inotróp hatás. A szív beidegzése

Az inotróp gyógyszerek közé tartoznak a szívglikozidok, a $-adrenerg agonisták és a foszfodiészteráz inhibitorok. Ezen csoportok gyógyszerei növelik az intracelluláris kalcium koncentrációját, ami a szívizom kontraktilitásának növekedésével és a Frank-Starling görbe felfelé tolásával jár együtt (9.10. ábra). Ennek következtében bármely végdiasztolés térfogat (előterhelés) esetén a lökettérfogat és a CO növekszik. Ezek a gyógyszerek szisztolés, de nem diasztolés LV diszfunkcióban szenvedő betegek kezelésére javallt.

Rizs. 9.10. A nyomásgörbe változása - LV térfogat (Frank-Sterling görbe) a szívelégtelenség kezelése során. Az a pont a CH-nak felel meg (a görbe lefelé tolódik). A szívelégtelenségben a stroke volumene csökken (az artériás hipotenzió kialakulása előtt), és megemelkedik az LV végdiasztolés nyomás, amihez a tüdő pangásos tünetei is társulnak. A diuretikumokkal vagy vénatágító hatású gyógyszerekkel végzett terápia (ugyanazon görbe b pontja) segít csökkenteni a nyomást a bal kamrában a stroke volumen (SV) jelentős változása nélkül. A diurézis túlzott növekedése vagy súlyos véna-tágulás azonban az UO és az artériás hipotenzió nemkívánatos csökkenéséhez vezethet (b pont). Inotróp gyógyszerek (c pont) vagy elsősorban az arteriolaágyra ható értágítók (valamint a kombinált értágítók) (d) pont) esetén a VR nő és az LV végdiasztolés nyomás csökken (a teljesebb ejekció miatt). vér szisztolés alatt). Az e pont az inotróp és értágító gyógyszerekkel végzett kombinációs terápia lehetséges pozitív hatását tükrözi. A szaggatott vonal a Frank-Starling görbe növekedését mutatja az inotróp és értágító gyógyszerekkel végzett kezelés során (ami azonban nem éri el a normál LV funkcionális aktivitásának szintjét)

A betegség súlyos formájában szenvedő, kórházi kezelésben részesülő betegeknél a hemodinamikai paraméterek átmeneti fenntartása érdekében a $-adrenerg receptorok agonistáit (dobutamint, dopamint) intravénásan adják be. Ezeknek a gyógyszereknek a hosszú távú alkalmazása korlátozott az orális adagolási formák hiánya és a gyorsan fejlődő tolerancia miatt - terápiás hatékonyságuk fokozatos csökkenése a szívizom adrenerg receptorainak számának csökkenése miatt a visszacsatolási elv szerint. A foszfodiészteráz inhibitorokat általában súlyos III-IV. funkcionális osztályú, intravénás kezelést igénylő szívelégtelenség esetén alkalmazzák. Annak ellenére, hogy a foszfodiészteráz-gátlók nagy hatékonyságúak a kezelés kezdetén, a klinikai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy ezekkel a gyógyszerekkel történő terápia nem növeli meg jelentősen a betegek várható élettartamát.

A klinikai gyakorlatban az összes inotróp gyógyszer közül a szívglikozidok a legszélesebb körben alkalmazottak, amelyeket intravénásan és orálisan is felírnak. A szívglikozidok növelik a szívizom kontraktilitását, csökkentik a bal kamrai dilatációt, növelik a CO-t és segítenek enyhíteni a szívelégtelenség tüneteit. A szívglikozidok szedésének hátterében a baroreceptorok érzékenysége nő, és ennek következtében a szimpatikus tónus reflexszerűen csökken, ami a szívelégtelenségben szenvedő betegek LV utóterhelésének csökkenéséhez vezet. Ezenkívül a szívglikozidok lehetővé teszik a szívfrekvencia szabályozását, ami további pozitív hatást fejt ki az egyidejű pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél. A szívglikozidokkal végzett terápia csökkenti a szívelégtelenség tüneteit, de nem növeli az ebbe a kategóriába tartozó betegek várható élettartamát. Az ebbe az osztályba tartozó gyógyszerek nem alkalmazhatók bal kamrai diasztolés diszfunkcióban szenvedő betegek kezelésére, mivel nem javítják a kamrai relaxációt.

p-blokkolók

Korábban úgy vélték, hogy a β-blokkolók ellenjavallt LV szisztolés diszfunkció esetén, mivel negatív inotróp hatásuk a betegség tüneteinek fokozódásához vezethet. Ugyanakkor a legújabb klinikai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy a β-blokkolóval végzett terápia paradox módon hozzájárul a CO növekedéséhez és a hemodinamikai paraméterek normalizálódásához. A jelenség mechanizmusát még nem vizsgálták, de úgy vélik, hogy ezekben az esetekben a szívritmus csökkenése, a szimpatikus tónus gyengülése, valamint a β-blokkolók anti-ischaemiás hatása pozitív szerepet játszhat. Jelenleg a β-blokkolók szívelégtelenségben szenvedő betegek kezelésében történő alkalmazása továbbra is klinikai vizsgálatok tárgya.

Az inotróp gyógyszerek olyan gyógyszerek csoportja, amelyek növelik a szívizom összehúzódásának erejét.

