mieloid szindróma. Mi a mielodiszpláziás szindróma és hogyan kell kezelni?

mielodiszplasztikus szindróma- ez a patológiák széles skálája, amelyeket egyetlen patogenetikai fejlődési mechanizmus egyesít, amely a csontvelő diszpláziás elváltozásainak és a keringő vérben előforduló citopéniának a kombinációjából áll. A myelodysplasiás szindróma kialakulásával összefüggő betegségek mindegyike növeli az akut mieloid leukémia kialakulásának kockázatát.

A közelmúltban hatalmas mennyiségű tudományos munkát szenteltek a myelodysplasiás szindróma problémájának, mivel ennek a patológiának az előfordulása jelentősen megnőtt, és általánosan elfogadott hatékony terápiát még nem fejlesztettek ki. Emellett nő a fiatalokat érintő primer myelodysplasiás szindróma előfordulása, ami a környezeti helyzet jelentős romlásával magyarázható.

A myelodysplasiás szindróma kialakulásának kockázati csoportja túlnyomórészt idős betegek.

Gyermekeknél a myelodysplasiás szindróma inkább kivétel a szabály alól, mivel ennek az állapotnak a korai felismerése rendkívül nehéz.

A myelodysplasiás szindróma okai

A myelodysplasiás szindróma eseteinek túlnyomó többsége az idiopátiás etiopatogenetikai változat kategóriájába tartozik, amelyben nem lehet meghatározni a kialakulásának pontos okát. A másodlagos myelodysplasiás szindróma kizárólag onkológiai betegek körében fordul elő, és kialakulása a kemoterápia alkalmazását követő időszakra esik. A betegek ezen kategóriáját a mielodiszpláziás szindróma rendkívül agresszív lefolyása, valamint a gyógyszeres terápiával szembeni rezisztencia jellemzi. A rák kezelésére használt gyógyszerek (Cyclophosphamid, Topotecan) károsító hatással vannak a genomra, ami myelodysplasiás szindróma kialakulását váltja ki.

A myelodysplasiás szindróma kialakulásának elkerülése érdekében a módosítható kockázati tényezők széles skálája létezik, beleértve a dohányzást, az ionizáló sugárzásnak való kitettséget és a benzolgőzöket.

A legtöbb onkológus azon a véleményen van, hogy az akut leukémia kialakulásának fő háttere a myelodysplasiás szindróma. A refrakter vérszegénység a mielodiszpláziás szindróma leggyakoribb formája, és a gyakorlatban sok szakértő egyenlővé teszi ezeket a fogalmakat. Az alapvető különbség a refrakter vérszegénység és a vér hemoglobinkoncentrációjának csökkentésének klasszikus változata között az, hogy mielodiszpláziás szindróma esetén nagyszámú blast sejt halmozódik fel a páciens csontvelőjében, ami a teljes sejtösszetétel 30%-át teszi ki.

A myelodysplasiás szindróma kialakulásában nagy jelentősége van a csontvelői sejttermelés hatékonyságának. A csontvelő szerves és morfológiai változásai következtében a páciens szervezetében az extramedulláris vérképzés kompenzációs mechanizmusai alakulnak ki, amelyek kíséretében. A myelodysplasiás szindróma patogenetikai alapja a vérsejtek proliferációjának és érésének megsértése a csontvelő szintjén, ami nagyszámú blast sejt képződését eredményezi, amelyek a rosszindulatú daganatok összes jelével rendelkeznek.

A myelodysplasiás szindróma tünetei

A myelodysplasiás szindróma klinikai megnyilvánulásai közvetlenül függenek a myelopoiesis károsodás mértékétől, ezért a betegség kezdeti szakaszában a betegnek tünetmentes időszaka van, amely meglehetősen hosszú ideig tarthat. Abban az esetben, ha a betegnek myelodysplasiás szindrómája van egy domináns anémiás tünetegyüttes miatt, fokozott gyengeség, látható bőr súlyos sápadtsága és étvágytalanság jelentkezik.

A fertőző természetű betegségekre való fokozott hajlam jelzi. Ezen túlmenően, ebben a betegcsoportban fokozott a gyulladásos szövődmények kialakulásának kockázata. A beteg jólétére gyakorolt ​​hatás szempontjából azonban a legsúlyosabb a myelodysplasiás szindróma thrombocytopeniás komponense, amely hemorrhagiás tünetegyüttes kialakulásában nyilvánul meg fokozott vérzés, gyakori orrvérzés és episztaxiás epizódok formájában. bőrkiütés petechiális elemei.

A mielodiszpláziás szindróma kvalitatív diagnózisának magában kell foglalnia a klinikai megnyilvánulások intenzitásának értékelését, valamint nemcsak a perifériás vér, hanem a csontvelő-aspirátum sejtösszetételének paramétereiben bekövetkező változásokat is. Tehát, ha a refrakter anaemia, a leukocytopenia vagy ezek kombinációja jelei vannak időseknél, feltételezni kell a myelodysplasiás szindróma jelenlétét.

A refrakter vérszegénységet az anizocitózissal és a makrocitózissal való kombináció jellemzi, amely az eritrocitasejtek átlagos térfogatának növekedésében nyilvánul meg. A myelodysplasiás szindrómában a thrombocytopenia leggyakrabban nem éri el a kritikus értékeket, azonban a vérlemezkesejtek méretének megváltozásával, valamint granularitásuk csökkenésével jár. Nem feltétlenül myelodysplasiás szindróma esetén, a leukocitaszámnak csökkennie kell. Egy specifikusabb kritérium a leukocita citoplazmatikus granularitás változása pszeudo-Pelger sejtek jelenlétében. A monocitikus vérsejtek koncentrációjának növekedése a myelomonocytás típusú krónikus leukémia kialakulásának javára utal.

Nagy pontosságú, közel 100%-os megbízhatóságú diagnosztikai módszerek az immunfenotipizálás, valamint a csontvelő-aspirátum citokémiai elemzése, amely lehetővé teszi a csak a blastsejtekre jellemző specifikus enzimek meghatározását.

Myelodysplasiás szindróma kezelése

A myelodysplasiás szindrómában szenvedő betegek kezelési taktikájának megválasztásával kapcsolatos döntéshozatal nagymértékben függ a laboratóriumi megnyilvánulások súlyosságától. Így a hemorrhagiás szindróma, a súlyos vérszegénység jeleinek hiánya, valamint a fertőző jellegű szövődmények kialakulásának magas kockázata az alapja a várható kezelés alkalmazásának a pácienssel kapcsolatban. Ebben a helyzetben csak a hemo- és myelopoiesis laboratóriumi kritériumainak dinamikus monitorozása látható.

A myelodysplasiás szindróma korrekciójára szolgáló terápiás technikák alkalmazása csak súlyos klinikai megnyilvánulások, valamint az átalakulás fokozott kockázata esetén indokolt. A mielodiszpláziás szindróma terápiás intézkedéseiként konzervatív és sebészeti technikákat is alkalmaznak.

A legelterjedtebb az úgynevezett kísérő helyettesítő terápia, amely a vérkomponensek intravénás beadását jelenti vörösvértesttömeg vagy trombokoncentrátum formájában. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a hemokomponensek használatával végzett hosszan tartó terápia elkerülhetetlenül a páciens testének vas túltelítettségét idézi elő, amely fokozott koncentrációban mérgező hatással van minden szervre és szerkezetre, működésük megsértését okozva. Tekintettel erre a tulajdonságra, a vérátömlesztést olyan gyógyszerek alkalmazásával kell kombinálni, amelyek megkötik a vasat és elősegítik annak a szervezetből való kiürülését (a Desferal napi adagja 20 mg per 1 kg betegsúly parenterálisan).

Az eritropoetin, a trombopoetin és a granulocita telep-stimuláló faktor parenterális adagolását kiegészítő tüneti terápiaként alkalmazzák, és ez semmilyen módon nem befolyásolja a beteg várható élettartamát, amely ebben a helyzetben a mielodiszpláziás szindróma kezelésének hatékonyságának elsődleges mutatója.

A refrakter vérszegénység jelenléte a betegben, mint a mielodiszpláziás szindróma egyik összetevője, indokolja az immunszuppresszív terápia alkalmazását (25 mg-os Lenalipomide napi adag).

