Légúti distressz szindróma (RDS) megelőzése koraszülésben. Kortikoszteroid (glukokortikoid) terápia fenyegetett koraszülés esetén

Az újszülött a felületaktív anyag hiánya miatt fejlődik ki az éretlen tüdőben. Az RDS megelőzése terhes terápia felírásával történik, amelynek hatása alatt a tüdő gyorsabb érése és felgyorsul a felületaktív anyag szintézise.

Indikációk az RDS megelőzésére:

- Fenyegetett koraszülés a vajúdási aktivitás kialakulásának kockázatával (3 kúra a terhesség 28. hetétől);
- A membránok idő előtti szakadása korai terhesség alatt (legfeljebb 35 hétig), szülés hiányában;
- A vajúdás első szakaszának kezdetétől, amikor meg lehetett állítani a vajúdást;
- Placenta previa vagy a méhlepény csekély tapadása az újravérzés kockázatával (3 kúra a terhesség 28. hetétől);
- A terhességet az Rh-szenzitizáció bonyolítja, ami korai szülést igényel (3 kúra a 28. terhességi héttől).

Aktív vajúdással az RDS megelőzését a magzat intranatális védelmét szolgáló intézkedésekkel hajtják végre.

A magzat tüdőszövetének érésének felgyorsítása hozzájárul a kortikoszteroidok kinevezéséhez.

A dexametazont intramuszkulárisan 8-12 mg-ban írják fel (4 mg naponta 2-3 alkalommal 2-3 napig). Tablettákban (0,5 mg) 2 mg az első napon, 2 mg 3-szor a második napon, 2 mg 3-szor a harmadik napon. A dexametazon kinevezése a magzat tüdeje érésének felgyorsítása érdekében célszerű olyan esetekben, amikor a megtakarító terápia nem fejt ki kellő hatást és nagy a koraszülés kockázata. Tekintettel arra, hogy nem mindig lehet megjósolni a fenntartó terápia sikerét fenyegetett koraszülés esetén, kortikoszteroidokat kell felírni minden tokolízisen áteső terhes nőnek. A dexametazon mellett a szorongásos szindróma megelőzésére a prednizolon napi 60 mg-os adagban 2 napon keresztül, a dexazon 4 mg-os dózisban intramuszkulárisan naponta kétszer 2 napon keresztül.

A kortikoszteroidokon kívül más gyógyszerek is alkalmazhatók a felületaktív anyagok érésének serkentésére. Ha egy terhes nőnek hipertóniás szindrómája van, erre a célra 2,4% aminofillin-oldatot írnak fel 10 ml-es adagban 10 ml 20% -os glükóz oldatban 3 napig. Annak ellenére, hogy ennek a módszernek a hatékonysága alacsony, a magas vérnyomás és a koraszülés veszélye kombinációjával ez a gyógyszer szinte az egyetlen.

A magzat tüdeje érésének felgyorsulása kis dózisú (2,5-5 ezer OD) follikulin napi 5-7 napig, metionin (naponta 3-szor 1 tabletta), Essentiale (2) kinevezésének hatására következik be. kapszula naponta 3-szor) etanolos oldat bevezetése , partusist. A Lazolvan (Ambraxol) nem rosszabb, mint a kortikoszteroidok a magzat tüdejére gyakorolt ​​​​hatékonyság szempontjából, és szinte nincs ellenjavallata. Napi 800-1000 mg-os dózisban intravénásan adják be 5 napig.

A laktint (a gyógyszer hatásmechanizmusa a prolaktin stimulálásán alapul, amely serkenti a tüdő felületaktív anyag termelését) 100 NE intramuszkuláris adagban, naponta kétszer 3 napon keresztül.
A nikotinsavat 0,1 g-os adagban írják fel 10 napig, legfeljebb egy hónappal az esetleges koraszülés előtt. A magzati SDR megelőzésének ezen módszerére vonatkozó ellenjavallatok nem tisztázottak. Talán a nikotinsav és a kortikoszteroidok együttes kinevezése, ami hozzájárul a gyógyszerek hatásának kölcsönös fokozásához.

A magzati RDS megelőzésének 28-34 hetes terhességi korban van értelme. A kezelést 7 nap múlva 2-3 alkalommal megismételjük. Azokban az esetekben, amikor a terhesség meghosszabbodása lehetséges, a gyermek születése után az alveofactot helyettesítő terápiaként alkalmazzák. Az Alveofact egy tisztított természetes felületaktív anyag az állatok tüdejéből. A gyógyszer javítja a tüdő gázcseréjét és motoros aktivitását, csökkenti az intenzív terápia időtartamát gépi lélegeztetéssel, csökkenti a bronchopulmonalis diszplázia előfordulását. Az alveofactoma kezelést közvetlenül a születés után intratracheális instillációval végezzük. A születés utáni első órában a gyógyszert 1,2 ml/1 testtömeg-kilogramm sebességgel adják be. A beadott gyógyszer teljes mennyisége nem haladhatja meg a 4 adagot 5 napon keresztül. Az Alfeofakt alkalmazására nincs ellenjavallat.

Vízzel 35 hétig a konzervatív-várandós taktika csak fertőzés, késői toxikózis, polihidramnion, magzati hipoxia, magzati rendellenességek gyanúja, az anya súlyos szomatikus betegségei hiányában megengedett. Ebben az esetben antibiotikumokat használnak, amelyek az SDR és a magzati hipoxia megelőzésére, valamint a méh kontrakciós aktivitásának csökkentésére szolgálnak. A nők számára készült pelenkáknak sterilnek kell lenniük. Minden nap meg kell vizsgálni a vérvizsgálatot és a női hüvelyből való ürítést a magzatvíz lehetséges fertőzésének időben történő felismerése, valamint a magzat szívverésének és állapotának ellenőrzése érdekében. A magzat méhen belüli fertőzésének megelőzése érdekében kidolgoztuk az ampicillin (0,5 g 400 ml sóoldatban) intraamnionba történő csepegtetésének módszerét, amely hozzájárult a fertőzéses szövődmények csökkentéséhez a korai neonatális időszakban. Ha a kórelőzményben szerepel a nemi szervek krónikus betegsége, a leukocitózis növekedése a vérben vagy a hüvelykenetben, a magzat vagy az anya állapotának romlása, akkor aktív taktikára (szülés ösztönzése) térnek át.

