Vírusos szindróma. A női test virilizációjának fő okai

Viril szindróma (virilizmus)- tünetegyüttes, amelyet a nőstényekben a férfi testre jellemző másodlagos szexuális jellemzők megjelenése jellemez. A kóros állapot bizonyos módon befolyásolja a nő megjelenését, nevezetesen: a test felépítése és arányai a férfiakéhoz hasonlóvá válnak, az izomrendszer túlfejlődött, az emlőmirigyek sorvadnak, a csikló megnagyobbodik, férfi péniszre emlékeztet. , a hang "nyög". A Viril szindróma gyermekkorban és idős korban egyaránt előfordulhat.

A virilis szindróma legelső tünete a hirsutizmus – a túlzott férfias szőrzet, i.e. szőrnövekedés az áll területén és a felső ajak felett, amelyet meg kell különböztetni a hypertrichosistól, amelyet a testen a szőrszálak növekedésének és számának növekedése jellemez, amely a normálisan fejlett másodlagos szexuális jellemzők hátterében fordul elő, és nem az androgén szekréciótól függ.

A Viril szindrómát eredetétől függően a következőkre osztják:

1. Alkotmányosan örökletes viril szindróma ha nincsenek nyilvánvaló hibák az endokrin mirigyek szerkezetében és munkájában (megfigyelhető a déli régiókból származó nőknél vagy azoknál az embereknél, akiknél a szőrtüszők fokozottan érzékenyek a férfi nemi hormonok hatására);

2. Mellékvese viril szindróma, amely a mellékvesekéregben fellépő hiperplasztikus folyamatok eredményeként, vagy bennük daganatos folyamatok kialakulásával alakul ki;

3. Ovárium viril szindróma, amelyet a petefészkekben olyan daganatok kialakulása okoz, mint a luteoma, a lipoid sejtes daganatok, valamint a bennük lévő szklerocisztás folyamatok;

4. hipofízis virilis szindróma Itsenko-Cushing-kór, akromegália előfordulása miatt.

A klinikán a viril szindróma két formáját szokás megkülönböztetni, amelyek eredetükben különböznek egymástól:

Viril szindróma mellékvese eredetű és

Petefészek eredetű viril szindróma.

A mellékvese eredetű viril szindróma okai és kialakulásának mechanizmusai

Mellékvese eredetű Viril-szindróma, amelyet hiperplasztikus vagy daganatos folyamat következtében a mellékvesekéreg túlzott működése jellemez, más néven ún. adrenogenitális szindróma. Az elsődleges mellékvese daganatok rendkívül ritkák. A kortikoszterómák, androszterómák és androkortikoszteromák gyakrabban vezetnek a viril szindróma kialakulásához.

Az adrenogenitális szindróma kialakulásának mechanizmusának alapja a mellékvesekéreg enzimrendszerének hibája, nevezetesen, hogy a kéreg elveszíti azt a képességét, hogy hidrokortizont és kortizont képezzen a 17a-hidroxi-progeszteronból. A mellékvesekéregben a hidrokortizon elégtelen termelésének kompenzálására az adenohipofízis fokozza az adrenokortikotrop hormon termelését, ami a mellékvesekéreg hiperpláziájához és a 17a-hidroxiprogeszteron termelésének még nagyobb növekedéséhez vezet. Ennek a metabolitnak a túlzott mennyisége serkenti a terhesriol, az androszteron és más androgének képződését, növelve azok szekrécióját. A férfi nemi hormonok nagy koncentrációjú felhalmozódása a női szervezetben magával vonja a férfiasodást, valamint gátolja az agyalapi mirigy gonadotrop működését, ami a női ivarmirigyek működésének csökkenését eredményezi.

A mellékvese eredetű viril szindróma jelei

A betegek életkorától függően az adrenogenitális szindróma jellegzetes jellemzői vannak. Így például a veleszületett adrenogenitális szindrómát a külső nemi szervek fejlődésének megsértése jellemzi a belső nemi szervek normális fejlődésével, a pszeudohermafroditizmus típusa szerint. Sőt, minél korábban jelentkezik a férfi nemi hormonok feleslegének hatása, annál kifejezettebb.

5000 szülésnél egy esetben fordul elő veleszületett adrenogenitális szindróma, és az esetek 30%-ában a külső nemi szervek fejlődési rendellenessége sóvesztési szindrómával párosul, amelyet hányinger, hányás, kiszáradás és összeomlás jellemez. A patológiák ilyen kombinációjával rendelkező újszülöttek általában a születés utáni első hetekben halnak meg a mineralokortikoid hormonok termelésének csökkenése miatt. Egy lány születése utáni veleszületett mellékvese hiperplázia esetén a virilizáció súlyosbodik.

A születés után vagy serdülőkorban kialakuló, mellékvese eredetű viril-szindrómára a viril jellemzőkkel együtt a korai pubertás jellemző. A szindróma kialakulása gyakrabban kapcsolódik a neoplazma jelenlétéhez a mellékvesékben. A daganat által kiválasztott nagy mennyiségű férfi nemi hormon aknéhoz, a hang eldurvulásához, a méh és a petefészkek sorvadásához vezet. A gyermek teste a megnyúlt felsőtest és a rövid vastag lábak miatt aránytalanul kinéz. Ennek oka a megnövekedett csontnövekedés, ami a növekedési zónák korai bezárásához vezet, aminek következtében a gyermekek korán leállnak a fejlődésben, és csökevényesek maradnak. Külső nemi szerveik kóros elváltozások nélkül vannak.

A pubertás korai szakaszában a mellékvese genezisének viril szindróma kétféleképpen alakulhat ki:

- "zsírtípus", vagy az Itsenko-Cushing-kór típusának megfelelő elhízás, amely mellékvese kortikoszteromával együtt alakul ki;

- "izmos típus", amelyet az izomrendszer túlzott fejlettsége jellemez, amely a mellékvese androszteromára jellemző.

Az érett nő szervezetében kialakult adrogenitális szindrómát változó súlyosságú virilizáció jellemzi, és mind hiperplasztikus, mind daganatos folyamatok okozhatják a mellékvesékben. A nők vizsgálatakor túlzott férfi típusú szőrnövekedés, menstruációs rendellenességek (oligomenorrhoea, amenorrhoea), meddőség, emlőmirigy-csökkenés, méh- és petefészeksorvadás, a külső nemi szervek fokozott pigmentációja, a bőr eldurvulása derül ki. A túlfejlődött izmok hátterében a bőr alatti zsírréteg jelentős csökkenése figyelhető meg. Az arcon és a testen pattanások jelennek meg, a csikló nő, a szexuális vágy csökken. A hirsutizmust állandónak tekintik, gyakran a virilis szindróma egyetlen és egyik első jele.

A kortikoszteróma hátterében kialakuló Viril-szindróma általában hirsutizmusban, megnövekedett vérnyomásban, csontritkulásban, "cushingoid" elhízással, striae és akne megjelenésével, valamint a szteroid cukorbetegség kialakulásával nyilvánul meg. Az androszteróma kialakulásával járó virilizmus általában kifejezettebb, a virilizációval együtt a betegek fejfájást, általános gyengeséget, vérnyomáscsökkenést és egyéb tüneteket mutatnak, amelyek a glükokortikoid gyengülésére és a mellékvesekéreg androgén funkciójának növekedésére utalnak.

A petefészek genezisének viril szindróma okai és kialakulásának mechanizmusai

A virilizmus előfordulhat a petefészkek szklerocisztás elváltozásaival, vagy a petefészek maszkulinizálódó daganataival. A szklerocisztás petefészek vagy a Stein-Leventhal szindróma kialakulásának mechanizmusa nem teljesen ismert. Számos elmélet létezik a szindróma eredetéről - az agyalapi mirigy eredetű elmélet, a mellékvese eredetű elmélet, a petefészkek morfofunkcionális rendellenességeinek elmélete, amelyek mindegyike megerősítést nyer.

A férfiasodó típusú petefészek-daganatok eredete, amelyek nagy mennyiségű tesztoszteront választanak ki, amelyek következtében a maszkulinizáció jelei alakulnak ki, szintén nem ismert. A legtöbb szerző úgy véli, hogy az ivarmirigy férfi részének a petefészkekben lévő maradványaiból nőnek ki. A hormonálisan aktív petefészekdaganatok kialakulásának mechanizmusának alapja a tüszőstimuláló, luteotrop és adrenokortikotrop hormonok képződésének megsértése az agyalapi mirigyben. Mivel a női nemi hormonok progeszteronból történő képződése androgénekhez kapcsolódik, az enzimatikus folyamatok hibáihoz, az androszteron ösztrogénné való átalakulása megsérti, és ennek eredményeként a petefészkekben a férfi nemi hormonok feleslege képződik.

A petefészek genezisének viril szindróma - tünetek

A virilizmus kialakulásához vezető Stein-Leventhal szindrómát vagy szklerocisztás petefészek-szindrómát leggyakrabban 20-30 éves korban diagnosztizálják. A legkorábbi tünet, amely a betegek felénél jelentkezik, a különböző súlyosságú hirsutizmus – az enyhe arcszőrzettől a teljes testben kialakuló szőrzetig. A hirsutizmust az emlőmirigyek sorvadása, a méh, a csiklóhipertrófia, a hangszín csökkenésével és a menstruációs zavarokkal kombinálják. A hasonló diagnózisú nők az esetek túlnyomó többségében terméketlenek, 20-40%-uk elhízott.

A 20-35 éves nőknél leggyakrabban diagnosztizált maszkulinizáló petefészek-daganat, az arrhenoblastoma klinikai tünetei hasonlóak a fent leírtakhoz, és főként oligomenorrhoea formájában jelentkező menstruációs rendellenességekből állnak, amely később amenorrhoeába, emlősorvadásba fordul át. mirigyek és méh, hirsutizmus, csökkent libidó, csiklóhipertrófia. Nőgyógyászati ​​vizsgálat során petefészekdaganatot határoznak meg, melynek méretének növekedésével a beteg panaszkodik az alhasi fájdalomról. Az arrhenoblasztóma az esetek negyedében rosszindulatú daganaton megy keresztül, ami a viril szindróma progressziójához vezet.

A lipoidsejtes daganatok, amelyek a maszkulinizáló petefészekdaganatok egy fajtája, gyakran előfordulnak a menopauza idején. A daganatok tünetei hasonlóak az arrhenoblastoma tüneteihez, de változatosabbak lehetnek, mivel a daganat nemcsak androgéneket, hanem kortikoszteroidokat, valamint progeszteront is termel. Méretük kicsi, emiatt nehezen tapinthatóak, és nem okoznak fájdalmat, így korai diagnózisuk is nehézkes. Ezeknek a daganatoknak a rosszindulatúságát minden öt azonosított esetből egy esetben figyelték meg. Ez a fajta petefészek-daganat a virilizációs tünetek mellett tartós vérnyomás-emelkedést, szénhidrát-anyagcsere zavarokat, elhízás kialakulását is okozza.

Viril szindróma diagnózisa

A virilis szindróma diagnosztikai algoritmusának anamnézis adatokon, laboratóriumi és műszeres kutatási módszereken, valamint endokrinológus, nőgyógyász és onkológus következtetésén kell alapulnia.

Az androgének szintjének kimutatására szolgáló vérvizsgálat lehetővé teszi a hyperandrogenemia forrásának és természetének meghatározását. A petefészek genezisének viril szindrómáját a tesztoszteron és az androszténdion szintjének emelkedése, a mellékvese genezisének viril szindrómáját pedig az epiandroszteron koncentrációjának növekedése jellemzi a vérben.

A virilis szindróma kialakulását okozó ok lokalizációjának azonosítása a petefészkek és a mellékvesék ultrahangvizsgálatával, a mellékvesék radiográfiájával, számítógépes és mágneses rezonancia képalkotással, valamint pneumopelvigraphiával történik. A petefészkek laparoszkópiája lehetővé teszi a daganatos anyag értékelését a szövettani vizsgálat során.

A viril szindróma kezelése

A viril-szindróma kezelésének célja az ok megszüntetése, amely az androgének koncentrációjának növekedéséhez vezetett a vérben. Ezért a viril-szindróma tumorgenezisével sebészeti kezelési módszereket alkalmaznak - a mellékvesék vagy a petefészkek neoplazmáinak eltávolítását, és a hyperandrogenemia funkcionális formáiban sebészeti és konzervatív módszerekkel együtt - hormonális terápiát szintetikus ösztrogénnel. készítmények, antiandrogének (Veroshpiron, Diana). Ha a konzervatív terápia hatástalan, a petefészkek ékreszekciójához vagy diatermokoagulációjához folyamodnak.

A virilis szindróma funkcionális típusának prognózisa kedvező, mivel a kezelés eredményeként a betegeknél helyreáll a menstruációs ciklus és a szülési funkció. A daganat eredetű viril szindróma sikeresen végződik a kialakulását okozó daganat kimutatása és eltávolítása esetén.

• Meddőség

  Az orvostudományban a meddőség azt jelenti, hogy egy személy nem tud gyermeket szülni, míg a "meddőség" kifejezést mind a nővel, mind a férfival kapcsolatban használják.

• hirsutizmus

  Hirsutizmus - a kemény pigmentált szőrzet túlzott növekedése nőknél az arcon és a testen, férfi mintára. A durva rúdszőrzet megjelenése bizonyos területeken - a felső ajak felett, az állon (például a bajusz és a szakáll), a háton, a hason, a csípőn és más androgénfüggő területeken, amelyek nagyon érzékenyek a férfi nemi hormonokra, kozmetikai problémákat okoz, női pszichológiai komplexumok fejlődése kíséri

• policisztás petefészek szindróma

  A policisztás petefészek szindróma a női test endokrin patológiája, amelyet a menstruációs ciklus megsértése jellemez az ovulációs folyamat hiányával, és ennek eredményeként a férfi nemi hormonok - androgének - megnövekedett szintje.

• Androsteroma

  Androsteroma - a mellékvesekéreg retikuláris zónájából származó daganat, amelyet túlzott androgének termelés jellemez

• Kortikoszteróma

  A kortikoszteróma a mellékvesekéreg hormonálisan aktív daganata, amely hiperkortizolizmus (Itsenko-Cushing-szindróma) tüneteivel nyilvánul meg.

• Endokrinológus konzultáció

  Az Északnyugati Endokrinológiai Központ szakemberei az endokrin rendszer betegségeit diagnosztizálják és kezelik. A központ endokrinológusai munkájuk során az Európai Endokrinológusok Szövetsége és az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Szövetsége ajánlásaira támaszkodnak. A modern diagnosztikai és terápiás technológiák optimális kezelési eredményeket biztosítanak.

• Nőgyógyász-endokrinológus konzultáció

  A nőgyógyász-endokrinológus az egyik legkeresettebb szakorvos az Északnyugati Endokrinológiai Központban. A szentpétervári nőgyógyász konzultációi a legnépszerűbbek, és különösen népszerűek a nőgyógyász-endokrinológus konzultációi. A nőket nőgyógyászhoz forduló betegségek túlnyomó többsége az endokrin rendszer zavarában rejlik. Éppen ezért sok, az endokrinológiai centrumban segítséget kérő betegnek szüksége van nőgyógyász-endokrinológus szakorvosi, esetenként endokrinológusi konzultációra is.

Ezek a csoportok etiológiájukban, patogenezisükben és korrekciós módszereikben alapvetően különböznek egymástól.

virilizálás(a latin virilis szóból - férfi, férfira jellemző) - az androgének aktivitásával összefüggő aktív folyamat, amelyet a férfi szexuális fenotípusos jellemzők megjelenése és fejlődése jellemez: a pénisz, a húgycső, a herezacskó kialakulása (és az a herék bele), a szőrnövekedés kialakulása az androgénfüggő zónákban, a férfias kopaszság megjelenése, a gége porcának megváltozása és a hang megváltozása (durvasága), a csontváz férfi arányai és fejlődése. az izomszövetből. A férfiaknál a virilizáció a mellékvesekéreg és a herék együttes harmonikus működésének normális következménye. Nőknél a virilizáció általában pubertás korban lehetséges (a mellékvese működésének aktiválódása miatt) mellékvese formájában: szemérem- és hónaljszőrnövekedés megjelenése. Az androgénfüggő tünetek nőnél az adrenarchán túli előrehaladása patológiának minősül, és megfelelő kezelést igényel.

A férfiak elégtelen virilizálása- tünetegyüttes, amely az androgének elégtelen termelése vagy a szövetekre gyakorolt ​​​​elégtelen hatása alatt alakul ki. A nőknél az elégtelen virilizációnak valójában nincs klinikai jelentősége, mert csak az androgénfüggő zónák szőrnövekedésének hiányában nyilvánul meg.

Elnőiesedés(a latin femina - nő) - aktív folyamat, amely a női nemi hormonok - ösztrogének aktivitásához kapcsolódik, és a női nemre jellemző fenotípusos jellemzők megjelenése és fejlődése jellemzi. A nőiesedés a női szexuális fejlődés szerves része (ahogy a virilizáció a férfiak szexuális fejlődése), és teljesen nem jellemző az ellenkező nemre. A férfiaknál a feminizáció mindig egy súlyos betegség tünete, amelyet az aromatáz enzim, és ennek megfelelően az ösztrogének fokozott aktivitása vagy abszolút mennyisége a szervezetben okoz. Fiúk pubertáskorában ezek aromatázt tartalmazó és ösztrogént termelő ivarmirigy-daganatok lehetnek. Így a Sertoli sejtdaganatok a női nemi hormonok abszolút feleslegéhez vezetnek, ami elnőiesedéshez - a gynecomastia kialakulásához - vezet. Férfiaknál az aromatizáció forrása is a zsírszövet, máj, májdaganatok. Az ösztrogéntöbblet minden esetben a feminizáció mellett a hypothlamus-hipophysis-ivarmirigy rendszer elnyomásához vezet, ami a pubertás késéséhez, majd meddőség kialakulásához vezet. A különbség a feminizációs szindróma és az elégtelen virilizáció szindróma között a férfiaknál az, hogy első esetben meg kell kezdeni az androgén aromatizáció (tumor) helyének diagnosztikus keresését és műtéti eltávolítását. A második esetben az androgénhiányt és a virilizációt androgének felírásával kell korrigálni.

Protokoll gynecomastiás serdülők vizsgálatához

1. gyógyszerek használata;
2. drog használata;
3. túlzott sörfogyasztás;
4. örökletes teher.

Objektív vizsgálat:

1. magasság és súly mérése, derékkörfogat és BMI kiszámítása;
2. az emlőmirigyek tapintása;
3. regionális nyirokcsomók tapintása;
4. androgénfüggő zónák szőrnövekedésének vizsgálata;
5. a csontváz arányainak felmérése;
6. a herezacskó vizsgálata;

Műszeres diagnosztika:

1. Az emlőmirigyek ultrahangja;
2. Ultrahangos herék;
3. Az emlő mirigyszövetének TIAB-ja csak rosszindulatú daganat gyanúja esetén;
4. TIAB heredaganatok kimutatása esetén;
5. mammográfia emlőkarcinóma gyanúja esetén;
6. A máj és a vesék vagy más szervek ultrahangja (vagy MRI) a hCG méhen kívüli extragonadális termelés gyanúja miatt.

Laboratóriumi diagnosztika:

1. klinikai vérvizsgálat;
2. biokémiai vérvizsgálat (ALAT, AST, bilirubin, kreatinin, karbamid, alkalikus foszfatáz, nátrium, kálium);
3. hormonális vizsgálat.

Laboratóriumi citogenetikai és molekuláris genetikai diagnosztika:

1. kariotípus (csak hipergonadotrop hipogonadizmus esetén);
2. androgénreceptor mutációk (a hipogonadizmus és a feminizációs szindrómák minden formájának kizárásával);
3. más gének mutációi az állítólagos patológiától függően, figyelembe véve a gynecomastia differenciáldiagnózisának algoritmusát.

A gynecomastia kialakulásával járó betegségek osztályozása

Az elégtelen virilizáció szindrómái

• Hipogonadizmus.
• Hipogonadotrop hipogonadizmus:
• a hipotalamusz és az agyalapi mirigy működésének elégtelensége anozmiával (Kallmann-szindróma);
• szórványos formák;
• kromoszómális formák;
• autoszomális domináns formák;
• FGFR1 mutációk (Kallmann 2 szindróma);
• PROKR2 mutációk (Kallmann 3 szindróma);
• X-kapcsolt űrlapok;
• KAL-1 mutációk (Kallmann 1 szindróma);
• szindrómás formák;
• CHARGE szindróma;
• Berjeson-Forssmann-Lehmann szindróma.
• A hipotalamusz és az agyalapi mirigy működésének elégtelensége anozmia nélkül:
• kromoszómális formák;
• Prader-Willi szindróma;
• autoszomális domináns formák;
• FGFR1 mutációk;
• PROKR2 mutációk;
• PROP1 pánhypopituitarizmus;
• HESH1 pánhypopituitarizmus;
• LHX3 pánhypopituitarizmus;
• prohormon konvertáz 1 mutáció;
• autoszomális recesszív formák;
• Bardet-Biedl szindróma;
• GPR54 génmutáció;
• Laurens-Moon szindróma;
• az adenohypophysis károsodása hemochromatosisban (HFE congenitalis hemochromatosis, juvenilis congenitalis hemochromatosis, TFR2 congenitalis hemochromatosis);
• X-hez kötött formák (a mellékvesekéreg hypoplasia, veleszületett X-hez kötött)
• Hipogonadotrop hipogonadizmus a hormonmolekulák szerkezetének megsértésével:
• LH β-alegység mutációk;
• leptin molekula mutáció.
• Hipogonadotrop hipogonadizmus a receptorok nem megfelelő hormonérzékenységével:
• gonadoliberin receptort inaktiváló mutációk;
• leptin receptor génmutáció.
• A hipogonadotrop hipogonadizmus szerzett formái:
• műtét a hypothalamus-hipofízis régióban.
• A hypothalamus-hipofízis régió daganatai és fejlődési rendellenességei:
• hamartoma (Pallister-Holl-szindróma, 1-es típusú neurofibromatózis);
• asztrocitóma;
• craniopharyngioma;
• hipofízis adenoma;
• glioma.
• Hipergonadotrop hipogonadizmus.
• Primer Leydig-sejt-elégtelenség és ivarmirigy-dysgenesis:
• X poliszómia szindróma (Klinefelter-szindróma);
• 46, XX a szexuális fejlődés here-rendellenességei (az SRY gén mutációi, de la Chapelle szindróma - de la Chappel);
• 46,XY szexuális fejlődési zavarok és 46,XY teljes ivarmirigy-dysgenesis;
• mutációk a DHH génben;
• mutációk az NR0B1 génben;
• mutációk az NR5A1 génben;
• mutációk a WNT4 génben;
  az 5LG gén mutációi;
• autoimmun orchitis.
• A hipergonadotrop hipogonadizmus szerzett formái:
• orchidektómia.
• A szteroidogenezis enzimek elégtelen aktivitásának szindrómái:
• szerves formák:
• 5α-reduktáz-hiányos szindróma;
• 17β-hidroxiszteroid dehidrogenáz hiány;
• SF-1 hiányszindróma;
• adagolási formák:
• 5a-reduktáz inhibitorok;
• a szteroidogenezis blokkolók nem szelektívek.
• A receptorok hormonokkal szembeni elégtelen érzékenységének szindrómái:
• szerves formák:
• androgén érzéketlenségi szindróma;
• here feminizáció;
• a szindróma hiányos formája;
• az androgénrezisztencia minimális formái;
• Kennedy betegsége;
• adagolási formák:
• androgén receptor blokkolók;
• gonadoliberin receptor agonisták;
• gonadoliberin receptor antagonisták.

Feminizációs szindrómák:

• Hormonálisan aktív daganatok:
• ösztrogéntermelő daganatok;
• a nemi kötél heretumorai (beleértve a Peutz-Jeghers-szindrómát, Carney-komplexumot, McCune-Albright-szindrómát);
• aromatáz aktivitású májdaganatok;
• HCG-termelő daganatok;
• a nemi kötél heretumorai;
• a daganat extragonadális lokalizációja;
• prolaktinoma.
• A nem daganatos eredetű aromatáz túlzott aktivitásának szindrómái:
• aromatáz-túlműködési szindróma;
• elhízottság;
• májbetegség, májelégtelenség;
• olyan gyógyszerek, amelyek fokozzák az aromatáz aktivitását.
• Adagolási formák:
• ösztrogének, fitoösztrogének;
• androgének és anabolikus szteroidok;
• a prolaktinszintet növelő gyógyszerek;
• az androgének és ösztrogének metabolizmusát befolyásoló gyógyszerek.
• Gynecomastia kialakulásával járó betegségek.
• Elégtelen virilizációs szindrómák, hipogonadizmus.

A hipogonadizmus hipergonadotrop. Klinefelter szindróma. Ennek a patológiának a nevében leggyakrabban a nómenklatúrát használják: Klinefelter-szindróma vagy klasszikus (triszómiás) Klinefelter-szindróma, ritkábban - XXY-kromoszóma-szindróma. A betegség prevalenciája: 500 újszülött fiúra 1 eset. A diagnosztikai kritériumok nem jól meghatározottak, de két kritériumot használnak gyakrabban: a hipergonadotrop hipogonadizmust és a 47,XXY kariotípust. A Klinefelter-szindrómás férfiak klinikai jellemzőit elsősorban az extra X-kromoszómát hordozó sejtek száma, másodsorban a vér tesztoszteronszintje és az androgénreceptor-érzékenység határozza meg. A legtöbb férfit fenotípusos polimorfizmus jellemzi. Magas termet és eunuchoid testfelépítés figyelhető meg. Ez azonban nem mindig fordul elő. Elég ritkán írják le az intellektus megsértését, a jellem labilitását. A reproduktív rendszer legjellemzőbb anomáliái: hypergonadotrop hipogonadizmus, pubertás rendellenességek, azoospermia vagy súlyos oligozoospermia (nagyon ritkán, mozaikos formákkal).

