A nyelés a legtöbb ember számára olyan cselekvés, amelyre egyáltalán nem gondol. nyelés

Az akut cerebrovaszkuláris balesetek egyik súlyos megnyilvánulása a nyelési zavarok, amelyek a szájüregből a nyelőcsőbe történő táplálékfelvétel zavarával járnak (oropharyngealis, oropharyngealis, "nagy" dysphagia), amelyeket hagyományosan a bulbaris vagy pseudobulbaris szindrómákon belül tartanak számon.

Az agyvérzés, mint a nyelési zavarok okozója, az összes neurológiai betegség 25%-áért, elsősorban az agyi infarktusért (80%) felelős. Ugyanakkor az esetek 64-94% -ában, leggyakrabban az első 3-10 napban dysphagiát észlelnek a stroke akut periódusában; a gyógyulási időszakban - a betegek 23-50% -ánál, és a rehabilitációs szakaszban lévő betegek körülbelül 11% -ának továbbra is szüksége van szondatáplálásra. A dysphagiában szenvedő stroke-os betegek mortalitása 27-37%.

A nyelési zavarok veszélye a légúti szövődmények, aspirációs tüdőgyulladás, a szövetek kiszáradása és az alultápláltság miatti katabolikus folyamatok aktiválódásának magas kockázata.

Összességében az alsó légúti fertőzések a stroke-os betegek 12-30%-ánál alakulnak ki. Nyelési zavarban szenvedő betegeknél az esetek 30-48%-ában aspirációs tüdőgyulladás alakul ki. A mikroorganizmusok légzőrendszerbe való bejutásának egyik fő módja a szájüreg és a nasopharynx tartalmának felszívása, amely a stroke-os betegek 40-50% -ánál figyelhető meg, és 5-7-szeresére növeli a tüdőgyulladás kialakulásának kockázatát.

A dysphagia jelenléte stroke-ban és tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél 2,5-3-szorosára növeli a mortalitást. A röntgenvizsgálat az esetek 80% -ában a dysphagia megnyilvánulásait tárja fel a stroke-ban szenvedő betegeknél, és az ételszívás jeleit - 45-56%.

A garatreflex csökkenésének vagy hiányának fluoroszkópos jeleinek azonosítása 12-szeresére növeli a légúti fertőző betegségek (IDDS) kialakulásának kockázatát, és a perzisztáló dysphagia kialakulásának kockázata szorosan összefügg a lenyelés fluoroszkópos megnyilvánulásainak kimutatásával. a szájüreg tartalma a gége előestéjén vagy a szájüreg tartalmának késleltetett evakuálása, valamint a nyelési rendellenességek klinikai tüneteinek jelenléte.

Az olyan klinikai kimenetelek kombinációja, mint a tartós dysphagia, az IDDS kialakulása vagy az aspiráció fluoroszkópos jelei, gyakrabban észlelhető azoknál a betegeknél, akiknek szájüregi tartalom kerül a gégebe, annak késleltetett evakuálásával, 70 évesnél idősebb betegeknél és férfi betegeknél.

A tüdőgyulladás kialakulásának kockázatát az aspiráció mellett növeli az eszméletvesztés és a mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV), a nasogastricus szondán keresztüli táplálkozás, az idős kor, a stroke gócok többszörös lokalizációja, a szívinfarktus, az artériás magas vérnyomás, a pitvarfibrilláció, a korábbi tüdőrendszeri betegségek, diabetes mellitus, gyomorvédő pumpa-gátlók.

A tüdőgyulladásban szenvedő betegek kezelése a stroke betegek intenzív osztályán másfélszeresére csökkenti a 30 napos mortalitást.

A tüdőgyulladás kialakulásának kockázatát növelő tényezők stroke-ban szenvedő betegeknél:

• Törekvés.
• A tudat elnyomása.
• Megállapítás az IVL-n.
• Táplálkozás nasogastricus szondán keresztül.
• Idős kor.
• A stroke gócok többszörös lokalizációja.
• Miokardiális infarktus.
• Artériás magas vérnyomás.
• Pitvarfibrilláció.
• A tüdőrendszer korábbi betegségei.
• Cukorbetegség.
• Protonpumpa-gátlók szedése.

Ugyanakkor a korai (legfeljebb 72 órás) tüdőgyulladás kialakulását a korábbi stroke jelenléte, a beteg állapotának súlyossága, az agytörzsben vagy a kisagyban lévő elváltozások lokalizációja, valamint a késői (72 óra elteltével) határozzák meg. - kardiodilatáció jelenléte, a tüdő korábbi patológiája és kóma.

Minden stroke-ban szenvedő betegnek, az elváltozás súlyosságától függetlenül, szabványosított dysphagia-szűrésen kell átesni, ami statisztikailag szignifikánsan csökkenti a nozokomiális tüdőgyulladás kialakulásának kockázatát, és szabványos protokollokat igényel a dysphagia intézetekben történő szűrésére.

A nyelési zavarok patogenezise az esetek 13,5%-ában bulbar-szindróma, 31,2%-ban pseudobulbar-szindróma, 55,3%-ban táplálékbolus-képződési zavar szindróma kialakulásával jár. Több szindróma jelei kombinálhatók ugyanabban a betegben.

A féltekei stroke-okban súlyosabb dysphagia és gyakoribb légúti szövődmények figyelhetők meg a léziók kétoldali lokalizációjával (a betegek 55,5 és 66,6%-ánál), ritkábban a jobb agyféltekével (37,5 és 25%) és a bal féltekével (23 és 15%). , 3%) a gócok lokalizációja.

A kérgi-nukleáris pályák kétoldali károsodása okozza a pszeudobulbáris szindróma kialakulását, a folyamat jobb oldali lokalizációja a kérgi és szubkortikális struktúrák bevonásával a nyelési funkció gnosztikus komponensének zavarát okozza, és a bal- oldalirányú lokalizáció bukkális-linguális, orális apraxia kialakulását okozza, amely nyelési zavarokat is okoz. A kisagy károsodása dysphagia kialakulását is okozhatja a nyelv és a garat izomzatának diszkoordinációja miatt.

Ugyanakkor a stroke-fókusz jobb féltekei lokalizációja a nyelési aktus kezdetének túlnyomó megsértésével, a nyelési folyamat garatfázisának rendellenességeivel, az aspiráció magas kockázatával és a nyelési folyamat lassú helyreállításával párosul. nyelési funkció (több mint 2-3 hét) a táplálékbolus orális áthaladásának kisebb zavarai hátterében.

A bal féltekei ütéseket a nyelési aktus orális szakaszának megsértése kíséri, a táplálékbolus rossz feldolgozásával, az élelmiszer szájüregben való áthaladásának károsodásával, a nyálfolyás szabályozásának zavarával és az izmok mozgásának nehézségeivel. az ajkak és a nyelv gyorsabb gyógyulással, leggyakrabban 1-3 héten belül.

A féltekék kétoldali károsodásával járó stroke esetén a nyelés szájüregi és garatfázisának megsértése következik be, túlsúlyban a szájüregi diszfunkció és a hosszabb felépülés.

Stem stroke esetén a nyelés száj- és garatfázisának izolált vagy kombinált megsértése következik be, ami jelentősen megnöveli az aspirációs és légúti szövődmények kockázatát, valamint lassú gyógyulást.

Az ischaemiás gócok félgömbi (szupratentoriális) lokalizációjával a dysphagia kialakulásához leginkább a belső tokban elhelyezkedő érintett területek, a primer szomatoszenzoros, motoros és kiegészítő motoros kéreg, orbitális-frontális kéreg, szubkortikális magok - putamen, caudatus nucleus ill. más bazális ganglionok, ellentétben az insulában és a temporo-parietalis kéregben található gócokkal.

Ugyanakkor az adatok NIHSS skála szerinti, a stroke súlyosságát és a lézió térfogatát figyelembe vevő korrekciója után ennek az összefüggésnek a statisztikai szignifikanciája csak a belső tok károsodásával járó gócoknál maradt meg.

A dysphagia jelenléte a stroke-ban szenvedő betegeknél több mint 6-szorosára növeli a túlélő betegek kezelésének és rehabilitációjának költségeit, figyelembe véve a károsodott funkció helyreállításának időtartamát: a stroke után 6 hónappal végzett videofluoroszkópia több mint 50%-ban a nyelési zavarok szubklinikai jeleit tárja fel. túlélő betegekről.

A nyelési aktus anatómiája és élettana

A nyelést biztosító afferens struktúrák a nyelv, a szájpadlás, a garat nyálkahártyáján található receptorok, a centripetális rostok és az V, IX és X pár agyidegek szenzoros magjai, valamint az V, VII, IX efferens motoros magok. , X és XII pár agyideg és ezek centrifugális rostjai a nyelv harántcsíkolt izmaihoz, az arcokhoz, a lágy szájpadláshoz, a garathoz és a nyelőcső felső harmadához (nyaki rész).

A központi láncszem a nyelésszabályozás szárközpontjai, amelyek az agytörzs retikuláris képződményének magjai, és a medulla oblongata dorsolaterális szakaszaiban helyezkednek el mindkét oldalon a szoliter traktus magjai, a corticalis nyelési központok alatt. a frontális lebenyek hátsó szakaszaiban találhatók, ezen szenzoros és motoros analizátorok kérgi központjai a pre- és posztcentrális gyrusban, a praxis és gnosis központjai a parietális lebenyekben (precuneus), a memória és az akarati iniciációs mechanizmusok (szigetecske, gyrus cingulate) , prefrontális kéreg), valamint mindezen képződmények egymás közötti kapcsolatait.

Fiziológiailag a nyelési aktus reflex, és 3 fázisból áll (az idegrendszer károsodása az első két fázis megsértését okozza):

• szóbeli (orális) - önkényes,
• (oro) garat (pharyngealis, oropharyngealis) - gyors, rövid akaratlan;
• nyelőcső (nyelőcső) - lassú, hosszan tartó akaratlan.

A nyelésszabályozás törzsközpontjai a retikuláris formáció légző- és vazomotoros központjaihoz kapcsolódnak, ami biztosítja a légzés visszatartását és a szívműködés fokozását nyelés közben. A nyelés kortikális központjai a nyelési aktus önkéntes szabályozását valósítják meg.

A nyelési rendellenességek klinikai megnyilvánulásai

A dysphagia szindróma klinikai képét a nyelv, a lágyszájpad és a garat összehúzó izomzatának központi vagy perifériás parézise okozza, és a következőkben nyilvánul meg tünetek:

• rágási nehézség, táplálék lerakódása a harmadlagos arc mögött;
• ételvesztés a szájból étkezés közben;
• nyáladzás vagy a nyál lenyelésének képtelensége;
• nyelési zavarok;
• regurgitáció;
• fulladás nyál, folyékony vagy folyékony étel lenyelésekor;
• köhögés vagy köhögés lenyelés előtt, alatt vagy után;
• a hangminőség változása nyelés közben vagy után;
• légzési nehézség, légszomj lenyelés után.

A nyelési zavarok holisztikus klinikai képét a kóros folyamat témája határozza meg, és az elváltozás féltekei vagy szári lokalizációjától függően eltérő lehet, illetve a „szomszédban” egyéb kísérő tünetek is kísérhetik.