OSZTÁLYOZÁS
Szívglikozidok (lásd a "Szívglikozidok" című részt).
Nem glikozid inotróp gyógyszerek.
✧ Stimulánsok β 1-adrenerg receptorok (dobutamin, dopamin).
✧ Foszfodiészteráz inhibitorok (amrinon℘ és milrinone ℘; nincsenek bejegyezve az Orosz Föderációban; csak keringési dekompenzációval járó rövid tanfolyamok esetén engedélyezett).
✧ Kalcium-érzékenyítők (levosimendan).

HATÁSMECHANIZMUS ÉS FARMAKOLÓGIAI HATÁSOK
Stimulánsokβ 1 -adrenerg receptorok
Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek intravénásan beadva a következő receptorokat érintik:
β1- adrenoreceptorok (pozitív inotróp és kronotrop hatás);
β2-adrenerg receptorok (hörgőtágulás, perifériás erek tágulása);
dopamin receptorok (fokozott vese véráramlás és szűrés, a mesenterialis és koszorúerek tágulása).
A pozitív inotróp hatás mindig más klinikai megnyilvánulásokkal kombinálódik, amelyek pozitív és negatív hatással is lehetnek az AHF klinikai képére. Dobutamin - szelektívβ1- adrenomimetikus, de gyenge hatása is vanβ 2 - és α 1-adrenerg receptorok. A hagyományos dózisok bevezetésével inotróp hatás alakul ki, hiszenβ1- a szívizom stimuláló hatása érvényesül. Drog
dózistól függetlenül nem stimulálja a dopamin receptorokat, ezért a vese véráramlása csak a lökettérfogat növekedése miatt nő.

Foszfodiészteráz inhibitorok. Ennek az alcsoportnak a gyógyszerei, növelve a szívizom kontraktilitását, szintén a perifériás vaszkuláris rezisztencia csökkenéséhez vezetnek, ami lehetővé teszi mind az elő-, mind az utóterhelés befolyásolását AHF-ben.

kalciumérzékenyítők. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszer (levosimendan) növeli a Ca affinitását 2+ troponin C-re, ami fokozza a szívizom összehúzódását. Értágító hatása is van (csökkenti a vénák és artériák tónusát). A levosimendán aktív metabolitja hasonló hatásmechanizmussal és 80 órás felezési idővel rendelkezik, amely a gyógyszer egyszeri adagját követően 3 napon belül hemodinamikai hatást vált ki.

Klinikai jelentősége
A foszfodiészteráz inhibitorok növelhetik a mortalitást.
Akut szívinfarktus következtében fellépő akut bal kamrai elégtelenségben a levosimendán adását a mortalitás csökkenése kísérte, amelyet a kezelés megkezdését követő első 2 hétben értek el, és ez a jövőben is fennmaradt (6 hónapos megfigyelésig).
A levosimendán jobb, mint a dobutaminnii a CHF súlyos dekompenzációjában és alacsony perctérfogatban szenvedő betegek vérkeringésére gyakorolt ​​hatások.

JAVASLATOK
Akut szívelégtelenség. Céljuk nem függ a vénás pangás vagy tüdőödéma jelenlététől. Az inotróp gyógyszerek felírására számos algoritmus létezik.
Sokk az értágítók túladagolása miatt, vérveszteség, kiszáradás.
Az inotróp gyógyszereket szigorúan egyénileg kell felírni, értékelni kell a központi hemodinamika mutatóit, és módosítani kell az inotróp gyógyszerek adagját is a
a klinikai képpel.

Adagolás
Dobutamin. A kezdeti infúziós sebesség 2-3 μg/1 testtömeg-kg/perc. A dobutamin értágítókkal kombinációban történő bevezetésével a pulmonalis artéria éknyomásának szabályozása szükséges. Ha a beteg bétát kapott-adrenerg blokkolók, akkor a dobutamin hatása csak a béta eliminációja után alakul ki-adrenerg blokkoló.

Az inotróp gyógyszerek alkalmazásának algoritmusa (nemzeti ajánlások).

Algoritmus inotróp gyógyszerek használatához (American Heart Association).

Dopamin. A dopamin klinikai hatásai dózisfüggőek.
Alacsony dózisokban (2 μg/1 testtömeg/perc, vagy kevesebb sovány testtömegre vonatkoztatva) a gyógyszer serkenti a D. 1 - és D 2-receptorok, amelyet a mesenteria és a vesék értágulata kísér, és lehetővé teszi a GFR növelését a diuretikumok hatásával szembeni rezisztencia esetén.
Közepes dózisokban (2-5 mcg / 1 kg testtömeg / perc) a gyógyszer stimuláljaβ1- a szívizom adrenerg receptorai a perctérfogat növekedésével.
Nagy dózisok (5-10 mikrogramm/ttkg/perc) esetén a dopamin aktiválódikα 1-adrenerg receptorok, ami a perifériás vaszkuláris rezisztencia növekedéséhez, az LV töltési nyomáshoz, tachycardiához vezet. Sürgős esetekben általában nagy dózisokat írnak elő az SBP gyors növelése érdekében.

Klinikai szolgáltatások:
a tachycardia mindig kifejezettebb a dopaminnál, mint a dobutaminnál;
az adag kiszámítása csak sovány, és nem a teljes testtömeg alapján történik;
tartós tachycardia és / vagy aritmia, amely a "vese dózis" bevezetésével történt, azt jelzi, hogy a gyógyszer adagolási sebessége túl magas.

