Hozzáférés a tüdőhöz. Műtéti hozzáférés pulmonectomiához

• | E-mail |
• | Fóka

Operatív hozzáférés a végtagok idegeihez.

Hozzáférés a brachialis plexushoz.

Elülső vetületi hozzáférés az idegekhez.

Elülső projekciós hozzáférés - a sternocleidomastoideus izom hátsó szélének közepétől lineáris bemetszést végeznek a kulcscsont közepén lefelé, majd a sternodeltoid horony mentén, és a subclavia-axilláris régió átlépése után az elülső hónaljvonal mentén haladva a kulcscsont közepéig. hatodik bordaköz. Az Access alkalmas a plexus primer és másodlagos törzsének, a kéz perifériás idegeinek kezdeti szakaszainak széles körű feltárására, ami rendkívül szükséges a brachialis plexus preganglionális sérüléseihez, hogy izolálják a neurotizerként használt bordaközi idegeket. A széles hozzáférés nagymértékben megkönnyíti az interkostális idegek megközelítését, lehetővé teszi, hogy megfelelő hosszúságúra válasszon ki közvetlen anasztomózist a kéz perifériás idegeinek kezdeti szakaszaival.

Hátsó-oldalsó hozzáférés az idegekhez.

Hátsó-oldalsó hozzáférés - lehetővé teszi a megközelítést mikrosebészeti technika segítségével, amely biztosítja a sérült plexus törzsek vérellátásának megőrzését. A külső jugularis véna általában megmarad; egyes esetekben az axilláris és brachialis artériák sérült területeinek autovenoplasztikájára használják.

A kulcscsont alatti régióban a nagy és a kis mellizmok keresztezik a rostokon az elülső sternális idegek megőrzésével, áthatolva a mellizom hátsó felületéről. A felső típusú részleges bénulásban ezek az idegek neuroticizmusra használhatók.

A primer, másodlagos törzsek, a kar perifériás idegeinek kezdeti szakaszai és az axilláris artéria a cicatricialis konglomerátumból történő izolálása után az intraoperatív elektromos stimuláció struktúráinak topográfiai kapcsolatainak felmérésével azonosítjuk a brachialis plexus szerkezeteit.

Operatív hozzáférés a felső végtag idegtörzseihez.

A radiális ideg expozíciója a hónaljban.

A radiális ideg izolálása ezen a területen nagy nehézségeket okoz, mivel mélyen a neurovaszkuláris köteg alatt helyezkedik el. A beteg helyzete a háton, a kéz az oldalsó asztalra kerül. A bőrmetszés a hónalj legmélyebb pontjától indul a tricepsz oldalsó lába felé, a váll felső harmadának szintjén. A neurovaszkuláris hüvely fasciáját feldaraboljuk, és az ulnaris ideget, a brachialis artériát és a medianus ideget tompa kampóval visszahúzzuk. Ezt követően a radiális ideg található. A károsodás természetétől függően neurolízist vagy a neuroma kivágását végzik.

A radiális ideg expozíciója a váll középső harmadában.

A beteg helyzete a gyomorban, a kezét levesszük és az oldalsó asztalra helyezzük. A beteget egészséges oldalra is fektetheti. Egy 10-12 cm hosszú bőrmetszés a deltoid izom hátsó szélének közepétől kezdődik és a biceps brachii izom külső széle felé tart. Feldarabolják saját fasciájukat, rétegezik és szikével feldarabolják a tricepsz izom hosszú és oldalsó feje közötti rést. Az izomfejeket horgokkal szélesen szétválasztva a humerushoz közelítik, ahol megtalálják a radiális ideget. Ezen a területen visszatartható (felkarcsont törésekkel) és a kalluszhoz forrasztható. Ebben az esetben az ideg feltárása érdekében a felkarcsontot trepanálják, és a károsodás természetétől függően neurolízist vagy idegvarratot végeznek. A beavatkozás a könyökízület gipsz sínnel történő rögzítésével zárul.

A radiális ideg expozíciója az ulnaris régióban.

A 10-12 cm hosszú bőrmetszés a bicepsz izom oldalsó élétől indul az ín felé való átmeneténél, és az alkaron lefelé folytatódik a brachioradialis izom belső széle mentén. A fasciát feldaraboljuk és a brachioradialis izmot oldalirányban egy kampóval visszahúzzuk, a supinator ínt pedig mediálisan. A bicepsz oldalsó széle alól kilépő radiális ideg az ulnaris régióban felületes és mély ágakra oszlik. Az ulnáris régió fő idegtörzse összenövésektől való elkülönítésekor szem előtt kell tartani a felületi ág károsodásának lehetőségét. A gondos előkészítéssel elkerülhető ez a komplikáció. A radiális ideg központi és perifériás végeit elkülönítik, és elvégzik a szükséges típusú sebészeti beavatkozást. A varratfelületet izomzat borítja, a műtéti sebet pedig rétegesen varrják. A kart a könyökízületnél gipszsínnel rögzítjük.

a középső ideg expozíciója.

A beteg helyzete a háton, a kéz az oldalsó asztalra kerül. A vállon lévő középső ideg ugyanazzal a vetületi vonallal rendelkezik, mint a brachialis artéria. Ezért a középső ideg operatív megközelítése szinte hasonló a brachialis artériához való hozzáféréshez, amelyben a kivetítésen kívüli bemetszéseket tartanak.

A középső ideg expozíciója a váll felső harmadában.

A topográfiai és anatómiai feltételek az ideg ilyen szintű összenövésektől való izolálásához nagy technikai nehézségeket okoznak. Itt a plexus brachialis két lába (oldalsó és mediális) alkotta villában, amelyből a középső ideg képződik, áthalad az axilláris artéria. Ezért az ideg expozíciója az artéria károsodásának kockázatával jár. Néha kombinált károsodásuk figyelhető meg. A sebészeti beavatkozás ilyen esetekben szükségessé teheti az artéria hónalj és a középső ideg egyidejű műtétét.

A középső ideg expozíciója a váll középső harmadában.

A kétfejű izom középső széle mentén 8-10 cm hosszú bőrmetszés történik. A váll fasciáját és a bicepsz izom elülső falát, amely a neurovaszkuláris hüvely elülső fala, feldarabolják. A brachialis artéria és a középső ideg közelsége miatt nagyon óvatosan kell elválasztani a hegszövetet, amely gyakran ereket és ideget is tartalmaz. A károsodás természetétől függően neurolízist, idegvarratot vagy autotranszplantációt végeznek. A végtagokat gipsz sínnel rögzítjük.

A középső ideg expozíciója az alkar felső harmadában.

A beteg helyzete a háton, a beteg kezét egy oldalasztalra helyezzük. Egy 8-10 cm hosszú bőrmetszés a kubitális mélyedés közepétől kezdődik, és a vetületi vonal mentén az alkaron lehúzódik. A seb széleit kampókkal megfeszítjük, és az alkar fasciáját a kéz radiális hajlítója és a kerek pronátor között szikével feldaraboljuk. A zárt anatómiai csipesz áthatol az izomközi résen, és megkeresi a kerek pronátor fejei között áthaladó ideget. A bemetszés felső szakaszán (a cubitalis üregben) szem előtt kell tartani az ideg felszíni elhelyezkedését, előtte halad el az ulnaris artéria.

A középső ideg expozíciója az alkar alsó harmadában és a kézen.

A beteg helyzete a háton. A beteg kezét egy oldalasztalra helyezzük. Az alkar középvonala mentén 6-8 cm hosszú bőrmetszést végeznek, amely megfelel a kéz radiális hajlítójának mediális szélének. Az alkar fasciáját boncoljuk, és a kéz radiális hajlítójának inát oldalsó oldalról horgokkal, az ujjak hosszú és felületes hajlítójának inát pedig - mediális oldalról: közöttük, sekélyen. mélységben található a középideg törzse. Ha szükséges, tegye ki a középső ideg törzsét a kézhez való átmenetének területén, a bemetszést a középső ideg vetülete mentén meghosszabbítja.

