Mit jelent az 1. fokú blokád? Veleszületett vagy szerzett atrioventricularis blokád: a betegség fejlettségi foka, kezelés
Mivel az atrioventrikuláris vezetési idő normál tartománya (intervallum P- R) felnőtteknél 0,12-0,21 s, intervallum meghatározása R-R, 0,22 s feletti elsőfokú AV-blokkot jelez. Ez a kritérium csak szabályos sinus (vagy pitvari) ritmus esetén alkalmazható. Amikor időközönként pitvari extraszisztolát vezetnek a kamrákba R-R több mint 0,22 s, ez nem elsőfokú AV-blokk, ha a többi sinus-összehúzódást normál intervallum jellemzi R-R. Így az 1. fokú AV-blokád diagnózisa nem okozhat nehézséget, kivéve azokat az eseteket, amikor sinus tachycardia és az intervallum kifejezett növekedése miatt. P- R fogak R fogakra alkalmazva T korábbi vágások. Példa egy tipikus 1. fokú AV-blokkra intervallumtal P- R ábrán 0,22 s látható. 1.1. Meg kell azonban jegyezni, hogy az AV-blokk szintjét nem mindig lehet meghatározni.
Az egyszerű elsőfokú AV-blokk klinikai eseteiben általában nem fordítanak kellő figyelmet az intervallum megnyúlásáért felelős vezetési késleltetés előfordulási területére. R-R. Ha azonban az első fokú AV-blokk intraventrikuláris blokáddal társul (pl. jobb oldali köteg-elágazás-blokk vagy kombinált ág-blokk), akkor köteg-elágazás-vizsgálatokra lehet szükség annak érdekében, hogy azonosítsák azokat a betegeket, akiknél nagy a kockázata a „teljes szívblokk” kialakulásának, mint a nem blokkolt részeknél. sugár, elsődleges vezetési késleltetés észlelhető.
Másodfokú atrioventricularis blokk normál Qrs komplexekkel
ábrán. 1,2 a II. elvezetés középső részében három összehúzódás látható az intervallum fokozatos növekedésével R-R; negyedik P-hullám (P4) nem tud átjutni a kamrákba, ami hosszú szünetet okoz. A szünet intéssel ér véget P (P5), amelyet a kamrákba vezetnek (ismét rövidebb időközönként R-R). Mivel a négy szinuszimpulzus közül három a kamrákba kerül, ezt "4:3 vezetési aránynak" nevezik, az események sorrendje pedig a "Wenckebach-időszak". Hasonló kép a Vs ólomban: hat egymást követő P-hullámot vezetnek a kamrákba, és a hetedik hullámot R blokkolva (7:6 állás). Felhívjuk figyelmét, hogy komplexek QRS normál szélességűek, ezért nincsenek intraventrikuláris vezetési zavarok. Mint már említettük, egy tipikus Wenckebach-i folyóirat (I. típusú blokád) jellemzői a következők: 1) intervallum R-R fokozatosan növekszik az egymást követő összehúzódások sorozatában; 2) intervallumok R- R fokozatosan csökkentse, amíg szünet nem következik be (hosszú időköz R-R); 3) ennek a szünetnek az időtartama kevesebb, mint a szinuszciklus (vagy bármely intervallum) értékének kétszerese R- R két egymást követő összehúzódás között (lásd 1.2. ábra).
Rizs. 1.2. Tipikus Wenckebach folyóirat (I A típus), 4:3 vezetési aránnyal.
Fokozatos intervallumcsökkentési mechanizmus R- Rábrán látható az AV vezetési idő progresszív növekedése esetén. 1.3. Ha az R- intervallum R két egymást követő sinus-összehúzódásnál állandó marad 800 ms (0,8 s) sinusciklus időtartamával, majd az intervallum R- R szintén 800 ms lesz. Az I-es típusú blokkban azonban a második impulzus AV vezetési ideje meghosszabbodik az elsőhöz képest. Tegyük fel, ha az intervallum R-R 180-ról 300 ms-ra nő, majd az intervallum R- R 120 ms-mal túllépi a sinus ciklust, és eléri a 920 ms értéket (800 + 120). Ha az intervallum P- R harmadik összehúzódás egyenlő marad 300 ms, akkor az intervallum R- R ismét 800 ms lesz. Mert az intervallum R-R még tovább növekszik, ennek növekedését ismét hozzá kell adni a 800 ms-os szinuszciklushoz (és nem az előző intervallumhoz R- R 920 ms-nál). Intervallum növekedés R-R a második és a harmadik összehúzódás között általában kisebb, mint az első és a második között, és 60 ms (360-300) is lehet. Tehát megkapjuk az intervallumot R- R, 860 ms (800 + 60), ami rövidebb, mint az előző intervallum R- R, ami 920 ms. Az AV vezetési idő növekedésének ez a csökkenése a kamrai ciklus időtartamának fokozatos csökkenését kell, hogy eredményezze az intervallum fokozatos növekedése ellenére. R-R. Az ok, amiért a szünet időtartama rövidebb, mint két sinusciklus időtartama, szintén könnyen megérthető az 1. ábrán. 1.3. Meg kell azonban jegyezni, hogy a Wenckebach-i folyóiratoknak ezt a tipikus formáját leggyakrabban viszonylag alacsony vezetési arányoknál figyeljük meg, például 4:3 vagy 5:4. míg ennek az aránynak a magasabb értékei gyakran atipikus vezetési formákhoz kapcsolódnak. Ezért az intervallum kifejezett növekedése R-R A közelmúltban legalább két egymást követő kivonatban egyes kutatók elfogadták Wenckebach folyóiratainak meglétének kritériumaként.
Rizs. 1.3. Időzítési diagram egy tipikus Wenckebach-ciklusban
(az időt tizedmásodpercben adjuk meg).
P - pitvar; W - kamrák; AVU - atrioventricularis csomópont.
Rizs. Az 1.4 a Wenckebach-féle időszaki kiadványok felvételét mutatja be egy izolált perfundált nyúlszíven végzett kísérletben, beleértve az AV-csomó N-régiójából (AV1) és a His köteg (AV2) proximális részéből származó rostmembránpotenciálok rögzítését, valamint pitvari (II) elektrogram az elvezetésben a szinuszcsomó területéről és kamrai (G) elektrogram, amely a jobb kamra csúcsa és a bal kamra alapja közötti potenciálkülönbséget mutatja. Látható, hogy a 4:3-as vezetési periódust a 3:2-es periódus követi, és mindkét ciklusban az atrioventrikuláris vezetési idő fokozatosan növekszik 206-ról 252 és 275 ms-ra, valamint 230-ról 273 ms-ra. Ezért van egy tipikus I. típusú blokád. Ezenkívül a vezetési idő progresszív növekedése a szinuszcsomó-régiótól az AV1-szálig, valamint az AV1- és AV2-csomórostok között erősen jelzi az intranodális vezetési késést. Az AV-csomó N-régiójából származó transzmembránpotenciálok (AV1) a front amplitúdójának és emelkedési sebességének csökkenését mutatják az egymást követő összehúzódásokban egészen a nem teljes depolarizációig (úgynevezett lokális válasz), ami a ingerületvezetés károsodásával jár. a His köteg (AV2 rost) és a kamrák. Az akciós potenciál amplitúdójának csökkenése, valamint az AB1 szál depolarizációs sebessége a vezetés csökkenését és a hullámfront stimulációs hatékonyságának csökkenését jelentheti. Bár az AV2 (subnodális) rost után némileg megnő a vezetési idő, a fő vezetési késleltetés egyértelműen az AV-csomóponton belül van, mivel más felvételek (az 1.4. ábrán nem láthatók) állandó vezetési időt mutatnak a sinus csomóponttól a pitvariig az AV-csomó melletti izomrostok.
Rizs. 1.4. I. típusú II. fokú AV-blokk izolált perfundált nyúlszívben.
P - pitvari elektrogram: AB1 és AB2 - az AV-csomó N-régiójában található két rost transzmembrán potenciálja; G - kamrai elektrogram; KS - a sinus koszorúér szája; AVK - atrioventricularis gyűrű (rostos); TK. - tricuspidális szelep; PG - köteg az Övé.
Egyes atipikus Wenckebach-periódusú betegeknél, különösen magas vezetési aránynál (például 7:6), az intervallum R- R, közvetlenül a szünetet megelőzően hosszabb, mint a szünet utáni időköz növekedése miatt P- R. Ilyen esetekben a szünet beazonosítása és ezáltal az I II. típusú AV-blokk diagnózisa nehézkes lehet. Kimutatták (a 2:1 vezetési esetek kivételével), hogy a legtöbb másodfokú AV-blokkban és normál komplexekben szenvedő betegeknél QRS Wenckebach periodikák (vagy I. típusú blokád) figyelhetők meg. Egyes esetekben vannak kivételek e szabály alól, amint az az ábrán látható. 1.5. Az ábrán látható I. elvezetés EKG-jának két szegmense szinuszritmust mutat enyhe sinus aritmiával (frekvencia - 65-70 bpm). A felvétel alsó része egy stabil 2:1 arányú AV blokkot mutat, amely nem sorolható az I. vagy II. típusba. A felvétel felső töredékében azonban a 2:1-es blokád következtében keletkezett kezdeti szünethez négy fog egymás utáni megjelenése társul. R, komplexekhez kapcsolódik QRS, az ötödik P-hullám megsértése. Ezért 5:4 vezetési arány figyelhető meg R-R ebben a négy kontrakcióban állandó marad (0,16 s), ami kielégíti a Mobitz II AV blokk kritériumait. A felvétel ezen töredékének végén megfigyelt 3:2 vezetési periódus is az atrioventricularis vezetési idő állandóságáról árulkodik. A komplexum hirtelen elvesztése QRS, jellemző erre az esetre a normál komplexekre QRS, egy blokk jelenlétére utal az Ő kötegének szintjén.
