Krónikus mieloid leukémia - várható élettartam a betegség lefolyásának különböző szakaszaiban. Krónikus mieloid leukémia: tünetek, diagnózis, kezelés
(CML, krónikus mieloid leukémia, krónikus myeloid leukémia) - a leukémia egyik formája, amelyet a túlnyomórészt mieloid sejtek fokozott és szabályozatlan növekedése jellemez a csontvelőben, a vérben való felhalmozódásukkal. A CML hematopoietikus klonális betegség, amelynek fő megnyilvánulása az érett granulociták (neutrofilek, eozinofilek és bazofilek) és prekurzoraik proliferációja; myeloproliferatív betegség jellegzetes kromoszómatranszlokációval (Philadelphia kromoszóma) társuló változata. Jelenleg a krónikus mieloid leukémia fő kezelése az imatinibbel és más gyógyszerekkel végzett célzott terápia, amely jelentősen javította a túlélési arányt.
Tünetek:
A betegség gyakran tünetmentes, a rutin klinikai vérvizsgálat során észlelhető. Ebben az esetben a CML-t meg kell különböztetni a leukemoid reakciótól, amelyben a vérkenet hasonló képet mutathat. A CML rossz közérzettel, alacsony lázzal, köszvénnyel, fertőzésekre való fokozott fogékonysággal, vérszegénységgel és vérző thrombocytopeniával járhat (bár a vérlemezkék száma is emelkedhet). Splenomegalia is megfigyelhető.
A CML-t gyakran három fázisra osztják a klinikai jellemzők és a laboratóriumi eredmények alapján. Ha nem kezelik, a CML rendszerint krónikus fázissal kezdődik, több év alatt felgyorsult fázisba halad, és végül blastos krízissé fejlődik. A blasztkrízis a CML terminális fázisa, klinikailag hasonló az akut leukémiához. A krónikus fázisból a blastos krízisbe való előrehaladás egyik tényezője az új kromoszóma-rendellenességek (a Philadelphia kromoszóma mellett) felhalmozódása. Egyes betegek már a akcelerációs fázisban vagy blastos krízisben lehetnek, mire diagnosztizálják őket.
A CML-ben szenvedő betegek körülbelül 85%-a krónikus fázisban van a diagnózis idején. Ebben a fázisban általában nincsenek tünetek vagy "enyhe" tünetek, mint például rossz közérzet vagy teltségérzet a hasban. A krónikus szakasz időtartama eltérő, és attól függ, hogy milyen korán diagnosztizálták a betegséget, valamint az alkalmazott kezeléstől. Végső soron hatékony kezelés hiányában a betegség átmegy a gyorsulási fázisba.
a gyorsulás fázisa.
A gyorsulási fázisba való átmenet diagnosztikai kritériumai eltérőek lehetnek: a legszélesebb körben használt kritériumok a Texasi Egyetem Anderson Cancer Centerének, Sokal és munkatársai, valamint az Egészségügyi Világszervezet kutatói által megállapított kritériumok. széles körben elfogadott, és a következőképpen különbözteti meg a gyorsítási fázist:
* 10-19% mieloblaszt a vérben vagy a csontvelőben
* >20% bazofil a vérben vagy a csontvelőben
* * >1 000 000, a terápiától függetlenül
* Citogenetikai evolúció a Philadelphia kromoszóma mellett új anomáliák kialakulásával
* A splenomegalia előrehaladása vagy a leukociták számának növekedése, a terápiától függetlenül.
A gyorsulási fázist a megadott feltételek bármelyike esetén feltételezzük. Az akcelerációs fázis a betegség előrehaladását és a várható robbanásválságot jelzi.
Hólyagos válság.
A blasztkrízis a CML kialakulásának utolsó szakasza, amely az akut leukémiához hasonlóan megy végbe, gyors progresszióval és rövid túlélési idővel A blasztos krízist a következő tünetek egyike alapján diagnosztizálják CML-ben szenvedő betegben:
* >20% mieloblasztok vagy limfoblasztok a vérben vagy a csontvelőben
* Robbanások nagy csoportjai a csontvelőben biopszián
* Kloróma kialakulása (a leukémia szilárd góca a csontvelőn kívül)
Előfordulás okai:
A CML volt az első rosszindulatú betegség, amelyet genetikai anomáliával, kromoszómális transzlokációval azonosítottak, amely abnormális Philadelphia kromoszómaként nyilvánul meg. Ez a kromoszómális patológia arról kapta a nevét, hogy először 1960-ban fedezték fel és írták le Philadelphiai (Pennsylvania, USA) tudósok: Peter Nowell (University of Pennsylvania) és David Hungerford (Temple University).
Ebben a transzlokációban a 9-es és a 22-es kromoszóma egyes részei felcserélődnek. Ennek eredményeként a 9. kromoszómából származó ABL gén a 22. kromoszómából származó BCR gén egy részéhez kapcsolódik. Ez az abnormális "összeolvadt" gén hozza létre a p210 fehérjét, vagy néha a p185-öt. Mivel az abl-nek van egy régiója, amely foszfátcsoportot ad egy tirozin-maradékhoz (tirozin-kináz), az abnormális géntermék szintén egy tirozin-kináz.
A BCR-ABL fehérje kölcsönhatásba lép a celluláris IL-3 receptor egy részével (CD123 antigén). A BCR-ABL transzkripciója folyamatos, és nem szükséges, hogy más fehérjék aktiválják. Másrészt a BCR-ABL maga aktiválja a sejtciklust irányító fehérjekaszkádot, felgyorsítva a sejtosztódást. Ezenkívül a BCR-ABL fehérje gátolja a DNS-javítást, ami genom instabilitást okoz, és érzékenyebbé teszi a sejtet további genetikai rendellenességekre. A BCR-ABL aktivitás a krónikus mielogén leukémia patofiziológiai oka. A BCR-ABL fehérje természetének és tirozin kinázként való hatásának jobb megértésével célzott terápiákat fejlesztettek ki a BCR-ABL fehérje aktivitásának specifikus gátlására. Ezek a tirozin-kináz inhibitorok hozzájárulhatnak a CML teljes remissziójához, ami ismét megerősíti a bcr-abl vezető szerepét a betegség kialakulásában.
Kezelés:
A kezelésre jelölje ki:
A krónikus mieloid leukémia kezelése a diagnózis felállítása után kezdődik, és általában járóbeteg-alapon történik.
A krónikus mieloid leukémia tüneteinek hiányában a stabil, 40-50-109 / l-t meg nem haladó háttérben hidroxi-karbamidot vagy buszulfánt használnak mindaddig, amíg a leukociták tartalma a vérben 20 * 109 / l.
A krónikus mieloid leukémia előrehaladtával a hidroxi-karbamid (hidrea, litalir), a-IFN javallt. Jelentős splenomegalia esetén a lépet besugározzák.
A krónikus mieloid leukémia súlyos tüneteivel az akut leukémiában használt gyógyszerek kombinációit alkalmazzák: vinkrisztin és prednizolon, citarabin (citozár) és daunorubicin (rubomicin-hidroklorid). A terminális szakasz elején a mitobronit (mielobromol) néha hatásos.
Jelenleg egy új gyógyszert javasoltak a krónikus mieloid leukémia kezelésére - ez egy mutáns tirozin-kináz (p210) blokkoló - Glivec (STI-571). Blasztos krízis CML és Ph-pozitív ALL esetén az adagot emelik. A gyógyszer alkalmazása a betegség teljes remissziójához vezet a tumorklón felszámolása nélkül.
A betegség I. stádiumában 50 év alatti betegeknél végzett vér-őssejt- vagy vörös csontvelő-transzplantáció az esetek 70%-ában gyógyuláshoz vezet.
A daganatos folyamatok gyakran nemcsak az ember belső szerveit érintik, hanem a vérképző rendszert is. Az egyik ilyen patológia a krónikus mieloid leukémia. Ez a vér rákos betegsége, amelyben a kialakult elemek véletlenszerűen szaporodnak. Általában felnőtteknél alakul ki, gyermekeknél ritka.
A krónikus leukémia daganatos folyamat, amely a mieloid sejtek korai formáiból képződik. Az összes hemoblasztózis egytizedét teszi ki. Az orvosoknak figyelembe kell venniük, hogy a korai szakaszban a betegség lefolyásának túlnyomó többsége tünetmentes. A vérrendszer krónikus rákos megbetegedésének fő jelei a beteg állapotának dekompenzációjának, a blastos krízis kialakulásának szakaszában alakulnak ki.
A vérkép a leukociták egyik fajtájaként besorolt granulociták számának növekedésével reagál. Képződésük a csontvelő vörös anyagában történik, leukémia során nagy számban kerülnek be a szisztémás keringésbe. Ez a normál egészséges sejtek koncentrációjának csökkenéséhez vezet.
Az okok
A krónikus mieloid leukémia kiváltó tényezői nem teljesen ismertek, ami sok kérdést vet fel. Vannak azonban olyan mechanizmusok, amelyek provokálják a patológia kialakulását.
- Sugárzás. Ennek az elméletnek a bizonyítéka, hogy a japánok és az ukránok körében egyre gyakoribbá vált a betegség.
- Gyakori fertőző betegségek, vírusos inváziók.
- Egyes vegyszerek mutációkat váltanak ki a vörös csontvelőben.
- Átöröklés.
- A gyógyszerek alkalmazása - citosztatikumok, valamint a sugárterápia kijelölése. Az ilyen terápiát más lokalizációjú daganatok esetén alkalmazzák, de kóros elváltozásokat okozhat más szervekben és rendszerekben.
A vörös csontvelőben a kromoszómák szerkezetének mutációi és változásai az ember számára szokatlan DNS-láncok kialakulásához vezetnek. Ennek következménye abnormális sejtek klónjainak kialakulása. Ezek viszont helyettesítik az egészségeseket, és az eredmény a mutált sejtek elterjedése. Ez robbanásválsághoz vezet.
Az abnormális sejtek kontrollálatlanul szaporodnak, egyértelmű analógia van a rákos folyamattal. Fontos megjegyezni, hogy apoptózisuk, a természetes haláluk nem következik be.
A szisztémás keringésben a fiatal és éretlen sejtek nem képesek elvégezni a szükséges munkát, ami az immunitás kifejezett csökkenéséhez, gyakori fertőző folyamatokhoz, allergiás reakciókhoz és egyéb szövődményekhez vezet.
Patogenezis
A myelocytás leukémia, a lefolyás krónikus változata, a 9-es és 22-es kromoszómákban történő transzlokáció következtében alakul ki. Ennek eredményeként kiméra fehérjéket kódoló gének képződnek. Ezt a tényt laboratóriumi állatokon végzett kísérletek is megerősítik, amelyeket először besugároztak, majd transzlokált kromoszómákkal rendelkező csontvelősejteket ültettek be. A transzplantációt követően az állatokban a krónikus mieloid leukémiához hasonló betegség alakult ki.
Azt is fontos figyelembe venni, hogy a teljes patogenetikai lánc nem teljesen ismert. Továbbra is kérdés, hogy a betegség előrehaladott stádiuma hogyan megy át a robbanásválságba.
Egyéb mutációk közé tartozik a 8-as triszómia, a 17-es kar deléciója. Mindezek a változások a daganatsejtek megjelenéséhez, tulajdonságaik megváltozásához vezetnek. A kapott adatok arra utalnak, hogy a hematopoietikus rendszer rosszindulatú daganata számos tényezőnek és mechanizmusnak köszönhető, de ezek szerepét még nem vizsgálták teljes körűen.
Tünetek
A betegség kezdete mindig tünetmentes. Ugyanez a helyzet más típusú leukémia esetén is. A klinikai kép akkor alakul ki, amikor a daganatsejtek száma eléri a kialakult elemek teljes számának 20% -át. Az általános gyengeség az első jel. Az emberek gyorsabban kezdenek elfáradni, a fizikai aktivitás légszomjhoz vezet. A bőr sápadt színűvé válik.
A vérrendszer patológiájának egyik fő jele a máj és a lép növekedése, amely a hipochondriában jelentkező húzófájdalmakban nyilvánul meg. A betegek fogynak, izzadásról panaszkodnak. Fontos megjegyezni azt a tényt, hogy először a lép növekszik, a hepatomegalia a folyamat későbbi szakaszaiban jelentkezik.
krónikus stádium
A krónikus stádium megnehezíti a mieloid leukémia felismerését, amelynek tünetei nem kifejezettek:
- a jólét romlása;
- az éhség gyors kielégítése, a bal hypochondrium fájdalma a splenomegalia miatt;
- fejfájás, memóriavesztés, koncentráció;
- priapizmus férfiaknál vagy hosszan tartó fájdalmas erekció.
