Szívsebészet gyermekeknél. Szívműtét gyermekeknél Ez a fajta kezelés nem végezhető el, amikor

A cikk szerzője: Semenisty Maxim Nikolaevich

Mi az ultraszűrés?

Az ultraszűrés az egyik módszer a víz homeosztázisának normalizálására a szervezetben lévő felesleges folyadékkal. Ez a módszer a fehérjementes folyadék eltávolításán alapul a vérből, áthaladva mesterséges vagy természetes membránokon, amelyek szűrő (ultraszűrő) szerepét töltik be. A leggyakrabban használt dialízis membrán, hemofiltrációs membrán vagy peritoneum (természetes membrán). Az ultrafiltrátum képződésének fő forrása az extracelluláris folyadék, amely a plazmafehérjék (fehérjék) nyomása alatt kerül a véráramba. A fő különbség a vizelethajtó módszerekhez képest, hogy az ultraszűrés adagolt dehidrációra képes, és ezáltal megőrzi a vér elektrolit-összetételét. A vér savas-lúgos állapota is megmarad. A túl sok folyadék éles egyidejű eltávolítása esetén hyperkalaemia alakulhat ki, amelyet metabolikus acidózis kísér, a hematokrit növekedése és a vér viszkozitása is lehetséges.

A folyadék testben történő ultraszűrésének folyamata a szűrőmembrán közötti szűrőnyomás jelenlétének köszönhető. Csak két nyomás létezik: az ozmotikus nyomás (a folyadék azon tendenciája, hogy az alacsony koncentráció-gradiens területéről a magas koncentráció-gradiens területére mozog) és a hidrosztatikus gradiens. Ez alapján kétféle ultraszűrést különböztetünk meg: ozmotikus és hidrosztatikus ultraszűrést.

Ultraszűrés: ozmotikus.

Az ozmotikus ultraszűrést általában peritoneális dialízis során végezzük. A kívánt hatás eléréséhez az ozmotikus nyomást magasabbra kell elérni, mint a vér ozmotikus nyomása. Csak ezután lehetséges az ultraszűrés. A leggyakrabban használt glükóz. Például: glükózoldatot fecskendeznek be a hasüregbe, amelynek glükóztartalma valamivel magasabb, mint a vérben. Ezután a folyadék a vérből a hasüregbe kerül, ahonnan kiszivattyúzzák. Ily módon szabályozható a víztartalom a páciens szervezetében.

Ultraszűrés: hidrosztatikus.

Az ilyen típusú ultraszűrést általában speciális eszközzel - dializátorral - végzik. A dializátor negatív nyomást hoz létre a dializátum hidrosztatikus nyomása és a vér hidrosztatikus nyomása között. Ettől a nyomástól függően az ultraszűrési sebesség állítható. A permeabilitási együtthatót az ultrafiltrátum mennyiségeként számítjuk ki, amely 1 óra alatt áthalad a membránon. Ennek az együtthatónak az értéke alapján minden dializátor osztályozható. Alacsony, közepes és nagy áteresztőképességűek. Az egyes eszközök eszköze lehetővé teszi az ultraszűrés szükséges sebességének és módjának megadását, ami nagyon kényelmes. Számos olyan eszköz létezik, amely lehetővé teszi az ultraszűrés önálló elvégzését, miközben elektromágneses áramlásmérővel beállítja a folyamat sebességét és a dialízis együtthatóját.

Az 5-35 ml/perc aktív sebességű ultraszűrés néhány óra alatt megszünteti a magas folyadékvisszatartást a szervezetben. De még a spontán folyamatos ultraszűrés segítségével is mindössze egy napon belül körülbelül 20 liter folyadékot lehet eltávolítani a szervezetből.

Szívelégtelenségben szenvedő betegeknél alkalmazva az ultraszűrés csökkentheti a vénás vérnyomást és a központi vértérfogatot, hogy helyreállítsa a szívizom hatékonyságát. Urémiában szenvedő betegeknél a hemodialízissel kombinált ultraszűrés jelentősen javíthatja a vértisztítás minőségét, és nem szabad megfeledkezni a szervezetbe történő folyadékpótlásról sem. Bármely szerv vagy szövet ödémája az ultraszűrés sürgős indikációja is. Az ultraszűrés veseelégtelenségben szenvedő betegeknél is alkalmazható. Az ilyen betegeknél a folyadékretenció oka az oliguria. Az ultraszűrés következetes használata azonban az Összeomlás magas kockázatával jár.

