Collateral véráramlás az alsó végtagok kezelésében. Elülső nyaki véna

- vérnyomás gradiens az ér szűkült része felett és alatt;

- értágító hatású biológiailag aktív anyagok (adenozin, acetilkolin, Pg, kininek stb.) felhalmozódása az ischaemiás zónában;

- helyi paraszimpatikus hatások aktiválása (hozzájárulva a kollaterális arteriolák tágulásához);

- az érintett szervben vagy szövetben az érhálózat (kollateralisok) magas fokú fejlettsége.

A szervek és szövetek az artériás erek és a köztük lévő anasztomózisok fejlettségi fokától függően három csoportra oszthatók:

- abszolút elegendő biztosítékkal: vázizmok, bélfodor, tüdő. Ezekben a mellékerek teljes lumenje egyenlő vagy nagyobb, mint a fő artéria átmérője. Ebben a tekintetben a véráramlás megszűnése ezen az artérián keresztül nem okoz súlyos szöveti ischaemiát az artéria vérellátásának régiójában;

- abszolút elégtelen biztosítékokkal: szívizom, vese, agy, lép. Ezekben a szervekben a mellékerek teljes lumenje sokkal kisebb, mint a fő artéria átmérője. Ebben a tekintetben az elzáródása súlyos ischaemiához vagy szöveti infarktushoz vezet.

- viszonylag elegendő (vagy ami ugyanaz: viszonylag elégtelen) biztosítékkal: bélfalak, gyomor, hólyag, bőr, mellékvese. Náluk a kollaterális erek teljes lumenje alig kisebb, mint a fő artéria átmérője, ezekben a szervekben egy nagy artériás törzs elzáródása kisebb-nagyobb fokú ischaemiával jár.

Stasis: a regionális keringési zavarok tipikus formája, amelyet a vér- és/vagy nyirokáramlás jelentős lelassulása vagy leállása jellemez valamely szerv vagy szövet ereiben.

Mi a biztosítéki keringés

Mi az a fedezeti körforgás? Miért összpontosít sok orvos és professzor az ilyen típusú véráramlás fontos gyakorlati jelentőségére? A vénák elzáródása a vér ereken keresztüli mozgásának teljes blokkolásához vezethet, így a szervezet aktívan keresi a folyékony szövetek oldalirányú ellátásának lehetőségét. Ezt a folyamatot kollaterális keringésnek nevezik.

A test élettani jellemzői lehetővé teszik a vérellátást a fő erekkel párhuzamosan elhelyezkedő ereken keresztül. Az ilyen rendszereknek az orvostudományban neve van - biztosítékok, amelyet görögül "körforgalomnak" fordítanak. Ez a funkció lehetővé teszi bármilyen kóros elváltozást, sérülést, sebészeti beavatkozást, hogy biztosítsa az összes szerv és szövet zavartalan vérellátását.

A biztosítéki keringés típusai

Az emberi szervezetben a kollaterális keringésnek három típusa lehet:

1. Abszolút, vagy elégséges. Ebben az esetben a lassan megnyíló biztosítékok mennyisége megegyezik a fő ér fő artériáival, vagy közel van ahhoz. Az ilyen oldalsó erek tökéletesen helyettesítik a kórosan megváltozott ereket. Az abszolút kollaterális keringés jól fejlett a belekben, a tüdőben és az összes izomcsoportban.
2. Relatív, vagy elégtelen. Az ilyen biztosítékok a bőrben, a gyomorban és a belekben, valamint a hólyagban találhatók. Lassabban nyílnak ki, mint egy kórosan megváltozott ér lumenje.
3. Elégtelen. Az ilyen biztosítékok nem képesek teljesen helyettesíteni a főedényt, és lehetővé teszik a vér teljes körű működését a szervezetben. Az elégtelen biztosítékok az agyban és a szívben, a lépben és a vesékben találhatók.

Amint azt az orvosi gyakorlat mutatja, a biztosíték keringésének kialakulása több tényezőtől függ:

• az érrendszer szerkezetének egyedi jellemzői;
• az az idő, amely alatt a fő vénák elzáródása bekövetkezett;
• a beteg életkora.

Meg kell érteni, hogy a kollaterális keringés jobban fejlett, és fiatal korban helyettesíti a fő vénákat.

Hogyan értékelik a főedény cseréjét biztosítékkal?

Ha a betegnél súlyos elváltozásokat diagnosztizáltak a végtag fő artériáiban és vénáiban, akkor az orvos értékeli a mellékkeringés fejlődésének megfelelőségét.

A helyes és pontos értékelés érdekében a szakember figyelembe veszi:

• anyagcsere folyamatok és intenzitásuk a végtagban;
• kezelési lehetőségek (műtét, gyógyszerek és testmozgás);
• az összes szerv és rendszer teljes működését biztosító új képző utak teljes kifejlesztésének lehetősége.

Az érintett ér helye is fontos. Jobb lesz a véráramlást a keringési rendszer ágainak akut kisülési szögében előállítani. Ha tompaszöget választ, akkor az erek hemodinamikája nehéz lesz.

Számos orvosi megfigyelés kimutatta, hogy a biztosítékok teljes megnyitásához szükséges az idegvégződések reflexgörcsének blokkolása. Egy ilyen folyamat megjelenhet, mivel amikor egy lekötést helyeznek az artériára, az idegi szemantikai rostok irritációja lép fel. A görcsök blokkolhatják a biztosíték teljes feltárását, ezért az ilyen betegek a szimpatikus csomópontok novokain blokádján mennek keresztül.

SHEIA.RU

Biztosítéki körforgás

A fedezetforgalom szerepe, típusai

A kollaterális keringés kifejezés azt jelenti, hogy a fő (fő) törzs lumenének blokkolása után a vér az oldalágakon keresztül a végtagok perifériás részei felé áramlik. A kollaterális véráramlás a szervezet fontos funkcionális mechanizmusa, az erek rugalmasságának köszönhetően, és felelős a szövetek és szervek zavartalan vérellátásáért, elősegítve a szívinfarktus túlélését.

A biztosítéki keringés szerepe

Valójában a kollaterális keringés egy körkörös oldalirányú véráramlás, amelyet az oldalsó ereken keresztül hajtanak végre. Fiziológiás körülmények között akkor fordul elő, ha a normális véráramlás nehéz, vagy kóros állapotok esetén - sérülések, elzáródás, erek elkötése műtét közben.

A legnagyobbakat, amelyek közvetlenül az elzáródás után a kikapcsolt artéria szerepét töltik be, anatómiai vagy korábbi kollaterálisnak nevezzük.

Csoportok és típusok

Az intervaszkuláris anasztomózisok lokalizációjától függően a korábbi biztosítékok a következő csoportokba sorolhatók:

1. Intraszisztémás - a körkörös vérkeringés rövid utak, vagyis olyan oldalak, amelyek összekötik a nagy artériák medencéjének ereit.
2. Rendszerek közötti körforgalom vagy hosszú utak, amelyek különböző hajók medencéit kötik össze egymással.

A biztosítéki forgalom típusokra oszlik:

1. Intraorganikus kapcsolatok - intervaszkuláris kapcsolatok egy külön szerven belül, az izmok edényei és az üreges szervek falai között.
2. Extraorgan kapcsolatok - kapcsolatok az artériák ágai között, amelyek egy vagy másik szervet vagy testrészt táplálnak, valamint a nagy vénák között.

A következő tényezők befolyásolják a mellékvérellátás erősségét: a főtörzstől való származási szög; az artériás ágak átmérője; az edények funkcionális állapota; az oldalsó előzmény ág anatómiai jellemzői; az oldalágak számát és elágazásuk típusát. A volumetrikus véráramlás fontos pontja a kollaterálisok állapota: ellazult vagy görcsös. A biztosítékok funkcionális potenciálja meghatározza a regionális perifériás rezisztenciát és az általános regionális hemodinamikát.

A biztosítékok anatómiai fejlődése

A kollaterálisok normál körülmények között is létezhetnek, és az anasztomózisok kialakulása során újra kialakulhatnak. Így a normál vérellátás megzavarása, amelyet egy érben a véráramlás valamilyen akadálya okoz, bekapcsolja a már meglévő keringési bypass-okat, majd új biztosítékok kezdenek kialakulni. Ez oda vezet, hogy a vér sikeresen megkerüli azokat a területeket, ahol az erek átjárhatósága megsérül, és a károsodott vérkeringés helyreáll.

A biztosítékok a következő csoportokra oszthatók:

• kellően fejlett, melyeket széles fejlettség jellemez, ereik átmérője megegyezik a főartéria átmérőjével. Még a fő artéria teljes elzáródása is csekély hatással van egy ilyen terület vérkeringésére, mivel az anasztomózisok teljes mértékben helyettesítik a véráramlás csökkenését;
• a nem kellően fejlettek olyan szervekben helyezkednek el, ahol a szerven belüli artériák kevéssé lépnek kölcsönhatásba egymással. Általában gyűrűnek hívják. Ereik átmérője sokkal kisebb, mint a fő artéria átmérője.
• a viszonylag fejlettek részben kompenzálják az ischaemiás terület károsodott vérkeringését.

Diagnosztika

A járulékos keringés diagnosztizálásához mindenekelőtt figyelembe kell venni a végtagok anyagcsere-folyamatainak sebességét. Ennek a mutatónak a ismeretében és fizikai, farmakológiai és sebészeti módszerekkel történő hozzáértő befolyásolásával lehetséges egy szerv vagy végtag életképességének megőrzése és az újonnan kialakult véráramlási utak fejlődésének serkentése. Ehhez csökkenteni kell a szövetek oxigén- és tápanyag-felhasználását a vérből, vagy aktiválni kell a kollaterális keringést.

Collateral típusú véráramlás mi az

A klinikai és topográfiai anatómia egy olyan fontos kérdést is tanulmányoz, mint a biztosítékkeringés. A kollaterális (körforgalom) vérkeringés fiziológiás körülmények között létezik, átmeneti nehézségekkel a fő artérián keresztüli véráramlásban (például amikor az erek össze vannak nyomva mozgási helyeken, leggyakrabban az ízületekben). Fiziológiás körülmények között a biztosíték keringése a meglévő ereken keresztül történik, amelyek párhuzamosak a fő erekkel. Ezeket az ereket kollaterálisnak nevezik (például a. collateralis ulnaris superior stb.), ezért a véráramlás elnevezése „collateralis keringés”.

A kollaterális véráramlás kóros állapotokban is előfordulhat - elzáródás (-elzáródás), részleges szűkület (stenosis), erek károsodása és elkötése esetén. Ha a véráramlás a főereken keresztül nehézkes vagy leáll, a vér az anasztomózisok mentén a legközelebbi oldalágak felé zúdul, amelyek kitágulnak, kanyargóssá válnak és fokozatosan összekapcsolódnak (anasztomózissal) a meglévő kollaterálisokkal.

Így a biztosítékok normál körülmények között is léteznek, és anasztomózisok jelenlétében újra kialakulhatnak. Következésképpen egy adott érben a véráramlás elakadása által okozott normál keringési zavarban először a meglévő bypass vérutak, kollaterálisok kapcsolódnak be, majd újak alakulnak ki. Ennek eredményeként a vér megkerüli azt a területet, ahol az ér átjárhatósága megsérül, és a vérkeringés e területtől távolabb áll helyre.

A kollaterális keringés megértéséhez ismerni kell azokat az anasztomózisokat, amelyek a különböző erek rendszereit összekötik, amelyeken keresztül a kollaterális véráramlás jön létre sérülés és lekötés, vagy az ér elzáródásához vezető kóros folyamat kialakulása esetén. trombózis és embólia).

A test fő részeit (aorta, nyaki artériák, szubklavia, csípőartériák stb.) ellátó nagy artériás autópályák ágai közötti, mintegy különálló érrendszereket képviselő anasztomózisokat ún. rendszerközi. Az egyik nagy artériás autópálya ágai közötti anasztomózisokat, amelyek az elágazás határaira korlátozódnak, intraszisztémásnak nevezik.

Nem kevésbé fontosak a nagy vénák rendszerei közötti anasztomózisok, mint például a vena cava inferior és superior, valamint a portális véna. A klinikai és topográfiai anatómiában nagy figyelmet fordítanak az ezeket a vénákat összekötő anasztomózisok (cavo-caval, porto-caval anasztomózisok) vizsgálatára.

