Az idézethez: Isakova M.E. Egy új, ígéretes, központilag ható fájdalomcsillapító "Zaldiar" az onkológiában // Kr. e. 2004. 19. sz. S. 1097

Az onkológiai eredetű fájdalom elleni küzdelem a WHO program egyik prioritása. Sajnos a rákos betegek száma világszerte növekszik – évente mintegy 9 millió új rákos esetet diagnosztizálnak. Ezek közül jelenleg körülbelül 4 millió beteg szenved évente változó intenzitású fájdalomtól (a betegek 40%-a a folyamat köztes stádiumában, 60-80%-a a betegség generalizált formájával). A kezeletlen és rosszul kezelt fájdalom az esetek 25%-ában fordul elő ebben a betegcsoportban, akik megfelelő ellátás nélkül halnak meg. A fájdalom a rákos betegek egyik szörnyű következménye. A klinikusok számára ez az onkológia diagnosztizálásának és kezelésének egyik legnehezebb problémája. A fájdalom természeténél fogva akut vagy krónikus fájdalomra osztható. A fájdalom létezésének ténye egyszerű tünetből (a fájdalom riasztás) összetett szindrómává alakítható (a fájdalom egy betegség). A fájdalom jelensége egy speciális rendszeren keresztül valósul meg, és egy sokrétű folyamat, amelyben a perifériás és a központi idegrendszer számos neurotranszmitterje és receptora vesz részt. A fájdalom kórélettani mechanizmusait 2 típusra osztják: nociceptív, szövetkárosodás (bőr, csontok, ízületek, izmok stb.) és neuropátiás, az idegrendszer különböző szintjein lévő idegszerkezetek (plexus gyökerek, törzsek stb.). Az akut fájdalom normális válasz a szövetkárosodásra, és nagy jelentősége van akut tünetként, riasztó jelzésként. Az okának meghatározásához diagnosztikai eljárások egész sorát kell elvégezni. A krónikus fájdalmat a nociceptorok állandó irritációja okozza a meglévő szövetkárosodás területén, védő szerepe nem kevésbé nyilvánvaló. A patogén hatású, helytelen alkalmazkodást okozó fájdalmat kóros fájdalomnak nevezik [G.N. Kryzhanovsky, 1997]. A "krónikus fájdalom" kifejezést két különböző esetben használják: rákos fájdalomra és krónikus, nem rákos fájdalomra. A rákos fájdalom inkább tartós „akut” fájdalom. Az onkológiai fájdalom intenzitása nem közvetlenül a szövetkárosodás típusától vagy mértékétől, hanem a fájdalomtünet fenntartásának mechanizmusától függ. Egy onkológiai megbetegedés esetében valódi fájdalomszindrómáról kell beszélni, amelyben a tünetek a krónikussá vált akut fájdalom epizódok összességének a következményei. A fájdalom szinte mindig a betegség előrehaladott stádiumát kíséri, és a rákellenes terápia eredménye is, a daganat folyamatos növekedésének, a környező szövetekbe való csírázásnak, áttéteknek, fertőzésnek, diagnosztikai és terápiás eljárások alkalmazásának következménye. Az alapbetegség előrehaladása miatti fájdalom az egész szervezetet érinti, de az uralkodó elváltozástól függően több fontos tünetet is ki kell emelni. A fájdalom állandó vagy felerősödhet, idővel eltűnhet vagy megjelenhet, megváltozhat a lokalizáció. Figyelembe véve a krónikus fájdalom megnyilvánulási formáinak sokoldalúságát, a kialakulásának okát és mechanizmusát, minden esetben integrált megközelítést kell alkalmazni a megfelelő fájdalomcsillapítás kiválasztásához. A legegyszerűbb és a betegek és az orvosok számára is leginkább elérhető a gyógyszeres kezelés módszere. A fájdalomcsillapítók farmakológiájának ismerete hatékony terápiát jelenthet a rákos fájdalom kezelésére. Jelenleg