A központi idegrendszer károsodása. A központi idegrendszer szervi elváltozása Központi idegrendszeri sérülések kezelése

Az idegrendszer sérülése az egyik leggyakoribb emberi patológia. Különbséget kell tenni a traumás agysérülés és a gerincvelő sérülése között.

A traumás agysérülések a traumás sérülések 25-45%-át teszik ki. Ennek oka az autóbalesetek vagy a közlekedési balesetek magas aránya.

A traumás agysérülések zártak (CTBI), ha a bőr és a dura mater épsége megmarad, vagy lágyszöveti sebek vannak az aponeurosis (a koponyát fedő széles szalag) károsodása nélkül. A csontok károsodásával, de a bőr épségének megőrzésével és az aponeurosissal járó traumás agysérülések szintén zártnak minősülnek. Nyílt traumás agysérülés (TBI) akkor fordul elő, amikor az aponeurosis megsérül. Azok a sérülések, amelyekben a cerebrospinális folyadék kiáramlása megtörténik, minden esetben nyitottnak minősül. A nyitott craniocerebralis sérüléseket áthatolóra osztják, amikor a dura mater sérült, és nem áthatóra, amikor a dura mater sértetlen marad.

A zárt craniocerebrális sérülések osztályozása:

1. A koponya lágyrészeinek zúzódásai és sérülései agyrázkódás és agyzúzódás nélkül.

2. Valójában zárt agysérülések:

 Agyrázkódás (commotio cerebri).

 Agyi zúzódás (contusio cerebri) enyhe, közepes és súlyos

3. Traumás intracranialis vérzés (agykompresszió – kompresszió):

 Extradurális (epidurális).

 Szubdurális.

 Subarachnoidális.

 Intracerebrális.

 Intraventricularis.

4. A koponya és az agy együttes károsodása:

 A koponya lágyszöveteinek zúzódásai és sérülései az agy és a membránok traumájával kombinálva.

 A koponyaboltozat csontjainak zárt törése az agy károsodásával (zúzódás, agyrázkódás), membránjainak és ereinek károsodásával együtt.

 A koponyaalap csontjainak törése az agy, a membránok, az erek és a koponyaidegek károsodásával együtt.

5. Kombinált sérülések mechanikai, termikus, sugárzási vagy kémiai hatások esetén.

6. Diffúz axonkárosodás az agyban.

7. A fej összenyomása.

A leggyakoribb sérüléstípus az agyrázkódás . Ez az agykárosodás legenyhébb típusa. Az idegrendszer aktivitásában enyhe és visszafordítható változások kialakulása jellemzi. A sérülés idején általában néhány másodpercig vagy percig eszméletvesztés következik be. Talán az úgynevezett retrográd amnézia kialakulása a sérülés pillanatát megelőző eseményekre. Hányás van.

A tudat helyreállítása után a következő panaszok a legjellemzőbbek:

 Fejfájás.

 Általános gyengeség.

 Zaj a fülben.

 Zaj a fejben.

 Az arc kipirulása.

 A tenyér izzadása.

 Alvászavar.

 Fájdalom a szemgolyó mozgatásakor.

A neurológiai státuszban az ínreflexek labilis, nem durva aszimmetriája, kis kaliberű nystagmus észlelhető, az occipitalis izmok enyhe merevsége lehet. Az állapot 1-2 héten belül teljesen leáll. Gyermekeknél az agyrázkódás három formában fordulhat elő: enyhe, közepes, súlyos. Enyhe formában az eszméletvesztés néhány másodpercig előfordul. Ha nincs eszméletvesztés, akkor adinamia, álmosság léphet fel. Hányinger, hányás, fejfájás a sérülés után napokig fennáll. A közepes súlyosságú agyrázkódás legfeljebb 30 perces eszméletvesztéssel, retrográd amnéziával, hányással, hányingerrel és fejfájással nyilvánul meg egy héten belül. A súlyos agyrázkódást hosszan tartó eszméletvesztés (30 perctől több napig) jellemzi. Aztán van egy kábult állapot, letargia, álmosság. A fejfájás a sérülés után 2-3 hétig fennáll. A neurológiai státuszban az abducens ideg átmeneti károsodása, vízszintes nystagmus, fokozott ínreflexek és a szemfenéki pangás észlelhető. Az agy-gerincvelői folyadék nyomása 300 mm vízre emelkedik st.

agyi zúzódás Az agyrázkódástól eltérően különböző súlyosságú agykárosodás jellemzi.

Felnőtteknél az enyhe agyi zúzódást néhány perctől egy óráig tartó sérülés utáni eszméletvesztés jellemzi. Eszméletének helyreállítása után az áldozat fejfájásra, szédülésre, hányingerre panaszkodik, és retrográd amnézia lép fel. A neurológiai státuszban különböző pupillaméretek, nystagmus, piramis-elégtelenség és meningealis tünetek mutatkoznak. A tünetek 2-3 hét alatt visszafejlődnek.

A közepes súlyosságú agyi zúzódás több órás eszméletvesztéssel jár. Van retrográd és antegrád amnézia. A fejfájás általában súlyos. A hányás megismétlődik. A vérnyomás emelkedik vagy csökken. A neurológiai státuszban kifejezett shell-szindróma és különálló neurológiai tünetek nystagmus, izomtónusváltozások, parézis megjelenése, kóros reflexek és érzékenységi zavarok formájában jelentkeznek. Lehetséges koponyacsonttörések, subarachnoidális vérzések. CSF nyomás 210-300 mm vízre emelkedett st. A tünetek 3-5 héten belül visszafejlődnek.

A súlyos agyi zúzódást több órától több hétig tartó eszméletvesztés jellemzi. A szervezet létfontosságú funkcióinak súlyos megsértése alakul ki. Bradycardia kevesebb, mint 40 ütés / perc, artériás magas vérnyomás több mint 180 Hgmm, esetleg tachypnea több mint 40 / perc. Előfordulhat a testhőmérséklet emelkedése.

Súlyos neurológiai tünetek jelentkeznek:

 A szemgolyó lebegő mozgása.

 A felfelé irányuló tekintet parézise.

 Tonikus nystagmus.

 Miosis vagy mydriasis.

 Strabismus.

 A nyelés megsértése.

 Az izomtónus változása.

 Decerebrate merevség.

 Az ín- vagy bőrreflexek fokozódása vagy elnyomása.

 Tonikus görcsök.

 A szóbeli automatizmus reflexei.

 Parézis, bénulás.

 Rohamok.

Súlyos zúzódások esetén általában a boltozat és a koponyaalap csontjainak törései, masszív subarachnoidális vérzések. A fokális tünetek nagyon lassan enyhülnek. Az agy-gerincvelői folyadék nyomása 250-400 mm vízre emelkedik st. Általában motoros vagy mentális hiba marad.

Gyermekkorban az agysérülés sokkal ritkább. Tartós gócos tünetek kísérik mozgászavarokkal, érzékenységgel, látási, koordinációs zavarokkal a súlyos agyi tünetek hátterében. Gyakran a fókusztünetek egyértelműen csak 2-3 napig jelzik az agyi tünetek fokozatos csökkenésének hátterét.

Ha az agyi zúzódást subarachnoidális vérzés kíséri, akkor a meningealis szindróma egyértelműen megnyilvánul a klinikai képben. A kiömlött vér felhalmozódási helyétől függően vagy pszichomotoros zavarok (ingerlődés, delírium, hallucinációk, motoros gátlás), vagy hipotalamusz zavarok (szomjúság, hipertermia, oliguria), vagy magas vérnyomás szindróma lép fel. Ha subarachnoidális vérzés gyanúja merül fel, lumbálpunkciót kell végezni. Ugyanakkor az agy-gerincvelői folyadék vérzéses jellegű, vagy húslepedék színű.

Agykompresszió koponyán belüli hematómák, depressziós koponyatörések kialakulása során jelentkezik. A hematóma kialakulása a beteg állapotának fokozatos romlásához és a fokális agykárosodás jeleinek növekedéséhez vezet. A hematómák kialakulásának három periódusa van:

fűszeres traumás hatással van a koponyára és az agyra;

rejtett- "könnyű" rés sérülés után. Leginkább az epidurális hematómákra jellemző, és attól függ, hogy milyen háttérrel képződik a hematóma: agyrázkódás vagy agyi zúzódás.

És tényleges tömörítési időszak vagy kialakult hematóma.

A vérömlenyre legjellemzőbb a pupilla tágulása a lézió oldalán és hemiparesis az ellenkező oldalon (Knapp-szindróma).

Az agykompresszió során fellépő agykárosodás egyéb tünetei a következők:

 Eszméletvesztés.

 Fejfájás.

 Ismételt hányás.

 Pszichomotoros izgatottság.

 Hemiparesis.

 Fokális epilepsziás rohamok.

 Bradycardia.

Az agy összenyomódásának egyéb okai között hidromának nevezhető. Kialakulása egy kis szubdurális haematoma kialakulása során következik be, amelybe a vérzés abbamarad, de fokozatosan feltöltődik a cerebrospinális folyadékból folyadékkal. Emiatt megnövekszik a térfogata, és a tünetek a pszeudotumor típusának megfelelően fokozódnak. A sérülés pillanatától számítva több hét is eltelhet. Gyakran hematoma kialakulásával szubarachnoidális vérzés lép fel.

Gyermekeknél az intracranialis hematómák klinikai képe némileg eltérő. Az első fázis súlyossága minimális lehet. A fényintervallum időtartama a vérzés intenzitásától függ. A hematóma első jelei akkor jelennek meg, ha térfogata 50-70 ml. Ennek oka a gyermek agyszövetének rugalmassága, nagyobb nyúlási képessége, valamint az agy-gerincvelői folyadék és a vénás keringés széles útjai. Az agyszövet kiválóan képes összenyomni és tömöríteni.

Diagnosztika A craniocerebrális sérülések egy sor módszert tartalmaznak:

 Alapos neurológiai kivizsgálás.

 A koponya csontjainak röntgenfelvétele töréseket, csontsüllyedéseket tár fel.

 Az agy-gerincvelői folyadék vizsgálata lehetővé teszi, hogy a subarachnoidális vérzés jelenlétéről beszéljünk. Végrehajtása ellenjavallt hematómákban, mert. az agy anyaga beékelődhet a foramen magnumba vagy a kisagy bevágásába.

 Az elektroencephalográfia lehetővé teszi az agy bioelektromos aktivitásának lokális vagy diffúz változásainak kimutatását, változásuk mélységének mértékét.

 Az echo-encephalometria az első számú vizsgálati módszer agyhematóma, daganat vagy tályog gyanúja esetén.

 A CT és az MRI a leginformatívabb modern kutatási módszerek, amelyek lehetővé teszik az agy szerkezetének tanulmányozását a koponya csontjainak felnyitása nélkül.

 A biokémiai paraméterek vizsgálata másodlagos jelentőségű, mert a testet érő bármilyen traumatikus hatás a szimpatikus-mellékvese rendszer aktiválódásával jár együtt. Ez az adrenalin és a katekolaminok metabolitjainak fokozott felszabadulásában nyilvánul meg a sérülés akut periódusában. Az akut periódus végére a szimpatikus-mellékvese rendszer aktivitása lecsökken, gyakran csak a traumás agysérülés után 12-18 hónappal éri el a normális szintet.

A TBI hosszú távú hatásai a következők:

 Hydrocephalus.

 Traumás encephalopathia.

 Traumás epilepszia.

 Parézis.

 Bénulás.

 Hipotalamusz rendellenességek.

A kialakuló vegetatív dystonia a jelenlegi traumatikus folyamat tünete, nem pedig traumás agysérülés következménye.

A CTBI kezelése

Depressziós törés vagy hematómák jelenlétében a beteget azonnali idegsebészeti kezelésnek vetik alá.

Más esetekben a kezelés konzervatív. Ágynyugalom javasolt. Tüneti terápiát végeznek: fájdalomcsillapítók, kiszáradás, hányás - eglonil, cerucal. Alvászavarok esetén - altatók. Pszichomotoros izgatottsággal - nyugtatók, barbiturátok, neuroleptikumok. Súlyos intrakraniális magas vérnyomás esetén diuretikumokat írnak fel (lasix, mannit, glicerin keverék). Subarachnoidális vérzések esetén ismételt lumbálpunkciók szükségesek.

Súlyos agysérülések esetén újraélesztési intézkedések, a kismedencei szervek aktivitásának ellenőrzése és a szövődmények megelőzése javasolt.

A gyógyulási időszakban fizioterápiás gyakorlatok, gyógytorna, masszázs, helyreállító gyógyszerek, logopédus, pszichológus órák láthatók.

Nyílt traumás agysérülés a dura mater károsodásától függően áthatoló és nem áthatoló részekre oszthatók. A dura mater károsodásával járó sérülések sokkal súlyosabbak, mert. lehetőség van arra, hogy a fertőzés bejusson a koponyaüregbe, és agyhártyagyulladás, agyvelőgyulladás és tályog alakuljon ki. A nyílt, behatoló craniocerebralis sérülés feltétlen jele a cerebrospinális folyadék kiáramlása az orrból és a fülből.

A nyílt behatoló agysérülések oka az autóbalesetek és a lőtt sebek. Ez utóbbiak különösen veszélyesek, mert egy vak sebcsatorna képződik, amely magas fokú fertőzéssel jár. Ez tovább rontja a betegek állapotát.

A nyitott craniocerebralis sérülések klinikáján a következő megnyilvánulások lehetnek:

 Súlyos agyi jelenségek fejfájással, hányással, szédüléssel.

 A héj tünetei.

 Az agy anyagának károsodásának fokális jelei.

 A "szemüveg tünete" akkor alakul ki, amikor a koponyaalap csontjai eltörnek.

 Sebekből származó vérzés.

 Liquorrhoea.

 Amikor az agykamrák falai megsérülnek, gennyes ependymatitis alakul ki rendkívül súlyos lefolyással.

Diagnosztika ugyanúgy kell végrehajtani, mint a TCHMT esetében. A vérben gyulladásos elváltozások vannak. Az ital nyomása nő. A szemfenéken jellemző stagnálás.

Kezelés nyílt traumás agysérülést műtéti úton végezzük. A zúzott agyszövetet, csontdarabokat, vérrögöket eltávolítják. Ezt követően a koponya csonthibájának plasztikai műtétét végzik. A gyógyszeres kezelés magában foglalja az antibiotikumok, gyulladáscsökkentő gyógyszerek, diuretikumok kinevezését. Antikonvulzív gyógyszereket, tornaterápiát, masszázst, fizioterápiát írnak fel.

A gerinc és a gerincvelő sérülései

A csigolya-gerinc sérülései zártak - a bőr és a szomszédos lágyszövetek károsodása nélkül, nyitottak - károsodásukkal. Áthatoló csigolya-gerinc sérülések akkor fordulnak elő, ha a gerinccsatorna falainak épsége megsérül, és lehetségessé válik a fertőzés. Lehetséges a gerinc károsodása a gerincvelő működésének megzavarása nélkül, a gerincvelő tevékenységének zavara a gerinc károsodása nélkül, valamint kombinált sérülések.

A gerinc sérülései a következők:

 Törések.

 A csigolyák elmozdulásai.

 Az ízületi apparátus ficamok és szakadások.

 Az intervertebralis lemezek integritásának megsértése.

A gerincvelő sérülése a következőképpen fordul elő:

 Agyrázkódás.

 Szakadék.

 Hematomyelia akkor fordul elő, ha a gerincvelőben vérzik. Ebben az esetben az agy szürkeállománya nagyobb mértékben szenved.

 Shell gerincvérzések (hematorachis) akkor fordulnak elő, amikor a vér a dura mater fölé vagy alá kerül, a subarachnoidális vérzés akkor következik be, amikor a vér az arachnoid membrán alá kerül.

A csigolya- és gerincsérülések okai között első helyen a közlekedés (autósérülések) és a magasból való esések szerepelnek.

Klinikai kép A gerincvelő sérülése a következő tünetekkel jár:

 Helyi fájdalom.

 Izomfeszültség.

 A gerincvelő agyrázkódása az akut stádiumban gyakran fordul elő a gerincvelő keresztirányú elváltozásaival, amelyek fordítottak. Ezt a jelenséget diaschisisnek, vagy diffúz gátlásnak a gerincvelőben, vagy gerincvelői sokknak nevezik. A gerincvelő funkcióinak gátlásával jár a lézió szintje alatt, a kismedencei szervek diszfunkciója. Ennek az állapotnak az időtartama különböző határokon belül változik. A gerincvelő funkcióinak helyreállítása több héttől 1 hónapig tart.

 A gerincvelő zúzódása (zúzódás) destruktív változásokat okoz az agy anyagában. A diaschisis szakasza tovább tart, a felépülés lassabb és nem teljes. Felfekvések lehetnek. A szövődmények kialakulása pyelonephritis, urosepsis formájában.

 A gerinc sérülései nem felelnek meg a gerincvelő károsodásának mértékének. Ez az agy vérellátásának sajátosságaiból adódik. A gerinc károsodásának mértékének meghatározásához rendkívüli jelentőségű a spondilográfia - a gerinc röntgenfelvétele.

Kezelés gerincsérülések esetén a beteg immobilizálását, a pajzson elhelyezett helyzetet, húzást, a kismedencei szervek tevékenységének szabályozását, a felfekvések megelőzését jelenti.

Ha a gerincvelő kompresszióját észlelik, sebészeti kezelésre van szükség. A gyógyszeres kezelést tünetileg végzik. A funkciók helyreállításának időszakában kiemelt jelentőséggel bír a szanatóriumi kezelés és az iszapterápia.

A perifériás idegrendszer sérülései craniocerebralis sérülésekkel, kulcscsont-, végtagtörésekkel, lőtt, szúrt sebekkel fordulnak elő.

A traumás idegszakadást neurothemesisnek nevezik. Ebben az esetben az ideg által biztosított motoros, szenzoros és trofikus funkciók megsértése történik.

Agyrázkódás vagy idegzúzódás esetén visszafordítható károsodás lehetséges. Ebben az esetben előfordulhatnak neuropraxiás jelenségek, amikor az ideg axonja sértetlen marad, a mikrotubulusok és a sejtmembránok szintjén változások következnek be. Az axotemesis az axon felszakadását jelenti a Schwann-sejtek, epi-, peri-, endoneurium megőrzésével. Az ideg disztális szakasza, amikor az axon megreped, Waller-féle degeneráción megy keresztül, a központi szegmens regenerálódni kezd.

Az idegműködés helyreállítása 2-3 hét után következik be agyrázkódás vagy zúzódás után, axotemézis esetén a helyreállítás az ideg regenerációjával párhuzamosan történik. Az ideg növekedési sebessége 1 mm/nap. Amikor a levágott ideg végei eltávolodnak, a gyógyulás nem következik be teljesen. Ehhez a neurorhaphy - az ideg varrását - műveletéhez folyamodnak. Olyan esetekben hajtják végre, amikor 2-3 hónapon belül nem áll helyre az idegfunkció. Ha nem végeznek műtétet, a levágott ideg végén neuroma képződik, ami fantomfájdalmat okozhat. A nagyszámú vegetatív rost jelenléte a sérült idegben meghatározza az ok-okozati égő fájdalmak jelenlétét. Megkönnyebbül a beteg, ha a végtagjait hideg vízbe merítjük, vagy vízzel átitatott rongyokba tekerjük.

Kezelés idegsérülések műtéti kezelést foglalnak magukban az akut periódusban indikációk szerint. Gyulladáscsökkentő, antikolinészteráz, fájdalomcsillapító szerek. Fizioterápia, masszázs. 1,5-2 hónap elteltével iszapterápia, balneoterápia, gyógyfürdő kezelés javasolt.

Idegrendszeri trauma

Paraméter neve	Jelentése
Cikk tárgya:	Idegrendszeri trauma
Rubrika (tematikus kategória)	Pszichológia

Az idegrendszer sérülése az egyik leggyakoribb emberi patológia. Különbséget kell tenni a traumás agysérülés és a gerincvelő sérülése között.

A traumás agysérülések a traumás sérülések 25-45%-át teszik ki. Ennek oka az autóbalesetek vagy a közlekedési balesetek magas aránya.

A zárt craniocerebrális sérülések osztályozása:

1. A koponya lágyrészeinek zúzódásai és sérülései agyrázkódás és agyzúzódás nélkül.

2. Valójában zárt agysérülések:

Agyrázkódás (commotio cerebri).

Az agy zúzódása (contusio cerebri) enyhe, közepes és súlyos

3. Traumás intracranialis vérzés (agykompresszió – kompresszió):

Extradural (epidurális).

Szubdurális.

Subarachnoidális.

Intracerebrális.

Intraventricularis.

4. A koponya és az agy együttes károsodása:

· A koponya lágyszöveteinek zúzódásai és sérülései az agy és a membránok traumájával kombinálva.

A koponyaboltozat csontjainak zárt törései az agy károsodásával (zúzódás, agyrázkódás), membránjaival és ereivel együtt.

· A koponyaalap csontjainak törése az agy, a membránok, az erek és a koponyaidegek károsodásával együtt.

5. Kombinált sérülések mechanikai, termikus, sugárzási vagy kémiai hatások esetén.

6. Diffúz axonkárosodás az agyban.

7. A fej összenyomása.

A leggyakoribb sérüléstípus az agyrázkódás . Ez az agykárosodás legenyhébb típusa. Az idegrendszer aktivitásában enyhe és visszafordítható változások kialakulása jellemzi. A sérülés idején általában néhány másodpercig vagy percig eszméletvesztés következik be. Talán az úgynevezett retrográd amnézia kialakulása a sérülés pillanatát megelőző eseményekre. Hányás van.

A tudat helyreállítása után a következő panaszok a legjellemzőbbek:

· Fejfájás.

általános gyengeség.

· Zaj a fülben.

Zaj a fejben.

· Vértorlódás az arcban.

· Izzadó tenyér.

· Alvászavar.

· Fájdalom a szemgolyó mozgatásakor.

Neurológiai állapotban az ínreflexek labilis, nem durva aszimmetriája, kis kaliberű nystagmus észlelhető, az occipitalis izmok enyhe merevségének kell lennie. Az állapot 1-2 héten belül teljesen leáll. Gyermekeknél az agyrázkódás három formában fordulhat elő: enyhe, közepes, súlyos. Enyhe formában az eszméletvesztés néhány másodpercig előfordul. Ha nincs eszméletvesztés, akkor adinamia, álmosság léphet fel. Hányinger, hányás, fejfájás a sérülés után egy napig fennáll. A közepes súlyosságú agyrázkódás legfeljebb 30 perces eszméletvesztéssel, retrográd amnéziával, hányással, hányingerrel és fejfájással nyilvánul meg egy héten belül. A súlyos agyrázkódást hosszan tartó eszméletvesztés (30 perctől több napig) jellemzi. Aztán van egy kábult állapot, letargia, álmosság. A fejfájás a sérülés után 2-3 hétig fennáll. A neurológiai státuszban az abducens ideg átmeneti károsodása, vízszintes nystagmus, fokozott ínreflexek és a szemfenéki pangás észlelhető. Az agy-gerincvelői folyadék nyomása 300 mm vízre emelkedik st.

agyi zúzódás Az agyrázkódástól eltérően különböző súlyosságú agykárosodás jellemzi.

A közepes súlyosságú agyi zúzódás több órás eszméletvesztéssel jár. Van retrográd és antegrád amnézia. A fejfájás általában súlyos. A hányás megismétlődik. A vérnyomás emelkedik vagy csökken. A neurológiai állapotban kifejezett shell-szindróma és különálló neurológiai tünetek nystagmus, izomtónus-változások, parézis megjelenése, kóros reflexek és érzékenységi zavarok formájában jelentkeznek. Lehetséges koponyacsonttörések, subarachnoidális vérzések. CSF nyomás 210-300 mm vízre emelkedett st. A tünetek 3-5 héten belül visszafejlődnek.

Súlyos neurológiai tünetek jelentkeznek:

A szemgolyó lebegő mozgása.

Felfelé irányuló tekintet parézis.

Tonizáló nystagmus.

Miózis vagy mydriasis.

· Strabismus.

· A nyelés megsértése.

Az izomtónus változása.

Csökkentse a merevséget.

Az ín- vagy bőrreflexek fokozása vagy elnyomása.

· Tonikus görcsök.

Az orális automatizmus reflexei.

· Parézis, bénulás.

· Rohamok.

Ha az agyi zúzódást subarachnoidális vérzés kíséri, akkor a meningealis szindróma egyértelműen megnyilvánul a klinikai képben. Figyelembe véve a kiömlött vér felhalmozódási helyének függőségét, vagy pszichomotoros zavarok (ingerlődés, delírium, hallucinációk, motoros gátlás), vagy hipotalamusz zavarok (szomjúság, hyperthermia, oliguria), vagy hypertonia szindróma lép fel. Ha subarachnoidális vérzés gyanúja merül fel, lumbálpunkciót kell végezni. Ugyanakkor az agy-gerincvelői folyadék vérzéses jellegű, vagy húslepedék színű.

fűszeres traumás hatással van a koponyára és az agyra;

rejtett– ʼʼkönnyűʼʼ rés sérülés után. Leginkább az epidurális hematómákra jellemző, és attól függ, hogy milyen háttérrel képződik a hematóma: agyrázkódás vagy agyi zúzódás.

És tényleges tömörítési időszak vagy kialakult hematóma.

A vérömlenyre legjellemzőbb a pupilla tágulása a lézió oldalán és hemiparesis az ellenkező oldalon (Knapp-szindróma).

Az agykompresszió során fellépő agykárosodás egyéb tünetei a következők:

Tudatzavar.

· Fejfájás.

· Ismételt hányás.

· Pszichomotoros izgatottság.

Hemiparezis.

Fokális epilepsziás rohamok.

· Bradycardia.

Gyermekeknél az intracranialis hematómák klinikai képe némileg eltérő. Az első fázis súlyosságának minimálisnak kell lennie. A fényintervallum időtartama a vérzés intenzitásától függ. A hematóma első jelei akkor jelennek meg, ha térfogata 50-70 ml. Ennek oka a gyermek agyszövetének rugalmassága, nagyobb nyúlási képessége, valamint az agy-gerincvelői folyadék és a vénás keringés széles útjai. Az agyszövet kiválóan képes összenyomni és tömöríteni.

Diagnosztika A craniocerebrális sérülések egy sor módszert tartalmaznak:

Alapos neurológiai vizsgálat.

A koponya csontjainak röntgenfelvétele töréseket, a csontok bemélyedéseit tárja fel.

Az agy-gerincvelői folyadék vizsgálata lehetővé teszi, hogy beszéljünk a subarachnoidális vérzés jelenlétéről. Végrehajtása ellenjavallt hematómákban, mert. az agy anyaga beékelődhet a foramen magnumba vagy a kisagy bevágásába.

· Az elektroencephalográfia lehetővé teszi az agy bioelektromos aktivitásának helyi vagy diffúz változásainak azonosítását, változásuk mélységének mértékét.

Az echo-encephalometria az első számú kutatási módszer a hematóma, daganat vagy agytályog gyanúja esetén.

· A CT és az MRI a leginformatívabb modern kutatási módszerek, amelyek lehetővé teszik az agy szerkezetének tanulmányozását a koponya csontjainak kinyitása nélkül.

· A biokémiai paraméterek vizsgálata másodlagos jelentőségű, mert a testet érő bármilyen traumatikus hatás a szimpatikus-mellékvese rendszer aktiválódásával jár együtt. Ez az adrenalin és a katekolaminok metabolitjainak felszabadulásában nyilvánul meg a sérülés akut periódusában. Az akut periódus végére a szimpatikus-mellékvese rendszer aktivitása lecsökken, gyakran csak a traumás agysérülés után 12-18 hónappal éri el a normális szintet.

A TBI hosszú távú hatásai a következők:

· Hydrocephalus.

Traumás encephalopathia.

· Traumás epilepszia.

Parézis.

· Bénulás.

· Hipotalamusz rendellenességek.

A kialakuló vegetatív dystonia a jelenlegi traumatikus folyamat tünete, nem pedig traumás agysérülés következménye.

A CTBI kezelése

Depressziós törés vagy hematómák jelenlétében a beteget azonnali idegsebészeti kezelésnek vetik alá.

Súlyos agysérülések esetén újraélesztési intézkedések, a kismedencei szervek aktivitásának ellenőrzése és a szövődmények megelőzése javasolt.

A gyógyulási időszakban fizioterápiás gyakorlatok, gyógytorna, masszázs, helyreállító gyógyszerek, logopédus, pszichológus órák láthatók.

Nyílt traumás agysérülés A dura mater sérülése alapján áthatoló és nem áthatoló részekre oszthatók. A dura mater károsodásával járó sérülések sokkal súlyosabbak, mert lehetőség van a fertőzés bejutására a koponyaüregbe és agyhártyagyulladás, agyvelőgyulladás és tályog kialakulására. A nyílt, behatoló craniocerebralis sérülés feltétlen jele a cerebrospinális folyadék kiáramlása az orrból és a fülből.

A nyitott craniocerebralis sérülések klinikáján a következő megnyilvánulások vannak:

Kifejezett agyi jelenségek fejfájással, hányással, szédüléssel.

Shell tünetek.

Az agy anyagának károsodásának fokális jelei.

· A ʼʼtünetszemüvegʼʼ a koponyaalap csontjainak törésével alakul ki.

Vérzés a sebekből.

Liquorrhea.

Amikor az agykamrák falai megsérülnek, gennyes ependymatitis rendkívül súlyos lefolyású.

Diagnosztika ugyanúgy kell végrehajtani, mint a CTBI-ban. A vérben gyulladásos elváltozások vannak. Az ital nyomása nő. A szemfenéken jellemző stagnálás.

Az idegrendszer sérülései - fogalma és típusai. Az "Idegrendszeri sérülések" kategória besorolása és jellemzői 2017, 2018.

Az idegrendszer sérülése az egyik leggyakoribb emberi patológia. Különbséget kell tenni a traumás agysérülés és a gerincvelő sérülése között.

A traumás agysérülések a traumás sérülések 25-45%-át teszik ki. Ennek oka az autóbalesetek vagy a közlekedési balesetek magas aránya.

A zárt craniocerebrális sérülések osztályozása:

1. A koponya lágyrészeinek zúzódásai és sérülései agyrázkódás és agyzúzódás nélkül.

2. Valójában zárt agysérülések:

Agyrázkódás (commotio cerebri).

Agyi zúzódás (contusio cerebri) enyhe, közepes és súlyos

3. Traumás koponyaűri vérzés (agykompresszió - compressio):

Extradural (epidurális).

Szubdurális.

Subarachnoidális.

Intracerebrális.

Intraventricularis.

4. A koponya és az agy együttes károsodása:

A koponya lágyszöveteinek zúzódásai és sérülései az agy és a membránok traumájával kombinálva.

A koponyaboltozat csontjainak zárt törései az agy károsodásával (zúzódás, agyrázkódás), membránjaival és ereivel együtt.

A koponyaalap csontjainak törése az agy, a membránok, az erek és a koponyaidegek károsodásával együtt.

5. Kombinált sérülések mechanikai, termikus, sugárzási vagy kémiai hatások esetén.

6. Diffúz axonkárosodás az agyban.

7. A fej összenyomása.

A sérülés leggyakoribb típusa az agyrázkódás. Ez az agykárosodás legenyhébb típusa. Az idegrendszer aktivitásában enyhe és visszafordítható változások kialakulása jellemzi. A sérülés idején általában néhány másodpercig vagy percig eszméletvesztés következik be. Talán az úgynevezett retrográd amnézia kialakulása a sérülés pillanatát megelőző eseményekre. Hányás van.

A tudat helyreállítása után a következő panaszok a legjellemzőbbek:

Fejfájás.

Általános gyengeség.

Zaj a fülben.

Zaj a fejben.

Vérhullám az arcba.

Izzadó tenyér.

Alvászavar.

Fájdalom a szemgolyó mozgatásakor.

Az agyi zúzódást az agyrázkódással ellentétben az agy különböző súlyosságú károsodása jellemzi.

A közepes súlyosságú agyi zúzódás több órás eszméletvesztéssel jár. Van retrográd és antegrád amnézia. A fejfájás általában súlyos. A hányás megismétlődik. A vérnyomás emelkedik vagy csökken. A neurológiai állapotban kifejezett shell-szindróma és különálló neurológiai tünetek nystagmus, izomtónus-változások, parézis megjelenése, kóros reflexek és érzékenységi zavarok formájában jelentkeznek. Lehetséges koponyacsonttörések, subarachnoidális vérzések. CSF nyomás 210-300 mm vízre emelkedett st. A tünetek 3-5 héten belül visszafejlődnek.

