Érzéstelenítés gyermekeknek 4 éves korig. Érzéstelenítés gyermekek számára: következmények és ellenjavallatok
19. fejezet
19.1. Az érzéstelenítés jellemzői gyermekeknél
A gyermekek érzéstelenítésének sajátosságait a felnövekvő gyermek és a fejlődését befejezett felnőtt szervezet közötti anatómiai és élettani különbségek határozzák meg.
Az egyik fő különbség a felnőttek és a gyermekek között az oxigénfogyasztás, amely majdnem 2-szer magasabb a gyermekeknél, mint a felnőtteknél. A gyermek szív- és érrendszerében és légzőrendszerében olyan élettani mechanizmusok működnek, amelyek magas oxigénfogyasztást biztosítanak.
A gyermekek szív- és érrendszerét magas labilitás és nagy kompenzációs képességek jellemzik. A kardiovaszkuláris rendszer funkcionális állapota hipoxia, vérveszteség és sérülés után gyorsan normalizálódik, amint a kóros tényező hatása megszűnik. A gyermekek szívindexét 30-60%-kal növelik a magas oxigéntartalom biztosítása érdekében. A keringő vér térfogata viszonylag nagyobb, mint a felnőtteknél, és körülbelül kétszerese a véráramlás sebességének. Az újszülött szívizom számos mitokondriumot, sejtmagot, szarkoplazmatikus retikulumot és más intracelluláris organellumokat tartalmaz, amelyek biztosítják a fehérjeszintézist és a sejtnövekedést. Azonban nem mindegyik struktúra vesz részt az izomösszehúzódásban, ami merevebbé teszi a szívizomot. A szívizom nem összehúzódó szakaszainak térfogata körülbelül 60%. Ez a körülmény megzavarja a bal kamra diasztolés feltöltődését, és korlátozza annak képességét, hogy növelje a perctérfogatot a stroke volumen növekedése miatt (a Frank-Starling mechanizmus). Ennek alapján a gyermekeknél a stroke volumene nagyrészt rögzített, a perctérfogat növelésének fő módja a pulzusszám növelése.
A gyermekek szívritmuszavara nagy, és a sinus aritmiák gyakoriak, de a súlyos szívritmuszavarok nagyon ritkák. A vérnyomás fokozatosan emelkedik az életkorral. Egy egészséges újszülött szisztolés vérnyomása 65-70 Hgmm. Art., diasztolés - 40 Hgmm. Művészet. 3 évesen 100, illetve 60 Hgmm. Művészet. és 15-16 éves korára eléri a szokásos felnőtt létszámot.
Légzőrendszer. A légutak szerkezeti sajátosságai fokozott hajlamot okoznak elzáródásukra. A gyermekeknél bőséges a váladékválasztás, szűk az orrjáratok, nagy a nyelv, gyakran adenoidok és hipertrófiás mandulák. Gyermekeknél a tüdő kis funkcionális kapacitása, amely magasan álló rekeszizommal és kis számú alveolussal kombinálva alacsony légzési térfogattartalékhoz vezet, ezért a percnyi légzési térfogat növekedése csak a tachypnea miatt következik be. Mindezek a tényezők a tüdő tartalékkapacitásának csökkenéséhez vezetnek, ezért a felső légúti elzáródásban szenvedő, jól oxigénnel rendelkező gyermekben is néhány másodperc alatt kialakul a cianózis.
A gége magas elhelyezkedése, a nagy és széles epiglottis miatt a légcső intubálásakor célszerű egyenes pengét használni, amely megemeli az epiglottist. Az endotracheális cső mérete nagyon fontos, mivel a gyermekek nyálkahártyája nagyon sérülékeny, és a túl nagy átmérőjű cső hozzájárul az intubáció utáni ödémához, amely az extubáció után légcsőelzáródást okoz. 10 év alatti gyermekeknél a szellőztetés során mandzsetta nélküli csövet kell használni, a cső körül kötelező kis gázáramlási szivárgás.
A kisgyermekek víz-elektrolit anyagcseréjét jelentős változékonyság jellemzi, amely a testtömeg, a sejt- és szövetszerkezet napi változásaival függ össze.
A víz testtömeg-százalékának túlsúlya, az extracelluláris és az intracelluláris folyadék arányának változása, az extracelluláris szektor megnövekedett klórtartalma megteremti az előfeltételeket az első életévben járó gyermekek hidroion-egyensúlyának korai felbomlásához. A veseműködés fejletlen, aminek következtében a gyerekek nem bírják a nagy vízterhelést és hatékonyan távolítják el az elektrolitokat.
Az extracelluláris folyadék az újszülöttek testtömegének körülbelül 40%-át teszi ki, míg a felnőtteknél ez az arány 18-20%. A megnövekedett újszülöttkori anyagcsere következménye az extracelluláris víz intenzív keringése, így a normál folyadékbevitel megszakítása gyors kiszáradáshoz vezet, ami az intraoperatív folyadékkezelés fontosságát diktálja. Fenntartó infúzió nem vérveszteség, kevésbé traumás műtétek esetén, testtömegtől függően óránkénti alapon számítják ki: 4 ml/kg az első 10 kg, plusz 2 ml/kg a második 10 kg és 1 ml/kg minden kg. 20 kg felett. A fenntartó infúzió helyettesíti a gyermek által általában elfogyasztott folyadékot. A legtöbb kisebb és közepes méretű műtét után a gyerekek meglehetősen gyorsan kezdenek inni, és maguk pótolják a folyadékhiányt.
A gyermekek hőszabályozása nem tökéletes. A testhőmérsékletnek mind a hipotermia, mind a hipertermia irányában bekövetkező változása a létfontosságú tevékenységben kifejezett zavarokat okoz. A testhőmérséklet 0,5-0,7 °C-os csökkenése a szövetek oxigénvisszajutásának romlásához, a mikrokeringés romlásához és a metabolikus acidózishoz vezet, ami súlyos változásokat eredményez a szív- és érrendszerben, a máj- és a veseműködésben. Azoknál a gyermekeknél, akik altatás alatt hipotermián estek át, késleltetett ébredés és elhúzódó reflexgátlás tapasztalható.
A forró műtőben a gyerekek túlmelegedhetnek, különösen, ha a műtét előtt magas hőmérsékleten voltak. A hipertermiát atropin adásával és éter belélegzésével lehet kiváltani. A hőmérséklet emelkedése, ha nem kapcsolódik a betegség természetéhez, amelyre a műtétet végzik, a műtét ellenjavallata. A hipertermiás reakciót nem szabad azonosítani a rosszindulatú vagy "sápadt" hipertermia szindrómával. A műtőben lévő levegő hőmérsékletét hagyományos hőmérővel folyamatosan ellenőrizni kell.
A megfelelő korú gyermek gyógyszeradagja a felnőtt adag része. A "felnőtt" betegek kategóriájával dolgozó aneszteziológus számára kényelmes, ha a következő szabályt kell követnie: 1 hónapos gyermekek. - a felnőtt adag 1/10-e, 1-6 hónapos korig. – 1/5, 6 hónapos kortól. 1 éves korig - 1/4, 1 éves kortól 3 éves korig - 1/3, 3 és 7 év között - 1/2 és 7 és 12 év között - a felnőtt adag 2/3-a.
A preoperatív felkészítés gyermekeknél, akárcsak a felnőtteknél, a funkcionális állapot felmérésére, a lehetséges rendellenességek azonosítására és előrejelzésére kell, hogy irányuljon azok későbbi korrekciójával. A műtétre nagyon fontos a pszichés felkészítés (5 év alatti gyermekeknél nem szükséges).