a fájdalomterápiában nem kábító és kábító hatású fájdalomcsillapítókat alkalmaznak egy háromlépcsős séma szerint, amely a fájdalom intenzitásának növekedésével párhuzamosan növekvő hatékonyságú fájdalomcsillapítók alkalmazásából áll, adjuváns terápiával kombinálva. A fájdalom kezelésében az elmúlt évtizedben megfigyelhető jelentős előrelépés egyrészt a gyógyszeripar feltétlen vívmányainak, másrészt a fájdalom mechanizmusainak tanulmányozásának és szelekciójának az eredménye. bizonyos hatásprofilú gyógyszerek. Mivel a fájdalomcsillapítás legspecifikusabb és legmegbízhatóbb lehetőségének a központi szabályozást ismerik el, a komplex készítményben leggyakrabban központilag ható fájdalomcsillapítók szerepelnek. Számos klinikai vizsgálat igazolja a fájdalomcsillapítók, elsősorban az opioidok nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel és paracetamollal kombinált előnyeit, mint például a kodein-paracetamol, kodein-ibuprofen stb. A kezelés során olyan fájdalomcsillapítók kombinációját kell alkalmazni, amelyek egymást kiegészítő mechanizmusokkal és időbeli hatásjellemzőkkel rendelkeznek. A fájdalomkezelés ezen megközelítésének fő célja az, hogy erősebb fájdalomcsillapító hatást fejtsen ki a kombinációban szereplő összes gyógyszerhez képest. Ezt a terápiás előnyt gyakran az egyes hatóanyagok alacsonyabb dózisaival érik el, ami potenciálisan javítja az alkalmazott biztonságos fájdalomcsillapítók tolerálhatóságát és teljesítményét. Az ilyen kombinált gyógyszerek a gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító gyógyszer előnyeivel rendelkeznek, amelyek kombinációja kölcsönösen fokozott farmakológiai hatáshoz vezet. Külföldön a paracetamol és az opioid kombinációk a legkeresettebb kombinált fájdalomcsillapítók, és a WHO ajánlja mérsékelt és súlyos fájdalom kezelésére. Oroszországban gyakorlatilag nincsenek ilyen gyógyszerek. A közelmúltban a kombinált fájdalomcsillapítók listája egy új gyógyszerrel bővült, amely a tramadol és a paracetamol kombinációja, az úgynevezett "Zaldiar" (Zaldiar). Egy tabletta 37,5 mg tramadol-hidrokloridot és 325 mg paracetamolt tartalmaz. A dózisarány (1:8,67) kiválasztása a farmakológiai tulajdonságok elemzése alapján történt, és számos in vitro vizsgálatban igazolták. Ebben az arányban a gyógyszerek megfelelő fájdalomcsillapítást biztosítanak. A Zaldiar összetevői - a tramadol és a paracetamol - két fájdalomcsillapító, amelyek már régóta hatékonynak bizonyultak a különböző eredetű akut és krónikus fájdalmak monoterápiájában. A tramadol egy elismert, központilag ható szintetikus fájdalomcsillapító. Két egymást kiegészítő hatásmechanizmusa ismert: - az anyavegyület és metabolitja, az M1 kötődik a µ-ópiát fájdalomreceptorokhoz, ami azok aktiválódásához vezet; - a noradrenalin és a szerotonin újrafelvételének gátlása az idegszinapszisokban (ennek köszönhetően a nociceptív impulzusok gerincszinten blokkolódnak). Az egyes hatásmechanizmusok hatása meglehetősen gyenge, de általában nem csak összegzés következik be, hanem az általános fájdalomcsillapító hatás többszörös növekedése. A tramadol két hatásmechanizmusának szinergizmusa határozza meg nagy hatékonyságát. A tramadol és M1 metabolitjának affinitása a μ receptorokhoz sokkal gyengébb, mint a morfiumé ​​és más valódi opiátoké, ezért bár a tramadol opioid hatást fejt ki, közepesen erős