A TAN A FASCIÁKRÓL ÉS A SEJTTEREKRŐL. A GENNYES FOLYAMATOK FORRÁSI MÓDJÁNAK TOPOGRÁFIAI ÉS ANATÓMIAI ALAPOZÁSA

Gennyes fertőzés(nem specifikus gennyes fertőzés) - különböző lokalizációjú és természetű gyulladásos folyamat, a sebészeti klinika egyik fő helyét foglalja el, számos betegség és posztoperatív szövődmény lényege. A gennyes-gyulladásos betegségben szenvedők a műtéti betegek egyharmadát teszik ki. Fel kell ismerni azonban, hogy jelenleg kevesebb figyelmet fordítanak a klinikai megnyilvánulások topográfiai és anatómiai alapjainak, valamint a gennyes folyamatok terjedésének útjainak vizsgálatára és értékelésére. Ez az előadás nem foglalkozik a fertőzés limfogén vagy hematogén úton történő terjedésével kapcsolatos helyzetekkel, ezekre a kérdésekre általában az általános sebészet során kerül sor. Az előadás célja, hogy topográfiai és anatómiai alátámasztást adjon a gennyes folyamatok néhány tünetének és terjedési módjának a fascia és sejtterek elmélete alapján. Mivel gennyes folyamatok alakulnak ki és terjednek a bőr alatti és az izomközi szövetben, a neurovaszkuláris kötegek hüvelyei mentén, a fascia esetekben és az interfasciális repedések mentén, az izomközi tereken stb.

A gennyes folyamatok terjedési mintáinak könnyebb megértése érdekében a genny elsődleges fókuszból (szivárgásból) a szomszédos területekre való terjedésének minden lehetséges módja két csoportra osztható: elsődleges és másodlagos.

Az elsődleges utak azok, amelyek mentén a genny terjedése az anatómiai struktúrák tönkretétele nélkül megy végbe, mivel a rost fokozatosan „olvad” a természetes interfascialis és intermuscularis térben, leggyakrabban a gravitáció hatására a test alsó részeibe. A gennyes folyamatok terjedésének fő elsődleges útjait a fascia iránya határozza meg, amely mentén a gennyes áramlás "terjed".

A genny elterjedése a másodlagos utak mentén az anatómiai elemek és struktúrák pusztulásával, áttöréssel jár, egy viszonylag zárt fascia tokból vagy intermuscularis terekből a szomszédosakba. Ez a folyamat nagymértékben összefügg a mikroorganizmusok virulenciájával, proteolitikus aktivitásával, valamint a páciens immunrendszerének állapotával.

A gennyes folyamatok terjedésének másodlagos pályáinak topográfiai és anatómiai jellemzőit a „ahol vékony, ott törik” elv határozza meg, ezért fontos az ízületi tokokban a legkevésbé tartós helyeket (locus minoris resistentio) ismerni. , izomtokok, fascia stb. Nemcsak a klinikai megfigyelések elemzésekor azonosíthatók, hanem a tetemeken lévő fasciális tokok kísérleti kitöltésekor is speciális injekciós tömeggel, bizonyos nyomás alatt. Így a kutatás injekciós módszere nemcsak a genny legvalószínűbb áttörési helyeinek, hanem a csíkok irányának meghatározását is lehetővé teszi.

A fascia tana. Fascia osztályozás

Fascia- (lat. fascia - kötszer) - izmokat, ereket, idegeket, egyes belső szerveket és az ezeket alkotó fasciaágyakat, hüvelyeket, valamint sejttereket borító rostos kötőszövet héjai.

A fasciák tanulmányozásának kezdetét N.I. Pirogov. 1846-ban jelent meg könyve Surgical Anatomy of the Arterial Trunks and Fascia. Később P. F. munkáit a fascia szerkezetének és funkcionális jelentőségének szentelték. Lesgaft (1905), V.N. Sevkunenko (1938), V.V. Kovanov és tanítványai (1961, 1964, 1967) - I.D. Kirpatovsky, T.N. Anikina, A.P. Sorokina és mások. 1967-ben megjelent V. V. Kovanov és T. I. Anikina monográfiája. "Az ember fasciáinak és sejttereinek sebészeti anatómiája".

A legtöbb kutató úgy véli, hogy az izmok, szervek és erek körüli fasciális hüvelyek kialakulása és fejlődése a mozgáshoz kapcsolódik. A fascia kialakulását a kötőszövet reakciójának tekintjük, amelyet a megfelelő anatómiai struktúrák működése során bekövetkező térfogatváltozása következtében fellépő nyomásra gyakorolnak.

V.V. Kovanov és T.I. Az anikin az izmokat, inakat, idegeket és szerveket borító fascia kötőszöveti membránokra utal; véleményük szerint nincs nagy különbség a rost, a fascia és az aponeurosis között.

A fascia elnevezését leggyakrabban a lokalizáció területe (pl. nyaki, mellkasi, hasi stb.), az általa lefedett izmok és szervek (pl. váll bicepsz fasciája, vese) határozza meg. fascia stb.).

A fascia vérellátását a közeli fő-, izom- és bőrartériák végzik. A mikrocirkulációs ágy összes láncszeme a fasciákban található. A vénás kiáramlás a közeli vénákba, a nyirokerek a regionális nyirokcsomókba kerülnek. A fascia beidegzését ennek a területnek a felületes és mély idegei végzik. Különösen gazdag receptorokban a tenyéri és a talpi aponeurosis, amely nemcsak nyújtást, hanem nyomást is érez.

A fascia fejlődési rendellenességei általában az izomfejlődési rendellenességeket kísérik, amikor az izom fejletlensége mellett a fascia burok fejletlensége vagy aponeurotikus nyújtás is jelentkezik. A fascia veleszületett hibája izomsérvet okozhat. A fasciák és aponeurosisok fejletlensége a hasi sérvek kialakulásának oka. Tehát a haránt fascia gyengesége az egyik helyi hajlamosító tényező a direkt inguinalis herniák kialakulásához, és a has fehér vonalának aponeurosisában lévő rések és lyukak a fehér vonal sérvének megjelenését okozzák. A vese fascia gyengesége a vesék rögzítésének zavarához (nephroptosis) vezet, a medencefenék gyengesége vagy károsodása pedig a végbél vagy a hüvely prolapsusát okozó egyik tényező.

A fasciák értéke normál és kóros állapotban egyaránt nagy. A fasciák kiegészítik a vázat, puha alapot képezve az izmok és más szervek számára (az emberi test puha váza); védi az izmokat és a szerveket, tartsa mozgásban; szubsztrátként szolgálnak az izmok beindításához és rögzítéséhez.

A fasciák elősegítik az izomösszehúzódást a fascia csúszó lapjainak köszönhetően (az ellenállás csökken). Valószínűleg a fascia ezen tulajdonsága előre meghatározza az izmok segédberendezéseként betöltött szerepüket (a klasszikus anatómiában). A fascia lapokat a test biomechanikájában részt vevő csúszó rendszernek kell tekinteni.

Egyes fasciák elősegítik a vér- és nyirokáramlást. A fascia feszülése és összeomlása következtében, amellyel a vénák összeolvadnak, különösen a nyakban és a végtagok hajlatainak helyein (a poplitealis fossa, a inguinalis régióban, a hónaljban és az ulnarisban) a vér kiürül. . A fascia megfeszülve kitágítja az ereket, és amikor összehúzódnak, kipréselik belőlük a vért. Amikor a fasciák megakadályozzák a vénák összeomlását, légembólia lép fel.

A saját fascia izom- és szervcsoportokat különít el, korlátozza a sejttereket.

Számos fascia járul hozzá vagy akadályozza meg a gennyes folyamatok terjedését. Az izmok fasciái megakadályozzák a genny vagy a vér terjedését, a neurovaszkuláris kötegek fasciája pedig hozzájárul a genny egyik területről a másikra való terjedéséhez.

A neurovaszkuláris kötegek fasciái hozzájárulnak a vérzés spontán leállításához érkárosodás esetén, részt vesznek az aneurizma falának kialakításában, segítik az erek és idegek megtalálását a műtét során, és ezt figyelembe veszik a sebészeti beavatkozások során (Pirogov törvényei) .

A fasciák részt vesznek az anatómiai csatornák kialakításában mind normál körülmények között, mind patológiában (inguinális csatorna, combcsatorna sérvekkel).

A fasciát széles körben használták műanyagként (a comb fascia lata a koponyán, az ízületeken stb. végzett műtétek során), most ugyanezeket a műveleteket szintetikus anyagok felhasználásával végzik (további sebészeti trauma nélkül). A fasciák helyi érzéstelenítés lehetőségét biztosítják (vishnevszkij szerint esetérzéstelenítés).

A domborzat, szerkezet és eredet szerint a fasciákat többféleképpen osztályozzák. Topográfia alapján a következő fasciákat különböztetjük meg (I.I. Kagan, 1997): felületes, megfelelő, izmos, szervi, intracavitaris.

felületes fascia(szubkután) - a test felszíni borítását alkotó vékony fascia, amely szorosan kapcsolódik a bőr alatti szövethez, vázat képez az erek, idegek, nyirokerek és csomópontok számára. Jellemzői az emberi test különböző területein. Állatoknál a felületes fascia izomréteget foglal magában (emberben mimikai izmok, a nyak bőr alatti izmai és a herezacskó húsos membránja formájában őrződik meg). A felületes fascia nem kifejeződik vagy hiányzik azokon a helyeken, ahol nagy nyomás éri (tenyér, talp stb.).

saját fascia- a felületes fascia alatt elhelyezkedő sűrű fascia a topográfiai-anatómiai régió izmait (váll, alkar stb.) fedi le, és fasciális ágyakat képez a különböző funkciójú izomcsoportok számára (hajlítók, extensorok, adduktorok stb.), ill. gyakran szolgál helyként számukra mellékleteket (a lábszáron, alkaron stb.) (8. ábra). Egyes ízületek (boka, csukló) területén a saját fascia sűrűbbé válik és ínrögzítőket képez.

Orgona fascia - zsigeri fascia, amely lefedi a belső szervet és kialakítja a fascia burkot.

Intrakavitaris fascia- parietális fascia, amely a testüregek falának belsejét béleli (intrathoracalis, intraabdominalis stb.).

A szövettani szerkezet szerint a következő típusú fasciákat különböztetjük meg (Sorokin A.P., 1864): laza, sűrű, aponeurosis.

Laza fascia- lazán elrendezett kollagén és zsírsejtek által elválasztott rugalmas rostok alkotta sugárforma. A laza fascia a következőket tartalmazza: felületes fascia; erek és idegek hüvelyei; izom fascia alacsony összehúzódási erővel (gyermekeknél és gyengén fejlett izomzatú személyeknél).

sűrű fascia- filcszerű, vastag, összefonódó kollagén- és rugalmas rostok kötegekből áll. A sűrű fasciák szálkötegekből állnak, amelyek szigorúan az izomösszehúzódási erő irányába orientálódnak. A sűrű fasciák a következők: saját fascia, izom fascia nagy összehúzó erővel (9. ábra).

aponeurózisok- a fascia inak átmeneti formája (tenyéraponeurosis, aponeurotikus sisak stb.) (10. ábra).

Rizs. 9. A szubklavia régió topográfiája.

Rizs. 10. A kéz tenyérfelszínének topográfiája.

Eredetük szerint a következő fasciákat különböztetjük meg (V. N. Shevkunenko, V. V. Kovanov): kötőszövet, izom, coelomikus, paraangiális.

Kötőszöveti fasciák a mozgó izomcsoportok és az egyes izmok körüli kötőszövet tömörödése miatt alakulnak ki („a fascia a mozgás terméke”).

Paraangiális fascia laza rost származéka, amely fokozatosan megvastagodik a pulzáló erek körül, és fasciális burkot képez a nagy neurovaszkuláris kötegek számára.

Izmos fascia képződnek: az izmok végszakaszok degenerációja miatt, állandóan erős feszültség hatására sűrű lemezekké - nyújtás (tenyér aponeurosis, a has ferde izmainak aponeurosis stb.); az izmok teljes vagy részleges csökkenése és kötőszövettel való pótlása miatt (nyaki lapocka-clavicularis fascia, clavicularis-thoracalis stb.) (9. ábra).

Coelomic fasciae az embrionális üreg (celom) kialakulásával kapcsolatos. Két alcsoportra oszthatók: primer coelomiás eredetű fasciák, amelyek az embriogenezis korai szakaszában keletkeznek (intracervikális, intrathoracalis, intraabdominalis fascia); másodlagos coelomiás eredetű fascia, amely az elsődleges coelomiás lapok átalakulásából adódik (posterior coelomic, prerenalis fascia) (11. ábra).

Rizs. 11. A retroperitoneális tér fascia és sejtszövetének topográfiai anatómiája vízszintes metszeten.

Fasciális és interfasciális tartályok típusai

A fasciális és interfasciális befogadók következő típusait különböztetjük meg: fasciális ágyak (csontszálas ágyak, tokok Pirogov szerint), fasciális hüvelyek, sejtterek, sejtrések.

Fascial ágy- tároló izomcsoport számára, amelyet saját fasciája, izomközi és mélylemezei alkotnak (fascialis esetek) (12. ábra).

