A peritonitis fejlődési szakaszai és klinikája. Hashártyagyulladás

- a hasüreg savós borításának helyi vagy diffúz gyulladása - a peritoneum. A peritonitis klinikai tünetei a hasi fájdalom, a hasfal izomfeszülése, hányinger és hányás, széklet- és gázvisszatartás, hipertermia és súlyos általános állapot. A hashártyagyulladás diagnózisa az anamnézis, a pozitív peritoneális tünetek azonosítása, az ultrahang adatok, a radiográfia, a hüvelyi és végbélvizsgálatok, valamint a laboratóriumi vizsgálatok alapján történik. A hashártyagyulladás kezelése mindig sebészeti (laparotómia, hasüreg higiénia), megfelelő preoperatív és posztoperatív antibakteriális és méregtelenítő terápiával.

ICD-10

K65

Általános információ

A hashártyagyulladás a hasi szervek gyulladásos és destruktív betegségeinek súlyos szövődménye, amely súlyos helyi és általános tünetekkel, több szervi elégtelenség kialakulásával jár. A hashártyagyulladás mortalitása a gasztroenterológiában 20-30%, a legsúlyosabb formákban pedig eléri a 40-50%-ot.

A hashártyát (peritoneumot) két savós lap alkotja, amelyek egymásba haladnak - zsigeri és parietális, amelyek lefedik a hasüreg belső szerveit és falait. A peritoneum egy félig áteresztő, aktívan működő membrán, amely számos fontos funkciót lát el: reszorptív (váladék, lízistermékek, baktériumok, nekrotikus szövetek felszívódása); exudatív (savós folyadék elválasztása), barrier (a hasi szervek mechanikai és antimikrobiális védelme) stb. A peritoneum legfontosabb védőtulajdonsága a rostos összenövések és hegek, valamint a hasüregben kialakuló gyulladások behatárolása. sejtes és humorális mechanizmusok.

A peritonitis okai

A peritonitis etiológiai kapcsolata bakteriális fertőzés, amelyet a legtöbb esetben a gyomor-bél traktus nem specifikus mikroflórája képvisel. Lehet Gram-negatív (Enterobacter, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) és Gram-pozitív (staphylococcusok, streptococcusok) aerobok; Gram-negatív (fuzobaktériumok, bakteroidok) és Gram-pozitív (eubaktériumok, clostridiumok, peptococcusok) anaerobok. A megfigyelések 60-80%-ában a hashártyagyulladást mikrobák – gyakrabban E. coli és Staphylococcus aureus – társulása okozza. Ritkábban a hashártyagyulladás kialakulása specifikus mikroflóra - gonococcusok, hemolitikus streptococcusok, pneumococcusok, Mycobacterium tuberculosis - következménye. Ezért a hashártyagyulladás racionális kezelésének megválasztásához kiemelten fontos a hasüreg tartalmának bakteriológiai beoltása az izolált mikroflóra antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének meghatározásával.

Az etiológiának megfelelően primer (idiopátiás) és másodlagos peritonitist különböztetnek meg. Az elsődleges peritonitisre jellemző, hogy a mikroflóra behatol a hasüregbe limfogén, hematogén úton vagy a petevezetéken keresztül. A hashártya közvetlen gyulladása társulhat salpingitishez, enterocolitishez, vese- vagy nemi szervek tuberkulózisához. Az elsődleges peritonitis ritkán - az esetek 1-1,5% -ában fordul elő.

A klinikai gyakorlatban sokkal gyakrabban találkozhatunk másodlagos hashártyagyulladással, amely destruktív-gyulladásos megbetegedések vagy a hasüreg sérülései következtében alakul ki. Leggyakrabban a hashártyagyulladás nehezíti a vakbélgyulladás (perforatív, phlegmonus, gangrénás), perforált gyomor- vagy nyombélfekély, pyosalpinx, petefészek-ciszta ruptura, bélelzáródás, fulladásos sérv, akut bélfölér-elzáródás, Crohnlegticulitis,, gangrén epehólyag-gyulladás, hasnyálmirigy-gyulladás, hasnyálmirigy-elhalás és egyéb betegségek.

Az etiológia szerint megkülönböztetünk bakteriális és abakteriális (aszeptikus, toxikus-kémiai) peritonitist. Ez utóbbiak a peritoneum agresszív, nem fertőző ágensek (epe, vér, gyomornedv, hasnyálmirigylé, vizelet, chylous folyadék) általi irritációja következtében alakulnak ki. Az abakteriális hashártyagyulladás meglehetősen gyorsan mikrobiális jelleget ölt a gyomor-bél traktus lumenéből származó fertőző kórokozók hozzáadása miatt.

A peritoneális folyadékgyülem jellegétől függően savós, fibrines, vérzéses, epe, gennyes, széklet, rothadó hashártyagyulladást különböztetünk meg.

A klinikai lefolyás szerint a peritonitis akut és krónikus. Tekintettel a lézió elterjedtségére a peritoneum felszínén, vannak körülhatárolt (lokális) és diffúz peritonitisek. A helyi peritonitis változatai közé tartoznak a subdiaphragmaticus, appendicularis, subhepaticus, interintestinalis, medencei tályogok. Azt mondják a diffúz hashártyagyulladásról, amikor a peritoneum gyulladása nem hajlamos korlátozott és világos határokkal rendelkezik. A peritoneum károsodásának mértéke szerint a diffúz hashártyagyulladás helyi (egy anatómiai régióban fejlődik ki, a fertőzés forrásához közel), széles körben elterjedt (több anatómiai régiót lefedve) és általános (a peritoneum teljes károsodásával).