A gyermekeknél a premedikációt nem csak azért végezzük, hogy lelki békét teremtsünk az osztályon a műtét előtt, hanem a gyermek műtőbe szállításakor, valamint a műtőasztalra helyezéskor is. Ezekből a helyzetekből diazepam, midazolam és ketamin használható. Ez utóbbi a legszélesebb körben használt. A ketamint intramuszkulárisan adják be 2,5-3,0 mg/ttkg dózisban atropinnal, droperidollal vagy diazepammal megfelelő dózisokban. A gyógyszerek ilyen kombinációja nemcsak premedikációt, hanem részleges érzéstelenítést is biztosít, mivel a gyerekek szinte narkotikus alvási állapotban lépnek be a műtőbe.
Az elmúlt években pozitív tapasztalatok gyűltek össze a midazolám használatával kapcsolatban. A gyógyszer jobban kezelhető, mint a diazepam. Gyermekek premedikációjára néha egyedüli gyógymódként alkalmazzák. Használható transznazális cseppekben, szájon át szirupként vagy intramuszkulárisan.
Az érzéstelenítés bevezetése gyermekeknél gyakran halotán és dinitrogén-oxid inhalációs módszerével történik. Ha a premedikáció eredményes, akkor az altatógép maszkját fokozatosan közelebb hozzák az alvó gyermek arcához, először oxigénnel, majd dinitrogén-oxid és oxigén keverékével 2:1 arányban. Miután a maszkot felvitték az arcra, a halotán belélegzése minimális koncentrációban kezdődik. Fokozatosan, ahogy megszokja, növelje 1,5-2,0 térfogat%-ra. Kényelmes ketamin intramuszkuláris injekció alkalmazása 8-10 mg/ttkg dózisban az érzéstelenítéshez. Az ilyen dózis alkalmazása nemcsak premedikációt, hanem érzéstelenítésbe való bejutást is biztosít. Az érzéstelenítés intravénás módszerét korlátozottan alkalmazzák, a gyermek vénapunkcióra és a környezetre adott rendkívül negatív reakciója miatt. Ez az út csak abban az esetben indokolt, ha a beteg előzetesen vénát katéterezett.
Az érzéstelenítés fenntartása. Kisebb sebészeti beavatkozások elvégzésekor az egykomponensű érzéstelenítés nem inhalációs érzéstelenítőkkel (ketamin, propofol) vagy inhalációs érzéstelenítőkkel (oxigén és dinitrogén-oxid keveréke halotán hozzáadásával) teljes mértékben indokolt.
Az endotracheális érzéstelenítés indikációi gyermekeknél majdnem ugyanazok, mint a felnőtteknél. A hosszú távú sebészeti beavatkozásokat kombinált érzéstelenítésben végezzük, neuroleptanalgéziát, dinitrogén-oxidot, halotánt és ketamint használva.
A kombinált érzéstelenítés összetevőjeként különböző típusú regionális érzéstelenítést kell alkalmazni. Az endotracheális érzéstelenítés az epidurális érzéstelenítéssel kombinálva nemcsak hatékony fájdalomcsillapítást tesz lehetővé a műtét során, hanem fájdalomcsillapítást is biztosít a posztoperatív időszakban. Ennek a technikának kétségtelen előnyei vannak, de csak tapasztalt aneszteziológusok használhatják.
A gyermekgyógyászati gyakorlatban az izomrelaxánsokat ugyanazokra az indikációkra használják, mint a felnőtteknél. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy használatuk gyakorisága általában kisebb, mint felnőtteknél, mivel a gyermekek kezdetben alacsony izomtónusa a mechanikus lélegeztetés hátterében tovább csökken. Ezenkívül a légzőközpont depressziója az általános érzéstelenítők és fájdalomcsillapítók hatására gyermekeknél kifejezettebb. Általában elegendő, ha a gyermek 1-2 alkalommal adja be az izomrelaxánsokat. Ezt követően az egész művelet során gyakran már nem merül fel a teljes kurarizálás igénye. A depolarizáló izomrelaxánsok adagja a légcső intubáció előtt 2-3 mg/ttkg, az ismételt adag a kezdeti dózis 1/2-1/3-a. Nincsenek egyértelmű ajánlások az antidepolarizáló izomrelaxánsok alkalmazására vonatkozóan. A legtöbb szerző óvatosan kezeli ezeknek a gyógyszereknek a használatát, vagy antidepolarizáló izomrelaxánsokat használ a prekurarizációhoz.
A gyerekek általában gyorsabban felépülnek az érzéstelenítésből és a műtétből, mint a felnőttek. Emlékeztetni kell arra, hogy a laryngotracheitis vagy a szubglottikus tér ödémája extubálása utáni első órákban előfordulhat. A laringotracheobronchitis durva köhögésben nyilvánul meg, súlyosabb formában pedig légszomj, a szegycsont behúzása és nem megfelelő szellőzés. Enyhe esetekben csak a megfigyelés folytatása és a gyermek párásított oxigén belégzése szükséges. Súlyosabb helyzetekben az adrenalint porlasztón keresztül juttatják be. Néha a glükokortikoidok hatásosak lehetnek. Ha a fenti intézkedések mindegyike hatástalan, fokozódik a gázcsere zavarai, szükséges a légcső reintubálása egy kis csővel. Ez a szövődmény elkerülhető az érzéstelenítéshez szükséges endotracheális tubus optimális méretének előzetes kiválasztásával.
A gyermekeknél végzett sebészetnek és az érzéstelenítésnek megvannak a maga sajátosságai. Ennek oka a gyermek AFO-ja, valamint a gyermek immunrendszerének tökéletlensége.
A gyermek szív- és érrendszere ellenáll a műtét során fellépő hatásoknak, de az értónus szabályozása nem tökéletes, ami összeomlás kialakulásához vezet.
Egy gyermek születéskor vérmennyisége 85 ml/kg (felnőtteknél: M - 70 ml/kg, F - 65 ml/kg). Gyermek vérvesztesége esetén vérátömlesztési terápiát kell végezni - „cseppenként”, mivel 50 ml gyermek vére 1 liter felnőtt vérének felel meg.
A pulzus gyermekeknél gyakori, tachycardia. A vérnyomás alacsony, és a Molchanov-képlet határozza meg:
BP = 80 + életkor × 2.
A diasztolés nyomás 1/3 vagy 1/2 szisztolés.
A véráramlás sebessége gyermekeknél 2-szer gyorsabb, mint felnőtteknél, így a nyálkahártyák, a bőr és az agy ödémája sokkal gyorsabb.
A gyermek szívizomzata főként a bal szívkoszorúérből van ellátva vérrel, ugyanazokkal a tulajdonságokkal rendelkezik, mint a felnőtteknél (ingerlékenység, vezetőképesség, összehúzódás, automatizmus). A pacemaker a szinuszcsomó. Gyermekeknél a fiziológiai jellemző a sinus tachyarrhythmia. Kilégzéskor a pulzus felgyorsul, belégzéskor pedig lelassul, légzési aritmia lép fel. Minden egyéb ritmuszavar kóros.
A perifériás vérnyomást inkább a szívfrekvencia tartja fenn, mint a stroke térfogata, mint a felnőtteknél. A szív nem összehúzódó izomtömegének térfogata gyermekeknél 60% (14 éves korig), felnőtteknél 15-20%.
A bradycardia nem jellemző gyermekekre. Tekintettel erre a tényre, a metacint a premedikációba vezetik be az atropin helyett, ami nem növeli a pulzusszámot.
A légzőrendszer rendkívül instabil a szív- és érrendszerhez képest.