Az idegen végzett műtét után varratokat helyeznek el az alkar fasciáján. Az alkar és a kéz gipsz sínnel van rögzítve.

Az ulnaris ideg expozíciója.

Az ideghez való hozzáférés a váll felső és középső harmadában hasonló a középső ideghez. Ebben az esetben a radiális ideg kollaterális ulnaris ága a tricepsz izom középső fejéhez, amely rövid távolságra az ulnaris ideg alatt található, nem sérülhet.

Az ulnaris ideg expozíciója a váll alsó harmadában.

A középső bicepsz vájatának közepétől a váll belső epicondylusa felé 8-10 cm hosszú bőrmetszés történik. A váll fasciáját a tricepsz izom belső fejének széle mentén feldaraboljuk. Ezt követően tompa horgokkal a szélét hátra kell húzni, a bicepsz középső fejét pedig előre. Az ulnáris ideg a tricepsz izom belső fejének mediális felületén található.

Az ulnaris ideg mozgása a kubitális üregbe.

A váll alsó harmadában az idegtörzs nagy hibáinak jelenlétében, ahol az idegszegmensek közvetlen összehasonlítása nem lehetséges, a központi és a perifériás szegmenseket a cubitalis fossa régiójába mozgatják. Ehhez hosszabbítsa meg a bemetszés függőleges részét, és folytassa az alkaron, 6-7 cm-rel a cubitalis fossa alatt, és kezdje el izolálni az ideg szegmenseit. Először a proximális szegmenst izoláljuk az adhézióktól a centrális neuromával együtt, majd a belső intermuscularis septumot feldaraboljuk, és ezt a szegmenst áthelyezzük a középső izomágyba. A neuromával rendelkező ideg kiválasztott részét meleg izotóniás oldattal megnedvesített gézszalvétával tekerjük, és az ulnaris ideg perifériás szegmensét az alkar felső harmadában észleljük. A kiválasztott perifériás szegmenst vastag fonallal átvarrják a neuromán, és az alkar hajlító izomcsoportja alatt egy csipesszel készített alagúton keresztül behúzzák a cubitalis fossa régiójába. Ebben az esetben gondosan ki kell választani az ideg perifériás szegmensét, hogy ne sértse meg a motoros ágakat, amelyek itt a hajlító izmokhoz nyúlnak. Ennek az eljárásnak a fájdalommentes végrehajtásához jelentős mennyiségű novokain oldatot fecskendeznek be az alkar hajlító izmai alá. A centrális neuromát eltávolítjuk, a heget kivágjuk, és az idegszegmenseket interfascicularis varrattal vagy autotransplantációval összevarrjuk. A könyökízületet gipsz sínnel rögzítjük.

Az ulnaris ideg expozíciója a kézen.

A bőrmetszést 4 cm-rel a pisiform csont felett és 0,5 cm-rel oldalirányban kezdjük, és lefelé, a kéz széle mentén ív formájában hajtjuk végre. Átvágják saját fasciájuk megvastagodott lapját, amely úgy néz ki, mint egy szalag. A seb széleit horgokkal tenyésztik, majd láthatóvá válik az ulnaris ideg mély ága, amely az ulnaris artériával együtt az ötödik ujj magasságának izomzatának vastagságába kerül.

Az izolált idegtörzs állapotától függően neurolízist végzünk, vagy az ideget összevarrjuk.

Operatív hozzáférés az alsó végtag idegtörzseihez.

Az ülőideg expozíciója a gluteális régióban.

Az ülőideg vetületi vonala az ülőgumó és a nagyobb trochanter közötti távolság közepétől fut. A beteg helyzete egészséges oldalon. Egy íves bőrmetszés (elül domború) a csípőtaréjtól kezdődik, és a nagyobb trochanter előtt folytatódik a gluteális redőn keresztül a combig. A gluteus fasciát a gluteus maximus izom felső és alsó szélén bemetsszük, és egy ujjat átszúrunk az izom alá. A szonda vagy az ujj védelme alatt az izmot az aponeurotikus szakasz közelében keresztezik. Ezután a gluteális fascia mély levelét feldarabolják, majd egy nagy, izom-kután lebenyet felhúznak és mediálisan. Az izomközi szövetet tamponnal rétegezzük, és az ülőideg a gluteus maximus alsó szélén található. Ezután elkezdik felszabadítani az ideget a seb menti összenövésekből, és elvégzik a neurolízist vagy a neuroma eltávolítását, majd az epineurális varratokat (5-6). Ezt követően a gluteus maximus izom és a fascia széleit összevarrjuk. Varratok a bőrön. Végtag immobilizálása.

Az ülőideg expozíciója a comb középső harmadában.

A beteg helyzete a háton. A vetületi vonal mentén 10-12 cm hosszú bőrmetszést hajtanak végre: a fasciát kimetszik, és egy tompa műszert behatolnak az izmok közé. A horgokkal a bicepsz izom hosszú fejét kifelé, a félhártyás és félhártyás izmokat pedig befelé húzzuk. A rostot ezen izmok közé nyomva megtalálják az ülőideget. Emlékeztetni kell arra, hogy a biceps femoris hosszú feje ferdén keresztezi az ideget belülről kifelé. Ha az ideg az izomhoz tapad, a hegek elkülönülnek, és a bicepsz izmát felfelé és oldalirányban vagy lefelé és mediálisan húzzák. A neuroma (6-8 cm) kimetszése után kialakult nagy idegi defektusok esetén az ideg központi és perifériás szegmensének összehasonlításához és a varráshoz szükséges a végtag térdízületi hajlítása vagy autotransplantáció. Réteges sebzárás. A végtag immobilizálása gipszkötéssel.

A lábszár felső harmadában a sípcsont ideg feltárása.

A beteg helyzete a hason, a térd enyhén hajlított. A bőr medián bemetszése a láb hátsó felülete mentén, áthaladva a poplitealis fossa régiójába. Boncoljuk fel a poplitealis fossa neurovaszkuláris köteget borító fasciát, és kezdjük el szétválasztani a gastrocnemius izom fejeit a comb condylusainak szintjétől kezdve. Amikor a fasciát elvágják, a nagy erek és a láb mediális bőridege megvédik a károsodástól. A popliteális üregben a sípcsont ideg kiszabadul a rostból vagy az összenövésekből, és tartóra veszi. Ujjal behatolva a gastrocnemius izom fejei közé, szikével vagy ollóval válassza el őket, szigorúan a középvonalhoz ragaszkodva, elérve az alsó láb közepét. A gastrocnemius izom kampókkal történő megfeszítésekor jól láthatóak a sípcsont ideg ágai, amelyek behatolnak ennek az izomnak mindegyik fejébe. Keresse meg a talpizom ínívét, amely alatt a sípcsont ideg áthalad. Kötegei mentén az ínívet és a talpizmot feldaraboljuk. Az ideg manipulálásakor emlékezni kell a poplitealis vénához és az artériához való közelségére.

A közös peroneális ideg expozíciója a láb felső harmadában.

A peroneális ideg a popliteális gödröt az alsó lábszár anterolaterális felületére hagyva a fibula nyaka körül halad, és mély és felületes ágakra oszlik. Ezen a területen leggyakrabban a peroneális ideg károsodása következik be. A beteg helyzete egészséges oldalon, a láb enyhén hajlítva a térdízületben. Egy 8-10 cm hosszú bőrmetszés a biceps femoris könnyen tapintható inának alsó részéből indul ki, és lefelé, a lábszár oldalsó felületéig tart, hátulról a fibula feje köré hajolva. A fej mögött és alatt a fasciát gondosan feldarabolják, és az ideg közvetlenül felette található a fibula nyakán, disztálisan - azon a helyen, ahol az ideg mély és felületes ágakra osztódik.

A mély peroneális ideg expozíciója.

