Nyitott gyomorfekély vérzéssel: veszély és kezelés.

A peptikus fekélyben fellépő vérzés az esetek 18-25%-ában fordul elő, ami a gyomor-bélrendszeri vérveszteség 60-75%-át teszi ki. Leggyakrabban a peptikus fekélyben a vérzés forrása a fekély területén elhelyezkedő elzáródott artériák, ritkábban a vénák és a kapillárisok. Lehet nyilvánvaló (akut), hirtelen fellépő vagy látens, fokozatosan megnyilvánuló. A legtöbb esetben a gyomor kisebb görbületű fekélyei vérzik (vérzés a bal és jobb gyomorartéria rendszeréből történik) és a duodenum, amelyek a hasnyálmirigy fejébe vagy a hepatoduodenális szalagba hatolnak (vérzés a gyomor-nyombél rendszeréből). és felső nyombél-hasnyálmirigy artériák).
A hemodinamikai rendellenességek patogenezise fekélyes vérzésben.

Mindenekelőtt a vérveszteséget a BCC és a hipovolémiás sokk csökkenése kíséri. A kialakuló hipovolémia hátrányosan befolyásolja a vérellátást, elsősorban az agy és a szív vérellátását. Ilyen körülmények között a szervezet létfontosságú tevékenységét az autoregulációs neurohumorális adaptációs és védekezési mechanizmusok aktiválása biztosítja. Így az ODC 10-15% -os hiánya nem vezet jelentős hemodinamikai zavarokhoz, és kompenzálja az érrendszer kapacitásának csökkenését, a bőr, a hasi szervek ereinek görcsösségét és az arteriovenosus shuntok megnyílását.

Ha a vérveszteség meghaladja a BCC 15%-át, a vérnyomás 15-30%-kal csökken. A hiányzó BCC kompenzálása, a perctérfogat növekedése, és ennek eredményeként a vérnyomás normalizálása és a szervek és szövetek vérellátásának javulása ebben a betegcsoportban az adaptív-védő mechanizmusok nagyobb feszültsége miatt következik be. A BCC-hiányt az erek általános görcsössége, a szövetfolyadék egy részének általános véráramba való behatolása, a természetes raktárokból származó vér, a nyirokrendszerből származó nyirok kompenzálják. Ugyanakkor a BCC pótlása annak hemodilúciójával jár együtt. A pulzusszám is nő. Ugyanakkor a kortikoszteroidok, az aldoszteron, az antidiuretikus hormon hatására nő a víz és a nátrium reabszorpciója a vesetubulusokban, csökken a diurézis.

A BCC pótlása azonban hátrányosan befolyásolja a szöveti perfúziót. Sejtes hipoxia alakul ki, ami elkerülhetetlenül az anyagcsere anaerob típusra való átállásához vezet. Fokozatosan metabolikus acidózis alakul ki. A BCC helyreállításának védőmechanizmusainak kimerülése esetén a vérnyomás kritikus szintre csökken - 50-60 Hgmm. Művészet. A mikrokeringés visszafordíthatatlan zavara van. A máj (májelégtelenség), a vesék (veseelégtelenség), a szív (miokardiális infarktus) működése élesen megzavart. Ebben az előcsarnokban a betegek gyakran meghalnak.

A peptikus fekélybetegségben vérző betegek állapotának romlását elősegíti a szervezet mérgezése a bélbe öntött vér hidrolízistermékeivel. A mérgezési folyamatban a vezető szerep az ammóniához tartozik. Ez utóbbit a máj méregtelenítő funkciójának szisztémás hipotenzió miatti csökkenése miatt a hepatociták nem fogják fel. A diurézis csökkenésével kombinálva ez az ammónia és más mérgező anyagok koncentrációjának jelentős növekedéséhez vezet a vérben.

A vérzés osztályozása peptikus fekélybetegségben. A gasztroduodenális vérzés felosztása: I) etiológia szerint - krónikus fekélyből, akut fekélyből, tüneti fekélyből; 2) lokalizáció szerint - gyomorfekélyből: a) cardia, b) gyomortest, c) antrum, d) pylorus csatorna (kisebb görbület, elülső fal, hátsó fal); nyombélfekélyből: a) hagymás, b) postbulbaris, c) leszálló szakasz (falak: elülső, hátsó, felső, alsó, átmeneti és kombinált); 3) természeténél fogva: folytatódik: a) jet (bőséges), b) lamináris, c) kapilláris, d) visszatérő, e) instabil hemosztázis; tartott: a) stabil vérzéscsillapítás, b) poszthemorrhagiás vérszegénység; 4) a vérzés vagy a vérveszteség súlyossága szerint.

E. L. Berezov a gyomor-bélrendszeri vérzés három súlyossági fokát különbözteti meg peptikus fekélyben a hematemesis, a kátrányos széklet, a vérnyomás és a pulzusszám, valamint a betegek általános állapota alapján:

Enyhe fokú: egyszeri hányás, kátrányos széklet, vérnyomás és pulzus normális, általános állapota kielégítő.
Közepes fokú, ájulás, ismételt vérömleny, gyengeség, a szisztolés vérnyomás csökkenése 90-80 Hgmm-re. st, megnövekedett pulzusszám akár 100 ütemre.
Súlyos fokú, többszöri hányás, kátrányos széklet, a szisztolés vérnyomás 60-50 Hgmm-re csökken. Art. pulzusa 120 vagy több ütés percenként, a beteg állapota kritikus.

A vérzés tünetei peptikus fekélyben. A gyomor-bélrendszeri vérzés jellemző jelei a vérömleny, kátrányos széklet, általános tünetek. Súlyosságuk elsősorban a vérzés súlyosságától és időtartamától, a vérveszteség mértékétől függ.

Hematemesis fordul elő a legtöbb esetben gyomor-bélrendszeri vérzés peptikus fekélybetegségben.Lehet egyszeri és gyakran visszatérő, enyhe és bőséges, mint például a kávézacc, és ritkábban - skarlát vér rögökkel. A hematemesis legjellemzőbb a gyomorfekélyből származó vérzésre. Nyombélfekélyben szenvedő betegeknél akkor figyelhető meg, ha a tátongó pyloruson keresztül vért dobnak a gyomorba. Azonban a vér lassú felhalmozódása esetén a gyomorban előfordulhat, hogy a hányás hiányzik, mivel a kiáramló vérnek van ideje a belekbe evakuálni. Hasonló helyzet fordul elő gyomorvérzésben szenvedő betegeknél a gyomor gyors kiürülése miatt.

A vérrögökkel együtt járó vérhányást peptikus fekéllyel járó masszív vérzéssel figyelik meg. A hányás megjelenése rövid időközönként a folyamatos vérzés jele, és hosszú idő után - jelzi annak újraindulását.

A vérveszteség gyakori tünetei közé tartozik a gyengeség, szédülés, a bőr és a nyálkahártyák sápadtsága, hideg, nyirkos verejték, akrocianózis, látásromlás, hallás- és mentális zavarok (agyi hypoxia), fájdalom a szívben (miokardiális hipoxia).

Vérzés diagnosztizálása peptikus fekélyben. A gyomor-bélrendszeri vérzéses betegek vizsgálata során a feladat annak megállapítása, az ok, a forrás lokalizációja és a súlyosság meghatározása. A későbbi taktika szempontjából nagy jelentősége van a vérzés folytatásának vagy leállításának megerősítése.

Mindenekelőtt felhívják a figyelmet a panaszok jellegére, az anamnézisre, az objektív vizsgálat és a digitális végbélvizsgálat eredményeit elemzik. Gyakran észlelhető a hasi fájdalom eltűnése a vérzés után és a helyi fájdalom a pyloroduodenalis zónában. Rendkívül fontos a hemodinamika (pulzus, vérnyomás, CVP, EKG, diurézis), a hematológiai paraméterek (eritrociták, hemoglobin, hematokrit stb.) állapotának felmérése a hemorrhagiás sokk időben történő diagnosztizálása érdekében.

Sürgősségi alapon fpbroeophagogastroduodenoscopiát végeznek, beleértve a rendkívül súlyos állapotú betegeket is, mivel ez lehetővé teszi az egyidejű végrehajtást. Ha a gyomor és a nyombél vizsgálata a nagy mennyiségű tartalom miatt nem lehetséges, szondán keresztül hideg vízzel mossuk, majd fibrogastroduodenoszkópiát végeznek.

A peptikus fekélybetegségben a gastroduodenális vérzést a G. P. Shorokh és V. V. Klimovich (1998) által megfogalmazott endoszkópos jelek jellemzik. A szerzők kiemelik:

Folyamatos vérzés endoszkópos jelei peptikus fekélyben: a) pulzáló vérzés; b) vér jelenléte a gyomor vagy a nyombél lumenében, amely az állandó aspiráció ellenére felhalmozódik; c) diffúz kapilláris vérzés a fekély aljából vagy széleiből; d) laza vörös vérrög déli irányú vérzése a fekély területén; e) skarlátvörös vérrögök, amelyek kitöltik a gyomor vagy a nyombél lumenét, és nem teszik lehetővé a fekély észlelését;

A peptikus fekélybetegségben fellépő vérzés, amely stabil (stabil) és instabil (instabil) hemosztázisra oszlik.

Instabil vérzéscsillapítással járó peptikus fekély esetén a vérzés endoszkópos jelei a következők: a) a fekélyt sötét vérrög borítja, a gyomorban „kávézacc” van, nincs friss vér; b) a fekély kráterében vörös trombussal lezárt ér található; c) a fekélykráterben pulzáló ér látható; d) a fekélyt laza vörös vérrög zárja le.

Folyamatos vérzés endoszkópos jelei stabil vérzéscsillapítással járó peptikus fekélybetegségben: a) a fekély alját fibrin borítja; b) kis trombózisos erek a fekélyen; c) a fekély alját hemosiderin borítja (fekete az alja), a gyomorban nincs vér.

Ha a műszeres diagnosztikai módszerek alapján peptikus fekélybetegségben nem lehet megtalálni a vérzés forrását, és a beteg állapota fokozatosan romlik, sürgősségi ellátás szükséges.

Vérzés differenciáldiagnosztikája peptikus fekélybetegségben. Több mint 70 olyan betegségről ismeretes, amelyet gastroduodenális vérzés kísér. Leggyakrabban a fekélyes etiológiájú vérzés differenciáldiagnózisát bomló gasztrointesztinális vérzéssel, Mallory-Weiss-szindrómával, hemorrhagiás eróziós gastritissel, nyelőcső- és gyomorvarikózissal, Rendu-Weber-Osler-kórral, leukémiával, hemofíliával, Werlhof-kórral, Dieulafoy-szindróma.

A gyomor pusztuló rákos daganata esetén a vérzés ritkán bőséges. Általában kicsi, mint a kávézacc, és nem kíséri fájdalom. A vérzést megelőzi az étvágytalanság, a testsúly, a gyengeség fokozatos növekedése, a fáradtság,. A véres hányás és a kátrányos széklet eltűnése után a széklet rejtett vérre adott reakciója hosszú ideig pozitív marad. A diagnózist a fibrogasztroszkópia eredményei alapján határozzák meg a daganatszövet biopsziájával és röntgenvizsgálattal.

A Mallory-Weiss-szindróma a szív-nyelőcső nyálkahártyájának szakadásából származó vérzésben nyilvánul meg. Több szünet is előfordulhat. Hosszirányban helyezkednek el. A szindróma elsősorban fiatal korban jelentkezik. A vérzés hirtelen jelentkezik súlyos hányással, és retrosternalis fájdalom megjelenésével jár. A nyelőcső-szív zónában végzett fibrogasztroszkópiával a nyálkahártya különböző hosszúságú és mélységű lineáris szakadásai találhatók.

