Bélreszekció után. Vékonybél reszekció indikációi és technikája Vékonybél reszekció anasztomózissal

A vékonybél reszekció előnyben részesítendő a vékonybél bypass helyett olyan helyzetekben, amikor a daganat a vékonybélre korlátozódik, és nem kapcsolódik kismedencei struktúrákhoz, különösen besugárzás után és bőséges összenövések esetén, vagy ahol a vékonybél egy hurokja érintett kismedencei daganatban . Bypass reszekciót kell végezni olyan esetekben is, amikor nincs szükség kiterjedt vékonybélreszekcióra a patológiás szegmens lokalizálásához és mobilizálásához. Ha a sebész az elváltozás mértéke miatt a teljes vékonybél mobilizálására és eltávolítására kényszerül, akkor az ileum és a szigmabél reszekciója, valamint magas ileograft colostomia szükséges.

A többszörös enterotómia nemcsak növeli annak kockázatát, hogy a béltartalom a sebbe kerül, de gyakran figyelmen kívül hagyják a műtét során. Ezenkívül az utólag javított enterotómiák többszörös tapadást képeznek a medencefalon, és visszatérő bélbőr és/vagy hüvelyi sipolyok képződhetnek a varratvonalon. Így a tapasztalt kismedencei sebészek arra a nehéz következtetésre jutottak, hogy abban a néhány esetben kell vékonybél reszekciót végezni, amikor a vékonybél patológiás szegmense könnyen mobilizálható és izolálható. Ellenkező esetben vékonybél bypass-t kell végezni.

A vékonybél kóros szakaszát eltávolítják, és a megmaradt vékonybelet újra megfeszítik egy egészséges bélszakaszra.

Fiziológiai változások

A vékonybél nagy részének eltávolítása posztoperatív hasmenéshez és a zsírban oldódó vitaminok felszívódásának csökkenéséhez vezethet.

Figyelem!

A vékonybél reszekciója során a fő figyelem az anasztomózis érrendszeri integritásának biztosítására kell irányulni. A vékonybél 10 cm-es területének vaszkularizációja megbízhatatlan. Intenzív besugárzás utáni betegeknél 10 cm-es csípőbélnél jobb ileoscopos colostomiát végezni, nem pedig ileostomiát.

A vékonybél sekély körvonalának előnye, hogy elkerüli a kiterjedt disszekciót egy erősen besugárzott medencetérben, ahol bőséges összenövések vannak. Csak a bypass elvégzéséhez szükséges disszekciót kell elvégezni, és az érintett bél többi részét el kell távolítani, ha a kismedencei szerveket erősen besugározták. Mind a reszekciós, mind a bypass eljárások szükségesek a kismedencei műtét korai szakaszában, azonban ebben a részben mindkettőt bemutatjuk.

Végrehajtási technika

Az alábbiakban egy vékonybél reszekciót mutatunk be, amelyet áthatoló anasztomózissal Gambee technikával alkalmaznak. Az anasztomózis létrehozása sebészeti tűzőgéppel a hólyag és az ureter bélhurokkal ellátott példáján látható.

1 - A vékonybél reszekciója során a betegeket hanyatt kell fektetni. Foley katétert helyeznek be a hólyagba. Egy nasogasztrikus csövet vezetnek a gyomorba.

2 - A műtét előtt alapos kétoldali vizsgálatot végzünk.

3 Egy középső bemetszést végeznek, általában a köldök körül. A laparotomia után a hasüreget megvizsgálják. Mint fentebb említettük, a legtöbb esetben a kismedencei rendellenességekkel járó vékonybélbetegség az ileocecalis szög egy méteren belül van. Ez a tény nagy jelentőséggel bír a kismedencei sebész számára, mivel lehetővé teszi a sebész számára a vékonybel és a vakbél nyomon követését, ahelyett, hogy elválasztaná a beleket a tricetális szalagtól. Ebben a szakaszban döntést kell hozni a bélreszekció elvégzéséről vagy a vékonybél megkerüléséről. Ha látható a vékonybél elváltozás mértéke, és lehetőség van a mobilizálásra kiterjedt disszekció nélkül, a vékonybél reszekció válik a választott eljárássá. Ha, mint az esetek többségében megtörténik, a vékonybél beteg szegmense mélyen beágyazódik a kismedencébe, különösen intenzív besugárzás után, ésszerűbb a bél lokális bypass végrehajtása.nbsp;

4 - A reszekálandó vékonybelet mobilizáljuk, és a mesenteriumot gondosan megvizsgáljuk, hogy elkülönítsük a vaszkuláris árkádokat. A metszéspontot az érintett résztől elég távol és az egészséges érárkád közvetlen közelében kell megválasztani. A belet Babcock bilincsek vagy sóoldattal átitatott meleg géz közé kell rögzíteni, amelyet a hüvelykujj és az első ujj között tartanak. A mesenterián lévő hashártyát szikével nyitják meg, olyan technikával, amely elkerüli az alatta lévő erek keresztezését.

5 - A szárkapcsokat az eltávolítási területtől proximálisan és disztálisan kell felhelyezni. A mesenteriumot V-alakban vágtuk. A keresztmetszeti vonalat keresztező kis ereket befogják és megkötik.nbsp;

6 - A kimetszett beleket egy asszisztens tartja, és a sebész kis lyukakat hoz létre a mesenterium vaszkuláris szegmenseiben a metszésvonal mentén. A kis ereket Dexon varrattal rögzítik és megkötik. Vegye figyelembe, hogy a bélben lévő metszésvonal ferde, nem merőleges a tengelyére. A vékonybél vérellátása olyan mértékű, hogy a bél antimesztális határa ischaemiássá válhat, ha a reszekált bél szélét ellátó vaszkuláris árkád merőleges. A szögben, nem pedig merőleges vonalban történő béltranszplantáció második oka az, hogy a ferde keresztmetszet nagyobb szélességet ad az anasztomózisnak, és csökkenti a szűkületek előfordulását.

7 - A belet átmetszenek, és az érintett részt egy TA-55 sebészeti tűzővel lezárják, és elválasztják az egészséges ileumtól és a vakbéltől.

8 - Az érintett bélrészt oldalra eltávolítjuk, és a proximális ileum egészséges szegmensét (P) a disztális ileum egészséges szegmensének (D) anasztomózisába visszük. Ennek az anasztomózisnak az első lépése egy 3-0 Dexon Lembert varrat elhelyezése a mesenterialis határon, körülbelül 1 cm-re a nyálkahártya szélétől. Ennek az öltésnek az a célja, hogy feloldja a feszültséget a leendő varratvonalból, és megfelelő közelítésben tartsa a beleket az anasztomózis hátralévő részében.

9 – A belek már rendelkezésre állnak egyrétegű, végpontok közötti anasztomózishoz a Gambee szerint.

Gumby anasztomózis

10 - A Gambee technika első lépése a 8. ábrán korábban látható varrat a bél mesenterialis határán. Ezt itt déli (S) varrásnak hívják.

11 - A Gambee technika egyrétegű, end-to-end anasztomózis; amelyeknek minden csomója a bél lumenén belül van megkötve. b - keresztmetszet a. Vegye figyelembe, hogy a kezdeti Lembert-varrat (L), amely a bél mesenterialis csomópontjában található, meg van kötve, és ezért hajlamos megfordítani a nyálkahártya széleit. Gambee (G) varratot helyeztünk át a nyálkahártyán; a teljes bélfal kilép a szérumból, az ellenkező oldalon belép a bélszérumba, áthalad a bélfalon, és kilép a nyálkahártyából. Megkötve tovább fordítja a bél szélét.

12 - Minden egymást követő Gambee varrat körülbelül 3 mm-re kerül a bél körül.

13 - A Gumby varrás szakasza mutatja a varrás útját. Az "a"-ban a varrat a nyálkahártyán keresztül jut be a bélbe, áthalad a teljes bélfalon, kilép a szérumból, áthalad a bél ellenkező szegmensének szérumán, áthatol a teljes bélfalon és kilép a nyálkahártyából, és "b" A Gambee varrat a bél lumenének oldalán lévő csomóhoz kapcsolódik, és megpróbálja megfordítani az anasztomózist.

14 - A folyamat a bél teljes kerületén majdnem befejeződött.