Nagy fej
rövid nyak
nagy nyelv
keskeny orrjáratok
Magas elülső gége
"U" - az epiglottis figuratív formája
Egy kis glottis - mindez megnehezíti a gyermekek intubációját, ezért a gyermekek érzéstelenítésének kiválasztásakor a sebészeti beavatkozás mennyiségéből indulnak ki. Az 1. helyet nem inhalációs érzéstelenítés, 2. - maszk, 3. szélsőséges esetekben - endotracheális.
A gyermekgyógyászatban egyenes pengével ellátott gégetükrözést használnak, és a mandzsetta nélküli endotracheális tubus jobb, mint a Cole-cső. A gyermek légcső hossza 4 cm. [átmérője megegyezik]
A membrán magas. A vízszintes bordák és a viszonylag nagy has miatt a dagály térfogata erősen korlátozott. Ezért az érzéstelenítést és a légzőkészüléket egyénileg kell kiválasztani, és csak speciális óvodában kell elvégezni, ahol a legkevésbé kell ellenállni a belégzésnek, és kisgyermekeknél ingarendszert kell használni.
A gyermekek oxigénfogyasztása 2-szer nagyobb, mint a felnőtteknél. 1 kg-onként 6 ml / perc, felnőtteknél 3 ml / perc. A choanae szűksége, az adenoidok jelenléte, a hipertrófiás mandulák, a bőséges nyálka, a szájüreg mirigyeinek és a tracheobronchiális fa túlzott elválasztása miatt minden intubáció a legapróbb részletekig átgondolt. Az endotracheális tubus hosszát a következő képlettel számítjuk ki: a fülcimpától az orr szárnyáig × 2. Az endotracheális tubus csak hormonális kenőccsel van kenve.
A légcső elágazása a 2. borda szintjén. A légcső folytatása a jobb oldali hörgő, a bal oldali pedig ferdén áll. A légzőközpont a medulla oblongatában található, de érzékenyebb a kábító fájdalomcsillapítókra. A légzés típusa vegyes.
A gyermek idegrendszere éretlen és nagyon érzékeny a külső ingerekre. A gyerekek hajlamosak az általános reakciókra, a gyermek még az érintésre is hevesen reagál. Nehéz pszichológiai kapcsolatot létesíteni egy gyermekkel, ezért tanácsos általános érzéstelenítést adni a gyermekeknek, nem pedig helyi vagy regionális érzéstelenítést. A gyermekek gyakran alapvető érzéstelenítésen esnek át, és ennek kíméletesnek kell lennie, és ki kell zárnia a fájdalmas manipulációkat.
Az idegrendszer éretlensége apnoéban nyilvánul meg. Az érzéstelenítők könnyen lenyomják a légzőközpontot, és megváltoztatják annak szén-dioxiddal szembeni érzékenységét. Ezért a gyermekeknél gyorsabban alakul ki hipoxia és hypercapnia, mint a felnőtteknél. A gyerekek érzékenyebbek az izomrelaxánsokra, különösen a nem depolarizáló izomrelaxánsokra, de szükség esetén mindkettőt alkalmazzák.
A gyermek élete első percétől fájdalmat érez, sírással és mozdulatokkal reagál, így ha a posztoperatív időszakban további manipulációkra van szükség, akkor nem siet felébredni.
A gyermek hőszabályozása instabil. A testhőmérséklet a környezeti hőmérséklettől függ. Ezt magyarázzák:
1) Kis zsírréteg
2) Fejletlen izomtömeg
3) Az idegrendszer éretlensége
Emlékeztetni kell arra, hogy a gyermek fejének felülete a test teljes felületének jelentős része. Ha lehűti a gyermek fejét, akkor ez általános lehűléshez vezet, vagyis a gyermek testének hőmérséklete csökken. Általában a teljes korú csecsemők maguk megbirkóznak a külső környezet kisebb változásaival, míg a koraszülött és legyengült babák nem. Ezért a gyerekeket inkubátorban kell tartani, ahol a hőmérséklet ~ 28 0 C. A gyermek túlmelegedése ugyanolyan veszélyes, mint a lehűlés. A túlmelegedés a következők miatt lehetséges:
1) A verejtékmirigyek fejletlensége
2) Az idegrendszer éretlensége
Nagyon fontos a hőmérséklet és a páratartalom állandósága a belélegzett levegő-gáz vagy gáz-kábítószer keverékben. Kisgyermekek számára fűtött műtőasztalokat használnak, és a gáz-kábítószer keverék hőmérsékletének és páratartalmának állandóságát elektromos ventilométerrel érik el, amely az inhalációs vezetékre van felszerelve.
A hőmérséklet 1 0 C-os emelkedése vagy csökkenése acidózis kialakulásához vezeti a gyermeket.
14 év alatti gyermekeknél csecsemőmirigy-szindróma (immunhiányos szindróma) fordul elő - a szervezet nem megfelelő reakciója egy irritáló anyagra. Ezért a 14 év alatti gyermekeknél a prednizont bevezetik a premedikációba. Az allergiás reakciók gyermekeknél mindig hevesek, és a prednizolon (25 mg) alkalmazása mindig indokolt.
A gyermekek preoperatív felkészítésében nagy jelentősége van a vizsgálat teljességének, kötelező fül-orr-gégész felülvizsgálatával.
A gyógyszerkészítést 14 éves korig előző nap nem végzik el, a premedikációt igyekeznek fájdalommentesen elvégezni (bőrfelhordás, édesség rágása). A premedikáció mindig a METOCIN, a Promedolt pedig ritkán alkalmazzák, difenhidraminnal helyettesítve.
A vénapunkciót vagy helyi érzéstelenítés után alkalmazzák, vagy maszkos érzéstelenítés során.
A hipnotikusok a legkevésbé mérgezőt választják, és gyakrabban használják az inhalációs módszert.
Alap érzéstelenítés N 2 O + O 2 + nyomokban halotán vagy azeotróp keverék.
Ezután az I/O rendszer csatlakoztatva van.
Rövid hatású relaxánsok (ditilin) kerülnek bevezetésre.
Intubáció. A gyermekek intubálása az alsó orrjáraton keresztül történik. Az intubációval töltött idő 2-szer kevesebb (~ 7 mp). Kell, hogy legyen Megill csipesz vagy csipesz.
Az érzéstelenítőnek enyhének kell lennie, és nem irritálja a felső légutakat.
Az IVL-t mérsékelt hiperventiláció üzemmódban végezzük, és ha az ingarendszer, akkor kétszeresére.
A gyermekgyógyászatban használt érzéstelenítő-légzéstechnikai eszközöknek meg kell felelniük bizonyos követelményeknek:
ü Minimális belégzési ellenállással rendelkezik
ü Legyen minimális holttér
ü A gáz-kábítószer keveréket állandó hőmérsékleten és páratartalom mellett kell szállítani
ü A műtőasztalt fűteni kell
ü A belélegzett keverék oxigéntartalmának legalább 60%-nak kell lennie, és a körnek félig nyitottnak vagy ingaszerűnek kell lennie
Az érzéstelenítés során kialakuló hipoxia és hypercapnia nagyon gyorsan (főleg kisgyermekeknél) agyödémához vezet. Ezért a gyermekgyógyászati gyakorlatban minden érzéstelenítést csak orvos jelenlétében és a Harvard monitorozási szabványának megfelelő gondos megfigyelés mellett végeznek.