Várjuk kérdéseit és visszajelzését:

Az elhelyezéshez szükséges anyagokat és kívánságokat a címre kérjük elküldeni

Azzal, hogy elküldi az anyagot elhelyezésre, elfogadja, hogy az ahhoz kapcsolódó minden jog Önt illeti

Ha bármilyen információra hivatkozik, a MedUniver.com oldalra mutató linkre van szükség

Minden megadott információ a kezelőorvos kötelező konzultációja.

Az adminisztráció fenntartja a jogot, hogy a felhasználó által megadott adatokat törölje

Ultrahang szkenner, doppler: Az alsó végtagok Doppler ultrahangja

Hordozható ultrahang szkenner színes és teljesítmény dopplerrel

Az alsó végtagok ultrahangos dopplerográfiája

(Válogatott fejezet az „AGYI ÉS VÉGTAGARTÉRIÁK OKKLUZÍV LÉSIÓIÁNAK KLINIKAI DOPPLEROGRÁFIA” című oktatási és módszertani kézikönyvéből. E.B. Kuperberg (szerk.) A.E. Gaidashev és mások.)

1. Az alsó végtagok artéria rendszerének anatómiai-fiziológiai jellemzői

A belső csípőartéria (IIA) látja el vérrel a kismedencei szerveket, a perineumot, a nemi szerveket és a farizmokat.

A külső csípőartéria (IIA) látja el vérrel a csípőízületet és a combcsontfejet. Az IFA közvetlen folytatása a femoralis artéria (BA), amely az IFA-ból ágazik el a lágyékszalag középső harmadának szintjén.

Az AD legnagyobb ága a mély femorális artéria (GAB). Jelentős szerepet játszik a combizmok vérellátásában.

A BA folytatása a poplitealis artéria (PclA), amely a combcsont medialis epicondylusa felett 3-4 cm-rel kezdődik és a fibula nyakának szintjén ér véget. A PklA hossza körülbelül cm.

82. ábra. A felső és alsó végtagok artériás rendszerének szerkezeti vázlata.

Az elülső tibia artéria a popliteálistól elváltva a popliteális izom alsó széle mentén halad az általa kialakított résig a fibula nyakával kívülről és a hátsó tibia izomzattal alulról.

A PTA-tól distalisan a láb középső harmadában található a hüvelykujj hosszú extensora és az elülső sípcsont izom között. A lábfejen az RTA a láb dorsalis artériájába (az RTA terminális ágába) folytatódik.

A hátsó tibialis artéria a PclA közvetlen folytatása. A mediális malleolus mögött, a hátsó széle és az Achilles-ín mediális széle között félúton halad át a láb tövébe. A láb középső harmadában található PTA-ból a peroneális artéria távozik, amely vérrel látja el a láb izmait.

Így az alsó végtag vérellátásának közvetlen forrása az LCA, amely a bábszalag alatti combszalagba jut át, és három ér biztosítja a lábszár vérellátását, ebből kettő (PTA és PTA) látja el a vérrel a lábszárat. láb (82. ábra).

Colaterális keringés az alsó végtagok artériáinak elváltozásaiban

Az alsó végtagok artériás rendszerének különböző szegmenseinek, valamint bármely más artériás rendszernek az elzáródásos elváltozásai a kompenzáló kollaterális keringés kialakulásához vezetnek. Fejlődésének anatómiai előfeltételeit az alsó végtag artériás hálózatának szerkezete határozza meg. Vannak intraszisztémás anasztomózisok, vagyis olyan anasztomózisok, amelyek egy nagy artéria ágait kötik össze, és interszisztémás, azaz anasztomózisok a különböző erek ágai között.

Az LCA bármely területen a két ág - az alsó epigasztrikus és mély, az iliumot körülvevő - eredetének szintjéig bekövetkező károsodás esetén a járulékos vérellátás interszisztémás anasztomózisokon keresztül történik ezen artériák ágai és a VCA között. (ilio-lumbal, obturátor, felületes és mély gluteális artériák) (83. ábra).

83. ábra. A jobb oldali LCA elzárása a BA biztosítékokon keresztüli kitöltésével.

Ha a BA érintett, a HBA ágai széles körben anasztomizálódnak a PclA proximális ágaival, és a legfontosabb kitérőt jelentik (84. ábra).

A PCLA érintettsége esetén a legfontosabb interszisztémás anasztomózisok az ágai és az RTA (térdízület hálózata) között képződnek. Ezenkívül a PCLA a hátsó lábizomcsoporthoz ágazik, és ennek a térdízülethez vezető ágai egy gazdag kollaterális hálózatot alkotnak a GBA ágaival. A PCLA rendszerben a kollaterális túlcsordulás azonban nem kompenzálja teljes mértékben a vérkeringést, mint a BA rendszerben, mivel a kollaterális kompenzáció a disztális elváltozásokkal rendelkező érrendszerek bármelyikében mindig kevésbé hatékony, mint a proximálisoknál (85. ábra).

84. ábra. A jobb oldali BA elzáródása a középső harmadban kollaterális túlcsordulással a GAB ágain keresztül (a) és az artéria poplitealis feltöltődése (b).

85. ábra. A láb artériáinak disztális elváltozása, rossz kollaterális kompenzációval.

Ugyanennek a szabálynak felel meg a tibia artériáinak károsodása esetén a járulékos kártérítés. A PTA és a PTA terminális ágai széles körben anasztomizáltak a láb bolygóívén keresztül. A lábfejben a dorsalis felszínt az elülső ágak, a talpi felszínt pedig a hátsó tibia artériák ágai látják el vérrel, köztük számos perforáló artéria található, amelyek a vérkeringéshez szükséges kompenzációt adják. az egyik sípcsonti artéria károsodása. A PclA-ágak disztális érintettsége azonban gyakran súlyos ischaemiához vezet, amelyet nehéz kezelni.

Az alsó végtagi ischaemia súlyosságát egyrészt az okklúzió mértéke (minél magasabb az elzáródás mértéke, annál teljesebb a kollaterális keringés), másrészt a kollaterális keringés fejlettségi foka határozza meg a azonos szintű károsodás.

2. Az alsó végtagok artériáinak vizsgálati módszere

A betegek ultrahangos vizsgálata 8 MHz (PTA és ZTA ágak) és 4 MHz (BA és PclA) frekvenciájú érzékelőkkel történik.

Az alsó végtagok artériáinak vizsgálati technikája két szakaszra osztható. Az első szakasz a véráramlás elhelyezkedése standard pontokon, annak természetére vonatkozó információk megszerzésével, a második szakasz a regionális artériás nyomás mérése nyomásindexek regisztrálásával.

Elhelyezkedés szabványos pontokon

Az alsó végtagok artériáinak szinte teljes hosszát nehéz lokalizálni a nagy előfordulási mélység miatt. A vaszkuláris pulzációs pontoknak több vetülete is van, ahol a véráramlás helye könnyen elérhető (86. ábra).

Ezek tartalmazzák:

• a Scarpov-háromszög vetületének első pontja, az egyik keresztirányú ujj a pupart ínszalag közepétől (a külső csípőartéria pontja) középen; a második pont a poplitealis fossa régiójában a PclA projekciójában; a harmadik pont a mélyedésben helyezkedik el, amelyet elöl a mediális malleolus, mögötte pedig az Achilles-ín (ATA) alkot;
• a negyedik pont a lábfej hátsó részén az első és a második falánk közötti vonal mentén (a PTA terminális ága).

86. ábra. Az alsó végtagok artériáinak standard elhelyezkedési pontjai és dopplerogramjai.

A véráramlás elhelyezkedése az utolsó két ponton néha nehézséget jelenthet a láb és a boka artériáinak lefolyásának változékonysága miatt.

Az alsó végtagok artériáinak lokalizálásakor a dopplerogramok általában háromfázisú görbével rendelkeznek, amely a szokásos fő véráramlást jellemzi (87. ábra).

87. ábra. A fő véráramlás dopplerogramja.

Az első antegrád hegyes csúcs a szisztolét jellemzi (szisztolés csúcs), a második retrográd kis csúcs a diasztoléban jelentkezik a szív felé irányuló retrográd véráramlás miatt az aortabillentyű bezáródásáig, a harmadik antegrád kis csúcs a diasztolé végén jelentkezik, és a gyenge antegrád véráramlás előfordulása, miután a vér visszatükröződik az aortabillentyű szórólapjairól.

Szűkület jelenléte felett vagy helyén általában megváltozott fő véráramlást határoznak meg, amelyet a Doppler-jel kétfázisú amplitúdója jellemez (88. ábra).

88. ábra. A megváltozott fő véráramlás dopplerogramja.

A szisztolés csúcs laposabb, alapja kitágult, a retrográd csúcs esetleg nem kifejezett, de leggyakrabban mégis jelen van, harmadik antegrád csúcs nincs.

Az artériás elzáródás szintje alatt egy kollaterális típusú dopplerogramot rögzítenek, amelyet a szisztolés csúcs jelentős változása és a retrográd és a második antegrád csúcsok hiánya jellemez. Ezt a fajta görbét nevezhetjük egyfázisúnak (89. ábra).

89. ábra. A kollaterális véráramlás dopplerogramja.

Regionális nyomás mérése

Az artériás szisztolés nyomás értékét, mint integrált mutatót, az érrendszer egy bizonyos területén mozgó vértömeg által birtokolt potenciális és kinetikus energia összege határozza meg. Az artériás szisztolés nyomás ultrahangos mérése lényegében az első Korotkoff-hang regisztrálása, amikor a pneumatikus mandzsetta által keltett nyomás az artéria ezen szakaszán alacsonyabb lesz, mint az artériás nyomás, így minimális véráramlás van.

Az alsó végtag artériáinak egyes szakaszaiban a regionális nyomás méréséhez pneumatikus mandzsettára van szükség, ami lényegében megegyezik a karon mért vérnyomás mérésével. A mérés megkezdése előtt az arteria brachialisban, majd az alsó végtag artériás rendszerének négy pontján vérnyomásmérést végeznek (90. ábra).

A standard mandzsetta elrendezése a következő:

• az első mandzsettát a comb felső harmadának szintjén kell felhelyezni; a második - a comb alsó harmadában; a harmadik - az alsó lábszár felső harmadának szintjén;
• a negyedik - az alsó lábszár alsó harmadának szintjén;

90. ábra. A pneumatikus mandzsetták szabványos elrendezése.

A regionális nyomás mérésének lényege az első Korotkoff hang regisztrálása a mandzsetta szekvenciális felfújásával:

• az első mandzsetta a proximális BA szisztolés nyomásának meghatározására szolgál; a második - a distalis BA-ban; a harmadik - a PklA-ban;
• a negyedik - az alsó láb artériáiban.

Amikor az alsó végtagok minden szintjén regisztrálja a vérnyomást, célszerű a véráramlást a harmadik vagy negyedik pontban meghatározni. A véráramlás megjelenése, amelyet az érzékelő rögzít a mandzsetta légnyomásának fokozatos csökkenésével, a szisztolés vérnyomás rögzítésének pillanata az alkalmazás szintjén.

Hemodinamikailag jelentős szűkület vagy artéria elzáródás esetén a vérnyomás a szűkület mértékétől függően csökken, elzáródás esetén a csökkenés mértékét a kollaterális keringés fejlődésének súlyossága határozza meg. A lábak vérnyomása általában magasabb, mint a felső végtagokban körülbelül0.

A láb vérnyomásmérésének helyi értékét ennek az indikátornak az egyes artériás szegmenseken történő szekvenciális mérése határozza meg. A vérnyomásértékek összehasonlítása elegendő képet ad a végtag hemodinamikájának állapotáról.

A mérés nagyobb tárgyiasítását segíti elő az ún. indexek, vagyis relatív mutatók. A leggyakrabban használt a bokanyomás index (LIP), amelyet az RTA-ban és/vagy a PTA-ban mért artériás szisztolés nyomás és a brachialis artéria ezen mutatójának arányaként számítanak ki:

Például a vérnyomás a bokánál 140 Hgmm, a brachialis artériánál pedig Hgmm, ezért LID = 140/110 = 1,27.