Levosimendan. A gyógyszer bevezetése telítő adaggal kezdődik (12-24 μg / 1 kg testtömeg 10 percig), majd áttérnek egy hosszú távú infúzióra (0,05-0,1 μg / 1 kg testtömeg). A lökettérfogat növekedése, a pulmonalis artéria éknyomás csökkenése dózisfüggő. Bizonyos esetekben lehetségesa gyógyszer dózisának növelése 0,2 μg / 1 testtömeg-kg-ra. A gyógyszer csak hipovolémia hiányában hatásos. A Levosimendan kompatibilisβ -blokkolók, és nem vezet a ritmuszavarok számának növekedéséhez.

Az inotróp gyógyszerek felírásának jellemzői dekompenzált krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek számára
A prognózisra gyakorolt ​​kifejezett káros hatás miatt a nem glikozid inotróp gyógyszereket csak rövid (legfeljebb 10-14 napos) tanfolyamok formájában lehet felírni, tartós artériás hipotenzió klinikai képével súlyos CHF-dekompenzációban és reflexben szenvedő betegeknél. vese.

MELLÉKHATÁSOK
Tachycardia.
Szupraventrikuláris és kamrai aritmiák.
A bal kamrai diszfunkció utólagos növekedése (a szívizom működésének fokozódását biztosító megnövekedett energiafogyasztás miatt).
Hányinger és hányás (dopamin nagy dózisokban).

Inotróp gyógyszerek olyan gyógyszerek, amelyek fokozzák a szívizom kontraktilitását. A legismertebb inotróp gyógyszerek a szívglikozidok. A 20. század elején szinte minden kardiológia a szívglikozidokon alapult. És még a 80-as évek elején is. a glikozidok továbbra is a kardiológia fő gyógyszerei maradtak.

A szívglikozidok hatásmechanizmusa a nátrium-kálium "pumpa" blokádja. Ennek eredményeként nő a nátriumionok áramlása a sejtekbe, fokozódik a nátriumionok kalciumionokra való cseréje, ami viszont a szívizomsejtek kalciumion-tartalmának növekedését és pozitív inotróp hatást okoz. Ezenkívül a glikozidok vagomimetikus és antiadrenerg hatások miatt lassítják az AV-vezetést és lassítják a szívfrekvenciát (különösen pitvarfibrilláció esetén).

A glikozidok hatékonysága pitvarfibrilláció nélküli betegek keringési elégtelenségében nem volt túl magas, sőt megkérdőjelezték. Speciálisan végzett vizsgálatok azonban kimutatták, hogy a glikozidok pozitív inotróp hatást fejtenek ki, és klinikailag hatásosak károsodott bal kamrai szisztolés funkciójú betegeknél. A glikozidok hatékonyságának előrejelzői: a szív méretének növekedése, az ejekciós frakció csökkenése és a III szívhang jelenléte. Azoknál a betegeknél, akiknél ezek a jelek nem jelentkeznek, a glikozidok kijelölésének hatásának valószínűsége alacsony. Jelenleg a digitalizációt már nem alkalmazzák. Mint kiderült, a glikozidok fő hatása pontosan a neurovegetatív hatás, amely kis adagok felírásakor nyilvánul meg.

Korunkban a szívglikozidok kinevezésére vonatkozó jelzések egyértelműen meghatározottak. A glikozidok súlyos krónikus szívelégtelenség kezelésére javallt, különösen, ha a beteg pitvarfibrillációban szenved. És nem csak a pitvarfibrilláció, hanem a pitvarfibrilláció tachysystolés formája. Ebben az esetben a glikozidok az első számú gyógyszerek. A fő szívglikozid a digoxin. Más szívglikozidokat szinte soha nem használnak. A pitvarfibrilláció tachysystolés formájával a digoxint a kamrai összehúzódások gyakoriságának ellenőrzése alatt írják fel: a cél körülbelül 70 percenkénti pulzusszám. Ha 1,5 tabletta digoxin (0,375 mg) bevétele közben nem lehet percenként 70-re csökkenteni a pulzusszámot, P-blokkolókat vagy amiodaront adnak hozzá. Szinuszritmusban szenvedő betegeknél a digoxint súlyos szívelégtelenség (II B vagy III-IV stádiumú FC) esetén írják fel, és az ACE-gátló és a diuretikum bevétele nem kielégítő. Szívelégtelenségben szenvedő szinuszritmusban szenvedő betegeknél a digoxint napi 1 tabletta (0,25 mg) adagban írják fel. Ugyanakkor idős embereknek vagy szívinfarktuson átesett betegeknek általában napi fél vagy akár negyed tabletta digoxin (0,125-0,0625 mg) is elegendő. Az intravénás glikozidokat rendkívül ritkán írják fel: csak akut szívelégtelenség vagy krónikus szívelégtelenség dekompenzációja esetén tachysystolés pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél.
Még ilyen adagokban is: napi 1/4-1 tabletta digoxinig a szívglikozidok javíthatják a súlyos szívelégtelenségben szenvedő súlyos betegek közérzetét és állapotát. Nagyobb dózisú digoxin alkalmazásakor a szívelégtelenségben szenvedő betegek halálozási arányának növekedése figyelhető meg. Enyhe szívelégtelenség esetén (II A stádium) a glikozidok haszontalanok.
A glikozidok hatékonyságának kritériumai a jobb közérzet, a pulzusszám csökkenése (különösen pitvarfibrilláció esetén), a diurézis fokozódása, a munkaképesség növekedése.
A mérgezés főbb jelei: szívritmuszavarok előfordulása, étvágytalanság, hányinger, hányás, fogyás. Kis dózisú glikozidok alkalmazásakor a mérgezés rendkívül ritkán alakul ki, főleg ha a digoxint amiodaronnal vagy verapamillal kombinálják, amelyek növelik a digoxin koncentrációját a vérben. A mérgezés időben történő észlelése esetén általában elegendő a gyógyszer ideiglenes leállítása és az ezt követő dóziscsökkentés. Szükség esetén használjon 2% -200,0 kálium-kloridot és / vagy 25% -10,0 magnézium-szulfátot (ha nincs AV-blokád), tachyarrhythmiákra - lidokaint, bradyarrhythmiákra - atropint.

