A korai szakaszban szeptikus sokk figyelhető meg. Szeptikus sokk diagnózisa és kezelése

Ami sok szerv hipoxiájához vezet. Sokk léphet fel az érrendszer vérrel való elégtelen feltöltődése és értágulat következtében. A betegség olyan rendellenességek csoportjára utal, amelyekben a véráramlás a test összes szövetébe korlátozott. Ez hipoxiához és olyan létfontosságú szervek működési zavarához vezet, mint az agy, a szív, a tüdő, a vesék és a máj.

A szeptikus sokk okai:

• neurogén sokk az idegrendszer károsodása következtében jelentkezik;
• az anafilaxiás sokk az antitestek heves reakciója következtében alakul ki;
• kardiogén sokk lép fel akut szívelégtelenség következtében;
• neurogén sokk az idegrendszer diszfunkciója miatt következik be.

A fertőzést kiváltó mikroorganizmus típusa is fontos, például tüdőgyulladás miatt pneumococcus szepszis léphet fel. A kórházi betegeknél a sebészeti bemetszések vagy felfekvések gyakori fertőzési helyei. A szepszis kísérheti a csontfertőzéseket, az úgynevezett csontvelő-gyulladást.

A fertőzés bárhol előfordulhat, ahol a baktériumok és más fertőző vírusok bejuthatnak a szervezetbe. A szepszis leggyakoribb oka a bakteriális fertőzés (az esetek 75-85%-ában), amely ha nem kezelik azonnal, szeptikus sokkhoz vezethet. A szeptikus sokkot a vérnyomás csökkenése jellemzi.

A magas kockázatú betegek közé tartoznak:

• legyengült immunrendszerrel (különösen olyan betegségekkel, mint a rák vagy az AIDS);
• 3 év alatti gyermekeknél;
• előrehaladott kor;
• olyan gyógyszerek alkalmazása, amelyek gátolják az immunrendszer normál működését;
• hosszú betegség után;
• sebészeti beavatkozások után;
• magas cukorszinttel.

A szepszis kialakulásának és kezelésének alapja az immunrendszer, amely a fertőzésre gyulladást okozva reagál. Ha a gyulladás az egész testet behálózza, a fertőzésre válaszul az immunrendszer nemcsak a támadó mikrobákat, hanem az egészséges sejteket is megtámadja. Így még a testrészek is szenvedni kezdenek. Ebben az esetben szeptikus sokk léphet fel, amelyet vérzés és a belső szervek károsodása kísér. Emiatt a szepszisben diagnosztizált vagy gyanús betegeket intenzív osztályokon kell kezelni.

A szepszis kezelése kétoldalú beavatkozást igényel. Ezért nem szabad alábecsülni a jeleket, és azonnal jelentse a tüneteket az orvosnak. A helyes diagnózis érdekében a szakember azonnal olyan vizsgálatokat ír elő, amelyek meghatározzák a kórokozó típusát, és hatékony kezelést dolgoznak ki.

Ma a szepszis ellen oki kezeléssel küzdenek. Széles spektrumú antibiotikumok alkalmazásából áll.

Emlékeztetni kell arra, hogy a szepszis egy nagyon veszélyes tünetegyüttes, amely szeptikus sokkhoz és akár a beteg halálához is vezethet. A tüneti kezelésnek újra kell kezdenie a károsodott életfunkciókat. Általában a kezelés alatt:

• a veseelégtelenség legkisebb jele esetén dialízist kell végezni;
• tegyen cseppentőt a keringési zavarok kiküszöbölésére;
• glükokortikoidokat használjon a gyulladásos válasz rögzítésére;
• vérlemezke transzfúziót végez;
• intézkedéseket kell tenni a légzés funkcióinak megerősítésére;
• szénhidrát egyensúlyhiány esetén inzulin adása javasolt.

Szeptikus sokk - tünetek

Érdemes megjegyezni, hogy a szepszis nem betegség, hanem egy bizonyos tünetegyüttes, amelyet a szervezet egy fertőzésre adott heves reakciója okoz, amely számos szerv progresszív elégtelenségéhez, szeptikus sokkhoz és halálhoz vezethet.

A szepszis fő tünetei, amelyek szeptikus sokkra utalhatnak:

• a hőmérséklet hirtelen emelkedése 38 ° C felett;
• ennek a hőmérsékletnek a hirtelen csökkenése 36 fokra;
• fokozott szívverés;
• a légzés mennyisége és gyakorisága nő;
• fehérvérsejtszám > 12 000/ml (leukocitózis), ill< 4.000/мл (лейкопения);
• éles ugrások a vérnyomásban.

Ha a fent felsorolt ​​​​tényezők közül legalább három megerősítést nyer az orvosi vizsgálat során, akkor a szepszis valószínűleg szeptikus sokk kialakulásához vezet.

A kezelés megkezdése előtt az orvos minden bizonnyal előírja a szükséges diagnosztikai vizsgálatokat, amelyek nélkül nehéz pontosan meghatározni a lézió természetét. Először is ez egy mikrobiológiai vizsgálat, vérvizsgálat. Természetesen a kezelés megkezdése előtt a klinikai képtől függően szükség lehet a vizelet, az agy-gerincvelői folyadék és a légúti nyálka elemzésére.

De a beteg életének veszélye miatt a diagnosztikai időszaknak a lehető legrövidebbnek kell lennie, a vizsgálatok eredményeit a lehető leghamarabb meg kell ismerni. A szeptikus sokk gyanúja esetén a kezelést a diagnózis után azonnal el kell kezdeni.

Súlyos esetekben a beteget gépi lélegeztetésnek vetik alá, és a perifériás vénás nyomást 12-15 Hgmm tartományban tartják. Art., hogy kompenzálja a megnövekedett nyomást a mellkasban. Az ilyen manipulációk indokoltak lehetnek a hasüregben megnövekedett nyomás esetén.

Ha a kezelés első 6 órájában súlyos szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő betegeknél nem következik be a hemoglobin oxigénszaturációja, vérátömlesztésre lehet szükség. Mindenesetre fontos, hogy minden tevékenységet gyorsan és szakszerűen végezzünk el.

Népszerű cikkek

Egy adott plasztikai műtét sikere nagyban függ attól, hogyan…

A lézereket a kozmetológiában meglehetősen széles körben használják szőrtelenítésre, így ...

A szeptikus sokk a szepszis utolsó szakasza, amely szervi elégtelenséggel és halállal veszélyes.

A kifejlődés fő oka az általános szepszis fokozódó tüneteinek figyelmen kívül hagyása, egyes fertőző betegségek fulmináns lefolyása, az orvosi konzultációra való hajlandóság (vagy az egészségügyi személyzet megfelelő figyelmének hiánya a betegre).

A patológia első tüneteinek észlelésekor sürgősen mentőt kell hívni, mivel a túlélés lehetősége a terápia megkezdésének sebességétől és a szervkárosodás mértékétől függ.

A szeptikus sokk a fertőző folyamat szövődménye, amely a mikrocirkuláció és a szövetek oxigénáteresztő képességének megsértésével nyilvánul meg.

Valójában ez a szervezet súlyos mérgezése bakteriális méregekkel és a betegség során károsodott szövetek bomlástermékeivel. A patológia rendkívül életveszélyes, és magas, akár 50%-os halálozási rátával rendelkezik.

Az ICD 10-ben a betegséget az alapbetegséggel együtt az R57.2 kiegészítő kód jelzi.

Miért merül fel?

A patológia előfutára diffúz fertőző folyamatnak vagy szepszisnek tekinthető.

A fertőzést baktériumok, protozoonok, vírusok és más ágensek lenyelése, valamint a véráramban lévő különféle idegen anyagokra adott immunválasz okozza.

A folyamat egyik megnyilvánulása a gyulladás, amely a patogenezis kulcsfontosságú láncszeme.

A szervezet immunrendszere kétféleképpen reagál az idegen testek megjelenésére:

• A fertőző ágenseket felismerő és elnyelő limfociták aktiválása.
• Citokinek, immunhormonok felszabadulása.

Általában ez felgyorsítja a betegség elleni küzdelmet. Hosszú távú és diffúz fertőzés esetén azonban a citokinek erős értágulathoz és vérnyomáseséshez vezetnek.

Ezek a tényezők az oxigén és a tápanyagok véredények falába való felszívódásának megsértéséhez vezetnek, ami a szervek hipoxiáját és működésük megzavarását okozza.

