A tüdőgyulladás klinikai irányelvei a kórházban. Klinikai gyakorlati irányelvek a súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás diagnosztizálására, kezelésére és megelőzésére felnőtteknél

OROSZ LÉGZÁRÓ TÁRSASÁG

AZ INTERREGIONÁLIS KLINIKAI MIKROBIOLÓGIAI ÉS ANTIMIKROBIÁLIS KEMOTERÁPIA SZÖVETSÉGE (IACMAC)

Közösségben szerzett tüdőgyulladás felnőtteknél: Gyakorlati irányelvek a diagnózishoz, kezeléshez és megelőzéshez

(Kézikönyv orvosoknak)

A.G. Chuchalin1, A.I. Sinopalnikov2, R.S. Kozlov3, I.E. Tyurin2, S.A. Rachina3

1 Az Oroszországi Szövetségi Orvosi és Biológiai Ügynökség Pulmonológiai Kutatóintézete, Moszkva

2 SBEE DPO „Oroszországi Orvosi Posztgraduális Oktatási Akadémia”, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma, Moszkva

3 Antimikrobiális kemoterápiás kutatóintézet, Szmolenszki Állami Orvosi Akadémia, Oroszország Egészségügyi Minisztériuma

A HASZNÁLT RÖVIDÍTÉSEK LISTÁJA

AMP - antimikrobiális gyógyszer ABT - antibakteriális gyógyszer CAP - közösségben szerzett tüdőgyulladás CHD - szívkoszorúér betegség ALV - mesterséges tüdő lélegeztetés CI - klinikai vizsgálat LS - gyógyszer LF - gyógyszerforma

NSAID-ok - nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer

ICU – Intenzív Osztály

PRP - penicillin-rezisztens B. pneumothae

PPP - penicillinre érzékeny B. pneumothae

ESR - eritrociták ülepedési sebessége

COPD - krónikus obstruktív tüdőbetegség

A MIKROORGANIZMUSOK RÖVIDÍTÉSÉNEK JEGYZÉKE

B. cepacia - Burkholderia cepacia Candida spp. - Candida nemzetség

C. pneumoniae - Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila spp. - Chlamydophila Enterobacteriaceae nemzetség - Enterobacteriaceae család Enterococcus spp. - Enterococcus nemzetség

H. influenzae - Haemophilus influenzae

K. pneumoniae - Klebsiella pneumoniae

Klebsiella spp. - Klebsiella nemzetség

L. pneumophila - Legionella pneumophila

Legionella spp. - Legionella nemzetség

M. catarrhalis - Moraxella catarrhalis

M. pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae

MSSA – meticillinre érzékeny Staphylococcus aureus

MRSA - meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus

Mycoplasma spp. - Mycoplasma nemzetség

Neisseria spp. - Neisseria nemzetség

P. aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa

S. aureus - Staphylococcus aureus

Staphylococcus spp. - Staphylococcus nemzetség

S. pneumoniae - Streptococcus pneumoniae

S. pyogenes - Streptococcus pyogenes

A közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) az egyik leggyakoribb emberi betegség, és a fertőző betegségek okozta halálozások egyik vezető oka. A mai napig elegendő adat halmozódott fel a CAP-ban szenvedő betegek kezelésére vonatkozó nemzeti irányelvek kidolgozásához. A klinikai irányelvek fő célja a CAP-ban szenvedő betegek diagnózisának és kezelésének minőségének javítása a járó- és fekvőbeteg gyakorlatban.

A kidolgozott ajánlások elsősorban a poliklinikák és kórházak háziorvosainak és pulmonológusainak, újraélesztőknek, klinikai farmakológusoknak, orvosi egyetemek oktatóinak szólnak, és érdekesek lehetnek más szakorvosok számára is. A klinikai irányelvek alapul szolgálhatnak a szövetségi és regionális szintű egészségügyi ellátásra vonatkozó szabványok kidolgozásához.

A gyakorlati irányelvek a felnőttkori CAP diagnózisára és antibiotikum-terápiájára összpontosítanak. Ugyanakkor kiderült, hogy az olyan fontos problémák, mint a súlyos immunhiányos (HIV-fertőzés, onkológiai megbetegedések stb.) betegek CAP-ja, a CAP-on átesett betegek helyreállító kezelése, rehabilitációja stb., túlmutatnak az ajánlások keretein. , amely a szerzők szerint külön megbeszélés tárgyát kell, hogy képezze.

Az ajánlások készítői kísérletet tettek arra, hogy kritikusan értékeljék a CAP diagnózisának és kezelésének különböző megközelítései érvényességét a bizonyítékokon alapuló orvoslás szemszögéből. Ennek érdekében az összes benyújtott ajánlást a bizonyítékok szintje szerint osztályozták. Ez a megközelítés szigorúan indokoltnak tűnik a CAP-ban szenvedő betegek diagnosztizálására és vizsgálatára szolgáló algoritmus kidolgozásához. Mindazonáltal adódott néhány probléma az antibiotikum-terápia ajánlásaihoz szükséges bizonyítékok szintjének meghatározásával. Nagyon nehéz helyesen alkalmazni a bizonyítékok szintjeire való felosztást az antibiotikumok kiválasztásával kapcsolatban. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az antibiotikumokkal kapcsolatos randomizált klinikai vizsgálatok többségét még a megkezdésük előtt elvégzik.

rokogo alkalmazás, amikor a velük szembeni ellenállás szintje minimális. Ezenkívül figyelembe kell venni az ellenállás regionális sajátosságait. Ezért nem mindig lehetséges Oroszországra kiterjeszteni a más országokban végzett vizsgálatok adatait. A szerzők úgy látják, hogy az antibiotikumok kiválasztására vonatkozó ajánlásokat szakértői véleményre kell alapozni (D bizonyíték kategória), de figyelembe kell venni az antibiotikum-rezisztencia szintjére vonatkozó helyi adatokat.

Ezek az ajánlások szakértők konszenzusos véleményének eredményei, amelyeket az elmúlt 15 év során a hazai és külföldi szakirodalomban e témában megjelent összes tanulmány alapos elemzése alapján dolgoztak ki, beleértve számos külföldi ajánlást a CAP-ban szenvedő felnőtt betegek kezelésére: a British Thoracic Society (BTS, 2004, 2009 év), az European Respiratory Society (ERS, 2005), az American Society for Infectious Diseases és az American Thoracic Society (IDSA/ATS, 2007) konszenzusos ajánlásai.

Megjelent az Orosz Légzőgyógyászati ​​Társaság, a Klinikai Mikrobiológiai és Antimikrobiális Kemoterápia Interregionális Szövetsége (IACMAC) és a Klinikai Kemoterapeuták és Mikrobiológusok Szövetsége szakértői által készített, a CAP-ban szenvedő felnőtt betegek kezelésére vonatkozó nemzeti konszenzusos irányelvek első kiadása. Az ajánlások készítői azonban egyértelműen felismerték, hogy a KAP-ról gyorsan változó elképzelések miatt (a légúti fertőzések epidemiológiájával kapcsolatos modern elképzelések elmélyülése és bővülése, új diagnosztikai módszerek megjelenése stb.) szükséges a rendszeres felülvizsgálat és frissítse ezt a dokumentumot.

A 2006-ban megjelent második kiadás a CAP epidemiológiájával kapcsolatos orosz adatok részletesebb leírását, a legfontosabb légúti kórokozók (Streptococcus pneumoniae és Haemophilus influenzae) oroszországi rezisztenciájának új adatait, kibővített és kiegészített részeket tartalmazott az etiológiáról, a diagnózisról. és a CAP antibiotikus terápiája, valamint új fejezetek az Orosz Föderációban a CAP kezelésének valós gyakorlatának elemzésével.

bizonyítéka

V. Randomizált, kontrollált vizsgálatok A bizonyítékok jól megtervezett, randomizált vizsgálatokon alapulnak, amelyekben elegendő számú beteg vett részt a megbízható eredmények biztosításához. Széleskörű felhasználásra ésszerűen ajánlható.

B Randomizált kontrollos vizsgálatok A bizonyítékok randomizált, kontrollos vizsgálatokon alapulnak, de a bevont betegek száma nem elegendő a megbízható statisztikai elemzéshez. Az ajánlások korlátozott populációra is kiterjeszthetők.

C Nem randomizált klinikai vizsgálatok A bizonyítékok nem randomizált klinikai vizsgálatokon vagy korlátozott számú betegen végzett vizsgálatokon alapulnak.

D Szakértői vélemény A bizonyítékok egy szakértői csoport által egy adott kérdésben elért konszenzuson alapulnak.

Az ajánlások bemutatott harmadik kiadása az Orosz Föderációban a CAP epidemiológiájával, a leglényegesebb kórokozók antibiotikum-rezisztenciájával és a CAP-ban szenvedő betegek kezelésének gyakorlatával foglalkozó fejezetek hagyományos frissítése mellett tartalmazza a KAP-ban végzett vizsgálatok eredményeit is. a CAP etiológiája az Orosz Föderációban kórházi betegeknél. Megjelent egy új rész a CAP röntgendiagnosztikájának szentelve.

I. EPIDEMIOLÓGIA

A közösségben szerzett tüdőgyulladás az egyik leggyakoribb akut fertőző betegség. A hivatalos statisztikák szerint (Roszdrav Egészségügyi Szervezeti és Informatizálási Központi Kutatóintézet) 2006-ban az Orosz Föderációban 591 493 megbetegedést regisztráltak, ami 4,14%-ot jelent; a 18 év felettieknél az incidencia 3,44% volt. A tüdőgyulladás legmagasabb előfordulási gyakorisága a felnőttek körében a szibériai és az északnyugati szövetségi körzetben volt (4,18 és 3,69%), a legalacsonyabb a központi szövetségi körzetben (3,07%).

Nyilvánvaló azonban, hogy ezek a számok nem tükrözik a CAP valós oroszországi előfordulási gyakoriságát, amely a számítások szerint eléri a 14-15%-ot, és a betegek teljes száma évente meghaladja a 1,5 millió főt. Egyes kategóriákban a KAP előfordulási aránya lényegesen magasabb, mint az országos adatok. Így különösen a hadköteles katonák körében a KAP előfordulása 2008-ban átlagosan 29,6% volt.

Külföldi epidemiológiai vizsgálatok szerint a felnőttek (>18 év) CAP incidenciája széles skálán mozog: a fiatalok és a középkorúak körében 1-11,6%; idősebb korcsoportokban - 25-44%. Az év során 5 európai országban (Nagy-Britannia, Franciaország, Olaszország, Németország, Spanyolország) meghaladja a 3 millió főt a CAP-ban szenvedő felnőtt (18 év feletti) betegek száma.

Az Egyesült Államokban évente több mint 5 millió CAP-esetet diagnosztizálnak, ebből több mint 1,2 millió eset igényel kórházi kezelést. Ez utóbbiak közül több mint 60 000 ember hal meg közvetlenül a HP miatt. Az orosz egészségügyi minisztérium szerint 2006-ban hazánkban a 18 év felettiek körében 38 970 ember halt meg tüdőgyulladásban, ami 100 000 lakosonként 27,3.

A KAP-ban a halálozás a fiatal és középkorúak körében a legalacsonyabb (1-3%), kísérő betegségek nélkül. Éppen ellenkezőleg, 60 év feletti betegeknél, akiknél súlyos egyidejű patológia (COPD, rosszindulatú daganatok, alkoholizmus, diabetes mellitus, vese- és májbetegségek, szív- és érrendszeri betegségek stb.), valamint súlyos CAP (multilobar infiltráció, másodlagos bakteriémia, légzési gyakoriság >30/perc, hipotenzió, akut veseelégtelenség), ez a szám eléri a 15-30%-ot.

Egyes régiókban az oroszországi adatok elemzése azt mutatja, hogy a KAP miatti halálozás a munkaképes korú férfiak körében a legmagasabb.

A CAP halálozási kockázati tényezőit, beleértve a kórtörténeti adatokat, a fizikai és laboratóriumi vizsgálatokat, a táblázat tartalmazza. 1. A hazánkra jellemző halálos kimenetel egyik kockázati tényezője a betegek késői orvosi ellátás iránti igénye is.

1. táblázat: CAP-ban szenvedő betegek halálozási valószínűsége az anamnézistől, fizikális vizsgálattól és laboratóriumi paraméterektől függően

Vizsgált kritérium esélyhányados

Demográfiai adatok – férfi 1,3 (1,2-1,4)

Jelenlegi betegség - hipotermia - mentális állapot változás - nehézlégzés 0,4 (0,2-0,7) 2,0 (1,7-2,3) 2,9 (1,9-3,8)

Társbetegségek - krónikus szívelégtelenség - immunhiányos állapotok - diabetes mellitus - koszorúér betegség - onkológiai betegségek - neurológiai betegségek - vesebetegségek 2,4 (2,2-2,5) 1,6 (1,3-1,8) 1,2 (1 ,1-1,4) 1,5 (1,3-1,6) ) 2,7 (2,5-2,9) 4,4 (3,8-4,9) 2,7 (2,5-2,9)

Fizikális vizsgálat - tachypnea (RR >28/perc) - hipotermia (1 test<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)

Laboratóriumi vizsgálatok - vér karbamid-nitrogén (>7,14 mmol/l) - leukopenia (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - hipoxémia (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)

II. MEGHATÁROZÁS ÉS OSZTÁLYOZÁS

A tüdőgyulladás különböző etiológiájú, patogenezisű, morfológiai jellemzőkkel rendelkező akut fertőző (főleg bakteriális) betegségek csoportja, amelyet a tüdő légzőszervi szakaszainak fokális elváltozásai jellemeznek, kötelező intraalveoláris váladék jelenlétével.

Mivel a CAP egy akut fertőző betegség, az „akut” definíciója a „tüdőgyulladás” diagnózisa előtt felesleges, különösen azért, mert a „krónikus tüdőgyulladás” diagnózisa patogenetikailag indokolatlan, a megfelelő kifejezés pedig elavult.

A Betegségek, Sérülések és Halálokok Nemzetközi Osztályozásában, Revision X (ICD-X, 1992) a CAP egyértelműen elkülönül a tüdő többi, nem fertőző eredetű gócos gyulladásos betegségétől. Így a fizikai (sugárzásos tüdőgyulladás) vagy kémiai (benzin tüdőgyulladás) okozta betegségek, valamint az allergiás (eozinofil tüdőgyulladás) vagy az érrendszeri (thrombocyta okozta tüdőinfarktus)

2. táblázat: A tüdőgyulladás osztályozása a Betegségek, Sérülések és Halálokok Nemzetközi Osztályozása szerint, X felülvizsgálat (1992)

J13 Streptococcus pneumoniae okozta tüdőgyulladás

J14 Haemophilus influenzae okozta tüdőgyulladás

J15 Bakteriális tüdőgyulladás, máshová nem sorolt ​​(Kivéve: Chlamydia spp. J16.0 és légionárius betegség A48.1 okozta tüdőgyulladás)

J15.0 Klebsiella pneumoniae okozta tüdőgyulladás

J5.1 Pseudomonas spp. által okozott tüdőgyulladás.

J15.2 Staphylococcus spp. okozta tüdőgyulladás.

J15.3 B csoportú streptococcusok okozta tüdőgyulladás

J15.4 Egyéb streptococcusok okozta tüdőgyulladás

J15.5 Escherichia coli okozta tüdőgyulladás

J15.6 Egyéb aerob Gram-negatív baktériumok okozta tüdőgyulladás

J15.7 Mycoplasma pneumoniae okozta tüdőgyulladás

J15.8 Egyéb bakteriális tüdőgyulladások

J15.9 Meghatározatlan etiológiájú bakteriális tüdőgyulladás

J16 Máshova nem sorolt ​​kórokozók okozta tüdőgyulladás (kivéve: psittacosis - A70, pneumocystis pneumonia - B59)

J16.0 Chlamydia spp. által okozott tüdőgyulladás.

J16.8 Egyéb azonosított kórokozók okozta tüdőgyulladás

J17* Tüdőgyulladás máshova sorolt ​​betegségekben

J17.0* Tüdőgyulladás máshova sorolt ​​bakteriális jellegű betegségekben (tüdőgyulladás: actinomycosis - A42.0, lépfene - A22.1, gonorrhoea - A54.8, nocardiosis - A43.0, szalmonellózis - A022.2, tularemia - A721 .2, tífusz - A031.0, szamárköhögés - A37.0)

J17.1* Tüdőgyulladás máshova besorolt ​​vírusos betegségekben (tüdőgyulladás: cytomegalovirus betegség B25.0, kanyaró B05.2, rubeola B06.8, varicella B01.2)

J17.2* Tüdőgyulladás gombás fertőzésekben

J17.8* Tüdőgyulladás máshova sorolt ​​betegségekben (tüdőgyulladás: ornithosis A70, Q-láz A78, akut reumás láz A100, spirochitosis A69.8)

J18 Tüdőgyulladás a kórokozó meghatározása nélkül

* A tüdőgyulladások máshol osztályozott betegségek esetén javasoltak, és nem szerepelnek a „Pneumonia” rovatban.

a tüdőartéria ágainak emboliája) eredet. A bakteriális vagy vírusos természetű obligát kórokozók által okozott számos erősen fertőző betegségben a tüdőben fellépő gyulladásos folyamatokat a megfelelő nozológiai formák (Q-láz, pestis, tífusz, kanyaró, rubeola, influenza stb.) keretein belül tekintjük. és szintén ki vannak zárva a "Pneumonia" kategóriából.

Kétségtelen, hogy a tüdőgyulladás lefolyásának sajátosságait legteljesebben tükröző és az etiotróp terápia indokolását lehetővé tevő osztályozást az etiológiai elv szerint kell felépíteni. Ez az elv a tüdőgyulladás BNO-X-ben bemutatott osztályozásának alapja (2. táblázat).

A hagyományos mikrobiológiai vizsgálatok elégtelen információtartalma és jelentős időtartama (a betegek 20-30%-ánál produktív köhögés hiánya, az intracelluláris kórokozók standard diagnosztikai módszerekkel történő izolálásának lehetetlensége, a kórokozó azonosítása csak a pillanattól számított 48-72 óra elteltével) az anyagot megszerezték, a „tanú mikroba” és a „kórokozó mikroba” megkülönböztetésének nehézségei, az antibakteriális gyógyszerek bevetésének általános gyakorlata az orvosi segítség kérése előtt) a betegek 50-70% -ánál az etiológiai diagnózis hiányának oka. , ami lehetetlenné teszi a CAP etiológiai osztályozásának széles körű alkalmazását.

Jelenleg a legelterjedtebb besorolás, figyelembe véve a betegség kialakulásának körülményeit; javasolt figyelembe venni a tüdőszövet fertőzésének sajátosságait és a beteg immunológiai reaktivitásának állapotát is (3. táblázat). Ez a megközelítés lehetővé teszi a betegség etiológiájának előrejelzését jelentős valószínűséggel.

Gyakorlati szempontból a legjelentősebb a tüdőgyulladás közösségben szerzett és nosocomiálisra való felosztása. Hangsúlyozni kell, hogy az ilyen felosztás semmilyen módon nem kapcsolódik a betegség lefolyásának súlyosságához, a megkülönböztetés fő kritériuma az a környezet, amelyben a tüdőgyulladás kialakult.

Az utóbbi időben az egészségügyi ellátással összefüggő tüdőgyulladás külön csoporttá vált. Ebbe a kategóriába tartozik például az idősek otthonában vagy más tartós gondozási intézményben élők tüdőgyulladása. Előfordulási körülményeik szerint közösségben szerzettnek tekinthetők, de rendszerint a kórokozók szerkezetében és antibiotikum-rezisztenciájuk profiljában különböznek az utóbbiaktól.

A CAP alatt olyan akut betegséget kell érteni, amely kórházon kívül keletkezett, pl. Kórházon kívül vagy a kórházból való kibocsátás után 4 hétnél később, vagy a kórházi kezelés első 48 órájában diagnosztizálták, vagy olyan betegnél alakult ki, aki több mint 14 napig nem volt idősek otthonában/tartózkodó ápolási osztályán, amihez társul alsó légúti fertőzés tünetei

3. táblázat: A tüdőgyulladás osztályozása (R.G. Wunderink, G.M. Mutlu, 2006; módosított)

Közösségben szerzett tüdőgyulladás, ellátással összefüggő nozokomiális tüdőgyulladás

tüdőgyulladás orvosi ellátás

I. Tipikus (azoknál a betegeknél, akiknél nincs kifejezett I. Valójában nosocomialis- I. Tüdőgyulladás házak lakóinál

immunrendszeri zavarok): nye tüdőgyulladás időseknél

a. bakteriális; II. Rajongói kötődésű II. Egyéb betegcsoportok:

b. vírusos; fürdőszobai tüdőgyulladás a. antibiotikum terápia

ban ben. gombás; III. Nozokomiális az előző 3 hónapban;

d) mikobakteriális; tüdőgyulladás betegeknél b. kórházi kezelés (bármilyen okból) azokban

II. Súlyos immunrendszeri zavarban szenvedő betegeknél: c. más intézményekben maradni

szál: a. tartós gondozásban részesülőknél;

a. donorszervek szerzett immunhiányos szindróma; d) krónikus dialízis >30 napig;

(AIDS); b. betegeknél e. debridement

b. egyéb otthoni betegségek / kóros állapotok;

III. Aspirációs tüdőgyulladás / tüdőtályog citosztatikus terápia e. immunhiányos állapotok /

betegségek.

traktusok (láz, köhögés, köpetképződés, esetleg gennyes, mellkasi fájdalom, légszomj) és „friss” fokális-infiltratív elváltozások radiológiai jelei a tüdőben nyilvánvaló diagnosztikai alternatíva hiányában.

III. PATOGENEZIS

Az alsó légutak fertőzésellenes védelmét mechanikai tényezők (aerodinamikus szűrés, hörgők elágazása, epiglottis, köhögés és tüsszögés, a csillós hám csillóinak oszcilláló mozgása), valamint a nem specifikus és specifikus immunitás mechanizmusai végzik. A gyulladásos reakció kialakulásának oka lehet mind a makroorganizmus védőmechanizmusainak hatékonyságának csökkenése, mind a mikroorganizmusok hatalmas dózisa és / vagy megnövekedett virulenciája.

Négy patogenetikai mechanizmust lehet megkülönböztetni, amelyek különböző gyakorisággal okozzák a CAP kialakulását:

■ oropharyngealis váladék felszívása;

■ mikroorganizmusokat tartalmazó aeroszol belélegzése;

■ mikroorganizmusok hematogén terjedése a fertőzés extrapulmonális fókuszából (endocarditis a tricuspidalis billentyű károsodásával, szeptikus thrombophlebitis);

■ A fertőzés közvetlen átterjedése a közeli érintett szervekből (pl. májtályog) vagy fertőzés a behatoló mellkasi sebekből.

Meg kell jegyezni, hogy a fenti mechanizmusok közül az első kettő a fő.

Az oropharynx tartalmának aspirációja a tüdő légúti szakaszainak fertőzésének fő útvonala és a CAP kialakulásának fő patogenetikai mechanizmusa. Normál körülmények között számos mikroorganizmus, például a Streptococcus pneumoniae megtelepedhet az oropharynxben, de az alsó légutak sterilek maradnak. Az oropharyngealis szekréció mikroaspirációja az egészséges egyének közel felénél megfigyelhető fiziológiai jelenség, főként alvás közben. Azonban a köhögési reflex, a mucocili-

Az alveoláris makrofágok és szekréciós immunglobulinok antibakteriális aktivitása biztosítja a fertőzött váladék eltávolítását az alsó légutakból és azok sterilitását.

Ha a tracheobronchialis fa "öntisztulási" mechanizmusai megsérülnek, például vírusos légúti fertőzés során, amikor a hörgőhám csillóinak működése károsodik és az alveoláris makrofágok fagocita aktivitása csökken, kedvező feltételek jönnek létre. az EP fejlesztéséhez. Egyes esetekben független patogenetikai tényező lehet a mikroorganizmusok hatalmas dózisa vagy a tüdő légzőszervi szakaszaiba való behatolása, akár egyetlen erősen virulens mikroorganizmus is.

A mikrobiális aeroszol belélegzése a CAP kialakulásának ritkábban megfigyelhető módja. Jelentős szerepet játszik az alsó légúti fertőzésekben olyan kötelező kórokozókkal, mint a Legionella spp. A hematogén (például Staphylococcus spp.) és a kórokozónak a fertőzés fókuszából való közvetlen terjedése még kevésbé fontos (az előfordulási gyakoriságot tekintve).

Figyelembe véve a CAP patogenezisének ismertetett sajátosságait, nyilvánvaló, hogy etiológiája az esetek túlnyomó többségében a felső légutak mikroflórájával függ össze, amelynek összetétele a külső környezettől, a beteg életkorától függ. és általános egészségi állapot.

IV. ETIOLÓGIA

A CAP etiológiája közvetlenül összefügg a normál mikroflórával, amely kolonizálja a felső légutakat. A számos mikroorganizmus közül csak néhány fokozott virulenciájú képes gyulladásos reakciót kiváltani, amikor az alsó légutakba kerül. Streptococcus pneumoniae (Streptococcus pneumoniae) - a betegség eseteinek 30-50%-át elsősorban az ilyen kórokozók számának kell tulajdonítani.

A CAP etiológiájában jelentős jelentőséggel bírnak az úgynevezett atipikus mikroorganizmusok, amelyek összességében a betegség eseteinek 8-30%-át teszik ki:

Chlamydophila pneumoniae;

Mycoplasma pneumoniae;

Legionella pneumophila.

A CAP ritka (3-5%) kórokozói a következők:

Haemophilus influenzae;

Staphylococcus aureus;

Klebsiella pneumoniae, még ritkábban - egyéb enterobaktériumok.

Nagyon ritka esetekben a CAP Pseudomonas aeruginosa-t okozhat (cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél, bronchiectasis jelenlétében).

Fontos hangsúlyozni, hogy a CAP-ban szenvedő felnőtt betegeknél gyakran vegyes vagy társfertőzést észlelnek. Így például szinte minden második pneumococcus etiológiájú beteg képes egyidejűleg kimutatni az aktív mycoplasmalis vagy chlamydia fertőzések szerológiai jeleit.

A légúti vírusokat (influenza A és B, parainfluenza, adenovírus és légúti syncytialis vírus) gyakran említik a CAP egyéb kórokozóiként, de a valóságban ritkán okoznak közvetlen károsodást a tüdő légúti régióiban. A vírusos légúti fertőzések, és mindenekelőtt a járványos influenza minden bizonnyal a tüdőgyulladás vezető kockázati tényezőjének számítanak, mivel a bakteriális fertőzés egyfajta „vezetője”. A tüdőszövet vírusok által okozott kóros elváltozásait azonban nem szabad tüdőgyulladásnak nevezni, sőt, egyértelműen meg kell különböztetni tőle, mivel e két állapot kezelésének megközelítése alapvetően különbözik. Ebből a szempontból a „vírus-bakteriális tüdőgyulladás” általános kifejezés nem tűnik teljesen sikeresnek, mivel maga a bakteriális tüdőgyulladás minőségileg különbözik a leggyakoribb intersticiális vírusos tüdőkárosodástól.

Emlékeztetni kell arra, hogy a CAP új, korábban ismeretlen kórokozókkal hozható összefüggésbe, amelyek járványkitöréseket okoznak. Az elmúlt években azonosított CAP kórokozói közé tartozik a SARS-hez társuló koronavírus, madárinfluenza vírus, metapneumovírus.

Egyes mikroorganizmusok esetében a bronchopulmonalis gyulladás kialakulása nem jellemző. A köpettől való izolálásuk nagy valószínűséggel az anyag felső légúti flórával való szennyeződését jelzi, és nem e mikrobák etiológiai jelentőségét. Ezek a mikroorganizmusok a következők:

Streptococcus viridans;

Staphylococcus epidermidis és más koaguláz-negatív staphylococcusok;

Enterococcus spp.;

Neisseria spp.;

A CAP etiológiai szerkezete a betegek életkorától, a betegség súlyosságától és az egyidejű patológia jelenlététől függően változhat. A terápiás osztályra felvett betegeknél a pneumococcusok dominálnak a CAP etiológiájában, a M. pneumoniae és a C. pneumoniae összesen mintegy 25%-át teszi ki. Éppen ellenkezőleg, az utóbbiak nem lényegesek az etió-

az intenzív osztályon (ICU) történő kezelést igénylő súlyos CAP anamnézisében; ugyanakkor ebben a betegkategóriában megnő a Legionella spp., valamint a S. aureus és a gram-negatív enterobaktériumok szerepe (4. táblázat).

4. táblázat A CAP etiológiája a betegség súlyosságától függően (%-ban)

Mikroorganizmusok Járóbetegek Kórházi betegek

az intenzív osztály terápiás osztályára

S. pneumoniae 5 17,3 21

H. influenzae 2,3 6,6 -

S. aureus - 2,9 7,4

M. pneumoniae 24 13,7 -

C. pneumoniae 10.1 -

L. pneumophila - 1,3 5,8

Gram-negatív aerob baktériumok 4.1 8.8

Etiológia ismeretlen 48 Nincs adat 35.6

Az egyik orosz tanulmány szerint a betegség enyhe lefolyású, kísérő betegségben nem szenvedő fiatal betegeknél (katonai személyzet) a CAP fő kórokozói a pneumococcusok, az "atipikus" mikroorganizmusok és ezek kombinációi (1. ábra).

S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae

C. pneumoniae + M. pneumoniae

S. pneumoniae + C. pneumoniae + M. pneumoniae

Rizs. 1. A CAP etiológiája fiatal betegekben

Egyéb K. pneumoniae

H. influenzae + S. aureus

C. pneumoniae + H. influenzae + M. pneumoniae

L. pneumophila C. pneumoniae M. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae M. pneumoniae

Enterococcus spp. + K. pneumoniae

E. coli + P. pneumoniae

H. influenzae + S. pneumoniae + K. pneumoniae

5 10 15 20 25 30 35

Rizs. 2. ábra: A nem súlyos CAP kórokozóinak felépítése felnőtt kórházi betegeknél (%, n=109)

Rizs. 3. ábra Súlyos CAP kórokozóinak felépítése felnőtt kórházi betegeknél (%, n=17)

Egy másik orosz tanulmányban a CAP bakteriális kórokozóinak szerkezetét vizsgálták multidiszciplináris kórházakban kórházba került felnőtt betegeknél standard bakteriológiai módszerekkel és PCR-rel (a C. pneumoniae, M. pneumoniae és L. pneumophila DNS kimutatására). A vizsgálat anyaga légúti minták (köpet, BAL), súlyos CAP-ban szenvedő betegeknél vérvizsgálatot végeztek, és a boncolási anyag végzetes volt.

Az etiológiai diagnózist az esetek 42,7%-ában állapították meg, leggyakrabban M. pneumoniae, H. influenzae és S. pneumoniae került kimutatásra, részarányuk (monokultúra és társulások formájában) a megállapított etiológiájú tüdőgyulladás eseteinek 77,9%-át tette ki. Az EP kórokozók szerkezetét a súlyosság figyelembevételével az 1. ábra mutatja. 2. és 3.

A kórokozótól függően a CAP letalitása a táblázatban látható. 5. A legmagasabb mortalitást a S. pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, K. pneumoniae által okozott CAP-ban figyelték meg.

A fatális CAP etiológiájával foglalkozó oroszországi kísérleti vizsgálat során (a vizsgálat anyagaként boncolási anyag szolgált) kimutatták, hogy ebben a betegcsoportban a leggyakrabban észlelt kórokozók a K. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae és H. influenzae (31,4; 28,6; 12,9, illetve 11,4%-a az összes izolált törzsnek).

5. táblázat Halandóság a KAP-ban

Kórokozók letalitása, %

S. pneumoniae 12.3

H. influenzae 7.4

M. pneumoniae 1.4

Legionella spp. 14.7

K. pneumoniae 35.7

C. pneumoniae 9.8

Gyakorlati szempontból célszerű a CAP-ban szenvedő betegek csoportjait megkülönböztetni, figyelembe véve a társbetegségeket (COPD, diabetes mellitus, pangásos szívelégtelenség, cerebrovaszkuláris betegségek, károsodott működésű diffúz máj- és vesebetegségek, krónikus alkoholizmus stb.) , korábbi antibiotikum terápia (szisztémás antibiotikum > 2 egymást követő napon át az elmúlt 3 hónapban) és a betegség súlyossága. E csoportok között nemcsak az etiológiai felépítésben, az ismert típusú kórokozók gyógyszerrezisztens törzseinek elterjedtségében, hanem a prognózisban is megfigyelhető különbség (6. táblázat).