Ami az ellenjavallatokat illeti, óvatosan alkalmazzák vagy elutasítják azokat a betegeket, akik hipovolémiában, hipotenzióban (artériás), glikozidokkal stb. szenvednek. patológiák.

A hemodialízis során a víz a vérből a dializátumba kerül a dializátoron belüli hidrosztatikus nyomásgradiens hatására. Az ultraszűrési sebesség a dializátor membránnyomásától (transzmembránnyomás) függ, amelyet a vérnyomás oldalsó nyomásának mínusz a dializátum oldali nyomásaként számítanak ki. A dializátorban a vérnyomás a vérpumpa sebességétől függ, és kis tartományon belül változik az eljárás során. Így az ultraszűrés nagyobb mértékben szabályozható a dializáló folyadék nyomásának változtatásával.

Alapvetően két ultraszűrő vezérlőrendszer létezik, amelyeket hagyományosan nyomásnak és térfogatnak neveznek. Az alábbiakban röviden ismertetjük az egyes rendszerek működését:

Az egyszivattyús UV nyomásszabályozó rendszerben a fojtószelep korlátozza a dializáló folyadék áramlását. A vákuumszivattyú sebességének növekedésével a dializátorban lévő nyomás csökkenni fog.

A két szivattyús UV nyomásszabályozó rendszerben a dializátorban vákuum jön létre a vákuumszivattyúnak a nyomásfokozó szivattyúhoz viszonyított megnövekedett fordulatszáma miatt.

A volumetrikus UV szabályozó rendszerben a fő elem a duplex pumpa, melynek sajátossága, hogy egyszerre szállít és von ki ugyanannyi folyadékot a dializátorból. Ebben az esetben a vákuumot az ultraszűrő szivattyú állítja be.

A nyomásvezérelt ultraszűréssel rendelkező rendszerek fő hátránya az alkalmazott dializátorok ultraszűrési együtthatójának (KUF) korlátozása, ami a transzmembrán nyomás mérésének hibájával magyarázható.

Az ultraszűrési együttható a membránon 1 óra alatt áthaladó folyadék mennyisége 1 Hgmm-enként. transzmembrán nyomásgradiens

Például KUF 60 ml/h/Hgmm dializátor használatakor. és TMR mérési pontosság +/-3 Hgmm. az ultraszűrő rendszer hibája +/- 180 ml/h lesz. A maximális KUF érték a hidraulikus rendszer adott kialakításától függ.

Például a HD-secura, amely két nyomásérzékelőt használ a dializátor előtt és után, és speciális működési móddal rendelkezik nagy permeabilitású membránokkal, 60 ml/h/Hgmm KUF-ig képes működni a dializátorokkal. inkluzív.

Az ultrafiltrációs vezérlőrendszer térfogat szerinti hátrányai: egyrészt a dializáló folyadék szakaszos áramlása, és ennek következtében az eljárás hatékonyságának csökkenése, másrészt a levegő behatolására való érzékenység a zárt körbe, amely speciális légtelenítő rendszert igényel. .

Ultraszűrő vezérlőrendszer

A hemodialízis gépek korai modelljeiben a dialízis során a betegből eltávolított folyadék mennyiségének mérését nem végezték el; a kontrollt csak a megállapított TMP szerint végeztük, a folyadék eltávolítás sebességét hozzávetőlegesen a TMP KUF szorzataként határoztuk meg. A számítások során jelentős hibát okoztak: 1. eltérés az in vitro meghatározott és a valós KUF-érték között; 2. a KUF csökkenése a dialízis során; 3. pontatlanság a TMR meghatározásában.

A modern hemodialízis berendezések automatikusan meghatározzák a folyadék eltávolításának sebességét, és megjelenítik a megfelelő információkat a kijelzőn, ami lehetővé teszi a hemodialízist az ultraszűrés programozott változtatásával.