A szívglikozidokon kívül léteznek nem glikozid inotróp gyógyszerek is. Ezeket a gyógyszereket csak akut szívelégtelenség vagy súlyos dekompenzáció esetén alkalmazzák krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. A fő nem glikozid inotróp gyógyszerek a következők: dopamin, dobutamin, epinefrin és noradrenalin. Ezeket a gyógyszereket csak intravénásan adják be a beteg állapotának stabilizálása, a dekompenzációból való kilábalás érdekében. Ezt követően áttérnek más gyógyszerek szedésére.

A nem glikozid inotróp gyógyszerek fő csoportjai:
1. Katekolaminok és származékaik: adrenalin, noradrenalin, dopamin.
2. Szintetikus szimpatomimetikumok: dobutamin, izoproterenol.
3. Foszfodiészteráz inhibitorok: amrinon, milrinon, enoximon (az olyan gyógyszerek, mint az imobendan vagy a vesnarinone, a foszfodiészteráz gátlása mellett közvetlenül befolyásolják a nátrium- és/vagy kalciumáramot a membránon keresztül).

8. táblázat
Nem glikozid inotróp gyógyszerek

Drog	Kezdeti infúziós sebesség, mcg/perc	Hozzávetőleges maximális infúziós sebesség
Adrenalin		10 µg/perc
Norepinefrin		15 µg/perc
Dobutamin (dobutrex)
izoproterenol
		700 mcg/perc
vazopresszin

Norepinefrin. Az 1- és α-receptorok stimulálása fokozott kontraktilitást és érszűkületet okoz (de a koszorú- és agyi artériák kitágulnak). Gyakran megfigyelhető a reflex bradycardia.

dopamin. A noradrenalin előfutára, és elősegíti a noradrenalin felszabadulását az idegvégződésekből. A dopamin receptorok a vese ereiben, a bélfodorban, a koszorúér- és agyi artériákban találhatók. Stimulációjuk értágulatot okoz a létfontosságú szervekben. Körülbelül 200 mikrogramm/perc (legfeljebb 3 mikrogramm/kg/perc) sebességgel történő infúzió esetén értágulás érhető el („vese-dózis”). A dopamin infúzió sebességének több mint 750 μg / perc növekedésével az α-receptorok stimulálása és az érösszehúzó hatás („pressor” dózis) kezd uralkodni. Ezért ésszerű a dopamint viszonylag alacsony sebességgel, körülbelül 200-700 µg/perc tartományban adagolni. Ha nagyobb arányú dopamin adagolásra van szükség, megpróbálják összekapcsolni a dobutamin infúziót vagy áttérni noradrenalin infúzióra.

Dobutamin. Az 1-receptorok szelektív stimulátora (azonban a 2- és α-receptorok enyhe stimulációja is előfordul). A dobutamin bevezetésével pozitív inotróp hatás és mérsékelt értágulat figyelhető meg.
Refrakter szívelégtelenség esetén a dobutamin infúziót több órától 3 napig alkalmazzák (a tolerancia általában 3 nap végére alakul ki). A dobutamin periodikus infúziójának pozitív hatása súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél meglehetősen hosszú ideig - akár 1 hónapig vagy tovább - fennmaradhat.

Adrenalin. Ez a hormon a mellékvese velőjében és az adrenerg idegvégződésekben képződik, közvetlen hatású katekolamin, egyszerre több adrenerg receptort stimulál: a 1 -, béta 1 - és béta 2 - Stimuláció a Az 1-adrenerg receptorokat kifejezett vazokonstriktor hatás kíséri - általános szisztémás érszűkület, beleértve a bőr prekapilláris ereit, nyálkahártyáit, veseereit, valamint a vénák kifejezett szűkületét. A béta 1 -adrenerg receptorok stimulálása egyértelműen pozitív kronotrop és inotróp hatást mutat. A béta 2-adrenerg receptorok stimulálása hörgőtágulatot okoz.

Adrenalin gyakran nélkülözhetetlen kritikus helyzetekben, mivel asystole alatt helyreállíthatja a spontán szívműködést, sokk esetén megemelheti a vérnyomást, javíthatja a szív automatizmusát és a szívizom kontraktilitását, növelheti a pulzusszámot. Ez a gyógyszer megállítja a hörgőgörcsöt, és gyakran az anafilaxiás sokk által választott gyógyszer. Főleg elsősegélynyújtásként és ritkán hosszú távú terápiára használják.

Oldatkészítés. Az adrenalin-hidroklorid 0,1%-os oldat formájában 1 ml-es ampullákban (1:1000 vagy 1 mg/ml hígításban) kapható. Intravénás infúzióhoz 1 ml 0,1% adrenalin-hidroklorid oldatot 250 ml izotóniás nátrium-klorid oldattal hígítunk, ami 4 μg / ml koncentrációt eredményez.