Súlyos neurológiai tünetek jelentkeznek:

A szemgolyó lebegő mozgása.

A felfelé irányuló tekintet parézise.

Tonizáló nystagmus.

Miózis vagy mydriasis.

Strabismus.

Nyelési zavar.

Az izomtónus változása.

Csökkentse a merevséget.

Az ín- vagy bőrreflexek fokozása vagy gátlása.

Tonikus görcsök.

Az orális automatizmus reflexei.

Parézis, bénulás.

Görcsrohamok.

Az agy összenyomódása koponyán belüli hematómák, depressziós koponyatörések kialakulása során következik be. A hematóma kialakulása a beteg állapotának fokozatos romlásához és a fokális agykárosodás jeleinek növekedéséhez vezet. A hematómák kialakulásának három periódusa van:

Akut, traumás hatással a koponyára és az agyra;

Látens - egy "könnyű" rés sérülés után. Leginkább az epidurális hematómákra jellemző, és attól függ, hogy milyen háttérrel képződik a hematóma: agyrázkódás vagy agyi zúzódás.

És valójában a kompressziós időszak vagy a kialakult hematóma.

A vérömlenyre legjellemzőbb a pupilla tágulása a lézió oldalán és hemiparesis az ellenkező oldalon (Knapp-szindróma).

Az agykompresszió során fellépő agykárosodás egyéb tünetei a következők:

A tudat megsértése.

Fejfájás.

Ismételt hányás.

Pszichomotoros izgatottság.

Hemiparezis.

Fokális epilepsziás rohamok.

Bradycardia.

A craniocerebrális sérülések diagnózisa számos módszert tartalmaz:

Alapos neurológiai vizsgálat.

A koponya csontjainak röntgenfelvétele töréseket, a csontok bemélyedéseit tárja fel.

A cerebrospinális folyadék vizsgálata lehetővé teszi, hogy beszéljünk a subarachnoidális vérzés jelenlétéről. Végrehajtása ellenjavallt hematómákban, mert. az agy anyaga beékelődhet a foramen magnumba vagy a kisagy bevágásába.

Az elektroencephalográfia lehetővé teszi az agy bioelektromos aktivitásának helyi vagy diffúz változásainak azonosítását, változásuk mélységének mértékét.

Az echo-encephalometria az első számú kutatási módszer a hematóma, daganat vagy agytályog gyanúja esetén.

A CT és az MRI a leginformatívabb modern kutatási módszerek, amelyek lehetővé teszik az agy szerkezetének tanulmányozását a koponya csontjainak kinyitása nélkül.

A biokémiai paraméterek vizsgálata másodlagos jelentőségű, mert. a testet érő bármilyen traumatikus hatás a szimpatikus-mellékvese rendszer aktiválódásával jár együtt. Ez az adrenalin és a katekolaminok metabolitjainak fokozott felszabadulásában nyilvánul meg a sérülés akut periódusában. Az akut periódus végére a szimpatikus-mellékvese rendszer aktivitása lecsökken, gyakran csak a traumás agysérülés után 12-18 hónappal éri el a normális szintet.

A TBI hosszú távú hatásai a következők:

Hydrocephalus.

Traumás encephalopathia.

Traumás epilepszia.

Parézis.

Bénulás.

hipotalamusz rendellenességei.

A kialakuló vegetatív dystonia a jelenlegi traumatikus folyamat tünete, nem pedig traumás agysérülés következménye.

A CTBI kezelése

Depressziós törés vagy hematómák jelenlétében a beteget azonnali idegsebészeti kezelésnek vetik alá.

Súlyos agysérülések esetén újraélesztési intézkedések, a kismedencei szervek aktivitásának ellenőrzése és a szövődmények megelőzése javasolt.

A gyógyulási időszakban fizioterápiás gyakorlatok, gyógytorna, masszázs, helyreállító gyógyszerek, logopédus, pszichológus órák láthatók.

A nyitott craniocerebrális sérüléseket áthatoló és nem átható sérülésekre osztják, a dura mater károsodásától függően. A dura mater károsodásával járó sérülések sokkal súlyosabbak, mert. lehetőség van arra, hogy a fertőzés bejusson a koponyaüregbe, és agyhártyagyulladás, agyvelőgyulladás és tályog alakuljon ki. A nyílt, behatoló craniocerebralis sérülés feltétlen jele a cerebrospinális folyadék kiáramlása az orrból és a fülből.

A nyitott craniocerebralis sérülések klinikáján a következő megnyilvánulások lehetnek:

Kifejezett agyi jelenségek fejfájással, hányással, szédüléssel.

Shell tünetek.

Az agy anyagának károsodásának fokális jelei.

A "szemüveg tünete" a koponyaalap csontjainak törésével alakul ki.

Vérzés a sebekből.

Liquorrhea.

Amikor az agykamrák falai megsérülnek, gennyes ependymatitis rendkívül súlyos lefolyású.

A diagnózis ugyanúgy történik, mint a CTBI esetében. A vérben gyulladásos elváltozások vannak. Az ital nyomása nő. A szemfenéken jellemző stagnálás.

A nyitott craniocerebralis sérülések kezelését sebészeti úton végzik. A zúzott agyszövetet, csontdarabokat, vérrögöket eltávolítják. Ezt követően a koponya csonthibájának plasztikai műtétét végzik. A gyógyszeres kezelés magában foglalja az antibiotikumok, gyulladáscsökkentő gyógyszerek, diuretikumok kinevezését. Antikonvulzív gyógyszereket, tornaterápiát, masszázst, fizioterápiát írnak fel.

KOPONYA- ÉS AGYSÉRÜLÉSEK

Járványtan

Az idegsebészeti betegek legnagyobb részét a koponyasérültek és agysérültek teszik ki. A mentőorvos minden nap megvizsgálja és dönt a koponya- és agysérült áldozatok kórházi elhelyezéséről. A traumatológiai központ látogatásainak 50%-a traumás agysérülést szenvedett betegek számára történik. A statisztikai adatok azt mutatják, hogy az ipar és a közlekedés fejlődésével a craniocerebralis sérülések száma és súlyossága növekszik. Egyre növekszik a fej és a mozgásszervi rendszer, a hasüreg és a mellkas együttes sérüléseinek száma.

A neurotraumatológia, a neuroaneszteziológia és az újraélesztés terén elért jelentős fejlődés ellenére a súlyos traumás agysérülést szenvedett áldozatok mortalitása eléri a 70-85%-ot. A kedvező eredmény nagymértékben függ a sürgősségi diagnózistól és az agyi kompressziós betegek időben történő sebészeti kezelésétől.

Ebben a tekintetben a craniocerebralis sérülések klinikai képének, az agykompresszió tüneteinek és fejlődésük fő patogenetikai mechanizmusainak ismerete, valamint a koponyacerebrális sérülések és az intracranialis hematómák súlyosságának diagnosztizálásának képessége, a szükséges terápiás intézkedések előírása és az indikációk azonosítása. az agyi kompresszió megszüntetését célzó sürgősségi sebészeti beavatkozásokhoz bármely szakorvos számára kötelező.

Osztályozás

A kezelési taktika kiválasztásához a koponya és az agy sérüléseinek osztályozásának egyértelmű ismerete szükséges. Megkülönböztetni elszigetelt,

kombinált (a mechanikai energia hatása további extracranialis károsodást okoz) és kombinált (a mechanikai energia és egyéb tényezők kumulatív hatása - hőmérsékleti expozíció, sugárzás, kémiai károsodás stb.) craniocerebralis sérülések.

A traumás agysérülés (TBI) lehet zárt (nincs közvetlen kapcsolat a koponyaüreg és a külső környezet között) és nyitott (kapcsolat van a koponyaüreg és a külső környezet között). A nyitott TBI viszont nem áthatoló és áthatoló. Egy behatoló nyitott TBI esetén az összes bőrszövet károsodása következik be, beleértve a keményhártyát, a csontot, a lágy szöveteket korlátozott területen (lövések, nyílt nyomott törések stb.). Nem áthatoló sérülés esetén az agyhártya nem sérül. Nyílt craniocerebralis sérülésnek magában kell foglalnia a koponyaalap törését a lágy szövetek látható károsodása nélkül, amelyet az orrjáratokból (nasorea) vagy a külső hallójáratból (otorrhoea) kísérő cerebrospinális folyadék kiáramlása kísér.

Az agykárosodás súlyosságától függően megkülönböztetünk agyrázkódást, különböző súlyosságú (enyhe, közepes, súlyos) zúzódást és kompressziós tényezők (hematoma, hydroma, zúzott fókusz, nyomott törés, pneumocephalus, idegentest) okozta kompressziót. Az utóbbi években megkülönböztették az agy diffúz axonális károsodásának fogalmát.

A TBI három fokozata van a súlyosság szerint:

Fény (enyhe fokú agyrázkódás és zúzódás);

Közepes súlyosságú (közepes fokú agysérülés);

Súlyos (súlyos agyi zúzódás, kompressziós és diffúz axonkárosodás az agyban).

A súlyos agysérülés formái:

Extrapiramidális;

diencephaliás;

mesencephalic;

Mesencephalobulbar;

Cerebrospinalis. Agykompresszió:

intracranialis hematoma;

szubdurális hidroma;

Az agy zúzódási gócai;

A koponya csontjainak nyomott törése;

pneumocephalus;

Az agy ödémája (duzzanata).

Vizsgálati terv traumás agysérült beteg számára

A helyes diagnózis felállításának és a megfelelő kezelési taktika kialakításának fő meghatározó momentuma a klinikai vizsgálat, amely az anamnézis tisztázásával, a traumás ágens hatásának típusával és jellegével kezdődik. Emlékeztetni kell arra, hogy az ilyen betegek orvosi feljegyzéseire leggyakrabban jogi dokumentumként van szükség a törvényszéki szakértőknek és a bűnüldöző szerveknek. A sérüléses események részleteinek megismerése során meg kell jegyezni az áldozat önálló viselkedését (ki volt a közelben, felállt-e, kiszállt-e az autóból, hogyan szállították egészségügyi intézménybe stb.) . A sérülés körülményeiről szóló elbeszélés és magának a sértett cselekedeteinek részletei alapján az orvos következtetést von le a tudatállapotról a sérülés első perceiben. Egy közvetlen kérdésre: „Eméletvesztés volt?” - az áldozat gyakran válaszol: "Nem volt" amnézia miatt. A beteggel való kapcsolat hiányában ezeket az információkat hozzátartozóktól, tanúktól, egészségügyi dolgozóktól lehet beszerezni. Fontos információ lesz az eszméletvesztés időtartama, a görcsös szindróma jelenléte, az áldozat viselkedése a tudat helyreállítása után. A beteg tudatzavarának szintjének felmérésére a Glasgow-i kóma-skálát használják (8-1. táblázat).

8-1. táblázat. Glasgow kóma skála

■ Világos TBI. A tudat tiszta vagy közepesen lenyűgöző (13-15 pont):

Agyrázkódás;

Enyhe agysérülés.

■ Közepes súlyosságú TBI. Mély kábítás, kábulat (8-12 pont):

Mérsékelt agysérülés.

■ Súlyos TBI. Coma 1 (4-7 pont):

Súlyos agysérülés;

Diffúz axonkárosodás;

Az agy akut kompressziója.

Ezt követően külső vizsgálatot végeznek a helyi elváltozások természetének meghatározására és a kapcsolódó sérülések kizárására (szubkután és szubaponeurotikus hematómák jelenléte, horzsolások, sebek, koponya deformitások, liquorrhoea meghatározása, arcváz, mellkas, hasi szervek, mozgásszervi sérülések) rendszer stb.). Az életfunkciók állapotának és dinamikájának (pulzusszám, vérnyomás, a külső légzés megfelelősége és annak ritmusa) felmérése után alapos neurológiai vizsgálat indul. A beteg vizsgálatát neurológiai tünetcsoportok szerint célszerű elvégezni: agyi, fokális, meningealis. Különös figyelmet kell fordítani a diszlokációs tünetek (a tudatzavar mértéke, okulomotoros rendellenességek, anisocoria, a pupilla fényre adott válasza, a szaruhártya-reflexek súlyossága, hemiparesis, kétoldali patológiás lábjelek, bradycardia, artériás magas vérnyomás) azonosítására. Ezenkívül a diagnózis tisztázása érdekében további vizsgálati módszereket alkalmaznak. A szükséges minimum a kraniográfia (kötelező két vetületben, és ha szükséges, elülső vagy hátsó féltengelyes felvételek) és echoencephaloscopia (az agy medián struktúráinak intracranialis hematómák, zúzógócok stb. általi oldalirányú elmozdulásának meghatározására).

Jelenleg a neurotraumatológiai betegek vizsgálatának leginformatívabb módszerei a CT és az MRI. 96%-ban ezekkel a módszerekkel határozzák meg az intracranialis elváltozások típusát és lobaris lokalizációját, a kamrai rendszer állapotát, a bazális ciszternákat, az ödémát, az ischaemiát stb. Az agykárosodás súlyosságának diagnosztizálására szolgáló EEG módszer a TBI akut periódusában lényegesen kisebb diagnosztikai képességekkel rendelkezik, és nem szükséges a betegek számára.

Informatív diagnosztikai módszer a PET, azonban a vizsgálat magas költsége és a kellő számú eszköz hiánya miatt alkalmazása rendkívül korlátozott a TBI akut periódusában szenvedő betegeknél.

AGYRÖGZÉS

Az agyrázkódás a TBI leggyakoribb formája; funkcionálisan reverzibilis elváltozások jellemzik az agyban, amelyek közvetlenül a traumatikus tényezőnek való kitettség után alakultak ki. Klinikailag az agyrázkódás egyetlen forma, fokozatokra osztás nélkül.

Az ebben a formában zajló agyi rendellenességek patogenezisében a diszfunkció és a keringési zavar jelenségei mutatkoznak be. Körülbelül 2-3 hét elteltével a beteg kezelési rendjének megfelelően ezek a rendellenességek megszűnnek, és az agy normális működése helyreáll.

Klinikai kép

Az ilyen súlyos sérülésben szenvedő betegeket néhány másodperctől néhány percig tartó eszméletvesztés jellemzi. Eszméletvesztés után a betegek fő panaszai: hányinger, fejfájás, szédülés, általános gyengeség, étvágytalanság. Egyes esetekben nincs panasz. Gyakran előfordulhat, hogy a trauma során, előtti és utáni események rövid ideig elveszítik az emlékezetüket (kontroll, retro, anterográd amnézia). Vegetatív zavarok lehetségesek verejtékezés, a fejbe áramló vér, szívdobogás érzése, a pulzus labilitása és a vérnyomás formájában. A neurológiai státuszban oldalra nézve gyakran kis léptékű nystagmus, a konvergencia gyengesége, a nyelv enyhe oldalirányú eltérése, a mélyreflexek enyhe aszimmetriája és a koordinációs zavarok határozhatók meg. Ezeknek a fókuszos megnyilvánulásoknak általában az agyrázkódással együtt kell eltűnniük a második nap elejére.

A további vizsgálati módszerek (kraniográfia, echoencephaloscopia, gerincpunkció, CT) adatai nem mutatnak kóros elváltozásokat. Meg kell jegyezni, hogy az arccsont csontjainak (orrcsontok, járomcsontok, felső és alsó állkapocscsontok) törésében szenvedő betegeknél agyrázkódást kell diagnosztizálni, még a betegség egyértelmű klinikai képe hiányában is.

Az agyrázkódásban szenvedő betegek kórházba kerülnek, de idegsebészeti fekvőbeteg-kezelésre van szükség

nincs com vagy neurotraumatológiai osztály, mivel ennek az áldozatcsoportnak a kezelése tüneti és az esetek túlnyomó többségében nem igényel idegsebészeti manipulációkat.

Kezelés

5-7 napig be kell tartani az ágynyugalmat; fájdalomcsillapítók, nyugtatók, antihisztaminok és természetesen antikonvulzív szerek kinevezése. Dehidratációs terápiát írnak elő megnövekedett CSF-nyomás esetén, amelyet a kórházi gerincpunkció után diagnosztizálnak. A betegek intravénás beadását, majd a nootróp és értágító gyógyszerek bevitelét mutatják be kezelés formájában.

Folyam

Az első héten a betegek a neurológiai tünetek teljes visszafejlődését, általános állapotuk javulását tapasztalják. A fekvőbeteg-kezelés időtartama változó (általában 7-14 nap), és függ a betegek életkorától, egyidejű patológiától, a fej lágyrészeinek sebétől, kombinált sérülésektől. A munkaképesség teljes helyreállítása a sérülés pillanatától számított 3-4 héten belül megtörténik. A maradék vegetatív megnyilvánulások azonban további 1 hónapig lehetségesek. Célszerű a betegek állapotát neurológussal ellenőrizni a kórházból való elbocsátástól a munkába lépésig. Általában nem észlelnek következményeket azoknál a betegeknél, akiknél az agyrázkódás megbízhatóan diagnosztizáltak, a védelmi rendszer végrehajtása, az étrend és a megfelelő kezelés.

AGYSÉRÜLÉS

Klinikai kép

Jellemzőek a funkcionális (reverzibilis) és morfológiai (irreverzibilis) változások. A morfológiai elváltozások tömege és gyakorisága határozza meg a sérülés mértékét. Tehát enyhe agyi zúzódással, morfológiai károsodással

kis méretűek, egy vagy több kanyarulat felületi szakaszaira korlátozódnak. Mérsékelt zúzódások esetén a károsodott területek nemcsak a kéregben, hanem az agy két, néha három lebenyének fehérállományában is lokalizálódnak. A súlyos agyi zúzódást az előző kettőtől eltérően az agy szinte minden részének károsodása jellemzi, beleértve a törzset is. A törzs károsodásának mértékétől függően a következő formákat különböztetjük meg: extrapiramidális, diencephalicus, mesencephalic, mesencephalobulbar és cerebrospinalis.

Enyhe agysérülés

Az enyhe agyi zúzódás klinikai megnyilvánulásaiban hasonló az agyrázkódásra jellemző tünetekhez. A betegek azonban gyakran eszméletvesztést, hányást, vegetatív rendellenességeket, tachycardiát, artériás magas vérnyomást tapasztalnak. A neurológiai tüneteket enyhe, gyorsan múló klónikus nystagmus, a nasolabialis redő ellaposodása, anisoreflexia, esetenként egyoldalú patológiás lábjelek, koordinációs zavarok és enyhe meningealis tünetek jelentik. Ellentétben a gerincpunkció során fellépő agyrázkódással, a betegek több mint felénél emelkedett a liquornyomás (akár 200 mm vízoszlopig), a többieknél normotonia vagy akár súlyos hipotenzió. Lehetséges a vér enyhe keveredése a cerebrospinális folyadékban (subarachnoidális vérzés). A craniogramon a betegek 10-15%-ában, gyakrabban a homlok-, halánték- vagy falcsontokban találhatók lineáris törések (8-1. ábra). A CT-vizsgálat gyakran meghatározza a helyi ödéma zónáit, a CSF-terek szűkülését.

A betegek szükségszerűen kórházba kerülnek (lehetőleg az idegsebészeti osztályon), és subarachnoidális vérzés és / vagy a koponyaboltozat törése esetén - szükségszerűen az idegsebészeti osztályon körülbelül 2 hétig. A korábban ismertetett gyógyszeres kezeléshez nootróp szerek (piracetam), érrendszeri szerek (vinpocetin, nicergolin, cinnarizin), vízhajtók (csak a gerincvelői folyadék nyomásának növekedésével, gerincpunkció szerint), nyugtatók, kis nyugtatók, görcsoldók adnak hozzá. Ez utóbbiakat éjszakára írják fel. A klinikai javulás általában az első 7-10 napon belül következik be. Azonban hosszú ideig egyes betegeknél neurológiai

Rizs. 8-1. Számítógépes tomogram (a csont ablakban). A jobb oldali parietális csont törése látható. Szubaponeurotikus hematoma a törésvonal felett

A fizikális vizsgálat enyhe fokális tüneteket tárhat fel. A felépülés általában a sérülés után 2 hónapon belül megtörténik.

Mérsékelt agysérülés

A mérsékelt agyi zúzódást kifejezettebb lokális destruktív elváltozások jellemzik az agyban, különösen a frontális és halántéklebeny pólus-alapszakaszaiban, amelyek nemcsak a kéreget, hanem a fehérállományt is érintik.

A betegeknél hosszan tartó eszméletvesztés (akár több órán keresztül), amnézia, ismételt hányás, súlyos fejfájás, letargia, letargia, alacsony fokú láz észlelhető. A fokális neurológiai tünetek egyértelműen az uralkodó destruktív elváltozások lobaris lokalizációjától függenek. Leggyakoribbak a lelki zavarok, epilepsziás rohamok, szemmozgási zavarok, piramis- és extrapiramidális elégtelenség, egészen hiperkinézisig, beszédzavarok, izomtónus-változások. A koponyafelvételeken a betegek felénél a boltozat és a koponyaalap csontjainak törései vannak. Echoencephaloscopiával a medián M-echo 3-4 mm-rel elmozdulhat, ami

zúzódásos fókusz és perifokális ödéma jelenléte miatt. A legtöbb közepesen súlyos agyi zúzódásban szenvedő betegnél a spinális punkció különböző súlyosságú traumás szubarachnoidális vérzést mutat. A CT-adatok helyi elváltozást jeleznek kis fokális vérzések váltakozó zónái formájában az agyszövet ödémájával. Néha a vérzéses területek nem jelennek meg.

Az áldozatok szükségszerűen kórházba kerülnek az idegsebészeti osztályon patogenetikai kezelés céljából. Az első naptól kezdve a nootrop szerek, az érrendszeri és méregtelenítő gyógyszerek, valamint a vér reológiáját javító gyógyszerek parenterális adagolását írják elő. Nyitott TBI esetén antibiotikumokat adnak hozzá, amelyeket a cerebrospinális folyadék fertőtlenítése előtt adnak be. A subarachnoidális vérzés súlyosságától függően ismételt (2-3 nap elteltével) gerincpunkciót végeznek, amíg a cerebrospinális folyadék ki nem tisztul. Írjon fel olyan gyógyszereket, amelyek javítják az anyagcserét és a reparatív folyamatokat [kolin-alfoszcerát (gliatilin*), cerebrolizin*, aktovegin*, szolcoseryl*]. Megelőző intézkedésként a poszttraumás epilepszia kialakulásának valószínűségének csökkentése érdekében a betegeknek görcsoldó gyógyszereket kell kapniuk EEG ellenőrzése mellett. A mérsékelt agyi zúzódásban szenvedő betegek fekvőbeteg-kezelésének időtartama általában három hétre korlátozódik, ezt követi a rehabilitációs kezelés neurológus felügyelete mellett. Helyi vérzéses zónák jelenlétében ismételt CT-t kell végezni. A munkaképesség teljes helyreállítása lehetséges, azonban a veszélyes iparágakban foglalkoztatott, éjszakai műszakban dolgozó áldozatokat 6 hónaptól 1 évig terjedő időtartamra könnyített munkakörülményekre helyezik át.

Súlyos agysérülés

A súlyos agyi zúzódást az agyféltekékben végbemenő súlyos, destruktív változások és az agytörzs kötelező károsodása jellemzi. Ez sérülés utáni elhúzódó eszméletvesztést, szártünetek túlsúlyát, átfedő gócos féltekei tüneteket okoz. Általában a betegek állapota súlyos vagy rendkívül súlyos. A létfontosságú funkciók megsértését észlelik, amely azonnali újraélesztést és mindenekelőtt külső légzést igényel. Az áldozatok aluszékony vagy kómás állapotban vannak. A jelekre

A törzsi elváltozások közé tartozik a szemgolyó lebegő mozgása, divergens strabismus, a szemgolyók függőleges szétválása (Hertwig-Magendie tünet), az izomtónus károsodása a hormetoniaig, a kétoldali kóros lábjelek, parézis, bénulás és generalizált epilepsziás rohamok. Gyakorlatilag minden felügyeletben határozzák meg a kifejezett meningealis tüneteket. A diszlokációs szindróma jeleinek hiányában lumbálpunkciót végeznek, amelyben általában masszív subarachnoidális vérzést és gyakran a CSF nyomásának növekedését észlelik. A craniogramokon a legtöbb betegnél a boltozat és a koponyaalap csontjainak törései találhatók.

A CT-vizsgálat nagy segítséget nyújt a destruktív elváltozások lebeny lokalizációjának és súlyosságának meghatározásában, amely lehetővé teszi az agy fokális elváltozásainak azonosítását egy nem egyenletes sűrűségnövekedési zóna formájában (friss vérrögök és ödémás területek). vagy zúzott szövet ugyanabban a zónában). A legnagyobb elváltozások leggyakrabban a frontális és a temporális lebeny pólus-bazális régiójában találhatók. Gyakran többszörös pusztulási gócokat találunk (8-2. ábra).

Szinte minden beteg az intenzív osztályon kerül kórházba, ahol a felvétel első perceitől intenzív terápia folyik (megfelelő légzés biztosítása a légcső intubálásáig és gépi lélegeztetésig, az acidózis elleni küzdelem, a keringő vér mennyiségének fenntartása, mikrokeringés, beadás). antibiotikumok, protolitikus enzimek, dehidratáló gyógyszerek). Az áldozatoknak dinamikus idegsebészi monitorozásra van szükségük, mivel a zúzódásos gócok jelenléte fontos tényező a hipertóniás-diszlokációs szindróma kialakulásában, amely sürgős műtéti beavatkozást igényel.

A súlyos agyi zúzódások gyógyszeres kezelésében a gócos tünetek lassú visszafejlődése jellemző. Azonban a betegek gyakran eltérő mértékű hemiparesisben, afáziában szenvednek, és gyakran előfordul poszttraumás epilepszia. A CT-vel a dinamikában a kóros zónák fokozatos reszorpciója figyelhető meg, az agy atrófiás elváltozásaival és helyükön cisztákkal. A fekvőbeteg-szakkezelés befejezése után (általában 30-40 nap) egy kúra javallt.

Rizs. 8-2. Az agy számítógépes tomogramja. Konvexitális szubarachnoidális vérzés látható a jobb oldalon a frontális és a parietális lebeny felett, a jobb félteke mérsékelt ödémájával premorbid encephalopathia (az agy kamrai rendszerének kitágulása és subarachnoidális repedések) jelei esetén.

rehabilitáció a rehabilitációs központokban. Általában a súlyos agyi zúzódáson átesett betegek fogyatékossá válnak.

Diffúz axonális agysérülés

Az utóbbi években elkezdték megkülönböztetni az agy diffúz axonális károsodásának fogalmát, amely a fehérállományban és az agytörzsben lévő axonok feszültségén és szakadásán alapul. Ez a fajta craniocerebralis sérülés gyakoribb azoknál a gyermekeknél és fiataloknál, akik közlekedési balesetben, nagy magasságból eséskor sérültek meg (katatrauma). A betegek hosszú ideig kómában maradnak, amely közvetlenül a sérülés után keletkezett. A neurológiai állapotot a szártünetek egyértelmű túlsúlya jellemzi: oculocephalicus reflex hiánya, szaruhártya-reflexek, tetraparesis, decerebratus merevség és hormetonia, amelyet könnyen kiválthat a fájdalom.

irritáció, meningealis szindróma. Gyakran vannak vegetatív rendellenességek tartós hipertermia, fokozott nyálfolyás, hyperhidrosis formájában. A betegek túlélési eseteinek jellemző jellemzője a kómából a stabil vegetatív állapotba való átmenet, amely az agyféltekék és az agy kéreg alatti szárszerkezeteinek funkcionális vagy anatómiai disszociációjának jele. A CT-vizsgálat nem mutat látható fokális elváltozásokat. Megnövekedett koponyaűri nyomás jelei lehetnek (a harmadik kamra beszűkülése vagy teljes eltűnése, a bazális ciszternák láthatóságának hiánya). Egy dinamikai tanulmány egy diffúz atrófiás folyamat korai kialakulását mutatja az agyban. Az áldozatok ezen csoportjának prognózisa általában kedvezőtlen, és a kóma időtartamától és mélységétől, valamint a kialakult vegetatív állapottól függ. A halálos kimeneteleket gyakrabban okozzák szövődmények (tüdőgyulladás, felszálló húgyúti fertőzés, felfekvés, cachexia).

Agykompresszió

Az agykompresszió olyan sürgősségi idegsebészeti patológia, amely sebészeti beavatkozást igényel. A TBI-ben a kompressziós szindróma további koponyán belüli szövettérfogat jelenlétét jelenti (vérrögök, agyi anyag összezúzódási gócai, depressziós törés csontfragmensei, cerebrospinális folyadék korlátozott szubdurális felhalmozódása stb.), ami mechanikus elmozduláshoz vezet. az agyi struktúrák a koponya csontképződményeihez és a dura mater héjak kinövéseihez képest. Ebben az esetben nemcsak az agy összenyomódása következik be, hanem a szeszesital- és vérkeringés súlyos másodlagos zavarai is, különösen a vénás rendszerben. A duzzadt agy a tengely mentén (tengelyirányban) vagy oldalra (az agy sarlója alatt) elmozdul, és a természetes nyílásokban megsérül. Az agy megsértése előfordulhat a kisagy bevágásában, a foramen magnumban és a falciform folyamat alatt. Ha az utóbbi típusú elmozdulást hatékonyan kezelik konzervatív módon, akkor az első kettő szinte mindig sebészeti kezelést igényel. Klinikailag ezek a folyamatok a hipertóniás-diszlokációs szindróma növekedésében nyilvánulnak meg. Az agykompresszió típusától függően a hipertóniás-diszlokációs szindróma neurológiai megnyilvánulásokkal és eltérő fejlődési sebességgel rendelkezik. Ennek a szindrómának a legjellemzőbb közös jellemzői a következők:

A tudatzavar elmélyülése (kábító-sopor-kóma);

Pszichomotoros izgatottság;

Fokozott fejfájás;

Ismételt gyakori hányás;

Szártünetek (bradycardia, artériás hypertonia, felfelé irányuló tekintet korlátozása, anisocoria, nystagmus, kétoldali patológiás lábjelek stb.);

A gócos tünetek elmélyülése (afázia, hemiparesis, mnestic zavarok).

A hipertóniás-diszlokációs szindróma kialakulását gyakran az úgynevezett világító rés előzi meg, amely bizonyos idővel a sérülés behatása után következik be. A szakadék fő jele a tudat helyreállítása a kezdeti és annak ismételt elvesztése között. A fényintervallum időtartamát és súlyosságát nemcsak az agykompresszió típusa határozza meg, hanem a közvetlen primer agykárosodás mértéke (minél kisebb a károsodás, annál kifejezettebb a fényrés), a szerkezet anatómiai jellemzői, ill. az áldozat testének reakciókészsége.

Az agytörzsi kompresszió kialakulásának klinikai tüneteinek elemzése lehetővé tette öt patognomonikus tünet azonosítását.

■ Fényrés (a betegek 1/3-ánál).

■ Anisocoria (az esetek 69%-ában, a betegek 85%-ában - a haematoma oldalán, 15%-ban - a hematómával ellentétes oldalon).

■ Hemihypesthesiával járó hemiparesis kialakulása vagy súlyosságának növekedése.

■ Epilepsziás, gyakran primer generalizált rohamok jelenléte vagy megjelenése.

■ Fokozódó hemodinamikai zavarok:

1. szakasz - bradycardia és magas vérnyomás;

2. szakasz - tachycardia és hipotenzió.

E tünetek közül legalább egy azonosítása a sebészeti beavatkozás alapja.

Az intrakraniális hematómák (epidurális, szubdurális, intracerebrális, intraventrikuláris) az agyi kompresszió leggyakoribb okai TBI-ben, ezt követik a zúzógócok, depressziós törések, szubdurális hidromák és ritkán pneumocephalus.

Mielőtt folytatná a különféle hematómák jellemzését, figyelmet kell fordítani arra a tényre, hogy az intrakraniális

a hematómák, függetlenül a vérzés típusától és forrásától, a sérülés után 3 órával, esetleg az első percekben vagy egy órán belül alakulnak ki fő térfogatukban. A hematóma 25-30 ml térfogatú vérzésnek minősül.

