A non-Hodgkin limfóma osztályozása. A non-Hodgkin limfómák Ann Arbor osztályozása

HODGKIN-LIMFÓMA (LYMPHOGRANULOMOSIS)

Hodgkin limfóma (Hodgkin rosszindulatú limfóma), a nyirokrendszer elsődleges daganatos betegsége.

A Hodgkin limfómát először 1832-ben írta le T. Hodgkin angol orvos, aki hét esetről számolt be a betegségről, amely a nyirokcsomók és a lép növekedésével, lázzal, cachexiával fordul elő, és mindig a beteg halálával végződik. beteg.

1875-ben I.A. Kutarev elvégezte az első szövettani vizsgálatokat egy beteg élete során eltávolított nyirokcsomóról. 1890-ben az orosz kutató S.Ya. Berezovsky leírta a Hodgkin limfóma szövettani képét. Megállapította a Hodgkin limfómára patognomikus óriássejtek jelenlétét. 1897-1898-ban. I. Paltauf, S. Sternberg, D. Reed bécsi patológusok egy polimorfocelluláris granulomát írtak le, amelyben óriási többmagvú sejtek voltak, amelyeket később Berezovsky-Reed-Sternberg sejteknek neveztek.

JÁRVÁNYTAN

A Hodgkin-limfóma – mint minden rosszindulatú limfóma – vizsgálatának fontosságát az a tény határozza meg, hogy a betegek többnyire fiatalok (leginkább 12-40 évesek). Az onkológiai morbiditás szerkezetében a Hodgkin limfóma a 9-10. helyet foglalja el. A nyirok- és hematopoietikus szövetek rosszindulatú daganatainak előfordulási aránya 2007-ben az Orosz Föderációban 16,0 / 100 000 lakos volt, beleértve a Hodgkin limfómát is - 2,2. A városi lakosság körülbelül másfélszer gyakrabban betegszik meg, mint a vidéki lakosság. A Hodgkin-limfóma bármely életkorban megbetegszik, de az első előfordulási csúcs 20-30 éves korban jelentkezik; A 2. csúcsot ezután jegyezzük fel

60 év. A férfiak valamivel gyakrabban betegek, mint a nők. A férfi populáció incidenciája 1,5-2-szer magasabb gyermekkorban és a 40 év feletti korosztályban.

ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS

A Hodgkin limfóma fertőző természete mellett felhozott fő érv a különböző régiókban előforduló előfordulási arány epidemiológiai elemzésén alapul. A magas kockázatú csoportba tartoznak az egypetéjű ikrek egyikük betegsége esetén, a betegek legközelebbi hozzátartozói és a fertőző mononukleózisban szenvedők. A korai gyermekkori fertőzés a betegség jeleinek megjelenése nélkül immunizáláshoz, később Hodgkin limfóma kialakulásához vezethet. A genetikai faktorok jelentősége a betegség etiológiájában bizonyos HLA antigének kimutatási gyakorisága alapján ítélhető meg, elsősorban egypetéjű ikreknél.

Egy másik elmélet a T-limfociták vírusos károsodásán alapul. A spontán átalakulás fokozódása és a hiperbazofil sejtek megjelenése a perifériás vérben a genetikailag idegen, vírussal fertőzött sejtektől származó szenzitizált limfociták immunvédelmének jele lehet. Hasonlóképpen magyarázható a Hodgkin-kórban szenvedő betegektől nyert limfociták tenyésztett Berezovsky-Reed-Sternberg sejtek citotoxikus hatása, valamint e sejtek és limfociták hasonló topográfiája a szervezetben. A keringő immunkomplexek túlnyomórészt ezeken a sejteken adszorbeálódnak antitestek segítségével. Így a fagocitarendszer rosszindulatú átalakulásának jelensége a kutatók figyelmének középpontjában áll, de a T-sejtes rendellenességek természetének kérdése továbbra is nyitott. A szuppresszor hatást a rosszindulatúan átalakult makrofágoknak tulajdonítják.

A Berezovsky-Reed-Sternberg sejt eredetét nem állapították meg véglegesen. Valószínűleg ez a sejt T- és B-limfocitákból származik. Egyes szerzők jelezték, hogy a Hodgkin-kór rosszindulatú sejtjei monocita-hisztiocita-makrofág klónból származhatnak. Hodgkin limfóma esetén a nyirokcsomók szerkezete megzavarodik; összeköt-

szövetszálak, amelyek közvetlenül a kapszulából nőnek ki, behatolnak a nyirokcsomó szövetébe, granulomává alakítva azt. A sejtösszetételt az érés különböző szakaszaiban lévő B-limfociták, a T-helperek fenotípusával rendelkező T-limfociták és a T-szuppresszorok képviselik. A Hodgkin-limfómában az egymagvú Hodgkin-sejtek kimutatása, amelyek a többmagvú Berezovsky-Reed-Sternberg sejtekké való átalakulás közbenső láncszemei, különösen diagnosztikus jelentőségűek.

S. Rorrota (1992) a Hodgkin-kórban szenvedő betegek 30%-ánál a kariotípus változását jelzi. Azt is megjegyezték, hogy a kariotípus-változások gyakorisága eltérő a limfogranulomatózis különböző szövettani változataiban.

OSZTÁLYOZÁS

A Hodgkin limfóma szövettani osztályozása

A Hodgkin limfóma diagnózisa csak szövettani vizsgálat alapján, a nyirokszerv vagy nyirokcsomó biopsziája után állapítható meg. A Hodgkin limfóma jelenlétének bizonyítéka a Berezovsky-Reed-Sternberg sejtek kimutatása.

A Nemzetközi Morfológiai Osztályozás (Raje osztályozás) szerint a Hodgkin limfómának 4 klasszikus változata létezik:

1) nodularis szklerózis (1. és 2. típus);

2) klasszikus változat, limfocitákban gazdag;

3) vegyes sejtváltozat;

4) a limfoid kimerülés változata.

Osztályozás szakaszok szerint. A mérgezés jelei, prognosztikai értéke

A daganatos folyamat prevalenciáját az 1971-ben a rosszindulatú limfómákkal foglalkozó konferencián (Ann Arbor, USA) elfogadott klinikai osztályozás szerint határozzák meg.

én színpad- 1 nyirokzóna elváltozása (I) vagy 1 extralimfatikus szerv vagy szövet lokalizált elváltozása (IE).

II színpad- 2 vagy több nyirokterület érintettsége a rekeszizom egyik oldalán (II) vagy 1 extralimfatikus szerv vagy szövet és regionális nyirokereik lokális érintettsége

csomók más nyirokterületekkel vagy anélkül a rekeszizom ugyanazon oldalán (IIE).

III színpad- a rekeszizom mindkét oldalán lévő nyirokcsomók károsodása (III), amely kombinálható 1 extralimfatikus szerv vagy szövet lokalizált elváltozásával (IIIE), lép léziójával (IIIS) vagy ezek együttes elváltozásával (IIIE) + S).

IV színpad- egy vagy több extralimfatikus szerv disszeminált érintettsége, a nyirokcsomók érintettségével vagy anélkül; vagy egy extralimfatikus szerv izolált elváltozása távoli nyirokcsomók érintettségével.

Az S szimbólum a lép sérülését jelöli (IS, IIS, IIIS szakaszok); szimbólum E - lokalizált extranodális elváltozás (IE, IIE, IE szakaszok). A B szimbólum a következő tünetek közül egy vagy több jelenlétét jelzi: erős éjszakai izzadás, 38 °C feletti láz legalább három egymást követő napon gyulladásos folyamat jelei nélkül, testtömeg 10%-os csökkenése az elmúlt 6 hónapban; A szimbólum - a fenti tünetek hiánya.

A mérgezés tünetei kedvezőtlen prognosztikai tényezők a Hodgkin limfómában szenvedő betegeknél.

KLINIKAI KÉP. DIAGNOSZTIKA

A betegség klinikai lefolyása az elsődleges fókusz lokalizációjától, a közeli szervek folyamatban való részvételének mértékétől és a betegség morfológiai változatától függ.

A betegség gyakran egy vagy több nyirokcsomó növekedésével kezdődik a nyaki, hónalji vagy inguinalis régióban (26.1. ábra).

A hosszú történelem során a nyirokcsomók hatalmas méreteket érhetnek el, konglomerátumokká egyesülhetnek.

Ha a mediastinum nyirokcsomói érintettek, légszomj, köhögés, az arc puffadása és ERW szindróma léphet fel. Amikor a folyamat a retroperitonealisban lokalizálódik

Rizs. 26.1. Hodgkin limfóma. A nyaki és supraclavicularis nyirokcsomók károsodása

és mesenterialis nyirokcsomók jelenhetnek meg a hasi fájdalom, az alsó végtagok duzzanata.

A Hodgkin-limfóma differenciáldiagnózisát különböző etiológiájú lymphadenitis és lymphadenopathia esetén végzik. A bakteriális lymphadenitis fertőzésre válaszul fordul elő, és különféle betegségekben, például AIDS-ben, tuberkulózisban stb. figyelhető meg. A protozoális (toxoplazmózissal) és gombás (aktinomikózissal) nyirokcsomó-gyulladás viszonylag ritka. A lymphadenitis lehetséges vírusos természete fertőző mononukleózisban, influenzában, rubeolában. A limfadenitis lehet lokális, gyakrabban a fertőzési kapu területén (influenzával, torokfájással), vagy generalizált (szepszissel). A reaktív lymphadenitisben szenvedő nyirokcsomó szövettani szerkezete megőrzi normál elemeit.

A fentieken kívül vannak klinikai (CS) és patológiás (PS) stádiumok. A klinikai stádiumot a nyirokcsomó (vagy szövet) részletes klinikai vizsgálata és biopsziája határozza meg. A patológiás stádium magában foglalja a lézió minden lokalizációjának morfológiai megerősítését, amelyet a sebészeti eljárások alkalmazása eredményeként állapítottak meg: csontvelő-, máj-biopszia és laparotomia splenectomiával.

A Hodgkin limfómában szenvedő betegek kezelési taktikájának kiválasztásához a prognosztikai tényezők egy csoportját alkalmazzák, amelyeket kedvezőnek és kedvezőtlennek neveznek. A kedvezőtlen prognosztikai tényezők közé tartozik: masszív, 5 cm-nél nagyobb átmérőjű nyirokcsomók jelenléte, amelyek konglomerátumokká egyesülnek; a mediastinum árnyékának kitágulása röntgenfelvételeken megnagyobbodott nyirokcsomókkal a mellkas átmérőjének több mint 1/3-ával a legszélesebb helyén (MIT > 0,35); a lép súlyos károsodása, a nyirokcsomók három vagy több zónájának károsodása; az ESR felgyorsulása > 30 mm/h – B stádiumban és ESR > 50 mm/h az A szakaszban. Számos kutató 40 év feletti életkort, az E szimbólummal jelölt határokon belüli extranodális károsodást, kevert sejtváltozatot és limfoid kimerülést tulajdonít kedvezőtlen tényezőkre. A fenti jelek közül egy vagy több jelenléte szolgál alapul a beteg kedvezőtlen prognózisú csoportba sorolásához. A fennmaradó betegek, mint minden, a lymphogranulomatosis I. stádiumában szenvedő beteg a kedvező prognózisú csoportba tartoznak.

A morfológiai kutatási módszer értéke. Technika

Meg kell jegyezni a morfológiai kutatások meghatározó szerepét a Hodgkin limfómában. Aspiráció és nyílt biopszia kötelező.

A Hodgkin-limfóma citológiai képét celluláris polimorfizmus jellemzi. A készítmény limfocitákat, prolimfocitákat, eozinofileket, neutrofileket, plazmasejteket, egymagvú óriás Hodgkin sejteket, valamint többmagvú óriás Berezovsky-Reed-Sternberg sejteket tartalmaz. A végső diagnózist csak a biopsziás nyirokcsomó szövettani vizsgálata után állítják fel.

A limfohisztiocita változatban a limfociták és a hisztiociták proliferációja figyelhető meg. Berezovsky-Reed-Sternberg egyetlen sejtjei vannak. A noduláris szklerózis változatában kollagénszálak láthatók, amelyek a nyirokcsomókat külön területekre osztják. A vegyes sejtes változatban a nyirokcsomó mintázata teljesen törlődik, helyenként lymphoid hyperplasia limfoblasztokkal, lymphocytákkal. Az orrmelléküregek elpusztultak, nekrózis gócok vannak, a látómezőben nagyszámú Berezovsky-Reed-Sternberg sejt. A limfoid depléciós változatban kis mennyiségű limfociták láthatók a készítményben, de ezek hiányozhatnak. Diffúz szklerózis, kötőszöveti szálak, nagyszámú Berezovsky-Reed-Sternberg sejt van.

A pontok citológiai vizsgálatának módszere a szúrással nyert kóros fókusz sejtjeinek vizsgálatán alapul. Ez a módszer abból áll, hogy sejtanyagot nyerünk a szövetek vastagságában elhelyezkedő nyirokcsomókból. Ehhez az eljáráshoz steril száraz fecskendőt és száraz injekciós tűt kell készíteni.

A kezelőszobában (öltözőben) a beteget az asztalra fektetik. Az aszepszis és antiszepszis minden szabályát be kell tartani. A nyirokcsomók feletti bőrt alkohollal kezelik, majd az injekció beadásának helyét tűvel megjelölik. A nyirokcsomókat a bal kézzel rögzítjük, a jobb kézzel pedig egy tűt szúrunk be előre felszerelt fecskendővel. Érezve, hogy a tű a nyirokcsomóba ütközik, jobb kezükkel húzni kezdik a dugattyút, bal kézzel pedig a tűt mélyen a daganat felszínére tolják. A tűt a daganatban rögzítve a fecskendőt a maximálisan visszahúzott dugattyú helyzetében eltávolítjuk, miután

amelyről a tűt eltávolítják. Ezután visszahúzott helyzetben ismét feltesszük a tűt, tartalmát a dugattyú gyors megnyomásával üveglemezre fújjuk, és a keletkező pontcseppből kenetet készítünk.

A biopszia alatt egy szövetdarab intravitális eltávolítását értjük a tumor fókuszából mikroszkópos vizsgálat céljából. Technika biopszia a nyirokcsomók elhelyezkedésének mélységétől függ. Késes (excíziós) biopszia helyi érzéstelenítésben vagy intravénás érzéstelenítésben történik, a nyirokcsomók mélységétől függően. A műtéti terület 3-szoros feldolgozása után a nyirokcsomókon bemetszést végeznek. A legnagyobb nyirokcsomót vagy több nyirokcsomót veszünk szövettani vizsgálatra. A nyirokcsomó eltávolítását legjobb a kapszulával együtt végezni. Ha a teljes nyirokcsomót nem lehet eltávolítani, ékreszekciót végzünk. A biopsziát vérzéscsillapítással és réteges varratokkal fejezzük be a seben.

A vizsgálat hatóköre a daganatos folyamat prevalenciájának felmérésére. A diagnosztikus laparotomia értéke. Splenectomia

A Hodgkin-limfóma diagnózisa nem különösebben nehéz. A betegség helyesen összegyűjtött anamnézise, ​​a nyirokcsomók természete, további diagnosztikai módszerek a diagnózis kötelező ellenőrzésével lehetővé teszik a daganat patológiájának azonosítását a betegség korai szakaszában.

A Hodgkin limfómában szenvedő betegek vizsgálata a következőket tartalmazza:

1. Anamnézis, klinikai adatok (mérgezési tünetek megléte vagy hiánya), az érintett nyirokcsomók és zónák száma.

2. Az érintett nyirokcsomó biopsziája (a diagnózis citológiai és morfológiai igazolása a Hodgkin limfóma szövettani változatának kötelező megállapításával).

3. Immunfenotipizálás.

4. Teljes vérkép (ESR, leukociták, leukocita képlet).

5. Biokémiai vérvizsgálat (májvizsgálatok, alkalikus foszfatáz, laktát-dehidrogenáz (LDH), fibrinogén, haptoglobin, ceruloplazmin és 2-globulin szintje).

6. A csontvelő trepanobiopsziája.

7. A mellkas röntgenfelvétele (a mediastinalis, hilaris nyirokcsomók, tüdőszövet, mellhártya állapotának tisztázása).

8. Mellkas CT vizsgálata (röntgen adatok alacsony információtartalmával), a daganatszövet méretének meghatározása.

9. A hasüreg és a retroperitoneális régió ultrahangvizsgálata a mesenterialis, retroperitonealis, intramedencei nyirokcsomók, máj, lép elváltozásainak kizárására.

10. A hasüreg CT vizsgálata (az érintett területek, extralimfatikus szervek pontosabb azonosítása).

11. A csontrendszer 99m Tc-vel és a nyirokrendszer radioizotópos vizsgálata 67 Oa-val.

A jelzések szerint érvényes:

Endoszkópos diagnosztikai módszerek (fibrogasztroszkópia, laringoszkópia, torakoszkópia, laparoszkópia);

limfográfia;

Diagnosztikai laparotomia.

A diagnosztikus laparotomiát olyan betegeknél végezzük, akiknél a klinikai vizsgálat alapján nem lehet pontosan megállapítani, hogy van-e lépsérülés vagy sem. Töltsön laparotomiát splenectomiával és a lép szövettani vizsgálatával. A mediastinum nyirokcsomóinak izolált elváltozása esetén transzthoracalis punkciót vagy thoracoscopiát kell végezni a nyirokcsomók biopsziájával.

Előrejelzési tényezők

1. A mediastinum masszív elváltozása (MTI>0,33).

3. Egyetlen extranodális lézió jelenléte (E).

4. ESR >30 mm/h a B lehetőségnél és ESR >50 mm/h az A lehetőségnél.

5. Az érintett nyirokcsomók 3 zónája és több.

Előrejelzési csoportok

Kedvező prognózis

I és IIA szakaszok, kockázati tényezők nélkül.

Időközi előrejelzés

IA és IB szakaszok:

2. ESR >30 mm/h a B opció esetében.

3. ESR >50 mm/h az A lehetőség esetében. IIA szakasz:

1. Extranodális lézió jelenléte (E).

2. ESR >50 mm/h az A lehetőségnél.

3. A nyirokcsomók 3 zónájának veresége és több. IIB szakasz:

1. ESR >30 mm/h a B lehetőségnél.

2. A vereség 3 zóna nyirokcsomók és több - szakasz IIIA, kockázati tényezők nélkül.

Kedvezőtlen prognózis

IA szakasz, ? szakaszok, IIA szakasz:

1. A mediastinum masszív elváltozása (MTI>0,33).

2. Splenomegalia (5 vagy több elváltozás vagy megnagyobbodott szerv diffúz infiltrációval).

IIB szakasz:

1. A mediastinum masszív elváltozása (MTI > 0,33).

2. Splenomegalia (5 vagy több elváltozás vagy megnagyobbodott szerv diffúz infiltrációval).

3. E szakasz. IIIA szakasz:

1. A mediastinum masszív elváltozása (MTI>0,33).

2. Splenomegalia (5 vagy több elváltozás vagy megnagyobbodott szerv diffúz infiltrációval).

3. E szakasz.

4. ESR >50 mm/h.

A kezelési módszer megválasztása a betegség klinikai jellemzőitől függ

A Hodgkin-limfóma kezelésének fő módszerei a sugárzás, a gyógyszer és ezek kombinációja.

Évtizedeken át a betegség egyetlen kezelése az érintett nyirokcsomók műtéti eltávolítása volt. De a 19. század második felében kialakult az a vélemény, hogy a műtéti beavatkozás eredményeként a daganatos folyamat általánossá válik, és a betegség kezelése a helyreállító szerekre korlátozódott. 1901-ben W. Pusey (Chicago, USA) 2 betegen végzett egyszeri besugárzást a nyirokcsomókról.

lymphogranulomatosis. 1902-ben N. Senn röntgensugárzást alkalmazott a Hodgkin-limfóma kezelésére; 4 évvel később ez a módszer megjelent Oroszországban (Reshetilo D.F., 1906). A sugárterápiát csak az 1940-es évek elején egészítették ki kemoterápiával. Az első kemoterápiás szerként L. Cooatap et al. (1946) egy mustargén-alkilező gyógyszert javasolt a klór-etil-aminok csoportjából.

A Szovjetunióban 1947 óta L.F. Larionov elkezdte használni ennek a gyógyszernek analógját - az embikhint. Az 1960-as évek elejéig a lymphogranulomatosis kezelésére alkalmazott kemoterápiás gyógyszerek rendszertelen volt, és túlnyomórészt feltáró vagy palliatív jellegű volt. A Hodgkin-kór fő kezelési módja továbbra is a sugárterápia maradt. Az 1960-as évek elején V. De Vita javasolta

a PCT új tanfolyama - MORR.

A radikális sugárterápia önálló módban történő alkalmazása esetén a SOD 4-6 hét alatt 40 Gy-re, a megelőző besugárzás területén 3-4 hét alatt 30-60 Gy-ra emelkedik. Ez a kezelési program csak a limfogranulomatózis lokális (IA-IIA) patológiás stádiumában és kedvező prognosztikai tényezőkben szenvedő betegek számára a választott módszer.

Az elmúlt évtizedben a különféle kombinált kemosugárkezelési programok terjedtek el leginkább. Kedvező prognosztikai tünetekkel rendelkező betegeknél a kezelés a program szerint történik: 2 ciklus PCT az 1. vonalbeli sémák bármelyike ​​szerint + csak az érintett területek besugárzása 36 Gy dózisban + 2 ciklus PCT ugyanazon szerint. mint a besugárzás előtt.

