Ophthalmoplegia - a szemizmok bénulása. okulomotoros ideg (n

20-02-2012, 20:51

Leírás

Az extraokuláris izmok funkcióinak megsértése

Az agydaganatokban előforduló oculomotoros rendellenességek gyakoriságáról kevés adat áll rendelkezésre. Úgy gondolják, hogy az esetek 10-15%-ában fordulnak elő [Tron E. Zh., 1966; Huber D., 1976]. A leggyakrabban előforduló az abducens ideg károsodott beidegzésének, az oculomotoros ideg parézisének és bénulásának jelei ritkák, a trochleáris ideg elváltozásai pedig rendkívül ritkák.

Általában bénulás következik be a binokuláris látás megsértésére, különösen, ha a felső egyenes izmok érintettek és függőleges kettősség alakul ki. Súlyos parézisben szenvedő betegeknél, különösen vízszintes helyzetben, a binokuláris látás a látómező minden részében hiányzik.

A megnövekedett koponyaűri nyomás következtében kialakuló III, IV, VI pár koponyaidegek parézise és bénulása nem bír önálló jelentőséggel az agydaganatok lokális diagnosztikájában.

A legnagyobb abducens idegsérülés megnövekedett koponyaűri nyomással magyarázatot talál anatómiai és topográfiai összefüggéseiben az agy egyes struktúráival, az érrendszerrel és a koponyaalap csontjaival. A helyzet az, hogy a hídból való kilépéskor az abducens ideg a dura mater és a basilaris artéria ágai között helyezkedik el. Néha rövid távolságra az artéria basilaris ágai és a híd között fekszik. Ezekben az esetekben a megnövekedett koponyaűri nyomás az idegek beszorulásához vezethet a híd és a hátsó cerebelláris artéria között. Az abducens ideg vezetésének részleges megsértése alakul ki, és ennek eredményeként a külső rectus izom gyengülése az azonos nevű oldalon. Ha a parézis jelentéktelen, jól körülhatárolható vízszintes diplopia jelenik meg a szem extrém elrablásával a legyengült izom felé. Így a diplopia vízszintes homonim jellegű. Az irodalomban vannak információk az abducens ideg kétoldali lézióinak túlsúlyáról az agyi moeg daganatos betegekben [Tron E. Zh., 1966; Kirkham T. és munkatársai, 1972].

Érdekesek a súlyosság napi ingadozásai abducens paresis. Agydaganatos betegeknél a koponyaűri nyomás napi ingadozásait figyelték meg, és annak csökkenése idején az abducens ideg parézisének éles ellazulását figyelték meg. Ez utóbbi a degradációs terápia során is megfigyelhető.

Második cselekmény az abducens ideg legkisebb ellenállása a megnövekedett koponyaűri nyomással szemben az a hely, ahol áthalad a halántékcsont piramisának felső szélén. A növekvő daganat és a megnövekedett koponyaűri nyomás elmozdíthatja az agyat, és az abducens ideg törzse a piramis éles széléhez nyomódik.

Abducens idegparézis daganatos betegeknél figyelhető meg szubtentoriális lokalizációés szupratentoriális elhelyezkedésük. Az abducens ideg parézisének és a koponyaűri nyomás növekedésével járó parézisének leírása során N. Cusching hangsúlyozta, hogy ezt a tünetet agydaganatokban hamis lokalizációs jelnek kell tekinteni. Véleményét későbbi munkák is megerősítették [Tron E. Zh., 1966; Gassel M., 1961; Nier A., ​​1976].

Az agy lábaitól távolodó oculomotoros ideg két ér (a hátsó agyi és felső kisagyi artériák) között is áthalad. Ezért a koponyaűri nyomás növekedése idegkárosodáshoz vezethet edények között. Ezenkívül az ideg a Blumenbach szeméhez nyomódhat. Mivel az oculomotoros ideg részeként futó pupillarostok sérülékenyebbek, korai tünet lehet egyoldalú mydriasis teljes areflexiával.

Parézis és bénulás esetén a diagnózis tisztázásához fontos kideríteni, hogy az elváltozás milyen szinten történt: 1) az izomban, 2) az idegtörzsben, vagy 3) a magok vagy gyökerek szintjén.

Az elmúlt években a helyi diagnózist elősegítette a elektromiográfia .

A felhalmozott tapasztalat azt mutatja, hogy ezzel a módszerrel lehetővé tette a megkülönböztetést különböző típusú myopathiák (myositis, endokrin ophthalmopathia), myasthenia gravis, perifériás és központi izombénulás.

Abducens idegsérülés a törzs szintjén jellemzik vízszintes diplopia, különösen a szemek maximális eltávolításával kifelé. Enyhe parézis esetén enyhe konvergens mozgások lehetségesek. Mint fentebb említettük, az abducens ideg a leginkább érzékeny a megnövekedett koponyaűri nyomásra. Csak egy szárbénulás értékelésének nincs független diagnosztikai értéke. Fontos az egyéb neurológiai tünetekkel való kombinációja (III, IV, V, VII, VIII agyidegpár károsodása).

nukleáris bénulásáltalában azonos irányú tekintetbénulással kombinálva, mivel a vízszintes mozgások tekintetének középpontja az oculomotoros ideg magja közelében található.

Fascicularis bénulás két szindróma jellemzi. Millard-Gubler-szindróma a következő jellemzőkből áll: oldalsó izom parézise, ​​homolaterális perifériás fáciesbénulás, cross hemiplegia. Az agyidegek VI és V párjának arckötegeinek károsodásának minden jele nemcsak a kóros folyamat lokalizációjával a hídban, hanem a quadrigemina vagy a kisagy vereségének diszlokációjaként is előfordulhat.

Fauville szindróma az oldalsó rectus izom parézise, ​​homolateralis perifériás arcbénulás, homolateralis horizontális tekintetbénulás jellemzi. Horner-szindrómával való kombináció lehetséges.

szárbénulás Az oculomotoros idegre az ideg által beidegzett összes szemizom funkcióinak megsértése jellemző. E. Zh. Tron (1966) megjegyzi, hogy az oculomotoros ideg progresszív szárbénulását a ptosis kezdeti megjelenése jellemzi, amelyet az összes többi izom károsodása követ.

A nukleáris bénulás klinikai képe az atommagok topográfiájától függ oculomotor ideg (80. ábra).

Rizs. 80. A szemizmokat beidegző magok elrendezése (Hubar A. szerint) I - kissejtes mediális mag (a ciliáris izom beidegzésének központja); II - kissejtes oldalsó magok (a pupilla záróizmának beidegzési központja); III - nagysejtes laterális magok: 1 - a levator magja, 2 - a felső egyenes izom magja; 3 - a középső rectus izom magja; 4 - a felső egyenes izom magja, 5 - az alsó egyenes izom magja; IV - a trochleáris ideg magja; V - az abducens ideg magja; 6 - a tekintet kérgi központja.

Páros nagysejtes laterális magok képviselik őket, amelyek beidegzik a szem rectusz izmait és a levatort, a páros kissejtes Yakubovich-Westphal-Edinger magok, amelyek beidegzik a pupilla záróizmát, és egyetlen Perlia mag, amely rostokat küld a ciliáris izom. A nagy sejtmagok nagy kiterjedésűek a Sylvian vízvezeték alja alatt, mivel öt sejtképződmény képviseli őket, amelyek mindegyik izomba reprezentációt küldenek. Ugyanakkor a felső végizom és a levator az azonos oldali sejtképződményekből, az alsó végizom - az ellenkező oldali sejtképződményekből kap rostokat, a belső egyenes és alsó ferde izmokat beidegző rostok pedig kétoldalú képviselet. Ebben a tekintetben a nukleáris bénulást mindkét szem egyetlen vagy több izmának diszfunkciója jellemzi. Lehetnek pupillazavarok (mydriasis, a pupillareakciók gyengülése, akkomodációs parézis).

Fascicularis bénulás két szindróma megjelenésének lehetősége jellemzi.

Weber szindróma- az oculomotoros ideg egyoldali teljes bénulása kereszt hemiplegiával, az arc és a nyelv keresztbénulása lehetséges.

Benedek-szindróma- az oculomotoros ideg egyoldali parézise kereszt hemitremorral. Néha kereszt hemianesthesiával kombinálják.

A trochlearis ideg szárbénulása nincs független diagnosztikai értéke agydaganatokban. Az izolált bénulás és parézis rendkívül ritka.

A nukleáris bénulás az oculomotoros ideg parézisével és a vertikális tekintet bénulásával, a konvergencia görcsével vagy annak bénulásával kombinálva jellemző tobozmirigy daganatok.