Ismételt (beleértve a lacunáris és "csendes") kortikális és szubkortikális (félgömbi) stroke-okkal (a corticobulbaris traktus kétoldali elváltozásai esetén) - klinika pseudobulbar szindróma:

• az alsó állkapocs rágásának és megereszkedésének funkciójának megsértése (a rágóizmok központi parézise);
• nyelési diszfunkció az orális fázisban (a táplálékbolus képződésének megsértése és a nyelv gyökeréhez való eljuttatása) a nyelv vagy az arc károsodott mozgása miatt (a nyelv vagy az arc izmainak központi parézise);

kísérő tünetek:

• afázia (kortikális stroke-okkal a domináns féltekén);
• dysarthria (szubkortikális stroke-okkal vagy kérgi stroke-okkal a nem domináns féltekén), amelyet az artikulációs izmok - nyelv, lágy szájpadlás, gége, arc és ajkak - központi parézise okoz;
• orális automatizmus reflexei;
• heves nevetés és sírás;
• buccolinguális (bukkális-nyelvi, orális) apraxia;

Törzsütésekkel - klinika bulbar szindróma:

• fulladás nyál, folyékony vagy folyékony élelmiszer lenyelése során, mivel ezek részecskéi bejutnak a gégebe és a légcsőbe;
• szilárd élelmiszer-maradványok kimutatása a bukkális zsebekben, a nyelv vagy az arc izmainak parézise miatt;
• folyékony vagy folyékony élelmiszer bejutása az orrba a lágy szájpadlás izmainak parézise miatt;
• szilárd étel lenyelési nehézségei a garat összehúzó izmainak parézise miatt;
• nasolalia-nazális, "orr" árnyalatú hang, a nasopharyngealis üreg bejáratának palatinus függönyének hiányos átfedése miatt;
• gombóc érzése a torokban;
• dysphonia - a hang hangjának és hangszínének megváltozása a valódi hangszálak parézise miatt; a hang rekedt, rekedt lesz, a fonáció ereje apóniáig csökken, csak a suttogó beszéd marad meg;
• dysarthria, amelyet a nyelv, a lágyszájpad, a gége izmainak perifériás parézise okoz;
• szívritmuszavarok tachycardia, légzési ritmus formájában;

Fejlődési tünetek törekvés:

• fulladás vagy köhögés lenyelés után;
• légszomj vagy légzési nehézség, nyelés utáni fulladás;
• a hangminőség változása lenyelés után - "nedves", "gurgulázó" hang, rekedtség, átmeneti hangvesztés;
• módosított önkéntes köhögés.

Az aspirációs esetek több mint 2/3-a klinikailag észrevehetetlen, és már az aspirációs tüdőgyulladás stádiumában észlelhető ("néma", "néma" aspiráció).

Az aspirációnak 3 típusa van:

1) lenyelés előtt – a szívás az étel rágása közben történik a lenyelésre való felkészülés során;

2) intraglottikus - aspiráció akkor következik be, amikor az élelmiszer áthalad a garaton;

3) lenyelés után - az aspiráció annak a ténynek köszönhető, hogy a táplálék egy része a garat hátsó részén marad, és bejut a légutakba, amikor azok a nyelés utáni első lélegzetvétellel megnyílnak.

A stroke-os beteg táplálásának megkezdése előtt értékelni kell a nyelési funkciót. A víznyelési teszt előtti és utáni aspiráció prediktorainak értékelése eredményeként az aspiráció kockázatát határozzuk meg: magas - két vagy több prediktor észlelése esetén és alacsony - egy prediktor jelenlétében; Nem áll fenn az aspiráció veszélye, ha ezeket a prediktorokat nem azonosítják:

• a vizsgálat előtt: dysarthria; diszfónia;
• módosult, kóros köhögés;
• csökkent vagy hiányzó garatreflex;
• közvetlenül a víz lenyelése után - köhögés;
• víz lenyelése után 1 percen belül - hangváltozás (az „a” hang vontatott kiejtését kérik).

A nyelési funkció vizsgálatának módszerei

• klinikai és anamnesztikus;
• klinikai és neurológiai;
• klinikai és instrumentális.

Anamnesztikus módszer

A nyelés megsértésére vonatkozó információ a beteg, hozzátartozói vagy gondozói kikérdezésével, valamint az egészségügyi személyzet jelentéseiből szerezhető be.

Figyelni kell az ellenőrizetlen nyálfolyásra, a szájból folyadékszivárgásra, a szájgarat izomzatának apraxiájára vagy rossz koordinációjára, az arcizmok gyengeségére, fulladásra, köhögésre, nyelés közbeni légszomjra vagy fulladásra, nyelési nehézségekre, a dysphagiát okozó táplálék jellege, az orrregurgitáció, a hangminőség megváltozása lenyelés után - az orr- vagy "nedves" hangtónus megjelenése, a légzésfunkció állapota nyugalomban.

Ugyanakkor a beteg nem panaszkodhat nyelési zavarra a dysphagia tényének megzavarása vagy a szájüreg vagy a garat érzékenységének csökkenése miatt, amihez objektív tesztekkel kell meghatározni az aspiráció kockázatát.

A nyelési funkció klinikai vizsgálata

A klinikai vizsgálat egy neurológiai vizsgálat elvégzéséből áll a helyi és általában a klinikai diagnózis felállítása és különösen a nyelési funkció állapotának meghatározása érdekében.

A nyelési aktus betegágy melletti klinikai vizsgálata a nyelési funkció vizsgálatának alapja. Ugyanakkor a garatreflex biztonsága nem mindig a biztonságos nyelés mutatója. A betegek csaknem felénél az aspirációt nem kísérik klinikailag kifejezett megnyilvánulások - az úgynevezett "néma" aspiráció.

A nyelési funkció állapotának klinikai vizsgálata magában foglalja:

• a lágy szájpad vizsgálata nyugalomban;
• a lágy szájpad vizsgálata fonáció közben;
• palatinus és garatreflexek meghatározása;
• nyelési teszt elvégzése.

Nyugalomban a lágyszájpad vizsgálatakor figyelni kell a palatinus uvula középvonaltól az egészséges oldalra való eltérésére, illetve a lágyszájpad izomzatának parézisének oldalán a palatinus függöny megereszkedésére.

A fonáció során a lágyszájpad palatinus függönyének és uvulájának mozgékonyságát az "a" és "e" hangok elnyújtott kiejtése határozza meg. Ugyanakkor a palatinus uvula középvonaltól az egészséges oldal felé való eltérése növekszik, és a lágy szájpad izomzatának parézisének oldalán a palatinus függöny meghúzódásának elmaradása vagy hiánya.

Kutatásmódszertan palatális reflex: spatulával két oldalról szimmetrikusan érintse meg a lágyszájpad nyálkahártyáját. A lágyszájpad nyálkahártyájának irritációja a palatinus függöny felhúzását okozza, mindkét oldalon egyformán hangsúlyosan. Az egyik oldalon a palatinus függöny meghúzásának hiánya vagy elmaradása az ellenkezőjéhez képest a lágy szájpadlás izmainak parézisére vagy bénulására utal (a "backstage" jelenség).

A garatreflex vizsgálatának módszertana: spatulával a középvonal mindkét oldalán szimmetrikusan érintse meg a hátsó garatfal nyálkahártyáját. A garat hátsó falának nyálkahártyájának irritációja nyelési, esetenként hányást vagy köhögést okoz. E válasz súlyosságának csökkenése vagy hiánya egyrészt az ellenkezőjéhez képest a garat összehúzó izmainak parézisét vagy bénulását jelzi.

A palatinus és a garat reflexeinek kétoldali hiánya vagy szimmetrikus csökkenése nem feltétlenül jár szerves agyi lézióval.

A nyelési funkció értékelésével rendelkező mintáknak meglehetősen sok változatát leírták és használták. Aspiráció gyanúja esetén nyelési tesztet ("üres" nyelési tesztet) végeznek a páciens saját nyálának lenyelésével. Léteznek más hasonló vizsgálatok is, amikor egy teáskanálnyi vizet adnak a betegnek, vagy 3 teáskanál vízzel végeznek tesztet, amelyek felváltva kínálnak inni, és mindegyik után megfigyelik az aspiráció jeleinek megjelenését (köhögés, a hang hangerejének változása).

Ha ezek a tesztek sikeresek, akkor magát a nyelési tesztet végzik el, amely 2 változatban létezik: vizes nyelési teszt és provokatív nyelési teszt.

A víznyelési teszt elvégzésének módszertana(A víznyelési teszt): a pácienst arra kérik, hogy megállás nélkül nyeljen le 90 ml vizet (különböző klinikákon 30-150 ml) egy csészéből. Ennek a köhögésnek vagy durva „nedves” hangnak egy percen belüli megjelenése dysphagia jelenlétét jelzi.

A nyelési provokatív teszt kétlépcsős, ritkábban alkalmazzák, és segít a dysphagia látens formájának feltárásában.

Nyelési provokatív teszt elvégzésének módszertana(The Water Provocation Test, Swallowing Provocation Test): bólusszal egy kis orrkátéteren keresztül (0,5 mm belső átmérőjű) öntsünk 0,4 ml desztillált vizet a torok felső részébe, majd további 2 ml-t, ami akaratlan nyelést okoz. A látens időt stopperrel mérjük a víz bevezetésétől a nyelési mozgás kezdetéig, amely vizuálisan megfigyelhető jellegzetes gégemozgásban nyilvánul meg.

A dysphagia objektív megerősítése érdekében nyelési tesztet is végeznek a víz lenyelésének időzítésével. Garatreflex hiányában nem lehet teljes mértékben elvégezni ezt a vizsgálatot, és nem lehet diagnosztizálni az aspirációt.

A nyelési teszt elvégzésének módja "egy ideig": A pácienst megkérjük, hogy igyon meg egy pohárból 150 ml vizet, amilyen gyorsan csak tud. Ebben az esetben rögzítjük a pohár kiürülési idejét és a kortyok számát, majd kiszámítjuk a nyelési sebességet és a korty átlagos térfogatát. A 10 ml/s alatti nyelési sebesség dysphagia jelenlétét jelzi.

Lehetőség van a nyeléspróba táplálékkal történő kiegészítésére, amikor a páciensnek felajánlják, hogy nyeljen le egy kis pudingdarabot a nyelv hátára helyezve.

Műszeres módszerek a dysphagia értékelésére

A stroke-ban szenvedő betegek dysphagiájának és aspirációjának értékelésére szolgáló műszeres módszerek is meglehetősen sokak:

• videofluoroszkópia;
• transznazális fibroendoszkópia;
• pulzoximetria;
• a szubmentális izomcsoport elektromiográfiája.

Videofluoroszkópia(videofluoroszkópia, báriumos nyelés videofluoroszkópia) a nyelés értékelésének arany standardja, általában oldalsó vetületben történik, lehetővé teszi a nyelés összes fázisának megjelenítését, a dysphagia mechanizmusának bemutatását és a "néma" aspiráció azonosítását.

Az aspiráció leggyakrabban nyelési zavar következtében alakul ki a garat fázisában, amikor a gége záródásában vagy a garatizmok parézisében van zavar. A vizsgálat célja a dysphagiát nem okozó táplálék állagának meghatározása, valamint a beteg számára biztonságos nyelést biztosító testtartás vagy manőver meghatározása.

A nyelés videofluoroszkópiájának technikája: a páciens 45-90°-os szögben ül, és báriummal telített, különböző konzisztenciájú folyadékot vagy ételt szív fel. A teljes tanulási idő 10-15 perc. A felvétel elmenthető és lassított lejátszással lejátszható a nyelés és a légúti aspiráció értékeléséhez.

A bárium sűrűsége azonban jelentősen eltér a normál élelmiszerek sűrűségétől, ezért a bárium áthaladása még mindig nem tudja teljes mértékben felmérni a hagyományos termékekkel való aspiráció kockázatát. A felvitt bárium mennyiségére és konzisztenciájára azonban nincs szabványos protokoll, a videofluoroszkópos eljárás viszonylag bonyolult és időigényes, és lehetetlen megvizsgálni azokat a betegeket, akiknek nehéz az egyenes testtartása.

A nyelési rendellenességek funkcionális diagnosztikájának és a dysphagia morfológiai okainak felmérésének nem radiológiai aranystandardja az elmúlt 25 évben. transznazális fibroendoszkópia(nazo-endoszkópia, a nyelés száloptikás endoszkópos értékelése), amely lehetővé teszi a nyelési aktus valós idejű videofigyelését és videokép rögzítését a későbbi elemzéshez.

Transnazális fibroendoszkópos technika: naso-endoszkópot vezetnek át az orron, és az uvula vagy a lágyszájpad szintjére helyezik úgy, hogy a garat és a gége látható legyen. A vizsgálat biztonságos, és szükség szerint megismételhető. Ennek eredményeként értékelik a garat és a gége anatómiai jellemzőit, a nyelési aktus fiziológiáját, a tápláléknak a szájüregből a garatba való átjutását, az aspiráció jelenlétét és a kompenzációs manőverekre adott választ.

A transznazális fibroendoszkópos eljárás lehetőséget ad arra is, hogy meghatározzuk a táplálék konzisztenciáját, amely nem okoz dysphagiát, illetve azt a testtartást vagy manővert, amely biztosítja a páciens biztonságos nyelését.

A vér oxigéntelítettségének mértékének monitorozása az ágy melletti nyelési tesztek során 95%-ra növeli a szűrés pozitív prediktív értékét, és lehetővé teszi az aspirációs esetek akár 86%-ának kimutatását, miközben minimalizálja a szájon át történő folyadékbevitelt - 10 ml víz elegendő.