15 - Ha a bélfalon lévő 5 mm-es lyukon kívül minden lyuk össze van varrva, egy szomszédos szélső varrat is használható. Az ábrán az "a" betű a legközelebbi élvarratot mutatja. Megkötve drámaian megfordítja a teljes varratvonalat. A "b" betű a közel szélsőséges fordított varrás keresztmetszete, amely a technika részleteit határozza meg. Ne feledje, hogy a proximális kötözővarrat az egyetlen öltés a Gambee-technikában, amely a serosalis bélszövethez van kötve, nem pedig a nyálkahártyához. A varrat úgy kezdődik, hogy a bél egyik szegmenséből, a szélétől körülbelül 1 cm-re áthelyezzük a serozón. A teljes felületen áthatol, és a szélétől körülbelül 1 cm-re kilép a nyálkahártyából. A varrat azonnal megfordul és áthalad ugyanannak a bélszakasznak a nyálkahártyáján a szélétől 3 mm-re, áthatol ugyanannak a szegmensnek a teljes falán, és kilép a szérumból. Ez a vonal legközelebbi és legtávolabbi tekercse. A varrat ezután a szemközti bélszakasz proximális szélére kerül, 3 mm-re a szélétől annak szérumán keresztül, hogy áthatoljon a teljes bélfalon és kilépjen a nyálkahártyából. A tűt azonnal visszahelyezzük a nyálkahártyán a szélétől kb. 1 cm-re, áthatol a teljes bélfalon, és a szélétől kb. A varrat megkötése drámaian megfordítja az egész anasztomózist.

16 - Négy Lembert 3-0 Dexon dombornyomású varrat található a bél tengelyétől északra (É), keletre (K) és nyugatra (Ny). Ezek a varratok tovább fordítják az anasztomózist, és enyhítik a varratvonal feszültségét a gyógyulás javítása érdekében.

17 - A vékonybél mesenteriumát megszakított 3-0 szintetikus rassava varratokkal zárják a belső sérv megelőzésére.

Forrás: atlasofpelvicsurgery.com

A vékonybél reszekciója a gasztroenterológia sebészeti beavatkozása, amelyet széles körben alkalmaznak a daganatok kimutatására. Szükséges a kóros folyamat által érintett bél egy részének eltávolítása. A statisztikák szerint nagy a posztoperatív szövődmények kockázata, ezért az eljárást alapos ok nélkül nem végzik el. Annak ellenére, hogy a bél hosszú, a töredék eltávolítása negatív hatással van a test általános állapotára.

A végrehajtás jelzései

A vékonybél reszekcióját sürgősségi és tervezett jelleggel végezzük. Minden olyan esetben szükséges, amikor a beteg konzervatív kezelése lehetetlen.

A sürgősségi műtét indikációi:

1. Crohn-betegség. Ez az autoimmun folyamat gyulladásos reakcióhoz vezet. Előfordulhat, hogy a betegség hosszú ideig nem jelentkezik. Súlyosbodás esetén megjelenik az akut has klinikája, amely sürgősségi kórházi kezelést igényel a sebészeti osztályon.
2. A Meckel-divertikulum gyulladásos folyamata. Ez a köldök-mesenterialis csatorna maradék része, amely a vakbéltől bizonyos távolságra található.
3. Bélvolvulus. Időseknél és kisgyermekeknél fordul elő; hajlamosító tényezők az anatómiai jellemzők - a vékonybél és a mesenteria hurkainak megnyúlása. Ennek eredményeként csavarodás következik be a hurkok túlzott mobilitása és nekrózisa miatt.
4. Súlyos trauma a bélben vagy a mesenteriában. Ha a sebet a szokásos orvosi módon nem lehet felvarrni, az érintett területet eltávolítják.
5. Köldöksérv, amelyet a vékonybél hurkainak megsértése bonyolít. A jogsértés következtében a vérellátás leáll, ami néhány órán belül a bélhurok elhalásához vezet. A művelet során az afferens szakaszt 40 cm távolságra, a kivezető nyílást pedig 15 cm távolságra reszekálják a jogsértés helyétől. A bél átjárhatóságának helyreállítása érdekében a sebész oldalirányú anasztomózist ír elő.
6. A mesenterialis erek trombózisa. A műtét annak a ténynek köszönhető, hogy az eltömődött mesenterialis erekből táplálkozó bélhurkok egy része nekrotikus változásokon megy keresztül. Ebben az esetben nehéz meghatározni az eltávolítási határt. Az orvosok sebészeti beavatkozást végeznek a társbetegségben szenvedő időseknél. Egyes esetekben trombolízist végeznek a nekrotikus szövetek vérkeringésének helyreállítására irányuló kísérletekkel. A siker a lézió tömegétől és a folyamat stádiumától függ.

Tervezett módon orvosi műtétet írnak elő a daganatok diagnosztizálása során. A jóindulatú daganatokat gazdaságos vagy ágazati reszekcióval vágják ki. A rosszindulatú daganatokat a bél és a mesenteria kiterjesztett reszekciójával távolítják el. Ebben az esetben az elváltozásban lévő artériákat és nyirokcsatornákat is össze kell szorítani.

Ellenjavallatok

A sebészeti beavatkozások ellenjavallatai közé tartoznak a súlyos kísérő betegségek dekompenzált állapotban, terminális állapotok, beleértve a kómát is. Valamint az onkológia utolsó szakaszai, hiszen ebben az esetben a daganat működésképtelen.

Előkészületi szakasz

A műtét utáni pozitív dinamika elérése és a posztoperatív szövődmények kockázatának csökkentése érdekében a betegnek gondosan fel kell készülnie. Sürgősségi beavatkozás esetén az előkészítés minimális időt vesz igénybe, és az érzéstelenítés mértékének kiszámításához szükséges tesztek átadásából áll.

A tervezett kórházi kezelés során a páciens egy teljes listán átesik az eljárásokon. Háziorvosi, sebész, kardiológus, aneszteziológus konzultációt ütemeznek, vér- és vizeletvizsgálatot vesznek, EKG-t rögzítenek.

A műtét előtti napon a páciens tisztító beöntést kap. Ez szükséges a posztoperatív fertőzéses szövődmények megelőzése érdekében.

A beteg köteles diétás étrendet követni és kizárni az étrendből:

• hüvelyesek;
• alkoholos italok;
• friss gyümölcsök és zöldségek.

Az utolsó étkezés és folyadékbevitel a műtét előtt 12 órával van.

A belek előkészítése érdekében a páciensnek speciális oldatokat kell kapnia, amelyeket több liter térfogatban részegnek a műtét előtt.

Ezenkívül a fertőzés kizárása érdekében a kezelés fő szakasza után antibiotikum-terápiát írnak elő. Egyes gyógyszerek súlyos vérzést okozhatnak, ezért a betegnek figyelmeztetnie kell a kezelőorvosát az általa szedett gyógyszerekről.

Szakasz

A vékonybél reszekció szakaszai:

1. Általános érzéstelenítés alkalmazása.
2. Hozzáférés - a hasfal bemetszése az alsó harmadban.
3. A hasüreg felülvizsgálata.
4. A mesenterium mozgósításának elve.
5. A vékonybél nekrotikus területeinek kimetszése.
6. Anasztomózis kialakulása funkcionálisan vagy anatómiailag különböző területek között.

A mesenteriumban van egy terület, ahol az erek nem haladnak át. Egy lyukat készítenek benne bilinccsel. Szélei mentén savós varratokat alkalmaznak. Ezután a mesenteriumot, a szélső eret és az izomréteget átszúrják. A sebész manipulációkat hajt végre anélkül, hogy behatolna a bélhurok lumenébe.

Ezután egy varrat kötődik az edényre, amely behatol a bélfalba. Ezeket a varratokat a distalis és proximális bélbe helyezzük. Miután a ligatúrák leállították a keringést az egészséges szövetben, a bélfodort és a nekrotikus területet átmetsszük. Az anasztomózisok egymásra helyezkednek, az üreges szervek úgynevezett kapcsolatai. Három típusuk van:

1. Oldaltól a végéig – anatómiailag különböző területek összekapcsolásakor használatos.
2. Végtől a végéig - a leggyakrabban használatos, mivel fiziológiás, összekapcsolja a részeket, ahogy a műtét előtt voltak. A hiányosságok között szerepel a hegképződés lehetősége.
3. Oldalról oldalra - vegye a vezető és a vezető végét, és kösse össze az oldalfelületeiket.

