A portális hipertónia műveleteinek osztályozása. Portális hipertónia kezelése

Működési költség

Bevezetés a portális hipertóniába

Az orvostudományban a portális hipertóniát (hipertóniát) a portális vénarendszerben fellépő vérnyomás-emelkedésnek nevezik, amely akkor következik be, amikor a vér kiáramlása nehézségekbe ütközik.

A portális hipertónia tünetei:

1. A lép megnagyobbodása.
2. Nyelőcső visszér, anorektális zóna, köldöktáj, gyomor cardia.
3. Izolált ascites (szabad folyadék jelenléte a hasi régióban).
4. A gyomor, a vastag- és vékonybél eróziója.
5. Emésztési zavarok (puffadás, hányinger és hányás, étvágytalanság, dübörgés, fájdalom).

A portális hipertónia osztályozása

Ebben a szakaszban a szakértők ennek a betegségnek több típusát különböztetik meg, a portális keringés blokkjától függően három fő szinten.

Prehepatikus portális hipertónia

A betegség ezen formája általában a portális véna szűkületével vagy veleszületett atresiával, a lép és a portális vénák trombózisával, a portális véna daganatok általi összenyomásával, valamint a portális véna fokozott véráramlásával nyilvánul meg, amely hematológiai betegségekben, arteriovenosus fistulákban fordul elő. Ebben az esetben a trombózisos vagy szűkületes portális véna megakadályozza a normális keringést.

A portális véna trombózisa mind gyermekeknél, mind felnőtteknél elsősorban a gyulladásos folyamat hátterében nyilvánul meg: ő okozza a pylethrombosis és a pylephlebitis. Meg kell jegyezni, hogy a portális vénás trombózis az esetek 5-10% -ában a májcirrhosis következménye.

A mérgező, fertőző, például hepatitis és számos más elváltozás elpusztítja a májsejteket, és provokálja a kötőszövet növekedését. Ez az oka a májcirrózis és számos más kísérő betegség előfordulásának és kialakulásának.

Posthepatikus portális hipertónia

A suprahepatikus blokk ebben az esetben a májvénák trombózisa (Budd-Chiari-szindróma és betegség), a vena cava inferior átjárhatóságának károsodása, a jobb szív megnövekedett nyomása miatt következik be, ami konstrikciós pericarditist okoz.

A Budd-Chiari-kór olyan betegség, amelyet a májvénák elzáródása jellemez, amely az intima növekedésével jár, endoflebitis következtében. A Budd-Chiari-szindróma lényegében gyűjtőfogalom, és nemcsak a májvénákból, hanem a vese feletti inferior vena cava-ból is (a véna falának daganat általi összenyomódása, cicatricialis elváltozások stb.) számos és különböző okot foglal magában. ).

Központunk szakemberei meg vannak győződve arról, hogy a májcirrhosis legsúlyosabb és legveszélyesebb szövődménye a gyomor és a nyelőcső visszér (VRV) (7. ábra). Ezeket a betegségeket általában a gasztroszkópia (EGDS) során észlelik a májcirrhosisban szenvedő betegek 60-75%-ánál. A betegség kialakulásának folyamatában a varikózus vénák I-től IV-ig terjedhetnek. Ha a gyomor és a nyelőcső visszértágulatából vérzés lép fel, az esetek 50%-ában az első rohamnál a halál, az esetek 50-90%-ában pedig ismételt vérzés következhet be.

A portális hipertónia fő szakaszai:

1. A kezdeti szakaszban (preklinikai) a betegek általában mérsékelt felfúvódásról, a jobb hypochondrium nehézségéről, általános rossz közérzetről panaszkodnak. A betegséget a vizsgálat során nem könnyű helyrehozni. Szükséges egy átfogó diagnózis elvégzése.
2. A mérsékelt (kompenzált) szakaszban a betegség klinikai megnyilvánulásai hangsúlyosabbá válnak. A betegek puffadásról, puffadásról, korai jóllakottságról, fájdalomról és hányingerről panaszkodnak. A vizsgálat gyakran megnagyobbodott lépet és májat mutat ki.
3. Az expresszált (dekompenzált) szakaszban a tünetek kifejezettek. A folyadékot a hasüregben rögzítik. Kifejezett vérzés nem észlelhető. A beteg a betegség összes fenti tünetétől szenved.
4. A szövődményes szakaszban a portális hipertónia ascitest provokál, amelyet szinte lehetetlen gyógyítani. Ezenkívül a belső szervek kitágult vénáiból masszív visszatérő vérzések jelentkeznek.

Miért fordul elő a betegség?

Szokásos számos olyan okot azonosítani, amelyek a varikózus vénákból származó vérzés (portális hipertónia) kialakulását provokálják. Számos varikózus véna jelenléte a szívzáróizom záró funkciójának megsértéséhez vezet. Ennek eredményeként az úgynevezett reflux oesophagitis figyelhető meg, amely ennek következtében a nyelőcső nyálkahártyájának elvékonyodását és sorvadását, valamint eróziók megjelenését okozza. A portális nyomás jelentős növekedésével a visszér megreped a nyelőcső sérült nyálkahártyájának területén, amit súlyos nyelőcső-gyomorvérzés kísér. Az ilyen vérzés komoly veszélye nem zárható ki a nyelőcső nyálkahártya és nyálkahártya alatti rétegeinek felületesen elhelyezkedő vénái, valamint a gyomor kardiális szakaszának sérülésének lehetősége miatt durva étel fogyasztásakor. . Ezenkívül a VRV szakadása fokozott fizikai aktivitással provokálható. Tudnia kell, hogy a peptikus fekély ebben az esetben egy másik súlyos kockázati tényező.

A betegség diagnózisa

A terápia megkezdése előtt az orvosoknak pontos diagnózist kell készíteniük. Ehhez különféle technikákat alkalmaznak.

Először is, a szakember összegyűjti a portális hipertónia történetét. Az orvos meghatározza, hogy mennyi idővel ezelőtt történt a lép és a máj megnagyobbodása. Meghatározza, hogy milyen régen kezdett el nehézséget és fájdalmat érezni a has felső részén, hányingert. A szakember azt is megállapítja, hogy a betegnek krónikus betegségei vannak-e, öröklődik-e. A beteg rossz szokásai is rögzülnek. Fontos, hogy az orvos határozza meg, milyen gyógyszereket szed, érintkezik-e mérgező anyagokkal. Nagyon fontos, hogy minden kérdésre őszintén válaszoljunk.

Ezt követően az orvos vizsgálatot végez. Meghatározza a bőr sárgaságát, a has méretének növekedését, a pókvénák jelenlétét a bőrön. Tapintással értékelik a fájdalmat a has különböző részein. A koppintás lehetővé teszi a lép és a máj méretének rögzítését. A testhőmérsékletet is mérik. Ez lehetővé teszi a növekedés rögzítését, ha a szervezet fertőzött. Az orvos a vérnyomást is meghatározza. Portális hipertónia esetén csökkenhet.

Ezután laboratóriumi diagnosztikát rendelnek hozzá.

Magába foglalja:

1. Általános vérvizsgálat. Az eredmények szerint az orvos feltárja a vérlemezkék szintjének csökkenését.
2. Koagulogram. Ez az elemzés meghatározza a véralvadás mértékét. A szakember észlelheti a vérrögképződés lassulását. A patológia annak a ténynek köszönhető, hogy a véralvadási faktorok csökkennek a vérben.
3. Vérkémia. A mutatók nem térhetnek el a normától. Általában a változásokat olyan betegségek okozzák, amelyek a betegséget provokálták.
4. A vírusos hepatitis markereinek meghatározása. Ez az elemzés lehetővé teszi a májgyulladás kimutatását, amelyet specifikus vírusok provokálnak.
5. Általános vizelet elemzés. A vizsgálat lehetőséget ad a vesék és a húgyutak állapotának felmérésére.
6. Napi diurézis (vizelet mennyisége). Az elemzés lehetővé teszi az ödémában és ascitesben szenvedő betegek fehérjeveszteségének értékelését.

Ezenkívül a portális hipertónia gyanúja esetén műszeres diagnosztikát végeznek.

Magába foglalja:

1. FGDS. Ez a vizsgálat a gyomor, a nyelőcső, a nyombél belső felületének endoszkóppal történő vizsgálatából áll. A tanulmány a varikózisokat és a fekélyeket tárja fel.
2. A hasi szervek ultrahangja. A vizsgálat során értékelik a máj és a lép méretét, ezen szervek szerkezetét. Ezenkívül a szakember észlelheti a szabad folyadékot a hasüregben, meghatározhatja a portál véna és más erek átmérőjét, és azonosíthatja azok összenyomódásának és szűkülésének helyeit.
3. Doppler ultrahang. Ennek a tanulmánynak a célja a máj és a portális vénákon keresztüli közvetlen és fordított véráramlás tanulmányozása. A technika lehetővé teszi az érszűkület területeinek azonosítását. Lehetővé teszi a vénákban lévő vér mennyiségének értékelését is. A vizsgálat során további kialakult ereket is kimutatnak.
4. Számítógépes tomográfia (CT). Ez a módszer egy sorozat röntgenfelvételen alapul. Lehetővé teszi, hogy pontos képet kapjon a lépről, a májról, a hasi erekről.
5. Mágneses rezonancia képalkotás (MRI). Ez a módszer lehetővé teszi, hogy pontos képet kapjon a szervekről.
6. Röntgen-kontraszt vizsgálat a véráramlás különböző erekben. Ez a tanulmány lehetővé teszi a véráramlás megsértését a portálban, a májban és a lépben, valamint a vena cava inferiorjában.
7. Percutan splenomanometria. A technika lehetővé teszi a nyomás mérését a lépben.
8. Echokardiográfia (EchoCG). Ez a módszer a szív ultrahangvizsgálatából áll. A pericardialis tasak feltételezett patológiájára használják.
9. A máj tű biopsziája. Ez a technika lehetővé teszi a máj szerkezetének felmérését.
10. Elasztográfia. Ez a módszer a májszövet vizsgálatából áll. A diagnózist speciális eszközzel végzik. A vizsgálat a biopszia alternatívája.
11. Laparoszkópia. Ez a módszer lehetővé teszi a hasi szervek vizsgálatát az elülső hasfal átszúrásain keresztül a hasüregbe helyezett optikai eszközök segítségével. A vizsgálatot nehéz esetekben végzik. Lehetőséget ad arra, hogy tájékozódjunk a hasi szervek megjelenéséről, kapcsolatukról.
12. Hepatoscintigráfia. Ez a módszer lehetővé teszi a máj méretének és szerkezetének értékelését.
13. A mellkasi szervek röntgenfelvétele. A technikát a cirrhoticus hydrothorax (folyadék megjelenése a pleurális régióban) kimutatására használják.

Szükség esetén a beteget pszichiáter konzultációra utalják. Ez lehetővé teszi a páciens mentális állapotának felmérését. Az orvos megállapítja, hogy van-e fokozott álmosság, ingerlékenység vagy memóriazavar. Hepatikus encephalopathia gyanúja esetén konzultációt írnak elő (a májban általában méregtelenített anyagok által okozott agykárosodás).

Portális hipertónia kezelése

A portálrendszer terápia alapja a betegséget okozó patológia megszüntetése.

A szakemberek átfogó támogatást nyújtanak a betegeknek. Ennek több iránya van.

Diétás terápia a magas vérnyomásban

A portális keringési rendszer működésének megsértése esetén nagyon fontos az elfogyasztott só mennyiségének csökkentése (legfeljebb 3 g naponta). Ez lehetővé teszi, hogy csökkentse a folyadék stagnálását a szervezetben.

A fehérjebevitel is csökken (akár napi 30 g). Nagyon fontos, hogy a táplálékfelvételt egyenletesen osszuk el a nap folyamán. Ez csökkenti a hepatikus encephalopathia (az általában a májban méregtelenített anyagok által okozott agykárosodás) kockázatát.

Ez a terápia járóbeteg alapon is elvégezhető. Nagyon fontos, hogy rendszeresen részt vegyenek a szükséges vizsgálatokon.

