A húgyúti rendszer fel nem ismert sérülései utáni szövődmények a szülészeti és nőgyógyászati ​​gyakorlatban. Elülső kolporrhafia vagy elülső plasztika

Mi az ureter szűkülete? Mi okozza az ureter szűkületét? Mi az ureteroplasztika? Az ureteren különböző típusú műtétek végezhetők: ureterátültetés, intestinalis ureteroplasztika, sőt bukkális ureteroplasztika. Mit kell tudnia a betegnek ezekről az ureter kezelésekről? Milyen előnyei vannak az Oncourology NCG-nek a húgycsőszűkület kezelésében?

Mi az ureter szűkület és hogyan nyilvánul meg?

Az ureter szűkülete vagy szűkülete... Egyrészt minden egyszerű: ilyen vagy olyan okból az ureter lumene beszűkül vagy teljesen bezárul, és a veséből származó vizelet nem tud bejutni a hólyagba. A páciens számára ez egy rémálom. Vesehalál veszélye, gyakran - fájdalom és gyulladás, szinte mindig - nephrostomia - a veséből eltávolított és folyamatosan egy zsákhoz csatlakoztatott cső - piszoár... Orvos számára ez a legnehezebb választás: vese eltávolítása folyamatos gennyes pyelonephritis rohamok miatt, vagy kockázatos beavatkozást próbálnak végrehajtani az ureter átjárhatóságának helyreállítása szerint.

Mik az ureter szűkületének okai?

Sajnos sokan vannak. A jóindulatú betegségek közül a leggyakoribb oka az urolithiasis. A kő áthaladása az ureteren a nyálkahártya sérüléséhez és hegesedéséhez vezet. Létezik egy önálló betegség - az ún. Ormond-betegség, amely az ureter teljes szűkületéhez vezet. Alapvetően az ureter bármilyen sérülése az ureter szűkületéhez vagy szűkületéhez vezethet. Ilyen sérülések fordulhatnak elő onkológiai műtétek során, például amikor a sebész vastagbélrák vagy méhrák csírázását észleli az ureterben, és kénytelen eltávolítani az ureter egy részét.

Nos, képzeljünk el egy olyan helyzetet, amikor a betegnek beszűkült az ureter. Alapvetően az ureter egy vékony cső, amely időnként összehúzódik, és a vizeletet a veséből a hólyagba kényszeríti. Analógia tehető a hagyományos gumitömlővel. Amíg ép, minden rendben van. De próbálja meg felmelegíteni ezt a tömlőt a tűz fölött – és ennyi, kérem, kész a szigor. A mindennapi helyzetekben mindig könnyebb szinte minden csövet teljesen kicserélni - drága és megbízhatatlan a javítása. Az ureteroplasztika tágabb értelemben az ureter átjárhatóságának helyreállítása más szövetek rovására. A leggyakoribb lehetőség - a Boari-műtét - akkor történik, amikor a hólyag egészséges, és az ureter az alsó harmadában (néha a közepén) sérült. Kiveszünk a hólyagból egy szárnyat, és modellezzük az uretert (1. ábra). A jobb húgycső helyreállításához megteheti a függeléket - a függeléket. (2. ábra). Rosszabb, ha az egész ureter érintett, pl. Az ureter teljes szűkülete van. Ezután kénytelenek vagyunk az ileum egy izolált szakaszát venni (3. ábra), és az uretert ezzel a szakaszsal helyettesíteni. Az utóbbi időben világszerte egyre népszerűbb a szájnyálkahártya ureterének plasztikai sebészete. Az uretert a szűkület helyén hosszirányban feldaraboljuk, és pótanyagként a szájnyálkahártyából lebenyet varrunk oda. Így az ureter plasztikai sebészete annak részleges vagy teljes pótlása, illetve átjárhatóságának helyreállítása a különböző szövetek miatt.

Mit kell tudni a betegnek az ureter szűkület kezeléséről?

Egy dolgot kell tudni és megérteni. Az uretersebészet, mint minden rekonstruktív plasztikai sebészet, talán a legnehezebb része munkánknak. Mindig sokkal könnyebb bármely szervet eltávolítani, mint bármit helyreállítani. Fontos jellemzője: az urológusok legfeljebb 4% -a vesz részt a rekonstrukciós plasztikai urológiában, általában speciális központokban. Önmagában az ureter helyreállítási módszerének megválasztása rendkívül döntő pillanat - sok tényezőt figyelembe kell venni - traumát vagy sugárzást, további kemoradioterápia szükségességét.

— Milyen előnyei vannak az urológiai onkológiai GCG-nek a húgycsőszűkület kezelésében?

Talán nem tévedek, ha azt mondom, hogy egy speciális központot szerveztünk tapasztalt sebészekből álló interdiszciplináris csapattal. Ez lehetővé teszi számunkra, hogy a legnehezebb helyzetekben is magas színvonalú segítséget nyújtsunk az embereknek. Ha az ureter megbetegedésének oka onkológiai, akkor mindenképpen konzultációt szervezünk a további kezelés kérdésének megoldására, hogy műtétünk ne befolyásolja negatívan a beteg életminőségét. Mindezek mellett sokkal fontosabb eredménynek tartom a beteghez való hozzáállásunkat. Csak tudjuk, hogyan legyünk a közelben.

Az uretereken kövekkel, kagyló szűkülettel, traumás sérülésekkel.