Fejlesztési fázisok

A szeptikus sokknak három egymást követő szakasza van:

• Hiperdinamikus, meleg.
• Hipodinamikus, hideg.
• Terminál, visszafordíthatatlan.

Az elsőt erős, akár 40-41 Celsius fokos hőmérséklet-emelkedés, összeomlásig tartó vérnyomásesés, fokozott légzés és erős izomfájdalom jellemzi. Az idő 1-2 perctől 8 óráig terjed. Ez a szervezet elsődleges válasza a citokinek felszabadulására.

Ezenkívül az első szakaszban fokozódhatnak az idegrendszer károsodásának tünetei - hallucinációk megjelenése, tudatzavar és szüntelen hányás. Az összeomlás megelőzése különösen fontos a szülészet számára – az újszülöttek nagyon nehezen tolerálják a keringési zavarokat.

A második szakasz jele a hőmérséklet csökkenése 36 fokra és az alá. A hipotenzió nem múlik el, és fennáll az összeomlás veszélye. Növekvő szív- és légzési elégtelenség tünetei - ritmuszavar, tachycardia, amelyet hirtelen bradycardia vált fel, erősen megnövekszik a légzés. Az arc bőrén és a nyálkahártyán nekrotikus területek jelennek meg - kis sötét foltok.

A hipodinamikus szeptikus sokk visszafordítható - az oxigénéhezés még nem vezetett végső elváltozásokhoz a szervekben, és az ebből eredő káros patológiák többsége még mindig kezelhető. Általában az időtartam 16-48 óra.

Az irreverzibilis szakasz a szeptikus sokk utolsó szakasza, amely többszörös szervi elégtelenséggel és halállal végződik. A szívizom pusztulásának folyamata előrehalad, a tüdőszövet masszív nekrózisa a gázcsere folyamatának megsértésével kezdődik. A betegnél sárgaság, vérzések alakulhatnak ki, amelyeket a véralvadás romlása okoz. Minden szervben és szövetben nekrózisos területek képződnek.

Ha a beteg túlélte, akkor a fő probléma a szervi elégtelenség és az egyidejű DIC miatti vérzések következményei. A prognózist ebben a szakaszban a véráramlás lelassulása is nehezíti, ami megnehezíti az amúgy is zavart vérkeringést.

Ezenkívül a szeptikus sokkot a kompenzáció szakaszai szerint osztályozzák:

• Kompenzálva.
• Alkompenzált.
• Dekompenzált.
• Tűzálló.

A fajták fontosak a kezelési mód kiválasztásához. Egy személy esetében különböznek a tünetek számában - minél tovább halad a betegség, annál erősebbek a negatív hatások. Az utolsó szakasz nem kezelhető.

Ezenkívül a betegséget az elsődleges fertőzés helye szerint osztályozzák. Az ilyen felosztás fontos a sebészeti kezelésben, amikor a beavatkozás egy gennyes képződmény eltávolítására irányul.

Főbb jellemzői

A következő tünetek szeptikus sokk kialakulására utalnak:

• 38 fok feletti vagy 36 alatti hőmérséklet.
• Tachycardia, 90 ütés/perc feletti pulzusszám, aritmia.
• Megnövekedett légzésszám, több mint 20 mellkasi összehúzódás percenként.
• Magas, több mint 12x10^9/l, vagy alacsony, kevesebb, mint 4x10^9/l, a leukociták száma a vérben.

A hőmérséklet a betegség stádiumától függ, és az emelkedéssel járó lehetőség azt jelzi, hogy a szervezet még mindig harcol.

A tachycardia a szívfrekvencia éles csökkenésével helyettesíthető, ami különösen veszélyes a szívizom patológiája esetén. A légzésszám tükrözi a szövetek teljes oxigénhiányát és a szervezet azon törekvését, hogy reflexszerűen helyreállítsa az egyensúlyt.

A szeptikus sokk egyéni tünetei mellett a következők lehetnek:

• Hallucinációk, megváltozott észlelés, tudatzavar, kóma.
• Nekrotikus foltok megjelenése a bőrön.
• Akaratlan székletürítés és vizelés, vér a székletben vagy a vizeletben, kevés vagy egyáltalán nem vizelet.

Ezek a klinikai kritériumok lehetővé teszik a test specifikus elváltozásainak azonosítását. Az első csoport agyi rendellenességeket, például stroke-ot mutat.

A nekrotikus foltok a felszíni szövetek súlyos vérhiányát tükrözik. Az utolsó csoport az emésztőrendszer és a kiválasztó rendszer vereségéről beszél, az izomzat károsodásával.

A vizelet mennyiségének csökkenése veseelégtelenség kialakulását és mesterséges vértisztítás - dialízis szükségességét jelzi.

Diagnosztikai módszerek

A szeptikus sokk vizsgálata vérvizsgálattal kezdődik - immunogrammal.

A fontos diagnosztikai mutatók a következők:

• A leukociták általános szintje.
• A citokinek szintje.
• Leukocita képlet.

A patológia közvetlenül kapcsolódik az immunrendszerhez, és annak megváltozott állapota közvetlen indikátor. A leukociták csökkenthetők vagy növelhetők - a válasz stádiumától és erősségétől függően. Az ilyen diagnózisban szenvedő betegeknél gyakrabban a norma másfél-kétszeres túllépése van.

Mivel ez a folyamat a vérbe jutó hatalmas mennyiségű citokin eredménye, ezek szintjét jelentősen meghaladják. Egyes esetekben előfordulhat, hogy a citokinek nem mutathatók ki.

A leukocita képlet segít meghatározni a patológia okát. Mikrobiológiai okokból nő a leukociták fiatal formáinak száma, amelyek a kialakult fertőzésre reagálva alakulnak ki.

Egy általános laboratóriumi vérvizsgálat is segít differenciális vizsgálat elvégzésében, hogy kizárják az egyes patológiákat. Szeptikus sokk esetén az ESR jelentősen megnő a vér fehérjeösszetételének változása következtében - a gyulladásos folyamat markereinek koncentrációjának növekedése miatt.

Fontos a váladék bakteriológiai elemzése a fertőző ágens meghatározásához. Az anyagot a nasopharynx vagy gennyes fókusz nyálkahártyájáról lehet venni. Vérkultúra szükséges.

A kórokozó típusának meghatározása lehetővé teszi az antibiotikumok pontosabb kiválasztását.

Egy másik diagnosztikai módszer a hemodinamika vizsgálata, a szállított oxigén és szén-dioxid mennyisége szempontjából. Sokkban a CO2 mennyisége meredeken csökken, ami csökkent oxigénfogyasztást jelent.

Az EKG-t a szívizom károsodásának diagnosztizálására használják. Sokkos állapotban a szívkoszorúér-betegség jelei figyelhetők meg - jelentős ugrás az ST szegmensben ("macska háta").

Hogyan történik a kezelés?

A szeptikus sokk terápiája elsősegélynyújtásból, orvosi és sebészeti kezelésből áll.

Sürgősségi ellátás

A legtöbb súlyos fertőzésben szenvedő beteget kórházba utalják, hogy figyelemmel kísérjék a patológia kialakulását. Az emberek azonban gyakran megtagadják a speciális segítséget.

Ha ez az állapot a kórházon kívül alakult ki, akkor sürgősen mentőt kell hívnia, pontosan meg kell határoznia a beteg állapotát és sürgősségi ellátást kell nyújtania.

A hipertermiás szakaszt a következők jelenlétében határozzák meg:

• 39-40 fok feletti hőmérséklet.
• Rohamok.
• Tachycardia, több mint 90 ütés percenként.
• Tachypnea, a légzések száma - több mint 20 percenként.

Amikor a testhőmérséklet 41-42 fok fölé emelkedik, megindul a fehérjealvadás, majd a halál, az enzimek munkája leáll.

A rohamok az idegszövet károsodásának kezdetét is jelzik. A test hűtése történhet jégakkukkal vagy hideg vizes fürdőkkel.

A hipotermiás szakaszt a következőképpen határozhatja meg:

• A hőmérséklet 36 fok alatt van.
• A bőr elkékülése.
• Lerövidült légzés.
• Csökkenő pulzusszám.

Alacsony pulzusszám esetén fennáll a szívmegállás veszélye, ezért készen kell állnia a szív- és tüdő újraélesztésének megkezdésére.

