Akut kolecisztitisz kórházi műtétje. Sebészet (akut kolecisztitisz)
Akut kolecisztitisz
Az akut epehólyag-gyulladás az epehólyag gyulladása.
Az akut kolecisztitisz alábbi osztályozása a legelfogadhatóbb:
I. Szövődménymentes epehólyag-gyulladás:
1. hurutos (egyszerű) epehólyag-gyulladás (számító vagy acalculous), a krónikus visszatérő primer vagy súlyosbodása.
2. Krónikus visszatérő destruktív (számításos vagy számítástalan), elsődleges vagy exacerbációja:
a) flegmonózus, flegmonos-fekélyes;
b) gangrénás;
II. Komplikált kolecisztitis:
1. Okkluzív (obstruktív) epehólyag-gyulladás (fertőzött vízkór, phlegmon, empyema, epehólyag gangréna).
2. Lokális vagy diffúz peritonitis tüneteivel perforált.
3. Akut, az epeutak elváltozásai által szövődött:
a) choledocholithiasis, cholangitis;
b) közös epeút szűkület, papillitis, Vater papilla szűkülete.
4. Akut cholecystopancreatitis.
5. Perforált epe hashártyagyulladással szövődött akut epehólyag-gyulladás.
Az akut epehólyag-gyulladás fő tünete a fájdalom, amely általában hirtelen teljes egészségben jelentkezik, gyakran étkezés után, éjszaka alvás közben. A fájdalom a jobb hypochondriumban lokalizálódik, de átterjedhet az epigasztrikus régióra is, besugárzással a jobb vállba, lapockaba, supraclavicularis régióba. Egyes esetekben a megjelenése előtt a betegek több napig, akár hetekig nehézséget éreznek az epigasztrikus régióban, keserűséget a szájban és hányingert. Súlyos fájdalom az epehólyag falának a tartalom növekedésére adott reakciójával jár a gyulladásos ödéma során a kiáramlás megsértése, a cisztás csatorna inflexiója, vagy ha az utóbbit egy kő blokkolja.
Gyakran előfordul a fájdalom besugárzása a szív régiójában, majd az epehólyag-gyulladás rohama angina pectoris (Botkin cholecystocoronariaszindróma) rohamaként folytatódhat. A fájdalmat súlyosbítja a legkisebb fizikai erőfeszítés - beszéd, légzés, köhögés.
Reflex jellegű hányás (néha többszörös), amely nem hoz enyhülést a beteg számára.
Tapintással éles fájdalmat és izomfeszültséget állapítanak meg a has jobb felső négyzetében, különösen az epehólyag területén.
Az objektív tünetek nem egyformán fejeződnek ki az akut kolecisztitisz minden formája esetén. A destruktív epehólyag-gyulladásra jellemző a 100-120 ütés/percig megnövekedett pulzusszám, mérgezési jelenségek (száraz, szőrös nyelv). Bonyolult epehólyag-gyulladás esetén a hőmérséklet eléri a 38 ° C-ot és magasabbat.
A vér elemzésekor leukocitózis, neutrophilia, lymphopenia és megnövekedett eritrocita ülepedési sebesség figyelhető meg.
Az akut kolecisztitisz specifikus tünetei a következők:
1) a Grekov - Ortner - ütős fájdalom tünete, amely az epehólyag területén jelenik meg a tenyér szélének enyhe kopogásával a jobb bordaív mentén;
2) Murphy-tünet - a fájdalom fokozódása, amely az epehólyag tapintásának idején jelentkezik a páciens mély lélegzetével. Az orvos a bal kéz hüvelykujját a bordaív alá helyezi, az epehólyag helyére, a többi ujját pedig a bordaív széle mentén. Ha a beteg mély lélegzete a magasság elérése előtt megszakad a hüvelykujj alatti jobb hypochondriumban fellépő heveny fájdalom miatt, akkor a Murphy-tünet pozitív;
3) Courvoisier tünete - az epehólyag növekedését az alja megnyúlt részének tapintása határozza meg, amely meglehetősen egyértelműen kinyúlik a máj széle alól;
4) Pekarsky tünete - fájdalom, amikor megnyomja a xiphoid folyamatot. Krónikus epehólyag-gyulladásban, annak súlyosbodásában figyelhető meg, és a napfonat irritációjához kapcsolódik az epehólyag gyulladásos folyamatának kialakulása során;
5) Mussi-Georgievsky tünet (phrenicus tünet) - fájdalom tapintással a supraclavicularis régióban, a jobb oldali sternocleidomastoid izom lábai között elhelyezkedő helyen;
6) Boas tünete - fájdalom a paravertebralis zóna tapintásakor a IX-XI. mellkasi csigolyák szintjén és 3 cm-rel a gerinctől jobbra. A fájdalom jelenléte ezen a helyen a kolecisztitisz esetén a Zakharyin-Ged hiperesztézia zónáihoz kapcsolódik.
szövődménymentes kolecisztitisz. A hurutos (egyszerű) epehólyag-gyulladás lehet kalkulus vagy akalkuláris, elsődleges vagy krónikus visszatérő súlyosbodása. Klinikailag a legtöbb esetben nyugodtan halad. A fájdalom általában tompa, fokozatosan jelenik meg a has felső részén; erősítő, a jobb hypochondriumban lokalizálódik.
Tapintásra az epehólyag területén fájdalom jelentkezik, Grekov - Ortner, Murphy - pozitív tünetei is vannak. Nincsenek peritoneális tünetek, a leukociták száma 8,0 - 10,0 - 109 / l, a hőmérséklet 37,6 ° C, ritkán 38 ° C, hidegrázás nincs.
A fájdalom rohamai több napig tartanak, de konzervatív kezelés után eltűnnek.
Az akut destruktív epehólyag-gyulladás lehet kalkulus vagy akalkuláris, elsődleges vagy krónikus visszatérő súlyosbodása.
A pusztulás lehet flegmonikus, flegmonos-fekélyes vagy gangrénás jellegű.
Flegmonos epehólyag-gyulladás esetén a fájdalom állandó, intenzív. Száraz nyelv, ismételt hányás. Előfordulhat a sclera enyhe sárgás elszíneződése, a lágy szájpadlás, ami a hepatoduodenális ínszalag beszivárgásának és az epeutak nyálkahártyájának gyulladásos ödémájának köszönhető. A vizelet sötétbarna. A betegek a hátukon vagy a jobb oldalukon fekszenek, félnek megváltoztatni a hátsó helyzetüket, mert ilyenkor erős fájdalom lép fel. A has tapintása során éles feszültség tapasztalható az elülső hasfal izmaiban a jobb hypochondrium régiójában, valamint Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg pozitív tünetei is vannak. A hőmérséklet eléri a 38 ° C-ot és magasabb, a leukocitózis 12,0 - 16,0 - 109 / l, a leukocita képlet balra tolásával. A gyulladásos folyamat átterjedésével az egész epehólyagra és a genny felhalmozódásával az epehólyag empyémája alakul ki.
Néha a flegmonos epehólyag-gyulladás epehólyag-vízkórba fordulhat.