A páciens helyzete, hogy az ureter felső kétharmadát szabaddá tegye, mint a veseműtéteknél; ha az alsó és különösen az intramedencei szakasz szabaddá válik, a helyzet a háton van.

A felső és középső szakaszok exponálása az ureteren végzett műtéthez Fedorov vagy Bergman-Israel szerint ferde extraperitoneális ágyéki bemetszéssel történik, amely a csípőgerinc szintjéig vezet. Az izom-fasciális rétegek és a has haránt fascia disszekciója után a parietális peritoneum szélesen kihámozódik a mediális oldalra, és annak hátsó felületén, a psoas izom belső szélének szintjén található az ureter.

Az ureter alsó harmadában és annak intramedencei részén végzett műtétekhez a hasfal Pirogov szerinti bemetszését alkalmazzák. A bemetszés a csípőgerinc szintjétől kezdődik, és négy centiméterrel a lágyékszalag felett, vele párhuzamosan vezet a ferde izmokon és a haránt izomzaton keresztül egészen az egyenes izomig. A has haránt fasciájának boncolása után a bemetszés mediális szakaszában az alsó epigasztrikus ereket megtaláljuk és keresztezzük a ligatúrák között. A peritoneum széles körben hámlik, felfelé és befelé tolódik. A medence innominális vonalának hátsó harmadának szintjén található az ureter, amely általában a hashártyával távozik, ha férfiaknál intramedencei szakaszon végezzük a műtétet, akkor a hashártyát lehámlik a kis falakról. medence a hólyag tövéhez, és a nőknél a peritoneummal együtt a széles szalag a függelékekkel visszaszorul. Az ureter ki van téve arra a helyre, ahol a hólyagba áramlik.

A kismedencei régióban az ureteren végzett műtéteknél a Kay megközelítést is alkalmazzák. A hólyag kiürül. A metszést úgy végezzük, mint egy magas szakasznál. A beteg oldalon a húgyhólyag oldalsó felülete szabaddá válik a rostból, és az ellenkező irányba tolódik vissza; a peritoneumot ezen az oldalon visszahámozzuk, amíg meg nem találjuk az ureter linea terminalison keresztüli inflexiójának helyét, és elszigeteljük addig a helyig, ahol a hólyagba áramlik.

Kő eltávolítása az ureterből

Az ureteren a juxtavesicalis (paravesicalis) területen lokalizált kő eltávolítására irányuló műtéthez az uretert a fent leírt Pirogov-megközelítéssel szabaddá teszik, és alá helyeznek egy gumi flagellumot, amely tartóként szolgál. A kő helye felett egy hosszanti metszetet vágunk át a falon, és eltávolítjuk. A megszakított varratokat a legvékonyabb catguttól a bemetszés széleire traumás tűn alkalmazzák. A varratok csak az adcentiát és az izomhártyát ragadják meg, anélkül, hogy áthatolnának a nyálkahártyán. A szerv varrása után gumi drenázst viszünk a műtéti helyre. A hasfalat rétegesen varrják, extraperitoneálisan a seb hátsó sarkán keresztül.

A kő eltávolítása után az ureterfal hosszirányú bemetszése varratlanul hagyható, abba katétert vezetünk, és a műtét helyszínére drenázst viszünk. A jövőben a fal integritásának regeneratív helyreállítása történik.

Az ureter reszekciója és varrása

Az ureter reszekciója a végek ezt követő varrásával a cicatricial szűkülethez javasolt. Sérüléseire varratot alkalmaznak, beleértve a műtétek során (méh kiürülése) bekövetkezett véletlenszerű sérüléseket is. Az ureter cicatricial területének kimetszése után a végétől a végéig összevarrják. Ennek a műveletnek a megkönnyítése érdekében először egy ureter katétert helyeznek be az ureterbe.

Az átmetszett szerv végeit összehozzuk, és ritka megszakított vékony catgut varratokkal a katéterre varrjuk az adventitián, az izomhártyán keresztül. A szélek varrásakor csak érintkezésbe kerülnek, hogy ne legyen szűkülő szár.

Egyes esetekben előnyös az ureter disszekciója nem szigorúan keresztirányban, hanem ferdén. Az ureteren végzett művelet, akárcsak a kő eltávolításakor.

A húgyhólyag kiürítésekor az uretereket a szigmabélbe ültetik S. R. Mirotvortsev vagy Coffey módszere szerint.

Ureteroplasztika

A plasztikai sebészet egyik fontos, eddig megoldatlan problémája az ureter műtétei annak hibáinak helyreállítására.

Urso és de Fabi 1900-ban végezték el az ureteren az első plasztikai műtétet - a vékonybél egy szegmensével helyettesítve. A jövőben a hiányzó szegmens pótlására erek szegmenseit, petevezetéket, cső formájában varrott hólyagfalból készült csappantyút (Boari) és végül a közelmúltban műanyagokat (teflon) kezdtek használni. , plexi, dacron). Mindezek a módszerek, valamint a liofilizált graftok homoplasztikus transzplantációjával kapcsolatos kísérletek azonban nem adnak kielégítő eredményeket. A nehézségek az, hogy a varratok helyén gyakran sipolyok képződnek, a varratok területén kialakuló szűkület miatt hidronephrosis, felszálló fertőzés következtében fellépő pyelonephritis. A közelmúltban kísérletileg egy alapvetően új módszert fejlesztettek ki - magának a vesének a medencébe történő átvitelét (fossa iliaca); a fennmaradó teljes területet a hólyagba ültetik be, és a veseereket érszűkítő készülék köti össze a legközelebbi autópályákkal - a külső csípőerekkel. A kapott eredmények reményt adnak a módszer alkalmazásának lehetőségében

A hasüregben és a kismedencei szervekben végzett sebészeti beavatkozások szövődményei az ureter traumája miatt meglehetősen kellemetlen jelenség.

