A csigolyák traumás és rosszindulatú kompressziós törésének röntgen-differenciáldiagnosztikája. Bordatörések gyógyulási ideje

Kéziratként KIREEVA Elena Andreevna BORDATÖRÉSEK IGAZSÁGÜGYI ORVOSI HELYZETE 24.00.14. – Igazságügyi orvostan Az orvostudományok kandidátusa fokozat megszerzéséhez készült disszertáció kivonata, Moszkva 2008. A munkát a 3. tanatológiai „Roszdrav Szövetségi Igazságügyi Orvostani Vizsgálati Osztály Orosz Központja” állami intézmény végezte. Tudományos tanácsadó: az orvostudományok doktora, professzor V.A. Klevno Hivatalos ellenfelek: az RSFSR tiszteletbeli tudományos munkása, az orvostudományok doktora, V. N. professzor. Kryukov az orvostudományok kandidátusa, O.V. Lysenko Vezető intézmény: Katonai Orvosi Akadémia. CM. Kirov A disszertáció megvédésére 2008. április 10-én 13.00 órakor kerül sor az Értekezési Tanács D 208.070.01 számú ülésén a "Roszdrav Orosz Igazságügyi Orvostani Vizsgálati Központ" szövetségi állami intézményben (125284, Moszkva, Polikarpova utca, ház. 12/13). A disszertáció megtalálható a Szövetségi Állami Intézmény "Roszdrav Orosz Igazságügyi Orvostani Vizsgálati Központja" könyvtárában. Panfilenko 4 A munka általános jellemzői A vizsgálat relevanciája A törvényszéki orvostan egyik aktuális kérdése a mechanikai sérülések élettartamának és receptjének megállapítása (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al., 2007). Az ebben az irányban végzett kutatások nagy részét a lágy szövetekben és a belső szervekben bekövetkező reaktív változások tanulmányozására fordították (A. V. Permyakov, V. I. Viter, 1998, V. S. Chelnokov, 1971, 2000). Csonttörések élettartamának felmérése és felírása röntgen segítségével (S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M.O. Solovieva, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.V. Kovalev, I.20., I.20. Angelov, 1902, A. V. Saenko és munkatársai, 1996, 1998, 2000, T. K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M. N. Nagornov, 2004), elektronmikroszkóp (L. Harsanyi, 1976), V. 19816, V. és biofizikai módszerek (A. M. Kashulin, V. G. Baskakov, 1978, V. F. Kovbasin, 1984), egyetlen munkákat szentelnek neki. A felsorolt ​​munkák többsége előtanulmányok eredményeinek leírása, és gyakorlati használatra alkalmatlan (L. Harsányi, 1976, 1981, A. M. Kashulin, V. G. Baskakov, 1978, S. B. Maltsev, E. Kh. Barinov, M O. Solovieva, 1995, A. V. Saenko és munkatársai, 1996, 1998). A többi munka nem elég részletes, gyakorlati alkalmazása is nehézségeket okoz (L. Adelson, 1989, R. Hansmann és munkatársai, 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno és munkatársai, 1998, C. Hernandez-Cueto, 2000). A túlélés megállapítására fraktográfiás módszerrel vizsgálták a dinamikus csúszás nyomait a bordatöredékek törési felületén, és értékelték a törések felületének morfológiai változásait is az aktív légzés során (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994), azonban ezt a módszert nem alkalmazták a recept megállapítására. Így a törések felírásának kérdését nem vizsgálták kellőképpen, és megoldása lehetséges a biotribológiai rendszerben bekövetkező változások átfogó elemzésével, amely a bordatörés, folyamatos légzéssel, valamint a diagnózis kritériumainak kidolgozásával. a bordatörések előírása. A vizsgálat célja a bordatörések felírásának igazságügyi orvosszakértői diagnosztikájának kritériumainak kidolgozása volt. A cél elérése érdekében a következő feladatokat tűztük ki: 1. A különböző korú bordatörések töredékeinek végei és a környező lágyszövetek patomorfológiai elváltozásainak kvalitatív elemzése. 2. Végezze el a jelek kvantitatív hisztomorfológiai elemzését a különböző korú bordatörések töredékeinek és lágyszöveteinek végén. 5 3. Végezze el a bordatörések félkvantitatív fraktográfiai vizsgálatát az életkorukat tükröző morfológiai jellemzők megállapítására. 4. Patomorfológiai, szövettani és fraktográfiai vizsgálatok eredményei alapján dolgozza ki a bordatörések előírásának igazságügyi diagnosztikájának kritériumait. Tudományos újdonság A fraktográfiai módszert először alkalmazták olyan fraktográfiai jellemzők azonosítására és félkvantitatív értékelésére, amelyek kritériumai lehetnek a bordatörések felírásának igazságügyi orvostani diagnózisának; e jelek dinamikáját írják le először. A törésgyógyulás dinamikáját tükröző, alapvetően új hisztomorfometriai paraméterek sorozatát alkalmaztuk. Első alkalommal derült ki a bordatörések zónájában a nekrotikus, gyulladásos és regeneratív folyamatok jellemzői, amelyek a szövetek nekrotikus változásai, a vörösvértestek hemolízise, ​​a leukocita és makrofág reakciók, a fibroblasztok proliferációja és a granulációs szövet képződése. gyorsabb, és az erek reakciója később, mint más lokalizáció és fajta károsodása esetén. Gyakorlati jelentősége A dolgozat eredményei felhasználhatók a bordatörések előírásának igazságügyi diagnosztikájában. A kapott adatok alapján komplex módszert dolgoztak ki a bordatörések előírásának igazságügyi orvosszakértői meghatározására, amely szövettani és fraktológiai jellemzőkre épülő regressziós egyenleteket, valamint minőségi jellemzők táblázatát tartalmazza. A javasolt módszer könnyen kivitelezhető, nem igényel speciális képzést és drága igazságügyi orvostani fogyóanyagok javasolt használatát. lehetővé teszi a mechanikai mellkasi sérülések felírásának igazságügyi orvostani diagnosztikájának pontosságának és objektivitásának növelését. A gyakorlatba való átültetés A tanulmány eredményeit bevezették az "Oroszországi Roszdravi Igazságügyi Orvostani Vizsgálati Központ" Szövetségi Állami Intézmény gyakorlatába, az Orosz Védelmi Minisztérium Igazságügyi és Igazságügyi Szakértői Vizsgáló Állami Főközpontjának gyakorlatába. Föderáció; a Moszkvai DZ Igazságügyi Orvostani Vizsgálati Irodája 6. számú tanatológiai osztályának munkájába. 6 A munka jóváhagyása A disszertáció anyagait a Roszdrav RC SME Szövetségi Állami Intézmény tudományos konferenciáin ismertették és vitatták meg. A munka jóváhagyására 2007. november 15-én került sor a Roszdravi RC SME Szövetségi Állami Intézmény kiterjesztett tudományos-gyakorlati konferenciáján. Publikációk A disszertáció témájában 3 tudományos cikk jelent meg, ebből 1 az „Igazságügyi Orvostudományi Szakértelem” folyóiratban. A disszertáció felépítése A disszertáció bevezetőből, szakirodalmi áttekintésből, az alkalmazott anyagok és módszerek leírásából, 2 saját kutatás eredményeinek fejezetéből, azok tárgyalásából, következtetésekből, következtetésekből és bibliográfiából áll (258 forrás, ebből 236 hazai és 22 külföldi). ). A szöveg egy számítógépes készlet 199 oldalán található, 33 mikrofotóval illusztrálva, 9 táblázattal. A védekezésre benyújtott főbb rendelkezések: 1. A fraktográfiai módszerrel kimutatott bordatöredékek érintkezési zónájában bekövetkezett elváltozások súlyossági foka (trasz, dörzsölés, köszörülés) felhasználható a töréskori igazságügyi orvosszakértői diagnosztikához. 2. A bordatörési zónában a nekrotikus, gyulladásos és regeneratív folyamatok olyan jellemzőkkel bírnak, hogy nekrotikus szövetelváltozások, eritrocita hemolízis, leukocita és makrofág reakció, granulációs szövetképződés és fibroblasztok proliferációja gyorsabban bontakozik ki, az érrendszeri reakció pedig - később, mint más lokalizációjú és típusú károsodás esetén. 3. A bordatörések életkorának meghatározására átfogó módszert dolgoztunk ki, amely a sérülési kor jeleinek félkvantitatív fraktográfiai, kvantitatív és kvalitatív szövettani értékelésén alapul, amely lehetővé teszi a bordatörések életkorának pontosabb és objektivitását. kár. A VIZSGÁLAT ANYAGAI ÉS MÓDSZEREI A vizsgálat anyaga A vizsgálat anyagaként 203 (213 törés) bordát és lágyszövetet használtunk a törés területéről, amelyekből 213 csontpreparátum és 179 szövettani metszet készült. Az anyagot 84 holttest (59 férfi és 25 25-89 év közötti) mellkassérüléssel 30 perctől 27 napig tartó metszetű igazságügyi orvosszakértői vizsgálat eredményeként nyertük (az SMP kísérőlapja szerint (hívás ideje) valamint 7 holttest igazságügyi szakértői vizsgálatának kijelöléséről szóló határozatokból). A halál oka 8 esetben szív- és érrendszeri és idegrendszeri megbetegedések, a többiben mechanikai sérülés volt. 25-en voltak ittas állapotban: nők - 2, férfiak - 23, a vér etil-alkohol-tartalma 0,739-3,2‰, a vizelet (vese) 0,5-3,3‰ között változott, 6 esetben a fekvőbeteg kórlapja az alkoholfogyasztás tényének és az ittas állapot megállapítására készült orvosi vizsgálati jegyzőkönyv - alkoholos befolyásoltság - következtetéssel, alkoholos vérvizsgálati eredmények nélkül. Metszetkutatási módszer A holttestek törvényszéki vizsgálatát hagyományos metszeti módszerek alapján végezték (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994). Fraktográfiai kutatási módszer A bordák törésének morfológiájának tanulmányozására az I.B. Kolyado és V.E. Yankovsky 1990, majd a törésfelület részletes vizsgálatát végezték el, hogy meghatározzák az intravitális bordatörések szakértői diagnosztikai kritériumait (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), LEICA EZ4D sztereomikroszkóp segítségével (8-szoros nagyítással). a kapott adatokat a következő oszlopokban rögzítettük: 1. NYOMOK (a bordatöredékek dinamikus kölcsönös hatásának nyomai folyamatos légzéssel) (pontokban): 3); 1. ábra. Nem feltűnő pályák (1 pont), 55 perces sérülési előírással; x8 2. ábra. Kifejezett nyomok (2 pont) nem feltűnő fényes dörzsölés (1 pont) 5 óra 40 perces sérülési előírás mellett; x 8 2. NATIRS (vagy fényes terület - fényesre csiszolt csontszövet darab. Fényes területek a tényleges érintkezési zónákban keletkeznek, és egymástól elszigetelten helyezkednek el, mind a törés felszínén, mind a régióban a töredékek szélső területeiről, a kezdeti csúszási körülményeiktől függően .) a fényes területek jelenlétét és súlyosságát (pontokban): 3 - legkifejezettebb (4. ábra), 2 - kifejezett (3. ábra), 1 - alig észrevehető (2. ábra), 0 - nincs; 8 3. ábra. Kifejezett dörzsölés (2 pont) 3 napos sérülési előírás esetén; x8 4. ábra. A legkifejezettebb dörzsölés (3 pont) 7 napos sérülési előírás esetén; x8 3. KÖSZÖRÉS (A törésél csiszolása a törés egyik szélének törlése és simítása eredményeképpen történik több terület egymással való összevonásával a tényleges érintési terület növekedése miatt. ): 3 - a legkifejezettebb (7. ábra), 2 - kifejezett (6. ábra), 1 - nem feltűnő (5. ábra), 0 - nincs. 5. ábra. A törésfelület enyhe köszörülése (1 pont) 19 óra 20 perces sérülési előírással; x8 6. ábra. A törésfelület kifejezett csiszolása (2 pont) 5 napos sérülési előírás mellett; x8 7. ábra. A törésfelület legkifejezettebb csiszolása (3 pont) 6 napos sérülési előírás mellett; x8 9 Mikroszkópos vizsgálati módszer A törés területéről lágyszöveteket vettünk a szomszédos sértetlen szövetek zónájával. A mintákat 10%-os semleges formalinoldatban rögzítettük, és standard paraffin huzalozásnak vetették alá (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Az 5-10 µm vastag paraffin metszeteket hematoxilinnel és eozinnal, valamint Weigert-tel festettük. A csontot először 7%-os salétromsavoldatban két hétig vízkőtelenítettük, majd folyó vízben mostuk, és standard paraffin huzalozásnak is alávettük, majd a metszeteket hematoxilin-eozinnal és Weigert festéssel festették. Számos új módszertani elvet alkalmaztunk: 1. az erekkel kapcsolatos reakciók (fehérvérsejtek sokasága, leukostasis és diapedesis) vizsgálata külön-külön artériákra, vénákra és kapillárisokra, 2. figyelembe véve az egyes típusú erek számát a felkészülés a hozzájuk kapcsolódó reakciók értékelésekor, 3. az összes minőségi és félkvantitatív mutató szabványosítása mindegyikük világos egységes definíciói formájában, 4. nemcsak a megjelenés, hanem a maximum időzítésének értékelése is. az egyes tulajdonságok, falak, perivascularis elhelyezkedés, perivaszkuláris felhalmozódások (muftok, sávok, felhalmozódások a vérzés határán) kialakulása és eltűnése külön-külön, 6. a fehérvérsejtek számának kvantitatív felmérése nemcsak a vérzés határán, hanem vastagságában is, 7. olyan paraméterek kvantitatív értékelése, mint a hemolízis mértéke és a csonthártya vastagsága, 8. minden olyan megfigyelés elemzése, amely nem fér bele az általános törvénybe pontosság, számuk és a vizsgált reakció növekedésének vagy csökkenésének okainak megállapítása érdekében. A preparátumokat CETI Belgium mikroszkóppal vizsgáltuk. A vizsgálatokat a szövettani metszet minden látómezőjében végeztük, kivéve a vérzés vastagságában és határán lévő sejtszámlálást, ezek a jelek 1 látómezőben voltak megfigyelhetők. Jelek - a szövettani rész területe; az artériák, vénák, kapillárisok száma; a teltvérű artériák, vénák, kapillárisok száma; az üres artériák száma, a görcsös artériák száma, az összeesett vénák, kapillárisok száma; pálya tengelykapcsolókat, fibrint, hemolízist, nekrózist, leukocita lebomlást, vaszkuláris proliferációt, hézagokat, periosteumot írtak le és mértek 100-szoros nagyítással, egyéb jeleket - 400-szoros nagyítással. 10 Az elsődleges adatok alapján a számított előjeleket kaptuk: 1. ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (az artériák, vénák, kapillárisok lumenében lévő neutrofilek összlétszáma / -hoz az artériák, vénák, kapillárisok teljes száma) 2. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK FÉNYÉNEK SZÁMA ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (az artériák, vénák, kapillárisok lumenében lévő makrofágok teljes száma / artériák teljes száma, vénák, kapillárisok) limfociták az artériák, vénák, hajszálerek lumenében / artériák, vénák, hajszálerek összszáma) vénák, hajszálerek) 5. ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK FALÁBAN A MAKROFÁGOK SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (a makrofágok teljes száma az artériák falában, in ene, hajszálerek / artériák, vénák, hajszálerek összszámára vonatkoztatva) 6. AZ ARTERIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK FALÁBAN LIMFOCITA SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (az artériák, vénák, kapillárisok falában lévő limfociták összszáma) / az artériák, vénák, kapillárisok teljes számára vonatkoztatva) 7 AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK KÖRÉBEN AZ EREK SZÁMÁNAK ARÁNYA (a neutrofilek teljes száma az artériák, vénák, kapillárisok falánál / az összes artériák, vénák, kapillárisok) az artériák, vénák, kapillárisok falához közeli makrofágok száma / artériák, vénák, hajszálerek összszámára) 9. ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (összesen) limfociták száma artériák, vénák, hajszálerek falához közel / artériák, vénák, hajszálerek összszámára vonatkoztatva) 10. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (artériák közelében lévő fibroblasztok összszáma, vénák, kapillárisok / artériák, vénák, hajszálerek összszámára) 11. TELJES VÉRŰ, ÜRES, Görcsös artériák részesedése (telivérű, üres, görcsös artériák száma / artériák összszáma) 11 / vénák összlétszáma) 13. MEGOSZTÁS TELJES VÉRŰ, SIVATTALAN, KAPILLÁRISOK (a telivérű, elhagyatott, összeesett hajszálerek száma / az összes kapillárisra vonatkoztatva). Statisztikai módszer Az információgyűjtés során a Microsoft Access-97 program alapján számítógépes adatbázis készült. Számos paraméterünk rang jellegű volt, mivel rengeteg jellemzőt tartalmaztak. Mások eloszlása ​​eltért a normáltól. Ezért a kapott adatok többváltozós korrelációs elemzését Spearman szerint végeztük el. A fraktográfiai jelek és a sérülés időtartama közötti összefüggés vizsgálata során a poszttraumás periódus időtartamának teljes tartományában elvégeztük, és a hisztomorfológiailag vizsgált eseteket ezen felül 30 perces tartományokra osztottuk. 27 napig és 30 perctől 1 napig, és korrelációs analízist végeztünk minden sávon külön-külön is. A sérülés életkorával legerősebben korreláló paraméterek kiválasztása után többváltozós regressziós elemzést is végeztünk, melynek eredményeként a sérülési életkor meghatározására használható regressziós egyenletek születtek. A statisztikai vizsgálat során a következőket használtuk: - operációs rendszerhéj Microsoft Windows XP Professional 2002; - Szoftvereszköz statisztikai elemzéshez SPSS for Windows v.7.5 (SPSS Inc.). A vizsgálat eredményei Fraktográfiai vizsgálat eredményei A csontdarabok dinamikus csúszásának legkorábbi jele a trases, amely adataink szerint már a sérülés után 30 perccel jól látható és 1 nap végéig megfigyelhető. A nyomok jelenléte a dinamikus csúszás egyéb jeleinek hiányában a poszttraumás időszak előírását jelzi, legfeljebb 5 óráig. 5:00 és 1:00 óra között az ösvények csak fényes talajjal kombinálva találhatók. Ez a kombináció korábban is megjelenhet, 30 perccel a sérülés után. A fényes területek hiánya tehát azt bizonyítja, hogy a sérülés 5 óránál fiatalabb volt, de jelenlétük nem jelenti azt, hogy a poszttraumás periódus több lett volna ennél az értéknél. 70 perctől 24 óráig kezdődően a nyomok kombinációja is megfigyelhető polírozott töréséllel. Az első enyhe dörzsölés (fényes területek, 1 pont) akkor jelentkezik, amikor a sérülés 30 percet elért. Gyenge súlyosságuk 8 napig megfigyelhető, 12 szignifikánsan kifejezett fényes terület (2 pont) 3-27 napig észlelhető sérülésrecepttel. A szabad szemmel látható fényes területeket (mikroszkóp nélkül - 3 pont) 6 naptól 27 napig tartó időszakban észleltük. Köszörülés (gyengén kifejezett - 1 pont) nyomkövetéssel és dörzsöléssel együtt volt megfigyelhető, az 1 óra 20 perctől 7 napig tartó időszakban az enyhe dörzsölést (1 pont) enyhe őrléssel (1 pont) kombináltuk. Kifejezett köszörülést (2 pont) a 19,3 órától 11 napig tartó sérülési előírás tartományban észleltünk, mindig egyformán kifejezett fényes területeken, mind a törés felületén, mind a törés szélén. A törés szélének szabad szemmel látható csiszolását (3 pont) a sérülést követő 6-16 napon belül észlelték, és mindig egyformán kifejezett dörzsöléssel (3 pont) és a nyomok teljes hiányával (0 pont) kísérték. . A dinamikus csúszás kevésbé kifejezett jelei: - nem teljes törésekkel; - a mellkas azon oldalán, ahol több borda eltört; - a felső (1-2 bordától) és az alsó bordákon (7-től kezdve); - a csont- és porcszövet határán áthaladó törésekkel. A sérülés felírásának (fraktográfiai és szövettani) jeleinek többváltozós korrelációs és regressziós elemzése, figyelembe véve a gyógyulási dinamikát befolyásoló tényezőket és ennek megfelelően a tünet súlyosságát, lehetővé tette a bordatörések előírásának kritériumainak kidolgozását. . Megállapítást nyert, hogy a poszttraumás időszak teljes vizsgált tartományában a következő fraktográfiai jellemzők rendelkeznek a legnagyobb korrelációs együtthatóval a sérülés időtartamával: nyomok, dörzsölés, köszörülés, hengerlés. Ezek alapján egy szakértői modellt dolgoztak ki a bordatörések előírásának meghatározására egy regressziós egyenlet (1. sz.) formájában, amelynek alakja: Т=k0+k1 R1+k2R2+k3 R3, ahol Т a a károsodás várható időtartama percekben; k0, k1, k2, k3 - ismert károsodási korú borda törési felületének vizsgálatánál számított regressziós együtthatók, ahol k0=-1359, 690; k1=3,694; k2=1538,317; k3=3198,178; R1, R2, R3, - a tulajdonság súlyossága pontokban, ahol R1 - nyomok, R2 - dörzsölés, R3 - csiszolás. Így Т= -1359,690+3,694R1+1538,317 R2+3198,178 R3< 0,001). 13 Результаты гистологического исследования. По нашим данным, реакция организма на перелом ребер в динамике развертывается следующим образом. Повышение кровенаполнения артерий, вен и капилляров развивается в течение 1 часа после травмы груди, но в артериях полнокровие сохраняется до 7 часов, в капиллярах – до 6 часов, а в венах лишь до 1,5-2 часов. В посттравматическом периоде от 1 до 27 суток полнокровие сосудов нарастает повторно: вен - в сроки от 7 до 11 суток после травмы, артерий - с начала вторых суток до 8 суток после травмы, капилляров - от 7 до 16 суток после травмы. Гемолиз эритроцитов может начаться уже через полчаса после травмы и нарастает по мере увеличения посттравматического периода. При давности травмы свыше 10 суток наступает гемолиз практически 100% эритроцитов, находящихся в зоне кровоизлияния. Некроз мышечной, жировой, соединительной и костной ткани развивается примерно через 1 час после травмы. Лейкоцитарную реакцию на перелом ребра можно охарактеризовать следующим образом. Повышение количества нейтрофилов в сосудах и их краевое стояние заметно уже через 30 минут после травмы (в капиллярах – через 1 час), но в артериях оно достигает максимальной выраженности в период от 1 до 3 часов, в капиллярах - к 3-4 часам, в венах около 5-7 часов после травмы. Диапедез нейтрофилов в ткани начинается уже при давности травмы 35 минут и наиболее выражен в артериях, где через час после травмы формируются лейкоцитарные муфты и дорожки. Он завершается в артериях после 12 часов, в стенках вен уже после 4,5 часов, а в стенках капилляров после 2 часов. Периваскулярно нейтрофилы обнаруживаются около вен до 6 часов после травмы, около капилляров до 11 часов, а около артерий единичные нейтрофилы и периваскулярные муфты можно определить даже через 24 часа после травмы. На границе кровоизлияния лейкоциты появляются не ранее чем через 1 час после травмы. Их количество достигает максимума в сроки от 6 до 24 часов, и с 16 часов уже прослеживается лейкоцитарный вал. В эти же сроки можно видеть множественные лейкоцитарные дорожки, идущие от сосудов к кровоизлиянию. При давности травмы более 1 суток реакция лейкоцитов становится очень вариабельной и зависит от сохранности реактивности организма и от наличия лейкоцитоза как реакции на гнойно-воспалительный процесс (пневмония, менингит и т.д.). Тем не менее, некоторые закономерности удается проследить. Небольшие лейкостазы в сосудах различного типа могут обнаруживаться до 11 (капилляры), 16 (вены) и 27 суток (артерии). Лейкодиапедез, однако, со 2 суток отсутствует или незначителен – в виде единичных клеток и только через артерии. Единичные нейтрофилы около сосудов могут определяться до 27 суток после травмы, но лейкоцитарные муфты в препаратах с давностью травмы свыше 1 14 суток не определяются. Лейкоцитарные дорожки перестают наблюдаться при давности травмы свыше 2 суток. Лейкоцитарный вал может определяться до 5-10 суток. Позже можно обнаружить лишь единичные нейтрофилы в толще грануляционной ткани, образующейся на месте кровоизлияния, но не на границе. Распад лейкоцитов начинается уже при давности травмы более часа и продолжается до 14 суток, после чего перестает определяться в связи с затуханием лейкоцитарной реакции. В первые сутки в просветах сосудов могут наблюдаться лишь единичные моноциты. Реакция моноцитов становится отчетливой (в виде повышения их количества в просветах вен) не раньше чем через 4-6 часов после травмы и не во всех случаях. Диапедез моноцитов в ткани может начаться уже через 1 час после повреждения в артериях и только через 4 часа – в других сосудах. Основная масса моноцитов выходит из крови в ткани через артерии. Появление единичных макрофагов на границе кровоизлияния и в его толще также отмечается уже через 1 час после травмы, но количество их нарастает медленно, и его небольшое увеличение становится заметным лишь к концу 1 суток. Моноциты скапливаются в сосудах (главным образом артериях) в основном в период времени от 5 до 10 суток. Для вен этот интервал дольше – от 2 до 14 суток, - но реакция моноцитов в них менее постоянна. Диапедез моноцитов наблюдается в основном в период 2-6 суток. Позже около сосудов могут обнаруживаться лишь единичные макрофаги либо они вообще отсутствуют. Соответственно с 5 по 10 сутки после травмы обнаруживается наибольшее количество макрофагов в толще кровоизлияния, а со 2 до 7 суток – на его границе. В течение первых суток реакция лимфоцитов на травму незначительна и обнаруживается не всегда. Однако первые лимфоциты, выходящие из сосудов в ткани, могут быть обнаружены уже через 1 час после травмы. К концу 1 суток отдельные лимфоциты отчетливо заметны на границе кровоизлияния и в его толще. Диапедез лимфоцитов менее интенсивен, чем других клеток крови, происходит в основном через артерии и в меньшей степени – через вены в период от 1 до 10-11 суток после травмы, достигая максимума примерно на 5 сутки. На границе кровоизлияния и в его толще лимфоциты также появляются через 1 сутки после травмы, достигают максимума к 5 суткам, и при давности травмы свыше 10 суток они перестают определяться на границе и становятся немногочисленными или исчезают совсем в толще кровоизлияния. Возможны повторные волны усиления диапедеза лимфоцитов в наблюдениях с давностью травмы 14 и 27 суток, но из-за редкости таких случаев дать их объяснение невозможно. Достоверных признаков пролиферации фибробластов или иных проявлений регенерации в случаях с давностью травмы до 24 часов не обнаруживается. 15 Пролиферация фибробластов происходит главным образом вокруг артерий (через 5-10 суток после травмы) и в соединительной ткани в толще кровоизлияния (начиная с 3 суток после травмы). На границе кровоизлияния единичные фибробласты появляются не раньше чем через 3 суток после травмы, а после 7 суток после травмы уже не определяются. В противоположность этому, количество фибробластов в толще кровоизлияния нарастает по мере развития грануляционной ткани. Толщина надкостницы может возрастать до 3х клеток уже после 35 минут после травмы и продолжает увеличиваться до 27 суток, однако прямая зависимость между давностью травмы и количеством слоев камбиальных клеток в надкостнице отсутствует. Грануляционная ткань в виде скопления тонкостенных сосудов, между которыми имеются макрофаги, лимфоциты и фибробласты, обнаружена при давности травмы от 5 суток до 27 суток. Таким образом, формирование грануляционной ткани начинается уже с 5 суток после травмы. Рис. 8. Формирование хряща, давность травмы 8 суток х200 Рис. 9. Формирование травмы 16 суток х200 хряща, давность При давности травмы от 9 суток в области перелома отмечаются пролифераты хондроцитов, а развитая хрящевая ткань обнаруживается при давности травмы при длительности посттравматического периода 27 суток (рис.8-9). Исследования показали, что наибольшие коэффициенты корреляции с давностью травмы на всем изученном диапазоне длительности посттравматического периода имеют признаки: доля полнокровных артерий, доля спавшихся вен, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния, количество макрофагов на границе кровоизлияния, наличие и выраженность отложений фибрина, пролиферация сосудов. 16 На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№2): Т=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; Q1 – количество макрофагов около артерий; Q2 – количество фибробластов около артерий; Q3 - количество фибробластов около вен; Q4 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; Q5 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; Q6 – степень выпадения фибрина; Q7 – степень выраженности сосудов пролиферации; Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=711,241+158,345Q1+277,643Q2+331,339Q3-7,899Q483,285Q5+681,551Q6+4159,212Q7, (.коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001). С учетом того, что лейкоцитарная реакция нарастает в основном в первые сутки с момента причинения травмы, для дифференциальной диагностики, мы постарались более подробно изучить данный временной интервал. На основании данных корреляционного анализа была выявлена сильная корреляционная зависимость между давностью механической травмы ребер (до 1 суток) и степенью выраженности скоплений и распада лейкоцитов, а также процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, количеством макрофагов в толще кровоизлияния, и корреляционная зависимость средней степени между давностью механической травмы груди и отношением количества нейтрофилов и макрофагов около артерий к числу этих сосудов в препарате, отношением количества нейтрофилов и макрофагов около капилляров к числу этих сосудов в препарате, количеством лимфоцитов в толще кровоизлияния, количеством макрофагов на границе кровоизлияния. На их основе была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 24 часов в виде уравнения регрессии (№3): Т=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11; где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k12 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; 17 G1 – отношение количества нейтрофилов около артерий к числу артерий; G2 – отношение количества макрофагов около артерий к числу артерий; G3 – доля полнокровных капилляров; G4 – отношения количества нейтрофилов около капилляров к числу капилляров; G5 – отношение количества макрофагов около капилляров к числу капилляров; G6 – степень выраженности лейкоцитарного вала; G7 – количество макрофагов в толще кровоизлияния; G8 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; G9 – количество макрофагов на границе кровоизлияния; G10 – процент гемолизированных эритроцитов; G11 – степень распада лейкоцитов; Таким образом, Т=-8,311+86,155 G1-636,281 G2-72,130 G3+49,205 G4+610,529 G5+148,154 G6+18,236G7-12,907G8+9,446G9+х,488G10+61,029G11, (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,819, стандартная ошибка 174,05, значимость р < 0,001). Результаты нашего исследования показывают принципиальную возможность установления давности травмы ребер по комплексу количественных и полуколичественных гистологических показателей с помощью разработанного нами уравнения регрессии. На основе параметров, полученных обоими методами (гистологическим и фрактографическим) была разработана экспертная модель определения давности переломов ребер в промежуток времени от 30 минут до 27 суток в виде уравнения регрессии (№4): Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (коэффициент корреляции для данной модели r = 0,877, стандартная ошибка 2783,82, значимость р < 0,001); где Т – прогнозируемая давность повреждения в минутах; k1,k2,k3,…. k8 – коэффициенты регрессии, вычисленные при гистологическом исследовании лиц с известной давностью травмы груди; G1 , G2, G8, G9 - выраженность признака в баллах, где G1 – трасы, G2 – зашлифованность, G8 – фибрин, G9 – выраженность сосудов пролиферации, G3 – общее количество макрофагов около артерий к числу артерий, G4 - общее количество фибробластов около артерий к числу артерий, G5 – общее количество фибробластов около вен к числу вен, G6 – количество макрофагов в толще кровоизлияния, G7 – количество лимфоцитов в толще кровоизлияния; 18 Таким образом, давность травмы в минутах можно определять по следующей формуле: Т=695,552-24,265G1+1144,272G2+224,902G3+2398,025G4+3913,304G5-0,654G6189,837G7 +1151,347G8+2523,297G9. Полученные результаты убедительно доказывают эффективность фрактографического и гистологического исследования переломов ребер в качестве объективного основного метода при судебно-медицинской диагностике давности переломов ребер и дифференциальной диагностике прижизненности переломов ребер, в случаях, когда получение травмы произошло в условиях неочевидности. Выводы 1. Выявляемые фрактографическим методом изменения отломков ребер в зоне контакта (трасы, натиры, зашлифованность) могут использоваться для судебно-медицинской диагностики давности переломов. 2. Обнаруживается сильная корреляция давности переломов ребер со степенью выраженности натиров и зашлифованности и корреляционная зависимость средней степени между давностью травмы и степенью выраженности трас. 3. Менее выражены фрактологические признаки давности при неполных переломах, на той стороне грудной клетки, где сломано большее количество ребер, на верхних (с 1 по 2) и нижних ребрах (начиная с 7), при некоторых оскольчатых и косопоперечных переломах, при переломах, проходящих по окологрудинной линии и на границе костной и хрящевой ткани. 4. Особенности некротических, воспалительных и регенераторных процессов в зоне переломов ребер заключаются в том, что гемолиз эритроцитов, лейкоцитарная и макрофагальная реакция, некротические изменения тканей, пролиферация фибробластов и формирование грануляционной ткани развертываются быстрее, а реакция сосудов - позднее, чем при повреждениях других локализаций и видов. 5. В первые сутки обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы следующих гистологических параметров: процентом гемолиза эритроцитов, долей полнокровных капилляров, среднего количества нейтрофилов около артерий и капилляров, количества нейтрофилов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, степенью выраженности распада лейкоцитов, среднего количества макрофагов около артерий и около капилляров, количества макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, количества макрофагов и лимфоцитов в толще кровоизлияния в поле зрения х400. 6. Во всем диапазоне давности травмы обнаруживается сильная корреляция с давностью травмы ребра следующих гистологических параметров: доля полнокровных 19 артерий, доля спавшихся вен, среднее количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов около артерий и около вен, среднее количество макрофагов около капилляров, количество макрофагов, лимфоцитов и фибробластов в толще кровоизлияния в поле зрения х400, количество макрофагов на границе кровоизлияния в поле зрения х400, наличие и характер отложений фибрина, выраженность пролиферации сосудов. 7. Предложен комплексный метод судебно-медицинского определения давности переломов ребер, включающий в себя уравнения регрессии на основании гистологических и фрактологических признаков, а также таблицу качественных гистологических признаков. Практические рекомендации 1. Для судебно-медицинской диагностики давности переломов ребер рекомендуется использовать комплексное фрактологическое исследование области излома и гистологическое исследование кости и мягких тканей из зоны перелома. 2. Поскольку в основе формирования признаков прижизненного происхождения переломов ребер лежат процессы трения, то необходимо исключить грубые манипуляции в области переломов при приготовлении препаратов: - сломанные ребра изымаются целиком путем рассечения межреберных промежутков и вычленения их головок, маркируются; - изъятые переломы ребер вместе с мягкими тканями предварительно помещаются минимум на трое суток в 10% раствор нейтрального формалина; - зафиксированные отломки ребер промываются от формалина в течение одних суток в проточной воде и скальпелем, не задевая краев перелома, очищаются от мягких тканей; - ребра вновь помещаются в проточную воду на 1-2 часа и осторожно очищаются от остатков надкостницы, а губчатое вещество промывают от крови; - очищенные переломы обезжириваются в спирт эфирном растворе (1:1), высушиваются при комнатной температуре, маркируются. 3. Для более точного определения давности указывается: - подвид перелома и его особенности: полный или нет, расположение плоскости перелома относительно длинной оси ребра; - порядковый номер ребра и сторона; - локализация переломов ребер относительно анатомических линий. Для непосредственной микроскопии используется стереомикроскоп (с х 8 кратным увеличением), вращая ребро под объективом микроскопа, выявляют по краям признаки давности (трасы, натиры, зашлифованность). Обнаружив их, необходимо при помощи 20 пластилина закрепить ребро на предметном столике и продолжать осмотр, обращая внимание на следующие моменты: - степень выраженности трас: 2 –выраженные, 1-малозаметные, 0-нет; - степень выраженности натиров: 3 – максимально выраженные, 2 –выраженные, 1малозаметные, 0-нет; - степень выраженности зашлифованности: 3 – максимально выраженная, 2 – выраженная, 1-малозаметная, 0-нет. 4. Полученные результаты подставить в разработанную экспертную модель определения давности переломов ребер в виде уравнения регрессии (№1). 5. Для гистологического исследования признаков давности травмы груди: - мягкие ткани из области перелома берутся с зоной прилежащих неповрежденных тканей. Образцы фиксируются в 10% растворе нейтрального формалина и подвергаются стандартной парафиновой проводке (Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996); - парафиновые срезы толщиной 5-10 мкм окрашиваются гематоксилин и эозином; - кость декальцинируется в 7% растворе азотной кислоты в течение двух недель, далее промывается в проточной воде и также подвергается стандартной парафиновой проводке, с последующим окрашиванием срезов гематоксилин эозином. 6. Площадь гистологического среза; количество артерий, вен, капилляров; количество полнокровных артерий, вен, капилляров, количество пустых артерий, количество артерий со спазмом, количество спавшихся вен, капилляров, муфты, дорожки, фибрин (выраженность признака в баллах: 0-нет, 1-нити фибрина, 2-зернистый фибрин), гемолиз, некроз, распад лейкоцитов (0-нет. 1-мало, 2-много), пролиферация сосудов (0нет, 1-мало, 2-много), лакуны, надкостница, описываются при увеличении в 10 раз, остальные признаки: количество нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов в просвете / в стенке / около артерий, вен, капилляров, количество фибробластов около артерий, вен, капилляров, количество нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, фибробластов в толще / на границе кровоизлияния - при увеличении в 40 раз. 7. На основе первичных данных получить расчетные признаки (см. главу «Материал и методы исследования»). 8. Полученные результаты подставить в разработанные экспертные модели определения давности переломов ребер (в промежуток времени от 30 минут до 27 суток №2, №4 или промежуток времени от 30 минут до 24 часов -№3). 9. Для более точной судебно - медицинской диагностики давности переломов ребер следует воспользоваться таблицей № 1 качественных гистологических признаков, характеризующих давность травмы. 21 Таблица №1. Качественные гистологические признаки давности образования переломов ребер. Название признака Полнокровие артерий Полнокровие вен Полнокровие капилляров Нейтрофилы в просвете артерий Нейтрофилы в просвете вен Нейтрофилы в просвете капилляров Нейтрофилы в стенках артерий Нейтрофилы в стенках вен Нейтрофилы в стенках капилляров Нейтрофилы около артерий Нейтрофилы около вен Нейтрофилы около капилляров Лейкоцитарные муфты Лейкоцитарные дорожки Лейкоцитарный вал Нейтрофилы на границе кровоизлияния Нейтрофилы в толще кровоизлияния Моноциты в просвете артерий Моноциты в просвете вен Моноциты в просвете капилляров Моноциты в стенке артерий Моноциты в стенке вен Моноциты в стенке капилляров Макрофаги около артерий Макрофаги около вен Макрофаги около капилляров Макрофаги на границе кровоизлияния Макрофаги в толще кровоизлияния Лимфоциты в просвете артерий Лимфоциты в просвете капилляров Лимфоциты в стенке артерий Лимфоциты в стенке вен Лимфоциты в стенке капилляров Лимфоциты около артерий Лимфоциты около вен Лимфоциты около капилляров Лимфоциты на границе кровоизлияния Лимфоциты в толще кровоизлияния Некроз жировой, мышечной и соединительной ткани Гемолиз эритроцитов Фибрин Время появления признака 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 часов 30 минут 30 минут 1 – 6 часов 2 суток 35 минут 1 час 1 час 10 минут 35 минут 80 минут 1 час 55 минут 30 минут 16 часов 1 час 30 минут 30 минут 30 минут 1 -24 часа 1 час 10 минут 16 часов -24 часа а 1 час 25 минут 1 час 3 часа 4 часа 1 час 1 час 30 минут 1 час – 24 часа 1 час -24 часа 24 часа и 5 суток 1 час - 24 часа 35 минут - 24 часов 5 часов 25 минут - 24 часа 1 час 1 сутки 1 сутки 55 минут Время исчезновения признака 7-24 часа 8-27 суток 6-24 часа 7-27 суток 1-6 часов 16-27 суток 27 суток <= 16 суток >6 óra > 11 nap 2-14 nap 4 óra 40 perc 2 óra 14 nap több mint 6 óra 11 óra >24 óra 2 nap 5-10 nap 10 nap 10 nap legfeljebb 27 nap 10-27 nap 5 nap 5 nap 5 nap 24 óra 14 nap 27 nap 27 nap >7 nap< 27 суток 1-10 суток 30 минут 1 сутки 10 суток 27 суток 2, 5, 7 суток 1 - 11 суток 2 – 10 суток 24 часа, 14 и 27 суток 10 суток < 10 суток 27 суток 22 Пролиферация фибробластов вокруг артерий Фибробласты в толще кровоизлияния Фибробласты на границе кровоизлияния Грануляционная ткань Пролиферация хондроцитов 2 суток >10 nap 3-5 nap 3 nap 5 nap 9 nap 7 nap 27 nap 27 nap igazságügyi orvosszakértői vizsgálat központja. –M. -2006. - P.70-74. (társszerző Suvorova Yu.S.). 2. A bordatörések felírásának igazságügyi orvosszakértői meghatározásának lehetőségei (előtanulmány) // Az igazságügyi orvostani és szakértői gyakorlat aktuális kérdései jelen szakaszban. –M. -2006. –S.39-41. (társszerző Bogomolova I.N.). 3. Bordatörések felírásának igazságügyi orvosszakértői meghatározása // Sud.-med. szakértő. - 2008. - 1. sz. - S. 44-47. (társszerző: Klevno V.A., Bogomolova I.N.).