A gangrenous epehólyag-gyulladás a legtöbb esetben a phlegmonous epehólyag-gyulladás átmeneti formája, de önálló betegségként is előfordulhat vaszkuláris eredetű primer gangrénás epehólyag-gyulladás formájában.
Klinika eleinte flegmonális gyulladásnak felel meg, majd kialakulhat az úgynevezett képzeletbeli jóllét: csökken a fájdalom, kevésbé kifejeződnek a peritoneális irritáció tünetei, csökken a hőmérséklet. Ezzel párhuzamosan azonban fokozódnak az általános mérgezés jelenségei: gyakori pulzus, száraz nyelv, ismétlődő hányás, hegyes arcvonások.
Az elsődleges gangrénás epehólyag-gyulladás kezdettől fogva hevesen folytatódik az intoxikáció és a hashártyagyulladás jelenségeivel.
Bonyolult epehólyag-gyulladás. Az elzáródásos (obstruktív) epehólyag-gyulladás akkor alakul ki, amikor a cisztás csatornát egy fogkő elzárja, és kezdetben az epekólika tipikus képeként nyilvánul meg, amely a cholelithiasis legjellemzőbb tünete. Éles fájdalom jelentkezik hirtelen a jobb hypochondriumban, a jobb váll, a lapocka, a szív és a szegycsont mögötti besugárzással. A betegek nyugtalanul viselkednek, hányás jelentkezik a roham magasságában, néha többszörösen. A has puha lehet, miközben egy élesen fájdalmas, megnagyobbodott és feszült epehólyag tapintható.
Az epekólika rohama több óráig vagy 1-2 napig is eltarthat, és amikor a kő visszatér az epehólyagba, hirtelen véget ér. A cisztás csatorna elhúzódó elzáródása és a fertőzés esetén destruktív kolecisztitis alakul ki.
A perforált epehólyag-gyulladás a helyi vagy diffúz peritonitis jelenségével jár. Az epehólyag perforációjának pillanata a páciens számára észrevétlen maradhat. Ha a szomszédos szerveket az epehólyaghoz forrasztják - a nagyobb omentum, a hepatoduodenalis ínszalag, a keresztirányú vastagbél és annak mesenteriája, vagyis a folyamat korlátozott, akkor szövődmények alakulnak ki, például szubhepatikus tályog, helyi korlátozott peritonitis.
Akut epehólyag-gyulladás, amelyet az epeutak elváltozásai bonyolítanak, előfordulhat choledocholitiasis, cholangitis, choledochal szűkület, papillitis, Vater mellbimbó szűkület klinikai megnyilvánulásaival. Ennek a formának a fő tünete az obstruktív sárgaság, melynek leggyakoribb oka a közös epevezeték fogkő, amely elzárja a lumenét.
Ha a közös epevezetéket egy kő elzárja, a betegség akut fájdalommal kezdődik, amely jellemző az akut calculous epehólyag-gyulladásra, tipikus besugárzással. Ezután néhány óra elteltével vagy másnap megjelenik az obstruktív sárgaság, amely tartóssá válik, erős bőrviszketéssel, sötét vizelettel és elszíneződött (acholikus) gittszerű széklettel.
A fertőzés terjedése és az epeutakba való átterjedése következtében az akut cholangitis tünetei alakulnak ki. Az akut gennyes cholangitist súlyos mérgezés jellemzi - általános gyengeség, étvágytalanság, a bőr és a nyálkahártyák icterikus elszíneződése. Állandó tompa fájdalom a jobb hypochondriumban, amely a hát jobb felébe sugárzik, nehézkesség a jobb hypochondriumban, a jobb bordaív kopogtatásával - éles fájdalom. A testhőmérséklet remittens módon emelkedik, erős izzadás és hidegrázás kíséretében. Nyelv száraz, bélelt. A máj tapintásra megnagyobbodott, fájdalmas, lágy állagú. A leukocitózist a leukocita képlet balra tolásával figyelik meg. A vér biokémiai vizsgálata során a közvetlen bilirubin tartalmának növekedését és a protrombin tartalmának csökkenését figyelik meg a vérplazmában. A betegséget életveszélyes cholémiás vérzés és májelégtelenség bonyolíthatja.
Megkülönböztető diagnózis. Az akut epehólyag-gyulladást meg kell különböztetni a perforált gyomor- és nyombélfekélytől, akut hasnyálmirigy-gyulladástól, akut vakbélgyulladástól, akut koszorúér-elégtelenségtől, szívinfarktustól, akut bélelzáródástól, tüdőgyulladástól, mellhártyagyulladástól, mesenterialis erek trombózisától, jobb vese- vagy jobb vese nephrolithiasis lokalizációjától. ureter, valamint májbetegségek (hepatitis, cirrhosis) és epeúti diszkinézia esetén is.
Az epeúti diszkinéziát meg kell különböztetni az akut epehólyag-gyulladástól, ami gyakorlati jelentőséggel bír a sebész számára e betegség kezelésében. Az epeutak diszkinéziája fiziológiai funkcióik megsértése, ami az epe stagnálásához, majd később a betegséghez vezet. Az epeúti diszkinézia főként az epehólyag rendellenességeiből és a közös epeút alsó végének hátulsó apparátusából áll.
Nak nek diszkinézia tartalmazza:
1) atóniás és hipotóniás epehólyag;
2) hipertóniás epehólyagok;
3) Oddi sphincterének magas vérnyomása és görcse;
4) az Oddi sphincter atóniája és elégtelensége.
A cholangiográfia műtét előtti alkalmazása lehetővé teszi ezen rendellenességek főbb változatainak felismerését a betegekben.
A nyombélszondázás lehetővé teszi az atóniás epehólyag diagnózisának felállítását, ha abnormálisan bőséges intenzív színű epe kiáramlást észlelünk, amely azonnal vagy csak a magnézium-szulfát második vagy harmadik beadása után következik be.
Ha a kolecisztográfiát a beteg hason helyezi el, a kolecisztogram egy petyhüdt, megnyúlt hólyag képe látható, amely kitágul, és intenzívebb árnyékot ad az alján, ahol az összes epe összegyűlik.
Az "akut kolecisztitisz" diagnózisának megállapítása után a beteget sürgősen kórházba kell helyezni egy sebészeti kórházban. Az akut epehólyag-gyulladás minden művelete sürgősségi, sürgős és késleltetett. A sürgősségi műtéteket létfontosságú indikációk szerint végezzük az epehólyag perforációja, gangrénája vagy phlegmonája egyértelmű diagnózisával, sürgős műtétekkel - az erőteljes konzervatív kezelés sikertelensége esetén a betegség kezdetétől számított első 24-48 órában.
A műtéteket 5-14 napos periódusban, majd később az akut epehólyag-gyulladás lecsengő rohamával és a beteg állapotának megfigyelt javulásával, azaz a gyulladásos folyamat súlyosságának csökkentésével végezzük.
Az akut epehólyag-gyulladás sebészeti kezelésének fő művelete a kolecisztektómia, amelyet az indikációk szerint az epeút külső vagy belső elvezetése egészít ki. Nincs ok a cholecystostomia indikációinak kiterjesztésére.
A choledochotomia javallatai - obstruktív sárgaság, cholangitis, a közös epeút disztális szakaszainak átjárhatóságának károsodása, kövek a csatornákban.