Rizs. 1.5. II-es típusú AV blokk normál szélességű QRS komplexekkel.
Felmerül a kérdés a vezetési zavarok lokalizációjával kapcsolatban ilyen esetekben. Az ilyen információk nagy valószínűséggel a His sugárpotenciálok regisztrálásával szerezhetők be. Valójában a His kötegének több hasonló esetben végzett vizsgálata kimutatta, hogy az ilyen típusú blokkolás oka a His vagy az AV-csatlakozó szövet kötegében lévő látens korai depolarizáció. De még a His-köteg elektrogramjainak alapos elemzése sem teszi lehetővé annak megállapítását, hogy mi okozta ezt az idő előtti depolarizációt - egy impulzus automatikus megjelenése, a visszavert impulzus rejtett mozgása (lásd 1.8. ábra) vagy a gerjesztés helyi keringése. Úgy tűnik azonban, hogy az impulzusok blokkolása az Ő kötegének elágazása felett inkább szabály, mint kivétel.
Bár ilyen esetekben az AV-csatlakozás látens extraszisztolés kisülései által okozott I. és II. AV-blokkot Langendorf és mások "hamis AV-blokknak" nevezték, itt egyszerűen az AV-blokk egyik típusának tekintjük. Másrészt a pitvari impulzusok blokkolása a His kötegében (intrafascicularis blokk) más képet adhat a His kötegének elektrogramján. Például az Ő köteg aktivitásának rögzítése bizonyos esetekben két H-hullámot vagy úgynevezett osztott H-potenciálokat mutat fel (általában: Hés N"). A két oszcilláció közötti intervallum (H-H" intervallum) néha változhat, és a komplex kicsapódása QRS stabil intervallum jelenlétében a H" oszcilláció eltűnése kíséri A-N. Ilyen esetekben úgy gondolják, hogy ingadozások Hés H" tükrözik a His köteg azon szakaszainak aktivitását, amelyek az elnyomott vezetési helyhez képest proximálisan és disztálisan helyezkednek el. Az ilyen típusú intrafascicularis blokk az I. vagy II. típusú AV-blokk időbeli jellemzőivel rendelkezhet.
Rizs. 1.6. A gerjesztés terjedése a nyúl szívének AV-csomójának régiójában 2:1 vezetési arány mellett.
Az akciós potenciál aktiválási ideje és alakja a regisztrációs pontokon az impulzus vezetése (A) és blokkolása (B) során. CS - sinus coronaria; AVK - atrioventricularis gyűrű; PP - jobb pitvar; MPP - interatrialis septum; AVK - atrioventricularis szelep.
Az AV-csomó nagyszámú rostjának membránpotenciáljának regisztrálásakor II. fokú AV blokk alatt keskeny komplexekkel QRSáltalában az akciós potenciál amplitúdójának csökkenése és a szálak depolarizációs sebességének növekedése eltérő.
ábrán. Az 1.6 egy ilyen kísérlet eredményeit foglalja össze egy izolált nyúlszíven, stabil 2:1 arányú AV-vezetéssel. Az AV-csomópontban a gerjesztés terjedésének jellegének bemutatása normál vezetés közben (1.6. ábra, A) és blokkolt állapotban (1.6. ábra, B), minden egyes regisztrációs pontnál az akciós potenciál alakját és a vezetést A szinuszcsomótól számított idő (ezredmásodpercben) látható. A pitvari impulzusok blokkolásakor (lásd 1. ábra, B) az akciós potenciál fokozatosan csökken, ahogy a gerjesztés terjed (nyilak jelzik), egészen a membránpotenciál amplitúdójának enyhe ingadozásáig az NH régióban. Ha összehasonlítjuk két (17 és 27 ms aktiválási idővel rendelkező) szál akciós potenciálját az A és B fragmenseken az ábrán. Az 1.6. ábra azt mutatja, hogy a 27 ms-nál aktivált szál jobban megtartja az akciós potenciált, mint az upstream szál, amelynek aktiválási ideje 17 ms. Ez az AV-csomó különböző részein tapasztalható egyenetlen vezetési gátlást vagy a megnövekedett vezetési inhomogenitást tükrözi. Azonban a teljes vezetési zavar jelenléte az AV-csomó N-régiójában nyilvánvaló.
RCHD (Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyvei - 2014
Bifascicularis blokk (I45.2), egyéb és nem meghatározott atrioventricularis blokk (I44.3), másodfokú atrioventricularis blokk (I44.1), első fokú atrioventricularis blokk (I44.0), teljes atrioventricularis blokk (I44.2), Beteg sinus szindróma (I49.5), trifascicularis blokk (I45.3)
Kardiológia
Általános információ
Rövid leírás
Jóváhagyott
az Egészségfejlesztési Szakértői Bizottságban
A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma
2014. július 04-én kelt 10. számú jegyzőkönyv
AV blokk a pitvarból a kamrákba irányuló impulzusok vezetésének lelassulását vagy megszűnését jelenti. Az AV-blokád kialakulásához a vezetőrendszer károsodásának mértéke eltérő lehet. Ez vezetési zavar lehet a pitvarban, az AV csomópontban és a kamrákban.
I. BEVEZETÉS
Protokoll neve: A szív vezetési zavarai
Protokoll kód
ICD-10 kódok:
I44.0 Elsőfokú atrioventricularis blokk
I44.1 Másodfokú atrioventricularis blokk
I44.2 Atrioventricularis blokk, teljes
I44.3 Atrioventricularis blokk, egyéb és nem meghatározott
I45.2 Bifascicularis blokk
I45.2 Trifascicularis blokk
I49.5 Beteg sinus szindróma
A protokollban használt rövidítések:
HRS – Heart Rhythm Society
NYHA – New York Heart Association
AV-blokk - atrioventrikuláris blokk
BP - vérnyomás
ACE - angiotenzin konvertáló enzim
VVFSU – szinuszcsomó-funkció helyreállítási ideje
HIV - humán immunhiányos vírus
VSAP – sinoauricularis vezetési idő
ACE-gátlók - angiotenzin-konvertáló enzim-gátlók
IHD - ischaemiás szívbetegség
HV intervallum - az impulzus ideje a His-Purkinje rendszer szerint
ELISA - enzim immunoassay
LV - bal kamra
MPCS - a stimulációs ciklus maximális időtartama
PSC - a sinus ciklus időtartama
PCS - a stimulációs ciklus időtartama
SA blokád - sinoatrialis blokád
HF - szívelégtelenség
SPU - sinoatriális csomópont
FGDS - fibrogastroduodenoszkópia
HR - pulzusszám
EKG - elektrokardiogram
EKS - pacemaker
ERP – hatékony tűzálló időszak
EFI - elektrofiziológiai vizsgálat
EchoCG - echokardiográfia
EEG - elektroencefalográfia
A protokoll kidolgozásának dátuma: 2014-es év
Protokoll felhasználók: intervenciós aritmológusok, kardiológusok, belgyógyászok, háziorvosok, szívsebészek, gyermekorvosok, sürgősségi orvosok, mentősök.
Osztályozás
Az AV-blokád osztályozása fokozatok szerint:
Az első fokú AV-blokádot az impulzusok átvezetésének lassulása jellemzi a pitvarból a kamrákba. Az EKG-n a P-Q intervallum több mint 0,18-0,2 másodpercig megnyúlik.
. Másodfokú AV-blokk esetén a pitvarból érkező egyszeri impulzusok néha nem jutnak át a kamrákba. Ha ilyen jelenség ritkán fordul elő, és csak egy kamrai komplexus esik ki, a betegek nem éreznek semmit, de néha szívleállás pillanatait érzik, amelyekben szédülés vagy eszméletvesztés jelentkezik.
AV-blokk II. fokú Mobitz I típus - az EKG-n a P-Q intervallum periodikus meghosszabbítása, majd egyetlen P-hullám követi, amely nem követi kamrai komplexumot (I. típusú blokk Wenckebach-féle periodicitással). Az ilyen típusú AV-blokk általában az AV-csomópont szintjén fordul elő.
A Mobitz II típusú másodfokú AV-blokk a QRS-komplexek időszakos prolapszusában nyilvánul meg, előzetes PQ-megnyúlás nélkül. A blokád szintje általában a His-Purkinje rendszer, a QRS komplexek szélesek.