A mielodiszpláziás szindrómában a leukémia kialakulásának megelőzésében bizonyított hatékonyságú gyógyszer az azacitidin, amelyet egy bizonyos séma szerint alkalmaznak. Az első kúra hét napig tart, amely alatt az Azacitidint intravénásan adják be a betegnek napi 75 mg/m2 dózisban. A következő terápiás ciklusok során a beteg napi adagját 100 mg / m2 arányban számítják ki. A terápia többszöröse havonta egy hét. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az azacitidin használatának hatása nagyon intenzív lehet, ezért a gyógyszer minden adagját klinikai vérvizsgálatnak kell megelőznie. A hematológiai elváltozások értékelését a gyógyszer beadása után kell elvégezni. Az azacitidin alkalmazásának abszolút ellenjavallata a máj és a vesék súlyos szerves patológiájának jelenléte a betegben, mivel e farmakológiai csoport gyógyszerei erősen hepatotoxikusak. Tekintettel arra, hogy az azacitidin lebomlása során az anyagcseretermékek a vesék kiválasztó funkcióinak segítségével ürülnek ki, feltételek teremtődnek e struktúrák toxikus károsodásához, ezért a gyógyszer alkalmazását a vesék dinamikus kontrollja mellett kell végezni. kreatinin és karbamid a vérben, mint a veseelégtelenség fő markerei.

A myelodysplasiás szindróma gyógyszeres korrekciójának pozitív eredményei ellenére az egyetlen patogenetikailag alátámasztott kezelési módszer, amely az esetek 95% -ában lehetővé teszi a teljes remisszió elérését, az egy őssejt-szubsztrát allogén transzplantációja, azonban ennek a kezelési módszernek a hatóköre az 55 évnél nem idősebb betegek kategóriája, ami azt korlátozza. Ezek a korlátok abból a tényből adódnak, hogy idős korban a betegek nehezen tolerálják a kemoterápiát, amely kötelező a transzplantációra való felkészítésként. Emellett figyelembe kell venni, hogy a transzplantációt követően az esetek 10%-ában alakulhat ki graftkilökődés, ami életveszélyes állapot a beteg számára. Az utóbbi időben meglehetősen sikeresen alkalmazzák a nem csontvelőből, hanem a keringő perifériás vérből vett őssejtek transzplantációját.

Myelodysplasiás szindróma prognózisa

A mielodiszpláziás szindróma egyik vagy másik típusának prognózisa nagyobb mértékben függ a patológia lefolyásának patogenetikai változatától, valamint a súlyos szövődmények jelenlététől vagy hiányától.

A legújabb hematológiai tudományos kutatásokat a mielodiszplasztikus szindrómában szenvedő betegek életének prognózisának értékelésére szolgáló kritériumok kidolgozásának szentelték. A gyakorlatban a hematológusok és a transzfuziológusok a nemzetközi IPSS osztályozást használják, amely szerint három fő kockázati csoport (alacsony, közepes és magas). A myelodysplasiás szindróma prognózisának értékelésében a fő paraméterek a csontvelőben lévő blastsejtek százalékos aránya, a kromoszóma-rendellenességek profilja és a citopenia súlyossága. A legkedvezőbb lefolyás azoknál a betegeknél figyelhető meg, akiknek az IPSS besorolása szerint 0 pontjuk van. A magas kockázatú átlagos várható élettartam e besorolás szerint nem haladja meg a 6 hónapot.

Myelodysplasiás szindróma - melyik orvos segít? Ha myelodysplasiás szindróma van vagy gyanítja annak kialakulását, azonnal kérjen tanácsot olyan orvosoktól, mint a hematológus, vértranszfuziológus, immunológus és onkológus.

Leírás:

A myelodysplasiás szindróma (MDS) a heterogén klonális betegségek csoportja, amelyet a perifériás vérben cytopenia, a csontvelőben diszplázia és az akut állapotba való átalakulás kockázata jellemez.

Az MDS napjaink egyik legnehezebb problémája a hematológiában. Az MDS kezelése csak a közelmúltban lépett túl a tünetek enyhítésére szolgáló szupportív ellátáson.

Az MDS az idősebb korosztály patológiája. Az MDS esetek 80%-a 60 év felettieknél fordul elő. Az MDS gyermekkorban rendkívül ritka. Az európai országokban az 50-69 évesek körében 40 új MDS-esetet regisztrálnak 1 millió lakosonként, a 70 év felettieknél pedig 150 új esetet 1 millió lakosonként. Az MDS incidenciája az Orosz Föderációban átlagosan 3-4 eset/100 000 lakos évente, és az életkorral növekszik.

Tünetek:

Az MDS-t a tipikus klinikai kép hiánya jellemzi. Az MDS tünetei a dysmyelopoiesis, azaz a cytopenia következményei: és (anémia Hb kevesebb, mint 110 g/l, neutrofil kevesebb mint 1800/1 mikroliter vér; hematokrit kevesebb, mint az eritrociták 36%-a a teljes vértérfogatban 1 mikroliter vérben 100 000-nél kevesebb vérlemezke).

Az MDS leggyakrabban citopéniával, főleg vérszegénységgel nyilvánul meg. Ugyanakkor meg kell különböztetni az MDS-t a vas- vagy B12-hiányos vérszegénységtől, krónikus betegségekben és onkológiában vagy krónikus veseelégtelenséggel összefüggő vérszegénységtől, valamint aplasztikus anémiától, paroxizmális éjszakai hemoglobinuriától. A betegek 10%-ánál mutatkoznak fertőzésre utaló jelek, a betegek valamivel kisebb hányadában pedig vérzésben nyilvánul meg a betegség.

Ebben a tekintetben az MDS diagnózisa kizárólag laboratóriumi és műszeres módszereken alapul, amelyek közül a legfontosabb a perifériás vér teljes klinikai elemzése, néhány biokémiai vizsgálat, valamint az aspirátumok és csontvelő-biopsziás minták morfológiai elemzése.

Az MDS differenciáldiagnózisa is nehéz a számos olyan állapot miatt, amelyeknek az MDS-re jellemző klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásai vannak.

Előfordulás okai:

Elsődleges (idiooptikus) típus - az esetek 80-90% -a, másodlagos (korábbi kemoterápia és egyéb tényezők miatt) - 10-20%. Az MDS esetek többsége (80%) elsődleges - idiopátiás vagy de novo (latinul - újonnan megjelent, új).

A másodlagos MDS az MDS lényegesen kedvezőtlenebb és kezelésre rezisztensebb típusa, egyértelműen rosszabb prognózissal, mint az elsődleges MDS. Az MDS esetek 10-20%-a más daganatok korábbi kemoterápiájából ered. Azok a gyógyszerek, amelyek bizonyítottan károsítják a genomot az MDS későbbi kialakulásával, közé tartoznak az alkilező szerek (ciklofoszfamid), inhibitorok, topoizomerázok - növényi eredetű daganatellenes szerek (topotekán, irinotekán stb.), antraciklinek (doxorubicin) és podofillotoxinok (etopozid). A sugárterápia és a mérgező anyagoknak való kitettség szintén MDS-hez vezethet.

Kockázati tényezők, elsődleges MDS:

      * Méreganyagokkal való érintkezés (benzin, szerves oldószerek, növényvédő szerek)
      * Sugárzás
      * Dohányzás
      * Veleszületett és örökletes betegségek
      * Öregség

Kockázati tényezők, másodlagos MDS:

Korábbi rákkemoterápia vagy BMT után.
Prognózis: Az MDS 5 éves túlélési aránya nem haladja meg a 60%-ot. Az esetek ~30%-ában átalakul akut leukémiává.

Kezelés:

A kezelésre jelölje ki:

Nem minden MDS-ben szenvedő beteg igényel kezelést. Anémiás, fertőző szövődményekkel nem rendelkező betegek megfigyelhetők, és nem részesülnek kezelésben (figyelés és várakozás taktika).

A terápiás taktika megválasztását nagymértékben meghatározza a páciens életkora, szomatikus állapota, az IPSS, WPSS skála szerinti kockázati fok, valamint a kompatibilis donor jelenléte.

Az MDS kezelésének következő területei különböztethetők meg:

      * A kísérőterápia magában foglalja a különböző hemokomponensek (vörösvértesttömeg, trombokoncentrátum) transzfúzióját, az eritropoetin, trombopoetin terápiát. A gyakori vérátömlesztésben részesülő betegeknél vastúlterhelés alakul ki. A vas toxikus hatással van a különböző szövetekre és szervekre, elsősorban a szívre, májra, ezért az ilyen betegeknek vasmegkötő szereket – kelátképzőket (desferál, exjade) kell kapniuk.

      * Az immunszuppresszív terápia a hipocelluláris csontvelővel, normál kariotípussal és HLA-DR15 jelenlétével rendelkező betegeknél a leghatékonyabb. Az immunmoduláló és antiangiogén hatású lenalidomid a refrakter anémiában (WHO kritériumok szerint) és alacsony kockázatú (IPSS szerint) betegek egyharmadánál, valamint az 5q-szindrómás betegeknél mutatta be hatékonyságát. A kezelés hatékonysága ebben az esetben nagyon magas; A betegek 95%-a éri el a citogenetikai remissziót.