A vérzéses eróziós gyomorhurutot a gyomornyálkahártya egyszeri és többszörös eróziójából eredő, felületes fekélyeket képviselő vérzés különböző intenzitása jellemzi. Az erózió a gyomor bármely részén lokalizálódik, de gyakrabban a testben és a prepylorus szakaszban. Az erozív gyomorhurut kialakulását égési betegség, gyógyszertúladagolás, szívinfarktus, akut cerebrovascularis baleset és traumás agysérülés segíti elő. Az eróziós gastritis diagnosztizálásának egyetlen módszere a fibrogasztroszkópia.

A nyelőcső és a gyomor varikózus vénáiból a portális hipertónia alapján történő vérzést elősegítik a portális krízisek, a véralvadási rendszer megsértése, a nyelőcső és a gyomor nyálkahártyájának fekélyesedése a sav-peptikus faktor hatására. Gyakran előfordul, hogy a vérzés nehéz étkezés után, valamint alvás közben jelentkezik, amikor a véráramlás a portális vénarendszerbe jelentősen megnő. A betegek vizsgálatakor a máj növekedését, vagy éppen ellenkezőleg, csökkenését, splenomegaliát, gyakran ascitessel kombinálva, az elülső hasfal visszérét találják.

A Randu-Weber-Osler-betegségben többszörös telangiectasia és nyálkahártya angiomák okozzák a vérzést. A betegség örökletes, domináns típussal terjed. Gyakran a gyomor-bélrendszeri vérzéssel együtt a telangiectasia és az angiomák vérzése is megfigyelhető, amely az orr nyálkahártyáján, a szájüregben, az ajkakon, a nyelven, az orr szárnyain, a füllebenyeken, a hólyagban, a légcsőben és a hörgőkön lokalizálódik.

A leukémiában szenvedő betegek gyomor-bélrendszeri vérzése a nyálkahártya érfalának fokozott permeabilitása miatt következik be. A vérzés enyhe vagy bőséges lehet. A diagnózis a vérkenet, a biopszia és a csontvelő-leszívás eredményein alapul.

A hemofíliás betegeknél a gyomor-bélrendszeri vérzés előfordulása a vér antihemofil globulinszintjének 30% alá csökkenésével jár. A betegség örökletes, főleg férfiaknál fordul elő. Az anamnézis adatok a lágyszöveti sebek fokozott vérzését, intraartikuláris, szubkután és intermuscularis hematómák jelenlétét jelzik. Megnövekedett véralvadási idő 10-30 percre.

A Werlhof-kór jellemző jelei a gyomor-bélrendszeri vérzésen kívül a fogíny fokozott vérzése, az orrnyálkahártya, a vese- és méhvérzés, a bőr alatti zúzódások és a nyálkahártya alatti vérzések. A vérben thrombocytopenia található, ami jelentősen megnöveli a véralvadási időt.

A Dieulafoy-szindrómát 1897-ben írták le.Főleg 50 év alatti férfiaknál fordul elő, akiknek a kórelőzményében fekélyek nem fordultak elő.A szindrómára jellemző a masszív artériás vérzés kialakulása, amely hajlamos a kiújulásra az egyszeri felületes eróziók miatt, főleg a gyomorban. nyálkahártya. Az esetek 70-80%-ában a vérzés forrása a gyomorban, annak felső harmadának hátsó fala mentén, a nyelőcső-gyomor csatlakozástól 4-6 cm-re található. A Dieulafoy-fekélyek (Dieulafoy-fekélyek) azonban a proximális nyelőcsőben, a nyombélben és a vastagbélben is lokalizálhatók. A megnyilvánulások szokásos átmérője 0,5-0,8 cm. A betegség alapja a nyálkahártya alatti réteg erek képződésének megsértése az embrionális fejlődés folyamatában, amely a nyálkahártya krónikus gyulladásával kombinálva a nyálkahártya trombózisához vezet. artéria és falának nekrózisa. Az erózió alján mindig a nyálkahártya alatti réteg aneurizmikusan megváltozott kis artériája van. A vérzés kialakulását elősegíti a sav-peptikus faktor, a nyálkahártya mechanikai károsodása, az endotoxikózis, a hormonális homeosztázis megzavarása, az agresszív autoimmun komplexek keringése, az érelmeszesedés és a magas vérnyomás. A Dieulafoy-szindrómás betegek fibrogasztroszkópiája során nagy mennyiségű vér található a gyomorban, gyakran gipsz formájában.

A gyomor-bélrendszeri vérzés kevésbé gyakori forrásai a gyomor-bélrendszeri divertikulák, a hiatus herniák, a májrepedések és a májartériás aneurizmák (amelyek hemobilia formájában nyilvánulnak meg).

Vérzés kezelése peptikus fekélybetegségben. A gyomor-bélrendszeri vérzéses és kompenzált hemodinamikus betegeket a sebészeti osztály intenzív osztályán vagy az intenzív osztályon ápolják. Életveszélyes, vérzéses összeomlással és (vagy) sokkkal kísért vérzés esetén a műtőbe szállítják, ahol intézkednek a hemodinamika stabilizálásáról (a centrális véna vagy több perifériás véna katéterezése intenzív infúziós-transzfúziós terápia, ill. a CVP ellenőrzése). A folyamatban lévő kezelés hátterében endoszkópos vérzéscsillapítással járó vészhelyzetet hajtanak végre. Hatástalansága esetén, ha a beteg tolerálja a műtéti beavatkozást, laparotomiát végeznek. A magas kockázatú betegeket nem ajánlják fel, további kezelésre az intenzív osztályra helyezik át, a hemodinamika normalizálódása után elállt vérzés esetén a sebészeti osztály intenzív osztályára vagy intenzív osztályaira kerülnek.

A gyomor-bélrendszeri vérzéses betegek konzervatív kezelése peptikus fekélybetegségben hemosztatikus terápiát és BCC-pótlást foglal magában a központi hemodinamika, a mikrocirkuláció, a transzkapilláriscsere és a vér légzési funkciójának normalizálása érdekében.

A hemosztatikus terápia helyi és általános terápiára oszlik. A helyi hemosztatikus terápia módszerei közé tartozik az endoszkópos vérzéscsillapítás; fibrinolitikus aktivitást csökkentő szerek alkalmazása; a gyomor hipotermiája.

Az endoszkópos hemosztázis számos módszerét fejlesztették ki. Közülük a leggyakoribb a vérzésforrás gyógyszeres forgácsolása (), a diatermokoaguláció, a vérző fekély célzott öntözése vérzéscsillapító gyógyszerekkel, a felgyülemlett erek nyírása, a krioterápia a vérzés forrásán stb.

A vérzésforrás gyógyszerekkel történő becsepegtetésének módszere a vérzéscsillapítás elérésén alapul, mind az erek mechanikus összenyomása révén a befecskendezett folyadék oldatával (erek szűrőtamponádja), mind pedig a vasospasmust okozó gyógyszerek helyi hatása miatt. , fokozza a vérlemezke-aggregációt trombusképződéssel egy felgyülemlett érben, és gátolja a fokozott lokális fibrinolízist. A fekélyek feldarabolására etoxiszklerolt, 70-96°-os etil-alkoholban oldott MK-6 ragasztót, MIRK-10, MIRK-15 ragasztót, noradrenalint, adrenalint, olajkészítményeket (jodolipol, majodil, aevit stb.) használnak. A gyógyszereket a fekélybe, az ér alá vagy a vérrög alá fecskendezik 2-3 pontról, minden ponton 1-2 ml térfogatban.

A módszer alkalmazásakor szem előtt kell tartani, hogy az alkoholnak a gyomor vagy a nyombél falának szöveteibe történő befecskendezése után a fekély mérete megnőhet a nyálkahártya felületes nekrózisa miatt.

A vérző fekély diatermikus szondával történő kezelése a felgyülemlett ér körül kezdődik, ami a szövetek lezárásával fokozatosan összenyomja. Azoknál a betegeknél, akiknél a vérzés forrásában található lógó trombus vagy az alóla vér szivárog ki, a diatermokoaguláció a trombus felső szélétől lefelé kezdődik. Ennek eredményeként fehér varasodás képződik a vérző fekély helyén,

A gastroduodenális vérzés termikus leállításához általában bipoláris elektrokoagulációt alkalmaznak, amelyet kisebb mélységű szövetkárosodás kísér, és nem bonyolítja a koagulált szervek falának perforációját,

A vérző fekélyek lézeres fotokoagulációja (video endoszkópos lézeres fotokoaguláció) a vérzésforrással való érintkezés nélküli expozíciós módszerekre vonatkozik. Célszerűbb nagy intenzitású lézersugárzás alkalmazása (YAG - neodímiumlézer, argonlézer), amelyet a hemoglobin és a víz nem szív fel, ezért mélyen behatol a gyomor és a nyombél pecsenyébe, erős fehéres varasodás képződésével. a fekély felszínén.

Az alacsony intenzitású lézersugárzás hatékonysága vérző fekély esetén vitatható, mivel növelheti a hiperémiát és a környező szövetek sebezhetőségét, egyes esetekben lapos eróziók megjelenésével a nyálkahártyán. Képződésük növeli a visszatérő vérzés valószínűségét. Az alacsony intenzitású lézersugárzás hatásáról rendelkezésre álló adatok alapján számos szerző (P. M. Nazarenko et al., 1999 és mások) azt javasolja, hogy vérző fekélyes betegeknek csak akkor írják fel, ha a vérzéscsillapító hatás 4-4 éven belül kialakul. 5 nap.

A lézeres fotokoaguláció hátránya, hogy a peptikus fekélybetegségben nem lehet megállítani a folyamatos intenzív vérzést. Gyakrabban a kvantumkoagulációt más endoszkópos hemosztázis módszerekkel kombinálva alkalmazzák.

Vérző fekély célzott öntözésére caprofert, 10%-os kalcium-klorid oldatot, trombint, fibrinogént, aminokapronsavat, noradrenalint, mezatont stb. Az összes többi gyógyszert a vérzéscsillapításra használják kis, főleg kapilláris vérzésben szenvedő betegeknél. A caprofer összetétele vas-karbonil-komplexet és aminokapronsavat tartalmaz. A gyógyszer hemosztatikus hatása közvetlenül a vérző fekély felületére történő felvitel után következik be, sűrű fekete vérrög képződésével, amely jól rögzíti a gyomor és a nyombél nyálkahártyáját. A vérrög jól megtartja 12-16 órán át.

A vérző erek endoszkópos levágásának módszere fekélyben a fémkapcsok speciális klippel történő felhelyezésén alapul az ér alján vagy annak hosszában a vérzési hely mindkét oldalán.

Fibrinolitikus aktivitást csökkentő és arteriovenosus sönteket nyitó szerek alkalmazása. A nyálkahártya fibrinolitikus aktivitásának csökkentésére 10 g epszilon-aminokapronsavból, 200 mg trombinból és 100 ml vízből álló keveréket javasoltak a betegnek szájon át 15 percenként 2 órán keresztül, majd 3-szor. nap. Az arteriovenosus shuntok megnyitását, amely a nyálkahártya vérzéséhez vezet, megkönnyíti, ha a gyomorba (beleértve a nazogasztrikus szondán keresztül is) 4 ml 0,1% -os noradrenalin-oldatot 150 ml izotóniás nátrium-klorid oldatban vezetnek be. Vérzéscsillapító hatás hiányában a noradrenalint újra felírják, de fél adagban.

A gyomor hipotermiáját (hideg az epigasztrikus régióban) a helyi hemosztatikus terápia módszereinek komplexumában alkalmazzák. Gyomormosást hideg (+4 °C-ig) vízzel kell alkalmazni, ha nem lehetséges korszerűbb helyi vérzéscsillapítási módszereket alkalmazni peptikus fekélyből származó folyamatos vérzésben szenvedő betegeknél. A gyomormosás során a vérrögképződést felgyorsítja, ha a vízhez ezüst-nitrátot és trombint adnak.