. 3. fokú AV-blokk (teljes atrioventricularis blokk, teljes keresztirányú blokk) akkor fordul elő, ha a pitvarból nem jutnak elektromos impulzusok a kamrákba. Ebben az esetben a pitvarok normál ütemben húzódnak össze, és a kamrák ritkán húzódnak össze. A kamrák összehúzódásainak gyakorisága attól függ, hogy az automatizmus központja milyen szinten található.
Beteg sinus szindróma
Az SSSU a sinuscsomó diszfunkciója, amely bradycardiával és kísérő aritmiákkal nyilvánul meg.
Sinus bradycardia - a szívritmus csökkenése kevesebb, mint 20% -kal a korhatár alatt, a pacemaker migrációja.
Az SA-blokk a szinuszcsomóból a sinoatriális csomóponton keresztül érkező impulzus lelassulása (40 ütés/perc alatt) vagy megszűnése.
Az SA blokád osztályozása fokozatok szerint :
Az I fokú SA blokád nem okoz változást a szívműködésben, és nem jelenik meg normál EKG-n. Ezzel a típusú blokáddal minden sinus impulzus átjut a pitvarba.
Másodfokú SA blokk esetén a szinuszimpulzusok néha nem haladnak át az SA csomóponton. Ez egy vagy több egymást követő atrioventricularis komplex elvesztésével jár együtt. Másodfokú blokád esetén szédülés, szabálytalan szívműködés érzése vagy ájulás léphet fel. Az SA blokád szüneteiben menekülési összehúzódások vagy ritmusok jelenhetnek meg a mögöttes forrásokból (AV kapcsolat, Purkinje rostok).
A III fokú SA blokád esetén az STC-ből származó impulzusok nem haladnak át az SA csomóponton, és a szív aktivitása a következő ritmusforrások aktiválásához kapcsolódik.
Tachycardia-bradycardia szindróma- sinus bradycardia és supraventrikuláris heterotop tachycardia kombinációja.
sinus leállás a szívműködés hirtelen leállása pitvari és kamrai összehúzódások hiányával, mivel a sinuscsomó nem tud impulzust generálni az összehúzódásukhoz.
Kronotróp elégtelenség(inkompetencia) - a pulzusszám nem megfelelő növekedése a fizikai aktivitás hatására.
Az AV-blokkok klinikai osztályozása
Az AV-blokád mértékétől függően:
. AV blokk I. fokozat
AV blokk II fokozat
- típusú Mobitz I
Típus Mobitz II
- AV blokk 2:1
- Magas fokú AV blokád - 3:1, 4:1
3. fokú AV-blokk
Fascicularis blokk
- Bifascicularis blokád
- Trifascicularis blokád
Előfordulás időpontja szerint:
. veleszületett AV-blokk
. Szerzett AV blokk
Az AV-blokád stabilitása szerint:
. Állandó AV blokk
. Átmeneti AV blokk
Szinuszcsomó diszfunkció:
. Sinus bradycardia
. sinus leállás
. SA blokád
. Tachycardia-bradycardia szindróma
. Kronotróp elégtelenség
Diagnosztika
II. A DIAGNOSZTIKA ÉS A KEZELÉS MÓDSZEREI, MEGKÖZELÍTÉSEI ÉS ELJÁRÁSAI
Az alapvető és kiegészítő diagnosztikai intézkedések listája
A járóbeteg szinten végzett főbb (kötelező) diagnosztikai vizsgálatok:
. EKG;
. Holter EKG monitorozás;
. Echokardiográfia.
Járóbeteg szinten végzett kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok:
Szerves agyi patológia gyanúja vagy ismeretlen eredetű syncope esetén:
A koponya és a nyaki gerinc röntgenfelvétele;
. EEG;
. 12/24 órás EEG (paroxizmusok epilepsziás genezisének gyanújával);
. ultrahangos dopplerográfia (ha fennáll az extra- és intracranialis erek patológiájának gyanúja);
Teljes vérkép (6 paraméter)
általános vizelet elemzés;
. koagulogram;
. ELISA HIV-re;
. FGDS;
A tervezett kórházi kezelésre utaló vizsgálatok minimális listája:
. teljes vérkép (6 paraméter);
. általános vizelet elemzés;
. precipitációs mikroreakció antilipid antigénnel;
. biokémiai vérvizsgálat (ALAT, AST, összfehérje, bilirubin, kreatinin, karbamid, glükóz);
. koagulogram;
. ELISA HIV-re;
. ELISA a vírusos hepatitis B, C markereire;
. vércsoport, Rh-faktor;
. a mellkas felmérési radiográfiája;
. FGDS;
. szakosodott szakemberek további konzultációi egyidejű patológia jelenlétében (endokrinológus, pulmonológus);
. fogorvos, fül-orr-gégész konzultációja a krónikus fertőzés gócainak kizárására.
A kórházi szinten végzett főbb (kötelező) diagnosztikai vizsgálatok:
. EKG;
. Holter EKG monitorozás;
. Echokardiográfia.
Kórházi szinten végzett további diagnosztikai vizsgálatok:
. carotis sinus masszázs;
. gyakorlati teszt;
. farmakológiai vizsgálatok izoproterenollal, propranolollal, atropinnal;
. EPS (olyan klinikai tünetekkel rendelkező betegeknél, akiknél a tünetek oka nem tisztázott; tünetmentes köteg-elágazás blokádban szenvedő betegeknél, ha olyan farmakoterápiát terveznek, amely AV-blokkot okozhat);
Szerves agyi patológia gyanúja vagy ismeretlen eredetű syncope esetén:
. a koponya és a nyaki gerinc radiográfiája;
. a szemfenék és a látómezők vizsgálata;
. EEG;
. 12/24 órás EEG (paroxizmák epilepsziás genezisének gyanújával);
. echoencephaloscopia (volumetriás agyi folyamatok és intracranialis magas vérnyomás gyanújával);
. számítógépes tomográfia (volumetriás agyi folyamatok és intracranialis magas vérnyomás gyanújával);
. ultrahangos dopplerográfia (ha fennáll az extra- és intracranialis erek patológiájának gyanúja);
Diagnosztikai intézkedések a sürgősségi ellátás szakaszában:
. vérnyomásmérés;
. EKG.
Diagnosztikai kritériumok
Panaszok és anamnézis- főbb tünetek
. Eszméletvesztés
. Szédülés
. Fejfájás
. Általános gyengeség
. Határozza meg az AV-blokád kialakulására hajlamosító betegségek jelenlétét
Fizikális vizsgálat
. A bőr sápadtsága
. izzadó
. ritka pulzus
. Auscultatory - bradycardia, változó intenzitású szívhang, szisztolés zörej a szegycsont felett vagy a szívcsúcs és a szegycsont bal széle között
. Hipotenzió
Laboratóriumi vizsgálatok: nem végeztek.