A peritonitis kialakulásában szokás megkülönböztetni a korai fázist (legfeljebb 12 óráig), a késői (legfeljebb 3-5 napig) és a végső (6-21 nap a betegség kezdetétől). A patogenetikai változásoknak megfelelően a peritonitis reaktív, toxikus és terminális szakaszát különböztetjük meg. A peritonitis reaktív szakaszában (24 óra a peritoneális sérülés pillanatától számítva) hiperergikus reakció figyelhető meg a peritoneum irritációjára; ebben a fázisban a helyi megnyilvánulások a legkifejezettebbek, és az általános tünetek kevésbé kifejezettek. A peritonitis toxikus stádiumát (4-72 óra) a mérgezés fokozódása (endotoxikus sokk), az általános reakciók növekedése és túlsúlya jellemzi. A peritonitis terminális szakaszában (72 óra elteltével) a védő- és kompenzációs mechanizmusok kimerülnek, a szervezet létfontosságú funkcióinak mély megsértése alakul ki.

A peritonitis tünetei

A peritonitis reaktív időszakában hasi fájdalmak figyelhetők meg, amelyek lokalizációját és intenzitását a peritoneum gyulladásának oka határozza meg. Kezdetben a fájdalom egyértelműen lokalizálódik a gyulladás forrásának területén; a vállba vagy a supraclavicularis régióba sugározhat a rekeszizom idegvégződéseinek gennyes-gyulladásos váladékkal való irritációja miatt. Fokozatosan a fájdalmak szétterjednek a hasban, tartósak lesznek, elveszítik egyértelmű lokalizációjukat. A terminális időszakban a peritoneum idegvégződéseinek bénulása miatt a fájdalom szindróma kevésbé intenzív.

A hashártyagyulladás jellegzetes tünetei az émelygés és a gyomortartalom hányása, amelyek kezdeti stádiumban reflexszerűen jelentkeznek. A peritonitis későbbi szakaszaiban a hányásos reakció a bél parézisének köszönhető; a hányásban epekeverék jelenik meg, majd a béltartalom (széklet hányás). Súlyos endotoxikózis következtében paralitikus ileus alakul ki, amely klinikailag a széklet visszatartásával és a gázok nem ürülésével nyilvánul meg.

A hashártyagyulladásnál már a legkorábbi stádiumban is felkelti a figyelmet a beteg megjelenése: szenvedő arckifejezés, gyengeség, bőrsápadtság, hideg verejték, akrocianózis. A páciens olyan kényszerhelyzetet vesz fel, amely enyhíti a fájdalmat – gyakrabban oldalt vagy hátul, hasra felhúzott lábakkal. A légzés felületessé válik, a hőmérséklet emelkedik, hipotenzió, tachycardia 120-140 ütem. percenként, nem felel meg a subfebrilis állapotnak.

A hashártyagyulladás terminális stádiumában a beteg állapota rendkívül nehézzé válik: a tudat zavart, néha eufória figyelhető meg, az arcvonások kiélesednek, a bőr és a nyálkahártyák sápadtak, icterikus vagy cianotikus árnyalattal, a nyelv száraz, borított. sötét bevonat. A has feldagadt, tapintásra csekély fájdalom, hallgatás közben "halálos csend" hallatszik.

Diagnosztika

A has tapintási vizsgálata pozitív peritoneális tüneteket tár fel: Shchetkin-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. A has hashártyagyulladásával járó ütését a hang tompasága jellemzi, ami a szabad hasüregben lévő effúziót jelzi; az auskultációs kép lehetővé teszi, hogy a bélzajok csökkenéséről vagy hiányáról beszéljünk, a "halálos csend", "leeső csepp", "fröccsenő zaj" tünete hallható. A hashártyagyulladással végzett rektális és hüvelyi vizsgálat lehetővé teszi a kismedence peritoneumának gyulladásának (pelvioperitonitisz), váladék vagy vér jelenlétének gyanúját a Douglas térben.

A peritonitissel járó általános vérvizsgálat változásai (leukocitózis, neutrophilia, fokozott ESR) gennyes mérgezést jeleznek. A laparocentézis (hasi punkció) és a diagnosztikai laparoszkópia olyan esetekben javasolt, amelyek a diagnózis szempontjából nem egyértelműek, és lehetővé teszik a peritonitis okának és természetének megítélését.

A hashártyagyulladás kezelése

A hashártyagyulladás kimutatása a sürgősségi sebészeti beavatkozás alapjául szolgál. A hashártyagyulladás terápiás taktikája az okától függ, azonban a műtét során minden esetben ugyanazt az algoritmust követik: laparotomia javallt, a hashártyagyulladás forrásának izolálása vagy eltávolítása, a hasüreg intra- és posztoperatív fertőtlenítése, valamint a hasüreg dekompressziója. a vékonybél.

A hashártyagyulladás operatív hozzáférése a median laparotomia, amely a hasüreg minden részének megjelenítését és elérését biztosítja. A hashártyagyulladás forrásának megszüntetése magában foglalhatja a perforált lyuk varrását, vakbélműtétet, colostomiát, a bél nekrotikus részének reszekcióját stb. Minden rekonstrukciós beavatkozást későbbre halasztanak. A hasüreg intraoperatív higiéniájára +4-6°C-ra hűtött oldatokat használnak 8-10 liter térfogatban. A vékonybél dekompresszióját nasogastrointestinalis szonda (nazointesztinális intubáció) felszerelésével biztosítják; a vastagbél elvezetése a végbélnyíláson keresztül történik. A hashártyagyulladás műtéte a váladék felszívásához és az antibiotikumok intraperitoneális beadásához PVC lefolyók beépítésével zárul a hasüregbe.

A hashártyagyulladásban szenvedő betegek posztoperatív kezelése magában foglalja az infúziós és antibiotikus terápiát, az immunkorrektorok kijelölését, a leukocitatömeg transzfúzióját, az ozonizált oldatok intravénás beadását stb. A hashártyagyulladás antimikrobiális terápiájában gyakrabban alkalmazzák a cefalosporinok, aminoglikozidok és metronidazol kombinációját. hatással van a lehetséges kórokozók teljes spektrumára.

A hashártyagyulladás kezelésében eredményes az extracorporalis méregtelenítési módszerek (hemoszorpció, limfoszorpció, hemodialízis) alkalmazása.