A közös epevezeték vak varrása lehetséges a csatorna átjárhatóságának teljes bizalommal, és általában egyetlen nagy kövekkel. A közös epe- és májutak külső elvezetése javasolt a distalis csatorna átjárhatóságával járó cholangitis esetén.
A biliodigisztikus anasztomózis alkalmazására utaló jelek a Vater mellbimbó átjárhatóságába vetett bizalom hiánya, indurált hasnyálmirigy-gyulladás, több apró kövek jelenléte a betegek csatornáiban. Az anasztomizált szervek kifejezett gyulladásos elváltozásai hiányában magasan képzett sebész végezhet biliodigestív anasztomózist. Más esetekben az epeút külső elvezetésére kell korlátozódni.
A posztoperatív időszakban a betegek kezelését szigorúan egyénre szabottan kell végezni. Egy nap alatt felkelhetnek, kisütik őket, és körülbelül 10-12 nap múlva eltávolítják a varratokat.
OROSZ ÁLLAM
ORVOSTUDOMÁNYI EGYETEM
Kórházi Sebészeti Osztály
Fej Tanszéki professzor Nesterenko Yu. P.
Andreitseva tanár O.I.
absztrakt
Téma: "Akut kolecisztitisz".
5. éves hallgató végezte
orvosi kar
511 a gr. Krat V.B.
Moszkva
Az akut epehólyag-gyulladás az extrahepatikus traktus gyulladásos folyamata az epehólyag túlnyomó léziójával, amelyben a máj és az epeutak termelési aktivitásának idegi szabályozásának megsértése, valamint magában az epeútiban bekövetkező változások gyulladásra, epepangásra és koleszterinszintre.
A kóros elváltozásoktól függően a hurutos, flegmonikus, gangrénás és perforatív epehólyag-gyulladás megkülönböztethető.
Az akut epehólyag-gyulladás leggyakoribb szövődményei a cystált és diffúz gennyes hashártyagyulladás, cholangitis, hasnyálmirigy-gyulladás, májtályogok. Akut calculous epehólyag-gyulladásban a közös epevezeték részleges vagy teljes elzáródása, obstruktív sárgaság kialakulásával figyelhető meg.
Vannak akut epehólyag-gyulladások, amelyek először alakultak ki (elsődleges akut epehólyag-gyulladás), vagy krónikus epehólyag-gyulladás (akut visszatérő epehólyag-gyulladás) alapján. A gyakorlati alkalmazáshoz az akut epehólyag-gyulladás alábbi osztályozása javasolható:
I Akut primer epehólyag-gyulladás (számítós, akalkuláris): a) egyszerű; b) flegmonikus; c) gangrénás; d) perforatív; e) szövődményes epehólyag-gyulladás (peritonitis, cholangitis, epeúti elzáródás, májtályog stb.).
II Akut másodlagos epehólyag-gyulladás (számításos és akalkuláris): a) egyszerű; b) flegmonikus; c) gangrénás; d) perforatív; e) bonyolult (peritonitis, cholangitis, hasnyálmirigy-gyulladás, epeúti elzáródás, májtályog stb.).
Az akut kolecisztitisz etiológiája és patogenezise:
Az epehólyag falában fellépő gyulladásos folyamatot nemcsak mikroorganizmus, hanem az élelmiszer bizonyos összetétele, allergológiai és autoimmun folyamatok is okozhatják. Ezzel egyidejűleg az integumentáris hám átépül serlegké és nyálkahártyákká, amelyek nagy mennyiségű nyálkahártyát termelnek, a hengeres hám ellaposodik, a mikrobolyhok elvesznek, a felszívódási folyamatok felborulnak. A nyálkahártya réseiben a víz és az elektrolitok felszívódnak, és a nyálkahártya kolloid oldatai géllé alakulnak. A gélcsomók, amikor a hólyag összehúzódik, kicsúsznak a résekből, és összetapadnak, és epeköveket képeznek. Ezután a kövek nőnek, és a közepét pigmenttel impregnálják.
Az epehólyag falában a gyulladásos folyamat kialakulásának fő oka a mikroflóra jelenléte az epehólyag üregében és az epe kiáramlásának megsértése. A hangsúly a fertőzésen van. A patogén mikroorganizmusok háromféleképpen juthatnak be a hólyagba: hematogén, limfogén, enterogén. Gyakrabban a következő organizmusok találhatók az epehólyagban: E. coli, Staphilococcus, Streptococcus.
Az epehólyag gyulladásos folyamatának kialakulásának második oka az epe kiáramlásának és stagnálásának megsértése. Ebben az esetben mechanikai tényezők játszanak szerepet - kövek az epehólyagban vagy annak csatornáiban, a megnyúlt és kanyargós cisztás csatorna meghajlása, szűkülete. A cholelithiasis hátterében a statisztikák szerint az akut kolecisztitisz eseteinek 85-90% -a fordul elő. Ha a húgyhólyag falában szklerózis vagy sorvadás alakul ki, az epehólyag összehúzódási és vízelvezető funkciói szenvednek, ami a cholecystitis súlyosabb lefolyásához vezet, mély morfológiai rendellenességekkel.
A húgyhólyag falának érrendszeri változásai feltétlen szerepet játszanak a kolecisztitisz kialakulásában. A gyulladás kialakulásának sebessége, valamint a fal morfológiai rendellenességei a keringési zavarok mértékétől függenek.
Az akut kolecisztitisz klinikája:
Az akut epehólyag-gyulladás klinikája az epehólyag patoanatómiai változásaitól, a betegség időtartamától és lefolyásától, a szövődmények jelenlététől és a szervezet reakcióképességétől függ. A betegség általában az epehólyag fájdalmas rohamával kezdődik. A fájdalom a jobb váll, a jobb szupraclavicularis tér és a jobb lapocka területére, a jobb szubklavia területére sugárzik. A fájdalomrohamot hányinger és hányás kíséri epekeverékkel. A hányás általában nem hoz megkönnyebbülést.
A hőmérséklet 38-39°C-ra emelkedik, néha hidegrázás kíséri. Idős és szenilis emberekben súlyos destruktív epehólyag-gyulladás fordulhat elő enyhe hőmérséklet-emelkedéssel és mérsékelt leukocitózissal. Az egyszerű epehólyag-gyulladás pulzusa a hőmérséklettől függően növekszik, destruktív és különösen perforált epehólyag-gyulladás esetén peritonitis kialakulásával, percenként 100-120 ütemig terjedő tachycardia figyelhető meg.
A betegeknél a vizsgálat során a sclera icterusát észlelik; súlyos sárgaság akkor fordul elő, ha a közös epevezeték átjárhatósága kő által okozott elzáródás vagy gyulladásos elváltozások miatt károsodik.
A has tapintásra fájdalmas a jobb hypochondrium régiójában. Ugyanezen a területen az izomfeszültséget és a peritoneális irritáció tüneteit határozzák meg, különösen kifejezett destruktív epehólyag-gyulladásban és a hashártyagyulladás kialakulásában.
