szükséges

bemelegítés . A kortikoszteroidok és a lépeltávolítás hatékonysága nem bizonyított. A citotoxikus gyógyszerekkel kapcsolatos tapasztalatok korlátozottak; klórbutin kis dózisban (2-4 mg naponta) előnyös lehet. Jelenleg a legjobb kezelés a test lehűlésének elkerülése.

Gyógyszer által kiváltott immunhemolitikus anémia

A gyógyszer által kiváltott immunhemolitikus anémia jelentett eseteinek száma csekély. Eközben a legtöbb szakértő úgy véli, hogy ez a betegség sokkal gyakrabban fordul elő, mint amennyit diagnosztizálnak. Különösen egy idős betegnél, aki egyik vagy másik krónikus betegségben szenved, a hemolízis szokásos jelei észrevétlenek maradhatnak, és nem kerül sor a diagnózis felállítására. Ezenkívül meg kell jegyezni, hogy a gyógyszerek által kiváltott hemolízis típusának tisztázása lehetővé teszi az autoimmun folyamat egészének fejlődési mechanizmusainak mélyebb megértését. A gyógyszer által kiváltott hemolízis típusait az 1. táblázat sorolja fel. 26.

A penicillin típusú hemolízisben a gyógyszer hapténként működik, és szorosan kötődik az eritrocita membránhoz. A képződött antitestek magával a gyógyszerrel reagálnak, és nem az eritrocita membrán bármely komponensével. Az ilyen típusú találkozás reakciója az

ritka, és csak akkor fordul elő, ha viszonylag alkalmazzák

általában az IgG osztályba tartoznak, termikusak és nem kötik a komplementet, bár vannak anekdotikus jelentések a komplement aktiválásáról. Ilyen reakciót a cefalosporin-terápia során is megfigyeltek, de ritkábban, mint a cefalosporin-terápia során.

nenie penicillin.

A penicillin által kiváltott hemolízis általában az ereken kívül alakul ki, és a legtöbb vörösvérsejt a lépben pusztul el. A direkt antiglobulin teszt erősen pozitív, és az eluált antitestek penicillin származékokkal reagálnak, nem pedig az eritrocita membrán komponenseivel. Kezelés

összetételében komplementet tartalmazó reagenseket kell használni. A reakció a gyógyszer abbahagyása után akár két hónapig is pozitív maradhat.

A kezelés a gyógyszer megvonásából áll. A szteroidok alkalmazása értelmetlen, mivel a hemolízis intravaszkuláris jellegű. Vérátömlesztésre lehet szükség, de a befecskendezett vörösvérsejtek ugyanolyan gyorsan elpusztulnak, mint a beteg saját sejtjei. A veseelégtelenség valódi veszélyt jelent a beteg életére, és intenzív kezelést igényel.

27. táblázat: A stibofenon típusú vagy az "ártatlan szemlélő" típusú immunhemolitikus vérszegénységet okozó gyógyszerek

Stibofen

Kinin Para-aminoszalicilsav Fenacetin Szulfanilamidok Uroszulfán Tiazidok Aminazin

Izoniazid (GINK) Rovarölő szerek Analgin Angistin Antazolin Amidopirin Ibuprofen Triamteren

Az α-metildopa hemolitikus anémia a gyógyszer által kiváltott immunhemolitikus anémia leggyakoribb típusa. A direkt antiglobulin teszt a gyógyszert szedő betegek 15%-ánál pozitív, de hemolitikus anémia kevesebb mint 1%-ban fordul elő. Ismeretes, hogy az a-metildopa elnyomja

a retek a T-sejtek felbomlásához vezet. Feltételezik, hogy egyes embereknél a T-szuppresszor aktivitásának ez a csökkenése a B-sejtek egy alpopulációja által szabályozatlan autoantitest-termeléshez vezet. A legmagasabb kockázati csoport valószínűleg

de a HLA-B7-tel rendelkező emberek. Azoknál a -metildopát szedő betegeknél, akiknél az antiglobulin teszt pozitív eredményt ad, a T-sejtek össztartalma csökken.

A pozitív antiglobulin teszt eredmény valószínűleg nem a gyógyszer és az eritrocita membrán közötti reakciónak köszönhető. A keletkező antitestek egy része az eritrocita Rh antigénjei ellen irányul. Ezenkívül a metildopát szedő betegek más autoantitesteket is találtak - antinukleáris faktort, rheumatoid faktort és a gyomornyálkahártya sejtjeivel szembeni antitesteket. Ezt a gyógyszert óvatosan kell alkalmazni időseknél, akiknél gyakran alakulnak ki hasonló autoimmun jelenségek.

A termelt antitestek IgG, melegek, és úgy tűnik, azonosak az autoimmun hemolitikus anémiában leírt meleg antitestekkel. Valójában sok kutató azt sugallja, hogy ez a gyógyszer számos más olyan anyag prototípusa lehet, amelyek az immunrendszer károsodása következtében autoimmun jelenségeket okoznak, de közvetlenül nem vesznek részt az immunválaszban. Most telepítve van

hogy más gyógyszerek, nevezetesen a mefenaminsav és a levodopa is okozzák az ilyen típusú hemolitikus anémiát.