Mivel a legtöbb hashártyagyulladás másodlagos, megelőzésük megköveteli a mögöttes patológia - vakbélgyulladás, gyomorfekély, hasnyálmirigy-gyulladás, időben történő felismerését és kezelését, epehólyag-gyulladás stb. A posztoperatív hashártyagyulladás megelőzése magában foglalja a megfelelő vérzéscsillapítást, a hasüreg higiéniáját, az anasztomózisok konzisztenciájának ellenőrzését a hasi műtétek során.

A peritonitis forrásai a következők:

Appendix (30--65%) - vakbélgyulladás: perforatív, flegmonás, gangrénás;

Gyomor és nyombél (7-14%) - perforált fekély, rák perforáció, gyomorflegmon, idegen testek stb.;

Női nemi szervek (3-12%) - salpingo-oophoritis, endometritis, pyosalpinx, petefészek-ciszták szakadása, gonorrhoea, tuberkulózis;

Bél (3-5%) - elzáródás, a sérv fojtogatása, a bélfodor ereinek trombózisa, tífusz fekélyek perforációja, fekélyek perforációja vastagbélgyulladásban, tuberkulózis, Crohn-betegség, diverticula;

Epehólyag (10-12%) - epehólyag-gyulladás: gangrénás, perforatív, flegmonós, folyó epe perforáció nélküli peritonitis;

Hasnyálmirigy (1%) - hasnyálmirigy-gyulladás, hasnyálmirigy-nekrózis.

A posztoperatív peritonitis az összes hashártyagyulladás 1%-át teszi ki. Ritkán előforduló hashártyagyulladás lép fel tályogok a máj és a lép, cystitis, suppuration chylous ascites, áttörés a paranephritis, mellhártyagyulladás, egyes urológiai betegségek és mások.

Egyes esetekben a hashártyagyulladás kiváltó okát még a boncoláskor sem lehet megállapítani; az ilyen hashártyagyulladást kriptogénnek nevezik.

A hashártyagyulladás felosztása a gyulladásos folyamat prevalenciája szerint általánosan elfogadott, mivel ettől függ a betegség lefolyásának súlyossága. A hasüreg kilenc anatómiai régióra (hipochondrium, epigastrium, mesogastrium, hypogastrium, umbilical, pubic stb.) általánosan elfogadott felosztása alapján a betegség gyakori és lokális formáit különböztetjük meg. A peritonitist úgy tekintik:

lokális, ha a hasüreg kilenc anatómiai régiójából legfeljebb kettőben lokalizálódik,

minden más esetben a hashártyagyulladást gyakorinak jelölik.

viszont a helyi peritonitis között vannak:

korlátlan és korlátozott formák. Ez utóbbi esetben a hasüreg tályogjairól beszélünk. A gyakori hashártyagyulladás diffúz (a gyulladásos folyamat két-öt anatómiai régiót vesz igénybe) és diffúz (öt anatómiai régiót meghaladó) részre oszlik.

Az akut gennyes peritonitis során több szakaszt (fázist) különböztetnek meg. A peritonitis fázisok (stádiumok) szerinti osztályozása I. I. Grekov (1952) által javasolt időfaktoron alapult:

korai szakasz - akár 12 óra,

késő - 3-5 nap

végső - 6 - 21 nap a betegség pillanatától számítva.

A gyakorlati munkában azonban jelentős eltérés mutatkozik a kóros folyamat dinamikájában, a szervezet egyéni jellemzőitől, a hashártyagyulladás kialakulásának okaitól és körülményeitől függően.

A peritonitis stádiumainak (fázisainak) felosztása a mobilizációtól, a védőmechanizmusok elnyomásától, a bélbénulás meglététől vagy hiányától függően túl általánosnak tűnik, kizárva a kellően meggyőző klinikai kritériumok kialakításának lehetőségét.

A legmegfelelőbb a hashártyagyulladás osztályozása a reaktív, toxikus és terminális fázisok felszabadulásával (Simonyan K. S., 1971). Ennek az osztályozásnak az az előnye, hogy a klinikai megnyilvánulások súlyosságát összekapcsolják a peritonitis patogenetikai mechanizmusaival.

Az akut purulens peritonitis betegség stádiumainak jellemzői a következők:

reaktív (az első 24 óra) - a maximális helyi megnyilvánulások és a kevésbé kifejezett általános megnyilvánulások szakasza;

mérgező (24-72 óra) - a helyi megnyilvánulások csökkenésének szakasza és a mérgezésre jellemző általános reakciók előfordulása;

terminál (72 óra felett) - a mély mérgezés szakasza a visszafordíthatóság határán.

Számos szerző kísérleti és klinikai adatai, köztük I. A. Eryuhin és munkatársai által végzett tanulmányok eredményei arra a meggyőződésre vezettek, hogy a hashártyagyulladás reaktív fázisából a toxikus fázisba való átmenet patogenetikai lényege a biológiai akadályok áttörése. amelyek visszafogják az endogén mérgezést (ezek elsősorban a májat, a peritoneumot, a bélfalat foglalják magukban), a peritonitis terminális fázisába való átmenetet a védő- és kompenzációs mechanizmusok kimerülése határozza meg.

Az akut, széles körben elterjedt gennyes hashártyagyulladás problémájával kapcsolatos kutatómunka eredményeinek objektív értékelésének szükségessége, a diagnosztizálás és az optimális műtéti taktika bonyolultsága a betegek e legsúlyosabb kategóriájának kezelésében a klinikai lefolyás és a következmények szempontjából, valamint egyéb tényezők határozzák meg a hashártyagyulladás általánosan elismert osztályozásának kialakítása problémájának különleges jelentőségét. A modern klinikai osztályozásnak valódi segítséget kell nyújtania a gyakorlati sebész számára a betegség időben történő diagnosztizálásában, a terápiás intézkedések végrehajtásában, beleértve a terápiás intézkedéseket. megfelelő volumenű optimális műtéti taktika megválasztása. Sajnos a javasolt és jelenleg is létező osztályozások nem oldják meg ezeket a problémákat. Így, a peritonitis osztályozása az etiológiai elv szerint(kombinált, staphylococcus, streptococcus stb.) rendkívül körülményesek a sok kórokozó és társulásaik miatt, nem tartalmaznak adatokat az elváltozás lokalizációjáról, prevalenciájáról, a klinikai megnyilvánulások sajátosságairól stb.