A gyakorlatban a legtöbb tapasztalt szülész-nőgyógyász találkozott már az ureter különböző mértékű károsodásával, és az esetek többségében az utóbbit a műtét utáni időszakban diagnosztizálták. A legnagyobb kockázatot a méhnyak rosszindulatú betegségeinek radikális, kiterjesztett műtétei jelentik. Különböző szerzők szerint az ureter iatrogén sérülése a méh eltávolítása során daganatos és/vagy gyulladásos betegségek esetén az esetek 0,5-46%-a, illetve 0,1-17%-a.

A nagy onkogynekológiai műtétek mellett a következő esetekben fennáll a károsodás veszélye:

• A szülészeti csipesz bevetése.
• Craniotomia.
• Császármetszés keresztirányú alsó szegmensben a méhnyak boncolásával, valamint a császármetszés utáni bőséges vérzés miatti méh extirpációjával.
• Az abortusz során.
• A hüvelyen és a méhen végzett műtétek, különösen a méhnyakrák radikális műtétei során.
• Intraligamentus daganatok eltávolítása.
• Hysterectomiával hüvelyi hozzáféréssel.
• Leírják a distalis ureter spontán nekrózisának eseteit, amelyek a magzati fejnek a medencecsontokhoz való nagyon szoros illeszkedése miatt következtek be.

A károsodást a húgyúti és a nemi szervek topográfiai és anatómiai kapcsolatainak megsértése okozza prolapsusuk során, a topográfiai viszonyok daganatos és gyulladásos folyamatok által okozott változása, melynek során a méh széles szalagjai beszivárognak, megrövidülnek, az ureterek részt vesznek a folyamatban. Ezért az operáló sebésznek nem csak az anatómiát kell alaposan ismernie, hanem a különböző kóros folyamatokban a húgyúti elváltozásokat is, amelyek nélkül nem lehet számolni a fenti szövődmények számának csökkenésével.
Az embriogenezis közössége szoros anatómiai kapcsolatokat okoz a húgyúti és a női nemi szervek között, ami a szülészeti és nőgyógyászati ​​műtétek során a hólyag és az ureterek károsodásának nagy valószínűségét eredményezi. Az ureterek a közös csípőereken keresztezik a bifurkációjuk közelében, majd a medencefal mentén haladnak a hólyagba. Ezeken a helyeken az ureterek a méh széles szalagjainak tövében, a petefészkek és a petevezetékek mögött helyezkednek el, majd áthaladnak a méh erei alatt és 1,5-2 cm távolságra vannak a méhnyaktól. párhuzamosan helyezkednek el a méh artériáival, majd keresztezik azokat, és előre és felfelé haladnak a széles szalagok lapjai között. Az ureterek rövid ideig a hüvely elülső falán fekszenek. A kismedencei ureter teljes hosszát fasciális hüvely és rost veszi körül.

Az ureterek viszonylag jobban rögzültek a medenceüregben, különösen a belső csípőartériától távolabb. A medencében az ureterek oldalirányban (méh fibromioma) vagy mediálisan mozoghatnak. A szülészeti gyakorlatban elsősorban a juxtavesicalis és intramuralis részek, a nőgyógyászati ​​gyakorlatban az ureter kismedencei része károsodik. És ha a hólyagkárosodást általában intraoperatívan felismerik, viszonylag könnyen korrigálják, és nem igényelnek ismételt rekonstrukciós műtéteket, akkor az ureter sérüléseit nem mindig diagnosztizálják időben, és ezért a nő egészségének helyreállítása hosszú ideig késik. , ismételt sebészeti beavatkozást igényel és számos esetben veseelégtelenséghez vezethet. Ezeknél a betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki urosepsis. Minden nőgyógyász tud erről a veszélyről, de nem mindig a szülészeti vagy nőgyógyászati ​​műtét előtt az orvos felméri a húgyúti rendszer állapotát.

Az uretersérülések mintegy 30%-át intraoperatívan diagnosztizálják, ami azonnali műtéti korrekciót tesz lehetővé. Ebben az esetben a posztoperatív időszak némileg meghosszabbodik, amit az okoz, hogy urológusnak kell ellenőriznie az ureter átjárhatóságának helyreállítását, de általában nincs szükség ismételt műtétekre.

A károsodás intraoperatív jelei a következők:

1. A seb feltöltése vizelettel. Kétes esetekben indigókármin tesztet végzünk (5 ml 4%-os indigókármin oldat beadása). A kék festék megjelenése a sebben megerősíti a károsodás tényét, és segít meghatározni annak lokalizációját.
2. Az ureter intraoperatív kitágítása a műtét helye felett. Ebben az esetben az ureter felülvizsgálata és vizualizálása szükséges a hólyaghoz az elzáródás okának meghatározásához.