Fájdalom jelentkezik, amikor a jobb bordaív mentén kopogtat (Grekov-Ortner-tünet), nyomás vagy koppintás az epehólyag területén (Zakharyin-tünet) és mély tapintás a beteg belélegzése közben (Obrazcov-tünet). A beteg nem tud mély lélegzetet venni mély tapintással a jobb hypochondriumban. Jellemző a jobb supraclavicularis régió tapintási fájdalma (Georgievsky-tünet).
A betegség kezdeti szakaszában gondos tapintással megnagyobbodott, feszült és fájdalmas epehólyag állapítható meg. Ez utóbbi különösen jól körvonalazódik az epehólyag-vízkór okozta akut epehólyag-gyulladás kialakulásában. Gangrénás, perforatív epehólyag-gyulladás esetén az elülső hasfal izomzatának kifejezett feszültsége, valamint a szklerotizáló epehólyag-gyulladás súlyosbodása miatt az epehólyag tapintása nem lehetséges. Súlyos destruktív epehólyag-gyulladás esetén éles fájdalom jelentkezik a jobb hypochondrium felületes tapintása során, enyhe koppintás és nyomás a jobb bordaívre.
A vér vizsgálatakor neutrofil leukocitózist észlelnek (10-20 x 10 9 / l), sárgasággal, hiperbilirubinémiával.
Az akut egyszerű primer acalculous cholecystitis lefolyása az esetek 30-50% -ában a betegség kezdete után 5-10 napon belül gyógyulással végződik. Bár az akut epehólyag-gyulladás nagyon nehéz lehet a gangréna gyors kialakulásával és a hólyag perforációjával, különösen idős és szenilis korban. A krónikus calculous epehólyag-gyulladás súlyosbodásával a kövek hozzájárulhatnak a húgyhólyag falának gyorsabb pusztulásához a pangás és a felfekvések kialakulása miatt.
A gyulladásos elváltozások azonban sokkal gyakrabban fokozatosan fokozódnak, 2-3 napon belül a klinikai lefolyás jellege a gyulladásos elváltozások progressziójával vagy süllyedésével meghatározható. Ezért általában elegendő idő áll rendelkezésre a gyulladásos folyamat lefolyásának, a beteg állapotának és az ésszerű kezelési mód felmérésére.
Megkülönböztető diagnózis:
Az akut kolecisztitist a következő betegségek különböztetik meg:
1) Akut vakbélgyulladás. Akut vakbélgyulladásban a fájdalom nem olyan erős, és ami a legfontosabb, nem sugárzik ki a jobb vállba, a jobb lapockákba stb. Az akut vakbélgyulladásra az is jellemző, hogy a fájdalom az epigastriumból a jobb csípőrégióba, ill. az egész hasban, epehólyag-gyulladással, a fájdalom pontosan lokalizálódik a jobb hypochondriumban; hányás vakbélgyulladással egyetlen. A tapintás általában az epehólyag megvastagodását és a hasfal helyi izomfeszülését mutatja. Ortner és Murphy jelei gyakran pozitívak.
2) Akut hasnyálmirigy-gyulladás. Ezt a betegséget övfájdalom, éles fájdalom jellemzi az epigastriumban. Mayo-Robson előjele pozitív. Jellemző, hogy a beteg állapota súlyos, kényszerhelyzetbe kerül. A diagnózisban döntő jelentőségű a diasztáz szintje a vizeletben és a vérszérumban, a bizonyíték több mint 512 egység. (vizeletben).
A hasnyálmirigy-csatornában lévő kövekkel a fájdalom általában a bal hypochondriumban lokalizálódik.
3) Akut bélelzáródás. Akut bélelzáródás esetén a fájdalom görcsös, nem lokalizált. Nincs hőmérséklet emelkedés. Akut epehólyag-gyulladásban hiányoznak a fokozott perisztaltika, hangjelenségek („fröccsenő zaj”), az elzáródás radiológiai jelei (Kloiber-tálak, árkádok, füles tünet).
4) A mesenterium artériáinak akut elzáródása. Ezzel a patológiával súlyos, állandó jellegű fájdalmak fordulnak elő, de általában határozott erősödéssel kevésbé diffúzak, mint a kolecisztitisznél (diffúzabb). Ügyeljen arra, hogy a szív- és érrendszerből származó patológia anamnézisében szerepeljen. A has jól hozzáférhető tapintásra, a peritoneális irritáció súlyos tünetei nélkül. A radioszkópia és az angiográfia meghatározó.
5) Perforált gyomor- és nyombélfekély. A férfiak nagyobb valószínűséggel szenvednek ettől, míg a nők nagyobb valószínűséggel szenvednek epehólyag-gyulladásban. Az epehólyag-gyulladásra jellemző a zsíros ételek intoleranciája, gyakori a hányinger és a rossz közérzet, ami nem fordul elő perforált gyomor- és nyombélfekély esetén; a fájdalmak a jobb hypochondriumban lokalizálódnak és a jobb lapocka felé sugároznak stb., fekély esetén a fájdalom főleg a hátba sugárzik. Az eritrociták ülepedése felgyorsul (fekély esetén - fordítva). A fekélyes anamnézis és a kátrányos széklet tisztázza a képet. Röntgen a hasüregben találunk szabad gázt.
6) Vesekólika. Ügyeljen az urológiai anamnézisre. A vese területét gondosan megvizsgálják, Pasternatsky tünete pozitív, vizeletvizsgálatot, kiválasztó urográfiát, kromocisztográfiát végeznek a diagnózis tisztázása érdekében, mivel a vesekólika gyakran provokálja az epekólikát.
Gyomorgyulladás.
A 2 májcsatorna a máj csípőjében egyesül a közös májvezetékbe. Az epehólyaghoz kapcsolódik, amely az epét üríti ki az epehólyagból. Összeolvadva CHOLEDOH-t (közös epevezeték) alkotnak. A hepato-duodenalis szalagban halad át az a.hetatica jobb oldalán és a v.porte előtt, a 12p középső harmadában. Az intestine choledoch perforálja a posteromedialis falát, és a Vater papilla csúcsán a bél lumenébe nyílik, a hasnyálmirigy kiválasztó csatornájával együtt.
A patogenezisben különösen fontos az epehólyag falának vérellátásának megsértése (AS-ban szenvedő betegeknél, DM-ben az AS-sérülések hátterében, a cisztás artéria ágainak vagy törzsének trombózisa lehetséges, ami gócokhoz vezet. neurózis és perforáció).
Osztályozás.
A fejlődési mechanizmus szerint:
- számító
- kő nélküli
A morfológiai változások szerint:
- hurutos
- Pusztító: flegmán és gangrén.
A szövődmények jelenlététől függően:
- okkluzív (obstruktív): fertőzött vízkór, phlegmon, empyema, gangréna.
- perforált hashártyagyulladás tüneteivel.
- akut, az epeutak elváltozásai által komplikált: choledocholetiasis, cholangitis.
- akut cholecystopancreatitis
- akut epehólyag-gyulladás, amelyet epe hashártyagyulladás bonyolít.
Klinika.
hurutos epehólyag-gyulladás.