A brachialis artériákban elfogadható artériás nyomásgradiens esetén (20 Hgmm-ig) a vérnyomást magasabb mutató szerint veszik, és mindkét subclavia artéria hemodinamikailag jelentős elváltozása esetén a LID értéke csökken. Ebben az esetben az artériás nyomás abszolút értékei és az egyes érszakaszok közötti gradiensek fontosabbá válnak.

A normál LID 1,0 és 1,5 között van minden szinten.

A LID maximális ingadozása a felső és az alsó mandzsetta között egyik vagy másik irányban legfeljebb 0,2-0,25. Az 1,0 alatti LID artériás elváltozást jelez a mérési hely közelében vagy annak közelében.

Az alsó végtagok artériáinak vizsgálati sémája

A beteg fekvő helyzetben van (kivéve a PCLA vizsgálatot, amely a beteg hason fekvő helyzetében történik).

Az első lépés a vérnyomás mérése mindkét felső végtagon.

A második szakasz a szabványos pontok egymás utáni elhelyezéséből áll az LVA, BA, PTA és PTA dopplerogramjainak fogadásával és regisztrálásával.

Figyelembe kell venni a kontaktgél használatának szükségességét, különösen a láb dorsalis artériájának lokalizálásakor, ahol egy meglehetősen vékony bőr alatti zsírréteg található, és a helymeghatározás anélkül, hogy egyfajta „párnát” hozna létre a gélből, nehéz lehet.

Az ultrahangos érzékelő frekvenciája a lokalizált artériától függ: a külső csípő- és femorális artériák lokalizálásakor 4-5 MHz frekvenciájú érzékelőt célszerű használni, kisebb PTA és PTA lokalizációja esetén - 8 frekvenciával. -10 MHz. Az érzékelőt úgy kell felszerelni, hogy az artériás véráramlás felé irányuljon.

A vizsgálat harmadik szakaszában pneumatikus mandzsettát alkalmaznak az alsó végtag standard területein (lásd az előző részt). A vérnyomás mérésére (utólagos LID-re való konvertálással) LPA-ban és BA-ban a láb 3 vagy 4 pontján lehet regisztrálni, amikor vérnyomást mérünk az alsó láb artériáiban - egymás után 3 és 4 pontban. A vérnyomás mérése minden szinten háromszor történik, majd a maximális érték kiválasztása.

3. Az alsó végtagok artériáinak elzáródásának diagnosztikai kritériumai

Az alsó végtag artériáinak elzáródásának ultrahangos diagnosztizálása során a véráramlás jellege, az artériák közvetlen elhelyezkedése és a regionális vérnyomás azonos szerepet játszik. Csak mindkét kritérium összesített értékelése teszi lehetővé a pontos diagnózis felállítását. A véráramlás jellege (magisztrális vagy collateralis) azonban még mindig informatívabb kritérium, mivel egy jól fejlett biztosítékkeringés mellett a LID értékek meglehetősen magasak lehetnek, és félrevezetőek lehetnek az artériás szegmens károsodását illetően.

Az alsó végtag artériás hálózatának egyes szegmenseinek elszigetelt elváltozása

Közepesen súlyos szűkület esetén, amely nem éri el a hemodinamikai szignifikanciát (50-75%), a véráramlás ebben az artériás szegmensben megváltozott magisztrális karakterrel rendelkezik, proximálisan és disztálisan (például BA esetében a proximális szegmens LCA, a disztális szegmens is PclA), a véráramlás jellege magisztrális, a LID értékek nem változnak az alsó végtag artériás rendszerében.

A terminális aorta elzáródása

A terminális aorta elzáródása esetén a kollaterális véráramlást mindkét végtag minden standard helyen rögzítik. Az első mandzsettán a LID 0,2-0,3-nál nagyobb mértékben csökken, a többi mandzsettán a LID ingadozása legfeljebb 0,2 (91. ábra).

Az aorta elváltozás mértékének megkülönböztetése csak angiográfiával és duplex szkennelési adatok alapján lehetséges.

91. ábra. A hasi aorta elzáródása a veseartériák eredetének szintjén.

A külső csípőartéria izolált elzáródása

LUA elzáródás esetén a kollaterális véráramlást a standard helyeken rögzítik. Az első mandzsettán a LID 0,2-0,3-nál nagyobb mértékben csökken, a többi mandzsettán a LID ingadozása legfeljebb 0,2 (92. ábra).

A femoralis artéria izolált elzáródása

GAB vereségével kombinálva

A BA elzáródás és a GAB elváltozása esetén az első ponton a fő véráramlást, a többi helyen a mellékes véráramlást rögzítjük. Az első mandzsettán a LID szignifikánsan csökkent a biztosíték GAB kompenzációból való kizárása miatt (a LID 0,4-0,5-nél nagyobb mértékben csökkenhet), a többi mandzsettán a LID ingadozása nem haladja meg a 0,2 értéket (93. ábra).

A femoralis artéria izolált elzáródása a GAB kimenete alatt

A BA elzáródása esetén a GAB kisülési szintje alatt (proximális vagy középső harmada) a fő véráramlást az első ponton, a mellékes véráramlást a többi ponton rögzítik, mint a BA elzáródásánál és GAB, de a LID csökkenése nem biztos, hogy olyan jelentős, mint az előző esetben, és a differenciáldiagnózis izolált lézióval, NPA-val az első pontban a véráramlás jellege alapján történik (94. ábra).

94. ábra. A BA izolált elzáródása a középső vagy disztális harmadban

A BA középső vagy disztális harmadának elzáródása esetén az első ponton - a fő véráramlás, a többi helyen - a kollaterális típus, míg az első mandzsettán a LID nem változik, a másodikon többel csökken. 0,2-0,3-nál, a többinél - a LID ingadozása nem haladja meg a 0,2-t (.95. ábra).

95. ábra. PklA izolált elzáródás

A PclA elzárásakor az első ponton a fő véráramlást, a többi helyen a mellék véráramlást rögzítik, míg az első és a második mandzsetta LID-je nem változik, a harmadikon pedig több mint 0,3-0,5-tel csökken. a negyedik mandzsettán a LID megközelítőleg ugyanaz, mint a harmadikon (.96. ábra).

A láb artériáinak elszigetelt elzáródása

A lábszár artériáinak érintettsége esetén a véráramlás az első és a második standard ponton nem változik, a harmadik és negyedik ponton a véráramlás mellékes. A bokanyomás indexe az első, a második és a harmadik mandzsettán nem változik, a negyedik mandzsettán pedig élesen csökken 0,5-0,7 értékkel, egészen a 0,1-0,2-es indexértékig (97. ábra).

Az alsó végtag artériás hálózatának szegmenseinek kombinált elváltozása

Nehezebb az adatok értelmezése az alsó végtag artériás hálózatának együttes károsodása esetén.

Mindenekelőtt a LID ugrásszerű csökkenését (több mint 0,2-0,3) határozzuk meg az egyes léziók szintje alá.

Másodszor, a szűkületek egyfajta „összeadása” lehetséges tandem (kettős) hemodinamikailag jelentős léziókban (például LAA és BA), míg a distalisabb szegmensben kollaterális véráramlás figyelhető meg, ami elzáródásra utal. Ezért a kapott adatokat gondosan elemezni kell mindkét kritérium figyelembevételével.

LCA elzáródás BA-val és perifériás betegséggel kombinálva

LAD-elzáródás esetén BA-val és perifériás lézióval kombinálva a kollaterális véráramlást a standard helyeken rögzítjük. Az első mandzsettán a LID több mint 0,2-0,3-mal csökken, a második mandzsettán szintén több mint 0,2-0,3-mal csökken az első mandzsettához képest. A harmadik mandzsettán a LID különbség a másodikhoz képest nem több, mint 0,2, a negyedik mandzsettán a LID különbség ismét több mint 0,2-0,3 (98. ábra).

A BA elzáródása a középső harmadban a perifériás csatorna elváltozásával kombinálva

A középső harmadban lévő BA-elzáródás és a perifériás csatorna károsodása esetén a fő véráramlást az első pontban határozzák meg, és a kollaterális véráramlást minden más szinten, jelentős gradienssel az első és a második mandzsetta között. harmadik mandzsetta, a LID csökkenése a másodikhoz képest jelentéktelen, a negyedik mandzsettán pedig ismét jelentős LID csökkenés 0,1-0,2-ig (99. ábra).

PclA elzáródás perifériás lézióval kombinálva

A perifériás ágy károsodásával kombinált PclA elzáródás esetén a véráramlás jellege az első standard ponton nem változott, a második, harmadik és negyedik ponton a véráramlás kollaterális volt. A bokanyomás indexe nem változik az első és a második mandzsettán, a harmadik és negyedik mandzsettán pedig meredeken csökken, 0,5-0,7-tel a 0,1-0,2 indexértékig.

Ritkán, de a PklA-val egyidejűleg nem mindkettő, hanem annak egyik ága érintett. Ebben az esetben ennek az ágnak egy további elváltozása (ZTA vagy PTA) határozható meg a LID külön-külön történő mérésével az egyes ágakon 3 és 4 ponton (100. ábra).

Így az alsó végtag artériáinak kombinált elváltozásai esetén különféle lehetőségek lehetségesek, azonban a vizsgálati protokoll gondos betartása segít elkerülni a diagnózis lehetséges hibáit.

A pontosabb diagnózis feladatát az alsó végtagok artériáinak patológiájának meghatározására szolgáló automatizált szakértői diagnosztikai rendszer, az „EDISSON” is teljesíti, amely a nyomásgradiens objektív mutatói alapján lehetővé teszi a károsodás mértékének meghatározását. ezekhez az artériákhoz.

4. A műtéti kezelés indikációi

Javallatok az alsó végtag artériáinak aorto-iliacus, aorto-femoralis, ilio-femoralis és femoralis-poplitealis szegmenseinek rekonstrukciójára

Az aorto-femoralis-poplitealis zónák elváltozásaival járó alsó végtagok artériáin végzett rekonstrukciós műtétek indikációival a hazai és külföldi szakirodalom széles körben foglalkozik, részletes bemutatásuk nem megfelelő. De valószínűleg emlékeztetni kell a fő pontjaikra.

Klinikai, hemodinamikai és arteriográfiás kritériumok alapján a rekonstrukció következő indikációit dolgozták ki:

fokozatosság I: súlyos intermittáló claudicatio aktív egyénben, amely hátrányosan befolyásolja a munkaképességet, az életmódváltás képtelensége a beteg műtéti kockázatának megfelelő felmérése mellett (krónikus n/végtagok ischaemia 2B-3 stádium, minőségromlás a beteg élete);

Általában a sebészeti kezelés indikációit egyénileg határozzák meg, a beteg korától, társbetegségeitől és életmódjától függően. Tehát az intermittáló claudicatio klinikája nyugalmi fájdalom és trofikus zavarok nélküli méterek után is még nem indikáció a műtétre, ha ez a helyzet nem rontja a beteg „életminőségét” (pl. főleg autós mozgás, szellemi munka) . Létezik egy egyenesen ellentétes helyzet is, amikor a mérőórákon keresztüli szakaszos, de a beteg specialitásait figyelembe véve (például nehéz fizikai munkavégzés) rokkanttá válik, és műtéti rekonstrukcióra ad javallatot. A sebészi rekonstrukciót azonban minden esetben orvosi kezelésnek kell megelőznie, beleértve a vazoaktív és thrombocyta-aggregációt gátló szerekkel együtt a dohányzás abbahagyását, a koleszterin szegény kalóriatartalmú diétát.

fokozatosság II: nyugalmi fájdalom, amely nem alkalmazható nem sebészi konzervatív kezelésre (3. stádiumú n / végtag krónikus ischaemia, pszichoasthenia);

Graduáció III: nem gyógyuló fekély vagy gangréna, amely általában a lábujjakra vagy a sarokra korlátozódik, vagy mindkettőre. Az ischaemiás nyugalmi fájdalom és/vagy szöveti nekrózis, beleértve az ischaemiás fekélyeket vagy a friss gangrénát, műtéti indikációt jelentenek, ha megfelelő anatómiai állapotok állnak fenn. Az életkor ritkán okoz ellenjavallatot a rekonstrukcióhoz. Még idős betegeknél is elvégezhető a TLBAP orvosi kezelés mellett, ha a műtéti rekonstrukció a beteg egészségi állapota miatt nem lehetséges.