A hemolitikus anaemia klinikai megnyilvánulásai rendszerint a metildopa-kezelés megkezdése után 18 hét és 4 év között jelentkeznek. A betegség általában enyhe vagy közepes súlyosságú, és lefolyása hasonló a meleg antitestek által kiváltott autoimmun hemolitikus anémiához. A legtöbb betegnek nincs szüksége más terápiára, mint a gyógyszerelvonásra. A kardiopulmonális elégtelenség azonban bizonyos esetekben valós veszélyt jelent a betegek életére, és vérátömlesztést igényelhet.

Streptomicinnel kezelt betegeknél immunhemolitikus anémia és veseelégtelenség eseteit jelentették. Feltételezhető, hogy ezekben az esetekben a gyógyszer hapténként működik, és az eritrocita membránhoz kötődik. A hemolízist az IgG osztályba tartozó komplement-fixáló antitestek okozzák, amelyek specifikusak a

sztreptomicin. Az intravaszkuláris hemolízis a komplementkötés eredményeként következik be. Ennek eredményeként a klinikai kép nagyon hasonló a stibophen típusú hemolitikus anémiában (az "ártatlan mellékes" típusú) megfigyelthez; hasonló a kezelés, amely az elő-

paratha.

Traumás hemolitikus anémiák (eritrocita fragmentációs szindrómák)

Az intenzív fizikai igénybevételnek kitett eritrociták a véráramban idő előtt széttöredezhetnek

1967]. Ilyen esetekben a hemolízis intravaszkuláris, és a jele a schistocyták megjelenése. A skizociták a vörösvértestek töredékei, amelyek a membrán szakadása következtében képződnek. A retikuloendoteliális rendszer gyorsan eltávolítja őket a véráramból. A skizociták formájukban sapkákra, mikroszferocitákra, háromszögekre és félholdokra hasonlítanak.

az eritrociták közvetlen sérülésével is, amely a természetes vagy mesterséges abnormális érszerkezetekkel való ütközés eredménye.

A hemolízis fokozódik a beteg aktivitásának növekedésével és a perctérfogat növekedésével. Ördögi kör alakul ki: fokozódik a hemolízis, súlyosabbá válik a vérszegénység, fokozódik a szívműködés, előrehalad a vérszegénység.

28. táblázat Az eritrocita fragmentációs szindrómák osztályozása - traumás hemolitikus anémia

A szív és a nagy erek betegségei

szintetikus szelepprotézisek szelep homograftok szelep autoplasztika ínszalag szakadás

intracardialis septalis defektusok megszüntetése billentyűhibák (nem műtött) arteriovenosus fistulák az aorta coarctációja

Mikroangiopátiás hemolitikus anémia

disszeminált intravaszkuláris koaguláció

immunmechanizmusok miatti mikroangiopátia -

hemangiomák disszeminált rák malignus hypertonia pulmonalis hypertonia

mások (időseknél ritka)

A vérszegénység súlyossága változó. A perifériás vérkenet vörösvértest-fragmentációt és retikulocitózist mutat. Vannak jelei intravascularis hemolízis, a beteg

vas és folsav. Ha a vérszegénység előrehalad, és szív- és érrendszeri szövődmények jelentkeznek, sebészeti beavatkozásra van szükség.

A Mncroangiopathiás hemolitikus anémia általában a fibrin kis erekben történő lerakódásával jár [Vi11 és mtsai, 1968; Rubenberg et al., 1968], súlyos szisztémás magas vérnyomás vagy érgörcs. NÁL NÉL

Ilyen körülmények között az eritrociták töredezettsége következik be a fibrinhálózaton keresztüli nyomás alatti áthaladás során, valamint az ér közvetlen károsodásával. Gyulladás, az endotélium szerkezetének megzavarása és proliferációja esetén az eritrociták töredezettsége következik be, amikor az artériás vér erőteljes áramlása halad át a sérült endotéliumhoz tapadt eritrocitákon. Ebben az esetben a diagnózist a skizociták kimutatása és az intravaszkuláris hemolízis jelei alapján is felállítják. Az ilyen betegek vérszegénysége azonban általában nem a fő probléma, és a kezelés főként az alapbetegség befolyásolásából áll.

Időseknél a mikroangiopátiás hemolitikus anémia valószínűleg leggyakrabban disszeminált intravaszkuláris koagulációban fordul elő. Ez utóbbi állapot másodlagosan alakulhat ki szepszissel, rosszindulatú daganatokkal

Hőguta, trombózisos vaszkuláris graftok varrása

Villámpurpura, valamint a kissejtek immunkárosodása

bíróságok.

Spur sejtes vérszegénység májbetegségben

Spur sejtek vagy acantociták fordulhatnak elő a máj parenchyma súlyos károsodásával. A sarkantyú alakú sejt egy sűrű, összenyomott vörösvértest, amelynek felületén több, egyenetlenül elhelyezkedő sarkantyú alakú folyamat található. Az ilyen folyamatok száma kevesebb, mint az urémiában látható "styloid" sejteké, ráadásul a folyamatok hossza és szélessége változó. Májbetegségekben a sarkantyú alakú sejtek megjelenése a koleszterintartalom és a koleszterin/foszfolipidek arányának növekedése miatt következik be az eritrocita membránokban. Hemolízis, által

nyilvánvalóan a megváltozott sejtek makrofágok általi befogásának eredménye.

Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) egy ritka szerzett betegség, amelyet károsodott

hemoglobinuria és hemosiderinuria, jelenségek, trombózis és csontvelő hypoplasia. Ezt a betegséget általában a 20-40 éves korosztályban diagnosztizálják először, de előfordulhat időseknél is.