6. táblázat A CAP-ban szenvedő betegek csoportjai és a betegség valószínű kórokozói

A betegek jellemzői A kezelés helye Valószínű kórokozók

Nem súlyos CAP kísérő betegségben nem szenvedő személyeknél, akik az elmúlt 3 hónapban nem szedtek antibiotikumot Ambuláns kezelés lehetősége (orvosi szempontból) S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae

Nem súlyos CAP társbetegségben szenvedő és/vagy az elmúlt 3 hónapban antimikrobiális szert szedő betegeknél Ambuláns kezelés lehetősége (orvosi szempontból) S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Nem súlyos CAP kezelés kórházban: Általános osztály S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae M. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae

Súlyos CAP Kórházi kezelés: intenzív osztály S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae

7. táblázat. A S. pneumoniae AMP-vel szembeni rezisztenciájának dinamikája az Orosz Föderációban (a PeGAS I-III, 1999-2009) multicentrikus tanulmány szerint

V. A FŐ KÓROKOZÓK ELLENÁLLÁSA AMP

Jelenleg fontos probléma a pneumococcusok körében a penicillinre csökkent érzékenységű törzsek terjedése. Egyes országokban a pneumococcusok penicillinnel szembeni rezisztenciája eléri a 60%-ot, és sokuk rezisztens 3 vagy több osztályú antibiotikummal szemben. Az ilyen pneumococcus-törzseket multirezisztensnek nevezik.

A pneumococcusok penicillinnel szembeni rezisztenciáját általában az I-II generációs cefalosporinokkal, tetraciklinek, ko-trimoxazollal szembeni rezisztenciával kombinálják. Ugyanakkor a III-IV generációs cefalosporinok (a ceftazidim kivételével), a légúti fluorokinolonok, a vankomicin és a linezolid továbbra is aktívak maradnak.

Az Orosz Föderációban a klinikai S. pneumoniae törzsek rezisztenciájának monitorozásának adatait a PeGAS-III multicentrikus vizsgálat keretében a táblázat tartalmazza. 7. Amint a tanulmányból kiderül, hazánkban a pneumococcusok penicillinnel szembeni rezisztenciájának szintje stabil marad és nem haladja meg a 10%-ot, miközben a legtöbb esetben közepesen rezisztens törzseket mutatnak ki. Minden penicillin-rezisztens pneumococcus (PRP) érzékeny marad az amoxicillinre és az amoxicillin/klavulanátra, a ceftriaxonnal szembeni rezisztencia 2,8%.

A S. pneumoniae makrolidokkal szembeni rezisztenciája nem haladja meg a 10%-ot, dinamikában azonban enyhén megnő a makrolidokra érzéketlen törzsek aránya.

Antibiotikum 1999-2004-2006-

2003 2005 2009

(n=791) (n=913) (n=715)

U/R, % R, % U/R, % R, % U/R, % R, %

Penicillin 7,8 1,9 6,9 1,2 9,1 2,1

Amoxicillin 0 0,1 0 0,3 0,4 0

Amoxicillin/klavulanát 0 0 0 0,3 0,4 0

Ceftriaxon/cefotaxim 1,4 0,4 ​​0,9 1,1 0,4 0,6

Cefixim - - - - 2,2 4.6

Ceftibutén - - - - 6,2 6,7

Ertapenem - - - - 0 0

Eritromicin 0,1 8,1 0,2 6,4 1,0 3,6

Azitromicin 0,5 7,6 0,2 6,2 0,9 6,4

Klaritromicin 0,5 7,5 0,3 6,1 1,6 5,7

Josamicin - - - - 1,1 4.1

Midecamycin-acetát 0,5 3,3 0,4 3,9 0,6 6,0

Spiramicin 1,0 1,0 0,9 3,6 1,0 5,3

Klindamicin 0,1 2,8 0 3,6 0,2 4.3

Levofloxacin 0 0 0 0,1 0 0

Moxifloxacin 0,3 0 0,1 0 0 0

Gemifloxacin - - - - 0 0

Ciprofloxacin - - - - 6,4 1.4

Tetraciklin 2,4 24,9 4,8 24,8 3,1 21,5

ko-trimoxazol 26,3 5,4 29,1 11,8 22,4 16,6

Klóramfenikol 0 7,7 0 5,9 0 7.1

Vankomicin 0 0 0 0 0 0

Jegyzet. U/R - közepesen ellenálló törzsek; P - rezisztens törzsek.

pneumococcusok, valamint a klindamicinnel szembeni rezisztencia növekedése, ami az Orosz Föderációban uralkodó rezisztencia fenotípus változását jelezheti a hatás célpontjának - riboszóma metiláció (MLS fenotípus) - módosításának mechanizmusának szélesebb körű elterjedése javára.

A légúti fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin), a vankomicin és az ertapenem magas aktivitást mutatnak a S. pneumoniae ellen.

Meg kell jegyezni, hogy a pneumococcusok továbbra is erősen rezisztensek a tetraciklinnel és a ko-trimoxazollal szemben annak ellenére, hogy a járóbeteg-gyakorlatban jelentősen csökkent a légúti fertőzésekre való alkalmazásuk.

A H. influenzae rezisztencia fő mechanizmusa a ß-laktamázt hidrolizáló aminopenicillinek termelődésével függ össze. Mindazonáltal, amint azt a PeGAS II tanulmány mutatja, a H. influenzae klinikai törzsei között az aminopenicillinekkel szembeni rezisztencia szintje az Orosz Föderációban 2003-2005 között társ-

8. táblázat: A H. influenzae rezisztenciája AMP-kkel szemben az Orosz Föderációban (n=258) (a PeGAS II, 2004-2005) többközpontú tanulmány szerint

Antibiotikum U/R, % R, %

Ampicillin 4,6 0,8

Amoxicillin/klavulanát 0 0

Cefotaxim 0 0

Imipenem 0 0

Ciprofloxacin 0 0

Levofloxacin 0 0

Tetraciklin 2,7 2,3

Co-trimoxazol 17,4 12,4

Klóramfenikol 4,3 0,4

Jegyzet. U/R - közepesen ellenálló; P - ellenálló.

készlet 5,4%. Nem azonosítottak amoxicillinre/klavulanátra, harmadik generációs cefalosporinokra (ceftriaxon), karbapenemekre vagy fluorokinolonokra rezisztens törzseket (8. táblázat). A tetraciklin rezisztencia 5,0% volt. A legmagasabb szintű H. influenzae rezisztenciát a ko-trimoxazollal szemben észlelték (a nem fogékony törzsek 29,8%-a).

VI. KLINIKAI ÉS RADIOLÓGIAI TÜNETEK ÉS JELEK

Klinikai diagnosztika

Általánosságban elmondható, hogy a CAP fő klinikai jelei és tünetei a következőképpen fogalmazhatók meg:

■ A legtöbb esetben a betegség klinikai képének elemzése alapján nem lehet biztosan beszélni a CAP valószínű etiológiájáról. Ebben a tekintetben a CAP „tipikus” (például pneumococcus) és „atipikus” (mikoplazmás vagy chlamydia) felosztásának nincs különösebb klinikai jelentősége.

■ A CAP jelei, például akut láz, mellkasi fájdalom stb. hiányozhat, különösen legyengült betegeknél és időseknél. A 65 év feletti betegek hozzávetőleg 25%-a nem lázas, leukocitózis csak 50-70%-ban figyelhető meg, klinikai tüneteket kimerültség, gyengeség, hányinger, étvágytalanság, hasi fájdalom, tudatzavar jelenthet. Az EP gyakran az egyidejű betegségek dekompenzációjának tüneteivel "debütál".

■ Kórházi betegeknél a késői diagnózis és az antibiotikum-terápia késleltetett megkezdése (több mint 4 óra) rosszabb prognózist okoz a betegségre.

■ A pleurális folyadékgyülem (általában korlátozott) az esetek 10-25%-ában bonyolítja a CAP lefolyását, és nem sokat jelent a betegség etiológiájának előrejelzésében.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Valószínűség, %

Rizs. 4. A CAP diagnosztizálásának valószínűsége a klinikai vizsgálati adatok alapján

Tüdőgyulladásra kell gyanakodni, ha a betegnek köhögéssel, nehézlégzéssel, köpettermeléssel és/vagy mellkasi fájdalommal járó láza van. A tüdőgyulladásban szenvedő betegek gyakran panaszkodnak motiválatlan gyengeségről, fáradtságról, erős éjszakai izzadásról.

A páciens fizikális vizsgálatából nyert információ számos tényezőtől függ, beleértve a betegség súlyosságát, a tüdőgyulladás gyakoriságát, az életkort és a társbetegségek jelenlétét.

Az EP klasszikus objektív jelei az ütőhangok rövidülése (tompulása) a tüdő érintett területén, lokálisan hallható hörgőlégzés, hangos, finom bugyborékoló hangok vagy crepitus, fokozott hörgőhang és hangremegés. Egyes betegeknél azonban a CAP objektív jelei eltérhetnek a tipikustól, vagy teljesen hiányozhatnak (a betegek körülbelül 20%-ánál). Az anamnézis és fizikális vizsgálat adatainak diagnosztikus értékét az 1. ábra mutatja be. négy.

Röntgen diagnosztika

Az ismert vagy feltételezett tüdőgyulladásban szenvedő betegek röntgenvizsgálatának célja a tüdő gyulladásos folyamatának és lehetséges szövődményeinek azonosítása, valamint dinamikájuk felmérése a választott kezelés hatására. Nagy jelentőségű a tüdőben észlelt változások differenciáldiagnózisa más kóros folyamatokkal, amelyek klinikai megnyilvánulásai hasonlóak a tüdőgyulladáshoz.

A tüdőgyulladásban szenvedő betegek röntgenvizsgálatát a mellkasi üreg felmérésével kell kezdeni az elülső közvetlen és oldalsó vetületekben. A gyulladásos folyamat ismeretlen lokalizációja esetén célszerű a jobb oldali vetületben fényképezni. A gyakorlati munkában a teljes képkockás filmes radiográfiát gyakran felváltja a nagyképes fluorográfia vagy digitális fluorográfia, amely

ezekben az esetekben hasonló vetületekben hajtják végre. A fluoroszkópia jelenleg nem kötelező, és még inkább a tüdőgyulladásban szenvedő betegek röntgenvizsgálatának elsődleges módszere.

A röntgenvizsgálatot a betegség kezdetén, de legkorábban az antibakteriális kezelés megkezdése után 14 nappal végezzük. A röntgenvizsgálat szövődmények vagy a betegség klinikai képének jelentős változása esetén korábban is elvégezhető.

A tüdőszövet gyulladásos elváltozásainak kimutatása az alkalmazott röntgentechnika típusától és végrehajtásának helyességétől függ. A leginformatívabb technika a számítógépes tomográfia (CT). Használatának indikációi a következők:

1. A tüdőgyulladás nyilvánvaló klinikai tüneteivel rendelkező betegeknél a röntgenfelvételeken (fluorogramokon) a tüdőben végbemenő elváltozások hiányoznak vagy közvetettek (például a tüdőmintázat megváltozása).

2. A klinikai adatok szerint tüdőgyulladásban szenvedő beteg röntgenvizsgálata erre a betegségre atipikus elváltozásokat tárt fel.

3. a) Kiújuló tüdőgyulladás, melynél ugyanabban a lebenyben (szegmensben) infiltratív elváltozások következnek be, mint a betegség előző epizódjában, vagy b) elhúzódó tüdőgyulladás, amelyben a tüdőszövet infiltratív elváltozásainak időtartama meghaladja az 1 hónapot. Mindkét esetben a tüdőszövetben bekövetkezett elváltozások kiújulásának vagy tartós fennmaradásának oka a nagy hörgő szűkülete lehet, amelyet többek között rosszindulatú daganat vagy más tüdőbetegség okoz.

A tüdőgyulladás fő radiográfiai jele a tüdőszövet helyi tömörödése (árnyékolás, beszűrődés) az akut gyulladásos tüdőbetegség klinikai tüneteinek hátterében. A tüdőszövet tömörödésének tünete hiányában a tüdőgyulladás jelenlétére vonatkozó röntgenfelvétel érvénytelen. A tüdőmintázat változása a tüdőszövet beszűrődése nélkül más betegségekben is előfordul, gyakrabban mérgezés hatására kialakuló tüdőkeringési zavarok és a tüdőben lévő extravascularis folyadék egyensúlyának felborulása következtében, de önmagukban nem tüdőgyulladás jele, beleértve a közbeiktatott.

A tüdőgyulladás főbb típusai a röntgenvizsgálat során: pleuropneumonia, bronchopneumonia, interstitialis tüdőgyulladás. A közösségben szerzett tüdőgyulladás röntgenképe nem korrelál a tüdőgyulladás etiológiájával, klinikai lefolyásának súlyosságával, és nem teszi lehetővé a betegség prognózisának meghatározását. A tüdőgyulladás röntgenképének sajátos jellemzőit nem szabad felhasználni a tüdőgyulladás etiológiájának meghatározására.

A röntgenvizsgálattal kimutatott tüdőgyulladás leggyakoribb szövődményei a

exudatív mellhártyagyulladás és tályog. A pleurális folyadékgyülem felismerésében elsődleges fontosságú a polipozíciós fluoroszkópia és az ultrahang. A suppuráció jeleinek azonosításához tanácsos CT-t vagy radiográfiát használni a dinamikában.

A tüdőgyulladás fordított kifejlődésének időtartama széles határok között változhat, de általában 3-6 hét. A tüdőgyulladás megszűnésének radiológiai megnyilvánulásai hosszabb ideig fennállnak, mint a klinikai tünetek, és nem alapozzák meg a kezelés folytatását vagy leállítását. A betegség kedvező klinikai lefolyású kontroll röntgenvizsgálatát legkorábban 2 héttel a kezelés megkezdése után kell elvégezni. A radiográfia célja ezekben az esetekben a tüdőgyulladás leple alatt előforduló központi rák és tüdőtuberkulózis azonosítása.

VII. LABORATÓRIUMI DIAGNÓZIS ÉS TOVÁBBI KUTATÁSI MÓDSZEREK

A klinikai vérvizsgálatból származó adatok nem teszik lehetővé, hogy a CAP lehetséges kórokozójáról beszéljünk. A 10-12x109/l-nél nagyobb leukocitózis azonban bakteriális fertőzés nagy valószínűségét jelzi; 3x109/l alatti leukopenia vagy 25x109/l feletti leukocytosis rossz prognosztikai jelek.

A biokémiai vérvizsgálatok (máj, vese, glikémia, stb. funkcionális vizsgálata) nem adnak konkrét információt, de a kimutatható eltérések számos szerv/rendszer károsodására utalhatnak, ami prognosztikai értékű, és befolyásolja a vércukorválasztást is. gyógyszerek és/vagy alkalmazásuk módjai.

Széles körben elterjedt tüdőgyulladás, masszív pleurális folyadékgyülem, CAP kialakulása a COPD hátterében és a vér oxigéntelítettsége miatti légzési elégtelenség tüneteiben szenvedő betegeknél<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.

A mikrobiológiai diagnosztika eredményessége nagymértékben függ a klinikai anyag mintavételének időszerűségétől és helyességétől. A leggyakrabban vizsgált anyag a köhögéssel nyert köpet. A szabadon elválasztott köpet beszerzésének, tárolásának és szállításának szabályait az 1. számú melléklet tartalmazza.

A mikrobiológiai vizsgálat első lépése a köpetkenet Gram-festése. Mikor elérhető

Ha 25-nél kevesebb polimorfonukleáris leukocita és több mint 10 hámsejt van (legalább 10 látómező 100-szoros nagyítása esetén), a minta tenyésztésének vizsgálata nem tanácsos, mivel ebben az esetben a vizsgált anyag nagy valószínűséggel szignifikáns. a szájüreg tartalmával szennyezett.

A nagyszámú, jellegzetes morfológiájú Gram-pozitív vagy Gram-negatív mikroorganizmus (lándzsás Gram-pozitív diplococcusok - S. pneumoniae; gyengén festődésű Gram-negatív coccocillusok - H. influenzae) kimutatása a kenetben irányadó lehet a választáshoz. antibiotikum terápia.

A bakterioszkópia és a köpettenyésztés eredményeinek értelmezését a klinikai adatok figyelembevételével kell elvégezni.

A súlyos CAP-ban szenvedő betegeknek vért kell kapniuk tenyésztésre az antibiotikum-terápia megkezdése előtt (2 vénás vérmintát vesznek 2 különböző vénából). A bakteriológiai vizsgálathoz szükséges vérvétel általános szabályait az 1. számú melléklet tartalmazza.

Azonban annak ellenére, hogy az antibiotikum felírása előtt fontos a laboratóriumi anyag (köpet, vér) beszerzése, a mikrobiológiai vizsgálat nem lehet oka az antibiotikum-terápia elhalasztásának. Mindenekelőtt ez a betegség súlyos lefolyású betegekre vonatkozik.

A M. pneumoniae, a C. pneumoniae és a Legionella spp. által okozott fertőzések szerológiai diagnózisát számos kötelező kutatási módszer nem veszi figyelembe, mivel a betegség akut periódusában és a betegség időszakában ismételt vérszérum mintavételt figyelembe véve lábadozás (néhány héttel a betegség kezdete után), ez nem klinikai, hanem epidemiológiai szintű diagnózis. Ezenkívül a fenti fertőzések diagnosztizálására rendelkezésre álló számos kereskedelmi tesztrendszert az eredmények alacsony reprodukálhatósága jellemez.

Az antigének meghatározása. Jelenleg széles körben elterjedtek az S.pneumoniae és L. pneumophila antigének (I. szerocsoport) meghatározásával végzett immunkromatográfiás vizsgálatok a vizeletben. Epidemiológiai vizsgálatok szerint a L. pneumophila I. szerocsoportja a közösségben szerzett legionellózisos esetek 80-95%-át teszi ki. A teszt szenzitivitása 70-90% között változik, a L. pneumophila I. szerocsoport kimutatásának specificitása eléri a 99%-ot. Mivel az Orosz Föderációban hiányoznak az L. pneumophila, mint a CAP kórokozója prevalenciájáról szóló nagyszabású tanulmányok, továbbra is tisztázatlan ennek a gyorstesztnek a rutinszerű alkalmazásának megvalósíthatósága CAP-ban szenvedő kórházi betegeknél. Megvalósításának javallata lehet a betegség súlyos lefolyása, a legionella tüdőgyulladás ismert rizikófaktorai (például egy közelmúltbeli utazás), az ABT ß-laktám antibiotikumokkal történő megkezdésének eredménytelensége, feltéve, hogy megfelelően kiválasztották. Szem előtt kell tartani, hogy a negatív teszt nem zárja ki a legionella tüdőgyulladás diagnózisát, hiszen

más L. pneumophila szerocsoportokra és más Legionella fajokra nem validálták.

A pneumococcus gyorsteszt elfogadható érzékenységet (50-80%) és meglehetősen magas specificitást (>90%) mutatott a CAP-ra felnőtteknél. Alkalmazása akkor a legígéretesebb, ha már szisztémás ABT-ben részesülő betegektől nem lehet jó minőségű köpetmintát nyerni, mivel a korábbi antibiotikum bevitel jelentősen csökkenti a tenyésztési vizsgálat információtartalmát.

A legionella és pneumococcus gyorstesztek a CAP epizódját követően több hétig is pozitívak maradnak, így csak a betegség klinikai megnyilvánulása esetén bírnak diagnosztikai értékkel.

Polimeráz láncreakció (PCR). Ez a módszer ígéretes olyan bakteriális kórokozók diagnosztizálására, mint a C. pneumoniae, M. pneumoniae és L. pneumophila. A PCR helye a CAP etiológiai diagnózisában azonban még nem véglegesen meghatározásra került, mivel a rendelkezésre álló tesztrendszereket validálni kell, és adatokat kell adni a PCR rutinszerű használatának a CAP etiológiai diagnózisában a kezelés kimenetelére gyakorolt ​​hatásáról. korlátozottak.

Pleurális folyadékgyülem jelenléte és a biztonságos pleurális punkció feltételei (szabadon kiszorítható, > 1,0 cm rétegvastagságú folyadék megjelenítése a laterogramon) a pleurális folyadék vizsgálatának magában kell foglalnia a leukociták leukocita képlettel történő megszámlálását, a pH, LDH meghatározását. aktivitás, fehérjetartalom, Gram és egyéb módszerekkel festett kenet bakterioszkópiája a mikobaktériumok kimutatására, aerobokra, anaerobokra és mikobaktériumokra történő vetés.

Invazív diagnosztikai módszerek. Fibrobronchoszkópia a kapott anyag mikrobiális szennyezettségének kvantitatív felmérésével ("védett" ecsetbiopszia, bronchoalveoláris mosás) vagy egyéb invazív diagnosztikai módszer (transtrachealis aspiráció, transthoracalis biopszia stb.) csak akkor javasolt, ha ennek hiányában tüdőtuberkulózis gyanúja merül fel. produktív köhögés, "obstruktív tüdőgyulladás" bronchogén karcinóma alapján, aspirált hörgő idegen test stb.

Az utóbbi években a kórházi betegeknél a CAP-nak az alsó légúti egyéb fertőzésektől való megkülönböztetése és az állapot súlyosságának meghatározása érdekében egyre nagyobb figyelmet fordítanak a C-reaktív fehérje és a prokalcitonin szérumszintjének vizsgálatára. Kimutatták, hogy a C-reaktív fehérje legmagasabb koncentrációja súlyos pneumococcus vagy legionella tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél figyelhető meg. A procalcitonin szintje különböző források szerint korrelál a CAP-ban szenvedő betegek állapotának súlyosságával is, és előrejelzője lehet a szövődmények kialakulásának és a rossz kimenetelnek. Az a kérdés azonban, hogy célszerű-e a fenti teszteket a rutin gyakorlatban alkalmazni a KAP-ban, még nem oldódott meg véglegesen.

VIII. A DIAGNOSZTIKA KRITÉRIUMAI

A CAP diagnózisa határozott (A bizonyítási kategória), ha a betegnél radiológiailag igazolt tüdőszöveti fokális infiltráció és legalább két klinikai tünet az alábbiak közül: b) köhögés köpettel; c) testi tünetek (krepitus és/vagy kis bugyborékoló hangok, nehéz hörgőlégzés, ütőhangok rövidülése); d) leukocytosis >10x109/l és/vagy szúrás eltolódás (>10%). E tekintetben lehetőség szerint törekedni kell a CAP diagnózisának klinikai és radiológiai megerősítésére. Figyelembe kell azonban venni az ismert szindrómás betegségek/patológiás állapotok valószínűségét is.

A tüdőben lévő fokális infiltráció radiológiai megerősítésének hiánya vagy hiánya (röntgen vagy nagyméretű mellkasröntgen) pontatlanná/bizonytalanná teszi a CAP diagnózisát (A bizonyíték kategória). Ebben az esetben a betegség diagnózisa a járványtörténeti adatok, a panaszok és a megfelelő helyi tünetek figyelembevételén alapul.

Ha a lázas, köhögési panaszokkal, légszomjjal, köpettel és/vagy mellkasi fájdalommal küzdő beteg vizsgálatakor röntgenvizsgálat nem áll rendelkezésre, és nincsenek megfelelő helyi tünetek (ütőhangok rövidülése/tompulása az érintett felett). tüdőterület, lokálisan hallható hörgőlégzés, hangos rales vagy belégzési crepitus fókusza, fokozott bronchophonia és hangremegés), akkor az EAP feltételezése valószínűtlenné válik (A bizonyíték kategória).

A CAP diagnózisa a fizikális és radiológiai vizsgálat eredményei alapján csak a szindróma diagnózissal azonosítható; a betegség kórokozójának meghatározása után válik nozológiássá.

A járványtörténet alapos tanulmányozása (B és C bizonyítékok kategóriája) némi segítséget nyújthat a CAP etiológiájának előrejelzésében (9. táblázat).

Figyelembe kell venni a CAP klinikai lefolyásának sajátosságait is, etiológiájától függően (B és C bizonyítékok kategóriája). Tehát a pneumococcus CAP-re akut megjelenés, magas láz, mellkasi fájdalom jellemző; legionella esetén - hasmenés, neurológiai tünetek, a betegség súlyos lefolyása, károsodott májműködés; mycoplasma esetén - izom- és fejfájás, felső légúti fertőzés tünetei.

Annak ellenére, hogy bizonyos esetekben összefüggés van a CAP kórokozója és klinikai és radiológiai megnyilvánulásai között, a CAP klinikai és radiológiai lefolyásának sajátosságai nem tekinthetők a betegség etiológiájának megfelelő előrejelzőjének.

9. táblázat Ismert etiológiájú CAP epidemiológiája és kockázati tényezői

Előfordulási feltételek Valószínű kórokozók

Alkoholizmus S. pneumoniae, anaerobok, aerob gram (-) baktériumok (gyakrabban K. pneumoniae)

COPD/dohányzás S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, Legionella spp.

Dekompenzált diabetes mellitus S. pneumoniae, S. aureus

Idősek otthonában S. pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerob

Nem fertőtlenített szájüreg Anaerobok

Influenzajárvány S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. Influenzae

Feltehetően masszív aspirációs anaerobok

CAP fejlődés a bronchiectasia, cisztás fibrózis hátterében P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Intravénás szenvedélybetegek S. aureus, anaerobok

Lokális hörgőelzáródás (pl. bronchogén karcinóma) Anaerobok

Légkondicionálókkal, légnedvesítőkkel, vízhűtő rendszerekkel való érintkezés L. pneumophila

Betegség kitörése zárt szervezett közösségben (pl. iskolások, katonai személyzet) S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

niya (B bizonyíték kategória). Ugyanakkor a specifikus klinikai megnyilvánulások gyakrabban nem a kórokozó biológiájához kapcsolódnak, hanem olyan makroorganizmus-tényezőkhöz, mint az életkor, a kísérő betegségek jelenléte vagy hiánya (B bizonyíték kategória). Ebben a tekintetben a CAP „tipikus” (elsősorban S. pneumoniae okozta) és „atipikus” (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila okozza) felosztása nélkülözi a speciális klinikai jelentést.

A CAP etiológiájának megállapítására Gram-festett köpetkenet bakterioszkópiáját és a köpet kulturális vizsgálatát végezzük. Egy ilyen vizsgálat kórházban kötelező, járóbeteg-ellátásban opcionális. A bakteriológiai módszerek korlátozott érzékenysége miatt azonban a CAP etiológiája az esetek 25-60%-ában nem állapítható meg (B és C evidenciakategória).

Emlékeztetni kell arra, hogy semmilyen diagnosztikai vizsgálat nem okozhat késleltetést az antibiotikum-terápia megkezdésében (B bizonyítási kategória).

IX. AZ ERŐSÍTŐ FŐ OSZTÁLYAINAK JELLEMZŐI

Az AMP természetes aktivitását a CAP kórokozóival szemben a táblázat mutatja be. tíz.

ß-laktám antibiotikumok

A ß-laktám antibiotikumok fontos szerepet játszanak a CAP-ban szenvedő betegek kezelésében, számos kulcsfontosságú CAP-kórokozó (elsősorban S. Pneumonia) elleni erőteljes baktericid hatásuk, alacsony toxicitásuk, valamint hatékony és biztonságos használatukban szerzett sokéves tapasztalatuk miatt. . A S. pneumoniae penicillinnel szembeni rezisztenciájának növekedése ellenére a ß-laktámok továbbra is magas klinikai hatékonyságot mutatnak a PRP okozta CAP-ban. A súlyos immunkompromittációval nem rendelkező betegeken végzett legtöbb vizsgálat nem igazolt összefüggést a penicillinrezisztencia és a CAP-kezelés rosszabb kimenetele között.

Az amoxicillin és kombinációi ß-laktamáz gátlókkal - amoxicillin/klavulanát, amoxicillin/szulbaktám a legnagyobb jelentőséggel bírnak a CAP járóbetegek kezelésében.

Az amoxicillin nagy aktivitást mutat S. pneumoniae ellen, olyan H. influenzae törzsekre hat, amelyek nem termelnek ß-laktamázt, az ampicillinhez képest szignifikánsan magasabb az orális biohasznosulása, függetlenül a táplálékfelvételtől, kisebb valószínűséggel okoz gasztrointesztinális mellékhatásokat bélrendszer.

Az inhibitorral védett amino-penicillinek előnye, hogy hatást fejtenek ki a ß-laktamáz-termelő H. influenzae és M. catarrhalis törzsek, számos gram-negatív enterobaktérium (K. pneumoniae és mások), meticillin-érzékeny S. törzsek ellen. aureus és nem spóraképző anaerobok, amelyek inhibitorokra érzékeny ß-laktamázt termelnek.

Az amoxicillin és az amoxicillin/klavulanát napi 80-90 mg/kg/nap dózisban az amoxicillin szerint megtartja a PRP elleni aktivitást. 2010-ben az Orosz Föderációban regisztrálták az amoxicillin/klavulanát új adagolási formáját, amely 1000 mg amoxicillint és 62,5 mg klavulanátot tartalmaz egy tablettában (az ajánlott adagolási rend naponta kétszer 2 tabletta), módosított (azonnali / fokozatos) felszabadulás , amely fokozott aktivitást biztosít a PRP ellen, lehetővé teszi a gyógyszer napi kétszeri alkalmazását, és jobb tolerálhatóság jellemzi.

A CAP-ban szenvedő kórházi betegek kezelésének kulcsfontosságú gyógyszerei a 3. generációs cefalosporinok - cefotaxim és ceftriaxon, amelyek rendkívül aktívak a S. pneumoniae, köztük a PRP, a H. influenzae, a M. catarrhalis, valamint számos gram-negatív enterobaktérium ellen. . A ceftriaxon fontos farmakokinetikai előnye a hosszú felezési ideje, amely lehetővé teszi a napi egyszeri beadást.

A benzilpenicillin megőrzi magas aktivitását a S. pneumoniae ellen (beleértve a PRP-t is), és elsősorban a CAP pneumococcus által okozott igazolt etiológiájára ajánlott.

Az amoxicillin/klavulanát és az amoxicillin/szulbaktám a CAP fokozatos terápiájaként alkalmazható kórházi betegeknél.

Valamennyi ß-laktám antibiotikum fő hátránya az „atipikus” mikroorganizmusok (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) elleni aktivitás hiánya.

makrolidok

A makrolidok előnye a S. pneumoniae elleni hatásukkal együtt az "atipikus" mikroorganizmusok (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) elleni nagy aktivitás. A modern makrolidok jól behatolnak a hörgőváladékba és a tüdőszövetbe, és lényegesen magasabb koncentrációt hoznak létre bennük, mint a vérszérumban, kedvező biztonsági profil és a ß-laktám antibiotikumokkal való keresztallergia hiánya jellemzi.

A makrolidok (eritromicin, klaritromicin, azitromicin stb.) az atípusos mikroorganizmusok (mikoplazmák, chlamydia) okozta CAP, a legionella tüdőgyulladás kezelésében a választott gyógyszerek. Az eritromicin, klaritromicin, spiramicin és azitromicin parenterális és orális adagolási formákban (DF) egyaránt elérhetők, így alkalmasak a lépcsőzetes CAP-terápiára.

Jelenleg az Orosz Föderációban kapható egy új LF azitromicin, amely egy mikrokristályos anyag azitromicin-dihidrát formájában, amely vízben redukálva lúgos szuszpenziót képez. Ez a hatóanyag lassú felszabadulását okozza a gyomorban és a nyombélben. Az új LF azitromicin egyszeri adagja 2,0 g-os dózisban, amely 100% -os megfelelést biztosít, lehetővé teszi a gyógyszer magasabb és stabilabb plazmakoncentrációinak létrehozását, és a szokásos 3-5 napos terápiához hasonló hatékonyság jellemzi. . A klinikai vizsgálatok eredményei szerint az új LF azitromicin egyszeri adagja nem súlyos CAP esetén nem volt rosszabb, mint a 7 napos klaritromicin és levofloxacin terápia hatékonysága.

Amint azt számos retrospektív és prospektív tanulmány kimutatta, a makrolidok ß-laktámokkal kombinációban történő alkalmazása a ß-laktámok monoterápiájával összehasonlítva a CAP-ban szenvedő kórházi betegeknél a kórházi tartózkodás időtartamának csökkenésével és a mortalitás csökkenésével jár. és a közvetlen kezelési költségek csökkenése.

Beszámoltak arról, hogy a makrolidok hatástalanok a S. pneumoniae rezisztenciájában in vitro, amit a legtöbb esetben súlyos CAP esetén figyeltek meg, amelyet bakteremia kísért. Ezenkívül figyelembe kell venni a makrolidok alacsony természetes aktivitását a H. influenzae ellen.

