Országos klinikai irányelvek a pleurális empyemára Klinikai irányelvek szövegének elkészítésével foglalkozó munkacsoport. Pleurális empyema (gennyes mellhártyagyulladás, Pyothorax) Krónikus pleurális empyema ICD kód 10

Lapok gennyes tömegek további felhalmozódásával a pleurális üregben. A betegség azonnali és átfogó kezelést igényel, különben komplikációk tömege alakulhat ki.

Rövid információ a betegségről

A pleurális empyema (az ICD-10 J86 kóddal rendelkezik ehhez a patológiához) egy súlyos betegség, amelyet a mellhártya gyulladása kísér. Ugyanakkor gennyes tömegek kezdenek felhalmozódni az anatómiai üregekben (ebben az esetben a pleurális üregben).

A statisztikák szerint a férfiak háromszor gyakrabban szembesülnek hasonló betegséggel, mint a tisztességes nem. A legtöbb esetben az empyema más patológiák szövődménye.

A betegség kialakulásának okai

A mellhártya empyéma okai különbözőek lehetnek. Ha a betegség elsődleges formájáról beszélünk, akkor ebben az esetben a kiváltó tényezők a kórokozó mikroorganizmusok aktivitása, a vér vagy a levegő behatolása az üregbe, valamint az immunitás jelentős csökkenése. Az elsődleges empyema (az orvostudományban a betegség "gennyes mellhártyagyulladás" néven is megjelenik) akkor alakul ki, ha:

• a mellkas integritásának megsértése a sérülés vagy sérülés hátterében;
• korábbi sebészeti beavatkozások, ha bronchiális fisztulák kialakulásához vezettek;
• mellkasi mellkasi sérülések.

Másodlagos gennyes mellhártyagyulladás alakul ki más patológiák hátterében. A lista igen lenyűgöző:

• gennyes folyamatok bármely szervrendszerben;
• a tüdő szöveteinek gyulladása;
• tályog kialakulása a tüdő szöveteiben;
• a légzőrendszer onkológiai betegségei;
• spontán pneumothorax (a pleurális üreg integritásának megsértése);
• a vakbél gyulladása;
• a gyomor és a bélrendszer peptikus fekélye;
• a tüdő gangrénája;
• kolecisztitisz;
• hashártyagyulladás;
• fekélyek kialakulása a májban;
• vérmérgezés;
• osteomyelitis;
• a nyelőcső szakadása;
• a szívburok gyulladása;
• gyulladásos folyamatok a hasnyálmirigyben;
• a légzőrendszer fertőző betegségei;
• tuberkulózis.

Érdemes megjegyezni, hogy a betegséget egyes kórokozó mikroorganizmusok aktiválása okozhatja, különösen a pneumococcusok, a streptococcusok, a staphylococcusok, a tuberkulózisbacilusok, a patogén gombák és az anaerob baktériumok. A kórokozók bejuthatnak a légzőrendszer szöveteibe más szervekből származó vér és nyirok áramlásával együtt.

Pleurális empyema: osztályozás

A mai napig sok olyan rendszer létezik, amely lehetővé teszi egy ilyen patológia osztályozását, mivel számos tényezőt kell figyelembe venni.

Például a tanfolyam jellemzőitől és időtartamától függően megkülönböztetik az akut és krónikus pleurális empyemát. Ezen formák tünetei eltérőek lehetnek. Például egy akut gyulladásos-gennyes folyamatban a mérgezés jelei kerülnek előtérbe, míg a betegség egy hónapnál rövidebb ideig tart. Ha a betegség krónikus formájáról beszélünk, akkor a tünetek homályosabbak, de hosszú ideig (több mint 3 hónapig) zavarják a beteget.

A váladék természetétől függően az empiéma lehet gennyes, specifikus, rothadó és vegyes. A betegségnek zárt (gennyes tömegek vannak a mellhártya üregében, és nem mennek ki) és nyitott formája (a mellhártya és a tüdő, a hörgők, a bőr között fisztulák képződnek, amelyeken keresztül a váladék kering).

A képződött genny mennyiségét is figyelembe veszik:

• kis empiéma - a gennyes tömegek térfogata nem haladja meg a 250 ml-t;
• tápközeg, amelynél a váladék térfogata 500-1000 ml;
• nagy empyema - nagy mennyiségű genny halmozódik fel (több mint 1 liter).

A fókusz helyétől függően a kóros folyamat egy- vagy kétoldalú lehet. Természetesen mindezek a jellemzők fontosak a hatékony kezelési rend elkészítéséhez.

A betegség kialakulásának szakaszai

A mai napig ennek a patológiának három szakasza van.

• Az első fázis savós. A pleurális üregben savós effúzió kezd felhalmozódni. Ha ebben a szakaszban a beteg nem kapott megfelelő segítséget, akkor a piogén flóra aktívan szaporodik a savós folyadékban.
• A második szakasz fibro-sérosus. A pleurális üregben lévő váladék zavarossá válik, ami a patogén baktériumok aktivitásához kapcsolódik. Fibrines plakk képződik a parietális és zsigeri lapok felületén. Fokozatosan tapadások keletkeznek a lapok között. A levelek között vastag genny halmozódik fel.
• A harmadik szakasz rostos. Ebben a szakaszban a tüdőt megbilincselő sűrű összenövések kialakulása figyelhető meg. Mivel a tüdőszövet nem működik normálisan, fibrotikus folyamatokon is keresztülmegy.

A patológia tünetei

A tüdőempyema akut formáját nagyon jellegzetes tünetek kísérik.

• A beteg testhőmérséklete emelkedik.
• A mérgezésnek egyéb tünetei is vannak, különösen hidegrázás, izomfájdalom és izomfájdalom, álmosság, gyengeség, izzadás.
• Az empyema jellegzetes tünete a köhögés. Eleinte száraz, de fokozatosan termékeny lesz. Köhögéskor a köpet zöldessárga, szürke vagy rozs színű. Gyakran a váladékozás rendkívül kellemetlen szagú.
• A légszomj is szerepel a tünetek között - eleinte csak fizikai aktivitás közben jelentkezik, de aztán már nyugalomban is megzavarják a beteget.
• A patológia előrehaladtával fájdalom jelentkezik a szegycsontban, amely kilégzéskor és belégzéskor fokozódik.
• A légzőrendszer működésében bekövetkező változások a szív működésére is hatással vannak, bizonyos ritmuszavarokat okozva.
• A betegek állandó gyengeségről, fáradtságról, csökkent teljesítményről, gyengeségérzetről, étvágytalanságról panaszkodnak.
• A légzőrendszeri rendellenességeket néha külső tünetek kísérik. Például a páciens ajkán és ujjbegyén a bőr kékes színűvé válik.

A statisztikák szerint az esetek körülbelül 15% -ában a folyamat krónikussá válik. A klinikai kép azonban más. Hiányoznak a mérgezés tünetei, valamint a láz. A köhögés folyamatosan zavarja a beteget. A betegek visszatérő fejfájásra is panaszkodnak. Kezelés hiányában a mellkas különböző deformitásai, valamint gerincferdülés alakul ki, amely bizonyos kompenzációs mechanizmusokkal jár.

Lehetséges szövődmények

A statisztikák szerint a megfelelő kezelés segít megbirkózni a pleurális empiémával. Komplikációk azonban lehetségesek. A listájuk a következő:

• disztrófiás változások a vesékben;
• a szívizom, a vesék és néhány más szerv súlyos károsodása;
• vérrögképződés, az erek elzáródása;
• többszörös szervi elégtelenség;
• bronchopleurális fisztulák kialakulása;
• amiloidózis kialakulása;
• trombózissal járó tüdőartéria thromboemboliája (sürgős műtéti beavatkozást igényel, mert ellenkező esetben nagy a halálozás valószínűsége).

Amint látja, a betegség következményei nagyon veszélyesek. Ezért semmi esetre sem szabad figyelmen kívül hagyni a betegség tüneteit, és megtagadni a szakképzett szakember segítségét.

Diagnosztikai intézkedések

A pleurális empyema diagnózisa rendkívül fontos. Az orvosnak nemcsak a pyothorax jelenlétének megerősítése, hanem a kóros folyamat természetének, terjedésének mértékének és az előfordulás okainak meghatározása is meg kell felelnie.

• Kezdetben anamnézist gyűjtenek, a páciens egészségügyi adatait tanulmányozzák. A mellkas külső vizsgálatával a bordaközi terek egy-egy fokú deformációja, kidudorodása vagy simulása észlelhető. Ha krónikus pleurális empyemáról beszélünk, akkor a beteg scoliosisban szenved. Nagyon jellemző a váll lelógása és a lapocka kiemelkedése az elváltozás oldaláról.
• Auszkultáció szükséges.
• A jövőben a pácienst különféle vizsgálatokra küldik. Kötelező a vér és a vizelet laboratóriumi vizsgálata, amely során meg lehet határozni a gyulladásos folyamat jelenlétét. A köpet és a leszívott folyadék mikroszkópos vizsgálatát végezzük.
• A váladékmintákat baktériumtenyésztéshez használjuk. Ez az eljárás lehetővé teszi a kórokozó típusának és típusának meghatározását, valamint bizonyos gyógyszerekre való érzékenységének ellenőrzését.
• Tájékoztató a fluoroszkópia és a tüdő radiográfiája. A képeken az érintett területek elsötétültek.
• A pleurofistulográfia olyan eljárás, amely segít kimutatni a fisztulákat (ha vannak ilyenek).
• A mellhártya punkcióját és a pleurális üreg ultrahangvizsgálatát is elvégzik.
• Néha a pácienst mágneses rezonanciára és / vagy számítógépes tomográfiára is küldik. Az ilyen vizsgálatok segítenek az orvosnak értékelni a tüdő szerkezetét és működését, kimutatni a váladék felhalmozódását és felmérni annak mennyiségét, valamint diagnosztizálni bizonyos szövődmények jelenlétét.

A kapott adatok alapján az orvos kiválasztja a megfelelő gyógyszereket, és hatékony kezelési rendet készít.

Terápiás kezelés

A pleurális empyema kezelése elsősorban a gennyes tömegek eltávolítását foglalja magában - ez mind a szúrás során, mind a mellkas teljes felnyílásán keresztül történhet (ezt a módszert csak végső esetben alkalmazzák).

Mivel a gennyes váladék képződése bizonyos mértékig összefügg a kórokozó mikroorganizmusok aktivitásával, széles hatásspektrumú antibiotikumokat kell tabletta formájában bevezetni a kezelési rendbe. Az aminoglikozidok, cefalosporinok, fluorokinolonok csoportjába tartozó gyógyszerek hatásosnak tekinthetők. Ezenkívül néha az antibakteriális szereket közvetlenül a pleurális üregbe fecskendezik a maximális eredmény elérése érdekében.

Néha a betegeknek fehérjekészítmények, például speciális hidrolizátumok, albumin, tisztított vérplazma transzfúzióját írják elő. Ezenkívül glükóz és elektrolit oldatokat vezetnek be, amelyek segítenek helyreállítani a szervezet működését.

Kötelező az immunmoduláló terápia, valamint a vitaminkomplexek szedése - ez segít az immunrendszer erősítésében, ami viszont hozzájárul a szervezet gyors helyreállításához. Például súlyos láz esetén lázcsillapító és nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket használnak.