Instrumentális kutatás
EKG és 24 órás EKG monitorozás (alapkritérium):
AV blokk esetén:
. A ritmus több mint 2,5 másodpercre szünetel (R-R intervallum)
. Az AV disszociáció jelei (az összes P-hullám kamrákba való vezetésének hiánya, ami a P-hullámok és a QRS-komplexek közötti teljes disszociációhoz vezet)
SSSU-val:
. A ritmus 2,5 másodperces szüneteltetése (P-P intervallum)
. Az RR-intervallum a normál RR-intervallum kétszeresére vagy többszörösére nő
. Sinus bradycardia
. Nem emelkedik a pulzusszám érzelmi/fizikai stressz alatt (kronotróp SPL-elégtelenség)
EchoCG:
. A bal kamra falainak hypokinesis, akinesis, dyskinesis
. A szív falainak és üregeinek anatómiájának változásai, ezek kapcsolata, a billentyűkészülék szerkezete, a bal kamra szisztolés és diasztolés funkciója
EFI (további kritériumok):
. SSSU-val:
|
Teszt |
Normális reakció | kóros válasz | |
| 1 | VVFSU | <1,3 ПСЦ+101мс | >1,3 PSC+101ms |
| 2 | Javított VVFSU | <550мс | >550 ms |
| 3 | MPCS | <600мс | >600 ms |
| 4 | WSAP (közvetett módszer) | 60-125 ms | >125 ms |
| 5 | közvetlen módszer | 87+12ms | 135+30ms |
| 6 | Elektrogram SU | 75-99 ms | 105-165 ms |
| 7 | ERP SPU | 325+39ms (PCS 600ms) | 522+39ms (PCS 600ms) |
AV blokk esetén:
HV intervallum meghosszabbítása több mint 100 ms
A szakorvosi konzultáció indikációi (szükség esetén a kezelőorvos döntése alapján):
Fogorvos - a fertőzési gócok fertőtlenítése
Fül-orr-gégész - a fertőzési gócok kizárására
Nőgyógyász - terhesség, fertőzési gócok kizárására
Megkülönböztető diagnózis
A szívvezetési zavarok differenciáldiagnózisa: SA és AV blokád
| Differenciáldiagnózis AV blokkokban | |
| SA blokád | Az elvezetésben található EKG elemzése, amelyben a P-hullámok jól láthatóak, lehetővé teszi, hogy a szünetek alatt csak a QRS-komplexum prolapszusát észleljük, ami a II. fokú AV-blokkra jellemző, vagy ennek a komplexnek és a P-hullámnak egyidejűleg. ami a II fokú SA blokkra jellemző |
| Menekülési ritmus az AV csomópontból | Az EKG-n a QRS-komplexektől függetlenül, magasabb frekvenciával követett P-hullámok jelenléte megkülönbözteti a teljes AV-blokkot az atrioventricularis junctióból való menekülési ritmustól vagy az idioventrikuláris szinuszcsomó-megállástól. |
| Blokkolt pitvari extrasystole | A blokkolt pitvari vagy göbös extraszisztolák javára, a II. fokú AV-blokáddal ellentétben, nincs QRS prolapsus mintázat, a prolapsus előtti P-P intervallum az előzőhöz képest lerövidül, és a P alakja megváltozik. hullám, amely után a kamrai komplex kiesik, összehasonlítva a szinuszritmus korábbi P hullámaival |
| Atrioventricularis disszociáció | Az atrioventricularis disszociáció kialakulásának előfeltétele és diagnózisának fő kritériuma a kamrai ritmus magas gyakorisága a sinus vagy ektopiás pitvari pacemaker által okozott pitvari gerjesztés gyakoriságához képest. |
| Differenciáldiagnózis az SSSU-ban | |||
| Teszt | Normális reakció | kóros válasz | |
| 1 | Carotis sinus masszázs | Csökkent sinusritmus (szünet< 2.5сек) | Sinus szünet > 2,5 mp |
| 2 | Tesztelje fizikai aktivitással | Szinuszritmus ≥130 a Bruce protokoll 1. szakaszában | Nincs változás a sinus ritmusban vagy kis szünet |
| 3 | Farmakológiai vizsgálatok | ||
| a | Atropin (0,04 mg/kg, IV) | Megnövekedett sinusfrekvencia ≥50% vagy > 90 bpm | A sinus ritmus növekedése<50% или<90 в 1 минуту |
| b | Propranolol (0,05-0,1 mg/kg) | Csökkent sinus ritmus<20% | A szinuszritmus csökkenése jelentősebb |
| ban ben | Saját pulzusszám (118,1-0,57* életkor) | Saját pulzusszám a számított érték 15%-án belül | <15% от расчетного |
Kezelés
Kezelési célok:
Az élet előrejelzésének javítása (a hirtelen szívhalál megelőzése, a várható élettartam növelése);
A beteg életminőségének javítása.
Kezelési taktika
Nem gyógyszeres kezelés:
Ágynyugalom;
10-es számú diéta.
Orvosi kezelés
AV blokád akut kialakulásával, SSSU pacemaker telepítése előtt(kötelező, 100% esély)
Ambuláns gyógyszeres kezelés a kórházi kezelés előtt:
Az alapvető gyógyszerek listája(100%-os a leadási esély).
A további gyógyszerek listája(kevesebb, mint 100% az esély az alkalmazásra)
|
№ |
További | Napi mennyiség | Az alkalmazás időtartama | Alkalmazási valószínűség |
| 1 | 0,5%-os dopamin oldat 5 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
| 2 | 1 | 1-2 | 50% | |
| 3 | 1%-os fenilefrin oldat 1 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
Orvosi ellátás fekvőbeteg szinten
Az alapvető gyógyszerek listája(100%-os esély van rá)
A további gyógyszerek listája c (kevesebb, mint 100% az alkalmazás valószínűsége).
|
№ |
További | Napi mennyiség | Az alkalmazás időtartama | Alkalmazási valószínűség |
| 1 | 0,5%-os dopamin oldat 5 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
| 2 | 0,18%-os epinefrin oldat 1 ml | 1 | 1-2 | 50% |
| 3 | 1%-os fenilefrin oldat 1 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
A sürgősségi ellátás szakaszában nyújtott gyógyszeres kezelés
|
№ |
Fő | Napi mennyiség | Az alkalmazás időtartama | Alkalmazási valószínűség |
| 1 | 0,1%-os atropin-szulfát oldat 1 ml | 1-2 | 1-2 | 100% |
| 2 | 0,18%-os epinefrin oldat 1 ml | 1 | 1-2 | 50% |
| 3 | 1%-os fenilefrin oldat 1 ml | 1-2 | 1-2 | 50% |
Egyéb kezelések:(az orvosi ellátás minden szintjén)
Hemodinamikailag jelentős bradycardia esetén:
Fektessük a beteget 20°-os szögben felemelt alsó végtagokkal (ha nincs kifejezett pangás a tüdőben);
oxigénterápia;
Szükség esetén (a beteg állapotától függően) - zárt szívmasszázs vagy ritmikus koppintás a szegycsonton ("ököl ritmus");
Le kell állítani azokat a gyógyszereket, amelyek AV-blokádot okozhatnak vagy súlyosbíthatnak (béta-blokkolók, lassú kalciumcsatorna-blokkolók, I. és III. osztályú antiaritmiás szerek, digoxin).
Ezeket az intézkedéseket addig hajtják végre, amíg a beteg hemodinamikája stabilizálódik.
Műtéti beavatkozás
ingerlés- a szívvezetési zavarok kezelésének fő módszere. A bradyarrhythmiák az összes szívritmuszavar 20-30%-át teszik ki. A kritikus bradycardia az asystole kialakulását fenyegeti, és a hirtelen halál kockázati tényezője. A súlyos bradycardia rontja a betegek életminőségét, szédüléshez és ájuláshoz vezet. A bradyarrhythmiák megszüntetése és megelőzése megoldja a betegek életveszélyes és rokkantságának problémáját. EKS - a bradycardiás epizódok megelőzésére szolgáló beültethető automata eszközök. Az elektromos stimulációs rendszer magában foglalja a készüléket és az elektródákat. A felhasznált elektródák száma szerint az EKS-eket egykamrásra és kétkamrásra osztják.
Ambulánsan biztosított sebészeti beavatkozás: nem.
Sebészeti beavatkozás kórházi körülmények között
Állandó ingerlés jelzései AV-blokk esetén
I. osztály
3. fokú AV-blokk és progresszív 2. fokú AV-blokk bármely anatómiai szinten, amely tünetekkel járó bradycardiával (beleértve a szívelégtelenséget) és az AV-blokk miatti kamrai aritmiákkal jár (bizonyítási szint: C)
3. fokú AV-blokk és progresszív 2. fokú AV-blokk bármely anatómiai szinten, amely szívritmuszavarokhoz és egyéb, tüneti bradycardiát okozó orvosi kezelést igénylő állapotokhoz kapcsolódik (Evidencia szint: C)
3. fokú AV-blokk és progresszív 2. fokú AV-blokk bármilyen anatómiai szinten 2,5 másodpercnél hosszabb vagy azzal egyenlő dokumentált aszisztolés periódusokkal vagy bármilyen menekülési ritmussal<40 ударов в минуту, либо выскальзывающий ритм ниже уровня АВ узла в бодрствующем состоянии у бессимптомных пациентов с синусовым ритмом (Уровень доказанности: С)
3. fokú AV-blokk és progresszív 2. fokú AV-blokk bármilyen anatómiai szinten AF-ben szenvedő tünetmentes betegeknél, és legalább egy (vagy több) 5 másodperces vagy hosszabb szünetet dokumentálnak (Bizonyítéki szint: C)
3. fokú AV-blokk és progresszív 2. fokú AV-blokk bármely anatómiai szinten az AV-csomó vagy His köteg katéteres ablációja utáni betegeknél (bizonyítási szint: C)
3. fokú AV-blokk és progresszív 2. fokú AV-blokk bármilyen anatómiai szinten olyan posztoperatív AV-blokkban szenvedő betegeknél, akik szívműtét után várhatóan nem múlnak el (Evidencia szint: C)
3. fokú AV-blokk és progresszív 2. fokú AV-blokk bármilyen anatómiai szinten olyan betegeknél, akik AV-blokkolással járó neuromuszkuláris betegségben szenvednek, mint például myotóniás izomdisztrófia, Kearns-Sayre-szindróma, Leiden-dystrophia, peroneális izomsorvadás, tünetekkel vagy anélkül (szinte Bizonyíték: B)
Harmadik fokú AV-blokk, a blokk típusától és helyétől függetlenül, egyidejű tüneti bradycardiával (a bizonyítékok szintje: B)
Perzisztens, 3. fokú AV-blokk bármely anatómiai szinten, 40 ütés/perc alatti ébrenléti rátával olyan betegeknél, akiknél cardiomegalia, LV-működési zavar vagy az AV-csomószint alatti menekülési ritmus van, a bradycardia klinikai megnyilvánulása nélkül (Evidencia szint: B)
Másod- vagy harmadfokú AV-blokk, amely egy terhelési teszt során lép fel, koszorúér-betegségre utaló bizonyíték hiányában (bizonyítási szint: C)
IIa osztály
Tünetmentes, perzisztáló 3. fokú AV-blokk bármely anatómiai helyen, ébrenléti átlagos kamrai frekvencia >40 ütés/perc, különösen cardiomegalia vagy bal kamrai diszfunkció esetén (Bizonyítékok szintje: B,C)
Tünetmentes AV blokád II. fokú II. típusú intra- vagy infrafiziális szinten, EPS-sel észlelve (Evidencia szint: B)
Tünetmentes, II. fokú AV-blokk szűk QRS-sel. Ha tünetmentes 2. fokú AV-blokk lép fel kiszélesedett QRS mellett, beleértve az izolált RBBB-t is, az ingerlés indikációja az I. osztályú ajánlásra vált (lásd a következő szakaszt a krónikus bifascicularis és trifascicularis blokádról) (Bizonyítottsági szint: B)
AV-blokk I. vagy II. fokú hemodinamikai zavarokkal (Bizonyítottsági szint: B)
IIb osztály
Neuromuszkuláris rendellenességek: myotoniás izomdisztónia, Kearns-Sayre-szindróma, Leiden-dystrophia, peronealis izomsorvadás bármilyen fokú AV-blokkolással (beleértve az 1. fokú AV-blokkot is), tünetekkel vagy anélkül, pl. előfordulhat a betegség előre nem látható progressziója és az AV-vezetés romlása (a bizonyítékok szintje: B)
Ha AV-blokk kábítószer-használat és/vagy gyógyszertoxicitás miatt következik be, amikor a blokk feloldása nem várható, még a gyógyszer abbahagyása esetén sem (Bizonyítottsági szint: B)
Elsőfokú AV-blokk 0,30 másodpercnél nagyobb PR-intervallumtal bal kamrai diszfunkcióban és pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknél a rövidebb AV-intervallum hemodinamikai javuláshoz vezet, feltehetően a bal pitvari nyomás csökkentésével (Bizonyítottsági szint: C)
osztály III
Tünetmentes 1. fokú AV-blokk (Bizonyítottsági szint: B)
Tünetmentes, I. típusú II. fokú AV-blokk vezetési blokkal az AV-csomó szintjén, vagy intra- vagy infra-hysial (Evidencia szint: C)
Az AV-blokk várható megszűnése vagy valószínűtlen kiújulása (pl. gyógyszertoxicitás, Lyme-kór, fokozott vagustónus, tünetmentes alvási apnoe) (Evidencia szint: B)
A folyamatos ingerlés indikációi krónikus bifascicularis és trifascicularis blokádban
A tervezett kórházi kezelés indikációi:
AV-blokk II-III fokozat
A sürgősségi kórházi kezelés indikációi:
Szinkópia, szédülés, hemodinamikai instabilitás (a szisztolés vérnyomás kevesebb, mint 80 Hgmm).