A kolosztómia a vékonybél proximális része, amelyet eltávolítanak és az elülső hasfalon rögzítenek. Ez lehet állandó és ideiglenes is. Ezen keresztül halad át a béltartalom. Az érintett területtől távol eső részt szorosan varrják. Akkor van szükség, ha a bélműködést anastomosisok segítségével nem lehet helyreállítani. Ha ideiglenes intézkedésként kolosztómiát írnak elő, egy bizonyos idő elteltével olyan műtétet hajtanak végre, amelynek célja a bélműködés helyreállítása anasztomózis segítségével.

A laparoszkópos technikát széles körben használják a sebészeti gyakorlatban. A hasban egy kis bemetszés történik, amelybe kamerákat, műszereket és fényt helyeznek.

Szövődmények műtét után

A következmények a műtéthez vezető októl függenek. Előfordulhat, hogy:

• fertőző szövődmények;
• vérzés;
• hegesedés, amely a béltartalom elzáródásához vezet;
• sérv kiemelkedés a kimetszés helyén.

A kockázat csökkentése érdekében a betegnek a posztoperatív seb napi kötözését, korai aktiválását írják elő, és kiemelt figyelmet fordítanak a takarékos táplálkozásra. Néhány nap elteltével a beteg naponta nyolcszor csak folyékony táplálékot fogyaszt. Egy hónappal később a beteg húson, zselén főtt húsleveseket ehet. Két év elteltével fokozatosan visszatér a megszokott étrendhez.

A vékonybél reszekciója megköveteli a kezelőorvos ajánlásait a sikeres rehabilitációs időszak érdekében.

Minden sebészeti beavatkozás, amelyet a belekben végeznek, több kategóriába sorolható. Tehát kiosztani:

A beavatkozás területétől függően:

1. Műtétek a vastagbélben.
2. A vékonybél műtétei (reszekció):

• patkóbél;
• éhbél;
• ileum.

A megvalósítás módjától függően:

1. Laparotomia (klasszikus hozzáférést jelent a hasfal disszekciójával).
2. Laparoszkópia (laparoszkóppal a hasfal kis bemetszésein keresztül).
3. Módszerek az anasztomózis típusától függően:

• "egyik oldalról a másikra";
• "végtől végig";
• „oldaltól a végéig”;

A laparoszkóp egy speciális eszköz egy cső formájában, amelyhez egy villanykörte és egy videokamera van rögzítve, amely egy képet jelenít meg egy nagy monitoron. Ez a videó bemutatja a sebészt a műtét során. A beavatkozás során speciális laparoszkópos műszereket is alkalmaznak.

A sebészeti beavatkozást a sebész választja ki egy teljes vizsgálat eredménye alapján, figyelembe véve az összes vizsgálatot, az egyidejű patológiák jelenlétét és jellegét, a beteg korát, súlyát és egyéb szükséges adatokat.

Felkészülés a reszekcióra

Az ilyen művelet komoly beavatkozást jelent a páciens testében. Ezért az elkészítése előtt az orvosok alaposan megvizsgálják a beteget. A következő elemzések és tanulmányok kötelezőek:

• általános vérvizsgálat;
• véralvadási teszt;
• májvizsgálatok;
• általános vizelet elemzés;
• gasztroszkópia vagy kolonoszkópia (a vékony- vagy vastagbél patológiájától függően);
• elektrokardiogram;
• a hasi és a mellkasi üreg röntgenvizsgálata;
• CT, MRI, ha szükséges, az orvos döntése alapján.

Amennyiben az anamnézis gyűjtése vagy a vizsgálat során kísérő betegségeket észlelnek egy betegnél, szakorvosi konzultáció elengedhetetlen!

A műtétre való felkészülés időszaka a vizsgálaton kívül magában foglalja:

1. Teljesítmény korrekció. Egy héttel a műtét tervezett időpontja előtt meg kell tagadnia a rostot tartalmazó termékeket. 12 órával a beavatkozás előtt - ne egyen vagy igyon semmit.
2. A véralvadást befolyásoló gyógyszerek szedésének megtagadása.
3. Beöntés és/vagy hashajtók.
4. Az antibiotikumok szedése nem kötelező, de gyakran orvos írja fel.

A teljes körű vizsgálat, az orvos összes ajánlásának betartása a felkészülési időszakban, segít megelőzni a lehetséges szövődményeket. Sürgős (sürgős) műtéteknél minimális a felkészülés, mert minden késés befolyásolhatja a beavatkozás kimenetelét. A sürgősségi műtétek leggyakoribb indikációi a hashártyagyulladás, nekrózis (bélinfarktus következtében) stb.

Előzetes aneszteziológus konzultációra is szükség van, melynek eredményeként az orvos következtetést von le az általános érzéstelenítéshez szükséges érzéstelenítő lehetőségéről, típusáról, dózisáról.

A vékonybél reszekciói

A reszekciót csak akkor alkalmazzák, ha a konzervatív terápia nem volt hatékony. Sürgős műtéteket végeznek akkor is, ha a betegség a beteg életét veszélyezteti, például belső vérzés nyitott nyombélfekéllyel, akut elzáródás, nekrózis.

A laparoszkópia kevésbé traumás a beteg számára, és a rehabilitációs időszak észrevehetően rövidebb a hasi műtéthez képest

A vékonybél reszekciójának indikációi a következők lehetnek:

1. Mesenteriális infarktus (bélelhalás eredményeként).
2. Akut trauma.
3. Polip rosszindulatú daganat jeleivel.
4. Peptikus fekély perforációval.
5. Akut elzáródás.
6. Crohn-betegség.

A vékonybél reszekciója általános érzéstelenítésben történik, így a beavatkozás során a beteg nem érez fájdalmat, hanem alvó állapotban van. A műtét időtartama a műtéti beavatkozás mértékétől függően 1-4 óra között változhat.

A választott módszer az időtartamot is jelentősen befolyásolja. A laparotomiával az idő észrevehetően lecsökken a sebész nagyobb kényelmének és a jobb kilátásnak köszönhetően.

Az interneten szinte minden olyan fórum, amely a béleltávolítás utáni egészségügyi problémákat tárgyalja, tele van lelkes véleményekkel a laparoszkópiás műtéten átesettektől. De egy rosszindulatú daganat eltávolításakor ez a nyirokcsomók hiányos eltávolításának lehetőségével fenyeget, és a szomszédos neoplazma észrevétlen marad, ami ezt követően rontja a beteg beültetésének prognózisát. Ezért ne csábítsák el a gyönyörű videók, amelyekben a laparoszkópia biztonságosnak tűnik, és nem annyira véres. A sebésznek kell választania – bízzon a szakemberben!

A vastagbél reszekciója

A vastagbél reszekciójának leggyakoribb indikációja a rosszindulatú daganatok, ezért a laparoszkópos műtét ritka. Ennek oka az, hogy nemcsak a daganat által károsodott szövetet, hanem a bélfodor mentén „szétszórt” nyirokcsomókat is el kell távolítani a visszaesések megelőzése érdekében, és nagyon problémás az ilyen manipulációk laparoszkópon keresztül történő elvégzése.

A reszekció indikációi a következők lehetnek:

1. Rosszindulatú daganatok.
2. Gyulladásos bélbetegség.
3. Akut bélelzáródás.
4. Elhalás.
5. Divertikulitisz.
6. Jóindulatú daganatok.
7. Veleszületett rendellenességek.
8. Bél intussuscepció.

A műtétet általános érzéstelenítésben végzik, és általában több órát vesz igénybe. A megvalósítás technikájának jellemzője a teljes hasüreg antiszeptikummal történő kötelező mosása a lehetséges szövődmények kialakulásának megelőzése érdekében. Erre a szakaszra azért van szükség, mert a vastagbél sűrűn lakott sokféle mikroflórával, beleértve a feltételesen patogéneket is. Ezenkívül a vastagbél reszekciója során vízelvezető csöveket kell beépíteni a hasüregbe, amelyeken keresztül a váladékot eltávolítják.