Miután az empiéma tünetei enyhülnek, fizikoterápia javasolt a betegek számára. A speciális légzőgyakorlatok segítenek megerősíteni a bordaközi izmokat, normalizálják a tüdő működését és telítik a testet oxigénnel. Hasznos lesz egy gyógymasszázs is, amely szintén segít a köpet kitisztításában, a test közérzetének javításában. Ezenkívül terápiás gimnasztika foglalkozásokat tartanak. Az ultrahangterápia is jó eredményeket ad. A rehabilitáció során az orvosok azt javasolják a betegeknek, hogy végezzenek helyreállító spa kezelést.

Mikor szükséges a műtét?

Sajnos néha csak a műtét segít megbirkózni a betegséggel. A pleurális empyema, amelyet krónikus lefolyás és nagy mennyiségű genny felhalmozódása jellemez, sebészeti beavatkozást igényel. Az ilyen terápiás módszerek lehetővé teszik a mérgezés tüneteinek eltávolítását, a fisztulák és üregek megszüntetését, az érintett tüdő kiegyenesítését, a gennyes váladék eltávolítását és a pleurális üreg fertőtlenítését.

Néha thoracostomiát végeznek, amelyet nyílt vízelvezetés követ. Néha az orvos úgy dönt, hogy eltávolítja a mellhártya egyes részeit az érintett tüdő további decorticálásával. Ha fisztulák vannak a mellhártya, a hörgők, a tüdő és a bőr szövetei között, akkor a sebész bezárja azokat. Abban az esetben, ha a kóros folyamat nem terjedt át a tüdőbe, az orvos dönthet az érintett szerv részleges vagy teljes reszekciójáról.

Hagyományos gyógyászat

Az ilyen betegség terápiájának átfogónak kell lennie. És néha megengedett a különféle gyógynövények használata.

• A közönséges íj hatékonynak tekinthető. A gyógyszer elkészítése egyszerű. A közepes méretű hagymát meghámozzuk a héjáról, megmossuk és felaprítjuk. Ezután ki kell préselni a gyümölcslevet, és össze kell keverni természetes mézzel (egyenlő mennyiségben). A gyógyszert ajánlott naponta kétszer bevenni egy evőkanálra. Úgy gondolják, hogy az eszköz tökéletesen megbirkózik a köhögéssel, megkönnyíti a köpet ürítését.
• Otthon készíthet hatékony nyálkaoldó kollekciót. Egyenlő mennyiségben kell összekeverni az elecampane rizómákat, a csikósfű gyógynövényeket, a mentát, a hársvirágot és az édesgyökeret. 20 g növényi keveréket fel kell önteni egy pohár forrásban lévő vízzel, majd hagyni kell főzni. A gyógyszert szűréssel lehűtve és három egyenlő részre osztva - a nap folyamán meg kell inni. Minden nap friss gyógyszert kell készíteni.
• A zsurló is hatékonynak számít. A növény 20 g száraz füvét (zúzott) fel kell önteni 0,5 liter forrásban lévő vízzel. A tartályt le kell fedni, és négy órán át meleg helyen kell hagyni, majd az infúziót szűrjük. Naponta négyszer 100 ml-t javasolt bevenni 10-12 napig.
• Van egy gyógyszergyűjtemény, amely megkönnyíti a légzés folyamatát és segít megbirkózni a légszomjjal. Egyenlő mennyiségű immortelle füvet, szárított körömvirágot ribizlilevéllel, tansy-t és madárcseresznyét kell kiszorítani. Egy evőkanál keveréket öntünk egy pohár forrásban lévő vízzel, és ragaszkodunk hozzá. Naponta háromszor 2-3 evőkanál szükséges.
• Ha problémák vannak a légzőrendszer működésével, akkor egyenlő mennyiségű természetes mézet és friss reteklevet kell keverni. A gyógynövényes szakemberek azt javasolják, hogy naponta háromszor egy kanálban (táblázatban) vegyék be a gyógyszert.

Természetesen otthoni jogorvoslatokat csak szakember engedélyével használhat.

Sajnos nincsenek konkrét megelőző intézkedések. Ennek ellenére az orvosok azt tanácsolják, hogy tartsanak be néhány szabályt:

• minden gyulladásos betegség (különösen, ha gennyes folyamat kíséri) időben történő kezelést igényel;
• fontos az immunrendszer erősítése, mivel ez csökkenti az ilyen betegségek kialakulásának kockázatát (meg kell próbálnia helyesen, szúrnia kell a testet, vitaminokat kell szednie, időt kell töltenie a friss levegőn);
• nem szabad elkerülni a megelőző vizsgálatokat - minél korábban észlelik a betegséget, annál kisebb a valószínűsége bizonyos szövődmények kialakulásának.

Meg kell jegyezni, hogy a legtöbb esetben egy ilyen betegség jól reagál a terápiára. A pleurális empyemát nem hiába tekintik veszélyes patológiának - nem szabad figyelmen kívül hagyni. A statisztikák szerint a betegek körülbelül 20% -ánál bizonyos szövődmények alakulnak ki. A halálozás ebben a betegségben 5-22%.

Összeállította és szerkesztette V. V. Lisenko, a VCERM Sebészeti és Innovatív Technológiák Tanszékének docense. A.M. Nikiforova, Oroszország Sürgősségi Helyzetek Minisztériumának munkatársa, a Katonai Orvosi Akadémia Kórházi Sebészeti Klinikájának gennyes tüdősebészeti osztályának vezetője 1991-1998 között.

Zolotarev D.V., az orvostudományok kandidátusa, a Medsantrudról elnevezett 23. számú Moszkvai Városi Klinikai Kórház Gennyes Mellkassebészeti Osztályának vezetője, Moszkva Egészségügyi Osztálya; vezető kutató, "Sebészeti fertőzések Kutatóintézet", Állami Költségvetési Kutatóközpont Szakmai felsőoktatási intézmény Az első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem, amelyet M.I. I.M. Sechenovról, az Oroszországi Egészségügyi Minisztérium munkatársáról, a Katonai Orvosi Akadémia Gennyes Tüdősebészeti Osztályának alkalmazottjáról neveztek el 1996-1999 között.

Skryabin S.A., az I.I.-ről elnevezett Murmanszki Regionális Klinikai Kórház Mellkassebészeti Osztályának vezetője. P.G. Balandin.

Popov V.I., az orvostudományok doktora, a Katonai Orvosi Akadémia Gennyes Tüdősebészeti Osztályának vezetője 1998-2005 között.

Kochetkov A.V., az orvostudományok doktora, professzor, a VTSERM fősebésze A.M. Nikiforova, a klinika gennyes tüdőosztályának alkalmazottja. P.A. Kupriyanov a Katonaorvosi Akadémia 1982-1986 közötti időszakban.

Egorov V.I., az orvostudományok kandidátusa, a szentpétervári Gennyes Tüdősebészeti Központ vezetője.

Deynega I.V., Zaitsev D.A., Velikorechin A.S.

Tanácsadók: Chepcheruk professzor G.S. Akopov professzor A.L.

KÓD ICD 10

J86.0 Piothorax fisztulával

J86.9 Piothorax fisztula nélkül

Meghatározás

A pleurális empyema egy gennyes (putrefaktív) gyulladás, amely a pleurális üregben alakul ki, a parietális és zsigeri mellhártya részvételével a kóros folyamatban.

Etiológia és patogenezis

A gennyes vagy rothadó gyulladás kialakulását a pleura üregében az esetek túlnyomó többségében (kivéve a tüdőből, mediastinumból stb. származó tályogok mellhártyába történő áttörését) a mellhártya primer, nem bakteriális exudatív reakciója előzi meg (nem bakteriális). -fertőző exudatív mellhártyagyulladás). Ennek oka a perifokális gyulladásos válaszban részt vevő tüdő kérgi rétegeinek vér- és nyirokkapillárisainak fokozott permeabilitása különböző kóros folyamatokban, elsősorban a tüdőparenchymában, valamint a tüdő és a mellkasfal sérülései. A váladék felhalmozódását a pleurális üregben elősegíti a mesotheliális réteg duzzanata, a mellhártya szívófelületeinek blokkolása a rajta lévő fibrin lerakódásokkal.

A pleurális empyema kialakulásának gyakran hajlamosító tényezője a nem fertőzött mellhártyagyulladás más eredetű - fertőző-allergiás (reumás, rheumatoid), kollagenózisokkal járó mellhártyagyulladás (szisztémás lupus erythematosus, periarteritis nodosa), posztembóliás tüdőinfarktus, karcinóma és mesotheliomatosis a mellhártya. A pleurális üregben lévő folyadék felhalmozódhat keringési elégtelenséggel, chylothoraxszal. Kifejezett exudatív reakció figyelhető meg, amikor a vér a mellhártya üregébe áramlik (az úgynevezett hempleuritis) a mellkas zárt sérüléseivel.

A mikroorganizmusok behatolása a pleurális váladékba - "mellhártyagyulladás fertőzése" - különféle módon történik. A pleurális üreg limfogén fertőzése a szövetfolyadék retrográd áramlásával jár a tüdő parenchyma gyulladásos folyamatai (tüdőgyulladás, hörghurut, gennyes hörghurut, tüdő tályogok), gennyes folyamatok a hasüregben (peritonitis, pancreatitis, subdiaphragmaticus abscessus) során. ).

Egyes kutatók azonosítják a fertőzés hematogén behatolási útját a pleurális üregbe (szepszis, a tüdőkeringés ereinek szeptikus emboliája), de ezekben az esetekben lehetetlen megbízhatóan

kizárják a mellhártyagyulladás és a pleurális empyema parapneumoniás jellegét a pleurális tartalom limfogén fertőzése miatt. A pleurális üreg közvetlen fertőzése a mellhártya empyema kialakulásával, amikor a mikroorganizmusok levegővel, idegen testekkel, sérülést okozó lövedékekkel a környezetből bejutnak a pleurális üregbe, jellemző a nyílt mellkasi sérülésekre, beleértve a mellkasi üreg szervein végzett sebészeti beavatkozásokat is. Ebben az esetben az exudatív reakciót a mellhártya traumája, a kiáramló vér irritációja és maga a fertőző folyamat okozza. Ezekben az esetekben egyes szerzők a pleurális empyemát elsődlegesnek nevezik.

A pleurális üreg fertőzésének közvetlen útja állítólag akkor következik be, amikor a tüdőparenchyma szubkortikálisan elhelyezkedő tályogjai betörnek. A tályog tartalmának nagy mennyiségének bejutása a pleurális üregbe heves exudatív reakciót vált ki, és a mikrobiális toxinok felszívódása az ép mellhártya által a folyamat fejlődésének korai szakaszában fertőző betegség kialakulásához vezet. toxikus sokk. A pleura üregében a fertőző folyamat kialakulásának ugyanaz a mechanizmusa figyelhető meg a tüdő gangrénában, amikor a tüdő parenchyma nagy területei a zsigeri mellhártyával együtt rothadáson mennek keresztül. Az állandó mikrobiális invázió és a folyamat elterjedtsége (a mellhártya minden részének, beleértve a parietálist is) a pleurális empyema lefolyásának különös súlyosságát okozza ilyen előfordulási mechanizmus mellett.

A fertőző folyamat további fejlődése és jellege a pleurális üregben a mikroorganizmusok behatolása után számos tényezőtől függ, de a helyi állapot

és általános immunitás, a kórokozó típusa.