A beteg állapota keveset szenved. A testhőmérséklet szubfibrilis, a jobb hypochondriumban mérsékelt fájdalom, a jobb lapocka, váll felé sugárzik. A mérgezés tünetei nem fejeződnek ki, enyhe tachycardia van (legfeljebb 90 ütés percenként).A dyspeptikus rendellenességek hányinger, puffadás formájában nyilvánulnak meg. A hányás nem jellemző.
A has tapintása során mérsékelt fájdalmat állapítanak meg a jobb hypochondriumban a peritoneális irritáció tünetei nélkül.
A vérben a leukociták száma enyhén 9-11 / l-ig emelkedik. a képlet megváltoztatása nélkül.
Flegmonos epehólyag-gyulladás.
A beteg általános állapota szenved, gyengeség, láz, szájszárazság, oliguria, 100 ütemig terjedő tachycardia jelenik meg. min. A fájdalom szindróma kifejezett, jellegzetes besugárzással. A dyspeptikus szindrómát hányinger, ismételt hányás és puffadás jellemzi.
A vizsgálat során a nyelv száraz, sárgásszürke bevonattal borított. Tapintással - fájdalom a jobb hypochondriumban, az epigasztrikus régióban. Itt feszültség van az elülső hasfal izmaiban, és a peritoneum irritációjának tünetei vannak. A betegek több mint felénél tapintható subhepatikus infiltrátum vagy megnagyobbodott epehólyag. Ez utóbbi az epehólyag-empyema kialakulását jelzi. Mivel a phlegmonous cholecystitisben a környező szövetek részt vesznek a gyulladásos folyamatban, perivesikális infiltrátum képződik. Ha ez utóbbi nem következik be, akkor változó prevalenciájú hashártyagyulladás kialakulása lehetséges.
Gangrénás kolecisztitisz.
A fájdalmak kifejezettek, nincs tipikus lokalizációjuk, gyakran eloszlanak a hasban. Az általános mérgezés tünetei dominálnak - a betegek adinamikusak vagy izgatottak. Tachycardia több mint 110 ütés. min. Az ismételt hányás és a folyadék felszívódása a hasüregbe gyors kiszáradáshoz vezet. A nyelv száraz, a has bélparézis miatt mérsékelten duzzadt, tapintásra minden osztályon fájdalmas peritoneális irritáció tüneteivel.
A betegség klinikai képe gyorsan fejlődik, ami a peritonitis kialakulásához kapcsolódik.
A diagnózis a következőkön alapul:
1. A beteg panaszai, anamnézis.
1. Klinikai adatok:
— Grekov-Ortner tünet- ütős fájdalom az epehólyag területén, enyhe kopogtatással a jobb bordaív mentén.
- Murphy-jel - fokozott fájdalom mély inspirációval.
— Courvoisier tünete a megnagyobbodott epehólyag alját határozzuk meg.
- Tünet Kera - fájdalom belégzéskor tapintás közben a jobb hypochondriumban.
— Obraztsov tünete- belégzés közben a jobb oldali hipochondriumba helyezve a fájdalom fokozódik.
— Mussy-Georgievsky tünet- fájdalom a jobb oldali sternocleidomastoideus izom lábai között a supraclavicularis régióban.
- Aschoff-tünet - pangásos epehólyag, amely epekólikával, hányingerrel, hányással nyilvánul meg. Az epe kiáramlásának akadályozása esetén figyelhető meg.
— Courvosier-hármas- a megnagyobbodott epehólyag alja tapintható, obstruktív sárgaság és magas testhőmérséklet jelenléte.
1. Laboratóriumi diagnosztika:
- általános vérvizsgálat
- általános vizelet elemzés
- bilirubin
- transzaminázok
1. Műszeres diagnosztikai módszerek:
A nyombélszondás - B rész - a cisztás epe a gyulladás során zavaros lesz, nyálkával és pelyhekkel.
– ultrahang
— Áttekintő R-grafika
- Kolecisztográfia – az epehólyag lassú kiürülése.
- Retrográd cholangiográfia (endoszkóp segítségével megtaláljuk a nyombél nagyobb papilláját és kanülbe helyezzük, kontrasztanyagot fecskendezünk be.)
Kezelés.
Konzervatív kezelés:
- antibakteriális terápia (az antibakteriális kezelés lehetőségei valamelyik használatával)
- Súlyos fájdalom szindróma esetén baralgin injekciókat (5 ml) használnak.
- infúziós terápia - Hemodez.
Sebészeti kezelés:
A sebészeti beavatkozások osztályozása:
1. vészhelyzeti műveletek a beteg kórházi tartózkodásának első óráiban, rövid preoperatív előkészítés és vizsgálat után végzett sebészeti beavatkozásokat kell figyelembe venni. A műtét előkészítése nem haladhatja meg a 4-6 órát, és az aneszteziológussal és a terapeutával együtt kell elvégezni. A sürgősségi műtét indikációja a széles körben elterjedt hashártyagyulladás jelenléte a betegben.
2. Sürgős műveletek mérlegelni kell a kórházi felvételt követő első 24-48 órában végzett sebészeti beavatkozásokat. A sürgős műtét indikációi a cholecystitis destruktív formái, amelyeket az elsődleges ultrahangvizsgálat során észlelnek, vagy az utánkövetés során alakulnak ki. Ezen műveletek technikai megvalósításának optimális feltételei nem több, mint 5 nap, mert a későbbi időszakokban infiltratív elváltozások alakulnak ki az epehólyagban és a hepatoduodenalis szalagban, ami a műtéti beavatkozás nehézségéhez vezet.
3. halasztott műveletek akut epehólyag-gyulladásban a gyógyszeres kezelés és az átfogó klinikai vizsgálat pozitív hatását követő 3 napon belül meg kell fontolni a beavatkozást.
A műtét típusai:
- cholecystostomia (sebészeti műtét: epehólyag külső sipoly behelyezése; akut epehólyag-gyulladás esetén alkalmazzák, amikor a beteg állapota nem teszi lehetővé bonyolultabb sebészeti beavatkozást)
- kolecisztektómia
- laparoszkópos kolecisztektómia
sebészeti hozzáférés. Az epehólyaghoz és az extrahepatikus epeutakhoz való hozzáféréshez a legkényelmesebbek a jobb hypochondrium bemetszése (Kocher, Fedorov). Egyes esetekben a felső-medián laparotomia elfogadható.
Laparotómiával végzett kolecisztektómia esetén az epehólyag eltávolítására elsősorban két módszert alkalmaznak - a nyakról és az aljáról. Előnyben kell részesíteni a méhnyakból történő cholecystectomiát, a cisztás artéria és a cisztás csatorna külön lekötésével. A cisztás artéria lekötése az epehólyag mobilizálása előtt jelentősen csökkenti a vérveszteséget. A cisztás csatorna lekötése megakadályozza a kis kövek vándorlását a hólyagból az epeutakba. Az epehólyag eltávolítása és a vérzéscsillapítás után az epehólyag-ágyat gondosan megvizsgálják, és catguttal varrják, jól alkalmazkodva a májseb széleihez.
Az epehólyag gennyes pusztító folyamatainál az ágya nincs varrva. A vérzéscsillapítás után vízelvezetést viszünk az ágyba, és szükség esetén tampont.
Az alulról történő kolecisztektómia általában kényszer beavatkozási lehetőség a hepatoduodenális ínszalag és az epehólyagnyak területén lévő infiltrátum jelenlétében.