A magas vérnyomás konzervatív kezelése

A terápia során számos gyógyszert használnak:

1. agyalapi mirigy hormonok. Ezek a gyógyszerek csökkenthetik a máj véráramlását és csökkenthetik a nyomást a portális vénában.
2. Nitrátok. Ezek a készítmények a salétromsav sói. Kitágítják az ereket, ami a máj véráramlásának csökkenéséhez vezet.
3. Bétablokkolók. Ezek a gyógyszerek csökkentik a szívösszehúzódások gyakoriságát és erejét. Ez csökkenti a máj véráramlását.
4. A szomatosztatin szintetikus analógjai (olyan hormon, amelyet általában az agy és a hasnyálmirigy választ ki, elnyomja sok más hormon és biológiailag aktív anyag termelését). Csökkenti a portális magas vérnyomást a hasüreg arterioláinak szűkítésével.
5. laktulóz készítmények. Ezek a gyógyszerek eltávolítják a belekből a májműködési zavarok miatt felhalmozódó káros anyagokat, amelyek agykárosodást okozhatnak.
6. Diuretikumok. Ebbe a csoportba tartoznak a hatékony vizelethajtó gyógyszerek, amelyek csökkenthetik a felesleges folyadékot a szervezetben.
7. Antibakteriális terápiát is előírnak. Lehetővé teszi, hogy eltávolítsa a szervezetből az összes mikroorganizmust, amelyek különböző betegségek okozói.

A magas vérnyomás sebészeti kezelése

A műveletet csak akkor írják elő, ha a végrehajtásra utaló jelek vannak. Általában a beavatkozás akkor releváns, ha a konzervatív terápia nem hozta meg a kívánt eredményt.

A sebészeti beavatkozás fő indikációi portálhiba észlelése esetén a következők:

• a gyomor vagy a nyelőcső visszér,
• a lép megnagyobbodása
• ascites (szabad folyadék a hasüregben).

Fontos! A kezelés indikációit csak orvos határozza meg! Ugyanakkor mindig tájékoztatja a beteget a műtét jellemzőiről, időtartamáról, szövődményeiről, kockázatairól. Minden felmerülő kérdést feltehet a szakembernek. Minden műtét előtt általános diagnózist kell végezni. Lehetővé teszi, hogy megtalálja a beavatkozás használatára vonatkozó indikációkat és ellenjavallatokat.

A sebészeti kezelés módszerei:

1. Portosisztémás tolatás. Ez a portális művelet egy további véráramlási útvonal létrehozásából áll a portális vénából a vena cava inferior felé. Ebben az esetben a máj nem szerepel ebben a keringési rendszerben.
2. Splenorenalis shunting. Ez a beavatkozás a lépvénából a vesevénába történő további véráramlás létrehozására korlátozódik. A májat is megkerülik.
3. Transzplantáció (májátültetés). Ezt a műveletet akkor hajtják végre, ha lehetetlen helyreállítani a páciens saját májának normális aktivitását. Általában a szervet egy közeli hozzátartozótól veszik.
4. Az alsó nyelőcső és a felső gyomor devascularisatiója. Ez a beavatkozás a nyelőcső és a gyomor egyes artériáinak és vénáinak bekötéséből (a lumen lezárásából) áll. A portálműtétet a nyelőcső és a gyomor vénáiból való vérzés kockázatának csökkentésére végzik. A lépet általában eltávolítják.

Fontos! Minden sebészeti beavatkozásnak számos hátránya van. A nyílt műtét hosszú felépülést igényel. Ezeket általános érzéstelenítéssel végzik. Ez negatívan befolyásolja a beteg testének állapotát. Minden egyes beavatkozásnak megvannak a maga hátrányai. Éppen ezért mindig fontos a megvalósítás megvalósíthatóságának értékelése.

A modern technikák alkalmazása a magas vérnyomás kezelésében

Manapság a portális hipertónia (PHG) megszüntetésének talán legprogresszívebb módszere az endovaszkuláris transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunting módszere - TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt - TIPS) - lett. Pont ezt a módszert alkalmazzák a portális hipertónia kezelésében endovaszkuláris sebészeti központunk szakemberei. A TIPS ilyen népszerűsége a klinikai gyakorlatban abban rejlik, hogy az endovaszkuláris (intravascularis) beavatkozás a gyakorlatban bevált, mivel a Child B és Child C csoportba tartozó betegek májcirrhosisának kezelésében a leghatékonyabb és legkíméletesebb. ezekben az esetekben rendkívül megnyilvánul a homeosztázis főbb mutatóinak diszfunkciója.

Ezenkívül ez a módszer különösen hatékony a fenti betegség számos szövődményének kezelésében, mint például a gyomor és a nyelőcső vénáiból származó vérzés, amely hajlamos a varikózus kiterjedésre, asciticus szindróma, máj hidrothorax.

Ha a transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás söntelést (TIPS) alkalmazzák intravaszkuláris terápiaként, valamint a nyelőcső és a gyomor varikózus vénáiból származó vérzés megelőzésére, az asciticus szindrómára a portális hipertónia szindrómában, az intravaszkuláris beavatkozás az esetek túlnyomó részében kritikus csökkenést okoz (akár 40%) a portális hipertónia mértékében már két héten belül. Ez a kezelés kombinálható a megvastagodott és kitágult nyelőcsővénák egyidejű embolizálásával. Egy ilyen integrált megközelítés biztosítja a vérzés leállítását, valamint a nyomásesést a portális véna rendszerében.

A portális hipertónia intravaszkuláris terápiája során a szakemberek általában a máj és a lép véráramlásának csökkentését is végrehajtják, aminek következtében a patológia mértéke csökken.

A nyelőcső visszértágulatából származó akut vérzés észlelésekor a szakemberek mindenekelőtt gyógyszeres érszűkítő terápiát és a vénák ballonos tamponálását alkalmazzák Blackmore szondával. Ezen sürgősségi intézkedések végrehajtása után, a célszerűség figyelembevételével, az újravérzés megelőzésére általános endovaszkuláris és endoszkópos (vénasclerosis, lekötés) átfogó megelőző intézkedések alkalmazása. Ebben a szakaszban a TIPS-t alkalmazzák a leghatékonyabb módszerként, kizárva azokat a hibákat, amelyek például a sebészeti beavatkozások során, valamint az orvosi és endoszkópos kezelés eredménytelensége esetén fordulhatnak elő.

Mikor alkalmazzák a TIPS módszert a portális hipertónia kezelésében?

A TIPS technikával végzett kezelés a következőkkel történik:

• hepatorenalis szindróma;
• tűzálló diuretikum-rezisztens ascites;
• a nyelőcső visszér által okozott akut és visszatérő vérzés;
• máj hidrothorax;
• vérzés a gyomor varikózus vénáiból;
• betegség és Budd-Chiari szindróma;
• méhen kívüli varikózus vérzés (anorektális, bélrendszeri, sztómából);
• portális gasztropátia (magas vérnyomás esetén a nyálkahártya mozaikos megjelenésű) és az antrum vaszkuláris ectasia (lineáris vagy diffúz skarlát gócok jelenléte a gyomor antrumának belső felületén);
• hepatopulmonalis szindróma.

Az intrahepatikus porto-caval shunt bevezetésének módja

Ez az orvosi intravaszkuláris beavatkozás meglehetősen összetett, ezért központunkban csak magasan képzett, speciális képzésen átesett szakemberek végzik. Mindenekelőtt a nyakon található jobb nyaki véna szúrását hajtják végre. Itt van felszerelve egy speciális bevezető, amelyen keresztül a májvéna röntgen-kontraszt vizsgálatát végezzük katéter segítségével.

Ezután ezt a diagnosztikai funkciót ellátó katétert egy vastagabb orvosi vezetőre cserélik, amelyen keresztül speciális ívelt tűt vezetnek be. Neki végeznek májpunkciót. Amíg a tű hegye a portális véna egyik ágában van, abba egy vezető-zsinórt szúrnak be, amely mentén ballonkatétert helyeznek a májszövetbe, majd a májszövet szakaszos tágítását hajtják végre.

A gyakorlat azt mutatja, hogy az úgynevezett fedett stentek (stent-graftok) alkalmazása a leghatékonyabb és legeredményesebb ebben a műtéti beavatkozásban, mivel javul a transzhepatikus shunt minősége és átjárhatósága.

A TIPS klinikai hatékonysága a portális hipertónia tüneteinek visszafejlődésével vagy teljes megszűnésével értékelhető: a nyelőcső-gyomorvérzés abszolút megszűnése, a gyomor és a nyelőcső, valamint az elülső hasfal vénáinak megszüntetése, a transzudát mennyiségének és a diuretikumok adagjának csökkentése az asciticus szindróma kezelésében stb.

- olyan szindróma, amely a véráramlás zavara és a portális véna medencéjének megnövekedett vérnyomása következtében alakul ki. A portális hipertóniát dyspepsia, nyelőcső és gyomor visszér, lépmegnagyobbodás, ascites és gyomor-bélrendszeri vérzés jellemzi. A portális hipertónia diagnosztikájában a vezető helyet a röntgen módszerek (nyelőcső és gyomor röntgen, kavográfia, portográfia, mesenterikográfia, splenoportográfia, cöliakográfia), perkután splenomanometria, endoszkópia, ultrahang stb. mesenterialis-caval anastomosis) foglalják el. .

ICD-10

K76.6

Általános információ

A portális hipertónia (portális hipertónia) egy kóros tünetegyüttes, amelyet a portális vénában a hidrosztatikus nyomás növekedése okoz, és különböző etiológiájú és lokalizációjú vénás véráramlás károsodásával jár (a portál medence kapillárisainak vagy nagy vénáinak szintjén, májvénák, inferior vena cava). A portális hipertónia számos betegség lefolyását bonyolíthatja a gasztroenterológiában, érsebészetben, kardiológiában és hematológiában.

A portális hipertónia okai

A trombózis, a veleszületett atresia, a tumorkompresszió vagy a portális véna szűkülete portális hipertónia kialakulásához vezethet; májvénás trombózis Budd-Chiari szindrómában; megnövekedett nyomás a jobb szívben restriktív kardiomiopátiával, konstriktív szívburokgyulladással. Egyes esetekben a portális hipertónia kialakulása összefügghet kritikus állapotokkal a műtétek során, sérülésekkel, kiterjedt égési sérülésekkel, DIC-vel, szepszissel.

A portális hipertónia klinikai képének kialakulását gyakran a fertőzések, a gyomor-bélrendszeri vérzések, a masszív nyugtatók, vízhajtók, az alkoholfogyasztás, az állati fehérjék túlzott mennyisége az élelmiszerekben és a műtétek közvetlenül oldják meg, amelyek lendületet adnak a portális hipertónia klinikai képének kialakulásának.

Osztályozás

A magas vérnyomás zónának a portális csatornában előfordulási gyakoriságától függően a teljes (a portálrendszer teljes érhálózatát lefedő) és a szegmentális portális hipertónia (amelynek határát a lépvénán keresztüli véráramlás zavara korlátozza, miközben fenntartja a normál véráramlást és nyomást a portális és a mesenterialis vénákat) megkülönböztetjük.

A vénás blokk lokalizációja szerint prehepatikus, intrahepatikus, poszthepatikus és vegyes portális hipertóniát különböztetünk meg. A portális hipertónia különböző formáinak saját okai vannak. Így a prehepatikus portalis hypertonia kialakulása (3-4%) a portális és a lépvénák véráramlásának megsértésével jár, mivel ezek trombózisa, szűkülete, kompressziója stb.

Az intrahepatikus portális hipertónia szerkezetében (85-90%) preszinuszos, szinuszos és posztszinuszos blokkot különböztetnek meg. Az első esetben az intrahepatikus véráramlás akadálya a sinusoid kapillárisok előtt (sarcoidosisban, schistosomiasisban, alveococcosisban, cirrhosisban, polycystosisban, daganatokban, a máj noduláris átalakulásában fordul elő); a másodikban - magukban a máj sinusoidokban (okok - daganatok, hepatitis, májcirrhosis); a harmadikban - a máj sinusoidokon kívül (alkoholos májbetegséggel, fibrózissal, cirrhosissal, veno-okkluzív májbetegséggel alakul ki).

A poszthepatikus portális hipertónia (10-12%) Budd-Chiari-szindróma, constrictív szívburokgyulladás, trombózis és a vena cava inferior kompressziója, valamint egyéb okok következménye. A portális hipertónia vegyes formájával a véráramlás megsértése van mind az extrahepatikus vénákban, mind a májban, például májcirrózissal és a portális véna trombózisával.

A portális hipertónia fő patogenetikai mechanizmusai a portális vér kiáramlásának akadályának jelenléte, a portális véráramlás térfogatának növekedése, a portál és a májvénák ágainak fokozott ellenállása, a portális vér kiáramlása a rendszeren keresztül. a kollaterálisok (portocaval anastomosisok) a központi vénákba.