10. táblázat: Az AMP természetes in vitro aktivitása a CAP fő kórokozóival szemben

Antibiotikum S. pneumoniae (PPP) S. pneumo-niae (PRP) H. influenzae M. pneumo-niae, C. pneumo-niae Legionella spp. S. aureus (MSSA) S. aureus (MRSA) Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa

Benzilpenicillin1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0

Ampicillin ++ + ++ 0 0 0 0 0 0

Amoxicillin +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0

Amoxicillin/klavulanát, amoxicillin/szulbaktám +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0

Cefazolin + 0 + 0 0 +++ 0 0 0

Cefuroxim ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0

Cefotaxim, ceftriaxon +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Ceftazidim 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++

Cefepime +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Imipenem, meropenem2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++

Ertapenem ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0

Makrolidok +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0

Doxiciklin ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0

Klindamicin, linkomicin4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0

Co-trimoxazol ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0

Ciprofloxacin + + +++ ++ +++ + + +++ +++

Levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++

Vankomicin +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0

Linezolid +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

Jegyzet. PPP - a S. pneumonia penicillin-érzékeny törzsei; PRP - a S. pneumoniae penicillinrezisztens törzsei; MSSA - a S. aureus meticillinre érzékeny törzsei; MRSA - a S. aureus meticillinrezisztens törzsei; +++ - magas aktivitás, klinikai adatokkal megerősítve (az AMP lehet a választott gyógyszer); ++ - klinikai adatokkal megerősített jó aktivitás (az AMP alternatív gyógyszer lehet); + - alacsony AMP aktivitás; 0 - nincs klinikailag jelentős aktivitás (egyes esetekben in vitro aktivitással; 1 a benzilpenicillinre érzéketlen pneumococcusok előfordulása az Orosz Föderációban 11,2% (ebből -2,1% magas rezisztenciaszintű törzsek - MIC > 2 mg / Az imipenem valamivel aktívabb a Gram-pozitív coccusok ellen 3 Az azitromicin és a klaritromicin klinikailag jelentős hatást fejt ki a H. influenzae ellen. nincs klinikai jelentősége, a levofloxacin kevésbé aktív S. pneumoniae ellen, mint a moxifloxacin és a gemifloxacin.

Fluorokinolonok

E csoport gyógyszerei közül a CAP szempontjából legfontosabbak az úgynevezett légúti fluorokinolonok - levofloxacin, moxifloxacin és gemifloxacin, amelyek szinte az összes lehetséges CAP kórokozóra hatnak, beleértve a PRP-t, a H. influenzae ß-laktamáz termelő törzseit, ill. mikoplazmák, chlamydia és S.aureus elleni aktivitásuk szignifikánsan magasabb az előző generációs fluorokinolonokhoz (ciprofloxacin, ofloxacin stb.) képest.

A gyógyszerek jó mikrobiológiai jellemzői kedvező farmakokinetikával párosulnak

paraméterek (hosszú felezési idő, napi egyszeri használat lehetőségét, magas koncentráció a hörgőváladékban és a tüdőszövetben).

Az orális és parenterális LF jelenléte a levofloxacinban és a moxifloxacinban lehetővé teszi a lépcsőzetes CAP-terápia alkalmazását kórházi betegeknél.

Számos klinikai vizsgálatban a levofloxacin és a moxifloxacin hasonló vagy jobb klinikai hatékonyságot mutatott, mint a makrolidok, β-laktámok és ezek kombinációja ambuláns és kórházi CAP-ban szenvedő betegeknél.

A második generációs fluorokinolonok (ciprofloxacin, ofloxacin stb.) S.pneumoniae-vel és az "atipikus" kórokozókkal szembeni alacsony aktivitásuk miatt (a Legionella spp. kivételével) a CAP monoterápiájában nem javasoltak.

Tetraciklinek

A tetraciklinek közül a doxiciklin a legelfogadhatóbb, figyelembe véve a farmakokinetikai jellemzőket, a tolerálhatóságot és a könnyű használatot. Jellemzője az "atipikus" mikroorganizmusok (M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila) elleni jó aktivitás és a H. influenzae alacsony szintű másodlagos rezisztenciája az Orosz Föderációban. Egy másik előny a gyógyszer alacsony költsége és elérhetősége. A tetraciklin-rezisztens S. pneumoniae törzsek oroszországi izolálásának nagy gyakorisága azonban nem teszi lehetővé, hogy a CAP empirikus kezelésében a választott gyógyszernek tekintsük.

Más csoportok gyógyszerei

A klinikai gyakorlatban jelenleg egyetlen olyan oxazolidinon, amely bizonyítottan hatásosnak bizonyult pneumococcus okozta etiológiájú vagy feltételezett CAP-ban, a linezolid. A gyógyszer fő előnye a multirezisztens gram-pozitív mikroorganizmusok, köztük a PRP, a meticillin-rezisztens S. aureus elleni nagy aktivitása. Az előny továbbá a magas biohasznosulású orális és parenterális LF elérhetősége, amely lehetővé teszi a gyógyszer alkalmazását kórházi betegekben lépcsőzetes terápia céljából.

A karbapenemek közül az ertapenem a legígéretesebb gyógyszer a CAP kezelésére. A legtöbb Gram-pozitív és Gram-negatív mikroorganizmus elleni aktivitást tekintve hasonló az imipenemhez és a meropenemhez, de nincs klinikailag jelentős aktivitása a P. aeruginosa és az Acineto-bacter spp. ellen, ami fontos előny a CAP-ban. Az ertapenem klinikai és mikrobiológiai hatékonyságát CAP-ban szenvedő kórházi betegeknél igazolták. A gyógyszer előnye a napi egyszeri használat lehetősége.

A linezolid és az ertapenem nem hatásos az "atipikus" kórokozókkal (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella spp.) szemben.

X. A CAP ETIOTROP TERÁPIÁJA

Ez a rész az AMP-k kiválasztását mutatja be a CAP fő kórokozóinak etiotróp terápiájában, figyelembe véve a gyógyszerek természetes aktivitását. Azonban minden konkrét helyzetben figyelembe kell venni a kórokozók másodlagos rezisztenciájának előfordulását és jellegét.

A pneumococcus okozta CAP kezelésére a választott gyógyszerek a ß-laktámok - benzilpenicillin, amino-penicillinek (amoxicillin - orálisan, ampicillin -

parenterálisan), beleértve az inhibitorokkal védett (amoxicillin / klavulanát stb.) és a III generációs cefalosporinokat (cefotaxim, ceftriaxon). A makrolid antibiotikumok alternatív gyógyszerek a ß-laktám allergia kezelésére. A légúti fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin), vancomycin és linezolid nagyon hatékonyak (beleértve a PRP okozta CAP-t is).

Az aminoglikozidok (gentamicin és mások) nem rendelkeznek klinikailag jelentős aktivitással a S. pneumoniae ellen.

A H. influenzae által okozott CAP kezelésére a választott gyógyszerek az aminopenicillinek (amoxicillin - orálisan, ampicillin - parenterálisan), amoxicillin / klavulanát, amoxicillin / szulbaktám (a ß-laktamázt termelő törzsek ellen hatásos), cefalosporinok II-III. fluorokinolonok (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin).

M. pneumoniae, C. pneumoniae

A makrolidok, tetraciklinek (doxiciklin), légúti fluorokinolonok, amelyek a mikoplazma és chlamydia etiológiájú CAP-ban a választott gyógyszerek, rendelkeznek a legmagasabb természetes aktivitással az "atipikus" kórokozókkal szemben. A fenti mikroorganizmusok makrolidokkal, tetraciklinekkel és fluorokinolonokkal szembeni szerzett rezisztenciájáról szóló jelentések továbbra is egyetlenek, és nincs jelentős klinikai jelentősége.

A legionella CAP kezelésében a makrolidok (eritromicin, klaritromicin, azitromicin) a választott gyógyszerek. A fluorokinolonok (levofloxacin) szintén nagy hatékonyságot mutattak be a klinikai vizsgálatok során. A doxiciklin alternatív gyógyszerként használható.

A igazolt legionella CAP kombinált terápiájának előnyei, különösen a rifampicin makrolidokhoz való hozzáadása, ma nem annyira nyilvánvalóak.

Az MSSA által okozott staphylococcus tüdőgyulladásban a választott gyógyszer az oxacillin, alternatívák lehetnek az amoxicillin/klavulanát, az amoxicillin/szulbaktám, az első generációs cefalosporinok, a linkozamidok. MRSA esetén vancomycin vagy linezolid alkalmazása javasolt, ez utóbbit részesítik előnyben vonzóbb pulmonalis farmakokinetikája miatt.

Enterobacteriaceae

Az amoxicillin / klavulanát, amoxicillin / szulbaktám, III-IV generációs cefalosporinok, karbapenemek, fluorokinolonok magas természetes aktivitással rendelkeznek ezekkel a kórokozókkal szemben.

XI. A KEZELÉS HELYÉNEK KIVÁLASZTÁSA

A kezelés helyének megválasztása a CAP diagnózisának megerősítése után kulcskérdés az orvos számára, amely meghatározza a diagnosztikai és kezelési eljárások körét, így a kezelés költségeit. A CAP-os felnőtt betegek kezelésének modern elveinek megfelelően jelentős részük otthon is kezelhető. Ebben a tekintetben különösen fontos a kórházi kezelés kritériumainak vagy indikációinak meghatározása. Számos klinikai és laboratóriumi skála ismert, amelyek a betegség prognózisának megítélése alapján adnak ajánlásokat a kezelés helyének megválasztására. A világon a legelterjedtebbé vált a PORT skála (Pneumonia Outcomes Research Team), amely 20 klinikai és laboratóriumi paraméter meghatározását foglalja magában, amely alapján az úgynevezett tüdőgyulladás súlyossági indexet (PSI - Pneumonia Severity Index) állapítják meg. , előrejelzik a halálozás kockázatát, és ajánlásokat fogalmaznak meg az empirikus antibiotikum terápia kezelési helyének és kiemelt területeinek megválasztására (2. melléklet). A PSI meghatározásához azonban számos biokémiai paramétert kell tanulmányozni, beleértve a karbamidot, nátriumot, glükózt, hematokritot, az artériás vér pH-ját, amely az Orosz Föderáció járóbeteg-klinikáin és számos kórházában nem áll rendelkezésre.

A CURB-65 és CRB-65 prognosztikai mérlegek egyszerűbbek és könnyebben hozzáférhetők a rutinhasználathoz. Ezek a British Thoracic Society módosított skáláján alapulnak, amely 5, illetve 4 paraméter értékelését foglalja magában: életkor, tudatzavar, légzésszám, szisztolés és diasztolés vérnyomásszint, karbamid-nitrogén (utóbbi paraméter nem szerepel a táblázatban). a CRB-65 skála). A halálos kimenetel valószínűsége alapján a betegeket 3 csoportra osztják, amelyek mindegyikéhez egy preferált kezelési hely javasolt (ambuláns, általános vagy intenzív osztály). Ezen a skálán a minimális pontszám 0, a maximum 4 vagy 5 pont. A CURB-65 és CRB-65 mérlegek részletes leírása a 2. függelékben található.

Gyakorlati szempontból a legérdekesebb a CRB-65 skála, amely ambulánsan is használható, mivel nem igényel vér karbamid nitrogén mérését.

A tanulmányok azt mutatják, hogy a CURB-65/CRB-65 skálák prediktív potenciálja a rossz prognózis alacsony kockázatának kitett betegekkel kapcsolatban nem rosszabb, mint a PORT skála. Ugyanakkor kevésbé tanulmányozzák őket, mint a PORT skála. Ezen túlmenően a mai napig nincsenek olyan prospektív, ellenőrzött tanulmányok, amelyek megerősítenék a szükségtelen kórházi kezelések gyakoriságának csökkenését, ha a CURB-65 és CRB-65 skálákat használják a rutin klinikai gyakorlatban.

Egy másik, az ausztrál CAP-munkacsoport által viszonylag nemrégiben kidolgozott skála a CAP súlyosságának értékelésén alapul, különös tekintettel az intenzív légzéstámogatásra és infúzióra szoruló betegek azonosítására.

vazopresszorok a megfelelő vérnyomás fenntartása érdekében. A SMART-COP skála a klinikai, laboratóriumi, fizikális és radiológiai jelek pontozását adja meg a fenti intenzív kezelési módszerek valószínűsíthető igényének meghatározásával. Leírását a 2. számú melléklet tartalmazza. Az SMRT-C0 skála módosított változata járóbeteg- és kórházi sürgősségi osztályokon használható, mivel nem igényel olyan paraméterek meghatározását, mint az albumin, a PaO2 és az artériás vér pH-ja. P.G.P. kutatás Charles et al. a SMART-COP nagyobb érzékenységét mutatta a súlyos CAP-ban szenvedő betegek azonosításában, mint a fent leírt PORT és CURB-65 skálák.

A tanulmányban V.A. Rudnova és munkatársai, amelyek az intenzív osztályon 300 CAP-eset megfigyelésének elemzését tartalmazták, a PORT, CURB-65, CRB-65 és SMRT-CO skála összehasonlítható informatívságát mutatták ki a súlyos CAP-betegségben szenvedő betegek kimenetelének előrejelzésében.

A fent leírt prognosztikai skálák CAP-ban való bevezetése mindenképpen hasznos, mivel lehetővé teszi az indokolatlan kórházi kezelések gyakoriságának csökkentését a rossz prognózis alacsony kockázatával rendelkező betegek körében, valamint az intenzív ellátásra szorulók kategóriájának azonosítását. Használatuk azonban számos nehézséggel jár: felmérik a beteg állapotának súlyosságát és/vagy prognózisát egy adott időszakban, miközben nem veszik figyelembe a CAP klinikai képének változékonyságát és egy nagyon a betegség gyors progressziója. A prognosztikai skálák nem veszik figyelembe az olyan tényezőket, mint az egyidejű krónikus betegségek dekompenzációja, amelyek gyakran a betegek kórházi kezelésének fő okai, valamint a kórházi kezelés nem orvosi javallatai. Ezért bármelyik prognosztikai skála csak iránymutató lehet a kezelés helyének megválasztásában, ezt a kérdést minden esetben a kezelőorvosnak kell egyénileg eldöntenie.

Kórházi kezelés a CAP megerősített diagnózisa miatt indokolt, ha az alábbiak közül legalább egy fennáll:

1. Fizikális vizsgálati leletek: légzésszám >30/perc; diasztolés vérnyomás<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/perc; hőfok<35,5 °С или >39,9 °С; tudatzavar.

2. Laboratóriumi és radiológiai adatok: a perifériás vér leukociták száma<4,0х109/л или >20,0x109/l; SaO2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 Hgmm szobalevegő légzéskor; szérum kreatinin >176,7 µmol/l vagy karbamid-nitrogén >7,0 mmol/l (karbamid-nitrogén = karbamid, mmol/l/2,14); egynél több lebenyben lokalizált tüdőgyulladás; a bomlási üreg (üregek) jelenléte; mellkasi folyadékgyülem; fokális infiltratív változások gyors előrehaladása a tüdőben (az infiltráció növekedése >50% a következő 2 nap során); hematokrit<30% или

hemoglobin<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.

3. A megfelelő ellátás és az összes orvosi előírás otthoni végrehajtásának lehetetlensége.

A CAP fekvőbeteg-kezelésének preferenciája a következő esetekben jöhet szóba:

1. 60 év feletti életkor.

2. Egyidejű betegségek jelenléte (krónikus bronchitis/COPD, bronchiectasia, rosszindulatú daganatok, diabetes mellitus, krónikus veseelégtelenség, pangásos szívelégtelenség, krónikus alkoholizmus, kábítószer-függőség, kifejezett alulsúly, agyi érbetegség).

3. A kezdeti antibiotikum-terápia hatástalansága.

4. Terhesség.

5. A páciens és/vagy családtagjainak vágya.

Olyan esetekben, amikor a betegnél súlyos CAP tünetei vannak (tachypnea > 30/perc; szisztolés vérnyomás<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 óra; akut veseelégtelenség), sürgős felvételre van szükség az intenzív osztályra.

Az anamnézis felvételen és a fizikális vizsgálaton túl a diagnosztikai minimumnak tartalmaznia kell a CAP diagnózisának megállapítására és a lefolyás súlyosságára és a beteg kórházi kezelésének szükségességére vonatkozó vizsgálatokat is. Ezek tartalmazzák:

A mellkas röntgenfelvétele 2 vetületben;

Általános vérvizsgálat.

A CAP diagnózisát csak a betegség klinikai képe és a fizikális vizsgálati adatok alapján lehet röntgenvizsgálat nélkül felállítani. A mellkasröntgen azonban hasznos a betegség súlyosságának, a szövődmények jelenlétének felmérésében és a kórházi kezelés eldöntésében.

A CAP rutin mikrobiológiai diagnózisa az ambuláns gyakorlatban nem elég informatív, és nem befolyásolja jelentősen az antibakteriális gyógyszer kiválasztását (B bizonyíték kategória).

A CAP kezelésére használt különböző AMP-osztályok aktivitásának jellemzőit a legfontosabb kórokozókkal kapcsolatban a táblázat mutatja be. tíz.

harc az antibiotikum-terápia etiológiai felépítéséről és taktikájáról. Az antibakteriális gyógyszerek adagolási rendjét a táblázat tartalmazza. húsz.

Az 1. csoportba azok a betegek kerültek, akiknek nem volt kísérő betegségei, és akik az elmúlt 3 hónapban több mint 2 napig nem szedtek szisztémás AMP-t. Ezeknél a betegeknél megfelelő klinikai hatás érhető el orális gyógyszerek alkalmazásával (C evidenciakategória). Választható gyógyszerként amoxicillin (bizonyítási kategória D) vagy makrolid antibiotikumok javasoltak. Bár az in vitro aminopenicillinek nem fedik le a potenciális kórokozók teljes spektrumát, a klinikai vizsgálatok nem tártak fel különbséget ezen antibiotikumok, valamint a makrolidok osztályának egyes tagjai vagy a légúti fluorokinolonok hatékonyságában (A bizonyíték kategória).

A makrolidokat előnyben kell részesíteni, ha a betegség "atipikus" etiológiájára (M. pneumoniae, C. pneumoniae) gyanakszik.

13 randomizált klinikai vizsgálat metaanalízise, ​​amelyekben 4314 18 év feletti járóbeteg vett részt, a különböző antibakteriális gyógyszerek CAP-ban való összehasonlító hatékonyságának kérdésével foglalkozik. A metaanalízis összehasonlította a különböző osztályokba tartozó orális gyógyszerekkel végzett kezelés eredményeit, ideértve azokat is, amelyek rendelkeznek (makrolidok, fluorokinolonok) és nem (cefalosporinok, aminopenicillinek) atípusos kórokozókkal szemben. A vizsgálat nem tárt fel statisztikailag szignifikáns előnyöket a makrolidoknak és a fluorokinolonoknak a ß-laktámokhoz képest, valamint az egyes gyógyszercsoportok, különösen a makrolidok és a fluorokinolonok kezelési eredményei között szignifikáns különbségeket.

11. táblázat: A közösségben szerzett tüdőgyulladás antibakteriális terápiája járóbetegeknél

Nem súlyos CAP olyan társbetegségben nem szenvedő betegeknél, akik az elmúlt 3 hónapban több mint 2 napig nem szedtek AMP-t

A leggyakoribb kórokozók

S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae

Nem súlyos CAP S. pneumoniae Amoxicillin/

H. influenzae betegeknél klavulanát,

egyidejű C. pneumoniae amoxicillinnel/

betegségek S. aureus sulbactam belül

és/vagy Entero- ± makrolid orálisan

baktériumok vagy légúti szedése

a legújabb fluorokinolonért

3 hónapos AMP (levofloxacin,

> 2 nap moxifloxacin,

gemifloxacin) belül

Jegyzet. 1 A makrolidok a CAP feltételezett "atipikus" etiológiájú gyógyszerei (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Előnyben kell részesíteni a CAP-ban a legtöbbet vizsgált makrolidokat, amelyek jobb farmakokinetikai tulajdonságokkal rendelkeznek (azitromicin, klaritromicin), vagy kedvező biztonsági profillal és minimális gyógyszerkölcsönhatási gyakorisággal rendelkeznek (josamicin, spiramicin).

Választható gyógyszerek

Orális amoxicillin vagy orális makrolid1

A 2. csoportba olyan CAP-ban szenvedő betegek kerültek, akik kísérő betegségben (COPD, diabetes mellitus, pangásos szívelégtelenség, krónikus veseelégtelenség, májcirrhosis, krónikus alkoholizmus, kábítószer-függőség, kimerültség) szenvedtek és/vagy az elmúlt 3 hónapban több mint 2 napig AMP-t szedtek. , amely befolyásolhatja az etiológiát és a betegség kedvezőtlen kimenetelét okozhatja.

Az ebbe a csoportba tartozó betegeknél a megfelelő klinikai hatás orális antibiotikumok felírásával is elérhető. Mivel ezekben a betegekben megnő a Gram-negatív mikroorganizmusok (beleértve a bizonyos rezisztencia mechanizmussal rendelkezők) etiológiai szerepének valószínűségét, az amoxicillin/klavulanát vagy az amoxicillin/szulbaktám javasolt a választott gyógyszerként. Az ebbe a kategóriába tartozó betegeknél a CAP esetleges atipikus etiológiája miatt lehetőség van β-laktám és makrolid kombinációjának felírására, azonban ez a stratégia a mai napig nem bizonyítottan javítaná a kezelési eredményeket. A β-laktámokkal és makrolidokkal végzett kombinált terápia alternatívája lehet egy légúti fluorokinolon (levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin) alkalmazása.

Az aminoglikozidok (gentamicin stb.), a cefazolin és a ciprofloxacin CAP kezelésében való elterjedt alkalmazásának egyes régióiban elterjedt gyakorlatát tévesnek kell elismerni, mivel ezek nem hatásosak a CAP kulcsfontosságú kórokozóival szemben.

Antibiotikumok parenterális beadása járóbeteg alapon

A CAP ambuláns kezelésében a parenterális antibiotikumoknak nincs bizonyított előnye az orálisakkal szemben. Csak elszigetelt esetekben alkalmazhatók (például ha gyaníthatóan alacsony a szájon át szedhető gyógyszerek betartása, elutasítják vagy lehetetlen az időben történő kórházi kezelést). 60 év alatti betegeknél jelentős társbetegség hiányában intramuszkulárisan adható ceftriaxon vagy benzilpenicillin prokain. 60 éves és idősebb betegeknek intramuszkuláris ceftriaxon alkalmazása javasolt. A fenti gyógyszerek kombinációja makrolidokkal vagy doxiciklinnel lehetséges (D bizonyíték kategória).

A terápia hatékonyságának kezdeti értékelését a kezelés megkezdése után 48-72 órával kell elvégezni (újravizsgálat). Telefonos kapcsolatfelvétel a beteggel a terápia megkezdését követő napon tanácsos. A hatékonyság fő kritériumai ezekben a kifejezésekben a hőmérséklet csökkenése, a mérgezés tüneteinek csökkenése, a légszomj és a légzési elégtelenség egyéb megnyilvánulásai. Ha a beteg továbbra is magas lázzal és mérgezettséggel rendelkezik, vagy a tünetek előrehaladnak, akkor a kezelést hatástalannak kell tekinteni. Ebben az esetben át kell tekinteni az antibiotikum terápia taktikáját és újra kell értékelni a célszerűségét

a beteg kórházi kezelésének aránya. Az antibiotikum-terápia megváltoztatására vonatkozó ajánlásokat a táblázat tartalmazza. 12. Ha az amoxicillin-terápia nem reagál megfelelően, makrolid antibiotikummal kell helyettesíteni (vagy hozzá kell adni) (C evidenciakategória).

12. táblázat: Antibakteriális gyógyszer kiválasztása a kezdeti CAP-terápia hatástalansága esetén ambuláns alapon

Jogorvoslatok I Jogorvoslatok II Comments

a kezelés szakasza a kezelés szakasza

Amoxicillin Makrolid Lehetséges "atipikus" mikroorganizmusok (C. pneumoniae, M. pneumoniae)

Amoxicillin/klavulanát Amoxicillin/szulbaktám Légúti fluorokinolon Makrolid Atípusos mikroorganizmusok (C. pneumoniae, M. pneumoniae) lehetségesek

Makrolidok Amoxicillin Amoxicillin/klavulanát Amoxicillin/szulbaktám Légúti fluorokinolonok A makrolid elégtelenség lehetséges oka - rezisztens pneumococcusok vagy Gram(-) baktériumok

Jegyzet. A makrolidok a p-laktámok helyett és mellett is felírhatók.

A mai napig vita tárgyát képezi a CAP-ban szenvedő betegek kezelésének optimális időtartama. Az ABT megszakításának fő kritériuma nem súlyos CAP esetén a testhőmérséklet stabil normalizálása 48-72 órán keresztül, más tünetek pozitív dinamikájával és a klinikai instabilitás jeleinek hiányával:

Hőfok<37,8 °С;

Pulzusszám< 100/мин;

Légzési sebesség< 24 мин;

Szisztolés vérnyomás >90 Hgmm;

Telítettség 02 > 90% vagy Pa02 > 60 Hgmm szobalevegő belélegzése esetén.

Ezzel a megközelítéssel a kezelés időtartama általában nem haladja meg a 7 napot (C evidenciakategória). Az elmúlt években végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy a szövődménymentes CAP-ban rövidebb antibiotikum-terápia alkalmazásával magas klinikai hatékonyság érhető el. Különösen a metaanalízisben ¿.1. 1_1 et al. összehasonlította a rövid (<7 дней) и стандартного (>7 nap) antibiotikum terápiás kúrák nem súlyos CAP-ban szenvedő felnőtteknél randomizált klinikai vizsgálatokban (a rövid tanfolyam csoportjában különböző osztályokba tartozó gyógyszerek voltak - p-laktámok, fluorokinolonok, makrolidok). Az olyan paraméterek tekintetében, mint a klinikai kudarcok gyakorisága, a letalitás és a mikrobiológiai hatékonyság, a csoport

nem különböztünk lényegesen. Hasonló eredményeket kaptak G. Dimopoulus és munkatársai egy másik metaanalízisében is, amely nem súlyos CAP-ban szenvedő ambuláns és kórházi betegeket is bevont. A rövid (3-7 napos) terápiás kurzusok klinikai hatékonyságában és biztonságosságában nem különböztek a standard kezelésektől (7-10 nap).

Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy egy rövid antibiotikum terápia csak szövődménymentes CAP esetén alkalmazható. Előfordulhat, hogy a rövid kezelések nem elég hatékonyak idős, krónikus társbetegségben szenvedő betegeknél, akiknek klinikailag lassan reagálnak a kezelésre, valamint olyan kórokozók által okozott CAP esetén, mint a S. aureus, P. aeruginosa.

A CAP antibakteriális terápia megfelelőségének kritériumai:

Hőfok<37,5 °С;

A mérgezés hiánya;

gennyes köpet hiánya;

<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

A negatív dinamika hiánya a röntgenfelvételen. Külön klinikai, laboratóriumi ill

A CAP röntgenjelei nem feltétlenül jelzik az antibiotikum-terápia folytatását vagy annak módosítását (13. táblázat). A túlnyomó többségben-

13. táblázat: Klinikai tünetek és állapotok, amelyek nem utalnak az antibiotikum-terápia folytatására vagy az AMP pótlására

Klinikai tünetek Magyarázatok

Tartós alacsony fokú láz (testhőmérséklet 37,0-37,5 °C között) Bakteriális fertőzés egyéb jeleinek hiányában nem fertőző gyulladás, fertőzés utáni asthenia (vegetatív diszfunkció), gyógyszer okozta láz megnyilvánulása lehet

A röntgenfelvételen visszamaradt elváltozások (infiltráció, fokozott tüdőmintázat) CAP átesést követő 1-2 hónapon belül megfigyelhető

Száraz köhögés A CAP után 1-2 hónapon belül előfordulhat, különösen dohányosoknál, COPD-s betegeknél

A sípoló légzés fennmaradása auskultáció során A száraz zihálás a CAP után 3-4 hétig vagy tovább figyelhető meg, és a betegség természetes lefolyását tükrözi (lokális pneumoszklerózis a gyulladás helyén)

Fokozott ESR Nem specifikus indikátor, nem bakteriális fertőzés jele

Tartós gyengeség, izzadás A fertőzés utáni aszténia megnyilvánulásai

A legtöbb esetben megszűnésük önállóan vagy tüneti terápia hatására következik be. A hosszan tartó subfebrilis állapot nem bakteriális fertőzés jele (B evidenciakategória).

A CAP röntgensugaras megnyilvánulásai lassabban szűnnek meg, mint a klinikai tünetek, ezért a nyomon követett mellkasröntgen nem szolgálhat kritériumként az antibiotikum-terápia időtartamának meghatározásához (B bizonyíték kategória).

Ugyanakkor a CAP hosszú távú klinikai, laboratóriumi és radiológiai tüneteivel differenciáldiagnózist kell végezni olyan betegségek esetén, mint a tüdőrák, a tuberkulózis, a pangásos szívelégtelenség stb. (lásd XII. fejezet).

KÓRHÁZBAN

BETEGEK

Diagnosztikai minimum vizsgálat

Az anamnézis felvételen és a fizikális vizsgálaton túl a diagnosztikai minimumnak tartalmaznia kell a CAP diagnózisának megállapítására és a lefolyás súlyosságára és a beteg kezelési helyére (terápiás osztályra vagy intenzív osztályra) vonatkozó vizsgálatokat. Ezek közé tartozik (B és C bizonyíték kategória):

■ mellkasröntgen 2 vetületben;

■ teljes vérkép;

■ biokémiai vérvizsgálat - karbamid, kreatin

nin, elektrolitok, májenzimek;

■ mikrobiológiai diagnosztika:

Köpetkenet-mikroszkópia, Gram-festett;

A köpet bakteriológiai vizsgálata a kórokozó izolálására és az antibiotikumokkal szembeni érzékenységének meghatározására;

A vér bakteriológiai vizsgálata (optimális két különböző vénából származó vénás vérminta vizsgálata) *.

Pulzoximetria (BaO2<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.

Pleurális folyadékgyülem jelenlétében mellhártyapunkciót, valamint a pleurális folyadék citológiai, biokémiai és mikrobiológiai vizsgálatát végzik (C és B evidenciakategória).

* A vizsgálat kötelező súlyos CAP esetén.

A súlyos CAP kritériumai és a betegkezelés szükségessége az intenzív osztályon

A CAP-ban szenvedő beteg kórházba kerülésekor mindenekelőtt fel kell mérni állapotának súlyosságát, és meg kell határozni a kezelés helyét (általános osztály vagy intenzív osztály).

A súlyos CAP a különböző etiológiájú betegségek speciális formája, amely súlyos légzési elégtelenséggel és/vagy súlyos szepszis jeleivel nyilvánul meg, rossz prognózissal jellemezhető és intenzív ellátást igényel (14. táblázat). Ezen kritériumok mindegyikének jelenléte jelentősen növeli a betegség kedvezőtlen kimenetelének kockázatát (A bizonyíték kategória).

14. táblázat A súlyos CAP1 kritériumai

Klinikai-műszeres laboratóriumi kritériumok

kritériumok

Akut légúti leukopenia (<4*109/л)

hiány: hipoxémia:

Légzési frekvencia - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л

Ea02<90% Гематокрит <30%

Hipotenzió Akut vese

Szisztolés vérnyomás-elégtelenség (kreatinin

<90 мм рт.ст. крови >176,7 µmol/l,

Diasztolés vérnyomás (karbamid-nitrogén >7,0 mmol/l)

<60 мм рт.ст.

Dupla vagy többkaréjos

tüdősérülés

Tudatzavar

Extrapulmonális fókusz

fertőzések (meningitis,

szívburokgyulladás stb.)

Jegyzet. 1 Legalább egy feltétel fennállása esetén az EAP súlyosnak minősül.

A CAP esetében kritikus fontosságú a beteg állapota súlyosságának gyors felmérése annak érdekében, hogy azonosítsák a súlyos, sürgősségi kezelést igénylő CAP jeleit (D bizonyítási kategória), amelyet az intenzív osztályon kell elvégezni.

A SMART-COP prediktív skála (2. melléklet) ígéretes módszernek tekinthető az intenzív légzéstámogatást és/vagy vazopresszorok beadását igénylő betegcsoport azonosítására.

A kezdeti antibiotikum-terápia megválasztása

Kórházi betegeknél a CAP súlyosabb lefolyása feltételezhető, ezért a terápiát parenterális antibiotikumokkal célszerű elkezdeni. 2-4 napos kezelés után a hőmérséklet normalizálódásával, a mérgezés és a betegség egyéb tüneteinek csökkenésével lehetőség van a parenterális antibiotikum-használatról az orálisra való áttérésre a teljes terápia befejezéséig (B bizonyíték kategória). Kórházi betegeknél enyhe CAP esetén, különösen nem egészségügyi okokból történő kórházi kezelés esetén azonnali szájon át szedhető antibiotikum felírása megengedett (B bizonyítási kategória).

Nem súlyos CAP-ban szenvedő kórházi betegeknél parenterális benzilpenicillin, ampicillin, inhibitorral védett aminopenicillinek (amoxicillin/klavulanát, amoxicillin/szulbaktám), cefalosporinok javasoltak.

15. táblázat: Kórházi betegek közösségben szerzett tüdőgyulladásának antibakteriális terápiája

Enyhe tüdőgyulladás1 S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Benzylpenicillin IV, IM ± orális makrolid2 Ampicillin IV, IM ± orális makrolid2 Amoxicillin/klavulanát IV ± orális makrolid ± makrolid ± makrolid ± makrolid ± orális makrolid, IMbactam IM, IM, PO2 Ceftriaxone IV, IM ± makrolid PO2 Ertapenem IV, IM ± makrolid PO2 vagy Légúti fluorokinolon (levofloxacin, moxifloxacin) i/v

Súlyos tüdőgyulladás3 S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae Amoxicillin/klavulanát IV + makrolid IV Cefotaxim IV + makrolid IV Ceftriaxon IV + makrolid IV Ertapenem IV + makrolid IV vagy Légúti fluorokinolon (levofloxacin, moxifloxacin) IV + cefocexriaxone IV

Jegyzet. Előnyben részesítjük az 1 lépéses terápiát. A páciens stabil állapota esetén megengedett a gyógyszerek azonnali felírása.