Úgy gondolják, hogy a PNH a csontvelői őssejtek hibás klónjának proliferációjának eredménye; egy ilyen klón legalább három eritrocita-populációt eredményez, amelyek eltérő érzékenységgel rendelkeznek az aktivált komplement komponensekkel szemben. Kiegészítő túlérzékenység a legnagyobb mértékben

A vérszegénység gyakran súlyos, a hemoglobinszint 60 g/l vagy alacsonyabb. Gyakran előfordul leukopenia és thrombocytopenia. A perifériás vérkenetben általában a normocitózis képe figyelhető meg, azonban elhúzódó hemosiderinuria esetén vashiány lép fel, amely az anizocitózis jeleivel és a mikrocita hipokróm eritrociták jelenlétével nyilvánul meg. A retikulociták száma megnő, kivéve azokat az eseteket, amikor csontvelő-elégtelenség áll fenn. A csontvelő általában a betegség kezdetén hiperplasztikus, de később hypoplasia, sőt aplasia is kialakulhat.

Az antiglobulin teszt általában

negatív .

PNH-t kell gyanítani minden olyan betegnél, akinek megmagyarázhatatlan hemolitikus anémiája van vashiány, kombinált vas- és folsavhiány, pancitopénia, splenomegalia és esetenként trombózis jelenlétében. A diagnózis felállításához a Ham tesztet használják. Ezeket a teszteket a vörösvértestek kis dózisú komplementtel szembeni ellenállásának meghatározására használják.

A kezelés tüneti, mivel nincs specifikus terápia. Ha szükség van újra

még jobbak a fagyasztott eritrociták, amelyeket beadás előtt felengednek és lemosnak glicerinről. A vérátömlesztés után adott vaskiegészítők elnyomják az eritropoézist

A nagy dózisú kortikoszteroidokról néhány betegnél jól hatnak; az androgének használata hasznos lehet. Az antikoagulánsok ezt követően javallottak

hemolitikus anémia betegség

Az immunhemolitikus vérszegénységre jellemző, hogy az antitestek részt vesznek a perifériás vér eritrocitáinak vagy a csontvelői eritrocitáknak a károsodásában és idő előtti halálában. Vannak autoimmun, heteroimmun, transzimmun, izoimmun hemolitikus anémiák.

I. Autoimmun vérszegénység (AIHA) - a saját vörösvértestek elleni antitestek termelése változatlan antigén szerkezettel. Hosszú krónikus lefolyásuk van.

Kioszt:

• - AIHA perifériás vér eritrociták elleni antitestekkel;
• - AIHA erythrokaryocyták elleni antitestekkel;
• - AIHA myelopoiesis progenitor sejtek elleni antitestekkel.

A leggyakoribb AIHA inkomplett meleg antitestekkel, hideg antitestekkel, kétfázisú hemolizinekkel.

Az AIHA-t okozó termikus antitestek a G osztályú immunglobulinokhoz tartoznak, Rh antigének ellen irányulnak, és t - 370 C-on mutatnak maximális aktivitást, nem igényelnek komplementet a hemolízishez. A hemolízis extravascularisan, a lépben történik. Ezek az anémiák lehetnek idiopátiás vagy immunkomplex betegségek, diffúz kötőszöveti betegségek manifesztációi. Előfordulhat megelőző védőoltások után, vírusfertőzések (citomegalia, hepatitis, kanyaró, rubeola, bárányhimlő stb.), örökletes immunhiányos betegségek, rosszindulatú daganatok, penicillin, metildopa alkalmazása esetén is.

A hideg antitestek (t 0-300 C hőmérsékleten a maximális aktivitást mutatják) az M Ig osztályba tartoznak, antigének ellen irányulnak, elpusztítják az eritrocitákat a komplement részvételével. A hemolízis intravaszkulárisan történik, túlnyomórészt a májban. Mikoplazma fertőzéssel, fertőző mononukleózissal, szifiliszsel fordulnak elő.

Mindkét típusú AIHA klinikailag jellemző akut megjelenése, sápadtsággal, sárgasággal, sötét vizelettel, hasi fájdalommal, splenomegaliával és lázzal.

Laboratóriumi diagnosztika

A vérben vérszegénység, szferocitózis, retikulocitózis, felgyorsult ESR észlelhető. Hipergammaglobulinémia, leukocitózis és esetenként thrombocytopenia is előfordul. A direkt Coombs-teszt pozitív.A komplement szintje a vérben megfelel az életkornak. Pozitív hatással van a glükokortikoid terápiára.

Hideg antitestekkel járó AIHA-ban az intravaszkuláris hemolízis minden jele jellemző: hemoglobinémia, hemoglobinuria, láz, hepatosplenomegalia, DIC, vérkenetben pedig - az eritrociták spontán agglutinációja, "érmeoszlopok" kialakulása, töredezett tüske alakú eritrociták.

Az AIHA kezelése hormonterápia szteroidokkal - prednizolonnal 60 mg/m2 dózisban. A prednizolon-kezelést megfelelő hemoglobinszinttel, minimális retikulocitózissal szakítják meg. Glükokortikoidokkal szemben rezisztens esetekben immunszuppresszánsokat írnak fel: ciklofoszfamid 4-5 mg/kg vagy azatiaprin 2-4 mg/kg.