Amikor leírjuk, hogyan néz ki egy törés a röntgenfelvételen, lehetetlen szabványos sémát kínálni az olvasóknak. Minden radiológusnak megvan a saját algoritmusa a röntgensugarak alapján következtetés levonására. A radiológia képes kimutatni a csontpatológiát traumás, destruktív, rosszindulatú folyamatokban.

A törés képének elemzésekor számos tényezőt ki kell zárni - etiológiát, eloszlást, az elmozdulás természetét, a töredékek számát. Számos paraméter létezik, de a röntgenfelvétel nem mindig teszi lehetővé a helyes következtetés megállapítását.

Kisebb sérülések esetén, amelyeket népszerûen "repedéseknek" neveznek, lehet, hogy bizonyos jelek nem láthatók. Ha a kórtörténetben trauma, a patológia klinikai tünetei vannak, számítógépes tomográfiát írnak elő. Mágneses rezonancia képalkotást végeznek a lágyrészek változásainak meghatározására.

Hogyan néz ki a törés röntgenfelvételen: típusai, leírása

Röntgenfelvételen a törés specifikusnak tűnik. A klasszikus jelek a megvilágosodás lineáris területe, a töredékek elmozdulása és a töredékek szöghelyzete.

A traumás sérülések sokfélesége megköveteli a patológia összes tünetének alapos elemzését.

Kezdetben azt javasoljuk, hogy az összes törést egyszerű és összetett, zárt és nyitott törésekre osztjuk. Egy egyszerű formában egy megvilágosodási vonal figyelhető meg, a töredékek elmozdulása vagy kis eltérései (konvergenciái) nélkül.

Egy összetett fajtát az ék alakú pusztulási területek jelenléte jellemez, külön töredékekkel, különböző típusú elmozdulásokkal.

A kezelés taktikájának meghatározásához fontos, hogy a traumatológus ismerje a törés természetét az ízületi felülethez viszonyítva. Az extraartikuláris törések gyorsabban gyógyulnak, és kevesebb szövődmény jellemzi őket.

Az intraartikuláris töréseket a csontok károsodása kíséri, az ízületen belüli lokalizációval. Egy ilyen nozológia esetén a mobilitás a legtöbb esetben korlátozott. Ha a gyógyulás túlzott kalluszképződéssel történik, súlyos mozdulatlanság lehetséges.

A bőrrel kapcsolatban a töréseknek két típusa van:

1. Zárt;
2. Nyissa meg.

Ez utóbbi formában a bőr károsodása következik be, a csontok a hibán keresztül kinyúlnak. A töréseket erős vérzés kíséri. Nyílt bőrhibával járó sérülés növeli a bakteriális fertőzés kockázatát a seb külső környezetből való szennyeződése miatt.

Gyermekeknél a bal csuklóízület törése a növekedési zónákon keresztül a metaepiphyseolízis területén hosszú ideig túlnő. A gyógyulás után a felső végtag rövidülését gyakran nyomon követik a sugár vagy az ulna nem megfelelő összeolvadása miatt.

A 20. napon a gyógyulási terület nem úgy néz ki, mint egy fényes megvilágosodási sáv, hanem sötétedési gócok megjelenése a törési területen a kalcium-sók lerakódása miatt. Röntgenfelvételeken a csontnyalábok számának növekedése miatti törési terület tömörödése jelzi a defektus gyógyulását.

A röntgenfelvétel elemzésekor a szakembernek figyelnie kell az izomrostok rétegződésére, az izmok közötti levegő jelenlétét jelző gázbuborékok megjelenésére. A mágneses rezonancia képalkotás ebben a patológiában az izom-szalagos struktúrák pusztulását mutatja.

A kallusznövekedésről készült röntgenfelvételeket a csontok egészségének dinamikus nyomon követésére készítik. A kukoricát intenzív sötétedési gócok jellemzik.

A törések jellemzői röntgenfelvételen a gyógyulás során

A gyógyulás első évtizedét kifejezett hibás rés kíséri. Az 1-2 hétig tartó megvilágosodás felerősödik. A folyamat a csontgerendák felszívódásának köszönhető. A kötőszövet a töredékek között nő. A képen nem látszik, így a 20. napig szinte lehetetlen felmérni a gyógyulást.

A képen csontszövet nyomon követhető, a második évtizedtől kezdve. Nem tartalmaz csontsugarat, így nem látható egyértelműen a röntgenfelvételen. Ha összehasonlítjuk az első és a második évtized képeit, egy „sárosabb” folt jelenik meg a megvilágosodás területén. Ugyanakkor a csontok ízületi végeiben csontritkulás alakul ki - a szerkezet átstrukturálása.

A sűrű kukorica a 3. évtizedben alakul ki. A teljes meszesedés 2-5 hónapig alakul ki. A hosszú távú szerkezetátalakítás a kárhely megkeményedését okozza. Így nőnek össze a nagy csőszerű csontok.

A pácienst kezelő traumatológus vagy sebész képes lesz meghatározni az ismételt röntgenfelvételek időzítését a dinamikus követés érdekében. Néha ellenőrizni kell a fémcsapok, lemezek rögzítését. A képek a szövődmények kezeléséhez is hozzá vannak rendelve.

Gyenge kalluszképződés esetén nem kell gondolnia a csontfúzió megsértésére. A töredékek között kötőszövet növekszik, amely szilárdan egyesíti a töredékeket. Ilyen patológiával a radiológusok hamis ízületet javasolnak, de jelenléte, a megvilágosodás vonalának hosszú megőrzésével a röntgenfelvételen, nem feltétlenül rögzíthető. A fragmentumok összeolvadását az oszteoidszövet biztosítja. A csontlemezek zárása idegen testek hiányában képes biztosítani a gyógyulási folyamatot.

Röntgenen látható a törés?

Azok a betegek, akik megkérdezik az orvost, hogy látható-e a törés a röntgenfelvételeken, leggyakrabban azzal a problémával szembesülnek, hogy a törést röntgenfelvételen látják-e, amikor először fordulnak orvoshoz. Egy idő után ismételt felvétel vagy számítógépes tomográfia segített a helyes diagnózis felállításában.

Mondjunk példát egy konkrét esettörténetre.

Egy 14 éves gyerek kezéről röntgenfelvételt készítettek sérülés után. A röntgenfelvétel nem mutatott kitisztulást, a töredékek elmozdulását, a töredékek szétválását. A traumatológus vizsgálata és a röntgen elemzése után a "lágyszöveti sérülés" diagnózisát állapították meg.

Az egyhetes kezelés nem hozott enyhülést. Kötést alkalmaztak, gipszet nem végeztek. Ismételt röntgenfelvétel után a jobb kéz 1. kézközépcsontjának törése derült ki.

Az ilyen helyzetben lévő betegek gyakran panaszkodnak az orvosokra, mivel attól tartanak, hogy nem állították fel időben a diagnózist. A héten a gyermek nem részesült szakképzett segítségben. Tévednek-e a szakemberek, és milyen károkat okoz a zúzódás „rossz” kezelése, nem pedig a törés? Találjuk ki.

A röntgenfelvételen a sugár ferde útja vagy a csont hiányos károsodása miatt a röntgenen nem látható apró hiba miatti törés nem mutatkozott. Gyermekeknél a csontszövet nagy mennyiségű porcot tartalmaz.

A második képen a csonttöredékek nagyobb eltérése miatt megjelent a megvilágosodás vonala. Ha ilyen helyzetet feltételezünk, akkor röntgenen nem látszik a törés. Az emberekben az ilyen károkat egyszerűen „repedésnek” nevezik.

Még az ilyen sérülések számítógépes tomográfiájával sem lehet pontosan megállapítani a diagnózist. A feltételezés megerősítése a traumatológus éberségének hiánya a beteg vizsgálatakor.

A látható rés nem mindig törés, hiszen a megvilágosodás vonalai ereket, vérzéseket hoznak létre. A hiba hiánya nem garancia a csontszerkezet károsodásának kizárására.

A CT-vizsgálat során a gyermek sugárterhelést kap. Ennek elkerülése érdekében a traumatológusok nem írtak elő további vizsgálatot. Egy hétig a töredékek elmozdulásának hiányában a hiba nem növekedhetett.

Ilyen helyzetben az orvos leghelyesebb döntése a mozgáskorlátozás a röntgenfelvételen látható károsodási jelek hiányában is. A fent leírt gyermek kórelőzményének elemzésekor tisztázni kell, hogy a kar mozgékonysága miként korlátozódott, hiszen a második héten a második radiográfia során megjelent a megvilágosodás vonala.

Ha a röntgen nem mutat törést, dinamikus vizsgálatot kell végezni. Egy sor követõ röntgenfelvétel gondosan felméri a traumás sérülés természetét.

Születési sérülés törésének röntgenjelei

Az orvosok továbbképző intézeteiben nem vizsgálják a születési sérülésben bekövetkezett törés röntgenjeleit. A patológia továbbra is kevéssé ismert, de a statisztikák szerint gyakran újszülötteknél fordul elő, akiknél később perinatális encephalopathiát diagnosztizálnak.

A klinikai irodalomban a patológia okát a koponya csontjainak a születési csatornán való áthaladás során bekövetkezett károsodásaként tartják számon. Csak a közelmúltban publikálták a patológia morfológiai markereit, amelyekben az idegrendszer biomechanikai károsodása következik be.

A tipikus elképzelések szerint a magzat csontkárosodása a parietális és az occipitalis csontok régiójában a következő sorrendben történik:

A gyermek fejét az ördögűző erők hatására a szülőcsatornához nyomják. Ebben az esetben vérzés alakul ki a periosteumban, aponeurosisban, a fejbőrben;
A koponya csontjainak elhajlása a "huzalponton" történik, ahol az agy hiperextenziója képződik, nő az intradurális vérzés valószínűsége;
A nyaki régió gerincének feszültsége az occipitalis csont szinchondrosisa miatt nő, a csontok elmozdulása a gerincvelő összenyomódásához vezet;
A nyakszirtcsont alkotmányos törései megváltoztatják a gyermek fejének konfigurációját, az agyhártya septalis részeinek nyúlása növekvő nyomással képződik, és a koponyacsontok elmozdulásához vezethet;
A nyomás további növelésével „nyírási” törések lépnek fel, deformáció és syndesmosis nyomon követhető, vérzések jelennek meg az agyhártyában;
A csontok forgása a magzat kilökődésének időszakában történik;
A koponya csontjaival egyidejűleg a gerincvelő és a nyaki gerinc károsodása lehetséges.

A magzat idegrendszerének traumás sérülése esetén lehetetlen törést észlelni a képen, mivel a radiográfiát nem írják elő.

Születési sérülés esetén a törésről röntgenfelvételt érdemes előírni, ha a beteg a következő patológiás morfológiai markerekkel rendelkezik:

1. Cephalhematoma a koponya csontjai és a kismedencei szervek érintkezési területén;
2. Vérzés a fejbőr aponeurosisa alatt;
3. A fej konfigurációjának megváltoztatása;
4. Az agyhártya károsodása;
5. Vérzés az atlantoaxiális és atlantooccipitalis ízületek szalagjai alatt;
6. Helyi epidurális vérzés a gerinccsatornában;
7. Gerinc deformitás;
8. Vérzés a nyaki régió interartikuláris szalagjaiba;
9. A csigolyaartériák károsodása;
10. Repedések, koponyaalap synchondrosisának törései;
11. Gerincvelő sérülés;
12. Hipoxiás állapotok;
13. A sövényrész szakadása;
14. Intradurális vérzés.

Röntgenvizsgálatnál figyelembe kell venni, hogy a képen újszülötteknél a csonthártya károsodása nélkül nem lesz koponya csonttörése. A röntgen cefalohematomát mutat. A vizsgálat célja az újszülött idegrendszeri károsodásának radiológiai markereinek meghatározása.

A koponya csontjainak elsődleges károsodása a magzat kilökődése során repedések, lépcsőzetes deformáció kíséri. A rés tágulása a nyaki csigolyák forgása során fellépő túlnyomás miatt jelenik meg. A nyaki-occipitalis ízület ínszalag szakadásai, szakadásai az elsődleges elváltozás markerei.

Ha a magzat röntgenfelvételén cefalohematomát észlelnek, a koponya röntgenfelvétele nem szükséges. Racionálisabb a számítógépes tomográfia vagy a mágneses rezonancia képalkotás.A klinikai statisztikák azt mutatják, hogy a cephalohematomával járó születési sérülést gyakran szivacsos csonttörés kíséri.

A traumás sérülés mechanizmusát a periosteumot tápláló csontgerendák szakadása kíséri. A teljes csonttörésig elemezni kell a periosteális elmozdulást és leválást. Amikor a fejet a szülőcsatorna mentén mozgatják, az érintőleges nyomás súlyosbítja a periosteum leválását. Ilyen változásokkal a cefalohematoma mérete nő.

Az újszülött koponyatörésének röntgenjelei az occipitalis synchondrosis, az oldalsó-baziláris struktúrák deformációját írják le. A fent leírt 12 jel közül 4-5 azonosítása után ajánlatos pillanatfelvételt készíteni.

A felsorolt ​​röntgenjeleknek összhangban kell lenniük a morfológiai leletekkel, amelyek a koponyaalap traumájának patológiás markerei.

Az újszülött születési sérüléséről készült képeken bizonyos jeleket követnek nyomon:

1. Squama-lateral synchondrosis deformációja;
2. Az occipitalis csont törése;
3. Cefalohematoma megjelenítése;
4. A nyaki gerinc deformitása;
5. A születési trauma röntgenmarkerei gyermekeknél;
6. Egyéb biomechanikai sérülések.