NÁL NÉL A pleurális empyema etiológiai szerkezetét a legújabb vizsgálatok szerint a staphylococcusok, streptococcusok, Pseudomonas aeruginosa, Proteus uralják. Az esetek több mint harmadában ezek a mikroorganizmusok számos nem-klostridiális anaerob mikroflóra (bakteroidok, fuzobaktériumok, peptostreptococcusok) kapcsolatban állnak. A betegség kialakulásának kezdeti szakaszában általában a mellhártya exudatív reakciójának növekedése figyelhető meg, ami a mellhártya mély rétegeiben a szöveti struktúrák blokkja miatti reszorpció gátlásával együtt. gyulladás eredménye, folyadék felhalmozódását okozza a pleurális üregben. A pleurális váladék magas fibrinogéntartalma jelentős fibrinous rétegek kialakulásához vezet a pleurális üreg falán, vastag törmelék kialakulásához, főként annak alsó szakaszain. A test kifejezett reaktivitásával a neutrofil leukociták és makrofágok a pleurális üregbe vándorolnak, a fagocitózis folyamatai fokozódnak, és a váladék gyorsan gennyessé alakul. Idővel a gyulladás exudatív fázisa proliferatívvá válik: a pleurális lapokon granulációk képződnek, amelyek ezt követően összenövéseket (kikötéseket) képeznek. Nagy szám jelenléte

pleurális kikötések esetén a proliferatív reakció túlsúlya az exudatív reakcióval szemben a pleurális empyema kedvezőbb lefolyását okozza. Ez a kóros folyamat körülhatárolásának köszönhető. A szervezet reaktivitásának jelentős csökkenésével, a reparatív folyamatok gátlásával, gennyes vagy rothadó folyamat terjedésével, az empiéma teljessé válik, ami időben történő segítség hiányában a beteg gyors halálához vezet.

Gyakran előfordul, hogy a pleurális empyema kialakulása a helyi és általános immunitás mérsékelt csökkenése hátterében következik be, ami a folyamat lefolyásának torzulását okozza: jelentős mennyiségű fibrinos lerakódás van a pleurális lapokon, a köztük lévő összenövések laza, a granuláció lomha, az érett kötőszövet képződése lelassul. A gyulladásos reakció ilyen jellemzői meghatározzák a folyamat krónikus lefolyására való hajlamot, amikor a gennyes gyulladás új gócai jelennek meg a szervezett fibrinális tömegek vastagságában.

Az akut gennyes folyamat krónikussá való átalakulásának leggyakoribb oka azonban a pleurális üreg állandó fertőzése kommunikáció jelenlétében a tüdő gennyes pusztulási fókuszával (tályog, gangréna), gennyes folyamat a mellkas és a bordák szöveteiben (osteomyelitis, chondritis), különféle típusú fisztulák kialakulásával - bronchopleurális, pleuropulmonáris.

Hangsúlyozni kell, hogy a pleurális üregből származó gennyes váladék nem szívódik fel. A természetes lefolyású gennyes folyamat elkerülhetetlenül véget ér a tályog áttörésével a hörgőfába vagy kifelé a mellkasfal szöveteinek olvadása során (empyema necessitatis). Ritkán, kis mennyiségű gennyes váladékkal, erős tapadásokkal és hosszú (éves) fennállással lehet lehatárolni. Az ilyen eredmények általában nem vezetnek gyógyuláshoz, mivel a pleurális üreg természetes higiéniája ezekben az esetekben lehetetlen, és a klinikai jólét bizonyos időszaka után ismét megjelenik a gennyes gyulladás visszaesése.

A pleurális üregben a gyulladásos folyamat lefolyásának felsorolt ​​jellemzői ellenére a betegség általános specifikus megnyilvánulásai is vannak. Ezek közé tartozik mindenekelőtt a külső légzés funkciójának megsértése, amely az érintett oldalon váladék által összenyomott tüdőparenchima kizárásával jár, és amikor a mediastinum elmozdul, az ellenkezője. Az életveszélyes légzési rendellenességek oka gyakran a tüdő teljes összeomlása, amikor a tüdőtályog betör a pleurális üregbe billentyűmechanizmus (tenziós pyopneumothorax) kialakulásával. A betegség kezdetétől számított késői időszakban a légzési rendellenességek súlyosságát két tényező határozza meg: a tüdő összeomlásának mértéke (az empyémiás üreg térfogata) és a tüdő parenchyma állapota, mivel a a tüdő összeesett állapotban a zsigeri pleura gennyes elváltozása hátterében mély, visszafordíthatatlan szklerotikus elváltozásokhoz vezet

tüdőszövet (pleurogén tüdőcirrhosis). A gennyes-gyulladásos folyamat másik jellegzetes általános, szisztémás megnyilvánulása a pleurális üregben a mikrobiális toxinok felszívódásával járó mérgezés, amely az akut periódusban nagymértékben súlyos többszörös szervi elégtelenséghez (toxikus nephritis, myocarditis) vezet, és ezt követően. amiloidózisra.

Így a pleurális empyema patogenezisében a kulcsfontosságú kapcsolatok a következők:

1. Folyadék jelenléte a pleurális üregben elsődleges kóros folyamat (nem bakteriális mellhártyagyulladás, hidromell) vagy trauma következtében.

2. A pleurális üreg fertőzése és gennyes gyulladás kialakulása, melynek lefolyását a szervezet rezisztencia állapota, a mikroflóra virulenciája határozza meg.

1. Kommunikáció a külső környezettel

Pleurális empyema

	zárva			nyisd ki
				jelentett (külső jelentette
	nem jelentették külsőleg			külső környezet))
	külső környezet)

Pleurocutan fistulával - bronchopleurális sipolyral

Bronhopleurocutan fistulával - pleuroorgan fistulával - bronchopleuroorgan sipolyral

Rácsos tüdő (vitatható probléma)

2. Hangerő szerint

Pleurális empyema

Teljes		Részösszeg		Elhatárolt
Amikor Rg tanulmny		Csak meghatározott		Kikötéskor
tüdőszövet az
		a tüdő csúcsa		váladék
eltökélt

Lokalizáció szerint

Patogenezis szerint

- parapneumoniás;

Gennyes-pusztító tüdőbetegségek miatt;

- poszt-traumatikus;

- posztoperatív.

3. A legtöbb szerző megkülönbözteti a kóros folyamat lefolyásának időtartamát akut, szubakut és krónikus pleurális empyema. A pleurális empyema ilyen felosztása azonban csak a betegség időtartama szerint, és bizonyos esetekben a krónikus gyulladás morfológiai jeleinek jelenléte (érett kötőszövet kialakulása) feltételes. Egyes, kifejezett reparatív képességekkel rendelkező betegeknél a mellhártyán a fibrinos lerakódások gyors fibrotizálódása lép fel, míg másoknál ezek a folyamatok annyira gátolva vannak, hogy a megfelelő fibrinolitikus terápia lehetővé teszi a pleurális lemezek „tisztítását” még hosszú távon (6-8 hét) is a mellhártyán. a betegség kezdete. Így az akut vagy krónikus pleurális empyema osztályozási jeleként (tüdő jelenlétében) nyilvánvalóan nem a mellhártya, hanem a tüdő parenchyma (pleurogén tüdőcirrhosis) morfológiai változásait kell használni, amelyek a kezelés eredményeinek értékelésére szolgáló kritérium, határozza meg a műtét megfelelő terjedelmét. krónikus kialakulásának jele

mellhártya empyema pneumonectomia után figyelembe kell venni a kóros folyamatok - bronchiális fistulák, a bordák és a szegycsont osteomyelitise, gennyes chondritis, idegen testek - jelenlétét, amelyek lehetetlenné teszik a gennyes folyamat megszüntetését a maradék üregben további műtét nélkül. A krónikus pleurális empyéma gyógyításához tehát radikális sebészeti beavatkozás szükséges, akut pleurális empyemában radikális műtétek nélkül is elérhető a gyógyulás (pleurectomia decorticálással, tüdő, bordák, szegycsont reszekciójával kombinálva).

Ugyanakkor indokoltnak tűnik a betegség időtartamának orientált kritériumként történő alkalmazása (legfeljebb 1 hónap - akut, legfeljebb 3 hónap - szubakut, 3 hónap felett - krónikus) az előzetes diagnózis megfogalmazásakor, mivel ez lehetővé teszi a diagnózis igazolásához és a megfelelő kezelési program meghatározásához szükséges vizsgálatok körének felvázolása.

Figyelembe véve a fenti körülményeket, egy kóros folyamat, az úgynevezett "rácstüdő" is betudható a mellhártya krónikus empyémájának. Ez a kifejezés olyan állapotra utal, amely a mellkas és a tüdő sérülései (műtétei) után alakul ki, amikor a sok kis hörgősipolyt tartalmazó tüdőszövetet egy kiterjedt mellkasi defektushoz „forrasztják”.

Klinikai tünetek és diagnózis

A pleurális empiéma klinikai megnyilvánulásai nagyon változatosak, ami a pleurális üreg kóros elváltozásainak kialakulásának különféle mechanizmusaiból, az egyes betegek fertőző folyamatának jellemzőiből és a korábbi kezelés mennyiségéből adódik. Főleg a prevalenciától és a lokalizációtól függenek. Az esetek túlnyomó többségében azonban a tünetek egyértelműen megnyilvánulnak

- általános gennyes mérgezés

- légzési zavarok

- különböző súlyosságú „helyi” megnyilvánulások.

Annak ellenére, hogy a pleurális empiéma fő klinikai megnyilvánulásai közösek, ismerni kell a betegség egyes típusainak jellemzőit.

A pyopneumothorax az akut pleurális empyema (nyitott, bronchopleurális kommunikációval, a tüdő akut gennyes-destruktív folyamatának hátterében) egyfajta, amely a tüdőtályog pleurális üregébe történő áttörés eredménye. Ezt a kifejezést S. I. Spasokukotsky (1935) vezette be egy súlyos, „... akut állapot jelölésére, amely a genny kiömlése és a mellhártya üregébe történő levegő felszabadulása során, valamint közvetlenül azt követően jelentkezik. tüdőtályog ...” amikor „... most több, majd kevésbé egyértelműen kifejezett sokkos állapot van

vagy mindenesetre a beteg állapotának jelentős romlása. Ezek a pyopneumothorax változásai annak idején társulnak

pleuropulmonalis sokk kialakulása, amelyet a kiterjedt pleurális receptormező genny és levegő irritációja okoz, szeptikus sokk a nagy mennyiségű mikrobiális toxin felszívódása miatt a mellhártyán. A beteg életére azonban a legnagyobb veszélyt a billentyűmechanizmus fellépése jelenti, ami feszültségi pneumothorax kialakulásához vezet, amelyet a mellüregben a nyomás jelentős növekedése, a tüdő összeomlása, a mediastinum éles elmozdulása jellemez. a vér kiáramlásának megsértése a vena cava rendszerben. A klinikai képet a szív- és érrendszeri elégtelenség (vérnyomásesés, tachycardia) és légzési elégtelenség (légszomj, fulladás, cianózis) megnyilvánulásai uralják. A sürgősségi ellátás nyújtásának késése ("kirakási" punkció és a pleurális üreg elvezetése) végzetes lehet a beteg számára. Ezért a "pyopneumothorax" kifejezés előzetes diagnózisként történő használata jogos, mivel arra kötelezi az orvost, hogy intenzíven figyelje a beteget, gyorsan ellenőrizze a diagnózist, és az összes egészségügyi személyzetet azonnal nyújtsa a szükséges segítséget.

