Sebészet (akut kolecisztitisz). Bonyolult epehólyag-gyulladás

SZMOLENSZKI ÁLLAMI ORVOSI AKADÉMIA

ORVOSI KAR

KÓRHÁZI SEBÉSZETI OSZTÁLY

A módszertani értekezleten megtárgyalták

(3. protokoll)

MÓDSZERTANI FEJLESZTÉS
A GYAKORLATHOZ

Téma: „Szövődményes epehólyag-gyulladás.

Postcholecystectomiás szindróma"

módszertani fejlesztés
összeállította: asszisztens Nekrasov A.Yu.

MÓDSZERTANI FEJLESZTÉS

(diákoknak)

gyakorlati órára a Kórházi Sebészeti Osztályon

Téma: » Komplikált epehólyag-gyulladás.

postcholecystectomiás szindróma

Az óra időtartama - 5 óra

I. Óraterv

	Színpad	Elhelyezkedés
	Részvétel a kórházi sebészeti klinika orvosainak délelőtti konferenciáján	A tanszék konferenciaterme
	Szervezési rendezvények	tanulószoba
	Háttérismeretek ellenőrzése egy témában
	betegek gyógyítása	Kamrák, öltöző
	Felügyelt betegek elemzése
	Az óra témájának megbeszélése	tanulókamra
	Az anyag asszimilációjának ellenőrzése
	Teszt kontroll tudás
	Szituációs problémák megoldása
	A következő óra feladatának meghatározása

II. Motiváció.

1. 1. A vizsgálat céljai.

A tanulónak képesnek kell lennie:

a) felméri a beteg panaszait, azonosítva a betegség korai jeleit (fájdalom, epehólyag-gyulladás tünetei);

b) összegyűjti a betegség részletes anamnézisét, különös figyelmet fordítva a betegségek megnyilvánulásának időtartamára; lehetséges kapcsolat az életmóddal, táplálkozással, rossz szokásokkal; korábbi kezelés;

c) az anamnézisben azonosítani a múltbeli betegségeket, felmérni az életmódot és a munkakörülményeket, összegyűjteni a táplálkozási és családi anamnézist;

d) fizikális vizsgálat során ügyelni kell a bőr állapotára, a perifériás nyirokcsomókra, a sárgaság, hashártyagyulladás, mérgezés jeleinek meglétére;

e) értékeli a laboratóriumi és műszeres (OAC, OAM, B\C, ultrahang, kolangiográfia) kutatási módszerek adatait;

f) önállóan meghatározza a beteg vércsoportját, elvégzi a szükséges vizsgálatokat a transzfundált vérkészítmények kompatibilitására;

g) előkészíti a pácienst a vizsgálati módszerekre (ultrahang).

A tanulónak tudnia kell:

n a betegség korai szakaszában csak hányinger, hányás, fájdalom formájában nyilvánul meg;

n a betegség korai stádiumában az anamnézis és a panaszok gondos összegyűjtése alapján megállapítható

n már az első kezelésnél a jobb hypochondrium fájdalmas panaszai esetén ultrahangos vizsgálatot kell végezni

n az időben történő diagnózis nehézségei a betegek késői kezeléséből fakadnak;

n a konzervatív kezelési módszerek csak a szövődménymentes formák esetén javasoltak;

n a destruktív formájú betegeket sebészeti kezelésnek vetik alá;

n Kötelező kezelés a görcsoldó, fájdalomcsillapító;

n kedvezőtlen prognosztikai tényezők a bonyolult formájú betegek.

IV-A. Alap tudás.

1. A máj anatómiája.

Előadások a normál anatómiáról.

1. A máj sebészeti anatómiája.

Előadások a topográfiai anatómiáról.

1. A máj funkciói.

Előadások a fiziológiáról, a belső betegségek propedeutikájáról.

1. Májműködési zavar.

Előadások a kórélettanról.

1. A máj beidegzése.

1. A máj vérellátása.

Előadások normál anatómiáról, topográfiai anatómiáról.

IV-B. Irodalom az új témában.

Fő:

1. Sebészeti betegségek / Szerk. M. I. Kuzina (MMA). MZ tankönyv. - "Medicine" kiadó, 2000.
2. Sebészeti betegségek / Egészségügyi Minisztérium tankönyve. - "Medicine" kiadó, 2002.
3. Sebészet / Szerk. Yu.M. Lopukhina, V.S. Saveliev (RSMU). Tankönyv UMO MZ. - "GEOTARMED" kiadó, 1997.
4. Sebészeti betegségek / Szerk. Yu.L. Sevcsenko. MZ tankönyv. - 2 kötet. - "Medicine" kiadó, 2001.
5. Előadások a kórházi sebészet menetéről.

További:

Az osztály módszertani fejlesztése a „Szövődményes epehólyag-gyulladás.

Postcholecystectomiás szindróma.

1. 1. Kérdések az önálló felkészüléshez:

a) alapismeretekről;

1. A máj anatómiája.
2. A máj jellegzetes anatómiai jellemzői.
3. A májfunkciók és azok rendellenességei.
4. A máj vérellátása.
5. A máj beidegzése.
6. Az emésztés folyamatának élettana.

b) új témában:

1. A betegség előfordulása

2. Osztályozás

3. Az akut kolecisztitisz diagnózisa.

4. A cholecystitis speciális tünetei

5. Az akut epehólyag-gyulladás szövődményei

6. További kutatási módszerek

7. Differenciáldiagnózis

8. Akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek kezelése

9. Sebészeti beavatkozások

10. A choledochotomia javallatai

11. Halálozás akut cholecystitisben

12. Postcholecystectomiás szindróma

1. 2. Az óra tartalma.

Az akut epehólyag-gyulladás, amely gyakran kíséri és bonyolítja az epehólyag-gyulladást (GSD), a 2. helyet foglalja el a hasi szervek akut megbetegedései között, sőt egyes friss statisztikák szerint még az 1. helyet is, ezek 20-25%-át teszi ki. A GSD a világ népességének 10-20%-át, a 60 év felettiek 40%-át és a 70 év felettiek 50%-át érinti. Az utóbbi években megszaporodtak az epeúti megbetegedések, ami: a) az irracionális, zsírdús táplálkozással, b) a várható élettartam növekedésével jár.

Patológiailag a következők vannak:

1. Az akut kolecisztitisz között
   1) egyszerű (hurutos) epehólyag-gyulladás,
   2) destruktív - flegmonikus, gangrénás, perforatív.
2. A krónikus epehólyag-gyulladás között
   1) hipertrófiás,
   2) atrófiás,
   3) epehólyag-vízkór.

Ez utóbbi a műtét abszolút indikációja.

Az akut kolecisztitisz diagnosztizálása a betegség tipikus lefolyása esetén nem nehéz. Fájdalom jellemzi a jobb hypochondriumban és az epigastriumban, a jobb váll, a lapocka, a supraclavicularis régió (a phrenicus ideg mentén) besugárzással. Néha a fájdalmat reflex angina pectoris kíséri, amit D.S. is megjegyez. Botkin.

A fájdalmak vagy májkólika jellegűek - nagyon élesek, amikor a betegek nyugtalanok, rohangálnak, testhelyzetet változtatnak, leggyakrabban epehólyag-gyulladással, a cisztás vagy a közös epevezeték kővel való elzáródásával, kevésbé gyakran váladékkal vagy gennyel. Más esetekben a fájdalmak fokozatosan fokozódnak, a betegek lefekszenek, félnek mozogni, „mozogni”, ami akkor figyelhető meg, ha a gyulladásos folyamat érvényesül, a hólyag gyulladásos váladékkal megfeszül és a peritoneum is részt vesz a folyamatban.

A fájdalmat étkezési hibák (zsíros, fűszeres, étel), fizikai túlterhelés, néha idegsokk előzik meg. Kísérő - hányás - ismétlődő, csekély, fájdalmas, nem hoz enyhülést. Gyulladásos komponens jelenlétében a pulzus felgyorsul, néha aritmiás, sárgaság esetén lelassul. Testhőmérséklet - kólikával normális, gyulladás esetén megemelkedik, néha magasra, cholangitis szövődményeivel, hidegrázás jelentkezhet. Idős embereknél még pusztító formák esetén is normális maradhat a hőmérséklet.

A has csak korlátozottan vesz részt a légzésben a felső szakaszban, fájdalmas és feszült a jobb hypochondriumban, itt, destruktív formákkal, védő izomfeszültség figyelhető meg, ami Shchetkin-Blumberg és Mendel pozitív tünete.

A kolecisztitisz speciális tünetei:

1. Tünet Zakharyin - fájdalom és nyomás az epehólyag vetületében.
2. Tünet Obraztsov - fokozott fájdalom a jobb hypochondrium nyomásával az inspiráció hatására.
3. Tünet Ortner-Grekov - fájdalom, amikor megérinti a tenyér szélét a jobb bordaíven.
4. Tünet Georgievsky-Mussi (a phrenicus ideg tünete) - fájdalom, amikor a sternocleidomastoid izom lábai közé nyomják.
5. Néha a Courvoisier-tünet pozitív is lehet - az epehólyag vagy a perepiscalis infiltrátum tapintható (bár ezt a tünetet a hasnyálmirigy-fejrákban írják le, és szigorúan véve nem a kolecisztitisz tünete).
6. Sárgaság - a betegek 40-70% -ánál figyelhető meg, gyakrabban kalkulus formákkal, amikor obstruktív, mechanikus jellegű. Következménye lehet másodlagos hepatitis vagy egyidejű hasnyálmirigy-gyulladás, valamint cholangitis is - akkor lehet parenchymás. A kalkulus eredetű obstruktív sárgaságot általában májkólika roham előzi meg, remittens jellegű lehet (ellentétben a daganatos eredetű obstruktív sárgasággal, amely fokozatosan alakul ki és fokozatosan fokozódik). A choledochus teljes elzáródása esetén a vizelet intenzív színe mellett (a bilirubin jelenléte miatt) - „a sör színe”, „erős tea”, a széklet elszíneződik - nincs benne szterkobilin - „sárga férfi fehér ürülékkel”.

A máj megnagyobbodott, splenomegalia nincs (ellentétben a hemolitikus sárgasággal). Hosszan tartó sárgaság esetén a májsejtek elpusztulnak, "fehér epe" választódik ki, májelégtelenség alakul ki kómába való átmenettel. Az enzimatikus és vaszkuláris epehólyag-gyulladás gyorsan előrehalad, és destruktív formába kerül.

1. Perforáció a folyamat helyi lehatárolásával: a) beszivárgás; b) tályog.
2. Diffúz epe hashártyagyulladás elhatárolás nélkül.
3. Szubhepatikus, subdiaphragmatikus és egyéb lokalizációjú tályogok,
4. Cholangitis, angiocholitis, majd májtályog és biliaris cirrhosis.
5. Hasnyálmirigy-gyulladás.

További kutatások

Sürgősen meg kell határozni a leukociták számát a vérben, valamint a vér és a vizelet amilázát. Ha lehetséges, biokémiai vizsgálatokból - vér bilirubin és frakciói, koleszterin (általában legfeljebb 6,3 m / mol / liter), B-lipoproteinek (legfeljebb 5,5 g / l), cukor, fehérje és frakciói, protrombin index, transzaminázok és a vér amiláz. Sárgaság esetén a bilirubint és az urobilint a vizeletben, a szterkobilint a székletben vizsgálják.

Az ultrahang vizsgálat (ultrahang) nagyon értékes, és lehetőség szerint sürgősségi esetben kell elvégezni. Lehetővé teszi a kövek jelenlétének azonosítását az epeutakban, az epehólyag méretét és a falak gyulladásának jeleit (megvastagodása, bypass).

A fibrogastroduodenoszkópia (FGS) sárgaság jelenlétében javallt - lehetővé teszi az epe váladékának vagy annak hiányának a Vater mellbimbóból való megtekintését, valamint a beleékelt fogkő megtekintését. Eszköz jelenlétében retrográd cholangio-pancreatográfia (RCPG) lehetséges.

Az orális vagy intravénás kontrasztanyagos cholangiográfia csak a sárgaság megszűnése és az akut jelenségek elmúlása után végezhető, és ma már ritkán folyamodnak hozzá. Diagnosztikailag tisztázatlan esetekben laparoszkópia javasolt. amely az esetek 95%-ában pozitív eredményt ad.

Differenciáldiagnosztikai nehézségek általában az akut cholecystitis atipikus lefolyása esetén jelentkeznek.

1. Akut vakbélgyulladással
   a) a vakbél magas elhelyezkedésével - subhepatikus vagy vastagbél volvulusával az embrionális fejlődés során, amikor a vakbél és a vakbél a jobb hypochondriumban van.
   b) Alacsony epehólyag elhelyezkedéssel, enteroptózissal, leggyakrabban időseknél.
2. Perforált fekéllyel, általában nyombél vagy pylorus, kis átmérőjű perforált lyukkal, fedett perforációval.
3. Sárgaság jelenlétében, amikor szükségessé válik a kalkulus jellegű obstruktív sárgaság megkülönböztetése a daganattól (hasnyálmirigy-fejrák vagy Vater mellbimbó), és néha parenchymás, sőt hemolitikus.
4. Akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén, amely gyakran kíséri az epeúti betegségeket, és el kell dönteni, hogy mi az elsődleges, a cholecystopancreatitis vagy a pancreatocholecystitis dominál a klinikai képben.
5. Jobb oldali vesekólikával, esetenként tipikus besugárzás és tünetek hiányában.
6. Magas vékonybél-elzáródás esetén, különösen akkor, ha a nyombélt az epehólyag falának decubitus fekélye következtében epekő, a nyombélben pedig egy kő akadályozza.
7. Angina pectoris és szívinfarktus esetén, tekintettel arra, hogy a májkólika rohama angina pectorist válthat ki és kísérheti.
8. Alsó lebeny jobb oldali tüdőgyulladása esetén, különösen akkor, ha a rekeszizom pleura részt vesz a folyamatban.

Diagnosztikai nehézségek esetén különösen részletes anamnézist kell gyűjteni, alapos hasi vizsgálatot kell végezni az összes felsorolt ​​betegség tünetének ellenőrzésével, valamint további kutatási adatokat kell végezni és elemezni.

Az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek kezelését a klinikára történő felvétel első órájától intenzív komplex patogenetikai terápiával kell kezdeni, amely mind az alapbetegségre, mind pedig a beteg állapotának súlyosságának esetleges csökkentésére irányul az életkorral összefüggő vagy egyidejű betegségek jelenlétével. betegségek (amelyeket ebben az időszakban azonosítani kell) . Magába foglalja:

1. pihenés (ágynyugalom sebészeti kórházban),
2. diéta (5a táblázat, hasnyálmirigy-gyulladás jelenlétében - éhség),
3. hideg gyulladás jelenlétében.
4. atropin, kólikával és promedollal,
5. novokain blokád Vishnevsky szerint - pararenális a jobb oldalon, a máj kerek szalagja (Vinogradov),
6. széles spektrumú antibiotikumok, a kívánatos tetraciklin sorozat, amely magas koncentrációt hoz létre az epeutakban,
7. infúziós méregtelenítő terápia,
8. kísérő betegségek tüneti kezelése. A műtét indikációi a hólyag perforációja hashártyagyulladással, a perforáció veszélye, i.e. destruktív epehólyag-gyulladás, különösen enzimatikus vagy atherosclerotikus (érrendszeri) formájával, bonyolult formákkal - tályogok, obstruktív sárgaság, cholangitis.

A sebészeti beavatkozás feltételei szerint a következők vannak:

a) Perforáció, hashártyagyulladás esetén a beteg felvételét követő első órákban sürgősségi műtét javasolt. A műtét előtti előkészítés a műtőasztalon történik. Más esetekben a betegek komplex intenzív terápiát írnak elő, amely egyben preoperatív előkészítés is, vizsgálatot végeznek, beleértve az ultrahangot is.

b) Ha a napközbeni konzervatív kezelés nem hoz eredményt, sürgős műtét javasolt, amelyet általában a betegség kezdetétől számított 2-3. napon végeznek el.

c) Ha a konzervatív terápia egy akut folyamat enyhüléséhez vezet, a műtétet célszerű késleltetett időszakban (8-14 nap múlva), a beteg elbocsátása nélkül, előzetes felkészülés és vizsgálat után elvégezni.

Ilyen az ország vezető sebészek (Petrovsky, Vinogradov, Vishnevsky és mások) taktikája. Ezekben az esetekben (ha a kórelőzményben sárgaság nem szerepel) laparoszkóposan végezhető. A sürgősségi műtétet halálozás kíséri - 37,2%, sürgős - 2,6%, késik - 1,1% (Kuzin). A konzervatív kezelés sikertelensége, a rohamok megismétlődése és a mérgezési jelek hiánya esetén ki kell zárni az epeúti diszkinéziát. A műtét abszolút indikációja az epehólyag-vízkór – műtéti kezelés javasolt.

Anesztézia - intubációs érzéstelenítés, epidurális érzéstelenítés. Hozzáférés: gyakrabban Fedorovsky, párhuzamos a bordaívvel, ritkábban pararektális vagy medián. Ez utóbbit köldöksérvekkel és az egyenes izmok diasztázisával kombinálva, vagy szükség esetén a gyomor egyidejű beavatkozásával kombinálják.

Az epeúti műtétet feltétlenül meg kell kezdeni:

a) a hepato-pancreatoduodenalis zóna felülvizsgálatából,

b) az epehólyag, méretének, falainak állapotának vizsgálata Kövek jelenlétének megállapítása benne, mely esetenként csak tartalmának leszívásával lehetséges,

c) a hepatoduodenális szalag és az azon áthaladó közös epevezeték vizsgálata annak átmérőjének meghatározásával (1,2 cm-nél nagyobb a kiáramlás megsértését jelzi).

d) a csatorna átvilágítása a kövek azonosítása érdekében,

e) cholangiográfia kontraszt bevezetésével a choledochus átszúrásával vagy a cisztás csatorna kanülálásával Halsted-Pikovsky szerint,

f) magas vérnyomás jeleinek jelenlétében - manometria,

g) a hasnyálmirigy, különösen a Vater fej és mellbimbó vizsgálata és tapintása,

h) a csatorna felnyitása - choledochotomia - az epe jellegének meghatározása - gittszerű, kővel, átlátszó, zavaros, a csatorna szondázása és bougienage a duodenum átjárhatóságának kimutatására,

i) megnagyobbodott csatorna és kő jelenlétének gyanúja - choledocoscopia,

A kolecisztitisz fő sebészeti beavatkozása a kolecisztektómia - az epehólyag eltávolítása: (alulról a nyakig vagy a nyaktól a cisztás artéria és a cisztás csatorna izolált lekötésével).

Ritka esetekben, rendkívül súlyos, idős betegeknél, akiknek technikai nehézségei vannak az eltávolításban és a sebész nem megfelelő képzettsége esetén cholecystostomiát végeznek a hólyag elvezetésével. Ez a műtét tisztán palliatív jellegű, a gangrénás formákkal lehetetlen, és ezt követően a betegek jelentős része második műtétet igényel - kolecisztektómiát. Az elmúlt években a magas mûködési kockázatú idõs betegeknél, különösen sárgaság esetén, az epeutak dekompressziójának és higiéniájának elsõ lépéseként laparoszkópiás cholecystostomia javasolt.

Choledochotomia - a choledochus megnyitása akkor jelezhető, ha a choledochus több mint 1,2 cm-rel tágul, a csatorna kő által elzáródott, több kő, cholangitis, a choledochus vagy a sphincter terminális szakaszának elégtelen átjárhatósága és az epeúti hipertónia tünetei. Kövek kivonása, bougienage és szondázás, néha cholangioszkópia kíséri. Végezhet a) vakvarrással, b) külső vízelvezetéssel (Vishnevsky szerint, Pikovsky-Holstead szerint a megfelelő átmérőjű, T alakú cisztás csatornán keresztül). c) belső vízelvezetés - bypass, biliodigestív anasztomózisok alkalmazása - choledocho-duodenalis vagy choledocho-jejunális.

Külső drenázs javasolt a duodenum jó átjárhatósága esetén 12: a) cholangitis (felhős epe, hidegrázás anamnézisben), b) choledochus megnagyobbodás (1,2-1,5 cm, c) epe magas vérnyomás, e) hosszan tartó elzáródás esetén. kő, e) egyidejű hasnyálmirigy-gyulladás, a Vater mellbimbó átjárhatóságától függően. Ezzel a jövőben lehetséges az antegrád (elvezetésen keresztüli) cholangiográfia.