Így a klasszikus pályán a képen látható törés egészen tipikusnak tűnik. A megvilágosodás vonalának meghatározása, a töredékek elmozdulása, a csontok eltérése specifikus tüneteket határoz meg.

Kis repedéssel, deformációkkal az elsődleges radiográfia során nem mindig lehet törést kimutatni. Csak újbóli vizsgálattal lehet megállapítani a traumás sérülés természetét. Szükség esetén számítógépes tomográfia rendelhető.

Annak megválaszolásakor, hogy a törés látható-e a röntgenfelvételen, figyelembe kell venni a patológia jellemzőit. Nem mindig lehet repedés nyomon követni a képen.

A modern röntgensugár-diagnosztika leggyengébb pontja a születési traumák változásainak megjelenítése gyermekeknél. Mivel az orvosok alacsony hajlamúak a koponya és az agy károsodásának diagnosztizálására a gyermekeknél, ritkán lehet egyértelműen megállapítani a törések természetét, amikor egy keskeny medencén áthaladnak a röntgenfelvételen.

A gerinc röntgenfelvétele kompressziós töréssel. A jelek egyértelműen meghatározottak - a csigolyatest magasságának csökkenése, töredékek, szabad csonttöredékek.

A gerinc röntgenfelvétele kompressziós töréssel. A jelek egyértelműen meghatározottak - a csigolyatest magasságának csökkenése, töredékek, szabad csonttöredékek

Röntgenfelvétel a felkarcsont proximális epifízisének töréséről egy gyermekben a töredékek szögletes elmozdulásával

Röntgenfelvétel a jobb sípcsont nagyfokális intraartikuláris töréséről

A törések fő radiológiai jelei

A csonttörések diagnosztizálásában a röntgenvizsgálat a fő. Általában elegendő két standard vetületben végzett röntgenfelvétel, bár egyes esetekben ferde és atipikus vetületeket, koponyatörések esetén speciális vetületeket is alkalmaznak. A törés diagnózisát minden esetben objektív radiográfiai leletekkel kell megerősíteni. A törés radiográfiai jelei a következők:

1. törésvonal jelenléte (a megvilágosodás vonala a csont árnyékában),

2. megtörni a kérgi réteget,

3. a töredékek elmozdulása,

4. a csontszerkezet változásai, ideértve mind az ütközés, mind a kompressziós törések esetén a tömörödést, valamint a lapos csontok törésekor a csonttöredékek elmozdulása miatti megvilágosodási területeket,

5. csontdeformitások, például kompressziós törések.

Gyermekeknél a törés jelei a felsoroltakon kívül még a kérgi réteg deformációja zöld gallytörések esetén, illetve a növekedési zóna porcos lemezének deformációja például epifiziolízis során.

Figyelembe kell venni a törések közvetett tüneteit - a szomszédos lágyrészek változásait is. Ezek közé tartozik a lágyrészek árnyékának megvastagodása és tömörödése hematóma és ödéma miatt, az ízületek fiziológiás megvilágosodásának eltűnése és deformációja, a légüregek sötétedése pneumatizált csontok törésekor. A legalább 2-3 hetes törés közvetett jele a csontszövet intenzív átstrukturálódása miatt kialakuló helyi csontritkulás.

A törés diagnózisát minden esetben objektív radiográfiai leletekkel kell megerősíteni. Közvetlen jelei közé tartozik a törésvonal jelenléte (a megvilágosodás vonala a csont árnyékában), a kérgi réteg törése, a töredékek elmozdulása, a csontszerkezet változásai, beleértve mind az ütközéssel, mind a kompressziós P-vel történő tömörítést. , és a lapos töréseknél a csonttöredékek elmozdulása miatti megvilágosodási területek.csontok, csontdeformitások, például kompressziós törések. Gyermekeknél a felsoroltakon kívül a P. tünete a kérgi réteg deformációja töréseknél, mint egy zöld gally, és a növekedési zóna porcos lemezének deformációja, például epiphyseolízis során. Figyelembe kell venni a törések közvetett tüneteit - a szomszédos lágyrészek változásait is. Ezek közé tartozik a lágyrészek árnyékának megvastagodása és tömörödése hematóma és ödéma következtében, az ízületek fiziológiás megvilágosodásainak eltűnése és deformációja, a légüregek sötétedése a P. pneumatized csontokban. A legalább 2-3 hetes törés közvetett jele a csontszövet intenzív átstrukturálódása miatt kialakuló helyi csontritkulás.

A törésvonal tükrözi a töredékek közötti rést, és hiányzik, ha nincs jelen (a töredékek egymásra helyezésével, ütéssel és összenyomással P.). Ennek a tünetnek az azonosításához szükséges, hogy a törés síkja megfelelő hosszúságig egybeessen a sugárnyaláb irányával. Ez a feltétel gyakran nem teljesül az egész törési síkban, ami a nem teljes törés (repedés) hamis benyomását kelt. A törésvonal jobban láthatóvá válik a töredékek széleinek felszívódása miatt a törést követő első hetekben. Utánozható az érintőleges hatás által okozott lineáris megvilágosodás a csontok szuperpozíciójában, a csontszövet veleszületett hibáiban, műtermékekben, az ellátó artériák csatornáiban, valamint a koponyaboltozat csontjaiban - érbarázdák és varratok is. A csonttöredékek marginális avulzióit meg kell különböztetni a nem összeolvadt csontosodási magoktól, a számfeletti csontoktól, a paraosszus meszesedéstől és a csontosodástól.

A törésvonalak száma és iránya alapján ítélik meg karakterét - keresztirányú, ferde, spirális, aprított, T- vagy U-alakú stb. A törésvonalnak az ízületi felületre való átmenete az intraartikuláris törés meghatározó jele. Megbízható tünetnek nevezik a kérgi réteg törését, amely egy tömör anyagban törésvonalat mutat.

A töredékek elmozdulása a törés patognomonikus jele is. Különböztessük meg a következő típusú elmozdulásokat: oldalirányú (a csont szélessége mentén), hossz mentén (intruzió vagy divergencia), szögletes és forgó (a csont tengelye mentén). Mellkasi esetekben a diagnózis érdekében figyelmet kell fordítani a minimális oldalirányú elmozdulásra a csont kontúrja mentén lépcső kialakításával.

A P. minden típusa és lokalizációja megfelel a töredékek bizonyos elmozdulásának a hozzájuk kapcsolódó izmok vontatása miatt. Az inak és szalagok csontokhoz tapadásának területén a P. avulziót a csontdarabok elmozdulása a megfelelő izom vontatási irányába vagy a végtag elmozdulása jellemzi traumás erő hatására.

Impact és kompressziós P. esetén a fő radiológiai tünet a csontreformáció. Az ilyen P. deformációi abban különböznek a károsodott csontképződés okozta deformitásoktól, hogy a kérgi rétegben megszakad és a csontszerkezet tömörödési csíkja van, ami megfelel a csonttrabekulák összenyomódásának a töredékek beékelődésének területén. Így a csigolyatest ék alakú deformációja kompressziós törésnél a kompakt lemez elülső vagy oldalsó kontúrja mentén történő törésével, az utóbbi lépésszerű vagy szögletes deformációjával, a véglemez törésével vagy kilyukasztásával jár együtt. , és a csontszerkezet többé-kevésbé kifejezett tömörödése.

A röntgenkép lehetővé teszi a csontkárosodás mechanizmusának megítélését. Számos vonás „túlterhelésből” eredő töréseket mutat, amelyeket sok szerző a csont kóros átstrukturálódásának tekint. Nehéz túlbecsülni a röntgenvizsgálat jelentőségét az olyan kóros törések felismerésében, amelyek helyi kóros folyamat vagy szisztémás vázkárosodás következtében a csontok mechanikai szilárdságának csökkenése miatt következnek be. Ugyanakkor a csontok szilárdságában és szerkezetében bekövetkező változások, a csonthártya reakciója és egyéb tünetek észlelhetők, amelyek nem magyarázhatók magának a csontnak a károsodásával. A csontritkulás a P. leggyakoribb oka, időskori sérülés nem megfelelő.

A röntgenvizsgálat a fő módszer a töredékek visszahelyeződésének és helyzetük helyességének ellenőrzésére a kezelés során és annak különböző módszereivel. Lehetővé teszi az osteosynthesis és más sebészeti beavatkozások eredményeinek értékelését; lehetővé teszi, hogy megítélje a csonttörések gyógyulását, amely a periostealis, az endostealis és a köztes kallusz miatt következik be. A diaphysealis P.-nél elsősorban a periostealis kukorica található. A jól elhelyezett és biztonságosan rögzített töredékek periostealis kallusz nélkül nőnek össze (az ún. elsődleges gyógyulás). A csontváz azon részeinek törései, amelyek főleg szivacsos anyagból épülnek fel, az endostealis kallusz miatt nőnek össze. Kialakulása során a töredékek kontúrjai és a törésvonal egyre kevésbé különül el, a szerkezet tömörödése a töredékek beékelődése vagy összenyomódása miatt megszűnik. A töredékek konszolidációját a folyamatos csontszerkezet helyreállítása jellemzi, beleértve a csontszövetet. kompakt lemezek.

Kireeva E.A. Bordatörések felírásának igazságügyi orvosszakértői meghatározása: szerző. dis. folypát. édesem. Tudományok: 14.00.24 / RC SME. - M., 2008. - 22 p.

tudományos tanácsadója:

Hivatalos ellenfelek:

Az RSFSR tiszteletbeli tudományos munkása,

az orvostudományok doktora, professzor

Az orvostudományok kandidátusa

O.V. Liszenko

Vezető intézmény: Katonaorvosi Akadémia. CM. Kirov

A disszertáció megvédésére 2008. április 10-én 13.00 órakor kerül sor az Értekezési Tanács D 208.070.01 számú ülésén a "Roszdrav Orosz Igazságügyi Orvostani Vizsgálati Központ" (125284, Moszkva, Polikarpova) Szövetségi Állami Intézményben. St., .12/13 ház).

A disszertáció megtalálható a Szövetségi Állami Intézmény "Roszdrav Orosz Igazságügyi Orvostani Vizsgálati Központja" könyvtárában.

az Értekezési Tanács tudományos titkára,
Az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens O.A. Panfilenko

a munka általános leírása

A kutatás relevanciája

A törvényszéki orvostan egyik aktuális kérdése az élettartam megállapítása és a mechanikai sérülések felírása (V.A. Klevno, S.S. Abramov, D.V. Bogomolov et al., 2007). Az ebben az irányban végzett kutatások nagy részét a lágy szövetekben és a belső szervekben bekövetkező reaktív változások tanulmányozására fordították (A. V. Permyakov, V. I. Viter, 1998, V. S. Chelnokov, 1971, 2000). Csonttörések élettartamának felmérése és felírása röntgen segítségével (S.B. Maltsev, E.Kh. Barinov, M.O. Solovieva, 1995, P.A. Machinsky, V.V. Tsykalov, V.K. Tsykalov, 2001, A.V. Kovalev, A.V. Kovalev, I.20., I.20. Angelov, 1902, A. V. Saenko és munkatársai, 1996, 1998, 2000, T. K. Osipenkova, 2000, Yu. I. Pigolkin, M. N. Nagornov, 2004), elektronmikroszkóp (L. Harsanyi, 1976), V. 19816, V. és biofizikai módszerek (A. M. Kashulin, V. G. Baskakov, 1978, V. F. Kovbasin, 1984), egyetlen munkákat szentelnek neki. A felsorolt ​​munkák többsége előtanulmányok eredményeinek leírása, és gyakorlati használatra alkalmatlan (L. Harsányi, 1976, 1981, A. M. Kashulin, V. G. Baskakov, 1978, S. B. Maltsev, E. Kh. Barinov, M O. Solovieva, 1995, A. V. Saenko és munkatársai, 1996, 1998). A fennmaradó munkák nem elég részletesek, gyakorlati alkalmazásuk nehézségeket okoz (L. Adelson, 1989, R. Hansmann és mtsai, 1997, S. Bernatches, 1998, P. Di-Ninno et al., 1998, C. Hernandez -Cueto, 2000). A túlélés megállapítására fraktográfiás módszerrel vizsgálták a dinamikus csúszás nyomait a bordatöredékek törési felületén, és értékelték a törések felületének morfológiai változásait is az aktív légzés során (I.B. Kolyado, 1991, V.A. Klevno, 1991, V.A. Klevno, 1994), azonban ezt a módszert nem alkalmazták a recept megállapítására.

Így a törések felírásának kérdését nem vizsgálták kellőképpen, és megoldása lehetséges a biotribológiai rendszerben bekövetkező változások átfogó elemzésével, amely a bordatörés, folyamatos légzéssel, valamint a diagnózis kritériumainak kidolgozásával. a bordatörések előírása.

A tanulmány célja- a bordatörések felírásának igazságügyi diagnosztikai kritériumainak kidolgozása.

E cél elérése érdekében a következők feladatok:

1. Végezzen kvalitatív elemzést a patomorfológiai változásokról a különböző korú bordatörések töredékeinek végén és a környező lágyszövetekben.

2. Végezze el a jelek kvantitatív hisztomorfológiai elemzését a különböző korú bordatörések töredékeinek és lágyszöveteinek végén.

3. Végezzen félkvantitatív fraktográfiai vizsgálatot a bordatörésekről, hogy megállapítsa az életkorukat tükröző morfológiai jellemzőket.

4. Patomorfológiai, szövettani és fraktográfiai vizsgálatok eredményei alapján dolgozza ki a bordatörések előírásának igazságügyi diagnosztikájának kritériumait.

Tudományos újdonság

A fraktográfiai módszert először alkalmazták olyan fraktográfiai jellemzők azonosítására és félig mennyiségi meghatározására, amelyek kritériumai lehetnek a bordatörések felírásának igazságügyi orvosszakértői diagnosztikájának; e jelek dinamikáját írják le először.

A törésgyógyulás dinamikáját tükröző, alapvetően új hisztomorfometriai paraméterek sorozatát alkalmaztuk.