Általános vérzéscsillapító terápia céljából 10 ml 10%-os kalcium-klorid (glükonát) oldatot adnak be intravénásan; 4-6 óránként - fibrinolízis-gátló epszilon-aminokapronsav 5% -os oldata - 100-200 ml és natív frissen fagyasztott plazma. Intramuszkulárisan 1% -os vikasol oldatot írnak fel napi 3 ml-ig, dicinont, etamzilátot - 1-2 ml 6-8 óránként, súlyos esetekben - intravénásan trasilolt (100 ezer egység) vagy counterncalt (25-30 ezer). egységek) . Jó vérzéscsillapító hatást ad a szekretin, amelyet intravénásan adnak be 100 mg / 50 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban.

Ha sikeres, a vérzéses fekélyből származó hemosztázis elérése lehetővé teszi a betegek hemodinamikájának normalizálását és általános állapotuk stabilizálását. Ez lehetővé teszi vagy a fekély gyógyulását terápiás módszerek segítségével, vagy a betegek számára kedvezőbb körülmények között történő műtét elvégzését.

A volémiás rendellenességek megszüntetése elsősorban a BCC pótlásában rejlik. Mivel a megfelelő hemodinamika és a szöveti gázcsere biztosításához a legkedvezőbb feltételek a hipervolémiás hemodilúció során jönnek létre, a gyomorfekélyben szenvedő gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegeknél a transzfúziós tápközeg térfogatának háromszorosának kell lennie a vérpótlók és a vér racionális kombinációjának köszönhetően. . A 25-30%-os BCC hipovolémiában szenvedő betegeknél a kolloid és krisztalloid készítmények aránya 1:1,5, a 30%-os vagy annál nagyobb BCC-hiány pedig 1:2. A vérátömlesztésre utaló jelek a hemoglobinkoncentráció 80 g / l alá és a hematokritszám 0,25-ig történő csökkenése esetén fordulnak elő, tehát enyhe vérveszteséggel (1000 ml-ig) 1,5-2 liter glükóz-só oldat intravénásan adják be plazmapótlókkal (5-10%-os glükózoldat, acezol, dizol, klozol, zselatinol stb.) kombinálva. Mérsékelt súlyosságú (2000 ml-ig terjedő) vérzés indikációként szolgál 4500 ml infúziós-transzfúziós közeg transzfúziójához, amelyből 1500 ml (a teljes infúziós térfogat legfeljebb 1/3-a) glükóz-só oldat (1) : 1), 1500 ml kolloid (amelynek 50%-a frissen fagyasztott plazma) és 500-800 ml donor eritrocita.

A BCC térítése a CVP vérnyomás, a pulzusszám, az óránkénti diurézis, az eritrociták, a hemoglobin és a hematokrit szigorú ellenőrzése mellett történik.

A vérveszteség pótlását akkor tekintjük viszonylag megfelelőnek, ha a vörösvértestek száma eléri a 3,0 x 10i/l-t, a hemoglobin 90 g/l-t, a hematokritszám a 0,30-at.

Ezzel párhuzamosan folyik a peptikus fekély korszerű komplex terápiája, beleértve a hisztamin H2-receptor blokkolók, elsősorban intravénás, hidrogénpumpa-gátlók, HP-t elpusztító gyógyszerek, savkötők, burkoló- és adszorbeáló szerek, reparánsok, anabolikus szerek, biogén stimulánsok, vitaminok stb.

A peptikus fekélyes vérzés leállítása után a beteg 10-12 napig a Meilengracht diétát követi: könnyen emészthető, legalább 1000-1200 kcal napi energiakapacitású élelmiszer fogyasztása 2-3 óránként, 100-150 ml. A puffer tulajdonságokkal rendelkező táplálék a gyomorban semlegesíti a sósavat és a proteolitikus enzimeket, csökkenti a gyomor éhes perisztaltikáját és serkenti a regenerációs folyamatot. Ha ebben a betegcsoportban a vérzés nem folytatódott, akkor indokolt esetben 10-12 napos preoperatív felkészülés után tervezett műtéten esnek át. A többi beteget konzervatív módon kezelik a peptikus fekélybetegség miatt.

A peptikus fekélyben szenvedő betegek kezelésében alkalmazott műtétek az indikációk szerint sürgős, sürgős és késleltetett műveletekre oszthatók.

G. P. Shorokh és V. V. Klimovich (1998) szerint sürgős műtéteket kell végrehajtani; a) folyamatos peptikus fekélyes vérzés esetén, amelyet endoszkóposan nem lehetett megállítani; b) visszatérő vérzés kezdete a kórházban. Az ebbe a csoportba tartozó műtétek elvégzése: a) a beteg felvételét követő első 2 órában peptikus fekélyes folyamatos vérzés és sikertelen endoszkópos vérzéscsillapítási kísérlet esetén; b) a felvételt követő első 2-5 órában, ha masszív vérveszteség van instabil endoszkópos vérzéscsillapítással vagy masszív vérveszteség endoszkóposan elért átmeneti vérzéscsillapítással artériás vérzés esetén; c) kórházi peptikus fekélyes vérzés kiújulása esetén, az előző vérzés időpontjától függetlenül.

Sürgős műtétek javasoltak olyan betegeknél, akiknél nagy a vérzés kiújulásának kockázata peptikus fekélyben, és profilaktikusak a vérzés esetleges kiújulásának megelőzése érdekében. Ebben a csoportban a sebészeti beavatkozást a felvétel után 6-36 órán belül végezzük.

Peptikus fekély esetén a vérzés megszűnése után 12-14 nappal késleltetett műtéteket végeznek olyan betegeknél, akik teljes körű kivizsgáláson és műtét előtti átfogó előkészítésen estek át (fekélyes defektusuk a kezelés során nem gyógyult be).

A peptikus fekélybetegségben szenvedő vérzéses betegeknél végzett műtét volumene a végrehajtás időpontjától, a fekély lokalizációjától és a betegek általános állapotától függ. Sürgős és sürgős indikációra, súlyos kísérőbetegségek nélkül operált személyeknél, viszonylag stabil hemodinamikai paraméterekkel radikális műtétet végeznek. Ugyanakkor az instabil hemodinamikus, súlyos társbetegségben szenvedő betegeknél palliatív műtétet végeznek, amelynek egyetlen célja a vérzés megállítása.

A műtét során a hasi szervek felülvizsgálata után tisztázódik a fekély lokalizációja. Nehéz helyzetekben széles longitudinális gastrotómiát vagy duodenotómiát végeznek, majd a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának vizuális vizsgálatát. A forrás megtalálása után a vérzés ideiglenes leállításához folyamodnak (varrás, vérző ér lekötése), és elvégzik a főműveletet. Vérző középgyomorfekély (Johnson szerint I. típus) radikális műtétjeként a gyomor 2/3-ának reszekciója Billroth-2, Billroth-1, pylorus-megtartó gyomorreszekció, gyomor létrás (lépcsős) reszekciója. használt.

II. típusú vérző fekélyben szenvedő betegeknél a Billroth-2, Billroth-1 szerinti gyomor 2/3-ának reszekciója a választandó műtét. Ritkábban végeznek pyloroantrum-megőrző gyomorreszekciót és vagotomiát.

III-as típusú fekélyből származó vérzés esetén a gyomor reszekciója Billroth-1, Billroth-2, pylorus-megőrző, antrumectomia szelektív vagotómiával történik.

Vérző gyomorfekélyben szenvedő betegeknél palliatív műtétként a következőket alkalmazzák: a) gasztrotómia és a fekélyben lévő ér összevarrása; b) a fekély szektorális kimetszése, pyloroplasztika és vagotómia; c) a fekély kimetszése, gyomoron kívüli kráterének eltávolítása a vérző ér lekötésével és a faldefektus összevarrásával.

A nyombél és a pylorus gyomor vérző fekélyében szenvedő betegeknél a következő típusú műveleteket hajtják végre:

Ha a fekély az elülső falon lokalizálódik: a) Hemipyloroduodenoresectio Bely szerint; b) a fekély kimetszése és pyloroplasztika Judd-Horsley szerint; c) a fekély kimetszése és a duodenoplasztika vagotómiával (gyakran szár vagotómia, mint a leggyorsabban megvalósítható), Duodenoplasztikára akkor kerül sor, ha a fekély felső szélét a pylorustól legalább 0,8 cm távolságra eltávolítják;

A hátsó fal 0,8-1 cm átmérőjű fekélyeinél az alábbiakat mutatjuk be: a) a fekély aljában lévő felgyülemlett ér összevarrása a felette lévő nyálkahártya-defektus összevarrásával, gyomorürítési műtét és vagotómia végrehajtása; b) felgyülemlett ér összevarrása a fekély alsó részének tamponádjával a duodenoplasztika (Finney szerint), a pyloroplasztika Finney szerint és a vagotomia hátsó ajkával; c) a duodenum hátsó falának nehezen összevarrt, gyakran ismétlődő vérzést okozó, vérző, behatoló fekélyben szenvedő betegeknél célszerűbb a bélen kívüli eltávolítása a kialakult falhiány összevarrásával (extraduodenizáció). fekély), végezzen gyomorürítési műtétet és vagotomiát.

A pylorus gyomor és a nyombél nagy (több mint 1 cm átmérőjű) behatoló fekélyeiből származó vérzés esetén a gyomor disztális reszekcióját végezzük.

A nyombél hátsó falának (alacsony, posztbulbaris) nem eltávolítható vérző fekélyes betegeknél kizárás céljából a gyomrot reszekálják, a vérző eret gyomorürítéssel és vagotómiával varrják.

A vérző fekélyek esetén végzett gyomor reszekció utáni mortalitás 4-8%, a vérzés magasságában pedig 10-28%. A vagotómia után 5-10-szer ritkábban figyelhető meg a halálozás.

A cikket készítette és szerkesztette: sebész

A statisztikák szerint a peptikus fekélyben szenvedők 10% -a tapasztal gyomorvérzést, amelynek intenzitását az érintett erek mérete befolyásolja. Ezt az állapotot a hirtelenség jellemzi, és a szakértők nem észlelnek összefüggést a betegség súlyosságával. A gyomorfekéllyel járó vérzés gyakran az emésztőszerv betegségének első jele. Néha ez az eredménytelen kezelés eredménye. Mindkét esetben a vérző gyomorfekély veszélyes állapot, amely orvosi ellátást igényel.

A gyomorfekélyt bonyolíthatja a vérzés megjelenése

A fekélyes vérzés lehet nyílt és rejtett is. Az első helyzetben az állapot oka az artéria törött integritása, a másodikban - egy kis hajó. A vénás érintettség sokkal kevésbé gyakori.

A gyomorbetegséggel járó vérző fekélynek a következő tünetei vannak a vérveszteség súlyosságához kapcsolódóan:

• szédülés;
• izomgyengeség;
• sötétedés a szemekben;
• hipotenzió;
• az arc sápadtsága;
• sötét tömegek hányása;
• vérrögök a székletben;
• oliguria.

Vérzés esetén a pulzusszám megváltozik

A nyombélvérzéssel járó gyomorfekélyt kátrányos széklet megjelenése és vérszegénység megjelenése jellemzi. Ebben az esetben a fájdalmas érzések leállhatnak a megnövekedett leukocitózis hátterében. Kicsit később hipertermia alakul ki.

A nyitott gyomorfekély nagy veszélyt jelent az idősek számára, akiknél az erek szklerózisa miatt nincs összehúzódási képességük, ami lehetetlenné teszi a vérzéscsillapítást.

A fekély megnyílása esetén bőrkeményedés esetén a vérzés nem áll el magától, mivel az érintett, hegszövetet tartalmazó nyálkahártyákban nincs regenerációs képesség. Ilyen esetekben a fekélyből vér folyik a műtétig.