A tekintet parézise és bénulása agydaganatokban a szakirodalom szerint rendkívül ritkák (kb. 1,5%). Ellentétben az extraocularis izmok parézisével és bénulásával, a parézist és a tekintetbénulást mindkét szem mobilitásának egyforma korlátozása jellemzi. Nincsenek sztrabizmusuk vagy diplopiájuk. Az érintett izmok funkciói csak részben korlátozottak. A patológiás folyamatnak a szupranukleáris vagy nukleáris központokban történő lokalizációja következtében alakulnak ki. A tekintet bénulása lehet függőleges és vízszintes.

A függőleges tekintet bénulása akkor figyelhető meg, ha a quadrigemina tekintetének középpontja ki van kapcsolva. A felfelé irányuló tekintet bénulása gyakoribb. A felfelé irányuló tekintet parézise esetén a szem mozgása ebben az irányban nem korlátozott, de amikor megpróbál felfelé nézni, függőleges nystagmus lép fel. E. Zh. Tron (1966) hangsúlyozza, hogy a quadrigemina betegségekben a vertikális nystagmus megelőzheti a felfelé irányuló tekintet bénulását.

Vízszintes tekintet bénulása vagy a gyrus frontális agykérgi pillantásközpontjának kikapcsolása, vagy a hídban lévő pillantásközpont kikapcsolása következtében keletkeznek. Az oldalsó szembénulás természete bizonyos mértékben függ a lézió szintjétől.

A frontális központ és a fronto-pontine út megsértése ahhoz vezet az akaratlagos szemmozgások kikapcsolása, a vesztibuláris és az optikai szemmozgások megmaradnak.

Vereség a középső zónában a pons varolii mind az akarati, mind a vesztibuláris és optikai mozgások hiányához vezet a tekintetbénulás irányában. A tekintet bénulása kifejezett, stabil. A szem barátságos eltérései ritkák és enyhék. R. Bing és R. Bruckner (1959) úgy véli, hogy az extraocularis izmok vesztibuláris ingerlékenységének elvesztése a tekintet bénulása esetén jellemzi a törzs lézióját. Az akaratlagos mozgások hiánya az optikai és vestibularis fenntartása mellett a frontális centrum vagy a frontális-pontinusz út vereségét jelzi. A. Huber (1976) a differenciálás lehetőségét a következőképpen fogalmazza meg: a frontális-pontinusz út kétoldali elváltozásai teljes kétoldali bénulást okoznak, gyakran kétoldali vertikális bénulás megjelenésével. A híd kétoldali érintettsége általában csak bénulással jár, mindkét irányban vízszintes. Ugyanakkor a függőleges mozgások megmaradnak.

nystagmus- az egyik vagy mindkét szem akaratlan ritmikus mozgása bizonyos vagy bármilyen irányú tekintet mellett. Nystagmus lehet inga, amikor a szemmozgásokat mindkét irányban azonos sebességgel és hangerővel hajtják végre, és rángatózás, amelyben a ritmusnak két fázisa van: a szem gyorsan mozog egy irányba (nystagmus gyors fázisa), ellenkezőleg irány - lassan (a nystagmus lassú fázisa). A nystagmus mozgási irányát gyors fázisának mozgási iránya határozza meg. A mozgás irányában vízszintes, függőleges, forgó és vegyes nystagmus is megkülönböztethető. Ez utóbbit több komponens jelenléte jellemzi.

A mozgások intenzitása szerint a nystagmus három szakasza:
I. stádium - a nystagmus csak akkor jelenik meg, ha a szem a gyors fázis felé fordul , amely akkor fejeződik ki, amikor a tekintet az oldalsó gyors fázisra irányul, és gyenge nystagmus, amikor a szem a lassú fázis felé mozog.

A mozgási tartomány szerint kis nystagmust osztanak ki, amelyben a szemmozgások amplitúdója nem haladja meg a 3 ° -ot; átlagos nystagmus, amelyben a mozgások amplitúdója 5 és 10 ° között van, és a bruttó nystagmus, a szem oszcillációi több mint 15 °.

Nystagmus lehet fiziológiai és patológiás. Ez utóbbi a labirintus betegségeiben vagy a vestibularis ideg magjain vagy az abból az oculomotor apparátus idegeinek magjaihoz vezető utakon kóros folyamat hatására fordul elő. A vestibularis nystagmus szinte mindig szaggatott, és a mozgás irányában - vízszintes, függőleges vagy forgó. A labirintusos vagy perifériás nystagmusnak mindig van egy iránya a tekintet minden irányára, és nem függ a test helyzetétől. Ezen túlmenően, nem különbözik bizonyos időtartamban, és hajlamos csökkenni, ahogy fennállásának időtartama növekszik. Gyakran szédüléssel és süketséggel társul.

Nukleáris, vagy központi, a nystagmus a tekintet változásával irányt változtathat, ami perifériás nystagmus esetén soha nem figyelhető meg. Hosszú ideig, hónapokig, sőt évekig létezik, ha nem szüntetik meg az okot, amely ezt okozta. A centrális nystagmust általában nem kíséri halláscsökkenés, és fennállásának időtartama meghosszabbodik. A perifériás nystagmustól eltérően a beteg sötétben történő vizsgálatakor (elektronisztagmográfia sötétben) eltűnik.

Általában központi nystagmus fordul elő szubtentoriális lokalizációjú daganatokkal, különösen a pontocerebellaris szög régiójában. A törzs daganatainál a központi patológiás nystagmus szinte mindig állandó tünet. Vestibularis centrális nystagmus szupratentorialis daganatok (frontális, halántéklebeny daganatai) esetén is lehetséges, de ezekben az esetekben az agy egy növekvő daganat általi elmozdulása miatt.

Az elmúlt években a kutatók felkeltették a figyelmet szakadikus szemmozgások állapota a központi idegrendszer különböző betegségeiben. A szem mikromozgásai vagy fiziológiás nystagmusok olyan akaratlan szem mikromozgások, amelyek egy fix pont rögzítésekor jelentkeznek. A szakadikus szemmozgások funkciója az, hogy a tárgyak képét a retina fovea régiójába mozgassa. A kialakuló mozgalmak jellegének megfelelően különbséget tenni a sodródás, a remegés és az ugrások között.

A sodródást a szemek sima, lassú elmozdulásának nevezzük 5-6 íven belül. min. 20-40 ív amplitúdójú oszcillációs mozgások. min és magas frekvenciával tremornak nevezzük. A mikrougrások vagy mikroszakkádok gyors szemmozgások, 1 ívtől kezdve. min 50 ívig. min. Mindkét szem ugrása általában mindig szinkron, azonos irányú és amplitúdójú.

S. A. Okhotsimskaya és V. A. Filin (1976, 1977) kimutatták, hogy szakadikus szemmozgások a bazális parézissel és bénulással közvetlenül függenek az oculomotoros ideg károsodásának mértékétől. Tehát enyhe fokú parézis esetén a mikrougrások gyakorlatilag nem különböznek a normától. A bénulás súlyosságának növekedésével az ugrások közötti intervallum növekszik, az ugrások száma csökken. A bénulás mértékének növekedése végül a szem minden típusú mikromozgásának amplitúdójának éles csökkenéséhez vezet, egészen azok teljes eltűnéséig. Ezek a változások az elváltozás oldalának felelnek meg, és nem függenek attól, hogy melyik szem a fixáló. A szerzők azt találták, hogy a sodródás amplitúdója parézissel nő, bénulással pedig csökken.

Agytörzs sérülés a rögzítési mozgások szabályozásának központi mechanizmusainak megsértése kíséri. A mikromozgások gyakorisága, iránya, amplitúdója megváltozik, kóros spontán nystagmus lép fel. Amint azt korábban említettük, a spontán nystagmus gyakran megelőzi az oculomotoros idegek parézisét és bénulását. Az agytörzsben a magok és a szupranukleáris tőszempontok szoros topográfiai kapcsolatai általában vegyes elváltozásokhoz vezetnek. S. A. Okhotsimskaya (1979) 15 szárbénulásban szenvedő beteget vizsgálva megállapította, hogy a saccadicus szemmozgások változásai olyan esetekben is kimutathatók, amikor a klinikai tekintetparézis még mindig hiányzik. Így ezek a változások úgy tekinthetők korai tünet pillantásparézis kialakulása száron belüli elváltozásokkal. Az egyoldalú nukleáris bénulás jellegzetes jele S. A. Okhotsimskaya szerint az „ugrások” eloszlásának aszimmetriájának tekinthető, mindkét szem számára a sérülés irányában bekövetkező minden típusú ugrás elvesztése. Ez a tünet egyértelműbben volt megfigyelhető azoknál a betegeknél, akiknek egyoldali pontine daganata volt. A törzs kétoldali elváltozásai esetén az ugrások hiányosak még a nem teljes ophthalmoplegia esetén sem.

Pupilláris reakciózavarok

A szakirodalom számos olyan szindrómát ír le, amely a központi idegrendszer betegségei esetén a pupillareakciók zavarával kapcsolatos. Gyakorlati jelentőséggel bírnak azok a pupilla-rendellenességek, amelyek agydaganat esetén fordulnak elő. Ezek közül a legfontosabb az a pupilla reakciója a fényre.

