1.2.3. Sérülések: zúzódások, ficamok, ficamok. Bármilyen sérülés esetén a következő cselekvési algoritmus az optimális: 1. Kötözés felhelyezése (ha van vérzés elállítása).2. Pihenés megteremtése (immobilizálás) .3. Érzéstelenítés (lehetőleg helyi hűtés).4. Adni

1.2.4. Csonttörések: zárt és nyitott. Végtagok, gerinc, medence, bordák, kulcscsont. A törések a tompa traumák egyik legsúlyosabb típusa. Vannak: teljes (a csont teljesen eltört) és hiányos - törés vagy sérülés van, nyitott és zárt. Tünetek.

Elgondolkozott már azon, milyen érzés egy lőtt sebet érezni? Mi történik a testtel, ha egy golyó áthatol a bőrön, elszakítja az izmokat, összetöri a csontokat? A lőtt seb nagyon különbözik minden más típusú sebtől. A bemenetet azonnal nekrózis zóna veszi körül, a szövetek helyreállítása már nem lehetséges. És sajnos évről évre nő az esélye annak, hogy egy golyóba ütközzen, még egy hétköznapi ember számára is.

A legtöbb esetben a golyó nem halad át és át az áldozat testén. Útközben egy csonttal találkozva rikochetni kezd, ami még nagyobb károkat okoz.

Női részesedés

A súlyos sérüléseket szenvedett nők 14%-kal gyakrabban élik túl, mint a férfiak. A tudósok úgy vélik, hogy ennek oka lehet a férfi nemi hormonoknak a sérült immunrendszerre gyakorolt ​​negatív hatása.

Élet vagy halál

A lövés utáni túlélés valószínűsége több tényezőtől függ. A seb helye, a vérveszteség mértéke és az áldozat kórházba szállításának gyorsasága számít. Általánosságban elmondható, hogy az elmúlt negyedszázadban 40%-kal több ember él túl lőtt sebekkel, mint korábban.

Fejbelövés

A fejbe lövéskor a golyó olyan gyorsan átrepül az agyon, hogy a szövetek nem szakadnak el, hanem szétnyomódnak. Az eredmény azonban továbbra is ugyanaz.

Test oldala

Sérülés esetén a test oldala is nagy jelentőséggel bír. A bal oldali lövés jelentős vérzést okoz, míg a jobb oldali seb kevésbé vérzik. Ez csak alacsonyabb nyomás.

Vérzés

Leggyakrabban a sebesült halála vérzés, és nem maga a sérülés eredményeként következik be. Vagyis ha az orvosok az esetek 100%-ában időben a helyszínen lennének, akkor a legtöbb haláleset megelőzhető lenne.

fertőzések

A legrosszabb az lenne, ha egy seb lenne a gyomorban. Az orvosoknak nagyon keményen meg kell próbálniuk megmenteni az áldozatot, majd megbízhatóan meg kell állítaniuk a következményeket. A sérült gyomor vagy belek azonnal elkezdik terjeszteni a fertőzést.

Röppálya

Egy tarkólövés valóban esélyt ad az embernek a túlélésre. Ugyanakkor egy oldalról érkező fejlövés garantáltan halálos lesz. Egy egyenes vonalban repülő golyó ugyanis általában csak az egyik agyféltekét pusztítja el, de egy oldallövés mindkettőt.

lökéshullám

A testtel érintkezve a golyó 1565 m/s sebességgel terjedő lökéshullámot kelt. Ezután a lövedék kinetikus energiája átkerül a szövetekre, kiváltva a szöveteket elpusztító elhúzódó rezgések előfordulását.

Kaliber és sebek

Egy AKM-ből származó 7,62x39 mm-es golyó okozta seb kevésbé veszélyes, mint egy 5,45x39-es kaliberű seb – az AK74-ből származó golyó zuhanni kezd, amikor belép a szövetbe, és sokkal több sérülést okoz.

A koponya és az agy harci sérülései lőtt sérülések(golyó, repesz sebek, MVR, robbanásveszélyes sérülések), nem lőtt sérülések(nyílt és zárt mechanikai sérülések, nem lőtt sebek) és ezek különféle kombinációi.

A koponya trepanációjának műveletét az ókori Egyiptomban ismerték. A koponyaagyi sebek sebészeti kezelését a múlt számos híres sebésze végezte: J.L. Petit, D.J. Larrey, H.W. Cushing stb. A katonai idegsebészet, mint a katonai terepi sebészet ága azonban csak a Nagy Honvédő Háború idején alakult ki, amikor először megszületett a szakorvosi (ideértve az idegsebészeti) ellátás rendszere, és terepi sebészeti kórházakat hoztak létre a fej-nyaki sebesültek számára. és a gerinc ( N.N. Burdenko, A.L. Polenov, I.S. Babchin, V.N. Shamov). Az elmúlt évtizedek helyi háborúiban és fegyveres konfliktusaiban bekövetkezett koponya- és agysérülések kezelésében szerzett tapasztalatok lehetővé tették a modern katonai idegsebészet számos új rendelkezéssel történő kiegészítését és a korai szakirányú idegsebészeti ellátás koncepciójának megfogalmazását. B.A. Samotokin, V.A. Khilko, B.V. Gaidar, V.E. Parfenov).

14.1 LÖVÉS A KOPONYA ÉS AGY SÉRÜLÉSE

14.1.1. Terminológia, osztályozás

A Nagy Honvédő Háború időszaka szerint a koponya- és agysérülések az összes lőtt sérülés 6-7%-át tették ki, az elmúlt évtizedek észak-kaukázusi fegyveres konfliktusaiban ezek gyakorisága 20%-ra nőtt.

A koponya és az agy izolált, többszörös és kombinált sérülései (sebei). Izolált sérülésnek (sebnek) nevezik, amelyben egy sérülés van. A koponya és az agy egyidejű károsodása egy vagy több SM által

több helyen hívták a koponya és az agy többszörös traumája (seb). . A koponya és az agy, valamint a látószerv, a fül-orr-gégészeti szervek vagy az MFR egyidejű károsodását ún. a fej többszörös traumája (seb). . A koponya és az agy egyidejű károsodása a test más anatómiai területeivel (nyak, mellkas, has, medence, gerinc, végtagok) ún. kombinált traumás agysérülés (seb) .

A koponya és az agy lőtt sebeinek osztályozása 3 nagy csoportra való felosztásukon alapul, amelyet N.N. Petrov 1917-ben: lágyrész sérülések, komponensek 50%; a koponya nem áthatoló sebei 20%-ot tesz ki; a koponya és az agy áthatoló sebei, ami az összes koponya és agy lőtt sebeinek 30%-át teszi ki.

A koponya lágyszöveti sérülései bőr, aponeurosis, izmok vagy csonthártya károsodása jellemzi. Lágyszöveti lőtt sebeknél a koponyacsontok nem törnek, de az agy rázkódás, zúzódás, sőt kompresszió (hematóma) formájában károsodhat az RS oldalirányú ütközésének energiája miatt.

A koponya nem áthatoló sebei lágy szövetek és csontok károsodása jellemzi, miközben megőrzi a dura mater integritását. Az ilyen típusú károsodást mindig agyi zúzódás, subarachnoidális vérzés, ritkán - az agy összenyomódása (csontdarabok, epi- vagy szubdurális hematóma) kíséri. A koponyatörések és a seb mikrobiális szennyeződése ellenére, a dura mater a legtöbb esetben megakadályozza a fertőzés terjedését az agyszövetre(14.1. ábra).

Átható sebek a koponyán és az agyon az agyszövet, a csont, a membránok és az agy anyagának károsodása jellemzi, a lefolyás súlyossága és a magas mortalitás jellemzi (akár 53%, a Nagy Honvédő Háború időszaka szerint 30% - a helyi háborúkban ). A behatoló sérülések súlyosságát az SM áthaladó struktúrái (kéreg, subcortex, agykamrák, bazális ganglionok vagy agytörzs) és károsodásuk mértéke határozzák meg (14.2. ábra).

Különösen súlyosak a szár és az agy mély részeinek sérülései. A behatoló sebeknél leggyakrabban súlyos mesterséges intelligencia alakul ki - agyhártyagyulladás, meningoencephalitis és agytályog, melynek gyakorisága a Nagy Honvédő Háború idején elérte a 70%-ot, a modern háborúkban pedig a 30%-ot.

Ezek az adatok azonban nem elegendőek a craniocerebralis sérülés teljes diagnózisához. Erre a célra alkalmazzák a koponya és az agy lőtt sebeinek nozológiai osztályozása(14.1. táblázat).

Rizs. 14.1. A koponya nem átható sebe csonttöréssel

Rizs. 14.2. A koponya és az agy érintőlegesen átható sebe

14.1. táblázat. A koponya és az agy lőtt sebeinek osztályozása

A koponya és az agy lőtt sebeit számos jellemző szerint osztják fel. Az etiológia szerint azok golyó, repesz sebek és MVR - a kár mértékében és jellegében különböznek, mert a golyóknak nagyobb a kinetikus energiájuk, mint a töredékeknek, és az MVR-eket kombinált és kombinált sebzési minták különböztetik meg.

A koponyán áthatoló sebek lehetnek át és vak , és a sebcsatorna elhelyezkedése szerint osztják őket érintő, szegmentális és diametrális (O.M. Kholbek, 1911).

A sérülést ún tangens(tangenciális), amikor egy golyó vagy töredék felületesen áthaladva károsítja a csontot, a dura mater-t és az agy felszíni részeit (14.2. ábra). Megjegyzendő, hogy tangenciális sebek esetén a sebcsatorna felületes elhelyezkedése és az SM során kialakult medulla elenyésző mértékű pusztulása ellenére a morfológiai és funkcionális rendellenességek gyakran átterjednek a szomszédos agyterületekre. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy az agy anyaga nagy mennyiségű folyadékot tartalmazó közeg, amely zárt térben található, amelyet a koponya sűrű héja és csontjai korlátoznak.

A sebeket ún szegmentális amikor az MS áthalad a koponyaüregen végig az egyik akkord az agy egy vagy két lebenyén belül, és a sebcsatorna az agy felszínétől bizonyos mélységben található; ugyanakkor meglehetősen jelentős hosszúságú (14.3. ábra).

Rizs. 14.3. A koponya és az agy szegmentális behatoló sebe

Minden szegmentális sebnél kis csont-, haj- és néha fejfedő-töredékek kerülnek a sebcsatorna mélységébe. Az agyi anyag megsemmisülése, mint minden lőtt seb esetében, nem korlátozódik a lövedék áthaladási zónájára, hanem oldalra terjed, és az agyszövet vérzéseinek és zúzódási gócainak kialakulásában fejeződik ki jelentős távolságban a lövedéktől. a sebcsatorna.

Nál nél diametrális A sebekben a sebcsatorna mélyebben fekszik, mint a szegmentálisaknál, és a koponya kerületének nagy húrján (átmérőjén) halad át (14.4. ábra).

Az átmérős sebek a legsúlyosabbak, mert. a sebcsatorna ezekben az esetekben nagy mélységben halad át, károsítja a kamrai rendszert, az agytörzsetés egyéb mélyen fekvő létfontosságú képződmények. Ezért átmérős sebek magas mortalitás kíséri, és a halálozás a korai szakaszban következik be az agy létfontosságú központjainak közvetlen károsodása következtében.

Különféle diametrális sebek vannak átlós, amelyben a sebcsatorna is a koponya átmérője mentén fut, de más síkban, a szagittálishoz közelebb helyezkedik el. Ezeknél a sérüléseknél a sebcsatorna bemenete általában az arcon, az állkapcsokon, a nyakon, a kivezető nyílás pedig a koponya konvexitális (domború) felületén található. A sebcsatorna ezen elhelyezkedése az agytörzs elsődleges károsodásával jár együtt, és ezeket a sérüléseket úgy határozza meg, mint halálos.

Rizs. 14.4. A koponya és az agy átmérőjű behatoló sebe

Vak a koponyasebeknek egy beömlőnyílása és egy különböző hosszúságú sebcsatornája van, amelynek végén golyó vagy töredék található. A behatoló sebekkel analóg módon a vak sebeket egyszerű, sugárirányú, szegmentális és átmérősre osztjuk (14.5. ábra).

Meghatározzák a vak seb súlyosságát a sebcsatorna mélységeés méretei. A legsúlyosabbak közé tartoznak az agyalapján áthaladó vak sebek.

A koponya átható lőtt sebei közül az ún ricocheting sérülések (R. Payr, 1916 szerint), azzal jellemezve, hogy egy seblyuk (bemenet) jelenlétében csak a koponya csonttöredékei találhatók a sebcsatorna mélyén, és az RS hiányzik - ez, miután megüt egy domború

Rizs. 14.5. A koponya és az agy vak behatoló sebeinek sémája: 1 - egyszerű; 2 - radiális; 3 - szegmentális; 4 - átmérős

a koponya felszíne, sérülést okoz és hirtelen megváltoztatja a repülési útvonalat (rikochetek), eltávolodva a koponyától ( külső ricochet). Nál nél belső ricochet Az RS megváltoztatja a pályáját, amikor a koponya homorú felületével érintkezik a sebcsatorna bemenetének ellenkező oldalán.

Mivel az agykárosodás súlyosságának meghatározása, valamint a koponya- és agysérülések életveszélyes következményeinek diagnosztizálása számos klinikai tünet és szindróma azonosításán alapul, ezeket a 14.1.3. pontban külön mutatjuk be.

14.1.2. A koponya és az agy lőtt sebeinek klinikája és diagnosztizálása

Területi körülmények között, az orvosi evakuálás előrehaladott stádiumában (MPP, medr, omedb) a koponya- és agysérülést szenvedett sebesült teljes értékű neurológiai vizsgálatának lehetősége és ideje rendkívül korlátozott. A sebesültek szétválogatását és a diagnózist katonaorvosok és általános sebészek végzik. Ezért az övék feladatok azok 1) a sérülés életveszélyes következményeinek azonosítása a sürgősségi orvosi ellátás időben történő biztosításához és 2) a sérülés diagnózisának megfogalmazása a tankönyvben javasolt algoritmus szerint a helyes válogatási döntés meghozatalához.