fájdalomcsillapítók közé tartozik. A tramadol opiátreceptorokhoz való alacsony affinitása magyarázza azt a tényt, hogy az ajánlott adagokban a tramadol nem okoz légzési és keringési depressziót, gyomor-bélrendszeri motilitást (székrekedést) és húgyúti rendellenességeket, és a hosszú távú használat nem vezet gyógyszerfüggőség kialakulásához. . Az alacsony addiktív potenciállal rendelkező tramadol nagyon alacsony "visszaélési" arányt mutatott az eddig elvégzett számos klinikai vizsgálatban. A Zaldiar második összetevője - a paracetamol a jól ismert központi hatású fájdalomcsillapítók és lázcsillapítók közé tartozik. Hatásmechanizmusát nem határozták meg pontosan. Úgy gondolják, hogy a fájdalomcsillapítást a fájdalomküszöb növekedése, a spinális prosztaglandin E2 felszabadulásának gátlása és a neurotranszmitter receptorok (NMDA és P anyag) által közvetített nitrogén-monoxid szintézis gátlása okozza. A tramadol farmakológiai és farmakodinámiás jellemzői (a csúcsaktivitás 2-3 óra elteltével, a felezési idő és a fájdalomcsillapítás időtartama kb. 6 óra) arra utaltak, hogy a tramadol gyorsan fellépő és rövid távú fájdalomcsillapító hatású kombinációját ígéri. A paracetamol alkalmas volt egy ilyen második kiegészítő szer szerepére. A paracetamol hatása gyorsan kezdődik (0,5 óra elteltével és az aktivitás csúcsa - 30-36 perc után), de hatásának időtartama viszonylag rövid (körülbelül 2 óra). A tramadol és a paracetamol farmakokinetikai paramétereinek összehasonlítása megerősíti kombinációjuk kielégítő tulajdonságait. Alapvető fontosságú, hogy mindkét gyógyszer metabolizálódjon a májban, de mindegyik összetevő a maga módján átalakul. A paracetamol a citokróm P450-en keresztül N-hidroxioxidáción megy keresztül, ami egy nagyon aktív metabolit (N-acetil-benzokinon-imin) képződéséhez vezet. Az ajánlott napi adagot meghaladó nagy adag paracetamol meghaladhatja a máj azon képességét, hogy metabolizálja és megkösse a glutation-konjugátumokat. A metabolitok felhalmozódása a májfehérjékhez való kötődéséhez vezethet, amelyet ez utóbbiak nekrózisa kísér. A tramadol felszívódása lassabb, mint a paracetamolé. 11 metabolitot azonosítottak, amelyek közül a mono-o-dezmetiltramadol farmakológiai aktivitással rendelkezik. A tramadol metabolit átlagos felezési ideje 4,7-5,1 óra, a paracetamolé 2-3 óra. Maximális plazmakoncentrációját 1 órán belül éri el, és tramadollal együtt alkalmazva nem változik. A tramadol biohasznosulása? 75%, ismételt használat esetén 90%-ra nő. Plazmafehérje kötődés? húsz%. Az eloszlási térfogat körülbelül 0,9 l/kg. Viszonylag kis rész? A paracetamol 20%-a kötődik a plazmafehérjékhez. A tramadol és metabolitjai főként a vesén keresztül választódnak ki a szervezetből. A paracetamol túlnyomórészt a májban metabolizálódik, metabolitjai pedig a vesén keresztül választódnak ki. Így a tramadol és a paracetamol kombinációja a kiegészítő szerek racionális fájdalomcsillapító kombinációját jelenti, hosszú klinikai okokkal. A Zaldiar kifejezett fájdalomcsillapító hatást fejt ki három különböző hatásmechanizmus kombinációjának köszönhetően, amelyek mindegyike hozzájárul a fájdalom csökkentéséhez. A tramadol/paracetamol komplex mérsékelt és erős fájdalom kezelésére ajánlott, a szükséglethez igazított dózisban olyan esetekben, amikor a fájdalomcsillapító hatás gyors fellépése és hosszú