A portális hipertónia klinikai lefolyásában 4 szakasz különböztethető meg:

• kezdeti (funkcionális)
• mérsékelt (kompenzált) - mérsékelt splenomegalia, a nyelőcső vénáinak enyhe kitágulása, nincs ascites
• súlyos (dekompenzált) - kifejezett hemorrhagiás, ödémás-asciticus szindrómák, splenomegalia
• portális hipertónia, amelyet a nyelőcső, a gyomor, a végbél varikózus vénáiból származó vérzés, a spontán hashártyagyulladás, a májelégtelenség bonyolít.

A portális hipertónia tünetei

A portális hipertónia legkorábbi klinikai megnyilvánulásai a diszpeptikus tünetek: puffadás, instabil széklet, teltségérzet a gyomorban, hányinger, étvágytalanság, fájdalom az epigastriumban, a jobb hypochondriumban és a csípőtájban. Megfigyelhető a gyengeség és a fáradtság, a fogyás, a sárgaság kialakulása.

Néha a portális hipertónia első jele a splenomegalia, amelynek súlyossága az elzáródás mértékétől és a portális rendszerben lévő nyomás mértékétől függ. Ugyanakkor a lép mérete kisebb lesz a gyomor-bélrendszeri vérzés és a nyomáscsökkenés a portális véna medencéjében. A splenomegalia kombinálható hypersplenismussal - egy olyan szindrómával, amelyet vérszegénység, thrombocytopenia, leukopenia jellemez, és a lépben lévő vérsejtek fokozott pusztulása és részleges lerakódása következtében alakul ki.

A portális hipertóniában szenvedő ascites tartós lefolyása és a folyamatban lévő terápiával szembeni ellenállás jellemzi. Ugyanakkor a has térfogatának növekedése, a boka duzzanata, a has vizsgálatakor az elülső hasfalban kitágult vénák hálózata látható „medúzafej” formájában.

A portális hipertónia jellegzetes és veszélyes megnyilvánulásai a nyelőcső, a gyomor, a végbél varikózus vénáiból származó vérzés. A gyomor-bélrendszeri vérzés hirtelen alakul ki, bőséges, visszaesésre hajlamos, gyorsan poszthemorrhagiás vérszegénység kialakulásához vezet. A nyelőcső és a gyomor vérzésével hematemesis, melena jelenik meg; aranyér vérzéssel - skarlát vér felszabadulása a végbélből. A portális hipertóniával járó vérzést nyálkahártya sérülések, az intraabdominalis nyomás emelkedése, a véralvadás csökkenése stb.

A portális hipertónia diagnózisa

Az anamnézis és a klinikai kép alapos tanulmányozása, valamint az instrumentális vizsgálatok kombinációja lehetővé teszi a portális hipertónia azonosítását. A beteg vizsgálatakor figyelmet kell fordítani a kollaterális keringés jeleinek meglétére: a hasfal vénáinak kitágulása, a köldök közelében csavarodó erek jelenléte, ascites, aranyér, paraumbilicalis hernia stb.

A portális hipertónia laboratóriumi diagnosztikájának mennyisége magában foglalja a klinikai vér- és vizeletvizsgálat, a koagulogram, a biokémiai paraméterek, a hepatitis vírusok elleni antitestek, a szérum immunglobulinok (IgA, IgM, IgG) vizsgálatát.

A röntgendiagnosztika komplexuma kavográfiát, portográfiát, mesenterialis erek angiográfiáját, splenoportográfiát, cöliakográfiát alkalmaz. Ezek a vizsgálatok lehetővé teszik, hogy azonosítsuk a portális véráramlás blokkolásának szintjét, felmérjük a vaszkuláris anasztomózisok kiszabásának lehetőségét. A máj véráramlásának állapota statikus májszcintigráfia során értékelhető.

A splenomegalia, hepatomegalia, ascites kimutatásához a hasüreg ultrahangja szükséges. A májerek dopplerometriájával felmérjük a portális, a lép és a mesenterialis superior vénák méretét, amelyek tágulása lehetővé teszi a portális hipertónia jelenlétének megítélését. A portálrendszer nyomásának rögzítése érdekében perkután lépmanometriát végeznek. Portális hipertónia esetén a lépvénában a nyomás elérheti az 500 mm-es vízmennyiséget. Art., míg általában nem több, mint 120 mm víz. Művészet.

A portális hipertóniában szenvedő betegek vizsgálata kötelező esophagoscopiát, endoszkópos lekötést vagy szklerózist ír elő. A konzervatív beavatkozások eredménytelensége esetén a varikózisok nyálkahártyán keresztül történő villogása javallt.

A portális hipertónia sebészeti kezelésének fő indikációi a gyomor-bélrendszeri vérzés, az ascites és a hypersplenismus. A műtét vaszkuláris porto-caval anasztomózis bevezetéséből áll, amely lehetővé teszi egy bypass fistula létrehozását a portális véna vagy mellékfolyói (mezenterialis felső, lépvénák) és a vena cava inferior vagy vesevéna között. Porto hypertonia formájától függően direkt porto-caval shunting, mesenterialis-caval shunting, szelektív splenorenalis sönt, transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás sönt, lépartériás véráramlás csökkentése, splenectomia végezhető Frissítve 2019.03.16.

Küldje el a jó munkát a tudásbázis egyszerű. Használja az alábbi űrlapot

Diákok, végzős hallgatók, fiatal tudósok, akik a tudásbázist tanulmányaikban és munkájukban használják, nagyon hálásak lesznek Önnek.

közzétett http://www.allbest.ru/

GBOU VPO Orgmu OROSZORSZÁG EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA

OPERÁCIÓS SEBÉSZETI ÉS KLINIKAI ANATÓMIAI OSZTÁLY OF S.S. MIHAILOV

A témában: "Portál hipertónia műtétei"

Készítette: Zamoreva A.S.

Ellenőrizte: Fateev I.N.

Orenburg, 2016

Bevezetés

Következtetés

Bevezetés

A portális hipertónia olyan kóros állapot, amelyet a portális vénarendszer nyomásának 200 mm feletti vízszint feletti emelkedése okoz. Art., amely a véráramlás akadályának jelenlétéhez kapcsolódik a hasi vénás rendszer különböző szintjein. A károsodott portális véráramlás tipikus klinikai tünetegyüttese a lép megnagyobbodása, a nyelőcső és a gyomor visszértágulata, vérzéssel, ascites és aranyér. Egyes betegeknél hepatomegalia és a hasi saphena vénák vagy a teljes törzs kitágulása is kimutatható.

A portális hipertónia leggyakrabban májcirrózisban fordul elő. A portális véráramlás térfogati sebességének változása a portális nyomás jelentős növekedését okozza, ami hozzájárul a kollaterális keringés intenzív fejlődéséhez. Ahogy új anasztomózisok képződnek és a meglévő sipolyok kinyílnak, a portális hipertónia további növekedése lelassul. A biztosítékok kialakulása a legtöbb esetben elégtelen, ami gyakran a belső szervek kifejezett disztrófiás elváltozásaihoz vezet.

A portális hipertónia okai

A thrombosis, a veleszületett atresia, a tumorkompresszió vagy a portális véna szűkülete portális hipertónia kialakulásához vezethet; májvénás trombózis Budd-Chiari szindrómában; megnövekedett nyomás a jobb szívben restriktív kardiomiopátiával, konstriktív szívburokgyulladással. Egyes esetekben a portális hipertónia kialakulása összefügghet kritikus állapotokkal a műtétek során, sérülésekkel, kiterjedt égési sérülésekkel, DIC-vel, szepszissel.

A portális hipertónia klinikai képének kialakulását közvetlenül befolyásoló tényezők gyakran fertőzések, gyomor-bélrendszeri vérzés, masszív terápia nyugtatókkal, diuretikumokkal, alkohollal való visszaélés, túlzott állati fehérjék az élelmiszerekben.

portális hipertónia műtét véráramlás

A portális hipertónia műveleteinek osztályozása

A sebészeti beavatkozás indikációi portális hipertóniában a következők: a nyelőcső és a gyomor varikózus vénáiból származó vérzés, splenomegalia, hypersplenismus és ascites.

A portális hipertónia esetén végzett műveletek osztályozása létezik.

I. Az elvégzett művelet típusa szerint a következő típusokat különböztetjük meg:

1. Intervascularis anasztomózisok: Splenorenalis anastomosis; Mesenterialis-cavális anasztomózis; Közvetlen portocaval anasztomózis; Peritoneovenosus shunting;

2. Palliatív műtétek: A cöliákia törzs ágainak lekötése; Splenectomia: Organoanasztomózisok: Nyelőcső-szív reszekció és gastrectomia; A hasüreget kiürítő műveletek; Műtét a nyelőcső vénáiból származó folyamatos vérzés miatt.

II. A végrehajtási idő szerint a következő típusú műveleteket különböztetjük meg:

1. Sürgősségi műtétek - a vérzés csúcspontján hajtják végre, amikor más kezelési módszerek nem tudják megállítani. Magas posztoperatív mortalitás jellemzi őket, különösen súlyos májkárosodásban szenvedő betegeknél. Különböző szerzők szerint a posztoperatív mortalitás eléri az A osztályú cirrhosisban a 9-20%-ot, a B osztályú cirrhosisban a 18-37%-ot, a C osztályú cirrhosisban pedig a 60-80%-ot.

2. Primer prevenciós műtétek - visszér jelenlétében és vérzés hiányában végezzük, azonban a túlélésben nem volt statisztikailag szignifikáns javulás a gyógyszeres terápiában és endoszkópos kezelésben részesült betegcsoportokhoz képest. 3. Másodlagos prevenciós műveletek (elektív) - a vérzés utáni korai stádiumban végzik, és a nyelőcsőből és gyomorból származó VRV sebészeti kezelésének legígéretesebb módszere PH-ban.

III. A hatásmechanizmustól függően a műveletek két fő csoportját különböztetjük meg:

2. A nyelőcső és a gyomor VRV véráramlásának megszakítása a portál és a felső vena cava vénás rendszerének elválasztásával - szétkapcsolási műveletek.

A PH műtéti beavatkozásának ellenjavallatai: dekompenzált portális hipertónia, aktív gyulladásos folyamat jelenléte a májban, hepatocelluláris elégtelenség kifejezett megnyilvánulása.

Portális hipertónia esetén végzett műtétek lényege

A splenorenalis anasztomózis egyfajta anasztomózis a portál rendszere és a vena cava inferior között, a leggyakoribb a többi portacaval angioanastomosis között.

A lép-anasztomózist először 1967-ben D. Varen végezte. A módszer két izolált nyomászóna létrehozásán alapul a hasüregben: alacsony nyomás a hasüreg bal felében (a gyomor rövid vénáin és a bal gasztroepiploikus vénán keresztül a gastrooesophagealis régióból a vér kiáramlása miatt). a lépbe, majd onnan a bal májvénával járó, end-to-side anasztomózison keresztül a vena cava inferior rendszerébe) és a jobb felében magas nyomás (a véna portál vénába való konzervált mesenterialis vénás beáramlás miatt), ami megakadályozza a portális perfúzió további csökkenése, és jelentősen csökkenti a posztoperatív encephalopathia valószínűségét. Később anasztomózisokat javasoltak a bal gyomor és a bal vese véna között, oldalirányú anasztomózist a mesenterialis inferior és inferior vena cava között, valamint autovénás és szintetikus betétekkel végzett anasztomózisokat. Kitágult lépvéna és a lépartéria lekötése.

A porto-caval anasztomózis olyan anasztomózis, amely lehetővé teszi a vér átjutását a portális vénából a vena cava felső és alsó rendszerébe. A részleges portocaval shunting kis átmérőjű (8-10 mm) oldalirányú és "H" típusú anasztomózisokkal történik, a portálrendszer bármely érével, kivéve a portális vénát. Ezzel a műtéttípussal egyrészt biztosítják a portálrendszer dekompresszióját, amely elegendő a varikózisok visszafejléséhez és a nyelőcső-gyomorvérzés megelőzéséhez; másrészt fenntartják a csökkent portális véráramlást, hogy fenntartsák a kielégítő májműködést.

Hasi paracentézis - a művelet során mechanikusan mechanikusan mechanikusan mechanikusan a hasüregből származó asciticus folyadék a bőrön keresztül a köldökben. Egy speciális szelep lehetővé teszi az eljárás ismételt végrehajtását.

A transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás söntelés abból áll, hogy mesterséges intrahepatikus csatornát hoznak létre a májvéna és a portális véna nagy törzse között, és abba egy fém öntáguló stentet helyeznek be. Ez a technika lehetővé teszi, hogy szinte mindig megállítsa a vérzést, beleértve a más típusú terápiákra is ellenálló. A beavatkozás helyi érzéstelenítésben történik, szakaszai a következők: nyaki véna punkciója, katéter behelyezése a máj középső vénába, portális véna punkciója (a katéteren átvezetett tűvel), a punkciós csatorna kitágítása ballon (tűn keresztül szúrt vezetőn keresztül), stent elhelyezése. A technika fő hátránya a hepatikus encephalopathia szinte elkerülhetetlen kialakulása, nagy bonyolultsága és alacsony elérhetősége hazánkban.

M. D. Patsiora műtét - a nyelőcső vérző vénáinak és a gyomor szívének felvillanása. A hasi hozzáférésből gasztrotómiát, a distalis nyelőcső és a proximális gyomor vénáinak varrását és lekötését végzik. A beavatkozás során a korai posztoperatív mortalitás meglehetősen alacsony - akár 15%. Ugyanakkor a korai posztoperatív időszakban (10-20%) és a következő 5 évben (45-60%) gyakori a vérzés kiújulása.

Peritoneovenosus shunting. A hashártyára erszényes zsinórvarratot helyeznek, melynek közepén lyukat készítenek, és ezen keresztül mintavevő csövet vezetnek a hasüregbe. A has és a mellkas bőre alatt alagutat készítenek a jobb kulcscsontig. Az alagútban egy söntöt hajtanak végre, amely további bőrmetszést hajt végre a kulcscsont felett. A belső vagy külső jugularis vénát izoláljuk, és abba helyezzük be az abdukciós katétert.

Az omenoparietopexia bypass vaszkuláris kollaterálisok létrehozása azáltal, hogy a nagyobb omentumot az elülső hasfalhoz varrják.

Olyan műveletek, amelyek hozzájárulnak az asciticus folyadék eltávolításához - peritoneális-vénás shunting (Levin-billentyűk, Denver), lymphovenosus anasztomózis.

Radikális műtétek (daganatok, ciszták, vérrögök eltávolítása, tályogok felnyitása, kiterjedt májreszekció a daganattal együtt, az érintett máj kiirtása egészséges transzplantációval.

A hasüreg vízelvezetése. Kalb hadművelet (1916). A femorális háromszögek tartományában a parietális hashártya és az izmok legfeljebb 3-4 cm átmérőjű metszeteit kimetsszük, a laparotómiás bemetszést szorosan összevarrjuk, ennek eredményeként az asciticus folyadékot a bőr alatti szövet szívja fel.

A hasüreg vízelvezetése. Ronte (folyadék elvezetése az érrendszerbe). A nagy saphena vénát 10-15 cm-es hosszon izoláljuk és keresztezzük, perifériás végét lekötjük, a középsőt felcsavarjuk és a lágyékszalag feletti peritoneális nyílásba varrjuk.

1964-ben Walker olyan műtétet javasolt, amelynek az ötlete a portális és a felső vena cava rendszer elválasztása a nyelőcső vagy a gyomor teljes átmetszésével, majd integritásuk helyreállításával - transzthoracalis nyelőcső átmetszéssel manuális oesophagoesophagoanastomosissal. A thoracotomiával a vérzés forrásához való jó hozzáférés és annak gyors leállítása érhető el, azonban ennek a műtétnek a traumás jellege miatt magas mortalitási arány (30-70%) figyelhető meg.

Splenectomia. Bár a splenectomia, mint önálló műtét a portális nyomás csökkenéséhez vezet, ez azonban gyakorlatilag nem befolyásolja a varikózisok méretét és a belőlük történő vérzés kiújulásának gyakoriságát, ezért nincs jelentős klinikai hatása. Ugyanakkor a lép eltávolítása a mortalitás növekedésével jár együtt, amely a posztoperatív szövődmények gyakori kialakulásával jár, mint például intraabdominalis vérzés, tályogok, portális vénás trombózis, asplenicus hemorrhagiás thrombocytopenia kialakulása. Ebben a tekintetben a splenectomiára, mint a PH független műtétére vonatkozó javallatok jelenleg erősen beszűkültek. Három helyzetre korlátozódnak: 1) szegmentális extrahepatikus PH, amikor a betegség főként a lépvéna elzáródása miatti gyomorvarikózisból származó bőséges vérzésben nyilvánul meg; 2) vaszkuláris fistula a lépartéria és a lépvéna között, ami a vérmennyiség túlterhelése miatt PH-hoz vezet; 3) serdülőkorú infantilizmussal, amikor a nagy lép eltávolítása a test fizikai paramétereinek gyors normalizálódásához vezet.

Következtetés

A mai napig a portális hipertónia problémája és fő szövődményei - a nyelőcső és a gyomor varikózisából származó vérzés, valamint a halálozás veszélye - a modern sebészet sürgető problémája.

Ennek a problémának a megoldására az operatív sebészet folyamatosan új módszereket fejleszt a portális hipertónia megszüntetésére a lehető legkevesebb szövődmény kialakulásával, és sikeresen alkalmazza a portális hipertónia kezelésének modern módszereit.

Bibliográfia

1. Eramishantsev A. K. A nyelőcső és gyomor varikózus vénáiból származó vérzés sebészeti kezelésének fejlődése / Eramishantsev A. K. szerk. V. S. Saveljeva. - M.: Media Medica, 2003. - S. 261-267.

2. Podymova S.D. Májbetegségek / Podymova S.D. - M.: JSC "Kiadó" Medicine ", 2005. - 768 p.

3. Borisov A. E., Andreev G. N., Zemlyanoy V. P. és munkatársai Az asciticus szindróma műtéti korrekciójának modern módszerei májcirrhosisban / Borisov A. E., Andreev G. N., Zemlyanoy V. P. / / folyóirat Politechnika, 2000. - 222 p.

4. Lyubivy E. D., Kitsenko E. A. A porto-caval anasztomózisok eredményeinek összehasonlító értékelése, valamint a nyelőcső és a gyomor varikózus vénáinak varrása májcirrhosisban és portális hipertóniában szenvedő betegeknél / Lyubivy E. D., Kitsenko E. A. // A modern problémák aktuális problémái. műtét: Eljárás. int. sebész. Kongresszus. - M.: 2003. - 21 s.

5. Nazyrov F. G., Akilov Kh. A., Mansurov A. A. et al. Tapasztalatok a nyelőcső és a gyomor varikózus vénáiból származó vérzés kezelésében májcirrhosisban / Nazyrov F. G., Akilov Kh. A., Mansurov A A. // Aktuális modern problémák. műtét: Eljárás. int. sebész. Kongresszus. - M., 2003. - 14 p.

Az Allbest.ru oldalon található

...

Hasonló dokumentumok

A portális hipertónia etiológiája. Víz- és elektrolitzavarok korrekciója és a szív- és érrendszeri aktivitás fenntartása. Ascites kezelés. A májban zajló folyamat aktivitásának kompenzációja Child-Pugh szerint. A betegség hemodinamikai korrekciójának műveletei.

absztrakt, hozzáadva: 2015.02.05


A portális hipertónia osztályozása. A prehepatikus, intrahepatikus és poszthepatikus portális hipertónia fő okai. Az érrendszer megfelelő szakaszának ellenállásának növelése. A kiáramlás megsértése a portális véna rendszerében.

absztrakt, hozzáadva: 2015.06.25


A portális hipertónia fogalma, mint a megnövekedett nyomás szindróma a portális véna rendszerében. Portális hipertónia tünetei, kísérő betegségek. A májcirrhosis, mint a betegség egyik oka, epidemiológiája, osztályozása és patogenezise.

bemutató, hozzáadva 2015.03.29


Kollaterális keringés kialakulása porto-caval anasztomózisokon keresztül portális hipertóniában. Nyelőcső varicose vein (EVV) a portális hipertónia miatt. Endoszkópos és endovaszkuláris módszerek az RVV-ből származó vérzés megállítására.

absztrakt, hozzáadva: 2015.06.04


Prehepatikus blokk: májcirrhosis, májciszták és daganatok, echinococcosis, veleszületett fibrózis. Portális hipertónia szövődményei: hepatikus encephalopathia, ascites, nyelőcső, hasfal, végbél visszér. Ennek a betegségnek a kezelése.

bemutató, hozzáadva 2016.03.22


Krónikus progresszív májbetegség emberekben. A működő hepatociták számának jelentős csökkenése, a máj parenchyma és érrendszerének átstrukturálása, majd májelégtelenség és portális hipertónia kialakulása.

bemutató, hozzáadva 2014.05.28


Az epehólyag gyulladása. Az akut kolecisztitisz fő tünetei. Az epehólyag és az extrahepatikus epeutak rákja. portális hipertónia szindróma. Akut ödéma és hasnyálmirigy ciszták. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás klinikai megnyilvánulásai.

absztrakt, hozzáadva: 2012.06.24


A tüneti (másodlagos) hipertónia meghatározása. A betegség prevalenciája, osztályozása, etiológiája, patogenezise. Vese hypertonia: renovascularis, interstitialis nephritissel, parenchymalis elváltozásokkal. A vesék parenchyma betegségei.

bemutató, hozzáadva 2012.05.19


A poliuria diagnosztizálásának okainak és módszereinek tanulmányozása, amely a napi diurézis 3 literre vagy annál nagyobbra történő növekedését jelenti. A Fanconi-szindróma jellemzői, amely generalizált proximális tubulopathiában nyilvánul meg. Az artériás hipertónia diagnózisa.

absztrakt, hozzáadva: 2010.05.01


A magas vérnyomás fő tünetei Fő típusai és okai. Az artériás hipertónia lehetséges szövődményei. A retinopátia a szem belső részének - a retina - edényeinek falainak megvastagodásaként. Az artériás hipertónia gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelése.

Válogatott előadások a kari sebészetről: tankönyv Szerzők csapata

portális hipertónia

portális hipertónia

A portális hipertónia jelentős nyomásnövekedés (több mint 250 mm vízoszlop) a rendszerben v. portae. Akkor fordul elő, ha megsértik a vénás vér természetes kiáramlását a gyomorból, a nyombélből, az epeutakból, a hasnyálmirigyből, a lépből, a vékony- és vastagbélből. A portális rendszerből a vér kiáramlásának akadályának lokalizációja szerint a portális hipertónia subhepatikus, hepatikus és suprahepatikus formáit különböztetjük meg (79. ábra).

Szubhepatikus(prehepatikus) portalis hypertonia akkor alakul ki, ha a portális véna törzsében vagy annak nagy ágaiban elzáródás található, a portális hipertónia 10%-ában fordul elő.

Rizs. 79. A porto-caval véráramlás zavarának mértéke és a portális hipertónia formái

Ennek oka lehet a portális véna fejlődési rendellenességei vagy trombózisa. A szerzett portális véna trombózis szövődményként fordulhat elő a hasüreg akut megbetegedéseinél (epehólyag-gyulladás, vakbélgyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás, cholangitis), vagy ha a portális rendszer ereit kívülről ciszták, hasnyálmirigy-daganatok, másodlagos trombózis kialakulásával összenyomják. , hasi trauma és hiperkoagulálhatóság állapota.

Intrahepatikus Portális hipertónia akkor fordul elő, ha a májban a porto-caval véráramlás megsérül. A portális hipertónia ezen formájának leggyakoribb oka a májcirrózis. Az intrahepatikus forma a portális hipertónia összes esetének akár 85% -át teszi ki.

suprahepatikus(poszthepatikus) portális hipertónia akkor alakul ki, amikor a vér kiáramlása lokalizált, a máj vagy a vena cava felső részének szintjén. A májvénák obliteráló endophlebitisével, majd trombózisával (Chiari-kór), véna-elzáródásos betegséggel, egyes szívbetegségekkel, a vena cava inferior daganat által a májvénák összefolyásánál vagy felette történő összenyomásával fordul elő (Budd-Chiari-szindróma). ). A suprahepatikus forma a portális hipertónia összes esetének 5% -át teszi ki.

Amint az a besorolásból látható, a portális hipertónia eseteinek túlnyomó többsége intrahepatikus formában fordul elő, általában májcirrózissal társulva.