Az orvosi evakuálás előrehaladott stádiumában a koponya- és agysérülés diagnosztizálása a lövés általános és helyi tüneteinek, az életfunkciók akut károsodásának tüneteinek, az agykárosodás agyi és fokális tüneteinek azonosításán alapul.

A rendezőpályaudvaron minden sérült kivizsgálása az állapot súlyosságának felmérésével és az életfunkciók akut károsodásának aktív felismerésével kezdődik. Azokra a tünetekre, amelyek nem kapcsolódnak agykárosodáshoz, ebben a fejezetben úgy hivatkozunk gyakori tünetek. Azonosításuk és értékelésük azért fontos, mert a koponya- és agysérülések 60%-a a test más területeinek sérüléseivel párosul: nyak, mellkas, has, medence, gerinc vagy végtagok. A koponya és az agy sérülése nem mindig a vezető, és egyes esetekben a súlyos koponyaagyi sérülés egy másik terület súlyos károsodásával párosul: gyakran a végtagok, ritkábban a mellkas, a has és a medence. Ezért a sebesültek válogatásakor fontos, hogy ne véletlenszerűen azonosítsuk az általános tüneteket, hanem a négy fő szindróma célzott azonosítása .

Megnyilvánul a bőr és az ajkak cianózisa, a sebesültek nyugtalan viselkedése, gyakori és zajos légzés. A szindróma kialakulásának fő okai a fulladás vagy az ARF-vel járó súlyos mellkasi sérülések.

Megnyilvánul a bőr és az ajkak sápadtsága, a sebesültek letargiája, gyakori és gyenge pulzus, alacsony vérnyomás - kevesebb, mint 100 Hgmm. A szindróma kialakulásának fő oka az akut vérveszteség. Leggyakrabban a has, a mellkas vagy a medence, ritkábban a végtagok súlyos egyidejű sérülései okozzák.

Traumás kóma szindróma. Megnyilvánul tudathiány, beszédkontaktus, végtagmozgások, fájdalomra adott motoros válasz. Mély kómában központi eredetű légzési és keringési zavarok lehetségesek (a mellkasi sérülések és a vérzési források kizárásával). Ennek a szindrómának az oka súlyos agykárosodás.

terminális állapot szindróma. Megnyilvánul a bőr és az ajkak szürke (földes) elszíneződése, a sebesültek súlyos letargiája egészen kábultságig, gyakori (pulzusszám több mint 140 percenként) és gyenge pulzus csak a nyaki verőereken, vérnyomás nincs meghatározva, légzés ritka, elhalványul. A terminális állapot okai lehetnek: bármilyen lokalizációjú rendkívül súlyos sérülés, de leggyakrabban súlyos MVR, a test több területének súlyos sérülései, súlyos hasi vagy medencei sérülések heveny, masszív vérvesztéssel, lőtt sebek a testben. koponya rendkívül súlyos agykárosodással.

Az általános tünetek értékelése után sebek és egyéb sérülések vizsgálata- több is előfordulhat a fejen és a test más területein. A craniocerebrális seb vizsgálata során meghatározzák annak lokalizációját, mélységét, területét, a sérült szövetek jellegét, azaz helyi tünetek. Ugyanakkor a felületes lőtt sebek könnyen észlelhetők, vérzéssel, a források pontosítása. Fontos információkhoz juthatunk, ha egy seb vizsgálatakor koponya csonttöredékei, agy-gerincvelői folyadék kiáramlása vagy megsemmisült agyi anyag (agyi törmelék) láthatók - ezek a sérülés áthatoló jellegére utalnak (14.6. ábra).

A sebesült súlyos állapotában lévő koponya mély sebeit nem szabad speciálisan megvizsgálni, mert az ebből származó kár nagyobb lehet, mint a haszon, ha például a vérrög véletlenül eltávolításakor a vérzés vagy a liquorrhoea kiújul.

Rizs. 14.6. Agyi törmelék kiáramlása a bal halántéki régióban a koponya vak behatoló sebével járó sebből

Általánosságban elmondható, hogy a helyi tünetek közül a rendezési döntés meghozatalához a legjelentősebbek a külső vérzések, illetve a sebből a cerebrospinális folyadék vagy agytörmelék kiáramlása, a többi lehetőség szerint pontosítja a diagnózist. Ezért A fejsérültek szakaszos kezelésének fontos szabálya a következő: az orvosi evakuálás előrehaladott stádiumában a fejsebre korábban felhelyezett kötést, amely jól fekszik rajta, nem távolítják el a seb diagnosztizálásához. Csak földdel, RV-vel vagy HVTS-vel való erős szennyeződés esetén távolítható el. A kötszer intenzív vérnedvesítése esetén: az MPP-n (medr) - bekötözve, az omedbben - a műtőben eltávolítják, ahová a sebesültet beszállítják a külső vérzés megállítására.

A lövéses TBI diagnózisának és prognózisának alapja az agykárosodás súlyosságának és életveszélyes következményeinek meghatározása.

Az agykárosodás súlyosságának diagnosztizálása az aktív kimutatáson alapul agyi és fokális tünetek, szintén károsodott életfunkciók tünetei.

Agyi tünetek a legtöbb az agykárosodás súlyosságát jellemzi, és meghatározható

az orvosi evakuálás előrehaladott szakaszában. Minimális agykárosodást jeleznek eszméletvesztés a sérülés idején és amnézia a sérülés előtti vagy utáni események. Az agykárosodás kevésbé informatív tünetei a fejfájás, szédülés, fülzúgás, hányinger, hányás, letargia vagy motoros izgatottság.

Az agykárosodás leginformatívabb tünete a tudatzavar. . Ugyanakkor minél kifejezettebb a tudatkárosodás mértéke, annál súlyosabb az agykárosodás. Ezért a lövéses TBI diagnózisának felállításához és az osztályozási döntés meghozatalához jól ismerni kell a tudatzavar mértékét. A tudatzavarnak számos szubjektív és objektív módszere és skálája létezik (glasgow-i kóma-skála, Shakhnovich-skála stb.), de az orvosi evakuálás előrehaladott stádiumaira a hazai leíró technika hat fokozatú tudatzavar kiosztásával a messze a legkényelmesebb.

1. Mérsékelt kábítás- tudatában sebesült, kérdésekre válaszol, de gátolt vagy izgatott, térben és időben dezorientált.

2. Stun Deep- a sebesült alvó állapotban van, de erős hatást gyakorolva rá (kiáltás, tapsolás), egyszótagosan, lomhán válaszol a kérdésekre.

3. Kábulat- a tudat hiányzik, a beszédkontaktus lehetetlen, az ínreflexek, a fájdalomra adott motoros védőreakciók, a szemnyitás megmarad.

4. Kóma mérsékelt- hiányzik a tudat, hiányzik a beszédkontaktus, hiányoznak az ínreflexek és a fájdalomra adott motoros védőreakciók; a spontán légzés, nyelés, pupilla- és szaruhártya reflexek megmaradtak.

5. Mély kóma- hiányzik a tudat, hiányzik a beszédkontaktus, hiányoznak az ínreflexek és a fájdalomra adott motoros védőreakciók; hiányoznak a pupilla és a szaruhártya reflexei, a nyelés károsodott; viszonylag stabil hemodinamika, a spontán légzés nem hatékony, de ritmikus.

6. Kóma túl- a mély kóma tüneteihez hozzáadódnak: centrális eredetű hemodinamikai instabilitás [a szívverés csökkenése 90 Hgmm alá, tachycardia (pulzusszám 140 perc felett), ritkábban bradycardia (pulzusszám kevesebb, mint 60 / perc)] és kóros légzési ritmusok, kétoldali mydriasis.

Fokális tünetek kisebb mértékben az agykárosodás súlyosságát jellemzik. Nagy jelentőséggel bírnak azonban az agykompresszió – a craniocerebralis sérülés életveszélyes következménye – diagnosztizálásában és a sérülés helyének meghatározásában. Az első orvosi és szakképzett orvosi ellátás nyújtásának szakaszában csak a fényes gócos tüneteket lehet meghatározni.

Anisocoria- gyakran egy volumetrikus folyamat megnyilvánulása a koponyaüregben (intrakraniális hematoma, hidroma, helyi agyi ödéma az agyi seb régiójában) a kitágult pupilla oldalán.

A szemgolyók és a fej rögzítése oldalra(jobbra vagy balra) gyakran a koponyaüregben a rögzítés oldalán lejátszódó volumetrikus folyamatot jelez („a páciens fix tekintete megmutatja a sebésznek, hogy melyik oldalon végezze el a trepanációt”).

görbe száj; egy arc, amely légzéskor „vitorla” formát ölt; a nasolabialis redő simasága, a szemhéj bezáródása ugyanazon oldalon az arcideg károsodásának jelei.

Lokális lábgörcsök gyakran egy térfogati folyamat megnyilvánulása a koponyaüregben az ellenkező oldalon.

A végtagok bénulása az agy motoros területeinek károsodását vagy térfogati folyamatát jelzi az ellenkező oldalon a koponyaüregben.

Tünetek, mint pl beszéd-, hallás- és látászavarok- főleg az egyik fülben, szemen.

Az életfunkciók akut károsodásának tünetei vagy rendkívül súlyos agysérülést jeleznek, vagy agyödéma kialakulását és annak sérelmét a kisagyi plakk nyílásában vagy a koponyaalap nagy occipitalis foramenjében (diszlokáció). A létfontosságú funkciók megsértése az agytörzs elsődleges vagy másodlagos (sérülése miatti) károsodása következtében következik be, amelyben a vazomotoros és a légzőközpontok magjai találhatók. Súlyos hemodinamikai rendellenességekben nyilvánulnak meg: tartós artériás hipertónia(SBP 150 Hgmm felett) , vagy artériás hipotenzió(SBP kevesebb, mint 90 Hgmm), tachycardia(percenként 140 feletti pulzusszám) ill bradycardia(HR kevesebb, mint 60 1 perc alatt). A létfontosságú funkciók megsértésének legjellemzőbb megnyilvánulása az a légzés ritmusának megsértése lélegeztetőgépek használatát igényli.

14.1.3. Az agykárosodás súlyosságának meghatározása, a koponya- és agysérülések életveszélyes következményeinek diagnosztizálása

Az első orvosi és szakképzett orvosi ellátás nyújtásának szakaszában az agykárosodás súlyosságának diagnosztizálását katonaorvosok és általános sebészek végzik, ezért annak egyszerű és hozzáférhető tüneteken kell alapulnia.

Ezekből a helyzetekből az agykárosodás három súlyossági fokát különböztetjük meg: enyhe, nehéz és rendkívül nehéz. Világosan meg kell érteni, hogy a koponya és az agy lőtt sérüléseinek ilyen felosztását csak az orvosi evakuálás előrehaladott szakaszaiban alkalmazzák (MPp, medr, omedb), ahol a sebesültek szétválogatását kötszerek eltávolítása, levetkőzés nélkül végzik. és természetesen teljes neurológiai vizsgálat nélkül. A sebesültek szétválogatásának fő feladata az evakuálás ezen szakaszaiban nem a pontos diagnózis felállítása, hanem 4 osztályozási csoport elkülönítése:

akiknek meg kell szüntetniük a sérülések életveszélyes következményeit, vagyis sürgősségi intézkedésekben;

1. szakaszban evakuálni kell;

a 2. szakaszban evakuálni kell;

kínzó.

A végső diagnózis megfogalmazása és a craniocerebrális sérülés súlyosságának értékelése csak egy speciális idegsebészeti kórházban történik. Ezért az agykárosodás súlyosságának értékelésének kritériumai az orvosi evakuálás előrehaladott szakaszában a következők a sebesültek állapotának stabilitása és a létfontosságú funkciók megsértésének hiánya a triage időszakra, és nem a neurológiai deficitre, ami a sebesültben marad a végső gyógyulás után.

Kisebb agykárosodás. Patogenetikai és morfológiai szempontból az enyhe sérülésekre jellemző, hogy az agy konvexitális (konvex) felületén csak felületes kérgi struktúrák sérülnek. A kéreg alatti képződmények és a törzs ép. Nem súlyos agysérülések gyakran előfordulnak, amikor a koponya lágy szövetei megsérülnek, és a koponya nem áthatoló sebeivel, ritkán áthatoló vak (felületes) és érintő sebekkel.

A nem súlyos agykárosodás fő klinikai kritériuma a megőrzött tudat: tiszta, mérsékelt kábítás vagy mély kábítás. Az enyhe agykárosodással járó fokális tünetek hiányozhatnak, és nagyon egyértelműen megjelenhetnek, például a bal halántéklebeny behatoló vak sebével (beszédzavarok stb.), elülső központi gyrus (motoros zavarok). A létfontosságú szervek funkcióinak megsértése nem történik meg. Prognosztikai szempontból ez a sebesültek legkedvezőbb csoportja, ezért a koponya nem áthatoló és különösen áthatoló sérülései esetén az életveszélyes szövődmények kialakulása előtt gyorsan szakkórházba kell szállítani őket.

Triage lezárása az orvosi evakuáció előrehaladott szakaszaiban - evakuálás a VPNhG második szakaszában.

Súlyos agykárosodás. Patogenetikai és morfológiai szempontból a súlyos sérüléseket az agy kérgi struktúráinak károsodása a bazális felszínén és a kéreg alatti képződmények jellemzik. A kóros folyamatban az agytörzs ödémával, elmozdulással, azaz a koponya nyílásaiban sérülhet. A súlyos agysérülések gyakoribbak áthatoló vak (mély) és áthatoló szegmentális sebeknél.