Csontszálas ágy- fasciális ágy, melynek kialakításában saját fascián és sarkantyúin kívül a csonthártya is részt vesz (a csukló csontrostos csatornái, a scapula supraspinatus és infraspinatus csontrostos ágya stb.) (13. ábra).

Fascialis hüvely- egy vagy több fascia által alkotott burok izom-, ín-, neurovaszkuláris köteg számára. Sejttér - a rostok tömeges felhalmozódása az egyik vagy a szomszédos területek fasciája között. Celluláris rés - lapos rés a szomszédos izmok fasciája között, amely laza rostokat tartalmaz.

A test különböző területeinek topográfiájában, különösen a végtagokon, a legfontosabb pont a neurovaszkuláris kötegek helyzete.

Rizs. 12. A comb fasciális ágyai (séma). I - elülső fasciális ágy; II - mediális fasciális ágy; III - hátsó fasciális ágy; 1 - mediális intermuscularis septum; 2 - hátsó intermuszkuláris septum; 3 - oldalsó intermuszkuláris septum.

Rizs. 13. Ínhüvelyek (séma). A - keresztmetszet; B - hosszanti metszet. 1 - csontrostos csatorna; 2 - szinoviális hüvely; 3 - ín; 4 - szinoviális üreg; 5 - az ín mezentériája.

neurovaszkuláris köteg- a fő artéria, egy vagy két kísérő véna, nyirokerek, ideg kombinációja, egyetlen topográfiával, közös fasciális tokkal és vérellátással körülvéve, elvezetése, beidegzése általában ugyanazt a területet vagy szervet. A neurovaszkuláris köteg helyzetének meghatározásához egy vetületi vonalat határoznak meg. Vetítési vonal - egy feltételes vonal a test felületén, bizonyos tereptárgyak közé húzva, és megfelel egy lineáris anatómiai formáció helyzetének. A vetületi vonalak ismerete nagyban megkönnyíti az erek és az idegek keresését a műtét során.

A neurovaszkuláris kötegek topográfiáját a következő tényezők határozzák meg: a neurovaszkuláris kötegek aránya az izmokhoz (referencia izom) és az intermuscularis terekhez, kapcsolatuk a fasciával és ez utóbbiak részvétele az érburok kialakításában. Ezek a hüvelyek, ahogy N. I. Pirogov tanította, hozzájárulnak a vérzés spontán leállításához az erek károsodása esetén, részt vesznek az aneurizma falainak kialakulásában, és a gennyes ödéma terjedésének útjai.

N. I. Pirogov azzal érvelt, hogy csak akkor lehet pontosan és gyorsan találni egy artériát, ha a sebész részletesen ismeri a neurovaszkuláris hüvely és a környező képződmények kapcsolatát. N. I. Pirogov legnagyobb érdeme abban rejlik, hogy ő volt az első, aki megfogalmazta az érburok felépítésének legfontosabb törvényeit; ezek a törvények ma is felülmúlhatatlan példái a pontos ismereteknek ezen a területen, és útmutatást adnak az erek lekötéséhez.

Az első és alapvető törvény kimondja, hogy az összes érburkot az erek közelében elhelyezkedő izmok fascia alkotja. Ellenkező esetben az izom hüvelyének hátsó fala általában az ezen izom közelében elhaladó neurovaszkuláris köteg hüvelyének elülső fala. Pirogov második törvénye a vaszkuláris burok alakjára vonatkozik. Ha megnyújtja az erekhez kapcsolódó izomhüvelyek falát, akkor az artériás hüvelyek alakja prizmás (háromszög átmérőjű) lesz. Pirogov harmadik törvénye a vaszkuláris hüvelyek és a mély szövetek kapcsolatáról beszél. A prizmás hüvely csúcsa általában közvetlenül vagy közvetve kapcsolódik a közeli csonthoz vagy ízületi tokhoz.

Pirogov erek és fascia kapcsolatáról szóló tanításának továbbfejlesztése volt a végtagok fasciális-izomrendszerének burokszerkezetére vonatkozó rendelkezés. A végtag minden szakasza fasciális tokok összessége, amelyek egy vagy két csont körül ismert sorrendben helyezkednek el. Pirogov elmélete a végtagok tokszerkezetéről nagy jelentőséggel bír a gennyes fertőzés terjedésének, a csíkok, hematómák stb. előrehaladásának vizsgálatában. A gyakorlati sebészetben ez az elmélet tükröződött az A. V. Vishnevsky által kidolgozott, kúszó infiltráció módszerével végzett helyi érzéstelenítés doktrínájában. Ennek a módszernek a végtagokon történő alkalmazását esetérzéstelenítésnek nevezik. A.V. Vishnevsky különbséget tesz a főeset és a másodrendű esetek között. Ahogy A. V. Visnevszkij fogalmaz, a fasciális esetben „fürdőt” kell létrehozni az idegek számára, ekkor szinte azonnal megtörténik az érzéstelenítés.

A rost fogalma az anatómiában. A sejtterek topográfiai és anatómiai osztályozása

Cellulóz- laza rostos kötőszövet, esetenként zsírszövet zárványokkal, környező szervekkel és ezek térfogatának bizonyos változásának lehetőségét biztosítva, valamint az izmok és a fascia tokok, erek, idegek és hüvely közötti réseket kitöltve, megteremtve annak lehetőségét megváltoztatják a helyzetüket.

Sejtes terek- hézagok a különböző, laza rostokat tartalmazó anatómiai képződmények között kisebb-nagyobb mennyiségű zsírszövettel, amelyekben az erek és az idegek áthaladhatnak. A sejttereket fagyasztott holttestek vágásával, valamint radiopaque oldatok befecskendezésével vizsgálják, majd radiográfiát és előkészítést végeznek.

A topográfiai és anatómiai elv szerint a következő sejttereket különböztetjük meg: subcutan, subfascialis, interfascialis, subserous, interserous, periosseous (bone-fascial), perivascularis (paravasalis), közeli neurális (paraneurális), periartikuláris, periorgan (paravisceralis) .

A bőr alatti sejtterek beborítják az egész testet, réteget képeznek a bőr és a felületes fascia között. A bőr alatti szövet bőridegeket, felületes vénákat, nyirokcsomókat és ereket tartalmaz. Így a rost hematómák forrása. A szubkután tér rostja régiónként eltérő szerkezetű. Minél nagyobb nyomás nehezedik a test egy adott területére, annál több a kötőszöveti válaszfal a rostban (14. ábra). Így a fej agyi részén a bőr alatti hematómák „dudornak” tűnnek, és a kezeken lévő gennyes folyamatok mélyebbre terjednek. A bőr alatti szövetet sejtekre osztó zsinórok korlátozzák a gennyes csíkok, hematómák vagy a gyógyszeroldat (altatószer helyi infiltrációs érzéstelenítéssel) terjedését.

Subfasciális sejtterek az izomcsoportokat vagy az egyes izmokat körülvevő saját fascia alatt helyezkednek el; Kialakításukban részt vesznek a csontok intermuscularis fascialis septa és periosteum. A subfasciális sejtterek az izmokkal együtt ereket, idegeket tartalmaznak saját fasciahüvelyükbe zárva. A hematómák a subfasciális sejtterek határain belül korlátozottak, zárt sérülésekkel. Az idegtörzsek hematómákkal történő összenyomásával a végtag ischaemiás kontraktúrája alakulhat ki. A.V. módszere szerint. Vishnevsky, érzéstelenítőt fecskendeznek be a subfasciális sejtterekbe, amely kitölti az izmokat és a perifériás idegeket tartalmazó tokot (eset érzéstelenítés).

Rizs. 14. Az ujj szagittális és keresztirányú metszete.

Interfasciális A sejttereket lemezek korlátozzák, amelyekre a saját fasciájuk fel van osztva, vagy a szomszédos izmok fasciális esetei. Az interfasciális sejtterek a következők: szuprasternális interaponeurotikus sejttér, a nyakon lévő previsceralis tér (az intracervikális fascia parietális és viscerális rétegei között) (15. ábra), interaponeurotikus zsírszövet a temporális régióban stb.

Subserous sejtterek találhatók a mellkas falát és a hasüregeket borító savós membránok alatt (parietális lapok). A sejtalatti tereket laza kötőszövet tölti meg zsírszövet zárványokkal, amelyek különböző vastagságú rétegeket képeznek. Például: az extrapleurális sejtterek a pleurális borda-diafragmatikus sinusok alsó határain a legkifejezettebbek. A preperitoneális sejttér kiterjedtebb az elülső hasfal alsó szakaszaiban, ami lehetővé teszi a medence és a retroperitoneális tér (hólyag, húgycső, retroperitoneális tér nagy erei) extraperitoneális műtéti hozzáférését.

Interserous sejtterek záródnak be a mesenterium lapjai és a peritoneális szalagok közé, és vért, nyirokereket, nyirokcsomókat és idegfonatokat tartalmaznak.

periostealis sejtterek a csont és az azt fedő izmok között helyezkednek el, rajtuk a csontokat tápláló idegek és erek haladnak át. A csontok törésével a periosseus sejtes terekben hematómák halmozódhatnak fel, az osteomyelitis szövődménye - genny.

Periartikuláris sejtterek találhatók az ízületi kapszulák és az ízületet körülvevő izmok és inak között. Ezeknek a sejttereknek a kapcsolata a szomszédos inak fasciális hüvelyeivel gyakorlatilag fontos, különösen az ízületi kapszulák „gyenge pontjai” közelében, amelyeket nem borít rostos réteg. A gennyes csíkok áttörhetik a kapszula „gyenge pontjait”, és szétterjedhetnek az inak fasciális hüvelyein.

Perioorganic(paravisceralis) sejttereket a szerv falai és a szervet körülvevő mesenchymából képződő zsigeri fascia korlátozza. Az üreges szervek (hólyag, végbél) közelében elhelyezkedő sejtterek térfogata a szerv telítettségének mértékétől függően változik, ereket és idegeket tartalmaz. A periorgan sejtterek az erek mentén kommunikálnak az üregek parietális sejttereivel, vagy közvetlenül azokban folytatódnak.

A gennyes folyamatok sebészi kezelésének általános elvei sebészeti anatómia szempontjából

A fascia és a sejtterek doktrínája fontos a gennyes folyamatok terjedésének dinamikájának megértéséhez és a flegmon elvezetésére szolgáló racionális bemetszések megválasztásának megalapozásához. Ezek a folyamatok a bőr alatti és az izomközi szövetben, a neurovaszkuláris kötegek hüvelyei mentén, a fasciális és interfasciális repedések mentén alakulnak ki és terjednek.

V F. Voyno-Yasenetsky egyedülálló útmutatójában, "Esszék a gennyes sebészetről" (1946), hatalmas anyag elemzése alapján részletes anatómiai és sebészeti alátámasztást adott a gennyes folyamatok tüneteiről, terjedéséről és a műtéti kezelés módszereiről. A gennyes-szeptikus sebészet topográfiai és anatómiai alapjai annál is inkább indokoltak, mert gennyes betegségek vagy szövődmények a teljes műtéti kontingens mintegy harmadánál figyelhetők meg, és talán egyetlen szakember sem kerülheti el a gennyes betegségekkel való találkozást.

A gennyes betegségek kezelése integrált megközelítésen alapul. Megjegyzendő, hogy a gennyes betegségek konzervatív (antibiotikum) és sebészi kezelése nem versengő és nem felcserélhető módszerek. Mindegyiknek megvan a maga hatálya. Az évszázadok óta ismert klasszikus „ahol genny, ott bemetszés” szabály azonban napjainkban korántsem veszítette el relevanciáját, a gennyes fókusz megnyitása, széles drenázs a fő műtéti technika.

A műtét alapos érzéstelenítés után kezdődik. A felszíni tályogokat helyi érzéstelenítéssel, a mély flegmonokat pedig különféle érzéstelenítéssel nyitják meg. Gyakran alkalmazzák az A.V. szerinti érzéstelenítést. Vishnevsky, az ujjakon lévő gennyes gócok (panaritiumok) Lukashevich-Oberst szerint helyi vezetési érzéstelenítésben vannak megnyitva.

A tályogok általában a legnagyobb fluktuáció területén nyílnak meg a szövetek szétválasztásának alapszabályának megfelelően - a fő neurovaszkuláris kötegek integritásának megőrzése mellett. Ebben a tekintetben a tályogok megnyitását általában a szövetek feldarabolásával végzik a végtag tengelye mentén és azzal párhuzamosan, figyelembe véve a Langer feszültségvonalakat. A bemetszések során a genny kiürül, a gennyes-nekrotikus gócok eltávolításra kerülnek, és feltételeket teremtenek a kiáramláshoz (elvezetéshez), a folyamat terjedésének korlátozásához, a gennyes mérgezés megszüntetéséhez és a másodlagos sebgyógyuláshoz.