Információ
Források és irodalom
- A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma Egészségfejlesztési Szakértői Bizottsága üléseinek jegyzőkönyve, 2014.
- 1. Brignole M, Auricchio A. et al. 2013 ESC Az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) szívingerlési és reszinkronizációs terápiával foglalkozó munkacsoportja. Az Európai Szívritmus Szövetséggel (EHRA) együttműködve fejlesztették ki. A szívingerlés és a szív-reszinkronizációs terápia irányelvei: European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329. 2. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S, Janousek J, Kapoor W, Kenny RA, Kulakowski P, Masotti G, Moya A, Raviele A, Sutton R, Theodorakis G, Ungar A, Wieling W; Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Irányelvek a syncope-update kezeléséhez (diagnózis és kezelés) 2004. Europace 2004;6:467 – 537 3. Epstein A., DiMarco J., Ellenbogen K. et al. ACC/AHA/HRS 2008. évi irányelvek a szívritmuszavarok eszközalapú terápiájához: az American College of Cardiology/American Heart Association Task Force jelentése a gyakorlati irányelvekről. Kiadás 2008;117:2820-2840. 4. Fraser JD, Gillis AM, Irwin ME, Nishimura S, Tyers GF, Philippon F. Irányelvek a pacemaker követésére Kanadában: a Kanadai szívingerlési munkacsoport konszenzusos nyilatkozata. Can J Cardiol 2000;16:355-76 5. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE és mtsai. ACC/AHA/NASPE 2002 17 Útmutató frissítése a szívritmus-szabályozók és antiarrhythmiás eszközök beültetéséhez – összefoglaló cikk: az American College of Cardiology/American Heart Association munkacsoport gyakorlati irányelvekkel foglalkozó jelentése (ACC/AHA/NASPE bizottság az 1998-as pacemaker frissítésére) iránymutatások). J AmCollCardiol. 40, 2002; 1703–1919 6. Lamas GA, Lee K, Sweeney M et al. A módválasztó vizsgálat (MOST) sinuscsomó-diszfunkcióban: az első 1000 beteg tervezése, indoklása és kiindulási jellemzői. Am Heart J. 140: 2000; 541–51 7. Moya A., Sutton R., Ammirati F., Blanc J.-J., Brignole M, Dahm, J. B., Deharo J-C, Gajek J., Gjesdal K., Krahn A., Massin M., Pepi M., Pezawas T., Granell R. R., Sarasin F., Ungar A., J. Gert van Dijk, Walma E. P. Wieling W.; Útmutató a syncope diagnosztizálásához és kezeléséhez (2009-es verzió). Europace 2009. doi:10.1093/eurheartj/ehp29 8. Vardas P., Auricchio A. et al. A szívingerlés és a szív-reszinkronizációs terápia irányelvei. Az Európai Kardiológiai Társaság szívingerlési és szív-reszinkronizációs terápiájával foglalkozó munkacsoportja. Az Európai Szívritmus Szövetséggel együttműködve fejlesztették ki. European Heart Journal (2007) 28, 2256-2295 9. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M stb. ACC/AHA/ESC 2006. évi irányelvei a kamrai aritmiában szenvedő betegek kezelésére és a hirtelen szívhalál megelőzésére: az American College of Cardiology/American Heart Association Task Force és az Európai Kardiológiai Társaság Gyakorlati Irányelvek Bizottságának jelentése (Writing Committee to Irányelvek kidolgozása a kamrai aritmiában szenvedő betegek kezelésére és a hirtelen szívhalál megelőzésére). J AmCollCardiol. 48, 2006; e247–e346 10. Bockeria L.A., Revishvili A.Sh. et al. Klinikai irányelvek az elektrofiziológiai vizsgálatokhoz és a katéteres ablációhoz, valamint a beültethető antiarrhythmiás eszközök használatához. Moszkva, 2013
Összeférhetetlenség hiányának jelzése: hiányzó.Bíráló:
Madaliev K.N. - a Köztársasági Állami Vállalat "Kardiológiai és Belső Betegségek Kutatóintézete" aritmológiai osztályának vezetője, az orvostudomány kandidátusa, a legmagasabb kategóriájú kardiosebész.A jegyzőkönyv felülvizsgálatának feltételei:Ötévente egyszer, vagy az adott betegség, állapot vagy szindróma diagnózisára és kezelésére vonatkozó új adatok beérkezésekor.
Csatolt fájlok
Figyelem!
- Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
- A MedElement honlapján és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta útmutatója” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely zavarja.
- A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagolását, figyelembe véve a betegséget és a beteg testének állapotát.
- A MedElement webhely és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta kézikönyve” mobilalkalmazások kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvos által felírt receptek önkényes megváltoztatására.
- A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő egészségkárosodásért vagy anyagi károkért.
Az 1. fokú AV-blokk a PQ-intervallum 0,20 másodpercnél nagyobb megnyúlását jelenti. A fiatalok 0,5%-ában található meg szívbetegség jelei nélkül. Időseknél az 1. fokú AV-blokk leggyakrabban a vezetési rendszer izolált betegségének (Lenegre-kór) következménye.
Osztályozás
Etiológia és patogenezis
- Az atrioventricularis blokádok etiológiája
Atrioventricularis blokád különböző (szív- és érrendszeri és nem szívbetegségek) esetén is kialakulhat, és a gyógyszerszedés következménye is lehet.
Az AV-blokád kialakulásának okai:
ischaemiás szívbetegség.
- Szívizomgyulladás.
- Posztmiokardiális kardioszklerózis.
- Nem ischaemiás degeneratív és infiltratív betegségek a szív vezetőrendszerének károsodásával.
- Degeneratív elváltozások az AV-csomóban vagy a nyálkahártyában (fibrózis, meszesedés).
- Pajzsmirigy alulműködés.
- Nem ischaemiás eredetű szerves szívbetegség.
- Veleszületett teljes AV-blokk.
- Sebészeti vagy különféle terápiás eljárások.
- Szisztémás kötőszöveti betegségek.
- Neuromuszkuláris betegségek.
- Gyógyszerek.
- AV blokád egészséges emberekben.
- Az atrioventricularis blokádok patogenezise
Az AV-blokk I. és II. fokú Mobitz I. típusú (proximális) főként az atrinodális (pitvar-AV-csomó) utak szintjén a gerjesztés vezetési késleltetésének eredményeként jelentkezik.