A súlyos agykárosodás fő kritériuma a tudathiány - annak zavara stupor és mérsékelt kóma formájában. Súlyos agykárosodás esetén a gócos tünetek enyhék, mert a reflexaktivitás hiánya és az élénk agyi tünetek (extrapiramidális szindróma, diencephalicus katabolikus szindróma) eltakarják őket. Általában csak pupilla- és okulomotoros rendellenességekben nyilvánul meg. A létfontosságú funkciók megsértése csak a keringési rendszerben nyilvánul meg: tartós artériás magas vérnyomás (150 Hgmm feletti vérnyomás), tachycardia (pulzusszám több mint 120 percenként). A prognózist tekintve erre a csoportra a magas (kb. 50%-os) mortalitás, a szövődmények magas előfordulási gyakorisága és a hosszú távú következmények jellemzőek. A súlyos agysérülést szenvedő, koponyán áthatoló sebekkel rendelkező sebesültek többsége nem tér vissza a szolgálatba.

Triage lezárása az orvosi evakuáció előrehaladott szakaszaiban - evakuálás az 1. szakaszban a VPNhG-ben.

Rendkívül súlyos agykárosodás. Patogenetikai és morfológiai szempontból a rendkívül súlyos sérüléseket az agytörzs elsődleges károsodása jellemzi. Általában behatoló átmérős és átlós sebekkel fordulnak elő.

A rendkívül súlyos agykárosodás fő kritériumai a következők: a tudatosság kifejezett károsodása mély vagy transzcendentális kóma formájában és a létfontosságú funkciók megsértése. A fokális tünetek a mély kóma miatt hiányoznak, vagyis a reflexaktivitás teljes hiánya miatt. A létfontosságú funkciók megsértése tartós hipotenzióban (90 Hgmm alatti szisztolés vérnyomás), tachycardiában (percenként 140-nél több pulzusszám) vagy bradycardiában (60 percnél kevesebb pulzusszám) és gépi lélegeztetést igénylő légzési ritmuszavarban nyilvánul meg. Prognosztikai szempontból a rendkívül súlyos agykárosodást szenvedett sebesültek túlélési esélytelenek, a halálozás megközelíti a 100%-ot. Ezért a szakképzett orvosi ellátás nyújtásának szakaszától kezdve az „agonizáló” válogatás kategóriájába tartoznak.

A koponya és az agy lövéses traumáinak életveszélyes következményei- kóros folyamatok, amelyek közvetlenül a sérülés után alakulnak ki a létfontosságú szervek és szövetek károsodása miatt. Az életveszélyes következmények megkülönböztető jellemzője, hogy a szervezet védekező mechanizmusai nem képesek önmagukban megszüntetni ezeket. Ezért sürgősségi orvosi ellátás hiányában a sérülések életveszélyes következményei halálhoz vezetnek. Ezért az orvosi evakuálás minden előrehaladott szakaszában a sürgős orvosi ellátást nem a sérülések vagy sérülések, hanem azok életveszélyes következményei miatt végzik. A koponya és az agy lőtt sérülései esetén háromféle életveszélyes következmény fordulhat elő: külső vérzés, agykompresszió és fulladás.

külső vérzés a koponya és az agy lőtt sérülésének életveszélyes következménye olyan esetekben, amikor nem áll le magától vagy hagyományos aszeptikus kötszer mellett. Előfordulásának gyakorisága a közelmúltbeli fegyveres konfliktusok szerint alacsony, és eléri a 4%-ot. A súlyos külső vérzés forrásai a következők:

A koponya és a fő szövetszövetek artériás erei - a. temporalis superficialiságaival;

A dura mater artériái, elsősorban ágak a. menin-gea média; a dura mater sinusai;

Az agyi sebben elhelyezkedő agyi erek. Agykompresszió- kóros folyamat, amely több órától több napig húzódik, és gyakran halálhoz vezet, ha nem szüntetik meg. Leggyakrabban az agy összenyomódása lőtt sebekben az intrakraniális hematómák miatt következik be (14.7., 14.8. ábra), Ritkábban - helyi agyödéma a seb területén vagy depressziós koponyatörés (14.9. ábra).

Lőtt agyi sebeknél az agy összenyomódása viszonylag ritka - az esetek 3% -ában.

Hosszú ideig téves ítéletek születtek az intracranialis hematómák kialakulásának mechanizmusáról, ami tükröződött a kezelési taktikában. Úgy gondolták, hogy az intracranialis hematóma pumpáló mechanizmussal jön létre, amely minden egyes véradaggal növekszik, és összenyomja az agyat, miután a hematóma térfogata meghaladja a tartalék intratekális terek méretét: 80 ml az epidurális esetében.

Rizs. 14.7. Az agy összenyomása epidurális hematómával a jobb fronto-parietális-temporális régióban (számítógépes tomogram)

Rizs. 14.8. Subduralis hematoma a bal temporális régióban (operatív fénykép)

Rizs. 14.9. A bal oldali parietális régió törése okozta depresszió (intraoperatív fénykép)

és 180 ml a szubdurális térhez. Ennek megfelelően a kezelés bármely szakaszában indokolatlan azonnali trepanációra való felszólítást és a kompresszió megszüntetésének technikájáról szóló egyszerűsített ötleteket gyakorolták: koponya-eltávolítás - haematoma eltávolítása - vérző ér lekötése - gyógyulás. Nem lőtt fejsérülés esetén a gyakorlatban ritkáknak bizonyultak ilyen helyzetek, lőtt sebeknél soha nem fordulnak elő.

A Leningrádi Idegsebészeti Kutatóintézet alkalmazottainak speciális tanulmányai. A.L. Polenov Yu.V irányítása alatt. Zotov kimutatta, hogy az intrakraniális hematóma fő térfogata az első 3-6 órában képződik, ugyanakkor vérrög képződik, amely később kölcsönhatásba lép az agy sérült területével, helyi ödémát okozva, csökkentve a tartalék intratekális tér és - agykompressziós szindróma. Minél kisebb az agykárosodás térfogata és minél nagyobb a hipotekális tér tartalék térfogata (például a koponyacsontok töredékei által a meningeális erek károsodásából eredő hematómák esetén), annál lassabban alakul ki az agy összenyomódása: 1-től naptól 2 vagy több hétig. Lőtt sebeknél, amikor az agykárosodás kiterjedt, az agykompresszió kialakulásában nem annyira a vérömlenyé, mint inkább a sérült agy reakcióié a főszerep.

A fejkompresszió klasszikus neurológiai képe

Rizs. 14.10. Tipikus féloldali szindróma agyi kompresszióval (Yu.V. Zotov, V.V. Shchedrenok)

agy formájában kitágult pupilla a kompresszió oldalán és a centrális hemiplegia az ellenkező oldalon számos tankönyvben le van írva - és mindig emlékezni kell rá, amikor egy koponyacerebrális sebesültet vizsgálunk (14.10. ábra).

A szakaszos kezelés körülményei között a fej sebesülteinek válogatásakor aktívan azonosítani kell az összeset az agykompresszió leginformatívabb tünetei.

"Lucid interval"- a TBI (sérülés) idején bekövetkezett eszméletvesztés és a vizsgálat időpontjáig ismételt eszméletvesztés között eltelt idő; ebben az időszakban a sebesült eszméleténél van (általában ezt a kísérők határozzák meg). Ez a tünet enyhe agykárosodásra jellemző, amely ellen kompresszió alakul ki. Súlyos agykárosodás esetén a tudatzavarok előrehaladnak, gyakrabban a kábultságtól a kómáig. Ennek a tünetnek a diagnosztikai megbízhatósága nagyon magas.

A fej rögzítése és a tekintet az agy összenyomódása felé. Az agykompresszió nagyon megbízható, de nem gyakran előforduló tünete. A válogató udvaron a sebesültek vizsgálatakor határozzák meg, amikor az orvos a sebesült fejét középső helyzetbe állítja, a sebesült pedig reflexszerűen, erőfeszítéssel az előző helyzetébe fordítja. A fej helyzetéhez hasonlóan a szemgolyók is rögzítettek.

A végtagok helyi görcsei az agy összenyomódásával ellentétes oldalon is könnyen azonosíthatók a válogatóudvaron. Nem lehet nem észrevenni őket, mert megállíthatatlanok - görcsoldókat kell beadni (ami egyébként nem hatékony). Egy tünet diagnosztikus értéke jelentősen megnő, ha az azonos nevű kar vagy láb görcsöknek van kitéve (féloldali görcsös szindróma).

Anisocoria - olyan tünet, amely a sérült gondos vizsgálatával könnyen meghatározható, de diagnosztikus értéke az agy összenyomódásával, sőt a kóros folyamat oldalával kapcsolatban viszonylag kicsi, és eléri a 60%-ot.

Bradycardia - 60 alatti pulzusszám 1 perc alatt. Fontos tünet, amely az agy összenyomódásának valószínűségét jelzi, de specifitása alacsony - az agytörzs károsodásának és számos extracranialis sérülésnek (szívzúzódás, mellékvese zúzódások) megnyilvánulása is. Diagnosztikai értéke nagymértékben megnő, ha a fenti tünetek valamelyikével kombinálják. Fontos

ne feledje, hogy akut vérvesztéssel járó kombinált koponyaagyi sérülések (traumák), például a hasi vagy a medence egyidejű sérülései esetén a 100 alatti pulzusszám 1 perc alatt úgy tekintendő, mint relatív bradycardia.

Hemiplegia, monoplegia, ritkábban - a végtagok parézise az agy összenyomódásával ellentétes oldalon, Az agyi kompresszió fontos, de nem specifikus tünetei, mivel gyakran egy lőtt seb neurológiai megnyilvánulása. A válogató udvaron, ahol nem alkalmaznak speciális neurológiai technikákat, csak durva motoros rendellenességeket észlelnek végtagmozgások hiánya formájában. Ez növeli diagnosztikai értéküket, különösen más tünetekkel kombinálva.

Ezeknek a tüneteknek a diagnosztikus jelentősége az agykompresszió kimutatásában jelentősen megnő, ha kombinálják őket: minél több a tünet, annál nagyobb az agykompresszió valószínűsége.

Fulladás- akutan kialakuló légzési rendellenesség (fulladás) a felső légutak átjárhatóságának károsodása következtében - ritkán fordul elő koponya és agy lőtt sérüléseivel - az esetek 1%-áig. A fulladás gyakrabban fordul elő többszörös fejsérüléssel, amikor a koponyasérüléseket az arc és az állkapocs sérüléseivel kombinálják. Ezekben az esetekben az asphyxia oka az MFR sebeinek véráramlása az oropharynxbe és a gégebe, az epiglottis beidegzésének megsértése vagy a köhögési reflex csökkenése hátterében. Súlyos izolált craniocerebralis sérüléseknél az asphyxia aspirációs mechanizmusa a hányás légutakba való bejutása miatt valósul meg. A koponya és az agy rendkívül súlyos sérüléseinél a nyelv visszahúzódása miatt diszlokációs asphyxia alakul ki: a törzs károsodása következtében a glossopharyngealis és a hypoglossális idegek tevékenysége megzavarodik, a nyelv elveszti az izomtónust és az oropharynxba süllyed. , elzárja a légutakat.

A sérülések összes életveszélyes következményét aktívan azonosítani kell. A külső vérzéses és fulladásos sebesülteket az orvosi evakuálás minden szakaszában sürgősségi ellátásban kell részesíteni, az agykompressziós sebesülteket pedig sürgősen (helikopterrel) idegsebészeti szakkórházba kell evakuálni - csak ebben a kórházban kaphatnak teljes körű sürgősségi ellátást. gondoskodás.

Példák a koponya lőtt sebeinek diagnózisára:

1. A fej jobb felének lágyrészeinek többszörös srapnel vak sebe.

2. A koponya tangenciális, nem áthatoló golyós sebe a bal parietotemporális régióban enyhe agykárosodással, a jobb oldali falcsont nem teljes törésével.

3. Srapnelvak behatoló koponyaseb a jobb oldalfali régióban súlyos agykárosodással, a falcsont perforált törésével. Traumás kóma(14.11. ábra színes illusztráció)).

4. A koponya szegmentálisan áthatoló golyója a bal fronto-temporalis régióban, súlyos agykárosodással, a homlok- és halántékcsontok többszörösen aprított törésével. Agykompresszió. Traumás kóma.

5. A koponya halántéki régióiban golyót átható átmérőjű kétfélgömbös áthatoló sebe rendkívül súlyos agykárosodással, halántékcsontok aprított törésével. Folyamatos külső vérzés. terminál állapot.

6. Súlyos aknarobbanásos seb. A fej, a mellkas, a végtagok kombinált mechanoterm kombinált traumája.

Többszörös lövéssérülés a fejben. Srapnelvak behatoló bal oldali fronto-orbitális seb a koponyán súlyos agykárosodással, a szemüreg falának többszörös törésével és a bal szemgolyó károsodásával.

Zárt mellkasi sérülés többszörös jobb oldali bordatöréssel és tüdősérüléssel. Jobb oldali tenziós pneumothorax.

A bal sípcsont leválása a középső harmad szintjén a lágyszövetek kiterjedt pusztításával és a bőr leválásával egészen a comb alsó harmadáig. Folyamatos külső vérzés.

Az alsó végtagok lángja

Akut súlyos vérveszteség. terminál állapot.

14.2. A KOPONYA NEM TŰZ LÖVÉS SÉRÜLÉSE

ÉS AZ AGY

14.2.1. Terminológia és osztályozás

Az etiológia szerint a koponya és az agy nem lőtt sérülései mechanikus (zárt és nyitott) TBI és nem lőtt sebekre oszthatók. Harci körülmények között mechanikus fejsérülés következik be

elég gyakran, ez a lokalizáció teljes harci patológiájának 10-15% -át teszi ki.