Az epidurális hematómák az összes TBI 0,5-0,8% -ában találhatók, jellemző rájuk a vér felhalmozódása a koponyacsontok belső felülete és a dura mater között. Az epidurális hematómák "legkedveltebb" lokalizációja az időbeli és a szomszédos területek. Kifejlődésük a traumatikus szer alkalmazásának helyén következik be (bottal, palackkal, kővel való ütés vagy mozdíthatatlan tárgyra esés), amikor a dura mater edényei csontdarabokkal megsérülnek. Leggyakrabban a középső hüvelyi artéria szenved, különösen a csontcsatornában áthaladó terület és annak ágai, vénák, melléküregek sérülnek meg ritkábban (8-3. ábra). Az érfal megrepedése a vér gyors helyi felhalmozódásához vezet (általában 80-150 ml) az epidurális térben. Tekintettel a dura mater fúziójára a koponya csontjaival, különösen a koponyavarratok helyén, az epidurális hematóma lencse alakú, középpontjában legfeljebb 4 cm vastagságú. Ez az agy helyi kompressziójához, majd a hipertóniás diszlo-, fényes klinikához vezet.

Rizs. 8-3. Epidurális hematóma az occipitalis régióban és a hátsó koponyaüregben, amely a keresztirányú sinus sérülésekor keletkezik: 1 - dura mater; 2 - az occipitalis csont törése; 3 - hematoma; 4 - a keresztirányú sinus károsodása

kationos szindróma. Az epidurális hematómában szenvedő betegeknél gyakran van egy könnyű intervallum, amely alatt csak mérsékelt fejfájás, gyengeség, szédülés figyelhető meg. Az agy összenyomódásának növekedésével a beteg állapota gyakran hirtelen és gyorsan romlik. Gyakran előfordulnak pszichomotoros izgatottság, ismételt hányás, elviselhetetlen fejfájás, majd másodlagos tudatdepresszió a süketségtől a kómáig. Meg kell jegyezni, hogy az epidurális hematómában szenvedő betegeket az agyi kompressziós szindróma gyors fejlődése jellemzi, így a kóma néhány tíz percen belül előfordulhat, miután az áldozat viszonylag jól van. Bradycardia jelenik meg, és percenként 40-50-re emelkedik, artériás magas vérnyomás, okulomotoros rendellenességek, anisocoria lép fel, a fokális tünetek elmélyülnek. A craniogramok felfedik a halántékcsont töréseit (sőt, a törésvonal keresztezi a középső meningeális artériából származó barázdát, amely néha a sagittalis és keresztirányú sinusok vetülete felett helyezkedik el - az occipitalis, a parietális és a frontális csontok törésével). Az echoencephaloscopiával a medián struktúrák oldalirányú elmozdulása 10 mm-ig és még ennél is több észrevehető.

A CT-vizsgálat adatai (ha a beteg állapotának súlyossága lehetővé teszi a vizsgálatot) a csont melletti, a dura matert visszaszorító lencseszerű hiperdenz zóna jelenlétére utalnak (8-4. ábra).

A carotis angiográfia az esetek 84%-ában lehetővé teszi az agyi kompresszió diagnosztizálását. Az agykompresszió angiográfiás tünetei közé tartozik az elülső agyi artéria A 2 -A 3 szegmenseinek elmozdulása a hematoma helyétől ellenkező irányba. Az összenyomott agyfélteke feletti "érrendszer" jelenléte (8-5. ábra).

Az epidurális hematoma diagnózisának felállításakor sürgősségi sebészeti beavatkozás szükséges. Figyelembe kell venni, hogy a gyorsan növekvő hipertóniás-diszlokációs szindrómában szenvedő betegeknél a műtétet a lehető leghamarabb, még mielőtt súlyos diszlokáció utáni keringési zavarok alakulnának ki az agytörzsben.

Az érzéstelenítő hatás miatt az artériás hipertónia gyógyszeres korrigálása lehetetlen a hematóma eltávolításáig, mivel ez a vérnyomás-emelkedés az agy kompenzáló védekező mechanizmusa az ischaemia ellen koponyán belüli állapotokban.

Rizs. 8-4. Nak nek az agy számítógépes tomográfiája. Több epidurális hematóma látható hiperdenz lencse alakú zóna formájában, amely a csont mellett a jobb oldali lebeny felett található, a kamrai rendszer diszlokációjának jeleivel (a jobb oldalsó kamra összenyomódása, az agy félholdjának elmozdulása balra). A bal frontális lebeny felett két kis epidurális hematóma található

Rizs. 8-5. Carotis angiográfia. Az elülső agyi artéria elmozdulása (2) a középvonalon túl a hematómával ellentétes irányban. "Avascularis zóna" (1) az agy összenyomott féltekéje felett

magas vérnyomás és agyi kompressziós szindróma. Ilyen esetekben a szisztémás artériás nyomás „normálisra” csökkenése az agyszövet hipoxiájának és ischaemiájának súlyosbodásához vezet, különösen az agytörzsben.

Jelenleg előnyben kell részesíteni a craniotomia osteoplasztikus változatát, azonban többszörösen aprított törések esetén a csontreszekciót trepanációs ablak kialakításával végezzük, amely elegendő a hematóma megfelelő eltávolításához és a vérzés forrásának felkutatásához (általában 6-10 cm átmérőjű). Emlékeztetni kell arra, hogy a vérzés forrásának azonosítása, amely a hematóma kialakulását okozza, jelentősen csökkenti a műtéti területen ismétlődő hematómák kockázatát. A vérrögök és folyékony részének eltávolítása után megbízható vérzéscsillapítást végeznek koaguláció, hidrogén-peroxid, hemosztatikus szivacs és viasz segítségével. Néha a dura matert a periosteumhoz varrják a trepanációs ablak szélei mentén. Ellenőrzött izolált epidurális hematómánál, amikor nincs diszlokációs szindróma, nincs szükség a dura mater kinyitására. A csontlebenyet a helyére helyezzük és periosteális varratokkal rögzítjük, 1-2 napig hagyva az epidurális drenázst. A beteg állapotának hypertoniás-diszlokációs szindróma által okozott súlyossága miatti sürgősségi craniotomia esetén az epidurális haematoma eltávolítása után a dura mater 2-3 cm-es lineáris bemetszése és a szubdurális tér vizsgálata történik az egyidejű előfordulás azonosítására. hematómák, az agy zúzódási gócai. Az ebbe a csoportba tartozó betegek dura materét nem varrják a dekompresszió létrehozása érdekében. Időben és megfelelő műtéti beavatkozással a posztoperatív időszakban a betegek az agyi, fokális és diszlokációs tünetek gyors regresszióját észlelik. Súlyos diszlokációs szindróma hátterében akut epidurális hematómában szenvedő betegek operációja esetén az eredmények sokkal rosszabbak, a mortalitás eléri a 40% -ot az agytörzsben bekövetkező irreverzibilis ischaemiás diszlokáció utáni elváltozások miatt. Így egyértelmű kapcsolat van az epidurális hematómában szenvedő betegek kezelésének eredményei és a műtét időzítése között.

Elég ritkán szubakut és krónikus epidurális hematómák fordulnak elő, amikor a fényintervallum időtartama több.

nap vagy több. Az ilyen áldozatoknál a hipertóniás-diszlokációs szindróma lassan alakul ki, egy traumás betegség jellegzetesen hullámzó lefolyása a mérsékelt kiszáradás utáni állapotjavulás következtében. Ezekben az esetekben szinte mindig lehetőség van egy teljes értékű idegsebészeti vizsgálat elvégzésére, beleértve a CT-t, MRI-t, angiográfiát, amelyek adatai lehetővé teszik a hematoma helyének és méretének egyértelmű meghatározását. Ezeknek az áldozatoknak sebészeti kezelést mutatnak be - a koponya osteoplasztikus trepanációját, az epidurális hematóma eltávolítását.

A szubdurális hematómák az intracranialis hematómák leggyakoribb formája, az összes TBI 0,4-2%-át teszik ki. A szubdurális hematómák a dura mater és az arachnoid anyag között helyezkednek el (8-6. ábra). A vérzés forrása ezekben az esetekben a felületes agyi vénák a melléküregekkel való összefolyásuk helyén. Ezeknek a hematómáknak a kialakulásának gyakorisága megközelítőleg azonos mind a traumatikus szer alkalmazási területén, mind az ellencsapás típusában, ami gyakran mindkét oldalon fejlődésüket okozza. Az epidurális hematómákkal ellentétben a szubdurális hematómák általában szabadon terjednek a szubdurális térben, és nagyobb területtel rendelkeznek. A legtöbb esetben a szubdurális hematómák térfogata 80-200 ml (néha eléri a 250-300 ml-t). A fényrés klasszikus változata rendkívül ritkán fordul elő a medulla jelentős károsodása miatt, összehasonlítva az epidurális hematómákkal. A diszlokáció kialakulásának idejére

Rizs. 8-6. Subduralis hematoma a bal oldali parietális lebeny régiójában: 1 - dura mater; 2 - hematoma; 3 - agy (parietális lebeny)

szindróma tömörítés a törzs megkülönböztetni akut, szubakut és krónikus szubdurális hematómák. Akut subduralis hematómában a hipertóniás-diszlokációs szindróma képe gyakrabban alakul ki 2-3 napon belül. A tudat elnyomása kábultságig és kómáig figyelhető meg, fokozódik a hemiparesis, kétoldali lábjelek, epilepsziás rohamok, anisocoria, bradycardia, artériás magas vérnyomás és légzési zavarok lépnek fel. Kezelés hiányában később hormetonia, decerebrati rigiditás, kétoldali mydriasis társul; spontán légzés hiányzik. A koponyafelvételek nem mindig mutatják a boltozat és a koponyaalap csontjainak sérülését. Az echoencephaloscopiás adatok csak oldalirányban elhelyezkedő izolált szubdurális hematómák esetén lesznek pozitívak. A CT-vizsgálat egy félhold alakú hiperdenz zónát tár fel, amely rendszerint két-három agylebenyre terjed ki, és összenyomja a kamrai rendszert, elsősorban ugyanannak a féltekének az oldalkamráját (8-7. ábra). Kellene

Rizs. 8-7. Az agy számítógépes tomogramja. A bal fronto-parietális lokalizáció szubdurális hematómája látható (sarló alakú hiperdenz zóna az agyfelszín felett az elülső frontálistól a bal félteke parietális lebenyének hátsó részeiig, az oldalsó kamrák jelentős elmozdulása az ellenkezőben irány). A jobb oldali parietális régióban a craniotomia jelei láthatók

Meg kell jegyezni, hogy a hiperdenz zóna hiánya a CT adatok szerint nem mindig zárja ki a szubdurális hematómát, mivel kialakulása során van egy fázis, amikor a hematoma és az agy sűrűsége megegyezik (izodenz zóna). Leggyakrabban ez a sérülés utáni tizedik napon történik. Ebben a fázisban a haematoma jelenléte csak közvetetten ítélhető meg a kamrai rendszer elmozdulása alapján, vagy MRI-vizsgálat eredményei alapján. Az igazolt szubdurális hematómában szenvedő betegek sürgősségi sebészeti kezelést igényelnek - oszteoplasztikus craniotomia, a hematóma eltávolítása, az agy felülvizsgálata. A csontlebeny visszahajtása után az agy dura materének cianotikus, feszült, nem áteresztő pulzációja jelenik meg. Célszerű egy patkó alakú bemetszést végezni az utolsó alappal a sinus sagittalis felé, amely megfelelő hozzáférést biztosít, csökkenti a durva cicatricial tapadási folyamat valószínűségét a trepanációs zónában a műtét utáni és hosszú távú időszakban. A hematóma azonosítása után a vérrögök mosásával és gyengéd leszívással kezdik eltávolítani. Ha azonosítják a hematoma kialakulásának forrását, akkor azt koagulálják, és a vérzéscsillapító szivacs egy kis töredékét helyezik a vérzés helyére. Végezzen megbízható vérzéscsillapítást és revíziót az agyban, különösen a frontális és halántéklebeny pólus-bazális részén (a zúzódási gócok leggyakoribb helye). Általában izolált szubdurális hematómák esetén, időben történő sebészeti beavatkozás esetén, a kifejezett hipertóniás-diszlokációs szindróma kialakulása előtt, a vérrögök eltávolítása után az agy kifejezett pulzációjának megjelenése és expanziója (jó diagnosztikai jel) neves. Azokban a kórházakban, ahol nincsenek speciális neuro-intenzív osztályok, és nincs lehetőség dinamikus CT vizsgálatra, a csontlebeny eltávolítására, majd formalin oldatban való konzerválására vagy a has, a comb anterolaterális felületébe történő beültetésre. jelzi. Ez a külső dekompresszió létrehozásának taktikája lehetővé teszi az agyi ödéma-duzzanat kompressziós hatásának csökkentését, amely a műtét utáni első 4-5 napban fokozódik. A csontlebenyet mindig el kell távolítani, ha egyidejű agyzúzódási gócokat, intracerebrális hematómákat észlelünk, a féltekei ödéma a subduralis haematoma eltávolítása és trepanációs defektussá dudorodása után is fennáll. Ezeknél a betegeknél Arendt szerint 5-7 napig tartó külső kamrai drenázs bevezetése miatt belső dekompressziót mutatnak. A posztoperatívban

A racionális időszakban az állapot stabilizálódásáig a betegek intenzív osztályon vannak, ahol komplex kezelésben részesülnek. A fejvég felemelt helyzete (Fowler-helyzet), amely biztosítja a megfelelő légzést és oxigénellátást (a tüdő hosszan tartó mesterséges lélegeztetéséig). A neurológiai tünetek gyors regressziója esetén korai autokranioplasztika lehetséges, gyakrabban 3 héttel az elsődleges műtét után, agyi kiemelkedések hiányában. A szubdurális hematómák kimenetele nagymértékben függ a sebészeti beavatkozás időzítésétől és megfelelőségétől, az agykárosodás súlyosságától, az életkortól és az egyidejű patológia jelenlététől. Kedvezőtlen lefolyású, megkésett sebészeti beavatkozással a halálozási arány eléri az 50-60%-ot, és a túlélőknél nagy százalékban fordul elő mély rokkantság.

A szubdurális hematómák gyakran (az epidurális hematómákhoz képest) szubakut és krónikus lefolyásúak lehetnek. A szubakut szubdurális hematómák esetében a betegek viszonylag kedvező állapota a sérülés pillanatától számított 2 hétig jellemző. Ebben az időszakban a betegek fő panasza a tartós fejfájás; gócos neurológiai tünetek kerülnek előtérbe, és csak az agy kompenzációs reakcióinak elfojtásakor jelentkeznek szár- és diszlokációs tünetek. A krónikus szubdurális hematómában szenvedő áldozatok általában "kisebb" fejsérülés után képesek dolgozni. Ugyanakkor aggódnak az időszakos fejfájás, gyengeség, fáradtság, álmosság miatt. 1 hónap elteltével gócos tünetek jelentkezhetnek, amit gyakran ischaemiás típusú keringési zavarnak tekintenek (mivel 50 év felettieknél gyakran fordulnak elő krónikus hematómák). A betegeket patogenetikai kezelésre írják fel, amely általában sikertelen. Csak további vizsgálati módszerek (CT, MRI, echoencephaloscopia stb.) elvégzése után kerül sor a helyes diagnózis felállítására (8-8. ábra). Ha szubakut vagy krónikus szubdurális hematómákat észlelnek, sebészeti kezelést írnak elő gyorsított módon. Jelenleg a klasszikus oszteoplasztikus trepanáció mellett endoszkópos vérömleny eltávolításra is sor kerül sorjalyukon keresztül, ami jó kezelési eredménnyel jelentősen csökkenti a műtéti traumát.

Az intracerebrális hematómák a TBI-k körülbelül 0,5%-ában fordulnak elő, és traumás agyvérzés jellemzi őket vérrel telt üreggel (esetleg agyi törmelékkel).

Rizs. 8-8. Krónikus szubdurális hematóma. A nyilak jelzik az érrendszeri zónát bikonvex lencse formájában. Az elülső agyi artéria balra tolódik el

Leggyakrabban az intracerebrális hematómák kialakulása akkor következik be, amikor az agyat az intracerebrális erek szakadása miatti ellencsapás típusa károsítja. A hematómák elsősorban a temporális és homloklebenyben lokalizálódnak, gyakran a parietális lebenyek találkozásánál. Az occipitalis lebenyben szinte nem fordulnak elő, amit a szerkezet anatómiai jellemzői - a kisagy ütéselnyelő szerepe - magyaráznak. Az intracerebrális hematómák térfogata 30-150 ml, a hematóma ürege lekerekített. A traumás hematómák a féltekék fehérállományában, általában szubkortikálisan helyezkednek el (ellentétben a vaszkuláris eredetű, gyakran centrálisan elhelyezkedő intracerebrális hematómákkal). Előfordulhat intracerebrális haematoma kialakulása egy konfluens zúzódásos elváltozás kedvezőtlen kialakulásával (8-9. ábra).

Az intracerebrális hematómák klinikai neurológiai megnyilvánulásai eltérőek, és függenek elhelyezkedésüktől, térfogatuktól, a hipertóniás-diszlokációs szindróma kialakulásának sebességétől és az egyidejű agykárosodás súlyosságától. Fő jellemzőjük a súlyos neurológiai tünetek jelenléte. A fényrés általában elmosódott. Gyakran előfordul pszichomotoros izgatottság, arcizmok parézise, hemianopsia, hemihypesthesia, parézis és bénulás, nagyobb mértékben a kézben, afázia, néha thalamicus fájdalom az ellenkező végtagokban. Ha a hematóma a homloklebeny pólusában helyezkedik el, a fokális tünetek minimálisak, és a kompressziós szindróma (általában axiális) növekedésével az elülső oldalon

Rizs. 8-9. A bal agyfélteke intracerebrális hematómája

szártünetek és a gyorsan növekvő tudatdepresszió egészen a kómáig az első tervből derül ki.

A temporális lebenyben lévő intracerebrális hematóma lokalizációjának informatív diagnosztikai módszere az echoencephaloscopia, amelyben a medián struktúrák oldalirányú elmozdulását észlelik, néha a hematóma jelét jelenítik meg. Jelenleg azonban a vezető kutatási módszer a CT. A tomogramok homogénen megnövekedett sűrűségű, lekerekített formájú zónát mutatnak, sima élekkel és perifokális ödéma zónával (8-10. ábra). A hematóma kialakulásával a zúzás fókuszában a szélei egyenetlen körvonalúak. Az agyi angiográfia nagyon értékes az angiospasmus súlyosságának és prevalenciájának diagnosztizálása, valamint az artériás aneurizma és az AVM kizárása szempontjából, amelyek gyakran intracerebrális hematómák kialakulásához vezetnek érfalrepedés esetén. Gyakran előfordul, hogy a betegeknél intracerebrális és meningeális hematómák, valamint zúzódási gócok kombinációja van.

Az intracerebrális hematómák kezelésének fő módszere az oszteoplasztikus trepanáció, majd az agykanül punkciójával, a hematóma evakuálásával, aspirációval és mosással észlelt hematóma encephalotómiája. Ennek a patológiának a gyógyszeres kezelése 3 cm-nél kisebb haematoma átmérővel, durva hipertóniás-diszlokációs tünetek hiányával, dinamikus CT vizsgálat lehetőségével lehetséges. Kedvező lefolyás mellett a folyamatban lévő gyógyszeres kezelés hátterében az agyi és meningealis tünetek regressziója figyelhető meg, és

A számítógépes tomogramokon a hematoma helyén izodenz zóna jelenik meg, és az agykamrák kompressziója csökken. Az intracerebrális hematómák klinikai fejlődésének legfélelmetesebb szövődménye az utóbbi áttörése a kamrai rendszerbe. A TBI ezen formájának prognózisa számos tényezőtől függ (a hematoma mérete és elhelyezkedése, a szárrészek elváltozásának súlyossága, a betegek életkora, egyidejű agyhártya hematómák és zúzódásos gócok jelenléte stb.). Az izolált intracerebrális hematómák eltávolítása után számos beteg jó szociális gyógyulásban részesülhet.

Az agy zúzódási gócait a medulla és a pia mater elpusztulása jellemzi törmelék képződésével. Ritkán vannak elszigetelt zúzódási gócok, gyakrabban intrakraniális hematómákkal kombinálódnak. A zúzódási gócok az ellencsapás típusának megfelelően alakulnak ki, elsősorban a frontális és halántéklebeny pólus-bazális régióiban lokalizálódnak (a csontok szerkezetének anatómiai sajátosságai miatt

Rizs. 8-10. Az agy számítógépes tomogramja. A kialakuló intracerebrális haematoma a jobb homloklebeny zúzódásából eredő bazális lézió helyén látható (a károsodás mechanizmusa az ellencsapás típusa szerint a növekedési magasságból a bal nyakszirti régióra való esés)

a koponya alapja). Leggyakrabban a temporális lebeny károsodása következik be (61%), az egyik homloklebeny kétszer ritkábban sérül, mint a szomszédos ép csontok. Az agy zúzódásának egyszeri és többszörös góca van. Egyetlen fókusz esetén az egyik lebeny megsérül. Több góc esetén két vagy több agylebeny károsodása következik be. Az esetek túlnyomó többségében a homlok- és halántéklebeny károsodása figyelhető meg, a parietális lebeny az esetek 1/4-ében. A zúzódásos sérülések gócai az ellensokk mechanizmusával és a traumatikus faktor alkalmazásának helyén alakulhatnak ki (8-11. ábra).

A sérülés utáni első órákban és napokban a zúzódásos gócok klinikai megnyilvánulásait az intracranialis hematóma térfogata határozza meg, és főként agyi és diszlokációs tünetek jelentik.

Ha valamelyik elülső lebeny megsérül, pszichomotoros izgatottság lép fel (az esetek 62%-ában), izomtónus megváltozik, orális automatizmus reflexei észlelhetők, néha motoros afázia lép fel. A halántéklebeny károsodása esetén afáziás rendellenességek, végtagparesis és anisoreflexia alakulnak ki. Az ilyen tünetegyüttesek a legtöbb betegben megtalálhatók.

Az agyi és diszlokációs tünetek fokozódása a zúzógócokban szenvedő betegeknél az agykárosodási zóna kitágulásához vezető kórélettani folyamatokkal magyarázható. Között

Rizs. 8-11. A jobb halántéklebeny zúzódása-zúzódása. A bal halántéklebeny mediobasalis részeinek beékelődése a kisagy foramenjébe

Ezeket a folyamatokat az ödéma, érgörcs, mikrotrombózis és endogén mérgezés által okozott jelentős hemodinamikai zavarok uralják. Mindez a medulla nekrózisához vezet vérzéses impregnálással (vérzéses infarktus).

Az agyi összetört gócok diagnosztizálása magában foglalja a sérülés természetének, a klinikai képnek, a kraniográfiás adatoknak, az echoencefaloszkópiának, az EEG-nek, a szemészeti vizsgálatnak, az agyi angiográfiának, a CT-nek és az MRI-nek az elemzését.

A zúzódásos gócok diagnosztizálásának leginformatívabb és legelérhetőbb módszere a CT, amely feltárja a váltakozó vérzések és ödémák zónáit, amelyek "mozaik" mintázatúak. Kedvezőtlen lefolyás esetén a zúzott gócok intracerebrális hematómákká alakulnak.

Az idegsebész a hematóma eltávolítása után a műtét során észleli a zúzódásos gócokat, ha azok a trepanációs hiba területén helyezkednek el. A másik féltekén zúzódásos gócok jelenlétének közvetett jele lehet az ödéma fennmaradása és az agy trepanációs defektussá válása a hematóma eltávolítása és az agy műtéti területen történő felülvizsgálata után.

Az elmúlt években végzett tanulmányok kimutatták, hogy a műtét során a zúzódásos gócokat radikálisan el kell távolítani annak érdekében, hogy megakadályozzák a medulla károsodási területének további kiterjesztését. E taktika bevezetése lehetővé tette a súlyos TBI-ben szenvedő betegek mortalitásának közel 25%-os csökkentését. A sebészeti beavatkozást kis izolált agyi zúzódási gócok esetén, különösen egyidejű, legfeljebb 30 ml-es szubdurális hematómával, azonnal el kell végezni a gyógyszeres kezelés hatásának, a diszlokációs szindróma megjelenésének és növekedésének, valamint a zúzódás átalakulásának hiányában. gócok intracerebrális hematómába. Általában ezek a megfigyelési és gyógyszeres kezelési időszakok nem haladhatják meg a 4-6 napot. Előnyben részesítik a dekompressziós osteoplasztikus trepanációt a csontlebeny megőrzésével. Crush gócok és intracranialis hematómák jelenlétében mindkét féltekén kétoldali craniotomiát végeznek. A csontlebeny eltávolításának indikációi:

A beteg súlyos állapota a műtét előtti diszlokációs megnyilvánulásokkal;

A műtét során észlelt zúzás és agyi ödéma gócainak jelenléte;

Súlyos agyi zúzódás, függetlenül attól, hogy az agy trepanációs hibába nyúlik-e ki vagy nem.

A posztoperatív időszakban a vaszkuláris, nootróp gyógyszerek bevezetése mellett hiperbarikus oxigenizáció, gyógyászati anyagok intracarotis infúziója javallt a másodlagos érrendszeri rendellenességek és az agy gyulladásos megnyilvánulásainak megelőzésére.

A többszörös kiterjedt összenyomódási gócú betegek körében a halálozások és a rokkantság magas százaléka jellemző. A durva diszlokáció szindróma kialakulása előtt, megfelelő térfogatban, időben elvégzett műtéttel és a gyógyszeres kezelés pozitív klinikai hatására azonban az áldozatok jó és kielégítő funkcionális felépülést tapasztalnak. A CT-vizsgálat szerint hosszú távon cisztás üregek képződnek a zúzódási gócok helyén. A poszttraumás epilepszia kialakulásának megelőzése érdekében az ilyen betegeknek elektrofiziológiai kontroll (EEG) mellett hosszú távú görcsoldó kezelést írnak elő. A koponyacsontok hibájának lezárása a sérüléstől számított 3 hónapon belül elvégezhető.

A koponyacsontok nyomott törései olyan törések, amelyekben a csontdarabok a koponyaboltozat szomszédos részének felszíne alá helyezkednek el. Vannak lenyomat (a csonttöredékek a koponyaboltozat megőrzött területeivel kapcsolódnak, és szöget zárnak be ezeknek a területeknek a felületével) és depressziós törések (a csontdarabok szélei az ép csont felszíne alatt helyezkednek el, és elveszítik a kapcsolatot velük). Depressziós törés akkor következik be, ha egy korlátozott felületű tárggyal (balta, kalapács, bot stb.) a fejre ütést mérnek. A depressziós törés diagnosztizálása nem okoz nehézséget a seb revíziójában az elsődleges műtéti kezelés során. Minden más esetben a kraniográfia segít. A neurológiai tünetek gyakran megfelelnek a depresszió lokalizációjának. Parasagittalis lokalizáció esetén azonban a keringési zavarok (különösen a vénás) kialakulása következtében a prolapsus tünetei gyakran távolról jelentkeznek. A depressziós törés sürgős sebészeti beavatkozást jelez, mivel a csontdarabok lokálisan irritálják a kéreget

és létrehozza annak tömörítését. A műtét sürgőssége a nyílt koponyatöréseknél még inkább releváns, mivel a sebbe idegen testek és szőrszálak kerülnek, ami gennyes-szeptikus szövődmények kialakulásához vezethet.

A nyomott törések sebészeti beavatkozásának választott módszere a lenyomott töredékek eltávolítása a ráhelyezett sorjalyukból. A csonttöredékek eltávolítása kivonással nagyon veszélyes, traumatikus, mivel kizárja a sebész tevékenységének vizuális ellenőrzését. Különös körültekintéssel kell eljárni az orrmelléküregek feletti törések és a parasagittalis régióban a melléküregek, rések és nagy vénák csonttöredékek általi gyakori károsodása miatt. A dura mater károsodása esetén a szubdurális tér vizsgálatát végzik el, eltávolítják az idegen testeket, csontdarabokat, hajat és az agy összezúzott területeit. A műtéti sebet bőségesen mossuk nitrofurán (furacillin *) oldatával. A műtét során intravénásan 1-2 g ceftriaxont (rocefin *) vagy más cefalosporin antibiotikumot adnak be, majd a posztoperatív időszakban ezzel az antibiotikummal folytatják a kezelést. Nyitott TBI esetén a koponyaplasztikát csak a késői poszttraumás időszakban szabad elvégezni. A koponyaplasztika kérdését egyénileg döntik el. Zárt depressziós törések esetén az elsődleges koponyaplasztika allobon vagy poliakrilátok felhasználásával történik. Sok depressziós törést szenvedő beteg jó funkcionális felépülésről számol be.

A szubdurális hidroma a CSF körülhatárolt felhalmozódása a szubdurális térben a bazális ciszternák arachnoid membránjának szakadása következtében, amely az agy összenyomódását okozza. Subduralis hidromák kialakulhatnak traumás agysérülésben mind izoláltan, mind intracranialis hematómákkal, összetört gócokkal kombinálva. Ez a körülmény határozza meg a klinikai megnyilvánulások polimorfizmusát. Az izolált subduralis hydromák klinikai képe hasonló a subduralis haematomáéhoz, csak náluk lassabban alakul ki a hypertoniás-diszlokációs szindróma és nincsenek durva szárbetegségek. Az echoencephaloscopia gyakran feltárja a medián visszhang mérsékelt eltolódását a hidroma lokalizációjával ellentétes irányba. A CT-vizsgálat lehetővé teszi ennek igazolását a jellemző hipodenz zónával.

Az agykompresszióhoz vezető izolált szubdurális hidromákat sebészeti kezelésnek vetik alá. A sebészeti beavatkozás jellege a beteg állapotának súlyosságától és a hipertóniás-diszlokációs szindróma súlyosságától függ. Gyakran elegendő a hidromát a sorjás lyukon keresztül kiüríteni, és a kiújulás elkerülése érdekében a szubdurális tér aktív vízelvezetését 2-3 napig beépíteni.

A pneumocephalus a levegő behatolása a koponyaüregbe, leggyakrabban a billentyűmechanizmus eredményeként a membránok és az ethmoid csont károsodása esetén. A diagnózis tisztázása craniogramok (profilkép) és CT segítségével történik. A legtöbb esetben a szubdurális térben kis mennyiségű levegő reszorbeálódik, de agyi kompressziós szindróma alakulhat ki. Ilyen esetekben osteoplasztikus trepanációt és a dura mater defektusának lezárását kell alkalmazni. A pneumocephalus fő veszélye a meningitis és a meningoencephalitis formájában jelentkező gyulladásos szövődmények, amelyek az első naptól kezdve az antibiotikumok szükségességét diktálják. A prognózis általában kedvező.

Súlyos traumás agysérülésben szenvedő betegek kezelésekor, amelyeket mindig traumás intracranialis vérzés kísér, figyelembe kell venni a másodlagos agykárosodás azon tényezőit, amelyek nem kapcsolódnak közvetlenül az elsődleges elváltozás mechanizmusához, de mindig befolyásolják a sérülés lefolyását. a poszttraumás időszak és az eredmény. Mindenekelőtt ez a medulla másodlagos hipoxiás-ischaemiás károsodása extracraniális (artériás hipotenzió, hypoxia és hypercapnia légúti elzáródás következtében, hyperthermia, hyponatraemia, szénhidrát anyagcsere zavarok) és intracranialis (intrakraniális hipertónia agyhártya, intracerebrális és intraventricularis hematómák, traumás subarachnoidális vérzés, epilepsziás rohamok, intracranialis fertőzés) tényezők. Minden terápiás intézkedésnek a másodlagos agykárosodás ezen okainak megszüntetésére kell irányulnia. Ha a betegnél hipertóniás-diszlokációs szindróma klinikai képe alakul ki, amelyet az agy intracranialis hematóma általi összenyomása okoz, a lehető leghamarabb műtétet kell végezni, mielőtt visszafordíthatatlan diszlokáció utáni ischaemiás rendellenességek alakulnának ki az agytörzsben. Olyan esetekben, amikor nincs tömörítés

ezek az agyi meningeális, intracerebrális hematómák, összetört gócok intenzív terápiát végeznek az intracranialis nyomás monitorozása mellett. Azokban a kórházakban, ahol nincs lehetőség éjjel-nappali monitorozásra és dinamikus CT-re, a kezelés megfelelőségének ellenőrzése a neurológiai állapot (tudatállapot, légzés, fizikai aktivitás, reflexszféra, pupilla) dinamikájának felmérésén alapul. változások, szemgolyó mozgása). Intenzív terápia taktika:

Endotracheális intubáció mesterséges tüdőlélegeztetéssel normoventilláció mellett (PaCO 2 = 35 Hgmm);

A normál vérnyomás helyreállítása (ideális esetben az átlagos vérnyomást 90 Hgmm-nél nagyobb szinten tartják, ami biztosítja a megfelelő perfúziós nyomást 70 Hgmm felett);

A normál oxigénellátás helyreállítása;

A vénás kiáramlás javítása a fej megemelt helyzetével (15-30%-os szögben), az intraabdominalis és intrathoracalis nyomás növekedésének kizárása (a légcső higiéniája során, köhögés, görcsök, deszinkronizálás készülék) a szedáció elmélyítésével egészen izomrelaxánsok bevezetéséig;

A keringő vérmennyiség helyreállítása, a normovolémia fenntartása;

Ozmotikus diuretikumok (mannit) bevezetése 1 g/ttkg kezdeti dózisban, 0,25 g/ttkg fenntartó dózisban, 4-6 órás intervallumban (340 mosmol/l-nél nagyobb plazmaozmolaritás mellett, hipovolémia, artériás hipotenzió, ozmotikus diuretikumok alkalmazása ellenjavallt);

Hipotermia kialakulása (a hőmérséklet nem haladhatja meg a 37,5 ° C-ot);

Külső kamrai drenázs (különösen a Sylvian vízvezeték összenyomódása vagy az agy-gerincvelői folyadék kiáramlásának vérrögök általi elzáródása esetén) 5-10 napig.