A tibia gumója és a fibula feje közötti távolság közepétől lefelé 8-10 cm hosszú bőrmetszést végeznek, azaz az elülső tibia artéria vetületi vonala mentén. Az alsó lábszár saját fasciájának feldarabolása előtt megpróbálnak egy fehéres csíkot találni rajta, ami az elülső sípcsont izom és az ujjak hosszú feszítője közötti izomközi rést jelzi. Ezen a vonalon feldarabolják az alsó lábszár saját fasciáját, valamint részben az izmot, és egy tompa műszert behatolnak a jelzett formációk közötti résbe. Az ideg az interosseus ínszalagon található a sípcsont elülső ereivel együtt.

GOU VPO

Orosz Állami Orvostudományi Egyetem

őket. Az Orosz Föderáció Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztériuma

A mellkasi műtétek jellemzői

A tüdő radikális műtétei azóta váltak megvalósíthatóvá, hogy az intubációs érzéstelenítés szabályozott légzéssel bekerült a sebészeti gyakorlatba, amikor a híres kanadai aneszteziológus, Griffith 1942-ben először használt izomrelaxánsokat. Mert csak használatukkal lehetséges a teljes értékű endotracheális érzéstelenítés. Az endotracheális érzéstelenítés az 50-es években gyorsan fejlődött, ezt a szovjet sebészek segítették elő: Kupriyanov, Vishnevsky és mások.

Az endotracheális érzéstelenítés megjelenése megszüntette e műtétek örök veszélyét - a pleuropulmonalis sokkot.

A mellkasi üregben végzett műtéteket endotracheális vagy endobronchiális érzéstelenítésben, mesterséges tüdőlélegeztetéssel végezzük. A sebészi beavatkozás oldalán a tüdő szellőztetésből való kikapcsolásának lehetősége gyakran nagyban megkönnyíti a műtét feltételeit a sebész számára. Ezért az érzéstelenítéshez kellõen hosszú endotracheális csövet használnak, amely szükség esetén a hörgõbe vezethetõ, vagy dupla lumen csöveket a hörgõk külön intubálásához.

A tüdő legjellemzőbb radikális műtétei: pulmonectomia, lobectomia és egy tüdőszegmens eltávolítása, amelyek a kóros folyamat helyétől és méretétől függően megfelelő indikációkkal rendelkeznek.

Pulmonectomia - a teljes tüdő eltávolítása a szerv kiterjedt elváltozásaival kóros folyamattal; A lobectomia a tüdő érintett lebenyének eltávolítása. Bizonyos esetekben bilobectomiát hajtanak végre, például a felső és a középső lebeny eltávolítását. A szegmentektómia - a tüdő egy külön szegmensének eltávolítása - viszonylag ritkán történik - jóindulatú daganatokkal, lokalizált bronchiectasissal, tuberkulózisos barlangokkal.

A tüdőn végzett radikális műtétek végrehajtása során nagyon fontos a tüdőgyökerek topográfiájának ismerete. Ha elölről nézzük a mellüreget, akkor a jobb tüdő gyökere mélyebben helyezkedik el, mint a bal, ezért postero-laterális műtéti hozzáféréssel jobban elérhető. A felső vena cava elöl a páros tüdő gyökeréhez csatlakozik, mögötte pedig v. azygos, felülről beburkolják a tüdő gyökerét, ami megnehezíti az utóbbi mobilizálását a pulmonectomia során. A nyelőcső a bal tüdő gyökerével szomszédos, a leszálló aorta kissé oldalirányban halad át, az aortaív pedig felülről körbeveszi a gyökeret. A tüdőgyök elülső-hátsó irányú elemei a következőképpen helyezkednek el: jobb oldalon - a felső pulmonalis véna elölről a legjobban elérhető, a tüdőartéria hátul és felette fekszik, a fő hörgő pedig valamivel magasabban van, mint a tüdő. az artériában és még inkább hátulról. A bal oldalon a tüdőgyökér elemeinek szintpiája másképp néz ki: elöl a felső pulmonális véna, mögötte a bronchus, felette és mögötte pedig a tüdőartéria található. Az alsó tüdővéna a tüdő mindkét gyökerében az összes többi elem alatt helyezkedik el. Ezek a topográfiai és anatómiai adatok vezetik a sebészt a tüdőgyökér feldolgozása során a pulmonectomia során. Emlékeztetni kell arra, hogy a tüdőereket a kezdeti részükben a szívburok fedi. A vaszkuláris topográfiának ezt a tulajdonságát használják a tüdőartéria transzporicardiális hozzáférésére, valamint a tüdő eltávolítása után a bronchiális fisztulák varrására, ahol a tüdő rák miatti eltávolítása során a tüdőerek rövid csonkjai maradnak meg stb.

Figyelembe véve a mediastinalis szervek vetületét, hangsúlyozni kell, hogy itt kis helyen koncentrálódnak a létfontosságú szervek: a szív a III–VI. bordától függőleges vonal mentén; a II-III bordaporcok fölé a pulmonalis artéria és a pulmonalis vénák vetülnek; az 1. borda porcának szintjén v alakul ki. cava superior, amelybe belefolyik, lekerekítve a jobb tüdő gyökerét, v. azygos; a vena cava alsó és felső része a jobb pitvarba áramlik; a bal tüdő gyökere fölé dobják az aortaívet, amelyből nagy ágai távoznak; a leszálló aorta a gerinc mentén ereszkedik le; előtte fekszik a nyelőcső és a légcső a főhörgőkkel. Így nyilvánvalóvá válik ezen a területen a sérülésveszély és a szegycsont hosszirányú boncolásával történő operatív hozzáférés célszerűsége.

Operatív hozzáférés a tüdőhöz

A tüdő radikális műtéteihez háromféle sebészeti megközelítést fogadnak el: elülső-laterális, axilláris és postero-lateralis.

A választható online hozzáférés kellően széles és kényelmes cselekvési teret kell, hogy biztosítson. Ugyanakkor a lehető legkevésbé traumatikusnak kell lennie. Érvényes marad Kocher svájci sebész régi mondása: "A hozzáférésnek olyan nagynak és kicsinek kell lennie, amennyire csak lehetséges."

Mindegyiknek megvannak a maga előnyei és hátrányai. A műtéti megközelítés megválasztásának fő követelménye a művelet fő szakaszainak elvégzése: a tüdő vagy lebenyének eltávolítása, a nagy tüdőerek és a hörgők feldolgozása. Figyelembe kell venni a műtét során a technikai kényelem mellett a páciens műtőasztalon elfoglalt helyzetét is, amit ebben az esetben kívánatos megadni. Ez fontos például a tüdő gennyes betegségei miatti műtétek során, amikor jelentős genny halmozódik fel a tüdő és a hörgők kóros üregeiben. Ilyen esetekben a beteg egészséges oldali helyzete nem kívánatos, mivel az összenövésekből a tüdőben való felszabadulás során genny áramolhat az egészséges tüdőbe. Ezért gennyes betegségek esetén (hörgőtágulat, többszörös tályog) célszerűbb a posterolaterális bemetszést alkalmazni, amelyben a beteget hasra helyezik.

A háton elhelyezett pozíció (elülső-oldalsó hozzáféréssel) minimálisan korlátozza az egészséges tüdő légzőmozgásának volumenét és a szív aktivitását, míg oldalfekvésben a mediastinalis szervek elmozdulnak és az egészséges fél kimozdulása a mellkas élesen korlátozott.

Hátsó-laterális Az operatív hozzáférés traumatikusabb az anterolateralis megközelítéshez képest, mivel a hátizmok metszéspontjához kapcsolódik. A hátsó-laterális hozzáférésnek azonban vannak előnyei is: könnyebben megközelíthető a tüdőgyökér. Ezért a hátsó-laterális hozzáférés alkalmazása különösen javasolt a tüdő alsó lebenyeinek eltávolítására, valamint a tüdő hátsó részeiben található szegmensek reszekciójára.

Technika . A beteget egészséges oldalra vagy hasra helyezik. A lágyrész-metszés a IV mellkasi csigolya tövisnyúlványának szintjén kezdődik a paravertebrális vonal mentén, és a lapocka szögéig folytatódik. A lapocka szögének alulról történő lekerekítése után a bemetszést a VI borda mentén folytatjuk az elülső hónaljvonalig. A bemetszés során a bordákig minden szövetet feldarabolunk: a trapéz- és rombuszizmok alsó rostjait, a bemetszés vízszintes részében a széles hátizmot és a részben fogazott izomzatot. A VI-os vagy VII-es bordát reszekálják.