Külön ki kell választani a végbélen végzett műveleteket, mivel itt található az anális záróizom, ez az osztály szorosan össze van kapcsolva a medencefenék szöveteivel, és ezek a tényezők megnehezítik a feladatot. A legkedvezőtlenebb prognózis akkor adható, ha a kóros folyamat a szerv alsó harmadát érinti, és a záróizom megmentése nem lehetséges. Ebben az esetben a sebészek megpróbálnak plasztikai sebészeti beavatkozást végezni annak érdekében, hogy minimalizálják a betegnek a székletürítés során jelentkező kellemetlenségeit. Abban az esetben, ha az anális záróizom megmarad, könnyebb a rehabilitációs folyamat, és sokkal magasabb a beteg életszínvonala azt követően.

A beavatkozás előrehaladása

A műtét típusától és a végrehajtás módjától függetlenül az első lépés az összes szükséges infúzió csatlakoztatása, és a beteg érzéstelenítésbe vezetése. Ezt követően a műtéti terület antiszeptikus kezelését végezzük, és vagy egy nagy (laparotomiával), vagy több (általában 2-3, de legfeljebb 6 - laparoszkópiával) metszést végeznek.

Ezt követően megkeresik az eltávolítandó szerv területét, a kivágási határok felett és alatt kapcsot alkalmaznak a vérzés megakadályozására. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a látszólag egészséges szövet valójában életképtelen (elhalás vezethet ehhez), ezért a kimetszés „margóval” történik. Ezenkívül a bélfodor egy részét el kell távolítani a beleket tápláló erekkel együtt, amelyeket először le kell kötni. A kivágást a lehető leggondosabb módon kell elvégezni a szöveti nekrózis megelőzése érdekében. Lehetőség szerint a bél egy részének eltávolítása után a két szabad végét azonnal össze kell kötni a megfelelő típusú anasztomózis kiválasztásával (a vékonybélen végzett beavatkozásoknál csak a side-to-side és end-to-end típusokat alkalmazzuk).

Ha ebben a szakaszban lehetetlen ilyen manipulációt végrehajtani, vagy késleltetni kell, lehetővé téve a bél helyreállítását, akkor ideiglenes vagy állandó ileostomiát alkalmaznak (a végbélen végzett beavatkozásokkal - kolosztómia). Átmeneti eset esetén a jövőben ismételt sebészeti beavatkozás szükséges a szerv integritásának helyreállításához az anasztomózis egyik típusával.

A műtét végén a beteg szükség esetén dréncsöveket szerel a hasüregbe, vékonybél reszekció esetén - a gyomorüregbe - a folyadék kiszivattyúzására. Ezt követően varratokat alkalmaznak. A műtét eredménye a munka koherenciájától, az egészségügyi személyzet figyelmétől, a választott technika helyességétől függ.

A beavatkozás során kiemelten fontos a hasüreg minél gyakrabban történő mosása, a műtött terület gondos elszigetelése tamponnal a hashártyagyulladás és egyéb fertőzéses szövődmények megelőzése érdekében!

Lehetséges szövődmények

Az alapos vizsgálat, a műtétre való felkészülés, a képzett egészségügyi személyzet, az orvos magas szakmai felkészültsége sajnos nem garantálja a szövődmények hiányát. Az orvosi statisztika adatait áttanulmányozva elmondható, hogy bizonyos nehézségek leselkednek az emiatt műtöttek 90%-ára.

A leggyakoribb szövődmények a következők:

1. Fertőzés megtapadása (leggyakrabban varratok, hashártyagyulladás). Magas láz, fokozott fájdalom. A bőrpír, a duzzanat ennek az állapotnak az első jelei.
2. Sérv kialakulása. Még a helyesen felvitt varratok és a kiváló szövetösszeolvadás sem garantálja a hasfal ugyanolyan szilárdságát, mint a műtét előtt. Ezért a bemetszés helye gyakran sérvnyílássá alakul át.
3. Tapadások és hegek. Nemcsak fájdalmat, húzó érzést okozhatnak, hanem megzavarhatják a bél átjárhatóságát és egyéb kellemetlen következményeket is okozhatnak; ebben az állapotban a hőmérséklet emelkedhet.
4. Vérzés. A bélreszekció után is gyakori előfordulás, amely idő előtti segítség esetén akár halált is okozhat.

A műtét után legalább egy hét, leggyakrabban 10 nap, amit a beteg kórházban tölt. Ezáltal az orvosok folyamatosan kontroll alatt tudják tartani a beteg állapotát, és szükség esetén módosítani tudják a kezelést.

Gyógyulási időszak

Ebben az időben a betegnek a lehető legfigyelemesebbnek kell lennie a testére. Figyelmeztetni kell a magas hőmérsékletet, az állandóan fokozódó fájdalmat, a rossz általános közérzetet. Ezen jelek mindegyike jelezheti a szövődmények kialakulását, és ronthatja a gyógyulási prognózist.

Nem szabad megfeledkezni arról sem, hogy a rehabilitáció során a beteget ágynyugalomban részesítik, és ez nemkívánatos következményekkel is járhat. Leggyakrabban székrekedés és tüdőgyulladás lesz. Ha az első esetben a vazelinolaj hatékony lehet, akkor a második esetben - léggömbök felfújása, légzőgyakorlatok. A tüdőgyulladás és a székrekedés a tüdő keringésének stagnálása és a perisztaltika elégtelensége a hosszú kényszerített vízszintes helyzet miatt.

A "tüdőgyulladás" diagnózisára utaló első jelek lehetnek légszomj, subfebrilis vagy magas hőmérséklet, zihálás az inspiráció során. Ezért feltétlenül szükséges a reggeli körözés a kórházban, a hozzátartozók, hozzátartozók betegére való odafigyelés a hazabocsátás után.

Ha a kórházból való kibocsátás után lázat, a varratok épségének megsértését, a közérzet éles romlását tapasztalja, ne veszélyeztesse egészségét - azonnal hívjon mentőt!

Táplálkozás a posztoperatív időszakban

Bár a műtét után kívánatos csökkenteni a beteg belei terhelését, elengedhetetlen a szervezet minden tápanyaggal való ellátása. Az első héten kiterjedt reszekciókkal a beteget parenterálisan táplálják, amikor ez az időszak letelt, fokozatosan kialakul a normál étrend. És csak hat hónappal a műtét után visszatérhet a szokásos menühöz, feltéve, hogy nincs szövődmény az emésztőrendszerből.

A legjobb úgy megtervezni az étkezéseket, hogy a napi táplálékmennyiség 6-8 adagra oszlik. Étkezés előtt minden ételt alaposan fel kell vágni (mixerrel, szitán átdörzsölve). A pürésített ételekről fokozatosan áttérnek a finomra vágottakra, lehet leveszöldség, de gabonafélék is, amihez vajat is adhatunk.

A helyreállítási időszakban tilos használni:

• minden, ami nagy mennyiségű rostot tartalmaz - káposzta, uborka, retek, minden gyümölcs és zöldség héjjal;
• szóda, valamint fermentációs termék - a puffadás előfordulásának megakadályozására;
• minden, ami fokozza a perisztaltikát - sárgarépa és céklalé, aszalt szilva;
• zsíros, sült, füstölt ételek szintén ellenjavallt.

Egyszóval csak olyan egészséges ételeket kell fogyasztania, amelyeket nem nehéz megemészteni.

A posztoperatív időszakban megengedett ételek: főtt zöldségekből készült saláták, amelyeket növényi olajjal lehet fűszerezni; sovány húsok és halak gőzszeletek, húsgombócok formájában; burgonyapüré, cukkini, sütőtök; ehetsz zöldséglevest, pürélevest is; a tejsavtermékek nemcsak a tápanyag-utánpótlásban, hanem a belső szervek mikroflórájának helyreállításában is segítenek.

Műtét után ne menj el semmilyen fórumra tanácsot kérni a helyes táplálkozásról, a gasztroenterológus segít a diéta elkészítésében, hiszen csak ő tudja figyelembe venni a szervezeted összes jellemzőjét.

A reszekció komoly, de nagyon gyakran szükséges intézkedés az ember életének megmentéséhez. A rendszeres orvosi vizsgálatok, a testére való odafigyelés segít abban, hogy a betegség korai stádiumában észrevegye a betegség kialakulását, ami megakadályozza a műtéti beavatkozás szükségességét. De ha ennek ellenére szükség van rá, ne késleltesse az elkerülhetetlent, mert az idő gyakran nem a betegek javára játszik. Egészségesnek lenni!

A vékonybél egy szakaszának reszekcióját vagy kimetszését sebek, érelhalás esetén érsérülés és trombózis, daganatok esetén végezzük.