2 Előnyben kell részesíteni a CAP-ban a legtöbbet vizsgált makrolidokat, amelyek jobb farmakokinetikai tulajdonságokkal rendelkeznek (azitromicin, klaritromicin) és/vagy kedvező biztonsági profillal és minimális gyógyszerkölcsönhatási gyakorisággal (josamicin, spiramicin).

3 A P. aeruginosa fertőzés kockázati tényezőinek megléte esetén (bronchiectasia, szisztémás glükokortikoid-használat, széles spektrumú antibiotikum terápia az elmúlt hónapban több mint 7 napig, sorvadás) a választott gyógyszerek a ceftazidim, cefepim, cefoperazon/szulbaktám, ticarcillin/klavulanát, piperacillin/tazobaktám, karbapenemek (meropenem, imipenem), ciprofloxacin. A fenti gyógyszerek mindegyike alkalmazható monoterápiában vagy a II-III generációs aminoglikozidokkal kombinálva. Aspiráció gyanúja esetén amoxicillin/klavulanát, cefoperazon/szulbaktám, ticarcillin/klavulanát, piperacillin/tazobaktám, karbapenemek (meropenem, imipenem) alkalmazása javasolt.

III generációs (cefotaxim, ceftriaxon) vagy ertapenema. Számos prospektív és retrospektív vizsgálat eredménye szerint az atipikus mikroorganizmusok ellen aktív antibiotikum jelenléte a terápia kezdeti rendjében javítja a prognózist és csökkenti a beteg kórházi tartózkodásának idejét (B és C evidenciakategória). Ez a körülmény indokolja a p-laktám makroliddal kombinált alkalmazását.

A kombinált terápia (P-laktám ± makrolid) alternatívája lehet egy légúti fluorokinolon (moxifloxacin, levofloxacin) monoterápia.

Súlyos CAP esetén azonnal antibiotikumot kell adni (B bizonyíték kategória); az időpont 4 órás vagy több késése jelentősen rontja a prognózist. A választott gyógyszerek a harmadik generációs intravénás cefalosporinok, az inhibitorokkal védett penicillinek (amoxicillin/klavulanát) vagy az antipszeudomonális hatás nélküli karbapenemek (ertapenem) intravénás makrolidokkal (eritromicin, klaritromicin, spiramicin, azitromicin) kombinálva. Ezek a kombinációk a súlyos CAP potenciális kórokozóinak (tipikus és "atipikus") szinte teljes spektrumát lefedik.

A korai fluorokinolonokat (ciprofloxacin stb.) gyenge pneumococcus-ellenes aktivitás jellemzi, leírták a S. pneumoniae által okozott CAP kezelésének eredménytelenségét.

A fluorokinolonok csoportjába tartozó gyógyszerek közül előnyben kell részesíteni a légúti fluorokinolonokat (moxifloxacin, levofloxacin), amelyeket intravénásan adnak be. Kontrollált klinikai vizsgálatokból állnak rendelkezésre adatok a légúti fluorokinolonokkal végzett monoterápia hatékonyságáról, amely összehasonlítható a standard kezelési renddel (p-laktám antibiotikum és makrolid kombinációja) súlyos CAP esetén. Az ilyen vizsgálatok azonban kevés, így a fluorokinolonok kombinációja harmadik generációs cefalosporinokkal (cefotaxim, ceftriaxon) megbízhatóbb.

Az antibiotikum-terápia hatékonyságának kritériumai

A hatásosság kezdeti értékelését a kezelés megkezdése után 48-72 órával kell elvégezni. A hatékonyság fő kritériumai ezekben a kifejezésekben a testhőmérséklet csökkenése, a mérgezés és a légzési elégtelenség. Ha a beteg magas

láz és mérgezés, vagy a betegség tünetei előrehaladnak, akkor a kezelést hatástalannak kell tekinteni. Ebben az esetben át kell gondolni az antibiotikum-terápia taktikáját. Az antibiotikumok cseréjére vonatkozó ajánlásokat a táblázat tartalmazza. 16. Ha a β-laktám és makrolid terápia hatástalan, célszerű légúti fluorokinolonokat - levofloxacint, moxifloxacint - felírni (C evidenciakategória).

Ha az antibiotikum-terápia a II. stádiumban hatástalan, a beteget ki kell vizsgálni a diagnózis tisztázása vagy a CAP lehetséges szövődményeinek azonosítása érdekében (lásd XI-XII. szakasz).

A beteg állapotának és a terápia eredményességének felméréséhez a mikrobiológiai diagnosztika mellett az alábbi vizsgálatok elvégzése is célszerű:

■ Teljes vérkép: felvételkor, a 2-3. napon és az antibiotikum-terápia befejezése után;

■ Biokémiai vérvizsgálat (ALT, AST, kreatinin, karbamid, glükóz, elektrolitok): felvételkor és 1 hét után, ha az első vizsgálatban változások vagy klinikai állapotromlás mutatkozik;

■ Az artériás vérgázok vizsgálata (súlyos esetekben): naponta, amíg a mutatók normalizálódnak;

■ Mellkasröntgen: felvételkor és 2-3 héttel a kezelés megkezdése után; állapotromlás esetén - korábbi időpontban.

Az antibiotikum terápia időtartama

Nem súlyos CAP esetén az antibiotikum terápia akkor fejezhető be, ha a testhőmérséklet 48-72 órán belül stabilan normalizálódik, ennél a megközelítésnél a kezelés időtartama általában 7 nap. Súlyos, nem meghatározott etiológiájú CAP esetén 10 napos antibiotikum terápia javasolt (D evidenciakategória). Hosszabb terápia (legalább 14 nap) indokolt staphylococcus eredetű CAP vagy enterobaktériumok és P. aeruginosa okozta CAP esetén (C evidenciakategória), extrapulmonális fertőzési gócok jelenlétében pedig a kezelés időtartamát egyénileg határozzák meg. Legionella tüdőgyulladásban általában elegendő egy 7-14 napos terápia, azonban bonyolult lefolyás, extrapulmonális fertőzési gócok és lassú válasz esetén a kezelés időtartamát egyénileg határozzuk meg (C evidencia kategória).

16. táblázat: Az antibakteriális gyógyszer megválasztása a kezdeti terápia hatástalansága esetén kórházi betegeknél

Gyógyszerek a kezelés I. szakaszában Gyógyszerek a kezelés II. szakaszában Megjegyzések

Ampicillin Csere makroliddal (vagy adjon hozzá) Ha az állapot rosszabbodik, cserélje ki harmadik generációs cefalosporinokra, inhibitorokkal védett aminopenicillinek + makrolid Atípusos mikroorganizmusok (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.), Gram (-) enterobaktériumok és S. aureus lehetséges

Inhibitorral védett aminopenicillinek Makrolid hozzáadása Lehetséges "atipikus" mikroorganizmusok (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

III generációs cefalosporinok Makrolid hozzáadása Lehetséges "atipikus" mikroorganizmusok (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella spp.)

A CAP antibakteriális terápia megfelelőségének kritériumai:

Hőfok<37,5 °С;

A mérgezés hiánya;

Légzési elégtelenség hiánya (a légzésszám kevesebb, mint 20/perc);

gennyes köpet hiánya;

A leukociták száma a vérben<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;

A negatív dinamika hiánya a röntgenfelvételen. Egyedi klinikai, laboratóriumi tartósítás

vagy a CAP radiológiai jelei nem feltétlen indikáció az antibiotikum terápia folytatására vagy annak módosítására (13. táblázat). Az esetek túlnyomó többségében ezek megoldása önállóan történik. A hosszan tartó subfebrilis állapot szintén nem bakteriális fertőzés jele.

A tüdőgyulladás radiográfiás tünetei lassabban múlnak el, mint a klinikai tünetek, ezért a kontroll radiográfia nem szolgálhat kritériumként az antibiotikumok leállításához, és a tartós infiltráció az antibiotikum-terápia folytatásának indikációja. A CAP hosszú távú klinikai, laboratóriumi és radiográfiai tünetei esetén azonban differenciáldiagnózist kell végezni más betegségek, elsősorban tüdőrák és tuberkulózis esetén (lásd XII. fejezet).

Lépésenkénti antibiotikum terápia a CAP számára

A lépcsőzetes antibiotikum-terápia az antibiotikumok két szakaszból áll: a parenterális gyógyszeres kezelés megkezdése, majd a beteg klinikai állapotának stabilizálódása után azonnal át kell térni az orális adagolásra. A lépcsőzetes terápia fő gondolata a parenterális antibiotikum-terápia időtartamának csökkentése, amely jelentős mértékben csökkenti a kezelés költségeit és csökkenti a beteg kórházi tartózkodási idejét, miközben fenntartja a magas klinikai hatékonyságot.

A lépcsőzetes terápia legjobb megoldása ugyanazon antibiotikum 2 adagolási formájának (parenterális és orális adagolású) egymás utáni alkalmazása, amely biztosítja a kezelés folytonosságát. Talán olyan gyógyszerek következetes alkalmazása, amelyek hasonlóak antimikrobiális tulajdonságaikban és azonos szintű szerzett rezisztenciával. A parenterális antibiotikumról orálisra való átállást akkor kell elvégezni, amikor a beteg állapota stabilizálódik, a hőmérséklet normalizálódik és a CAP klinikai képe javul (B bizonyíték kategória). Célszerű a következő kritériumokat használni:

Normál testhőmérséklet (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;

A légszomj csökkentése;

Nincs tudatzavar;

A betegség egyéb tüneteinek pozitív dinamikája;

Felszívódási zavar hiánya a gyomor-bél traktusban;

A betegek beleegyezése (hozzáállása) a szájon át történő kezeléshez.

A gyakorlatban átlagosan a kezelés megkezdése után 2-3 nappal megjelenik az orális antibiotikum adagolási módra való átállás lehetősége.

A fokozatos kezeléshez a következő antibiotikumokat használják: amoxicillin / klavulanát, levofloxacin, moxifloxacin, klaritromicin, azitromicin, spiramicin, eritromicin. Egyes antibiotikumok esetében, amelyek nem rendelkeznek LF-vel orális alkalmazásra, lehetséges a hasonló antimikrobiális spektrumú gyógyszerek helyettesítése (például ampicillin ^ amoxicillin; cefotaxim, ceftriaxon ^ amoxicillin / klavulanát).

Jelenleg nincs bizonyíték a biogén stimulánsok, antihisztaminok, vitaminok, immunmodulátorok felírására (kivéve a granulocita telep-stimuláló faktort és az intravénás beadásra szánt IgG-t), valamint az NSAID-ok és a nem kábító hatású fájdalomcsillapítók hosszú távú alkalmazását CAP-ban. Ezeknek a gyógyszereknek a hatásosságát és biztonságosságát randomizált, kontrollos vizsgálatok eredményei nem erősítették meg, ami nem ad okot a CAP kezelésére.

Ugyanakkor súlyos CAP esetén az antibiotikum-terápiát megfelelő légzéstámogatás (a módszer megválasztása a légzési elégtelenség súlyosságától függ), infúziós kezelés, indokolt esetben vazopresszorok alkalmazása, illetve ha a CAP-t refrakter komplikáció bonyolítja. szeptikus sokk, hidrokortizon.

XIV. SZÖVŐDÉSEK

A CAP szövődményei a következők: a) pleurális folyadékgyülem (komplikációmentes és komplikált); b) pleurális empyema; c) a tüdőszövet pusztulása/tályog képződése; d) akut légzési distressz szindróma; e) akut légzési elégtelenség; e) szeptikus sokk; g) másodlagos bakteremia, szepszis, hematogén szűrési gócok; h) szívburokgyulladás, szívizomgyulladás; i) vesegyulladás stb. Ugyanakkor a betegség gennyes-destruktív szövődményei kiemelt jelentőséggel bírnak (a tervezett antibiotikum terápia szempontjából is).

A tüdőtályogra jellemző, hogy a tüdőszövetben korlátozott üreg képződik a nekrózis és a gennyes összeolvadás következtében. A tüdőtályog kialakulását elsősorban anaerob kórokozók okozzák - x Bacteroides spp., F. nucleatum, Peptostreptococcus spp. és mások - gyakran enterobaktériumokkal vagy S. aureus-szal kombinálva. A választott antibiotikumok az amoxicillin/klavulanát, ampicillin/szulbaktám, cefoperazon/szulbaktám, ticarcillin/klavulanát IV. Alternatív gyógyszerek a következők: III-IV generációs cefalosporinok, ciprofloxacin vagy levofloxacin + metronidazol vagy karbapenemek. A terápia időtartamát egyénileg határozzák meg, de általában legalább 3-4 hét.

A pleurális empyemát (gennyes mellhártyagyulladás1) a genny felhalmozódása jellemzi a pleurális üregben. A pleurális empyema fő kórokozói az anaerobok, gyakran Gram-negatív aerob baktériumokkal kombinálva). A legtöbb esetben lehetőség van etiotróp antibiotikum terápia elvégzésére, figyelembe véve a pleurális üreg tartalmának mikrobiológiai vizsgálatának adatait.

Ha a gennyes folyadékgyülem sterilnek bizonyul, olyan antibiotikumot (vagy ezek kombinációját) kell felírni, amelyek a valószínű kórokozók ellen hatásosak – úgynevezett akut post-pneumoniás pleurális empyema esetén ez elsősorban a S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus és H. influenzae. Ebben a klinikai helyzetben előnyben kell részesíteni a III-IV generációs cefalosporinokat.

Ritkábban - az empyema szubakut/krónikus lefolyásában az anaerob streptococcusok, a bakteroidok és a gram-negatív enterobaktériumok etiológiai jelentőséggel bírnak. Ebben a tekintetben a választott gyógyszerek az amoxicillin / klavulanát, ampicillin / szulbaktám, cefoperazon / szulbaktám, ticarcillin / klavulanát, és az alternatív gyógyszerek közé tartoznak a III-IV generációs cefalosporinok, karbapenemek. Általános szabály, hogy az antibiotikum-terápia mellett mellkasi drenázshoz, ritka esetekben thoracoscopiához és decorticációhoz kell folyamodni.

XV. MEGOLDATLAN (LASSÚ FELBONTÁS) TÜDŐGAZDA

A legtöbb CAP-ban szenvedő betegnél a potenciálisan hatékony antibiotikum-terápia megkezdése után 3-5 nappal a testhőmérséklet normalizálódik, és a betegség egyéb klinikai megnyilvánulásai visszafejlődnek. Ugyanakkor a radiológiai gyógyulás általában elmarad a klinikai állapottól. Azokban az esetekben, amikor a betegség kezdetétől számított 4. hét végére a klinikai kép javulása mellett nem lehet elérni a tüdő fokális infiltratív elváltozásainak teljes radiológiai felbontását, beszélni kell -feloldó (lassan oldódó) vagy elhúzódó EP.

Ilyen klinikai helyzetben mindenekelőtt meg kell határozni a betegség elhúzódó lefolyásának lehetséges kockázati tényezőit: a) 55 év feletti életkor; b) alkoholizmus; c) a belső szervek egyidejű rokkant betegségeinek jelenléte (COPD, pangásos szívelégtelenség, veseelégtelenség, rosszindulatú daganatok, diabetes mellitus stb.); d) súlyos CAP; e) multilobar infiltráció; f) erősen virulens kórokozók (L. pneumophila, S. aureus, gram-negatív enterobaktériumok); g) dohányzás; h) a kezdeti terápia klinikai sikertelensége (leukocitózis és tartós láz); i) másodlagos bakteriémia.

1 Effúzió >25 000/ml fehérvérsejtszámmal (a polimorfonukleáris formák túlsúlyával) és/vagy bakterioszkópiával vagy mikroorganizmus-tenyésztéssel és/vagy pH-val kimutatható<7,1.

A CAP lassú rendeződésének lehetséges okai között szerepelhet a kórokozók másodlagos antibiotikum-rezisztenciája, például a S. pneumoniae antibiotikum-rezisztenciájának kockázati tényezői a 65 év feletti életkor, az elmúlt 3 hónap ß-laktám terápia, alkoholizmus, immunhiány betegségek/állapotok (beleértve a szisztémás glükokortikoidok szedését), a belső szervek többszörös egyidejű betegségei.

Különös figyelmet kell fordítani az empirikus antibiotikum terápia helyes megválasztására, az adagolási rendre és a betegek orvosi ajánlásainak való megfelelésre. Gondoskodni kell arról, hogy az előírt terápiás séma a szükséges koncentrációt hozza létre a fertőzés fókuszában, ami azt jelenti, hogy ki kell zárni az „elzárt” fertőzési gócokat (pl. pleurális empyema, tüdőtályog, extrathoracalis „szűrések”).

Kiemelkedő jelentőségű a fokális infiltratív tüdőtuberkulózissal járó elhúzódó lefolyású CAP differenciáldiagnózisa.

És végül szem előtt kell tartani a nem fertőző betegségek széles skáláját, amelyek néha nagyon emlékeztetnek a tüdőgyulladásra, és e tekintetben ismert differenciáldiagnosztikai nehézségeket okoznak (17. táblázat).

17. táblázat: A tüdő fokális-infiltratív elváltozásainak nem fertőző okai

Neoplazmák

Elsődleges tüdőrák (különösen az ún

bronchioloalveoláris rák formája)

Endobronchiális áttétek

Bronchialis adenoma

Limfóma

Tüdőembólia és tüdőinfarktus

Immunpatológiai betegségek

Szisztémás vasculitis

Lupus pneumonitis

Allergiás bronchopulmonalis aspergillosis

Bronchiolitis obliterans tüdőgyulladás megszervezésével

Idiopátiás tüdőfibrózis

Eozinofil tüdőgyulladás

Bronchocentrikus granulomatózis

Egyéb betegségek/kóros állapotok

Pangásos szívelégtelenség

Gyógyszeres (toxikus) pneumopathia

Idegentest aspiráció

Szarkoidózis

Pulmonalis alveoláris proteinózis

Lipoid tüdőgyulladás

Lekerekített atelektázia

Ha fennállnak az EAP lassú megszűnésének kockázati tényezői, és ezzel egyidejűleg a betegség lefolyása alatt klinikai javulás figyelhető meg, akkor 4 hét elteltével célszerű a mellkasi szervek utóröntgenvizsgálatát elvégezni. Ha nincs klinikai javulás és (vagy) a betegnél nincsenek kockázati tényezők az EP lassú megszűnésére, akkor minden bizonnyal azonnal indokolt egy további vizsgálat (mellkasi szervek komputertomográfiája, fibrobronchoszkópia és egyéb kutatási módszerek) (5. ábra). .

Lassan oldódó tüdőgyulladás^

A betegség elhúzódó lefolyásának kockázatának jelenléte

Kontroll radiográfiai vizsgálat 4 hét után

A tüdőgyulladás megoldása

Kiegészítő vizsgálatok (CT, fibrobronchoszkópia stb.)

A betegség elhúzódó lefolyásának kockázatának jelenléte ^

Rizs. 5. Lassan oldódó (elhúzódó) EP-szindrómás beteg vizsgálati sémája

XVI. VALÓS GYAKORLAT ELEMZÉSE ÉS JELLEMZŐ HIBÁK A CAP KEZELÉSÉBEN

2005-2006-ban Oroszország különböző régióiban 29 multidiszciplináris egészségügyi intézményben a CAP-ban szenvedő kórházi betegek kezelésének gyakorlatát a következő minőségi mutatók (QI) alapján elemezték:

1. A mellkas röntgenvizsgálata a CAP klinikai tüneteinek jelenlétében a kórházi kezeléstől számított 24 órán belül (ha nem járóbeteg-szakaszban végezték el);

2. a köpet bakteriológiai vizsgálata az antibiotikumok felírása előtt;

3. a vér bakteriológiai vizsgálata az antibiotikumok felírása előtt (súlyos CAP-ban szenvedő betegeknél);

4. a szisztémás antibiotikum első adagjának bevezetése a kórházi kezeléstől számított első 8 órában;

5. Az antibiotikum terápia kezdő rendjének megfelelése az országos ajánlásoknak;

6. lépcsőzetes antibiotikum terápia alkalmazása (parenterális antibiotikumot igénylő betegeknél);

Az elemzés 3798 CAP-esetet tartalmazott 16 és 99 év közötti betegeknél (átlagéletkor 49,5 ± 19,9 év), ezek 58%-a férfi volt. Súlyos EP az esetek 29,5%-ában fordult elő; a betegség bonyolult lefolyása - a betegek 69,4% -ában.

A különböző EC-khez való tapadási arányok átlagos szintje és szórása az 1. ábrán látható. 6. A legmagasabb szintű adherencia a mellkasi szervek röntgenvizsgálatánál volt jellemző.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Rizs. 6. Az EC-hez való ragaszkodás az Orosz Föderáció multidiszciplináris egészségügyi intézményeiben CAP-ban szenvedő kórházi betegeknél, 2005-2006 * Az esetek 61%-ában jelezték az AMP első adagjának beadásának időpontját.

% 40 35 30 25 20 15 10 5

Rizs. 7. Az orvosok számára szignifikáns tényezők az antimikrobiális szerek kiválasztásakor CAP-ban szenvedő betegeknél (%)

30 +27D 25 20 15 10 5 0

Rizs. 8. ábra: A kezdeti CAP-monoterápiához használt AMP-k felépítése járóbeteg alapon 2007-ben.

sejteket (92%) és időben (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).

A legalacsonyabb betartást mutató mutatók közé tartozott a vér (1%) és a köpet (6%) bakteriológiai vizsgálatának időszerűsége, a pneumococcus (14%) és az influenza (16%) elleni védőoltásra vonatkozó ajánlások rendelkezésre állása; lépcsőzetes antibiotikum terápiát az esetek átlagosan 18%-ában alkalmaztak.

A kezdeti antibiotikum-terápiás ajánlásoknak való megfelelés meglehetősen magas volt nem súlyos tüdőgyulladás esetén (72%), és alacsony súlyos betegség esetén (15%); A súlyos tüdőgyulladás antibiotikus terápiájának fő problémája a monoterápia indokolatlan alkalmazása, az antibiotikumok nem megfelelő adagolási módja és irracionális kombinációinak alkalmazása volt.

Egy 2007-ben, Oroszország 5 régiójának járóbeteg-ellátásában végzett multicentrikus prospektív farmakoepidemiológiai tanulmány megvizsgálta azokat a tényezőket, amelyek meghatározzák az orvosok antibakteriális gyógyszerek kiválasztását, a CAP-ban szenvedő betegek ambuláns kezelésének taktikáját, valamint az antibiotikumokkal kapcsolatos fő információforrásokat. A vizsgálatban 104 orvos vett részt, akiknek 87%-a körzeti terapeuta volt.

953 CAP-os járóbeteg kezelésének gyakorlatát elemezték.

Az ambuláns CAP-ban szenvedő betegek antibiotikum-választásában az orvosok szempontjából legjelentősebb tényezőket az 1. ábra mutatja be. 7.

ábrán látható az előírt AMP-k szerkezete a különböző központokban. 8. Az amoxicillin, az amoxicillin/klavulanát és a makrolidok mellett a cefazolin és a ciprofloxacin foglaltak el jelentős részt a felírási struktúrában; nagy gyakorisággal írták fel a harmadik generációs parenterális cefalosporinokat - cefo-taximot és ceftriaxont.

Összességében a CAP kezelésében az orvosok 57%-a részesítette előnyben az AMP orális adagolását, 6% -a parenterális; A megkérdezettek többi része nem jelezte előnyben, mivel általában az antibiotikumok orális és parenterális adagolási formáját is alkalmazzák.

A megkérdezett orvosok 85%-a a konferenciákat/kerekasztalokat és a gyógyszergyártó cégek képviselőitől származó anyagokat jelölte meg a legjelentősebb információforrásként az AMP-ről, ezt követték az időszakos orvosi publikációk (57%), a gyógyszeres kézikönyvek (51%) és az internet. (20%).

A XVII. A CAP ANTIBAKTERIÁLIS TERÁPIA HIBAI FELNŐTTEKBEN

18. táblázat A leggyakoribb hibák a CAP antibakteriális terápiájában felnőtteknél _Cél_\_Megjegyzés_

A gyógyszer kiválasztása (nem súlyos CAP)

Gentamicin Nincs aktivitás pneumococcus és atipikus kórokozók ellen

Orális ampicillin Rossz gyógyszer biohasznosulás (40%) az amoxicillinhez képest (75-93%)

Cefazolin Gyenge anti-pneumococcus aktivitás, nincs klinikailag jelentős aktivitás a H. influenzae ellen

Ciprofloxacin Gyenge aktivitás S. pneumoniae és M. pneumoniae ellen

Doxiciklin A S. pneumoniae magas rezisztenciája Oroszországban

Légúti kinolonok Választható gyógyszerként való nem megfelelő alkalmazás a terápiás sikertelenség kockázati tényezőinek hiányában (társbetegségek, APM korábbi alkalmazása)

A gyógyszer kiválasztása (súlyos CAP)

ß-laktámok (beleértve a cefotaximot, ceftriaxont) monoterápiaként Ne fedje le a potenciális kórokozók spektrumát, különösen a L. pneumophilát

Karbapenemek (imipenem, meropenem) A kezdeti terápiaként történő alkalmazás gazdaságilag nem indokolt; csak aspiráció és P. aeruginosa fertőzés gyanúja esetén használható (az ertapenem kivételével)

III. generációs antipszeudomonális cefalosporinok (ceftazidim, cefoperazon) A S. pneumoniae elleni aktivitásban gyengébb, mint a cefotaxim és a ceftriaxon; alkalmazása csak P. aeruginosa fertőzés gyanúja esetén indokolt

Ampicillin Ne fedje le a súlyos CAP lehetséges kórokozóinak spektrumát, különösen a S. aureust és a legtöbb enterobaktériumot

Az adagolás módjának megválasztása

A lépcsőzetes terápia elutasítása A lépcsőzetes terápia jelentősen csökkentheti a kezelés költségeit a prognózis romlása nélkül. A legtöbb esetben az orális antibiotikumokra való áttérés a terápia 2-3. napján lehetséges.

Antibiotikumok intramuszkuláris beadása súlyos CAP esetén Nem tanácsos a gyógyszer szisztémás keringésbe való felszívódásának sebességének és mértékének esetleges csökkenése miatt

A terápia megkezdésének időpontja

Az antibiotikum-terápia késleltetett megkezdése Az antibiotikumok felírásának a kórházi kezelés pillanatától számított 4 órával vagy annál nagyobb késleltetése jelentősen rontja a prognózist

A terápia időtartama szerint

Az AMP gyakori változása a kezelés során, ami a rezisztencia kialakulásának kockázatával magyarázható Az AMP megváltoztatása a kezelés során, kivéve a klinikai kudarc és/vagy intolerancia eseteit, nem megfelelő. Antibiotikumpótlás indikációi: klinikai kudarc, amely 48-72 órás terápia után ítélhető meg; súlyos nemkívánatos események kialakulása, amelyek az antibiotikum eltörlését teszik szükségessé; az antibiotikum nagy potenciális toxicitása, ami korlátozza a használat időtartamát

Az AB terápia folytatása az összes klinikai és laboratóriumi indikátor teljes eltűnéséig Az antibiotikum kezelés abbahagyásának fő kritériuma a CAP klinikai tüneteinek fordított fejlődése: a testhőmérséklet normalizálódása; köhögés csökkentése; a köpet mennyiségének csökkenése és/vagy minőségének javulása stb. Az egyéni laboratóriumi és/vagy radiológiai változások megőrzése nem feltétlen feltétele az antibiotikum-terápia folytatásának

A XVII. MEGELŐZÉS

Jelenleg pneumococcus és influenza elleni vakcinákat alkalmaznak a CAP megelőzésére.

A pneumococcus elleni vakcina alkalmazásának célszerűsége elsősorban annak köszönhető, hogy ma is a S. pneumoniae a felnőttkori CAP vezető kórokozója, és a rendelkezésre álló hatékony antibakteriális terápia ellenére magas morbiditást és mortalitást okoz. Az invazív pneumococcus fertőzések, köztük a másodlagos bakteremiával járó pneumococcus CAP specifikus megelőzése céljából,

23-valens, nem konjugált vakcina, amely 23 S. pneumoniae szerotípusú tisztított kapszuláris poliszacharid antigéneket tartalmaz (A bizonyíték kategória).

Mivel a pneumococcus elleni védőoltásra szoruló betegek gyakran influenza elleni védőoltást igényelnek, nem szabad elfelejteni, hogy mindkét vakcina beadható egyidejűleg (különböző kézben), anélkül, hogy növelné a mellékhatások gyakoriságát vagy csökkentené az immunválaszt (A bizonyítékok kategóriája).

65 év feletti betegek3, akiknél nincs immunhiány A Egy második adag javasolt, ha a vakcinát több mint 5 éve kapták, és a beteg<65 лет

2 évesnél idősebb személyek és<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется

2 évesnél idősebb személyek és<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 év, újraoltás javasolt 5 évvel az előző adag után

2 évesnél idősebb személyek és<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется

Immunhiányos állapotú egyének 2 évnél idősebbek, beleértve a következő betegeket: HIV-fertőzés; leukémia; Hodgkin-kór; myeloma multiplex; generalizált rosszindulatú daganatok; immunszuppresszív kezelésben (beleértve a kemoterápiát is); krónikus veseelégtelenség; nefrotikus szindróma; szervelégtelenség vagy csontvelő-transzplantáció C Egyszeri újraoltás, ha az első adag óta legalább 5 év telt el

Jegyzet. 1A - megbízható epidemiológiai adatok és a vakcina használatának jelentős klinikai előnyei; B - mérsékelt bizonyíték a vakcina alkalmazásának hatékonyságára; C - a védőoltás hatékonysága nem bizonyított, azonban a betegség kialakulásának magas kockázata, a vakcina lehetséges előnyei és biztonságossága képezi az immunizálás alapját;

3 ha az immunizációs státusz ismeretlen, ezekben a csoportokban a védőoltás javasolt.

Az influenza elleni védőoltás hatékonysága az influenza és szövődményei (beleértve a CAP-t) kialakulásának megelőzésében 50 évnél fiatalabb egészséges egyéneknél a becslések szerint nagyon magas (A bizonyíték kategória). A 65 éves és idősebb embereknél az oltás közepesen hatásosnak tűnik, de csökkentheti a felső légúti fertőzések, a CAP, a kórházi kezelés és a halálesetek számát (bizonyítékok kategóriája).

A vakcinázás következő célcsoportjait különböztetjük meg:

50 év felettiek;

Idősek tartós otthonában élő személyek;

Krónikus bronchopulmonalis (beleértve a bronchiális asztmát) és szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegek;

Folyamatos orvosi felügyelet alatt álló felnőttek, akik az előző évben anyagcserezavar miatt kerültek kórházba

rendellenességek (beleértve a cukorbetegséget), vesebetegség, hemoglobinopátiák, immunhiány (beleértve a HIV-fertőzést is);

Nők a terhesség II és III trimeszterében.

Mivel az egészségügyi dolgozók védőoltása csökkenti az ápolási osztályokon lévő betegek elhalálozási kockázatát, a végrehajtás indikációi egyre bővülnek, és olyan kontingensekre is kiterjednek, mint:

Orvosok, nővérek és egyéb kórházi és járóbeteg-személyzet;

tartós ápoló személyzet;

a veszélyeztetett személyek családtagjai (beleértve a gyermekeket is);

Egészségügyi dolgozók, akik otthoni ápolást nyújtanak veszélyeztetett egyének számára. Az oltás optimális ideje az

Október - november első fele. A vakcinázásra évente kerül sor, mivel a védő ellenanyagok szintje év közben csökken (A bizonyíték kategória).