A portális hipertónia a szervezet egyes kóros folyamatainak kiindulópontja, mint például: asciticus szindróma, nyelőcső visszér, májkóma.

Tekintsük ezeknek a szövődményeknek a kialakulásának mechanizmusait májcirrhosisban. A máj erek "gubancja", amelyben a portálrendszer számos kapillárison keresztül anasztomózisban van a caval rendszerrel. A májkapillárisok teljes átmérője sokszorosa az emberi test legnagyobb ereinek átmérőjének (80. ábra).

Normális esetben a májnyalábok szinuszos kapillárisokon keresztüli "szitáján" keresztül könnyen biztosítható az összes portális vér áramlása a vena cava inferiorba. Májcirrózisban, mivel a szinuszos kapillárisokat a regenerált csomópontok és a kötőszövet összenyomják, az összes portális vér nem tud átfolyni a májon. A vér beáramlása a májba felülmúlja annak kiáramlását. A nyomás a rendszerben megemelkedik v. portae. A cirrhosis előrehaladtával a portális nyomás növekszik. A májon belüli folyadék keringésének megváltoztatása mellett a portális véráramlás megsértése az alacsonyabb nyomás irányába. Klinikailag ezek a rendellenességek ascitesben és a nyelőcső visszérében nyilvánulnak meg.

Rizs. 80. A máj porto-caval anasztomózisok "gubancja".

V: 1 - v. portae; 2-v. mesenterica belső; 3-v. mesenterica superior; 4-v. lienal.

B: 1 - v. cava superior; 2-v. portae; 3-v. epigasztrikus superior; 4-v. köldök;

5-v. epigasztrikus belső; 6 – v. nyelőcső; 7 - vv. rectales

Az asciticus szindróma patogenezisében számos tényező vesz részt, amely feltételesen helyi (regionális) és általános (szisztémás) csoportba sorolható. Regionális tényezők a következők: sinusoidális magas vérnyomás, fokozott nyirokképződés, nyirokrendszeri hipertónia. A szisztémás tényezők közé tartozik: hipoalbuminémia, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválása, nátrium- és vízvisszatartás. A sinusoid hipertónia intrahepatikus portális hipertóniával fordul elő, a fehérjében gazdag plazma fokozott extravazációját okozza a Disse preszinuszos terébe, ami jelentős nyirokképződéshez vezet a májban és az efferens intrahepatikus nyirokerek számának növekedéséhez. A mellkasi csatornából a belső jugularis vénába történő nyirok kiáramlásának jelentős növekedése a terminális mellkasi csatorna funkcionális elégtelenségéhez vezet, a nyirokrendszerben megnövekedett nyomás kialakulásával. A máj fehérjeszintetikus funkciójának megsértése következtében fellépő hipoalbuminémia az onkotikus nyomás csökkenéséhez és az intersticiális folyadék térfogatának növekedéséhez vezet, ami folyadék szivárgását okozza a hasüregbe.

A nyelőcső visszerek (valamint a végbél és az elülső hasfal vénái) kialakulása a portális hipertónia és a vénás vérkeringés átstrukturálódása a splanchnicus régióban. Ezzel egyidejűleg a portális vér egy része már meglévő és általában jelentéktelen extrahepatikus portocavalis anasztomózisokon (nyelőcső, végbél, elülső hasfal) keresztül áramlani kezd (81. ábra).

Rizs. 81. A porto-caval áramlás normális (A); májcirrózissal (B). 1) máj; 2) nyelőcső portocaval anasztomózisok; 3) rektális portocaval anasztomózisok; 4) az elülső hasfal portocaval anasztomózisai.

Ezek az utak varikózusan bővülnek, a vér jelentős részét felveszik a portálrendszerből, kompenzálva a vénás véráramlás megsértését a májban. De még jelentős bővítés esetén sem történik megfelelő kompenzáció. Ráadásul a máj nem kap elég vért, nem látja el szintetikus és méregtelenítő funkcióját. Hipoproteinémia, hipokoaguláció, hipofermentémia alakul ki, ami korlátozza a szövetek anyagcsere folyamatait. A bélben felszívódó anyagcseretermékek, méreganyagok a májat megkerülve, ahol semlegesíteni kell, változatlan formában kerülnek a szisztémás keringésbe, ammóniamérgezést, encephalopathiát és kómát okozva. Ezek a portális hipertónia és szövődményei - asciticus szindróma, nyelőcső varikózus vénák és májelégtelenség - kialakulásának mechanizmusai.

A Modern gyógyszerek A-tól Z-ig című könyvből szerző Ivan Alekszejevics Koreskin

Artériás hipertónia Adelfan-Ezidrex, Accupro, Albarel, Amlodipin, Anaprilin, Aprovel, Atakand, Atenolol, Verapamil, Veroshpiron, Visken, Gizaar, Hypothiazid, Gopten, Diltiazem, Diovan, Dopegit, Inhibais, Korpozid, Cappin, Kapilin, klonidin,

A Belső betegségek propedeutikája: előadási jegyzetek című könyvből szerző A. Yu. Yakovlev

3. Vese artériás hipertónia A vesebetegség gyakran együtt jár az artériás magas vérnyomás kialakulásával, azaz tartós vérnyomás-emelkedéssel. Ez az állapot másodlagos, mivel a vese, tehát a vese patológiájára reagálva fordul elő

A Gyakorlati homeopátia című könyvből szerző Viktor Iosifovich Varshavsky

ARTERIÁLIS HIPERTONIA Az Ignatia 6, 12, 30 a fő gyógyszer a stresszel, a panaszok állandóságával és "paradoxizmusával", fokozott ingerlékenységgel, depresszív reakciókkal, görcsös hajlammal járó artériás magas vérnyomás kezelésére. Adrenalin 6, 12 -

A Mentős kézikönyv című könyvből szerző Galina Jurjevna Lazareva

HIPERTONIA ÉS VESEHIPERTONIA A báriumsókat a homeopátiában vérnyomáscsökkentőként, III. stádiumú magas vérnyomásban, szélütés vagy szívinfarktus után alkalmazzák Barite carbonica 3, 6 - inkább a megfázásra hajlamos heves reakciójú betegek számára javasolt

A Kórházi gyermekgyógyászat című könyvből szerző N. V. Pavlova

Hypertonia Léteznek primer (esszenciális) hypertonia, amelyet a szív- és érrendszer alkalmazkodóképességének csökkenése, valamint hemodinamikai zavarok és progresszív szövődmények jellemez, valamint másodlagos magas vérnyomás, amely

A Diabetes című könyvből. Megelőzés, diagnózis és kezelés hagyományos és nem hagyományos módszerekkel szerző Violetta Romanovna Khamidova

Portális hipertónia A portális hipertónia olyan betegség, amely a portális vénában a vérnyomás emelkedésével jár, ami az onnan való kiáramlás akadályozása miatt következik be. Ennek oka olyan betegségek lehetnek, amelyekben a vénás vér kiáramlásának akadálya van. NÁL NÉL

Az arc betegségeinek diagnosztizálása című könyvből szerző Natalja Olsevszkaja

6. Artériás hipertónia Az artériás hipertónia az aorta szájától az arteriolákig terjedő vérnyomás emelkedése Az artériás hipertónia osztályozása: primer artériás hipertónia és másodlagos artériás hipertónia Etiológia, patogenezis.

Az Otthoni orvos az ablakpárkányon című könyvből. Minden betegségtől szerző Julia Nyikolajevna Nyikolajeva

Artériás hipertónia A cukorbetegek nagyon gyakran szenvednek artériás magas vérnyomásban, mivel az alapbetegség elhízással, vesekárosodással és egyéb szövődményekkel jár.A magas vérnyomás fő oka a túl sok sóbevitel.

A könyvből Előadások tanfolyam az újraélesztésről és az intenzív terápiáról szerző Vlagyimir Vlagyimirovics Gyógyfürdők

Esszenciális hipertónia (hipertónia) Olyan betegség, amelyet a vérnyomás folyamatos emelkedése jellemez. A vérnyomás hirtelen emelkedése leggyakrabban a vér érösszehúzó szerek számának váratlan emelkedése miatt következik be.

A Gyógyító tinktúrák 100 betegségre című könyvből szerző Szvetlana Vladimirovna Filatova

Hipertónia A magas vérnyomás vagy magas vérnyomás kezelése orvosi felügyelet mellett történik, a gyógyszerszedés elkerülhető, ha a betegség nem előrehaladott. Ebben az esetben el kell kerülni a stresszes helyzeteket, egészséges életmódot kell vezetni,

A könyvből Válogatott előadások a kari sebészetről: tankönyv szerző Szerzők csapata

Intrakraniális hipertónia A megnövekedett ICP oka lehet trauma, vérzés, stroke, daganat vagy tályog, az agy hydrocephalusa. Az ICP növekedése az agy sérvéhez vezet: temporo-tentoriális (a hippocampus kampója a mediális irányban elmozdul

A Betegségek A-tól Z-ig című könyvből. Hagyományos és nem hagyományos kezelés szerző Vladislav Gennadievich Liflyandsky

Szem magas vérnyomása Fekete áfonya tinktúra 100 g áfonya, 50 ml vodka. Elkészítés: Az áfonyát jól pépesítjük. A vodkát alacsony lángon felmelegítjük, a kapott masszához öntjük, mindent alaposan összekeverünk és 3-4 órát állni hagyjuk.. Alkalmazás: Főzve szedjük

Az Élő hajszálerek: Az egészség legfontosabb tényezője című könyvből! Zalmanov, Nishi, Gogulan módszerei szerző Ivan Lapin

A szerző könyvéből

Portal hypertonia A portál magas vérnyomás jelentős nyomásnövekedés (több mint 250 mm vízoszlop) a rendszerben v. portae. Akkor fordul elő, ha megsértik a vénás vér természetes kiáramlását a gyomorból, a nyombélből, az epeutakból, a hasnyálmirigyből,

A szerző könyvéből

A szerző könyvéből

Esszenciális hipertónia és artériás hipertónia A kezelési rend a következő: minden második nap sárga fürdőt kell alkalmazni 20 ml oldattal. A fürdők száma összesen 15-25 alkalom. A végső hőmérséklet az első néhány fürdés után 41-42 °C legyen. A kezelés idejére alkalmazzuk

A "portális hipertónia" kifejezés olyan változások komplexét jellemzi, amelyek akkor fordulnak elő, amikor a portális rendszerben a véráramlás különböző betegségek miatt akadályozott. Ezek a változások elsősorban a lassú véráramlással járó magas portális nyomásra, lépmegnagyobbodásra, nyelőcső-, gyomor- és belőlük vérzésre, elülső hasfali vénákra és ascitesre redukálódnak.

A portál keringésének megsértését okozó folyamat lokalizációjától függően a portálrendszer intrahepatikus, extrahepatikus és vegyes blokádja létezik.

Etiológia. A portális hipertónia intrahepatikus formáinak leggyakoribb oka a májcirrhosis, ritkábban a májvéna trombózisa vagy a vena cava inferior szűkülete (Budd-Chiari szindróma), daganatos folyamatok (jó- vagy rosszindulatú májdaganatok, máj echinococcus).

Az extrahepatikus portális hipertónia szindrómájának kialakulásában a fő etiológiai tényező a portális véna obliterációja vagy cicatricialis szűkülete, ritkábban - a lépvéna szűkülése vagy obliterációja, a portális véna vagy ágainak összenyomódása daganatok, hegek vagy gyulladások által. fertőzések, a portális rendszer veleszületett fejlődési rendellenességei, a portális véna barlangos átalakulása.

A portálrendszer ereiben fellépő patológiás betegségekben kiemelt jelentőséggel bírnak a fertőző betegségek (malária, tuberkulózis, tífusz, vérhas stb.), valamint a traumák, a hasi szervek gyulladásos megbetegedései, a köldökszepszis.

Példa a hasüregben fellépő gennyes-gyulladásos folyamat következtében kialakuló extrahepatikus portális hipertónia kialakulására a következő megfigyelés.

