A diagnózisok eltérései. Azonnali halálok, terminális

A klinikai és patoanatómiai diagnózisok összehasonlítása a diagnosztikai és orvosi munka minőségének ellenőrzésének egyik formája, az egészségügyi ellátás megszervezésének fontos befolyásolási módja, az orvosok folyamatos szakmai fejlődésének lehetősége.

1. Az összehasonlítás három címszó szerint történik, amelyeknek tartalmazniuk kell a végső klinikai és végső patoanatómiai diagnózist: a) az alapbetegséget; b) szövődmények; c) társbetegségek. Az összehasonlítás a nozológiai elven alapul.

Az alapbetegség (az ICD-10 szerint "első halálok") olyan betegség vagy sérülés, amely olyan kórfolyamatok láncolatát idézte elő, amelyek közvetlenül a halálhoz vezettek.

A szövődmények olyan kóros folyamatok és szindrómák, amelyek patogenetikailag az alapbetegséghez kapcsolódnak, jelentősen súlyosbítják a betegség lefolyását és hozzájárulnak a halálhoz.

A kísérőbetegség az alapbetegséggel etiológiailag és patogenetikailag nem összefüggő nosológiai egység, szindróma, amely nem befolyásolja annak lefolyását.

A klinikai és patoanatómiai diagnózisnak tükröznie kell a betegség etiológiáját és patogenezisét, a változások logikusan indokolt időbeli sorrendjét, intranozológiai jellemzőit (lefolyás típusa, aktivitási fok, stádium). A megfogalmazás modern kifejezéseket és osztályozási sémákat használ, a kódolás az ICD-10 címsorai szerint történik. A klinikai diagnózis felállításának kifejezését a címlap és a kórtörténet epikrízise tükrözi. A diagnózisnak a lehető legteljesebbnek kell lennie, magában kell foglalnia a kóros elváltozások teljes komplexumát, beleértve az orvosi hatások által okozott változásokat is, nem lehet formális, hanem "egy adott beteg diagnózisa".

2. A fő klinikai és patoanatómiai diagnózisok egy vagy több nosológiai entitást tartalmazhatnak. Az utóbbi esetben a diagnózist kombináltnak nevezik, és amikor megfogalmazzák, a következőket különböztetik meg:

Versengő betegségek - két vagy több betegség, amelyek mindegyike önmagában halálhoz vezethet;

Kombinált betegségek - önmagukban nem végzetesek, hanem kombináltan, egyidejűleg fejlődnek, súlyosbítják a betegség lefolyását és halálhoz vezetnek;

A háttérbetegségek olyan nozológiai egységek, amelyek jelentős szerepet játszottak az alapbetegség kialakulásában és kedvezőtlen lefolyásában, és hozzájárultak súlyos, esetenként halálos szövődmények kialakulásához.

3. Az ICD és más szabályozó dokumentumok előírásainak megfelelően az egyes szindrómákat és szövődményeket a diagnózisban fő betegségként lehet bemutatni. Itt elsősorban az agyi érbetegségről (CVD) és a szívkoszorúér-betegségről (CHD) van szó, különös gyakoriságuk és társadalmi jelentőségük miatt, mint a rokkantság és halálozás legfontosabb oka a lakosság körében (ugyanakkor a magas vérnyomás és az érelmeszesedés nem tűnhet el a lakosság köréből). diagnózis). A fentiek a III. kategóriájú iatrogén esetekre is érvényesek.

4. A klinikai és patoanatómiai diagnózisok összehasonlítását főszabály szerint, függetlenül az egészségügyi intézményben való tartózkodás időtartamától, a patológusnak és a kezelőorvosnak közösen kell elvégeznie, amelyhez az utóbbi jelenléte a boncoláson kötelező. A diagnózisok összehasonlításának eredménye a következő tények megállapítása kell, hogy legyen:

A fő klinikai és patoanatómiai diagnózisok egybeesnek vagy nem esnek egybe. Ha eltérés van, akkor az alapbetegség diagnózisában van eltérés;

A „háttérbetegségek”, „szövődmények” és „társbetegségek” címsorokban szereplő diagnózisok egybeesnek vagy nem esnek egybe. Ezeknek a rubrikáknak a diagnózisában eltérések vannak.

A következő lehetőségeket tartalmazza az eltérés szakasz az alapbetegség szerint:

1) A diagnózisok eltérése nosológiai elv szerint, a folyamat etiológiája szerint, a lézió lokalizációja szerint (beleértve a klinikai diagnózisban a folyamat témájának jelzéseinek hiányát is).

2) A kombinált diagnózisban szereplő betegségek valamelyikének fel nem ismerése.

3) Nosológiai forma helyettesítése szindrómával, szövődménnyel (kivéve CVD és IHD).

4) A klinikai diagnózis helytelen megfogalmazása (az etiopatogenetikai elv figyelmen kívül hagyása, a rubrikálás hiánya, a szövődmény alapbetegségként vagy az alapbetegség, mint kísérőfolyamat értékelése).

5) Élet közbeni iatrogén kategóriájú III. A diagnózisok összehasonlításának eredményeit a patológus beírja a klinikai és patoanatómiai epikrízisbe, felhívja a kezelőorvos figyelmét, és közösen megvitatja a klinikai és anatómiai konferencia, az orvosi bizottság és a halálos kimeneteleket vizsgáló bizottság ülésein. (CLI).

5. Az alapbetegség diagnózisában fellépő eltérések tényének megállapítása után meg kell határozni az eltérés kategóriáját.

Az I. kategóriába azok az esetek tartoznak, amelyekben a betegséget a korábbi stádiumban nem ismerték fel, és ebben az egészségügyi intézményben a beteg állapotának súlyossága, a beteg intézetben való tartózkodásának rövid időtartama és egyéb tényezők miatt lehetetlen volt a helyes diagnózis felállítása. objektív nehézségek.

A II. kategóriába azok az esetek tartoznak, amelyekben a betegséget ebben az intézményben a beteg vizsgálatának hiányosságai miatt nem ismerték fel; azonban szem előtt kell tartani, hogy a helyes diagnózis nem feltétlenül befolyásolja a betegség kimenetelét. A helyes diagnózist azonban fel lehetett és kellett volna felállítani.

Csak a klinikai és patoanatómiai diagnózisok közötti eltérések II. és III. kategóriája kapcsolódik közvetlenül ahhoz az egészségügyi intézményhez, ahol a beteg meghalt. A diagnózisok közötti eltérés I. kategóriája azokra a kórházakra vonatkozik, amelyek a beteget a betegség korábbi szakaszában, illetve a kórházi kezelést megelőzően biztosították abban a kórházban, ahol a beteg meghalt. A diagnózisbeli eltérések ezen csoportjának megvitatását vagy át kell vinni ezekbe az intézményekbe, vagy az utóbbiak egészségügyi személyzete jelen legyen egy konferencián a kórházban, ahol a beteg meghalt.

A fő diagnózisok összehasonlítása után a legfontosabb szövődmények és kísérő betegségek összehasonlítása történik. Ha a legfontosabb szövődményeket nem diagnosztizálják, az esetet pontosan úgy kell értelmezni, mint az e szakaszra vonatkozó diagnózisok eltérését, nem pedig egy fel nem ismert szövődmény megállapításaként az alapbetegség diagnózisának egybeesésével.

6. A diagnózis szintjének megítélésében nem kis jelentőségű az időfaktor. Ezért célszerű a diagnózisok összehasonlítása mellett annak tisztázása is, hogy a fő klinikai diagnózis időben történt-e vagy sem, a szövődményeket időben vagy későn észlelték-e, a késői diagnózis befolyásolta-e a betegség kimenetelét. A beteg rövid ideig tartó kórházi tartózkodása feltételesen 24 óránál rövidebb időszaknak minősül (sürgős betegeknél az időtartam lerövidül és egyénre szabott).

7. A klinikai és patoanatómiai diagnózisok közötti eltérés kategóriájának meghatározásához szükségszerűen együtt kell járnia az eltérés okainak, gyakran a kezelőorvos munkájának hiányosságainak feltárásával.

A diagnózisok eltéréseinek okai két nagy csoportra oszthatók: objektív és szubjektív. Az objektív okok közé tartoznak azok az esetek, amikor lehetetlen volt a diagnózis felállítása (a beteg kórházi tartózkodásának rövid ideje, állapotának súlyossága, a betegség atipikus lefolyása stb.). A szubjektív okok közé tartozik a beteg vizsgálatának hibája, az orvos elégtelen tapasztalata, a laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményeinek helytelen értékelése.

8. A klinikai és patoanatómiai diagnózisok eltérésének kategóriájáról, annak okairól a jogerős ítélet a KILI-t és az orvosi bizottságot illeti. A diagnózist ugyanakkor nemcsak a klinikus, hanem a patológus is megbeszéli, mert a patomorfológiai vizsgálat során objektív és szubjektív diagnosztikai hibák is elkövethetők. Ebben az esetben az objektív hibák okai között szerepel a teljes részletes boncolás elvégzésének lehetetlensége, a metszetanyag mikroszkópos vizsgálatának és egyéb - bakteriológiai, biokémiai stb. - szükséges mértékig történő vizsgálatának képtelensége. A hibák szubjektív okai közé tartozik a boncoló elégtelen minősítése, a morfológiai jellemzők helytelen értelmezése, a technikailag analfabéta vagy hiányos boncolás, a szükséges kiegészítő vizsgálatok (mikroszkópos, bakteriológiai, virológiai, biokémiai) hiánya olyan körülmények között, amikor azok teljesíthetőek. Ebbe beletartozik a klinikai adatok alábecsülése, a tapasztaltabb szakemberrel való konzultációtól való vonakodás, a patoanatómiai diagnózis klinikaihoz "igazításának" vágya is.

Vitatott helyzetekben, amikor a klinikusok és a patológusok véleménye nem esik egybe, és az eset orvosi bizottsági elemzése után hivatalosan is átveszik a patológusok álláspontját. További megbeszélés céljából az anyagok átadhatók az adott profil fő és vezető szakembereinek.

Tematikus tartalomjegyzék (Egy életre)
előző kapcsolódó…………………………………… következő kapcsolódó
előző más témákról…………… következő más témákról

Elvettem a mobiltelefont. A beszélgetőpartner hangja élettelen volt és lassú, mint egy ember, aki beletörődött a vereségbe.