A kóros folyamat lokalizációjától és a műtéti beavatkozás jellegétől függően a pleurális üreget a posterolaterális hozzáféréseknél különböző szinteken nyitják meg: pneumonectomiához például gyakrabban a VI bordát választják, a felső lebeny eltávolításakor a III. vagy IV borda, és az alsó lebeny, a VII borda. A mellhártyaüreg a reszekált borda ágya mentén nyílik. Ha szükséges a hozzáférés bővítése, további 1-2 bordát kereszteznek a csigolyavégük közelében.

A posterior-lateral thoracotomia előnye, hogy széles műtéti látómezőt biztosít a teljes hemithoraxra, amit csak a lapocka csúcsának a műtéti térben való jelenléte akadályoz, különösen akkor, ha a mellkashoz a V-szinten érünk hozzá. ro borda. Ez a thoracotomia lehetővé teszi a tüdő és a tüdőgyökerek minden oldalának elérését, a legnagyobb rugalmasságot biztosítja a műtéti pillanatok váltakozásában és a taktikaváltás során a beavatkozás során, lehetővé teszi a tüdő minden irányú mozgósítását, valamint következetesen azonosítja azokat a területeket, ahol különböző működési pillanatokat hajtanak végre. Emiatt minden tüdőreszekciónál előnyben kell részesíteni a posterior-lateral thoracotomiát, amelynek technikai kivitelezése várhatóan munkaigényes: jelentős pachypleuritis, különösen bazális pachypleuritis jelenlétében, minden daganatos reszekcióban, valamint széles körben elterjedt és átépült gennyedések esetén. , minden jobb oldali pneumonectomiához vagy alsó lobectomiához vagy középső alsó bilobectomiához.

A fent említett előnyök azt a tendenciát váltották ki, hogy a tüdőreszekciós sebészetben kizárólag ezt a thoracotomiát alkalmazzuk, hátrányait pedig minimalizáljuk: a műtéti technikák elkészítését esetenként jelentősen megzavaró lapocka a műtéti területen kívül hangsúlyozzák az úgynevezett "thoracotomia hatását", amely funkcionális hiány, amelyet kizárólag a hozzáférés határozza meg. Széles izommetszés okozta (a trapézizom alsó kötegei, rombusz izom, széles hátizom és serratus anterior izom), valamint gyakran alkalmazott bordaív reszekciós kombinációja, amelyen thoracotomiát végeznek (V-e, VI- e vagy VII-e bordák) . Ezt a hátrányt súlyosbítja a mellkason belüli széles pleurális összenövések kialakulása a műtéti hegnek megfelelő szinten. A "thoracotomia hatásának" enyhítésére ezen a hozzáférési útvonalon a mellkasba való behatolást alkalmazzák, fiatal férfiaknál és felnőtteknél részleges reszekciót végeznek Broca módszerével: a periosteumot eltávolítják a thoracotomiára kiválasztott borda alsó szélétől és belsejéből, és a nem reszekált bordák periostealis ágyán keresztül behatol a mellkasba, vagy amelyből csak egy kis (kb. 1 cm hosszú) csigolyadarabot vágnak ki, ami növeli a műtéti látómezőt a retractor alkalmazása után.

Előnyök hónalj (oldalsó) a hozzáférés még nyilvánvalóbbá válik a posterior-lateral thoracotomia fenti hátrányaihoz képest: minimális izomtranszekció és sokkal kisebb vérveszteség, az operált hemithorax statikájának és dinamikájának teljes helyreállítása, ami jelentős esztétikai előny, különösen fiatalok számára értékes. nőknél korlátozott méretű műtéti heg, a mellkas mögött és a kar felső része mögé bújva, ami fiziológiás helyzetben van. Az axiális hozzáférés igen széles műtéti látómezőt biztosít a bronchovascularis régióban és az operált hemithorax felső elülső régiójában, a lapocka műtéti területről történő eltávolítása miatt. Az axilláris thoracotomia technikai kivitelezése számos olyan sebészeti technikával egyszerűsíthető és könnyíthető meg, amelyek nem igényelnek különösebb telepítést vagy felszerelést.

Technika. A beteget szigorúan az oldalára helyezzük a műtőasztalra, a kar mérsékelt abdukciós helyzetben (derékszögben) a mellkassebészeti asztalon található speciális állványra rögzítve, vagy a szokásos műtőasztalhoz adva. Kerülje a kar erős abdukciós helyzetben történő rögzítését, amely a brachialis plexus vontatásával kapcsolatos elváltozásokat okozhat. A bőrmetszés pontosan az axilláris fossa csúcsánál kezdődik, és függőlegesen leereszkedik a retromammáris régióba, majd kissé előre görbül a submammalis sulcus felé, a bemetszés elülső szöge felé. A bőr és a bőr alatti szövet bemetszése után a hónaljüreg sejtes zsírszövetét tamponnal távolítjuk el, és a lapocka alatti teret (spatium antescapularis posterior) vagy a bscapularis és a m között elhelyezkedő hátsó lapocka repedést. serratus anterior. A technika eredményeként az axilláris neurovaszkuláris köteg eltávolítható a műtéti területről, így elkerülhető a sérülése.

Az elülső serratus izom bordáihoz és a has külső ferde izomzatához (Zherdi-vonal) egy cikcakk tapadási vonalat észlelünk, majd tapintással meghatározzuk a thoracotomiára kiválasztott borda szintjét (általában III vagy IV borda).

A N. thoracicus longus a serratus anterior külső felületén található, amely beidegzést biztosít. A serratus anterior izom izomtapadását a thoracotomiára kiválasztott bordához ollóval levágjuk, és a bemetszést vizuális ellenőrzés mellett ezen izom mögött folytatjuk az n-től legalább 2 cm-re. thoracicus longus

Axilláris thoracotomia, a serratus anterior izom átmetszése.

1. Váll; 2n. thoracicus longus; 3, serratus anterior bemetszés (t. serratus anterior) a lapocka-mellkasi térhez való hozzáféréshez; 4, lapocka alatti tér; 5, pectoralis major; 6, rúdsor; 7, külső ferde hasizom.

A leírt technika kizárja az ideg sebészeti károsodásának vagy traumatizálódásának lehetőségét a visszahúzó használata miatt; károsodása megsemmisíti az axiális megközelítés esztétikai előnyét, súlyos mellkasi statikai rendellenességek megjelenését okozva. Ezeket a rendellenességeket a serratus anterior izom bénulása okozza, és a "scapula alata" jelben nyilvánul meg.

A serratus anterior izom bemetszése után a mélyen elhelyezkedő lapocka-mellkas alá (spatium antescapularis anterior) egy hosszú rúddal ellátott tágítót helyezünk, és az izmot tamponnal választjuk el a bordáktól, így a bordák szinte a gerincig érnek. . Eltávolítják a csonthártyát, majd a borda elülső ívét, melynek szintjén thoracotomiát végzünk és a mellizom kis izom kötegeinek rögzítéseit átvágjuk.

A Broca technikájával a mellkasba való behatolást hajtják végre, eltávolítva a periosteumot a borda alsó széléről és belső oldaláról, és ezt a manipulációt hátulról, a gerincig és elölről - a borda mély oldala alatti bordaporcig folytatva. nagy mellizom.

A műtéti látómezőt két visszahúzó alkalmazásával hozzuk létre, amelyek közül az egyik eltávolítja a bordákat, a másik pedig a thoracotomia elülső és hátsó szögeit, és a hátsó levél kiküszöböli a lapockot a műtéti mezőből.