A kombinált terápia a Hodgkin-limfóma (és az IE-PE) stádiumú és rossz prognózisú betegek választása. A kezelést PCT-vel célszerű elkezdeni. A kezelés mennyisége mindig nagyobb, mint a kedvező prognózisú betegeknél. Olyan programot használnak, amely 3 PCT ciklust tartalmaz az 1. vonal sémáinak egyike szerint + az érintett területek besugárzása 36 Gy dózisban (egyes szerzők a szubklinikai területek profilaktikus besugárzását is javasolják) + 3 konszolidáló PCT ciklus.

A IIIA stádiumú Hodgkin limfómában szenvedő betegek kezelésében az utóbbi években egyre inkább alkalmazzák a kombinált kemoradioterápiát. Kedvező prognosztikai tényezőkkel rendelkező betegeknél a kezelési program 4 ciklus 1. vonal PCT + az érintett területek besugárzása 30-40 Gy dózisban.

Kedvezőtlen prognosztikai tényezők esetén a kezelési program 6-8 PCT ciklust tartalmaz az 1. vonal séma szerint + az érintett területek besugárzása 30 Gy dózisban (teljes remisszióban szenvedő betegeknél) és 40 Gy dózisban (maradványos betegeknél). tumortömegek). A ciklikus kemoterápia a választott kezelés a Hodgkin-limfóma generalizált SB-IV stádiumában szenvedő betegek számára.

Az alábbiak a Hodgkin-limfóma kezelésére szolgáló leggyakoribb első vonalbeli sémák:

MORR: meklóretamin (mustargén, embihin) - 6 mg / m 2 intravénásan az 1. és 8. napon; vinkrisztin (oncovin) - 1,4 mg / m 2 (maximum 2 mg) intravénásan az 1. és 8. napon; prokarbazin (natulan) - 100 mg / m 2 naponta belül az 1. és a 14. nap között; prednizolon - 40 mg / m 2 naponta belül az 1. és a 14. nap között. A ciklusok közötti szünet 2 hét. MVPP: Hasonló a MOPP-hoz, azzal a különbséggel, hogy a vinkrisztint vinblasztin helyettesíti 6 mg/m 2 dózisban a beadási napokon. A ciklusok közötti szünet 3-4 hét. CVPP: ciklofoszfamid - 600 mg/m 2 intravénásan az 1. és 8. napon; vinblasztin - 6 mg / m 2 intravénásan az 1. és 8. napon; prokarbazin - 100 mg / m 2 naponta belül az 1. naptól a 14. napig; napi 40 mg/m 2 prednizolon szájon át az 1. naptól a 14. napig az 1. és 4. ciklusban. A ciklusok közötti szünet 2 hét. CORR: Hasonló a CVPP-sémához, azzal a különbséggel, hogy a vinblasztint vinkrisztinre cseréli 1,4 mg/m 2 (maximum 2 mg) dózisban a beadási napokon. A ciklusok közötti szünet 2 hét. LVPP: Hasonló a CVPP-sémához, kivéve, hogy a ciklofoszfamidot klórambucillal (leukerán) helyettesítik 6 mg/m 2 (maximum 10 mg) dózisban az 1. és 14. nap között, naponta szájon át. A ciklusok közötti szünet 3-4 hét. ABVD: doxorubicin (adriamicin) - 25 mg/m 2 intravénásan az 1. és 14. napon; bleomicin 10 mg/m 2 intravénásan az 1. és 14. napon; vinblasztin - 6 mg / m 2 intravénásan az 1. és 14. napon; dakarbazin (DTIK) - 375 mg/m 2 intravénásan az 1. és 14. napon. A ciklusok közötti szünet 2 hét. Ha csak ciklikus PCT-t alkalmaznak a Hodgkin limfóma bármely stádiumában szenvedő betegeknél, a kezelést a teljes remisszió eléréséig kell végezni, majd legalább 2 további konszolidációs ciklust kell végrehajtani. A teljes remisszió ritkán érhető el, különösen a betegség generalizált stádiumában szenvedő betegeknél.

a PCT 4. ciklusa előtt, tehát a teljes kezelési program szükséges minimuma 6 ciklus.

A Hodgkin-limfóma két évnyi teljes remisszió után fellépő késői relapszusainak kezelésében ugyanazokat az elveket alkalmazzák, mint az elsődleges betegeknél, pl. a kezelési program megválasztása a relapszus stádiumától függ, amelyet ugyanazok a diagnosztikai módszerek határoznak meg, mint a kezdeti vizsgálat során. Nagy nehézséget okoz azoknak a betegeknek a kezelése, akiknél a Hodgkin-limfóma korai (legfeljebb két évig) kiújul, és akik nem kaptak teljes remissziót az elsődleges kezelés során. A sugárkezelést követő első 5 hónapban fellépő marginális (marginális) relapszusokra kedvező prognózisú I-II. stádiumú betegeknek a szokásos dózisban (40 Gy) kiegészítő besugárzás javasolt. A többi betegnél megváltozott a kemoterápia.

Kombinált terápia utáni korai generalizált relapszusok, primer rezisztens betegek és a Hodgkin limfóma folyamatosan kiújuló formáiban szenvedő betegek kezelésére számos 2. vonalbeli sémát javasoltak, az elmúlt évtizedben pedig nagy dózisú kemoterápiát a csontok védelme mellett. csontvelő-autotranszplantáció vagy őssejtek (3. sor). A lomusztint (CCNU), az etopozidot, a tenipozidot és a melfalánt (Alkeran), a szarkolizint, a citarabint (Alexan) és a platinakészítményeket széles körben használják a 2. vonalbeli kezelésekben.

A Hodgkin-limfóma kezelésére szolgáló 2. vonalbeli sémák: DexaBEAM: dexametazon - 8 mg naponta háromszor orálisan az 1-10. napon; karmusztin - 60 mg/m 2 IV a 2. napon vagy lomusztin - 80 mg/m 2 IV a 2. napon; melfalán - 20 mg/m 2 IV a 3. napon; etopozid - 200 mg/m 2 IV a 4. naptól a 7. napig; citarabin - 100 mg / m 2 12 óránként / 4-7 napig; KSF - a 8. naptól a 18. napig. A ciklus a 28. napon folytatódik. Két ciklus után nagy dózisú szakaszt hajtanak végre. B-CAVe: bleomicin - 5 mg/m 2 intravénásan az 1., 28., 35. napon; lomusztin - 100 mg / m 2 orálisan az 1. napon; doxorubicin - 60 mg/m 2 intravénásan az 1. napon; vinblasztin - 6 mg/m 2 intravénásan az 1. napon. A kúrát a 42. napon megismételjük. SER: lomusztin 80 mg/m2 orálisan az 1. napon; etopozid - 100 mg / m 2 intravénásan csepegtetve az 1. naptól az 5. napig; prednemusztin - 60 mg / m 2 szájon át az 1. naptól az 5. napig. A kúrát a 28. napon megismételjük.

A CEP-séma módosítása orális adagolás esetén: PESS: prednizolon - 40 mg/m 2 naponta szájon át az 1. naptól a 7. napig; etopozid - 200 mg / m 2 naponta belül az 1. naptól a 3. napig; chlorambucil (leukeran) 20 mg/m 2 naponta szájon át az 1. naptól az 5. napig; lomusztin (CCNU) 100 mg/m 2 orálisan az 1. napon. A ciklusok közötti szünet 3 hét. ABVD-mentő a MORR-re és annak módosításaira rezisztens betegek számára: doxorubicin - 25 mg/m 2 intravénásan az 1. és 14. napon; bleomicin - 10 mg / m 2 intravénásan az 1. és 14. napon; vinblasztin - 6 mg / m 2 intravénásan az 1. és 14. napon; dakarbazin - 175 mg / m 2 naponta intravénásan az 1. naptól az 5. napig. A ciklusok közötti szünet 4-6 hét. MOPP / ABV (a ciklus 1. hetében a MOPP-séma egyik módosítása használható): meklóretamin (embikin) - 6 mg / m 2 intravénásan az 1. napon; vinkrisztin (oncovin) - 1,4 mg / m 2 intravénásan (maximum 2 mg) az 1. napon; prokarbazin (natulan) - 100 mg m 2 naponta belül az 1. és a 7. nap között; prednizolon - 40 mg / m 2 naponta belül az 1. naptól a 8. napig; doxorubicin (adriamicin) - 35 mg / m 2 intravénásan a 8. napon; bleomicin - 10 mg/m 2 intravénásan a 8. napon; vinblasztin - 6 mg/m 2 intravénásan a 8. napon. A ciklusok közötti szünet 3 hét. A második sorban az IGEV, ICE, IVAM sémákat is használják. 3. vonalbeli sémák (nagy dózisú terápia + automielotranszplantáció vagy őssejt-visszaadás):

BEAM: karmusztin (BCNU) - 300 mg/m 2 intravénásan az 1. napon; etopozid - 100-200 mg/m 2 intravénásan a 2-5. napon; citarabin - 200-400 mg/m 2 intravénásan a 2-5. napon; melfalán - 140 mg/m 2 intravénásan a 6. napon; automielotranszplantáció vagy őssejtek visszatérése a 7. napon. Jelenleg a prognosztikailag kedvezőtlen tényezők száma és a Hodgkin limfóma citosztatikus terápiával szembeni elsődleges rezisztens formáinak gyakorisága nő. Mindez a kezelés hatásának romlásához, optimális dózisokban és sémákban történő végrehajtásának lehetetlenségéhez vezet. Ennek eredményeként csökken a remisszió ideje, nő a relapszusok száma, és csökken a betegek várható élettartama. A közelmúltban széles körben alkalmazzák a csontvelő-autotranszplantáció előtti nagy dózisú kemoterápiát sugárkezeléssel vagy anélkül, a nagy dózisú kemoterápiát.

kombinálva a rekombináns humán granulocita telep-stimuláló faktor bevezetésével, nagy dózisú kemoterápiával autológ sejtekkel - a perifériás vérből származó hematopoiesis prekurzoraival.

A betegek kezelésének azonnali eredményeinek értékelése az alábbi klinikai kritériumok alapján történik.

Az objektív terápiás hatást fizikális vizsgálattal, ultrahangos és radiológiai vizsgálattal értékelik a vizsgált gyógyszeres terápiás lehetőségek 3. és 6. tanfolyama után a WHO által ajánlott kritériumok szerint (Genf, 1979):

Teljes remisszió - a daganatos betegség összes klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásának teljes eltűnése legalább 4 hétig; a csontvelőt érintő hemoblasztózisok esetében a mielogram és a hemogram teljes normalizálása szükséges;

Részleges remisszió - az összes mért daganat legalább 50%-os csökkentése legalább 4 hétig;

Stabilizáció - a daganatos gócok 50% -nál kisebb csökkenése új elváltozások hiányában vagy a daganatos gócok legfeljebb 25% -os növekedése;

Progresszió - a daganatok méretének növekedése 25% -kal vagy annál nagyobb mértékben és / vagy új elváltozások megjelenése.

A tumormérgezés B-tüneteinek dinamikáját azok megléte vagy hiánya alapján értékeljük a vizsgált gyógyszeres terápiás lehetőségek 3. és 6. kúrája után.

Az 1990-es évek második felében a „kiújulásmentes túlélés” és a „teljes túlélés” kritériumai mellett új kritériumokat vezettek be a kezelés hatékonyságának értékelésére: „kezelési sikertelenségtől mentes túlélés” és „eseménymentes túlélés”.

1. Betegségmentes túlélés(DFS - betegségmentes túlélés) a teljes remisszió megállapításának időpontjától a visszaesés időpontjáig, vagy a beteg megjelenése után számítják. A relapszusmentes túlélés csak a teljes remissziót elért betegek csoportját jellemzi, és azt mutatja meg, hogy ezen betegek közül hánynak van lehetősége megélni a meghatározott időszakot a betegség visszatérésének jelei nélkül.

2. Túlélés a kezelés sikertelensége nélkül(FFTF – kezelési sikertelenségtől mentes), a kezelés kezdetétől a kezelés "sikertelenségéig" vagy a beteg utolsó megjelenéséig számítva. A kezelés "kudarca" alatt a következőkre utal: a kezelési folyamat előrehaladása; a teljes remisszió hiánya a teljes kezelési program befejezése után

nia; visszaesés; a kezelés abbahagyását okozó szövődmények; halál bármilyen okból. Ez a kritérium a kezelést megkezdett betegek teljes csoportját jellemzi, és megmutatja, hogy melyik részüknek van lehetősége a meghatározott időszakot betegségjelek nélkül megélni.

3. Betegségfüggő túlélés(DSS – betegségspecifikus túlélés), a kezelés megkezdésének időpontjától az adott betegségben bekövetkezett halálozás időpontjáig vagy a beteg utolsó megjelenéséig számítják. Ez a kritérium a teljes kezelést megkezdő betegcsoportot jellemzi, és megmutatja, hogy melyik részük élhetné meg a meghatározott időszakot, ha a betegség teljes remissziójának időszakában nem haltak volna meg kezelési szövődmények.

4. Általános túlélés(OS - teljes túlélés) a kezelés megkezdésének időpontjától bármely okból bekövetkezett halálig, vagy a beteg utolsó megjelenéséig számítják. Az össztúlélés a kezelést megkezdett betegek teljes csoportját jellemzi, és megmutatja a tényleges túlélést a meghatározott megfigyelési időszakra vonatkozóan.

5. eseménymentes túlélés(EFS - eseménymentes túlélés) a kezelés megkezdésének napjától bármely "negatív" eseményig, vagy a beteg utolsó megjelenéséig számítják. A "negatív" esemény alatt értendő: progresszió, a teljes remisszió hiánya a teljes kezelési program vége után; a kezelés abbahagyását okozó szövődmények; visszaesés; halál bármilyen okból; 2. daganat megjelenése vagy a kezelés bármely más késői szövődménye, amely a beteg életét veszélyezteti. Az eseménymentes túlélés a kezelést megkezdő betegek teljes csoportját jellemzi, és tükrözi az ebbe a csoportba tartozó összes beteg időtartamát és életminőségét.

ELŐREJELZÉS

A Hodgkin limfóma lokális formáiban szenvedő betegek 5 éves teljes és relapszusmentes túlélése a folyamat supradiaphragmatikus lokalizációjával komplex terápia mellett körülbelül 90%. A IIIA stádiumú Hodgkin limfóma esetében az 5 éves teljes és kiújulásmentes túlélés több mint 80%, az SB stádiumban körülbelül 60%. Az 5 éves teljes túlélési arány a IV. stádiumban polikemoradiációs kezelés után körülbelül 45%. Az American Cancer Society szerint a Hodgkin limfómában szenvedő betegek 5 éves túlélése 1975-1977 között. 73%, 1984-1986 között. -

79%, 1996-2002 között - 86%.

Rokkantsági vizsgálat. A lymphogranulomatosisos betegek rehabilitációjának társadalmi jelentősége

Kedvező klinikai prognózis esetén a munkába való visszatérés kritériumai a következők:

Általános kielégítő állapot;

Pszichológiai „vezetés”;

A hematológiai és biokémiai paraméterek normalizálása;

Komplikációk teljes körű kezelése.

Hatékony, hiányos kezelés esetén az átmeneti rokkantság (TSD) időtartama hosszabb lehet. A kemoterápiás kezelés során a jó tolerálhatóság és a kezelést igénylő szövődmények hiánya a kúrák között a betegek erre az időszakra átmenetileg mozgássérültek. Más esetekben és a kemoterápia során kétes prognózisú betegeknél az átmeneti rokkantság nem haladhatja meg a 4 hónapot, amelyet orvosi és szociális vizsgálatra (MSE) kell utalni.

Ellenjavallt típusok és munkakörülmények:

Nehéz és mérsékelt munkavégzés;

Munka forró üzletekben;

Munkavégzés helyi vagy általános vibráció mellett. Javallatok az ITU-hoz való utaláshoz. Az ITU küldi:

Radikálisan kezelt betegek a kezelés és a rehabilitáció befejezése után, szükség esetén foglalkoztatás;

Adjuváns kemoterápiában és hormonterápiában részesülő betegek;

Relapszusban és távoli metasztázisok megjelenésében szenvedő betegek;

Újra vagy korai ellenőrzéshez. Vizsgaszabályok az ITU-hoz történő utaláshoz:

klinikai vérvizsgálat;

A vér biokémiai mutatói;

A mellkas röntgenfelvétele, ha szükséges - tomogramok;

A hemodinamika fő mutatói;

A máj ultrahangja.

Az ITU-hoz történő beterjesztésben szükséges a daganat teljes leírása és az elvégzett kezelés jellege, indikációk szerint - pszichológus következtetése.

A munkaképesség vizsgálata lehetővé teszi a rokkantság, a szociális elégtelenség mértékének felmérését, és szükség esetén a limfogranulomatózisban szenvedő betegek rehabilitációs programjának kidolgozását.

NEM-HODGKIN LYMPÓMÁK

Az elmúlt években a non-Hodgkin limfómák (NHL) előfordulási gyakorisága folyamatosan emelkedő tendenciát mutatott. Ez a limfoid rendszer szövettani és biológiai rosszindulatú daganatainak heterogén csoportja, tisztázatlan etiológiával.

JÁRVÁNYTAN

Világszerte jelenleg körülbelül 4,5 millió embernél diagnosztizálják az NHL-t, és évente 300 000 ember hal meg ebben a betegségben. A fejlett országokban az előfordulás több mint 50%-kal nőtt az elmúlt 20 évben, és a növekedési ütemeket tekintve évi 3-7%. Az NHL előfordulási gyakoriságának növekedéséhez bizonyos mértékben hozzájárult a várható élettartam növekedése, a limfómák diagnózisának minőségének javulása és a HIV-járvány. Ez azonban csak egy kis részét magyarázhatja a növekedésnek. Az NHL gyakorisága a világ különböző régióiban eltérő: ritkák Japánban, Indiában, Szingapúrban, nagyon gyakoriak az USA-ban, Kanadában, Afrikában. Az előfordulásban faji különbségek vannak: a kaukázusiak sokkal gyakrabban betegek, mint az afroamerikaiak, és különösen gyakrabban, mint a japánok. Az NHL európai előfordulási csúcsát Hollandiában és a skandináv országokban jegyezték fel. Az elmúlt 4 évtizedben az incidencia növekedése járványos volt. A növekedés elsősorban az agresszív formáknak köszönhető. Az elsődleges központi idegrendszeri (CNS) limfómák előfordulási gyakoriságának növekedése részben a szerzett immunhiányos szindrómában (AIDS) szenvedő betegeknél való előfordulásukkal függ össze, bár az incidencia növekedése az AIDS-járvány előtt kezdődött, és a HIV-fertőzöttek lakosságát érinti. Megfigyelték az NHL szövettani altípusainak földrajzi sokféleségét is. Például a Burkitt-limfóma egy formája az egyenlítői afrikai gyermekeknél fordul elő; a gyomor limfóma magas előfordulási gyakorisága figyelhető meg Észak-Olaszországban. A T-sejtes limfóma nazális formája széles körben elterjedt Kínában, a bél kissejtes limfóma - középen

Keleti, felnőtt T-sejtes leukémia (limfóma) - Japán déli részén és a Karib-térségben. A follikuláris limfóma alacsony előfordulási gyakoriságáról számoltak be Ázsiában és a fejlődő országokban. Az Egyesült Államokban élő ázsiai bevándorlókban a follikuláris limfóma esetei ritkábban fordulnak elő, mint az általános lakossági mintában. Leírják a köpenyzóna limfómák, bizonyos T-sejtes limfómák és primer extranodális limfómák eloszlásának földrajzi különbségeit.

Mindazonáltal, annak ellenére, hogy a fenti tényezők hozzájárultak a limfómák előfordulási gyakoriságának növekedéséhez, az NHL előfordulásának legtöbb esete nem magyarázható bizonyos etiológiai tényezők hatására. Az utóbbi években egyre több kutató figyel a világ környezeti helyzetére.

RONTS szerint őket. N.N. Blokhin, az Orosz Orvostudományi Akadémia, Oroszországban az NHL az összes rosszindulatú daganat 2,6%-át teszi ki; Évente 10-12 ezer új esetet észlelnek. Az NHL maximális előfordulási gyakorisága 70-79 évre esik. Lineáris kapcsolat van az életkor és a limfómák minden formájának előfordulása között. Férfiaknál az átlaghoz közeli gyakoriság (8,3/100 000 lakos) fordult elő 2004-ben a 45-49 éves korcsoportban; nőknél a mutatót az 50-54 éves korcsoportban figyelték meg. 75 éves kor felett a limfómák standardizált előfordulási aránya férfiaknál 27,0, nőknél 15,5 volt. A limfómákat az onkonoszológiai formák közé sorolják, amelyek miatt a daganatos betegségek késői stádiumban történő kimutatásának gyakorisága megnőtt (Davydov M.I., 2006). Az egyes régiók statisztikai mutatóinak szignifikáns eltérése a limfoproliferatív betegségek különböző formáinak nyilvántartásának egységességének hiányával jár, az NHL gyakran a „hemoblastosis” statisztikai kategóriájába tartozik.

ETIOLÓGIA ÉS PATOGENEZIS

A legtöbb NHL-es eset oka ismeretlen, de bizonyos genetikai, fertőző betegségek és környezeti tényezők szerepet játszhatnak az NHL kialakulásában. Az NHL-t leggyakrabban ataxia-telangiectasia vagy Wiskott-Aldrich szindrómában szenvedő fiatalok rosszindulatú daganatai között, valamint X-asszociált limfoproliferatív szindrómában szenvedő gyermekeknél figyelték meg.