Helló, professzor, a kórház főorvosa *** zavarja Önt. Tájékoztatom Önöket, hogy a közös munkával kapcsolatos terveink nem valósulnak meg - év végéig véglegesítjük és zárjuk.
- És miért, galamb? Úgy tűnik, minden rendben volt, még a minisztériumnak is kellett volna a minap végre tomográfot adnia a neurológiának?
- Ott voltam. Megdorgálták. Azt mondták, hogy nem dolgozunk jól, és leállítanak minket. Tehát ma este összejövetelünk van a munkásszervezettel.
- Ez olyan, mint egy rossz munka?
- A diagnózisok eltéréseinek nagy része.
- Mit?
- Ez az új divatjuk. Elkezdték írni, hogy orvosainknak 30%-os eltérése van a diagnózisokban, ami azt jelenti, hogy ők maguk tették tönkre a betegek 30%-át. Most a minisztériumban mindenki rohangál, ordibál, csökkentést követel. Felemelték a jelentésünket... most, és bezárják...
- De kedvesem, az a 30%, amit szeretnek idézni, egy egészségügyi szervezésről szóló konferencián készült jelentésből származik, ahol elhangzott, hogy 30% eltérés nemcsak a diagnózisban, hanem a diagnózisban és a kórbonctani diagnózisban is. És végül is ott egyértelműen azt mondták, hogy ez a 30% a világátlag, és ezt sokszor azzal magyarázzák, hogy az orvosok a tünetek alapján, a patológusok pedig a halálozási ok alapján írnak diagnózist. Például, ha egy drogfüggőt túladagolás miatt hívnak, akkor a mentő a halál okánál „akut szívelégtelenséget” ír, mivel nem tud mást írni, nincs vizsgálata.
- Tudom, de megpróbáltad elmagyarázni "nekik"?
- Igen, ez azt jelenti, hogy kitaláltak egy új bűvös jelzőt, és most rászednek... Szóval, kedvesem, azonnal menj a minisztériumba, és írj alá egy szándéknyilatkozatot, amely szerint vállalod, hogy a kórházban, attól a pillanattól kezdve, hogy a tomográfot ott felszerelik, a fő diagnózisok közötti eltérés százalékos aránya nem haladja meg az 5% -ot, különben nem bánja az azonnali bezárást tiltakozás és kártérítés nélkül ...
- Professzor - Elment az esze?
„Később elmagyarázom, az idő drága, időben kell lennünk, mielőtt az előző határozatot kiadják. És bemegyek a kórházba, hogy találkozzunk. Csak ne felejtse el - a megállapodást írásban kell megkötni, és a fő diagnózisok között eltérések vannak. És ne aggódj az 5% miatt - és nem kapod meg...

=================
Két órával később a munkaügyi kollektíva ülésén ültem, és érdeklődve hallgattam, ahogy a főkönyvelő, a személyzeti tiszt és az ügyvéd három hangon azt mondta az orvosoknak, hogy bezárják őket az orvosok rossz munkája miatt, hogy egy bolond csinál egy helyes diagnózis tomográffal a stroke-os betegnek, és ha jó az orvos, akkor csak diagnosztizálja és határozza meg a megfelelő kezelést... Végül megcsörrent a mobiltelefonom, a főorvos jelentette, hogy mindent megtett pontosan, és átvettem a szót.

Kedves kollégák! A főorvos úrral közös tervem szerint most írt alá egy papírt a minisztériumban, hogy minket, azaz Önt azonnal bezárjuk, ha a fő diagnózisok 5%-nál nagyobb eltérést mutatnak. És ha kevesebb van, akkor ennek megfelelően nem zárnak be ...

Csend volt a hallban. Folytattam.

Tehát - mi az oka a fő diagnózisok közötti eltérések nagy gyakoriságának? Mint érti, ez egy formális mutató, tehát minél kevesebb alapdiagnózist használ, annál jobb. Azt javaslom hagyni három diagnózist...
- És hogyan kell kezelni? – hangzott el a közönség kérdése.
- A biztosítótársaságokkal kapcsolatos problémák elkerülése érdekében nemcsak a fő diagnózist kezeljük, hanem a kapcsolódóakat is ...
- Ez olyan, mint "egy bokaficam, amelyet akut cerebrovaszkuláris baleset és kartörés szövölt"? – találgatta valaki a hallban.
- Pontosan!
- És hogyan kell felállítani a főbb diagnózisokat? Tomográf nélkül, gyenge laboratóriumi lehetőségeinkkel?
- És a fő diagnózist a vezetéknév hosszára tesszük. Ha a vezetéknév 4, 7, 10, 13 és így tovább betűkből áll, akkor az 1. számú diagnózist állítjuk fel. Ha 5, 8, 11, 14 és így tovább - akkor a kettő. És ha a vezetéknévben lévő betűk számát elosztjuk hárommal, akkor a harmadik diagnózist készítjük.

A terem jobb szárnyában, ahol a pszichiátriai osztály munkatársai ültek, enyhe mozgás hallatszott. A rendõrök elkezdtek felkelni, de az orvos, aki ismert, megnyugtatta õket. Folytattam.

Így a kórházon belül nem lesznek eltérések. És a más intézményekkel való eltérések elkerülése érdekében ezeknek a diagnózisoknak meg kell felelniük a következő kritériumoknak:
1. Bármely személynek átadhatók vagy nem, állapotától függetlenül,
2. Beállításához nincs szükség laboratóriumi vagy műszeres vizsgálatokra,
3. E diagnózis jelenléte nem igényel különleges kezelést,
4. Lehetetlen kideríteni, hogy megtörtént-e a gyógyulás vagy sem.
Emiatt a fő diagnózis és a kórház falain kívül felállított diagnózis között elvileg lehetetlen eltérés.

A terem mocorogni kezdett. A terapeuták az ujjaikon próbáltak valamit magyarázni a sebészeknek, az aneszteziológusok rendes állapotba kerültek, vagyis megnyugodtak, ellazultak és elaludtak, az ultrahangos orvos kuncogott, a junior egészségügyi személyzet kozmetikai táskákat vett elő, és elkezdett ápolni. , és a fej. A fül-orr-gégészeti osztály feszülten szedegetni kezdte az orrát. Ez tűnt a leghatékonyabb módszernek a gondolatok összeszedésére, amikor felállt, és megkérdezte:

És mi ez a három varázslatos diagnózis, amit csak úgy bárki felállíthat, és nem cáfolható?
- Elnézést, kollégák, elfelejtettem. Így a mai naptól a kórház csak a következő három diagnózist állítja fel: dysbacteriosis, depresszió és vegetatív-érrendszeri dystonia.

Az Igazság Igaz Tanítójának szentelve.

Az eltérés százalékos aránya az orvosi ellátás minőségének egyik fő mutatója. Az elmúlt években csökkenő tendencia figyelhető meg.

A Moszkvai Egészségügyi Minisztériumhoz tartozó Patológiai Anatómiai Szolgálat azt elemezte, hogyan állítanak fel helyes diagnózist a fővárosi orvosok. A diagnózis klinikai jellegű – az orvosok állítják fel, amikor a beteg életben van. És van egy patoanatómiai diagnózis - egy elhunyt beteg holttestének boncolásakor készül. Az eltérés százalékos aránya az orvosi ellátás minőségének egyik fő mutatója. Moszkvában ugyanezek a számok.

Amint látható, az orvosok által helytelenül diagnosztizált diagnózisok száma csökken, de továbbra is meglehetősen jelentős. Ez most kiderül minden tizenkettedik meghalt betegnél rosszul diagnosztizálták.És korábban az orvosok minden hetedet helytelenül kezelték.

Mik a hibák

A részletek is érdekesek. A hibák három típusra oszthatók. Az első típus az objektív okok. Például egy beteget már nagyon súlyos állapotban szállítottak kórházba, és kevés idő volt a diagnózis felállítására. Vagy nagyon összetett, zavaros volt az eset, a betegség nem a szabályok szerint haladt.

Ez a lehetőség lehetséges: a beteg a kezelés korábbi szakaszaiban helytelen diagnózist kapott. Emiatt a kezelés késett és nem járt sikerrel. A kórházban pedig, ahol meghalt, egyszerűen beírták ezt a rossz korábbi diagnózist a kártyára, mert nem volt idő kitalálni. Bárhogy is legyen, az első típusú hibák Moszkvában 2016-ban az összes eset 74% -át tették ki.

A második típus szubjektív okok ( elégtelen vizsgálat, a diagnózisok helytelen megfogalmazása stb. - általában hibák). Ez nem feltétlenül befolyásolja jelentősen a betegség kimenetelét, vagyis a beteg mégis meghalna (2016-ban az esetek 26%-a). Illetve befolyásolhatja – vagyis pont a hibás diagnózis miatt halt meg a beteg.

A Patológiai Anatómiai Szolgálat szerint 2016-ban nem volt ilyen eset. De van egy másik szervezet is, amely ugyanazt a statisztikát vezeti - az Igazságügyi Orvostani Vizsgáló Iroda, amely ugyanahhoz a fővárosi egészségügyi osztályhoz tartozik. Szerintük 2016-ban még 2 olyan eset (1,4%) fordult elő, amikor éppen hibás diagnózis miatt haltak meg betegek. 2015-ben pedig 15 ilyen eset volt.

A szolgálat szakemberei összesen mintegy 40 ezer boncolást végeznek évente (2015-ben - 43,7 ezer, ami az összes halálozás 36%-a).

Torz statisztika

Yan Vlasov, az Összoroszországi Betegszövetség társelnöke megjegyezte, hogy az intravitális és patoanatómiai diagnózisok közötti eltérés eléri a 25%-ot.

A Kötelező Egészségbiztosítási Alap (Kötelező Egészségbiztosítási Alap) vizsgálatai során - Jegyzet. Élet) minden 10 elvégzett vizsgálat után 6 esetben a diagnózis megsértése mutatkozik. Évente mintegy 50 ezer haláleset következik be az orvosok hibájából. Az egészségügyi ellátórendszer hibájából eredő rokkantság százalékos arányát a különböző szakértők 10-35%-ra becsülik.

Az orvosok és patológusok diagnózisának minden eltérése három kategóriába sorolható: objektív körülmények, amelyek nem tették lehetővé a helyes diagnózis felállítását; voltak ilyen lehetőségek, de a rossz diagnózis nem játszott jelentős szerepet a beteg halálában; és a harmadik kategória - a diagnózisok eltérése helytelen terápiás intézkedésekhez és halálhoz vezetett - mondta a szakember.

Lev Kaktursky, az Orosz Patológus Társaság elnöke szerint az első kategória eltérései (amikor objektív körülmények voltak, amelyek nem tették lehetővé a helyes diagnózist) 50-60%, a második 20-35% (volt lehetőség helyes diagnózis felállítása, de a helytelen diagnózis jelentős szerepet játszott a beteg halálában). A harmadik kategóriáról szólva (amikor pontosan a rossz diagnózis vezetett a beteg halálához) megjegyezte a Szovjetunióhoz képest csökkent az ilyen eltérések száma: korábban 5-10% volt, most Moszkvában kevesebb, mint 1%, Oroszországban pedig 2 és 5% között mozog. De titokban maradhat sok olyan orvosi hanyagság, amelynek következtében a beteg meghalt – tette hozzá a szakember.