Már szóba került a terápia során változó UV-sebességű dialízis lehetősége nátrium-profilozás esetén. A második terápiás lehetőség az UV sugárzás sebességének stabil (140-142 mmol/l) nátriumkoncentráció mellett történő változtatása a dializáló oldatban. A legnépszerűbb az a technika, amelyben a dialízis első órájában az UV-sugárzást fokozatosan maximumra emelik, ami a dialízisterápia első felében megmarad, majd az eljárás végén fokozatosan (nullára) csökken. Természetesen a javasolt kezelési sémák bizonyos mértékig feltételesek, és minden esetben egyedi korrekciónak vannak kitéve.

A térfogat szerinti UV szabályozó rendszer esetében az ultrafiltrátum szabályozásának módját már a hidraulikus rész kialakítása sugallja: az UV-szivattyú fordulatszámának kiszámítása.

Ultraszűrő nyomásszabályozó rendszer esetén legalább két lehetőség van az eltávolított folyadék szabályozására. Az első, amikor a dializátum bemeneti és kimeneti áramlásának mérése alapján következtetést vonnak le a vérből származó ultrafiltrátum mennyiségére, és a második lehetőség, amikor a folyadék eltávolításának sebességét egy speciális folyadék feltöltése alapján ítélik meg. elektróda kamra.

Az UV mérőrendszer hibája nem lehet rosszabb, mint 50-60 ml/h. Alacsonyabb értéknél megkülönböztethetetlenné válik a beteg "száraz" súlyának, a dialízis során elfogyasztott tápláléknak és a befecskendezett sóoldatnak a pontatlansága miatt.

Az UV-szabályozó rendszer további fejlesztéseként meg kell említeni a visszaszűrés megakadályozásának lehetőségét.

Úgy gondolják, hogy a dializáló folyadéknak nem kell teljesen sterilnek lennie, mivel a dializátor membránja meglehetősen hatékony gátat jelent a baktériumok és endotoxinjaik ellen. Bizonyos körülmények között azonban a bakteriális termékek jelenléte negatív szerepet játszhat.

Ha a dialízist alacsony ultraszűrési sebességgel végzik, akkor a dializátor egy bizonyos területén a nyomás irányának változása figyelhető meg, és ebből következően a fordított szűrés, a dializáló folyadék behatolása a vérbe.

A dializátornak a fordított szűrésre leginkább érzékeny része az, ahol a dializáló folyadék belép, és a vér elhagyja a dializátort. Ha fordított szűrés történik, az elsősorban ezen a helyen történik. Mivel a kilépő vérnyomást minden gépen mérik, a visszaszűrés szabályozásának ésszerű módja egy dializátum bemeneti nyomásérzékelő felszerelése. Ilyen érzékelőket például a HD-secura és a DW1000 készülékekbe szerelnek be. A gép riasztást ad, ha a dializátum bemeneti nyomása megközelíti a kilépő vérnyomást, ezzel figyelmeztetve a visszaszűrésre.

Ha normál membrán fordított szűrési körülmények között történő használatakor kicsi a baktériumok és endotoxinok behatolásának valószínűsége (bár ilyen eseteket is feljegyeznek), akkor ugyanolyan körülmények között, nagy áteresztőképességű membránnal, amelynek pórusmérete viszonylag nagy. nagy, megnő a bakteriális termékek vérbe jutásának valószínűsége, ami nem kívánt mellékhatásokhoz vezethet.

A bakteriális termékek vérbe jutásának lehetséges következményeinek megelőzésének másik módja a dializáló folyadék speciális szűrőinek felszerelése a baktériumok és endotoxinok eltávolítására, valamint a steril dialízisoldattal végzett hemodialízis.

ultraszűrés én Ultraszűrés

módszer a víz homeosztázisának korrekciójára a szervezetben lévő vízfelesleggel a fehérjementes folyadék eltávolításával a vérből az ultraszűrő szerepét betöltő természetes vagy mesterséges membránokon keresztül. Leggyakrabban a peritoneumot, a mesterséges dialízist és a hemofiltrációs membránokat használják ultraszűrőként. Az ultrafiltrátum képződésének forrása elsősorban a plazmafehérjék onkotikus nyomásának hatására a véráramba jutó extracelluláris folyadék. Ellentétben a diuretikumokkal, az ultraszűrés lehetővé teszi az adagolt dehidratációt, amely csekély hatással van a vér elektrolit-összetételére és sav-bázis állapotára. Nagy mennyiségű folyadék (több liter) egyidejű eltávolításával hiperkalémiára, metabolikus acidózisra, a hematokrit és a vér viszkozitásának növekedésére, valamint az azotemia felgyorsult növekedésére való hajlam alakul ki.