A stroke és a nyelési zavarban szenvedő betegek kezelésének elvei

A stroke-ban szenvedő betegek ellátásának általánosan elfogadott standardja a nyelési funkció gyors felmérése. A dysphagia szűrését a beteg kórházi kezelését követően a lehető legrövidebb időn belül (amint a beteg állapota megengedi), a szájon át szedett gyógyszer-, folyadék-, vagy étkezés megkezdése előtt, de legkésőbb a kórházi felvételt követő 24 órán belül el kell végezni.

A nyelési zavarokat naponta ellenőrizni kell a kórházi kezelés teljes időtartama alatt. Leggyakrabban stroke-okkal a nyelésbiztonság néhány napon vagy több héten belül helyreáll (a legtöbb esetben legfeljebb 3 hónapon belül), ami nagyrészt a sértetlen félteke motoros kéregének funkcionális átszervezésének köszönhető. A jövőben, ha a dysphagia továbbra is fennáll, a nyelési zavarokat az első évben 2-3 havonta, majd 6 havonta értékelik.

A szövődmények megelőzésére és a normál nyelés helyreállítására irányuló stratégia direkt és közvetett módszereket tartalmaz.

Közvetlen módszerek:

• a stroke-ban szenvedő beteg helyzetének optimalizálása étkezés közben;
• ételek és italok állagának módosítása;
• biztonságos lenyelési szabályok;
• kompenzációs technikák nyelés közben.

Közvetett módszerek:

• rehabilitációs oropharynge gyakorlatok;
• a szájüreg és a garat szerkezetének stimulálása:
• transzkután és intrapharyngealis elektromos stimuláció;
• termikus tapintási stimuláció;
• a szájüreg és a garat motoros vetületi zónáinak transzkraniális mágneses stimulációja;
• akupunktúra;
• viselkedésterápia.

Szűrővizsgálatok

A szűrővizsgálatok a dysphagia korai ágy melletti értékelését célozzák, és a mentősök elvégezhetik a stroke csoportban. A felmérés célja, hogy:

• a beteg tudati szintjének és a vizsgálatban való részvételi képességének felmérése, valamint a testtartási kontroll mértékének felmérése (az önállóan vagy támasztott álló helyzetben történő ülés képessége), amely általában meghatározza a szájon át történő etetés;
• a szájhigiénia és a szájüregi szekréció szabályozásának mértékének ellenőrzése;
• a nyelés oropharyngealis fázisának megsértésének megnyilvánulásainak megfigyelése (légszomj, köhögés, "nedves" hang);
• a páciens hangminőségének, izomműködésének és a szájüreg és a garat kezdeti részeinek érzékenységének, köhögési képességének felmérése;
• szükség esetén víznyelési tesztek (az aspirációs kockázat felmérésére).

Példák a világgyakorlatban alkalmazott szűrővizsgálatokra:

• Massey ágy melletti fecskeképernyő (2002);
• Időzített nyelési teszt és kérdőív (1998);
• Szűrőeszköz akut neurológiai dysphagia számára (STAND) (2007);
• Szabványosított nyelési értékelés (SSA) (1993, 1996, 1997, 2001);
• Nyelési nyelés képernyő (GSS) (2007);
• Toronto ágy melletti nyelési szűrési teszt (TOR-BSST) (2009);
• Bames-Zsidó Kórház Stroke Dysphagia Screen (BJH-SDS) (2014).

Egyetlen, minden klinikára általánosan elfogadott teszt nincs meghatározva, azonban a GSS és a TOR-BSST tesztek mutatták a legmagasabb érzékenységet és specificitást. Ugyanakkor 8 vagy 10 teáskanál víz használata a tesztben növeli a TOR-BSST teszt érzékenységét 79%-ról 5 kanál használata esetén 92%-ra, illetve 96%-ra 8, illetve 10 kanál használata esetén.

Egy videofluoroszkópiával végzett összehasonlító vizsgálat során a BJH-SDS szűrővizsgálat 94, illetve 66%-os érzékenységet és specificitást mutatott a dysphagia kimutatására, az aspiráció kimutatására pedig 90 és 50%-ot.

Ha a szűrés eredményeként dysphagia jeleit észlelik, akkor az ASHA-teszt segítségével teljes körűen értékelik a nyelést, hogy tisztázzák a megsértések okait, természetét (melyik nyelési fázis zavart) és súlyosságát. Ugyanakkor az értékelés magában foglalja a nyelési fázisok részletes ellenőrzését, a szájüreg motoros és szenzoros állapotát, valamint anamnézis adatok elemzését. Szükség esetén a nyelési funkció műszeres vizsgálatát írják elő.

Táplálkozás-ellenőrzés és etetés szabályai dysphagiában szenvedő betegek számára

Az élelmiszer-bólus áthaladásának javítása érdekében ellenőrizni kell az élelmiszer állagát és térfogatát. Bevett gyakorlat az étel és a folyadék állagának megváltoztatása (lágy ételre és sűrű folyadékra váltás szükséges), valamint a szájon át történő étkezés tilalma a legsúlyosabban beteg betegek számára. Lehetőség szerint azonban a szájon át történő etetést részesítjük előnyben.

A nyelési zavarban szenvedő betegek aspirációjának megelőzéséhez az etetési folyamat helyes megszervezése és a táplálék állagának megválasztása szükséges. Ugyanakkor nincs egyetlen diéta a dysphagia számára. A szélütésben és nyelési rendellenességben szenvedő betegek szilárd és folyékony élelmiszereinek módosítására vonatkozó szabványok országonként eltérőek.

A betegek táplálásának szabályai nyelési zavarokkal járó stroke esetén:

• a meglévő aspirációban szenvedő betegek csak akkor kezdjenek enni, ha megkapták az aspiráció megelőzésére vonatkozó utasításokat;
• a szájüreg alapos felülvizsgálata szükséges evés előtt (a felgyülemlett baktériumok eltávolítása a szájnyálkahártyáról) és az etetés befejezése után (a megmaradt táplálék leszívható);
• ellenőrizni kell a műfogsor használatának szükségességét; a fogakat és a fogsorokat naponta legalább kétszer meg kell tisztítani, hogy a szájüreg tiszta legyen;
• az etetést csak ülő helyzetben (a törzs 90 ° -os szögben) szabad végezni, a hát alatti támasztékkal, ha szükséges, a beteget párnákkal meg lehet támasztani; nem ehet egy fekvő beteget;
• az étkezést nyugodt légkörben kell végezni. A betegnek lassan kell ennie, anélkül, hogy a beszélgetések, TV, rádió elterelné a figyelmét;
• étkezés közben és étkezés után 30 percen belül meg kell figyelni a dysphagia tüneteit; míg 30-60 percen belül a páciens testhelyzetét függőlegesen vagy ahhoz közel kell tartani a nyelőcső kiürülése és a gyomorszekréció biztosítása, valamint a reflux csökkentése érdekében;
• az adagolónak a beteg szeme szintjén kell lennie;
• ugyanakkor csak kis mennyiségű étel adható, a bevitel gyakoriságát növelni kell;
• etetéskor az ételt kis adagokban az érintetlen oldalra helyezik;
• etetés során biztosítani kell a fej előre dőlését, nem lehet a beteg fejét hátradönteni;
• az etetés teáskanállal és alacsony sebességgel történik (a jobb agyféltekés stroke-ban szenvedő betegek impulzívak és hajlamosak túl gyorsan nyelni);
• fokozott harapási reflexben szenvedő betegeknél nem ajánlott műanyag evőkanálokat és kanalakat használni;
• meg kell tanítani a beteget, hogy vegyen ételt és vigye a szájához kézzel vagy két kézzel egyszerre. Ha tud kanállal enni, vastagabbra kell tenni a kanál nyelét - így könnyebb lesz tartani (használhat egy darab gumitömlőt, vagy készíthet fából nyelét);
• az étel lenyelése pillanatában a fejet a lézió irányába kell fordítani - a garat vagy a nyelv paretikus izmai felé;
• a következő adag felkínálása előtt meg kell győződni arról, hogy a lenyelés befejeződött;
• ha a beteg nem tud folyadékot felszívni, meg kell tanítania, hogy kanálból inni; széles csészéből vagy pohárból történő biztonságos lenyelés javasolt;
• nyelés serkentésére szívószál vagy hosszú kifolyós ivópohár használható, amely megakadályozza a fej hátrabillentését és ezáltal csökkenti az aspiráció veszélyét;
• meg kell tanítani a beteget, hogy az ételt vagy folyadékot a száj közepére vigye, és ne oldalra, és az ételt az ajkakon, nem pedig a fogakon keresztül vegye be a szájába;
• meg kell tanítani a beteget, hogy az étel rágásakor vagy lenyelésekor tartsa zárva az ajkát és zárva a száját. Ha az alsó ajak lelóg, a beteget meg kell tanítani, hogy ujjaival támassza meg;
• evés után meg kell győződnie arról, hogy nem marad ételdarab a szájában - ki kell öblíteni a száját vagy meg kell tisztítani a száját szalvétával. Ha a beteg fulladt, lehetőséget kell adni a köhögésre, ivás közben nem szabad, mert a folyadék könnyen behatol a légutakon.

élelmiszerigények nyelési rendellenességgel járó stroke-os betegek táplálása esetén:

• az ételnek étvágygerjesztőnek kell lennie;
• a citromsav ételhez való hozzáadása javítja a nyelési reflexet az íz és a savstimuláció javításával;
• az ételnek elég melegnek kell lennie, mivel a dysphagiában szenvedő betegeknek hosszú időre van szükségük az elfogyasztásához. Ha a beteg nem érez meleg ételt a szájában, az ételt szobahőmérsékleten kell etetni;
• szilárd és folyékony ételeket különböző időpontokban kell kínálni, italokat étkezés előtt vagy után kell adni;
• a félkemény ételek a legjobban tolerálhatók: rakott, sűrű joghurt, zöldség- és gyümölcspüré, vizes gabonafélék, zselé, szufla, húsgombóc;
• ki kell választani az étel (lágy étel, sűrű püré, folyékony püré) és a folyékony (hab, joghurt, sűrű zselé, szirup, víz konzisztenciája) állagát. Minden folyadékhoz ajánlott sűrítőszert, például keményítőt vagy étkezési zselatint adni. Emlékeztetni kell arra, hogy folyékonyabb ételek vagy italok esetén nehezebb biztonságos (leszívás nélküli) kortyot inni. A leveseket vagy a szilárd ételeket keverővel vagy keverővel homogén masszává lehet hozni;
• aszalt gyümölcsök és savanyú tejtermékek (kefir, joghurt) ajánlott, különösen a székrekedésre hajlamos fekvőbetegeknek;
• ajánlott elegendő mennyiségű káliumsót (szárított sárgabarack, mazsola, káposzta, burgonya, füge) és magnéziumot (hajdina és zabpehely gabonafélék) biztosítani;
• ki kell zárni az étrendből a gyakran aspirációt okozó ételeket - normál konzisztenciájú folyadékot (víz, gyümölcslevek, tea), vagy könnyen összeomló - kenyeret, kekszeket, dióféléket;
• húsdarabok és citrusfélék, amelyek rostja nehezen rágható, nem ajánlott;
• ételt és italt nem ajánlott egyben összekeverni - étkezés előtt vagy után célszerű inni.

Általában egy speciális diéta 4 különböző állagot tartalmaz: sűrű folyékony, pürésített, zúzott és lágy darált étel. Lágy étrend esetén minden kemény, apró és rostos ételrészecskét kizárunk. Ugyanakkor a hús 3 állagú lehet: apróra vágva, apróra vágva és őrölve.

apróra vágott étel valójában félmerev, és előnyben részesítik a pürével szemben, mivel rostosabb szerkezete van, ami elősegíti a lenyelést.

pürésített ételÁllaga pudingszerű, és általában könnyebben lenyelhető, mint egy hagyományosabb diéta, mivel elég sűrű ahhoz, hogy élelmiszerbolust képezzen, serkenti a szájnyálkahártya érzékenységét és javítja a nyelési képességet. Ugyanakkor a pürésített táplálék etetésekor fennáll az aspiráció veszélye is.

A sűrű folyadékot kapó betegeknél kisebb az aspiráció kialakulásának kockázata, mint azoknál, akik folyékony állagú ételt kaptak.

A folyékony konzisztenciának 4 típusa van:

• hab konzisztenciája (a folyadékot villán tartják);
• a joghurt konzisztenciája (a folyadék nagy cseppekben folyik a villából);
• a szirup konzisztenciája (a folyadék beborítja a villát, de gyorsan kiürül belőle);
• a víz állaga (a folyadék azonnal kifolyik a villából).