A világ tudományos szakirodalma szerint fennáll az NHL kialakulásának bizonyos kockázata azoknál az embereknél, akiknek az első fokú rokonsági rokonai hemoblasztózisban szenvedtek. A terhelt öröklődésű egyéneknél az NHL kialakulásának kockázata 2-3-szorosára nőtt. Talán ez az immunrendszer jellemzőinek öröklődésének köszönhető, és (vagy) a rákkeltő környezeti tényezők hatásával szembeni fokozott genetikai érzékenységtől függ.

Az NHL előfordulási gyakorisága különböző etiológiai tényezőkkel függ össze, amelyekben a HIV-fertőzés kiemelt szerepet játszik. Az immunhiány, beleértve a veleszületett és szerzett állapotokat is, feltétlen kockázati tényező lehet az NHL-ben. A HIV-fertőzötteknél az NHL előfordulása 100-szor magasabb, mint az általános populációban. A leggyakoribb előfordulás ezeknél a betegeknél a B-sejtes NHL, túlnyomórészt nagysejtes limfómák és Burkitt limfómák, amelyek extranodális érintettséggel, például az agyban fordulnak elő.

Fertőző ágensek, például I-es típusú limfocita vírus (HTLV-I), EBV, H. pyloriés esetleg a hepatitis C vírus (HCV) növelheti az NHL kialakulásának kockázatát. A Burkitt-limfóma esetében az Epstein-Barr vírus (EBV) az egyik fő kockázati tényező. A HTLV-I a retrovírusok csoportjába tartozik, és Dél-Japánban és a Karib-térségben járványszerűen terjed. A gyermekkori fertőzés szorosan összefügg a T-sejtes leukémia és a limfóma későbbi kialakulásával. A gyomor krónikus fertőzése H. pylori a MALT, gyomor limfóma hatszoros megnövekedett kockázatával jár (nyálkahártyához kapcsolódó limfoid szövet). Bizonyítékok vannak arra is, hogy a hepatitis C bizonyos B-sejtes limfómákkal társul. Az epidemiológiai vizsgálatok eredményei nem egyértelműek: a hepatitis C és az NHL típusa között pozitív korrelációt mutató művek váltakoznak olyan publikációkkal, amelyekben nem találtak ilyen kapcsolatot.

Azoknál a betegeknél, akik szolid daganatok miatt immunszuppresszív kezelésben részesülnek (kemoterápia és sugárkezelés) vagy csontvelő-transzplantáció, 30-50-szer nagyobb az NHL kialakulásának kockázata. Ennek oka a limfociták proliferációjának egyensúlyhiánya, valamint a látens EBV fertőzés aktiválódása.

Az életmód fontos szerepet játszik a limfómák kialakulásában. Az NHL fokozott kockázata az állati fehérjék fogyasztásával függ össze,

hús, zsír. Éppen ellenkezőleg, a nagyszámú, magas karotintartalmú gyümölcs és zöldség használata ennek csökkenéséhez vezet. Az alkohol és a dohányzás hatása az NHL fejlődésére nem egyértelmű. Egyes kutatók szerint a napsugárzás összefügg a limfómák kialakulásával.

LYMPHOGENESIS ÉS MOLEKULÁRGENETIKA

A limfociták normális differenciálódásának megértése lehetővé teszi a limfómák morfológiájának, immunfenotípusának és klinikai lefolyásának jobb megértését. Ismeretes, hogy a limfociták a csontvelőben különböznek az éretlen őssejtektől. Az immunglobulin gének és a T-sejt receptorok átrendeződésének szakaszában a limfoblasztok (nagy méretű B-sejtek) aktívan szaporodnak, amíg B-limfocitákká (érett csontvelő-effektorsejtek) nem lesznek. A további érés a nyirokcsomókban és az extralimfatikus tüszőkben történik. A nyirokcsomók csíraközpontjában az antigének hatására a limfociták immunoblasztokká vagy centroblasztokká (nagy proliferáló sejtek) alakulnak. Ekkor több pontmutáció jelenik meg az immunglobulin gének variábilis régióiban, ami biztosítja azok antigénspecifitását. A csíracentrum kialakulása és az IgG-t termelő plazmasejtek kialakulása a centrociták (kis, nem proliferáló limfociták) miatt következik be. Némelyikük vándorol és marginális zónákat képez az aktivált tüszők körül; ott memória B-sejtekként maradnak.

A T-limfocitákká differenciálódó sejteket az antigén-specifikus effektor T-sejtek három típusába sorolják: CD4 (segítő és citotoxikus T-sejtek), CD8 (szuppresszor és citotoxikus T-sejtek) és memória-T-sejtek. A differenciálódás és az érés a sejtben végbemenő genetikai változásoktól függ. A CD (Clusterof-differentiation antigens) a differenciálódásban részt vevő felszíni receptor antigének; specifikus antitestek segítségével mutatják ki őket. A T- és B-limfociták esetében az antigének eltérőek, és a differenciálódás során változnak. A CD-k számos funkciót látnak el a limfociták érésében, beleértve a felismerést és a más génekhez és molekulákhoz való tapadást. A T-sejtes CD antigének a következők: CD3, amely kölcsönhatásba lép a T-receptorokkal és részt vesz

jelátvitelben, CD4 kötődik MHC II. osztályú molekulákhoz, CD5, CD8 felismeri MHC I. osztályú molekulákat és CD45. B-sejtes CD: magában foglalja a jelátvitelben részt vevő CD19-et és CD20-at. A limfoblasztokra jellemző a terminális dezoxinukleotidil-transzferáz és a CD34 felületi antigén expressziója, de nem rendelkeznek B- és T-sejtes antigénekkel. Az érett plazmasejtek elveszítik a B-sejtes antigéneket, és megszerzik a CD38 antigént.

Így az érés során a limfociták egy összetett differenciálódási úton mennek keresztül, amely biztosítja a szervezet immunrendszerében rejlő funkcióik ellátását. Ha ezt az eseményeket megsértik, limfoid jellegű rosszindulatú daganatok lépnek fel.

A sejtek rosszindulatú átalakulása olyan jelenségeken alapul, mint a gének működését és a genom stabilitását szabályozó mechanizmusok megsértése. Az NHL kialakulásában bizonyos szerepet játszanak az immunválasz hibái, mint például a citokinek termelésének egyensúlyhiánya, valamint a T-sejt receptorok immunglobulinjainak átrendeződésének genetikai rendellenességei.

A limfómák genetikai károsodása két nagy kategóriába sorolható: a proto-onkogén aktiválása és a tumorszuppresszor gének inaktiválása. A betegség progresszióját befolyásolja az autokrin növekedési faktorokkal szembeni érzékenység, valamint az antiproliferatív jelekkel szembeni rezisztencia, az immortalizáció, az apoptózis elkerülése, az invázió, a metasztázis, az angiogenezis, és kiemelt helyet foglalnak el a tumor mikrokörnyezetének faktorai.

A nyirokdaganatokban a proto-onkogén aktiválásának fő mechanizmusa a kromoszóma transzlokáció. Gyakran előfordul, hogy az egyik partner kromoszómán, a rekombináció helyéhez közel egy proto-onkogén található, amely tipikus esetben szerkezetileg nem módosul, de expressziójának szabályozása megzavarodik. A transzlokáció bemutatott változata akut leukémiában két gén fúziója és új onkogén tulajdonságokkal rendelkező kiméra termék képződése miatti transzlokációkkal szembeállítható. Mindkét érintett gén szerkezetileg megváltozott. Az NHL-ben a proto-onkogén leggyakrabban az immunglobulin génlókuszok régiójába költözik, és a partner kromoszómán a génexpressziót szabályozó heterológ elemek hatása alá kerül. Ez a proto-onkogén állandó expressziójához vezet, függetlenül a normál ingerektől (miközben általában expressziója történik

csak válaszként ezekre az ingerekre), vagy a proto-onkogén expressziójának nem specifikus növekedésére (miközben általában nagyon gyenge az expressziója). Sokkal ritkábban a proto-onkogén aktiválása limfómákban más, a transzlokációk kialakulásához nem kapcsolódó mechanizmusok által történik. A transzlokációk véletlenszerűen történnek, és a legtöbb esetben semmihez sem vezetnek: a transzlokációt hordozó sejtek egyszerűen elpusztulnak. Daganat akkor keletkezik, ha a transzlokáció "megfelelő", pl. véletlenszerűen jelenik meg a limfociták egy bizonyos alpopulációjában egy bizonyos fejlődési szakaszban.

Jelenleg nagyon sok adat halmozódott fel egyes daganatok molekuláris genetikai felépítéséről, és az egyes nozológiai formákra folyamatosan kimutatható és jellemző molekuláris markereket állítottak fel. A multifaktoriális betegségek – köztük a limfómák – természetére vonatkozó jelenlegi ismeretek alapján feltételezhető, hogy a rájuk való hajlamért felelős gének összessége egymással összefüggő elemek hálózatát alkotja, amelyek kölcsönhatása a fehérjetermékek szintjén meghatározza a betegség kialakulását. egy személy biokémiai egyénisége. Ettől függően az egyénben eredendően magas vagy alacsony fokú hajlam alakul ki egy adott betegségre, ami a külső és belső környezet megfelelő tényezőinek hatására patológia kialakulásához vezet. A tumor progressziójának mechanizmusaiban tapasztalható változékonyság egyik oka a genetikai polimorfizmus jelenléte. A polimorf lókusz különböző változatai befolyásolhatják a gén funkciójának gyengülését vagy erősödését; amelyek viszont bizonyos körülmények között hozzájárulhatnak egy betegség kialakulásához, vagy befolyásolhatják a szervezet érzékenységét bizonyos gyógyszerformákra.

A limfómákra való hajlam genetikai markereinek felkutatásával kapcsolatban végzett munka elemzése lehetővé tette a gének több funkcionális csoportjának azonosítását potenciális biológiai szerepük alapján (26.2. ábra). Az egyik csoportba azok a gének tartoznak, amelyek részt vesznek a genom integritásának fenntartásában és a metilációban. E gének polimorf változatai megváltoztathatják a kromoszóma-rendellenességek gyakoriságát, a DNS-javítás hatékonyságát és a DNS-metilációs állapotot. Egy másik nagy csoportot azok a gének képviselnek, amelyek befolyásolják a B-sejtek létfontosságú aktivitását és növekedését, beleértve a gyulladást elősegítő és szabályozó citokinek génjeit, valamint azokat a géneket, amelyek

Rizs. 26.2. Az NHL patogenezisében részt vevő gének

részt vesz a természetes immunitásban, az oxidatív stresszben, az energiaháztartás fenntartásában és a hormontermelésben. A 3. csoportba azok a gének tartoznak, amelyek termékei részt vesznek a xenobiotikumok metabolizmusában. És ez csak néhány gén, amelyeket tanulmányoznak a világon.

A LYMPHOMÁK OSZTÁLYOZÁSA.

MORFOLÓGIA ÉS IMMUNOFENOTÍPUS

A WHO 2001-ben közzétette a limfómák osztályozását, amely a limfómák európai-amerikai osztályozásán (REAL osztályozás) alapult, amelyet a limfómákat kutató nemzetközi csoport 1994-ben tett közzé. Létrehozásának előfeltétele volt a morfológiai, immunfenotípusos és molekuláris genetikai jellemzők sokfélesége. Ez azonban nem genetikai kapcsolatot vagy hierarchikus függőséget tükröz, hanem csak klinikai és morfológiai rubrikák listája.

WHO osztályozás (2001)

B-sejtes daganatok

ÉN. Prekurzorokból származó daganatok NÁL NÉL - limfociták.

Progenitor B-limfoblaszt leukémia/limfóma (progenitor B-sejtes akut limfoblaszt leukémia).

II. érett NÁL NÉL -sejtes daganatok (érett limfociták fenotípusú B-sejtes daganatok).

1. Krónikus limfocitás leukémia/kis limfocita limfóma.

2. B-sejtes prolymphocytás leukémia.

3. Lymphoplasmacytás limfóma.

4. A marginális zóna lép limfómája.

5. Szőrös sejtes leukémia.

6. Plazmasejtes mielóma.

7. Bizonytalan potenciálú monoklonális gammopathia.

8. Csontok magányos plazmacitómája.

9. Extraosseus plasmacytoma.

10. Primer amiloidózis.

11. Nehézlánc betegség.

12. Extranodális B-sejtes marginális zóna limfóma (nyálkahártya-asszociált limfoid szöveti limfóma; MALT-lymphoma).

13. A marginális zóna csomóponti B-sejtes limfómája.

14. Follikuláris limfóma.

15. Limfóma a köpenyzóna sejtjeiből.

16. Diffúz nagy B-sejtes limfóma.

17. Mediastinalis nagy B-sejtes limfóma.

18. Intravascularis nagy B-sejtes limfóma.

19. A savós üregek primer lymphomája.

20. Burkitt limfóma/leukémia.

III. B-sejtes limfoproliferatív folyamatok bizonytalan tumorpotenciállal.

1. Lymphomatoid granulomatosis.

2. Transzplantáció utáni limfoproliferatív betegség, polimorfocelluláris.

T-sejtes daganatok

ÉN. A T-limfociták prekurzoraiból származó daganatok.

T-limfoblaszt leukémia/limfóma progenitor T-sejtekből (akut limfoblaszt leukémia progenitor T-sejtekből).

II. T- és NK-sejtes daganatok érett limfociták fenotípusával.

Leukémiák és primer disszeminált limfómák:

1. T-sejtes prolymphocytás leukémia.

2. T-sejtes leukémia nagy szemcsés limfocitákból.

3. Agresszív NK-sejtes leukémia.

4. Felnőttkori T-sejtes leukémia/limfóma. Bőr limfómák

1. Gombás mycosis.

2. Cesari-szindróma.

3. Elsődleges bőr nagysejtes anaplasztikus limfóma.

4. Lymphomatoid papulosis.

III. Egyéb extranodális limfómák.

1. Extranodális NK/T-sejtes limfóma, nazális típus.

2. Enteropathia típusú T-sejtes limfóma.

3. Hepatolienalis T-sejtes limfóma.

4. Panniculitis-szerű T-sejtes limfóma a bőr alatti szövetben.

IV. A nyirokcsomók limfómái.

1. Angioimmunoblasztos T-sejtes limfóma.

2. Perifériás T-limfociták immunfenotípusú sejtjeiből származó limfóma, nem meghatározott.

3. Anaplasztikus nagysejtes limfóma.

v. Határozatlan differenciálódású daganat. Blasztikus NK-sejtes limfóma.

morfológiai jellemzők, a limfómák összevonása hasonló szövettani szerkezetű csoportokba:

1) blastsejtek proliferációja;

2) kis sejtek diffúz proliferációja;

3) nagy sejtek diffúz proliferációja;

4) limfoid szövet follikuláris növekedése;

5) a tumorszövet növekedésének göbös jellege;

6) a limfoid sejtek anaplasztikus morfológiája;

7) diffúz polimorfocelluláris limfoid proliferáció;

8) a daganat lymphogranulomatosis-szerű szerkezete. B-limfociták progenitor sejtjeiből származó limfoblaszt limfómák,

limfoblaszt limfómák a T-limfociták progenitor sejtjeiből és a limfóma blasztoid változata a köpenyzóna sejtjeiből. A blast morfológiájú limfoid sejtek diffúz proliferációját a nyirokcsomó szövetének a közepes méretű (1,5-2-szer nagyobb, mint egy kis limfocita magja) meglehetősen monoton proliferációja jellemzi. Ezeknek a sejteknek a magjai kerekek, szabályos alakúak vagy egyenetlen, néha fogazott körvonalúak. A citoplazma keskeny szürkés peremként látható. Sok mitotikus figura. A tumorsejtek blastmorfológiáját meghatározó kulcsfontosságú jellemző a sejtmag szerkezete. A magokban lévő heterokromatin homogén porszerű, szemcsés vagy kis csomós szerkezetű. Egyes esetekben jól látható a kromatin hálós és finoman hurkolt szerkezete, amely vékony filamentumoknak tűnik. A heterokromatin egyenletesen oszlik el a sejtmagban. A magok 1-3 kis polimorf magot tartalmaznak. Egyes esetekben a robbanások meglehetősen durva kromatint tartalmazhatnak a magokban kis csomók formájában, amelyek mérete némileg eltérő; A kromatin egyre nagyobb mennyiségben oszlik el a magmembrán közelében. A szövettani vizsgálat nem teszi lehetővé a limfoblaszt limfómák differenciálását, amelyek a B- vagy T-sejtvonalhoz való tartozásukban különböznek egymástól.

Lymphoplasmacytás, lymphocytás, follikuláris limfómák és B-sejtes limfómák a marginális zónában. A kis limfoid sejtek diffúz proliferációjával általában monoton szerkezetű volumetrikus tumortömegek találhatók, amelyek a szervezett limfoid szövetet helyettesítik. Jellemzője a nyirokcsomó-kapszulán túl a perinodális zsírszövetbe történő infiltratív növekedés, monomorf sejtösszetétel és a celluláris atípia többé-kevésbé kifejezett jelei. Diagnosztikai problémák merülnek fel a kisméretű vagy súlyosan deformált biopsziás minták vizsgálatakor, amikor nehéz felmérni a szövet szerkezetét és a sejtek szerkezetét.

Follikuláris limfómák. A limfoid szövet follikuláris növekedése a daganat vagy a hiperplasztikus folyamat B-sejtes jellegét jelenti, ezért nincs szükség immunhisztokémiai vizsgálatra a B-lineáris antigének elleni antitestekkel.

A follikuláris limfómák tumortüszői a nyirokcsomó minden anatómiai zónájában megtalálhatók. A tüszők gyakran egységes alakúak és megközelítőleg azonos méretűek, ami eltér a reaktív tüszőktől a nyirokcsomók hiperplasztikus folyamataiban. A tumortüszők olyan közel helyezkedhetnek el, hogy deformálják egymást, és kissé sokszög alakúak. Ennek ellenére a follikuláris limfóma tüszői között szinte mindig meg lehet különböztetni egy többé-kevésbé kifejezett T-zónát, amely kis limfocitákat, posztkapilláris venulákat tartalmaz.

A follikuláris limfómákban az interfollikuláris terek nagy nagyítása melletti gondos vizsgálata mindig lehetővé teszi a centrociták kimutatását - kis szögletes sejtek, amelyek általában nem találhatók meg a limfoid tüszőkön kívül, és nagy limfoid sejtek, amelyek atípia jeleit mutatják mély benyomást keltő magok formájában és a sejtmag szabálytalan körvonalai.

A tumortüszőket nem veszi körül kis limfociták rétege, amelyet köpenyzónának neveznek. A kis limfoid sejtek tiszta koncentrikus rétegei a hiperplasztikus folyamatra jellemző jelek.

A centriciták és centroblasztok meglehetősen homogén keveréket alkotnak; tumortüszők esetében a szerkezet polarizációja nem jellemző. A follikuláris limfóma sejtek mitotikus és proliferatív (Ki-67) aktivitása általában alacsony, szinte mindig kisebb, mint a reaktív tüszőkben. A follikuláris limfóma szövetében a makrofágok szinte nem fagocitizálnak, míg a tüszőreprodukció reaktív fényközpontjaiban könnyű kimutatni a nukleáris anyag fragmentumainak fagocitózisát. Az extracelluláris fehérje eozinofil lerakódásai szintén ritkán találhatók a tumortüszőkben, ami megkülönbözteti a limfómát a reaktív elváltozásoktól.

Angioimmunoblasztos T-sejtes limfóma és perifériás T-sejtes immunfenotípusú limfóma, nem meghatározott, extranodális NK/T-sejtes nazális limfóma, subcutan panniculitis-szerű T-sejtes limfóma és enteropathia típusú T-sejtes limfóma. Az előzetes szövettani diagnózishoz a következő morfológiai jeleket kell figyelembe venni a polimorf sejtszerkezetű NHL T-sejttípushoz való tartozásának megerősítéseként: 1) limfóma diffúz növekedése lézióval a daganat fejlődésének kezdeti szakaszában a parakortikális zóna; 2) megjelenés

nagyszámú posztkapilláris venula duzzadt endotéliummal; 3) a daganatsejtek elhelyezkedésének (kompartmentalizációjának) beágyazott nézete vékony kollagénrostkötegekkel elválasztott csoportok képződésével; 4) a sejtmagok méretének és alakjának széles eltérései, az osztott maggal rendelkező sejtek hiánya; 5) könnyű citoplazmával és átlátszó membránnal, néha „macskaköves” mintát alkotnak; 6) polimorf sejtek jelenléte, beleértve a Berezovsky-Reed-Sternberg sejtekhez hasonlókat; 7) hisztiociták, epithelioid sejtek, eozinofil leukociták, plazmasejtek keveréke.

Az angioimmunoblasztos T-sejtes limfóma szerkezetére jellemző, hogy az érintett nyirokcsomóban maradványtüszők vannak, ezek a tüszők gyakran úgy néznek ki, mintha „kiégtek”, azaz. azok, amelyek kis méretűek, összetételükben kevés aktivált sejtet tartalmaznak a fibrózis és a hyalinosis hátterében. Egy másik jellemző a follikuláris dendritikus sejtek fokális proliferációja, amely különösen intenzív a duzzadt endotéliummal rendelkező posztkapilláris venulák közelében. A daganat T-sejtes természetét megerősíti a T-lineáris antigének expressziója kis, közepes és nagy méretű limfoid sejtek által. Gyakran vannak nagy aktivált B-sejtek, amelyek a kis B-limfocitákkal, plazmasejtekkel, hisztiocitákkal és eozinofil granulocitákkal együtt a reaktív komponenshez tartoznak.