A poszttraumás, köztük a posztoperatív pleurális empiéma klinikai megnyilvánulásainak egyik jellemzője a fertőző folyamat kialakulása a trauma (műtét) által okozott súlyos változások hátterében: a mellkas integritásának megsértése és a kapcsolódó légzési rendellenességek, tüdőkárosodás , hajlamosít a bronchopleurális kommunikáció előfordulására, vérveszteségre, vérrögök és váladék jelenlétére a pleurális üregben. Ugyanakkor az ilyen típusú pleurális empiéma korai megnyilvánulásait (láz, légzési rendellenességek, mérgezés) a mellkasi sérülések olyan gyakori szövődményei takarják el, mint a tüdőgyulladás, atelektázia, hemothorax, alvadt hemothorax, amelyek gyakran indokolatlanul késleltetik a teljes higiéniát. a pleurális üreg.

A krónikus pleurális empyema klinikai képében a krónikus gennyes mérgezés jelei érvényesülnek, a pleurális üregben a gennyes folyamat időszakos súlyosbodása figyelhető meg, amelyek a krónikus gennyes gyulladást támogató kóros változások hátterében fordulnak elő: hörgő sipolyok, bordák osteomyelitise, szegycsont, gennyes chondritis. A krónikus pleurális empiéma nélkülözhetetlen tulajdonsága a tartósan megmaradó mellhártyaüreg vastag falakkal, amely sűrű kötőszövet erős rétegeiből áll. A tüdő parenchyma szomszédos szakaszaiban szklerotikus folyamatok alakulnak ki, amelyek krónikus folyamat kialakulását okozzák a tüdőben - krónikus tüdőgyulladás, krónikus hörghurut, bronchiectasis, amelyeknek saját jellegzetes klinikai képük van.

A diagnosztika jelenlegi szintjén a pleurális empyema diagnózisának ellenőrzése, valamint az egyik típushoz való hozzárendelése lehetetlen anélkül

sugárkutatási módszerek alkalmazása. A röntgenvizsgálat leginformatívabb módszere az EP-ben az CT vizsgálat, amelynek modern lehetőségei 3D-s kép készítésére, lehetővé teszik az adatok beszerzését közvetlenül a vizsgálat során, hogy felállíthassák a diagnózist minden osztályozási kategóriára. A röntgenvizsgálat egyszerűbb módja az

polipozíciós fluoroszkópia. Lehetővé teszi a kóros folyamat lokalizációjának pontos meghatározását, a váladék elhatárolásának mértékét (szabad vagy kapszulázott), és pontosan meghatározza a térfogatát.

Az empyema üreg méretének, konfigurációjának, a falak állapotának (vastagság, fibrines rétegek jelenléte) pontos meghatározása, valamint a bronchopleurális üzenet lokalizációjának ellenőrzése és tisztázása, polipozíciós pleurográfia, beleértve a lateropozíciót is. Ennek végrehajtásához 20-40 ml vízben oldódó kontrasztanyagot injektálnak a pleurális üregbe vízelvezetésen keresztül (ritkábban - szúrás).

Nagyon informatív tanulmány a pleurális üreg ultrahangja.

Ez a módszer lehetővé teszi a pleurális üreg tartalmának (a fibrines rétegek száma és jellege, a folyadékréteg vastagsága közvetlenül a punkció megkezdése előtt stb.) részletesebb felmérését.

Pleurocutan fisztula jelenlétében értékes információk nyerhetők a röntgen- vagy CT-vizsgálattal végzett fisztulográfiából.

Endoszkópos módszerek ( bronchoszkópia, thoracoscopia), szintén ultrahang vizsgálat lehetővé teszi, hogy részletesebb képet kapjon a mellhártya lapjaiban, a pleurális üregben és a tüdőszövetben bekövetkező morfológiai változások természetéről.

A mellhártya empyemában szenvedő betegeknél végzett bronchoszkópia célja a központi tüdőrák kizárása, amely gyakran pleurális karcinomatózist (rákos mellhártyagyulladást) okoz, amely pleurális empyemává alakul át, amikor a váladék fertőződik; végezze el a tracheobronchiális fa fertőtlenítését a tüdőben destruktív folyamat jelenlétében, vizsgálja meg a hörgők lemosását (vetés stb.) a mikrobiológiai ágens megállapítása és a racionális antibiotikum terápia kiválasztása érdekében. Értékes információkhoz juthatunk, ha a bronchoszkópiát kombináljuk egy létfontosságú festék festékoldatának a pleurális üregbe történő bevezetésével (retrográd kromobronchoszkópia). Azáltal, hogy a festék bejut a szubszegmentális és szegmentális hörgők lumenébe, nemcsak a bronchopleurális üzenet lokalizációja, hanem prevalenciája is pontosan meghatározható. Egyes esetekben szelektív bronchográfiával a bronchopleurális fisztula lokalizációjáról információ nyerhető, vízoldható kontrasztanyag bejuttatásával a zonális hörgőbe telepített fiberopticus bronchoszkóp csatornáján keresztül.

A betegség olyan betegségek szövődménye, mint: tüdőgyulladás, a mellhártya és a tüdő károsodása, tályog, gangréna, a gyulladás átmenete a szomszédos és távoli gyulladásos gócokból.

Nagyon gyakran a pleurális üregben savós váladék képződése vezet a rendellenességhez, amely fokozatosan genny formájában jelentkezik. Ez a szervezet mérgezéséhez vezet, és súlyosbítja a betegség lefolyását.

A különböző légúti megbetegedések számos kóros következménnyel járnak, amelyek diagnosztizálása és kezelése jelentősen bonyolult. A pleurális empiéma okai három csoportra oszthatók, vegye figyelembe őket:

1. Elsődleges
   • Poszttraumás - mellkasi sebek, sérülések, mellkasi hasi sérülések.
   • Posztoperatív - patológia bronchiális fisztulával / anélkül.
2. Másodlagos
   • A szegycsont szervek betegségei - tüdőgyulladás, gangréna és tüdőtályog, ciszták, spontán pneumothorax, tüdőrák, másodlagos gennyedés.
   • A retroperitoneális tér és a hasüreg betegségei - peritonitis, kolecisztitisz, vakbélgyulladás, a nyombél és a gyomor fekélyes elváltozásai, tályogok.
   • A metasztatikus pyothorax bármilyen lokalizációjú gennyes folyamat, amelyet fertőzés és szepszis (phlegmon, osteomyelitis) bonyolít.
3. Meghatározatlan etiológiájú kriptogén empyema.

A betegség a szomszédos szövetekből és szervekből (tüdő, mellkasfal, szívburok) történő gennyedés terjedésével jár. Ez olyan betegségek esetén fordul elő, mint:

• Szívburokgyulladás.
• Nyirokkal és vérrel történő fertőzés átvitele más gyulladásos gócokból (mandulagyulladás, szepszis).
• Májtályog.
• A bordák és a gerinc osteomyelitise.
• Cholecystitis.
• Hasnyálmirigy-gyulladás.
• Szívburokgyulladás.
• Mediastinitis.
• Pneumothorax.
• Sérülések, sebek, műtétek utáni szövődmények.
• Tüdőgyulladás, gangréna és tüdőtályog, tuberkulózis és egyéb légúti fertőzések.

A betegség kialakulásának fő tényezője az immunrendszer védő tulajdonságainak csökkenése, a vér vagy levegő bejutása a mellhártya üregébe és a mikrobiális flórába (pyogén coccusok, tuberkulózisbacilusok, bacillusok). Az akut forma a tüdő gyulladásos folyamatai során fellépő mikrobiális fertőzés és a folyadékgyülem felhalmozódása miatt fordulhat elő.

Patogenezis

Bármely betegségnek van egy fejlődési mechanizmusa, amelyet bizonyos tünetek kísérnek. A pyothorax patogenezise egy elsődleges gyulladásos betegséghez kapcsolódik. A betegség elsődleges formájában a gyulladás a pleurális üregben található, másodlagos formában pedig egy másik gyulladásos-gennyes folyamat szövődményeként hat.

• Az elsődleges empiéma a pleurális lapok barrier funkciójának megsértése és a káros mikroflóra bevezetése miatt jelenik meg. Ez általában nyitott mellkasi sérülésekkel vagy tüdőműtét után történik. A sebészeti alapellátás fontos szerepet játszik a patológia kialakulásában. Ha a rossz közérzet első óráiban jelentkezik, akkor a pyothorax a betegek 25% -ánál fordul elő.
• A másodlagos forma az esetek 80% -ában a tüdő krónikus és akut gennyes elváltozásainak, tüdőgyulladásnak a következménye. Kezdetben tüdőgyulladás fordulhat elő a gennyes mellhártyagyulladással egyidejűleg. A betegség kialakulásának másik lehetősége a gyulladásos folyamat terjedése a mellhártyára a szomszédos szervek szöveteiből és a mellkasfalból. Ritka esetekben a rendellenességet a hasi szervek gennyes és gyulladásos betegségei váltják ki. A káros mikroorganizmusok a hasüregből a nyirokereken vagy hematogén úton jutnak be a mellhártyába.

Ugyanakkor a mellhártya gennyes elváltozásának akut fogyatékosságának patogenezise meglehetősen bonyolult, és a szervezet immunbiológiai reaktivitásának csökkenése határozza meg, amikor a káros mikroorganizmusok behatolnak. Ebben az esetben a változások fokozatosan növekedhetnek a mellhártyagyulladás (fibrines, fibrinous-gennyes, exudatív) vagy akut módon. A gennyes mérgezés súlyos formája az endokrin szervek működési zavarát okozza, ami kórosan befolyásolja az egész szervezet munkáját.

A pleurális empyema tünetei

A rendellenesség tünetei fokozatosan fokozódnak, a váladék felhalmozódik, mechanikusan összenyomja a tüdőt és a szívet. Ez a szervek ellenkező irányú elmozdulását okozza, és zavarokat okoz a légzési és szívműködésben. Időben és megfelelő kezelés nélkül a gennyes tartalom áthatol a hörgőkön és a bőrön, külső és hörgősipolyokat okozva.

A betegség klinikai képe a típusától és az okától függ. Tekintsük a pleurális empyema tüneteit az akut és krónikus formák példáján.

Akut gyulladás:

• Köhögés bűzös köpet.
• Mellkasi fájdalom, amelyet nyugodt légzés enyhít, és súlyosabb, ha mély lélegzetet vesz.
• Cianózis - az ajkak és a kezek bőrén kék árnyalat jelenik meg, ami oxigénhiányra utal.
• Légszomj és az általános állapot gyors súlyosbodása.

Krónikus empyema:

• Subfebrile testhőmérséklet.
• Fájdalom a mellkasban egy kifejezetlen karakter.
• Mellkasi deformitás.

Első jelek

Korai szakaszban a mellhártya gennyes folyamatának minden formája hasonló tünetekkel jár. Az első jelek köhögéssel járó köhögés, légszomj és mellkasi fájdalom, láz és mérgezés formájában nyilvánulnak meg.

A kezdeti szakaszban a mellüregben felhalmozódott váladék egy része felszívódik, és csak a fibrin marad a mellhártya falán. Később a nyirokrepedéseket fibrin tömíti el, és a megjelenő duzzanat összenyomja. Ebben az esetben a váladék felszívódása a pleurális üregből leáll.

Vagyis a betegség első és fő tünete a váladék felhalmozódása, a szervek duzzanata és szorítása. Ez a mediastinalis szervek elmozdulásához és a szív- és érrendszeri, valamint a légzőrendszer funkcióinak éles megsértéséhez vezet. A pyothorax akut formájában a gyulladás kórosan halad előre, növelve a szervezet mérgezését. Ennek fényében a létfontosságú szervek és rendszerek működési zavarai alakulnak ki.