V. S. Saveljev, B. R. Gel'fond osztályozása előírja a hashártyagyulladás alábbi formáinak kiosztását: savós-fibrines, fibrines-gennyes, gennyes, széklet, epe, vérzéses, kémiai hashártyagyulladás. Ez a besorolás azért vonzó, mert képes megkülönböztetni a hasüreg tartalmának összetevői - váladék, genny, epe stb. - patogenetikai és prognosztikai jelentőségét, ami nagyon fontos a megfelelő műtéti taktika kiválasztásakor.

A peritonitis rendkívül fontos osztályozási jellemzője a prevalenciája. A hashártyagyulladás különböző osztályozásai gyakorlati jelentőségének értékelése alapján egyértelmű volt az a meggyőződés, hogy a legfontosabb a hashártyagyulladás két fő formájának elkülönítése: a lokális és a széles körben elterjedt (Kuzin M. I., 1986; Gostishchev V. K. et al., 1992, stb.). Más meghatározások - diffúz, általános, teljes stb. - nem rendelkeznek egyértelmű klinikai és morfológiai jellemzőkkel, és ritkán használják őket. Ez a megközelítés nagyon fontos a műtéti taktika meghatározásához. Tehát, ha a "széles körben elterjedt peritonitis" diagnózisa széles medián laparotomiát, a hashártyagyulladás forrásának eltávolítását és a hasüreg teljes fertőtlenítését foglalja magában, akkor

Rizs. 8.3. A hasi zónák:

1 - regio epigastrico; 2 - regio hypogastrica sinistra; 3 - regio umbilicalis; 4 - regio lateralis sinistro; (5) regio Inguinalis sinistra; 6 - regio pubica; 7, regio Inguinalis dextro; 8 - regio lateralis dextra; 9 - regio hypogastrica dextra

a helyi hashártyagyulladás csak a helyi fókusz fertőtlenítésének szükségességét és lehetőségét biztosítja. Széles körben elterjedt hashártyagyulladás esetén a legtöbb sebész megérti a hasüreg három vagy több hagyományosan azonosított területének gyulladásos folyamatában való részvételét; a helyi hashártyagyulladás általában a fertőzés vagy traumás sérülés fókuszának területére korlátozódik, ahol a hasüreg tartalma más területekre, gyakrabban a jobb csípőbe szivárog (8.3. ábra). , lehetséges. A helyi hashártyagyulladás azonban egyértelműen körülhatárolható vagy nem határolható, ami a sebészi taktika meghatározásában vezető szerepet játszik.

A klinikai gyakorlatban legszélesebb körben használt a hashártyagyulladás osztályozása a klinikai megnyilvánulások súlyossága szerint, K. S. Simonin javaslata szerint, a Sürgősségi Orvostudományi Intézetben fejlesztették ki. N. V. Sklifosovsky, amely előírja az elosztást reaktív, toxikus és terminális fázisok hashártyagyulladás.

A klinikai lefolyás súlyossága szerinti osztályozás megváltozott, miután a "hasi szepszis" fogalmát bevezették a klinikai gyakorlatba (Saveliev V.S. et al., 1999), valamint annak klinikai osztályozását, amelyet 1991-ben Chicagóban fogadtak el (Bone R.S.). A többszörös szervi elégtelenség szindróma (POIS) megjelenése e besorolás szerint súlyos szepszisnek, valamint 90 Hgmm alatti kontrollálatlan artériás hipotenziónak minősül. a. terminális szepszisnek - a fertőző-toxikus sokk szakaszának - értékelik. Így az utóbbi években a klinikai lefolyás súlyossága szerinti osztályozás helyett a peritonitis fázisától függően (reaktív, toxikus, terminális) válik dominánssá. a betegség fázisok szerinti megoszlása: hashártyagyulladás szepszis nélkül, peritoneális szepszis, súlyos peritoneális szepszis, toxikus sokk.

Az utóbbi években a nyugati orvosi irodalom egyre elterjedtebb hashártyagyulladás felosztása, de elsődleges, másodlagos és harmadlagos. Javasoljuk, hogy az elsődleges hashártyagyulladást hashártyagyulladásként említsük, amely a mikroorganizmusok más szervekből a hasüregbe történő hematogén transzlokációjából ered (tuberkulózisos peritonitis, ascites-peritonitis stb.). A másodlagos hashártyagyulladás kategóriájába több fajtájuk tartozik: a hasi szervek perforációja vagy gyulladásos pusztulása által okozott hashártyagyulladás, posztoperatív, poszttraumás hashártyagyulladás. A „tercier peritonitis” kifejezés a betegség azon lomha formáit jelenti, amelyek kifejezett klinikai tünetek nélkül fordulnak elő és fejlődnek ki másodlagos hashártyagyulladásban legyengült betegeknél az intenzív terápia hátterében, amelyet általában immunszuppresszió kísér, ami megakadályozza a sebészt az aktív műtéti taktikától. Ha a hasüregben végzett műtétről döntenek, a tompa, a peritoneum kifejezett gyulladásos elváltozásai nélkül, többszörös interloop tályogok, gennyes vagy savós-gennyes váladék, fibrines rétegek derülnek ki.

A peritonitis végső osztályozási jellemzője a szövődményes (hasi szövődmények - tályogok, retroperitoneális flegmon stb., valamint extraabdominalis, a fertőzés hematogén terjedésének eredményeként kialakuló - tüdőgyulladás, bakteriális endocarditis stb.) és a szövődménymentes. hashártyagyulladás.

Az elmúlt években gyakorlati használatra javasolták az akut hashártyagyulladás továbbfejlesztett és kissé lerövidített osztályozását, amelyet az oroszországi „Sürgősségi Sebészet” és „Gennyes sebészet” M3 problémás bizottságok közös plénuma fogadott el, Moszkva, 1999. A peritonitis megkülönböztethető:

I. A folyamat elterjedtsége szerint:

• 1. Helyi.
• 2. Gyakori:

■ diffúz (a gyulladáson túlmutat és a szomszédos területekre is kiterjed);

■ általános (jelentős területekre vagy a teljes peritoneumra vonatkozik).