II. Heteroimmun GA - az antitestek termelése a saját, módosított antigén szerkezetű vörösvértestekre, pontosabban az eritrocita felszínén rögzült antigén ellen megy végbe. Ilyen antigén lehetnek vírusok, gyógyászati ​​anyagok (haptének), különféle fertőző tényezők. Az antigén szervezetből való eltávolítása után az ilyen hemolitikus anémia általában eltűnik.

III. Izoimmun GA - az antitestek kívülről jutnak be a gyermek testébe. Az izoimmun GA első változatában hemolízis figyelhető meg az újszülött hemolitikus betegségében (az anya magzati eritrocita antigénjei elleni antitestei a placentán keresztül jutnak be a szervezetbe). Az izoimmun hemolitikus anémia egy másik változata olyan vörösvértestek transzfúziója esetén fordul elő, amelyek nem kompatibilisek az AB0 rendszerrel, Rh-val vagy más olyan rendszerrel, amely ellen a betegben hemolitikus reakciót kiváltó antitestek vannak.

IV. Transzimmun GA - az autoimmun hemolitikus anémiában szenvedő anya szervezetében termelődő antitestek behatolnak a magzat vérébe az anya saját antigénjébe, amely közös a gyermek antigénjével.

V. V. Dolgov, S. A. Lugovskaya,
V.T.Morozova, M.E.Pochtar
Orosz Orvosi Akadémia
posztgraduális oktatás

Immun hemolitikus vérszegénység Az izoimmun vagy autoimmun (AIHA) genezis (IHA) olyan klinikai szindróma, amely kompenzálatlan hemolízissel manifesztálódik, amely a megváltozott és változatlan eritrocita antigének elleni immunválasz aberrációja következtében alakul ki.

Az IHA-val idegen antigének jelennek meg a szervezetben, amelyek ellen az immunszövet normál sejtjei antitesteket termelnek. Az AIHA-ban az immunrendszer sejtjei antitesteket szintetizálnak saját változatlan eritrocita antigénjeik ellen. Az immunizálás oka lehet korábbi fertőzések (vírusos, bakteriális), gyógyszerek, hipotermia, védőoltás és egyéb olyan tényezők, amelyek a vérsejtek ellen antitestek képződését okozzák. Két betegség jelenlétében az IHA tünetinek vagy másodlagosnak minősül.

Immun hemolitikus anaemia megelőzhet más betegségeket, jelenléte azonban generalizált, többszörös immunológiai rendellenességre utal. Immunkonfliktus lép fel a sejtek felszínén található antigénekkel vagy sejtszerkezetekkel, ennek eredményeként a vörösvértestek elpusztulnak - hemolitikus anémia alakul ki. A betegség lefolyása, a klinikai kép, a hematológiai és laboratóriumi paraméterek meghatározzák az antitestek típusát és funkcionális jellemzőit.

Szerzett hemolitikus vérszegénységről akkor beszélünk, ha a vérszérumban agglutininek jelennek meg, amelyek szerológiai tulajdonságai szerint hiányos és teljes hideg és meleg antitesteket jelentenek. Megkülönböztető jellemzőjük az intracelluláris hemolízis és a pigmentanyagcsere változásai. A hemolitikus vérszegénység, amelyet a hemolizin jelenléte okoz a vérben, a vörösvérsejtek pusztulását okozza a véráramban, a komplementtel való kötelező kölcsönhatás mellett. Jellemzőjük az intravaszkuláris hemolízis jelenléte, amelynek mutatói a hemoglobinémia, hemoglobinuria és hemosiderinuria.

Az eritrociták lízisének lokalizációja az antitestek szerológiai tulajdonságaitól, osztályától, a sejtmembrán koncentrációjától, az antitestek hőmérsékleti optimumától és egyéb tényezőktől függ. Tehát az IgM-hez tartozó hideg antitestek alacsony hőmérsékleten (testhőmérséklet alatt) reagálnak a vörösvértestekkel. Ebben a reakcióban általában a komplement faktorok vesznek részt, így az intravascularis hemolízis dominál, és a lépben a vörösvértestek megkötése korlátozott. Az IgG-hez tartozó meleg antitestek testhőmérsékleten reakciót váltanak ki komplement részvétele nélkül. Az eritrociták lépben történő megkötése a sejtpusztulás vezető mechanizmusa.

1. Transzfúzió utáni vérszegénység

   A hemolitikus anémiát okozó leggyakoribb extra-eritrocita faktor az eritrocita antigének elleni antitestek. A vérben antitestek keletkeznek, amikor idegen antigének kerülnek a szervezetbe. A vérátömlesztés következtében kialakuló vérszegénység alapja általában az eritrociták intravaszkuláris hemolízise. Számos olyan ok, amely vérátömlesztési szövődményekhez vezet, a vérátömlesztésre vonatkozó szabályok be nem tartásából adódik. A transzfúziót követő reakciók, köztük a vérszegénység kialakulásában a különböző tényezők legalább hat csoportja járul hozzá.

   A vérátömlesztés szövődményeinek okai

   • A donor és a recipiens vérének összeegyeztethetetlensége az ABO, Rhesus és más rendszerek eritrocitáinak antigénjei szerint.
   • A transzfundált vér rossz minősége (bakteriális szennyeződés, túlmelegedés, hipotermia, vörösvértestek hemolízise, ​​fehérjedenaturáció a hosszú távú tárolás miatt, a hőmérséklet tárolási megsértése stb.).
   • A transzfúziós technika hibái (légembólia, thromboembolia, keringési túlterhelés, szív- és érrendszeri elégtelenség stb.).
   • Hatalmas transzfúziós dózisok (a BCC térfogatának 40-50%-a). Ebben az esetben a transzfundált eritrociták 50%-a a szervekben kötődik le, ami a vér reológiájának károsodásához (homológ vér szindróma) vezet.
   • A vérátömlesztés szigorú ellenjavallatait nem veszik figyelembe.
   • A fertőző betegségek kórokozójának transzfundált vérrel történő átvitele.