Belső vízelvezetést jeleznek: a) a distalis choledochus markáns kiterjedt szerkezetével, b) a Vater mellbimbó környékén szorosan beékelődött, nem kihúzható kővel, c) többszörös kővel vagy gittszerű epével. Az utóbbi két esetben, valamint szűkületes papillitis esetén ma már gyakrabban végeznek transzduodenális papillosphincterotomiát és papillosphincteroplasztikát. Speciális berendezések jelenlétében a papillotomia endoszkópos úton is elvégezhető.

Az epeúti minden műtét a máj alatti tér kötelező elvezetésével végződik.

A posztoperatív időszak - a séma szerint, mint a műtét előtti időszakban. Enzimgátlók, méregtelenítő szerek, vérkomponensek transzfúziója, fehérjepótló, deszenzibilizáló szerek kerülnek hozzáadásra; antikoagulánsok (a jelzettek szerint). Korai mozgások, tüdő lélegeztetés /oxigénezés/. A vízelvezetés általában a 4. napon változik, és egyenként távolítják el. A közös epevezetékből származó vízelvezetést legkorábban 10-12 napon belül távolítják el.

A halálozás nagymértékben változik a műtét időpontjától (erről már szó volt), a betegek életkorától, a szövődményektől függően. Átlagosan 4-10%, időseknél - 10-26%. Rendelőnkben az összesített halálozási arány 4,5%, a 60 év felettieknél 18,6%.

Postcholecystectomiás szindróma

Ezt a diagnózist gyakran fájdalom, dyspepsia jelenlétében állítják fel olyan betegeknél, akik cholecystectomián estek át. Petrovsky akadémikus klinikája szerint ezek a jelenségek csak a betegek 23,3% -ánál kapcsolódnak a műtét vagy a műtét során bekövetkezett hibához. A betegek 53,3%-ánál a műtét előtti hosszú távú epehólyag-gyulladás, a kapcsolódó krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, hepatitis vagy a hasi szervek egyidejű megbetegedései okozták. A betegeket korábban, az epehólyag-gyulladás szövődményeinek fellépése előtt meg kell műteni. „A sebészeknek igazolniuk kell a cholecystitis időben történő sebészeti beavatkozásának szükségességét mind a betegek, mind a kezelőorvosaik számára” (A.D. Ochkin).

VII.A beteg vizsgálatának sémája.

A panaszok azonosításakor különös figyelmet kell fordítani a jobb hypochondrium fájdalmára.

A betegség anamnézisének összegyűjtésekor különös figyelmet kell fordítani a betegség első jeleinek megjelenési idejére.

A hosszú távú anamnézisben azonosítsa a múltbeli betegségeket, gyűjtse össze az étrendet és a családtörténetet.

A fizikális vizsgálat során ügyeljen a bőr állapotára, a perifériás nyirokcsomókra, a sárgaság, hashártyagyulladás, mérgezés jeleinek meglétére.

Az akut kolecisztitisz jeleinek azonosításakor további laboratóriumi és műszeres diagnosztikai módszereket kell alkalmazni (OAC, OAM, B\C, ultrahang, kolangiográfia).

VIII.szituációs feladatok.

1. Egy 47 éves beteg került a klinikára jobb hypochondrium fájdalommal, hányingerrel, általános rossz közérzettel, lázzal. Két napig észlelte a fájdalom megjelenését, az étrend hibája után önállóan kezelték. A vizsgálat során a pulzus 82 ütés/perc volt, a testhőmérséklet 37,9 fok. A jobb hypochondrium tapintása során a jobb hypochondrium fájdalmát határozzák meg. A peritoneális irritáció tünetei nem észlelhetők.

Válaszminta. Figyelembe véve a betegség anamnézisét, a gyulladásos folyamat klinikájának jelenlétét, a betegben akut kolecisztitisz gyanítható. Meg kell különböztetni a hasnyálmirigy-gyulladástól, a 12. bélszakasz peptikus fekélyétől. A diagnózis pontosításához sürgősen UH, FGDS-t kell végezni. Az „akut epehólyag-gyulladás” diagnózisával konzervatív terápia javasolt, az utolsó művelet eredménytelensége mellett.

2. Egy 42 éves beteg került a klinikára jobb hypochondrium fájdalommal, hányingerrel, általános rossz közérzettel, lázzal, sárgasággal. 4 napig észrevette a fájdalom megjelenését, a sárgaságot az étrend hibája után, függetlenül kezelték. A vizsgálat során a pulzus 72 ütés/perc volt, a testhőmérséklet 37,6 fok. Kiderül a bőr sárgasága. A jobb hypochondrium tapintása során a jobb hypochondrium fájdalmát határozzák meg. A peritoneális irritáció tünetei nem észlelhetők.

Mi a feltételezett diagnózisa? Milyen betegségek esetén kell differenciáldiagnózist felállítani? Hogyan lehetséges a diagnózis pontosítása?

Válaszminta. Figyelembe véve a betegség anamnézisét, a gyulladásos folyamat klinikájának jelenléte gyanítható a sárgasággal szövődött akut kolecisztitisben szenvedő betegeknél. Meg kell különböztetni a hasnyálmirigy-gyulladástól. A diagnózis tisztázása érdekében sürgősen B/X, ultrahang, FGDS szükséges. Az „akut epehólyag-gyulladás” diagnózisával műtétet jeleznek - kolecisztektómia a choledochus felülvizsgálatával.

Németország az egyik vezető ország a gyógyturizmus tekintetében. A németországi kezelést évről évre egyre többen részesítik előnyben. A magasan képzett szakemberek, a modern technológiák rendkívül vonzóvá teszik Németországot a kezelés szempontjából.

(38 alkalommal látogatott meg, ma 1 látogatás)

A Volgográdi Állami Orvostudományi Egyetem Sebészeti Kari Tanszékének vezetője, professzor, MD Andrey Georgievich Beburishvili.

Jelenleg az akut epehólyag-gyulladás miatti műtétek váltak a leggyakoribbak a sürgős műtétek során, és egyes statisztikák szerint meghaladják az akut vakbélgyulladás miatti műtétek számát. Ez a tendencia valószínűleg a következő évtizedben is folytatódik, ami a hazai orvoslásra jellemző. A cholelithiasis bonyolult formáinak száma nem csökken, gyakorisága eléri a 35%-ot. A legtöbb beteg idős és szenilis ember, akik különböző kísérő betegségekben szenvednek.

Az akut epehólyag-gyulladásban végzett sebészeti beavatkozás fő típusa a kolecisztektómia, amelyet az indikációk szerint az epeutak patológiájának korrekciója egészít ki. Ugyanakkor a sürgősségi klinikai helyzetekben végzett műtétek eredményei nem tekinthetők kielégítőnek - a posztoperatív szövődmények és a halálozás aránya túl magas. Ezenkívül a destruktív kolecisztitisz műtéteinek hosszú távú eredményei olyanok, hogy a betegek több mint 10% -a ismételt beavatkozásnak van kitéve. A cholecystitis sebészeti kezelésének modern története 120 évre nyúlik vissza azóta, hogy Langebuch 1882-ben elvégezte az első kolecisztektómiát.

Eddig a következő mondata: „Az epehólyagot nem azért kell eltávolítani, mert köveket tartalmaz, hanem azért, mert azokat termeli” dogmának számít, és a kalkulusos epehólyag-gyulladás kezelésének fő módszere továbbra is sebészi. A konzervatív módszerek kisegítőnek és tisztán palliatívnak tekinthetők (a képen a kalkulusos kolecisztitisz ultrahangos képe).

A Volgográdi Orvostudományi Akadémia kari sebészeti klinikájának tapasztalata a cholelithiasis és szövődményei kezelésében több mint 35 éves időszakot ölel fel: 1965 óta, amikor a tanszék élén a D. L. sebészeti kezelés állt” és a háta mögött a szakorvosi tapasztalatok állnak. ismert sebészeti iskola. Az évek során több mint 11 000 epeúti műtétet hajtottak végre, szigorúan betartva azokat az irányelveket, amelyeket az orosz epesebészet alapítója, S. P. Fedorov ötletei nyomán dolgoztak ki, akinek munkája a hazai háztartások fő útmutatójává vált. sebészek az epekőbetegség kezelésében.

S. P. Fedorov "Epekövesség és az epeúti műtét" című monográfiája kétszer jelent meg, 1918-ban és 1934-ben. Az utolsó kiadás nem sokkal a híres sebész halála előtt jelent meg, és feltételezhető, hogy a szerzőnek sikerült benne az epeúti sebészetben minden fontosabb dolgot kifejteni. Ez a könyv nemcsak és nem annyira speciális tanulmányok eredményeit tartalmazza, hanem egy nagyszerű sebész, egy nagy tudós, egy bölcs orvos gondolatait az epekőbetegség problémáiról. Ebben gyakorlati tanácsokat találhat egy körzeti kórház gyakorlati sebészének, valamint briliáns ötletek és gondolatok szóródását egy-egy konkrét klinikai szituációról, polemikus lelkesedést és az esettörténetek átgondolt elemzését. Lehetetlen túlbecsülni ennek a könyvnek a jelentőségét az epeúti sebészet fejlődésében hazánkban (a képen - krónikus kalkulusos kolecisztitisz).

„A húgyhólyag zárt kijáratával járó gyulladásos folyadékgyülem gyorsan növeli a nyomást az üregében, különösen erős veszélyt jelent a cisztás csatorna elzáródása akut epehólyag-gyulladás és virulens fertőzés esetén. Ezután a hólyagfal gyorsan előrehaladó degenerációja (törékenysége, valamint nekrotikus területek és fekélyek kialakulása a kő által okozott elzáródás hátterében) miatt az intravesikális nyomás meredeken megemelkedik, ami a hólyag perforációjához vezethet. S. P. Fedorov ezen kijelentései képezték az alapot az epeúti hipertónia elméletének kidolgozásához, és különösen az akut obstruktív kolecisztitiszre vonatkozó rendelkezésekhez (Pikovsky D. L., 1964).

E rendelkezés szerint az epehólyag nyomása destruktív epehólyag-gyulladás esetén mindig megnövekszik. A bizonyítékok arra utalnak, hogy lehetséges olyan helyzet, amikor a cisztás csatorna akut elzáródása és ennek következtében megnövekedett nyomás után a destruktív folyamat nem alakul ki (deblocking, dropsia), de kialakult destruktív folyamat esetén a nyomás mindig magas.

Csak a cisztás csatorna elzáródásának pillanatától áll fenn a fertőzés aktiválásának és az epehólyag pusztulásának valós veszélye. A fő nehézség a betegség előrejelzésének lehetetlenségében rejlik: a magas vérnyomás gyorsan elérheti a nagy értékeket; a fertőzés nem nyilvánul meg egyértelműen a kezdetektől fogva, de valamivel később, amikor már általánosított; ezeket a bonyolító pillanatokat gyakran kíséri az egyidejű betegségek dekompenzációja.

V. V. Vinogradov, Yu. elméleti és klinikai tanulmányai. Kiváltó mechanizmusa a destruktív epehólyag-gyulladás, cholangitis, sárgaság, hasnyálmirigy-gyulladás megjelenésének, bár az ok - az epeúti rendszer különböző szintű elzáródása - kövekkel, az epe egyéb patológiáival, az izomrendszerben bekövetkező cicatricialis elváltozásokkal hozható összefüggésbe.

Az epeúti hipertónia elméletének fejlődésével az akut epehólyag-gyulladással kapcsolatos megközelítések és attitűdök jelentősen megváltoztak. Yu. M. Dederer et al. közvetlen összefüggést állapított meg az epehólyag nyomásszintje és falának pusztulási foka között: minél nagyobb a nyomás, annál kifejezettebb a pusztulás. A mikrocirkuláció megsértése hozzájárul a szöveti ellenállás csökkenéséhez, a fertőzés behatolásához a fal mélyebb rétegeibe és azon túl.

A destruktív epehólyag-gyulladásban a kóros folyamatok progressziójában fontos szerepet játszik az intravesicalis bakteriális flóra. Az epe kiáramlásának megsértése az elzáródás vagy az érrendszeri ischaemia során nemcsak patogén, hanem feltételesen patogén mikrobák gyors fejlődéséhez is vezet. Ennek eredményeként az epehólyagban még jobban megnő a nyomás, előfeltételek jönnek létre a fertőzés extravesicalis behatolásához. Az epehólyag-epe bakteriális szennyezettsége a különböző szerzők szerint 40-90%, míg a bakteriobiózis az elzáródás időpontjától függően növekszik. Minden okunk megvan azt hinni, hogy az abakteriális tenyészetek nem tökéletes kutatási módszerek eredménye, standard körülmények között, és ezekben a megfigyelésekben anaerob fertőzés fordul elő.

Az akut epehólyag-gyulladás patogenezisében bizonyos helyet az epehólyag falának érrendszeri változásai foglalnak el. A gyulladásos folyamat kialakulásának sebessége és a betegség súlyossága a hólyagban a cisztás artéria trombózisa vagy az atherosclerotikus elváltozások miatti keringési zavaroktól függ. Az érrendszeri rendellenességek következménye a fal nekrózisának és perforációjának gócai. Idős betegeknél az életkorral összefüggő elváltozásokkal járó érrendszeri rendellenességek a epehólyag-gyulladás destruktív formáinak kialakulását idézhetik elő, azonban ezekben az esetekben a cysticus csatornát a gyulladt szövetek és a nyálka elzárja (a képen akut obstruktív acalculosus epehólyag).

A "kolecisztitisz" alatt gyakorlatilag az epehólyag és az epeutak összes gyulladásos betegségét kombinálják, az epehólyag patológiájának és az epeutak másodlagos elváltozásának elsődleges posztulátuma alapján. Az akut epehólyag-gyulladást olyan klinikai helyzetnek kell tekinteni, amikor életében először, vagy krónikus (többnyire kalkulusos) epehólyag-gyulladásban szenvedő betegnek jellegzetes rohama van. Itt tanácsos idézni S. P. Fedorov osztályozását, amely minden modern osztályozás alapjául szolgált:

1. Akut primer epehólyag-gyulladás, amelynek eredménye: a) teljes gyógyulás, b) primer vízkór, c) másodlagos gyulladásos vízkór.
2. Krónikus, szövődménymentes visszatérő epehólyag-gyulladás.
3. A komplikált visszatérő epehólyag-gyulladás a következőkre oszlik:
1. a) gennyes epehólyag-gyulladás, amelyet akut hólyagempyema teljesen nem megfelelő elnevezéssel is emlegetnek,
2. b) fekélyes kolecisztitisz,
3. c) gangrén epehólyag-gyulladás,
4. d) akut vagy krónikus gennyes felhalmozódás a hólyagban.
4. A hólyag szklerózisa a hólyag falának ráncosodásával, megvastagodásával és meszesedésével.
5. A hólyag aktinomikózisa.
6. Hólyag-tuberkulózis
7. Az epeutak gyulladása:
1. Szubakut cholangitis
2. Akut cholangitis
3. Gennyes cholangitis

Nyilvánvaló, hogy egy modern sebész, aki ezt a besorolást a szeme előtt tartja, nem csak az alapokat tanulja meg, hanem az alapító nézeteit is extrapolálja a kérdés jelenlegi állására és saját tapasztalataira. A probléma történeti vonatkozásai ilyen elemzésének zseniális példája Prof. D. L. Pikovsky „S. P. Fedorov ötletei és nézetei, mint az epeúti hipertónia elméletének kialakulásának és fejlesztésének alapja”, 1979-ben írták (Proceedings of the VGMI, V. 32, 2. szám). Az S.P. Fedorov osztályozásának előírásai alapján klinikánk kidolgozta az "Akut epehólyag-gyulladás kezelésének taktikai sémáját", amelynek célja a sürgősségi és tervezett sebészeti ellátás egységes megközelítésének kialakítása volt (lásd az ábrát).

A bemutatott sémában az akut kolecisztitisz komplikációmentes (egyszerű) és bonyolultra oszlik. A szövődménymentes kolecisztitisz esetén a gyulladásos folyamat nem haladja meg az epehólyagot, nem terjed sem a falán, sem a csatornákon keresztül. A betegség ezen formája akut egyszerű kolecisztitisz formájában jelentkezik. Az akut egyszerű (hurutos) epehólyag-gyulladást tipikus epekólikás klinika jellemzi, miközben az epehólyag nem megnagyobbodott, és minden egyéb tünet mérsékelt. A korán megkezdett megfelelő kezeléssel a roham általában könnyen megállítható. A műtéti kezelés kérdéséről a diagnózis tisztázása után, tervszerűen döntenek. Az akut epehólyag-gyulladás minden egyéb formája kombinálható a bonyolult kolecisztitisz kifejezéssel. Patogenetikailag ezt az indokolja, hogy kialakulásának fő oka a hirtelen vagy fokozatos epeúti hipertónia.

Az akut epehólyag-gyulladás, amely a cisztás csatorna hirtelen elzáródása miatt keletkezett, minden destruktív formának és szövődménynek az alapja. Csak ettől a pillanattól áll fenn a fertőzés és a hólyag pusztulásának valós veszélye. Ezt a diagnózist "akut obstruktív kolecisztitiszként" fogalmazzuk meg. Meglehetősen nehéz megjósolni a roham lefolyását, azonban a lokális változások fejlődési sorrendje meglehetősen egyértelműen meghatározott, és a következő összetevőkből áll: 1) a cisztás csatorna elzáródása; 2) éles nyomásnövekedés az epehólyagban; 3) pangás az epehólyag ereiben; 4) bakteriokólia; 5) a hólyagfal megsemmisülése; 6) beszivárog; 7) lokális és diffúz peritonitis.

A folyamat három irányban fejlődhet:

1. A buborék blokkolásának megszüntetése. A hólyag elzáródása az esetek abszolút többségében a Hartmann-zseb vagy cisztás csatorna fogkővel történő elzáródása miatt következik be. Spontán vagy konzervatív terápia hatására a kő disztálisan a testbe vagy a hólyag aljába kerülhet, vagy a közös epeútba eshet. A hólyag felszabadul a tartalmától, megszűnnek a hólyagban az epeúti hipertónia tünetei, a beteg jobban érzi magát. Ebben az esetben a kezelést az akut jelenségek teljes megszűnéséig folytatják, majd a pácienst megvizsgálják, hogy azonosítsák a kövek, az epehólyag funkcióinak állapotát stb.

2. Az epehólyag cseppje. Alacsony virulenciájú fertőzés vagy annak hiánya esetén, ha a hólyag fala tovább nyúlik, az akut roham eredménye az epehólyag hidrocele lehet. A támadás ilyen kimenetele viszonylag ritkán fordul elő (az esetek kevesebb mint 5% -ában). Az akut jelenségek süllyedését patomorfológiailag a hólyagfal gyulladásos jelenségeinek eltűnése kíséri. A buborék egyértelműen tapintható a jobb hypochondriumban, a fájdalom és a perifokális reakció csökken. Hosszú ideig (néha több évig) egy ilyen epehólyag nem zavarja a beteget; azonban előbb-utóbb mindig bekövetkezik az exacerbáció. E veszély miatt a hólyagvízkór a tervezett műtét közvetlen jelzése.

3. Destruktív epehólyag-gyulladás. Ha a konzervatív kezelés nem jár sikerrel, deblokkolás nem történt, és az epehólyagban fertőző folyamat alakul ki (ami testhőmérséklet-emelkedésben, leukocitózis növekedésében, peritoneális irritáció tüneteinek megjelenésében nyilvánul meg), akkor ez a destruktív (flegmonózus, gangrén) epehólyag-gyulladás kialakulása éles és veszélyes nyomásnövekedéssel. A folyamat ezekben az esetekben kezelhetetlenné válik, és a legsürgősebb intézkedések meghozatalát írja elő.

Ha 24-48 órán belül a konzervatív terápia folytatásával a hólyag nem oldódik fel (a gyulladás jelei nem múlnak el), akkor meg kell győződni a destruktív epehólyag-gyulladás jelenlétéről a betegben.

Rendelőnkben a betegek 46,9%-át akut obstruktív epehólyag-gyulladással (AOC) műtötték, mindegyiküknél különböző fejlődési stádiumban destruktív hólyaggyulladást találtak. Megjegyzendő, hogy egy tervezett műtét során, az obstruktív epehólyag-gyulladás akut jelenségeinek enyhülése után a betegek további 7,2%-ánál volt destruktív gyulladás, amely a műtét előtti időszakban nem jelentkezett. Arra a határozott következtetésre jutottunk, hogy obstruktív epehólyag-gyulladás esetén a konzervatív terápia hatásának meghatározott időn belüli elmaradása ésszerű indikáció a sürgősségi műtétre. Ez természetesen nem jelenti azt, hogy a perforáció minden esetben pontosan a megadott időkereteken kívül történik. A roham intenzív kezelésében részesülő betegek nem kevesebb, mint 1/3-ánál az utóbbi még mindig megállítható. Ugyanakkor határozottan kijelenthetjük, hogy jelenleg nincsenek olyan jelek, amelyek alapján a megfigyelés első napján megjósolható lenne egy támadás kimenetele. Ugyanakkor a további megfigyelés (3., 4. nap stb.) néha megkésett műtétekhez vezet, amire B. A. Petrov már 1965-ben figyelmeztetett.

