A vastagbélrák sebészeti kezelése. A keresztirányú vastagbél reszekciója A keresztirányú vastagbél reszekciója

A bélrendszeri betegségeket gyakran műtéti kezelést igénylő szövődmények kísérik. A "reszekció" kifejezés a bél érintett területének kimetszését jelenti, ebben az esetben a keresztirányú vastagbélben. Az ilyen műtéteket a GMS klinikán tapasztalt sebészek végzik, akik sok éves tapasztalattal rendelkeznek a hasi sebészet területén.

A keresztirányú vastagbél reszekciója végezhető laparotomiailag (nyílt) és laparoszkóposan is. Rendelőnkben a legtöbb ilyen beavatkozás endoszkópos és laparoszkópos berendezéssel történik, ami a következő előnyökkel jár:

• a beavatkozás maximális pontossága;
• a szervek és szövetek alacsony traumatizmusa;
• gyenge fájdalom szindróma;
• a posztoperatív szövődmények minimális kockázata;
• az emésztőrendszer teljes működésének gyors helyreállítása;
• a rehabilitációs időszak csökkentése;
• minimális kórházi tartózkodás.

Többszörös elváltozás, kiterjedt béltrauma, hashártyagyulladás, széles körben elterjedt daganatos folyamat esetén a műtét nyílt hozzáféréssel, a legtakarékosabb módban történik.

Miért van szükség műtétre

A keresztirányú vastagbél bármely kóros állapota, amelyet szövetkárosodás vagy a szerv sejtjeinek szerkezetének megváltozása kísér, sebészeti kezelést igényel. Bélelzáródás, divertikulák, daganatok - az ilyen patológiák nem múlnak el önmagukban, és a konzervatív terápia vagy a népi gyógymódok ezekben az esetekben nem segítenek. Sebészeti beavatkozás nélkül ezek az állapotok veszélyes szövődményeket, akár halált is okozhatnak.

Az ilyen műtétek elvégzésekor sebészeink modern laparoszkópos berendezéseket, a legújabb elektrokoagulátorokat, tűzőgépeket, kiváló minőségű fogyóeszközöket és varróanyagokat használnak. A műveleti algoritmus minden klinikai esetben egyedileg kerül kidolgozásra.

A keresztirányú vastagbél reszekciójának költsége

Az árlistában feltüntetett árak eltérhetnek a valós áraktól. Kérjük, ellenőrizze az aktuális költségeket a +7 495 104 8605 telefonszámon (24/7), vagy a GMS Kórházban a következő címen: Moszkva, st. Kalancsevszkaja, 45 éves.

Név	Közös ár	30% kedvezményes ár
	600 000 dörzsölje.	420 000 dörzsölje.

Az árlista nem nyilvános ajánlat. A szolgáltatások nyújtása csak megkötött szerződés alapján történik.

Rendelőnk elfogadja a MasterCard, VISA, Maestro, MIR plasztik kártyákat.

Időpont egyeztetés Szívesen válaszolunk
bármilyen kérdésre Oksana koordinátor

Milyen indikációkat kell alkalmazni

A keresztirányú vastagbél reszekcióját célzó műtét a következő esetekben javasolt:

• daganatképződés jelenléte;
• bármilyen etiológiájú mechanikus bélelzáródás;
• a gyomor daganatának csírázása a bélbe;

• intussuscepció (a bél egyik részének behatolása a másikba);
• a vastagbél különböző sérülései;
• a bél nekrózisa és más kóros folyamatok, amelyek a keresztirányú vastagbélben lokalizálódnak (colitis, diverticula).

A sebészeti beavatkozás mértéke a betegség stádiumától, a kóros folyamat prevalenciájától és egyéb tényezőktől függ.

Előkészítés, diagnosztika

A műtét előtti átfogó diagnosztikai vizsgálat magában foglalja:

• laboratóriumi vizsgálatok, beleértve a tumormarkerek vérvizsgálatát, az általános egészségi állapot és a műtéti ellenjavallatok hiányának felmérésére;
• műszeres vizsgálatok a bél patológiás részének lokalizációjának meghatározására és a közeli szervek állapotának felmérésére (kolonoszkópia biopsziával, hasi ultrahang, irrigoszkópia, CT, MRI stb.);
• sebész és kapcsolódó szakemberek konzultációja - aneszteziológus, kardiológus, proktológus, gasztroenterológus, terapeuta.

A GMS Klinikán egy nap alatt elvégezheti a műtét előtti vizsgálatot.

4394 0

A vastagbélrák kezelésére számos sebészeti eljárás létezik.

Választásukat a daganat lokalizációja, a daganatos folyamat prevalenciája, a klinikai lefolyás jellemzői és a beteg általános állapota határozza meg.

A.M. Ganichkin (1970) az összes fő műveleti módszert 5 csoportra osztotta:

1. Egyidejű reszekciók a bélfolytonosság elsődleges helyreállításával anasztomózison keresztül.

2. Egyidejű reszekciók a bélfolytonosság elsődleges helyreállításával anasztomózison keresztül tehermentesítő fistula egyidejű felhelyezésével.

3. Kétlépcsős reszekciók a béltartalom külső eltávolításával.

4. Kétlépcsős reszekciók a béltartalom előzetes belső eltérítésével anasztomózison keresztül.

5. Háromlépcsős műtétek a béltartalom előzetes külső eltávolításával.

A vastagbél egyidejű reszekciói a bél folytonosságának elsődleges helyreállításával

A vastagbél egylépcsős reszekciója a bélfolytonosság elsődleges helyreállításával a választott módszer a szövődménymentes vastagbélrák esetében, és bizonyos szövődmények esetén is elfogadható lehet: vérzés, gyulladásos infiltrátum. A daganat helyétől függően különféle műveleteket végeznek.

Vakok, felszálló vastagbélrák esetén jobb oldali hemicolectomiát végeznek (18.1. ábra). Ez a művelet magában foglalja a vastagbél teljes jobb felének eltávolítását, beleértve a keresztirányú vastagbél proximális harmadát is.

Rizs. 18.1. A jobb oldali hemicolectomia sémája

A középső kólikás erek ileocolikus, jobb oldali kólikája és jobb oldali ágai kereszteződnek. Az ileum disztális, 25-30 cm hosszú szakasza is eltávolításra kerül, a béllel együtt a parietális peritoneum hátsó levele erekkel, nyirokcsomókkal és retroperitoneális zsírszövettel egyetlen blokkként kerül eltávolításra. Az ileum és a keresztirányú vastagbél közé egy végponttól-oldalig vagy oldalirányú anasztomózist helyeznek el.

A vastagbél jobb (máj) hajlatának és a keresztirányú vastagbél proximális (jobb) harmadának daganata esetén kiterjesztett jobb oldali hemicolectomiát kell végezni (18.2. ábra).

Rizs. 18.2. Egy kiterjesztett jobb oldali hemicolectomia sémája

A reszekció határai a keresztirányú vastagbél középső harmadáig terjednek. Ugyanakkor a vastagbél középső ereit keresztezik. Anasztomózis alakul ki az ileum és a keresztirányú vastagbél között.

Azokban az esetekben, amikor a vastagbél többi szakaszának vérellátása nem kielégítő, szükséges lehet a vastagbél eltávolítása a szigmabél proximális részére (18.3. ábra). Az anasztomózis az ileum és a szigmabél között helyezkedik el.

Rizs. 18.3. A kiterjesztett jobb oldali hemicolectomia a szigmabél proximális részére

A keresztirányú vastagbél középső harmadának rákos megbetegedése esetén két lehetőség van radikális műtétre. A daganat kismértékű lokális elterjedése, a savós membrán csírázása és a regionális nyirokcsomók áttéteinek hiánya, valamint az idős betegek súlyos állapota esetén a keresztirányú vastagbél reszekciója elfogadható (18.4. ábra).

Rizs. 18.4. A keresztirányú vastagbél reszekciója

A reszekció térfogatának 5-6 cm hosszú bélszakasznak kell lennie a daganat szélének mindkét oldalán. Ezzel egyidejűleg a vastagbél középső ereit a tövénél metszik, és eltávolítják a nyirokerekkel rendelkező mesenteriumot. A bél folytonosságát végponttól-végig vagy oldalirányú anasztomózissal állítják helyre.

Ez utóbbi alkalmazásakor szükség van a vastagbél máj- és léphajlatainak további mobilizálására. A keresztirányú vastagbél kis hossza és rövid bélfölje miatt technikai nehézségek léphetnek fel az ilyen anasztomózis alkalmazásakor, és fennáll a varratkimaradás veszélye.