   Minden személy vére az ABO-rendszer 4 vércsoportjának bármelyikébe tartozik, attól függően, hogy az eritrocitákon található A és B antigének, valamint a vérplazmában található megfelelő antitestek - agglutininek (anti-A és anti-B).

   táblázatban. A 8. ábra az ABO rendszer főbb vércsoportjainak jellemzőit mutatja be [előadás] .

   8. táblázat Az ABO rendszer vércsoportjainak jellemzői
   ABO vércsoport	vörös vérsejtek				Szérum
   	antigének jelenléte	reakció az antitestekkel			antitestek jelenléte	reakció az eritrocita antigénekkel
   		anti-A (α)	anti-B (β)	anti-A anti-B		Egy antigén	B antigén
   Оαβ (I)	Nem	-	-	-	anti-A és anti-B	+	+
   Аβ (II)	DE	+	-	+	anti-B	-	+
   Вα (III)	NÁL NÉL	-	+	+	anti-A	+	-
   ABO (IV)	A és B	+	+	+	Nem	-	-

   Annak elkerülése érdekében, hogy a donor és a recipiens vére az eritrociták tekintetében összeférhetetlen legyen, figyelembe kell venni csoportjukat és Rh-hovatartozásukat. Előnyben részesítik az Rh-faktorral kompatibilis egycsoportos vér vérátömlesztését. Sürgős esetekben lehetséges az O (I) vörösvértest transzfúziója bármely vércsoportba tartozó recipiensnek.

   A transzfúzió utáni szövődmények leggyakoribb oka az inkompatibilis vér transzfúziója, ami IgM (ABO inkompatibilitás) vagy IgG (Rhesus faktor inkompatibilitás) antitestreakció kialakulását eredményezi a recipiens eritrocita sejtmembránjába ágyazott, komplementhez kötődő antigénekkel, és az azt követő hemolízis.

   A klinikai képen A transzfúzió utáni szövődményeknek két periódusa van: hemotranszfúziós sokk és akut veseelégtelenség (ARF). A hemotranszfúziós sokk a következő percekben vagy órákban alakul ki. A reakció a fájdalom megjelenésével kezdődik a hát alsó részén, a szegycsontban, a vénák mentén. Van szorongás, hidegrázás, légszomj, a bőr hiperémiája. Súlyos esetekben sokk alakul ki. Az akut hemolízis az összeférhetetlen vérátömlesztés kötelező jele. A hemolízis természetét az antitestek típusa határozza meg: agglutininek jelenlétében túlnyomórészt intracelluláris hemolízis megy végbe, a hemolizinek intravaszkuláris hemolízist okoznak. Csoport-inkompatibilitás esetén az intravaszkuláris hemolízist az immun- vagy autoimmun anti-A vagy anti-B antitestek magas titerének jelenléte határozza meg azon donorban, akinek a vérét a recipiensbe transzfundáljuk. A hemolízis első jelei közvetlenül az összeférhetetlen vérátömlesztés után észlelhetők. A klinikai és hematológiai tünetek súlyossága a transzfundált vér dózisától függ.

   Csontvelő hematopoiesis súlyos hiperplázia jellemzi, túlnyomórészt az erythropoiesis aktiválásával. A csontvelő akut veseelégtelenségében a hiporegeneratív típusú eritropoiesis gátlása észlelhető.

   Vér . Az eritrociták fokozott lebomlásából eredő vérszegénység hiperregeneratív jellegű, ami a retikulociták számának növekedésével a vérben, a polikromatofília és az eritrokariociták jelenléte alapján ítélhető meg. A hemolízis egyéb hematológiai jelei (az eritrociták ozmotikus rezisztenciájának változásai, térfogatuk, átmérőjük, színindexük) változóak és atipikusak. A leukopoiesis változásai szintén inkonzisztensek, gyakrabban leukocitózist figyelnek meg a leukocita képlet balra tolódásával a mielocitákig.

   A vérszérumban megnő a nem konjugált bilirubin koncentrációja. Csak az összeférhetetlen vér transzfúzióját követő első órákban észlelhető a hemoglobinémia, mivel a szabad hemoglobint gyorsan felszívják a RES-sejtek, és a vesék választják ki (hemoglobinuria). A vizelet mennyisége csökken, barna színűvé válik, a benne lévő szabad hemoglobin (hemoglobinuria) és hemosiderin (hemosiderinuria) miatt.

   A vérszegénység az akut veseelégtelenség állandó tünete. Makrocitikus, normokróm, hiporegeneratív. A vérszegénységet a vérátömlesztési szövődmény első napjaitól észlelik, és addig nem szűnik meg, amíg a veseműködés normalizálódik.