A perifériás T-limfociták immunfenotípusával rendelkező sejtekből származó limfómák, nem részletezettek, szignifikánsan eltérhetnek a betegek szöveti szerveződésében és sejtösszetételében. Ez lehetővé teszi a szövettani (citológiai) variánsok izolálását perifériás T-sejtek immunfenotípusával: pleomorf-sejtes, limfoepithelioid sejt, T-zónák. A különbségi jelek azonban nem túl specifikusak, és nincs egyértelmű kapcsolatuk a daganat klinikai lefolyásával, ezért a gyakorlati munkában a szövettani variánsok kiválasztása nem szükséges.

Az extranodális T- és NK-sejtes limfómák szövettani felépítése és citológiai összetétele jelentős, differenciáldiagnosztikai értékű jellemzők nélkül. A nazális típusú extranodális NK-/T-sejtes limfómára angiocentrikus és angiodestruktív daganatnövekedés jellemző, amely kiterjedt keringési nekrózist okoz, de ezek a jellemzők más daganatokban is megtalálhatók. A daganatsejtek citotoxikus tulajdonságai egyre inkább másé válnak

a daganat nekrózisának oka, valamint a sejtek programozott sejthalála - apoptózis.

A limfómák immunológiai diagnózisa a tumorsejtek membránjának és citoplazmájának antigénjeinek részletes vizsgálatából áll, annak érdekében, hogy meghatározzák a limfóma (B- vagy T-sejt) eredetét és azt a stádiumot, amelyben normális fejlődésük leállt. Összehasonlítás folyik immunfenotípus(azaz markerek halmaza) egy normál sejtanalóg immunfenotípusával rendelkező tumorsejtek. A limfóma kialakulása során a tumor limfoid sejtek szokatlan (általában szinte hiányzó) immunológiai tulajdonságokat szereznek, és részben elveszítik a tipikus antigéneket.

A B- és T-sejtes limfómákat 2 nagy csoportra osztják: progenitor limfómák és perifériás limfómák. Ez figyelembe veszi a limfoid tumor proliferációjának monoklonális vagy monotípusos természetét és a nyirokcsomó normál sejtjétől való eltéréseit. A B-sejtes limfómák leggyakoribb jellemzője a rosszindulatú B-sejtek monoklonális természete, mint immunglobulin könnyű lánc polipeptidek (κ vagy λ).

Az NHL gyakran B-sejt eredetű, és pan-B-sejtes antigéneket (>90%) expresszál: CD19, CD20, CD22, általában HLA/DR és felszíni immunglobulin molekulákkal kombinálva. Egyéb B-sejtes antigének (CD5, CD10, CD38, CD23 stb.) jelenléte lehetővé teszi az NHL B-sejtes szubvariánsának a legnagyobb biztonsággal történő megállapítását, amely a megfelelő kezelési taktika megválasztásának alapja (>90%) .

A T-sejtes daganatokat a CD4, CD7, CD8 jelenléte jellemzi. További immunfenotípusos jellemzők hozzájárulnak az NHL különböző változatainak differenciáldiagnózisához.

DIAGNOSZTIKA ÉS KLINIKAI KÉP

A limfoid szövet daganatának diagnózisát a biopsziás minta szövettani és immunhisztokémiai vizsgálatán, az anamnézisen, az objektív állapoton, a laboratóriumi adatokon kell alapulnia, a stádium és a további kezelési terv meghatározása érdekében.

A betegség anamnézise és a beteg objektív státusza alapvető tényező állapotának felmérésében és a szükséges vizsgálatok előírásában. A felmérésnek a betegség időtartamára és arányára kell összpontosítania

(a korábban megnagyobbodott nyirokcsomók hirtelen csökkenése, ami gyakran megfigyelhető follikuláris limfóma esetén). Bizonyos jelek jelenléte jellemzi a betegség lefolyásának prognózisát és a kezelésre adott választ. Ezek közé tartozik a láz, az esti izzadás és a megmagyarázhatatlan fogyás. Az elsődleges tumorfókusz lokalizálható a nyirokcsomókban (csomóponti elváltozás) vagy más szervekben és szövetekben (extranodális lézió).

A terjedés limfogén és hematogén metasztázisokkal történik. A klinikai megnyilvánulásokat a daganatos gócok elhelyezkedése határozza meg. Leggyakrabban a betegség első megnyilvánulása a nyirokcsomók veresége (az esetek 45-50% -a); ugyanakkor a perifériás nyirokcsomók sokkal gyakrabban (35-38%) vesznek részt a folyamatban, mint a mediastinalis, retroperitonealis és intraabdominalis. A nyirokcsomók nagy méreteket érhetnek el (26.3. ábra), konglomerátumokká egyesülhetnek - az úgynevezett „céllézió” vagy „termes”, amikor az egyik nyirokcsomó / konglomerátum mérete meghaladja a 7 cm-t és (vagy) egy daganat a mediastinum röntgenfelvételen direkt vetületben látható. A mediastinum nyirokcsomóinak veresége légszomjban, köhögésben, az arc puffadásában, SVC-szindrómában nyilvánulhat meg. A retroperitonealis és mesenterialis nyirokcsomókban bekövetkező folyamatok lokalizációjával a hasi fájdalom, az alsó végtagok duzzanata figyelhető meg. Extranodális gócok gyakran előfordulnak a gyomor-bélrendszerben, a Pirogov-Waldeyer limfoid gyűrűben, a bőrben, a központi idegrendszerben, ritkábban a mellhártyában, a tüdőben, a csontokban, a lágyszövetekben stb. A betegek panaszai alapján

a b

Rizs. 26.3. NHL. Nyirokcsomók konglomerátuma a nyakon a jobb oldalon: a - elölnézet; b - oldalnézet

Ezenkívül hozzávetőlegesen meghatározhatja a károsodás mértékét (fájdalom a mellkasban, a hasban vagy a csontokban). Például a központi idegrendszeri limfóma tünetei közé tartozik a fejfájás, a letargia, a központi idegrendszeri tünetek, a paralízis vagy a bénulás.

A fizikai kutatási módszerek (vizsgálat, tapintás, auskultáció) a perifériás nyirokcsomók összes csoportjának vizsgálatával lehetővé teszik a garatgyűrű, a pajzsmirigy, a pleurális üreg (mellhártyagyulladás), a hasüreg (hepatomegalia, splenomegalia) folyamatában való részvétel felmérését , ascites), bőr (26.4., 26.5. ábra).

A laboratóriumi kutatási módszereknek tartalmazniuk kell a teljes vérképet és annak biokémiai elemzését, valamint a vese és a máj működésének értékeléséhez a vérszérum glükóz, kalcium, albumin, LDH és P 2 -mikroglobulin szintjének meghatározását. E vizsgálatok célja, hogy segítsenek a prognózis meghatározásában (pl. LDH, P2-mikroglobulin, albumin), és azonosítsák azokat a rendellenességeket más szervek működésében, amelyek bonyolíthatják a terápiát (pl. vese- vagy májelégtelenség).

A diagnózist a biopszia szövettani és immunhisztokémiai vizsgálata alapján kell felállítani (26.6., 26.7. ábra). A nyirokcsomó morfológiai vizsgálatához szükséges anyag biopsziával nyerhető - aspiráció (sejtek szuszpenziója), punkció (szövetoszlop), nyitott bemetszéssel (nyirokcsomó töredéke) és nyílt kimetszéssel.

Rizs. 26.4. NHL. Bal oldali hónalji nyirokcsomók elváltozása, specifikus bőrelváltozás

Rizs. 26.5. NHL. Orbitális sérülés, a bal szemgolyó proliferációja és deformitása

Rizs. 26.6. Biopszia NHL-ben szenvedő betegnél

Rizs. 26.7. Sternális punkció NHL-ben szenvedő betegnél

(egész nyirokcsomó vagy nyirokcsomó-konglomerátum). A nyirokcsomók biopsziájának szövettani vizsgálata, mint minden más szerv és szövet, a szövetszerkezet (architektonika) és a biopszia sejtösszetételének részletes vizsgálatán alapul. A citológiai vizsgálat rendkívül informatív, és széles körben járóbeteg alapon kell elvégezni. Ennek a módszernek a jelentősége az utóbbi időben megnőtt, mivel hatékony módszereket fejlesztettek ki citológiai készítmények immunfenotipizálására. A tumorszövet biopszia immunfenotipizálással végzett szövettani vizsgálatát azonban véglegesnek kell tekinteni. Citológiai verifikáció csak abban az esetben megengedett, ha a szövettani vizsgálathoz szükséges anyag felvétele nagy életveszélyt jelent.

A limfoid szövet daganatainak immunhisztokémiai vizsgálata a választott módszer, ha a daganatok differenciáldiagnózisára van szükség a szövettani szerkezet kifejezett hasonlósága mellett. A diagnosztikai biopszián kívül minden betegnek csontvelő-trefin biopsziát kell végeznie. A csontvelő részvétele a rosszindulatú folyamatban a limfóma altípusától függ. Így a lymphoplasmacytás limfómában és a köpenyzóna limfómában szenvedő betegek 70%-ánál csontvelő érintettség, 50%-ánál follikuláris limfóma, míg a betegek körülbelül 15%-ánál diffúz nagy B-sejtes lymphomában szenved.

Bizonyos helyzetekben a cerebrospinális folyadék citológiai vizsgálata javasolt. Ezek közé tartozik a sinus érintettsége, a here érintettsége, az epidurális limfóma és esetleg

csontvelő érintettsége nagysejtes limfómában. Az elváltozás ilyen változatainál a folyamat agyhártyára való átterjedésének valószínűsége meglehetősen nagy, ezért indokolt a diagnosztikus lumbálpunkció elvégzése. Ezenkívül az utóbbit gyakran ajánlják erősen agresszív szövettani és HIV-fertőzött betegek számára. Ha központi idegrendszeri vagy perifériás idegrendszeri elváltozásra gyanakszik, neurológus konzultációra van szükség.

A Waldeyer-gyűrű nyirokrendszerének daganatos elváltozásának megbízható igazolása az érintett területek biopsziájával végzett fibrolaryngoscopia adatai. A mellkas röntgenvizsgálata (lehetőleg CT) lehetővé teszi a mediastinalis nyirokcsomók állapotának tisztázását (a betegek átlagosan 15-25%-ában mediastinalis lymphadenopathia figyelhető meg, kivéve a primer mediastinalis NHL-t vagy a progenitor limfoblaszt limfómát, amelyben ez a betegség első vagy fő megnyilvánulása ) és azonosítja az esetek 3-6%-ában megfigyelt parenchymás tüdőbetegséget. A specifikus mellhártyagyulladás kialakulása ritkán (8-10%) figyelhető meg, főként agresszív és erősen agresszív NHL-ben, vagy ez az egyetlen klinikai tünet a savós membránok elsődleges B-sejtes NHL-ében (primer effúziós limfóma). A mellhártyagyulladás daganatos természetének bizonyítéka a váladék citológiai vizsgálata.

A gasztrointesztinális érintettség magas előfordulási gyakoriságára vonatkozó adatok (15-25%) feltétlenül szükségessé teszik a gyomor röntgenvizsgálatát vagy (lehetőleg) gasztroszkópiát a nyálkahártya gyanús területek többszöri biopsziájával. Ha a gyomor specifikus elváltozását észlelik, a bél minden részének röntgenvizsgálata kötelező, mivel ebben az esetben a betegek 4% -ánál lehetséges a VCT több részének együttes érintettsége. Minden beteg, függetlenül a betegség diagnosztizálásának időpontjában meghatározott klinikai megnyilvánulásaitól, a hasüreg és a kismedence ultrahangján esik át.

A vizsgálat szükséges lépése a CT kontrasztjavítás és (vagy) a nyak, a mediastinum, a hasüreg és a kismedence MRI vizsgálata. Ezek a módszerek nemcsak a lézió mértékének pontosabb meghatározását teszik lehetővé, hanem objektív értékelést is adnak a terápia hatékonyságáról. Az MRI is az

választandó módszer a központi idegrendszer és (kisebb mértékben) csontvelő károsodása esetén, míg a trepanobiopszia nem kizárt.

Szcintigráfiát írnak fel a csontok, a lép károsodásának gyanúja esetén, valamint a kezelés utáni fibrózis és maradék aktív (maradvány) daganat differenciálódása esetén. A limfómák diagnosztizálására 67 Ga-t használnak, amely a tumorsejtek transzferrin receptoraihoz kötődik. A PET egy glikolitikus aktivitáson alapuló képalkotó technika, amely megnövekszik a tumorszövetekben, beleértve a limfómákat is. A PET lehetővé teszi az egész test vizsgálatát kisebb dózisterhelés mellett, mint a CT. A módszer nagy specificitású, nagyobb valószínűséggel teszi lehetővé a nem tumoros folyamatok megkülönböztetését egy adott léziótól.

Megkülönböztető diagnózis Az NHL-t különböző etiológiájú limfadenopátiával, limfogranulomatózissal, rákos áttétekkel, akut leukémiával, krónikus limfocitás leukémiával végzik. Bakteriális lymphadenitis megfigyelhető különféle betegségekben - például AIDS, tuberkulózis stb. A protozoális (toxoplazmózissal) és gombás (aktinomikózissal) lymphadenitis viszonylag ritka. A lymphadenitis lehetséges vírusos természete fertőző mononukleózisban, influenzában, rubeolában. A limfadenitis lehet lokális, a fertőzési kapu területén (influenza, torokfájás), vagy általános (szepszis). A differenciáldiagnózis a nyirokcsomók immunmorfológiai vizsgálatán alapul.

Prevalencia meghatározása (staging). Nemzetközi prediktív index

Az NHL staging az Ann Arbor klinikai besorolást használja, amelyet eredetileg a Hodgkin limfómára fejlesztettek ki. A limfómák TNM osztályozását nem alkalmazzák, mert a limfóma szisztémás betegség, gyakrabban kezdeti generalizált manifesztációval (III. és IV. stádium), mint lokális (I. és II. stádium). A folyamat prevalenciájának meghatározása az anamnézis, a klinikai vizsgálat, a képalkotó módszerek és a biopszia adatai alapján történik (26.1. táblázat).

Izolált elváltozás esetén a lépet limfoid régiónak tekintik.

26.1. táblázat. Az NHL szakaszok szerinti megoszlása ​​(Ann Arbor, 1971 szerint)

A nyirokdaganat okozta mérgezés tüneteinek megléte vagy hiánya prognosztikai értékű, és a szakaszban jelzi:

B kategória- a testtömeg több mint 10%-át meghaladó megmagyarázhatatlan veszteség 6 hónap alatt. Megmagyarázhatatlan láz 38 ° C-ig és a feletti hőmérséklet-emelkedéssel. Éjszakai izzadás ("nedves párnával"). Viszketés (általában generalizált), amelynek súlyossága a betegség aktivitásától függően változik.

A jelzett klinikai stádium (cS) mellett megkülönböztetünk patológiás-anatómiai stádiumot (pS). Az osztályozást olyan esetekben alkalmazzuk, amikor szövettani adatok vannak rá, pl. a lézió minden lokalizációjának morfológiai megerősítése, amelyet a sebészeti eljárások alkalmazása eredményeként állapítottak meg.

Figyelembe véve a klinikai lefolyás szövettani típuson belüli változékonyságát, egy speciális nemzetközi projekt során nemzetközi prognosztikai indexet (IPI) dolgoztak ki, amely 5 paraméteren alapult, amelyek megközelítőleg egyenlő és független hatást gyakoroltak a túlélésre (táblázat). 26.2). Ez a rendszer fontos az egyes betegek kezelésének előrejelzésében és tervezésében.

26.2. táblázat. Nemzetközi prediktív index (IPI)

Kedvezőtlen érték esetén a paraméterek mindegyike 1 pontot kap. MPI egyenlő a káros kockázati tényezők számával: 0-1 - alacsony kockázatú csoport; 2 - közepes / alacsony; 3 - közepes / magas; 4 vagy 5 magas.

Az MPI továbbra is az egyik fő indikátor, amelyet a modern terápiás sémák, köztük a kemoimmunoterápia felírásakor használnak.

KEZELÉS

Az NHL kezelésének általános algoritmusainál minden esetben a kezelési elvek megválasztásánál meghatározó tényező az NHL immunfenotípusokra (B-sejtes és T-sejtes NHL) való felosztása, és ezeken belül a lefolyás jellege szerint indolens, agresszív és erősen agresszív.

A limfóma szövettani változata és a túlélés közötti kapcsolatot a táblázat mutatja be. 26.3.

26.3. táblázat. Az NHL és a túlélés szövettani változatai

Az NHL kezelésére minden típusú rákellenes terápia alkalmazható.

Jelenleg az indikáció a műtéti beavatkozás stádiumban a gyomor-bél traktus NHL-je csak életveszélyes szövődmény (perforáció, vérzés, bélelzáródás). A jövőben a sebészeti kezelést kemoterápiával kell kiegészíteni.

Sugárkezelés lymphomákkal, mint önálló módszert kivételes esetekben alkalmazzák. A sugárterápia alkalmazásának indikációi:

Kemoterápiával kombinálva;

A kemoterápia (palliatív sugárzás) lehetetlensége/hiábavalósága.

Az NHL minden szövettani változata, lokalizációja és stádiuma esetén a kezelés fő módja az kemoterápia.

A legtöbb agresszív B-sejtes limfóma standard kezelésének tekinthető a jól ismert CHOP program (ACOP) szerinti kombinált kemoterápia, 6-8 ciklusban - két ciklussal a teljes remisszió elérése után 3 hetes időközönként (CHOP- 21). A ciklusok közötti intervallum csökkentése

egyértelműen javítja a hatékonyságot: A CHOP-14 kezelés előnyeit a CHOP-21-hez képest dokumentálták.

Jelenleg a 60 év alatti betegeknek a kemoterápia 1. vonalában javasolt a CHOEP kezelési rend felírása. Az etopozid hozzáadása pozitív hatással van az általános túlélésre. Kedvező prognózis esetén a SNOEP-21 sémát alkalmazzák, kedvezőtlen - SNOEP-14 vagy CHOP-14. A 60 év feletti betegeknek nem írják fel a SHOEP-kezelést, mivel az etopozid erősen mérgező. Idősek és idős betegek kezelésében is elfogadható a doxorubicin (súlyos kardiotoxicitású) helyettesítése más daganatellenes antibiotikumokkal: idarubicin 10 mg/m 2 dózisban (COP-séma), epirubicin (farmarubicin) 70-80 mg/m 2 (FCOP-séma). ), mitoxantron (novantron) 10-12 mg/m 2 dózisban (CNOP-séma).

Az elmúlt 5 évben az agresszív limfómában szenvedő elsődleges betegek kezelésének eredményei jelentősen javultak. A CD20 antigént tartalmazó (immunhisztokémiai módszerrel kimutatott tumorban) B-sejtes limfómában szenvedő betegeknél monoklonális antitestek (MA) - rituximab (mabthera) alkalmazása tanácsos CHOP-kezeléssel kombinálva - R-CHOP-kezeléssel: az 1. nap rituximab 375 mg/m 2 dózisban, hosszú távú intravénás infúzióban, 2. nap - standard CHOP-séma.

Számos olyan betegnél, akiknél a CHOP alkalmazása valamilyen okból elfogadhatatlan, a kemoterápiás gyógyszerek más kombinációit alkalmazzák. A magas vérnyomásban vagy diabetes mellitusban szenvedő betegeknek kortikoszteroid hormonok nélküli kezelési rendet kell választaniuk - CytaBEP, MEV, VAMA, "3 + 7", szívelégtelenségben - kizárják az antraciklineket, és COPP-t, MOPP-t, POMP-t, COAP-ot, COP-intenzívet, COP-Bleo-t, MEV-t írnak fel. , VAMP, a máj, a vese, a hasnyálmirigy funkcionális rendellenességeivel - cserélje ki a parenchymás szervekre mérgező gyógyszereket (gyakran ciklofoszfamidot) szarkolizinre vagy melfalánra.

CHOP: 25 mg/m 2 750 mg/m 2 ciklofoszfamid helyett.

COP (5 nap): 10 mg/m > 400 mg/m 2 ciklofoszfamid helyett.

SOPP: 650 mg/m 2 ciklofoszfamid helyett 20 mg/m 2.

Az indolens limfómák kezelési algoritmusa eltér az agresszív formák kezelésétől. Fő jellemzője, hogy B-sejtes változatok, elsősorban I és II fokú follikuláris limfómák kezelésére szolgál. Azonban mikor

diffúz nagy B-sejtekké való átalakulásuk (az esetek 20-30%-ában megfigyelhető) elvi kezelést igényel az agresszív formák esetében, amelyek szintén szomszédosak a III. fokozatú follikuláris NHL-lel.

Az I. és II. stádiumú sugárterápia (30-50 Gy fókuszonként) a 10 éves betegségmentes túlélés 54-88%-át adja. A várható kezeléshez (azaz a mérgezés vagy a progresszió tüneteinek megjelenése előtt) való hozzáállás nem egyértelmű. Az ESMO klinikai irányelvei (2003) szerint a várható kezelés csak a kezdeti kezelés után tanácsos. A hazai gyakorlatban, különösen a III-IV. stádiumban lévő kellően nagy tumortömegek esetén, a kezelést kemoterápiával - mono- (alkilezőszerek, vinka alkaloidok) vagy kombinált (LOPP, COP) - szokás kezdeni. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a kombinált kemoterápia növeli a válaszarányt és a relapszusmentes időszakot, de nem befolyásolja a teljes túlélést, amelynek mediánja 8-10 év. Azonban még a nagy dózisú őssejt-transzplantációval járó kemoterápia esetén is ellentmondásos eredmények születtek e tekintetben, még akkor is, ha molekuláris remissziót értek el.