Nak nek zárt TBI ide tartoznak a koponya és az agy olyan károsodásai, amelyek során a bőr, mint természetes biológiai gát épsége megmarad. A bőrsérüléssel járó TBI nyitva van ; lehetnek nem áthatoló és behatoló a dura mater integritásától függően . A koponyaalap külső fülgyulladással vagy nasoliquorrhoeával járó törései nyitott behatoló TBI-nek minősülnek, mivel a koponya alján a dura mater szorosan össze van olvadva a csonttal, és szükségszerűen megsérül vele együtt a töréseknél.

A koponya és az agy nem lőtt sebei (szúrt sebek, szúrt sebek, építőpisztoly dübeles sebek stb.) harci körülmények között ritkán fordulnak elő, nem jelentenek nagy problémát, és a neurotraumatológiai kézikönyvekben le vannak írva.

A koponya és az agy lövéses sérüléseihez hasonlóan a nem lövésnél is előforduló sérülések kombinációi a fej különböző részein és a test anatómiai régióiban. Az agykárosodás és a szem, a fül-orr-gégészeti szervek, az arc és az állkapocs károsodásának kombinációja utal többszörös fejsérülés, és a TBI kombinációja a test más területeinek károsodásával - a kombinált TBI.

1773-ban francia sebész J.L. Petit javasolták a TBI 3 típusának megkülönböztetését: agyrázkódás, zúzódás és az agy összenyomódása. A legtöbb tankönyvben a mai napig megőrződött a TBI ilyen felosztása, az egyes típusokra vonatkozóan eltérő részletességgel. Egy körülmény érthetetlen volt: miért alakulhat ki kompresszió bármilyen típusú és súlyosságú agykárosodás esetén? Erre a kérdésre a katonai terepsebészek találták meg a választ, amikor az 1990-es években. új elveket alakítottak ki a harci sérülések osztályozására, bevezették a sérülések súlyosságának objektív értékelését és a diagnózis felállításának új módszerét a sebesültek szakaszos kezelésének rendszerében.

Ezekből a pozíciókból az agykompresszió nem a TBI (sérülés) típusát és súlyosságát jellemzi, hanem életveszélyes következménye. Agykompresszió akkor alakul ki, amikor nagy erek, agy-gerincvelői folyadék, a koponya nagy csontdarabjai a károsodás morfológiai szubsztrátjába kerülnek.

Így az alap a lövés nélküli TBI osztályozása a következő típusokra oszlik:

Agyrázkódás;

enyhe agysérülés;

Közepes súlyosságú agyi zúzódás;

Súlyos agysérülés.

Ez a besorolás nemcsak a TBI típusát, hanem súlyosságát is tükrözi, mind a klinikai, mind a morfológiai megnyilvánulások tekintetében. Ugyanakkor a TBI súlyosságának elmélyülése az agy felszínétől a mélységig: az agyrázkódástól (kérgi szintű működési zavarok, tiszta tudat) a súlyos zúzódásig (agytörzsi károsodás, mély ill. transzcendentális kóma).

A koponya és az agy nem lőtt sérülése diagnózisának helyes megfogalmazásához, nosológiai osztályozás(14.2. táblázat)

Amint az a besorolásból is látható, a diagnózis megfogalmazásának egyik szakasza az alhéjterek állapota. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy jelentőségük a traumás betegségek késői szakaszaiban, a speciális kezelés folyamatában növekszik. Az orvosi evakuálás előrehaladott szakaszában nem észlelik őket. Fontos tudni, hogy epidurális és szubdurális vérzések csak békeidőben diagnosztizálják CT-vel vagy MRI-vel, vagy igazságügyi orvosszakértői vizsgálattal. Alapvetően különböznek az epidurális és szubdurális hematómáktól kis térfogatukban, köpenyszerű lapos jellegükben, és ami a legfontosabb, hogy nem okozzák az agy összenyomódását.

Előfordulhat, hogy a koponyatörést az orvosi evakuálás előrehaladott szakaszában sem észlelik – és ez nem feltétlenül szükséges. A koponyaalap csontjainak törését közvetett jelek mutatják ki. A „szemüveg tünete” (periokuláris hematómák) vagy az orrnyálkahártya liquorrhoea (folyadékszivárgás az orrból) a koponyaalap csontjainak törésére utal az elülső koponyaüregben. Az arc (elcsavarodott száj, az arc „vitorlázik”, a szemhéj nem záródik le, a szemek könnyezése vagy kiszáradása) vagy a hallóideg (kellemetlen fülzúgás) károsodásának tünetei a halántékcsont piramisának törésére utalnak.

A koponya és az agy nem lőtt sérüléseinek életveszélyes következményei ugyanazokban a tünetekben nyilvánulnak meg, mint a lőtt sérüléseknél.

14.2. táblázat. A koponya és az agy nem lőtt sérüléseinek osztályozása

Példák nem lőtt TBI-diagnózisokra:

1. Nyílt traumás agysérülés. Agyrázkódás. A jobb oldali parietális-temporális régió szakadt-zúzódásos sebe.

2. Zárt craniocerebralis sérülés. Enyhe agysérülés. Subarachnoidális vérzés.

3. Nyílt behatoló traumás agysérülés. Mérsékelt agysérülés. Subarachnoidális vérzés. A bal halántékcsont törése a koponya alapjához való átmenettel. A bal halántéki régió szakadásos zúzódásos sebe. Bal oldali otohematolikorrhoea.

4. Nyílt traumás agysérülés. Súlyos agysérülés. Subarachnoidális vérzés. Jobb oldalon a homlokcsont törése. Jobb oldalon a frontális régió szakadt-zúzódásos sebe. Traumás kóma.

5. Zárt craniocerebralis sérülés. Súlyos agysérülés. Subarachnoidális vérzés. A koponyaboltozat csontjainak törése. Az agy összenyomása intracranialis hematómával a bal fronto-parietális-temporális régióban. Traumás kóma.

6. Súlyos egyidejű trauma a fejben, a hasban, a végtagokban. Nyílt behatoló traumás agysérülés. Súlyos agysérülés. Intraventricularis vérzés. A boltozat és a koponyaalap csontjainak törései.

A has zárt traumája a belső szervek károsodásával. Folyamatos intraabdominalis vérzés.

A végtagok többszörös zárt sérülése. A jobb combcsont zárt törése a középső harmadban. A bal láb mindkét csontjának zárt törése az alsó harmadban.

Akut súlyos vérveszteség. Traumás kóma.

14.2.2. Nem lőtt traumás agysérülés klinikája és diagnosztikája

Területi körülmények között a koponya és agy nem lőtt sérüléseit szenvedett sebesültek teljes körű vizsgálatának lehetősége és ideje rendkívül korlátozott. Ezért emlékezzen a TBI fő tüneteire, és összpontosítson rájuk a sebesültek orvosi válogatása során. Általában megsebesült nem súlyos TBIönállóan mozogni a válogató és evakuálási osztály osztályain, fejfájásra, fülzúgásra, tájékozódási zavarra panaszkodnak - le kell fektetni, le kell nyugtatni, ki kell vizsgálni, orvosi segítséget kell nyújtani és hordágyon a kiürítési helyiségbe kell küldeni

sátor. -től megsebesült súlyos TBI hordágyon szállítják, gyakran eszméletlen állapotban, ami jelentős nehézségeket okoz a diagnózisban.

A lövés nélküli TBI-vel rendelkező sérült vizsgálata az aktív észleléssel kezdődik (lásd a 14.1.2. szakaszt). Az életfunkciók akut károsodásának 4 fő tünetegyüttese. Jelenlétük és súlyosságuk alapján felmérés készül a sebesültek általános állapotáról. A lőtt sebekhez hasonlóan a nem lőtt fejsérülések az esetek 60%-ában a test más területeinek sérülésével párosulnak.

Akut légzési elégtelenség szindróma fulladást jelez (gyakran hányás, agy-gerincvelői folyadék, ritkábban - a nyelv diszlokációja következtében) vagy a mellkas súlyos egyidejű károsodását.

Akut keringési rendellenességek szindróma(traumatikus sokk formájában) akut masszív vérveszteséggel alakul ki a has, a medence, a végtagok egyidejű károsodása következtében.

Traumás kóma szindróma egyértelműen súlyos agykárosodást jelez, és terminális állapot szindróma- rendkívül súlyos agysérülésről vagy súlyos kísérő sérülésről.

Zárt, lövés nélküli TBI-vel helyi tünetek rosszul kifejezve. Másoknál gyakrabban észlelik a fejbőr szubkután hematómáit, periorbitális hematómákat, ritkábban - liquorrhoea az orrból és a fülből. Mivel a fülből és az orrból kifolyó ital gyakran vérrel keveredik, használják a "kettős folt" tünete. A vérrel fehér lepedőre vagy törülközőre öntött CSF kettős körben kör alakú foltot képez: belül rózsaszín, kívül fehér, sárga. Nyitott, nem lövés nélküli TBI esetén a helyi tünetek a koponya integumentális szöveteinek lokalizációja, jellege és mélysége is.

Agyi és fokális tünetek a nem lőtt fejsérüléseknél az agysérülések elsődleges fontosságúak az agykárosodás súlyosságának meghatározásában és azonosításában a létfontosságú funkciók akut rendellenességeinek szindróma központi eredet - fontos prognosztikai érték. Lehetővé teszik a triage orvos számára a helyes osztályozási döntés meghozatalát. E tünetek jellemzői, kimutatási módszerei hasonlóak a koponya- és agysérüléses sebesültek vizsgálatánál alkalmazottakhoz (lásd 14.1.2. pont).

A nem lövés nélküli TBI nozológiai osztályozásából látható, hogy a TBI bizonyos formáinak (például agyi zúzódás) diagnosztizálására

enyhe és közepes súlyosságú) nagy jelentőséggel bír az intrathecalis cerebrospinalis folyadékterek állapota, a koponyacsontok törésének megléte és jellege. Az első azonosításához lumbálpunkciót kell végezni, amely általános orvosi manipuláció, és könnyen elvégezhető sebész vagy aneszteziológus által a CCP szakaszában. Ez határozza meg a CSF nyomását (általában 80-180 mm víz a hason fekvő helyzetben) és a vér jelenlétét a CSF-ben - subarachnoidális vérzés. A koponya csontjainak törésének diagnosztizálása az omedb-ben is lehetséges, amikor a koponya röntgenfelvételét végzik elülső és oldalsó vetületekben.

Ugyanakkor a CSF-terek állapotának meghatározása és a koponyatörések röntgenvizsgálata nem alapvető fontosságú a válogatási döntés szempontjából. Ezenkívül magát az ágyéki punkciót az agyi diszlokáció (az agytörzs beékelődése a koponya foramen magnumjába) kísérheti: a cerebrospinális folyadék tűből való kilépése miatt a cerebrospinális folyadék éles csökkenése nyomás a bazális ciszternában, a fésülködőasztalon hirtelen légzésleállás és halál következik be. Emlékezned kell a szabályra: A lumbálpunkció az agykompresszió legkisebb gyanúja esetén is ellenjavallt!

Nem súlyos TBI. Patogenetikai és morfológiai szempontból vagy csak a központi idegrendszer funkcionális rendellenességei, vagy az arachnoid membrán ereinek károsodása, vagy vérzési gócok, az agy kérgi struktúráinak pusztulása jellemzi őket. A kéreg alatti képződmények és a törzs ép.

A nem súlyos TBI fő klinikai kritériuma a megőrzött tudat: tiszta, közepesen lenyűgöző, mély lenyűgöző. Ezekből a helyzetekből a nem súlyos TBI csoportba tartozik: agyrázkódás, enyhe és közepes súlyosságú zúzódások.

Agyrázkódás- a TBI legenyhébb formája, amelyben az agyban és annak membránjaiban morfológiai elváltozások nem fordulnak elő, a patogenetikai és klinikai megnyilvánulások pedig a központi idegrendszer funkcionális változásaiból erednek. A fő klinikai tünetek a következők: rövid ideig tartó (több perces) eszméletvesztés a sérüléskor és retrográd amnézia. Az ilyen sebesültek általában önállóan mozognak (tiszta tudat), de fejfájásra, hányingerre, szédülésre és néha hányásra panaszkodnak. A könnyű sebesültek kategóriájába tartoznak, és a 2. helyen bármilyen transzporttal evakuálják őket a VPGLR-hez, ahol

egy speciális neurológiai osztály a sebesültek ezen kategóriájának kezelésére.

Enyhe agysérülés- ez is a TBI nem súlyos formája, amelyben az agyrázkódástól eltérően nemcsak a központi idegrendszer funkcionális elváltozásai, hanem morfológiai az arachnoid ereinek károsodása formájában. Ez utóbbiakat lumbálpunkció során észlelik, mint a vér elegyét a cerebrospinális folyadékban. - subarachnoidális vérzés. Alapvetően a klinikai megnyilvánulások ugyanazok, mint az agyrázkódásnál, de megtalálhatók: az eszméletben mérsékelt kábítás, a fejfájás és az émelygés kifejezettebb, és a hányás gyakrabban fordul elő. Szakaszos kezelés alatt A differenciáldiagnózishoz szükséges lumbálpunkciót nem végezzük, ezért a gyakorlatban ezek a sebesültek is a könnyű sebesültekhez tartoznak, és a VPGLR-hez kerülnek.