Mielőtt az agydaganatban szenvedő betegeknél a pupillák alakjában bekövetkezett változások és reakcióik leírásához kezdenénk, tanácsos elidőzni az anatómiai jellemzőkkel. pupillareflexpályák(81. ábra).

81. ábra. A vizuális útvonal és a pupillareflex vázlata. 1 - ciliáris csomópont; 2 - optikai út; 3 - oldalsó geniculate test; 4 chiasma; 5 - optikai sugárzás (Graziola sugár); 6 - vizuális kéreg, Yakubovich-Westphal-Edinger magok; 8 - elülső quadrigemina.

A pupilla afferens rostjai a látószálakból való kilépéskor reflexek szinapszist alkotnak az elülső quadrigeminában (regio pretectalis), ahonnan az oculomotoros ideg magjaiba (a Yakubovich-Westphal-Edinger magba), a rostok egy része pedig a homolaterális oldal magjába, a rostok egy része egy kereszt a hátsó commissure-ban, majd elérik a Yakubovich-Westphal- Edinger kontralaterális magját. Így minden egyes Yakubovich-Westphal-Edinger mag, amely beidegzi az írisz sphincterét, az afferens pupillaív rostjait ábrázolja mind az azonos, mind az ellenkező oldalon. Ez magyarázza a közvetlen és barátságos mechanizmust a pupilla reakciói a fényre t.

Normál látásnál van szinkinetikus pupillaszűkület a szemgolyó konvergenciájával vagy a ciliáris izom összehúzódásával akkomodáció során. A szakirodalomban nincs egyértelmű megértés arról a miózis mechanizmusa a konvergenciával és az alkalmazkodással kapcsolatban. O. N. Sokolova (1963) S. Duke Elderre hivatkozva a következőképpen írja le ezt a mechanizmust: a belső rectusz izomzat összehúzódásából származó proprioceptív impulzusok az oculomotoros idegen keresztül, esetleg a trigeminuson keresztül eljutnak az V. ideg és a Yakubovich-féle magokhoz. magok -Westphal-Edinger. Ezeknek a magoknak a gerjesztése a pupilla sphinker összehúzódásához vezet. Az akkomodációt a retinából kiinduló vizuális impulzusok serkentik, amelyek az occipitalis lebeny kéregébe, majd onnan a Yakubovich-Westphal-Edinger magokba jutnak. A konvergencia és az akkomodáció efferens útvonala gyakori, és az oculomotoros idegen keresztül a ciliáris izomhoz és a pupilla sphincterhez vezet.

Csak a segítségével lehetett azonosítani a pupillareakciók legfinomabb és legkényesebb megsértését helyi pupillográfia módszere vagy a vizsgált helyi megvilágítása.

E. Zh. Tron (1966) szerint a károsodott pupillareakciók nagyon ritka tünet az agydaganatokban (az esetek legfeljebb 1%-ában fordul elő). Pupilla rendellenességek tüneteáltalában az epiphysis quadrigemina, a III kamra és a Sylvian vízvezeték daganataival jelentkezik. Okklúzió ez utóbbit a makulaterület helyi megvilágítására adott válaszként a pupillareakciók károsodásának korai tünetének megjelenése kíséri, miközben az akkomodációra és a konvergenciára adott reakció megmarad [Sokolova ON, 1963]. A pupilla-rendellenességek kombinációja az akkomodációs aktusok és a konvergencia zavarával egy későbbi jel, amely a daganatos folyamat jelentős terjedésére utal, beleértve a quadrigemina régiót is. A quadrigemina és a tobozmirigy daganatai ezen túlmenően parézissel és a felfelé irányuló tekintet bénulásával is együtt járhatnak.

A pupillák alakja és mérete fontosságot is kell tulajdonítani, mivel a pupillák méretének változása olykor a vakság kezdetének egyik tünete lehet, amiről a beteg nem is tud.

Normál pupilla szélesség meglehetősen széles tartományban változik - 3 és 8 mm között. Figyelembe kell venni, hogy a pupillák átmérőjének ingadozása általában elfogadható: az anisocoria elérheti. 0,9 mm [Samoilov A. Ya. et al., 1963]. A gyerekek pupillái mindig szélesebbek, mint a felnőtteknél. A pupilla méretéhez befolyásolja az írisz színét. Megfigyelhető, hogy a kék és szürke szemű pupillák szélesebbek, mint a barna szeműek. A szemészek tisztában vannak azzal, hogy rövidlátóknál a pupillák kitágulnak, ezért a tanulók értékelésénél a fénytörés jellegét is figyelembe kell venni. Az egyoldali rövidlátás az anisokeria oka lehet. Ez utóbbi az epehólyag betegségeiben, a tüdő felső részének károsodásában figyelhető meg.

Agydaganatokra anisocoria a betegek körülbelül 11%-ában fordul elő [Tron E. Zh., 1966]. Paralitikus mydriasis, különösen kombinálva a szállás parézise- az oculomotor nucleus károsodásának tipikus jele a középagyban. A. Huber (1966) egyoldalú mydriasist ír le a halántéklebeny daganataiban. Ugyanakkor az anisocoriát enyhe homolaterális ptosisszal kombinálták, amely a mydriasis előtt jelent meg, és az oculomotoros ideg perifériás részének a clivius közelében elmozdult agy vagy növekvő daganat általi összenyomása okozta. A daganatos folyamat előrehaladtával a szem külső egyenes izmainak bénulása csatlakozhat.

Az orbita daganatai, paraneurálisan lokalizálódik és a ciliáris csomót összenyomja, néha okoz mydriasis a lézió oldalán enyhe exophthalmossal vagy még a megjelenése előtt [Brovkina A.F., 1974]. Szem előtt kell tartani azt is, hogy az orbitotómia és a daganat eltávolítása után egyoldalú mydriasis a pupilla helyes formájával, a fényre adott reakció és a konvergencia hiánya az efferens pupillalélek megsértése következtében. Az ilyen betegeknél megfigyeltük az akkomodáció parézisét és a szaruhártya érzékenységének enyhe megsértését. Tekintettel arra, hogy a posztoperatív mydriasis 8-12 hónapig fennáll, ezt a tünetet figyelembe kell venni az agydaganatok differenciáldiagnózisában.

Egyoldalú mydriasis a szem rectus izmainak parézisével kombinálva akkor fordul elő, ha a kóros folyamat az orbita tetején, a felső orbitális repedés régiójában található. Az agyalapi mirigy daganatai, amelyek extrasellárisan a temporális oldalra terjednek, és az oculomotoros ideg parézisét okozzák, egyoldalú mydriasis és ptosis megjelenéséhez is vezethetnek.

1909-ben S. Baer leírta az egyoldali mydriasist olyan betegeknél, akiknél tractus hemianopsia. A hemianopsia oldalán széles pupillát és a palpebralis hasadék markáns kitágulatát találták. Úgy tűnik, hogy az S. Baer által leírt szindróma megkönnyíti a hemianopia kíséretében kialakuló daganat helyi diagnosztizálását. E. Zh. Tron azonban az occipitalis lebeny sérüléseinek eseteit elemezve az esetek 1/3-ában anisocoriával járó hemianopsiát talált. I. I. Merkulov (1971) szerint ez nem von le a Baer-szindróma előnyeiből a tractus hemianopsia helyi diagnózisában.

A látómező megváltozik

Az agydaganatok az esetek csaknem felében összefüggésbe hozhatók látótér megváltozik. Ezek a változások gyakran lehetővé teszik a daganatos elváltozás helyi diagnózisát.

Az optimális felhasználás legyen kinetikai és statikus perimetria, mind a küszöb feletti, mind a mennyiségi. Ebben az esetben a látómező határait 1-3 izopterig vizsgálják. Meg kell azonban jegyezni, hogy a legtöbb esetben neurológiai betegeknél rendkívül nehéz kivizsgálni izopterek valamint profil statikus kerületének elvégzésére. Ennek oka a beteg gyors kimerülése, az elégtelen figyelem és gyakran a beteg és az orvos közötti kellő kapcsolat hiánya. Ilyen esetekben hasznos lehet a központi látómező (a rögzítési ponttól 25°-ig) több objektummal történő tanulmányozása az úgynevezett látómező-analizátorokon [Astralenko GG, 1978; Friedman, 1976]. A látómező-analizátor vizsgálatakor a páciens egyszerre 2-4 küszöb feletti objektumot kap, összesen 50-100 tárgyat. Az egyik szem vizsgálata 2-3 percet vesz igénybe.