Akut pleurális empyema

A mellhártya gyulladásos folyamatát, amely legfeljebb egy hónapig tart, genny felhalmozódása és szeptikus mérgezés tünetei kísérik - ez egy akut empiéma. A betegség szoros kapcsolatban áll a bronchopulmonalis rendszer egyéb elváltozásaival (gangréna és tüdőtályog, tüdőgyulladás, bronchiectasis). A Pyothorax széles mikrobiális spektrummal rendelkezik, a mellhártya károsodása lehet elsődleges és másodlagos is.

Az akut pleurális empyema tünetei:

• Mellkasi fájdalom, amelyet belélegzés, köhögés és a test helyzetének megváltozása súlyosbít.
• Légszomj nyugalomban.
• Az ajkak, a fülcimpák és a kezek kéksége.
• Megnövekedett testhőmérséklet.
• 90 ütés/perc feletti tachycardia.

A kezelésnek átfogónak kell lennie. A terápia korai szakaszában el kell távolítani a mellhártya tartalmát a tüdő kiegyenesítése és a fistulák elzárása érdekében. Ha az empyema széles körben elterjedt, akkor a tartalmat thoracocentesis segítségével távolítják el, majd lecsepegtetik. A leghatékonyabb higiéniai módszernek a pleurális üreg rendszeres mosását tekintik antiszeptikus oldattal, széles spektrumú antibiotikumokkal és proteolitikus enzimekkel.

Progresszív empyema, különféle kóros szövődmények és nem hatékony elvezetés esetén sebészeti kezelést végeznek. A betegeknek széles mellkasi műtétet és nyitott higiéniát mutatnak be, majd a mellkasüreget leürítik és összevarrják.

Krónikus pleurális empyema

A genny hosszan tartó felhalmozódása a mellüregben pangásos gyulladásos folyamatot jelez, amely orvosi beavatkozást igényel. A mellhártya krónikus empyémája két hónapnál tovább tart, a fertőző ágens behatolása a pleurális üregbe, és az akut forma szövődménye. A betegség fő okai az akut pyothorax kezelésében elkövetett hibák és a betegség egyéb jellemzői.

Tünetek:

• Subfebrile hőmérséklet.
• Köhögés gennyes köpettel.
• A mellkas deformációja az elváltozás oldalán a bordaközi terek szűkülése miatt.

A krónikus gyulladás vastag kagylós összenövések kialakulásához vezet, amelyek megtartják a gennyes üreget, és a tüdőt nyugalmi állapotban tartják. A váladék fokozatos felszívódását fibrinszálak lerakódása kíséri a mellhártya lapokon, ami azok ragasztásához és eltüntetéséhez vezet.

Űrlapok

A pyothorax lehet két- és egyoldalú, de az utóbbi forma gyakoribb.

Mivel a mellhártya gyulladásos elváltozásainak számos formája és típusa létezik, speciális osztályozást dolgoztak ki. A pleurális empyemát etiológia, szövődmények természete és prevalenciája szerint osztják fel.

Etiológia szerint:

• Fertőző - pneumococcus, streptococcus, staphylococcus.
• Specifikus - aktinomikózis, tuberkulózis, szifilitikus.

Időtartam szerint:

• Akut - legfeljebb két hónapig.
• Krónikus - több mint két hónap.

Elterjedtség szerint:

• Kapszulázott (korlátozott) - a pleurális üreg csak egy falának gyulladása.
  • Rekeszizom.
  • Mediastinalis.
  • Apikális.
  • Costal.
  • Interlobar.
• Gyakori - a kóros folyamat a mellhártya két vagy több falát érintette.
• Összesen - az egész pleurális üreg érintett.

A váladék természetétől függően:

• Gennyes.
• Savós.
• Savós-szálas.

Az áramlás súlyosságától függően:

• Tüdő.
• Közepes súlyosságú.
• Nehéz.

A betegségeket a gyulladásos folyamat okától és jellegétől, valamint számos egyéb, a betegségre jellemző tünettől függően osztályozhatjuk.

A 10. revízió nemzetközi betegségosztályozása szerint a pleurális empyema a légúti betegségek J00-J99 kategóriájába tartozik.

Tekintsük részletesebben a 10-es mikrobiális kód kódját:

J85-J86 Az alsó légutak gennyes és nekrotikus állapotai

• J86 Pyothorax
  • Pleurális empyema
  • Tüdőpusztulás (bakteriális)
• J86.0 Piothorax fisztulával
• J86.9 Piothorax fisztula nélkül
  • Pyopneumothorax

Mivel a pyothorax egy másodlagos betegség, a végső diagnózis felállításához az elsődleges lézió segédkódját használják fel a diagnózisban.

A krónikus pyothorax típusai:

1. Korlátozott
   • Apikális - a tüdő csúcsának régiójában
   • Basalis - a rekeszizom felületén
   • Mediastinum - a mediastinum felé néz
   • Parietális - befolyásolja a szerv oldalsó felületét
2. Korlátlan
   • Kicsi
   • Teljes
   • Részösszeg

A kezelést a betegség típusától, a beteg életkorától és testének egyéb egyéni jellemzőitől függően választják ki. A terápia célja a légzőrendszer normál működésének helyreállítása.

Kapszulázott pleurális empiéma

A gennyes-gyulladásos folyamat korlátozott formáját a mellhártya üregének egy bizonyos részén történő lokalizáció jellemzi, amelyet pleurális adhéziók vesznek körül. A mellhártya kapszulázott empiémája lehet többkamrás és egykamrás (apikális, interlobar, bazális, parietális).

Ennek a fajnak általában tuberkulózisos etimológiája van, ezért a mellhártya oldalsó részében vagy supradiaphragmatikusan felbomlik. A kapszulázott pyothorax exudatív, az effúzió a pleurális lapok közötti összenövésekre korlátozódik. A patológia az akut gyulladás krónikussá való átmenetét jelenti, és olyan tünetekkel jár, mint:

• Az immunrendszer védő tulajdonságainak éles csökkenése.
• Degeneratív változások a kötőszövetek szerkezetében és masszív összenövések.
• Heves köhögés köptetéssel.
• Fájdalom a mellkasban.

A diagnózis érdekében ultrahangot végeznek a felhalmozódott folyadék és a röntgensugarak kimutatására. A betegség okának meghatározásához pleurális szúrást végeznek. A kezelést kórházban végzik, és szigorú ágynyugalommal jár. A terápia során kortikoszteroid hormonokat, különféle fizioterápiás eljárásokat és speciális étrendet írnak elő.

Komplikációk és következmények

Bármely betegség ellenőrizetlen lefolyása súlyos szövődményekhez vezet. A mellhártya gennyes folyamatának következményei kórosan befolyásolják az egész szervezet állapotát. A halálos kimenetel az esetek körülbelül 30%-a, és a betegség formájától és kiváltó okától függ.

Nagyon gyakran a gennyes mellhártyagyulladás krónikus formát ölt, amelyet hosszú lefolyás és fájdalmas tünetek jellemeznek. A genny áttörése a mellkasfalon keresztül kifelé vagy a tüdőbe olyan sipoly kialakulásához vezet, amely összeköti a pleurális üreget a tüdővel vagy a külső környezettel. De a legveszélyesebb következmény a szepszis, vagyis a fertőzés behatolása a keringési rendszerbe és gennyes-gyulladásos gócok kialakulása a különböző szervekben.

A pyothorax formájától függetlenül számos súlyos következménnyel jár. A szövődmények minden szervben és rendszerben jelentkeznek. De leggyakrabban ezek bronchopleurális fisztulák, többszörös szervi elégtelenség, bronchiectasis, septicopyemia. A betegség a tüdő perforációjához és a genny felhalmozódásához vezethet a mellkasfal lágy szöveteiben.

Mivel a gennyes váladék nem szűnik meg magától, előfordulhat, hogy a genny a tüdőn keresztül a hörgőkbe vagy a mellkason és a bőrön keresztül behatol. Ha a gennyes gyulladás kifelé nyílik, akkor nyílt pyopneumothorax formájában jelentkezik. Ebben az esetben a lefolyását másodlagos fertőzés bonyolítja, amely diagnosztikai szúrás vagy kötszer során vezethető be. A hosszan tartó gennyedés gennyes hashártyagyulladáshoz és pericarditishez, szepszishez, a szervek amiloid degenerációjához és halálhoz vezet.

A pleurális empyema diagnózisa

A gennyes mellhártyagyulladás felismerésére számos módszert alkalmaznak. A mellhártya empyéma diagnózisa a betegség tünetein alapul, és általában nem nehéz.

Fontolja meg a betegség korai szakaszában történő kimutatásának fő módszereit, meghatározva annak előfordulását és természetét:

1. A vér- és vizeletvizsgálatok kifejezett leukocitózist mutatnak a leukocita képlet jelentős eltolódásával.
2. A pleurális folyadék elemzése - lehetővé teszi a kórokozó azonosítását és a váladék természetének meghatározását. A kutatáshoz szükséges anyagot pleurális punkcióval - thoracocentesis - nyerik.
3. Röntgen - a betegségre jellemző változások azonosítására szolgál. A képen sötétedés látható, ami a gennyes tartalom terjedésének és a mediastinalis szervek egészséges oldalra való elmozdulásának felel meg.
4. Ultrahang és CT - meghatározza a gennyes folyadék mennyiségét, és lehetővé teszi a pleurális szúrás helyének meghatározását.
5. Pleurofistulografiya - X-ray, amelyet gennyes sipolyok jelenlétében végeznek. A kialakított lyukba radiopaque készítményt fecskendeznek, és képeket készítenek.

Elemzések

A műszeres diagnosztikai módszerek mellett laboratóriumi módszereket is alkalmaznak a betegség kimutatására. Elemzések szükségesek a kórokozó, az empyema stádiumának és a gyulladásos folyamat egyéb jellemzőinek meghatározásához.

Elemzések a gennyes mellhártyagyulladás kimutatására:

• A vér és a vizelet általános elemzése.
• A pleurális folyadék elemzése.
• A leszívott folyadék vizsgálata.
• bakteriológiai kutatás.
• A kenet bakterioszkópiája Gram-festéssel.
• A pH meghatározása (7,2 alatti pyothorax mellett)

A laboratóriumi diagnosztikát a kezelés minden szakaszában elvégzik, és lehetővé teszi a kiválasztott terápia hatékonyságának nyomon követését.

Műszeres diagnosztika

A gennyes-gyulladásos betegség hatékony kezeléséhez sok kutatásra van szükség. Műszeres diagnosztika szükséges a gyulladás természetének, lokalizációjának, terjedési szakaszának és a lefolyás egyéb jellemzőinek meghatározásához.

Főbb műszeres módszerek:

• Polipozíciós fluoroszkópia - lokalizálja a léziót, meghatározza a tüdő összeomlásának mértékét, a mediastinalis elmozdulás természetét, a váladék mennyiségét és egyéb kóros elváltozásokat.
• Lateroszkópia - meghatározza az érintett üreg függőleges méreteit, és lehetővé teszi a szerv váladékkal töltött bazális részeinek állapotának felmérését.

Tomográfia - a pleurális üreg gennyből való elvezetése után történik. Ha a szerv térfogatának több mint 1/4-e el van nevezve, akkor a kapott eredmények értelmezése nehézkes. Ebben az esetben a tomográfiás készülékhez vízelvezető és aspirátor csatlakozik.

• Pleurográfia - a tüdő képe három vetületben. Lehetővé teszi az üreg méretének, a fibrinos rétegek jelenlétének, a szekveszterek és a mellhártya falainak állapotának felmérését.
• Bronchoszkópia - a tüdő és a hörgőfa daganatos elváltozásait tárja fel, amelyeket a rák bonyolíthat.
• Fibrobronchoszkópia - képet ad a hörgők és a légcső gyulladásos folyamatának természetéről, amelyek a pleurális empyema akut formájában fordulnak elő.