      * A kompatibilis donoroktól származó hematopoietikus őssejtek allogén transzplantációja a választandó módszer myelodysplasiás szindrómában szenvedő betegeknél.
Az allogén csontvelő-transzplantáció 65 évesnél fiatalabb, jó szomatikus státuszú MDS-ben szenvedő betegek számára javasolt HLA-kompatibilis donor jelenlétében, mivel a transzplantáció az MDS kezelésének potenciálisan radikális módszere.

      * Kemoterápia

            * Citarabin, alacsony dózisok. Széles körben használják Oroszországban, sőt egész Európában olyan MDS-ben és AML-ben szenvedő betegek kezelésére, akik nem alkalmasak TCM-re vagy intenzív kemoterápiára.

Megoszlanak a kutatók véleménye az alacsony intenzitású terápia célszerűségéről. Bowen D úgy véli, hogy nincs ok javasolni rutinszerű használatát MDS-ben: 3 randomizált nagy vizsgálatot (141 beteg) végeztek, amelyek kimutatták, hogy a citarabin kis dózisainak alkalmazása nem növeli az MDS-ben szenvedő betegek várható élettartamát. Egy újabb, magas kockázatú AML-ben és MDS-ben szenvedő betegek körében végzett vizsgálatban azonban kimutatták, hogy azok a betegek, akik több mint 1 cikluson át kaptak LDAC-t, tovább éltek, mint azok, akik fenntartó terápiában részesültek.

Így továbbra is releváns az alacsony intenzitású, bizonyított hatékonyságú és az LDAC-nál jobb tolerálhatóságú terápia iránti igény, amely növeli a magas kockázatú MDS-ben szenvedő betegek túlélését.

            * Nagy dózisú kemoterápiát alkalmaznak hiper- és normálsejtes csontozatú RAEB-ben szenvedő betegeknél, amelyek AML-be alakulnak át. Az ötéves túlélési arány körülbelül 18%.

      * Hipometiláló szerek

Az MDS biológiájának mélyreható tanulmányozása eredményeként az elmúlt években széles körben megvitatott ígéretes új terápiás megközelítések születtek, amelyekről számos klinikai vizsgálat folyik. Közülük meg kell jegyezni a DNS-metiláció-gátlókat (5-azacitidin, decitabin) és egy immunmodulátort - a lenalidomidot. Az 5-azacitidin kettős hatásmechanizmussal rendelkezik. Nemcsak a DNS-molekulába, hanem az RNS-molekulába is integrálódik. A DNS-metiláció során a hipometilező szerek kovalensen kötődnek a DNS-metiltranszferázhoz, ami génreaktivációhoz vezet, ami után helyreáll a hematopoietikus prekurzor sejtek differenciálódása és a normális vérképzés. Az azacitidin az RNS-molekulába integrálódva csökkenti annak mennyiségét a sejtekben, ami sejtfázistól függetlenül citosztatikus hatáshoz vezet. A 3. fázisú AZA-001 vizsgálat eredményei alapján - egy nemzetközi, többközpontú, kontrollált, párhuzamos csoportos vizsgálat, amelyben a magas kockázatú MDS/AML betegeket (WHO kritériumok) összehasonlították a standard ellátással (kísérőterápia, intenzív kemoterápia, alacsony dózisú citarabin), az azacitidint bejegyezték ezen betegek kezelésére, beleértve az Orosz Föderációt is. Kimutatták, hogy az azacitidin 2,5-szeresére növeli a teljes túlélést.

Myelodysplasiás szindróma: osztályozás, fejlesztés, kezelés, ajánlások, prognózis

A myelodysplasiás szindróma (MDS) nem egy betegség, hanem a csontvelő (BM) különféle kóros állapotainak egy egész csoportja, amelyek hematológiának minősülnek, de még nem sorolták be a leukémiát, bár a betegség nagy kockázatot hagy maga után a súlyosabb formába (leukémia) való átmenetre.

Az MDS lényege a csontvelő hematopoiesisének megsértése a mieloid vonalon egyetlen sejtklónnal kapcsolatban, vagy több populációt érint. Mindenesetre a mielodiszpláziás szindróma esetében jellemző a perifériás vér minőségi és mennyiségi összetételének megváltozása.

Röviden a vérképzésről

A vérképzés (hematopoiesis) egy folyamat, amely több szakaszon megy keresztül, amelyek mindegyikében a vérsejtek új tulajdonságokat szereznek (differenciálódnak). Ennek a folyamatnak a végeredménye, hogy az érett (vagy érlelő, de már bizonyos „készségekkel” rendelkező), teljes értékű, funkcionális feladatait ellátni képes vérsejtek a perifériás vérbe kerülnek:

• Vörösvérsejtek - eritrociták;
• Fehérsejtek - leukociták;
• Vérlemezkék (Bizzocero plakkok) - vérlemezkék.

A vérképzés egy olyan őssejtből indul ki, amely képes differenciálódni és életet adni a vérképzés minden vonalának (csírájának). A mieloid és limfoid hajtások speciális pluripotens sejtekből származtak, amelyek magas proliferatív aktivitással rendelkeznek, és képesek differenciálódni.

A hematopoiesis mieloid irányú kudarca azt a tényt eredményezi, hogy maga a rendellenes klón bizonyos mértékig elveszíti a vonal folytatásának képességét(utódokat szaporítani, így esik a csíra sejtszáma, amelyen a probléma felmerült). Természetesen a teljes értékű sejtek érése is zavart okoz. Ennek következtében a kialakult elemek egy vagy több populációjának száma csökken, és a sejtek minőségének romlása miatt funkcionális képességeik sem változnak jó irányba.

Az ilyen események következménye egy olyan szindróma, amely a klinikai megnyilvánulások különböző változataival rendelkezik, azaz heterogén kóros állapotok csoportját képviseli, amelyet myelodysplasiás szindrómának neveznek.

Az MDS helye a betegségek nemzetközi osztályozásában

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által Svájcban (Genf, 1989) elfogadott tizedik felülvizsgálatú betegségek nemzetközi osztályozása (ICD-10) 1997-ben lépett hatályba az Orosz Föderáció területén. Eközben számos kóros állapot esetében 2010-ben változások történtek. Az újítások a hematológiai patológiát is érintették, beleértve a myelodysplasiás szindrómát is. Az ICD-10 szerint az MDS a D37-D48 diagnózisok blokkjába tartozik saját kódja alatt - D46, amely a betegségek vagy diagnózisok meghatározásának 7 vagy 9 változatával rendelkezik (Oroszországban a WHO osztályozással együtt más osztályozások is alkalmazhatók használt például a FAB, ahol általában csak 5 lehetőség van, így a kódolás is eltérhet a különböző könyvtárakban):

Megjegyzés: az ebben az esetben oly gyakori "tűzálló" definíció megmagyarázza a vastartalmú és vitaminos gyógyszerekkel történő kezelés sikertelenségét. A refrakter vérszegénység ellenáll az ilyen hatásoknak, nem reagál rájuk, és más terápiás intézkedésekre van szüksége.

A szindróma általános jellemzői

A genetikai anyag anomáliája a pluripotens vérképző őssejt szintjén, annak mutációja, valamint a vérképzés előfutárainak sejtjei, a genetikailag hibás klónok jelenléte azt a tényt eredményezi, hogy jelentős változások mennek végbe a sejtek sejtkapcsolatában. immunrendszer, amelynek mélysége azonban attól függ, hogy mely vonalak (egy vagy több?) A vérképzésben megsértések voltak. Ettől függően a vérben számíthat:

1. Monocitopénia (egy típusú sejtek csökkenése);
2. Bicytopenia (a jogsértések két csírában jelentkeznek);
3. Pancitopénia (a kudarc három irányban ment, így a fehér- és vörösvérsejtek, valamint a vérlemezkék száma jelentősen csökken).

CM-ben - hasonlóan: normocellularitással, hipercellularitással vagy hipocellularitással (a mielogram megmutatja, melyik csíra szenvedett).

A leírt szindróma klinikai megnyilvánulásai megfelelnek a hematopoiesis szintjén rejtett oknak is:

• Anémia;
• Hemorrhagiás szindróma (a vérlemezkék számának csökkenésével és diszfunkciójával);
• Anémiás és hemorrhagiás szindrómák kombinációja;
• Fertőző szindróma (ritkábban);
• Lép megnagyobbodás, lymphadenopathia, állandó láz (ezek a tünetek nem olyan gyakran jelentkeznek, ezért nem kötelező).