Az ureter akut sérülése esetén az orvos fő feladata a vese megőrzése. A műtét során észlelt károsodás a következő intraoperatív rekonstrukciós lehetőségek szükségességét írja elő: Az ureter teljes metszéspontja esetén uretero-uretero vagy ureteroneocystoanastomosis felállítása. A műtét akkor javasolt, ha az ureter a medence felső régiójában sérült: a méh széles szalagjának felső részén, a csípőerekkel való metszés helyén. Ez egy egyszerű művelet, és a legtöbb esetben biztosítja az ureter normál működését. Ennek a műveletnek a fő pontjai a következők: az ureterek végeit ferdén vágják le, ami az anasztomózis nagy területét biztosítja, és csökkenti a későbbi szűkület kialakulásának lehetőségét. Konvergenciájuk feszültség nélkül történik. Az anasztomózist legjobb vékony katéteren végezni, amelyet 7-8 napig hagynak. A katéter elősegíti az anasztomózis kialakulását és biztosítja a vizelet kiáramlását a veséből. Az ureter normál összehúzódásai a plasztikai műtét után 2-3 héttel helyreállnak. Az ureterek végeinek összekötésekor előnyben kell részesíteni a 3/0-s vagy 4/0-s krómozott catguttal ellátott atraumás tűket és a nyálkahártyát nem megfogó varratokat. Az intramuralis vagy juxtavesicalis ureter traumája esetén az ureterocisztoanastomosis a választott művelet. Ureterocystoanastomosis anatómiailag és fiziológiailag meglehetősen indokolt, mivel az ureter és a hólyag hámborítása hasonló szerkezetű. Ezt a műtétet főként transzabdominális, ritkán transzvaginális hozzáféréssel hajtják végre.

Függetlenül attól, hogy melyik hozzáférésen történik a műtét, a fő feltétel egy erős, jól működő anasztomózis kialakítása az ureter és a hólyag között. Ebből a célból az ureter szabad végének jó vérellátást kell fenntartani, és a hólyag tövébe kell beültetni. Ez a lehetőség a hólyag részleges extraperitonizációja után jelenik meg. A hólyag elülső falára két ideiglenes ligatúrát helyezünk, és a falat keresztirányban jobban átvágjuk közöttük. Ezután egy vékony műszer segítségével közvetlenül a Lieutau-féle háromszög felett nyálkahártya alatti alagutat készítenek, ahol az ureter vesevégét húzzák. Több tucat különböző módszert javasoltak az ureter és a hólyag összekapcsolására. A legsikeresebb módszereket Fritsch (1916), N.A. Lopatkin (1968) és mások Hatékonyabb eredmények érhetők el, ha az uretereket a nyálkahártya alatti alagúton keresztül a hólyagba juttatják. Az ureterocystoanastomosis jelentős előnyökkel rendelkezik más plasztikai műtétekkel szemben. Helyreállítja a sérült húgycső integritását, és új, működőképes sipolyt hoz létre a hólyaggal.

Boari hadművelet (Demel, Gregoire). A kismedencei húgycső elváltozásai esetén, amikor lehetetlen a húgyhólyagba történő közvetlen újraimplantáció, valamint uretero-ureteroanastomosis esetén a Boari műtétet alkalmazzák. A 19. század végén Van Hook (1893) és Boari (1894) javasolta. Sok éven át azonban nem talált klinikai alkalmazásra. Az irodalomban csak néhány hír található ennek a műtétnek az alkalmazásáról akut ureter traumák esetén, de az elektív sebészetben meglehetősen gyakran alkalmazzák.

Ureterocutaneostomia. Javallatok merülnek fel az ureter akut sérülése esetén, amikor a beteg állapota súlyos, vagy a sebészcsapat nem áll készen a helyreállító műtét elvégzésére. Ez a művelet technikailag nagyon egyszerű, és nem igényel sok időt. Az ureter veseszegmensét az ilio-inguinalis régió bőrébe varrjuk, és szabad végének 2-2,5 cm-rel a bőrfelszín felett kell állnia. Ez a technikai részlet megkönnyíti az operált betegek ellátását a jövőben. Természetesen a palliatív vizelet-elterelési műtétek indikációi jelenleg jelentősen szűkültek. Ennek ellenére kétségtelen előnyük van a nephrectómiával szemben, mivel lehetővé teszik az uréter plasztikai műtétét idővel, és megőrzik a működő vesét. Amikor az uretert tűvel átszúrják, puha gumicsövet visznek a sérült részre. Ellenkező vége a bőr ellennyílásán keresztül kerül ki. A rajta keresztül történő vizeletkiválasztás megszűnése után 3-4 nappal távolítják el.

Az ureter falának hiányos disszekciója esetén több vékony catgut szálat visznek rá és gumicsövet visznek be, ami nem érintkezhet a varratokkal. A bőr ellennyílásán keresztül kerül ki, és a vizeletürítés helyreállítása után természetes úton távolítható el. A műtéti seb elvezetés nélkül hagyása vizeletcsíkok kialakulásához vezethet, majd húgyúti fisztula vagy húgyúti hashártyagyulladás kialakulásához vezethet. Így az ureter szúrása vagy parietális sebe nem igényel helyreállító műtétet. Elegendő az ureter defektusát vékony catguttal összevarrni, de a retroperitoneális teret le kell vezetni, hogy megelőzzük a húgyúti hashártyagyulladás vagy phlegmon kialakulását.