Azoknál a betegeknél alacsony látásélesség illetve kellő odafigyelés hiányában célszerű egyszerű, ún. kontrollmódszert (konfrontációs tesztet) alkalmazni, amelyben a kutató látóterét a kutató látóterével vetik össze. A látómező tanulmányozásának ellenőrzési módszerének technikáját minden kézikönyv leírja. Kevésbé ismert az A. Kestenbaum (1947) által javasolt teszt. Indokolatlanul keveset alkalmazzák a neurológiai betegek kontrollvizsgálatában.

A Kestenbaum-teszt lényege vagy a "kontúr" perimetria az, hogy az arc síkjában a látómező megközelítőleg egybeesik az alany arcának körvonalaival. Ezért a páciens arcának körvonalai referenciapontként szolgálhatnak. A tesztet a következőképpen hajtjuk végre. A beteg egyenesen előre néz. A kutató hátul lévén a tárgyat (ujját vagy ceruzát) a perifériáról a középpontba mozgatja 12 meridián mentén a páciens arcának síkjában, de legfeljebb 2 cm-re (!) tőle. A páciensnek jelentenie kell, amikor elkezdi megkülönböztetni a tárgyat. Normális esetben a látómezőnek egybe kell esnie az arc körvonalaival: az orrszegély az orr vonala mentén, a temporális határ - a szempálya külső falának csontos széle mentén fut. A. Kestenbaum úgy véli, hogy a módszerhiba egy tapasztalt kutató kezében nem haladja meg a 10°-ot.

A látómező tanulmányozásának egyszerűsített módszerei közé tartozik a teszt a szem reflexes zárása. A páciens szeme elé egy kezet tartunk négy oldalról, a szemhéjak reflexszerűen záródnak. Hemianopiával a látáshiány zónájában a szemhéjak bezárása nem következik be. Ez a vizsgálat akkor javasolható, ha olyan betegeket vizsgálnak, akiknek kábultsága, afáziája van, vagy akiknek a látásélessége csökkent az arc közelében lévő kézmozgás miatt.

Kontroll tanulmány relatív hemianopia esetén a beteg mindkét szemével nyitott. Az orvos mindkét kezét (vagy két ujját) szimmetrikusan mozgatja a halántéktól a középpont felé a négy meridián mentén. A fő feltételnek az kell lennie jó világítás. A betegnek meg kell mondania, ha egy vagy két kezét látja, vagy amikor felismeri a körvonalait (rossz látásélességgel). Ha mindkét oldalon észlelési különbség van, akkor relatív hemianopiáról beszélhetünk, szemben az abszolút hemianopiával, amely csak mindkét szem izolált vizsgálatával mutatható ki. A vizuális-neurális pálya elváltozásainak korai lokális diagnosztizálásához azonban szakképzett vizsgálatra van szükség, elegendő számú objektummal és kampimetriával végzett kinetikus perimetriával.

A. Huber (1976) úgy véli, hogy jelenleg nincs értelme a színeken kerületi méréseket végezni. A scotoma kimutatására pirosban, amely a látóideg vagy a pálya sorvadásának egyik korai jele, elég egy 5 mm-es vörös tárggyal 33 cm-es távolságból perimetriát végezni (5/330).

A magban helyi diagnosztika Az agydaganatokban a látóideg-útvonal károsodása világos képet ad a rostok lefolyásáról. A vizuális útvonal sematikus ábrázolása az 1. ábrán látható. 82.

Rizs. 82. Az idegrostok elhelyezkedésének vázlata a chiasmában. 1 - retina; 2 - látóideg; 3 - chiasma; 4 - optikai út; 5 - a chiasma keresztmetszetének diagramja; 6 - agyalapi mirigy; 7 - a papillomacularis köteg áthaladási zónája és metszéspontja.

Szerintünk érdemes abbahagyni a kereszt egyes vonásairól idegrostok a chiasmában. A nem keresztező idegrostok a retina külső felétől kiindulva a látóideg külső részében haladnak át. Ezenkívül oldalsó pozíciót foglalnak el a chiasmában és az optikai traktusban. A retina orrfeléből származó rostok a chiasmában dekuszkációval rendelkeznek. A decussáció mértéke a retinában és a látóidegben lévő idegrostok elhelyezkedésétől függ. A retina alsó orrszakaszaiból kiinduló rostok a látóideg alsó szakaszaiban helyezkednek el. A chiazmában átmennek az ellenkező oldalra annak elülső szélén, közelebb az alsó felülethez. Ezek a rostok a chiasmus keresztezése után bizonyos távolságra eljutnak a szemközti látóidegbe, ahol a chiasma elülső térdét alkotják. Csak ezután, mediálisan helyezkednek el, átjutnak a látói traktusba. A retina felső orrszakaszaiból a látóideg felső felében található idegrostok átmennek a másik oldalra a chiasma hátsó szélén, közelebb annak felső felületéhez. A kereszteződés előtt bejutnak az azonos oldali látótraktusba, ahol a chiasma hátsó térdét alkotják. A keresztezett rostok nagy része a chiasm mediális részein található. Emlékeztetni kell arra, hogy a keresztezést a papillomakuláris köteg rostjai is végrehajtják.

A látómező-változások fő típusai, agydaganatokban előforduló, a következők: 1) a látómező koncentrikus beszűkülése (szimmetrikus vagy excentrikus); 2) egyoldali szektor alakú látómező hibák; 3) abszolút vagy relatív scotomák (centrális, paracentrális, cekocentrális); 4) heteronim bitemporalis és binasalis hemianopsiák; 5) homonim hemianopsia. A látómező felsorolt ​​hibáit a látóidegút károsodásának mértékétől függően az ábra mutatja. 83.

Rizs. 83. A látómezők tipikus változásainak sémája a patológiás fókusz lokalizációjának szintjétől függően (Duke-Elder S. szerint).
1 - egyoldalú amaurosis a látóideg monolaterális károsodásával; 2- egyoldali amaurosis és ellenoldali temporális hemianopszia a látóideg intracranialis részének károsodásával a chiasmus közelében; 3 - hemianopsia feletti bitemporalis a chiasm mediális részének károsodásával; 4 - inkongruens homonim hemianopsia az optikai traktus károsodásával; 5 - homonim hemianopszia a makula zóna megőrzése nélkül az optikai traktus hátsó részének vagy az optikai sugárzás elülső részének károsodása esetén; 6 - inkongruens felső homonim kvadrantopsia az optikai sugárzás elülső részének károsodásával (temporális lebeny); 7 - enyhe inkongruens homonim alsó kvadrantopszia az optikai sugárzás belső részének károsodásával (parietális lebeny); 8 - inkongruens homonim hemianopia a makula zóna megőrzése nélkül az optikai sugárzás középső részének károsodása esetén; 9 - egybevágó homonim hemianopsia a makula zóna megőrzésével az optikai sugárzás hátsó részének károsodása esetén; 10 - kongruens homonim hemianopsiás centrális scotoma, az occipitalis lebeny károsodásával.

A vizuális idegpálya károsodásának helyi diagnosztizálásában elsődleges fontosságúak hemianopos látómező hibák[Troya E. Zh., 1968]. Lehetnek egy- vagy kétoldaliak, teljesek, részlegesek, kvadránsok (quadrantopia) és végül hemianopos skotómákként (centrális vagy paracentrális) is bemutathatók.

Egyoldali hemianopos elváltozások léziókkal együtt alakulnak ki a látóideg intrakraniális része. Kétoldali hemianopiás defektusok akkor fordulnak elő, ha a chiasmában, az optikai pályákban vagy a központi látóidegben lévő idegrostok érintettek. Heteronimak lehetnek, ha a látómezők ellentétes oldalai kiesnek (binazális vagy bitemporális, 84. ábra)

Rizs. 87. Hiányos homonim inkongruens bal oldali hemianopsia (a jobb oldali optikai sugárzás elülső szakaszainak károsodása).

Az ideges típusú hemianopia a radiatio optica hátsó részének vagy az agykéregben jelentkező elváltozásokkal fordul elő. A hemianopsia második típusát olyan betegeknél észlelik, akiknek károsodása van a vizuális traktusokban.

Agydaganatos betegek látómezőjének koncentrikus beszűkülése általában a fejlődés miatt következik be a látóideg másodlagos posztkongesztív atrófiája. A látómező kétoldali tubuláris beszűkülése néha a kétoldali homonim hemianopia eredménye a makularégió megőrzésével azoknál a betegeknél, akiknek daganata a spur sulcusban lokalizálódik. Egyoldali koncentrikus szűkület látómező akkor figyelhető meg, ha a látóideg koponyán belüli részének kóros folyamata érintett a látóideg nyílása és a chiasma között. Ez megfigyelhető magának a látóidegnek a daganatainál, a török ​​nyereg tuberculusának meningiómáinál, a sphenoid csont tarajánál vagy a szaglófossanál. A látótérben leírt elváltozásokat craniopharyngiomákban, extraselláris eloszlású hypophysis adenomákban is megfigyelték.