Mérsékelt agysérülés eszik. Az agysérülés ezen formája méltó a nevéhez – a TBI enyhe és súlyos formái között köztes helyet foglal el. Mivel azonban a katonai terepsebészetben nincs „közepesen súlyos” osztályozási csoport, a közepesen súlyos agyi zúzódásos sebesültek a „nem súlyos TBI” osztályozási csoportba tartoznak. Ez prognosztikailag és elméletileg is indokolt: nincs halálos kimenetelű, ritkák a szövődmények, a kezelés időtartama nem haladja meg a 60 napot, a kezelés általában konzervatív. Ugyanakkor a TBI ezen formájával gyakran előfordul a boltozat és a koponyaalap törése egyaránt, a sérülés morfológiai szubsztrátja pedig kisméretű zúzódásos gócok (vérzés, subpialis destrukció), amelyek csak az agykérgi struktúrákban helyezkednek el. Ezért a közepes súlyosságú agyi zúzódások második (a koponyatörések utáni) patognómikus tünete a fokális tünetek agykárosodás. Leggyakrabban a szakaszos kezelés körülményei között okulomotoros rendellenességek (a okulomotoros idegek parézise, ​​abducens koponyaidegek), az arc- vagy hallóidegek beidegzési zavarai (parézis, bénulás) észlelhetők, a beszéd, a látás és a végtagok parézise kevésbé. gyakori. Ezeket a sebesülteket általában hordágyon szállítják, a tudatállapot lenyűgöző (közepes vagy mély), az életfunkciók a normál határokon belül vannak, stabilak. A közepesen súlyos agyi zúzódásos sebesülteket is a 2. helyen evakuálják bármilyen transzporttal, de nem a VPGLR-re, hanem a VPNH-ra vagy VPNhG-re, mivel a gócos tünetek továbbra is a lassan kialakuló agyi kompresszió jelei lehetnek.

Súlyos TBI. Patogenetikai és morfológiai szempontból nemcsak az agykérgi struktúrák, hanem a szubkortikális képződmények, az agytörzs felső részeinek károsodása is jellemző rájuk.

A súlyos TBI fő klinikai kritériuma a tudathiány - tudatzavarok vannak kábulat és mérsékelt kóma formájában.

Mivel ezen struktúrák károsodásának jellegzetes klinikai képe van, a súlyos agyi zúzódás extrapiramidális és diencephaliás formáit a károsodás mértéke szerint megkülönböztetik.

Súlyos agysérülés extrapiramidális formája. A kéreg alatti képződmények károsodása következtében a súlyos zúzódás ezen formájában a klinikai képet egyértelműen a hipokinetikus merev vagy hiperkinetikus szindróma. Az első szindróma a sebesültek összes izomcsoportjának viaszszerű merevségében, arckifejezés nélküli maszkszerű arcban, a második pedig éppen ellenkezőleg, a végtagok (különösen a felsők) állandó athetoid (féregszerű) mozgásában nyilvánul meg. ). Eszmélet - kábulat, fokális tünetek - nem kifejezett (ritkán - anisocoria, oculomotoros zavarok), az életfunkciók stabilak. Az életre vonatkozó prognózis kedvező (a halálozási arány kevesebb, mint 20%), a társadalmi prognózis gyakran kedvező.

Súlyos agysérülés diencephaliás formája. A súlyos zúzódások ezen formájával az intersticiális agy károsodása következtében, ahol a fő autonóm központok találhatók, a klinikai kép világosan megnyilvánul. diencephalic katabolikus szindróma. Jellemző : artériás magas vérnyomás, tachycardia, izom magas vérnyomás, hyperthermia, tachypnea. Tudatosság - mérsékelt kóma. A pupillák általában egyenletesen szűkültek, a szemgolyók középen rögzülnek. A fokális tünetek gyakorlatilag hiányoznak. A létfontosságú funkciók a szubkompenzáció szintjén (lásd 1. függelék, "VPH-SP", "VPH-SG" skálák), vagyis stabilitásuk relatív, esetenként korrekcióra van szükség az evakuálás során mechanikus szellőztetés formájában. Az életre vonatkozó prognózis viszonylag kedvező, mert. a letalitás eléri az 50% -ot; a társadalmi prognózis gyakran kedvezőtlen, mivel a sérültek többsége súlyos TBI-t követően rokkanttá válik.

A súlyos TBI-s sebesültek az életfunkciók viszonylagos stabilitása ellenére, ne késlekedjen a szakképzett segítségnyújtás szakaszában intenzív korrekciós terápiához. A külső légzés normalizálódása után akár légcsatorna felállításával, akár a légcső gépi lélegeztetéssel történő intubálásával 1. helyen sürgősen a felső légutakba evakuálják őket.

Rendkívül súlyos TBI. Patogenetikai és morfológiai szempontból az agytörzs károsodása jellemzi őket. A rendkívül súlyos TBI fő klinikai kritériuma a tudathiány - annak zavara mély vagy transzcendentális kóma formájában. Az agytörzs károsodásának jellegzetes klinikai képe van mesencephalo-bulbar szindróma formájában. Ezért a TBI ezen formáit nevezik súlyos agyi zúzódás mesencephalo-bulbar formája. Először is, ez a forma a létfontosságú funkciók súlyos megsértésében nyilvánul meg: infúziós terápiára nem reagáló tartós artériás hipotenzió, kontrollálatlan tachycardia (bradycardia) és arrhythmia, kifejezett tachy- vagy bradypnea vagy kóros légzési ritmusok IVL-t igényel. A szemgolyók középen vannak rögzítve, a pupillák szélesek, nincs fényreakció. Emlékeztetni kell arra, hogy rendkívül súlyos TBI esetén

Abszolút kedvezőtlen prognosztikai jelek a kétoldali bénulásos mydriasis és a Magendie-jel. (a szemgolyók egyenlőtlen helyzete a vízszintes tengelyhez képest: az egyik magasabb, a másik alacsonyabb). Az életfunkciók intenzív korrekciója nélkül a halál néhány órán belül bekövetkezik. Még a speciális központok körülményei között is az ilyen típusú TBI halálozási aránya megközelíti a 100% -ot. Ezért a rendkívül súlyos TBI-s sebesülteket az orvosi evakuálás előrehaladott stádiumában gyötrelmesnek minősítik.

Életveszélyes következmények lövés nélküli TBI esetén az esetek 5-8%-ában alakul ki. Viszonylag ritka a külső vérzés a dura mater melléküregeiből a koponyaboltozat csontjainak többszörös nyitott törésével - akár 0,5% -ig és fulladás (aspirális folyadék, vér, hányás, a nyelv elmozdulása) - legfeljebb 1,5% . Más esetekben a TBI életveszélyes következményei az agy összenyomódása intracranialis (meningealis, intracerebrális) hematómák, hidromák és a koponyaboltozat nyomott törései által. A nem lőtt traumák életveszélyes következményeinek klinikai képe és tünetei hasonlóak a lőtt sérülésekhez.

14.3. SEGÍTSÉGNYÚJTÁS AZ EGÉSZSÉGÜGYI EVAKUÁCIÓS SZAKASZKBAN

A fejben sérültek szakaszos kezelésének fő elve a VPNkhG lehető leggyorsabb eljuttatása, még a minősített sebészeti ellátás szakaszát is megkerülve.

Elsősegély. A fejsebre aszeptikus kötést helyeznek. Hányás és orrvérzés során a vér és a hányás aspirációjának megelőzése érdekében a felső légutakat meg kell tisztítani. A nyelv visszahúzásakor a nővér szájtágítóval kinyitja a sérült szájat, nyelvtartó segítségével eltávolítja a nyelvet, szalvétával megtisztítja a szájüreget és a garatot a hányástól, légcsatornával (TD-10) légzőcső) kerül bevezetésre. Az eszméletlen sebesültet oldalra vagy hasra fekve kiviszik (a mellkas alá hajtogatott felöltőt, táskát stb.).

Súlyos sebek esetén a fecskendőcsőből származó promedolt nem fecskendezik a fejbe a légzésdepresszió veszélye miatt.

Elsősegély mentőorvos végzi, aki ellenőrzi a korábban elvégzett tevékenységek helyességét és kijavítja azok hiányosságait. A fulladás megszüntetése ugyanúgy történik, mint az elsősegélynyújtás során. Légzési zavar esetén mechanikus lélegeztetést végeznek kézi légzőkészülékkel, oxigén belégzéssel. Ha a kötést vér nedvesíti, szorosan be kell kötni.

Elsősegély. Alatt fegyveres konfliktus elsősegélynyújtás a súlyos és rendkívül súlyos sérült sebesültek repülőorvosi evakuálásához a kiürítés előtti előkészítésként - közvetlenül az MVG 1. lépcsőfokára a korai szakirányú sebészeti ellátás biztosítására.

NÁL NÉL nagyszabású háború az elsősegélynyújtás után az omedbbe (omedo) evakuálják a fejét.

Orvosi osztályozásban A koponyán és agyon lőtt vagy nem lőtt sérüléssel járó sebesültek 4 csoportja van.

1. Sürgős elsősegélynyújtásra szorulók az öltözőben - sebesültek folyamatos külső vérzéssel fejsebekből és fulladásos sebesültek.

2. A sebesült, aki a válogatótelepen elsősegélyben részesíthető, majd az 1. fordulóban utólag evakuálható, - agykompresszió jeleivel és súlyos agykárosodással sebesültek meg.

3. A válogatótelepen elsősegélyben részesíthető sebesült, majd a II. könnyebb agykárosodással megsebesült.

4. kínzó- a rendkívül súlyos agysérülést szenvedett sebesülteket - speciálisan felszerelt (a többi sebesülttől lepedővel elkerített) helyre válogató sátorba küldik. Emlékeztetni kell arra Az elsősegélynyújtás szakaszában szenvedők egy csoportját csak akkor emelik ki, ha tömegesen özönlenek a sebesültek. Normál körülmények között minden észlelhető vérnyomású sérültet evakuálni kell. .

Az öltözőben az eszméletlen sebesülteket megtisztítják a felső légutaktól. A nyelv visszahúzódásának megakadályozása érdekében légcsatornát vezetnek be. Hatástalan spontán légzés esetén az aneszteziológus-resuscitator légcsőintubációt, gépi lélegeztetést végez. Ha a légcső intubálása nem lehetséges, konikotómiát vagy tracheostomiát végeznek.

A kötés vérrel való bőséges átitatásával szorosan be van kötve. A sebben látható lágyszöveti artériákból a folyamatos vérzést 3%-os hidrogén-peroxid oldattal megnedvesített szalvéta sebbel történő bekötésével vagy nyomókötéssel állítjuk meg.

A többi fej sebesültet a válogatás és az evakuálási osztályon segítik. Antibiotikumot és tetanusz toxoidot kapnak, a jelzések szerint szív- és érrendszeri gyógyszereket használnak. A kábító fájdalomcsillapítókat nem adják be áthatoló koponyaagyi sérülésekre, tk. elnyomják a légzőközpontot. A sérült eszméletű sérülteknél a túlcsorduló hólyagot katéterrel ürítik ki.

Az elsősegélynyújtás után a sebesülteket az evakuációs helyiségbe küldik, ahonnan a válogatási következtetésnek megfelelően evakuálják őket. Arra kell törekedni, hogy a fejsérültet azonnal helikopterrel evakuálják a VPNhG-be.

Szakképzett orvosi ellátás. A súlyos sebesültek és fejsérültek CCP-jének ellátásának alapelve az ne késleltesse őket az evakuálás ezen szakaszában .

A folyamat osztályozás 5 csoportja van a koponya és az agy lőtt és nem lőtt sérülésével sebesülteknek.

1. Sürgős szakképzett sebészeti ellátásra szorulók: fulladásos megsebesült a súlyos sebesültek öltözőjébe küldik, ahol speciális fogorvosi asztalt állítanak fel számukra; erős külső vérzéssel megsebesült műtőbe küldik. Segítségnyújtás után - evakuálás VPNhG-be az 1. szakaszban.

2. Hordágy megsebesült, eszméletlen, de stabil létfontosságú ( súlyos agykárosodással, agykompresszióval) - fel kell készülni a kiürítésre az intenzív osztályon, ritkábban - evakuálásra ( csak a légzés helyreállítása és fenntartása, az intubálásig és a lélegeztetésig ), majd az 1. szakaszban evakuálásra kerül sor a VPNhG-be.

3. Hordágy megőrzött tudattal ( enyhe agykárosodással).

4. Séta sebesült a fején- a könnyű sebesültek válogatósátorába kerülnek, ahol a 2. szakaszban a VPGLR-be való evakuálásra készülnek.

5. kínzó- rendkívül súlyos agykárosodással, halványuló életfunkciókkal és halálos seb jeleivel (átlós, átlós, az agytörmelék kiáramlásával átmérőjű) - a kifejezetten a kórházi osztályon kijelölt tüneti terápiás osztályra küldik.

A sebesülteket a műtőbe küldik folyamatos külső vérzéssel, amit a kötés szoros bekötésével nem lehet megállítani. A folyamatos külső vérzés miatt végzett sebészeti beavatkozások csak a vérzés megállítására irányuló intézkedéseket tartalmazhatnak. A vérzéscsillapítás elérésekor a sebészeti beavatkozást le kell állítani, a sebet kötéssel le kell fedni, és a sebesültet a VPNkhG-be kell küldeni, ahol szakember végzi el a koponyacerebrális seb kimerítő sebészeti kezelését.

Műtét folyamatos külső vérzés eseténáltalános érzéstelenítésben végzik, és 3 elemből állhat: a vérzés leállítása a lágyszöveti sebből; trepanáció

csontok a törés területén (a csont alóli folyamatos vérzéssel); megállítsa a vérzést a dura materből, az orrmelléküregekből és (vagy) agyi sebekből.

A műtét első szakasza a lágyszöveti seb bemetszése. Ebben az esetben a lágyrészek vérzését diatermokoagulációval vagy a vérző ér lekötésével és varrásával állítják le. Ezután megvizsgáljuk a csontsebet, és ha a vérzés folytatódik a csont alól, a csontseb csontfogóval-fogóval kitágul (14.12. ábra).

A sorjalyuk mérete eltérő lehet, de leggyakrabban - az ép dura mater határáig. A dura mater ereiből való vérzést diatermokoagulációval vagy varrással állítják meg.

A dura mater sinusából származó vérzés megállítására a következő módszereket alkalmazzák. Teljes vagy majdnem teljes szünetekkel, sinus lekötés. Meg lehet csinálni

Rizs. 14.12. A csontseb kitágulása

csak kellő méretű csonthibával lehet a dura materben a sinus oldalain bemetszésekkel, majd kerek tűvel selyemszálat vezetünk a sinus köré, amelyet megkötözünk (14.13., 14.14. ábra).