A stroke akut periódusában a folyadékok konzisztenciáját a páciens képességeitől függően választják ki. Ebben az esetben eleinte célszerű sűrű folyadékot használni az etetéshez (hab, joghurt, zselé, kefir), amelyet sokkal könnyebb lenyelni, mint a vizet, mivel lassabban halad át az oropharynxon, és így több idő marad a felkészülésre. a nyelés megkezdéséhez.

Majd fokozatosan, ahogy a nyelés funkciója helyreáll, folyékonyabb folyadékokhoz térnek át. Mielőtt a beteg helyreállítaná a nyelési funkciót, kerülni kell a szokásos állagú folyadékokat (víz, gyümölcslevek, tea, tej). Ha a betegnek nagyon nehéz lenyelnie a folyadékot, folyadékot adhat a szilárd ételhez, és az ételt folyékony püré állagúra készítheti. Nem ajánlott száraz élelmiszer - kenyér, sütemény, keksz, dió - használata.

Tekintettel arra, hogy a stroke-os betegek általában nem fogyasztanak elegendő folyadékot, és kiszáradás jellemzi őket, különösen a videofluoroszkópia során észlelt aspirációban szenvedő, sűrű folyadékot kapó és vízhajtót szedő betegeknél, a nap folyamán kellő mennyiségű folyadék bevitele szükséges.

Kompenzációs technikák

• a fej helyzetének megváltoztatása (az elváltozás felé fordulva - a garat vagy a nyelv paretikus izmai felé) az aspiráció valószínűségének csökkentése érdekében;
• az álla a szegycsonthoz való hajlítása a táplálék lenyelése előtt, ami segít az epiglottis és az aryepiglotticus redő egymás mellé helyezésében, és a légutak elzáródásához vezet a nyelés során;
• ezen a technikán kívül lehetséges a törzs egyidejű elülső dőlése is;
• kettős nyelés - ismételt nyelési mozgás végrehajtása a nyelés utáni reflux minimalizálása és az új aspiráció megakadályozása érdekében;
• köhögés lenyelés után - köhögési mozgások végrehajtása az étel lenyelése után az aspiráció megelőzése érdekében.

Rehabilitációs gyakorlatok

• Recepció Shaker- fekvő helyzetben emelje fel a fejét néhány másodpercre, ezt ismételje meg 20-szor. Segít javítani a nyelőcső felső záróizmának nyílását azáltal, hogy erősíti a szuprahyoid izomzatot, és ezáltal csökkenti a lenyelés után a garatban lévő ételmaradék mennyiségét;

• Mendelssohn fogadása- a szuprahyoid izmok elhúzódó összehúzódása a gége felemelkedése, a nyelőcső felső záróizom kinyílása és a légutak zárása érdekében;

• érintse a nyelv hegyét a lágy szájpadláshoz nyitott szájjal, majd zárt szájjal (6-8 alkalommal);
• fogaival erősen tartva a nyelv hegyét, nyelési mozgást kell végezni (a torokban feszülést és a nyelési nehézséget érezni kell);
• egy csepp víz lenyelése pipettából;
• lehetőség szerint: nyál, vízcseppek, gyümölcslé lenyelése, vagy egyszerűen a nyelési mozdulatok utánzása (a gyakorlatot csak orvosi konzultáció után végezze);

• ismerős mozdulatok utánzása (6-8 alkalommal): rágás; köhögés; hányásos mozgások; tátott szájjal ásít, zajosan szívja a levegőt; csukott szájjal ásítás; egy hang nélküli síp képe, amely megfeszíti a szájüreget; gargarizálás; horkolás belégzéskor és kilégzéskor (alvó személy utánzása); búzadara rágása és lenyelése; nagy darab lenyelése; erősen fújja fel az arcát, és tartsa ebben az állapotban 5-6 másodpercig;

• hangok kiejtése (6-8-szor): határozottan ejtse ki az „a”, „e”, „i”, „o”, „u” magánhangzó hangjait; felváltva ismételje meg az "és / y" hangokat. A garatizmoknak meg kell feszülniük; határozottan ejtse ki az "a" és "e" hangokat (mintha tolná); a nyelvet kinyújtva utánozza a „g” hangot; csendesen ejtse ki az "y" hangot, előre tolja az alsó állkapcsot; mennyi ideig tart a kilégzés, hogy felhívja az „m” hangot, becsukja az ajkát; egy kilégzéskor ujjaival a gégére ütögetve húzza a hangot „és” alacsonyra vagy magasra; ejtse ki többször, a kiálló nyelv hegyét ujjaival tartva az „és / a” hangokat (szünettel elválasztva); Nyújtsa ki a nyelvét, és anélkül, hogy eltávolítaná, ötször ejtse ki a „g” hangot.

Új terápiás módszerek a garatizmok neuromuszkuláris elektromos stimulációja (transzkután és intrapharyngealis), a transzkraniális mágneses stimuláció és a biofeedback módszer.

A garatizmok elektromos stimulációjának alkalmazása lehetővé teszi a nyelési funkció kifejezett klinikai javulásának valószínűségét több mint 5-szörösére, a nyelési funkció helyreállításának valószínűségét pedig több mint háromszorosára növeli az aspirációs megnyilvánulások 30%-os csökkenésével és az aspirációs szövődmények kockázatának 5-szörösére csökken. Az akupunktúra és a viselkedésterápia statisztikailag is szignifikánsan hozzájárul a dysphagia megnyilvánulásainak csökkentéséhez.

A napi 20 perces transzkraniális mágneses stimuláció 5 napon keresztül javította a nyelési reakcióidőt, csökkentette a folyadék- és ételmaradványok aspirációit, de nem volt hatással az oropharyngealis tranzitidőre és a gége záródására.

Enterális táplálkozás

Az enterális módszerek közé tartozik a nasogastricus szondán keresztül történő táplálás vagy a perkután endoszkópos gastrosztómia. A parenterális táplálást akkor alkalmazzák, ha az enterális táplálás nem alkalmazható - ha ez utóbbi ellenjavallt vagy intoleráns, és időben korlátozottnak kell lennie.

A nasogastricus szondán keresztül történő korai táplálás javítja a betegek túlélését, ezért a szonda behelyezése a stroke kezdetét követő első 48 órában javasolt. A szondás táplálás azonban csak részben csökkenti a tüdőgyulladás kialakulásának kockázatát, amely a szájüregben található mikroorganizmusok gazdag tartalmával jár; a normál táplálkozás bármely megsértése egyidejűleg hozzájárul az alsó légúti fertőzések kialakulásához.

A nasogasztrikus szonda könnyen felszerelhető, de könnyen eltömődhet is, könnyen eltávolítható a beteg által szándékosan, vagy rossz rögzítés esetén, mosakodáskor, a beteg öltöztetésekor vagy egyéb mozgáskor, hányáskor akaratlanul is. Általában a nasogasztrikus szonda elmozdulása a betegek 58-100%-ánál fordul elő.

A nasogasztrikus szonda eltávolítása a féltekei stroke-ban szenvedő betegeknél hamarabb megtörténhet, mint a fiatalabb, a betegség enyhén kezdődő és a funkcionális állapotuk jobban felépülő agytörzs-károsodásban szenvedő betegeknél.

Ha a biztonságos nyelést rövid távon (3-4 héten belül) nem lehet helyreállítani, perkután endoszkópos gastrosztómiával (lehetőleg sebészeti beavatkozással) kell enterális táplálást megszervezni, amely több hétig is elhalasztható.

Bizonyított, hogy a mortalitás 6 héten belül 5-szörösére csökken perkután endoszkópos gasztrosztómiás táplálás esetén, összehasonlítva a nasogastricus szondán keresztül történő táplálással, ami kis adag táplálék fogyasztásával jár. Ha hosszú távú (több mint egy hónapos) táplálkozási támogatásra van szükség, a perkután endoszkópos gastrostomiát is előnyben részesítik a nasogastricus szondával szemben, mert kényelmesebb.

Csökkent garatreflexű betegeknél lehetőség van időszakos oropharyngeális táplálásra, melynek során minden étkezés előtt a szondát a szájon keresztül a garatba helyezik, a táplálék és a táplálék-kiegészítők adagjait nem nagyobb sebességgel adják be. 50 ml / perc, majd a szondát eltávolítjuk és vízzel mossuk.

Enterális tápláláshoz speciális enterális hiperkalorikus poliszubsztrát kiegyensúlyozott keverékeket használnak 2200-3000 kcal/nap arányban. Alkalmazza a Nutrison, Nutrison Energy, Nutricomp ADN szabvány keverékét cukorbetegeknél - Nutricomp ADN rost és mások - 500-2000 ml / nap (25-150 ml / óra).

Az enterális keverékek beadhatók a szondán keresztül történő táplálás egyetlen módjaként, valamint vegyes enterális-orális vagy enterális-parenterális táplálásként. Ebben az esetben a keveréket szívószállal is ihatja, vagy pohárba öntheti, mint például a joghurtot.

A teljes parenterális táplálás 500-1000 ml 10-15%-os aminosavoldat (Infezol 40 és Infezol 100), 1000 ml 20%-os glükózoldat és 500 ml 20%-os 2-os aminosavoldat intravénás injekciója. 3. generációs zsíremulzió (Lipofundin, Medialipid, Stmctolipid és LipoPlus, SMOF Lipid). Ugyanakkor a glükóz és a glükóz tartalmú oldatok legkorábban a beteg felvételét követő 7-10 napon belül adhatók be, feltéve, hogy a vércukorszint stabil (legfeljebb 10 mmol/l).

Az all-in-one parenterális táplálási rendszerek (kabiven, oliclinomel, nutricomp lipid) technológiailag fejlettebbek. Ugyanakkor egy tartály, amely egy háromrészes zacskó, aminosav-oldatokat, glükóz- és zsíremulziókat tartalmaz különféle kombinációkban, és tartalmazhat elektrolitokat. Ez a technológia biztosítja egy infúziós szerelék és egy infúziós pumpa használatát, valamint a tartalom stabil adagolási sebességét.

Antibiotikum terápia

Az antibakteriális gyógyszerek profilaktikus felírása stroke-os betegeknél elfogadhatatlan, mivel az azokra érzékeny endogén mikroorganizmusok szaporodásának visszaszorítását és a rezisztensek szaporodását okozza, ami a jövőben drágább antibiotikumok alkalmazását teszi szükségessé.

• a testhőmérséklet 37 ° C feletti emelkedése;
• gyengült légzés a tüdő auskultációja során és a légszomj megjelenése;
• köhögési zavar;
• hólyag katéterezés;
• felfekvés kialakulása.

Figyelembe véve a Gram-negatív mikroflóra, a staphylococcusok és az anaerob baktériumok legnagyobb arányát a nozokomiális tüdőgyulladás etiológiájában a stroke súlyos formáiban szenvedő betegeknél, a tüdőgyulladás első jeleinél, mielőtt az antibiotikum-érzékenység meghatározására vonatkozó eredményeket megkapnánk, széles spektrumú antibiotikumok - I-IV generációs cefalosporinokat (aminoglikozidokkal kombinálva) kell felírni, vagy II-IV generációs fluorokinolonokat (ciprofloxacin, levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin), gyakran metronidazollal vagy modern makrolidokkal kombinálva.

Az első generációs aminoglikozidok magas oto- és nephrotoxicitása miatt a második generációs gyógyszereket alkalmazzák. A gentamicint és a tobramicint 3-5 mg / kg / nap 1-2 injekcióban parenterálisan írják fel. A tartalék gyógyszer a harmadik generációs aminoglikozid amikacin lehet, amelyet 15-20 mg/ttkg/nap dózisban, 1-2 injekcióban adnak be. Ugyanakkor az aminoglikozidok nem hatékonyak a pneumococcusokkal szemben, és toxikusabbak a többi hatékony antistaphylococcus antibiotikumnál.

Monoterápia karbapenemekkel lehetséges: imipenem - 0,25-1 g 6 óránként (legfeljebb 4 g / nap), meropenem - 0,5-2 g 8-12 óránként.

Talán kombinált védett antipszeudomonális ureidopenicillinek (tikarcillin / klavulánsav, piperacillin / tazobaktám) és amikacin kombinációja.