Így az akut obstruktív epehólyag-gyulladás klinikai képében szenvedő betegek közül körülbelül minden másodiknak van szüksége sebészeti kezelésre 1-2 napon belül. az átvétel pillanatától kezdve. Ugyanakkor lehetőség szerint tartózkodni kell az éjszakai művelettől, ha az ügyeletes csapat nem tudja maradéktalanul biztosítani a szükséges segítséget. Természetesen ez a figyelmeztetés nem vonatkozik a hashártyagyulladás nyilvánvaló jeleit mutató esetekre. A műtét elhalasztásának gyakran a társbetegségek és az életkor az oka. Minden bizonnyal elmondható, hogy az akut obstruktív epehólyag-gyulladásban az időskor és a kísérő betegségek az, amelyek a sebészt korábbi műtétre késztetik, hiszen a gyors dekompenzáció a közeljövőben a műtét késését, ill. sőt lehetetlen. A beteg állapotának súlyossága határozza meg a konzervatív terápia intenzitását, amely egyben preoperatív felkészítés is.

Súlyos csoportba tartoznak az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek, akiket az epeutak magas vérnyomása bonyolít. A folyamat terjedése ebben az esetben az epevezetékeken keresztül megy. A legtöbb esetben az ilyen betegeknél a műtét során kitágult epeutak, széles cisztás csatorna és összezsugorodott epehólyag található. Nehéz eldönteni, hogy a cisztás csatorna tágulása és az epehólyag zsugorodása a közös epeút elzáródásának következménye vagy oka. Ennél fontosabb azonban az a tény, hogy ilyen jelentős változások, amelyek súlyos májpatológiát is magukban foglalnak, idővel alakulnak ki. Más szavakkal, az ilyen változások csak hosszan tartó betegeknél lehetségesek, gyakran több sárgaság kórtörténetében. A felszálló fertőzés bejutása az epeelválasztás blokkolása esetén kritikussá teszi a helyzetet. Nem ritka a gennyes cholangitis és a májban többszörös kis tályogok kialakulása a műtét késése esetén. Az utolsó szövődmény gyakorlatilag gyógyíthatatlan. A csatorna elzáródásának egyik oka a duodenális fő papilla szűkülete, cicatricialis vagy cicatricialis-gyulladásos jellegű. Ezzel a formával az epeúti hipertónia akut megnyilvánulásai gyakran konzervatív intézkedésekkel megállíthatók. Az ismételt sárgasággal járó rohamok azonban azt jelzik, hogy nagy valószínűséggel a major duodenális papilla (MPD) szűkülete és a közönséges choledochus fogkővel történő elzáródása kombinációja áll fenn. Ez a kombináció rendkívül kedvezőtlen, ezért a szűkület jelenlétét a műtét indikációjaként kell figyelembe venni. Megfigyeléseink szerint akut cholecystitisben az OBD szűkülete 11,3%-ban volt kimutatható. Összehasonlításképpen kiemeljük, hogy az újraoperált betegek csoportjában csaknem 40%-ban észlelték az OBD szűkületét, ami arra utal, hogy a kezdeti beavatkozás során ezen a területen a cicatricialis folyamat diagnosztizálása nehézségekbe ütközik. Az érszűkület gyakori "megtekintése", sok emiatt ismételt műtét lehetővé teszi, hogy ragaszkodjunk ahhoz, hogy az ilyen betegeket speciális sebészeti osztályokon kell operálni.

Az epeúti hipertónia leggyakoribb oka a choledocholithiasis. A kövek rendszerint másodlagos eredetűek, pl. a cisztás csatornán keresztül a közös epevezetékbe vándorol (a képen - a choledocholithiasis ultrahangos képe). A közös epevezeték elsődleges kövei rendkívül ritkák, és a fazetta, lágyság hiányában különböznek a cisztás eredetű kövektől. Megjelenésüket általában az epe áthaladásának megsértésével kombinálják a csatorna terminális szakaszában. E két tényező – choledocholithiasis és stenosis – jelenlétében néha nehéz eldönteni, melyik az elsődleges. Egy kellően nagy kő eltömítheti a lument; ugyanakkor a papilla merevsége miatt kő maradhat a csatorna szájánál sárgaság megjelenésével, amely a patológia vezető tünete. A közös epevezeték akut elzáródása esetén a beteg sorsa nagymértékben függ a fertőzés természetétől és a segítségnyújtás sebességétől. Átlagosan a betegek 19% -ában fordul elő choledocholithiasis, és az esetek 28% -ában észlelik a műtét előtti sárgaságot. Meg kell jegyezni, hogy számos destruktív epehólyag-gyulladásban szenvedő betegnél a sárgaságot nem az epeáramlás megsértése, hanem a máj parenchyma kifejezett gyulladásos-dystrophiás folyamatai, mérgezés és intrahepatikus kolesztázis okozza. Ha a choledocholithiasis és a BDS szűkülete esetén az epeúti hipertónia rohama gyakran megszakítható intenzív terápiával, akkor a cholangitis súlyosabb, és sürgős műtéti beavatkozás szükséges. Kolangitisz esetén az epe rossz áthaladása esetén a fertőzés aktiválódik, gyulladásra jellemző váladék jelenik meg, ami tovább bonyolítja a kiáramlást. A folyamat a máj felé terjed, a májgát áttörése lehetséges a baktériumok véráramba kerülésével vagy a cholangiovenosus reflux megjelenésével. A futó folyamat intrahepatikus tályog kialakulásához vezet. A cholangitis, mint a betegség független formája, ritka, gyakrabban choledocholithiasissal és obstruktív szűkülettel kombinálják. A cholangitisben a rövid konzervatív terápia hatásának hiánya sürgősségi műtétre utal az epe károsodott áthaladásának helyreállítására.

A szövődményes epehólyag-gyulladás speciális csoportját az akut cholecystopancreatitisben szenvedő betegek alkotják. P. Malle-Guy meghatározása szerint az akut cholecystopancreatitis olyan betegség, amelyben az akut epehólyag-gyulladás és a hasnyálmirigy-károsodás különböző formái és stádiumai kombinációja áll fenn, függetlenül az adott patológia előfordulási sorrendjétől. Az a tény, hogy az esetek túlnyomó többségében az úgynevezett biliaris hasnyálmirigy-gyulladás epehólyag-gyulladással kezdődik, jelzi ennek a kifejezésnek a jogosságát. Az "akut cholecystopancreatitis" általánosított fogalma az akut hasnyálmirigy-gyulladás bármely formájának és az epehólyag gyulladásának bármely formájával és stádiumával való kombinációját jelenti.

Az akut cholecystopancreatitis kialakulásának legjelentősebb etiopatogenetikai kockázati tényezői az 5 mm-nél kisebb átmérőjű kis kövek, amelyek a kitágult cysticus ductuson keresztül a choledochusba és a duodenumba vándorolnak, és az OBD fogkőben rögzítik. Jelenleg általánosan elfogadott, hogy a hasnyálmirigy-gyulladás kialakulása szakaszosan, három szakaszban történik. Az első szakaszt - enzimatikus sokkot - a hasnyálmirigy enzimaktivitásának növekedése és az összeomlás jellemzi. A második - hepatocitolitikus vagy destruktív - a hasnyálmirigy nekrózisa és a májsejtek károsodásának jelei, az icterikus vagy anicterikus májelégtelenség kialakulása jellemzi. A harmadik szakasz a többszörös szervi elégtelenség a hasnyálmirigy gennyes folyamatainak hátterében, rendkívül kedvezőtlen prognózissal (V. S. Savelyev). Az epehólyag és a hasnyálmirigy klinikai és morfológiai változásainak lehetséges kombinációi feltételesen korlátozottak:

• az epehólyagban
• egyszerű akut kolecisztitisz,
• akut obstruktív kolecisztitisz;
• a hasnyálmirigyben
• akut ödémás hasnyálmirigy-gyulladás,
• akut destruktív hasnyálmirigy-gyulladás.

Az akut cholecystopancreatitis különféle formáinak kialakulása az epeúti és a hasnyálmirigy ezen elváltozásainak keresztkombinációjával történik. A fenti feltételes formák előre meghatározzák a kezelési módszer megválasztását, amelynek legfontosabb elve az a tény, hogy a hasnyálmirigy-gyulladásban az epevezetéken végzett sürgősségi széles körű és radikális beavatkozás veszélyes gennyes és többszörös szervi szövődmények kialakulásával jár. Ennek alapján a legkonzervatívabb műtéti taktikát kell betartani, és csak elkerülhetetlen helyzetekben folyamodunk olyan sebészeti beavatkozásokhoz, amelyek célja az epeúti hipertónia enyhítése és a hasnyálmirigy destruktív gyulladásának korlátozása. Az akut folyamatok lecsengése után célszerű radikális műtétet végezni.

Az akut epehólyag-gyulladás diagnózisa számos olyan jelből áll, amelyek alapvető és kiegészítő jellegűek. A fő jellemzők a következők: 1) jellegzetes fájdalomroham tipikus besugárzással; 2) gyulladás jelei; 3) a magas vérnyomás jelei és az epe áthaladásának megsértése. Kiegészítő - a kialakuló fertőzés és a növekvő mérgezés tünetei: 1) láz; 2) leukocitózis; 3) száraz vagy vastagon bevont nyelv; 4) epe hányás; 5) tachycardia.

Az akut obstruktív kolecisztitisz klinikai tüneteit jól tanulmányozták. Ezek közül a leggyakoribbak a súlyos fájdalom és izomfeszülés a jobb hypochondriumban, tapintható epehólyag, Ortner és Murphy tünetei. Ezeknek a tüneteknek a jelenléte megbízhatóan obstruktív epehólyag-gyulladásra utal, és az esetek 25% -ában a műtét során észlelik az epehólyag flegmonát vagy gangrénáját. Azonban az elmosódás és az atipikus tünetek, a klinikai megnyilvánulások hasonlósága a hepatopancreatoduodenális zóna más patológiáival és más betegségekkel diagnosztikai hibákhoz vezet.

Az epehólyag betegségeinek diagnosztizálásának egyik leggyakoribb és legmegbízhatóbb módszere az ultrahang (ultrahang). A módszer előnye a non-invazivitás, az egyszerűség és az ellenjavallatok hiánya. Az ultrahang használata a klinikán minőségileg új szintre emelte a diagnosztikát, lehetővé téve nemcsak az epehólyag jelenlétének megállapítását, hanem az epehólyag és a pancreatobiliaris zóna kóros elváltozásainak természetének felmérését is. Számos hazai és külföldi szerző 95,4-99,6%-ra becsüli az ultrahang megbízhatóságát az akut kolecisztitisz diagnózisában. Az akut epehólyag-gyulladás legjellemzőbb ultrahangos jelei a következők: az epehólyag méretének növekedése (több mint 10 cm hosszú és 4 cm széles), a falak megvastagodása (3 mm felett), a falak megkettőződése és homályos kontúrja, hiperechoikus szuszpenzió jelenléte a lumenben és a kövek nyakában rögzítve, akut keresztirányú változások jelei (a májban és a környező szövetekben). A pusztulás megbízható tünete a hólyag falának kontúrjainak megkétszerezése, megvastagodása - a gangrénás kolecisztitisz gyakorisága eléri a 38% -ot. A dinamikus ultrahangvizsgálat rossz prognosztikai jele ezeknek a tüneteknek a progressziója és az epehólyag falának elmosódott kontúrjainak megjelenése. Ugyanakkor a műtét során az epehólyag falának ödémáját és beszűrődését észlelik, és gangrénás epehólyag-gyulladás esetén a nyálkahártya leválását észlelik. Úgy gondolják, hogy 6 mm-es falvastagság esetén a kolecisztitisz destruktív formája van. Az OOH-ban szenvedő betegek 39,9% -ánál fix fogkő található az epehólyag nyakában, és 10,6% -ánál hiperechoikus szuszpenzió található a hólyag üregében - ez az empyema jele.

Így a destruktív kolecisztitisz diagnosztizálásának lehetőségei meglehetősen szélesek. Használatuk lehetővé teszi a sürgős epeműtétek taktikai és technikai kérdéseinek sikeres megoldását.

A diagnózis felállításában a fő jelentőséget a betegség klinikai képének kell tulajdonítani, amelynek helyes értelmezése további kutatási módszerek alkalmazásával lehetővé teszi a pontos diagnózist és az időben történő kezelés megkezdését.

1992-ben jelent meg klinikánkon A. V. Bykov doktori disszertációja „A cholelithiasis diagnosztizálásának és sebészeti kezelésének modern megközelítései”. Ebben a munkában 25 éves klinikai tapasztalatot elemeztek, és módszert és algoritmust dolgoztak ki a komplikált calculous epehólyag-gyulladás kombinált kezelésére, beleértve az epekövek kontaktoldását is. A klinika anyagainak tanulmányozása során két időszakot különböztettek meg - 1965-1981 és 1982-1991. A szakasz kritériuma a szakaszos taktika bevezetésének időzítése volt a bonyolult epehólyag-gyulladásban. A diagnózis legfontosabb jele, amelyet az első időszakban klinikai és radiológiai adatok alapján végeztek, két betegcsoport felosztása volt: akut egyszerű és akut obstruktív epehólyag-gyulladásban. Alapvető fontosságú volt az obstruktív epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek csoportjának kiválasztása, mivel a cholecystitisnek ez a formája sürgősen sebészeti beavatkozás. Ezt a diagnosztikai doktrínát a taktika sajátosságai határozzák meg: sürgős műtétet csak akut epehólyag-elzáródásban szenvedő betegeknél végeztek, ha a támadás kezdetétől számított 24-72 órán belül konzervatív intézkedésekkel nem sikerült elérni a deblokádot. Hangsúlyozni kell, hogy ha sürgős műtétre utaltak, a sebészt egylépcsős radikális beavatkozás vezérelte, beleértve a csatornák patológiájának korrekcióját. A cholecystostomia kényszerű és meglehetősen ritka műtét volt. Az akut szövődményes epehólyag-gyulladás mortalitása ezekben az években 3,5 és 5% között mozgott. A leggyakoribb műtét a cholecystectomia volt a cisztás csatorna kivezetésével. Az ebben az időszakban elvégzett 3000 epeúti műtétnek mintegy 35%-a sürgős vagy sürgős alapon történt.

A betegek körülbelül egyharmadánál a kolecisztektómiát choledochotomiával, a közös epevezeték külső és belső elvezetésével kombinálták.

Az elemzés eredményeinek összegzése lehetővé tette az első időszak következő jellemző vonásainak azonosítását: a sebészi kezelés módszertani alapját az egylépcsős radikális beavatkozások képezték. A műtétek kétharmadát akut kolecisztitisz és szövődményei miatt végezték; az idős és szenilis betegek aránya az operáltak között elérte a 40-42%-ot; akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegeknél általában halálos kimeneteleket figyeltek meg; a mortalitás szerkezetében az idős és szenilis korú betegeknél a letális kimenetelek érvényesültek. A halál okai az epeutak patológiájának figyelmen kívül hagyása és a kísérő betegségek súlyossága miatt következtek be.

A sebészeti beavatkozások diagnózisának és technikájának javításával kapcsolatos kérdések folyamatos fejlődése ellenére a posztoperatív mortalitás jelentős csökkenése nem volt megfigyelhető. Így meglehetősen objektív előfeltételek alakultak ki a kezelés eredményeinek javítását célzó új diagnosztikai és taktikai megközelítések felkutatására. Lényeges pontként kell elismerni a destruktív epehólyag-gyulladás úgynevezett "látens formájának" ebben az időszakban történő felosztását. Ennek a kifejezésnek az a lényege, hogy az akut epehólyag-gyulladás rohamával kórházba került beteg azonnal intenzív gyulladáscsökkentő terápiát, fájdalomcsillapítót, méregtelenítést kapott, ami a roham klinikai képzeletbeli süllyedéséhez és a sürgős műtét elutasításához vezetett. A rohamosan fejlődő ultrahang-diagnosztika ugyanakkor lehetővé tette a tartós obturáció és a hólyagfalban folyamatosan fejlődő destruktív folyamatok igazolását. Ahogy tanárunk, D. L. Pikovsky szerette ismételni: „Nem az a lényeg, hogy a beteg rohama alábbhagy, és jobban érzi magát, hanem az, hogy megmaradjon az eltömődés”, miközben ragaszkodik a sürgős sebészeti beavatkozáshoz. Ez különösen fontos volt a magas kockázatú betegeknél. Ebben a betegcsoportban elkezdték alkalmazni a bonyolult epehólyag-gyulladás szakaszos kezelését. Az ilyen taktikákat a 80-as évek elején kezdték átültetni a gyakorlatba, ami a második időszak kezdete volt. Megelőző dekompressziós beavatkozásként laparoszkópos cholecystostomiát (LC) alkalmaztak (a képen - az epehólyag megjelenése kolecisztostomiával). A javallat az volt, hogy az epehólyag blokádját konzervatív intézkedésekkel 6-12 órán keresztül nem sikerült megszüntetni.Akut epehólyag-gyulladásban a megelőző LHS vagy cholecystectomia időszerűségének kulcsa az epehólyag gyulladásos folyamata súlyosságának pontos meghatározása és a prognózis megbízhatósága a lefolyását illetően. A klinikai diagnosztikai módszerek nem tudják megoldani ezt a problémát, különösen az atipikus vagy törölt tünetekkel rendelkező betegeknél, amelyek a súlyos érrendszeri patológiás idős betegekre jellemzőek. Ilyen körülmények között az ultrahang nagymértékben megoldja a diagnosztikai problémát. Adataink szerint az akut obstruktív epehólyag-gyulladás ultrahangos diagnosztikájának hatékonysága 98-99%.

Így annak eldöntéséhez, hogy szükség van-e műtétre, elegendő információ arról, hogy az obturációt fenntartják vagy engedélyezik.

A laparoszkópos cholecystostomiás betegek jelentős csoportjának megjelenése a betegek kezelési taktikájának javulását, a végső radikális műtétek időpontjának pontosítását eredményezte. Ennek a kérdésnek a tanulmányozása azt mutatta, hogy stabil dekompressziós körülmények között 14-16 nap után. a gennyes gyulladás jeleit már nem határozzák meg, bár a maradék gyulladás legfeljebb 6 hétig fennáll.

Ami az egyidejű patológiát illeti, főként a szív- és érrendszeri betegségek, valamint ezek kombinációja a tüdő, a vese és az endokrin rendszer betegségeivel. A végső műtétek időzítése a preoperatív előkészítés időtartamától függ, és meglehetősen sok tényezőtől függ. Főként a hólyag deblokádjának sebességét, a társbetegségek kompenzációjának mértékét, az LHS utáni szövődmények meglétét vagy hiányát, a páciens pszichológiai készségét az ismételt beavatkozásra. Végül felismerték, hogy a végső művelet kifejezésének megválasztását szigorúan egyénileg kell elvégezni (az ábrákon - a kolecisztostomia sematikus diagramja).

A befejező műveletek technikájának van néhány sajátossága. Így a hozzáférés megválasztását a hasfal szöveteinek állapotától függően célszerű elvégezni a cholecystostomia területén, ahol gyakran gyulladásos reakciók fordulnak elő. A műveletek végrehajtása során figyelembe kell venni a nagyobb omentumból származó hüvely jelenlétét, amely korlátozza a sipoly intraabdominális részét. Tekintettel arra, hogy a "kuplung" szöveteiben kifejezett gyulladásos elváltozásokat észleltek azok beszivárgása miatt, az epehólyag aljának mobilizálásával egyidejűleg az összenövésekből, a fistulous traktus reszekcióját a változatlan tengelykapcsolóval együtt elvégezték. az omentum szövete. Ezután a hasfalban a hasüreg felőli lyukat összevarrták, és csak ezt követően kezdték meg a cholecystectomiát.

A klinikánkon hosszú ideig végzett kolecisztektómia túlnyomó többségének jellemzője a cysticus duct (DPP) Halsted-Pikovsky szerint történő elvezetése, melynek jelentése az epeúti műtét utáni dekompresszió és a kontroll cholangiográfia elvégzésének lehetősége. a posztoperatív időszakban. Ez a drenázs a mai napig nem veszített értékéből, s bár beépítésének javallatai mára szűkültek, célszerűnek tartjuk a cholecystectomiában történő alkalmazását, ha görcs, vagy hasnyálmirigy-gyulladás miatti papilla duzzanat miatt funkcionális ductalis hypertonia lép fel.