Az elmúlt években a kalcium antagonista nimodipint (Nimotop*) a poszttraumás agyi érgörcs és az azt követő agyi ischaemia leküzdésére használták. A gyógyszert intravénásan adják be 0,5-1,0 mg / óra sebességgel, jó toleranciával az adagot 2 mg / h-ra növelik (szondán keresztül szájon át, 60 mg 4 óránként).

Hiperventiláció alkalmazása az intracranialis magas vérnyomás csökkentésére nem javasolt, mivel a PaCO 2 25 Hgmm-re csökken.

érszűkület kialakulásához és az agyi véráramlás jelentős csökkenéséhez vezet, ami súlyosbítja a másodlagos teljes agyi ischaemiát.

Ezen terápiás intézkedések alkalmazása csökkentheti a halálozást és a rokkantság százalékos arányát súlyos traumás agysérülésben szenvedő betegeknél.

AZ AGY TÁLYAI

Az agytályog a genny korlátozott felhalmozódása az agyban, amelyet egy piogén membrán vesz körül. A tályog abban különbözik a sebcsatorna suppurációjától, hogy az utóbbinak nincs piogén membránja. A tályogok eredete:

Kapcsolatba lépni;

Áttétes;

traumás;

Kriptogén.

Az agy érintkezési tályogjai békeidőben az összes tályog 2/3-át teszik ki. Gyakran előfordulnak krónikus gennyes középfülgyulladásban. Általában az epitympanitis vagy mesotympanitis okozza a tályog kialakulását a halántéklebenyben. A mastoiditis tályogokat okoz a kisagyban. A fertőzés behatolása az otogén fókuszból az agyba a thrombophlebitis által érintett szigmaüregből történhet. Ebben az esetben a tályog a kisagyban lokalizálódik.

A homloküregek, etmoid csontok gyulladásos folyamatai a homloklebenyekben tályogok kialakulásához vezethetnek.

A metasztatikus tályogok leggyakrabban a hörgőkben (bronchiectasis), a tüdőben (empyemával, tályogokkal), kelések, karbunkulusok, septicopyemia során jelentkeznek. Ezekkel a gennyes betegségekkel, valamint a frontális sinusok és az ethmoid csontok gyulladásos folyamataival gyakran előfordulnak tályogok a homloklebenyekben. Előfordulhat, hogy a fertőzés a koponyaüregbe és a gerinc vénás plexusain keresztül az agyba is átterjed. Ezekben az esetekben a tályogok lefolyása a legagresszívabb, mivel elnyomják a kapszulázódási képességet. A metasztatikus tályogok többnyire többszörösek, és gyakran rhinogenikus jellegűek. A traumás áttétek általában nyílt craniocerebralis sérüléssel, lőtt sebekkel képződnek. Tályogok

a "késői szövődmények" időszakában és a reziduális időszakban alakulnak ki. A sebcsatorna mentén vagy gennyes hematómából erednek.

Az agytályog kórokozói gyakrabban Staphylococcus aureus, hemolitikus és egyéb streptococcusok (pneumococcusok, Proteus vulgaris, Escherichia coli, meningococcusok). Ritkán az agytályogot anaerob fertőzés, tuberkulózisbacilus, különféle gombák és vérhas amőba okozza. Néha a genny elvetése steril.

Patomorfológia

Az agytályog kialakulásának patomorfológiai képe szakaszonként a következő változásokon megy keresztül.

■ I. szakasz – kezdeti. Nyílt craniocerebralis sérülés esetén, vagy amikor egy fertőzés bejut az agyba, meningoencephalitis (a fertőzés érintkezési útvonala) vagy encephalitis (metasztázis) góca lép fel. Az encephalitis kezdetben savós vagy vérzéses gyulladás jellegű, amely az antibiotikumok hatására megszűnik, vagy a gennyes encephalitis fókuszába kerül. Általában ez az időszak körülbelül 3 hétig tart.

■ II szakasz - látens. Ebben az időszakban az érintett agy területének gennyes fúziója következik be, és granulációs tengely - egy piogén membrán - képződik. A tályog kapszula több rétegből áll. A központban - genny, mossa a belső falat, amely nekrotikus szövetből áll. A második réteget argerofil rostok képviselik, a harmadikat a kollagén. Ez a réteg vastag falú edényeket tartalmaz. A negyedik réteg az encephalitikus olvadás zónája. Az utolsó zónának köszönhetően a tályog eltávolítható az agyból. A kapszula edényein keresztül a tályog állandó kölcsönhatásban van a testtel. Kedvező lefolyás esetén az encephalolyticus zóna térfogata csökken. A kapszula megvastagodik, és rendkívül ritka esetekben a tályog hegesedése és meszesedése miatt öngyógyulás következhet be. A látens időszak időtartama általában 2-3 hét. A tályog lefolyása általában a kapszula ideiglenes tömörödésének útján halad, amelyet a gyulladásos folyamat kitörése követ. A kapszula fala ismét meglazul, egy része gennyes összeolvadáson megy keresztül gyermektályogok kialakulásával.

■ III. szakasz – manifeszt (explicit). A tályog üregének növekedése után fordul elő. Ennek az időszaknak a fő megnyilvánulásait tekintjük

olvadék gócos tünetek a tályognak a szomszédos agyi struktúrákra gyakorolt hatásából és a diszlokációs szindrómából. ■ IV fokozat - terminál. Ekkor a tályog az agy felszínére és membránjaira terjed ki. A genny behatol az agy kamráiba vagy a subarachnoidális térbe, ami kamrai vagy meningoencephalitis kialakulásához vezet, és a legtöbb esetben halálhoz vezet. A kellően sűrű kapszula érleléséhez szükséges idő 10-17 naptól több hónapig terjed. A legtöbb szerző úgy véli, hogy 3 hét után már kialakul egy sűrű kapszula.

Klinikai kép

Az agytályog klinikai képe fertőzés tüneteiből, intracranialis magas vérnyomásból és fokális tünetekből áll. Az otogén tályogok kezdeti szakaszát leggyakrabban gennyes meningitis vagy meningoencephalitis jelenti. Áttétes tályogok esetén a kezdeti szakaszt rövid ideig tartó általános rossz közérzet, megfázás, hidegrázás, subfebrilis állapot és fejfájás jellemzi. A koponya és az agy nyílt sebeivel ez az időszak megfelel magának a sérülésnek (sebnek). A látens időszakban minden jelenség eltűnik, és 2-3 héten belül a betegek képzeletbeli jólétet tapasztalnak, amely alatt általában nem kérnek orvosi segítséget. Nyílt sebek esetén a sebbe felszabaduló genny megszűnik, és „dugó” képződik a sebben. A beteg fokozatosan letargikussá válik, lomhán érintkezik, a nap nagy részében alszik, elveszíti étvágyát (anorexia). Néha delírium, hallucinációk, szapora lehet a légzés, feszült a pulzus, bradycardia jellemző. Meningealis tünetek nincsenek. A testhőmérséklet normális vagy gyakrabban subfebrilis. A vérben nincs változás, az eritrociták ülepedési sebességének növekedése lehetséges, enyhe leukocitózis balra tolódással; A cerebrospinális folyadék nem változik, vagy a fehérje mennyisége enyhén megnő. A manifeszt stádiumba való átmenet akut vagy fokozatos, a koponyaűri nyomás növekedésével és fokális tünetek megjelenésével jár. Ezek közé tartozik a súlyos fejfájás, hányás (a betegek körülbelül felénél), bradycardia (75%), mentális zavarok - kábulat, kimerültség, tájékozódási zavar, motoros és beszédizgalom, hallucinációk. A szemfenék vizsgálata során kiderül

pangásos optikai lemezek. A testhőmérséklet emelkedik (subfebrilről 39 ° C-ra), és állandó marad, vagy időszakosan ingadozik. A vérben - leukocitózis a leukocita képlet balra való eltolódásával, a cerebrospinális folyadékban - pleocitózis tízről száz és ezer sejtre 1 mm 3 -enként, a fehérje 1 g / l-ről 2 g / l-re történő növekedésével, a cerebrospinális folyadék fokozott nyomása. A CSF-tenyészet gyakran steril.

A végső szakasz a III. szakasz eredménye. A kialakuló kamrai gyulladás klinikai képét a hirtelen fellépő elviselhetetlen fejfájás, hányás, pupillák kitágulása, arckipirulás, izzadás, tachycardia, szapora légzés, motoros izgalom, majd kábítás jellemzi. A testhőmérséklet 39-40 °C-ra emelkedik. 12-36 órával a tályog kitörése után soporus vagy kóma, valamint klónikus-tónusos görcsök lépnek fel.

Folyam

Sematikusan az agyi tályogok lefolyásának három formáját különböztetjük meg.

■ Tipikus forma:

A klinikai kép mind a négy szakaszon megy keresztül (időtartam - több héttől több hónapig);

A tályog kapszula sűrű.

■ Éles forma:

Akut kezdet;

További tanfolyam az encephalitis típusának megfelelően;

Időtartam 1 hónapon belül;

Az eredmény kedvezőtlen;

A kapszula gyengén expresszálódik.

■ Krónikus forma:

A tünetek lassú megjelenése;

Megnövekedett koponyaűri nyomás gyulladásos megnyilvánulások nélkül;

Az előrejelzés a korábbi formákhoz képest kedvezőbb.

Diagnosztika

Az agyi tályog diagnózisa az anamnesztikus adatok alapos elemzéséből, a klinikai megnyilvánulások elemzéséből, a laboratóriumi adatokból és további kutatási módszerekből áll.

niya: carotis angiográfia (erek diszlokációja és deformációja, vaszkuláris zónák, a tályogkapszula kontrasztja), CT és MRI (az agyi tályogok feltárása; 8-12. ábra), abscesszográfia levegővel vagy pozitív kontraszttal.

Rizs. 8-12. CT vizsgálat. A bal temporális lebeny tályogja

Differenciáldiagnózist kell végezni encephalitis és agydaganat esetén.

Kezelés

Az agyi tályogok terápiás taktikája magában foglalja a széles spektrumú antibiotikumok nagy dózisainak kinevezését, lehetőleg a legújabb generációt, amelyek jól áthatolnak a vér-agy gáton. Az agyi tályogok kialakulásának első és második periódusában, különösen metasztatikus jellegük miatt, az antibiotikum intracarotis beadási módja javasolt. Endolumbális adagolás [kanamicin, kloramfenikol (levomicetin-szukcinát *) napi 200 000-250 000 egység dózisban] elsősorban az I. stádiumú (encephaliticus) tályogképződésnél, a szemfenéki torlódás hiányában javasolható. Ezzel együtt más antibiotikumokat intravénásan és intramuszkulárisan kell beadni. Általában 2-4 típusú antibiotikumot használnak egyidejűleg. A gyógyszeres kezelés teljes időtartama kontrollált

a tályog fejlődésének yut dinamikája CT vagy MRI segítségével. Az átlátszó piogén kapszula azonosítása a nyitott koponyán keresztüli műtét alapja. Csontplasztikus trepanációt végeznek, agytályogot találnak és teljesen eltávolítják a kapszulában. A gennynek a kamrákba való áttörése esetén a tályogot eltávolítják, és 10-12 napig nitrofuralt [furatsilin *] vagy nátrium-klorid izotóniás oldatát és antibiotikumot (kanamicin, kloramfenikol) helyeznek el.

Otogén tályog esetén a műtétet legjobb fülsebésszel együtt végezni.

Előrehaladott esetekben vagy idős korban sztereotaxiás sebészeti kezelés lehetséges.

A GERINCS ÉS A GERINCSVELŐ SÉRÜLÉSE

Járványtan

Békeidőben a gerinc és a gerincvelő sérülései az összes sérülés 1-4% -át teszik ki, és a csontváz csontjainak károsodása esetén - 6-9%. A gerincvelő-sérülések súlyossága és a rokkantság magas százaléka lehetővé teszi, hogy ezeket a sérüléseket a legsúlyosabb és társadalmilag legjelentősebbek közé soroljuk. Szentpéterváron évente 300-320 ember szenved gerincvelő-sérülést (100 000 lakosonként 6-7 eset).

Osztályozás

A gerinc és a gerincvelő összes sérülése zárt (a bőr és az alatta lévő lágyszövetek integritásának megsértése nélkül) és nyitott (a bőr és az alatta lévő lágyszövetek integritásának megsértése esetén: fennáll a fertőzés veszélye) gerinc és gerincvelő). Nyílt behatolás - ezek olyan sérülések, amelyek megsértik a dura mater integritását. Vannak szövődménymentes (a gerincvelő vagy gyökereinek diszfunkciója nélkül) és bonyolult (a gerincvelő és gyökereinek diszfunkciójával járó) zárt gerincsérülések.

A traumás erő hatásmechanizmusa szerint a gerinc zárt sérülései a következők lehetnek:

Hajlítás;

A hajlítás és a forgatás kombinációi;

Összenyomás a hosszú tengely mentén;

Kiterjesztés.

A gerinc zárt sérüléseinek jellege szerint a következők vannak:

A szalagos készülék nyújtása és szakadása;

Az intervertebralis lemezek károsodása;

Subluxációk és diszlokációk;

Törések (csigolyatestek, hátsó félgyűrűk a testek károsodása nélkül, a testek kombinált törése, ívek, ízületi és harántnyúlványok, a haránt- és tövisnyúlványok izolált törései);

Törések-diszlokációk, amelyekben a csigolyatest törésének területén történő elmozdulással együtt az ízületi folyamatok valódi elmozdulása következik be;

Többszörös kár.

Kezelési és módszertani szempontból nagy jelentősége van a sérült gerincoszlop (gerincmotoros szegmens) stabilitásának és instabilitásának fogalmának. Az ágyéki és nyaki csigolyatestek ékkompressziós és fragmentációs-kompressziós töréseiben a sérült csigolyatestek stabilitását és a másodlagos elmozdulás megelőzését a hátsó támasztókomplexum ép elemeinek (supraspinous, interspinous, sárga szalagok, ízületek) megőrzése biztosítja. ízületi folyamatok). A gerinc instabilitása akkor lép fel, amikor a hátsó támasztókomplexum megsérül, ami minden típusú diszlokációnál és törés-diszlokációnál megfigyelhető. Az ilyen sérülések veszélyesek a töredékek és csigolyaszegmensek másodlagos elmozdulásai miatt a gerincvelő összenyomásával, különösen a nyaki szinten.

Hangsúlyozandó a vaszkuláris faktor szerepe a gerincvelő patomorfológiai elváltozásainak kialakulásában gerincvelő sérülés esetén. A működő radikuláris (radiculomedullaris) artéria összenyomódása következtében a gerincvelő számos szegmensének infarktusa következik be.

A gerincvelő traumás elváltozásainak akut periódusában "gerinc sokk" következik be a tonik megsértése miatt.

a gerincvelő elülső szarvának sejtjeire gyakorolt corticospinalis hatások és a parabiosis kialakulása bennük. A gerinc sokk szakaszának időtartama több órától egy hónapig tart; erre jellemző a lassú para-, tetraplegia (a gerincvelő károsodásának mértékétől függően), a lézió szintje alatti minden típusú érzékenység ingerületvezetési érzéstelenítése, a kismedencei szervek diszfunkciója (különösen az akut vizeletretenció).

A gerincvelő traumás elváltozásainak klinikai szindrómái: agyrázkódás, zúzódás, zúzódás és kompresszió.

A gerincvelő megrázkódtatása funkcióinak visszafordítható megsértését jelenti, a szerkezetben látható morfológiai változások hiányában. A neurológiai deficit regressziója az első órákban, a sérülés utáni napokban jelentkezik maradék rendellenességek nélkül.

A gerincvelő zúzódásával és zúzódásával az agy durva morfológiai változásai vérzési gócokkal, az utak megszakadásával a teljes anatómiai törésig feltárulnak. A gerincvelő-sérülés gyakran kíséri a gerincsokk klinikai megnyilvánulásait. Ezzel kapcsolatban a sérülést követő néhány órában a neurológiai vizsgálat során mindenekelőtt azt kell kideríteni, hogy a betegnek a gerincvelő teljes keresztirányú elváltozásáról van-e képe, vagy csak részlegesen hiányos elvesztéssel. funkcióiról. A motoros aktivitás vagy érzékenység bármely elemének megőrzése a károsodás szintje alatt a gerincvelő részleges elváltozását jelzi. Az elhúzódó priapizmus és a korai trofikus rendellenességek általában visszafordíthatatlan agykárosodásra jellemzőek. Ha a teljes keresztirányú elváltozás klinikai képében a gyógyulás enyhe jelei sem észlelhetők a sérülést követő órákban vagy napokban, ez rossz prognosztikai jel. A gerincsokk klinikai állapotából való felépülés után a spinális reflexaktivitás fokozódik a spinális automatizmus spasztikus jelenségeinek megjelenésével. A reflexaktivitás helyreállítása a lézió szintjétől távolabb, magasabbra emelkedve kezdődik. Súlyos fertőző-szeptikus szövődmények (bronchopneumonia, urosepsis, felfekvések okozta mérgezés stb.) hozzáadásával a spinális reflexaktivitást ismét felválthatja a gerincsokk klinikai tüneteire emlékeztető areflexia. A poszttraumás időszak kedvező lefolyása esetén a betegség végső szakaszában a gerincvelő diszfunkciójának maradékhatásai figyelhetők meg.

A gerincvelő összenyomódása, különösen hosszan tartó, ischaemiával, majd az idegvezetők halálával jár. Klinikai tünetei a sérüléskor (akut kompresszió), néhány órával utána (korai kompresszió), vagy több hónap, sőt év elteltével (késői kompresszió) jelentkezhetnek. Az akut kompresszió általában a csigolyák csontszélei vagy azok töredékei, leesett lemez hatására következik be; a sérülés mechanizmusával kapcsolatos. A gerincvelő korai összenyomódása a tok (epi-, subduralis) vagy intraspinalis (hematomyelia) hematóma kialakulása vagy a csontdarabok másodlagos elmozdulása miatt következik be szállítás, vizsgálat során. A gerincvelő késői összenyomódása a cicatricial tapadási folyamat és a gerincvelői keringés másodlagos megsértésének eredménye. Törések, diszlokációk vagy törési diszlokációk esetén az áldozatoknál a sérülés idején leggyakrabban a gerincvelő vezetésének teljes megsértésének neurológiai képe fordul elő. Sokkal ritkábban a motoros (elülső kompresszióval) vagy a szenzoros (hátsó kompresszióval) rendellenességek dominálnak. A csigolyaközi lemez hátsó medián sérvének akut kialakulása a gerincvelő elülső összenyomódásának szindrómáját vonja maga után parézis, bénulás, hiperesztézia kialakulásával a lézió szintjén, valamint a mély és vibrációs érzékenység megőrzésével. A tövisnyúlványok mentén végzett ütés a sérv szintjén fájdalmas, a gerincmozgások fájdalmasak vagy lehetetlenek a hátizmok kétoldali reflexfeszülése miatt. A porckorongok oldalirányú elmozdulása esetén gyakran jelentkezik radikuláris fájdalom, gerincferdülés a sérv felé, fokozott fájdalom köhögéskor, tüsszögéskor. Ritkán fél gerincvelői elváltozás fordul elő, ennek klinikai megnyilvánulása Brown-Séquard szindróma. A gerincvelő epidurális hematóma általi összenyomásának megnyilvánulásai az epidurális vénák károsodása következtében általában egy könnyű rés után jelentkeznek. Jellemzők: fokozódó érzékszervi, mozgászavarok, kismedencei szervek működési zavarai, radikuláris fájdalom, a paravertebralis izmok reflexfeszülése, héjtünetek. Az intramedulláris haematoma, amely elpusztítja a szürkeállományt és összenyomja a gerincvelő oldalsó zsinórjait, szegmentális és vezetési zavarok, disszociált érzékenységi zavarok kialakulását okozza.

Klinikai kép

a gerincvelő sérülésének különböző szintjein

A gerincvelő-sérülés szintjének megállapítása a felületi és mélyérzékenység megsértésének határainak meghatározásán, a radikuláris fájdalom lokalizációján, a motoros és reflexzavarok természetén alapul. Általánosságban elmondható, hogy a gerincvelő sérülésének klinikai képe a sérülés mértékének megfelelő myotomák perifériás paréziséből, szegmentális-radicularis érzékenységi és ingerületvezetési zavarokból (spasztikus parézis), a kismedencei szervek diszfunkcióiból és az alábbi vegetatív-trofikus rendellenességekből áll. a gerincvelő sérült szegmensei.

Idegsebészeti szempontból fontos meghatározni mind a gerincvelői szegmensek, mind a csigolyák károsodásának mértékét, figyelembe véve azok eltérését (8-13. ábra).

A klinikai kép a gerincvelő felső nyaki szegmenseinek C 1 -C 1y szintű károsodása esetén (a felső nyaki csigolyák sérülése, 8-14. ábra):

spasztikus tetraparesis (tetraplegia);

a rekeszizom bénulása vagy irritációja (csuklás, légszomj); minden típusú érzékenység elvesztése a vezető típustól függően; központi vizeletürítési zavarok (késés, időszakos inkontinencia); bulbáris tünetek (nyelési zavarok, szédülés, nystagmus, bradycardia, diplopia stb.);

Rizs. 8-13. A gerincvelő és a csigolyák szegmensei közötti összefüggés

Rizs. 8-14. Mágneses rezonancia képalkotás. Csigolyatörés C p

Lehetséges radikuláris fájdalom besugárzással a nyakban, nyakban, arcban.

A klinikai kép a cervicothoracalis gerincvelő károsodása esetén (nyaki megvastagodás - C V -D I):

Felső petyhüdt paraplegia;

Alsó spasztikus paraplegia;

Minden típusú érzékenység elvesztése a károsodás szintjétől lefelé a vezető típustól függően;

Radicularis fájdalom a karokban;

Bernard-Horner-szindróma (a ciliospinalis központ megsértése miatt).

Ezenkívül a nyaki gerincvelő károsodása gyakran bonyolítja a traumás sokkot az artériás és a vénás nyomás éles csökkenésével, a korai központi hipertermiát a hónalj és a végbél hőmérsékletének szokásos arányának torzulásával és a tudatzavarral. Gyakran ilyen klinikai kép figyelhető meg búvársérülés esetén (8-15. ábra).

Klinikai kép a mellkasi gerincvelő traumájáról - D II -D XII (alsó mellkasi vagy felső ágyéki csigolyák törése; 8-16. ábra):

A lábak központi parézise (alsó paraplegia);

A hasi reflexek elvesztése;

Szegmentális és vezetési érzékenységi zavarok;

Radikális fájdalom a mellkasban vagy a hasban;

Központi típusú vizelési zavarok.

Rizs. 8-15. Mágneses rezonancia képalkotás. C Vp csigolyatörés a gerincvelő kompressziójával

Rizs. 8-16. Mágneses rezonancia képalkotás. Csigolyatörés Th XII

Az X-XII mellkasi csigolyák szintjén található ágyéki megvastagodás (L I -S II) sérülése esetén:

A lábak perifériás bénulása a térd (L II - L), Achilles (S I -S II), kremaszterikus (L I -L II) reflexek eltűnésével;

Érzékelés elvesztése a lágyékredő szintjétől, a perineumban;

A vizelet és a székletürítés visszatartása. Az MRI ebben az esetben tájékoztató jellegű (8-17. ábra). A gerincvelő kúpjának összenyomódásának megnyilvánulásai (S III -S IV -szegmensek,

a csigolyák szintjén található L I -L II):

petyhüdt alsó paraparesis;

Fájdalom és érzésvesztés a lábakban (a cauda equina gyökereinek ezen a szinten történő egyidejű összenyomódása miatt);

Fájdalom és érzéketlenség a perineumban;

Perifériás vizelési zavar (valódi vizelet-inkontinencia).

A cauda equina sérülésének klinikai képe:

a lábak perifériás bénulása;

Rizs. 8-17. Mágneses rezonancia képalkotás. Csigolyatörés L II

Érzésvesztés a lábakban és a perineumban;

Radicularis fájdalom a lábakban;

Vizelési zavarok a retenció vagy valódi vizelet-inkontinencia típusa szerint.

A cauda equina nem teljes károsodását a tünetek aszimmetriája jellemzi.

A gerincvelő sérülésének (kompressziójának) mértékének meghatározásához a felső és az alsó határt a hossz mentén, a gerincvelő károsodásának mértékét pedig az átmérő mentén határozzuk meg. A felső határt a myotome perifériás parézise, a radicularis fájdalom mértéke, hyperesthesia, vezetési hipo-, anesztézia határozza meg. Ugyanakkor a gerincvelő-sérülés szintje 1-2 szegmenssel az érzékszervi zavarok felső határa felett helyezkedik el. A gerincvelői elváltozás alsó határát a bőr, a mély, védőreflexek jelenléte, a reflex dermográfia és a pilomotoros reflexek megőrzési szintje határozza meg.

A gerincvelő-sérülés neurológiai képének észlelésekor további kutatási módszerek segítenek a kezelési taktika kérdéseinek megoldásában, különösen a sebészeti beavatkozás módszerének kiválasztásában.

Jelenleg a gerincvelő-sérült betegek kiegészítő vizsgálatának legelterjedtebb módszere a spondilográfia, amely lehetővé teszi a gerinc különböző traumás elváltozásainak felmérését: stabil és instabil törések, törés-diszlokációk, csigolyakimozdulások (8-18. ábra). A gerinccsatorna deformációjának mértékének tisztázása érdekében a spondylográfiát két vetületben célszerű elvégezni. Egy idegsebészeti kórházban a terápiás és diagnosztikai lumbálpunkciót széles körben alkalmazzák a subarachnoidális vérzés (hematorachis) meghatározására és a subarachnoidális tér átjárhatóságának ellenőrzésére liquorodinamikai tesztekkel (Queckenstedt, Pussepp, Stukei). Az alacsony kezdeti CSF nyomás (100 mm vízoszlop alatt) a szubarachnoidális tér megromlott átjárhatóságának egyik jele lehet. A szubarachnoidális tér átjárhatóságáról, a gerincvelő kompressziójának mértékéről és mértékéről teljesebb képet kaphatunk pozitív mielográfiával nem ionos radiopaque szerek [iohexol (omnipak*), iopromid (ultravist*)] alkalmazásával. A gerincvelői keringés poszttraumás rendellenességeinek tisztázására használható

Rizs. 8-18. CT vizsgálat. Csigolyatest törés Th X

szelektív spinális angiográfia. A gerincvelősérült betegek vizsgálatának fontos kiegészítő diagnosztikai módszerei egy modern idegsebészeti klinikán a számítógépes és különösen az MRI, amelyek lehetővé teszik nemcsak a csontkárosodás természetének non-invazív tisztázását, hanem a gerincvelő-sérülés mértékét, a belső kompresszió típusát is. 15-30 perc.

A gerincvelő sérülésének kezelése

A gerincvelő sérülésének terápiás intézkedéseinek megvannak a sajátosságai. Az eset helyszínén mások ne nyújtsanak segítséget a betegnek az egészségügyi személyzet megérkezéséig, mivel a gerinc enyhe hajlítása vagy meghosszabbítása is szilánkok vagy sérült szegmensek elmozdulásához vezethet instabil törések esetén, ami különösen veszélyes a nyaki töréseknél. szint. A kórházba szállítást merev hordágyon, deszkán, pajzson kell végrehajtani. A nyaki gerincvelő sérülése esetén a légzés megfelelőségét figyelik.

A beteg kórházban történő mozgatása a vizsgálat során takarékosan történik, hogy ne fokozza a gerinc sérült részeinek elmozdulását.

Az agyrázkódásban vagy a gerincvelő zúzódásában szenvedő betegek kezelése a kompresszió jelenlétére utaló klinikai és műszeres adatok hiányában konzervatív. Fájdalomcsillapítókat, kiszáradást, B csoportba tartozó vitaminokat írnak fel Súlyos gerincvelő-sérülés esetén a sérülés után legfeljebb 8 órával a glükokortikoidok bevezetése javasolt az első napon (30 mg / kg egyszerre, majd 5,4 mg / kg/óra a sérülést követő 24 óráig). A nyakcsigolyák elmozdulása vagy törése-diszlokációja és a gerincvelő sérülése esetén a betegek kezelésének átfogónak kell lennie. A sérülést követő első órákban a csontváz vontatását a parietális gumók mögött fémkapoccsal vagy a járomívek mögött lavsannal alkalmazzák. Kezdetben a terhelés tömege 8-12 kg, 12 órán belül (csökkentés hiányában) 16 kg-ra nő. Csökkentés után (a betegek kb. 90%-a) a terhelés 4-6 kg-ra csökken, majd 3-5 hónapig hosszabb immobilizáció következik. Redukció hiányában nyitott repozíció fúzióval javasolt.

Diagnosztizált gerincvelő-kompresszió esetén korai műtéti beavatkozás javallt a kompresszió megszüntetésére, stabilizáló műtétek végzése. A gerincvelő funkcióinak legteljesebb helyreállítása a sérülés után 4-6 órával a műtét során lehetséges, ami segít megelőzni a poszttraumás gerincvelő-ödéma kialakulását és csökkenteni a gerincvelőt ellátó erek összenyomódásából eredő érrendszeri rendellenességeket. Három fő megközelítés létezik a gerincvelő-kompresszió területén:

Elülső (a csigolyatesten vagy az intervertebralis lemezen keresztül);

Hátsó (a csigolya ívén keresztül);

Kombinált oldal.

A posterior hozzáférést dekompressziós laminectomiával (2-5 csigolya ívét reszekcióval) végezzük. Ezt a hozzáférést minden szinten jelzik olyan esetekben, amikor a kompressziót a csigolyaívek aprított törése okozza, a diszlokációk és törés-diszlokációk csökkentésével. A laminectomia fő hátránya a megfelelő fúzió nehézsége, ami instabilitás kialakulásához vezet, különösen a nyaki mellkasi és a lumbothoracalis gerincben.

Az elülső hozzáférés egy megsemmisült csigolyatesten vagy csigolyaközi lemezen keresztül történik a gerincvelő elülső összenyomásával, különösen a nyaki szinten. A megsemmisült csigolyaközi porckorong eltávolítása után a csigolyaközi repedés műszeres nyújtását végezzük érzéstelenítés és izomlazítás mellett. A gerincvelő teljesebb dekompressziója és a seb felülvizsgálata érdekében a csigolyatestek szomszédos szegmenseit koronavágóval és más eszközökkel reszekálják. A csigolyatestek jelentős pusztulása esetén az összes szomszédos lemezzel rendelkező fragmentum eltávolítása és az ezt követő elülső corporodesis csontautograftokkal (bordák, csípőtaréj, fibula) vagy allograftokkal javallt. Diszlokációk és törés-diszlokációk esetén anterior transzorális megközelítés javasolt. A Th III-Th X testek elülső megközelítését ritkán alkalmazzák, mivel ez a pleurális üreg megnyitásának szükségességével jár, speciális eszközöket igényel és traumás.

A sérülés akut periódusában az oldalirányú hozzáférésnek megvannak a maga előnyei a mellkasi laminectomiához képest:

A gerinc és a gerincvelő állapotának közvetlen vizuális ellenőrzése a törések-diszlokációk csökkentése során;

A csont- és porckorongdarabok teljes eltávolításának lehetősége a gerinccsatorna elülső kamrájában;

A gerincoszlop kettős rögzítésének lehetősége a kombinált fúzió típusa szerint.