Az I. fokozat javallata a funkcionális fejlesztés, a II. és III. fokozat az alsó végtag megmentése.

Az alsó végtag artériáinak ateroszklerotikus elváltozásainak gyakorisága eltérő (101. ábra). A krónikus ischaemia leggyakoribb oka a femoralis-poplitealis (50%) és az aorto-iliacalis zóna (24%) veresége.

Az alsó végtagok krónikus ischaemiájának sebészi kezelésére alkalmazott műtéti típusok rendkívül változatosak. Ezek nagy része az ún. söntműtétek, melyek fő jelentése bypass shunt (bypass) létrehozása az érágy artériás léziózóna feletti és alatti változatlan szakaszai között.

101. ábra. Az alsó végtagok artériáinak ateroszklerotikus elváltozásainak gyakorisága.

1- aorto-iliacus, 2- femoralis-poplitealis, 3- tibia,

4 - ilio-femorális, 5 - popliteális zóna.

Az alsó végtagok artériáinak károsodásának gyakoriságának megfelelően a leggyakrabban végzett műtétek a femoropoplitealis bypass (102. ábra) és az aortofemoralis bifurkáció (103a. ábra) vagy az egyoldali (103b. ábra) bypass. Az alsó végtagok artériáinak közvetlen és közvetett revascularisatiójának egyéb műveleteit sokkal ritkábban hajtják végre.

102. ábra. A femoralis-poplitealis bypass működési sémája.

B 103. ábra. Aorto-femorális bifurkáció (a) és egyoldali (b)

Az alsó végtagi artériák transzluminális ballonos angioplasztikája

Mint az érrendszeri betegségek kezelésének minden módszere, a TLBAP használatára vonatkozó indikációk klinikai és morfológiai kritériumokon alapulnak. Természetesen a TLBAP csak „tünetben szenvedő” betegek számára javasolt, vagyis azoknak, akiknél az alsó végtagok artériás ágyának károsodása különböző súlyosságú ischaemia tüneteivel jár - az időszakos claudicatiotól a végtagok kialakulásáig. üszkösödés. Ugyanakkor, ha a műtéti rekonstrukciónál (lásd az előző részt) csak súlyos ischaemia esetén vannak szigorúan meghatározva a javallatok, és intermittáló claudicatio esetén a kérdés egyedileg megoldódik, akkor a TLBAP klinikai indikációi sokkal szélesebb körben mutathatók be, mivel kisebb a szövődmények és a halálozás kockázata.

A sebészeti kezelés súlyos szövődményei szintén nagyon ritkák, de ennek ellenére a TLBAP szövődményeinek kockázata az eljárás összes feltétele és a helyesen megállapított indikációk függvényében még alacsonyabb. Ezért a TLBAP klinikai indikációinak nem csak a kritikus alsó végtagi ischaemiában (nyugalmi fájdalom vagy artériás ischaemiás fekélyek, kezdődő gangréna) szenvedő betegekre kell kiterjedniük, hanem az életminőséget rontó intermittáló claudicatiós betegekre is.

A TLBAP anatómiai indikációi: ideális:

• a hasi aorta rövid szűkülete (104. ábra); rövid szűkület, amely magában foglalja az aorta bifurkációját, beleértve a közös csípőartériák nyílásait; a csípőartéria rövid szűkülete és a csípőartéria rövid elzáródása (105. ábra); a felületes femoralis artéria rövid egyszeri vagy többszörös szűkülete (106a. ábra) vagy 15 cm-nél kisebb elzáródása (106b. ábra);
• az artéria poplitealis rövid szűkülete (107. ábra).

104. ábra. Az artériás szűkület angiogramja.

105. ábra. Az iliacalis hasi aorta szűkületének angiogramja (nyíl).

B 106a. ábra. A BA szűkületének (a) és elzáródásának (b) angiogramja a TLBAP előtt és után.

107. ábra. A poplitealis artéria szűkületének angiogramja.

Bizonyos típusú elváltozások TLBAP-nak is alávethetők, de alacsonyabb hatékonysággal, mint az "ideális" betegek csoportjában:

• a közös csípőartéria elhúzódó szűkülete;
• a térdízület alatti artéria popliteális ágainak rövid szűkületei.

Mindazonáltal elhúzódó LAD szűkület és nem körkörös elhúzódó hasi aorta szűkület indokolt lehet a TLBAP esetében, ha komoly ellenjavallatok vannak a műtéti rekonstrukcióra, bár ismételten hangsúlyozni kell, hogy az azonnali és a hosszú távú periódusok hatékonysága csökkenhet.

Az ellenjavallatok anatómiai megfontolásokon alapulnak, azonban ezeket mindig az LTBP kockázatának fényében kell értékelni az alternatív eljárások (sebészeti vagy orvosi kezelés) kapcsán.

A következő helyzeteket alacsony hatékonyság és, ami a legfontosabb, a TLBAP szövődményeinek magas kockázata kísérheti:

• a csípőartéria elhúzódó elzáródása kanyargósságával; csípőartéria elzáródása, de amely klinikailag és/vagy angiográfiailag trombózisként gyanítható;
• aneurizmák jelenléte, különösen a csípő- és veseartériákban.

Egyes esetekben (viszonylag új okklúzió) eredményes lehet a célzott trombolitikus terápia, melynek alkalmazása a TLBAP előtt célszerű.

Kalcium-lerakódások jelenlétében a szűkület helyén a TLBAP kockázatos lehet az artéria esetleges disszekciója vagy szakadása miatt. A transzluminális atherotomia alkalmazása azonban kibővítette a módszer lehetőségeit, és ezekben a helyzetekben is megvalósíthatóvá tette.

A TLBAP használatának fontos szempontja, hogy ez a módszer kombinálható sebészeti kezeléssel, beleértve:

• A csípőartéria szűkületének TLBAP-je a femoropoplitealis bypass vagy más disztális beavatkozások előtt; TLBAP-resztenózisok;
• A meglévő söntök TLBAP-ja, de az utóbbi keskeny, filiform lumenével.

Így a TLBAP vagy a műtét alternatívájaként, vagy az ilyen típusú kezelések segédeszközeként használható, vagy műtét előtt vagy után alkalmazható a betegek egy szelektív csoportjában.

Hordozható ultrahang szkenner színes és teljesítményű Doppler LogicScan-nel. Csatlakoztassa bármely személyi számítógéphez USB-n keresztül!

Ismeretes, hogy útközben a fő artéria számos oldalágat bocsát ki a környező szövetek vérellátására, és a szomszédos régiók oldalágait általában anasztomózisok kötik össze.

A fő artéria lekötése esetén a vér a proximális szakasz oldalsó ágai mentén, ahol az anasztomózisok miatt nagy nyomás keletkezik, átkerül a distalis artéria laterális ágaiba, ezek mentén visszafelé haladva a fő törzs, majd a szokásos irányba.

Így alakulnak ki a bypass collateral ívek, amelyekben megkülönböztetik: az adductor térd, az összekötő ág és az abduktor térd.

adduktor térd a proximális artéria oldalsó ágai;

elrabló térd- a disztális artéria oldalsó ágai;

összekötő ág készítsen anasztomózisokat ezen ágak között.

A rövidség kedvéért a biztosítéki íveket gyakran egyszerűen biztosítékoknak nevezik.

Vannak biztosítékok már létezőés újonnan alakult.

A már meglévő biztosítékok nagy ágak, gyakran anatómiai megjelöléssel. Közvetlenül a főtörzs lekötése után bekerülnek a kollaterális keringésbe.

Az újonnan kialakult kollaterálisok kisebb, általában névtelen ágak, amelyek helyi véráramlást biztosítanak. 30-60 nap után bekerülnek a biztosítéki keringésbe, mert. hosszú időbe telik, mire kinyitják őket.

A kollaterális (körforgalmi) keringés alakulását számos anatómiai és funkcionális tényező jelentősen befolyásolja.

Nak nek anatómiai tényezők ide tartozik: a kollaterális ívek szerkezete, az izomszövet jelenléte, a fő artéria lekötésének szintje.

Tekintsük ezeket a tényezőket részletesebben.

· A fedezeti ívek szerkezete

Szokásos többféle oldalívet megkülönböztetni attól függően, hogy az oldalágak milyen szögben távolodnak el a fő törzstől, és alkotják az adduktort és az abduktor térdeket.

A legkedvezőbb feltételek akkor jönnek létre, ha az adduktor térd éles szögben, az abduktor pedig tompa szögben távozik. A könyökízület területén lévő oldalívek ilyen szerkezettel rendelkeznek. A brachialis artéria lekötésekor szinte soha nem fordul elő gangréna ezen a szinten.

A fedezeti ívek szerkezetének minden más változata kevésbé előnyös. Különösen a nők számára nem előnyös a térdízület területén a kollaterális ívek szerkezete, ahol az adductor ágak tompa szögben, az efferens ágak pedig hegyesszögben távolodnak el az artériából a poplitealisból.

Ezért a poplitealis artéria lekötésekor a gangrén százaléka lenyűgöző - 30-40 (néha akár 70 is).

· Az izomtömeg jelenléte

Ez az anatómiai tényező két okból fontos:

1. Az itt található, már meglévő biztosítékok funkcionálisan előnyösek, mert hozzászokott az úgynevezett "erek játékához" (nem pedig a kötőszöveti képződmények ereihez);

2. Az izmok az újonnan képződött biztosítékok erőteljes forrásai.

Ennek az anatómiai tényezőnek a jelentősége még nyilvánvalóbbá válik, ha figyelembe vesszük az alsó végtagok gangrénájának összehasonlító adatait. Tehát amikor a femorális artéria közvetlenül a pupart ínszalag alatt megsérül, a lekötése általában 25% gangrénát ad. Ha ennek az artériának a sérülését jelentős izomkárosodás kíséri, a végtag gangréna kialakulásának kockázata drámaian megnő, eléri a 80%-ot vagy még többet.

artéria lekötési szintek

Kedvezőek lehetnek a körkörös vérkeringés kialakulásának és kedvezőtlenek. A kérdés megfelelő eligazodása érdekében a sebésznek amellett, hogy tisztában kell lennie a nagy ágak fő artériából való kilépési helyeivel, világos elképzeléssel kell rendelkeznie arról, hogyan alakul ki a körkörös véráramlás, pl. ismerje a mellékívek domborzatát és súlyosságát a főartéria bármely szintjén.

Vegyük például a felső végtagot: 2. dia - 1,4% gangréna, 3. dia - 5% gangréna. Így a lekötést a legkifejezettebb oldalíveken belül kell elvégezni.

Nak nek funkcionális tényezők amelyek befolyásolják a biztosítékok kialakulását: a vérnyomás mutatói; biztosítékok görcse.

Az alacsony vérnyomás és a nagy vérveszteség nem járul hozzá a megfelelő fedezeti keringéshez.

A kollaterális görcsök sajnos az érsérülések kísérői, amelyek az erek adventitiájában található szimpatikus idegrostok irritációjával járnak együtt.

A sebész feladatai az erek lekötésekor:

I. Vegye figyelembe az anatómiai tényezőket

Az anatómiai tényezők javíthatók, pl. befolyásolja az artéria laterális ágainak kiindulási szögeit annak érdekében, hogy a kollaterális ívek kedvező szerkezete alakuljon ki. Ebből a célból az artéria hiányos károsodása esetén teljesen át kell keresztezni; végig kell kötni az artériát.

Izomszövet gazdaságos kimetszése seb PST esetén, mert Az izomtömeg a fő forrása mind a már meglévő, mind az újonnan kialakult biztosítékoknak.

Vegye figyelembe az öltözködési szintet. Mit kell itt érteni?

Ha a sebésznek lehetősége van kiválasztani az artéria lekötési helyét, akkor ezt tudatosan kell megtennie, figyelembe véve a kollaterális ívek domborzatát és súlyosságát.

Ha a fő artéria lekötési szintje kedvezőtlen a kollaterális keringés kialakulásához, akkor a vérzés lekötésének lekötéses módszerét el kell hagyni más módszerek javára.

II. Funkcionális tényezők befolyásolása

A vérnyomás növelése érdekében vérátömlesztést kell végezni.