Ezzel kapcsolatban felmerülhet a kérdés a többlépcsős műtét alkalmazása vagy a kisülési fisztula bevetése, valamint a műtéti kör kiterjesztése, amely a subtotal colectomia jellegét használja (18.5. ábra).

Rizs. 18.5. részösszeg colectomia

Sokak szerint a subtotalis colectómia a vastagbélrák és az onkológiai radikalizmus szempontjából az optimális beavatkozás. Ismeretes, hogy a keresztirányú vastagbél középső harmadának rákos daganatai nemcsak a vastagbél középső erei mentén lévő nyirokcsomókba adhatnak áttétet, hanem a jobb és bal vastagbél erek mentén elhelyezkedő nyirokcsomókba, sőt a nyirokcsomók cleocecalis csoportjába is. csomópontok.

A subtotal colectomia során a jobb, a középső és a bal vastagbél ereit a tövénél keresztezik. A distalis ileum, a vakbél, a felszálló vastagbél, a keresztirányú vastagbél és a leszálló vastagbél eltávolításra kerül.

Az anasztomózis ebben az esetben az ileum és a szigmabél között helyezkedik el. Ennek a műtétnek egy másik változata is elfogadható, melyben a vakbél konzerválódik (18.6. ábra). Megvalósításának feltételei a vakbél bélfodor jelenléte, valamint a metasztázisok hiánya a nyirokcsomókban az a. ileocolica és ágai mentén. Az anasztomózis ebben az esetben a megőrzött vakbél és a szigmabél között helyezkedik el.

Rizs. 18.6. Subtotális colprocectomia a vakbél megőrzésével

Egyesek szerint a subtotális colectómia megfelelő beavatkozás a bal (a keresztirányú vastagbél disztális harmada, a vastagbél lép (bal) flexure és a leszálló vastagbél rákja esetén. A legtöbb sebész azonban ezekben az esetekben bal oldali hemicolectomiát végez.

Ha a rák a keresztirányú vastagbél bal harmadában és a léphajlat régiójában lokalizálódik, akkor a reszekciót a keresztirányú vastagbél középső harmadától a szigmabél felső harmadának mozgó részéig végezzük. 18.7) a vastagbél középső ereinek és a mesenterialis artéria alsó részének metszéspontjával.

Rizs. 18.7. Bal hemicolectomia

A belet proximálisan a jobb vastagbél artéria vérellátási területén, disztálisan pedig a szigmabél középső harmadában reszekálják (18.8. ábra), ez egy kiterjesztett bal oldali hemicolectomiának felel meg. Az anasztomózist a keresztirányú vastagbél mobilizált proximális része és a szigmabél fennmaradó része közé helyezzük.

Rizs. 18.8. Kiterjesztett bal hemicolectomia

A leszálló vastagbél rákja a felső és középső harmadban lehetővé teszi a bal oldali hemicolectomiát (18.9. ábra), a keresztirányú vastagbél és a szigmabél közötti anasztomózissal.

Rizs. 18.9. Bal hemicolectomia

A leszálló és a szigmabél alsó részének daganatos megbetegedése esetén a radikális műtét szükséges mennyisége a bal oldali hemicolectomia. A reszekciót a keresztirányú vastagbél középső és bal harmadának határán proximálisan és a szigmorektális szakasz szintjén - distalisan - végezzük.

Az alsó mesenterialis erek fel vannak osztva. A bélrendszeri rendellenességek helyreállítása a keresztirányú vastagbél és a végbél anasztomózisával érhető el. Ebben az esetben szükséges a gyomor-bélrendszeri szalag teljes hosszának kimetszése és a májhajlítás mozgósítása.

Ritka esetekben a szigmabél középső és alsó harmadának kis méretű rákos megbetegedése esetén, és az artéria mesenterialis inferior nyirokcsomóiban lévő metasztázisok hiányában a szigmabél reszekciója lehetséges a szigmabél metszéspontjával. felső végbél artériák, de az inferior mesenterialis artéria és véna felszálló ágának megőrzésével.

A bél folytonosságát a leszálló és a végbél közötti anasztomózis állítja helyre. Minden más esetben előnyben kell részesíteni a teljes bal oldali hemicolectomiát, a nyirokcsomók kötelező eltávolításával az inferior mesenterialis artéria gyökerénél.

A sigmabél disztális harmadának rákos megbetegedésében nem alkalmazható annak reszekciójának az a változata, amelyben a szigmabél artériák a kiindulási helyen az alsó mesenterialis artériából metszik egymást, és a felső végbélartéria megmarad, mivel nem felel meg az abláció követelményeinek.

Ezekben az esetekben a szigmabél reszekcióját az S.A. módszere szerint kell elvégezni. Holdin (1977). Ezzel egyidejűleg az inferior mesenterialis artériát keresztezik azon a helyen, ahol a bal vastagbél artéria származik belőle. A szigmabél teljes mesenteriumát erekkel és nyirokcsomókkal eltávolítják.

A belet distalis irányban a daganat szélétől legalább 5 cm-re, a proximális irányban - a daganattól legalább 8-10 cm távolságra - reszekálják. Az anasztomózis a kismedencében képződik. Időskorú és legyengült betegeknél, akiknél az anasztomózis alkalmazása technikai nehézségekkel küzd, a műtétet Hartmann-módszer szerint kell befejezni, amikor a bél proximális szegmensét kolosztóma formájában az elülső hasfalhoz, a distalis szakaszt pedig kolosztómiával hozzák. szorosan össze van varrva.

Ha a sigmabél alsó harmadát nagymértékben érinti a végbélbe való átmenet, akkor a szigmabél és a végbél abdomino-anális reszekcióját kell alkalmazni a szigmabél fennmaradó részének a keresztirányú záróizomba való visszaszorításával. 18.10).

Rizs. 18.10. A sebészeti beavatkozás mennyisége a szigmabél disztális részének rákja esetén

A vastagbél primer multiplex syngeron rákja esetén a radikális műtét módszerének és mennyiségének megválasztása nehéz feladat. A daganat helyétől függően különféle műveleteket végeznek. Többszörös szinkron daganat esetén a vastagbél jobb felében egylépcsős kiterjesztett jobb oldali hemicolectomiát kell végezni. Több daganat bal oldali lokalizációja esetén a bal oldali hemicolectomia is nagyobb volumenben történik, mint a szoliter rák esetében.

A jobb és bal felében lokalizált elsődleges többszörös vastagbélrák, valamint a totális polipózis hátterében kialakuló rák a végbél eltávolításával és a vakbél anális sphincterén és a felszálló vastagbél egy részén keresztül történő teljes colectómia indikációi. vagy extrém lehetőségként teljes colectomia ileostomiával.

Ha a vastagbél egyik vagy másik szakaszának rákja távoli metasztázisok hiányában átterjed a szomszédos szervekre és szövetekre, akkor kombinált műtétet jeleznek. Az érintett szervek és szövetek teljes vagy részleges eltávolítása a vastagbél egyik vagy másik szakaszának reszekciójával együtt történik. A vékonybél egy része, a lép eltávolítható, máj, gyomor reszekció, elülső hasfal kimetszése, stb. Óvatosabban kell döntenie a vese eltávolításáról.

A beteg legyengült állapotával, idős korával, a kombinált műtétekkel el kell hagyni. Akkor is tartózkodnia kell a műtéttől, ha a daganat nagy ereket hatol be: portális vagy alsó vena cava, aorta, közös csípőartériák és vénák.

Egyidejű műtétek a bélfolytonosság elsődleges helyreállításával tehermentesítő bélsipoly felhelyezésével

Ezen műtétek különbsége az előző csoporthoz képest, hogy a bélreszekcióval egyidejűleg tehermentesítő sipolyt is alkalmaznak. Tehát jobb oldali hemicolectomia után lehetőség van Witzel szerint sipoly elhelyezésére az ileumon, vagy akasztós ileosztómiára az S.S. módszere szerint. Judin.

Javasolták, hogy fisztulák legyenek az anasztomózis vonala mentén vagy az anasztomizált ileum csonkján. Jelenleg ezek a műveletek elvesztették jelentőségüket, és gyakorlatilag nem használják a vastagbél jobb felének rákos megbetegedéseiben.

A helyesen alkalmazott ileotranszverzális anasztomózis gyorsan megkezdi az evakuálási funkciót. Sőt, van egy jól bevált módszer a nasogastrointestinalis elvezetésre Wangensteen szerint. A vastagbél kiürülése az anális záróizom túlfeszítésével is jelentősen javítható.