Mély tályogok (phlegmon) esetén az operatív hozzáférést a terület topográfiájának pontos és részletes ismerete alapján végzik, figyelembe véve a neurovaszkuláris köteg vetületét. A bemetszés mindig a neurovaszkuláris köteg vetületi vonalán kívül történik. Kerülni kell az ízületek területén keresztül történő vágásokat (az ízületek és szalagos berendezéseik kímélése), kivéve magának az ízületnek a károsodását. A mély flegmonok gyakrabban helyezkednek el ugyanazon a fasciális ágyon vagy az izomközi térben, így a tályog a legközelebbi módon nyílik meg, az izmok feldarabolása nélkül, hanem az izomközi terekre összpontosítva. A bőr, a bőr alatti szövet és a saját fascia preparálása élesen történik, csipesszel és bilincsekkel tompán hatolnak be a mélyebb rétegekbe.

A sebváladék jobb kiáramlása érdekében a bemetszés hossza kétszerese legyen a mélységnek. A gennyes fókusz kiürítése után kötelező a seb felülvizsgálata a gennyes csíkok kimutatása és megnyitása érdekében, miközben megőrzi a gennyes üreget a szomszédos egészséges szövetektől elválasztó kötőszöveti válaszfalak integritását. Ha a gennyes fókusz felnyitására szolgáló fő metszés nem hoz létre hatékony gennyes váladék kiáramlást, akkor a gennyes üreg legalsó részében további bemetszést (ellennyílást) kell végezni, figyelembe véve a hidrosztatikus tényezőt (a genny elvezetése a gennyben). gravitációs irány) vagy a főmetszéssel ellentétes oldalon. A gennyes sebből való folyamatos kiáramlás biztosítása érdekében különféle típusú vízelvezetést használnak.

MÓDSZEREK A VÉRZÉS IDEIGLENES ÉS VÉGLEGES LEÁLLÍTÁSÁRA. VÉREK MŰTÉTE

Még az ókorban is tudták az emberek a nagy edényekből való vérzés életveszélyességét. A véredény megnyitásával végzett öngyilkosság nagyon régóta ismert. Ezért a sebből kifolyó vér látványa mindig sokkal erősebb benyomást kelt másokban, mint a betegség egyéb megnyilvánulásai, és teljesen természetes, hogy a vérzés megállítása a leggyakoribb és legrégebbi sebkezelés. A sebésznek állandóan meg kell küzdenie az erekkel, hiszen minden műtét alkotóelemei: a szövetek szétválasztása, a vérzés megállítása és a szövetek összekapcsolása. Az erek vagy parenchymás szervek károsodásával járó béke- és háborús sérüléseknél a vérzés megállításának problémája kerül előtérbe.

Az előadás fő célja, hogy rávilágítson a vérzés megállításának technikájával kapcsolatos kérdésekre, elsősorban nagyartériák károsodása esetén, a sebesültek állapotának nagy gyakorisága és súlyossága miatt. Ezért az erek felépítése, az emberi szervezetben való eloszlásuk mintázata, topográfiája és a test felszínére való vetülete fontos kérdés, amely szükséges az orvos felkészítésében.

Az artériás vérzés a vérzések túlnyomó többségéért felelős. A nagy artériák károsodása életveszélyes és a végtag disztális részének nekrózisának lehetőségével jár. Ezért az artériás vérzést gyorsan és megbízhatóan meg kell állítani. Az artériás vérzés megállítására különféle módszereket alkalmaznak, de ezek között nincs univerzális, mindegyik módszernek megvan a maga javallata, és így vagy úgy, hátrányai vannak. Az orvosnak azonban ismernie kell a vérzésmegállítás egyik vagy másik módszerének használatára vonatkozó jelzéseket, és magabiztosan birtokolnia kell a rendelkezésre álló eszközök teljes arzenálját. Minden módszer két csoportra osztható: a vérzés átmeneti és végleges leállításának módszerei.

Természetesen egy nagy artériából való vérzésnél a végállomása optimális (ez különösen igaz az érrekonstrukciós műtétekre), aminek köszönhetően a sebészek több tízezer ember egészségét, végtagjait, sokszor életét is helyreállítják. Ha azonban ez nem lehetséges (például elsősegélynyújtáskor, amikor nincsenek megfelelő körülmények), akkor a vérzés átmeneti megállítására olyan módszereket alkalmaznak, amelyek nem igényelnek speciális eszközöket, gyorsan és egyszerűen használhatók. Hátrányuk magában a névben rejlik, ezért sürgősségi intézkedésként használják a vérzés végső leállítása előtt.

A vérzés ideiglenes megállítására szolgáló módszerek topográfiai és anatómiai alátámasztása

A vérzés ideiglenes megállításának a következő módjai vannak: az artéria digitális nyomása, vérzéscsillapító érszorító alkalmazása, nyomókötés felhelyezése stb.

A vérzés megállításának képességét úgy, hogy az ujj az artériát a csonthoz nyomja, két tényező határozza meg: az artéria felületi elhelyezkedése (nem lehet erős izom az ujj és az artéria között) és az artéria elhelyezkedése közvetlenül a csont felett. Az ilyen topográfiai és anatómiai jellemzők kombinációja nem minden területen található meg. Viszonylag kevés helyen lehet az artériákat ujjal megnyomni, és ezeket a háziorvosnak jól ismernie kell (16. ábra). A nyakon a közös nyaki artéria a nyaki gümőhöz nyomható a VI nyaki csigolya harántnyúlványán.

A supraclavicularis üregben az arteria subclavia az 1. bordán lévő elülső pikkelyes izom gumójához nyomódhat. A hónaljban az artéria hónalj a humerus fejéhez nyomható. A brachialis artéria a középső harmadban a humerushoz nyomódik. A femorális artériát az inguinalis ínszalag alá nyomják a szeméremcsont felső ágához.

Rizs. 16. Artériák digitális préselési helyeinek topográfiája.

Az artéria digitális nyomásának helyes megvalósításához ismernie kell a megfelelő terület topográfiai anatómiáját: az artéria helyzetét, a csont területét, amelyhez nyomja, valamint az artéria jellemzőit. az izmok, a fascia és a neurovaszkuláris kötegek kapcsolata. Ez nemcsak az artéria nyomáspontját határozza meg, amely az artéria vetületi vonalának és az alatta lévő csont metszéspontjában található, hanem a digitális nyomásvektort is, amely lehetővé teszi a vérzés megbízható megállítását és a szövődmények elkerülését.

Például a közös nyaki artéria digitális nyomásának pontját az artéria vetületi vonalának metszéspontja határozza meg a VI nyaki csigolya keresztirányú folyamatának carotis tuberculusával, amely megfelel a nyaki csigolya elülső szélének közepének. sternocleidomastoideus izom. Az artéria ezen a ponton történő megnyomása ujjnyomással történik elölről hátrafelé, míg az első ujj a nyak elülső felületén (a nyomás helyén), a többi a háton található. Az artéria megnyomásakor az ujjait szigorúan szagittális irányban közelebb kell hoznia egymáshoz. Ha a nyomásvektor eltér, a közös nyaki artéria lecsúszik a keresztirányú folyamatról, és a vérzés megállítására irányuló kísérlet hatástalan lesz. Ha az orvos mediális irányba gyakorol nyomást, akkor az artériában lévő légcsövet összenyomhatja, és a vérzés leállítása helyett fulladást okozhat.

A terület domborzati és anatómiai adottságait figyelembe véve a digitális nyomást más artériákra is alkalmazzák. Az artériára gyakorolt ​​ujjnyomással történő vérzés megállításának azonban hátrányai is vannak: a módszer csak rövid ideig alkalmazható, és ezzel a módszerrel nehéz vagy szinte lehetetlen szállítani az áldozatokat. Ezért az ujjnyomást csak sürgősségi intézkedésként lehet alkalmazni, ezután a lehető leghamarabb más módszert kell alkalmazni, különösen érszorítót.

A modern standard érszorító egy elasztikus gumiszalag, gombszerű meghúzó- és rögzítőszerkezettel. Szabványos érszorító hiányában rögtönzött (öv, sál, törölköző stb.) használható. Az érszorító tapasztalt kézben életmentő szer, és fordítva, alkalmatlan kezekben veszélyes fegyver, amely súlyos szövődményeket okozhat.

Az érszorítót a seb fölé (proximálisan) helyezzük fel, a lehető legközelebb a sebhez. Ez utóbbi körülmény abból adódik, hogy az érszorító a felhelyezése helye alatt szinte teljesen kizárja a vérkeringés lehetőségét, ezért a sebhez közelebb helyezve a érszorítót hajlamosak a végtag legkisebb részét kikapcsolni. a vérkeringést.

Ezen túlmenően, figyelembe véve néhány topográfiai és anatómiai jellemzőt, az érszorító leghatékonyabb alkalmazásának tekintendő a végtag azon részein, ahol csak egy csont van (váll, comb). A végtag ezen részeinek alakja a hengereshez közeli, ami kiküszöböli a szorítószorító elcsúszásának lehetőségét, ugyanakkor a szövetek egyenletes összenyomása biztosítja a vérzés megbízható elállítását.

Az érszorító használatának előnyei közé tartozik a gyorsaság és a könnyű használat, az áldozat szállításának lehetősége. Jelentős hátrány azonban a szorítószorító használatának korlátozott ideje (legfeljebb 2 óra), mivel súlyos szövődmények fordulhatnak elő: a végtag disztális részének gangrénája; izombénulás idegkompresszió következtében, különösen puha párna nélkül közvetlenül a bőrre felvitt érszorítóval; érszorítósokk, amely az érszorító eltávolítása után alakul ki a szervezet akut mérgezése következtében a sérült és vérellátástól mentes szövetekben felhalmozódó anyagcseretermékekkel.

A vérzés átmeneti megállításának módszerei közé tartozik a sebre felhelyezett szoros gézkötés felhelyezése is, egyedi kötszerzsák segítségével. A nyomókötés a leghatékonyabb olyan lágy szövetek vérzésére, amelyek vékony rétegben a csontokon fekszenek (a koponya egésze, a térd- és könyökízület területe).

Miután az áldozatot olyan intézménybe szállították, ahol szakképzett és szakosodott sebészeti ellátásban részesülhet, a vérzést véglegesen el kell állítani.

A vérzés végső megállításának módszerei. Olyan műveletek, amelyek megszüntetik az erek lumenét

A vérzés végső megállításának módszerei közé tartozik a mechanikus (a véredény lekötése a sebben és az egészben, a vérző szövetek összevarrása, nyírás); fizikai (elektro- és diatermokoaguláció), biológiai (hemosztatikus szivacsok, biológiai szövetek tamponádja stb.); vegyi anyagok (hidrogén-peroxid stb.). A vérzés végső megállításának módszerei között kiemelt helyet foglal el a sérült főartéria épségének helyreállítása érvarrat segítségével.

Az ereken végzett összes sebészeti beavatkozás két csoportra osztható: az erek lumenét megszüntető és az erek átjárhatóságát helyreállító műveletekre.

Az erek lumenét megszüntető műveleteket leggyakrabban a vérzés teljes megállítására alkalmazzák. Mindenekelőtt a vérzés megállítására szolgáló ligatúrás módszerekről beszélünk, amelyek manuális technikák alkalmazását igénylik. Ha ismert a kollaterális véráramlás anatómiai és funkcionális elégségessége, akkor az erek végére lekötést alkalmaznak, vagyis a sebben lévő ereket lekötik. A Nagy Honvédő Háború tapasztalatai azt mutatták, hogy az esetek túlnyomó többségében (54%) a vérzés végső elállítását úgy lehetett elérni, hogy a sérült artériák végét közvetlenül a sebbe kötik. Ennek a manipulációnak a megfelelő végrehajtásához jó hozzáférést kell biztosítani, és gondosan el kell különíteni az edényt a környező szövetektől. A sérült artéria végeinek megtalálása után vérzéscsillapító szorítót helyeznek rá. Ebben az esetben a bilincs egymásra van helyezve, így a vége az edény tengelyének folytatása marad. A kis erek (a bőr alatti szövetben, izmokban) lekötését gyakrabban végezzük felszívódó anyaggal; a közepes és nagy kaliberű erek lekötésére selyem vagy szintetikus szálakat használnak. A legtöbb esetben egy lekötést helyeznek fel az ér végére; ha a nagy artériákból való vérzést leállítják, akkor két kötést lehet felhelyezni (a disztálist még összevarrják). A ligatúra helyes alkalmazásának kritériuma az artéria végének lüktetése a ráhelyezett kötéssel együtt (17. ábra).

A fenti technikák és feltételek mellett a sebben lévő artériák lekötése viszonylag egyszerű és megbízható módszer a vérzés megállítására. Bizonyos esetekben azonban nem lehetséges a sebben lévő ér lekötése, a vérzés végső elállításához az artériát végig kell kötni, pl. a sérülés helye feletti (közeli) egészséges szövetekben.