A vezetőképesség ebben a zónában jelentősen függ az autonóm idegrendszer szimpatikus és paraszimpatikus részeinek tónusától.
Járványtan
Prevalencia jele: Ritka
Az első fokú AV-blokk nem gyakori fiatal egészséges felnőtteknél. Tanulmányok szerint 20 év feletti fiataloknál csak 0,65-1,1%-ban fordul elő. A legmagasabb előfordulási arányt a sportolók körében észlelték (8,7%). A prevalencia az életkorral is növekszik; körülbelül 5%-os előfordulását jelentették a 60 év feletti férfiaknál. Az általános prevalencia 1,13 eset/1000 fő Összességében az elsőfokú AV-blokád az emberek 0,45-2%-ánál fordul elő; a 60 év felettieknél már az esetek 4,5-14,4%-ában, a 70 év felettieknél az esetek közel 40%-ában (P-R intervallum > 0,20 s) fordul elő.
Tényezők és kockázati csoportok
Atlétikai edzés – a jól képzett sportolók elsőfokú (és néha magasabb fokú) AV-blokkolást tapasztalhatnak a megnövekedett vagustónus miatt.
- Szív ischaemia
- Akut miokardiális infarktusban a megfelelő terápián átesett betegek kevesebb mint 15%-ánál fordul elő első fokú AV-blokk. Az AV-blokk gyakrabban fordul elő megállapított inferior myocardialis infarktus esetén.
A vezetési rendszer idiopátiás degeneratív betegségei:
Oroszlán betegség. Degeneratív progresszív fibrózisban és a szomszédos szívstruktúrák meszesedésében fejeződik ki, "a szív rostos vázának szklerózisában", beleértve a mitrális gyűrűt, a központi rostos testet, a septumot, az aortabázist és az interventricularis septum gerincét. A Löw-kór a negyedik évtizedben kezdődik, és úgy gondolják, hogy másodlagos oka ezeknek a struktúráknak a kamrai izomzat ereje miatti elhasználódása miatt. Ennek eredményeként az elágazás proximális részeiben megzavarodik a vezetés és a bradycardia, és az AV-csomó különböző mértékű blokádja jelenik meg.
Lenegra betegség, amely egy idiopátiás, fibro-degeneratív betegség a His-Purkinje rendszer korlátozott elváltozásával. Fibro-kalkuláris elváltozások kísérik a mitralis gyűrűben, a septumban, az aortabillentyűben és a kamrai septum crestben. Ezek a degeneratív és szklerotikus változások nem járnak együtt gyulladásos elváltozásokkal vagy a szívizom szomszédos ischaemiás területeivel. A Lenegra-kór vezetési zavarokkal jár a mediális és disztális elágazásokban, és a Lev-kórtól eltérően a fiatalabb generációt érinti.
Gyógyszerek. A kalciumcsatorna-blokkolók, béta-blokkolók, digoxin, amiodaron első fokú AV-blokkot okozhatnak. Bár az első fokú AV-blokk jelenléte nem abszolút ellenjavallat ezeknek a gyógyszereknek a használatára, rendkívül óvatosan kell eljárni, amikor ezeket a gyógyszereket ilyen betegeknél alkalmazzák, mivel megnő a magasabb fokú AV-blokk kialakulásának kockázata.
A mitrális és az aortabillentyű gyűrűinek meszesedése. A His kötegének fő ágai a mitrális billentyű szórólapjainak elülső lapjainak és az aortabillentyű nem koszorúér szórólapjának alján helyezkednek el. A kalcium lerakódások az aorta- vagy mitralis anulus meszesedésben szenvedő betegeknél az AV-blokk fokozott kockázatával járnak.
fertőző betegségek. Fertőző endocarditis, diftéria, reuma, Chagas-kór, Lyme-kór, tuberkulózis első fokú AV-blokkot okozhat.
A fertőzés átterjedése a fertőző endocarditisből a természetes vagy protézis billentyűre (pl. billentyűgyűrű tályog) és a szívizom szomszédos területeire AV-blokkhoz vezethet.
A diftéria, reuma vagy Chagas-kór által okozott akut szívizomgyulladás AV-blokkhoz vezethet.
Szisztémás kollagenózisok vaszkuláris elváltozásokkal. Rheumatoid arthritis, szisztémás lupus erythematosus, scleroderma AV blokádhoz vezethet.
Infiltratív betegségek, például amiloidózis vagy szarkoidózis
Myotonic dystrophia
Szívműtét után elsőfokú AV-blokk léphet fel. Átmeneti, átmeneti AV-blokkokat okozhat a jobb oldali szívkatéter.
Klinikai kép
A diagnózis klinikai kritériumai
Csökkent edzéstűrés
Tünetek, természetesen
Az első fokú AV-blokk nyugalmi állapotban általában tünetmentes. A PR-intervallum időtartamának jelentős növekedésével egyes bal kamrai szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegek terheléstűrése csökkenhet. A Syncope lehet az AV-blokk magasabb fokú progressziójának eredménye vagy jele, amelyet elsősorban intranodális blokk és széles QRS-komplex kísér.
Objektív kutatás:
Az első fokú AV-blokkban szenvedő betegeknél az első szívhang intenzitása és hangzása csökken.
A szív csúcsán rövid, halk "fújó" diasztolés zörej is hallható. Ez a diasztolés zörej nem a diasztolés mitrális billentyű regurgitációja miatt következik be, mivel még a regurgitáció fellépése előtt eléri a csúcspontját. A diasztolés zörejről úgy gondolják, hogy a záró mitrális billentyű szórólapjain keresztül visszaáramlik, amely a szokásosnál merevebb. Az atropin lerövidítheti ennek a zörejnek az időtartamát a PR-intervallum lerövidítésével.
Diagnosztika
EKG kritériumok:
A P-Q intervallumok megnyúlása az EKG-n több mint 0,22 másodpercig bradycardiával; több mint 0,18 s tachycardiával
- A P-Q intervallumok mérete állandó, minden P-t QRS komplex követi.
- A PQ intervallum nagyon kifejezett meghosszabbodásával (több mint 0,30-0,36 mp) egy kis konkordáns P fog határozható meg a hossza mentén, amely tükrözi a pitvari repolarizáció folyamatát és normál esetben a QRS komplexre helyeződik.
- I. fokú proximális blokád esetén a kamrai komplexum alakja nem változik. Distális blokád esetén általában kitágul és deformálódik.
- Néha, amikor a P-Q intervallum meghosszabbodik, a P-hullám az előző kamrai komplexum T-hullámára szuperponál, ami differenciáldiagnózist igényel különféle ectopiás aritmiákkal.
Komplikációk
Az atrioventricularis blokád szövődményei a szerzett nagyfokú pitvari blokáddal és teljes AV-blokáddal rendelkező betegek jelentős részében fordulnak elő.
Az atrioventricularis blokádok szövődményei elsősorban a kamrai ritmus jelentős csökkenése miatt következnek be a súlyos szerves szívbetegség hátterében.
Az AV-blokkok fő szövődményei:
- Morgagni-Adams-Stokes rohamok.
A leggyakoribb szövődmények közé tartozik a Morgagni-Adams-Stokes roham, valamint a krónikus szívelégtelenség és az ektópiás kamrai aritmiák, köztük a kamrai tachycardia kialakulása vagy súlyosbodása.
A Morgagni-Adams-Stokes-roham általában a nem teljes atrioventrikuláris blokk teljessé való átmenetének pillanatában alakul ki, a II-III rendű pacemaker stabil működésének kezdete előtt, vagy tartós III-fokú AV-blokád mellett, gyakrabban disztális, az általa generált impulzusok gyakoriságának hirtelen csökkenésével.
Időskorú betegekben ismétlődő eszméletvesztési epizódok után, rövid időtartamuk ellenére, az intellektuális-mnesztikus funkciók megsértése alakulhat ki vagy súlyosbodhat.
- Kardiogén sokk.
Ritkábban aritmiás kardiogén sokk alakul ki - főként akut miokardiális infarktusban szenvedő betegeknél.
- Hirtelen szívhalál. A hirtelen szívhalál asystolia vagy másodlagos kamrai tachyarrhythmiák következtében alakul ki.
- Szív- és érrendszeri összeomlás ájulás kíséretében.
- Koszorúér-betegség, pangásos szívelégtelenség és vesebetegség súlyosbodása.
- Intellektuális-mnesztikus zavarok.
Kezelés
Figyelem!
- Az öngyógyítással helyrehozhatatlan károkat okozhat az egészségében.
- A MedElement honlapján és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta útmutatója” mobilalkalmazásokban közzétett információk nem helyettesíthetik és nem is helyettesíthetik az orvossal való személyes konzultációt. Feltétlenül forduljon egészségügyi intézményhez, ha bármilyen betegsége vagy tünete van, amely zavarja.
- A gyógyszerek kiválasztását és adagolását szakemberrel kell megbeszélni. Csak orvos írhatja fel a megfelelő gyógyszert és annak adagolását, figyelembe véve a betegséget és a beteg testének állapotát.