2. Az újszülött hemolitikus betegsége (magzati eritroblasztózis)

   Az újszülött hemolitikus anémiája leggyakrabban a szülők Rh (Rh) inkompatibilitásával jár: egy Rh-negatív nőben a terhesség alatt az Rh-pozitív magzat, amely az Rh-pozitív faktort az apától örökölte, anti-Rh antitesteket képez. . Az anya szervezetében keletkező antitestek behatolnak a magzati vérbe, megtelepednek a sejtek felszínén és agglutinációjukat okozzák, majd a magzati testben vörösvértestek hemolízise következik be. Ennek eredményeként az újszülött élete első óráiban hemolitikus vérszegénység alakul ki erythroblastosissal, sárgasággal. A magzati eritroblasztózis kialakulását a csontvelő aktív reakciója magyarázza a magzati test vörösvértesteinek lebomlására.

   Az anti-Rh antitestek egy Rh-negatív nő vérében sok évig fennmaradhatnak. A magzati eritrociták Rh-faktorának differenciálódása 3-4 hónapos kortól kezdődik. méhen belüli élet, és Rh-antitestek képződése az anya szervezetében 4-5 hónapos kortól. terhesség. Ezért a terhesség korai megszakításával a nő immunizálása nem történik meg. Az anya szervezetében az anti-Rh antitestek titere főként a terhesség végén halmozódik fel, a szülés során pedig az antitestek megtelepednek a magzat vörösvértestein, és ezek hemolízisét okozzák. Az antitest-titer minden következő terhességgel növekszik, így az Rh-konfliktus esélye minden terhességgel nő.

   Az újszülött hemolitikus megbetegedése az anya és a magzat vérének ABO csoportrendszer szerinti inkompatibilitásától is függhet, amikor az anya anti-A vagy anti-B agglutininjei a placentán keresztül a magzat vérébe jutnak. Általában az anya és a magzat vérének ABO rendszerében csoportos összeférhetetlenség figyelhető meg az első terhesség alatt. Hemolitikus betegségben intracelluláris hemolízis lép fel.

   Klinikai és laboratóriumi paraméterek . Az újszülötteknél súlyos sárgaság, lép- és májnagyobbodás, bőrvérzések, vérszegénység, jelentős számú, 1 μl-enként 100-150 ezret elérő eritroblaszttal és magas retikulocitózissal. Neutrofil leukocitózis mielocitákra való eltolódással, nem konjugált hiperbilirubinémia, megnövekedett szterkobilinszint a székletben és urobilin a vizeletben.

Az autoimmun hemolitikus vérszegénység főként 40 éves kor után és 10 év alatti gyermekeknél fordul elő a test szenzibilizációja és a vérben olyan antitestek megjelenése következtében, amelyek képesek elpusztítani a vérsejteket a RES-ben vagy az érrendszerben. A hemolízis patogenezisében számos faktor játszik szerepet: az antieritrocita antitestek osztálya, alosztálya és titere, hatásuk hőmérsékleti optimuma, az eritrocita membrán antigén tulajdonságai és az immunglobulinok bizonyos antigénekhez való orientációja, a komplement. rendszer és a mononukleáris fagocita rendszer sejtjeinek aktivitása. Az autoimmun hemolitikus anémiát az eritrocitákon rögzített autoantitestek jelenlétével diagnosztizálják a Coombs-teszt segítségével, amelyben az antiglobulin antitestek kölcsönhatásba lépnek az eritrocita immunglobulinokkal (közvetlen Coombs-reakció), és vörösvértest-agglutinációt okoznak. A vérszérumban keringő antitestek kimutatása indirekt Coombs-teszttel lehetséges, a szérumot a donor vörösvérsejtjeivel keverve. Általános szabály, hogy a közvetlen Coombs-reakció súlyossága szorosan korrelál az eritrocitákon rögzített IgG mennyiségével. A negatív Coombs-teszt nem zárja ki az AIHA-t. Intenzív hemolízis, masszív hormonterápia, alacsony antitest-titer esetén fordulhat elő.

1. Autoimmun hemolitikus vérszegénység a hiányos hőagglutininek miatt

   Ez az autoimmun vérszegénység leggyakoribb formája. A betegség lehet idiopátiás, azaz nyilvánvaló ok nélkül, vagy tüneti. A tünetekkel járó vagy másodlagos AIHA limfoproliferatív betegségek és egyéb rosszindulatú daganatok, kötőszöveti betegségek, fertőzések, autoimmun betegségek (thyreoiditis, colitis ulcerosa, I. típusú diabetes mellitus, sarcoidosis stb.) hátterében alakul ki. A nagy dózisú penicillinnel vagy cefalosporinnal végzett kezelés során termikus agglutininek jelenhetnek meg, miközben az eritrocita membrán antigénekkel képződő antibiotikum-komplex ellen irányulnak. Az antibiotikum megszüntetése az eritrociták hemolízisének leállításához vezet.

   A nem teljes termikus agglutininek az IgG, IgA osztályba tartoznak. A legtöbb esetben az antitestek az Rh-rendszer antigénjeire irányulnak. A betegség lefolyása lehet akut, krónikus és szubakut. A hemolízis általában fokozatosan, ritkán akut módon alakul ki. Az akut megjelenés inkább a gyermekkorra jellemző, és mindig fertőző folyamattal jár. A vörösvérsejtek elpusztulása a lépben történik (intracelluláris hemolízis). Ezért a klinikán vérszegénységre (sápadtság, szívdobogásérzés, szédülés) és intracelluláris hemolízisre (változó intenzitású sárgaság, lépmegnagyobbodás) jellemző tünetek jelentkeznek.

   a csontvelőben megfigyelhető az eritroid csíra hiperplázia, a nukleáris kromatin megaloblasztoid szerkezetű sejtjei találhatók. A vérszegénység normo- vagy hiperkróm jellegű, és általában mérsékelt, ritkán magas retikulocitózissal jár. A hemoglobinkoncentráció csökkenése a hemolitikus krízis mértékétől függ, és eléri az 50 g/l-t. A vérkenet anizocitózist, polikromatofíliát mutat, mikrociták, mikroszferociták, makrociták, eritrokariociták lehetnek jelen. Az automatikus sejtszámlálással magas anizocitózis arány (RDW) és átlagos hemoglobintartalom figyelhető meg az eritrocitákban (MCH) (49. ábra).