Gyakrabban alkalmazzák a kirakodási fisztulákat a vastagbél bal felének rákos megbetegedései miatti egylépcsős reszekció után. Ha a legkisebb kétség merül fel a vérellátás és az anasztomózis varratainak megbízhatóságával kapcsolatban, a műtétet kirakodó sipoly felhelyezésével javasoljuk befejezni. Ez a fisztula a keresztirányú vastagbél bármely, az anasztomózishoz közeli részére, valamint a vakbélre helyezhető. Jelenleg a legtöbb sebész ritkán veszi igénybe ezeket a sipolyokat. Különösen vonatkozik ez a cecostoma felhelyezésére, amely sokak szerint nem képes megfelelően kiüríteni a beleket.

A posztoperatív peritonitis megelőzésére javasolták a vastagbél kétlépcsős reszekcióját a béltartalom külső eltérítésével. Különösen nagy a veszélye, ha a műtétet a vastagbélrák bonyolult formái miatt végzik. Mikulicz J. fogalmazta meg elsőként a kétnyomatékos műveletek elvének megalapozottságát. Ezt követően e műveletek különféle módosításait javasolták (Grekov I. I., 1928; Hartmann N., 1922; Rankin F. W., 1930; Lahey, 1939, 1946).

Művelet I.I. Grekova (1928) ötvözi a béltartalom külső és belső eltérítésének elvét. A daganat által érintett bél mobilizálása, valamint a peritoneum és a mesenterium összevarrása után az adductor és a bél efferens szakaszai között laterális anasztomózist alkalmazunk. A bélelzáródás tüneteivel a daganat közelében, a bél megnyílik, és kiüríti a rájuk háruló anasztomózist.

Elzáródás hiányában 2-4 nap múlva a bélterület daganatos reszekciója végezhető. Levágása után a bélvégeket összevarrjuk, és fokozatosan, ahogy a seb gyógyul, fokozatosan behúzzuk a hasfalba. Ezt a műtétet jelenleg ritkán alkalmazzák a szigmabél daganatainál, amelyeket elzáródás, nekrózis, perforáció bonyolít.

A bél jobb felének rákja esetén Lahey (1946) javasolta a műtét saját módosítását. A keresztirányú vastagbelet és az ileum egy részét kivezetik a sebbe, és catgut varrattal összevarrják. A varratsort omentumba csomagolják és a hasfalba varrják. Az ileumba egy vízelvezető csövet helyeznek az ürítéshez. 4-5 nap elteltével az ileum egy speciálisan bal oldali részét levágják. Az ileum és a vastagbél közötti septumot az enterotribe osztja fel. Néhány hónap elteltével a sipolyt kimetszéssel és a bél széleinek összevarrásával eltávolítják.

A kétlépcsős működés további javítását 1942-ben javasolta F.W. Rankin. Először a daganat által érintett bélszakaszt eltávolítják a hasüregből, és a bél párhuzamosan elhelyezett proximális és disztális szegmensére szorítót helyeznek. Az eltávolított hurkot levágják. A bilincset több napig hagyjuk. Ezután a sarkantyút egy bilinccsel összetörjük. A második szakaszban a fistula zárva van.

A leírtaknál gyakoribb N. Hartmann (1922) művelete. Köztes pozíciót foglal el az egy- és kétlépcsős beavatkozások között a béltartalom külső eltávolításával. A műtétet a szigmabél és a rectosigmoid rák kezelésére javasolják. Előnye, hogy a daganat által érintett bélterület reszekcióját a fent leírt onkológiai elvek szerint végezzük.

A műtét nem anasztomózis bevezetésével, hanem a disztális szakasz szoros összevarrásával és a proximális szakasz kolosztóma formájában történő kifelé hozatalával végződik. A bélfolytonosság helyreállítását egyáltalán nem, vagy egy bizonyos idő elteltével lehet elvégezni, amikor a beteg állapota javul, és megvan a bizalom a kiújulás vagy a daganatos áttétek hiányában.

A Hartmann-műtét alkalmazása legyengült idős és szenilis betegeknél indokolt, olyan szövődményekkel, mint bélelzáródás, perforáció vagy hashártyagyulladás kialakulásával járó gyulladás. Ezzel egyidejűleg radikálisan eltávolítják a daganatot, megteremtik a feltételeket a béltartalom külső eltávolításához, és az anasztomózissal járó veszélyeket kiegyenlítik.

Ennek a műtétnek komoly hátránya az életminőség csökkenése és a kolosztómia megléte miatti esetleges szövődmények. A bél folytonosságának helyreállítása második laparotomiát igényel, és gyakran bizonyos technikai nehézségekkel jár a bélszakaszoknak az anasztomózishoz való mobilizálása és alkalmazása során.

A kétlépcsős műtétek utáni kolosztómiás betegek rekonstrukciós és helyreállító műtétei azonban a legtöbb betegnél javallt és hatékonyak. Lehetővé teszik a bélműködés helyreállítását, az életminőség javítását és a munkába való visszatérést, fizikai és szociális rehabilitációt biztosítanak.

A bélkontinuitás helyreállítását 10 cm-nél hosszabb szakaszon belül intraperitoneális kolorektális anasztomózissal célszerű elvégezni. 10 cm-nél rövidebb hosszúságú és megőrzött anális sphincter esetén extraperitonealis colorectalis és coloanalis anasztomózisokat kell javasolni úgy, hogy a vastagbél a medence oldalfala mentén leszorítva, a végbél fennmaradó részének mobilizálása nélkül.

A vastagbélrák szövődménymentes formáiban szenvedő betegek kezelésében ma már ritkán alkalmazzák a kétlépcsős reszekciót a béltartalom külső eltérítésével. Célszerűségüket és hatékonyságukat bonyolult formákban a következő részben értékeljük.

A vastagbél kétlépcsős reszekciója a béltartalom belső eltérítésével

A vastagbél kétlépcsős reszekciója a béltartalom belső eltérítésével alkalmazható bármely bélelzáródással vagy parakák gyulladással szövődött rák lokalizációjára. E műveletek első szakasza egy interintestinalis anasztomózis végrehajtása, amely megkerüli a daganat által érintett területet. A második szakasz a daganat eltávolítását jelenti. Ezt az ötletet először H. Hochenegg (1895) valósította meg.

A jobb oldali rák kétlépcsős reszekciója egy előzetes ileotranszverzális anasztomózisból áll, egy- vagy kétoldali kizárással (18.11. ábra).

Rizs. 18.11. Kétlépcsős műtét a vastagbél jobb felének rákos megbetegedésére. I. szakasz: előzetes ileotranszverzális anasztomózis előírása különböző változatokban (a), egyoldali (b) vagy kétoldali (c) kizárással

A bélelzáródás megszüntetése után két-három héten belül jobb oldali hemicolectomiát végzünk (18.12. ábra). Leggyakoribb a hagyományos ileotransverzális anasztomózis vagy unilaterális kizárás, a komplexitás és a külső fisztula jelenléte miatt szinte soha nem alkalmazzák a kétoldali kizárást.

Rizs. 18.12. A jobb oldali hemicolectomia lehetőségei

Háromlépcsős műtétek a béltartalom előzetes külső eltérítésével

Ezeknek a beavatkozásoknak a leggyakoribb típusa a Zeidler-Schloffer művelet. Ugyanakkor tisztázni kell, hogy a szerzők, akikről a műveletet elnevezték, két különböző, bár koncepciójukban hasonló lehetőséget kínáltak.

Schloffer (1903) azt javasolta, hogy az első szakaszban végezzenek laparotomiát a vastagbél bal felének rákja esetén, amelyben tisztázzák a radikális műtét lehetőségét a jövőben, és egy külső sipolyt helyeznek a szigmabélre vagy keresztirányú vastagbélre.

A második szakaszban az érintett területet a bélfolytonosság helyreállításával anasztomózissal reszekálják, a harmadik szakaszban pedig a kolosztómiát eltávolítják. G.F. Zeidler (1897) első lépésként egy tehermentesítő sipoly behelyezését javasolta a vakbélre (cecostomia), másodikként a vastagbél reszekcióját, harmadikként pedig a sipoly lezárását.

A közelmúltban a legtöbb sebész vitatta a megfelelő bélürítés lehetőségét a cecostomia segítségével. Ezen túlmenően hátrányt jelent a nagyon többlépcsős műtét, azonban számos, szövődményekkel járó, bal vastagbélrákos betegnél hasznos lehet ez a műtét.

Az ileocecalis szög rákjában, amelyet bélelzáródás bonyolít, A.M. Ganicskin eredeti, háromlépcsős műveletet javasolt. Ennek első szakasza az ileocecalis szögtől 20-25 cm távolságra kétcsöves ileostomia felhelyezése. A második szakasz jobb oldali hemicolectomiából áll, a harmadik szakasz pedig a cleotransverzális anasztomózis végrehajtását foglalja magában.