Ha az ureter elkötését vagy a szorítóbilincs általi összenyomását észlelik, a lekötést eltávolítják, és ha szükséges, katéterezést végeznek. Masszív vérzés esetén az uretert gyakran a méh artériáival együtt lekötik. A kötést nagyon óvatosan kell eltávolítani, hogy elkerüljük az újbóli vérzést. Általában az ureterek rövid távú elkötése után súlyos szövődmények nem fordulnak elő, bár később struktúrák alakulhatnak ki. Az ilyen szövődmények elkerülése érdekében katétereket helyeznek be az ureterekbe, amelyeket átlagosan 4-5 napig hagynak. Ha az uretert puha szorítóval legfeljebb 10 percig szorították, katéterező cisztoszkóp segítségével be kell helyezni a katéter lumenébe, és 4-5 napig kell hagyni. Az ureter hosszabb összenyomásakor a sérült területet reszekciónak vetik alá, majd a leválasztott végek összekapcsolását.

Nephrectómiáról akkor dönthet, ha az ureterben helyrehozhatatlan sérülés történt, és a betegek szomatikus állapota vagy egyéb ok nem teszi lehetővé a későbbi plasztikai műtétet. Ilyen esetekben azonban a sebésznek biztosnak kell lennie abban, hogy a megmaradt vese ellátja a rá rendelt funkciót. A probléma megoldására közvetlenül az ureter sérülése után indigókármin tesztet lehet végezni a következő módszerrel: katétert helyezünk a hólyagba, és a sérült ureter középső végére szorítót helyezünk, és 5 ml 0,4%-os indigókármin oldatot injektálnak intravénásan. A katéteren keresztül a húgyhólyagból 3-6 perc elteltével felszabaduló festék az ellenoldali vese meglétét és működésének megőrzését jelzi. Ez utóbbiról megbízhatóbb információt a kiválasztó urográfia ad, ha a műtőasztalon is elvégezhető. Ezek a vizsgálatok lehetővé teszik a veleszületett egyetlen vagy csak működő vese kizárását is, amikor szerveltávolító műtétről nem lehet beszélni.

A műtét során fel nem ismert húgycsősérülések klinikai megnyilvánulásai a sérülés természetétől függenek (kötött vagy átmetszett), és már a műtét utáni első napon megjelenhetnek. Sajnos, de gyakran előfordul, hogy vannak károsodásra utaló jelek, de az orvos először nem tulajdonít ezeknek jelentőséget, vagy nem tudja helyesen értelmezni. Vannak esetek, amikor az ureter sérülését egy hónappal a megjelenés után vagy még tovább ismerték fel. Ebben a tekintetben számos betegnél előtérbe kerülnek az ureter elzáródásával és fertőzésével (akut pyelonephritis) vagy vizeletszivárgással kapcsolatos szövődmények. A rekonstrukció kérdése mindkét esetben háttérbe szorul.

Az ureterek lekötésénél a leggyakoribb tünet az anuria, vesekólika, hátfájás, hátfájás hipertermiával kombinálva. A magas láz, az alsó has-, a hát alsó részének fájdalma, a peritoneális irritáció enyhe tünetei figyelmeztetik az orvost.

Az ureterek keresztezésekor a klinikai megnyilvánulások általában a következők: vizelet infiltrátumok kialakulása, majd a hüvelyen keresztül történő elvezetésével, ureterovaginális fisztula kialakulása, hashártyagyulladás előfordulása, anuria megjelenése peritonitissel kombinálva, hematuria.

A fenti jelek megjelenése megköveteli a diagnózis tisztázását a vesék és a retroperitoneális tér ultrahangvizsgálatával, kiválasztó urográfia, retrográd ureteropyelography segítségével. A vesék ultrahangjával általában különböző súlyosságú retenciós változásokat határoznak meg, amelyek a sérülés természetétől függenek. Az ureter lekötésekor ezek szembetűnőek, átmetszéskor minimálisak, ezért nem mindig értékeli helyesen az orvos.

A kiválasztó urogramon a medence retenciós változásait a vizelet extravazációjával kombinálva vagy anélkül határozzák meg, felszálló ureteropyelography - vizelet extravazáció vagy obstrukció - során. Az irodalomban eltérő álláspontok vannak a betegek ezen kontingensének kezelési taktikájának kérdésében. A kétlépcsős, előzetes nephrostómiával végzett sebészeti kezelés támogatói vannak, de a közvetlen posztoperatív időszakban észlelt intraoperatív uretersérülések legtöbb esetben egylépcsős, vagy primer, rekonstrukciós műtétek megfelelőek. Ez lehetővé teszi a kezelés időtartamának és a rehabilitációs időszak jelentős csökkentését. Sajnos hazánkban a kezelést gyakrabban két szakaszban végzik, ami nemcsak a sérülés késői felismerésével, hanem egyes esetekben a segítséget nyújtó urológus elégtelen képzettségével is összefügg.

Ha a sérülést több mint 5 nap elteltével észlelik, amikor fertőzés kapcsolódik, a vizelet a hasüregbe és a retroperitoneális térbe való áramlása elsősorban megszűnik. Ezt nephrostómiával (nyitott) vagy punkcióval érik el, ha bizonyos, hogy nincs szükség a retroperitoneális tér elvezetésére, mivel az ureter elzáródása esetén a vizelet a refluxon keresztül a vesekapun keresztül behatolhat a perirenális szövetbe. , ami tályogok és szepszis kialakulásához vezet. Az ureter egyszerű lekötésével ez elegendő, mivel a catgut szálak felszívódása bizonyos esetekben helyreállítja a vizelet áthaladását. Ugyanakkor a kismedencei szövet széles körben kiürül. A páciens állapotának javulása után feltételeket teremtenek a húgyúti plasztikai műtéthez.