   A leukociták száma a csontvelő aktivitásától és a hemolízis hátterében álló alapbetegségtől függ: normális lehet, akut formában - leukocitózis balra tolódással, néha leukopenia.

   Az ilyen típusú AIHA döntő diagnosztikai jele a pozitív közvetlen Coombs-teszt. Számos kutató szerint nincs párhuzamosság a közvetlen Coombs-teszt súlyossága és a hemolízis intenzitása között. A negatív Coombs-teszt nem zárja ki az AIHA diagnózisát. Minimális felbontása 100-500 IgG molekula vörösvértestenként alacsonyabb antitestkoncentráció mellett, a reakció negatív lesz. Ezenkívül az eritrociták elégtelen mosása a reakció során ahhoz a tényhez vezet, hogy a mosatlan szérum immunglobulinok a vörösvértestek felületén maradnak, amelyek semlegesítik az antiglobulin szérumot. A negatív teszt oka lehet az alacsony affinitású antitestek elvesztése a vörösvértest felszínéről a mosási folyamat során.

   Az 1976-ban kifejlesztett hemagglutinációs teszt sokszorosára növelte a Coombs-reakció érzékenységét, de munkaigényessége miatt a széles körű klinikai gyakorlatban nem alkalmazzák. Az enzim immunoassay alkalmazása lehetővé teszi az immunglobulinok mennyiségi meghatározását egy vörösvértest felszínén, valamint osztályuk és típusuk meghatározását. E vizsgálatok jelentősége annak a ténynek köszönhető, hogy az immunglobulinok különböző osztályai és típusai eltérő fiziológiai aktivitással rendelkeznek in vivo. A hemolízis súlyosságának növekedése látható több immunglobulin osztály részvételével a folyamatban. Ezenkívül az immunglobulinok alosztálya nagymértékben meghatározza a hemolízis súlyosságát és az eritrociták túlnyomó pusztításának helyét.

   Jelenleg a Coombs-teszthez hasonló, de érzékenyebb géltesztet alkalmaznak (Diamed, Svájc). A teszt nem igényli az eritrociták mosását, amivel az IG egy része elveszik, mivel a gél elválasztja az eritrocitákat és a plazmát.

2. Autoimmun hemolitikus vérszegénység a teljes hideg agglutinin miatt (hideg hemagglutinin betegség)

   Leírtak idiopátiás formákat, de leggyakrabban a folyamat másodlagos. Fiatal korban a hideg hemagglutinin betegség (CHAD) általában megnehezíti az akut mikoplazmás fertőzés lefolyását, és az utóbbi enyhülése után megszűnik. Idős betegeknél a hideg hemolízis kíséri a krónikus limfoproliferatív betegségeket, amelyek a hemolitikus folyamatban vezető szerepet játszó IgM paraprotein szekréciójával járnak. A CGAB leggyakrabban Waldenström makroglobulinémiáját és krónikus limfocitás leukémiáját kíséri IgM szekrécióval, valamint szisztémás kötőszöveti megbetegedésekkel. Ezt a fajta vérszegénységet elsősorban az intracelluláris hemolízis jellemzi.

   A hideg agglutininek tulajdonságaival rendelkező makroglobulin nagy molekulatömegének köszönhetően hiperviszkozitási szindrómát okoz. A betegséget Raynaud-szindróma, acrocyanosis, thrombophlebitis, trombózis, trofikus változások, acrogangrénéig nyilvánítja. Az IgM alacsony hőmérsékleten működik, a makroglobulin hatásának optimális hőmérséklete +4 °C. Ezért a betegség teljes tünetegyüttese hidegben játszódik le, a test nyitott részeinek hipotermiájával. Ha meleg helyiségbe költözik, a hemolízis leáll.

   A vérben normokróm vérszegénység (Hb> 75 g/l), retikulocitózis, eritrocita agglutináció figyelhető meg. Az agglutináció gyakran az eritrociták átlagos térfogatának növekedéséhez és a hamisan alacsony hemoglobinértékekhez vezet a hematológiai analizátorokon végzett vérvizsgálatokban. A leukociták és a vérlemezkék száma normál értékeken belül, felgyorsult ESR. A vérszérumban - a nem konjugált bilirubin enyhe növekedése.

   A hideg agglutininek jelenléte megnehezíti az eritrociták számának, az eritrociták csoportosságának és az ESR-nek a meghatározását. Ezért a meghatározást vagy felmelegített sóoldattal, vagy 37 °C-os termosztátban végezzük (a vért egy előzőleg forró vízbe mártott kémcsőbe veszik). Az ilyen betegek vérszérumában a hideg antitestek titerének diagnosztikailag szignifikáns növekedését észlelik az eritrociták felületén - IgM. Polivalens antiglobulin szérum használata esetén a közvetlen Coombs-teszt bizonyos esetekben pozitív. A teljes hideg agglutininek specifikusak az eritrociták felszínén lévő Ii antigének (PP) rendszerére.