A vérben lévő folyadék ultraszűrését úgy érik el, hogy nyomáskülönbséget hoznak létre a szűrőmembrán mindkét oldalán: ozmotikus vagy hidrosztatikus. Ennek megfelelően megkülönböztetünk ozmotikus és hidrosztatikus W-t.

Az ozmotikus U.-t általában peritoneális dialízis során végezzük. A hatások eléréséhez szükséges, hogy a dializátum oldat magasabb legyen, mint a vér ozmotikus nyomása. A glükózt főként ozmotikusan aktív anyagként használják, hozzáadva az 1-hez l izotóniás sóoldat 15, 25 vagy 42,5 mennyiségben g/l, hogy ha az oldatot a hasüregbe fecskendezzük, lehetővé válik, hogy 200, 400 vagy 800 ml ultrafiltrátum. 4-6 után h amikor a vér és az oldat ozmotikus nyomása közötti különbség megszűnik, a hasüregből minden folyadék távozik. Egy bizonyos glükózkoncentrációval végzett dialízis kiválasztásakor szabályozza a páciens testének víztartalmát.

A hidrosztatikus U.-t általában dializátor segítségével végezzük, melynek membránján pozitív különbség jön létre a vérnyomás és a dializáló oldat hidrosztatikus nyomása között. ennek a különbségnek az értéke, amelyet transzmembrán nyomásnak neveznek, valamint a membrán ultrafiltrátum permeabilitása az ultraszűrés sebességétől függ. A permeabilitási együtthatót az ultrafiltrátum mennyiségével fejezzük ki (in ml) áthalad a membránon az 1 h az egyes Hgmm utca. transzmembrán nyomás. Ennek az együtthatónak az értéke szerint minden gyártott dializátor kicsi (2-3 ml/Hgmm utca. az 1-ben h), közepes (4-6 ml/Hgmm utca. az 1-ben h) és nagy (8-12 ml/Hgmm utca. az 1-ben h) permeabilitás. A készülékek kialakítása lehetővé teszi a kívánt U. üzemmód beállítását a kiválasztott transzmembrán nyomásnak megfelelően. Ez utóbbiból levonva a vénás buborékkamrában direkt módszerrel mért vérnyomást, meghatározzuk az oldat nyomását a membrán külső oldalán, ami a szükséges ultraszűrési sebesség eléréséhez szükséges. Az oldat nyomását a készülékben manuálisan vagy automatikusan szabályozzuk a beállított transzmembrán nyomásnak megfelelően. Vannak olyan készülékek, amelyekben az U. szabályozását volumemetria vagy elektromágneses áramlásmérő elve alapján végzik. A transzmembrán nyomás határértéke nem érheti el a felszakadási nyomást (kb. 600 Hgmm utca.).

Ultraszűrés 5-35 sebességgel ml/perc megszünteti a meglehetősen jelentős folyadékvisszatartást több órán keresztül. A módszer egyes változataival például állandó spontán (vérnyomás miatt) arteriovenosus U. segítségével 1 napig. szükség esetén eltávolítható a szervezetből 15-20 l folyadékok, teljesen megszüntetve az ödémát.

Szívelégtelenségben szenvedő betegeknél az U. hatékonyan csökkenti a központi térfogatot és a központi vért, helyreállítja a szívet, megszünteti a szellőzési és gázcsere zavarokat. Urémiában szenvedő betegeknél a hemodialízis nagy U.-vel kombinálva, amelyet általában folyadékpótló infúzióval kombinálnak, javítja a vértisztítás minőségét (elsősorban közepes molekulatömegű anyagokból), és felgyorsítja az urémia számos veszélyes tünetének visszafejlődését. .