Gyorsító
A gyorsulás során a tünetek hangsúlyosabbá válnak. A betegség ezen szakaszában fokozódik a vérszegénység és a korábban előírt kezeléssel szembeni rezisztencia. A vérlemezkék és a leukociták szintén növekednek.
Terminál
Lényegében ez egy robbanásszerű válság. Nem jellemzi a vérlemezkék vagy más kialakult elemek számának növekedése, és a klinikai kép jelentősen romlik. Megfigyelhető a blastsejtek megjelenése a perifériás vérben. A betegek lázasak, hőmérsékleti gyertyákat észlelnek. Vérzéses tünetek alakulnak ki, a lép olyan mértékben megnagyobbodik, hogy alsó pólusa a kismedencében van. A terminális szakasz halállal végződik.
Monocitás krízis mielogén leukémiában
A myelomonocytás krízis ritka változata a betegség lefolyásának. Jellemzője az atipikus monociták megjelenése, amelyek lehetnek érettek, fiatalok vagy atipikusak.
Ennek egyik jele a megakariociták, az eritrokariociták magjainak töredékeinek megjelenése a vérben. A normális vérképzés itt is gátolt, a lép jelentősen megnagyobbodik. A szerv punkciója robbanások jelenlétét mutatja, ami közvetlen jelzés az eltávolítására.
Melyik orvoshoz kell fordulni
A CML-t hematológus diagnosztizálja. A betegség jelenlétét egy onkológus is megerősítheti. Ők végzik a kezdeti vizsgálatot, vérvizsgálatot írnak elő, a hasi szervek ultrahangját. Szükséges lehet a csontvelő szúrása biopsziával, citogenetikai vizsgálatok elvégzése.
Az ilyen betegek vérképe jellemző.
- A krónikus stádiumot a mieloblasztok számának 20%-os növekedése jellemzi a csontvelőben, és a bazofilek száma e felett.
- A terminális szakasz ennek a küszöbnek a sejtenkénti növekedéséhez, valamint a blastsejtek és klasztereik megjelenéséhez vezet.
- A perifériás vérben ebben az esetben a neutrofil leukocitózis jellemző.
Hogyan kezelik a mielogén leukémiát?
A betegség terápiája attól függ, hogy a krónikus mieloid leukémia milyen formáját figyelték meg a betegben. Általában alkalmazzák:
- kemoterápia;
- csontvelő átültetés;
- a sugárterápiát különböző szakaszokban végzik;
- leukoferézis;
- splenectomia;
- tüneti kezelés.
Gyógyszeres kezelés
A krónikus mieloid leukémia gyógyszeres kezelése magában foglalja a kemoterápiát és a tüneti kezelést. A kémiai expozíció eszközei közé tartoznak a klasszikus gyógyszerek - myelosan, citozar, merkaptopurn, glivec, metotrexát. Egy másik csoport a hidroxi-karbamid származékok - hidra, hidroxurea. Interferonokat is felírnak az immunrendszer serkentésére. A tüneti kezelés attól függ, hogy éppen mely szerveket és rendszereket kell korrigálni.
Csontvelő-transzplantáció
A csontvelő-transzplantáció lehetővé teszi a teljes gyógyulást. A műtétet szigorúan a remisszió idején kell elvégezni. 5 éven belül tartós javulás figyelhető meg. Az eljárás több szakaszban zajlik.
- Keress donort.
- A recipiens előkészítése, melynek során kemoterápiát végeznek, besugárzást végeznek a mutált sejtek maximális számának kiküszöbölése és a donorszövet kilökődésének megakadályozása érdekében.
- Átültetés.
- Immunszuppresszió. Az esetleges fertőzés elkerülése érdekében a beteget „karanténba” kell helyezni. Az orvosok gyakran antibakteriális, vírusellenes és gombaellenes szerekkel támogatják a szervezetet. Fontos megérteni, hogy ez a legnehezebb időszak a transzplantáció után, legfeljebb egy hónapig tart.
- Ezután a donorsejtek elkezdenek gyökeret verni, a beteg jobban érzi magát.
- A test helyreállítása.
Sugárkezelés
Erre az orvosi eljárásra akkor van szükség, ha a citosztatikumok és a kemoterápia kijelölésének nincs szükséges hatása. A megvalósítás másik jelzése a máj és a lép tartós megnagyobbodása. A lokalizált onkológiai folyamatok kialakulásában is választási eszköz. Az orvosok általában a betegség előrehaladott szakaszában folyamodnak sugárzáshoz.
A krónikus mieloid leukémiát gamma-sugárzással kezelik, amely elpusztítja vagy jelentősen lelassítja a tumorsejtek növekedését. Az adagot és a terápia időtartamát az orvos határozza meg.
Lép splenectomia eltávolítása
Ezt a sebészeti beavatkozást szigorúan a jelzések szerint hajtják végre:
- szervi infarktus;
- súlyos vérlemezke-hiány;
- a lép jelentős megnagyobbodása;
- szakadás vagy szervrepedés veszélye.
Leggyakrabban a splenectomiát a terminális szakaszban végzik. Ez lehetővé teszi nemcsak magát a szervet, hanem számos daganatsejtet is, ezáltal javítva a beteg állapotát.
A vér megtisztítása a felesleges fehérvérsejtektől
Ha a leukociták szintje meghaladja az 500 * 10 9-et, feleslegüket el kell távolítani a véráramból a retina ödéma, trombózis és priapizmus megelőzése érdekében. A leukaferézis segít, ami nagyon hasonlít a plazmaferézishez. Általában az eljárást a betegség előrehaladott stádiumában végzik, az orvosi kezelés kiegészítéseként szolgálhat.
A terápia szövődményei
A krónikus mieloid leukémia kezelésének fő szövődményei a mérgező májkárosodás, amely hepatitishez vagy cirrhosishoz vezethet. Hemorrhagiás szindróma, mérgezési megnyilvánulások is kialakulnak, az immunitás csökkenése miatt másodlagos fertőzés, valamint vírusos és gombás invázió is lehetséges.
DIC
Az orvosoknak figyelembe kell venniük, hogy ez a betegség a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma kiváltásának egyik mechanizmusa. Ezért a beteg vérzéscsillapító rendszerét rendszeresen ellenőrizni kell a DIC korai stádiumában történő diagnosztizálása vagy teljes megelőzése érdekében.
retinoid szindróma
A retinoid szindróma a tretionin használatának reverzibilis szövődménye. Ez egy veszélyes állapot, amely halálhoz vezethet. A patológiát láz, mellkasi fájdalom, veseelégtelenség, hidrothorax, ascites, szívburok folyadékgyülem, hipotenzió nyilvánítja. A betegeknek gyorsan nagy dózisú szteroid hormonokat kell beadniuk.
A leukocitózist az állapot kialakulásának kockázati tényezőjének tekintik. Ha a beteget csak tretioninnel kezelték, akkor minden negyedik személynél retinoid szindróma alakul ki. A citosztatikumok alkalmazása 10% -kal csökkenti annak előfordulásának valószínűségét, és a dexametazon kinevezése 5% -ra csökkenti a mortalitást.
Krónikus mieloid leukémia kezelése Moszkvában
Moszkvában nagyszámú klinika foglalkozik e probléma kezelésével. A legjobb eredményeket azok a kórházak mutatják, amelyek modern berendezésekkel vannak felszerelve a folyamat diagnosztizálására és kezelésére. Az interneten található betegek vélemények azt sugallják, hogy a legjobb a Botkinsky Proyezd vagy a Pyatnitskoye Highway klinikai kórházán alapuló speciális központokkal kapcsolatba lépni, ahol interdiszciplináris onkológiai szolgálat működik.
A várható élettartam előrejelzése
A betegség onkológiai természete miatt a prognózis messze nem mindig kedvező. Ha a krónikus mieloid leukémiát súlyos leukémia bonyolítja, a várható élettartam általában csökken. A legtöbb beteg meghal a gyorsuló vagy terminális stádium kezdetén. Minden tizedik krónikus mieloid leukémiában szenvedő beteg meghal a diagnózist követő első két évben. A robbanásválság kezdete után körülbelül hat hónappal később következik be a halál. Ha az orvosok el tudták érni a betegség remisszióját, akkor a prognózis kedvező lesz a következő súlyosbodásig.
A krónikus mieloid leukémia (CML) egy mieloproliferatív krónikus betegség, amelyben fokozott granulociták (főleg neutrofilek, valamint promyelociták, mielociták, metamyelociták) képződése következik be, amelyek a daganat szubsztrátja. A legtöbb esetben a betegség természetes kimenetele a blastos krízis, amelyet nagyszámú blast sejt megjelenése, a terápiára való rezisztencia és a halálozás jellemez.
Etiológia és patogenezis. A kóros sejtnövekedés okának a myelopoiesis prekurzor sejt (részben meghatározott pluripotens sejt) mutációját tekintik. Ezt bizonyítja, hogy CML-betegekben egy specifikus marker - patológiás Ph-kromoszóma (Philadelphia) kimutatható a mieloid, eritroid, monocita és thrombocyta hajtások sejtjeiben. A Ph-kromoszóma gyakori celluláris marker, amely megerősíti a CML-ben lévő sejtek teljes patológiás klónjának eredetét egy anyától. Annak ellenére, hogy a csontvelő mindhárom hajtása leukémiás, a CML előrehaladott stádiumában általában egy hajtás - granulocita - korlátlan növekedése van. A csontvelőben jelentősen megnő a megakariociták, a perifériás vérben a vérlemezkék termelése.
A betegség előrehaladtával a monoklonális stádiumot poliklonális stádium váltja fel, amit a kóros kromoszómák eltérő halmazával rendelkező sejtek megjelenése bizonyít. Ebben nyilvánul meg a tumor progressziójának törvénye, amely ennek a leukémiának van kitéve.
A CML gyakrabban fordul elő 30-70 éves felnőtteknél; enyhe férfi túlsúly van. A CML a leggyakoribb, és az összes leukémia közül a felnőttek hemoblasztózisainak 20%-át teszi ki.
Osztályozás. Mint megjegyeztük, a betegség természetesen fejlődésének két szakaszán megy keresztül - monoklonálisan és poliklonálisan. Ez összhangban van a krónikus mielogén leukémia három szakaszával a klinikai megjelenésben.
I. szakasz - kezdeti - a csontvelő mieloid proliferációja + kis változások a vérben mérgezés nélkül (a blasztok akár 1-3% -a a perifériás vérben). ^e
II. stádium - előrehaladott - kifejezett klinikai és hematológiai megnyilvánulások (leukémiás sejtek bomlástermékeivel való mérgezés, fokozott
A máj és a lép E, a csontvelő mieloid proliferációja + a vér változásai). A perifériás vérben a blastok legfeljebb 10%-a. 116 III. stádium - terminális (poliklonális daganat kialakulásának megfelelően) - a folyamatban lévő citosztatikus terápiával szembeni rezisztencia, kimerültség, a lép és a máj jelentős növekedése, a belső szervek degeneratív elváltozásai, kifejezett vérváltozások (anémia, l ombopitopenia). A CML terminális szakaszát a fejlődés jellemzi
Robbanásválságnak neveztem - a gyomorsejtek perifériás vérében való megjelenését (akár 30-90%), amellyel kapcsolatban a betegség az akut leukémia jellemzőit szerzi. Leggyakrabban a csontvelőben és a perifériás vérben a mieloblasztokra jellemző a mieloblasztok megjelenése, de megtalálhatóak differenciálatlan blastsejtek is. Egy kariológiai vizsgálat során poliklonális patológiás sejteket tárnak fel. Ugyanakkor jelentős a thrombocytopoiesis gátlása, hemorrhagiás szindróma alakul ki. A blasztos krízis limfoblasztos változata is létezik (nagyszámú limfoblaszt jelenik meg a csontvelőben és a perifériás vérben).
klinikai kép. A CML klinikai megnyilvánulásai nagy szindrómákként fejezhetők ki.