Az állapot enyhítésére a sürgősségi orvosok olyan gyógyszereket vezethetnek be, amelyek növelik az érrendszeri tónust és támogatják a szív munkáját. Szükség esetén mesterséges lélegeztetést és oxigénellátást végeznek az agy és más szövetek oxigénellátásának javítása érdekében.

A kórházban a beteget lélegeztetőgéphez kötik, a hőmérsékletet csökkentik vagy emelik.

Az intenzív osztályon való elhelyezkedés lehetővé teszi a csapat számára, hogy gyorsan reagáljon szervkárosodásra, szívleállásra, és intézkedéseket hozzon a szív- és érrendszer aktivitásának helyreállítására.

Orvosi terápia

Szeptikus sokk esetén a gyógyszeres kezelés algoritmusa a következőkből áll:

• a toxikus károsodás kockázatának kiküszöbölése;
• a hipoglikémia csökkentése;
• a véralvadás megakadályozása;
• elősegíti az oxigén behatolását az érfalon és felgyorsítja a sejtekben történő felvételét;
• a betegség fő okának megszüntetése - szepszis.

Az első lépés a szervezet méregtelenítése és az oxigén és a tápanyagok könnyű szállításához szükséges elektrolit-egyensúly helyreállítása. Ehhez infúziós terápia glükóz-só oldatok segítségével, szorbensek bevezetése alkalmazható.

A hipoglikémiát glükóz és glükokortikoidok bevezetésével szüntetik meg, amelyek felgyorsítják az anyagcsere folyamatokat a sejtekben. Lehetővé teszik a véralvadás megszüntetését is, ezért általában a heparinnal együtt alkalmazzák őket.

A szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek növelik a sejtek permeabilitását. És ennek a célnak az elérését vazopresszor anyagok - adrenalin, norepinefrin, dopamin - is elősegítik. Ezenkívül inotróp gyógyszereket, például dopamint írnak fel.

Akut veseelégtelenség esetén az oldatok beadása ellenjavallt - a túl sok folyadék a szervezetben duzzanatot és mérgezést okoz, ezért az ilyen betegeknél a vért hemodialízissel tisztítják.

Műtéti beavatkozás

Magát a szeptikus sokkot nem kezelik sebészi úton, de a mellékhatások, mint a suppuration, a nekrózis és a tályogok jelentősen megzavarhatják a gyógyulást. A műtét szövődménye lehet légzési és szívelégtelenség, ezért a műtét indikációit orvosi tanács határozza meg.

Radikális műtétet végeznek a végtagokon gennyes elváltozások - például gáz gangréna - jelenlétében. Ebben az esetben a végtagot amputálják, ami megakadályozza a septicopyemia (vagy szeptikémia) további kialakulását.

Ha a test bizonyos részein felgyülemlik a genny, azokat kinyitják és fertőtlenítik, hogy eltávolítsák, megakadályozva ezzel a további terjedést a testben. A szívre gyakorolt ​​hatás megkönnyítése érdekében a higiéniát helyi érzéstelenítésben végezzük.

A terhes nőknél végzett beavatkozások különösen nehézkesek. A nőgyógyászati ​​szepszisnek a terhességi rendellenességek kockázata miatt nagyon összetett sajátossága van. A bakteriális fertőzés terjedése gyakran ahhoz vezet, hogy a gyermek az anyaméhben meghal.

Hogyan történik a megelőzés?

A szeptikus sokk kialakulása megelőzhető az okának időben történő kezelésével.

Ehhez időben fel kell vennie a kapcsolatot a klinikával a test bakteriális elváltozásaira jellemző tünetek kialakulásával.

Súlyos fertőzés esetén ehhez időben el kell kezdeni az antibiotikum kezelést, amely intenzíven befolyásolja a meglévő kórokozó mikroflórát. A műtéti korrekció a gennyes gócok időben történő eltávolítása.

A szeptikus sokk következményei

A fő lehetséges szövődmény a többszörös szervi elégtelenség. A szervek fokozatos meghibásodása a beteg halálához vezet.

A nagy toxikus terhelés miatt először a kép során romló vese- és májelégtelenség, majd tüdő- és szívelégtelenség alakul ki.

Egy másik lehetséges következmény a DIC. Klinikailag két szakasznak van jelentősége: a hiperkoaguláció és.

Az elsőt masszív trombózis jellemzi, a másodikat pedig vérzés.

A súlyos belső vérzés bonyolítja a hipotenzió okozta helyzetet, és a beteg néhány napon belül meghal. A szindróma megelőzhető vagy az első szakaszban heparin bevezetésével, vagy a másodikban vérzést megakadályozó véralvadási elemekkel történő plazma transzfúzióval.

Nagyon gyakran a szindróma klinikája nehéz szülés következményeként alakul ki, ami szeptikus sokk esetén mind az anyára, mind a gyermekre nézve veszélyes, akinek immunrendszere nem áll készen arra, hogy reagáljon egy bakteriális ágensre. A baba gyakran meghal.

Általában még az enyhébb diagnózisú betegeknél is gyakran halálos a DIC, és súlyos szepszis esetén a halál elsődleges oka. Az orvosi statisztikák azt mutatják, hogy a túlélés esélye sokkal nagyobb, ha a kezelést az első fázisban kezdik.

És gyakran súlyos szepszis vagy szeptikus sokk kialakulása esetén a beteg felülfertőződést kezd kifejteni - egy másik bakteriális vagy vírusos szerrel való újrafertőződést.

élet-előrejelzés

Amint már említettük, a patológia letalitása akár 50%. A gyógyulás attól függ, hogy milyen gyorsan kezdték meg a kezelést, mennyire választották ki megfelelően az antibiotikumokat, és milyen súlyosak voltak a szövődmények.

A szeptikus elváltozást okozó fertőző ágens is szerepet játszik. A kórházi törzseket tartják a legveszélyesebbnek, például a Staphylococcus aureust. Általában a legtöbb antibiotikummal szemben rezisztens, így a folyamat a legnehezebb a páciens szervezete számára.

A tünetek gyakran hidegrázással kezdődnek, beleértve a lázat és a hipotenziót, az oliguriát és a zavartságot. Számos szerv, például a tüdő, a vese és a máj akut elégtelensége fordulhat elő. A kezelés intenzív folyadékterápia, antibiotikumok, a fertőzött vagy nekrotikus szövetek és gennyek műtéti eltávolítása, szupportív kezelés, esetenként vércukorszint szabályozás és kortikoszteroidok adása.

A szepszis fertőzés. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás és súlyos trauma, beleértve az égési sérüléseket, szepszis tüneteivel járhat. A gyulladásos válasz általában két vagy több tünetben nyilvánul meg:

• Hőmérséklet >38 °C ill<36 °С.
• Pulzusszám >90 bpm.
• A légzésszám >20 percenként vagy PaCO 2<32 мм рт.ст.
• Fehérvérsejtszám >12x109/l ill<4х109/л или >10%-a éretlen formák.

Jelenleg azonban ezen kritériumok jelenléte csak szuggesztív tényező, és nem elegendő a diagnózis felállításához.

A súlyos szepszis a szepszis, amelyet legalább egy szerv meghibásodásának jelei kísérnek. A szív- és érrendszeri elégtelenség általában hipotenzióban, légzési elégtelenségben - hipoxémiában nyilvánul meg.

A szeptikus sokk súlyos szepszis hipoperfúzióval és hipotenzióval, amely nem enyhül megfelelő folyadékpótlással.

A szeptikus sokk okai

A szeptikus sokk gyakrabban fordul elő újszülötteknél, 35 évnél idősebb betegeknél és terhes nőknél. A hajlamosító tényezők közé tartozik a diabetes mellitus; májzsugorodás; leukopenia.

A szeptikus sokk patofiziológiája

A szeptikus sokk patogenezise nem teljesen ismert. A gyulladást okozó szerek (pl. bakteriális toxin) mediátorok termeléséhez vezetnek, beleértve a tumor nekrózis faktort és az IL-1-et. Ezek a citokinek neutrofil-endothepiális sejt adhéziót okoznak, aktiválják a véralvadási mechanizmusokat és mikrotrombusok kialakulásához vezetnek. Elősegítik más mediátorok, köztük a leukotriének, lipoxigenáz, hisztamin, bradikinin, szerotonin és IL-2 felszabadulását is. A negatív visszacsatolási mechanizmus eredményeként gyulladásgátló mediátorok, például IL-4 és IL-10 ellenzik őket.