II. A váladék természetétől függően:

• 1. Savós.
• 2. Serous-fibrinous.
• 3. Gennyes.

Általános klinikai osztályozás, A peritonitis patológiás folyamatának főbb tényezőinek rendszerezésére és a differenciáldiagnosztikai és terápiás taktikák nagymértékben történő meghatározására a következők lehetnek:

Az etiológiai tényező szerint:

■ elsődleges(spontán peritonitis gyermekeknél és felnőtteknél, specifikus);

■ másodlagos(a hasi szervek perforációja és pusztulása okozza, posztoperatív, poszttraumás);

■ harmadlagos(kitartó, lomha).

Elterjedtség szerint:

■ körülhatárolt(infiltrátum vagy tályog);

■ korlátlan:

■ helyi (a hasüreg 9 anatómiai régiójából kevesebb, mint B-t foglal el);

■ elterjedt (a hasüreg B és több anatómiai területét foglalja el).

A kóros tartalom természeténél fogva

■ peritoneális üreg:

■ savós;

■ savós-fibrines;

■ fibrines-gennyes;

■ gennyes;

■ széklet;

■ vérzéses;

■ vegyi.

A mikrobiológiai tényező szerint:

■ nem specifikus - a gyomor-bél traktus mikroorganizmusai által okozott:

■ aerob Gram-negatív (Escherichia vagy Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter);

■ aerob Gram-pozitív (staphylococcus, streptococcus);

■ anaerob Gram-negatív (bakteroidok, fuzobaktériumok); anaerob Gram-pozitív (clostridiumok, eubaktériumok, laktobacillusok, peptostreptococcusok, leptococcusok);

■ különleges(gonococcusok, hemolitikus streptococcusok, mycobacterium tuberculosis).

Az általános klinikai megnyilvánulások súlyosságától függően:

■ nincs szepszis jele;

■ szepszis;

■ súlyos szepszis(többszervi elégtelenség jelenléte, amely jelzi a többszörös szervi diszfunkció mennyiségét és mértékét);

■ fertőző-toxikus sokk.

A szövődmények jelenlététől és jellegétől függően:

■ intraabdominális;

■ sebfertőzés;

■ felső és alsó légúti fertőzések (tracheobronchitis, nozokomiális tüdőgyulladás);

■ angiogén fertőzés;

■ húgyúti fertőzés.

A peritonitis osztályozása

Nál nél helyi peritonitis, a gyulladásos folyamat az érintett szerv körül lokalizálódik, és korlátozott és korlátlan lehet. Gyakori a hashártyagyulladás alcsoportra oszlik diffúz(a peritoneum gyulladása túlnyúlik az érintett szerven, de a hasüreg két "emeleténél" kevesebbet fedi le), kiömlött(majdnem a teljes peritoneum érintett) és általános vagy teljes

fázis szerint- reaktív, toxikus, többszörös szervi elégtelenség (terminális).

a klinikai lefelé- akut, szubakut vagy lassú, krónikus vagy specifikus.

tovább a váladék természete- savós, gennyes, vérzéses, epe, vizelet, széklet.

A posztoperatív peritonitis elsődleges és másodlagosra oszlik. Elsődleges következménye lehet az elsődleges kóros folyamat elhanyagolása, és még inkább, ha nem szűnik meg a hasüreg fertőzési forrása, valamint ha a hasüreg rosszul fertőtlenített és nem megfelelően drénezett a kezdeti beavatkozás során. Ilyen helyzetben a beteg állapota fokozatosan romlik. Másodlagos a posztoperatív hashártyagyulladás klinikailag a páciens állapotának hirtelen éles romlásában nyilvánul meg a kialakult intraabdominális katasztrófa következtében.

A hashártyagyulladás kórokozója általában vegyes mikroflóra

klinikák A hashártyagyulladást klasszikus tüneteinek leírásával kell kezdeni: hangsúlyozni kell a tünetek dinamikáját a hashártyagyulladás előrehaladtával. A peritoneum irritációja könnyebben azonosítható a közvetlen rúgás digitális vizsgálatával. A hashártyagyulladás és a kialakult gennyes szövődmények korai felismerésében nagy szerepe van a segédkutatási módszereknek. Először is részletes klinikai vérvizsgálatot írnak elő. A röntgenvizsgálatot a kezelőorvos kötelező részvételével végzik: a hasi és a mellkasi üreg polipozíciós vizsgálatából áll. A hashártyagyulladás jelei a gyomor, a belek duzzanata, a falak és a nyálkahártya duzzanata, homályos kontúrok, folyadék jelenléte a bél lumenében és a szabad hasüregben. A posztoperatív hashártyagyulladás diagnosztizálása során kontrasztos kutatási módszereket is alkalmaznak: felhívják a figyelmet a rekeszizom kupolájának magas állására, mobilitásának korlátozottságára, a pleurális üregben lévő folyadékgyülemre, a discoid atelectasiára. A szonográfia lehetővé teszi a hasüregben lévő szabad folyadék, tályogok, infiltrátumok kimutatását is. A laparoszkópia nemcsak a hashártyagyulladás felismerését teszi lehetővé, hanem annak okának, elterjedtségének tisztázását is.

Preoperatív felkészítés szükséges a toxikus, sőt a többszörös szervi elégtelenség szakaszában, és a keringő vér térfogatának helyreállítására, a megbomlott elektrolit-egyensúly korrigálására, a vér reológiai tulajdonságainak javítására, méregtelenítésre kell irányulni. .

Az érzéstelenítés választott módszere az endotracheális érzéstelenítés.

Optimális hozzáférés széles körben elterjedt hashártyagyulladáshoz - median laparotomia. A helyi hozzáféréseket helyi hashártyagyulladásra használják. Időzni kell a tályogok megnyitásához használt hozzáféréseken - subdiaphragmatic, interloop és Douglas tér.