A mieloproliferatív szindróma, amely a csontvelő mieloid proliferációján alapul, a következőket tartalmazza:
A) mérgezés által okozott általános tünetek, a leukémiás sejtek szaporodása a csontvelőben, a lépben és a májban (izzadtság, gyengeség, fogyás, nehézség és fájdalom a lépben és a májban), ossalgia;
B) a máj és a lép megnagyobbodása;
C) leukémiás beszűrődések a bőrben;
D) jellegzetes változások a csontvelőben és a perifériás vérben. Szövődmények okozta szindróma:
A) hemorrhagiás diathesis (vérzések és trombózisok a prokoaguláns és a vérlemezke vérzéscsillapításának károsodása miatt);
B) gennyes-gyulladásos (tüdőgyulladás, mellhártyagyulladás, hörghurut, a bőr és a bőr alatti zsír gennyes elváltozásai), amelyet az immunitás aktivitásának éles csökkenése okoz;
C) húgysav-diathesis (hiperurikémia a granulociták fokozott lebomlása miatt).
A szindrómák eltérő súlyossága a betegség különböző szakaszaiban meglehetősen polimorf klinikai képet okoz. Megfigyelhetők a panaszmentes, teljesen munkaképes, valamint a súlyos belső szervi elváltozásokkal küzdő, lesoványodott, teljesen munkaképtelen betegek.
A diagnosztikai keresés első szakaszában a betegség kezdeti szakaszában a betegek nem panaszkodhatnak, és a betegséget a következő szakaszokban diagnosztizálják. Általános jellegű panaszok (gyengeség, izzadás, fogyás) számos betegségben előfordulhatnak, ezért ezeket az I. stádiumban nem lehet CML-re specifikusnak tekinteni. Csak később, amikor más, a CML-re utaló tüneteket azonosítanak, értelmezhetők a mieloproliferatív szindróma kifejeződéseként.
1 súlyossága és fájdalma a bal és jobb hypochondriumban általában a lép és a máj növekedésével magyarázható. Általános Pj*KTepa panaszokkal és csontfájdalmakkal kombinálva a myelopro-ferratív betegség felé orientálhatják az orvost.
A betegség terminális stádiumában a panaszok egy része a szövődmények fellépéséből fakadhat: gennyes-gyulladásos, vérzéses diathesis, húgysavas diathesis. g°
Az I. szakaszban információkat kaphat a hemogram változásairól és a korábbi kezelésekről (citosztatikus gyógyszerek). Ezért, ha egy olyan beteg kerül az orvos látómezejébe, akinél már diagnosztizáltak CML-t, az ezt követő diagnosztikai keresés jelentősen leegyszerűsödik. Fontos * 3, hogy a betegektől tájékozódjunk az elvégzett kezelésről és az általános állapotot javító, a leukociták számát csökkentő gyógyszerek hatástalanságáról, amelyek lehetővé teszik a poliklonális (terminális) átmenet feltételezését. ) a betegség stádiuma.
A diagnosztikus keresés II. szakaszában lehetőség nyílik olyan információk megszerzésére, amelyek alapján feltételezhető: 1) a kóros folyamat természetéről, pl. maga a betegség lényege; 2) a betegség stádiuma; 3) a lehetséges szövődményekről.
Előrehaladott és terminális stádiumban olyan jelek tárulnak fel, amelyek nagymértékben megerősítik a CML feltételezését: a bőr sápadtsága (a fokozódó vérszegénység miatt), bőrvérzések és infiltrátumok (inkább a CML terminális stádiumára jellemző). Lényeges tünet a lépmegnagyobbodás (nyirokcsomók megnagyobbodása nélkül), májmegnagyobbodással kombinálva, amely megfelelő panaszokkal és anamnézissel a mieloproliferatív szindróma megnyilvánulásának tekinthető.
A szövődmények, például a lépinfarktus kialakulásával éles fájdalom jelentkezik a tapintásra, a peritoneum súrlódási zaja a lép felett. Fokozatosan sűrűsödik a lép (tömege 6-9 kg, az alsó pólussal leereszkedik a kismedencébe).
A CML diagnózisának legfontosabb adatait a diagnosztikai keresés III. szakaszában szerezzük be.
A betegség I. stádiumában a perifériás vérben leukocitózis észlelhető (több mint 50 109 / l neutrofiliával (minden érési stádiumú granulociták - mielociták, fiatal, szúrt), eozinofil-bazofil asszociáció. A vérlemezkék száma nem változik (néha enyhén megnövekedett). Néha enyhe a blastok száma akár 1-3%.A csontvelő sejtelemekben gazdag, túlnyomórészt a granulocita sorozat elemei. Az eozinofilek, bazofilek, granulociták száma növelhető .
A II. stádiumban a leukociták száma 50-500 109 / l, az éretlen formák tartalma megnő (a promielociták 20-30%), a blastok 10%-ot tesznek ki, a vérlemezkék száma csökken vagy megnövekszik. A csontvelőben kifejezett többsejtűség van, a leukogramon a balra tolódás kifejezett, a promyelociták és a blastok tartalma megnövekszik - körülbelül 10%.
III. stádiumban a leukociták száma kicsi (50 109/l-ig), sok az éretlen forma, a blastok több mint 10%-ot tesznek ki, köztük vannak csúnya formák. A vérlemezkék száma csökken. A csontvelőben megnövekszik a blastok tartalma, az eritropoézis és a thrombocytopoiesis depressziós.
A leukociták funkcionális tulajdonságai és a bennük lévő enzimtartalom megváltozik: a neutrofilek alkalikus foszfatázának aktivitása csökken, a fagocitózis képessége csökken. A megnagyobbodott lép átszúrása a betegség előrehaladott stádiumában a mieloid sejtek túlsúlyát mutatja (ami normálisan soha nem fordul elő). th.
Ez a szakasz döntő a blast P azonosításában – a blastsejtek számának növekedése a csontvelőben és a perifériában
0. vér (a blasztok és promyelociták összszáma 20% c1C?llee, míg a blasztos krízisen kívül ez a szám általában nem haladja meg a 10-15%) -
A csontszintigráfia segít kimutatni a vérbázis növekedését (a vizsgálatot tisztázatlan diagnózissal végzik; nem kötelező minden CML-es beteg számára).
Diagnosztika. A CML kimutatása a betegség előrehaladott stádiumában nem okoz nehézséget, és a vérvétel jellemző adatain, csontvelő-vizsgálati eredményeken, máj- és lépmegnagyobbodáson alapul. ^ A betegség diagnosztikai kritériumai a következők: . leukocytosis több mint 20-109/l;
A leukocita képletben burjánzó formák (mieloblasztok és promyelociták) és érő granulociták (mielociták, melo-
tamyelociták);
A csontvelő mieloid proliferációja (mielogram szerint
és trepanobiopszia);
A neutrofil alkalikus foszfatáz aktivitásának csökkenése (kevesebb
A Ph kromoszóma kimutatása hematopoietikus sejtekben;
A hematopoiesis "hídfőjének" kiterjesztése (a szcintigráfia szerint
A lép és a máj megnagyobbodása. Megkülönböztető diagnózis. A CML-t meg kell különböztetni
Leukoid reakcióknak nevezzük, amelyek számos betegségben (tuberkulózis, rák, különféle fertőzések, veseelégtelenség stb.) fordulhatnak elő. Definíció szerint A.I. Vorobjov szerint a leukemoid reakció „a vérben és a hematopoietikus szervekben bekövetkező változások, amelyek hasonlítanak a leukémiákra és a vérképzőrendszer más daganataira, de nem alakulnak át olyan daganattá, amilyennek látszanak”. Leukemoid reakció esetén magas leukocitózis figyelhető meg, éretlen neutrofilek jelennek meg a perifériás vérben, de bazofil-eozinofil kapcsolat nem mutatható ki. A differenciáldiagnózis alapja az alapbetegség (rák, tuberkulózis stb.) azonosítása, valamint a neutrofil alkalikus foszfatáz aktivitásának növekedése (a CML csökkenése helyett). A sternális punkció során a leukemoid reakciót a mielociták mennyiségének növekedése jellemzi, de a Ph kromoszóma soha nem mutatható ki.
Kezelés. Bármely hemoblasztózis (beleértve a CML-t is) kezelésének fő feladata a patológiás sejtklónok növekedésének megszüntetése vagy elnyomása. A krónikus leukémiával kapcsolatban azonban ez nem jelenti azt, hogy a vérrendszeri betegségben szenvedő betegeket azonnal aktívan kezelni kell olyan citotoxikus gyógyszerekkel, amelyek elnyomják a tumor növekedését.
A betegség kezdeti szakaszában (jó egészséggel, de a perifériás vérben és a csontvelőben kétségtelenül megváltozik) általános erősítő terápia, megfelelő táplálkozás, a kezelési rend betartása szükséges.
Ruda és pihenés (nagyon fontos a besugárzás elkerülése érdekében). A betegnek orvosi felügyelet alatt kell állnia; időszakosan (3-6 hónaponként 1 alkalommal) szükséges a perifériás vér vizsgálata.
Amikor a betegség progressziójának tünetei megjelennek, citosztatikus terápiát kell végezni, míg az ilyen kezelés mennyisége a betegség stádiumától függ. A tumornövekedés jellegzetes tüneteinek megjelenésével (a lép, a máj méretének növekedése, valamint a
A leukociták száma az előző időszakhoz képest (botanika) az ún. elsődleges visszatartó terápiát végzik. A rendes kezelést 50-70-109/l leukocita tartalommal kezdjük. Ambulatop ° használjon hidroxi-karbamidot (hidreát) alacsony dózisban (kötelező hematológiai kontroll mellett); a klinikai és/vagy hematológiai remisszió elérése után a fenntartó terápia kérdése eldől
A betegség előrehaladott stádiumában a kemoterápia mennyisége a „kockázati csoporttól” függ, amelyet a káros tünetek jelenléte határoz meg - °T
1) leukocitózis több mint 200 109 / l, blastok több mint 3%, a blasztok és mielociták mennyisége a vérben több mint 20%, a bazofilek száma a vérben több mint 10% "¦
2) a hemoglobin csökkenése 90 g/l alá;
3) thrombocytosis több mint 500 109/l vagy thrombocytopenia kevesebb, mint 100 109/l -
4) splenomegalia (a lépet 10 cm-rel a bordaív alatt tapintják meg és még többet);
5) hepatomegalia (a máj tapintható 5 cm-rel a bordaív alatt és több).
Alacsony kockázat - egy jel jelenléte; közepes kockázat - 2-3 jel jelenléte; magas kockázat - 4 vagy több jel jelenléte. Alacsony és közepes kockázat esetén kezdetben monokemoterápia javasolt, magas kockázat esetén a kezdetektől polikemoterápia javasolt.
A kiterjesztett szakaszban természetesen kemoterápiát végeznek. A Hydrea-t nagy dózisban (napi 2-3 adag) hematológiai kontroll mellett alkalmazzák: a leukociták és a vérlemezkék számának csökkenésével a gyógyszer adagja csökken, és ha a leukocita tartalom 10-20 109 / l és a vérlemezkék 100-109 / l, a gyógyszer törlésre kerül. Ha a korábban hatékony gyógyszerek 3-4 héten belül nem fejtik ki hatásukat, akkor egy másik citosztatikummal végzett kezelést kell végezni. Tehát, ha a hidra hatástalan, akkor mielozánt (buszulfánt, mileránt), mielobromolt írnak fel.
A tanfolyam kemoterápia után a fenntartó terápiát az elsődleges visszatartó terápia rendszeréhez közeli séma szerint hajtják végre. Olyan gyógyszereket használnak, amelyek terápiás hatást fejtettek ki a kemoterápia során.
A polikemoterápiát magas kockázatú tanfolyamokon, valamint a CML terminális szakaszában végzik; blast krízissel - az OL terápiájának megfelelő mennyiségben. Olyan gyógyszereket használnak, amelyek citosztatikus hatással vannak a proliferáló elemekre (citozár, metotrexát, vinkrisztin, tumorellenes antibiotikum rubomicin-hidroklorid). A polikemoterápiás tanfolyamok rövidek (5-14 nap, 7-10 napos szünetekkel).