Pleurális empyema röntgenfelvételen

A légúti gyulladás diagnosztizálásának egyik leginformatívabb és leginkább hozzáférhető módszere a röntgen. A röntgenfelvételen a pleurális empyema árnyéknak tűnik, amely leggyakrabban a tüdő alsó részén található. Ez a jel a folyadék jelenlétét jelzi a szervben. Ha a tüdő alsó lebenyének masszív beszűrődését észlelik, akkor a röntgenfelvételt az érintett oldalon fekvő helyzetben kell elvégezni. Így a váladék a mellkas fala mentén oszlik el, és jól látható a képen.

Ha a betegséget bronchopleurális fisztula bonyolítja, akkor a levegő felhalmozódása figyelhető meg a pleurális üregben. A képen látható az effúzió felső határa, és felmérheti a tüdő összeomlásának mértékét. Jelentősen megváltoztatja a radiográfia - ragasztási folyamatot. A diagnózis során nem mindig lehet azonosítani a gennyes üreget, mivel ez lehet a tüdőben és a mellhártyában is. Ha a gennyes mellhártyagyulladást a légzőszervek pusztulása kíséri, akkor a deformált parenchyma látható a röntgenfelvételen.

Megkülönböztető diagnózis

Mivel a mellhártyában kialakuló gennyes folyamat másodlagos betegség, a differenciáldiagnózis rendkívül fontos annak kimutatásához.

Az akut empyema gyakran a tüdőgyulladás szövődménye. Ha a vizsgálat során mediastinalis eltolódást észlelnek, akkor ez pyothoraxot jelez. Ezenkívül a bordaközi terek részleges kitágulása és kidudorodása, tapintási fájdalom, gyengült légzés. A tomográfia, a punkció és a többtengelyes fluoroszkópia meghatározó jelentőségű.

A mellhártyában kialakuló gennyes folyamat radiológiai és klinikai képében hasonló a tályoghoz. A differenciáláshoz bronchográfiát használnak. A vizsgálat során meghatározzák a hörgők ágainak tolódását és deformációját.

• Tüdő atelektázia

A diagnózist bonyolítja, hogy a betegség obstruktív formáját a mellhártya üregébe való kifolyás és a tüdő egy részének a pleurális folyadék általi összenyomása kísérheti. A megkülönböztetéshez bronchoszkópiát és a pleurális üreg punkcióját alkalmazzák.

Az onkológiát a tüdőmező perifériás árnyékolása és a mellkasfalra való átmenet jellemzi. A gennyes mellhártyagyulladás kimutatására a tüdőszövet transzthoracalis biopsziáját végezzük.

• A mellhártya specifikus károsodása

Tuberkulózisos és gombás elváltozásokról beszélünk, amikor a patológia megelőzi az empyemát. A helyes diagnózis felállításához váladékvizsgálatokat, punkciós biopsziát, thoracoscopiát és szerológiai vizsgálatokat végeznek.

A fent leírt betegségek mellett ne feledkezzünk meg a diafragmatikus sérvekkel és cisztákkal való megkülönböztetésről.

A pleurális empyema kezelése

A tüdő gennyes folyamatának megszüntetésére csak modern és hatékony módszereket alkalmaznak. A pleurális empyema kezelése a légzőszervek és a test normális működésének helyreállítását célozza. A terápia fő feladata a pleurális üreg kiürítése a gennyes tartalomtól. A kezelést kórházban végzik, az ágynyugalom szigorú betartásával.

Algoritmus a betegség enyhítésére:

• A mellhártya gennytől való tisztítása vízelvezetéssel vagy szúrással. Minél korábban elvégezték az eljárást, annál kisebb a szövődmények kockázata.
• Antibiotikus gyógyszerek alkalmazása. A gyógyszer szedésének általános lefolyása mellett antibiotikumokat is alkalmaznak a pleurális üreg mosására.
• A betegnek sikertelenül vitaminterápiát, immunstimuláló és méregtelenítő kezelést írnak elő. Lehetőség van fehérjekészítmények, UVI-vér, hemoszorpció használatára.
• A felépülés folyamatában diéta, terápiás gyakorlatok, fizioterápia, masszázs és ultrahangterápia javasolt a szervezet normál helyreállításához.
• Ha a betegség elhanyagolt krónikus formában halad, akkor a kezelést sebészeti úton végzik.

A pleurális empyema gyógyszeres kezelése

A gennyes-gyulladásos betegség kezelése hosszú és összetett folyamat. A terápia hatékonyságát nagymértékben meghatározzák az alkalmazott gyógyszerek. A gyógyszereket a rendellenesség formája, a lefolyás jellege, a kiváltó ok és a beteg szervezetének egyéni jellemzői alapján választják ki.

A kezeléshez a következő gyógyszereket írják fel:

• Aminoglikozidok - Amikacin, Gentamicin
• Penicillinek - benzilpenicillin, piperacillin
• Tetraciklinek – doxiciklin
• Szulfonamidok - Co-trimoxazol
• Cefalosporinok - Cefalexin, Ceftazidim
• Linkozamidok - klindamicin, linkomicin
• Kinolonok/fluorokinolonok – Ciprofloxacin
• Makrolidok és azalidok - Oleandomicin

A gennyes tartalom felszívásához antibiotikum-terápiát végeznek aminoglikozidok, karbapenemek és monobaktámok felhasználásával. Az antibiotikumok kiválasztása a lehető legracionálisabban történik, figyelembe véve a valószínű kórokozókat és a bakteriológiai diagnosztika eredményei alapján.

• Keverje össze a hagymás levet mézzel 1: 1 arányban. Vegye be a gyógyszert 1-2 evőkanál naponta kétszer étkezés után. A gyógyszer fertőzésgátló tulajdonságokkal rendelkezik.
• Távolítsa el a magot a friss cseresznyéből, és aprítsa fel a pépet. A gyógyszert ¼ csészével kell bevenni naponta 2-3 alkalommal étkezés után.
• Az olívaolajat felforrósítjuk, és az érintett oldalt bedörzsöljük vele. Készíthet olajos borogatást, és hagyja egy éjszakán át.
• Keverje össze egyenlő arányban a mézet és a fekete retek levét. Naponta 3-szor 1-2 kanál bevételét jelenti.
• Vegyünk egy pohár aloe juice-t, egy pohár növényi olajat, hársfavirágot, nyírbimbókat és egy pohár hársmézet. Öntsünk forrásban lévő vizet a száraz hozzávalókra, és hagyjuk 20-30 percig vízfürdőben főzni. Adjunk hozzá mézet és aloe-t a kész infúzióhoz, alaposan keverjük össze, és adjunk hozzá növényi olajat. A gyógyszert napi 2-3 alkalommal 1-2 evőkanál étkezés előtt kell bevenni.

NEMZETI IRÁNYELVEK

"A PLEURA EMPIEMA"

A klinikai útmutató szövegének elkészítésével foglalkozó munkacsoport:

Az orvostudományok doktora, professzor E.A. Korymasov (Szamara) – ügyvezető szerkesztő.

Az orvostudományok doktora, professzor P.K. Yablonsky (Szentpétervár).

Az orvostudományok doktora, professzor E.G. Szokolovics (Szentpétervár).

Az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens V.V. Lisenko (Szentpétervár).

Az orvostudományok doktora, professzor I.Ya. Motus (Jekatyerinburg).

Az orvostudományok kandidátusa, S.A. Szkrjabin (Murmanszk).

2. Meghatározás

3. ICD-10 kódok

4. Megelőzés

5. Szűrés

6. Osztályozás

7. Diagnosztika

8. Differenciáldiagnózis

9. Kezelés:

10. Mit nem lehet tenni?

11. Előrejelzés

12. Betegek további kezelése, oktatása, rehabilitációja

13. Bibliográfiai tárgymutató

1. MÓDSZERTAN
A pleurális empyema nem önálló betegség, hanem más kóros állapotok szövődménye. A klinikai kép és a terápiás intézkedések egységessége miatt azonban külön nozológiai egységként emelik ki.

Ezekben a klinikai irányelvekben a pleurális empyemát az American Thoracic Society (1962) osztályozása szerint három szakaszból álló betegségként mutatják be. Ez a megközelítés eltér az empiéma akutra és krónikusra való hagyományos fokozatosságától, amelyet a hazai orvosi gyakorlatban alkalmaznak. A betegség kezelésének ismertetése során sikerült elkerülni a külföldi és a hazai megközelítések közötti ellentmondást.

Ezek a klinikai irányelvek nem tekintik a hörgőcsonk lobectomia és pneumonectomia utáni akut inkompetenciájának kezelési taktikáját a később kialakult pleurális empyema okának, valamint a fizetésképtelenség megelőzésének módszereit. Ez az oka egy külön dokumentumnak.

A mellhártya tuberkulózisos empyémája (a rostos-barlangos tuberkulózis szövődményeként és műtéti szövődményként) a lefolyás és a kezelés sajátosságai miatt nem szerepel ezekben az ajánlásokban.

2. DEFINÍCIÓ
A mellhártya empyema (gennyes mellhártyagyulladás, pyothorax) genny vagy folyadék felhalmozódása a fertőzés biológiai jeleivel a pleurális üregben, a mellhártya parietális és zsigeri mellhártyájának a gyulladásos folyamatban való részvételével és a tüdőszövet másodlagos összenyomódásával.

3. ICD-10 KÓDOK
J86.0 Piothorax fisztulával

J86.9 Piothorax fisztula nélkül

4. MEGELŐZÉS
A mellhártya empyéma előfordulásának feltételei a következők:

a) folyadék jelenléte a pleurális üregben elsődleges kóros folyamat (nem bakteriális mellhártyagyulladás, hydrothorax) vagy trauma (beleértve a műtőt is) következtében;

b) a pleurális üreg fertőzése és gennyes gyulladás kialakulása, melynek lefolyását a szervezet rezisztencia állapota, a mikroflóra virulenciája határozza meg;

c) az összeesett tüdő kiterjesztésének és a pleurális üreg megszüntetésének feltételeinek hiánya (sipolyok, szklerotikus folyamatok a tüdőparenchymában).