46, XX A szexuális fejlődés herezavarai 1:20 000 újszülött fiúval találkoznak. Korábban a "46, XX-férfi szindróma" és a "de la Chapell-szindróma" kifejezéseket használták, de mára felhagytak velük. Férfiaknál az elégtelen virilizáció tüneteit észlelik: hypospadias, cryptorchidizmus, gynecomastia. A reproduktív rendszer anomáliái közé tartozik azoospermia, cryptorchidizmus (15%, gyakrabban SRY-negatív variánsban), penoscrotális hypospadiák notochorddal vagy anélkül (20%, gyakrabban SRY-negatív változatban). Az újszülöttek 20%-ának van ambivalens nemi szerve (gyakrabban SRY-negatív variánssal). Gyakran alakul ki hipergonadotrop hipogonadizmus. A herebiopszia csökkent vas deferenst, peritubuláris fibrózist, teljes Sertoli-sejtes szindrómát és Leydig-sejtek hiperpláziát mutat.

Leydig sejt aplázia. A szindróma leggyakrabban használt szinonimái: LH receptor inaktiváló génmutáció, Leydig sejt hypoplasia szindróma. A szindróma diagnosztikai kritériumai. Az elégtelen prenatális és posztnatális virilizáció, általában ezek a rendellenességek vagy a Leydig-sejtek mezenchimális prekurzorainak hiánya, vagy a Leydig-sejtek elégtelen receptorérzékenysége a humán koriongonadotropinra / luteinizáló hormonra. Ezt az állapotot tesztoszteronhiány és hipergonadotrop hipogonadizmus kialakulása kíséri. A nemi szerveken kívüli fejlődési rendellenességek nem jellemzőek erre a szindrómára. A szindróma "teljes (kiterjesztett)" formájának diagnózisát akkor állapítják meg, ha a külső nemi szervek szerkezetében súlyos anomáliákat észlelnek. A legtöbb esetben kriptorchidizmust találnak. A vas deferens részben kialakult, a Mulleri-féle struktúrák származékai hiányoznak, mivel a Sertoli-sejtek anti-Muller-hormon termelése nem zavart. A páciens számára kiválasztják a női nemet, majd az ilyen betegeket lánynak nevelik. A szindróma hiányos formáját állapítják meg, ha a hypergonadotrop hipogonadizmus, a mikropénisz, a hypospadia és a meddőség fenotípusos megnyilvánulásait észlelik.

Idiopátiás hipogonadotrop hipogonadizmus- ez a betegségek egy csoportja, amely egy közös patológiás kapcsolat jelenléte eredményeként egyesül: a gonadotrófok (LH és FSH) termelésének megsértése az adenohypophysisben. A különböző szerzők által megadott IHH előfordulási gyakorisága 1:10 000 és 1:86 000 között mozog. A férfi/nő arány 4:1. Az idiopátiás hipogonadotrop hipogonadizmusnak két változata létezik: IHH anosmiával, vagy Kallmann-szindróma (az IHH esetek 60%-a) és anozmia nélküli IHH (az IHH esetek 40%-a). A változattól függetlenül az IHH klinikai képe minden betegre jellemző. Az újszülött fiúknál gyakran előfordul mikropénisz (születéskor 1 cm-nél rövidebb pénisz) és kriptorchidizmus. A pubertás korban késik a szexuális fejlődés. A herék térfogata kisebb, mint 4 ml. A legtöbb esetben a pubertás hiányzik. Ritka esetekben azonban lehetséges a részleges pubertás vagy a pubertás késői kialakulása 19-21 éves korban. A tesztoszteron és az ösztradiol alacsony szintje a csontváz eunuchoid arányának kialakulásához vezet. Az Adrenarche általában zavartalanul halad. Felnőtt férfiaknál azoospermia vagy aspermia észlelhető. Ritkán írnak le olyan eseteket, amikor az IHG-ben szenvedő férfiaknál kimutatják az oligozoospermiát. A herék biopsziájának szövettani vizsgálata hypospermatogenezist vagy sertolicelluláris szindrómát mutat. A második lehetőség a legkedvezőtlenebb a termékenység helyreállítása szempontjából.

Megkülönböztető diagnózis

Újszülött fiúknál a kriptorchidizmus és a mikrogenitalizmus egyéb okait ki kell zárni: androgén érzéketlenségi szindróma, primer hypogonadizmus és ivarmirigy-dysgenesis. A gonadoliberinnel és a humán koriongonadotropinnal végzett hormontesztek érzékenysége és specifitása alacsony. Egyes esetekben a pubertás spontán kialakulását írják le. Felnőtteknél az IHH diagnózisát csak az agyalapi mirigy vereségéhez vezető egyéb okok kizárása után állapítják meg: hipofízis adenoma, agyalapi mirigy apoplexia, hipofízis vagy agy besugárzása miatti hypopituitarismus, az agyalapi mirigy műtéti eltávolítása. Szükséges a szisztémás betegségek felkutatása: hemochromatosis, sarcoidosis, histiocytosis. Az iatrogén farmakológiai okok kizárása: a-GnRH, ant-GnRH, glükokortikoidok bevitele. Az anosmiával járó idiopátiás hypogonadotrop hypogonadizmus (Kallmann-szindróma, vagy de Mersier olfactogenitális diszplázia) kialakulásának oka a génmutációk teljes spektruma, azonban a molekuláris genetikai vizsgálatok az esetek 70-80%-ában nem tárnak fel génváltozást (az ún. -úgynevezett szórványos formák).

A gynecomastia kialakulásával kapcsolatos betegségek

A nemi hormonok szteroidogenezisének elégtelen enzimaktivitásának szindrómái

17β-hidroxiszteroid dehidrogenáz 3-as típusú hiány. A 17β-hidroxiszteroid-dehidrogenáz 3-as típusú hiány (17β-hidroxiszteroid-dehidrogenáz 3-as típusú hiány) előfordulási gyakoriságáról nincsenek pontos adatok, azonban ez a leggyakoribb szteroidogenezis-károsodással járó betegség férfiaknál. A betegség oka a szteroidogenezis utolsó szakaszának elszigetelt megsértése. Ezek a betegek gyakran lányként nevelkednek, azonban pubertáskor túlzott virilizáció alakul ki az androszténdion ép perifériás tesztoszteronná történő átalakulása miatt. Felnőtt férfiakban a pubertás idején, ahogy az LH-termelés fokozódik, a vér tesztoszteronszintje a normálértékek alacsonyabb szintjére emelkedhet. Az enzimhiány teljes formái esetén hipergonadotrop hipogonadizmus alakul ki.

3β-hidroxiszteroid dehidrogenáz 2-es típusú hiány. A rendelkezésre álló irodalomban a 3β-hidroxiszteroid-dehidrogenáz 2-es típusú hiányszindróma a „HSD2 génmutáció” kifejezés szinonimája, amely teljes mértékben tükrözi a mellékvese és gonadális szteroidogenezis enzim hiányának etiológiáját. A betegség nagyon ritka, és pontos adatok. A szteroidogenezis prekurzorainak hiánya a herék androgéntermelésének károsodásához és hipergonadotrop hipogonadizmus kialakulásához vezet. A betegséget glükokortikoidok és mineralokortikoidok elégtelensége kíséri. Sópazarló szindróma alakul ki: hyponatraemia, hypokalaemia, hypovolemia, acidosis.

17α-hidroxiláz és 17,20-liáz kombinált hiányának szindróma. A 17α-hidroxiláz és 17,20-liáz együttes hiányának szindrómája a CYP17 mutációs gén. A szindróma ritka.

5α-reduktáz hiány. A betegség klinikai képét a tesztoszteron dihidrotesztszteronná történő perifériás átalakulásának megsértése okozza. A betegség csak férfiaknál alakul ki. A fiúk születéskor a nemi szervek rendellenes szerkezetűek, és a virilizáció különböző fokú. A legtöbb esetben megfigyelhető az urogenitális sinus vagy a hypospadia különböző súlyosságú kialakulása.

Gynecomastia kialakulásával járó betegségek: a receptorok elégtelen érzékenységének szindrómái

Androgén rezisztencia szindróma. A teljes androgénrezisztencia előfordulása 2:100 000 és 5:100 000 újszülött között változik. A betegség nem teljes és minimális formáinak előfordulása nem ismert. A szindrómára utaló klinikai jellemzők közé tartozik az extragenitalis fejlődési rendellenességek hiánya, két nem diszpláziás here, a Müller-csatornák (petevezetékek, méh, méhnyak) hiánya vagy maradványai, valamint a megrövidült hüvely jelenléte. A szindróma teljes formáját "herék feminizációnak" nevezik, ami nem eléggé igaz. A betegség teljes formájának klinikai jellemzője a női fenotípus, a menarche elszigetelt késése és az elsődleges amenorrhoea. A betegség nem teljes formáját Reifenstein-szindrómának nevezik. Általában kialakult herezacskó-perineális hypospadias vagy urogenitális sinus. A gynecomastia mindig jelen van. Meghatározzák a kriptorchidizmust vagy a heréket a hipoplasztikus hasított herezacskóban. A 3. változatot a következő jellemzők jellemzik: a pénisz capitate vagy szár hypospadiákkal alakul ki. Ritkábban perinealis hypospadias észlelhető normál méretű pénisz és herék esetén a herezacskóban. A szindróma egy változata: súlyos hypospadias alakul ki mikropénisz, hasított herezacskó és kriptorchidizmus mellett. A gynecomastia minden betegnél pubertáskor alakul ki. Az androgénrezisztencia szindróma minimális formáit a férfi fenotípus kialakulása jellemzi a páciensben, a külső nemi szervek normál szerkezetével. A pubertás korban azonban a virilizáció gynecomastia formájában elégtelen, később azoospermia vagy súlyos oligozoospermia alakul ki.

Kennedy-kór. A betegség prevalenciája 1:50 000 férfi. A betegség klinikai képe főként a szerzett elégtelen virilizáció tüneteiből áll. A betegeknél gynecomastia alakul ki, a herék térfogata csökken, azoospermia vagy oligozoospermia alakul ki. Ezek a megnyilvánulások közvetlenül a pubertás után vagy későbbi életkorban alakulhatnak ki. A betegség megkülönböztető jellemzője a gerinc alsó motoros neuronjainak veresége, amelyet az egér proximális csoportjainak gyengesége és izomgörcsök kísérnek. Ezenkívül a betegek a bulbar alsó motoros neuronjait károsítják a nyelv, az ajkak, a periorális régió idegkötegeinek bevonásával, amelyet dysarthria, nyelési nehézségek kísérnek. Ezeknél a férfiaknál nincs jele a felső motoros neuronok károsodásának (hiperreflexia, spaszticitás). A neurológiai tünetek csak 20-50 éves korban (néha még idősebben is) alakulnak ki. A legtöbb esetben a betegség családi öröklődése is szerepel. A szindróma öröklődési formája: az X kromoszómához kapcsolódik. A betegség csak a férfiakat érinti, míg a nőknél a hordozás tünetmentes. Az androgén receptor gén (Xqll-ql2) részt vesz a szindróma patogenezisében. Minden betegnél megnövekedett a tandem CAG-ismétlések száma. Normális esetben egy egészséges férfinak 34 vagy annál kevesebb CAG-hármasa van. Azoknál a betegeknél, akiknek száma 36-37 között van, nem teljes allélpenetráció figyelhető meg. A több mint 38 CAG-ismétlést teljes penetrancia kíséri, részletes klinikai képpel.

Gynecomastia kialakulásával járó betegségek: feminizációs szindrómák, túlzott aromatáz aktivitású daganatok

Ösztrogéntermelő ivarmirigy daganatok. Az újszülötteknél és serdülőknél előforduló gynecomastia egyik gyakori oka a feminizációs szindrómák, amelyeket a heredaganatok okozta ösztrogén túltermelés okoz. Általában ezek nemi köldökzsinór-daganatok, amelyek Leydig vagy Sertoli sejtekből képződnek, és fokozott aromatáz aktivitással rendelkeznek. Egyes esetekben gynecomastia alakulhat ki hCG-termelő heredaganatban vagy prolaktint kiválasztó hipofízis-adenomában szenvedő betegeknél. A legtöbb ilyen hormontermelő adenoma szórványos, de megfigyelhetők a genetikai szindrómák részét képező örökletes formák is.

Többszörös endokrin neoplázia szindróma, 1. típus. A betegség prevalenciája 1:30 000 fő. A MEN1 diagnózisát az alábbiakban felsorolt ​​3 endokrin daganat közül kettőnél kell feltételezni: mellékpajzsmirigy daganatok (hiperkalcémia és primer hyperparathyreosis kialakulása jellemzi), adenohipofízis daganatok (prolaktint kiválasztó adenomák, GH-prolaktint termelő adenomák). , GH-szekréciós adenomák, ACTH-szekréciós adenomák, TSH-szekréciós adenomák, LH- vagy FSH-szekréciós adenomák). Ezeknél a betegeknél gyakran észlelik a gastroenteropancreaticus (GEP) traktus daganatait: gastrinomákat (Zollinger-Ellison szindróma), insulinomákat, glukagonomákat, VIP-omákat. Ebben a szindrómában a mellékvese daganatait írják le: hormonálisan inaktív, kortizol-kiválasztó, aldoszteron-kiválasztó adenomák vagy feokromocitóma. A reproduktív rendszer károsodása gyakrabban társul hiperprolaktinémiához. Gynecomastia alakul ki, a libidó csökken, oligozoospermia, asthenozoospermia alakul ki.

Peutz-Jeghers szindróma. A betegség prevalenciájára vonatkozó adatok a különböző szerzők között 1 eset/25 000 és 1 eset/280 000 fő között változnak. A betegeket hamartomák kialakulása jellemzi. A diagnózishoz azonban további kritériumok szükségesek: az adott szindróma örökletes terhelése, a nyálkahártyák, a bőr hiperpigmentációja, a vékonybél polipózisa. A betegeket gastrointestinalis polipózis jellemzi. Hamartomatous polipok általában a vékonybélben (96%), a vastagbélben (27%), a végbélben (24%) és a szájüregben (24%) alakulnak ki. Gyakran vérzés és vérszegénység kíséri. Férfiaknál gyakran alakulnak ki Sertoli-sejtes ösztrogéntermelő heredaganatok, amelyek klinikailag gynecomastiával nyilvánulnak meg.

Karni komplexum. A szindróma más elnevezéseit is gyakran használják a szakirodalomban: NÉV-szindróma (Nevi, Pitvari Myxomák, Ephelides), LAMB-szindróma (Lentigines, Atrial Myxoma, Blue nevi) vagy Carney-triász. Nincsenek pontos adatok a betegség prevalenciájáról. A különböző szerzők mintegy 400-600 általuk ismert esetet írnak le. A diagnózis akkor kerül megállapításra, ha a betegnek a következő tünetei vannak: bőrmegnyilvánulások (lentigenosis, kék nevi), myxomák (bőrmixómák, szívmixómák). Az endokrin mirigyek daganataira jellemző a mellékvese primer pigmentáris göbös megbetegedése (ACTH-független hiperkorticizmus a többszörös mellékvesekéreg csomók miatt). Gyakran alakulnak ki nagysejtes meszesedő Sertoli sejtdaganatok. Néha a meszesedés jeleit találják a herék ultrahangos vizsgálatakor. A betegség megnyilvánulása gyakrabban figyelhető meg 11-27 éves korban. A patológia oka: mutációk a PRKAR1A génben. A heredaganat az esetek 30%-ában az élet első évtizedében észlelhető. Mindazonáltal 60 éves korban daganatok kialakulásának eseteit leírták. Ezen adenomák klinikai megnyilvánulása a pubertáskori gynecomastia. Ekkor a férfiban meddőség alakul ki.

Túlzott aromatáz (veleszületett) szindróma (aromatáz túlzott szindróma). Ritka örökletes betegség, amelyet gynecomastia képződése kísér. A jövőben oligozoospermia és asthenozoospermia alakul ki.

veleszületett hypothyreosis

A veleszületett pajzsmirigy alulműködés a gyermekek egyik leggyakoribb veleszületett pajzsmirigybetegsége. Európában és Észak-Amerikában 4000-5000 újszülöttből 1-től 6000-7000 újszülöttből 1-ig terjed Japánban. Lányoknál a veleszületett hypothyreosis 2-2,5-szer gyakrabban fordul elő, mint a fiúknál.

A betegség alapja a pajzsmirigyhormonok teljes vagy részleges elégtelensége, ami az összes szerv és rendszer fejlődésének késleltetéséhez vezet. Először is, a magzatban és az újszülöttben a központi idegrendszer a pajzsmirigyhormonok hiányától szenved. Szoros összefüggést állapítottak meg a szubsztitúciós terápia megkezdésének időpontja és a gyermek jövőbeli értelmi fejlődésének mutatója között. Kedvező szellemi fejlődés csak a kezelés kezdetén, a gyermek életének első hónapjában várható. Az elmúlt évtizedekben valós lehetőség nyílt minden újszülött tömeges vizsgálatára veleszületett betegségek, például fenilketonuria, galaktosémia, veleszületett mellékvesekéreg-diszfunkció, juharszirup-betegség, homocisztinuria és veleszületett hypothyreosis jelenlétére. A fenilketonuria szűrését először 1961-ben végezték el, majd 12 évvel később Kanadában (Quebec) az újszülötteket veleszületett hypothyreosisra szűrték úgy, hogy szűrőpapíron radioimmunoassay segítségével határozták meg T 4 tartalmukat. Jelenleg a veleszületett hypothyreosis újszülöttkori szűrése rutinszerű és hatékony módszer az újszülöttek vizsgálatára a betegség korai diagnosztizálása céljából.

A veleszületett hypothyreosis szűrése lehetővé teszi a betegség diagnosztizálását a gyermek életének első hónapjában. Egy rendkívül hatékony helyettesítő terápia (levotiroxin-nátrium) jelenléte lehetővé teszi, hogy a legfiziológiásabb módon és optimális dózisban végezzék el. Veleszületett hi-

A potireózis olyan betegség, amelyben az időben történő kezelés megakadályozza a gyermek mentális retardációjának kialakulását.

Etiológia és patogenezis

Az elmúlt években a molekuláris genetikai elemzés módszereinek fejlődésével összefüggésben a veleszületett hypothyreosis etiológiájával kapcsolatos nézetek nagymértékben megváltoztak. A veleszületett hypothyreosis etiológiájában meglehetősen heterogén, a hypothalamus-hipofízis rendszer, a pajzsmirigy morfofunkcionális éretlensége vagy a prenatális időszakban bekövetkezett anatómiai károsodása miatt.

Az esetek túlnyomó többségében (85-90%) elsődleges veleszületett pajzsmirigy alulműködést diagnosztizálnak. Közülük körülbelül 85% szórványos, 15% pedig örökletes (18-1. táblázat). A legtöbb szórványos eset a pajzsmirigy diszgeneziséből adódik, és az ektópiás pajzsmirigy eseteit sokkal gyakrabban figyelik meg, mint annak teljes hiányát (agenesis) vagy hypoplasiát. Különböző szerzők szerint pajzsmirigy agenesis 22-42%, ectopia 35-42%, hypoplasia 24-36%.

18-1. táblázat.A veleszületett hypothyreosis főbb formáinak etiológiája és prevalenciája

A magzat hipotalamusz-hipofízis-pajzsmirigy rendszere a terhes nő szervezetének befolyásától függetlenül fejlődik. Az intrauterin fejlődés 10-12. hetére a magzati pajzsmirigy képes jódot felhalmozni és jódtironinokat szintetizálni. Addigra a magzati agyalapi mirigy kiválaszthat némi TSH-t.

A magzat vérszérumának T 4 tartalma a terhesség közepétől a szülésig fokozatosan növekszik. A magzatban a T 3 koncentrációja a terhesség 20. hetéig viszonylag alacsony, majd jelentősen megemelkedik, a terhesség végére eléri a 60 ng/dl-t. A magzat TSH tartalma a terhességi kor növekedésével fokozatosan növekszik, és a szülés idejére körülbelül 10 mIU / l.

A T 4 terhes részben átjut a placentán, és befolyásolja a magzat fejlődését (különösen az agyát). Ez a hatás többnyire a terhesség első heteiben érvényesül, egészen addig a pillanatig, amikor megindul a saját pajzsmirigyhormonok szintézise.

A pajzsmirigy alulműködésben szenvedő terhes nő testében fejlődő magzatban megnő a központi idegrendszeri patológia kialakulásának kockázata. Másrészt, ha a magzatban a pajzsmirigyhormonok nem termelődnek megfelelően, a várandós nő méhlepényébe behatoló T4 bizonyos mértékig megakadályozhatja a hypothyreosis kialakulását.

Születéskor és élete első perceiben az újszülöttben jelentős a TSH felszabadulása, amelynek koncentrációja a születés utáni 30. percre eléri a 70 mU/l-t (teljes korú újszülötteknél). Ezután a TSH koncentrációja fokozatosan csökken, és a 2-3. nap végére eléri a 10 mU/l-t. A TSH-tartalom éles növekedése a T 4 és T 3 koncentrációjának jelentős növekedését vonja maga után a gyermek életének első óráiban. A T 3 nagyrészt a periférián képződik konverziós folyamatok következtében.

Klinikai kép

Az újszülöttek veleszületett hypothyreosisának tipikus klinikai képe, amikor rendkívül fontos a diagnózis felállítása, csak az esetek 10-15% -ában figyelhető meg. A betegség legjellemzőbb jelei a korai posztnatális időszakban a következők:

Terhesség utáni időszak (több mint 40 hét);

Túlsúly születéskor (több mint 3500 g);

Puffadt arc, ajkak, szemhéjak, félig nyitott száj széles, "lapított" nyelvvel;

Lokalizált ödéma sűrű "párnák" formájában a supraclavicularis fossae-ban, a kezek, lábak hátsó felületén;

Az éretlenség jelei teljes idejű terhességben;

A meconium késői áthaladása;

A köldökzsinór késői váladékozása;

a köldökseb rossz epiteliizációja;

Elhúzódó sárgaság.

A jövőben, az élet 3-4. hónapjában, ha a kezelést nem kezdték meg, a betegség egyéb klinikai tünetei jelentkeznek:

Csökkent étvágy;

Nyelési nehézség;

Lemaradás a súlygyarapodásban;

Puffadás;

székrekedés;

A bőr szárazsága, sápadtsága, hámlása;

Hipotermia (hideg kezek, lábak);

Törékeny, száraz, fénytelen haj;

Izmos hipotenzió.

A későbbi szakaszokban, az 5-6. élethónap után előtérbe kerül a gyermek pszichomotoros és fizikai fejlődésének növekvő késése. A pajzsmirigy alulműködésben szenvedő gyermekek testarányai megközelítik a chondrodystrophiát, az arcváz fejlődése elmarad (széles beesett orrnyereg, hypertelorizmus, a fontanellák késői záródása). A fogak kitörése késik, majd elváltozásuk. Fel kell hívni a figyelmet a kardiomegalia, a szívhangok süketsége, a vérnyomás csökkenése, a pulzusnyomás csökkenése, a bradycardia (az első hónapos gyermekeknél a pulzusszám normális lehet). A veleszületett hypothyreosisban szenvedő gyermekek hangja halk, durva, a nasolabialis háromszög cianózisa és a stridor légzés gyakran megfigyelhető. A veleszületett hypothyreosis megfelelő kezelésének hiányában végül kreténizmus alakul ki.

Kiegészítő vizsgálati módszerként a kezek radiográfiáját használják (megfigyelik a csontosodási magok megjelenésének késését, aszimmetriáját, előfordulásuk sorrendjének megsértését, az epifízis dysgenesis patognomonikus jelként szolgál), teljes vérkép ( vérszegénység), biokémiai vérvizsgálat (hiperkoleszterinémia), EKG (feszültségcsökkenés, vezetési lassulás, szisztolés megnyúlás, sinus bradycardia).

A veleszületett hypothyreosis diagnózisának megerősítéséhez meg kell vizsgálni a pajzsmirigyhormonok (T3, T4) és a TSH tartalmát a vérszérumban. Primer hypothyreosisban a T 4 és T 3 koncentrációja csökken, és a TSH tartalma jelentősen meghaladja a normát. Másodlagos hypothyreosis esetén a pajzsmirigyhormon-koncentráció csökken, és a TSH szintje csökkenhet vagy normális lehet.

A veleszületett pajzsmirigy alulműködés szűrésének és a vérszérum hormonok meghatározására szolgáló radioimmunológiai módszereknek a klinikai gyakorlatba való széles körű bevezetését megelőzően a diagnózist klinikai és anamnesztikus adatok alapján állították fel, ami a helyettesítő terápia késői megkezdéséhez vezetett.

A veleszületett hypothyreosis fenti klinikai tüneteit összegezve bemutatjuk az Apgar skálát, amely segít a betegség korai klinikai szűrésében (18-2. táblázat).

18-2. táblázat.Apgar pontszám a veleszületett hypothyreosis diagnosztizálására újszülötteknél*

* A veleszületett pajzsmirigy alulműködésre 5 pontnál nagyobb pontszámmal kell gyanakodni.

Tekintettel a hypothyreosis magas prevalenciájára, a betegség klinikai tüneteinek jelentéktelen súlyosságára az élet első napjaiban és heteiben, valamint a késői diagnózis súlyos következményeire, az 1970-es évek közepe óta az újszülöttkori szűrések állami rendszerei. a veleszületett pajzsmirigy alulműködést fokozatosan bevezették a világ számos fejlett országában.