Az infúziós terápiát gyermekeknél a gyermek kezdeti állapotának, a műtét előtti felkészülésnek, az intraoperatív veszteségeknek és a posztoperatív szükségleteknek a figyelembevételével számítják ki. Vérvesztéssel, infúziós terápia "cseppenként". Egy évesnél fiatalabb gyermekek esetében az infúziós terápia minimális sótartalmú kolloid oldatokat tartalmaz, mivel a gyermekek veseparenchyma funkcionális elégtelenségben szenvednek. 1 percig 1 ml vizeletnek kell lennie. Az általános érzéstelenítés egyenes arányban érinti a vesét, vagyis minél mélyebb az érzéstelenítés, annál inkább gátolja a vesék funkcionális állapotát.
A posztoperatív időszakban, különösen 5 év alatti gyermekeknél, ha a műtéti beavatkozás mértéke megengedi, 3 óra elteltével a gyermeket enterális táplálásra helyezik át, mivel a gyermekek hajlamosak a hipoglikémiára, és vércukorszintjük gyorsan 5-ig csökken. 6 óra.
A napi folyadékszükséglet 10 kg-ig 100 ml/ttkg
10-20 kg - 150 ml/kg
a számítás figyelembe veszi a betegséget, az életkort és az élettani veszteségeket.
Az elektrolitszükséglet (Na +, K +) - 3 mmol / kg naponta
P.S.: Legyengült gyermekeknél a relaxánsok adagja az esedékesnek a felére csökken. Az érzéstelenítést a III. szakaszban végezzük: 1. és 2. szinten. Minél fiatalabb a gyermek, annál gyorsabban megy át az 1. szintről a 2. szintre. A légzőzsákot a légzés szabályozására tervezték. Bármilyen érzéstelenítés után a gyermeket csak orvossal és Ambu táskával szállítják az osztályra.
A gyermekgyógyászati gyakorlatban az érzéstelenítés bevezetésekor és az onnan való kilépéskor nagyobb figyelmet fordítanak. Nem kell rohanni az ébredéshez.
A gyermek tüdejének szellőztetési képessége jelentősen csökkenthető a sebész kezével vagy műszereivel (csak nyomja le a mellkast).
Az érszűkítők használatának jellemzői
érzéstelenítés gyermekeknél
5 év alatti gyermekeknél érszűkítőt nem adnak az érzéstelenítő oldathoz, mert. ebben az életkorban a szimpatikus idegrendszer tónusa dominál, aminek következtében az adrenalin szívritmus-, vérnyomás-emelkedést, szívritmuszavart okozhat. Az adrenalin hatására a hasüreg és a bőr ereinek éles szűkülése lehetséges, ami remegést, súlyos sápadtságot, ragadós hideg verejtéket, ájulást okoz. 5 évesnél idősebb gyermekeknél 1:100 000 hígítású adrenalin oldatot adnak hozzá (1 csepp 10 ml érzéstelenítő oldathoz, de legfeljebb 5 csepp az oldat teljes mennyiségére, ha egyidejűleg alkalmazzák). Az adagolást a gyermek testtömegének és életkorának figyelembevételével kell elvégezni.
Ugyanakkor maguk az érszűkítők is okozhatnak toxikus reakciót, amelynek jellemzője a szorongás, a tachycardia, a magas vérnyomás, a tremor és a fejfájás. Az érszűkítő szerek fogorvosi gyakorlatban történő bevezetésére válaszul fellépő mellékhatások leggyakrabban technikai hibákkal, az injektált oldat túlzott koncentrációjával, helyi érzéstelenítővel végzett érszűkítő szer ismételt érágyba történő beadásával járnak. Ebben a tekintetben a fő megelőző intézkedés a standard ampulla oldatok használata, amelyekben az érszűkítő szerek koncentrációja szigorúan megfelel a szabványnak.
1. Az injekció beadása közben a gyermek figyelmét el kell terelni.
2. Felületes érzéstelenítés szükséges a nyálkahártya területén.
3. El kell magyarázni a gyermeknek, hogy az injekció okozta fájdalom az érzéstelenítő oldatnak a szájüreg szöveteire gyakorolt nyomása miatt következik be.
4. Az injekciós érzéstelenítés során az orvosnak kapcsolatot kell tartania a gyermekkel, figyelemmel kell kísérnie a bőr színét, a pulzust és a légzést.
5. Az érzéstelenítő teljes dózisa gyermekeknél mindig kisebb legyen, mint felnőtteknél.
6. A gyerekek kezelésének legalkalmasabb időpontja a délelőtt, mivel a túlterhelt gyerekeket nehéz meggyőzni, nem veszik fel a kapcsolatot orvossal.
Kisgyermekeknél a palatinus neurovaszkuláris köteg mentén a felső állkapocs alveolaris és palatinus nyúlványai közötti barázdában csak nagyon kis mennyiségű laza rost található. A szájpadlás elülső részén a bemetsző foramen szintjétől nincs rost, így gyakorlatilag lehetetlen érzéstelenítőt adni a nyálkahártya alá, kivéve a metsző papilla zónáját, amely a leginkább reflexogén zóna.
A gyermekek felső állkapcsában végzett vezetési érzéstelenítést gyakorlatilag nem alkalmazzák foghúzásra, mert. a felső állkapocs kortikális lemeze gyermekkorban nagyon vékony, ennek köszönhetően az érzéstelenítő könnyen átdiffundál rajta, ami jó érzéstelenítő hatást biztosít. Leggyakrabban a gyermekkorban a foghúzás során végzett konduktív érzéstelenítést alkalmazzák az alsó állkapocs őrlőfogainak (ideiglenes és állandó) és premolaris eltávolításának érzéstelenítésére.
A vezetési érzéstelenítés beállításának sajátossága a gyermekeknél, hogy nem szükséges pontosan odavinni az injekciós tű végét a lyukba, amelyből a neurovaszkuláris köteg kilép, mert. a pterygo-mandibularis térben található rostok bősége biztosítja az érzéstelenítő oldat jó diffúzióját az idegtörzsek felé.
Elhelyezkedés mandibuláris foramen gyermekeknél életkortól függően:
1. 9 hónapos kortól 1,5 évig- 5 mm-rel az alveoláris folyamat teteje alatt.
2. 3,5-4 évesen- 1 mm-rel a fogak rágófelülete alatt.
3. 6-9 évesen- 6 mm-rel a fogak rágófelülete felett.
4. 12 éves korára az alveolaris nyúlvány domináns méretnövekedése miatt az alsó őrlőfogak rágófelülete fölé 3 mm-rel "leereszkedik" a mandibularis foramen. A furat átmérője 3,3 mm-ről 4,5 mm-re nő.
A fentieket összegezve megállapítható, hogy az 5 év alatti gyermekeknél az injekciós zóna közvetlenül az alsó állkapocs fogainak rágófelülete alatt, az 5 évesnél idősebb gyermekeknél pedig 3-5 mm-rel az alsó állkapocs fogainak rágófelülete alatt helyezkedik el. a fogak rágófelülete.
álla lyuk kisgyermekeknél az ideiglenes szemfogak vidékén, 4-6 éves korban a második átmeneti őrlőfogak gyökércsúcsainak közelében helyezkedik el.
Nagy nádori foramen gyermekeknél a korona disztális felszínének szintjén helyezkedik el V êV, és ezt követően úgy tűnik, hogy hátrafelé tolódik el, és szekvenciálisan a disztális felület szintjén helyezkedik el, először az első maradandó, majd a második permanens nagyőrlőben.