A műtét célja a hashártyagyulladás forrásának megszüntetése, a hasüreg gondos fertőtlenítése és leürítése.

tüdőtályog Akut alatt (egyszerű) tüdőtályog megérti a tüdőszövet nekrotikus területeinek gennyes vagy rothadásos fúzióját, leggyakrabban egy szegmensen belül egy vagy több gennyel teli üreg kialakulásával, amelyeket a tüdőszövet perifokális gyulladásos beszűrődése vesz körül. A tüdő gennyes üregét leggyakrabban egy piogén kapszula határolja el az érintetlen területektől. Az akut tályogokat és a tüdő gangrénáját leggyakrabban staphylococcusok, gram-negatív mikrobiális flóra és az anaerob fertőzés nem-klostridiális formái okozzák. A mikrobiális flóra tüdőparenchymába való behatolási módjaitól és a gyulladásos folyamat kialakulásának okától függően a tüdő tályogait és gangrénáit bronchogén (aspirációs, posztpneumoniás és obstruktív), hematogén-embóliás és traumás. A betegség előfordulását azonban minden esetben a kombináció és az interakció határozza meg három tényező:

1. Akut fertőző gyulladásos folyamat a tüdő parenchymában;

2. A tüdőszövet vérellátásának és nekrózisának megsértése;

3. A hörgők átjárhatóságának megsértése a gyulladás és a nekrózis területén.

fő mechanizmus a kóros folyamat kialakulása a legtöbb esetben az akut tályogok és a tüdő gangrénája esetén légzőszervi th. A betegség kialakulásához nemcsak a fertőzött anyag leszívása szükséges, hanem annak tartós rögzítése is a hörgőkben, tisztító funkciójuk és köhögési reflexük csökkenése vagy hiánya esetén, amelyek a legfontosabb védekezési mechanizmus.

klinikai kép. hirtelen: a teljes jólét hátterében hidegrázás, testhőmérséklet emelkedés 38-39 Co-ra, rossz közérzet, tompa fájdalom a mellkasban. A beteg gyakran pontosan megnevezi a dátumot, sőt az órákat is, amikor a betegség jelei megjelentek.

A beteg állapota azonnal súlyossá válik. Meghatározzák a tachycardiát és a tachypnoét, az arcbőr kipirulását. Hamarosan szárazság jelenhet meg. Ritkán nedves köhögés.

a tüdő két vagy több szegmensének folyamatában való részvétel: az ütőhangok rövidülése a tüdő érintett területe felett, a légzési hangok gyengülése és a sípoló zihálás. A vérvizsgálat során neutrofil leukocitózis, a leukocita képlet balra tolódása és az ESR növekedése jelenik meg. A röntgenfelvételeken a betegség kezdeti szakaszában a tüdőszövet világos határok nélküli gyulladásos infiltrációját határozzák meg, amelynek intenzitása és prevalenciája a későbbiekben növekedhet.

súlyos jelei gennyes mérgezés: fokozódó gyengeség, izzadás, étvágytalanság, súlycsökkenés, vérszegénység megjelenése és növekedése, a leukocitózis növekedése és a leukocitaszám eltolódása, tachycardia, magas láz hektikus kilengésekkel. A pleurális lapok gyulladásos folyamatban való részvétele miatt a fájdalomérzet jelentősen megnövekszik, különösen mély légzés esetén.

Tipikus esetekben a gennyes-nekrotikus első fázis a tüdő olvadása 6-8 napig tart, majd tályog beszakad a hörgőkbe. Ettől a pillanattól kezdve feltételesen meg lehet különböztetni a második fázist - nyitott tüdőtályog fázisa. Ennek az időszaknak a vezető klinikai tünete a gennyes vagy rothadó köpet felszabadulása, amely vérkeveréket is tartalmazhat, edényben való megtelepedéskor a köpet három rétegre oszlik. Alul sűrűn halmozódik fel a törmelék, felette zavaros folyadékréteg (genny), a felszínen habos nyálka található. A köpetben kisméretű pulmonalis szekveszterek láthatók, a mikroszkópos vizsgálat nagyszámú leukocitát, rugalmas rostokat, koleszterint, zsírsavakat és sokféle mikroflórát tár fel.

Miután a tályog a kiürülő hörgőn keresztül ürülni kezdett, a beteg állapota javul: csökken a testhőmérséklet, megjelenik az étvágy, csökken a leukocitózis. A fizikai adatok megváltoznak: csökken az ütőhangok rövidülésének területe, megjelennek a tüdőben lévő üreg jelenlétének tünetei. A röntgenvizsgálat ezekben az időszakokban a tüdőszövet gyulladásos beszűrődésének hátterében általában egyértelműen megmutatja a tályog üregét vízszintes folyadékszinttel.

Diagnózis a destrukciós üregek radiográfiája, leggyakrabban vízszintes folyadékszinttel és a tüdőszövet perifokális gyulladásos beszűrődésével. A szuperexponált képek vagy tomogramok segítenek a tüdőben lévő szuvasodási üregek észlelésében. A tomográfia segítségével a tüdőszekvesztereket diagnosztizálják.

Kezelés.. A tályognak a hörgő lumenébe történő spontán felnyitása után a legegyszerűbb és leghatékonyabb drénezési módszer a posturális drenázs. A hörgőnyálkahártya duzzanata csökkenthető hörgőtágítók (efedrin, novodrin, naftizin) és antibiotikumok (morfociklin, monomicin, ristomicin stb.) aeroszol formájában történő helyi alkalmazásával.

a tracheobronchiális fa bronchoszkópos higiéniáját mutatták be.

keresztül ürítse ki a tályogot mellkas. Ehhez helyi érzéstelenítésben vagy a tályog üregének vastag tűvel történő ismételt szúrását, vagy egy trokáron átvezetett katéterrel (thoracocentesis) történő állandó vízelvezetést végeznek. A tályogüregbe telepített vízelvezetőt a bőrre varrják, vákuumkészülékhez csatlakoztatják, és a tályogot időszakonként fertőtlenítő oldatokkal és antibiotikumokkal mossák. Tól től működési módszerek a legegyszerűbb az pneumotómia, ami a tályog gennyes-nekrotikus tartalomtól való kiürítésének más módszereinek kudarcával mutatkozik meg. A pneumotomia altatásban és helyi érzéstelenítésben is elvégezhető. A tüdőben lévő tályogot thoracotomia és egy vagy két borda töredékeinek subperiostealis reszekciója után nyitják meg és drénozzák.