2-3 héten belül fennálló cholecystostomia esetén logikus az intraoperatív kolangiográfia elutasítása a diagnosztikai hiba veszélye nélkül. Ez az epeutak műtét előtti állapotáról való megbízható információk megszerzésének köszönhetően válik lehetővé. A tapasztalatok felhalmozásával kiderült, hogy a hólyag teljes deblokádjával végzett fistulogramok rendelkeznek a legnagyobb információtartalommal. A preoperatív diagnózis teljessége és megbízhatósága a végső műtétek komoly előnye, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a ductusok patológiája klinikailag nem jelentkezik.

Ismeretes, hogy az úgynevezett "hideg intervallumban" végzett műtétek fő előnye, hogy olyan körülmények között hajtják végre, amikor a hepatoduodenális zóna gyulladásos változásai alábbhagynak. Általánosan elfogadott, hogy ez körülbelül 2-3 héttel az akut roham megszűnése után következik be. Ezek a kifejezések nagyon relatívak. Kimutatták, hogy a klinikai jólét hátterében az epeutak, a szomszédos szervek és szövetek súlyos gyulladásos és destruktív változásai fennmaradhatnak. A peripesical tályogok, sűrű infiltrátum, a hepatoduodenális ínszalag, a duodenum, a vastagbél elfogása bonyolítja a műveletet, nagymértékben megnehezíti a choledocho- vagy duodenotomia végrehajtását. E jelenség okait elemezve sok szerző azt jelzi, hogy az akut epehólyag-gyulladás konzervatív kezelésében alkalmazott hatékony antibiotikumok megteremtették a feltételeket a betegség atipikus formáinak megjelenéséhez, amelyeket a gennyes extravesicalis szövődmények tünetmentes kialakulása jellemez.

Megállapítást nyert, hogy azokban az esetekben, amikor a "hideg" időszakban a műtét során súlyos destruktív elváltozásokat találtak a sebészeti beavatkozás területén, az epehólyag rendszerint elzáródott, vagyis az elzáródás nem oldódott meg a művelet időpontja.

A cholecystostomia utáni utolsó műtétnél a hólyagfeszülés hiánya volt jellemző. Az eltávolított epehólyagok szövettani vizsgálata kimutatta, hogy a műtét idejére az esetek több mint felében az epehólyag falában gyulladásos-destruktív elváltozások mutatkoztak, de a műtét lefolyását hátráltató súlyos extravesicalis szövődmények jelei nem mutatkoztak ( a képen - cholecystostomia megjelenése ujjal két héttel az LHS után).

A kapott adatok arra engednek következtetni, hogy az epehólyagban a gennyes-gyulladásos folyamat süllyedése, és így a „hideg” időszakban végzett műtétek optimális feltételei csak akkor jönnek létre, ha az epehólyag blokádja megszűnik. Ezért az akut roham csillapításának fő kritériuma nem csak a klinikai megnyilvánulások, hanem az obstrukció feloldásának egyéb megbízható jelei is kell, hogy legyenek. A választott módszer ennek a kritériumnak az azonosítására az epeutak dinamikus ultrahangja volt. Figyelembe kell venni azt is, hogy jelenleg a hólyagblokád megszüntetésének legmegbízhatóbb módja a műtéti dekompresszió. Az akut szövődményes epehólyag-gyulladás kezelésének szakaszos megközelítése mellett nyilvánvalóvá vált, hogy a legtöbb betegnél a végső műtétek elvégezhetők, ugyanakkor nőtt a műtét nélkül hazabocsátott betegek száma. A hasi beavatkozás elutasításának fő oka a magas működési kockázat.

Annak ellenére, hogy a legsúlyosabb betegeket nem operálták, a végső műtétek utáni mortalitás nem volt sokkal alacsonyabb, mint a radikális sürgősségi műtétek után, ami arra utalt, hogy az epeúti műtétek indikációit célszerű szűkíteni ebben a betegcsoportban. Így objektív előfeltételei voltak annak, hogy az LHS után tovább növekedjen a nem operált betegek aránya. A nem operált betegek többsége (mintegy 80%) azonban a következő éven belül ismét kórházba kerül akut obstruktív epehólyag-gyulladás rohamával, ami kritikussá teszi a klinikai helyzetet.

Ez szükségessé tette az epekőbetegség nem sebészi kezelésének alternatív módszereinek keresését, nevezetesen a litotripsziát és az epekövek kontaktoldását. A szakirodalom szerint e módszerek alkalmazásának egyik legfontosabb ellenjavallata a cholelithiasisban szenvedő betegeknél az epeúti gyulladásos, sőt még inkább romboló folyamat. Alkalmazásuk lehetőségét az akut események lecsengése után nem vizsgálták kellőképpen, azonban feltételezhető, hogy az izolált litotripszia hatékonysága AOC-ban szenvedő betegeknél még LHS után sem valószínű, hogy magas, mivel az epehólyag gyulladásos elváltozásai a végtelenségig fennállnak. Az epeúti fisztula jelenléte a gyulladásos elváltozással kombinálva a kontraktilis funkció súlyos megsértését okozza. Ilyen kedvezőtlen körülmények között a megsemmisítés után a kövek töredékei határozatlan ideig maradnak a hólyag üregében, és mivel az epestabilizáló gyógyszerekkel történő teljes értékű terápia nem lehetséges, nehéz számolni a kezelés hatásával. Lehetőség van a kövek kényszerkimosására vagy mechanikai eltávolítására kolecisztostomián keresztül, de ez a betegek nagyon korlátozott csoportjában lehetséges az eljárás összetettsége miatt, a beteg és a személyzet fokozott sugárterhelésével jár, és szükséges. speciális, gyakran eredeti eszközök és eszközök. Azt is meg kell jegyezni, hogy az epehólyagból több kő nem műtéti eltávolítását a fistulous bimbózás során gyakran bonyolítja a vérzés vagy az epe kifolyása. Nem véletlen, hogy ezeknek a módszereknek a sikerét az ID Prudkov egyéni szintű szakemberei kísérték. Klinikánkon P.M. professzor kezdeményezésére. Postolov, tanulmányokat végeztek az epehólyagban és a csatornákban lévő kövek kontaktus feloldódásáról olyan fokozott műtéti kockázatú betegeknél, akiknél laparoszkópos cholecystostomián estek át akut obstruktív epehólyag-gyulladás miatt. Erre a célra az első hazai litolitikus gyógyszert "Octaglin" használták, amely kémiai összetételében monooktanoin. Klinikánk dolgozóinak vizsgálataiban kimutatták, hogy az octaglin fekhelyi körülmények között magas litolitikus aktivitással rendelkezik a koleszterin kövekkel kapcsolatban. Tanulmányoztuk akut és krónikus toxicitását, teratogén és allergén tulajdonságait is, ami után egyértelmű következtetést vontunk le a gyógyszer biztonságosságáról és klinikai alkalmazásának lehetőségéről, amely megerősítette a Szovjetunió Minisztériuma Gyógyszerészeti Bizottságának döntését. egészségügy. Más litolitikus készítményekhez hasonlóan a nátrium-citrát és az etilén-diamin-tetraecetsav dinátriumsó-oldatait használták, mivel ismert, hogy ezeknek az anyagoknak a használata lehetővé teszi a kövek kalcium-keverékkel történő kontaktoldásának hatékonyságát. Sajnos az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek kontakt oldószerek alkalmazásának eredményeit nem lehet optimistán értékelni. Egyedi esetben sikerült megfelelő litholízist elérni, bár a legtöbb betegnél a kőpusztulás röntgen- és ultrahangos jelei voltak jelen. Nyilvánvaló, hogy ennek a technikának a belátható jövőben, új, abszolút litolitikus hatású gyógyszerek megjelenésével lehet kilátása, de ez a kérdés a sebészek hatáskörén kívül esik. Így a 90-es évek elején meglehetősen egyértelmű tendencia alakult ki az akut epehólyag-gyulladás diagnosztizálásában és kezelésében, amely a mortalitás 2,5%-ra történő csökkenését biztosította. A legtöbb sebész szolidáris volt abban, hogy megértette, hogy sürgős radikális műtétre van szükség az epehólyag elpusztítása érdekében. Akut obstruktív epehólyaggyulladás és choledocholithiasis vagy stenosis kombinációja esetén a BDS elvégezte a szükséges beavatkozásokat az epe megfelelő áthaladásának helyreállítására és az epe magas vérnyomásának megszüntetésére.

Ezek közé tartozik az epeúti külső vagy belső elvezetés. Az esetek túlnyomó többségében a choledochotomia utáni külső vízelvezetést lágy-elasztikus latexből készült, T-alakú Kera drénezéssel végezzük, amely megfelel a choledochus méretének, és nem sérti azt eltávolításkor. A külső vízelvezetés hátrányai és bonyodalmai elsősorban csak műszaki hibákkal járnak, és gyakorlatilag nem tartalmaznak módszertani hibákat. Technikailag ez a legegyszerűbb módja a choledochotomia befejezésének. A külső vízelvezetéssel kapcsolatos kifogások közül a legjelentősebb az epeveszteség kérdése. Ez a hátrány azonban nem olyan nagy (az ábrán - a külső vízelvezetés típusai: Kerr, Vishnevsky, Halsted-Pikovsky szerint).

Először is, az epének csak egy része (legfeljebb 20%) kerül kiürítéskor kifelé, ha a choledochus terminális szakaszának átjárhatósága kielégítő, és ez legfeljebb 10-12 nap történik. Az epe ilyen elvesztése gyakorlatilag nem igényel kompenzációt.

Másodszor, bőséges, több mint egy literes epeveszteség esetén a nap folyamán nehéz kifolyást feltételezni, és ha epeveszteség a choledochusban 180-200 mm víz nyomásszintjén történik. Művészet. továbbra is fennáll, diagnosztikai és terápiás manipulációkat kell végezni az ismételt sebészeti beavatkozásig. Ebben az esetben a vízelvezető „veszélyjelző berendezés” funkciót lát el. Mindenesetre soha nem bántuk meg, hogy a choledochusnak külső vízelvezetése volt, és többször is mély csalódást éltünk át hiánya miatt. Minden körülmények között szem előtt kell tartani, hogy a külső elvezetés megtagadása az obstruktív sárgaság megoldatlan okával halálos kimenetelű, vagy legjobb esetben epeúti fisztulával jár. Meg kell jegyezni, hogy a külső vízelvezetés nem mindig elegendő, még akkor sem, ha minden követ eltávolítanak a choledochusból. A műtét radikalizmusában a döntő tényező az epe megfelelő átjutása a duodenumba.

Az epeutak belső vízelvezetését vészhelyzetekben főként kétféle módon hajtják végre: choledochoduodenoanastomosis (CDA) és papillosphincteroplasztika (PSP). A CDA széleskörű használatának időszakában (60-70-es évek) ez a műtét megoldotta a kezelés problémáit, két üreges szerv összevarrásának bármely sebész által ismert készségével. Eredményei - a sárgaság és a fájdalom megszűnése - a műtétet követő néhány napon belül jelentkeztek. Ez a biliodigestív anasztomózis módszer különösen fontossá vált azokban az esetekben, amikor lehetetlen részletezni a choledochus terminális részének patológiáját. Legyen szó eltávolítatlan vagy nehezen eltávolítható kőről, OBD szűkületről, hasnyálmirigy-gyulladásról - a sárgaság minden esetben teljesen megszűnt, a beteg gyorsan felépült, a posztoperatív időszak kedvező kimenetelével.

A nagyszámú megfigyelés hosszú távú eredménye azonban a káros hatások jelentős (több mint 60%) arányát mutatta ki: nem ritmikus epefolyás, a közös epevezeték terminális részének reziduális patológiája, reflux cholangitis, cicatricial stenosis az anasztomózisról. A duodenobiliaris reflux jelenléte a CDA súlyos ellenjavallata. Ezenkívül a choledochoduodenoanastomosis kialakulása a choledochus és a duodenum falainak beszivárgásának körülményei között tele van fizetésképtelenséggel, valamint epe- és nyombélfisztulák kialakulásával.

Ebből a szempontból a transduodenalis papillosphincterotomia (plasztika), amelynek technikája jelenleg jól kidolgozott, funkcionálisan (megőrződik az epeút relatív autonómiája) és a hosszú távú eredmény előrejelzése szempontjából előnyösebbnek tűnik. A PSP előnyei: közvetlen hozzáférés az epeúti elzáródás okához (ékes kő, OBD szűkület); a reziduális patológia hiánya közvetlenül az elzáródás előtt, a hasnyálmirigy-csatorna szájának felülvizsgálatának lehetősége, ha a kő közvetlenül a papillában található, akkor az Oddi záróizom megőrzésével adagolt papillotomia lehetséges, és ezért az epe fiziológiás átjutása a nyombélbe.

A modern sebészetben az endoszkópos retrográd papillosphincterotomia (EPST) aktívan felváltja a transzduodenális beavatkozást az OBD-n. A hasnyálmirigy-nekrózis kialakulásának kockázatával kapcsolatos negatív szempontok fokozatosan kiegyenlítődnek a berendezések minőségének javításával, az endoszkópos technikák technikájának javításával és a szomatotrop hormonok csoportjába tartozó hasnyálmirigy-ellenes gyógyszerek (sandostatin) megjelenésével, ami reményt ad, hogy az EPST viszonylag biztonságos sebészeti beavatkozás lesz a közeljövőben (a képen - az EPST fő szakaszai: kolangiográfia, papillotomia, litoextrakció).

A betegek életminőségének vizsgálata CDA és PSP után természetesen bizonyítja az epeúti belső vízelvezetés utóbbi lehetőségének előnyeit.

A fentiek mindegyike lehetővé teszi számunkra, hogy ne javasoljuk a choledochoduodenoanastomosis-t az epeutak belső elvezetésére szolgáló műtétként a bonyolult epehólyag-gyulladás sürgősségi sebészete során, mint bármely más helyzetben, amikor a choledochus terminális részének patológiája van. Az elmúlt évtized bizonyos értelemben "forradalmi" lett a cholelithiasis és különösen az akut epehólyag-gyulladás sebészeti beavatkozásainak technikáját illetően. Az endoszkópos sebészet rohamos fejlődéséről beszélünk. A.S. munkáinak köszönhetően Balalykina, A.E. Borisova, Yu.I. Galinger, A.A. Guljajev, S.I. Emelyanova, M.I. Prudkova, V.P. Sazhina, A.D. Timoshina, A.V. Fedorov és A.M. Shulutko, V. S. Saveliev, V. D. Fedorov, V. K. Gostishchev, A. S. Yermolov modern orosz sebészeti akadémikusok vezetőinek aktív támogatásával az új technológiákat aktívan alkalmazzák a kolelitiasis sürgősségi sebészetében.

Az akut obstruktív epehólyag-gyulladás műtéti taktikájával kapcsolatos vitában egy új fontos szempont jelent meg: laparoszkópos (LCE), minilaparotomia (MCE) vagy nyílt kolecisztektómia alkalmazásáról beszélünk ebben a betegcsoportban. Az M. I. Prudkov mini-asszisztens készlettel végzett laparoszkópos és mini-laparotómiás műtétek szinte teljesen kiszorították a nyílt műtétet a krónikus epehólyag-gyulladás kezelésében. A destruktív epehólyag-gyulladás minimálisan invazív műtétei után a sebészek számos technikai nehézséggel szembesültek. A minimálisan invazív radikális műtét előnyei azonban meghaladják a hátrányokat, és a tapasztalatok felhalmozásával az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek többségénél laparoszkópos cholecystectomiát végeznek.

1992-től 2005-ig mintegy 9500 laparoszkópos és 860 mini-access műtétet végeztünk epehólyag miatt. A betegek több mint 40%-át akut destruktív obstruktív kolecisztitisz miatt operálták. A laparoszkópos műtétek terén szerzett tapasztalatok felhalmozásával a sürgős, minimálisan invazív beavatkozások indikációi kibővültek, és jelenleg ugyanolyannak tekintendők, mint a laparotomiás beavatkozással végzett műtéteknél. Az akut kolecisztitisz LCE indikációinak meghatározásakor több tényezőre kell összpontosítani. Ide tartozik: a betegség időtartama, a szövődmények jelenléte (peritonitis, tályogok, choledocholithiasis, hasnyálmirigy-gyulladás, sárgaság), a kísérő betegségek súlyossága, az intézmény technikai bázisa, a sebész tapasztalata.

A kezelés eredményei jobbak azokon a klinikákon, ahol több mint 1000 laparoszkópos cholecystectomiát végeztek. Akut epehólyag-gyulladásban az LCE ellenjavallata az agyi vagy koszorúér-keringés súlyos rendellenességei. A relatív ellenjavallatok közé sorolhatók a magas technikai felszereltséggel és altatással járó krónikus szív- és érrendszeri és tüdőbetegségek. Ezek közé tartozik a széles körben elterjedt hashártyagyulladás, Mirizzi-szindróma, néhány koagulopátia. Terhesség késői szakaszában előnyben kell részesíteni a megnövekedett intraabdominalis nyomással járó laparoszkópos műtéteket, mint a mini-hozzáférésből történő cholecystectomiát.

Széles körben elterjedt hashártyagyulladás esetén a hasüreg laparoszkópos revíziója, higiéniája és vízelvezetése meglehetősen megfelelőnek és elfogadhatónak tűnik.

Az LCE megvalósíthatóságának lényeges mozzanata az elzáródás időzítése. A roham kezdetétől számított első 2-3 napban a perivesicalis régió infiltratív elváltozásai meglehetősen "lazak", és nem okoznak technikai nehézségeket. Ezek adataink szerint az 5-6. napon jelentkeznek, de ez korántsem mindig így van, és nem is annyira az anamnézis adatokra, sőt a klinikára koncentrálunk, hanem a magasan kvalifikált ultrahangra, amivel megállapítható. az epehólyag falának vastagsága, beszivárgás jelei. A tapasztalat azt mutatja, hogy az ilyen körülmények között fellépő endo-sebészeti szövődmények nem sokkal nagyobbak, mint a hagyományos nyílt kolecisztektómia esetén.

Az LCE elvégzésének végső lehetősége a laparoszkópia során jön létre: felmérik az infiltrátum sűrűségét és a szövetpreparátum elérhetőségét. Arra a következtetésre jutottunk, hogy ha a cholecystectomia alapvető technikái (a hepatoduodenalis szalag elemeinek ellenőrzése, a ductus cystás metszéspontja, az artéria cisztás lekötése) egy órán belül sikertelennek bizonyulnak, akkor a növekedés elkerülése érdekében át kell térni laparotomiára. a műtéti idő és az érintett szervek véletlen károsodása.

Ezt az is indokolja, hogy egy ilyen helyzetben a minimálisan invazivitás előnyei elvesznek. Ha az 1993-1996. az átváltási arány sürgősségi műveletek során 8-10% volt, de az elmúlt 3 évben nem haladja meg az 1-1,5%-ot. A laparotomiára való áttérés nem jelenti a sebész vereségét, és nem vonatkozik az intraoperatív szövődményekre, ha azok még nem fordultak elő, hanem racionális intézkedés, amelynek célja azok megelőzése. Az átalakulás okainak elemzése azt mutatta, hogy a laparotomiára való átmenet kifejezett sűrű infiltrátummal történik a kolecisztitisz ismételt támadásai után, az epehólyag falainak megvastagodása több mint 6 cm-rel.

Meghatározták a tapadó és infiltratív változások körülményei között végzett manipulációk technikai jellemzőit. Az epehólyag és a hepatoduodenális szalag elemeinek izolálásához számos szabályt kell követni:

1. A fő referenciapont a máj széle.

2. A feszült epehólyagot át kell szúrni és a tartalmát evakuálni. A hólyagfal egy részének elengedésekor a további szigetelést szigorúan a savós burkolat mentén kell végrehajtani.

3. A szomszédos szövetek vérzését azonnal le kell állítani, mivel a jövőben nehéz lesz a forrás keresése.

4. A szövetek elektrokoagulációja csak az üreges szervektől távol megengedett.

5. A cisztás csatorna elkülönítésekor ügyeljünk arra, hogy az utóbbi kilépjen az epehólyagból és a choledochusba áramoljon.

6. A hepatoduodenális ínszalag nyakának akut disszekciója és koagulációja nem megengedett. Erre a célra célszerű szívócsövet használni.