A 46 éves N. beteg a nyelőcső vénáiból származó vérzés miatt került a klinikára. Az anamnézisből kiderült, hogy akut vakbélgyulladás miatt műtötték, a műtétet helyi hashártyagyulladás és a seb gennyedése nehezítette. 2 hónapon belül magas hőmérséklet jelentkezett hidegrázással. Antibiotikumot használtak. Fokozatosan javult az állapota, és a beteget elbocsátották. 8 évvel a vakbélműtét után a teljes jólét között először jelentkezett bőséges gyomorvérzés, amelyet vérzéscsillapító szerek alkalmazása aligha állított meg. Egy hónappal később kiújult a vérzés, ami a megtett intézkedések ellenére halállal végződött. Klinikai diagnózis: extrahepatikus portális hipertónia a nyelőcső vénáiból történő vérzéssel. A boncolás kiterjedt tapadási folyamatot tárt fel a hasüregben. A nagyobb omentumot a régi posztoperatív heghez forrasztják a jobb csípőrégióban. Máj cirrhosis jelei nélkül. A lép megnagyobbodott, összenövésekben. A nyelőcső vénái kitágultak. A portális vénát egy sűrű hegszövet gyűrű veszi körül, ami élesen szűkíti a lumenét. A véna falai megvastagodtak, szklerózisosak. A lép vénája mérsékelten tágult, lumenében parietális thrombus található.

Patogenezis. A portális hipertónia és a vele kapcsolatos tünetek patogenezise összetett, és nagymértékben függ a kóros folyamat helyétől és természetétől.

A portális keringés fő szabályozó mechanizmusa a máj. Ennek a szervnek két véredénye van: a májartéria és a portális véna, amelyeket egyetlen májvéna rendszer vezet el sinusoidokon keresztül. Májcirrhosis esetén a snnusoidok száma csökken, azok eltüntetése miatt. Ennek eredményeként a vér kiáramlása a portális vénából a májvénákba nehézkes; portálnyomás, ami normál esetben 150-200 mm víz. Art., néha 400-600 mm vízre emelkedik. Art.. A máj vénákon keresztüli vér kiáramlásának nehézsége pedig hozzájárul a közvetlen kommunikáció kialakulásához a májartéria és a portális véna között az arteriolák és venulák szintjén (arterio-venosus fistulák), ami tovább növeli a nyomás az utóbbiban.

A májvénák trombózisa vagy az alsó vena cava szűkülete a rekeszizom szintjén megsérti a vér kiáramlását a májvénákból, ami szintén portális hipertóniához vezet.

Az extrahepatikus portalis hypertonia patogenezisében a portális véna obliterációjának mértéke és a porto-caval anastomosisok jelenléte vagy hiánya elsődleges fontosságú.

A nyomásnövekedés a portálrendszerben visszér kialakulásához vezet, a kialakuló vagy már meglévő porto-caval anasztomózisoktól függően. A varikózus vénák kialakulásához vezető porto-caval anasztomózisoknak három fő csoportja van:

1. A gastrooesophagealis vénás plexusok anasztomózisokat képeznek, amelyek a portális vénát a felső vena cava-val a páratlan és félig párosítatlan vénán keresztül összekötik;
2. a végbél falának vénás plexusai anasztomózisokat képeznek a portál és a cavalis rendszerek között a hemorrhoidális vénákon keresztül;
3. a köldök- és paraumbilicalis vénák által alkotott anasztomózisok (195. ábra).

Az első esetben a nyelőcső és a gyomor varikózisai visszatérő vérzéssel fordulnak elő, a másodikban - aranyér, a harmadikban - az elülső hasfal kitágult vénái ("medúzafej").

A splenomegalia és ascites patogenezisében a portális typerenciában a magas nyomáson kívül számos egyéb tényező is szerepet játszik a portálrendszerben. A klinikai megfigyelések azt mutatják, hogy a portális keringés intrahepatikus és mellékvese blokádjára jellemző ascites előfordulásában a portális hipertónia mellett a vezető szerepet a máj metabolikus funkcióinak megsértése, a vénás limfosztázis játssza. sztázis, nátrium-visszatartás a szervezetben, a vérplazma kolloid ozmotikus nyomásának csökkenése, a portálágy kapillárisainak megnövekedett permeabilitása, lassú gyulladásos folyamatok a hasüregben és egyéb tényezők.

Klinika. A portális hipertónia klinikáját számos tünet jellemzi, amelyek közül a nyelőcső vagy a gyomor visszéreinek kivételével egyik sem patognomonikus; csak ezek komplexuma ad alapot a diagnózis felállítására. Az egyes tünetek előfordulásának függetlensége a portális blokád lokalizációjától, valamint ezek következetlensége megnehezíti a diagnózist, és gyakran hibákhoz vezet a portális hipertónia egyik vagy másik formájának értelmezésében.

Az intrahepatikus portális hipertónia szindróma lényegében a májcirrózis egyik vagy másik formájának megnyilvánulása, és nagymértékben függ a folyamat májban való elterjedtségétől és az utóbbi funkcionális állapotától. A portális hipertónia tüneteinek kombinációja ebben az esetben nagyon eltérő lehet: splenomegalia és a nyelőcső és a gyomor vénáinak kitágulása; splenomegalia és ascites; splenomegalia, nyelőcsővénák és ascites.

A 36 éves M. beteg a nyelőcső kitágult vénáiból visszatérő vérzés miatt került a klinikára. 1944-ben maláriában szenvedett. 1948 óta gyengeséget, időszakonként fájdalmat észlel a bal hypochondriumban. 1950-ben figyeltek meg először vérhányást. 1951-ben ismétlődő vérzés, amit fekélyesnek értelmeztek. Az egyik klinikán a konzervatív terápia sikertelensége miatt sürgős műtétre került sor, melynek során nagyméretű, cirrhoticus májat és masszív összenövéseket találtak a lép területén. A műtét a hasüreg felülvizsgálatával ért véget. A jövőben évente ismétlődő vérzést észleltek, amelyre konzervatív terápiát végeztek. Az utolsó vérzés különösen nagy volt, amikor a hemoglobin 4-5 mg-ra csökkent. Felvételkor a beteg állapota viszonylag kielégítő, táplálkozása alacsony. A máj nincs megnagyobbítva. A lép a bordaszegély alól 16 cm-rel kiemelkedik.A kis ascites ütőhanggal meghatározott. Vérvétel: Hb 6 g%, er. 1810000, l. 1600, vérlemezkék 64 000. Vér bilirubin 0,3 mg%, direkt reakció. A formol teszt negatív, a timol teszt 5,1 egység. Fehérje 6,3 g%, A/G arány 1,1. A röntgenfelvétel a nyelőcső szinte teljes hosszában visszértágulatot mutatott ki (196. ábra). A splenoportogramon a portális hipertónia intrahepatikus formájának képe látható (197. ábra). A lépben a nyomás 470 mm víz. Művészet. A portális véráramlás sebessége izotópos módszerrel 48 másodperc (általában 20-27 másodperc). Klinikai diagnózis: splenomegaliás májcirrhosis nyelőcső visszérrel, ascites és hypersplenismus.

A Budd-Chiari-szindróma sok hasonlóságot mutat az ascitesszel szövődött májcirrhosis klinikájával, bár alapja a vena cava inferior blokkja a rekeszizom szintjén vagy a májvénák trombózisa. A betegek általános gyengeségről, fogyásról, a has növekedéséről panaszkodnak, néha aggódnak a jobb hypochondrium fájdalma miatt. Szinte általában a betegséget tartós ascites, néha ödéma és az alsó végtagok vénáinak kitágulása kíséri. Az elülső hasfalon, különösen annak oldalsó szakaszain gyakran találunk kiterjedt oldalhálót. A lép gyakran megnagyobbodott, de változatlan maradhat. Megfigyelt vérzés a nyelőcső varikózus vénáiból. Néha előfordul sárgaság, változó mértékben kifejezve, ízületi fájdalom, időnként a hőmérséklet emelkedik.

A 26 éves P. beteg hasvízkóros májcirrhosis miatt került a klinikára. A páciens körülbelül 7 évesnek tartja magát, amikor a has növekedését észlelte. Többször kezelték különböző kórházakban, változó sikerrel. Időnként jelentkező sárgaság, ízületi fájdalom, magas láz. Felvételkor az állapot kielégítő. Swarzy árnyalatú bőrfelületek, a sclera icterikusak. A mellkas bőrén egyetlen telangiectasia található. Tüdő - hólyagos légzés, nincs zihálás. A szív határai balra bővülnek. Meghatározzuk a II. hang hangsúlyát az aortán és a szisztolés zörejt. Pulzusa 60 ütés percenként, ritmikus. Vérnyomás 120/85 Hgmm. Művészet. A has térfogata élesen megnövekszik az ascites miatt. A máj alsó széle a köldök szintjén. A lép jelentősen megnagyobbodott, alsó széle 12 cm-rel kinyúlik. Röntgenvizsgálat: a rekeszizom mindkét kupola a szokásosnál magasabban helyezkedik el (ascites). A rekeszizom mozgékony, az orrmelléküregek szabadok. A tüdőmezők átlátszóak. A szív a bal kamra miatt megnagyobbodott, a pulzálás lomha. A nagy hajók a normál határokon belül vannak. Splenoportogram: intrahepatikus blokk képe (198. ábra). Nyomás a lépben 260 mm víz. Művészet. A portális véráramlás sebessége 8 perc (jódidő). Kovagramma: a vena cava inferior kifejezett szűkülete a rekeszizom szintjén (199. ábra). Nyomás az alsó vena cava-ban 230 mm víz. Művészet. Vénás nyomás a cubitalis vénában 110 mm víz. Art., a femoralis vénában 280 mm víz. Művészet. Protrombin 71%, bilirubin 1,65 mg%, direkt reakció, késleltetett reakció, koleszterin 162 mg%, timol teszt 18 egység, transzamináz 25 egység. Klinikai diagnózis: Budd-Chiari szindróma, portális hipertónia.

Az extrahepatikus portális hipertónia szindróma a polietiológia ellenére inkább azonos típusú. A legtöbb esetben a befejezett főfolyamat következménye, ami a portál hipertónia klinikán nem játszik szerepet.

Az extrahepatikus portális hipertónia főként két változatban nyilvánul meg: splenomegalia hypersplenismussal és splenomegalia hypersplenismussal és a nyelőcső és a gyomor visszéreivel. Rendkívül ritkán észlelt ascites, amely csak hatalmas vérveszteség után jelentkezik.

A betegség gyakrabban figyelhető meg fiatal korban és gyermekeknél. A legtöbb esetben a betegség első tünete egy véletlenül felfedezett splenomegalia vagy a nyelőcső visszérből származó hirtelen fellépő vérzés. Azóta a betegek először ismerik meg betegségüket, és gyakran nem tudnak felvilágosítást adni annak okáról.

A 20 éves K. beteget thrombophlebitis splenomegalia diagnózisával vették fel a klinikára. 6 hónappal azelőtt a teljes egészség közepette hirtelen vérömleny alakult ki, ami 2 napon keresztül többször is megismétlődött. Egy hónappal később a vérzés kiújult, és konzervatív módszerekkel elállították. A történelemben a köldök elhúzódó gennyedése, kanyaró. Felvételkor az állapot kielégítő. A bőr és a látható nyálkahártyák rózsaszínűek. Tüdő patológia nélkül. Normál konfigurációjú has. A máj mérete a normál tartományon belül van. A lép jelentősen megnagyobbodott. A splenoportogramon - a portális véna elzáródása (200. ábra). Nyomás a lépben 320 mm víz. Művészet. A röntgen a nyelőcső visszérét és a gyomor szívét mutatta ki. Vérvétel: Hb 10 g%, er. 3 200 000, l, 4100, vérlemezkék 96 000. Bilirubin 0,3 mg%, közvetlen negatív reakció. A timol és formol minták negatívak voltak.

Diagnózis. A modern kutatási módszerek: a splenoportográfia, a splenomanometria és a nyelőcső vénáinak röntgenvizsgálata lehetővé teszi a portális hipertónia egyik vagy másik formájának pontosabb diagnosztizálását és megkülönböztetését a szisztémás splenomegaliától és más betegségektől. A portális hipertónia valódi diagnózisának és típusának megállapítása kritikus a kezelés megválasztása szempontjából.

Szisztémás splenomegalia esetén a portális nyomás, amint azt vizsgálataink kimutatták, nem haladja meg a 180-200 mm vízszintet. Művészet. A szplenoportogramon szisztémás vérbetegség esetén (a portális keringés károsodása nélkül) normális portálágy figyelhető meg. Intrahepatikus portalis hypertonia esetén a lép- és portális vénák tágulása mellett gyakran előfordul a portális rendszer egyéb vénáinak retrográd telődése is. Extrahepatikus portális hipertóniában jellemző a májon kívüli portális keringés elzáródása.