A sebészeti megközelítés kiválasztásakor a gerincvelő-sérülés minden egyes esetére a gerincvelő maximális dekompresszióját és a sérült gerincszegmensek területének legteljesebb stabilizálását kell elérni.

A posztoperatív időszakban a kezelést a páciens motoros és trofikus rendellenességeinek, légzési és keringési rendellenességeinek figyelembevételével végzik. Különös figyelmet kell fordítani a trofikus rendellenességek, gyulladásos helyi és általános szövődmények kialakulásának vagy elmélyülésének megelőzésére. Erre a célra széles spektrumú antibiotikumokat alkalmaznak parenterálisan és endolumbalálisan (kanamicin), szisztematikus testhelyzet-változtatást, decubitus elleni matracokat, húgyhólyag-elvezetést (katéterezés, epicystostomia, Monroe dagályrendszere). A gerincvelő vezetési funkcióinak javítására neosztigmin-metil-szulfátot (prozerin *) használnak,

galantamin, bendazol (dibazol *), B-vitaminok, gyógytorna, végtagmasszázs. A görcsösség csökkentése érdekében tolperizont (mydocalm *), tizanidint (sirdalud *), termikus eljárásokat és masszázst alkalmaznak. A későbbiekben, indikációk szerint, frontális mielotómiát vagy az elülső gerincgyökerek metszését hajtják végre, hogy a görcsös paraplegiát petyhüdtté tegyék át, melyben könnyebb a protézisek elvégzése és a beteg mozgatása technikai eszközökkel.

A gerincvelősérült betegek kezelésének eredménye az elsődleges gerincvelő-sérülés mértékétől, a másodlagos ischaemiás rendellenességek súlyosságától, a műtéti beavatkozás időszerűségétől és megfelelőségétől, valamint a posztoperatív időszak lefolyásától függ. Meg kell jegyezni, hogy még a gerincvelő műtéti dekompresszióját követő anatómiai megszakítása esetén is csökken a trofikus rendellenességek száma, a felfekvések gyógyulnak, és a vizeletürítés automatikus módon helyreáll. A gerincvelő kompressziójának megszüntetése szintén hozzájárul a gerincvelő és az agy közötti kapcsolat normalizálásához.

PERIFÉRIÁLIS IDEG SÉRÜLÉSEK

Osztályozás

A perifériás idegek zárt és nyitott sérülései vannak.

■ Agyrázkódás.

■ Nyomás.

■ Anatómiai törés:

Részleges;

Hordón belüli.

A kár jellege szerint:

Aprított, vágott, apróra vágott, zúzódás, a tömörítés, a vontatás típusa szerint;

Kémiai;

Éget;

Sugárzás.

Az idegek szerkezete

Az emberi perifériás idegek a gerinc gyökereinek folytatása. Az idegek összetétele tartalmazza a gerincvelő szarvai motoros sejtjeinek axonjait, a gerincvelői csomópontok érző sejtjeinek dendritjeit és az autonóm idegsejtek rostjait. Kívül az ideget epineurium borítja. Az ideg lumenében endoneuriummal borított rostok találhatók. Ezek a szálak csoportokba kombinálhatók. Az endoneurium elválasztja egymástól a rostokat és csoportjaikat. Az ideg felépítésében részt vevő harmadik burok a perineurium. A perineurium egy kötőszövet, amely körülveszi az idegrostok kötegeit, az ereket és rögzítő funkciót lát el (8-19. ábra). Az ideg mentén elhelyezkedő perineurális hüvelyek szétválhatnak, egyesülhetnek és újra osztódhatnak, kialakítva az ideg fascicularis plexusát. Az idegtörzsben a kötegek száma és egymáshoz viszonyított helyzete 1-2 cm-enként változik, mivel az idegrostok lefutása nem egyenes. Az artériás ágak 2-10 cm-enként közelítenek a nagy idegekhez A vénák az epi-, endo- és perineuriumban helyezkednek el. A perifériás idegben lévő rostok pépesek és nem pulmonálisak. A húsosakban a mielin jelen van, a nem húsosban viszont nincs. Az impulzusvezetés sebessége a pépszerű rost mentén 2-4-szer gyorsabb (60-70 m/s), mint a nem húsosban. A pulpos idegrostban az axon a központban található. Felületén Schwann-sejtek találhatók, amelyek belsejében a mielin található. Interceptions

Rizs. 8-19. A perifériás ideg szerkezete (keresztmetszet): 1 - zsírszövet; 2 - véredény; 3 - nem myelinizált rostok, többnyire vegetatívak; 4 - myelin szegmentált rostok, szenzoros vagy motoros; 5 - endoneurális membrán; 6 - perineurális membrán; 7 - epineurális membrán

közöttük Ranvier elfogásának nevezik. A rostos táplálkozás főleg ezeken a helyeken fordul elő.

Az idegsejt fejlődése és differenciálódása során idővel elveszíti regenerálódási képességét, de képes helyreállítani elveszett folyamatait vagy perifériás végződéseit. Az idegsejt morfológiai szerkezetének ilyen helyreállása akkor következhet be, ha szervezete megőrzi életképességét, és nincs leküzdhetetlen akadálya a regenerálódó axon növekedésének a károsodott idegcsírázás útjában.

Ha egy perifériás ideg károsodik, mind a proximális, mind a disztális szegmensében változások következnek be. Proximális irányban ez a terület a károsodás helyétől néhány millimétertől 2-3 cm-ig, távolabbi irányban pedig a sérült ideg teljes perifériás szegmense és idegvégződései (motorlemezek, Vater-Pacini testei, Meissner, Dogel) részt vesznek a folyamatban. A károsodott idegben a degenerációs és regenerációs folyamatok párhuzamosan mennek végbe, e folyamat kezdeti szakaszában a degeneratív elváltozások dominálnak, a regeneratív változások pedig az akut periódus megszűnése után kezdenek fokozódni. A degeneratív megnyilvánulások a sérülés után 3 órával észlelhetők, ezeket az axiális hengerek, axon és a mielin fragmentációja jelenti. Granulátumok képződnek, az axiális hengerek folytonossága elvész. Ez az időszak a pépszerű rostokban 4-7 nap, a nem húsos rostokban további 1-2 nap. A Schwann-sejtek gyorsan osztódni kezdenek, számuk növekszik, felfogják a szemcséket, a bomló mielin csomóit, axonokat, és felszívódnak. E folyamat során az ideg perifériás szegmensében hypotrophiás változások következnek be. Keresztmetszete 15-20%-kal csökken. Ugyanebben az időszakban a degeneratív elváltozások nemcsak a perifériás, hanem a perifériás ideg központi részén is előfordulnak. 3 hét végére az ideg perifériás szegmense a Schwann-sejtek alagútja, az úgynevezett Büngner-sáv. A perifériás ideg proximális szegmensének sérült axonjai megvastagodnak, az axoplazma kinövései megjelennek, eltérő irányúak. Azok, amelyek behatolnak a sérült ideg perifériás végének lumenébe (a Büngner-szalagba), életképesek maradnak, és tovább nőnek a perifériára. Azok, amelyek nem tudtak bejutni a sérült ideg perifériás végébe, felszívódnak.

Miután az axoplazma kinövései a perifériás végződésekre nőttek, az utóbbiak újra létrejönnek. Ezzel egyidejűleg az ideg perifériás és központi végének Schwann-sejtjei regenerálódnak. Ideális körülmények között az axoncsírázás sebessége az ideg mentén napi 1 mm.

Azokban az esetekben, amikor az axoplazma akadályok (hematóma, heg, idegen test, a sérült idegvégek nagy eltérése) miatt nem tud benőni a sérült ideg perifériás végébe, a központi végén lombik alakú megvastagodás (neuroma) alakul ki. . A koppintás gyakran nagyon fájdalmas. Általában a fájdalom a sérült ideg beidegzési zónájába sugárzik. Megállapítást nyert, hogy az ideg varrása után 3 hónap alatt a rostok 35-60%-a, 6 hónap alatt 40-85%-a, egy év alatt pedig kb. 100%-a nő be a perifériás szegmensbe. Az idegműködés helyreállítása az axon korábbi vastagságának helyreállításától, a Schwann-sejtek szükséges mielinmennyiségétől és a perifériás idegvégződések kialakulásától függ. A regeneráló axonok nem képesek pontosan ott kicsírázni, ahol a károsodás előtt voltak. Ebben a tekintetben az idegrostok regenerációja heterotopikusan történik. Az axonok nem pontosan ott nőnek, ahol korábban voltak, és nem illeszkednek a bőr és az izmok azon területeibe, amelyeket korábban beidegeztek. A heterogén regeneráció azt jelenti, hogy érzékeny vezetékek nőnek a motoros vezetők helyett és fordítva. Amíg a fenti feltételek nem teljesülnek, a vezetés helyreállítása a sérült ideg mentén nem következik be. A sérült ideg regenerációjának szabályozása az elektromos vezetőképesség vizsgálatával végezhető el. Legfeljebb 3 héttel a sérülés után az érintett izmokban nincs elektromos aktivitás. Éppen ezért ezen időszak előtt nem tanácsos kivizsgálni. A reinnerváció elektromos potenciálját 2-4 hónappal a gyógyulás klinikai tüneteinek megjelenése előtt észlelik.

Az egyes idegek elváltozásainak klinikai képe

Az egyes idegek károsodásának klinikai képe motoros, szenzoros, vazomotoros, szekréciós, trofikus rendellenességekből áll. A perifériás idegkárosodás alábbi szindrómáit különböztetjük meg.

■ Az idegvezetés teljes megsértésének szindróma. Közvetlenül a sérülés után jelentkezik. A beteg idegműködése zavart szenved, motoros és szenzoros zavarok alakulnak ki, megszűnnek

reflexek, vazomotoros zavarok lépnek fel. A fájdalom hiányzik. 2-3 hét elteltével azonosítható a végtag izmainak sorvadása és atóniája, trofikus rendellenességek.

■ Részleges vezetési zavar szindróma a sérült ideg mentén. Különböző súlyosságú érzékenységi rendellenességek figyelhetők meg (anesztézia, hyperpathia, hypesthesia, paresztézia). A sérülés után némi idővel alultápláltság és az izmok hipotóniája léphet fel. A mély reflexek elvesznek vagy csökkennek. A fájdalom súlyos lehet vagy hiányzik. A trofikus vagy vegetatív rendellenességek jelei mérsékelten jelentkeznek.

■ Irritációs szindróma. Ez a szindróma a perifériás ideg károsodásának különböző szakaszaira jellemző. Vannak különböző intenzitású fájdalmak, vegetatív és trofikus rendellenességek.

A plexus brachialis sérülésének tünetei

A plexus brachialis elsődleges törzseinek sérülése esetén a kar proximális részeinek gyengesége lép fel (Erb-Duchenne bénulás). A C V és C gyökereinek károsodásával alakul ki. A hónalj, a musculocutan, részben radiális, a lapocka és a középső ideg szenved. Ilyenkor a váll elrablása lehetetlen, forgása, az alkar hajlítási funkciója kiesik. A kéz úgy lóg, mint az ostor. Frusztrált felületi érzékenység a váll és az alkar külső felületén. A C Vsh -D p-gyökerek veresége a kéz disztális részeinek paréziséhez vezet (Dejerine-Klumpke bénulás). Az ulnaris, a váll, az alkar és a részben medián belső bőridegek működése károsodott. A szindrómát a kis izmok, a kéz és az ujjak hajlítóinak bénulása jellemzi. A váll, az alkar, a kéz belső széle mentén érzékenységi zavarok vannak. Gyakran azonosítják a Bernard-Horner-szindrómát.

Az axilláris (hónalji) ideg károsodásának tünetei

Lehetetlen a vállat az elülső síkban vízszintes szintre emelni. Felfedik a deltoid izom atrófiáját és atóniáját. Csökkent érzékenység a váll külső részének bőrén (8-20. ábra).

A musculocutan ideg károsodásának tünetei

Az alkar megsértett hajlítása. Feltárja a váll bicepsz atrófiáját és atóniáját, érzéstelenítést az alkar külső felületén. Ennek az izomnak az inából nincs reflex.

Rizs. 8-20. Az érzékszervi károsodás zónái a brachialis plexus idegeinek károsodása esetén

A radiális ideg (az alkar felső harmada) károsodásának tünetei

A kéz „lógó” megjelenésű - a kéznyújtás, az ujjak, a kéz kinyújtásának, az első ujj elrablásának funkciói károsodnak, a kéz és az ujjak extensorainak sorvadása és atóniája, érzéstelenítés a háti felületen az alkar, részben a kézen (I., II. és a III. ujj fele) feltárul.

Az ulnaris ideg károsodásának tünetei

A kéz "karmos" megjelenésű - nincs tenyérhajlítás a kézen, IV, V és részben III ujjak, az első ujj addukciója. Megfigyelhető a kéz ulnaris hajlítóinak, IV, V ujjak, interosseus és vermiform (III és IV interosseous spaces) izmok, hypothenaris izmok, a kéz ulnaris szélének érzéstelenítése, az IV ujjak V és mediális fele. .

A középső ideg károsodásának tünetei

A kéz "majom" alakú - a kéz pronációja, a kéz és az ujjak tenyérhajlítása, az I-III ujjak hígulása zavart. Megfigyelhető a kéz, az ujjak hajlítóinak, az ujjak eminenciájának, az interosseus és az I-III interdigitalis izmok zúzmaraformáinak atrófiája és atóniája.

intervallumok, érzéstelenítés az I-III tenyérfelszínen és a IV ujjak felében. A kézen kifejezett trofikus rendellenességek vannak, különösen a második ujj területén.

A combideg sérülésének tünetei

A lábszár kinyújtása nem lehetséges, jellemző a négyfejű femoris izom atrófiája, a térdreflex kiesik, a comb elülső felületének alsó harmadán és a lábszár elülső belső felületén érzéstelenítés észlelhető (1. ábra). 8-21).

Obturátor ideg tünetei

Nehézség a láb összehúzásával és kifelé forgatásával. Jellemzője a comb belső felületének érzéstelenítése, a comb belső felületének izomzatának sorvadása.

Rizs. 8-21.Érzékszervi károsodás zónái a plexus lumbosacralis idegeinek károsodása esetén

Az ülőideg károsodásának tünetei

Jellemző a lábfej és az ujjak bénulása, a lábfej és a lábszár izmainak sorvadása, atóniája, megszűnik az Achilles-reflex. Szinte a teljes alsó lábon és a lábfejen érzéstelenítés van, kivéve a lábszár anterointernal felületét. Erős lábfájdalom jellemzi.

A peroneális ideg károsodásának tünetei

Mutasd fel a "lógó" lábfejet. Lehetetlen a lábfejet és az ujjakat kinyújtani, valamint a lábfejet kifelé fordítani. A peroneális csoport izmai sorvadtak, atonikusak. Az érzéstelenítés jellemző a lábszár anterolaterális felületén és a lábfej hátsó részén. A beteg nem tud a sarkán járni.

A sípcsont ideg sérülésének tünetei

Mutasd fel a "sarok" lábát. Az ujjak élesen hajlottak. A láb és az ujjak hajlító izomzatának bénulása, az Achilles-reflex elvesztése, a lábszár hátsó felületének és a láb talpi felszínének izomzatának sorvadása és atóniája jellemzi. Érzéstelenítés a láb hátsó részén és a láb talpi felületén. Erős fájdalom jellemzi.

Perifériás idegsérülések kezelése

A perifériás idegkárosodás gyanújával rendelkező beteg felvételekor alapos kivizsgálásra van szükség, beleértve a sérülés elemzését, a motoros, szenzoros, trofikus rendellenességek azonosítását. Nagy figyelmet fordítanak a nyak és a végtagok sérüléseinek vizsgálatára, tapintására. Lehetőség van elektromiográfia és elektrodiagnosztika alkalmazására. A legújabb kutatási módszereket általában erre szakosodott intézményekben alkalmazzák. Nyílt sérülések esetén az elsődleges műtéti kezelés során a sebet gondosan meg kell vizsgálni. A motoros és szenzoros funkciók megsértésének észlelésekor figyelmet kell fordítani a seb megfelelésére és a perifériás ideg helyének vetületére. Artériás vagy masszív vénás vérzés esetén a seb területén lévő szövetek alapos vizsgálata szükséges. A seb széleinek kimetszésekor figyelembe veszik a perifériás ideg lefutását. Ha a sebben sérült ideget találnak, az ideg elsődleges varrása csak a következő esetekben lehetséges:

Nincs fertőzés a sebben;

A sebész megismertetése az epineurális varrat felvitelének technikájával;

Mikrosebészeti műszerek és varróanyag elérhetősége 5/00-6/00 és 9/00-10/00.

Az asszisztens jelenléte és a műtéti seb jó megvilágítása;

Nyugodt munkavégzés lehetősége.

Vannak elsődleges és késleltetett sebészeti beavatkozások a perifériás idegek károsodására. Ez utóbbiak korai (3 héttől 3 hónapig) és késői (3 hónap után).

Műtétek típusai: neurolízis, idegvarrat. A neurolízis alatt az ideg izolálását értjük a környező hegektől vagy bőrkeményedésektől, ami összenyomódást okoz, és klinikailag a funkciók elvesztésével és az idegirritáció tüneteivel nyilvánul meg.

A sérült ideg megközelítése lehet projekciós, nem vetületes, körkörös és szögletes a redőkön. Általában a sebészeti bemetszéseknek nagynak kell lenniük, lehetővé téve, hogy megtalálja a sérült ideg központi és perifériás végét a károsodási területen kívül. Az észlelt ideg mentén lefelé vagy felfelé haladva a sebész kiválasztja azt a környező szövetek közül, és megközelíti a sérülés helyét. Ebben az esetben különös figyelmet kell fordítani az idegből kinyúló izomágak megőrzésére, amelyek sérülése szigorúan tilos. Az érintett ideg központi és perifériás végeinek izolálása után kimetsszük őket a heg-változatlan kötegek szintjéig. Az ideg vágását a tengelyére merőleges síkban kell végrehajtani. Egy ilyen bemetszés eléréséhez gézgolyót kell helyezni az ideg alá, és az epineurium felső részét egy bilincsre kell venni, és le kell húzni. Kétféle idegvarrat létezik: epineurális és interfascicularis. Ez utóbbit 10-11/00 menettel nagy (15-20-szoros) emelés mellett hajtjuk végre. A sérült ideg végei közötti meglévő diasztázis leküzdésére a következő technikákat alkalmazzák:

A végtag hajlítása az ízületekben;

A sérült ideg végeinek mobilizálása;

Színpadi varrás;

Az idegek mozgása;

Csontreszekció;

Bőridegekből származó betétek használata.

Általában először az átmérőjű idegvégeket kell összevarrni, majd fokozatosan varrni először az ideg külső felületén, majd megfordítása után a háton. Általában 4-6 öltést alkalmaznak mindkét oldalon.

minket. A varratokat addig hordjuk fel, amíg az ideg perifériás és központi vége enyhén össze nem érintkezik, elérve a feszességet (8-22. ábra).

Rizs. 8-22. Idegvarrat: a - a varratokat atraumás tűre helyeztük az idegtörzs laterális és mediális oldaláról; b - injekciók és injekciók helye az idegen keresztül; in - további varratok vannak kijelölve; d - az ideg elforgatása a tengely mentén további varratokhoz az idegtörzs hátsó felületén

A végtagot a műtét után 2-3 kötéssel 3 hétig gipszkötéssel rögzíteni kell. A sínek eltávolítása után paraffinterápia, gondos fizikoterápia, elektromos stimuláció, nootróp gyógyszerek és vitaminok kerülnek beadásra.

Traumás agysérülés (TBI) a rokkantság és a halálozás egyik leggyakoribb oka a lakosság körében. Az Egyesült Államokban évente körülbelül 50 000 ember hal meg a TBI következtében. A TBI gyakorisága Oroszországban hozzávetőleg 4:1000 a lakosság körében, vagyis évente 400 ezer áldozat, miközben körülbelül 10%-uk meghal, és ugyanennyien válnak rokkanttá.
Békeidőben a TBI fő okai a közúti balesetek és a háztartási sérülések.
A „traumás agysérülés” kifejezés a koponya és az agy együttes károsodását jelenti. Súlyos agysérülés azonban gyakran lehetséges a koponya csontjainak egyidejű károsodása nélkül. Az ellenkező helyzet áll elő, amikor a koponyatöréseket minimális agysérülés kíséri.
A traumás agysérülés biomechanikája. A koponya csontjainak károsodásának mechanizmusai többé-kevésbé nyilvánvalóak. Helyi behatás esetén (nehéz tárggyal való ütés, aszfaltra esés stb.) a koponyaboltozat csontjainak deformációja és elhajlása következik be. A koponya csontjainak alacsony rugalmassága miatt (főleg felnőtteknél és időseknél) először a belső csontlemezben, majd a boltozat csontjaiban a teljes vastagságban repedések keletkeznek. Ha nagy erővel ütik, csonttöredékek keletkeznek, amelyek a koponyaüregbe szorulhatnak, gyakran károsítják az agyat és annak membránjait. Az erő alkalmazásától kezdve a repedések jelentős távolságra terjedhetnek, beleértve a koponya alapját is.
A koponyaalap törése a súlyos traumás agysérülés gyakori összetevője. Az alap csontszerkezeteinek masszívsága ellenére nem különböznek erősségükben, mivel rendkívül heterogének: erőteljes csontképződmények - a halántékcsont piramisa, a sphenoid csont szárnyainak gerince váltakozik olyan területekkel, ahol a csont élesen elvékonyodik, vagy vastagságában lyukak és rések vannak, amelyeken keresztül az erek és a koponya idegei (felső és alsó orbitális repedések, ovális, kerek lyukak, csatornák és üregek a halántékcsont piramisában stb.). Különböző típusú sérülések (hátra zuhanás, magasból a lábra zuhanás stb.) esetén a mechanikai hatások átterjednek a bázis csontjaira, amelyek sok helyen megrepednek. A repedések áthaladhatnak a szemüreg tetején, a látóideg csatornán, az orrmelléküregeken, a halántékcsont piramisán, a foramen magnumon. Ilyenkor a repedés lefutása során hibák léphetnek fel az orrmelléküregek dura materében és nyálkahártyájában, pl. az agyat a külső környezettől elválasztó struktúrák integritása sérül.
Az agykárosodás mechanizmusai traumás agysérülésben. Az agyra gyakorolt hatásmechanizmusok traumás agysérülések esetén változatosak és még nem teljesen ismertek. Koncentráljunk a legnyilvánvalóbbakra.
Károsító erőnek az agyra gyakorolt közvetlen behatása esetén, például ha egy nehéz tárgy elüti, az ütközést csak részben nyeli el a koponya csontjai, így az agy lokális károsodása léphet fel az alkalmazás helyén. Kényszerítés. Ezek a sérülések jelentősebbek, ha az agyon áthatoló csonttöredékek keletkeznek, ha egy sebző fegyver vagy lövedék behatol az agyba, ami annak struktúráinak pusztulását okozza.
A gyorsulás és lassulás, amely mindenféle mechanikai behatás esetén előfordul, ami a fej gyors mozgásához vagy mozgásának gyors leállásához vezet, súlyos és többszörös agykárosodást okozhat. De még rögzített, mozdulatlan fejnél is fontos ezeknek az erőknek a traumatikus hatása, hiszen az agy egy bizonyos mobilitás miatt elmozdulhat a koponyaüregben.
Tekintsük azt az esetet, amikor traumatikus erő hatására a beteg feje gyorsan elmozdul, majd gyors lassulás következik be (nehéz tárgy elütése, kőpadlóra, aszfaltra esés stb.). Közvetlenül a traumás erő hatására az agy károsodása (zúzódás) következik be az ütés oldalán. Az akadállyal való ütközés pillanatában, bizonyos tehetetlenséget elérve, az agy nekiütközik a fornix belső felületének, aminek következtében az ellenkező oldalon agyi zúzódás fókusza alakul ki (contre coup). Meg kell jegyezni, hogy az agy sérülése az erő alkalmazási helyével ellentétes oldalon a traumás agysérülés egyik leggyakoribb megnyilvánulása. Ezt folyamatosan emlékezni kell. Tehát egy hátulról esett áldozatnál az agy hátsó részeinek károsodása mellett a homloklebeny ízületi károsodására is számítani kell.
Az agy traumából eredő koponyaüregbeli mozgása önmagában is többszörösen károsíthatja annak különböző részlegeit, elsősorban a törzset és a közbenső mólót.
Így lehetségesek az agytörzs zúzódásai a nagy occipitalis és tentorialis foramen szélein. Az agy elmozdulásának akadálya az agyfélhold, széle mentén agyi struktúrák, például a corpus callosum rostjainak felszakadása lehetséges.Súlyos károsodás léphet fel a hypothalamusban, amit az agyalapi mirigy szára rögzít. a török nyeregbe, ahol maga az agyalapi mirigy található. A koponyaalap többszörös csontos nyúlványain kialakuló zúzódások következtében súlyosan károsodhat a frontális és különösen a halántéklebeny alsó felületének kérge: a sphenoid csont szárnyainak taréja, a halántékcsont piramisa, a török nyereg falai.
Az agy belső szerkezetének heterogenitása miatt a gyorsító és lassító erők egyenlőtlenül hatnak rá, ezért lehetséges az agyi struktúrák belső károsodása, a sejtek axonjainak repedése, amelyek nem képesek ellenállni a trauma során fellépő deformációnak. Az agyon áthaladó utak ilyen károsodása többszörös, és számos más agykárosodás (diffúz axonkárosodás) legjelentősebb láncszemévé válhat.
Különös figyelmet kell fordítani az agykárosodás mechanizmusaira olyan traumák esetén, amelyek a fej gyors, anteroposterior irányba történő elmozdulása miatt következnek be, például amikor az autóban tartózkodó személy rögzítetlen feje hirtelen hátradől, amikor egy autót elütnek Ebben az esetben az agy anteroposterior irányú mozgása a sinus sagittalisba áramló vénák éles feszültségéhez és szakadásához vezethet.
A traumás agysérülésben az agyra ható mechanizmusok közül vitathatatlan az egyenetlen nyomáseloszlás szerepe annak különböző struktúráiban. Az agy mozgása a cerebrospinális folyadékkal töltött dura mater zárt üregében olyan zónák megjelenéséhez vezet, ahol a nyomás élesen csökken a kavitáció jelenségével (hasonlóan ahhoz, ami a szivattyúban történik, amikor a dugattyúját mozgatják). Ezzel együtt vannak olyan zónák, ahol a nyomás élesen megnő. E fizikai folyamatok következtében nyomásgradiens hullámok keletkeznek a koponyaüregben, ami szerkezeti változásokhoz vezet az agyban.
A traumás agysérülések mechanikai hatása az agy-gerincvelői folyadékkal teli agykamrákba is átterjed, ami „lúghullámokat” eredményez, amelyek károsíthatják a kamrák melletti agyi struktúrákat (hidrodinamikus hatásmechanizmus).
Súlyos traumás agysérülés esetén az agy általában a fenti tényezők együttes hatását tapasztalja, ami végső soron meghatározza többszörös károsodásának képét.
A traumás agysérülés kóros megnyilvánulásai. A trauma agyra gyakorolt hatásának kóros megnyilvánulásai nagyon változatosak lehetnek. Enyhe sérülés (agyrázkódás) esetén a változások a sejtek és a szinapszisok szintjén következnek be, és csak speciális kutatási módszerekkel (elektronmikroszkóppal) észlelhetők. Az agyra gyakorolt intenzívebb helyi hatás - zúzódás - az agy szerkezetében kifejezett változások lépnek fel a sejtes elemek halálával, az erek károsodásával és a véraláfutásokkal a sérült területen. Ezek a változások akkor érik el a legnagyobb mértéket, amikor az agy összetörik.
Bizonyos típusú traumás behatások esetén szerkezeti változások következnek be magában a velőben, ami az axonok szakadásához vezet (diffúz axonkárosodás). A szakadás helyén a sejt tartalma - az axoplazma kiömlik és kis buborékok (úgynevezett axontartályok) formájában felhalmozódik.
A traumás agysérülés gyakran maga az agy ereiben, membránjaiban és a koponyában károsodik. Ezek az érrendszeri változások természetükben és súlyosságukban rendkívül változóak lehetnek.
Diffúz agykárosodás esetén többszörös petechiális vérzés figyelhető meg, amelyek a féltekék fehérállományában lokalizálódnak, gyakran paraventricularisan. Ilyen vérzések lehetnek az agytörzsben, ami veszélyt jelent a beteg életére.
Az agy zúzódása, ereinek megrepedése miatt a kiáramló vér a szubarachnoidális térbe kerülhet, ún. szubarachnoidális vérzések lépnek fel.
Ugyanezek a mechanizmusok állnak a ritkábban előforduló intracerebrális és kamrai vérzések hátterében.. A kagylóhematómák különösen fontosak a traumás agysérülésekben, amelyeket 2 fő csoportra osztanak: epidurális és szubdurális hematómák.
Az epidurális hematómák a csont és a dura mater között helyezkednek el
A szubdurális hematómák a dura mater és az agy közötti térben találhatók.
A traumás agysérülés osztályozása. A traumás agysérüléseket nyitott és zárt agyi sérülésekre osztják.
Nyílt craniocerebralis sérülés esetén a lágy szövetek (bőr, csonthártya) károsodása következik be, rejtett sérülés esetén ezek az elváltozások hiányoznak, vagy vannak kisebb felületi sérülések.
Az ilyen felosztás célja az hogy nyílt craniocerebralis sérülés esetén sokkal nagyobb a fertőzéses szövődmények kockázata.
A nyitott craniocerebralis sérülések csoportjában megkülönböztetünk behatoló sérüléseket, amelyekben minden lágyszövet, csont és dura mater károsodik. A fertőzésveszély ezekben az esetekben nagy, különösen akkor, ha a koponyaüregbe sebző lövedék hatol be.
Áthatoló craniocerebrális sérülések közé kell tartozniuk a koponyaalap töréseinek is, amelyek az orrmelléküregek falának vagy a halántékcsont piramisának (a belső fül, a hallócső, az Eustachianus cső szerkezetei) törésével kombinálódnak, ha a feszítővas károsítja a dura mater-t és a nyálkahártyát. Az ilyen sérülések egyik jellemző megnyilvánulása az agy-gerincvelői folyadék kiáramlása - az orr- és fülliquorrhea.
Külön csoportot alkotnak a lőtt sebek, amelyek közül sok áthatoló. A koponyaagyi sérülések e csoportjának elszigeteltsége a modern lőfegyverek sokféleségének köszönhető (beleértve a sérülést okozó lövedékek sokféleségét - repeszek, bukdácsoló és robbanásveszélyes golyók, tűk stb. .). Ezek a sérülések speciális világítást igényelnek.