- A MedElement webhely és a „MedElement (MedElement)”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Betegségek: terapeuta kézikönyve” mobilalkalmazások kizárólag információs és referenciaforrások. Az ezen az oldalon közzétett információk nem használhatók fel az orvos által felírt receptek önkényes megváltoztatására.
- A MedElement szerkesztői nem vállalnak felelősséget az oldal használatából eredő egészségkárosodásért vagy anyagi károkért.
Elsőfokú AV-blokk elég gyakran előfordul. A WHO szerint a szívbetegségben szenvedők 5%-ánál és a gyermekek 0,6%-ánál fordul elő.
A betegség prevalenciája az életkorral növekszik, és összefüggésbe hozható a koszorúér-betegség és más szívpatológiák kialakulásának kockázatával.
Jellegzetes
AV blokk - kóros (néha fiziológiás) jel, meghatározva az EKG-n, és a vezetőrendszer meghibásodásával jellemezhető. A lényeg az, hogy lelassítja az idegimpulzus vezetését a szív kamráiba a pitvarból.
A patológiának három fő fokozata van, az első kettővel a blokád részlegesnek tekinthető, a harmadikkal teljes.
Az okok
Az atrioventrikuláris csomópont meghibásodott, amely elektromos impulzusokat ad át magán. Ennek oka számos jogsértés lehet:
Funkcionális: bizonyos szívműködést javító gyógyszerek (béta-blokkolók, glikozidok) hosszú távú szedése, szív beidegzési zavar, a paraszimpatikus idegrendszer működési zavarai;
Szerves: gyulladásos folyamatok vagy hegesedés a szívizom bizonyos területein, nekrotikus elváltozások, ischaemia vagy a szívizomsejtek vérellátásának zavara.
Sportolókban I. fokozatú patológia alakulhat ki. Fiziológiás jellegű, és a PQ-intervallum hossza fizikai megterhelés után normalizálódik.
Elsőfokú AV-blokk
A patológiát egy bizonyos jel jellemzi az EKG-n: a PQ-intervallum hosszának növekedése 200 ms-tól és afelettitől. Ebben az esetben a szív normális ritmusában nincsenek zavarok.
Az első fokú patológiának számos formája van, mindegyik rendelkezik jellemzők:
- Csomóponti. Ez különbözik az egyetlen jeltől - a PQ intervallum hosszának növekedésétől.
- pitvari. Ezenkívül az R hullám deformációja jellemzi.
- Distális. A PQ intervallum növekedését a QRS komplex torzulása kíséri.
Tünetek és diagnózis
Külön átmeneti blokádok (amelyek gyorsan áthaladnak) és állandó blokádok. Az első típust nehéz diagnosztizálni, és további kutatásokat igényel - Holter monitorozás.
Lényege az EKG-készülék csatlakoztatása, amely 24-48 órán belül leolvasható. A technika segít a páciens szubjektív érzéseinek eredményeinek összehasonlításában az elektrokardiogram változásaival, a blokád mértékével, a további tünetek súlyosságának felmérésével és összehasonlításával a gyógyszer bevételének idejével.
Leggyakrabban az első fokú blokádot nem kísérik súlyos tünetek. Gyakran előfordulhat bradycardia. Egyes betegeknél indokolatlan gyengeség és súlyos fáradtság figyelhető meg.
Terápia
Kezelés Az AV-blokk legtöbb típusa olyan gyógyszerek szedését foglalja magában, amelyek javítják a szívvezetést. Ezenkívül a terápiát a patológia kialakulásának okának kiküszöbölésére célozzák. Súlyos betegség esetén külső pacemaker (pacemaker) felszerelésére van szükség.
Első fokozat nem igényel speciális kezelést. A monitorozás a dinamikában, az elektrokardiográfia időszakos kinevezésében és a napi Holter-monitorozásban mutatkozik meg a rendellenesség progressziójának nyomon követésére.
Ha a gyógyszerek (béta-blokkolók, az aritmia megszüntetésére szolgáló gyógyszerek) miatt blokád jön létre, módosítani kell az adagot, vagy teljesen le kell állítani a szedését.
A patológia jellemzői gyermekeknél
Találkozás gyermekkorban túlnyomórészt veleszületett az anyában a terhesség alatt fellépő rendellenességek okozta blokádok (autoimmun betegségek, diabetes mellitus). Külső tényezők is befolyásolhatják: rossz ökológia, dohányzás stb.
A csecsemők pulzusát másképp mérik, mint a felnőtteknél. A bradycardiát akkor diagnosztizálják, ha a pulzusszám kevesebb, mint 100 ütés percenként. Ez az állapot különös figyelmet igényel, így már a csecsemőkori első fokú AV-blokk is észrevehető.
Őt kísérik ilyen jelek:
- a bőrfelület cianózisa vagy elfehéredése;
- mell kilökődés;
- fokozott izzadás;
- gyengeség és letargia.
A felnőttekhez hasonlóan az ilyen típusú patológiák klinikai megnyilvánulásai nem mindig jelennek meg.
Előrejelzés
A változások fiziológiai természetével - kedvező prognózis. Ha a patológia okozza a vezetési zavart, akkor annak fokozatos progressziója figyelhető meg. A disztális blokád kialakulásával (a His-köteg közelében található) nagyobb a szövődmények kockázata.
A megelőzés a szív- és érrendszer megerősítését célzó intézkedések: kardioedzés, a telített zsírok korlátozása az étrendben.
A legtöbb esetben a patológia nem jelent komoly veszélyt az életre, de megfigyelést igényel.
Atrioventricularis (atrioventricularis) blokád(AV-blokád) - a vezetési funkció megsértése, amely a pitvarok és a kamrák közötti elektromos impulzus áthaladásának lelassításában vagy leállításában fejeződik ki, és a szívritmus és a hemodinamika zavarához vezet. Az AV-blokk tünetmentes lehet, vagy bradycardia, gyengeség, szédülés, angina és eszméletvesztés kísérheti. Az atrioventricularis blokádot elektrokardiográfia, Holter EKG monitorozás, EFI igazolja. Az atrioventricularis blokád kezelése lehet orvosi vagy szívsebészet (pacemaker beültetése).
Általános információ
Az atrioventrikuláris blokk alapja az impulzus pitvarból a kamrákba történő áthaladásának lelassulása vagy teljes megszűnése magának az AV-csomónak, a His kötegének vagy a His kötegének lábainak károsodása miatt. Ugyanakkor minél alacsonyabb a károsodás mértéke, annál súlyosabbak a blokád megnyilvánulásai és annál kedvezőtlenebb a prognózis. Az atrioventricularis blokk prevalenciája magasabb az egyidejű kardiopatológiában szenvedő betegek körében. A szívbetegségben szenvedők körében az I. fokú AV-blokk az esetek 5% -ában, a II. fokozat - az esetek 2% -ában, a III fokú AV-blokk általában 70 évnél idősebb betegeknél alakul ki. A statisztikák szerint a hirtelen szívhalál a teljes AV-blokkolással rendelkező betegek 17% -ánál fordul elő.
Az atrioventricularis csomópont (AV-csomó) a szív vezetési rendszerének része, amely biztosítja a pitvarok és a kamrák következetes összehúzódását. A sinuscsomóból érkező elektromos impulzusok mozgása lelassul az AV-csomóban, lehetővé téve a pitvari összehúzódást és a vért a kamrákba pumpálva. Rövid késleltetés után az impulzusok a His kötegében és annak lábaiban továbbterjednek a jobb és bal kamrába, hozzájárulva azok gerjesztéséhez és összehúzódásához. Ez a mechanizmus biztosítja a pitvari és a kamrai szívizom váltakozó összehúzódását és stabil hemodinamikát.
Az AV blokkok osztályozása
Attól függően, hogy milyen szinten alakul ki az elektromos impulzus vezetésének megsértése, proximális, disztális és kombinált atrioventrikuláris blokádokat különböztetnek meg. Proximális AV-blokád esetén az impulzusvezetés károsodhat a pitvarok, az AV-csomó, a His-köteg törzsének szintjén; disztálissal - az Ő kötegének ágainak szintjén; kombinált - többszintű vezetési zavarok vannak.
Figyelembe véve az atrioventrikuláris blokád kialakulásának időtartamát, megkülönböztetik az akut (miokardiális infarktus, gyógyszer-túladagolás stb.), Intermittáló (szakaszos - koszorúér-betegséggel, átmeneti koszorúér-elégtelenséggel) és krónikus formáját. Az elektrokardiográfiás kritériumok szerint (lassulás, periodikusság vagy a kamrák impulzusvezetésének teljes hiánya) az atrioventrikuláris blokád három fokozatát különböztetjük meg:
- Én végzett- az atrioventricularis vezetés az AV-csomón keresztül lassú, de a pitvarokból minden impulzus eljut a kamrákba. Klinikailag nem ismerik fel; az EKG-n a P-Q intervallum > 0,20 másodperccel meghosszabbodik.
- II fokozat- nem teljes atrioventricularis blokád; nem minden pitvari impulzus éri el a kamrákat. Az EKG-n - a kamrai komplexek időszakos elvesztése. A Mobitz II fokú AV blokk három típusa létezik:
- I-es típusú Mobitz - az AV-csomó minden további impulzusának késleltetése az egyik teljes késleltetéséhez és a kamrai komplexum prolapsusához vezet (Samoilov-Wenckebach időszak).