A megnyílt vérzés hátterében a testhőmérséklet emelkedése következik be

A peptikus fekély akut formáját időszakos vérzés jellemzi, de még ebben az esetben is szakemberhez kell fordulni, mivel súlyos vérveszteség esetén csak az újraélesztési intézkedések menthetik meg a beteget.

A nyílt fekély veszélye

Abban az esetben, ha a gyomorfekély megnyílik, étkezés után akut fájdalom kezdődik, ami ahhoz a tényhez vezet, hogy az ember teljesen megtagadja az evést. Ennek eredményeként súlyos kimerültség, vérveszteség lép fel, amely súlyos gyengeséghez és disztrófiához vezet.

Olyan helyzetben, amikor egy személynek fekélye van, és erős vérzés kezd kinyílni, a vérveszteség nagyon gyorsan következik be. Ebben az esetben a következő tünetek jelentkeznek:

• hipovolémiás sokk;
• az agyhártya duzzanata;
• a máj és a szív akut diszfunkciója;
• mámor.

A vérzés megnyílását agyödéma tünetei kísérhetik

Ilyen állapotban, amikor számos szerv funkciói megsérülnek, a halál kockázata meglehetősen magas.

Vérző fekélyek kezelése

A vérző gyomorfekélyt általában konzervatív módon kezelik. Még független vérzéscsillapító folyamat esetén sem szabad elhanyagolni a szakmai segítséget, mivel a relapszusok szinte mindig terápia hiányában fordulnak elő. A vérző gyomorfekély kórházi kezelést igényel, beleértve az ágynyugalmat, valamint az evés és vízivás tilalmát.

Mindenekelőtt a kezelőorvos a Vikasolt injekció formájában írja fel a páciensnek, egy cseppecskéket epszilon-aminokapronsavval. Ez a terápia a vérzés megállítására irányul.

Vérzés esetén fekvőbeteg kezelés szükséges

Ha a fekélyt jelentős vérveszteség kíséri, vörösvértest-transzfúziót végeznek. Amikor az állapot stabilizálódik, a pácienst monitorozzák, hogy meghatározzák a folyamatos vérzés jeleit.

A vérző fekély kezelése előtt meg kell határozni a lokalizációját. Ha az alsó nyelőcső érintett, a páciens száján keresztül egy speciális katétert helyeznek be ballonnal. A ballont ezután felfújják, hogy nyomást hozzon létre a törött ér helyén. Van egy másik terápiás módszer, amely a sérült szövet speciális eszközökkel történő fellépéséből áll.

Az endoszkópos módszer a vérzés gyógyítását is segíti, amelynek során az edényt elektromos árammal kauterizálják. Ezenkívül olyan gyógyszert fecskendeznek be a vénába, amely fokozza a véralvadást.

A művelet különösen nehéz esetekben szükséges.

Mi a teendő, ha a fenti módszerek egyike sem hozta meg a kívánt hatást? Ebben a helyzetben a szakemberek sebészeti beavatkozáshoz folyamodnak.

Diéta nyílt fekéllyel

A hatékony terápia egyik összetevője a táplálkozás, amely a legszigorúbb korlátozásokat foglalja magában. A vérző gyomorfekély kezelésére szolgáló diéta magában foglalja a folyadékok és az élelmiszerek abszolút elutasítását az első napon. Erős szomjúság esetén a páciens vizet (több teáskanál) vagy jeget kap a felszívódáshoz. A további táplálkozás magában foglalja a nyers tojást, tejet, zselét, folyékony zselét.

A szakértők arra a következtetésre jutottak, hogy ha nyílt folyamat van vérzéssel, akkor a tartós éhség ellenjavallt, mivel a kiválasztott gyomornedv rontja a nyálkahártya állapotát. A szervezetnek meg kell kapnia a szükséges mennyiségű kalóriát, ásványi sókat, vitaminokat, fehérjéket. Ebben az esetben az ételnek folyékonynak kell lennie.

A peptikus fekélyterápia diétát is tartalmaz

Milyen diétát kell követni a következő napokban? Kicsit később túróból, húsból, zöldségpüréből, apróra vágott gabonafélékből, gőzszeletből, vajból készült felfújt is hozzáadhatja az étrendhez. Ha a betegnek fekélye van, és megnyílik a vérzés, minden fűszeres étel, alkoholos ital, füstölt hús és sült étel teljes tilalom alá esik.

Elsősegély

Ha egy személynél belső vérzés jelei vannak, segítségre van szükség. Először is fel kell hívnia az orvosi csapatot. A betegnek a hátán kell feküdnie, és meg kell próbálnia nem mozdulni. Ha lehetséges, a szakértők azt tanácsolják, hogy jeget vigyenek fel a gyomorra, hogy csökkentsék a vérveszteség hatását. Ebben az időben tilos inni és enni ételeket, gyógyszereket, mossa meg a gyomrot.

Lehetőség szerint a beteget eszméleténél kell tartani, ehhez ammóniát használnak. Önálló kórházba szállítás sem javasolt, ez fokozott vérzéshez vezethet.

Ha megnyílt a vérzés, hívjon mentőt, és tegyen hideg borogatást vagy jeget a gyomorra

Nyílt fekélyt otthon tilos kezelni, rendkívül veszélyes lehet. Fontos tudni, hogy az egészségi állapot javulásával és a vérveszteség megszűnésével is orvosi felügyelet mellett kell kezelni a betegséget. Sürgősségi ellátást kell hívni, ha hematemesis, véres ürülék, akut gyomorfájdalom, légszomj, tachycardia és éles nyomáscsökkenés jelentkezik.

A gyomorfekély tüneteiről és kezeléséről a videóban lesz szó:

Akut gyomorfekély vérzéssel bármely etiológiájú gyomorfekély (GU) fő szövődménye.
Az akut fekélyek etiológiájuk szerint általában tüneti és stresszes fekélyek.

Alatt akut gyomorfekély(AI) bármely etiológiájú, akut fekély morfológiájú SI-jeként értendő. Az IL-t meg kell különböztetni az eróziótól és a krónikus gyomorfekélytől. Egyes szerzők ezt a kifejezést újonnan diagnosztizált gyomorfekélyként vagy gyomor- és nyombélfekélyként is értelmezik (beleértve a Helicobacter pylori etiológiát is).

Erózió- sekély hiba, a nyálkahártya károsodása a hám határain belül. Az erózió kialakulása a nyálkahártya területének nekrózisával jár. Az eróziók általában többszörösek, és főként a test kisebb görbülete és a gyomor pylorus része mentén lokalizálódnak, ritkábban a duodenumban (duodenum). Az erózió 1-2 mm-től több centiméterig eltérő alakú lehet. A hiba alját fibrines lepedék borítja, szélei puhák, egyenletesek, megjelenésükben nem különböznek a környező nyálkahártyától.
Az erózió gyógyulása 3-4 napon belül megtörténik epithelizációval (teljes regeneráció), hegképződés nélkül. Kedvezőtlen lefolyás esetén az akut fekélyre való átmenet lehetséges.

akut fekély a nyálkahártya mély hibája, amely a nyálkahártya megfelelő izomlemezére és mélyebbre hatol. Az akut fekély kialakulásának okai hasonlóak az eróziókéhoz. Az akut fekélyek gyakrabban magányosak; kerek vagy ovális alakúak; a szakaszon úgy néznek ki, mint egy piramis. Az akut fekélyek mérete néhány mm-től több cm-ig terjed, a kisebb görbületen lokalizálódnak. A fekély alját fibrines lepedék borítja, szélei simaak, nem emelkedik a környező nyálkahártya fölé, és színben sem tér el tőle. A fekély alja gyakran piszkosszürke vagy fekete színű a hematin-hidroklorid keveredése miatt.

Mikroszkóposan: gyengén vagy mérsékelten kifejezett gyulladásos folyamat a fekély szélein; a fekély alján lévő nekrotikus tömegek elutasítása után - trombózisos vagy tátongó erek. Az akut fekély gyógyulásakor 7-14 napon belül heg képződik (nem teljes regeneráció). Ritka nemkívánatos kimenetel esetén lehetséges az átmenet krónikus fekélybe.

krónikus fekély- jellegzetesen kifejezett gyulladás és heg (kötőszövet) proliferáció a fekély alsó részén, falán és szélén. A fekély kerek vagy ovális (ritkán lineáris, résszerű vagy szabálytalan) alakú. Mérete és mélysége változhat. A fekély szélei sűrűek (kármos fekély), egyenletesek; proximális szakaszán aláásott, a disztálisban pedig enyhén lejtős.
Krónikus fekély morfológiája exacerbáció során: a fekély mérete és mélysége nő.
A fekély alján három réteget különböztetünk meg:
- felső réteg- gennyes-nekrotikus zóna;
- középső réteg- granulációs szövet;
- alsó réteg- az izommembránba behatoló hegszövet.
A remisszió alatt a gennyes-nekrotikus zóna csökken. A granuláló szövet növekszik, érik és durva rostos kötőszövetté (hegszövetté) alakul. A fekély aljának és széleinek területén a szklerózis folyamatai felerősödnek; a fekély alja hámozott.
A fekély hegesedése nem vezet a peptikus fekélybetegség gyógyulásához, mivel a betegség bármikor súlyosbodhat.

Akut fekély alatt általában tüneti, stresszes fekélyt értünk, amelynek jellegzetes morfológiája és nem hajlamos a krónikusságra (Cushing-fekély). Cushing-fekély - gyomor- vagy nyombélfekély, amely néha a központi idegrendszer károsodásával alakul ki, például traumás agysérülés után
, Curling fekély Curling-fekély – a gyomor- vagy nyombélfekély, amely e szervek súlyos sérüléséből vagy kiterjedt égési sérüléséből ered
).
Néha az akut gyomorfekély egy újonnan diagnosztizált gyomorfekélyként értelmezhető, anélkül, hogy figyelembe vennénk annak morfológiáját. Ez a megközelítés nem tűnik teljesen helyesnek, és csak akkor fogadható el, ha az azonosított fekély morfológiáját vagy etiológiáját nem lehet teljes bizonyossággal (vizuálisan, szövettani, etiológiailag) meghatározni vagy sugallni.

Az akut gyomorfekélyt a morfológiai jellemzők mellett az különbözteti meg a krónikus H. pylori okozta fekélytől, hogy szinte mindig azonosítani lehet valamilyen provokáló tényezőt, amelynek kizárásával a fekély gyógyulása és gyógyulása meglehetősen megtörténik. gyorsan.

Term gyomorfekély A külföldi szakirodalomban használt gyomorfekélyek etiológiájának meglehetősen tág értelmezését teszi lehetővé, beleértve a gyomorfekélyt, például Zollinger-Ellison-szindrómával, NSAID-okkal és másokkal, amelyeket a hazai gyógyászat hagyományosan tüneti fekélyként emleget.

Vérzés akut gyomorfekélyből gyomormosás vagy beöntés után észlelt legalább egy kávézacc vagy melena epizód (függetlenül attól, hogy a hematokrit csökkent-e vagy sem). Meg kell jegyezni, hogy a publikált klinikai vizsgálatokban a vérzés meghatározására használt kritériumok széles körben változnak (pl. pozitív guajak-széklet teszt vagy vér jelenléte a nasogastrikus aspirátumban, vérömleny, melena vagy vérátömlesztés szükségessége). Így a különböző szerzők eltérő kritériumokat alkalmaznak ennek az állapotnak a diagnosztizálására.