Az artéria lekötésének indikációi:

Az artéria elhelyezkedése nehezen elérhető helyeken vagy olyan topográfiai és anatómiai területeken, ahol az elemek különösen összetett kapcsolatai vannak, ahol az erek végei nem hozzáférhetők, vagy a csontlyukakba bújhatnak (artériák a glutealis régióban, lapocka régióban) , mély arcrégió, stb.);

Vérzés gennyes sebben, amikor a kötőszalag leszakadhat és a vérzés újraindulhat;

Vérzés a zúzott sebből, mivel nagyon nehéz, sőt néha lehetetlen megtalálni az erek végét az elpusztult szövetek között;

Vérzés megelőzésére szolgáló módszerként néhány összetett műtét elvégzése előtt (a külső nyaki artéria előzetes lekötése az állkapocs reszekciója során rosszindulatú daganat esetén, a nyelvi artéria lekötése a nyelvi műveletek során);

A végtagok amputációjával vagy diszartikulációjával, amikor az érszorító alkalmazása lehetetlen vagy ellenjavallt (anaerob fertőzés, obliteráló endarteritis);

Nem az érvarrat technikájának elsajátítása (bár ezt csak egy külön helyi kórház sebésze tudja indokolni, és akkor is részben, hiszen a légi mentőszolgálat mára fejlett).

Az ér lekötését a sebben lévő erek lekötéséhez képest sokkal ritkábban alkalmazzák. A Nagy Honvédő Háború alatt csak az esetek 7%-ában alkalmazták az edény lekötését.

Az artéria helyes exponálása a lekötés céljából mindvégig műtéti hozzáférés elvégzése szükséges, amelyhez az artéria vetületi vonalainak ismerete szükséges. Hangsúlyozni kell, hogy az artéria vetületi vonalának megrajzolásához célszerű a legkönnyebben definiálható és nem eltolható csontnyúlványokat használni irányadóként. A lágyrész kontúrok használata hibához vezethet, mivel ödéma esetén hematoma, aneurizma kialakulása, a végtag alakja, valamint az izmok helyzete megváltozhat, és a vetítési vonal helytelen lesz. Ezenkívül annak érdekében, hogy gyorsan megtalálják az artériát a lekötés során, ismerni kell a megfelelő terület topográfiai anatómiáját - az artéria kapcsolatát a fasciával, az izmokkal, az idegekkel és az inakkal. Általában az artéria feltárásához szigorúan a vetítési vonal mentén bemetszést végeznek, rétegenként feldarabolva a szöveteket. Az ilyen hozzáférést közvetlen hozzáférésnek nevezzük. A közvetlen hozzáférés lehetővé teszi, hogy a legrövidebb úton közelítsék meg az artériát, csökkentve a műtéti traumát és a műtéti időt. Bizonyos esetekben azonban a közvetlen hozzáférés használata komplikációkhoz vezethet. A szövődmények elkerülése érdekében a bemetszést, hogy az artériák egy részét felfedje, a vetítési vonaltól kissé távolabb kell végezni. Az ilyen hozzáférést körforgalomnak (indirekt) nevezzük. Kerekirányú megközelítéssel például az axilláris artériát szabaddá teszik annak érdekében, hogy elkerüljük a hónalji véna falának károsodását és az ebből eredő légembóliát. A váll középső harmadában lévő, a vetületi vonaltól kifelé húzott bemetszéssel rendelkező brachialis artéria a váll bicepsz izomzatának hüvelyén keresztül szabadul fel, ami megakadályozza a szomszédos középső ideg későbbi bevonását a posztoperatív hegbe. Így bár a körforgalom alkalmazása bonyolítja a műtétet, az esetleges szövődményeket is elkerüli.

A vérzés megállításának sebészeti módszere az artéria teljes lekötésével magában foglalja az artéria izolálását a neurovaszkuláris köteg hüvelyétől és lekötését. A neurovaszkuláris köteg elemeinek károsodásának elkerülése érdekében a novokaint először a hüvelyébe vezetik "hidraulikus előkészítés" céljából, és a hüvelyt egy barázdás szondával nyitják meg. A ligatúra felhelyezése előtt egy Deschamp ligatúra tű segítségével az artériát óvatosan elkülönítjük a környező kötőszövettől, majd az eret lekötjük.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a nagy fő artériák lekötése nemcsak a vérzést állítja le, hanem drámaian csökkenti a végtag perifériás részeinek véráramlását is. Egyes esetekben a végtag perifériás részének életképessége és működése nem károsodik jelentősen, máskor ischaemia következtében a végtag disztális részének nekrózisa (gangréna) alakul ki. Ugyanakkor a gangréna kialakulásának gyakorisága nagyon széles tartományban változik, az artériás lekötés mértékétől és a kollaterális keringés kialakulásának anatómiai feltételeitől függően.

A kollaterális keringés alatt a vér áramlását értjük a végtag perifériás részeibe az oldalágak és azok anasztomózisai mentén, miután a fő (fő) törzs lumenét lezárták. Ha a kollaterális keringést ugyanazon artéria ágai mentén hajtják végre - ezek intraszisztémás anasztomózisok, amikor különböző erek medencéi kapcsolódnak egymáshoz (például a külső és belső nyaki artériák; a brachialis artéria az alkar artériáival, a femoralis artéria a lábszár artériáival), az anasztomózisokat interszisztémásnak nevezik (18. ábra). Vannak intraorganikus anasztomózisok is - kapcsolatok a szerv belsejében (például a máj szomszédos lebenyeinek artériái között) és az extraorganikus (például a saját májartéria ágai között a máj kapuiban, beleértve a a gyomor artériái).

A véráramlás leállása a fő artériákban az ér lekötése során az anasztomózisok átstrukturálódásához, és ennek megfelelően a kollaterális keringés kialakulásához vezet.

V.A. Oppel szerint három lehetőség van az anasztomózisok életképességére:

- ha az anasztomózisok elég szélesek ahhoz, hogy teljes körben biztosítsák a szövetek vérellátását a fő autópályákon a véráramlás megsértése esetén, akkor anatómiailag és funkcionálisan elegendőnek tekintendők;

- ha anasztomózisok léteznek, de a főerek lekötése keringési zavarokat okoz, anatómiailag elegendőek, de funkcionálisan elégtelennek minősülnek; a kollaterális keringés nem biztosítja a perifériás részek táplálását, ischaemia, majd nekrózis lép fel;

- ha az anasztomózisok gyengén fejlettek vagy hiányoznak, anatómiailag és funkcionálisan elégtelennek minősülnek, ilyenkor a körkörös vérkeringés lehetetlenné válik.

Rizs. 18. A - A könyökízület artériás hálózata (séma). 1 - brachialis artéria; 2 - radiális kollaterális artéria; 3 - középső kollaterális artéria; 4 - radiális visszatérő artéria; 5 - interosseus visszatérő artéria; 6 - közös interosseus artéria; 7 - radiális artéria; 8 - ulnaris artéria; 9 - ulnaris visszatérő artéria; 10 - elülső ág; 11 - hátsó ág; 12 - alsó kollaterális ulnaris artéria; 13 - felső ulnaris artéria; 14 - a váll mély artériája. B - Interszisztémás anasztomózis a méh széles szalagjában (séma). 1 - méh; 2 - a méh artéria peteága; 3 - a méh artéria petefészek ága; 4 - közös csípőartéria; 5 - petevezeték; 6 - petefészek artéria; 7 - petefészek; 8 - belső csípőartéria; 9 - méh artéria; 10 - a méh artéria hüvelyi ága.

Ebben a tekintetben különösen fontosak az úgynevezett újonnan képzett biztosítékok. Az ilyen biztosítékok kialakulása kisméretű, normál körülmények között nem működő izomérágak (vasa vasorum, vasa nervorum) átalakulása miatt következik be. Így a már meglévő anasztomózisok funkcionális elégtelensége esetén a disztális végtag ebből adódó iszkémiája fokozatosan kompenzálható újonnan kialakult kollaterális erekkel.

Mindenekelőtt a már meglévő anasztomózisok anatómiai jellemzőit kell figyelembe venni a ligatúra felhelyezési helyének kiválasztásakor. A lehető legnagyobb mértékben meg kell kímélni a meglévő nagy oldalsó ágakat, és a végtagokon lekötést kell alkalmazni, amennyire csak lehetséges, távolabb a főtörzstől való eltérés szintjétől (például távolabb a mély artéria kiindulási pontjától). váll, comb stb.).

Így a vérzés végső leállításának módszere a sebben és az egészben lekötéssel, bár viszonylag egyszerű és meglehetősen megbízható, jelentős hátrányai is vannak. Mindenekelőtt ez az artéria végigkötésére vonatkozik. Az artériás lekötés fő hátrányai a következők: a végtag gangréna kialakulásának lehetősége a műtét utáni közvetlen időszakban; a végtag életképességének megőrzése mellett hosszú távon kialakuló úgynevezett "lekötött érbetegség", amely a végtag gyors kifáradásával, visszatérő fájdalommal, izomsorvadással, a szövetek elégtelen vérellátása miatt nyilvánul meg.

A vérzés végső leállításának módszerei az ér lumenének megszüntetésével a diatermokoagulációt és az erek levágását is magukban foglalják.

A diatermokoagulációt a kis erekből történő vérzés megállítására használják sebészeti beavatkozások során, amelyeknél a vérzéscsillapító bilincs vagy csipesz végével megfogva, az aktív elektróda érintésével koagulálják az eret.

Az erek levágása a vérzés végleges megállításának módszere, amelynek során miniatűr fém (ezüstből, tantálból vagy speciális ötvözetekből készült) kapcsokat helyeznek az erekre (19. ábra).

Rizs. 19. Agyi erek levágása.

Az erek levágását széles körben használják az idegsebészetben, mivel az agyszövetben lévő erek lekötése, különösen a mélyen elhelyezkedő erek lekötése jelentős nehézségeket okoz. A használat megkönnyítése érdekében a klipeket az „üzletbe” töltik, és az edényre történő felhelyezésüket speciális kliptartókkal végzik. A kapcsokban lévő rugó erejét úgy kell kiszámítani, hogy azok teljesen lefedjék az ér lumenét anélkül, hogy megsértenék a falát.

Olyan műveletek, amelyek helyreállítják az erek átjárhatóságát. Az érvarrattechnika alapelvei

A nagy erek károsodásának ideális sebészeti beavatkozásának olyan műtétnek kell lennie, amely helyreállítja a zavart véráramlást speciális varratokkal. A műtét ezen szakaszában a fő probléma az érvarrat problémája volt és marad. Ezért a modern sebész képzettségi szintje közvetlenül függ a vaszkuláris varrat technikájának elsajátításától.

Az ér varratának története 1759-ben kezdődött, amikor Hallwell angol sebész először varrta be a műtét során véletlenül megsérült brachialis artériát. A probléma azonban a 20. század elejéig megoldatlan maradt. Carrel csak 1904-ben fejlesztette ki a vaszkuláris varrattechnikát, de széles körű gyakorlati alkalmazása csak az 1930-as és 1940-es években kezdődött, amikor az antikoagulánsokat fedezték fel.

A Nagy Honvédő Háború idején az érsérüléseknél a választott műtét az ér lekötése volt a sebben vagy az egészben, és csak az esetek 1,4-2,6%-ában használtak érvarratot. A vaszkuláris varrat katonai terephelyzetben történő használatát nehezíti egyrészt a sebfertőzés jelenléte és a sebesültek tömeges áramlása, másrészt a viszonylagos elvégzéséhez szükséges feltételek hiánya. összetett művelet (a segítségnyújtás ideje, magasan képzett sebész, speciális eszközök és varróanyag). Ugyanakkor érthető a katonai sebészek azon törekvése (főleg a modern korban a helyi konfliktusokban), hogy megőrizzék az áldozatok végtagjait, legalábbis addig a pillanatig, amíg a sebesültek speciális kórházba kerülnek.

A véráramlás viszonylag rövid ideig történő helyreállításához ideiglenes protézis módszert alkalmaznak. A femorális, popliteális vagy más nagy (legalább 6 mm-es) fő artériák sebzésére szolgál. Az ideiglenes protéziseket műanyag csővel (polivinil-klorid, szilikon, polietilén stb.) vagy speciális T-alakú kanüllel végezzük. A sérült artéria disztális és proximális végébe heparinoldattal mosott műanyag csövet helyeznek, érszorítóval rögzítve. Az ideiglenes protézissel ellátott áldozatot egészségügyi intézménybe szállíthatják szakorvosi ellátás céljából. Az ideiglenes protézis lehetővé teszi a véráramlás helyreállítását és egy ideig (legfeljebb 72 órán át) fenntartását a végtagban, azonban fennáll az intima károsodásának lehetősége, amikor a protézist behelyezik az ér lumenébe, és ezt követően trombózisos. Mindazonáltal az ideiglenes protézis módszere lehetővé teszi a végtag életképességének megőrzését a sebesült speciális intézménybe szállításáig, ahol érvarrat segítségével helyreállítható az ér folytonossága.

Az érvarrat műtét óriási előrelépés a sebészeti technikában. Ha minden műtétet fiziológiai szempontból értékelünk, akkor a rekonstrukciós sebészetben az érvarrással végzett műtét tartozik az elsők közé. Élettani szempontból ideális az a műtét, amely helyreállítja az ér épségét, és ennek következtében a szerv (végtag) normális vérkeringését és táplálkozását.

Jelenleg a sürgősségi sebészetben az érvarrat használatára vonatkozó javallatok a következők: a nagy fő artériák (carotis, subclavia, hónalj, femorális, poplitealis) károsodása; a végtagok kompenzálatlan iszkémiája, amely a megfelelő mozgások hiányában és az érzékenység elvesztésében nyilvánul meg, ha kisebb artériák sérülnek (vállon, alkaron, lábszáron); végtag-avulációk az újratelepítés lehetőségével.