A szűrés lehetővé teszi a diagnózis felállítását a gyermek életének első napjaiban, még a betegség klinikai képének kialakulása előtt, és ezzel elkerülhető a betegség súlyos következményei, amelyek közül főként a lelki és fizikai késedelem. a gyermek fejlődése. Gazdaságilag a szűrés költsége 1:4 arányban korrelál a fogyatékos gyermek kezelésének költségével a későn diagnosztizált esetekben.

Kezelés

Közvetlenül a diagnózis felállítása után és kétes esetekben is el kell kezdeni a pajzsmirigypótló kezelést.

drogok. A levotiroxin-nátrium a választott gyógyszer a veleszületett hypothyreosis kezelésére. Teljesen megegyezik a természetes emberi hormonnal, a T4-tel – ez a fő előnye más szintetikus drogokkal szemben. Ezenkívül a levotiroxin-nátrium bevétele után ennek a gyógyszernek a „depója” keletkezik a vérben, amelyet szükség szerint elfogyasztanak a T 4 jódmentesítése és T 3 -má alakítása révén. Így elkerülhető a T 3 magas, csúcskoncentrációja a vérben.

A teljes napi adagot reggel 30 perccel reggeli előtt kell bevenni, kevés folyadékkal. Kisgyermekek számára a gyógyszert az első reggeli etetés során, zúzott formában kell beadni.

A levotiroxin-nátrium kezdő adagja 12,5-25-50 mcg / nap vagy 10-15 mcg / kg / nap. A levotiroxin-nátrium hozzávetőleges dózisait, amelyeket gyermekeknek javasolt felírni veleszületett hypothyreosis kezelésére, a táblázat tartalmazza. 18-3.

18-3. táblázat.A levotiroxin-nátrium hozzávetőleges dózisai veleszületett hypothyreosisban szenvedő gyermekek kezelésére

A pajzsmirigy alulműködése miatt a gyermek által kapott kezelés megfelelőségének legmegbízhatóbb mutatója a vérszérum normál TSH-tartalma. A T4 koncentrációja általában a kezelés megkezdése után 1-2 héttel normalizálódik, a TSH koncentrációja pedig 3-4 hét után.

Hosszú távú kezelés esetén a levotiroxin-nátrium alkalmazott dózisának megfelelőségét a növekedési dinamikai adatok, a gyermek általános fejlődése és a csontváz differenciálódási mutatói jelzik.

A veleszületett hypothyreosis terápiás intézkedéseinek komplexumának tüneti terápiát (anemiaellenes, antirachitikus, vitaminterápiát), testmozgást, masszázst és, ha szükséges, nootropikus gyógyszereket kell tartalmaznia.

Előrejelzés

Minden veleszületett pajzsmirigy alulműködésben szenvedő gyermeknél korai és megfelelő kezeléssel optimális értelmi fejlődés érhető el.

Diffúz toxikus golyva (Graves-kór)

A diffúz toxikus golyva egy autoimmun betegség, amelyet a pajzsmirigy diffúz megnagyobbodása, a tirotoxikózis jelenléte és az infiltratív ophthalmopathia jellemez.

A tirotoxikózis olyan klinikai és metabolikus elváltozások komplexuma, amelyek a pajzsmirigyhormonok megnövekedett mennyiségének a szervezetre gyakorolt ​​hatásából erednek. A "hyperthyreosis" kifejezést akkor használják, ha a pajzsmirigyhormonok fokozott szekréciójának forrása a pajzsmirigy.

ETIOLÓGIA

Gyermekeknél, különösen fiatalabb gyermekeknél nem immun eredetű diffúz toxikus golyva alakulhat ki a TSH receptor gén veleszületett aktiváló mutációi miatt. Idősebb gyermekeknél, akárcsak a felnőtteknél, a tirotoxikózist gyakran a pajzsmirigy toxikus adenomája okozza. A diffúz toxikus golyva ritka oka az agyalapi mirigy adenoma (thyrotropinoma).

PATOGENEZIS

A pajzsmirigyhormonok - T 4 és T 3 a pajzsmirigyben szintetizálódnak, míg az előbbi 90% -ot tesz ki. A vérben keringő T3 nagy része a perifériás szövetekből származik, ahol helyi dejodinázok hatására T 4-ből szintetizálódik. A pajzsmirigyhormonok szekrécióját a TSH aktiválja, szekrécióját pedig a hipotalamusz tirotropin-releasing hormonja fokozza. A TSH receptorok a pajzsmirigy follikuláris sejtjeinek felszínén találhatók.

A diffúz toxikus golyva egy autoimmun betegség, amely a TSH receptor elleni antitestek, az úgynevezett pajzsmirigy-stimuláló antitestek képződésén alapul. Ez utóbbiak a TSH receptorhoz kötődve a TSH-hoz hasonló hatást fejtenek ki. A pajzsmirigyhormonok szekréciójának folyamatos stimulálása történik a TSH részvétele nélkül. Ezenkívül a pajzsmirigyhormonok megnövekedett tartalma a TSH szekréciójának blokkolásához vezet.

PATOMORFOLÓGIA

Megfigyelhető a tüszők polimorfizmusa, a köbös hám átmenete hengeresre, a pajzsmirigy epitélium hipertrófiája és hiperplázia, néha papilláris kinövések a tüszők lumenében. A kolloid gyakran folyékony, vakuolizációval. Fokális, diffúz vagy kombinált limfoid infiltráció figyelhető meg a tüszők között.

OSZTÁLYOZÁS

Súlyosságuk szerint a diffúz toxikus golyva a következőképpen osztályozható.

enyhe thyreotoxicosis- A pulzusszám nem haladja meg a 100-at percenként, közepes

nem csökken a testtömeg, nincsenek más szervek és rendszerek károsodásának jelei.

Közepesen súlyos thyreotoxicosis- 100-150 percenkénti pulzusszám, kifejezett fogyás, alacsonyabb koleszterinszint, gyomor-bélrendszeri rendellenességek, mellékvese-elégtelenség jelei (alacsony diasztolés vérnyomás, hiperpigmentáció).

Súlyos tirotoxikózis- Pulzusszám több mint 150 percenként, kb

disztrófia a cachexiáig, pitvarfibrilláció, pitvarfibrillációra való hajlam, súlyos thyrotoxicosis esetén gyakran alakul ki tirotoxikus krízis.

KLINIKAI KÉP

Golyva

A diffúz toxikus golyva legjellemzőbb jele a pajzsmirigy megnagyobbodása, amely a betegségben szenvedő gyermekek 100%-ánál figyelhető meg. A páciens vizsgálatakor emlékezni kell a pajzsmirigy retrosternális elhelyezkedésének lehetőségére, amikor a valódi méreteit nem lehet felmérni, és a kezdeti vizsgálat során nem lehet golyvát diagnosztizálni. A diffúz toxikus golyva könnyű és mérsékelt formáit gyakran a pajzsmirigy enyhe növekedése kíséri. Súlyos formák esetén általában a golyva nagy mérete jellemző, de a golyva mérete nem mindig korrelál a tirotoxikózis súlyosságával.

Bőr

A tirotoxikózisban szenvedő gyermekek bőre általában forró és nedves. Ez a bőrerek tágulásának és a fokozott izzadásnak köszönhető. A bőr legmegbízhatóbb hőmérséklete és páratartalma a váll és a csípő belső felületén, illetve a mellkas felszínén mérhető. A tirotoxikózisban szenvedő betegek könyöke sima és rózsaszín. Ezeknek a betegeknek a bőre könnyen kipirosodik. A tenyérek "májhoz" hasonlítanak, előfordulhatnak telangiectasias. Néha hiperpigmentáció figyelhető meg, ami a mellékvese-elégtelenség jelenlétét jelzi. A körmök puhák és törékenyek lehetnek.

Thyrotoxicus oftalmopathia

A diffúz toxikus golyvában szenvedő betegek szemelváltozásai egyaránt lehetnek a tirotoxikózis megnyilvánulása és egy autoimmun folyamat.

sa a retrobulbaris szövetben lokalizálódik. A thyrotoxicosis okozta szemtünetek komplexét thyrotoxicus ophthalmopathiának, a retrobulbaris szövet és a szemmotoros izmok autoimmun elváltozását pedig infiltratív ophthalmopathiának nevezik. Általában a thyreotoxicosisos ophthalmopathia klinikai tünetei a thyrotoxicosis tüneteinek súlyosságának csökkenésével enyhülnek. Az autoimmun vagy infiltratív ophthalmopathia jelei a tirotoxikózis tüneteinek megszűnése után is fennállnak. A szemtünetek súlyossága, valamint dinamikája a diffúz toxikus golyva kezelése során a betegség konzervatív terápia hatékonyságának prediktív kritériuma. Az oftalmopathia klinikai tüneteit a betegek 50-93% -ánál figyelik meg. Az MRI során azonban a szemüregek ultrahangja, az oculomotoros izmok duzzanatának jelei, valamint a retrobulbáris rost térfogatának növekedése minden diffúz toxikus golyvában szenvedő betegnél megtalálhatók, függetlenül a szemészeti betegség klinikai tüneteitől. Infiltratív ophthalmopathia is kialakulhat diffúz toxikus golyva hiányában.

A diffúz toxikus golyvával járó oftalmopathia egyik jellegzetes tünete gyermekeknél az exophthalmus (18-1. ábra a betéten). Ennek ellenére az exophthalmos nem tekinthető a diffúz toxikus golyva kötelező jelének. Különböző szerzők szerint az exophthalmos prevalenciája gyermekeknél a diffúz toxikus golyvában 52-93%. Az exophthalmos általában aszimmetrikus. Az egyoldalú exophthalmus gyermekeknél rendkívül ritka. A periorbitális ödéma elfedheti az exophthalmos megnyilvánulásait. Néha a betegek panaszkodnak a szemgolyó mögötti nyomásérzésről. Az exophthalmos annyira kifejezett, hogy a betegek alvás közben nem tudják becsukni a szemüket. Ezt a tünetet lagophthalmosznak nevezik. A thyrotoxicus ophthalmopathia klinikai tünetei közé tartozik a fokozott fényérzékenység, a szél által súlyosbított könnyezés, a kötőhártya injekciója. Elég gyakran észlelnek homályos látást, kettőslátást és gyors szemfáradtságot. A súlyos ophthalmopathia gyakran társul kötőhártya-fertőzéssel és szaruhártya-fekélyekkel. A diffúz toxikus golyva szemtüneteit a táblázat tartalmazza. 18-4.

Az exophthalmos mértéke exophthalmométerrel objektíven értékelhető. Ez az eszköz lehetővé teszi a szem oldalsó sarka és a szaruhártya legkiállóbb pontja közötti távolság mérését. Általában nem lehet több 20 mm-nél, súlyos exophthalmos esetén pedig elérheti a 30 mm-t.

18-4. táblázat.Szemtünetek diffúz toxikus golyvával

A szív- és érrendszer

A szív- és érrendszeri rendellenességek a tireotoxikózis legfontosabb tünete felnőtteknél és gyermekeknél egyaránt. A tirotoxikózis leggyakoribb szívtünete a tachycardia. Gyakran megelőzheti a betegség egyéb jeleit. A tirotoxikózisban szenvedő gyermekek gyakran panaszkodnak a szívdobogásról, amely spontán módon vagy minimális pszichológiai vagy fizikai erőfeszítés hátterében fordul elő. A gyermekek pulzusszámának értékelésekor meg kell emlékezni az életkori normáról. A diffúz toxikus golyvában szenvedő gyermekek tachycardiája állandó, és nem múlik el alvás és a beteg érzelmi váltása során. Objektív vizsgálattal fokozott szívimpulzus diagnosztizálható. A szívhangok gyakran hangsúlyosak, felerősítettek. A betegség súlyos formáit tompa szívhangok kísérhetik. Elég gyakran hallgass szervetlen funkcionális zajt. Általában ezek szisztolés zörejek a szív csúcsán, a pulmonalis artéria felett, a Botkin-Erb ponton. Az echokardiográfia egyes betegeknél lehetővé teszi a bal kamrai hipertrófia jeleinek meghatározását, amely funkcionális jellegű, és az alapbetegség kompenzációjának hátterében zajlik. A szívizom metabolizmusának tanulmányozása során diffúz toxikus golyvában szenvedő betegeknél a szívizom energiaforrásainak csökkenését, a glikogéntartalom csökkenését és a fehérje-katabolizmus növekedését határozzák meg. Ugyanakkor a szívizom véráramlása és oxigénfelhasználása fokozódik. Gyermekek EKG-jának elvégzésekor az atrioventrikuláris vezetés felgyorsulását, a fogak feszültségének növekedését diagnosztizálják. P, QRS, T sinus

tachycardia. Ezenkívül meghatározható az extrasystole. Diffúz toxikus golyvában szenvedő gyermekeknél ritkán figyelhetők meg olyan tünetek, mint a pitvarfibrilláció és a paroxizmális tachycardia.

Diffúz toxikus golyva esetén csökkent perifériás ellenállás és megnövekedett perctérfogat figyelhető meg. Ez a szisztolés nyomás növekedéséhez és a diasztolés nyomás csökkenéséhez, következésképpen a pulzusnyomás növekedéséhez vezet.

Emésztőrendszer

Súlyos tirotoxikózisban szenvedő betegeknél gyakran megfigyelhető az étvágy növekedése. Ennek ellenére azonban a gyermekek tirotoxikózisának súlyos formái gyakran különböző mértékű fogyáshoz vezetnek. A széklet gyakorisága naponta többször is nő. Hasmenés ritkán észlelhető. Az étvágytalanság, hányinger, hányás és hasi fájdalom a betegség ritka tüneteinek számítanak, és csak a tirotoxikózis súlyos formái esetén figyelhetők meg. A gyomor-bél traktus fokozott motilitása kapcsán felszívódási zavar szindróma léphet fel.

A májműködési zavarokat csak a tirotoxikózis súlyos formái esetén figyelik meg. Lehetséges hepatomegalia, sárgaság, fokozott májenzim-aktivitás. A hipoxia és a megnövekedett alapanyagcsere a glikogéntartalom némi csökkenéséhez vezet. Súlyos thyreotoxicosisban zsírinfiltráció, lokális fibrózis, nyirokrendszeri infiltráció és az epeutak endotéliumának proliferációja léphet fel.

Idegrendszer

Az idegrendszeri rendellenességek gyakran a tirotoxikózis vezető tünetei a gyermekeknél. A tirotoxikózis zavarokhoz vezet a pszicho-érzelmi és a motoros szférában. Gyakran a gyermekek betegségének első jelei a szülők és a társak által észlelt viselkedésbeli változások. A gyermekekben idegesség, érzelmi labilitás, könnyezés, súlyos fáradtság és alvászavarok alakulnak ki. A hirtelen hangulatváltozások, az indokolatlan dühkitörések konfliktusokhoz vezetnek a szülőkkel, barátokkal és tanárokkal. A gyerekek gyakran szenvednek koncentrációs problémáktól és memóriazavaroktól. Mindez negatívan befolyásolja a gyermek tanulmányi teljesítményét, és társadalmi helytelenséghez vezet. A motoros rendellenességek közül a choreára emlékeztető hiperkinézist tartják a legjellemzőbbnek: az ujjak, a fej heves, gyors, rángatózó mozgása, az arcizmok és a végtagok izomzatának összehúzódása. A vizsgálat során a gyermek nem tud egy helyben ülni, dobol az asztalon, megigazítja a haját, rögzíti és kioldja

gombokat. A mozdulatok gyorsak, hirtelenek, lendületesek és gyakran céltalanok. A vizsgálat során az ujjak, a nyelv és a szemhéjak finom remegését állapítják meg. Gyermekeknél azonban, a felnőttekkel ellentétben, a remegés ritkábban figyelhető meg, és nem tekinthető a betegség korai tünetének. Az EEG elvégzésekor gyorshullámú aktivitást diagnosztizálnak. A tirotoxikózisban az idegrendszerben bekövetkezett változások patogenetikai természete nem teljesen tisztázott. Feltételezhető, hogy a neurológiai rendellenességek oka lehet mind a szimpatikus idegrendszer megnövekedett tónusa, mind a pajzsmirigyhormonoknak az idegszövetre gyakorolt ​​közvetlen hatása, amely nagyszámú specifikus receptorral rendelkezik.

Csontrendszer

A tirotoxikózist a kalcium és a foszfor fokozott kiválasztódása jellemzi a belekben és a vesén keresztül. Ezenkívül megfigyelhető a kollagén bomlástermékeinek fokozott kiválasztódása a vizelettel. Mindez a csontsűrűség csökkenéséhez vezet. A kóros törések azonban nem fordulnak elő tirotoxikózisban szenvedő gyermekeknél. A vérben gyakran hiperkalcémiát határoznak meg. Az alkalikus foszfatáz és az oszteokalcin szérumkoncentrációja szintén emelkedhet. A PTH-tartalom ebben az esetben gyakran csökken, vagy a normál tartományon belül van.

húgyúti rendszer

A gyermekek vizelési zavarainak leggyakoribb tünete a polyuria, amely a vese fokozott véráramlása és szűrése következtében alakul ki. A poliuria és az idegrendszeri rendellenességek gyakran vezetnek éjszakai és néha nappali vizeletürítés kialakulásához a gyermekeknél.

Hematopoietikus rendszer

A tirotoxikózisban általában az erythropoiesis fokozott aktivitása figyelhető meg. A perifériás vérben az eritrociták száma nő. A fokozott eritropoézis a pajzsmirigyhormonoknak a csontvelőre gyakorolt ​​közvetlen hatása, valamint az eritropoetin fokozott termelése miatt következik be. Ugyanakkor a plazma térfogata nő, és a hematokrit a normál tartományon belül marad. A perifériás vérben a leukopéniát gyakran a neutrofilek abszolút számának csökkenése okozza, ami relatív limfocitózishoz vezet. Ezenkívül abszolút vagy relatív monocitózis és eozinofília is előfordulhat. Splenomegaliát a betegek 10%-ában diagnosztizálnak. Gyakran határozzák meg a generalizált lymphadenopathiát. Feltételezik, hogy a splenomegalia és a lymphadenopathia egy általános autoimmun folyamat következménye, így

ami a tirotoxikózis nem autoimmun formáit illeti, ezek a változások nem jellemzőek.

Endokrin rendszer

A tirotoxikózis hatása az endokrin rendszerre a legkifejezettebb a mellékvesék vonatkozásában. Számos tünet tükrözi a mellékvese-elégtelenséget, amely minden diffúz toxikus golyvában szenvedő gyermeknél különböző súlyosságú. Az általános gyengeség, fáradtság, bőrpigmentáció, alacsony diasztolés vérnyomás a glükokortikoidhiányra utal. A megnövekedett aktivitás eredményeként 11 b -hidroxiszteroid dehidrogenáz fokozza a kortizol inaktivációját - a 11-hidroxilcsoport átalakulását ketocsoporttá. Ezzel párhuzamosan a kortizol szekréciója is megnő, a vérkoncentrációja nem változik. A napi vizelet szabad kortizol tartalma némileg megemelkedhet. Az ACTH képződése az agyalapi mirigyben nem változik. A plazma renin aktivitása fokozódhat. Az angiotenzin II iránti érzékenység csökken. Az adrenalin és a noradrenalin koncentrációja a vérben a normál tartományon belül van.

A thyrotoxicosisban szenvedő gyermekek fizikai fejlődése és csontkora általában kissé felgyorsul, de a növekedési ütem ritkán haladja meg a normál tartományt. Néha előfordulhat késés a szexuális fejlődésben.

A fehérje-anyagcsere szempontjából a katabolikus folyamatok túlsúlya figyelhető meg. Ez fokozza mind a szintézist, mind a fehérje lebontását és kiválasztását a szervezetből. Ebben a tekintetben negatív nitrogénegyensúly, súlycsökkenés, izomgyengeség figyelhető meg, és előfordulhat az albuminkoncentráció csökkenése.

Egyes betegek megfigyelik a szénhidrát-anyagcsere patológiáját - a glükóztolerancia megsértését. A plazma inzulinszintje általában emelkedett.

Diffúz toxikus golyva esetén a zsíranyagcsere élesen megzavarodik. A lipolitikus folyamatok növekedése a vér koleszterin- és triglicerid-tartalmának csökkenéséhez, valamint a szabad zsírsavak és a glicerin koncentrációjának növekedéséhez vezet. A fogyás a gyermekek diffúz toxikus golyva egyik vezető és korai tünete, bár nem minden esetben figyelhető meg. Néha az étvágy annyira megnövekszik, hogy még az alapvető anyagcsere szintjének jelentős növekedése esetén sem fogynak le a betegek.

Komplikációk

A tirotoxikózis legéletveszélyesebb szövődménye a tirotoxikus krízis. Különféle okok okozhatják -

mi, amelyek közül a leggyakoribb a pajzsmirigy reszekciója dekompenzált thyrotoxicosis hátterében, vagy abban az esetben, ha a műtét előtti és posztoperatív időszakban nem alkalmaztak glükokortikoidokat. Ezenkívül a válság okai lehetnek a pajzsmirigy elleni terápia eltörlése vagy nem megfelelő végrehajtása, fertőző betegség, lelki trauma, súlyos fizikai megterhelés, pajzsmirigyen kívüli műtét. A tirotoxikus krízis patogenezise elsősorban a pajzsmirigyhormonok vérbe történő felszabadulásának éles növekedésére korlátozódik. Ennek fényében fokozódnak a relatív mellékvese-elégtelenség jelei, mivel a pajzsmirigyhormonok fokozzák a kortizol anyagcseréjét. A válság hátterében a perifériás szövetekben megnő a glükokortikoidok iránti igény, ami növeli a relatív mellékvese-elégtelenséget. A válság általában néhány órán belül alakul ki, ritkábban - fokozatosan, több napon belül. A gerjesztés és a tachycardia fokozódik, szívritmuszavar lép fel, a testhőmérséklet emelkedik, a szisztolés vérnyomás emelkedik, a diasztolés vérnyomás csökken. A válság további fejlődésével mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomás csökkenése figyelhető meg, a szívelégtelenség jelei fokozódnak. A betegeknél előfordulhat álmatlanság, hányás, hasmenés, fokozott izzadás, félelemérzet, éles fejfájás, oliguria, arckipirulás, gyakori légzés, fulladás, hirtelen fellépő motoros szorongás, szabálytalan mozgások, amelyeket adinamia, apátia, kábulat vált fel egy kóma.

ultrahangA pajzsmirigy lehetővé teszi méretének és szerkezetének értékelését. A diffúz toxikus golyva pajzsmirigy szerkezetében bekövetkező változások az echogenitás éles csökkenésére (18-2. ábra a betéten) és egy egyenetlen szerkezet megjelenésére csökkennek. Ezek a szerkezeti elváltozások nem szigorúan a diffúz toxikus golyva specifikusak, ezért más autoimmun pajzsmirigybetegségekben, például autoimmun pajzsmirigygyulladásban is meghatározhatók.

Radioizotóp-kutatás pajzsmirigy gyermekeknél ritkán használják. A szcintigráfiát főként a pajzsmirigy toxikus adenoma gyanúja esetén végezzük, emellett lehetővé teszi a jól differenciált pajzsmirigyrák működőképes áttéteinek azonosítását is, amelyek a tirotoxikózis okai lehetnek.

Az immunológiai állapot vizsgálata lehetővé teszi a nem specifikus, valamint a specifikus antitestek titerének növekedésének meghatározását. A diffúz toxikus golyva AT specifikus a TSH receptorra.

A TSH receptorhoz kötődve aktiválják a pajzsmirigyhormonok termelődését. A TSH-receptorok elleni antitestek emelkedett titereinek megőrzése a betegség kompenzációjának hátterében a visszaesés prognosztikailag kedvezőtlen mutatója. Az AT a tiroglobulinra, a mikroszomális Ag nem szigorúan specifikus a diffúz toxikus golyvára. Ezen antitestek emelkedett titere más autoimmun pajzsmirigybetegségekben is lehetséges.

A hormonális állapot vizsgálata. A TSH, T 3 és T 4 koncentrációjának meghatározása lehetővé teszi a hyperthyreosis jelenlétének nagy valószínűséggel történő megerősítését. A diffúz toxikus golyva TSH-tartalma mindig csökken. A T 3 alapkoncentrációja gyakran nagyobb mértékben növekszik, mint a T 4 koncentrációja. A TSH-tartalom növekedése a pajzsmirigyhormonok emelkedett koncentrációjával kombinálva lehetővé teszi a központi tirotoxikózis gyanúját.

Biokémiai kutatás a vér koleszterinszint csökkenést jelez, hiperglikémia lehet. A glükózzal végzett terhelési vizsgálat során megállapítják a szénhidrát-tolerancia megsértését.

Vizuális tapintás értékelése a pajzsmirigy méreteit a WHO osztályozása szerint (1994) állítják elő:

0 fok - nincs golyva;

1 fok - tapintható golyva;

II fokozat - látható golyva (ábra. 18-3 a betéten).

A vizsgálatonértékelje a nyaki szervek összenyomódásának tüneteit. A dysphonia, a hangszalagok parézise a visszatérő ideg összenyomódásának jeleinek tulajdonítható; köhögés, csuklás, bradycardia - vagus ideg. A nyelési nehézség a nyelőcső összenyomásakor jelentkezik, de ez a tünet fokozott idegi ingerlékenység mellett is megfigyelhető. A nyelőcső összenyomódásának megerősítéséhez a bárium-szulfáttal végzett radiopaque vizsgálat segít. Bernard-Horner-szindróma (ptosis, miosis, enophthalmus), az arc felének hiperémiája, valamint a sympathoadrenalis válságok figyelhetők meg az ideg ganglionok összenyomásakor. A légcső súlyos összenyomása stridorhoz vezet. A légcső összenyomódásának kezdeti jelei ultrahanggal könnyen diagnosztizálhatók.