7. A cisztás artéria levágása és keresztezése során emlékezni kell további ágainak létezésére.

8. Az epehólyag izolálása után alaposan meg kell vizsgálni a fekhelyét a vérzéscsillapítás és a máj négyzetes lebenyének járulékos epevezetékének és a Lushca tágult járatainak azonosítása érdekében. Le kell nyírni őket, hogy elkerüljük az epe szivárgását a posztoperatív időszakban.

9. Jelentős nehézségek esetén a sebésznek emlékeznie kell arra, hogy az endoszkópos műtét nem öncél, és időben át kell térnie a laparotomiára.

Hasonló szabályok vonatkoznak a miniaccess műveletekre is. A sebészeti beavatkozás agresszivitásának értékelése azt mutatta, hogy a 2 óránál hosszabb ideig végzett sikertelen endosebészeti manipulációk teljesen kiiktatják mind a laparoszkópos, mind a mini-hozzáférhető cholecystectomia előnyeit.

Az LCE során végzett operatív kolangiográfia bizonyos technikai nehézségeket okoz. Ugyanakkor a magasan képzett ultrahang megbízhatóan kimutathatja a hepaticocholedochus és a Vater mellbimbó patológiájának jelenlétét vagy hiányát. Az ultrahang és az intraoperatív cholangiográfia (IOCH) eredményeit összevetve arra a következtetésre jutottunk, hogy az utóbbinál a hiba valószínűsége eléri az 5-7%-ot. Ez bizonyos feltételek mellett okot ad a NOB teljesítésének megtagadására:

• A csatorna átmérője ultrahangos adatok szerint nem haladja meg a 6 mm-t.
• Az anamnézisben nem szerepelt sárgasággal járó kolecisztitisz roham.
• Nagy kövek az epehólyagban.
• Mozgássérült epehólyag.

Az első feltételt tekintjük főnek. Az epeúti hipertónia hiánya szinte biztosan kizárja mind az obstruktív szűkületet, mind a choledocholitiasist. Ha a choledochus átmérője 7 mm vagy több, akkor az epeút direkt kontrasztosítása feltétlenül indokolt, legyen szó IOC vagy retrográd cholangiographia (RPCH) műtét előtt. Az RPCH előnyösebb, mivel ha patológiát észlelnek, azonnali megelőző papillotomia lithoextrakcióval lehetséges.

A destruktív epehólyag-gyulladás miatt végzett laparoszkópos vagy mini-hozzáférhető cholecystectomia utolsó szakaszában a hasüreget felül kell vizsgálni és fertőtleníteni kell. Ebben az értelemben a videó megfigyelés lehetőségei minden bizonnyal magasabbak, mint a mini-hozzáférésből származó áttekintés. A nyitott műtéthez hasonlóan a hasüregből származó folyadékot teljesen el kell távolítani, és el kell végezni a máj alatti teret, és szükség esetén a has egyéb területeit is. Mindezek a manipulációk technikailag megvalósíthatók a sebészcsapat kellő tapasztalatával.

A minimálisan invazív és nyílt műtétek utáni posztoperatív periódus igen látványos különbségeket mutat, ami a beavatkozások traumájának jelentős eltéréséből adódik. Az érzéstelenítésből való felépülést követően laparoszkópos vagy miniaccess cholecystectomián átesett betegek csak csekély fájdalmat éreznek, amihez nincs szükség kábítószer-használatra. Az émelygés ritka és gyorsan eltűnik. A légzés nem nehéz. A betegek az első óráktól kezdve aktívak az ágyban. 2-3 órával az altatásból való kilépés után leülhetnek és felkelhetnek (a képen az LCE során az epehólyagból eltávolított fogkő látható).

Az antibiotikumok felírása a destruktív epehólyag-gyulladásban szenvedő betegeknél meglehetősen indokolt, és az antibiotikum-terápiát közvetlenül a műtét megkezdése előtt el kell kezdeni. Ha a máj alatti térben nincs váladék a vízelvezető csőből, akkor azt másnap reggel eltávolítják. A vízelvezetést nem lehet eltávolítani, ha 30-50 ml-nél nagyobb savós-vérzéses váladék van, különösen, ha még enyhe epekeverék is található benne. Az ilyen betegeknek szoros megfigyelésre, laboratóriumi és ultrahangos ellenőrzésre van szükségük. A posztoperatív időszak zökkenőmentes lefolyása esetén a beteg 3 nap múlva elbocsátható. A gyors pozitív dinamika hiánya a beteg állapotában a műtét után azonnal riasztó. Fájdalom szindróma, láz, phrenicus tünet, tachycardia, hányás, rekeszizom mozgáskorlátozása nem jellemző a minimálisan invazív beavatkozásra, és hasüregi bajra utal.

Úgy gondoljuk, hogy ilyen klinikai helyzetben a relaparoszkópiát haladéktalanul el kell végezni.

A legtöbb esetben a relaparoszkópia lehetővé teszi a baj okának megértését és megszüntetését laparotomia nélkül. Ha a laparotomia elkerülhetetlennek tűnik, akkor a laparoszkópos segítségnyújtás lehetővé teszi az optimális hozzáférés kiválasztását, a műtéti beavatkozás elvégzését a minimálisan szükséges bemetszésből, valamint a hasüreg fertőtlenítését.

Különösen fontosak a minimálisan invazív műtétek a magas kockázatú betegeknél. A bonyolult kolecisztitisz állapotában a sebészeti kezelés szakasza számos, az egyidejű patológia dekompenzációjával kapcsolatos problémát megold. A laparoszkópos vagy punkciós-katéteres lehetőséggel, ultrahangos kontroll mellett a cholecystostomia eltávolíthatja a cysticus hypertoniát, a retrográd papillotomia és nasobiliaris drenázs megfelelően korrigálja az epeutak nyomását, lithoextrakciót végez, és megszünteti az obstruktív szűkületet. A kardiovaszkuláris, pulmonalis és endokrin rendszer kéthetes preoperatív előkészítése meglehetősen elfogadható feltételeket teremt a minimálisan invazív kolecisztektómia elvégzéséhez súlyos társbetegségben szenvedő betegeknél. Ennek ellenére a megnövekedett intraabdominalis nyomással járó szövődmények elkerülése érdekében célszerű gázmentes (lifting) laparoszkópiás technikára törekedni, vagy mini-accessről cholecystectomiát végezni. Az akut szövődményes epehólyag-gyulladás minimálisan invazív sebészete, annak ellenére, hogy a műveleti módszer elsajátítása során technikai nehézségek merültek fel, az elmúlt években lehetővé tette a posztoperatív mortalitás 0,5-1%-ra csökkentését.

A laparoszkópos és mini-hozzáférhető cholecystectomiák hosszú távú eredményeit akár 10 éve követik nyomon, és semmivel sem rosszabbak a „nyílt kolecisztektómia” eredményeinél, sőt életminőségben meg is haladják azokat.

Meggyőződésünk, hogy az akut szövődményes epehólyag-gyulladás endosebészete tartósan felváltja a „hagyományos” műtéteket, de hangsúlyozni kell, hogy a minimálisan invazív műtét szövődményes epehólyaggyulladás esetén történő alkalmazásának legfontosabb szabálya a „nyílt epeúti műtét” elveinek szigorú betartása. ” dolgozták ki az epeúti hipertónia elméletének megalapítói.

1998-1999-ben Az "Annals of Hepatology" folyóirat oldalain vita folyt a hepatobiliaris műtét jövőjéről. Az akut epehólyag-gyulladással kapcsolatban a nagy nézeteltérések nem merültek fel. A legtöbb szakértő úgy véli, hogy századunk első évtizedét az endosebészek szakképzettségének fejlesztése és olyan új berendezések megjelenése fogja jellemezni, amelyek lehetővé teszik a vértelen és nem traumás műtéteket, beleértve a vesék patológiás műtéteit is. A virtuális műtét lehetősége lehetővé teszi a műtéti beavatkozás legapróbb részleteinek előrejelzését. Valószínűleg a destruktív epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek száma csökkenni kezd, és éppen ellenkezőleg, nő a tervezett módon végzett műtétek száma. A litotripsziás technika lehetőségei minőségileg új szintre emelkednek, és az orális vagy kontakt epekőoldókkal kombinálva alternatív kezelési módszerekként fejlesztik.

Ebben az összefüggésben valós visszatérni egy olyan sebészeti beavatkozáshoz, mint az „ideális kolecisztolitomia”, amelynek lehetőségét S. P. Fedorov elismerte. Sőt, a minimálisan invazív műtét még ma is teljesen egyszerűvé teszi ezt a műtétet, és egyes sebészek elszigetelt esetekben végzik el, bár az eredmények közzétételének kockázata nélkül. Meglehetősen nehéz elképzelni a feltételek kombinációját egy ilyen „ideális” működéshez, de lehetetlen megtiltani a gondolkodást. Nem csoda, hogy D. L. Pikovsky G. Ker szavait idézte: „Követ viselni az epehólyagban nem ugyanaz, mint fülbevalót viselni a fülben” (1913).

Orosz Egészségügyi Minisztérium

Voronyezsi Állami Orvosi Akadémia

N. N. Burdenko nevéhez fűződik

Kari Sebészeti Klinika

VÉGHAJTÁS

előadási jegyzetek hallgatóknak

Az Orvostudományi Kar és a Nemzetközi Kar 4 tanfolyama

orvosi oktatás

4k.Előadás7

Voronyezs, 2001

Akut kolecisztitisz

Az akut epehólyag-gyulladás, gyakran kombinált és szövődményes epehólyag-gyulladás (GSD), a hasi szervek akut megbetegedései között a 2.-3. helyet foglalja el, sőt egyes legújabb statisztikák szerint még az 1. helyet is, ezek 20,25%-át teszi ki.

A GSD a világ népességének 10-20%-át, a 60 év felettiek 40%-át és a 70 év felettiek 50%-át érinti. NÁL NÉL. Lidsky az epekőbetegséget a gerontológia egyik fő problémájának tartja.

Az utóbbi években megszaporodtak az epeúti megbetegedések, ami: a) az irracionális, zsírdús táplálkozással, b) a várható élettartam növekedésével jár.

Rendelőnk betegei között a betegek 54%-a 60 év feletti volt. Az egyik vagy a másik túlsúlyától függően etiológiai tényezők megkülönböztetni: a) akut epehólyag-gyulladást (az esetek 76%-ában), b) akut epehólyag-gyulladást (10%-ban), d) enzimatikus akut epehópot (10%-ban), e) vaszkuláris akut epehópot (az esetek 5%-ában).

Patológiailag vannak :

Az akut kolecisztitisz között -

1) egyszerű (hurutos) epehólyag-gyulladás,

2) destruktív - flegmonikus, gangrénás, perforatív.

A krónikus epehólyag-gyulladás között -

1) hipertrófiás,

2) atrófiás,

3) epehólyag-vízkór.

Ez utóbbi a műtét abszolút indikációja.

Az akut kolecisztitisz diagnózisa a betegség tipikus lefolyása esetén nem nehéz. Jellegzetes fájdalom a jobb hypochondrium és epigastrium régiójában a jobb váll, lapocka, supraclavicularis régió besugárzásával (a phrenicus ideg mentén). Néha a fájdalmat reflex angina pectoris kíséri, amit D.S. is megjegyez. Botkin.

A fájdalmak vagy májkólika jellegűek - nagyon élesek, amikor a betegek nyugtalanok, rohangálnak, testhelyzetet változtatnak, leggyakrabban epehólyag-gyulladással, a cisztás vagy a közös epevezeték kővel való elzáródásával, kevésbé gyakran váladékkal vagy gennyel. Más esetekben a fájdalmak fokozatosan fokozódnak, a betegek lefekszenek, félnek mozogni, "mozogni", ami akkor figyelhető meg, ha a gyulladásos folyamat érvényesül, a hólyag gyulladásos váladékkal megfeszül, és a peritoneum is részt vesz a folyamatban.

Fájdalom előzte meg hibák az étrendben(zsíros, fűszeres, étel), fizikai túlerőltetés, néha idegsokk. Kísérő - hányás- ismételt, csekély, fájdalmas, nem hoz enyhülést.

Impulzus gyulladásos komponens jelenlétében felgyorsul, esetenként aritmiás, sárgaság esetén lassítható. ,

Testhőmérséklet- kólikával normális, gyulladás jelenlétében megemelkedik, esetenként magas számokra, cholangitis szövődménye esetén hidegrázás jelentkezhet. Idős embereknél még pusztító formák esetén is normális maradhat a hőmérséklet.

Gyomor korlátozott részvétel a légzésben a felső szakaszban, fájdalmas és feszült a jobb hipochondriumban, itt destruktív formákkal védő izomfeszültség figyelhető meg, pozitív tünet Scsetkin-Blumbergés Mendel.

A kolecisztitisz speciális tünetei :

1. Tünet Zakharyin- nyomással járó fájdalom az epehólyag vetületében.

2. Tünet Obrazcova- Fokozott fájdalom a jobb oldali hipochondriumban belégzéskor.

3. Tünet Ortner-Grekov- fájdalmas érzés, amikor a tenyér szélével a jobb bordaív mentén kopogtat.

4. Tünet Georgievsky-Mussy(a phrenicus ideg tünete) - fájdalom, amikor a sternocleidomastoideus izom lábai közé nyomják.

Néha pozitív tünet lehet Courvoisier- az epehólyag vagy perepiscalis infiltrátum tapintható (bár ezt a tünetet a hasnyálmirigy-fejrákban írják le, és szigorúan véve nem a kolecisztitisz tünete.

6. Sárgaság- a betegek 40-70%-ánál figyelhető meg, gyakrabban kalkuláló formákkal, amikor obstruktív, mechanikus jellegű. Következménye lehet másodlagos hepatitis vagy egyidejű hasnyálmirigy-gyulladás, valamint cholangitis is - akkor lehet parenchymás. A kalkulus eredetű obstruktív sárgaságot általában májkólika roham előzi meg, remittens jellegű lehet (ellentétben a daganatos eredetű obstruktív sárgasággal, amely fokozatosan alakul ki és fokozatosan fokozódik). A choledochus teljes elzáródása esetén a vizelet intenzív színe mellett (bilirubin jelenléte miatt) - "a sör színe", "erős tea", a széklet elszíneződik - nincs benne stercobilin - "sárga férfi fehér ürülékkel".

A máj megnagyobbodott, splenomegalia nincs (ellentétben a hemolitikus sárgasággal). Hosszan tartó sárgaság esetén a májsejtek elpusztulnak, "fehér epe" választódik ki, májelégtelenség alakul ki kómába való átmenettel. Az enzimatikus és vaszkuláris epehólyag-gyulladás gyorsan előrehalad, és destruktív formába kerül.

1) Perforáció a folyamat helyi körülhatárolásával: a) beszivárgás; b) tályog.

2) Diffúz epe hashártyagyulladás elhatárolás hiányában.

3) Subhepatikus, subdiaphragmatikus és egyéb tályogok lokalizációja,

4) Cholangitis, angiocholitis, későbbi májtályoggal és epegyulladással

cirrózis.

5) Pancreatitis.

További kutatások

Sürgősséggel határozták meg a leukociták száma a vérbenés a vér és a vizelet amiláza. Ha lehetséges, biokémiai vizsgálatokból - vér bilirubin és frakciói, koleszterin (általában legfeljebb 6,3 m / mol / liter), B-lipoproteinek (legfeljebb 5,5 g / l), cukor, fehérje és frakciói, protrombin index, vér transzaminázok és amiláz.

Sárgasággal - vizeletben a bilirubint és az urobilint vizsgálják, a székletben - a szterkobilint.

Ultrahang vizsgálat (ultrahang) nagyon értékes, és lehetőleg vészhelyzetben kell megtenni. Lehetővé teszi a kövek jelenlétének azonosítását az epeutakban, az epehólyag méretét és a falak gyulladásának jeleit (megvastagodása, bypass).

Fibrogastroduodenoszkópia (FGS) sárgaság jelenlétében látható - lehetővé teszi az epe váladékának vagy hiányának a Vater mellbimbóból való megtekintését, valamint a beleékelt fogkő megtekintését. Eszköz jelenlétében retrográd cholangio-pancreatográfia (RCPG) lehetséges.

Kolangiográfia orális vagy intravénás kontrasztanyaggal csak a sárgaság megszűnése és az akut jelenségek lecsengése után végezhető, és ma már ritkán folyamodnak hozzá.

Diagnosztikailag tisztázatlan esetekben laparoszkópia javasolt. amely az esetek 95%-ában pozitív eredményt ad.

Differenciáldiagnosztikai nehézségekáltalában az akut kolecisztitisz atipikus lefolyása esetén fordulnak elő.

I) Akut vakbélgyulladás esetén - a) a vermiform folyamat magas elhelyezkedésével - subhepatikus vagy vastagbél volvulusával az embrionális fejlődés során, amikor a vakbél és a vakbél a jobb hypochondriumban van.

b) Alacsony epehólyag elhelyezkedéssel, enteroptózissal, leggyakrabban időseknél.

2) Perforált fekély, általában nyombél vagy pylorus, kis átmérőjű perforált lyukkal, fedett perforációval.

3) Sárgaság jelenlétében, amikor szükségessé válik a kalkulus természetű obstruktív sárgaság megkülönböztetése a daganattól (hasnyálmirigy-fejrák vagy Vater mellbimbó), és néha parenchymás, sőt hemolitikus.

4) Akut hasnyálmirigy-gyulladás esetén, amely gyakran kíséri az epeúti betegségeket, és el kell dönteni, hogy mi az elsődleges, a cholecysto-pancreatitis vagy a pancreato-cholecystitis dominál a klinikai képben.

5) Jobb oldali vesekólikával, esetenként tipikus besugárzás és tünetek hiányában.

6) Magas vékonybél-elzáródás esetén, különösen akkor, ha a bél 12 gyűrűje epekővel van eltömődve az epehólyag falának decubitusa és a 12 nyombélfekély kő hatására.

7) Angina pectoris és szívinfarktus esetén, tekintettel arra, hogy a májkólika rohama angina pectorist válthat ki és kísérheti.

8) Alsó lebeny jobb oldali tüdőgyulladása esetén, különösen, ha a rekeszizom mellhártya érintett a folyamatban.

Diagnosztikai nehézségek esetén különösen részletes anamnézist kell gyűjteni, alapos hasi vizsgálatot kell végezni az összes felsorolt ​​betegség tünetének ellenőrzésével, valamint további kutatási adatokat kell végezni és elemezni.

Kezelés Az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegeknek a klinikára való felvétel első órájától kezdődően intenzív komplex patogenetikai terápiával kell kezdődniük, amely mind az alapbetegségre, mind a beteg állapotának súlyosságának lehetséges csökkentésére irányul az életkorral összefüggő vagy egyidejű betegségek (amelyek azonosítani kell ebben az időszakban). Magába foglalja:

I) pihenés (ágynyugalom sebészeti kórházban),

2) diéta (5a táblázat, hasnyálmirigy-gyulladás jelenlétében - éhség),

3) hideg gyulladás jelenlétében - jég a gyomorban; gyulladásos komponens nélküli májkólikával - melegítés - melegítőpárna, fürdő.

4) atropin, kólikával, promedollal,

5) novokain blokád Vishnevsky szerint - pararenális a jobb oldalon, a máj kerek szalagja (Vinogradov),

6) széles spektrumú antibiotikumok, lehetőleg a tetraciklin sorozatból, amelyek magas koncentrációt hoznak létre az epeutakban,

7) infúziós méregtelenítő terápia,

8) kísérő betegségek tüneti terápiája. A műtét indikációi a hólyag perforációja hashártyagyulladással, a perforáció veszélye, i.e. destruktív epehólyag-gyulladás, különösen enzimatikus vagy atherosclerotikus (érrendszeri) formájában, bonyolult formák - tályogok, obstruktív sárgaság, cholangitis.

A sebészeti beavatkozás időzítése szerint vannak:

a) sürgős a műtét, a beteg felvételét követő első órákban, perforáció, hashártyagyulladás esetén javallott. A műtét előtti előkészítés a műtőasztalon történik. Más esetekben a betegek komplex intenzív terápiát írnak elő, amely egyben preoperatív előkészítés is, vizsgálatot végeznek, beleértve az ultrahangos vizsgálatot is.

b) Ha a napközbeni konzervatív kezelés nem vezet eredményre, akkor indokolt sürgős műtét, amelyet általában a betegség kezdete után 2-3 nappal végeznek.

k) Ha a konzervatív terápia egy akut folyamat enyhüléséhez vezet, a műtétet célszerűbb elvégezni késleltetett időszak(8-14 nap elteltével), a beteg elbocsátása nélkül, előzetes felkészítés és kivizsgálás után.