időtartama kombinációja kívánatos. Ilyen helyzetek fordulhatnak elő akut fájdalom esetén olyan krónikus betegségekben szenvedő betegeknél, akiket a fájdalom időszakos súlyosbodása jellemez. A WHO "fájdalomcsillapító létrájában" a Zaldiar a második vonalbeli szerként definiálható azon betegek számára, akiknek nagyobb hatékonyságra van szükségük, mint az első vonalbeli szerek (paracetamol önmagában, nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (NSAID)), de még nem igényelnek erősebbet. opiátok. Az ilyen betegeknek gyakran vannak krónikus fájdalmai, amelyek epizodikusan súlyosbodnak, vagy az intenzitás jelentős változásával jellemezhetők. A kezelés során megfigyelt nemkívánatos események leggyakrabban a gyomor-bélrendszerben, a központi idegrendszerben vagy mentális zavarok formájában nyilvánultak meg, és hányingerből, álmosságból, szédülésből és fejfájásból álltak. A nemkívánatos események súlyossága általában enyhe vagy közepes volt. Egyetlen esetben sem fordult elő anafilaktoid reakció, bár megfigyeltek allergiás reakciókat, mint viszketés, kiütés, kontakt dermatitis, csalánkiütés, stb. A fájdalom szindróma tüneti terápiája megőrzi jelentőségét a komplex gyógyszeres terápiában olyan esetekben, amikor a fájdalom nem szabályozható megfelelően, alkalmazzák már kidolgozott kezelési sémákban. A kombinált fájdalomcsillapítók alkalmazása kiegészíti a tüneti gyógyszerek körét a krónikus fájdalom komplex terápiájában daganatos betegeknél. A jelzések alapján a Zaldiar gyógyszer enyhítheti a beteg szenvedését, és megfelelő életminőséget biztosíthat számára. A Zaldiar nagy hatékonyságát megerősítő irodalmi adatok alapján 16, 32-70 év közötti, eltérő lokalizációjú daganatos folyamattal rendelkező betegnél (9 nő és 7 férfi) alkalmaztuk a gyógyszert ambulánsan. A betegség lokalizációja szerint a betegek a következőképpen oszlanak meg: emlőmirigy - 6, mellkas - 4, plexitis - 3, végbél - 2, fej és nyak - 1. Valamennyi betegnél a fájdalom forrása az emlőrák visszaesése volt. betegség, áttétek a csontváz csontjaiban, idegi struktúrák bevonása a daganatos folyamatba. Alapvetően sebészeti beavatkozásokat, ismételt kemo-sugárkezelést követő betegekről volt szó. A fájdalom szindróma időtartama 2 hét - 1 hónapon belül maradt. A fájdalom intenzitását verbális értékelési skálán határozták meg, és 2,6-3,0 pont között változott. Minden beteg orális NSAID-okat, valamint gyenge opioidokat szedett, mielőtt az új Zaldiara-t felírták a fájdalomcsillapításra. A hatékonyságot szubjektíven értékelték egy pontskálán (0 - nincs fájdalom, 1 - közepes, 2 - gyenge, 3 - erős, 4 - nagyon erős). Jó fájdalomcsillapító hatást főként közepes és enyhe fájdalom intenzitású betegeknél - 9 fő, kielégítő - 4 súlyos fájdalomban szenvedő betegnél észleltek, amikor a gyógyszer adagját napi 10 tablettára kellett emelni, valamint 2 betegnél. tramadollal kezelt betegek (éjszakai injekciók 200 mg). Nem kielégítő hatást figyeltek meg 3 olyan betegnél, akik 3 nappal a beadás után abbahagyták a gyógyszer szedését mellékhatások kialakulása miatt, amelyek álmosság, szédülés, fejfájás, szájszárazság formájában nyilvánultak meg. Így a Zaldiar kombinált gyógyszer fájdalomcsillapító potenciálját tekintve a WHO-séma gyenge opioidjai közé sorolható, ami kiterjeszti a krónikus fájdalom gyógyszeres kezelésének lehetőségét rákos betegeknél.