A végtag szöveteinek vérellátásának javítása érdekében 200 ml vér bevezetését javasolták a sérült artéria perifériás csonkjába (Leifer, Ognev).

2%-os novokain oldat bevezetése a paravasalis szövetbe, ami segít enyhíteni a kollaterális görcsöket.

Az artéria kötelező metszéspontja (vagy szakaszának kimetszése) szintén segít enyhíteni a kollaterális görcsöket.

Néha a biztosítékok görcsének enyhítése és lumenük bővítése érdekében érzéstelenítést (blokádot) vagy a szimpatikus ganglionok eltávolítását hajtják végre.

A végtag felmelegítése (fűtőbetétekkel) a kötszer szintje felett, és hűtés (jeges csomagokkal) alatta.

Ez a jelenlegi felfogás a kollaterális keringésről és annak javulását befolyásoló módszerekről az artériák elkötése során.

A biztosítéki keringés kérdéskörének vizsgálata végett azonban be kell mutatnunk a keringő véráramlás befolyásolásának egy másik módszerét is, amely némileg eltér a korábban vázolt módszerektől. Ez a módszer a csökkent vérkeringés elméletéhez kapcsolódik, amelyet Oppel (1906-14) dolgozott ki és igazolt kísérletileg.

Lényege a következő (részletes kommentár a csökkent vérkeringés sémájához a kodoszkópon).

Az azonos nevű véna lekötésével az artériás ágy térfogata összhangba kerül a vénás térfogattal, a végtagban némi vérpangás jön létre, és ezáltal megnő a szövetek oxigénfelhasználásának mértéke, pl. javul a szöveti légzés.

Tehát a csökkent vérkeringés egy csökkent térfogatú, de arányban helyreállított vérkeringés (az artériás és a vénás között).

A módszer használatának ellenjavallatai:

A vénák betegségei

Thrombophlebitisre való hajlam.

Jelenleg az Oppel szerinti vénalekötést olyan esetekben alkalmazzák, amikor a fő artéria lekötése a végtag éles elfehéredéséhez és hidegségéhez vezet, ami a vér kiáramlásának éles túlsúlyát jelzi a beáramlással szemben, pl. a biztosítéki keringés elégtelensége. Azokban az esetekben, amikor ezek a jelek nem jelennek meg, nem szükséges a vénát lekötni.

A kollaterális keringés kifejezés azt jelenti, hogy a fő (fő) törzs lumenének blokkolása után a vér az oldalágakon keresztül a végtagok perifériás részei felé áramlik. A kollaterális véráramlás a szervezet fontos funkcionális mechanizmusa, az erek rugalmasságának köszönhetően, és felelős a szövetek és szervek zavartalan vérellátásáért, elősegítve a szívinfarktus túlélését.

A biztosítéki keringés szerepe

Valójában a kollaterális keringés egy körkörös oldalirányú véráramlás, amelyet az oldalsó ereken keresztül hajtanak végre. Fiziológiás körülmények között akkor fordul elő, ha a normális véráramlás nehéz, vagy kóros állapotok esetén - sérülések, elzáródás, erek elkötése műtét közben.

A legnagyobbakat, amelyek közvetlenül az elzáródás után a kikapcsolt artéria szerepét töltik be, anatómiai vagy korábbi kollaterálisnak nevezzük.

Csoportok és típusok

Az intervaszkuláris anasztomózisok lokalizációjától függően a korábbi biztosítékok a következő csoportokba sorolhatók:

1. Intraszisztémás - a körkörös vérkeringés rövid utak, vagyis olyan oldalak, amelyek összekötik a nagy artériák medencéjének ereit.
2. Rendszerek közötti körforgalom vagy hosszú utak, amelyek különböző hajók medencéit kötik össze egymással.

A biztosítéki forgalom típusokra oszlik:

1. Intraorganikus kapcsolatok - intervaszkuláris kapcsolatok egy külön szerven belül, az izmok edényei és az üreges szervek falai között.
2. Extraorgan kapcsolatok - kapcsolatok az artériák ágai között, amelyek egy vagy másik szervet vagy testrészt táplálnak, valamint a nagy vénák között.

A következő tényezők befolyásolják a mellékvérellátás erősségét: a főtörzstől való származási szög; az artériás ágak átmérője; az edények funkcionális állapota; az oldalsó előzmény ág anatómiai jellemzői; az oldalágak számát és elágazásuk típusát. A volumetrikus véráramlás fontos pontja a kollaterálisok állapota: ellazult vagy görcsös. A biztosítékok funkcionális potenciálja meghatározza a regionális perifériás rezisztenciát és az általános regionális hemodinamikát.

A biztosítékok anatómiai fejlődése

A kollaterálisok normál körülmények között is létezhetnek, és az anasztomózisok kialakulása során újra kialakulhatnak. Így a normál vérellátás megzavarása, amelyet egy érben a véráramlás valamilyen akadálya okoz, bekapcsolja a már meglévő keringési bypass-okat, majd új biztosítékok kezdenek kialakulni. Ez oda vezet, hogy a vér sikeresen megkerüli azokat a területeket, ahol az erek átjárhatósága megsérül, és a károsodott vérkeringés helyreáll.

A biztosítékok a következő csoportokra oszthatók:

• kellően fejlett, melyeket széles fejlettség jellemez, ereik átmérője megegyezik a főartéria átmérőjével. Még a fő artéria teljes elzáródása is csekély hatással van egy ilyen terület vérkeringésére, mivel az anasztomózisok teljes mértékben helyettesítik a véráramlás csökkenését;
• a nem kellően fejlettek olyan szervekben helyezkednek el, ahol a szerven belüli artériák kevéssé lépnek kölcsönhatásba egymással. Általában gyűrűnek hívják. Ereik átmérője sokkal kisebb, mint a fő artéria átmérője.
• a viszonylag fejlettek részben kompenzálják az ischaemiás terület károsodott vérkeringését.

Diagnosztika

A járulékos keringés diagnosztizálásához mindenekelőtt figyelembe kell venni a végtagok anyagcsere-folyamatainak sebességét. Ennek a mutatónak a ismeretében és fizikai, farmakológiai és sebészeti módszerekkel történő hozzáértő befolyásolásával lehetséges egy szerv vagy végtag életképességének megőrzése és az újonnan kialakult véráramlási utak fejlődésének serkentése. Ehhez csökkenteni kell a szövetek oxigén- és tápanyag-felhasználását a vérből, vagy aktiválni kell a kollaterális keringést.

GOU VPO SZIBÉRIAI ÁLLAMI ORVOSI EGYETEM

Műtéti Sebészeti és Topográfiai Anatómiai Klinika

A.A. Szotnyikov, O.L. Minaev.

FEDEZETEK FORGALMAZÁSA

(kézikönyv orvosi egyetemek hallgatói számára)

Az orvostudományok doktora, a Műtéti Sebészeti és Topográfiai Klinika professzora

anatómia A.A. Szotnyikov,

Rezidens O.L. Minaev.

^ Biztosítéki körforgás, Tomszk, 2007 - 86 p., ill.

A módszertani kézikönyv bemutatja a kollaterális keringés kialakulásának történetét, az erek lekötésének indikációit és alapvető szabályait végig, a főartériák lekötése során a kerülő kiáramlás kialakulását.

1. fejezet ÁLTALÁNOS RÉSZ……………………………………… 5

A fedezetforgalom fogalma ………. 5

V. N. Tonkov élete és munkássága…………………… 7

Az artériás rendszer fejlődése……………………. 17

Az erek lekötésére vonatkozó javallatok és szabályok …………… 20

^

Fejezet 2. FEDEZETEK FORGALMAZÁSA

A BELSŐ SZERVEK EREI ………… 22

Az agy mellékkeringése…………….. 23

A koszorúerek ateroszklerózisa ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 26

Az ateroszklerózisos elváltozások osztályozása

Koszorúér erek ……………………………………… 30

Az aorta koarktációja…………………………………………. 32

A tüdő ereinek kollaterális keringése……. 38

Hasi angina szindróma………………………………………… 41

A vese mellékkeringése…………………. 49

A lép mellékkeringése………………… 51

Fejezet 3. FEDEZETEK FORGALMAZÁSA

A NYAK ÉS A FELSŐ VÉGTAG EREI……. 55

A nyaki erek mellékkeringése………….. 56

1. A fedezetforgalom fejlesztése

öltözködés után a. carotidis communis…………… 56

^

öltözködés után a. carotidis externa…………………… 57

A felső ereinek kollaterális keringése

Végtagok …………………………………………………… 59
^

öltözködés után a. subclavia ………………………… 59

2. A fedezetforgalom fejlesztése

öltözködés után a. hónalj ………………………… 61
^

a.brachialis bekötése után ………………………… 63

öltözködés után a. ulnaris et radialis ……………….. 66

5. A kéz biztosítéki keringése ………….. 67

Hozzáférés a felső végtag ereihez …………………… 69

A felső végtag artériáinak lekötése ………………….. 70

^

4. Fejezet FEDEZETEK FORGALMAZÁSA

AZ ALSÓ VÉGTAG EREI …………………… 71

1. A fedezetforgalom fejlesztése

öltözködés után a. iliaca externa ……………………….. 72
^

2. A fedezetforgalom fejlesztése

a.femoralis öltöztetése után ………………………….. 73

3. A fedezetforgalom fejlesztése

a poplitealis artéria lekötése után …………… 77
^

4. A fedezetforgalom fejlesztése

a tibia artéria lekötése után……… 78

5. A láb oldalkeringése………… 80

Hozzáférés a felső végtag ereihez …………………. 83

A fedezetforgalom fejlesztésének sémája ben

Az alsó végtag artériáinak lekötése ………………….. 85

Irodalom …………………………………………………………. 86

^ I. FEJEZET ÁLTALÁNOS RÉSZ.

A FEDEZETEK FORGALMAZÁSÁNAK FOGALMA.

(Colaterális keringés)

A kollaterális keringés a szervezet fontos funkcionális adaptációja, amely az erek nagy plaszticitásával jár együtt, biztosítva a szervek és szövetek megszakítás nélküli vérellátását.

Régóta megfigyelték, hogy amikor az érrendszert kikapcsolják, a vér körutakon - biztosítékokon - rohan, és a leválasztott testrész táplálkozása helyreáll. A kollaterálisok kialakulásának fő forrása a vaszkuláris anasztomózisok. Az anasztomózisok fejlettségi foka és biztosítékokká való átalakulásának lehetősége meghatározza a test vagy szerv egy adott területének érrendszerének plasztikus tulajdonságait (potenciálját). Azokban az esetekben, amikor a már meglévő anasztomózisok nem elegendőek a kollaterális keringés kialakulásához, neovaszkularizáció lehetséges. Tehát a biztosítékoknak két típusa van: némelyik rendesen létezik,

Normál ér szerkezetűek, mások a normális vérkeringés zavara miatt anasztomózisokból fejlődnek ki, és más szerkezetűek. Az újonnan képződött erek szerepe azonban a zavart véráramlás kompenzálásában nagyon jelentéktelen.

A kollaterális keringés alatt egy oldalirányú, párhuzamos véráramlást értünk, amely a véráramlás akadályozása következtében jön létre, amely az ér elzáródása, károsodása, sebek, valamint műtét során az erek lekötése során figyelhető meg. Ezt követően a vér az anasztomózisokon keresztül a legközelebbi oldalsó erekbe rohan, amelyeket ún. biztosítékok. Ezek pedig kitágulnak, érfaluk újjáépül az izomhártya és a rugalmas keret változásai miatt.

Az anasztomózisok és a biztosítékok közötti különbséget egyértelműen meg kell határozni.

^ Anasztomózis (anasztomózis) - fisztula, két különböző ér kapcsolata vagy két ér összekapcsolása egy harmadikkal, ez pusztán anatómiai fogalom.

Biztosíték (collateralis) - anatómiai és élettani fogalom az ér oldalirányú, párhuzamos útja, amelyen keresztül a vérkeringés folyik.