Létezik az MHIF végzése, amely szerint ha a második és a harmadik kategória eltér, az intézménynek nem fizetik ki a betegre fordított összeget, és pénzbírságot szabnak ki – magyarázta Lev Kaktursky. - Ez egy szörnyű rend, ami a gyökér alatt levágja a nyílás teljes vezérlő funkcióját. A patológus egyszerűen engedelmeskedik a főorvosok parancsának, akik nem akarják elrontani a mutatókat. Most a diagnózisok összes eltérésének oroszlánrésze az első kategória, a leginkább büntetlen eltérések. De ez egy torz statisztika.

A boncolás megmutatja

A boncolási módszer továbbra is a legmegbízhatóbb a halál okának meghatározásában. De nem mindig hajtják végre: nem ritka, hogy az elhunyt hozzátartozói különböző okokból (vallási, esztétikai stb.) megtagadják a boncolást, ami azt jelenti, hogy nem sikerül pontosan kideríteni, hogy a beteg miért halt meg. Most szerint egészségvédelmi törvény , 12 esetben kötelező a boncolás. Köztük van a kábítószer-túladagolás miatti halál gyanúja, az erőszakos halál gyanúja és a rákos halálozás gyanúja.

Lev Kaktursky szerint a szovjet időkben a kórházban elhunyt betegek 90-95%-át boncolták fel, most Oroszországban ez az arány körülbelül 50%.

Egyrészt rossz, hogy kevesebb a boncolás, másrészt ennek objektív okai vannak, mégpedig az, hogy a beteg élete során javul a betegség diagnosztizálási képessége. Az orvostudomány javul, és ahol az élet során pontos diagnózis született, ott valószínűleg nincs értelme boncolást végezni – magyarázta a szakember.

Kedves Betegek!

Ha a betegnek sikerült életben maradnia, miután rosszul diagnosztizálták, bírósághoz fordulhat. Élénk példa a moszkvai Maxim Dorofejev esete, akiről az Élet. Ő P beperelte a Sebészeti Intézet orvosait. A.V. Vishnevsky. Két évvel ezelőtt álmatlanságra és magas vérnyomásra panaszkodva ment el a klinikára. Az orvosok azt mondták, hogy Maximnak rosszindulatú daganata van az agyban, és műtétet terveztek. Utána kiderült, hogy a daganat jóindulatú, és a diagnózis téves. Az orvosok egy veleszületett képződményt rosszindulatú daganatnak véltek, amelyet teljesen eltávolítottak.

A sértett elmondása szerint valójában nem volt szüksége műtétre, és az súlyos egészségkárosodást okozott. A sebészeti beavatkozás arra a tényre vezetett, hogy a férfi két évig nem tudott önállóan járni és mozogni. Most az első csoport rokkantja lett.

Minél nehezebb a diagnózis, annál jövedelmezőbb a beteg a kórház számára. Minél több pénzt kap a kórház a biztosítótól – magyarázza dr. Az Egészségügyi Szervezeti és Orvosi Menedzsment Kutatóintézet igazgatója Enta David Melik-Guseinov. - Néhány irányban ezt a problémát sikerült megoldani - a tarifákat megváltoztatták. Például a korábban bonyolult szülések többe kerülnek, mint a közönségesek. Most kiegyenlítették őket. A komplikált szülések száma pedig elkezdett csökkenni, mert nem érdekli és nem jár haszna annak, hogy megírják, hogy a szülések szakadással végződtek. Most más pontokon is próbálnak megoldást találni.

Melik-Guseinov szerint a pénzkereset miatti hibás boncolási eredményekkel kapcsolatos probléma abból fakad, hogy Oroszországban a patoanatómiai szolgálat közvetlenül a klinikai szolgálat alá van rendelve. Amerikában például más a helyzet: a patológusok végzik a munkájukat, külön kapnak pénzt. A diagnózisokban pedig kevesebb az eltérés – a két szolgálat egymás munkáját ellenőrzi, az orvosok jobban diagnosztizálnak, a patológusok pedig valós boncolási adatokat szolgáltatnak.

Főorvosunk a patológus közvetlen felettese, így öncélúan befolyásolhatja a boncolási eredményt – tette hozzá a szakember. - Van egy ilyen probléma, így a statisztikák valóban nem egészen korrektek. És minden fontos, még egy eset is. Minden ilyen eset mögött emberi élet áll.

A VÉGSŐ KLINIKAI ÉS PATOLOGOANATÓMIAI DIAGNÓZIS ÖSSZEHASONLÍTÁSÁNAK (ÖSSZEFÜGGÉSÉNEK) SZABÁLYAI.

3.1. A klinikai és patoanatómiai diagnózisok „egybeesésének” vagy „eltérésének” fogalma csak a „Fő betegség” (a halálozás kezdeti oka) címsorok összehasonlítására (összehasonlítására) alkalmazható. A diagnózisok más rovatok szerinti összehasonlítása, különös tekintettel a szövődményekre, a halálos szövődményre (közvetlen halálok), a fő kísérő betegségekre, külön történik, és eltérés esetén nem kerül rögzítésre eltérésként. diagnosztizálja, de járulékosan indikált például a klinikai és anatómiai epikrízisben: a diagnózisok egybeestek, de fatális szövődményt (vagy társbetegséget) nem ismernek fel.

3.2. A diagnózisok összehasonlításakor csak a végleges klinikai diagnózist veszik figyelembe, amely a kórelőzmény címlapjának hátoldalára kerül, vagy az elhunyt járóbeteg-kártyáján véglegesként szerepel. A nem osztályozott vagy kérdőjeles klinikai diagnózisok nem teszik lehetővé a patoanatómiával való összehasonlítását, ami a II. kategóriába tartozó diagnózisok (szubjektív okok - klinikai diagnózis helytelen megfogalmazása vagy megfogalmazása) közötti eltérésnek minősül.

3.3. A diagnózisok egybeesésének vagy eltérésének eldöntésekor az alapbetegség összetételében feltüntetett összes nozológiai egységet összehasonlítják. Kombinált alapbetegség esetén az egymással versengő, kombinált, nem diagnosztizált háttérbetegségek, valamint azok túldiagnózisa a diagnózisok eltérését jelenti. és fordítva). Ezt kerülni kell, és átfedő diagnózisok esetén meg kell hagyni a végső klinikai diagnózisban elfogadott sorrendet. Ha azonban meggyőző objektív indok van a diagnózisban a nozológiai formák sorrendjének megváltoztatására, de a kombinált alapbetegségben szereplő összes nozológiai egység megegyezik, a diagnózisok megegyeznek, és a diagnózis felépítésében bekövetkezett változás oka. klinikai és anatómiai epicrisisben igazolódik.

3.4. A diagnózis eltérése bármely nozológiai egység és az alapbetegség megnevezése közötti eltérés a lényegét tekintve (más nozológia jelenléte a patoanatómiai diagnózisban - aluldiagnózis, vagy ennek hiánya - túldiagnózis), lokalizáció (beleértve a olyan szervekben, mint a gyomor, a belek, a tüdő, a fejagy, a méh és a méhnyak, a vesék, a hasnyálmirigy, a szív stb.), etiológia szerint, a kóros folyamat természete szerint (például a stroke természete szerint - ischaemiás infarktus vagy intracerebrális vérzés), valamint a késői (korai) diagnózis esetei. A késői (korai) diagnózis tényét kollektíven, a klinikai szakértői bizottság során állapítják meg.

3.5. Diagnózisbeli eltérések esetén fel kell tüntetni az eltérés kategóriáját (diagnosztikai hiba kategóriája) és az eltérés okát (az objektív és szubjektív csoportok egyike).

3.6. A diagnózisok eltéréseinek kategóriái egyaránt jelzik a helyes intravitális diagnózis objektív lehetőségét vagy lehetetlenségét, valamint a diagnosztikai hiba jelentőségét a betegség kimenetelében.

A diagnózisok közötti eltérés I. kategóriája - ebben az egészségügyi intézményben a helyes diagnózis felállítása lehetetlen volt, és a diagnosztikai hiba (amely gyakran a beteg korábbi orvosi segítségkérése során történt) már nem befolyásolta a betegség kimenetelét ebben az egészségügyi intézményben. Az I. kategóriába tartozó diagnózisok közötti eltérés okai mindig objektívek.

A diagnózisok közötti eltérés II. kategóriája - ebben az egészségügyi intézményben lehetséges volt a helyes diagnózis felállítása, azonban a szubjektív okokból fellépő diagnosztikai hiba nem befolyásolta jelentősen a betegség kimenetelét.

Így a II. kategóriába tartozó diagnózisok eltérései mindig szubjektív okok következményei.

A diagnózisok közötti eltérés III kategóriája - ebben az egészségügyi intézményben lehetséges volt a helyes diagnózis, és a diagnosztikai hiba hibás orvosi taktikához vezetett, pl. elégtelen (nem megfelelő) vagy helytelen kezeléshez vezetett, ami döntő szerepet játszott a betegség végzetes kimenetelében.

A III. kategóriába tartozó diagnózisok közötti eltérés okai mindig szubjektívek.

A diagnózisok eltéréseinek eseteit, különösen a III. kategóriában, nem szabad egyenlőségjelezni az iatrogén szerekkel.

A diagnózis eltéréseinek objektív okai a következők:

1. A beteg rövid tartózkodása egészségügyi intézményben (rövid tartózkodás). A legtöbb betegség esetében a normatív diagnosztikai időszak 3 nap, de a sürgősségi, sürgősségi, intenzív ellátást igénylő akut betegségeknél, ideértve a sürgős műtéti eseteket is, ez az időtartam egyéni és több óra is lehet.

2. A betegség diagnosztizálásának nehézségei. A rendelkezésre álló diagnosztikai módszerek teljes skáláját alkalmazták, de a betegség atipikussága, megnyilvánulásainak elmosódása és e betegség ritkasága nem tette lehetővé a helyes diagnózis felállítását.

3. A beteg állapotának súlyossága. A diagnosztikai eljárások részben vagy teljesen lehetetlenek voltak, mivel végrehajtásuk ronthatta a beteg állapotát (voltak objektív ellenjavallatok).

A diagnózisok eltéréseinek szubjektív okai a következők:

1. A beteg elégtelen vizsgálata.

2. Az anamnesztikus adatok alulbecslése.

3. A klinikai adatok alulbecslése.

4. Laboratóriumi, radiológiai és egyéb kiegészítő kutatási módszerekből származó adatok helytelen értelmezése (alul- vagy túlbecslése).