XIX. AMP ADAGOLÁSI REND AZ EMPIRIKUS SAPKATERÁPIÁHOZ FELNŐTTEKNEK

20. táblázat: Az AMP adagolási rendje CAP-gyógyszerekben szenvedő felnőtt betegeknél, szájon át

Cefoperazon/szulbaktám

Amikacin

Parenterálisan

Megjegyzések

természetes penicillinek

Benzilpenicillin - 2 millió egység naponta 4-6 alkalommal

Benzilpenicillin prokain - 1,2 millió egység naponta kétszer

Aminopenicillinek

Amoxicillin 0,5-1 g naponta 3-szor - étkezéstől függetlenül

Inhibitorral védett penicillinek

Amoxicillin/klavulanát 0,625 g naponta háromszor vagy 1-2 g naponta kétszer 1,2 g naponta 3-4 alkalommal étkezés közben

Ampicillin / szulbaktám 1,5 g naponta 3-4 alkalommal

Amoxicillin/szulbaktám 1 g naponta háromszor vagy 2 g naponta kétszer 1,5 g naponta 3 alkalommal, étkezéstől függetlenül

Ti karcillin / klavulanát - 3,2 g naponta háromszor

Piperacillin / tazobaktám - 4,5 g naponta háromszor

3. generációs cefalosporinok

Cefotaxim - 1-2 g naponta 2-3 alkalommal

Ceftriaxon - 1-2 g naponta 1 alkalommal

IV generációs cefalosporinok

1-2 g naponta kétszer

Inhibitorral védett cefalosporinok

2-4 g naponta kétszer

karbapenemek

Imipenem - 0,5 g naponta 3-4 alkalommal

Meropenem - 0,5 g naponta 3-4 alkalommal

Ertapenem - 1 g naponta 1 alkalommal

makrolidok

Azitromicin 0,251-0,5 g naponta egyszer vagy 2 g egyszer 2 0,5 g naponta 1 alkalommal étkezés előtt 1 órával

Klaritromicin 0,5 g naponta kétszer 0,5 g naponta kétszer, étkezéstől függetlenül

Clarithromycin SR 1 g naponta egyszer étkezés közben

Josamicin 1 g naponta kétszer vagy 0,5 g naponta háromszor, étkezéstől függetlenül

Spiramicin 3 millió NE naponta kétszer 1,5 millió NE naponta háromszor, étkezéstől függetlenül

Linkozamidok

Clindamycin 0,3-0,45 g naponta 4-szer 0,3-0,9 g naponta 3-szor étkezés előtt

Korai fluorokinolonok

Ciprofloxacin 0,5-0,75 g naponta kétszer 0,4 g naponta kétszer étkezés előtt. Antacidok, M^, Ca, A1 készítmények egyidejű alkalmazása rontja a felszívódást

Légúti fluorokinolonok

Levofloxacin 0,5 g naponta 1 alkalommal 0,5 g naponta 1 alkalommal, étkezéstől függetlenül. Antacidok, M^, Ca, A1 készítmények egyidejű alkalmazása rontja a felszívódást

Moxifloxacin 0,4 g 1 alkalommal naponta 0,4 g 1 alkalommal naponta

Gemifloxacin 320 mg naponta egyszer -

Aminoglikozidok

15-20 mg/ttkg naponta 1 alkalommal

Egyéb gyógyszerek

Rifampicin 0,3-0,45 g naponta kétszer 1 órával étkezés előtt

Metronidazol 0,5 g naponta háromszor 0,5 g naponta háromszor étkezés után

Linezolid 0,6 g naponta kétszer 0,6 g naponta kétszer, étkezéstől függetlenül

Jegyzet. 1 Az első napon dupla adagot írnak fel - 0,5 g; 2 elnyújtott hatású azitromicin adagolási formája.

IRODALOM

1. Chuchalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. Közösségben szerzett tüdőgyulladás felnőtteknél: gyakorlati ajánlások a felnőttek diagnosztizálására, kezelésére és megelőzésére. - M.: Atmoszféra, 2006.

2. Statisztikai anyagok "Oroszország lakosságának morbiditása 2006-ban". Roszdrav "Egészségügyi Szervezési és Informatizálási Központi Kutatóintézet" szövetségi állami intézmény. Elérhető: http://www.minzdravsoc.ru/docs/mzsr/letters/60.

3. Orosz statisztikai évkönyv - 2006. -M: Oroszország statisztikái, 2007.

4. Gyakorlati útmutató a fertőzés elleni kemoterápiához / Szerk. L.S. Strachunsky, Yu.B. Belousova, S.N. Kozlov. - Szmolenszk: MACMAH, 2006.

5. Mandell L.M., Wunderink R.G., Anzueto A. et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults // Clin. Megfertőzni. Dis. - 2007. -Kt. 44.- Suppl. 2. - P. S27-72.

6. Útmutató a felnőttkori alsó légúti fertőzések kezelésére // Eur. Respir. J. - 2005. - 1. évf. 26. - P. 1138-1180.

7. Mandell L.A., Marrie T.J., Grossman R.F. et al. Kanadai irányelvek a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezdeti kezelésére: bizonyítékokon alapuló frissítés a Canadian Infectious Diseases Society és a Canadian Thoracic Society által // Clin. Megfertőzni. Dis. - 2000. - Vol. 31. - P. 383-421.

8. BTS Pneumonia iránymutatások bizottsága. A British Thoracic Society irányelvei a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére felnőtteknél – 2004-es frissítés. Elérhető: www.brit-thoracic.org.uk

9. Lim W.S., Baudouin S.V., George R.C. et al. A British Thoracic Society irányelvei a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére felnőtteknél - frissítés 2009 // Thorax. - 2009. -Kt. 64.-Kiel. III). - P. iii1-55.

10. Heffelfinger J.D., Dowell S.F., Jorgensen J.H. et al. A közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelése a pneumococcus-rezisztencia korszakában: a Drug-Resistant S. pneumoniae Therapeutic Working Group jelentése // Arch. Gyakornok. Med. - 2000. -Kt. 160. - P. 1399-1408.

11. Betegségellenőrzési és -megelőzési központok. A pneumococcus okozta betegségek megelőzése: az Immunizációs Gyakorlatok Tanácsadó Bizottságának (ACIP) ajánlásai // Mortal. Kóros. Wkly Rep. - 1997. - 1. évf. 46 (R-8).

12. Az influenza megelőzése és ellenőrzése. Az Immunizációs Gyakorlatok Tanácsadó Bizottságának (ACIP) ajánlásai // Mortal. Kóros. Wkly Rep. Recomm. Ismétlés. - 2005. - 20. évf. 54 (RR-8). - P. 1-40.

13. Alacsony D.E. Az antimikrobiális rezisztencia tendenciái és jelentősége légúti kórokozókban // Curr. Opin. Megfertőzni. Dis. - 2000. - Vol. 13. - P. 145-153.

14. Metlay J.P. A közösségben szerzett tüdőgyulladás frissítése: az antibiotikum-rezisztencia hatása a klinikai eredményekre // Curr. Opin. Megfertőzni. Dis. - 2002. - 20. évf. 15. - P. 163-167.

15. Andes D. Antimikrobiális szerek farmakokinetikai és farmakodinámiás tulajdonságai a légúti fertőzések terápiájában // Curr. Opin. Megfertőzni. Dis. - 2001. - 20. évf. 14. - P. 165-172.

16. Metlay J.P., Fine M.J. Tesztelési stratégiák a közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek kezdeti kezelésében // Ann. Gyakornok. Med. - 2003. - 1. évf. 138. - P. 109-118.

17 Fine M.J., Smith M.A., Carson C.A. et al. A közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek prognózisa és kimenetele. A metaanalízis // JAMA. - 1996. - 1. évf. 275. - P. 134-141.

18. Lim W.S., van der Eerden M.M., Laing R. et al. A közösségben szerzett tüdőgyulladás súlyosságának meghatározása kórházi bemutatáskor: nemzetközi származtatási és validációs vizsgálat // Thorax. - 2003. - 1. évf. 58. - P. 377-382.

19. Metersky M.L. Közösségben szerzett tüdőgyulladás: gondozási tanulmányok folyamata // Curr. Opin. Megfertőzni. Dis. - 2002. - 20. évf. 15.-p. 169-174.

20. Charles P.G.P., Wolfe R., Whitby M. et al. SMART-COP: eszköz az intenzív légzési vagy vazopresszor-támogatás szükségességének előrejelzésére a közösségben szerzett tüdőgyulladásban // Clin. Megfertőzni. Dis. - 2008. - Vol. 47. - P. 375-384.

21. Rudnov V.A., Fesenko A.A., Drozd A.V. Az intenzív osztályon kórházba került, közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek állapotának súlyosságát értékelő skálák információs jelentőségének összehasonlító elemzése Klin. mikrobiol. és antimikrobiális. kemother. - 2007. - 9. sz. - S. 330-336.

22. Dimopoulus G., Matthaiou D.K., Karageorgopoulos D.E. et al. Rövid versus hosszú távú antibakteriális terápia a közösségben szerzett tüdőgyulladásban // Gyógyszerek. - 2008. - Vol. 68.-p. 1841-1854.

23. Li J.Z., Winston L.G., Moore D.H. A rövid távú antibiotikum-kezelések hatékonysága közösségben szerzett tüdőgyulladás esetén: metaanalízis // Am. J. Med. - 2007. - Vol. 120. - P. 783-790.

24. Maimon N., Nopmaneejumruslers C., Marras T.K. Az antibakteriális osztály nem nyilvánvalóan fontos ambuláns tüdőgyulladásban: metaanalízis // Eur. Respir. J. - 2008. - 1. évf. 31.-P. 1068-1076.

25. Robenshtok E., Shefet D., Gafter-Gvili A. et al. Az atipikus kórokozók empirikus antibiotikum-lefedettsége a közösségben szerzett tüdőgyulladásban kórházba került felnőtteknél // Cochrane Database Syst. Fordulat. - 2008: CD004418.

26. Ivanchik N.V., Kozlov S.N., Rachina S.A. A halálos közösségben szerzett tüdőgyulladás etiológiája felnőtteknél // Pulmonológia. - 2008. - 6. sz. - S. 53-58.

27. Guchev I.A., Rakov A.L., Sinopalnikov A.I. és munkatársai: A kemoprofilaxis hatása a tüdőgyulladás előfordulására szervezett csapatban. magazin - 2003. - 3. sz. - S. 54-61.

28. Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S. Közösségben szerzett légúti fertőzések: diagnózis és kezelés. Útmutató orvosoknak. - M.: M-Vesti, 2008.

29. el Moussaoui R., de Borgie C.A.J.M., van den Broek P. et al. Az antibiotikum-kezelés abbahagyásának hatékonysága három nap után a nyolc naphoz képest enyhe vagy közepesen súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladásban: randomizált kettős vak vizsgálat // BMJ. -2006. - Vol. 332, N 7554. - 1355. o.

30. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. A közösségben szerzett tüdőgyulladás orvosi ellátásának megfelelőségének értékelése az Orosz Föderáció különböző régióiban található kórházakban: tapasztalat a minőségi mutatók használatában // Pulmonológia. - 2009. - 3. sz. -S. 5-13.

31. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. A közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő járóbetegek kezelési gyakorlatának elemzése: milyen tényezők határozzák meg az orvos preferenciáit? // Ros. Édesem. vezet. - 2010. - 2. szám (közzétételre elfogadva).

32. Rachina S.A., Kozlov R.S., Shal E.P. és munkatársai: A közösségben szerzett tüdőgyulladás bakteriális kórokozóinak szerkezete a szmolenszki multidiszciplináris kórházakban // Pulmonológia. -2010. - 2. sz. (közzétételre elfogadva).

A tenyésztéshez szükséges köpet felvételének szabályai

1. A köpet gyűjtése a lehető legkorábban a kórházi kezelés pillanatától az ABT kezdetéig történik.

2. Köpetgyűjtés előtt mossa meg fogait, arcának belső felületét, öblítse ki alaposan a száját vízzel.

3. A betegeket utasítani kell arra, hogy mélyen köhögjenek, hogy az alsó légutak tartalmát megkapják, és ne az oropharynxben vagy a nasopharynxben.

4. A köpetgyűjtést steril edényekben kell végezni, amelyeket az anyag átvételét követően legkésőbb 2 órán belül a mikrobiológiai laboratóriumba kell szállítani.

1. melléklet

A tenyésztéshez szükséges vérvétel szabályai

1. Vérkultúra készítéséhez ajánlatos tápközeggel ellátott, kereskedelmi forgalomban kapható palackokat használni.

2. A vénapunkció helyét először 70%-os etil-alkohollal, majd 1-2%-os jódoldattal kezeljük.

3. Az antiszeptikum megszáradása után minden vénából legalább 10,0 ml vért veszünk (az optimális vér/közeg arány 1:5-1:10 legyen). A vénapunkció helye antiszeptikus kezelés után nem tapintható.

4. A minták átvétele után azonnal szobahőmérsékleten szállítják a mintákat a laboratóriumba.

I. PORT Skála

ALGORITMUS A KAPCSOLÓDÁS KÁROS EREDMÉNYEK KOCKÁZATA ÉRTÉKELÉSÉRE

2. melléklet

50 év feletti életkor?

Súlyos társbetegségek?

A fizikai jelek eltérései? (lásd 1. táblázat)

Pontszám

demográfiai

összefüggő

betegségek,

eredmények

fizikai,

röntgen,

laboratórium

felmérések

(<70 баллов)

(71-90 pont)

(91-130 pont)

(>130 pont)

FERTŐZŐ BETEGSÉGEK: hírek, vélemények, képzés №2 2013

1. táblázat A kockázati tényezők pontozása a KAP-ban

Paraméterpontok

Demográfiai jellemzők

Férfi életkor (év)

Női életkor (év) -10

Idősek otthonában/tartózkodó intézményben való tartózkodás + 10

Kísérő betegségek

Rosszindulatú daganat + 30

Májbetegségek + 20

Pangásos szívelégtelenség + 10

Cerebrovascularis betegségek + 10

Vesebetegség + 10

fizikai jelek

Tudatzavar + 20

Légzési frekvencia > 30/perc + 20

Szisztolés nyomás<90 мм рт.ст. + 20

Hőfok<35 °С или >40 °С + 15

Impulzus >125/perc + 10

Laboratóriumi és röntgen adatok

az artériás vér pH-ja<7,35 + 30

Vér karbamid >10,7 mmol/l + 20

vér nátrium<130 ммоль/л + 20

Vércukor >14 mmol/l + 10

Hematokrit<30% + 10

PaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10

Pleurális folyadékgyülem + 10

Jegyzet. A „rosszindulatú daganatok” szakasz figyelembe veszi az „aktív” lefolyású vagy az elmúlt év során diagnosztizált daganatos megbetegedések eseteit, kivéve a bazálissejtes vagy laphámsejtes bőrrákot. A „Májbetegségek” rovat a klinikailag és/vagy szövettanilag diagnosztizált májcirrhosis és krónikus aktív hepatitis eseteit tartalmazza. Pangásos szívelégtelenség – A CHF magában foglalja a bal kamrai szisztolés vagy diasztolés diszfunkció következtében fellépő pangásos szívelégtelenség eseteit, amelyeket anamnézis, fizikális vizsgálat, mellkasröntgen, echokardiográfia, szívizom szcintigráfia vagy ventriculográfia dokumentál.

Az „Agyi érbetegségek” címsor figyelembe veszi a tényleges stroke, átmeneti ischaemiás roham vagy az agy CT-vel vagy MRI-vel dokumentált maradványhatásait egy akut cerebrovaszkuláris baleset után. A „Vesebetegségek” címszó alatt az anamnesztikusan igazolt krónikus vesebetegségek vagy a vérszérum kreatinin/maradék karbamid-nitrogén koncentrációjának emelkedése kerül figyelembevételre. Az ehhez a skálához tartozó, könnyen használható pontozási kalkulátorok jelenleg online érhetők el (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm).

2. táblázat A CAP-ban szenvedő betegek kockázati osztályai és klinikai profilja

I. kockázati osztály II III IV V

Pontok száma -<70 71-90 91-130 >130

Letalitás, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31,1

Kezelés helye Járóbeteg Ambuláns Rövid távú hospitalizáció Fekvőbeteg (ICU)

II. CURB/CRB-65 skála

ALGORITMUS A KEDVEZMÉNYES EREDMÉNYEK KOCKÁZATA ÉRTÉKELÉSÉRE ÉS A KEZELÉS HELYÉNEK KIVÁLASZTÁSÁRA (CURB-65 SKÁLA)

Tünetek és jelek:

Vér karbamid-nitrogén > 7 mmol/l (Urea)

Légzési frekvencia >30/perc (légzésszám)

Szisztolés vérnyomás< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)

Y^» Kor >65 év (65)__y

I. csoport (halálozási arány 1,5%)

csoport (halálozási arány 9,2%)

>3 pont \

III. csoport (halálozási arány 22%)

Ambuláns kezelés

Kórházi (rövid távú) vagy felügyelt ambuláns kezelés

sürgősségi kórházi kezelés

ALGORITMUS A KEDVEZMÉNYES EREDMÉNYEK KOCKÁZATA ÉRTÉKELÉSÉRE ÉS A KEZELÉS HELYÉNEK KIVÁLASZTÁSÁRA (CRB-65 SCAL)

f Tünetek és jelek:

Tudatzavar (zavartság)

Légzési frekvencia >30/perc (légzésszám)

Szisztolés vérnyomás< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)

65 év feletti életkor (65)

I. csoport (halálozási arány 1,2%)

Ambuláns kezelés

csoport (halálozási arány 8,15%)

Megfigyelés és értékelés a kórházban

>3 pont \

III. csoport (halálozási arány 31%)

sürgősségi kórházi kezelés

III. SMART-COP skála A. Kiértékelt paraméterek

Az indikátor jelentése Pontok

S Szisztolés vérnyomás<90 мм рт.ст. 2

M Multilobar infiltráció mellkasröntgenen 1

R Légzési frekvencia >25/perc éves korban<50 лет и >30/perc 50 év felettiek 1

T pulzus > 125/perc 1

C Tudatzavar 1

O Oxigénezés: PaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 éves 2

P pH* artériás vér<7,35 2

B. SMART-COP értelmezés

Pontszám Légzéstámogatás és vazopresszorok szükségessége

0-2 Alacsony kockázat

3-4 Átlagos kockázat (8-ból 1)

5-6 Magas kockázat (3-ból 1)

>7 B. Interp Score Nagyon magas kockázat (2/3) Retenció SMRT-CO Légzéstámogatás és vazopresszorok szükségessége

0 Nagyon alacsony kockázat

1 Alacsony kockázat (20-ból 1)

2 Átlagos kockázat (10-ből 1)

3 Magas kockázat (6-ból 1)

>4 Magas kockázat (3-ból 1)

Összes pont

Jegyzet. * - nincs értékelve az SMRT-CO skálán.

3. számú melléklet A KAP ellátás minőségi mutatói a kórházi betegeknél*

Minőségi mutató Célszint, %

Mellkas röntgenvizsgálata a CAP klinikai tüneteinek jelenlétében a kórházi kezeléstől számított 24 órán belül (ha nem ambulánsan történik) 100

A köpet bakteriológiai vizsgálata az antibiotikum felírása előtt 50

Súlyos CAP 100 esetén antibiotikum felírása előtt bakteriológiai vérvizsgálat

Az első adag szisztémás AMP időben történő bevezetése< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100

Az antibiotikum terápia kezdeti rendjének megfelelése az ezeken alapuló országos vagy helyi terápiás ajánlásoknak/standardoknak 90

Lépésenkénti antibiotikum terápia alkalmazása 80

Jegyzet. * - Az egyes betegségek kezelésének minőségének értékelésére hagyományosan használt paraméterek (halálozás, intenzív osztályon történő kórházi ápolás gyakorisága, kórházi tartózkodás időtartama) a CAP-ban alacsony érzékenységgel jellemezhetők, indikátorként való felhasználásuk nem javasolt.

4. függelék

A CAP kezelésére használt fő antibakteriális szerek nemzetközi (általános) és védett (kereskedelmi) neveinek listája (a fő gyártó gyógyszerei félkövér betűkkel vannak szedve)

Általános név (nemzetközi nem védett név) Kereskedelmi (védett) nevek

Azitromicin Sumamed

Hemomicin

Zetamax retard

Amoxicillin Flemoxin Solutab

Hikoncil

Amoxicillin/klavulanát Augmentin

Amoxiclav

Flemoklav Solutab

Amoxicillin/Sulbactam Trifamox IBL

Ampicillin Pentrexil

Ampicillin/szulbaktám unazin

Gemifloxacin Factive

Josamycin Wilprafen Solutab

Doxiciklin Vibramicin

Unidox Solutab

Imipenem/Cilastatin Tienam

Clarithromycin Klacid

Klacid SR

Fromilid

Fromilid Uno

Klindamicin Dalacin C

Klimitsin

Levofloxacin Tavanic

Linezolid Zyvox

Meropenem Meronem

Metronidazol Flagyl

Metrogil

Trichopolum

Moxifloxacin Avelox

Piperacillin/tazobaktám Tazocin

Rifampicin Rifadin

Benemycin

Rimactan

Spiramicin Rovamycin

Ticarcillin/klavulanát Timentin

Cefepim Maximim

Cefoperazon/Sulbactam Sulperazon

Cefotaxime Claforan

Cefantral

Ceftriaxon Rocefin

Lendacin

Longacef

Cefuroxime Zinacef

Ciprofloxacin Ciprobay

Ciprinol

Eritromicin Grunamycin

Eryhexal

Ertapenem Invanz

A légzőrendszer látja el szervezetünk egyik legfontosabb funkcióját. A sejtek, szervek és szövetek számára zavartalan légzést és a káros szén-dioxid eltávolítását biztosítja belőlük. A gyulladásos tüdőbetegség nagymértékben csökkenti a légzésfunkciót, és az olyan kórképek, mint a közösségben szerzett tüdőgyulladás, mély légzési elégtelenséghez, az agy oxigénéhezéséhez és súlyos szövődményekhez vezethetnek.

A közösségben szerzett tüdőgyulladást tüdőgyulladásnak nevezik, amely az egészségügyi intézményen kívül vagy a kórházba való felvételt követő 48 órán belül sújtott egy személyt.

Jellegzetes tünetek

A tüdőszerkezetek gyulladása akutan kezdődik. Számos kritérium van, amelyek figyelmeztetik a beteg környezetét, és hozzájárulnak ahhoz, hogy orvoshoz forduljanak:

• lázas állapot;
• köhögés;
• nehézlégzés;
• mellkasi fájdalom.

Ez a tünetegyüttes jelzés kell, hogy legyen, hogy menjen a klinikára orvoshoz.
A láz hidegrázás, fejfájás, magas hőmérséklet-emelkedés formájában nyilvánul meg. Lehetséges hányinger, hányás étkezés után, szédülés. Súlyos esetekben görcsös készenlét, zavart tudatállapot.

Köhögés, eleinte száraz, fájdalmas. Néhány nap múlva a köpet elkezd eltávolodni. Különböző állagú lehet: a nyálkástól a gennyesig, vércsíkokkal. Légszomj kilégzési (kilégzési) típusú légzési patológiákkal. A fájdalomérzetek különböző intenzitásúak.

Nagyon ritkán idős korban előfordulhat, hogy nincs láz. Ez 60 éves kor után következik be, az összes tüdőgyulladás 25%-ában. A betegség más tünetekkel nyilvánul meg. A krónikus betegségek előtérbe kerülnek. Van gyengeség, súlyos fáradtság. Hasi fájdalom, hányinger lehetséges. Az idősek gyakran visszahúzódó és mozgásszegény életmódot folytatnak, ami hozzájárul a tüdőpangások és a tüdőgyulladás klinikailag atipikus formáinak kialakulásához.

Fő ok

Az egészséges szervezet védett a legtöbb kórokozó mikrobától, és a tüdőgyulladás nem veszélyes rá. Kedvezőtlen körülmények esetén azonban nő a betegségek kockázata. A leggyakoribb tényezők, amelyek tüdőgyulladáshoz vezethetnek:

• dohányzás;
• a felső légutak vírusos betegségei;
• a szív, a gyomor-bél traktus, a vesék és a máj krónikus patológiái;
• érintkezés vadon élő állatokkal, madarakkal, rágcsálókkal;
• gyakori lakhelyváltoztatás (utazás más országokba);
• szisztematikus vagy egyszeri súlyos hipotermia;
• fiatalabb és idősebb kor (a felnőttekkel ellentétben a gyermekek és az idősek gyakrabban betegszenek meg).

Gyakran hajlamosító tényezők válnak a betegség kiváltójává, de közösségben szerzett tüdőgyulladás csak akkor fordul elő, ha a kórokozó a tüdőbe került.

A kórokozók típusainak osztályozása százalékban

Kórokozó	%	Jellegzetes
Pneumococcus	30–40	A tüdőgyulladás fő kórokozója.
Mycoplasma	15–20	Atipikus gyulladást okoz a tüdőszövetben.
Haemophilus influenzae	3–10	Az e baktérium által okozott tüdőgyulladás a leginkább hajlamos a gennyes szövődményekre.
Staphylococcus aureus	2–5	A legtöbb ember nyálkahártyáján él, a legyengült szervezetekre hat.
Influenza vírusok	7	Specifikus vírusos tüdőgyulladást okoz.
Chlamydia	2–8	Főleg embernél okoz nemi szervek megbetegedését, de rágcsálók és madarak is hordozzák, így esetenként tüdőgyulladást is okozhat.
legionella	2–10	A "légiós-kór" és a Pontiac-láz kórokozója, esetenként tüdőgyulladást okoz. Számos környezetben biztonságosan élhet és szaporodik.
Egyéb növényvilág	2–10	Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa és Escherichia coli, Proteus, egyéb mikroorganizmusok.

Alapvetően a fertőzés három módon jut be a szervezetbe:

• Transzbronchiális, a légzőrendszeren keresztül, kívülről érkező levegővel.
• Kapcsolat, vagyis a fertőzött szubsztrát közvetlen érintkezése a tüdőszövettel.
• Hematogén, az elsődleges fókuszból, véráramlással az ereken keresztül.

Diagnosztika

A tüdőgyulladás gyanújában szenvedő beteg felvételekor az orvos a diagnózist a panaszok felmérésével és a fizikális vizsgálati módszerekkel végzett kezdeti vizsgálattal kezdi:

• tapintás;
• ütőhangszerek;
• hallgat.

Koppintáskor a hang lerövidül az érintett tüdőrész felett, minél nagyobb a tompaság, annál nagyobb a szövődmények észlelésének kockázata. Az auskultáció lokalizált hörgőlégzést, különböző kaliberű zihálást, esetleg crepitust mutat. A mellkas tapintása fokozott bronchofóniát és hangremegést mutat.

• mellkas röntgen;
• általános vérelemzés.

A kórházban biokémiai vérvizsgálatot végeznek, köpetvizsgálatot végeznek a mikroflóra jelenlétére. A teljes vérkép a gyulladás jeleit mutatja:

• leukocitózis, a képlet balra tolásával;
• fokozott ESR;
• néha toxikus eritrocita granularitás és aneosinophilia.

A röntgenfelvételen a tüdőgyulladás jele a tüdőszövet infiltratív elsötétülése, amely különböző méretű lehet, fokálistól a teljesig (jobb / bal) és kétoldali. A röntgenfelvételen szokatlan képpel (érthetetlen változások vagy „semmi” a tüdőben) számítógépes tomográfiát írnak elő a sérülések teljesebb megjelenítéséhez.

A közösségben szerzett tüdőgyulladás diagnosztizálására vonatkozó klinikai irányelvek számos klinikai és laboratóriumi tünetet jeleznek a súlyos tüdőgyulladás kimutatására, amelyekben a beteget nem speciális (terápiás, pulmonológiai) kórházban, hanem az intenzív osztályon mutatják be.

Súlyos tüdőgyulladás jelei

Klinikai	Laboratórium
Akut légzési elégtelenség (a légzésszám több mint 30 percenként).	A leukocita vérszám 4 alá csökkenése.
A nyomás kevesebb, mint 90/60 (vérveszteség hiányában).	A tüdő több lebenyének károsodása röntgenfelvételen.
90% alá csökkent az oxigéntelítettség.	Hemoglobin 100 g/l alatt.
Az artériás vér parciális nyomása 60 mm alatt van. rt. Művészet.
Zavaros tudatállapot, más betegséggel nem társul.
Az akut veseelégtelenség tünetei.

Ezen jelek bármelyike ​​jelentős jelzés az orvos számára, hogy döntést hozzon a beteg sürgősségi osztályon történő kórházi kezeléséről és átfogó terápia megkezdéséről a test helyreállítására.

Gyógyító eljárások

A közösségben szerzett tüdőgyulladás fekvőbeteg-kezelésének általános elvei több fontos ponton alapulnak:

• Gyengéd kezelés a beteg számára.
• Komplett gyógyszeres terápia.

A kezelési rendet az orvos választja ki a klinikai tünetektől függően. Lázas időszakban - ágynyugalom, megemelt fejtámlával és gyakori fordulatokkal az ágyban. Ezután a beteg egy kicsit sétálhat.

A komplex táplálkozás könnyen emészthető szénhidrátokat, természetes vitaminokat tartalmaz. Nagy mennyiségű folyadék fogyasztása kötelező.

Az orvosi kezelés 3 fő pontból áll:

• etiotróp terápia, amelynek célja a kórokozó elnyomása (antibiotikumok, specifikus szérumok, immunglobulinok);
• méregtelenítő terápia, amelynek célja a láz csökkentése, a méreganyagok eltávolítása a szervezetből;
• tüneti terápia.

Nagy figyelmet fordítanak az antibiotikumok kiválasztására. A mikroflóra tisztázásáig a tüdőgyulladásban szenvedő betegeket empirikusan kezelik antibiotikumokkal az alábbi adatok alapján:

• tüdőgyulladás előfordulásának feltételei;
• a beteg életkora;
• egyidejű patológiák jelenléte;
• a betegség súlyossága.

Az orvos széles spektrumú antibiotikumokat választ (penicillinek, cefalosporinok). Ha a kezelés hatása 2-4 napon belül hiányzik, az antibiotikumot egy másikkal kell helyettesíteni, vagy növelni kell az adagot. És a kórokozó azonosítása után az etiotróp terápiát gyakran korrigálják a hatékonyság növelése érdekében.

Súlyos tüdő- és egyéb szövődmények, egyidejű krónikus betegségek hiányában a prognózis kedvező. A hatékony gyógyulás érdekében fontos, hogy időben forduljon szakemberhez. Fekvőbeteg-kezelés esetén általában 2 hét kórházi kezelés után adnak otthoni kivonatot.

Az orvosi intézményben történő konzultáció korai látogatása lehetővé teszi, hogy a beteget járóbetegként kezeljék, és kényelmesebb otthoni környezetben szedjék a gyógyszereket. Az otthoni kezelés során azonban be kell tartani a páciens speciális kezelési rendjét (külön edények, maszkkúra).

Megelőzés

Az otthoni közösségben szerzett tüdőgyulladás kockázatának csökkentését célzó megelőző intézkedéseket különböző szinteken kell végrehajtani.

Megelőzés háztartási szinten

Egészségügyi éberség nagy csoportokban

A vállalkozások vezetésének gondoskodnia kell a munkavédelemről, fejlesztenie kell a munkavégzés technológiáit és az ipari higiéniát.

Nyilvános megelőzés

Tömeges sport agitáció az egészséges életmódért és a rossz szokások elutasításáért.

Megelőzés az orvostudományban

A lakosság szisztematikus időben történő beoltása influenza ellen. A vakcinának meg kell felelnie annak a vírustörzsnek, amely a felhasználási szezonban előrehalad.

Személyes megelőzés

Racionális keményedés, a hipotermia számának csökkentése (különösen a hideg évszakban), a rossz szokások megszüntetése, a napi sportolás.

Bármely betegséget könnyebb megelőzni, mint kezelni.

A felelős antibiotikum-terápia és bizonyos nozokomiális fertőzések biztonságos és hatékony kezelése közötti egyensúly megteremtése érdekében az új irányelvek legfeljebb 7 napos antibiotikumos kezelést javasolnak mind a kórházi tüdőgyulladás (HAP), mind a lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás (VAP) esetén. azaz mindkét kategória esetében, amelyek a korábbi "gondozással összefüggő tüdőgyulladás" gyűjtőfogalmat hivatottak felváltani. Ezt az új dokumentumot, amelyet az Amerikai Infectious Diseases Society (IDSA) és az American Thoracic Society (ATS) közösen készített, 2016. július 14-én tették közzé az interneten. a Clinical Infectious Diseases folyóiratban. A kézikönyv korábbi, 2005-ös verzióját váltja fel. Az új ajánlások másik fontos szempontja az a tanács, hogy minden kórház számára készítsenek saját antibiokogramot. Ennek a tüdőgyulladást okozó baktériumtörzsek helyi elemzésének kell lennie, kiemelve az intenzív osztályokon elvetett kórokozókat, valamint az antibiotikumokat, amelyek hatékonynak bizonyultak ezen bakteriális fertőzések kezelésében. Mint a cikk szerzői közleményükben kifejtették, ha az orvosok rendszeresen értesülnek intézményeikben a CAP és VAP kórokozóiról, illetve az egyes antibiotikumokkal szembeni érzékenységükről, akkor hatékonyabb kezelést választhatnak. Ezek az antibiogramok segítenek a kezelés egyénre szabásában is, és biztosítják, hogy a beteg a lehető leghamarabb megkapja a megfelelő antibiotikumot.

Az új dokumentumot egy multidiszciplináris szakértői csapat dolgozta ki azzal a céllal, hogy az antibiotikum-rezisztencia kialakulását ellensúlyozza a betegek biztonságának veszélyeztetése nélkül, valamint a legújabb szisztematikus áttekintésekre és metaanalízisekre támaszkodva. A közelmúltban megjelent publikációk eredményei azonban nem képezték az új irányelvek konkrét ajánlásainak alapját, hanem inkább iránymutatásul szolgálták a szakembereket, amikor a kezelés területén számos ajánlásról döntöttek.