Leggyakrabban pubertás korban kell megkülönböztetni a diffúz toxikus golyvát az SVD-től, az autoimmun pajzsmirigygyulladás thyreotoxikus fázisától, ritkábban a toxikus pajzsmirigy adenomától, a TSH-t kiválasztó hypophysis adenomától, a pajzsmirigyhormonokkal szembeni rezisztenciától.

SVD- meglehetősen gyakori betegség, különösen gyakran serdülőkorban figyelhető meg. SVD esetén tachycardia fordulhat elő

diah, izzadás, remegés, vérnyomásváltozások - ezek a tünetek a diffúz toxikus golyva klinikai képére hasonlítanak. A golyva ezekben az esetekben nem szolgál differenciáldiagnosztikai jelként, mivel a jódhiányos régiókban meglehetősen gyakori jelenségnek számít. Az SVD klinikai tüneteinek azonban megvannak a maga sajátosságai: a tachycardia átmeneti, alvás közben leáll, amikor a gyermek figyelme beszélgetés közben átkapcsol, gyakran légzési aritmiával jár. Diffúz toxikus golyva esetén a tachycardia állandó, nem függ az alvástól és az ébrenléttől, nem változik belégzéssel és kilégzéssel. Az SVD izzadása gyakran regionális jellegű (a tenyér, a láb, a hónalj területek megnövekedett páratartalmát észlelik), diffúz toxikus golyva esetén a páratartalom növekedése és az izzadás diffúz. Az SVD-s betegek bőrhőmérséklete normális, a tenyér és a láb gyakran hideg és nedves. Diffúz toxikus golyva esetén a bőr intenzíven meleg vagy akár forró is. SVD-ben szenvedő betegeknél gyakran észlelnek kézremegést, de a remegés nagy, kiterjedt és következetlen. Diffúz toxikus golyva esetén a tremor kicsi, állandó, megfigyelhető az úgynevezett távíróoszlop tünet. A hormonális profil segít véglegesen megerősíteni a diffúz toxikus golyva diagnózisát ezekben az esetekben: a TSH-tartalom csökkenése, a T 4 és a T 3 koncentrációjának növekedése.

A pajzsmirigy autonóm toxikus adenoma gyermekkorban megfigyelhető rendkívül ritka. A toxikus adenomákban szenvedő betegek körében a gyermekek és serdülők csak 2,2-8,6%-át teszik ki. Minden korcsoportban a nőbetegek dominálnak. A toxikus adenoma patogenezise a végéig tisztázatlan. A közelmúltban vált ismertté a TSH receptor gén mutációiról, amelyek a pajzsmirigy adenomákban határozódnak meg. A legtöbb toxikus adenoma átmérője meghaladja a 3 cm-t. Klinikailag kifejezett tirotoxikózis esetén a TSH koncentrációjának csökkenése és a T 4 tartalom növekedése észlelhető. Egyes esetekben az adenoma túlnyomórészt T 3 -t választ ki, különösen jódhiány esetén. A thyreotoxicosis klinikai tüneteinek hiányában a hormonanalízis segít a szubklinikai thyrotoxicosis diagnosztizálásában: a TSH, a szabad és az összes T 4 koncentrációja a normál tartományon belül van, a T 3 tartalom megnő, és a tiroliberin stimulációra fokozott TSH válasz. is megjegyezte. A magányos toxikus adenomák általában jóindulatúak. Az autonóm toxikus daganatok esetei között azonban rosszindulatú karcinómákat is leírtak, beleértve a gyermekkori daganatokat is. A rosszindulatú toxikus karcinómák gyakorisága nem magas, mivel általában még az erősen differenciált karcinómák is alacsony pajzsmirigyhormon-szintetizáló képességgel rendelkeznek.

A toxikus adenomákat néha a pajzsmirigy tapintásával lehet diagnosztizálni. A pajzsmirigy adenoma jelenlétét ultrahanggal és a pajzsmirigy radioaktív jóddal végzett vizsgálatával igazolják. Toxikus adenoma esetén sebészi kezelés - adenomectomia - indokolt, karcinóma meghatározásakor pedig a műtét köre kibővül a pajzsmirigy részösszegére vagy teljes reszekciójára.

Pajzsmirigygyulladás.A tirotoxikózis klinikai jelei különböző típusú pajzsmirigy-gyulladásban is megfigyelhetők: krónikus (krónikus autoimmun pajzsmirigygyulladás, Hashimoto golyva), valamint akut és szubakut. A legtöbb krónikus autoimmun pajzsmirigygyulladásban szenvedő betegnél a pajzsmirigyhormon-aktivitás csökkenhet vagy a normál tartományon belül van. Összességében a krónikus autoimmun pajzsmirigygyulladásban szenvedő gyermekek 5-10%-ánál és a felnőttek 6%-ánál alakul ki tirotoxikózis klinikai képe. Feltételezhető, hogy a betegség korai szakaszában a tirotoxikózist a pajzsmirigy-stimuláló antitestek hatása vagy a pajzsmirigysejtek lízise és a pajzsmirigyhormonok véráramba kerülése okozhatja. A krónikus autoimmun pajzsmirigygyulladásban kialakuló thyrotoxicosis nem súlyos. A tirotoxikózis fázisában a diffúz toxikus golyva és a krónikus autoimmun pajzsmirigygyulladás differenciáldiagnózisa nagyon nehéz. Az immunológiai állapot vizsgálata során mindkét esetben pozitív pajzsmirigy-stimuláló antitestek, mikroszomális antigén és tiroglobulin elleni antitestek kerülnek meghatározásra, így ezek a mutatók nem szolgálhatnak differenciáldiagnosztikai jelként. Mindkét betegség esetén ophthalmopathia lehetséges. Az ultrahang kép szintén nem specifikus. A térfogat növekedése, az echogenitás csökkenése és az egyenetlen szerkezet egyaránt előfordulhat krónikus autoimmun pajzsmirigygyulladásban és diffúz toxikus golyvában. Krónikus autoimmun pajzsmirigygyulladásban végzett radioscintigráfia a radiofarmakon egyenetlen felvételét tárja fel, diffúz toxikus golyva esetén - a pajzsmirigy fokozott működésének jeleit. Ennek a vizsgálatnak az eredményei azonban nem specifikusak, és nem biztonságos, különösen gyermekeknél. A legjellemzőbb differenciáldiagnosztikai tünet a thyreotoxicosis dinamikája: krónikus autoimmun pajzsmirigygyulladás esetén a thyrotoxicus fázis meglehetősen gyorsan (néhány hónapon belül) spontán módon hypothyreosisba megy át. Ez különösen gyorsan történik, ha tireosztatikus gyógyszereket írnak fel.

Az akut pajzsmirigygyulladás klasszikus jelei közé tartozik a hidegrázás, a hipertermia, a bőr kivörösödése a nyakon, a pajzsmirigy tapintásra érzékenysége és aszimmetrikus megnagyobbodása. A tirotoxikózis jelei a gyermekek 2,5% -ánál figyelhetők meg.

Jód által kiváltott tirotoxikózis fokozott jódfogyasztás esetén fordul elő, ami a T 3 és T 4 szintézisének növekedéséhez vezet. -

krónikus jódhiány vagy autonóm adenomák okozta pajzsmirigy autonómiában szenvedő betegeknél alakul ki, amelyek a diffúz toxikus golyva hátterében alakultak ki. Feltételezhető, hogy a nagy mennyiségű jód bevitele megzavarja a pajzsmirigy autoregulációs folyamatait. Jól tanulmányozták a Wolf-Chaikoff jelenséget, amely normál pajzsmirigyben fordul elő, amikor a túlzott jódbevitel a pajzsmirigyhormonok szintézisének blokkolásához vezet. A jód által kiváltott tirotoxikózis esetén éppen ellenkezőleg, fokozódik a pajzsmirigyhormonok szekréciója és szintézise. A túlzott jódbevitel hátterében biológiailag aktív élelmiszer-adalékanyagok, helyi antiszeptikumok, radiofarmakonok, jódot tartalmazó gyógyszerek (amiodaron) állhatnak. A hormonális állapot vizsgálata során a T 4 koncentrációjának jelentős növekedését határozzák meg. Ugyanakkor a T 3 tartalma enyhén megemelkedik, vagy a normál tartományon belül, a T 4 /T 3 koncentrációk aránya nő. A jód által kiváltott thyrotoxicosis kezelése elsősorban a jódbevitel abbahagyását igényli. A pajzsmirigyhormonok túladagolása gyermekeknél bizonyos esetekben klinikailag jelentős thyreotoxicosishoz vezethet.

Nem autoimmun eredetű thyrotoxicosis - ritka betegség, amelyet a TSH gén mutációja okoz. A TSH receptor a G-fehérjéhez kapcsolt transzmembrán receptorok családjába tartozik. A TSH gén szerkezetét a 14. kromoszómán található gén kódolja. A vizsgálatok három aktiváló mutációt azonosítottak a TSH receptor génben veleszületett, nem autoimmun thyrotoxicosisban szenvedő betegeknél. Az azonosított mutációk konformációs változásokat okoznak a receptor transzmembrán régióiban, ami a receptor aktiválódásához vezet a TSH befolyása nélkül. A spontán intracelluláris aktiváció mechanizmusa a pajzsmirigyek hiperpláziájához és hipertrófiájához, és ennek következtében golyva kialakulásához is vezet. A tirotoxikózis klinikai tüneteit mutató újszülöttnél feltételezhető a TSH receptor gén aktiváló mutációjának jelenléte, ha az anyának nincs pajzsmirigybetegsége. A hormonális állapot vizsgálata során a T 3 , T 4 koncentrációjának növekedése, a TSH tartalom csökkenése, a pajzsmirigy-stimuláló antitestek hiányoznak. A veleszületett nem autoimmun thyreotoxicosis prenatális időszakban történő megnyilvánulása súlyos következményekkel járhat, ezért a prenatális diagnózis rendkívül fontos.

KEZELÉS

A kezelés a tireosztatikus gyógyszerek alkalmazásával kezdődik ésβ - adrenoblokkolók. Használatβ - az adrenoblokkolók a betegség kezelésének első szakaszában lehetővé teszik a gyors klinikai tünetek elérését

hatás: a gyermek nyugodtabbá válik, pulzusszám, izzadás, remegés csökken. A β-blokkolók csoportjából a propranololt 1 mg / kg / nap dózisban alkalmazzák 6-8 óránként.

A pajzsmirigy-ellenes gyógyszereket β-blokkolóval egyidejűleg írják fel. Gyermekeknél a pajzsmirigy-ellenes gyógyszereket tiamazol és propiltiouracil használják. Ezek a gyógyszerek hatásmechanizmusukban és hatékonyságukban, valamint a mellékhatások gyakoriságában és súlyosságában hasonlóak. A pajzsmirigy-ellenes szerek hatásmechanizmusa, hogy gátolja a jód kötődését a tirozin-maradékokhoz a tiroglobulinban, valamint blokkolja a jódtirozin-maradékok T 4-hez és T 3 -hoz való kötődését. Ezenkívül a propiltiouracil gátolja a T 4 perifériás átalakulását T 3 -dá. A pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek immunszuppresszív hatásával kapcsolatos klinikai adatok ellentmondásosak. A pajzsmirigy-ellenes kezelést általában 0,5-0,7 mg/ttkg/nap maximális adaggal kezdik tiamazollal és 5-7 mg/ttkg/nap propiltiouracillal. Általában 3-4 hét után, súlyos tireotoxikózis esetén pedig 6 hét után a β-blokkolókat megszüntetik, és tartós euthyreosis esetén elkezdik csökkenteni a tireosztatikumok (tiamazol) adagját a következő séma szerint: hetente egyszer csökkentse a napi adagot. adag 5 mg-mal; amikor eléri a 10 mg-ot, továbbra is heti 2,5 mg-mal csökken. A tiamazol fenntartó dózisa 2,5-5 mg / nap, és nem változik 2-3 éves kezelés alatt.

Azokban az esetekben, amikor a tirosztatikumok alkalmazása a pajzsmirigy teljes blokádjához vezet, a diffúz toxikus golyva terápiájához levotiroxin-nátriumot adnak. A pajzsmirigy újbóli blokkolásának jelei közé tartozik a mirigy térfogatának növekedése (ultrahang szerint) a tirotoxikózis kiújulására utaló jelek hiányában (goitrogén hatás); bradycardia, ödéma, székrekedés (a pajzsmirigy alulműködés klinikai tünetei), a TSH-tartalom izolált növekedése vagy a szabad T 4 koncentrációjának csökkenésével kombinálva. Ebben az esetben általában a pajzsmirigy reblokkolásának első jele a TSH koncentrációjának növekedése. Abban az esetben, ha a TSH koncentrációjának izolált növekedése diagnosztizálható, akkor kezdheti a tireosztatikumok adagjának csökkentésével.

A pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek mellékhatásai gyakrabban fordulnak elő gyermekeknél, mint felnőtteknél. A leggyakrabban diagnosztizált leuko- és thrombocytopenia, toxikus hepatitis, ritkábban lymphadenopathia, polyneuropathia, allergiás bőrreakciók.

A mellékhatások kialakulásával a gyógyszert helyettesítik. Abban az esetben, ha a gyógyszer pótlása nem javít az állapoton, műtéti kezelés javasolt.

A terápiás taktika gyakran a tirotoxikózis visszaeséséhez vezet. Tartós és hosszú távú remisszió 30-60%-ban érhető el

konzervatív kezelésben részesülő gyermekek. A teljes gyógyulás kritériumai közé tartozik a pajzsmirigy méretének normalizálása, a tartós (két éven belüli) klinikai és hormonális euthyreosis, valamint a pajzsmirigy elleni antitestek titerének normalizálása.

A sebészeti beavatkozás indikációi - a tirotoxikózis stabil és hosszú távú remissziójának hiánya a megfelelő terápia hátterében, nagy golyva a nyaki szervek összenyomódásának jeleivel, göbösödés, retrosternalis golyva, az orvos ajánlásainak be nem tartása, képtelenség a pajzsmirigy-ellenes terápia szövődményeinek elkerülése, a diffúz toxikus golyva terhesség alatti megnyilvánulása, súlyos ophthalmopathia. A műtét köre: a pajzsmirigy subtotális, subfasciális reszekciója.

MEGELŐZÉS

Tekintettel a betegség autoimmun természetére, az akut és krónikus fertőző betegségek megelőzésére van szükség. Konkrét megelőző intézkedéseket nem dolgoztak ki.

ELŐREJELZÉS

A konzervatív kezelés az esetek 30-50%-ában gyógyuláshoz vezet. Az esetek több mint felében a betegség visszaesése figyelhető meg. A helyesen elvégzett sebészeti kezelés (totális pajzsmirigyeltávolítás) a diffúz toxikus golyva megszűnéséhez vezet, de a gyermeknél hypothyreosis alakul ki, amely egész életen át tartó levotiroxin-nátrium-pótló kezelést igényel.

Mellékvese-elégtelenség

A mellékvesekéreg-elégtelenség (hipokorticizmus) egy tünetegyüttes, amelyet a mellékvesekéreg hormontermelésének csökkenése okoz. A károsodás mértéke szerint megkülönböztetik az elsődleges mellékvese-elégtelenséget, amely magának a mellékvese patológiájához kapcsolódik, másodlagos, csökkent ACTH-szekrécióhoz társuló és harmadlagos, amelyet a kortikotropin-felszabadító hormon szekréciójának megsértése vagy más tényezők okoznak. amelyek serkentik az ACTH termelődését. Az utolsó két formát központinak is nevezik.

A mellékvese-elégtelenség tünetei nem specifikusak, és különféle betegségek leple alatt elrejthetők. A gyengeség, a fáradtság, az étvágytalanság, a kisgyermekek alacsony súlygyarapodása, az idősebb gyermekek súlycsökkenése számos betegségre jellemző. Az émelygés, az ismételt hányás, a laza széklet, a hasi fájdalom a bélfertőzések megnyilvánulása. Újszülötteknél és kisgyermekeknél,

A hipoglikémia a mellékvese-elégtelenség jele lehet. A súlyos hiperpigmentáció még az elsődleges mellékvese-elégtelenséget sem mindig kíséri. Konkrét klinikai kép hiányában a mellékvese-elégtelenséget ritkán diagnosztizálják a beteg életét veszélyeztető sóvesztési krízisek kialakulása előtt. Időben diagnosztizálva a mellékvese-elégtelenséget sikeresen kompenzálja a helyettesítő terápia.

Etiológia

Korábban a mellékvese tuberkulózisát tekintették az elsődleges hypocorticismus leggyakoribb okának. Eddig a világ egyes régióiban a tuberkulózis eredetű mellékvese-elégtelenség a második helyen áll az autoimmun károsodás után a felnőttek és az idősebb gyermekek körében. A kisgyermekek hypocorticizmusa gyakrabban társul a mellékvese fejlődési rendellenességeivel és a szteroidogenezis veleszületett rendellenességeivel. Az elsődleges mellékvese-elégtelenség okainak 3 csoportja van.

A mellékvese veleszületett rendellenességei:

Veleszületett mellékvese hypoplasia;

Hibás szteroidogenikus faktor 1;

ACTH-val szembeni rezisztencia;

I. és II. típusú családi glükokortikoidhiány;

Allgrove-szindróma (3A szindróma).

A mellékvesék pusztulása:

autoimmun genezis (autoimmun poliglanduláris szindrómák);

Adrenoleukodystrophia;

Vérzések a mellékvesékben;

A mellékvesék metasztatikus elváltozása;

A mellékvesék fertőző elváltozásai (beleértve a tuberkulózist is);

Amiloidózis.

A szteroidogenezis veleszületett rendellenességei:

A mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója;

Mitokondriális betegségek;

A koleszterin-anyagcsere enzimek hiánya;

Smith-Lemli-Opitz szindróma.

A különböző nozológiai formák relatív gyakorisága a betegek nemétől és életkorától függően változik.

Születéskor az akut mellékvese-elégtelenség leggyakoribb oka a hipoxia vagy szepszis okozta mellékvese vérzés.

Az újszülött korban és fiatal korban a hipokorticizmus okai között az első helyet a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciójának különböző formái foglalják el mindkét nemű gyermekeknél és a veleszületett mellékvese hypoplasia fiúknál.

Az idősebb korosztályban, akárcsak a felnőtteknél, a leggyakoribb autoimmun polyglandularis szindróma és adrenoleukodystrophia. Az életkor előrehaladtával növekszik a mellékvesék fertőző és metasztatikus elváltozásainak aránya.

A hipokorticizmus központi formáit a kortikotropin-releasing hormon és/vagy az ACTH hiánya okozza. Az összes ok, amely másodlagos és harmadlagos mellékvese-elégtelenséget okoz, 3 csoportra osztható.

Veleszületett másodlagos hipokorticizmus:

Izolált ACTH-hiány;

Veleszületett hypopituitarizmus.

A hipotalamusz-hipofízis struktúráinak megsemmisülése:

A központi idegrendszer daganatai;

Traumás agysérülés;

infiltratív folyamatok;

Fertőző vereség;

Műtéti beavatkozás;

A fej besugárzása.

A hipotalamusz-hipofízis-mellékvese iatrogén szuppressziója

rendszerek exogén glükokortikoidokkal.

Patogenezis

Elsődleges mellékvese-elégtelenség

Primer mellékvese-elégtelenségben a mellékvese hormonok mind a 3 csoportjának szekréciója kiesik: glükokortikoidok, mineralokortikoidok és androgének (formától függően). Mivel a glüko- és mineralokortikoidok részt vesznek a homeosztázis, a fehérje-, szénhidrát-, zsír- és víz-elektrolit anyagcsere fenntartásában, hiányuk számos rendellenességet okoz.

A kortizol aktívan részt vesz a szénhidrát-anyagcserében, inzulin antagonistaként működik. Kortizolhiány esetén a máj glikogénszintézise, ​​a glükoneogenezis csökken, és a perifériás szövetek inzulinérzékenysége nő. A fentiek mindegyike hipoglikémia kialakulásához vezet. A hipoglikémia kialakulásának valószínűsége nő a katekolaminok egyidejű hiányával vagy a növekedési hormon elégtelen szekréciójával, ami a mellékvese-elégtelenség bizonyos formáira jellemző.

Az aldoszteron hiánya súlyos szív- és érrendszeri rendellenességekhez vezet. A nátrium-reabszorpció csökkenése és a vesékben a kálium-reabszorpció növekedése hyponatraemiához, hypokalaemiához, a BCC csökkenéséhez és ennek eredményeként artériás hipotenzió kialakulásához vezet a sokkig. A helyzetet súlyosbítja a hyperkalaemia, amely szívritmuszavarokat és myopathiát okoz. A glükokortikoidhiány hozzájárul az artériás hipotenzió kialakulásához, valószínűleg az érfal angiotenzinnel és noradrenalinnal szembeni érzékenységének csökkenése, valamint a PgI 2 szintézis fokozódása következtében. A csökkent nátrium-visszaszívódás a bélben dyspeptikus rendellenességeket, például hasi fájdalmat, felszívódási zavarokat okoz.

A mellékvese androgének hiánya hozzájárul a katabolikus folyamatok növekedéséhez, és a maradék nitrogén szintjének növekedéséhez vezet. A mellékvese androgének elégtelen szekréciója miatt gyermekeknél késleltetett adrenarcha figyelhető meg.

Primer mellékvese-elégtelenségben a kortizol alacsony szintje negatív visszacsatolási mechanizmus révén a kortikotropin-felszabadító hormon, az ACTH és más proopiomelanokortin-származékok koncentrációjának növekedéséhez vezet. A melanocita-receptorokra ható ACTH, a melanocita-stimuláló hormon magas koncentrációja viszont fokozza a melaninszintézist, ami a hiperpigmentáció klinikai képében nyilvánul meg.

Másodlagos és harmadlagos mellékvese-elégtelenség

Patogenezis szempontjából a hipokorticizmus központi formáira jellemző a mineralokortikoid-hiány és a hiperpigmentáció hiánya. Mivel az aldoszteron szintézis szabályozása a renin-angiotenzin rendszer irányítása alatt áll, és csak kismértékben függ az ACTH tartalomtól, a centrális hypocorticismusban szenvedő betegeknél nem jelentkeznek sóveszteség tünetei. Az ACTH és más proopiomelanocortin származékok koncentrációjának csökkenése magyarázza a hiperpigmentáció hiányát másodlagos és harmadlagos mellékvese-elégtelenségben.

Klinikai kép

Az első tünetek megjelenésének időpontja, valamint maguk a mellékvese-elégtelenség klinikai tünetei az etiológiai tényezőtől függenek.

Mellékvese diszgenezisben, károsodott szteroidogenezisben és pszeudohipoaldoszteronizmusban a betegség jelei röviddel a születés után jelentkeznek, és elsősorban sóvesztéssel járnak, i.e. mineralokortikoid hiány esetén. A betegek tartós hányásról számolnak be

"szökőkút", az alultápláltság fokozódása, a kiszáradás jelei mutatkoznak egészen az érösszeomlás kialakulásáig. Helyettesítő terápia hiányában az ilyen betegek az újszülöttkori időszakban meghalnak.

Idősebb gyermekeknél a hipokorticizmus fő oka a mellékvese pusztító folyamata. Ebben az esetben a klinikai kép fokozatosan alakul ki, mivel a mellékvesekéreg sejtjei elhalnak. Az első klinikai tünetek csak az összes sejt több mint 90%-ának elpusztulása után jelentkeznek. Kezdetben a betegek fokozott fáradtságról, izomgyengeségről, étvágytalanságról, testtartási szédülésről panaszkodnak. A betegek nem tolerálják a fizikai aktivitást, de vízszintes helyzetben javul a közérzetük. A korai diagnózis és a kezelés hiánya esetén ezekben a betegekben sóvesztési krízis alakulhat ki. Az akut mellékvese-elégtelenség első tünetei az émelygés, hányás, laza széklet, hasi fájdalom, artériás hipotenzió. Ezt követően elég gyorsan kiszáradás és sokk alakul ki.

A glükokortikoidokkal és mineralokortikoidokkal kezelt mellékvese-elégtelenséggel diagnosztizált betegeknél a terápia megfelelő korrekciója nélkül fertőzések, súlyos sérülések vagy sebészeti beavatkozások mellett sóvesztési krízis alakulhat ki. Egyes gyermekeknél az érzelmi stressz kiválthatja a mellékvese krízis kialakulását. A kortizol metabolizmusát gyorsító gyógyszerek (levotiroxin-nátrium, barbiturátok) szedése szintén a betegség dekompenzációjához vezethet.

Az elsődleges mellékvese-elégtelenség jellegzetes jele a hiperpigmentáció, amely az ACTH koncentrációjának növekedése következtében alakul ki. Gyakran előfordul, hogy az emberek először észlelnek hiperpigmentációt a test nyitott területein (arc, kéz). A hiperpigmentáció maximális kifejlődése a külső nemi szervek bőrén figyelhető meg, a hónalj területek, a térd, a könyök, a mellbimbók, a köldök, a perianális régió és a bőrkárosodás helyén lévő hegek is pigmentáltak. A hiperpigmentáció területei a szájüreg nyálkahártyáján lehetnek.