Az onkológiai eredetű krónikus fájdalom-szindróma kezelésében a fő helyet a központi hatású fájdalomcsillapítók foglalják el, mivel csak ritka esetekben a fájdalom a kezdete után nem fokozódik, és a gyenge, kezelhető, nem kábító fájdalomcsillapítók szintjén marad.

A betegek túlnyomó többségénél a betegség progresszióját a fájdalom mérsékelt, súlyos vagy nagyon súlyosra fokozódása kíséri, ami fokozott fájdalomcsillapító hatású, központi hatású fájdalomcsillapítók következetes alkalmazását igényli.

Valódi opiátok. Az igazi opiátok (az opioid μ-receptorok agonistái) klasszikus képviselője a morfium, amelyet a szakértők "arany standardnak" neveznek.

A hagyományos változatban a WHO Rákos Fájdalomcsillapítás Szakértői Bizottságának ajánlása szerint, amikor a fájdalom enyhétől közepesig fokozódik (krónikus fájdalom szindróma terápia 2. szakasza), áttérnek gyenge opiát - kodein - kijelölésére, és erős fájdalom (3. szakasz) erős opiát morfiumot ír fel.

A morfin és analógjai valódi ópiumszármazékok.

Az opiátok erős fájdalomcsillapító hatása a fő tulajdonságuk és előnyük, széles körben alkalmazzák az orvostudományban, beleértve a krónikus rákos fájdalmak kezelését is. Az opioidok hatásukban nem szelektívek. A fájdalomcsillapításon kívül számos gátló és serkentő hatásuk van a központi idegrendszerre és a perifériás szervekre, amivel fájdalomcsillapító alkalmazásuk során találkozhatunk.

A közepes és nagy hatású opiát fájdalomcsillapítók fő képviselői a kodein és a morfium. A morfium legveszélyesebb mellékhatása a medulla oblongata létfontosságú központjainak depressziója, melynek mértéke arányos a gyógyszer adagjával. Túladagolás esetén bradypnea alakul ki, majd apnoe, bradycardia és hipotenzió. A morfiumkészítményeket speciális palliatív osztályokon és hospice-okon alkalmazók úgy vélik, hogy gondosan megválasztott kezdő adaggal, majd a dózisok gondos egyensúlyozásával a kívánt fájdalomcsillapítás légzésdepresszió és egyéb mellékhatások nélkül érhető el.

Otthoni környezetben, ahol ezeknek a betegeknek a többsége tartózkodik, a gyógyszeradagok gondos egyensúlya nem lehetséges, és meglehetősen valószínű az opiát relatív túladagolásának veszélye.

Köztudott, hogy a fájdalom az opiátok központi depresszív hatásának antagonistája, és amíg fennáll, a beteget nem a légzés, a vérkeringés és a mentális aktivitás depressziója fenyegeti, hanem a teljes fájdalomcsillapítás, a kábítószer okozta depresszió. A központi idegrendszer álmosságban és légzésdepresszióban nyilvánulhat meg, ami ismételt adagok bevetésével a gyógyszer veszélyes szintet érhet el, és fokozatosan fokozódó hipoxiához és a beteg „álomban” halálához vezethet.

A morfium mellékaktiváló centrális hatásai közül klinikai jelentőségű a hányásközpont aktiválása. Hányinger és hányás gyakran jelentkezik az opiátok kezdeti beadása során, ezért profilaktikusan szokás antiemetikus gyógyszereket felírni: metoklopramidot és szükség esetén haloperidolt, amely a gyógyszer hánytató hatásával szembeni tolerancia kialakulása után lemondható. 1-2 hét. A morfinnak számos stimuláló és gátló hatása is van a perifériás szervekre. A fő hely az üreges simaizom szervek mozgékonyságának görcsös rendellenességei, amelyek görcsös székrekedést, vizeletvisszatartást, epeúti diszkinéziát okoznak. A morfinnal végzett érzéstelenítésben a legnagyobb állandóság mellett székrekedés figyelhető meg, amely hashajtók kötelező felírását teszi szükségessé. A görcsoldó szereket a vizelet- és epeürítés görcsös zavarainak megelőzésére és megszüntetésére használják, egyes esetekben hólyagkatéterezés szükséges.

Ezért a morfinnal és analógjaival végzett terápia további korrekciós (hashajtó, hányáscsillapító, görcsoldó) szerek egyidejű alkalmazását igényli.

Az opiátok sajátos tulajdonságai a tolerancia, valamint a fizikai és mentális függőség (függőség).

Tolerancia (addikció) a morfinnal vagy analógjaival végzett hosszan tartó terápia során alakul ki, és annak központi (főleg gátló) hatásaira, elsősorban fájdalomcsillapításra vonatkozik, ami a fájdalomcsillapítás minőségének és időtartamának csökkenésében nyilvánul meg, és szükségessé teszi az eredetileg előírt adag fokozatos emelését. hatékony fájdalomcsillapító adag.

Krónikus fájdalom szindrómában szenvedő rákos betegeknél a morfin kezdetben hatásos dózisának növelésének szükségessége 2-3 hét után jelentkezik. Hosszan tartó morfinterápia esetén a dózis tízszeresére nőhet a kezdetihez képest, és elérheti a napi 1-2 g-ot. Ebben az esetben meg kell különböztetni a fájdalomcsillapító dózis emelésének okát: tolerancia vagy a daganatos folyamat előrehaladása miatti fájdalomfokozás. A morfinnal szembeni tolerancia az alkalmazás módjától függetlenül alakul ki. Tolerancia alakul ki a morfin nyugtató és hánytató hatásaival szemben is, amelyek 1-2 hetes kezelés után csökkennek, de a fájdalomcsillapító dózisának emelésével ismét fokozódhatnak. A legstabilabb, nem érzékeny a toleranciára, az opiátok görcsös hatása a gyomor-bél traktus simaizomzatára, ami a perisztaltika tartós zavarához és tartós székrekedéshez vezet. Így az opiáttolerancia szelektíven nyilvánul meg a kábítószerek különböző tulajdonságaival kapcsolatban.