Mindeközben számos MDS (a vérsejtek és a csontvelő számának és morfológiai jellemzőinek változása) vizsgálatának adatai alapján a hematológusok arra a következtetésre jutottak, hogy előbb-utóbb a myelodysplasiás szindróma végeredménye akut vagy krónikus mieloid leukémia lesz(AML vagy CML), és mindezen anémiák (refrakter) csak a betegség köztes (átmeneti) állapotai. Ebben a tekintetben az MDS-t gyakran "pre-leukémiának", "pre-leukémiának", "parázsló" vagy "alvó" leukémiának nevezik. Minden a mieloblasztok számától függ - a granulocita sorozat progenitor sejtjei.

Ha refrakter vérszegénység lép fel több blaszttal (> 20% a WHO szerint vagy > 30% a FAB osztályozás szerint), akkor a hematológusok hajlamosak a mieloid leukémia. Olyan helyzetekben, amikor a blastsejtek száma nem éri el ezt a küszöböt, a beteg diagnózisa változatlan marad - mielodiszplasztikus szindróma.

A fő hematopoietikus szerv kóros állapota bármely életkorban (csecsemőkortól idős korig) kialakulhat az emberben. Gyermekeknél a betegség leggyakrabban 3 és 5 év között debütál, bár a gyermekkori megbetegedések kockázata általában nagyon alacsony. A felnőttek közül a legsérülékenyebbek az idősek (60 évesek és idősebbek). Például az akut leukémia olyan gyakori és kockázatos formája, mint az RCMD, a leginkább érzékeny a 70-80 éves korosztályra. A myelodysplasiás szindróma általános előfordulási gyakorisága 3-5 eset / 100 ezer a lakosság (nem olyan ritka), és a férfiak gyakrabban szenvednek ettől a patológiától, mint a nők.

A betegség elsődleges formáinak oka továbbra is tisztázatlan. A másodlagos MDS fő valószínű "bűnösei" a következők:

1. Ionizáló sugárzásnak való kitettség;
2. Az antropogén káros környezeti tényezők (ember által létrehozott kémiai vegyületek) hatása;
3. A kemoterápia és a sugárterápia következményei (daganatos folyamatok kezelése után);
4. Fertőző ágensek (baktériumok, vírusok).

Megjegyzendő, hogy az öröklött vagy közeli hozzátartozói körben előforduló MDS-t eddig nem észlelték, azonban megfigyelések alapján azonosították a szindróma kialakulásának fokozott kockázatával rendelkező betegek csoportját. Ezek Down-szindrómában, Fanconi-vérszegénységben, Louis-Bar és Bloom-szindrómában szenvedő gyermekek és felnőttek.

Mindenkit másképp kezelnek.

A beteget azonnal figyelmeztetni kell, hogy az MDS kezelése nem lesz minden fajtája esetében egyforma. A terápiás intézkedések egy sorát egyénileg mérlegelik, a betegség formája és a beteg kockázati kategóriája alapján (a Nemzetközi Prognosztikai Rendszer klinikai osztályozása szerint - IPSS MDS esetén: alacsony, közepes 1 és 2 , magas). Egyszóval, vannak bizonyos kánonok, amelyeket az orvos be kell tartania, mielőtt közvetlen kezelést folytatna. Például:

• Azok a 60 év alatti emberek, akiknél a betegség minimális jelei vannak, de közepes vagy magas kockázatúnak minősülnek, várható túlélési idő 0,3-1,8 év, ki vannak téve a magas intenzitású terápia;
• A közepes és alacsony kockázatú csoportba tartozó betegek várható túlélése 5-12 év. alacsony intenzitású kezelés;
• Fiatalokat és középkorú (60 éves korig) betegeket, akiknek viszonylag jó mutatói vannak (hat hónaptól 5 évig várható túlélés) kezdetben alacsony intenzitású kezelési rend szerint kezelik, bár bármikor fennáll a veszélye, hogy a csoportba kerüljenek. szigorúbb kezelésben részesülnek (nagy dózisú kemoterápia, CM-transzplantáció).

Így a mielodiszpláziás szindróma kezelési rendje meglehetősen összetett, és csak egy bizonyos szakterületen (hematológus) kapott orvos ismeri őket. Kezelési taktikájában a British Committee for Standardization in Hematology (2009-es kiadás) által kidolgozott ajánlásokra támaszkodik. Véleményünk szerint az olvasónak elegendő ahhoz, hogy megismerkedjen a terápiás intézkedések végrehajtásának fő módszereivel, anélkül, hogy különösebben belemerülne a finomságokba, anélkül, hogy felállítaná a diagnózist, és nem sorolja be magát vagy rokonait egyik vagy másik kockázati csoportba. És valószínűleg nem árt tudni, hogy:

1. A nagy intenzitású kezelés egyrészt kötelező szakkórházban való tartózkodás, másrészt nagy dózisú kemoterápia kijelölése, esetleg őssejt-transzplantációra való felkészülés és maga a transzplantáció;
2. Az alacsony intenzitású terápia magában foglalja a kórházi (vagy akár nappali kórházi) időnkénti tartózkodást helyettesítő terápia, alacsony dózisú kemoterápia, tüneti kezelés céljából.

Sajnos nincs mód arra, hogy végleg megszabaduljunk egy ilyen súlyos betegségtől, mint az MDS. Talán a fő hematopoietikus szerv (csontvelő) átültetése megoldhatja a problémát, de ez bizonyos nehézségekkel is jár (immunológiai tipizálás, kompatibilis donor keresése, a műtét magas költsége, ha a világ minden tájáról keresnek donort) . Igaz, az elmúlt években mind az Orosz Föderáció, mind a legközelebbi szomszédja - Fehéroroszország, mind a volt Szovjetunió más államainak területén új szövettipizáló laboratóriumokat hoztak létre, amelyek nyilvántartásaikat egyetlen bankba egyesítik annak érdekében. hogy tudjunk segíteni egymásnak. Jövőbeli reményeket fűznek hozzájuk.

Kezelés

Ha az orvos úgy véli, hogy a kóros folyamat jóindulatú (ha szabad így mondani), kis mennyiségű blaszttal, akkor az alacsony kockázatú betegek, akik rendszeresen kapnak helyettesítő és fenntartó kezelést (vörösvértesttömeg, trombusszuszpenzió), hosszú ideig működhetnek. hosszú ideig, és szinte megszokott életmódot folytat. Többnyire, Az ilyen betegek kezelése a következő:

• A hemoglobin jelentős csökkenésének és a súlyos anémiás szindróma kialakulásának megelőzése érdekében a beteget kórházba küldik, ezért az ellene való küzdelem (anémiás szindróma) kiemelt feladatnak számít (a donoroktól gyűjtött vörösvértestek transzfúziója);
• Nem hagyható figyelmen kívül az MDS olyan megnyilvánulása, mint a hemorrhagiás szindróma, amely a vérlemezkék számának csökkenése és funkcionális inferioritása miatt következik be. Elvileg a tüneti terápia, amely lehetővé teszi a képződött elemek mennyiségének a kívánt szinten tartását (hemotranszfúzió - Ermassa, trombusszuszpenzió stb.), általában mindig jelen van a viszonylag kedvező formájú betegek kezelésében. a betegség;
• Esetről esetre kapva a donor vörösvértesteket, a páciens teste vassal túlterhelődik, amelyet a kémiai elemmel komplexet képező gyógyszerek (exjade, dezferol) alkalmazásával eltávolítanak;
• Néha a betegeknek alacsony dózisú „kémiát” (citarabin, decitabin), valamint immunszuppresszív szereket kell felírniuk a csontvelő elleni immunagresszió megelőzése érdekében (lenalidomid), ATG (antimonocita globulin) és ciklosporin hozzáadásával;
• A fertőző ágens belépése antibiotikumokkal és gombaellenes szerekkel történő kezelést igényel.

Sokkal nehezebb kezelni a mielodiszpláziás szindróma olyan formáit, amelyeknél a blaszttöbblet a magas kockázatú kategóriába tartozik, amikor a kemoterápiás gyógyszerek szinte nem hozzák meg a kívánt eredményt, és nem „küldik” a beteget hosszú távú remisszióba. Ez azonban nem jelenti azt, hogy teljesen elhagyták őket, mert az új, nemrégiben kifejlesztett gyógyszerek némi reményt adnak az MDS-re, és még az AML (akut mieloid leukémia) kezelésére is használják. Ilyen körülmények között azonban a fejlesztők ajánlásokat fogalmaznak meg - 60 év alatti és jó immunológiai állapotú betegek kezelésére ilyen gyógyszereket kell alkalmazni, ellenkező esetben fennáll a súlyos szövődmények kialakulásának veszélye, amelyek idő előtt véget vethetnek az életnek.