Yaitsky N.A., Sedov V.M.

Bélreszekció.

A vastagbél daganatának radikális kimetszése a bélfodor megfelelő részével együtt az erekkel és a kísérő nyirokerekkel és csomópontokkal a legalkalmasabb a daganat helyi eltávolítására. Alkalmanként rendkívül korlátozott reszekció indokolt lehet nem megfelelő betegeknél vagy széles körben elterjedt daganatoknál.

A klasszikus reszekció során a beleket tápláló artériák mentén elhelyezkedő nyirokerek eltávolításra kerülnek, ami vastagbél ischaemiával jár, ezért jobb oldali hemicolectomiával a csípő és a jobb vastagbél artéria eltávolításra kerül, a a keresztirányú vastagbél, a középső vastagbél artéria eltávolításra kerül, és bal oldali hemicolectomiával a bal vastagbél artéria. A keresztirányú vastagbél reszekciója azonban nem javasolt, mivel az anasztomózis elégtelensége elfogadhatatlanul magas, és a bal oldali hemicolectomia és a szigmabél reszekciója közötti választás nem megfelelő a radikális eltávolítás elve miatt. a daganat a tápláló érpedikulával együtt. Így ma már sokan azon a véleményen vannak, hogy a műtét típusáról a jobb és a bal oldali colectomia között kell dönteni, a daganat helyétől függően a reszekció mennyiségének növelésével.

A standard jobb oldali hemicolectomia magában foglalja az iliococolikus és a jobb oldali kólikás artériák átmetszését azok eredeténél a felső mesenterialis artériában. A szélső artériát, vagy a középső kólika artéria jobb oldali ágát szintén fel kell osztani a teljes érizolációhoz. A leszálló vastagbél és a szigmabél daganatai esetén a hagyományos bal oldali hemicolectomia átmetszéssel jár.
inferior mesenterialis artéria, ahol az aortából ered.

A vastagbél lép (bal) flexure carcinomája

A fő viták a bal lép (bal) flexure régiójában lévő daganatokkal kapcsolatban merülnek fel, és két lehetőség lehetséges. Az első esetben a daganatot baloldalinak tekintjük, bal oldali hemicolectomiát végzünk, a váladékozás helyén keresztezzük az inferior mesenterialis artériát, és keresztezzük a középső vastagbélartéria bal ágát is. Ennek a műtétnek a konzervatívabb megközelítése az inferior mesenterialis artéria törzsének megőrzése, de ez lényegében szegmentális reszekció. Egy másik megközelítés egy kiterjesztett jobb oldali hemicolectomia elvégzése, amely átvágja a középső kólika artériát és a bal oldali kólika artéria leszálló ágát.

A szakértői vélemények megoszlanak arról, hogy melyik megközelítést alkalmazzák, de a bal oldali hemicolectomia elkerülhetetlenül szükségessé teszi a jobb vastagbél és a végbél közötti anasztomózist, amelyet egyes betegeknél feszültség nélkül nehéz elvégezni.

Ráadásul a vastagbél vérellátása sem állandó. Az esetek 6%-ában a bal oldali kólika artéria hiányzik, a léphajlat vérellátása a középső kólika artériából történik. Az esetek 22%-ában hiányzik a középső kólika artéria, a léphajlat vérellátása a bal és jobb oldali kólika artériából történik. A daganatos műtét során a daganatot az azt elvezető nyirokerekkel együtt eltávolítják, és mivel a nyirokerek kísérik az ellátó artériákat, célszerű a jobb, középső és bal oldali kólikás artériát lekötni, ami jobb oldali hemicolectomiát tenne szükségessé.

Ezen okok miatt előnyben részesítem a kiterjesztett jobb oldali hemicolectomiát a szigmabél és a mobilizált, jól vaszkularizált csípőbél közötti anasztomózissal. Ugyanakkor hangsúlyozni kell, hogy az ideális műtétet az egyéni anatómia határozza meg, a legfontosabb kritérium a feszültség hiánya és a jó vérellátás, amit az élénk vérzés és a bél vágott végeinek jó színe bizonyít.

A "" program a helyi ismétlődések magas arányát és a rossz túlélést tárta fel.
A lépszög karcinómájában szenvedő betegek többsége, függetlenül a stádiumtól és a klinikai megnyilvánulásoktól, ami az elsődleges műtéti kezelés elégtelenségét tükrözheti.

Előrehaladott stádiumban lévő daganatok

Lokális tumorinvázió esetén még mindig lehetséges a radikális reszekció, ha a sebész a szomszédos érintett szervek, így az ureter, a nyombél, a gyomor, a lép, a vékonybél, a hólyag és a méh reszekciójára készül. Ezenkívül a nők körülbelül 5%-ának lesz makroszkópos petefészek-áttétje, további 2%-ának pedig mikroszkopikus áttétje lesz. Emiatt egyes sebészek rutinszerű peteeltávolítást végeznek minden vastag- és végbélrákos nőnél.

Valóban inoperábilis vastagbéldaganatban szenvedő betegeknél jobb oldali daganat esetén az ileocolicus anasztomózis, míg a distalis vastagbél daganatainál a colostomia lehet előnyös. Több vastagbéldaganat esetén részösszeg vagy teljes kolektómia megfontolandó.

A vastagbélrák műtéti technikája

Jobb hemicolectomia

A középső bemetszést minden vastagbélreszekciónál előnyben részesítik, mert nem károsítja az izmokat, és hozzáférést biztosít a has és a medence minden részéhez. Jobb oldali hemicolectomia esetén a legjobb, ha a metszés kétharmada a köldök felett van, a májhajlítás jobb mobilizálása érdekében.

Ha a sebész a beteg bal oldalán áll, a vastagbél jobb oldalát a középvonal felé húzzuk, és a peritoneumot a jobb oldalsó csatornában feldaraboljuk. A bemetszés a vakbél kupolájától a májhajlatig folytatódik, e pontig disztálisan a kisebbik omentum üregébe kerül, a nagyobb omentum pedig a gastroepiploicus árkád alatt van kimetszve addig a pontig, ahol a keresztirányú vastagbél metszéspontját tervezzük. Ezután a vastagbél jobb oldalát visszahúzzuk a középvonalba, és a keresztirányú vastagbél bélfodor és a hátsó hasfal közötti síkban lévő szöveteket diatermokoagulátorral vagy ollóval gondosan feldaraboljuk, ügyelve arra, hogy a nyombél ne sérüljön. Ha ez megtörténik, az uretert és a genitális ereket félre kell helyezni anélkül, hogy károsítaná őket.

Ezután át kell keresztezni a vastagbél megfelelő ereit, a fent leírtak szerint, izolálásukat megkönnyítheti a mesenteria áttetszősége. Ha ez megtörtént, a bélfalat szabaddá teszik, és egy zúzóbilincset alkalmaznak a bél kereszteződéseinél. A vékonybélen a zúzóhoz proximálisan, a vastagbélen pedig disztálisan a lágy bélbilincsek alkalmazhatók, a belet a zúzókapcsok mentén keresztezzük, a reszekált vastagbélen hagyva.

Bal hemicolectomia

Valamennyi bal oldali vastagbélreszekciónál javasolt a páciens Lloyd-Davies pozícióba helyezése, mivel az asszisztens helyzete a beteg lábai között előnyös, és a műtétet végző sebész számára is kiválóan hozzáférhet a léphajlathoz. (Szent Márknál még a vastagbél jobb oldalán végzett műtéteknél is a betegeket Trendelenburg lithotómiás pozícióba helyezik, nemcsak azért, hogy a sebészt, az asszisztenseket és a műtősnővért a műtőasztal körül helyezzék el, hanem azért is, mert jobb oldali daganatok vagy Crohn-betegség, érintettség megtalálható a végbélben.) Hosszú középvonali metszést végzünk, amely a köldök felett kezdődik és a szemérem artikulációig tart. A műtétet végző sebész a beteg bal oldalán áll, és az egyik asszisztens a szigmabélt mediálisan visszahúzza, míg a másik az elülső hasfal bal oldalát húzza le.

A szigmabéltől és a leszálló vastagbéltől oldalsó peritoneumot a konfluens "fehér vonala" közelében diathermokoagulátorral vagy szikével feldarabolják. Ekkor láthatóvá válik a mesenteria és a retroperitoneális tér struktúrái közötti terület, a jobb láthatóság érdekében a bél mediális irányú vontatását egy asszisztens által végzett húzással és a retroperitoneális térre gyakorolt ​​nyomással kombinálni kell. csipesz vagy bilincs, amelyet a kezelő sebész végez.