A legtöbb esetben megfelelő antibiotikum-választás mellett az antibiotikum-terápia időtartama 7-10 nap. Atipikus tüdőgyulladás vagy staphylococcus etiológiával a kezelés időtartama megnő. Gram-negatív enterobaktériumok vagy Pseudomonas aeruginosa által okozott tüdőgyulladás esetén a kezelést legalább 21-42 napig kell folytatni.

A nyelés mechanizmusa egy összetett reflexműködés, amelynek során a táplálék a szájüregből a nyelőcsőbe és a gyomorba jut. A nyelés egymást követő, egymással összefüggő szakaszok láncolata, amely 3 fázisra osztható:

• szóbeli (önkényes);
• garat (akaratlan, gyors);
• nyelőcső (akaratlan, lassú).

A nyelés orális fázisa attól a pillanattól kezdődik, amikor a táplálékbolus (5-15 cm3 térfogatú) a nyelv gyökere felé, a garatgyűrű elülső ívei mögé, az orcák és a nyelv összehangolt mozgásával megmozdul, és ettől a pillanattól kezdve. kezdődik a második fázis - a nyelés garatfázisa, amely most akaratlanná válik.

A garat egy kúp alakú üreg, amely az orr, a szájüreg és a gége mögött helyezkedik el. 3 részre oszlik: nazális, szájüregi és gége. Az orrrész légzésfunkciót lát el, falai mozdulatlanok és nem omlik össze, nyálkahártyáját légzőszervi típusú csillós hám borítja. A garat orális része funkciójában vegyes, mivel az emésztő- és légutak keresztezik benne.

A lágyszájpad és a garat nyálkahártyájának receptorainak táplálékcsomó általi irritációja serkenti a nyelés 2. fázisát. Az afferens impulzusok a glossopharyngealis ideg mentén továbbítják a nyelési központot a medulla oblongata-ban. Ebből az efferens impulzusok a szájüreg, a garat, a gége és a nyelőcső izmaiba, a hipoglossális, trigeminális, glossopharyngealis, vagus idegek rostjai mentén haladnak, és biztosítják a nyelv izomzatának és az emelő izmoknak összehangolt összehúzódását. a nádori függöny (puha szájpadlás).

Ezen izmok összehúzódása miatt az orrüreg bejáratát lágy szájpadlás zárja le, a garat bejárata megnyílik, ahol a nyelv a táplálékboluszt nyomja. Ezzel egyidejűleg a hyoid csont elmozdul, a gége felemelkedik, és az epiglottis nem zárja el a gége bejáratát, ami megakadályozza, hogy az élelmiszer bejusson a légutakba. Ezzel egyidejűleg megnyílik a nyelőcső felső záróizma, ahová az élelmiszerbolus belép, és megkezdődik a táplálékbolus mozgásának nyelőcső fázisa - ez az élelmiszer áthaladása a nyelőcsövön és a gyomorba való átmenete.

A nyelőcső (oesophagus) egy viszonylag kis átmérőjű cső, jól fejlett izomréteggel, amely összeköti a garatot és a gyomrot, és biztosítja a tápláléknak a gyomorba való mozgását. A nyelőcső hossza az elülső fogaktól a garaton keresztül 40-42 cm, ha ehhez az értékhez 3,5 cm-t adunk, akkor ez a távolság megfelel a szonda hosszának, hogy gyomornedvet kapjon a kutatáshoz.

Az élelmiszerbolus nyelőcsövön keresztüli mozgása a következők miatt következik be:

• nyomásesés a garatüreg és a nyelőcső eleje között (a nyelés kezdetén a garatüregben 45 Hgmm, a nyelőcsőben - 30 Hgmm-ig);
• a nyelőcső izmainak perisztaltikus összehúzódásai;
• a nyelőcső izomtónusa, amely a mellkasi régióban majdnem 3-szor alacsonyabb, mint a nyaki régióban;
• az élelmiszerbolus gravitációja.

A rágás lenyeléssel végződik - az élelmiszerbolus átmenete a szájüregből a gyomorba. A lenyelés a trigeminus, a gége és a glossopharyngealis idegek érzékeny idegvégződéseinek irritációja következtében következik be. Ezen idegek afferens rostjain keresztül impulzusok jutnak a medulla oblongata-ba, ahol nyelési központ. Ebből a trigeminus, a glossopharyngealis, a hypoglossális és a vagus idegek efferens motoros rostjai mentén impulzusok jutnak el a nyelést biztosító izmokhoz. A nyelés reflexes természetére bizonyíték, hogy ha a nyelv- és torokgyökeret kokainoldattal kezeljük, és ily módon „kikapcsoljuk” a receptoraikat, akkor nem megy végbe a nyelés. A bulbar nyelőközpont tevékenységét a középagy, az agykéreg motoros központjai koordinálják. A körúti központ szoros kapcsolatban áll a légzésközponttal, lenyeléskor gátolja azt, ami megakadályozza, hogy a táplálék a légutakba kerüljön.

A nyelési reflex három egymást követő fázisból áll: I-orális (önkéntes); II-pharyngealis (gyors, rövid akaratlan); III - nyelőcső (lassú, elhúzódó akaratlan).

Az I. fázis során a szájban 5-15 cm3-es élelmiszerbolus keletkezik a rágott élelmiszermasszából; a nyelv mozdulatait, a hátára költözik. A nyelv elülső, majd középső részének önkényes összehúzódásaival a táplálékbolus a kemény szájpadláshoz nyomódik, és az elülső ívek áthelyezik a nyelv gyökerébe.

A II. fázis során a nyelvgyökér receptorok stimulálása reflexszerűen a lágy szájpadlást felemelő izmok összehúzódását idézi elő, ami megakadályozza, hogy a táplálék az orrüregbe kerüljön. A nyelv mozdulataival a táplálékbolus a torkába tolódik. Ezzel egyidejűleg az izmok összehúzódása következik be, amelyek kiszorítják a hyoid csontot és a gége emelkedését okozzák, aminek következtében a légutak bejárata elzáródik, ami megakadályozza az élelmiszer bejutását. A táplálékbolus garatba való bejutását elősegíti a szájüregben a nyomás növekedése és a garatban a nyomás csökkenése. A nyelv megemelt gyökere és a szorosan szomszédos ívek megakadályozzák a tápláléknak a szájüregbe való fordított mozgását. A táplálékbolus garatba kerülését követően az izmok összehúzódnak, szűkülnek a táplálékbolus feletti lumen, aminek következtében az a nyelőcsőbe kerül. Ezt elősegíti a nyomáskülönbség a garat és a nyelőcső üregeiben.

Lenyelés előtt a garat-nyelőcső záróizom zárva van, nyelés közben a garat nyomása 45 Hgmm-re emelkedik. Art., a záróizom kinyílik, és az élelmiszerbolus belép a táplálékvíz elejébe, ahol a nyomás nem haladja meg a 30 Hgmm-t. Művészet. A nyelési aktus első két fázisa körülbelül 1 másodpercig tart. A II. fázisú nyelés nem végezhető önként, ha nincs táplálék, folyadék vagy nyál a szájüregben. Ha a nyelv gyökere mechanikusan irritált, nyelés következik be, amit nem lehet önkényesen megállítani. A II. fázisban a gége bejárata zárva van, ami megakadályozza a táplálék fordított mozgását és a légutakba való bejutását.

A nyelés III. fázisa abból áll, hogy a táplálék áthalad a nyelőcsövön, és a nyelőcső összehúzódásai révén a gyomorba kerül. A nyelőcső mozgását minden egyes nyelési aktus reflexszerűen okozza. A III. fázis időtartama szilárd táplálék lenyelése esetén 8-9 s, folyékony 1-2 s. A nyelés pillanatában a nyelőcső felhúzódik a garatig, és a kezdeti része kitágul, felveszi a táplálékbolust. A nyelőcső összehúzódásai hullám jellegűek, a felső részében fordulnak elő, és a gyomor felé terjednek. Ezt a fajta rövidítést ún perisztaltikus. Ezzel egyidejűleg a nyelőcső gyűrűszerűen elhelyezkedő izmai szekvenciálisan csökkennek, szűkülettel mozgatva a táplálékbolust. A nyelőcső csökkent tónusú hulláma (relaxáció) mozog előtte. Mozgási sebessége valamivel nagyobb, mint a kontrakciós hullám, és 1-2 másodperc alatt éri el a gyomrot.

Az elsődleges perisztaltikus hullám, amelyet a nyelés okoz, eléri a gyomrot. A nyelőcső és az aortaív metszésének szintjén másodlagos hullám lép fel, amelyet az elsődleges hullám okoz. A másodlagos hullám a táplálékbolust is a gyomor szívébe juttatja. A nyelőcsőben való eloszlásának átlagos sebessége 2 -5 cm/s, a hullám 3-7 s alatt beborítja a nyelőcső 10-30 cm hosszú szakaszát. A perisztaltikus hullám paraméterei a lenyelt étel tulajdonságaitól függenek. A másodlagos perisztaltikus hullámot a nyelőcső alsó harmadában lévő táplálékbolus maradványa okozhatja, ami miatt a gyomorba kerül. A nyelőcső perisztaltikája biztosítja a nyelést a gravitációs erők segítsége nélkül is (például amikor a test vízszintesen vagy fejjel lefelé áll, valamint az űrhajósoknál súlytalanság esetén).

A folyadékbevitel nyelést okoz, ami viszont relaxációs hullámot képez, és a folyadék a nyelőcsőből nem a meghajtó összehúzódása miatt, hanem a gravitációs erők és a szájüregben megnövekedett nyomás segítségével kerül a gyomorba. Csak az utolsó korty folyadék ér véget egy hajtóhullám áthaladásával a nyelőcsövön.

A nyelőcső mozgékonyságának szabályozását főként a vagus és a szimpatikus idegek efferens rostjai végzik; fontos szerepet játszik intramurális idegrendszere.

A nyelésen kívül a nyelőcsőből a gyomorba vezető bejáratot a nyelőcső alsó záróizma zárja le. Amikor a relaxációs hullám eléri a nyelőcső végét, a záróizom elernyed, és a perisztaltikus hullám átviszi a táplálékbolust a gyomorba. Amikor a gyomor tele van, a cardia tónusa megnövekszik, ami megakadályozza, hogy a gyomor tartalma a nyelőcsőbe kerüljön. Paraszimpatikus rostok a vagus ideg stimulálja a nyelőcső perisztaltikáját és ellazítja a szívet, szimpatikus rostok gátolják a nyelőcső mozgékonyságát és növelik a cardia tónusát. A táplálék egyoldalú mozgását elősegíti a nyelőcső gyomorba való összefolyásának hegyesszöge. A szög élessége a gyomor feltöltődésével nő. A billentyűszerepet a nyelőcső gyomorba való találkozásánál a nyálkahártya ajakredője, a gyomor ferde izomrostjainak és a rekeszizom nyelőcsőszalagjának összehúzódása látja el.

Egyes kóros állapotokban a cardia tónusa csökken, a nyelőcső perisztaltikája megzavarodik, a gyomor tartalma a nyelőcsőbe kerülhet. Ez kellemetlen érzést okoz, az ún gyomorégés. A nyelési zavar az aerofágia- a levegő túlzott lenyelése, ami túlzottan növeli az intragasztrikus nyomást, és a személy kellemetlen érzést tapasztal. A levegő kiszorul a gyomorból és a nyelőcsőből, gyakran jellegzetes hanggal (regurgitáció).

A nyelés az étkezés fontos része. A nyelés azoknak a motoros reakcióknak az összessége, amelyek az ételt a szájból a nyelőcsövön keresztül a gyomorba szállítják. A nyelési reflex veleszületett reflex. Normális esetben a maxillofacialis és a nyelv alatti régiók 22 izma, valamint a garat vesz részt a nyelési aktusban (Doty és Bosma, 1956). A nyelés kezdete a központi idegrendszer irányítása alatt áll.

Az izmok további következetes, összehangolt munkája a központi idegrendszer egyes ganglionális területeinek részvételével történik, amelyek a nyelés teljes időtartama alatt a megfelelő perifériás receptorokból érkező impulzusok hatása alatt állnak (K. M. Bykov et al., 1955; G. Ya. Priyma, 1958; I. S. Rubinov, 1958; Netter, 1959).