Első alkalommal derült ki a bordatörések zónájában a nekrotikus, gyulladásos és regeneratív folyamatok jellemzői, amelyek a szövetek nekrotikus változásai, a vörösvértestek hemolízise, ​​a leukocita és makrofág reakciók, a fibroblasztok proliferációja és a granulációs szövet képződése. gyorsabb, és az erek reakciója később, mint más lokalizáció és fajta károsodása esetén.

Gyakorlati jelentősége

Az értekezés eredményei felhasználhatók a bordatörések felírásának igazságügyi diagnosztikájában. A kapott adatok alapján komplex módszert dolgoztak ki a bordatörések előírásának igazságügyi orvosszakértői meghatározására, amely szövettani és fraktológiai jellemzőkre épülő regressziós egyenleteket, valamint minőségi jellemzők táblázatát tartalmazza. A javasolt módszer könnyen végrehajtható, nem igényel speciális képzést és drága fogyóeszközök használatát. A javasolt törvényszéki kritériumok alkalmazása lehetővé teszi a mechanikai mellkasi sérülések felírásának igazságügyi orvosszakértői diagnózisának pontosságának és objektivitásának növelését.

Bevezetés a gyakorlatba

A tanulmány eredményeit a "Roszdrav Orosz Igazságügyi Orvostani Vizsgálati Központ" Szövetségi Állami Intézmény gyakorlatában, az Orosz Föderáció Védelmi Minisztériumának Igazságügyi és Igazságügyi Szakértői Vizsgák Fő Állami Központjának gyakorlatában alkalmazzák; a Moszkvai DZ Igazságügyi Orvostani Vizsgálati Irodája 6. számú tanatológiai osztályának munkájába.

A munka jóváhagyása

A disszertáció anyagait a Roszdrav RC SME Szövetségi Állami Intézmény tudományos konferenciáin mutatták be és vitatták meg.

A munka jóváhagyására 2007. november 15-én került sor a Roszdrav RC SME Szövetségi Állami Intézmény kiterjesztett tudományos és gyakorlati konferenciáján.

Publikációk

Szakdolgozat felépítése

A dolgozat bevezetőből, szakirodalmi áttekintésből, az alkalmazott anyagok és módszerek ismertetéséből, saját kutatásunk eredményeinek 2 fejezetéből, azok tárgyalásából, következtetéséből, következtetéseiből és bibliográfiából áll (258 forrás, ebből 236 hazai ill. 22 külföldi). A szöveg egy számítógépes készlet 199 oldalán található, 33 mikrofotóval illusztrálva, 9 táblázattal.

A védekezésre vonatkozó főbb rendelkezések:

1. A fraktográfiai módszerrel kimutatott bordatöredékek érintkezési zónájában bekövetkező változások súlyossága (trasz, dörzsölés, őrlés) felhasználható a töréskor igazságügyi orvosszakértői diagnosztikájában.

2. A bordatörési zónában a nekrotikus, gyulladásos és regeneratív folyamatok olyan jellemzőkkel bírnak, hogy nekrotikus szövetelváltozások, eritrocita hemolízis, leukocita és makrofág reakció, granulációs szövetképződés és fibroblasztok proliferációja gyorsabban bontakozik ki, az érrendszeri reakció pedig - később, mint más lokalizációjú és típusú károsodás esetén.

3. A bordatörések életkorának meghatározására átfogó módszert dolgoztunk ki, amely a sérülési kor jeleinek félkvantitatív fraktográfiai, kvantitatív és kvalitatív szövettani értékelésén alapul, amely lehetővé teszi a bordatörések életkorának pontosabb és objektivitását. kár.

A kutatás anyagai és módszerei

Kutatási anyag

Kutatási anyagként 203 (213 törés) bordát és lágyszövetet használtak a törés területéről, amelyekből 213 csontpreparátum és 179 szövettani metszet készült. Az anyagot 84 holttest (59 férfi és 25 25-89 év közötti nő) metszetű igazságügyi orvosszakértői vizsgálata eredményeként nyertük, akiknek a kórtörténetében 30 perctől 27 napig tartó mellkasi sérülés szerepel (az SMP mellékelt lapja szerint hívás fogadásának ideje) és a holttest bírósági - orvosi vizsgálatának kijelöléséről szóló határozatokból). A halál oka 8 esetben szív- és érrendszeri és idegrendszeri megbetegedések, a többiben mechanikai sérülés volt. 25-en voltak ittas állapotban: nők - 2, férfiak - 23, a vér etil-alkohol-tartalma 0,739-3,2‰, a vizelet (vese) 0,5-3,3‰ között változott, 6 esetben a fekvőbeteg kórlapja az alkoholfogyasztás tényének és az ittas állapot megállapítására készült orvosi vizsgálati jegyzőkönyv - alkoholos befolyásoltság - következtetéssel, alkoholos vérvizsgálati eredmények nélkül.

Szekciós kutatási módszer

A holttestek törvényszéki vizsgálatát hagyományos metszeti technikák alapján végezték (A.I. Abrikosov 1939, G.G. Avtandilov, 1994).

Fraktográfiai kutatási módszer

A bordatörések morfológiájának tanulmányozására az I.B. Kolyado és V.E. Yankovsky 1990, majd a törésfelület részletes vizsgálatát végezték el, hogy meghatározzák az intravitális bordatörések szakértői diagnosztikai kritériumait (Klevno V.A., 1991, Kolyado I.B., 1991), LEICA EZ4D sztereomikroszkóp segítségével (8-szoros nagyítással). A kapott adatokat a következő oszlopokban rögzítettük:

1. NYOMOK (a bordatöredékek dinamikus kölcsönös hatásának nyomai folyamatos légzéssel) (pontokban): 1-finom (1. ábra) 2-kiejtés (2. ábra), 0-nem (3. ábra);

1. ábra. Nem feltűnő pályák (1 pont), 55 perces sérülési előírással; x8

2. ábra. Kifejezett nyomok (2 pont) nem feltűnő fényes dörzsölés (1 pont) 5 óra 40 perces sérülési előírás mellett; x 8

2. NATIRS (vagy fényes terület - fényesre csiszolt csontszövet darab. Fényes területek a tényleges érintkezési zónákban keletkeznek, és egymástól elszigetelten helyezkednek el, mind a törés felszínén, mind a törés környékén. a töredékek peremterületei, kezdeti csúszási körülményeiktől függően.) feljegyezték (pontokban) a fényes területek jelenlétét és súlyosságát: 3 - legkifejezettebb (4. ábra), 2 - kifejezett (3. ábra), 1 - alig észrevehető (2. ábra), 0 - nincs;

3. ábra. Kifejezett dörzsölés (2 pont) 3 napos sérülési előírás esetén; x8

4. ábra. A legkifejezettebb dörzsölés (3 pont) 7 napos sérülési előírás esetén; x8

3. KÖSZÖRÉS (A törésél csiszolása a törés egyik szélének törlése és simítása következtében következik be több terület egymással való összevonásával a tényleges érintési terület növekedése miatt.): 3 - legkifejezettebb (7. ábra) , 2 - kiejtve (6. ábra), 1 - nem feltűnő (5. ábra), 0 - nem.

5. ábra. A törésfelület enyhe köszörülése (1 pont) 19 óra 20 perces sérülési előírással; x8

6. ábra. A törésfelület kifejezett csiszolása (2 pont) 5 napos sérülési előírás mellett; x8

7. ábra. A törésfelület legkifejezettebb csiszolása (3 pont) 6 napos sérülési előírás mellett; x8

Mikroszkópos kutatási módszer

A törés területéről a lágy szöveteket a szomszédos sértetlen szövetekkel együtt vettük. A mintákat 10%-os semleges formalinoldatban rögzítettük, és standard paraffin huzalozásnak vetették alá (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996). Az 5-10 µm vastag paraffin metszeteket hematoxilinnel és eozinnal, valamint Weigert-tel festettük. A csontot először 7%-os salétromsavoldatban két hétig vízkőtelenítettük, majd folyó vízben mostuk, és standard paraffin huzalozásnak is alávettük, majd a metszeteket hematoxilin-eozinnal és Weigert festéssel festették.

Számos új módszertani elvet alkalmaztunk:

1. az erekkel kapcsolatos összes reakció (fehérvérsejtek sokasága, leukosztázis és diapedesis) vizsgálata külön-külön az artériák, vénák és kapillárisok esetében,

2. az egyes típusú edények számának figyelembevétele a készítményben a velük kapcsolatos reakciók értékelésekor,

3. az összes minőségi és félkvantitatív mutató szabványosítása mindegyikük világos egységes meghatározásai formájában,

4. nemcsak a megjelenés, hanem az egyes jellemzők maximális kifejlődésének és eltűnésének időzítésének értékelése is,

5. a fehérvérsejt-vándorlás valamennyi stádiumának (sztázis, falon való áthaladás, perivaszkuláris elhelyezkedés, perivaszkuláris klaszterek-csatolások, utak, a vérzés határán lévő klaszterek) kvantitatív értékelése külön-külön,

6. a fehérvérsejtek számának kvantitatív felmérése nemcsak a vérzés határán, hanem vastagságában is,

7. olyan paraméterek mennyiségi értékelése, mint a hemolízis mértéke és a csonthártya vastagsága,

8. az általános mintákba nem illeszkedő összes megfigyelés elemzése, számának és a vizsgált reakció növekedésének vagy csökkenésének okainak megállapítása érdekében.

A preparátumokat CETI Belgium mikroszkóppal vizsgáltuk. A vizsgálatokat a szövettani metszet minden látómezőjében végeztük, kivéve a vérzés vastagságában és határán lévő sejtszámlálást, ezek a jelek 1 látómezőben voltak megfigyelhetők. Jelek - a szövettani rész területe; az artériák, vénák, kapillárisok száma; a teltvérű artériák, vénák, kapillárisok száma; az üres artériák száma, a görcsös artériák száma, az összeesett vénák, kapillárisok száma; pálya tengelykapcsolókat, fibrint, hemolízist, nekrózist, leukocita lebomlást, vaszkuláris proliferációt, hézagokat, periosteumot írtak le és mértek 100-szoros nagyítással, egyéb jeleket - 400-szoros nagyítással.

Az elsődleges adatok alapján a számított előjeleket kaptuk:

1. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK FÉNYÉNEK SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (az artériák, vénák, kapillárisok lumenében lévő neutrofilek teljes száma / az artériák, vénák, kapillárisok teljes számához viszonyítva)

2. ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK FÉNYÉNEK SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (az artériák, vénák, kapillárisok lumenében lévő makrofágok teljes száma / az artériák, vénák, kapillárisok teljes számához viszonyítva)

3. ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (az artériák, vénák, kapillárisok lumenében lévő limfociták teljes száma / az artériák, vénák, kapillárisok teljes számához viszonyítva)

4. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK FALÁBAN VALÓ neutrofilek SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (az artériák, vénák, kapillárisok falában lévő neutrofilek teljes számához / az artériák, vénák, kapillárisok teljes számához)

5. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK FALÁN TALÁLHATÓ MAKROFÁGOK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (az artériák, vénák, kapillárisok falában lévő makrofágok teljes száma / az artériák, vénák, kapillárisok teljes számához viszonyítva)

6. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK FALÁN TALÁLHATÓ LYMFOCITA SZÁMÁNAK AZ EREK SZÁMÁNAK ARÁNYA (az artériák, vénák, kapillárisok falában lévő limfociták összszáma / az artériák, vénák, kapillárisok teljes számához viszonyítva)

7. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (az artériák, vénák, kapillárisok falához közeli neutrofilek teljes száma / az artériák, vénák, kapillárisok teljes számához viszonyítva)

8. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (az artériák, vénák, kapillárisok falához közeli makrofágok teljes száma / az artériák, vénák, kapillárisok teljes számához viszonyítva)

9. AZ ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK KÖZELBEN AZ EREK SZÁMÁNAK ARÁNYA (az artériák, vénák, kapillárisok falához közeli limfociták teljes száma / az artériák, vénák, kapillárisok teljes számához viszonyítva)

10. ARTÉRIÁK, VÉNÁK, KAPILLÁRISOK SZÁMÁNAK ARÁNYA AZ EREK SZÁMÁHOZ (az artériák, vénák, kapillárisok közelében lévő fibroblasztok teljes száma / az artériák, vénák, kapillárisok teljes számához viszonyítva)

11. A TÖRZES, ÜRES, GÖRÖS ARTÉRIÁK ARÁNYA (telivérű, üres, görcsös artériák száma / artériák teljes száma)

12. A TELJES VÉRŰ, KIHAGYOTT, ÖSSZESÜLŐ VÉNÁK ARÁNYA (a telivérű, elhagyatott, összeesett vénák száma / az összes vénaszámra vetítve)

13. A TELJES VÉRŰ, KIHAGYOTT, ÖSSZEFÜGGŐ KAPILLÁRISOK SZÁZALÉKA (telivérű, dezertált, összeesett hajszálerek száma / kapillárisok összszáma).

Statisztikai módszer

Az információgyűjtés során a Microsoft Access-97 program alapján számítógépes adatbázis készült. Számos paraméterünk rang jellegű volt, mivel rengeteg jellemzőt tartalmaztak. Mások eloszlása ​​eltért a normáltól. Ezért a kapott adatok többváltozós korrelációs elemzését Spearman szerint végeztük el. A fraktográfiai jelek és a sérülés időtartama közötti összefüggés vizsgálata során a poszttraumás periódus időtartamának teljes tartományában elvégeztük, és a hisztomorfológiailag vizsgált eseteket ezen felül 30 perces tartományokra osztottuk. 27 napig és 30 perctől 1 napig, és korrelációs analízist végeztünk minden sávon külön-külön is.

A sérülés életkorával legerősebben korreláló paraméterek kiválasztása után többváltozós regressziós elemzést is végeztünk, melynek eredményeként a sérülési életkor meghatározására használható regressziós egyenletek születtek.