A HAP és a VAP együttesen a nozokomiális fertőzések 20-25%-át teszik ki, és a becslések szerint az ilyen esetek 10-15%-a vezet a beteg halálához. Ezeket a kategóriákat külön-külön figyelembe véve a VAP körülbelül minden tizedik lélegeztetett betegnél alakul ki, és ezen fertőzések 13%-a halálos.

Annak ellenére, hogy érthető vágy van ezen állapotok agresszívabb kezelésére, a tudományos bizonyítékok nem mutatták be, hogy a hosszabb antibiotikum-terápia előnye lenne a rövidebb kezelésekkel szemben. A hosszabb antibiotikum-kezelés azonban nagyobb gyakorisággal jár a mellékhatásokkal, különösen a hasmenéssel, a Clostridium difficile fertőzés magasabb kockázatával, a kezelési költségek növekedésével és az antibiotikum-rezisztencia kialakulásának kockázatával.

Ezen megfontolások alapján a szakértők 7 napos antibiotikumos kezelést javasolnak mind a CAP, mind a VAP esetében, bár fenntartják, hogy vannak olyan helyzetek, amikor a klinikai állapot javulásának mértékétől függően rövidebb vagy hosszabb antibiotikum-terápia indokolt lehet. radiográfiai és laboratóriumi paraméterek. Azt is javasolják, hogy csökkentsék az antimikrobiális terápia intenzitását úgy, hogy a széles spektrumú antibiotikumok helyett szűkebb spektrumú antibiotikumokat alkalmazzanak, és a kombináció helyett monoterápiával kezdjék.

Amikor arról döntenek, hogy a CAP-ban és VAP-ban szenvedő betegeknél abba kell-e hagyni az antibiotikumot, az IDSA és az ATS azt javasolja, hogy a klinikai kritériumok mellett a prokalcitoninszintet is használják, és ne csak a klinikai paramétereket, bár a szerzők elismerik, hogy ez az ajánlás viszonylag alacsony minőségű bizonyítékokon alapul. .

Más ajánlások a VAP diagnosztizálásának non-invazív módszereire összpontosítanak, amelyek tisztán klinikai kritériumok alkalmazását jelentik az antibiotikum-terápia megkezdésekor, valamint bizonyos klinikai körülmények között a kezelési lehetőségek empirikus megválasztását. Azonban a legtöbb ajánlás mögötti bizonyítékbázis sem túl erős.

Az antibiogramok fejlesztéséről szóló részben a szerzők azt tanácsolják minden intézménynek, hogy döntsék el, milyen gyakran frissítik ezeket az antibiogramokat. Ennek során olyan szempontokat kell figyelembe venni, mint a mikrobiológiai helyzet változásának üteme, az intézmény erőforrásai és az elemzésre rendelkezésre álló adatok mennyisége.

Végül az irányelvek konkrét ajánlásokat tartalmaznak az empirikus antibiotikum-terápia megkezdésére. Többek között a kezelési rend megválasztása attól is függ, hogy CAP vagy VAP fordul-e elő, a Staphylococcus aureus meticillinrezisztens törzseivel való fertőzés kockázatától, a mortalitás kockázatától, valamint a Gram-pozitív vagy Gram-negatívok ellen hatásos antibiotikumok elérhetőségétől. növényvilág. VAP-gyanús betegeknél a kórokozók, például a S. aureus, a Pseudomonas aeruginosa és más Gram-negatív mikroorganizmusok lefedése javasolt minden empirikus antibiotikum-kezelésben. Azon betegeknél, akik már részesültek empirikus kezelésben a CAP miatt, S. aureus ellen hatásos gyógyszerek alkalmazása javasolt.

Méret: px

Megjelenítés indítása oldalról:

átirat

1 Az Russian Respiratory Society (RRS) Interregionális Klinikai Mikrobiológiai és Antimikrobiális Kemoterápiás Szövetség (IACMAC) KLINIKAI AJÁNLÁSOK FELNŐTTEK SÚLYOS KÖZÖSSÉGBEN szerzett PNEUMÓNIÁJÁNAK DIAGNÓZISÁHOZ, KEZELÉSÉHEZ ÉS MEGELŐZÉSÉHEZ 2014

2 A szerzők csapata Chuchalin Alekszandr Grigorjevics Sinopalnikov Alekszandr Igorevics Kozlov Roman Szergejevics, az Oroszországi Szövetségi Orvosi és Biológiai Ügynökség Pulmonológiai Kutatóintézetének igazgatója, az RRO igazgatótanácsának elnöke, az Egészségügyi Minisztérium szabadúszó szakterapeuta-tüdőgyógyász főorvosa az Orosz Föderáció, az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusa, professzor, MD. Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Orosz Orvosi Posztgraduális Oktatási Akadémia Pulmonológiai Osztályának vezetője, az IACMAC alelnöke, professzor, MD Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Szmolenszki Állami Orvostudományi Akadémia Antimikrobiális Kemoterápiás Kutatóintézetének igazgatója, az IACMAC elnöke, professzor, MD Avdeev Sergey Nikolaevich kutatási igazgatóhelyettes, az Oroszországi Szövetségi Orvosi és Biológiai Ügynökség "Pulmonológiai Kutatóintézet" Szövetségi Állami Költségvetési Intézet Klinikai Osztályának vezetője, professzor, MD Tyurin Igor Evgenievich, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Orosz Orvosi Orvosi Akadémia Posztgraduális Oktatási Osztályának Sugárdiagnosztikai és Orvosi Fizikai Tanszékének vezetője, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának sugárdiagnosztikai fő szabadúszó szakértője, professzor, MD Rudnov Vladimir Aleksandrovich Az Uráli Állami Orvostudományi Akadémia Aneszteziológiai és Újraélesztési Osztályának vezetője, a Szverdlovszki Regionális Onkológiai Dispenzéria Aneszteziológiai és Újraélesztési Szolgálatának vezetője, az IACMAH alelnöke, professzor, MD. Rachina Svetlana Alexandrovna Az Antimikrobiális Kemoterápiás Kutatóintézet tudományos főmunkatársa, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma Szmolenszki Állami Orvostudományi Akadémia Klinikai Farmakológiai Tanszékének docense, MD Fesenko Oksana Vadimovna, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Orosz Orvosi Orvostudományi Akadémia Pulmonológiai Tanszékének professzora, MD 2

3 Tartalomjegyzék: 1 Rövidítések listája 4 2 Szinopszis 6 3 Bevezetés 12 4 Módszertan 13 5 Epidemiológia 16 6 Definíció 17 7 Etiológia 21 8 Antimikrobiális rezisztencia 25 9 Patogenezis jellemzői Általános ajánlások Diagnosztika Referenciális kezelésre Nem Diagnosztika A betegek kezelése Nem diagnosztika 72 1. függelék. Mérlegek és algoritmusok a CAP prognózisának értékeléséhez, az intenzív osztályon történő kórházi kezelés kritériumainak meghatározásához és a szervi diszfunkció azonosításához 2. függelék. A súlyos CAP mikrobiológiai kutatásához szükséges klinikai anyagok beszerzésének szabályai 3. függelék. Az AMP adagolási rendjei súlyos CAP felnőtteknél

4 1. Rövidítések listája ABT AMP APS BAL ESBL EP GCS GCSF GMCSF IVL DN IG IL ITF CT LS MPC NIV NLR ARDS ICU PO PRP PPP PCR RCT MS vírus LPU SVR DM SIRS SS TVP Ultrahang TNF COPD gyógyszer antibakteriális terápia ECMO antibakteriális gyógyszer C broncho-alveolaris lavage kiterjesztett spektrumú béta-laktamáz közösségben szerzett tüdőgyulladás glükokortikoszteroidok granulocita-kolónia-stimuláló faktor granulocita-makrofág-kolónia-stimuláló faktor mesterséges tüdőszellőztetés légzési elégtelenség immunglobulin interleukin szöveti faktor gátló számítógépes tomográfia nélkül gyógyszer minimális gátló hatás lélegeztetés gyógyszermellékhatás akut légzési distressz - szindróma újraélesztés és intenzív osztály többszörös szervi elégtelenség penicillinrezisztens S.pneumoniae penicillinérzékeny S.pneumoniae polimeráz láncreakció randomizált klinikai vizsgálat rhinosynchytialis szisztémás gyulladásos válasz diabetes mellitus szisztémás gyulladásos válasz szindróma szeptikus sokk súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás ultrahang vizsgálat tumor nekrózis faktor krónikus obstruktív tüdőbetegség extracorporalis membrán oxigénellátás 4

5 B.cepacia B.pertussis C.pneumoniae C.burnetii C.psittaci Candida spp. CLSI E.coli Enterobacteriaceae Enterococcus spp. H.influenzae K.pneumoniae L.pneumophila Legionella spp. M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp. Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci род Candida Институт клинических и лабораторных стандартов США Escherichia coli семейство Enterobacteriaceae род Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila род Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis метициллинорезистентный Staphylococcus aureus метициллиночувствительный Staphylococcus aureus род Neisseria Pseudomonas aeruginosa положительное давление на выдохе Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae nemzetség Staphylococcus 5

6 2. Szinopszis A súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) a betegség egy speciális formája, amelyet magas mortalitás és egészségügyi költségek jellemeznek. Figyelembe véve a TVS-ben előforduló diagnosztikai hibák magas gyakoriságát az Orosz Föderációban és a gyógyszerek irracionális használatának széles körben elterjedt gyakorlatát, ajánlások listája készült a szakemberek számára, amelyek követése segít javítani a TVS-kezelés eredményeit 18 éves kor felett. és régebbi. Ez a dokumentum alapja lehet regionális klinikai irányelvek/protokollok létrehozásának a TVS-ben szenvedő felnőtt betegek kezeléséhez és ellátási standardjaihoz az Orosz Föderáció különböző egészségügyi intézményeiben (HCI). Diagnózis A TP diagnosztikai tesztjei célja a tüdőgyulladás diagnózisának megerősítése, az etiológia megállapítása, a prognózis felmérése, a társbetegségek súlyosbodásának vagy dekompenzációjának azonosítása, az intenzív osztályon történő kórházi kezelés indikációinak meghatározása, valamint a légzéstámogatás szükségessége / vazopresszorok felírása. Az anamnézis felvételen és a rutin fizikális vizsgálaton kívül minden TS-ben szenvedő betegnek ajánlott: Sima mellkasröntgen az anterior anteroposterior és lateralis projekciókban [B]. Pulzoximetriával és SpO 2-vel< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >3 pont a CURB/CRB-65 skálán, vagy a PSI/PORT skála szerinti V kockázati osztályba tartozik [B]. Javasoljuk, hogy az IDSA/ATS kritériumokat használják az intenzív osztályra történő felvétel indikációinak meghatározásához; egy "fő" kritérium megléte esetén: súlyos légzési elégtelenség (RF), amely mechanikus lélegeztetést igényel, vagy szeptikus sokk vazopresszorok bevezetésével, vagy három "kis" kritérium: NPV 30/min, PaO2/FiO2 250,6

7 multilobar infiltráció, tudatzavar, urémia (maradék karbamid-nitrogén 20 mg/dl), leukopenia (fehérvérsejtek)< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7

8 Az ABT TB megkezdése AMP-k intravénás beadásával jár [C]. A jövőben a klinikai stabilizáció előrehaladtával a lépcsőzetes terápia koncepciója keretében lehetőség nyílik a betegnek az AMP-k orális adagolására való áttételére. Az empirikus AMT-kezelés kiválasztása a P. aeruginosa fertőzés kockázati tényezőitől, a feltételezett/dokumentált aspirációtól és az influenzavírus-fertőzés klinikai és/vagy epidemiológiai bizonyítékától függ. A P. aeruginosa fertőzés és aspiráció kockázati tényezőivel nem rendelkező egyéneknél a választott gyógyszerek a harmadik generációs cefalosporinok, amelyek nem rendelkeznek antipseudomonális hatással, a cefepim, az inhibitorokkal védett aminopenicillinek vagy az ertapenem intravénás makroliddal kombinálva [B]. Alternatív kezelési mód a moxifloxacin vagy levofloxacin kombinációja harmadik generációs cefalosporinokkal, antipszeudomonális aktivitás nélkül [B]. A P. aeruginosa fertőzés kockázati tényezőinek jelenlétében a választott gyógyszerek a pszeudomonellenes aktivitású β-laktám AMP-k (piperacillin/tazobaktám, cefepim, meropenem, imipenem) nagy dózisú ciprofloxacinnal vagy levofloxacinnal kombinálva [C]; lehet antipszeudomonális hatású β-laktámot felírni II-III generációs aminoglikozidokkal és makrolidokkal, vagy légúti fluorokinolonokkal kombinálva [C]. Dokumentált/gyanús aspiráció esetén a választott gyógyszerek az inhibitorral védett β-laktámok, karbapenemek vagy egy harmadik generációs cefalosporinok kombinációja, amelyek nem rendelkeznek antipseudomonális aktivitással klindamicinnel vagy metronidazollal [C]. Azoknál a betegeknél, akiknél klinikai és/vagy epidemiológiai bizonyítékok influenzavírus-fertőzésre utalnak, az antibiotikumok mellett oszeltamivir vagy zanamivir is javasolt [D]. A kezdő ABT-kúra hatékonyságának értékelését a kezelés megkezdése után egy órával kell elvégezni. Ha a kezdeti ABT hatástalan, a beteg további vizsgálatát kell végezni a diagnózis tisztázása, a TVP lehetséges szövődményeinek azonosítása és az ABT-kezelés módosítása a mikrobiológiai vizsgálatok eredményeinek figyelembevételével [D]. Pozitív dinamika esetén fontolóra kell venni annak lehetőségét, hogy a beteget orális antibiotikumokra vigyék át lépcsőzetes terápia részeként. A parenterális ABT-ről az orálisra való átmenet a hemodinamikai paraméterek stabilizálásával, a testhőmérséklet normalizálásával és a TVP klinikai tüneteinek és jeleinek javulásával történik [B]. nyolc

9 Az ABT időtartamát tbc-ben egyénileg határozzuk meg, figyelembe véve az életkort, a társbetegségeket, az immunrendszer állapotát, a szövődmények jelenlétét, az ABT megkezdésére adott válasz arányát, a felírt antibakteriális gyógyszer (ABD) jellemzőit, ill. kimutatott kórokozók. Meghatározatlan etiológiájú TBV esetén az antibiotikum-terápia időtartama 10 nap [C]. A szövődmények (empyéma, tályog), extrapulmonalis fertőzési gócok jelenléte, S. aureus, Legionella spp., nem fermentáló mikroorganizmusok fertőzése esetén hosszabb ABT-kúrák (14-21 nap) javasoltak [D]. Nem antibakteriális (adjuváns) terápia Az adjuváns terápiához kapcsolódó gyógyszerek közül a TVP-s betegeknél a legígéretesebb a szisztémás glükokortikoszteroidok (GCS) alkalmazása megfelelő indikációk megléte esetén. A TP szisztémás kortikoszteroidok kijelölése a következő esetekben javasolt: szeptikus sokk (SS) időtartama< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9

10 Mérsékelt hypoxaemia (SpO %) esetén a beteg kellő légzési erőfeszítése, megőrzött tudata és a fertőzési folyamat gyors fordított dinamikája mellett a hipoxémiát egyszerű orrmaszk (FiO %) vagy a maszk ellátó tasakkal (FiO %) [ C]. Ha az oxigénterápia hátterében az oxigénellátás "cél" paraméterei nem érhetők el, vagy ezek elérése a légúti acidózis növekedésével és a beteg kifejezett légzési munkájával jár együtt, fontolóra kell venni a tüdő lélegeztetését. A TVP-vel történő gépi lélegeztetés abszolút indikációi: légzésleállás, tudatzavar (stupor, kóma), pszichomotoros izgatottság, instabil hemodinamika, relatív - NPV> 35/min, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >A kiindulási érték 20%-a, a mentális állapot változása [D]. A tüdők közötti jelentős aszimmetria nélküli VT-ben szenvedő egyéneknél védőlélegeztetési taktikát alkalmaznak (kis VT és a „nyitott tüdő” megközelítése); ez jelentősen csökkentheti a lélegeztetőgéppel összefüggő tüdősérülés kockázatát [A]. A mechanikus lélegeztetés az aszimmetrikus (egyoldali) tüdőkárosodás hátterében a TVP-ben különös gondosságot igényel a barotrauma magas kockázata miatt; farmakológiai szerek (inhalált nitrogén-oxid) alkalmazását javasolták az oxigénellátás javítására [D]; időszakonként a páciens egészséges oldalra helyezése (decubitus lateralis) [D]; a tüdő külön lélegeztetése, figyelembe véve az eltérő kompatibilitást és a pozitív kilégzési nyomás (PEEP) eltérő igényeit egészséges és „beteg” tüdőben [C]. A non-invazív lélegeztetés (NIV) a hagyományos légzéstámogatás alternatívája a TVS-ben; súlyos nyugalmi nehézlégzés esetén, légzésszám > 30/perc, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 Hgmm vagy pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10

11 Az akut DN rendkívül súlyos esetei súlyos CAP-ban extracorporalis membrán oxigenizációt (ECMO) igényelhetnek [C]. Az ECMO-t olyan osztályokon és központokon kell elvégezni, amelyek jártasak ezen technológia használatában. Megelőzés A CAP másodlagos megelőzésére pneumococcus (23-valens poliszacharid és 13-valens konjugátum) és influenza elleni vakcinák alkalmazása javasolt. Az invazív pneumococcus fertőzések kialakulásának magas kockázatával rendelkező személyek csoportjai számára javasolt a pneumococcus elleni vakcinával történő oltás: életkor > 65 év; a bronchopulmonalis, a kardiovaszkuláris rendszer egyidejű krónikus betegségében, a diabetes mellitusban (DM), a krónikus májbetegségben, a krónikus veseelégtelenségben, a nefrotikus szindrómában, az alkoholizmusban, a cochleáris implantátumokban, a liquorrhoeában, a funkcionális vagy organikus aspleniában szenvedők; immunhiányos betegek, idősotthonok és egyéb zárt intézmények lakói, dohányosok [B]. Ha a pneumococcus poliszacharid vakcinával történő oltást 65 éves kor előtt adták be, akkor 65 éves korban (nem< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 éves kor felett először egyetlen konjugált vakcinával, majd (>8 hét) pneumococcus poliszacharid vakcinával kell beoltani. Az influenza elleni védőoltás bevezetése akkor javasolt, ha fennáll az influenza szövődményes lefolyásának magas kockázata: 65 év feletti életkor, krónikus bronchopulmonalis, szív- és érrendszeri egyidejű betegségek, cukorbetegség, vesebetegség, hemoglobinopátia, idősotthonok és egyéb intézmények lakói. zárt típusú, terhesség 2-3 trimeszterében (szezonális incidencia emelkedés időszakában) [B]. A védőoltás az influenza szövődményeinek magas kockázatának kitett személyeket kezelő és gondozó egészségügyi dolgozók számára is javasolt [C]. Az influenza elleni védőoltást évente adják be [B]. tizenegy

12 3. Bevezetés A közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) a felnőttek körében széles körben elterjedt betegség, amely a fejlett országokban vezető helyet foglal el a fertőző betegségek morbiditási és mortalitási szerkezetében. Megjegyzendő, hogy az orvosok számára a legnagyobb problémát a TVP-s betegek jelentik, mivel a rendelkezésre álló diagnosztikai és kezelési módszerek, köztük a modern antibiotikumok ellenére továbbra is magas a mortalitás ebben a betegcsoportban, a kezelés pedig összetett és költséges. Az Orosz Föderáció különböző régióiban a CAP-ban szenvedő kórházi betegek kezelésének gyakorlatának elemzése kimutatta, hogy az antibiotikumok kiválasztásával és az etiológiai diagnózis minőségével kapcsolatos legsúlyosabb problémákat a súlyos betegségben szenvedő betegeknél figyelték meg: az esetek 15%-ában, az esetek 44%-ában figyelték meg a kezdő ABT-kezelés nemzeti ajánlásainak való megfelelést. A betegek kombinált ABT-t kaptak, amelyek közül a kombinációk 72%-a irracionális volt. A betegek 8%-ánál végeztek bakteriológiai vérvizsgálatot, 35%-ban köpet, illetve az esetek többségében az ABT megkezdése után került sor klinikai anyag gyűjtésre, ami jelentősen csökkentette ennek a kutatási módszernek az információtartalmát. Az orvosi ellátásban feltárt problémák, valamint a súlyos CAP növekvő egészségügyi és társadalmi-gazdasági jelentősége miatt külön nemzeti klinikai irányelvek készültek e betegcsoport kezelésére. A kidolgozott ajánlások elsősorban a háziorvosoknak, tüdőgyógyászoknak, az Orosz Föderáció multidiszciplináris egészségügyi intézményeinek újraélesztőinek, hallgatóknak, gyakornoknak, az orvosi egyetemek rezidenseinek és tanárainak szólnak; más szakterületek orvosai számára is érdekesek lehetnek. Az ajánlások a különböző szakterületek szakértőinek konszenzusos véleményének eredményei, amelyeket az elmúlt évek hazai és külföldi szakirodalmi súlyos CAP-kutatásainak kritikai értékelése, valamint a leghitelesebb külföldi klinikai ajánlások elemzése alapján dolgoztak ki. Ez a dokumentum logikus folytatása és kiegészítése az RPO és az IACMAC által 2010-ben közzétett gyakorlati ajánlásokhoz a felnőttkori CAP diagnosztizálására, kezelésére és megelőzésére vonatkozóan. Ezen irányelvek középpontjában a TVS immunkompetens betegek diagnosztizálása, a CAP súlyosságának és prognózisának felmérése, az empirikus és etiotróp antibiotikum terápia optimális stratégiájának megválasztása, a légzéstámogatás és egyéb kezelési módszerek, valamint a CAP másodlagos prevenciójának korszerű lehetőségei állnak. 12

13 4. Módszertan A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek: elektronikus adatbázis-keresés és további kézi keresések speciális orosz folyóiratokban. A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek leírása: az ajánlások bizonyítékalapját a Cochrane Library, az EMBASE és a MEDLINE adatbázisokban található publikációk, valamint az orosz szakfolyóiratok képezik. A keresés mélysége 10 év volt. A bizonyítékok minőségének és erősségének értékelésére használt módszerek: szakértői konszenzus; a szignifikancia értékelése a minősítési rendszer szerint (1. táblázat). 1. táblázat Az ajánlások erősségének értékelési sémája A bizonyítékok szintje Leírás 1++ Kiváló minőségű metaanalízisek, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok (RCT) vagy RCT-k szisztematikus áttekintése az elfogultság nagyon alacsony kockázatával 1+ Jól elvégzett metaanalízisek, szisztematikus áttekintések vagy RCT-k alacsony torzítási kockázattal 1- Meta-analízisek, szisztematikus vagy RCT-k magas torzítási kockázattal 2++ Esettanulmányok vagy kohorsz tanulmányok magas színvonalú szisztematikus áttekintése. Az eset-kontroll vagy kohorsz-tanulmányok magas színvonalú áttekintése a zavaró hatások vagy torzítások nagyon alacsony kockázatával és az ok-okozati összefüggés mérsékelt valószínűségével 2+ Jól lefolytatott eset-kontroll vagy kohorszvizsgálatok, amelyek a zavaró hatások vagy torzítások mérsékelt kockázatával és az okozati összefüggések mérsékelt valószínűségével 2- Esettanulmányok vagy kohorsz-vizsgálatok, amelyekben nagy a zavaró hatások vagy torzítások kockázata és az ok-okozati összefüggés átlagos valószínűsége 3. Nem analitikus vizsgálatok (pl. esetleírások, esetsorozatok) 4 Szakértői vélemény A bizonyítékok elemzésére használt módszerek: a közzétett metaadatok áttekintése - elemzések; szisztematikus áttekintések bizonyítéktáblázatokkal. 13

14 Bizonyítéktáblázatok: A bizonyítéktáblázatokat a munkacsoport tagjai töltötték ki. Az ajánlások megfogalmazásának módszerei: szakértői konszenzus. 2. táblázat: Értékelési séma az ajánlások erősségének becsléséhez Erősség Leírás A Legalább egy metaanalízis, szisztematikus áttekintés vagy 1++ besorolású RCT, amely közvetlenül alkalmazható a célpopulációra, és bizonyítja az eredmények robusztusságát, vagy bizonyító testület, beleértve a minősített vizsgálati eredményeket mint 1+, amely közvetlenül alkalmazható a célpopulációra, és bizonyítja az eredmények általános megbízhatóságát B Bizonyítékcsoport, amely a célpopulációra közvetlenül alkalmazható 2++ besorolású vizsgálatok eredményeit tartalmazza, amelyek az eredmények általános robusztusságát bizonyítják, vagy az 1++ vagy 1 besorolású vizsgálatokból származó extrapolált bizonyítékokat + C Bizonyítékok halmaza, amely magában foglalja a 2+ besorolású vizsgálatok eredményeit, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra, és az eredmények általános következetességét mutatják be; vagy extrapolált bizonyítékok a 2++ D 3. vagy 4. szintű bizonyítékot értékelő tanulmányokból; vagy a 2+ besorolású tanulmányokból származó extrapolált bizonyítékok Gazdasági elemzés: Nem végeztek költségelemzést és nem elemezték a farmakoökonómiai publikációkat. Konzultáció és szakértői értékelés: Ezen iránymutatások legújabb módosításait a 2014-es Kongresszuson tervezet változatban vitatták meg. Az előzetes változatot széleskörű vitára bocsátották az RRO és az IACMAC honlapján, így a kongresszuson részt nem vevő személyek is részt vehettek az ajánlások megvitatásában, javításában. Az ajánlástervezeteket független szakértők is áttekintették, akiket elsősorban az ajánlások alapjául szolgáló bizonyítékok értelmezésének egyértelműségéről és pontosságáról kértek fel. tizennégy

15 Munkacsoport: A végső felülvizsgálathoz és minőségellenőrzéshez az ajánlásokat a munkacsoport tagjai újra elemezték, és arra a következtetésre jutottak, hogy a szakértők minden észrevételét, észrevételét figyelembe vették, a szisztematikus hibák kockázata. az ajánlások kidolgozásában minimálisra csökkentették. Főbb ajánlások: Az ajánlások erőssége (A-D) az ajánlások szövegének főbb rendelkezéseinek bemutatásában adódik. tizenöt

16 5. Epidemiológia Az Orosz Föderáció hivatalos statisztikái szerint (az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Egészségügyi Szervezési és Informatizálási Központi Kutatóintézete) 2012-ben KAP-esetet regisztráltak az Orosz Föderációban, amely összeg 4,59; a 18 év felettieknél az incidencia 3,74 volt. Ezek a számok azonban nem tükrözik a CAP valós előfordulását az Orosz Föderációban, amely a számítások szerint eléri a 14-15-öt, és a betegek teljes száma évente meghaladja az 1,5 millió embert. Az Egyesült Államokban évente 5-6 millió CAP-esetet regisztrálnak, ebből körülbelül 1 millió ember igényel kórházi kezelést. Hozzávetőleges becslések szerint minden 100 CAP-esetből körülbelül 20 beteg szorul fekvőbeteg kezelésre, ebből 10-36%-uk intenzív osztályon (ICU) van. Európában és az Egyesült Államokban a kórházi betegek között a TVP-s betegek aránya 6,6 és 16,7% között mozog. Az antibiotikus terápia, a légzéstámogatás és a szepszis terápia terén elért fejlődés ellenére a súlyos CAP-ban szenvedő betegek mortalitása 21-58% között mozog. Az Egyesült Államok statisztikái szerint a CAP a 8. helyen áll az összes halálozási ok között, és 2004-ben a CAP-ból eredő halálozások aránya az összes halálozáson belül 0,3% volt. A refrakter hipoxémia, SS és többszörös szervi elégtelenség (MOF) a fő halálok a TVS-ben szenvedő betegeknél. A prospektív vizsgálatokban a súlyos CAP-ban szenvedő betegek rossz prognózisához kapcsolódó fő tényezők a 70 év feletti életkor, a gépi lélegeztetés, a kétoldali tüdőgyulladás, a szepszis és a P. aeruginosa fertőzés voltak. A jekatyerinburgi egészségügyi intézményben 523 TVS-ben szenvedő beteg kezelésében a halálos kimenetelű okok okainak elemzése kimutatta, hogy az alkoholizmus és az idő előtti orvosi segítségnyújtás jelentős súlyosbító tényezők. A súlyos CAP-ban szenvedő betegek hosszú távú fekvőbeteg-kezelést igényelnek, és meglehetősen költséges kezelést igényelnek. Például az Egyesült Államokban a súlyos CAP-ban szenvedő betegek az intenzív osztályon, összehasonlítva az általános osztályokra felvett CAP-betegekkel, jellemzően 23 napot töltenek a kórházban (6 nappal szemben), és kezelésük költsége USD-t tett ki (vs. . 7500 USD) . A közelmúltban végzett megfigyeléses vizsgálatok eredményei szerint a fejlett világban az elmúlt években megnövekedett a súlyos CAP miatti kórházi kezelések száma, ami az idősek arányának növekedésével függ össze a lakosságon belül. Az idősek körében is nőtt a kórházi kezelések száma az intenzív osztályon és a CAP miatti halálozás. 16

17 6. Definíció A CAP-on olyan akut betegséget kell érteni, amely közösségi környezetben (azaz a kórházon kívül vagy az onnan való elbocsátást követő 4 hétnél később, vagy a kórházi kezeléstől számított első 48 órában diagnosztizáltak), tünetekkel kísérve jelentkezett. alsó légúti fertőzés (láz, köhögés, köpetképződés, esetleg gennyes, mellkasi fájdalom, légszomj) és „friss” fokális-infiltratív elváltozások radiológiai jelei a tüdőben nyilvánvaló diagnosztikai alternatíva hiányában. A TVP a tüdőgyulladás egy speciális formája, amelyet súlyos DN jellemez, általában szepszis és szervi diszfunkció jeleivel kombinálva. Klinikai szempontból a TVP fogalma kontextuális jellegű, ezért nincs egységes definíciója. A CAP súlyosnak tekinthető magas halálozási kockázat, az intenzív osztályon fekvő beteg kórházi kezelésének szükségessége, a komorbiditás dekompenzációja (vagy annak nagy valószínűsége), valamint a beteg kedvezőtlen szociális helyzete esetén. A TVP prognózisának becslése leggyakrabban olyan betegséghez kapcsolódik, amelyet rendkívül kedvezőtlen prognózis jellemez. A magas halálozási ráta és a súlyos prognózis a tbc-t olyan intenzív ellátást igénylő lokális betegséggel párosítja, mint az akut miokardiális infarktus. Különféle kritériumok és skálák használhatók a CAP kedvezőtlen kimenetelének kockázatának felmérésére, amelyek közül a tüdőgyulladás súlyossági indexe (PSI) vagy a PORT skála (Pneumonia Outcomes Research Team), valamint a CURB/CRB-65 skála. , jelenleg a leggyakoribbak. PSI/PORT skála A CAP 20 klinikai, laboratóriumi és radiológiai jelét tartalmazza. A kockázati osztályt úgy határozzák meg, hogy a pácienst öt csoportba sorolják. Ehhez komplex, 2 szakaszból álló pontozási rendszert alkalmaznak, amely a prognózis szempontjából jelentős demográfiai, klinikai, laboratóriumi és radiológiai jelek elemzésén alapul (1. melléklet). A skála kidolgozása és további validálása során a kutatók megállapították, hogy a halálozási arányok: I. osztálynál 0,1 0,4%; II osztály 0,6 0,7%; III. osztály 0,9 2,8%; IV. osztály 8,2 9,3%. A maximumok (27,0 31,1%) az V. kockázati osztályba tartozó CAP-os betegek mortalitási arányai. 17

A 18 PSI/PORT skálát széles körben használják a CAP-ban szenvedő betegek halálozási kockázatának felmérésére az észak-amerikai országokban. A skála korlátai: fáradságos, számos biokémiai paraméter alkalmazását igényli, amelyeket nem határoznak meg rutinszerűen az Orosz Föderáció összes egészségügyi intézményében. Nem mindig határozza meg pontosan a beteg intenzív osztályra utalásának indikációit. Jellemzője a TVP túldiagnosztizálása idős betegeknél és aluldiagnosztizált fiataloknál, akik nem szenvednek egyidejű patológiában. Nem veszi figyelembe a társadalmi tényezőket és számos jelentős társbetegséget, mint például a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) vagy bizonyos immunrendszeri rendellenességek jelenlétét. CURB/CRB-65 skála A CURB-65 skála egy egyszerűbb megközelítés a CAP káros kimenetelének kockázatának felmérésére, amely mindössze 5 jel elemzését javasolja: 1) tüdőgyulladás miatti tudatzavar; 2) a karbamid-nitrogén szintjének emelkedése > 7 mmol/l; 3) tachypnea 30/perc; 4) a szisztolés vérnyomás csökkenése< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18