Először is, az artériák és az arteriolák kitágulnak, és megnő a perctérfogat. Később csökkenhet a perctérfogat, csökkenhet a vérnyomás, megjelennek a sokk tipikus jelei.

A vazoaktív mediátorok még a megnövekedett perctérfogat szakaszában is a kapillárisok megkerülését okozzák (eloszlási hiba). A kapillárisok kiesnek ebből a söntből a mikrotrombusok által okozott kapilláris elzáródással együtt, ami csökkenti az O2 szállítását és csökkenti a CO2 és más salakanyagok kiválasztását. A hipoperfúzió diszfunkcióhoz vezet.

Coagulopathia alakulhat ki a főbb alvadási faktorokat magában foglaló intravaszkuláris koaguláció, fokozott fibrinolízis és gyakrabban a kettő kombinációja miatt.

A szeptikus sokk tünetei és jelei

A szepszisben szenvedő betegeknél általában a következők fordulnak elő: láz, tachycardia és tachypnea; A vérnyomás normális marad. Általában a fertőzés egyéb jelei is jelen vannak. A zavartság lehet a súlyos szepszis és a szeptikus sokk első jele. A vérnyomás általában csökken, de paradox módon a bőr meleg marad. Lehet, hogy oliguria (<0,5 мл/кг/ч). Органная недостаточность приводит к появлению определенных дополнительных симптомов.

A szeptikus sokk diagnózisa

Szepszis gyanúja akkor merül fel, ha egy ismert fertőzésben szenvedő betegnél szisztémás gyulladás vagy szervi diszfunkció tünetei jelentkeznek. Ha szisztémás gyulladás jelei vannak, a beteget meg kell vizsgálni fertőzés szempontjából. Ehhez alapos anamnézis, fizikális vizsgálat és laboratóriumi vizsgálatok szükségesek, beleértve az általános vizeletvizsgálatot és a vizelettenyésztést (különösen a beépített katéterrel rendelkező betegeknél), valamint a gyanús testnedvek vérkultúrájának vizsgálatát. Súlyos szepszis esetén a prokalcitonin és a C-reaktív fehérje vérszintje megemelkedik, és megkönnyítheti a diagnózist, de ezek az értékek nem specifikusak. Végül a diagnózis a klinikán alapul.

A sokk egyéb okait (pl. hipovolémia, szívinfarktus) az anamnézis, a fizikális vizsgálat, az EKG és a szérum szívmarkerek alapján kell azonosítani. Még szívinfarktus nélkül is a hypoperfúzió EKG-jelenségekhez vezethet ischaemiára, beleértve a nem specifikus ST-T-hullám-rendellenességeket, a T-hullám inverzióját, valamint a szupraventrikuláris és kamrai korai szívveréseket.

A légúti alkalózissal járó hiperventilláció (alacsony PaCO 2 és emelkedett vér pH) korán megjelenik a metabolikus acidózis kompenzációjaként. szérum HSO; általában alacsony, és a szérum laktátszintje emelkedett. A sokk előrehalad, a metabolikus acidózis rosszabbodik, és a vér pH-ja csökken. A korai légzési elégtelenség hipoxémiához vezet Pa02-vel<70 мм рт.ст. Уровень мочевины и креатинина обычно прогрессивно возрастают.

A súlyos szepszisben szenvedő betegek közel 50%-ánál relatív mellékvese-elégtelenség alakul ki (azaz normális vagy enyhén emelkedik a bazális kortizol szintje. A mellékvese működése 8 órakor szérum kortizol méréssel ellenőrizhető.

Hemodinamikai mérések alkalmazhatók, ha a sokk típusa nem világos, vagy ha nagy mennyiségű folyadékra van szükség. Az echokardiográfia (beleértve a transzoesophagealis echokardiográfiát is) a fő módszer a szív funkcionális állapotának és a növényzet jelenlétének felmérésére.

Szeptikus sokk kezelése

• Infúziós terápia 0,9%-os sóoldattal.
• 02-terápia.
• Széles spektrumú antibiotikumok.
• A tályogok elvezetése és a nekrotikus szövet eltávolítása.
• A vércukorszint normalizálása.
• Helyettesítő terápia kortikoszteroidokkal.

A szeptikus sokkban szenvedő betegeket intenzív osztályon kell kezelni. A következő paraméterek folyamatos ellenőrzése látható: rendszernyomás; CVP, PAOR vagy mindkettő; pulzoximetria; ABG-k; vércukor-, laktát- és elektrolitszint; veseműködés, esetleg a nyelv alatti PCO 2. diurézis szabályozása.

Ha a hipotenzió továbbra is fennáll, dopamin adható az átlagos vérnyomás legalább 60 Hgmm-re történő emelésére. Ha a dopamin dózisa meghaladja a 20 mg/kg/perc értéket, egy másik érszűkítő szer, általában noradrenalin adható hozzá. A dopamin és noradrenalin megnövekedett dózisa által okozott érszűkület azonban mind a szervi hipoperfúzió, mind az acidózis veszélyét jelenti.

02 maszkkal együtt adják. Légcső intubációra és gépi lélegeztetésre lehet szükség később, ha a légzés károsodik.

Az antibiotikumok parenterális adagolását vér, különböző tápközegek (folyadékok, testszövetek) bevétele után kell előírni az antibiotikumokkal szembeni érzékenység és a tenyésztés miatt. A szepszis gyanúja után azonnal megkezdett empirikus terápia fontos és döntő lehet. Az antibiotikum kiválasztását indokolni kell, a gyanús forrás alapján, a klinikai körülmények alapján.

Ismeretlen etiológiájú szeptikus sokk kezelési rendje: gentamicin vagy tobramycin, cefalosporinokkal kombinálva. Ezenkívül a ceftazidim fluorokinolonokkal (pl. ciprofloxacin) kombinálva is alkalmazható.

Vankomicint kell adni, ha rezisztens staphylococcusok vagy enterococcusok gyanúja merül fel. Ha a forrás a hasüregben lokalizálódik, anaerobok ellen hatásos gyógyszert (például metronidazolt) be kell vonni a terápiába.

A kortikoszteroid terápia során nem gyógyszeres, hanem helyettesítő dózisokat alkalmaznak. A kezelési rend a hidrokortizon és a fludrokortizon kombinációjából áll a hemodinamikai instabilitás miatt és 3 egymást követő napon.

Leírás:

A szeptikus sokk egy összetett patofiziológiai folyamat, amely a kórokozók és toxinjaik véráramba kerülésével összefüggő extrém tényező hatására jön létre, amely a szövetek és szervek károsodásával együtt a nem specifikus adaptációs mechanizmusok túlzott, nem megfelelő feszültségét okozza, és kíséri. hipoxia, szöveti hipoperfúzió és mélyreható anyagcserezavarok.

Tünetek:

A szeptikus sokk tünetei a sokk stádiumától, az azt okozó mikroorganizmustól és a beteg életkorától függenek.

Kezdeti szakasz: a vizeletürítés csökkenése, a hőmérséklet hirtelen emelkedése 38,3 ° felett, hasmenés és erővesztés.

Késői stádium: nyugtalanság, ingerlékenység, szomjúság az agyszövetek csökkent véráramlása miatt, szapora szívverés és gyors légzés. Csecsemőknél és időseknél a sokk egyetlen jele lehet az alacsony vérnyomás, a tudatzavar és a szapora légzés.

Az alacsony testhőmérséklet és a csökkent vizeletürítés a sokk gyakori késői jelei. A szeptikus sokk szövődményei a disszeminált intravaszkuláris koaguláció, a vese- és peptikus fekélyek, valamint a májműködési zavarok.

Előfordulás okai:

A szeptikus sokk (fertőző-toxikus, bakteriotoxikus vagy endotoxikus) csak generalizált fertőzések esetén alakul ki, amelyek masszív bakteriémiával, a bakteriális sejtek intenzív bomlásával és az endotoxinok felszabadulásával járnak, amelyek megzavarják az érrendszer térfogatának szabályozását. Szeptikus sokk nem csak bakteriális, hanem vírusfertőzések, protozoon inváziók, gombás szepszis, súlyos sérülések stb. esetén is kialakulhat.

Kezelés:

A kezelésre jelölje ki:

Az első lépés a sokk progressziójának megállítása. A folyadékokat általában intravénásan adják be, és monitorozzák a pulmonalis artériában uralkodó nyomást. A teljes vér vagy plazma infúziója kielégítő szintre emelheti a nyomást a pulmonalis artériában. Szükség lehet a hipoxia leküzdésére. A katéter húgyúti bevezetése lehetővé teszi az óránként leválasztott vizelet mennyiségének pontos felmérését.