Anélkül, hogy a látómező egyoldalú koncentrikus beszűkülését okozó egyéb okokkal (a retina, a látóideg orbitális részének betegségei) foglalkoznánk, szükségesnek tartjuk hangsúlyozni a differenciáldiagnózis nehézségei az okait. Egyes esetekben a látóideg atrófiájának és a perimetriás tüneteknek a valódi genezise csak további kutatási módszerek egész sorának elemzésével, és esetleg bizonyos időn keresztüli dinamikus megfigyeléssel állapítható meg.

Gyakoribbak az egyoldali látótér-hibák scotomákkal kombinálva. A. Huber (1976) megfigyelte kvadráns egyoldalú hibák látómezők egyesülnek a vakfolt területével, a látóideg daganat általi összenyomásával. Hasonló változásokat figyeltünk meg [Brovkina AF, 1974] a látóideg orbitális részének meningioma excentrikus növekedése esetén. Megfelelően magas látásélesség mellett (0,5 a lézió oldalán) a látótérben alacsonyabb temporális látótér defektust határoztunk meg, amely összeolvad a holtfolt területtel (88. ábra).

Rizs. 88. Egyoldali inferior temporális quadrantopsia a jobb látóideg daganatában szenvedő betegnél.

A látóideg-pályák daganatos elváltozásainak korai diagnosztizálásában nagy jelentősége van abszolút vagy relatív állatállomány. A betegség kezdetén csak színes tárgyak vizsgálatakor, vagy kisméretű tárgyak fehér (legfeljebb 1 mm a Foerster kerületén vagy 0,25 mm a félgömb kerületén) vizsgálatakor állapíthatók meg. Elhelyezkedésük szerint ezek a scotomák centrális, paracentrális, caecocentralis és perifériás csoportokra oszthatók.

Egyoldali centrális vagy paracentrális scotoma s akkor keletkeznek, amikor a látóideg részt vesz a kóros folyamatban orbitális (Brovkina A. F., 1974) vagy intracranialis részén [Tron E. Zh., 1968; Huber A., ​​1976].

A chiasm tumorokban a sctomák lehetnek egy- vagy kétoldaliak, tipikus időbeli hemianopos defektusokat képezve.

Homonim hemianopos központi skotómák csak a chiasma feletti papillomacularis köteg károsodása esetén alakul ki. E tünetek megjelenésének anatómiai oka a papillomacularis köteg izolált helyzete és részleges decussációja a chiasmában. A homonim hemianopos skotómák azonban ritkán fordulnak elő a látóidegrendszert érintő daganatokkal. Gyakrabban a radiatio optica károsodásával járnak, és negatívak, vagyis a beteg nem érzi őket. Ezeket a scotomákat a posztchiazmatikus régióban a látóideg-útvonal lassan progresszív elváltozásának jelének kell tekinteni.

Heteronim bitemporális hibák A látómezők szinte patognomonikusak a chiasma központi részének elváltozásaira.

Ismeretes, hogy chiasma felülről a harmadik kamra aljával határos, alulról - a török ​​nyereg membránjával, a chiasma mögött a szürke gümőből az agyalapi mirigybe ereszkedő infundibulum csatlakozik. Elől a chiasma néha szorosan csatlakozik a fő csonthoz a chiasma horony régiójában. Oldalról a chiasmát a Willis kör artériái veszik körül. Így a chiasm régiójában növekvő daganatok képesek károsíthatja a szálakat a chiasma bármely részén, de főként a középső szakaszán. Így például a sella turcica daganatai tipikus bitemporalis hemianopsia vagy hemyapopista bitemporalis defektusok megjelenéséhez vezetnek a látómezőben. Szimmetrikus bitemporális kvadrantopsia vagy hemianopsia a hypophysis daganatokban, míg az aszimmetrikus bitemporalis hemianopsia vagy quadrantopsia a parasellaris vagy suprasellaris daganatokban gyakoribb (89. ábra).

Rizs. 89. A látómező hemianopos bitemporális hibái a chiasma felülről történő összenyomásával.

Gyakran a daganatok aszimmetrikus növekedési minta. Ilyen esetekben az egyik látóideg (a daganat növekedésével elöl) vagy a látóideg (tumornövekedéssel hátulról) közvetlenül részt vehet a daganatos folyamatban. Ennek eredményeként tipikus tünetek alakulnak ki, amelyeket az ábra mutat be. 82.

Homonim hemianopia a látótér defektusai a látópálya vagy az ellenkező oldalon lévő látópálya központi idegsejtjének károsodását jelzik. Homonim hemianopos hibák kvadrantopsia formájában az optikai út vagy az optikai sugárzás nem teljes megszakítását jelzi. A klasszikus homonim hemianopsia esetén nem kétséges, hogy a látóideg-útvonal bizonyos területeken a teljes átmérőben sérült. Lehetséges megkülönböztetni a tractus hemianopsiát a radiatio optica léziója által okozott hemianopsiától, és a kongruencia jelei alapján. Inkongruens megjelenés a rögzítési ponton áthaladó látómezők progresszív megváltozásával (a makula régió megőrzése nélkül), a látóideglemez temporális felének elfehéredése jellemző a látótraktus elváltozásaira (halántéklebeny daganatai, középső üreg daganatai). , thalamus, quadrigemina). A temporális lebeny daganatai gyakran kíséri a felső kvadráns hemianopsia megjelenése; ellenkezőleg, alsó kvadráns hemianopsia fordul elő a parietális régió daganataiban szenvedő betegeknél. Az occipitalis lebeny daganataival teljes homonim hemianopsia alakul ki. A. Huber szerint a makularégió megőrzése nélküli kongruens homonim hemianopsiák leggyakrabban a radiatio optica teljes elváltozását jelzik.

Folytatás a következő cikkben: A látószerv változásai központi idegrendszeri betegségekben | 3. rész

Cikk a könyvből: .

A SZEMIZMOK BÉNZÜLÉSE ÉS PARESISE. Etiológia és patogenezis. Akkor fordulnak elő, amikor az oculomotor, a trochleáris és az abducent idegek magjai vagy törzsei megsérülnek, valamint ezeknek az idegeknek az izmokban vagy magukban az izmokban történő károsodása következtében. A nukleáris bénulást főként vérzésekkel és daganatokkal figyelték meg a nukleáris régióban, tabes, progresszív bénulás, encephalitis, sclerosis multiplex és koponyasérülés esetén. Stem vagy bazális bénulás alakul ki agyhártyagyulladás, toxikus és fertőző ideggyulladás, koponyaalaptörés, idegek mechanikai összenyomódása (például daganat által), valamint agyalapi érbetegségek következtében. Orbitális vagy izomelváltozások a szemüreg betegségeiben (daganatok, periostitis, subperiostealis tályogok), trichinosisban, myositisben, sérülések után fordulnak elő.

Tünetek. Az egyik izom izolált elváltozásával a beteg szem ellenkező irányú eltérése (bénulásos strabismus). A strabismus szöge növekszik a tekintet mozgásával és az érintett izom működési irányával. Bármilyen tárgy rögzítésekor bénult szemmel az egészséges szem elhajlik, és sokkal nagyobb szögben, mint a beteg szem elhajlása (a másodlagos eltérés szöge nagyobb, mint az elsődleges eltérés szöge). A szemmozgások az érintett izom irányában hiányoznak vagy erősen korlátozottak. Kettős látás (általában friss elváltozásokkal) és szédülés, amely eltűnik, ha az egyik szemét becsukják. A fájó szem által megtekintett tárgy helyének helyes megítélése gyakran sérül (hamis monokuláris vetítés vagy lokalizáció). Előfordulhat, hogy a fej kényszerhelyzetben van - egyik vagy másik irányba elfordítva vagy megdöntve.

Változatos és összetett klinikai kép az egyik vagy mindkét szem több izom egyidejű károsodása esetén fordul elő. Az oculomotoros ideg bénulásakor a felső szemhéj lesüllyed, a szem kifelé és valamelyest lefelé elhajlik és csak ezekbe az irányokba tud mozogni, a pupilla kitágult, nem reagál a fényre, az akkomodáció megbénul. Ha mindhárom ideg érintett - az oculomotor, a blokk és az abducent, akkor teljes ophthalmoplegia figyelhető meg: a szem teljesen mozdulatlan. Léteznek még hiányos külső szemizmok, amelyekben a szem külső izmai bénulnak, de a pupilla záróizom és a ciliáris izomzat nem érintett, illetve a belső ophthalmoplegia, amikor csak ez utóbbi két izom érintett.

Folyam az alapbetegségtől függ, de általában hosszú távú. Néha a folyamat az ok megszüntetése után is tartós marad. Egyes betegeknél a kettős látás idővel megszűnik az eltért szem vizuális benyomásainak aktív elnyomása (gátlása) miatt.