Az őssejt-transzplantáció (szintén csak 60 éves korig lehetséges) ma az egyetlen módja annak, hogy valaki megmentse a sok-sok éven át tartó szenvedést. Sajnos a BM-transzplantáció egy műtét, bár technikailag egyszerű, de nehezen kivitelezhető a recipienssel (beteg) a HLA leukocita rendszer szerint kompatibilis (azonos, azaz pontosan azonos génkészlettel rendelkező) donor kiválasztásában. csak egypetéjű ikrek – ezek ideális donorok minden barátnak).

Különleges tünetek és diagnózis

A klinikai megnyilvánulások és súlyosságuk mértéke az MDS formáinak sokfélesége miatt széles eltéréseket tesz lehetővé. A szindróma ritkán jelenik meg véletlen leletként (ez akkor fordul elő, ha egy személy jól érzi magát, és egyéb körülmények miatt vizsgálatokat írnak elő). Alapvetően bizonyos panaszokkal (állandó fáradtságérzés, légszomj, fizikai gyengeség, szédülés, gyakori testhőmérséklet-emelkedés) kerülnek a betegek a klinikára, ahol a vérvizsgálat után a myelodysplasiás szindróma egyéb jelei is megmutatkoznak:

1. Citopénia (a teljes értékű vérsejtek számának csökkenése);
2. (alacsony hemoglobin, kevés vörösvérsejt), amely meghatározza azokat a tüneteket, amelyek miatt orvoshoz kellett fordulnia;
3. (a neutrofil leukociták elégtelen tartalma a vérben, amelyek képesek felszívni a bakteriális sejteket a gyulladás fókuszában - gyakori fertőzéseket és lázat okoz);
4. (a vérlemezkék számának csökkenése, ami hemorrhagiás szindróma megjelenését okozza - vérzés, pontos szubkután vérzések, zúzódások).

Eközben egyes betegek viszonylag sokáig élhetnek, és nem is sejtik, hogy egészségi állapotuk „megrendült”. És akkor az MDS már a teljes vérkép stádiumában véletlen leletté válik.

Leggyakrabban a klinikával való kapcsolatfelvétel oka a páciens panaszai, amelyek leginkább vérszegénységgel járnak. A vörösvérpigment (Hb) és a vörösvértestek (Er) szintjének vassal és vitaminokkal történő növelése hiábavaló, a kezelés nem hoz sikert, mert az MDS-ben a vérszegénység ellenálló. Ha MDS gyanúja merül fel, ami a teljes vérkép (CBC) során fordul elő, további vizsgálatokkal egészül ki:

Természetesen a myelodysplasiás szindróma diagnózisa a páciens panaszaival és a KLA-val kezdődik, de a továbbiakban összetettebb laboratóriumi vizsgálatokra támaszkodik. Itt az orvosnak van min gondolkodnia a vérképzőszervi rendellenességek helyes felmérése érdekében, mert a sejtösszetételben, a vérsejtek és a csontvelő morfológiai jellemzőiben bekövetkező változások nagyon sokfélék és változatosak lehetnek. Azonban, mint maga a betegség...

csontvelő MDS-ben

A myelodysplasiás szindróma várható élettartamára vonatkozó prognózis nem túl optimista, bár sok függ a betegség típusától, a kockázat mértékétől és a beteg korosztályától. Általánosságban elmondható, hogy azok a betegek, akik szigorúan betartják a kezelőorvos ajánlásait és időszakos fenntartó kezelésben részesülnek, öt vagy akár tíz évig is élhetnek. azonban a betegség rosszindulatú formájának aktív lefolyása kevés esélyt hagy maga után- ha nem találtak donort és nem ültettek át őssejtet, az élet a kóros folyamat kezdetétől számított 1-2 év elteltével megszakadhat. A halál oka a legtöbb esetben akut myeloid leukémia, amely másodlagos MDS alapján alakult ki.

Tűzálló vérszegénység(francia refractaire unresponsive) a csontvelő szerzett idiopátiás klonális betegségeinek heterogén csoportja, amelyet kezelésre nem reagáló vérszegénység jellemez, különféle citopéniákkal és a vérképzés egyéb mennyiségi és minőségi rendellenességeivel kombinálva. Hivatkozni mielodiszplasztikus szindrómák . R. a. akut nem limfoid OM-t eredményezhet. Egyformán gyakran fordulnak elő férfiaknál és nőknél.

Hematológusok Franciaországban, az Egyesült Államokban és Nagy-Britanniában (az ún. FAB csoport) az R. a. 5 formájának megkülönböztetését javasolták. a blastsejtek számától (mind a vérben, mind a csontvelőben), azok morfológiai és citokémiai jellemzőitől, a cytopenia súlyosságától és a hemoblasztózisokká való átalakulás gyakoriságától függően: az első forma refrakter; a második forma gyűrűs szideroblasztokkal tűzálló vagy szideroblasztos; a harmadik forma tűzálló a blastsejtek feleslegével; a negyedik forma refrakter monocitózissal vagy krónikus myelomonocytás leukémiával; az ötödik forma refrakter a transzformációban lévő blastsejtek feleslegével.

A legtöbb esetben R alatt. a. két fázis különböztethető meg - a krónikus hemoszuppresszió fázisa és a végső (gyors) fázis, amely gyakran "nagy blasztózissal" fordul elő (a vérben és (vagy) a csontvelőben lévő blastsejtek száma 50% vagy több). Klinikailag a hemodepresszió fázisát motiválatlan láz, gyengeség, rossz közérzet jellemzi; gyakran a betegek fertőző folyamatokkal rendelkeznek (tüdőgyulladás, aftás szájgyulladás stb.); lehetséges fogyás, a lép, a nyirokcsomók enyhe megnagyobbodása. A hemoszuppressziós fázis időtartama több héttől 20 évig vagy tovább tart, kedvező lefolyású időszakokkal (3-5 év), gyakrabban 6-12 hónap. A végső fázis egy morfológiai és citokémiai jellemzők szerinti blast transzformáció, amely elsősorban az akut nem limfoblasztos a típusa szerint (myeloblast, myelomonoblastos, eritroleukémia) következik be. Ez a fázis általában gyors. A hemoszuppresszió jelei továbbra is fennállhatnak, egyes betegeknél jelentősek. Egyes esetekben a csontvelő-blasztózis és a blasztémia hirtelen megjelenésével együtt a máj, a lép és a nyirokcsomók jelentősen megnövekedhetnek.

A refrakter vérszegénység minden formája esetén az eritro-, leuko-thrombocytopoiesis megsértése tapasztalható; lehetséges lymphocytopenia, monocytosis, ritkán monocytopenia. Az eritrocitopoézis rendellenességeit általában refrakter normocita, normokróm expresszálják anémia , anizo- és poikilocitózis figyelhető meg, normoblasztok megjelenése a vérben, egyes betegeknél - makrociták, ovalociták; gyakran kiderült retikulocitopénia. Egyes betegeknél az eritrociták fokozott pusztulása figyelhető meg, míg retikulocitózis lehetséges. A csontvelőben megemelkedhet az eritrocitopoiesis elemek tartalma (eritroleukémiára emlékeztető), de az eritrocitopoiesis hatástalan, mert expresszálta az eritroid sejtek intramedulláris halálát. Egyes esetekben erythroblastopenia észlelhető, míg R. a. a részleges vörösvérsejt-aplázia típusának megfelelően halad. A legtöbb eritroid sejt morfológiai rendellenességekkel rendelkezik: nagy vörösvértestek, óriás hiperszegmentált neutrofilek és a megaloblasztos hematopoiesis egyéb jelei, valamint multinukleáció, karyorrhexis, magpiknózis, sejtmagok és citoplazma vakuolizációja és fragmentációja, Cabophilicyctuplasma, basophilicyctuplasma és basophilicytoplasma gyűrűk. A nukleáris anomáliák súlyossága és gyakorisága nagyobb, mint a citoplazmatikus anomáliáké.

Egyáltalán R. és. a hemoglobin képződés megzavaródhat, például a magzati hemoglobin tartalma megnő a globinláncok kiegyensúlyozatlan szintézise vagy a magzati eritrocitopoézishez való visszatérés miatt. Változhat az eritrocita enzimek aktivitása, növekedhet a PAS-pozitív eritroid sejtek száma. Lehetőség van felületi antigének, például A és B módosítására, ezért nehéz meghatározni a vércsoportot az ABO rendszer szerint. Néha pozitív savtesztet észlelnek. Egyes betegeknél a vérszegénység az autoimmun hemolitikus anémia típusának megfelelően alakul ki, néha pozitív közvetlen Coombs-teszttel.