Az U. sürgős alkalmazására utaló jelek bármely etiológiájú tüdőödéma, valamint az akut vízstressz kapcsán kialakuló agyi ödéma. Más módszerekkel együtt az U.-t anasarca-ban szenvedő betegek komplex kezelésében alkalmazzák, pangásos szívelégtelenség miatti ödémában (különösen diuretikumokkal és glikozidokkal szembeni rezisztencia jelenlétében) vagy veseelégtelenség nélküli nefrotikus szindrómában, folyadékvisszatartással a szervezetben. műtét után kardiopulmonális bypass-szal és hemodilúcióval. Ezenkívül az U. szerves részét képezi a veseelégtelenségben szenvedő betegek hemodialízis kezelésének programjának, amelyben az oliguria miatt folyadékvisszatartás történik. Az U. és a hemodialízis egymás utáni alkalmazása ilyen betegeknél csak olyan esetekben célszerű, ha ezek együttes alkalmazása a fejlődés veszélyét jelenti. .

Az ultraszűrést csak kórházban végzik. Az eljárást a beteg helyzetében, funkcionális ágyon végezzük. Az eljárás megkezdése előtt a betegnek 15-30 per 1 adagot kell beadni kg testtömeg a véralvadás megakadályozása érdekében a dializátor feltöltésekor; az ultraszűrés során állandó heparin infúziót hajtanak végre 10-15 egység per 1 sebességgel. kg testtömeg óránként. Az eljárás során az ultraszűrési módot szabályozzák; szükség esetén speciális eszközök segítségével szabályozzák a sebességét és fenntartják a beteg folyadékháztartását. Az eljárás eredményességét az eltávolított folyadék mennyisége, a beteg testtömegének csökkenése, valamint a túlhidratáltság tüneteinek visszafejlődése alapján értékelik. Különös figyelmet fordítanak a nyaki vénák telődésének dinamikájára, a pulzus- és légzés gyakoriságára, a perifériás ödémára, az ascitesre, a hydrothoraxra, a hydropericardiumra, a máj méretére, a tüdőben fellépő nedves ralesre, a vér elszíneződésére az extracorporalis rendszerben. A kezelés hatékonyságának objektív jellemzésére bizonyos esetekben ismételt mellkasi radiográfiát végeznek, feljegyzik a központi vénás nyomás dinamikáját, a keringő plazma és az extracelluláris folyadék térfogatát. Miután W. szinte mindig megfigyelhető.

Az U. folyamatának szövődményei lehetnek hipovolémia, a lábak és a karok izmai, görcsös hasi és mellkasi fájdalom, rekedtség,. Súlyos hypovolemia esetén eszméletvesztéssel, generalizált görcsökkel és légzésleállással alakulhat ki. Figyelembe kell venni, hogy a súlyos összeomlás ritkán az U. során fellépő hiba következménye, hanem hirtelen fellépő belső vérzés, szívtamponád, szívinfarktus, bakteriális sokk, mellékvese-elégtelenség megnyilvánulása lehet. Az összeomlás veszélye U. alatt növekszik a β-blokkolókat és. A kialakuló szövődmények kezelését azonnal elvégzik. A kívánt eredmény elérése előtt fellépő izomgörcsöt U. az eljárás megszakítása nélkül leállítjuk 60-80 infúzióval. ml 40%-os glükóz oldat, 20 ml 10%-os kalcium-glükonát oldat, 20-40 ml 10%-os nátrium-klorid oldat. Az artériás hipotenzióban az ágy fejének végét időben le kell engedni a vízszintes szint alá, csökkenteni a sebességet vagy leállítani az ultrafiltrációt, lassítani az arteriovénás vér perfúzióját. Aztán a helyzet alapján 500-as infúzió ml 5%-os glükózoldat, poliionos alapon elkészítve (könnyebb elvégezni a dializáló rendszer artériás vezetékén keresztül pumpával); ha szükséges, írjon be 200-at ml 20%-os albumin oldat, 30-60 mg prednizolon, visszakerült a készülékből.