Működési technika. Az eltávolítandó bélszakaszt kivesszük a sebbe, és gézszalvétával letakarjuk. A reszekció határainak a bélen belül kell lenniük, nem kell részt venniük a kóros folyamatban. Az eltávolított bélszakaszt levágjuk a mesenteriumból. Ha egy kis területet reszekálnak, azt a bél széle közelében elválasztják a mesenteriumtól. A bél jelentős részének eltávolításával a bélfodor hozzá tartozó részét is el kell távolítani, a mesenteria gyökeréhez képest szögben kimetszve. A mesenterium disszekcióját az ereire helyezett vagy az erek alá Deschamps-tűvel bevitt cérnákkal átkötött bilincsek között végezzük. Az eltávolítandó bélterületet bélbilincsekkel rögzítjük. A sebész további technikája a létrehozott anasztomózis megválasztásától függ.

Anasztomózis vagy fistula a végétől a végéig(végtől végig). A lágy bélbilincseket ferdén alkalmazzák a szerv hosszában, a bél érintett területén kívül. Ezzel egyidejűleg a reszekált bélszakasz mindkét oldalára 1,5-2 cm-es időközönként 2-2 bilincs kerül beépítésre, a központi bilincsek mentén levágjuk a bélszakaszt. A terminálok ferde helyzete szélesebbé teszi a bél átmérőjét a metszet helyén, ami tovább akadályozza az emésztőcső beszűkülését az anasztomózis varratok rétegződéséből adódóan. A bélvégekkel ellátott perifériás bilincsek egymáshoz vezetnek, megakadályozva a bélcsavarodást. Tartók - megszakított varratok, a bél mindkét végének falát a bélfodor és a bél szabad szélein keresztül felkapva erősítik az anasztomózis helyzetét. A tartóról a tartóra savós-izmos varratot alkalmazunk, amely rögzíti a bélvégek falait 3 mm-rel az anasztomózis belső ajkainak szélei alatt. Ezután az anasztomózis belső ajkainak falának teljes vastagságán keresztül egy folyamatos varratot viszünk fel, amely ezután az anasztomózis külső ajkainak csavarozó Schmiden varratába kerül. Eltávolítják a kapcsokat a bélből, ellenőrzik az anasztomózis átjárhatóságát, steril törlőkendőt cserélnek, a sebész kezet mos. A csavaros varratot lezáró savós-izom varrat folytatása teszi teljessé az anasztomózis létrejöttét. A mesenterium hibáját ritka megszakított varratokkal varrják. A hasfal sebét rétegesen varrjuk.

Rizs. 152. Vékonybél reszekció. Mesenterialis lekötési technika.
I - a mesenterium és annak metszéspontjának szorítása; II - lekötés felhelyezése a keresztezett erekkel rendelkező területre; III - a bélszakasz kivágásának szakaszai. A bél csonkjának bemerítése erszényes varratba.

Anasztomózis oldalról oldalra(153. ábra) (oldalról oldalra). Az érintett területen kívül a beleket a hosszára merőleges zúzóbilincsekkel rögzítik. Az eltávolított bilincsek helyére ligatúrákat alkalmaznak, amelyek megkötéskor elzárják a bél lumenét. Ezektől a ligatúráktól 1,5 cm-rel a perifériáig eltávolodva savós-izmos erszényes-zsinórvarratot alkalmazunk. A megkötött cérnából befelé puha szorítót helyezünk, és azon keresztezzük a belet. A keletkezett bélcsonkot jódtinktúrával megkenjük, és erszényes zsinórral bemerítjük, amit ráfeszítünk. A csomóponti savós-izom varratok túlnyomása. A bél másik végét ugyanígy kezeljük. Az ívelt lágy bilincseket a bél központi és perifériás vak végére a szabad szélük mentén helyezik el, és izoperisztaltikusan, azaz a perisztaltika mentén hozzák egymáshoz. A bélcsonkokat 8-9 cm-es távolságban tartókkal összehozzuk, egyik tartóról a másikra savós-izmos varratot helyezünk. A bél mindkét végén bemetszéseket végeznek a bél lumenének megnyitása érdekében, 0,5-0,75 cm-es bemélyedés után és párhuzamosan a savós-izom varrattal. Ezeknek a bemetszéseknek úgy kell véget érniük, hogy az elvégzett varrat elejét és végét ne érjék el 1 cm-rel Az anasztomózis belső ajkait Albert varrattal, a külső ajkát pedig Schmiden varrattal varrjuk. A szalvéták cseréje és a kézmosás után a bilincseket eltávolítjuk, és az utolsó savós-izmos varratokat elvégezzük. Több öltés varrja össze a lyukat a bélfodorban. A hasfal sebét rétegesen varrjuk. Az oldalsó anasztomózist valamivel könnyebb elvégezni, mint a végponttól végpontig, és kevésbé valószínű, hogy a bél lumenének szűküléséhez vezet.

Rizs. 153. Vékonybél reszekció oldalirányú anasztomózissal.
a - az első tiszta megszakított varratok Lambert szerint; b - mindkét összekapcsolt bélhurok lumenének megnyitása; 1 - elülső (külső) ajkak; 2 - hátsó (belső) ajkak; c - a hátsó ajkak összevarrása folyamatos csavaró varrással; g - az elülső ajkak összevarrása folyamatos csavarozással, Schmiden-varrat; e - egy második tiszta csomós varrat felhelyezése Lambert szerint.

A téma aktualitása:

Az óra időtartama: 2 akadémiai óra.

Általános cél:

Az óra logisztikája

2. Asztalok és bábuk az óra témájában

3. Általános sebészeti műszerek készlete

A gyakorlati óra technológiai térképe.

sz. p / p.	Szakasz	Idő (perc)	Oktatóanyagok	Elhelyezkedés
1.	A munkafüzetek és a tanulók felkészültségi szintjének ellenőrzése a gyakorlati óra témájára		Munkafüzet	tanulószoba
2.	A hallgatók tudásának, készségeinek korrekciója klinikai helyzet megoldásával		Klinikai helyzet	tanulószoba
3.	Bábukról, holttestről készült anyagok elemzése és tanulmányozása, bemutató videók megtekintése		Modellek, holttest anyag	tanulószoba
4.	Tesztellenőrzés, szituációs problémák megoldása		Tesztek, szituációs feladatok	tanulószoba
5.	Összegezve a tanulságot		-	tanulószoba

Klinikai helyzet

Zárt hasi sérüléssel beteg került a sebészeti osztályra. Sürgősségi indikációk szerint medián laparotomiát végeztek. A hasi szervek revíziója során vérzést észleltek a mesenteria ereiből, a bélfodor elválasztását a vékonybél falától.

Feladatok:

1. Mi a sebész műtéti taktikája?

2. Milyen módszerek ismertek a vékonybél reszekciójára?

A probléma megoldása:

1. Állítsa le a vérzést a mesenterium ereiből, végezze el a vékonybél marginális reszekcióját, állítsa helyre a bél integritását end-to-end anasztomózissal.

2. Szegély és ék alakú.

Bélvarratok és az anasztomózisok típusai

A gasztrointesztinális traktus szervein végzett legtöbb műtét jellegénél fogva a következő típusok egyike: felnyitás (tomi), majd az üreg összevarrása, például gasztrotómia - gyomornyitás: sipoly (stomia) - a szervüreg összekapcsolása a bemetszés a hasfalban közvetlenül a külső környezettel, például gastrostomia - gyomorsipoly, kolosztómia - vastagbélsipoly, cholecystostomia - epehólyag sipoly: sipoly (anasztomózis) felhelyezése a gyomor-bél traktus szakaszai között például gastroenteroanastomosis (gastroenterostomia) - gyomor-bélrendszeri sipoly, enteroenteroanastomosis - interintestinalis sipoly, cholecystoduodenostomia - sipoly az epehólyag és a duodenum között; egy rész vagy egy egész szerv kimetszése (reszekció, ektómia), például bélreszekció - bélszakasz kimetszése, gastrectomia - a teljes gyomor eltávolítása.

Bélvarrat Minden olyan szerven alkalmazzák, amelyek fala három rétegből áll: peritoneális, izmos és nyálkahártya alatti. A bélvarrat ezen üreges szervek sérüléseinek lezárására szolgál, mindkettő traumás eredetű, és főként műtét során készül, például a bél különböző részei, a bél és a gyomor között anasztomózisok (sipolyok) alkalmazásakor.