Az érsérülések esetén a vaszkuláris varrat felhelyezésének ellenjavallata a sebben fellépő gennyedés, a sérült artéria kiterjedt hibái. Ezenkívül a végtag páros artériáinak (alkar artériák, alsó lábszár artériák) sérülései nem tekinthetők vaszkuláris varrat felhelyezésének javallatának, figyelembe véve az anasztomózisok relatív elegendőségét.

Figyelembe véve, hogy a varrott artéria széleinek jelentős feszültsége esetén varratkitörés következik be, az artéria elválasztott végei közötti diasztázis legfeljebb 3-4 cm. Az artéria végei közötti varratvonal feszességének csökkentése kétféle módon lehetséges: az artéria végeinek 8-10 cm-es mozgósításával, valamint a végtag behajlításával a legközelebbi ízületekben és immobilizálásával. adott pozíciót.

A kerület körüli érvarratot, amelyet teljes szakítással vagy a kerület hosszának több mint 1/3-ával megsértésével alkalmaznak, kör alakúnak nevezzük.

Az érseb szélére felvitt érvarratot, amely nem haladja meg a kerületének 1/3-át, oldalvarratnak nevezzük.

Jelenleg több mint 90 különböző módja ismert az érvarrat felvitelének. Elvileg a vaszkuláris varrat alkalmazásának minden módszere két csoportra oszlik: kézi és mechanikus.

A vaszkuláris varrat felrakásának követelményei vannak, ezek a feszesség, szűkületmentesség, minimális trauma, trombózis megelőzés, technikai akadálymentesítés.

A vaszkuláris varrat sikeres végrehajtásához bizonyos szabályokat és feltételeket be kell tartani:

- széles hozzáférés a sérült hajó helyéhez;

- a varrott ér vérellátásának és beidegzésének megőrzése;

– az érfal óvatos, kíméletes kezelése (csak speciális lágy érbilincseket használjon, és puha gumit tegyen a műszer végére);

- a sérült edény végeinek gazdaságos kimetszése ("frissítés") (csak a zúzott edényvégeket vágjuk ki);

- nem engedhető meg a seb és az érfal kiszáradása;

- a trombusképződés megelőzése érdekében az erek végeit a varrás során enyhén megcsavarják, így az intima érintkezik az intimával (a felesleges adventitiát kivágják);

– a varratanyag nem okozhatja a kialakult elemek süllyedését és véralvadást (szupramid, poliamid, sutralen stb. használatos);

- a varratok meghúzása előtt el kell távolítani a vérrögöket az edény lumenéből, és öblíteni kell heparin oldattal;

- az edény szűkülésének megakadályozása érdekében a varratokat úgy kell felhordani, hogy a szélétől legfeljebb 1 mm-rel távolodjanak el;

- a gondos tömítettséget a fal éleinek érintkezési vonala mentén és azokon a helyeken, ahol a varratanyag áthalad, egy nagyon vékony szálú atraumás tűvel érik el (a varrat öltéseit 1 mm távolságra kell elvégezni egymás).

A mechanikus varrat elve az, hogy az edény végeit speciális perselyeken vezetik át, amelyek belső átmérője megfelel az edény külső átmérőjének. Ezután az edény végeit kifelé fordítják (kiszélesítik) ezeken a perselyeken. Az edény végei összeérnek, és a készülék karját megnyomva az edény kiszélesedő részeit fémkapcsokkal összevarrják, ugyanúgy, mint egy iskolai füzet lapjait. Ezután már csak az edényt kell kiengedni a bilincsekből és a perselyekből.

A mechanikus vaszkuláris varrat használata biztosítja az intima jó illeszkedését az intimához, a varratvonal jó tömítését, valamint az ér varrásának sebességét. Az erek varrására szolgáló készülék azonban csak kellően rugalmas ereken tud működni (az érfal atherosclerotikus elváltozásai megnehezítik a használatot), és a készülék működése viszonylag nagy működési hozzáférést és az ér jelentős távolságból történő kitételét igényli.

Az ér proximális és disztális vége közötti kiterjedt traumával és nagy diasztázisokkal a plaszticitáshoz folyamodnak. Az érplasztika a véredény helyreállítása a hibájának érátültetéssel történő pótlásával. Mellesleg, 1912-ben Alexis Carrel Nobel-díjat kapott az oldalsó érhibák plasztikájának fejlesztéséért. Leggyakrabban autoplasztikához folyamodnak, i.e. érhiba pótlása saját vénával vagy saját artériával. A nagy artériás defektus autoplasztikája elvégezhető a kevésbé fontos artériák rovására (például a femoralis artéria hibája esetén a mély femorális artéria szegmensét használják). Az artériás plasztikánál az autovénás graftokat meg kell fordítani, hogy a vénás billentyűk ne akadályozzák a véráramlást. Az autoarteriális graftokat gyakran használják a mikrosebészetben az ujjak újraültetésére. A saját tenyér ép ujjaiból vett artériák használatának előnye az erek falának átmérőjének és vastagságának hozzávetőleges megfelelése.

A nagy artériákon azonban, ahol magas a vérnyomás, érdemesebb szintetikus anyagot, pl. érprotézisek. Az érprotézis egy véredény körkörös hibájának érprotézissel történő pótlása (21. ábra).

Rizs. 21. Érprotézis.

Ez a művelet magában foglalja az artéria érintett területének megfelelő formájú és átmérőjű mesterséges műanyag, szőtt vagy fonott edény cseréjét. Az alkalmazott szintetikus (Teflon vagy Dacron) helyettesítők jó fizikai és biológiai tulajdonságokkal, valamint szilárdsággal rendelkeznek. Egy szintetikus, jobban hullámosított protézisben a fal porozitása kell, hogy biztosítsa, hogy a kötőszövet belenőjön. A túl nagy pórusok vérzéshez vezetnek, a túl kicsik - a kötőszövet által zavarják a protézis csírázását. A protézis szövetének biztosítania kell a rugalmasságát, ugyanakkor bizonyos merevséggel kell rendelkeznie, mivel a protézis a végtag hajlított helyzetével is működik. A vaszkuláris protéziseket jelenleg széles körben használják, mivel egy ilyen protézis edények egész komplexének pótlására használható (például Takayashi-szindrómában - az aortaív ágainak eltüntetése vagy Leriche-szindróma - a hasi aorta bifruktációjának elzáródása).

A sebészek arzenáljában az erek graftokkal és szintetikus protézisekkel történő plasztikus pótlásának módszerei mellett vannak módok bypass útvonalak kialakítására, az úgynevezett shuntingre. A vaszkuláris söntelés egy bypass létrehozására szolgáló művelet, amikor a fő ér egy szakaszát kikapcsolják a keringésből. Ebben az esetben a sönt megkerüli az edény érintett területét, amely sértetlen marad a helyén. A sönt segítségével új véráramlás nyílik meg, amely nem felel meg a korábbi anatómiai véráramnak, de hemodinamikai és funkcionális szempontból teljesen elfogadható (például koszorúér bypass graft).

Az erek átjárhatóságának helyreállításának egyik legmodernebb módszere a stentelés. Egy dróthálóból készült kis acélcsövet, amelyet stentnek neveznek, behelyeznek az artéria érintett területére. A ballonkatéterhez rögzített stentet behelyezik az artériába, majd a ballont felfújják, a stent kitágul és szorosan benyomódik az artéria falába. Röntgenfelvétel segítségével az orvos megbizonyosodhat arról, hogy a stent megfelelően van felszerelve. A stent tartósan az érben marad, nyitva tartja az artériát (22. ábra).

Rizs. 22. Ér stentelés.

Így a nagy artériákból származó vérzés megállításának problémája releváns. A vérzés lekötése kötésekkel egy viszonylag egyszerű és hatékony módszer, amelynek azonban van egy jelentős hátránya - a végtag perifériás részének vérkeringésének károsodása. Ígéretesebb a vérzés megállítása az erek folytonosságának és a véráramlás helyreállításával. Ez az érvarrásra épülő módszer azonban magasan képzett sebészt, a sebészeti műszerek kifogástalan uralmát, valamint a modern technológiákon alapuló új műszerek, eszközök, varróanyag kifejlesztését igényli.

MŰTÉT PERIFÉRIÁLIS IDEGKÁROSODÁSRA. AZ INAK MŰTÉSZI TECHNIKÁJÁNAK ALAPELVEI

A végtagok idegtörzseinek károsodása a mozgásszervi rendszer súlyos rendellenességeinek egyik leggyakoribb oka, amely a végtagok tartós működési zavarához vezet. A mai napig a kiváló orosz sebész nyilatkozata, N.I. Pirogov: „Aki az idegtörzsek sérüléseivel foglalkozik, tudja, milyen lassan és rosszul áll helyre a funkciója, és milyen gyakran maradnak a sebesültek nyomorékok és mártírok egy életen át az egyik idegtörzs károsodása miatt.” A végtagok idegeinek károsodásának gyakorisága háborús időkben jelentősen megnő, és hajlamos a növekedésre. A modern konfliktusokban a perifériás idegek károsodásának gyakorisága 12-14%, ami új, jelentős robbanóerejű fegyverrendszerek létrehozásával függ össze. Hangsúlyozni kell, hogy a felső végtagok idegei 1,5-szer gyakrabban érintettek, mint az alsó végtagok idegei. Az izolált idegsérülések viszonylag ritkák, általában lágy szövetek pusztulásával, csonttörésekkel és az erek károsodásával járnak.

A perifériás idegrendszer sebészete az idegsebészet igen összetett ága, hiszen a perifériás idegsérülések kezelése, különösen, ha ezek a sérülések a törzs anatómiai épségének megsértésével járnak együtt, igen nehéz feladat. Ez a bonyolultság a perifériás idegek sajátos anatómiai és fiziológiai sajátosságaiból adódik, valamint abból a tényből, hogy az idegek regenerációja bizonyos törvények szerint történik, eltérve az emberi test más szöveteinek helyreállítási mintáitól.

Anatómiai és funkcionális jellemzők

Perifériás idegek

A perifériás ideg különböző átmérőjű (mielinizált és nem myelinizált) idegrostokból áll. A végtagok összes idegtörzse kevert, és motoros, érzékszervi és vegetatív sejtfolyamatokat tartalmaz. A funkcionálisan különböző sejtek idegrostjainak mennyiségi arányai azonban nem azonosak, ami lehetővé teszi, hogy túlnyomórészt motoros, szenzoros és trofikus idegekről beszéljünk.

NYIKOLAI IVANOVICS PIROGOV

N. Pirogov neve az egyik első helyet foglalja el a 19. század fejlett orvostudományának fényesei között. Pirogov zsenije számos területen megmutatta magát. Pirogov tudományos munkásságának tanulmányozásakor óhatatlanul arra a következtetésre jutunk, hogy lehetetlen elképzelni őt csak klinikusként, vagy csak kísérletezőként, vagy csak topográfiai anatómusként. Nyikolaj Ivanovics munkásságának ezen aspektusai annyira összefonódtak, hogy minden tevékenységében, bármely munkájában a 19. századi sokoldalú, briliáns orosz orvost látjuk, a kísérleti sebészet megalapítóját, a topográfiai és sebészeti anatómia megteremtőjét, katonai terepsebészet, amelynek munkái és ötletei óriási hatást gyakoroltak és gyakorolnak az orosz és a világ orvostudományának fejlődésére.

Pirogov tudományos munkásságának forrása kétségtelenül a számos klinikai megfigyelés volt, amelyek felhalmozódása még a derpti klinika sebészeti osztályán kezdődött. A dorpati sebészeti klinikát vezetve Pirogov figyelemre méltó pedagógiai tulajdonságokat mutatott. Már a „Derpti Klinika Sebészeti Osztályának Évkönyvében”, amely 1837-ben jelent meg, ebben az első beszámolóban gyakorlati tevékenységéről, azt írta, hogy amikor bekerült az osztályra, saját szabálynak tekintette, hogy semmit se titkoljon el hallgatói elől. és mindig nyíltan beismeri az általa elkövetett hibákat, akár diagnosztizálják, akár kezelik. Jóval később, 1854-ben, az általa 1852 szeptembere és 1853 szeptembere közötti hadműveletekről szóló jelentésében Pirogov a Katonai Orvosi Lapban ezt írta professzora dorpatai időszakáról: „Minden érdemem abban állt, hogy lelkiismeretesen elmondtam mindent. hibáimat, anélkül, hogy eltitkoltam egyetlen hibát, egyetlen kudarcot sem, amit tapasztalatlanságomnak és tudatlanságomnak tulajdonítottam.

A tehetségesen megírt „A Derpti Klinika Sebészeti Osztályának Évkönyve”, amely két kiadásban (1837-ben és 1839-ben) jelent meg, Pirogov igen változatos klinikai megfigyeléseit tükrözi. Aztán, amióta Szentpétervárra költözött és az Orvosi-Sebészeti Akadémia professzori posztját elfoglalta, Pirogov sebészeti tevékenysége hatalmas méreteket öltött, hiszen számos, több mint ezernél is több városi kórházban volt tanácsadó. ágyak.