Példák a diagnózisra:
1. Akut calculous epehólyag-gyulladás, cholecystectomia (dátum); akut stressz többszörös erózió és kis akut fekélyek a gyomor antrumában, amelyet közepes súlyosságú vérzés bonyolít.
2. Rheumatoid arthritis; három nagy akut gyógyszeres fekély a gyomor testének elülső falában (NSAID-ok szedése) Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek (nem szteroid gyulladáscsökkentők / szerek, NSAID-ok, NSAID-ok, NSAID-ok, NSAID-ok) - fájdalomcsillapító, lázcsillapító és gyulladáscsökkentő hatású, fájdalmat, lázat és gyulladást csökkentő gyógyszerek csoportja.
- indometacin).

Osztályozás

Forrest besorolás:

F I típus- aktív vérzés
- Én a- pulzáló sugár;
-Ib- folyam.

Típus FII- közelmúltbeli vérzés jelei:
- II a- látható (nem vérző) ér;
-IIb- rögzített trombusrög;
- II s- lapos fekete folt (a fekély fekete alja).

típusú FIII- tiszta (fehér) fenékű fekély.

Etiológia és patogenezis

Általános információ

Minden tüneti gyomorfekélyt egyesít egy olyan közös vonás, mint a gyomornyálkahártya fekélyes defektusának kialakulása a fekélyes faktorok (a fekély kialakulásához vezető tényezők) hatására.

1. Tünetekkel járó gyomorfekély(általában stresszes)

A gyomor stresszes fekélye a gyomor-bél traktus (GIT) nyálkahártyájának stresszhez társuló betegségeinek egyik fajtája (az ún. stresszhez kapcsolódó nyálkahártya-betegség, SRMD).

Az SRMD a gyomor-bél traktusban kétféle nyálkahártya elváltozással nyilvánul meg:
- stressz okozta hipoxiás sérülés, amely a nyálkahártya diffúz felületes károsodásában nyilvánul meg (nem vérzéses eróziók, petechiális vérzések a nyálkahártyában);
- diszkrét stressz-fekélyek, melyeket mély gócos elváltozások jellemeznek, a nyálkahártya alatti penetrációval, leggyakrabban a gyomor fundusában.
A stressz okozta nyálkahártya elváltozások végső soron a felső emésztőrendszer számos területét érintik.

A tünetekkel járó fekélyek előfordulását korábban a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely aktiválódásával, majd a kortikoszteroid hormonok termelésének növekedésével hozták összefüggésbe. Ez utóbbi hatása a védő nyálkahártya gát károsodását, a gyomor és a nyombél nyálkahártyájának akut ischaemiáját, megnövekedett vagus tónust és a gyomor-nyombél motilitásának károsodását okozza.
A folyamat patofiziológiájának modern megközelítései nem zárják ki ezt a mechanizmust, azonban úgy tűnik, hogy multifaktoriálisak, és elsősorban a gyomor-bél traktus nyálkahártyájának hipoxiájához kapcsolódnak.

Az eddig felismert fő SRMD-tényezők a következők:
- csökkent véráramlás;
- ischaemiával, hipoperfúzióval és reperfúzióval kapcsolatos károsodás.

Normál körülmények között a gyomornyálkahártya integritását számos mechanizmus tartja fenn, beleértve a nyálkahártya normál mikrokeringését. A jó mikrokeringés táplálja a nyálkahártyát, eltávolítja a hidrogénionokat, a szabad gyököket és a bél lumenében képződő egyéb potenciálisan mérgező anyagokat. A bikarbonát ionok formájában szekretált nyálkahártya „csapdák” semlegesíthetik a hidrogénionokat.
Ha a nyálkahártya-gát nem tudja gátolni a hidrogénionok és az oxigéngyökök káros hatását, nyálkahártya-károsodás alakul ki. Bizonyos szerepet játszik a nitrogén-monoxid szintézisének fokozódása, az apoptózis és a citokinek felszabadulása a sérült sejtekből. Ezenkívül a gyomor-bél traktus felső részén a perisztaltika lelassul. A gyomor ürülési sebességének csökkenése a nyálkahártya savnak való tartós kitettségét eredményezi, ami növeli a fekélyesedés kockázatát.

Az elfogadható SaO 2 szint nem jelzi a nyálkahártya perfúzió megfelelőségét. Leggyakrabban kritikus állapotú, gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél a perifériás telítettség nem szenved, vagy mérsékelten szenved, ami nem jelzi a gyomornyálkahártya és a nyombél ischaemia hiányát.

Cushing-fekélyek eredetileg agydaganatban vagy agysérülésben szenvedő betegeknél írták le, vagyis magas koponyaűri nyomású betegek csoportjában. Ezek általában magányos mély fekélyek, amelyek hajlamosak perforációra és vérzésre. A gyomorban fellépő nagy mennyiségű sósavhoz kapcsolódnak, és általában a nyombélben vagy a gyomorban találhatók.
A kiterjedt égési sérülésekhez ún. Göndörödő fekélyek".
A stresszes fekélyek előfordulásának fent felsorolt ​​tényezői különösen fontosak gyermekek és idős betegek esetében.

Jelenleg a stresszes akut peptikus fekélyek kialakulását fenyegető potenciális veszélyek listája (betegségek, állapotok, állapotok) bővült.
Főbb előzmények:
- szepszis;
- többszörös szervi elégtelenség szindróma;
- izolált pozitív vértenyészet (klinika nélkül is);
- endoszkóposan vagy radiológiailag igazolt gyomor- és nyombélfekély az intenzív osztályra való felvétel előtt 6 héten belül;
- szervátültetés;
- gyomor-bélrendszeri vérzéses epizód az anamnézisben az intenzív osztályra való felvételt megelőző 48 napon belül ICU – Intenzív Osztály
;
- koagulopátia Coagulopathia - a véralvadási rendszer működésének megsértése
(beleértve a heparin, warfarin, aszpirin és más véralvadásgátlók alkalmazását is);
- a tüdő mesterséges lélegeztetése több mint 48 órán keresztül;
- műtét az aortán aneurizma miatt;
- idős kor;
- szisztémás kortikoszteroidok szedése GCS (glukokortikoidok, glükokortikoszteroidok) - olyan gyógyszerek, amelyek egyik vezető tulajdonsága, hogy gátolja a gyulladásos folyamatok (prosztaglandinok) kialakulásának fő résztvevőinek szintézisének korai szakaszát a különböző szövetekben és szervekben.
napi 40 mg-nál nagyobb mennyiségben/ben vagy belül. (egyéni szerzők szerint több mint 250 mg hidrokortizon egyenértékben);
- akut miokardiális infarktus;
- kiterjedt idegsebészeti műtétek utáni állapot;
- bármilyen akut elégtelenség (máj-, vese-, tüdő-, szív- és érrendszeri elégtelenség).

2.Dieulafoy fekély
A Dieulafoy-kór elmélete, mint a vérzéssel járó akut gyomorfekély egyik oka, ellentmondásos. Lehetséges oka a gyomor nyálkahártya alatti rétegének szokatlanul kanyargós és kitágult artériája. Ugyanakkor még egy célzott vizsgálat sem fedi fel a vasculitis jeleit. Vasculitis (syn. angiitis) - az erek falának gyulladása
, érelmeszesedés vagy kialakult aneurizma Aneurizma - a véredény vagy a szívüreg lumenének kitágulása a falakban bekövetkező kóros változások vagy fejlődési rendellenességek következtében
. A szomszédos vénák és közepes kaliberű erek hasonlítanak az arteriovenosus anomáliák - angiodysplasiák képére.

A fekélyes vérzés oka főként tisztán lokális fekélyes nekrotikus folyamat a betegség érkárosodással járó súlyosbodása során. Egyes esetekben az atheroscleroticus vaszkuláris elváltozások önálló jelentőséggel bírnak, mint a fekélyes vérzés okai. Ugyanakkor nyilvánvalóan másodlagos változásokat észlelnek a produktív endarteritis típusú edényekben. Endarteritis - az artéria belső nyálkahártyájának gyulladása, amely az artériák lumenének növekedésében és szűkületében, trombózisban és a megfelelő szervek vagy testrészek vérellátásának károsodásában nyilvánul meg.
, endophlebitis Endoflebitis - a véna belső nyálkahártyájának gyulladása
néha értrombózissal. A vérzés kialakulásának kedvez az egyidejű vitaminhiány (C- és K-vitamin).

3.Nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel (NSAID) kapcsolatos akut fekélyek.
Az NSAID-ok gyakrabban történő szedése krónikus gyomorfekély kialakulásához vezet. Sok szerző használja az "NSAID-vel összefüggő gasztropátia" kifejezést az ilyen fekélyekkel és az NSAID-ok szedésével kapcsolatos egyéb folyamatokkal kapcsolatban. Bizonyos esetekben azonban, a súlyos interkurrens patológia hátterében, az NSAID-ok bevétele közvetlenül provokálja a stresszes fekélyek kialakulását, és súlyosbítja a vérzést.

A következőket tekintik etiopatogenetikai tényezőknek az NSAID gasztropátia kialakulásában:
- a gyomornyálkahártya helyi irritációja (GM) és az ezt követő fekélyképződés;
- a prosztaglandinok (PGE2, PGI2) és metabolitjaik, a prosztaciklin és a tromboxán A2 szintézisének gátlása a hűtőfolyadékban, citoprotektív funkciót ellátva;
- a nyálkahártya véráramlásának megsértése a vaszkuláris endotélium korábbi károsodásának hátterében az NSAID-ok bevétele után.

Az NSAID-ok helyi károsító hatása abban nyilvánul meg, hogy ezeknek a gyógyszereknek a beadása után bizonyos idővel a hidrogén- és nátriumionok nyálkahártyába való behatolása fokozódik. Az NSAID-ok nemcsak a gyulladásos gócokban, hanem szisztémás szinten is gátolják a prosztaglandinok termelődését, így a gasztropátia kialakulása e gyógyszerek egyfajta programozott farmakológiai hatása.

Feltételezhető, hogy az NSAID-ok a gyulladást elősegítő citokinek révén apoptózist indukálhatnak. Az apoptózis belső mechanizmusok által programozott sejthalál.
hámsejtek. Ezen gyógyszerek alkalmazásakor a hűtőfolyadék felületén lévő hidrofób réteg károsodik, a foszfolipidek összetétele kimerül, és a gyomornyálkahártya-komponensek szekréciója csökken.
A lipid-peroxidáció változásai fontos szerepet játszanak az NSAID-ok ulcerogén hatásának mechanizmusában. A keletkező szabad gyökök oxidációjának termékei károsítják a hűtőfolyadékot és a mukopoliszacharidok pusztulását okozzák.
Ezenkívül az NSAID-ok bizonyos hatással vannak a leukotriének szintézisére, amelyek számának csökkenése a citoprotektív tulajdonságokkal rendelkező nyálka mennyiségének csökkenéséhez vezet. A prosztaglandinok szintézisének csökkenése a nyálka és a bikarbonátok szintézisének csökkenéséhez vezet, amelyek a hűtőfolyadék fő védőgátját jelentik a gyomornedv agresszív tényezőivel szemben.

NSAID-ok szedése során a prosztaciklin és a nitrogén-monoxid szintje csökken, ami hátrányosan befolyásolja a vérkeringést a gyomor-bél traktus nyálkahártya alatti rétegében, és további kockázatot jelent a gyomornyálkahártya és a nyombél károsodására. A gyomor védő és agresszív környezetének egyensúlyának megváltozása fekélyek kialakulásához és szövődmények kialakulásához vezet: vérzés, perforáció, behatolás.

4. Egyéb mechanizmusok és előfordulási feltételek.
Akut gyomorfekély, amelyet vérzés bonyolít, hypergastrinemia, hypercalcaemia (izolált esetek) esetén fordul elő.