Az indolens (I-II. fokozatú follikuláris) limfómák kezelésében abszolút eredmény a rituximab (mabthera) alkalmazása a III-IV. stádiumban, amely akár 73%-os választ indukál monoimmunterápiában, a progresszióig tartó medián idő 552 nap. és primer refrakter formákban és relapszusokban - a hosszú távú remissziók legalább 50% -a. Az I. és II. fokú follikuláris NHL-ben elért remisszió meghosszabbításában jelentős támogatást nyújt a rekombináns IFN-α alkalmazása, amely ennek a citokinnek a hosszú távú (12-18 hónapos) alkalmazásával jelentősen megnöveli a remisszió időtartamát és a túlélést.

Az NHL-terápia első vonalbeli kezelési rendjei:

CHOP-21:

orális prednizolon 60 mg/m 2 az 1. és 5. napon. SNOER-21: ciklofoszfamid intravénásan 750 mg/m 2 az 1. napon;

doxorubicin intravénásan 50 mg/m 2 az 1. napon;

vinkrisztin intravénásan 1,4 mg/m 2 az 1. napon;

etopozid 100 mg/m 2 a 3-5. napon;

prednizolon belül 60 mg/m 2 az 1-5. napon.

SOR: ciklofoszfamid intravénásan, intramuszkulárisan

750 mg/m 2 az 1. napon;

vinkrisztin intravénásan 1,4 mg/m 2 az 1. napon; prednizolon belül 60 mg/m 2 az 1-5. napon. COP-BLEO: ciklofoszfamid intravénásan, intramuszkulárisan 125 mg / m 2 az 1-14. napon;

vinkrisztin intravénásan 1,4 mg/m 2 az 1. és 8. napon; prednizolon belül 60 mg/m 2 az 1-5. napon; bleomicin intravénásan 10 mg/m 2 az 1. és 8. napon. SAJNÁLAT: ciklofoszfamid intravénásan 650 mg/m 2 az 1. és 8. napon;

vinkrisztin intravénásan 1,4 mg/m 2 az 1. és 8. napon;

orális prednizolon 60 mg/m 2 az 1-14. napon. SU T R: ciklofoszfamid intravénásan 650 mg/m 2 az 1., 8. napon;

vinblasztin intravénásan 6 mg/m 2 az 1., 8. napon;

prokarbazin belül 100 mg / m 2 az 1-14. napon;

orális prednizolon 60 mg/m 2 az 1-14. napon. A visszatérő agresszív limfómák kezelése a remisszió időtartamától függ. Ha a relapszusok legalább 6 hónapig tartó teljes remisszió után következtek be, pl. a későbbi szakaszokban ismételje meg az előző kezelést. Ha a relapszusok a részleges remisszió hátterében vagy a kezelés befejezését követő korai stádiumban alakultak ki, a kezelési sémákat felül kell vizsgálni, és intenzívebbekkel kell helyettesíteni.

A 2. vonalbeli PCT-sémák olyan gyógyszereket tartalmaznak különböző kombinációkban, amelyeket eddig ritkán használtak a kezelés első szakaszaiban: lomusztin (BAEM, LABO), karmusztin (BVCPP), citarabin ^HAP), cipla.

ón (CEMP, REB), ifoszfamid (MINE, ICE, IVE), metil-gag (MIME),

etopozid és mitoxantron (SEPP [B], OPEN, VEMP, BACOD-E). Más esetekben ugyanazokat a gyógyszereket használják nagy és emelt dózisban (IgAP, ESAP, DHAP).

Primer rezisztencia esetén a kezdeti kezelési időszakban nem alkalmazott gyógyszerek és ezek kombinációi normál és emelt dózisban is alkalmazhatók. Ehhez célszerű az ún mentőterápia(ENÉNY, E5HAP, DHAP, Dexa-BEAM).

Ha érintett a csontvelő daganatos folyamatában blast leukémiával, a kezelés a kialakult leukémia típusának megfelelően szükséges. A csontvelő robbanásszerű átalakulásával,

limfoblasztos, nagysejtes daganatok, here- és Burkitt limfóma, különösen a mediastinum és a bőr károsodása esetén a központi idegrendszer károsodásának megelőzését végzik, mint az akut leukémiában. Metotrexátot (12,5 mg/m 2 ), citarabint (20 mg/m 2 ) és dexametazont (4 mg/m 2 ) vagy prednizolont (25-30 mg/m 2 ) fecskendeznek be a gerinccsatornába. A gyógyszereket minden kezelési ciklus 1. napján adják be.

Az ismételten kezelt betegek teljes remissziót érhetnek el fludarabinnal és kladribinnal önmagában. A fludarabint 25 mg/m 2 dózisban adják be intravénásan 5 egymást követő napon 4 hetente vagy 4 egymást követő napon 3 hetente. A kladribint napi 0,1 mg/ttkg dózisban alkalmazzák 7 napon keresztül, 4-5 hetente. Töltsön el 6-8 ciklust. Az előny azonban akkor érhető el, ha a fludarabint mitoxantronnal vagy ciklofoszfamiddal és kortikoszteroidokkal (FMP, FC) kombinálunk, vagy ezek nélkül: a remisszió gyorsabban és sokkal gyakrabban jelentkezik.

Az érett sejt limfómák blastos limfómákká (Richter-szindróma) transzformálásakor ugyanazokat a sémákat javasoljuk, mint a magas fokú limfómák esetében.

Az NHL 2. vonalának terápiás sémái:

ESHAP: etopozid intravénásan 1 órás 60 mg/m 2 infúzió az 1-4. napon;

metilprednizolon belül 500 mg / m 2 az 1-4. napon; citarabin intravénásan 2 órás infúzió 2000 mg/m 2 az 1-4. napon;

ciszplatin intravénásan 25 mg/m 2 az 1. napon.

Periodika - 28 nap. FC: fludarabin intravénásan 25 mg/m 2 az 1-3. napon;

ciklofoszfamid intravénásan 400 mg / m 2 az 1-3. napon.

Időszak - 21 nap. LABO: orális lomusztin 1000 mg/m2 az 1. napon;

doxorubicin intravénásan 35 mg/m 2 az 1. és 8. napon;

bleomicin intramuszkulárisan 15 mg/m 2 az 1. és 8. napon;

vinkrisztin intravénásan 1,4 mg/m 2 az 1. és 8. napon.

Periodika - 21-28 nap. NYISD KI: vinkrisztin intravénásan 1,4 mg/m 2 az 1. napon;

prednizolon belül 60 mg/m 2 az 1-5. napon;

etopozid intravénásan 100 mg/m 2 az 1-3. napon;

mitoxantron intravénásan 10 mg/m 2 az 1. napon.

Periodika - 28 nap.

Az NHL kezelésének kötelező része a hatékonyságának objektív értékelésének kritériumai, amely nélkül nem csak a kapott eredmények összehasonlítása lehetetlen, hanem az elsődleges vagy szerzett rezisztencia, a válasz teljességének és mértékének, a relapszusok és más olyan klinikai helyzetek meghatározásának megközelítése is, amelyek stratégiai és taktikai döntéseket igényelnek a terápia megtagadása vagy folytatása kérdésében. .

NHL-ben a kezelésre adott hatásossági válasz hat kategóriáját azonosították, miközben a nyirokcsomók méretét csak a legnagyobb keresztirányú átmérővel mértük, figyelembe véve a lép és a máj méretét, azok dinamikáját - minden esetben CT és MRI segítségével. Az értékelési kritériumok közé tartoztak a csontvelő vizsgálatának (trepanobiopszia vagy aspirátum) eredményei is.

Teljes remisszió (CR - teljes remisszió) - a betegség összes daganatos megnyilvánulásának teljes eltűnése, amelyet ugyanazok a kutatási módszerek erősítenek meg, amelyekkel ezeket a változásokat észlelték, és szükség esetén további kutatási módszerek. A teljes remissziót a kezelés befejezése után állapítják meg, és csak akkor, ha a program befejezése után legalább 4 hónapig fennáll.

Bizonytalan teljes remisszió „nem megerősített/kétes teljes remisszió” (CR[u] – megerősítetlen/bizonytalan teljes remisszió) az 1,5 cm-nél nem nagyobb, szövettanilag nem igazolható reziduális csomópontok esetén. A teljes remisszióhoz hasonlóan a bizonytalan teljes remisszió is megerősített, ha a kezelés befejezése után legalább 4 hónapig fennáll.

Ha a daganat növekedése korábban, mint 4 hónap elteltével folytatódik, a remisszió nem állapítható meg, és a kezelés eredményét progresszióként értékelik.

Részleges remisszió (PR - részleges remisszió) - a daganatos megnyilvánulások méretének csökkenése az eredeti méret több mint 50% -ával.

Stabilizáció (SD) - a daganatos megnyilvánulások méretének csökkenése több mint 25%, de az eredeti méret kevesebb mint 50% -ával.

nincs hatása - a daganatos megnyilvánulások méretének csökkenése vagy növekedése az eredeti méret kevesebb mint 25%-ával.

Haladás (Pr) - a daganatos megnyilvánulások méretének növekedése a kezelés során elért minimális méretük több mint 25%-ával, vagy legalább egy új fókusz megjelenése

elváltozások, valamint a betegség visszatérése a remisszió megállapítását követően a kezelési program befejezését követő első 4 hónapban.

A felsorolt ​​kategóriákon túlmenően több olyan mutató alkalmazása is javasolt, amelyek kötelezőek a kezelés hatékonyságának végső értékeléséhez NHL-betegek csoportjaiban a klinikai vizsgálatok során összehasonlítva. Ezek közül 3 a legfontosabb: 1) általános túlélés az összes beteg között, amelyet a vizsgálatba való bevonás pillanatától a bármilyen okból bekövetkezett halálig számítanak; 2) „esemény nélküli” (eseménymentes) túlélés(CR-ben, CRu-ban és PR-ben szenvedő betegek esetében - ugyanattól a pillanattól a progresszióig, visszaesésig vagy bármilyen okból bekövetkezett halálig (a kezelés sikertelenségéig eltelt idő – TTF) és 3) progressziómentes túlélés(minden beteg esetében - a vizsgálatba való bevonástól vagy a kezelés kezdetétől az NHL-ből eredő progresszióig vagy halálig). A "másodlagos" (második végpontok) további 4 mutatót tekintenek minden egyes esetben alkalmazhatónak: 1) a betegségmentes időszak időtartama (betegségmentes túlélés)- az első válasz értékelésétől a relapszusig eltelt idő (csak CR, CRu betegeknél); 2) válasz időtartama CR-ben, CRu-ban és PR-ben szenvedő betegek esetében - ugyanattól a pillanattól a relapszusig vagy progresszióig; 3) halálozás, közvetlenül kapcsolódik az NHL-hez (ok-specifikus halálozás) - az összes beteg és 4) időt a következő kezelésig(minden beteg - a kezelés kezdetétől egy másik kezelés megkezdéséig).

Az American Cancer Society szerint az NHL-ben szenvedő betegek teljes 5 éves túlélése 1975-1977 között. 1984-1986 között 48% volt. - 53%, 1996-2002 között. - 63%.

Kérdések az önkontrollhoz

1. Határozza meg a rosszindulatú limfómákat, milyen betegségcsoportokat egyesít ez a nosológiai csoport?

2. Mi az a lymphogranulomatosis, aki először írta le ezt a betegséget?

3. Milyen korcsoportokban fordulhat elő lymphogranulomatosis?

4. Mely nyirokcsomócsoportok érintettek leggyakrabban lymphogranulomatosisban?

5. Mit tartalmaz a "mérgezési tünetek" definíciója?

6. Mi a különbség a tű biopszia és a nyílt biopszia között?

7. A Hodgkin-kór milyen szövettani változatait ismeri?

8. Mi a neve a Hodgkin-kór sejtdiagnosztikájának?

9. Mi látható a röntgenfelvételen a mediastinalis nyirokcsomók elváltozásával járó lymphogranulomatosisban szenvedő betegeknél?

10. Milyen radioizotóp készítménnyel diagnosztizálják a léziók gyakoriságát Hodgkin-kórban?

11. A lymphogranulomatosis hány stádiumát ismeri?

12. Milyen kezelési módszereket alkalmaznak lymphogranulomatosisban szenvedő betegeknél?

13. Milyen polikemoterápiás sémákat (I. vonal) alkalmaznak leggyakrabban lymphogranulomatosisban szenvedő betegeknél?

14. Milyen tényezők prognosztikailag kedvezőtlenek lymphogranulomatosisban szenvedő betegeknél?

15. Hogyan és milyen dózisokban végeznek sugárterápiát lymphogranulomatosisban szenvedő betegeknél?

16. Hogyan értékelik a lymphogranulomatosisban szenvedő betegek kezelésének eredményeit?

17. Mik a lymphogranulomatosisos betegek kezelésének hosszú távú eredményei?

18. Ismertesse a non-Hodgkin limfómák előfordulását!

19. Mik az NHL etiopatogenetikai jellemzői?

20. Ismertesse az NHL limfomagenezisének és molekuláris genetikájának fogalmait!

21. Osztályozza a non-Hodgkin limfómákat morfológia és immunfenotípusok szerint!

Rosszindulatú limfómák- daganatok, melyek kezdeti sejtszubsztrátja túlnyomórészt különböző érettségű B- és T-limfoid sejtek A limfómák jellemzője a lokális daganatnövekedés, míg a betegség kezdetén, esetenként hosszú ideig a csontvelő nem érinti.

A hematopoietikus és limfoid szövetek daganatos betegségeinek szövettani és citológiai osztályozása (WHO, 1976)

1. Moduláris limfoszarkóma:
a) prolimfocita;
b) prolimfocita-limfoblasztikus.
2. Diffúz lymphosarcoma:
a) limfocita;
b) limfoplazmacitikus;
c) prolimfocita;
d) limfoblasztos;
e) immunoblaszt;
e) Burkitt-daganat.
3. Plasmacytoma.
4. Gombás mycosis.
5. Reticulosarcoma.
6. Nem osztályozott rosszindulatú limfómák.

Klinika.

A rosszindulatú limfóma legjellegzetesebb és legkorábbi tünete a nyirokcsomók növekedése. Gyakrabban a betegség kezdetén egy-két csoport nyirokcsomói megnövekednek, bár előfordulhat generalizált adenopátia. A nyirokcsomók korán megvastagodnak, konglomerátumokat képeznek, szomszédos szövetekké és szervekké nőnek.

Lehetnek olyan szervek elsődleges elváltozásai, ahol limfoid szövet található.

A rosszindulatú limfóma klinikai tünetei a folyamat lokalizációjától függenek.

Tehát a mediastinum károsodásával légszomj, cianózis és az arc és a nyak duzzanata alakul ki, a mesenterialis és retroperitoneális csomópontok növekedésével a belek és a húgyszervek működése zavart okoz, bélelzáródás, ascites lép fel, a közös epevezeték összenyomódása a máj kapuiban, sárgaság figyelhető meg stb.

A mérgezés tünetei korán jelentkeznek: gyengeség, láz, izzadás, fogyás, cachexia, különböző szervek és szövetek (máj, lép, gyomor, mellhártya, tüdő, bőr, csontvelő stb.) vesznek részt a folyamatban. A vérképet hipokróm vérszegénység, mérsékelt neutrofil leukocitózis, megnövekedett ESR jellemzi.

A csontvelő károsodása a folyamat leukémiájával, gyakrabban prolymphocytás lymphosarcomával figyelhető meg, és az akut prolimfocitás leukémia vagy krónikus limfocitás leukémia típusának megfelelően alakul.

A malignus limfóma klinikai és hematológiai képe morfológiai változatától függően sajátosságokat mutat.

A limfocitás limfóma T-sejtes változatát splenomegalia, magas limfocitózis és bőrelváltozások jellemzik. Burkitt limfóma esetén a csontok, a vesék, a petefészkek, a retroperitoneális nyirokcsomók, a tüdő és a fültőmirigyek károsodása figyelhető meg. A Mycosis fungoides bőrelváltozások jellemzik.

A folyamat elterjedtsége szerint a malignus limfóma 5 stádiumát különböztetjük meg (G. Mathe, 1976):

Egy nyirokcsomó I-elváltozása;

II - több nyirokcsomó károsodása a rekeszizom egyik oldalán;

III - több nyirokcsomó károsodása a rekeszizom mindkét oldalán;

IV - a lézió általánosítása minden csomópontra és szervre (bőr, máj, lép stb.);

V - a csontvelő leukémiás elváltozása, a vér esetleges leukémiása.

A betegség minden szakaszában megkülönböztetik az A formát (mérgezés hiánya) és a B formát (mérgezés jelenléte - láz, túlzott izzadás, soványság).

Diagnosztika.

A diagnózis csak biopszia és az eltávolított daganat vagy annak egy részének citológiai, szövettani és hisztokémiai módszerekkel történő vizsgálata után történik. Trepanobiopszia és csontvelő punkció, immunglobulin meghatározás szükséges.

A differenciáldiagnózist krónikus limfocitás leukémiával, limfogranulomatózissal, rákos áttétekkel és a nyirokcsomók szarkómájával végzik.

Kezelés

magában foglalja a sugárterápiát és a kemoterápiát, a sebészeti kezelési módszereket. Az elmúlt években már a betegség I. stádiumában javasolták a sugárkezelést kemoterápiával vagy önmagában kemoterápiával.

A sugárkezelést csak a kezdeti stádiumban lévő alacsony fokú limfómák esetében választják.

A rosszindulatú limfóma generalizált formáiban polikemoterápia javasolt: COP (ciklofoszfamid-fvinkrisztin + prednizolon), MOPP (mustargén + oncovin-f prokarbazin + prednizolon), C + MOPP (ciklofoszfamid + MOPP).

A magas fokú limfómák kezelésére polikemoterápiát alkalmaznak, ugyanúgy, mint az akut leukémia kezelésében.

A betegség prognózisát a folyamat stádiuma és a citomorfológiai változat határozza meg.

A betegek várható élettartama átlagosan körülbelül 2 év. A rosszindulatú limfómában szenvedő betegeket onkológus vagy hematológus és egy helyi terapeuta kezeli és felügyeli.

A limfómák felismeréséhez a szövettani osztályozás a daganatsejtek morfológiai jellemzői és az érintett nyirokcsomó szerkezete alapján történik. Sok esetben szükséges a diagnózis tisztázása tanulmányokkal: molekuláris genetikai, citogenetikai és immunfenotipizálással. A diagnosztikai módszerek fejlesztésével számos új nozológiai egység került azonosításra, köztük ritka fajok is.

A limfómák minden típusát a terápiás célszerűség elve alapján kombináltuk. Ma két osztályozást használnak, amelyek kiegészítik egymást:

1. limfómák munkaosztályozása;
2. A limfómák WHO osztályozása.

A limfómák REAL osztályozásán alapulnak (European American Classification of Lymphoid Tumors Revised). Használják a limfómák kiegészített és felülvizsgált Kiel-osztályozását és a Rappaport-osztályozást is.