- II típusú Mobitz - a kritikus impulzuskésleltetés hirtelen alakul ki, a késleltetési időszak előzetes meghosszabbítása nélkül. Ugyanakkor minden második (2:1) vagy harmadik (3:1) impulzus vezetése hiányzik.
- III fokozat- (teljes atrioventricularis blokk) - az impulzusok áthaladásának teljes megszűnése a pitvarból a kamrákba. A pitvarok a sinuscsomó, a kamrák hatására - saját ritmusukban, percenként legalább 40-szer összehúzódnak, ami nem elegendő a megfelelő vérkeringés biztosításához.
Az I és II fokú atrioventrikuláris blokkok részlegesek (nem teljesek), a III fokú blokádok teljesek.
Az AV-blokkok kialakulásának okai
Az etiológia szerint funkcionális és szerves atrioventrikuláris blokádokat különböztetnek meg. A funkcionális AV-blokád a paraszimpatikus idegrendszer tónusának növekedése miatt következik be. I. és II. fokozatú atrioventricularis blokk izolált esetekben fiatal, fizikailag egészséges egyéneknél, edzett sportolókban, pilótáknál figyelhető meg. Általában alvás közben alakul ki, és fizikai aktivitás során eltűnik, ami a vagus ideg fokozott aktivitásával magyarázható, és a norma egy változatának tekinthető.
Szerves (kardiális) eredetű AV-blokád a szív vezetőrendszerének idiopátiás fibrózisa és szklerózisa következtében alakul ki különböző betegségekben. A szív AV blokád okai lehetnek reumás szívizom folyamatok, kardioszklerózis, szifilitikus szívbetegség, kamrai septum infarktus, szívhibák, kardiomiopátia, myxedema, diffúz kötőszöveti betegségek, különböző eredetű szívizomgyulladás (autoimmun, diftéria, thyrotoxicus), amyloidosis sarcoidosis, hemochromatosis, szívdaganatok stb. Szív AV-blokád esetén kezdetben részleges blokád figyelhető meg, azonban a kardiopatológia előrehaladtával harmadfokú blokád alakul ki.
Különféle sebészeti beavatkozások vezethetnek atrioventricularis blokádok kialakulásához: aortabillentyű pótlás, veleszületett szívhibák plasztikai műtétje, szív pitvarkamrai RFA, jobb szív katéterezése stb.
A II fokú atrioventrikuláris blokád esetén a betegek a pulzushullám elvesztését érzik megszakításként a szív régiójában. III típusú AV blokád esetén Morgagni-Adams-Stokes rohamok lépnek fel: a pulzusszám 40 vagy annál kevesebb ütemre való csökkenése, szédülés, gyengeség, elsötétülés a szemekben, rövid távú eszméletvesztés, szívfájdalom, cianózis. az arc, esetleg görcsök. Gyermek- és serdülőkorú betegek veleszületett AV-blokkja tünetmentes lehet.
AV blokkok szövődményei
Az atrioventrikuláris blokád szövődményei főként a ritmus kifejezett lassulásának köszönhetők, amely a szerves szívkárosodás hátterében alakul ki. Leggyakrabban az AV-blokád lefolyását a krónikus szívelégtelenség megjelenése vagy súlyosbodása, valamint az ektópiás aritmiák, köztük a kamrai tachycardia kialakulása kíséri.
A teljes atrioventricularis blokk lefolyását bonyolíthatja a bradycardia következtében fellépő agyi hypoxiával összefüggő Morgagni-Adams-Stokes rohamok kialakulása. A roham kialakulását megelőzheti a fejben fellépő hőérzet, gyengeség és szédülés; roham során a beteg elsápad, majd cianózis és eszméletvesztés alakul ki. Ezen a ponton a betegnek mellkaskompresszióra és gépi lélegeztetésre lehet szüksége, mivel az elhúzódó asystole vagy a kamrai aritmiák hozzáadása növeli a hirtelen szívhalál valószínűségét.
Idős betegek több eszméletvesztési epizódja intellektuális-mnesztikus zavarok kialakulásához vagy súlyosbodásához vezethet. Ritkábban AV blokád esetén aritmogén kardiogén sokk alakulhat ki, gyakrabban szívinfarktusban szenvedő betegeknél.
AV-blokáddal járó elégtelen vérellátás esetén néha szív- és érrendszeri elégtelenség (összeomlás, ájulás), a szívkoszorúér-betegség súlyosbodása és a vesebetegség jelenségei figyelhetők meg.
AV blokkok diagnosztizálása
A beteg anamnézisének felmérésekor atrioventricularis blokád gyanúja esetén megállapítják a korábbi szívinfarktus, szívizomgyulladás, egyéb kardiopatológiák tényét, az atrioventrikuláris vezetést megzavaró gyógyszerek szedését (digitalis, β-blokkolók, kalciumcsatorna-blokkolók stb.).
A szívritmus auskultációja során a helyes ritmus hallható, hosszú szünetekkel megszakítva, jelezve a kamrai összehúzódások elvesztését, bradycardiát, a Strazhesko ágyú I. hangjának megjelenését. A nyaki vénák pulzációjának növekedését határozzák meg a nyaki és radiális artériákhoz képest.
Az EKG-n az 1. fokú AV blokád a P-Q intervallum > 0,20 másodperces megnyúlásával nyilvánul meg; II fokozat - szinuszritmus szünetekkel, a kamrai komplexek prolapsusa a P-hullám után, a Samoilov-Wenckebach komplexek megjelenése; III fokozat - a kamrai komplexek számának 2-3-szoros csökkenése a pitvarihoz képest (20-50 percenként).
További laboratóriumi vizsgálatok elvégzése az AV-blokádban javallott egyidejű állapotok és betegségek jelenlétében (az elektrolitok vérszintjének meghatározása hiperkalémiában, az antiaritmiás szerek tartalma túladagolás esetén, az enzimaktivitás szívinfarktusban).
AV blokkok kezelése
Az 1. fokú atrioventrikuláris blokáddal, amely klinikai megnyilvánulások nélkül fordul elő, csak dinamikus megfigyelés lehetséges. Ha az AV-blokádot gyógyszerek (szívglikozidok, antiarrhythmiás szerek, β-blokkolók) szedése okozza, dózismódosítás vagy azok teljes megszüntetése szükséges.
Szív eredetű AV-blokád esetén (szívinfarktus, szívizomgyulladás, cardiosclerosis stb.) β-adrenerg stimulánsokkal (izoprenalin, orciprenalin) végzett kúra, valamint pacemaker beültetése indokolt.
A Morgagni-Adams-Stokes rohamok megállítására szolgáló elsősegélynyújtó szerek az izoprenalin (szublingválisan), az atropin (intravénásan vagy szubkután). Pangásos szívelégtelenség tüneteivel diuretikumokat, szívglikozidokat (óvatosan), értágítókat írnak fel. Az AV-blokád krónikus formájának tüneti terápiájaként teofillint, belladonna-kivonatot és nifedipint kezelnek.
Az AV-blokád radikális kezelése a pacemaker (EC) felszerelése, amely visszaállítja a normális ritmust és pulzusszámot. Az endokardiális pacemaker beültetésére utaló jelek a Morgagni-Adams-Stokes-rohamok anamnézisében (akár egyetlen); a kamrai frekvencia kevesebb, mint 40 percenként, és az asystole periódusai 3 vagy több másodperc; AV-blokk II. fokozat (II. típus Mobitz szerint) vagy III. teljes AV-blokk, amit angina pectoris kísér, pangásos szívelégtelenség, magas artériás hipertónia stb. A műtét eldöntéséhez szívsebész konzultáció szükséges.
Az AV-blokk előrejelzése és megelőzése
A kialakult atrioventricularis blokád hatását a beteg későbbi életére és munkaképességére számos tényező, és mindenekelőtt a blokád mértéke és mértéke, az alapbetegség határozza meg. A legsúlyosabb prognózis az AV-blokád III. fokozatában van: a betegek nem tudnak dolgozni, szívelégtelenség kialakulása figyelhető meg.
A distalis AV-blokádok kialakulása a teljes blokád és a ritka kamrai ritmus veszélye miatt, valamint az akut miokardiális infarktus hátterében való előfordulásuk bonyolítja a prognózist. A szívritmus-szabályozó korai beültetése növelheti az AV-blokkban szenvedő betegek várható élettartamát és javíthatja életminőségüket. A teljes veleszületett atrioventricularis blokk prognosztikailag kedvezőbb, mint a szerzett.
Az atrioventrikuláris blokádot általában egy mögöttes betegség vagy kóros állapot okozza, ezért megelőzése az etiológiai tényezők kiküszöbölése (szívpatológia kezelése, az impulzusok vezetését befolyásoló gyógyszerek ellenőrizetlen bevitelének kizárása stb.). Az AV-blokád súlyosbodásának megelőzésére pacemaker beültetése javasolt.