Járványtan

Életkor: kisgyermekek kivételével

Prevalencia jele: Ritka

Nemek aránya (m/f): 2

A statisztikák szerint a stressz okozta fekélyek a leggyakoribbak (körülbelül 80%). A betegek 10-30%-ában szív- és érrendszeri betegségekben találnak tüneti fekélyeket. A legritkábbak az endokrin betegségek tüneti fekélyei (Zollinger-Ellison szindróma). Zollinger-Ellison szindróma (syn. gastrinoma) - a gyomor- és nyombélfekély kombinációja a hasnyálmirigy-szigetek adenomájával, acidofil insulocitákból (alfa-sejtekből) fejlődik ki.
- 1 millió lakosra évente legfeljebb 4).

A gyomor stresszes fekélyei
A gyomor nyálkahártyájának stresszes elváltozásai (nem csak fekélyek, hanem nyálkahártya alatti petechiák is Petechia - 1-2 mm átmérőjű folt a bőrön vagy a nyálkahártyán, amelyet kapilláris vérzés okoz
és nem vérző erózió) az intenzív osztályon lévő betegek 75-100%-ában endoszkóposan észlelik. ICU – Intenzív Osztály
a felvételt követő első 24 órán belül. A gyomornyálkahártya észlelt elváltozásainak mindössze 6-10%-a (a fekélyek 30%-a) kíséri vérzést, amely legalább egy alkalommal gyomormosás vagy beöntés során kapott kávézacc vagy melena epizódként definiálható (függetlenül attól, hogy a hematokrit csökkent vagy sem). A stresszes nyálkahártya-elváltozásokban szenvedő betegek mindössze 2-5%-ánál jelentkezik transzfúziót igénylő vérzés.

Tüneti gyógyszeres fekélyek:
1. Megállapítást nyert, hogy az NSAID-ok használatával összefüggő fekélyek mintegy 50%-át vérzés bonyolítja.
2. A fekélyes vérzés körülbelül 80%-a spontán megáll, és körülbelül 20%-a folytatódik vagy kiújul a leállás után.
3. A vérzések kiújulásának mintegy 80%-a az első 3-4 napban következik be.
4. Az ismétlődő vérzések legfeljebb 10%-a halálhoz vezet (0,5% - 60 év alattiak, 20% - 80 év felettiek).

Tüneti fekélyek más betegségekben
A hepatogén gastropathia kialakulásának gyakorisága A gasztropátia a gyomorbetegségek általános neve.
májcirrózissal 50-60%, gyomor-nyombélfekély - 5,5-24%. Ez 2,6-szor magasabb, mint a gyomorfekély és a nyombélfekély előfordulása a lakosság többi részében.

Dieulafoy-betegség viszonylag ritka oka a felső gyomor-bélrendszeri vérzésnek.

Az esetek 0,3-5,8% -ában fekélyeket észlelnek, mint a masszív gyomor-bélrendszeri vérzések (vérzések) forrását.
A vérzés a betegek 18-100% -ánál újraindul - ez a betegség jellemzője. Súlyos vérzés a betegek több mint egyharmadánál fordul elő.

Tényezők és kockázati csoportok

I. Stressz gyomorfekély esetén valamint a gyomor-bél traktus (GIT) nyálkahártyájának stressz okozta károsodására a következő kockázati tényezőket fogalmazták meg (az ASHP terápiás bizottsága szerint és az ASHP igazgatótanácsa által jóváhagyva, 1998, kiegészítésekkel és változtatásokkal 2012-től)

1. Független kockázati tényezők:
- koagulopátia (beleértve a gyógyszer okozta) a következő indikátorokkal: vérlemezkeszám<50 000 мм 3 , INR (INR Nemzetközi normalizált arány (INR) – a véralvadás külső útjának értékelésére meghatározott laboratóriumi mutató.
) > 1,5 vagy PTT (részleges thromboplasztin idő) > 2 normál érték;
- légzési elégtelenség: gépi lélegeztetés (AVL) ≥ 48 óra.

2. Egyéb kockázati tényezők:
- gerincvelő sérülés;
- többszörös sérülés: a test egynél több területének sérülése;
- Májelégtelenség: összbilirubin > 5 mg/dl, AST > 150 U/L (vagy több mint 3-szorosa a normál felső határnak) vagy ALT > 150 U/L (vagy több mint 3-szor) a felső határ mentén);

A testfelület 35%-ánál nagyobb égési sérülések;
- részleges reszekció Reszekció - sebészeti beavatkozás egy szerv vagy anatómiai formáció egy részének eltávolítására, általában a megőrzött részeinek összekapcsolásával.
máj;
- traumás agysérülés kómával és glasgow-i pontszám ≤10 vagy képtelenség az egyszerű parancsok követésére;
- máj- vagy veseátültetés;
- gyomorfekély vagy vérzés az anamnézisben az intenzív osztályra való felvételt megelőző egy éven belül ICU – Intenzív Osztály
;
- szepszis vagy szeptikus sokk, vazopresszorok általi hemodinamikai támogatással és/vagy pozitív vérkultúra vagy klinikailag gyanús fertőzés;
- maradjon az intenzív osztályon ICU – Intenzív Osztály
több mint 1 hét;
- 6 napon túl tartó rejtett vagy nyilvánvaló vérzés;
- kortikoszteroid terápia, az alkalmazás módjától függetlenül.

Jegyzet. Egyes amerikai kutatók a veseelégtelenséget (a szérum kreatininszintje több mint 4 mg/dl) jelzik az egyéb kockázati tényezők csoportjában.

II. NSAID-okkal kapcsolatos fekélyek
Az American College of Gastroenterology (2009) ajánlásai szerint az NSAID-ok által kiváltott gasztropátia szövődményeinek megelőzésére minden beteg a következő csoportokba sorolható az NSAID-ok emésztőrendszerre gyakorolt ​​toxikus hatásának kockázata szerint:

1. Magas kockázat:
- bonyolult fekély van az anamnézisben, különösen a közelmúltban;
- több (több mint 2) kockázati tényező.

2. Közepes kockázat (1-2 kockázati tényező):
- 65 év feletti életkor;
- nagy dózisú NSAID-ok;
- szövődménymentes fekély a kórtörténetben;
- acetilszalicilsav (beleértve az alacsony dózisokat is), kortikoszteroidok vagy véralvadásgátlók egyidejű alkalmazása.

3. Alacsony kockázat: nincsenek kockázati tényezők.

Az NSAID-ok szedése 2,74-szeresére növeli a vérzés kockázatát; 50 évesnél idősebb korban - 5,57-szer; korábbi vérzéses epizódokkal vagy glükokortikoidok szedése esetén - 4,76-szor; ha NSAID-okkal és antikoagulánsokkal kombinálják - 12,7-szer.

Klinikai kép

A diagnózis klinikai kritériumai

Hematemesis, melena, epigasztrikus fájdalom, tachycardia, gyengeség, szédülés, artériás hipotenzió, ortosztatikus összeomlás

Tünetek, természetesen

Az akut gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegeknél hematemesis jelentkezik Hematemesis - vérhányás vagy hányással kevert vér; gyomorvérzéssel fordul elő.
, Melena Melena - a széklet kiválasztása ragacsos fekete massza formájában; általában a gyomor-bélrendszeri vérzés jele.
, valamint a hypovolemia különböző fokú tüneteit és jeleit.

A hipovolémia jelei Hipovolémia (syn. oligemia) - a vér teljes mennyiségének csökkenése.
:
- a vérnyomás (szisztolés vagy átlagos) csökkenése több mint 20 Hgmm-rel. Art., fekve, vagy több mint 10 Hgmm. Art., ülés;
- megnövekedett pulzusszám több mint 20/percsel;
- a hemoglobinszint több mint 20 g/l csökkenése.

Kávézó vastag, melena Melena - a széklet kiválasztása ragacsos fekete massza formájában; általában a gyomor-bélrendszeri vérzés jele.
, vér keveredése a gyomorból a szondán keresztül aspirátumban, a székletben lévő vér pozitív tesztjei megerősítik a felső gyomor-bél traktusból (GIT) származó vérzés tényét.

Hematemesis vérhányás formájában, vagy változatlan formában hányásban, vagy sötétbarna szemcsés anyag ("kávézacc") formájában jelentkezik - a vér hosszú gyomorban való tartózkodása és a hemoglobin átalakulása methemoglobinná sósavval.

Melena(megváltozott vér megjelenése a végbélben) fekete folyékony székletről ismerhető fel, néha vörös árnyalattal (amikor a vér friss és jellegzetes csípős szagú). Ez a bél- és bakteriális enzimek általi hem-oxidációnak köszönhető, és azt jelzi, hogy a vérzésforrás valószínűleg a felső GI-traktusban és határozottan az ileocecal közelében található. Ileocecal - az ileum és a vakbél találkozási helyére vonatkozik.
sipoly. Szem előtt kell tartani, hogy melena Melena - a széklet kiválasztása ragacsos fekete massza formájában; általában a gyomor-bélrendszeri vérzés jele.
az aktív vérzés megszűnése után néhány napig folytatódhat. Ez a tény zavaró lehet az orvosok számára. Ezenkívül a melenát meg kell különböztetni a vaskészítmények bevételének eredményeitől, amelyek ragacsos, de viszonylag kemény szürkésfekete széklet megjelenését okozzák.
A gyomor-bél traktus fokozott perisztaltikája (például prozerinnel való stimuláció) és a gyomor savképző funkciójának csökkenésével, melena Melena - a széklet kiválasztása ragacsos fekete massza formájában; általában a gyomor-bélrendszeri vérzés jele.
friss, változatlan vért tartalmazhat, ami szintén diagnosztikai hibát okozhat.

Rektális vérzés változatlan vérrel egyenesen arra utal, hogy a vérzés forrása a vastagbél, a végbél vagy a végbélnyílás. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy a felső GI traktus erős vérzése ugyanúgy megnyilvánulhat. Ezért masszív rektális vérzésben szenvedő betegeknél változatlan vérrel, különösen, ha hipovolémia jelei vannak Hipovolémia (syn. oligemia) - a vér teljes mennyiségének csökkenése.
, a gyomor- vagy nyombélvérzést ki kell zárni.
Ha a betegek korábban protézissel aortaműtéten estek át, érsebész tanácsával meg kell fontolni aortoenteralis sipoly beadását.

Diagnosztika

Az orrgyomorszonda előzetes behelyezése a vérrögök eltávolítására és az endoszkópia pontosságának javítására nem nyert általános elfogadottságot.

A fő módszer az endoszkópia (EGD), amelyet a lehető leghamarabb (a kézhezvételt követő első napon) kell kitölteni. Az endoszkópiát benzodiazepin szedáció mellett végezzük, de ha a beteg nagy mennyiségű vért hány, általános érzéstelenítés mandzsettás endotracheális intubációval alkalmazható.

Az endoszkópos vizsgálatot szigorúan a bal oldalon kell elkezdeni, mivel ez biztosítja a vér felhalmozódását a gyomorfenékben, ahol ritka a fekély. Ha szükséges a gyomorfenék vizsgálata, akkor a beteget jobb oldalra fordítjuk, és a csípőfej fejét megemeljük, hogy a vér az antrumba kerüljön. Miután az endoszkóp áthaladt a nyelőcső-gyomor anasztomózison, általában nem észlelhető a vér és a vérrögök látszólagos felhalmozódása. Amíg a gyomor képes tágulni, a mérsékelt mennyiségű vér ritkán akadályozza meg a vérzés forrásának megfelelő megjelenítését. Valószínűleg a fekélyt borító vérrög látható lesz. Fontos, hogy megpróbáljuk lemosni, hogy megállapítsuk, mennyire szorosan rögzítve van – ez befolyásolja a prognózist és a kezelést, és a gondos mosás ritkán gyorsítja fel a vérzést.