A különböző eredetű lépmegnagyobbodás differenciáldiagnózisában kiemelkedő jelentőségű a nyelőcső és a gyomor röntgenvizsgálata a tágult vénák azonosítása céljából. Ez utóbbiak csak portális hipertóniában jelennek meg, és nem fordulnak elő más, splenomegaliával járó hematológiai betegségekben.

A súlyos tünetekkel járó portális hipertónia szindróma diagnosztizálása nem nehéz. Morfológiai és funkcionális elváltozások jelenléte a májban, a kórelőzményben szereplő betegség (Botkin-kór, hepatocholecystitis stb.) lépmegnagyobbodás és a nyelőcső vénáiból származó vérzés vagy ascites vagy az elülső hasfal vénáinak kitágulása esetén. a köldök szintje annyira jellemző az intrahepatikus portál szindrómára.hipertónia, amely nem ébreszt kétséget a diagnózis helyességében.

Az extrahepatikus portalis hypertonia szindróma diagnosztizálása szintén nem túl nehéz, különösen fiatal betegeknél, akiknek tipikus klinikai képük van, azaz ha lépmegnagyobbodás és nyelőcső vénái vérzéssel, hypersplenismussal, máj- és májelváltozások hiányában lép fel. betegségéről anamnézis adatokat közölnek.

Azokban az esetekben azonban, amikor a nyelőcső visszér kialakulásával és splenomegaliával fellépő májcirrhosisban szenvedő betegeknél nem jelentkeznek májkárosodásra utaló klinikai tünetek, gyakran tévesen diagnosztizálják a thrombophlebiticus splenomegaliát vagy az extrahepatikus portális hipertóniát. E két forma differenciáldiagnózisában az anamnézis segíthet. Születéstől vagy kora gyermekkortól származó lépmegnagyobbodás jele, köldöki szepszis, trauma, ismeretlen etiológiájú láz, a hasüregben fellépő gennyes folyamatok és más betegségek okot adnak a portális hipertónia extrahepatikus formájának gyanújára. Például a korábbi hepatitis (Botkin-kór), krónikus alkoholizmus, bélbetegségek, szifilisz, malária, brucellózis és más betegségek intrahepatikus portális hipertónia jelenlétére utalhatnak.

A splenomegalia jelenléte olyan betegeknél, akiknél hipersplenizmus tünetei vannak kifejezett májelváltozások és a portális hipertónia egyéb tünetei nélkül, differenciáldiagnózist tesz szükségessé más, splenomegaliával kísért betegségekkel, mint például Gaucher-kór, hemolitikus anémia, krónikus mieloid leukémia stb. , a klinikai jellemzők alapos elemzése, valamint a csontvelő és a léppont vizsgálata lehetővé teszi a diagnosztikai hibák elkerülését. A normál vagy enyhén emelkedett portális nyomás létrejötte alapot ad a portális hipertónia szindróma teljes kizárására.

Az extrahepatikus portális hipertónia szindrómáját gyakran Werlhof-kórként diagnosztizálják. Ennek alapja a thrombocytopenia, a bőrvérzések és a gyomorvérzés. A Werlhof-kór diagnózisa azonban könnyen elutasítható a betegségre nem jellemző splenomegalia, valamint gyomorvérzés esetén.

A nyelőcső vénáiból származó vérzést gyakran összetévesztik fekélyes vagy rákos megbetegedésekkel, és a betegeket még laparotomiának vagy gyomorreszekciónak is alávetik. Ilyen hibák akkor figyelhetők meg, ha a vérveszteség következtében összehúzódó lépet nem észlelik, és a májban nincs változás. A hibák elkerülhetők gondos anamnézis felvétellel, vérvétellel, sürgős esetben nyelőcső fluoroszkópiával a visszér kimutatására.

Az aszcitesszel szövődött intrahepatikus portális hipertóniát meg kell különböztetni a Pick-cirrhosistól (pericarditisz), a Budd-Chiari-kórtól vagy a vena cava inferior trombózisától. A szívburokgyulladásra a szívelégtelenség tünetei jellemzőek: acrocyanosis, a szívhangok süketsége, határainak kitágulása, magas vénás nyomás mind a felső, mind az alsó vena cava rendszerében. A máj általában megnagyobbodik, míg a lép gyakran változatlan vagy mérsékelten megnagyobbodik.

Nehezebb megkülönböztetni az ascitessel járó portális hipertónia intrahepatikus formáját a Budd-Chiari-szindrómától. Az utóbbi klinikáján nincsenek konkrét jelek. A betegség kialakulása akut lehet, magas lázzal, májfájdalommal és gyors növekedésével. A krónikus stádiumban a máj jelentősen megnagyobbodik, sűrű marad. A lép mérsékelten megnagyobbodott, ascites van, a nyelőcső vénáiból lehet vérzés. A diagnózis a vena cava inferior röntgenkontraszt vizsgálata (cavography) alapján történik, amely szűkületet vagy elzáródást mutat fel a rekeszizom szintjén. A vena cava inferior és superior rendszerében tapasztalható eltérő nyomás szintén fontos diagnosztikai jel. Májcirrhosis esetén az inferior vena cava rendszerében a nyomás a normál tartományon belül marad, míg Budd-Chiari szindróma esetén magas. Peak-cirrhosisban mindkét vénás rendszerben megnövekszik a nyomás.

Kezelés. A portális hipertónia kezelése elsősorban sebészi. Főleg a nyelőcső vénáiból történő vérzés kiújulásának és az asciticus folyadék felhalmozódásának megakadályozására irányul.

A portális hipertónia sebészet fejlődésének története több mint 150 éves. Ez idő alatt több mint 100 különböző műveletet javasoltak. Az összes létező működési módszer négy csoportra osztható:

1. műtétek, amelyek célja a vér kiáramlásának új módjai a portálrendszerből (omentopexia, organopexia, portocaval anasztomózisok);
2. a portális rendszer véráramlásának csökkentését célzó műveletek (splenektómia, artériás lekötés);
3. műtétek, amelyek célja a nyelőcső és a gyomor vénáinak a portális rendszer vénáival való kapcsolatának megállítása (cardia reszekciója, Tanner műtét, gyomor- és nyelőcső vénáinak lekötése);
4. az 1., 2., 3. csoport kombinált műtétei és a máj artériás vérellátásának javítását célzó műtétek (a májartéria denervációja, omento-hepatopexia).

Műveletek, amelyek célja a vér kiáramlásának új módjai a portálrendszerből a legnagyobb érdeklődésre tartanak számot. Ezt a célt főként kétféleképpen érik el: omentopexiával különböző változatokban és vascularis portocaval anasztomózisok létrehozásával. Mindkét típusú műtét szinte egyidejűleg merült fel, és aszcitesszel szövődött májcirrhosisban szenvedő betegek kezelésére alkalmazták.

Az omentopexiát Talm javasolta 1887-ben, a porto-caval anasztomózist honfitársunk, N. V. Ekk fejlesztette ki kísérletileg 1877-ben, és 1889-1890 között alkalmazta a klinikán. (a pontos évszám nem ismert). Ezeknek a műveleteknek a sorsa nagyjából hasonló. Mind az omentopexiát, mind a porto-caval anasztomózist, rövid ideig tartó lelkesedés után, 30-40 évre szinte teljesen elhagyták. Csak a 19. század 40-es éveiben, a portális hipertónia sebészi kezelésének problémája iránti érdeklődéssel ismét felmerült az omentonexia és a portocaval anastomosisok kérdése. Ezt elősegítette egyrészt a portális hipertónia patogenezisének tisztázása, másrészt a szív- és érrendszeri sebészet fejlesztése, valamint a körkörös vérkeringés megteremtésére irányuló munka a nagyobb omentumon keresztül. különböző szervek keringési elégtelensége.

A nagyobb omentum szerepét a keringési keringés alakulásában számos kísérleti és klinikai tanulmány bizonyítja (Ito és Omi, S. S. Girgolav, N. N. Burdenko, P. P. Sitkovsky, B. P. Kirillov, S. I. Elizarovsky és G. A. Orlov, V. I. Kazansky és mások). Az omentopexia és módosításai portális hipertóniában önálló műtétként történő alkalmazása azonban nem érte el a célt. A legjobb eredményeket az omentopexia (omento-renopexia, omento-hepatopexia) és lépeltávolítás kombinációja érte el (P. P. Sitkovsky, D. M. Grozdov, M. D. Patsiora, Ya. A. Kampelmacher, B. P. Kirillov, I. P. Pavlovsky, Roman és mások) . Az omentum rögzítése a pleurális üregben szintén figyelmet érdemel (F. G. Uglov, V. Ya. Braitsev).

Portális hipertóniában az érrendszeri anasztomózisok létrehozásához hepatopexiát alkalmaztak - a máj összevarrását a rekeszizomba (A. A. Bobrov, Talma, Martin), splenopexiát (Rydyger, Narat), a lépet a pleurális üregbe mozgatva - a lép transzpozícióját (Nilander- Turunen, A. K. Shilov, M. D. Patsiora).

Kétségtelen előrelépést jelentett a közvetlen: anasztomózisok létrehozása a vena cava inferior és a portális véna vagy azok ágai között.

A sikeres porto-caval anasztomózisokról szóló első jelentések ösztönözték széles körű alkalmazását. A Szovjetunióban az első sikeres műtéteket 1952-ben F. G. Uglov (direkt porto-caval anasztomózis) és M. D. Patsiora (splenorenalis anasztomózis) hajtotta végre a nyelőcső vénáiból visszatérő vérzésben vagy ascitesben szenvedő betegeknél.

A vaszkuláris anasztomózisok fő előnye a portális nyomás maximális csökkenése és a portális keringés normalizálása volt, ami kiküszöbölte a nyelőcső vénáiból és az ascitesből származó visszatérő vérzés lehetőségét, feltéve, hogy az utóbbi patogenezisében a magas vérnyomás tényezője szerepet játszott. vezető szerepet.

A porto-caval anastomosisok alkalmazásában szerzett tapasztalatok felhalmozásával kialakult egy bizonyos vélemény ezen beavatkozások hatékonyságáról. A direkt porto-caval anasztomózis előnye, amely a nyelőcső vénáiból történő vérzés kiújulásának legkisebb százalékát (5-21) adja hosszú távon, általánosan elismert (F. G. Uglov, T. O. Koryakina, B. A. Petrov, Blackmore , Linton, Marion, Over stb.). A beavatkozás során megfigyelt encephalopathia kialakulása (az esetek 25-50%-ában), valamint a posztoperatív mortalitás magas százaléka (18-33) azonban sok sebészt visszafogottan kezel alkalmazását. Splenorenalis anastomosis esetén ritkábban (az esetek 2-5%-ában) alakul ki encephalopathia, és sokkal gyakrabban (25-33%) figyelhető meg a nyelőcső vénáiból az anasztomózis trombózisa miatti visszatérő vérzés, ami szintén visszafogott állapotot okoz. hozzáállása ehhez a művelethez. Ennek ellenére számos szerző (Linton, Halenbeck, Voorhees stb.), akik a legnagyobb tapasztalattal rendelkeznek a porto-caval anasztomózisok alkalmazásában, az utóbbi időben a splenorenalis anasztomózist részesítette előnyben, mint a legfiziológiásabb, leginkább kímélő májat. A porto-caval anasztomózis különféle változatainak alkalmazásával kapcsolatos megfigyeléseink 150 portális hipertóniában szenvedő betegnél lehetővé teszik, hogy egyetértsünk a szerzők véleményével.

A splenorenalis anasztomózist többféle változatban alkalmaztuk: (201. ábra) indikációktól és anatómiai lehetőségektől függően. A kapott adatok elemzésekor azt találták, hogy 90 betegből 73-nál teljesen eltűnt vagy jelentősen csökkent a nyelőcső visszerek, 17-nél változatlanok maradtak, 5-nél encephalopathia alakult ki, ami kevésbé volt kifejezett, mint a direkt porto-caval esetén. anasztomózis. 16 betegnél ismétlődött meg a nyelőcső vénáiból történő vérzés, amely 10 ember halálával végződött. A kiújulást az anasztomózis trombózisa vagy szűkülete okozta, amely olyan esetekben fordult elő, amikor a műtétet technikai nehézségekkel végezték, vagy nem a főereket, hanem azok ágait használták. Az anasztomózisos trombózis kialakulásában kevésbé fontos tényező a splenectomia után kialakuló hiperkoagulabilitás. Ebben a tekintetben a lép eltávolítása nélküli lép-anasztomózisnak van némi előnye, mivel a hiperkoagulációs faktor kevésbé kifejezett.