A limfoid leukémiák és limfómák osztályozása

OSZTÁLYOZÁS				Kromoszóma anomáliák	Eredet %
IGAZI	dolgozó	Kiel	Rappaport
ALACSONY FOKÚ ROSSZAKODÁSÚ NEOPLASMÁK
Krónikus limfocitás leukémia, kis limfocita limfóma, prolymphcytás leukémia	V: Kis limfocita limfóma		Diffúz, jól differenciált limfocitás limfóma	NÁL NÉL	Triszómia a 12. kromoszómán 1-11;14; t-14; 19; t-9; tizennégy
Krónikus T-sejtes leukémia, T-sejtes prolymphocytás leukémia	V: Kis limfocita limfóma. E: Diffúz kissejtes hasított sejt limfóma	Krónikus limfocitás leukémia, Prolymphocytás leukémia	Diffúz, jól differenciált limfocitás limfóma	T	-
Leukémia nagy szemcsés limfocitákból	V: Kis limfocita limfóma. E: Diffúz kissejtes hasított sejt limfóma	Krónikus limfocitás leukémia, Prolymphocytás leukémia	Diffúz, erősen differenciált limfocitás limfóma. Diffúz alacsony fokú limfocitás limfóma	T	-
Leukémiás szőrös sejt	-	Leukémiás szőrös sejt	-	NÁL NÉL	-
Limfóma a tüszőközpont sejtjeiből (I fokozat)	C: Follikuláris kissejtes hasítósejtes limfóma		Diffúz alacsony fokú limfocitás limfóma	NÁL NÉL	t(14;18); deléció a 6. kromoszómában
Limfóma a tüszőközpont sejtjeiből (II. fokozat)	C: Kis hasított sejtek és nagy sejtek vegyes follikuláris limfómája	Centroblasztikus-centrocitás limfóma	göbös alacsonydifferenciált limfocitás limfóma	NÁL NÉL	t(14;18); deléció a 2. kromoszómában; triszómia a 8. kromoszómán
Marginális zóna sejt limfómák (nyirokcsomók és lép/MACH-limfóma)	-	Monocitoid limfóma, immuncitóma (nyirokcsomók és lép vagy extranodális)	Noduláris vegyes sejt limfóma (limfocita-hisztiocita)	NÁL NÉL	-
Gombás mycosis	-	Kissejtes limfóma cerebriform magokkal (mycosis fungoides)	-	T	-
MAGAS FOKÚ ROSSZAKODÁSÚ NEOPLASMÁK
Limfóma a tüszőközpont sejtjeiből	D: Follikuláris nagysejtes limfóma	Centroblastos limfóma follikuláris	Noduláris hisztiocitás limfóma	-	t(14;18); triszómia a 7. kromoszómán
Limfóma a köpenyzóna sejtjeiből	E: Diffúz kissejtes hasított sejt limfóma	Centrocytás limfóma	Diffúz alacsony fokú limfocitás limfóma	-	t(11; 14)
Diffúz B-nagysejtes limfóma	F: Diffúz kissejtes és nagysejtes limfóma	Centroblasztos limfóma	Diffúz kevert sejt limfóma (limfocita-hisztiocita).	NÁL NÉL	t (14; 18) / IGH - BCL2. t (3; 22) / BCL6. t (3; 14). t(2; 3); triszómia a 4., 7. és 21. kromoszómán; deléciók a 6., 8. és 13. kromoszómában
A mediastinum elsődleges nagysejtes limfómája (csecsemőmirigy)	G: Diffúz nagysejtes limfóma	Centroblastos mediastinalis limfóma szklerózissal	Diffúz hisztiocitás limfóma	NÁL NÉL	-
Perifériás T-sejtes limfóma	F: Kis- és nagysejtek vegyes diffúz limfómája G: Nagysejtek diffúz limfómája. H: Nagysejtes limfóma, immunoblaszt	Lymphoepithelioid limfóma, polimorf (kis közepes vagy nagy sejtek)		T	t (14; 14) (q11; q32) / TRA - TCL1A. inv (14) (q11; q13). t (8; 14) (q24; q1). tq24; q (t (14; 14) (q11; q32)/TRA-TCL1A.inv (14) (q11; q32).t (8;14) (q24; q11.t (10;14)
T-sejtes angioimmunoblaszt limfóma	-	Angioimmunoblaszt limfóma	-	T	-
T-sejtes leukémia felnőttkori limfóma	-	Polimorf limfóma (a T-humán limfotrop vírus 1-es típusú genomját hordozó kis, közepes vagy nagy sejtekből)	-	T	-
Angiocentrikus limfóma	-	-	Diffúz hisztiocitás limfóma	T	-
A vékonybél elsődleges T-sejtes limfómája	-	-	Polimorf limfóma (kis, közepes vagy nagy sejtekből)	T	-
Anaplasztikus nagysejtes limfóma	N: Nagysejtes limfóma, immunoblaszt	Nagysejtes anaplasztikus limfóma (Ki1+)	-	T (70) 0 (30)	t(2;5)
B és T - limfoblaszt limfómák	I: Lymphoblastic lymphoma	I: Lymphoblastic lymphoma	Diffúz limfoblaszt limfóma	T (90) V (10)	-
Akut B - és T - limfoblaszt leukémiák	-	-	-	B (80) T (20)	Amikor - B-sejt: t (9; 22), t (4; II), t (I; 19). T - sejt: 14qII vagy 7q34. B - sejtes: t (8; 14), t (2; 8), I (8; 22)
Burkitt limfóma	J: Burkitt-típusú kissejtes, nem hasított sejtes limfóma	Burkitt limfóma	Diffúz differenciálatlan limfóma	B (95) T (5)	t(8;14), t(2;8), t(8;22)

0 - 0 - celluláris immunfenotípus; B - B - limfociták; T - T - limfociták.

Röviden a limfómáról

A limfómák munkabesorolása tartalmazza a limfóma leggyakoribb típusait. Ritka - a WHO és a REAL osztályozásban, mivel összehasonlítja a limfóma sejteket a normál limfoid sejtekkel. A WHO és a REAL immunfenotipizáláson és sejtazonosság-elemzésen alapul, így jobban reprodukálhatóak. A magas, közepes és alacsony malignitási fokú rákos képződmények bekerültek a munkabesorolásba, mivel e kategóriák között nincs elég egyértelműség. De klinikai szempontból külön csoportot kellett létrehozni az alacsony malignitású képződményekből. A rosszindulatú limfómák ekkor közepes és magas malignitású formációkat foglalnak magukban. REAL - az immunfenotipizáláson alapuló osztályozás lehetővé teszi a sejtek sejtvonalhoz való tartozásának pontos meghatározását és a limfómák külön nozológiákra való felosztását, beleértve azokat is, amelyek nem szerepelnek a munkaosztályozásban.

A rosszindulatú limfómák nyirokrendszeri patogén betegségek, amelyek bármely szervben előfordulnak. De lehet a limfóma jóindulatú? Igen talán.

A reaktív folyamatok egyszerű limfómákat eredményeznek, amelyek nyiroksejtek korlátozott infiltrátumából állnak. Fényes szaporodási központjaik kissé hangsúlyosak és morfológiailag azonosak a nyiroktüszőkével.

Limfóma 1. stádium - a daganatot észlelik:

• egy szerv egyik nyirokcsomójában;
• nyirok-garatgyűrű;
• csecsemőmirigy;
• lép.

A szakasz szakaszokra oszlik: I és IE.

A limfóma második szakasza II és IIE szakaszra oszlik:

1. II. szakasz: A rákos sejtek két vagy több nyirokcsomóban találhatók a rekeszizom (a tüdők közötti vékony izomban, amely segíti a légzést, és elválasztja a mellkast a hashártyától) egyik, kivéve az egyik oldalán.
2. IIE szakasz: A rákos sejtek egy vagy több csomópontban találhatók a rekeszizom alatt vagy felett, és a csomópontokon kívül a test legközelebbi szervében vagy izmában. A 2. szakaszban a prognózis kedvező lesz kockázati tényezők hiányában:

• a daganat a szegycsontban elérte a 10 cm-t;
• daganat az LU-ban és a szervben;
• az eritrociták a vérben nagy sebességgel rendeződnek;
• onkocellák által érintett 3 LU vagy több;
• tünetek jelenléte: láz, éjszakai hőhullámok, fogyás.

Limfóma 3. stádium- három szakaszra osztva: III, IIIE, IIIS és IIIE, S. A rekeszizom mindkét oldalán érintett nyirokcsomók, érintettek a szerv és/és a lép.

1. III. stádium: A daganat a rekeszizom alatti és feletti nyirokcsomók csoportjaira terjedt át, és a hasüreg tetején helyezkedik el.
2. IIIE szakasz: A rák a rekeszizom alatti és feletti nyirokcsomók csoportjaira terjedt. Ezenkívül a patológiás sejtek a nyirokcsomókon kívül találhatók a legközelebbi szervben vagy testterületen, a medence aorta mentén elhelyezkedő nyirokcsomókban.
3. IIIS stádium: A rákos sejtek a rekeszizom alatti és feletti LN-csoportokban, valamint a lépben találhatók.
4. IIIE, S stádium: Az abnormális sejtek a rekeszizom alatti és feletti nyirokcsomók csoportjaiban, a legközelebbi szervben vagy testrészen kívüli nyirokcsomókban és a lépben találhatók.

A 3. szakaszban a prognózis kedvező kockázati tényezők hiányában:

• férfi nem;
• 45 év feletti életkor;
• csökkent albumin vagy hemoglobin szint a vérben;
• megnövekedett leukociták szintje a vérben (15 000 vagy magasabb);
• a limfociták szintje csökken (600 alá vagy a leukociták számának kevesebb mint 8%-ára).

Megfelelő kezeléssel a gyógyulás kilátását a betegek 10-15%-a, az 5 év vagy annál hosszabb várható élettartam a betegek 80-85%-ában észlelte.

A 4. stádiumú limfómát a következő jellemzők jellemzik:

• a rák a nyirokcsomókon túlra terjedt, és behatolt egy vagy több szervbe; rosszindulatú sejtek a nyirokcsomókban találhatók ezen szervek közelében;
• a patológia az egyik szerv nyirokcsomóin kívül található, és az adott szerven túlra terjed;
• a rákos sejtek távoli szervekben találhatók: agy-gerincvelői folyadékban, tüdőben, csontvelőben, májban.

A 4. szakaszban a betegek 60%-ánál ötéves túlélést figyeltek meg.

TNM rendszerbesorolás - általános szabályok

A TNM rendszer általános szabályai

A TNM rendszert alkalmazták a lézió anatómiai kiterjedésének leírására. Három fő összetevőn alapul.

Megtudhatod tőlük:

• T az elsődleges daganat terjedése;
• N - metasztázisok hiánya vagy jelenléte a regionális nyirokcsomókban és károsodásuk mértéke;
• M - távoli metasztázisok hiánya vagy jelenléte.

A rosszindulatú folyamat terjedésének meghatározásához ehhez a három összetevőhöz számokat adunk: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Általános szabályok minden lokalizációjú daganatra:

• A diagnózis során minden esetet szövettanilag meg kell erősíteni. Ha nincs megerősítés, akkor az ilyen eseteket külön ismertetjük.
• Minden lokalizációt két osztályozás ír le:

1. A kezelés előtt a TNM (vagy cTNM) klinikai osztályozását alkalmazzák. A biopsziás klinikai, radiológiai, endoszkópos vizsgálat, sebészeti kutatási módszerek és számos további módszer adatain alapul.
2. Patológiai osztályozás (műtét utáni, kórszövettani osztályozás), jelölése - pTNM. A kezelés megkezdése előtt szerzett, de a műtét vagy a műtéti anyag tanulmányozása során szerzett információk alapján kiegészített vagy módosított adatokon alapul.

A primer tumor (pT) patológiás értékelése során a primer tumor biopsziás (vagy) reszekcióját végzik el, így a pT legmagasabb gradációja értékelhető.

A regionális nyirokcsomók (pN) patológiájának felméréséhez azokat megfelelően eltávolítják, és meghatározzák a hiányt (pN0), vagy felmérik a pN kategória legmagasabb határát.

A távoli metasztázisok (pM) patológiai értékelését mikroszkópos vizsgálatuk után végezzük.

• A T, N, M és (vagy) pT, pN és pM kategóriák meghatározása után a szakaszokat csoportosítjuk. A daganatos folyamat elterjedtségének megállapított mértéke a TNM rendszer szerint vagy az orvosi dokumentációban szakaszonként nem változik. A klinikai besorolás segít a kezelési módszerek kiválasztásában és értékelésében, a kóros - pontos adatok megszerzésében az előrejelzéshez és a kezelés hosszú távú eredményeinek értékeléséhez.
• Ha kétségek merülnek fel a T. N vagy M kategóriák meghatározásának helyességével kapcsolatban - válassza a legalacsonyabb (kevésbé gyakori) kategóriát és a szakaszok szerinti csoportosítást.
• Ha ugyanabban a szervben több szinkron rosszindulatú daganat is található, a besorolás a legmagasabb T kategóriájú daganat értékelésén alapul. Ezen túlmenően adja meg a daganatok számát (többszörösüket) - T2(m) vagy T2(5).

A páros szervek szinkron kétoldali daganatainak jelenlétében mindegyiket külön osztályozzák. Pajzsmirigy (8), máj- és petefészekdaganatok jelenlétében a multiplicitás a T kategória kritériuma.

• A TNM által meghatározott kategóriákat vagy szakaszolást klinikai vagy kutatási célokra használják mindaddig, amíg az osztályozási kritériumokat meg nem változtatják.

Non-Hodgkin limfómák - osztályozás

A fő és leggyakoribbak a következők:

• B-limfocitákból származó B-sejtes daganatok:

1. B-limfoblasztos limfóma (B-sejtes akut limfoblaszt leukémia);
2. limfocitás limfóma (B-sejtes krónikus limfocitás leukémia)
3. B-sejtes prolimfocita leukémia (kis limfociták B-sejtes limfómája);
4. limfoplazmacitikus limfóma;
5. a lép marginális zónájának limfómája (lép limfóma) boholyos limfocitákkal vagy anélkül;
6. szőrös sejtes leukémia;
7. plazmasejtes mielóma/plazmocitóma (plazmoblasztos limfóma);
8. lymphoma extranodális B-sejtes marginális zóna típusa MALT;
9. follikuláris limfóma;
10. B-sejtes marginális zóna limfóma monocita B-limfocitákkal;
11. köpenysejtes limfóma (köpenysejtes limfóma);
12. nagysejtes limfóma: anaplasztikus, mediastinalis és diffúz nagy B-sejtes limfóma (B-sejtes limfóma);
13. mediastinalis limfóma - diffúz B-nagysejt;
14. elsődleges exudatív limfóma;
15. leukémia/burkitt limfóma;
16. anaplasztikus nagysejtes limfóma.

• T és NK - sejtdaganatok a T-limfociták prekurzoraiból:

1. T-limfóma limfoblaszt;

• T-sejtes limfóma perifériás (érett) T-limfocitákból:

1. T-sejtes prolimfocita leukémia;
2. T-sejtes leukémia nagy szemcsés limfocitákból;
3. Agresszív NK-sejtes leukémia;
4. felnőtt T-sejtes limfóma/leukémia (HTLV1+) vagy perifériás T-sejtes limfóma;
5. Extranodális NK/T-sejtes limfóma, nazális típusú;
6. enteropátiával összefüggő T-sejtes limfóma;
7. Hepatolienális T-sejtes limfóma;
8. T-sejtes panniculitis-szerű limfóma a bőr alatti szövetben;
9. Gombás mycosis / Cesari-szindróma;
10. Anaplasztikus nagysejtes limfóma, T/0-sejtes, a bőr elsődleges elváltozásával;
11. Perifériás T-sejtes limfóma, nem meghatározott;
12. Angioimmunoblasztos T-sejtes limfóma;
13. Anaplasztikus nagysejtes limfóma, T/0-sejtes, elsődleges szisztémás lézióval.

A non-Hodgkin limfóma két típusra osztható: a B és T daganatok sejtesek.

A kezelést eltérő módon választják ki, mivel ezek:

• agresszív - gyorsan növekvő és progresszív, sok tünetben nyilvánul meg. Kezelésük azonnal megkezdődik. Ez lehetőséget ad az onkológiai daganatok teljes megszabadulására;
• Az indolens limfómák krónikusak, jóindulatúak vagy alacsony malignitásúak. Állapotuk folyamatos ellenőrzést és időszakos kezelést igényel.

Diffúz nagy B-sejtes daganatok- Ezek az onkológia agresszív formái, bármely szervből származnak, de gyakrabban - a nyak, a hónalj és az ágyék nyirokcsomóiból. A gyors fejlődés nem akadályozza meg, hogy a daganat jól reagáljon a kezelésre.

Marginális- az onkológiai daganatok nem agresszív formái. Vannak ezek fajtái, és megtalálhatók a lépben, a nyirokcsomókban vagy más olyan szervekben, amelyek nem tartoznak a nyirokrendszerhez. Gyakrabban fordulnak elő 60 év feletti férfiaknál.

Limfoblasztikus Ez a T-sejtes limfóma egy fajtája. A T-limfoblaszt olyan rosszindulatú daganatokra utal, amelyek éretlen T-limfocitákból állnak. Ők öröklődnek.

Anaplasztikus a T-sejtes limfómák agresszív formái. A normálnak a test védelmének funkcióját kell ellátnia. De ezek a rákos sejtek fejletlenek. Összegyűlnek és megnövekednek az ágyékban, a nyakban és a hónaljban.

Mediastinalis b-sejteket alkotnak, és a 30-40 éves nők mediastinumában találhatók.

Kissejtes diffúz limfóma(kissejtes limfóma) a non-Hodgkin-féle B-sejtes limfóma egyik típusa. Lassan nőnek és nehezen kezelhetők.

Angioimmunoblaszt limfómák A T-sejtek gyengén reagálnak a kezelésre, és rossz prognózist adnak.

Extranodális limfómák rosszindulatú fejlődés jellemzi a belső szervekben, beleértve az agyat, a beleket, a gyomrot.

Bél limfómák gyakrabban másodlagosak, és hányingerrel, hasi fájdalommal, vérrel a székletben nyilvánulnak meg.

Limfómák a hasban gyermekeknél és időseknél fordul elő. A Hodgkin-daganatok és a nem-Hodgkin-féle b és t típusok a peritoneumot érintik.

Rosszindulatú bőr ritkák, és többszörös neoplazma, viszketés és bőrgyulladás jellemzi.

mediastinalis limfóma gyakrabban B-sejtes non-Hodgkin primer tumor képviseli indolens agresszív formákból, ritkák.

Csont limfóma: elsődleges és másodlagos a gerinc, a bordák és a medencecsontok ízületeiben fordul elő. Ez a metasztázis eredménye.

Vese limfóma a rák másodlagos formája a rákos sejtek felhalmozódásában a szervezetben.

Máj limfóma az összes igazolt limfóma 10%-ában fordul elő. Nem specifikus gyomorégéssel és fájdalommal a jobb hypochondriumban vagy sárgaság jeleivel nyilvánul meg, ami megnehezíti a diagnózis megerősítését.

Pajzsmirigy limfóma A nem-Hodgkin-féle másodlagos daganattípusra utal. A nyaki nyirokcsomó-áttétek miatt ritkák.

CNS limfóma az elmúlt 10 évben gyakoribb az AIDS miatt. A daganat az agyat és a gerincvelőt érinti.

inguinális LU limfóma az összes onkológiai eset 3%-ában található meg. Az onkológia agresszív és nehezen kezelhető.

szemgolyó limfóma, mint a non-Hodgkin limfóma egyik típusa, ritka a 30 év feletti betegeknél.

köpeny limfóma a köpeny régiójában lévő sejtből nő. A 60 év feletti férfiak esetében a prognózis rossz.

plazmablasztos limfóma ritka, de különösen agresszív: a hemoglobin és a vérlemezkék száma csökken a vérben, a leukociták száma meredeken emelkedik.

Limfóma a retroperitoneumban hatással van az LU-ra és a metaziruetre a gyomor területén, másodlagos rákot provokálva.

Kéz limfóma másodlagos rákként jelentkezik, amikor az ereket vagy vénákat a megnagyobbodott nyirokcsomók összenyomják. Ez a kéz duzzadását okozza.

Burkitt limfóma akkor fordul elő, amikor a 4. fokú herpeszvírus megjelenik a gyermek szervezetében. Elszigetelt eseteket regisztráltak Oroszországban.

Mennyi ideig élnek az emberek limfómával?

Maradjunk a limfómák leghíresebb típusainál:

Hodgkin limfóma vagy Hodgkin-kór. Más típusoktól a nyirokcsomókban található óriási B-limfocitákból származó daganatszövet megjelenésében különbözik. A szövet speciális Berezovsky-Sternberg-Read sejtekből áll.

Időben és megfelelő kezeléssel a szervezet pozitív választ ad. Hodgkin limfóma - a prognózis az 1-2 stádiumban 90% és a felett, a 3-4 szakaszban - 65-70%. Relapszusokkal a betegek 50%-a vagy több meggyógyul. 5 éves remisszió után a limfóma gyógyultnak tekintendő, de a betegeket életük végéig nyilvántartásba veszik és monitorozzák, mivel 10-20 év múlva előfordulhat visszaesés.

- a várható élettartam a rák formájától, stádiumától és komplex terápiájától függ. A legagresszívebb formák leggyakrabban kedvező prognózist adnak a kemoterápia után népi gyógymódokkal kombinálva: gyógynövények és gombák. Non-Hodgkin limfóma – a várható élettartam több mint 5 év, és a betegek 40%-ánál gyógyul.

Ha onnan nézzük a lép non-Hodgkin limfómája- a prognózis kedvező, és a rosszindulatú sejtek terjedésének stádiuma előtt 95%-ot tesz ki. A késői szakaszokat splenomegalia jellemzi - a szerv kóros növekedése. A rosszindulatú limfociták behatolásával a csontvelőbe, a keringési rendszerbe és a limfoid szövetek testében 5 évig történő "tárolásával" a betegek mindössze 10-15% -a marad életben.

Kis limfocita limfóma: a prognózis megegyezik a krónikus limfocitás leukémiával. Ezek a daganatok szinte azonosak, mivel csak a perifériás vér részvételének mértéke az onkológiai folyamatban különbözik bennük.

Kis limfocitákból és krónikus limfocitás limfómából: eleinte nem jelentkeznek a tünetek, majd nem specifikus súly- és étvágycsökkenés következik be. A második szakaszt bakteriális szövődmények jellemzik a hypogammaglobulinémia hátterében, valamint autoimmun hemolitikus anémia, autoimmun thrombocytopenia, lymphadenopathia és gelatosplenomegalia.

A kezelés utáni túlélési arány 4-6 év. Amikor ezek a daganatok agresszívabbakká alakulnak át, mint például prolimorf leukémia vagy diffúz nagy B-sejtes limfóma, a túlélési arány 1 év.

Lymphoma follicularis- a prognózis lehetetlen, mert a daganat kromoszóma transzlokációjában t (14:18) eltér és a limfóma gyógyíthatatlannak minősül. A vezető országok orvosainak prognózisának indexe még nem tisztázott. Ha három kockázati csoport határozza meg, akkor az első a legkedvezőbb. Hosszú távú remisszió esetén a betegek több mint 20 évig élnek. Az idősebbek 50 év után csak 3,5-5 évig élnek.

A prognózis szempontjából legkedvezőtlenebbnek tekinthető nagysejtes limfóma, prognózis színpadtól függ. A III-IV. szakaszban alacsony várható élettartamot figyeltek meg az extranodális gócok, az általános állapot és a szérum laktát-dehidrogenáz (LDH) jelenléte miatt.