16.1.1. Zárt craniocerebralis sérülés

A zárt craniocerebralis sérüléseknek három fő formája van: agyrázkódás (commotio), zúzódás (contusio) és az agy összenyomódása (compressio cerebri). Ez a besorolás több mint 200 éve létezik, és csak néhány kisebb változáson ment keresztül.
A közelmúltban az említett formák mellett diffúz axonális elváltozást is megkülönböztettek, ami a fej éles gyorsulással és lassítással járó forgásának köszönhető.
A sérülés jellegétől és súlyosságától függően az agyra gyakorolt összhatás összetett lehet, a diffúz agykárosodás (agyrázkódás, axonkárosodás) különböző súlyosságú zúzódásokkal kombinálható.
Ebben a tekintetben a zárt koponyacerebrális sérülés hazánkban elfogadott osztályozásában, az egyik vagy másik károsító mechanizmus túlsúlyától függően, a következő formákat különböztetjük meg.
Agyrázkódás. Ez a zárt craniocerebralis sérülés leggyakoribb formája (70-80%). Rövid ideig tartó (több perces) eszméletvesztés, a sérülést megelőző események (retrográd amnézia) vagy a sérülés során vagy azt követően bekövetkezett események (kon- és anterográd amnézia) memóriazavara jellemzi. Hányás, fejfájás, szédülés, rövid távú szemmozgási zavarok, vérnyomás-ingadozások, pulzusváltozások és számos egyéb gyorsan elmúló tünet figyelhető meg.
Az agyban bekövetkező változásokat csak mikroszkópos vizsgálat határozza meg a neuronok szerkezetében fellépő zavarok formájában. Az elektronmikroszkópos vizsgálat kimutatja a sejtmembránok, a mitokondriumok és más organellumok változásait.
Az eszméletvesztés és számos neurológiai tünet megjelenése nagyrészt az agykéreg más agyi struktúrákkal való kölcsönhatásának megsértése, az idegi tevékenység általános szétesése miatt következik be. Kétségtelen a retikuláris formáció szerepe, melynek működése minden valószínűség szerint az elsők között zavart meg agyrázkódás során.
Agysérülés. A sérülés jellegétől és súlyosságától függően a lokális agykárosodás, a zúzódások rendkívül sokfélék lehetnek: a viszonylag enyhétől a többszörösig, a létfontosságú struktúrákat érintve. A morfológiai változások a zúzódásos területen szintén rendkívül változatosak: a pontos vérzésektől, az egyes sejtcsoportok pusztulásával, helyi ödémával az agyszövet teljes pusztulásával járó durva kiterjedt változásokig (zúzódás). erek felszakadása, vérzések az elpusztult szövetekben, kifejezett ödéma, amely kiterjed az agy nagy területeire, néha az egész agyra. A volumetrikus intracranialis kapcsolatok változásai gyakran az agy elmozdulásához, az agytörzs beékelődéséhez és megsértéséhez vezetnek a tentorialis és a nagy occipitalis foramenben.
A morfológiai változásokat különféle funkcionális rendellenességek is kísérik, mint például az agyi keringés önszabályozási mechanizmusainak károsodása, az anyagcsere-folyamatok megzavarása (az anaerob glikolízis folyamatai kezdenek túlsúlyba kerülni a normál agyműködésre jellemző aerob oxidációval szemben), valamint a koponyaűri nyomás. meredeken növekedhet. A hipotalamusz régió és a törzs zúzódásaival a víz-só, a fehérje, a szénhidrát és más típusú anyagcsere szabályozásának központi mechanizmusai károsodnak; központi légzési és kardiovaszkuláris zavarok alakulnak ki, amelyek a beteg halálához vezethetnek. Más szervek funkcióinak megsértése van: tüdő, éjszaka, máj stb.
Az agyi zúzódásoknál megfigyelhető neurológiai tünetek is ugyanilyen mértékben polimorfak. Ez elsősorban a több perctől a hosszan tartó kómáig tartó tudatzavar.
Enyhe és közepes fokú féltekei sérülések esetén ellentétes végtagok gyengesége, érzékenységi károsodás, apatikus zavarok, epilepsziás rohamok mutathatók ki.
A koponyaalap törését gyakran kísérő bazális zúzódások esetén a koponyaidegek károsodásának tünetei vannak: látóideg - a látóideg csatornán áthaladó törésekkel A piramis törésekor a VII pár süketsége és bénulása agyidegek alakulhatnak ki.
A törzs és a kéreg alatti struktúrák legveszélyesebb zúzódásai, amelyek végtagbénulásban, hormetonikus görcsökben, decerebrált merevségben és életveszélyes vegetatív rendellenességekben nyilvánulhatnak meg.
A számítógépes tomográfia és a mágneses rezonancia képalkotás által feltárt kép is változó: az agyszövet csökkent sűrűségű lokális területeitől a többszörös, zúzódásra utaló, agykompresszióra jellemző elváltozásokkal járó gócokig.
A sérülés súlyosságától függően a zúzódások enyhék, közepesek és súlyosak.
Az enyhe súlyosságú agyi zúzódást klinikailag a sérülés után néhány perctől több tíz percig tartó eszméletvesztés jellemzi. Felépülésekor fejfájás, szédülés, hányinger stb. panaszok jellemzőek.. Általában retro-, kon-, anterográd amnéziát, hányást, esetenként ismétlődő hányást észlelnek. Az életfunkciók általában jelentős károsodás nélkül, mérsékelt bradycardia vagy tachycardia, esetenként artériás hipertónia is előfordulhat. Légzés és testhőmérséklet jelentős eltérések nélkül. A neurológiai tünetek általában enyhék (nystagmus, anisocoria, piramis-elégtelenség jelei, meningealis tünetek stb.) és a 2-3. héten visszafejlődnek. Az agyrázkódástól eltérően a koponyaboltozat csontjainak törése és a subarachnoidális vérzés lehetséges.
A közepes súlyosságú agyi zúzódásra klinikailag jellemző az eszméletvesztés akár több tíz percig vagy óráig is tartó sérülés után. Kifejezett con-, retro-, anterográd amnézia. A fejfájás gyakran súlyos. Ismétlődő hányás előfordulhat. Mentális zavarok vannak. Az életfunkciók lehetséges átmeneti zavarai, bradycardia vagy tachycardia, megnövekedett vérnyomás, tachypnea a légzés ritmusának és a tracheobronchiális fa átjárhatóságának zavara nélkül; subfebrilis állapot. A meningealis tünetek gyakran kifejeződnek. A szártünetek is megfigyelhetők: nystagmus, meningeális tünetek disszociációja, izomtónus és ínreflexek a test tengelye mentén, kétoldali kóros reflexek. A fókusztünetek egyértelműen megnyilvánulnak, az agysérülés lokalizációja határozza meg: pupilla- és szemmozgási rendellenességek, végtagok parézise, érzékenységi, beszédzavarok stb. Ezek a gócos tünetek fokozatosan (2-5 héten belül) enyhülnek, de hosszabb ideig is fennállhatnak. Gyakran előfordulnak a boltozat és a koponyaalap csontjainak törése, valamint jelentős szubarachnoidális vérzés.
A súlyos agyi zúzódást klinikailag több órától több hétig tartó sérülés utáni eszméletvesztés jellemzi. A motoros gerjesztést gyakran kifejezik. A létfontosságú funkciók súlyos fenyegető megsértése figyelhető meg; gyakran a szár neurológiai tünetei dominálnak (a szemgolyó lebegő mozgása, pillantásparesis, többszörös nystagmus, nyelési zavarok, kétoldali mydriasis vagy miosis, szem divergenciája a függőleges vagy vízszintes tengely mentén, változó izomtónus, hormegónia, kétoldali kóros lábreflexek stb.), amelyek az első órákban vagy napokban blokkolják a gócos féltekei tüneteket. Kimutatható a végtagok parézise (bénulásig), szubkortikális izomtónuszavar, orális automatizmus reflexei stb. Néha generalizált vagy fokális epilepsziás rohamokat észlelnek. A gócos tünetek lassan enyhülnek: gyakoriak a durva maradványhatások, elsősorban a motoros és mentális szféra megsértése. A súlyos agyi zúzódást gyakran a boltozat és a koponyaalap törése, valamint masszív subarachnoidális vérzés kíséri.
A szubarachnoidális vérzések a pia mater ereinek, az orrmelléküregekbe áramló vénáknak és az intrakortikális ereknek, különösen agyi zúzódások esetén, ritkábban a dura mater ereinek és sinusainak megrepedése következtében jelentkeznek. Tüneteik változatosak. A korai időszakra az agykéreg irritációs jelenségei (epilepsziás rohamok, pszichomotoros izgatottság: a betegek sikoltoznak, próbálnak felkelni, hadonászni), meningealis és radicularis tünetek jellemzik. A klinikai kép akutan vagy fokozatosan alakul ki. Az utóbbi esetben a betegek fejfájásra, hátfájásra panaszkodnak. Lokalizációjuk a membránok elváltozásának helyétől függ: leggyakrabban az occipitalis vagy a parietalis régióban, ritkábban a nyaki-occipitalis régióban, szem besugárzással jelentkezik a fájdalom: gyakran vannak radikuláris fájdalmak a gerincben. Szédülés, fülzúgás, villogó pontok a szem előtt. Gyakrabban a subarachnoidális vérzés akutan, prekurzorok nélkül, közvetlenül a sérülés után jelentkezik: hirtelen éles fejfájás lép fel, korai meningealis tünetek jelentkeznek, pszichomotoros izgatottság, delírium, tájékozódási zavar időben és térben, eufória. Az izgalmat kábulat váltja fel. Eszméletlen betegnél az irritációra adott reakció megmarad. Az agy alján lokalizált szubarachnoidális vérzés esetén ptosis, strabismus, kettős látás jelenik meg; a pupilla fényre adott válasza gyakran csökken. Az ínreflexek kezdetben élénkek, később csökkentek. A pulzus lassú. Hipertermia van. Az agy-gerincvelői folyadék nyomása általában megnövekedett, vérkeveréket tartalmaz. Az akut meningealis jelenségek néhány napon belül kifejeződnek, és fokozatosan csökkennek. A lefolyás akkor kedvező, ha a vérzés megállítható.
Diffúz axonkárosodás.Általában hosszan tartó eszméletvesztés, a súlyos agykárosodás különféle tünetei, a végtagok parézise, tónuszavar, decerebrációs jelenségek, szemmozgási zavarok, légzési és szív- és érrendszeri rendellenességek jellemzik. A számítógépes tomográfia az agy térfogatának növekedésére jellemző diffúz változásokat tár fel - a kamrák összenyomódása, a subarachnoidális ciszterna. Ennek fényében az agy fehérállományában kis gócos vérzések észlelhetők.
Agykompresszió. A traumás agysérülést szenvedett áldozatok 3-5%-ánál észlelik. Jellemzője az agykárosodás tüneteinek, elsősorban a szárrészeinek gyors növekedése, és közvetlen veszélyt jelent a beteg életére. Leggyakrabban az agy összenyomódása az intracranialis hematómák képződésének köszönhető: meningeális (epi- és szubdurális) és intracerebrális. Az agy összenyomódásának egyéb okai lehetnek az agyi ödéma, a cerebrospinális folyadék agykamráiból való kiáramlásának akut megsértése, a szubdurális higromák, a depressziós törés és mások.
Az agykompressziós szindróma kialakulásával korai felismerés és vészhelyzet, általában sebészeti beavatkozás szükséges.
Ebben a tekintetben az agykompresszió fő típusait a sebészeti kezelésről szóló részben tárgyaljuk.
A traumás agysérülést szenvedett beteg állapotának felmérése nagy jelentőséggel bír a kimenetel és a lehetséges következmények meghatározása szempontjából.
Az agykárosodás súlyosságát tükröző legjelentősebb integráltünet a tudatzavar. Ez egyértelmű lehet azoknál a betegeknél, akiknek enyhe sérülése volt. Súlyosabb károsodás esetén (közepes vagy mély) kábítás figyelhető meg; stupor (a beteg csak erős fájdalomingerekre reagál) és kóma (teljes eszméletvesztés), ami viszont lehet mérsékelt, mély és terminális (a reflexaktivitás minden jele hiányzik).
A Glasgow Coma Skálát széles körben használják a páciens állapotának súlyosságának felmérésére. Pontosan értékeli a legjelentősebb tüneteket. Minél nagyobb az összpontszám, annál jobb a beteg állapota: 15 pont megfelel a beteg tiszta tudatának és jó tájékozódásának térben és időben, 7 pont vagy kevesebb - a traumás agysérülés súlyos formája.
Diagnosztika. A traumás agysérülésben előforduló elváltozás természetének felismeréséhez egy sor módszert kell alkalmazni. Ugyanakkor a legfontosabb a beteg dinamikus monitorozása elvének betartása. A traumás, különösen súlyos agysérülést elszenvedett beteg állapota gyorsan változhat, elsősorban az agykompressziós tünetek kialakulásával, ezekben az esetekben döntő jelentőségű a beteg állapotának állandó neurológiai felmérése.
A modern kutatási módszerek közül a számítógépes és a mágneses rezonancia képalkotásnak kétségtelen előnyei vannak. Ezek a módszerek lehetővé teszik, hogy teljes körű információt szerezzünk az agy állapotáról (zúzódási gócok jelenléte, intracranialis vérzés, agyi diszlokáció jelei, a kamrai rendszer állapota stb.).
A kraniográfia nem veszítette el diagnosztikai értékét, amely lehetővé teszi a koponyacsontok törésének, fémes idegen testek kimutatását.
Bizonyos körülmények között, különösen, ha a számítógépes tomográfia elvégzése nem lehetséges, nagy jelentőséggel bírnak az olyan módszerek, mint az echoencephalográfia (a medián visszhang keveredésének meghatározása), valamint a keresősorja-lyukak alkalmazása.
A lumbálpunkciónak van némi jelentősége, amely lehetővé teszi a subarachnoidális vérzések felismerését és az intracranialis hypertonia megítélését. Meg kell azonban jegyezni, hogy a lumbálpunkció ellenjavallt olyan betegeknél, akiknél intracranialis volumetrikus folyamatok okozzák az agy összenyomódását és elmozdulását.
Súlyos traumás agysérülés esetén fontos a koponyaűri nyomás szabályozása a célzott megfelelő terápia és a legveszélyesebb szövődmények megelőzése érdekében. Erre a célra speciális érzékelőket használnak a nyomás mérésére, amelyeket sorjalyukak alkalmazásával az epidurális térbe telepítenek. Ugyanebből a célból az agy oldalsó kamráinak katéterezését végezzük.
A traumás agysérüléses beteg vizsgálata előtt az orvos feladata a sérülés típusának (zárt, nyitott, áthatoló) és az agyi elváltozás jellegének (agyrázkódás, zúzódás, kompresszió, diffúz axonális elváltozás) meghatározása, az ok tisztázása. kompresszió (hematoma, nyomott törés), határozza meg a beteg állapotának súlyosságát; értékelje a csontkárosodás természetét.
Kezelés. A baleset helyszínén traumás agysérülést szenvedett betegek elsősegélynyújtásának első intézkedéseinek a légzés normalizálására, valamint a hányás és a vér aspirációjának megakadályozására kell irányulniuk, ami általában eszméletlen betegeknél fordul elő. Ehhez tedd az áldozatot az oldalára vagy hársra. A mentőszolgálat feladata a légutak nyálkától, vértől, hányástól való megtisztítása, szükség esetén intubálása, légzési elégtelenség esetén a tüdő megfelelő szellőztetése. Ezzel egyidejűleg intézkedéseket tesznek a vérzés megállítására (ha van ilyen) és a szív- és érrendszeri aktivitás fenntartására. A súlyos traumás agysérülésben szenvedő beteget megfelelő immobilizációval sürgősen speciális kórházba kell szállítani.
A traumás agysérülés konzervatív kezelésének elvei A terápiás intézkedések mennyiségét és jellegét a TBI-s beteg állapotának klinikai formája és súlyossága határozza meg. az agyödéma és az intracranialis hypertonia súlyossága, az agyi keringés és a cerebrospinális folyadék keringésének zavarai, valamint az egyidejű szövődmények és vegetatív-zsigeri reakciók, az áldozat életkora, premorbid és egyéb tényezők.
Agyrázkódás esetén konzervatív kezelést végeznek, amely fájdalomcsillapítókat, nyugtatókat és altatókat tartalmaz; 2-5 napos ágynyugalom javasolt. Enyhe vagy közepes agyi zúzódások esetén mérsékelt dehidratációs terápiát (furoszemid, lasix, diakarb), antihisztaminokat (suprastin, tavegil) írnak elő. Subarachnoidális vérzés esetén hemosztatikus terápiát végeznek (glükonát vagy kalcium-klorid, dicynon, ascorutin). Terápiás célú lumbálpunkció (a cerebrospinális folyadék higiéniájára csak akkor alkalmazható, ha nincs nyoma az agy összenyomódásának és diszlokációjának.
Az ágynyugalom időtartama enyhe agysérülés esetén 5-7 nap, közepes sérülés esetén - legfeljebb 2 hét. a klinikai lefolyástól és a műszeres vizsgálatok eredményeitől függően.
Nyílt craniocerebralis sérülés és gennyes-gyulladásos szövődmények kialakulása esetén a vér-agy gáton áthatoló antibiotikumokat alkalmaznak (penicillin félszintetikus analógjai, cefalosporinok, fluorokinolonok, aminoglikozidok, linkomicin stb.). A fej lágyrészeinek sebes sebeivel elsődleges vegyszeres kezelés és a tetanusz kötelező profilaxisa szükséges (tetanusz toxoid, tetanusz toxoid adják be). Az agykompresszió epidurális, szubdurális vagy intracerebrális hematóma, szubdurális higroma, valamint depressziós koponyatörés esetén sebészeti beavatkozásra utal - osteoplasztikus vagy dekompressziós craniotomia és az agyat tömörítő szubsztrát eltávolítása.
A létfontosságú funkciók megsértésével járó súlyos traumás agysérülések újraélesztése a prehospital szakaszban kezdődik, és kórházi környezetben folytatódik. A légzés normalizálása érdekében biztosítják a felső légutak szabad átjárhatóságát (vér, nyálka, hányás felszabadítása, légcsatorna bevezetése, légcső intubáció, tracheostomia), oxigén-levegő keverék inhalálása, szükség esetén a tüdő mesterséges szellőztetése.
Pszichomotoros izgatottság esetén görcsös reakciókat, nyugtató és görcsoldó szereket (seduxen, barbiturátok stb.) alkalmaznak. Sokk esetén szükség van a fájdalomreakciók megszüntetésére, a keringő vérmennyiség hiányának kompenzálására stb. A kezelést és a diagnosztikai manipulációkat, beleértve a kómában lévő betegeket is, a fájdalom blokkolása (nociceptív) körülményei között kell elvégezni. ) reakciók, mivel fokozzák az agy térfogati véráramlását és a koponyaűri nyomást.
Agyödéma és intracranialis magas vérnyomás esetén saluretikumokat, ozmotikus és kolloid-ozmotikus gyógyszereket, mesterséges tüdőszellőztetést hiperventilációs üzemmódban stb. alkalmaznak. A hypokalemia belép a pananginba, a kálium-kloridba). A növekvő koponyaűri magas vérnyomás, az agy ödémája miatti diszlokáció és kompresszió klinikai képének kialakulásával ozmotikus diuretikumokat (beckons, glicerin) alkalmaznak 0,25-1 g / kg dózisban. A saluretikumok és az ozmotikus diuretikumok ismételt vagy hosszan tartó alkalmazása a víz- és elektrolit-egyensúly gondos ellenőrzését és normalizálását igényli. A kortikoszteroidok dekongesztáns terápiaként való alkalmazásához való hozzáállás nagyon visszafogott, többek között a belső vérzés veszélye és a használatuk egyéb szövődményei miatt. A koponyaűri nyomás csökkenését elősegíti a tüdő mesterséges lélegeztetése oxigén-levegő keverékkel végzett hiperventiláció módban, amely egyben biztosítja az agyi hypoxia és következményei megelőzését és kezelését is. A koponyaüregből való vénás kiáramlás javítása és a koponyaűri nyomás csökkentése érdekében célszerű a beteget emelt fejjel helyezni. Azokban az esetekben, amikor ezek a módszerek nem szüntetik meg az intracranialis magas vérnyomást, a tartós görcsös és súlyos vegetatív-zsigeri reakciókat, és a klinikai és műszeres vizsgálatok eredményei lehetővé teszik az intracranialis hematómák jelenlétének kizárását, a barbiturátokat vagy a nátrium-oxibutirátot alkalmazzák az intenzív osztályokon. speciális kórházak a gépi lélegeztetés hátterében, az intrakraniális és artériás nyomás gondos ellenőrzésével.
Súlyos zúzódások és súlyos ödémával járó agyi sérülések esetén antienzimatikus gyógyszereket alkalmaznak - proteázgátlókat (kontrykal, gordox stb.). Célszerű antioxidánsokat is használni - a lipidperoxidáció gátlóit (alfa-tokoferol, emoxipin stb.). Súlyos és közepesen súlyos traumás agysérülés esetén a javallatok szerint vazoaktív gyógyszereket (eufillin, cavinton, sermion stb.) írnak fel. Az intenzív terápia magában foglalja az anyagcsere folyamatok fenntartását enterális (szondás) és parenterális táplálással, sav-bázis és víz-elektrolit egyensúlyhiány korrekcióját, az ozmotikus és kolloid nyomás normalizálását, a vérzéscsillapítást, a mikrokeringést, a hőszabályozást, a gyulladásos és trofikus szövődmények megelőzését és kezelését.
Az agy funkcionális aktivitásának normalizálása és helyreállítása érdekében pszichotróp gyógyszereket írnak fel, beleértve a nootropokat és GABAerg anyagokat (piracetám, gammalon, piridit, pantogam stb.), valamint cerebrolizint és a neurotranszmitterek metabolizmusát normalizáló gyógyszereket (galantamin). , levodopa, nakom, madopar stb.).
A traumás agysérült betegek ellátására szolgáló intézkedések közé tartozik a felfekvések, a hypostaticus tüdőgyulladás megelőzése (a beteg szisztematikus elfordítása, köpölyözés, masszázs, bőr WC stb.), passzív torna a kontraktúrák kialakulásának megelőzésére a paretikus végtagok ízületeiben . Eszméletvesztéstől kábultságig vagy kómáig tartó, nyelési zavarban, csökkent köhögési reflexben szenvedő betegeknél gondosan ellenőrizni kell a légutak átjárhatóságát, szívással kell megszabadítani a szájüreget a nyáltól vagy nyálkától, légcső intubáció, ill. tracheostomia, a tracheobronchiális fa lumenének fertőtlenítése, a fiziológiás adagolás gondos ellenőrzése, a szükséges intézkedések megtétele a szaruhártya kiszáradásától kómában lévő betegeknél (vazelinolaj csepegtetése a szemekbe, a szemhéjak ragasztószalaggal történő lezárása stb.). Fontos, hogy rendszeresen végezzük a szájüreg WC-jét.
A traumás agysérülésben szenvedő betegeket hosszú távú orvosi megfigyelés alatt tartják. A jelzések szerint rehabilitációs kezelést végeznek. A fizikoterápia, fizioterápia és munkaterápia módszerei mellett anyagcsere- (piracetam, gammalon, piridit, cerebrolizin stb.), vazoaktív (cavinton, sermion, stugeron stb.) gyógyszerek, biostimulánsok (aloe, üvegtest. FiBS), lidáz, vitaminok (B1, B6, B15, C, E stb.).
TBI-ból eredő epilepsziás rohamok kezelésére. A terápiát egyénileg választják ki, figyelembe véve az epilepsziás rohamok jellegét és gyakoriságát, dinamikáját, életkorát, premorbiditását és a beteg általános állapotát. Traumatikus agysérülés esetén (figyelembe véve annak súlyosságát, az agykárosodás jellemzőit és az EEG-adatokat) antiepileptikumok profilaktikus alkalmazása indokolt lehet.
Sebészet. A traumás agysérült betegek sebészeti kezelése magában foglalja a nyílt sérülések elsődleges sebészeti kezelését, a vérzés megállítását, az agykompresszió megszüntetését és a liquorrhoea megszüntetését. A sebészeti beavatkozást traumás agysérülések következményeire is alkalmazzák: agysebek és tályogok, traumás hydrocephalus, epilepsziás szindróma, kiterjedt csonthibák, érrendszeri szövődmények (carotis-cavernosus anasztomózis) és számos egyéb.

16.1. 1. 1. Traumás intracranialis vérzések

Epidurális hematómák. Az epidurális hematómák oka leggyakrabban a középső meningealis artéria ágainak szakadása, amely a tüskés foramenből való kilépés után a halántékcsont vastagságában egy mély barázdában vagy csatornában helyezkedik el. Ezen a csatornán áthaladó repedésekkel az artéria megreped. Az artériából kiáramló vér kihámozja a csontból a dura matert, és hematómát képez, ami a sérülést követő néhány órán belül az agy elmozdulásához és a tentoriális foramenbe ékelődéshez vezethet.
Az epidurális hematómákat a dura mater melléküregeinek vérzése okozhatja, amikor annak külső fala megsérül.
Az is lehetséges, hogy epidurális hematómák alakulnak ki a koponya csontjainak kiterjedt károsodásával járó diploikus erek vérzése miatt. A legtöbb epidurális hematóma a temporális régióban található.
Klinikai megnyilvánulások. Fontos megjegyezni, hogy az esetek jelentős százalékában az epidurális hematómák viszonylag kis erejű ütések következtében alakulnak ki. Ebben a tekintetben sok beteg egyáltalán nem veszíti el az eszméletét, vagy viszonylag rövid ideig tartó eszméletvesztést észlel - több percig, általában kevesebb mint egy óráig (az esetek körülbelül 40%-ában). Az eszmélet visszatérése után enyhe intervallum lép fel, és csak egy idő után kezd újra romlani a beteg állapota. Megjelenik a kábultság, álmosság, majd kábulat és kóma. Az agynak a tentorialis foramenbe való beékelődésének jelei mutatkoznak, ennek egyik első jele a pupilla tágulása, általában a lézió oldalán; szemközti végtagok parézise alakulhat ki. Később megjelennek a decerebráció jelei. A szív- és érrendszeri aktivitás megsértése - bradycardia, megnövekedett vérnyomás. Ha az áldozatok nem kapnak sürgősségi segítséget, az agytörzs összenyomódásának fokozódó tüneteivel és megnövekedett koponyaűri nyomással halnak meg.
A klinikai tünetek értékelésekor figyelembe kell venni, hogy az agy elmozdulása miatt a tentorialis foramen ellentétes szélén az agytörzs összenyomódása léphet fel, aminek következtében a hematoma oldalán hemiparesis léphet fel. .
Primer súlyos agysérülés (agyi zúzódás hosszantartó eszméletvesztéssel) esetén nincs egyértelmű rés, a beteg állapota folyamatosan progresszív, az agytörzsi kompresszió fokozódó jeleivel.
Diagnosztika. A tünetek kialakulásának jellegzetes sorrendje, a fényrés jelenléte lehetővé teszi, hogy jelentős valószínűséggel feltételezzük epidurális hematóma kialakulását a betegben
A diagnózis tisztázásához nagy jelentősége van a craniográfiás vizsgálatnak: a halántékcsont repedéseinek kimutatása, amely megfelel a középső meningealis artéria és annak dolgainak vetületének, megerősíti az epidurális haematoma feltételezését.
A számítógépes tomográfia és az MRI vizsgálat az epidurális hematóma tipikus képét mutatja, amely jellegzetes lencse alakú. Ugyanakkor ezek a vizsgálatok lehetővé teszik az agyi diszlokáció mértékének és a tentorialis herniáció jeleinek feltárását. Ha a komputertomográfiát nem lehet diagnosztizálni, akkor az agy ultrahangos vizsgálatával értékes információkhoz juthatunk: az M-echo keveredése lehetővé teszi az elváltozás oldalának meghatározását.
Kezelés. Mivel az epidurális haematoma gyanúja esetén segítséget minden esetben biztosítani kell, a középső meningealis vetületei szerint a keresősorja lyukak elhelyezése nem veszített jelentőségét, elsősorban a temporofrontális régió bazális részein. artéria
Az epidurális hematómák eltávolításának technikája. A műtét elvégzéséhez a halántéki régió elülső részein a lágyrészek közvetlen bemetszése és a halántékcsont pikkelyeinek reszekciója alkalmazható a sorjalyuk kiterjesztésével. Ha a műtét előtt számítógépes tomográfiával vagy mágneses rezonancia képalkotással meghatározzák a hematóma helyét és méretét, akkor előnyös az osteoplasztikus trepanáció, patkó alakú lágyrészmetszéssel. Maga a hematóma eltávolítása nem nehéz: a vérrögöket szívással leszívják, csipesszel eltávolítják, izotóniás nátrium-klorid oldattal mossák. Fontos megtalálni a vérzés forrását. A sérült meningealis artériát a dura mater összevarrásával koagulálják vagy lekötik az artéria helyén. A sinus vérzést a korábban leírt módon állítják le (lásd 9.2 pont). A diploikus vénákból való vérzéskor a csontdarabok széleit viasszal bekenjük. A hematóma eltávolítása után, amelynek térfogata gyakran eléri a 70-100 ml-t, az agy kiegyenesedik, pulzálása megjelenik. Osteoplasztikus trepanációnál a vérzés elállítása után a csontot a helyére helyezik, és rétegesen összevarrják a sebet.
Subduralis hematómák. A szubdurális hematómák a dura mater és az agy felszíne között helyezkednek el. Kialakulásuk forrása lehet a vénák, gyakrabban a parasagittalis régióban, amelyek trauma következtében megsérülnek, vérzések a melléküregekből és az agyi erekből a zúzódás és a lágyulás során.
Vannak akut, szubakut és krónikus szubdurális hematómák.
Akut szubdurális hematóma.Általában súlyos traumás agysérüléssel fordul elő, amelyet az agy zúzódása és zúzódása kísér. Az akut szubdurális hematóma klinikailag az első három napon belül manifesztálódik. A vérzés a sérült területen lévő agyi erekből és a törött vénákból következik be. Gyakrabban a hematómák az agy domború felületén helyezkednek el. Az esetek 10-20%-ában kétoldaliak lehetnek.
A legjelentősebb az, hogy az akut szubdurális hematóma a súlyos agysérülés egyik megnyilvánulása. Az eszméletvesztés és a súlyos agykárosodás egyéb tüneteinek hátterében alakul ki. Ebben a tekintetben az epidurális hematómákra oly jellemző fényrést gyakran nem észlelik. Klinikailag az akut szubdurális hematóma kialakulása gyanítható az agy diszlokációjának és összenyomódásának tüneteinek fokozódása alapján.
Az epidurális hematómákhoz hasonlóan az agy számítógépes röntgen- vagy mágneses rezonancia képalkotása kulcsfontosságú a szubdurális hematómák diagnosztizálásához.
Fontos információkhoz juthatunk a carotis angiográfiával, amely nagy lencseszerű vaszkuláris zónát és az agyi erek éles elmozdulását tárja fel.
A hematómák felismerésére a helyzettől függően echoencephalográfia és keresősorja-lyukak alkalmazása használható.
A szubdurális haematoma azonosítása indokolja a műtéti beavatkozást, mivel a vérömleny eltávolítása szükséges feltétele az agy életveszélyes diszlokációjának és kompressziójának megszüntetésének. Ugyanakkor mindig figyelembe kell venni az egyidejű agykárosodást, melynek súlyossága döntő lehet a prognózis szempontjából, amely akut subduralis hematómák esetén gyakran kedvezőtlen, a mortalitás eléri a 40-50%-ot.
Közvetlenül a sérülés után, amikor a hematóma tartalma főként folyékony vérből áll, a sorjalyukakon keresztül kiüríthető. Az oszteoplasztikus trepanáció nagyszerű lehetőséget biztosít a hematoma folyékony és szervezett részének eltávolítására, valamint az egyidejű agykárosodás felülvizsgálatára. Amikor összetörik, célszerű az elhalt agyszövetet leszívni és megállítani a vérzést.
A vérömleny eltávolítása ellenére a koponyaüregben a nyomás továbbra is magas maradhat, az agy beesik a sebbe, ezért nem lehet a csontlebenyet a helyére tenni. Ebben az esetben fontos műanyag tokot készíteni, és gondosan lezárni a sebet.
Szubakut szubdurális hematóma a sérülést követő 4-14 napon belül alakul ki, kevésbé intenzív vérzés okozza, és gyakran kisebb súlyosságú sérülések is kísérik. A szubakut szubdurális hematómára az agy fokozott összenyomódásának tünetei már akkor jellemzőek, amikor a traumás agysérülés akut megnyilvánulásai kezdenek enyhülni, a beteg tudata kitisztul, és a fokális tünetek eltűnnek. A szubakut szubdurális hematómák prognózisa kedvezőbb, a mortalitás 15-20%. A számítógépes tomográfia segítségével történő felismeréskor emlékezni kell arra, hogy a hematóma sűrűsége nem térhet el az agy sűrűségétől, és csak a medián struktúrák elmozdulása jelzi közvetetten a hematóma jelenlétét.
Krónikus szubdurális hematómák Az akut és szubakuttól egy korlátozó kapszula jelenléte különbözik, amely meghatározza klinikai lefolyásuk jellemzőit. Hetekkel, hónapokkal vagy (ritkán) évekkel a sérülés után diagnosztizálják őket. Gyakran olyan kisebb sérülések után fordulnak elő, amelyeket a beteg nem vesz észre. Ez egyfajta patológia. A krónikus szubdurális hematómák patogenezisében nagy jelentősége van az életkorral összefüggő változásoknak, az egyidejű érrendszeri patológiáknak, az alkoholizmusnak és a diabetes mellitusnak. A krónikus hematómák gyakrabban fordulnak elő idős embereknél (60 éves és idősebb).
A krónikus szubdurális hematómák fejfájásban, mentális zavarokban nyilvánulnak meg, jellemváltozással, memóriazavarral, nem megfelelő viselkedéssel. Ezeknek a tüneteknek a megjelenése gyakran az oka a krónikus szubdurális hematómában szenvedő betegek pszichiátriai intézményekben történő kórházi kezelésének. Kimutathatóak a helyi agykárosodás tünetei: hemiparesis, apatikus zavarok. Jellemző a betegség hullámzó lefolyása.
A krónikus szubdurális hematómák általában jól kialakított kapszulával rendelkeznek, saját érrendszerrel. A kapszula kóros erei ismétlődő vérzés forrásai lehetnek a hematoma üregébe, és a betegség súlyosbodásához vezethetnek. A hematóma térfogata a hematóma félig áteresztő falán keresztül történő folyadékszűréssel változtatható.
A krónikus hematómák gyakran hatalmas méretűek, és a homloktól a fej hátsó részéig lefedik a konvexitális felület nagy részét. Vastagságuk elérheti a több centimétert, a teljes térfogat pedig meghaladja a 200 ml-t. A hematóma térfogatának növekedése az agy elmozdulásához és a tentorialis foramenbe való beékelődéshez vezethet.
Az esetek 10-20% -ában kétoldali krónikus szubdurális hematómák figyelhetők meg.
A számítógépes tomográfia és a mágneses rezonancia képalkotás a legjobb módszer a krónikus szubdurális hematómák felismerésére.
Sebészet. Mivel a legtöbb krónikus szubdurális hematóma folyékony lizált vért tartalmaz, tanácsos azokat a lyukakon keresztül üríteni. A kíméletes technikát a nagy mennyiségű haematoma és a betegek előrehaladott életkora is indokolja. A hematóma radikális eltávolítása a kapszulával együtt veszélyesebb.
A hematóma ürítéséhez célszerű katétereket használni, hozzájuk hermetikusan kapcsolódó tartályokkal, ahol a vérömleny tartalmát összegyűjtik.
A kapszulában lévő kis bemetszésen keresztül katétert kell behelyezni a hematómába, hogy elkerüljük a levegő bejutását a hematóma üregébe. Maga a hematóma tartalmának a vízelvezető rendszerbe kell áramolnia, ahogy az agy kitágul. A hematóma kényszerürítése az agy visszahúzódását, az erek megrepedését és az intracranialis vérzések kialakulását idézheti elő.
Bizonyos esetekben célszerű a hematóma tartalmát lemosni. Ezt a legjobb két sorjalyukon keresztül megtenni, az egyik katéter segítségével az oldatot a hematóma üregébe fecskendezve, a másikkal pedig kiürítve azt.
Különös óvatosság szükséges a hematóma fertőzésének elkerülése érdekében.
Kétoldali hematómák esetén a vízelvezetést egyidejűleg kell elvégezni, hogy ne okozzák az agy hirtelen elmozdulását.
Ha a fenti óvintézkedéseket betartják, a hematómák kiürülése a legtöbb esetben a betegek gyógyulásához vezet.
Szubdurális hematómák újszülötteknél. Gyakrabban társul fejsérüléssel a szülés során, különösen a magzat csipesszel történő eltávolításakor. Megnyilvánulnak a gyermek szorongása, hányás, a fej méretének gyors növekedése. A fontanel feszült. A hematóma ürítése vagy a fontanelen keresztül történő szúrással, vagy koponyatómiával történik, a hematóma radikális eltávolításával a kapszulával együtt.
Intracerebrális hematómák. Súlyos agyi zúzódások esetén, amelyek az erek gyulladását okozzák, hematómák képződése lehetséges az agy vastagságában. Előfordulásuk súlyosbítja a zúzódások okozta gócos és agyi tüneteket. Felismerésük elsősorban számítógépes és mágneses rezonancia képalkotás segítségével lehetséges.
Eltávolításukat craniotomia végzi, amely nemcsak az agy vastagságában felgyülemlett vér eltávolítását teszi lehetővé, hanem az agyi zúzódás helyének felülvizsgálatát és a vérzés forrásának kimutatását is.
Szubdurális higromák. Az agykompresszió oka lehet a cerebrospinális folyadék akut felhalmozódása az agyfélteke felett az arachnoid membrán szakadása miatt. Az ilyen higromák megnyilvánulásai kevéssé különböznek a szubdurális hematómák jeleitől.
A kezelés a hygroma kapszula (megvastagodott arachnoid membrán) kinyitásából és kiürítéséből áll.
Egyes esetekben az agykompressziós szindróma oka lehet a levegő felhalmozódása a subarachnoidális térben (pneumocephaly).