A cholecystectomia hosszú távú eredményei akut kolecisztitisben meglehetősen kedvezőek. 1, 5-2 hónap elteltével az esetek 90-95%-ában a betegek visszatérnek korábbi munkájukhoz és étrendjükhöz. Ezek a kifejezések jelentősen csökkennek, ha a cholecysectomiát laparoszkóposan hajtják végre.
Állami költségvetési szakmai felsőoktatási intézmény
"Tyumen Állami Orvosi AkadémiaAz Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma"
KARI SEBÉSZETI OSZTÁLY UROLÓGIA TANFOLYAMÁVAL
Akut epehólyag-gyulladás és szövődményei
2. modul. Az epeutak és a hasnyálmirigy betegségei
Módszertani útmutató az orvos- és gyermekorvosi kar hallgatóinak kari sebészeti vizsgára való felkészüléséhez és végleges állami minősítéséhez
Összeállította: DMN, prof. N. A. Borodin
Tyumen - 2013
Akut kolecisztitisz
Kérdések, amelyeket a hallgatónak tudnia kell a témával kapcsolatban:
Akut kolecisztitisz. Etiológia, osztályozás, diagnózis, klinikai kép A kezelési módszer megválasztása. Sebészeti és konzervatív kezelési módszerek.
Akut obstruktív epehólyag-gyulladás, a fogalom meghatározása. Klinika, diagnózis, kezelés.
Májkólika és akut kolecisztitisz, differenciáldiagnózis, klinikai kép, laboratóriumi és műszeres vizsgálatok módszerei. Kezelés.
Akut cholecystopancreatitis. Előfordulás okai, klinikai kép, laboratóriumi és műszeres vizsgálatok módszerei. Kezelés.
Choledocholithiasis és szövődményei. Gennyes cholangitis. Klinikai kép, diagnózis és kezelés.
A máj és az epehólyag opisthorchiasisának műtéti szövődményei. Patogenezis, klinika, kezelés.
Akut kolecisztitisz ez az epehólyag-gyulladás a hurutostól a flegmonikusig és gangrén-perforatívig.
Sürgősségi sebészetben a "krónikus epehólyag-gyulladás", a "krónikus epehólyag-gyulladás súlyosbodása" fogalmát általában nem használják, még akkor sem, ha ez a támadás messze nem az első volt a betegben. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a műtét során a kolecisztitisz bármely akut rohama egy destruktív folyamat fázisának tekinthető, amely gennyes hashártyagyulladással végződhet. A "krónikus calculous epehólyag-gyulladás" kifejezést gyakorlatilag csak egy esetben használják, amikor a beteget a betegség "hideg" időszakában tervezik sebészeti kezelésre.
Az akut epehólyag-gyulladás leggyakrabban a cholelithiasis (akut calculous epehólyag-gyulladás) szövődménye. A kolecisztitisz kialakulásának kiváltó oka gyakran az epe kiáramlásának megsértése a hólyagból a kövek hatására, majd fertőzés csatlakozik. A kő teljesen elzárhatja az epehólyag nyakát, és teljesen „kikapcsolhatja” az epehólyagot; az ilyen epehólyag-gyulladást „obstruktívnak” nevezik.
Az akut epehólyag-gyulladás sokkal ritkábban alakulhat ki epekő nélkül, ebben az esetben akut acalculous epehólyag-gyulladásnak nevezik. Leggyakrabban az ilyen epehólyag-gyulladás az epehólyag károsodott vérellátása (atherosclerosis vagy trombózis a. cistici) hátterében alakul ki időseknél, az ok a hasnyálmirigy-lé epehólyagjába történő reflux is lehet - enzimatikus epehólyag-gyulladás.
Az akut kolecisztitisz osztályozása.
Szövődménymentes epehólyag-gyulladás
1. Akut hurutos epehólyag-gyulladás
2. Akut phlegmonous cholecystitis
3. Akut gangrénás epehólyag-gyulladás
Bonyolult epehólyag-gyulladás
1. Peritonitis az epehólyag perforációjával.
2. Peritonitis epehólyag-perforáció nélkül (véres epe hashártyagyulladás).
3. Akut obstruktív epehólyag-gyulladás (epehólyag-gyulladás hátterében az epehólyag nyakának elzáródása a nyak területén, azaz „kikapcsolt” epehólyag hátterében. A kő kialakulásának szokásos oka a nyakában lévő beékelődött kő a hólyag.hurutos gyulladásnál ez válik epehólyag vízkór, gennyes folyamat lép fel az epehólyag empyémája, azaz genny felhalmozódása az epehólyagban.
4. Akut cholecysto-pancreatitis
5. Akut epehólyag-gyulladás obstruktív sárgasággal (choledocholithiasis, a nyombél fő papilla szűkülete).
6. Gennyes cholangitis (a gennyes folyamat átterjedése az epehólyagból az extrahepatikus és intrahepatikus epeutakba)
7. Akut kolecisztitisz a belső sipolyok hátterében (sipoly az epehólyag és a belek között).
klinikai kép.
A betegség akutan kezdődik májkólika rohamaként (a májkólikát a cholelithiasis kézikönyv írja le), amikor fertőzés kapcsolódik, gyulladásos folyamat, mérgezés alakul ki, progresszív betegség lokális és diffúz hashártyagyulladáshoz vezet.
A fájdalom hirtelen jelentkezik, a betegek nyugtalanok lesznek, nem találnak helyet maguknak. Maguk a fájdalmak állandó jellegűek, a betegség előrehaladtával fokozódnak. A fájdalom lokalizációja - a jobb hypochondrium és az epigasztrikus régió, a legsúlyosabb fájdalom az epehólyag vetületében (Cera pont). Jellemző a fájdalom besugárzása: a hát alsó része, a jobb lapocka szöge alatt, a jobb oldalon a supraclavicularis régióban, a jobb vállban. A fájdalmas rohamot gyakran hányinger és ismételt hányás kíséri, ami nem hoz enyhülést. Megjelenik a szubfibrillumok hőmérséklete, néha hidegrázás társul. Az utolsó jel jelezheti a kolesztázis hozzáadását és a gyulladásos folyamat terjedését az epeutakba.
Vizsgálatkor: a nyelv bélelt és száraz, a has a jobb hypochondriumban fájdalmas. A feszültség megjelenése az elülső hasfal izmaiban a jobb hypochondriumban (V. Kerte)és a peritoneális irritáció tünetei (Shchetkina-Blumberg falu) a gyulladás pusztító természetéről beszél.
Egyes esetekben (obstruktív epehólyag-gyulladás esetén) megnagyobbodott, feszült és fájdalmas epehólyag érezhető.
Az akut kolecisztitisz tünetei
Az Ortner-Grekov tünete- fájdalom, amikor a tenyér szélével a jobb bordaív mentén kopogtat.
Zakharyin tünet- fájdalom, amikor megérinti a tenyér szélét a jobb hypochondriumban.
Murphy jele- amikor ujjaival megnyomja az epehólyag területét, a pácienst megkérik, hogy vegyen mély levegőt. Ugyanakkor a rekeszizom lefelé mozog, és a gyomor felemelkedik, az epehólyag alja a vizsgáló ujjaiba fut, súlyos fájdalom lép fel, és a légzés megszakad.