A keringési rendszer óriási tartalékkapacitással rendelkezik, magas alkalmazkodóképességgel rendelkezik a változó funkcionális feltételekhez. Így, amikor kutyák nyaki verőerén és csigolyaartériáira is alkalmaztak lekötést, nem figyeltek meg észrevehető zavart az agyi aktivitásban. Más kutyákon végzett kísérletekben legfeljebb 15 lekötést helyeztek el a nagy artériákban, beleértve a hasi aortát is, de az állatok nem pusztultak el. Természetesen csak a veseartériák, a szív koszorúereinek, a mesenterialis artériák és a pulmonalis törzs feletti hasi aorta lekötése vált végzetesnek.

A vaszkuláris kollaterálisok lehetnek extraorganikusak és intraorganikusak. ^ Extraorgan biztosítékok nagy, anatómiailag meghatározott anasztomózisok a test egyik vagy másik részét vagy szervét ellátó artériák ágai, vagy a nagy vénák között. Vannak interszisztémás anasztomózisok, amelyek összekötik az egyik ér ágait és egy másik ér ágait, és intraszisztémás anasztomózisok, amelyek az egyik ér ágai között alakulnak ki. Szervesen belüli biztosítékok az izmok edényei között, az üreges szervek falai között, a parenchymás szervekben képződnek. A kollaterálisok kialakulásának forrásai a bőr alatti szövet erei, a perivascularis és a perinerve ágy is.

A biztosíték keringésének mechanizmusának megértéséhez ismernie kell azokat az anasztomózisokat, amelyek összekapcsolják a különféle erek rendszereit egymással - például rendszerközi az anasztomózisok a nagy artériás autópályák ágai között helyezkednek el, rendszeren belüli - egy nagy főút ágai között, az elágazás határaira korlátozva, arteriovenosus anasztomózisok - a legvékonyabb intraorgan artériák és vénák között. Rajtuk keresztül a vér átáramlik, megkerülve a mikroérrendszert, amikor az túlcsordul, és így biztosítékot képez, amely közvetlenül összeköti az artériákat és a vénákat, megkerülve a kapillárisokat.

Emellett számos vékony artéria és véna vesz részt a kollaterális keringésben, amelyek a neurovaszkuláris kötegekben a főereket kísérik, és alkotják az úgynevezett perivaszkuláris és pernervous artériás és vénás ágyat.

A kollaterális keringés kialakulásában nagy szerepe van az idegrendszernek. Az erek afferens beidegzésének megsértése (deafferentáció) az artériák tartós kiterjedését okozza. Másrészt az afferens és szimpatikus beidegzés megőrzése lehetővé teszi a felépülési reakciók normalizálását, a kollaterális keringés pedig hatékonyabb.

Így a sebész sikeres munkájának kulcsa az ereken végzett manipulációk során a vérkeringés körútjainak pontos ismerete.

^ VLADIMIR NIKOLAEVICS TONKOV ÉLETE ÉS TEVÉKENYSÉGE.

A biztosítékforgalom mélyreható tanulmányozása egy prominens szovjet anatómus, Vlagyimir Nyikolajevics Tonkov nevéhez fűződik. Élete és alkotópályája összehozta N.I. tudományos tevékenységének hagyományait. Pirogov, P.F. Lesgaft, P.A. Zagorszkij, akivel együtt V.N. Tonkovot méltán tartják a szovjet funkcionális anatómia egyik megalapítójának.

V.N. Tonkov 1872. január 15-én született Kos kis faluban, a Cserdinszkij körzetben, Perm tartományban. 1895-ben a szentpétervári Katonai Orvostudományi Akadémián szerzett diplomát, kitüntetéssel orvosi oklevelet kapott. Tonkov az 1. évtől kezdett érdeklődni az emberi test felépítésének mélyreható tanulmányozása iránt, a 3. évtől kezdve különösen szorgalmasan tanulmányozta a normál anatómiát, preparátumok gyártásával foglalkozott, az 5. évtől anatómiai gyakorlati órákat tartott. a boncolókkal egyenrangúan részt vett a perineum és a központi idegrendszer anatómiájáról szóló úgynevezett „demonstratív előadások” felolvasásában.

1. ábra. Vlagyimir Nyikolajevics Tonkov (1872-1954).

Az akadémia elvégzése után egy klinikai katonai kórházba helyezték ki, amely nagyszerű lehetőséget adott Vlagyimir Nyikolajevicsnek, hogy a Normál Anatómia Tanszéken fejlődjön.

1898-ban V.N. Tonkov sikeresen védte meg doktori disszertációját „Az ember csigolyaközi csomópontjait és gerincvelői idegeit tápláló artériák” témában, melynek köszönhetően Németországba küldték fejlesztésre.

A külföldön való tartózkodás, a legnagyobb anatómusok laboratóriumaiban végzett munka gazdagította V.N. Tonkov a szövettan, embriológia, összehasonlító anatómia területén. A kétéves utazást számos közlemény megjelenése fémjelezte, amelyek között a fő hely az amniotai lép fejlődéséről szóló híres tanulmány. 1905 ősze óta Vladimir Nikolaevich a kazanyi egyetem anatómiai tanszékét vezette, amely tudományos irányzatának (iskolájának) - a keringési rendszer mélyreható tanulmányozásának - alapjául szolgált.

Maga Vlagyimir Nyikolajevics a következőképpen írja le jól ismert fedezetforgalmi kutatásának kezdetét:

„1894 telén a Katonai Orvosi Akadémia normál anatómiai boncolási osztályán 2. évfolyamos hallgatókkal rendszeres ér- és idegrendszeri órákat tartottak. Az artériákban akkoriban általában forró viaszmasszát fecskendeztek be.

Amikor a boncoló Batuev elkezdte boncolni az egyik végtagot, kiderült, hogy a tömeg nem hatolt be a femorális artériába. Később kiderült, hogy a külső csípőartéria (és a combcsont) nem fogadta el a masszát, mert bekötözték, nyilván több évvel az ember halála előtt. A másik végtag erei teljesen normálisak voltak. Tarenetsky professzor utasította a tanszéken dolgozó Tonkov felső tagozatos diákot, hogy vizsgálja meg ezt a ritka leletet, aki a Sebészeti Társaságban jelentést készített a kialakult anasztomózisokról, majd közzétette.

Ez a tanulmány érdekes kiindulópont, amelyből V.N. Tonkov és iskolái a biztosítéki forgalomról, a hajó dinamikája szempontjából egy teljesen új doktrínát képviselve. Egy hétköznapi ember a kialakult kerülőutakat leírva erre szorítkozott volna, de Tonkov ezt az esetet a patológia területéről úgy tekintette, mint a természet által meghatározott kísérletet, és rájött, hogy állatkísérletek nélkül lehetetlen feltárni a betegség mintázatait. az anémiás területeken a véráramlás helyreállításához vezető kitérők kialakulása.

Vezetésével tanulmányozták a végtagokban, a törzs falában, a belső szervekben, a fejben és a nyakban kialakuló kollaterálisokat, valamint az artériák elképesztő képességét a mélyreható szerkezeti és funkcionális változásokra, amelyek a medencék véráramlásának megsértése után következnek be. az állati test összes főbb autópályáját mutatták be.

Az állatokban kialakuló kollaterálisok részletes vizsgálata normál körülmények között és egyik vagy másik artériás törzs kikapcsolásakor,

Tonkov iskolája tanult a legalaposabb módon. A páros ereken végzett műtétek során az ellenkező oldal artériái szolgáltak kontrollként, egy párosítatlan területen vagy szerven egészséges tárgyat használtak kontrollként. Egy bizonyos idő elteltével az állatot megölték, vékony edénybefecskendezést végeztek kontrasztanyaggal, röntgenfelvételeket és részletes készítményeket alkalmaztak.

Megállapítást nyert, hogy egy jelentéktelen artéria átalakulása jelentős átmérőjű, vastag falú, erőteljes törzsgé az érfalat alkotó sejtek szaporodásának és növekedésének jelenségével történik.

Először is pusztulási folyamatok mennek végbe: a megemelkedett vérnyomás és a gyorsabb véráramlás hatására a táguló artéria nem bírja el, az intima és a rugalmas hártyák is eltörnek, amelyek darabokra szakadnak. Ennek eredményeként az érfal ellazul, és az artéria kitágul. A jövőben a szövetek regenerációja történik, és az aktív szerep itt a subendotheliumé. Az intima helyreáll; benne és az adventitiában a kollagénrostok gyors hiperpláziája és a rugalmas rostok neoformációja figyelhető meg. Az érfal komplex szerkezetátalakítása zajlik. Egy kis izmos artériából egy sajátos szerkezetű, megvastagodott falú nagy edény alakul ki.

Mind a korábbi erekből, mind az újonnan kialakult kollaterálisokból körforgalom alakul ki, amelyekben eleinte nincsenek kifejezetten külső hártyák, majd vastag szubepitheliális réteg, viszonylag vékony izomhártya található, a külső pedig jelentős vastagságot ér el.

Kiemelkedően fontos a kérdés a fő források fejlesztési biztosítékok az izmos artériák, kisebb mértékben - a bőr, majd az artériák az idegek és a vasa vasorum.

Tonkov tanítványainak figyelmét felkeltette a jelenség tanulmányozása az erek kanyargóssága , ami a normában meglehetősen ritka volt, és mindig a biztosítékok kialakulásával fordult elő, főleg a műtét utáni hosszú idő után. Normális esetben az artériák a legrövidebb, gyakran közvetlen úton jutnak a szervekhez, nem tekercselnek, (kivétel a. ovarica, a. testicularis a farok régióban, aa. magzat köldökei, a. méh ágai terhesség – ez kétségtelenül élettani jelenség) . Ez egy általános törvény.

A kanyargósság állandó jelenség az izmokban, bőrön, idegek mentén, nagy erek falában (vasa vasorumból) kialakuló artériák anasztomózisainál.Az artériák megnyúlása és a hajlatok kialakulása negatívan befolyásolja a megfelelő szerv táplálkozását.

A kollaterálisok kanyargósságának alakulása a következőképpen ábrázolható: a vonal kikapcsolásával a véráramlás hatása (nyomás- és sebességváltozások) ennek a területnek a kollaterálisaira drámaian megváltozik, faluk gyökeresen átépül. Sőt, az átstrukturálás kezdetén kifejeződnek a pusztulás jelenségei, a fal szilárdsága és a véráramlással szembeni ellenállása gyengül, az artériák szélességben eloszlanak, megnyúlnak és kanyargóssá válnak (2. ábra).

Az artériák megnyúlása és a kanyargósság kialakulása - olyan jelenségek, amelyek megakadályozzák az érintett szervek vérellátását és rontják azok táplálkozását, ez negatív oldal. Pozitívumként a körforgalmak átmérőjének növekedését és falaik vastagodását jegyezték fel. Végső soron a kanyargósság kialakulása azt a tényt eredményezi, hogy a biztosítékok által az autópálya lekapcsolási területére szállított vér mennyisége fokozatosan növekszik, és egy bizonyos idő elteltével eléri a normát.

^ 2. ábra. A kollaterális ér kanyargósságának kialakulása.

(DE- a mellékhajó nyugodt állapotban, B- az artéria főtörzsének elzáródása és a mellékér működési állapota látható).

Így a kollaterálisra, mint kialakult érre a lumen egyenletes kiterjedése az anasztomózis során, az érfal durva kanyargóssága és átalakulása (elasztikus komponensek miatti megvastagodása) jellemző.

Más szóval a biztosítékok kanyargóssága egy nagyon

kedvezőtlen, és az érfal ellazulása és kereszt- és hosszirányú megnyúlása következtében jön létre.

Kioszt kitartó kanyargósság, amely az artériás fal szerkezetének összetett változásai miatt hosszú időn keresztül (hónapok, évek) alakul ki, és a halál után is fennmarad. És átmeneti kanyargósság, amelyben az artéria falának szerkezetének változása alig kezdődött el, az ér kissé megnyúlik, ez inkább funkcionális, mint morfológiai folyamat: amikor az artéria megnövekedett vérnyomás hatása alatt áll, a kanyargósság kiejtve; a nyomás csökkenésével a kanyargósság csökken.

Lehetetlen figyelmen kívül hagyni számos olyan pontot, amelyek befolyásolják a biztosítékok alakulását:

1 - az anasztomózisok száma ezen a területen;

2 - fejlettségük mértéke a fal normájában, hosszában, átmérőjében, vastagságában és szerkezetében;

3 - életkorral összefüggő és kóros változások;

4 - a vasomotorok és a vasa vasorum állapota;

5 – vérnyomásérték és véráramlási sebesség a kollaterális rendszerben;

6 - falellenállás;

7 - a beavatkozás jellege - a vonal kivágása, lekötése, a véráramlás teljes vagy hiányos leállása benne;

8 - a biztosítékok fejlesztésének időszaka.