Az antibiotikumokat azonnal (intravénásan) adják be a fertőzés leküzdésére. Attól függően, hogy melyik mikroorganizmus a fertőzés kórokozója, komplex antibiotikus kezelést végeznek (általában aminoglikozidot használnak penicillinnel kombinálva). Staphylococcus fertőzés gyanúja esetén cefalosporint alkalmaznak. Ha a fertőzést nem spóraképző anaerob organizmusok okozzák, kloromicetint vagy cleocint írnak fel. Ezek a gyógyszerek azonban előre nem látható reakciókat okozhatnak. Minden terméket csak az orvos utasítása szerint szabad használni. Tályogok jelenlétében kimetsszük és lecsepegtetjük, hogy megtisztítsuk a gennyes fókuszt.

Ha a folyadékok nem enyhítik a sokkot, a dopastat növeli a vérnyomást, hogy fenntartsa a vér perfúzióját az agyban, a májban, a gyomor-bélrendszerben, a vesékben és a bőrben. A bikarbonátot acidózis kezelésére használják (intravénásan). Az intravénás kortikoszteroidok javíthatják a vérperfúziót és a perctérfogatot.

2016-ban a szepszis új definíciói és szeptikus sokk. Mivel a jelenlegi epidemiológiai, prognózis- és kezelési adatok a korábban használt definíciók szerint diagnosztizált állapotokra vonatkoznak, és mivel a korábban használt „súlyos szepszis” kifejezés új nómenklatúra megfelelője a „szepszis”, az útmutató jelen kiadása ezeket a fogalmakat használja. párhuzamos ( , ). Az új definíciók nem tartalmazzák a „fertőzés” kifejezést – az alábbiakban a szó hagyományos értelmében szerepel.

18.8-1. táblázat. A szepszis és a szeptikus sokk meghatározása és diagnosztikai kritériumai

Definíciók és kritériumok	Előző (1991, 2001)	Javasolt új (2016)
	SIRS fertőzés miatt	életveszélyes szervi működési zavar, amelyet a szervezet fertőzésekre adott válaszának zavara okoz; ez a válasz a szervek és szövetek károsodásához vezet (ami megfelel a "súlyos szepszis" korábbi koncepciójának)
súlyos szepszis	szepszis, amely a szervek (vagy szervrendszerek) elégtelenségét vagy diszfunkcióját okozza → lásd alább; megfelelője az új nómenklatúrában a "szepszis" fogalmának	ennek megfelelője a "szepszis" lásd fent
a szervek diszfunkciójának diagnosztikai kritériumai	súlyos szepszis diagnosztizálására használják ()	szepszis diagnosztizálására használják - a SOFA-skála pontszámának hirtelen emelkedése ≥2 ponttal ()a fertőzés jelenlétével vagy gyanújával
szeptikus sokk	a súlyos szepszis egy formája akut keringési elégtelenséggel, amelyet tartós hipotenzió (szisztolés vérnyomás) jellemez<90 мм рт. ст., средние <65 мм рт. ст. или снижение систолического давления на >40 Hgmm Art.) megfelelő infúziós terápia ellenére (a jövőben vazopresszorok alkalmazásának szükségességével)	szepszis, amelyben a keringési, sejtrendszeri és anyagcsere-rendellenességek olyan súlyosak, hogy jelentősen megnövelik a mortalitást akkor diagnosztizálják, ha a megfelelő folyadékterápia ellenére továbbra is fennáll: 1) hipotenzió, amely vazopresszorok alkalmazását teszi szükségessé az átlagos artériás nyomás ≥65 Hgmm-en tartásához. cikk, és 2) a plazma laktát koncentrációja > 2 mmol/l (18 mg/dl)
a megnövekedett halálozási kockázatú betegek korai felismerésére javasolt skála	nincs meghatározva, mind az SSOC, mind a szervi diszfunkció kritériumait alkalmazták, valamint a szepszis diagnózisának kiterjesztett kritériumait, amelyek magukban foglalták ezeket ()	pontszám a Quick SOFA (qSOFA) skálán - ≥2 a következő tünetekkel: 1) tudatzavar b 2) szisztolés vérnyomás ≤100 Hgmm. Művészet. 3) légzésszám ≥22/perc
a gyulladásos válasz súlyosságának meghatározása	a szepszis definíciójában használatos - SIRS, azaz ≥2 a következő tünetekkel: 1) testhőmérséklet >38 °C vagy<36 °C 2) pulzusszám >90/perc 3) légzésszám >20/perc vagy PaCO2<32 мм рт. ст. 4) fehérvérsejtszám >12 000/mcL vagy<4000/мкл, или >	nem adják (a gyulladásos válasz a szervezet fertőzésekre adott válaszának csak az egyik és nem a legfontosabb összetevője; a hangsúly a szervi működési zavarokon van, ami arra utal, hogy jelentősen növeli a halálozás kockázatát)
a Az akut szervi diszfunkcióval nem rendelkező betegek SOFA-pontszáma általában 0. b Glasgow Coma Skála pontszáma (→)<15 баллов a β-blokkolókat szedő betegeknél hiányozhat. PaCO2 - szén-dioxid parciális nyomása az artériás vérben, SIRS - szisztémás gyulladásos válasz szindróma alapja: Intenzív Terápia Med. 2003; 29:530–538, szintén JAMA. 2016; 315:801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287

18.8-2. táblázat. A szepszissel összefüggő szervi diszfunkció hagyományos diagnosztikai kritériumai

1) szepszissel összefüggő szöveti hipoperfúzió, vagy 2) a szervek vagy szervrendszerek fertőzés által okozott működési zavara, azaz az alábbi diszfunkciók ≥ 1 másodperce: a) szepszis okozta hipotenzió b) laktátkoncentráció>ULN c) diurézis<0,5 мл/кг/ч в течение >2 óra megfelelő folyadékterápia ellenére d) PaO2/FiO2<250 мм рт. ст., если легкие не являются очагом инфицирования, либо <200 мм рт. ст., если легкие являются очагом инфицирования e) kreatininaemia >176,8 µmol/l (2 mg/dl) f) bilirubinémia >34,2 µmol/l (2 mg/dl) g) a vérlemezkék száma<100 000/мкл g) koagulopátia (INR>1,5)

a Korábban javasolt kritériumok a súlyos szepszis diagnózisához. FiO2 - oxigénkoncentráció a belélegzett levegőben, tizedes törtben kifejezve, ULN - normál felső határ, PaO2 - oxigén parciális nyomása az artériás vérben

18.8-3. táblázat. Szepszis-asszociált szervi diszfunkció pontszám (SOFA)a

Szerv vagy rendszer	Eredmény
légzőrendszer
PaO2 /FiO2 , Hgmm Művészet. (kPa)				<200 (26,7)б	<100 (13,3)б
véralvadási
vérlemezkeszám, × 103 / µl
máj
bilirubinémia, µmol/l (mg/dl)		20–32 (1,2–1,9)	33–101 (2,0–5,9)	102–204 (6,0–11,9)
keringési rendszer	SBP ≥70 Hgmm	KERT<70 мм рт.ст.	dobutamin (bármilyen dózisban) vagy dopamin<5в	noradrenalin ≤0,1 vagy epinefrin ≤0,1 vagy dopamin 5,1-15c	noradrenalin >0,1 vagy epinefrin >0,1 vagy dopamin >15V
idegrendszer
glasgog kóma skála
vese
kreatininaemia, µmol/l (mg/dl) vagy diurézis, ml/nap		110–170 (1,2–1,9)	171–299 (2,0–3,4)	300–440 (3,5–4,9)
és a számológép lengyelül – http://www.mp.pl/oit/wpraktyce/show.html?id=57427 b gépi szellőztetés közben c katekolaminok adagja mcg/kg/perc egységben, és ≥1 órán keresztül használatos FiO2 - oxigénkoncentráció a belélegzett levegőben, tizedes törtben kifejezve, MAP - átlagos artériás nyomás, PaO2 - oxigén parciális nyomása az artériás vérben alapja: Intenzív Terápia Med. 1996; 22:707–710

A fertőzés gyulladásos válasz a mikroorganizmusokra a szövetekben, folyadékokban vagy testüregekben, amelyek normál esetben sterilek.