Modern körülmények között a hólyag ultrahangos vizsgálata során ellenőrizhető a Murphy-tünet, kéz helyett ultrahangszondát használnak. Az érzékelőt az elülső hasfalra kell nyomni, és a pácienst levegővételre kell kényszeríteni, a készülék képernyőjén láthatja, hogyan közeledik a buborék az érzékelőhöz. A készüléknek a hólyaggal való konvergenciájának pillanatában súlyos fájdalom lép fel, és a beteg megszakítja a lélegzetet.
Tünet Mussi-Georgievsky(phrenicus-tünet) - fájdalom előfordulása, amikor megnyomják a sternocleidomastoid izom régiójában, a lábak között.
Ker tünete- fájdalom, amikor az ujját a jobb egyenes hasizom széle és a bordaív alkotta sarokba nyomja.
A jobb hypochondrium tapintása során fellépő fájdalmat Obrazcov-tünetnek nevezik, de mivel más tünetekhez hasonlít, ezt a tünetet néha Ker-Obraztsev-Murphy tünetnek is nevezik.
A xiphoid folyamatra gyakorolt nyomással járó fájdalmat a xiphoid folyamat jelenségének vagy Likhovitsky-tünetének nevezik.
Laboratóriumi kutatás. Az akut kolecisztitist a vér gyulladásos reakciója, elsősorban leukocitózis jellemzi. A peritonitis kialakulásával a leukocitózis kifejezettebbé válik - 15-20 10 9 /l, a képlet szúrása 10-15% -ra nő. A peritonitis súlyos és előrehaladott formáit, valamint a gennyes cholangitist a képlet balra tolódása kíséri, fiatal formák és mielociták megjelenésével.
A többi vérkép komplikáció esetén változik (lásd alább).
Instrumentális kutatási módszerek.
Az epeutak betegségeinek műszeres diagnosztizálására számos módszer létezik, elsősorban ultrahang és radiológiai módszerek (ERCP, intraoperatív kolangiográfia és posztoperatív fistulocholangiográfia). A számítógépes tomográfia módszerét az epeutak tanulmányozására ritkán használják. Ez részletesen le van írva az epekőbetegségről szóló útmutatóban és az epeutak vizsgálati módszereiben. Meg kell jegyezni, hogy a cholelithiasis és az epe kiáramlásának megsértésével járó betegségek diagnosztizálására általában ultrahangot és röntgensugarakat használnak. módszerek, de az epehólyag és a környező szövetek gyulladásos elváltozásainak diagnosztizálására - csak ultrahang.
Nál nél akut epehólyaggyulladás Az ultrahang kép a következő. Leggyakrabban az akut epehólyag-gyulladás a cholelithiasis hátterében fordul elő, ezért a legtöbb esetben az epehólyag-gyulladás közvetett jele az epehólyagban lévő kövek, vagy epeiszap vagy genny, amelyeket akusztikus árnyék nélküli, lebegő kis részecskékként határoznak meg.
Gyakran az akut epehólyag-gyulladás az epehólyag-nyak elzáródásának hátterében fordul elő, az ilyen epehólyag-gyulladást obstruktívnak nevezik, ultrahangon a hosszanti (több mint 90-100 mm) és keresztirányú (30 mm-ig, ill. több). Végül egyenesen A destruktív kolecisztitisz ultrahangos jelei a következők: a hólyagfal megvastagodása (általában 3 mm) 5 mm-re vagy annál nagyobbra, a fal rétegződése (megkettőződése), folyadékcsík (effúzió) jelenléte az epehólyag közelében a máj alatt, a környező gyulladásos beszűrődés jelei szövetek.
14319 0
Akut kolecisztitisz - az epehólyag bakteriális jellegű akut gyulladása.
ICD-10 KÓD
K81.0. Akut kolecisztitisz.
Járványtan
Az akut epehólyag-gyulladás a hasi szervek egyik leggyakoribb betegsége, és a második helyen áll az akut vakbélgyulladás után. A magas előfordulási gyakoriság az epekőbetegség (GSD) előfordulásának növekedésével és a várható élettartam növekedésével jár. Gyakrabban a betegség 50 év felettieknél fordul elő; az idős és idős betegek aránya több mint 50%; a férfiak és nők aránya a betegek között megközelítőleg 1:5.Osztályozás
Az akut epehólyag-gyulladás osztályozása gyakorlati jelentőséggel bír a megfelelő taktikai döntés meghozatalához, amely megfelel az adott klinikai helyzetnek. A besorolás azon a klinikai és morfológiai elven alapul, hogy a betegség klinikai megnyilvánulásai az epehólyag, az extrahepatikus epeutak és a hasüreg patomorfológiai változásaitól függenek. Ebben a besorolásban az akut kolecisztitisz két csoportját különböztetjük meg - nem bonyolultés bonyolult.Az akut kolecisztitisz klinikai és morfológiai osztályozása
A kolecisztitisz formája:
- hurutos;
- flegmonikus;
- üszkös.
- perivesicalis infiltrátum;
- perivesicalis tályog;
- az epehólyag perforációja;
- hashártyagyulladás;
- mechanikus sárgaság;
- cholangitis;
- külső vagy belső epeúti fisztula.
Ez alól kivételt képez az elsődleges gangrénás epehólyag-gyulladás, mivel annak eredete az epehólyag falában a vérkeringés megsértése (atherothrombosis). Az elsődleges gangrénás epehólyag-gyulladásban az egész epehólyag egyszerre nekrózison megy keresztül, falai elvékonyodnak, pergamenszerűek és fekete színűek.
Viszonylag ritka az enzimatikus epehólyag-gyulladás, amely a hasnyálmirigy-váladék epehólyagba való visszaáramlása következtében alakul ki, amely az epevezeték és a hasnyálmirigy-csatorna közös ampulla jelenlétében fordulhat elő. Az enzimatikus epehólyag-gyulladás esetén elsősorban az epehólyag nyálkahártyája károsodik, a fertőzés másodlagos.
Etiológia és patogenezis
Az akut epehólyag-gyulladás előfordulása két fő tényezőhöz kapcsolódik: az epe vagy az epehólyag falának fertőzéséhez és az epepangáshoz (epeúti hipertónia). Csak kombinálva teremtenek feltételeket a gyulladásos folyamat kialakulásához. A fertőzés az epehólyagban háromféleképpen lép be - hematogén, limfogén és enterogén. A legtöbb esetben a fertőzés hematogén úton történik: az általános keringésből a közös májartéria rendszerén keresztül vagy a gyomor-bél traktusból a portális vénán keresztül. A máj retikuloendoteliális rendszerének fagocitikus aktivitásának csökkenésével a mikroorganizmusok a sejtmembránokon keresztül bejutnak az epe kapillárisaiba, és az epe áramlásával az epehólyagba. Általában az epehólyag falában, a Lushka járataiban helyezkednek el, így gyakran a mikrobiális flóra nem található meg az epehólyag epében.A fő jelentőséget a gram-negatív baktériumoknak - az enterobaktériumoknak (E. coli, Klebsiella) és a Pseudomonasnak tulajdonítják. Az akut epehólyag-gyulladást okozó mikrobiális flóra teljes szerkezetében a Gram-pozitív mikroorganizmusok (nem spóraképző anaerobok - bakteroidok és anaerob coccusok) alkotják a harmadát, és szinte mindig Gram-negatív aerob baktériumokkal társulva.