Ha a magzatvíz terhesség alatt több mint 35 héttel az ösztrogén-vitamin-glükóz-kalcium háttér létrehozása után kiürül, a szülés indukcióját 5 mg enzaproszt intravénás csepegtetése jelzi 500 ml 5% -os glükózoldatban. Néha lehetőség van 2,5 mg enzaproszt és 0,5 ml oxitocin egyidejű intravénás beadása 5-400 ml glükózoldatban.
A koraszülést körültekintően, a méhnyak tágulásának dinamikáját, a szülési aktivitást, a magzat jelenlévő részének előrehaladását, az anya és a magzat állapotát követve végezzük. Gyenge szülési aktivitás esetén 2,5 mg enzaproszt és 0,5 ml oxitocin és 5% -500 ml glükóz oldat keverékét óvatosan injektálják intravénásan, percenként 8-10-15 csepp sebességgel, figyelemmel kísérve a méh összehúzódási aktivitását. . Gyors vagy gyors koraszülés esetén olyan gyógyszereket kell előírni, amelyek gátolják a méh összehúzódási aktivitását - b-agonistákat, magnézium-szulfátot.

A koraszülés első időszakában kötelező a magzati hipoxia megelőzése vagy kezelése: 40% glükóz oldat 20 ml 5 ml 5% aszkorbinsav oldattal, szigetin 1% oldat - 2-4 ml 4-5 óránként, 10-20 mg curantil beadása 200 ml 10% glükóz oldatban vagy 200 ml a reopoliglyukin.

A koraszülés a II. periódusban a perineum védelme és „gyeplő” nélkül történik, pudendális érzéstelenítéssel, 120-160 ml 0,5% -os novokain oldattal. Azon nőknél, akik először szülnek és merev perineummal, episio- vagy perineotomiát végeznek (a perineum disszekciója az ülőgumó vagy a végbélnyílás felé). Neonatológusnak jelen kell lennie a szülésnél. Az újszülöttet meleg pelenkában veszik. A gyermek koraszülöttségét bizonyítja: testsúly kisebb, mint 2500 g, magasság nem haladja meg a 45 cm-t, a bőr alatti szövet, lágy fül és orrporcok elégtelen fejlettsége, a fiú heréi nem süllyedtek a herezacskóba, lányoknál a nagy szeméremajkak ne takarja el a kis, széles varratokat és a „sejtek térfogatát, nagy mennyiségű sajtszerű kenőanyagot stb.

Gyermekeknél a légzési distressz szindróma, vagy a "sokk" tüdő olyan tünetegyüttes, amely stressz, sokk után alakul ki.

Mi okozza a légzési distressz szindrómát gyermekeknél?

Az RDS kiváltó okai a mikrokeringés súlyos megsértése, a hipoxia és a szöveti nekrózis, valamint a gyulladásos mediátorok aktiválása. A légzési distressz szindróma gyermekeknél többszörös traumával, súlyos vérveszteséggel, szepszissel, hipovolémiával (sokkjelenségekkel együtt), fertőző betegségekkel, mérgezéssel stb. alakulhat ki. Ezen túlmenően a gyermekeknél a légzési distressz szindróma oka lehet a masszív vérátömlesztés szindróma, minősíthetetlen vezető IVL. Klinikai halál és újraélesztés után alakul ki, mint az újraélesztés utáni betegség szerves része, más szervek és rendszerek károsodásával (OSS) kombinálva.

Úgy gondolják, hogy a vérsejtek a hipoplazma, az acidózis és a normál felületi töltés változása következtében deformálódni kezdenek és összetapadnak egymással, aggregátumokat képezve - ez iszapjelenség (angolul sludge - iszap, üledék), amely kisméretű embóliát okoz. tüdőerek. A vérsejtek egymáshoz és a vaszkuláris endotéliumhoz való adhéziója beindítja a vér DIC folyamatát. Ezzel egyidejűleg megkezdődik a szervezet kifejezett reakciója a szövetek hipoxiás és nekrotikus elváltozásaira, a baktériumok és endotoxinok (lipopoliszacharidok) vérbe való behatolására, amelyet a közelmúltban generalizált gyulladásos válasz szindrómaként értelmeztek (Szisztémás gyulladásos válasz). szindróma – SIRS).

A gyermekeknél a légzési distressz szindróma általában a sokkos állapotból való eltávolítását követő 1. nap végén kezdődik. A tüdőben megnövekszik a vértöltés, a pulmonalis érrendszerben magas vérnyomás van. A megnövekedett hidrosztatikus nyomás a megnövekedett vaszkuláris permeabilitás hátterében hozzájárul a vér folyékony részének izzadásához az intersticiális, intersticiális szövetekbe, majd az alveolusokba. Ennek eredményeként csökken a tüdőcompliance, csökken a felületaktív anyagok termelése, a hörgőváladék reológiai tulajdonságai és a tüdő egészének metabolikus tulajdonságai megzavaródnak. Fokozódik a vér tolatása, a szellőzés-perfúziós kapcsolatok megzavarodnak, a tüdőszövet mikroatelektáziája előrehalad. A „sokk” tüdő előrehaladott szakaszában a hialin behatol az alveolusokba, és hialin membránok képződnek, amelyek élesen megzavarják a gázok diffúzióját az alveokapilláris membránon keresztül.

A légzési distressz szindróma tünetei gyermekeknél

Gyermekeknél a légzési distressz szindróma bármely életkorú gyermekben kialakulhat, még az élet első hónapjaiban is dekompenzált sokk, szepszis hátterében, azonban ezt a diagnózist ritkán állítják fel gyermekeknél, a tüdőben észlelt klinikai és radiológiai elváltozásokat úgy értelmezve. tüdőgyulladás.

A gyermekeknél a légzési distressz szindrómának 4 szakasza van.