Ez a technika biztosítja, hogy az ureter és a belső nemi szervek erei félre legyenek helyezve. A hypogastricus ideget gondosan azonosítani kell és el kell választani a mesenteriumtól, ellenkező esetben a végbél anasztomózisra való előkészítése során károsodhat. Ezután a léphajlatot mobilizálni kell, és ezt a legjobban úgy lehet megtenni, hogy a keresztirányú vastagbélből levágjuk a nagyobb omentumot, és oldalirányban haladunk a flexure felé. Ha azonban a daganat a léphajlat területén helyezkedik el, ajánlatos a gyomor-bélrendszeri ínszalagot feldarabolni és biopsziát venni az omentumról. Bármilyen módszerrel fennáll annak a veszélye, hogy a lép felszakad a vontatás során a peritoneális összenövések miatt, és a rendkívüli óvatosság ellenére néha szükséges lehet. Kis könnyek esetén azonban hatásos vérzéscsillapító szer, például hidroxicellulóz alkalmazása.

A bal vastagbél mobilizálása után az inferior mesenterialis artéria eredetét úgy azonosítják, hogy a peritoneumot a leszálló duodenum közelében lévő aorta felett feldarabolják, lekötik és átvágják. A teljes mobilitás eléréséhez át kell lépni a mesenterialis inferior artériát közvetlenül a hasnyálmirigy alsó határa alatt. A vastagbelet ezután a jobb oldali hemicolectomiánál leírtak szerint átvágjuk a keresztirányú vastagbél és a rectosigmoid junkció megfelelő helyein.

Érintésmentes technológia a rák kezelésére

Azzal érveltek, hogy a daganat mobilizálását megelőző korai vaszkuláris lekötés (néha még a bél körüli proximális és disztális okkluzív kötésekkel megerősítve) megakadályozza a tumorsejtek általi embolizációt, és javítja a túlélést.

A technikát a clevelandi Rupert Tumbull népszerűsítette, de egy nemrégiben Hollandiában végzett randomizált, kontrollos klinikai vizsgálat nem mutatott ki túlélési előnyt.

Anasztomózis

A vastagbélrák reszekcióját követő anasztomózisok esetén a kézi varrás jobb, annak ellenére, hogy felismerték, hogy a gépi varrással kiváló eredményeket lehet elérni.

Anasztomózis a savós és submucosális rétegek összehasonlításával

Ezt a módszert eredetileg Mathewson és munkatársai írták le. (Matheson et al.), egysoros csomózott varratot használnak fonott 3/0 poliamid szállal. Mobil anasztomózisok (általában ileocolikus) esetén az első lépés annak biztosítása, hogy az anasztomizált bélhurkok végei azonos átmérőjűek legyenek. Ezt úgy érik el, hogy a vékonybél antimesenterialis peremén bemetszenek, bár egyes sebészek előszeretettel alkalmazzák az end-to-side anasztomózis technikát. Az anasztomózis egyik oldala a bél savós oldalán a mesenterialis és az antimesenterialis peremek között alakul ki, 4 mm-es intervallumban és 4 mm-es mélységben varratokat helyeznek el, biztosítva az izom- és nyálkahártya alatti rétegek varrását, de nem a nyálkahártyát. Amíg az összes varrat fel nem kerül, kötetlenül hagyjuk, majd minden csomót kézzel meg kell húzni, megfelelő feszességet biztosítva, de elkerülve a túlfeszítést. A félkész anasztomózist ezután visszahelyezzük a hasüregbe, és a folyamatot megismételjük. A mesenteriális defektus nincs varrva. Kolorektális vagy ileocolicus anasztomózis esetén először a hátsó varratsort helyezzük fel, mindegyiket speciális varratbilincssel tartva, vagy minden egyes varratra külön érbilincset helyezünk. Ha artériás bilincseket használ, azokat a bilincstartóra kell felcsavarni, hogy elkerülje az összegabalyodást. A varratokat ismét kézzel kell meghúzni, miután az összes varrat összevarrta, a csomókat az anasztomózis luminális oldalán kell meghúzni, miután a bél proximális végét lehúzták a varratok mentén a felső végbélbe. Ezután a csomópontok indáit levágjuk úgy, hogy a varratlan nyálkahártya vágott éle fedje le őket. A hátsó oldal mentén az anasztomózis kialakulásának befejezése után az elülső részét hasonló módon hajtják végre, de az extraluminális oldalon meghúzzák a csomókat. Az ilyen típusú anasztomózis kialakulását nagymértékben megkönnyíti az ívelt Heaney tűtartó használata, amikor a tűt a tűtartó pofák domború oldalának homorú oldalával helyezzük el.

Tűzővel kialakított anasztomózis

A jobb oldali hemicolectomia után a legszélesebb körben alkalmazott műszeres anasztomózis a „végponttól végpontig funkcionális anasztomózis”. Ebben az esetben a vastagbél és a csípőbél végeit a daganat eltávolításakor tűzővel (tűzőeszközzel) összevarrják, és két kis enterotómiás lyukat készítenek, amelyek lehetővé teszik egy lineáris vágó- és tűzőeszköz beillesztését a végekbe. a belek. Ezután anasztomózist végzünk a tűzőgép munkafelületeinek lezárásával, ügyelve arra, hogy a mesenterium ne kerüljön az állkapcsokba, majd a varratvonal vérzésének ellenőrzése után a megmaradt hibát lineáris tűzővel varrjuk. A bal oldali hemicolectomia után valódi, end-to-end anasztomózist lehet kialakítani egy kör alakú tűzővel, amely a végbélnyíláson keresztül bevezetett anasztomózist alakít ki, bár egyes férfiaknál az ép végbél nehezen halad át.

Az anasztomózisképzés különböző módszereinek eredményei

A csomóponti szeromuszkuláris anasztomózis kényelme miatt ajánlott minden vastagbélt érintő anasztomózisban, ráadásul az ilyen anasztomózis alkalmazásakor a nagy vizsgálatok szerint a legjobb eredmények érhetők el (0,5-3% fizetésképtelenségi arány).

A mechanikus varratokat több randomizált vizsgálatban hasonlították össze a kézi varrással. Bár az eredmények eltérőek voltak, úgy tűnik, nincs különbség (a hibaarányban) a módszerek között.

Egy tanulmány erős bizonyítékot talált arra vonatkozóan, hogy a tumor kiújulása kevésbé volt gyakori a varratcsoportban, de nem tettek különbséget a végbél és a vastagbél reszekciója között.

hasi üreg

Az anasztomózis kialakulása után sok sebész hagyja azt a hasban, hogy minimalizálja az anasztomózis szivárgás hatását, és megakadályozza a folyadék felhalmozódását, amely megfertőződhet.

Nincs bizonyíték erre a gyakorlatra, és három randomizált vizsgálat nem mutatott ki semmilyen előnyt a vastagbél- vagy kolorektális anasztomózis esetén a drenázsnak.

A cikket készítette és szerkesztette: sebész

Rizs. 5-265. Jobb oldali hemicolectomia. III. A hátsó hasfal peritoneumának rekonstrukciója

puffadt erek táplálják a bélfalat, de a meglévő sok kis kaliberű ér, ha nincsenek lekötve, súlyos vérzést adhat. Előrehaladva, amikor a bélhajlatot balra előkészítjük, a gastrocolic ínszalag jobb oldali részét a ligatúrák között feldaraboljuk. Most a beleket csak a felszálló és a keresztirányú vastagbél bélhártyája rögzíti.

A mesenterium disszekcióját az ileum hurokkal kell kezdeni. Körülbelül 10 cm az ileocecalis billentyű felett lefelé haladva kezdik boncolni a ligatúrák között a rövid ileum mesenteriumát, majd a vak, felszálló vastagbél bélfodorát, a májhajlatot és a keresztirányú vastagbél kezdeti szakaszát. A vastagbél ereit és mesenteriumát a lehető legcentrálisabban kell lekötni és kimetszeni. (rizs. 5-264), hogy a nyirokcsomók láncolatának leghosszabb szakasza eltávolítható legyen.

A vastagbél középső artériájának főtörzse nincs boncolva, csak a belőle kinyúló kis ágakat vágjuk le a keresztirányú vastagbél jobb felének végére. Kivételt képez, ha a műtétet meghosszabbítják, és a májhajlat daganata van. Ebben az esetben a vastagbél középső artériájának főtörzsét keresztezzük, a keresztirányú vastagbél jelentős része csontosodik, és csak körülbelül egyharmada marad meg a bal oldalon.