Az ureter átmetszésekor a vizelet szivárgása kiterjed a paravesicalis, parauterális, sőt pararenális térbe, vagy lefelé a hüvely felé. Minél hosszabb ideig nincs kivezető nyílás a vizeletben, annál kiterjedtebb a vizelet beszűrődése. A vizelet beszivárgás diagnosztizálása nem okoz nehézséget, de minél több idő telik el a vizelet hasi sebben vagy hüvelyen keresztül történő áttöréséig, vagy a csíkok elvezetéséig, annál nagyobb a valószínűsége a dystrophiás és gennyes-gyulladásos folyamatoknak a húgyúti rendszerben és a környező környezetben. szövetek és annál rosszabbak a későbbi plasztikai műtétek körülményei .

Az infiltrátum területén a szöveteket fel kell boncolni, és a kismedencei szövetet az obturátor foramenen keresztül le kell vezetni a Buyalsky-McWorter szerint. Ehhez a kismedence oldaláról perforálja az obturátor membránt közelebb a szeméremcsont leszálló ágához. Ugyanakkor a cortsang csőre kifelé nyúlik a comb belső felületén. Fölötte bőrmetszést ejtenek, és egy csövet húznak át rajta a medenceüregbe. A vízelvezetés az ischiorectalis fossa révén is hatékony. Ha az ureter megsérül, a vizelet kiszivároghat a periureteralis térbe, és bekapszulázódhat, és urinómát képezhet. Klinikailag az urinóma rossz közérzet, hematuria, hasi fájdalom formájában nyilvánul meg. Röntgen egyidejűleg a vesében retenciós változások láthatók, ultrahangos vizsgálattal urinóma látható. A lumbotómia során az urinómát ki kell üríteni.

Ha az ureterek sérültek, húgyúti hashártyagyulladás léphet fel. A peritonitis korai tünetei a tachycardia, a magas testhőmérséklet, a hasfal feszülése. A peritonitis hátterében akut veseelégtelenség léphet fel. Ultrahangos vizsgálattal meghatározzák a retenciós változásokat, röntgenfelvétellel - a vizelet extravazációjának jeleit.

A sikert a korai diagnózis és az időben történő műtét biztosítja. A műtét a húgyúti szervek defektusának lezárásából áll. A parietális defektus a hólyagba bevitt sínre varrható. Az ureter teljes átmetszése vagy reszekciója esetén ureterocutaneostomia végezhető. Ha a peritonitis nem kifejezett, uretero-ureteroanastomosis alkalmazható. A hasfalat összevarrják, csatornákat hagyva. A beteg életét fenyegető veszély megszüntetése után a következő helyreállító műveletek végezhetők:

• uretero-ureteroanastomosis;
• ureterocisztoanastomózis;
• Boari, Demel, Gregoire működése;
• az ureter bélplasztikája;
• az ureter átültetése a bélbe;
• reoperáció és a ligatúrák eltávolítása.

Az ureter műtét közbeni károsodásának elkerülése érdekében a következő intézkedésekre van szükség:

1. ureter katéterezés a műtét előtt;
2. széles sebészeti hozzáférés, amely lehetővé teszi a szabad manipulációkat a sebben;
3. a hólyag elválasztása a méhnyaktól és a hüvelytől a peritoneum hosszirányú kimetszésével a kerek szalag mentén;
4. az ureter értékelése a méhartériával való metszésponttól a hólyaggal való összefolyásig a hüvely hátsó fornixének helyreállítása során a méh extirpációja után;
5. a kismedencei ureterek azonosítása műtét során a csípőedények irányába;
6. az ureter elválasztása a széles méhszalag hátsó levelétől a méheltávolítás során;
7. a keresztcsonti-méh szalagok gondos levágása a méh extirpációja során;
8. a méh ereinek lekötése a vesicouterine és a perivesicalis tér széles megnyitása és a hátsó peritoneum szétválasztása után;
9. Az ureterek vizsgálatát általában olyan esetekben kell elvégezni, amikor a műtét során sérülésük oka volt. Ez lehetővé teszi a sérülés időben történő felismerését és a korrekciós műtétet, amely sok beteget megmenthet a súlyos következményektől.

A húgyutak teljes működőképességének és vezetőképességének helyreállítása érdekében ureteroplasztikát írnak elő. Számos lehetőség van a sebészeti beavatkozásra, amelyet a patológia lokalizációjának, az ureter károsodásának mértékének és a páciens testének egyéni jellemzői alapján írnak elő.

Az ureteroplasztika egy modern technika a hibák kiküszöbölésére és a csatorna normál átjárhatóságának helyreállítására.