1. Az I. szakaszban (1-2 nap) eufória vagy szorongás lép fel. Növekvő tachypnea, tachycardia. Éles légzés hallatszik a tüdőben. Oxigénterápiával szabályozott hipoxémia alakul ki. A tüdő röntgenfelvételén a tüdőmintázat növekedését, a sejtességet, a kis fókuszárnyékokat határozzák meg.
2. A II. szakaszban (2-3 nap) a betegek izgatottak, a légszomj és a tachycardia fokozódik. A légszomjnak belélegző jellege van, a légzés zajossá válik, „szorongatva”, a segédizmok részt vesznek a légzésben. A tüdőben gyengült légzési zónák jelennek meg, szimmetrikusan szétszórt száraz rés. A hipoxémia ellenáll az oxigénellátásnak. A tüdő röntgenfelvételén a "levegő bronchográfia" képe és összefolyó árnyékok láthatók. A halálozás eléri az 50%-ot.
3. A III. stádium (4-5 nap) a bőr diffúz cianózisában, oligopneában nyilvánul meg. A tüdő hátsó alsó részében különböző méretű nedves hangok hallhatók. Jelentős hipoxémia, az oxigénterápia miatti torzulás, valamint a hypercapniára való hajlam társul. A tüdőröntgenogramon a „hóvihar” tünete, többszörös összeolvadó árnyékok formájában derül ki; lehetséges pleurális folyadékgyülem. A halálozás eléri a 65-70%-ot.
4. A IV. stádiumban (az 5. nap után) a betegek kábultságot, kifejezett hemodinamikai zavarokat tapasztalnak cianózis, szívritmuszavar, artériás hipotenzió, ziháló légzés formájában. A hypercapniával kombinált hipoxémia ellenáll a mechanikus lélegeztetésnek, a szállított gázkeverék magas oxigéntartalmával. Klinikailag és radiológiailag részletes képet határoznak meg az alveoláris tüdőödémáról. A halálozás eléri a 90-100%-ot.

A légzési distressz szindróma diagnózisa és kezelése gyermekeknél

Az RDS diagnosztizálása gyermekeknél meglehetősen nehéz feladat, amely megköveteli, hogy az orvos ismerje bármilyen etiológiájú súlyos sokk lefolyásának prognózisát, a „sokk” tüdő klinikai megnyilvánulásait és a vérgázok dinamikáját. A gyermekeknél a légzési distressz szindróma általános kezelési rendje a következőket tartalmazza:

• a légutak átjárhatóságának helyreállítása a köpet reológiai tulajdonságainak javításával (sóoldat, detergensek belélegzése) és a köpet természetes (köhögés) vagy mesterséges (szívás) eltávolításával;
• a tüdő gázcsere funkciójának fenntartása. Az oxigénterápiát PEEP módban Martin-Bauer táskával vagy Gregory módszerrel spontán légzéssel (maszkon vagy endotracheális csövön keresztül) írják elő. Az RDS III. szakaszában kötelező a gépi szellőztetés alkalmazása PEEP üzemmóddal (5-8 cm vízoszlop). A modern lélegeztetőgépek lehetővé teszik a belégzési és kilégzési idő arányának fordított szabályozási módját (1:E = 1:1, 2:1, sőt 3:1). Kombinálható nagyfrekvenciás szellőztetéssel. Ugyanakkor kerülni kell a magas oxigénkoncentrációt a gázelegyben (P2 0,7 felett). A P02 = 0,4-0,6 akkor tekinthető optimálisnak, ha a pa02 legalább 80 Hgmm. Művészet.;
• a vér reológiai tulajdonságainak javítása (heparin, deaggregáló szerek), a tüdőkeringés hemodinamikája (kardiotoniás szerek - dopamin, dobutrex stb.), az intrapulmonális hipertónia csökkentése II-III stádiumú RDS-ben ganglioblokkolók (pentamin stb.) segítségével .), a-blokkolók;
• Az antibiotikumok az RDS kezelésében másodlagos jelentőségűek, de mindig kombinációban írják fel őket.

Az újszülött légzési distressz szindrómáját a felületaktív anyag hiánya okozza a 37. terhességi hétnél fiatalabb csecsemők tüdejében. A kockázat a koraszülöttség mértékével nő. A légzési distressz szindróma tünetei közé tartozik a légszomj, további izmok bevonása a légzésbe, valamint az orrszárnyak kiszélesedése, amelyek röviddel a születés után jelentkeznek. A diagnózis a klinikai leleteken alapul; a prenatális kockázat tüdőérettségi tesztekkel mérhető. A kezelés felületaktív terápiát és szupportív kezelést foglal magában.

Mi okozza az újszülöttkori légzési distressz szindrómát?

A felületaktív anyag foszfolipidek és lipoproteinek keveréke, amelyeket a II. típusú pneumociták választanak ki; csökkenti az alveolusok belsejét szegélyező vízréteg felületi feszültségét, ezáltal csökkenti az alveolusok összeomlási hajlamát és a feltöltéshez szükséges munkát.

A felületaktív anyag hiánya esetén a tüdőben diffúz atelektázia alakul ki, ami gyulladás és tüdőödéma kialakulását idézi elő. Mivel a tüdő atelektázisos területein áthaladó vér oxigénnel nem telített (jobb-bal intrapulmonális sönt alakul ki), a gyermek hipoxémiát okoz. A tüdő rugalmassága csökken, ezért a légzésre fordított munka növekszik. Súlyos esetekben a rekeszizom és a bordaközi izmok gyengesége, CO2 felhalmozódás, légúti acidózis alakul ki.

A felületaktív anyag csak a terhesség viszonylag késői szakaszában termelődik elegendő mennyiségben; ezért a respiratorikus distressz szindróma (RDS) kockázata a koraszülöttség mértékével nő. Egyéb kockázati tényezők közé tartozik a többes terhesség és az anyai cukorbetegség. A kockázatot csökkenti a magzati alultápláltság, preeclampsia vagy eclampsia, anyai magas vérnyomás, késői hártyarepedés és az anyai glükokortikoid-használat. A ritka okok közé tartoznak a felületaktív anyag születési rendellenességei, amelyeket a surfactant protein gének (SFP és SVR) és az A3 ATP-kötő kazetta transzporterének mutációi okoznak. A fiúk és a fehérek nagyobb kockázatnak vannak kitéve.