16.1.2. Koponyatörések

Célszerű a koponyatöréseket konvexitális és bazális törésekre osztani, miközben nem szabad megfeledkezni arról, hogy súlyos traumás agysérülés esetén a koponyaboltozat területén kezdődő repedések a koponyaboltozat tövére is átterjedhetnek.
A törés jellegétől függően előfordulnak repedések, aprított törések, csonthibával járó törések - perforált törések.
Traumatikus agysérülés esetén előfordulhat a varratok eltérése, ami lényegében nem törés. A koponyatörések nem igényelnek különleges kezelést. Néhány héten belül a repedés területén lévő hibák kötőszövettel, majd később csontszövettel töltődnek meg.
Aprított csontsérülések esetén a műtétre utaló jelek merülnek fel, ha a koponya deformálódik a töredékek üregébe való elmozdulásával - nyomott törés.
A depressziós töréseknél gyakran a dura mater és az agy egyidejű károsodása következik be. Szinte minden esetben indokolt a műtét, még akkor is, ha neurológiai tünet nincs. A nyomott törés megszüntetése érdekében bőrmetszést kell végezni oly módon, hogy a törés helye széles körben látható legyen, és a csontlebeny jó vérellátása megmaradjon. Ha a töredékek meglazulnak, lifttel felemelhetők. Egyes esetekben a törés helye közelében sorjalyukat helyeznek el, amelyen keresztül emelőt lehet behelyezni a lenyomott csontdarabok mobilizálására.
A dura megszakadásával és az agy egyidejű károsodásával a membrán defektusa olyan méretűre tágul, amely lehetővé teszi az agy felülvizsgálatát. Eltávolított vérrögök, agyi törmelék. Óvatos vérzéscsillapítást végeznek. Ha az agy nem domborodik be a sebbe, akkor a dura matert szorosan fel kell varrni (a hibáit aponeurosisszal lehet lezárni). A csontdarabokat a helyükre helyezzük, és drótvarratokkal rögzítjük egymáshoz és a csonthiba széleihez.
Ha a magas koponyaűri nyomás miatt az agy a sebbe kezd besüllyedni, nem lehet felvarrni a dura matert. Ezekben az esetekben a plasztikai műtétet periostealis-aponeurotikus lebeny, széles comb fascia vagy mesterséges dura mater helyettesítőkkel célszerű elvégezni. A csontdarabokat eltávolítják Az esetleges liquorrhoea megelőzése érdekében a lágy szöveteket gondosan rétegesen össze kell varrni.
Ha a seb szennyezett, az osteomyelitis veszélye miatt tanácsos eltávolítani a csontdarabokat, és néhány hónapon belül koponyaplasztikát végezni.
Krónikus depressziós törésekkel lehetetlen a koponya deformációját a leírt módszerrel kiküszöbölni, mivel a töredékek erősen összeolvadnak egymással és a csonthiba széleivel. Ilyen esetekben célszerű csontplasztikus trepanációt végezni a törés széle mentén, a töredékeket szétválasztani, normál helyzetbe hozni, majd csontvarratokkal mereven rögzíteni.
A koponyaalap törései. A koponyaalap csontjainak töréseit, amint azt korábban említettük, általában az agy bazális részének, a törzsön zúzódások és a koponyaidegek károsodásának tünetei kísérik.
A koponyaalap törései általában repedések formájában jelentkeznek, gyakran az orrmelléküregeken, a török nyergen, a halántékcsont piramisán áthaladva. Ha a csonttal egyidejűleg az orrmelléküregek membránja és nyálkahártyája sérül, akkor fennáll az agy fertőzésének veszélye, mivel kommunikáció van a cerebrospinális folyadék terei és az orrmelléki légterek között (ilyen károsodásnak minősül mint átható).
Klinikai megnyilvánulások. A koponyaalap csonttörésének képén agyi tünetek, szárbántalmak jelei, agyideg-elváltozások, fül-, orr-, száj-, orrgarat-vérzés és liquorrhoea, valamint agyhártya-tünetek szerepelnek. Gyakran vérzik a külső hallócsontból (a halántékcsont piramis törésével, dobhártya-repedéssel együtt), az orrból (az ethmoid csont törésével), a szájból és a nasopharynxből (a halántékcsont törésével). a sphenoid csont). A liquorrhoea vagy a liquort tartalmazó vér kiáramlása a nyálkahártya-repedések és a koponyaalap csonttörése mellett a dura mater károsodására is utal. Az orr- és fülvérzés csak azokban az esetekben nyer diagnosztikai értéket, ha neurológiai tünetekkel párosul, és ha kizárható a nyálkahártya repedése zúzódás vagy dobhártya során robbanáshullám hatására, mint kiváltó tényező. Az ilyen vérzés csekély és könnyen eláll. Az erős és elhúzódó vérzés általában törést jelez.
Az elülső koponyaüreg régiójában bekövetkező törések esetén gyakran zúzódások lépnek fel a szemhéjakban és a periorbitális szövetben („szemüveg”). Ez is lehet zúzódás a lágy szövetek helyi zúzódásával. A "szemüveg" formájú zúzódások kifejezett és szimmetrikus jellege jellemző a koponyaalap csontjainak törésére, néha késői fejlődésükkel és exophthalmusukkal. A középső koponyaüreg régiójában bekövetkező törések esetén a temporális izom alatt hematóma alakulhat ki, amelyet tapintással határoznak meg tesztdaganat formájában. A mastoid folyamat területén zúzódások előfordulhatnak a hátsó koponyaüreg régiójában bekövetkező törésekkel.
A koponyaalapi törések klinikai megnyilvánulásainak egyik jellemzője a koponyaidegek veresége. Gyakrabban előfordul az arc- és hallóideg elváltozása, ritkábban - szemmotoros, abducent és blokk, valamint szagló, vizuális és trigeminális. Ritka esetekben, a hátsó koponyaüreg törésével, a glossopharyngealis, a vagus és a hypoglossális idegek gyökereinek károsodása figyelhető meg. A leggyakoribb kombináció az arc- és a hallóideg károsodása.
menete és végeredménye. A koponyaalap törése, ha az agy alaprészeinek durva sérüléseivel jár együtt, közvetlenül a sérülés után vagy a közeljövőben halálhoz vezethet. Egyes betegek hosszú ideig súlyos állapotban vannak (légzési és szívműködési zavarok, tudatzavarok), gyakran nyugtalanok, szoronganak. A korai időszak veszélyes szövődménye, amely megsérti a dura mater integritását, a gennyes meningitis. Tartós fejfájás (vízfejűség, hártyahártya-elváltozások miatt), a koponyaidegek károsodása és a piramis tünetek továbbra is fennállnak, mint tartós következmények.
A koponyaalap csontjainak ilyen törésének fő szövődményei a cerebrospinális folyadék kiáramlása (liquorrhoea) és a pneumocephalus.
Vannak orr- és fülliquorrhoea. A nasalis liquorrhea a frontális sinus, az etmoid labirintus felső falának (a perforált lemez régiójában) sérülése következtében alakul ki, a török nyergen és a sphenoid sinuson áthaladó repedésekkel.
Ha a halántékcsont piramisa megsérül, az agy-gerincvelői folyadék a külső hallócsonton vagy a halló (Eustachianus) csövön keresztül a nasopharynxbe (fül liquorrhoea) áramolhat.
A traumás agysérülés akut stádiumában a cerebrospinális folyadék nagy mennyiségű vérrel szivároghat, ezért előfordulhat, hogy a liquorrhoea nem észlelhető azonnal.
Kezelés. Az akut stádiumban a kezelés általában konzervatív. Ismételt lumbálpunkcióból (vagy lumbális drenázsból), dehidratációs terápiából, profilaktikus antibiotikumokból áll. Az esetek jelentős részében így lehet megbirkózni a liquorrhoeával.
Egyes betegeknél azonban az agy-gerincvelői folyadék kiáramlása a sérülés után hetekkel és hónapokkal folytatódik, és visszatérő agyhártyagyulladást okozhat. Ezekben az esetekben a CSF-fisztulák műtéti eltávolítására utalnak. A műtét előtt pontosan meg kell határozni a fisztula helyét. Ez történhet radioizotópos kutatással radioaktív készítmények agy-gerincvelői folyadékba juttatásával, vagy számítógépes és mágneses rezonancia képalkotással, különösen, ha ezeket a vizsgálatokat speciális kontrasztanyagok cerebrospinális folyadékba juttatásával kombinálják.
Az orr liquorrhoea esetén általában a frontális régió trepanációját alkalmazzák. A CSF fistula elhelyezkedésének megközelítése mind extra-, mind intradurálisan elvégezhető. A dura mater hibáját gondosan le kell zárni aponeurosis vagy fascia varrással vagy műanyaggal.
A csonthibát általában egy izomdarabbal zárják le.
Ha a liquorrhoea forrása a sphenoid sinus falának károsodása, akkor általában transnazális megközelítést alkalmaznak izomzattal végzett sinustamponáddal és vérzéscsillapító szivaccsal.
A koponyaalap csontjainak légüregeken áthaladó repedéseivel a cerebrospinális folyadék kiáramlása mellett levegő kerülhet a koponyaüregbe. Ezt a jelenséget pneumocephalusnak nevezik. Az ok egyfajta szelepmechanizmus megjelenése: minden lélegzetvétellel az orrmelléküregekből bizonyos mennyiségű levegő jut a koponyaüregbe, nem tud visszamenni, mert kilégzéskor összetapadnak az elszakadt nyálkahártya vagy a dura mater lapjai. . Ennek eredményeként az agyféltekék feletti koponyában hatalmas mennyiségű levegő halmozódhat fel, megnövekedett koponyaűri nyomás és agyi diszlokáció tünetei jelentkeznek, a beteg állapotának rohamos romlásával. A koponyában felgyülemlett levegő a sorjalyukon keresztül szúrással eltávolítható. Ritka esetekben szükség van a sipoly műtéti lezárására, ugyanúgy, mint a liquorrhea esetében.
A koponyaalap törésekor, amely a látóideg csatornáján halad át, vakság léphet fel az ideg zúzódása vagy hematóma általi összenyomása miatt. Ezekben az esetekben indokolt lehet intracranialis beavatkozás a csatorna megnyitásával és a látóideg dekompressziójával.
Koponyaplasztika. A craniocerebralis sérülés következményei a koponya különböző, gyakran kiterjedt defektusai lehetnek. Aprított törésekből származnak; amikor a csontlebeny megmentése lehetetlen a magas koponyaűri nyomás és az agy műtéti sebbe való prolapszusa miatt. A csonthibák oka a sebfertőzés esetén osteomyelitis lehet.
A nagy csonthibákban szenvedő betegek reagálnak a légköri nyomás változásaira. A csonthiba szélei mentén kialakuló cicatriciális tapadási folyamat fájdalomszindrómákat okozhat. Ezenkívül mindig fennáll a csont által nem védett agyterületek károsodásának veszélye. A kozmetikai tényezők is fontosak, különösen a frontobasalis defektusoknál.
Ezek az okok indokolják a koponyaplasztika indikációit.
A koponya konvexitális részeinek hibáit gyorsan keményedő műanyagból - styracryl, galakost - készült protézisekkel lehet lezárni. Amíg ez a polimer félig folyékony állapotban van, a koponyahibának megfelelő lemez keletkezik belőle. Annak érdekében, hogy elkerüljük a vér és a váladék felhalmozódását a dura mater és a műanyag lemez között, az utóbbin több lyukat készítenek. A graftot varratokkal szilárdan rögzítik a hiba széleihez. Tantál lemezeket és hálót is használnak a csonthibák lezárására.
A közelmúltban magának a páciensnek a csontját használták koponyaplasztikára. Ebből a célból a koponya szimmetrikus szakaszát szabaddá teszik, és kifűrészelnek egy csontdarabot, amely méretében megfelel a csonthibának. Speciális oszcilláló fűrészek segítségével a csontlebeny két lemezre rétegeződik. Az egyik a helyére kerül, a másik a csonthiány lezárására szolgál.
Jó kozmetikai hatás érhető el, ha koponyaplasztikára speciálisan megmunkált holttestet használunk, de a közelmúltban ezt a módszert mellőzték a lassú fertőzések vírusával való fertőzés veszélye miatt.
A legnehezebb koponyaplasztika parabasalis sérüléseknél, beleértve a frontális sinusokat, a szemüreg falait. Ezekben az esetekben komplex műtétre van szükség a koponya rekonstrukciójához. A műtét előtt gondosan meg kell vizsgálni a csontelváltozások kiterjedését és konfigurációját. Ebben az esetben nagy segítséget jelenthet a koponya és a fej lágyrészeinek volumetrikus rekonstrukciója számítógépes és mágneses rezonancia képalkotással. A koponya normál konfigurációjának helyreállítására ezekben az esetekben a koponya saját csontjait és műanyagokat használják.

16.1.3. Nyílt traumás agysérülés.

Nyílt craniocerebralis sérülés esetén ugyanazok a károsító tényezők hatnak az agyra, mint a zárt sérülésnél. A különbség a fertőzés veszélyében rejlik, különösen a behatoló sebeknél.
Kezelés. A nyílt sérüléses betegek kezelésének taktikáját elsősorban a sebfertőzés megelőzésének feladata határozza meg.
Elsődleges sebészeti kezelés.A korábban említett diagnosztikai vizsgálatok segítségével a károsodás jellegének meghatározása után a beteg fejét leborotválják és a bőrt alaposan fertőtlenítik. A lágy szövetek zúzott, életképtelen területeit kivágják. A bőrseb, ha szükséges, kitágul, hogy feltárja a koponya sérült területeit. A meglazult csontdarabokat és az idegen testeket óvatosan eltávolítják. A csont összezúzott területeit fogóval eltávolítják. Ha a dura mater ép, és nincsenek koponyán belüli hematómára utaló jelek, akkor jobb, ha nem nyitjuk ki.A sebet rétegenként szorosan összevarrjuk. Ha a héj sérült, a széleit 1-2 mm-re kimetsszük. További bemetszésekkel nyitják ki, hogy felfedjék az agyat. A csonttöredékeket, hajat, idegen testeket óvatosan eltávolítják az agytörmelékkel és vérrögökkel együtt, a sebet izotóniás nátrium-klorid oldattal és fertőtlenítő oldatokkal (furacilin, dioxidin) alaposan lemossák. Antibiotikumot tartalmazó hemosztatikus fibrin szivacs használható a vérzés megállítására.
Ha a körülmények megengedik (nincs az agy prolapsusa), a membránt hermetikusan le kell zárni. A lágy szöveteket gondosan varrják rétegenként. Jelentős csonthibák esetén primer koponyaplasztika végezhető.
A velő kidudorodásakor dura mater plasztikai műtétet kell végezni, ehhez az aponeurosist vagy a periosteumot használva. A membrándefektus lezárása ezekben az esetekben megakadályozza az agy további duzzadását és annak csontlyukban való megsértését. A széles spektrumú antibiotikumok helyi és parenterális adagolása látható. A seb elsődleges sebészeti kezelése az első három napban történik (korai műtéti kezelés).
Ha valamilyen oknál fogva nem nyújtottak segítséget a sértetteknek ezen határidőn belül, akkor indokolt az úgynevezett késleltetett alapkezelés (3-6 nappal a sérülés után).
A traumás agysérülés következményei és szövődményei. Sok súlyos traumás agysérülést szenvedett beteg továbbra is súlyosan fogyatékos marad mentális zavarok, memóriavesztés, mozgászavarok, beszédzavarok, poszttraumás epilepszia és egyéb okok miatt.
Szövődmények amnézia, csökkent teljesítmény, tartós fejfájás, vegetatív és endokrin rendellenességek formájában sok olyan betegnél figyelhetők meg, akiknek enyhe vagy közepesen súlyos traumás agysérülése volt.
E tünetek hátterében az agy atrófiás folyamatai, a membránok gyulladásos elváltozásai, a károsodott alkohol- és vérkeringés és számos egyéb tényező állhat.
A craniocerebralis sérülések egyes következményei sebészi kezelést igényelnek: poszttraumás gennyes szövődmények (tályogok, empyéma), asorptív hydrocephalus, súlyos epilepsziás szindróma, carotis-cavernosus fistulák és számos egyéb,
Az agytályogot a sorjalyukon átszúrják, majd a tályogba helyezett katéter segítségével eltávolítják a gennyet, üregét átmossák, antibiotikumot vezetnek be. A tályog vízelvezetését több napig végezzük ismételt CT-vizsgálatok ellenőrzése mellett, amíg a váladék kiürülése az üregéből meg nem áll. A kapszulázott tályogok a kapszulával együtt teljesen eltávolíthatók.
A traumás agysérülésben szenvedő betegek hydrocephalusának oka gyakran a cerebrospinális folyadék felszívódásának megsértése. Ha a súlyos ventriculomegalia periventrikuláris ödémával jár, a cerebrospinális folyadék hasüregbe (lumbo- vagy ventriculoperitonealis drenázs) vagy a pitvarba (ventriculoatriostomia) történő átirányítása érdekében bypass műtétre lehet szükség.
A koponyaalap csontjainak törésének egyik veszélyes szövődménye a nyaki artéria sérülése lehet.
A sphenoid sinus falán áthaladó repedéseknél a nyaki verőér szakadása esetén rendkívül veszélyes visszatérő orrvérzés léphet fel.
Ha a beteg nem kap sürgős segítséget, akut vérveszteség következtében meghalhat. A kezelés a nyaki artéria elzáródásából áll a szakadás helyén egy okkluzív ballon segítségével.
Ha a nyaki artéria megrepedezik azon a ponton, ahol áthalad a sinus cavernosuson, a carotis-cavernosus anasztomózis jellegzetes tünetei jelennek meg. Sebészeti kezelés - a cavernous sinus vagy a nyaki artéria endovasalis elzáródása.
Foglalkoztathatóság. A traumás agysérülés klinikai és szülési prognózisa bizonyos mértékig az átmeneti rokkantság vizsgálatának kérdésének helyes megoldásától függ. Agyrázkódás esetén a fekvőbeteg-kezelés átlagosan 5-7 napig tart, átmeneti rokkantság - 2-3 héten belül; enyhe agysérülés esetén - 10-14 nap, illetve 4-5 hét; mérsékelt agysérülés esetén - 2-3 hét és 1,5-2 hónap; súlyos agyi zúzódással, gyakran koponyatöréssel, agykompresszióval, masszív szubarachnoidális vérzéssel, a fekvőbeteg-kezelés időtartama 1-2 hónap, esetenként sokkal több is lehet.
Valószínűleg kedvező klinikai prognózis esetén az átmeneti rokkantság időszakának meghosszabbításával rendelkező betegek utókezelését gyakorolják.
Azok az áldozatok, akiknek a terápiás és rehabilitációs, valamint a szociális és megelőző intézkedések komplexuma ellenére kedvezőtlen klinikai és szülési prognózisuk van, orvosi és munkaügyi vizsgálatra kell utalni rokkantsági nyilvántartásba vétel céljából: tartósan kifejezett diszfunkciók, traumás betegség remissziója vagy progresszív lefolyása.
A III. rokkantsági csoport megállapításának kritériumai a mérsékelten kifejezett vegetatív-érrendszeri, vesztibuláris, liquorodinamikai, epilepsziás, diencephaliás, szomatikus rendellenességek, mentális zavarok, mozgás- és beszédzavarok stacioner vagy lassan progresszív és remitív lefolyású ritka exacerbációkkal és hosszú stabil kompenzációval. minden esetben a társadalmi tényezőkkel kombinálva.
A fogyatékosság II csoportjának megállapításának kritériuma egy traumás agybetegség progresszív vagy kiújuló lefolyása gyakori és hosszú dekompenzációs periódusokkal, kifejezett szervi elváltozásokkal, mentális zavarokkal, vesztibuláris, liquorodinamikai, vegetatív-érrendszeri, anyagcsere- és endokrin rendellenességekkel, motoros zavarokkal. funkció és beszéd, látás, parkinsonizmussal és más súlyos klinikai megnyilvánulásokkal
Az I. csoportos rokkantság megállapításának kritériumai a végtagok motoros funkciójának tartós, kifejezett zavarai (hemiplegia, durva hemiparesis), beszéd (totális, szenzoros, motoros afázia), psziché (traumás demencia), mozgást akadályozó koordinációs zavarok, epilepsziás görcsös szindróma. gyakori rohamokkal, elhúzódó szürkületi tudatállapotokkal, pszicho-organikus szindrómával és kifejezett intellektuális-mnesticus zavarokkal, a parkinsonizmus kifejezett megnyilvánulásaival, megfosztva a betegeket az önellátás lehetőségétől.
A traumás agysérülést szenvedett fogyatékkal élők komplex rehabilitációs rendszerének egyik fontos láncszeme a professzionális rehabilitáció, amely a fogyatékkal élő személy munkára való pszichológiai orientációjából áll, amelyet egészségügyi okokból megmutatnak neki, és a racionális munkaügyi ajánlásokat. foglalkoztatás szervezése, szakképzés és átképzés.

16.2. A gerinc és a gerincvelő trauma. Sebészet

A gerincsérülés legveszélyesebb szövődménye a gerincvelő és annak gyökereinek károsodása, amely a gerincsérülésen átesettek 10-15%-ánál figyelhető meg: az áldozatok 30-50%-a a gerincvelő-sérülés okozta szövődményekben hal meg. A legtöbb túlélő fogyatékossá válik súlyos mozgászavarral, a kismedencei szervek működési zavarával, fájdalomszindrómákkal, amelyek hosszú évekig, gyakran egész életen át fennállnak. A gerinc és a gerincvelő sérülései nyitottak, amelyekben a bőr és a mögöttes lágyrészek integritása megsérül, és zárt, ahol ezek a sérülések hiányoznak. Békeidőben a zárt trauma a gerinc és a gerincvelő sérüléseinek domináns típusa.
A gerinc sérüléseit, amelyeket a gerincvelő és annak gyökerei károsodása kísér, bonyolultnak nevezik.