Először Monaldi és Morelli alkalmazta 1936-ban, az axilláris thoracotomiát 1950-ig felhagyták, amikor is Morelli és Di Paola ismét javasolta a hónalj mentén történő torakoplasztika elvégzésére. 1957-ben Brunner bevezette az axilláris thoracotomiát tüdőreszekciók elvégzésére, és előnyei fokozatosan bevezették a nyitott mellkasi műtétekbe. Romániában Jakob a mellkassebészet területén szerzett jelentős tapasztalatai kapcsán tartott előadást ezen a hozzáférési úton, amelyet kizárólag thorakoplasztikára, valamint tüdőreszekciókra használt. 1958 óta a sebészek folyamatosan alkalmazzák ezt a módszert a tüdőreszekciós sebészetben, de csak speciális indikációk esetén.

Elülső-oldalsó hozzáférés. Az anterolaterális hozzáférés széles körben megnyitja a tüdőgyökér elülső felületét és nagy ereit, kényelmes a jobb és bal oldali pneumonectomiához, valamint a jobb tüdő felső és középső lebenyének eltávolításához.

Ennek a hozzáférésnek az előnyei az alacsony traumás, kényelmes helyzet érzéstelenítéshez és műtéthez, a hörgők tartalmának a szemközti tüdőbe és a fennmaradó lebenyekbe való szivárgásának megakadályozása, a főhörgő könnyű izolálása, valamint a felső tracheobronchiális és bifurkációs nyirokcsomók eltávolítása. Ezzel a hozzáféréssel azonban könnyen csak az elülső mediastinumba lehet behatolni, míg a mellkas hermetikus lezárása nehézkes.

Technika. A beteget egészséges oldalra vagy a hátára kell helyezni. A bőrmetszés a III borda szintjén kezdődik, kissé visszahúzódva a parasternális vonaltól kifelé. Innen a bemetszést a mellbimbó szintjéig hajtják végre, alulról körbe kell menni, és folytatni kell a metszésvonalat az IV borda felső széle mentén a középső vagy hátsó hónaljvonalig. Nőknél a bemetszés az emlőmirigy alatt halad át, az alsó redőtől 2 cm-re. Az emlőmirigy felfelé húzódik. A bőr, a fascia és a nagy mellizom boncolása után a seb hátsó részében a serratus anterior izmot levágják.

A bemetszés hátsó részén található latissimus dorsi izom kiálló szélét egy kampóval kifelé húzzák, ha szükséges, a hozzáférés bővítése érdekében ennek az izomnak a részleges metszéspontjához folyamodnak. Ezt követően a harmadik vagy negyedik bordaközi térben feldarabolják a lágyrészeket, és kinyitják a pleurális üreget. A mellhártya üreg megnyitására szolgáló bordaközi tér kiválasztását a közelgő sebészeti beavatkozás jellege határozza meg. A felső lebeny eltávolításához a bemetszést a harmadik bordaközi tér mentén végezzük, a teljes tüdő vagy annak alsó lebenyének eltávolításához a mellhártyát a negyedik vagy ötödik bordaközi tér mentén vágjuk le. Először a mellhártyát rövid távolságra levágják szikével, majd ezt a bemetszést ollóval bővítik. A seb középső szögében kerülni kell a belső mellkasi ér sérülését, amely erős vérzést okozhat. Ha a hozzáférés bővítésére van szükség, a IV. vagy V. bordaporcot a szegycsonttól 2-3 cm-re visszahúzva levágjuk, vagy az egyik bordát a seb egészében levágjuk.

Alapvető sebészeti technikák radikális tüdősebészethez.

Tekintsük a fő műtéti technikákat a tüdő radikális műveletei során. A pulmonectomiás műtét lényege a tüdő összenövésektől való elkülönítése, a tüdőgyökér elemeinek: artériák, vénák és hörgők metszéspontja és összevarrása.

Általában a pulmonalis artériát először izolálják és keresztezik a ligatúrák között. Ez a tüdő vérzését eredményezi. Ezután a tüdővénákat lekötik, és a hörgőt utoljára keresztezik.

Ennek ellenére a tüdőgyökér régiójában nagy összenövések jelenlétében nagyon nehéz az artériát elkülöníteni, ilyen esetekben jobb, ha először a vénát lekötjük, majd lekötést helyezünk a pulmonalis artériára. Azt is szem előtt kell tartani, hogy a nagy mennyiségű gennyes köpetben szenvedő betegeknél a tüdőt csak a tüdőartéria, a felső tüdővéna és az elzáródott hörgők lekötése után szabad elkülöníteni a mellkasfalhoz és a rekeszizomhoz tapadva. A tüdő összenövésektől való izolálása ezekben az esetekben a tüdőgyökér elemeinek lekötése nélkül súlyos mérgezést és posztoperatív tüdőgyulladást okozhat (1969).

Sok sebész azt javasolja, hogy először a hörgőt szorítsák meg, hogy a gennyes tartalom ne áramoljon az egészséges tüdőbe, amikor a beteg oldalsó helyzetben van, majd kösse le a tüdőgyökér ereit. Rendkívül nehéz áthaladni a hörgőn és a varraton, mielőtt a pulmonalis artériát az anterolaterális bemetszésből lekötnék. Ilyen esetekben célszerű posterolaterális bemetszést alkalmazni, amely közelebbről közelíti meg a hörgőt. Ha a daganat a tüdő gyökerébe nő, akkor javasolt az erek intraperikardiális lekötése, ami biztosítja a műtét ablaszt elvét.

A tüdőgyökér elemeinek feldolgozása a műtét nagyon döntő mozzanata. A tüdőgyökér kezelésnek két típusa van: az erek külön lekötése és a hörgő varrása vagy egyidejű gyökérvarrás az UKL készülékkel.

A tüdősebészetben elterjedt az UKL-60 készülék, melynek segítségével az eltávolított tüdő gyökerét tantál tartókkal egyidejűleg varrják. A tüdő gyökerének átlépése után a szervet eltávolítják, az edények és a hörgők megmaradt csonkját a mediastinalis pleura szárnyával borítják (pleurizáció), a mellkasfal sebet varrnak.

Technikailag a tüdő lebenyének eltávolítása nehezebb műtét, mint a pulmonectomia, mivel a lebenyes artériák és vénák, valamint a lebenyes hörgő izolálása gyakran nehézségekkel jár adhéziók vagy tumorcsírázás formájában, mint pl. valamint a vérzés. Attól függően, hogy melyik rész érintett, el kell különíteni az ereket és a hörgőt. A tájékozódáshoz megtalálják a pulmonalis artéria fő törzsét, és onnan folytatják a lebenyes artéria elosztását. A tüdő gyökerében lévő tüdővénák két törzsben haladnak: felső és alsó. A felső lebeny eltávolításakor figyelembe kell venni, hogy a felső és a középső lebeny vénái a felső törzsbe jutnak, ezért meg kell találni a felső lebeny lebenyérét, hogy ne ragadja meg a teljes törzset és állítsa le a vér kiáramlását a tüdő középső lebenyéből.

Az erek és a hörgők lekötése után a tüdő lebenyét elválasztják az interlobar horony mentén.

Mi történik a pleurális üregben lobectomia és pulmonectomia után? A lobectomia után a tüdő fennmaradó része fokozatosan kitágul, és a rekeszizom kupola megemelkedik. Ennek a folyamatnak a felgyorsítása érdekében szükséges a pleurális üreg leürítése, valamint a vér, a váladék és a levegő kiszívása. Amikor a levegőt kiszívják a mellhártyából, negatív nyomás keletkezik, ami hozzájárul a tüdő fennmaradó részének kompenzációs tágulásához. Az adatok szerint ez a folyamat egy héttől három hónapig tart.

A pulmonectomia után egy nagy szabad üreg képződik, amely fokozatosan elpusztul. A pleurális üreg csökkenése és eliminációja a bordaközi terek beszűkülése, a bordák visszahúzódása, a rekeszizom növekedése és – kevésbé kívánatos – a kötőszöveti rétegek kialakulása miatt következik be, amit elősegít a fibrin elvesztése a pleurális váladékból. , vérmaradványok. Ezért a pulmonectomia után törekedni kell a vér és a levegő teljes eltávolítására a pleurális üregből. A bal mellhártya üregének eltüntetése 4-6 hónap, a jobb oldali 6-9 hónap alatt következik be (, 1969). Ennek oka a bal pleurális üreg kisebb térfogata, a rekeszizom bal kupolája nagyobb mobilitása.