A légzési distressz szindróma tünetei

A légzési distressz szindróma klinikai tünetei közé tartozik a gyors, légszomj és sípoló légzési mozgások, amelyek közvetlenül a születés után vagy a születés után néhány órán belül jelentkeznek, a mellkas megfelelő helyeinek visszahúzódásával és az orrszárnyak megduzzadásával. Az atelektázia és a légzési elégtelenség előrehaladtával a megnyilvánulások súlyosbodnak, cianózis, letargia, szabálytalan légzés és apnoe jelentkezik.

Az 1000 g-nál kisebb súlyú csecsemők tüdeje olyan merev lehet, hogy nem képesek elindítani és/vagy fenntartani a légzést a szülőszobán.

A légzési distressz szindróma szövődményei az intraventrikuláris vérzés, a periventrikuláris fehérállomány sérülése, a tenziós pneumothorax, a bronchopulmonalis dysplasia, a szepszis és az újszülöttkori halál. Az intrakraniális szövődmények hipoxémiával, hypercapniával, hipotenzióval, vérnyomás-ingadozásokkal és alacsony agyi perfúzióval járnak.

A légzési distressz szindróma diagnózisa

A diagnózis a klinikai megnyilvánulásokon alapul, beleértve a kockázati tényezők azonosítását; hipoxémiát és hypercapniát mutató artériás vérgázok; és mellkas röntgen. A mellkasröntgen diffúz atelektázist mutat, amelyet klasszikusan csiszolt üveg megjelenésének neveznek, kiemelkedő léghörgőképekkel; A röntgenkép szorosan összefügg a lefolyás súlyosságával.

A differenciáldiagnózis: B csoportú streptococcus tüdőgyulladás és szepszis, átmeneti újszülöttkori tachypnoe, perzisztáló pulmonalis hypertonia, aspiráció, tüdőödéma és veleszületett pulmonális szívbetegség. Általános szabály, hogy a betegektől vértenyészetet, agy-gerincvelői folyadékot és esetleg légcső-aspirátumot kell venni. Rendkívül nehéz a streptococcus (B csoport) tüdőgyulladás klinikai diagnózisa; ezért az antibiotikum-terápiát általában a tenyésztési eredményekre várva kezdik meg.

A légzési distressz szindróma kialakulásának lehetősége prenatálisan felmérhető tüdőérettségi tesztekkel, amelyek amniocentézisből nyert vagy a hüvelyből vett felületaktív anyagot mérik (ha a membránok már megrepedtek). Ezek a tesztek segítenek meghatározni a szülés optimális időpontját. A 39 hétig terjedő kiválasztott szüléseknél javasoltak, ha a magzati szívhangok, a chorion gonadotropin szint és az ultrahang nem tudja megerősíteni a terhességi kort, valamint minden 34 és 36 hét közötti szülés esetén. A légzési distressz szindróma kialakulásának kockázata kisebb, ha a lecitin/szfingomielin arány 2-nél nagyobb, foszfatidil-inozitol van jelen, habstabilitási index = 47 és/vagy felületaktív anyag/albumin arány (fluoreszcens polarizációs módszerrel mérve) nagyobb, mint 55 mg /g.

Légúti distressz szindróma kezelése

A kezeléssel járó légzési distress szindróma kedvező prognózisú; a halálozás kevesebb, mint 10%. Megfelelő légzéstámogatás mellett végül megindul a felületaktív anyag termelés, a légzési nehézség 4-5 napon belül megszűnik, de a súlyos hipoxémia több szervi elégtelenséghez és halálhoz is vezethet.

A speciális kezelés egy felületaktív anyag intratracheális beadásából áll; ehhez légcső intubációra van szükség, amely szintén szükséges lehet a megfelelő szellőztetés és oxigénellátás eléréséhez. Kevésbé koraszülöttek (1 kg felett), valamint alacsonyabb oxigénpótlási igényű gyermekek (az O [H ] frakció a belélegzett keverékben kevesebb, mint 40-50%), a támogatás önmagában is elegendő lehet 02

A felületaktív terápia felgyorsítja a gyógyulást és csökkenti a pneumothorax, az intersticiális emphysema, az intravénás vérzés, a bronchopulmonalis diszplázia és a kórházi mortalitás kialakulásának kockázatát az újszülött korban és 1 éves korban. Ugyanakkor azoknál a csecsemőknél, akik légzési distressz szindróma miatt felületaktív anyagot kaptak, nagyobb a kockázata a koraszülöttkori apnoe kialakulásának. A felületaktív anyagok helyettesítési lehetőségei közé tartozik a beraktáns (B- és C-fehérjékkel, kolfoceril-palmitáttal, palmitinsavval és tripalmitinnel kiegészített szarvasmarha-tüdőzsír-kivonat) 100 mg/kg 6 óránként, szükség szerint 4 adagig; alfa-poraktáns (foszfolipideket, semleges zsírokat, zsírsavakat, valamint B- és C-fehérjéket tartalmazó módosított darált sertéstüdő-kivonat) 200 mg/kg, majd 12 óra elteltével legfeljebb 2 adag 100 mg/ttkg; kalfaktáns (foszfolipideket, semleges zsírokat, zsírsavakat és B- és C-fehérjéket tartalmazó borjútüdő-kivonat) 105 mg/kg 12 órával később, szükség szerint 3 adagig. A tüdő megfelelősége gyorsan javulhat felületaktív anyag beadása után; a levegőszivárgás szindróma kockázatának csökkentése érdekében szükség lehet a belégzési csúcsnyomás gyors csökkentésére. Egyéb szellőztetési paraméterek (FiO2 frekvencia) csökkentésére is szükség lehet.

A koraszülés során a magzat életképességének javítására tett erőfeszítések közé tartozik az RDS kortikoszteroidokkal történő születés előtti profilaxisa. Az antenatális kortikoszteroid terápiát (ACT) 1972 óta alkalmazzák a magzati tüdő érésének felgyorsítására. Az ACT rendkívül hatékonyan csökkenti az RDS, IVH és újszülöttkori halálozás kockázatát a 24-34. terhességi hét (34 hét 0 nap) koraszülötteknél (A-1a). Az ACT tanfolyam adagja 24 mg.