A toleranciát a szervezet opiátok hatásától való fizikai függésének egyik megnyilvánulásának kell tekinteni, és e jelenségek súlyossága nem annyira a megfelelő gyógyszer adagjától, hanem a használat időtartamától függ.

Az opiátoktól való fizikai függőséget a fizikai rendellenességek komplexének kialakulása jellemzi a gyógyszer abbahagyásakor - az úgynevezett elvonási szindróma. A morfiumelvonási szindróma legpatognomikusabb jelei a libabőr, hidegrázás, fokozott nyálfolyás, hányinger (hányás), izomfájdalom és görcsös hasi fájdalom.

Szinte lehetetlen elkapni a függőség jellemzőit a gyógyszer fenntartó dózisainak rendszeres bevitele mellett. Fel kell tételezni, hogy az opiátfüggőség (legalábbis fizikai) elkerülhetetlenül kialakul - ez a gyógyszerek természete, különösen nagy, 2-4 hétnél hosszabb adagok szedése esetén.

A krónikus fájdalom-szindróma tumorellenes kezelés (sugár- vagy kemoterápia) utáni megszűnése esetén nem lehet azonnal megszüntetni, de az adagot fokozatosan csökkenteni kell az elvonási szindróma elkerülése érdekében. Óvatosságra van szükség akkor is, ha egy opiátot másik opioid gyógyszerrel helyettesítenek, tekintettel egyesek antagonista tulajdonságaira, amelyeket az alábbiakban részletesebben tárgyalunk.

A pszichológiai függőség vagy függőség a szervezet olyan állapota, amelyet az ópiát kóros szükséglete jellemez, hogy elkerülje a függőséget okozó szer abbahagyásakor jelentkező mentális zavarokat és kényelmetlenséget. A lelki függőség a fizikai függőséggel párhuzamosan is kialakulhat, vagy döntően ezen függőségi típusok valamelyike ​​nyilvánul meg. A lelki függőség kialakulásának forrása a drog érzelmileg pozitív (eufórikus) hatása, amelyet különösen a morfium kapcsán vizsgáltak. A morfium eufórikus hatását egyes szerzők előnynek tekintik a gyógyíthatatlan betegek krónikus fájdalmainak kezelésében. Az opiát eufória azonban ezeknél a betegeknél szinte nem fordul elő. Gyakoribb a nyugtató állapot, az álmosság.

Hangsúlyozni kell, hogy a gyógyszertől való függőség kialakulásának lehetősége nem lehet ok a gyógyszer felírásának megtagadására egy gyógyíthatatlan betegnél, ha ez szenvedésének enyhítése érdekében szükséges.

Külön etikai és pszichológiai problémát jelentenek azok a helyzetek, amikor a súlyos krónikus fájdalomszindrómás betegek is félnek a kábítószer-függőségtől, és ezt pszichológiailag nem fogadják el.

Ilyen esetekben választható a legkevesebb függőségi potenciállal rendelkező erős opioid (például buprenorfin) felírása, és szükség esetén morfium felírása is, minden egyes beteg esetében egyénileg kell meggyőző érveket találni. A gyakorlat azt mutatja, hogy az ilyen betegek elsősorban a rendkívül intelligens emberek körében fordulnak elő.

Az opiátok alkalmazásakor tehát farmakológiai hatásuk teljes skáláját figyelembe kell venni.

táblázat: közepes és nagy potenciájú opiátok.

A szakirodalmi adatok elemzése és a különböző morfinkészítmények alkalmazásával kapcsolatos saját tapasztalataink azt mutatják, hogy bizonyos morfinkészítmények felírási taktikáját követni kell az optimális dózis kiválasztásának, a fájdalomcsillapítás minőségének és a beteg mellékhatásainak jobb felmérése érdekében. morfiumhoz. A kezelés morfin-hidroklorid-készítmények használatával kezdődik, amelyek hatása jól ismert, jobban kezelhető és könnyen kiszámítható. Ezt követően áttérnek a hosszú hatású morfin-szulfátra.