5. A tanácsadó véleményének alul- vagy túlértékelése.

6. A végső klinikai diagnózis helytelen felépítése vagy tervezése.

7. Egyéb okok.

3.8. Csak egyet, a diagnózisok közötti eltérés fő okát kell megjelölni, mivel egy több okot egyszerre tartalmazó következtetés (objektív és szubjektív okok kombinációja) rendkívül megnehezíti a későbbi statisztikai elemzést.

3.9. A boncolási jegyzőkönyv minden klinikai és anatómiai epikrízisének tartalmaznia kell a patológus következtetését a diagnózisok egybeesésének vagy eltérésének tényéről, valamint a felismert vagy fel nem ismert szövődményekről (különösen a halálos kimenetelű) és a legfontosabb kísérő betegségekről. Diagnózisbeli eltérések esetén fel kell tüntetni az eltérés kategóriáját és okát, a diagnózisok egybeesése, de fel nem ismert halálos szövődmény vagy kísérő betegségek esetén a diagnosztikai hibák okait. Ezt a következtetést a patoanatómiai osztály (iroda) benyújtja a letális kimeneteleket vizsgáló illetékes klinikai és szakértői bizottságok ülésére, klinikai és anatómiai konferenciákra, ahol a patológus vagy a patoanatómiai osztály vezetője (az iroda vezetője) bemutatja kutatásának eredményeit.

3.10. Az egyes halálesetekre vonatkozó végleges klinikai és szakvéleményt csak kollektíven, klinikai szakértői bizottság vagy klinikai és anatómiai konferencia fogadja el Ha a patológus vagy más szakorvos a bizottság következtetésével nem ért egyet, azt az ülés jegyzőkönyvében rögzítik. , és a kérdést magasabb bizottság elé utalják. Kollégiumi (bizottsági) határozat alapján kivételes esetben a klinikai és patoanatómiai diagnózisok eltérésének (vagy egybeesésének) eseteit át lehet sorolni az egybeesés (illetve ennek megfelelően az eltérés) kategóriába.

3.11. A közösségben szerzett mortalitás esetében - az otthon elhunytak esetében a végleges klinikai és patoanatómiai diagnózisok összehasonlításának megvannak a maga sajátosságai. A post mortem epikrízist és a végső klinikai diagnózist az ambuláns kártyán kell megfogalmazni. A végleges klinikai diagnózis hiányát az ambuláns kártyán a klinikai és anatómiai epikrízisben a kártya kiállításához megjegyzésként megjegyzik, és az orvosi dokumentáció elkészítésének hibáját a klinikai szakértői bizottság elé terjesztik.

Azokban az esetekben, amikor a végső klinikai diagnózis felállítása nem volt lehetséges, és az elhunyt holttestét boncolásra küldték a halál okának megállapítására, a diagnózisokat nem hasonlítják össze, és az ilyen eseteket külön csoportba sorolják. elemzések klinikai szakértői bizottságokban és éves jelentésekhez.

Ha egy járóbeteg kártyáján végleges klinikai diagnózis szerepel, és azt a patoanatómiai patológussal összehasonlítják, a patológus megállapítja a diagnózisok egybeesésének vagy eltérésének tényét. Diagnózisok közötti eltérés esetén az eltérés kategóriája nincs meghatározva (csak a kórházban elhunyt betegekre vonatkozik). A diagnózisok eltéréseinek objektív és szubjektív okai közül csak azokat tüntetik fel, amelyek nem jelentik a beteg kórházi kezelését (például a rövid kórházi tartózkodást kizárják).

2. függelék

Példák végleges klinikai és post mortem diagnózisokra, orvosi halotti anyakönyvi kivonatok

Példaként a keringési rendszer betegségei, daganatos megbetegedések és alkohollal összefüggő betegségek csoportjából a leggyakoribb betegségek végleges klinikai és kóros diagnózisait (valamint orvosi halálozási igazolásait) mutatjuk be.

A diagnosztikai példákat rövidített formában közöljük, a gyakorlatban mindig szükség van egy részletes, teljes diagnózisra, további kutatási módszerek eredményeinek bevonásával.

Nosology - a betegségek tanulmányozása (görögül. nosos- betegség és logók- doktrína), amely lehetővé teszi a magánpatológiai anatómia és klinikai gyógyászat fő feladatának megoldását: a kórtan szerkezeti és funkcionális összefüggéseinek, a betegségek biológiai és orvosi alapjainak megismerését. Tartalma olyan problémákból áll, amelyek nélkül sem az orvostudomány elmélete, sem gyakorlata nem lehetséges.

A nozológia a következő tanításokból és fogalmakból áll.

◊ Etiológia – a betegségek okainak vizsgálata.

◊ Patogenezis - a betegségek kialakulásának mechanizmusainak és dinamikájának vizsgálata.

◊ Morphogenesis - a betegségek kialakulása során fellépő morfológiai változások.

◊ A betegségek klinikai és morfológiai megnyilvánulásai, beleértve azok szövődményeit és kimenetelét.

◊ A betegségek nómenklatúrájának és osztályozásának tana.

◊ Diagnóziselmélet, i.e. betegségek azonosítása.

◊ Pathomorfózis - a betegségek változatosságának doktrínája különböző tényezők hatására.

◊ Orvosi hibák és iatrogén betegségek – az egészségügyi személyzet tevékenysége által okozott betegségek vagy kóros folyamatok.

A nozológia kezdetét D. Morgagni tette. 1761-ben írt egy hatkötetes munkát "A boncolás során felfedezett betegségek helyéről és okairól", ezzel létrehozta a betegségek első tudományos osztályozását és nómenklatúráját. Jelenleg a nozológiának megfelelően különítenek el nozológiai egységeket, amelyek sajátos etiológiával és patogenezissel, jellegzetes klinikai képpel, jellegzetes tünetek és szindrómák kombinációjából állnak.

Tünet- betegség vagy kóros állapot jele.

Szindróma- egy adott betegségre jellemző tünetegyüttes, amely egyetlen patogenezishez kapcsolódik.

Betegség- összetett fogalom, amelynek nincs kimerítő megfogalmazása, de minden definíció hangsúlyozza, hogy a betegség az élet. A betegség fogalma szükségszerűen magában foglalja a szervezet és a külső környezet kölcsönhatásának megsértését és a homeosztázis megváltozását.

A betegség minden meghatározása ennek az állapotnak csak az egyik oldalát hangsúlyozza. Tehát R. Virchow úgy határozta meg a betegséget, mint "életet abnormális körülmények között". L. Aschoff úgy vélte, hogy "a betegség olyan működési zavar, amely életveszélyt jelent". A Nagy Orvosi Enciklopédia a következő definíciót adja: "A betegség az az élet, amelyet a szervezet szerkezetének és működésének károsodása zavar meg a külső és belső tényezők hatására a reaktív mobilizáció során kompenzációs-adaptív mechanizmusainak minőségileg sajátos formáiban. A betegséget a környezethez való alkalmazkodóképesség általános és különös csökkenése és a beteg életszabadságának korlátozása jellemzi. Ez a nehézkes, de a legteljesebb meghatározás azonban nagyrészt homályos, és nem meríti ki teljesen a betegség fogalmát.

A betegség megértésében abszolút jellegű rendelkezések vannak.

◊ A betegség az egészséghez hasonlóan az élet egyik formája.

◊ A betegség a test általános szenvedése.

◊ A külső és belső környezeti tényezők bizonyos kombinációja szükséges egy betegség kialakulásához.

◊ A betegség kialakulásában és lefolyásában a szervezet kompenzációs és adaptív reakcióié a legfontosabb szerep. Lehetnek elegendőek a gyógyuláshoz vagy elégtelenek, de részvételük a betegség kialakulásában kötelező.

◊ Bármilyen betegség morfológiai elváltozásokat okoz a szervekben és szövetekben, ami a szerkezet és a működés egységével függ össze.

ETIOLÓGIA

Etiológia (görögből. aitia- az OK logók- doktrína) - a betegségek előfordulásának okairól és feltételeiről szóló tan. A betegségek kialakulásának kérdése a történelem során az emberiséget foglalkoztatta, és nem csak az orvosokat. Az ok-okozati összefüggések problémája mindig is foglalkoztatta a különböző irányú filozófusokat. A probléma filozófiai oldala az orvostudomány számára is nagyon fontos, hiszen a beteg kezelésének megközelítése az ok-okozati összefüggések megértésén múlik. A legfontosabbak a kauzalizmus elméletei (lat. causalis- oksági) és kondicionalizmus (lat. condicio- állapot).

Az etiológia doktrínája Démokritoszig (Kr. e. IV. század) nyúlik vissza - az oksági gondolkodás megalapítójához, aki a betegségek okait az atomok mozgásának megsértésének tekintette, és Platóntól (Kr. e. IV-III. század) - az objektív idealizmus megalapítójától. aki a jelenségek okait a lélek és a test kapcsolatával magyarázta (a modern pszichoszomatika filozófiai alapja). A betegségek okairól szóló tan kezdete - az emberben lakozó démoni erőkbe vetett hit és Hippokratész tanításai (Kr. e. IV-III. század) a betegségek okairól a természet alapelvének - a víz - megsértése következtében. vér, nyálka, sárga és fekete epe formájában. Az etiológia tanainak többsége mára elvesztette jelentőségét, de közülük kettő – a kauzalizmus és a kondicionalizmus – még mindig érdekes.

Kauzalizmus. A kauzalisták, különösen az ismert patológus és fiziológus, C. Bernard (19. század) úgy vélték, hogy minden betegségnek van oka, de csak bizonyos objektív feltételek mellett nyilvánul meg. A tizenkilencedik század 70-es éveiről. gyorsan fejlődött a mikroorganizmusok doktrínája, amely elsősorban L. Pasteur nevéhez fűződik. Ez ahhoz az elképzeléshez vezetett, hogy minden betegségnek csak egy oka van - egy baktérium, és a betegség kialakulásának feltételei másodlagosak. Felmerült tehát egyfajta kauzalizmus – a monokauzalizmus. Hamar kiderült azonban, hogy egy mikroorganizmus jelenléte nem elég egy betegség kialakulásához (bacilushordozó fogalma, alvó fertőzés stb.), hogy azonos feltételek mellett két ember eltérően reagál ugyanarra a mikroorganizmusra. . Megkezdődött a szervezet reaktivitásának és a betegség kialakulására gyakorolt ​​hatásának vizsgálata. A reaktivitás doktrínájának kialakulása során jelent meg az allergia gondolata. A kauzalizmus, mint a betegségek okairól szóló doktrína kezdte elveszíteni támogatóit.