Pályázati sémák:

2 adag betametazon 12 mg IM 24 órás időközzel (a szisztematikus áttekintésben szereplő RCT-k leggyakrabban használt adagja);

4 adag dexametazon IM 6 mg 12 óránként;

3 adag dexametazon IM 8 mg 8 óránként.

N. B. A fenti gyógyszerek hatásossága megegyezik, azonban meg kell jegyezni, hogy a dexametazon felírásakor magasabb a kórházi kezelés aránya az intenzív osztályon, de alacsonyabb az IVH, mint a betametazon (A-1b) esetében.

Indikációk az RDS megelőzésére:

a membránok idő előtti szakadása;

koraszülés klinikai tünetei (lásd fent) 24-34 teljes (34 hét 0 nap) héten (a valódi terhességi korban felmerülő kételyeket kisebb irányába kell értelmezni, és megelőző intézkedéseket kell tenni);

terhes nők, akiknek korai szülésre van szükségük a terhesség szövődményei vagy az EGD dekompenzációja miatt (hipertóniás állapotok, FGR, placenta previa, diabetes mellitus, glomerulonephritis stb.).

N. B. Az ismételt glükokortikoid-kúrák az egyszeri kezeléshez képest nem csökkentik az újszülöttkori morbiditást, és nem javasoltak (A-1a).

N. B. Továbbra is vitatott kérdés az ACT több mint 34 hetes hatékonysága. Ma talán a legjobb javaslat az ACT felírása a terhesség 34. heténél, ha a magzati tüdő éretlenségének jelei vannak (különösen 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő terhes nőknél).

A terhesség megnyúlása. Tokolízis

A tokolízis lehetővé teszi, hogy időt nyerjen az RDS megelőzésére a magzatban és a terhes nőnek a perinatális központba való áthelyezésére, így közvetve hozzájárul a koraszülött születésre való felkészítéséhez.

A tokolízis általános ellenjavallatai:

Szülészeti ellenjavallatok:

chorioamnionitis;

normál vagy alacsonyan fekvő méhlepény leválása (a Kuveler méh kifejlődésének veszélye);

olyan állapotok, amikor a terhesség meghosszabbítása nem kivitelezhető (eclampsia, preeclampsia, az anya súlyos extragenitális patológiája).

Magzati ellenjavallatok:

élettel összeegyeztethetetlen fejlődési rendellenességek;

születés előtti magzati halál.

A tokolitikum kiválasztása

β2-agonisták

A mai napig az anyai és perinatális hatások tekintetében a legelterjedtebb és legtöbbet vizsgált a szelektív β2-agonisták, amelyek képviselői hazánkban a hexoprenalin-szulfát és a fenoterol.

A β-agonisták alkalmazásának ellenjavallatai:

az anya szív- és érrendszeri betegségei (aorta szűkület, szívizomgyulladás, tachyarrhythmiák, veleszületett és szerzett szívhibák, szívritmuszavarok);

hyperthyreosis;

zárt szögű glaukóma;

inzulinfüggő diabetes mellitus;

magzati szorongás, amely nem kapcsolódik a méh hipertóniájához.

Mellékhatások:

co anyai oldal: hányinger, hányás, fejfájás, hipokalémia, emelkedett vércukorszint, idegesség/szorongás, remegés, tachycardia, légszomj, mellkasi fájdalom, tüdőödéma;

a magzat oldaláról: tachycardia, hyperbilirubinémia, hypocalcaemia.

N.B. A mellékhatások gyakorisága a β-agonisták dózisától függ. Tachycardia, hipotenzió megjelenésével csökkenteni kell a gyógyszer adagolási sebességét, a retrosternalis fájdalom megjelenésével a gyógyszer alkalmazását le kell állítani.

a tokolízist 10 mcg (1 2 ml-es ampulla) 10 ml izotóniás sóoldattal hígított bolus injekcióval kell kezdeni 5-10 perc alatt (akut tokolízis), majd 0,3 mcg/perc sebességű infúzióval (masszív tokolízis). Dózis kiszámítása:.

Légzési distressz szindróma - a koraszülöttek fulladásos szindróma. A tüdőszövet érése csak a 35. terhességi hét után ér véget; a 35. terhességi hét előtt született koraszülöttnél felületaktív anyag hiányra kell számítani. Elsődleges felületaktív anyag hiány esetén a felületi feszültség annyira megemelkedik, hogy az alveolusok összeesnek. Másodlagos felületaktív anyaghiány is lehetséges idős csecsemőknél vaszkuláris sokk, acidózis, szepszis, hipoxia és meconium aspiráció miatt.

Komplikációk:

• pneumothorax;
• bronchopulmonalis diszplázia;
• atelektázia;
• tüdőgyulladás;
• tartós magzati keringés;
• nyitott aortacsatorna;
• intracranialis vérzés.

A légzési distressz szindróma (RDS) okai újszülötteknél

Hypercapnia. hipoxémia és acidózis növeli a PVR-t, gyakran fordul elő jobbról balra sönt a foramen ovale-on és az AP-n, és a pulmonalis hypertonia a súlyos RDS jellegzetes szövődménye. Csökken a pulmonális véráramlás, a II-es típusú alveolociták és a tüdőerek ischaemiája lép fel, ami a szérumfehérjéknek az alveoláris térbe való kiáramlásához vezet. Az ellenkező helyzet lehetséges - az OLI-n keresztül bal-jobb sönt kialakulása, amely rendkívül súlyos esetben tüdővérzést okozhat.

A teljes és rövid távú babák is néha kapnak RDS-t, de sokkal ritkábban, mint a koraszülöttek. Alapvetően császármetszés vagy gyorsszülés utáni újszülöttekről van szó, akik fulladást szenvedtek, illetve cukorbeteg anyáktól. A viszonylag stabil mellkas és az erős légzési késztetés nagyon magas transzpulmonális nyomást generál idős csecsemőkben, ami hozzájárul a pneumothorax kialakulásához.