A mellékvese-elégtelenség első jele gyermekeknél a hipoglikémia lehet. A hipoglikémiát ketózis kísérheti, ami a ketotikus hipoglikémia diagnózisához vezet. Sok gyermeknek antikonvulzív terápiát írnak fel anélkül, hogy felismernék a görcsrohamok hipoglikémiás eredetét. A hipoglikémia kialakulása különösen jellemző a családi glükokortikoid-elégtelenségre és a hipokorticizmus központi formáira (szekunder és harmadlagos mellékvese-elégtelenség).

A hipokorticizmus központi formáinál soha nem fordul elő hiperpigmentáció, mivel az ACTH koncentrációja mindig alacsony. A mineralokortikoid-hiány nem jellemző a másodlagos és harmadlagos mellékvese-elégtelenségre, ezért az ilyen betegeknél nem jelentkeznek sóvesztés tünetei. Más klinikai tünetek gyakoriak az elsődleges, másodlagos és harmadlagos mellékvese-elégtelenségben.

Laboratóriumi és műszeres kutatás

A mellékvese-elégtelenség diagnózisának laboratóriumi megerősítése az elektrolit zavarok (hiponatrémia, hiperkalémia) és a hormonális vizsgálatok adatai: a bazális kortizol, az aldoszteron koncentrációjának csökkenése és a plazma renin aktivitásának növekedése. Tisztázni kell, hogy a kortizol és az aldoszteron koncentrációjának vizsgálata nem informatív az újszülöttkori hipokorticizmus leggyakoribb okában - a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciójában (21-hidroxiláz elégtelensége). A kortizol prekurzorok magas szintje az alkalmazott vizsgálatokban fellépő keresztreakciók miatt hamisan magas kortizol- és aldoszteronkoncentrációt eredményezhet. Ha a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciójának gyanúja merül fel, meg kell vizsgálni a szteroidogenezis közbenső termékeinek tartalmát, amelyek a betegség minden formájára jellemzőek (lásd a "A mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója" című részt).

A bazális kortizol koncentrációjának meghatározása

A hipokorticizmus gyanújával rendelkező idősebb gyermekek vizsgálatakor első lépésként meg kell határozni a bazális kortizol koncentrációját a vérplazmában. Ezt a vizsgálatot kora reggel 6.00-8.00 óra között kell elvégezni, ami megfelel a glükokortikoid szekréció fiziológiás csúcsának. A 80 nmol/l alatti plazma kortizolkoncentráció a hypocorticismus jelenlétét igazolja, 80-150 nmol/l hypocorticismusra gyanús, 500 nmol/l feletti érték kizárja a hypocorticizmust.

A napi vizelet szabad kortizol tartalmának vizsgálata informatívabb lehet, mivel ebben az esetben a kortizol integrált szekrécióját is értékeljük.

A kortizol koncentráció meghatározásával egyidejűleg szükséges a vér elektrolit-tartalmának és a plazma renin aktivitásának vizsgálata is, amelyek laboratóriumi kritériumként szolgálnak a mineralokortikoid-hiány esetében.

Stimulációs teszt ACTH-val

Ha a mellékvese-elégtelenség gyanúja merül fel, a diagnózis következő lépése az ACTH-val végzett stimulációs teszt.

Az ACTH-val végzett rövid teszt általánosan elfogadott. Kezdetben vért vesznek a kortizol koncentrációjának meghatározására, majd intravénásan 250 µg tetrakozaktidot (az ACTH szintetikus analógját) adnak be 5 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatban, az infúzió időtartama 2 perc. Ezután 30 és 60 perc elteltével vért vesznek a kortizol koncentrációjának újbóli meghatározásához. Normális esetben a stimuláció hatására a kortizol tartalma meghaladja az 500 nmol/l értéket. Primer mellékvese-elégtelenségben a stimulációra adott válasz hiányzik vagy csökkent, a kortizol koncentrációja kevesebb, mint 500 nmol / l. Másodlagos mellékvese-elégtelenségben a legtöbb betegben az ACTH-ra adott reakció hiányzik vagy csökkent. Kivételt képeznek a nemrégiben kialakult központi hypocorticismusban szenvedő betegek.

Rövid hatású ACTH-készítmények hiányában hasonló tesztet lehet végezni a tetrakozaktid elhúzódó formáival (Sinakten-depot). 1 ml gyógyszer intramuszkuláris beadása után 10 és 24 óra elteltével vért veszünk, hogy meghatározzuk a kortizol koncentrációját, és az eredményeket a rövid hatású ACTH teszt eredményeihez hasonlóan értékeljük.

A fenti kutatási módszerek lehetővé teszik a mellékvese-elégtelenség jelenlétének megerősítését a betegben. A következő lépés az elsődleges mellékvese-elégtelenség megkülönböztetése a központi formáitól. Ebből a célból bemutatják az ACTH alapkoncentrációjának vizsgálatát a vérplazmában.

Az ACTH alapkoncentrációjának meghatározása

Primer mellékvese-elégtelenségben az ACTH koncentráció meghaladja a 100 pg/ml-t, míg másodlagos mellékvese-elégtelenségben az ACTH-tartalom csökken, vagy a normál tartományon belül van.

Diagnózis és differenciáldiagnózis

Újszülötteknél és kisgyermekeknél az elsődleges mellékvese-elégtelenség szembeszökő klinikai tünetekkel rendelkezik a hiperpigmentációval kombinált sóvesztés tüneteinek gyors előrehaladása miatt. Ebben a gyermekcsoportban nagy segítséget jelent a hipokorticizmus diagnosztizálásában a családi anamnézis részletes tisztázása és a különböző nozológiai formákra jellemző egyidejű patológia jelenléte (a betegség ismétlődő esetei a családban, a gyermekek korai halála csecsemőkorban, hasonló klinikai kép).

Kezelés

A helyettesítő terápiát glüko- és mineralokortikoidokkal (formától függően) végzik.

Helyettesítő terápia glükokortikoidokkal

A gyermekek számára választott gyógyszer a hidrokortizon, a természetes mellékvese hormon kortizol analógja. A kortizol fiziológiás szekréciója gyermekekben és serdülőkben átlagosan 6-8 mg/m2/nap. A hidrokortizon helyettesítő terápia dózisa, figyelembe véve a felszívódást és a metabolikus biohasznosulást szájon át történő bevétel esetén, 10-12 mg / m 2 / nap, egyenletesen három adagra osztva.

Ennek a gyógyszernek az egyéni igénye különböző betegeknél 5-20 mg/m 2 /nap. A glükokortikoidok megfelelő dózisának kiválasztása elsősorban a klinikai kép alapján történik. A hidrokortizon elégtelen dózisa esetén a betegek gyengeséget, hiperpigmentációt, posturális artériás hipotenziót, fokozott érzékenységet mutatnak a fertőző betegségekre, és emellett fennáll az éjszakai hipoglikémia kialakulásának kockázata. A glükokortikoidok túladagolásának jelei közé tartozik a növekedés és a csontváz érésének gátlása, túlzott súlygyarapodás, striák megjelenése a bőrön, megnövekedett vérnyomás és csontritkulás. Számos mellékhatás elkerülhető, ha a rövid élettartamú hidrokortizont hosszú hatású gyógyszerrel (prednizolon, dexametazon) helyettesítjük. A glükokortikoidok dózisának megfelelőségének laboratóriumi kritériuma az ACTH koncentrációjának normalizálása a vérszérumban.

Helyettesítő terápia mineralokortikoidokkal

A mineralokortikoid terápiát elsődleges mellékvese-elégtelenségben és izolált hipoaldoszteronizmusban szenvedő betegeknél végzik. Rendelje hozzá a fludrokortizon gyógyszert 0,05-0,2 mg / nap dózisban. A glükokortikoidokhoz hasonlóan a szubsztitúciós terápia dózisának kiválasztásánál is a klinikai kép alapján kell eljárni. A mineralokortikoidok hiánya miatt a betegek alacsony vérnyomással, fokozott sóigénnyel, tachycardiával és csecsemőknél regurgitációval jelentkeznek. A mineralokortikoid-hiány laboratóriumi kritériuma a reninkoncentráció növekedése és a hiperkalémiára való hajlam. A gyógyszer túladagolásának tünetei közé tartozik az artériás magas vérnyomás, bradycardia, növekedési retardáció és a plazma renin aktivitásának elnyomása. Nyáron a fludrokortizon adagjának emelésére lehet szükség a forró éghajlaton élő betegeknél, mivel az aldoszteronhiány a nátrium fokozott kiválasztásához vezet a verejtékmirigyeken keresztül. A mineralokortikoidok mellett a csecsemőknek általában nátrium-kloridot vagy konyhasót (1-2 g / nap) kell hozzáadniuk az ételhez.

A kortizol endogén szekréciója egészséges emberekben fokozódik interkurrens betegségek és sebészeti beavatkozások esetén.

A mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegeknek a nap folyamán egyenletesen 2-3-szor kell növelniük a glükokortikoidok adagját lázzal járó fertőző betegség vagy traumás orvosi beavatkozások (foghúzás, FEGDS, megelőző védőoltások) során. Ha a gyógyszerek orális adagolása nem lehetséges, a hidrokortizon intramuszkuláris vagy intravénás adagolása megnövelt dózisban szükséges. A mineralokortikoidok dózisa változatlan marad.

A mellékvese-elégtelenség sikeres kezelésének kulcsa a beteg és szülei felvilágosítása a gyógyszerek adagolásának szabályairól. Minden betegnek magánál kell lennie egy azonosító kártyával, amelyen fel van tüntetve a diagnózis, a kapott terápia és a megfigyelés alatt álló egészségügyi intézmény telefonszáma.

Mellékvese krízisterápia

A hipokorticizmusban szenvedő betegek betegségének dekompenzációjával azonnal meg kell kezdeni a terápiás intézkedéseket. Mindenekelőtt az orvos erőfeszítéseinek a víz- és elektrolitzavarok kijavítására kell irányulniuk. A masszív infúziós terápiát 0,9%-os nátrium-klorid és 5-10%-os glükóz oldatokkal végezzük 450 ml/m2 sebességgel az első órában, majd 3000 ml/m2/nap. Ugyanakkor a hidrokortizont intravénásan adják be 2-5 mg / kg dózisban 4 óránként. A stabil állapot elérése és az elektrolit zavarok kijavítása után a beteget orális hidrokortizonra helyezik át, és fludrokortizont adnak a terápiához.

Előrejelzés

Időben történő diagnosztizálással és megfelelő kezeléssel elérhető a normális élettartam és életminőség.

Akut mellékvese-elégtelenség

Az akut mellékvesekéreg-elégtelenség vagy addisoni krízis sürgős, életveszélyes állapot, amelyet hemodinamikai és anyagcserezavarok jellemeznek, a mellékvesekéreg-hormonok (glüko- és mineralokortikoidok) koncentrációjának meredek csökkenése hátterében.

Etiológia

Az akut mellékvese-elégtelenséget okozhatja mind a mellékvese elsődleges elváltozása, mind a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese szabályozás zavarai (kortikotropin-releasing hormon vagy ACTH hiánya a hypothalamus-hipofízis régióban végzett műtéti beavatkozások után, hypophysis-betegséggel).

A mellékvese krízist gyakran egy korábban nem azonosított krónikus mellékvese-elégtelenség megjelenésének tulajdonítják, amely a szervezet számára stresszes helyzetben nyilvánult meg. Bármilyen etiológiájú krónikus mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegeknél a betegség akut dekompenzációja mellékvese krízis kialakulásával fordulhat elő, a nem megfelelő helyettesítő terápia, akut interkurrens betegségek, sebészeti beavatkozások és stressz hátterében.

A mellékvesekéreg hirtelen pusztulása azonban okai is vannak, beleértve a thromboemboliát, a mellékvese vénák trombózisát, a vérzéses infarktust, a szeptikus nekrózist és a toxikus károsodást. Az akut mellékvese-elégtelenség kialakulásának kockázati tényezői közé tartozik a műtét, égési sérülések, bármilyen etiológiájú szepszis, masszív antikoaguláns terápia és különböző eredetű koagulopátia. A Waterhouse-Friderichsen-szindrómát meningococcémiával összefüggő kétoldalú mellékvesevérzésként írták le. A magas kockázatú csoportba azok a betegek tartoznak, akik krónikus betegségekben szenvednek, amelyeket koagulopátia kísér (SLE, hemorrhagiás vasculitis, APS stb.).

Azoknál a betegeknél, akik nagy terápiás dózisú glükokortikoidokat kapnak, akut mellékvese-elégtelenség alakulhat ki a gyógyszer hirtelen megvonása vagy a gyógyszeradag hirtelen csökkenésével. A mellékvese krízis iatrogén okai közé tartoznak a hiperkortizolizmus (Itsenko-Cushing-kór vagy szindróma) kezelésében fellépő szövődmények: adrenalectomia vagy adenomectomia után, valamint a szteroidogenezis blokkolókkal (aminoglutetimid, ketokonazol, mitotán) végzett gyógyszeres kezelés során.

Klinikai kép

Az akut mellékvese-elégtelenség klinikai képe nem függ előfordulásának okaitól. Ezenkívül a tünetei nem specifikusak és számos vészhelyzetben rejlenek, ami nagymértékben megnehezíti az időben történő diagnózist vészhelyzetben.

A hemodinamikai rendellenességeket súlyos artériás hipotenzió, az érösszeomlásig, tachycardia, acrocyanosis és anuria jellemzi. Az ismételt hányás, a laza széklet és a hasi fájdalom az "akut has" vagy PTI tüneteit utánozzák. A neurológiai rendellenességek, beleértve a fejfájást, az agyhártya-tüneteket, a görcsöket, az akut pszichózist, a szuporot és a kómát, mind egyidejűleg vagy mögöttes betegségből, mind pedig az akut glükokortikoidhiány következtében fellépő hipoglikémiából származhatnak.

E tünetek egyike sem kifejezetten patognomonikus az akut mellékvese-elégtelenségre. Bármilyen kombinációban jelen lehetnek, és különböző mértékben vannak kifejezve.

Diagnosztika

Az akut mellékvese-elégtelenség klinikai diagnózisa krónikus mellékvese-betegség kórelőzményének hiányában kritikus helyzetben gyakran nehézkes, ezért gondosan meg kell kérdezni a beteget vagy hozzátartozóit a mellékvese krízis kialakulásának lehetséges kockázati tényezőiről.

Az azonnali korrekciót igénylő sürgősségi laboratóriumi diagnosztika szintén nagyon korlátozott. A fő laboratóriumi markerek közé tartozik a megnövekedett káliumtartalom, az alacsony nátriumkoncentráció és a vércukorszint. A kortizol, ACTH és plazma renin aktivitás vizsgálatához vérmintát kell venni, de a terápiát az eredmények megvárása nélkül el kell kezdeni.

Az EKG változásai metabolikus rendellenességeket, különösen hiperkalémiát tükröznek, és magas T-hullámmal, a P-hullám expanziójával járó atrioventrikuláris vezetés lelassulásával, az intervallum megnyúlásával jellemezhetők. UTCAés a komplexum bővítése QRS.

Kezelés

Az akut mellékvese-elégtelenség kezelését azonnal el kell kezdeni, ha fennáll a legkisebb gyanúja is. Figyelembe véve a mellékvese krízis kialakulásának kezdetétől számított első napon tapasztalható magas mortalitást és a masszív, rövid távú glükokortikoid terápia lehetséges szövődményeinek visszafordíthatóságát, nem kell félni a túldiagnózistól.

Az intravénás infúzió feltételeinek biztosítása érdekében azonnal katétert kell behelyezni a központi vénába. A biokémiai és hormonális vizsgálatokhoz szükséges vérminták vétele után azonnal meg kell kezdeni a glükokortikoidok és a 0,9%-os nátrium-klorid oldat bevezetését a hemodinamika korrigálása érdekében. A glükokortikoid gyógyszerek közül a hidrokortizont részesítik előnyben. Először 100 mg hidrokortizont kell beadni intravénásan, majd a kálium-, nátrium- és vérnyomás-tartalom ellenőrzése mellett folytatni kell a hidrokortizon csepegtető adagolását. A hidrokortizon adagja elérheti az 1000 mg-ot a kezelés első napján. A mineralokortikoidok bevezetését a hidrokortizon mineralokortikoid aktivitása miatt nem tartják megfelelőnek. Ezenkívül a dezoxikorton olajos oldata ("Deoxikortikoszteron") csak néhány órával az intramuszkuláris injekció után fejti ki hatását. Terápia

A glükokortikoidokat masszív rehidratáció hátterében végzik. Az első napon 2-3 liter 0,9%-os nátrium-klorid oldat adható be a hemodinamikai paraméterek és az elektrolitok ellenőrzése mellett.

Tekintettel a hipoglikémia nagy valószínűségére, a kezelési rend 5-20% -os glükózoldat bevezetését tartalmazza, ha lehetséges, a vérplazma tartalmának ellenőrzése alatt.

Az akut mellékvese-elégtelenség etiológiájától függően az alapbetegséget kezelik (antibiotikumterápia stb.).

A halálozás a mellékvese krízis következtében körülbelül 50%, és a betegség első napjára esik.

Az állapot stabilizálása után a glükokortikoidok és a 0,9%-os nátrium-klorid oldat parenterális adagolását a hemodinamikai paraméterek és az elektrolitok ellenőrzése mellett több napig folytatni kell. Ezután fokozatosan csökkentse a glükokortikoidok adagját, és térjen át a gyógyszerek orális adagolására, kiegészítve mineralokortikoidokkal (fludrokortizon) helyettesítő dózisban. Ezt követően tisztázni kell a krónikus mellékvese-elégtelenség jelenlétét, és át kell térni a tartós megfelelő helyettesítő terápiára.

Megelőzés

A krónikus mellékvese-elégtelenségben szenvedő betegek csoportjában az addisoni krízis és ebből következően a mortalitás elsődleges prevenciójának fő feladata az alapbetegség időben történő megfelelő kezelése. A helyettesítő terápia megfelelőségének rendszeres orvosi ellenőrzése szükséges. Óriási szerepe van a betegek és családtagjaik önkontrollra, viselkedési szabályaira való képzésének különféle helyzetekben, amelyek potenciálisan provokálják a mellékvese krízis kialakulását. Egyidejű betegségek, sérülések, sebészeti beavatkozások, stressz esetén a glükokortikoidok adagját 2-szeresére kell emelni, majd fokozatosan vissza kell térni a korábbi helyettesítő dózishoz. A világgyakorlatban ajánlott speciális karkötők viselése, amelyek a beteg betegségével kapcsolatos információkat és a sürgősségi ellátás főbb pontjait tükrözik: glükokortikoidok bevezetése, sürgősségi kórházi kezelés a további minősített orvosi ellátás érdekében.

IZOLÁLT MINERALOCORTICOID

KUDARC

Az izolált hipoaldoszteronizmus a mellékvesekéreg egyéb hormonjainak hiányában a klinikai képben nyilvánul meg

sóveszteség. Ezzel a patológiával, ellentétben a mellékvese-elégtelenség más formáival, a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer sértetlen. Az aldoszteron koncentrációjának csökkenése csak a renin-angiotenzin rendszer aktivitásának növekedéséhez vezet.

Az izolált mineralokortikoid-elégtelenségnek 3 csoportja van:

Veleszületett primer hypoaldoszteronizmus.

Szerzett másodlagos aldoszteronhiány.

Pszeudohipoaldoszteronizmus.

Veleszületett primer hypoaldoszteronizmus

A veleszületett primer hypoaldoszteronizmus egy ritka autoszomális recesszív patológia, amelyet sóvesztési szindróma és késleltetett fizikai fejlődés jellemez. Ezt a betegséget az aldoszteron bioszintézisének megsértése okozza az aldoszteron szintáz enzim hiánya miatt. Ellentétben más szteroidogenezis enzimek hiányával, az aldoszteron szintáz hiánya nem vezet mellékvese hiperpláziához, mivel ebben a szindrómában a kortizol szintézis nem károsodik. ábrán. A 18-4. ábrán a mellékvesekéreg glomeruláris zónájában lezajló aldoszteron bioszintézis utolsó két szakasza látható.

Ismeretes, hogy a kortikoszteron-metil-oxidáz (CMO) 1. és 2. típusú szintézise ugyanabból a génből történik. CYP11B2, a 8. kromoszómán található (8q21). Az adott mutációtól függően vagy az enzim 18-hidroxiláz aktivitása, vagy az aldehid-szintáz aktivitása befolyásolja. Ezért az aldoszteron szintáz hiányának 2 formáját különböztetjük meg: a KMO-1 és a KMO-2 hiányát. A betegség ezen formái eltérőek

egy baráttól csak hormonális profil. KMO-1 hiány esetén mind az aldoszteron, mind a 18-hidroxikortikoszteron alacsony koncentrációját határozzák meg, míg a KMO-2 hiánya esetén a 18-hidroxikortikoszteron tartalma jelentősen megnő, az aldoszteron koncentrációja pedig alacsony. Ezen állapotok differenciáldiagnosztikai kritériuma a 18-hidroxikortikoszteron és az aldoszteron aránya: KMO-1 hiány esetén ez a mutató kevesebb, mint 10, KMO-1 hiány esetén pedig meghaladja a 100-at.

A klinikai tünetek nem függenek a betegség formájától.

Rizs. 18-4.aldoszteron bioszintézise.

Az újszülöttek hánynak. A gyermek megtagadja az ételt, leáll a súlygyarapodás - kiszáradás alakul ki. A laboratóriumi vizsgálatok szerint hyperkalaemiát, néha hyponatraemiát és magas plazma reninaktivitást figyeltek meg. Ezeknél a betegeknél az életkor előrehaladtával pozitív tendencia figyelhető meg a sóvesztési szindróma tekintetében, azonban a fizikai fejlődés késése figyelhető meg. Az aldoszteron-szintáz-hiányban szenvedő betegek kezelésében nátrium-kloridot (étkezési sót) adnak az élelmiszerekhez és mineralokortikoid készítményeket (fludrokortizon 0,05-0,1 mg / nap dózisban).

Szerzett másodlagos aldoszteronhiány

A szerzett másodlagos aldoszteronhiány a renin bioszintézisének csökkenése miatt következik be a vesékben. A mellékvesék glomeruláris zónájának renin-angiotenzin rendszer általi stimulálásának hiánya következtében az aldoszteron szintézis csökken. Ezt a betegséget krónikus, tünetmentes hiperkalémia és a vesefunkció némi csökkenése jellemzi. Egyes betegeknél azonban izomgyengeség és szívritmuszavarok léphetnek fel. Másodlagos hyporenin hypoaldoszteronizmust figyeltek meg DM-ben, SLE-ben, myelomában, vese amiloidózisban, májcirrhosisban, sarlósejtes vérszegénységben, autonóm polyneuropathiában és AIDS-ben szenvedő betegeknél.

A betegség oka a vesék juxtaglomeruláris apparátusának károsodása, ami a renin szekréciójának csökkenéséhez vezet. Számos elmélet létezik a hyporeninaemia magyarázatára. Például a hosszú távú hipervolémia a juxtaglomeruláris apparátus működésének visszafordíthatatlan elnyomásához vezet. A hyporeninaemia másik oka lehet az autonóm idegrendszer elégtelen aktivitása, például cukorbetegeknél. A harmadik lehetséges mechanizmus a prorenin reninné való átalakulásának megsértése lehet kallikrein vagy PgI 2 hiánya miatt.

A hyporeninic hypoaldoszteronizmusban szenvedő betegeket a vese tubuláris acidózis egy speciális formája jellemzi. Az acidózis kialakulásában nemcsak a mineralokortikoid-hiány játszik szerepet, hanem a hyperkalaemia is, amely csökkenti a vese ammoniogenezist, csökkenti a distalis nefron H+-ionok számára kiválasztó aktivitását.

Minden krónikus hypokalaemiában szenvedő betegnél mérlegelni kell a másodlagos hyporeninemiás hypoaldoszteronizmus diagnózisát. A klinikai diagnózist az aldoszteron alacsony vérszintje és alacsony plazma reninaktivitása erősíti meg. A renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválását okozó stimulációs diagnosztikai tesztek (ortosztatikus teszt, furoszemid teszt) eredménye negatív.

A hyporeninic hypoaldoszteronizmus terápiája a hyperkalaemia korrekciójára irányul. Mérsékelt hyperkalaemiában szenvedő betegeknél, EKG-változások nélkül, elektrolit- és EKG-monitorozást kell végezni. Az ilyen betegeket kálium-korlátozott diétára kell tanácsolni, és figyelmeztetni kell a hyperkalaemiát okozó gyógyszerek (β-blokkolók, ACE-gátlók, nátrium-heparin, kálium-megtakarító diuretikumok, ciklooxigenáz-gátlók) szedésére. A mineralokortikoidokkal végzett terápiát súlyos hyperkalaemiában szenvedő betegeknél végezzük, artériás magas vérnyomás és pangásos szívelégtelenség nélkül.

Pszeudohipoaldoszteronizmus

A pszeudohipoaldoszteronizmus egy olyan állapot, amelyet a sóvesztési szindróma klinikai képe jellemez, de magas aldoszteron- és reninkoncentráció kíséri. Ennek a patológiának az oka az aldoszteron hatásmechanizmusának megsértése. A pszeudohipoaldoszteronizmust autoszomális recesszív típusú öröklődéssel kell kijelölni, amelynek oka a disztális nefron amilorid-érzékeny nátriumcsatornáinak patológiája, ami a nátrium fokozott kiválasztásához vezet a szervezetből. A 12-es (12p13) és a 16-os (16p13-p12) kromoszómán található amilorid-érzékeny nátriumcsatorna α- (SCNN1A), β- (SCNN1B) és γ-alegységét (SCNN1G) kódoló gének mutációit azonosították.