Nál nél incizális lyuk, figyelembe véve a zóna reflexogenitását, nem a bemetsző papilla közepébe, hanem annak tövénél oldalról adjuk be az injekciót, majd a fecskendőt a középső helyzetbe helyezzük. A fecskendő 5 mm-nél nagyobb mértékben a bemetsző csatornába való bejuttatása elfogadhatatlan, mivel a tű esetlegesen behatol az orrüregbe.
infraorbitális foramen az első ideiglenes őrlőfogak gyökereinek teteje alatt található.
Az érzéstelenítés jellemzői
idős korban
Időseknél a helyi érzéstelenítésnek számos jellemzője van a szervezet életkorral összefüggő változásai miatt. Idős és idős betegeknél a gyógyszerek lassabban szívódnak fel, mint fiatal betegeknél. Ezért ajánlatos először a dózis felét beírni, majd fokozatosan növelni, a szabály szerint: könnyebb és biztonságosabb szükség esetén további adag beadása, mint a gyógyszer túladagolásának kezelése.
Az idősek érzékenyebbek a helyi érzéstelenítésre, gyakran tapasztalnak mérgezést, összeomlást, vérnyomáscsökkenést, hipertóniás krízist. Ezért az érzéstelenítő szer adagja a szokásosnál kisebb legyen (célszerűbb amid érzéstelenítők alkalmazása), és az érzéstelenítő szert nagyon lassan kell beadni.
Az érzéstelenítési módszer megválasztásának a beteg általános állapotának mélyreható elemzésén kell alapulnia, figyelembe véve a beavatkozás terjedelmét. A gerontosztomatológiai betegek élesen reagálnak bármilyen sérülésre, ezért célszerű az injekció beadásának helyén érzéstelenítést végezni.
Az infiltrációs érzéstelenítést az általánosan elfogadott módszer szerint végezzük. Az érzéstelenítő oldatot lassabban kell beadni, hogy ne sértse meg a szklerózisos érfalakat. 70 év feletti korban az érrendszeri károsodás kifejezett (a falak megvastagodása, szklerózis, az erek lumenének éles szűkülése a teljes elpusztulásig). Ezzel párhuzamosan az arteriovenosus anasztomózisok intenzíven fejlődnek a záró artériák típusának megfelelően. A vénákon keresztüli véráramlás közelgő nehézségei miatt az utóbbiak mérete megnő a vénás keringés megkönnyítése érdekében, és számuk növekszik. Néha egész plexusok képződnek több véna helyén, és anatómiai előfeltételek jelennek meg a hematómák előfordulásához az erek injekciós tűvel történő traumája esetén.
Mivel idős és szenilis embereknél az állkapcsok külső kérgi lemezei sűrűbbek, a csonttubulusok szűkültek, a csont szklerotikus, az érzéstelenítő behatolása az idegvégződésekig nehézkes. Ebben a tekintetben az infiltrációs érzéstelenítés ebben a kontingensben nem elég hatékony, és előnyösebb a vezetéses érzéstelenítés alkalmazása.
Az idős és szenilis betegek érzéstelenítésének egyik nehézsége az állkapcsokon lévő tereptárgyak csökkenése vagy teljes hiánya, kifejezett sorvadással. Ezekben az esetekben figyelni kell az alsó állkapocs ágának szélességére, sorvadásának mértékére. Egyes esetekben a falak vastagságát a röntgenfelvétel alapján határozzák meg. Fogatlan betegeknél az érzéstelenítést extraorális módszerrel javasolt elvégezni.
Fogatlan felső állkapocs esetén intra- és extraorálisan végzett tuberal érzéstelenítésnél a zigomatikus-alveoláris gerinc szolgál fő referenciapontként. Az injekciót a hátsó felületébe kell beadni, és a tűt szigorúan a csont mentén előre kell vinni 2–2,5 cm-rel hátrafelé, felfelé és befelé az injekció helyétől. Beadás előtt érzéstelenítő oldatot kell felengedni. Az extraorális érzéstelenítés előnye az intraorális érzéstelenítéssel szemben, hogy ezzel a módszerrel a tűt a sagittalis síkra szinte merőlegesen lehet irányítani, így elkerülhető az erek sérülése és a hematómák kialakulása.
Mivel az extraorális módszerrel a zigomatikus-alveolaris gerinc a kifejezett atrófiás folyamatok és a rosszul fejlett bukkális zsírpárna miatt szenilis betegekben könnyen tapintható, így nem nehéz az extraorális érzéstelenítést elvégezni. És mégis, a pterygoid vénás plexus felső állkapcsának tuberculusának közelsége miatt fennáll a károsodás veszélye, különösen időseknél. A sebet vérzés kíséri hematómák képződésével, amelyek elfertőződhetnek és megduzzadhatnak. Ez különösen veszélyes a dura mater cavernosus sinusszal való szoros kapcsolat miatt.
Az infraorbitális foramen területének érzéstelenítéséhez az érzéstelenítést legjobb extraorálisan végezni, mivel az állkapcsokon nincsenek intraorális tereptárgyak (fogak). A tű lyukba való bejutásának sikertelensége a csatorna atipikus irányával és a lyukak számának anomáliáival magyarázható.
Kivehető fogsort használó időseknél a műanyagok hatása és a protézis nyomása miatt a kemény szájpad nyálkahártyájának színe is sötétvörös. Ilyen esetekben a kemény és lágy szájpad határának meghatározásakor az A vonal szolgál irányadóként.
Incizális anesztézia során a bemetsző papilla atrófiája esetén az alveolaris eminenciától 0,5 cm-re, a középvonal mentén disztálisan injekciót adunk, amely a szájpad medián varrásával határozható meg.
A fogatlan egyének mandibuláris érzéstelenítésének nehézségei az alveoláris folyamat sorvadásával, a pterygo-maxilláris redők, a retromoláris fossa, a belső ferde vonal elülső szélével és a nyelv hipertrófiájával járnak. Lingula, sulcus mylohyoideus és f. mandibulae funkcionálisan integrált egészet alkot. A hatás akkor érhető el, ha az oldat behatol a lingula fölé és a ligamentum shenomandibulare oldalára. Tágra nyitott szájnál a pterygo-mandibularis redő szolgálhat útmutatóként. Ha gondolatban kettéosztod és középre adsz injekciót, akkor a fecskendőt az ellenkező oldalról (5. fog szintje) irányítva a tűt a f feletti csontba juttathatod. mandibula 1 cm-rel (a fecskendőnek vízszintes helyzetben kell lennie). Azonban néha még kifogástalanul elvégzett mandibularis érzéstelenítés esetén sem jön létre teljes érzéstelenítés. Ennek eléréséhez nem csak az érzéstelenítő oldatot kell kiengedni a tű előrehaladtával, hanem kellő távolságra (4-5 cm) el kell juttatni, és át kell vezetni az interpterygoid fascián. Ezután az érzéstelenítő oldat egyformán mossa az alsó alveoláris és nyelvi idegeket.
A Bershe-Dubov szerinti mandibuláris érzéstelenítés során figyelembe kell venni a szubkután alap vastagságát, és a tűt 2–2,5 cm mélységbe meríteni. Ezt a fajta érzéstelenítést a rágóizmok triszmusának enyhítésére, megszüntetésére használják. a temporomandibularis ízület diszlokációja, és elaltatja a mandibuláris ideget. Nem szabad elfelejteni, hogy idős embereknél a fogak hiánya vagy kóros törlésük miatt a harapás csökken, aminek következtében csukott száj mellett nincs rés a járomív alsó széle között. és az alsó állkapocs ágának bevágása. Ebben az esetben a tű nem tud áthaladni az ág levágásán, mivel az alsó állkapocs ágának támaszkodik. Ezért meg kell kérni a beteget, hogy kissé nyissa ki a száját, és csak ezután adjon be injekciót. Ha az injekciót és. a tű a csontnak támaszkodott, majd a bőr alatti alaphoz kell húzni, kérje meg a beteget, hogy kissé nyissa ki a száját, majd folytassa a tű előrehúzását.