A sebészi kezelés lehetősége szempontjából nagy érdeklődésre tartanak számot az ascitesszel szövődött portális hipertóniában szenvedő betegek. A 12 ilyen beteg közül 10 embernél szűnt meg az ascites a műtét után.

K. beteget 1963. VI. 3-án vették fel a klinikára, májcirrhosis diagnózisával, amelyet portális hipertónia, splenomegalia, ascites és gyomor-bélrendszeri vérzés szövött. 1950-ben fertőző hepatitisben szenvedett, amely 1952-ben, 1953-ban és 1959-ben kiújult. 1962 februárjában észleltek először gyomorvérzést, ami 1962 novemberében és 1963 márciusában ismétlődött. Az utolsó két vérzés nagyon erős volt, a hemoglobinszint 2 g%-ra csökkent, majd tartós ascites alakult ki. Felvételkor az állapot kielégítő. A bőr sápadt, enyhén icterikus, a bőrön a végtagok vérzések különböző receptek. Kifejezett vénás hálózat az elülső hasfalon. A has megnagyobbodik az ascites miatt. A máj a bordaív széle alól 2 cm-rel kiemelkedik, sűrű, a lép alsó széle a csípőtaréj szintjén tapintható. Vérvétel: Hb 7 g%, er. 3 020 000, l. 1650, vérlemezkék 54 000, bilirubin 0,93 mg%, direkt reakció. Összes fehérje 7,05 g%, A/G arány 0,9. A röntgenvizsgálat a nyelőcső vénáinak jelentős kiterjedését mutatta ki teljes hosszában (202. ábra, a). A splenoportogramon a portális hipertónia intrahepatikus formájának képe látható. A lépben a nyomás 570 mm víz. Művészet. Előkészületek (5/VII 1963) után műtétet végeztek - splenectomia, splenorenalis anastomosis, omento-diaphragmo-hepatopexia, májbiopszia. Az anasztomózis felhelyezése után a nyomás a portálrendszerben 570-ről 250 mm-re csökkent. Művészet. A posztoperatív időszak komplikációk nélkül telt el. Az ascites eltűnt. Kielégítő állapotban lemerült. A műtét után 3 évvel megvizsgálva a beteg állapota jó volt. A funkcionalitás helyreállt. Nem volt ismétlődő vérzés. Az ascites nincs meghatározva

A splenorenalis anastomosis általunk használt változatai közül a direkt - a lép eltávolításával és az utóbbi eltávolítása nélkül, illetve az indirekt - a lép eltávolítása nélkül, félbiológiai protézissel érdemel leginkább figyelmet. Az utóbbi típusú anasztomózis kevésbé traumás, ami lehetővé teszi a súlyosabb betegeknél történő alkalmazását.

A mesenterialis-cavális anasztomózist, valamint a lép-vesét a portális hipertónia kezelésére használják, amelyet aszcites vagy a nyelőcső varikózus vénái bonyolítanak. A mesenterialis-caval anasztomózis felállítása gyakran nehézkes, esetenként nem kivitelezhető a vénát körülvevő jelentősen vaszkularizált és rostos szövet, valamint a vénafal egyenetlen szklerózisa miatt, amely nem teszi lehetővé a véna feletti izolálást. szükséges mértékben. Ezzel kapcsolatban kifejlesztettünk egy új típusú mesenterialis-caval anasztomózist félbiológiai vaszkuláris protézis alkalmazásával, amelyet egyik végén a vena cava inferior oldalába, a másik végén a mesenterialis véna oldalába varrunk. (203. ábra). Az ilyen típusú anasztomózis lehetővé teszi a véna nagy távolságra történő kiosztását.

A véráramlás csökkentését célzó műveletekből a portálrendszerbe , a fő helyet a splenectomia foglalja el.

A legtöbb szerző (N. I. Makhov, M. D. Patsiora, T. O. Koryakina, Blackmore, Linton, Whipple, Santi stb.) az extra- vagy intrahepatikus etiológiájú nyelőcső vénáiból történő vérzés miatti lépeltávolítást nem tartja elég hatékonynak, és átmeneti hatást ad. Megfigyeléseink szerint a nyelőcső visszérben szenvedő betegeknél végzett splenectomia hosszú távon 60%-ban, Hunt szerint pedig 47%-ban a vérzés kiújulását eredményezi. A vizsgálatok azt is kimutatták, hogy a splenectomia átlagosan 100 H2Omm-rel csökkenti a portális nyomást. Art., hogy 400-500 mm víz kezdeti nyomásánál. Művészet. és a fentiek nem jelentősek. Lényegében a műtét után nincs változás a portálrendszer hemodinamikájában.

E csoport egyéb műtétei közül említésre méltó a lépartéria lekötése, amelyet először Blaine 1913-ban, a Szovjetunióban V. Ya. Braipev alkalmazott 1934-ben. A lépartéria lekötése 50-kal csökkenti a portális nyomást. -100 mm víz. Művészet. és előnyös lehet splenectomia előtt a lépnek a környező szövetekhez való kiterjedt összetapadása esetén. A Ringof által 1947-ben javasolt májartéria lekötését, valamint más szervek (gyomor-, mesenterialis, méhartéria törzs) artériáinak lekötését nem alkalmazták széles körben az elégtelen indoklás és a súlyos szövődmények miatt.

Műtétek, amelyek célja a nyelőcső vénái és a portálrendszer vénái közötti kapcsolat megállítása főként a nyelőcső vénáiból történő vérzés megállítására javasolták és használják. Ezek közül a leggyakoribbak: a nyelőcső vénáinak transzoesophagealis lekötése, Tanner-műtét (a gyomor keresztmetszete falainak fordított varrásával), a cardia reszekciója. Jelentős hátrányuk ezeknek a műtéteknek, hogy nem szüntetik meg a portális hipertóniát, így nem akadályozzák meg az ismétlődő vérzés lehetőségét.

Műtét a máj artériás véráramlásának növelésére , a következő beavatkozásokat foglalja magában: a Mali által javasolt májartéria denerváció és Roleston és Turner által javasolt omenthopatopexia. Mindkét műtét figyelmet érdemel, és más műtétekkel kombinálva is alkalmazható, amelyek célja a portális rendszerben a véráramlás csökkentése vagy a nyelőcsővénák portális rendszerrel való kapcsolatának megállítása.

A portális hipertónia esetén alkalmazott műtétek nagy száma miatt nagyon fontos az indikációk helyes megállapítása és minden esetben a legspecifikusabb műtéti módszer kiválasztása. Ezekben az esetekben a portális hipertónia formájától, klinikai megnyilvánulásaitól és a beteg kezdeti állapotától kell vezérelni. Ezt a problémát a legnehezebb megoldani a májcirrózisban szenvedő betegeknél, különösen az ascites miatt, mivel ez utóbbi lehetőségei nem mindig érzékelhetők klinikailag.

Az intra- és extrahepatikus portális hipertónia műtéti kezelésének fő indikációja a nyelőcső varix vagy ascites jelenléte.

Mérsékelt portális nyomással és a nyelőcső visszér hiányával járó májcirrhosis kezdeti formájában tanácsos a máj artériás vérellátásának javítását célzó műtéteket (a májartéria denervációja, omentohepatopexia) kombinálva alkalmazni. a lépartéria lekötésével.

A nyelőcső varikózus vénákkal szövődött portális hipertónia bármely formája esetén, a májban széles körben elterjedt folyamat nélkül, a választott módszer egy vagy másik típusú vaszkuláris anasztomózis alkalmazása. Előnyben részesítjük a splenorenalis anasztomózist lép eltávolítással vagy anélkül, vagy mesenterialis-cavalt, ha az első lehetőség valamilyen okból nem kivitelezhető.

Mindkét típusú anasztomózis aszcitesszel szövődött májcirrhosis esetén is javallott, ha ez utóbbi patogenezisében a magas portális nyomás játszik vezető szerepet, és nincs aktív folyamat a májban.

Ha az anasztomózis egyik vagy másik típusa nem alkalmazható, több művelet kombinációját kell alkalmazni: lépeltávolítás vagy a lépartéria lekötése a nyelőcső és a gyomor varikózus vénáinak lekötésével és omentopexiával kombinálva. Ugyanezek a műtéti változatok a nyelőcső varikózus vénái által komplikált extrahepatikus portális hipertónia esetén is javallt.

A splenectomia önálló műtétként, ezen kiegészítések nélkül, nyelőcső visszér jelenlétében nem alkalmazható. Alkalmazható omentopexiával kombinálva nyelőcsővarix nélküli portális hypertoniában, súlyos hypersplenismusban, különösen extrahepatikus portalis hypertonia esetén.

Az ascites által szövődött intrahepatikus portális hipertónia műtéti beavatkozásának ellenjavallata egy aktív májfolyamat jelenléte, mérsékelten emelkedett portális nyomás (200-250 mm vízoszlop), hipoalbuminémia, bilirubinémia és a betegek idős kora.

A portális hipertóniában szenvedő betegek nyelőcső vénáiból történő vérzésének taktikájának kérdése továbbra is nagyon összetett és nem kellően megoldott. Egyes szerzők (F. G. Ugolov, P. N. Napalkov, I. I. Shafer, Blackmore, Sengsteken stb.) a konzervatív kezelést részesítik előnyben, mások (B. A. Petrov, Crile, Linton stb.) a sebészeti beavatkozást részesítik előnyben, különféle műtéteket alkalmazva, egészen a porto-caval anasztomózisokig .

A nyelőcső vénáiból vérző 80 betegnél végzett megfigyeléseink, akik közül 48-an műtéti kezelésen, 32-en pedig konzervatív kezelésen estek át, lehetővé tették a következő taktika kidolgozását. A nyelőcső vénáiból erős vérzésben szenvedő beteg felvételekor a vérátömlesztést azonnal meg kell kezdeni a pituitrin egyidejű infúziójával 10-20 egység adagban 200 ml 5% -os glükózoldattal hígítva, valamint a vikasol bevezetésével. , fibrinogén, plazma, néha ismételten (4-6 óra elteltével). Magas fibrinolitikus aktivitás esetén, amely gyakran jelen van portális hipertóniában szenvedő betegeknél, fibrinolizin-inhibitorként epszilon-aminokapronsav vagy Pamba alkalmazása javasolt. Blackmore ballont használtak a nyelőcső vénáinak összenyomására. Ha a terápia hatása néhány órán belül elmaradt, a problémát sürgős sebészeti beavatkozással sikerült megoldani.

A gyomor és a nyelőcső vénáinak az azokat fedő nyálkahártyán keresztül történő lekötésével járó gastrosztómiát tartjuk a legindokoltabb műtétnek a vérzés magasságában. Ez a minimális sebészeti beavatkozás a vérzés magasságában legyengült betegeknél kevésbé kockázatos és egyben megbízhatóan megállítja a vérzést. Ezt követően a beteget ismételt sebészeti beavatkozásnak vetik alá. A legjobb eredményeket a vérzés kezdetétől számított első napon operált betegeknél tapasztaljuk.

Súlyos, ascitesszel vagy bilirubinémiával szövődött cirrhosisban szenvedő betegeknél a vérzés csúcspontján végzett műtétek kockázata túl nagy. A mérsékelt vérzéses betegek jelentős hemodinamikai elváltozások nélkül nem esnek sürgős sebészeti kezelésre, ahol a konzervatív taktika tartós hatást eredményezhet. Mivel soha nem lehet biztos abban, hogy a vérzés a megszűnését követő néhány órában vagy napokban nem fog kiújulni, a nyelőcső vénáiból vérző betegek fokozott odafigyelést, valamint a hemodinamikai és perifériás vérparaméterek állandó monitorozását igénylik.

Irodalom [előadás]

1. Grozdov D. M., Patsiora M. D. A vérrendszer betegségeinek sebészete. M., 1962.
2. Többkötetes útmutató a műtéthez. T. 8. M., 1962.
3. Uglov F. G., Koryakina T. O. A portális hipertónia sebészeti kezelése. L, 1964.

Forrás: Petrovsky B.V. Válogatott előadások a klinikai sebészetről. M., Medicine, 1968 (Tanulmányi irodalom orvosi intézetek hallgatói számára)