Az elnyújtott felszabadulású morfin-szulfát (MCT-continus) 10, 30, 60, 100, 200 mg-os tablettákban kapható az egyszerű adagolás érdekében. Az MCT continus fájdalomcsillapító dózisának hatása 2-3-szor hosszabb, mint a morfin-hidrokloridé (10-12 óra a 4-hez képest).

Az MCT-continus tablettákkal együtt kifejlesztették a morfiumnak egy hosszabb hatástartamú, farmakokinetikai szempontból kedvezőbb adagolási formáját - polimer héjban fájdalomcsillapító mikrogranulátumot tartalmazó kapszulákat (például capanol, skenan készítmények).

Ritka esetekben, amikor a gyógyszerek orális beadása lehetetlen (dysphagia, stomatitis, pharyngitis, részleges bélelzáródás), morfin-hidrokloriddal vagy más morfin-szerű gyógyszerekkel történő parenterális terápia javasolt. A gyógyszert szubkután, intramuszkulárisan vagy intravénásan adják be lassú infúzióval, beleértve a páciens által adagolóval szabályozott módszert is. A morfin adagjainak aránya orális és parenterális terápiában általában 2-3:1. A hazai gyakorlatban a morfin mellett gyakran alkalmaznak promedolt vagy omnopont (ópium-alkaloidok komplexe), amelyek fájdalomcsillapító hatása kisebb, mint a morfiumé ​​(1/6, illetve 1/2).

Számos külföldi szerző úgy véli, hogy a terápiát a legcélszerűbb morfin-hidroklorid oldat orális adagolásával kezdeni. Ezt az oldatot 1200 mg morfin-hidroklorid/240 ml desztillált víz arányban készítjük (1 ml oldat 5 mg morfint tartalmaz), és minden alkalommal 2-4 ml-es (10-20 mg) kezdő adagban adjuk be. 4 óra Az ilyen oldat eltarthatósága 28 nap. Az adagot fokozatosan növelik, ha a fájdalomcsillapítás elégtelen, vagy csökkentik súlyos mellékhatások esetén. A morfin-hidroklorid kezdeti egyszeri adagja általában 30-50 mg, és 4 óránként adják be.A morfin-hidroklorid optimális hatásának elérésekor át lehet térni a tablettákkal végzett terápiára - morfin-szulfát retard. Az utóbbi napi adagja változatlan marad, és az injekciók közötti intervallumok 2-3-szorosára nőnek. Például a morfin-hidroklorid 40 mg-os 4 óránkénti adagja esetén az MCT-continust 120 mg-ot írnak fel 12 óránként.A terápia időtartamának növekedésével és a morfinnal szembeni tolerancia kialakulásával a dózis növekszik, és meghaladhatja a napi 2 g-ot. Sokkal magasabb adagokról is szó esik - több mint 7 g naponta. Számos megfigyelés szerint az MCT-continus napi adagja csaknem kétszeresére nőtt 2 hetes kezelés után, miközben az egyes dózisok hatásideje is megközelítőleg a felére csökkent.

A morfin-monoterápia masszív dózisú alkalmazása a jelenlegi tudásszint mellett nem tekinthető elfogadhatónak. Indokolatlan az a vágy, hogy mindenáron fájdalomcsillapítást érjenek el a morfium adagjának növelésével, mivel ez nem hozza meg a kívánt hatást. Ilyen esetekben szükség van a morfin és a speciális nem opioid fájdalomcsillapítók kombinációjára, amelyek gyakran hatékonyabbak, mint maguk az opiátok (kalciumcsatorna-blokkolók, adrenerg receptor agonisták, serkentő aminosav-antagonisták stb.).

Az opioid-függőség megszüntetése érdekében speciális kezelési rendet írnak elő, 2 napig egymás után beadva aszpizol (3 g / nap) és antikininogén trasilol (500 000 NE / nap) intravénás infúzióját, majd orális verapamil, sirdalud, Az amitriptilin terápiás dózisban már az első héten lehetővé teszi, hogy felére csökkentse az opiátok adagját, majd 2 hét után minimálisra csökkentse, majd teljesen törölje.

Megjegyzendő, hogy intenzív onkológiai eredetű szomatikus és zsigeri krónikus fájdalom szindróma esetén szinte mindig szükség van kombinált gyógyszeres terápiára is, amely az opioid mellett bizonyos adjuváns szereket is tartalmaz indikáció szerint.