A bélvarratok főbb típusait az ábra mutatja. 3-14.

Rizs. 3. Seam Jobert (Jobert, 1824)

Rizs. 4. Seam Pirogov (1849)

Rizs. 5. Schmiden varrat

a - általános kép, b - a menet menete, c - a sejtmembránok érintkezése a menet meghúzása után.

Rizs. 6. Gumby marginális bélvarraton keresztül

(From: Kirpatovsky I.D. A bélvarrat és annak elméleti alapjai. - M., 1964.)

Rizs. 7. Connell varrat

(From: Littmann I. Hasi sebészet. - Budapest, 1970.)

Rizs. 8. Reverden-Multanovsky varrás

(Feladó: Schmitt V.V., Hartig V., Kuzin M.I. Általános sebészet. - M., 1985.)

Rizs. 9. Folyamatos szőrösebb bélvarrat

(From: Littmann I. Hasi sebészet. - Budapest, 1970.)

Rizs. 10. Seam Lambert (Lembert, 1825)

Rizs. 11. Erszényes varrat (Doyen)

Rizs. 12. Z-öltés

Rizs. 13. Kettős öltés Albert

(From: Kirpatovsky I.D. A bélvarrat és annak elméleti alapjai. - M., 1964.)

Rizs. 14. Kétsoros varrás Czerny

a - általános séma, b - második varratsor. (From: Kirpatovsky I.D. Bélvarrat és elméleti alapjai. - M., 1964; Simich P. Bélsebészet. - Bukarest, 1979.)

A bélvarrat felhordásakor figyelembe kell venni az emésztőrendszer falainak burokszerkezetét, amely a külső savós-izomrétegből és a belső - nyálkahártya-szubmukozális rétegből áll. Szem előtt kell tartani az alkotó szöveteik különböző biológiai és mechanikai tulajdonságait is: a savós (peritoneális) borítás plasztikus tulajdonságait, a nyálkahártya alatti réteg mechanikai szilárdságát, a hámréteg érzékenységét és instabilitását a sérülésekkel szemben. Bélvarrással az azonos nevű rétegeket össze kell kötni.

Jelenleg az általánosan elfogadott kétsoros, vagy kétrétegű Albert varrás , kétféle bélvarrat kombinációját képviseli: minden rétegen keresztül - a savós, izmos és nyálkahártyákon - a Jelly varrat és a Lambert savós-savas varrat .

A varrott falak mindegyikén Lambert savós varrattal az injekciót és a szúrást a falak peritoneális integumentumán keresztül hajtják végre; hogy a varrat ne vágjon át, a bélfal izmos rétege is befogódik, ezért ezt a varratot savós-izmosnak szokták nevezni.

A Jelly (vagy Cherni) varrását belsőnek nevezik. Fertőzött, "piszkos", Lambert varrata külső, nem fertőzött - "tiszta".

A nyálkahártya alatti rétegen áthaladó belső (átmenő) varrat biztosítja a mechanikai szilárdságot. Nem engedi, hogy a bélmetszés szélei szétszóródjanak perisztaltika, bélen belüli nyomás hatására. Ez a varrat is vérzéscsillapító, mert. felfogja és összenyomja a nyálkahártya alatti rétegben lévő nagy ereket.

A külső savós-izom varrat hermetikát hoz létre: alkalmazásakor a fő feltétel a sebbel szomszédos peritoneum széles érintkezése; reaktivitása és képlékeny tulajdonságai miatt a műtétet követő első órákban ragasztás, majd később a varrandó falak erős összeolvadása következik be. A külső varrat védelme alatt megy végbe a bélfal belső rétegeinek összeolvadási folyamata.

A belső varrat, amely a fertőzött béltartalommal érintkezik, felszívódó anyagból (catgut) kell, hogy legyen, hogy a jövőben ne váljon hosszan tartó gyulladásos folyamat forrásává. A savós-izmos réteg széleinek varrásakor nem felszívódó anyagot - selymet - használnak.

A bélvarrat alkalmazásakor alapos vérzéscsillapítást, minimális traumát és főként aszepszist kell biztosítani.

A hagyományos kétsoros varrás a legtöbb esetben kielégíti ezeket a követelményeket. Egyes esetekben azonban szövődmények lépnek fel: varrat elégtelensége, szűkület kialakulása az anasztomózisban (stenosis), összenövések az anasztomózis kerületében. A bélseb gyógyulását kísérő folyamatokat, a varratok sorsát a közelmúltig kevéssé vizsgálták. A modern tanulmányok az átmenő bélvarrat súlyos hiányosságait tárták fel: egy ilyen varrat súlyos traumát okoz a nyálkahártyában, elhalást, kilökődést hibák kialakulásával - fekélyek, amelyek mélyen behatolnak a bélfalba. A varrat kanyargós csatornája arra szolgál, hogy a fertőzés behatoljon a bélfal mélyére; ennek következtében az anasztomózis lumenébe kinyúló szövettengelyben a bélfal mindhárom rétegéből gyulladásos folyamat alakul ki és másodlagos szándékkal a sebgyógyulás következik be. A hámképződés és a mirigyképződés a norma szerinti 6-7 nap helyett akár 15-30 napot is késik, és a varrott területek durva, hajthatatlan heggé válnak. A bélseb normál gyógyulásához el kell hagyni a traumás csavaró varratokat: a bélhüvely rétegeit külön, egymástól függetlenül kell összekötni. Izolált nyálkahártya alatti varrat - a nyálkahártyával ellátott nyálkahártya alatti varrat vagy nyálkahártya alatti varrat kíméletes technika feltétele mellett, pl. bilincsek használata nélkül, csak a nyálkahártya legszélének behúzásával a varratba, a nekrózis hiányával, az elsődleges feszültséggel, enyhe lineáris heg képződésével 6-9 napon belül, és a szövetekbe benyúló szövetszár gyors eltűnésével. az anasztomózisok lumenje.

Rizs. 15. Az intestinalis anasztomózis típusai

a - végtől a végéig, b - oldalról oldalra, c - végtől oldalig. (From: Littmann I. Hasi sebészet. - Budapest, 1970.)

A vékonybelek reszekciójára terminális és laterális anasztomózist alkalmaznak, amikor a gyomor a bélhez csatlakozik, a vastagbeleken pedig bypass anastomosisokat alkalmaznak.

Az anasztomózis harmadik típusa - vége oldalra, vagy „termino-laterális” a gyomor reszekciójára szolgál, amikor a csonkját a vékonybél oldalfalába varrják, amikor a vékonybelet a vastagbélhez kötik, amikor a vastagbeleket reszekció után csatlakoztatják (ábra). 18).

Rizs. 16. Anasztomózis végponttól végéig

a - a bélszakaszok összekapcsolása Lambert savós-izom varratokkal, b - az anasztomózis hátsó falának varrása Reverden-Multanovsky varrattal, c - az anastomosis elülső falának varrása csavaros Schmiden varrattal. d- Lambert savós-izmos varratok az anasztomózis elülső falán.

Rizs. 17. Anasztomózis oldalról oldalra

a - a bélszakaszok összekötése Lambert-féle savós-izom varratokkal, b - az anastomosis hátsó falának összevarrása Reverden-Multanovsky varrattal, c - az anastomosis elülső falának összevarrása csavaros Schmiden varrattal, d - a második felhelyezése A Lambert-féle savós-izmos varratok sora az anasztomózis elülső falához. (Feladó: Kotovich L.E., Leonov SV., Rutsky A.V. et al. Technika a sebészeti műtétek végrehajtásához. - Minszk, 1985.)

Rizs. 18. Az end-to-side anasztomózis stádiumai

A vékonybél reszekciója

Javallatok. Vékonybél vagy bélfodor daganatai, elzáródásos bélelhalás, fulladásos sérv, ellátó erek (artériák) trombózisa, többszörös lőtt sebek.

Érzéstelenítés. Narkózis, helyi érzéstelenítés.

Működési technika. A bemetszés a has középvonala mentén történik, a szeméremtesttől 2-3 cm-re visszahúzódva, köldök feletti folytatással. A hasüreg felnyitása után a vékonybél reszekálandó szakaszát kivesszük a sebbe és gézszalvétával gondosan elkülönítjük. Vázolja fel a reszekció határait az egészséges szöveteken belül. A kimetszett bélszakaszt elválasztják a bélfodortól, előzetesen lekötötték a bél széle közelében található összes véredényt. Az erek lekötését Deschamp tűvel vagy íves bilincsekkel végezzük. A bilincsek között keresztezzük a mesenteriumot, és felhelyezzük a ligatúrákat (19-20. ábra).