Ilyen az ország vezető sebészek (Petrovszkij, Vinogradov Vishnevsky és mások) taktikája.

Ezekben az esetekben (ha a kórelőzményben sárgaság nem szerepel) laparoszkóposan végezhető.

A sürgősségi műtétet halálozás kíséri - 37,2%, sürgős - 2,6%, késik - 1,1% (Kuzin).

A konzervatív kezelés sikertelensége, a rohamok megismétlődése és a mérgezési jelek hiánya esetén ki kell zárni az epeúti diszkinéziát.

A műtét abszolút indikációja az epehólyag-vízkór – műtéti kezelés javasolt.

Érzéstelenítés- intubációs érzéstelenítés, epidurális érzéstelenítés. Hozzáférés: gyakrabban Fedorovsky, párhuzamos a bordaívvel, ritkábban pararektális vagy medián. Ez utóbbit köldöksérvvel és a rectus izmok diasztázisával kombinálva alkalmazzák, vagy ha egyidejű gyomor-beavatkozásra van szükség *

El kell kezdeni az epeúti műtétet

a) a hepato-pancreatoduodenalis zóna felülvizsgálatából.

b) az epehólyag, méretének, falainak állapotának vizsgálata Kövek jelenlétének megállapítása benne, mely esetenként csak tartalmának leszívásával lehetséges,

c) a hepatoduodenális szalag vizsgálata és elhaladása

choledochus van benne, átmérőjének meghatározásával (több mint 1,2 cm

a kiáramlás megsértéséről beszél).

c) a csatorna átvilágítása a kövek azonosítása érdekében,

d) cholangiográfia kontraszt bevezetésével a choledochus átszúrásával vagy a cisztás csatorna kanülálásával Halsted-Pikovsky szerint,

e) magas vérnyomás jeleinek jelenlétében - manometria,

f) a hasnyálmirigy, különösen a Vater fej és mellbimbó vizsgálata és tapintása,

g) a csatorna felnyitása után - choledochotomia - meghatározzák az epe jellegét - gittszerű, kővel, átlátszó, zavaros, a csatorna tapintása és bougienage a duodenum átjárhatóságának kimutatására,

h) megnagyobbodott csatorna és kő jelenlétének gyanúja esetén - choledocoscopia,

A kolecisztitisz fő sebészeti beavatkozása az kolecisztektómia - az epehólyag eltávolítása: (alulról a nyakig vagy a nyaktól a cisztás artéria és a cisztás csatorna izolált lekötésével).

Ritka esetekben - rendkívül súlyos, idős betegeknél, akiknek technikai nehézségei vannak az eltávolítás során és a sebész nem megfelelő képzettsége, cholecystostomia - ("bezárt" és "végig") hólyag elvezetéssel. Ez a műtét tisztán palliatív jellegű, a gangrénás formákkal lehetetlen, és ezt követően a betegek jelentős része második műtétet igényel - kolecisztektómiát. Az elmúlt években a magas mûködési kockázatú idõs betegeknél, különösen sárgaság esetén, az epeutak dekompressziójának és higiéniájának elsõ lépéseként laparoszkópiás cholecystostomia javasolt.

Choledochotomia - A közös epeút megnyílása akkor indokolt, ha a közös epeút 1,2 cm-nél nagyobb megnagyobbodás, a csatorna kő általi elzáródása, többszörös kő, cholangitis, a közös epevezeték vagy záróizom terminális részének elégtelen átjárhatósága, ill. az epeúti hipertónia megnyilvánulásai. Kövek kivonása, bougienage és szondázás, néha cholangioszkópia kíséri. Végezhet a) vakvarrással, b) külső vízelvezetéssel (Vishnevsky szerint, Pikovsky-Holstead szerint a megfelelő átmérőjű, T alakú cisztás csatornán keresztül). c) belső vízelvezetés - bypass, biliodigestív anasztomózisok alkalmazása - choledocho-duodenalis vagy choledocho-jejunális.

Külső vízelvezetés a duodenum jó átjárhatósága mellett 12: a) cholangitis (felhős epe, hidegrázás az anamnézisben), b) a közös epevezeték megnagyobbodása. (1,2-1,5 cm, c) epeúti hypertonia, e) hosszan tartó kőelzáródás után, f) egyidejű hasnyálmirigy-gyulladás, a Vater mellbimbó átjárhatóságától függően. Ezzel a jövőben lehetséges az antegrád (elvezetésen keresztüli) cholangiográfia.

Belső vízelvezetésábra: a) a distalis choledochus markáns kiterjedt szerkezetével, b) a Vater mellbimbó környékén szorosan beékelődött, nem kihúzható kővel, c) többszörös kővel vagy gittszerű epével. Az utóbbi két esetben, valamint szűkületes papillitis esetén ma már gyakrabban végeznek transzduodenális papillosphincterotomiát és papillosphincteroplasztikát. Speciális berendezések jelenlétében a papillotomia endoszkópos úton is elvégezhető.

Az epeúti minden műtét a máj alatti tér kötelező elvezetésével végződik.

Posztoperatív időszak- a séma szerint, mint a preoperatív időszakban. Enzimgátlók, méregtelenítő szerek, vérkomponensek transzfúziója, fehérjepótló, deszenzibilizáló szerek kerülnek hozzáadásra; antikoagulánsok (a jelzettek szerint). Korai mozgások, tüdő lélegeztetés /oxigénezés/. A vízelvezetés általában a 4. napon változik, és egyenként távolítják el. A közös epevezetékből származó vízelvezetést legkorábban 10-12 napon belül távolítják el.

A halálozás nagymértékben változik a műtét időpontjától (erről már szó volt), a betegek életkorától, a szövődményektől függően. Átlagosan 4-10%, időseknél -10-26%. Rendelőnkben az összesített halálozási arány 4,5%, a 60 év felettieknél 18,6%.

Postcholecystectomiás szindróma

Ezt a diagnózist gyakran fájdalom, dyspepsia jelenlétében állítják fel olyan betegeknél, akik cholecystectomián estek át. Petrovsky akadémikus klinikája szerint ezek a jelenségek csak a betegek 23,3% -ánál kapcsolódnak a műtét vagy a műtét során bekövetkezett hibához. A betegek 53,3%-ánál a műtét előtti hosszú távú epehólyag-gyulladás, a kapcsolódó krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, hepatitis vagy a hasi szervek egyidejű megbetegedései okozták. A betegeket korábban, az epehólyag-gyulladás szövődményeinek fellépése előtt meg kell műteni. "A sebészeknek igazolniuk kell a cholecystitis időben történő sebészeti beavatkozásának szükségességét mind a betegek, mind a kezelőorvosaik számára" (A.D. Ochkin).

Az epehólyag akut gyulladása az epekőbetegség egyik leggyakoribb szövődménye.
Etiológia és patogenezis. A betegség a krónikus calculous epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek körülbelül 25%-ánál fordul elő. Az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek 5-10% -ában azonban az epehólyagban lévő köveket nem határozzák meg. A fő okai annak
Az akut epehólyag-gyulladás okai a hólyag lumenében lévő mikroflóra, az epe kiáramlásának megsértése (leggyakrabban a nyak vagy a cisztás csatorna fogkővel történő elzáródása miatt), a hólyag falainak megnyúlása és az falának kapcsolódó ischaemiája. A mikroflóra a nyombélből felszálló, a májból epeáramlással leszálló úton jut be az epehólyagba, ahová a fertőzés a vérárammal, ritkábban limfogén és hematogén úton jut be.
A krónikus calculous cholecystitisben szenvedő betegek túlnyomó többségében az epe mikroflórát tartalmaz. Akut gyulladásos folyamat azonban csak akkor fordul elő, ha az epe kiáramlása zavart okoz. Másodlagos jelentőségű a hólyagfal ischaemiája és a hasnyálmirigy-nedv, a hasnyálmirigy károsító hatása a hólyag nyálkahártyájára pancreatobiliaris refluxban.
Klinikai kép és diagnózis. Az akut epehólyag-gyulladásnak a következő klinikai és morfológiai formái különböztethetők meg: hurutos, flegmonikus és gangrénás (epehólyag-perforációval vagy anélkül) epehólyag-gyulladás.
A hurutos epehólyag-gyulladást intenzív, tartós fájdalom jellemzi a jobb hypochondriumban, az epigasztrikus régióban, az ágyéki régió besugárzásával, a jobb lapocka, a váll, a nyak jobb felében. A betegség kezdetén a fájdalom paroxizmális jellegű lehet az epehólyag falának fokozott összehúzódása miatt. célja a hólyag vagy a cisztás csatorna nyakának elzáródásának megszüntetése. Gyakran előfordul a gyomor-, majd a nyombéltartalom hányása, ami nem hoz enyhülést a beteg számára. A testhőmérséklet subfebrilis értékekre emelkedik. A mérsékelt tachycardia 1 percenként akár 100 ütést is kifejt. néha némi vérnyomás-emelkedés. A nyelv nedves, és fehéres bevonattal lehet bevonni. A has részt vesz a légzésben, a hasfal jobb felének felső szakaszaiban némi elmaradás tapasztalható a légzésben. A has tapintásakor éles fájdalom jelentkezik a jobb hypochondriumban, különösen az epehólyag vetületében. A hasfal izmainak feszültsége hiányzik vagy enyhén kifejezett. Ortner, Murphy, Georgievsky-Mussi pozitív tünetei. A betegek 20%-ánál megnagyobbodott, mérsékelten fájdalmas epehólyag érezhető. A vérvizsgálat során mérsékelt leukocitózist észlelnek (10-12 * 109 / l).
A hurutos epehólyag-gyulladást, akárcsak a májkólikát, a legtöbb betegnél az étrend hibái okozzák. A kólikától eltérően az akut hurutos kolecisztitisz rohama hosszabb (akár több napig), és a gyulladásos folyamat nem specifikus tünetei (hipertermia, leukocitózis, fokozott ESR) kísérik.
A flegmonos epehólyag-gyulladásnak kifejezettebb klinikai tünetei vannak. A fájdalom sokkal intenzívebb, mint a gyulladás hurutos formája esetén. A légzés, köhögés, a test helyzetének megváltoztatása súlyosbítja őket. Hányinger és ismételt hányás gyakrabban fordul elő, a beteg általános állapota romlik, a testhőmérséklet eléri a lázas számokat, a tachycardia percenként 110-120 ütésre emelkedik. A has kissé megduzzad a bélparézis miatt, miközben lélegezve kíméli a beteg a hasfal jobb felét, a bélzajok gyengülnek. Tapintásra éles fájdalom jelentkezik a jobb hypochondriumban, izomvédelem fejeződik ki: gyakran lehet gyulladásos infiltrátumot vagy megnagyobbodott fájdalmas epehólyagot megállapítani. Határozza meg a Shchetkin-Blumberg pozitív tünetét a has jobb felső negyedében. Ortner, Murphy tünetei. Georgievsky-Mussy is pozitív. A vérvizsgálat során a leukocitózist 18-22 » 109/l-ig észlelik, a képlet balra tolásával, az ESR növekedésével.
A flegmonális folyamat jellemzője a gyulladás átmenete a parietális peritoneumba. Ugyanakkor az epehólyag megnagyobbodott, fala megvastagodott, lilás-kék színű: a hashártyán fibrines bevonat borítja, a lumenben gennyes váladék. Ha az akut epehólyag-gyulladás hurutos formájában csak a gyulladás kezdeti jeleit (a húgyhólyag falának duzzanata, hiperémia) észlelik mikroszkópos vizsgálat során, akkor flegmonos epehólyag-gyulladás esetén a hólyagfal kifejezett beszűrődése leukocitákkal, gennyes váladékkal való impregnálás. , néha tályogok kialakulásával, észlelhető.
A gangrén epehólyag-gyulladást gyors klinikai lefolyás jellemzi, általában a gyulladás flegmonális stádiumának folytatása, amikor a szervezet védekező rendszere nem képes megbirkózni a virulens mikroflórával. A helyi vagy általános gennyes hashártyagyulladás tüneteivel járó súlyos mérgezés tünetei előtérbe kerülnek, ami különösen hangsúlyos az epehólyag falának perforációjával. A gyulladás gangrénás formája gyakrabban figyelhető meg idős és szenilis embereknél, akiknél a hasi aorta és ágai ateroszklerotikus elváltozásai miatt csökkent a szöveti regenerációs képesség, csökkent a szervezet reaktivitása és az epehólyag falának vérellátása károsodott. A gyulladásos folyamatnak a gangrénes formába való átmenetével a fájdalom némileg csökkenhet, és a beteg általános állapota nyilvánvalóan javulhat, ami az epehólyagban lévő érzékeny idegrostok elhalásával jár. A képzeletbeli jólét ezen időszakát azonban gyorsan felváltja a fokozódó mérgezés és a széles körben elterjedt hashártyagyulladás tünetei. A betegek állapota súlyos, letargikus, gátolt. A testhőmérséklet lázas, súlyos tachycardia alakul ki (akár 120 ütés percenként vagy több). A légzés gyors és felületes lesz. Száraz nyelv; a has bélparesis miatt megduzzad, jobb oldali szakaszai nem vesznek részt a légzésben, a perisztaltika élesen lenyomott, általános hashártyagyulladás esetén pedig hiányzik. Kifejeződik az elülső hasfal izomzatának védőfeszülése, feltárulnak a peritoneális irritáció tünetei. Az ütőhangszerek néha meghatározzák a hang tompaságát a has jobb oldalsó csatornája felett. A vér- és vizeletvizsgálatokban magas leukocitózis a leukocita képlet éles eltolódásával balra, felgyorsult ESR, a vér elektrolit-összetételének és a sav-bázis állapotának megzavarása, proteinuria, cylindruria (pusztító gyulladás és súlyos mérgezés jelei).
Az akut epehólyag-gyulladás idős és különösen szenilis embereknél a test általános reaktivitásának csökkenése és az egyidejű betegségek jelenléte törlődik. A gangrenos epehólyag-gyulladás leggyakrabban ebben a kategóriában alakul ki. Az idősek gyakran nem éreznek intenzív fájdalmat, az elülső hasfal izmainak védőfeszültsége törlődik, nincs magas leukocitózis. Ezzel kapcsolatban a szenilis korú betegeknél meglehetősen komoly nehézségek adódhatnak az akut epehólyag-gyulladás diagnózisában, az állapot felmérésében és a kezelés megválasztásában.
Tipikus esetekben az akut epehólyag-gyulladás diagnózisa nem jelent komoly problémákat. Hasonló klinikai kép fordulhat elő azonban akut vakbélgyulladás, akut hasnyálmirigy-gyulladás, perforált gyomor- és nyombélfekély, vesekólika és néhány más hasi szervek betegsége esetén.
Az akut epehólyag-gyulladás diagnosztizálásának instrumentális módszerei között a vezető szerep az ultrahang. Ebben az esetben meghatározható az epehólyag falának megvastagodása, kövek a lumenében, váladék a máj alatti térben. Az invazív kutatási módszerek közül széles körben elterjedt a laparoszkópia, amely lehetővé teszi az epehólyag morfológiai változásainak vizuális értékelését. Mindkét módszer orvosi eljárásként is alkalmazható az epehólyag-punkcióval és annak külső elvezetésével kombinálva.
Kezelés. Minden akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegnek a kórházban kell lennie a sebész állandó felügyelete alatt. Helyi vagy széles körben elterjedt hashártyagyulladás tüneteinek jelenlétében sürgősségi műtét szükséges. Más esetekben konzervatív kezelést végeznek. Korlátozzák a táplálékfelvételt, csak lúgos ivást tesznek lehetővé (savas gyomortartalom, fehérjék és zsírok serkentik a bélhormonok felszabadulását, amelyek fokozzák az epehólyag motoros aktivitását és a hasnyálmirigy szekréciós aktivitását). A fájdalom csökkentésére nem kábító fájdalomcsillapítókat használnak. A kábító fájdalomcsillapítók alkalmazása nem tanácsos, mivel kifejezett elemző hatásuk miatt jelentősen csökkenthetik a fájdalmat és a gyulladás objektív jeleit (peritoneális tünetek), és megnehezíthetik a diagnózist.
A kábítószeres fájdalomcsillapítók, amelyek az Oddi záróizom görcsét okozzák, hozzájárulnak az epeúti hipertónia kialakulásához és a hasnyálmirigy-nedv kiáramlásának károsodásához, ami nagyon nem kívánatos az akut kolecisztitiszben. A fájdalom csökkenthető antikolinerg görcsoldó (atropin, platifillin, baralgin, no-shpa stb.) szerek alkalmazásával. A jobb hypochondrium területére jégcsomagot helyeznek, hogy csökkentsék a gyulladásos szerv vérrel való feltöltődését. A meleg fűtőpárna használata teljesen elfogadhatatlan, mivel ez jelentősen növeli az epehólyag vérellátását, ami a gyulladásos folyamat további előrehaladásához vezet destruktív változások kialakulásával. A mikroflóra aktivitásának elnyomására széles spektrumú antibiotikumokat írnak fel, kivéve a tetraciklin gyógyszereket, amelyek hepatotoxikus tulajdonságokkal rendelkeznek. A méregtelenítéshez és a parenterális tápláláshoz az infúziós terápiát napi legalább 2,0-2,5 liter oldat összmennyiségében írják elő. A kezelés során a beteget folyamatosan monitorozzák. Vegye figyelembe a szubjektív érzéseket, a betegség objektív tüneteit. Célszerű egyéni megfigyelő kártyát vezetni, amelyen 4-6 óránként fel kell jegyezni a pulzusszámot, a vérnyomást, a testhőmérsékletet, a leukociták számát a vérben. Ez nagyban megkönnyíti a beteg megfigyelését, lehetővé teszi a kezelés hatékonyságának értékelését, a gyulladásos folyamat lefolyásának megítélését.
Akut cholecystopancreatitis esetén a gyógyszeres terápia komplexumának tartalmaznia kell az akut hasnyálmirigy-gyulladás kezelésére használt gyógyszereket is.
A legtöbb betegnél az akut kolecisztitisz rohamának enyhítése lehetséges. A megfigyelés és a kezelés során meg kell vizsgálni a beteget. Az epehólyagban lévő kövek kimutatásához célszerű ultrahangos vizsgálatot végezni. Ha észlelik, és nincs ellenjavallat (a létfontosságú szervek súlyos betegségei), akkor az akut roham enyhülését követő 24-72 órán belül, illetve 2-3 hét múlva célszerű a beteget tervszerűen operálni.
Ha az akut epehólyag-gyulladás kezelésének hátterében a beteg állapota 48-72 órán belül nem javul, a hasi fájdalom és a hasfal védőfeszültsége továbbra is fennáll vagy fokozódik, a pulzus felgyorsul, magas szinten marad vagy a hőmérséklet emelkedik. , a leukocitózis fokozódik, akkor sürgős műtéti beavatkozás javasolt a hashártyagyulladás és egyéb súlyos szövődmények megelőzésére.
Az elmúlt években az epehólyag szúrását és külső drenázsát sikeresen alkalmazták fokozott működési kockázatú betegek akut epehólyag-gyulladásának kezelésére. Laparoszkóp vagy ultrahang vezérlése mellett az epehólyag átszúrásra kerül, a fertőzött tartalmát (epe, genny) a májszöveten keresztül evakuálják, majd a hólyag lumenébe rugalmas műanyag katétert helyeznek be a tartalom és a lokális leszíváshoz. antibiotikumok beadása. Ez lehetővé teszi a gyulladásos folyamat progressziójának megállítását, beleértve az epehólyag falában bekövetkező destruktív elváltozások kialakulását, gyors pozitív klinikai hatás elérését, elkerülheti a kényszerű, kockázatos műtéti beavatkozásokat a betegnél az akut epehólyag-gyulladás magasságában és megfelelő preoperatív előkészítés nélkül. . Ez a technika alkalmas idős és szenilis betegeknél, akiknek rendkívül magas a műtéti kockázata.
A helyzet sokkal bonyolultabbá válik az obstruktív sárgaság kialakulásával az akut kolecisztitisz hátterében. Ez a szövődmény a beteget cholangitissel, a májsejtek károsodásával, a mérgezés további súlyosbodásával fenyegeti a máj- és veseelégtelenség lehetséges kialakulásával. Az obstruktív sárgaság gyakran idős és szenilis embereknél alakul ki, akiknek a szervezet kompenzációs képességei nagyon korlátozottak. Az ilyen betegeknél az akut kolecisztitisz hátterében végzett sebészeti beavatkozás meglehetősen nagy kockázatot jelent. Ebben a helyzetben meglehetősen ígéretes irány a sürgős endoszkópos papillotomia. A duodenoszkóp biopsziás csatornáján keresztül vékony kanült vezetnek be a nyombél fő papillájába, majd a felső falát speciális papillotom segítségével feldarabolják. Ebben az esetben a csatornákból származó fogkő vagy magától távozik. vagy speciális csipesszel, Dormia hurokkal (kosárral) vagy Fogarty szondával távolítják el. Ez a manipuláció lehetővé teszi az epe- és hasnyálmirigy-hipertónia megszüntetését, a sárgaság és a mérgezés csökkentését. Ezt követően tervezett módon az epehólyag műtétet hajtanak végre.
A kolecisztektómia az akut kolecisztitisz fő sebészeti beavatkozása. Az epehólyag eltávolítása jelentős nehézségeket okozhat a benne és a környező szövetekben bekövetkező súlyos gyulladásos elváltozások miatt. Ezért ajánlatos a buborékot „alulról” eltávolítani. A cholecystectomiát ki kell egészíteni az extrahepatikus epeutak intraoperatív vizsgálatával (kolangiográfia). Ha a közös epevezeték terminális szakaszának choledocholitiasisát vagy szűkületét észlelik, ugyanazokat a manipulációkat hajtják végre, amelyeket hasonló esetekben szokásos műtétek során krónikus calculous epehólyag-gyulladásban szenvedő betegeknél (choledochectomia, T-alakú vízelvezetés stb.). A vízelvezetést a hasüregben hagyják a vér- és epeszivárgás szabályozására.
A choleistostomia a kövök és az epehólyag fertőzött tartalmának eltávolításával ritkán szükséges intézkedésként a beteg általános súlyos állapota és az epehólyag körüli masszív gyulladásos infiltrátum miatt szükséges, különösen idős és idős betegek esetében. Ez a művelet csak az epehólyag falának akut gyulladásos változásainak megszüntetését teszi lehetővé. A műtét után hosszú távon rendszerint ismét kövek képződnek az epehólyagban, és a betegeket ismét meg kell operálni.
Akut epehólyag-gyulladás miatt végzett kolecisztektómia utáni mortalitás. 6-8%, az előrehaladott és szenilis korúaknál eléri a 15-20%-ot.