Jelenleg alapvetően új módszerek jelentek meg a CML kezelésére - a citokin a-interferon (a-IFN). A tény az, hogy a mieloid proliferáció folyamatában a megakariociták és a vérlemezkék nagyszámú növekedési faktort választanak ki, amelyek maguk is hozzájárulnak a mutáns pluripotens és oligopotens őssejtek, valamint ezen felül a stromasejtek további proliferációjához. Mindez a betegség további progressziójához, valamint rostos és csontvelői változások kialakulásához vezet. Mindeközben bebizonyosodott, hogy az α-IFN kémiai szerkezetét és funkcionális tulajdonságait tekintve a növekedési faktorok antagonistája; olyan anyagokat választ ki, amelyek gátolják a megakariociták vérképzésre gyakorolt serkentő hatását, és antiproliferatív aktivitással rendelkeznek a vérképzés progenitor sejtjeivel kapcsolatban; ezenkívül az α-IFN serkenti a daganatellenes immunitást ^ Következésképpen megteremtődnek a feltételek a normális vérellátás fenntartásához
II, míg az a-IFN nem rendelkezik citosztatikus hatással, ami nagyon vonzó tulajdonság, hiszen a normál csontvelősejtekre nincs depresszív hatás H ° A gyakorlatban rekombináns a-IFN-t alkalmaznak - reaferon, ill.
Tpon "A", amelyet intramuszkulárisan vagy szubkután adnak be napi 2-9 MI / m2 dózisban (különböző szerzők szerint) 2-6 hónapig / f MI = 1 ° 00 ° ° 0 U), amely lehetővé teszi a hematológiai elérést remis -
És v sok beteg ember. Ezzel a gyógyszerrel kezelve „típusszerű” szindróma jelentkezhet - láz, fejfájás, izomfáradtság, általános rossz egészségi állapot, de a paracetamol szedése megszünteti ezeket a jelenségeket.
Az "A" intront néha citosztatikus gyógyszerrel kombinálják - hidrával vagy citozin-arabinoziddal (citozár), ami javítja a kezelés eredményeit; Az 5 éves túlélési arány az intron A kezelésben 32-89 hónap (a betegek 50%-ánál), míg a myelosan kezelésben ez az arány 44-48 hónap.
Nagyon jelentős, hogy az α-IFN kezelésében nem csak hematológiai, hanem citogenetikai remisszió is előfordulhat, amikor a vérben és a csontvelő sejtekben a Ph-kromoszóma egyáltalán nem határozható meg, ami miatt nem annyira beszélhetünk. a remisszióról, hanem a teljes gyógyulásról
Jelenleg a CML kezelésének fő "eseménye" egy új gyógyszer - egy mutáns tirozin-kináz (p210 fehérje) blokkoló - Gleevec (STI-571). A gyógyszert 400 mg/m2 dózisban írják fel 28 napig. CML blast krízis esetén az adag 600 mg / (m2-nap). A gyógyszer alkalmazása a betegség teljes remissziójához vezet a tumorklón felszámolása nélkül. Jelenleg a Gleevec a választott gyógyszer a CML-ben.
A lép jelentős növekedésével néha röntgensugárzást végeznek, ami méretének csökkenéséhez vezet.
Gennyes-gyulladásos szövődmények esetén antibiotikum-terápiát végeznek.
CML-ben a vérátömlesztés olyan súlyos anémiás szindróma esetén javasolt, amely nem alkalmas citosztatikus terápiára, vagy vashiányos eredetű vaskészítményekkel történő kezelésre. A CML-ben szenvedő betegeket orvosi nyilvántartásba veszik, időszakos vizsgálatokat végeznek kötelező hematológiai kontroll mellett.
Előrejelzés. A CML-es betegek várható élettartama átlagosan 3-5 év, egyes betegeknél eléri a 7-8 évet. A robbanásválság utáni várható élettartam ritkán haladja meg a 12 hónapot. Az Intran A alkalmazása jelentősen javítja a betegség prognózisát.
Megelőzés. Nincsenek intézkedések a CML megelőzésére, ezért csak a betegség másodlagos prevenciójáról beszélhetünk, amely a betegség súlyosbodásának megelőzésében áll (fenntartó terápia, insoláció kizárása, megfázás stb.).
Erythemia (polycythemia vera, Wakez-kór)
Az eritremia (ER) mieloproliferatív rendellenesség
Imikus, jóindulatú jelenlegi leukémia, amelyben van
Az eritrociták, valamint a neutrofil leukociták fokozott termelése
ov és vérlemezkék. A daganat növekedésének forrása a progenitor sejt
Tsa myelopoiesis.
Az erythemia előfordulási gyakorisága körülbelül 0,6/10 000 lakos. Férfiak és nők egyaránt gyakran betegek. Az eritremia az idősek betegsége: a betegek átlagéletkora 55-60 év, de a betegség bármely életkorban lehetséges.
Etiológia. A betegség kialakulásának okai nem ismertek.
Patogenezis. Az eritremia mindhárom hematopoietikus vonal - vörös, granulocita és megakariocita - tumor klonális proliferációján alapul, azonban a vörös vonal növekedése dominál. Ebben a tekintetben a daganat fő szubsztrátja a feleslegben érő eritrociták. A lépben és a májban a mieloid vérképzés gócai jelennek meg (ami soha nem normális). A perifériás vérben megnövekedett eritrociták és vérlemezkék száma csökkenti a véráramlás sebességét, növeli a vér viszkozitását és koagulálhatóságát, ami számos klinikai tünetet okoz.
Osztályozás. Figyelembe veszik a betegség lefolyásának stádiumát, a lépnek a kóros folyamatban való részvételét és az erythremia későbbi átalakulását a vérrendszer egyéb betegségeibe.
I. szakasz - kezdeti: hemoglobintartalom a normálérték felső határán, a keringő vörösvértestek tömegének enyhe növekedése, a lép enyhén megnagyobbodott (a vér túlcsordulása miatt) vagy változás nélkül. A vérnyomás normális vagy enyhén emelkedett, a csípőcsontból származó trepanátban fokális csontvelő-hiperplázia van. Az I. szakasz időtartama meghaladhatja az 5 évet.
II. stádium - kiterjesztett: A fázis - a lép mieloid metapláziája nélkül (a plethora egyszerű változata splenomegalia nélkül). A csontvelő teljes háromsoros hiperpláziája. Az extramedulláris hemopoiesis hiánya; B fázis - a lép mieloid metapláziájával. Major myeloproliferatív szindróma: pancytosis a perifériás vérben, panmyelosis a csontvelőben fokális mielofibrózissal vagy anélkül, myeloid metaplasia a lépben fibrózissal vagy anélkül.
III. szakasz - terminális: egy jóindulatú daganat rosszindulatúvá történő degenerációja (mielofibrosis vérszegénységgel, krónikus mieloid leukémia, akut leukémia). A myelofibrosis szinte minden betegnél több mint 10-15 éve alakul ki; a betegség természetes evolúcióját tükrözi. A myelofibrosis jele a citopenia (vérszegénység, thrombocytopenia, ritkábban - leukopenia). A krónikus mieloid leukémia kialakulása a leukocitózis növekedésében, a mielociták, promyelociták perifériás vérének növekedésében (vagy megjelenésében), valamint a Ph kromoszóma vér- és csontvelősejtekben történő kimutatásában nyilvánul meg.
Az akut leukémia általában citosztatikumokkal és radioaktív foszforral kezelt betegeknél alakul ki.
Az erythremiában szenvedő betegek vérszegénysége gyakori vérzéssel, fokozott vörösvértest-lerakódással, valamint hemolízissel járhat.
klinikai kép. Az eritremia két nagy szindrómában nyilvánul meg.
A pletorikus szindrómát a vörösvértestek, valamint a leukociták és a vérlemezkék (plethora - plethora) megnövekedett tartalma okozza. Ezt a szindrómát a következők okozzák: 1) szubjektív tünetek megjelenése; 2) a szív- és érrendszeri rendellenességek; 3) a laboratóriumi paraméterek változásai.
1. A pletorikus szindróma szubjektív tünetei közé tartozik a fejfájás, szédülés, homályos látás, angina pectoris, pruritus, erythromelalgia (hirtelen fellépő hiperémia
Az ujjak bőrének nyushny tónusa, éles fájdalmak és égő érzések kíséretében, a végtagok zsibbadása és hidegsége lehetséges.
2. A szív- és érrendszeri rendellenességek a bőr és a látható nyálkahártyák színének változásában nyilvánulnak meg az eritrocinózisok típusától függően, a nyálkahártya színének sajátosságai a lágy szájpadlás és a kemény szájpad átmenetének pontján. (Kuperman-tünet), magas vérnyomás, trombózis kialakulása, ritkábban vérzés. A trombózis mellett a lábak duzzanata és eritromelalgia is lehetséges. Az artériás keringési zavarok súlyos szövődményekhez vezethetnek: akut szívinfarktus, stroke, látásromlás, veseartéria trombózis.
3. Laboratóriumi paraméterek változása: a hemoglobin és az eritrociták tartalmának növekedése, a hematokrit-Ta és a vér viszkozitásának növekedése, mérsékelt leukocitózis a leukocita képlet balra való eltolódásával, trombocitózis, az ESR éles lassulása.
A mieloproliferatív szindrómát mindhárom hematopoietikus vonal hiperpláziája okozza a csontvelőben és az extramedullárisban. Ez magában foglalja: 1) szubjektív tüneteket, 2) splenomegaliát és (vagy) hepatomegaliát, 3) a laboratóriumi paraméterek változásait.
1. Szubjektív tünetek: gyengeség, izzadás, láz, csontfájdalom, nehézség vagy fájdalom a bal hypochondriumban (ami miatt
splenomegalia).
2. A splenomegalia nem csak a szerv mieloid metapláziájával (az extramedulláris hematopoiesis gócainak megjelenésével), hanem a vér pangásával is magyarázható. Ritkán a máj megnagyobbodik.
3. A laboratóriumi paraméterek közül a perifériás vérben a fiziológiai normától való eltérések rendelkeznek a legnagyobb diagnosztikai értékkel: pancitózis, gyakrabban a leukocita képlet balra tolódásával; A trephine biopszia a csontvelő háromsoros hiperpláziáját tárja fel, a lép pontjában pedig a szerv mieloid metapláziájának gócai találhatók.
A szindrómák eltérő súlyossága a betegség különböző szakaszaiban a klinikai kép rendkívüli változékonyságát okozza. Megfigyelhetők a kétségtelenül erythremiás, szinte panaszmentes, teljes munkaképességű, valamint a belső szervek súlyosan károsodott, terápiára szoruló, munkaképességét elvesztett betegek.
A diagnosztikai keresés I. szakaszában a betegség kezdeti szakaszában a betegek nem jelentkezhetnek panaszokkal. A betegség előrehaladtával a panaszok a rengeteg és a mieloproliferatív folyamat jelenlétével és súlyosságával társulnak. A leggyakrabban előforduló panaszok „tömeges” jellegűek, az erek fokozott vértelítettsége és funkcionális neurovaszkuláris zavarok (fejfájás, eritromelalgia, látásromlás stb.) miatt. Mindezek a tünetek más betegségekhez is társulhatnak, amelyeket a beteg további vizsgálata során kell tisztázni.
A myeloproliferatív szindróma jelenléte okozta panaszok (izzadtság, elnehezülés a bal hypochondriumban, csontfájdalom, láz) szintén nem specifikusak az eritrémiára. A bőr viszketése meglehetősen jellemző, amely a vizes eljárások után jelenik meg. Ezt a tünetet az előrehaladott stádiumban lévő betegek 55% -ánál figyelik meg, és a bazofilek túltermelésével és a hisztaminszinttel magyarázzák. A betegek 5-7% -ánál megfigyelt csalánkiütés jellege hasonló.
A felsorolt tünetek fontosak az erythemia stádiumának meghatározásához: általában a betegség átmenetét jelzik.
Vagy a terminális szakasz a myelofibrosis kialakulásával, mint az erythemia leggyakoribb kimenetelével.
A betegek anamnézisében előfordulhatnak a betegség olyan szövődményei, mint a stroke, szívinfarktus. Néha a betegség pontosan ezekkel a szövődményekkel debütál, és kialakulásuk valódi okát - eritrémiát - észlelik, amikor a beteget stroke-ra vagy szívinfarktusra vizsgálják.
A radioaktív foszforral, citosztatikumokkal vagy véralvadással végzett korábbi kezelés jelei valamilyen neoplasztikus vérbetegség jelenlétére utalhatnak. A pletorikus szindróma tüneteinek csökkenése ezekkel a szerekkel végzett kezelés során eritrémiára utal.
A diagnosztikai keresés II. szakaszában csak a betegség II. Leggyakrabban pletorikus szindróma jeleit találjuk: erythrocyanosis, a kötőhártya befecskendezett erei („nyúlszemek”), jól látható színhatár a kemény szájpadlás és a lágy szájpad átmeneti pontján. Lehetőség van az erythromelalgia tüneteinek azonosítására: az ujjbegyek, a lábak, a láb alsó harmadának duzzanata, helyi hiperémia és éles égő érzés kíséretében.