A leukocitopéniás rendellenességek gyakrabban manifesztálódnak leukocitopéniában, főként granulocitopéniában, a legtöbb esetben a leukocita képlet balra tolódásával a szúrt és egyetlen mielociták felé. Sokkal ritkábban megfigyelhető (9-15×10 9 / l). A granulociták funkcionálisan és morfológiailag megváltoztak, a Pelger-féle leukociták anomáliája, hipo- vagy hiperszegmentáció, a citoplazma hipo- vagy agranulációja (monocitákat imitálva), a sejtmag és (vagy) citoplazma vakuolizációja, stb. a neutrofilek száma jelentősen megnövekedett.

Néha a vezető tünet a vérzések, amelyek kapcsán R. a. összetévesztik az idiopátiás thrombocytopeniás purpurával. A legtöbb betegnél azonban a vérlemezkék számának csökkenése ritkán éri el a 30 × 10 9 / l, a vérzések mérsékelten kifejeződnek, a vérlemezkék elleni autoantitestek nem mutathatók ki, míg szignifikáns. Morfológiailag és funkcionálisan a vérlemezkék és prekurzoraik kórosak (sok mikroforma, károsodott a vérlemezke-aggregációs képesség stb.). A thrombocytosis nagyon ritka.

Számos betegnek limfocitopéniája van; sok limfoid sejtben a sejtmagok és (vagy) citoplazma morfológiai anomáliái vannak.

A monocitopénia ritkább jelenség, a monocitózis gyakrabban figyelhető meg.

Jellemző vonása R. a. - úgynevezett nagy festetlen (peroxidáz-negatív) sejtek halmazának megjelenése a vérben, amelyek nagyobbak, mint az egészséges emberek limfocitái. Úgy gondolják, hogy ezek keringő eritroblasztok és (vagy) mikromegakariociták, amelyek más citopéniákban nem találhatók meg.

A csontvelőben a blastsejtek száma periodikusan megnövekedhet (akár 5-20%), amelyek között két típus létezik. Az első típus a blastsejtek számos változatát tartalmazza - a mieloblasztoktól gyakorlatilag megkülönböztethetetlentől a különböző méretű, differenciálatlan sejtekig, amelyekben gyakran hiányoznak a citoplazmatikus szemcsék. Ezek a sejtek általában excentrikus magvakat és kondenzálatlan kromatint tartalmaznak; nukleáris-citoplazmatikus arányuk is megváltozik: a kis blastos sejtekben jelentősebb (legfeljebb 0,8), mint a nagyokban. A második típust a kis mennyiségű primer azurofil granulátumot tartalmazó blastsejtek képviselik: az első típusú blastsejtekre hasonlítanak, míg a sejtmag-citoplazma arányuk kicsi, a magok a mag közepén helyezkednek el. Úgy néznek ki, mint a promyelociták.

R. és. a hematopoietikus sejtek száma csökken, mitotikus aktivitásuk csökken. Egyes betegeknél különféle kromoszóma-rendellenességeket észlelnek a vérsejtekben. R. diagnózisában és. a leukociták számlálási eredményei leukokoncentrátumban jelentősek lehetnek. A módszer egyszerű, lehetővé teszi a blasztémia korai felismerését (akár 9%), a leukocita képlettől meglehetősen észrevehető balra tolódást, gyakran eritro- és normoblasztok jelenlétét, magas (akár 30% vagy több) tartalmat. morfológiailag hibás granulociták száma, ami a betegség előrehaladtával növekszik, míg a hemogramban ilyen egyértelmű változások még hiányoznak.

A csontvelőben a hematopoiesis károsodásának morfológiai jelei találhatók; az esetek hozzávetőleg 40%-ában kismértékű differenciálatlan sejtek felhalmozódása, fokális osteosclerosis vagy myelofibrosis jelei, stroma ödéma, hemosiderosis, és gyakran a zsírszövet túlsúlya a vérképző szövetekkel szemben.

Az R. és az egyes formák. funkciókkal rendelkezik. Tehát az első R. és. forma általában 50 évnél idősebb betegeknél található. Retikulocitopénia, károsodott eritrocitopoiesis, ritkábban granulocitopoiesis jellemzi. Időszakos blasztémia lehetséges (legfeljebb 1%), amelyet általában a leukokoncentrátum vizsgálata során észlelnek, és folyamatosan megfigyelhető a leukocita képlet bal oldali eltolódása. A csontvelő sejtösszetétele normális vagy megnövekedett, míg a blastsejtek tartalma nem haladja meg az 5%-ot. Sok betegnek megnagyobbodott a mája, néha a lépe. Az akuttá való átalakulás gyakorisága nem több, mint 6-10%.

A második forma a gyűrűs sideroblasztok csontvelőben való jelenlétében különbözik az elsőtől (több mint 15%). Az R. harmadik alakja és. leggyakrabban fordul elő; minden korosztályban látható. Morfológiai anomáliák minden hematopoietikus sejtben megtalálhatók, különösen a granulocitákban. A blastemia általában állandó (1-5%-on belül). A csontvelőben gyakran megfigyelhető, azonban számos betegnél a zsíros csontvelő dominál; az első és második típusú robbanósejtek tartalma 5-20%. Felfedik a sejtek érésének megsértését a promielociták szakaszában. Ennek a formának akuttá való átalakulásának gyakorisága 30-70%.

A negyedik formát monocitózis jellemzi (több mint 1 × 10 9 / l), blastemia (5%-on belül). A blastsejtek száma a csontvelőben akár 20%. Az ötödik forma leggyakrabban akut myeloblastossá alakul át. A blastemia eléri az 5% -ot vagy többet; Auer kis testei a granulociták prekurzoraiban találhatók. A csontvelőben a blastsejtek száma eléri a 30%-ot.

Gyermekeknél az eritrociták hipokrómiája figyelhető meg, gyakoribb: a magzati hemoglobin tartalma általában nő. Az esetek 60%-ában a máj és a lép megnagyobbodik. R. és gyermekeinél. általában akut limfoblasztossá alakul át. A hemoszuppressziós szakasz időtartama 4 hónap. legfeljebb 4 1/2 év, végleges - 3-13 hónap. Többnyire a lányok betegek.

A diagnózis gyakran nehéz, különösen a betegség kezdetén. Gyanúsításra R. és. szükséges a beteg alapos vizsgálata egy hematológiai kórházban, hogy kizárjanak más olyan betegségeket, amelyek klinikai képét a károsodott hematopoiesis jelei uralják. Ide tartoznak a rosszindulatú daganatok, a krónikus tuberkulózis, a diffúz kötőszöveti betegségek, az aplasztikus anémia, az osteomyelofibrosis. Nehézségek adódhatnak az R. harmadik és ötödik formájának megkülönböztetésekor. a. akut mielofibrózissal (myelosclerosis), amelyet akut megjelenés és gyors (néhány hónapon belüli) halálos kimenetel jellemez, pancitopénia, csontvelő myelofibrosis (vagy myelosclerosis), a zsírszövet csökkenésével és a mononukleáris blastok megnövekedett számával a megakariocitákra emlékeztető sejtek, a lép és a nyirokcsomók megnagyobbodásának hiánya, valamint a poikilocytosis.

A csontvelő myelofibrosisával járó refrakter vérszegénységet is meg kell különböztetni az idiopátiás myelofibrosistól (az R. a. myelofibrosis fokális jellegű, extramedulláris hematopoiesis általában nem észlelhető).

Csontvelő hypoplasia R. a. meg kell különböztetni az aplasztikus anémiától, amelyben nincs eltolódás a leukocita képlettől balra,

a lép méretének növekedése, a blastsejtek számának növekedése a vérben és (vagy) a csontvelőben. A rosszindulatú daganatok esetében a diffúz kötőszöveti betegségek, különösen a szisztémás lupus erythematosus, valamint a tuberkulózis és a krónikus a, általában nem jellemzőek a kifejezett hematopoietikus rendellenességek. A máj punkciós biopsziája (benne blastos infiltráció jelenlétében) veszélyes a szerv esetleges szakadása miatt. A beteg dinamikus monitorozása, a vér leukokoncentrátum és hemogram ismételt vizsgálata javasolt.

R. és gyermekeinél. meg kell különböztetni a juvenilis a - a betegségek heterogén csoportjától, amelyben a Philadelphia kromoszóma kimutatható a vérképző sejtekben.