A nyelési központ a medulla oblongata-ban, a IV. kamra alján található. A nyelési központ mellett található a légzőközpont és a szívműködést szabályozó központ. Ennek a három központnak a működése összefügg, ami a szívfrekvencia enyhe növekedésében (Meltzer, Werttheimer, Meyer. Idézi Binet 1931-től) és a légzőközpont gerjesztésének gátlásában fejeződik ki, ami a légzés reflexes leállásához vezet nyelés közben (Binet). , 1931). A nyelés élesen csökkenti a gyomor elektromos aktivitását, azaz reflexszerűen gátolja a mozgékonyságot és ellazítja az izmok tónusát (MA Zlotnikov, 1969).

A nyelési központ megsemmisítése lehetetlenné teszi. Az sem lehetetlen, ha a garat nyálkahártyáját kokainnal kenik (Wassilieff, 1888), azaz a lágyszájpad nyálkahártyájának reflexogén zónáját, a garat hátsó falát kikapcsolják a reflexkörből, ill. ha a garat, a nyelőcső izmait beidegző idegeket elvágják (Nolf, Jurica. Cit. Binet, 1931).

A nyelés mechanizmusa a gyermek születése után bizonyos változásokon megy keresztül. Ahogy Bosma (1963) rámutat, a gyermek jól fejlett nyelési mechanizmussal és elegendő nyelvtevékenységgel, különösen a hegyével születik. Nyugalomban a nyelv szabadon helyezkedik el az ínybordák között, és néha előre nyúlik, ami biztosítja a munkakészültséget. Az ajkak, az arcok, a nyelv izomösszehúzódásai, valamint az anya emlőmirigyében kialakuló pozitív nyomás és a csecsemő szájában kialakuló negatív nyomás következtében a tej bejut a szájba. Az összehúzódott ajak- és bukkális izmok jelentik a nyelv támasztékát, amely az ínybordák között szétterülve, ebből kiindulva a tejet az oropharynxba irányítja. Általában a nyelv saját izmainak összehúzódásával a hátán egy barázda képződik, amelyen keresztül folyik a tej.

A csecsemőkori típusú nyelés a születéstől 2,5-3 éves korig megfigyelhető. Ebben az időszakban a gyermek nem rág, hanem szopogat, ezért nyelés közben a nyelv taszítja a zárt ajkakat.

5-6 hónapos korban, az első fogak megjelenésével fokozatosan megkezdődik a nyelés szerkezetének átrendeződése. Ettől az időszaktól kezdve az infantilis nyelési típus szomatikussá alakul át. Ez az úgynevezett vegyes típusú nyelés időszaka. A nyelv hegye a metszőfogakon találkozik, bár oldalsó részei továbbra is elfoglalják a fogakkal nem rendelkező ínybordák közötti teret. Az oldalfogak kitörésével egy új nyelési módszer kialakulása véget ér. A szomatikus típusú nyelés általában 2,5-3 éves korban jelentkezik, azaz a tejfogak okklúzióban való kialakulása után. Ebben az időszakban a gyermek a szopásról a rágásra kerül, ezért nyelés közben a nyelv kilökődik a zárt fogazattól és a nádorboltozattól.

Amikor a nyelés életkorral összefüggő jellemzőit a rágóizmok és a hasnyálkahártya-gége izomkomplexumának fariográfiájával és elektromiográfiájával tanulmányozták, B.K. Kostur (1972) azt találta, hogy az 1, 3, 5 és 9 éves gyerekek több adagban nyelnek le 15 ml vizet, és minél fiatalabbak a gyerekek, annál több kortyot isznak, azaz a nyelési képesség a korral javul.

Különböző okok miatt előfordul, hogy nem változik a nyelés módja, és a gyermek felnőtté válása után továbbra is a nyelvnek támaszkodik, hogy indítsa el az ajkát vagy az arcát. Ez a fő különbség az infantilis és a szomatikus nyelés között.

Magendie a nyelést feltételesen szakaszokra osztja: orális, garat és nyelőcső. Kroncher csak két fázist lát a nyelésben: a roto-pharyngealis és a nyelőcső fázist, míg Ranvie egy másik fázist különít el, amely során az élelmiszerbolus bejut a gyomorba. Barclay (1930, 1931), aki részletesen tanulmányozta a nyelés normális mechanizmusát, lehetségesnek találta nyolc fázis megkülönböztetését. G.Ya. Prima (1958) a nyelést reflexek láncolatának tekinti, amely 7 fázisból áll, amelyek megfelelnek azoknak a reflexogén mezőknek, amelyek mentén az élelmiszerbolus a gyomorba jut.

Straub (1951) és Whitman (1951) javasolta a legkényelmesebbet a nyelés felosztása a következő három szakaszra: az első - önkényes és tudatos, amelynek során az ételt az oropharynx kijáratához vezetik; a második - szinte önkéntelen, rosszul tudatos, amikor az élelmiszer-bolus, ha szükséges, még mindig visszaadható az oropharynxből; a harmadik önkéntelen, melynek során a táplálék a felső nyelőcsőbe jut, majd a gyomorba kerül. Ez a három nyelési szakasz 0,5-0,2 másodpercen belül következik be.

Barclay (1934), Frenckner (1948) szerint a szilárd élelmiszer lenyelési ideje körülbelül 0,5 másodperc, a folyékonyé pedig kevesebb, mint 0,25 másodperc.

Winnders (1958, 1962) megfigyelései szerint egy személy átlagosan 1200-1600-szor végez nyelési mozdulatot naponta, Kunvara (1959) és Straub (1961) szerint pedig - 2400-szor. A nyál lenyelése átlagosan percenként kétszer történik, alvás közben pedig óránként kétszer.

A lenyelési folyamatot a következőképpen hajtjuk végre. Miután az ételt megrágták és nyállal megnedvesítették, a nyelv, az orcák és az ajkak csomóvá formálják, amely a nyelv hátsó részén lévő barázdába illeszkedik (Cannon, 1911; Johnstone, 1942; Whillis, 1946; Ardan és Kemp, 1955). Ekkor az ajkak (m. orbicularis oris) záródnak, az alsó állkapocs a felső állkapocsba kerül, amíg a fogak centrális elzáródásban érintkeznek (mm. masseter, temporalis, pterigoidea medialis csökkentésével). Az alsó állkapocs ebben a helyzetben van a teljes nyelési folyamat alatt. Így a nyelv egy merev üregben jelenik meg, amely támaszként szolgálhat a toláshoz, amikor az élelmiszerbolus az oropharynxbe kerül.

Az mm rövidítés. mylohyoidei és m. hyoglossus nyelve felemeli az ételbolust, és az egész háttal erősen a szájpadláshoz nyomja. A nyelv hegye a rugae palatinae-nak támaszkodik, és felfelé és hátrafelé nyomódik. A nyelv mozgásai a megfelelő irányt adják a csomónak. A nyelv hegye és oldalsó felülete a kemény szájpadláson és a szorosan záródó fogakon támaszkodik, megakadályozza, hogy a táplálék előre és az arcra csússzon, és a csomónak egyetlen útja hátrafelé vezet.

Amint az ételbolus megérinti a lágy szájpadlás elülső falát, ezen a területen a receptorok irritációja mm-es reflexösszehúzódást okoz. levator és tensor palatini, hyo és salpingopharyngeus, palatopharyngeus, palato-thyreoideus, stylopharyngeus, hozzájárulva a hátsó garatfal záródásához a megemelt és megnyújtott lágy szájpad szélével (G. Ya. Prima, 1958; Negus, 1948). Ez bezárja az orr légutakat - a nasopharynxet és a belső hallónyílásokat. Azonnal a nyelv gyökere az epiglottisszal és a gége záróizmával (m. crycoarythenoideus m. thyreoarythenoideus) lezárja a gége bejáratát.

Mind a négy léglyuk szigetelése hozzájárul a negatív nyomás létrejöttéhez, ami segíti az élelmiszerbolus szívását (előrehaladását). Az oropharynx hátsó részén fordul elő, akár 20 cm 3 vizet is megnő. Art., és a nyelőcsőben 35 cm 3 vízre nő. és több. Ezzel egyidejűleg mm palatini stylohyoidei digastrici hyoidei összehúzódása következik be, aminek következtében a hyoid csont, a gége és a nyelőcső felemelkedik, melynek bejárata a mm összehúzódása miatt kitágul. pterygoideus interna. Ezután a nyelv gyökere éles, dugattyús mozgást végez előre, és a nyelv hegye egy dobással a torkába mozgatja az ételboluszt. A nyelv gyökerének ez a mozgása a mm összehúzódásnak köszönhető. geniohyoideus styloglossus és a nyelv hátsó belső izmai. A nasopharynx és oropharynx izomzatának leírt összehúzódása biztosítja a táplálék gyors lefelé mozgását. Egy korty után minden visszaáll az eredeti helyzetébe.

A nyelés során egy segédmechanizmus - a negatív nyomás - csak körülbelül 1/8 másodpercben jelenik meg. a nyelés II. és III. szakaszában, de ez elég ahhoz, hogy a táplálékbolus a nyelv hátsó részéből a kulcscsontok szintjére kerüljön. Barclay (1930) meghatározása szerint a légutak elszigetelése, a garat lesüllyedése és a nyelv előretolódása miatt jön létre. Thomas (1942) is arra a következtetésre jutott a negatív nyomás fontosságáról, hogy a garat és a nyelőcső izomzatának perisztaltikája, valamint a táplálékbolus súlya a nyelés szempontjából jelentéktelen tényező, hiszen lehajtott fejjel is lehet nyelni. pozíció. Normális esetben a szájüreg elülső részében állandóan negatív nyomás van jelen (miközben a száj zárva van), és ez megkönnyíti az alsó állkapocs addukált állapotban tartását.

A helytelen nyelés etiológiájával kapcsolatban eltérő vélemények vannak. Sok szerző úgy véli, hogy a torz nyelés a csecsemő mesterséges táplálásának helytelen módja közvetlen következménye.

Gyakran mesterséges táplálással hosszú mellbimbót használnak, amely a baba teljes száját elfoglalja, elérve a lágy szájpadlást. Ez megzavarja a nyelv, a lágy szájpadlás és a garatizmok megfelelő működését. Ezenkívül a mellbimbóban egy nagy lyuk van, amelyen keresztül a tej könnyen befolyik a szájba, így az erőteljes szívás túlzott tejtermeléshez vezet, a gyermek megfullad, és csak akkor tudja lenyelni a tejet, ha a mellbimbót eltávolítják a szájából, vagy ha a felesleges tej kifolyik. a száj sarkain keresztül kifelé. Ez a helyzet a szoptatás során is megfigyelhető, amikor az anya mellkasában túl nagy nyomás alakul ki, és a gyermeknek nincs ideje lenyelni a tejet.

Fogatlan baba nyelvének előretolt helyzete rögzülhet és helytelen nyelést okozhat még fogzás után is. Ugyanakkor az izmok nem hozzák érintkezésbe az alsó állkapcsot a felsővel, és a nyelv hegye nyeléskor az ajkakon és az arcokon nyugszik. Idővel fokozott feszültség léphet fel az arc- és egyéb izmok csoportjában, hogy kompenzálja a mm gyenge összehúzódását. masseter és temporalis, valamint a kiegészítő negatív nyomás hiánya.

Amikor egy levegősugár az ajkak közötti résen át a nasopharynxbe és az Eustach-csövekbe jut, a szájüregben vákuum helyett pozitív nyomás jön létre. Helytelen nyelés esetén az arcizmokból összehúzódási hullámok indulnak ki, a nyelv elülső helyzete további mm összehúzódást okoz. palatoglossus, palatostyloglossus, mylohyoideus, esetenként a nyakizmok, ami a nyak és a fej izomzatának anteflexiójához vezet (Bosma, 1963), azaz a nyak előrenyújtásához, ami megkönnyíti a táplálékbolus nyelvre és annak nyelvre történő elhelyezését. előrehaladás a garatba. A helytelen nyelés során megfigyelhető arcizmok intenzív összehúzódása (egyes betegeknél még a szemhéj izmai is összehúzódnak) tükröződik az arc kifejezésében (6. ábra) Normál nyeléskor ezek az izmok, valamint a a nyak, ne húzódjon össze, és az arckifejezés nem változik.

Ebből következően helytelen nyelés esetén a fogak nem záródnak, az ajkak és az orcák érintkeznek a nyelvvel, negatív nyomás helyett pozitív nyomás jelenik meg a szájüregben. Létezik a nyelésben részt vevő izmok kompenzáló, járulékos összehúzódása, és más izomcsoportok bevonása ebbe a folyamatba. Természetesen mindez megnyilvánul az állkapcsok és az arcváz egyéb csontjainak kialakulásában.