1) a szívmegállás bármely formája (aszisztolia, VF, elektromechanikus disszociáció) esetén a kezdő adag 1 ml 0,1% -os adrenalin-hidroklorid oldat 10 ml izotóniás nátrium-klorid-oldattal hígítva;

2) anafilaxiás sokk és anafilaxiás reakciók esetén - 3-5 ml 0,1% adrenalin-hidroklorid oldatot 10 ml izotóniás nátrium-klorid oldattal hígítva. Ezt követő infúzió 2-4 mcg / perc sebességgel;

3) tartós artériás hipotenzió esetén a beadás kezdeti sebessége 2 μg / perc, ha nincs hatás, a sebességet a kívánt vérnyomás eléréséig növelik;

4) az adagolás sebességétől függő cselekvés:

Kevesebb, mint 1 mcg / perc - érszűkítő,

1-4 mcg / perc - kardiostimuláló,

5-20 mcg/perc - a- adrenostimuláló,

Több mint 20 mcg / perc - a domináns a-adrenerg stimuláns.

Mellékhatás: az adrenalin szubendokardiális ischaemiát, sőt szívinfarktust, szívritmuszavarokat és metabolikus acidózist okozhat; a gyógyszer kis dózisai akut veseelégtelenséghez vezethetnek. Ebben a tekintetben a gyógyszert nem használják széles körben hosszú távú intravénás terápiára.

Norepinefrin . Természetes katekolamin, amely az adrenalin előfutára. A szimpatikus idegek posztszinaptikus végződéseiben szintetizálódik, és neurotranszmitter funkciót lát el. A noradrenalin stimulálja a-, béta 1 -adrenerg receptorok, szinte nincs hatással a béta 2 -adrenerg receptorokra. Az adrenalintól erősebb érösszehúzó és nyomást kifejtő hatásában különbözik, kevésbé stimulálja az automatizmust és a szívizom összehúzódási képességét. A gyógyszer a perifériás vaszkuláris ellenállás jelentős növekedését okozza, csökkenti a véráramlást a belekben, a vesékben és a májban, súlyos vese- és mesenterialis érszűkületet okozva. Kis dózisú dopamin (1 µg/kg/perc) hozzáadása segít megőrizni a vese véráramlását noradrenalin alkalmazásakor.

Használati javallatok: tartós és szignifikáns hipotenzió a vérnyomás 70 Hgmm alá csökkenésével, valamint az OPSS jelentős csökkenése.

Oldatkészítés. 2 ampulla tartalma (4 mg noradrenalin-hidrotartarátot 500 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban vagy 5% -os glükózoldatban hígítunk, ami 16 μg / ml koncentrációt eredményez).

A beadás kezdeti sebessége 0,5-1 μg / perc titrálással, amíg a hatás el nem éri. 1-2 mcg/perc dózisok növelik a CO-t, több mint 3 mcg/perc - érszűkítő hatásúak. Tűzálló sokk esetén az adag 8-30 mcg / percre növelhető.

Mellékhatás. Hosszan tartó infúzió esetén veseelégtelenség és egyéb szövődmények (végtagok gangrénája) alakulhatnak ki, amelyek a gyógyszer érszűkítő hatásaihoz kapcsolódnak. A gyógyszer extravazális beadásakor nekrózis léphet fel, ami az extravazátum terület fentolamin oldattal történő forgácsolását igényli.

dopamin . Ez a noradrenalin előfutára. Serkenti a-és béta-receptorokra, csak a dopaminerg receptorokra van specifikus hatása. Ennek a gyógyszernek a hatása nagymértékben függ az adagtól.

Használati javallatok: akut szívelégtelenség, kardiogén és szeptikus sokk; az akut veseelégtelenség kezdeti (oligurikus) stádiuma.

Oldatkészítés. A dopamin-hidroklorid (dopamin) 200 mg-os ampullákban kapható. 400 mg gyógyszert (2 ampulla) 250 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban vagy 5% -os glükózoldatban hígítunk. Ebben az oldatban a dopamin koncentrációja 1600 µg/ml.

Intravénás beadásra szánt adagok: 1) az adagolás kezdeti sebessége 1 μg / (kg-perc), majd a kívánt hatás eléréséig növeljük;

2) kis dózisok - 1-3 mcg / (kg-perc) intravénásan adják be; míg a dopamin főként a cöliákiára és különösen a vese régióra hat, e területek értágulatát okozva, és hozzájárul a vese és a mesenterialis véráramlás fokozásához; 3) a sebesség fokozatos növelésével 10 μg/(kg-perc) értékre, perifériás érszűkület és pulmonalis okkluzív nyomásnövekedés; 4) nagy dózisok - 5-15 mcg / (kg-perc) stimulálják a szívizom béta 1-receptorait, közvetett hatást fejtenek ki a noradrenalin felszabadulása miatt a szívizomban, pl. határozott inotróp hatást fejtenek ki; 5) 20 mcg / (kg-perc) feletti dózisokban a dopamin a vesék és a bélfodor érgörcsöt okozhat.