A kezelés tüneti; időszakonként hematológiai kórházban végzik. Vörösvérsejt-transzfúziót használnak a vérszegénység korrigálására. Citosztatikus szereket (citazar, ciklofoszfamid, klórbutin stb.) kis adagokban rendeljen hozzá a kezdeti citopenia, annak gyors súlyosbodása és a súlyos fertőző szövődmények kialakulásának kockázata miatt. Az első két alaknál R. és. citosztatikumok kijelölése nem kívánatos, mert. a betegek (általában idősek) rosszul tolerálják ezeket a gyógyszereket, gyorsabban alakulnak ki náluk a fertőzéses szövődmények. A kezelés eredménye a legtöbb betegnél nem kielégítő. A halálozás okai mérgezés, fertőző szövődmények, vérzések mély thrombocytopenia és (vagy) csontvelő hypoplasia, szív- vagy májbetegség esetén. Egyes betegek, különösen az idősek, a krónikus hemodepresszió fázisában meghalhatnak. R. áramlási sebessége és. különböző; a kezdettől eltérő időpontokban akut kialakulhat (lásd. Leukémia ). A hematopoiesis paraméterek elemzése alapján 3 csoportot különböztetünk meg: az akut a kialakulásának magas kockázatával rendelkező betegek (a csontvelői blastsejtek kevesebb, mint 20%, hemoglobintartalom 6 alatti). g/l vagy blastsejtek több mint 20%, hemoglobintartalom - kevesebb, mint 10 g/l); átlagos kockázati fokú betegek (blasztsejtek - kevesebb, mint 20%, hemoglobintartalom 6-10 g/l vagy blastsejtek több mint 20%, hemoglobintartalom 10-15 g/l); alacsony kockázatú betegek (a blastsejtek kevesebb, mint 20%, hemoglobintartalom több mint 10 g/l vagy blastsejtek több mint 20%, hemoglobintartalom több mint 15 g/l). Az egyes csoportok túlélési ideje 9, 19 és 78 hónap.

Bibliográfia:Útmutató a hematológiához, szerk. A.I. Vorobiev, 2. kötet, M., 1985; Yavorsky L.I. és mások Myelodysplasiás szindrómában szenvedő betegek kezelése kis dózisú citozarral, Gem. és transzfuziol., t. 33, No. 1, p. 44, 1988.

mielodiszplasztikus szindróma (MDS) - a hematológiai betegségek csoportja, amelyet a csontvelő egy vagy több típusú vérsejt reprodukálására irányuló megsértése okoz: vérlemezkék, leukociták, eritrociták. MDS-ben szenvedő betegeknél a csontvelő, amely kompenzálja a vérsejtek lép általi elpusztításának természetes folyamatát, nem képes azokat a megfelelő mennyiségben reprodukálni. Ez a fertőzések, a vérzés és a vérszegénység fokozott kockázatához vezet, ami fáradtságban, légszomjban vagy szívelégtelenségben is megnyilvánul. Az MDS kialakulása lehet spontán (nyilvánvaló ok nélkül), vagy kemoterápiás gyógyszerek, sugárkezelés hatására. Az MDS utóbbi változatát gyakran "másodlagosnak" nevezik, és bár sokkal kevésbé gyakori, kevésbé kezelhető. Az "elsődleges" MDS esetek túlnyomó többsége 60 év felettieknél alakul ki, a betegség gyermekkorban ritka.

Az MDS klinikai képe

A betegek túlnyomó többsége fáradtság, kimerültség, terhelés közbeni légszomj, szédülés - vérszegénység kialakulásával összefüggő tünetek - panaszokkal keres segítséget. A többi beteg esetében a diagnózist véletlenül, az egyéb okból végzett vérvizsgálatok laboratóriumi vizsgálata során állítják fel. Ritkábban a diagnózist fertőzés, hemorrhagiás szindróma, trombózis kezelésében állapítják meg. Az olyan jelek, mint a fogyás, a megmagyarázhatatlan láz és a fájdalom, szintén az MDS megnyilvánulásai lehetnek.

Az MDS diagnózisa

Az MDS diagnózisa elsősorban laboratóriumi adatokon alapul, amelyek magukban foglalják:

• teljes klinikai vérvizsgálat;
• a csontvelő citológiai és szövettani vizsgálata;
• perifériás vér vagy csontvelő citogenetikai elemzése a kromoszóma-elváltozások kimutatására.

Az MDS kötelező diagnosztikai intézkedései

A diagnosztikai intézkedések kötelező listája a következőket tartalmazza:

1. Minden betegnek el kell végeznie a csontvelőből vett aspirátum morfológiai vizsgálatát. Ez szükséges, de nem szükséges idősebb betegeknél, akiknél az MDS diagnózisa nem változtatja meg a kezelést, vagy az állapot súlyossága kizárja a tesztelést. Lehetetlen az MDS diagnózisa pusztán morfológiai vizsgálat alapján - a minimális diagnosztikai kritériumok nem mindig egyértelműek. A nehézségek abból adódnak, hogy sok reaktív rendellenesség hematopoietikus diszpláziához kapcsolódik, és enyhe diszpláziás elváltozásokat gyakran észlelnek egészséges, normál vérű embereknél.
2. Minden betegnek csontvelő-trefin biopsziát kell végeznie. A csontvelő-szövettan kiegészíti a már megszerzett morfológiai információkat, ezért minden MDS gyanú esetén biopsziát kell végezni.
3. Minden betegnél citogenetikai elemzést kell végezni.

A kromoszóma-rendellenességek megerősítik a patológiás klón jelenlétét, és meghatározóak az MDS vagy reaktív változások jelenlétének eldöntésében.

Az MDS osztályozása a blastsejtek számán és típusán, valamint a kromoszómaelváltozások jelenlétén alapul, míg a beteg MDS típusa a betegség előrehaladtával a progresszió irányába változhat, egészen az akut myeloid leukémia kialakulásáig. a betegek 10%-a. Ez a WHO által használt osztályozási rendszer.

Az MDS talán leghasznosabb klinikai osztályozási rendszere az International Prognostic System (IPSS). Ezt a modellt olyan változó kategóriák értékelésére fejlesztették ki, mint az életkor, a blast sejttípus, a genetikai változások. Ezen kritériumok alapján 4 kockázati csoportot azonosítottak - alacsony, közepes 1, közepes 2 és magas kockázatot.

A kezelésre vonatkozó ajánlások pontosan a beteg bármely kockázati csoporthoz való hozzáállásán alapulnak. Így egy alacsony kockázatú beteg sok évig élhet, mielőtt kezelésre szorulna MDS miatt, míg egy közepes vagy magas kockázatú személynek általában azonnali kezelésre van szüksége.

MDS besorolás

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) a bizonyítékok szintjei alapján javaslatokat adott ki az MDS új osztályozására.

1. Refrakter vérszegénység (RA)
2. Refrakter cytopenia többvonalas diszpláziával (RCMD)
3. Myelodysplasiás szindróma izolált del (5q)
4. Myelodysplasiás szindróma, nem besorolható (MDS-N)
5. Refrakter vérszegénység gyűrűs sideroblasztokkal (RAKS)
6. Refrakter cytopenia többvonalas diszpláziával és gyűrűs sideroblasztokkal (RCMD-KS)
7. Refrakter vérszegénység túlzott blasts-1-sel (RAEB-1)
8. Refrakter vérszegénység túlzott blast-2-vel (RAEB-2)

választási lehetőség	Változások a perifériás vérben	Változások a csontvelőben
Refrakter vérszegénység (RA)	Vérszegénység, nincs robbanás	VVT dysplasia, kevesebb, mint 5% blastok, kevesebb, mint 15% gyűrűs sideroblaszt
Refrakter cytopenia többvonalas diszpláziával (RCMD)	Kétsoros citopénia vagy pancitopénia, blasztok és Auer rudak hiánya, kevesebb mint 1x10 9 monocita	Két vagy több hematopoietikus vonalban a sejtek több mint 10%-ának diszpláziája, a blastok kevesebb mint 5%-a, az Auer-rudak hiánya, a gyűrűs sideroblasztok kevesebb mint 15%-a
Myelodysplasiás szindróma izolált del (5q)	Vérszegénység, kevesebb, mint 5% blastok, normál vérlemezkeszám	Kevesebb, mint 5% robbanás, nincsenek Auer rudak, izolált del (5q)
Myelodysplasiás szindróma, nem besorolható (MDS-N)	Citopénia, blastok hiánya, Auer rudak hiánya	Granulocita vagy megakariocita vonalak egysejtes diszpláziája, a blasztok kevesebb mint 5%-a, Auer rudak hiánya
Refrakter vérszegénység gyűrűs sideroblasztokkal (RAKS)	Vérszegénység, nincs robbanás	Izolált eritroid dysplasia, kevesebb mint 5% blastok, több mint 15% gyűrűs sideroblaszt
Refrakter cytopenia többvonalas diszpláziával és gyűrűs sideroblasztokkal (RCMD-KS)	Citopénia (bicitopénia vagy pancitopénia), blasztok és Auer rudak hiánya, kevesebb mint 1x10 9 monocita	Két vagy több hematopoietikus vonalban a sejtek több mint 10%-ának diszpláziája, a blastok kevesebb mint 5%-a, az Auer-rudak hiánya, a gyűrűs sideroblasztok több mint 15%-a
Refrakter vérszegénység túlzott blasts-1-sel (RAEB-1)	Citopénia, a blasztok kevesebb mint 5%-a, Auer-rudak hiánya, kevesebb, mint 1x109 monocita	Egy vagy több hematopoietikus vonal diszpláziája, a blastsejtek 5-9%-a
Refrakter vérszegénység túlzott blast-2-vel (RAEB-2)	Citopénia, 5-19% blasztok, lehetséges Auer rudak jelenléte, kevesebb mint 1x10 9 monocita	Egy vagy több hematopoietikus hajtás diszpláziája, a blastok 10-19%-a, Auer-botok

Az MDS kezelése

Jelenleg a csontvelő-transzplantáción kívül nincs más végleges kezelés az MDS-re, bár számos lehetőség áll rendelkezésre a tünetek, szövődmények szabályozására és az életminőség javítására.