A helytelen nyelés egy neuromuszkuláris szindróma, amely a következőkből ered:

A nyelv, a lágy szájpadlás, az ajkak, az arcok, a nyelv alatti izmok stb. hiperaktivitása;

• mesterséges táplálás, helytelen etetés a mellbimbón keresztül (széles nyílás stb.);

a gyermek hosszú távú táplálása folyékony és félfolyékony táplálékkal, amely nem igényli az izmok megfelelő fejlődéséhez szükséges erőfeszítést;

szilárd ételek fogyasztásának szokásai a lenyelés megkönnyítése érdekében;

a helytelen nyelés összefüggése a felső légutak patológiájával;

a hüvelykujjszopási szokások, mint a helytelen nyelés egyik lehetséges oka;

· genetikai rendű maxillofacialis régió izomzatának idegi szabályozásának megsértése, és Haskins szerint ez az agyi elégtelenség következménye;

a nyelv rövid frenuluma;

nagy mennyiségű tejet az anyától.

Rizs. 6. ábra Arc G. 16 éves beteg, nyeléskor: az arcizmok összehúzódása, a szemhéjak és a szemöldök mozgása, a száj és az áll izomzatának éles összehúzódása („gyűszűs pillantás”) ; különösen merevek az alsó ajak körkörös izomzatának rostjai, amely nyeléskor a nyelv hegyének támasztékul szolgál.

Normál harapás esetén a nyelv nyomásának megoszlása ​​a kemény szájpadlás különböző részein a következőképpen alakul. A szájpad lekerekített formájával a nyomás egyenlően oszlik el annak elülső és oldalsó részében, és kisebb mértékben az ív régiójában (sagittalis varrat). Y-alakú szájpadlásnál a nyomás elsősorban az oldalsó szakaszaira, majd az elülső szakaszára, illetve kis mértékben a szájpadívre esik. Lapos ég mellett a nyomás nagy része a tetejére esik. A szerzők észrevették, hogy normál nyeléskor a nyomás fele akkora, mint parancsra nyeléskor. Ezt figyelembe kell venni a károsodott nyelésben szenvedő betegek kezelésekor.

Különbség van a helytelen nyelés és a nyelv fogakhoz való nyomásának szokása között, amely klinikailag hasonló, de nagyobb intenzitással megy végbe, és nagyobb esélyt rejt a visszaesésre. Ez utóbbi szokás a nyelv izomzatának megnövekedett tónusának, valamint az ajkak és az orcák gyengült tónusának az eredménye. A fogakra gyakorolt ​​nyelvnyomás klinikai jele a diasztéma jelenléte (egyéb okok nélkül) és három. A helytelen nyelés és a nyelv fogak megnyomásának szokása közötti differenciáldiagnózis fontos a retenciós eszközök használatának időzítésének meghatározásához.

A nyelv állandó elhelyezkedése a fogak között ezekkel a szokásokkal nem teszi lehetővé, hogy bezáruljanak. Ez az oka:

Nyitott harapás (függőlegesen), különösen a fogsor elülső részén;

A felső fogak eltérése vestibularis, az alsó fogak orálisak, ha nyeléskor a nyelv hegye a felső metszőfogakra és az alsó ajakra támaszkodik;

Az alveoláris folyamatok kialakulásának folyamatának megsértése;

a felső fogív szűkülése (az összes anomália 50%-a);

a nyelv artikulációjának megsértése a hangképzés során;

· a morfo-funkcionális egyensúly kialakulásának megsértése a parodontális szövetekben (csontszerkezet, ínszalag, ínygyulladás).

Francis (1958) a nyelvnyomás és a helytelen nyelés szokását beszédhibákkal hozta összefüggésbe. A nyelv nyomása a fogakra kétszer gyakoribb a beszédzavarban szenvedőknél, mint a normál beszélőknél.

A nyelvhegy fokozott aktivitása miatti helytelen nyelés esetén gyakran megfigyelhető a nyálfröccsenés beszélgetés közben, és a szájüreg öntisztulása is megsérül, a jó fogászati ​​ellátás ellenére ez hozzájárul a periodontális betegség.

Az infantilis típusú nyelésnél a nyelv és az ajkak helytelen helyzete következtében a dentoalveoláris ívek deformálódnak, a harapás kialakulása zavart okoz.

Tanulmányozzák a nyelv, az ajkak, az orcák, a hasüreg csont helyzetét a nyelés különböző fázisaiban. A statikus értékelés fő módszere a fej oldalsó teleroentogenográfiája, amely hipertrófiás adenoidokat és palatinus mandulákat tár fel, amelyek hozzájárulnak a nyelv elülső elhelyezkedéséhez, hegyének helytelen artikulációjához a környező szervekkel és szövetekkel, ami a nyelv funkcióinak megsértését okozza. nyelés [Okushko V.P., 1965; Khoroshilkina F. Ya., 1970; Frankel R., 1961 stb.].

A maxillofacialis régió kemény és lágy szöveteinek szerkezetében és elhelyezkedésében fellépő morfológiai zavarok lehetővé teszik a perioralis és intraoralis izmok funkcionális zavarainak megítélését.

A nyelv nyelés közbeni helyzetének teleroentgeno-mozi vizsgálata során a hátát kontrasztanyaggal borítják. Filmnézéskor fagyasztott képkockát használva a nyelv különböző részei és a kemény szájpad közötti távolságot a fej laterális TRG-jén mérik különböző élettani körülmények között (pihenés, nyelés). A Rakosi T. (1964) által javasolt grafikus módszer szerint hét mérést végeznek. A kapott adatok alapján elkészítjük a nyelv helyzetének grafikonját.

Funkcionális nyelési teszt az alany azon képességének vizsgálata alapján, hogy bizonyos ideig akaratlanul vagy parancsra lenyeljen egy ételdarabot vagy folyadékot. Normál nyelés esetén az ajkak és a fogak zárva vannak, az arc izmai nem feszülnek, a hasüreg izmainak perisztaltikája van. A normál lenyelés ideje 0,2-0,5 s (folyékony táplálék 0,2 s, szilárd táplálék - 0,5 s). Helytelen nyelés esetén a fogak nincsenek zárva, a nyelv érintkezik az ajkakkal és az arcokkal. Ez látható, ha gyorsan szétválasztja az ajkait az ujjaival. Nehéz nyelés esetén az arcizmok kompenzáló feszültsége jelentkezik a szájzug, az áll területén, néha a szemhéjak remegnek és összecsukódnak, a nyak megnyúlik, a fej megdől. Jellemző az arcizmok feszülése - pontszerű bemélyedések a bőrön a szájzugok, az áll területén ( gyűszű tünet), az ajkak, arcok felszívása, gyakran látható lökés a nyelv hegyével, majd az ajkak kidudorodása.

Klinikai funkcionális teszt Frenkel szerint célja, hogy meghatározza a nyelv hátsó helyzetének megsértését és helyének változásait a fogszabályozási kezelés során, valamint az elért és hosszú távú eredmények ellenőrzésekor. A vizsgálatot speciálisan ívelt huzalhurokkal végezzük. 0,8 mm átmérőjű égő lángja fölött kalcinált huzalból készülnek. A nyelv hátsó részének helyzetének meghatározásához a szájpadlás elülső részében egy kisebb hurkot készítenek, a hátsó részben - egy nagyobbat.

A huzalhurkok meg vannak hajlítva és a felső állkapocs modelljéhez illesztve. Kisebb hurok készítésekor kerek szakaszát az égbolt középvonala mentén helyezik el az első előfogak szintjén, egy nagyobbat - az első őrlőfogak szintjén. A huzal végeit megcsavarjuk, és a sodrott huzalt elhelyezzük, megismételve az alveoláris folyamat lejtésének kontúrját.

Ezután eltávolítják őket a szájüreg előcsarnokába, az első premoláris és a szemfog közé. Az eszközt a szájüregben próbáljuk fel, a végét a szájból a szög tartományában eltávolítjuk, a fogantyút a fogazat okkluzális felületével párhuzamosan hajlítjuk úgy, hogy elülső vége fele olyan hosszú legyen, mint a hátsóé. A kész dróthurok szájüregbe való bevezetése után a pácienst megkérjük, hogy üljön nyugodtan, és győződjön meg arról, hogy a fogantyú nem érinti az arc lágy szöveteit; regisztrálja a helyét a nyál lenyelése előtt és után. A nyél helyzetének megváltoztatásával ítélik meg a nyelv hátsó részének a kemény szájpadlással való érintkezését vagy a felemeléséhez szükséges készség hiányát. A fogszabályozó kezelés sikerét és fenntartható eredményeinek elérését nagymértékben meghatározza a nyelvhát helyzetének normalizálása.

F. Falk (1975) tanulmányai megerősítették egy ilyen klinikai teszt ismételt elvégzésének szükségességét a kifejezett dentoalveoláris anomáliák kezelésében. A nyelv helyzetét jelző adatok a kezelés esetleges abbahagyásának időpontját jelzik az elért eredmények fenntarthatóságának reményében.

Lingvodinamometria- a nyelv intraorális izomnyomásának meghatározása a fogazaton speciális eszközökkel. Nyeléskor a nyelvnek a fogakra gyakorolt ​​nyomóereje a Winder szerint változó: az elülső fogakon - 41-709 g / cm 2, a kemény szájpadláson - 37-240 g / cm 2, az első őrlőfogakon - 264 g/cm2. Parancsra nyeléskor a nyelv nyomása a környező szövetekre kétszer nagyobb, mint a spontán nyelésnél. Alakja a nyelv nyomásának eloszlásától függ a szájpad ívén.

Elektromiográfia lehetővé teszi a mimikai és rágóizmok nyelési cselekményében való részvétel megállapítását. Normális esetben a száj körkörös izomzatának összehúzódásai során a biopotenciálhullámok amplitúdója jelentéktelen, a rágóizmok összehúzódásainál pedig jelentős. Nem megfelelő lenyelés esetén a fordított kép figyelhető meg. Kísérleteket tettek a nyelv elektromiográfiás vizsgálatára nyelés közben [Cojocaru MP, 1973]. A nyelés tanulmányozására rágást, myográfiát, myotonometriát és egyéb módszereket is alkalmaznak.

Bibliográfia.

1. Golovko N.V. A foghasadási anomáliák megelőzése. - Vinnitsa: Új könyv, 2005. - 272 p.

2. Útmutató a fogszabályozáshoz / szerkesztette: F.Ya. Khoroshilkina. - 2. kiadás átdolgozva és további - M.: Orvostudomány, 1999. - 800 p.

3. Flis P.S. Fogszabályozás / Ezermester felsőfokú orvosi képzés hallgatóinak. - Vinnitsa: Új könyv, 2007. - 312 p.

4. Khoroshilkina F. Ya. et al. Diagnózis és funkcionális kezelés dentofacialis anomáliák / Khoroshilkina F. Ya., Frenkel R., Demner L. M., Falk F., Malygin Yu. M., Frenkel K. (Joint edition of the USSR - NDK). - M.: Orvostudomány, 1987. - 304 p.

5. Khoroshilkina F.Ya. / Fogszabályozás. Foghibák, fogazat, záródási rendellenességek, morfofunkcionális rendellenességek a maxillofacialis területen és ezek komplex kezelése. - M .: LLC "Orvosi Információs Ügynökség", 2006. - 554 p.

6. Okushko V.P. A dentoalveoláris rendszer rossz szokásokkal összefüggő anomáliái és kezelésük: M., "Gyógyászat". - 1969. - 152 p.

Rágás- fiziológiai aktus, amely az élelmiszer-alapanyagok fogak segítségével történő őrléséből és ételcsomó kialakulásából áll. A rágás biztosítja az élelmiszerek mechanikai feldolgozásának minőségét és meghatározza a szájüregben való tartózkodás idejét, reflexstimuláló hatással van a gyomor és a belek szekréciós és motoros aktivitására. A rágás magában foglalja a felső és alsó állkapcsot, az arc, a nyelv, a lágy szájpad rágó- és mimikai izmait. Az élelmiszerek mechanikai feldolgozása a felső és az alsó fogsorok között az alsó állkapocs felsőhöz képesti mozgása miatt történik. Egy sorban jobb és bal oldali felnőttnek különböző funkcionális rendeltetésű fogai vannak - 2 metszőfog és egy szemfog (leharapja a táplálékot), 2 kicsi és 3 nagy őrlőfog, amelyek összetörik és őrlik az ételt - összesen 32 fog. A rágási folyamatnak 4 fázisok- a táplálék bejuttatása a szájba, indikatív, alap és az élelmiszer-koka kialakulása.

a rágás szabályozott reflexszerűen. A szájnyálkahártya receptoraiból (mechano-, kemo- és termoreceptorok) származó gerjesztés a trigeminus II, III ágának afferens rostjain, glossopharyngealis, felső gégeideg és dobhártya afferens rostjain keresztül továbbítódik. rágóközpont amely a medulla oblongata-ban található. A középpontból a rágóizmok felé irányuló gerjesztés a trigeminus, az arc és a hipoglossális idegek efferens rostjain keresztül történik. Az agytörzs szenzoros magjaiból az afferens út mentén a thalamus specifikus magjain keresztül történő gerjesztés átvált az ízlelő-érzékelési rendszer kérgi szakaszára, ahol a szájnyálkahártya receptoraiból származó információk elemzése és szintézise történik.