Az emberek gyakrabban betegszenek meg 40-50 év után. A gócok a nyak nyirokcsomóiban, a peritoneumban, valamint extranodálisan a herékben, a gyomor-bélrendszerben, a pajzsmirigyben, a nyálmirigyekben, a csontokban, az agyban és a bőrben találhatók. A daganatok a tüdőben, a vesében és a májban jelennek meg. Öt éves túlélés - akár 70% -60% (1-2 szakasz) és 40% -20% (3-4 szakasz).

Diffúz B-nagysejtes lymphosarcomákban a beszűrődő növekedés a jellemző, ezért az erek, a légutak és az idegek kihajtanak, a csontok tönkremennek, a csontvelő már a betegség kezdetén is érintett (10-20%). A központi idegrendszerben metasztázisok észlelhetők, a későbbi szakaszokban különösen érintett a csontvelő, leukémiás lép fel. A betegség ilyen lefolyásában nehéz megjósolni.

A fiatal nők gyakran mediastinalis limfóma, prognózis a betegek gyógyulásához 80%-ig, ha a folyamatok az 1-2. A daganat benőhet a környező szövetekbe és szervekbe, de a metasztázisok ritkák. Extranodálisan a mediastinalis lymphoma az esetek 30%-ában a nyirokgarat gyűrűjében, a gyomor-bél traktusban, az orrmelléküregekben, a csontokban vagy a központi idegrendszerben nyilvánul meg. Az esetek 25%-ában a daganat a csontvelőt érinti, ami az 1-2. A 3-4. szakaszban az 5 éves túlélési arány 30-40%.

Tájékoztató videó

A limfómák regionális daganatos betegségek. Lehet B- és T-sejt eredetű. Gyakran a limfómák a lecosis végső stádiuma, és maguk is átalakulhatnak. Ezek tartalmazzák:

1. Lymphosarcoma: limfocitás, prolimfocita, limfoblaszt, immunoblaszt, limfoplazmacita, afrikai limfóma (Burkit-daganat)

2. Gombás mycosis

3. Cesari-kór

4. Reticulosarcoma

5. Lymphagranulomatosis (b. Hodgkin)

Hodgkin limfóma: makro- és mikroszkópos kép, formák, szövődmények. A halál okai.

A Hodgkin-limfóma egy krónikus, visszaeső betegség, amelyben a daganat növekedése túlnyomórészt a nyirokcsomókban fordul elő. Morfológiailag izolált (a nyirokcsomók egy-egy csoportja károsodott, gyakran nyaki, mediastinalis és retroperitoneális, méretük megnövekszik és egymáshoz forrasztott) és generalizált limfogranulomatózis (nem csak az elsődleges lokalizáció fókusza található, hanem messze túl is). a lép megnövekszik, szövete a metszeten tarka megjelenésű).

Mikroszkóposan kimutatni az atipikus sejtek proliferációját: 1) kis Hodgkin-sejtek (hasonlóan a limfoblasztokhoz); 2) nagy Hodgkin-sejtek; 3) többmagvú Reed-Berezovsky-Sternberg sejtek

A betegségnek 4 változata van: 1) a nyirokszövet túlsúlya (limfohisztiocita) a betegség 1-2. stádiumának korai szakaszára jellemző, csak az érett limfociták proliferációját észlelik.

2) noduláris (csomós) szklerózis, gyakran jóindulatú lefolyású, túlnyomórészt a mediastinumban lokalizálódik. Mikroszkóposan a rostos szövet túlszaporodása észlelhető, az égési sérülések körül atipikus sejtekkel.

3) a kevert sejtes változat a betegség 2-3 stádiumának felel meg. Mikroszkóposan feltárják a különböző érettségi fokú limfoid elemek, atipikus sejtek, bazofilek, eosztofilek, neutrofilek, plazmasejtek szaporodását.

4) a limfoid szövet elnyomásával járó változat a betegség kedvezőtlen lefolyása esetén fordul elő. A kötőszövet diffúz burjánzása következik be, melynek rostjai között atipikus sejtek találhatók, vagy a nyirokszövetet atípusos sejtek helyettesíthetik.

Non-Hodgkin limfómák: tipizálás, osztályozás, kóros anatómia, halálokok.

1. A limfoszarkóma egy rosszindulatú daganat, amely a limfocita sorozat sejtjeiből származik. Amikor a nyirokcsomókat érinti, gyakran mediastinalis és retroperitoneális. A nyirokcsomók megnagyobbodnak, forrasztanak, csomagokat képeznek, amelyek összenyomják a környező szöveteket. A limfómák következő hisztocitológiai változatait különböztetjük meg: lymphocytás, prolymphocytás, limfoblasztos, immunoblasztos, limfoplazmacytás, afrikai limfóma (Burkit-tumor). Az érett limfocitákból álló daganatokat limfocitómáknak, a limfoblasztok és immunoblasztok daganatait lymphosarcomának nevezik.

A Burkitt-daganat egy endémiás betegség, amely az egyenlítői Afrika lakosságában fordul elő. Általában a 4-8 éves gyermekek betegszenek meg. A felső vagy alsó állkapocsban, valamint a petefészekben lokalizálódik. A daganat kisméretű limfocitaszerű sejtekből áll, amelyek között nagy, világos citoplazmával rendelkező makrofágok szóródnak szét (a "csillagos ég" képe). Az afrikai limfóma kialakulása egy herpeszszerű vírushoz kapcsolódik.

2. Gombás mycosis - egy viszonylag jóindulatú bőr T-sejtes limfóma, bőr limfomatózisra utal. A bőrben található több daganatos csomópont szaporodó nagy sejtekből áll, nagyszámú mitózissal. A lágy konzisztenciájú csomók a bőr felszíne fölé emelkednek, néha gomba alakúak, kékes színűek és könnyen megnyilvánulnak. A csomópontok lehetnek SO-ban, izmokban, belső szervekben is.

3. Cesari-kór – T-lymphocytás bőr limfóma leukémiával, bőr lymphomatosisra utal. Gyakran daganatos csomópontok alakulnak ki az arcon, a háton, a lábakon. Atípusos Cesari mononukleáris sejtekből állnak.

4. A reticulosarcoma retikuláris sejtek és hisztiociták rosszindulatú daganata. A daganatsejtek retikuláris rostokat termelnek, amelyek a reticulosarcoma sejtek köré fonódnak.

mielóma.

A betegség a myeloma tumorsejtek proliferációján alapul, mind a CM-ben, mind azon kívül. A mielóma sejtek természetétől függően: plazmacitikus, plazmablasztos, polimornocelluláris és kissejtes mielómák vannak.

A mielómasejtek paraproteineket választanak ki, amelyek a betegek vizeletében és vérében találhatók (például Bence-Jones fehérje a vizeletben, szabadon átjut a glomeruláris szűrőn, mivel alacsony molekulatömegű).

Morfológiailag az infiltrátum természetétől függően, amely általában a CM-ben és a csontokban található, a következők:

Diffúz forma, amikor a CM infiltrációt csontritkulással kombinálják

Diffúz-noduláris forma, amikor daganatos csomópontok jelennek meg

Többszörös csomós forma, amikor a diffúz myeloma infiltráció hiányzik.

A mielómasejtek szaporodását leggyakrabban lapos csontokban (bordák, koponyacsontok) és a gerincben, ritkábban csőcsontokban figyeljük meg, ez csontszövet pusztulásához vezet. A csontanyag elfolyósodik, oszteoklasztok jelennek meg benne, ez oszteolízishez és csontritkuláshoz vezet. A csontok törékennyé válnak, gyakoriak a törések. Hiperkalcémia is megfigyelhető, amely a meszes metasztázisok kialakulásával jár.

A szervekben számos változás kapcsolódik a mielóma sejtek paraprotein szekréciójához, ezek közé tartozik: 1) amiloidózis;

2) amiloid és kristályos anyagok lerakódása a szövetekben;

3) paraproteinémiás ödéma vagy szervek paraproteinózisának kialakulása, amely funkcionális elégtelenséghez vezet;

4) paraproteinémiás nephrosis (a betegek 1/3-ának halálát okozza), Bence-Jones paraproteinnel a vesék "eltömődése" van, ami az agy szklerózisához, majd a kérgi anyag és a vese ráncosodásához vezet. ;

5) A hiperviszkozitási szindróma és a paraproteinémiás kóma a paraproteinek felhalmozódásával a vérben, a fehérje sztázisával jár.

A limfómák felismeréséhez a szövettani osztályozás a daganatsejtek morfológiai jellemzői és az érintett nyirokcsomó szerkezete alapján történik. Sok esetben szükséges a diagnózis tisztázása tanulmányokkal: molekuláris genetikai, citogenetikai és immunfenotipizálással. A diagnosztikai módszerek fejlesztésével számos új nozológiai egység került azonosításra, köztük ritka fajok is.

A limfómák minden típusát a terápiás célszerűség elve alapján kombináltuk. Ma két osztályozást használnak, amelyek kiegészítik egymást:

1. limfómák munkaosztályozása;
2. A limfómák WHO osztályozása.

A limfómák REAL osztályozásán alapulnak (European American Classification of Lymphoid Tumors Revised). Használják a limfómák kiegészített és felülvizsgált Kiel-osztályozását és a Rappaport-osztályozást is.

Fontos tudni, hogy az egyik osztályozásban szereplő nozológiai egységek nem feltétlenül felelnek meg egy másik osztályozás egységeinek. Például a munkaosztályozásban a köpenysejtes limfóma öt különböző kategóriát képvisel. A klinikai képet, a kezelés hatékonyságát és a prognózist a daganat morfológiai sajátosságai határozzák meg, így a szövettani következtetésnek pontosnak és reprodukálhatónak kell lennie.

A limfoid leukémiák és limfómák osztályozása

0 - 0 - celluláris immunfenotípus; B - B - limfociták; T - T - limfociták.

Röviden a limfómáról

A limfómák munkabesorolása tartalmazza a limfóma leggyakoribb típusait. Ritka - a WHO és a REAL osztályozásban, mivel összehasonlítja a limfóma sejteket a normál limfoid sejtekkel. A WHO és a REAL immunfenotipizáláson és sejtazonosság-elemzésen alapul, így jobban reprodukálhatóak. A magas, közepes és alacsony malignitási fokú rákos képződmények bekerültek a munkabesorolásba, mivel e kategóriák között nincs elég egyértelműség. De klinikai szempontból külön csoportot kellett létrehozni az alacsony malignitású képződményekből. A rosszindulatú limfómák ekkor közepes és magas malignitású formációkat foglalnak magukban. REAL - az immunfenotipizáláson alapuló osztályozás lehetővé teszi a sejtek sejtvonalhoz való tartozásának pontos meghatározását és a limfómák külön nozológiákra való felosztását, beleértve azokat is, amelyek nem szerepelnek a munkaosztályozásban.

A rosszindulatú limfómák nyirokrendszeri patogén betegségek, amelyek bármely szervben előfordulnak. De lehet a limfóma jóindulatú? Igen talán.

Mi az a limfóma?

A reaktív folyamatok egyszerű limfómákat eredményeznek, amelyek nyiroksejtek korlátozott infiltrátumából állnak. Fényes szaporodási központjaik kissé hangsúlyosak és morfológiailag azonosak a nyiroktüszőkével. A következők miatt keletkeznek:

• krónikus gyulladásos folyamatok a szövetekben és szervekben;
• a limfoid szövetek regenerálódásának folyamatai;
• nyirokpangás;
• a test immunológiai feszültségének mértékének morfológiai súlyossága.

Milyen gyorsan fejlődik ki a limfóma? A limfóma kialakulása lassú. Az egyszerű és a rosszindulatú forma között egy betegség alakul ki - jóindulatú limfóma. A nyak LU-jában, az állkapocs alatt, a hónalj alatt és az ágyékban képződik. Csomósak, tapintásra sűrűek, lassan nőnek. A jóindulatú limfómák egyszerű tüdő limfómák lehetnek, ha a beteg krónikus, nem specifikus tüdőgyulladásban szenved.

Hogyan jelenik meg a limfóma? A limfóma-rák jellemzően a következőkben nyilvánul meg:

• az LU méretének jelentős növekedése és a fájdalom hiánya bennük, ellentétben az LU fájdalmát kísérő fertőző betegségekkel;
• teltségérzet a hasban, légzési nehézség, görbületi fájdalmak a hát alsó részén, nyomás az arcon vagy a nyakon a máj, a lép és az LU növekedése miatt;
• gyengeség, izzadás;
• a testhőmérséklet emelkedése;
• emésztési zavarok és fogyás.

Ha limfóma gyanúja merül fel, hogyan diagnosztizálható? Erősítse meg a diagnózist a vizsgálat alapján:

• anamnézis, orvosok vizsgálata;
• általános klinikai és biokémiai vérvizsgálat;
• az LN biopsziája (sebészeti eltávolítása);
• Röntgendiagnosztika: röntgen, CT, MRI.

A fluorográfiás limfóma jelzi fejlődésének stádiumát. A csontvelő vizsgálata után ismert a daganatos (limfoid) sejtek jelenléte vagy hiánya. Emellett molekuláris genetikai, citogenetikai szinten is folynak kutatások. A limfóma számos jellemzőjének tisztázása érdekében áramlási citometriát végeznek az immunfenotipizáláshoz.

A limfociták szerepe a limfómában

A limfómában a limfociták az immunrendszer sejtjei. A vérben és a nyirokszövetben találhatók. A limfóma típusát a limfociták határozzák meg. 2 típusúak:

• A B-limfociták felelősek az immunglobulinok szintéziséért - olyan antitestekért, amelyek a fertőzések ellen küzdenek: vírusos, bakteriális és gombás. A limfocitákban termelődő antitestek egy másik típusú immunsejtnek jelzik a fertőzés kezdetét, és aktiválják az immunrendszert.
• A T-limfociták közvetlenül elpusztítják az idegen mikroorganizmusokat anélkül, hogy antitesteket vonzanak be.

A vitaminok szerepe a limfómában

A különböző vezető országok orvosai között viták vannak a vitaminok előnyeiről általában, és különösen a B 17-vitaminról, beleértve a Laetral-t (Letril és Amygdalin). Ezek az összetevők szilva, cseresznye, alma, őszibarack és sárgabarack magjait tartalmazzák. A Laetral a szemekben és a keserű mandulában található. Az amerikai klinikákon a cianid jelenléte miatt tilos, Svédországgal ellentétben árulják, meg lehet venni, ki lehet venni. De nehéz behozni ezt a gyógyszert az országba. A vitaminok összetétele gazdag esszenciális zsírsavakban ALA, EPA és DH A B 17-vitamin számos, az immunitás erősítéséhez szükséges hatóanyagot és Omega-3-at tartalmaz.

A tanulmányok kimutatták, hogy a Laetralban 2 cukormolekula kapcsolódik egymáshoz: benzaldehid és cianid, és a vegyületet "amigdalinnak" nevezik. Ez az összetevő a sárgabarackmagokban bővelkedik. Megöli a rákos sejteket, de nem károsítja az egészséges szöveteket. A B17-vitamin hiánya esetén a fáradtság növeli a szervezet érzékenységét az onkológiára. Ami a cianidot illeti, egy 200-1000 mg-os vitamindózis napi 5-30 kajszibarackmagnak felel meg. A gyomorban az Amygdalin hidrogén-ciánsavvá bomlik, ezért nem ajánlott belekeveredni a keserűmandula (3,5% glikozid), az almamag (0,6%) és a hámozott sárgabarackmag fogyasztásába, tegyük lekvárba.

Egyes klinikák a B 17-vitamint a limfóma kezelésére és helyreállítására szolgáló átfogó programba foglalják, a megfelelő adagolás mellett, és ajánlásokat adnak a használatára.

A limfogranulomatózis osztályozása - Hodgkin limfóma

A Hodgkin-limfóma modern klinikai osztályozását, amelyet 1971-ben Ann-Arborban fogadtak el, nem vizsgálták felül. A WHO 2008-as osztályozása szerint a limfogranulomatózisnak a következő morfológiai változatai vannak:

• Hodgkin limfóma moduláris típusú limfoid túlsúlysal;
• klasszikus Hodgkin limfóma: klasszikus Hodgkin limfóma és limfoid túlsúly;
• klasszikus Hodgkin limfóma és noduláris szklerózis;
• klasszikus Hodgkin limfóma és vegyes sejt;
• klasszikus Hodgkin limfóma és limfoid kimerülés.

Fontos tudni! A szövettani osztályozás összeállításakor a diagnózist csak szövettani módszerrel állapították meg. A diagnosztikus Berezovsky-Reed-Sternberg sejtek és a kísérő sejtek szövettani leírása lehetővé teszi a diagnózis vitathatatlan és végleges megerősítését. Jellegzetes klinikai kép, jellemző adatok, röntgenvizsgálat, feltételezett következtetések: citológiai vagy szövettani vizsgálat nem alapul a diagnózis felállításánál.

Amikor a Hodgkin limfóma a nyirokcsomókon kívül más szerveket is érint, az állandó sejtosztódás következtében új daganat jön létre. Ez a leggyakoribb rák a nyak nyirokcsomóit érinti. De a rákos sejtek a mellüregbe, a hasba, a hónaljba és az ágyékba is bejutnak. A Hodgkin-nyirokcsomók rákja jól reagál a kezelésre, ezért fajtái: nodularis limfóma és nodularis sclerosis magas gyógyulási prognózisúak. A Hodgkin-limfóma egy másik típusa, a kevert sejtes limfóma gyakran kíséri az AIDS-et.

A hematopoietikus és limfoid szövet daganatainak új WHO osztályozása. III. Limfoid neoplazmák.

A WHO limfoid képződmények új osztályozása egy adaptált és jóváhagyott R.E.A.L. - osztályozás (1994), ahol bizonyos nozológiai formák az alapok. Ez figyelembe veszi a morfológiai, immunfenotípusos, molekuláris genetikai és klinikai tüneteket.

Az új osztályozás lehetővé teszi a daganatok B-sejtekből, T/NK-sejtekből történő felismerését, valamint egyes progenitor és érett sejtekből (disszeminált formák: leukémiák, nyirokcsomó daganatok és extranodális) származó daganatok izolálását. A WHO osztályozásnak megfelelően a lymphogranulomatosis (Hodgkin-kór) határain belül 4 klasszikus altípust és egy limfoid túlsúlyú változatot különböztetnek meg.

A limfoid szövetek neoplazmáinak nemzetközi osztályozása (R.E.A.L.)

• ia. A progenitor B sejtekből származó daganatok:

1. I. B-limfoblaszt leukémia (B-sejt prekurzorokból származó limfóma).

• I B. Perifériás B-sejtek daganatai:

1. B-sejtes krónikus limfocitás leukémia (proliferatív leukémia), kis limfocita limfóma.
2. B-sejtes prolimfocita leukémia.
3. Immunocitoma (limfocita limfóma).
4. Limfóma a köpenyzóna sejtjeiből.
5. .Limfóma a tüsző közepétől, tüszős.
6. Limfóma a tüsző marginális zónájának B-sejtjeiből.
7. A lép limfóma a tüszők marginális zónájának sejtjeiből.
8. A nyálkahártya limfoid tüszőinek marginális zónájának sejtjeiből származó limfóma (nyálkahártya-asszociált, MLKGoma).
9. Szőrös sejtes leukémia.
10. Plasmacytoma (mieloma).
11. Diffúz nagy B-sejtes limfóma.
12. Burkitt limfóma.

II. T-sejtes és természetes gyilkos (NK) daganatok

• II.A. T sejt progenitor tumor

1. T-limfoblaszt leukémia (limfóma)

• II.B. Perifériás T-sejtekből származó daganatok:

1. T-sejtes krónikus limfocitás leukémia (T-prolymphocytás leukémia).
2. Leukémia nagy szemcsés (granuláris) limfocitákból (LGL).
3. NK-sejtes leukémia.
4. T-sejtes limfóma [felnőtt leukémia (HTLV1+)].
5. Extranodális NK/T-sejtes limfóma.
6. Vékonybél T-sejtes limfóma.
7. Hepatosplenicus gamma-szigma (y8) T-sejtes limfóma.
8. Subcutan panniculitis-szerű T-sejtes limfóma.
9. Gombás (fungoid) mycosis (Cesari-szindróma).
10. Anaplasztikus nagysejtes limfóma, bőr típusú.
11. Perifériás T-sejtes limfómák, nem meghatározott.
12. Angioimmunoblasztos T-sejtes limfóma.
13. Anaplasztikus nagysejtes limfóma, elsődleges gyakori típus.

1. Limfoid túlsúly (a limfoid szövet túlsúlya).
2. noduláris szklerózis.
3. Vegyes sejtes változat.
4. Limfoid kimerülése (nyirokszövet kimerülése).

Az akut limfoblasztos leukémia/B- és T-sejtes progenitor limfóma éretlen limfociták daganatai, amelyek gyorsan kialakulnak és fejlődnek. Leggyakrabban a gyermekeket és a fiatalok testét érinti: a csontvelőt és a perifériás vért.

Az akut limfoblasztos leukémiák osztályozása

• Akut limfoblasztos progenitor B-sejtes leukémia (citogenetikai alcsoportok):

1. t (9; 22) (q34; q11); BCR/ABL;
2. t (v;11q23) MLL átrendeződés;
3. t (1; 19) (q23; p13); E2A/PBX1;
4. t(12;21)(p12;q22); ETV/CBF-a.

• Akut limfoblasztikus progenitor T-sejtes leukémia.
• Leukémia Burkitt sejtekből.