A kondicionalizmus, amely ennek hátterében alakult ki, teljesen tagadja a betegségek okait, és csak azok előfordulásának feltételeit ismeri el, és csak szubjektíveket, kizárva például a társadalmi-gazdasági feltételeket. A kondicionalizmus megalapítója, M. Verworn (XIX-XX. század) német filozófus úgy vélte, hogy a kauzalitás fogalmát ki kell zárni a tudományos gondolkodásból, és helyette absztrakt reprezentációkat kell bevezetni, mint a matematikában. Ebben az esetben a betegség előfordulása különféle állapotokhoz kapcsolódik. Verworn azt írta, hogy az orvosnak három dolgot kell tudnia: az egészségi állapotot annak megőrzéséhez, a betegségek kialakulásának feltételeit a megelőzés érdekében és a gyógyulás feltételeit ahhoz, hogy ezeket használni tudja. A betegségek kialakulásában az ok-okozati összefüggések ilyen megértését tagadva, a modern orvostudomány ennek ellenére gyakran a kondicionalizmus álláspontját képviseli, különösen akkor, ha a betegség oka ismeretlen, de kialakulásának feltételei ismertek.

Az orvostudomány problémáinak modern felfogása abban a megértésben rejlik, hogy betegségről akkor beszélünk, ha valamilyen ok hatására a homeosztázis meghatározott körülmények között, pl. a szervezet egyensúlya a külső környezettel, vagyis amikor a szervezet alkalmazkodóképessége a környezeti tényezők változásaihoz elégtelenné válik. Külső környezet - társadalmi, földrajzi, biológiai, fizikai és egyéb környezeti tényezők. Belső környezet - olyan állapotok, amelyek magában a testben keletkeztek örökletes, alkotmányos és egyéb jellemzők hatására. A külső és belső környezet alkotja az élet feltételeit.

Így a modern álláspontokból az etiológia fogalmát tágabban értelmezik - mint az emberi test és a betegség oka közötti interakció összetett folyamatainak doktrínáját, valamint az ezen kölcsönhatás megvalósításához szükséges további feltételek komplexumát. Innen ered a modern orvoslás fő álláspontja - ok nélkül nem létezhet betegség, és az ok határozza meg annak sajátosságát, i.e. egy adott betegség minőségi jellemzői

Az etiológia egy adott betegség okának kérdésére ad választ. Számos betegség oka lehet mind a környezeti hatások, mind a szervezetben fellépő rendellenességek, például genetikai hibák vagy veleszületett szervek fejlődési rendellenességei. A betegségek okai gyakrabban olyan környezeti tényezők, amelyek különféle körülményektől függenek. Számos betegség etiológiája ismert, mint például a legtöbb fertőző, endokrin betegség vagy sérülés. Számos betegség etiológiája azonban még ismeretlen (például mentális betegségek, rosszindulatú daganatok, érelmeszesedés, szepszis, szarkoidózis stb.). A betegség okainak teljes ismerete nélkül a fejlődési mechanizmusok befolyásolásával sikeresen kezelhető. Így a vakbélgyulladás klinikai tünetei, lefolyása, szövődményei és kimenetelei jól ismertek, évente több százezer vakbélgyulladást távolítanak el a világon, de a vakbélgyulladás etiológiája nem tisztázott. A betegségek okai a belső és külső környezet sajátos körülményei között hatnak az emberre, ezektől az állapotoktól függően egyeseknél betegség alakul ki, míg másokon nem. A betegség okainak ismerete nagyban megkönnyíti a diagnózis felállítását és lehetővé teszi az etiológiai kezelést, pl. ezen okok megszüntetésére irányul.

PATOGENEZIS

A BETEGSÉGEK NÓMENKLÚRA ÉS OSZTÁLYOZÁSA

A nozológia legfontosabb részei az orvosi nómenklatúra (a betegségek és halálokok egyeztetett elnevezéseinek listája) és az orvosi osztályozás (a nozológiai egységek és a halálokok csoportosítása bizonyos célok elérése érdekében). Mind a besorolás, mind a nómenklatúra folyamatosan bővül, korszerűsödik, ahogy a nómenklatúrában szereplő betegségek ismerete megváltozik, illetve új betegségek megjelenésekor. A nómenklatúrát az Egészségügyi Világszervezet (WHO) korszerűsíti, amely az ENSZ összes tagországából kap információkat a betegségekről és a halálokokról. A WHO Szakértői Bizottsága elemzi ezeket az információkat, és összeállítja a Betegségek Nemzetközi Osztályozását (ICD) - egy olyan címsorrendszert, amely tükrözi a népesség előfordulási gyakoriságát és halálozási okait. A WHO szakértői bizottsága rendszeres időközönként közgyűléseket tart, és figyelembe veszi a betegségek etiológiájának és patogenezisének megértésében 8-10 év alatt bekövetkezett minden változást, felülvizsgálja a betegségek jelenlegi osztályozását és nómenklatúráját, és újakat állít össze, figyelembe véve az új ismereteket, ill. ötleteket. A betegségek új nómenklatúrájának és osztályozásának összeállítását revíziónak nevezzük. Jelenleg az egész világ az ICD 10. változatát (1993) használja. A dokumentum összeállítása után lefordítják az ENSZ-tag országok nyelvére, és kötelező intézkedési útmutatóként vezetik be az összes egészségügyi intézmény és egészségügyi dolgozó számára az egyes országokban. Az orvosi diagnózisoknak meg kell felelniük az ICD-nek, még akkor is, ha a betegség neve vagy formája nem felel meg a nemzeti elképzeléseknek. Az egységesítésre azért van szükség, hogy a világ egészségügye világos képet kapjon a világ egészségügyi helyzetéről, és szükség esetén speciális vagy humanitárius segítséget nyújtson az országoknak, regionális vagy kontinentális léptékű megelőző intézkedéseket dolgozzon ki és hajtson végre, valamint képzett szakembert képezzen. egészségügyi személyzet a különböző országokban. A betegségek nemzetközi osztályozása és nómenklatúrája tükrözi a társadalom orvosi ismereteinek szintjét, és számos betegség kutatási irányát meghatározza.

Az ICD-10 három kötetből áll.

Az 1. kötet egy speciális lista a statisztikai fejlesztéshez.

A 2. kötet az ICD-10 használatára vonatkozó utasítások gyűjteménye.

A 3. kötet a betegségek és sérülések ábécé szerinti jegyzéke a természetüknél fogva, beleértve a következő részeket:

∨ azon betegségek, szindrómák, kóros állapotok és sérülések indexe, amelyek az orvosi ellátás iránti kérelmet okozták;

∨ a sérülések külső okainak mutatója, az esemény körülményeinek leírása (tűz, robbanás, esés stb.);

∨ a mérgezést vagy egyéb mellékhatásokat okozó gyógyászati ​​és biológiai anyagok, vegyszerek listája.

Az alfabetikus index tartalmazza a betegség, sérülés, szindróma, iatrogén patológia nevét jelölő főbb kifejezéseket vagy kulcsszavakat, speciális egységes kódolás mellett. Ehhez a latin ábécé 25 betűjét tartalmazó alfanumerikus kódszámok és négyjegyű kódok állnak rendelkezésre, ahol az utolsó számjegy a pont után kerül elhelyezésre. Minden betű legfeljebb 100 háromjegyű számnak felel meg. Különböző orvosi szövetségek további nemzetközi osztályozásokat hoztak létre az egyes orvosi tudományágak (onkológia, bőrgyógyászat, fogászat, pszichiátria stb.) számára, amelyeket az ICD tartalmaz. Kiegészítő besorolásként további számjegyekkel (ötödik és hatodik) vannak kódolva.

DIAGNÓZIS

Diagnózis (görögül. diagnózis- elismerés) - orvosi jelentés az alany egészségi állapotáról, a fennálló betegségről (sérülésről) vagy a halál okáról, a betegségek elfogadott osztályozása és nómenklatúrája által meghatározott feltételekkel kifejezve. A diagnózis lehet előzetes vagy végleges, szövettani vagy anatómiai, retrospektív vagy törvényszéki stb. A klinikai gyógyászatban vannak klinikai és patoanatómiai diagnózisok. A diagnózis felállítása, i.e. A betegség felismerése az orvos egyik fő feladata. A klinikai diagnózistól függően kezelést írnak elő, amely csak helyes diagnózis esetén lehet megfelelő és hatékony. De hatástalan lehet, és akár végzetes következményekkel is járhat a beteg számára, ha hibás diagnózist állítanak fel. A diagnózis felállítása lehetővé teszi az orvos gondolkodásának nyomon követését a betegség felismerésében és kezelésében, megtalálhatja a diagnosztikai hibát, és megpróbálhatja megérteni annak okát. A jó orvos mindenekelőtt jó diagnosztikus.

Nem kevésbé fontos a patológiás diagnózis. Ezt a patológus az elhunyt beteg holttestének boncolása után fogalmazza meg a kimutatott morfológiai elváltozások és a kórtörténeti adatok alapján. A klinikai és patoanatómiai diagnózisok összevetésével a patológus megállapítja azok egybeesését vagy eltérését, ez tükrözi az egészségügyi intézmény és az egyes orvosok diagnosztikai és kezelő munkájának színvonalát. A diagnózisban és a kezelésben talált hibákat a kórház klinikai és anatómiai konferenciáin vitatják meg. A patoanatómiai diagnózis alapján megállapítják a beteg halálozási okát, amely lehetővé teszi az orvosi statisztikák tanulmányozását a lakossági mortalitás és annak okai között. Ez pedig hozzájárul az ország egészségügyi ellátásának javítását és a lakosság szociális védelmét szolgáló intézkedések kidolgozását célzó állami intézkedések végrehajtásához.

A klinikai és patoanatómiai diagnózisok összehasonlításához ugyanazon elvek szerint kell felállítani azokat. A diagnózis jellegének és felépítésének egységességét az ICD is megköveteli, hiszen a diagnózis minden későbbi orvosi dokumentáció alapdokumentuma. A diagnózis felállításának alapelve három fő címsor jelenléte benne: az alapbetegség, az alapbetegség szövődményei, a kísérőbetegség.

alapbetegségáltalában nosológiai egységet jelent, a velejáró pedig olyan kóros hátteret, amely hozzájárul az alapbetegség kialakulásához. A klinikai diagnózisban az alapbetegség olyan állapot, amely a beteg kezelését vagy kivizsgálását igényli az orvosi segítség igénybevételekor. A patoanatómiai diagnózisban az alapbetegség olyan betegség, amely önmagában vagy szövődményei révén a beteg halálát okozta. Az alapbetegség szerint a halál okát az ICD rendszerben kódolják.