Az alkalmazott statisztikai tanulmány:

Operációs shell Microsoft Windows XP Professional 2002;

Statisztikai elemző eszköz SPSS for Windows v.7.5 (SPSS Inc.).

Kutatási eredmények

A fraktográfiai vizsgálat eredményei

A nyom a csonttöredékek dinamikus csúszásának legkorábbi jele, amely adataink szerint már a sérülés után 30 perccel jól látható és 1 nap végéig megfigyelhető. A pályák jelenléte a dinamikus csúszás egyéb jeleinek hiányában a poszttraumás időszak előírását jelzi, legfeljebb 5 óráig. Délután 5:00 és 13:00 óra között ösvények csak fényes talajjal kombinálva találhatók. Ez a kombináció korábban is megjelenhet, 30 perccel a sérülés után. A fényes területek hiánya tehát azt bizonyítja, hogy a sérülés 5 óránál fiatalabb volt, de jelenlétük nem jelenti azt, hogy a poszttraumás periódus több lett volna ennél az értéknél. 70 perctől 24 óráig a nyomok kombinációja figyelhető meg polírozott töréséllel is.

Az első enyhe dörzsölés (fényes területek, 1 pont) akkor jelentkezik, amikor a sérülés 30 percet elért. Gyenge súlyosságuk 8 napig figyelhető meg, szignifikánsan markáns fényes területek (2 pont) 3-27 napig észlelhetők sérülésrecepttel. A szabad szemmel látható fényes területeket (mikroszkóp nélkül - 3 pont) 6 naptól 27 napig tartó időszakban észleltük.

Köszörülés (gyengén kifejezett - 1 pont) nyomkövetéssel és dörzsöléssel együtt volt megfigyelhető, az 1 óra 20 perctől 7 napig tartó időszakban az enyhe dörzsölést (1 pont) enyhe őrléssel (1 pont) kombináltuk. Kifejezett köszörülést (2 pont) a 19,3 órától 11 napig tartó sérülési előírás tartományban észleltünk, mindig egyformán kifejezett fényes területeken, mind a törés felületén, mind a törés szélén. A törés szélének szabad szemmel látható csiszolását (3 pont) a sérülést követő 6-16 napon belül észlelték, és mindig egyformán kifejezett dörzsöléssel (3 pont) és a nyomok teljes hiányával (0 pont) kísérték. .

A dinamikus csúszás kevésbé kifejezett jelei:

Nem teljes törésekkel;

A mellkas azon oldalán, ahol több borda eltört;

A felső (1-2 bordától) és az alsó bordákon (7-től kezdve);

A csont- és porcszövet határán áthaladó törésekkel.

A sérülés felírásának (fraktográfiai és szövettani) jeleinek többváltozós korrelációs és regressziós elemzése, figyelembe véve a gyógyulási dinamikát befolyásoló tényezőket és ennek megfelelően a tünet súlyosságát, lehetővé tette a bordatörések előírásának kritériumainak kidolgozását. .

Megállapítást nyert, hogy a poszttraumás időszak teljes vizsgált tartományában a következő fraktográfiai jellemzők rendelkeznek a legnagyobb korrelációs együtthatóval a sérülés időtartamával: nyomok, dörzsölés, köszörülés, hengerlés.

Ezek alapján egy szakértői modellt dolgoztak ki a bordatörések előírásának meghatározására egy regressziós egyenlet (1. sz.) formájában, amely a következőképpen alakul:

T \u003d k 0 + k 1 R 1 + k 2 R 2 + k 3 R 3,

k 0, k 1, k 2, k 3 - ismert károsodási előírás mellett a borda törésfelületének vizsgálatánál számított regressziós együtthatók, ahol k 0 =-1359, 690; k1=3,694; k2 = 1538,317; k3 = 3198,178;

R 1 , R 2 , R 3 , - a jellemző súlyossága pontokban, ahol R 1 - pályák, R 2 - dörzsölés, R 3 - polírozott.

Ily módon

Т= -1359.690+3.694R 1 +1538.317 R 2 +3198.178 R 3

A szövettani vizsgálat eredményei.

Adataink szerint a szervezet reakciója a bordák törésére dinamikusan a következőképpen alakul.

Az artériák, vénák és kapillárisok vérrel való feltöltődése a mellkassérülést követően 1 órán belül megnövekszik, de az artériákban a rengeteg 7 óráig, a kapillárisokban 6 óráig, a vénákban pedig csak 1,5 óráig tart. 2 óra. Az 1-27 napos poszttraumás időszakban az erek tömege ismét megnő: vénák - a sérülés után 7-11 nappal, artériák - a második nap elejétől a sérülés utáni 8 napig, kapillárisok - 7-16 nappal a sérülés után sérülés.

Az eritrociták hemolízise már fél órával a sérülés után elkezdődhet, és a poszttraumás időszak növekedésével fokozódik. Több mint 10 napos vényköteles sérülés esetén a hemolízis a vérzés területén található eritrociták csaknem 100% -ában fordul elő. Az izom-, zsír-, kötő- és csontszövet nekrózisa körülbelül 1 órával a sérülés után alakul ki.

A bordatörésre adott leukocitaválasz a következőképpen jellemezhető. A neutrofilek számának növekedése az erekben és marginális helyzetük már 30 perccel a sérülés után észrevehető (a kapillárisokban - 1 óra múlva), de az artériákban 1-3 óra alatt éri el maximális súlyosságát. a kapillárisokban - 3-4 órával, vénákban - körülbelül 5-7 órával a sérülés után. A szövetben a neutrofilek diapedézise már 35 perces sérüléskor megkezdődik, és a legkifejezettebb az artériákban, ahol egy órával a sérülés után leukocita muffok és pályák képződnek. 12 óra múlva az artériákban, 4,5 óra múlva a vénák falában, 2 óra múlva a kapillárisok falában végződik. Perivaszkulárisan a neutrofilek a vénák közelében legfeljebb 6 órával a sérülés után, a kapillárisok közelében 11 órával, az artériák közelében pedig egyetlen neutrofil és perivaszkuláris kuplungok a sérülés után 24 órával is kimutathatók. A vérzés határán a leukociták legkorábban a sérülés után 1 órával jelennek meg. Számuk 6 és 24 óra között éri el a maximumot, 16 órától pedig már nyomon követhető a leukocita tengely. Ugyanakkor több leukocitaút is látható, amelyek az edényektől a vérzésig haladnak.

Ha a sérülés 1 napnál régebbi, a leukociták reakciója nagyon változóvá válik, és függ a szervezet reaktivitásának megőrzésétől és a leukocitózis jelenlététől, mint egy gennyes-gyulladásos folyamatra (tüdőgyulladás, agyhártyagyulladás stb.) adott reakció. ). Néhány szabályszerűség azonban nyomon követhető. A különböző típusú erekben a kis leukosztázok 11 (kapillárisok), 16 (vénák) és 27 napig (artériák) kimutathatók. A leukodiapedesis azonban a 2. naptól hiányzik vagy jelentéktelen - egyetlen sejt formájában és csak az artériákon keresztül. Az erek közelében lévő egyedi neutrofilek a sérülés után 27 nappal meghatározhatók, de az 1 napnál hosszabb sérülés időtartamú készítményekben nem észlelhető leukocita muff. A leukocita nyomok megfigyelése megszűnik, ha a sérülés felírása több mint 2 nap.

A leukocita tengely 5-10 napig meghatározható. Később a vérömleny helyén kialakuló granulációs szövet vastagságában már csak egyes neutrofilek találhatók, a határon azonban nem.

A leukociták szétesése már akkor kezdődik, amikor a sérülés több mint egy órás, és legfeljebb 14 napig tart, majd a leukocita reakció gyengülése miatt megszűnik meghatározni.

Az első napon csak egyes monociták figyelhetők meg az erek lumenében. A monociták reakciója a sérülés után legkorábban 4-6 órával válik megkülönböztethetővé (számuk növekedése formájában a vénák lumenében), és nem minden esetben. A szövetben a monociták diapedézise már az artériák károsodása után 1 órával megkezdődhet, más erekben pedig csak 4 óra elteltével. A monociták nagy része az artériákon keresztül távozik a vérből a szövetekbe. Már 1 órával a sérülés után megfigyelhető az egyes makrofágok megjelenése a vérzés határán és vastagságában is, de számuk lassan növekszik, és enyhe növekedése csak 1 nap végére válik észrevehetővé.

A monociták az erekben (főleg az artériákban) halmozódnak fel, főleg 5-10 napos időszakban. A vénák esetében ez az intervallum hosszabb - 2-14 nap -, de a monociták reakciója kevésbé állandó. A monociták diapedézise főként 2-6 napos időszakban figyelhető meg. Később már csak egyes makrofágok találhatók az erek közelében, vagy teljesen hiányoznak. Ennek megfelelően a sérülés után 5-10 nappal a legtöbb makrofág a vérzés vastagságában található, és 2-7 nappal a határán.

Az első napon a limfociták reakciója a sérülésre jelentéktelen, és nem mindig észlelhető. Az erekből a szövetekbe kerülő első limfociták azonban már a sérülés után 1 órával kimutathatók. 1 nap elteltével az egyes limfociták jól láthatóak a vérzés határán és vastagságában.

A limfociták diapedézise kevésbé intenzív, mint más vérsejtek, főként az artériákon és kisebb mértékben a vénákon keresztül történik a sérülést követő 1-10-11 napon belül, maximumát körülbelül 5 napon belül éri el. A vérömleny határán és vastagságában a limfociták is megjelennek a sérülés után 1 nappal, maximum 5 nappal érik el a maximumot, és ha a sérülés 10 napnál régebbi, a határon megszűnik kimutatásuk és kevéssé, ill. teljesen eltűnnek a vérzés vastagságában. A limfociták fokozott diapedézisének ismétlődő hullámai 14 és 27 napos sérülési időtartamú esetekben lehetségesek, de az ilyen esetek ritkasága miatt nem lehet magyarázatot adni rájuk.

24 óránál régebbi sérülés esetén nincsenek megbízható jelek a fibroblaszt proliferációra vagy a regeneráció egyéb megnyilvánulásaira.

A fibroblaszt proliferáció elsősorban az artériák környékén (sérülés után 5-10 nappal) és a kötőszövetben a vérzés vastagságában (a sérülést követő 3. naptól kezdődően) fordul elő. A vérzés határán az egyes fibroblasztok legkorábban 3 nappal a sérülés után jelennek meg, és 7 nappal a sérülés után már nem észlelhetők. Ezzel szemben a fibroblasztok száma a vérzésen belül növekszik, ahogy a granulációs szövet fejlődik.

A csonthártya vastagsága már 35 perccel a sérülést követően akár 3 sejtre is megnőhet, és 27 napig folyamatosan nő, azonban nincs közvetlen kapcsolat a sérülés időtartama és a kambális sejtrétegek száma között. csonthártya.

Vékony falú erek felhalmozódása formájában lévő granulált szövetet, amelyek között makrofágok, limfociták és fibroblasztok találhatók, sérülési recepttel 5 naptól 27 napig találták. Így a granulációs szövet kialakulása már a sérülés után 5 nappal megkezdődik.

Rizs. 8. Porcképződés, sérülés recept 8 nap x200

Rizs. 9. Porcképződés, sérülés időtartama 16 nap x200

9 napos vagy hosszabb sérülési recept esetén a törés területén porcsejtek proliferációja figyelhető meg, és a sérült porcszövetet 27 napos poszttraumás periódussal mutatják ki (8-9. ábra).

Tanulmányok kimutatták, hogy a legnagyobb korrelációs együtthatók a sérülés időtartamával a poszttraumás időszak teljes időtartama alatt a következő jeleket mutatják: a telt vérű artériák aránya, az összeesett vénák aránya, a makrofágok száma. , limfociták és fibroblasztok az artériák és a vénák közelében, a makrofágok száma a kapillárisok közelében, a makrofágok, limfociták és fibroblasztok száma a vérzés vastagságában, a makrofágok száma a vérzés határán, a jelenlét és súlyosság fibrinlerakódások, vaszkuláris proliferáció.

Ezek alapján szakértői modellt dolgoztak ki a bordatörések előírásának meghatározására 30 perctől 27 napig terjedő időintervallumban, regressziós egyenlet formájában (2. sz.):

T=k1+k2Q1+k3Q2+k4Q3+k5Q4+k6Q5+k7Q6+k8Q7;

ahol T a károsodás becsült időtartama percekben;
k1,k2,k3,…. k8 - ismert mellkassérült életkorú személyek szövettani vizsgálata során számított regressziós együtthatók;
Q1 az artériák közelében lévő makrofágok száma;
Q2 az artériák közelében lévő fibroblasztok száma;
Q3 - a fibroblasztok száma a vénák közelében;
Q4 - a makrofágok száma a vérzés vastagságában;
Q5 - a limfociták száma a vérzés vastagságában;
Q6 a fibrinlerakódás mértéke;
Q7 - a proliferációs erek súlyosságának mértéke;

Т=711.241+158.345Q1+277.643Q2+331.339Q3-7.899Q4-83.285Q5+681.551Q6+4159.212Q7

Figyelembe véve, hogy a leukocita reakció elsősorban a sérülést követő első napon fokozódik, a differenciáldiagnózishoz ezt az időintervallumot igyekeztünk részletesebben is tanulmányozni. A korrelációs analízis adatai alapján erős korrelációt tártak fel a bordák mechanikai sérülésének időtartama (legfeljebb 1 nap) és a leukociták felhalmozódásának és bomlásának súlyossága, valamint a vörösvértestek hemolízisének százalékos aránya, aránya között. a telivér kapillárisok, a makrofágok száma a vérömleny vastagságában, valamint a mellkasi mechanikai trauma felírása és az artériák közelében található neutrofilek és makrofágok számának aránya közötti átlagos fokú korreláció. ezek az erek a készítményben, a kapillárisok közelében lévő neutrofilek és makrofágok számának aránya ezen erek számához képest a készítményben, a limfociták száma a vérzés vastagságában, a makrofágok száma a vérzés határán.