A tüdő akut gennyedésének radikális műtétei (lobectomia, bilobectomia, pneumonectomia) összetettek és veszélyesek. Tele vannak különféle szövődmények előfordulásával (empyema, bronchiális fisztula, pericarditis stb.).

. A TÜDŐGANGRÉN A tüdő gangrénája- ez egy nekrotikus lebeny vagy az egész tüdő gennyes-rothadt bomlása, amelyet a környező szövettől nem választ el restriktív tok, és hajlamos előrehaladni, ami általában rendkívül nehéz általános állapotot okoz a betegnek.

A gangréna típusú tüdőgyulladás kialakulását a mérgezés súlyos megnyilvánulásai és a gennyes-pusztító folyamat gyors lefolyása jellemzi.

Tipikus esetekben a tüdő gangrénája akutan kezdődik, éles hőmérséklet-emelkedéssel, hatalmas hidegrázással, mellkasi fájdalommal és súlyos mérgezéssel. Kezdetben rothadó szag érezhető a leheletben és köhögés, sok bűzös, habos, piszkosszürke vagy piszkosbarna (a hematoidin keveréke miatt) köpet. A tüdő gangrénájával a köpet három rétegre oszlik: a felső réteg nyálkahártya-gennyes, habos, a középső réteg savós, folyékony, barna színű, az alsó pedig tüdőszövet-maradványokból és Dietrich gennyes dugóiból áll. A bőséges köpetürítés ellenére a tüdőgangrénában szenvedő betegek állapota nem javul. Az ismétlődő hidegrázás hektikus típusú lázzal és fokozódó mérgezéssel kombinálva a folyamat átterjedését jelzi a tüdő új területeire.

Egyes esetekben a tüdő gangréna lassan, fényes klinika nélkül alakul ki, ami jellemző az anaerob pusztulás egyes formáira és a beteg általános reaktivitásának csökkenésével az immunhiány miatt.

A tüdő gangrénának nincsenek specifikus fizikai jelei. Az érintett tüdő felett mellkasi fájdalom figyelhető meg a mellhártya gyulladásos folyamatában való korai érintettség és az ütés közbeni tompa pulmonalis hang miatt; az auskultációt a bronchiális légzés, a különféle nedves rales, a pleurális súrlódási dörzsölés határozza meg. A szív- és érrendszer oldaláról tachycardia fejeződik ki, az artériás nyomás csökken.

In g emogram kifejezett változásokat észlelnek - magas leukocitózis, a leukocita képlet éles eltolódása balra, a neutrofilek toxikus granularitása, a vérszegénység korán megjelenik, és a tüdő gangréna további progressziójával leukopenia és limfopenia alakul ki, gyakran aneosinophilia.

A tüdő gangréna kezdeti szakaszában végzett röntgenvizsgálat feltárja a tüdőszövet jelentős részének masszív, nem egyenletes árnyékolása- általában egy-két tüdőlebeny

Radiológiailag a betegségnek gyors negatív dinamikája van - a tüdőben többszörös destrukciós üregek megjelenése, amelyek közül a legnagyobbban a tüdőszövet szekveszterei határozódnak meg, az exudatív mellhártyagyulladás korán csatlakozik.

A tüdő széles körben elterjedt gangrénája esetén általában pneumonectomiát végeznek.

Etiológiai jellemzők:

• elsődleges;
• · másodlagos;
• harmadlagos.
• - Prevalencia:
  • helyi: határolt, korlátlan;
  • elterjedt (kiömlött).
• - A váladék természete:
• Savós-fibrines;
• fibrines-gennyes;
• gennyes;
• · széklet;
• · epe;
• vérzéses;
• kémiai.
• - Folyamatfolyamat fázis:
• szepszis hiánya;
• · szepszis;
• súlyos szepszis;
• szeptikus (fertőző-toxikus) sokk.

A besorolás a primer, másodlagos és harmadlagos peritonitis három etiológiai kategóriájának felosztásán alapul.

Primer hashártyagyulladásnak (1--5%) azokat a betegségformákat tekintjük, amelyekben a gyulladásos folyamat az üreges szervek integritásának megsértése nélkül alakul ki, és a hashártyagyulladás a mikroorganizmusok spontán hematogén szétterjedésének a peritoneális fedőrétegbe vagy a hashártya áthelyeződésének eredménye. más szervek specifikus monofertőzése. Különféle primer hashártyagyulladások, spontán hashártyagyulladás gyermekeknél, spontán hashártyagyulladás felnőtteknél és tuberkulózis peritonitis. A kórokozókat általában monoinfekció képviseli.

• · A "spontán" hashártyagyulladás gyermekeknél az újszülött korban vagy 4-5 éves korban jelentkezik. Ez utóbbi esetben a szisztémás betegségek (lupus erythematosus) vagy a nephrosis szindróma jelenléte hajlamosító tényezőként szolgálhat.
• A spontán felnőttkori hashártyagyulladás gyakran alakul ki a májcirrhosis következtében fellépő ascites elvezetése után, valamint a peritoneális dialízis katéterének hosszan tartó használata esetén. Ez a forma magában foglalja a hashártyagyulladást is, amely a nőknél a baktériumoknak a hüvelyből a petevezetéken keresztül a hasüregbe történő áttelepülése miatt alakul ki.
• A tuberkulózisos hashártyagyulladás a peritoneum hematogén fertőzésének következménye, specifikus bélelváltozásokkal, valamint tuberkulózisos salpingitisszel és tuberkulózisos nephritissel.

A másodlagos hashártyagyulladás a leggyakoribb kategória, amely a hashártyagyulladás több fajtáját egyesíti.