Abban az esetben, ha túl sok vér van a gyomorban a megfelelő vizsgálat elvégzéséhez, szükséges mosás. A 40 Fr-os öblítőcsövet ideálisan a gyomorba vezetik, ahol közvetlenül leszívják. Így általában elegendő vért és vérrögöket távolítanak el a vizsgálat lehetővé tételéhez. Ha ez nem segít, öblítse le Mosás – testüreg (például vastagbél vagy gyomor) átöblítése vízzel vagy gyógyászati ​​oldattal
egy liter víz bevezetésével végezzük a csatornán keresztül. Ennek köszönhetően a vérrögök feltörnek, majd a megfelelő helyre szerelt csövön keresztül könnyen eltávolíthatók.

FGDS FGDS - fibrogastroduodenoscopy (a nyelőcső, a gyomor és a nyombél műszeres vizsgálata száloptikai endoszkóppal)
sürgősségi alapon el kell végezni minden olyan veszélyeztetett betegnél, akiknél a felső gyomor-bél traktusból vérzésre, megmagyarázhatatlan hemoglobin-csökkenésre (gyermekeknél hematokrit) vagy a székletben lévő rejtett vérre pozitív tesztet kaptak.

Laboratóriumi diagnosztika

Vérvétel: hemoglobin, hematokrit, eritrocitaszám, vérlemezkeszám, véralvadási idő, koagulogram, vércsoport és Rh-faktor, sav-bázis egyensúly KShchS - sav-bázis állapot - a savak és bázisok egyensúlya, azaz a hidrogén- és hidroxid-ionok aránya a test biológiai közegében (vér, intercelluláris és cerebrospinális folyadék stb.)
.

Széklet elemzés: az okkult vér meghatározása.

Megkülönböztető diagnózis

Meg kell különböztetni a gyomor-bél traktus más részeiből (nyelőcső, nyombél, vékonybél) származó vérzéstől; más etiológiájú gyomorvérzéssel (akut erozív gastritis, varikózis, érrendszeri rendellenesség, polip, karcinóma, leiomyoma, limfóma stb.).

Komplikációk

Lehetséges szövődmények:
- sokk;
- vérszegénység;
- fogyasztási koagulopátia;
- visszatérő vérzés.

A jelenlegi elképzelések szerint az újravérzés és/vagy a halál kockázata a következő endoszkópos tünetekkel jár:
- csupasz ér kimutatása a fekély alján (90%-os kockázat);
- szabaddá vált ér a fekély alján látható vérzés nélkül (50%-os kockázat);
- egy nagy, nem kialakult "piros" trombus, amely a hibát elfedi, és nem záródik be, amikor a fekélyt izotóniás nátrium-klorid oldattal öntik (25%-os kockázat).

A nem variceális felső gasztrointesztinális vérzésben szenvedő betegek kezelésére vonatkozó nemzetközi klinikai irányelvek szerint (a Kanadai Gasztroenterológiai Szövetség égisze alatt 2002 júniusában konszenzusos ülésre került sor) az újravérzés kockázata az alábbi táblázat szerint határozható meg.

Az újravérzés statisztikailag szignifikáns prediktorai

Rizikó faktorok	Fokozott kockázati mutatók
Klinikai tényezők
Életkor > 65 év	1,3
Életkor > 70 év	2,3
Sokk (rendszer BP< 100 мм рт.ст.)	1,2-3,65
Általános állapot (ASA*)	1,94-7,63
Kísérő betegségek	1,6-7,63
Instabil tudatszint	3,21 (1,53-6,74)
Folyamatos vérzés	3,14 (2,4-4,12)
Átvitt vérátömlesztés	Nem meghatározott
Laboratóriumi tényezők
Hemoglobin< 100 г/л или hematokrit< 0,3	0,8-2,99
Coagulopathia (elhúzódó APTT)	1,96 (1,46-2,64)
Vérzés jelei
Melena	1,6 (1,1-2,4)
Skarlát vér a rektális vizsgálaton	3,76 (2,26-6,26)
Vér a gyomorban vagy a csőben	1,1-11,5
Hematemesis	1,2-5,7
Endoszkópos tényezők
Aktív vérzés az endoszkópia során	2,5-6,48
A magas kockázat jelei	1,91-4,81
Vérrög a fekély alján	1,72-1,9
A fekély mérete > 2 cm	2,29-3,54
Peptikus fekély jelenléte	2,7 (1,2-4,9)
A fekély lokalizációja
A gyomor kisebb görbülete	2,79
Felső fal	13,9
Hátsó fal	9,2

* ASA – Amerikai Aneszteziológusok Társasága

Egészségügyi turizmus

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Külföldi kezelés

Hogyan lehet a legjobban kapcsolatba lépni Önnel?

Jelentkezés gyógyturizmusra

Egészségügyi turizmus

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Gyomorfekély(GU) egy multifaktoriális krónikus betegség, amelyet a gyomorban fekélyek képződnek, amelyek előrehaladásával és szövődmények kialakulásával járnak.

akut fekély a nyálkahártya mély hibája, amely a nyálkahártya megfelelő izomlemezére és mélyebbre hatol. Az akut fekélyek gyakrabban magányosak; kerek vagy ovális alakúak; a szakaszon úgy néznek ki, mint egy piramis. Az akut fekélyek mérete néhány mm-től több cm-ig terjed, a kisebb görbületen lokalizálódnak. A fekély alját fibrines lepedék borítja, szélei simaak, nem emelkedik a környező nyálkahártya fölé, és színben sem tér el tőle. A fekély alja gyakran piszkosszürke vagy fekete színű a hematin-hidroklorid keveredése miatt.
Mikroszkóposan: gyengén vagy mérsékelten kifejezett gyulladásos folyamat a fekély szélein; a fekély alján lévő nekrotikus tömegek elutasítása után - trombózisos vagy tátongó erek. Az akut fekély gyógyulásakor 7-14 napon belül heg képződik (nem teljes regeneráció). Ritka nemkívánatos kimenetel esetén lehetséges az átmenet krónikus fekélybe.

Fekély perforáció a gyomor falának átmenő hibája a fekély lokalizációjának helyén.

Ilyen súlyos szövődmények kombinációja esetén a perforált fekély klinikája atipikus. Különösen a peritoneális tünetek és a fájdalom szindróma kevésbé hangsúlyosak, és előfordulhat, hogy nincs éles feszültség a hasizmokban. Ez különösen akkor észrevehető, ha a fekély perforációja a folyamatos bőséges fekély hátterében történik Bőséges - bőséges, erős (vérzésről, hasmenésről).
legyengült, kivéreztetett betegnél vérzés. Az ilyen betegeknél a fekélyperforációt gyakran későn diagnosztizálják, aminek következtében jelentősen megnő a műtét kockázata és többszörösére nő a posztoperatív mortalitás (20-25%-kal magasabb, mint egy perforált vagy csak vérző fekélynél).
A vérzés és a perforáció kombinációjának ritka esete egy szerv elülső falának fekélyének perforációja és a hátsó falon elhelyezkedő második fekélyből származó vérzés ("csókos" fekélyek), amely behatol az alatta lévő szövetekbe és szervekbe. Az ilyen vérzésforrás felismerése nehéz.

Áramlási időszak

Minimális áramlási időszak (nap): 1

Maximális áramlási időszak (nap): nem meghatározott

Osztályozás

A vérzéssel és perforációval járó gyomorfekélynek nincs egyértelmű besorolása. Ebben a tekintetben célszerű az uralkodó tünetek vagy morfológiai jellemzők osztályozását használni.

Vérzés
Osztályozás erdő(1974) fontos szerepet játszik az újravérzés és a beteghalál kockázatának felmérésében. Az endoszkópos kép alapján meg lehet határozni a vérzéscsillapítás eléréséhez szükséges endoszkópos manipulációk terjedelmét. Vérzéscsillapítás - 1) műtétben - vérzés leállítása; 2) patológiában (syn. blood stasis) - a véráramlás leállása egy szerv vagy szövet szakaszának ereiben.
vagy meghatározza a műtét indikációit.

- F1A- fekélyből származó sugárvérzés;

- F1B- csepegtető vérzés fekélyből;

-FIIA- trombózisos erek a fekély alján;

-FIIB- a fekélyt borító vérrög;

- FIIC- fekély vérzésre utaló jelek vagy sósav-hematin beépülése nélkül a fekély alján;

- FIII- nem találtak vérzésforrást, vagy fekély van vérzésre utaló jelek nélkül.

A diagnózis és a recidíva prognózisának jelentősége szempontjából az IIA típusú (látható ér) a legellentmondásosabb. A fekély alján látható edényt "óra" trombus vagy "gyöngy" tubercle jelképezheti.

"Szentry" trombus egy thrombus, amely eltömíti az erodált ér hibáját, és úgy néz ki, mint egy vörös vagy fekete gumó, amely a fekély sárga alja fölé emelkedik. Egyes esetekben a megőrzött érfal egy része gyöngyperem formájában látható az "óra" trombus körül.

"Pearl" tuberkulózis erodált ér, melynek falának hibája görcsössége miatt záródik, nem pedig trombus miatt. A tuberkulózis gyöngyházfehéres színű, és a fekély alja fölé emelkedik.

A látható ér meglétét vagy hiányát számos kutató javasolja, hogy a jegyzőkönyvben tüntesse fel jelekkel. v+"és" v-Így a "gyöngy" tuberkulózis vagy "óra" trombus jelenléte gyöngysorral típusként értelmezendő FIIA v+(ebben az esetben különösen magas a visszatérő vérzés kockázata). Típusú FIIA v- gyöngysor nélküli "órás" trombus jelenlétében diagnosztizálják.

Az endoszkópos kép és a morfológiai vizsgálatok összehasonlító vizsgálata során megállapították, hogy ha az EGDS során a fekély aljában gyöngyház színű vagy gyöngyperemű vörös tuberkulumot (FIIA v + típus) találunk, akkor a morfológiai vizsgálat során a Az érfal a fekély alja fölé nyúlik, és az érfal súlyosabb károsodást szenved, mint azokban az esetekben, amikor az EGDS „órás” trombust mutat ki gyöngysor nélkül (FIIA v-típus) (Chen et al., 1997).

Tanulmányaiban J.W. Law et al. (1998) kimutatták, hogy a legtöbb betegben az erodált eret rögzített trombus-rög borítja.

Az újravérzés kockázata alacsonynak tekinthető FIIC (lapos fekete folt) endoszkópos kép esetén.

Egy morfológiai vizsgálat során a tiszta (fehér) fenékű (FIII-as típusú) betegek 20%-ánál erodált ér található a fekély alján. Úgy tűnik, az ér fehér színe nem látható az endoszkópos vizsgálat során a fibrin általi maszkolás miatt. Ebben a helyzetben a klinikai kép és a laboratóriumi adatok különösen fontosak az endoszkópos szakember számára, mivel a szokásos vizuális értékelés bizonyos korlátai előfeltételeket teremtenek az újravérzés kockázatának tévesen minimálisnak minősítésére. A videó endoszkóp és a Doppler-vizsgálatok használata növeli a fekély alján lévő ér kimutatásának lehetőségét.

A beteg további kezelésének kérdéséről a vérzés forrásának vizuális felmérése után döntenek.

perforáció

Klinikai lefolyás szerint:

Tipikus forma a tartalom kiszivárgása a szabad hasüregbe;

Atipikus forma - a hibát egy omentum vagy egy szomszédos szerv fedi.

Etiológia és patogenezis

Etiológia - akut gyomorfekély.
Patogenezis - a gyomorfal minden rétegének eróziója a gyomornedv által, az intragasztrikus nyomás növekedésével és a fekélyből származó eróziós vérzéshez vezető folyamatokkal kombinálva.

Járványtan

Életkor: túlnyomórészt idősek

Prevalencia jele: Rendkívül ritka

Nemek aránya (m/f): 5

Rendkívül ritka.