Javallatok

Az ureteropelvic szegmens plasztikai sebészetét a húgyutak patológiáira írják fel, amikor a konzervatív kezelés nem tudja helyreállítani az ureterek funkcionális aktivitását. A medence-ureter régiót az érintett terület helyi vizsgálatával operálják. Gyakrabban az eljárást hidronephrosisra írják elő (megnövekedett nyomás a vesében). Az orrplasztika egyéb okai a következők:

• a húgyutak károsodása a műtét során;
• az ureter elzáródása (kiáramlásának akadályozása);
• elzáródás szülés közbeni szövődmények után;
• korábban elvégzett eljárások a miómák vagy más neoplazmák eltávolítására az urogenitális rendszerben;
• szűkület okozta hydroureteronephrosis.

Ellenjavallatok

A kezelés során fellépő lehetséges szövődmények, valamint az elvégzett sebészeti beavatkozás típusának meghatározásához kérje ki kezelőorvosa tanácsát. A diagnosztikai eljárások és tünetek segítenek kiküszöbölni számos lehetséges okot, amelyek miatt egy ilyen eljárás nem írható elő. Amellett, hogy a beavatkozást nem írják elő terhesség és cukorbetegség esetén, akkor sem végezhető el, ha a beteg:

• véralvadási zavarok;
• krónikus betegségek és a fertőző betegségek akut formái;
• a szív- és érrendszer patológiája.

Az ureter plasztikai műtétje előtt a páciens vizsgálaton és teszteken megy keresztül.

A műtét előtt teljes diagnosztikai vizsgálatot írnak elő. Ez nemcsak a természetét és szintjét fogja feltárni, hanem felméri a páciens egyéni intoleranciáját számos alkalmazott gyógyszerrel szemben, és kizárja az egyidejű kóros folyamatok jelenlétét. A sebészeti beavatkozást megakadályozó tényezők hiánya lehetővé teszi a kezelőorvos számára, hogy meghatározza a plasztikai műtét időpontját.

Műveletek típusai

A beavatkozást az érzéstelenítés dózisának meghatározása után (a diagnosztikai eljárások során) általános érzéstelenítésben végezzük. A vizelet kiáramlásának megkönnyítésére a plasztikai műtét során a rehabilitációs időszak alatt katétert helyeznek be. A kezelést a következő módon végezzük:

• az ureter szegmentális helyettesítése a hólyag vagy a belek szöveteivel (bélplasztika);
• a húgyutak összevarrásával az érintett szegmens eltávolításával (esetleg kis szegmensen végzett műtét esetén) - ureteroureteroanastomosis;

Bélplasztika

Az ureterek részleges és teljes cseréje magában foglalja a szervszövetek bélszövetekkel való helyettesítését. A bél egy részét (izoláltan) katéterrel alakítják ki, és a vesekészéhez varrják, hogy az ureter új részét képezzék. Szegmensplasztika esetén a varrás a húgyutak egészséges szegmensével történik, és a katétert kihúzzák. Ez ureterként szolgál mindaddig, amíg a helyreállított szegmens funkciói teljesen helyre nem állnak. A részleges plasztika a daganatok és a nagy elváltozások megszüntetésére szolgál.

Boari hadművelet

Az eljárást az jellemzi, hogy a húgyhólyag szövetéből ureter csövet alakítanak ki. Az érintett területnél nagyobb területet vágunk ki a hólyag falából (hogy elkerüljük az ureter összenyomódását), és egy műanyag csövet helyezünk be. A Boari-műtétet akkor írják elő, ha mindkét oldalon megsértik az uretereket. Ugyanakkor a karbamid szöveteiből csövek képződnek, amelyek operált területét az eljárás során összevarrják. A kimetszett terület helyén a karbamidba vízelvezetést telepítenek.

Az ureter szájának endoplasztikája

Az eljárás akkor írható elő, ha a betegnek vesicoureteralis refluxja van. A műtét során kisebb a szervkárosodás, csökken a patológiák és a beavatkozás utáni szövődmények kialakulásának kockázata. A plasztikai sebészetet úgy végezzük, hogy egy tűn keresztül térfogatképző gélt juttatunk a nyálkahártya alá. Ez kitágítja az ureter nyílását, majd a posztoperatív időszakban 12 órára katétert helyeznek be.

A sebészeti beavatkozás régóta hatékony technika a belső szervek integritásának és működőképességének helyreállítására. Az ureteroplasztika azon műveletek egyike, amikor lehetséges a húgyúti rendszer megfelelő működésének helyreállítása. Milyen beavatkozási módszerek állnak rendelkezésre, hogyan kell felkészülni és hogyan kell részt venni egy rehabilitációs tanfolyamon?

Javallatok és ellenjavallatok

A mai napig a plasztikai sebészetnek számos fontos javallata van:

• műanyagot végeznek akadály (akadályok) esetén a vizelet veséből való kiáramlásához;
• az ureterek károsodása sebészeti beavatkozások során;
• az urogenitális rendszer onkológiai betegségei utáni sérülések és azok kezelése.

A károsodást leggyakrabban a nőknél figyelik meg a szülés megsértése, a méh mióma eltávolítása során. Az orvosok a hydronephrosist és a hydroureteronephrosist is a plasztikai sebészet abszolút indikátorának tekintik. Hidronephrosis esetén a vesén belüli nyomás nő. Az ureteropelvic szegmens plasztikai sebészetét végzik. Ha az ureteropelvics szegmenst operálják, akkor a beavatkozás a teljes terület vizsgálatával és a kövek összezúzásával jár.

A hidroureteronephrosis a plasztikai sebészet indikációja.