AZ ÜZBEGI KÖZTÁRSASÁG EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA

ANDIDSÁN ÁLLAMI ORVOSI INTÉZET

SEBÉSZETI BETEGSÉGEK OSZTÁLYA 6-7 TANFOLYAM ANESTEZIOLÓGIA-REZISZTENS ÉS UROLÓGIA TANFOLYAMHOZ

OSZTÁLYVEZETŐ, PROFESSZOR F.N. NISANOV

ELŐADÁS TÉMA:

Akut kolecisztitisz

ELŐADÓ: d.m.s. NISHANOV F.N. professzor.

VIZSGÁLAT: A FUV ASMI Sebészeti Osztályának vezetője, professzor

Khojimatov G.M.

Andijan 2005

AZ ELŐADÁS TERVE ÉS KRONOLÓGIÁJA:

1. 
   Bevezetés - 5 perc.
2. 
   Etiológia és patogenezis - 10 perc.
3. 
   Osztályozás -5 min.
4. 
   Klinikai szemiotika-10 perc.
5. 
   Laboratóriumi és műszeres diagnosztika-15 perc.

Szünet 5 perc.

1. 
   Terápiás taktika - 10 perc.
2. 
   Sebészeti kezelés - 10 perc.
3. 
   Extrahepatikus epeutak műtétei - 10 perc.
4. 
   Posztoperatív időszak - 10 perc.
5. 
   Kérdések és válaszok az előadás témájának megszilárdításához - 5 perc

X. számú előadás

Akut kolecisztitisz

Az akut kolecisztitisz a hasi szervek egyik leggyakoribb betegsége. Az elmúlt két évtizedben jelentős előrelépés történt a diagnózis felállításában és kezelési módszereinek tökéletesítésében, ami 2,5%-ra csökkentette a halálozást. Ugyanakkor továbbra is magas az idős és szenilis betegek körében, ami nemcsak orvosi, hanem társadalmilag is jelentőssé teszi ezt a problémát.

Etiológia és patogenezis

Az akut kolecisztitisz előfordulása számos etiológiai tényező hatásával jár. Kialakulásában a vezető szerepet az epe fertőzése és stagnálása (biliaris hipertónia) játssza. Csak ha jelen vannak, akkor jönnek létre a szükséges feltételek az epehólyag gyulladásos folyamatának kialakulásához.

Úgy gondolják, hogy a fertőzés háromféleképpen jut be az epehólyagba - hematogén, limfogén és enterogén. A legtöbb esetben az epehólyag fertőzése hematogén úton történik - az általános keringésből a közös májartéria rendszerén keresztül vagy a gyomor-bél traktusból a portális vénán keresztül. A máj retikuloendoteliális rendszerének fagocitikus aktivitásának csökkenésével a mikrobák a sejtmembránokon keresztül az epekapillárisokba jutnak, és az epeáramlással az epehólyagba jutnak. Általában az epehólyag falában, a Lushka járataiban "fészkelődnek", így a mikrobiális flóra nem található meg az epehólyag epében.

Az akut kolecisztitisz bakteriológiai alapja különféle mikroorganizmusok és társulásaik. Közülük a fő jelentősége a gram-negatív baktériumoknak van - ezek az enterobaktériumok (E. coli, Klebsiella) és a Pseudomonas. Az akut epehólyag-gyulladást okozó mikrobiális flóra teljes szerkezetében a Gram-pozitív mikroorganizmusok (nem spóraképző anaerobok - bakteroidok és anaerob coccusok) körülbelül egyharmadát teszik ki, és szinte mindig Gram-negatív aerob baktériumokkal társulnak.

Az akut kolecisztitisz kialakulásában a második döntő tényező az intravesicalis nyomás növekedése. Leggyakrabban előfordulásának oka a hólyag vagy a cisztás csatorna nyakának kővel való elzáródása. Ritkábban az epehólyagban bekövetkező hirtelen nyomásnövekedés a csatorna nyálkacsomó általi elzáródásához, annak szűküléséhez és meggyűrődéséhez, valamint az epeutak működési zavarához - az Oddi-záróizom görcséhez - vezet. Csak az intravesicalis epeúti hipertónia fellépésétől kezdve kedvező feltételek jelennek meg a fertőzés kialakulásához és az epehólyag falában bekövetkező destruktív változásokhoz. Az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek körülbelül 70%-ánál az epekő okozza az epehólyagban fellépő epepangást. E tény alapján egyes szerzők az ilyen epehólyag-gyulladást "obstruktívnak" nevezik.

A gyulladásos folyamat patogenezisében az epehólyag falában, lizolicetin. A lizolicetin magas koncentrációja az epében akkor jelenik meg, ha az epehólyag blokkolva van, ami a nyálkahártya traumájával és a foszfolipáz A 2 felszabadulásával jár. Ez a szöveti enzim az epe lecitint alakítja át lizolicetin, amely a epesókkal együtt káros hatással van az epehólyag nyálkahártyájára, a sejtmembránok permeabilitásának megsértését és az epe kolloid állapotának megváltozását okozza. E szövetkárosodás következménye az epehólyagfal aszeptikus gyulladása. Az epeúti hipertónia és az epehólyag nyújtása esetén az edények mechanikus összenyomódása következik be, és mikrokeringési zavarok lépnek fel. Ez a véráramlás lelassulásával és pangásával nyilvánul meg mind a kapillárisokban, mind a venulákban és az arteriolákban. Megállapítást nyert, hogy az epehólyag falában az érrendszeri rendellenességek mértéke közvetlenül függ az epeúti hipertónia nagyságától. Ha a nyomásnövekedés hosszú ideig fennáll, akkor az epehólyag-fal hemoperfúziójának és iszkémiájának csökkenése, valamint az epe minőségi összetételének megváltozása miatt az endogén fertőzés virulenssé válik. A gyulladás során fellépő váladékozás az epehólyag lumenébe az intravesicalis magas vérnyomás további növekedéséhez, a nyálkahártya fokozott károsodásához vezet. Ebben az esetben egy patofiziológiai ördögi kör kialakulásáról beszélhetünk, amelyben az epehólyag falában a gyulladásos folyamat kialakulásának elsődleges láncszeme az akut biliaris hypertonia, a másodlagos pedig a fertőzés.

Köztudott, hogy az epehólyagban a gyulladásos folyamat kialakulásának időzítése és súlyossága nagymértékben függ a falában bekövetkező érelváltozásoktól. Következményük a húgyhólyag falának nekrózis és perforáció gócai, amelyek leggyakrabban az alsó vagy a nyak területén fordulnak elő. Idős betegeknél az atherosclerosishoz és a magas vérnyomáshoz kapcsolódó érrendszeri rendellenességek gyakran okozzák az akut epehólyag-gyulladás destruktív formáinak kialakulását. Az atherothrombosis vagy a cisztás artéria embólia következményeként előfordulhat az epehólyag elsődleges gangrénája.

Osztályozás

Az akut epehólyag-gyulladás osztályozásának kérdése nemcsak elméleti, hanem nagy gyakorlati jelentőségű is. A racionálisan összeállított osztályozás megadja a sebésznek a kulcsot a kezelési taktika megválasztásához, amelynek meg kell felelnie a klinikai helyzetnek.

Az akut epehólyag-gyulladás számos, különböző szerzők által létrehozott osztályozása azt sugallja, hogy még mindig nincs egységes a betegség különböző aspektusainak értelmezése. A mindennapi gyakorlatban az osztályozást alkalmazzuk, amely a mi szempontunkból megfelel a korszerű diagnosztikai algoritmusnak és a kezelés megválasztásának. Rendkívül egyszerű és kényelmes klinikai használatra.

A klinikai és morfológiai elven alapul - a betegség klinikai megnyilvánulásainak függősége az epehólyag, az extrahepatikus epeutak és a hasüreg patomorfológiai változásaitól. Ebben az osztályozásban az akut epehólyag-gyulladás két csoportját különböztetjük meg: szövődménymentes és bonyolult.

Az akut kolecisztitisz klinikai és morfológiai osztályozása

A szövődménymentes akut epehólyag-gyulladás magában foglalja az epehólyag gyulladásának minden patomorfológiai formáját, amely a klinikai gyakorlatban naponta előfordul. Mindegyik formát a gyulladásos folyamat természetes fejlődésének kell tekinteni: a hurutos gyulladásból a gangrénába való fokozatos átmenetet. Ez alól kivételt képez az elsődleges gangrénás epehólyag-gyulladás, mivel annak kialakulása a cisztás artéria primer trombózisán (embólián) alapul.

Az epehólyag akut gyulladása előfordulhat kövekkel és anélkül is. Az akut kolecisztitisz elfogadott felosztása akalkulárisra és kalkulusra meglehetősen önkényes, mivel a kövek jelenlététől vagy hiányától függetlenül a betegség klinikai képe és a kezelési taktika sürgős helyzetben szinte azonos lesz. Nem tartjuk célszerűnek az úgynevezett akut "obstruktív" epehólyag-gyulladás elkülönítését, mivel az esetek többségében az akut epehólyag-gyulladás kialakulása az epehólyag nyakának vagy csatornájának kővel történő elzáródásán alapul.

A szövődmények csoportját az epehólyag-gyulladással és a fertőzés határain túli terjedésével közvetlenül összefüggő kóros folyamatok, valamint az epehólyag-gyulladás és annak következményei okozta kóros folyamatok alkotják.

Klinikai szemiotika

Az akut epehólyag-gyulladás minden korosztályban előfordul, de gyakrabban fordul elő 50 év felettieknél. Az összes esetszám 50%-át az idős (60-74 éves) és a szenilis (75-89 éves) betegek teszik ki. A férfiak és nők aránya közöttük 1:5.

Az akut epehólyag-gyulladás klinikai megnyilvánulásai az epehólyag-gyulladás patomorfológiai képétől, a peritonitis jelenlététől és mértékétől, valamint az epeutak egyidejű elváltozásaitól függenek. A betegség klinikai képének sokfélesége miatt diagnosztikai nehézségek és hibák lehetségesek.

Az akut kolecisztitisz általában hirtelen kezdődik. Az epehólyag akut gyulladásának kialakulását gyakran megelőzi az epekólika rohama, amelyet az epehólyag nyakának vagy cisztás csatorna kő általi elzáródása okoz. Az akut fájdalom támadása önmagában vagy görcsoldó gyógyszerek bevezetése után megáll. Néhány órával a kólikás roham lecsengése után megjelennek az akut kolecisztitisz klinikai tünetei.

Az akut kolecisztitisz vezető tünete erős és tartós hasi fájdalom, melynek intenzitása a betegség előrehaladtával növekszik. Megkülönböztető jellemzője a jobb hypochondriumban történő lokalizáció a jobb supraclavicularis régió, a váll vagy a lapocka besugárzásával. Néha a fájdalom a szív területére sugárzik, ami angina pectoris (S.P. Botkin kolecisztokoronáris szindróma) rohamának tekinthető.

Az akut kolecisztitisz tartós tünetei - hányinger és ismételt hányás, ami nem hoz enyhülést a betegnek. A testhőmérséklet emelkedése a betegség első napjaitól megfigyelhető. Természete nagymértékben függ az epehólyag patomorfológiai változásainak mélységétől.

A beteg állapota a betegség formájától függően eltérő lehet. A bőr általában normál színű. A sclera mérsékelt sárgasága lokális hepatitis és pericholedochal lymphadenitis esetén jelentkezhet, amely hepaticocholedochusban az epe stagnálásával jelentkezik. A bőr és a sclera fényes sárgaságának megjelenése az extrahepatikus cholestasis mechanikai természetére utal, amely összefüggésbe hozható az epevezeték lithiasisával vagy a major duodenális papilla (MPD) szűkületével. A pulzusszám 80 és 120 ütés/perc között van és afeletti. A gyakori pulzus félelmetes tünet, amely az epehólyag és a hasüreg súlyos gyulladásos elváltozásait jelzi.

Az akut kolecisztitisz specifikus jelei a következők: Orthner tünete - fájdalom a jobb bordaív megérintésekor a kéz szélével; Kera tünete fájdalom az epehólyag vetületében az elülső hasfalon a tapintás során a belégzés magasságában; Murphy jeleönkéntelen légzés, amely visszatartja az inspirációt ennek a területnek a tapintása során; Mussi-Georgievsky(phrenicus-tünet) - fájdalom, amikor egy ujjal megnyomja a jobb szupraclavicularis üreget a sternocleidomastoid izom lábai között. E tünetek észlelésének gyakorisága nem azonos, ami az epehólyag morfológiai változásainak természetétől és a gyulladásnak a parietális peritoneumba való esetleges átmenetétől függ.

Akut epehólyag-gyulladás és szövődményei esetén a májban jelentős szerkezeti változások következnek be. Ezek az epehólyag melletti májszegmens gyulladásos folyamatában való részvétel és a hepatociták toxikus károsodásának eredménye. E változások mértéke szorosan összefügg a betegség időtartamával és a gyulladásos folyamat súlyosságával. A páciens vérében lévő mélységüktől függően észlelhető megnövekedett enzimtartalom: aminotranszferáz, aldoláz, alkalikus foszfatáz, laktát-dehidroláz, γ-glutamil-transzferáz. A májenzimek, valamint a bilirubin és frakcióinak meghatározása fontos, ha a betegnek sárgasága van, amely lehet hepatocelluláris vagy obstruktív jellegű.

Az akut epehólyag-gyulladásban jelentős változások következnek be a vér reológiai állapotában és a vérzéscsillapító rendszerben: megnő a vér viszkozitása, a vörösvértestek és vérlemezkék aggregációs képessége, valamint a vér alvadási aktivitása. A hemorheológia és a vérzéscsillapítás megsértése a mikrocirkuláció és a szöveti anyagcsere zavaraihoz vezethet a májban és a vesében, előfeltételeket teremthet az akut máj-veseelégtelenség kialakulásához, valamint a tromboembóliás szövődmények kialakulásához.

hurutos kolecisztitisz - a betegség legenyhébb formája, amelyet mérsékelt fájdalom a jobb hypochondriumban, hányinger és hányás jellemez egy-két alkalommal.

A beteg általános állapota keveset szenved. Az impulzus percenként akár 90 ütemre is emelkedhet. A nyelv nedves. A has tapintásakor helyi fájdalom jelentkezik a jobb hypochondriumban. Az epehólyag akut gyulladásának jellegzetes jelei - Ortner, Ker, Murphy és Myus-si-Georgievsky tünetei - enyhék vagy hiányoznak; a Shchetkin-Blumberg tünet nem határozható meg. Az epehólyag nem tapintható, de a vetülete enyhén fájdalmas. A leukociták száma a vérben 9-11∙10 9 /l-re emelkedik. A hurutos epehólyag-gyulladás enyhén kifejezett klinikai képét gyakran tévesen úgy tekintik, mint az epekólika leállt rohamát.

A hurutos gyulladás esetén a betegség teljes klinikai gyógyulással végződhet. Aktív gyógyszeres kezeléssel az epehólyag gyulladása a betegség kezdetétől számított 6-8 nappal leáll. Ha a gyulladásos folyamat enyhülése után a cisztás csatorna kővel történő elzáródása továbbra is fennáll, epehólyag vízkór. Ebben az esetben a buborék nagy méretet ér el a színtelen, nyálkaszerű steril folyadék („fehér epe”) lumenében történő felhalmozódása miatt. Rugalmas és fájdalommentes masszaként tapintható. Az epehólyag cseppje hosszú ideig fennállhat, és nem okoz szenvedést. A fejlesztés azonban bonyolíthatja az epehólyag empyémája. Ezért az ilyen betegeknek tervezett módon műtétet mutatnak be.

Flegmonos epehólyag-gyulladásállandó intenzív hasi fájdalom jellemzi, tipikus besugárzással a jobb vállba vagy a jobb szupraclavicularis régióba. A betegek aggódnak a hányinger, az ismételt hányás miatt, ami nem hoz enyhülést. A gyengeség és a rossz közérzet kifejezett, előfordulhat hidegrázás. A testhőmérséklet 37,8-38,0 °C-ra emelkedik és több napig tart.

A beteg állapota általában közepes. A pulzus percenként 90-100 ütésre gyorsul. Száraz nyelv. A has megduzzad, jelentősen fájdalmas a jobb hypochondriumban és gyakran az epigasztrikus régióban. Szinte mindig vannak helyi peritonitis jelenségei: a hasi izmok feszültsége és a Shchetkin-Blumberg tünet a jobb hypochondriumban határozzák meg. A hasfal enyhén kifejezett feszülése esetén lehetséges a megnagyobbodott és fájdalmas epehólyag tapintása. Általában az akut kolecisztitisz pozitív "jel" tünetei vannak. A leukociták száma a vérben eléri a 12-15∙10 9 /l-t, a leukociták vérképletében - neutrofil eltolódás.

Az epehólyag flegmonális gyulladásával a betegség különböző kimenetelei lehetségesek. A klinikai gyógyulást a beteg időben történő kórházi kezelésével és aktív konzervatív terápiával figyelik meg. Az epehólyag falában és a hasüregben a gyulladásos folyamat enyhítése a az epehólyag empyémája. Ebben a kóros állapotban az epehólyag sűrű és mérsékelten fájdalmas formáció formájában tapintható, a peritoneális irritáció tünetei nem határozhatók meg. A gennyes váladék felhalmozódása következtében a "lekapcsolt" epehólyagban a beteg időszakonként hidegrázás és magas láz jelentkezik. A láz alatt vett vérben magas leukocitózist állapítanak meg szúrásos eltolódással.

Flegmonos epehólyag-gyulladás esetén a gyulladásos folyamat túlmutat az epehólyamon, és átterjed a parietális peritoneumba és a szomszédos szervekre, beleértve a hepatoduodenális szalagot. A gyulladásos folyamat átmenete az epehólyagot körülvevő szervekre és szövetekre szoros tapadáshoz és gyulladásos infiltrátum kialakulásához vezet. A peripesikális infiltrátum a betegség 4-6. napján észlelhető. Klinikailag a jobb hypochondriumban sűrű, fájdalmas és mozdulatlan képződmény jelenléte jellemzi. A gyulladásos folyamat enyhülésére és a gyulladásos infiltrátum megszűnésére való hajlam mellett csökken a hasi fájdalom, megszűnnek a peritoneális tünetek, csökken a leukocitózis, normalizálódik a hőmérséklet. Gyógyszeres terápia esetén a beszűrődés 1,5-2 hét után már tapinthatóvá válik, azonban legalább 1,5-2 hónapra van szükség a gyulladásos folyamat teljes lelassulásához.