Az agykéreg szintjén a szenzoros impulzusok efferens neuronokhoz kapcsolódnak, amelyek a szabályozó hatásokat leszálló pályákon továbbítják a medulla oblongata rágóközpontjába.

nyelés- egy reflex aktus, amellyel a táplálék az RP-ből a gyomorba kerül. A nyelési aktus 3 fázisból áll:

szóbeli (önkényes);

Garat (akaratlan, gyors);

Nyelőcső (akaratlan, lassú).

NÁL NÉL 1. fázis a nyelv lenyomja az ételbolust a torkon.

Ban ben 2. fázis a garat belépő receptorainak stimulálása összetett, összehangolt cselekvést vált ki, beleértve:

A lágy szájpadlás megemelése a nasopharynx bejáratának átfedésével;

A garat izmainak összehúzódása a táplálékbolus nyelőcsőbe tolásával;

A nyelőcső felső záróizmának megnyitása.

NÁL NÉL nyelőcső fázis a nyelőcső stimulációja perisztaltikus hullámot vált ki, amelyet mind a szomatikus idegek, mind az intramurális neuronok generálnak. Amikor az élelmiszerbolus eléri a nyelőcső disztális végét, a nyelőcső alsó záróizomja rövid időre kinyílik

Nyelésszabályozó mechanizmus:

Az ételcsomó irritálja a nyelv, a garat receptorait. Ezekben a receptorokban AP-k keletkeznek, amelyek idegimpulzusok formájában az afferens idegek (n. trigeminus, n. glossopharyngeus és superior gégeideg) mentén jutnak el a nyelési központba, amely a medulla oblongatában, közvetlenül a velő felett helyezkedik el. légzés központja. A nyelési központ izgatott, és az efferens idegek (n. trigeminus, n. glossopharyngeus, n. hypoglossus, n. vagus) mentén idegeket küld az izmokba, ami elősegíti a táplálékbolust a szájüregben és a garatban.

A nyelőközpont funkciója szorosan összefügg az SCC és a légzőközpont működésével. A lenyelést önkényesen hajtják végre, amíg az ételbolus a nádorívek mögé nem esik. Ekkor a nyelési folyamat önkéntelenné válik. Az önkéntes lenyelés lehetősége a CGM lenyelési mechanizmusában való részvételt jelzi.

A szilárd táplálék 8-10 másodperc alatt halad át a nyelőcsövön, a folyékony - 1-2 másodperc alatt. Az élelmiszerbolus a nyelőcső mentén mozog a falak izomzatának perisztaltikus összehúzódásai segítségével. A nyelőcső felső harmadának falai harántcsíkolt izmokat tartalmaznak, az alsó 2/3 - simaizmokat. A nyelőcsövet paraszimpatikus és szimpatikus idegek beidegzik. A paraszimpatikus idegek (n. vagus) serkentik a nyelőcső izmainak motoros működését, a szimpatikus idegek - gyengülnek. A nyelőcsőből az élelmiszerbolus a gyomorba kerül, ahol további mechanikai és kémiai feldolgozáson esik át.

Emésztés a gyomorban. A gyomornedv összetétele és tulajdonságai. A gyomorszekréció szabályozása. A gyomornedv elválasztásának fázisai. A gyomorszekréció jellemzői a fehérjék, zsírok, szénhidrátok emésztése során.

A gyomorban a nyállal és nyálkával kevert táplálék 3-10 órán keresztül megmarad a mechanikai és kémiai feldolgozáshoz. A gyomor a következő funkciókat látja el:

1. élelmiszer lerakódása;

2. gyomornedv szekréciója;

3. étel összekeverése emésztőnedvekkel;

4. evakuálása – részletekben a KDP-be történő szállítása;

5. a táplálékkal együtt járó kis mennyiségű anyag felszívódása a vérbe;

6. anyagcseretermékek (karbamid, húgysav, kreatin, kreatinin), kívülről a szervezetbe jutó anyagok (nehézfémsók, jód, farmakológiai készítmények) gyomornedvvel együtt történő kibocsátása (kiválasztása) a gyomor üregébe;

7. a gyomor- és egyéb emésztőmirigyek (gasztrin, hisztamin, szomatosztatin, motilin stb.) működésének szabályozásában szerepet játszó hatóanyagok képződése (incretion);

8. a gyomornedv baktericid és bakteriosztatikus hatása);

9. a rossz minőségű élelmiszerek eltávolítása, a bélbe jutásának megakadályozása.

A gyomornedvet mirigyek választják ki, amelyek fő (mirigysejtek, szekretáló enzimek), parietális (peritális, HCl-t választanak) és járulékos (nyálkahártyák, nyálkát választanak ki) sejtekből állnak. A gyomor fundusában és testében a mirigyek a fő, a parietális és a járulékos sejtekből állnak. A pylorus mirigyek fő- és járulékos sejtekből állnak, és nem tartalmaznak parietális sejteket. A pylorus régió leve enzimekben és nyálkahártya-anyagokban gazdag, lúgos reakciójú. A gyomorfenék nedve savas.

A gyomornedv mennyisége és összetétele:

A nap folyamán egy személy 1-2 liter gyomornedvet választ ki. Mennyisége és összetétele az élelmiszer jellegétől, reakciós tulajdonságaitól függ. Az emberek és kutyák gyomornedve színtelen, átlátszó folyadék, savas reakcióval (pH = 0,8-5,5). A savas reakciót HCl biztosítja. A gyomornedv 99,4% vizet és 0,6% szilárd anyagot tartalmaz. A száraz maradék szerves (fehérjék, zsírok, tejsav, karbamid, húgysav, stb. hidrolízis termékei) és szervetlen (Na, K, Mg, Ca sói, rodanidvegyületek) anyagokat tartalmaz. A gyomornedv enzimeket tartalmaz:

proteolitikus (fehérjék lebontása) - pepszin és gastrixin;

kimozin;

lipáz.

Pepszin inaktív formában (pepszinogén) szabadul fel és HCl aktiválja. A pepszin hidrolizálja a fehérjéket polipeptidekké, peptonokká, albumózzá és részben aminosavakká. A pepszin csak savas környezetben aktív. A maximális aktivitás pH = 1,5 - 3 értéknél jelentkezik, majd aktivitása gyengül és a gatrixin hat (pH = 3 - 5,5). Nincsenek olyan enzimek, amelyek lebontják a szénhidrátokat (keményítőt) a gyomorban. A szénhidrátok emésztése a gyomorban amiláz nyál, amíg a chyme teljesen oxidálódik. Savas környezetben az amiláz nem aktív.

HCl érték:

1. a pepszinogént pepszinné alakítja, optimális környezetet teremt a pepszin működéséhez;

2. lágyítja a fehérjéket, elősegíti duzzadását és ezáltal hozzáférhetőbbé teszi az enzimek működése számára;

3. elősegíti a tej alvadását;

4. hatása alatt számos enzim képződik a nyombélben és a vékonybélben: szekretin, pankreozimin, kolecisztokinin;

5. serkenti a gyomor-bél traktus motoros működését;

6. baktériumölő és bakteriosztatikus hatású.

A nyálka (mucoid) értéke a gyomorban:

1. védi a gyomor nyálkahártyáját a mechanikai és kémiai élelmiszer-irritáló anyagok káros hatásaitól;

2. adszorbeálja az enzimeket, ezért nagy mennyiségben tartalmazza azokat, és ezáltal fokozza a táplálék enzimatikus hatását;

3. felszívja az A-, B-, C-vitamint, megvédi őket a gyomornedv általi tönkremeneteltől;

4. olyan anyagokat tartalmaz, amelyek serkentik a gyomormirigyek működését;

5. tartalmazza a Castle faktort, amely elősegíti a B12-vitamin felszívódását.

Éhgyomorra egy személynél a gyomornedv nem, vagy kis mennyiségben választódik ki. Üres gyomorban a nyálka dominál, amely lúgos reakciót mutat. A gyomornedv szekréciója az étkezésre való felkészülés során történik (Pavlov szerint tűzlé) és miközben az étel a gyomorban van. Ugyanakkor megkülönböztetik:

1. látens időszak az az idő, amely a táplálék gyomorba való bejutásának kezdetétől a váladékozás kezdetéig tart. A látens időszak függ a gyomormirigyek ingerlékenységétől, a táplálék tulajdonságaitól, a gyomorszekréciót szabályozó idegközpont tevékenységétől.

2. préselési időszak- addig tart, amíg az étel a gyomorban van.

3. Utóhatás időszaka.

A gyomorszekréció szabályozása (RGS):

Jelenleg megkülönböztetett:

1. az RHD komplex reflexfázisa;

2. az RHD humorális fázisa, amely gyomor- és bélrendszerre oszlik.

Komplex reflex fázis magában foglalja az RHD feltétel nélküli reflexét és feltételes reflex mechanizmusait. A komplex reflex fázist Pavlov gondosan tanulmányozta a képzeletbeli táplálással végzett kísérletekben (étel bemutatása - feltételes reflexmechanizmus). A paraszimpatikus és szimpatikus idegek nagy jelentőséggel bírnak az RHD-ben. Pavlov idegek átmetszésével végzett kísérletei kimutatták, hogy a paraszimpatikus idegek fokozzák a szekréciót, míg a szimpatikus idegek gyengítik azt. Ugyanezek a minták figyelhetők meg az emberekben is. A medulla oblongata szabályozza a szekréciót és biztosítja az emésztést a gyomorban. A hipotalamusz felméri a táplálékot és annak szükségességét a szervezet számára. A KGM biztosítja az étkezési magatartás kialakítását.

A gyomorszekréció fázisa serkenteni:

1. gyomorba került étel. Irritálja a gyomornyálkahártyában található receptorokat, akciós potenciálokat generálnak, amelyek idegimpulzusok formájában az afferens idegek mentén bejutnak a medulla oblongata emésztőközpontjába. Izgatott és idegimpulzusokat küld az efferens idegek mentén (n. vagus), és fokozza a szekréciót.

2. a gyomornyálkahártya által termelt gasztrin serkenti a HCl felszabadulását.

3. a gyomornyálkahártya által termelt hisztamin.

4. fehérje hidrolízis termékei (aminosavak, peptidek).

5. bombesin - serkenti a gasztrin képződését a G-sejtek által.

A gyomorszekréció fázisa lassíts:

1. szekretin - a vékonybél nyálkahártyája termeli;

2. kolecisztokinin-pankreozimin;

3. bélenzimek (GIP - gyomorbél peptid és VIP-harmon, szomatosztatin, enterogastron, szerotonin);

4. A gyomorból a nyombélbe érkező chime gátolja a HCl felszabadulását a gyomorban.

a bélszekréció fázisa serkenteni:

1. A gyomorból a bélbe jutó savas chyme irritálja a mechanoreceptorokat és a kemoreceptorokat, AP-t generálnak, amely NI formájában afferens idegeken keresztül az emésztés központjába kerül a medulla oblongata-ban. Izgatott, és idegimpulzusokat küld az efferens idegek (n. vagus) mentén a gyomor mirigyeibe, serkentve azok működését.

2. enterogasztrin - a bélnyálkahártya választja ki, bejut a véráramba és a gyomor mirigyeire hat.

3. fehérjehidrolízis termékei. A belekben felszívódnak a vérbe, és ezzel bejutnak a gyomor mirigyeibe, serkentve azok működését.

a bélszekréció fázisa lassíts:

1. zsírok és keményítő hidrolízisének termékei. A belekben felszívódnak a vérbe és ezzel bejutnak a gyomor mirigyeibe, gátolva azok működését.

2. szekretin.

3. kolecisztokinin-pankreozimin.