Klinikai kép

A diagnózis klinikai kritériumai

Akut hasi fájdalom, hasizom feszülés, hányinger, vérömleny, kávézacc hányás, melena, sápadtság, tachycardia, szédülés

Tünetek, természetesen

1. Fájdalom szindróma - rendkívül intenzív, "tőr" fájdalom az epigasztrikus régióban, amely hirtelen, "hírnök" nélkül jelentkezik (néha étkezés után). A fájdalom kezdetben a gyomor gödörében vagy a jobb felső kvadránsban lokalizálódik, de gyorsan diffúz lesz.
Fájdalom jelentkezésekor a páciens a lehető legkevesebbet igyekszik mozogni, és igyekszik olyan kényelmes testhelyzetet felvenni, amelyben a fájdalmat valamivel gyengébbnek érzi.
A hasizmok feszültsége gyorsan növekszik, és a jobb felső negyedben lokalizáltból diffúz állapotba megy át, majd a gyomor kemény deszka lesz. A hasizmok légzőmozgásai egyidejűleg felületessé válnak, gyengülnek és fokozatosan leállnak.

A diagnózisban fontos az ütőhangszerek során fellépő májtompultság megszűnése. Amikor a beteg a jobb oldalára fordul, fájdalmat érez a bal vállában, a bal oldalon - a jobb vállában.
A beteg állapota gyorsan romlik, és 6-8 óra elteltével diffúz hashártyagyulladás jelei vannak. A peritonitis a peritoneum gyulladása.
gyakran pneumoperitoneum Pneumoperitoneum - 1. Gáz jelenléte a peritoneális üregben. 2. A retroperitoneális tér gáztöltése
(a máj tompaságának eltűnése ütés közben, gáz vizualizálása a rekeszizom alatt sima fluoroszkópia során). A betegnél érösszeomlás, nyelvszárazság és láz is jelentkezik.
A vér vizsgálatakor a neutrofil leukocitózist a képlet balra tolásával, az ESR gyorsulásával határozzák meg.
A diffúz fibrinous-gennyes peritonitis okozta mortalitás továbbra is jelentős.

A korlátozott peritonitis kialakulásával fellépő körülhatárolt, fedett perforációt kevésbé kifejezett tünetek jellemzik:
- a gyulladásos folyamat fokozatos megszűnése;
- enyhe helyi fájdalom;
- leukocitózis;
- subfebrilis hőmérséklet;
- a peritoneális irritáció enyhe tünetei.
Azonban még egy ilyen lefolyás mellett is mindig fennáll az akut hashártyagyulladás kialakulásának és a tályog kialakulásának veszélye a hasüregben, a májban, a rekeszizom alatt.

2. behatolás Behatolás - a peptikus fekély szövődménye egy infiltratív-destruktív folyamat (behatolás megsemmisítéssel) terjedése formájában a gyomorból vagy a nyombélből a szomszédos szerv vastagságába - a máj, a hasnyálmirigy, az omentum
a gyomor vagy a nyombél falának fokozatos pusztulásának következménye. Egy tapadó folyamat kialakulása kíséri, amely a fekély alját a szomszédos szervhez rögzíti, megakadályozva, hogy a fekély betörjön a szabad hasüregbe. A behatolás során gyulladásos infiltrátum, összenövések, esetenként körülhatárolt tályog alakul ki.
A nyombélfekélyek áthatolódása gyakoribb, mint a gyomoré. Leggyakrabban a hasnyálmirigy penetráción megy keresztül, ezt követi a hepatoduodenális szalag, a máj, a kis omentum, az epehólyag és az epeutak, a keresztirányú vastagbél stb.

A penetráció diagnosztizálása során a következő tényezőket kell szem előtt tartani(Radbil O. S.):
1. A behatolás leggyakrabban nyilvánvalóan fekélyes, régi, lassú folyamatú betegeknél, közép- és idősebb korosztályban fordul elő.
2. A behatolást a fájdalom súlyosbodása jellemzi, amely állandósul, gyakran ez az exacerbáció rövid időközönként ismétlődik ("lépcsős" penetráció), a hányás gyakran csatlakozik a fájdalomhoz.
3. A penetrációt helyi (hashártya irritáció tünetei, gyulladásos infiltrátum) és általános változások (a vérben bekövetkező gyulladásos változások - leukocitózis, a leukocita képlet balra tolódása, fokozott ESR) jellemzik.
4. A behatolás során olyan tünetek alakulnak ki, amelyek annak a szervnek az elváltozását jellemzik, amelyben előfordul.
Amikor a fekély behatol a hasnyálmirigybe, a szérum amiláz és lipáz szintje jelentősen megemelkedik, miután a hasnyálmirigyet szekretinnel stimulálják. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az enzimaktivitás növekedése egyidejű hasnyálmirigy-gyulladás esetén is lehetséges, behatolás nélkül.

A fekélyek epeutakba és epehólyagba való behatolása esetén belső sipolyok jelennek meg, amelyek súlyos cholangitist okoznak. A kolangitis az epeutak gyulladása.
és néha rosszindulatú A rosszindulatú daganat egy normális vagy kórosan megváltozott szövet (például jóindulatú daganat) sejtjei által a rosszindulatú daganatsejtek tulajdonságainak elsajátítása.
átható szerv.
A röntgenvizsgálat gyakran infiltratív tengelyt és a perisztaltika zavarait tárja fel a "niche" területen.

A behatolás gyomorvérzéssel járhat.

3. Vérzés.
A peptikus fekélyben szenvedő betegek kétféle vérzést tapasztalhatnak:
- hirtelen hatalmas vérzés(egy újabb exacerbáció jele);
- enyhe vérzés(leggyakrabban túlzott mennyiségű ellenjavallt gyógyszer alkalmazása miatt fordul elő).

Egy kis fekély naponta vérezhet, ennek eredményeként a beteg vért veszít a székletben (nincs fekete színe). Ebben az esetben az állapot egyetlen megnyilvánulása a motiválatlan fáradtság lehet.

Masszív fekélyes vérzés esetén jellegzetes klinikai kép figyelhető meg: fekete laza széklet, hányinger, hidegrázás, néha ájulás lép fel a székletürítés során vagy után.
A fekete széklet gyakrabban fordul elő nyombélfekélyben szenvedő betegeknél. A gyomorfekélyben szenvedő betegeknél a véres hányás vagy a "zacc" hányás dominál.
A fekélyes vérzés a betegség első és korai jele lehet. Egyes esetekben az első jel a hipokróm, mikrocitás vérszegénység.
Ha a beteg több mint 350 ml vért veszít, vérmennyisége jelentősen csökken, és a következő tünetek jelentkeznek: kompenzációs reakciók:
- vaszkuláris görcs, sápadtságban nyilvánul meg;
- progresszív vérnyomásesés;
- a keringő vér mennyiségének csökkenése;
- elektrokardiográfiás vizsgálat rögzíti a szívizom hipoxiát.
Masszív vérzéssel a betegekben subfebrile hőmérséklet jelenik meg, a fájdalom megszűnik (a vérveszteség lehetséges gyulladáscsökkentő hatása).

4. Mikor perforáció és fekélyből származó vérzés kombinációi e szövődmények egyikét legtöbbször nem azonosítják. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a vérzéstől legyengült betegnél a fekély perforációja atipikusan megy végbe. Ha a vérzés a perforáció gyorsan kifejezett klinikai képének hátterében jelenik meg, akkor az is észrevétlen marad.

Egyes esetekben az epigasztrikus régió bőséges gastroduodenális vérzése hátterében a beteg éles „tőr” fájdalmat okoz, amely jellemző a fekély perforációjára; az elülső hasfal izmainak feszülése („deszka alakú has”), a perisztaltika hiánya, a has tapintása esetén fájdalom jelentkezik. Ezeket a tüneteket nem figyelték meg egyidejű perforáció nélküli gastroduodenális vérzés esetén.
A gastroduodenális vérzés általában fájdalommentes (a vérzés megszűnése előtt jelentkező fájdalom).

A gyomor-bél traktus betegségei között a második helyen a diagnózis gyakorisága a gyomorfekély áll. Vérzés közben gyakori szövődmény. Felmerül rossz táplálkozás miatt vagy nem megfelelő terápia alkalmazása. A vérzés végzetes lehet, ezért a betegnek sürgős orvosi ellátásra van szüksége. A szövődmény kiküszöbölése elsősorban műtéti úton történik.

A gyomorfekély egy szerv nyálkahártyájának hibája, amely a sósav agresszív hatása miatt képződik.

A betegség krónikus visszaeső jellegű, a fekély gyógyulásakor heg képződik a nyálkahártya felületén.

A statisztikák szerint a gyomorfekélyes vérzés a betegek 10-15% -ában fordul elő. Ez akkor fordul elő, amikor egy ér felrobban a nyálkahártya károsodásának területén. Különbséget kell tenni nyílt és rejtett vérzés között. Ha rejtett, nincsenek külső megnyilvánulások. A szövődményt csak a Gregersen-reakció segítségével lehet kimutatni (a gyomornedvet, a vizeletet vagy a székletet speciális reagensekkel kezelik a vérnyomok kimutatására).

Nyílt vérzés gyomorfekélyből a következő tünetekben nyilvánul meg:

• Hányás vérrel. A hányás barna színű lehet a vér sósavval való színe miatt. Masszív vérzéssel skarlátvörös vér szabadul fel.
• A széklet kátrányos és sötét színű.
• A vérveszteség jelei.

A vérveszteség mértékétől függően a vérzés három típusa különböztethető meg:

1. Kis vérveszteség (akár 10%). Enyhe tünetekkel nyilvánul meg: gyengeség, szájszárazság, enyhe hányinger és szédülés, enyhe vérnyomáscsökkenés.
2. Átlagos vérveszteség (legfeljebb 20%). A betegnél 1. stádiumú hemorrhagiás sokk alakul ki, miközben a beteg eszméleténél van. A gyomorfekéllyel járó mérsékelt vérzés fő tünetei:

• hányinger, szédülés;
• a végtagok remegése;
• a bőr sápadtsága;
• megnövekedett pulzusszám akár 100 ütés / percre;
• enyhe nyomásesés.

Súlyos vérveszteség (több mint 25%). Dekompenzált hemorrhagiás sokk kialakulása jellemzi. Masszív vérzés gyomorfekéllyel együtt nyilvánul meg:

Tegye fel kérdését a klinikai laboratóriumi diagnosztika orvosának

Anna Poniaeva. A Nyizsnyij Novgorod Orvosi Akadémián szerzett diplomát (2007-2014), majd klinikai laboratóriumi diagnosztika szakon (2014-2016).

• tachycardia, légszomj;
• a bőr súlyos sápadtsága és száraz nyálkahártya;
• fonalas impulzus (akár 140 ütés percenként);
• a vérnyomás éles csökkenése (90/50 alatt);
• eszméletvesztés.

Az okok

Fekélyvérzés a következő okok miatt nyílik meg:

• Fertőzés. A vírusok nyitott gyomorfekélyen keresztül terjednek, és hatással vannak az erekre.
• A fekély felületének sérülése orvosi manipulációk során (FGDS-sel).
• Erős fizikai aktivitás. Az edényekben megnő a nyomás, felrobbannak, megnyílik a fekélyvérzés. Kisebb vagy erős lehet, ha egy nagy edény megsérül.
• Az étrend be nem tartása, alkoholfogyasztás. A fűszeres, zsíros ételek, az alkohol irritálja az amúgy is sérült nyálkahártyát. Étkezés után véres hányás nyílhat meg.
• Gyógyászati ​​készítmények használata. Egyes gyógyszerek használata tilos fekélyek esetén, mivel irritálják a nyálkahártyát. Az ilyen gyógyszerek bevétele után súlyosbodás következik be, nyílt fekély vérezni kezd.