Az akut epehólyag-gyulladás kialakulásában a második döntő tényező az epepangás, amely leggyakrabban az epehólyagnyak vagy a cisztás csatorna kő általi elzáródása következtében fordul elő. Az epehólyag üregében lévő kövek nem akadályozzák az epe kiáramlását. Ha azonban megszegik az étrendet, az epehólyag összehúzódása megnő, és a nyak vagy a cisztás csatorna elzáródása léphet fel. Ritkábban az epepangást a cisztás csatorna elzáródása okozza nyálkacsomókkal, gittszerű törmelékkel, és pangás is előfordulhat az epehólyag szűkülete és meggörbülése esetén. A blokádot követően az intravesicalis biliaris hipertónia gyulladásos folyamat kialakulását okozza az epehólyagban. A betegek 70% -ánál a kőelzáródás az epe stagnálását és az epeúti hipertónia stagnálását eredményezi, ami lehetővé teszi, hogy a cholelithiasist tekintsük az akut "obstruktív" kolecisztitisz kialakulását hajlamosító fő tényezőnek.
A gyulladásos folyamat patogenezisében nagy jelentősége van a lizolecitinnek, amelynek nagy koncentrációja képződik az epében az epehólyag blokádja során, amelyet nyálkahártyájának károsodása és foszfolipáz A 2 felszabadulása kísér. Ez a szöveti enzim az epe lecitint lizolecitinné alakítja, az epesókkal együtt károsítja az epehólyag nyálkahártyáját, megsérti a sejtmembránok permeabilitását és megváltoztatja az epe kolloid állapotát. Ezen folyamatok eredményeként az epehólyag falának aszeptikus gyulladása lép fel.
Epeúti hipertónia esetén, amikor az epehólyag megnyúlik, az erek mechanikus összenyomódása, mikrokeringési zavarok lépnek fel, a véráramlás lelassul, a kapillárisokban, venulákban és arteriolákban pangás lép fel. Az epehólyag falában az érrendszeri rendellenességek mértéke közvetlenül függ az epeúti hipertónia súlyosságától. Ha a megemelkedett nyomás továbbra is fennáll, akkor az epehólyag falának ischaemiája és az epe minőségi összetételének megváltozása miatt az endogén fertőzés virulenssé válik.
A gyulladás során fellépő váladék az epehólyag lumenébe hozzájárul az intravesicalis hypertonia progressziójához és a nyálkahártya még nagyobb károsodásához. Ebben az esetben egy patofiziológiai ördögi kör kialakulásáról beszélhetünk, amely a gyulladásos folyamat kialakulásának elsődleges láncszeme, amelyben az akut biliáris hipertónia, a másodlagos pedig a fertőzés.
Az epehólyag gyulladásos folyamatának időzítése és súlyossága nagymértékben függ a falában lévő érrendszeri rendellenességektől. Nekrózis gócok megjelenéséhez vezetnek, amelyek leggyakrabban az alján vagy a nyakon fordulnak elő, majd a hólyag falának perforációját követik. Idős betegeknél az epehólyag keringési rendellenességei az atherosclerosis és a magas vérnyomás hátterében különösen gyakran okozzák az akut kolecisztitisz destruktív formáinak kialakulását. Az aterotrombózis vagy a cisztás artéria embólia esetén ezeknél a betegeknél az epehólyag primer gangrénája alakulhat ki.
Klinikai kép
Az akut epehólyag-gyulladás klinikai tünetei az epehólyag kóros elváltozásaitól, a peritonitis jelenlététől és mértékétől, valamint az epeutak egyidejű patológiájának természetétől függenek. A betegség klinikai képének változatossága diagnosztikai nehézségeket és hibákat okozhat.Akut kolecisztitisz hirtelen jelentkezikés súlyos tartós hasi fájdalomként nyilvánul meg, a fájdalom intenzitása a betegség előrehaladtával növekszik. Az epehólyag akut gyulladásának kialakulását gyakran megelőzi epekólika támadása. Jellemző a fájdalom lokalizációja a jobb hypochondriumban és az epigasztrikus régióban. Gyakran megjegyzik sugárzás a jobb vállba, supraclavicularis régióban, interscapularis térben vagy a szív régiójában. Ez utóbbi lokalizáció az angina pectoris rohamának tekinthető (S.P. Botkin kolecisztokoronáris tünete), és provokálja annak előfordulását.
Az akut epehólyag-gyulladás állandó tünetei az émelygés és az ismételt hányás, amelyek nem hoznak enyhülést a beteg számára. A testhőmérséklet emelkedése a betegség első napjaitól kezdve megfigyelhető, természete az epehólyag patomorfológiai változásaitól függ. A hidegrázás az akut kolecisztitisz pusztító formáira jellemző.
A beteg általános állapota a kórházba való felvételkor a betegség formájától függ. A bőr általában normál színű. A közepes fokú scleralis icterus oka lehet a gyulladásos folyamatnak az epehólyagból a májba való átmenete és a helyi toxikus hepatitis kialakulása. A sclera és a bőr icterusának megjelenése az extrahepatikus cholestasis (choledocholitiasis, a major duodenalis papilla szűkülete) mechanikai természetének a jele. Ezt figyelembe kell venni a kezelési taktika meghatározásakor.
A pulzusszám percenként 80 és 120 között van és afeletti. A gyakori pulzus az epehólyagban és a hasüregben kialakuló mérgezésre és gyulladásos elváltozásokra utaló tünet.
Akut epehólyag-gyulladás esetén azonosíthatja:
- Ortner-tünet - éles fájdalom az epehólyag vetületében, a tenyér szélének enyhe kopogtatásával a jobb bordaív mentén;
- Murphy-tünet - önkéntelen lélegzetvisszatartás belégzéskor, amikor megnyomja a jobb hipochondrium területét;
- Kera tünete - fokozott fájdalom belégzéskor a jobb hypochondrium mély tapintásával;
- Georgievsky-Mussi tünet (phrenicus tünet) - fájdalom a jobb oldalon, amikor a sternocleidomastoideus izom lábai közé nyomják;
- Shchetkin-Blumberg tünete - pozitívvá válik a peritoneum gyulladásos folyamatában való részvétel esetén.
Akut epehólyag-gyulladásban a vér reológiai állapotában és a vérzéscsillapító rendszerben jelentős változások következnek be: megnő a vér viszkozitása, az eritrociták és vérlemezkék aggregációs képessége, valamint a vér alvadási aktivitása. Ezek a jogsértések a májban és a vesében a mikrocirkuláció és az anyagcsere zavaraihoz vezethetnek, előfeltételeket teremtenek az akut májelégtelenség kialakulásához és a tromboembóliás szövődmények kialakulásához.
IDŐSZÁMÍTÁSUNK ELŐTT. Saveliev, M.I. Filimonov