Diagnózis jellegzetes tünetek alapján. Fontos megállapítani, hogy melyik izom vagy izomcsoport érintett, amihez elsősorban a kettős képek vizsgálatát veszik igénybe. A folyamat etiológiájának tisztázása alapos neurológiai vizsgálatot igényel.

Kezelés. Az alapbetegség kezelése. Gyakorlatok a szem mozgékonyságának fejlesztésére. Az érintett izom elektromos stimulációja. Tartós bénulással - műtét. A kettős látás megszüntetésére prizmás szemüveget vagy kötést használnak az egyik szemen.

Az oculomotorius idegek motoros neuronjai (n. oculomotorius, harmadik agyidegpár) a középvonal két oldalán helyezkednek el a középagy rostralis részében. Az oculomotoros ideg ezen magjait a szemgolyó öt külső izma idegzi be, beleértve a felső szemhéjat felemelő izomzatot is. Az oculomotoros ideg magjai paraszimpatikus neuronokat (Edinger-Westphal nucleus) is tartalmaznak, amelyek részt vesznek a pupilla szűkületi és akkomodációs folyamataiban.

A motoros neuronok szupranukleáris csoportjait a szem minden egyes izmára osztják. Ugyanazon az oldalon helyezkednek el a szem mediális rectusát, alsó ferde és alsó rectus izmait beidegző oculomotoros ideg rostjai. Az ellenoldali oldalon található az oculomotoros ideg subnucleusa a felső rectus izom számára. A felső szemhéj levator levator izmát az oculomotoros ideg központi sejtcsoportja beidegzi.

Blokk ideg (n. trochlearis, IV pár agyideg)

A trochlearis ideg motoros neuronjai (n. trochlearis, IV agyidegpár) szorosan szomszédosak az oculomotoros ideg nucleus komplexének fő részével. A trochleáris ideg bal magja beidegzi a szem jobb felső ferde izmát, a jobb mag - a szem bal felső ferde izmát.

Abducens ideg (n. abducens, VI agyidegpár)

A szem laterális (külső) rectusz izmát beidegző abducens ideg motoros neuronjai (n. abducens, VI pár agyideg), amely az azonos oldalon lévő szem laterális (külső) rectusz izmát beidegzi, az abducens ideg magjában találhatók a faroki részében. híd. Az agytörzset elhagyó mindhárom okulomotoros ideg áthalad a barlangi sinuszon, és a felső orbitális repedésen keresztül lép be a pályára.

A tiszta binokuláris látást pontosan a szem egyes izmainak (szemizmok) együttes tevékenysége biztosítja. A szemgolyó barátságos mozgását a szupranukleáris pillantásközpontok és azok kapcsolatai irányítják. Funkcionálisan öt különböző szupranukleáris rendszer létezik. Ezek a rendszerek különböző típusú szemgolyómozgásokat biztosítanak. Ezek között vannak olyan központok, amelyek irányítják:

• szakadikus (gyors) szemmozgások
• céltudatos szemmozgások
• konvergáló szemmozgások
• a szemet fix helyzetben tartva
• vestibularis központok

Szakadikus (gyors) szemmozgások

A szemgolyó szakadikus (gyors) mozgásai parancsként fordulnak elő az agy frontális régiójának kéregének ellenkező látóterében (8. mező). Kivételt képeznek a gyors (szakadikus) mozgások, amelyek a fovea fovea stimulálásakor jelentkeznek, és az agy occipitalis-parietális régiójából származnak. Ezek az agy frontális és occipitális vezérlőközpontjai mindkét oldalon a szupranukleáris szárközpontok felé vetülnek. Ezen szupranukleáris törzsi látóközpontok aktivitását a kisagy és a vestibularis magok komplexuma is befolyásolja. A híd retikuláris képződményének paracentrális részlegei a szárközpont, amely a szemgolyó barátságos gyors (szakadikus) mozgását biztosítja. A szemgolyók vízszintes mozgása során a belső (mediális) rectus és az ellentétes külső (lateralis) rectus izmok egyidejű beidegzését a mediális longitudinális köteg biztosítja. Ez a mediális longitudinális köteg köti össze az abducens ideg magját az oculomotoros magok komplexumának subnucleusával, amelyek a szem ellentétes belső (mediális) rectuszának beidegzéséért felelősek. A vertikális gyors (szakadikus) szemmozgások megindulásához a pontine reticularis formáció paracentrális szakaszainak kétoldali stimulálása szükséges az agy kérgi struktúráinak oldaláról. A híd retikuláris képződményének paracentrális részlegei az agytörzsből jeleket továbbítanak a szemgolyók függőleges mozgását irányító szupranukleáris központokba. A középagyban található medialis longitudinális fasciculus rostralis interstitialis magja egy ilyen szupranukleáris szemmozgásközponthoz tartozik.

Céltudatos szemmozgások

A szemgolyók sima célzott vagy nyomon követéséhez szükséges kérgi központ az agy occipito-parietális régiójában található. Az irányítást az azonos nevű oldalról gyakorolják, azaz az agy jobb oldali occipitalis-parietális régiója irányítja a sima, céltudatos szemmozgásokat jobbra.

Összetartó szemmozgások

A konvergáló mozgások szabályozásának mechanizmusai kevésbé ismertek, azonban, mint ismeretes, a konvergáló szemmozgásokért felelős neuronok az oculomotoros ideg magkomplexumát körülvevő középagy retikuláris képződményében helyezkednek el. Kivetítéseket adnak a szem belső (mediális) rectuszának motoros neuronjainak.

A szem egy bizonyos pozícióban tartása

A szemmozgás törzsközpontjai, úgynevezett neuronális integrátorok. Ők felelősek azért, hogy a tekintetet egy bizonyos helyzetben tartsák. Ezek a központok a szemgolyó mozgási sebességére vonatkozó bejövő jeleket helyzetükre vonatkozó információkká változtatják. Az ezzel a tulajdonsággal rendelkező neuronok az abducens ideg magja alatt (caudálisan) a hídon találhatók.

Szemmozgás a gravitáció és a gyorsulás változásaival

A szemgolyó mozgásának koordinációját a gravitáció és a gyorsulás változásaira a vestibularis rendszer (vestibulo-ocularis reflex) végzi. Ha mindkét szem mozgásának koordinációja zavart, kettős látás alakul ki, mivel a képeket a retina különböző (nem megfelelő) területeire vetítik. Veleszületett strabismus vagy strabismus esetén az izmok egyensúlyhiánya, amely a szemgolyók eltolódását okozza (nem bénulásos strabismus), az agy elnyomhatja az egyik képet. A nem rögzítő szem látásélességének ezt a csökkenését anopia nélküli amblyopianak nevezik. Bénulásos strabismus esetén a kettős látás a szemgolyó izomzatának bénulása következtében jelentkezik, általában az oculomotor (III), a trochleáris (IV) vagy az abducens (VI) koponyaidegek károsodása miatt.

A szemgolyó izmai és a tekintet bénulása

A szemgolyó külső izomzatának háromféle bénulása létezik:

A szem egyes izmainak bénulása

A jellegzetes klinikai megnyilvánulások az oculomotor (III), a trochleáris (IV) vagy az abducens (VI) ideg izolált sérüléseinél jelentkeznek.

Az oculomotor (III) ideg teljes károsodása ptosishoz vezet. A ptosis a felső szemhéjat emelő izom gyengülésében (parézisében) és a szemgolyó felfelé, lefelé és befelé irányuló akaratlagos mozgásának megsértésében, valamint az oldalsó funkcióinak megőrzése miatt eltérő strabismusban nyilvánul meg. (oldalsó) rectus izom. Az oculomotor (III) ideg károsodása esetén pupillatágulás és fényreakció hiánya (iridoplegia) és akkomodációs bénulás (cycloplegia) is előfordul. Az írisz és a ciliáris test izomzatának izolált bénulását belső ophthalmoplegiának nevezik.

A trochleáris (IV) ideg károsodása a szem felső ferde izomzatának bénulását okozza. A trochlearis (IV) ideg ilyen károsodása a szemgolyó kifelé irányú eltéréséhez és a lefelé irányuló tekintet mozgásának (parézisének) nehézségéhez vezet. A lefelé irányuló tekintet parézise akkor nyilvánul meg legvilágosabban, ha a szem befelé fordul. A diplopia (duplázás) eltűnik, ha a fejet az ellenkező vállra döntik, aminél az ép szemgolyó kompenzációs eltérése van befelé.

Az abducens (VI) ideg károsodása a szemgolyót oldalra terelő izmok bénulásához vezet. Az abducens (VI) ideg károsodása esetén a szem normálisan működő belső (mediális) rectuszának tónusának túlsúlya miatt konvergens strabismus alakul ki. Az abducens (VI) ideg tökéletlen bénulása esetén a beteg a szem érintett abducens izomzata felé fordíthatja a fejét annak érdekében, hogy a legyengült laterális (lateralis) rectus izomra kifejtett kompenzáló hatás segítségével megszüntesse a duplázódást. a szem.