A Roland sulcus mögött, és különösen az orrmelléküregek összefolyásánál a sinus lekötése lehetetlen, mert. ez halálhoz vezethet.

Rizs. 14.13. A felső sagittalis sinus lekötése. A tűt az orrmelléküreg alá helyezzük

Rizs. 14.14. A tűt átvezetik az agy félholdján ( falx cerebri)

A legegyszerűbb és leggyakrabban használt módszer - sinus tamponád, amit egy izomdarabbal vagy gézturundával végezhetünk (14.15. ábra).

Sinus fal záródása csak kis lineáris sebekkel sikerül. Az oldalsó ligatúra felhelyezése lehetséges, de csak kisebb sérülésekkel. A sebesültek nagyon súlyos állapotában bilincseket lehet felhelyezni a sinus sebére, és hagyni kell a kiürítés idejére. Ugyanakkor törekedni kell a sinus lumenének megőrzésére.

Ha a dura mater alól folytatódik a vérzés, vékony ollóval kimetszik a sebet. A látható csontdarabokat vékony csipesszel távolítják el a sebcsatornából. Az agy ereiből való vérzés megállítására diatermokoagulációt, hidrogén-peroxiddal való turundával való tamponálást alkalmaznak. A javasolt új módszer Yu. A. Sh u l e you m, a mély agysebből származó vérzés megállítása fibrin-trombin keverékkel, amelyet közvetlenül a sebbe való befecskendezés előtt készítenek el, és gipsz formájában kitölti a sebcsatornát, megállítva a vérzést. Emberi fibrinogén 1 g mennyiségben, 20,0 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldattal és 200 egységnyi aktivitással (EA) hígítva trombin ugyanabban az oldatban 5 ml-ben egy pólóhoz csatlakoztatott rugalmas műanyag csövön keresztül két fecskendőt fecskendezünk egyidejűleg a sebbe, amelyek üregét megtöltjük a kapott keverékkel (14.16. ábra).

Miután a vérzés elállt, a sebet lazán megtömik szalvétával, nem varrják, és a sebesültet a VPNhG-be evakuálják végső műtéti kezelésre.

Asphyxiával az öltözőben a felső légutakat fertőtlenítjük, eltávolítjuk belőlük a hányást, nyákot, vérrögöket, légcsatornát vezetünk be, vagy intubáljuk a légcsövet. A maxillofacialis terület vagy a nyak egyidejű sérülése esetén atípusos vagy tipikus tracheostomia indokolható.

Tracheostomia technika következő: a sebesült helyzete a hátán, hátravetett fejjel, a lapockák alá görgőt helyeznek. Helyi érzéstelenítésben, 0,5%-os novokainoldattal, hosszanti bemetszést végeznek a bőrön, a bőr alatti szöveten és a nyak fasciáján a nyak középvonala mentén a pajzsmirigyporctól a szegycsont feletti bevágás feletti pontig. A bőrt, a bőr alatti szövetet és az izmokat egy bilinccsel oldalirányban tompán tenyésztik. A szabaddá vált pajzsmirigy isthmust felfelé húzzuk, ha nem lehetséges, akkor keresztbe tesszük és megkötözzük. Ezután a praetrachealis fasciát kinyitják, és a légcső elülső falát feltárják. Légcső

Rizs. 14.15. A felső sagittalis sinus sebeinek vérzésének megállítása szűk tamponáddal

Rizs. 14.16. A sebcsatorna fibrin-trombin keverékkel való feltöltésének sémája

Rizs. 14.17. A hosszanti tracheostomia végrehajtásának szakaszai: a - metszésvonal; b - izomtenyésztés; c - a légcső befogása egyfogú kampóval; g - a légcső szakasza; e - nézet tracheostomiás cső légcsőbe történő behelyezése után

éles horoggal megragadják, felemelik, majd feldarabolják. A légcsövet T-alakú bemetszéssel nyitjuk meg: a 2. és 3. gyűrű között keresztirányban (vágási hossz 1,0 cm-ig), majd hosszirányban - a 3. és 4. gyűrűn keresztül 1,5-2,0 cm hosszúságig lásd Metszés után a légcsőből készül, abba tracheodilatátort helyezünk, a lyuk kitágul, majd egy korábban elkészített tracheostomiás csövet helyezünk bele (14.17. ábra).

A sebet feszültség nélkül kell varrni, hogy elkerüljük a bőr alatti tüdőtágulat kialakulását. Csak bőrvarratokat használnak. A tracheostomiás kanült úgy tartják a helyén, hogy gézzel a nyak köré kötik.

Súlyos akut légzési elégtelenség jelei esetén gépi lélegeztetést végeznek.

Az összes többinek, aki megsebesült a fején orvosi segítségnyújtás (kötéskötés, nem kábító fájdalomcsillapító fájdalomcsillapító injekció, indikáció szerint ismételt antibiotikum adása stb.) a válogató-kiürítési osztályon történik elsősegélynyújtás keretében.

Az evakuálásra való felkészülés után megsebesült a fején azonnal evakuálni kell GB-ba szállítás jelenlétében, mivel a szakképzett orvosi ellátás szakaszában idegsebészeti műveleteket nem végeznek. Az összes hordágyas sérültet a VPNhG-be, a gyalogosokat a VPGLR-be evakuálják.

Speciális sebészeti ellátás A koponya és az agy lőtt és nem lőtt sérülései két alapelven alapulnak: 1) a lehető leghamarabb a sérülés után; 2) a sebészeti beavatkozások teljes, kimerítő és teljes jellege(14.18. ábra) .

Minden hordágyon lőtt és nem lőtt agysérüléssel sérült speciális idegsebészeti ellátásban részesül a VPNkhG-ben.

Rizs. 14.18.Árapály-elvezetés egy craniocerebralis seb PST műtétje után

A lőtt és nem lőtt fejsérüléses gyalogos sérülteket, akiknek nincs gócos agykárosodástünetük, és a sérülés áthatoló jellege kizárt, a VPGLR-be küldik kezelésre, ahol egy speciális neurológiai osztály működik számukra.

Tesztkérdések:

1. Nevezze meg a koponya és az agy áthatoló sebének jeleit!

2. Milyen szempontok támasztják alá a nyílt koponyacerebrális sérülések és a koponya áthatoló sebeinek kiválasztását? Sorolja fel a behatoló fejsérülések lehetséges szövődményeit!

3. Mi a különbség az agyi zúzódás és az agyrázkódás klinikai képe között?

4. Mi a különbség a közepes és enyhe agyi zúzódás klinikai képe között?

5. Nevezze meg a fő klinikai különbséget a súlyos craniocerebralis sérülések és a nem súlyos sérülések között!

6. Milyen fokú tudatzavar jellemző a súlyos agyi zúzódásokra, és miben térnek el egymástól?

7. Nevezze meg az agyi kompresszió kialakulásának fő okait!

8. Milyen klinikai kép jellemző az agyi kompresszió kialakulására?

A puskalövéses craniocerebrális sebek (GMTW) három csoportra oszthatók: szöveti sebek, nem áthatoló és áthatoló sebek.

Lágyszöveti sebek az aponeurosis károsodásával a koponya nyílt sérüléseinek kell tekinteni, amelyek fertőző és gyulladásos koponyaűri folyamatok (meningitis, encephalitis stb.) előfordulásához vezethetnek. A dura mater károsodása nélküli csonttöréssel járó PTCM besorolása a nem áthatoló sérülés. PTCM csonttörésekkel, a dura mater károsodásával tartozik átható sérülés. A dura mater károsodása esetén mindig fennáll a koponyán belüli fertőzéses és gyulladásos szövődmények veszélye.

A lövedék típusa szerint a lőtt sebeket golyóra és repeszre (fémtöredékek, golyók, nyíl alakú elemek stb.) és másodlagos lövedékekből (sziklás talaj, üveg, tégla, cement, fa stb. töredékei) származó sebekre osztják.

A koponya lágy szöveteinek nem áthatoló sebei agyrázkódás vagy zúzódás és koponyán belüli vérzések következtében súlyos craniocerebralis sérülésekhez vezetnek.

A behatoló FMR-ek mindig súlyos egyidejű agykárosodást okoznak, mind a sérülés helyén lokálisan, mind pedig általánosan. A nagy kinetikus energiájú lövedékek jelentős károsodást okoznak az agyban a sebcsatorna kerületében az agy és a környező szövetek sokk-rázó molekuláris pusztulása miatt. Az agy hidrofilitása hozzájárul a sejtpusztulás és az agyrázkódás nagy zónáinak kialakulásához. A sebcsatorna mindig jelentősen meghaladja a golyó méretét.

A töredékek a rendelkezésre álló mozgási energiával és tömegükkel a csont és az agy pusztulását okozzák. A végén vagy egy fém sisak megütésekor agyrázkódáshoz, agyi zúzódáshoz és kevésbé jelentős agykárosodáshoz vezetnek. A repeszsebek veszélye jelentős fertőzésükben és sebek sokaságában.

A sebcsatorna típusa szerint Megkülönböztetni a sebeket: átmenő, vak, érintő, ricocheting.

A koponya vak sebeit egy vakon végződő sebcsatorna jellemzi, és általában idegen testet tartalmaz.

A vak sebeket egyszerű sebekre osztják (a sebcsatorna és az idegen test ugyanabban az agyrészben található, amelyhez a koponya defektus kapcsolódik) (73. ábra, 1); radiális (az idegen test eléri a falciform folyamatot, és elvesztve „erejét” megáll benne) (73.2. ábra); szegmentális (az idegen test az agy 2-3 lebenyén áthaladva megáll a csont belső felületén, míg a sebcsatorna a koponya lekerekített alakjához viszonyítva szegmentumot alkot) (73.3. ábra); diametrális (idegen test áthalad a medullán és megáll a csont belső felületén, szemben a bemenettel és a csonttöréssel) (73. ábra, 4).

A koponyasérülés értékelése során fontos figyelembe venni a lokalizációt, az oldalsó, az egyediséget, a többszörösséget, a kombinációt más sérülésekkel és az egyéb traumatikus tényezőkkel való kombinációkat.

Az agy területe szerint A sebek a következőképpen oszlanak meg: frontális, parietális, temporális, occipitalis. A parabasalis sebeket elülső (fronto-orbitális, temporo-orbitális, orrmelléküregek károsodásával, szemgolyó sérüléseivel), középső (temporomastoid, orrmelléküregek károsodásával) és hátsó (hátulsó koponyaüreg, craniospinalis) sebekre osztják. A parabazális sebeket gyakran kombinálják.

Rizs. 73.

1 - egyszerű; 2 - radiális; 3 - szegmentális; 4 - átmérős

Lehetnek koponyasérülések egyetlenés többszörös, elszigeteltés kombinált.

Lövés törés típusa A koponya gyakran meghatározza a sérülés természetét és az idegsebészeti taktika megválasztását. A lövés által okozott törések a következők:

- hiányos - a koponya egyik lemezének károsodása jellemzi;

- lineáris (repedés) - gyakran két hibát köt össze;

- depressziós - lehet benyomás és depresszió;

- zúzott - apró csonttöredékek képződése jellemzi, amelyek kitöltik a koponya hibáját vagy mozognak a koponyán belül;

- perforált - a koponya kis hibája, a csontdarabok és idegen testek mély elmozdulása jellemzi. A perforált törések lehetnek vakok, átmenőek és puszta. A perforált vaktörés az idegen test elhelyezkedésétől függően lehet egyszerű, sugárirányú, szegmentális, átmérős és aprított (73. ábra). A koponya és az agy behatoló sebeivel a bemenet általában kicsi, nem messze tőle, a sebcsatorna mentén kis csontdarabok találhatók. A kimenet sokkal nagyobb, és nagy csontkárosodás és a csontdarabok koponyán kívüli elmozdulása jellemzi. A perforált puszta törés csontsérülés eredményeként és a sebzett lövedék visszapattanása következtében következik be. Ezzel a sérülési mechanizmussal a csonttöredékek koponyán belül rohannak, és nagy mélységben károsítják a medullát. A koponyafelvételek kis koponyahibát és mélyen elhelyezkedő (mérési vonal szerint) csontdarabokat tárnak fel;

- aprított - kiterjedt csonttöredezettség jellemzi, nagy csonttöredékek képződésével és tátongó repedésekkel, amelyek a defektusból nyúlnak ki.

A békeidőben keletkezett golyós sebekre jellemző a lövés közelsége (öngyilkossági kísérlet, kriminogén helyzet, véletlen lövés) a golyó bejáratánál lévő korom jelenlétével. Ebben az esetben az agyban lévő sebcsatorna gyakran szűk vagy vak, egy kis csontkárosodással.

A rögtönzött fegyverek robbanásait az arc, a nyak, az állkapocs, a szem és a kéz sérüléseinek kombinációja jellemzi. A lőtt sebek általában többszörösek és vakok. A lőtt sebben három zónát különböztetünk meg: az elsődleges sebcsatorna zónáját, a zúzódás zónáját (elsődleges traumás nekrózis) és a molekuláris agyrázkódás zónáját. A sebcsatorna tele van elhalt szövet töredékeivel, vérrögökkel, idegen testekkel. A sebcsatorna falai zúzódási zónát alkotnak (elsődleges nekrózis). Ennek a zónának a perifériáján olyan szövetek helyezkednek el, amelyek lökéshullámnak voltak kitéve, nem pedig magának a sérülést okozó lövedéknek (molekuláris rázkódás zóna). Képletesen szólva a lőtt seb "idegsejtek, vezetők és vérrögök temetője". Kedvezőtlen körülmények között ennek a zónának a szövetei részben nekrotikusak lehetnek (másodlagos vagy későbbi nekrózis).