A betegség autoszomális domináns és sporadikus formáiban a pszeudohipoaldoszteronizmus oka a mineralokortikoid receptor patológiája, amelynek génje a 4. kromoszóma rövid karján található (4q31.1).

A nátriumcsatorna patológiája által okozott pszeudohipoaldoszteronizmus klinikai képének megkülönböztető jellemzője az egyéb mineralokortikoid-érzékeny szövetek (verejtékmirigyek, belek) károsodásának hiánya. Ennek a patológiának a laboratóriumi és diagnosztikai kritériumai a hiperkalémia a vérben magas aldoszteron- és renintartalommal kombinálva.

A pszeudohipoaldoszteronizmus kezelésében a mineralokortikoidok nem hatékonyak, mivel magának az aldoszteronnak a hatásmechanizmusa megszakad. Az ilyen betegek kezelése a só- és vízveszteség pótlására korlátozódik.

A mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója

A mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciója (adrenogenitális szindróma, veleszületett mellékvese hiperplázia) olyan autoszomális recesszív típusú öröklődésű betegségek csoportja, amelyek valamelyik enzim vagy transzportfehérje hibáján alapulnak.

részt vesz a kortizol bioszintézisében a mellékvesekéregben. A kortizol bioszintézisének visszacsatolási elv alapján történő csökkenése az ACTH szekréció növekedéséhez vezet, és ennek eredményeként a mellékvesekéreg hiperpláziájához és a metabolitok felhalmozódásához, amely megelőzi a szteroidogenezis hibás szakaszát. Az enzimatikus rendellenességek a szteroid bioszintézis egyik vagy másik enzimét kódoló gének hibáin alapulnak.

Attól függően, hogy melyik szteroidogenezis enzim esik ki, ennek a betegségnek 5 fő formája van. A legsúlyosabb forma a lipoid mellékvese hiperplázia a StAR fehérje hibája miatt. A betegség ezen formájával gyakorlatilag hiányzik a mellékvesekéreg összes hormonjának szintézise, ​​és korábban azt hitték, hogy ez összeegyeztethetetlen az élettel. A leggyakrabban diagnosztizált betegséget a 21-hidroxiláz enzim hiánya okozza. Ez a forma a betegség összes esetének 75% -át teszi ki. Ritkábban 3-hidroxi-szteroid-dehidrogenáz-hiány, 17a-hidroxiláz-hiány vagy 11-es b -hidroxilázok. ábrán. A 18-5. ábra a szteroidogenezis diagramja. A betegség klinikai képe a szteroid szintézis blokk helyétől függ. Nyilvánvaló, hogy a blokk alatt szteroidhiány lesz, és fordítva, a blokk előtt szintetizálódó szteroidok feleslege.

A 21-hidroxiláz hiánya a szteroidogenezis egyik leggyakoribb veleszületett enzimatikus rendellenessége. A betegség klasszikus változatainak előfordulási gyakorisága a különböző populációkban 1:10 000 és 1:18 000 újszülött között mozog. Rendkívül magas incidenciát állapítottak meg két elszigetelt populációban: a nyugat-alaszkai eszkimók között - 1:280 és az Indiai-óceáni La Runyon-sziget lakói között - 1:2100. A betegség autoszomális recesszív módon öröklődik.

Etiológia

A 21-hidroxiláz hibája az ezt az enzimet kódoló gén számos mutációjának köszönhető. CYP21. A gén a 6-os kromoszóma rövid karján található.

Patogenezis

A 21-hidroxiláz egy mikroszomális P450-függő enzim, amely a kortizol és a mineralokortikoidok bioszintézisében vesz részt, és a 17a-hidroxiprogeszteront 11-dezoxikortizollá, a progeszteront pedig dezoxikortikoszteronná alakítja. A 21-hidroxiláz hiánya a kortizol termelésének csökkenéséhez vezet, ami fokozza az ACTH szekrécióját, és a mellékvesekéreg hiperpláziájához vezet. A mellékvesék aktívan választanak ki szteroidokat, amelyek megelőzik

Rizs. 18-5.A szteroidogenezis diagramja.

enzimatikus blokk: 17a-hidroxiprogeszteron és androgének, amelyek bioszintézise nem függ a 21-hidroxiláztól.

A 21-hidroxiláz-hiányban szenvedő gyermekek 75%-ánál különböző súlyosságú ásványi kortikoszteroid-hiányt diagnosztizálnak. A dezoxikortikoszteron és az aldoszteron koncentrációjának csökkenése a vesékben a nátrium-reabszorpció csökkenéséhez vezet. Ebben a tekintetben a nátrium koncentrációja a vérszérumban csökken, és a kálium vesében történő reabszorpciója nő. Ezen rendellenességek következtében hyponatraemia, hyperkalaemia, acidózis és kiszáradás alakul ki. A mineralokortikoidok termelésének csökkenésére válaszul a plazma reninaktivitása megnő.

Klinikai képPrenatális virilizáció

A 21-hidroxiláz-hiány klasszikus változata súlyos hiperandrogenizmushoz vezet, amely intramuszkulárisan még mindig kialakul.

félénken. Feltételezhető, hogy a magzat aktív virilizációja a terhesség 20-25. hetétől kezdődik, amikor az ACTH hatása az embrionális mellékvesére kialakul, és megkezdődik a kortizol szintézise. Az intrauterin hiperandrogenizmus a külső nemi szervek aktív virilizációjához vezet, ami a lányoknál a legdrámaibb. A születés idejére a lány külső nemi szervei biszexuális szerkezetűek: a csikló hipertrófiás, a scrotolabialis (scrotális) varrat különböző súlyosságú fúziója figyelhető meg. Egyes esetekben a méhen belüli androgenizáció annyira kifejezett, hogy a külső nemi szervek gyakorlatilag a férfiénak felelnek meg, és a lányt tévesen fiúként tartják nyilván és nevelik (18-6. ábra a betéten).

Prader szerint a külső nemi szervek virilizációjának 5 foka van. A referenciapontnak a lány normál külső nemi szervét tekintik (nincs virilizáció). A virilizáció maximális foka megfelel a fiú külső nemi szerveinek normál szerkezetének.

I. fokú virilizáció - klitorális hipertrófia és normál bemenet

a hüvelybe.

II. fokú virilizáció - a klitorális hipertrófia és a nagyajkak részleges összeolvadása (magas hátsó commissura).

III. fokú virilizáció - a csikló hipertrófiált és feje kialakul, a szeméremajkak összeolvadása az urogenitális sinusot (egyetlen urogenitális nyílás a csikló alján) alkotja.

A virilizáció IV-V foka - a hipertrófiás csikló egy normál péniszre hasonlít, azonban megfigyelhető görbülete (rögzülése a perineumhoz), az urogenitális sinus megnyílik a törzsön vagy a pénisz makkján (pineális húgycső). A 21-hidroxiláz-hiányos gyermekek virilizációjának súlyossága jelentősen változik, és elsősorban a génmutáció természetéből adódik. CYP21. Fiúknál születéskor a külső nemi szervek megfelelnek a gyermek nemének, előfordulhat, hogy a pénisz enyhén megnövekszik.

Szülés utáni virilizáció

Születés után mindkét nemnél fokozódnak az androgenizáció tünetei. Lányoknál a csikló mérete megnő, feszültsége megfigyelhető. Fiúknál megnő a pénisz mérete, erekció lép fel. Meg kell jegyezni, hogy az androgenizáció tünetei nem feltétlenül jelennek meg a gyermek életének első 1,5 évében. 1,5-2 éves korig mindkét nemnél kialakul a szőrszál. acne vulgaris, a hang eldurvul, az izmok hipertrófiája. Az első életévekben a gyermekek lineáris növekedése felgyorsul, de a csontok differenciálódási foka megelőzi a növekedést. A növekedési zónák 9-10 év múlva bezáródnak.

A pre- és posztnatális androgenizáció mértéke 21-hidroxiláz-hiányban szenvedő betegeknél jelentős egyéni eltéréseket mutathat még az azonos genetikai hibával rendelkező, ugyanabban a családban élő, beteg testvéreknél is. Ennek oka lehet az androgén-prekurzorok metabolizmusának egyéni sajátosságai és az androgénreceptor-aktivitás különbsége egy adott betegnél.

Sópazarló szindróma (sópazarló szindróma)

A 21-hidroxiláz aktivitás teljes elvesztése a hiányos gyermekek 75%-ánál R450s21, az aldoszteron bioszintézisének csökkenéséhez vezet. Az aldoszteron nélkülözhetetlen a normál nátrium-homeosztázis fenntartásához, hiánya pedig nátriumvesztéshez vezet a vesén, a beleken és a verejtékmirigyeken keresztül. A mineralokortikoid-hiányhoz kapcsolódó, kifejezett sóvesztő komponens jelenléte komoly veszélyt jelent a gyermek életére az élet első napjaitól kezdve. A születés után 3-4 nappal a hyperkalaemia fokozódik, néhány nappal később hyponatraemia és hypernatriuria alakul ki. A sóvesztés súlyos kiszáradáshoz és fogyáshoz vezet. A kiszáradást súlyosbítja a hiperkalémia okozta gyakori masszív hányás. Terápia hiányában összeomlás és kardiogén sokk következtében a gyermek halála következhet be.

Reproduktív funkció a 21-hidroxiláz-hiány klasszikus formájában

A nem kezelt gyermekek pubertása mindkét nemnél későn következik be. A lányoknál még extrém fokú virilizáció mellett is kialakulhatnak emlőmirigyek (Tanner szerint legfeljebb II. fokozat), és megjelenik a menstruáció. A rendszeres menstruációs ciklus csak megfelelő glükokortikoid terápia mellett lehetséges. A petefészkek csökkentek, policisztás jelekkel. A menstruációs diszfunkció okai elsősorban a mellékvese androgének túlzott koncentrációjából adódnak, amelyek elnyomják a gonadotropinok ciklikus szekrécióját, és közvetlenül gátolják a tüsző fejlődését, korai atresiát okozva.

Fiúkban az ivarmirigyek funkciója jobban megőrzött, mint a lányoknál. Kezeletlen felnőtt betegeknél oligospermia lehetséges.

Mindkét nemű gyermekeknél a glükokortikoid készítményekkel való késői kezelés esetén lehetséges a hipotalamusz-hipofízis-gonadális rendszer idő előtti aktiválódása - valódi korai szexuális fejlődés. Általában ez a jelenség olyan gyermekeknél figyelhető meg, akiknek csontkora eléri a pubertást a kezelés kezdetén: 11,5-12 év lányoknál és 13,5-14 év fiúknál (szezamoid csont kialakulása). Lányoknál az emlőmirigyek növekedni kezdenek, fiúknál a herék térfogata nő. A valódi pubertás korai aktiválásának oka ezeknél a gyermekeknél nem teljesen világos. Talán túlzás

A lovely szteroidok megváltoztatják a hipotalamusz központjainak érzékenységét, és hozzájárulnak azok „éréséhez”. A mellékvese androgének túlzott szekréciójának gyors csökkenése a glükokortikoid-terápia kijelölése során hozzájárul a gonadotropin-releasing hormon hipotalamusz általi szekréciójának aktiválásához, ami stimulálja a gonadotrop és a gonád funkciókat. A 21-hidroxiláz-hiányban szenvedő gyermekek korai valódi pubertása rontja a növekedési prognózist, és antigonadotrop terápia kiegészítését teszi szükségessé.

A 21-hidroxiláz-hiány nem klasszikus formája

A 21-hidroxiláz-hiány nem klasszikus változatainak prevalenciája az általános populációban nagyon magas, és eléri a 0,3%-ot. Egyes etnikai csoportokban a betegség nem klasszikus formája még gyakrabban is megfigyelhető: Jugoszláviában 1,6%, Spanyolországban 1,9%, nyugat-európai zsidóknál (askenázi) 3,7%. A betegség nem klasszikus formáiban a 21-hidroxiláz enzim aktivitásának csökkenése meglehetősen széles határok között mozog, és a normál értékek 20-60%-a is lehet. Ebben a tekintetben a hiperandrogenizmus klinikai tünetei rendkívül változatosak lehetnek. A betegség nem klasszikus formájában szenvedő gyermekeknél a szülés utáni virilizáció tünetei nem jellemzőek. Születéskor a lányok külső nemi szervei női típusnak megfelelően alakulnak ki. Ritkán előfordulhat a csikló enyhe megnagyobbodása és magas hátsó perineális commissura, amely tölcsér alakú hüvelynyílást képez. Mindkét nemű gyermekeknél a betegség nem klasszikus formájának leggyakoribb tünete a szemérem- és hónaljszőrzet korai megjelenése (adrenarche). A növekedési ütem és a csontok érésének enyhe növekedése is megfigyelhető, de ezeknek a gyerekeknek a végső magassága megfelel a genetikailag elvártnak.

Pubertás korú lányoknál és felnőtt nőknél az enyhe 21-hidroxiláz-hiány hirsutizmusként nyilvánul meg. A menstruációs funkció lehetséges megsértése és a policisztás petefészkek kialakulása, ami meddőséghez vezet. Azonban a 21-hidroxiláz-hiány nem klasszikus formájával rendelkező nők 50%-ánál a reproduktív funkció nem károsodik.

A 17a-hidroxi-progeszteron szintjének meghatározása minden olyan újszülött esetében javasolt, akiknek a külső nemi szervek szerkezete kóros, tapintható herék hiányában.

Ezzel párhuzamosan kariotipizálást végeznek. A 46XX kariotípus meghatározása a külső nemi szervek biszexuális szerkezetű gyermekében 95%-os valószínűséggel 21-hidroxiláz-hiány jelenlétét jelzi. A 17a-hidroxi-progeszteron magas koncentrációja végül megerősíti a diagnózist.

Súlyos születési sérülést szenvedett koraszülötteknél és gyermekeknél, akik normál terhességi periódusban testtömeghiánnyal születtek, a 17a-hidroxiprogeszteron-tartalom megemelkedhet 21-hidroxiláz-hiány hiányában. Ezekben az esetekben ajánlatos a vizsgálatot megismételni (2-3-4 alkalommal 5-7 napos időközönként). A 17a-hidroxi-progeszteron tartalmának csökkenése a dinamikában lehetővé teszi a 21-hidroxiláz hiányának kizárását. A 21-hidroxiláz hiányával járó sóvesztési krízis kialakulása ritkán figyelhető meg újszülötteknél és gyermekeknél az élet első hét napjában. Amíg azonban nem állnak rendelkezésre hormonális adatok a 21-hidroxiláz-hiány megerősítésére vagy kizárására, minden gyermeknél ellenőrizni kell a vér elektrolitszintjét.

A külső nemi szervek biszexuális szerkezetű gyermekeinek káliumkoncentrációjának növekedése és a nátriumtartalom csökkenése a vér szérumában, amelyet a sóvesztési szindróma klinikai tünetei kísérnek, a betegség megnyilvánulásaként kell tekinteni. A 21-hidroxiláz-hiányt és a terápiát azonnal elő kell írni, anélkül, hogy meg kellene várni a hormonanalízis eredményét.

A 21-hidroxiláz-hiány jelenléte újszülött fiúknál csak sóvesztési szindróma esetén gyanítható. Minden újszülött fiúnál, akinél a hyperkalaemia, hyponatraemia és dehidráció klinikai tünetei vannak, meg kell határozni a 17a-hidroxiprogeszteron szintjét.

Laboratóriumi és műszeres kutatás

A 21-hidroxiláz-hiány fő jele a 17a-hidroxi-progeszteron szintjének emelkedése a vérszérumban (10-szer vagy többször) a kortizol szintézisének blokkolása miatt. Szükséges a vérszérum kálium- és nátriumszintjének tanulmányozása a mineralokortikoid-hiány mértékének felméréséhez.

Minden gyermeknél, akinek a külső nemi szerve biszexuális szerkezetű, meg kell vizsgálni a kariotípust.

A gén mutációinak azonosításán alapuló molekuláris diagnosztika CYP21, lehetővé teszi a 21-hidroxiláz-hiány jelenlétének pontos megerősítését vagy kizárását. A prenatális diagnózis szempontjából a molekuláris genetikai módszer tekinthető az egyetlen megbízható módszernek a betegség és annak magzati formájának kimutatására.

Diagnózis és differenciáldiagnózis

Újszülöttkori szűrés 21-hidroxiláz-hiányra

A 21-hidroxiláz-hiány diagnózisa a betegség klinikai tünetein alapul. A gyermek életének első heteiben a betegség gyanúja lehet a külső nemi szervek virilizációjának jelenléte lányoknál és sóvesztési szindróma kialakulása mindkét nemnél. A betegség viril formáját fiúknál csak 4-5 éves korban diagnosztizálják a korai szexuális fejlődés tüneteinek kialakulásával. A csontkor már jelentősen megelőzi a kronológiai kort. A 21-hidroxiláz-hiány diagnózisának ilyen klinikai megközelítése számos hibához vezet. A külső nemi szervek súlyos virilizációs jeleit mutató lányok akár 30%-át tévesen férfi nemként tartják nyilván. A betegség sópazarló formájában szenvedő fiúk akár 35%-a meghal életük első heteiben, mivel a betegséget nem ismerik fel időben. A 21-hidroxiláz-hiány kimutatására irányuló újszülöttkori szűrés lehetővé teszi a diagnosztikai hibák elkerülését. A szűrés alapja a 17a-hidroxiprogeszteron tartalom meghatározása száraz vérfoltban szűrőpapíron. 1991-re a világ 29 országában vezettek be újszülöttkori szűrőprogramot. Ennek a programnak a végrehajtása lehetővé tette a 21-hidroxiláz hiányának és formáinak valós gyakoriságának meghatározását különböző populációkban.

A táblázatban a mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciójának különböző formáit mutatjuk be. 18-5.

18-5. táblázat.A mellékvesekéreg veleszületett diszfunkciójának különböző formáinak differenciáldiagnózisa

A sóvesztési szindrómát gyakran meg kell különböztetni a pylorus stenosistól, a pylorospasmustól és a hányással járó akut betegségtől. A külső nemi szervek helytelen felépítése megköveteli a valódi és hamis hermafroditizmus kizárását. A lányoknál előforduló intrauterin virilizációs szindrómát néha bizonyos gyógyszerek terhesség alatti bevitele okozhatja. A hormonális és molekuláris genetikai diagnosztika lehetővé teszi az adrenogenitális szindróma formájának diagnosztizálását és tisztázását.

Kezelés

A mellékvese szteroidogenezisének veleszületett rendellenességeinek kezelése

Általános célok a mellékvese szteroidogenezis minden formájának veleszületett rendellenességeinek kezelésére:

A szteroidok hiányának pótlása, amelyek szekréciója enzimhiba következtében csökken;

Csökkentse a szteroidok koncentrációját, amelyek szekréciója enzimhiba következtében megnövekszik;

Az ACTH túlzott szekréciójának visszaszorítása a legkevésbé hatékony felhasználásával

a glükokortikoidok hatékony dózisai;

A betegek növekedésének optimalizálása;

Megakadályozza a külső nemi szervek virilizációját;

Biztosítsa a normál pubertást és termékenységet.

A 21-hidroxiláz-hiány kezelése

A 21-hidroxiláz-hiány kezelésének fő módja a glükokortikoidok alkalmazása, amelyek elnyomják az ACTH hiperszekrécióját, és normalizálják a mellékvesék androgéntermelését. Különféle glükokortikoid aktivitású gyógyszereket használnak: prednizolon, kortizon, dexametazon. Az elhúzódó szintetikus glükokortikoid gyógyszerek (prednizolon, dexametazon) negatív hatással vannak a növekedési folyamatokra. Hosszan tartó hatásuk gyorsan túladagolási tünetekhez vezethet. A nyitott növekedési zónákkal rendelkező gyermekek, különösen a fiatalabbak számára a legoptimálisabb gyógyszerek a hidrokortizon tabletták (például Cortef). A hidrokortizon kezdő napi adagja, amely az ACTH elnyomásához szükséges az első életévben élő gyermekeknél, elérheti a 20 mg / m 2 -t. Azonban ezeknek az adagoknak a gyermekeknél történő hosszan tartó alkalmazása kerülendő. A hidrokortizon 25 mg / m 2 dózisú alkalmazása az év során a növekedés kifejezett késleltetéséhez vagy leállásához vezet! Fiatalabb korban a glükokortikoidok hosszan tartó túladagolása esetén a növekedési retardáció még a gyógyszeradag csökkenése mellett sem küszöbölhető ki. A hidrokortizon napi adagja átlagosan 10-15 mg/m 2 legyen. A gyógyszert naponta háromszor írják fel

egyenlő adagokban (7.00, 15.00, 22.00-kor). Minden olyan gyermeknek, akinek a 21-hidroxiláz-hiány sóvesztő formája van, további mineralokortikoid készítményeket kell adni.

A mineralokortikoid terápia felírásának indikációi a következők:

A sóvesztési krízis klinikai tüneteinek kialakulása;

Magas szérum káliumszint hiányában

a sóvesztés klinikai tünetei;

A vérplazma magas reninaktivitása normál kon.

a káliumkoncentráció és a sóvesztés klinikai tüneteinek hiánya.

A fludrokortizon adagja 0,05-0,3 mg/nap. Az ilyen terápia lehetővé teszi a mineralokortikoidok hiányának kompenzálását, a túlzott ACTH szekréció gyorsabb elnyomását alacsonyabb dózisú glükokortikoidok alkalmazásával. Mineralokortikoid hiány esetén a mineralokortikoidok szükséglete az első életévben a gyermekeknél a legnagyobb és 0,1-0,3 mg/nap. A napi adagot három adagban írják fel (7.00, 15.00, 23.00 órakor). Ezenkívül felesleges mennyiségű konyhasót vezetnek be az étrendbe - legfeljebb 2 g / nap.

A jövőben a mineralokortikoid terápia folytatásának szükségessége a plazma renin aktivitásának mutatóira épül. Idősebb gyermekeknél a mineralokortikoidok adagja 0,05-0,15 mg / napra csökken. A napi adagot két adagban írják fel (8.00 és 18.00 órakor).

A terápia megfelelőségének ellenőrzése

A 21-hidroxiláz-hiány terápia megfelelőségének monitorozása a fizikai fejlődés mutatóin és a hormonális vizsgálati adatokon alapul. Az első 2 életévben járó gyermekeket 3 havonta gyermekendokrinológusnak kell megvizsgálnia. A 2 évnél idősebb gyermekeket 6-12 havonta meg kell vizsgálni. A vizsgálat során a testsúlyt és a magasságot gondosan rögzítik. Határozza meg a koncentrációkat 17 b -hidroxi-progeszteron és elektrolitok. Vizsgálja meg a vérplazma renin aktivitását. Az idősebb gyermekeknél évente megvizsgálják a csontok korát, meghatározzák a tesztoszteron szintjét.

A megfelelő glükokortikoid terápia biztosítja a normál növekedést és a csontok érését.

Terápia sürgős esetekben

A 21-hidroxiláz-hiányban szenvedő betegek szüleit tájékoztatni kell a gyógyszeres kezelés változásairól sürgősségi és stresszes helyzetekben. Ezt az információt írásbeli ajánlások formájában kell kiadni a hivatalos orvosi feljegyzések mellett. Idősebb gyerekeknek és serdülőknek kell

legyen nálad egy kártya, amelyen javaslatokat kell tennie a vészhelyzetek terápiájára vonatkozóan.

Interkurrens betegségek esetén minden magas (>38,5 °C) testhőmérsékletű, hányásos, sérüléssel és sebészeti beavatkozással rendelkező betegnek további hidrokortizon adása szükséges. Stresszes fizikai aktivitás (versenyeken való részvétel) esetén szükség lehet a glükokortikoidok adagjának növelésére. Az érzelmi és mentális stressz (vizsgák) nem igényelnek további gyógyszerek beadását.

A stressz időszakában a glükokortikoidok adagját 2-3-szor kell növelni. Azokban az esetekben, amikor a gyógyszerek orális adagolása nem lehetséges, a hidrokortizon parenterális adagolásáról gondoskodni kell.

Súlyos interkurrens betegségek és sebészeti beavatkozások esetén a hidrokortizon intramuszkuláris beadása 3-5 mg/ttkg/injekcióban 4-6 óránként, és további intravénás csepegtető nátrium-klorid oldat 150 ml/kg/nap mennyiségben. használt. Ebben az esetben a terápia első 2 órájában a jelzett folyadékmennyiség 25%-át kell beadni.

Sebészeti stratégia a külső nemi szervek korrekciójára lányoknál

A külső nemi szervek műtéti korrekcióját méhen belüli virilizációs tünetekkel rendelkező lányoknál végezzük. A műtéti korrekció célja, hogy a külső nemi szervek megfeleljenek a választott (női) nemnek, kiküszöböljék a vizelet kiáramlását akadályozó esetleges anatómiai akadályokat, megteremtsék a normális szaporodási működés feltételeit.

A 21-hidroxiláz-hiány prenatális diagnózisa és kezelése

A klasszikus és nem klasszikus 21-hidroxiláz-hiányt az egyik leggyakoribb autoszomális recesszív öröklődésű betegségnek tekintik. Tartalomkutatási módszer kidolgozása 17 a A szűrőpapírra felvitt vércseppben lévő hidroxiprogeszteron lehetővé tette az újszülöttek tömeges szűrését különböző populációkban. E nagyszabású vizsgálatok eredményeként kiderült, hogy az átlagos előfordulási gyakoriság a világon 1:13 500. Ugyanakkor egyes populációkban ez a gyakoriság sokkal magasabb.

Megelőzés

Mint minden autoszomális recesszív örökletes betegségnél, a rokon házasságok gyakoriságának csökkenése az előfordulási gyakoriság csökkenésével jár.