16.2.1. A gerinc és a gerincvelő zárt sérülései

Gerinc sérülések. A gerinc zárt sérülései a tengely mentén történő hajlítás, forgatás, nyújtás és összenyomás hatására következnek be. Egyes esetekben ezeknek a hatásoknak a kombinációja lehetséges (például a nyaki gerinc úgynevezett ostorcsapásos sérülése esetén, amikor a gerinc hajlítása után megnyúlik).
Ezeknek a mechanikai erőknek a hatására a gerincben különböző változások lehetségesek:
- szalagok nyújtása és szakadása;
– a csigolyaközi lemezek károsodása;
- a csigolyák szubluxációi, diszlokációi;
- csigolyatörések;
- diszlokációs törések.
A következő típusú csigolyatörések vannak:
- a csigolyatestek törése (kompressziós, aprított, robbanásveszélyes);
- a hátsó félgyűrű törése;
- testek, ívek, ízületi és keresztirányú folyamatok egyidejű törésével kombinálva;
- a haránt- és tövisnyúlványok izolált törései.
Különösen fontos a gerinc stabilitásának állapota. Instabilitását egyes elemeinek patológiás mobilitása jellemzi. A gerinc instabilitása további súlyos sérüléseket okozhat a gerincvelőben és annak gyökereiben.
Könnyebb megérteni a gerinc instabilitás okait, ha Denis koncepciójához fordulunk, aki a gerinc 3 támasztórendszerét (pillérét) különbözteti meg: az elülső támasztó komplexum (pillér) az elülső hosszanti szalagot és a csigolya elülső szegmensét foglalja magában. test; a középső oszlop egyesíti a hátsó hosszanti szalagot és a csigolyatest hátsó szegmensét, a hátsó oszlop pedig - ízületi nyúlványokat, íveket sárga szalagokkal és tüskés nyúlványokat a szalagos berendezéssel. Az említett támasztó komplexek (pillérek) közül kettő integritásának megsértése általában a gerinc instabilitásához vezet.
Gerincvelő sérülés. A gerincvelő sérülésének okai a gerincvelő sérülésében változatosak. Lehetnek a gerincvelő és annak gyökereinek traumája csonttöredékkel, elmozdulás következtében elmozdult csigolyával, csigolyaközi porckorong kieséssel, a törés helyén kialakult haematomával stb.
A sérülés következménye lehet a dura mater szakadása és a gerincvelő közvetlen csontsérülése.
A traumás agysérüléshez hasonlóan a traumás gerincvelő-sérülésben is megkülönböztetünk agyrázkódást, zúzódást és kompressziót. A gerincvelő helyi elváltozásainak legsúlyosabb formája a teljes anatómiai törés a végek diasztázisával a sérülés helyén.
Patomorfológia. A gerincvelő-sérülés patogenezisében nagy jelentősége van a sérülés során fellépő keringési zavaroknak. Ez a gerincvelő jelentős területeinek ischaemiája lehet a radikuláris artériák, a gerincvelő elülső artériája összenyomódása vagy szakadása miatt. Vérzések a gerincvelő anyagába (hematomyelia) vagy meningealis hematómák kialakulása lehetséges.
A duzzanat a gerincvelő sérülésének gyakori és veszélyes következménye. A gerincvelő térfogatának ödéma következtében fellépő növekedése kompressziójának növekedéséhez, másodlagos keringési zavarokhoz vezethet, kóros reakciók ördögi köre lép fel, amely visszafordíthatatlan károsodáshoz vezethet a gerincvelő teljes átmérőjében.
A felsorolt morfológiai szerkezeti változásokon kívül. vannak kifejezett funkcionális rendellenességek is, amelyek a sérülés akut szakaszában a motoros aktivitás és a reflexaktivitás teljes leállásához, az érzékenység elvesztéséhez - gerincsokkhoz vezethetnek.
A gerincsokk tünetei hetekig vagy akár hónapokig is fennállhatnak.
A gerincvelő sérülésének klinikai megnyilvánulásai a gerincvelő sérülésében. A komplikált gerinctörés klinikai tüneteit számos ok határozza meg, elsősorban a gerincvelő-sérülés mértéke és mértéke.
Vannak a gerincvelő teljes és részleges keresztirányú elváltozásainak szindrómái.
A gerincvelő teljes transzverzális elváltozásainak szindrómájában hiányzik minden akaratlagos mozgás a lézió szintjétől lefelé, petyhüdt bénulás figyelhető meg, ín- és bőrreflexek nem keletkeznek, hiányzik mindenféle érzékenység, az idegrendszer funkcióinak ellenőrzése. a kismedencei szervek elvesznek (akaratlan vizeletürítés, székletürítési zavar, priapizmus), az autonóm beidegzés szenved (izzadás, a hőmérséklet szabályozása zavar). Idővel az izmok petyhüdt bénulását felválthatja azok görcsössége, hiperreflexia, gyakran kialakulnak a kismedencei szervek funkcióinak automatizmusai.
A gerincvelő-sérülés klinikai megnyilvánulásainak jellemzői a sérülés mértékétől függenek. A gerincvelő felső nyaki részének károsodása esetén (CI-IV az I-IV nyaki csigolyák szintjén) spasztikus jellegű tetraparesis vagy tetraplegia alakul ki az érzékenység minden típusának megfelelő szintről való elvesztésével. Ha az agytörzs egyidejű károsodása következik be, akkor bulbáris rendellenességek jelennek meg (dysphagia, aphonia, légúti és kardiovaszkuláris rendellenességek).
A gerincvelő nyaki vastagodásának károsodása (CV - ThI - a V-VII nyaki csigolyák szintjén) a felső végtagok perifériás paraparesiséhez és az alsó végtagok spasztikus paraplegiájához vezet. A lézió szintje alatt minden típusú érzékenységű vezetési zavar található. Lehetséges radikuláris fájdalom a kezekben. A ciliospinalis központ veresége a Bernard-Horner-tünet megjelenését, a vérnyomás csökkenését és a pulzus lassulását okozza.
A gerincvelő mellkasi részének sérülése (ThII-XII az I-IX mellkasi csigolyák szintjén) alsó spasticus paraplegiához vezet mindenféle érzékenység hiányával, hasi reflexek elvesztésével: felső (ThVII - ThVIII), középső (ThIX - ThX) és alacsonyabb (ThXI - ThXII).
Az ágyéki megvastagodás sérülésekor (LI-SII a mellkasi és I ágyéki csigolyák X-XP szintjén) az alsó végtagok perifériás bénulása, a perineum és a lábak érzéstelenítése a inguinalis (pupart) szalagtól lefelé, ill. a cremaster reflex kiesik.
A gerincvelő kúpjának sérülésével (SIII-V az I-II ágyéki csigolyák szintjén) a perineumban "nyereg" érzéstelenítés van.
A cauda equina károsodását az alsó végtagok perifériás bénulása, mindenfajta érzéstelenítés a perineumban és a lábakban, valamint éles radikuláris fájdalom jellemzi.
A gerincvelő-sérüléseket minden szinten vizelési, székletürítési és szexuális funkciók zavarai kísérik. A gerincvelő keresztirányú elváltozásával a nyaki és a mellkasi részekben a kismedencei szervek diszfunkciói jelentkeznek a "hiperreflex neurogén hólyag" szindróma típusának megfelelően. A sérülést követő első alkalommal vizeletretenció lép fel, ami nagyon hosszú ideig (hónapokig) megfigyelhető. A hólyag érzékenysége elvész. Ezután a gerincvelő szegmentális apparátusának gátlása következtében a vizeletretenciót a vizeletürítés spinális automatizmusa váltja fel. Hiperreflex húgyhólyag esetén önkéntelen vizeletürítés fordul elő, enyhe vizeletfelhalmozódással. A gerincvelő kúpjának és a cauda equina gyökereinek károsodásával a gerincvelő szegmentális apparátusa szenved, és kialakul a "hyporeflex neurogén hólyag" szindróma. Vizeletvisszatartás jellemzi, paradox ischuria tüneteivel. A székletvisszatartás vagy széklet inkontinencia formájában jelentkező székletürítési zavarok általában a vizelési zavarokkal párhuzamosan alakulnak ki.
A gerincvelő bármely részének károsodását felfekvések kísérik, amelyek a sérült beidegzésű területeken jelentkeznek, ahol a csontnyúlványok (keresztcsont, csípőtaraj, sarok) a lágyrészek alatt helyezkednek el. A felfekvések különösen korán és gyorsan alakulnak ki durva (keresztirányú) gerincvelő-sérüléssel a nyaki és a mellkasi régiók szintjén. A felfekvések gyorsan megfertőződnek és szepszist okoznak.
A gerincvelő károsodásának mértékének meghatározásakor figyelembe kell venni a csigolyák és a gerincszegmensek egymáshoz viszonyított helyzetét. Könnyebb összehasonlítani a gerincvelő szegmenseinek elhelyezkedését a csigolyák tövisnyúlványaival (kivéve az alsó mellkasi régiót). A szegmens meghatározásához 2-t kell hozzáadni a csigolyaszámhoz (például a III mellkasi csigolya tövisnyúlványának szintjén az V mellkasi szegmens található).
Ez a mintázat eltűnik az alsó mellkasi és felső ágyéki régiókban, ahol a gerincvelő 11 szegmense (5 ágyéki, 5 keresztcsonti és 1 farkcsont) található a ThXI-XII - LI szintjén.
A gerincvelő részleges károsodásának számos szindróma létezik.
Fél gerincvelő-szindróma (Brown-Sequard szindróma) - a végtagok bénulása és a mély érzékenység megsértése a lézió oldalán, a fájdalom és a hőmérséklet-érzékenység elvesztésével az ellenkező oldalon. Hangsúlyozni kell, hogy ez a szindróma "tiszta" formájában ritka, általában egyedi elemeit észlelik.
Elülső gerincszindróma - kétoldalú paraplégia a fájdalom és a hőmérséklet-érzékenység csökkenésével kombinálva. A szindróma kialakulásának oka az elülső gerincartéria véráramlásának megsértése, amelyet egy csontdarab vagy egy prolapsus lemez sért meg.
Központi gerincvelő-szindróma (gyakrabban fordul elő a gerinc éles túlnyúlásával). Jellemzője elsősorban a karok parézise, a lábak gyengesége kevésbé kifejezett, az elváltozás szintje alatt változó mértékű érzékenységi zavar, vizeletretenció.
Egyes esetekben, főleg a gerinc éles hajlításával járó sérüléssel, a gerincvelő hátsó zsinórjainak károsodásának szindróma alakulhat ki - az érzékenység mély típusainak elvesztése.
A gerincvelő károsodását (különösen átmérőjének teljes károsodása esetén) a különböző belső szervek működésének zavara jellemzi: légzési rendellenességek nyaki elváltozásokban, bélparézis, kismedencei szervek diszfunkciója, trofikus rendellenességek a felfekvések gyors kialakulásával.
A sérülés akut szakaszában gyakran megsértik a szív- és érrendszeri aktivitást, csökken a vérnyomás. Csigolyatörés esetén a páciens külső vizsgálata és olyan elváltozások azonosítása, mint a lágyrészek egyidejű sérülése, reflex izomfeszültség, éles fájdalom a csigolyák megnyomásakor, végül a gerinc külső deformációja (például kyphosis egy kompressziós törés a mellkasi régióban) bizonyos értéket jelenthet annak felismerésében. ).
A gerincvelő megrázkódtatása. Jellemzője a gerincvelő funkcionális károsodása nyilvánvaló szerkezeti károsodás hiányában. Makro- és mikroszkóposan általában az agy anyagának és membránjainak ödémája, egypontos vérzések észlelhetők. A klinikai megnyilvánulások hátterében neurodinamikai változások, átmeneti hemo- és liquorodinamikai zavarok állnak. Vannak rövid távú, enyhén kifejezett parézis, paresztézia, érzékszervi zavarok, a kismedencei szervek működési zavarai. A cerebrospinális folyadék nem változik, a subarachnoidális tér átjárhatósága nem sérül. A gerincvelői agyrázkódás ritka. Sokkal gyakoribb és súlyosabb sérülés a gerincvelő sérülése.
Gerincsérülés. A zárt és nem áthatoló gerincvelő-sérülések leggyakoribb elváltozásai. Zúzódás akkor keletkezik, amikor egy csigolya elmozdulásával, porckorongsüllyedéssel vagy csigolya subluxációjával eltörik. A gerincvelő sérülésekor mindig szerkezeti változások következnek be az agy anyagában, a gyökerekben, a membránokban, az erekben (gócos nekrózis, lágyulás, vérzések). Az agyszövet károsodását gerincvelői sokk kíséri. A motoros és szenzoros zavarok természetét a sérülés helye és mértéke határozza meg. A gerincvelő sérülése következtében bénulás, érzékszervi zavarok, kismedencei szervek, vegetatív funkciók alakulnak ki. A trauma gyakran nem egy, hanem több zúzódási góc kialakulásához vezet. A másodlagos keringési jelenségek mielomalacia gócok kialakulását okozhatják a sérülés után órákkal vagy akár napokkal is. A gerincvelő sérüléseit gyakran subarachnoidális vérzés kíséri. A cerebrospinális folyadékban vérkeverék található. A subarachnoidális tér átjárhatósága általában nem zavart.
A zúzódás súlyosságától függően a károsodott funkciók helyreállítása 3-8 héten belül megtörténik. A gerincvelő teljes anatómiai megszakadásával járó súlyos zúzódások esetén azonban az elveszett funkciók nem állnak helyre.
Gerincvelő kompresszió. A csigolyák törésével töredékek keverékével vagy diszlokációval, a csigolyaközi porckorong sérvével fordul elő. A gerincvelő-kompresszió klinikai képe közvetlenül a sérülés után jelentkezhet, vagy dinamikus (gerincmozgásokkal növekvő) instabilitása és mozgékony csonttöredékek jelenlétével.
A nyaki gerinc úgynevezett hiperextenziós sérülését (ostorcsapás), amely autóbaleseteknél, búvárkodásnál, magasból esésnél fordul elő. Ennek a gerincvelő-sérülésnek a mechanizmusa a nyak éles túlnyúlása, amely meghaladja ennek a szakasznak a anatómiai és funkcionális képességeit, és a gerinccsatorna éles szűküléséhez vezet ischaemia vagy gerincvelő-kompresszió kialakulásával. Klinikailag a hiperextenziós sérülés a gerincvelő különböző súlyosságú sérüléseinek szindrómáiban nyilvánul meg - radikuláris, részleges gerincvelői diszfunkció, teljes keresztirányú sérülés, elülső gerincvelői artéria szindróma.
Vérzés a gerincvelőben. Leggyakrabban a vérzés akkor fordul elő, amikor az erek megrepednek a központi csatorna és a hátsó szarvak régiójában az ágyéki és a nyaki megvastagodások szintjén. A hematomyelia klinikai megnyilvánulásai a gerincvelő hátsó szarvainak a kiáramló vér általi összenyomásából erednek, amely 3-4 szegmensre terjed. Ennek megfelelően akutan jelentkeznek szegmentális disszociált szenzoros zavarok (hőmérséklet és fájdalom), amelyek a testen kabát vagy félkabát formájában helyezkednek el. A vérnek az elülső szarvak területére való terjedésével perifériás petyhüdt parézis derül ki sorvadással. Az oldalsó szarvak vereségével vegetatív-trofikus rendellenességek figyelhetők meg. Nagyon gyakran az akut periódusban nemcsak szegmentális zavarok figyelhetők meg, hanem ingerületvezetési zavarok, piramis tünetek is a gerincvelő oldalsó zsinórjaira nehezedő nyomás következtében. Kiterjedt vérzéseknél a gerincvelő teljes keresztirányú elváltozásának képe alakul ki. A cerebrospinális folyadék vért tartalmazhat.
A hematomyeliát regresszív lefolyás jellemzi. A neurológiai tünetek 7-10 nap után csökkenni kezdenek. A károsodott funkciók helyreállítása teljes lehet, de a neurológiai rendellenességek gyakran megmaradnak.
Vérzés a gerincvelőt körülvevő terekben. Ez lehet epidurális vagy subarachnoidális. Az epidurális vérzések következtében (a vénás plexusokból) epidurális haematoma képződik, amely fokozatosan összenyomja a gerincvelőt. Az epidurális hematómák ritkák.
Klinikai megnyilvánulások. Az epidurális hematómákat a sérülés utáni tünetmentes intervallum jellemzi. Néhány órával utána radikuláris fájdalom jelentkezik különböző besugárzással, a hematóma helyétől függően. Ezután megjelennek a gerincvelő keresztirányú összenyomódásának tünetei, és növekedni kezdenek.
A gerincvelői sérülés intratekális (subarachnoidális) vérzéseinek klinikai képét a membránok és a gerincgyökerek irritációjának akut kialakulása jellemzi. Erős hátfájás, végtagok, merev nyaki izmok, Kernig és Brudzinsky tünetei vannak. Nagyon gyakran ezeket a tüneteket a végtagok parézise, ingerületvezetési zavarok és kismedencei zavarok kísérik a gerincvelő sérülése vagy összenyomódása miatt a kiáramló vér miatt. A hematorrhachis diagnózisát lumbálpunkció igazolja: az agy-gerincvelői folyadék intenzíven vérrel vagy xantokrómmal festett. A hematorrhachis lefolyása regresszív, gyakran teljes gyógyulás következik be. A cauda equina régiójában azonban a vérzést bonyolíthatja adhezív vagy cisztás arachnoiditis kialakulása.
Diagnosztika. A röntgen-kutatási módszerek, köztük a számítógépes tomográfia és a mágneses rezonancia képalkotás, meghatározó jelentőségűek a gerinc- és gerincvelő-sérülés természetének meghatározásában és a megfelelő kezelési módszer kiválasztásában. Ezeket a vizsgálatokat óvatosan kell elvégezni, hogy ne okozzanak további sérüléseket a gerincvelőben.
Ha az 1. és 2. csigolya törésének gyanúja merül fel, a képeket a páciens speciális elhelyezésével készítik - szájon át.
A gerinc instabilitásának kimutatására képsorozatot készítenek annak fokozatos (5-10°-os) hajlításával és nyújtásával, amely lehetővé teszi az instabilitás kezdeti jeleinek azonosítását, és nem okoz a beteg állapotának romlását.
Az állítólagos károsodás szintjén pontosan elvégzett komputertomográfia teljesebb információt nyújt a csontszerkezetek, a csigolyaközi lemezek károsodásáról, a gerincvelő és gyökereinek állapotáról.
Bizonyos esetekben vízoldható kontrasztos mielográfiát alkalmaznak, amely lehetővé teszi a gerincvelő és annak gyökereinek elváltozásának tisztázását, a blokk jelenlétének meghatározását a subarachnoidális térben. A sérülés akut stádiumában ezt a vizsgálatot nagy körültekintéssel kell elvégezni, mivel a kontraszt bevezetése növelheti a gerincvelő összenyomódását a blokk területén.
Ezekben az esetekben célszerű mágneses rezonancia képalkotást alkalmazni, amely a legteljesebb információt nyújtja a gerincvelő állapotáról és a gerinc szerkezeteiről.
Kezelés. Minden súlyosan traumatizált áldozatot úgy kell kezelni, mintha a gerincvelő és a gerinc sérülése lenne, különösen tudatzavar esetén. ha légzési elégtelenségre utaló jelek vagy jellegzetes gerincsérülési tünetek (végtagparézis, érzékszervi zavarok, priapizmus, gerincdeformitás stb.) jelentkeznek.
Az elsősegélynyújtás az eset helyszínén elsősorban a gerinc immobilizálásából áll: nyaki gallér, pajzs. Különös odafigyelést igényel a beteg mozgatása és szállítása.
Súlyos sérülések esetén intenzív terápiás intézkedések komplexét hajtják végre, amelyek célja a vérnyomás fenntartása és a légzés normalizálása (szükség esetén a tüdő mesterséges szellőztetése).
A gerinc és a gerincvelő sérüléseit szenvedő betegeket lehetőség szerint speciális intézményekben kell kórházba helyezni.
A kórházban folytatódik az intenzív antisokk terápia. Az elváltozás természetének tisztázásáig és a megfelelő kezelési módszer megválasztásáig az immobilizációt fenntartjuk.
A patofiziológiai mechanizmusok sokfélesége, a gerincvelő-sérülés klinikai megnyilvánulásai meghatározzák a gyógyszeres terápia megközelítését, amely a károsodás jellegétől és mértékétől függ.
Az akut időszakot (a gerincvelő-sérülés tünetein kívül) sokk reakciók kísérhetik vérnyomáseséssel és károsodott mikrokeringéssel, ami sokk elleni terápiát igényel elektrolitok, hemoglobin, hematokrit és vérfehérjék szabályozása mellett.
Az akut periódusban az ödéma és a keringési zavarok kialakulása miatt a gerincvelőben bekövetkező másodlagos elváltozások megelőzésére egyes szerzők indokoltnak tartják a glükokortikoid hormonok (dexametazon, metilprednizolon) nagy dózisú alkalmazását.
A gerincvelő károsodása a ThII - ThVII szegmensek szintjén szívműködési aritmiát, a szívizom funkcionális képességének csökkenését és EKG-változásokat okozhat. Ezekben az esetekben szívglikozidok kijelölése javasolt.
A mikrocirkuláció javítása, a trombózis megelőzése, az érpermeabilitás csökkentése érdekében angioprotektorokat, antikoagulánsokat és értágítókat írnak fel.
A fehérje-anyagcsere, a cachexia, a rossz sebgyógyulás megsértése esetén anabolikus hormonok alkalmazása javasolt. Minden áldozatnak megjelenik a nootropikumok kinevezése, különösen a sérülés akut időszakában.
A gyulladásos szövődmények megelőzése és kezelése antibakteriális szerek bevezetésével történik, figyelembe véve a mikroflóra érzékenységét.
Mind az akut, mind az azt követő időszakokban a betegeknek nyugtató, nyugtató és neuroleptikus gyógyszereket kell felírniuk.
A szövődmények megelőzése. A gázszervek diszfunkciója a gerincvelő sérülésének egyik leggyakoribb szövődménye.
A gerincvelő teljes keresztirányú elváltozása esetén az akut időszakban (gerinc sokk kialakulásának körülményei között) a detrusor bénulása, a hólyag sphincterének görcse és a reflexaktivitás hiánya figyelhető meg. Ennek következménye a vizeletretenció (a hólyag atóniája és túlfeszülése).
A kismedencei szervek diszfunkciójának megelőzése érdekében a kórházi tartózkodás első óráitól kezdve egyértelműen meg kell határozni a vizelés állapotát és meg kell határozni a megfelelő vizeletmennyiséget. A sérülést követő első hetekben állandó katéter bevezetése szükséges. Ezt követően a hólyag 4-szeres időszakos katéterezését hajtják végre aszeptikus oldatokkal történő egyidejű mosással. A manipulációkat az aszepszis és antiszepszis szabályainak legszigorúbb betartásával kell kísérni.
Amikor a gerincsokk jelenségei elmúlnak, a hólyag reflexaktivitása helyreáll: egy bizonyos töltésnél automatikusan kiürül.
Súlyosabb vizelési zavarok a reflexaktivitás hiányával vagy elnyomásával és vizelet inkontinencia figyelhetők meg a kismedencei szervek gerincközpontjainak károsodásával (ThXII - LI) vagy a cauda equina gyökereinek károsodásával. Ezekben az esetekben nagy mennyiségű maradék vizelet jelenlétében időszakos hólyagkatéterezés javasolt.
A gerincvelő-sérült betegek kezelésének egyik fő feladata olyan reflexmechanizmusok kifejlesztése, amelyek biztosítják a hólyag feltöltésekor az automatikus kiürülést. A cél elérését a hólyag elektromos stimulációjának alkalmazása segíti elő.
A székletürítés zavara, amely mindig gerincvelő-sérüléssel alakul ki, a subfebrilis hőmérséklet és a mérgezés oka lehet. A végbél működésének helyreállítására diéta, különböző hashajtók, kúpok, esetenként tisztító beöntés előírása javasolt.
A betegek időben történő és sikeres rehabilitációja érdekében kiemelten fontos a keresztcsonti felfekvések, az ülőgumók, a combcsont nagy trochanterei és a sarok megelőzése. Ki kell választani a beteg racionális helyzetét a hason, az oldalakon elhelyezett pozíció segítségével. Nélkülözhetetlen feltételek az ágy higiénikus karbantartása, finom forgatás (2 óránként), a bőr etil-, kámfor- vagy szalicil-alkohollal történő áttörlése. A speciális matracok hatékonyak. biztosítja a nyomás automatikus újraelosztását a test felületén. Alkalmas különféle párnák, amelyek lehetővé teszik a törzs és a végtagok fiziológiai vagy egy adott esetben szükséges helyzetének meghatározását.
A végtag kontraktúrák, paraartikuláris és paraossalis csontosodások megelőzésében nagy jelentősége van a végtagok helyes lefektetésének, a masszázsnak és a gyógytornáknak.
Az akut és korai periódusokban, különösen a nyaki gerincvelő elváltozásainál, a gyulladásos tüdőszövődmények megelőzése nagy jelentőséggel bír. Szükséges a külső légzés funkcióinak normalizálása, a légutakból való váladék elszívása. Hasznosak a gyógyszerek aeroszolos belélegzése, az aktív és passzív gimnasztika. A mellkas és a tüdő sérülésének hiányában bankok, mustártapasz javasolt. Vibromasszázst, ultraibolya besugárzást, a membrán elektromos stimulációját írják elő.
Felfekvés megelőzésére a derék alsó részének, a keresztcsontnak, a fenéknek és a sarokrésznek ultraibolya sugárzását alkalmazzák szuberitémális dózisban.
Fájdalom jelenlétében diadinamikus áramokat (DDT), szinuszosan modulált áramokat (SMT), ozoceritet vagy iszappalítást alkalmaznak fájdalomcsillapító gyógyszerek elektroforézisével, tornaterápiával és masszázzsal kombinálva.
A gerincvelő- és gerincvelő-sérülésben vagy annak következményeiben szenvedő betegek kezelésének mindig átfogónak kell lennie. Ezen betegek kezelésének hatékonyságának növelésének fontos feltétele a megfelelő rehabilitáció és szanatóriumi kezelés.
Bonyolult gerinctörések kezelése. A bonyolult gerinctörésben szenvedő betegek ellátásának fő célja a gerincvelő és gyökerei összenyomódásának megszüntetése, valamint a gerincoszlop stabilizálása.
A sérülés természetétől függően ez a cél többféleképpen érhető el:
sebészeti módszer;
a gerinc külső immobilizálásával és repozíciójával (trakció, nyaki gallér, fűző, speciális rögzítő eszközök).
A gerinc immobilizálása Megakadályozza a csigolyák esetleges elmozdulását és a gerincvelő további károsodását; feltételeket teremt a gerinc meglévő deformációjának megszüntetéséhez és a sérült szövetek normál közeli helyzetben történő összeolvadásához.
A gerinc immobilizálásának és deformitásának megszüntetésének egyik fő módszere a vontatás, amely a nyaki gerinc trauma esetén a leghatékonyabb.
A vontatást egy speciális eszközzel végzik, amely a koponyához rögzített tartóból és a vontatást végző blokkrendszerből áll.
A Cratchfield tartó két éles végű csavarral van rögzítve a parietális gumókhoz. A súlyok segítségével történő vontatás a gerinc tengelye mentén történik. A vonóerő általában kis terhelésnél kezdődik (3-4 kg), és fokozatosan növekszik 8-12 kg-ra (egyes esetekben több). A gerincdeformitás változását a vontatás hatására ismételt röntgenfelvételekkel követjük nyomon.
A nyaki gerinc sérülése esetén a gerinc immobilizálása egy speciális eszközzel végezhető el, amely egy speciális fűzőből, például mellényből, a páciens fejére mereven rögzített fém karikából, valamint a karikát a mellényhez kötődő rudakból áll ( halo mellény). Azokban az esetekben, amikor a nyaki gerinc sérülései esetén nincs szükség teljes immobilizációra, puha és kemény gallérokat használnak. A speciális kialakítású fűzőket mellkasi és ágyéki gerinctöréseknél is alkalmazzák.
Külső immobilizációs módszerek (trakció, fűző) alkalmazásakor hosszú idő (hónapok) szükséges a gerincdeformitás megszüntetéséhez és a sérült struktúrák megfelelő helyzetben történő gyógyulásához.
Sok esetben ez a kezelési módszer elfogadhatatlan, különösen akkor, ha azonnal meg kell szüntetni a gerincvelő összenyomódását. Ilyen helyzetben sebészeti beavatkozásra van szükség.
A műtét célja a gerincvelő kompressziójának megszüntetése, a gerincdeformitás korrekciója és megbízható stabilizálása.
Sebészet. Különböző típusú műtéteket alkalmaznak: a gerincvelő megközelítése hátulról laminectomián keresztül, oldalról vagy elölről a csigolyatestek reszekciójával. A gerinc stabilizálására különféle fémlemezeket, csontcsavarokat, huzalokat használnak. A kimetszett csigolyatöredékeket a beteg csípőcsontjából vagy sípcsontjából vett csonttöredékekkel, speciális fém- és kerámia protézisekkel, holttestről vett csonttal helyettesítik.
Sebészeti beavatkozás indikációi a gerinc és a gerincvelő traumájában.
A műtéti javallatok meghatározásakor figyelembe kell venni, hogy a legveszélyesebb gerincvelősérülések azonnal a sérülés pillanatában következnek be, és sok ilyen sérülés visszafordíthatatlan. Tehát, ha az áldozatnak közvetlenül a sérülés után klinikai képe van a gerincvelő teljes keresztirányú elváltozásáról, akkor gyakorlatilag nincs remény egy sürgős műtétre, amely megváltoztathatja a helyzetet. E tekintetben sok sebész indokolatlannak tartja a sebészeti beavatkozást ezekben az esetekben.
Kivételt jelenthet a gerincvelő gyökereinek teljes szakadásának tünetei. A károsodás súlyossága ellenére ezekben az esetekben elsősorban az indokolja a műtéti beavatkozást, hogy a sérült gyökerek mentén helyre lehet állítani a vezetőképességet, illetve ha azok ritka szakadása esetén mikrosebészeti beavatkozással pozitív eredmény érhető el. a sérült gyökerek végeinek varrása.
Ha a gerincvelő funkcióinak egy részének fennmaradásának a legkisebb jelei is vannak (az ujjak enyhe mozgása, a végtag helyzetének változásának meghatározása, erős fájdalomingerek észlelése) és egyúttal amikor a gerincvelő összenyomódásának jelei vannak (blokk jelenléte, csigolyák elmozdulása, csontdarabok a gerinccsatornában stb.), a műtét látható.
A sérülés késői szakaszában a műtét akkor indokolt, ha a gerincvelő kompressziója továbbra is fennáll, és károsodásának tünetei előrehaladnak.
A műtét a gerinc durva deformitása és instabilitása esetén is javallott, még a gerincvelő teljes keresztirányú elváltozása esetén is. A műtét célja ebben az esetben a gerinc támasztó funkciójának normalizálása, ami fontos feltétele a beteg sikeresebb rehabilitációjának.
A legmegfelelőbb kezelési módszer - vontatás, külső rögzítés, sebészeti beavatkozás - megválasztását, ezen módszerek kombinációját nagymértékben meghatározza a sérülés helye és természete.
Ezzel kapcsolatban célszerű külön mérlegelni a gerinc- és gerincsérülések legjellemzőbb változatait.
A nyaki gerinc traumája. A nyaki gerinc a leginkább érzékeny a sérülésekre és a legsebezhetőbb. Az összes gerincsérülés mintegy 40-60%-a a nyaki régióban fordul elő, különösen gyakran gyermekeknél, ami a nyaki izmok gyengeségével, a szalagok jelentős nyújthatóságával és a nagy fejmérettel magyarázható.
Meg kell jegyezni, hogy a nyaki csigolyák traumáját gyakrabban, mint a gerinc más részein, a gerincvelő károsodása kíséri (az esetek 40-60% -ában).
A nyaki gerinc károsodása a legsúlyosabb szövődményekhez vezet, és gyakrabban, mint a gerinc más részeinek traumája, a beteg halálához: az áldozatok 25-40%-a a felső három nyaki csigolya szintjén lokalizált sérülést szenved. meghal a helyszínen.
Az I. és II. nyakcsigolyák szerkezetének sajátossága és funkcionális jelentősége szükségessé teszi sérüléseik külön mérlegelését. Az I. nyakcsigolya (atlasz) sérülhet elszigetelten vagy a II. csigolyával együtt (az esetek 40%-ában). Leggyakrabban trauma következtében az atlasz gyűrűje a különböző láncszemeiben megreped. A második nyakcsigolya károsodása (epistrophia) általában az odontoid folyamat töréséhez és elmozdulásához vezet. Akasztott férfiaknál a II csigolya sajátos törése figyelhető meg az ízületi folyamatok szintjén ("a hóhér törése").
A CV-ThI csigolyák a sérülések több mint 70%-áért felelősek – törések és törések-diszlokációk egyidejű súlyos, gyakran visszafordíthatatlan gerincvelő-sérülésekkel.
Az 1. nyakcsigolya törése esetén a vontatást általában sikeresen alkalmazzák merev külső stabilizálással halo mellényekkel, majd nyakörvekkel. Az I-es és II-es nyakcsigolya kombinált törése esetén ezen módszerek mellett a csigolyák műtéti stabilizálását is alkalmazzák, amely az első három csigolya íveinek és tövisnyúlványainak dróttal történő meghúzásával vagy csavarokkal történő rögzítésével érhető el. az ízületi folyamatok területén.
Egyes esetekben a szájüregen keresztül történő elülső hozzáférést lehet használni a gerincvelő és a medulla oblongata összenyomásának kiküszöbölésére a II. nyaki csigolya törött foga miatt.
A CIII-ThI csigolyák törése-diszlokációja esetén a műtéti rögzítés javasolt. A sérülés jellemzőitől függően utólagos megközelítéssel, a csigolyák rögzítésével drót vagy más fémszerkezetek segítségével végezhető az ívek és a tövisnyúlványok számára. Abban az esetben, ha a gerincvelő elülső összenyomódása összetört csigolya töredékei, porckorong prolapsus vagy haematoma miatt, tanácsos elülső megközelítést alkalmazni az érintett csigolya testeinek reszekciójával és a gerinc stabilizálásával csontgrafttal. . A műtét technikája hasonló a prolapsus nyaki porckorongok esetén alkalmazotthoz.
A mellkasi és ágyéki gerinc traumája. A mellkasi és ágyéki gerinc sérülései esetén gyakran előfordulnak kompressziós törések az Urban ék kialakulásával. Gyakrabban ezeket a töréseket nem kíséri a gerinc instabilitása, és nem igényelnek sebészeti beavatkozást.
Aprított törések esetén a gerincvelő és gyökereinek összenyomódása lehetséges. Ez műtéti jelzésekhez vezethet. Bonyolult laterális és anterolaterális megközelítésekre lehet szükség, beleértve a transzpleurális megközelítéseket is, hogy megszüntesse a kompressziót és stabilizálja a gerincet.
A gerincvelő-sérülés következményeivel rendelkező betegek kezelése. A gerincvelő sérülésének egyik gyakori következménye a lábak és a törzs izomzatának éles tónusának növekedése, ami gyakran megnehezíti a rehabilitációs kezelést.
A gyógyszeres kezelés hatástalanságával járó izomgörcsösség kiküszöbölése érdekében bizonyos esetekben gerincvelői műtétet (myelotomia) kell végezni, melynek célja a gerincvelő elülső és hátsó szarvának szegmensek szintjén történő leválasztása. LI - SI (mielotómia Bischoff, Rothballer stb. szerint).
Tartós fájdalomszindrómák esetén, amelyek gyakran a gyökerek károsodásakor fordulnak elő, és a tapadási folyamat kialakulása esetén a fájdalom afferentáció útjain műtéti jelzések lehetnek.
Felfekvés esetén az elhalt szöveteket kivágják, olyan gyógyszereket használnak, amelyek elősegítik a seb gyors tisztítását és gyógyulását (Solcoseryl). A helyi ultraibolya vagy lézeres besugárzás hatásos.
Foglalkoztathatóság. A klinikai és a szülési prognózis a gerincvelő sérülésének mértékétől és mértékétől függ. Így minden túlélő beteg, akinek a gerincvelő bármilyen szinten teljes anatómiai megszakadása van, rokkant az I. csoportba, de néha egyénileg kialakított körülmények között dolgozhatnak. A gerincvelő megrázkódtatása esetén a szellemi dolgozókat 3-4 hétre átmeneti rokkantság határozza meg. A fizikai munkát végző személyeket legalább 5-8 hétre el kell engedni a munkából, majd ezt követően legfeljebb 3 hónapig el kell engedni a nehéz munka alól. Ez utóbbi annak a ténynek köszönhető, hogy a gerincvelő sérülése a legtöbb esetben a csigolyák elmozdulásakor következik be, és ez a szalagos apparátus megszakadásával vagy megnyúlásával jár.
A gerincvelő enyhe sérülése esetén a betegszabadság a funkciók helyreállításáig meghosszabbodik, ritkábban célszerű a beteget III rokkantsági csoportba helyezni.
Mérsékelt zúzódás esetén kívánatos az átmeneti rokkantság meghosszabbítása, majd a III. rokkantsági csoportba való áthelyezés, de nem a II. rokkantsági csoportba, mivel ez nem serkenti a beteg klinikai és munkaügyi rehabilitációját.
Súlyos zúzódások, kompresszió és hematomyelia, a gerincvelő ischaemiás nekrózisa esetén ésszerűbb a betegek rokkantságba helyezése, valamint a kezelés és a rehabilitáció folytatása, majd a neurológiai hiányosságok figyelembevételével ismételt vizsgálat.
Különösen fontosak az orvosi és szociális rehabilitáció problémái. Az orvos feladata, hogy megtanítsa a beteget a megmaradt motoros képességek maximális kihasználására a sérülés után kialakult hibák kompenzálására. Például használhatja a törzs, a vállöv izomzatának edzési rendszerét alacsonyabb paraparesisben szenvedő betegeknél. Sok betegnek szüksége van pszichológusok felügyeletére, akik segítenek nekik új ingereket találni az életben. Nehéz feladat a betegek munkába való visszatérése: ehhez általában a betegek átképzése, speciális feltételek megteremtése, a társadalom támogatása szükséges.

KATEGÓRIÁK

Szűrés

A végtagok ultrahangja

Az ultrahang típusai

hasi ultrahang

mellkasi ultrahang

NÉPSZERŰ CIKKEK

	A tagadást nem igékkel (személyes formában, infinitivusban, gerund alakban) külön írjuk: ne vedd, nem volt, nem tudva, lassan
	Előadás, beszámoló a reneszánsz filozófiájának főbb vonásairól
	Szépirodalmi stílus
	A föld gyermekei Bemutató mi vagyunk a föld gyermekei a kertért
	Előadás a kommunikációs akadályok témában, a munkát tanulók végezték Kommunikáció nélkül bezárkózunk.

2022 "kingad.ru" - az emberi szervek ultrahangvizsgálata