Az állérzéstelenítés végrehajtása nem nehéz, azonban emlékezni kell arra, hogy az alveoláris folyamat sorvadása miatt az állnyílás a lyuk felé mozog.
Az érszűkítő hatású érzéstelenítők alkalmazása időseknél korlátozott, az általános szomatikus betegségek, különösen a szív- és érrendszeri betegségek magas prevalenciája miatt.
Gyermek aneszteziológia gyermekek születéstől serdülőkorig pre-, intra- és posztoperatív kezelésével foglalkozik. És bár számos gyógyszert és technikát alkalmaznak mind a gyermek-, mind a felnőtt aneszteziológiában, használatuk részleteiben sok különbség van. A gyerekek anatómiailag és fiziológiailag különböznek a felnőttektől, és azon betegségek köre is, amelyekre fogékonyabbak, eltérő. Egy másik jellemző a szülőkkel való interakció, mivel a gyermek anyjával vagy apjával gyakran sokkal nehezebb kapcsolatot teremteni, mint egy felnőtt beteggel.
a) Preoperatív felkészítés. Az immunrendszer hiányos kifejlődése miatt a gyermekek sokkal fogékonyabbak olyan betegségekre, mint a felső légúti fertőzések, a garatgyulladás, a kötőhártya-gyulladás és a középfülgyulladás. Ez gyakran sebészeti beavatkozás jelzése (például mandulaeltávolítással vagy a dobüreg bypassával).
fertőzések felső légutak, akár 2-4 héttel a műtét előtt megoldódik, fokozhatja a nyálkahártya-mirigyek szekrécióját, hipoxémiát és a légutak hiperreaktivitását okozhatja, növelheti a gége- és hörgőgörcs kockázatát. A felső légúti fertőzés tüneteinek hosszát és időtartamát mindig fel kell mérni, mint sokszor rajtuk múlik, hogy elhalasztják-e a műtétet, vagy mégis végrehajtják.
Azért is anesztézia ellátás tervezése rendkívül fontos tisztázni a szülés módját (természetes szülés vagy császármetszés, beleértve az utóbbi okait), a születés időpontját, születési súlyát, az élet első hónapjaiban történt kórházi kezeléseket (beleértve az újszülött intenzív osztályt is) ), információk a szív-érrendszer és a légzőrendszer genetikai rendellenességeiről, fejlődési rendellenességeiről. Fel kell tárni azt is, hogy a beteg hogyan viselte a múltban az érzéstelenítést, tisztázni kell a családi anamnézis terheit az altatással kapcsolatban (különösen a rosszindulatú hipertermiára utaló jeleket).
b) A légutak anatómiája, érzéstelenítő szerek és anyagcseréjük. A gyermekek légúti formája eltér a felnőttekétől. Felnőtteknél a forma inkább hengeres, míg a gyerekeknél kúpos, jobban elöl, magasabban helyezkednek el. A gége és az epiglottis porcai vékonyabbak és hajlamosabbak az összeesésre. Legfeljebb öt éves korig gyermekeknél a légutak legszűkebb pontja a cricoid porc régiója (felnőtteknél ez a glottis szintje).
Gyermekeknél elég nagy nyelv(a szájüreghez viszonyítva) és egy nagy nyakszőr, ami bizonyos nehézségeket okozhat a gyermek megfelelő testtartásában a szellőzés támogatásához. Ezenkívül a csecsemőknél kevesebb az alveolusok száma, csökken a tüdő-compliance és a mellkas merevsége, ami a tüdő maradék funkcionális kapacitásának csökkenéséhez és az oxigéntartalékok csökkenéséhez vezet, ami növeli a hipoxémia és atelektázia kockázatát apnoe időszakokban. .
Légcsere az alveolusokban újszülötteknél és csecsemőknél intenzívebb, mint felnőtteknél; megnövekszik a véráramlás a vérben gazdag szervekben, a szívben és az agyban. Ez a két tény arra a tényre vezet, hogy az inhalációs gyógyszerek használatakor a gyerekek gyorsan elmerülnek az érzéstelenítésben, és gyorsan kijutnak belőle. A minimális alveoláris koncentráció csecsemőkorban éri el maximális értékét, az életkorral fokozatosan csökken.
Perc szív leállásújszülötteknél és csecsemőknél elsősorban a pulzusszámtól függ, és nem a szisztolés térfogattól. Gyermekeknél a bal kamra viszonylag merev és fejletlen, és nem képes jelentősen növelni a perctérfogatot. A pulzusszám fontosabb, mint az átlagos artériás nyomás. A pulzusszám újszülötteknél maximális, a norma 120-160 ütés percenként. Ezután a pulzusszám fokozatosan csökken, csecsemőknél eléri a 100-120-at, 3-5 éves gyermekeknél a 80-100-at.
Hőszabályozás gyermekeknél is megvannak a maga sajátosságai. Az újszülöttek testfelületének súlyhoz viszonyított aránya megnövekedett, és a zsírszövet mennyisége is csökken. Ez a két tényező a műtő alacsony hőmérsékletével és az inhalációs gyógyszerekkel együtt növeli a hipotermia kockázatát. Fontos a testhőmérséklet monitorozása, speciális fűtőberendezések használata, például Bair Hugger műtőtakarók (Arizant, Eden Prairie, MN), valamint a műtőben a levegő hőmérsékletének növelése a gyermekeknél végzett műtétek előtt. A hipotermia légzésdepresszióhoz, az érzéstelenítésből való felépülési idő növekedéséhez és a tüdő ellenállásának növekedéséhez vezet.
Altató orvos emlékezni kell a hipertermia kialakulásának valószínűségére, a páciens testhőmérsékletének éles emelkedésére. A magas testhőmérséklet a rosszindulatú hipertermia egyik jele (de általában meglehetősen későn alakul ki).
Szorongás a szülőktől való elszakadás és a félelem miatt a műtő előtt elég gyakoriak. Ezért sok kórház és járóbeteg-központ lehetővé teszi a szülők jelenlétét az érzéstelenítés idején. A szülőknek meg kell nyugtatniuk a gyermeket, nagyobb pszichológiai kényelmet biztosítva neki, mielőtt az érzéstelenítésbe kerül. Egyes esetekben nyugtatók (midazolam 0,5 mg/ttkg szájon át 30 perccel a műtét előtt) alkalmazhatók a műtét előtti időszakban. Jellemzően ezt a premedikációt nagyon nyugtalan gyermekeken vagy súlyos társbetegségekben (pl. veleszületett szívbetegségben) szenvedő gyermekeken végzik. A nyugtalan betegek intramuszkuláris ketamin injekciót is kaphatnak.
ban ben) Érzéstelenítés beadása gyermeknél a műtét során. Az anesztézia monitorozására standard berendezéseket használnak: pulzoximéter, 3 vagy 5 csatornás elektrokardiográf, tonométer, kapnográf, hőmérséklet monitor. Az érzéstelenítés bevezetése oxigén, nitrogén-monoxid és inhalációs gyógyszer keverékével történik. A leggyakrabban használt szevoflurán, ez biztosítja a legkíméletesebb bevezetést az érzéstelenítésbe, mert. nem irritálja a légutakat és nem okoz köhögést. Miután a gyermek elaludt, intravénás katétert helyeznek el, és megkezdődik az egyéb szükséges gyógyszerek (atropin, fájdalomcsillapítók, propofol) beadása az intubálás előtt.