Az optimális hemodinamikai hatás meghatározásához szükséges a hemodinamikai paraméterek monitorozása. Ha tachycardia lép fel, javasolt az adag csökkentése vagy a további adagolás abbahagyása. Ne keverje a gyógyszert nátrium-hidrogén-karbonáttal, mivel az inaktivált. Hosszú távú használat a- és a béta-agonisták csökkentik a béta-adrenerg szabályozás hatékonyságát, a szívizom kevésbé érzékeny a katekolaminok inotróp hatásaira, egészen a hemodinamikai válasz teljes megszűnéséig.

Mellékhatás: 1) a DZLK növekedése, tachyarrhythmiák megjelenése lehetséges; 2) nagy dózisban súlyos érszűkületet okozhat.

Dobutamin(dobutrex). Ez egy szintetikus katekolamin, amelynek kifejezett inotróp hatása van. Fő hatásmechanizmusa a stimuláció. béta receptorok és fokozott szívizom összehúzódás. A dopamintól eltérően a dobutaminnak nincs splanchnicus értágító hatása, de hajlamos szisztémás értágításra. Kisebb mértékben növeli a pulzusszámot és a DZLK-t. Ebben a tekintetben a dobutamin alacsony CO-szintű, magas perifériás rezisztenciával járó szívelégtelenség kezelésére javasolt, normál vagy emelkedett vérnyomás hátterében. Dobutamin, mint a dopamin alkalmazása esetén kamrai aritmiák léphetnek fel. A szívfrekvencia emelkedése a kezdeti szint több mint 10% -ával a szívizom ischaemia zónájának növekedését okozhatja. Az egyidejű vaszkuláris elváltozásokban szenvedő betegeknél az ujjak ischaemiás nekrózisa lehetséges. Sok dobutaminnal kezelt betegnél a szisztolés vérnyomás 10-20 Hgmm-rel emelkedett, és néhány esetben hipotenzió is előfordult.

Használati javallatok. A dobutamint kardiális (akut szívinfarktus, kardiogén sokk) és nem kardiális okok (akut keringési elégtelenség sérülés után, műtét alatt és után) okozta akut és krónikus szívelégtelenség kezelésére írják fel, különösen olyan esetekben, amikor az átlagos vérnyomás 70 mm felett van. Hg. Art., és a nyomás egy kis kör rendszerében a normál értékek felett van. Hozzárendelni megnövekedett kamrai töltőnyomással és a jobb szív túlterhelésének kockázatával, ami tüdőödémához vezet; a gépi lélegeztetés során alkalmazott PEEP-séma miatt csökkent MOS mellett. A dobutamin-kezelés alatt, más katekolaminokhoz hasonlóan, a szívfrekvencia, a pulzusszám, az EKG, a vérnyomás és az infúziós sebesség gondos monitorozása szükséges. A hipovolémiát a kezelés megkezdése előtt korrigálni kell.

Oldatkészítés. Egy 250 mg gyógyszert tartalmazó dobutamint tartalmazó injekciós üveget 250 ml 5% -os glükózoldattal 1 mg / ml koncentrációra hígítunk. A sóoldat hígítása nem ajánlott, mivel az SG-ionok zavarhatják az oldódást. Ne keverje össze a dobutamin oldatot lúgos oldatokkal.

Mellékhatás. A hipovolémiában szenvedő betegek tachycardiát tapasztalhatnak. P. Marino szerint néha kamrai aritmiákat figyelnek meg.

Ellenjavallt hipertrófiás kardiomiopátiával. Rövid felezési ideje miatt a dobutamint folyamatosan intravénásan adják be. A gyógyszer hatása 1-2 perc alatt jelentkezik. Általában legfeljebb 10 percet vesz igénybe a stabil plazmakoncentráció létrehozása és a maximális hatás biztosítása. A telítő adag alkalmazása nem javasolt.

Dózisok. A gyógyszer intravénás beadásának sebessége, amely a szív löketének és perctérfogatának növeléséhez szükséges, 2,5-10 μg / (kg-perc). Gyakran szükség van az adag növelésére 20 mcg / (kg-perc), ritkább esetekben - több mint 20 mcg / (kg-perc). A 40 µg/(kg-perc) dobutamin dózisok mérgezőek lehetnek.

A dobutamin dopaminnal kombinálva alkalmazható hipotónia esetén a szisztémás vérnyomás növelésére, a vese véráramlásának és vizeletkibocsátásának fokozására, valamint a tüdőpangás kockázatának megelőzésére, amely a dopamin önmagában történő alkalmazásakor észlelhető. A béta-adrenerg receptor stimulánsok rövid felezési ideje, több perc, lehetővé teszi, hogy a beadott dózist nagyon gyorsan a hemodinamikai szükségletekhez igazítsa.

Digoxin . A béta-adrenerg agonistáktól eltérően a digitálisz-glikozidok felezési ideje hosszú (35 óra), és a vesén keresztül ürülnek ki. Ezért kevésbé kezelhetők, és használatuk, különösen az intenzív osztályokon, az esetleges szövődmények kockázatával jár. Ha a szinuszritmus megmarad, használatuk ellenjavallt. Hipokalémia, veseelégtelenség esetén a hipoxia hátterében különösen gyakran fordulnak elő a digitalis mérgezés megnyilvánulásai. A glikozidok inotróp hatása a Na-K-ATPáz gátlásának köszönhető, ami a Ca 2+ metabolizmus stimulálásával jár. A digoxin VT-vel járó pitvarfibrillációra és paroxizmális pitvarfibrillációra javallt. Felnőttek intravénás injekcióihoz 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% -os oldat) dózisban alkalmazzák. Lassan öntse 10 ml 20%-os vagy 40%-os glükózoldatba. Sürgős esetekben 0,75-1,5 mg digoxint 250 ml 5%-os dextróz- vagy glükózoldatban hígítanak, és 2 órán keresztül intravénásan adják be.A gyógyszer szükséges szintje a vérszérumban 1-2 ng / ml.