A leukémia és limfóma sejtek differenciálódásának főbb markereinek táblázata

Az akut limfoblasztos (ALL) és az akut myeloid leukémia (AML) differenciáldiagnosztikai jeleinek táblázata.

Az akut limfoblasztos leukémiák francia-amerikai-brit osztályozásának táblázata

A limfómák okai

A limfoid szövet az immunrendszer összetevője, ezért a daganatok megzavarják az immunitást, és immunhiányhoz vagy autoimmunizációhoz vezetnek. A veleszületett és szerzett immunhiányos betegeknél viszont limfóma alakulhat ki. Az Epstein-Barr vírussal jelentősen megnő a leukémia kialakulásának kockázata.

Arról, hogy miért alakul ki limfóma, ma még nincsenek pontos adatok, az előfordulás okai mérgező anyagokkal, az emberi életben folyamatosan jelen lévő vegyi anyagokkal és a genetikával függnek össze. A limfóma okai a súlyos vírusos betegségek, műtétek és az egészségtelen életmód következtében kialakuló immunitás csökkenésével is összefüggenek.

A limfóma multiklonális neoplazmákra utal, amelyek génjei a T - és B - limfociták differenciálódása miatti átrendeződésük eredményeként az antigének receptorait kódolják. Ezért minden limfocitához egyedi antigénreceptor kapcsolódik. Amikor a daganat előrehalad, leánysejtek szaporítják.

A kezdeti stádiumú limfóma nem nyilvánul meg különleges tünetekkel. Kompressziós szindrómák lehetségesek a megnövekedett LU miatt, amely sárgaságot, súlyos légszomjat, lábak duzzanatát váltja ki. A beteg állapota a limfóma stádiumától függ.

Tájékoztató videó: A test nyirokrendszere

A limfóma stádiumai. TNM besorolás

A limfóma szakaszai meghatározzák a beteg általános állapotát, és befolyásolják a túlélés prognózisát. A nyirokcsomóráknak 4 stádiuma van:

1. stádiumú limfóma – daganatot észleltek:

• egy szerv egyik nyirokcsomójában;
• nyirok-garatgyűrű;
• csecsemőmirigy;
• lép.

A szakasz szakaszokra oszlik: I és IE.

A limfóma második szakasza II és IIE szakaszra oszlik:

1. II. szakasz: A rákos sejtek két vagy több nyirokcsomóban találhatók a rekeszizom (a tüdők közötti vékony izomban, amely segíti a légzést, és elválasztja a mellkast a hashártyától) egyik, kivéve az egyik oldalán.
2. IIE szakasz: A rákos sejtek egy vagy több csomópontban találhatók a rekeszizom alatt vagy felett, és a csomópontokon kívül a test legközelebbi szervében vagy izmában. stádiumú limfóma - a prognózis kedvező kockázati tényezők hiányában, kedvezőtlen - egy vagy több kockázati tényező jelenlétében:

• a daganat a szegycsontban elérte a 10 cm-t;
• daganat az LU-ban és a szervben;
• az eritrociták a vérben nagy sebességgel rendeződnek;
• onkocellák által érintett 3 LU vagy több;
• tünetek jelenléte: láz, éjszakai hőhullámok, fogyás.

3. stádiumú limfóma – három szakaszra osztva: III, IIIE, IIIS és IIIE, S. A rekeszizom mindkét oldalán érintett nyirokcsomók, érintettek a szerv és/és a lép.

1. III. stádium: A daganat a rekeszizom alatti és feletti nyirokcsomók csoportjaira terjedt át, és a hasüreg tetején helyezkedik el.
2. IIIE szakasz: A rák a rekeszizom alatti és feletti nyirokcsomók csoportjaira terjedt. Ezenkívül a patológiás sejtek a nyirokcsomókon kívül találhatók a legközelebbi szervben vagy testterületen, a medence aorta mentén elhelyezkedő nyirokcsomókban.
3. IIIS stádium: A rákos sejtek a rekeszizom alatti és feletti LN-csoportokban, valamint a lépben találhatók.
4. IIIE, S stádium: Az abnormális sejtek a rekeszizom alatti és feletti nyirokcsomók csoportjaiban, a legközelebbi szervben vagy testrészen kívüli nyirokcsomókban és a lépben találhatók.

Limfóma 3. stádium - kockázati tényezők hiányában a prognózis kedvező. Rossz prognózis a kockázati tényezőkre:

• férfi nem;
• 45 év feletti életkor;
• csökkent albumin vagy hemoglobin szint a vérben;
• megnövekedett leukociták szintje a vérben (15 000 vagy magasabb);
• a limfociták szintje csökken (600 alá vagy a leukociták számának kevesebb mint 8%-ára).

3. stádiumú limfóma - megfelelő kezeléssel a gyógyulás kilátását a betegek 10-15%-ánál, 5 éves vagy annál hosszabb várható élettartamot észlelték a betegek 80-85%-ánál.

A 4. stádiumú limfómát a következő jellemzők jellemzik:

• a rák a nyirokcsomókon túlra terjedt, és behatolt egy vagy több szervbe; rosszindulatú sejtek a nyirokcsomókban találhatók ezen szervek közelében;
• a patológia az egyik szerv nyirokcsomóin kívül található, és az adott szerven túlra terjed;
• a rákos sejtek távoli szervekben találhatók: agy-gerincvelői folyadékban, tüdőben, csontvelőben, májban.

4. limfóma stádium, meddig élnek? Nehéz pontosan megválaszolni, a modern intenzív módszerek alkalmazásával a betegek 60%-ánál ötéves túlélési arány volt megfigyelhető a friss vizsgálatok szerint. Ha a limfóma megerősítést nyer, az utolsó szakasz - a tünetek agresszívek lesznek az áttétek miatt, amelyektől nincs kegyelem egyetlen szervnek, lágy szövetnek és nyirokcsomónak sem.

4. stádiumú limfóma - a test teljes gyógyulásának prognózisa kedvezőtlen, mivel minden betegnél kockázati tényezőket észlelnek.

TNM rendszerbesorolás - általános szabályok

A TNM rendszer általános szabályai

A TNM rendszert alkalmazták a lézió anatómiai kiterjedésének leírására. Három fő összetevőn alapul. Megtudhatod tőlük:

• T az elsődleges daganat terjedése;
• N - metasztázisok hiánya vagy jelenléte a regionális nyirokcsomókban és károsodásuk mértéke;
• M - távoli metasztázisok hiánya vagy jelenléte.

A rosszindulatú folyamat terjedésének meghatározásához ehhez a három összetevőhöz számokat adunk: T0. T1. T2. T3. T4. N0. N1. N2. N3. M0. M1.

Általános szabályok minden lokalizációjú daganatra:

• A diagnózis során minden esetet szövettanilag meg kell erősíteni. Ha nincs megerősítés, akkor az ilyen eseteket külön ismertetjük.
• Minden lokalizációt két osztályozás ír le:

1. A kezelés előtt a TNM (vagy cTNM) klinikai osztályozását alkalmazzák. A biopsziás klinikai, radiológiai, endoszkópos vizsgálat, sebészeti kutatási módszerek és számos további módszer adatain alapul.
2. Patológiai osztályozás (műtét utáni, kórszövettani osztályozás), jelölése - pTNM. A kezelés megkezdése előtt szerzett, de a műtét vagy a műtéti anyag tanulmányozása során szerzett információk alapján kiegészített vagy módosított adatokon alapul.

A primer tumor (pT) patológiás értékelése során a primer tumor biopsziás (vagy) reszekcióját végzik el, így a pT legmagasabb gradációja értékelhető.

A regionális nyirokcsomók (pN) patológiájának felméréséhez azokat megfelelően eltávolítják, és meghatározzák a hiányt (pN0), vagy felmérik a pN kategória legmagasabb határát.

A távoli metasztázisok (pM) patológiai értékelését mikroszkópos vizsgálatuk után végezzük.

• A T, N, M és (vagy) pT, pN és pM kategóriák meghatározása után a szakaszokat csoportosítjuk. A daganatos folyamat elterjedtségének megállapított mértéke a TNM rendszer szerint vagy az orvosi dokumentációban szakaszonként nem változik. A klinikai besorolás segít a kezelési módszerek kiválasztásában és értékelésében, a kóros - pontos adatok megszerzésében az előrejelzéshez és a kezelés hosszú távú eredményeinek értékeléséhez.
• Ha kétségek merülnek fel a T. N vagy M kategóriák meghatározásának helyességével kapcsolatban - válassza a legalacsonyabb (kevésbé gyakori) kategóriát és a szakaszok szerinti csoportosítást.
• Ha ugyanabban a szervben több szinkron rosszindulatú daganat is található, a besorolás a legmagasabb T kategóriájú daganat értékelésén alapul. Ezen túlmenően adja meg a daganatok számát (többszörösüket) - T2(m) vagy T2(5).

A páros szervek szinkron kétoldali daganatainak jelenlétében mindegyiket külön osztályozzák. Pajzsmirigy (8), máj- és petefészekdaganatok jelenlétében a multiplicitás a T kategória kritériuma.

• A TNM által meghatározott kategóriákat vagy szakaszolást klinikai vagy kutatási célokra használják mindaddig, amíg az osztályozási kritériumokat meg nem változtatják.

Non-Hodgkin limfómák - osztályozás

A fő és leggyakoribbak a következők:

• B-limfocitákból származó B-sejtes daganatok:

1. B-limfoblasztos limfóma (B-sejtes akut limfoblaszt leukémia);
2. limfocitás limfóma (B-sejtes krónikus limfocitás leukémia)
3. B-sejtes prolimfocita leukémia (kis limfociták B-sejtes limfómája);
4. limfoplazmacitikus limfóma;
5. a lép marginális zónájának limfómája (lép limfóma) boholyos limfocitákkal vagy anélkül;
6. szőrös sejtes leukémia;
7. plazmasejtes mielóma/plazmocitóma (plazmoblasztos limfóma);
8. lymphoma extranodális B-sejtes marginális zóna típusa MALT;
9. follikuláris limfóma;
10. B-sejtes marginális zóna limfóma monocita B-limfocitákkal;
11. köpenysejtes limfóma (köpenysejtes limfóma);
12. nagysejtes limfóma: anaplasztikus, mediastinalis és diffúz nagy B-sejtes limfóma (B-sejtes limfóma);
13. mediastinalis limfóma - diffúz B-nagysejt;
14. elsődleges exudatív limfóma;
15. leukémia/burkitt limfóma;
16. anaplasztikus nagysejtes limfóma.

• T és NK - sejtdaganatok a T-limfociták prekurzoraiból:

1. T-limfóma limfoblaszt;

• T-sejtes limfóma perifériás (érett) T-limfocitákból:

1. T-sejtes prolimfocita leukémia;
2. T-sejtes leukémia nagy szemcsés limfocitákból;
3. Agresszív NK-sejtes leukémia;
4. felnőtt T-sejtes limfóma/leukémia (HTLV1+) vagy perifériás T-sejtes limfóma;
5. Extranodális NK/T-sejtes limfóma, nazális típusú;
6. enteropátiával összefüggő T-sejtes limfóma;
7. Hepatolienális T-sejtes limfóma;
8. T-sejtes panniculitis-szerű limfóma a bőr alatti szövetben;
9. Gombás mycosis / Cesari-szindróma;
10. Anaplasztikus nagysejtes limfóma, T/0-sejtes, a bőr elsődleges elváltozásával;
11. Perifériás T-sejtes limfóma, nem meghatározott;
12. Angioimmunoblasztos T-sejtes limfóma;
13. Anaplasztikus nagysejtes limfóma, T/0-sejtes, elsődleges szisztémás lézióval.

A non-Hodgkin limfóma 2 típusra oszlik: B és T tumorok - sejtes.

A kezelést eltérő módon választják ki, mivel ezek:

• agresszív - gyorsan növekvő és progresszív, sok tünetben nyilvánul meg. Kezelésük azonnal megkezdődik. Ez lehetőséget ad az onkológiai daganatok teljes megszabadulására;
• Az indolens limfómák krónikusak, jóindulatúak vagy alacsony malignitásúak. Állapotuk folyamatos ellenőrzést és időszakos kezelést igényel.

A diffúz nagy B-sejtes daganatok az onkológia agresszív formái, amelyek bármely szervből, de gyakrabban a nyak, a hónalj és az ágyék nyirokcsomóiból származnak. A gyors fejlődés nem akadályozza meg, hogy a daganat jól reagáljon a kezelésre.

Marginális - az onkológiai daganatok nem agresszív formái. Vannak ezek fajtái, és megtalálhatók a lépben, a nyirokcsomókban vagy más olyan szervekben, amelyek nem tartoznak a nyirokrendszerhez. Gyakrabban fordulnak elő 60 év feletti férfiaknál.

A limfoblaszt a T-sejtes limfóma egy fajtája. A T-limfoblaszt olyan rosszindulatú daganatokra utal, amelyek éretlen T-limfocitákból állnak. Ők öröklődnek.

Anaplasztikus - a T-sejtes limfómák agresszív formáira utal. A normálnak a test védelmének funkcióját kell ellátnia. De ezek a rákos sejtek fejletlenek. Összegyűlnek és megnövekednek az ágyékban, a nyakban és a hónaljban.

A mediastinum b-sejteket alkot, és az idősebb nők mediastinumában található.

A kissejtes diffúz limfóma (kissejtes limfóma) a non-Hodgkin-féle B-sejtes limfóma egy fajtája. Lassan nőnek és nehezen kezelhetők.

A T-sejtes angioimmunoblaszt limfómák rosszul reagálnak a kezelésre, és rossz a prognózisuk.

Az extranodális limfómákat a belső szervek rosszindulatú fejlődése jellemzi, beleértve az agyat, a beleket és a gyomrot.

A bél limfómák gyakrabban másodlagosak, és hányingerrel, hasi fájdalommal, vérrel a székletben nyilvánulnak meg.

A hasüregben lévő limfómák gyermekeknél és időseknél fordulnak elő. A Hodgkin-daganatok és a nem-Hodgkin-féle b és t típusok a peritoneumot érintik.

A rosszindulatú bőrelváltozások ritkák, és többszörös neoplazma, viszketés és bőrgyulladás jellemzi őket.

A mediastinalis limfóma gyakrabban mutatkozik meg B-sejtes non-Hodgkin primer daganatként, amely indolens agresszív formákból származik, ritkák.

Csont limfóma: elsődleges és másodlagos a gerinc, a bordák és a medencecsontok ízületeiben fordul elő. Ez a metasztázis eredménye.

A vese limfóma a rák másodlagos formája a rákos sejtek felhalmozódásában a szervben.

A máj limfóma az összes igazolt limfóma 10%-ában fordul elő. Nem specifikus gyomorégéssel és fájdalommal a jobb hypochondriumban vagy sárgaság jeleivel nyilvánul meg, ami megnehezíti a diagnózis megerősítését.

A pajzsmirigy limfóma egy non-Hodgkin-féle másodlagos daganat. A nyaki nyirokcsomó-áttétek miatt ritkák.

Az elmúlt 10 évben a központi idegrendszeri limfóma gyakoribb volt az AIDS miatt. A daganat az agyat és a gerincvelőt érinti.

Az LN inguinalis limfóma az összes onkológiai eset 3%-ában fordul elő. Az onkológia agresszív és nehezen kezelhető.

A szemgolyó limfómája, mint a non-Hodgkin limfóma egy fajtája, ritka a 30 év feletti betegeknél.

A köpeny limfóma a köpeny régiójában lévő sejtből nő. A 60 év feletti férfiak esetében a prognózis rossz.

A plazmablasztos limfóma ritka, de különösen agresszív: a hemoglobin és a vérlemezkék száma csökken, a leukociták száma meredeken emelkedik.

A retroperitoneális térben lévő limfóma hatással van a nyirokcsomókra és a gyomor metatázisára, másodlagos rákot provokálva.

A kéz limfóma másodlagos rákként fordul elő, amikor az ereket vagy vénákat a megnagyobbodott nyirokcsomók összenyomják. Ez a kéz duzzadását okozza.

A Burkitt-limfóma akkor fordul elő, amikor egy 4-es fokozatú herpeszvírus jelenik meg a gyermek testében. Elszigetelt eseteket regisztráltak Oroszországban.

Várható élettartam valamilyen limfómával

Mennyi ideig élnek az emberek limfómával? Hányféle limfóma létezik, annyi egyéni tünet és prognózis. Maradjunk a limfómák leghíresebb típusainál.

Hodgkin limfóma vagy limfogranulomatózis. Más típusoktól a nyirokcsomókban található óriási B-limfocitákból származó daganatszövet megjelenésében különbözik. A szövet speciális Berezovsky-Sternberg-Read sejtekből áll.

Időben és megfelelő kezeléssel a szervezet pozitív választ ad. Hodgkin limfóma - a prognózis az 1-2 stádiumban 90% és a felett, a 3-4 szakaszban - 65-70%. Relapszusokkal a betegek 50%-a vagy több meggyógyul. 5 éves remisszió után a limfóma gyógyultnak tekintendő, de a betegeket életük végéig nyilvántartásba veszik és monitorozzák, mivel egy év múlva előfordulhat visszaesés.

Non-Hodgkin limfóma - a várható élettartam a rák formájától, stádiumától és komplex terápiájától függ. Az NL legagresszívebb formái leggyakrabban kedvező prognózist adnak a kemoterápia után népi gyógymódokkal kombinálva: gyógynövények és gombák. Non-Hodgkin limfóma – a várható élettartam több mint 5 év, és a betegek 40%-ánál gyógyul.

Ha a lép non-Hodgkin limfómáját vesszük figyelembe, a prognózis kedvező, és 95%-kal a rosszindulatú sejtek terjedésének stádiuma előtt van. A késői szakaszokat splenomegalia jellemzi - a szerv kóros növekedése. A rosszindulatú limfociták behatolásával a csontvelőbe, a keringési rendszerbe és a limfoid szövetek testében 5 évig történő "tárolásával" a betegek mindössze 10-15% -a marad életben.

Kis limfocita limfóma: a prognózis megegyezik a krónikus limfocitás leukémiával. Ezek a daganatok szinte azonosak, mivel csak a perifériás vér részvételének mértéke az onkológiai folyamatban különbözik bennük.

Kis limfocitákból és krónikus limfocitás limfómából: eleinte nem jelentkeznek a tünetek, majd nem specifikus súly- és étvágycsökkenés következik be. A második szakaszt bakteriális szövődmények jellemzik a hypogammaglobulinémia hátterében, valamint autoimmun hemolitikus anémia, autoimmun thrombocytopenia, lymphadenopathia és gelatosplenomegalia.

A kezelés utáni túlélési arány 4-6 év. Amikor ezek a daganatok agresszívabbakká alakulnak át, mint például prolimorf leukémia vagy diffúz nagy B-sejtes limfóma, a túlélési arány 1 év.

Limfóma follikuláris - a prognózis lehetetlen, mivel a daganat kromoszómális transzlokációjában különbözik t (14:18), és a limfóma gyógyíthatatlannak tekinthető. A vezető országok orvosainak prognózisának indexe még nem tisztázott. Ha három kockázati csoport határozza meg, akkor az első a legkedvezőbb. Hosszú távú remisszió esetén a betegek több mint 20 évig élnek. Az idősebbek 50 év után csak 3,5-5 évig élnek.

A nagysejtes limfóma a legkedvezőtlenebb a prognózis szempontjából, a prognózis a stádiumtól függ. A III-IV. szakaszban alacsony várható élettartamot figyeltek meg az extranodális gócok, az általános állapot és a szérum laktát-dehidrogenáz (LDH) jelenléte miatt.

Az emberek évek múltán gyakrabban betegszenek meg. A gócok a nyak nyirokcsomóiban, a peritoneumban, valamint extranodálisan a herékben, a gyomor-bélrendszerben, a pajzsmirigyben, a nyálmirigyekben, a csontokban, az agyban és a bőrben találhatók. A daganatok a tüdőben, a vesében és a májban jelennek meg. Öt éves túlélés - akár 70% -60% (1-2 szakasz) és 40% -20% (3-4 szakasz).

Diffúz B-nagysejtes lymphosarcomákban a beszűrődő növekedés a jellemző, ezért az erek, a légutak és az idegek kihajtanak, a csontok tönkremennek, a csontvelő már a betegség kezdetén is érintett (10-20%). A központi idegrendszerben metasztázisok észlelhetők, a későbbi szakaszokban különösen érintett a csontvelő, leukémiás lép fel. A betegség ilyen lefolyásában nehéz megjósolni.

Fiatal nőknél gyakran fordul elő mediastinalis limfóma, a betegek gyógyulási prognózisa akár 80% is lehet, ha a folyamatok az 1-2. szakaszban lokalizálódnak. A daganat benőhet a környező szövetekbe és szervekbe, de a metasztázisok ritkák. Extranodálisan a mediastinalis lymphoma az esetek 30%-ában a nyirokgarat gyűrűjében, a gyomor-bél traktusban, az orrmelléküregekben, a csontokban vagy a központi idegrendszerben nyilvánul meg. Az esetek 25%-ában a daganat a csontvelőt érinti, ami az 1-2. A 3-4. szakaszban az 5 éves túlélési arány 30-40%.

Tájékoztató videó: A mediastinalis B-sejtes nagysejtes limfóma klinikai és morfológiai jellemzői

Mennyire volt hasznos számodra a cikk?

Ha hibát talál, csak jelölje ki, és nyomja meg a Shift + Enter billentyűt, vagy kattintson ide. Nagyon köszönöm!

Köszönöm az üzenetet. Hamarosan kijavítjuk a hibát