Ezek alapján szakértői modellt dolgoztak ki a bordatörések előírásának meghatározására 30 perctől 24 óráig terjedő időintervallumban, regressziós egyenlet formájában (3. sz.):

T=k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7+k9G8+k10G9+k11G10+k12G11;

k1,k2,k3,…. k12 - ismert mellkassérülési életkorú egyének szövettani vizsgálata során számított regressziós együtthatók;
G1 az artériák közelében lévő neutrofilek számának és az artériák számának aránya;
G2 az artériák közelében lévő makrofágok számának és az artériák számának aránya;
G3 a telt vérű kapillárisok aránya;
G4 - a kapillárisok közelében lévő neutrofilek számának és a kapillárisok számának aránya;
G5 a kapillárisok közelében lévő makrofágok számának és a kapillárisok számának aránya;
G6 - a leukocita tengely súlyosságának mértéke;
G7 - a makrofágok száma a vérzés vastagságában;
G8 - a limfociták száma a vérzés vastagságában;
G9 - a makrofágok száma a vérzés határán;
G10 a hemolizált eritrociták százalékos aránya;
G11 a leukocita bomlás mértéke;

Ily módon

Т=-8.311+86.155 G1-636.281 G2-72.130 G3+49.205 G4+610.529 G5+148.154 G6+18.236G7-12.907G8+9.446G9+2 korrelációs 901818 modell hiba 174,05, jelentősége p

Vizsgálatunk eredményei azt az alapvető lehetőséget mutatják, hogy az általunk kidolgozott regressziós egyenlet segítségével kvantitatív és szemikvantitatív szövettani mutatók segítségével meghatározzuk a bordasérülés korát.

Mindkét módszerrel (szövettani és fraktográfiai) kapott paraméterek alapján szakértői modellt dolgoztunk ki a bordatörések előírásának meghatározására 30 perctől 27 napig tartó regressziós egyenlet formájában (4. sz.):

Т= k1+k2G1+k3G2+k4G3+k5G4+k6G5+k7G6+k8G7 +k9G8+k10G9 (korrelációs együttható ennél a modellnél r = 0,877, standard hiba 2783,82, szignifikancia p

ahol T a károsodás becsült időtartama percekben;

k1,k2,k3,…. k8 - ismert mellkassérült életkorú személyek szövettani vizsgálata során számított regressziós együtthatók;

G1, G2, G8, G9 - a tulajdonság súlyossága pontokban, ahol G1 - nyomok, G2 - polírozott, G8 - fibrin, G9 - proliferációs erek súlyossága,

G3 - az artériák közelében lévő makrofágok teljes száma az artériák számához,

G4 - az artériák közelében lévő fibroblasztok teljes száma az artériák számához,

G5 - a vénák közelében lévő fibroblasztok teljes száma a vénák számához,

G6 - a makrofágok száma a vérzés vastagságában,

G7 - a limfociták száma a vérzés vastagságában;

Így a sérülés időtartama percekben a következő képlettel határozható meg:

Т=695.552-24.265G1+1144.272G2+224.902G3+2398.025G4+3913.304G5-0.654G6-189.837G7 +1151.347G8+2523.

A kapott eredmények meggyőzően igazolják a bordatörések fraktográfiai és szövettani vizsgálatának, mint objektív fő módszernek a hatékonyságát a bordatörések felírásának igazságügyi orvosszakértői diagnosztikájában és az intravitális bordatörések differenciáldiagnosztikájában olyan esetekben, amikor a sérülés nem nyilvánvaló körülmények között történt. .

következtetéseket

1. A fraktográfiai módszerrel kimutatott bordatöredékek érintkezési zónában bekövetkezett változásai (nyomok, dörzsölés, őrlés) felhasználhatók a törési kor igazságügyi orvosszakértői diagnosztikájára.

2. A bordatörések kora és a dörzsölés, köszörülés súlyossága között szoros, a sérülés kora és a nyomok súlyossága között pedig mérsékelt korreláció van.

3. Kevésbé kifejezett frakológiai előírás hiányos törésekre, a mellkas azon oldalán, ahol több borda tört el, a felső (1-től 2-ig) és az alsó bordákon (7-től kezdődően), néhány tört és ferde töréssel, törések, amelyek a periszternális vonal mentén és a csont- és porcszövet határán haladnak át.

4. A bordatörések zónájában a nekrotikus, gyulladásos és regeneratív folyamatok jellemzői, hogy a vörösvértestek hemolízise, ​​a leukocita és makrofág reakció, a nekrotikus szövetelváltozások, a fibroblasztok proliferációja és a granulációs szövet képződése gyorsabban kibontakozik, az erek reakciója pedig - később, mint más lokalizációjú és típusú sérülésekkel.

5. Az első napon a következő szövettani paraméterek mutatnak szoros összefüggést a sérülés időtartamával: az eritrociták hemolízisének százalékos aránya, a telt vérű kapillárisok aránya, az artériák és kapillárisok közelében lévő neutrofilek átlagos száma, a neutrofilek száma a vérzés határán az x400-as látómezőben, a leukocita bomlás súlyossági foka, az artériák körüli és közeli kapillárisok körüli makrofágok átlagos száma, a vérzés határán lévő makrofágok száma a látómezőben x400, a makrofágok és limfociták száma a vérzés vastagságában a látómezőben x400.

6. A sérülés-előírások teljes körében a következő szövettani paraméterek mutatnak szoros összefüggést a borda sérülésének felírásával: a teltvérű artériák aránya, az összeesett vénák aránya, a makrofágok, limfociták átlagos száma. és fibroblasztok az artériák és a vénák közelében, a makrofágok átlagos száma a kapillárisok közelében, a makrofágok, limfociták és fibroblasztok száma a vérzés vastagságában a látómezőben x400, a makrofágok száma a vérzés határán x400-as látómezőben a fibrinlerakódások jelenléte és jellege, az erek proliferációjának súlyossága.

7. Javasolunk egy átfogó módszert a bordatörések felírásának igazságügyi orvosszakértői meghatározására, amely tartalmazza a szövettani és fraktológiai jellemzőkre épülő regressziós egyenleteket, valamint a minőségi szövettani jellemzők táblázatát.

1. A bordatörések életkorának igazságügyi orvosszakértői diagnosztikájához a törési terület komplex frakológiai vizsgálata, valamint a törési zónából a csont és lágyrészek szövettani vizsgálata javasolt.

2. Mivel a bordatörések intravitális eredetű jeleinek kialakulása súrlódási folyamatokon alapul, a törések területén a durva manipulációkat ki kell zárni a készítmények elkészítésekor:

A törött bordákat teljesen eltávolítják a bordaközi terek kimetszésével és a fejek elkülönítésével, megjelölve;

A bordák eltávolított töréseit a lágy szövetekkel együtt legalább három napig 10% -os semleges formalin oldatba helyezzük;

A bordák rögzített töredékeit egy napig formalinból mossuk folyó vízben, és szikével, anélkül, hogy a törés széleit érintenék, megtisztítják a lágy szövetektől;

A bordákat ismét folyó vízbe helyezzük 1-2 órára, és gondosan megtisztítjuk a periosteum maradványaitól, és a szivacsos anyagot kimossuk a vérből;

A megtisztított töréseket éteres alkoholos oldatban (1:1) zsírtalanítjuk, szobahőmérsékleten szárítjuk és megjelöljük.

3. A felírás pontosabb meghatározása érdekében a következőket kell feltüntetni:

A törés alfaja és jellemzői: teljes vagy nem, a törési sík elhelyezkedése a borda hossztengelyéhez képest;

A borda és az oldal sorozatszáma;

A bordatörések lokalizációja az anatómiai vonalakhoz képest.

Közvetlen mikroszkópos vizsgálathoz sztereó mikroszkópot használnak (8-szoros nagyítással), a mikroszkóp lencse alatti élét forgatva, a szélek mentén az előírás jelei mutatkoznak (nyomok, dörzsölés, csiszolás). Miután megtalálta őket, rögzíteni kell a bordát a színpadon gyurmával, és folytatni kell a vizsgálatot, ügyelve a következő pontokra:

A nyomok súlyosságának mértéke: 2 - kifejezett, 1 - alig észrevehető, 0 - nincs;

A dörzsölés súlyosságának mértéke: 3 - a legkifejezettebb, 2 - kifejezett, 1 - alig észrevehető, 0 - nem;

Az őrlés súlyosságának foka: 3 - a legkifejezettebb, 2 - kifejezett, 1 - alig észrevehető, 0 - nincs.

4. Helyettesítse be a kapott eredményeket a kidolgozott szakértői modellbe a bordatörések előírásának meghatározására regressziós egyenlet formájában (1. sz.).

5. A mellkassérülés felírására utaló jelek szövettani vizsgálatához:

A törés területéről származó lágy szöveteket a szomszédos sértetlen szövetekkel együtt veszik. A mintákat 10%-os semleges formalinoldatban rögzítjük, és szabványos paraffin vezetékezésnek vetjük alá (D.S. Sarkisov, Yu.L. Perov, 1996);

Az 5-10 µm vastag paraffin metszeteket hematoxilinnel és eozinnal festjük;

A csontot 7%-os salétromsav oldatban két hétig vízkőtelenítjük, majd folyó vízben mossuk, és szabványos paraffin huzalozásnak is alávetjük, majd a metszeteket hematoxilin-eozinos festéssel festjük.

6. A szövettani metszet területe; az artériák, vénák, kapillárisok száma; a teltvérű artériák, vénák, hajszálerek száma, üres artériák száma, görcsös artériák száma, összeesett vénák, kapillárisok, kuplungok, sávok száma, fibrin (a jel súlyossága pontokban: 0-nincs, 1-szálú fibrin, 2-szemcsés fibrin), hemolízis, nekrózis, leukocita lebomlás (0-nincs, 1-kevés, 2-sok), vaszkuláris proliferáció (0-nincs, 1-kevés, 2-sok), hézagok, csonthártya , 10x-es nagyításban írják le, egyéb jelek: neutrofilek, makrofágok, limfociták száma a lumenben / falban / artériák közelében, vénák, kapillárisok, fibroblasztok száma az artériák közelében, vénák, kapillárisok, neutrofilek, limfociták száma, makrofágok, fibroblasztok a vérzés vastagságában / határán - 40-szeres növekedéssel.

7. Az elsődleges adatok alapján szerezzen be tervezési jellemzőket (lásd az Anyag és kutatási módszerek fejezetet).

8. A kapott eredményeket helyettesítse be a kidolgozott szakértői modellekbe a bordatörések előírásának meghatározására (30 perctől 27 napig terjedő időintervallumban - 2. sz., 4. sz. vagy 30 perctől 24 óráig terjedő időintervallumban - sz. 3).

9. A bordatörések felírásának pontosabb igazságügyi orvosszakértői diagnózisához használja a sérülés felírását jellemző kvalitatív szövettani jelek 1. számú táblázatát.

1. számú táblázat. A bordatörések kialakulásának korának kvalitatív szövettani jelei.

Funkció neve	Megjelenési idő jel	Eltűnő idő jel
Az artériák torlódása	30 perc 30 óra
Rengeteg véna
Kapillárisok tömkelege		16-27 nap
Neutrophilek az artériás lumenben
Neutrophilek a vénák lumenében
Neutrophilek a kapillárisok lumenében	16 óra
Neutrophilek az artériák falában
Neutrophilek a vénák falában		4 óra 40 perc
Neutrophilek a kapillárisok falában	1 óra 10 perc
Neutrophilek az artériák közelében
Neutrophilek a vénák közelében		több mint 6 óra
Neutrophilek a kapillárisok közelében
Leukocita csatolók
Leukocita nyomok
Leukocita tengely
Neutrophilek a vérzés határán
Neutrophilek a vérzésben
Monociták az artériás lumenben		legfeljebb 27 napig
Monociták a vénák lumenében		10-27 nap
Monociták a kapillárisok lumenében
Monociták az artériák falában	1 óra 10 perc
Monociták a véna falában	16 óra - 24 óra a
Monociták a kapilláris falában	1 óra 25 perc
Makrofágok az artériák körül
Makrofágok a vénák közelében
Makrofágok a kapillárisok közelében
Makrofágok a vérzés határán
Makrofágok a vérzésben
Limfociták az artériás lumenben
Limfociták a kapillárisok lumenében	1 óra - 24 óra
Limfociták az artériák falában	1 óra - 24 óra	2, 5, 7 nap
Limfociták a véna falában	24 óra és 5 nap
Limfociták a kapilláris falában	1 óra - 24 óra
Limfociták az artériák közelében	35 perc - 24 óra	1-11 nap
Limfociták a vénák körül	5 óra 25 perc - 24 óra	2-10 nap
Limfociták a kapillárisok körül		24 óra, 14 és 27 nap
Limfociták a vérzés határán
Limfociták a vérzésen belül
Zsír, izom és kötőszövet nekrózisa
Vvt hemolízis
Fibroblasztok elszaporodása az artériák körül
Fibroblasztok a vérzésen belül
Fibroblasztok a vérzés határán
Granulációs szövet
Kondrociták proliferációja

1. Az élettartam igazságügyi orvosszakértői meghatározása és a csonttörések előírása (a szakirodalom szerint) // Az Orosz Igazságügyi Orvostani Vizsgálati Központ záró tudományos konferenciájának előadása. –M. -2006. - P.70-74. (társszerző Suvorova Yu.S.).

2. A bordatörések felírásának igazságügyi orvosszakértői meghatározásának lehetőségei (előtanulmány) // Az igazságügyi orvostani és szakértői gyakorlat aktuális kérdései jelen szakaszban. –M. -2006. –S.39-41. (társszerző Bogomolova I.N.).

3. Bordatörések felírásának igazságügyi orvosszakértői meghatározása // Sud.-med. szakértő. - 2008. - 1. sz. - S. 44-47. (társszerző: Klevno V.A., Bogomolova I.N.).