Fontos használjon endotracheális csövet megfelelő méret, mert a túl nagy cső irritálja a légutakat, amitől azok megduzzadnak és az extubálás után megnő az ellenállás. Ezért gyermekeknél leggyakrabban mandzsetta nélküli csöveket használnak. A szivárgási térfogat 18-25 cm 2 aq. Művészet. A tubus méretét az általános képlet (4+életkor)/4 vagy a beteg kisujja distalis falanxának hossza határozza meg. A cső felszerelése után rögzíteni kell. Ezt követően a beteg szemét letakarják, a gyomrot nyomásmentesítik, puha alsóneműt helyeznek a gyermek alá, hogy elkerüljék a lágy szövetek összenyomódását hosszú fekvő helyzetben.
Az egyik legtöbb gyakori izomrelaxánsok szukcinilkolint ritkán alkalmaznak gyermekeknél. És bár ez egy megbízható depolarizáló izomrelaxáns, amely gyorsan meg tudja állítani a gégegörcsöt, gyermekeknél élesen megnő a hyperkalaemia, a rhabdomyolysis, a váz- és rágóizmok görcse, a ritmuszavarok (beleértve a bradycardiát a szívmegállásig) kockázata. Használata rosszindulatú hipertermiát is kiválthat.
Karbantartás közben érzéstelenítés folyadékok és gyógyszeres készítmények (antibiotikumok, kortikoszteroidok, hányáscsillapítók, kábító fájdalomcsillapítók) intravénás beadása, inhalációs kábítószerek ellátása történik. Az intravénás folyadékok beadásakor rendkívül óvatosnak kell lenni, mert. a hibahatár rendkívül kicsi. A beadott folyadék mennyisége a beteg súlyától függ. A legtöbb esetben a 4-2-1 szabályt alkalmazzák: 4 ml/kg/óra az első 10 kg-hoz + 2 ml/kg/óra a következő 10 kg-hoz + 1 ml/kg/óra 20 feletti súlyhoz kg.
Nál nél hipovolémiában szenvedő újszülöttek hipotenzió alakul ki, de tachycardia nem. Ezenkívül az újszülötteknél glükózoldat bevezetésére van szükség, míg az idősebb gyermekek Ringer-oldatára vagy sóoldatára korlátozódhatnak. A hipotóniás oldatok ellenőrizetlen adagolásával felhalmozódó szabad folyadéktöbblet hyponatraemiához, görcsökhöz, kómához és halálhoz vezethet, különösen, ha elektrolitban gazdag folyadékot veszítenek (pl. hosszan tartó hányás esetén).
Által ahogy közeledik a művelet vége felé megkezdődik az érzéstelenítésből való kilépés és az extubálás előkészületei. A kábító fájdalomcsillapítók adagját titrálják, a beteget leválasztják a készülékről és spontán légzésre helyezik át, szükség esetén izomrelaxáns antagonistákat alkalmaznak. Az intubálás elengedhetetlen a gégegörcs kockázatának csökkentése érdekében, akár a beteg még altatásban van, akár az eszméletvesztés után (a gégeizmok görcse a légutak teljes elzáródásához vezethet). A legveszélyesebb extubáció az úgynevezett "második szakaszban", amikor a légutak a legérzékenyebbek, és a beteg még nem gyógyult fel teljesen az érzéstelenítésből. Ezenkívül a lidokain (1 mg / kg) intravénás beadása segít csökkenteni a gégegörcs kockázatát.
A fejlesztéssel gégegörcs légzőmaszkkal történő lélegeztetés általában gyors enyhüléshez vezet. Hatékonyság hiányában a szukcinilkolint vezetik be. A légutak átjárhatóságának helyreállítása után, amikor a beteg elkezd önállóan lélegezni, áthelyezik az ébresztő osztályra, miközben folyamatosan figyeli az oxigéntelítettséget. Az ébresztő osztályon a beteg fenntartó oxigént kap, a létfontosságú szerveket monitorozzák.
Manapság egyre több gyerek járóbeteg-ellátás biztosítása, bár újabban szinte minden esetben kórházi kezelésre került sor. A hazabocsátás kritériumai a következők: erős fájdalom szindróma hiánya, hányinger és hányás hiánya, mozgásképesség, étel- és folyadékbeviteli képesség. Külön figyelmet érdemelnek a koraszülöttek és az újszülöttek. A fogantatástól számított 46 hetesnél fiatalabb koraszülötteknél a központi idegrendszer éretlensége miatt fokozott a központi alvási apnoe kialakulásának kockázata. Az érzéstelenítésből való felépülést követően 12 órán keresztül ellenőrizni kell a légzésfunkciót. 46-60 hetes gyermeknél a szükséges kontrollidő legalább hat óra, idegrendszeri, légzőrendszeri, szív- és érrendszeri egyidejű betegségek esetén ezt 12 órára kell növelni.
G) Fájdalomcsillapítás gyermekeknél. A felnőtteknél fájdalomcsillapításra használt számos gyógyszer gyermekeknél is alkalmazható. Ide tartozik a fentanil, morfin, kodein, oxikodon. A posztoperatív időszakban orális adagolásra az oxikodont sikeresen alkalmazták. Az acetaminophen altatásban adva végbélkúp formájában (30-40 mg/ttkg) alkalmazható, csökkenti a posztoperatív kábító fájdalomcsillapító szükségletet. A kodein orálisan (esetleg acetaminofennel kombinálva) vagy rektálisan is alkalmazható, 6 óránként 1 mg/kg dózisban (szükség szerint). A lakosság körülbelül 10%-ában hiányzik a kodein morfinná alakításáért felelős enzim, így hatékonysága nem univerzális.
Ezt érdemes megjegyezni, ha eléred megfelelő fájdalomcsillapítás kudarcot vall a kodeinnel. Ezzel szemben az emberek 1-7%-ának van mutációja a citrokróm-450 2d6-ot kódoló DNS-ben. Ebben a betegcsoportban magasabb a morfin koncentrációja a vérplazmában, ami miatt az adagolást lefelé kell módosítani, különösen a légzési elégtelenség miatti adenotonsillectomia előtt.
e) Étkezés műtét előtt. Az étrendi ajánlások (nulla per os, „semmi szájon át”) eltérőek a felnőttek és a gyermekek között. Általában az aspiráció és a tüdőből származó szövődmények kockázatának csökkentése érdekében tilos a műtét előtt enni. Az újszülöttek és a három év alatti gyermekek a fiziológiai sajátosságok miatt nehezebben tolerálják a kiszáradást, így a „semmit szájon át” rendet rövidebb ideig tartják be a kiszáradás veszélyének elkerülése érdekében. A csecsemőknek tiszta ivóvizet, pedialitist (Abbott Laboratories, Columbus, OH) vagy almalevet kaphatnak két órával a műtét előtt, hogy felgyorsítsák a gyomorürülést, csökkentsék a gyomormaradék térfogatát és csökkentsék az aspiráció kockázatát.
emberi anyatej szintén gyorsan evakuálják a gyomorból a belekbe, négy órával a műtét előtt etethetők. 36 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél az állati tejet és a csecsemőtápszert legfeljebb hat órával a műtét előtt lehet fogyasztani. A 36 hónapos és idősebb gyermekek legalább nyolc órán keresztül nem fogyaszthatnak semmilyen ételt vagy zsíros folyadékot (például tejet), és kis mennyiségű tiszta vizet is ihatnak legkésőbb két órával a műtét előtt.
e) Az érzéstelenítés szövődményei gyermeknél. A gyermekgyógyászati gyakorlatban a legtöbb szövődmény a légzőszervekből alakul ki, a leggyakoribb a gégegörcs. A perioperatív időszakban kialakuló állapotok a bronchospasmus, posztintubációs krupp és posztoperatív tüdőödéma. A hörgőgörcs a hörgők és a hörgők izomzatának összehúzódása következtében alakul ki. Leginkább a könnyen ingerlékeny, túlérzékeny légúti, bronchiális asztmában szenvedő betegek, valamint a röviddel a műtét előtt felső légúti fertőzésen átesett gyermekek vannak a legnagyobb veszélyben. Klinikailag a hörgőgörcs zihálásban, hipoxémiában és a beteg megfelelő szellőztetésének képtelenségében nyilvánul meg, a szabad légutak ellenére (mivel az elzáródás a hörgők és a nagy hörgők szintjén lép fel).