A keresztirányú vastagbél csontvázas, hogy levágó maszkok. A bélfodor mélységből levágott vonala a bélfalhoz húzódik. Ugyanezen vonal mentén a ligatúrák között fentről lefelé haladva a nagyobb omentum le van vágva a keresztirányú vastagbéltől a szabad élig. Ezt követően a kimetszett beleket megszabadítják minden környező képződménytől. A hasüreget nagy gézpárnákkal izolálják, így ezek a betétek mindent lefednek, kivéve a bél eltávolítandó részét. Az ileum utolsó hurkát és a keresztirányú vastagbélt átmetsszük, és a daganat helyét eltávolítjuk. Az emésztőrendszer folytonosságát egy end-to-end módszerrel állítják helyre.

Az anasztomózis befejezése után az ileum utolsó hurkának bélfodorja és a vastagbél mesenterium fennmaradó része között széles rés képződik, amelyen keresztül a vékonybél hurkai áthaladhatnak és megsérülhetnek. Ennek megelőzése érdekében a vastagbél és a bélfodort 6-8 csomós savós varrattal összevarrják.

A hátsó hasfalon a vastagbél eltávolított jobb fele helyett egy hosszú, hashártya nélküli terület marad. A peritoneum széleit alulról felfelé összefüggő szürke-savas varrással varrjuk. (rizs. 5-265). A felső végén, a bélhajlítás helyén a peritoneum általában nem rekonstruálható, de ennek nincs különösebb következménye. "

A legtöbb sebész több napig dréncsövet visz a reszekált vastagbél helyére, de ez megbízható varratok esetén nem szükséges.

A hátsó vastagbél reszekciója

Ennek során az általános elvek alapján felnyitják a hasüreget, megtörténik annak revíziója, és a kapott adatok alapján eldöntik a keresztirányú vastagbél reszekció kérdését.

Mivel a daganat a legtöbb esetben a vastagbelet borító nagyobb omentumra is átterjed, ezért a nagyobb omentum is reszekcióra kerül a keresztirányú vastagbéllel együtt.

A gasztrokólikus ínszalagot a teljes szélességben a ligatúrák között feldarabolják, így a gyomor nagyobb görbülete mentén a gastroepiploikus artéria és a véna érintetlen marad. A keresztirányú vastagbél két helyen van lekötve, távol a daganattól. A keresztirányú vastagbél mesenteriumában ideiglenes lekötéseket helyeznek el a daganathoz vezető és onnan kivezető erekre. A jobb oldalon a ligatúrák között a máj-vastagbél szalag, a bal oldalon pedig a diagmatikus-vastagbél szalag van kimetszve, ezáltal mozgékony.

Rizs. 5-266. A keresztirányú vastagbél reszekciója. A kamrai-kólikás szalag és a pops-kólika mesenteriumának átmetszése

a vastagbél mindkét sarkát nevezik. A keresztirányú vastagbél mesenteriáját a vastagbéltől távolabb, a lehető legközelebb kimetszjük nak nek hátsó hasfal, a ligatúrák között, teljes szélességében (rizs. 5-266).

A hasüreg alulról és felülről történő gondos elkülönítése után a vastagbelet levágják. A bélrendszer folytonosságát anastomosis állítja helyre - colo-kolmto.ti végponttól végpontig módszer szerint. Az anasztomózis után a keresztirányú vastagbél bélfodorjában maradt lyukat több szürkés-savós varrattal varrják, hogy a vékonybél hurokja ne kerülhessen bele és bebörtönözhető. A hasüreg rétegesen, vízelvezetés nélkül szorosan záródik.

A vastagbél lépszögének reszekciója

A műtét intraabdominalis része a bél két helyen történő lekötésével, valamint a levezető vénák és a nyirokcsatornák központi lekötésével kezdődik. Ezután a lépszög mobilizálódik vastagbél. A phrenic-colon ínszalagot a ligatúrák között feldaraboljuk. Ügyelni kell arra, hogy ne sértse meg a lép kapszuláját. Ha ez mégsem kerülhető el, akkor a vérzés megelőzése érdekében lépeltávolítást kell végezni. A bél mozgósítása felfelé folytatódik, a bal oldalon bemetszéssel a gasztrokólikus ínszalag körülbelül egyharmadának ligatúrái között. A lefelé irányuló mobilizáció valamivel könnyebb, mivel itt csak a vékony hátsó parietális peritoneumot kell oldalirányban levágni felülről lefelé a vastagbél leszálló részének bal oldalán. Ezen a területen nincs szükség az erek lekötésére.

A lépszög és a vastagbél leszálló része, valamint a hozzájuk tartozó gyógyfürdők

Rizs. 5-267. A lépszög reszekciója. A bél folytonosságának helyreállítása keresztirányú sigmoideostomiával

a nyakat ostobán elválasztják a hátsó hasfaltól, és jobbra és lefelé veszik. A hátsó hasfalon láthatóvá válik a psoas major izom, a spermiumzsinór erei, a vese és az ureter. Az előkészítés és a mobilizálás a keresztirányú vastagbél közepétől és a mesenteriumától kezdve körülbelül a szigmabél felső és középső harmadának határáig, valamint a bélfodoráig folytatódik. A belet és a bélfodort úgy vágják ki, hogy a bélfodor ék alakú részének teteje legyen a vastagbél bal artériájának alapja. A bélrendszer folytonosságát az "end to end" módszer szerinti transzverso-sigmoideostomia kivetésével állítják helyre.

Az anasztomózis alkalmazása után a mesenteriumban lévő lyukat több savós varrattal varrják. Összefoglalva, a hátsó parietális peritoneum hibájának megszüntetésére vagy legalább csökkentésére törekszenek. (rizs. 5-267). A hasüreg szorosan zárva van, vízelvezetés nélkül.

A szigmabél reszekciója

A hasüreg megnyitása és felülvizsgálata után a kapott adatok (rák, volvulus, szigmabél divertikulózisa) alapján eldől a szigmabél reszekció kérdése. A szigmabélrák esetén a belet két helyen kötik le a javasolt reszekció mentén. A szigmabél bélfodor bal oldalán, a jól látható fehér vonal mentén

Árok. 5-268. A szigmabél reszekciója

ollóval mentesítve az embrionális kötődéstől. A mesenterium tövében lévő erek le vannak kötve. A szigmabél mobilizált hurkát a hasüreg mélyéből kiemeljük, és egy reszekciós vonalat jelölünk ki. Ezt úgy kell megtenni, hogy a mesenterium háromszögének teteje képezze a szigmabél 2-4 artériájának alapját, amelyek a mesenterialis inferior artériához kapcsolódnak. (rizs. 5-268).

A szigmabél mesenteriumát a ligatúrák közötti megjelölt vonal mentén átvágjuk, a beleket elektrokauterrel levágjuk. A fennmaradó két mozgékony bélcsonk között anasztomózist végzünk végponttól végpontig módszerrel. A sigmabél mesenteriumán kialakult lyuk lezárása és a hátsó hasfalon a peritoneális defektus megszüntetése több savós varrat alkalmazásával nem nehéz. A hasüreg rétegesen, szorosan záródik, vízelvezetés nélkül.

Bal hemicolectomia

A hasüreg boncolását és revízióját végzik, majd a kapott eredmények alapján eldől a bal oldali hemicolectomia elvégzésének kérdése. A laparotomiás bemetszést szükség esetén lefelé és/vagy felfelé lehet kiterjeszteni.

A tervezett műtét valójában nem sokban különbözik a lép fent leírt reszekciójától.

Rizs. 5-269. Bal hemicolectomia

az éjszakai szög és a szigmabél, ha együtt jönnek létre. Így a gasztrokólikus ínszalag bal harmada, a rekeszizom-tols-bélszalag a ligatúrák között kimetsződik. A vastagbél leszálló része, akárcsak a szigmabél mesentériumának bal oldala, az erek fehér vonal mentén történő lekötése nélkül szabadul fel. A preparációt mediális irányban folytatva a felszálló vastagbél mesenteriája tompán elválik a hátsó hasfaltól, egészen a hasi aorta bal széléig. A mobilizált vastagbélt a bélfodorral együtt eltávolítjuk a hasüregből, és a mesenterialis inferior artériát a mesenterium alján találjuk. Ez az artéria az aorta elülső falán távozik, az 5-6 cm bifurkációja felett. Az artériát közvetlenül a tövénél feldarabolják, és megbízható ligatúrák között vágják el. Óvatosan boncolgatva eltávolítjuk a körülötte fekvő megnagyobbodott nyirokcsomókat. Ezt követően a vastagbélen és a mesenterián egy vágási vonal rajzolódik ki. Ezt a vonalat úgy határozzuk meg, hogy a mesenterium eltávolítandó része tartalmazza az artéria mesenterialis inferior törzsét és annak összes ágát, a Riolan ív bal felét és a vastagbelet a keresztirányú vastagbél közepétől a vastagbél alsó széléig. a szigmabél (rizs.. 5-269).