Komplikáció- az alapbetegséggel patogenetikailag összefüggő betegség, amely súlyosbítja annak lefolyását és kimenetelét. Ebben a definícióban a kulcsfogalom a „patogenetikai rokonság”, ez az összefüggés nem mindig könnyen megragadható, enélkül pedig nem is lehet szövődmény a betegség. Az újraélesztési szövődmények a diagnózis független vonalát képezik. Olyan változásokat írnak le, amelyek az újraélesztéssel kapcsolatban merültek fel, és nem az alapbetegséget, ezért patogenetikailag nem kapcsolódnak hozzá.

A diagnózis felállításának alapelveit a következő példák illusztrálják.

A 80 éves I. betegnél krupos tüdőgyulladás alakult ki, ami halálát okozta. A fő betegség a croupos tüdőgyulladás, a patoanatómiai diagnózis ezzel kezdődik. Ez a betegség egy idős, csökkent reaktivitású embernél jelentkezett, aki még a tüdőgyulladás kialakulása előtt érelmeszesedésben szenvedett, és a szíverek túlnyomórészt elváltozása volt. A koszorúerek ateroszklerózisa krónikus progresszív hipoxiát okozott, ami a szívizom metabolizmusának megsértéséhez, diffúz kisfokális kardioszklerózis kialakulásához és a szívizom működésének csökkenéséhez vezetett. Ez viszont kompenzációs folyamatokat idézett elő a szívben, beleértve más izomrostok túlműködését. A szívizom túlműködése hipoxiával kombinálva fehérje és zsíros degeneráció kialakulásához vezetett a kardiomiocitákban, ami lehetővé tette a szív számára, hogy a beteg relatív egészségi állapotában működjön. Egy idős ember involúciós folyamatai tüdőemfizéma kialakulásához, a gázcsere szintjének csökkenéséhez és e tényezők kombinációja következtében diffúz pneumoszklerózishoz vezettek. Amíg egy személy viszonylag egészséges volt, a szívben és a tüdőben bekövetkezett változások lehetővé tették számára, hogy életfenntartó szinten működjenek. Az extrém állapotok (tüdőgyulladás) előfordulása azonban hozzájárult a tüdő légzőfelületének csökkenéséhez, a hipoxia fokozódásához és a szervezet általános mérgezéséhez, ami súlyosbította a szívizom zsíros degenerációját. Ugyanakkor a szív és a tüdő funkcionális terhelése meredeken megnőtt, de a szervezet adaptív és kompenzációs képességei nagymértékben kimerültek, az anyagcsere és a reaktivitás csökken. Ilyen körülmények között a szív nem tudott megbirkózni a terheléssel, és leállt.

A patoanatómiai diagnózis felállításakor a fő betegség a croupous pneumonia, mivel ez okozta a beteg halálát. Ebben az esetben jelezni kell a gyulladásos folyamat lokalizációját, prevalenciáját és a betegség stádiumát. A diagnózis kezdete: a fő betegség a bal oldali alsó lebenyes lebenyes tüdőgyulladás a szürke hepatizáció stádiumában. A "társbetegségek" címszó alatt fel kell tüntetni az érelmeszesedést a szíverek károsodásával (atherocalcinosis a bal koszorúér lumenének szűkületével 60%-kal), a diffúz kisfokális kardioszklerózist, a szívizom zsíros degenerációját, az idős tüdőemfizémát , diffúz pneumoszklerózis. Így a „croupous pneumonia” fogalma mélyebb tartalmat kapott az egyidejű betegségek leírásában. Egy ilyen diagnózis lehetővé teszi, hogy megértsük a beteg halálának okát.

Ha ugyanannál a betegnél, aki alsó lebenyes tüdőgyulladásban szenved, tályog alakul ki a fibrinális gyulladás területén, ez jelentősen rontja a beteg állapotát. Súlyos mérgezés következtében a beteg reakciókészségének éles csökkenése és tályogok megjelenése lehetséges a tüdő más lebenyeiben. A putrefaktív baktériumok a hörgőkön keresztül bejuthatnak az érintett tüdőbe, ami a tüdő gangrénáját és a beteg halálát okozza. Ebben az esetben a fő betegség - bal oldali alsó lebenyes tüdőgyulladás - utáni diagnózisban fel kell tüntetni a "szövődmények" címet, ez a bal tüdő többszörös tályogját és gangrénáját jelzi. Kapcsolódó betegségek - ugyanaz. A tüdőtályog patogenetikailag összefügg az alapbetegséggel, ez a szövődménye.

Korántsem mindig lehetséges a boncoláskor talált patológiát egyetlen alapbetegségként leírni. Gyakran több betegséget tekintenek az alapbetegségnek. A diagnózisban egy ilyen helyzet leírására van egy "kombinált alapbetegség" címsor, amely lehetővé teszi, hogy főként több olyan betegséget nevezzünk meg, amelyek a beteg halálához vezettek. Egymáshoz viszonyítva ezeket a betegségeket versengőként vagy kombináltként határozzák meg.

Versengő betegségek- két vagy több betegség, amelyek mindegyike önmagában vagy szövődményei révén a beteg halálához vezethet. Ez a helyzet egy gyakran előforduló helyzet segítségével magyarázható.

Egy idős beteg IV. stádiumú gyomorrák miatt került kórházba, többszörös áttéttel és daganatos leépüléssel. Kétségtelen, hogy a beteg haldoklik, és már nem lehet rajta segíteni. A daganat számos folyamat átstrukturálódását okozza a szervezetben, beleértve a véralvadás fokozódását. Ugyanakkor a beteg kifejezett koszorúerek atherosclerosisában szenved, ennek hátterében a bal koszorúér leszálló ágának trombózisa, a bal kamra kiterjedt szívinfarktusa és akut szívelégtelenség alakul ki. A beteg 12 órával az infarktus után meghalt. Mi tekinthető a fő betegségnek, amely a beteg halálát okozta? Rákban kellett volna meghalnia, de ebben az állapotban még élt, és talán még élt volna néhány napig. A beteg természetesen meghalhat szívinfarktusban, de a szívinfarktus nem mindig vezet halálhoz. Így a két betegség mindegyike végzetes szerepet játszhat. Verseny van két halálos betegség között. Ebben az esetben az alapbetegség kombinált, és két versengő betegségből áll. A diagnózist a következőképpen kell felírni.

◊ Legfontosabb kombinált betegség: a gyomor antrumának daganatos leépülésével és a perigasztrikus nyirokcsomók többszörös áttéttel járó daganata, a máj, a nagy omentum, az V. és VII. mellkasi csigolyák teste. Rák cachexia.

◊ Versengő betegség: a bal kamra anterolaterális falának infarktusa, atherocalcinosis és a bal szívkoszorúér leszálló ágának trombózisa.

◊ Ezután le kell írni a szövődményeket és a társbetegségeket.

Gyakran előfordul, hogy egy betegnél több súlyos betegség is kialakul egyszerre.

Például egy 82 éves betegnél, aki széles körben elterjedt érelmeszesedésben szenved, az alsó végtagok ereiben, a szív koszorúereiben és az agy artériáiban domináns elváltozások vannak, a jobb láb atheroscleroticus gangrénája alakul ki. Kórházba került miatta. A klinikán az eritrociták hemolízisével járó növekvő mérgezés, a suprahepatikus sárgaság, a máj károsodott hematopoietikus funkciója miatt a beteg szívinfarktus alakul ki. Két nappal később, a növekvő szív- és érrendszeri elégtelenség hátterében, ischaemiás stroke lép fel az agytörzsben, és a beteg meghal. Mi volt a fő betegség, ami halálhoz vezetett? Az ICD-10 szerint az érelmeszesedés nem tekinthető nozológiai formának, csak hátteret jelent a szívinfarktus vagy az agyi érbetegségek kialakulásának. Mindhárom betegség a beteg halálát okozhatja. A fő betegség kombinált, és három versengő nozológiai formát foglal magában: a jobb láb gangrénája, a bal kamra szívinfarktusa és az agytörzsi ischaemiás stroke. Az összes versengő betegség hátterében az atherocalcinosis stádiumában kialakuló atherosclerosis áll, amely az alsó végtagok, a koszorúerek és az agy artériáinak domináns elváltozásával jár. Szövődményként figyelembe kell venni a mérgezést és annak morfológiai megnyilvánulásait, valamint az agy ödémáját és duzzadását, melynek szárrésze a foramen magnumba ékelődik. Aztán leírják az egyidejű betegségeket: időskori tüdőtágulat, epehólyagkő.

Kombinált betegségek- különböző etiológiájú és patogenezisű betegségek, amelyek mindegyike külön-külön nem okoz halált, hanem kifejlődési időben egybeesve és egymást kölcsönösen terhelve a beteg halálához vezet.

A kombinált betegségekre példa az a helyzet, amikor egy idős nő elesett és eltörte a combnyakát. Ebből az alkalomból kórházba ment, ahol oszteoszintézisen esett át. Ezt követően a beteg három hetet töltött az osztályon, háton kényszerhelyzetben. Kétoldali fokális konfluens alsó lebeny tüdőgyulladás alakult ki, és a beteg meghalt. A combnyaktörés és a tüdőgyulladás között azonban nincs patogenetikai kapcsolat, hiszen tüdőgyulladás nem fordulhatott volna elő, vagy nem vezetett volna halálhoz, ha légzőgyakorlatot, masszázst, megfelelő gyógyszeres kezelést stb. A pangásos tüdőgyulladás nem tekinthető a csípőtáji törés szövődményének. Maga a combnyak törése aligha lehetett a halál oka. Azt sem lehet figyelembe venni, hogy ez a két betegség nem kapcsolódik egymáshoz, már csak azért is, mert egy időben keletkeztek, és a szervezet egyszerre reagált a traumára és a tüdőgyulladásra. A combnyak törése, mint fő betegség nem kétséges, mivel a beteg orvosi segítséget kért és kezelést is kapott ezzel a betegséggel. Mi az a tüdőgyulladás, amely a törésnél később keletkezett, de jelentős jelentőségű volt a beteg halálában? A tüdőgyulladás nem lehet a fő betegség, a fő betegség a csípőtáji törés. A tüdőgyulladás sem lehetett versengő betegség, hiszen egy csípőtáji törés valószínűleg nem okoz halált. Ilyen helyzetekre létezik a kombinált alapbetegség fogalma. A példában a diagnózist a következőképpen kell felírni.

◊ A fő kombinált betegség: a bal combcsont nyakának törése, osteosynthesis utáni állapot.

◊ Kombinált betegség: kétoldali alsó lebeny fokális konfluens tüdőgyulladása.

◊ Ezután következik a „szövődmények” rubrika, például a bal csípőízület régiójában fellépő posztoperatív seb felszaporodása vagy asztmás szindróma olyan betegnél, aki kétoldali tüdőgyulladásban szenvedett.