ÉRZÉRTÁGÍTÓK

A nitrátokat gyors hatású értágítóként használják. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek, amelyek az erek lumenének tágulását okozzák, beleértve a koszorúéreket is, befolyásolják az elő- és utóterhelés állapotát, és a szívelégtelenség súlyos formáiban, magas töltőnyomással jelentősen növelik a CO-t.

Nitroglicerin . A nitroglicerin fő hatása az érrendszeri simaizmok ellazítása. Kis dózisban értágító hatást fejt ki, nagy dózisban tágítja az arteriolákat és a kis artériákat is, ami a perifériás érellenállás és a vérnyomás csökkenését okozza. Közvetlen értágító hatással rendelkező nitroglicerin javítja a szívizom ischaemiás területének vérellátását. A nitroglicerin dobutaminnal kombinálva (10-20 mcg/(kg-perc)) javasolt olyan betegeknél, akiknél magas a szívizom ischaemia kockázata.

Használati javallatok: angina pectoris, szívinfarktus, szívelégtelenség megfelelő vérnyomással; pulmonális hipertónia; magas OPSS szint emelkedett vérnyomással.

Az oldat elkészítése: 50 mg nitroglicerint 500 ml oldószerben 0,1 mg / ml koncentrációra hígítunk. Az adagokat titrálással választják ki.

Intravénás beadásra szánt adagok. A kezdeti adag 10 mcg / perc (alacsony dózisú nitroglicerin). Fokozatosan növelje az adagot - 5 percenként 10 mcg / perccel (nagy dózisú nitroglicerin) - amíg egyértelmű hatást nem kap a hemodinamikára. A legmagasabb dózis legfeljebb 3 mcg / (kg-perc). Túladagolás esetén hipotenzió és a myocardialis ischaemia súlyosbodása alakulhat ki. Az időszakos adagolású terápia gyakran hatékonyabb, mint a hosszú távú kezelés. Intravénás infúziókhoz nem szabad polivinil-kloridból készült rendszereket használni, mivel a gyógyszer jelentős része leülepszik a falakon. Használjon műanyagból (polietilénből) vagy üvegből készült fiolákat.

Mellékhatás. A hemoglobin egy részét methemoglobinná alakítja. A methemoglobin szintjének akár 10%-os emelkedése cianózis kialakulásához vezet, a magasabb szint pedig életveszélyes. A methemoglobin magas szintjének (legfeljebb 10%) csökkentése érdekében metilénkék oldatot (2 mg / kg 10 percig) intravénásan kell beadni [Marino P., 1998].

A nitroglicerin oldatának hosszan tartó (24-48 óra) intravénás beadásával tachyphylaxia lehetséges, amelyet a terápiás hatás csökkenése jellemez ismételt beadás esetén.

A nitroglicerin tüdőödémával történő alkalmazása után hipoxémia lép fel. A PaO 2 csökkenése a tüdőben a vér söntölésének növekedésével jár.

Nagy dózisú nitroglicerin alkalmazása után gyakran etanol mérgezés alakul ki. Ennek oka az etil-alkohol oldószerként való használata.

Ellenjavallatok: megnövekedett koponyaűri nyomás, glaukóma, hipovolémia.

Nátrium-nitroprusszid egy gyorsan ható kiegyensúlyozott értágító, amely ellazítja a vénák és az arteriolák simaizmait egyaránt. Nincs kifejezett hatása a pulzusszámra és a pulzusszámra. A gyógyszer hatása alatt csökken az OPSS és a vér visszatérése a szívbe. Ezzel párhuzamosan nő a koszorúér véráramlása, nő a CO, de csökken a szívizom oxigénigénye.

Használati javallatok. A nitropruszid a választott gyógyszer az alacsony CO-hoz kapcsolódó súlyos magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. Még a perifériás vaszkuláris rezisztencia enyhe csökkenése is a szívizom ischaemia során a szív pumpáló funkciójának csökkenésével hozzájárul a CO normalizálásához. A nitroprusszidnak nincs közvetlen hatása a szívizomra, az egyik legjobb gyógyszer a magas vérnyomásos krízisek kezelésében. Akut bal kamrai elégtelenség esetén alkalmazzák, az artériás hipotenzió jelei nélkül.

Az oldat elkészítése: 500 mg (10 ampulla) nátrium-nitroprusszidot 1000 ml oldószerben (koncentráció 500 mg/l) hígítunk. Fénytől jól védett helyen tárolandó. A frissen készített oldat barnás árnyalatú. A sötétített oldat nem alkalmas a használatra.

Intravénás beadásra szánt adagok. A beadás kezdeti sebessége 0,1 μg / (kg-perc), alacsony CO - 0,2 μg / (kg-perc) mellett. Hipertóniás krízis esetén a kezelés 2 mcg / (kg-perc) adaggal kezdődik. A szokásos adag 0,5-5 mcg / (kg-perc). Az átlagos adagolási sebesség 0,7 µg/kg/perc. A legmagasabb terápiás dózis 2-3 mcg / kg / perc 72 órán keresztül.