A fenti tünetek súlyossága az oculomotor (III), a trochlearis (IV) vagy az abducens (VI) ideg károsodása esetén a lézió súlyosságától és a betegen belüli elhelyezkedésétől függ.

Barátságos tekintet bénulása

A barátságos tekintet a két szem egyidejű, azonos irányú mozgása. Az egyik homloklebeny akut károsodása, például agyi infarktus (ischaemiás stroke) esetén, a szemgolyó vízszintes irányú akaratlagos, barátságos mozgásának átmeneti bénulásához vezethet. Ugyanakkor a független szemmozgások minden irányban teljesen megmaradnak. A szemgolyók vízszintes irányú akaratlagos, barátságos mozgásának bénulását a baba szemjelensége segítségével, vízszintesen fekvő személy fejének passzív elfordításával vagy kalóriastimuláció (hideg víz infúziója) segítségével észleljük. külső hallónyílás).

Az abducens ideg magja szintjén lefelé elhelyezkedő híd retikuláris képződményének paracentrális részének egyoldalú károsodása a lézió irányában tartós tekintetbénulást és az oculocephalicus reflex elvesztését okozza. Az oculocephalic reflex a szem motoros reakciója a vesztibuláris apparátus stimulálására, mint például a baba feje és szeme, vagy a külső hallójárat falainak hideg vízzel történő kalorikus stimulációja.

A medialis longitudinális fasciculus rostral interstitialis magjának károsodása az elülső középagyban és/vagy a hátsó commissura sérülése felfelé mutató szupranuclearis bénulást okoz. Ehhez a fokális neurológiai tünethez hozzáadódik a páciens pupilláinak disszociált reakciója a fényre:

• lassú pupillareakció a fényre
• a pupillák gyors reakciója az akkomodációra (a szem fókusztávolságának változása), és egymáshoz közeli tárgyak megtekintése

Egyes esetekben a betegnél konvergenciabénulás is kialakul (a szemek egymás felé mozgása, amelyben a tekintet az orrnyeregre fókuszál). Ezt a tünetegyüttest Parino-szindrómának nevezik. A Parino-szindróma a tobozmirigy daganataival, egyes esetekben agyi infarktussal (ischaemiás stroke), sclerosis multiplextel és hydrocephalussal fordul elő.

Az izolált lefelé irányuló tekintet bénulása ritka a betegeknél. Amikor ez megtörténik, a leggyakoribb ok a behatoló középvonali artériák lumenének elzáródása (elzáródása), valamint a középagy kétoldali infarktusa (ischaemiás stroke). Egyes örökletes extrapiramidális betegségek (Huntington-kór, progresszív supranukleáris bénulás) korlátozhatják a szemgolyó mozgását minden irányban, különösen felfelé.

A tekintet és a szemgolyó egyes izmainak vegyes bénulása

Ha egy páciensnél a tekintet bénultsága és a szemgolyót mozgató egyes izmok bénulják meg, ez általában a középagy vagy az agy hídjának károsodásának jele. A híd alsó részének károsodása az ott található abducens ideg magjainak pusztulásával a szemgolyók vízszintes gyors (szakadikus) mozgásának bénulásához és a szem laterális (külső) rectusz izomzatának (abducens ideg, VI) az elváltozás oldalán.

A mediális longitudinális köteg elváltozásainál a vízszintes irányú tekintet különböző rendellenességei lépnek fel (internuclearis ophthalmoplegia).

A mediális longitudinális köteg egyoldalú károsodása, amelyet szívinfarktus (ischaemiás stroke) vagy demielinizáció okoz, a szemgolyó befelé (az orrnyeregbe) történő bejutásának megsértéséhez vezet. Ez klinikailag teljes bénulásként nyilvánulhat meg, amely képtelen a szemgolyót mediálisan elrabolni a középvonaltól, vagy enyhe parézisként, amely a szem gyors (szakadikus) mozgásának a szemhez való hozzávezetési sebességének csökkenésében nyilvánul meg. orrnyereg (adduktív (addukciós) késleltetés). Abdukciós (abdukciós) nystagmus általában a medialis longitudinális fasciculus elváltozásával ellentétes oldalon figyelhető meg: nystagmus, amely akkor jelentkezik, amikor a szemgolyót kifelé húzzák, lassú fázissal a középvonal felé és gyors vízszintes saccadicus mozgásokkal. A szemgolyók függőleges vonalhoz viszonyított aszimmetrikus elrendezése gyakran egyoldalú internukleáris ophthalmoplegiával alakul ki. A lézió oldalán a szem magasabban helyezkedik el (hipertrópia).

A bilaterális internukleáris ophthalmoplegia demyelinisatiós folyamatok, daganatok, infarktusok vagy arteriovenosus malformációk esetén fordul elő. A bilaterális internukleáris ophthalmoplegia a szemgolyó mozgási rendellenességeinek teljesebb szindrómához vezet, amely a szemgolyót az orrnyereghez vezető izmok kétoldali parézisében, a függőleges mozgások megsértésében, a célirányos mozgások és a mozgások nyomon követésében nyilvánul meg. a vesztibuláris rendszer. Figyelje meg a függőleges vonal mentén történő tekintet megsértését, a nystagmust felfelé, amikor felfelé néz, és a nystagmust lefelé, amikor lefelé néz. A mediális longitudinális fasciculus elváltozásait a középagy fedő (rostralis) részeiben a konvergencia megsértése kíséri (a szemek egymás felé konvergens mozgása, az orrnyereg felé).

A tekintetbénulás a szemgolyók egyik VAGY másik irányú barátságos mozgásának megsértése (30. ábra).

A pillantás kérgi központja a 2. frontális gyrus hátsó szakaszaiban (8.6. mező) lokalizálódik (10. ábra). Ezenkívül további pillantásközpontok vannak - a parietális, a temporális és az occipitalis lebenyben.

A szemgolyó barátságos mozgásának megvalósításában nagy jelentősége van a hátsó longitudinális kötegnek, az extrapiramidális rendszernek és a kisagynak. A hátsó longitudinális köteg olyan kapcsolatrendszer, amely összetett reflexreakciókat biztosít, beleértve a szem és a fej kombinált mozgását, a szemet, a vegetatív hatásokat stb. Leszálló és felszálló rostokból áll. A leszálló rostok a Cajal intersticiális magjának sejtjeiből származnak, és kissé a Darkshevich magja alatt. Mindkét mag a Sylvian vízvezeték alja alatt van lefektetve. A magokból leszálló rostokhoz

A Cahal és Darkshevich rostok a vestibularis magokból, főként a Deiters magjából (vestibulospinalis path) kapcsolódnak (31. ábra).

A hátsó hosszanti köteg leszálló rostjai a fenék alá ereszkednek le

II. kamra a középvonal közelében, a XI pár magjában és az elülső szarv sejtjeiben végződnek, főleg a gerincvelő nyaki részén. Az estibuláris magokból - Bechterew-féle (n. uestibular calamus) és a háromszögletű magból (n. linangu1anz, n. s1sha1e zei n. uesuli1anz eoszanz) - felszálló rostok származnak. A hátsó longitudinális köteg rostrendszere a magokat III ill

VI pár CN oly módon, hogy a VI pár magja, amely a külső végizmot beidegzi, a III pár magjának azon részéhez kapcsolódik, amely az ellenoldali oldal belső egyenes izmát beidegzi. Ez a csatlakozás biztosítja, hogy a szemek jobbra vagy balra forduljanak (20., 32. ábra).

A felfelé vagy lefelé irányuló kombinált szemmozgásokat a Cajal magokból származó rostokon keresztüli kapcsolatrendszer végzi. A vestibularis magokon keresztül a hátsó longitudinális köteg kommunikál a kisagygal. A hátsó longitudinális köteg rendszerébe a IX magokból származó rostok is tartoznak, X pár CN, a törzs retikuláris képződménye. A fenti összefüggéseknek köszönhetően az extrapiramidális rendszer tonogén hatása a nyak izmaira a gamma seprűrendszeren keresztül valósul meg; szabályozott az agonisták és antagonisták izomzatának bevonása, megfelelő vegetatív reakciók biztosítottak.

Szupranukleáris és szárbénulás differenciáldiagnosztikája.

A szupranukleáris bénulásokkal a szemgolyók reflexmozgásai megmaradnak, amelyek speciális technikákkal kimutathatók:

1. A "babaszemek" jelensége. A páciens nem tud önként követni egy mozgó tárgyat, de ha arra kérik, hogy tekintetét bármely tárgyra szegezze és fejét passzívan billentse vagy fordítsa oldalra, akkor a beteg követni látszik.