Minden lőtt seb az ejtés pillanatától kezdve különféle mikroorganizmusokat tartalmaz, és elsősorban fertőzöttnek tekinthető. Nem megfelelő orvosi ellátás esetén a mikrobák bejuthatnak a sebbe és a környezetből (másodlagos mikrobiális szennyeződés).

A seb bakteriális szennyeződését meg kell különböztetni a fertőzött sebtől, amikor az életképtelen szövetekbe behatolt mikrobák kórokozó hatással vannak a sebfolyamatra és a szervezet egészére.

A lőtt seb akut periódusa a fejsérülés súlyosságától függ, és 2-10 hétig tart. Valamennyi lőtt sebesült áldozatot a legsúlyosabb, sürgősebb, speciális ellátást igénylő áldozatnak tekintik. Ezért az ilyen áldozatokat a lehető legrövidebb időn belül szakkórházba kell szállítani, ahol megvannak a szükséges feltételek a teljes körű segítségnyújtáshoz. Szállítási lehetőség és ellenjavallatok hiányában a szakképzett segítségnyújtás szakaszában a sebészeti beavatkozást csak fokozódó vérzés és az agy összenyomódása esetén hajtják végre.

A lőtt sebekben szenvedő betegek sürgősségi ellátása a légzés és a hemodinamika normalizálásából, az agyi ödéma-duzzanat, valamint a fertőző és gyulladásos szövődmények megelőzéséből és enyhítéséből áll.

Lövéses agysérülések intenzív ellátásának általános elvei.

1. Megfelelő gázcsere (légzés) biztosítása. Szükség esetén intubálás és szellőztetés.

2. Az optimális szisztémás és agyi perfúziós nyomás, BCC, CVP fenntartása.

3. Az agy esetleges gázcsere- és vérkeringési zavarokkal szembeni ellenállásának növelése érdekében 5 mg verapamilt adunk be intravénásan bolusként, majd lassú infúzióval 2 mg/h-val. Ezen kívül magnézium-szulfát 10 mg/kg, lidokain 4-5 mg/kg, nátrium-tiopentál, GHB, diazepin készítmények (Relanium, Sibazon, Seduxen stb.), antioxidánsok (Vit E – 5 ml/m2 – napi 3 alkalommal) ).

4. A víz és elektrolit egyensúly fenntartása, elkerülve a hipoozmolaritást (300 mosm/l), mivel agyödémához vezet, valamint hiperozmolaritáshoz (320 mosm/l), mivel kiszáradáshoz, hypovolaemiához, hemokoncentrációhoz, perfúzió csökkenéshez vezet az első sorban sérült szerkezetekről. Tartsa a hematokrit értéket 30-35%-on.

5. Megnövekedett koponyaűri nyomás (ICP) esetén - a fejvég 30 ° -kal megemelt helyzete, mérsékelt hiperventiláció, mannit 20% - 0,5 - 1,0 g / testtömeg-kg 10 percig. Az ozmodiuretikum hatásának fokozására 0,5-1,0 mg/kg furoszemidet is adunk.

6. Kortikoszteroidok: metiped 20 mg/kg vagy dexametazon 1 mg/kg, majd IM 6 óránként 0,2 mg/kg.

7. Stabil sav-bázis állapot.

8. Anyagcsere javítása (nootropikumok, essentiale).

9. Proteolitikus enzimek gátlói (trasilol, contrical, gordox).

11. Görcsökkel - nátrium-tiopentál, difenin, seduxen stb.

12. Hipertermia esetén - litikus keverékek és fizikai hűtési módszerek.

13. Fertőző és gyulladásos szövődmények megelőzése, antibiotikumok, seb-PST.

14. Kb. 30 kcal/ttkg/nap táplálkozás biztosítása.

15. Egyidejű sérülések, szövődmények ellenőrzése.

A koponya és agy lőtt sebeinek sebészeti kezelésének technikája és időzítése

Lőtt seb esetén nincsenek objektív kritériumok a mikrobiális szennyeződés esetleges sebfertőzéssé való átmenetének előrejelzésére, ezért minden lőtt sebet fertőzöttnek kell tekinteni, és műtéti kezelésnek kell alávetni. Így a lőtt sebek sebészeti kezelése a fő terápiás intézkedés.

A sebészeti eltávolítás hozzájárul a sebfertőzés megelőzéséhez, a sikeres sebgyógyuláshoz és a kedvezőbb eredményekhez. A sebészi kezelés minősége a szakember képzettségi szintjétől, a sérült terület topográfiai anatómiájának pontos ismeretétől, jó gyakorlati készségétől, valamint a megfelelő felszerelések és műszerek rendelkezésre állásától függ.

A sebek sebészeti kezelésének fő típusai:

elsődleges - az első sebészeti beavatkozás a sebesültekben, szövetkárosodás miatt. Fő feladata a sebfertőzés kialakulásához kedvezőtlen feltételek megteremtése;

másodlagos - a különböző szövődmények által okozott seb későbbi (másodlagos) változásaival kapcsolatos beavatkozás;

megismételt - a második művelet egymás után, még a sebszövődmények kialakulása előtt végrehajtva, az elsődleges kezelés rosszabbodásával.

A fejsebek elsődleges sebészeti kezelése (PSD) annál hatékonyabb, minél korábban végzik el. Segít a sebgyógyulás felgyorsításában és a kezelési eredmények javításában. Minél korábban és radikálisabban végzik el a műtéti kezelést, annál jobbak az eredmények. A sebfenyő jeleinek megjelenése nem akadályozza meg a sebészeti beavatkozást, amely megakadályozza a súlyosabb fertőző szövődmények kialakulását. A debridementáció késése, még antibiotikumos védelem mellett is, fertőző szövődmények kialakulásához vezethet.

A PST időzítésétől függően:

korai - a sérülés utáni első napon végzett beavatkozás, amikor a legtöbb esetben megakadályozható a fertőzés kialakulása;

késik - az elsőtől a második napig (24-48 óra);

későn - 48 óra elteltével.

A késleltetett és késői elsődleges debridementhez az antibiotikumok korai alkalmazása szükséges a fertőzéses szövődmények kockázatának csökkentése érdekében.

A seb elsődleges és másodlagos sebészeti kezelését ugyanúgy végezzük. Ez alól esetenként kivételt képez a késői primer és másodlagos sebészeti kezelés, amely csak a már kialakult fertőző szövődményekkel járó sebből történő váladék szabad kifolyásának biztosítására csökkenthető, elsősorban gennyes csíkok felnyitásával, ellennyílások alkalmazásával és jó vízelvezetéssel. Az elhalt szövetek kimetszése ezekben az időszakokban teljesebben elvégezhető, hiszen ekkorra már egyértelműen kirajzolódik az élő szövetektől való elhatárolásuk (demarkáció).

A műtéti kezelés előtt a sérülés természetének tisztázása, a sebcsatorna irányának meghatározása behatoló sebek esetén, röntgenfelvételek, echoencephaloscopia elvégzése és előzetes műtéti terv felvázolása szükséges, figyelembe véve a seb általános állapotát. beteg és a meglévő neurológiai tünetek.

Az elsődleges sebészeti kezelést az aszepszis és az antiszepszis szigorú betartásával és megfelelő érzéstelenítéssel kell végezni.

Az érzéstelenítés módszerének kiválasztásakor egyéni megközelítésre van szükség, amely figyelembe veszi az áldozat állapotát és a sérülés jellegét. A műtéteket gyakran megelőzi és kíséri anti-sokk, infúziós-transzfúziós és dekongesztáns terápia.

A lőtt seb sebészeti kezelésének fő elemei:

a) boncolás;

b) az életképtelen szövetek gondos kimetszése;

c) lehetőség szerint a seb anatómiai kapcsolatainak helyreállítása;

d) megfelelő vízelvezetése.

A sebcsatornától távol elhelyezkedő idegen testek felkutatása és eltávolítása nem lehet veszélyesebb a sebesültre, mint maga a seb, különösen a koponyaüregben lévő fémtárgyak esetében.

Figyelembe kell venni, hogy még egy lőtt seb radikális és korai PST-je sem garantálja az új nekrózis gócok hiányát és a fertőző szövődmények kialakulását. Ezért a sebek PST-jét különféle kémiai és fizikai tisztítási módszerekkel egészítik ki.

Mint már említettük, a seb korai kezelése adja a legjobb eredményt. Ez lehetővé teszi a zökkenőmentes sebgyógyulás elérését, a fertőzéses szövődmények minimalizálását, valamint az elsődleges dura mater és koponya defektus plasztika alkalmazását. Minél korábban szállítják a koponyás sérültet egy speciális osztályra, minél korábban operálják meg, annál több lehetőség nyílik a sérülés komplikációmentes lefolyására.

Műveleti terep előkészítése kezdje a fej borotválásával. Ügyeljen arra, hogy az egész fejet borotválja le, hogy ne hagyjon ki több apró sebet, amelyek közül néhány behatolhat. A bőr kezelését az általánosan elfogadott szabályok szerint végezzük, az aszepszis és antiszepszis szabályainak betartásával. Az előkészített területen jelöljük a tervezett műtéti bemetszéseket.

Ezt követően a műtéti területet steril vászonnal izoláljuk.

Az idegsebészeti műszerek standard készlete mellett szükség van egy mágnescsapra a fémdarabok kivonásához.

A legtöbb nem áthatoló koponyaseb helyi érzéstelenítésben, potencírozással kezelhető. Ebből a célból a műtét előtt a sérültet 1-2 ml 2% -os promedol, difenhidramin, analgin oldattal fecskendezik be. A behatoló sebekkel rendelkező betegeknél a kezelést általános érzéstelenítésben végzik. A helyi érzéstelenítést 0,5-1% -os novokain oldattal végezzük, nem epileptogén antibiotikum hozzáadásával.

Metszetnézet kiválasztása figyelembe kell vennie az erek és az idegek elhelyezkedését, irányát, valamint kozmetikai szempontokat. Általában rojtos vagy íves bemetszést készítenek. A rövid bőrhíddal rendelkező sebeket egyetlen metszéssel vágják ki.

A lőtt sebek fertőzésének elkerülése érdekében nem szabad patkómetszést alkalmazni.

A törés projekciójában a lágyrészeket azonnal teljes mélységig kivágják a csontig egy blokkban. A csonthártyát a perifériára hámlasztják a csont kényelmesebb harapása érdekében. A koponya felületes karcolások, üregek vagy uzurok formájában jelentkező hiányos töréseit éles kanálokkal kezelik, kiegyenlítve a csonthibát és scafoid formát adva. A sérülés korai szakaszában a sebet szorosan össze lehet varrni.

A koponyattómia nem javallott a boltozat elszigetelt repedéseinek jelenlétében, anélkül, hogy tátongó és látható szennyeződések (szőr, szennyeződés, fejfedő részecskék), koponyán belüli hematóma jelei hiányában vannak.

A nyomott törések sebészeti kezelését a töredékek jelentős elmozdulása nélkül a VII. fejezetben foglalt szabályok szerint végezzük. A zúzott törések feldolgozásakor először éles kanállal távolítják el a külső lemez kis csontdarabjait, majd csipesszel óvatosan eltávolítják a koponya belső lemezének töredékeit. A perforált töréseket gondosan megtisztítják a szabad csonttöredékektől és az idegen testektől. Ezt követően a csonthibát drótvágókkal egymás után kiterjesztik, amíg a változatlan dura mater meg nem jelenik.

A nyak trepanációja során a hibából kinyúló repedéseket kezelni kell, különösen, ha tátonganak. Ehhez a szélek félig ovális kivágását végezzük a kimenő repedés elején, az utóbbi mentén 0,5-1 cm távolságban.

Az átmenő sebeket a bemenettől kezdve kezeljük. Szegmentális típusú perforált, átmenő töréseknél, amikor kis csonthíd van a bemeneti és kimeneti nyílások között (a sebcsatorna rövid húrjával), ezt a hidat el kell távolítani az osteomyelitis elkerülése érdekében. Ha nagy a távolság a bemenet és a kimenet között, akkor tanácsos a csonthidat megtartani és puha burkolatokkal lezárni. A többszörös sebbel járó, egymáshoz közel elhelyezkedő kis perforált csonthibák közös trepanációs defektussá egyesülnek.

A nagy csontterületek pusztulásával, többszörös repedések és nagy csontdarabok kialakulásával járó aprított törések nagy nehézségeket okoznak a koponyatómiában. Nem szabad eltávolítani azokat a nagy csontdarabokat, amelyek mélyen benyúlnak a lágy szövetek alá, és nem veszítették el a kapcsolatot a periosteummal. Ilyenkor a csonttöredékek seb felé eső széleit összehozzák. A mozgatható csontdarabokat csontfogóval rögzítik, nehogy leszakadjanak a csonthártyáról. És akkor a szélük frissül.

Felelős a döntés az ép DM boncolásának szükségességéről. Disszekciójának indikációit a craniotomia általános elvei című fejezet tartalmazza.

Nál nél átható seb a mély sebek elsődleges kezelése bonyolultabb. Először az azt kitöltő csontdarabokat („csontdugó”) óvatosan eltávolítjuk a dura defektusból. Ez kiküszöböli a sebcsatornából való kiáramlás akadályát. Ezután az aspirátor hegyét vagy vinil-klorid csövet behelyezzük a sebcsatornába, és fokozatosan bemerítve kiszívjuk a sebcsatorna tartalmát: az agy elpusztult részecskéit (detritus), vérrögöket, csontdarabokat, hajat, fejfedő darabok és egyéb idegen testek. Ugyanakkor az aspirátor vagy cső behatolásának mélysége korrelál a csonttöredékek mélységére és lokalizációjára vonatkozó kraniográfiai adatokkal. A sebcsatorna tartalmának leszívása jobban megy a seb állandó mosásával. Ez lehetővé teszi a folyadékkal együtt a kis csontrészecskék, vérrögök stb. eltávolítását. A sebcsatornában végzett manipulációnak óvatosnak és kényesnek kell lennie, hogy ne sértse meg a velőt, és ne okozzon vérzést a trombózisos erekből.