A múlt század közepén az orvostudomány egy jelentős felfedezéssel gazdagodott, amely erőteljes lökést adott a sebészet fejlődésének. Az általános és helyi érzéstelenítés műtéti bevezetéséről beszélünk. Az éter és a kloroform érzéstelenítés gyakorlati bevezetésében nagyon jelentős szerepe van Nyikolaj Ivanovics Pirogovnak.

Pirogov állatokon végzett éteres érzéstelenítéssel kapcsolatos kísérletei, valamint egészséges és beteg embereken és önmagán végzett megfigyelései lehetővé tették számára, hogy véleményt nyilvánítson "az étergőzök gyakorlati érdemeiről, mint a sebészeti beavatkozások során a fájdalom megszüntetésének eszközéről". Pirogov volt az első, aki kifejlesztette a végbélen keresztül történő illóolajos érzéstelenítés technikáját, és elsőként alkalmazta azt a gyakorlatban. Tervezett egy maszkot inhalációs érzéstelenítéshez és egy eszközt az érzéstelenítő végbélen keresztüli bevezetésére. Végül Pirogov volt az első, aki altatást alkalmazott a csatatéren.

A második figyelemre méltó felfedezés a biológiában és az orvostudományban, amely forradalmat idézett elő a sebészeti betegségek kezelésében, és biztosította a sebészeti tudomány virágzását, az antiszeptikumok és az aszepszis bevezetése volt. Az antiszeptikus módszer bevezetésének megtiszteltetése általában Lister nevéhez fűződik. De jóval Lister előtt Pirogov a "miazmának" tulajdonította a fő szerepet a súlyos szövődmények kialakulásában sérülés esetén. Pirogov előrelátóbb volt, mint Lister, és megértette, hogy nemcsak a levegő tartalmaz kiterjedt gennyes kórokozókat, hanem minden olyan tárgyat is, amely a sebfelülettel érintkezik, ez a veszély fenyegeti. Pirogov még nagyon fiatal tudósként a hasi aorta lekötésének lehetőségéről írt doktori disszertációjában élesen tiltakozott az ellen, hogy különféle műszereket, készülékeket és egyéb idegen testeket hagyjanak a mély szövetekben (például kötőszövetekkel vászoncsík) a vérzés megállítására vagy az ér kikapcsolására az aneurizma megszüntetésére. Pirogov abból a meggyőződésből indult ki, hogy az idegen testek súlyos gennyes folyamatot okoznak, ami elkerülhetetlenül a másodlagos vérzés veszélyével jár.

A szövetekkel szemben legkíméletesebb fertőtlenítő oldatok kérdésének kreatív fejlesztése során Pirogov az ezüst-nitrát oldatot választotta, és megmutatta annak nagyon kedvező hatását a sebgyógyulásra.

A sebek kezelésében Pirogov nagy jelentőséget tulajdonított a pihenés módszerének. Ragaszkodott ahhoz a szabályhoz, hogy "a sebet a lehető legkevesebb kötszerekkel kell zavarni". Ennél is nagyobb szerepet játszott azonban a Pirogov által javasolt fix gipszkötés, amely forradalmat idézett elő a lövések és egyéb törések kezelésében. Pirogov nagy tudást ért el a gipszkötés felhelyezésében, annak folyamatos javításában, bonyolult törések esetén fenestrálttá alakításában. A gipszkötésnek a katonai terepsebészet gyakorlatába történő bevezetésének köszönhetően Pirogov leszűkítette az amputáció javallatait, meghagyva azokra az esetekre, amikor „a fő artéria és a fő véna megsérül, a csont eltörik vagy az artéria megsérül, és a csont összetört." Pirogov nagy érdemének kell tekinteni a sebek "megmentő kezelését", amelynek során az amputáció átadta a helyét a reszekciónak és a rögzített gipsznek.

Pirogov, mint a legszélesebb látókörű, gazdag tapasztalattal és tudással rendelkező orvos tehetsége legendás volt nemcsak a betegek, hanem az orvosok körében is. Gyakran hívták konzultációra összetett betegségek esetén, amikor rendkívül nehéz volt a helyes diagnózis felállítása és a kezelés előírása.

Egyszer Pirogov, aki a németországi Heidelberg városában volt orvosgyakorlattal, meghívást kapott Giuseppe Garibaldi olasz nemzeti hőshöz, aki 1862 augusztusában az Aspromonte-hegy melletti csatában lőtt sebet kapott a jobb lábszáron. Ez volt a tizedik seb a sorban, talán a legsúlyosabb és legveszélyesebb az életében.

Garibaldi egy be nem gyógyult sípcsontseb miatt aggódott. Két hónapig híres orvosok figyelték és kezelték Olaszországban, Franciaországban és Angliában, de hiába. Az orvosok megpróbálták megállapítani, hogy volt-e golyó a lábszár szöveteiben vagy sem. Fájdalmas vizsgálatokat végeztek a seben - ujjal és fémszondával. Hiszen akkor még nem fedezték fel a röntgensugárzást. Garibaldi egészségi állapota napról napra romlott, és nem volt egyértelmű a diagnózis. Felmerült a kérdés a láb amputációjával kapcsolatban.

A páciens állapotának éles romlásával kapcsolatban az olasz orvosok azt javasolták, hogy hívják meg N. I. Pirogovot konzultációra, aki azonnal beleegyezését adta.

Nyikolaj Ivanovics Olaszországba érkezése után kétszer is konzultált a pácienssel, az ő kutatási módszerével. Megvizsgálta Garibaldit anélkül, hogy szem elől tévesztette volna a betegség lefolyását jellemző részleteket. Nyugati kollégáival ellentétben Pirogov nem szondával vagy ujjal vizsgálta a sebet, hanem a sebterület és a lábszár szomszédos részeinek alapos vizsgálatára szorítkozott.

A megfigyelések eredményeit feljegyezve Pirogov a naplójában megjegyezte, hogy "a golyó a csontban van, és közelebb fekszik a külső kondilushoz". Következő ajánlások:

„Azt tanácsoltam, hogy ne rohanjon a golyó kiszedésével, várja meg, amíg más jelenségek is megjelennek, amelyeket a Garibaldinak szóló külön utasításban azonosítottam... Ha korábban diagnosztizálták volna, és kihúzták volna a golyót, akkor valószínűleg ki kellett volna húzni. láb nélkül ... a golyó a külső boka közelében ült, majd megközelítette a belső kondil közelében található lyukat.

Valójában, ahogy Pirogov előre látta, egy idő után a golyót erőszak nélkül könnyedén eltávolították.

Hitt gyógyulásában, Giuseppe Garibaldi meleg, hálás levelet küldött Nikolai Ivanovicsnak:

„Kedves Pirogov doktor úr, a sebem már majdnem begyógyult. Úgy érzem, köszönetet kell mondanom a kedves gondoskodásért és a hozzáértő bánásmódért. Tekintsen rám, kedves doktornő, az ön odaadó G. Garibaldijára.

Pirogov olaszországi útját a forradalmi Garibaldi tábornokhoz, és ami a legfontosabb, hogy hatékony segítséget nyújtott neki a kezelésben, lelkesen fogadta az orosz közvélemény, és egyben nem tetszett II. Sándornak, aki azonban nem merte azonnal. elítéli a tudós tettét. De később megtette... 1866-ban a tiszteletreméltó sebészt eltávolították az oroszországi fiatal tudósok képzésének vezetéséből.

Pirogov nemcsak képzett sebész volt, hanem felülmúlhatatlan általános orvos is. Egyszer behívták az egyik fratesti kórházba, ahol nagyszámú - 11-12 ezer - sebesült halmozódott fel. Ebben a hatalmas tömegben az orvosok több betegnél is pestist gyanítottak. A kórházba érkező Pirogov a sebesültek megvizsgálása után azokra az osztályokra költözött, ahol pestisgyanús betegek voltak. M. Zenets orvostanhallgató, aki jelen volt a fordulón, később így emlékezett vissza: „Nyikolaj Ivanovics úgymond azonnal sebészből terapeuta lett. Elkezdte részletesen koppintani és hallgatni ezeket a betegeket, alaposan megvizsgálta a hőmérsékleti görbéket és így tovább, és befejezésül előadást tartott a kaukázusi, krími és dunai lázról (malária), amely olykor olyan erősen emlékeztet a pestisre. Egyszer Pirogov hasonló betegeket figyelt meg Szevasztopolban, és nagy adag kininnel kezelte őket.

Pirogov az oszteoplasztikus amputációs módszer megalkotója. Kiemelkedő szerepet játszott az amputációk doktrínájának kialakulásában a közel száz éve javasolt Pirogovo csontplasztikus lábamputáció. 1853. szeptember 19-én Pirogov boncoló asszisztense, Schulz révén a Párizsi Tudományos Akadémia ülésén beszámoltak erről a műtétről, és jelezték, hogy több betegnél teljes sikerrel hajtották végre. Pirogov műtéte lendületet adott számos új csontplasztikus amputáció kifejlesztésének mind hazánkban, mind külföldön. Pirogov zseniális ötlete, amelynek gyakorlati megvalósítása hozzájárul a tökéletes alátámasztó csonk létrehozásához, a Nagy Honvédő Háború alatt fejlődött tovább, amikor a szovjet sebészek számos értékes javaslatot tettek a végtagok különböző részeinek csonkjainak kezelésére.

Pirogov minden egyes javaslatát a holttesteken végzett számos és kitartó vizsgálattal igyekezett alátámasztani, amikor például az artériához való gyors hozzáférésről volt szó, vagy ugyanilyen számú állatkísérletekkel. Pirogov csak egy adott kérdés ilyen mélyreható és alapos tanulmányozása után döntött úgy, hogy új javaslatait bevezeti a sebészeti gyakorlatba, sőt néha arra utasította sok tanítványát, hogy dolgozzanak ki további részleteket ezekkel a javaslatokkal kapcsolatban. Az egyik kevéssé ismert tény illusztrálja Pirogov szokatlan kitartását a közös és külső csípőartériák operatív megközelítésének kidolgozásában. Az Annals of the Derpt Clinic-ben Pirogov azt írja, hogy több százszor tesztelte a külső csípőartéria elérésének módszerét holttesteken. Ez pontosan annak köszönhető, hogy a legnagyobb odafigyeléssel olyan módszert dolgozott ki, amellyel elkerülhető a hashártya sérülése egy ilyen műtét során.

A lefagyott holttestek metszeteinek atlaszának összeállításán dolgozik, és speciális vágásokat készít az általa javasolt irányokban a külső és a közös csípőartériák feltárására. Pirogov atlaszában hét rajzot találunk, amelyek kifejezetten ezekre a vágásokra vonatkoznak, és egyértelműen bemutatják a Pirogov-művelet előnyeit. Tehát a gyakorlati igények alapján N. I. Pirogov kifejlesztette saját extraperitoneális hozzáférését a csípőartériákhoz, ami felülmúlhatatlan példája a briliáns tudományos kreativitásnak az érlekötések tanulmányozásában.

Pirogov tudományos kutatásban tanúsított rendkívüli kitartásának másik példája a férfi medence számos vágása, amelyek célja a prosztata mirigy sebészeti anatómiájának tisztázása volt. Az a tény, hogy a múlt század egyik leggyakoribb műtétje a litotómia (kő eltávolítása a hólyagból) volt. Ezt a műtétet túlnyomórészt perinealis módon végeztük, mert féltek a peritoneum károsodásától a suprapubicus metszés során. A perineális metszés számos módszere gyakran okozta a legsúlyosabb szövődményeket, hiszen a húgycső prosztata részének kimetszésekor és a kő eltávolításakor a mirigy vagy alapja teljes vastagsága valamilyen irányban sérült. Ez a prosztata mirigyet körülvevő szövetben vizeletcsíkok kialakulásához vezetett, majd a gyulladásos folyamat kialakulásához. Pirogov számos holttesten különféle módon kőmetszéseket végzett, majd lefagyasztotta és különböző irányú vágásokat végzett. Az "Anatome topographica" című művében 30 rajzot találunk az ilyen vágásokra vonatkozóan. Ezek a rajzok meggyőzően mutatják be a kővágásnál használt szerszámok által okozott sérülések természetét. A prosztata mirigy sebészeti anatómiájának részletes tanulmányozása alapján Pirogov saját kővágási módszert és saját műszert - lithotomot - javasolt ehhez a műtéthez.

Pirogov kiemelkedő munkái: "Anatomy chirurgica truncorum arterialiuiTi atguc fasciarum fibrosarum aucto-re Nicolao Pirogoff" atlaszsal (1837), "Az emberi test alkalmazott anatómiájának teljes tanfolyama, rajzokkal. Anatómia leíró-fiziológiai és sebészeti” (csak néhány szám jelent meg, 1843-1845) és az „Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrata, auctore Nicolao Pirogoff” (1851-1859) hozta meg a szerző világhírét, és a A pétervári Tudományos Akadémia mindegyikükért Demidov-díjat kapott Pirogovnak. E munkák közül az elsőben („Artériás törzsek és fasciák sebészeti anatómiája”) N. I. Pirogov teljesen új módon világította meg a sebészeti anatómia feladatait; a könyv teljes forradalmat hozott az erek és a fascia kapcsolatának megértésében. Elég, ha azt mondjuk, hogy ezeknek a Pirogov által létrehozott kapcsolatoknak a törvényei továbbra is vezető szerepet játszanak a sebészek tevékenységében, különösen háborús körülmények között, amikor gyakran észlelik az erek sérüléseit.