• A nagy intenzitású terápia fekvőbeteg kezelést igényel, és magában foglalja az intenzív polikemoterápiát és az őssejt-transzplantációt.
• Az alacsony intenzitású kezelés olyan módszereket foglal magában, amelyek nem igényelnek hosszú távú fekvőbeteg kezelést, ambulánsan vagy nappali kórházban végeznek - alacsony dózisú kemoterápia, immunszuppresszív, szubsztitúciós kezelés.
• A minimális tünetekkel járó 61 évesnél fiatalabb betegek, valamint a közepes kockázatú 2 vagy magas kockázatú betegek (a várható túlélés 0,3-1,8 év) magas intenzitású terápiát igényelnek.
• Az alacsony vagy közepes 1. kategóriába tartozó betegeket (várható túlélés 5-12 év) alacsony intenzitású terápiával kezelik.
• A 60 évnél fiatalabb, jó állapotú és 0,4 és 5 év közötti várható túlélési arányú betegeket általában alacsony intenzitású kezelésekkel kezelik, bár nagy intenzitású terápia jelöltjei lehetnek, beleértve a transzplantációt is.
• Szupportív és tüneti terápiák és/vagy alacsony intenzitású terápiák javasoltak a korlátozott várható élettartamú betegek számára.

Alacsony intenzitású kezelés

A fenntartó terápia a kezelés fontos része, és általában figyelembe veszi a betegek előrehaladott életkorát, tüneti terápiát foglal magában, amelynek célja a leukociták, vérlemezkék és eritrociták szintjének fenntartása. Ez a terápia az életminőség javítására és időtartamának meghosszabbítására szolgál.

• A vörösvérsejt-transzfúzió szükséges az anémiás szindróma enyhítéséhez. Ha ismételt és masszív transzfúzióra van szükség, fennáll a vastúlterhelés veszélye, amely kelátképző terápia alkalmazását teszi szükségessé.
• A vérlemezke transzfúzióra a vérzés megelőzésére vagy szabályozására van szükség, és általában nem vezet hosszú távú szövődményekhez.
• A hematopoietikus növekedési faktorok olyan fehérjék, amelyek elősegítik a vérsejtek növekedését és fejlődését, használatuk csökkentheti a helyettesítő transzfúziók szükségességét. Sok MDS-ben szenvedő beteg azonban nem reagál a növekedési faktorokra. A granulocita kolónia-stimuláló faktor (G-CSF) vagy a granulocita-makrofág-kolónia-stimuláló faktor (GM-CSF) növelheti a neutrofilek számát, de a terápia önmagában nem javasolt. A rekombináns eritropoetin (EPO, Procrit®, Epogen®) elősegíti a vörösvértestek számának növekedését és csökkenti a vérátömlesztéstől való függőséget az MDS-ben szenvedő betegek körülbelül 20%-ánál.

A G-CSF-et és EPO-t alkalmazó kombinált kemoterápia hatékonyabb lehet, mint az EPO önmagában történő alkalmazása, különösen alacsony kockázatú egyéneknél, akiknél alacsony a kiindulási szérum-EPO.

Az immunszuppresszív gyógyszerek hatásosak lehetnek hipoplasztikus típusú vérképzésben szenvedő betegeknél. E betegek némelyike, különösen a korai betegségben és hipopláziában szenvedő fiatalok, reagálnak az immunszuppresszív terápiákra, amelyek ellensúlyozzák a csontvelő elleni immuntámadást. Az immunszuppresszív terápia alkalmazása lehetővé teheti a HLA DR2 szövettípusban szenvedő betegek 50-60%-ánál a helyettesítő terápia leállítását.

Az immunszuppresszív kezelési rendek közé tartozik az antitimocita globulin (ATG) és a ciklosporin. Az ATG-t rendszerint intravénás infúzióként alkalmazzák naponta egyszer 4 napon keresztül, míg a ciklosporint általában hosszú ideig szájon át (tabletták formájában) adják, amíg súlyos szövődmények nem alakulnak ki, vagy a kezelés során az MDS előrehalad. Az ATG-terápia leggyakoribb szövődményei a szérumbetegség tekinthető, amelyet szteroid hormonok adásával állítanak meg.

Az immunrendszert serkentő gyógyszer, a talidomid származékait és analógjait (Revlimid ® , lenalidomid) sikeresen alkalmazzák más hemoblasztózisok (limfómák, myeloma multiplex) kezelésében.

A lenalidomid különösen hatékony az 5. kromoszóma károsodásával (5q mínusz szindróma) alacsony vagy közepes 1. csoportba tartozó MDS-ből származó anémiában szenvedő betegeknél.

Kemoterápia

Az alacsony dózisú citosztatikumok önmagukban javasoltak olyan közepes vagy magas kockázatú személyek számára, akik különböző okok miatt nem alkalmasak nagy dózisú terápiára.

• A citarabin a legszélesebb körben vizsgált gyógyszer, bár használatával a teljes remisszió elérése kevesebb, mint 20%.
• A Decitabin (Dacogen ®) egy modern, rendkívül hatékony gyógyszer, melynek alkalmazása nagy szövődménykockázattal jár.

Magas intenzitású MDS terápia

Az MDS-re közepes vagy magas kockázatú betegeket az akut myeloid leukaemia AML kezeléséhez hasonló kemoterápiás sémákkal kell kezelni. Ez a kezelés azonban viszonylag fiatal (60 év alatti), jó vitális állapotú és HLA-azonos donor hiányában ajánlott. Ezt a fajta kezelést a legjobb, ha nem alkalmazzák 60 év felettiek, valamint alacsony létfontosságú vagy nagyszámú citogenetikai rendellenességben szenvedőknél, mivel súlyos szövődményekkel járnak.

Egyes betegeknél a fenntartó terápia ugyanazt az eredményt nyújthatja, mint a kemoterápia, de kisebb a szövődmények vagy a toxicitás kockázata. Egyes betegek sikeresebbek az MDS szövődményeinek (vérszegénység, fertőzés, vérzés) tüneti kezelése anélkül, hogy megpróbálnák magát a betegséget gyógyítani.

Mint korábban említettük, az őssejt-transzplantáció az egyetlen olyan kezelés, amely hosszú távú remisszióhoz vezethet. A terápia szövődményei azonban meghaladhatják a lehetséges hatást. A múltban az 50 év feletti betegeket nem tekintették ilyen kezelésre jelölteknek. Az elmúlt tizenöt év eredményei lehetővé tették, hogy a korhatárt 60 éves és idősebb korig mozgassák. Azonban az MDS-ben szenvedő betegek körülbelül 75%-a 60 év feletti a diagnózis felállításakor, így a hagyományos transzplantáció csak a betegek kis hányadának ajánlható.

A transzplantáció 60 évnél fiatalabb és azonos donorral rendelkező, közepes 1-es, közepes 2-es és magas kockázatú személyek számára javasolt, de nem alacsony kockázatú betegek számára. Bár a veszélyeztetett betegeknél jelentős a remisszió esélye (60%), a transzplantációval összefüggő halálozások és az 5 éven túli kiújulási arány nagyon magas (40% feletti). Lehetséges nem rokon donorok alkalmazása, de ebben a helyzetben a beteg életkora fontos tényező a kezelés sikerében.

A csökkentett intenzitású kezelések alkalmazása a transzplantáció során kibővíti azon betegek kategóriáit, akik részesülhetnek ebben a kezelésben, de a hosszú távú eredményeket még értékelni kell. Eddig a transzplantációra való szokásos felkészüléshez képest megnövekedett kiújulási arányról van szó.

Az MDS-ben szenvedő betegek várható élettartama a kockázati kategóriától és az életkortól függ. A betegség lefolyása betegenként jelentős eltéréseket mutat, különösen az alacsony kockázatú csoportban.

Hematológiai Osztály vezetője
Az Orosz Bank Orvosi Központja,
Az orvostudományok kandidátusa
Kolganov Alekszandr Viktorovics