Az anasztomózisok vizsgálata kétségtelenül nagy érdeklődésre tart számot: a sebész számára fontos tudnia, hogy az általa elvégzett műtét után milyen módon és milyen mértékben áll helyre a vérkeringés, elméleti szempontból pedig szükséges annak tisztázása. hogy bizonyos artériák milyen mértékben helyettesíthetik egymást, és mely anasztomózisok a legjövedelmezőbbek.

Érdekes megjegyezni Tonkov tanulmányát az anasztomózisok kialakulásáról az a. iliaca externa.

1985 tél az akadémia múzeuma az előkészítő helyiségből kapott egy végtagot egy részletes tanulmányozásra (ami miatt az a. iliaca externa nem fogadta el az injekciós masszát).

Egy további hideg Teichmann-massza (kréta, éter, lenolaj) injekció után az elülső sípcsontartérián keresztül kiderült, hogy a térdön csak néhány apró anasztomózis telt meg.

Az A. iliaca externa nagyon sűrű, 3,5 cm átmérőjű kötőszövet halmozódása volt (3A, 12. ábra), és ennek folytatása - a. femoralis is kötőszövetet képviselt, és 7 mm átmérőjű volt. Tankov tanulmányai során iránytűvel mérte az artériák átmérőjét az injekció beadása után, ami kétszeres vagy többszeres növekedést mutatott. Tehát az a.hypogastrica átmérője 6 mm-es normánál elérte a 12 mm-t, és ága - a.glutea superior 3mm elérte a 9 mm-t. Az a.glutea superior fő törzse felfelé halad és két ágra oszlik: a nagyobbik (3. B, 2. ábra) m vastagságba hatol. glutea minimus, a csont mentén haladva a m.rectus femoris elejének külső oldalán jelenik meg, majd a felszálló ágba haladva a. circumflexa femoris lateralis, így összekapcsolva az a.hypogastrica és a.profunda femoris rendszert.

A másik ág (3.B, 1. ábra) kisebb ágain keresztül az a.glutea superior fentebb leírt nagy ágába áramlik.

Az a.glutea inferior ágai szintén az a.profunda femoris rendszerrel anasztomizálódnak: az első (3. ábra B. 4), miután útközben ágakat adott a szomszédos izmoknak, átmegy a. circumflexa femoris medialis. Második ág

(3. kép, B 17) két ágra oszlik, amelyek közül az egyik erősen vonagolva átmegy a. communis n. ischiadicus (3. kép B 14), a másik pedig átmegy a. perforantes, a. profunda femoris, útközben, erősen vonagló, ágakat ad le a szomszédos izmoknak, és a combcsonti condylusok felső szélének szintjén egyesül a. poplitea.

Az ábrán látható, hogy a vér a szokásos utak (a.iliaca communis, a.iliaca externa, a.femoralis, a.poplitea) helyett elsősorban a.iliaca communis, a.hypogastrica, a.glutea superior, a. circumflexa femoris lateralis, a. profunda femoris, a. poplitea.

^ Rizs. 3. Kötözés utáni biztosítékkeringés alakulása a. iliaca externa.

DE – anasztomózisok a comb és a medence elülső felületén.

1 – a. iliaca communis, 2 – a. iliaca interna, 3 – a. glutea inferior, 4 – a. pudenda interna, 5 - kötőszöveti tömeg a pupart ínszalag alatt, 6 – a. cir-cumflexa femoris medialis, 7 – a. profunda femoris, 8 – a. femoralis, 9 – r. descen-dens a. circumflexa femoris lateralis, 10 – r. ascendens a. circumflexa femoris lateralis, 11 – a. obturatoriák, 12 – a. iliaca externa, 13 – a. iliolumbalis.

B - anasztomózisok a comb és a medence hátulján.

1, 2 – ágak a. glutea Superior, 3 - a. glutea Superior, 4 – r. a. glutea inferior, 5, 6 – r. a. perforantis, 7 - a. perforantis secunda, 8 – anastomosisok a.perforantis secunda és a. profunda femoris, 9 – n. peroneus, 10 – n. tibialis, 11 – a. poplitea, 12 – a. com-munis n. tibialis, 13 – a. femoralis, 14 – a. communis n. ischiadicus, 15 - a. circumflexa femoris medialis, 16 – n. ischiadicus, 17 – r. a. glutea inferior, 18 - a. glutea inferior.

Tonkov iskolájának sikerült kapcsolatot teremtenie az idegrendszer és a kollaterális keringés fejlődése között. I.D. Az oroszlán elvágta a kutyák hátsó gyökereit, és megsebesítette a gerinc ganglionokat az IV ágyéktól a II keresztcsonti szakaszig.

A műtét után különböző időpontokban vizsgáltuk a hátsó végtagok artériás rendszerét (vékony injekció, röntgen, gondos disszekció).

Ugyanakkor nemcsak az izomzat egészét vizsgálták, hanem az egyes izmokat külön-külön is. Az izmok vastagságában rendkívül erős anasztomózisok kialakulását találták. Az ereken végzett művelettel egyidejűleg az egyik oldalon deafferentációt hajtottak végre - mindig ugyanazon szegmensek területén.

Kimutatták, hogy az esetek felében az artériás rendszer éles reakciója következik be: a deafferens végtagban intenzívebb a kitérők kialakulása, mint az ép beidegzésű végtagban: kollaterálisok az izmokban, a bőrben, részben a nagy idegekben. többen vannak, különösen nagy kaliberben és kifejezettebb kanyargósságban különböznek egymástól.

Ezt a tényt a következők magyarázzák: a ganglion gerincvelői traumája következtében az idegben degeneratív folyamatok lépnek fel, amelyek hisztaminszerű anyagok képződéséhez vezetnek a periférián, ami hozzájárul az erek kaliberének növekedéséhez. és falukban trofikus változások (rugalmasságvesztés), ezen kívül a hátsó gyökerek átmetszése, csökkentése

a szimpatikus vazokonstriktor beidegzés tónusa megkönnyíti a kollaterális szöveti tartalék felhasználását.

Megállapítást nyert, hogy a fő artériák elzáródása után a makroszkóposan látható kollaterálisok kialakulása csak 20-30 nap, a fő vénák elzáródása után - 10-20 nap után következik be. A kollaterális keringéssel járó szervi működés helyreállítása azonban sokkal korábban következik be, mint a makroszkóposan látható kollaterálisok megjelenése. Kimutatták, hogy a főtörzsek elzáródása utáni korai stádiumban a kollaterális keringés kialakulásában fontos szerepe van a hemomikrocirkulációs ágynak.

Az artériás kollaterális keringésben a mikrovaszkuláris arterioláris kollaterálisok arteriolo-arteriolaris anasztomózisok alapján, a vénás kollaterális keringésben a venulo-venuláris anasztomózisok alapján mikrovaszkuláris venuláris kollaterálisok jönnek létre.

Biztosítják a szervek életképességének megőrzését a főtörzsek elzáródása utáni korai stádiumban. Ezt követően a fő artériás vagy vénás kollaterálisok izolációja miatt a mikrovaszkuláris kollaterálisok szerepe fokozatosan csökken.

A Tankov iskola számos tudományos tanulmányának eredményeként tanulmányozták és leírták a véráramlás körforgalmi módjainak fejlődési szakaszait:

1. 
   A fő ér elzáródási zónájában előforduló maximális számú anasztomózisok körkörös véráramlásában való részvétel (korai kifejezések - legfeljebb 5 nap).
2. 
   Az arteriolo-arterioláris vagy venulo-venuláris anasztomózisok átalakítása mikrovaszkuláris kollaterálisokká, az arterio-artériás vagy veno-venosus anasztomózisok átalakítása kollaterálisokká (5 naptól 2 hónapig).
3. 
   A véráramlás fő kitérőinek differenciálása és a mikrovaszkuláris kollaterálisok csökkentése, a kollaterális keringés stabilizálása új hemodinamikai körülmények között (2-8 hónap).

A második és harmadik szakasz időtartama artériás kollaterális keringéssel 10-30 nappal hosszabb, mint a vénás keringésnél, ami a vénás ágy nagyobb plaszticitására utal.

Így V.N. élete és munkássága. Tonkov és iskolája a tudománytörténet tulajdonába került, és a legszigorúbb időpróbát kiállt művei az általa létrehozott iskolában folytatódnak, diákgenerációk és követőik erőfeszítéseivel.

^ AZ ARTERIÁLIS RENDSZER FEJLESZTÉSE.

A keringési rendszer az emberi embrióban nagyon korán - a méhen belüli élet 12. napján - rakódik le. Az úgynevezett vérszigetek megjelenése a petezsákot körülvevő extraembrionális mesenchymában az érrendszer fejlődésének kezdetét jelzi.

Később a test szárába és magának az embriónak a testébe helyezik, körülveszik a hám endodermális emésztőcsövét. A vérszigetek angioblaszt sejtek felhalmozódása, amely a sejtek mezenchimának differenciálódása során keletkezik.

A fejlődés következő szakaszában ezek a szigetek megkülönböztetik egyrészt az ér egyrétegű endothelfalát alkotó marginális sejteket, másrészt a vörös- és fehérvérsejteket termelő központi sejteket. .

Kezdetben az embrió testében egy primer kapilláris hálózat jelenik meg, amely endotéliummal bélelt kis, elágazó és anasztomizáló tubulusokból áll. A nagyobb erek az egyes kapillárisok kitágításával és a szomszédos kapillárisokkal való összevonásával jönnek létre. Ugyanakkor a kapillárisok, amelyekbe a véráramlás leáll, sorvadnak.

A fejlődő erek biztosítják az embrió kezdődő és növekvő szerveinek vérellátását. A legnagyobb erek a fokozott metabolikus aktivitás központjaiban, a gyorsan fejlődő szervekben, például a májban, az agyban, az emésztőcsőben képződnek.

Az embrió keringési rendszerét a főerek szimmetrikus elrendeződése (phasis bilateralis) jellemzi, de hamarosan ezek szimmetriája megbomlik, és összetett átrendeződések révén párosítatlan értörzsek (phasis inequalis) jönnek létre.

A magzat keringési rendszerének legjelentősebb jellemzői a tüdőkeringés leállása és a magzat testét a méhlepénnyel összekötő köldökerek jelenléte, ahol az anyai szervezettel való anyagcsere zajlik. A méhlepény ugyanazokat a funkciókat látja el, mint a belek, a tüdő és a vesék a születés után.

Az erek fejlődése elsődleges szerepet játszik minden szerv és rendszer embriogenezisében. A lokális keringési zavarok a szervek sorvadásához vagy rendellenes fejlődéséhez vezetnek, az egyik nagy ér leállása pedig az embrió vagy a magzat elhalásához vezethet.

Az emberi embrió artériás rendszere nagyrészt megismétli az alsóbbrendű gerincesek érrendszerének szerkezeti jellemzőit. Az embrionális fejlődés 3. hetében páros ventrális és dorsalis aortát helyeznek el. 6 pár aortaív köti össze őket, amelyek mindegyike a megfelelő elágazó ívben fut. Az aorta és az aortaívek a fej, a nyak és a mellüreg fő artériás ereit eredményezik.

Az első két aortaív gyorsan sorvad, kis erek plexusát hagyva maga után. A harmadik ív a dorsalis aorta folytatásával együtt a belső nyaki artériát hozza létre. A ventrális aorta koponyairányú folytatása a külső nyaki artériát eredményezi.

Az embrióban ez az edény látja el az első és a második kopoltyúív szöveteit, amelyekből az állkapcsok és az arc képződik.

A ventralis aorta szakasza, amely a III és IV aortaívek között helyezkedik el, a közös nyaki artériát alkotja. A bal oldali IV aortaív átalakul aortaívvé, jobb oldalon a brachiocephalic törzs és a jobb szubklavia artéria kezdeti része fejlődik ki belőle. A V aortaív instabil és gyorsan eltűnik.