A „Topográfiai anatómia, amelyet három irányban megfagyott testen keresztül rajzolt metszetek illusztráltak” 1851-ben kezdett megjelenni különálló kiadásként, és 1859-ben fejeződött be. A Pirogov gigantikus munkáját befejező metszetatlasz megalkotása az orosz orvostudomány igazi diadala volt: sem előtte, sem utána semmi sem volt egyenlő ezzel az atlaszsal ötletében és megvalósításában. Az orgonák topográfiája olyan kimerítő teljességgel és egyértelműséggel kerül bemutatásra, hogy a Pirogov-adatok mindig számos tanulmány kiindulópontjául szolgálnak ezen a területen. Amint E. N. Pavlovszkij akadémikus helyesen írja, „a Pirogov által felállított alapok a modern és a jövőbeli sebészet minden technikai fejlődése mellett megingathatatlanok maradnak és maradnak is”.

A Pirogov által készített vágások atlasza ma a tomográfia alapja, amely módszer a daganatok diagnosztizálására a szervekben a fejlődés kezdetén.

A patológiás anatómia területén Pirogov is az egyik legnagyobb kutató volt. A sok időt és munkát igénylő kórházi sebészeti klinika vezetését vezetve Pirogov magára vállalta a patológiás anatómia szak oktatását, és professzori tisztsége alatt (I. V. Bertenson szerint) 11 600 holttestet nyitott meg. minden egyes boncolás részletes jegyzőkönyvének összeállítása.

"Az ázsiai kolera patológiai anatómiája atlaszsal" című klasszikus tanulmányáért (Szentpétervár, 1849), amely több mint 400 boncoláson alapult, Pirogov megkapta a teljes Demidov-díjat. K. Bera akadémikus áttekintése erről a munkáról a következő jellemzést adja: a tudomány fejlődését ritkán figyelik meg."

Hogy a Pirogov által végzett boncolás milyen erős benyomást hagyott a jelenlévőkben, azt a híres kazanyi farmakológus, I. M. Dogel visszaemlékezéseiből láthatjuk, aki egy ilyen boncolás után döntött úgy, hogy orvos lesz. Dogel ezt írja: "Az egész helyzet, és különösen az ügyhez való szigorú, komoly hozzáállás, vagy inkább magának a professzornak a tárgya iránti erős szenvedélye olyan hatással volt rám, hogy végül úgy döntöttem, hogy a tanulmányozásnak szentelem magam. az orvostudományokról."

Pirogov olyan mélyen tanulmányozta a gyulladásos folyamat kialakulásával kapcsolatos kérdéseket, hogy meglehetősen erős érvekkel volt felvértezve Virchow sejtpatológiája ellen. Alapos kritikának vetette alá ezt a tant, hangsúlyozva az idegrendszeri gyulladások kialakulásában betöltött vezető szerepet.

Pirogov kiterjedt kísérleti és sebészeti tevékenysége szinte azonnal Dorpatban kezdődött a moszkvai egyetem elvégzése után. Első szilárd kísérleti vizsgálatának témája a hasi aorta lekötésének kérdése volt. Pirogov e műtét technikájának és következményeinek tanulmányozásának szentelte doktori disszertációját, amelyet latinul adtak ki és 1832-ben védtek meg. A műtét melletti érvek, amelyeket a híres angol sebész és anatómus, E. Cooper terjesztett elő, aki először 1817-ben végezte el embereken, nem tűntek meggyőzőnek számára. Cooper a hasi aorta lekötése után túlélő macskákon és kistestű kutyákon végzett számos kísérlet alapján lehetségesnek tartotta, hogy a hasi aortára lekötést alkalmazzanak olyan betegeknél, akik az iliaca aneurizmájában szenvednek. Cooper páciense meghalt, akárcsak James sebész másik páciense, akit 1829-ben műtöttek meg.

Pirogov „A hasi aorta lekötése az inguinális régió aneurizmái miatt könnyű és biztonságos beavatkozás?” című tanulmánya a címben feltett kérdésre kívánt választ adni. Pirogov tanulmányozta a hasi aorta lekötésének következményeit számos, különböző fajú, különböző korú és különböző méretű állaton, és a probléma minden aspektusának tisztázására irányuló kísérletek számát meghaladta, beleértve a hasi aorta fokozatos szűkülésének következményeit. 60. Pirogov arra a következtetésre jutott, hogy annak ellenére, hogy állatoknál a hasi aorta egyidejű lekötése során megmarad a vérkeringés a hátsó végtagokban, a műtét után olyan erős vérzúgás lép fel a tüdőbe és a szívbe, hogy az állatok, pl. általában meghalnak e szervek működésének súlyos megsértése miatt.

Pirogov pontosan azonosította a fő, életveszélyes szövődményt, amely a hasi aorta lekötése után alakul ki. Elsősorban nem a műtét után fellépő lokális keringési zavarok érdekelték, hanem a hasi aorta lekötésének az egész szervezetre gyakorolt ​​hatása. Pirogov klasszikusan leírta a hasi aorta lekötésével kapcsolatos rendellenességek klinikai és patológiás képét. Ez az ő nagy érdeme és vitathatatlan prioritása.

Pirogov disszertációjában nagy helyet kap a hasi aorta lumenének fokozatos összenyomódásának szerepének vizsgálata. És itt először Pirogov számos állatkísérlet során megállapította, hogy ennek a fajta beavatkozásnak jelentős előnyei vannak az aorta egyidejű (hirtelen) lekötéséhez képest: a kísérleti állatok sokkal könnyebben tolerálják ezt a hatást. Abból a meggyőződésből kiindulva, hogy megengedhetetlen mindenféle műszert a mély szövetekben hagyni, Pirogov kifejlesztett egy eredeti módszert, amellyel fokozatosan szűkítette az állatok hasi aortájának lumenét. Lényege abban rejlik, hogy kihozta az aortára helyezett ligatúra végeit, és a Buyalsky-féle érszorítóhoz kötötte, aminek a mozgatható részét elforgatva el lehet csavarni a ligatúrát és ezáltal szűkíteni az ér lumenét. A ligatúrát fokozatosan, több napig csavarva Pirogov elérte a hasi aorta teljes vagy majdnem teljes elzáródását, és ezekben az esetekben gyakran nem alakultak ki súlyos tüdő- és szívkomplikációk, amelyek általában az állatok halálához vezettek ( borjak, juhok) hasi aorta egylépcsős lekötése után. A hasi aorta fokozatos beszűkülésével az állatoknál is sikerült megelőzni a hátsó végtagok bénulásának kialakulását.

Ezt követően Pirogov állatokkal kapcsolatos megfigyeléseit átvitte a klinikára, és hasonló megfontolásokat fogalmazott meg a lekötéssel és más nagy artériás törzsekkel, például a közös nyaki artériával kapcsolatban.

Arra a kérdésre, hogy a hasi aorta lekötése után milyen mértékben és milyen artériák miatt alakul ki a körforgalom, először Pirogov kísérletei kaptak megfelelő teret, részben a disszertációban leírtak, részben pedig az Annals of the Derpt Clinic elemezték.

Egy érdekes kérdés, amelyet Pirogov munkája során komolyan megfontoltak, és először kapott alapvetően helyes lefedettséget, a hátsó végtagok bénulásának okára vonatkozik, amelyet a legtöbb állatnál észleltek a hasi aorta lekötése után. Pirogov a következő véleményét fejezte ki ezzel kapcsolatban: "Az aorta lekötése után a végtagokon megfigyelt bénulás okát nyilvánvalóan részben magában a gerincvelőben, részben az idegvégződésekben kell keresni."

Pirogov előtt szokás volt, hogy csak a gerincvelő rendellenességeit tekintették e bénulás okának. Ezt az álláspontot vallotta például a híres francia fiziológus, Legallois a 19. század elején. Pirogov számos kísérletével cáfolta Legalloy álláspontját, amely az egyetlen kísérletre épült, amelyet ez a fiziológus nyúlon végzett. Pirogov kimutatta, hogy a gerincvelő vérkeringésének helyreállításának mértéke a hasi aorta lekötése után különböző állatokban változik.

Az a kérdés, hogy a hasi aorta lekötése után valóban komoly változások következnek-e be a gerincvelőben, még nem sikerült véglegesen megoldani. A legfrissebb adatok mindenesetre azt sugallják, hogy egy ilyen műtét után az elhullott állatoknál előfordulhat, hogy a gerincvelő ágyéki részén fehér- és szürkeállomány bomlik. Ezért minden okunk megvan arra, hogy egyetértsünk Pirogovval abban, hogy a hátsó végtagok bénulásának oka mind a perifériás idegekben, mind a gerincvelőben bekövetkezett változások. Legalábbis az aggyal kapcsolatban a szovjet tudósok már meggyőzően kimutatták, hogy bizonyos körülmények között vérszegénysége okozhatja az agyszövetben a legsúlyosabb visszafordíthatatlan változásokat, amelyek az állatok pusztulásához vezethetnek.

Az emberek és állatok hasi aorta részletes topográfiájának tanulmányozása után Pirogov bebizonyította, hogy az aortához való extraperitoneális hozzáférés előnyösebb, bár nem mindig könnyű, amikor a peritoneális zsák leválasztásával ez az ér szabaddá válik. Az antiszeptikus időszakban az ilyen hozzáférésnek kétségtelen előnyei voltak a transzperitoneális hozzáféréssel szemben, amikor az aortát a peritoneum kétszeres disszekciója teszi szabaddá, amely mind az elülső, mind a hátsó hasfal része. Ez utóbbi utat választotta egyébként E. Cooper, aki a hasi aortát kötözte le egy artéria csípőaneurizmában szenvedő betegnél. Pirogov disszertációjának megjelenése után Cooper kijelentette, hogy ha valakinél ismét le kell kötni a hasi aortát, akkor az extraperitoneális utat választja.

Ilyen figyelemre méltó megfigyeléseket tett Pirogov ragyogó tudományos munkája hajnalán. Pirogov vitathatatlan prioritása a keringési patológia számos kérdésében nyilvánvalóan következik Pirogov, valamint elődei és kortársai tudományos munkájának elemzésében. Meggyőző következtetései jelentős szerepet játszottak a világ sebészettudományának további fejlődésében. Elég, ha azt mondjuk, hogy a Pirogov által kidolgozott módszer a hasi aorta fokozatos összenyomására és lumenének szűkítésére minden országban felkeltette a sebészek figyelmét. Pirogov ötlete tükröződött a kiváló szovjet tudós, N. N. Burdenko disszertációjában is, aki a portális véna fokozatos leállítását alkalmazta, amelynek hirtelen lekötése állatoknál halálához vezet. A híres szovjet sebész, Yu. Yu. Dzhanelidze a Nagy Honvédő Háború alatt megalkotott egy univerzális érkompresszort, amely lehetővé teszi az olyan nagy erek fokozatos összenyomását, mint a szubklavia vagy a nyaki artéria, ami nagyon fontosnak tűnik a kollaterális keringés fejlődése szempontjából. lövés aneurizmák. Ennek a készüléknek a segítségével sikerült elérni a súlyos aneurizmában szenvedő sebesültek gyógyulását, műtéti beavatkozás nélkül.

Pirogovot tudományos pályafutása során az érrendszeri patológia és a kollaterális keringés kérdései érdekelték.

Ezekkel a széles körben és mélyrehatóan végzett kísérleti tanulmányokkal Pirogov először mutatta meg az evolúciós megközelítés fontosságát számos patológiai probléma megoldásában: előtte nem voltak olyan munkák, amelyekben számos probléma kísérleti vizsgálatát végezték volna. különböző fajok állatai. Pirogov kísérleteket végzett a hasi aorta lekötésével macskákon, kutyákon, borjakon, birkákon és kosokon, valamint más erek lekötését lovakon.

A Pirogovot foglalkoztató kérdések egyik felsorolása zsenialitása kreatív ötleteinek kivételes szélességével és mélységével üt meg. Ezek a kérdések: az Achilles-ín átmetszése és az ín sebgyógyulási folyamatai, a vénákba juttatott állati levegő hatása (légembólia problémák), pneumothorax és a tüdőprolapsus mechanizmusa mellkasi sérülések esetén, a hasi zsigerek és a bélrendszer sérülései varrat, koponyasérülés hatása és még sok más.

Pirogovot el kell ismerni a kísérleti sebészet megalapítójaként: előtte az orvostudomány nem ismerte olyan mélyen és ilyen kiterjedtséggel az egyik sebész által végzett, a klinika igényeihez kapcsolódó különféle problémák tanulmányozását célzó tanulmányokat.