A hidroureteronephrosist a vizelet kiáramlásának akadályozása jellemzi a kismedencei rendszerben és magában az ureterben. Patológia (stricture) akkor fordul elő, amikor az ureter elzáródott. A sipolyok a plasztikai sebészet másik indikációja. Akkor fordulnak elő, ha az ureterek a hasi beavatkozások során megsérülnek.

Bármely beavatkozás ellenjavallata a következő patológiák és betegségek:

• véralvadási zavar;
• kezeletlen fertőzések;
• terhesség;
• cukorbetegség;
• a szív- és érrendszer betegségei.

A felsorolt ​​ellenjavallatok mellett más mutatók esetében is elutasítható az eljárás. Ezért fontos, hogy átessen egy vizsgálaton és megfelelően felkészüljön rá. Ebben az időszakban az orvos minden tényezőt figyelembe vesz, figyelembe veszi a kutatás eredményeit és döntést hoz. Ha a döntés pozitív, akkor kezdődik a felkészülési időszak.

Műtéti beavatkozás

Az eljárás a kiválasztó cső egy részének cseréje autografttal. Csak súlyos esetekben hajtják végre, amikor más kezelési módszerek nem hozták meg a várt eredményeket. A beavatkozás módját a páciens egyéni mutatóinak megfelelően választják ki, amelyeket a felkészülés során azonosítanak.

Felkészülés a plasztikai műtétre

A véralvadási elemzés megfejtése szükséges a betegség diagnosztizálásához és az ureteroplasztika elvégzéséhez.

Az ureterek műtétjéhez az orvosnak alaposan meg kell vizsgálnia a beteg egészségi állapotát. Beleértve az urogenitális rendszer fertőzéseit is észlelik. Amikor észlelik, az orvos megfelelő kezelést ír elő. Ezenkívül a betegnek vérvizsgálatot kell végeznie a véralvadás és egyéb mutatók kimutatására. A vizsgálat fontos szakasza az egyes, a beavatkozás és a rehabilitációs időszak alatt alkalmazható gyógyszerek allergiás reakcióinak azonosítása. Egy másik szakasz a bakteriológiai kutatás. Ha a vizsgálatok, vizsgálatok sikeresek, a fertőzések gyógyulnak, az orvos kitűzi a műtéti beavatkozás időpontját.

Működése és megvalósításának módjai

A beavatkozás általános érzéstelenítésben történik, így az aneszteziológus megvizsgálja a beteget és kiválasztja az érzéstelenítés adagját, ellenőrzi a beteg reakcióját bizonyos gyógyszerekre. Az orvosok egy katétert is behelyeznek, amely segít eltávolítani a vizeletet a beavatkozás során és néhány napig azt követően. És csak ezt követően az orvos elkezd dolgozni az ureterrel.

Manapság a beavatkozást többféleképpen hajtják végre:

• az uretert bélszövetek váltják fel;
• pótlásra szolgáló szöveteket vesznek ki a hólyagból;

A húgyutak összevarrásának technikája is lehetséges az érintett rész eltávolítása után. Ez a módszer csak a sérült húgyúti egy kis részének eltávolításával lehetséges. Ha a sérülés az alsó részen van, akkor az orvos az ureter egészséges szövetét összeköti a hólyaggal.

Az ureter bélplasztikája (részleges és teljes pótlása).

Sebészeti beavatkozást javasolnak, ha szükséges a sérült terület teljes cseréje.

A bélplasztika a húgyutak egy részének a bél izolált szegmenséből történő kialakítására irányuló munka frontvonala, különösen a vékonybelet használják. A munka során a sebész katéter segítségével a bél egy szegmenséből megfelelő méretű uretert alakít ki és összevarrja a vese és a hólyag pyelocalicealis rendszerével. Ezt a technikát akkor alkalmazzák, ha a sérült területet teljesen ki kell cserélni.

Részleges plasztikánál az izolált bél azonos szegmensét használják, és varrják az ureter fennmaradó egészséges részeihez. Ebben az esetben a beavatkozás során használt katétert kihúzzák. Ideiglenes ureterként szolgál, amíg minden szövet teljesen meg nem gyógyul. A részleges plasztika lehetővé teszi a daganatok vagy összenövések eltávolítását kis területeken. Ezt a beavatkozást az ureter nagy károsodásának kiküszöbölésére is használják. A boari műtét abból áll, hogy az uretert hólyaglebeny segítségével rekonstruálják.

Ezt a beavatkozási technikát az ureterek integritásának helyreállítására használják. A beavatkozás lényege, hogy a húgyhólyag szárából származó szövetből alakítják ki az ureter csövet. Egy műanyag csövet helyeznek be az ureterbe és rögzítik. Ezt követően egy 2–2,5 mm széles szövetdarabot vágunk ki a hólyag falából. Ennek a szegmensnek a hosszának nagyobbnak kell lennie, mint az ureter érintett területének hossza. Ez azért szükséges, hogy elkerüljük az ureter későbbi összenyomódását.

A Boari műtét kétoldali elváltozások esetén mindkét ureter plasztikájának lehetőségét javasolja. Ehhez azonnal vágjon ki 2 szegmenst vagy 1 széleset. Ezekből az orvos az érintett területek helyett csöveket formál és varr. A húgyhólyag területét, ahol a szöveteket vették, a sebész szorosan összevarrja. A katétert vagy csövet a húgycsövön keresztül kifelé vezetik. A beavatkozás során a sebész emellett drént helyez a hólyagba.