A légzési distressz szindróma (RDS) tünetei és jelei újszülötteknél

Az RDS tünetei általában a születést követő első percekben jelentkeznek, de egyes, különösen nagy gyermekeknél a klinikai megnyilvánulások már a születés után néhány órával is megjelenhetnek. Ha a szülés után 6 órával légzési distressz jelei jelentkeznek, akkor ezeket általában nem elsődleges felületaktív anyaghiány okozza. Az RDS tünetei általában a 3. életnapon jelentkeznek, majd fokozatosan javulnak.

Klasszikus klinikai kép:

• cianózis levegő belégzéskor;
• nyögő lélegzet;
• a mellkas hajlékony helyeinek süllyedése;
• az orr szárnyainak duzzanata;
• tachypnoe/apnoe;
• a légzési hangok csökkent vezetése, zihálás.

A betegség kialakulása után, komplikációk hiányában, a légzőrendszer állapota javulni kezd a 32 hetesnél idősebb gyermekeknél. a terhesség az első élethét végére normalizálódik. 2000 hétnél rövidebb terhességi kor esetén. a betegség tovább tart, és gyakran barotrauma, PDA, SFA, nozokomiális fertőzések bonyolítják. A felépülés gyakran egybeesik a spontán diurézis növekedésével. Az exogén tenzidek alkalmazása megváltoztatja (lágyítja, kitörli) a betegség klinikai képét, csökkenti a mortalitást és a szövődmények előfordulását. Az RDS lefolyását, amelyben nem végeznek hatékony kezelést, a cianózis, a nehézlégzés, az apnoe és az artériás hipotenzió progresszív növekedése jellemzi. A DN mellett a halál oka lehet SUV, IVH és tüdővérzés.

A légzési distressz szindróma (RDS) diagnózisa újszülötteknél

Mellkasröntgen: osztályozás a légzészavar mértéke szerint légzési distressz szindrómában I-IV.

Laboratóriumi vizsgálatok: vérkultúra, légcsőszekréció, teljes vérkép, CRV szint.

Felmérés

• COS: lehetséges hipoxémia, hypercapnia, légúti, kevert vagy metabolikus acidózis.
• Klinikai vérvizsgálat, vérlemezkék.
• A glükóz, Na, K, Ca, Mg koncentrációja a vérszérumban.
• Az echokardiográfia segít diagnosztizálni a PDA-t, a bypass irányát és méretét.
• Vérkultúrák, CSF elemzés, ha bakteriális fertőzés gyanúja merül fel.
• A neuroszonográfia megerősíti a leggyakoribb szövődmények - IVH és PVL - jelenlétét.

Mellkas röntgen

Radiográfiailag a tüdő jellegzetes, de nem patognomonikus képe: a parenchyma hálós-szemcsés mintázata (a kis atelektázia miatt) és „levegő bronchogram”.

A radiográfiai változásokat a folyamat súlyossága szerint osztályozzák:

• színpadra állítom. Tiszta szemcsézettség jellemzi, "levegő bronchogrammokkal". A szív körvonalai elkülönülnek,
• II szakasz. Homályosabb retikulogranuláris mintázat jellemző a tüdő perifériájára kiterjedő légbronchogramra.
• III szakasz. A tüdő sötétedése intenzív, de még nem végleges.
• IV szakasz. A tüdő teljesen elsötétült („kifehéredik”), a szív és a rekeszizom határai nem láthatók.

Az élet első óráiban a röntgenfelvétel néha normális lehet, és 6-12 óra múlva alakul ki tipikus kép, emellett a kép minőségét befolyásolja a légzés fázisa, a PEEP, CPAP és MAP szintje. HF lélegeztetés során. A minimális alveolusokkal rendelkező, rendkívül koraszülött csecsemőknél gyakran áttetsző tüdőmezők vannak.

Differenciáldiagnózist kell végezni szepszis, veleszületett tüdőgyulladás, CHD, PLH, TTN, pneumothorax, veleszületett alveoláris proteinózis, valamint a légúti distressz vérszegénység, hipotermia, policitémia, hipoglikémia legvalószínűbb nem pulmonális okai esetén.

Légúti distressz szindróma (RDS) kezelése újszülötteknél

Elsősegélynyújtás: kerülje a hipoxiát, acidózist, hipotermiát.

I-II fokozat: oxigénterápia, az orr folyamatos pozitív légúti nyomása gyakran elegendő.

III-IV fokozat: intubálás, gépi lélegeztetés, felületaktív anyag hiány pótlása.

Légúti distressz szindróma magas kockázata esetén: lehetőség van felületaktív anyag beadására már a szülőszobán.

Antibiotikumos kezelés a fertőzés megszűnésének megerősítéséig.

Az állam általános stabilizálása

• A testhőmérséklet fenntartása.
• A vérszérum glükóz és elektrolit koncentrációjának korrekciója.
• A manipulációk minimális száma. Érzéstelenítés, nyugtatás, ha a beteg lélegeztetőgépen van.
• Folyadékszükséglet biztosítása (általában 70-80 ml/kg/nap értékkel kezdődik). Az infúziós terápiát és a parenterális táplálást a vérnyomás, a Na, K szint, a glükóz, a diurézis és a testtömeg dinamikájának mutatóinak figyelembevételével végzik. Taktikailag célszerű korlátozni a beadott folyadék mennyiségét. Bell és Acarregui metaanalízise kimutatta, hogy a folyadékkorlátozás (de exsicosis nélkül) csökkentette a PDA, NEC előfordulását, a halálozás kockázatát, és tendencia volt a krónikus tüdőbetegség (CLD) előfordulásának csökkenése felé.

Jardine et al. metaanalízise. nem sikerült kimutatni a morbiditás és mortalitás csökkenését az alacsony plazmaalbuminszint albumintranszfúzióval történő korrigálásával. Az alacsony összplazmafehérje korrekcióját jelenleg semmilyen kutatási bizonyíték nem támasztja alá, és potenciálisan káros lehet.

A hemodinamika stabilizálása

Az alacsony vérnyomás egyéb hemodinamikai tünetek hiányában valószínűleg nem igényel kezelést. Artériás hipotenzió oliguriával, magas BE-vel, laktátszint-emelkedéssel stb. krisztalloidok, inotrópok/vazopresszorok és kortikoszteroidok gondos adásával kell kezelni. A hipovolémia nyilvánvaló jeleinek hiányában a dopamin korai beadása előnyösebb, mint a 0,9%-os NaCl-oldat bólusa.