19 A kórházi kezelés szükségessége az intenzív osztályon Az intenzív osztályra utalás indikációinak kidolgozásának leghatékonyabb eszköze az IDSA / ATS (American Thoracic Society és az American Society for Infectious Diseases) ajánlásai, valamint a SMART-COP skála, amely lehetőség szerint figyelembe veszi a szepszis okozta szervi diszfunkció és a légzési zavarok megnyilvánulásait. IDSA/ATS-kritériumok Két „nagy” és kilenc „kisebb” kritérium alkalmazása alapján a TVP-hez 3. táblázat. Egy „nagy” vagy három „alacsonyabb” kritérium jelenléte jelzi a beteg intenzív osztályon történő kórházi kezelését. 3. táblázat: IDSA/ATS kritériumok súlyos CAP esetén „Fő” kritériumok: Súlyos DN, amely mechanikus lélegeztetést igényel Szeptikus sokk (vazopresszorok szükségessége) „Minor” kritérium 1: RR 30/min PaO 2 /FiO Multilobar infiltráció Csökkent tudatzavar Uremia (maradék karbamid nitrogén 2 20 mg/dl) Leukopénia (fehérvérsejtek< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19

20 A SMART-COP skála leírása az 1. függelékben található. E skála szerint az EP súlyosnak minősül, ha 5 vagy több pont van, míg a 3-nál nagyobb pontszámú betegek 92%-a igényel gépi lélegeztetést. Létezik az SMRT-CO skála módosított változata, amely nem igényli olyan paraméterek meghatározását, mint az albumin, a PaO 2 és az artériás vér ph. A SMART-COP skála, amikor a betegek intenzív osztályra utalásának szükségességét értékeli, nem alacsonyabb az IDSA/ATS kritériumoknál. Más skálák, mint például a SCAP, CORB vagy REA-ICU, alkalmazzák a kisebb ATS-kritériumokat és/vagy olyan kiegészítő intézkedéseket, mint az alacsony artériás vér pH-ja, albumin, tachycardia vagy hyponatraemia különböző mértékben. Ezek a skálák lehetővé teszik a TVS diagnosztizálását ugyanolyan pontossággal, mint az IDSA/ATS kritériumok, de kevésbé tanulmányozták őket, és további validálást igényelnek. Az egyidejű patológia dekompenzációja (vagy a dekompenzáció magas kockázata) Az egyidejű betegségek súlyosbodása vagy progressziója jelentősen hozzájárul a CAP magas mortalitási arányához. Annak ellenére, hogy a PSI-skála számos betegségre utal, a legtöbb irányelvben a társbetegségeket nem tekintik a TVS előrejelzőjének. Ez nagy szakadékhoz vezet a meglévő skálák és a tényleges klinikai gyakorlat között. A vese, a máj, a szív, a központi idegrendszer egyidejű betegségei, a rosszindulatú daganatok és a diabetes mellitus (DM) független negatív hatással vannak a TVS prognózisára. Ennek alapja az akut szisztémás gyulladás TVP provokációja és a hiperkoagulációs folyamatok felerősödése. Az extrapulmonalis krónikus patológia dekompenzációja a kórházi kezelést igénylő tüdőgyulladások 40%-ában figyelhető meg, és a betegek felénél már a betegség első napján szervi diszfunkció jelei mutatkoznak. Az akut szívbetegségek gyakrabban figyelhetők meg krónikus kardiovaszkuláris patológiás betegeknél (relatív kockázat 4,3), előfordulásuk kockázata a PSI skála osztályával korrelál (37-43% a IV-V osztályban). A kardiovaszkuláris események maximális kockázata a kórházi kezelést követő első 24 órában figyelhető meg. Így a CAP-ban szenvedő betegek rutinszerű megközelítésének tartalmaznia kell a társbetegségek szigorú értékelését, és az exacerbáció (dekompenzáció) kimutatását az SV olyan markerének kell tekinteni, amely intenzív monitorozást igényel. Terhelt társadalmi státusz A legtöbb szakértő egybehangzó véleménye ellenére, hogy a CAP-ban szenvedő betegek kezelési helyének kiválasztásakor figyelembe kell venni a társadalmi tényezőket, csak néhány dolgozik 20

21 ennek az összetett problémának a tanulmányozását szenteljük. Az alacsony társadalmi-gazdasági státusz több mint 50-szeresére növeli a CAP miatti kórházi kezelés valószínűségét még azoknál a betegeknél is, akik formálisan az alacsony halálozási kockázatú csoportba tartoznak.<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21

22 Egyéb bakteriális kórokozók - Chlamydophila psittaci (C.psittaci), Streptococcus pyogenes, Bordetella pertussis (B.pertussis) és mások előfordulási gyakorisága általában nem haladja meg a 2-3%-ot, valamint az endemikus mikromicéták (Histoplasma capsulatum,) által okozott tüdőelváltozások, Coccidioides immitis és stb.) rendkívül ritkák az Orosz Föderációban. A TVP-t légúti vírusok okozhatják, leggyakrabban influenzavírusok, koronavírusok, rhinosincitialis vírus (RS vírus), humán metapneumovírus és humán bocavírus. A legtöbb esetben a légúti vírusok egy csoportja által okozott fertőzések enyhe lefolyásúak és önmagukban elmúlnak, azonban időskorú és szenilis emberek egyidejű bronchopulmonalis, szív- és érrendszeri betegségek vagy másodlagos immunhiány esetén társulhatnak súlyos, életveszélyes szövődmények kialakulása. A vírusos tüdőgyulladás elmúlt években megnövekedett jelentősége az A/H1N1pdm2009 pandémiás influenza vírus megjelenésének és a populációban való elterjedésének köszönhető, amely a tüdőszövet elsődleges károsodását és a gyorsan előrehaladó DN kialakulását okozhatja. Léteznek primer vírusos tüdőgyulladás (a tüdő közvetlen vírusos károsodása következtében alakul ki, amelyet gyorsan progresszív lefolyás jellemez súlyos DN kialakulásával) és másodlagos bakteriális tüdőgyulladás, amely kombinálható a tüdő elsődleges vírusfertőzésével, ill. az influenza független késői szövődménye. Az influenzás betegek másodlagos bakteriális tüdőgyulladásának leggyakoribb kórokozói a S.aureus és a S.pneumoniae. A légúti vírusok kimutatásának gyakorisága a CAP-ban szenvedő betegeknél kifejezetten szezonális jellegű, és a hideg évszakban növekszik. A CAP-val két vagy több kórokozóval való együttes fertőzés is kimutatható, mind a különböző bakteriális kórokozók társulása, mind légúti vírusokkal való kombinációja okozhatja. A kórokozók társulása által okozott EAP előfordulási gyakorisága 3-40% között változik; Számos tanulmány szerint a kórokozók társulása által okozott CAP általában súlyosabb és rosszabb prognózisú. Meg kell jegyezni, hogy a súlyos CAP különböző kórokozóinak előfordulási gyakorisága jelentősen eltérhet a földrajzi elhelyezkedéstől, az évszaktól és a betegek profiljától függően. Ezenkívül egy adott kórokozóval való fertőzés valószínűségét a megfelelő kockázati tényezők jelenléte határozza meg (22. táblázat).

23 4), valamint a mikrobiológiai diagnosztikában alkalmazott kutatási módszereket. A különböző CAP-kórokozók kimutatásának gyakoriságát az intenzív osztályon kórházban kezelt betegek körében az európai országokban végzett vizsgálatok eredményei alapján az 5. táblázat mutatja be. A súlyos CAP etiológiájára vonatkozó orosz adatok továbbra is szűkösek. Általában azonban megerősítik a külföldi tanulmányokban azonosított mintákat. Egy Szmolenszkben végzett kis vizsgálatban a CAP leggyakoribb bakteriális kórokozója súlyos betegségben szenvedőknél a S.pneumoniae volt, majd az Enterobacteria következett. 1. ábra. A halálos kimenetelű CAP etiológiájával foglalkozó tanulmányban (a boncolási anyagot tanulmányozták) A leggyakoribb bakteriális kórokozók a S.aureus és S.pneumoniae voltak - az összes izolátum 31,4%-a, 28,6%-a, 12,9%-a. 4. táblázat Különféle CAP-kórokozók kimutatásának gyakorisága intenzív osztályra felvett betegeknél (európai vizsgálatok szerint) Kórokozók kimutatási gyakorisága, % S. pneumoniae 28 Legionella spp. 12 Enterobacteriaceae 9 S. aureus 9 H. influenzae 7 C. burnetii 7 P. aeruginosa 4 C. pneumoniae 4 Légúti vírusok 3 M. pneumoniae 2 Nincs megállapítva 45 Egyes mikroorganizmusokra (Streptococcus viridans, Staphylococcus coccus epidermo spp., Neisseria spp., Candida spp.) bronchopulmonalis gyulladás kialakulása nem jellemző. Súlyos immunhiányos betegek köpettől való izolálása nagy valószínűséggel azt jelzi, hogy az anyagot a felső légutak mikroflórája szennyezi. Megjegyzendő, hogy a mikrobiológiai diagnosztikai lehetőségek bővülése ellenére a súlyos CAP-ban szenvedő betegek mintegy felében az etiológiai diagnózis nem azonosítható. 23

24 5. táblázat: Egyes CAP kórokozókhoz kapcsolódó társbetegségek/kockázati tényezők Betegség/kockázati faktor COPD/dohányzás Dekompenzált diabetes mellitus Influenza járvány Alkoholizmus Megerősített vagy feltételezett aspiráció Bronchiectasis, cisztás fibrózis Intravénás gyógyszerhasználat Légkondicionálókkal, vízhűtő rendszerekkel, friss párásítókkal<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 hét Lokalizált hörgőelzáródás (pl. bronchogén karcinóma) Idősek otthonában tartózkodás Kitörés szervezett közösségben Valószínű kórokozók H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa (súlyos COPD) S. pneumoniae, S aureus , enterobaktériumok Influenza vírus, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae S. pneumoniae, anaerobok, enterobaktériumok (gyakran K. pneumoniae) Enterobaktériumok, anaerobok P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus S. aureus, anaerobok, S pneumoniae Legionella spp. C. psittaci C. burnetii B. pertussis Anaerobok, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus S. pneumoniae, enterobaktériumok, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, anaerobok S. pneumoniae, M. pneumoniae, C pneumoniae, influenza vírus M.pneumoniae 41.2 S.pneumoniae L.pneumophila 11.8 H.influenzae+S.pneumoniae+K.pneumoniae K.pneumoniae E.coli E.coli+K.pneumoniae K.pneumoniae+spp.coccus Rizs. 1. Súlyos CAP bakteriális kórokozóinak szerkezete felnőtt betegekben (%, Szmolenszk) 24

25 8. Kórokozók rezisztenciája AMP-kkel szemben A TVS empirikus antimikrobiális terápiájának (AMT) kezelési rendjének megválasztása szempontjából a S.pneumoniae és H.influenzae antibiotikum rezisztenciájának helyi monitorozása a legnagyobb klinikai jelentőségű. S. pneumoniae A világon sürgető probléma a β-laktám AMP-kre (elsősorban penicillinekre) csökkent érzékenységű izolátumok elterjedése a pneumococcusok között, valamint a makrolidokkal szembeni rezisztencia növekedése. Az RF megkülönböztető jellemzője a S. pneumoniae tetraciklinekkel és ko-trimoxazollal szembeni nagyfokú rezisztenciája, ami annak tudható be, hogy a 20. században és a 21. század elején indokolatlanul gyakoriak voltak légúti fertőzések kezelésére. Az Orosz Föderációban élő S. pneumoniae klinikai törzseinek érzékenységi monitorozási adatai, amelyeket közösségben szerzett légúti fertőzésben szenvedő betegekből izoláltak a Cerberus és a PeGAS multicentrikus vizsgálataiban, a 6. táblázatban találhatók. , ha nem meningeális izolátumoknak parenterálisan adják be, 2 (érzékeny), 4 (közepesen rezisztens), illetve 8 (rezisztens) mg/l. A S. pneumoniae penicillinre vonatkozó érzékenységi kritériumainak változása a farmakodinámiás és klinikai vizsgálatok eredményeinek köszönhető, amelyek bizonyítják a gyógyszer nagy hatékonyságát intravénásan, 12 millió egység/nap dózisban a S. pneumoniae ellen 2-es MIC-értékkel. mg/l, valamint a mérsékelten rezisztens izolátumok (MIC 4 mg/l) elleni hatékonyság fenntartása nagy dózisok (18-24 millió egység/nap) alkalmazása esetén. Amint azt a Cerberus multicenteres vizsgálat is kimutatta, a pneumococcusok penicillinnel és aminopenicillinekkel szembeni rezisztenciája továbbra is alacsony az Orosz Föderációban (a nem érzékeny izolátumok 2,0 és 1,4%-a). A ceftriaxonnal szemben rezisztens S.pneumoniae kimutatási gyakorisága 1,8%, a közepesen rezisztensek aránya 0,9%. Minden pneumococcus, beleértve a penicillin-rezisztens (PRP) érzékenységet is, érzékeny maradt a ceftarolinra, amely in vitro a legmagasabb aktivitást mutatta ezzel a kórokozóval szemben. 6. táblázat. Az S. pneumoniae eritromicinnel szembeni rezisztenciája 8,4% volt; a legtöbb makrolid-rezisztens S. pneumoniae rezisztenciát mutatott a klindamicinnel szemben, 25

26, ami az MLSB rezisztencia fenotípusának dominanciáját jelezheti az RF-ben, ami a célmódosításnak köszönhető, és meghatározza a S. pneumoniae rezisztenciáját minden makroliddal szemben, beleértve a 16 tagúakat is, valamint a MIC értékek jelentős növekedését. A linezolid és a légúti fluorokinolonok S. pneumoniae elleni nagy aktivitást mutattak. A pneumococcusok tetraciklinnel szembeni rezisztenciája annak ellenére, hogy az Orosz Föderációban az utóbbi években jelentősen csökkent az AMP-csoportok használata, továbbra is magas (a nem érzékeny izolátumok 33,1%-a). 6. táblázat S.pneumoniae klinikai izolátumainak AMP-kre való érzékenysége az Orosz Föderációban (a Cerberus többközpontú vizsgálat szerint, év, n=706) AMP-k neve Izolátumok megoszlása ​​kategóriánként MIC, mg/l N UR P 50% 90 % Benzil -penicillin 98,0% 1,7% 0,3% 0,03 0,25 amoxicillin 98,6% 1,3% 0,1% 0,03 0,125 Ceftriaxon 97,3% 0,9% 1,8% 0,015 0,25 Ceftaroline 100 0,0% 0,0 0,008 0,03 0,03 erythromycin 90,8% 0,8% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0 0,008 0,03 0,03 erythromycin 90,8% 0,0% 0,035% 0,0% 0,0 0,008 0,03 0,03 erythromycin 90,8% 0,0% 0,0% 0,0 0,008 0,03 0,03 erythromycin 90,8% 0,0% 0,0% 0,0 0,008 0,03 0,03 erythromycin 90,8% 0,0% 0,0%. 6,7% 0,03 0,06 Levofloxacin 100, 0% 0 0 0,50 1,0 Tetraciklin 66,9% 3,1% 30,0% 0,25 16,0 Linezolid 100,0% a klinikailag legnagyobb influenza-rezisztens CL 100,0% 0 0 0,50 0,50 a H. influenzae aminopenicillinekkel szembeni rezisztenciájának növekedése, ami leggyakrabban a β-laktamáz termelésnek köszönhető, amely hidrolizálja az AMP-k ezen csoportját. Amint a PeGAS III vizsgálat is mutatja, az Orosz Föderációban a közösségben szerzett légúti fertőzésben szenvedő betegekből izolált klinikai H. influenzae törzsek aminopenicillinekkel szembeni rezisztenciája továbbra is alacsony (a nem fogékony izolátumok 2,8%-a), és nincs rezisztens törzs inhibitorral védett aminopenicillinek azonosítására került sor (7. táblázat). 26

27 A harmadik generációs cefalosporinok magas aktivitást mutatnak a H. influenzae ellen; nem találtunk fluorokinolonokra rezisztens izolátumot 7. táblázat. A legmagasabb szintű H. influenzae rezisztenciát a ko-trimoxazollal szemben regisztrálták (a nem érzékeny izolátumok 32,8%-a). 7. táblázat H.influenzae klinikai izolátumainak AMP-kre való érzékenysége az Orosz Föderációban (a PeGAS III multicentrikus vizsgálat szerint, évf. n=433) AMP-k neve Izolátumok megoszlása ​​kategóriánként MIC, mg/l N UR P 50% 90% amoxicillin 97,2% 1,6% 1,2% 0,25 1,0 amoxicillin/klavulanát 100,0% 0 0 0,25 0,5 ceftriaxon 100,0% 0 0 0,03 0,03 0,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,015 0,015 0,03 AZITHOMY CINCIN 100.0 0,0 0,015 0,03 AZITH CINCIN CINCIN 100,0% 0,0 0,015 0,03 azit. Klaritromicin 99,5% 0,5% 0 4,0 8,0 Tetraciklin 96,2% 0,5% 3,3% 0,25 0,5 Co-trimoxazol 67,2% 8,7% 24,1% 0,125 16,0 .); Az általános tendenciák ellenére a légúti kórokozók rezisztencia profilja régiónként eltérő lehet, ezért a gyógyszerek kiválasztásakor leginkább a mikroorganizmusok AMP-rezisztenciájára vonatkozó helyi adatok alapján célszerű vezérelni. Emellett az antibiotikum-rezisztens kórokozók kimutatásához egyéni kockázati tényezőket is figyelembe kell venni. A PRP kockázati tényezői a 65 év feletti életkor, a közelmúltbeli (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27

28 penicillinek vagy ko-trimoxazol közelmúltbeli alkalmazása, HIV-fertőzés, szoros érintkezés rezisztens izolátumokkal megtelepedett személyekkel. A fluorokinolon-rezisztens S.pneumoniae azonosításának kulcsfontosságú kockázati tényezője az ismételt használat kórtörténetében. Egy lehetséges probléma, amely befolyásolhatja a súlyos CAP empirikus antibiotikum-terápiájának stratégiáját, a meticillin-rezisztens S. aureus (MRSA) elterjedése a közösségben. Egyes országokban az úgynevezett közösség által szerzett MRSA (CA-MRSA), amelyekre jellemző a nagy virulencia, különösen a Panton-Valentina leukocidin termelése miatt. CA-MRSA fertőzést gyakran regisztrálnak fiatal, korábban egészséges egyéneknél, akiket súlyos nekrotizáló tüdőgyulladás, súlyos szövődmények (pneumothorax, tályogok, pleurális empyema, leukopenia stb.) és magas mortalitás jellemzi. A CA-MRSA rezisztens a β-laktám AMP-kkel szemben, de általában érzékenyek maradnak az AMP-k más osztályaira (linkozamidok, fluorokinolonok, kotrimoxazol). A CA-MRSA probléma relevanciája az Orosz Föderáció számára jelenleg nem világos. A S.aureus molekuláris epidemiológiai vizsgálatai azt mutatják, hogy az RF-re a kórházon kívüli körülmények között nem a CA-MRSA, hanem az MRSA tipikus nozokomiális törzseinek terjedése jellemző. Az MRSA prevalenciája a súlyos CAP-ban szenvedő felnőttek körében az Orosz Föderációban nem tűnik magasnak, bár ez a kérdés további tanulmányozást igényel. Az MRSA-fertőzés kockázati tényezői a kórelőzményben előforduló kolonizáció vagy fertőzés, amelyet ez a kórokozó okozott, a közelmúltban történt műtét, kórházi kezelés vagy idősek otthonában való tartózkodás, állandó intravénás katéter jelenléte, dialízis, korábbi antibiotikum-terápia. Egy másik potenciális veszély az Enterobacteriaceae izolátumcsaládba tartozó, kiterjesztett spektrumú β-laktamázt (ESBL) termelő izolátumok közötti lehetséges kórházon kívüli terjedés, amely meghatározza a III-IV generációs cefalosporinokkal szembeni érzéketlenségüket, valamint a növekedést. az enterobaktériumok inhibitorral védett aminopenicillinekkel és fluorokinolonokkal szembeni rezisztenciája, amelyek első vonalbeli gyógyszerek a TVS empirikus kezelésére. Ez a tendencia az Orosz Föderációban nyomon követhető a közösségben szerzett húgyúti fertőzések kórokozóival kapcsolatban, de CAP-ban szenvedő betegeknél még nem vizsgálták. 28

PNEUMÓNIA diagnózisa, kezelése S. N. Orlova, az Állami Költségvetési Egészségügyi Intézmény JSC "AOKB" főorvos-helyettese Tüdőgyulladás diagnózisa A CAP (közepes, súlyos) kötelező vizsgálatai a következők: szervek röntgenfelvétele

Moszkva 2017. december 27. Az influenza súlyos formáiban és a közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek kezelése Avdeev S.N. professzor. Sechenov Egyetem Pulmonológiai Kutatóintézet, Moszkva 1. nap a kórházban 3. nap in

A tüdőgyulladás klinikai és etiológiai osztályozása (előfordulási feltételek szerint) Közösségben szerzett (gyakori) tüdőgyulladás Kórházi (nosocomiális) tüdőgyulladás Tüdőgyulladás súlyos immunrendszeri rendellenességben szenvedőknél

Guseva N.A. posztgraduális orvos, az oroszországi FSBI "Pulmonológiai Kutatóintézet" FMBA. PNEUMÓNIÁS tüdőgyulladás Fertőzés következtében fellépő akut tüdőgyulladás, melyet a distalis légutak érintettsége jellemez,

Alsó légúti fertőzések A beteg jellemzői és patológiája Fő kórokozók Választható kezelés Alternatív terápia Megjegyzések 1 2 3 4 5 Tüdőtályog és Bacteroides aspirációs tüdőgyulladás

MI OKAI A KLINIKAI SIKERTELENSÉGEK A KAPCSOS BETEGEK KEZELÉSÉBEN? A CAP-ban szenvedő kórházi betegek 15-50%-ában ezek vagy más szövődmények alakulnak ki, a mortalitás eléri a 10-20%-ot. Azonban szabványosított

Nehézségek és hibák a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésében L. I. Dvoretsky Első Moszkvai Állami Orvostudományi Egyetem. I.M. Sechenova CAP-ban szenvedő betegek „Bánatos útja” Pneumonia terapeuta EMS Ambuláns kezelés Fekvőbeteg kezelés intenzív osztály

Kórházi (kórházi, nosocomiális) tüdőgyulladás kezelése A kórházi tüdőgyulladás az első helyen áll a nozokomiális fertőzések okozta halálokok között. A nozokomiális tüdőgyulladás okozta halálozási arány eléri

Közösségben szerzett tüdőgyulladás A.S. Belevszkij Előadásterv Definíció és osztályozás Epidemiológia Etiológia és patogenezis Diagnózis Betegkezelés Differenciáldiagnózis Megelőzés A tüdőgyulladás akut

Tüdőgyulladás az influenzában Molchanova Olga Viktorovna Az NNSI klinikai ajánlásai Influenza felnőtteknél Terhes nők influenza

Légúti betegségek antibiotikus terápiája MEZHEBOVSKY Vladimir Rafailovich az orvostudományok doktora, OrGMA professzor

Közösségben szerzett tüdőgyulladás kórházi körülmények között LOGO Definíció A tüdőgyulladás az akut fertőző (főleg bakteriális) betegségek csoportja, amelyek etiológiájukban, patogenezisében és morfológiai jellemzőiben különböznek egymástól.

A fertőzés lokalizációja és jellemzői LÉGZÁRI FERTŐZÉSEK Fő kórokozók Választható gyógyszerek Diphtheria C. diphtheriae Akut mastoiditis Krónikus mastoiditis Otitis externa Akut diffúz gennyes

44 HOL KEZELJÜK A BETEGET? A legtöbb CAP-os beteg ambulánsan kezelhető, melynek fő előnye a beteg kényelme, a szájon át szedhető antibiotikumok lehetősége,

Országos oktatási projekt "A racionális antibiotikum terápia elvei a járóbeteg gyakorlatban" Az antibiotikum-választás klinikai és farmakológiai megalapozottsága közösségben szerzett légúti fertőzésekben

A FELORUSZTI KÖZTÁRSASÁG EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA JÓVÁHAGYOM A Belarusz Köztársaság egészségügyi miniszterének első helyettesét 2002. december 4. Nyilvántartási szám 105 1102 V.V. Kolbanov LÉPÉS MÓDSZER

AZ ÉSZAK-OSSZÉT-ALÁNIA ​​KÖZTÁRSASÁG ORVOSI ELLÁTÁSÁHOZ KAPCSOLÓDÓ KÓROKOZÓK ANTIBAKTERIÁLIS GYÓGYSZEREIVEL VALÓ REZISZTENCIA Khabalova Nadina Ruslanovna Béllaboratórium disszertátora

GBOU VPO RNIMU őket. N.I. Pirogov SNK a Kari Terápia Tanszékről elnevezett. akadémikus A.I. Nesterova Súlyos tüdőgyulladás Moszkva 2014 Atabegashvili M.R. 612B csoport Pneumonia A tüdőgyulladás akut gócos fertőző-gyulladásos betegség

1. fejezet Közösségben szerzett tüdőgyulladás Bevezetés A közösségben szerzett tüdőgyulladás világszerte komoly problémát jelent mind a klinikusok, mind a kórházi dolgozók számára. Évente 5 11 megbetegedést regisztrálnak

A szisztémás fertőzések a koraszülöttek morbiditásának és halálozásának fontos okai. Ezeket a fertőzéseket 2 csoportra osztják, amelyek mind etiológiájukban, mind klinikai kimenetelükben különböznek:

Légúti fertőzések és terhesség Molcsanova Olga Viktorovna, az orvostudományok doktora, vezető. IPCSZ Belgyógyászati ​​Osztály, tüdőgyógyász főterapeuta, KhK Egészségügyi Minisztérium 2016.11.23. Az IDP A típusú influenza (H1N1, H3N2) etiológiája

Ellenállási útlevél TÁV-KELET ÁLLAMI ORVOSI EGYETEM Farmakológiai és Klinikai Farmakológiai Tanszék E.V. Slobodenyuk

A GRAM-NEGATÍV KÓROKOZÓK ANTIBIOTUM-REZISZTENCIÁJÁNAK PROBLÉMÁI. Kutsevalova O.Yu. A kórokozók etiológiai felépítése A fertőző folyamat fő kórokozói az intenzív osztályokon Problémás mikroorganizmusok

Közösségben szerzett tüdőgyulladás a szverdlovszki régióban. Valóságaink és feladataink Prof. Leshchenko I.V. 2014. február 07. 1 Uráli Állami Orvosi Akadémia Szverdlovszki Régió Egészségügyi Minisztériuma

A közösségben szerzett tüdőgyulladás regionális vonatkozásai a habarovszki területen Molcsanova Olga Viktorovna, az orvostudományok doktora, az IPKSZ Belgyógyászati ​​Osztályának vezetője Pulmonológus főterapeuta MZHK Betegségek prevalenciája

Mi az a közösségben szerzett tüdőgyulladás? Standard esetdefiníció Professzor Ignatova G.L., docens Antonov V.N. Terápiás Osztály IDPO SUSMU Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma, Cseljabinszk A tüdőgyulladás meghatározása Különböző tüdőgyulladás csoport

PNEUMONIA Jekatyerinburg 2017 Sabadash E.V. A tüdőgyulladás évente 1 millió 200 ezer ember halálát okozza a világon A súlyos légúti megbetegedések közül jelentős szerepet játszik a tüdőgyulladás, valamint a gennyes agyhártyagyulladás.

A DIAGNOSZTIKA ÉS A KEZELÉS AKTUÁLIS PROBLÉMÁI... 465 KÖZÖSSÉGI KÍSÉRŐ PNEUMÓNIÁK A tüdőgyulladás a tüdő akut fertőző betegsége, túlnyomórészt bakteriális eredetű, amelyet fokális elváltozások jellemeznek.

JÓVÁHAGYVA a Fehérorosz Állami Orvostudományi Egyetem 2. Belgyógyászati ​​Tanszékének 2016. augusztus 30-i ülésén, 1. jegyzőkönyv Tanszék, professzor N.F. Soroka Kérdések a belgyógyászati ​​teszthez az Általános Orvostudományi Kar 4. éves hallgatói számára

Pneumonia 2018 Definíció A tüdőgyulladás az akut fertőző (főleg bakteriális) betegségek csoportja, amelyek etiológiájukban, patogenezisében, morfológiai jellemzőiben eltérőek, és gócok jellemzik.

Pneumococcus fertőzés Tudja, mi az a középfülgyulladás, tüdőgyulladás, agyhártyagyulladás, bakteremia? Mindezeket a veszélyes betegségeket különféle baktériumok okozhatják. A leggyakoribb kórokozók a

Standard a tüdőgyulladásban szenvedő betegek vizsgálatára és kezelésére influenza I.V. Leshchenko Szverdlovszki Régió Egészségügyi Minisztériuma (2011.10.) ALGORITMUS FELNŐTTEK ORVOSI SEGÍTSÉGNYÚJTÁSÁRA

KOGAOU DPO "Kirov Regionális Központ az Egészségügyi Dolgozók Továbbképzésével és Szakmai Átképzésével" Módszertani útmutató "Szepszis. Nemzetközi irányelvek a súlyos szepszis kezelésére

A betegek jellemzői és patológiái Fő kórokozók Felső légúti fertőzések Választható terápia Alternatív terápia Megjegyzések Mastoiditis Akut Járóbeteg S.pyogenes Fekvőbeteg 1 2 3 4 5

AZ ANTIBAKTERIÁLIS GYÓGYSZER KIVÁLASZTÁSÁNAK LOGIKÁJA A PNEUMÓNIAK MEGÁLLAPÍTHATATLAN ETIOLÓGIÁJÁBAN Kopaev D.E., Kirpichev A.V. SBEI HPE Samara Állami Orvosi Egyetem Samara, Oroszország FSBEI HPE Uljanovszk

Új koncepció az antibakteriális gyógyszerek ésszerű használatára az eurázsiai klinikai irányelveknek megfelelően S. V. Yakovlev Klinikai Kemoterapeuták és Mikrobiológusok Szövetsége Kórházi Orvostudományi Osztály

Az óra témája: "Akut közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő gyermekek egészségügyi ellátásának szervezése ambulánsan" 107. feladat KÖZÉPES SÚLYÚSÁGÚ KÖZÉPES SÚLYOSSÁGÚ KÖZÖSSÉGI SZÖVŐSÉGTELEN TÜDŐGÉP KEZELÉSÉRE

A Volga Szövetségi Körzetben 2014. évi 61. számú „Tájékoztatás a HIV-fertőzöttek populációjáról” statisztikai adatszolgáltatási adatlap elemzése A 61. évi „Tájékoztatás a HIV-fertőzöttek populációjáról” évi statisztikai adatlap adatai alapján.

KIEGÉSZÍTÉSEK prof. Leshchenko I.V. Klinikai irányelvek "Közösségben szerzett tüdőgyulladás" A BETEG SÚLYOSSÁGÁNAK ÉRTÉKELÉSE, MEGKÍSÉRŐ TÜDŐBETEGSÉGBEN, TÜDŐBETEG-ÁLLAPOTOKBAN Tüdőgyulladás gyanúja (javaslatok

Az influenzavírus pandémiás törzse által okozott tüdőgyulladás epidemiológiája és megelőzése egy multidiszciplináris kórházban Bolshakova L.V., Druzhinina T.A., Belokopytov O.P. (Jaroszlavl), Juscsenko G.V.