Ezért a pleurális üreg gennyes gyulladásának elkerülésére irányuló speciális megelőző intézkedések az alábbi tényezők megelőzése:

A közösségben szerzett és nosocomiális tüdőgyulladás kezelésére és megelőzésére, a mellkassebészeti osztályokon végzett perioperatív empirikus antibiotikum terápiára vonatkozó protokollok megvalósítása és szigorú betartása;

Tüdőgyulladásban, tüdőtályogban, bronchiectasisban, tuberkulózisban szenvedő betegek időben történő kórházi kezelésének megszervezése speciális pulmonológiai, mellkassebészeti és TB osztályokon;

Légmell, nyelőcsősérülések és mellkasi sérülések időben történő sürgősségi sebészeti és szakosodott mellkassebészeti ellátásának megszervezése;

b) terápiás intézkedések:

Gennyes tüdőbetegségek racionális empirikus antibiotikum terápiája a deeszkaláció elvei alapján, az adott kórház helyi mikrobiológiai monitorozásának adatait figyelembe véve;

A hörgők vízelvezető funkciójának gyors helyreállítása gennyes tüdőbetegségben szenvedő betegeknél;

Az effúzió időben történő szúrás eltávolítása a pleurális üregből tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél (adott esetben) kötelező mikrobiológiai vizsgálattal;

A transzudátum időben történő punkciós eltávolítása a pleurális üregből (adott esetben) felhalmozódását okozó körülmények között, kötelező mikrobiológiai vizsgálattal;

A mellhártyaüreg alapos ok nélküli elvezetésére vonatkozó indikációk korlátozása olyan betegeknél, akiknél transzudátum és kis (klinikailag jelentéktelen) váladék van a pleurális üregben;

A "blokkolt" tüdőtályogok, tüdő gangréna, bronchiectasia műtéti kezelésének indikációinak időben történő bemutatása;

„Eltömődött” tályog külső drénezése (ha jelzi) csak a komputertomográfiás adatok figyelembevételével (ha a szabad pleurális üregből határos összenövések vannak);

- racionális perioperatív antibiotikum profilaxis a mellkassebészetben;

Gyors döntéshozatal a műtétről olyan spontán pneumothoraxban szenvedő betegeknél, akiknél tartós tüdőösszeomlás és/vagy a pleurális üregből történő elvezetésen keresztül távozik a levegő;

A tüdőszövet aerosztázisának és a hörgőcsonk megerősítésének további módszereinek alkalmazása sebészeti beavatkozások során;

A pleurális üreg racionális elvezetése sebészeti beavatkozások során;

A mellhártya üregében a vízelvezetés gondos gondozása;

A mellkasi szerveken végzett sebészeti beavatkozások után a pleurális üregből a drének időben történő eltávolítása;

A szubfréniás térben (tályogok, akut hasnyálmirigy-gyulladás), a mellkasfal kóros folyamatainak időben történő és megfelelő kezelése.
5. SZŰRÉS
1. Rendszeres sima mellkasröntgen, majd ultrahang és/vagy komputertomográfia (ha szükséges) a pleurális üregek effúziójának időbeni kimutatására a következő betegcsoportokban:

3. A pleurális üreg punkciói transzudátum felhalmozódásával járó állapotokban (klinikai indikációk jelenlétében), makroszkópos ellenőrzéssel, általános klinikai elemzéssel és mikrobiológiai vizsgálattal.

4. A mellhártya üregének punkciói a pneumonectomia utáni korai időszakban (klinikai és radiológiai indikációk jelenlétében).

6. OSZTÁLYOZÁS
6.1. Az American Thoracic Society (1962) nemzetközi közösségben általánosan elfogadott osztályozása a betegség 3 klinikai és morfológiai stádiumát különbözteti meg: exudatív, fibrines-gennyes, szerveződéseket.

Színpad exudatív a fertőzött váladék felhalmozódása a pleurális üregben a pleurális kapillárisok permeabilitásának helyi növekedése következtében. A felgyülemlett pleurális folyadékban a glükóztartalom és a pH-érték normális marad.

Stádium fibrines-gennyes a fibrin elvesztésében nyilvánul meg (a fibrinolitikus aktivitás gátlása miatt), ami laza határoló összenövéseket képez gennykapszulázással és gennyes zsebek kialakulásával. A baktériumok fejlődése a tejsav koncentrációjának növekedésével és a pH-érték csökkenésével jár.

Szervezési szakasz a fibroblasztok proliferációjának aktiválása jellemzi, ami pleurális adhéziók, zsebeket alkotó rostos hidak megjelenéséhez és a mellhártya rugalmasságának csökkenéséhez vezet. Klinikailag és radiológiailag ez a szakasz a gyulladásos folyamat relatív enyhüléséből, a már kötőszöveti jellegű határoló összenövések (kikötések) fokozatos kialakulásából, a pleurális üreg hegesedésének, ami a tüdő elzáródásához vezethet, és e háttérben izolált üregek jelenléte, amelyet főként a bronchopleurális fisztula megőrzése támogat.

R.W. Light a parapneumoniás folyadékgyülem és a pleurális empiéma osztályait javasolta, meghatározva a fenti osztályozás egyes szakaszait:

Exudatív szakasz:

1. osztály. Kisebb effúzió:

kis mennyiségű folyadékot

2. osztály Tipikus parapneumoniás folyadékgyülem:

folyadék mennyisége > 10 mm, glükóz > 0,4 ​​g/l, pH > 7,2.

3. osztály. Komplikációmentes határes effúzió:

negatív gramm foltos eredmények,

LDH > 1000 U/L, glükóz > 0,4 ​​g/L, pH 7,0-7,2.

Gennyes-fibrines szakasz:

4. osztály. Komplikált pleurális folyadékgyülem (egyszerű):

pozitív gramm foltos eredmények,

szőlőcukor
5. osztály. Komplikált pleurális folyadékgyülem (komplex):

pozitív Gram foltos eredmények,

szőlőcukor
6. osztály. Egyszerű empyema:

Explicit genny, magányos gennyes zseb vagy szabad

genny terjedése a pleurális üregben.

Szervezési szakasz:

7. osztály. Komplex empyema:

Kifejezett gennyképződés, többszörös gennyes elváltozás,

rostos öltések.
Ezen osztályozások gyakorlati jelentősége abban rejlik, hogy lehetővé teszik a betegség lefolyásának tárgyiasítását és a taktikai szakaszok meghatározását (Strange C., Sahn S.A., 1999).
6.2. A hazai szakirodalomban még mindig elfogadott az empiéma lefolyás jellege (és bizonyos mértékig időbeli kritériumok) szerinti felosztása: akut és krónikus(exacerbációs szakasz, remissziós szakasz).

A krónikus pleurális empiéma mindig kezeletlen akut pleurális empiéma (Kupriyanov P.A., 1955).

Az akut gennyes folyamat krónikussá való átalakulásának leggyakoribb oka a pleurális üreg állandó fertőzése kommunikáció jelenlétében a tüdő gennyes pusztításának fókuszával (tályog, gangréna), gennyes betegség jelenlétében. folyamat a mellkas és a bordák szöveteiben (osteomyelitis, chondritis), különféle típusú fisztulák kialakulásával - bronchopleurális, pleuropulmonalis.

Hagyományosan ezt az akut empyema krónikussá való átmenetének időszakának tekintik - 2-3 hónap. Ez a felosztás azonban feltételes. Egyes, kifejezett reparatív képességekkel rendelkező betegeknél a mellhártyán a fibrinos lerakódások gyors fibrotizálódása lép fel, míg másoknál ezek a folyamatok annyira gátolva vannak, hogy a megfelelő fibrinolitikus terápia lehetővé teszi a pleurális lemezek „tisztítását” még hosszú távon (6-8 hét) is a mellhártyán. a betegség kezdete.

Ezért a kialakult krónikus empiéma legmegbízhatóbb kritériumai (számítógépes tomográfia szerint): a) merev (anatómiailag irreverzibilis) vastag falú, a tüdőt bizonyos mértékig összeomló maradék üreg, hörgősipolyokkal vagy anélkül; b) a tüdő parenchyma (pleurogén tüdőcirrhosis) és a mellkasfal szöveteinek morfológiai elváltozásai.

A pneumonectomia után a mellhártya krónikus empyéma kialakulásának jele a kóros folyamatok jelenléte (bronchiális fisztulák, a bordák és a szegycsont osteomyelitise, gennyes chondritis, idegen testek), amelyek lehetetlenné teszik a gennyes folyamat megszüntetését a maradék üreg további műtét nélkül (pleurectomia, decortication, tüdő reszekcióval kombinálva, bordák, szegycsont).

Az időfaktor (3 hónap) alkalmazása indokoltnak tűnik, mert így felvázoljuk a diagnózis igazolásához szükséges vizsgálatok körét és a megfelelő kezelési programot határozzuk meg.

A megközelítőleg krónikus empyema a nemzetközi osztályozás szervezettségi fokának felel meg.

6.3. A külső környezettel küldött üzenet szerint a következők vannak:

- "zárva" , fisztula nélkül (nem kommunikál a külső környezettel);

- "nyisd ki" , fisztulával (a külső környezettel pleurocutan, bronchopleurális, bronchopleurocutan, pleuroorgan, bronchopleuroorgan sipoly formájában van kommunikáció).
6.4. A pleurális üreg elváltozásának térfogata szerint:

- teljes (a tüdőszövetet a felmérés röntgenfelvétele nem észleli);

- részösszeg (a felmérési röntgenfelvételen csak a tüdő csúcsát határozzák meg);

- körülhatárolt (a váladék kapszulázásával és kikötésével): apikális, parietális paracostal, basalis, interlobar, paramediastinalis.

6.5. Az etiológiai tényezők szerint a következők vannak:

- para- és metapneumoniás ;

- gennyes-pusztító tüdőbetegségek miatt (tályog, gangréna, bronchiectasis);

- poszt-traumatikus (mellkassérülés, tüdősérülés, pneumothorax);

- posztoperatív;

- extrapulmonális okok miatt(akut hasnyálmirigy-gyulladás, subdiaphragmaticus tályog, májtályog, a mellkas lágyrészeinek és csontvázának gyulladása).

7. DIAGNOSZTIKA
7.1. Általános klinikai fizikális vizsgálati módszerek.

A specifikus anamnesztikus és fizikai jelek hiánya instrumentális diagnosztikai módszerek nélkül nem egyértelművé teszi a pleurális empyema, különösen a parapneumoniás diagnózisát.

A "pleurális empiéma" diagnózisának ellenőrzése, valamint az egyik típushoz való hozzárendelése lehetetlen röntgen (beleértve a számítógépes tomográfiát is) kutatási módszerek alkalmazása nélkül.

Ennek a betegségnek egyes formái (a legsúlyosabb és legveszélyesebbek) azonban még klinikailag is gyanakodhatnak.

Pyopneumothorax- az akut pleurális empyema egy fajtája (nyitott, bronchopleurális kommunikációval), amely a tüdőtályog pleurális üregébe történő áttörés eredménye. Előfordulásának fő patológiás szindrómái a következők: pleuropulmonalis sokk (a kiterjedt pleurális receptormező genny- és levegőirritációja miatt); szeptikus sokk (a mellhártya által nagyszámú mikrobiális toxin felszívódása miatt); billentyűfeszültség pneumothorax a tüdő összeomlásával, a mediastinum éles eltolódása a vér kiáramlásának megsértésével a vena cava rendszerében. A klinikai képet a szív- és érrendszeri elégtelenség (vérnyomásesés, tachycardia) és légzési elégtelenség (légszomj, fulladás, cianózis) megnyilvánulásai uralják. Ezért a "pyopneumothorax" kifejezés előzetes diagnózisként történő használata jogos, mivel arra kötelezi az orvost, hogy intenzíven figyelje a beteget, gyorsan ellenőrizze a diagnózist és azonnal nyújtsa a szükséges segítséget ("kirakási" punkció és a pleurális üreg elvezetése) .

Poszttraumás és posztoperatív, pleurális empiéma trauma (műtét) által okozott súlyos változások hátterében alakul ki: a mellkas integritásának megsértése és a külső légzés ezzel kapcsolatos rendellenességei, tüdősérülés, amely hajlamos a bronchopleurális kommunikációra, vérveszteség, vérrögök és váladék jelenléte a testben. pleurális üreg. Ugyanakkor az ilyen típusú pleurális empiéma korai megnyilvánulásait (láz, légzési rendellenességek, mérgezés) a mellkasi sérülések olyan gyakori szövődményei takarják el, mint a tüdőgyulladás, atelektázia, hemothorax, alvadt hemothorax, amelyek gyakran indokolatlan késedelmet okoznak a teljes higiéniában. pleurális üreg.