2. Kalória teszt - hideg víz csepegtetése a fülbe lassú, akaratlan szemmozgásokat okoz.

3. A Bell-jelenség. Szupranukleáris vertikális tekintetbénulás esetén, ha megkérjük a pácienst, hogy zárja le a szemhéját, majd passzívan emelje fel, akkor a szem reflexszerű felfelé mozgása észlelhető.

A kortikális pillantásbénulás rövid ideig tart, a szemmozgások gyorsan helyreállnak a másik féltekével való kapcsolatok és a további pillantásközpontok megléte miatt. Ha a barátságos szemmozgások korlátozása sokáig megmarad, akkor ez inkább a folyamat szár-lokalizációját jelzi.

A nukleáris szárbénulás általában az abducens és az arc idegeinek perifériás bénulásával kombinálódik.

A szem és a fej együttes forgása mindig a fókusz agykérgi lokalizációjából adódik, a felfelé irányuló tekintet görcse csak akkor jelentkezik, ha a fókusz a törzsben van.

A tekintetbénulás szemiotikája (10., 32. kép). A második frontális gyrus hátsó szakaszai (8.6. mezők). A folyamat ezen lokalizációjával az irritáció és a veszteség tünetei egyaránt megfigyelhetők. Irritációs gócok jelenlétében irritációs szindróma lép fel. Jellemzője, hogy az irritáció átvitele miatt a szem és a fej az egészséges félteke felé fordul

a szemközti oldal külső és belső rectus izmainak beidegzésével összefüggő abducens és oculomotoros idegek magjain. Ezt követően ezen izmok parézise alakul ki, az ellentétes izmok működése kezd érvényesülni, a szemek "a fókuszba néznek" és "elfordulnak" a lebénult végtagoktól.

Tekintési rések akkor is előfordulhatnak, ha a gócok további pillantásközpontokban helyezkednek el. Ezekben az esetekben a betegek nincsenek tudatában a hibájuknak, ellentétben * a tekintet parézisével, amelynek elváltozásai a tekintet fő központjában vannak. Ha a tekintet occipitalis közepén irritálják, a szemek elfordításával együtt vizuális hallucinációk figyelhetők meg. Amikor funkciója kiesik, a szemek átmeneti eltérése figyelhető meg a fókusz oldalára. A tekintet elülső középpontjának megsemmisítésével a szem reflexmozgásai megmaradnak (a "babaszem" pozitív jelensége); amikor a tekintet occipitális középpontja megsemmisül, a szem reflexmozgásai eltűnnek (a „babaszemek” negatív phomenjei). A páciens önként követi a tárgy mozgását.

Maró esetekben előfordulhat a kérgi-szár szemmozgásos traktusainak kétoldali leállása (Rothe-Bilshovsky-szindróma, idézi: "Krolk M.B., Fedorova E.A., 1966). Ez pszeudobulbáris bénulás egyes esetekben fordul elő, és tartós megsértés jellemzi akaratlagos oldalirányú szemmozgások a reflexesek megőrzésével.A törzsben a folyamat lokalizációjában jelentkező pszeudobullaris paralízis nem jár tekintetparézissel.Ez annak köszönhető, hogy a corticalis-nukleáris út a magokhoz III, IV, VI páros A CN a csomagtartó fedelében külön halad el a piramis p / ti-től, amely az alapot foglalja el és függetlenül befolyásolható.

Ovális tekintetbénulás (32. ábra) akkor fordul elő, ha a fókusz a híd borításában helyezkedik el, az abducens ideg magja közelében. Az áthidaló tekintetbénulásnál a szemek a fókuszálással ellentétes irányban eltérnek, és az elemzett végtagokat „nézik”, tekintettel arra, hogy az abroncsban lévő XI pár magjához szőrszálak ereszkednek le, a tekintetbénulással együtt lehetséges a fej elfordítása storzha-ban, a szemek ellentétes eltérése (a fókusz oldali sternocleidomastoideus izom funkciója kiesik, ennek következtében a másik oldal izomzatának funkciója kezd uralkodni, ill. a fej a tekintetparézis irányába fordul). karbamazepin).

Izolált szárbénulás ritkán figyelhető meg, gyakrabban parézissel védekezik az abducens és az arcidegek fókuszának oldalán, és az alternáló szindrómák kategóriájába tartozik.

A Raymond-Sestan szindróma helyileg a hídhoz kapcsolódik. Ezzel a fókusz oldalán a tekintetparézis, choreoatetoid hiperkinézis, az ellenkező oldalon 1 - piramis szindróma vagy érzékenységzavar a hemitípus szerint, vagy ezek kombinációja (33.A ábra). A vízszintes tekintet kétoldali bénulását sclerosis multiplexben, hídi infarktusban, hídvérzésben, áttétekben, kisagytályogban és a központi idegrendszer veleszületett rendellenességeiben írták le.

Felnéz (30. ábra) megfigyelhető a quadrigemina, tobozmirigy daganataiban, gyulladásos folyamatokban a Sylvian aqueduct zónájában, degeneratív idegrendszeri betegségekben (olivo-ponto-cerebelláris degeneráció, primer cerebelláris atrófia, progresszív infranukleáris bénulás) . A tobozmirigy daganataiban gyakrabban szupranuclearis jellegű, degenerációkban a magok károsodása miatt. A vertikális tekintet szupranukleáris bénulása megkülönböztethető a perifériás tekintettől Bell-jelenségekkel, a „babaszemekkel” és egy kalóriateszttel (lásd fent).

Parino szindróma. A leggyakoribb ok a tobozmirigy daganata. Klinikailag a felfelé irányuló tekintet parézisében nyilvánul meg konvergenciabénulással kombinálva, néha a pupillareakciók megsértésével. A függőleges pillantásparesis félelmetes jele lehet az agyféltekék elmozdulásának a kisagy csapjának nyílásába. Az úgynevezett mesencephalic szindróma (elmozdulási stádium) szerkezetébe tartozik, és függőleges nystagmussal, lassú pupillareakciókkal kombinálódik.

Ezek a tünetek általában az elmozdulás kezdetét jellemzik. Ezt követik szemmozgási rendellenességek - először ptosis, majd a szemgolyók mozgásának korlátozása. Az egyoldalú ptosis mydriasissal és a pupillareflex károsodásával általában a kóros folyamat oldalának felel meg.

Az okulomotoros rendellenességek hátterében a CN harmadik párjának a Blumenbach clivushoz, az erekhez és a hemodinamikai rendellenességekhez való nyomása áll. A mesencephalic szindrómában a vertikális pillantás parézis soha nem párosul a konvergencia és a hallás károsodásával. Az utolsó tünetek mindig a folyamat lokalizációját jelzik a törzsben.

Az elmozdulás előrehaladtával az agy tegmentális lábszárának összenyomódásának jelei jelennek meg. Itt koncentrálódnak az extrapiramidális, cerebelláris-1H.1C utak, található a n. ruber afferens és efferens kapcsolataival (13. ábra). A kompresszió következményei a következők: a végtagok tónusának megsértése (diffúz izom hipotenzió; fokozott tónus az extrapiramidális izomban; a karok flexor beállítása az extensorral - lábakkal; disszociált meningealis szindróma), hiperkinézis, szándékos tremor, piramis gimptomatica saját és ellentétes oldala (Dukhin A.L., 1963).

Az elmozdulás növekedésével az V, VI, VII, IX, X, XII CN pár károsodásának jelei jelennek meg (mesencephalicus-pontine és pontine-bulbar szindrómák, cerebelláris és okkluzív-hidrocephaliás szindrómák). 11 A CN elváltozások gyakran előfordulnak a daganat oldalán. Ezenkívül a figeminális fájdalom korai megjelenése, a szaruhártya reflex egyoldalú csökkenése a temporális-bazális lokalizációnak, a motoros károsodásnak tudható be. A hydrocephalic-okkluzív szindrómát a Sylvian vízvezeték eltérése okozza.

A diszlokációs szindróma esetében nagyon nehéz megoldani a fókusz elsődleges „szövetének” kérdését - hogy az a szub- vagy szupratentoriális térben helyezkedik el, megoldásához figyelembe kell venni a folyamat dinamikáját , beleértve az izomtónusos jelenségeket, amelyek inkább a fókusz guiratentoriális lokalizációjára jellemzőek.

TÉVÉ. MATVEEVA

Akut okklúziós hydrocephalusban az úgynevezett "lenyugvó nap" szindróma fordul elő - a szemgolyók lefelé mozdulása a pupillák összehúzódásával.

Gruner-Bertolotti-szindróma - a tekintet parézise, ​​a pupilla fényre adott reakcióinak károsodása, a CN III és IV párjának parézise a fókusz oldalán, az ellenkező oldalon - capsuláris szindróma (hemiplegia az arc- és hipoglossális idegek központi parézisével, hemianesthesia és homonim hemianopsia). Akkor fordul elő, ha a vérkeringés zavart okoz az elülső boholyartéria medencéjében.