Pirogov grandiózus kísérleti és sebészeti tevékenységével meghatározta az ilyen jellegű kutatások fejlesztésének fő útjait: egyrészt a klinikával és a patológiai anatómiával való legszorosabb kapcsolatot, másrészt a patológiás kérdések tanulmányozásának evolúciós megközelítését. Ez volt az orosz orvostudomány fejlődésének egyik olyan iránya, amely meghatározta önálló, eredeti jellegét, és amely figyelemre méltó sikert hozott. A szovjet egészségügyi dolgozók egy pillanatra sem feledkeznek meg azoknak a kiváló orosz orvosoknak a dicsőséges neveiről, akik tudományos bravúrjukkal felbecsülhetetlenül hozzájárultak a világ orvostudományának kincstárához, és nagyban hozzájárultak annak fejlődéséhez.

Puha mag.

Az előadás célja. Megismertetni a hallgatókkal az emberi szervezet kötőszöveti struktúráinak kérdéskörének aktuális helyzetét.

előadás terve:

1. A lágy mag általános jellemzői. Az emberi fasciák osztályozása.

2. A fasciális képződmények eloszlásának általános jellemzői az emberi szervezetben.

3. A fasciális képződmények eloszlásának főbb mintái a személy végtagjaiban.

4. A fasciális esetek klinikai jelentősége; a hazai tudósok szerepe vizsgálatukban.

Az izmok, erek és idegek fasciális eseteinek tanulmányozásának története a zseniális orosz sebész és topográfiai anatómus, N. I. munkájával kezdődik. Pirogov, aki a fagyott holttestek vágásainak tanulmányozása alapján domborzati és anatómiai mintákat tárt fel a vaszkuláris fasciahüvelyek szerkezetében, amelyeket a három törvény:

1. Minden nagyobb ér és ideg kötőszövetes hüvelyekkel rendelkezik.
2. A végtag keresztirányú metszetén ezek a hüvelyek háromszögű prizma alakúak, amelynek egyik fala egyben az izom fasciális hüvelyének hátsó fala is.
3. A vaszkuláris hüvely teteje közvetlenül vagy közvetve kapcsolódik a csonthoz.

Az izomcsoportok saját fasciájának tömörítése vezet a kialakulásához aponeurózisok. Az aponeurosis egy bizonyos helyzetben tartja az izmokat, meghatározza az oldalirányú ellenállást és növeli az izmok támasztását és erejét. P.F. Lesgaft azt írta, hogy "az aponeurosis ugyanolyan független szerv, mint egy független csont, amely az emberi test szilárd és erős állványát alkotja, és rugalmas folytatása a fascia". A fasciális képződményeket az emberi test puha, rugalmas vázának kell tekinteni, amely kiegészíti a csontvázat, amely támogató szerepet játszik. Ezért az emberi test lágy vázának nevezték.

A fascia és az aponeurosisok helyes megértése az alapja a sérüléseknél a hematóma terjedésének dinamikájának, a mélyflegmonák kialakulásának megértésének, valamint a novokain érzéstelenítés eseteinek igazolásának.

I. D. Kirpatovsky a fasciákat vékony, áttetsző kötőszöveti membránként határozza meg, amely bizonyos szerveket, izmokat és ereket fed le, és ezeknek tokot képez.

Alatt aponeurózisok Ez a sűrűbb kötőszöveti lemezekre, "ínficamokra" vonatkozik, amelyek egymás melletti ínrostokból állnak, gyakran az inak folytatásaként szolgálnak, és elhatárolják egymástól az anatómiai képződményeket, mint például a tenyér- és a talpi aponeurosis. Az aponeurózisok szorosan összeforrnak az őket fedő fasciális lemezekkel, amelyek határaikon túl a fasciahüvelyek falának folytatását képezik.

A FASCIA OSZTÁLYOZÁSA

Szerkezeti és funkcionális jellemzői szerint megkülönböztetünk felületi fasciát, mély fasciát és szervi fasciát.
Felületes (szubkután) fasciák , fasciae superficiales s. subcutaneae, a bőr alatt fekszenek és a bőr alatti szövet megvastagodását jelentik, körülveszik ennek a területnek a teljes izomzatát, morfológiailag és funkcionálisan kapcsolódnak a bőr alatti szövethez és a bőrhöz, és ezekkel együtt rugalmas támasztást nyújtanak a szervezetnek. A felületes fascia burkot képez az egész test számára.

mély fasciae, fasciae profundae, szinergikus izomcsoportot (azaz homogén funkciót ellátó) vagy minden egyes izomzatot (saját fascia, fascia propria) takarnak. Ha az izom saját fasciája megsérül, az utóbbi ezen a helyen kinyúlik, izomsérvet képezve.

Saját fascia(szervek fasciája) egy külön izmot vagy szervet fed le és izolál, tokot képezve.

A saját fasciák, amelyek elválasztják az egyik izomcsoportot a másiktól, mély folyamatokat adnak, izomközi septa, septa intermuscularia, a szomszédos izomcsoportok közé behatoló és a csontokhoz tapadva, aminek következtében minden izomcsoport és egyes izomzat saját fasciális ágyakkal rendelkezik. Így például a váll saját fasciája a külső és a belső intermuszkuláris septumokat adja a humerusnak, aminek eredményeként két izomágy képződik: az elülső a hajlító izmoknak és a hátsó a feszítőizmoknak. Ugyanakkor a belső izmos septum két lapra szakadva két falat alkot a váll neurovaszkuláris kötegének hüvelyéből.

Az alkar saját fasciája, elsőrendű esetről lévén szó, intermuscularis septumokat bocsát ki, az alkar három fasciális részre osztva: felületes, közepes és mély. Ezeknek a fasciális tereknek három megfelelő sejtrésük van. A felületes sejttér az első izomréteg fasciája alatt helyezkedik el; a középső sejtrés az ulnaris flexor és a kéz mélyhajlítója között húzódik, distalisan ez a sejtrés a P. I. Pirogov által leírt mélytérbe kerül. A medián sejttér az ulnaris régióval és a kéz tenyérfelszínének medián sejtterével a középső ideg mentén kapcsolódik.

Végül V. V. Kovanov szerint „ a fasciális képződményeket az emberi test rugalmas vázának kell tekinteni, jelentősen kiegészíti a csontvázat, amely, mint ismeretes, támogató szerepet tölt be." Részletezve ezt a rendelkezést, azt mondhatjuk, hogy funkcionális szempontból a fasciák rugalmas szövettámaszként működnek különösen az izmok. Az emberi hajlékony csontváz minden része azonos szövettani elemekből - kollagén és rugalmas rostok - épül fel, és csak mennyiségi tartalmukban és a rostok orientációjában tér el egymástól. Az aponeurosisokban a kötőszöveti rostok szigorú irányúak, 3-4 rétegbe csoportosulnak, a fasciában lényegesen kisebb számú orientált kollagénrostréteg található. Ha a fasciákat rétegenként tekintjük, akkor a felületes fascia a bőr alatti szövet függeléke, tartalmazza a saphena vénákat és a bőridegeket; a végtagok saját fasciája erős kötőszöveti képződmények, amelyek a végtagok izmait borítják.

A HASI FASCIA

A hason három fascia különböztethető meg: felületes, megfelelő és keresztirányú.

felületes fascia elválasztja a hasizmokat a bőr alatti szövettől a felső szakaszokon gyengén kifejeződik.

saját fascia(fascia propria) három lemezt alkot: felületes, közepes és mély. felületi lemez a has külső ferde izomzatának külső részét takarja és a legerősebben fejlett. Az inguinális csatorna felületi gyűrűjének tartományában ennek a lemeznek a kötőszöveti rostjai interpeduncularis rostokat (fibrae intercrurales) alkotnak. A csípőtaréj külső ajkához és a lágyékszalaghoz tapadva a felületi lemez lefedi a spermiumzsinórt, és a herét felemelő izom fasciájába (fascia cremasterica) folytatódik. Közepes és mély lemezek saját fascia fedi a belső ferde hasizom elülső és hátsó részét, kevésbé hangsúlyosak.

keresztirányú fascia(fascia transversalis) a haránt izom belső felületét, a köldök alatt pedig az egyenes hasizom hátsó részét fedi. A has alsó határának szintjén a lágyékszalaghoz és a csípőtaraj belső ajkához kapcsolódik. A keresztirányú fascia belülről szegélyezi a hasüreg elülső és oldalsó falait, és az intraabdominalis fascia (fascia endoabdominalis) nagy részét alkotja. Mediálisan, a has fehér vonalának alsó szegmensénél hosszirányban elhelyezkedő kötegekkel van megerősítve, amelyek a fehér vonal ún. támaszát képezik. Ez a fascia, amely belülről béleli a hasüreg falát, az általa borított képződmények szerint, különleges elnevezéseket kap (fascia diaphragmatica, fascia psoatis, fascia iliaca).

A fascia tokos szerkezete.

A felületes fascia egyfajta tokot képez az egész emberi test egésze számára. A saját fasciák az egyes izmok és szervek tokjait alkotják. A fascialis tartályok felépítésének esetelve a test minden részének (törzs, fej és végtagok), valamint a hasi, mellkasi és medenceüreg szerveinek fasciájára jellemző; különösen részletesen a végtagokkal kapcsolatban tanulmányozta N. I. Pirogov.

A végtag minden szakaszán több tok vagy fasciális táska található, amelyek egy csont körül (a vállon és a combon) vagy kettő (az alkaron és a lábszáron) találhatók. Így például a proximális alkarban 7-8 fasciális esetet lehet megkülönböztetni, a distalisban pedig 14-et.

Megkülönböztetni fő ügy (első rendű eset), amelyet a fascia a teljes végtagot körbejárva alkot, ill másodrendű esetek különféle izmokat, ereket és idegeket tartalmaz. N. I. Pirogov elmélete a végtagok fasciájának burokszerkezetéről fontos a gennyes csíkok terjedésének, a vérzés során a vérnek, valamint a helyi (eset) érzéstelenítésnek a megértéséhez.

A fascia tokos szerkezete mellett az utóbbi időben felmerült az elképzelés fasciális csomópontok , amelyek támogató és korlátozó szerepet töltenek be. A támogató szerep a fasciális csomópontok csonttal vagy periosteummal való összekapcsolásában fejeződik ki, aminek köszönhetően a fascia hozzájárul az izmok vontatásához. A fascialis csomópontok erősítik az erek és idegek, mirigyek hüvelyét, stb., elősegítve a vér- és nyirokáramlást.

A korlátozó szerep abban nyilvánul meg, hogy a fasciális csomópontok elhatárolnak egyes fascialis eseteket másoktól, és késleltetik a genny előrehaladását, amely akadálytalanul terjed a fascialis csomópontok elpusztulásakor.

Fasciális csomópontok kiosztása:

1) aponeurotikus (ágyéki);

2) fasciális-sejtes;

3) vegyes.

Az izmokat körülvevő és egymástól elválasztott fasciák hozzájárulnak izolált összehúzódásukhoz. Így a fasciák elválasztják és összekötik az izmokat. Az izom erejének megfelelően az azt fedő fascia is megvastagszik. A neurovaszkuláris kötegek felett a fasciák megvastagodnak, íníveket képezve.

Mély fasciák, amelyek a szervek, különösen az izmok saját fasciáját alkotják, a csontvázon vannak rögzítve izomközi septa vagy fasciális csomópontok. Ezeknek a fasciáknak a részvételével felépülnek a neurovaszkuláris kötegek hüvelyei. Ezek a képződmények, mintha a vázat folytatnák, támaszként szolgálnak a szervek, izmok, erek, idegek számára, és közbenső kapocsként szolgálnak a rostok és az aponeurószok között, így az emberi test lágy vázának tekinthetők.

Ugyanaz a jelentése szinoviális táskák , bursae synoviales, amelyek az izmok és inak alatt különböző helyeken, főként a rögzítésük közelében helyezkednek el. Némelyikük, amint azt az arthrology rámutatott, az ízületi üreghez kapcsolódik. Azokon a helyeken, ahol az izom ina változtatja irányát, az ún Blokk, trochlea, amelyen keresztül az inat övként dobják át a szíjtárcsán. Megkülönböztetni csontblokkok amikor az ín a csontok fölé kerül, és a csont felületét porc borítja, és a csont és az ín között szinoviális táska található, és rostos blokkok fasciális szalagok alkotják.

Az izmok segédberendezése is magában foglalja szezámcsontok ossa sesamoidea. Az inak vastagságában képződnek a csonthoz való rögzítésük helyén, ahol növelni kell az izomerőt, és ezáltal növelni kell a forgás pillanatát.

E törvények gyakorlati jelentősége:

A vaszkuláris fasciális burok jelenlétét figyelembe kell venni az erek kivetítésük során történő feltárása során. Egy ér lekötésekor lehetetlen lekötést alkalmazni, amíg a fascia tokját fel nem nyitják.
Figyelembe kell venni a szomszédos fal jelenlétét az izom- és vaszkuláris fasciahüvelyek között, amikor a végtagi erekhez extraprojektív hozzáférést végeznek. Ha egy ér megsérül, a fascia hüvelyének befelé forduló szélei hozzájárulhatnak a vérzés spontán leállásához.

Ellenőrző kérdések az előadáshoz:

1. A lágy mag általános jellemzői.

2. A hasi fascia osztályozása.

3. A fasciális képződmények eloszlásának általános jellemzői az emberi szervezetben.

4. A fasciális formációk eloszlásának főbb mintái a személy végtagjaiban.