A bél disztális reszekciós vonala úgy van megtervezve, hogy a bél maradék csonkja (a szigmabél alsó vége vagy csak

a végbél felső vége) jó volt a vérellátása. A bél disztális részét csak a végbél középső (a hypogastricus artériából kiinduló) és alsó artériái látják el vérrel, ennek ellenére biztos lehet benne, hogy 10 cm A Douglas tér felett a vastagbélnek jó a vérellátása.

A vastagbél reszekciójának befejezése előtt mobilizálja (az előző részekben leírtak szerint) a vastagbél májszögét. belekés növekvő vastagbél. A vastagbél bal felének és mesenteriumának módszer szerinti reszekciója után "végtől végig" előírni anasztomózis a keresztirányú vastagbél mobolizált csonkja és a bél disztális csonkja között (szigma alakú, végbél).

A vastagbél mesenteriumában lévő lyuk lezárása és a hátsó hasfal peritoneumának hibájának csökkentése után a hasüreget rétegesen, vízelvezetés nélkül szorosan lezárjuk.

Teljes proctocolectomia

Az alábbiakban ismertetjük ennek a beavatkozásnak a legáltalánosabb módját, majd néhány lehetőség rövid összefoglalása következik.

A beteget a műtőasztalra fektetik, és a műtéti területet izolálják, mint a végbél peritoneális-perineális amputációja esetén, amelyet két operátorcsoport végez (lásd 563. oldal) A teljes elülső hasfal izolált. A műtétet végző sebész a beteg bal oldalán áll.

A hasüreget bal oldali paramedialis laparotomiával nyitjuk, a bemetszést a bordaívtől majdnem a szeméremcsontig. A művelet négy fő szakaszra osztható:

1.Jobb oldali hemicolectomia. A műtőasztalt balra döntjük, a vékonybél hurkait a hasüreg bal felébe mozgatjuk. Az ileum utolsó hurkát, a vakbélt, a felszálló vastagbelet, a májszöget és a keresztirányú vastagbél jobb felét az 505. oldalon leírtak szerint mobilizáljuk. A hepacocolonic ligamentumot és a gastrocolic szalag jobb felét a ligatúrák között kimetsszük. Utóbbit a vastagbélhez közel keresztezzük, a gyomor felőli csonkon a ligatúrák fonalai hosszúra hagyva, a műszer megfogja.

A vastagbél jobb felének csontvázasodása csak annyiban tér el a jobb oldali hemicolectomiával végzetttől, hogy a vastagbél bélfodorát a vastagbélhez közel keresztezzük, a benne elhelyezkedő nyirokcsomókat nem távolítják el, és igyekeznek minél nagyobb a peritoneális felület lehetőleg sértetlen legyen, mivel itt nem a rákos daganatok eltávolításáról van szó.

Körülbelül 10 cm az ileocecal szelep fölé tűzővel Petz vagy UKL, egymás mellé fektetett kapcsokkal a beleket összevarrják, majd a kapcsok sorai között elektrocnemiussal feldarabolják. A vastagbél vázas jobb felét a hozzá kapcsolódó csípőcsonkkal együtt kiemeljük a hasüregből, és szalvétába csomagoljuk. A hátsó parietális hashártyát lehetőség szerint rekonstruáljuk a megmaradt oldalsó parietális peritoneum és a felszálló vastagbél bélfodor széleinek varrásával. A májszög helyén a hátsó parietális peritoneum helyreállítása nem teljesen lehetséges. (rue. 5-270). A jobb oldali bél csontvázának és a parietális peritoneum rekonstrukciójának befejezése után a műtét második fázisába lépnek.

2.Bal hemicolectomia. A műtősebész jobb oldalra kapcsol, a műtőasztal jobbra billen, a vékonybél hurkai a hasüreg jobb felébe kerülnek. A keresztirányú vastagbél bal felét, a lépszöget, a leszálló vastagbélt és a szigmabélt az 508. oldalon leírtak szerint mobilizáljuk. A vastagbél közelében a gastrokólikus ínszalag bal fele kereszteződik a ligatúrák között, a csonkon lévő ligatúrák a gyomor oldalát hosszúra hagyják és befogják

Rizs. 5-270. Teljes proctocolectomia, 1. A vastagbél jobb felének mobilizálása

Rizs. 5-271. teljes proctocolectomia, II. A vastagbél bal felének mobilizálása

eszköz. A rekeszizom-vastagbél szalagot is elvágják a ligatúrák között.

A vastagbél bal felének csontvázasodása onnan folytatódik, ahol a műtét első fázisában leállt. A keresztirányú vastagbél, a leszálló és a szigmabél mesenteriumát a vastagbél közelében mindenütt a ligatúrák keresztezik. A mesenterium ezen szakaszain elhelyezkedő nyirokcsomókat nem távolítják el, ezen az oldalon is igyekeznek minél többet megkímélni a peritoneális felszínből.

A vastagbél felszabadult bal felét eltávolítjuk a hasüregből, és teljes mobilizált területét az utolsó csípőhuroktól a szigmabélig szalvétába csomagoljuk. Posterior parietalis peritoneum rekonstruált

Rizs. 5-272. Teljes proctocolectomia. III. Az ileostomia helye a hasfalon

ugyanúgy folyik, mint korábban, amennyire csak lehetséges - feszültség nélkül. A keresztirányú vastagbél területén az eljárás a következő: a gyomor-bélcsonkot hosszú lekötésekkel lefelé húzzuk, és a keresztirányú vastagbél bélfodor széléhez varrjuk. A lépszög helyén nem lehet teljesen rekonstruálni a hátsó parietális peritoneumot, de e hely alatt könnyebbé válik az oldalsó parietális hashártya varrása a leszálló és szigmabél mesenteriumának oldalsó élével. (rizs. 5-271). A bal oldali bél csontvázának és a parietális peritoneum rekonstrukciójának befejezése után a műtét harmadik fázisába lépnek.

3.A végbél peritoneális-perineális amputációja. A műtétet végző sebész a beteg bal oldalára költözik. A műtőasztal visszatér vízszintes helyzetbe, majd egy pozícióba mozog trendelenburg, hogy a vékonybél hurkai a hasüreg felső részébe költözzenek. A végbél teljes hosszában mobilizálódik. A határoló bemetszés körülveszi a végbélnyílást, megszabadítva a végbelet a környező képződményektől. A vastagbelet teljes hosszában az ileumtól a végbélnyílásig egy blokkban eltávolítjuk a hasüregből. A medencefenék peritoneumát a hasüreg oldaláról rekonstruálják. A kiterjedt perineális sebüregből aktív szívás csatlakozik (lásd 572. oldal), a teljes proctocolectomia után a műtét negyedik, rekonstrukciós fázisába lépnek.

4.Ileostomia. Az ileostomiát nagy körültekintéssel kell elvégezni, hogy még sok év elteltével se forduljanak elő szövődmények cicatricialis szűkület formájában, vagy éppen ellenkezőleg, a vékonybél prolapsusa a lyuk megnagyobbodása miatt, stb., és a beteg könnyen tartsa tisztán a ráhelyezett lyukat.

Az ileostomiának az elülső hasfalon a helyét előre kiválasztják egy hegektől mentes bőrfelületen, ahol már a műtét előtt is a legsikeresebben rögzítették a kolosztómiás zsákot. Ez a hely meg van jelölve. A sztómának a kolosztómiás zsák közepén kell lennie, tehát a kolosztómiás zsákhoz kell igazítani, és nem fordítva. Általában ez a hely a jobb oldalon található a köldök felett, kissé mediálisan a jobb egyenes hasizom oldalsó széléhez képest. (rizs. 5-272).

Ezen a helyen egy kerek alakú bőrterület körülbelül 3 átmérőjű bőr alatti szövettel cm. Az izom-aponeurotikus rétegből egy valamivel kisebb kört is kimetszenek. Innen néhány centiméterre a parietális hashártya oldalirányban elválik az elülső hasfal belső felületétől, és amint azt az 1. ábrán látható kör mutatja. 5-272, a hasüreg a bőrmetszés oldalára nyílik. Az így kialakított hasfal alagútján keresztül nyújtózunk

a csípőbél vége tantál kapcsokkal záródik, ügyelve arra, hogy a bél és a mesenterium ne csavarodjon meg. A beleket úgy húzzuk ki, hogy egy körülbelül 5-6 hüvelyk hosszú szegmens túlnyúlik a bőrfelület szélén. cm, jó vérellátású és elég életképes.