Étel

Kiegyensúlyozott és korai enterális és/vagy parenterális táplálás szükséges. Általában kis mennyiségű enterális táplálást írunk elő az RDS-ben szenvedő gyermekeknek az élet 1-2. napján, függetlenül a köldökös artériás és vénás katéterek meglététől.

Anémia korrekciója

A koraszülöttek vérmennyiségének csaknem fele a méhlepényben található, és a köldökzsinór-levágás 1) 45 másodperces késése 8-24%-kal növeli a vér térfogatát. A koraszülöttek késői köldökzsinór-levágásának metaanalízise a korai köldökzsinór-levágással összehasonlítva azt mutatta, hogy a későbbi (30–120 s, maximális késleltetés 180 s) elvágás csökkenti a későbbi transzfúziók számát, bármilyen fokozatú IVH-t, valamint a nekrotikus enterocolitis kialakulásának kockázatát. . A köldökzsinór fejése a késleltetett szorítás alternatívája, ha ez nem lehetséges.

Antibiotikum terápia

Általánosan elfogadott, hogy antibiotikumot írnak fel mindaddig, amíg a bakteriális fertőzést ki nem zárják. Általában ez a penicillin vagy ampicillin és egy aminoglikozid kombinációja. A koraszülöttek nagyobb valószínűséggel fertőződnek meg elhúzódó vízmentes időszakokkal, anyai lázzal, magzati tachycardiával, leukocitózissal, leukopéniával, hipotenzióval és metabolikus acidózissal.

A metabolikus acidózis korrekciója

Az acidózis ismert negatív hatásai az endogén felületaktív anyagok, PSS, szívizom szintézisére. Mindenekelőtt intézkedéseket kell tenni az állapot általános stabilizálására, a légzés támogatására és a hemodinamikai paraméterek normalizálására. A nátrium-hidrogén-karbonát transzfúzióját csak akkor szabad elvégezni, ha a fent leírt intézkedések sikertelenek. Jelenleg nincs meggyőző bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a metabolikus acidózis bázisinfúzióval történő korrekciója csökkenti az újszülöttkori mortalitást és morbiditást.

Összefoglalva, itt van néhány európai ajánlás az RDS kezelésére vonatkozó legújabb protokollhoz:

• Az RDS-ben szenvedő gyermeknek természetes felületaktív anyagot kell adni.
• A korai újraélesztés gyakorlata kell, hogy legyen a standard, de néha a szülőszobán kell adni azoknak a gyermekeknek, akiknek légcsőintubációra van szükségük állapotuk stabilizálása érdekében.
• Az RDS-ben szenvedő koraszülöttnek a betegség lehető legkorábbi szakaszában újraélesztési felületaktív anyagot kell kapnia. A protokoll gyermekeknek felületaktív anyag beadását javasolja<26 нед. гестации при FiO 2 >0,30, 26 hetesnél idősebb gyermekek. - FiO 2 >0,40.
• Ha a CPAP sikertelen, fontolja meg a BIZTOSÍTÁS technikát.
• A LISA vagy a MIST alternatívája lehet a BIZTOSÍTÁSNAK spontán lélegző gyermekeknél.
• Az oxigént igénylő koraszülötteknél a telítettséget 90-94% között kell tartani.
• A célzott légzési térfogatú lélegeztetés lerövidíti a gépi lélegeztetés időtartamát, csökkenti a BPD és az IVH gyakoriságát.
• Kerülje a hypocapniát és a súlyos hypercapniát, mivel ezek agykárosodással járnak. A lélegeztetőgépről eltávolítva enyhe hypercapnia elfogadható mindaddig, amíg a pH >7,22.
• Egy második, ritkábban a harmadik adag felületaktív anyagot kell beadni, ha az RDS nyilvánvaló lefolyása tartós oxigénfüggőséggel jár, és mechanikus lélegeztetésre van szükség.
• 30 hétnél fiatalabb terhességi korú gyermekeknél. az RDS kockázatának kitett, ha nem szükséges intubáció a stabilizáláshoz, az nCPAP-ot közvetlenül a születés után kell alkalmazni.
• Használjon koffeint a lélegeztetőgép levételéhez.
• Közvetlenül a születés után adjon parenterális táplálást. Az aminosavak az első naptól kezdve felírhatók. A lipideket az élet első napjától is fel lehet írni.

Légzéstámogatás

"Nagy" (2-2,5 kg testtömegű) és nem súlyos RDS-ben szenvedő gyermekeknél az oxigénterápia önmagában is elegendő lehet.

Felületaktív anyag

Két fő módszer létezik a felületaktív anyagok felírására az RDS-hez.

• Megelőző. Az RDS magas kockázatának kitett újszülöttet születése után azonnal intubálják, és felületaktív anyagot kapnak. Ezt követően a lehető leghamarabb megtörténik az extubálás és az nCPAP-ba való átvitel.
• Újraélesztés. A felületaktív anyagot az RDS diagnosztizálása után adják be a gépi lélegeztetés alatt álló betegnek.

A CPAP rutinszerű alkalmazása előtt, a szülőszobából kiindulva végzett vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy profilaktikus használat mellett csökken a VSS és az újszülöttkori mortalitás kockázata. Az új vizsgálatok elemzése (nagyobb szülés előtti szteroidok használata, rutinszerű CPAP-stabilizálás a szülőszobából, és felületaktív anyag beadása csak akkor, ha a beteget lélegeztetőgépre kell szállítani) a felületaktív anyag profilaktikus használatának valamivel alacsonyabb hatékonyságát mutatta ki, mint az nCPAP, de ugyanakkor különbség van az eredményekben, például a halálozásban.