Előrejelzés

Az újszülöttek szűrése és az élet első napjaitól kezdődő megfelelő terápia jelentősen javítja a betegség prognózisát és a gyermekek szociális adaptációját. A prenatális diagnózis és kezelés lehetővé teszi a 21-hidroxiláz-hiányban szenvedő lányok külső nemi szerveinek virilizációjának elkerülését a születés idejére.

Cukorbetegség

A DM a különböző etiológiájú anyagcsere-betegségek csoportja, amelyeket krónikus hiperglikémia jellemez, amely az inzulin szekréciójának vagy hatásának csökkenése, vagy mindkét faktor egyidejűleg következménye (WHO, 1999).

A WHO kutatócsoportja az új adatok figyelembevételével felülvizsgálta a cukorbetegség osztályozását. Ez a besorolás magában foglalta a betegség klinikai formáit és statisztikai kockázati osztályokat.

A DIABETES MELLITUS ETIOLÓGIAI OSZTÁLYOZÁSA (WHO, 1999)

1-es típusú cukorbetegség (a β-sejtek pusztulása, általában abszolút inzulinhiányhoz vezet):

autoimmun;

Idiopatikus.

2-es típusú cukorbetegség (domináns inzulinrezisztenciával és relatív inzulinhiánnyal, vagy az inzulinszekréció domináns hibájával, inzulinrezisztenciával vagy anélkül).

Terhességi SD.

Egyéb speciális SD-típusok:

A β-sejtek működésének genetikai hibái;

Az inzulin hatásának genetikai hibái;

A hasnyálmirigy exokrin részének betegségei;

Endokrinopátia;

Gyógyszerek vagy más vegyszerek által kiváltott cukorbetegség;

Fertőzések által kiváltott cukorbetegség;

Az immunrendszer által közvetített cukorbetegség szokatlan formái;

Egyéb genetikai szindrómák, néha cukorbetegséggel kombinálva.

Az 1-es és 2-es típusú cukorbetegség a cukorbetegség leggyakoribb formái. Klinikai, epidemiológiai és immunológiai jellemzőikben, az inzulinszekréció természetében, genetikai markerekkel való összefüggésben különböznek egymástól.

Az 1-es típusú cukorbetegség leggyakrabban gyermekeknél és fiatal felnőtteknél fordul elő, bár a betegség bármely életkorban megjelenhet. Az autoimmun DM-re a β-sejtek pusztulása, az autoantitestek jelenléte, az abszolút inzulinhiány, a teljes inzulinfüggőség, a súlyos, ketoacidózisra hajlamos lefolyás, a fő hisztokompatibilitási komplex génekkel, a HLA-val való társulás jellemző. Az idiopátiás cukorbetegség eseteit általában nem kaukázusi egyénekben jegyezték fel, β-sejtek pusztulásával, ketózisra hajlamos, de ismeretlen patogenezissel.

A 2-es típusú cukorbetegség a felnőttek körében domináns. Gyermekkorban ritkán látható. A 2-es típusú cukorbetegség gyermekkorban gyakran tünetmentes vagy minimális klinikai tünetekkel jár. Ugyanakkor fertőző betegségek vagy súlyos stressz esetén néha ketoacidózis alakulhat ki. A gyermekek betegségének kialakulásában a fő jelentőséget a genetikai tényezőnek tulajdonítják. A monozigóta ikrek az esetek 100%-ában konkordánsak (hasonlóak) a 2-es típusú cukorbetegségben. A szülőknél a legtöbb esetben 2-es típusú cukorbetegséget is diagnosztizálnak, különösen a glükóz tolerancia teszt vizsgálatakor. Az olyan viselkedési szokások, mint a túlevés és a csökkent fizikai aktivitás nagy jelentőséggel bírnak a betegség kialakulásában. Az alulsúllyal járó méhen belüli növekedési retardáció, valamint a korai posztnatális időszak alultápláltsága szintén hozzájárulhat a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásához gyermekkorban a gyermek túlzott táplálása miatt, ami elhízás, hiperinzulinizmus és inzulinrezisztencia kialakulásához vezethet.

Sokáig azt hitték, hogy a gyermekkorra csak egy forma jellemző - az 1-es típusú cukorbetegség. Az elmúlt évtized tanulmányai azonban meggyőzően kimutatták, hogy a domináns 1-es típusú DM mellett a DM ritkább kombinációi genetikai szindrómákkal, a 2-es típusú DM, amely a felnőtteknél domináns, és a MODY típus, amelyet csak a DM-re tekintettek. fiatalkorban is diagnosztizálják. Jelenleg Oroszországban az 1-es típusú cukorbetegség előfordulása a gyermekek körében 9,24/100 000 gyermek.

ETIOLÓGIA

Az 1-es típusú cukorbetegség kialakulása genetikai hajlamon alapul. Ezt bizonyítják a betegség családi esetei, valamint az egypetéjű ikrek körében a betegség ismétlődő eseteinek nagy gyakorisága.

Az 1-es típusú cukorbetegség családi koncentrációját (vagy a betegség visszatérésének gyakoriságát a betegek családjában) a következő tényezők határozzák meg:

A DM gyakorisága a populációban;

A beteg és egészséges hozzátartozók száma, fajtájuk mértéke

stva;

A DM megjelenésének kora a probandban, bizonyos esetekben -

a proband neme;

A vizsgált hozzátartozók életkora, egyes esetekben - az ő

padló.

táblázatban. A 18-6. ábrák az 1-es típusú DM kialakulásának empirikusan levezetett kockázati pontszámait mutatják be különböző rokoni csoportokban olyan populációkban, ahol magas az előfordulási arány (0,4%).

18-6. táblázat.A betegség kialakulásának empirikus kockázata 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek rokonainál (Eisenbart, 1994)

Amint azt az elmúlt években számos tanulmány kimutatta, az 1-es típusú DM egy genetikailag hajlamos egyének autoimmun betegsége, amelyben a hosszan tartó krónikus limfocitás insulitis a β-sejtek pusztulásához, majd inzulinhiány kialakulásához vezet.

Az autoimmun folyamat elindításához beindító vagy provokáló környezeti tényező (trigger) szükséges. Jelenleg nincs egységes és kétségtelen nézet egy ilyen tényező természetéről. Jelenleg a szigetsejtek pusztulását kiváltó legvalószínűbb tényezőket azonosítják.

Vírusok: Coxsackie B, rubeola, mumpsz, enterovírusok, rotavírusok, citomegalovírus, Epstein-Barr, ECHO stb.

Táplálkozási tényezők: tehéntej és tehéntej alapú vegyes takarmányozás, szoptatás időtartama, nitrátok.

Méreganyagoknak való kitettség.

PATOGENEZIS

A β-sejtek vírusok általi károsodásának mechanizmusai:

A β-sejtek közvetlen pusztulása (lízise) fertőzés következtében

egy vírus;

A molekuláris mimikri mechanizmusa, amelyben a vírus Ag-re irányuló immunválasz, a β-sejt saját Ag-jéhez hasonló, magát a szigetsejtet károsítja;

A β-sejtek működésének és anyagcseréjének megsértése, aminek következtében

kóros antigének expresszálódnak a felületén, ami autoimmun reakció elindításához vezet;

A vírus kölcsönhatása az immunrendszerrel.

Az 1-es típusú cukorbetegség kialakulásának szakaszait az 1. ábra mutatja. 18-7.

A β-sejtek különféle struktúráival szembeni autoantitesteket a β-sejtpusztulás immunológiai markereinek tekintik.

Az inzulin az anyagcserét szabályozó fő hormon, melynek végeredménye a szervezet energiaellátása és plasztikus folyamatai. Az inzulin hatásának célszervei a máj, az izom és a zsírszövet. Az inzulin anabolikus és antikatabolikus hatással bír. Az inzulin anabolikus hatása a májban a glikogén és a zsírsavak, a zsírszövetben a trigliceridek, az izomszövetben a fehérje és a glikogén szintézisének stimulálásán keresztül valósul meg. Az inzulin antikatabolikus hatása a glikogenolízis, a glükoneogenezis (zsírokból és fehérjékből glükóz képződése) és a ketonogenezis (ketontestek képződése) folyamatainak elnyomása. A szervezetben is vannak inzulinfüggetlen szövetek (vese, agy, perifériás idegek Schwann-sejtjei, lencseszövet, artériák, retina), amelyekben nincs szükség inzulinra a glükóz sejtbe való átviteléhez.

Az inzulin hatásmechanizmusa a glükóz sejtmembránon keresztüli szállításának aktiválása, valamint az anyagcsere folyamatok különböző szakaszaiban részt vevő különféle enzimek stimulálása. Az inzulin a citoplazma membránján lévő specifikus receptorokhoz kötődik.

Minden klinikai tünet az inzulin termelésének és hatásának hiányára vezethető vissza. Gyermekeknél ez főként a hasnyálmirigy β-sejtjeinek pusztulásának, i.e. abszolút inzulinhiány van.

KLINIKAI KÉP

A cukorbetegség bármely életkorban kialakulhat egy gyermekben. Az élet első hónapjaiban a betegség ritkán figyelhető meg. A kockázat 9 hónap után növekszik, 5 év után és pubertáskor jelentősen megnő, felnőtteknél enyhén csökken.

Rizs. 18-7.Az inzulinfüggő diabetes mellitus fejlődési szakaszai (Singer A., ​​Stendl E.): I. szakasz - genetikai hajlam a genetikailag azonos ikrek kevesebb mint felében és a testvérek 2-5% -ában; szakasz - egy hipotetikus kiindulópont, amely a III. szakasz kialakulását okozza; III. szakasz - aktív autoimmun folyamat (kezdetben az egyének, még az immunrendszeri rendellenességekkel is, normális inzulinszekrécióval rendelkeznek); IV. szakasz - súlyos immunrendszeri rendellenességek esetén az inzulinszekréció csökkenését észlelik a glükóz beadására válaszul, miközben a glikémia szintje normális marad; V. szakasz - klinikai megnyilvánulás, amely a β-sejtek 80-90% -ának halála után alakul ki, miközben a maradék inzulinszekréció továbbra is megmarad; VI. szakasz - a β-sejtek teljes elpusztulása.

A betegek túlnyomó többségében gyermekkorban alakul ki az 1-es típusú cukorbetegség, amelyet súlyos inzulinhiány jellemez, és mindig inzulinfüggő. A DM klinikai tünetei nagymértékben függenek a gyermek életkorától és az anyagcsere-folyamatok dekompenzációjának mértékétől a vizsgálat időpontjában. A gyermekkori 1-es típusú cukorbetegséget akut megjelenés jellemzi, a tünetek gyors növekedésével egészen a ketoacidózis megjelenéséig, és időben történő diagnózis hiányában ketoacidotikus kóma alakulhat ki. A legtöbb gyermeknél a betegség első tüneteinek megjelenésétől a kóma megjelenéséig tartó idő 3-4 héttől 2-3 hónapig tart.

Középkorú és idősebb gyermekeknél nem nehéz gyanítani a DM jelenlétét. Az SD fő tünetei a következők:

poliuria (fokozott vizeletürítés);

polidipsia (szomjúság);

száraz száj;

polifágia (fokozott étvágy);

A testtömeg csökkenése;

Aceton szaga a szájból.

Polyuria- a glucosuria első tünete akkor jelentkezik, ha a hiperglikémia meghaladja a vese glükózküszöbét (átlag 9 mmol/l). A poliuria az ozmotikus diurézis eredményeként alakul ki a vizelet magas glükózkoncentrációja miatt. A vizelet általában színtelen, a kiürült cukor miatt nagy fajsúlyú. Napközben ez a tünet, különösen az iskoláskorú gyermekeknél, nem vonzza sem a gyermekek, sem a felnőttek figyelmét. Ugyanakkor az éjszakai polyuria és a gyakran kísérő vizelet-inkontinencia általában jobban észrevehető. Az enuresis a súlyos polyuriára jellemző, és gyakran a cukorbetegség első tünete, amelyet észre kell venni. A szülők figyelmét gyakran a ragacsos vizelet megjelenése vonzza. A poliuria egy kompenzációs folyamat, mivel segít csökkenteni a hiperglikémia és a vér hiperozmolaritása.

polidipsiapoliuria hátterében fordul elő a test kiszáradása és az agy szomjúságközpontjának irritációja miatt a vér hiperozmolaritása miatt. A poliuria mellett a szomjúság is észrevehetőbb éjszaka és reggel, reggeli előtt. A szájszárazság miatt a gyermek éjszaka többször felébred és vizet iszik.

Polifágia(állandó éhségérzet) fogyással kombinálva a cukorbetegség egyik jellemző tünete. A test sejtjeinek energiaéhezése következtében alakulnak ki, egyrészt a glükóz felhasználásának megsértése és a vizeletben való elvesztése miatt, másrészt a lipolízis és proteolízis folyamatok fokozott körülmények között.

másrészt inzulinhiány. Éles testsúlycsökkenés is előfordul a kiszáradás miatt. A szülők nem minden esetben minősítik kóros tünetként a polyphagiát, és nem jegyzik fel a panaszok között, sőt gyakran pozitív jelenségként is értékelik a gyermek állapotában. A szülők nagyobb mértékben aggódnak a gyermek testtömegének csökkenése miatt. A polifágia és a fogyás kombinációja rendszerint orvosi látogatást tesz szükségessé. A gyermek vizsgálata azonban gyakran rossz irányba halad (leggyakrabban a helmintikus invázió, gyomor-bélrendszeri megbetegedések, krónikus fertőzések, stb. kizárásának útján), és így a beteg orvosi ellátás nélkül marad. A jövőben a gyermekben általános és izomgyengeség alakul ki, ami nem csak a sejtek energiaéhezésével, hanem a fokozódó elektrolitzavarokkal is magyarázható.

A zsírszövetben megnövekedett lipolízis a szabad zsírsavak koncentrációjának növekedéséhez vezet a vérben, ami fokozza a ketogenezist a máj csökkent liposzintetikus funkciója miatt inzulinhiány esetén. A ketontestek felhalmozódása diabéteszes ketoacidózis kialakulásához vezet. A betegeknél megjelenik az aceton szaga a szájból, a polifágiát az étvágy csökkenése váltja fel, a gyengeség fokozódik, légszomj lép fel, először edzés közben, majd nyugalomban. Ezt követően étvágytalanság, hányinger, hányás, álmosság csatlakozik ezekhez a tünetekhez. Ezek a kóma kialakulásának félelmetes előhírnökei. Gyakran a gyermekek cukorbetegségének debütálásakor pszeudo-hasi szindróma figyelhető meg. A gyorsan fejlődő ketoacidózis során fellépő hasi fájdalom, hányinger és hányás a sebészeti patológia tüneteinek tekintendő. Az ilyen gyermekeket gyakran tévedésből laparotomiának vetik alá gyanús akut has miatt.

A bőr elváltozásai gyakran regisztrált az SD debütálásakor. A bőr és a nyálkahártyák kiszáradása a szervezet kiszáradása miatt a betegség szinte állandó tünete. A fejbőrön száraz seborrhea, a kézfejen és a talpon hámlás léphet fel. A szájüreg nyálkahártyája általában élénkvörös, száraz, a száj sarkában - irritáció, görcsök. Rigó, szájgyulladás alakulhat ki a szájüreg nyálkahártyáján. A diabéteszes pír, amely gyakran érinti a homlokot és az állat, kivéve az orcát, a bőr kapillárisainak paréziséhez kapcsolódik hiperglikémia és ketózis esetén. Néha felhívják a figyelmet a tenyér, a talp bőrének ikterikus elszíneződésére, a nasolabialis háromszögre (xantózis). Ezt a karotinnak a stratum corneumban történő lerakódása okozza a májban A-vitaminná való átalakulásának megsértése miatt. A bőr turgora, mint általában,

csökkent, különösen súlyos kiszáradás esetén. Leggyakrabban a testtömeg hiánya van, néha a cachexiáig.

Szív- és érrendszeri rendellenességek a betegség debütálásában csak súlyos dekompenzáció esetén figyelhető meg. Ezek közé tartozik a tachycardia, a tompa szívhangok, a funkcionális zaj jelenléte. Az EKG-vizsgálat rögzíti az anyagcsere-változásokat.

Hepatomegaliagyermekeknél elég gyakran megfigyelhető. Súlyossága az anyagcserezavar mértékétől függ. A cukorbetegségben a máj megnagyobbodása általában az inzulinhiány miatti zsíros beszűrődéssel jár. Az inzulin kinevezése és a szénhidrát-anyagcsere kompenzációja a máj méretének normalizálásához vezet.

Menstruációs rendellenességek lányoknál a pubertás korban jelentkező DM-je kísérheti. Lehetnek panaszok a szeméremtest és más testrészek viszketéséről.

A betegség lefolyása

A betegség lefolyása a gyermek életkorától függ. Sok gyermeknél az első 5 életévben a betegség lefolyását rendkívüli instabilitás, gyakori hipoglikémiás állapotokra való hajlam, a ketózis kialakulásának könnyűsége és az inzulin iránti fokozott érzékenység jellemzi. A hipoglikémia elkerülése kisgyermekeknél nehéz az ingadozó étvágy és a változó testmozgás miatt. A DM labilis lefolyását mind a prepubertás, mind a pubertás korban figyelik meg gyermekeknél. Ennek oka a neurohumorális szabályozás instabilitása, az anyagcsere folyamatok intenzív növekedése és fejlődése miatti intenzitása. Az inzulinrezisztencia a pubertás minden szakaszában kifejezett. Különös figyelmet kell fordítani az érzelmi tényezőre, amely befolyásolja a betegség lefolyását a serdülőknél.

Komplikációk

diabéteszes retinopátia

A diabéteszes retinopátia a DM vaszkuláris szövődményeinek klasszikus példája. A fiatalok látásromlásához és vakságához vezető okok között az egyik első helyet foglalja el. A DM-ben szenvedő betegek több mint 10%-ánál megfigyelhető a látáskárosodás miatti fogyatékosság. A vakság 25-ször gyakrabban fordul elő, mint az általános populációban.

A diabéteszes retinopátia a retina és a retina ereinek specifikus elváltozása, amelyet exudatív gócok kialakulása, retina és preretinális vérzések, újonnan képződött erek növekedése, valamint trakciós retinaleválás, rubeous glaucoma jellemez.

diabéteszes nephropathia

A cukorbetegek rossz prognózisának fő oka a diabéteszes nephropathia. Ismeretes, hogy az 1-es típusú cukorbetegek egyharmada már 15-20 évvel a betegség kezdete után meghal terminális veseelégtelenségben. A legkedvezőtlenebb kimenetel a gyermekkorban megbetegedett személyeknél figyelhető meg.

Diabéteszes neuropátia

A diabéteszes polyneuropathiát a végtagok fájdalmának előfordulása, a hőmérsékleti küszöb csökkenése és a fájdalomérzékenység jellemzi. Jellemző az autonóm polyneuropathia kialakulása, amely a nyelőcső működési zavarában, gasztropátiában, diabéteszes hasmenésben és székrekedésben nyilvánul meg.

Az érrendszeri szövődmények kialakulásának kockázata a betegség kompenzációjának mértékétől függ. Jó kompenzációval lehetséges az időtartam és a minőség szempontjából normális élet. Minél rosszabb a kompenzáció, annál gyorsabban és súlyosabban alakulnak ki a diabéteszes szövődmények, 15-20 évvel csökken a várható élettartam, és korai rokkantság lép fel.

Diabéteszes szürkehályog, hepatosis és diabéteszes hiropathia (ízületi mobilitás korlátozása) a DM tipikus szövődményeként is emlegetik.

Ha a cukorbetegség korai életkorban jelentkezik és a betegség rossz kompenzációja, a fizikai és szexuális fejlődés késése figyelhető meg. E tünetek rendkívül súlyosságát (törpeség, serdülőkorban a másodlagos szexuális jellemzők hiánya és hepatomegalia) Mauriac-szindrómának nevezzük (18-8. ábra a betéten).

LABORATÓRIUMI ÉS MŰSZERES TANULMÁNYOK

A diagnózist megerősíti a hiperglikémia, a glükózuria, egyes betegeknél - ketózis vagy ketoacidózis. Normális esetben a vérplazma glükóz tartalma éhgyomorra 3,3-5,5 mmol / l.

Glucosuriafontos diagnosztikai kritériumként szolgál a DM esetében. Normális esetben egy egészséges ember vizeletében nincs glükóz. Glycosuria akkor fordul elő, ha a vérplazmában a glükóz koncentrációja meghaladja a 8,88 mmol / l-t. A cukorbetegség diagnózisa glükozuria jelenlétében csak a hiperglikémia megállapítása után tekinthető megbízhatónak.

Ketonuria vagy acetonuria. A ketontestek (a lipidanyagcsere származékai) jelenléte a vizeletben a cukorbetegség súlyos dekompenzációját jelzi, amely inzulinhiányhoz kapcsolódik. Gyermekeknél azonban a ketonuria megfigyelhető olyan fertőző betegségekben, amelyek magas testhőmérsékleten, éhezés során fordulnak elő, különösen kisgyermekeknél.

A glikozilált Hb (HbA 1c) tartalmának meghatározása a szénhidrátzavarok diagnosztizálásának egyik modern módszere.

csere. Ezenkívül ezt a módszert arra is használják, hogy értékeljék a szénhidrát-anyagcsere kompenzációjának mértékét DM-ben szenvedő betegeknél, akik kezelés alatt állnak.

A HbA 1c tartalma a vérplazmában lévő glükóz koncentrációjától függ, és a szénhidrát-anyagcsere állapotának szerves mutatójaként szolgál az elmúlt 3 hónapban, tekintettel arra, hogy az eritrocita "élettartama" 120 nap. A HbA 1c tartalma egészséges egyének vérében az összes Hb 4-6%-a. A DM-ben a magas glikémiaszint hozzájárul a Hb-fehérjék nem enzimatikus glikozilációs folyamatainak növekedéséhez, ezért a DM-ben szenvedő betegeknél annak tartalma 2-3-szor magasabb, mint a norma. A gyermekek cukorbetegségének diagnosztizálásában ez a mutató nagy jelentőséggel bír.

Ag elleni autoantitestek β -sejtek(ICA, GADA, IAA, IAA) a hasnyálmirigyben előforduló insulitis immunológiai markereiként szolgálnak. Meghatározásukat az 1-es típusú cukorbetegség korai preklinikai diagnosztizálására használják magas genetikai kockázatú csoportokban, vagy az 1-es és 2-es típusú cukorbetegség közötti differenciáldiagnosztikára. Ha egy gyermeknél a DM klasszikus tünetei vannak, nincs szükség a β-sejt Ag elleni autoantitestek meghatározására.

A tartalom meghatározása C-peptid a vérszérumban lehetővé teszi a β-sejtek funkcionális állapotának felmérését olyan egyénekben, akiknél magas a cukorbetegség kialakulásának kockázata, és emellett segíti az 1-es és 2-es típusú cukorbetegség differenciáldiagnózisát. A C-peptid alapkoncentrációja egészséges egyénekben 0,28-1,32 pg/ml. Az 1-es típusú DM-ben a tartalma csökken, vagy nem észlelhető. Glükózzal, glukagonnal vagy szusztakallal (magas kukoricakeményítő és szacharóz tartalmú tápkeverék) végzett stimuláció után az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek C-peptid koncentrációja nem, egészséges egyénekben pedig jelentősen megnő. Gyermekeknél az 1-es típusú cukorbetegség klasszikus tüneteinek jelenlétében a betegség kezdetén a vérszérum C-peptid tartalmának meghatározása gyakorlati jelentősége nincs.

DIAGNÓZIS ÉS DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA cukorbetegség diagnózisa a betegség klasszikus tünetei alapján történik. A differenciáldiagnózist vesecukorbetegség (glükózuria a plazma glükózkoncentrációjának növekedése nélkül), diabetes insipidus (poliuria alacsony fajsúlyú vizelet és szomjúság esetén glucosuria és hiperglikémia hiányában) és acetonemiás hányás szindróma (ketonuria, acidózis, acetonos lehelet) esetén végzik. szag hiperglikémia hiányában).

Mostanáig a DM differenciáldiagnózisának problémája a debütálás során továbbra is aktuális. A gyermekek 88%-ánál a cukorbetegséget ketoacidózisban diagnosztizálják.

KEZELÉS

Az 1-es típusú DM egy abszolút inzulinhiányon alapuló betegség, amelyet a hasnyálmirigy inzulintermelő sejtjeinek autoimmun pusztulása okoz, ezért kezelésének egyetlen patogenetikai módszere ma az inzulin adagolása. Ezen túlmenően az 1-es típusú cukorbetegség kezelésének fontos pontja a diéta, a megfelelő életmód, a megfelelő fizikai aktivitás és az önkontroll.

Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő gyermekek és serdülők kezelési céljai:

A szénhidrát-anyagcsere szintjének elérése a normálishoz lehető legközelebb;

a gyermek normális testi és szomatikus fejlődése;

A gyermek normális pszichoszociális állapota és alkalmazkodása;

Az önállóság és az önkontroll motivációjának fejlesztése;

A cukorbetegség specifikus szövődményeinek megelőzése. Az SD kompenzációs kritériumai:

szomjúság hiánya, poliuria, fogyás;

Éhgyomri glikémia 4-7,6 mmol/l;

glucosuria hiánya;

11 mmol/l alatti étkezés utáni glikémia;

A glükóz koncentrációja éjszaka nem kevesebb, mint 3,6 mmol / l;

Súlyos hipoglikémia hiánya (lehetővé teszi az egyéni enyhe hipoglikémia jelenlétét);

A cukorbetegeknek korlátozniuk kell a szénhidrátok és zsírok bevitelét, figyelembe véve az egyéni fiziológiai tápanyag- és energiaszükségletet. Javasoljuk a fehérjék, zsírok és szénhidrátok arányát 1:0,8:3-3,5.