◊ A szövődmények után kísérő betegségek javallottak, például érelmeszesedés a szíverek elsődleges elváltozásával, krónikus koszorúér-betegség stb.

alapbetegség- olyan betegség, amely jelentős szerepet játszott az alapbetegség előfordulásában és kedvezőtlen lefolyásában, a halálos kimenetelű szövődmények kialakulásában. Az „alapbetegség” rovatban szerepelhet. A háttérbetegség fogalmát a WHO 1965-ös döntése vezette be, eleinte a szívinfarktus diagnózisának megfogalmazásakor használták. Most ezt a rubrikát számos betegségre használják.

A "háttérbetegség" fogalmának bevezetésének megvan a maga története. Az érelmeszesedés vagy magas vérnyomás szövődményeként a szívinfarktus a múlt század közepéig nem szerepelt a WHO statisztikájában, amely csak az alapbetegséget veszi figyelembe. Eközben a szívinfarktus a világ vezető halálokává vált. A megelőzésére és kezelésére szolgáló intézkedések kidolgozásához statisztikai adatokra volt szükség a szívinfarktus okozta morbiditásról és mortalitásról. Ezért 1965-ben a WHO Közgyűlése külön határozatot fogadott el: az akut koszorúér-betegség megelőzésére szolgáló intézkedések kidolgozása érdekében tekintse a szívinfarktust a fő betegségnek, és kezdjen el belőle diagnózist írni. Azonban felismerve, hogy a szívinfarktus patogenetikailag az ateroszklerózis és a magas vérnyomás szövődménye, a háttér fogalma betegségek, és mint ilyen, az érelmeszesedést és a magas vérnyomást kezdte fontolóra venni. A diagnózis felírásának ezt az elvét fokozatosan kezdték alkalmazni az agyi érrendszeri rendellenességek diagnózisának írásakor, mivel ezek is az ateroszklerózis vagy a magas vérnyomás szövődményei, és az agyi artériák atherosclerotikus plakkokkal járó szűkületéhez kapcsolódnak. Az artériás érelmeszesedés azonban nem csak ezeknél a betegségeknél fordul elő. A diagnózisban háttérbetegségként szerepelt a súlyos érelmeszesedéssel járó diabetes mellitus is. Jelenleg minden olyan betegséget tekintenek háttérnek, amely megelőzi az alapbetegség kialakulását és súlyosbítja annak lefolyását.

polipátia- súlyos betegségek csoportja, amely etiológiailag és patogenetikailag összefüggő betegségekből ("betegségcsalád") vagy betegségek véletlenszerű kombinációjából ("betegségtársulás") áll. A polipátiák két vagy több versengő, kombinált és háttérbetegségből állhatnak. Ilyen esetekben a halál közvetlen okát tekintik alapbetegségnek.

Így a klinikai és patoanatómiai diagnózisban a „főbetegség” címszó egy nosológiai formából, versengő vagy kombinált betegségek kombinációjából, a fő- és háttérbetegségek kombinációjából állhat. Ezenkívül az alapbetegség megfelelője az ICD szerint a kezelés szövődményei vagy az orvosi manipulációk hibái (iatrogén).

Halálok. Befejezi a „Következtetés a halál okáról” patoanatómiai diagnózist. Lehet kezdeti és azonnali.

A halál kezdeti oka olyan betegség vagy sérülés, amely olyan betegségfolyamatokat váltott ki, amelyek közvetlenül a halálhoz vezettek. A diagnózisban a halál elsődleges oka az alapbetegség, amely az első helyen áll.

A halál közvetlen oka az alapbetegség szövődménye miatt következik be.

A betegség kimenetele lehet kedvező (gyógyulás) és kedvezőtlen (halál). A kedvező eredmény lehet teljes vagy hiányos.

Teljesen kedvező eredmény - teljes gyógyulás, a sérült szövetek helyreállítása, a homeosztázis helyreállítása, a normális élethez és munkához való visszatérés lehetősége.

Hiányos kedvező eredmény a szervekben visszafordíthatatlan változások bekövetkezése, a fogyatékosság, a kompenzációs és adaptív folyamatok kialakulása a szervezetben.

Például egy betegen lobectomiát végeztek a jobb tüdőcsúcs barlangos tuberkulózisa miatt. A barlangi tuberkulózisra volt gyógymód, i.e. a betegség kimenetele általában kedvező. A jobb tüdő középső lebenyében azonban durva posztoperatív heg jelent meg, a középső és alsó lebenyben kompenzációs emphysema, a korábbi felső lebeny helyén kötőszöveti proliferáció jelentkezett. Ez a mellkas deformálódásához, a gerinc görbületéhez és a szív elmozdulásához vezetett. Az ilyen változások kétségtelenül befolyásolják a beteg szülés prognózisát és életmódját.

A DIAGNÓZISOK KÜLÖNBSÉGE

A patoanatómiai diagnózist össze kell hasonlítani a klinikai diagnózissal. A boncolás eredményeit és a diagnózist általában a kezelőorvossal együtt elemzik. Ez szükséges a betegség etiológiájának, patogenezisének és morfogenezisének végleges tisztázásához ebben a betegben. A diagnózisok összehasonlítása fontos mutatója az egészségügyi intézmény munkájának minőségének. A klinikai és patoanatómiai diagnózisok nagyszámú egybeesése jelzi a kórház jó munkáját, a személyzet magas szakmai felkészültségét. A klinikai és patoanatómiai diagnózisok között azonban mindig van ilyen vagy olyan százalékos eltérés. A diagnózis felállítását hátráltathatja a beteg súlyos állapota vagy érzéseinek nem megfelelő felmérése. Előfordulhatnak hibák a laboratóriumi vizsgálatokban, a röntgen adatok helytelen értelmezése, az orvos elégtelen tapasztalata stb. A klinikai és a patoanatómiai diagnózisok közötti eltérés elkerülhetetlen, az ilyen eltérések számáról beszélünk.

A klinikai és a patoanatómiai diagnózis közötti eltérés okai objektívek lehetnek és szubjektív.

célkitűzés diagnosztikai hibák okai: a beteg rövid ideig tartó kórházi tartózkodása, súlyos állapota, beleértve az eszméletvesztést is, amely nem teszi lehetővé a szükséges vizsgálatok elvégzését, például egy ritka betegség diagnosztizálásának nehézsége.

szubjektív okok: a beteg lehetőleg elégtelen kivizsgálása, hiányos szakmai ismeretek miatt a laboratóriumi és radiográfiai adatok hibás értelmezése, a szaktanácsadó téves következtetése, a klinikai diagnózis hibás felállítása.

A diagnosztikai hiba következményei és az orvos felelőssége ezért eltérő lehet. A hibák természetétől, okaitól és következményeitől függően a diagnózisok eltéréseit három kategóriába sorolják. Ezenkívül figyelembe veszik az alapbetegség eltérését, az alapbetegség szövődményeit és a kóros folyamat lokalizációját. Ha a klinikai és a patoanatómiai diagnózis között eltérés van, akkor az eltérés okát meg kell adni.

Egy eszméletlen állapotban lévő 65 éves beteget sürgősen a klinikára szállítottak. Rokonai arról számoltak be, hogy magas vérnyomásban szenvedett. A rendelkezésre álló klinikai vizsgálat, beleértve a gerinccsatorna punkcióját és a neurológus konzultációt, lehetővé tette az agyvérzés gyanúját. A diagnózisnak megfelelően megtették a szükséges intézkedéseket, de ezek nem jártak eredménnyel, és az intenzív osztályra kerülés után 18 órával a beteg meghalt. A metszet tüdőrákot tárt fel agyi áttétekkel és vérzéssel a metasztázis területén. A diagnózisok között eltérések vannak. De az orvosokat nem lehet ezért hibáztatni, mert. mindent megtettek az alapbetegség megállapítása érdekében. Az orvosok azonban a beteg súlyos állapota miatt csak a klinikai tüneteket okozó kóros folyamat lokalizációját tudták megállapítani, és megpróbálták megmenteni a beteget. Ez eltérés a diagnózisok között az 1. kategória nozológiai formája szerint. Az eltérés okai objektívek: a beteg állapotának súlyossága és kórházi tartózkodásának rövidsége.

◊ Például a klinikán egy betegnél hasnyálmirigy-fejrákot diagnosztizáltak, a metszetben pedig a major nyombélpapillák daganatát. A kóros folyamat lokalizációja szerint a diagnózisok eltérőek. A diagnózisok közötti eltérés oka objektív, mivel a betegség terminális stádiumában a tünetek mindkét daganat lokalizációjában azonosak, és a diagnosztikai hiba nem befolyásolta a betegség kimenetelét.

◊ Más helyzet is lehetséges. Egy 82 éves beteg kerül az osztályra "Gyomorrák gyanúja" diagnózissal. Felvételekor laboratóriumi vizsgálaton esett át, EKG-t készítettek, amely megállapította a krónikus koszorúér-betegség jelenlétét. A gyomor fluoroszkópiáján nem volt elegendő bizonyíték a daganat jelenlétére. Azt tervezték, hogy néhány napon belül megismétlik a vizsgálatot, de nem tették meg. Ennek ellenére a gyomorrák valamiért nem keltett kételyeket, és a beteget nem vizsgálták tovább. Az osztályon való tartózkodásának 60. napján a beteg meghalt, klinikai diagnózist kapott: "Gyomortestrák, májmetasztázisok". A metszeten valóban egy kis rákot találtak, de a gyomorfenéken, áttétek nélkül, és ezen kívül legalább három napja kiterjedt balkamra-infarktust. Következésképpen vannak versengő betegségek - gyomorrák és akut miokardiális infarktus. Az egyik versengő betegség felismerésének elmulasztása a diagnózisok eltérését jelenti, mivel mindegyik betegség halált okozhat. A beteg életkora és állapota miatt a gyomorrák radikális műtéti kezelése (gastrectomia, nyelőcső-bél anasztomózis) aligha volt lehetséges. A szívinfarktust azonban kezelni kellett volna, és a kezelés eredményes lehet, bár ez nem mondható el. A kórelőzmény elemzése kimutatta, hogy a kezelőorvos és az osztályvezető körei formai jellegűek voltak, senki nem figyelt arra, hogy 40 napig nem ismételték meg a laborvizsgálatokat és az EKG-t. Senki sem vette észre, hogy a betegnél szívinfarktus tünetei vannak, ezért nem végezték el a szükséges vizsgálatokat, ami diagnosztikai hibához vezetett. Ez egy versengő betegség klinikai és patoanatómiai diagnózisa közötti eltérés 2. kategóriája, de a diagnózisok eltérésének oka szubjektív - a beteg nem megfelelő kivizsgálása, bár ennek minden feltétele megvolt. A hiba az osztály orvosainak gondatlan feladatellátásának következménye.