A KÖZÖSSÉGBEN SZERZETT TÜDŐMONDÁSSAL RENDELKEZŐ BETEG MENEDZSELÉSE járóbeteg-ÁLLAPOTOKBAN Moszkva kormánya Moszkva Város Egészségügyi Minisztériuma Megállapodott az Egészségügyi Minisztérium Akadémiai Tanácsa Irodájának elnöke

Influenza A H1N1 Az influenza egy akut vírusos betegség, amely etiológiailag az Orthomyxoviridae családból származó három nemzetség – az Influenza A vírus, az Influenza B vírus, az Influenza C vírus – képviselőivel társul. Egy felületen

A Szverdlovszki Terület Orvosainak II. Kongresszusa Jekatyerinburg Tüdőgyulladás és influenza a Szverdlovszki régióban. Múlt és jelen. A.V. Krivonogov, I.V. Leshchenko Influenza A/H1N1/CALIFORNIA/04/2009 Szverdlovszki régió

Szakorvos könyvtára Belgyógyászati ​​betegségek A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko közösségben szerzett tüdőgyulladás 2017 1. fejezet Közösségben szerzett tüdőgyulladás felnőtteknél A.I. Sinopalnikov, O.V. Fesenko 1.1. JÁRVÁNYTAN

Szív- és érrendszeri fertőzések A betegek és a patológia jellemzői Fő kórokozók Választható terápia Alternatív terápia Megjegyzések 1 2 3 4 5 Mediastenitis Streptococcus spp. Anaerobok Amoxicillin/klavulanát

A BELORUSSZI KÖZTÁRSASÁG EGÉSZSÉGÜGYI MINISZTÉRIUMA JÓVÁHAGYOM R.A. miniszter első helyettesét. Chasnoyt június 6, 00 Regisztráció 0-0 A KÖZÖSSÉGBEN szerzett PNEUMÓNIÁS utasításban szenvedő BETEGEK SÚLYOSSÁGÁNAK ÉRTÉKELÉSÉNEK MÓDSZERE

Elsősegélynyújtási irányelvek Helyi fagyási elsősegélynyújtás Jóváhagyás éve (felülvizsgálat gyakorisága): 2014 (3 évente felülvizsgálva) ID: SMP26 URL: Szakmai szövetségek:

Gátolja a baktériumfal peptidoglikán szintézisét Fluorokinolonok B/c A DNS szintézis és replikáció gátlói Glikopeptidek B/c vagy b/st gátlók Sejtfalszintézis makrolidjai, riboszómális RNS I Karbapenemek

KÉRDÉSEK A SZÓBELI INTERJÚHOZ A "FTISZIOLÓGIA" SPECIALITÁSHOZ 1. A ftiziológia kialakulásának és fejlődésének története. 2. A tuberkulózis etiológiája. A tuberkulózis kórokozójának jellemzői. 3. Gyógyszerrezisztencia

VIZSGÁLAT AZ ALSÓ LÉGÚT FERTŐZÉSÉNEK MIKROBIOLÓGIAI PROFILJÁNAK A KÓRHÁZBAN AZ ANTIBAKTERIÁLIS TERÁPIA OPTIMALIZÁLÁSÁRA Tsyganko Dmitry Viktorovich, tüdőgyógyász, GBUZ «GKB őket. I.V.Davydovszkij»

Szövetségi Állami Költségvetési Felsőoktatási Intézmény „Irkutszki Állami Orvostudományi Egyetem”, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma T. V. Barakhovskaya PNEUMONIA Tanulmányi útmutató Irkutszk 2017

Alsó légúti fertőzések Az alsó légúti fertőzések előfordulása a járóbeteg-orvosi gyakorlatban (%) 1 1. Raherison et al. // EUR. Respir. J. 2002. 19. P. 314 9. 1. Creer D.D.

PULMOSCHOOL V.A. KAZANTSEV, MD, professzor, Posztgraduális Terápiás Osztály, Katonai Orvosi Akadémia, Szentpétervár RACIONÁLIS TERÁPIA ALSÓ LÉGÚT FERTŐZÉSÉBEN RENDELKEZŐ BETEGEK SZÁMÁRA

JÓVÁHAGYVA az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2012. november 15-i rendeletével 932n A tuberkulózisban szenvedő betegek orvosi ellátására vonatkozó eljárás 1. Ez az eljárás megállapítja az egészségügyi ellátás biztosításának szabályait.

Sürgősségi orvosi ellátás irányelvei Hiperglikémiás állapotok sürgősségi ellátása Jóváhagyás éve (felülvizsgálat gyakorisága): 2014 (3évente felülvizsgálat) ID: SMP110 URL: Szakmai

Fursov E.I. A probléma sürgőssége. A diabetes mellitus (DM) a világ népességének egyik leggyakoribb betegsége. A "diabetes mellitus" fogalma az anyagcserezavarok összessége,

Orosz Légzőgyógyászati ​​Társaság (RRS)

Interregionális Klinikai Mikrobiológiai Szövetség

és antimikrobiális kemoterápia (IACMAC)

Klinikai gyakorlati irányelvek a súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás diagnosztizálására, kezelésére és megelőzésére felnőtteknél

2014

Chuchalin Alekszandr Grigorjevics	Az oroszországi FMBA "Pulmonológiai Kutatóintézet" Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény igazgatója, az RRO igazgatótanácsának elnöke, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának szabadúszó terapeuta-tüdőgyógyász főorvosa, az Orosz Orvosi Akadémia akadémikusa Tudományok, professzor, az orvostudományok doktora
Sinopalnikov Alekszandr Igryevich	Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának „Orosz Orvosi Posztgraduális Oktatási Akadémia” SBEE DPO Pulmonológiai Osztályának vezetője, az IACMAC alelnöke, professzor, MD
Kozlov Roman Szergejevics	Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Szmolenszki Állami Orvostudományi Akadémia Antimikrobiális Kemoterápiás Kutatóintézetének igazgatója, az IACMAC elnöke, professzor, MD
Avdeev Szergej Nyikolajevics	Kutatási igazgatóhelyettes, az Oroszországi Szövetségi Orvosi és Biológiai Ügynökség "Pulmonológiai Kutatóintézet" Szövetségi Állami Költségvetési Intézmény Klinikai Osztályának vezetője, professzor, MD
Tyurin Igor Evgenievich	Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma Orosz Orvosi Orvosi Akadémia Posztgraduális Oktatási Osztályának Sugárdiagnosztikai és Orvosi Fizikai Osztályának vezetője, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának sugárdiagnosztikai szabadúszó szakértője, professzor, MD
Rudnov Vlagyimir Alekszandrovics	Az Uráli Állami Orvosi Akadémia Aneszteziológiai és Újraélesztési Osztályának vezetője, a Szverdlovszki Regionális Onkológiai Központ Aneszteziológiai és Újraélesztési Szolgálatának vezetője, az IACMAH alelnöke, professzor, MD
Rachina Svetlana Alexandrovna	Az Antimikrobiális Kemoterápiás Kutatóintézet tudományos főmunkatársa, az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma Szmolenszki Állami Orvostudományi Akadémia Klinikai Farmakológiai Tanszékének docense, MD
Fesenko Oksana Vadimovna	Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának „Oroszországi Orvosi Posztgraduális Oktatási Akadémia” SBEE DPO Pulmonológiai Tanszékének professzora, MD

	Rövidítések listája
	Szinopszis
	Bevezetés
	Módszertan
	Járványtan
	Meghatározás
	Etiológia
	A kórokozók rezisztenciája az AMP-vel szemben
	A patogenezis jellemzői
	Diagnosztika
	Megkülönböztető diagnózis
	Antimikrobiális terápia
	Nem antimikrobiális terápia
	Légzéstámogatás
	TS-ben szenvedő betegek, akik nem reagálnak a kezelésre
	Megelőzés
	Bibliográfia
1. függelék. Skálák és algoritmusok a CAP prognózisának értékeléséhez, az intenzív osztályon történő kórházi kezelés kritériumainak meghatározásához és a szervi diszfunkció azonosításához
2. melléklet Súlyos CAP esetén a mikrobiológiai vizsgálathoz szükséges klinikai anyag beszerzésének szabályai
3. melléklet. AMP adagolási rendek súlyos CAP kezelésére felnőtteknél

Rövidítések listája

ABT antibiotikum terápia

AMP antimikrobiális gyógyszer

APS aktivált protein C

BAL broncho-alveoláris mosás

ESBL kiterjesztett spektrumú béta-laktamáz

CAP közösségben szerzett tüdőgyulladás

GCS Glükokortikoszteroidok GCSF Granulocyta-kolónia stimuláló faktor

GMCSF granulocita-makrofág-kolónia stimuláló faktor

IVL mesterséges tüdő lélegeztetés

DN légzési elégtelenség

IG immunglobulin

IL interleukin

ITP szöveti faktor inhibitor

CT számítógépes tomográfia

gyógyszerkészítmény

MIC minimális gátló koncentráció

A noradrenalinra

NIV non-invazív tüdőlélegeztetés

NLR gyógyszermellékhatás

ARDS akut légzési distressz szindróma

intenzív osztály újraélesztés és intenzív osztály

PON többszörös szervi elégtelenség

PRP penicillin rezisztens S. pneumoniae PPP penicillin érzékeny S. pneumoniae

PCR polimeráz láncreakció

RCT randomizált klinikai vizsgálat

SM vírus rhinosincitialis vírus Egészségügyi intézmény Egészségügyi és profilaktikus intézmény

SIR szisztémás gyulladásos válasz

diabetes mellitus

SIRS szisztémás gyulladásos válasz szindróma

SSH szeptikus sokk

TVP súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás

ultrahang ultrahang vizsgálat

TNF tumornekrózis faktor

COPD krónikus obstruktív tüdőbetegség

ECMO extracorporalis membrán oxigenizáció

B.cepacia Burkholderia cepacia

B. pertussis Bordetella pertussis

C. pneumoniae Chlamydophila pneumoniae

C.burnetii Coxiellaburnetii

C.psittaci Chlamydophila psittaci

Candida spp nemzetség Candida

CLSI US Clinical and Laboratory Standards Institute

E. coli Escherichia coli

Enterobacteriaceae család Enterobacteriaceae

Enterococcus spp. nemzetség Enterococcus

H.influenzae haemophilus influenzae

K.pneumoniae Klebsiella pneumoniae

L.pneumophila Legionella pneumophila

Legionella spp. nemzetség Legionella

M. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae

M.catarrhalis Moraxella catarrhalis

MRSA meticillin rezisztens Staphylococcus aureus

MSSA meticillin érzékeny Staphylococcus aureus

Neisseria spp nemzetség Neisseria

P.aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

PEEP pozitív kilégzési nyomás

S. aureus Staphylococcus aureus

S.pneumoniae Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus spp. nemzetség Staphylococcus

Szinopszis

A súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) a betegség egy speciális formája, amelyet magas mortalitás és egészségügyi költségek jellemeznek. Figyelembe véve a TVS-ben előforduló diagnosztikai hibák magas gyakoriságát az Orosz Föderációban és a gyógyszerek irracionális használatának széles körben elterjedt gyakorlatát, ajánlások listája készült a szakemberek számára, amelyek követése segít javítani a TVS-kezelés eredményeit 18 éves kor felett. és régebbi. Ez a dokumentum alapja lehet regionális klinikai irányelvek/protokollok létrehozásának a TVS-ben szenvedő felnőtt betegek kezeléséhez és ellátási standardjaihoz az Orosz Föderáció különböző egészségügyi intézményeiben (HCI).

Diagnosztika

A TP-ben végzett diagnosztikai vizsgálatok célja a tüdőgyulladás diagnózisának megerősítése, az etiológia megállapítása, a prognózis értékelése, az egyidejű betegségek súlyosbodásának vagy dekompenzációjának azonosítása, az intenzív osztályon történő kórházi kezelés indikációinak meghatározása és a légzéstámogatás szükségessége / vazopresszorok felírása.

Az anamnézis felvétele és a rutin fizikális vizsgálat mellett minden szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegnek ajánlott, hogy:

A mellkasi üreg szerveinek sima röntgenfelvétele az elülső közvetlen és oldalsó vetületekben [B].

Pulzoximetriával és SpO 2-vel< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].

Részletes általános vérvizsgálat az eritrociták, hematokrit, leukociták, vérlemezkék, leukocita képlet meghatározásával [B].

Biokémiai vérvizsgálat (karbamid, kreatinin, elektrolitok, májenzimek, bilirubin, glükóz, albumin) [C].

EKG standard vezetékekben [D].

A TVS prognózisának értékeléséhez tanácsos a CURB / CRB-65 skálát vagy a PSI súlyossági indexet / PORT skálát használni; a prognózis rossz, ha van > 3 pont a CURB / CRB-65 skálán, vagy a PSI súlyossági index / PORT [B] skála szerint az V. kockázati osztályba tartozik.

Javasoljuk, hogy az IDSA/ATS kritériumokat használják az intenzív osztályra történő felvétel indikációinak meghatározásához; egy "fő" kritérium megléte esetén: súlyos légzési elégtelenség (DN), amely mechanikus lélegeztetést vagy szeptikus sokkot igényel vazopresszorok bevezetésével, vagy három "kisebb" kritérium: légzésszám ³30 / perc, PaO2 / FiO2 ≤ 250 , multilobar infiltráció, tudatzavar, urémia (maradék karbamid-nitrogén ≥ 20 mg/dl), leukopenia (fehérvérsejtek)< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].

A TVP etiológiai diagnosztizálásához tanácsos a következő módszereket alkalmazni:

Két vénás vérminta tenyésztése [C].

Légúti minta - köpet vagy légcső aspirátum bakteriológiai vizsgálata (lélegeztetett betegeknél) [B].

Gyorstesztek pneumococcus és legionella antigenuria kimutatására [B].

Légúti minta (köpet, nasopharyngealis és posterior garattampon) influenza vizsgálata polimeráz láncreakcióval (PCR) a régióban egy járvány idején, vannak klinikai és/vagy epidemiológiai adatok, amelyek valószínűsíthető influenzavírus fertőzésre utalnak [D].

Az indikációk szerint a TVP-ben szenvedő betegek további laboratóriumi és műszeres vizsgálatokon esnek át, beleértve a véralvadás vizsgálatát és a gyulladás biomarkereinek meghatározását, számítógépes tomográfiát (CT), fibrobronchoszkópiát, ultrahangot, pleurális punkciót, valamint citológiai, biokémiai és mikrobiológiai vizsgálatokat. pleurális folyadék [D].

Kezelés

Minden HT-ban szenvedő betegnek szisztémás antimikrobiális gyógyszereket (AMP) írnak fel, és megfelelő infúziós terápiát, nem antibakteriális gyógyszereket és légzéstámogatást alkalmaznak az indikációknak megfelelően.

Az alacsony molekulatömegű heparinok vagy a nem frakcionált heparinok a szisztémás thromboembolia megelőzésére javallt TVP-ben [A]; antiszekréciós gyógyszereket alkalmaznak a stresszes fekélyek megelőzésére [B]; korai immobilizáció [B] és a betegek korai enterális táplálásra való áthelyezése [C] javasolt.

Antibakteriális terápia

Célszerű a TVP szisztémás antibiotikum terápiáját (ABT) a diagnózis felállításától kezdve a lehető leghamarabb elkezdeni; az AMP első dózisának 4 órás vagy hosszabb késése (a szeptikus sokk kialakulásával legalább 1 órával) rontja a prognózist [C].

Az ABT TVP elindítása AMP-k intravénás beadásával jár [C]. A jövőben a klinikai stabilizáció előrehaladtával a lépcsőzetes terápia koncepciója keretében lehetőség nyílik a betegnek az AMP-k orális adagolására való áttételére.

Az empirikus AMT-kezelés kiválasztása a fertőzés kockázati tényezőitől függ. P.aeruginosa, gyanított/dokumentált aspiráció, influenzavírus-fertőzés klinikai és/vagy epidemiológiai bizonyítéka.

A fertőzés kockázati tényezőivel nem rendelkező személyek P.aeruginosaés aspiráció esetén a választott gyógyszerek a harmadik generációs cefalosporinok, amelyek nem rendelkeznek antipseudomonális hatással, a cefepim, az inhibitorokkal védett aminopenicillinek vagy az ertapenem intravénás makroliddal kombinálva [B]. Alternatív kezelési mód a moxifloxacin vagy levofloxacin kombinációja harmadik generációs cefalosporinokkal, antipszeudomonális aktivitás nélkül [B].

Ha fennállnak a fertőzés kockázati tényezői P.aeruginosa a választott gyógyszerek az antipszeudomonális aktivitású β-laktám AMP-k (piperacillin/tazobaktám, cefepim, meropenem, imipenem) nagy dózisú ciprofloxacinnal vagy levofloxacinnal kombinálva [C]; lehet antipszeudomonális hatású β-laktámot felírni II-III generációs aminoglikozidokkal és makrolidokkal, vagy légúti fluorokinolonokkal kombinálva [C].

Dokumentált/gyanús aspiráció esetén a választott gyógyszerek az inhibitorral védett β-laktámok, karbapenemek vagy egy harmadik generációs cefalosporinok kombinációja, amelyek nem rendelkeznek antipseudomonális aktivitással klindamicinnel vagy metronidazollal [C].

Azoknál a betegeknél, akiknél klinikai és/vagy epidemiológiai bizonyítékok influenzavírus-fertőzésre utalnak, az antibiotikumok mellett oszeltamivir vagy zanamivir is javasolt [D].

A kezdő ABT-kúra hatékonyságának értékelését a kezelés megkezdése után 48-72 órával kell elvégezni. Ha a kezdeti ABT hatástalan, a beteg további vizsgálatát kell végezni a diagnózis tisztázása, a TVP lehetséges szövődményeinek azonosítása és az ABT-kezelés módosítása a mikrobiológiai vizsgálatok eredményeinek figyelembevételével [D].

Pozitív dinamika esetén fontolóra kell venni annak lehetőségét, hogy a beteget orális antibiotikumokra vigyék át lépcsőzetes terápia részeként. A parenterális ABT-ről az orálisra való átmenet a hemodinamikai paraméterek stabilizálásával, a testhőmérséklet normalizálásával és a TVP klinikai tüneteinek és jeleinek javulásával történik [B].

A TVS-ben az ABT időtartamát egyénileg határozzák meg, figyelembe véve az életkort, az egyidejű betegségeket, az immunrendszer állapotát, a szövődmények jelenlétét, a kezdő ABT-re adott „válasz” sebességét, az előírt antibakteriális gyógyszer jellemzőit ( ABD), és kórokozókat észleltek. Meghatározatlan etiológiájú TBV esetén az antibiotikum-terápia időtartama 10 nap [C]. A szövődmények (empyema, tályog) kialakulása, extrapulmonális fertőzési gócok jelenléte, fertőzés esetén hosszabb ABT-kúrák (14-21 nap) javasoltak. S. aureus,Legionella spp., nem fermentáló mikroorganizmusok [D].

Nem antibakteriális (adjuváns) terápia

Az adjuváns terápiához kapcsolódó gyógyszerek közül a TVP-ben szenvedő betegeknél a legígéretesebb a szisztémás glükokortikoszteroidok (GCS) alkalmazása megfelelő indikációk megléte esetén.

A TP szisztémás kortikoszteroidok kijelölése a következő esetekben javasolt: szeptikus sokk (SS) időtartama< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.

Az intravénás IG-k rutinszerű alkalmazása szepszissel szövődött TPK-ban szenvedő betegeknél nem ésszerű a korlátozott bizonyítékbázis és a vizsgált betegpopuláció heterogenitása miatt [B].

A granulocita-kolónia-stimuláló faktorral (GCSF) és a granulocita-makrofág-kolónia-stimuláló faktorral (GMCSF) végzett immunstimulációs jelöltek sikeres kiválasztásához a gyulladásos válasz fenotípusának ismerete szükséges; TS-ben szenvedő betegeknél a szepszis klinikai kritériumai alapján nem ésszerű használatuk [D].

Légzéstámogatás

Légzéstámogatás a PaO 2-es TS-ben szenvedő betegek számára javasolt< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].

Mérsékelt hipoxémia esetén (SpO 2 80-88%), a beteg kellő légzési erőfeszítése, megőrzött tudata és a fertőzési folyamat gyors fordított dinamikája mellett a hipoxémiát egyszerű orrmaszk (FiO 2) segítségével oxigén inhalációval kell korrigálni. 45-50%) vagy egy maszk utánpótlási tasakkal (FiO 2 75-90%) [C].

Ha az oxigénterápia hátterében az oxigénellátás "cél" paraméterei nem érhetők el, vagy ezek elérése a légúti acidózis növekedésével és a beteg kifejezett légzési munkájával jár együtt, fontolóra kell venni a tüdő lélegeztetését. A TVP-vel történő gépi lélegeztetés abszolút indikációi: légzésleállás, tudatzavar (stupor, kóma), pszichomotoros izgatottság, instabil hemodinamika, relatív - NPV> 35/min, PaO 2 /FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >A kiindulási érték 20%-a, a mentális állapot változása [D].

A tüdők közötti jelentős aszimmetria nélküli VT-ben szenvedő egyéneknél védőlélegeztetési taktikát alkalmaznak (kis VT és a „nyitott tüdő” megközelítése); ez jelentősen csökkentheti a lélegeztetőgéppel összefüggő tüdősérülés kockázatát [A].

A mechanikus lélegeztetés az aszimmetrikus (egyoldali) tüdőkárosodás hátterében a TVP-ben különös gondosságot igényel a barotrauma magas kockázata miatt; farmakológiai szerek (inhalált nitrogén-oxid) alkalmazását javasolták az oxigénellátás javítására [D]; időszakonként a páciens egészséges oldalra helyezése (decubitus lateralis) [D]; a tüdő külön lélegeztetése, figyelembe véve az eltérő kompatibilitást és a pozitív kilégzési nyomás (PEEP) eltérő igényeit egészséges és „beteg” tüdőben [C].

A non-invazív lélegeztetés (NIV) a hagyományos légzéstámogatás alternatívája a TVS-ben; súlyos nyugalmi nehézlégzés esetén, légzésszám > 30/perc, PaO 2 /FiO 2< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 Hgmm vagy pH< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].

A súlyos CAP-ban kialakuló akut DN rendkívül súlyos esetei extracorporalis membrán oxigenizációt (ECMO) igényelhetnek [C]. Az ECMO-t olyan osztályokon és központokon kell elvégezni, amelyek jártasak ezen technológia használatában.

Megelőzés

A pneumococcus elleni vakcinával történő oltás az invazív pneumococcus fertőzések kialakulásának magas kockázatú csoportjai számára javasolt: életkor > 65 éves; a bronchopulmonalis, a kardiovaszkuláris rendszer egyidejű krónikus betegségében, a diabetes mellitusban (DM), a krónikus májbetegségben, a krónikus veseelégtelenségben, a nefrotikus szindrómában, az alkoholizmusban, a cochleáris implantátumokban, a liquorrhoeában, a funkcionális vagy organikus aspleniában szenvedők; immunhiányos betegek, idősotthonok és egyéb zárt intézmények lakói, dohányosok [B].

Ha a pneumococcus poliszacharid vakcinával történő oltást 65 éves kor előtt adták be, akkor 65 éves korban (nem< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >Az 50 éves kort konjugálva először be kell oltani, majd ( > 8 hét) poliszacharid pneumococcus vakcina.

Az influenza elleni védőoltás bevezetése az influenza bonyolult lefolyásának magas kockázata esetén javasolt: életkor > 65 éves kor, krónikus bronchopulmonalis, szív- és érrendszer egyidejű megbetegedése, cukorbetegség, vesebetegség, hemoglobinopátia, idősotthonok és egyéb zárt típusú intézmények lakói, terhesség 2-3 trimeszterében (az incidencia szezonális emelkedése idején) [B] . A védőoltás az influenza szövődményeinek magas kockázatának kitett személyeket kezelő és gondozó egészségügyi dolgozók számára is javasolt [C]. Az influenza elleni védőoltást évente adják be [B].

Bevezetés

A közösségben szerzett tüdőgyulladás (CAP) a felnőttek körében széles körben elterjedt betegség, amely a fejlett országokban vezető helyet foglal el a fertőző betegségekből eredő morbiditás és mortalitás szerkezetében. Megjegyzendő, hogy az orvosok számára a legnagyobb problémát a TVP-s betegek jelentik, mivel a rendelkezésre álló diagnosztikai és kezelési módszerek, köztük a modern antibiotikumok ellenére továbbra is magas a mortalitás ebben a betegcsoportban, a kezelés pedig összetett és költséges.

Az Orosz Föderáció különböző régióiban 2005-2006-ban a CAP-ban szenvedő kórházi betegek kezelésének gyakorlatának elemzése. kimutatta, hogy az antibiotikumok kiválasztásával és az etiológiai diagnózis minőségével kapcsolatos legsúlyosabb problémákat a súlyos betegségben szenvedő betegeknél figyelték meg: az esetek 15%-ában, az esetek 44%-ában figyelték meg a kezdő ABT-kezelés nemzeti ajánlásainak való megfelelést. A betegek kombinált ABT-t kaptak, amelyek közül a kombinációk 72%-a irracionális volt. A betegek 8%-ánál végeztek bakteriológiai vérvizsgálatot, 35%-ban köpet, illetve az esetek többségében az ABT megkezdése után került sor klinikai anyag gyűjtésre, ami jelentősen csökkentette ennek a kutatási módszernek az információtartalmát.

Az orvosi ellátásban feltárt problémák, valamint a súlyos CAP növekvő egészségügyi és társadalmi-gazdasági jelentősége miatt külön nemzeti klinikai irányelvek készültek e betegcsoport kezelésére.

A kidolgozott ajánlások elsősorban a háziorvosoknak, tüdőgyógyászoknak, az Orosz Föderáció multidiszciplináris egészségügyi intézményeinek újraélesztőinek, hallgatóknak, gyakornoknak, az orvosi egyetemek rezidenseinek és tanárainak szólnak; más szakterületek orvosai számára is érdekesek lehetnek. Az ajánlások a különböző szakterületek szakértőinek konszenzusos véleményének eredményei, amelyeket az elmúlt évek hazai és külföldi szakirodalmi súlyos CAP-kutatásainak kritikai értékelése, valamint a leghitelesebb külföldi klinikai ajánlások elemzése alapján dolgoztak ki.

Ez a dokumentum logikus folytatása és kiegészítése az RPO és az IACMAC által 2010-ben közzétett gyakorlati ajánlásokhoz a felnőttkori CAP diagnosztizálására, kezelésére és megelőzésére vonatkozóan. Ezen irányelvek középpontjában a TVS immunkompetens betegek diagnosztizálása, a CAP súlyosságának és prognózisának felmérése, az empirikus és etiotróp antibiotikum terápia optimális stratégiájának megválasztása, a légzéstámogatás és egyéb kezelési módszerek, valamint a CAP másodlagos prevenciójának korszerű lehetőségei állnak.

Módszertan

A bizonyítékok gyűjtésére/kiválasztására használt módszerek: keresés elektronikus adatbázisokban és további kézi keresés speciális orosz folyóiratokban.

A bizonyítékok összegyűjtésére/kiválasztására használt módszerek leírása: Az ajánlások bizonyítéka a Cochrane Library, az EMBASE és a MEDLINE adatbázisokban, valamint az orosz szakfolyóiratokban található publikációk. A keresés mélysége 10 év volt.

A bizonyítékok minőségének és erősségének értékelésére használt módszerek:

szakértői konszenzus;

A bizonyítékok szintjei	Leírás
	Kiváló minőségű metaanalízisek, randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok (RCT-k) szisztematikus áttekintése vagy nagyon alacsony torzítási kockázatú RCT-k
	Jól elvégzett metaanalízisek, szisztematikus áttekintések vagy RCT-k alacsony torzítási kockázattal
	Metaanalízisek, szisztematikus vagy RCT-k az elfogultság nagy kockázatával
	Az eset-kontroll vagy kohorsz tanulmányok kiváló minőségű szisztematikus áttekintése. Az eset-kontroll vagy kohorsz tanulmányok magas színvonalú áttekintése a zavaró hatások vagy torzítások nagyon alacsony kockázatával és az ok-okozati összefüggés mérsékelt valószínűségével
	Jól lefolytatott eset-kontroll vagy kohorsz-vizsgálatok a zavaró hatások vagy torzítások mérsékelt kockázatával és az ok-okozati összefüggés mérsékelt valószínűségével
	Esettanulmányok vagy kohorsz vizsgálatok, amelyekben nagy a zavaró hatások vagy torzítások kockázata, és az ok-okozati összefüggés mérsékelt valószínűsége
	Nem analitikus vizsgálatok (például: esetleírások, esetsorozatok)
	Szakértői vélemény

A bizonyítékok elemzésére használt módszerek:

szisztematikus áttekintések bizonyítéktáblázatokkal.

Bizonyítéktáblázatok: a bizonyítéktáblázatokat a munkacsoport tagjai töltötték ki.

Az ajánlások megfogalmazására használt módszerek: szakértői konszenzus.

	Leírás
	Legalább egy metaanalízis, szisztematikus áttekintés vagy 1++ besorolású RCT, amely közvetlenül alkalmazható a célpopulációra és bizonyítja a robusztusságot Bizonyítékok halmaza, amely 1+ besorolású vizsgálatok eredményeit tartalmazza, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra, és az eredmények általános következetességét mutatják
	Bizonyítékok halmaza, amely 2++ besorolású vizsgálatok eredményeit tartalmazza, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra, és az eredmények általános következetességét mutatják 1++ vagy 1+ minősítésű tanulmányokból származó extrapolált bizonyítékok
	Bizonyítékok halmaza, amely magában foglalja a 2+ besorolású vizsgálatok eredményeit, amelyek közvetlenül alkalmazhatók a célpopulációra, és az eredmények általános következetességét mutatják be; 2++ minősítésű tanulmányokból származó extrapolált bizonyítékok
	3. vagy 4. szintű bizonyíték; extrapolált bizonyítékok a 2+ minősítésű vizsgálatokból

Gazdasági elemzés: költségelemzést nem végeztek, és nem elemezték a farmakoökonómiai publikációkat.

Konzultáció és szakértői értékelés:

Ezen iránymutatások legutóbbi módosításait a 2014. ___ ____________ Kongresszuson tervezet változatban vitatták meg. Az előzetes változatot széleskörű vitára bocsátották az RRO és az IACMAC honlapján, így a kongresszuson részt nem vevő személyek is részt vehettek az ajánlások megvitatásában, javításában.

Munkacsoport:

A végső felülvizsgálathoz és minőség-ellenőrzéshez az ajánlásokat a munkacsoport tagjai újra elemezték, és arra a következtetésre jutottak, hogy a szakértők minden észrevételét és észrevételét figyelembe vették, a szisztematikus hibák kockázata a fejlesztés során. minimálisra csökkentették az ajánlásokat.

Járványtan

Az Orosz Föderáció hivatalos statisztikái szerint (az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Egészségügyi Szervezési és Informatizálási Központi Kutatóintézete) 2012-ben 657 643 CAP-esetet regisztráltak az Orosz Föderációban, ami 4,59‰; éves személyeknél > 18 évesen az incidencia 3,74‰ volt. Ezek a számok azonban nem tükrözik a CAP valódi előfordulását az Orosz Föderációban, amely a számítások szerint eléri a 14-15‰-et, és a betegek teljes száma évente meghaladja az 1,5 millió embert.

Az Egyesült Államokban évente 5-6 millió CAP-esetet regisztrálnak, ebből körülbelül 1 millió ember igényel kórházi kezelést. Hozzávetőleges becslések szerint minden 100 CAP-esetből körülbelül 20 beteg szorul fekvőbeteg kezelésre, ebből 10-36%-uk intenzív osztályon (ICU) van. Európában és az USA-ban a kórházi betegek között a TVP-s betegek aránya 6,6-16,7% között mozog.

Az antibiotikus terápia, a légzéstámogatás és a szepszis terápia terén elért fejlődés ellenére a súlyos CAP-ban szenvedő betegek mortalitása 21-58% között mozog. Az Egyesült Államok statisztikái szerint a CAP a 8. helyen áll az összes halálozási ok között, és 2004-ben a CAP-ból eredő halálozások aránya az összes halálozáson belül 0,3% volt.

A refrakter hipoxémia, SS és többszörös szervi elégtelenség (MOF) a fő halálok a TVS-ben szenvedő betegeknél. A prospektív vizsgálatokban a súlyos CAP-ban szenvedő betegek rossz prognózisához kapcsolódó fő tényezők a 70 év feletti életkor, a gépi lélegeztetés, a kétoldali tüdőgyulladás, a szepszis és a fertőzések voltak. P.aeruginosa.

A jekatyerinburgi egészségügyi intézményben 523 TVS-ben szenvedő beteg kezelésében a halálos kimenetelű okok okainak elemzése kimutatta, hogy az alkoholizmus és az idő előtti orvosi segítségnyújtás jelentős súlyosbító tényezők.

A súlyos CAP-ban szenvedő betegek hosszú távú fekvőbeteg-kezelést igényelnek, és meglehetősen költséges kezelést igényelnek. Például az Egyesült Államokban a súlyos CAP-ban szenvedő betegek az intenzív osztályon, összehasonlítva az általános osztályokra felvett CAP-betegekkel, általában 23 napot töltenek a kórházban (szemben a 6 nappal), és kezelési költségük 21 144 dollár volt (szemben a 7500 dollárral). ).

A közelmúltban végzett megfigyeléses vizsgálatok eredményei szerint a fejlett világban az elmúlt években megnövekedett a súlyos CAP miatti kórházi kezelések száma, ami az idősek arányának növekedésével függ össze a lakosságon belül. Az idősek körében is nőtt a kórházi kezelések száma az intenzív osztályon és a CAP miatti halálozás.

Meghatározás

A CAP alatt olyan akut betegséget kell érteni, amely közösségi környezetben (azaz a kórházon kívül vagy a kórházból való elbocsátást követő 4 hétnél később, vagy a kórházi kezeléstől számított első 48 órában diagnosztizálva) fordult elő, és a betegség tünetei kísérik. alsó légúti fertőzés (láz, köhögés, köpetképződés). , esetleg gennyes, mellkasi fájdalom, légszomj) és „friss” fokális-infiltratív elváltozások radiológiai jelei a tüdőben nyilvánvaló diagnosztikai alternatíva hiányában.

A TVP a tüdőgyulladás egy speciális formája, amelyet súlyos DN jellemez, általában szepszis és szervi diszfunkció jeleivel kombinálva. Klinikai szempontból a TVP fogalma kontextuális jellegű, ezért nincs egységes definíciója. A CAP súlyosnak tekinthető magas halálozási kockázat, az intenzív osztályon fekvő beteg kórházi kezelésének szükségessége, a komorbiditás dekompenzációja (vagy annak nagy valószínűsége), valamint a beteg kedvezőtlen szociális helyzete esetén.