A szív- és érrendszer vizsgálata során magas vérnyomást és a bal kamra növekedését diagnosztizálják, a betegség előrehaladott stádiumában - "tarka lábak" (a lábak bőrének elszíneződése, főleg a disztális részük) pigmentáció formájában változó intenzitású területeken, a vénás keringés károsodása miatt.
A has tapintása során lép megnagyobbodás észlelhető, amely a betegség egyik jellemző tünete. A lép megnagyobbodása oka lehet: 1) a vérelemek fokozott lerakódása; 2) „működő” hipertrófia a szekveszter funkciójának növekedése miatt; 3) extramedulláris hematopoiesis (mieloid metaplázia az erythropoiesis túlsúlyával). Ezek az okok gyakran kombinálódnak. A máj megnagyobbodása hasonló okokra vezethető vissza, valamint a fibrózis és a nem specifikus reaktív hepatitis kialakulásának köszönhető. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy rosszindulatú májdaganatban hepatomegalia figyelhető meg másodlagos eritrocitózis kialakulásával.
Az erythremia szövődményeit az agyi erek trombózisa formájában számos, a vizsgálat során észlelt fókusztünet fejezi ki.
Azonban még a II. stádiumban sem lehet véglegesen diagnosztizálni az eritrémiát, mivel számos tünete összefüggésbe hozható a tünetekkel járó eritrocitózissal. Ezenkívül az olyan tünetek, mint a magas vérnyomás, a splenomegalia és a hepatomegalia, számos betegségre jellemzőek.
Ebben a tekintetben a diagnosztikus keresés III. szakasza meghatározó jelentőségű, mivel lehetővé teszi: a) végső diagnózis felállítását; b) tisztázza az erythemia stádiumát; c) szövődmények azonosítása; d) a kezelés ellenőrzésére.
A perifériás vér elemzése erythrocytosist, a hemoglobin és hematokrit emelkedését tárja fel, ami azonban tüneti eritrocitózis esetén is előfordul. A diagnosztikai érték növeli a hemoglobinszintet eritrocitózissal, leukocitózissal és trombocitózissal kombinálva. A leukocita képlet vizsgálatakor balra tolódást észlelünk a granulociták éretlen formái felé. Ha a perifériás vérben bekövetkezett változások jelentéktelenek, vagy az adatok nem meggyőzőek (például az eritrocitózist nem kombinálják trombocitózissal), akkor csontvelő-vizsgálatot (trepanobiopsziát) kell végezni. Jelenlét a trepanátban összesen-442
A csontvelő három-lineáris hiperpláziája az eritropoiesis Hbix formájú elemeinek túlsúlyával, a zsírszövet cseréje a csontvelő vörös vonalával lehetővé teszi a végső diagnózis felállítását. A hematopoiesis "hídfő" tágulását radionuklid csontvizsgálattal is kimutatják 32P-vel. A hisztokémiai vizsgálat a neutrofil alkalikus foszfatáz fokozott aktivitását mutatja.
Komplikációk. Az erythremia lefolyását bonyolítja: 1) vaszkuláris trombózis (agyi, koszorúér, perifériás artériák); 2) hemorrhagiás szindróma: vérzés kisebb sebészeti beavatkozások (foghúzás) után, az emésztőrendszer ereiből, aranyér, a vérrög rossz visszahúzódása miatt a vérlemezkék funkcionális tulajdonságainak megváltozása miatt; 3) endogén uricémia és uricosuria (az érésének nukleáris szakaszában bekövetkező fokozott sejthalál miatt), amely urolithiasis és köszvényes ízületi gyulladás tüneteiben nyilvánul meg.
A betegség kimenetele a betegség lefolyásának III. szakaszában jelzett helyzetek (myelofibrosis, krónikus mieloid leukémia, akut leukémia, vérszegénység).
Diagnosztika. Erythremia gyanítható olyan személyeknél, akiknél tartós eritrocitózis társul neutrofil leukocitózissal, thrombocytosissal, olyan betegségek (vagy állapotok) hiányában, amelyek eritrocitózist okozhatnak.
Az eritremia (előrehaladott stádiumban) diagnosztikai kritériumai a következők:
A keringő vörösvértestek tömegének növekedése.
Az artériás vér normál telítettsége oxigénnel (több mint 92%).
Leukocitózis több mint 12 109 / l (a leukocitózis megjelenésének nyilvánvaló okainak hiányában).
Thrombocytosis több mint 400-109/l.
A neutrofilek alkalikus foszfatáz-tartalmának növekedése (fertőzés hiányában).
A vérszérum telítetlen B12-vitamin-megkötő képességének növekedése.
Az ER diagnózisát három A kategóriás tünet vagy két A kategóriás tünet és egy B kategóriás jel megléte igazolja.
A diagnózis felállításának nehézségei számos betegségben az úgynevezett tüneti eritrocitózis kialakulásának tudhatók be. Az abszolút és relatív eritrocitózis felosztása. Abszolút eritrocitózis esetén a keringő eritrociták tömegének növekedése és fokozott eritropoézis figyelhető meg. A relatív eritrocitózist a keringő plazma térfogatának csökkenése és a keringő eritrociták normál tömegének csökkenése jellemzi. A relatív eritrocitózist gyakran észlelik magas vérnyomásban, elhízásban, neuraszténiában szenvedő, vizelethajtót szedő férfiaknál. Dohányzókban másodlagos abszolút eritrocitózis alakul ki, a vér szén-monoxid-tartalmának növekedése miatt.
A tünetekkel járó eritrocitózis kialakulásának okai: 1) generalizált szöveti hipoxia (tüdőpatológia, szívbetegség, hemoglobinopátiák, elhízás stb.); 2) paraneoplasztikus reakciók (noch daganatok, mellékvesekéreg és velő, agyalapi mirigy, petefészek, érdaganatok, egyéb szervek daganatai); 3) vese ischaemia
(veseartéria szűkület, hydronephrosis, policisztás és egyéb vese rendellenességek); 4) ismeretlen okok (CNS betegség, portális hipertónia).
Exicosisban megfigyelt relatív eritrocitózis (hasmenés, hányás, túlzott izzadás stb. miatti kiszáradás). A differenciáldiagnózis a teljes klinikai kép figyelembevételén alapul. Nehéz esetekben meg kell vizsgálni a vér eritropoetin tartalmát; erythemia esetén nem növekszik.
A részletes klinikai diagnózis felállítása információkat tartalmaz:-1) a betegség stádiumáról; 2) szövődmények jelenléte; 3) a folyamat fázisa (exacerbáció vagy remisszió); 4) kifejezett szindrómák jelenléte (portális hipertónia, magas vérnyomás stb.).
Kezelés. Az ER terápiás intézkedéseinek teljes komplexuma a következő.
A betegség előrehaladott stádiumában, pletorikus szindróma jelenlétében, de leuko- és trombocitózis nélkül a vérvételt önálló terápiaként alkalmazzák, miközben el kell érni a hematokrit normál értékre való csökkentését (kevesebb, mint 45%). Vegyen 400-500 ml vért minden második napon (kórházban) vagy 2 nappal később (klinikán). A trombózis megelőzésére (amely a véralvadás következtében alakul ki, valamint az erythremia szövődménye) az acetilszalicilsavat 0,5-1 g / nap dózisban írják fel a vérvétel előestéjén és napján, majd 1 napon belül. -2 héttel a vérzés befejezése után. Az acetilszalicilsav mellett más vérlemezke-ellenes szereket is felírnak - ticlid, fluorid, pentoxifillin. Vérvétel előtt a tüdőembólia megelőzése érdekében célszerű intravénásan 5000 NE heparint (Dufo tűn keresztül), valamint 5000 NE heparint adni a has bőre alá naponta kétszer, a vérvételt követően több napon keresztül. Az agyi erek súlyos atherosclerosisában szenvedő betegeknél észlelt vérzés rossz tolerálhatósága esetén az exfúzió 350 ml-re korlátozódik (hetente kétszer). Vérzés esetén a hemoglobint 150 g / l-re kell csökkenteni.
Ha a véralvadás nem elég hatékony, valamint pancytosis és splenomegalia esetén előforduló betegségek esetén citosztatikus terápiát írnak elő. Az 55 év feletti betegek életkora kiterjeszti a citosztatikumok használatára vonatkozó indikációkat. A citosztatikus terápia közvetett indikációi a mieloproliferatív szindróma (viszketés) egyéb jelei, valamint a betegség súlyossága, zsigeri vaszkuláris szövődmények (stroke, miokardiális infarktus), kimerültség.
A citosztatikus terápia ellenjavallatai: a betegek fiatal kora, a korábbi szakaszokban a kezelésre való rezisztencia, valamint a múltban túlzottan aktív citosztatikus terápia a betegség vérszegénység fázisába való átmenetétől való félelem miatt. A citosztatikus terápia hatását a kezelés befejezése után 3 hónappal értékelni kell; ez azzal magyarázható, hogy a kezelés előtt termelődő eritrociták átlagosan körülbelül 2-3 hónapig élnek. A leukociták és a vérlemezkék számának csökkenése sokkal korábban következik be, az élettartamuk szerint. A citosztatikus terápia hatékonyságának kritériuma a hematológiai remisszió elérése (teljes, amikor az összes vérkép normális vagy részleges, amelyben az eritrociták, leukociták és/vagy vérlemezkék száma enyhén emelkedett marad).
A citosztatikus gyógyszerek közül az első szakaszban a hidroxi-karbamidot (hidreát) általában 30-50 mg / (ttkg/nap) dózisban írják fel (2-3 kapszula/nap)
Nap). A kezelés során ellenőrizni kell a leukociták számát. A Hydrea-t a-interferonnal kombinálják 3-5 millió NE dózisban szubkután hetente 3-7 alkalommal hosszú ideig (legalább egy évig), ami lehetővé teszi a thrombocytosis, a plethora és a pruritus megállítását.
Az anagrelidet hipertrombocitózis kezelésére használják.
Az erythremia (myelofibrosis, akut leukémia, krónikus myeloid leukémia) kimenetelét e betegségek kezelési elvei szerint befolyásolják: myelofibrosisban anabolikus szteroidokat, nitosztatikumokat és vörösvérsejt-transzfúziót alkalmaznak; akut leukémiában polikemoterápia javasolt, krónikus mieloid leukémiában - citosztatikus gyógyszerek.
Az eritromelalgia támadásainak tüneti terápiáját vérlemezke-gátló szerek, nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (acetilszalicilsav, indometacin) segítségével végzik. Az artériás magas vérnyomás, az anginás rohamok az ezen állapotok kezelésére vonatkozó szabályoknak megfelelően megszűnnek.
Ha az erythremiát vaszkuláris trombózis bonyolítja, véralvadásgátló és thrombocyta-aggregáció gátló terápiát alkalmaznak.
Az erythremiában szenvedő betegeket az orvosi látogatás gyakoriságával és a perifériás vérvizsgálatok kijelölésével 3 hónaponként egy orvosi nyilvántartásba veszik.
Előrejelzés. Az eritremia szövődménymentes lefolyása esetén a várható élettartam elérheti a 15-20 évet (a jövőben szövődmények merülnek fel). Ha a szív- és érrendszeri szövődmények elég korán jelentkeznek, vagy a betegség előrehalad, a várható élettartam csökken. Az időben megkezdett terápia meghosszabbítja a várható élettartamot, bár ez nem minden esetben figyelhető meg.
Megelőzés. Nincsenek radikális intézkedések a betegség megelőzésére, ezért csak másodlagos prevencióról beszélhetünk, amely a betegek dinamikus monitorozásából és a relapszus elleni terápiából áll.
Krónikus mieloid leukémia- a vér daganatos betegsége. Jellemzője az összes vércsírasejt ellenőrizetlen növekedése és szaporodása, míg a fiatal rosszindulatú sejtek érett formákká képesek kifejlődni.
Krónikus mieloid leukémia (a krónikus mieloid leukémia szinonimája) - a vér daganatos betegsége. Kialakulása az egyik kromoszómában bekövetkezett változásokhoz és a megjelenéshez kapcsolódik kiméra (különböző fragmentumokból „keresztkötésű”) egy gén, amely megzavarja a vérképzést a vörös csontvelőben.
A krónikus mieloid leukémia során a vérben megnő egy speciális típusú leukociták mennyisége - granulociták . A vörös csontvelőben nagy mennyiségben képződnek, és anélkül lépnek be a vérbe, hogy teljesen beérnének. Ugyanakkor minden más típusú leukociták tartalma csökken.