A jobb oldali VI ív kapcsolódik a szívből kilépő artériás törzshöz és alkotja a pulmonális törzset, bal oldalon ez az ív megtartja kapcsolatát a háti aortával, kialakítva a ductus arteriosust, amely születésig csatornaként marad meg a tüdőtörzs és a tüdő között. az aorta. Az aortaívek átstrukturálódása az embrionális fejlődés 5-7. hetében következik be.

A dorsalis aorta a 4. héten egy páratlan törzsgé egyesül. Az embrióban a dorsalis aorta artériák 3 csoportját eredményezi: dorsalis interszegmentális, laterális szegmentális és ventrális szegmentális.

A dorsalis interszegmentális artériák első párjaiból a csigolya- és a baziláris artériák jönnek létre. A hatodik pár kitágul, a jobb oldalon a szubklavia artéria disztális szakaszát képezi, a bal oldalon pedig a teljes szubklavia artériát, és mindkét oldalon az axilláris artériákba folytatódik.

Az oldalsó szegmentális artériák a kiválasztó és nemi szervekkel kapcsolatban fejlődnek ki, amelyekből a rekeszizom, a mellékvese, a vese artériák és az ivarmirigy artériák alakulnak ki. A ventrális szegmentális artériákat kezdetben a tojássárgája artériák képviselik, amelyek részben redukálódnak, és a fennmaradó erekből alakul ki a coeliakia törzse és a mesenterialis artériák. Az aorta ventrális ágai közé tartozik az allantois artéria, amelyből a köldökartéria fejlődik ki.

A köldökartéria és az egyik dorzális interszegmentális artéria összekapcsolódása következtében kialakul a közös csípőartéria. A köldökartéria törzsének egy része a belső csípőartériát eredményezi. A köldökartéria kinövése a külső csípőartéria, amely az alsó végtagba megy.

A végtagok artériái a végtagok veséjében kialakult elsődleges kapilláris hálózatból jönnek létre. Az embrió minden végtagja egy axiális artériával rendelkezik, amely a fő idegtörzseket kíséri. A felső végtag axiális artériája az axilláris artéria folytatása, először brachialis artériaként megy, és az interosseus artériába folytatódik.

Az axiális artéria ágai az ulnaris és a radialis artériák, valamint a median artéria, amely az azonos nevű ideget kíséri, és átmegy a kéz choroid plexusába.

Az alsó végtag axiális artériája a köldökartériából ered, és az ülőideg lefutását követi. A jövőben lecsökken, és disztális szakasza peroneális artéria formájában megmarad. Az alsó végtag fő artériás vonala a külső csípőartéria folytatása, a femoralis és a hátsó tibialis artériák alkotják. Az elülső tibia artéria az axiális artéria ágainak összeolvadásával jön létre.

^ A HAJÓK HELYEZÉSÉNEK JELZÉSE ÉS SZABÁLYAI.

Az artériás törzsek lekötésének javallatai a következők során:

1* vérzés leállítása, ha egy ér megsérül (egyes sebészek azt javasolják, hogy ahelyett, hogy vérzés közben egyszerűen lekötnék egy artériát, kimetssék az ér egy szakaszát két lekötés között, ez a technika kikapcsolja az artériás szegmens szimpatikus beidegzését, ami hozzájárul az anasztomózisok tágulásához és jobban biztosítja a kollaterális keringés kialakulását) és a vérzéscsillapító csipesz alkalmazásának képtelenségét, majd magában a sebben a szegmenseibe történő lekötést. Például, ha a sérült artéria szegmensei távol vannak egymástól; a gennyes folyamat következtében az érfal meglazult, az alkalmazott ligatúra lecsúszhat; súlyosan zúzott és fertőzött seb, amikor az artéria végeinek kiválasztása ellenjavallt;

2* a végtag amputációja előtt alkalmazott előzetes intézkedésként (például nagy amputáció vagy csípődiszartikuláció esetén, amikor a szorítószorító alkalmazása nehéz), állkapocs reszekció (a. carotidis externa előzetes lekötése), nyelv reszekciója rákban (a. lingualis lekötése);

^ 3* arteriotómiával, arteriolízissel (artériák felszabadulása a kompressziós hegekből).

Az artériák lekötésének szabályai.

Mielőtt folytatná az edény lekötését, pontosan meg kell határozni annak topográfiai és anatómiai helyét, valamint a bőrre való vetületét. A bemetszés hosszának meg kell egyeznie az ér mélységével.

A bőr, a bőr alatti szövet, a felületes és megfelelő fascia kimetszése után egy barázdált szondával ostobán meg kell mozgatni annak az izomnak a szélét, amely mögött a keresett artéria fekszik. Az izom tompa kampóval történő meghúzása után szükséges az izomhüvely hátsó falának feldarabolása, mögötte pedig a saját hüvelyében található neurovaszkuláris köteg megkeresése.

Izolálja le az artériát hülye módon. A jobb kézben egy barázdált szondát tartunk, a bal kézben pedig csipeszt, amellyel a perivaszkuláris fasciát (de nem az artériát!) rögzítik az egyik oldalon, és a szonda hegyét az ér mentén finoman simogatva izoláljuk. 1-1,5 cm-re (4. ábra) . Nagyobb távolságra nem szabad izolálni – mert attól tartanak, hogy megzavarják az érfal vérellátását.

A ligatúrát Deschamp vagy Cooper tű segítségével az artéria alá helyezzük. A nagy artériák lekötésénél a tűt arról az oldalról vezetik be, amelyen az artériát kísérő véna található, ellenkező esetben a tű végével a véna sérülhet. A ligatúrát dupla műtéti csomóval szorosan meg kell húzni.

^ 4. ábra. Hajószigetelés.

Ischaemia esetén gyakran előfordul az érintett szövet vérellátásának teljes vagy részleges helyreállítása (még akkor is, ha az artériás ágyban lévő elzáródás megmarad). A kompenzáció mértéke a megfelelő szerv vérellátásának anatómiai és élettani tényezőitől függ.

Anatómiai tényezőkre az artériás elágazás és az anasztomózis jellemzőit tartalmazza. Megkülönböztetni:

1. A jól fejlett artériás anasztomózisokkal rendelkező szervek és szövetek (amikor lumenük összege közel áll az eltömődött artéria méretéhez) a bőr, a mesenterium. Ezekben az esetekben az artériák elzáródása nem jár együtt a perifériás vérkeringés zavarával, mivel a kollaterális ereken átáramló vér mennyisége a kezdetektől elegendő a szövet normális vérellátásának fenntartásához.

2. Olyan szervek és szövetek, amelyek artériáiban kevés (vagy egyáltalán nincs) anasztomózis, ezért bennük a kollaterális véráramlás csak összefüggő kapilláris hálózaton keresztül lehetséges. Ezek a szervek és szövetek közé tartozik a vese, a szív, a lép és az agyszövet. Ha ezeknek a szerveknek az artériáiban elzáródás lép fel, súlyos ischaemia lép fel bennük, és ennek eredményeként - szívroham.

3. Nem megfelelő biztosítékkal rendelkező szervek és szövetek. Nagyon sok van - ezek a tüdő, a máj, a bélfal. A bennük lévő kollaterális artériák lumenje általában többé-kevésbé nem elegendő a kollaterális véráramlás biztosításához.

A fiziológiai tényező hozzájárul a kollaterális véráramláshoz a szerv artériáinak aktív tágulása. Amint a szövetben az adduktív artériás törzs lumenének elzáródása vagy szűkülete miatt vérellátási hiány lép fel, a fiziológiai szabályozási mechanizmus működésbe lép, ami a megőrzött artériás utakon keresztül a véráramlás fokozódását okozza. Ez a mechanizmus értágulatot okoz, mivel a szövetben anyagcseretermékek halmozódnak fel, amelyek közvetlen hatással vannak az artériák falára, valamint gerjesztik az érzékeny idegvégződéseket is, ami az artériák reflexes tágulását eredményezi. Ezzel egyidejűleg a keringési hiányos területen a véráramlás minden mellékútja kiszélesedik, és bennük a véráramlás sebessége megnő, hozzájárulva az ischaemiás szövet vérellátásához.

Ez a kompenzációs mechanizmus különbözőképpen működik különböző emberekben, sőt ugyanabban a szervezetben, különböző körülmények között. A hosszan tartó betegség miatt legyengült emberekben előfordulhat, hogy az ischaemia kompenzációs mechanizmusai nem működnek megfelelően. A hatékony kollaterális véráramláshoz az artériák falának állapota is nagy jelentőséggel bír: a szklerózisos és rugalmasságvesztett kollaterális vérbeáramlási utak kevésbé képesek kitágulni, és ez korlátozza a vérkeringés teljes helyreállításának lehetőségét.

Ha az ischaemiás régiót vérrel ellátó kollaterális artériás utakban a véráramlás viszonylag hosszú ideig megnövekedett, akkor ezeknek az ereknek a fala fokozatosan újjáépül, és nagyobb kaliberű artériákká alakul. Az ilyen artériák teljesen helyettesíthetik a korábban eltömődött artériás törzset, normalizálva a szövetek vérellátását.

A biztosítékoknak három súlyossági fokozata van:

A biztosítékok abszolút elegendősége - a biztosítékok lumenének összege vagy megegyezik a zárt artéria lumenével, vagy meghaladja azt.

A biztosítékok relatív elegendősége (elégtelensége) - a lumen összege, a zárt artéria lumenénél kisebb biztosítékok összege;

A biztosítékok abszolút elégtelensége - a biztosítékok gyengén kifejeződnek, és még teljesen kinyitva sem képesek jelentős mértékben kompenzálni a zavart vérkeringést.

Tolatás. A tolatás egy további útvonal létrehozása a hajó érintett területe körül söntrendszer segítségével. A szívkoszorúér bypass graft hatékony módszer a szívizom ischaemia kezelésére. Az artéria érintett területét söntekkel - a test egy másik részéből vett artériával vagy vénával - kerülik meg, amely az aortához és a koszorúér érintett területe alatt van rögzítve, így helyreállítva a vérellátást a a szívizom ischaemiás területe. Vízfejűség esetén sebészi agy-gerincvelői folyadék söntelést végeznek - ennek eredményeként helyreáll az agy-gerincvelői folyadék fiziológiás áramlása és megszűnnek a megnövekedett liquornyomás tünetei (a testüregben lévő agykamrákból a felesleges liquort eltávolítják szelepek és csövek rendszere).

A nyirokkeringés elégtelensége a nyirokcsatorna blokádja során kompenzálható egy bizonyos funkcionális tartalékkal, amely lehetővé teszi az elvezetés mennyiségének és sebességének bizonyos mértékig történő növelését (nyiroksöntek, limfovénás söntek).

Stasis

Stasis- ez a vér és/vagy nyirok áramlásának leállása a kapillárisokban, a kis artériákban és a venulákban.

A sztázis típusai:

1. Elsődleges (igazi) sztázis. A FEC aktiválásával és a proaggregánsok és prokoagulánsok felszabadulásával kezdődik. A FEK aggregálódik, agglutinálódik és a mikroerek falához tapad. A véráramlás lelassul és leáll.

2. Ischaemiás pangás súlyos ischaemia következményeként alakul ki, az artériás véráramlás csökkenésével, áramlási sebességének lelassulásával, turbulens természetével. Megtörténik a vérsejtek aggregációja és adhéziója.

3. Stagnáló (vénás pangásos) változatsztázis a vénás vér kiáramlásának lassulása, megvastagodása, a fizikai-kémiai tulajdonságok megváltozása, a vérsejtek károsodása következménye. Ezt követően a vérsejtek agglutinálódnak, egymáshoz és a mikroerek falához tapadnak, lelassítják és leállítják a vénás vér kiáramlását.

Az okok:

Ischaemia és vénás hiperémia, Amikor a véráramlás lelassul, olyan anyagok képződése vagy aktiválódása, amelyek a FEC megtapadását, aggregátumok és vérrögök képződését okozzák.

A proaggregánsok (tromboxán A 2, Pg F, Pg E, adenozin-difoszfát, katekolaminok, FEC elleni antitestek) olyan tényezők, amelyek lízisükkel és biológiailag aktív anyagok felszabadulásával a FEC aggregációját és agglutinációját okozzák.

Rizs. 8 - A pangás kialakulásának mechanizmusa proaggregánsok hatására.