3. Autoimmun hemolitikus anémia termikus hemolizinek miatt

   Az AIHA ezen változata sokkal kevésbé gyakori. A vérszegénység ezen formájának patogenezisében a főszerepet a termikus hemolizinek játsszák, amelyek optimuma 37 °C-on nyilvánul meg. A betegség krónikus lefolyású, és intravaszkuláris hemolízis jelei jellemzik. A domináns diagnosztikai kritérium a hemoglobinuria és a hemosideronuria, amelyek általában feketére (barnára) festik a vizeletet. A szín intenzitása a hemolízis mértékétől függ. Súlyos hemolízis esetén enyhe lépmegnagyobbodás és a nem konjugált bilirubin enyhe növekedése figyelhető meg.

   a csontvelőben kifejezett aktív erythropoiesis. perifériás vérben - normo- vagy hipokróm típusú vérszegénység, a szervezet fokozatos vasvesztése következtében, retikulocitózis. A leukociták száma gyakran növelhető a mielocitákra való eltolódással. Néha trombocitózis alakul ki, amelyet a perifériás vénák trombózisa bonyolít. Lehet, hogy pozitív a Coombs-teszt.

4. Paroxizmális hideg hemoglobinuria kétfázisú hemolizinekkel (Donath-Landsteiner vérszegénység)

   A szervezet hipotermiája szerepet játszik a betegség patogenezisében, nem zárható ki teljesen a múltbeli vírusfertőzés, különösen az influenza, kanyaró, mumpsz, szifilisz. A kétfázisú hemolizinek az IgO osztályba tartoznak. A hemolizin rögzítése az eritrocitákon 0-15 °C hőmérsékleten (első fázis), az intravaszkuláris hemolízis, amely komplement részvételével megy végbe, 37 °C hőmérsékleten (második fázis). A hemolitikus hatás akkor jelentkezik, amikor egy személy meleg helyiségbe költözik.

   A betegség hidegrázás, láz, hasi fájdalom, hányás, hányinger, vazomotoros rendellenességek, fekete vizelet megjelenése formájában nyilvánul meg néhány órával a hipotermia után. Sclera icterus, splenomegalia jelenhet meg.

   a csontvelőben a vörös csíra hiperpláziája figyelhető meg. A perifériás vérben a krízisen kívüli hemoglobintartalom normális. A válság alatt vérszegénység, retikulocitózis, leukopenia, ritkán thrombocytopenia alakul ki. A vérszérumban megemelkedik a szabad plazma hemoglobin szintje, csökken a haptoglobin koncentrációja. Pozitív Hema tesztet regisztrálnak (a vizsgált eritrociták lízise donor szérummal, ahol a komplement rendszer fehérjéi vannak), direkt szacharóz teszt. A vizeletben - hemoglobinuria, hemosiderinuria.

BIBLIOGRÁFIA [előadás]

1. Bercow R. A Merck kézikönyve. - M.: Mir, 1997.
2. Útmutató a hematológiához / Szerk. A.I. Vorobjov. - M.: Orvostudomány, 1985.
3. Dolgov V.V., Lugovskaya S.A., Pochtar M.E., Sevcsenko N.G. Vasanyagcsere zavarok laboratóriumi diagnosztikája: Tankönyv. - M., 1996.
4. Kozinets G.I., Makarov V.A. A vérrendszer vizsgálata a klinikai gyakorlatban. - M.: Triada-X, 1997.
5. Kozinets G.I. Az emberi test élettani rendszerei, főbb mutatók. - M., Triada-X, 2000.
6. Kozinets G.I., Khakimova Y.Kh., Bykova I.A. Az eritron citológiai jellemzői vérszegénységben. - Taskent: Orvostudomány, 1988.
7. Marshall W.J. Klinikai biokémia. - M.-SPb., 1999.
8. Mosyagina E.N., Vladimirskaya E.B., Torubarova N.A., Myzina N.V. A vérsejtek kinetikája. - M.: Orvostudomány, 1976.
9. Ryaboe S.I., Shostka G.D. Az erythropoiesis molekuláris genetikai vonatkozásai. - M.: Orvostudomány, 1973.
10. Örökletes vérszegénység és hemoglobinopátiák / Szerk. Yu.N. Tokareva, S.R. Hollan, F. Corral-Almonte. - M.: Orvostudomány, 1983.
11. Troitskaya O.V., Yushkova N.M., Volkova N.V. Hemoglobinopátiák. - M.: Az Orosz Népek Barátsága Egyetem Kiadója, 1996.
12. Schiffman F.J. A vér patofiziológiája. - M.-SPb., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. orvosi biokémia. - L.: Mosby, 1999.

Forrás: V.V.Dolgov, S.A.Lugovskaya, V.T.Morozova, M.E.Pochtar. A vérszegénység laboratóriumi diagnózisa: Útmutató az orvosok számára. - Tver: "Tartományi orvostudomány", 2001

A cikk tartalma

A hemolitikus anémia etiológiája és patogenezise

A hemolitikus anémia osztályozása

Örökletes hemolitikus anémia, amely az eritrocita membrán hibájához kapcsolódik

Örökletes hemolitikus anémia, amely az eritrocita enzimek károsodott aktivitásához kapcsolódik

Örökletes hemolitikus anémia, amely a hemoglobin szerkezetének vagy szintézisének megsértésével jár

Immun eredetű szerzett hemolitikus vérszegénység