A mediastinum jelentős elmozdulásának és a mellkas deformációjának elkerülése érdekében pulmonectomia után, különösen gyermekeknél, javasolható a rekeszizom sternoscostalis szakaszainak felfelé mozgatása (1974).

Bibliográfia

1. Műtéti sebészet és topográfiai anatómia, tankönyv

2. Műtéti sebészet és topográfiai anatómia, szerkesztve, tankönyv

4. Előadás anyaga

1. A pleurális üreg felülvizsgálata. A mellhártya üregének megnyitása után az összeesett tüdőt pulmonalis csipesszel megragadják és lefelé veszik. Ha összenövések vannak, akkor azokat ollóval vagy ollóval választják el.

2. A botallián csatorna izolálása. A tapintás meghatározza az intenzíven pulzáló pulmonalis artériát a mediastinalis pleurán keresztül, valamint az artériás csatorna lokalizációját. Ezen a helyen durva szisztolés-diasztolés remegés érezhető. A reflexogén zónák blokkolásához, valamint a hidropreparációhoz novokain oldatot fecskendeznek be a mellhártya alatti területre. A phrenicus ideg mögötti mediastinalis mellhártyát először szikével, majd hosszú ollóval vágják ki a tüdő gyökerétől az aortaív felső széléig. Egy tartóra veszik a vagus ideget (legjobb fonatot készíteni egy tartónak), és félreteszik. A fonatot egy hosszú Billroth bilincs hegyébe szorítva kell táplálni. A fonat végét egy asszisztens klipszel támasztja alá. Az artériás csatorna tompa és éles módon van elszigetelve. A pulmonalis artériát és az aortát ideiglenes lekötésekkel (40-50 cm hosszú szalagdarabok vagy mellbimbógumi) veszik a csatorna felett és alatt. Az ideiglenes ligatúrák végeinek megtartásához kényelmes Billroth bilincsek használata.

A botal csatorna elhelyezkedésének iránypontjai:

Fent az aorta íve

Hátsó visszatérő ideg

Alul a pulmonalis artéria.

A csatorna izolálása után Deschamp tűvel vagy íves csipesszel erős selyem ligatúrákat (4-5. sz.) viszünk alá, és egymástól bizonyos távolságra megkötjük: az aorta végén, a másikat a pulmonalis art.; utána az áramlást keresztezzük a ligatúrák között (nem lehet átmenni).

Tekintettel a ligatúra ellazulásának veszélyére, lehetőség van a csatorna két bilincs között történő feldarabolására és a végek összevarrására folyamatos érvarrással (A.N. Bakulev, P.A. Kupriyanov stb.)

Két fő OD létezik a szívműtét elvégzéséhez:

1) Extrapleurális - behatolnak a mediastinumba az interpleurális téren keresztül (a szegycsont hosszanti disszekciója a Miltonban, a Magignac szerint T-alakú bemetszés, amely abból áll, hogy az alsó szegycsont hosszanti metszetével együtt egy keresztirányú metszés is van is készült.)

2) Transzpleurális (transpleurális) - az egyik vagy mindkét pleurális üreg megnyitása (a belépés az anterolaterális metszésből történik a 3. vagy 4. bordaközi tér mentén, bal oldalon, 2-3 bordaporc metszéspontjával. A bemetszés a szegycsonttól a az elülső hónaljvonal.

42. A tüdő sebészeti anatómiája. A tüdő gyökere. A tüdő lebenyes és szegmentális szerkezete. A tüdő operatív hozzáférése, topográfiai és anatómiai értékelése. (413-416,453-455, Ostroverkhov)

A) Tüdők - páros szervek, amelyek a mellkasi üreg nagy részét elfoglalják. A pleurális üregekben található tüdőket a mediastinum választja el egymástól. Mindegyik tüdőben a csúcs és három felület különböztethető meg: a külső vagy bordák, amely szomszédos a bordákkal és a bordaközi terekkel; az alsó vagy rekeszizom, a rekeszizom mellett, és a belső, vagy a mediastinum, a mediastinum szervei mellett. Mindegyik tüdőben lebenyek vannak megkülönböztetve, amelyeket mély repedések választanak el. A bal tüdőnek két lebenye van (felső és alsó), míg a jobb tüdőben három lebeny (felső, középső és alsó). A bal tüdőben egy ferde hasadék, a fissura obliqua választja el a felső lebenyet az alsó lebenytől, a jobb tüdőben pedig a felső és a középső lebenyet az alsó lebenytől. A jobb tüdőben van egy további vízszintes hasadék, a fissura horizontails, amely a tüdő külső felületén lévő ferde hasadékból nyúlik ki, és elválasztja a középső lebenyet a felső lebenytől. a tüdő szegmensei. Minden tüdőlebeny szegmensekből áll - a tüdőszövet szakaszaiból, amelyeket egy harmadrendű hörgő (szegmentális hörgő) szellőztet, és kötőszövet választja el a szomszédos szegmensektől. Formájukban a szegmensek piramishoz hasonlítanak, teteje a tüdő kapuja felé néz, az alap pedig a felület felé. A szegmens tetején található a szár, amely egy szegmentális hörgőből, egy szegmentális artériából és egy központi vénából áll. A szegmens szövetéből származó vérnek csak egy kis része áramlik át a központi vénákon, és a fő érgyűjtő, amely a szomszédos szegmensekből vért gyűjt, az interszegmentális vénák. Minden tüdő 10 szegmensből áll.

B) A tüdő kapui, a tüdő gyökerei. A tüdő belső felületén tüdőkapuk találhatók, amelyeken áthaladnak a tüdőgyökerek képződményei: hörgők, tüdő- és hörgőartériák és vénák, nyirokerek, idegfonatok. A tüdőkapuk a tüdő belső (mediastinalis) felületén, valamivel magasabban, a középső felé dorsalisan elhelyezkedő ovális vagy rombusz alakú mélyedés, melynek átmenetének helyén a tüdőgyökeret mediastinalis pleura borítja. a zsigerihez. A mediastinalis pleurától befelé a tüdőgyökér nagy ereit a szívburok hátsó levele borítja. A tüdőgyökér minden elemét szubpleurálisan az intrathoracalis fascia sarkantyúi borítják, amelyek fasciális hüvelyeket képeznek számukra, határolják a perivascularis szövetet, amelyben az erek és az idegfonatok találhatók. Ez a rost a mediastinalis rosttal kommunikál, ami fontos a fertőzés terjedésében. A jobb tüdő gyökerénél a fő hörgő foglalja el a legmagasabb pozíciót, alatta és előtte a pulmonalis artéria, az artéria alatt a felső tüdővéna található. A jobb oldali főhörgőből, még a tüdőkapuba való belépés előtt, a felső lebeny hörgő távozik, amely három szegmentális hörgőre oszlik - I, II és III. A középső lebeny hörgője két szegmentális hörgőre szakad – IV és V. A közbenső hörgő átmegy az alsó lebenybe, ahol 5 szegmentális hörgőre – VI, VII, VIII, IX és X. artériák. A tüdővénák (superior és inferior) interszegmentális és központi vénákból alakulnak ki. A bal tüdő gyökerénél a pulmonalis artéria foglalja el a legmagasabb helyet, alatta és mögötte a fő hörgő. A felső és alsó tüdővénák szomszédosak a fő hörgő és artéria elülső és alsó felületével. A bal fő hörgő a tüdő kapuinál lebenyes - felső és alsó - hörgőkre oszlik. A felső lebeny hörgője két törzsre oszlik - a felső, amely két szegmentális hörgőt alkot - I-II és III, és az alsó, vagy nádas törzs, amely IV és V szegmentális hörgőkre oszlik. Az alsó lebeny hörgője a felső lebeny hörgő origója alatt kezdődik. Az őket tápláló hörgő artériák (a mellkasi aortából vagy annak ágaiból) és a kísérő vénák és nyirokerek a hörgők falán haladnak és ágaznak el. A hörgők és a tüdőerek falán a pulmonalis plexus ágai találhatók. A jobb tüdő gyökere a páratlan vénát hátulról előre, a bal tüdő gyökerét - elölről hátrafelé haladva, az aortaívet körbejárja. A tüdő nyirokrendszere összetett, felületes, a zsigeri mellhártyával és a nyirokkapillárisok mély szervi hálózataiból, valamint a nyirokerek intralobuláris, interlobuláris és bronchiális plexusaiból áll, amelyekből az efferens nyirokerek képződnek. Ezeken az ereken keresztül a nyirok részben a bronchopulmonalis nyirokcsomókba, valamint a felső és alsó tracheobronchialis, peritrachealis, elülső és hátsó mediastinalis csomópontokba, valamint a tüdőszalag mentén a hasüreg csomópontjaihoz kapcsolódó felső rekeszizomcsomókba áramlik.