Ebben a helyzetben a bélcső a parietális peritoneum nyílásához van rögzítve. Ekkor a műtétet végző sebész a beteg bal oldalán áll, a jobb oldalon álló asszisztens pedig energikusan emeli fel a laparotomiás seb jobb szélét. Ezt követően a műtétet végző sebész az ileumot a hasüregben több savós csomós varrattal a parietális peritoneumhoz varrja, ahol az a nyíláson keresztül kilép. Az alagút létrehozásának két célja van. Egyrészt megtámasztja a benne fekvő csípőbélt, megakadályozva, hogy túlságosan megnyúljon, majd még az is segíti az ezen alagút által korlátozott bélrendszert, hogy bizonyos záróizom-szerű funkciót lásson el. Ezzel szemben a bőrnyílás (és a bélnyílás) és a peritoneális nyílás távol helyezkedik el egymástól, ami tovább csökkenti a peritoneális fertőzés lehetőségét.

Megjegyzendő azonban, hogy hasonló jó eredmény érhető el, ha a hasfal minden rétegében a lyukat ugyanazon a helyen készítik el, és az ileumot alagút nélkül, egyenesen áthúzzák.

A hasfalon átnyúló csípőbélhurok és az oldalsó hasfal között keskeny rés jelenik meg, amelyen keresztül a vékonybél hurkai áthatolhatnak és megsérthetik. Az ilyen sérülés lehetőségének megelőzése érdekében az ileum utolsó hurkának mesenteriumát a béllel együtt több savós varrattal varrják a parietális peritoneum oldalsó felületére, ezzel lezárva a rést. (rizs. 5-273). Ezt követően a laparotomiás sebet rétegesen szorosan lezárjuk, nem ürítjük.

Ezt követően folytatják az állandó ileostomia bevezetését. Közvetlenül egy kapocssor alatt körkörös bemetszést készítünk a szürke-izmos rétegben, szúnyogbilincseket helyezünk a nyálkahártya alatti erekre, körkörösen átvágjuk a nyálkahártyát, és tantál kapcsokkal együtt eltávolítjuk a bélcsúcsot, ami után a befogott edényeket kötik. Az eltávolított bélvég 5 6 hosszú cm olyan, mint egy mandzsetta. A bél ebben a helyzetben körkörösen rögzítve van: a bőr szélét varrják - a bél savós rétegét is átszúrják a bőr szintjén, majd a bél kifordított végét is átszúrják a teljes vastagságban (rizs. 5-274).

A bélnyálkahártya és a bőr precíz adaptációja megakadályozza a hegesedést és a szűkületet

Rizs. 5-273. Total proctoclactymia, IV. A csípőbél hurok áthúzása a hasfalon

sztóma egy későbbi időpontban. A bélcsonk teljes külső felülete, az elülső hasfal szintje fölé 2 3 cm, nyálkahártyával borított.

Az így elhelyezett ileostomia nagyon alkalmas kolosztómiás táska viselésére.

Módszer Turnbull abban különbözik a leírtaktól, hogy a bélből a hasfal felett eltávolítják a szürke-izmos réteget (mandzsetta), csak ezután kerül kifordításra és a bőrre varrásra a nyálkahártya.

Az ezzel járó gondok ellenére a hasfalon végzett ileostomia kényelmes a beteg számára, könnyen elkészíthető a vécéje, megfelelő magyarázó munkával és pszichológiai felkészítéssel pedig aktív.

rizs. 5-274. Teljes proctocolectomia, V, ileostomia létrehozása

A keresztirányú vastagbél reszekcióját falának kiterjedt károsodásával, a középső vastagbélartéria sebeivel, valamint rosszindulatú daganatokkal végezzük. A műtét indikációja a gyomorrák csírázása is a bélfalban vagy a bélfodorban. A keresztirányú vastagbél reszekcióját ilyen esetekben a gyomor daganatos eltávolításával kombinálva végezzük.

Működési technika. A hasüreget felső középső bemetszéssel nyitjuk meg. A keresztirányú vastagbelet bevisszük a műtéti sebbe. A javasolt reszekció helyén levágjuk a gastrocolic ínszalagot, és a keresztirányú vastagbél bélfodorát is lekötjük és keresztezzük. A mesenterium lekötését óvatosan kell végezni, hogy ne sértse meg a. colicae mediae és ágai, amelyek a bél többi szakaszát táplálják. Az eltávolítandó bélrészt egyik, másik oldalról zúzó bélzáróimmal szorítjuk, a bél többi szakaszára a szabad és mesenterialis szél mentén selyemvarratokat viszünk fel. A zúzó pépek széle mentén keresztezzük a beleket, és eltávolítjuk a gyógyszert. A bilincsek felhelyezését és a bélmetszéspontot kissé ferdén kell elvégezni, a bél nagy részeit a szabad széle mentén eltávolítva úgy, hogy mindkét végén a lumen átmérője azonos legyen. Az anasztomózis során a bél fennmaradó szakaszainak feszültségének elkerülése érdekében a körkörös reszekciót nem szabad 20 cm-nél hosszabb ideig elvégezni (A. V. Melnikov). A bél mindkét végét varratokkal hozzák egymáshoz.

Ezután folytassa az anasztomózis bevezetésével. Az anasztomózis hátsó ajkain folyamatos marginális catgut varratot alkalmazunk (465. ábra). Ugyanezzel a cérnával szőrösebb varratot viszünk fel az anasztomózis elülső ajkaira (466. ábra). A folytonos varrás felhelyezése után a kezdeti és a végső szálakat megkötik, és a végüket levágják. Cserélje ki a szalvétát, a szerszámokat és mosson kezet. Ezt követően savós-izmos megszakított varratokat alkalmazunk először a háton, majd az anasztomózis elülső falán (467., 468. ábra). Külön megszakított varratokkal varrják a keresztirányú vastagbél és a gyomor-bélszalag bélfodorán lévő lyukat. A hasfal sebét szorosan összevarrjuk.

465. A keresztirányú vastagbél reszekciója. Anasztomózis a végétől a végéig. Folyamatos varrás az anasztomózis hátsó ajkain.

466. A keresztirányú vastagbél reszekciója. Anasztomózis a végétől a végéig. Az anasztomózis elülső ajkain szőrösebb varrat elhelyezése.

467. A keresztirányú vastagbél reszekciója. Anasztomózis a végétől a végéig. Megszakított varratok felhelyezése az anasztomózis hátsó falára.

468. A keresztirányú vastagbél reszekciója. Anasztomózis a végétől a végéig. Megszakított varratok felhelyezése az anasztomózis elülső falára és varrólyukak a gasztrokólikus ínszalagban és a keresztirányú vastagbél bélfodorában.

A gyomor rosszindulatú daganatainak a bélfalba vagy a bélfodorba való csírázása miatti keresztirányú vastagbél reszekciója során először a gasztrokólikus ínszalagot a daganat csírázási helyének mindkét oldalán feldarabolják. Ezután a duodenumot mobilizáljuk, keresztezzük és összevarrjuk az általánosan elfogadott technika szerint. Ezt követően a keresztirányú vastagbél mobilizálása és reszekciója történik. A gyomrot a keresztirányú vastagbél levágott részével együtt felhúzzuk és szalvétákba csomagoljuk. A keresztirányú vastagbél proximális és disztális vége között end-to-end anasztomózist alkalmazunk (469., 470. ábra). Ezután a gyomrot reszekálják, és gastroenteroanasztomózist alkalmaznak. A jejunum hurkát átvezetjük a keresztirányú vastagbél előtt, és egy laterális interintestinalis fisztulát alkalmazunk Brown szerint.

469. A gyomor és a keresztirányú vastagbél kombinált reszekciója (séma). Az eltávolítandó területek rózsaszínűek.

470. A keresztirányú vastagbél end-to-end anasztomózisa kombinált műtét során (séma).

A keresztirányú vastagbél kiterjedt elváltozásai esetén a reszekciót több szakaszban hajtják végre (A. V. Melnikov). Először a keresztirányú vastagbelet kimetsszük, és a vezető végét kiemeljük (anus praeternaturalis), majd szorosan felvarrjuk a kivezető nyílást (471., 472. ábra). A második szakaszban a vastagbél átjárhatóságát a felszálló vastagbél és a szigmabél között oldalirányú anasztomózis alkalmazásával állítják helyre (473. ábra). A harmadik szakasz az anus praeternaturalis lezárása.