Megteheti másként is: készítsen ék alakú metszetet a mesenteriumból az eltávolított hurok területén, és kösse össze a metszésvonal mentén található összes eret. Óvatosan szigetelje el a működési területet gézborogatásokkal. A bél tartalmát a szomszédos hurkokba préselik. Az eltávolított rész mindkét végére zúzóbilincset, a bél fennmaradó részének végeire pedig rugalmas pépet helyeznek, hogy megakadályozzák a tartalom kifolyását. Ezután az egyik végén a beleket levágják a zúzópép mentén, és a fennmaradó részből csonkot képeznek. Ehhez a lumenét egy átmenő, folytonos catgut varrattal varrják, így minden egyes öltés a falon belülről történő átszúrása (bundavarrat vagy Schmiden-varrat); ezzel a varrattal a bélfalat befelé csavarják. A varrás a saroktól indul, ott csomót készítenek, és a szemközti saroknál szintén csomóval végződik, a hurkot a szál szabad végéhez kötve.

A csonk összefüggő folyamatos varrással is varrható. A csonk varrásának ezen módszereinek célja, hogy a lehető legkisebb legyen, és minél kevesebb holtteret hagyjon a későbbi laterális enteroenteroanastomosis számára. A csonk varrott vége felül megszakított savós-izmos varratokkal van lezárva. . Még gyorsabban dolgozhatja fel a csonkot, ha a beleket a pép által összezúzott helyen egy erős catgut fonallal bekötözi, és a levágás után keletkező csonkot tasakba meríti. Ez a módszer könnyebben kivitelezhető, de a csonk masszívabb és a vak vége nagyobb.

Rizs. 19. A vékonybél reszekció szakaszai

a - lyuk kialakulása a vékonybél mesenteriumában, b - enteromezenteriális varrat felhelyezése. (From: Littmann I. Hasi sebészet. - Budapest, 1970.)

Rizs. 20. A vékonybél reszekció szakaszai

a - a bél helyes metszéspontja (a metszésvonal meredeksége a mesenterialis széltől az ellenkezőig), b - helytelen (a metszésvonal lejtése az antimesenterialis széltől a mesenterialisig). (Feladó: Simic P. Bélsebészet. - Bukarest, 1979.)

A reszekált bél eltávolítása után egy második csonkot alakítanak ki, a takaró szalvétákat kicserélik és az oldalsó anasztomózist alkalmazzák. A bél központi és perifériás szakaszát megszabadítjuk a tartalomtól, rugalmas bélzáróizomzatot helyezünk rájuk és az oldalfalakkal egymásra helyezzük izoperisztaltikusan, azaz. egyik a másik folytatásán, elkerülve a tengely mentén történő csavarodásukat. A bélhurkok falait 8 cm-re számos megszakított selyem savós-izmos varrat köti össze egymással Lambert szerint (az első "tiszta" varrat) ; varratokat egymástól 0,5 cm távolságra helyezzük el, mediálisan a bél szabad (antimesenterialis) szélétől visszavonulva. A másodlagos szalvétákat a varrott belekre helyezzük, és egy törülközővel letakart műszerasztalon minden műszert előkészítünk a műtét második, fertőzött (szennyezett) szakaszára. Az alkalmazott savós-izom varratok sorának közepén, a varratvonaltól 0,75 cm távolságra két anatómiai csipesszel megragadjuk az egyik bélhurok falának redőjét a bél tengelyére keresztben, ill. vágja át egyenes ollóval az összes rétegen, párhuzamosan a savós-izmos varratok vonalával. A bél lumenének bizonyos hosszra történő kinyitása után egy kis tupfert vezetünk be, és kiürítjük a bélhurok üregét; ezt követően a metszést mindkét irányban meghosszabbítják, nem érve el az 1 cm-t a savós-izmos varratok sorának végéig. Ugyanígy megnyílik a második bélhurok lumenje. . Elkezdik varrni a keletkezett lyukak belső széleit (ajkait) folyamatos csavaró catgut varrással minden rétegen keresztül (zselévarrat). A varrást mindkét lyuk sarkának összekötésével kezdjük ; a sarkokat összehúzva kössünk csomót úgy, hogy a szál elejét elvágatlanul hagyjuk. Csavaró varrás végrehajtásakor ügyeljen arra, hogy minden réteg mindkét oldalon át legyen szúrva. A varratvonal hullámosodásának és az anasztomózis szűkülésének elkerülése érdekében a szálat nem szabad túlfeszíteni. Miután elérte a csatlakoztatandó lyukak másik végét, rögzítse a varrást csomóval, és ugyanazzal a menettel kösse össze a lyukak külső széleit (ajkát) Schmiden furrier becsavarható öltéssel (a második „piszkos” öltés ) . Ehhez az egyik bél nyálkahártyájának oldaláról, majd a másik bél nyálkahártyájának oldaláról szúrást végeznek, majd a varrást meghúzzák; a lyuk széleit befelé csavarjuk. Miután elérte a "piszkos" varrás kezdetét, a catgut szál végét dupla csomóval kötik meg az elejével. Így a bélhurkok lumenje bezárul, és a műtét fertőzött szakasza véget ér.

A szerszámok cseréje, a szennyezett takaró szalvéták eltávolítása; kezet mosunk antiszeptikus oldattal, eltávolítjuk a bélpépeket, és továbblépünk az utolsó szakaszba - számos megszakított savós-izom varrat (a második "tiszta" varrat) felhelyezése már az anasztomózis másik oldalán . Ezek a varratok lezárják az újonnan alkalmazott Schmiden varratokat. A szúrásokat a „piszkos” varrás vonalától 0,75 cm távolságra kell elvégezni.

Így az anasztomózis széleit két varratsor köti össze: belső - átmenő és külső - savós-izmos. A vak végeket (csonkokat) több varrattal rögzítjük a bélfalhoz, hogy elkerüljük invaginációjukat. Az anasztomózis alkalmazása után a mesenteriumban lévő lyukat több megszakított varrattal lezárják; ujjaival ellenőrizze az anasztomózis szélességét (átláthatóságát). A műtét végén a takaró szalvétákat eltávolítjuk, a bélhurkokat a hasüregbe vezetjük, a hasfalmetszést rétegesen összevarrjuk. A laterális anasztomózis egyik negatív oldala, hogy a vakzsákok nyálkahártyájában erózió és vérzés alakulhat ki.

Amikor reszekció a vékonybél gyakran használják terminális anasztomózis. Az eltávolítandó alkatrész levágása előtti művelet első pillanatait a fent leírtak szerint hajtjuk végre. A vékonybél reszekciója során a központi és a perifériás végek levágása ferde vonal mentén történik: ennek köszönhetően a rések szélesebbek, és a bélvarrat nem okoz szűkületet. A bélhurkok egy irányba néznek egymásra, a szélek mentén össze vannak kötve, a vágási vonaltól 1 cm-re visszahúzódva, selyem savós-izmos varrattartókkal és kétsoros bélvarrat kerül fel az elülső és a hátsó részre. az anasztomózis ajkai, amint azt fentebb az oldalsó enteroenteroanastomosis esetében leírtuk.

Különös figyelmet kell fordítani a rések összekapcsolására a mesenterialis régió régiójában, ahol nincs peritoneum: ezen a területen a peritonizációhoz a szomszédos mesenterium területét is be kell rögzíteni a varratba.

Jelenleg a varráshoz, a tuskók varrásához a gyomor-bél traktus mentén, valamint az anasztomózisok kialakításához speciális tűzőgépeket használnak. A bél lumenének lezárására például a kicsi - a reszekció során a duodenum - a gyomor reszekciója során az UKL-60, UKL-40 készüléket használják (az UKL eredetileg a gyökér varrására készült a tüdő). A készülék „P” betű alakú tantál tartókkal van ellátva. A tantál konzolok semlegesek a szövetekhez képest, és nem okoznak gyulladásos reakciót.