B) operatív hozzáférés. A tüdőn végzett radikális műtétek során a mellkasi üreg anterolaterális vagy posterolaterális bemetszéssel nyitható. Széles bordaközi bemetszések és a szegycsont disszekciója - sternotomia. A műtéti megközelítés megválasztásának fő követelménye az a képesség, hogy a műtét fő szakaszait rajta keresztül lehessen végrehajtani: a tüdő vagy lebenyének eltávolítása, a nagy tüdőerek és a hörgők feldolgozása . Azokat a hozzáféréseket, amelyekben a beteg háton van, elülsőnek, a hason - hátul, az oldalán - oldalsónak nevezzük.

Elülső hozzáféréssel a páciens a hátára kerül. A műtét oldalán lévő kart a könyökízületnél hajlítják, és emelt helyzetben rögzítik a műtőasztal speciális állványán vagy ívén. A bőrmetszés a parasternális vonaltól számítva a harmadik borda porcának szintjén kezdődik. A mellbimbót férfiaknál alulról vágják, nőknél pedig az emlőmirigyet. Folytassa a bemetszést a negyedik bordaközi tér mentén a hátsó hónaljvonalig. A bőrt, a szöveteket, a fasciát és két izom egyes részeit rétegenként feldarabolják - a nagy mellizom és a serratus anterior. A bemetszés hátsó részén található latissimus dorsi izom szélét egy tompa kampóval oldalirányban meghúzzuk. Továbbá a megfelelő bordaközi térben az interkostális izmokat, az intrathoracalis fasciát és a mellhártyát parietálisan kimetszik. A mellkasfal sebét egy vagy két tágítóval tenyésztik.

Hátsó hozzáféréssel a beteget a gyomorra helyezik. A fejet a művelettel ellentétes irányba fordítjuk. A bemetszés a paravertebrális vonal mentén kezdődik a III-IV mellkasi csigolyák tövisnyúlványainak szintjén, a lapocka szöge körül megy, és rendre a középső vagy elülső hónaljvonalban ér véget a VI-VII borda szintjén. . A bemetszés felső felében a trapéz és a rombusz izmok alatta lévő részeit rétegenként, az alsó felében a latissimus dorsi és a serratus anterior szétválasztják. A pleurális üreg az interkostális tér mentén vagy a korábban reszekált borda ágyán keresztül nyílik meg. A beteg egészséges oldalán, enyhén hátrahajló helyzetben a bemetszés a midclavicularis vonaltól indul a negyedik-ötödik bordaközi tér szintjén, és a bordák mentén folytatódik a hátsó hónaljvonalig. A nagy mellizom és a serratus anterior izom szomszédos részeit feldaraboljuk. A latissimus dorsi izom széle és a lapocka hátrahúzódik. A bordaközi izmok, az intrathoracalis fascia és a mellhártya csaknem a szegycsont szélétől a gerincig, azaz a bőrnél és a felületes izmoknál szélesebbre boncolódnak. A sebet két tágítóval hígítjuk, amelyek egymásra merőlegesek. A pleurális üreg szúrása és elvezetése

Választási kérdések online hozzáférés véleményünk szerint nincs különösebb jelentősége, bár ezek határozzák meg a tüdőgyökeren végzett műtét szakaszainak sorrendjét. Itt szeretném hangsúlyozni, hogy oldalsó sebészeti megközelítés alkalmazásakor a hörgőcsonk UKL vagy UKB eszközökkel történő kezelése tele van annak lehetőségével, hogy a központi része észrevehetetlen szakadjon a hörgő éles hajlításával. Láttunk már hasonló esetet. A fő és meghatározó tényező véleményünk szerint a főhörgő mélysége, amelyet a légcső széléig kell elkülöníteni.

Ugyanakkor meg kell őket kötni és keresztezni minden neurovaszkuláris kapcsolat. A fő teljes izolálásával és teljes amputációjával a vérellátásával és a csonkja falának trofizmusával kapcsolatos minden érv értelmét veszti.

Egy különlegesen irodalomÉvek óta mélyreható vita folyik a főhörgő (a légcső széle!) csonkjának varrására használt különféle varratok előnyeiről, beleértve a hardveres varratokat is. Elsősorban három, alapvetően különböző típusú varratot használtunk a hörgő vagy légcső szélén: UKL-60 (UKL-40), UKB-25 (UKB-16) eszközökkel és kézi varrással a hörgő szélének zee rétegein keresztül. (légcső) Suit szerint.

A műveletek körülbelül 24%-a a mechanikus varrat Suit szerint külön varratokkal egészült ki. A bronchopleurális fisztulák kialakulásának gyakoriságában nem figyeltünk meg szignifikáns különbségeket UKL, VHF és Sweet eszközök használatával.

Jelenleg szerintünk vélemény, az UKL-60 fénykészüléknek a tüdőkészülék teljes gyökerére történő alkalmazásának ellenjavallatait is új szinten kell felülvizsgálni. Ez nem annyira a műtét technikájának, hanem a tüdősebész taktikájának köszönhető a súlyos és traumás műtétek végrehajtása során. Ebben az esetben a tüdő mobilizálása és a tüdőszalag megsemmisülése után az UKL készüléket első lépésként a tüdő gyökerére helyezik.

A kapu szöveteinek összevarrása után tüdő, az érintett tüdő mellüregből történő levágásával és eltávolításával nemcsak az üreg revíziójához és a vérzéscsillapításhoz, hanem a műtét második szakaszának azonnali végrehajtásához is optimális feltételeket teremtenek: a tantál kapocsvarrat részleges roncsolása, ill. a főhörgő külön izolálása és reamputációja. Ebből a célból kis alagutat alakítanak ki a főhörgő csonkjának törzse és az operált oldal tüdőartériájának főtörzse között az UKL kapcsok vonala mögött. Ezután az ujj irányítása alatt 2-3 varrást helyeznek fel a hörgő szélére a kapcsok mögött, és egy erőteljes szorítóbilincset a kapcsok vonalán keresztül a pulmonalis artéria széléhez.

Olló vágja a vonalat gémkapocsés engedje el a hörgő széleit. Később, a főhörgő csonkjának reamputációja után a légcső széle mentén, vagy a tüdőartéria bemetszett szélét atraumás varratokkal varrják, vagy az UKL varratnál semlegesebb lekötést alkalmaznak, vagy az egész, immár puha. és hajlékony, UKL varratot veszünk a varrattartókra, és az UKL varrat kifelé húzásával második alkalommal az UKL készüléket a tüdőgyökér érblokkjára helyezzük az első varrat középpontjában, amely ezután elvágható. ki.

Az ilyenek alkalmazása módáltalunk javasolt pulmonectomia vagy pleuropulmonectomia esetén olyan betegeknél, akiknek mobilizációt követően nem összeeső tüdeje van (gyakori azbeszt tüdőgyulladás a tüdő parenchyma „szuszpenziójával”, egyes esetekben caseous pneumonia), súlyos pleurális empyemában, beleértve a tüdő részleges reszekcióját is. és különösen a bőséges tüdővérzéses műtétek során, amikor a sebész fő feladata a vérzésforrás gyors leválasztása az ellenkező tüdő hörgőfájából (aspiráció megelőzése).