Néhány tény a krónikus mielogén leukémia előfordulásáról:
- Minden ötödik vérrákos betegség krónikus mielogén leukémia.
- Az összes vértumor közül a krónikus mieloid leukémia Észak-Amerikában és Európában a 3. helyet, Japánban pedig a 2. helyet foglalja el.
- Globálisan a krónikus mielogén leukémia évente 100 000 emberből 1-nél fordul elő.
- Az elmúlt 50 évben a betegség előfordulási gyakorisága nem változott.
- Leggyakrabban a betegséget 30-40 éves embereknél észlelik.
- A férfiak és a nők körülbelül azonos gyakorisággal betegszenek meg.
A krónikus mieloid leukémia okai
A krónikus mieloid leukémiához vezető kromoszóma-rendellenességek okai még mindig nem teljesen ismertek.Úgy gondolják, hogy a következő tényezők relevánsak:
A kromoszómák lebontása következtében egy új szerkezetű DNS-molekula jelenik meg a vörös csontvelő sejtjeiben. A rosszindulatú sejtek klónja képződik, amelyek fokozatosan kiszorítják az összes többit, és elfoglalják a vörös csontvelő fő részét. Az ördögi gén három fő hatást fejt ki:
- A sejtek ellenőrizetlenül szaporodnak, akárcsak a rákos sejtek.
- Ezeknél a sejteknél a halál természetes mechanizmusai nem működnek.
A krónikus mieloid leukémia fázisai
- krónikus fázis. Az orvoshoz forduló betegek többsége (kb. 85%) ebben a fázisban van. Az átlagos időtartam 3-4 év (attól függően, hogy a kezelést milyen időben és helyesen kezdték meg). Ez a viszonylagos stabilitás szakasza. A páciens aggasztja a minimális tüneteket, amelyekre esetleg nem figyel. Néha az orvosok véletlenül felfedezik a krónikus fázisú mielogén leukémiát a teljes vérkép során.
- Gyorsulási fázis. Ebben a fázisban a kóros folyamat aktiválódik. Az éretlen fehérvérsejtek száma a vérben gyorsan növekedni kezd. A gyorsulási szakasz mintegy átmeneti szakasz a krónikusból az utolsó, harmadikba.
- Terminál fázis. a betegség végső szakasza. A kromoszómák változásának növekedésével fordul elő. A vörös csontvelőt szinte teljesen rosszindulatú sejtek helyettesítik. A terminális szakaszban a beteg meghal.
A krónikus mielogén leukémia megnyilvánulásai
Krónikus fázis tünetei:
A krónikus fázisú mielogén leukémia ritkább tünetei
:- A vérlemezkék és a fehérvérsejtek diszfunkciójával kapcsolatos jelek : különféle vérzések vagy éppen ellenkezőleg, vérrögképződés.
- A vérlemezkék számának növekedésével és ennek következtében a véralvadás fokozódásával kapcsolatos jelek : keringési zavarok az agyban (fejfájás, szédülés, memóriavesztés, figyelem, stb.), szívinfarktus, látásromlás, légszomj.
A gyorsulási szakasz tünetei
A gyorsulási szakaszban fokozódnak a krónikus stádium jelei. Néha ebben az időben jelennek meg a betegség első jelei, amelyek miatt a beteg először fordul meg orvoshoz.A végstádiumú krónikus mielogén leukémia tünetei:
- Éles gyengeség , az általános közérzet jelentős romlása.
- Hosszan tartó sajgó fájdalom az ízületekben és a csontokban . Néha nagyon erősek lehetnek. Ennek oka a rosszindulatú szövet növekedése a vörös csontvelőben.
- ömlő izzadság .
- Időszakos indokolatlan hőmérséklet-emelkedés 38 - 39⁰C-ig, amely alatt erős hidegrázás jelentkezik.
- Fogyás .
- Fokozott vérzés , a bőr alatti vérzések megjelenése. Ezek a tünetek a vérlemezkék számának csökkenéséből és a véralvadás csökkenéséből erednek.
- A lép gyors megnagyobbodása : a gyomor megnövekszik, elnehezedésérzés, fájdalom jelentkezik. Ennek oka a tumorszövet növekedése a lépben.
A betegség diagnózisa
Melyik orvoshoz forduljak, ha krónikus mielogén leukémia tüneteim vannak?
A hematológus daganatos jellegű vérbetegségek kezelésével foglalkozik. Sok beteg kezdetben háziorvoshoz fordul, aki ezután hematológushoz küldi őket konzultációra.
Kivizsgálás a rendelőben
A hematológus rendelőbe történő felvétel a következőképpen történik:- A beteg kikérdezése . Az orvos kideríti a beteg panaszait, pontosítja azok előfordulásának idejét, felteszi az egyéb szükséges kérdéseket.
- A nyirokcsomók érzése : submandibularis, nyaki, hónalj, supraclavicularis és subclavianus, ulnaris, inguinalis, poplitealis.
- A has érzése a máj és a lép megnagyobbodásának megállapítására. A májat fekvő helyzetben a jobb borda alatt érezzük. A lép a has bal oldalán található.
Mikor gyanakodhat az orvos krónikus mielogén leukémiára egy betegben?
A krónikus mielogén leukémia tünetei, különösen a kezdeti stádiumban, nem specifikusak - sok más betegségben is előfordulhatnak. Ezért az orvos nem állíthat fel diagnózist csak a beteg vizsgálata és panaszai alapján. A gyanú általában két tanulmány egyikéből fakad:- Általános vérvizsgálat . Megnövekedett számú leukocita és nagyszámú éretlen formájuk található benne.
- hasi ultrahang . Felfedik a lép méretének növekedését.
Hogyan történik a krónikus myeloid leukémia gyanújának teljes kivizsgálása??
| Tanulmány címe | Leírás | Mi derül ki? |
| Általános vérvizsgálat | Rutin klinikai vizsgálat, amelyet bármilyen betegség gyanúja esetén végeznek. Az általános vérvizsgálat segít meghatározni a leukociták össztartalmát, egyedi fajtáit, éretlen formáit. Az elemzéshez az ujjból vagy egy vénából vesznek vért reggel.
| Az eredmény a betegség fázisától függ. krónikus fázis:
|
| Vörös csontvelő szúrása és biopsziája | A vörös csontvelő az ember fő hematopoietikus szerve, amely a csontokban található. A vizsgálat során egy kis töredéket kapunk egy speciális tű segítségével, és elküldjük a laboratóriumba mikroszkóp alatti vizsgálatra. Az eljárás végrehajtása:
| A vörös csontvelőben megközelítőleg ugyanaz a kép található, mint az általános vérvizsgálatban: a leukocitákat okozó prekurzor sejtek számának éles növekedése.
|
| Citokémiai vizsgálat | Amikor speciális színezékeket adnak a vér- és vörös csontvelőmintákhoz, bizonyos anyagok reakcióba léphetnek velük. Ez a citokémiai vizsgálat alapja. Segít bizonyos enzimek aktivitásának megállapításában, és a krónikus mieloid leukémia diagnózisának megerősítésére szolgál, segít megkülönböztetni más típusú leukémiáktól. | Krónikus mieloid leukémiában a citokémiai vizsgálat egy speciális enzim aktivitásának csökkenését tárja fel a granulocitákban - alkalikus foszfatáz
. |
| Vérkémia | Krónikus mieloid leukémiában a vér bizonyos anyagtartalma megváltozik, ami közvetett diagnosztikai jel. Az elemzéshez szükséges vérmintát egy vénából éhgyomorra veszik, általában reggel.
| Olyan anyagok, amelyeknek a vér tartalma krónikus mieloid leukémiában megemelkedett:
|
| Citogenetikai vizsgálat | A citogenetikai vizsgálat során egy személy teljes genomját (kromoszómák és gének készletét) tanulmányozzák. A kutatáshoz vért használnak, amelyet egy vénából kémcsőbe vesznek és a laboratóriumba küldenek. Az eredmény általában 20-30 napon belül készen van. A laboratórium speciális modern teszteket alkalmaz, amelyek során a DNS-molekula különböző részeit mutatják ki.
| Krónikus mieloid leukémiában egy citogenetikai vizsgálat kromoszóma rendellenességet tár fel, amelyet ún. Philadelphia kromoszóma
. A betegek sejtjeiben a 22-es kromoszómaszám lerövidül. A hiányzó darab a 9-es kromoszómához kapcsolódik. A 9-es kromoszóma egy töredéke viszont a 22-es kromoszómához kapcsolódik. Létezik egyfajta csere, aminek következtében a gének hibásan kezdenek el működni. Az eredmény mielogén leukémia. A 22. kromoszómán egyéb kóros elváltozásokat is észlelnek. Természetüknél fogva részben meg lehet ítélni a betegség prognózisát. |
| A hasi szervek ultrahangja. | Az ultrahangvizsgálatot mielogén leukémiában szenvedő betegeknél alkalmazzák a máj és a lép megnagyobbodásának kimutatására. Az ultrahang segít megkülönböztetni a leukémiát más betegségektől. |  |
Laboratóriumi mutatók
Általános vérvizsgálat- Leukociták: jelentősen nőtt 30,0 10 9 /l-ről 300,0-500,0 10 9 /l-re
- A leukocita képlet balra tolása: a leukociták fiatal formái dominálnak (promyelociták, mielociták, metamielociták, blastsejtek)
- Basofilek: 1%-kal vagy annál nagyobb mértékben megemelkedett
- Eozinofilek: emelkedett szint, több mint 5%
- Thrombocytaszám: normál vagy emelkedett
- A leukociták alkalikus foszfatáza csökkent vagy hiányzik.
- A genetikai vérvizsgálat rendellenes kromoszómát (Philadelphia kromoszómát) mutat ki.
Tünetek
A tünetek megnyilvánulása a betegség fázisától függ.I fázis (krónikus)
- Hosszú ideig tünetmentesen (3 hónaptól 2 évig)
- Nehézség a bal hypochondriumban (a lép növekedése miatt, minél magasabb a leukociták szintje, annál nagyobb a mérete).
- Gyengeség
- Csökkent teljesítmény
- izzadó
- fogyás
- lépinfarktus - akut fájdalom a bal hypochondriumban, hőmérséklet 37,5-38,5 ° C, néha hányinger és hányás, a lép érintése fájdalmas.
- A priapizmus fájdalmas, túl hosszú erekció.
Ezek a tünetek egy súlyos állapot (robbanásválság) előhírnökei, 6-12 hónappal a kialakulása előtt jelentkeznek.
- A gyógyszerek (citosztatikumok) csökkent hatékonysága
- Vérszegénység alakul ki
- Növeli a blastsejtek százalékos arányát a vérben
- Az általános állapot romlik
- Megnagyobbodott lép
- A tünetek megfelelnek az akut leukémia klinikai képének ( lásd: Akut limfocitás leukémia).
Hogyan kezelik a mieloid leukémiát?
A kezelés célja csökkenti a daganatsejtek növekedését és csökkenti a lép méretét.A betegség kezelését a diagnózis felállítása után azonnal meg kell kezdeni. A prognózis nagymértékben függ a terápia minőségétől és időszerűségétől.
A kezelés különböző módszereket foglal magában: kemoterápia, sugárterápia, lép eltávolítása, csontvelő-transzplantáció.
Gyógyszeres kezelés
Kemoterápia- Klasszikus gyógyszerek: Mielosan (Mileran, Busulfan), Hidroxi-karbamid (Gidrea, Litalir), Cytosar, 6-mercaptopurni, alfa-interferon.