Mikrobiológiailag igazolt fertőzés- kórokozó mikroorganizmusok izolálása (vagy antigénjeik vagy genetikai anyagaik meghatározása) normálisan steril testnedvekből vagy szövetekből.

Fertőzés klinikai gyanúja- fertőzésre erősen utaló klinikai tünetek jelenléte, pl. leukociták a szervezet szisztémás folyadékában, amely általában steril (kivéve a vért), belső szervek perforációja, röntgenfelvételen, tüdőgyulladás képe a légutak gennyes váladékával kombinálva, fertőzött seb.

Több szervi diszfunkció szindróma (MOS)- súlyos szervi működési zavarok akut betegség során, ami azt jelzi, hogy terápiás beavatkozás nélkül nem lehet fenntartani a homeosztázist.

Bakteremia - élő baktériumok a vérben. Virémia – a vírusok képesek szaporodni a vérben. Fungemia – élő gombák a vérben (candidemia – élő Candida gombák a vérben).

A szepszis során a mikroorganizmus típusa nem meghatározó, mivel a mikrobák nem lehetnek jelen a vérben. A legtöbb esetben nincs korábbi immunrendszeri rendellenesség, bár ezek a szepszis kockázati tényezői.

A szepszist okozó fertőzések és gyulladások kezdetben különböző szerveket érintenek, beleértve a hasüreget (pl. hashártyagyulladás, cholangitis, akut hasnyálmirigy-gyulladás), a húgyúti rendszert (pyelonephritis), a légutakat (tüdőgyulladás), a központi idegrendszert (neurofertőzések), a szívburkot, a csontokat és ízületeket, a bőrt. és a bőr alatti szövetek (trauma, decubitus és posztoperatív sebek), reproduktív rendszer (beleértve a blasztociszta fertőzéseket). A fertőzés forrása gyakran rejtett (pl. fogak és parodontális szövetek, orrmelléküregek, mandulák, epehólyag, reproduktív rendszer, belső szervek tályogjai).

Iatrogén kockázati tényezők: vaszkuláris kanülök és katéterek, katéter a hólyagban, drének, beültetett protézisek és eszközök, tüdő gépi lélegeztetése, parenterális táplálás, szennyezett folyadék és vérkészítmények transzfúziója, sebek és felfekvések, gyógyszeres kezelés és sugárterápia következtében csökkent immunitás stb.

Patogenezis

A szepszis a szervezet abnormális válaszreakciója a fertőzésre, amely magában foglalja a mikroorganizmus összetevőit és az endotoxinokat, valamint a gazdaszervezet által termelt gyulladásos válasz mediátorait (citokinek, kemokinek, eikozanoidok stb., amelyek felelősek a SIRS-ért) és káros anyagokat. sejtek (például oxigén szabad gyökök).

A szeptikus sokk (a szövetek hipotenziója és hipoperfúziója) a gyulladásos mediátorok által okozott gyulladásos reakció következménye: elégtelen vaszkuláris feltöltődés - relatív (az erek tágulása és a perifériás vaszkuláris rezisztencia csökkenése) és abszolút (fokozott érpermeabilitás) hipovolémia, ritkábban - a szívizom összehúzódásának csökkenése (általában szeptikus sokkban, a perctérfogat megnövekszik, feltéve, hogy az erek megfelelően megteltek folyadékkal). A hipotenzió és a hipoperfúzió a szövetek oxigénellátásának csökkenéséhez és hipoxiájukhoz vezet. Végül az oxigénszállítás és -fogyasztás csökkenése fokozza az anaerob anyagcserét a sejtekben, és tejsavas acidózishoz vezet. A szeptikus sokk egyéb elemei: akut légzési distressz szindróma (ARDS), akut veseelégtelenség, központi idegrendszeri ischaemia és gyulladásos mediátorok által okozott tudatzavar, emésztőrendszeri rendellenességek - bél ischaemia miatti paralitikus ileus és a nyálkahártya károsodása, amely baktériumok mozgása a lumen gasztrointesztinális traktusból a vérbe (bakteriális transzlokáció) és vérzés (vérzéses gastropathia és stressz fekélyek →, ischaemiás colitis →), akut májelégtelenség →, csökkent mellékvese tartalék (relatív mellékvese-elégtelenség).

KLINIKAI KÉP ÉS TERMÉSZETES LEFOLYAM

A szepszis tünetei →Definíció és. A többi tünet az eredetileg érintett szervektől függ. Ha a fertőzés előrehaladása nem áll meg a szepszis korai szakaszában, akkor más szervek működési zavarának tünetei kezdenek megjelenni: a légzőrendszer (akut légzési elégtelenség - ARDS; →) a szív- és érrendszer (hipotenzió, sokk) és a vesék. (akut vesekárosodás, kezdetben prerenalis →), valamint vérzéscsillapítási zavarok (DIC → ; kezdetben általában thrombocytopenia) és anyagcserezavarok (laktacidózis). Ha nem kezdik meg a hatékony kezelést, a sokk súlyosbodik, több szervi elégtelenség alakul ki, és halál következik be.

18.8-4. táblázat. A szepszis fejlett diagnosztikai kritériumai és következményei

fertőzés (megerősített vagy gyanús), és a következő kritériumok közül néhány

általános mutatók – testhőmérséklet >38 °C vagy<36 °C - tachycardia >90/perc - tachypnea >30/perc (vagy gépi lélegeztetés) - mentális állapot zavarai - jelentős ödéma vagy pozitív vízháztartás (>20 ml/kg/nap) - hiperglikémia (> 7,7 mmol / l), cukorbetegség hiányában

gyulladásos mutatók - leukocitózis >12 000/µl vagy leukopenia (fehérvérsejtszám<4000/мкл) – A neutrofilek éretlen formáinak >10%-a – C-reaktív fehérje >2 standard eltérés az átlagtól – prokalcitonin >2 eltérés az átlagtól

hemodinamikai és szöveti perfúziós paraméterek - alacsony vérnyomás (szisztolés<90 мм рт. ст., среднее <70 мм рт. ст., падение систолического на >40 Hgmm Művészet. magas vérnyomásban szenvedőknél) – laktát koncentráció a vérszérumban > a normálérték felső határa – a kapilláris telődés lelassulása

a szervi működési zavarok kialakuló és növekvő tünetei - hipoxémia (PaO2/FiO2<300 мм рт. ст., а если имеются первичные заболевания дыхательной системы <200) - akut oliguria (diurézis).<0,5 мл/кг/ч в течение >2 óra megfelelő folyadék újraélesztés ellenére) – a kreatininémia >44,2 µmol/l (0,5 mg/dl) emelkedése 48 órán belül - a hemosztázis megsértése (a vérlemezkék száma<100 000/мкл, МНО >1,5, APTT > 60 s) – az összbilirubin koncentrációja a vérplazmában > 70 µmol/l (4 mg/dl) - paralitikus ileus (a perisztaltika nem hallható)

DIAGNOSZTIKA

További kutatási módszerek

1. Laboratóriumi kutatás: a szervi diszfunkció mértékének felmérésére (artériás és vénás vér gázometriája, plazma laktátkoncentrációja [a súlyos szepszis kezdete után néhány órán belül meghatározható], vérzéscsillapító vizsgálat, vese- és májfunkció mutatói), valamint a vérzés intenzitása. gyulladásos folyamat (a teljes vérkép, a CRP vagy a prokalcitonin [PCT, PCT] ma már sokkal kevésbé gyakori, mint az ESR; a PCT csökkenése az antibiotikum-terápia időtartamának csökkenését sugallhatja diagnosztizált fertőzésben szenvedő betegeknél, és negatív PCT-eredmény indokolja az empirikus antibiotikum-terápia leállítását azoknál a betegeknél, akiknél szepszis gyanúja merül fel, de a későbbi fertőzést nem erősítették meg).

2. Mikrobiológiai vizsgálatok

1) vér – ≥2 minta, köztük ≥1 egy külön szúrt vénából és egy minden vaszkuláris katéterből, amelyet 48 óránál hosszabb ideig behelyeztek; minden mintát tenyészteni kell az aerob és anaerob kórokozók azonosítása érdekében;

2) egyéb a feltételezett etiológiától függően - légúti anyagok, vizelet, egyéb testnedvek (pl. agy-gerincvelői folyadék, pleurális folyadék), tamponok vagy sebváladék.

3. Képalkotó vizsgálatok: radiográfia (főleg a tüdő), ultrahang és CT (különösen a hasüreg).

Diagnosztikai kritériumok

Párhuzamosan mutatják az etiotróp és tüneti terápia elvégzésére. A prognózis elsősorban az antibiotikumok és folyadékok gyors beindításától függ. A cselekvések kezdeti algoritmusa (az ún. feladatkészletek) → .

18.8-5. T. n. "küldetéscsomagok" a Surviving Sepsis Campaign szerint

3 órán belül: 1) határozza meg a laktát koncentrációját a vérben 2) vérmintát venni tenyésztéshez (antibiotikum alkalmazása előtt) 3) Használjon széles spektrumú antibiotikumokat 4) Töltsön át 30 ml/kg krisztalloid oldatot, ha hipotenzió lép fel, vagy ha a vér laktátkoncentrációja ≥4 mmol/L (36 mg/dL).

6 órán belül: 5) Használjon érszűkítő szereket (olyan hipotenzió esetén, amely nem reagál a kezdeti folyadék újraélesztésre), hogy az átlagos artériás nyomást (MAP) ≥65 Hgmm értéken tartsa. Művészet. 6) tartós artériás hipotenzióval a folyadékos újraélesztés ellenére (MAP<65 мм рт. ст.), или если начальная концентрация лактата составляет ≥4 ммоль/л (36 мг/дл), занесите в документацию обновлённую оценку волемии и тканевой перфузии, выполненную по одной из следующих методик: a) az életfunkciók felmérése, a keringési és légzőrendszer objektív vizsgálata a kapilláris telődés, a pulzus és a bőr állapotának felmérésével b) az alábbi vizsgálatok közül 2 elvégzése: CVP, Scv O2, ágy melletti keringési echokardiográfia, folyadékterhelésre adott válasz dinamikus felmérése az alsó végtagok fekvő helyzetben történő megemelésével, vagy próbainfúziós terápia alkalmazása 7) Határozza meg újra a laktátkoncentrációt, ha az eredetileg emelkedett volt a.

CVP - centrális vénás nyomás, Scv O2 - a felső vena cava vér hemoglobin oxigéntelítettsége

Etiotrop terápia

1. Antimikrobiális terápia: kezdeti (empirikus), mielőbbi, azaz. 1 órán belül (minden óra késés növeli a halálozást), de előtte (ha lehetséges és nem késlelteti a kezelést 45 percnél tovább) szükséges a megfelelő anyag felvétele mikrobiológiai vizsgálathoz (→ Diagnózis). Használjon ≥1 széles spektrumú IV antibiotikumot; figyelembe kell venni a legvalószínűbb etiológiai tényezők (baktériumok, gombák, vírusok) elleni aktivitást, a fertőzés helyére való behatolást, valamint a mikroorganizmusok helyi érzékenységét. Szeptikus sokk esetén a kezdeti stádiumban ≥2 különböző csoportból származó antibiotikum alkalmazása javasolt, amelyek a legvalószínűbb bakteriális kórokozók ellen hatásosak. Különböző csoportokból származó ≥2 antibiotikum rutinszerű alkalmazása nem javasolt neutropeniával összefüggő szepszis vagy bakteriémia, illetve sokk nélküli, bakterémiával vagy szepszissel járó súlyos fertőzések esetén. Bár ezekben a helyzetekben nem kizárt a kombinált antibiotikum terápia alkalmazása az antibakteriális hatás spektrumának bővítése érdekében (vagyis ≥2 olyan különböző csoportból származó antibiotikum alkalmazása, amelyek ≥2 igazolt vagy gyanús baktérium ellen aktívak). A kombinált antibiotikum terápiát (a fentebb megadott értelemben, azaz egyetlen kórokozóra irányítva) általában Pseudomonas vagy Acinetobacter fertőzés gyanúja vagy igazolt fertőzése esetén alkalmazzák (ez a taktika különösen az antibiotikum-rezisztens törzsek esetén javasolt), valamint sokk esetén S. pneumoniae bakteremia (egy másik helyzetben β-laktám antibiotikumot alkalmaznak makroliddal). Minden nap fel kell mérni a beteg állapotát a szűkebb spektrumú antibiotikum-terápiára vagy monoterápiára való átállás lehetőségére. Szeptikus sokk esetén ez a módosítás néhány napon belül javasolt, mivel klinikai javulás érhető el és a fertőzés jelei eltűnnek; ez vonatkozik a párhuzamos (ugyanazon kórokozóra irányított) terápiára, mind empirikus, mind specifikus, a kórokozók érzékenységétől függően. Az antibiotikum-érzékenységen alapuló specifikus terápiát (a legtöbb esetben monoterápiát) a lehető legkorábban kell alkalmazni. Az adagolásnál figyelembe kell venni a gyógyszer farmakokinetikai és farmakodinámiás jellemzőit, pl.

1) nagy telítő dózisok használata - például. vankomicin;

2) bizonyos gyógyszerek adagolása a testtömeg vagy a szérumkoncentráció eredményei alapján - aminoglikozidok és vankomicin;

3) olyan gyógyszerek állandó vagy hosszú távú intravénás beadásának kérdésének megfontolása, amelyek hatása attól függ, hogy a koncentrációjuk mikor haladja meg a MIC-értéket - elsősorban a β-laktám antibiotikumok;

4) 1r / d gyógyszerek bevezetése, amelyek hatása a maximális koncentrációjuktól függ, és határozott poszt-antibiotikus hatással rendelkezik - aminoglikozidok;

5) a gyógyszerek tulajdonságai szepszisben vagy szeptikus sokkban szenvedő betegeknél - például. a hidrofil antibiotikumok eloszlási térfogatának növekedése és a glomeruláris filtráció (renalis clearance) különösen az oldatos újraélesztés alatt álló betegeknél magasabb dózisok alkalmazását javasolja. A kezelés időtartama: általában 7-10 nap (hosszabb, ha a kezelésre adott válasz lassú, a fertőzés forrását nem lehet teljesen eltávolítani, neutropenia → vagy egyéb immunrendszeri rendellenességek, bizonyos organizmusok, S. aureus bakterémia; rövidebb kezelés indokolt lehet egyes betegeknél, különösen a hasüregben elhelyezkedő vagy urosepsissel összefüggő fertőzési góc fertőtlenítése utáni gyors klinikai javulás, valamint szövődménymentes [azaz anatómiai rendellenességek nélküli] pyelonephritis esetén). A prokalcitonin szint meghatározásának szerepe az antibiotikum terápia időtartamának csökkentésében → ld. felett.

2. A fertőzés forrásának megszüntetése- fertőzött szövetek vagy szervek (pl. epehólyag, elhalt bélszakasz), katéterek (az intravénás katétert, amely a fertőzés forrása lehet, új érrendszeri hozzáférés biztosítása után azonnal el kell távolítani), beültetett protézisek és eszközök; tályogok, empyema és egyéb fertőzési gócok elvezetése. A legkevésbé invazív, de hatékony beavatkozást részesítjük előnyben (pl. lehetőség szerint a tályogok perkután, semmint sebészi eltávolítása). Fertőzött hasnyálmirigy-nekrózis esetén a műtéti beavatkozás késleltetése javasolt.

Tüneti kezelés

Kötelező szepszis (a korábbi terminológia szerint - súlyos szepszis) és szeptikus sokk esetén.