A tűzőgép két fő részből áll: tűző és tartós. A konzol részen található a konzolok tárolására szolgáló tároló és a fogantyúhoz csatlakoztatott toló. A tolórész horgán egy hornyokkal ellátott mátrix található, amelyre rátámaszkodik, a varrott szöveteken áthaladva a konzolok meghajlanak, és a „B” betű alakját veszik fel. Varrott szövetek - a bélfalak - a tolórész mátrixa és a kapocstár közé kerülnek; az anya forgatásával ezeket a részeket összeillesztik, lefedve a varrott szöveteket; a fogantyút ütközésig összenyomják, miközben a konzolokat kinyomják a tárból és összevarrják; a készülék eltávolítása nélkül az eltávolított részre zúzóbilincset (Kocher) helyeznek, és a belet a ráhelyezett készülék vonala mentén levágják. A készüléket eltávolítjuk, és a keletkezett kultuszt megszakított savós-izmos varratokkal merítjük. A nyombélcsonkot ugyanazzal a készülékkel varrják.

Az UKZH-7 készülék (a gyomor csonkjának varrása) kétsoros varratokat hoz létre az első sor bemerítésével. A bél- és gasztrointesztinális anasztomózisok mechanikai alkalmazására szolgáló készülékeket is létrehoztak.

A vékonybél sebeinek varrása

A hasüreget egy középső bemetszéssel kinyitják, és az összes beleket megvizsgálják; a sérülteket ideiglenesen szalvétába csomagoljuk és félretesszük. A revízió után az észlelt sebeket egymás után kezelje.

Egy kis szúrt sebnél elég egy erszényes-zsíros savós-izmos varrat köré felhelyezni. A tasak meghúzásakor a seb széleit csipesszel a bél lumenébe merítjük.

A néhány centiméter hosszú vágott sebeket kétsoros varrattal varrják:

1) belső, a bélfal minden rétegén keresztül - catgut a Schmiden szerinti élek bevezetésével;

2) külső, savós-izmos - csomóponti selyemvarratokat alkalmaznak. Használhat egysoros savós-izom varratot is. A bél szűkülésének elkerülése érdekében a hosszanti sebeket keresztirányban kell varrni.

Egy hurok többszöri, egymáshoz közeli sebeivel reszekálják (21. ábra).

Rizs. 21. A bél seb varrásának sémája

A - varrattartók;

B - Schmiden varrat a seb szélein (varratok első sora);

C - varrás Lambert (varrás kezdete);

D - Lambert varratok kötése (második varratsor).

Elméleti kérdések a leckéhez:

1. A „bélvarrat” fogalom meghatározása.

2. Intesztinális varratok javallatai.

3. A bélvarratok osztályozása.

4. A bélvarratok általános követelményei.

5. A Lambert-varrat biológiai alapja.

6. A vékonybél műtéti reszekciójának szakaszai.

7. A mozgósítás típusai.

8. Hibák és szövődmények a vékonybél reszekciós műtét során.

Az óra gyakorlati része:

1. Sajátítsa el a mesenterium vérereinek lekötésének technikáját.

2. Sajátítsa el a különböző típusú bélvarratok felvitelének technikáját.

3. Sajátítsa el az end-to-end, end-to-side és side-to-side anasztomózisok alkalmazásának technikáját.

A tudás önkontrollának kérdései

1. A bélvarratok osztályozása.

2. Mely varratok kapcsolódnak az első sor varrásaihoz?

3. Nevezze meg az aszeptikus varratok fajtáit!

4. Melyik anasztomózis típus a legfiziológiásabb?

5. Hogyan varrják össze az anasztomózis belső ajkát?

6. Nevezze meg a varratok sorrendjét az anasztomózis külső ajkán!

7. A vékonybél reszekciójának indikációi.

8. Mikor alkalmazzák az ékbélmobilizációt?

9. Hibák és szövődmények a vékonybél reszekciós műtét során.

Önkontroll feladatok

1. feladat

Egy beteget akut hasi fájdalom panaszaival vettek fel a sebészeti osztályra. Objektíven: a has duzzadt, tapintásra fájdalmas, a hasfal izomfeszülése, Shchetkin tünete pozitív. A sürgősségi laparotomia során a felső mesenterialis artéria trombózisát találták. Sorolja fel a bél azon szakaszait, amelyekben a vérkeringés károsodhat!

2. feladat

A leszálló vastagbél sebének műtéti kezelését és varrását követően egy 68 éves betegnél súlyos bélparesis alakult ki. A műtétet követő harmadik napon peritoneális irritáció, fokozódó leukocitózis, 39°C-os láz jelentkezett. Határozza meg a váladék terjedésének lehetséges módjait vastagbélvarratok divergenciája okozta hashártyagyulladás esetén!

3. feladat

A fojtott ferde lágyéksérv műtétje során a vékonybél hurkot nekrózis jeleivel (perisztaltika hiánya, a mesenterialis vénák trombózisa, a bélfal integritásának megsértése) találták a hernialis zsákban. Tekintettel az afferens és efferens hurok lumenének átmérője közötti eltérésre, a sebész a bélszakasz reszekciója után „oldalról oldalra” típusú interintestinalis anasztomózist rendelt el, a fisztula mérete a 2,5-szerese volt a bélszakasz reszekciója után. a kimeneti hurok lumenének szélessége. A posztoperatív időszakban bélelzáródás volt az anasztomózis területén. Melyek ennek a szövődménynek a valószínű okai, hogyan előzhetők meg?

Minták a helyes válaszokból

1. feladat

Keringési zavarok a jejunumban, ileumban, vak, felszálló vastagbélben, a keresztirányú vastagbél és a vakbél %-a.

2. feladat

A gyulladásos folyamat a bal oldali sinus mesenterialisban alakul ki, és átjuthat a medenceüregbe, a jobb oldali sinus mesenterialisba.

3. feladat

A körkörös izomréteg nagymértékű metszéspontja következtében a sipoly területén bélparézis lép fel dinamikus bélelzáródás kialakulásával.

Tesztfeladatok az önkontrollhoz

Irodalom

Fő:

1. Kulchitsky K.I., Bobrik I.I. Műtéti sebészet és topográfiai anatómia. Kijev, Vishcha iskola. - 1989. - p. 225-231, p. 254-258.

2. Kovanov V.V. (szerk.). Műtéti sebészet és topográfiai anatómia. - M.: Orvostudomány. - 1978. - p. 342-346, p. 349. o. 356. o. 367-368.

3. Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N. Műtéti sebészet és topográfiai anatómia. - Moszkva: MIA. – 2005, p. 568-584.

4. Sergienko V.I., Petrosyan E.A., Frauchi I.V. Topográfiai anatómia és műtéti sebészet. / Szerk. Lopukhina Yu.M. - Moszkva: Geotar-med. - 2001. - 1, 2 kötet. – 831. o. 99-111. o. 186-193.

További:

1. Shalimov A.A., Redkin S.N. A hasi szervek sebészeti műveleteinek atlasza. // Egészségügy – Kijev. 1965, p. 15–17., p. 321-328.

2. Velker F.I., Vishnevsky A.S. satöbbi. (Szerk. Sevkunenko V. N.) - "Medgiz" - 1951. - p. 340-344., p. 368-376.

Internetes könyvtár

Megjegyzések

Megjegyzések

TÉMA: „A hasi szervek műtétei. Bélvarratok. Vékonybél reszekció »

A téma aktualitása: Az emésztőrendszer üreges szervein végzett sebészeti beavatkozások leggyakoribb szövődménye a bélvarrat meghibásodása. Ebben a tekintetben fontos elsajátítani a bélvarrat alkalmazásának technikáját.

Az óra időtartama: 2 akadémiai óra.

Általános cél: Tanulmányozni az elméleti alapokat és elsajátítani a bélvarratok, bélanasztomózisok technikáját, a vékonybél reszekciós műtét szakaszait.

Konkrét célok (tudni, tudni tudni):

1. Ismerje az üreges szervek falának szerkezetének anatómiai és élettani sajátosságait.

2. Ismerje a bélvarratok alapvető követelményeit.

3. Legyen képes különféle típusú bélvarratokat és anasztomózisokat alkalmazni.

4. Ismerje a vékonybél reszekció javallatát.

5. Legyen képes a jejunum és az ileum auditálására Gubarev technikájával.

6. Ismerje a vékonybél reszekció műtéti szakaszait és azok végrehajtási technikáját.

7. Legyen képes háromféle anasztomózis kialakítására.