Mellékhatás. A gyógyszer hosszantartó használata esetén cianid-mérgezés lehetséges. Ennek oka a szervezet tioszulfit-tartalékainak kimerülése (dohányzókban, alultápláltságban, B 12-vitamin hiányban), ami a nitroprusszid metabolizmusa során képződő cianid inaktiválásában vesz részt. Ebben az esetben tejsavas acidózis kialakulása lehetséges, amelyet fejfájás, gyengeség és artériás hipotenzió kísér. Tiocianáttal való mérgezés is lehetséges. A szervezetben a nitroprusszid metabolizmusa során keletkező cianidok tiocianáttá alakulnak. Ez utóbbi felhalmozódása veseelégtelenségben fordul elő. A tiocianát toxikus koncentrációja a plazmában 100 mg/l.

Tartalomjegyzék a "Szívizom ingerlékenysége. Szívciklus és fázisszerkezete. Szívhangok. A szív beidegzése" témakörhöz:
1. A szívizom ingerlékenysége. A szívizom akciós potenciálja. Szívizom összehúzódás.
2. A szívizom gerjesztése. Szívizom összehúzódás. A szívizom gerjesztésének és összehúzódásának konjugációja.
3. A szívciklus és fázisszerkezete. Szisztolé. Diastole. Aszinkron redukciós fázis. Izometrikus összehúzódási fázis.
4. A szívkamrák diasztolés periódusa. Relaxációs időszak. Kitöltési időszak. Szív előterhelés. Frank-Starling törvény.
5. A szív aktivitása. Kardiogram. Mechanocardiogram. Elektrokardiogram (EKG). Elektródák ekg.
6. Szívhangok. Első (szisztolés) szívhang. Második (diasztolés) szívhang. Fonokardiogram.
7. Szfigmográfia. Flebográfia. Anacrota. Katakrota. Phlebogram.
8. Szívteljesítmény. a szívciklus szabályozása. A szívműködés szabályozásának miogén mechanizmusai. Frank-Starling hatás.

10. Paraszimpatikus hatások a szívre. A vagus ideg szívére gyakorolt ​​​​hatás. Vagal hatása a szívre.

Szív - bőséges beidegzett szerv. A szív érzékeny képződményei közül a mechanoreceptorok két populációja, amelyek elsősorban a pitvarban és a bal kamrában koncentrálódnak, elsődleges fontosságúak: az A-receptorok reagálnak a szívfal feszültségének változására, a B-receptorok pedig izgatottak, ha az passzívan megfeszítve. Az ezekhez a receptorokhoz kapcsolódó afferens rostok a vagus idegek részét képezik. A közvetlenül az endocardium alatt található szabad szenzoros idegvégződések a szimpatikus idegeken áthaladó afferens rostok termináljai.

Efferens a szív beidegzése az autonóm idegrendszer mindkét osztályának részvételével végzett. A szív beidegzésében részt vevő szimpatikus preganglionális neuronok testei a gerincvelő felső három mellkasi szakaszának oldalsó szarvának szürkeállományában helyezkednek el. A preganglionális rostok a felső mellkasi (csillag) szimpatikus ganglion neuronjaiba kerülnek. Ezeknek a neuronoknak a posztganglionális rostjai a vagus ideg paraszimpatikus rostjaival együtt alkotják a szívideg felső, középső és alsó részét, a szimpatikus rostok átjárják az egész szervet, és nemcsak a szívizomot, hanem a vezetési rendszer elemeit is beidegzik.

A paraszimpatikus preganglionális neuronok teste részt vesz a szív beidegzése a medulla oblongata-ban találhatók. Axonjaik a vagus idegek részét képezik. Miután a vagus ideg behatol a mellkasi üregbe, ágak távoznak belőle, amelyek a szívidegek összetételében szerepelnek.

A szívidegeken áthaladó vagus ideg folyamatai az paraszimpatikus preganglionális rostok. Tőlük a gerjesztés az intramurális idegsejtekbe, majd - főként a vezetési rendszer elemeibe kerül. A jobb oldali vagus ideg által közvetített hatások elsősorban a sinoatrialis csomópont sejtjeit érintik, a bal oldali pedig az atrioventricularis csomópont sejtjeit. A vagus idegek nem gyakorolnak közvetlen hatást a szívkamrákra.

Idegző pacemaker szövet, az autonóm idegek képesek megváltoztatni ingerlékenységüket, ezáltal változást okoznak az akciós potenciálok és a szívösszehúzódások gyakoriságában. kronotróp hatás). Az idegi hatások megváltoztatják a gerjesztés elektrotonikus átvitelének sebességét, és ennek következtében a szívciklus fázisainak időtartamát. Az ilyen hatásokat dromotrópnak nevezik.

Mivel az autonóm idegrendszer mediátorainak hatása a ciklikus nukleotidok és az energia-anyagcsere szintjének megváltoztatása, az autonóm idegek általában képesek befolyásolni a szívösszehúzódások erősségét. inotróp hatás). Laboratóriumi körülmények között a neurotranszmitterek hatására a kardiomiociták gerjesztési küszöbértékének változásának hatását kaptuk, ezt bathmotropnak nevezzük.

Listázott az idegrendszer útjai A szívizom összehúzódási aktivitására és a szív pumpáló funkciójára, bár rendkívül fontosak, a miogén mechanizmusok mellett másodlagos moduláló hatások.

Oktatóvideó a szív beidegzéséről (szívidegek)

A megtekintéssel kapcsolatos problémák esetén töltse le a videót az oldalról