3. kategóriájú eltérések a diagnózisokban - egy diagnosztikai hiba helytelen orvosi taktikához vezetett, ami végzetes következményekkel járt a betegre nézve. A diagnózisok eltérésének ez a kategóriája gyakran egy orvosi bűncselekményhez kötődik, amelyért az orvos büntetőjogi felelősségre vonható.

Az osztályon például „intersticiális tüdőgyulladás” diagnózissal rendelkező beteget kezelnek, de a betegség tünetei nem egészen jellemzőek, a kezelés hatástalan. Ftiziáter szaktanácsadó meghívást kap. Tüdőgümőkórra gyanakodott, és egy sor diagnosztikai vizsgálatot rendelt el, beleértve a tuberkulinos bőrtesztet, az ismételt köpetvizsgálatot és a jobb tüdő CT-vizsgálatát. A kezelőorvos azonban csak egy ajánlást teljesített: a köpet elemzésre küldte, negatív eredményt kapott, és nem vizsgálta meg újra a köpetet. Az orvos a többi ajánlást nem teljesítette, de továbbra is hatástalan kezelést folytatott. Három héttel a ftiziáterrel történt konzultáció után a beteg meghalt. A klinikai diagnózisban a fő betegséget a jobb tüdő alsó és középső lebenyének intersticiális tüdőgyulladásának nevezték. A metszetben a jobb tüdő tuberkulózisos kazeos tüdőgyulladása derült ki, amely súlyos mérgezést és a beteg halálát okozta. Ebben az esetben a helytelen diagnózis és objektív okok nélkül helytelen, nem hatékony kezeléshez és a beteg halálához vezetett. A konzultáns ftiziátria ajánlásait követve a diagnózis felállítható helyesen, a beteg átkerülhetne egy ftiziátriai klinikára, ahol speciális kezelést végeznének. Ez tehát eltérés a harmadik kategória diagnózisai között, amikor a helytelen klinikai diagnózis helytelen kezeléshez és a betegség végzetes kimeneteléhez vezetett. A diagnosztikai hiba oka szubjektív, a beteg elégtelen vizsgálata és a tanácsadó ajánlásainak be nem tartása miatt vált lehetségessé.

A diagnosztikai hibák átfogó elemzést igényelnek, hogy ne ismétlődjenek meg. Egy ilyen elemzéshez klinikai és anatómiai konferenciákra van szükség, amelyeket minden kórházban negyedévente egyszer kell megtartani a főorvos és a patoanatómiai osztályvezető jelenlétében. A konferenciákon a kórház összes orvosa részt vesz. Megvitatják a klinikai és patoanatómiai diagnózisok közötti eltérések eseteit, klinikusok és patológusok számolnak be. Ezenkívül szükségszerűen kineveznek egy ellenfelet - a kórház egyik legtapasztaltabb orvosát, akinek semmi köze nem volt a vizsgált esethez. Egy általános megbeszélés segít feltárni a diagnosztikai hiba okát, és szükség esetén a kórház vezetősége megteszi a megfelelő intézkedéseket. A klinikai és anatómiai konferenciákon a diagnosztikai és terápiás hibák mellett ritka esetekről is szó esik, különösen, ha helyesen diagnosztizálták őket. A klinikai-anatómiai konferenciák nélkülözhetetlen szakmai iskolát jelentenek minden kórházi orvos számára.

IATROGENIA

Iatrogénia - az egészségügyi személyzet tevékenységével kapcsolatos betegségek vagy betegségek szövődményei. A diagnózisban az „alapbetegség” rovatban szerepelnek. Iatrogén (a görögből. iatros- orvos és gének- keletkezett, sérült) - a megelőző, diagnosztikai, terápiás beavatkozások vagy eljárások bármely káros hatása, amely a beteg testfunkcióinak károsodásához, rokkantságához vagy halálához vezetett. Az orvosok tevékenységével összefüggő iatrogénia orvosi hibáknak és orvosi vétségeknek, illetve bűncselekményeknek tulajdonítható.

Az orvosi hiba az orvos lelkiismereti tévedése a szakmai feladatai ellátása során, ezt az orvos nem tudja előre látni és megelőzni, az orvosi hiba nem összefügg az orvos kötelességeihez való hanyag hozzáállásával, tudatlanságával vagy rosszindulatú cselekedetével. Orvosi hiba - a legtöbb esetben az elégtelen szakmai tapasztalat, a megfelelő diagnosztikához és kezeléshez szükséges laboratóriumi vagy műszeres képességek hiányának következménye.

Orvosi kötelességszegésről van szó, ha a betegség vagy sérülés következményeinek előrelátására és megelőzésére, valamint a betegnek való segítségnyújtásra minden lehetőség megvan, az orvos szakmai kötelességeinek elhanyagolása miatt vagy önző indíttatásból olyan kezelést folytat, amely a betegség súlyos, néha végzetes kimenetele. Az orvosi bűncselekmény vagy vétség tényét csak bíróság állapíthatja meg.

A iatrogénia az orvos taktikai vagy technikai hibájának következménye lehet.

Taktikai hibák: a kutatási módszerek helytelen megválasztása a manipuláció kockázati fokának alábecsülése miatt (a beteg életkora, kórtörténete, egyéni válaszreakció a manipulációra), a műtéti indikációk helytelen megválasztása vagy a gyógyszerek beadása, profilaktikus védőoltások stb.

PATOMORFÓZIS

Pathomorfózis (görögül. pátosz- betegség és morfózis- formáció) - a betegség klinikai és morfológiai megnyilvánulásainak tartós változása a környezeti tényezők hatására. A patomorfózis ismerete és megértése fontos, hiszen a betegség képének megváltozása a diagnózis, a kezelés és a megelőzés megváltozásához vezet. Ehhez új diagnosztikai módszerek és gyógyszerek kidolgozására van szükség, amelyek viszont hatással vannak a kórokozókra. Ennek eredménye lehet a betegség epidemiológiájának változása, és ennek következtében a járványügyi és megelőző intézkedések az egész egészségügyi ellátórendszerre kiterjedően.

A patomorfózis lehet igaz és hamis.

Valódi patomorfózisÁltalános (természetes), amelyek a betegségek általános panorámájának megváltoztatásából állnak, és privátra, amelyek egy adott betegség változásait tükrözik.

Az általános patomorfózis összefüggésben áll a külvilág evolúciójával, beleértve a kórokozók változásait, az emberrel és az állatokkal való interakcióját, új kórokozók megjelenését, az embert érintő új tényezőket (sugárzás, különböző vegyi anyagok felhalmozódása a légkörben stb.). Ez megváltoztatja a betegségek általános panorámáját. Tehát a XIX. a világ epidemiológiai képét a bakteriális fertőzések, a 20. században - a szív- és érrendszeri és onkológiai betegségek, a 21. században - jellemezték. a vírusfertőzések korának ígérkezik. A természetes általános patomorfizmus azonban évszázadok során fordul elő, ezért alig észrevehető.

A privát patomorfózis lehet természetes (spontán) és indukált (terápiás).

◊ A spontán részleges patomorfózis a betegség kialakulását kiváltó külső okok megváltozásának következménye, amelyek nem mindig ismertek. Például nem tudni, hogy mikor és miért fordul elő a kolera, miért váltotta fel a földgolyót több száz évig pusztító ázsiai kolerát az El Tor vibrio okozta kolera, amely kevésbé katasztrofálisan fejlődik. A privát spontán patomorfózis lehet az ember alkati változásának eredménye, pl. a betegségek belső okai. Ugyanazokat a mintákat tükrözi, mint az általános patomorfózis, de egy adott betegség tekintetében.

◊ Az indukált (terápiás) pathomorphosis sokkal nagyobb jelentőséggel bír a mindennapi életben. Ez egy adott betegség mesterségesen előidézett változása különféle intézkedések vagy bizonyos gyógyszeres terápia segítségével. Így a gyermekek hosszú távú tuberkulózis elleni oltása közvetlenül a születés után a tuberkulózis előfordulási gyakoriságának eltolódását eredményezte 4-5 éves korról 13-14 éves korra, azaz. arra az időszakra, amikor az immunrendszer kialakulása már majdnem befejeződött, és a tuberkulózis elvesztette végzetes jelentőségét. Emellett a legakutabb tuberkulózisos szepszis és tuberkulózisos agyhártyagyulladás is eltűnt. A specifikus gyógyszerek széles arzenálja drámaian csökkentette a betegség akut formáiból eredő mortalitást, a betegek várható élettartama jelentősen megnőtt, de a tuberkulózis krónikus formái kezdtek uralkodni. Sikerült csökkenteni a tömeges tüdővérzések számát, de a tuberkulózis cirrhotikus formái gyakrabban fordulnak elő pulmonális szívelégtelenség és amiloidózis kialakulásával. A megelőző intézkedések hatására számos gyermekkori fertőzés epidemiológiája és tünetei megváltoztak, stb. Így a mesterséges patomorfózis a megelőző és klinikai orvoslás sikerének tükre.

◊ A lakosság társadalmi-gazdasági életszínvonalának visszaesését, a gyógyszeripar összeomlását, az egészségügyi – ezen belül az egészségügyi és járványügyi szolgálat – képességeinek meredek visszaesését, az egészségügyi és járványügyi szolgálat megszűnését elszenvedő hazánk tapasztalatai szerint azonban A gyermekek megelőző védőoltásai és egyéb nehézségei kimutatták, hogy ha az indukált patomorfózist nem tartják fenn folyamatosan, akkor eltűnik. Például az ország tuberkulózisellenes szolgálatának megsemmisülése a tuberkulózis visszatéréséhez vezetett az epidemiológiájába és klinikájába, ami a huszadik század elejére jellemző. ennek eredményeként megközelítette a betegség járványára utaló mutatókat.

Hamis patomorfózis- látható változás a betegségben. Például a kisgyermekek betegségei közül ismert a rubeola és a veleszületett süketség. A fertőzéssel kapcsolatos ismeretek elmélyülésével azonban világossá vált, hogy a süketség nem önálló betegség, hanem a magzat prenatális időszakban elszenvedett rubeola szövődménye. A rubeola korai diagnosztizálásával és kezelésével a veleszületett süketség eltűnt. A veleszületett süketség, mint önálló betegség eltűnése hamis patomorfózis.

Így a nosológia főbb rendelkezései lehetővé teszik a betegségek kialakulásának mintázatainak megértését, ami a sikeres diagnózis és kezelés kulcsa. A nosológia a nemzetközi orvostársadalom interakciójához szükséges nemzetközi szabályok alkalmazását kényszeríti ki.