Mert köpölyözés inhalációs hörgőtágítókat és szubkután terbutalint, egy β 2 -agonistát alkalmaznak. Ha a bronchospasmus nem szabályozható, izoproterenol alkalmazható; a potenciálisan hörgőtágító hatású inhalációs érzéstelenítők bevezetésének folytatása is szükséges.
« Intubáció utáni krupp» főként egy-négy éves gyermekeket érint, belégzési stridorral és erős köhögéssel nyilvánul meg, mely műtét után alakul ki, légcső intubációval kísérve. Az ok az endotrachealis tubus okozta irritáció és duzzanat, leggyakrabban a glottikus tér szintjén. A legtöbb esetben az állapot magától megoldódik. Pozitív hatás érhető el a kortikoszteroidok intravénás beadása vagy racém epinefrin inhaláció után is. Túl nagy átmérőjű cső használatakor, nyálkahártya traumával járó ismételt intubálási kísérletekkel, az endotracheális csővel végzett ismételt manipulációkkal, hosszan tartó műtétekkel, valamint bizonyos vesebetegségek esetén az intubáció utáni krupp kockázata nő. fej és nyak.
Posztoperatív tüdőödéma(Negatív nyomású tüdőödéma) egy életveszélyes állapot, amelyet a légúti elzáródás okoz. Általában az indukció során vagy az érzéstelenítésből való felépülés során alakul ki olyan betegeknél, akiknél gyakran nincs semmilyen szív- és érrendszeri vagy légzőrendszeri patológia. Azoknál az egyéneknél, akiknél korábban volt légúti elzáródásos epizód, amely orvosi beavatkozást igényel, a posztoperatív ödéma kockázata 10-15%-ra nő.
rizikó faktorok a következők: a légúti betegségek jelenléte, az intubáció nehézségei, valamint az orrüregben és a gégeben végzett műtétek. A tüdőödéma annak eredményeként alakul ki, hogy a mellkasban magas negatív nyomás keletkezik légúti elzáródás esetén (leggyakrabban a glottis szintjén laryngosiasmus esetén). A mellkasban éles negatív nyomás létrehozása következtében az extracelluláris folyadék átjut az alveolusokba.
Az állapot a telítettség csökkenésében nyilvánul meg oxigén, hipoxémia, a bordaközi terek visszahúzódása. Az ödéma első jele a köpet és a rózsaszín habos titok megjelenése a légzőcső lumenében. A tüdőben lévő folyadék miatt az auskultáció során sípoló légzés és zihálás hallható. Ezenkívül tachycardia vagy bradycardia, magas vérnyomás, erős izzadás is kialakulhat. A mellkasröntgen intersticiális és alveoláris beszűrődéseket, valamint "fehér fátyolt" mutat a tüdőszöveten. A kezelések közé tartozik a kiegészítő oxigén, a pozitív végkilégzési nyomású lélegeztetés intubált betegeknél és a spontán lélegeztetés folyamatos pozitív légúti nyomással extubált betegeknél.
Nem érkezett bizonyíték a rutinhasználat hatékonysága diuretikumok a posztoperatív tüdőödéma enyhítésére, de segíthetnek kompenzálni a hipervolémiát. A kezelés fő célja a hipoxémia enyhítése és a tüdőben lévő folyadék mennyiségének csökkentése. Az állapot a helyes diagnózis felállítása után általában meglehetősen gyorsan, általában 24 órán belül megszűnik. A korai diagnózis és a megfelelő kezelés elengedhetetlen a késői szövődmények kialakulásának megelőzéséhez.
és) Aneszteziológiai támogatás a gyermekek különféle sebészeti beavatkozásaihoz. Tonsillectomia és adenoidectomia. A műtét elterjedtsége ellenére minden adenotonsillectomián átesett gyermeknél fennáll a légúti szövődmények kialakulásának veszélye. A műtétet a vírusfertőzések összes tünetének megszűnése után kell elvégezni, akut fertőzés vagy felső légúti fertőzés esetén jobb a műtétet elhalasztani. Az adenotonsillectomia súlyos szövődményei a posztoperatív vérzés, a gégegörcs és a posztoperatív tüdőödéma. A mandulákból való vérzés azonnali orvosi ellátást és vérzésszabályozást igényel, a legtöbb esetben a műtőben.
Mindig azt kell feltételezni betegek oropharynx vérzésével a gyomor megtelik vérrel, ezért a műtét kockázatának csökkentése érdekében a lehető leggyorsabb érzéstelenítés szükséges. Ezután az intubálás és a légutak védelme után az extubálás során az összes tartalmat el kell távolítani a gyomorból, hogy csökkentse az extubálás során bekövetkező aspiráció kockázatát.
A dobüreg tolatása(timpanostomiás tubusok felszerelése): altatásra általában inhalációs gyógyszereket használnak, az érzéstelenítés fenntartását inhalációs gyógyszerek légzőmaszkon keresztül történő bevezetése is biztosítja. Az egyidejű patológiától és a gyermek maszkon keresztüli lélegeztetésének kényelmétől függően döntenek egy intravénás katéter beszereléséről, amelyen keresztül később a gyógyszerek beadhatók.
Delírium ébredés: gyermekkorban meglehetősen gyakori, a szevoflurán mellékhatása. Tanulmányok kimutatták, hogy a propofol intravénás beadása a szevoflurán abbahagyása után csökkenti a delírium felébredésének kockázatát.
h) A gyermekgyógyászati érzéstelenítés kulcspontjai:
A normál pulzusszám újszülötteknél 120-160 ütés / perc, csecsemőknél 100-120 ütés / perc, 3-5 éves gyermekeknél 80-100 ütés / perc.
Az endotracheális tubus méretének kiválasztása a következő képlet szerint történik: (4 + életkor) / 4.
A "semmi szájon át" diétán tartó gyermekek intravénás folyadékbevitelének standard adagolási rendje a következőképpen kerül kiszámításra: 4 ml/kg/óra az első 10 testtömeg-kilogrammra + 2 ml/kg/óra a következő 10 kg-ra + 1 ml/óra. kg/óra 20 kg feletti testsúly esetén.
A fogantatástól számított 46 hetesnél fiatalabb koraszülötteknél a központi idegrendszer éretlensége miatt fokozott a központi alvási apnoe kialakulásának kockázata. Az érzéstelenítésből való felépülést követően 12 órán keresztül ellenőrizni kell a légzésfunkciót. 46-60 hetes gyermeknél a szükséges kontrollidő legalább 6 óra, idegrendszeri, légzőrendszeri, szív- és érrendszeri egyidejű betegségek esetén ezt 12 órára kell növelni.
A bronchospasmus kialakulásával inhalációs hörgőtágítókat és szubkután terbutalint használnak. Hatástalanságukkal az izoproterenolt intravénásan alkalmazzák.