- Új gyógyszerek: Glivec, Sprycell.
| Név | Leírás |
Hidroxi-karbamid készítmények:
| Hogyan működik a gyógyszer: A hidroxi-karbamid egy kémiai vegyület, amely képes gátolni a DNS-molekulák szintézisét a tumorsejtekben. Mikor tudnak kinevezni: Krónikus mieloid leukémia esetén, amelyet a leukociták számának jelentős növekedése kísér a vérben. Hogyan kell kinevezni: A gyógyszert kapszulák formájában szabadítják fel. Az orvos előírja a betegnek, hogy a kiválasztott adagolási rend szerint kapja be ezeket. Lehetséges mellékhatások:
|
| Glivec (imatinib-mezilát) | Hogyan működik a gyógyszer: A gyógyszer gátolja a tumorsejtek növekedését és fokozza természetes halálozásukat. Mikor tudnak kinevezni:
A gyógyszer tabletta formájában kapható. Az alkalmazási sémát és az adagolást a kezelőorvos választja ki. Lehetséges mellékhatások: A gyógyszer mellékhatásait nehéz felmérni, mivel a gyógyszert szedő betegek általában már súlyos betegségekben szenvednek különböző szervekben. A statisztikák szerint a gyógyszert nagyon ritkán szövődmények miatt kell törölni:
|
| Interferon-alfa | Hogyan működik a gyógyszer: Az interferon-alfa növeli a szervezet immunrendszerét és gátolja a rákos sejtek növekedését. Amikor kinevezték: Az interferon-alfát jellemzően hosszú távú fenntartó terápiára alkalmazzák, miután a vérben a leukociták száma normalizálódott. Hogyan kell kinevezni: A gyógyszert injekciós oldatok formájában alkalmazzák, intramuszkulárisan beadva. Lehetséges mellékhatások: Az interferonnak meglehetősen sok mellékhatása van, és ez bizonyos nehézségekkel jár a használat során. A gyógyszer helyes felírásával és a beteg állapotának folyamatos figyelemmel kísérésével a nem kívánt hatások kockázata minimálisra csökkenthető:
|
Csontvelő-transzplantáció
A csontvelő-transzplantáció lehetővé teszi a krónikus mieloid leukémiában szenvedő betegek teljes felépülését. A transzplantáció hatékonysága a betegség krónikus szakaszában magasabb, más fázisokban jóval alacsonyabb. A vörös csontvelő-transzplantáció a krónikus mieloid leukémia leghatékonyabb kezelése. A transzplantált betegek több mint fele 5 éven vagy hosszabb ideig tartós javulást tapasztal.
Leggyakrabban a gyógyulás akkor következik be, amikor a vörös csontvelőt átültetik egy 50 évnél fiatalabb betegbe a betegség krónikus szakaszában.
A vörös csontvelő-transzplantáció szakaszai:
- Donor keresése és előkészítése. A vörös csontvelői őssejtek legjobb donora a beteg közeli hozzátartozója: ikertestvér, testvérpár. Ha nincs közeli hozzátartozó, vagy nem alkalmasak, donort keresnek. Vizsgálatok sorozatát végzik el, hogy megbizonyosodjanak arról, hogy a donor anyag gyökeret ereszt a páciens testében. Mára a fejlett országokban nagy donorbankok jöttek létre, amelyek több tízezer donormintát tartalmaznak. Ez lehetőséget ad a megfelelő őssejtek gyorsabb megtalálására.
- Beteg felkészítés. Általában ez a szakasz egy héttől 10 napig tart. A sugárterápiát és a kemoterápiát a lehető legtöbb daganatsejt elpusztítására, a donorsejtek kilökődésének megelőzése érdekében végzik.
- A tényleges vörös csontvelő-transzplantáció. Az eljárás hasonló a vérátömlesztéshez. A páciens vénájába katétert vezetnek be, amelyen keresztül az őssejteket injektálják a véráramba. Egy ideig keringenek a véráramban, majd megtelepednek a csontvelőben, ott gyökeret vernek és elkezdenek dolgozni. A donor anyag elutasításának megakadályozása érdekében az orvos gyulladásgátló és allergiaellenes szereket ír elő.
- Csökkent immunitás. A vörös csontvelő donor sejtjei nem tudnak gyökeret verni és azonnal működésbe lépni. Ez időbe telik, általában 2-4 hét. Ebben az időszakban a beteg immunitása jelentősen csökken. Kórházba kerül, teljesen védve a fertőzésekkel való érintkezéstől, antibiotikumokat és gombaellenes szereket írnak fel. Ez az időszak az egyik legnehezebb. A testhőmérséklet meredeken emelkedik, krónikus fertőzések aktiválódhatnak a szervezetben.
- A donor őssejtek beültetése. A beteg állapota javulni kezd.
- Felépülés. Hónapokon vagy éveken belül a vörös csontvelő funkciója továbbra is helyreáll. Fokozatosan a beteg felépül, munkaképessége helyreáll. De még mindig orvosi felügyelet alatt kell lennie. Néha az új immunitás nem tud megbirkózni bizonyos fertőzésekkel, ebben az esetben a védőoltásokat körülbelül egy évvel a csontvelő-transzplantáció után adják be.
Sugárkezelés
A kemoterápia hatástalansága esetén, valamint a gyógyszerek (citosztatikumok) bevétele utáni lép megnagyobbodása esetén. A helyi daganat (granulocytás szarkóma) kialakulásában a választott módszer. A betegség melyik szakaszában alkalmazzák a sugárterápiát?
A sugárterápiát a krónikus mieloid leukémia előrehaladott stádiumában alkalmazzák, amelyet a következő tünetek jellemeznek:
- A tumorszövet jelentős proliferációja a vörös csontvelőben.
- A daganatsejtek növekedése a csőszerű csontok 2 .
- A máj és a lép jelentős megnagyobbodása.
Gamma terápiát alkalmaznak - a lép területének besugárzását gamma-sugárzással. A fő feladat a rosszindulatú daganatsejtek elpusztítása vagy növekedésének megállítása. A sugárdózist és a sugárkezelési rendet a kezelőorvos határozza meg.
Lép eltávolítása (splenektómia)
A lép eltávolítását ritkán alkalmazzák korlátozott indikációk esetén (lépinfarktus, thrombocytopenia, súlyos hasi diszkomfort).A műtétet általában a betegség végső fázisában végzik. A léptel együtt nagyszámú daganatsejt távozik a szervezetből, megkönnyítve ezzel a betegség lefolyását. A műtét után a gyógyszeres terápia hatékonysága általában nő.
Melyek a műtét fő indikációi?
- A lép szakadása.
- A lép szakadásának veszélye.
- A szerv méretének jelentős növekedése, ami súlyos kényelmetlenséghez vezet.
A vér megtisztítása a felesleges fehérvérsejtektől (leukaferézis)
A blastos krízis kialakulása esetén a kezelés ugyanaz lesz, mint az akut leukémia esetében (lásd akut limfocitás leukémia).
Leukocytepheresis - kezelési eljárás plazmaferézis (a vér tisztítása). A pácienstől bizonyos mennyiségű vért vesznek, és centrifugán engedik át, amelyben megtisztítják a daganatsejtektől.
A betegség melyik szakaszában végeznek leukocitaferézist?
A sugárterápia mellett leukocitaferézist is végeznek a mieloid leukémia előrehaladott stádiumában. Gyakran olyan esetekben használják, amikor a gyógyszerek használatának nincs hatása. Néha a leukocitaferézis kiegészíti a gyógyszeres terápiát.
Meghatározás. A krónikus mieloid leukémia egy mieloproliferatív betegség, amelynek során progenitor sejtek tumoros csontvelői klónja képződik, amely képes differenciálódni egy túlnyomórészt neutrofil sorozat érett granulocitáivá.
ICD10: C92.1 - Krónikus mieloid leukémia.
Etiológia. A betegség etiológiai tényezője egy látens vírussal való fertőzés lehet. Az ionizáló sugárzás, a toxikus hatások kiváltó faktorok lehetnek, amelyek felfedik a látens vírus antigénjeit. Megjelenik egy kromoszóma-rendellenesség - az úgynevezett Philadelphia kromoszóma. Ez a 22-es kromoszóma hosszú karjának egy részének a 9-es kromoszómára való kölcsönös áthelyezésének eredménye. A 9-es kromoszóma tartalmazza az abl proto-onkogént, a 22-es kromoszóma pedig a c-sis proto-onkogént, amely a majom-szarkóma vírus sejthomológja (vírus-transzformáló gén), valamint a bcr gént. A Philadelphia kromoszóma minden vérsejtben megjelenik, kivéve a makrofágokat és a T-limfocitákat.
Patogenezis. Az etiológiai és kiváltó tényezőknek való kitettség eredményeként egy progenitor sejtből származó tumorklón jelenik meg a csontvelőben, amely képes differenciálódni érett neutrofilekké. A tumorklón a csontvelőben terjed, kiszorítva a normál vérképző hajtásokat.
Hatalmas számú neutrofil jelenik meg a vérben, összehasonlítható a vörösvértestek számával - leukémia. A hyperleukocytosis egyik oka a Philadelphia kromoszómához tartozó bcr és abl gének kizárása, ami késlelteti a neutrofilek végső kifejlődését az apoptózis antigének expressziójával (természetes halál) a membránjukon. A fix lép makrofágoknak fel kell ismerniük ezeket az antigéneket, és el kell távolítaniuk a vérből a régi, elavult sejteket.
A lép nem tud megbirkózni a neutrofilek tumorklónból való pusztulási sebességével, aminek következtében kezdetben kompenzációs lépmegnagyobbodás alakul ki.
A metasztázissal kapcsolatban a bőrben, más szövetekben és szervekben daganatos vérképzés gócai vannak. A lép leukémiás beszűrődése hozzájárul annak még nagyobb növekedéséhez. A hatalmas lépben a normál eritrociták, leukociták és vérlemezkék is intenzíven pusztulnak. Ez a hemolitikus anémia és a thrombocytopeniás purpura egyik vezető oka.
A mieloproliferatív daganat fejlődése és metasztázisa során mutációkon megy keresztül, és monoklonálisból multiklonálissá válik. Ezt bizonyítja a philadelphiai kromoszóma-rendellenességektől eltérő kariotípusú sejtek megjelenése a vérben. Ennek eredményeként blastsejtek kontrollálatlan tumorklónja képződik. Akut leukémia van. A szív, a tüdő, a máj, a vesék leukémiás beszűrődése, a progresszív vérszegénység, thrombocytopenia összeegyeztethetetlen az élettel, a beteg meghal.
klinikai kép. A krónikus myeloid leukémia klinikai fejlődésének három szakaszán megy keresztül: kezdeti, előrehaladott jóindulatú (monoklónus) és terminális rosszindulatú (poliklonális).
kezdeti szakaszban a csontvelő mieloid hiperpláziájának felel meg a perifériás vér kis változásaival kombinálva, mérgezés jelei nélkül. A betegség ebben a szakaszban nem mutat klinikai tüneteket, és gyakran észrevétlen marad. Csak elszigetelt esetekben a betegek tompa, fájó fájdalmat érezhetnek a csontokban, és néha a bal hypochondriumban. A kezdeti stádiumban a krónikus myeloid leukémia felismerhető a "tünetmentes" leukocitózis véletlen észleléséről, majd a szegycsont punkciójáról.
A kezdeti szakaszban végzett objektív vizsgálat a lép enyhe megnagyobbodását tárhatja fel.
Kibővített színpad a csontvelőn kívüli mérsékelt metasztázissal (leukémiás infiltráció) járó monoklonális tumorburjánzás időszakának felel meg. Jellemzője a betegek progresszív általános gyengeségre, izzadásra vonatkozó panaszai. Testsúlycsökkenés. Hajlamos az elhúzódó megfázásra. Zavarja a csontok fájdalma, a bal oldalon a lép régiójában, a növekedés, amelyet a betegek észrevesznek magukon. Egyes esetekben elhúzódó subfebrilis állapot lehetséges.
Az objektív vizsgálat súlyos splenomegaliát mutatott ki. A szerv a hasüreg térfogatának felét is elfoglalhatja. A lép sűrű, fájdalommentes és rendkívül kifejezett splenomegaliával - érzékeny. Lépinfarktus esetén hirtelen intenzív fájdalom jelentkezik a has bal felében, a peritoneális súrlódás zaja az infarktus zóna felett, a testhőmérséklet emelkedik.
Ha a kezét a szegycsontra nyomja, a beteg éles fájdalmat érezhet.
A legtöbb esetben mérsékelt hepatomegalia észlelhető a szerv leukémiás infiltrációja miatt.
Más szervek károsodásának tünetei megjelenhetnek: gyomor- és nyombélfekély, szívizom dystrophia, mellhártyagyulladás, tüdőgyulladás, leukémiás infiltráció és/vagy retinavérzés, menstruációs zavarok nőknél.
A neutrofil magok lebomlása során fellépő túlzott húgysavtermelés gyakran húgysavkövek képződéséhez vezet a húgyutakban.