Az agyduzzanat jeleinek hiányában olyan technika alkalmazható, amely mesterségesen növeli a koponyaűri nyomást. Az áldozat jugularis vénáinak ideiglenes összenyomása hozzájárul a sebcsatorna tartalmának a seb felületesebb szakaszaira való mozgásához. Ebben az esetben az agytörmeléket, a vérrögöket és a csontdarabokat kipréselik a sebcsatornából, majd eltávolítják őket. Ezt követően a sebet óvatosan kimossák a gumikörtéből nátrium-klorid izotóniás oldatával, miközben eltávolítják a sebcsatorna tartalmának maradványait. A medulla pulzációjának megjelenése ezen intézkedések után a sebcsatorna kezelésének hasznosságát jelzi.

Hogyan kell eljárni azokban az esetekben, amikor a fenti módszerekkel a kohászati ​​töredékek és a mélyen elhelyezkedő csontdarabok nem mozognak önállóan a seb felszínére? A sebcsatornát óvatosan ki kell terjeszteni agyi spatulákkal és meg kell világítani, hogy a töredéket vizuális ellenőrzés mellett csipesszel vagy aspirátor segítségével eltávolítsák. Lehetőség van speciális mágnes használatára is.

Lehetséges-e az agyi seb digitális felülvizsgálata idegen testek keresése során? Csak kivételes esetekben érezhető idegen test a kisujj hegyével. Ebből a célból a kisujj hegyét óvatosan behelyezzük a sebcsatornába. Miután meghatározták az idegen test lokalizációját az agyban, hosszú állkapcsú csipeszeket vagy szögben hajlított orrcsipeszeket helyeznek be a kisujj mentén, amellyel egy golyót vagy egy töredéket rögzítenek. Ezután eltávolítják az ujjat, majd nagyon óvatosan távolítják el az idegentestet tartalmazó műszert. Ezt az eljárást néha többször is meg kell ismételni. Az agyseb csak az összes csont és hozzáférhető fémidegen test eltávolítása után tekinthető radikális kezelésnek.

Áthatoló sebekkel radikális PST-t kell végezni - az összes életképtelen szövet eltávolítása: törmelék, vérrögök, hozzáférhető idegen testek, összetört gócok. A durális hibák utólagos plasztikája mesterséges vagy tartósított dura materrel végezhető. A sebcsatorna kezelésére célszerű állandó öblítő rendszert alkalmazni. A mosófolyadék lemossa a nekrotikus szöveteket, vérrögöket, agyi törmeléket, agyi bomlástermékeket anélkül, hogy további agysérülést okozna. Az ellátó lefolyót, amelyen keresztül az antibiotikum-oldatok infúzióját végzik, naponta 1-2 mm-rel felhúzzuk, amíg teljesen eltávolítjuk a sebcsatornából, majd a rendszert teljesen eltávolítjuk.

A vérzéscsillapítás a VI. fejezetben meghatározott általánosan elfogadott szabályok szerint történik.

Hogyan kell befejezni a műveletet? Lehet-e szorosan összevarrni a sebet? A békeidő gyakorlatában általában elismerik a lágyrészek süket záródását. A mesterséges DM hiba elsődleges javítását alloplasztikus fóliákkal (polietilén stb.) vagy liofilizált burkolattal széles körben alkalmazzák. Ellenjavallat hiányában a csonthiány gyorsan keményedő műanyagokkal (protacryl, butacryl, norakryl stb.) zárható. A primer plasztikai sebészetet azonban szakosodott osztályokon, a korai műtétek és a posztoperatív időszakban a sebesültek hosszú távú követése során célszerű elvégezni. Vakvarratot helyeznek a koponyasebre olyan esetekben, amikor az idegsebész a koponya- és agysebesültet korai stádiumban kezeli, amikor a műtét óvatosan és radikálisan elvégezhető. A burkolatokra egy sorban vakvarratot alkalmaznak. Egy végzettet 1-2 napig hagynak a varratok között. Kötelező az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása, valamint a kezelő szakorvos szisztematikus megfigyelése.

Így a koponya és az agy lőtt sebének PST-je 4 fő probléma megoldására redukálódik: indikációk, időzítés, technika és az elsődleges trepanáció helye.

A PST-t nem végeznek olyan sebesülteknél, akiknek életfunkciói károsodtak, és kiterjedt, élettel összeegyeztethetetlen sebekkel rendelkeznek. Sokk esetén a műtét előtti és posztoperatív időszakban sokkellenes terápiát végeznek. A kómáig tartó tudatzavarban szenvedő sérülteket csak akkor szabad operálni, ha állapotuk súlyossága az agysérülési terület fokozódó összenyomódása vagy tágulása miatt következik be.

Egyetértünk sok szerző véleményével, miszerint csak idegsebész kezelheti a koponya-agyi sebeket. Ehhez abban az esetben, ha az áldozat nem szállítható a szakképzett segítség szakaszába, feltétlenül hívni kell a katasztrófaorvosi regionális központ idegsebészt. Ez jelentősen csökkentheti az általános sebészek és traumatológusok által elkövetett hibák számát, és ezáltal javíthatja az eredményeket.

A műtéti kezelés során nem átható lőtt sebek csak a csonttöredékek eltávolítására korlátozható, szükség esetén a csont reszekciójára, az epidurális térbe került csontdarabok eltávolítására, az epidurális hematómák eltávolítására, majd az öblítőrendszer beépítésére és a csontritkulás kiszabására. vak varrat. A DM disszekciójának és a szubdurális tér revíziójának indikációit már az előző fejezetekben tárgyaltuk.

A koponya és az agy lőtt sebeinek sebészeti kezelésének alapszabályai.

1. Ellenjavallat hiányában a lőtt seb kezelését a sérülés utáni első 24 órában kell elvégezni.

2. Ha szállításra van szükség, használjon korszerű, teljesen felszerelt járműveket: helikopter, repülőgép, reanimobil.

3. Korai intenzív terápia komplexum a "mentő" szakaszában az életfunkciók stabilizálása és a műtétre való felkészülés érdekében: fájdalomcsillapítók, intubáció, kardiotonikus stb.

4. A fertőző szövődmények megelőzése antibiotikumok korai adásával a prehospitalis stádiumban.

5. A diagnosztika teljes körének alkalmazása és az életfunkciók stabilizálása a preoperatív időszakban.

6. A sebek kezelését csak idegsebész végezheti, lehetőleg erre szakosodott intézményekben.

7. Általános érzéstelenítés.

8. A PHO-nak a lehető legradikálisabbnak kell lennie.

9. Vakvarrat csak radikális sebészeti kezelés után, az első 24 órában, szakkórházban végezhető.

10. Árapály-rendszerek használata.

A sebesültek kezelése a posztoperatív időszakban

A lőtt sebesültek gondos, folyamatos gondozást és szakképzett kezelést igényelnek.

A beteget úgy kell fektetni, hogy az ágy feje megemelkedett, hogy a koponyasérülés helye, ahol a műtétet elvégezték, ne nyomódjon a párnához. A fej 15-30°-kal megemelt helyzete csökkenti a koponyaűri nyomást azáltal, hogy javítja a vénás kiáramlást.

Az élelmiszernek magas kalóriatartalmúnak és jól emészthetőnek kell lennie.

A hányás elkerülése érdekében a sebesültet napi 5-6 alkalommal ajánlott kis adagokban enni. A nyelés megsértése esetén a táplálkozás szondán keresztül történik. A koponya- és agysérülteknél gyakran károsodik a vizelet- és székletürítés, ami megköveteli a szükséges orvosi és higiéniai intézkedéseket.

A betegek a fej- és agyseb kezelését követően álmosak, letargikusak, nem kérnek inni és enni, hosszú ideig mozdulatlanok lehetnek. Az idegsebészeti sebek kezelésének elengedhetetlen feltétele az odafigyelés, a gondos etetés, az ágy tisztaságának ellenőrzése, hozzájárul a felfekvések megelőzéséhez.

Az ilyen betegek műtét utáni patogenetikai terápiájának alapelveit a IX.

Különös figyelmet kell fordítani a posztoperatív seb kezelésére. A műtétet követő napon megvizsgálják a sebet, eltávolítják a felgyülemlett vért, meghúzzák a dréncsöveket. A fertőzött sebet minden nap megvizsgálják. A lőtt sebek gyakran másodlagos szándékkal gyógyulnak: jelentős szöveti hiba és nekrózis jelenléte miatt tátonganak, granulátumok képződésével, amit genny is kísérhet. A szervezet ellenálló képességének csökkenésével a mikrobiális szennyeződés fertőző szövődmények kialakulásához vezet.

Csak a koponya lágyrészeinek károsodásának kezelése után a varratok eltávolítása a 7-8. napon javasolt. Ha a seb behatol, és hajlamos az agy kitüremkedésére vagy posztoperatív liquorrhoeára, a varratokat a 9-10. napon eltávolítják. A seb "nyílt kezelésével" a vizsgálat gyakorisága a fertőző folyamatok súlyosságától függ. Tehát kenőcsös kötszer-tampon (például Mikulich kötszer) és sima lefolyású alkalmazásakor a sebkötést és a seb vizsgálatát legfeljebb hetente egyszer végezzük. Bűzös szagú és gennyes váladékozású fertőzött seb esetén hipertóniás nátrium-klorid oldattal megnedvesített laza kötszert kell használni. Az ilyen kötszereket naponta, vagy akár napi 3-4 alkalommal kell cserélni. Célszerű szorbenseket, higroszkópos gézt használni. A seb kvarc besugárzása, amelyet 7-10 nappal a seb után javasolt, hozzájárul a nekrotikus területek gyors kilökődéséhez és a granulációk megjelenéséhez. Liquorrhea jelenlétében 10-12 napig kötést mutatnak, anélkül, hogy azt megváltoztatnák. Lumbális punkciót vagy ágyéki drenázst végeznek.

Különös figyelmet kell fordítani a másodlagos agyi prolapsusban szenvedő sérültek kezelésére, amelyek traumás agyödéma hatására vagy fertőző szövődmények következtében alakulnak ki. A kötszerek során az agy kiemelkedését 3% -os hidrogén-peroxid oldattal vagy gyenge antiszeptikus oldattal óvatosan mossák.

Elfogadhatatlan a kiemelkedés levágása annak elkerülése érdekében, hogy az encephalitikus folyamat az agy mélyére terjedjen, vagy az agygyomor perforációja porencephalia kialakulásával elkerülhető. Az agy kitüremkedési állapotától függően a kötszer típusát is megválasztják. "Jóindulatú prolapsus" esetén (N. N. Burdenko terminológiája szerint), amikor az agy kiálló anyagának nincs látható sérülése, vagy granulátumok borítják, antibiotikumokat vagy antiszeptikumokat tartalmazó emulziók és kenőcsök használata javasolt.

Az agy "rosszindulatú prolapsusa" esetén, amely bomló és nekrotikus medulla megjelenésével rendelkezik, a nátrium-klorid hipertóniás oldatával megnedvesített nedvesen száradó kötszerek láthatók. Ha a „jóindulatú” nyúlványokat 5-6 naponta egyszer bekötni, akkor a bomlásos (gennyes-elhalásos, vérzéses) nyúlványokat napi kötszer szükséges.

Az ultraibolya besugárzás alkalmazása hozzájárul a gennyes-nekrotikus tömegek elutasításához és a granulátumok megjelenéséhez. A kötés felhelyezése után az agy kitüremkedését a kötés fölé rögzített pamut-géz "fánkkal" kell védeni. Ez különösen fontos a fejen sérültek nyugtalan viselkedésében.

A fejsérültek kezelésében nagyon fontos a folytonosság kérdése. Mennyi legyen a sebesült minimális tartózkodási ideje abban a kórházban, ahol a műtétet elvégezték? Az ilyen beteg áthelyezése az orvosi ellátás következő szakaszába csak akkor hajtható végre, ha a koponyacerebrális seb membránjaiban összenövések képződnek, és a medullában egy védő biológiai tengely alakul ki. Ez jelentősen csökkenti vagy kiküszöböli a sebfertőzés általánossá válásának kockázatát a sebesült evakuálása során.

A koponya nem áthatoló sebeivel a szállítás a legtöbb esetben 1,5-2 hét után lehetséges. A behatoló craniocerebrális sérülések kötelező kórházi kezelésének időtartama 3 hét, ha a posztoperatív lefolyás zökkenőmentes. Az agy kiemelkedése, meningoencephalitis, agytályog, tüdőgyulladás és egyéb szövődmények kialakulása esetén a kórházi kezelési időt meg kell növelni.

A fejsérültek műtéti ellátásának legjellemzőbb hibái a következők:

1. Életképtelen szöveteket, idegentestszemcséket, csonttörmeléket, vérömlenyeket, rossz minőségű vérzéscsillapítást hagyó lőtt seb nem radikális sebészeti kezelése.

2. Átható craniocerebralis sebek kezelése nem speciális intézményekben általános sebészek által.

3. Sérült bőr kimetszése "pyataks" formájában, többszörös felületi sebekkel kis töredékekkel.

4. A sürgősségi sebészeti beavatkozások indikációinak indokolatlan kiterjesztése a fejsérültek szakképzett orvosi ellátásának szakaszában, a sokkos állapotban lévő, életfunkciók megsértésével járó sebesültek műtéti beavatkozása megfelelő anti-sokk infúzió-transzfúzió és intenzív terápia nélkül .

Mindez a fejsebek kezelésében a kedvezőtlen kimenetelek számának növekedéséhez vezet.

Az ebben a fejezetben vázolt, a fejen lőtt sebeket szenvedett áldozatok műtéti és patogenetikai kezelésének alapvető szabályainak betartása javítja az orvosi ellátás minőségét és növeli a túlélési arányt.