CPAP

A legtöbb modern klinikán a spontán lélegző koraszülötteknél a CPAP-légzés a szülőszobában kezdődik. Az nSRAP kijelölése minden olyan gyermeknél, akinek a terhessége közvetlenül a születés után 30 hétnél rövidebb, a viszonylag magas PaCO 2 elfogadhatósága csökkenti az RDS-ben szenvedő gyermekek gépi lélegeztetésre való átadásának gyakoriságát és a beadott felületaktív anyag adagok számát. A CPAP ajánlott kezdeti szintje RDS-hez 6-8 cm vízoszlop. ezt követő individualizációval és a klinikai állapottól, oxigénellátástól és perfúziótól való függéssel.

A hosszan tartó invazív PIL szövődményeinek elkerülése és a felületaktív anyag beadásából származó előnyök (az alveolusok nyitott állapotban tartása, az FRC növelése, a tüdőben a gázcsere javítása, a légzési munka csökkentése) érdekében módszereket dolgoztak ki a felületaktív anyag mechanikus szellőztetés nélküli adagolására. Az egyik - BIZTOSÍTÁS (INtubation SI IRfactant Kxtubation) - abban áll, hogy az nCPAP-on lévő beteget röviddel a születés után intubálják, endotracheálisan felületaktív anyagot fecskendeznek belé, majd a lehető leghamarabb elvégzik az extubációt és áthelyezik az nCPAP-ba. Egy másik módszer az úgynevezett LISA ("kevésbé invazív felületaktív anyag beadása", kevésbé invazív felületaktív anyag beadása), vagy MIST ("minimális invazív felületaktív terápia" - minimálisan invazív felületaktív anyag beadás), és ez abból áll, hogy egy felületaktív anyagot egy vékony katéteren keresztül juttatnak a légcsőbe. nCPAP-on lévő beteg laryngoscopiájának időpontja. A második módszer további előnye az intubáció okozta komplikációk hiánya. Egy 13 németországi NICU-n végzett vizsgálat kimutatta, hogy a nem invazív felületaktív anyagok beadása a szokásos adagolási technikához képest csökkentette a gépi lélegeztetés időtartamát, a pneumothorax és az IVH előfordulását.

A légzéstámogatás alternatív módja a non-invazív lélegeztetés (HIMV, HSIMV, SiPAP). Bizonyíték van arra, hogy a non-invazív lélegeztetés az RDS kezelésében hatékonyabb lehet, mint az nCPAP: csökkenti az invazív lélegeztetés időtartamát, és esetleg a BPD gyakoriságát is. Az nCPAP-hoz hasonlóan kombinálható non-invazív felületaktív anyagok beadásával.

Mesterséges tüdőszellőztetés

Hagyományos IVL:

• A nagyfrekvenciás lélegeztetés (RR>60 percenként) pozitív nyomás alatt csökkenti a pneumothorax előfordulását.
• A PTV felgyorsítja a spontán légzésre való átmenetet.
• A térfogati lélegeztetés csökkenti a kombinált kimenetelű „halál vagy BPD” előfordulását, és csökkenti a pneumothorax előfordulását.

A nagyfrekvenciás oszcillációs lélegeztetés hatékony módszer a DN kezelésére RDS-ben szenvedő gyermekeknél, de nem mutatott semmilyen előnyt a hagyományos gépi lélegeztetéssel szemben.

Kísérleti vagy nem bizonyított terápia

Nitrogén oxid egy szelektív értágító, amely bizonyította hatékonyságát a koraszülött csecsemők hipoxémiájának kezelésében. A BPD megelőzésére szolgáló késői felhasználás hatékony lehet, de további kutatásokra van szükség.

Heliox(oxigén-hélium keverék). Hélium és oxigén keverékének alkalmazása nSRAP-on 28-32 hetes RDS-ben szenvedő koraszülötteknél. vemhesség szignifikáns csökkenést mutatott a gépi lélegeztetésre való átállásban (14,8% vs 45,8%) a hagyományos levegő-oxigén keverékhez képest.

Fizikoterápia. A rutin mellkasi fizioterápia jelenleg nem javasolt, mivel még nem mutatott pozitív eredményeket az RDS kezelésében, és maga a beavatkozás is ellentétes a "minimális manipuláció" ("minimális kezelés") koncepciójával.

Diuretikumok. A furoszemid RDS-ben szenvedő gyermekeknél történő alkalmazásának metaanalízisének szerzői a következő következtetéseket vonják le: a gyógyszer átmeneti javuláshoz vezet a tüdőfunkciókban, de ez nem haladja meg a tünetekkel járó PDA és a hypovolemia kialakulásának kockázatát.

Folyékony szellőztetés. Jelenleg a perfluor-szénhidrogén endotracheális beadásának egyedi eseteit írják le rendkívül súlyos DN esetén.

A koraszülöttnél röviddel a születés után meghosszabbított lélegzetet végeznek, és 10-15 másodperces mesterséges lélegzetet juttatnak a légutakba 20-25 cm víznyomással. az FRC növelése érdekében. Schmolzer et al. a mechanikus lélegeztetésre való átállás gyakoriságának csökkenését mutatta az élet első 72 órájában, és a PDA gyakoriságának növekedését anélkül, hogy befolyásolta volna a BPD-t és a mortalitást a kiterjesztett belégzést kapott csoportban.

Gondoskodás

A manipuláció minimális mennyisége; koraszülött gondozása lélegeztetőgépen.

Rendszeres helyzetváltoztatás: háton, oldalt, hason fekvés - javítja a perfúzió-szellőztetés arányt, elősegíti az összeesett területek (atelektázia) megnyílását, megakadályozza az új atelektázia kialakulását.

A légzési distressz szindróma (RDS) megelőzése újszülötteknél

• Koraszülöttség megelőzése.
• A perinatális asphyxia megelőzése.
• AGK. Tanulmányok az AI K használatáról 24-34 hetes újszülötteknél. terhesség mutatta:
• az újszülöttkori mortalitás csökkentése;
• az RDS gyakoriságának és súlyosságának csökkentése;
• IVH, PDA, NEC, pneumothorax gyakoriságának csökkenése

A légzési distressz szindróma (RDS) prognózisa újszülötteknél

Most, az AHA, felületaktív anyagok széleskörű elterjedésével, a légzéstámogatás módszereinek javításával, az RDS-ből és szövődményeiből származó mortalitás kevesebb, mint 10%.