Terminál szakasz megfelel a poliklonális csontvelő-hiperplázia periódusának, amelyben a különböző tumorklónok többszörös metasztázisai vannak más szervekben és szövetekben. A myeloproliferatív akceleráció és a blastos krízis szakaszára oszlik.
fázis mieloproliferatív gyorsulás a krónikus myeloid leukémia kifejezett súlyosbodásaként jellemezhető. A betegség összes szubjektív és objektív tünete súlyosbodik. Folyamatosan aggódik a csontok, ízületek és a gerinc súlyos fájdalmai miatt.
A leukemoid infiltráció kapcsán a szív, a tüdő, a máj és a vese súlyos elváltozásai lépnek fel.
A megnagyobbodott lép a hasüreg térfogatának akár 2/3-át is elfoglalhatja. Leukemidek jelennek meg a bőrön - rózsaszín vagy barna foltok, kissé megemelkednek a bőr felszíne felett, sűrűek, fájdalommentesek. Ezek blastsejtekből és érett granulocitákból álló tumor infiltrátumok.
Megnagyobbodott nyirokcsomók derülnek ki, amelyekben szilárd daganatok, például szarkómák alakulnak ki. A szarkómás növekedési gócok nemcsak a nyirokcsomókban, hanem bármely más szervben, csontokban is előfordulhatnak, ami megfelelő klinikai tünetekkel jár.
Hajlamos a szubkután vérzésekre - trombocitopéniás purpurára. Vannak hemolitikus anémia jelei.
A vér leukociták tartalmának éles növekedése miatt, amely gyakran meghaladja az 1000 * 10 9 / l szintet (igazi "leukémia"), a hiperleukocitózis klinikai szindróma légszomjjal, cianózissal és a központi idegrendszer károsodásával. , mentális zavarokban nyilvánul meg, látóideg ödéma miatti látásromlás.
Robbanásválság a krónikus mieloid leukémia legélesebb exacerbációja, és klinikai és laboratóriumi adatok szerint akut leukémia.
A betegek állapota súlyos, lesoványodott, nehezen fordul meg az ágyban. Zavarják őket erős csont-, gerincfájdalmak, legyengítő láz, erős izzadás. A bőr halvány cianotikus, többszínű zúzódásokkal (trombocitopéniás purpura), rózsaszín vagy barna leukémiás gócokkal. A sclera icterusa észrevehető. Sweet-szindróma alakulhat ki: akut neutrofil dermatosis magas lázzal. A dermatózist fájdalmas pecsétek, esetenként nagy csomók jellemzik az arc, a karok, a törzs bőrén.
A perifériás nyirokcsomók megnagyobbodtak, sűrűségük köves. A lép és a máj a lehető legnagyobb méretre megnagyobbodott.
A leukémiás infiltráció következtében súlyos szív-, vese- és tüdőelváltozások lépnek fel szív-, vese- és tüdőelégtelenség tüneteivel, ami a beteg halálához vezet.
Diagnosztika.
A betegség kezdeti szakaszában:
Teljes vérkép: az eritrociták és a hemoglobin száma normális vagy enyhén csökkent. Leukocitózis 15-30*10 9 /l-ig a leukocita képlet balra tolódásával mielocitákra és promyelocitákra. Basophilia, eosinophilia, mérsékelt thrombocytosis figyelhető meg.
Biokémiai vérvizsgálat: emelkedett húgysavszint.
Sternális pont: megnövekedett granulocita vonal sejttartalma fiatal formák túlsúlyával. A robbanások száma nem haladja meg a normál érték felső határát. A megakariociták száma nő.
A betegség előrehaladott stádiumában:
Általános vérvizsgálat: a vörösvértest-tartalom, a hemoglobin mérsékelten csökkent, a színindex körülbelül egy. Retikulocitákat, egyetlen eritrocitát észlelünk. Leukocitózis 30-300*10 9 /l és felette. A leukocita képlet éles eltolódása balra a mielocitákhoz és a mieloblasztokhoz. Az eozinofilek és bazofilek száma megnövekszik (eozinofil-bazofil asszociáció). A limfociták abszolút tartalma csökken. Trombocitózis, elérve a 600-1000 * 10 9 / l-t.
A leukociták hisztokémiai vizsgálata: a neutrofilekben az alkalikus foszfatáz tartalma élesen csökken.
Biokémiai vérvizsgálat: emelkedett húgysav, kalcium szint, csökkent koleszterinszint, fokozott LDH aktivitás. A bilirubin szintje emelkedhet a lép vörösvértesteinek hemolízise miatt.
Sternális pont: magas sejttartalmú agy. A granulocita vonalak sejtszáma szignifikánsan megnövekedett. A robbanás nem több, mint 10%. Sok megakariocita. Az eritrokariociták száma mérsékelten csökken.
Citogenetikai elemzés: a vér, a csontvelő, a lép mieloid sejtjeiben a Philadelphia kromoszóma kimutatható. Ez a marker hiányzik a T-limfocitákból és a makrofágokból.
A betegség terminális szakaszában a mieloproliferatív akceleráció fázisában:
Teljes vérkép: a hemoglobin és az eritrociták jelentős csökkenése anisochromia, anisocytosis, poikilocytosis kombinációjával. Egyedi retikulociták láthatók. Neutrofil leukocitózis, elérve az 500-1000 * 10 9 / l-t. A leukocita képlet éles eltolódása balra a blastok felé. A blastok száma elérheti a 15%-ot, de nincs leukémiás zuhanás. A bazofilek (legfeljebb 20%) és az eozinofilek tartalma meredeken megnövekedett. Csökkent vérlemezkeszám. Funkcionálisan hibás megatrombocita, megakariociták magjainak fragmentumai derülnek ki.
Sternalis pont: az eritrocita csíra szignifikánsan elnyomódik, mint az előrehaladott stádiumban, megnő a myeloblast sejtek, eozinofilek és bazofilek tartalma. Csökkent a megakariociták száma.
Citogenetikai elemzés: myeloid sejtekben a krónikus mieloid leukémia specifikus markere, a Philadelphia kromoszóma kimutatható. Más kromoszóma-rendellenességek is megjelennek, ami a daganatsejtek új klónjainak megjelenését jelzi.
A granulociták hisztokémiai vizsgálatának eredménye, a vér biokémiai paraméterei ugyanazok, mint a betegség előrehaladott stádiumában.
A betegség terminális szakaszában a robbanásválság fázisában:
Teljes vérkép: az eritrociták és a hemoglobin tartalmának mély csökkenése a retikulociták teljes hiányával. Enyhe leukocitózis vagy leukopenia. Neutropénia. Néha bazofília. Sok robbanás (több mint 30%). Leukémiás kudarc: érett neutrofilek és blasztok vannak a kenetben, és nincsenek köztes érési formák. thrombocytopenia.
Sternális pont: csökkent érett granulociták, vörösvérsejt- és megakariocita vonalak száma. A blastsejtek száma megnövekszik, beleértve a megnagyobbodott, deformált sejtmaggal rendelkező kóros sejteket is.
A bőr leukémiás szövettani készítményeiben blast sejteket mutatnak ki.
A krónikus mielogén leukémia klinikai és laboratóriumi diagnózisának általános kritériumai:
Neutrophil leukocytosis a perifériás vérben 20*10 9 /l felett.
A leukocita képletben proliferáló (mielociták, promielociták) és érő (mielociták, metamielociták) granulociták jelenléte.
Eozinofil-bazofil asszociáció.
A csontvelő mieloid hiperpláziája.
A neutrofil alkalikus foszfatáz aktivitásának csökkenése.
A Philadelphia kromoszóma kimutatása a vérsejtekben.
Splenomegalia.
Klinikai és laboratóriumi kritériumok a kockázati csoportok felméréséhez, amelyek szükségesek a krónikus mielogén leukémia előrehaladott stádiumának kezelésében az optimális taktika kiválasztásához.
Perifériás vérben: leukocytosis 200*10 9 /l felett, blastok kevesebb, mint 3%, blasztok és promyelociták összege több mint 20%, bazofilek több mint 10%.
Thrombocytosis több mint 500*10 9 /l vagy thrombocytopenia kevesebb, mint 100*10 9 /l.
A hemoglobin kevesebb, mint 90 g/l.
Splenomegalia - a lép alsó pólusa 10 cm-rel a bal bordaív alatt.
Hepatomegalia - a máj elülső széle a jobb bordaív alatt legalább 5 cm-rel.
Alacsony kockázat - az egyik jel jelenléte. Közepes kockázat - 2-3 jel. Magas kockázat - 4-5 jel.
megkülönböztető diagnózis. Ezt leukemoid reakciókkal, akut leukémiával végzik. Az alapvető különbség a krónikus mielogén leukémia és a hozzá hasonló betegségek között a Philadelphia kromoszóma kimutatása a vérsejtekben, a neutrofilek csökkent alkalikus foszfatáz tartalma, valamint az eozinofil-bazofil asszociáció.
Felmérés terv.
Általános vérvizsgálat.
Az alkalikus foszfatáz tartalmának hisztokémiai vizsgálata a neutrofilekben.
A vérsejtek kariotípusának citogenetikai elemzése.
Biokémiai vérvizsgálat: húgysav, koleszterin, kalcium, LDH, bilirubin.
A csípőszárny sternális punkciója és/vagy trepanobiopsziája.
Kezelés. A krónikus mieloid leukémiában szenvedő betegek kezelésében a következő módszereket alkalmazzák:
Terápia citosztatikumokkal.
Az alfa-2-interferon bevezetése.
Citoferézis.
Sugárkezelés.
Splenectomia.
Csontvelő-transzplantáció.
A citosztatikumokkal végzett terápia a betegség előrehaladott stádiumában kezdődik. Alacsony és közepes kockázat esetén monoterápiát alkalmaznak egyetlen citosztatikus szerrel. Nagy kockázat esetén és a betegség terminális szakaszában polikemoterápiát írnak elő több citosztatikummal.
A krónikus mieloid leukémia kezelésében az első számú gyógyszer a hidroxi-karbamid, amely képes elnyomni a mitózist a leukémiás sejtekben. Kezdje 20-30 mg/ttkg/nap adagonként, egyszerre. Az adagot hetente módosítják a vérkép változásaitól függően.
Hatás hiányában a myelosant napi 2-4 mg-ban alkalmazzák. Ha a perifériás vérben a leukociták szintje felére csökken, a gyógyszer adagja is felére csökken. Amikor a leukocitózis 20*10^9/l-re csökken, a myelosan átmenetileg megszűnik. Ezután fenntartó adagra váltanak - heti 1-2 alkalommal 2 mg.
A myelosan mellett a myelobromol 0,125-0,25 dózisban alkalmazható naponta egyszer 3 héten keresztül, majd fenntartó kezelés 0,125-0,25 5-7-10 naponta egyszer.
A polikemoterápia az AVAMP program szerint végezhető, amely magában foglalja a citozar, metotrexát, vinkrisztin, 6-merkaptopurin, prednizolon beadását. Vannak más sémák a többkomponensű terápia citosztatikumokkal.
Az alfa-interferon (reaferon, intron A) alkalmazását a daganatellenes és vírusellenes immunitást serkentő képessége indokolja. Bár a gyógyszernek nincs citosztatikus hatása, mégis hozzájárul a leukopéniához és a thrombocytopeniához. Az alfa-interferont hetente kétszer 3-4 millió U/m 2 szubkután injekció formájában írják fel hat hónapig.
A citoferézis csökkenti a leukociták tartalmát a perifériás vérben. E módszer alkalmazásának közvetlen indikációja a kemoterápiával szembeni rezisztencia. A hyperleukocytosis és hyperthrombocytosis szindrómában szenvedő betegeknél az agy és a retina elsődleges elváltozása esetén sürgős citoferézisre van szükség. A citoferézis üléseit heti 4-5 alkalommal havonta 4-5 alkalommal végezzük.
A helyi sugárterápia javallata az óriás lépmegnagyobbodás periszplenitisszel, daganatszerű leukémiákkal. A lép gamma-sugárzásának dózisa körülbelül 1 Gy.
A lépeltávolítást fenyegető léprepedés, mély thrombocytopenia, vörösvértestek súlyos hemolízise esetén alkalmazzák.
A csontvelő-transzplantáció jó eredményeket ad. Az ezen az eljáráson átesett betegek 60%-ánál teljes remisszió érhető el.
Előrejelzés. A természetes lefolyású krónikus mieloid leukémiában szenvedő betegek átlagos élettartama kezelés nélkül 2-3,5 év. A citosztatikumok használata 3,8-4,5 évre növeli a várható élettartamot. A betegek várható élettartamának jelentősebb meghosszabbítása csontvelő-transzplantáció után lehetséges.