A gyulladásos folyamat megbízható korlátozásának hiányában az epehólyag és a környező szervek (keresztirányú vastagbél, nagyobb omentum, gyomor) közötti szoros összenövések miatt a fertőzés ezen a fókuszon kívül hashártyagyulladás kialakulásához vezet. Akut epehólyag-gyulladásban a gyulladásos folyamat elterjedése elsősorban a jobb oldalsó csatorna mentén és a hasüreg jobb felének más részein történik. Meg kell jegyezni, hogy az epehólyag destruktív elváltozásával járó, széles körben elterjedt peritonitist nem gyakran figyelik meg. Ez annak a tipikus reakciónak köszönhető, hogy a környező szervek korlátozzák a gyulladásos fókuszt, és forrasztják őket az epehólyaghoz.

Gangrénás kolecisztitisz. A kolecisztitisz ezen formájának kialakulásának mechanizmusától függően klinikai megnyilvánulásai fokozatosan vagy hirtelen jelentkeznek. A betegség klinikai tüneteinek fokozatos megjelenése a cholecystitis flegmonális formájának gangrénussá történő átmenete során figyelhető meg. (másodlagos gangrénás epehólyag-gyulladás).

Az epehólyag falának nekrózisának kialakulásával a betegség klinikai képében a mérgezés jelenségei kerülnek előtérbe, míg a fájdalom szindróma enyhén kifejezett lehet. A betegek gátoltak, adinamikusak, vagy éppen ellenkezőleg, izgatottak. A pulzus percenként 110-120 ütemre gyorsul. Száraz nyelv. A has megduzzad, a bélparézis fokozódik. Tapintással megfigyelhető a fájdalom enyhe csökkenése a jobb hypochondriumban és a hasi izmok feszültségének mértéke. A testhőmérséklet csökken, és normális lehet. Ezzel egyidejűleg nő a leukociták száma és a leukociták vérképletétől balra való eltolódás. A súlyos mérgezés, a tachycardia megjelenése normál hőmérsékleten (a "toxikus olló" tünete) és a leukocitózis a szúrt neutrofilek számának növekedésével az epehólyag mély morfológiai változásait jelzi a nekrózis vagy a teljes gangréna kialakulásával.

Mert primer gangrénás kolecisztitisz, a cisztás artéria trombózisa következtében fellépő gyors lefolyás a betegség első óráitól jellemző. Súlyos mérgezésben és gyorsan progresszív peritonitisben nyilvánul meg.

Perforált kolecisztitisz A betegség gangrénás formájában szenvedő betegeknél a sebészeti ellátás elmaradása vagy a hólyagfal epekővel járó decubitusa miatt alakul ki. Az első esetben a perforáció leggyakrabban az epehólyag alján, a másodikban a nyak területén fordul elő. A betegség élénk klinikai képe figyelhető meg, amikor az epehólyag a szabad hasüregbe perforál, ami a gennyes epehólyag-epe kiömléséhez vezet minden részlegében. Klinikailag a perforáció pillanata a legélesebb hasi fájdalomban és ismételt hányásban nyilvánul meg. A pácienst hideg verejték borítja, a bőr sápadt lesz. Az első percekben a pulzus lelassul és alacsony vérnyomás lép fel. Ezt követően a vérnyomás stabilizálódik, a pulzus meredeken emelkedik, ahogy a peritonitis kialakul. A has vizsgálata széles körben elterjedt hashártyagyulladás mintáját mutatja. Az epehólyag perforációja a szabad hasüregbe az akut kolecisztitisz eseteinek 1-3%-ában alakul ki.

Kevésbé kifejezett klinikai kép figyelhető meg az epehólyag perforációjával, amelyet gyulladásos infiltrátum határol. A perforáció idején a gennyes epe belép a máj alatti térbe, amelyet fokozott fájdalom kísér a jobb hypochondriumban és a gennyes mérgezés tüneteinek fokozatos növekedése (nyelvszárazság, tachycardia, leukocitózis a leukocita képlet balra tolásával). . A peritoneális irritáció tünetei hiányozhatnak. Az epehólyag perforációja a fertőzött epe felhalmozódásával a gyulladásos infiltrátumban, amely körülhatárolja az epehólyag kialakulását szubhepatikus tályog szisztémás gyulladásos válasz szindróma kialakulásával.

gennyes cholangitis, bonyolítja az akut epehólyag-gyulladás lefolyását, a gyulladásos folyamatnak az epehólyagból az extrahepatikus epeutakba való közvetlen átmenete következtében alakulhat ki. Ezt a falak megvastagodása és a lumen szűkülése kíséri, ami viszont az epe bélbe való kiáramlásának megsértéséhez vezet. A legtöbb esetben azonban a gennyes cholangitis akkor fordul elő, ha az epeutak kövek és a nyombél fő papillája szűkülete van. Az obstruktív cholangitis a legsúlyosabb a tartós epepangás és a fertőzésnek az intrahepatikus epeutakba való gyors terjedése miatt. A gennyes obstruktív cholangitis cholangiogén májtályogokhoz és epeúti szepszishez vezethet. A gennyes cholangitis klinikai tünetei nem azonnal jelentkeznek, hanem 3-4 nappal a roham kezdete után, és néha később is. Három klinikai tünet (Charcot triád) jellemzi: a bőr és a sclera növekvő icterikus festődése, 38-39 °C-ig terjedő magas hőmérséklet, hidegrázás és fájdalom kíséretében a jobb hypochondriumban. A beteg állapota súlyos, a tudat zavart lehet; felhívják a figyelmet a tachycardiára és a hipotenzióra való hajlamra. A has tapintása az akut epehólyag-gyulladás tüneteivel együtt feltárhatja a máj és a lép méretének növekedését. A vérvizsgálat magas leukocitózist mutat ki, a leukocita képlet balra tolásával, az ESR éles növekedésével, hiperbilirubinémiával, valamint a transzaminázok, alkalikus foszfatáz, gamma-glutamiltranszferáz szintjének emelkedésével. A purulens cholangitis progresszív lefolyásával a máj-veseelégtelenség és a DIC jelei jelennek meg. A purulens obstruktív cholangitist, amely bonyolítja az akut kolecisztitisz lefolyását, magas (legfeljebb 40%) mortalitás kíséri.

Laboratóriumi és műszeres diagnosztika

Az akut epehólyag-gyulladás és szövődményeinek helyes és időben történő diagnosztizálása a kulcsa a kezelési eredmények javításának. Sürgősségi esettel kapcsolatban optimális laboratóriumi és műszeres módszert kell alkalmazni (10.1. ábra), amelyet a beteg kórházi kezelésétől számított 24 órán belül el kell végezni.

Rizs. 10.1. Az akut epehólyag-gyulladás és szövődményeinek diagnosztikai algoritmusa.

Ez a megközelítés lehetővé teszi a pontos diagnózis felállítását és a megfelelő kezelési taktika kidolgozását.

Az ábrán a laboratóriumi és műszeres vizsgálatok listája látható, amelyek a mi szempontunkból az akut epehólyag-gyulladás és szövődményei diagnosztizálásának standardjai. Az akut kolecisztitisz különböző formáiban szenvedő betegek perifériás vérének összetételének vizsgálatakor jelentős változásokat észlelnek a fehérvérben. A leukociták számának növekedése a képlet balra történő eltolódásával (a stab neutrofilek miatt) a hólyag falában destruktív folyamatot jelez. Minél súlyosabb a gyulladásos folyamat az epehólyagban és a hasüregben, annál hangsúlyosabbak ezek a változások. Mindazonáltal legyengült és szenilis betegeknél nem figyelhető meg egyértelmű mintázat az epehólyag-változások súlyossága és a vér leukociták száma között.

A bilirubin szintjének meghatározása a vérben az akut kolecisztitiszben szenvedő betegeknél kötelező vizsgálat, amely lehetővé teszi a kolesztázis kimutatását már a betegség korai szakaszában. A vér bilirubintartalmának mérsékelt emelkedése (25-40 µmol / l) gyakran észlelhető akut kolecisztitisben szenvedő betegeknél. Az enyhe hiperbilirubinémia az intrahepatikus kolesztázissal járó toxikus hepatitis kialakulásával magyarázható. De még a hiperbilirubinémia ilyen szintű szintjét is riasztó pillanatnak kell tekinteni, amely az epehólyag kifejezett destruktív változásait vagy a lithiasis vagy az OBD szerkezete miatti extrahepatikus kolesztázist jelzi. A hiperbilirubinémia okának megállapításához részletes biokémiai vérvizsgálat elvégzése szükséges, sürgősségi műtét esetén intraoperatív cholangiographia alkalmazása az epeutak állapotának felmérésére.

Az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek szokásos diagnosztikai vizsgálata magában foglalja az amiláz vizeletben történő vizsgálatát. Az amiláz mérsékelt növekedése a vizeletben 128-256 egységig. Wolgemut szerint gyakran észlelnek akut kolecisztitist, amely valószínűleg a gyomor-bél traktus működésének megsértésével és az enzim vérbe kerülésével jár. Magasabb szintje (512 egység és afeletti) megköveteli az amylasuria okának tisztázását, mivel ez nem jellemző az akut epehólyag-gyulladásra. Ezért ilyen esetekben további vizsgálatokat kell végezni (a vér amilázszintjének meghatározása, ultrahang, laparoszkópia), hogy kizárják vagy megerősítsék az akut pancreatitis jelenlétét, amely az akut kolecisztitisz leple alatt fordulhat elő, és diagnosztikai hibát okozhat. A tapasztalatok azt mutatják, hogy az akut epehólyag-gyulladást leggyakrabban rosszul diagnosztizálják akut hasnyálmirigy-gyulladásban. Az akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegeknél kötelező vizsgálatok listájának tartalmaznia kell az EKG-t és a mellkas röntgenfelvételét. E vizsgálatok eredményei rendkívül fontosak a beteg fizikai állapotának átfogó felméréséhez, az akut szívinfarktus és a jobb oldali pleuropneumonia kizárásához, amelyek az akut has tüneteit utánozhatják és diagnosztikai hibákat okozhatnak.

Ultrahangos eljárás központi helyet foglal el az akut kolecisztitisz diagnosztizálására szolgáló speciális műszeres módszerek között. Az ultrahang jelentőségét meghatározza a módszer magas információtartalma a pancreatohepatobiliaris rendszer betegségeiben, non-invazív jellege, a vizsgálat ismételt megismétlésének lehetősége és az ellenőrzése alatt álló orvosi eljárások végrehajtása. Az ultrahangos módszer elérhetősége számos egészségügyi intézmény számára és a nagy diagnosztikai pontosság (98%) lehetővé teszi számunkra, hogy figyelembe vegyük ezt a vizsgálati szabványt az akut epehólyag-gyulladásra. A megbocsáthatatlan diagnosztikai hibák elkerülése érdekében ultrahangvizsgálatot kell végezni minden olyan betegnél, akinek a betegség gyanúja merül fel, függetlenül a klinikai tünetek súlyosságától. Az ultrahangos jelek szerint meg kell határozni az akut kolecisztitisz morfológiai formáját, mivel a kezelési taktika megválasztása ettől függ.

Ultrahangos jelek hurutos epehólyag-gyulladás az epehólyag méretének növekedése, falainak megvastagodása 4-5 mm-ig, amelyek végig egyenletes, tiszta körvonalúak. Ezenkívül az epehólyag melletti szövetekben nincsenek szerkezeti változások. hihető destruktív kolecisztitisz jelei az epehólyag méretének növekedését (több mint 90,0 x 30,0 mm), a falak jelentős vastagodását (6 mm vagy több), a fal megkétszereződését (rétegződését), egyenetlen kontúrokat és felfüggesztett kis hiperstruktúrák jelenlétét akusztikus árnyék (10.2. ábra) az üreges epehólyagban (genny). Ezenkívül folyadékot észlelnek a máj alatti térben és a környező szövetek fokozott echogenitásának területein - a gyulladásos infiltráció jelei. Az epehólyag melletti, különböző formájú és szélességű echo-negatív sáv (perem) tünetének észlelése perivesicalis tályog kialakulását jelezheti. Leggyakrabban akut epehólyag-gyulladásban a hólyag üregében találhatók a fogkő: hiperechoikus struktúrák, amelyek visszhangárnyékot adnak. A rögzített echostruktúra azonosítása akusztikus árnyékkal az epehólyagnyak területén a becsapódott kő jele. Az akut epehólyag-gyulladás további tünete a pozitív Murphy ultrahang jel - fokozott fájdalom az epehólyag területén ultrahangos szonda alatti belégzéskor. Az ultrahang eredményeinek értékelésekor figyelmet kell fordítani az extrahepatikus epeutak állapotára: általában a hepaticoledochus szélessége nem haladja meg a 8 mm-t. A hepaticoledochus átmérőjének 9 mm-re vagy annál nagyobbra történő növekedése kő vagy szűkület miatti epeúti hipertóniát jelezhet. Sajnálatos módon az epevezeték köveket ritkán észlelik ultrahanggal, mivel általában a retroduodenalis choledochal üregben találhatók, amely az ultrahangos értékeléshez nem hozzáférhető.

Rizs. 10.2. Az epehólyag ultrahangos echogramja.

Ha az epehólyag és az epeutak állapotáról a primer ultrahang során a súlyos puffadás miatt nem lehet információt szerezni, azt a beteg megfelelő felkészítése után másnap meg kell ismételni (aktív szén vagy espumizan bevétele, tisztító beöntés). Ismételt kivizsgálás (24-48 óra elteltével) akkor is szükséges, ha a betegnél hurutos epehólyag-gyulladás jelei vannak, és konzervatív kezelés alatt áll. A páciens monitorozása során végzett ultrahangos kontroll lehetővé teszi a folyamatban lévő konzervatív terápia hatékonyságának értékelését, az epehólyagfal progresszív gyulladásának és tönkremenetelének jeleinek azonosítását.

Az ultrahang nagy diagnosztikai pontossága, a vizsgálat egyszerűsége és ártalmatlansága, a nap bármely szakában történő lefolytatásának lehetősége lehetővé teszi, hogy az ultrahangot tekintsük elsődleges módszernek az akut epehólyag-gyulladás diagnózisában.

Laparoszkópia - pontos és informatív módszer az akut kolecisztitisz diagnosztizálására. Korábban széles körben használták e betegség diagnosztizálására, ami lehetővé tette a diagnosztikai hibák elkerülését. Jelenleg az ultrahang mindennapi gyakorlatba való bevezetése miatt a laparoszkópia alkalmazásának indikációi akut epehólyag-gyulladás gyanúja esetén jelentősen korlátozottak. Álláspontunk szerint akkor javasolt, ha a diagnózis nem egyértelmű az akut epehólyag-gyulladás nem meggyőző klinikai képe és az akut has okának más (non-invazív) diagnosztikai módszerekkel való feltárásának hiánya miatt.

Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia (ERCP) Akut epehólyag-gyulladásban használják obstruktív sárgaság és obstruktív cholangitis esetén. Ilyen helyzetekben nagyon fontos műtét előtt pontos információval kell rendelkeznie az epeutak elzáródásának természetéről és mértékéről. A röntgenkontraszt vizsgálat sikeres befejezésével az orvos képes azonosítani az epevezeték köveket,

Meghatározni lokalizációjukat és a csatorna elzáródásának mértékét, valamint megállapítani a szűkület jelenlétét és mértékét. Az epeutak patológiájának természetének meghatározása röntgen-endoszkópos módszerrel lehetővé teszi a terápiás taktika kérdéseinek helyes megoldását.

Súlyos extrahepatikus cholestasissal járó akut cholecystitis minden esetben ERCP-t kell végezni, ha a hasüregi gyulladásos folyamat súlyossága nem igényel sürgős műtéti beavatkozást, és az endoszkópos vizsgálat kiegészíthető endoszkópos papillotomia és nasobiliaris drenázs elvégzésével az epe kiküszöbölésére. sztázis. Tartózkodni kell az ERCP elvégzésétől azon betegek csoportjában, akiket a hasüregben fellépő gyulladásos folyamat súlyossága miatt a következő 12-24 órában meg kell műteni, valamint akkor is, ha a diagnosztika befejezése lehetetlen. szakaszában az endoszkópos vizsgálat elvégzésével terápiás intézkedések. Ezekben az esetekben az epeutak állapotának felméréséhez és a patológia természetének azonosításához, intraoperatív kolangiográfia.

Orvosi taktika

Az akut epehólyag-gyulladás terápiás taktikájának kérdéséről folytatott folyamatos vita ellenére, amely az orvosi sajtó oldalain zajlik, még mindig nincs egységes vélemény ebben a kérdésben. Egyes sebészek a tisztán konzervatív kezelési módot támogatják, míg mások az aktív-várogó taktikát képviselik. Ezen pozíciók kudarca kihat a kezelés azonnali eredményére, ami sajnos nem tekinthető kedvezőnek.

Az aneszteziológia modern eredményei és az új orvosi technológiák fejlesztése lehetővé teszi a meglévő kezelési taktika radikális felülvizsgálatát mind a szövődménymentes akut epehólyag-gyulladásban, mind annak bonyolult formáiban. A sebész taktikájának az akut kolecisztitiszben aktívnak kell lennie. A fő elvek a következők:

1. 
   Pusztító epehólyag-gyulladás, lefolyásának különböző változataival
   sebészeti beavatkozás indikációjaként szolgál - ho-
   lecystectomia vagy cholecystostomia, amelyet be kell végezni
   a beteg kórházi kezelésétől számított 24-48 órán belül.
2. 
   Csak a hurutos kezelést kell tisztán konzervatív módon kezelni.
   epehólyag-gyulladás, amelyben általában sikeres, lehetővé téve
   a gyulladásos folyamat leállítására. Sebészeti beavatkozás be
   ezeket a betegeket átfogó vizsgálat után tervszerűen végzik
   amely lehetővé teszi a műtéti érzéstelenítés mértékének felmérését
   biológiai kockázat. Progresszív gyulladás és fejlődés esetén

destruktív változások az epehólyagban (amelyet dinamikus klinikai megfigyelés és kontroll ultrahang során észlelnek), aktív sebészeti taktikát alkalmaznak.

Ezzel a megközelítéssel a műtét szükségességének kérdése azonnal megoldódik, amikor az akut destruktív epehólyag-gyulladás végleges diagnózisa megtörténik, mind peritonitissel, mind anélkül. Ennek a kezelési taktikának a megkülönböztető jellemzője a műtét időzítése. Ettől függően a művelet lehet sürgős vagy sürgős.

Sürgősségi műtétet hajtanak végre a következő 4-6 órán belül attól a pillanattól számítva, hogy a beteg bekerül a kórházba. A destruktív epehólyag-gyulladás minden formája - flegmonikus, gangrénás vagy perforált, szisztémás gyulladásos reakciós szindrómával, helyi vagy diffúz hashártyagyulladással fellépő - erre utal. A sürgős műtét indikációja, amelyet a beteg kórházi kezelésétől számított első 12-48 órán belül hajtanak végre, a flegmonos epehólyag-gyulladás, amely helyi hashártyagyulladással és anélkül is előfordul.

A műtét időpontját nem az határozza meg, hogy figyelemmel kell kísérni a beteget, hogy eldöntse: műteni vagy nem. Ezeket a páciens állapota, a műtét előtti előkészítés szükségessége és a fizikai állapotának súlyosságának felméréséhez szükséges minimális vizsgálati sorozat határozza meg. A preoperatív előkészítésnek az anyagcserezavarok, valamint a szív- és érrendszeri és tüdőrendszeri rendellenességek kijavítására kell irányulnia, amelyek gyakran előfordulnak akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegeknél. Az aktív terápiás taktika alkalmazása és az akut destruktív kolecisztitisz konzervatív kezelésének elutasítása a következő okokból indokolt. Először is, konzervatív terápiával a betegség klinikai megnyilvánulásai a betegek mintegy 50%-ánál enyhülnek, míg a többinél a betegség tünetei előrehaladnak vagy hosszú ideig fennállnak, ami késlelteti a gyógyulást. Másodszor, az akut epehólyag-gyulladás konzervatív kezelése idős és idős betegeknél gyakran elfedi a klinikai tüneteket anélkül, hogy megakadályozná az epehólyagban bekövetkező destruktív elváltozások előrehaladását. Harmadszor, a korai műtétek posztoperatív mortalitása lényegesen alacsonyabb, mint a későbbi beavatkozásoknál. Ezen tényezők alapján ismételten kijelentjük, hogy az akut destruktív epehólyag-gyulladás klinikai megnyilvánulásának minden változata esetén sebészeti kezelés szükséges, amelyet a beteg kórházi kezelésétől számított első 12-48 órában kell elvégezni.