Krónikus pleurális empyema krónikus gennyes mérgezés jelei jellemzik, a pleurális üregben a gennyes folyamat időszakos súlyosbodása, amely a krónikus gennyes gyulladást támogató kóros elváltozások hátterében fordul elő: bronchiális fisztulák, bordák osteomyelitise, szegycsont, gennyes chondritis. A krónikus pleurális empiéma nélkülözhetetlen tulajdonsága a tartósan megmaradó mellhártyaüreg vastag falakkal, amely sűrű kötőszövet erős rétegeiből áll. A tüdő parenchyma szomszédos szakaszaiban szklerotikus folyamatok alakulnak ki, amelyek krónikus folyamat kialakulását okozzák a tüdőben - krónikus tüdőgyulladás, krónikus hörghurut, bronchiectasis, amelyeknek saját jellegzetes klinikai képük van.
7.2. Laboratóriumi módszerek a vér és a vizelet vizsgálatára.

Az általános klinikai vér- és vizeletvizsgálatok, biokémiai vérvizsgálatok a mérgezés és gennyes gyulladás, szervi elégtelenség jeleinek azonosítására irányulnak.

a) A betegség akut periódusában leukocitózis figyelhető meg, a leukocita képlet kifejezett balra tolódásával, az ESR jelentős növekedésével. Súlyos esetekben, különösen egy korábbi vírusfertőzés után, valamint anaerob destruktív folyamatokban a leukocitózis elenyésző lehet, sőt esetenként a leukociták száma is csökken, különösen a limfociták miatt, de ezekre az esetekre jellemző a legdrámaibb eltolódás képlet (mielocitákra). Általában már a betegség első napjaiban fokozódik a vérszegénység, különösen a betegség kedvezőtlen lefolyása esetén.

b) Hipoproteinémia figyelhető meg, amely mind a köpettel és gennyes váladékkal járó fehérjevesztéssel, mind a máj fehérjeszintézisének mérgezés miatti megsértésével jár. Növekszik a C-reaktív fehérje, a laktát-dehidrogenáz, a kreatin-kináz, a transzaminázok szintje. A katabolikus folyamatok túlsúlya miatt a vér glükóztartalma növelhető. Az akut időszakban a plazma fibrinogén tartalma jelentősen megnő, azonban előrehaladott gennyes kimerültség esetén ez a fehérje májban történő szintézisének megsértése miatt csökkenhet. A hemosztázis változásai a fibrinolízis gátlásában nyilvánulnak meg. A keringő vér térfogata a betegek több mint felénél csökken, elsősorban a gömbölyű térfogat miatt. Az éles hipoproteinémia (30-40 g/l) ödémához vezet. A folyadékvisszatartás az intersticiális szektorban átlagosan 1,5 liter, a legsúlyosabb betegeknél eléri a 4 litert. A hiperammonémia és a hypercreatininaemia súlyos, elhanyagolt krónikus gennyes folyamatot, a vese amiloidózisa miatti krónikus veseelégtelenség kialakulását jelzi.

Pleurális empyema- gennyes váladék felhalmozódása a mellhártya üregében a tüdőszövet másodlagos összenyomódásával mellhártyagyulladásban.

Kód a betegségek nemzetközi osztályozása ICD-10 szerint:

Osztályozás. Lokalizáció szerint .. Egyoldali vagy kétoldali .. Korlátozott (a pleurális üreg bármely részében lokalizálódik, pleurális összenövésekkel körülvéve); részösszeg (az empiéma a pleurális üreg két vagy három anatómiai falára korlátozódik, például bordás és rekeszizom, vagy mediastinalis, diafragmatikus és bordás; teljes (gennyes váladék kitölti a teljes pleurális üreget) .. Basalis vagy paramediastinalis. Mivel .. Metapneumoniás, tüdőgyulladás kimenetelében fejlődik ki Parapneumoniás, tüdőgyulladással egyidejűleg jelentkező Posztoperatív, műtéti szövődményként jelentkezik a mellkasi vagy a has felső szervein A effúzió mennyiségét kis pyothorax jellemzi - váladék felhalmozódása a mellüregben (200-500 ml mennyiség); átlagos pyothorax - a váladék felhalmozódása a lapocka szögében a VII bordaközi térben (500-1000 ml mennyiség); nagy pyothorax - a váladék felhalmozódása a lapocka szöge felett (mennyiség több mint 1 liter).

Frekvencia- 100 000 lakosra körülbelül 320 jut az iparosodott országokban.

Az okok

Etiológia. Kórokozók: .. staphylococcusok.. pneumococcusok.. fakultatív és kötelező anaerobok. A fertőzés közvetlen útja.. Tüdősérülés.. Mellkasi sebek.. Nyelőcsőrepedés.. Tályogszakadás, tüdőgangréna, barlangok.. Tüdőgyulladás.. Tuberkulózis.. A tüdő bakteriális károsodásának előrehaladása (tályog vagy bakteriális pusztulás).. Bronchiectasis.. Reszekciós tüdő és egyéb műtétek a mellkas szervein.. Pneumothorax.. Akut mediastinitis.. Bordák és csigolyák osteomyelitise. A fertőzés közvetett útja.. Subdiaphragmatikus tályog.. Akut pancreatitis.. Májtályogok.. A mellkasfal lágyrész- és csontvázának gyulladása. Idiopátiás empyema.

Patogenezis. Akut (sóros) fázis (legfeljebb 7 napig). Elsődleges pleurális folyadékgyülem. Fibrinus - gennyes fázis (7-21 nap). A folyadék a pleurális üreg alsó részeit foglalja el. Megfelelő vízelvezetés hiányában multilocularis empiéma alakul ki. Krónikus fázis (21 nap után). A fibrin lerakódása következtében a pleura a pleurális folyadékgyülem határa mentén megvastagodik. A szomszédos területeken tályogok jelennek meg.

Patomorfológia. A mellhártya hiperémia és leukocita beszűrődése. fibrin lerakódás. Folyadék felhalmozódása a pleurális üregben. A mellhártya megvastagodása, kikötés kialakulása. Empyema szerveződése, kötőszövet kialakulása.

Tünetek (jelek)

Klinikai kép

Akut pleurális empyema Köhögés köptetővel. A hosszan tartó és gyakori köhögési rohamok nagy mennyiségű köpettel bronchopleurális sipoly jelenlétét jelzik. A mellkasi fájdalom minimálisan kifejezett csendes légzés esetén, élesen megnövekszik a teljes mély lélegzetvétel során.. Légszomj.. Hangremegés megsértése vagy különálló egofónia.. Tompa vagy tompa ütőhang az érintett oldalon, a tompaság felső határa az Ellis-Damuazo-Sokolov vonalnak felel meg .. A légzés gyengülése vagy hiánya auszkultáció során az effúziós terület felett .. Bronchiális légzés az összenyomott tüdő felett az effúzió .. A bőrpír csak akkor jelentkezik, ha a genny kiszakad a bőr alatti empyema üregből. Az általános állapot fokozatosan romlik: gyengeség, étvágytalanság, fogyás, hektikus testhőmérséklet, gyakori pulzus.

Krónikus mellhártya empyema .. A testhőmérséklet subfebrilis vagy normál lehet, a genny kiáramlásának megsértésével hektikussá válik .. Köhögés gennyes köpet folyással .. A mellkas deformációja az elváltozás oldalán a mellkas szűkülete miatt bordaközi terek. Gyermekeknél gerincferdülés alakul ki.Az ütőhangszerek adatai az üreg gennytel való telítettségének mértékétől függenek, az üreg feletti légzési hangok nem hallhatók.

Diagnosztika

Laboratóriumi kutatás. Leukocitózis, a leukocita képlet balra tolódása, hipo- és dysproteinémia, fokozott ESR. A pleurális folyadék - váladék elemzése (relatív sűrűsége 1,015 felett, fehérje 30 g / l felett, albumin / globulin arány - 0,5-2,0, Rivalt tesztje pozitív, leukociták 15 felett).

Speciális tanulmányok. Thoracocentesis - a pleurális folyadék zavaros, sűrű, fokozatosan valódi gennygé alakul, specifikus kellemetlen szagú. A leszívott folyadék laboratóriumi vizsgálata. Gram-festett kenet bakterioszkópiája.. Bakteriológiai vizsgálat (gyakran eltérnek ezeknek a módszereknek az eredményei) pH meghatározása - 7,2-nél kisebb empiéma esetén. A glükózkoncentráció alacsonyabb, mint a koncentráció a glükóz mennyisége a vérben. Röntgenvizsgálat.. A mediastinum a folyadékgyülem felhalmozódásának oldalával ellentétes irányban eltolódik.. Basalis blackout vízszintes szinttel putrefaktív fertőzés vagy bronchopleurális fistula esetén. A CT lehetővé teszi a folyadék jelenlétének legpontosabban meghatározását a pleurális üregben és az intrapleurális encystation lokalizálását. A pleurofistulográfia a pleurális üreg kontrasztos vizsgálata fistulákon keresztül. Az ultrahang lehetővé teszi az effúzió mennyiségének meghatározását, a szúrás helyének lokalizálását és a pleurális üreg elvezetését.

Megkülönböztető diagnózis. Bordatörés. Costa chondritis. A tüdő gangrénája. Caseous tüdőgyulladás. A mellhártya mesothelioma. Az interkostális ideg összenyomódása. Övsömör. Akut hörghurut. A szív- és érrendszer és a nyelőcső patológiája.

Kezelés

KEZELÉS

Általános elvek. Az alapbetegség kezelése. A váladék korai teljes eltávolítása a pleurális üregből szúrással vagy drenázssal. A tüdő kiegyenesítése állandó aspirációval, tornaterápia. Racionális antibiotikum terápia.

Konzervatív terápia. Korai akut empyema - ismételt pleurális punkciók szükségesek gennyes váladék felszívásával és megfelelő antibiotikum terápiával (klindamicin, ceftriaxon metronidazollal kombinálva; aminoglikozidok, monobaktámok, karbapenemek írhatók fel). vér. Infúziós terápia és részleges parenterális táplálás. A kialakult empyema sűrű gennyes váladékkal a hosszú távú zárt vízelvezetés indikációja.

Sebészet

Akut empyema .. Ingyenes pleurális empyema - a pleurális üreg állandó mosása két csövön keresztül, 2-3 nap múlva mindkét csövön keresztül leszívják a tartalmat és a tüdő teljesen kitágult.és a mellhártya üregében vérrögök.. bronchiális fistula - a megfelelő hörgő tamponálása Ha a fenti intézkedések hatástalanok, a tüdő korai decorticációja javasolt.

Krónikus empyema.. Empyema fertőtlenítése drenázson keresztül aktív aspirációval.. Hörgősipoly jelenlétében: azonos + hörgőtamponád.. Eredménytelenség esetén sebészi kezelés: repneumolízis, tüdő decorticáció, piogén réteg küretálása a rostos tok, a hörgő sipoly varrása vagy az érintett terület tüdő reszekciója .. Tuberkulózisos empiéma esetén a műtét volumene megnő - teljes parietális pleurectomiát hajtanak végre.

Komplikációk. Perforáció.. A tüdő parenchymájába bronchopleurális sipolyok képződésével. A mellkason keresztül genny felhalmozódásával a mellkasfal lágy szöveteiben. Septicopyemia. Másodlagos bronchiectasis. Amiloidózis.

Időben történő kezelés esetén a prognózis kedvező, krónikus empyema esetén kedvezőtlen lehet.

Szinonimák. Gennyes mellhártyagyulladás. Pyothorax.

ICD-10. J86 Pyothorax