• - A hasi szervek perforációja és pusztulása által okozott peritonitis.
• - Posztoperatív hashártyagyulladás.
• - Poszttraumás hashártyagyulladás:
• a has zárt (tompa) traumája miatt;
• a hasi áthatoló sebek miatt.

A posztoperatív hashártyagyulladást a poszttraumás hashártyagyulladástól elkülönítve tekintjük, bár a műtét is sérülés. A tény az, hogy a műtét során a szövetkárosodás negatív következményeinek mértéke jelentősen csökken a műtéti technikák és a műszerek javításával, és a szervezet károsodásokra adott válaszát a többkomponensű érzéstelenítő támogatással egyenlíti ki.

A diagnózis és a kezelés szempontjából különösen nehéz a harmadlagos peritonitis. Ez a kifejezés a peritoneum gyulladására utal, amely "visszatérő" jellegű, néha "tartós" vagy "visszatérő" hashártyagyulladásnak nevezik. Általában a posztoperatív időszakban alakul ki olyan betegeknél (vagy sebesülteknél, sérülteknél), akik szélsőséges, kritikus helyzeteket éltek át, akiknél a fertőzésellenes védekező mechanizmusok kifejezett kimerülése tapasztalható. Az ilyen hashártyagyulladás lefolyását a klinikai kép törlése, lehetséges többszörös szervi diszfunkció és a folyamatban lévő terápiára ellenálló endotoxikózis manifesztációja jellemzi. A harmadlagos hashártyagyulladás kialakulásának fő kockázati tényezőiként szokás figyelembe venni a beteg alultápláltságát (alultápláltságát), a plazma albuminkoncentrációjának csökkenését, a problémás kórokozók jelenlétét, amelyek általában rezisztensek a legtöbb alkalmazott antibiotikummal szemben, valamint a fejlődő kórokozók. szerv leállás.

A fő különbség a másodlagos és harmadlagos hashártyagyulladás között az, hogy a másodlagos hashártyagyulladás klinikai képe a szervezet védekező reakciójának köszönhető, amely nagyszámú gyulladást elősegítő citokin felszabadulását jelenti a fertőző ágens behatolására, a kialakuló destruktív folyamat a hasüreg valamelyik szakaszán. Míg a harmadlagos hashártyagyulladást a legtöbb szerző szerint a gyulladásgátló citokinek elterjedtsége következtében (a pro kimerülése miatt) a páciens szervezetének szisztémás és lokális szinten történő megfelelő válaszreakciójának hiányának tekintik. -citokinek gyulladásos készlete) válaszul a hasüregben kialakuló fertőző folyamatra. A műtét során a harmadlagos peritonitis forrása nem mindig állapítható meg.

Gyakorlatilag alapvetően fontosnak tekinthető a hashártyagyulladás helyi és széles körben elterjedt (diffúz) felosztása. Ugyanakkor a helyi peritonitist körülhatároltra (gyulladásos infiltrátum, tályog) és korlátlanra osztják, amikor a folyamat csak a peritoneum egyik zsebében lokalizálódik. Ha lokális hashártyagyulladásnál a hozzáféréstől kezdve a forrás megszüntetésével csak az érintett terület fertőtlenítése a folyamat terjedését megakadályozó intézkedésekkel, akkor széles körben elterjedt hashártyagyulladás esetén kiterjedt higiénia szükséges, gyakran ismételt mosással. hasi üreg.

A hashártyagyulladás klinikai lefolyása és a megfelelő terápiás taktika a gyulladásos váladék és a hasüreges szervekből származó kóros szennyeződések természetétől függ. Az osztályozásban felsorolt ​​váladékok jellemzői (sóros-fibrines, fibrinous-gennyes, gennyes) lefedik a gyakorlati sebészek által használt fő hashártyagyulladás-típusokat, a posztoperatív diagnózis felállításakor erre az osztályozási elvre fókuszálva.

A kóros szennyeződésektől (széklet, epe, vérzéses és kémiai peritonitis) függő jellemzők listája fontos összetevőket is tartalmaz, amelyek meghatározzák a peritonitis klinikai lefolyásának minőségi különbségeit és befolyásolják a prognózist. Ezért általában a posztoperatív diagnózisban szerepelnek. A széklet hashártyagyulladás diagnózisa a váladék súlyos szennyeződése esetén történik a vastagbél vagy az ileum tartalmával.

Ez a kóros elegy súlyos klinikai lefolyást jelez az anaerob és gram-negatív mikroflóra bőséges felvétele miatt a váladékban, amely tápanyag-fehérje táptalaj. A nem fertőzött epe keveréke rövid távú kémiai irritáló hatást válthat ki a peritoneumban, amelyhez alkalmazkodás után a hasüregben a gyulladásos folyamat viszonylag hosszú ideig (akár több hétig) nem haladhat előre, amíg a váladék másodlagos fertőzése meg nem történik. . A hemorrhagiás peritonitis (amikor a hasüregbe öntött vért a váladékkal keveredik) a mikroflóra gyors kolonizációjának veszélyével jár dús tápközeg (vér) és a test belső környezetében rejlő termostabil rendszer esetén.

Végül érdemes beszélni a kémiai hashártyagyulladásról a nem fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis vagy a gyomor-nyombélfekély perforációjának korai szakaszában. Az agresszív kémiai szennyeződések hozzájárulnak a hashártyagyulladás ezen formájának korai klinikai megnyilvánulásához, ami korai műtétet (perforált fekélyek esetén) vagy laparoszkópos revízió során váladékeltávolítást (destruktív hashártyagyulladás esetén) eredményez, és ez kedvezőbb feltételeket teremt a hatékony kezeléshez.

A "hasi szepszis" fogalmának a hazai szakirodalomba való bevezetése után az elmúlt években lehetővé vált, hogy kellő biztonsággal megkülönböztessük a hashártyagyulladásban a kóros folyamat kialakulásának fázisait, a szepszis jeleinek jelenlététől és súlyosságától függően. .

A klinikai diagnózis során a hashártyagyulladás jelzett jellemzői mellett elsősorban annak nozológiai okát (az alapbetegséget) kell feltüntetni.