RADIKÁLIS TÜDŐMŰTÉT

A tüdőn végzett radikális műtéteket főként rosszindulatú daganatok, bronchiectasis, tüdőtuberkulózis esetén végzik.

A tüdőműtétek a komplex sebészeti beavatkozások közé tartoznak, amelyek magas szintű általános sebészeti felkészültséget, a műtő jó megszervezését, valamint a műtét minden szakaszában nagy körültekintést igényelnek, különösen a tüdőgyökér elemeinek feldolgozásakor. A sebészeti beavatkozás mennyiségének meghatározásakor törekedni kell az egészséges tüdőszövet minél nagyobb részének megőrzésére, és a tüdő érintett területének eltávolítására kell korlátozódni. Ugyanakkor klinikai, radiológiai és egyéb kutatási módszerekkel nem mindig lehet meghatározni a tüdőben a folyamat terjedésének határait, ezért „gazdaságos” műveletek (egy szegmens és egy lebeny egy részének eltávolítása) a tüdő) korlátozott javallatok, különösen a tüdődaganatok kezelésében. A magányos tuberkulózisos barlangokban széles körben alkalmazzák a tüdő szegmentális reszekcióit.

A tüdőműtét elvégzéséhez az általános sebészeti műszereken kívül terminális bilincsekre van szükség a tüdő befogására, hosszú íves kapcsokra fogakkal és fogak nélkül: hosszú hajlított olló; dissektorok és Fedorov bilincsek a tüdőerek izolálására és a ligatúrák vezetésére; Vinogradov botok; hosszú tűtartók; hörgőtartók; szonda a tüdőgyökér elemeinek izolálására; horogpenge a mediastinum elrablásához; hörgőtágító; Mellkasi sebtágítók; horgok a bordák megközelítéséhez és egy vákuumkészülék a köpet szívására a hörgőkből.

Érzéstelenítés. A tüdőműtéteket főként intratracheális érzéstelenítésben végzik, neuroleptikus anyagok, relaxánsok alkalmazásával és szabályozott légzéssel. Ugyanakkor a fájdalom és a neuroreflex reakciók a legnagyobb mértékben visszaszorulnak, és a tüdő megfelelő szellőztetése is biztosított.

A jó inhalációs érzéstelenítés ellenére rendkívül fontos a tüdőgyökér és az aortaív régiójában található reflexogén zónák további infiltrációja 0,5%-os novokainoldattal, valamint a bordaközi idegek blokkolása mind a műtét kezdetén, mind a műtét során. végén, a posztoperatív fájdalom megszüntetése érdekében. A tüdő sebészeti beavatkozásai helyi infiltrációs érzéstelenítésben is elvégezhetők.

A tüdőn végzett radikális műtétek során a mellkasi üreg elülső-laterális vagy postero-laterális bemetszéssel nyitható. Mindegyiknek megvannak a maga előnyei és hátrányai. A műtéti megközelítés megválasztásának fő követelménye a művelet fő szakaszainak elvégzése: a tüdő vagy lebenyének eltávolítása, a nagy tüdőerek és a hörgők feldolgozása. Figyelembe kell venni a műtét során a technikai kényelmi szempontok mellett a beteg helyzetét is a műtőasztalon, ebben az esetben kívánatos ĸᴏᴛᴏᴩᴏᴇ beadása. Ez fontos például a gennyes tüdőbetegségek műtétei során, amikor a tüdő és a hörgők kóros üregeiben jelentős genny halmozódik fel. Ilyen esetekben a beteg egészséges oldali helyzete nem kívánatos, mivel az összenövésekből a tüdőben való felszabadulás során genny áramolhat az egészséges tüdőbe. Emiatt gennyes megbetegedések (bronchiectasia, többszörös tályog) esetén célszerűbb a posterolaterális metszés alkalmazása, melyben a beteget hasra helyezik.

A háton elhelyezett pozíció (elülső-oldalsó hozzáféréssel) minimálisan korlátozza az egészséges tüdő légzőmozgásának volumenét és a szív aktivitását, míg oldalfekvésben a mediastinalis szervek elmozdulnak és az egészséges fél kimozdulása a mellkas élesen korlátozott.

A posterior-lateral operatív hozzáférés az anterior-lateralhez képest inkább gyógynövényes

matic, mivel a hátizmok metszéspontjához kapcsolódik. Ugyanakkor a hátsó-laterális hozzáférésnek előnyei is vannak: könnyebben megközelíthető a tüdőgyökér. Emiatt a posterior-lateral access alkalmazása különösen javasolt a tüdő alsó lebenyeinek eltávolítására, valamint a tüdő hátsó részein található szegmensek reszekciójára.

Elülső-oldalsó hozzáférés. A beteget egészséges oldalra vagy a hátára kell helyezni. A bőrmetszés a III borda szintjén kezdődik, kissé visszahúzódva a parasternális vonaltól kifelé. Innen a bemetszést a mellbimbó szintjéig hajtják végre, alulról körbe kell menni, és folytatni kell a metszésvonalat az IV borda felső széle mentén a középső vagy hátsó hónaljvonalig. Nőknél a bemetszés a mell alatt történik, az alsó ránctól 2 cm távolságra. Ebben az esetben az emlőmirigyet felfelé veszik. A bőr, a fascia és a nagy mellizom boncolása után a seb hátsó részében a serratus anteriort levágják. A bemetszés hátsó részében lévő latissimus dorsi izom kiálló szélét egy kampóval kifelé húzzuk, ha rendkívül fontos a hozzáférés bővítése, ennek az izomnak a részleges metszéspontjához kell folyamodni. Ezt követően a harmadik vagy negyedik bordaközi térben feldarabolják a lágyrészeket, és kinyitják a pleurális üreget. A mellhártya üreg megnyitására szolgáló bordaközi tér kiválasztását a közelgő sebészeti beavatkozás jellege határozza meg. A felső lebeny eltávolításához a bemetszést a harmadik bordaközi tér mentén végezzük, a teljes tüdő vagy annak alsó lebenyének eltávolításához a mellhártyát a negyedik vagy ötödik bordaközi tér mentén vágjuk le. Először a mellhártyát rövid távolságra levágják szikével, majd ezt a bemetszést ollóval bővítik. A seb középső szögében kerülni kell a belső mellkasi ér sérülését, amely erős vérzést okozhat. Ha rendkívül fontossá válik a hozzáférés bővítése, akkor a szegycsonttól 2-3 cm-re visszahúzódó IV vagy V bordaporcot levágják, vagy a seb teljes hosszában egy bordát reszekálnak.

Hátsó - oldalsó hozzáférés. A beteget egészséges oldalra vagy hasra helyezik. A lágyrész-metszés a IV mellkasi csigolya tövisnyúlványának szintjén kezdődik a paravertebrális vonal mentén, és a lapocka szögéig folytatódik. A lapocka szögének alulról történő lekerekítése után a bemetszést a VI borda mentén folytatjuk az elülső hónaljvonalig. A bemetszés során a bordákig minden szövetet feldarabolunk: a trapéz- és rombuszizmok alsó rostjait, a bemetszés vízszintes részében a széles hátizmot és a részben fogazott izomzatot. A VI-os vagy VII-es bordát reszekálják.

Tekintettel a kóros folyamat lokalizációjától és a sebészeti beavatkozás természetétől való függőségre, a pleurális üreget a posterolaterális hozzáféréseknél különböző szinteken nyitják meg: például pneumonectomiához gyakrabban választják a VI bordát, amikor a felső lebenyet eltávolítják, a III vagy IV borda, és az alsó lebeny, a VII borda. A mellhártyaüreg a reszekált borda ágya mentén nyílik. Ha rendkívül fontos a hozzáférés bővítése, további 1-2 bordát kereszteznek a csigolyavégük közelében.