1. Kezdeti anti-sokk intézkedések: gyors kezdés, különösen az intravénás folyadékok → lásd alább, és a hatékonyság értékelése legalább olyan fontos, mint az egyedi algoritmusok kezelése és a célparaméterek elérése. A legfontosabb az általános klinikai állapot (és olyan egyszerű paraméterek, mint a pulzusszám, vérnyomás, artériás hemoglobin oxigéntelítettség, légzésszám, testhőmérséklet, diurézis) javítása mellett a megemelkedett laktátkoncentráció csökkentése (normalizálása) a betegekben. hipoperfúzióval, valamint ≥65 mm-es átlagos artériás nyomással. rt. Művészet. szeptikus sokkban (vazokonstriktorok alkalmazása esetén → lásd alább). Korábban javasolták a „normál” centrális vénás nyomás (CVP; 8-12 Hgmm, artériás átlagnyomás ≥65 Hgmm, spontán diurézis ≥0,5 ml/kg/h) elérését a kezelés megkezdésétől számított első 6 órában. és centrális vénás hemoglobin oxigénszaturáció (a vena cava felső részéből, SvO2) ≥70% vagy kevert vénás vér ≥65%.A jelenlegi SSC irányelvek nem sorolják fel közvetlenül ezeket a célokat, bár ezeknek a paramétereknek a mérése a klinikai helyzet felmérésére szolgálhat. javasolt azonban további hemodinamikai értékelés (szívvizsgálatként, pl. echokardiográfia), ha a sokk típusa kétséges (pl. a kardiogén sokk együtt járhat szeptikus sokkkal), és dinamikus (nem statikus) hemodinamikai paraméterek használata az előrejelzéshez. válaszreakciót részesítik előnyben a folyadéktranszfúzióval szemben → Ha az artériás célnyomás elérése után (folyadéktranszfúzió után, c és vazopresszorok alkalmazása) a laktátkoncentráció (vagy a vénás hemoglobin célértékének oxigéntelítettségi szintje) nem érhető el az első néhány órán belül) figyelembe kell venni, a körülményektől függően (pulzusszám, balkamra funkció, folyadékra adott válasz, hemoglobinszint) , ≥1 az alábbiak közül: további folyadéktranszfúzió, vörösvérsejt-transzfúzió ≥30% hematokrit eléréséhez, dobutamin alkalmazása (max. adag 20 mcg/ttkg/perc).

2. A szív- és érrendszeri rendellenességek kezelése

1) az érrendszer megfelelő feltöltése oldatokkal - szöveti hipoperfúzióban szenvedő és hypovolemia gyanúja esetén az infúziót ≥30 ml-es krisztalloidok bevezetésével kell kezdeni/kg be az első 3 órában, a hypervolemia megjelenésére utaló jelek egyidejű monitorozásával. Egyes betegeknek nagy mennyiségű folyadék gyors (vagy későbbi) transzfúziójára lehet szükségük. Nagy mennyiségű folyadékot (pl. >30 ml/kg) kis adagokban (pl. 200-500 ml) kell beadni, és a kezelésre adott választ minden alkalommal transzfúziót követően értékelni kell (lásd még). Az SSC (2016) irányelvei nem tartalmazzák a 0,9% NaCl feletti kiegyensúlyozott krisztalloidok előnyeit (de általában a kiegyensúlyozott oldatokat részesítik előnyben, különösen, ha nagy IV térfogatra van szükség →), de a krisztalloidokat előnyben részesítik a zselatin oldattal szemben. Ez utóbbiaknak azonban nincs olyan ellenjavallata, mint a hidroxi-etil-keményítő (HES) oldatainak. Albumin oldatok transzfúziója (általában 4%-os vagy 5%-os koncentrációban) javasolt a krisztalloid transzfúzió mellett a kezdeti időszakban és a további oldatos terápia során azoknál a betegeknél, akiknél nagy mennyiségű krisztalloid transzfúzióra van szükségük.

2) vazopresszorok - noradrenalin (előnyös), ha hatástalan, vazopressint vagy adrenalint kell hozzáadni; vazopresszin is használható a noradrenalin adagjának csökkentésére. Javallatok: tartós hipotenzió, amely a megfelelő mennyiségű folyadék transzfúziója ellenére is fennáll. Be kell adni (a lehető leghamarabb) a vena cava-ba helyezett katéteren keresztül, és invazívan kell ellenőrizni a vérnyomást (a katétert az artériába helyezni). A dopamin alkalmazását a betegek egy kis csoportjára korlátozzák, különösen a bradycardiában és csökkent perctérfogatban szenvedőkre, valamint azokra, akiknél alacsony a szívritmuszavar kockázata.

3) a szívizom kontraktilitását növelő kezelés - dobutamin: megfontolandó az adagolás olyan betegeknél, akiknél a megfelelő hidratálás és vazopresszorok alkalmazása ellenére tartósan hypoperfúzió áll fenn. Az adagolásnál (→131) figyelembe kell venni, hogy a hypoperfúzió megszüntetése a cél. A bevezetést le kell állítani a hipotenzió növekedésével és / vagy az aritmia megjelenésével.

3. Légzési elégtelenség kezelése→ . Általában mesterséges szellőztetésre van szükség. Tüdőgyulladás kezelése → .

4. Veseelégtelenség kezelése: elsődleges fontosságú a szív- és érrendszer aktivitásának stabilizálása (a vérnyomás normalizálása); szükség esetén vesepótló kezelés (nem igazolták, hogy a korai megkezdés hatékonyabb-e, de valószínűleg nem ajánlott, ha az oliguria és a hypercreatininaemia a vesepótló kezelés egyetlen indikációja).

5. Kezelés acidózis: az ok megszüntetésére irányul. Patofiziológiai szempontból a NaHCO3 intravénásan adható be a vér pH-ján<7,15; но клинические эффекты не определены.

6. Kortikoterápia: ha a hipotenzió a megfelelő hidratálás és vazopresszorok alkalmazása ellenére is fennáll, megfontolandó 200 mg/nap IV hidrokortizon (legalábbis a sokk megszűnéséig). Ha nem áll rendelkezésre hidrokortizon, és jelentős mineralokortikoid aktivitással nem rendelkező glükokortikoidot használnak, további 50 µg fludrokortizont kell adni naponta egyszer (ami hidrokortizonnal kombinálva is alkalmazható).

7. Glikémiás kontroll: súlyos szepszis okozta hiperglikémia esetén (>10 mmol / l 2 egymást követő mérésben) inzulint kell felírni (általában intravénás infúzióval); a cél a glikémia<10 ммоль/л (180 мг/дл), чем <6,1 ммоль/л (110 мг/дл). В начальной фазе лечения инсулином требуется контроль гликемию каждые 1–2 ч, a после стабилизации - каждые 4–6 ч. Следует избегать гипогликемии. Лабораторные исследования капиллярной крови на гликемию могут быть у таких пациентов ошибочны. У пациентов с артериальным катетером для прикроватного определения гликемии рекомендуется набирать кровь из катетера (не капиллярную).

8. Kiegészítő kezelés

1) vérkészítmények transzfúziója

a) vörösvértest tömeg, ha hemoglobin<7 г/дл, для достижения концентрации 7,0–9,0 г/дл; исключения: переливание эритроцитарной массы при гемоглобине >7 g/dl szöveti hipoperfúzió, aktív vérzés vagy jelentős szívkoszorúér-betegség esetén;

b) thrombocyta koncentrátum - egyéb tényezőktől függetlenül, ha a vérlemezkeszám ≤10 000/µl; A transzfúzió hasznos lehet, ha a thrombocytaszám 10 000–20 000/mcL, és fennáll a fokozott vérzésveszély (beleértve a szepszist vagy szeptikus sokkot is); az invazív eljárásokhoz 50 000/mcL-nél nagyobb vérlemezkeszámra lehet szükség;

c) frissen fagyasztott plazma és krioprecipitátum - főleg aktív vérzés vagy invazív beavatkozások esetén;

2) táplálkozás - lehetőség szerint enterális úton, a beteg által tolerált mennyiségben (nem szükséges a teljes kalóriaszükségletet kielégíteni);

3) stresszes fekélyek megelőzése- protonpumpa-gátló vagy H2-blokkoló a vérzés kockázati tényezőivel rendelkező betegeknél (súlyos betegeknél a legjelentősebb a koagulopátia és a 48 óránál hosszabb ideig tartó gépi lélegeztetés);

4) vénás thromboemboliás betegségek megelőzése(VTE) → . Gyógyszeres profilaxist kell alkalmazni, ha nincs ellenjavallat a vérzés vagy annak előfordulásának magas kockázata miatt; javasolt a frakcionált heparin helyett LMWH alkalmazása, és lehetőség szerint mechanikus profilaxis megkezdése (csak ha a gyógyszeres profilaxis ellenjavallatok vannak).

5) a mechanikus szellőztetés során végrehajtott műveletek algoritmusa könnyű- beleértve a nyugtatók használatát a lehető legalacsonyabb dózisban a nyugtatás kialakult (a legjobban tolerálható) szintjének elérése érdekében, kerülje az izomrelaxánsokat, kivéve az ARDS-t (a PaO2/FiO2-t tartalmazó ARDS esetén<150 мм рт. ст. рекомендуется рассмотреть целесообразность их введения до 48 ч), показано приподнятое положение изголовья кровати на 30–45° с целью предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии.

6) a DIC kezelése → - a szepszis etiotrop kezelése elsődleges fontosságú.