Jelenleg Oroszországban csak humán génmanipulált inzulinkészítményeket és azok analógjait írják fel a gyermekeknek. Ezen gyógyszerek farmakokinetikai jellemzőit a táblázat mutatja be. 18-7.

18-7. táblázat.Különféle inzulinkészítmények farmakokinetikai jellemzői

Ezenkívül jelenleg vegyes inzulinkészítményeket állítanak elő, amelyek közepes időtartamú és rövid hatású inzulint tartalmaznak különböző arányban - 90:10 és 50:50 között. Ezek a gyógyszerek kényelmesebbek, mivel használatuk csökkenti a fecskendővel végzett injekciók számát.

Közvetlenül a gyermekeknél a cukorbetegség diagnózisának megállapítása után el kell kezdeni az inzulinterápiát. Az inzulinterápia egy rövid hatású inzulinkészítmény napi 4-6 alkalommal történő frakcionált injekciójával kezdődik. Az adagot egyénileg választják ki a gyermek életkorától és a hiperglikémia mértékétől függően. Átlagosan az adag 0,5-0,8 U / kg / nap, és a jövőben a vérplazma glükóztartalmától függően módosítani kell. A vérplazmában lévő glükóz koncentrációjának ismételt vizsgálatát 3-6 óránként végezzük.

Az intenzívebb (vagy bazális-bolusos) inzulinterápia jelenleg a legelterjedtebb. Ez abból áll, hogy minden főétkezés előtt rövid hatású inzulinkészítményt adnak be, és elnyújtott hatású inzulinkészítményt naponta 1-2 alkalommal, leggyakrabban az esti és a reggeli órákban. Ugyanakkor hosszan tartó hatású inzulin készítménnyel próbálják utánozni a bazális szekréciót, ill

rövid hatású inzulinkészítmény alkalmazásakor - postalimentáris szekréció.

Jelenleg az inzulinpumpa használata az inzulinterápia "arany standardjának" számít. Az inzulinpumpa egy modern technológia, amely lehetővé teszi a szénhidrát-anyagcsere hatékony kompenzálását. A pumpa képes folyamatosan inzulin befecskendezésére, szimulálva a β-sejtek bazális hormonelválasztását, étkezés után pedig bolus módban inzulint injektál, szimulálva a postalimentáris szekréciót.

Az inzulinterápia szövődményei

hipoglikémia - olyan állapot, amelyet a vérplazma alacsony glükóztartalma okoz, és az inzulinterápia egyik leggyakoribb szövődménye. Különböző szerzők szerint a cukorbetegek körében az esetek 25-58% -ában kifejezett és tünetmentes hipoglikémia figyelhető meg, és az esetek 3-4% -ában a hipoglikémiás kóma a cukorbetegek halálának oka.

A hipoglikémia tünetei közé tartozik a csökkent intellektuális aktivitás, önbizalomhiány, letargia, letargia, rossz mozgáskoordináció, fejfájás, éhség, gyengeség, túlzott izzadás, álmosság, parasthesia, szédülés, kettőslátás, "legyek" a szemekben, ingerlékenység, rémálmok, nem megfelelő viselkedés, munkaterhelés, hemiplegia, parézis, tudatzavar, valamint a kóma extrém megnyilvánulásaként.

önuralom

A felhalmozott klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy sem a legjobb inzulinkészítmények alkalmazása, sem a legjobban megválasztott inzulin adagolás és adagolási rend nem tudja megoldani a gyermek- és serdülőkori cukorbetegség kompenzálásának problémáját a betegség otthoni önellenőrzése nélkül.

A cukorbetegség önkontrollját a kezelés egyik legfontosabb összetevőjének tekintik. A cukorbetegség megfelelő kezeléséhez a betegeknek jól kell ismerniük betegségük minden aspektusát. Az önellenőrzés végrehajtása nemcsak a vérplazma glükóztartalmának meghatározását jelenti, hanem az inzulin adagjának helyes beállítását is a glikémia szintjétől, a táplálkozás változásaitól, a fizikai aktivitástól és a sokféle életkörülménytől függően. helyzetekben. Ehhez speciálisan kialakított önkontroll iskolákban képezik ki a betegeket és szüleiket.

VÉSZHELYZETEK

A DM akut vészhelyzetei közé tartozik a diabéteszes ketoacidózis és a ketoacidotikus kóma, valamint a hipoglikémia és a hipoglikémiás kóma. A hiperozmoláris nem ketoacidotikus kóma és a tejsavas acidózis gyermekkorban rendkívül ritka, bár

a hiperozmolaritás állapotának nagy jelentősége van a ketoacidotikus kóma kialakulásában.

Diabetikus ketoacidózis és ketoacidotikus kóma

A diabéteszes ketoacidózis a cukorbetegség súlyos metabolikus dekompenzációja. A cukorbetegség megnyilvánulásával a diabéteszes ketoacidózis az esetek 80% -ában alakul ki, amikor valamilyen okból a betegség diagnózisa késik, vagy amikor a diagnózist már megállapították, az inzulin kinevezését elhalasztják. Különösen gyorsan alakul ki a diabéteszes ketoacidózis kisgyermekeknél.

A már inzulinkezelésben részesülő betegeknél a diabéteszes ketoacidózis és a kóma okai lehetnek:

nem megfelelő kezelés (elégtelen dózisú inzulin felírása);

Az inzulinterápia rendjének megsértése (injekciók kihagyása, használata

lejárt szavatosságú inzulinkészítmények használata);

Súlyos alultápláltság (pubertáskorú lányoknál, néha szándékosan a testtömeg csökkentése érdekében);

Az inzulinszükséglet éles növekedése, ami előfordulhat

fertőző betegségek, stressz, műtéti beavatkozások stb.

A diabéteszes ketoacidózisban kialakuló állapot súlyosságát a szervezet éles kiszáradása, dekompenzált metabolikus acidózis, súlyos elektrolithiány, hipoxia, a legtöbb esetben hiperozmolaritás és gyakran egyidejű interkurrens betegségek okozzák.

A következő biokémiai rendellenességek és patofiziológiai folyamatok vezetnek kóma kialakulásához diabéteszes ketoacidózisban:

Az agysejtek hirtelen kiszáradása;

Hiperozmolaritás a hiperglikémia miatt;

Acidózis;

A fehérjebomlás következtében megnövekedett nitrogéntartalmú salaktartalom

cov és a vesék kiválasztó funkciójának megsértése;

Súlyos agyi hipoxia az agyi véráramlás csökkenése miatt,

a HbA 1c koncentrációjának növekedése, a 2,3-difoszfoglicerát tartalmának csökkenése az eritrocitákban;

Az intracelluláris energia mechanizmusainak elégtelensége

Biztonság;

hipokalémia;

JÉG;

Általános mérgezés.

A diabéteszes ketoacidózis kezelése 6 fő területet foglal magában.

Folyadék bevezetése rehidratáláshoz.

Az inzulin bevezetése a katabolikus folyamatok (ketoacidózis) leállítására és a hiperglikémia csökkentésére.

Elektrolit zavarok korrekciója.

Az acidózis enyhítése bikarbonátokkal.

Általános tevékenységek.

A diabéteszes ketoacidózist okozó állapotok kezelése.

Az agyödéma a leggyakoribb halálok. A kezelés alatti agyödéma kialakulásának oka nem teljesen tisztázott, azonban az intravaszkuláris ozmolaritás túl gyors csökkenése fokozhatja ezt a folyamatot. Ebben a tekintetben a diabéteszes ketoacidózisban szenvedő gyermekek rehidratálását lassabban és körültekintőbben kell elvégezni, mint a kiszáradás egyéb esetekben.

Az injekciós oldat mennyisége a gyermek életkorától függ, és a következő:

1 éves korig - 1000 ml;

1-5 év - 1500 ml;

5-10 év - 2000 ml;

10-15 év - 2000-3000 ml / nap.

Ha a glikémia meghaladja a 14 mmol / l-t, a folyadékpótlást 0,9% -os nátrium-klorid-oldattal és Ringer-oldattal végezzük. A glikémia 14 mmol / l alá csökkenésével 5-10% -os glükózoldatot adnak az injektált oldatok összetételéhez az ozmolaritás fenntartása és a glikémia gyors csökkenésének megakadályozása érdekében, mivel a vér ozmolaritásának gyors csökkenésével a vér ozmolaritása csökken. az agy-gerincvelői folyadék sokkal magasabban marad (a cerebrospinális folyadék és a vér közötti lassú cserefolyamatok miatt). A koncentráció gradiens mentén az agy-gerincvelői folyadékba rohanó folyadék agyi ödémát okozhat. A glükóz bevezetése a szervezet energiahiányának megszüntetéséhez, a máj glikogéntartalmának helyreállításához, a ketogenezis és a glükoneogenezis csökkentéséhez is szükséges.

Az inzulinterápia alapelvei diabéteszes ketoacidózisban

Az inzulin kezdeti adagja 0,1 E/kg/óra; kisgyermekeknél ez a dózis 0,05 U / kg / h lehet, és súlyos egyidejű gennyes fertőzés esetén 0,2 U / kg / h-ra emelkedhet.

A glikémia csökkenésének az első órákban 4-5 mmol / l / h-nak kell lennie.

Ha ez nem történik meg, az inzulin adagja megemelkedik.

A sav-bázis egyensúly normalizálódásával a beteget 3-4 óránként szubkután inzulin injekcióra helyezik át, ketózis hiányában a 2-3. napon 5-6-szoros rövid- hatású inzulin, majd a szokásos kombinált inzulinterápia.

Az acidózis enyhítése

A sav-bázis állapot fokozatos normalizálódása a rehidratáció és az inzulin adása miatt kialakuló diabéteszes ketoacidózis kezelésével egyidejűleg alakul ki. Folyadék utánpótlás

a vérpufferrendszerek helyreállításához vezet, az inzulin bevezetése pedig elnyomja a ketogenezist.

A bikarbonátokat csak szélsőséges esetekben használják:

Amikor a vér pH-ja olyan szintre csökken, amely elnyomja a külső légzést

(6,8 alatt), amely negatív inotróp hatással van a szívizomra, csökkenti az erek érzékenységét a katekolaminokra, fokozza az inzulinrezisztenciát és a májsejtek laktáttermelését;

A szívizom kontraktilitásának megsértése esetén tartós állapotok esetén

sokkos állapotba kerül (ez utóbbi általában nem megfelelő újraélesztéssel és az inzulin nem megfelelő hatásával alakul ki szeptikus körülmények között).

Általában 1-2 mmol/kg bikarbonátot (2,5 ml/kg 4%-os nátrium-hidrogén-karbonát-oldat) adnak be lassan intravénásan (1 óra alatt). Ezenkívül kálium-klorid oldatot adunk be 0,15-0,3 g szárazanyag/1 testtömeg-kg/1 liter folyadék egyszeri arányban.

Hipoglikémia és hipoglikémiás kóma

A súlyos hipoglikémiás állapot következménye hipoglikémiás kóma lehet, ha különböző okok miatt nem tesznek időben intézkedéseket annak enyhítésére. A hipoglikémiás kóma a cukorbetegek halálozásának 3-4%-ának oka. Az elmúlt években az önkontroll iskolák hálózatának bővülése és az önkontroll eszközök széles körű bevezetése miatt jelentősen csökkent a súlyos, kómával végződő hipoglikémiás állapotok száma.

A hipoglikémiás állapotoknak 3 súlyossági foka van.

Végzettségem - könnyű. Egy gyermek vagy serdülő jól ismeri az övét

állva és önállóan leállítja a hipoglikémiát (ez nem vonatkozik az 5-6 év alatti gyermekekre, mivel a legtöbb esetben nem tudnak segíteni magukon).

II fokozat - közepes. A gyermekek vagy serdülők nem tudják önállóan kezelni a hipoglikémiát, és külső segítségre szorulnak, de képesek szájon át bevinni a szénhidrátokat.

III fokozat - súlyos. A gyermek vagy serdülő félig eszméletlen, eszméletlen vagy kómában van, gyakran görcsrohamokkal kombinálva, és parenterális terápiára (glükagon intramuszkuláris beadása vagy glükóz intravénás beadása) van szüksége.

A hipoglikémiás állapotok okai közé tartoznak az inzulin adagolásának hibái, az alkoholfogyasztás, a nappali vagy esti órákban tapasztalható erős fizikai megterhelés, valamint az étkezések kihagyása az inzulin beadása során.

táblázatban. A 18-8. ábrán láthatók a fő különbségek a ketoacidotikus és hipoglikémiás kóma között.

18-8. táblázat.A hipoglikémiás és ketoacidotikus kóma differenciáldiagnózisa

MEGELŐZÉS

Jelenleg a megelőzés közeli hozzátartozói körében lehetséges azokban a családokban, ahol 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek vannak. A HLA-tipizálás alapján kiszámítják a betegség kockázatát, és rendszeres immunológiai vizsgálatokat végeznek a szigetsejtek elleni antitestek jelenlétére.

ELŐREJELZÉS

A kezelés megfelelőségétől függ. A normálhoz közeli szénhidrát-anyagcsere (HbA 1c nem haladja meg a 7%-ot) fenntartása mellett lehetséges a normális élet időtartama és minősége. Az átlagos várható élettartam csökken a specifikus szövődmények kialakulása miatt (diabetikus nefropátia és krónikus veseelégtelenség, korai érelmeszesedés és szívkoszorúér-betegség, „diabetikus láb” gangréna kialakulásával, agyi erek károsodása stroke kialakulásával). Ezek a szövődmények közvetlenül kapcsolódnak a rossz DM kompenzációhoz.

Amikor a hormonok szintézise megváltozik, és az androgének (férfi nemi hormon) mennyisége egy lányban meghaladja a rendelkezésre álló normákat, a nőkben virilizáció alakul ki. Egy ilyen diagnózis egyáltalán nem kellemes, mert a betegség számos tünete megfoszthatja a lányt a hétköznapi női boldogságtól. Előfordul, hogy az újszülött lányoknál a férfi nemi hormonok dominálnak, és azonnal el kell kezdeni a kezelést, mivel a jövőben meddőséggel és a nemi szervek fejlődésének károsodásával fenyeget.

A nők virilizálásának mindig világosan meghatározott tünetei vannak, amelyeket egyszerűen lehetetlen nem észrevenni. Szőrnövekedés azokon a helyeken, ahol csak férfiaknál nő, ha ez karok, lábak és mellbimbók, akkor is elviselheti, de a szőr a bajusz, az arc és a hegyén az orr igazi tragédia a hölgyek számára. Érdemes figyelmeztetni, ha a hangszín megváltozott, kopasz foltot észlel a fején, vagy pattanást észlel az arcán.

A betegség kialakulását az izomtömeg túlzott fejlődése jelzi. Az izomzat ennek megfelelően férfiassá válik, és a mellkas elveszti pompáját, laposabb lesz. A nemi szervek is változnak, megnő a csikló, megzavarodik a menstruációs ciklus, és a belső nemi szervek is hipertrófizálódnak. Az ilyen változások során a nők erős libidó növekedést éreznek, és ha nem szed semmilyen gyógyszert erre, akkor a megnövekedett szexuális vágynak figyelmeztetnie kell.

Miután észrevette a virilizmus egyik jelét, azonnal keresse fel nőgyógyászát és endokrinológusát. Leggyakrabban ezek az orvosok állítanak fel elsőként a diagnózist, mert a viril-szindróma okai elsősorban a végzettségükhöz kapcsolódó betegségek.

A másodlagos férfi szexuális jellemzők megjelenése egy hölgynél, vagy ahogy gyakran mondják, a férfiasodás gyakran előfordul a sportolóknál, különösen azoknál, akik komolyan érdeklődnek a testépítés iránt. A testépítők hajlamosak hatalmas izmokat felépíteni, és mivel ez nem túl gyakori a nőknél, anabolikus szteroidok segítségét kell igénybe vennie. Az izomnövekedést elősegítő készítmények nem mások, mint egy szintetikus férfihormon, és ha magas bennük az androgén aktivitás, akkor a nőknél meglehetősen gyorsan megtörténik a virilizáció.

Ha különféle daganatok, pajzsmirigy-problémák vagy örökletes tényező vált a viril szindróma megjelenésének okaivá, akkor ez nem az Ön hibája, a helyzet a kezelés megkezdésével korrigálható. Egy másik dolog, amikor egy nő tudatosan szed szteroidokat, és gyakran a férfi típusú izmok első megnyilvánulásai még a női testépítőknek is tetszenek. Legyen óvatos, és válasszon gyengédebb anabolikus szereket, mert az elhanyagolás során beindult változási folyamat visszafordíthatatlan.

A virilizáció kóros folyamat a női testben, amelyet az erősebb nemben rejlő jelek megjelenése kísér. A betegségek egy bizonyos csoportjához kapcsolódik, és az androgének - férfi hormonok - túlzott termelésével magyarázható. Az ilyen jogsértést gyakran figyelik meg a mellékvesék vagy a petefészkek aktivitásának zavarával. A cikk a nők virilizációjáról szól. Mi ez és miért fordul elő anomália, az alábbiakban megvizsgáljuk.

A patológia kialakulásának mechanizmusa

A virilizáció olyan folyamat, amelyet belső és külső megnyilvánulások kísérnek. A gyengébbik nem képviselője megváltoztatja megjelenését, hangszínét. Testalkata kezd hasonlítani egy férfialakra.

A menstruációs ciklus megszakad. Megszűnik a fogamzás képessége. Súlyos esetekben nincsenek kritikus napok. A nemi szervek alakja megváltozik – a nők nemi szervei a férfiakéhoz hasonlóvá válnak. Az ilyen jelek egy lánynál közvetlenül a születés után figyelhetők meg, vagy sokkal később alakulnak ki. A virilizáció olyan patológia, amelyben a szervezetben egyensúlyhiány lép fel. Az androgének kezdenek túlsúlyba kerülni a női hormonokkal szemben. Miért történik az ütközés? Minden ilyen anyag alapja a koleszterin. A nemi hormonok átalakulásának folyamatához progeszteronra is szükség van, amely szabályozza a női ivarsejtek érését. Ennek az összetevőnek bizonyos mennyisége belép a vérbe. A többi más anyagokat képez. Ezek az ösztrogének, amelyek meghatározzák a nő fogamzóképességét, és az androgének. Az ilyen folyamatok bármely személy testében előfordulnak, függetlenül a nemétől. Bizonyos okok miatt azonban az egyensúly felborulhat.

Milyen tényezők járulnak hozzá a patológia kialakulásához?

Ismeretes, hogy a lányok izomzatának és idegrendszerének normális fejlődéséhez kis mennyiségű, a férfi testre jellemző hormon szükséges. Az androgének feleslege azonban nem norma. Miért van egyes nők tartalma meghaladja a megengedett értéket? Ez a jogsértés a következő okokból következik be:

1. A mellékvesék neoplazmái. Ide tartoznak a jóindulatú természetű betegségek, valamint a rákos patológiák.
2. Túlzott mennyiségű androgén behatolása egy lány testébe. Ez a folyamat már a születés előtt megtörténik. Ezt a neoplazmák jelenléte magyarázza a várandós anyában.
3. A nemi mirigyek daganatai.
4. Kis ciszták megjelenése a petefészekben.
5. Más szervek daganatai, amelyeket nagy mennyiségű androgének termelése kísér.
6. Férfi hormonokat tartalmazó termékek használata vagy termelésének fokozása. Az ilyen tablettákat és injekciókat a sportolók az izomtömeg növelésére és növekedésének felgyorsítására használják. Ezek a módszerek ahhoz a tényhez vezetnek, hogy egy nőnek orvosi segítséget kell kérnie.

Mik a rendellenesség tünetei?

A virilizáció a test hibás működése, amelyet különféle megnyilvánulások kísérnek, például:

Az ilyen tünetek negatívan befolyásolják a lány fizikai és pszichológiai állapotát, csökkentik önbecsülését, hangulatát. Ha ezeket a jeleket észleli, forduljon egészségügyi intézményhez. A vizsgálat és a terápia lehetővé teszi, hogy megszabaduljon a kellemetlen megnyilvánulásoktól.

A gyermekkori rendellenességek tünetei

A virilizáció egy olyan patológia, amely felnőtt lányoknál és kisgyermekeknél egyaránt megfigyelhető. Felnőtteknél a jogsértés a nemi szervek szerkezetének kisebb változásaiban (a klitorisz megnagyobbodása) nyilvánul meg. Ezenkívül az ilyen nők alakja férfi testalkathoz hasonlít.

A lányoknál az anomáliák külső jelei közvetlenül a születés után észrevehetők. Nemi szervük hasonló a férfiakéhoz. A patológia megnyilvánulásai kifejezettek. Ennek eredményeként az orvosok nem tudják meghatározni a baba nemét. Az időszerű és megfelelő kezelés megszüntetheti az anomália tüneteit. De kezelés hiányában tovább fejlődik. Ötéves korban megjelenik a szőr a nemi szervek területén. 2-3 év múlva az arc felszínén nő. Megfigyelhető a nemi szervek virilizációja, amelyet a test helytelen kialakulása kísér. Ezeknek a lányoknak keskeny csípőjük, masszív válluk és kiálló szemöldökgerincük van. Az emlőmirigyek, a hónalj és a nemi szervek bőrének felületén barna árnyalatú területek jelennek meg. A pubertás alatt túlzottan megnövekszik a testszőrzet, akne.

Az ilyen betegek száma aránytalan. A végtagok nagyon rövidek a testhez képest.

A lányoknál a virilizáció jelensége gyakran társul a mellékvesék patológiáihoz. Egyes betegeknél az anomália még a születés előtt is előfordul. Másoknál ez egy későbbi időszakban jelentkezik.

A patológia fejlettségi foka

A. Prader, az endokrinológia svájci szakembere készített egy skálát a lányok anomáliáinak stádiumának meghatározására. A stádiumok súlyosságát az határozza meg, hogy a nőstény gyermek nemi szerve mennyire hasonlít a férfi nemi szervéhez. A virilizációnak a következő fokozatai vannak:

1. A kezdeti. A csikló enyhén hipertrófiás. A szeméremajkak kellően fejlettek, a hüvely bejárata kissé szűkült.
2. Második szakasz. A csikló térfogatának jelentős növekedése jellemzi. A szeméremajkak gyengén fejlettek. A hüvelyi terület bejárata jelentősen csökken.
3. Harmadik szakasz. A csikló péniszszerűvé válik, megjelenik a fityma és a fej. A szeméremajkak deformálódnak. A húgycsőnek és a hüvelynek egy nyílása van.
4. Negyedik fokozat. A szeméremajkak összeolvadtak. Ezen a területen a bőrt redők borítják, és sötét színűvé válik.
5. Ötödik fokozat. A külső nemi szervek virilizációjának ebben a szakaszában a csikló szinte nem különbözik a pénisztől. Jelenléte ellenére a betegnek nincsenek heréi.

A patológia megnyilvánulása az erősebb nem képviselőiben

Általában az anomália a női test meghibásodásához kapcsolódik. De vannak olyan esetek, amikor a férfiaknál kialakul a virilizáció. A túlzott androgéntermeléssel is összefügg. Az ilyen fiúkat születésüktől kezdve nagy testfelépítés jellemzi, gyorsan nőnek. De körülbelül tíz éves korig a testi fejlődés lelassul. A gyereknek már felnőtt férfi alakja van, idősebbnek tűnik társainál. A beteg magassága általában nem haladja meg a 160 cm-t.A virilizáció korai szőrnövekedéssel jár a testen és az arcon, a hang eldurvulásával és aknéval. A gyermek zavarba jön az ilyen jelek megjelenése miatt, és orvosi ellátásra szorul.

Felnőtteknél az anomáliát az érzelmi háttér változásai kísérik (apátia, rossz hangulat, agresszió). Alvászavarok lépnek fel, állandó fáradtság figyelhető meg. A test hajszála sűrűvé válik, a fején pedig ritka.

Az ilyen betegségben szenvedő férfiaknál nagy a magas vérnyomás és a prosztatarák kialakulásának kockázata.

Hirsutizmus: jelek és okok

Az anomália a test egyes részein (az arc, a hát, az emlőmirigyek, a has, a combok felszínén) történő túlzott szőrnövekedésből áll. Ezt a jelenséget a menstruációs ciklus kudarca, akne kíséri. A hirsutizmus és a virilizáció a legtöbb esetben összefüggenek, és a férfi hormonok túlzott termelésének köszönhető. Az ilyen patológiás szőr a test azon részein nő, ahol a nőknek nem szabad.

Az anomália okai a következők:

1. A mellékvesék és a petefészkek daganatai.
2. Cushing-kór.
3. Pajzsmirigyhormonok hiánya.
4. Bizonyos gyógyszerek alkalmazása.
5. Az agyalapi mirigy jóindulatú daganata.
6. Policisztás ivarmirigyek.

Néha a hirsutizmus örökletes. A kaukázusi nemzetiségű személyeknél és a mediterrán államok lakóinál ez a jelenség meglehetősen gyakori.

A patológia diagnosztizálása

Ha virilizáció jeleit észleljük, szakemberhez kell fordulni. A vizsgálat lehetővé teszi az anomália okainak azonosítását.

A diagnózis magában foglalja a vér hormontartalmának elemzését, a belső nemi szervek és a mellékvesék állapotának felmérését ultrahang, CT és MRI segítségével.

A terápia módszerei

A vizsgálat eredményeitől függően a szakemberek kiválasztják a patológia kezelésének módszerét. Több lehetőség is van: