Nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás. Crohn-betegség gyermekeknél

Granulomás vagy regionális enteritis és/vagy vastagbélgyulladás, transzmurális ileitis, terminális ileitis, CD, Crohn-betegség

RCHD (Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyvei - 2014

Crohn-betegség [regionális bélgyulladás] (K50), fekélyes (KRÓNIKUS), fekélyes (KRÓNIKUS), fekélyes (KRÓNIKUS), fekélyes (KRÓNIKUS), fekélyes vastagbélgyulladás, nem meghatározott (K51.9)

Gasztroenterológia gyermekeknek, Gyermekgyógyászat, Gyermeksebészet

Általános információ

Rövid leírás

A szakértői bizottság jóváhagyta

Egészségfejlesztésért

A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériuma

Colitis ulcerosa- a vastagbél krónikus visszatérő gyulladásos elváltozása, amely a végbélből folyamatosan proximális irányba terjed.

Crohn-betegség- nem specifikus primer krónikus, granulomatózus gyulladásos megbetegedés, amely a bélfal minden rétegét érinti a folyamat során, amelyet a gyomor-bél traktus különböző részeinek időszakos (szegmentális) elváltozásai jellemeznek. A transzmurális gyulladás következménye fisztulák és tályogok kialakulása.

I. BEVEZETÉS

Protokoll neve: Nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás. Crohn-betegség gyermekeknél.

Protokoll kód

ICD kód(ok) - 10:

K50.0 Vékonybél Crohn-betegség

K50 Crohn-betegség (regionális bélgyulladás)

K50.1 A vastagbél Crohn-betegsége

K50.8 Egyéb típusú betegségek

K50.9 Crohn-betegség, nem meghatározott

K51 Colitis ulcerosa

K51.0 Fekélyes (krónikus) enterocolitis

K51.1 Fekélyes (krónikus) ileocolitis

K51.2 Fekélyes (krónikus) proctitis

K51.3 Fekélyes (krónikus) rectosigmoiditis

K51.9 colitis ulcerosa, nem meghatározott

A protokollban használt rövidítések

ALT - alanin aminotranszferáz

AST - aszpartát-aminotranszferáz

APTT – aktivált parciális tromboplasztin idő

CD - Crohn-betegség

HIV - humán immunhiányos vírus

GCS - glükokortikoszteroidok

ENT - fül-orr-gégész

INR – nemzetközi normalizált arány

KLA - teljes vérkép

OAM - általános vizeletvizsgálat

PT - protrombin idő

PTI - protrombin index

PCR - fél-meráz láncreakció

RFMK - oldható fibrinomonomer komplexek

CRP - C-reaktív fehérje

ESR - eritrociták ülepedési sebessége

TV - trombin idő

Ultrahang - ultrahang

TNF - tumor nekrózis faktor

FEGDS -

EKG - elektrokardiográfia

UC - fekélyes vastagbélgyulladás

5-ASA – 5-aminoszalicilsav

ANCA - anti-neutrofil citoplazmatikus antitestek

IgG - G osztályú immunglobulinok

PUCAI – Gyermekkori fekélyes vastagbélgyulladás aktivitási indexe

РCDAI – Gyermekgyógyászati Crohn-betegség aktivitási indexe

A protokoll kidolgozásának dátuma: 2014

Protokollhasználók- kórházak és poliklinikák gyermekorvosai, gyermekgasztroenterológusok, háziorvosok, sürgősségi egészségügyi mentőorvosok.

Osztályozás

Klinikai osztályozás

Colitis ulcerosa:

A gyulladásos folyamat hosszától függően:

proktitis,

Bal oldali vastagbélgyulladás (beleértve a proctosigmoiditist, egészen a léphajlatig);

Teljes vastagbélgyulladás (széles körben elterjedt vastagbélgyulladás vagy pancolitis retrográd ileitissel vagy anélkül).

Az áramlás természete szerint:

Ismétlődő (gyakran, ritkán);

Folyamatos

A támadás súlyossága:

Könnyű,

Átlagos,

Nehéz)

A szteroid terápiára adott válaszként:

Szteroid rezisztencia - a betegség aktivitásának fennmaradása megfelelő dózisú kortikoszteroid intravénás vagy orális beadása ellenére 7-14 napig

A szteroidfüggőség a klinikai remisszió elérése a kortikoszteroid terápia során, és a tünetek újbóli megjelenése a dózis csökkentésével vagy a teljes megvonást követő 3 hónapon belül, valamint olyan esetekben, amikor a szteroid kezelést 14-16 héten belül nem lehet abbahagyni.

A gyermekek aktivitási fokát a colitis ulcerosa (PUCAI) gyermekkori aktivitási indexe határozza meg (1. táblázat).

Asztal 1 Gyermekek aktivitási indexe colitis ulcerosa esetén (PUCAI)

Tünetek	Pontok
(1) Hasi fájdalom
Nincs fájdalom	0
mérsékelt fájdalom	5
erőteljes fájdalom	10
(2) Rektális vérzés
Hiányzó	0
Kis mennyiségű vér a széklet kevesebb mint 50%-ában található	10
Kis mennyiségű vér szinte minden székletben	20
Jelentős térfogat (a széklet több mint 50%-a)	30
(3) A széklet állaga
Alakított	0
Gyakorlatilag kialakult	5
Nem teljesen fejlett	10
(4) Napi székletszám
0-2	0
3-5	5
6-8	10
>8	15
(5) Éjszakai széklet (bármilyen ébredéskor)
Nem	0
Igen	10
(6) Tevékenységi szint
Nincs tevékenységi korlát	0
Ritka tevékenységi korlátozások	5
Súlyos tevékenységi korlátozások	10
PUCAI-pontszámok összege (0-85)

Pont értelmezése:

Magas aktivitás: 65 év felett

Mérsékelt aktivitás: 35-64

Könnyű tevékenység: 10-34
. Remisszió (a betegség nem aktív): 10 alatt

Crohn-betegség

A CD klinikai aktivitásának (súlyosságának) értékeléséhez a CD aktivitási indexet (Pediatrics Crohn's Disease Activity Index (PCDAI), legjobb index) használják.

A számítás csak a klinikai (nem endoszkópos) kritériumokat veszi figyelembe. A maximális pontszám 600 (2. táblázat). РCDAI<150 баллов расценивается как ремиссия БК, индекс >150 pont - aktív betegségként alacsony (150-200 pont), közepes (200-450) és magas aktivitású (több mint 450 pont) felosztással.

2. táblázat. Gyermekkori Crohn-betegség aktivitási indexe PCDAI

Kritériumok		Pontok
Hasfájás	Nem	0
	alacsony intenzitás	5
	erős intenzitás	10
Széklet, gyakoriság, konzisztencia	0-1r/d, vérszennyeződés nélküli folyadék	0
	2-5r / d, kis vérkeverékkel	5
	Több mint 6 r / d	10
jó közérzet, aktivitás	Nincs tevékenységi korlát	0
	Mérsékelt tevékenységkorlátozás	5
	Jelentős tevékenységkorlátozás	10
Testtömeg	Nincs fogyás	0
	Testtömeg csökkenés 1-9%-kal	5
	10% feletti fogyás	10
Növekedés	Egy cent alatt	0
	1-2 centtől	5
	Két cent alatt	10
Fájdalom a hasban	Nincs fájdalom	0
	Fájdalom, van egy pecsét	5
	Súlyos fájdalom	10
Pararektális megnyilvánulások	Nem	0
Pararektális megnyilvánulások	Aktív sipoly, érzékenység, tályog	10
Extraintestinalis megnyilvánulások	Nem	0
	egy	5
	Több mint kettő	10
Hematokrit 10 év alatti gyermekeknél	>33	0
	28-32	2,5
	<28	5
Hematokrit (11-19 éves lányok)	>34	0
	29-34	2,5
	<29	5
Hematokrit (11-14 éves fiúk)	>35	0
	30-34	2,5
	<30	5
Hematokrit (15-19 éves fiúk)	>37	0
	32-36	2,5
	<32	5
ESR	<20	0
	20-50	2,5
	>50	5
Albumin (g/dl)	>3.5	0
	3.1-3.4	5
	<3.0	10

A minimális pontszám 0, a maximum 100, minél magasabb a pontszám, annál nagyobb a gyulladás aktivitása.

Diagnosztika

II. A DIAGNOSZTIKA ÉS A KEZELÉS MÓDSZEREI, MEGKÖZELÍTÉSEI ÉS ELJÁRÁSAI

Az alapvető és kiegészítő diagnosztikai intézkedések listája

A járóbeteg szinten végzett főbb (kötelező) diagnosztikai vizsgálatok:

UAC (6 paraméter);

Összes fehérje és fehérjefrakció meghatározása;

Koagulogram (plazma tolerancia heparinnal szemben, APTT, rekalcifikációs idő, PV-PTI-INR, RFMK, TV, fibrinogén);

Coprogram;

A széklet bakteriológiai vizsgálata dysbacteriosisra;

A hasi szervek ultrahangja;

Járóbeteg szinten végzett kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok:

Biokémiai vérvizsgálat (ALT, AST, timol teszt, bilirubin, összkoleszterin, glükóz, CRP meghatározása);

Az ürülék vizsgálata bélférgek tojásaira;

A p24 HIV antigén meghatározása vérszérumban ELISA módszerrel;

A gyomor röntgenvizsgálata kontrasztanyaggal (kettős kontrasztos);

A tervezett kórházi kezelésre utaló vizsgálatok minimális listája:

UAC (6 paraméter);

Biokémiai vérvizsgálat (összes fehérje és frakciók, CRP, AST, ALT, bilirubin, timol teszt, alkalikus foszfatáz, elektrolitok)

széklet vizsgálata (coprogram);

Fibrorectosigmoidoscopia szövettani minta vizsgálatával

Kórházi szinten végzett (kötelező) diagnosztikai alapvizsgálatok(sürgősségi kórházi kezelés esetén nem ambuláns szinten végzett diagnosztikai vizsgálatokat végeznek):

UAC (6 paraméter);

Biokémiai vérvizsgálat (összes fehérje, fehérjefrakciók, szérum vas meghatározása);

Koagulogram (a heparinnal szembeni plazma tolerancia meghatározása, APTT, rekalcifikációs idő, PV-PTI-INR, RFMK, TV, fibrinogén);

A vér elektrolitjainak meghatározása;

A széklet vizsgálata rejtett vér kimutatására;

Fibrorectosigmoidoscopia szövettani készítmény vizsgálatával;

Teljes fibrokolonoszkópia;

Irrigoszkópia / irrigográfia (kettős kontraszt);

Biopsziás minták szövettani vizsgálata

Kiegészítő diagnosztikai vizsgálatok kórházi szinten(sürgősségi kórházi kezelés esetén olyan diagnosztikai vizsgálatokat végeznek, amelyeket nem járóbeteg szinten végeznek):

Antineutrofil citoplazmatikus Ig G (ANCA combi) meghatározása vérszérumban ELISA módszerrel;

Teljes video kolonoszkópia;

A vastagbél CT-vizsgálata (virtuális kolonoszkópia);

CD és UC diagnosztikai kritériumai:

Panaszok és anamnézis:

Crohn-betegség:

Fájdalom a jobb csípő régióban

Perianalis szövődmények (paraproctitis, anális repedések, anorectalis fistulák)

Láz

Extraintestinalis megnyilvánulások (Bechterew-kór, ízületi gyulladás, bőrelváltozások)

Belső sipolyok

Fogyás

Colitis ulcerosa:

Vérzés a végbélből;

Fokozott bélmozgás;

Állandó székelési inger;

Széklet túlnyomórészt éjszaka;

Fájdalom a hasban, főleg a bal csípőrégióban;

Tenesmus.

Fizikális vizsgálat:

A testtömeg hiánya;

Mérgezés tünetei;

A polihipovitaminózis tünetei,

Fájdalom a has tapintása során, főleg a jobb és bal csípőtájban.

Gyermekkori fekélyes vastagbélgyulladás aktivitási indexe (PUCAI).

Laboratóriumi kutatás:

UAC: felgyorsult ESR, leukocitózis, trombocitózis, vérszegénység, retikulocitózis.

Vérkémia: hipoproteinémia, hipoalbuminémia, CRP, alfa-2 globulinok növekedése

ELISA: az antineutrofil citoplazmatikus Ig G (ANCA) kimutatása megerősíti az autoimmun betegségek (colitis ulcerosa) diagnózisát.

Instrumentális kutatás:

Kolonoszkópia, szigmoidoszkópia: keresztirányú fekélyek, afták, hiperémia korlátozott területei, ödéma "földrajzi térkép" formájában, fisztulák a gyomor-bél traktus bármely részében.

Bárium kontraszt radiográfia- a bélfal merevsége és rojtos körvonalai, szűkületek, tályogok, daganatszerű konglomerátumok, fistulous járatok, a bél lumenének egyenetlen szűkülése a "csipke" tünetig. UC esetén: a nyálkahártya granuláltsága (szemcsézettsége), erózió és fekélyek, szaggatott kontúrok, ráncosodás.

Szövettani vizsgálat- a nyálkahártya alatti réteg limfoid és plazma sejtjeinek ödémája és beszűrődése, limfoid tüszők hiperplázia és Peyer-foltok, granulomák. A betegség előrehaladtával a nyiroktüszők gennyedése, fekélyesedése, az infiltráció terjedése a bélfal minden rétegére, a granulomák hialin degenerációja.

Ultrahang: falvastagodás, echogenitás csökkenés, bélfal visszhangtalan megvastagodása, lumen szűkülése, perisztaltika gyengülése, haustra szegmentális eltűnése, tályogok.

A szakértői tanács jelzései:

Optometrista - a látószerv károsodásának kizárása érdekében);

Reumatológus - az ízületek autoimmun folyamatában való részvétellel);

Sebész - ha a vastagbél akut toxikus tágulatának gyanúja merül fel; a konzervatív terápia pozitív dinamikájának hiányában);

Onkológus (ha diszplázia, rák jelei jelennek meg).

Phthisiatrician - a biológiai terápia kérdésének megoldására

Megkülönböztető diagnózis

UC és CD differenciáldiagnózisa

3. táblázat UC és CD differenciáldiagnózisa

Mutatók	Colitis ulcerosa	Crohn-betegség
Kezdetkor	Bármi	7-10 évig - nagyon ritkán
A betegség kezdetének jellege	A betegek 5-7%-ánál akut, a többinél fokozatos (3-6 hónap)	Akut - rendkívül ritka, fokozatos több éven keresztül
Vérzés	Az exacerbáció időszakában - állandó	Ritkán, gyakrabban - a disztális vastagbél bevonásával a folyamatban
Hasmenés	Gyakori, laza széklet, gyakran éjszakai székletürítéssel	A széklet ritkán, gyakrabban, mint 4-6 alkalommal figyelhető meg, főként nappal pépes
Székrekedés	Ritkán	Jellemzőbb
Hasfájás	Csak az exacerbáció időszakában, intenzív székletürítés előtt, székletürítés után alábbhagy	Tipikus, gyakran enyhe
A has tapintása	Görcsös, fájdalmas vastagbél	A bélhurkok infiltrátumai és konglomerátumai, gyakrabban a jobb csípőzónában
Perforációk	A szabad hasüregbe történő mérgező tágulás esetén kevés tünet jelentkezik	Jellemzőbb fedett
Remisszió	Jellemző, az exacerbációk hosszú távú hiánya a bél szerkezeti változásainak fordított fejlődésével	Vannak javulások, nincs abszolút remisszió, a bél szerkezete nem áll helyre
Rosszindulatúság	10 évnél hosszabb betegség esetén	Ritkán
Exacerbációk	A betegség tünetei kifejezettek, de kevésbé kezelhetők	A betegség tünetei fokozatosan fokozódnak anélkül, hogy nagy különbség lenne a jólét időszakától
Perianális elváltozások	A betegek 20%-ánál maceráció, repedések	A betegek 75% -ánál a perianális fisztulák, tályogok, fekélyek néha a betegség egyetlen megnyilvánulása.
A folyamat elterjedtsége	Csak vastagbél: disztális, bal oldali, teljes	Az emésztőrendszer bármely része
Szigorítások	nem jellemző	Találkozz gyakran
hausztráció	Alacsony, lapított vagy hiányzik	Megvastagodott vagy normál
nyálkahártya felülete	szemcsés	Sima
mikrotályogok	Van	Nem
Fekélyes hibák	Szabálytalan forma világos határok nélkül	Aftaszerű fekély, hiperémia fényudvarral vagy repedésszerű hosszanti defektusokkal
kontakt vérzés	Van	Nem
Bárium evakuálás	Normál vagy gyorsított	Lelassult
A vastagbél rövidülése	Gyakran a lumen cső alakú	Nem jellemző
Vékonybél sérülés	Gyakran hiányzik, retrográd ileitissel - a vastagbélgyulladás folytatásaként egységes	Szaggatott, egyenetlen, falmerevséggel, gyakran jelentős végig

Egészségügyi turizmus

Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban

Egészségügyi turizmus

Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban

Kezelés

Kezelési célok:

Remisszió biztosítása

A szövődmények megelőzése

Üzemeltetési figyelmeztetés

Kezelési taktika

Nem gyógyszeres kezelés

Mód:

1. mód - ágy;

2. mód - félágyas;

3. mód - általános.

diétás terápia- Főtt és párolt pürésített ételek javasoltak, rost-, zsír- és egyéni intoleráns ételek (általában tej) korlátozásával. 4. számú diéta (b, c). A tej és tejtermékek, zsírok (közepes és rövid szénláncú), sült, fűszeres és sós ételek, durva növényi rostot tartalmazó élelmiszerek (gomba, korpa, szilva, szárított sárgabarack, kivi, fehér káposzta, retek stb.) ki vannak zárva a táplálkozásból, korlátozza a gluténtartalmú termékeket (búza, rozs, zab stb.). A kiszáradásban szenvedő betegek további folyadékbevitelt írnak elő. Teljes bélkárosodás esetén a funkcionális pihenés érdekében lehetőség van a teljes parenterális táplálásra való átállással szondás vagy enterális táplálásra polimer és elemi diétával.

Orvosi kezelés

5-ACK

Az orális 5-ASA első vonalbeli terápiaként javasolt enyhe vagy közepesen súlyos aktív colitis ulcerosában szenvedő gyermekek remissziójának kiváltására és fenntartására. Az orális 5-ASA és a helyi 5-ASA kombinációs terápia hatékonyabb.

Mesalazin: szájon át 30-50 mg/kg/nap (max. 4 g/nap) 2 részre osztva; rektálisan 25 mg / kg (legfeljebb 1 g egyszer); (gyermekek 6 éves kortól) 8-12 hétig, fokozatos adagcsökkentéssel.

Szulfaszalazin: szájon át 40-60 mg / kg / nap. 2 adagban (max. 4 g / nap) (gyermekek 6 éves kortól).

Az orális kortikoszteroidok UC-ban gyermekeknél hatékonyak a remisszió kiváltásában, de nem a remisszió fenntartásában. Az orális kortikoszteroidok alkalmazása javasolt közepesen súlyos vagy súlyos, szisztémás megnyilvánulásokkal járó rohamok esetén, valamint olyan betegeknél, akiknél súlyos, szisztémás megnyilvánulásoktól mentes rohamok jelentkeztek, vagy olyan betegeknél, akiknél nem értek el remissziót az optimális dózisú 5-ASA-kezeléssel. Súlyos roham esetén intravénás szteroid terápiát végeznek.

Prednizolon napi 1-2 mg/ttkg dózisban (4-8 hét), fokozatos dóziscsökkentéssel és 3-4 hónapon belüli megvonással. .

A hormonterápia felírásakor a következőket kell figyelembe venni:

Kötelező a kalcium, D-vitamin kiegészítők egyidejű bevitele
. A kezelés ideje alatt a vércukorszint rendszeres ellenőrzése szükséges.

Tiopurinok

Ajánlott a remisszió fenntartásához 5-ASA intoleranciában szenvedő gyermekeknél, vagy gyakran kiújuló lefolyású betegeknél (évente 2-3 exacerbáció) vagy a betegség hormonfüggő formájának kialakulása esetén az 5-ASA terápia során maximális dózisokkal; a tiopurinok nem hatékonyak a remisszió kiváltásában. A tiopurinok akut, súlyos vastagbélgyulladás fenntartó terápiájára javasoltak a remisszió szteroidokkal történő indukálása után, mivel ezeknél a betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki a betegség agresszív lefolyása. Az akut, súlyos vastagbélgyulladásban szenvedő gyermekeknél azonban, akik korábban nem kaptak 5-ASA-t, megfontolandó a fenntartó 5-ASA monoterápia, ha a szteroidokra gyorsan reagálnak. A tiopurinok terápiás hatása a kezelés kezdetétől számított 10-14 héten belül érhető el.

Azatioprin 1-2,5 mg/kg;

Merkaptopurin - 1-1,5 mg / kg 2 adagban.

Klinikailag jelentős myelosuppressio vagy hasnyálmirigy-gyulladás esetén a tiopurin-terápiát fel kell függeszteni.

Metotrexát csak az UC-ban szenvedő betegek korlátozott alcsoportjában alkalmazható, akik nem reagálnak a tiopurinokra vagy intoleranciát mutatnak a tiopurinokra.

biológiai terápia

Krónikus, folyamatos vagy hormonfüggő, 5-ASA-val vagy tiopurinokkal nem szabályozott UC-ban szenvedő betegeknél, a CD fistulous formáiban, valamint 6-17 éves gyermekek és serdülők kezelésében megfontolandó az infliximab alkalmazása. A betegség hormonrezisztens formájára (orális és intravénás gyógyszerekkel szembeni rezisztencia) infliximabot kell felírni. Ha az infliximabot akut rohamra adták tiopurin-kezelésben nem részesült betegnél, a biológiai terápia a tiopurin-terápia kiegészítéseként alkalmazható. Ebben az esetben az infliximab-kezelés körülbelül 4-8 hónap elteltével leállítható. Az infliximab az első vonalbeli biológiai terápia UC-ben szenvedő gyermekek számára 5 mg/ttkg dózisban (3 indukciós adag 6 héten keresztül, majd 8 hetente 5 mg/ttkg fenntartó terápiaként). Egyéni dózismódosításra lehet szükség. Az adalimumab csak olyan betegeknél alkalmazható, akik elvesztették az infliximabra adott válaszreakciót, vagy akik intolerálnak az infliximabra. Az optimális kezdő adag 160 mg, majd 2 hét után 80 mg. A fenntartó infúziók szubkután (2 hetente 40 mg) azoknál a betegeknél, akiknél a gyógyszer első beadása hatásos volt, növelik a remisszió időtartamát

Infliximab 5 mg/kg (3 indukciós adag 6 héten keresztül, majd 5 mg/ttkg 8 hetente fenntartó kezelésként).

160 mg adalimumab, majd 2 héttel később 80 mg, majd fenntartó infúziók szubkután (40 mg 2 hetente)

Biológiai terápia megkezdése előtt phthisiáter konzultáció - tuberkulózis szűrés (mellkasi szervek röntgenfelvétele, quantiferon teszt, ha nem végezhető - Mantoux teszt, Diaskin teszt)

Orvosi ellátás járóbeteg alapon

Mesalazin 250 mg, 500 mg tab.;

Sulfasalazine 500mg tab.;

Prednizolon 0,05 tab.

A további gyógyszerek listája(kevesebb, mint 100% az alkalmazás esélye):

Metronidazol 250 mg tab.;

tiamin-bromid 5% 1,0;

Piridoxin-hidroklorid 5% 1,0;

Retinol-palmitát kapszula 100 000 NE;

Alfa-tokoferol-acetát kapszula 100 mg;

Laktulóz 250 ml, 500 ml belsőleges oldat.

Orvosi ellátás fekvőbeteg szinten

Az alapvető gyógyszerek listája(100%-os esélye van):

Mesalazin 250 mg, 500 mg tab.

Szulfaszalazin 500 mg tabletta.

Prednizolon 0,05 tab.

A fekélyes vastagbélgyulladás egy krónikus gyulladásos bélbetegség, amelyet felszínes nyálkahártya-gyulladás, végbélvérzés, hasmenés és hasi fájdalom jellemez. A Crohn-betegséggel ellentétben a colitis ulcerosa általában a vastagbélre korlátozódik, maga a gyulladás pedig a nyálkahártyára korlátozódik. A betegség a csecsemőktől az idősekig minden korosztályt érint, a csúcs előfordulási gyakorisága 15 és 30, illetve 50 és 70 év között van.

A nem specifikus colitis ulcerosa előfordulásának és kialakulásának mechanizmusa

Bár a colitis ulcerosa kialakulásának és kialakulásának (etiopatogenezisének) pontos mechanizmusa még nem tisztázott egyértelműen, számos immunológiai, genetikai és környezeti tényezőt azonosítottak, amelyek hozzájárulnak a betegség kialakulásához. Az elmúlt években a kutatások fő fókusza a bélmikrobióta és a bélgát, a nyálkahártya réteg és a nyálkahártya immunrendszerének védekező mechanizmusai közötti kölcsönhatásra helyeződött át. A fekélyes vastagbélgyulladást egy immunmediált rendellenességnek tekinthetjük, amely genetikailag hajlamos egyénekben a bélben lévő intraluminális antigénekkel szembeni szabályozatlan immunválasz miatt alakul ki.

A Crohn-betegség és a fekélyes vastagbélgyulladás genom-asszociációs tanulmányainak közelmúltbeli metaanalízise során több mint 160 gyulladásos bélbetegséghez kapcsolódó lókuszt azonosítottak. Sok közülük mind a fekélyes vastagbélgyulladáshoz, mind a Crohn-betegséghez kapcsolódik. Az egypetéjű ikrek alacsonyabb, 15%-os, fekélyes vastagbélgyulladásban és 30%-os örökölhetősége Crohn-betegségben azt jelzi, hogy a vastagbélgyulladás genetikai hozzájárulása sokkal gyengébb, mint Crohn-betegségben, és a környezeti tényezők rendkívül erős befolyást gyakorolnak a betegségre, mindketten növelik a a fekélyes vastagbélgyulladás előfordulása és elterjedése az egész világon.

Érdekes módon azoknál a gyerekeknél, akik szüleikkel együtt emigráltak olyan területekről, ahol alacsony a colitis ulcerosa előfordulási aránya, gyakrabban alakult ki fekélyes vastagbélgyulladás, mint szüleik. Ez arra utal, hogy a csecsemő- és koragyermekkori környezeti tényezők befolyásolják a fejlődő immunrendszert és a bélmikrobiótát, és kritikusak a fekélyes vastagbélgyulladás kialakulásában. A mai napi étrendben gyakori, telített zsírban gazdag étrend megváltoztatja a bél mikroflóra összetételét, ami a vastagbélgyulladás növekedéséhez vezet.

A nem specifikus colitis ulcerosa diagnosztikai kritériumai

A fekélyes vastagbélgyulladás diagnózisa az anamnézis és a klinikai értékelés alapján történik, majd laboratóriumi, radiológiai, endoszkópos, szövettani és szerológiai leletekkel igazolják.

A legfontosabb diagnosztikai kritériumok

1. Klinikai tünetek, amelyeknek legalább 4 hétig fennállniuk kell:
- Hasmenés
- Explicit vagy okkult (rejtett) végbélvérzés. Az okkult vérzést csak a széklet okkult vérvizsgálata ismeri fel.
- Hasi fájdalom székletürítés előtt, után vagy alatt
- Ki kell zárni a következő bélfertőzéseket: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, E coli 0157: H7, Clostridium difficile.

2. A betegség laboratóriumi mutatói
- Vashiányos vérszegénység
- Trombocitózis
- Hipoalbuminémia
- Autoantitestek: perinukleáris antineutrofil citoplazmatikus antitestek ANCA, antitestek intestinalis serlegsejtek ellen GAB
- Fokozott széklet kalprotektin

3. Endoszkópos jellemzők és szövettani kritériumok

A fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeket a betegség prevalenciája és súlyossága, életkora, megjelenési jellemzői és genetikai markerei szerint osztályozzák. A diagnózis felállítása előtt ki kell zárni a vastagbélgyulladás fertőző, ischaemiás és egyéb okait.

Nincs azonban általánosan elfogadott katalógus a jól meghatározott kritériumokról vagy pontozásról a colitis ulcerosa osztályozására. Ezzel kapcsolatban a gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek 5-10%-ánál nem lehet pontos diagnózist felállítani a colitis ulcerosa vagy a Crohn-betegség esetében.

Az UC kórtörténete és klinikai megnyilvánulásai

A beteg anamnézisének tartalmaznia kell a fenti klinikai tüneteket, amelyek összhangban vannak a gyulladásos bélbetegséggel és az esetleges családi anamnézissel, mivel az UC-s betegek első fokú rokonainál 10-15-szeresére nő a betegség kialakulásának kockázata. Klinikailag az UC-t véres hasmenés és krónikus hasi fájdalom jellemzi; a terminális ileum nyálkahártyájának nem specifikus gyulladása a colitis ulcerosaban szenvedő betegek 10-20%-ában fordul elő. A felső gyomor-bél traktus érintettsége ellentmondásos kérdés, különösen gyermekeknél.

A teljes klinikai kép elsősorban a bélkárosodás mértékétől, a betegség aktivitásától, valamint a nem univerzális megnyilvánulásoktól és szövődményektől függ. A gyulladásos arthropathiák és a primer szklerotizáló cholangitis a fekélyes vastagbélgyulladás leggyakoribb és legfontosabb nem univerzális megnyilvánulása, és a betegek körülbelül 2-10%-ánál diagnosztizálják. Egyéb extraintestinalis megnyilvánulások a következők: bőr (erythema nodosum, pyoderma gangrenosum), szemek (episcleritis, uveitis) és csontok (osteoporosis).

Az UC endoszkópos diagnózisa

A diagnózis felállításakor a betegeknek endoszkópos értékelést, ileocolonoscopiat és gastroduodenoszkópiát kell végezni. A betegség mértéke szerint a betegeket proctitisnek, bal oldali vastagbélgyulladásnak vagy pancolitisnek minősítik. A felnőttektől eltérően a gyermekeknél az UC nagyobb valószínűséggel érinti a teljes vastagbelet (pancolitis), ezért gyakrabban kapcsolódik akut vastagbélgyulladáshoz.

Laboratóriumi és szerológiai markerek

A laboratóriumi jellemzők nem specifikus markerei a fekélyes vastagbélgyulladásra. Kiderítik a gyulladásos folyamat vagy felszívódási problémák tényét: vashiányt, vérszegénységet, és segíthetnek felmérni a betegség aktivitását, illetve a lehetséges szövődményeket. A gyulladásos bélbetegségek leggyakrabban vizsgált szerológiai markerei az antineutrofil citoplazmatikus antitestek (ANCA) és a Saccharomyces cerevisiae (ASCA) elleni antitestek. A perinukleáris vagy atípusos ANCA a colitis ulcerosaban szenvedő betegek 50-70%-ában, a Crohn-betegségben szenvedő betegek kevesebb mint 10%-ában fordul elő. Az ANCA pozitivitás és a Saccharomyces cerevisiae elleni Crohn-betegség-specifikus antitestekre vonatkozó negatív teszt azt jelzi, hogy az UC valószínűbb, mint a Crohn-betegség.

Nem osztályozott gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél az ANCA és az ASCA meghatározása segíthet a végleges diagnózis felállításában. Egy másik, az UC-ra specifikus szerológiai marker a bélserlegsejtek GAB elleni antitestjei, amelyek a colitis ulcerosaban szenvedő betegek 15-28%-ában fordulnak elő. Ha a teszteléshez használt autoantigén célpontokat megfelelően kiválasztják és előkészítik, a GAB-k nagyon specifikusak az UC-ra.

A fekélyes vastagbélgyulladás aktivitási mutatói

Az UC kezelésének osztályozására és előrejelzésére számos aktivitási index létezik, bár a klinikai gyakorlat számára elegendő a betegség aktivitását enyheként leírni - naponta legfeljebb négyszeri véres széklet, közepesen súlyos - 4-6 alkalommal. egy nap és súlyos - naponta több mint hatszor széklet.hőmérséklet, tachycardia. A fulmináns vastagbélgyulladásban (gyorsan progresszív, akut), mint a legsúlyosabb forma, naponta több mint 10 alkalommal véres széklet, vérszegénység és toxikus megacolon jelei.

Eredeti cikk: Conrad K, et al, A fekélyes vastagbélgyulladás diagnosztikája és osztályozása, Autoimmun Rev (2014),

Ezeket az ajánlásokat az Orosz Gasztroenterológiai Szövetség, az Orosz Koloproktológusok Szövetsége LLC és az Orosz Koloproktológusok Szövetségének gyulladásos bélbetegségeket kutató társasága szakértői bizottsága dolgozta ki, amely a következőkből áll:

Ivaskin Vlagyimir Trofimovics
Shelygin Jurij Anatoljevics
Abdulganieva Diana Ildarovna
Abdulhakov Rusztem Abbasovics
Alekszejeva Olga Polikarpovna	Nyizsnyij Novgorod
Baranovszkij Andrej Jurijevics	Szentpétervár
Belousova Elena Alexandrovna
Golovenko Oleg Vladimirovics
Grigorjev Jevgenyij Georgijevics
Kostenko Nyikolaj Vlagyimirovics	Asztrahán
Nizov Alekszej Alekszandrovics
Nikolaeva Nonna Nikolaevna	Krasznojarszk
Osipenko Marina Fedorovna	Novoszibirszk
Pavlenko Vlagyimir Vasziljevics	Sztavropol
Parfenov Asfold Ivanovics
Poluektova Elena Alexandrovna
Rumjancev Vitalij Grigorjevics
Timerbulatov Vil Mamilovich
Tkachev Alekszandr Vasziljevics	Rostov-on-Don
Igor Lvovics kalifa
Khubezov Dmitrij Anatoljevics
Chashkova Elena Jurjevna
Shifrin Oleg Samuilovich
Schukina Oksana Borisovna	Szentpétervár

RÖVIDÍTÉSEK 4

1. BEVEZETÉS 4

2. A fekélyes vastagbélgyulladás MEGHATÁROZÁSA ÉS OSZTÁLYOZÁSA 5

3. A fekélyes vastagbélgyulladás DIAGNOSZTIKA 7

4. A COLITIS ULCERATIV KONSERVATÍV KEZELÉSE 10

5. A fekélyes vastagbélgyulladás sebészeti kezelése 13

6. ELŐREJELZÉS 18

RÖVIDÍTÉSEK

C-rP - C-reaktív fehérje

5-ASA – 5-aminoszalicilsav

6-MP - 6-merkaptopurin

AB - antibiotikumok

AZA - azatioprin

CD - Crohn-betegség

IBD – gyulladásos bélbetegség

GCS - glükokortikoszteroidok

CI – konfidencia intervallum

IARA - ileoanalis rezervoár anasztomózis

IFM - infliximab

NSAID-ok - nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek

PSC - elsődleges szklerotizáló cholangitis

RCT – randomizált, kontrollált vizsgálat

RRR - irritábilis rezervoár szindróma

LE - bizonyíték szintje

UC - fekélyes vastagbélgyulladás

1. Bemutatkozás

A gyulladásos bélbetegség (IBD), amely magában foglalja a fekélyes vastagbélgyulladást (UC) és a Crohn-betegséget (CD), a modern gasztroenterológia egyik legsúlyosabb problémája volt és marad is. Annak ellenére, hogy az IBD előfordulási gyakoriságát tekintve jelentősen elmaradnak más gasztroenterológiai betegségektől, de a lefolyás súlyosságát, a szövődmények gyakoriságát és a mortalitást tekintve az egyik vezető helyet foglalják el a betegségek szerkezetében a gyomor-bél traktusban az egész világon. Az IBD iránti folyamatos érdeklődés elsősorban annak tudható be, hogy a kutatások hosszú története ellenére etiológiájuk ismeretlen, és a patogenezis nem kellően tisztázott 1 2 .

A colitis ulcerosa (UC) egy krónikus betegség, amely csak a vastagbelet érinti, és soha nem terjed át a vékonybélre. Ez alól kivételt képez a „retrográd ileitisz” kifejezéssel jelzett állapot, azonban ez a gyulladás átmeneti, és nem az UC valódi megnyilvánulása.

Az UC prevalenciája 21-268 eset/100 000 lakos. A megbetegedések éves növekedése 5-20 eset/100 ezer lakos, és ez a szám folyamatosan növekszik (az elmúlt 40 év során körülbelül 6-szorosára) 3 .

Az UC társadalmi jelentőségét meghatározza a betegség túlsúlya a fiatal munkaképes korúak körében - az UC előfordulási csúcsa 20-30 éves korban következik be, valamint az életminőség romlása a folyamat krónikusságából adódóan. , és ennek következtében a gyakori fekvőbeteg-kezelés 4 .

Ezek az UC-s betegek diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó ajánlások útmutatóként szolgálnak az ilyen betegeket kezelő és kezelő szakemberek számára. Az ajánlásokat rendszeresen felülvizsgáljuk, az e területre vonatkozó új kutatási adatoknak megfelelően. Ezek az ajánlások irodalmi adatokon és a colitis ulcerosa diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó európai bizonyítékokon alapuló konszenzuson alapulnak, amely az Európai Unió országaiban az UC kezelésének vezető irányelve.

Ezek az ajánlások a következő részeket tartalmazzák: a colitis ulcerosa meghatározása és osztályozása, diagnózis, konzervatív és sebészeti kezelés. Az ajánlások bizonyos rendelkezései esetében a bizonyítékok szintjeit az Oxford Center for Evidence-Based Medicine általánosan elfogadott osztályozása szerint adják meg (1. táblázat).

Asztal 1. A bizonyítékok szintjei és fokozatai az Oxford Center for Evidence-Based Medicine irányelvei alapján 5

Szint	Diagnosztikai vizsgálat	Terápiás kutatás
	Az 1. szintű homogén diagnosztikai tesztek szisztematikus áttekintése	A homogén RCT-k szisztematikus áttekintése
	Kvalitatív arany standard validáló kohorsz vizsgálat	Egyetlen RCT (keskeny CI)
	A specifitás vagy érzékenység olyan magas, hogy a pozitív vagy negatív eredmény kizárja/diagnosztizálja	Mindent vagy semmit tanulmány
	A 2 szint feletti homogén diagnosztikai vizsgálatok szisztematikus áttekintése	A (homogén) kohorsz vizsgálatok szisztematikus áttekintése
	Feltáró kohorsz vizsgálat minőségi aranystandardtal	Egyetlen kohorsz vizsgálat (beleértve az alacsony minőségű RCT-ket, pl<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)
		Az „eredmények” tanulmányozása; környezettanulmányok
	A 3b szintű és magasabb szintű homogén vizsgálatok szisztematikus áttekintése	A homogén eset-kontroll tanulmányok szisztematikus áttekintése
	Vizsgálat következetlen toborzással vagy arany standard vizsgálat nélkül minden tantárgyban	Külön eset-kontroll tanulmány
	Esetkontroll vagy alacsony minőségű vagy nem független arany standard tanulmány	Esetsorozatok (és gyenge minőségű kohorsz- vagy eset-kontroll vizsgálatok)
	Szakértői vélemény szigorú kritikai értékelés nélkül, vagy fiziológián, laboratóriumi állatkísérleteken vagy az „első elvek” kidolgozásán alapul	Szakértői vélemény szigorú kritikai értékelés, laboratóriumi állatokon végzett vizsgálatok vagy az „első elvek” kidolgozása nélkül
DE 1. szintű konkordáns tanulmányok NÁL NÉL Konzisztens Tier 2 vagy Tier 3 vizsgálatok vagy extrapoláció az 1. szintű vizsgálatokból TÓL TŐL Tier 4 vizsgálatok vagy extrapoláció a 2. vagy 3. szintből D 4. szintű bizonyíték vagy nehezen általánosítható vagy alacsony minőségű kutatás bármilyen szinten

A gyulladásos bélbetegségek, amelyek közé tartozik a colitis ulcerosa és a Crohn-betegség, a modern gasztroenterológia egyik legsúlyosabb problémája volt és marad is. Annak ellenére, hogy a gyulladásos bélbetegségek előfordulási gyakoriságát tekintve jelentősen elmaradnak más gasztroenterológiai betegségektől, a lefolyás súlyosságát, gyakoriságát tekintve az egyik vezető helyet foglalják el a gyomor-bélrendszeri betegségek szerkezetében. komplikációk és halálozások világszerte. A gyulladásos bélbetegségek iránti folyamatos érdeklődés elsősorban annak tudható be, hogy a kutatások hosszú múltja ellenére etiológiájuk ismeretlen, és a patogenezis nem kellően feltárt.

A fekélyes vastagbélgyulladás egy krónikus betegség, amely csak a vastagbelet érinti, és soha nem terjed át a vékonybélre. A kivétel a "retrográd ileitis"-nek nevezett állapot, de ez a gyulladás átmeneti, és nem a fekélyes vastagbélgyulladás valódi megnyilvánulása.

A fekélyes vastagbélgyulladás prevalenciája 100 000 lakosonként 21-268 eset.

népesség. Az incidencia éves növekedése 5-20 eset/100 ezer lakos, és ez a szám folyamatosan növekszik (az elmúlt 40 évben körülbelül 6-szorosára).

A colitis ulcerosa társadalmi jelentőségét meghatározza a betegség túlsúlya a fiatal munkaképes korúak körében - a colitis ulcerosa előfordulási csúcsa 20-30 éves korban következik be, valamint az életminőség romlása a betegség krónikussá válása miatt. folyamat, ezért gyakori fekvőbeteg-kezelés.

AJÁNLÁSOK HATÁLYA
Jelen klinikai ajánlások az Eljárás a vastagbél, a végbélcsatorna és a perineum koloproktológiai profilú betegségeivel küzdő felnőtt lakosság egészségügyi ellátására vonatkozó eljárás keretében történő orvosi tevékenység végrehajtása során, valamint a 2008. évi XX. A gasztroenterológiai profilú betegségben szenvedő lakosság egészségügyi ellátásának rendje.

Definíciók
A fekélyes vastagbélgyulladás a vastagbél krónikus betegsége, amelyet nyálkahártyájának immungyulladása jellemez.

Colitis ulcerosa esetén csak a vastagbél érintett (a retrográd ileitis kivételével), a végbél szükségszerűen részt vesz a folyamatban, a gyulladás leggyakrabban a nyálkahártyára korlátozódik (a fulmináns vastagbélgyulladás kivételével), diffúz.

A fekélyes vastagbélgyulladás súlyosbodása (relapszus, roham) alatt a betegség tipikus tüneteinek megjelenését értjük a klinikai remisszió stádiumában lévő, spontán vagy gyógyszeres kezelés alatt álló, fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél.

Korai relapszusnak minősül az orvosilag elért remisszió után kevesebb mint 3 hónappal bekövetkező visszaesés. A gyakorlatban a klinikai exacerbáció jelei a vérrel való székletürítés gyakoriságának növekedése és / vagy a vastagbél endoszkópos vizsgálata során észlelt jellegzetes változások. A fekélyes vastagbélgyulladás remisszióját a betegség fő klinikai tüneteinek eltűnésének és a vastagbél nyálkahártyájának gyógyulásának tekintik.

Kioszt:
- klinikai remisszió - vér hiánya a székletben, kényszerítő / hamis késztetések hiánya, naponta legfeljebb háromszori székletürítéssel;
- endoszkópos remisszió - a gyulladás látható makroszkópos jeleinek hiánya a vastagbél endoszkópos vizsgálata során;
- szövettani remisszió - a gyulladás mikroszkopikus jeleinek hiánya.

Osztályozás
A fekélyes vastagbélgyulladás megfelelő osztályozása az elváltozás mértéke, a lefolyás jellege, a roham súlyossága és a szövődmények megléte szerint meghatározza a gyógyszeradagolás típusát és formáját, valamint a vastagbélrák szűrésének gyakoriságát.

Az elváltozás mértékének leírására a montreali osztályozást használják, amely a vastagbél endoszkópos vizsgálata során felméri a makroszkópos változások mértékét.

Az áramlás természetétől függően a következők vannak:
- akut (kevesebb, mint 6 hónap a betegség kezdetétől):
- fulmináns kezdettel;
- fokozatos kezdéssel;
- krónikus folyamatos (6 hónapnál hosszabb remissziós időszakok hiánya a megfelelő terápia hátterében);
- krónikus visszaesés (6 hónapnál hosszabb remissziós időszakok jelenléte):
- ritkán ismétlődő (évente egyszer vagy ritkábban);
- gyakran visszatérő (évente kétszer vagy többször). A betegség súlyosságát általában az aktuális roham súlyossága, az extraintestinalis megnyilvánulások és szövődmények jelenléte, a kezelésre való rezisztencia, különösen a hormonális függőség és rezisztencia kialakulása határozza meg. A diagnózis felállításához és a kezelés taktikájának meghatározásához azonban meg kell határozni az aktuális exacerbáció (támadás) súlyosságát, amelyre a mindennapi klinikai gyakorlatban általában alkalmazott egyszerű Truelove-Witts kritériumok, valamint a colitis ulcerosa aktivitási indexe általában. klinikai vizsgálatokban használatosak. A colitis ulcerosa enyhe, közepes és súlyos rohamai vannak.

A fekélyes vastagbélgyulladás hormonkezelésre adott válasz függvényében történő besorolása megkönnyíti a racionális kezelési taktika megválasztását, hiszen a konzervatív kezelés célja a glükokortikoszteroid kezelés abbahagyásával a stabil remisszió elérése. Ebből a célból a következőket különböztetjük meg.
1. Hormonális rezisztencia
- Súlyos roham esetén a betegség aktivitásának fennmaradása a napi 2 mg/ttkg prednizonnak megfelelő dózisú glükokortikoszteroid intravénás beadása ellenére több mint 7 napig, vagy
- mérsékelt roham esetén a betegség aktivitásának fennmaradása napi 1 mg / kg prednizolonnak megfelelő dózisú glükokortikoszteroidok orális adagolásával 4 héten keresztül.

2. Hormonális függőség
- A betegség aktivitásának növekedése a glükokortikoszteroidok dózisának napi 10-15 mg prednizolonnak megfelelő dózis alá történő csökkentésével a kezelés kezdetétől számított 3 hónapon keresztül.
- a betegség visszaesése a glükokortikoszteroid-kezelés befejezését követő 3 hónapon belül.

A diagnózis megfogalmazása
A diagnózis felállításakor figyelembe kell venni a betegség lefolyásának jellegét, az elváltozás mértékét, az aktuális roham súlyosságát vagy a remisszió meglétét, a hormonfüggőség vagy rezisztencia meglétét, valamint az extraintestinalis betegségek jelenlétét. vagy colitis ulcerosa bélszövődményei. Az alábbiakban példákat mutatunk be a diagnózis megfogalmazására.
- Colitis ulcerosa, krónikus kiújuló lefolyás, proctitis, mérsékelt roham.
- Colitis ulcerosa, krónikus folyamatos lefolyás, bal oldali elváltozás, mérsékelt roham. Hormonális függőség. Extraintestinalis megnyilvánulások (perifériás arthropathia).
- Colitis ulcerosa, krónikus visszaeső lefolyás, teljes vereség, súlyos roham. Hormonális rezisztencia. Mérgező megacolon.

Diagnosztika
KLINIKAI DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMOK

A fekélyes vastagbélgyulladás fő klinikai tünetei közé tartozik a hasmenés és/vagy a vérrel járó hamis késztetés, a tenezmus és a székletürítés, valamint az éjszakai székletürítés. A fekélyes vastagbélgyulladás súlyos rohama esetén általános tünetek jelentkezhetnek, például fogyás, általános gyengeség, étvágytalanság és láz. A fekélyes vastagbélgyulladás bélrendszeri szövődményei közé tartozik a bélvérzés, a vastagbél mérgező dilatációja és perforációja, valamint a vastagbélrák.

Ha differenciáldiagnózisra van szükség, a következő további vizsgálatokat kell elvégezni:
- mágneses rezonancia képalkotás;
- komputertomográfia;
- a vékonybél és a vastagbél transzabdominális ultrahangos vizsgálata;
- a végbél és az anális csatorna transzrektális ultrahangja;
- Vékonybél röntgenkontraszt vizsgálata bárium szuszpenzióval;
- fibrogastroduodenoszkópia;
- kapszula endoszkópia;
- egy- vagy duplaballonos enteroszkópia.

A fekélyes vastagbélgyulladás és a kísérő betegségek extraintestinalis megnyilvánulásainak differenciáldiagnózisa és a terápia kiválasztása érdekében konzultációra lehet szükség:
- pszichoterapeuta, pszichológus (neurózis, tervezett műtét sztómával stb.);
- endokrinológus (szteroid diabetes mellitus, mellékvese-elégtelenség hosszú távú hormonterápiában részesülő betegeknél);
- bőrgyógyász (eritéma nodosum, pyoderma stb. differenciáldiagnosztikája);
- reumatológus (artropátiák, sacroiliitis stb.);
- szülész-nőgyógyász (terhesség).

A vastagbél endoszkópos vizsgálata a fő módszer a fekélyes vastagbélgyulladás diagnosztizálására, de nincsenek specifikus endoszkópos jelek. A legjellemzőbbek a folyamatos, a nyálkahártyára korlátozódó, a végbélből kiinduló, proximálisan terjedő gyulladások, egyértelmű gyulladáshatárral. A fekélyes vastagbélgyulladás endoszkópos aktivitását legjobban a kontaktus törékenysége (vérzés az endoszkóppal való érintkezéskor), a vaszkuláris mintázat hiánya, valamint az eróziók és fekélyek jelenléte vagy hiánya tükrözi legjobban. A fekélyes vastagbélgyulladás hátterében fennálló tartós bélszűkület kimutatása megköveteli a vastagbélrák kötelező kizárását.

A colitis ulcerosa mikroszkopikus jelei közé tartozik a kripták deformitása (elágazás, többirányú kripták megjelenése, különböző átmérőjű kripták megjelenése, a kripták sűrűségének csökkenése, "a kripták megrövidülése", a kripták nem érik el a muscularis nyálkahártya alsó rétegét ), "egyenetlen" felület a nyálkahártya biopsziájában, a serlegsejtek számának csökkenése, bazális plazmacitózis, a lamina propria beszűrődése, kripta tályogok és bazális limfoid felhalmozódások jelenléte. A gyulladásos infiltráció mértéke általában a végbéltől való távolság növekedésével csökken.

MEGKÜLÖNBÖZTETŐ DIAGNÓZIS
A gyulladásos bélbetegség az ismeretlen etiológiájú krónikus gyulladásos bélbetegségek csoportja. A fekélyes vastagbélgyulladás e betegségek csoportjába tartozik.

Colitis ulcerosa gyanúja esetén a differenciáldiagnózis a vastagbél gyulladásos betegségeinek kizárásával kezdődik, amelyek nem tartoznak a gyulladásos bélbetegségek csoportjába. Ezek fertőző, érrendszeri, gyógyszer okozta, toxikus és sugársérülések, valamint divertikulitisz stb. A differenciáldiagnózis következő szakaszában a gyulladásos bélbetegségek csoportjába tartozó colitis ulcerosa és a Crohn-betegség klinikai diagnózisa, a gyulladásos bélbetegségek csoportjába tartozó fekélyes vastagbélgyulladás és a Crohn-betegség klinikai diagnosztikája, valamint ellenőrizve vannak.

Kezelés
KONSERVATÍV KEZELÉS
A terápia alapelvei
A fekélyes vastagbélgyulladás kezelési lehetőségei közé tartozik a gyógyszeres kezelés, a műtét, a pszichoszociális támogatás és az étrendi tanácsadás.

A konzervatív vagy sebészeti kezelés típusának megválasztását a roham súlyossága, a vastagbél elváltozás mértéke, az extraintestinalis megnyilvánulások jelenléte, az anamnézis időtartama, a korábbi terápia hatékonysága és biztonságossága, valamint a a fekélyes vastagbélgyulladás szövődményeinek kockázata.

A terápia célja a szteroidmentes remisszió elérése és fenntartása (a glükokortikoszteroidok kezelésének abbahagyása a terápia megkezdését követő 12 héten belül), a colitis ulcerosa szövődményeinek megelőzése, a műtét megelőzése, valamint a folyamat előrehaladtával, ill. életveszélyes szövődmények kialakulása, a műtéti kezelés időben történő kijelölése. Mivel a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek teljes gyógyulása csak a betegség szubsztrátjának eltávolításával érhető el (koloproktektómia), a remisszió elérésekor a nem operált betegnek állandó fenntartó (relapszus elleni) kezelésben kell maradnia. Külön meg kell jegyezni, hogy a glükokortikoszteroidok nem használhatók fenntartó terápiaként. Az alábbiakban az elváltozás mértékétől és a roham súlyosságától függően a remisszió kiváltására és fenntartására szolgáló gyógyszerek kiválasztására vonatkozó ajánlások találhatók.

Proktitis
Könnyű és közepes támadás
A terápia mesalazin kúpok (1-2 g/nap) vagy mesalazin rektális hab (1-2 g/nap) felírásából áll. A terápiás választ 2 héten belül értékelik. Ha reagál, a terápia a jelzett dózisokkal 6-8 hétig meghosszabbodik.

A kezelés sikertelensége esetén hatékony a clueocorticosteroidok rektális formáinak összekapcsolása (napi 10 mg-os prednizolon kúpok 1-2 alkalommal). A remisszió elérésekor fenntartó terápiát kell végezni - lokális meszalazin (gyertya vagy végbélhab) 1-2 g x 3 alkalommal hetente monoterápiaként (legalább 2 év). Ha a kezelés hatástalan, a mesalazin orális formáit 3-4 g / nap dózisban kell hozzáadni. Ha nincs hatás, szisztémás kortikoszteroidok (prednizolon 0,75 mg/kg) és 2 mg/kg azatioprin vagy 1,5 mg/kg 6-merkaptopurin (6-MP) kombinációja javasolt. A helyi terápia (napi 10 mg x 1-2 prednizolon kúpok) folytatható. A glükokortikoszteroidok által kiváltott remisszió elérésekor a fenntartó terápiát 2 mg/ttkg azatioprinnal vagy 1,5 mg/kg 6-MP-vel kell végezni legalább 2 évig.

Erős támadás (rendkívül ritkán alakul ki)
A roham kezelése szisztémás kortikoszteroidok kijelöléséből áll, 1 mg / kg prednizolonnak megfelelő dózisban, helyi mesalazinnal vagy prednizolonnal (kúpok, rektális hab) kombinálva. A remisszió elérésekor a fenntartó terápiát helyi mesalazin készítményekkel (kúpok, rektális hab) végezzük, heti 1-2 g x 3 alkalommal monoterápiaként vagy 1,5-2 g orális mesalazinnal kombinálva legalább 2 évig. Glükokortikoszteroidok ismételt alkalmazását igénylő relapszus esetén 2 mg/kg (vagy 6-MP 1,5 mg/kg) azathioprint írnak fel, és további fenntartó terápiát végeznek immunszuppresszánsokkal (azatioprin vagy 6-MP) legalább 2 évig. .

Bal oldali és teljes vastagbélgyulladás
Könnyű támadás
Az első roham vagy visszaesés esetén 3 g/nap orális mesalazint kell beadni, 2-4 g/nap mesalazin beöntéssel kombinálva (az endoszkópos aktivitástól függően). A terápiás választ 2 héten belül értékelik. Ha reagál, a terápia 6-8 hétig folytatódik. Az 5-aminoszalicilsav helyi és orális készítményeinek hatásának hiányában tanácsos a glükokortikoszteroidok rektális formáit (beöntés hidrokortizon szuszpenzióval, napi 125 mg x 1-2 alkalommal) összekapcsolni. Az orális 5-ASA-kezelésre adott válasz hiánya helyi kezeléssel kombinálva általában a szisztémás glükokortikoszteroidok javallata.

A remisszió elérésekor a fenntartó terápiát 1,5 g / nap orális mesalazinnal végezzük. A beöntéseknél hetente kétszer 2 g-os meszalazin (ún. hétvégi terápia) további beadása növeli a hosszú távú remisszió valószínűségét. Elfogadható a szulfaszalazin (3 g) felírása a mesalazin helyett.

Közepes támadás
Az első roham vagy visszaeséskor 4-5 g / nap mesalazin tablettát kell felírni, 2-4 g / nap mesalazin beöntéssel kombinálva (az endoszkópos aktivitástól függően). A terápiás választ 2 héten belül értékelik. Ha reagál, a terápia 6-8 hétig meghosszabbodik. A remisszió elérésekor fenntartó terápiát végeznek 1,5-2 g / nap mesalazinnal orálisan + mesalazinnal hetente kétszer 2 g beöntésben. Elfogadható a szulfaszalazin 3 g / nap felírása a mesalazin helyett.

Az 5-ASA hatásának hiányában a szisztémás szteroidok 1 mg/kg prednizolonnak megfelelő dózisban történő beadása javasolt 2 mg/kg aza-tioprinnal vagy 1,5 mg/kg 6-MP-vel kombinálva. A remisszió elérésekor további fenntartó terápiát kell végezni napi 2 mg/ttkg azatioprinnal vagy 1,5 mg/kg 6-MP-vel legalább 2 évig. Ha a szisztémás szteroidok 4 hétig nem fejtenek ki hatást, biológiai terápia javasolt (infliximab 5 mg/ttkg 0, 2, 6 hétig, vagy golimumab 200 mg a 0. héten, 100 mg a 2. héten, majd 50 vagy 100 mg naponta). testtömegtől függően havonta) azatioprinnal 2 mg/kg vagy 6-MP 1,5 mg/kg kombinációban. A fenntartó terápia azathioprin (vagy 6-MP) plusz infliximab 8 hetente vagy golimumab havonta legalább 1 éven keresztül történik. Ha az infliximab/golimumab hosszan tartó alkalmazása nem lehetséges, a fenntartó terápiát csak tiopurinokkal végezzük, tiopurin intolerancia esetén infliximab/golimumab monoterápiaként.

súlyos támadás
A betegség súlyos súlyosbodása esetén, amelyet naponta több mint 5-ször hasmenés, percenkénti 90-et meghaladó tachycardia, 37,8 ° C feletti láz, 105 g / l-nél kisebb vérszegénység kísér, a colitis ulcerosában szenvedő beteget multidiszciplináris kórházba kell helyezni. Kórházba történő utólagos kötelező megfigyeléssel egy szakember - gasztroenterológus és koloproktológus által. A fekélyes vastagbélgyulladás súlyos rohama esetén a következő intézkedésekre van szükség:
- Glükokortikoszteroidok intravénás beadása: prednizolon 2 mg/ttkg naponta.
- Helyi terápia beöntéssel, meszalazinnal 2-4 g / nap vagy hidrokortizonnal 125 mg / nap.
- Infúziós terápia: fehérje- és elektrolitzavarok korrekciója, méregtelenítés (hipokalémia és hypomagnesemia növeli a vastagbél toxikus dilatációjának kockázatát).
- Anémia korrekciója (80 g/l alatti vérszegénység esetén vérátömlesztés, majd vasterápia, lehetőleg parenterálisan).
- A befogadáskor a vastagbél endoszkópos vizsgálatát előkészítés nélkül kell elvégezni, mert növeli a toxikus tágulat kockázatát.
- Kiegészítő enterális táplálás összekapcsolása alultáplált betegeknél. A teljes parenterális táplálás és/vagy a szájon át történő táplálékfelvétel átmeneti korlátozása nem javasolt.
- Láz vagy bélfertőzés gyanúja esetén - antibiotikum kijelölése.
- 1. vonal - metronidazol 1,5 g/nap + fluorokinolonok (ciprofloxacin, ofloxacin) IV 10-14 napig;
- 2. vonal - intravénás cefalosporinok 7-10 napig.

A hormonterápia 7 napnál hosszabb folytatása hatás hiányában nem célszerű. Ha a klinikai válasz 7 nap elteltével jelentkezik, a páciens szájon át glükokortikoszteroidokat kap: 1 mg/kg prednizolont vagy 0,8 mg/kg metilprednizolont, majd 5-10 mg prenizolon vagy 4-8 mg csökkentést a teljes megvonásig. metilprednizolon hetente (az első 5-7 napban kombinálni kell további 50 mg/nap prednizolon intravénás beadásával). Emlékeztetni kell arra, hogy a glükokortikoszteroidok teljes időtartama nem haladhatja meg a 12 hetet. Ha a szteroidok adagját 30-40 mg-ra csökkentik, fenntartó terápiaként 3 g-os mesalazint kell kapcsolni, majd a remisszió elérésekor a fenntartó kezelést 1,5-2 g orális mesalazinnal végezzük 2 évig. Elfogadható, hogy a mesalazin helyett 3 g szulfaszalazint írnak fel.

Ha 7 nap elteltével a szteroidterápia nem fejti ki hatását, a 2. vonalbeli terápia javasolt, amely a következő kezelési lehetőségeket tartalmazza:
- biológiai terápia 5 mg/ttkg infliximabbal (az indukciós kúra részeként a 0., 2. és 6. héten) vagy golimumabbal 200 mg-os dózisban a 0. héten, majd 100 mg-os adagban a 2. héten, majd egy hónappal a kezelést követően. második injekció (100 mg-os dózisban 80 kg-nál nagyobb testtömegnél vagy 50 mg-os dózisban 80 kg-nál kisebb testtömegnél);
- a ciklosporin A bevitele in / in vagy orálisan 2-4 mg / kg 7 napig, a vesefunkció ellenőrzésével és a gyógyszer koncentrációjának meghatározásával a vérben.

Ha az infliximab indukciós kezelésre reagál, a további fenntartó terápiát 8 hetente infúzióval kell végezni legalább 1 éven keresztül 2 mg/ttkg azatioprinnal (vagy 1,5 mg/kg 6-MP-vel) kombinálva. A golimumab indukciós kezelésére adott válasz esetén a további fenntartó terápiát havi 100 mg-os injekciókkal kell végezni a 80 mg-nál nagyobb testtömegű betegeknél, és 50 mg-os injekciókat a 80 mg-nál kisebb testtömegű betegeknél. A ciklosporin A-terápia hatására 7 nap elteltével át kell állni az azatioprin 2 mg/ttkg orális ciklosporinnal kombinált szedésére (szteroidok terápiás dózisával szemben), a szteroidok 12 hét alatti fokozatos visszavonásával. A fenntartó terápiát orális ciklosporinnal végezzük 3 hónapig, amíg el nem éri az azatioprin terápiás koncentrációját. A további fenntartó terápia 2 mg/ttkg azatioprinnal történik legalább 2 évig. Ha a 2. infliximab infúzióra, a 2. golimumab injekcióra vagy a 7 napos ciklosporin A-terápiára nincs válasz, mérlegelni kell a műtéti lehetőségeket.

A konzervatív terápia hatékonyságának előrejelzése a colitis ulcerosa súlyos rohamában
A beteg tapasztalt gasztroenterológus és koloproktológus közös megfigyelése továbbra is kulcsfontosságú a vastagbélfekélyes súlyos roham biztonságos kezelésében. Bár a gyógyszeres terápia sok esetben hatásos, bizonyíték van arra, hogy a szükséges műtéti kezelés késleltetése hátrányosan befolyásolja a beteg kimenetelét, különösen a műtéti szövődmények kockázatának növelésével. A kolektómia prediktoraival kapcsolatos tanulmányok többségét a biológiai terápia és a ciklosporin széles körű alkalmazása előtt végezték, és a glükokortikoszteroidok hatástalanságát jósolják, nem pedig az infliximab és az immunszuppresszánsok alkalmazását.
- Az IV hormonterápia 2. napján a napi 12-nél nagyobb széklet gyakorisága akár 55%-kal növeli a colectomia kockázatát.
- Ha a hormonterápia 3. napján a székletürítés gyakorisága meghaladja a napi 8-szor vagy napi 3-8-szor, és a C-reaktív fehérje szintje meghaladja a 45 mg/l-t, a colectomia valószínűsége 85% ( az úgynevezett Oxford-index) .
- A 3. napon a svéd indexet a következő képlettel is meghatározhatja: széklet gyakorisága x 0,14 x C-reaktív fehérje szint. 8-as vagy annál nagyobb értéke akár 75%-kal növeli a kolektómia valószínűségét.
- A kolektómia kockázata szintén 5-9-szeresére nő hipoalbuminémia és felvételi láz esetén, illetve 40%-ot meghaladó székletgyakoriság-csökkenés hiányában 5 napos IV hormonterápia után.
- A vastagbél mélyfekélyének jelenléte (amely ellen a maradék nyálkahártyát csak "szigetek" formájában határozzák meg) 86-93%-ra növeli a colectomia kockázatát.

Az infliximab hatékonysága a hormonális rezisztenciában különböző források szerint 25 és 80% között mozog, ami a gyógyszer hatékonyságában mutatkozó különbségeknek tudható be az egyes betegeknél. A biológiai terápia hatékonyságának előrejelzésére vonatkozó kutatások továbbra is korlátozottak, de megállapították:
- az infliximab hatékonysága a fekélyes vastagbélgyulladás hormonrezisztens súlyos rohamaiban az életkor előrehaladtával, a vastagbél teljes károsodása esetén, valamint súlyos hipoalbuminémiában, 95 g/l alatti hemoglobinszint és magasabb C-reaktív fehérje esetén csökken mint 10 mg/l az infliximab első beadásakor;
- az infliximab hatékonysága szignifikánsan alacsonyabb azoknál a betegeknél, akiknél már a colitis ulcerosa rohama során felmerült az anticitokinterápia javallata;
- a vastagbél nyálkahártyájának kiterjedt fekélyes defektusainak jelenléte az infliximab terápia előtti kolonoszkópia során 78%-os pontossággal jelzi előre annak további hatástalanságát.

Azoknál a betegeknél, akiknél nagy a colectomia kockázata, egyéni alapon kell dönteni, hogy a 2. vonalbeli ciklosporin- vagy infliximab-kezelést vagy sebészeti kezelést kell-e folytatni közvetlenül az iv. glükokortikoszteroidok hatástalan kúrája után.

A terápia szövődményeinek megelőzése
A hormonterápia felírásakor a következőket kell figyelembe venni:
- a szteroidok adagjának fokozatos csökkentése egészen a teljes megszüntetésig;
- a hormonterápia teljes időtartama nem haladhatja meg a 12 hetet;
- kalcium, D-vitamin, protonpumpa-gátlók egyidejű bevitele kötelező;
- a kezelés ideje alatt a vércukorszint rendszeres ellenőrzése szükséges.

Az immunszuppresszánsok és a biológiai terápia felírásakor a következőkre van szükség:
- a biológiai terápia megkezdése előtt phthisiáter konzultáció - tuberkulózis szűrés (mellkasi szervek röntgenfelvétele, quantiferon teszt, ha ez lehetetlen - Mantoux teszt, Diaskin teszt);
- a biológiai terápia az adagok és az adagolási rend szigorú betartását igényli (a szabálytalan beadás növeli az infúziós reakciók és a hatástalanság kockázatát);
- az immunszuppresszív terápia hátterében kötelező a leukociták szintjének ellenőrzése (általános vérkép havonta).

Opportunista fertőzések megelőzése
Az opportunista fertőzések kialakulásának kockázati tényezői a következők:
- gyógyszerek: azatioprin, intravénás hormonterápia 2 mg/ttkg vagy szájon át 20 mg-nál több naponta 2 hétnél tovább, biológiai terápia;
- 50 év feletti életkor;
- kísérő betegségek: krónikus tüdőbetegségek, alkoholizmus, organikus agyi betegségek, diabetes mellitus A gyulladásos bélbetegségek opportunista fertőzéseinek megelőzésére, diagnosztizálására és kezelésére vonatkozó európai konszenzusnak megfelelően az ilyen betegeket kötelező védőoltásban részesíteni.

Szükséges minimális védőoltás:
- rekombináns HBV vakcina;
- polivalens inaktivált pneumococcus vakcina;
- trivalens inaktivált influenzavírus elleni vakcina. A 26 év alatti nőknek a szűrés időpontjában a vírus hiányában a humán papillomavírus elleni védőoltás javasolt.

SEBÉSZET
A sebészeti kezelés indikációi
A colitis ulcerosa sebészi kezelésének indikációi a konzervatív terápia hatástalansága (hormonális rezisztencia, biológiai terápia hatástalansága) vagy folytatásának lehetetlensége (hormonális függőség), a colitis ulcerosa bélszövődményei (toxikus tágulás, bélperforáció, mint, bélvérzés), valamint vastagbélrák vagy annak előfordulásának magas kockázata.

A konzervatív terápia hatástalanságát bizonyítja:
- hormonális rezisztencia;
- hormonális függőség.

A hormonfüggőség az esetek 40-55%-ában biológiai gyógyszerekkel és/vagy immunszuppresszánsokkal, hormonális rezisztenciával pedig ciklosporin A vagy biológiai terápia kijelölése 43-80%-ban remissziót indukálhat. Egyes betegeknél azonban, akiknél magas a szövődmények kockázata és a konzervatív terápia hatástalansága hormonális rezisztencia vagy dependencia kialakulásával, lehetséges a műtéti kezelés anélkül, hogy megkísérelnénk biológiai gyógyszerek vagy immunszuppresszánsok alkalmazását. Ezt a problémát részletesen leírja „A konzervatív terápia hatékonyságának előrejelzése a colitis ulcerosa súlyos rohamában” című szakaszban. Bélszövődmények

A fekélyes vastagbélgyulladás sebészeti kezelést igénylő bélszövődményei a következők:
- bélvérzés, amelynek jelenlétét napi 100 ml-t meghaladó vérveszteséggel állapítják meg objektív laboratóriumi módszerekkel (szcintigráfia, hemoglobin meghatározása a székletben hemoglobin-cianid módszerrel), vagy ürülék térfogatával. vizuálisan meghatározott vérkeverék több mint 800 ml / nap. Közvetve a bélvérzést a hemoglobinszint progresszív csökkenése bizonyítja a megfelelő terápia hátterében, azonban a szint csökkentésére vonatkozó egyértelmű küszöbértékek, amelyek bélvérzést jeleznek, nem kerültek meghatározásra. Ennek a szövődménynek a kialakulásával sürgősségi műtétet jeleznek;
- a vastagbél toxikus dilatációja (toxikus megacolon), amely a vastagbél 6 cm-es vagy annál nagyobb elzáródással nem járó kitágulása mérgezési tünetekkel. A toxikus dilatáció kockázati tényezői közé tartozik a hypokalaemia, a hypomagnesemia, a bél előkészítése a kolonoszkópiára ozmotikus hashajtókkal és a hasmenés elleni gyógyszerek. Közvetve a toxikus dilatáció kialakulását bizonyítja a széklet gyakoriságának hirtelen csökkenése hasmenés, puffadás hátterében, valamint a fájdalom hirtelen csökkenése vagy megszűnése, valamint a mérgezési tünetek fokozódása (tachycardia növekedése, artériás nyomás csökkenése). ):
- toxikus dilatáció kialakulása esetén a megfelelő intenzív terápia hátterében sürgősségi műtét szükséges;
- ha korábban teljes körű gyógyszeres (elsősorban hormonális) terápiában nem részesült betegnél toxikus dilatációt észlelnek, konzervatív kezelés lehetséges: intravénás glükokortikoszteroidok napi 2 mg/ttkg prednizolonnak megfelelő dózisban, infúziós terápia (korrekciója) elektrolit zavarok), metronidazol 1,5 g/nap IV. Pozitív dinamika hiányában (a bél átmérőjének normalizálása) a nap folyamán kolektómia javasolt;
- A vastagbélperforáció a fekélyes vastagbélgyulladás legveszélyesebb szövődménye, közel 50%-os halálozással. Veszélyes tünetek (hashártya-tünetek, szabad gázképződés a hasüregben a sima radiográfia szerint) észlelése esetén sürgősségi kolektómia javasolt.

Kolorektális rák és szűrési ajánlások
Azoknál a betegeknél, akiknek hosszú anamnézisében fekélyes vastagbélgyulladás szerepel, jelentősen megnő a vastagbélrák kockázata, ami rendszeres vizsgálatot tesz szükségessé a vastagbél epitélium diszpláziájának kimutatása érdekében. A következő tényezők befolyásolják a rák kialakulásának valószínűségét.
- A fekélyes vastagbélgyulladás anamnézisének időtartama: A vastagbélrák kockázata 2% 10 éves korban, 8% 20 éves korban és 18% 30 éves korban.
- Gyermekkorban és serdülőkorban jelentkezik, bár ez a tényező csak az anamnézis időtartamát tükrözi, és nem független előrejelzője a vastagbélráknak.
- Az elváltozás mértéke: a kockázat leginkább a teljes colitis ulcerosában szenvedő betegeknél fokozott, míg a proctitisben szenvedő betegeknél a kockázat nem tér el a populáció átlagától.
- Primer szklerotizáló cholangitis jelenléte.
- Kolorektális rák a családban.
- A fekélyes vastagbélgyulladás súlyos exacerbációi a kórtörténetben vagy a fekélyes vastagbélgyulladás folyamatos lefolyása. A fekélyes vastagbélgyulladás magas aktivitásának következménye lehet a gyulladásos polipózis, amely a vastagbélrák kialakulásának kockázati tényezője is.

Általában a vastagbélrák szűrését a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegeknél a betegség kezdetétől számított 6-8 év elteltével kell megkezdeni. Primer szklerotizáló cholangitisben szenvedő betegeknél a rendszeres ellenőrző vizsgálatokat korábban kell elkezdeni a magas rákkockázat miatt. A végbélre korlátozódó elváltozásokkal rendelkező betegek ugyanolyan gyakorisággal láthatók, mint az egészségesek, feltéve, hogy a végbélhez közeli múltban vagy aktív gyulladást endoszkópos vizsgálat és a bél többi részének biopsziája kizárja. A rutin endoszkópos vizsgálatok gyakoriságát a colitis ulcerosa megjelenése után 6-8 héttel a kolonoszkópia során értékelt kockázat mértéke határozza meg.

A neoplasztikus nyálkahártya-elváltozások szűrésére két megközelítést alkalmaznak.
1. Nyálkahártya biopszia, a vastag- és végbél minden 10 cm-éből 4 fragmentum (endoszkópiával fehér fényben). Ez a megközelítés nem zárja ki az összes gyanús formáció kötelező biopsziáját.
2. Az endoszkópos szakorvos megfelelő képesítésével és nagy felbontású endoszkóp rendelkezésre állásával, kromoendoszkópia célzott biopsziával a neoplázia gyanús területekről.

A szűrőbiopszia eredményei befolyásolják a további kezelés és a nyomon követés taktikáját.
- Az ép nyálkahártyában (azaz nem megemelkedett tömegben) észlelt nagyfokú diszplázia a colectomia abszolút indikációja. A diszplázia jelenlétét egy második független patológusnak kell megerősítenie.
- Az ép nyálkahártya enyhe diszpláziájánál (nem emelt tömegben) eseti alapon döntenek: colectomia megbeszélése szükséges, de a rendszeres endoszkópos szűrés folytatása a vizsgálatok közötti intervallum 1 évre csökkentésével. elfogadható legyen.
- Ha az elváltozás közelében adenomatózus polipot találnak (amelyet endoszkópos/szövettani vizsgálattal határoznak meg), akkor standard polypectomia végezhető, amelyet rutin követés követ.
- A colitis ulcerosa által érintett vastagbél területén diszpláziás polip jelenléte nem utal colectomiára, feltéve, hogy szövettani szerkezete adenomának felel meg, és a környező ép nyálkahártyán nincsenek diszpláziára utaló jelek, ill. bárhol a bélben, valamint a távoli polip szélein A sebészeti beavatkozások típusai

A fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek többségénél a korszerű konzervatív terápia lehetővé teszi a gyulladásos folyamat lefolyásának szabályozását, azonban a betegek 10-30%-ánál a gyógyszeres kezelés hatástalansága miatt sebészeti beavatkozást kell alkalmazni, amelynek célja az eltávolítás. a vastagbél. Egészen az 1980-as évek elejéig. Az ileorectalis anastomosis esetenkénti alkalmazása ellenére az ileostomiával végzett koloproktektómia volt az ellátás standardja. Az elmúlt 20 évben az új "arany standard" a rekonstruktív plasztikai sebészet - coloproctectomia ileoanalis rezervoár anasztomózissal. Sikeres végrehajtása esetén ez a műtét lehetővé teszi az ellenőrzött székletürítést a végbélnyíláson keresztül, kielégítő életminőség mellett: a székletürítés átlagos gyakorisága az ileoanalis rezervoár anasztomózis kialakulása után napi 4-8 alkalom, a napi félig. képződő / laza széklet körülbelül 700 ml / nap (szemben egy egészséges ember 200 ml / nap értékével).

A sebészeti kezelés típusának megválasztása
A helyreállító plasztikai műtét ileoanalis tartályos anasztomózis kialakításával a páciens számára nyilvánvaló vonzereje ellenére nem minden esetben lehetséges, mivel számos tényező rontja a műtét funkcionális kimenetelét és növeli a szövődmények kockázatát, ami szükségessé teszi. 3,5-10,0%-os betegeknél a tározó eltávolítására.

Az ileoanalis rezervoár anasztomózis kialakulásának lehetőségét befolyásoló tényezők
Annak ellenére, hogy 65 éves kor után gyakoribb a társbetegségek előfordulása, maga az ileoanalis reservoir anasztomózis műtét biztonságos és hatékony idősebb egyéneknél. Az ileoanalis rezervoár anasztomózis normális működésében kulcsszerepet játszó anális tartás funkciója azonban láthatóan romlik az idősebb kor előrehaladtával. Ezenkívül az idősebb betegeknél nagyobb valószínűséggel alakulnak ki szövődmények, különösen a tokgyulladás és az anasztomózis szűkülete. Ugyanakkor nincs meghatározott életkori küszöb az ileoanalis rezervoár anasztomózis kialakításának megtagadására. Az ileoanalis rezervoár anasztomózis kialakulása 30-70%-kal növeli a meddőség kockázatát a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő, fogamzóképes korú nőknél, valószínűleg a petevezetékeket érintő összenövések miatt. A tervezett terhesség és a nő fiatal kora nem ellenjavallat az ileoanalis tartályos anasztomózis kialakulásában, azonban a beteget figyelmeztetni kell a meddőség lehetséges kockázatára. Egyes esetekben az ileorectalis anasztomózis kialakulását a sebészeti kezelés közbenső szakaszának tekinthetjük.

A vastagbélgyulladásban szenvedő betegek hozzávetőleg 10%-a még a colectomia során nyert műtéti anyag tanulmányozása során sem képes differenciáldiagnózist felállítani a Crohn-betegség és a colitis ulcerosa között, ezért differenciálatlan, nem specifikus vastagbélgyulladást diagnosztizálnak. Ilyen esetekben az ileoanalis rezervoár anasztomózis kialakítására vonatkozó döntést egyénileg kell meghozni, miközben a beteget figyelmeztetni kell az eredménytelen plasztikai műtétek és a Crohn-betegséghez kapcsolódó egyéb szövődmények kockázatára. Az ileoanalis rezervoár anasztomózis kialakulásának nyilvánvaló ellenjavallatai a vastagbélrák és a súlyos anális sphincter elégtelenség.

Két- és háromlépcsős sebészeti kezelés ileoanalis rezervoár anasztomózis kialakításával
Háromlépcsős kezelés (első szakaszban colectomiával) olyan súlyos rohamok esetén javasolt, akik nem reagáltak a konzervatív kezelésre, vagy ha a beteg 20 mg prednizolont szed több mint 6 hétig. A subtotális colectomia ileostomiával enyhíti a vastagbélgyulladás okozta mérgezést, ami javítja a beteg általános állapotát, helyreállítja az anyagcserét, és a műtéti készítmény vizsgálata a diagnózis tisztázását és a Crohn-betegség kizárását is lehetővé teszi. A subtotális colectomia viszonylag biztonságos beavatkozás még kritikus állapotú betegeknél is, míg a minimálisan invazív vagy laparoszkópos műtétek is biztonságosak, ha a sebész megfelelő képzettséggel rendelkezik.

Ileorectalis anasztomózis
Az ileorectalis anasztomózis kialakulása nem vezet a beteg gyógyulásához, és nem zárja ki a végbélgyulladás kiújulásának és a rák kialakulásának lehetőségét. Ez a műtét a colitis ulcerosa esetén csak kivételes esetekben végezhető terhességet tervező nőknél. Előfeltétele a páciens beleegyezése a végbél rendszeres vizsgálatába a nyálkahártya biopsziájával.

A sebészeti beavatkozás jellemzői az ileoanalis rezervoár anasztomózis kialakulásában
A fekélyes vastagbélgyulladásban ileoanalis rezervoár anasztomózis kialakításával járó rekonstrukciós plasztikai sebészetet speciális kórházakban kell elvégezni, mivel a szövődmények gyakorisága és az ilyen műtétek funkcionális kimenetele jelentősen függ a sebész képzettségétől (különösen az elvégzett hasonló beavatkozások számától). ).

A visszatartott végbél és/vagy szigmabél hossza
Ha a colitis ulcerosa sürgős indikációi miatt ileoanalis rezervoár anasztomózist terveznek colectomia után, a teljes végbélt és az alsó mesenterialis ereket meg kell őrizni. Célszerű a végbélen a promontórium szintjén (azaz a „rectosigmoid junctio” szintjén) keresztezni, vagy emellett a distalis szigmabélt konzerválni (a döntést az operáló sebész hozza meg). A distalis sigmoid vastagbél megtartása mellett az elülső hasfalon szigmostóma formájában jelenik meg. Az utóbbi lehetőség a legbiztonságosabb, mivel a hasüregben nem maradt bélcsonk. Ha a végbélen a köpeny szintjén több napig keresztezzük, a csonkot a végbélnyíláson keresztül javasolt leereszteni, hogy megelőzzük a csonkban felhalmozódó nyálkahártya miatti varratkimaradást. A kolektómia utáni betegeknél nem végeztek ellenőrzött gyógyszerkísérleteket, az empirikus kezelés helyi mesalazin, prednizolon alkalmazásából, a leválasztott végbél antiszeptikus oldatokkal történő mosásából áll.

Anasztomózis alkalmazása az ileoanalis rezervoár anasztomózis kialakulásában
A megnagyobbodott végbélterület (a fogsor felett 2 cm-rel) megőrzése tűzőgép használatával ileoanalis rezervoár anasztomózis kialakítása esetén krónikus gyulladást okozhat a végbélben a tartály diszfunkciójával, valamint hozzájárul a diszplázia és a ( nagyon ritkán) rák. Az anorectalis nyálkahártya maximális hossza a fogsor és az anasztomózis között nem haladhatja meg a 2 cm-t. Bár a tűzőeszközzel egy kis nyálkahártyadarab megmarad, a rák kockázata alacsony, és hasonló a kézi anasztomózishoz). Az ileoanalis rezervoár anasztomózis kialakulása az esetek túlnyomó többségében hurok ileostomia fedése alatt történik.

Az ileoanalis rezervoár anasztomózisban szenvedő betegek nyomon követése
A tasak hámbélésének morfológiai változásai általában 12-18 hónappal az ileostomia lezárása után alakulnak ki, és a bolyhok ellaposodása és számának csökkenése jellemzi, ami atrófiájukhoz ("colon metaplasia") vezet, ami potenciálisan összefüggésbe hozható a a tasak nyálkahártyájának rosszindulatú átalakulásának kockázata. Ezenkívül hardveres ileoanalis tartályos anasztomózis alkalmazásakor a végbél nyálkahártyájának egy kis területe megmarad. A fekélyes vastagbélgyulladás hátterében rák vagy diszplázia miatt operált betegeknél (és ha a műtéti anyagban diszpláziát észlelnek), valamint primer szklerotizáló cholangitisben szenvedő betegeknél megnő a rezervoárrák kockázata. Az ileoanalis rezervoár anasztomózisban szenvedő betegek kontrollvizsgálati gyakoriságának tudományos alátámasztását nem végezték el, azonban a fenti kockázati tényezőkkel rendelkező betegeknél célszerű legalább minden alkalommal nyálkahártya biopsziával végzett kontroll endoszkópos vizsgálatokat (reservoiroszkópiát) végezni. 2 év Gyógyszeres terápia a műtéti kezelés során

A gyógyszeres terápia hatása a műtéti szövődmények kockázatára
A 20 mg-nál nagyobb prednizon 6 hétnél hosszabb ideig tartó szedése növeli a műtéti szövődmények kockázatát. A preoperatív azathioprin nem rontja a sebészeti kezelés kimenetelét, míg az infliximab és a ciklosporin röviddel a műtét előtt történő bevezetése növelheti a posztoperatív szövődmények előfordulását, bár az infliximabbal kapcsolatos adatok továbbra is ellentmondásosak.

Hormonterápia műtét előtt és a korai posztoperatív időszakban
A glükokortikoszteroid terápia hirtelen abbahagyása megvonási szindrómát (akut mellékvese-elégtelenséget, ún. Addison-krízist) okozhat, amely a műtét után a hormonterápia átmeneti folytatását teszi szükségessé a teljes megvonásig. A műtét idején és a korai posztoperatív időszakban, amíg a beteg nem tud szájon át szedni a glükokortikoszteroidokat, a glükokortikoszteroidok intravénás beadása javasolt 2 mg/ttkg prednizolonnak megfelelő dózisban (ezért a dózis meghaladhatja a műtét előtti adagot).

Jelenleg nincs megbízható tudományos alap, amely igazolná a hormonterápia leállítását a colitis ulcerosa miatti colectomia után. A glükokortikoszteroidok további orális adagolását a hormonterápia felfüggesztésének időszakában az előző terápia időtartama és az alkalmazott dózisok nagysága határozza meg. A Colitis ulcerosa és Crohn-betegség tanulmányozásával foglalkozó Európai Társaság ajánlásai szerint, ha a műtét előtti hormonkezelést legfeljebb 1 hónapig végezték, a glükokortikoszteroidok szedését közvetlenül a műtét után le lehet állítani.

Ha a beteg a műtét előtt több mint 1 hónapig kapott glükokortikoszteroidot, a műtét után célszerű a fent leírt magas parenterális glükokortikoszteroid dózisról áttérni a napi kortizoltermelés felső határánál nem alacsonyabb dózisú glükokortikoszteroid orális adagolására, pl. legalább 20 mg prednizolont. A glükokortikoszteroidok további dóziscsökkentését és megvonását endokrinológus felügyelete mellett végzik.

Kolosztómiás táskák és sztómaápolás
A fekélyes vastagbélgyulladás sebészeti kezelése elválaszthatatlanul összefügg az ideiglenes vagy állandó ileostomia szükségességével. Az ileostomiás ápolási termékek széles skálája létezik, amelyek lehetővé teszik a páciens számára a gyakorlatilag szociális rehabilitációt. Az ileostomiás (vagy colostomiás) beteg orvosi rehabilitációjának eszközei közé tartoznak a ragasztós (tapadós) kolosztómiás zsákok és azok tartozékai.

Minden kolosztómiás táska két fő típusra osztható - egykomponensű és kétkomponensű. Mellettük a sztóma ápolására szolgáló segédeszközöket (orvosi vagy ragasztópaszta, por, dezodorok, szagelnyelők, védőfóliák, tömítőgyűrűk, duplacsöves sztóma rudak, irrigátorok, abszorbensek stb.) és bőrápoló szereket használnak. a sztóma körül. A szájüregi betegeknek átfogó orvosi és szociális rehabilitációs programra van szükségük. Ennek alapja egy egyéni betegrehabilitációs program - olyan intézkedések összessége, amelyek célja a károsodott vagy elveszett testfunkciók kompenzálása és bizonyos típusú tevékenységek elvégzésének képességének helyreállítása.

A sebészeti kezelés tartálya és egyéb szövődményei vékonybél tartály kialakulásával
A tartály a vékonybél tartályának nem specifikus gyulladása, és az ileoanalis rezervoár anasztomózisának leggyakoribb szövődménye. Előfordulásának gyakorisága széles tartományban, 15 és 50% között változik 10 éven belül az ileoanalis rezervoár anasztomózis kialakulását követően a nagy szakosodott központokban. Ezek a különbségek a fekélyes vastagbélgyulladásban jelentkező pouchitis szignifikánsan magasabb kockázatának tudhatók be, ami meghaladja ennek a szövődménynek a gyakoriságát az ileoanalis reservoir anastomosis kialakulásában más betegségek esetén.

A pouchitis diagnózisa
A diagnózist a klinikai tünetek, valamint a jellegzetes endoszkópos és szövettani változások alapján állapítják meg. Úgy tűnik, hogy a pouchitis kockázata magasabb a nemdohányzókban és a nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket használókban, valamint az előrehaladott fekélyes vastagbélgyulladásban és extraintestinalis megnyilvánulásokban (primer szklerotizáló cholangitis) szenvedő betegeknél.

A pouchitis tünetei közé tartozik a fokozott székletürítés, beleértve a folyékony székletet, a görcsös hasi fájdalom, a széklet inkontinencia (lehet önálló tünet) és a tenezmus. Ritka esetekben láz és extraintestinalis megnyilvánulások léphetnek fel. A vér felszabadulása nem jellemző, és általában a végbél megőrzött nyálkahártyájának gyulladásával fordul elő.

Azoknál a betegeknél, akiknél a pouchitisnek megfelelő tünetek jelentkeznek, pouchoszkópiát kell végezni a tasak nyálkahártyájának biopsziával a diagnózis megerősítésére. Az ileoanalis rezervoár anasztomózisban szenvedő betegeknél gyakran a tartályos-anális anasztomózis szűkülete van, ezért előnyösebb fistuloszkópot használni, mint kolonoszkópot a reservoiroszkópiához. Mindig meg kell próbálni az eszközt az afferens csípőbélbe juttatni. Meg kell jegyezni, hogy a klinikai remisszió elérésekor nincs szükség rutin reservoiroszkópiára.

A pouchitisnek megfelelő endoszkópos leletek közé tartozik a diffúz erythema, amely fokális lehet, ellentétben a colitis ulcerosa esetén. A nyálkahártya ödémája és granulációja, spontán és kontakt vérzés, erózió és fekélyesedés szintén jellemző endoszkópos megnyilvánulás. Az eróziók és/vagy fekélyek a kapcsvonal mentén nem feltétlenül utalnak tokgyulladásra. A biopsziás mintákat a tartály nyálkahártyájából és a tartály feletti afferens hurokból kell venni, de nem a zárójelek sorából A pouchitis szövettani megnyilvánulásai szintén nem specifikusak, és akut gyulladásra utaló jeleket tartalmaznak polimorfonukleáris leukocita infiltrációval, kripta tályogokkal és fekélyekkel. a krónikus gyulladásos infiltráció hátterében.

A pouchitis szövődményei közé tartoznak a tályogok, a fisztulák, a tasak szűkülete és a tasak adenokarcinóma. Ez utóbbi szövődmény rendkívül ritka, és szinte mindig akkor fordul elő, ha a kolektómia során kapott műtéti készítményben diszpláziát vagy rákot észlelnek.

A feltételezett pouchitis differenciáldiagnózisa irritábilis tasak szindrómával, ischaemiás léziókkal, Crohn-betegséggel és a tasak diszfunkciójának egyéb ritka okaival, mint például kollagén, citomegalovírus és Cl. difficile-asszociált pouchitis. Figyelembe kell venni a nem szteroid gyulladáscsökkentők alkalmazása által okozott nem specifikus ileitis kialakulásának lehetőségét és a túlzott baktériumszaporodás szindrómáját.

Pouchitis kezelése és a remisszió fenntartása
Az antibiotikumok továbbra is a tokgyulladás kezelésére használt fő gyógyszerek, ami lehetővé teszi, hogy a pouchitist antibiotikum-érzékeny, antibiotikum-függő és antibiotikum-rezisztens kategóriába sorolják. A terápia első sora 14 napos orális metronidazol (15-20 mg / kg / nap) vagy ciprofloxacin (1000 mg / nap) kezelést tartalmaz. A mellékhatások sokkal gyakoribbak a metronidazol szedése során. Hatás hiányában vagy ezeknek a gyógyszereknek a bevitelétől való függőség kialakulása esetén tartalék gyógyszerek - rifaximin (2000 mg / nap), tinidazol, rektális glükokortikoszteroidok, rektális mezalazin, azatioprin - írhatók fel. Antibiotikum-rezisztens pouchitis esetén 8 hétig lehet orális budezonidot (9 mg) felírni.A rezisztens pouchitis hatékony kezelésének előfeltétele a tartály diszfunkció alternatív okainak megbízható kizárása.

A végbél megőrzött területének nyálkahártyájának gyulladása és irritábilis rezervoár szindróma
Az ileoanalis tartályos anasztomózis másik lehetséges szövődménye a végbél nyálkahártyájának gyulladása, amely a műszeres anasztomózis során megmarad. A mandzsettagyulladás kezelését naponta kétszer 500 mg-os mesalazin kúpokkal és / vagy rektális glükokortikoszteroidokkal végezzük.

Az irritábilis tasak szindróma egy funkcionális rendellenesség, amelynek tünetei a pouchitis tüneteihez hasonlóak. Olyan betegeknél fordul elő, akik anxiolitikumokat vagy antidepresszánsokat szedtek a kolektómia előtt, ami közvetetten jelzi az irritábilis bél szindróma megnyilvánulásait ilyen betegeknél a műtét előtt. E két funkcionális rendellenesség kezelési módjai átfedik egymást, és magukban foglalják a pszichoterápiát és az antidepresszánsokat, az élelmi rostokat, a hasmenés elleni szereket, a görcsoldókat és a fel nem szívódó antibiotikumokat a bakteriális túlszaporodási szindróma korrigálására.

Előrejelzés
A colitis ulcerosa súlyos exacerbációjának életre szóló kockázata 15%, míg a súlyos roham valószínűsége nagyobb a teljes vastagbélkárosodásban szenvedő betegeknél. Ha 5 évig megfelelő antirelapszus-terápiát végeznek, az exacerbációk a betegek felében, 10 éven belül pedig a betegek 20% -ánál elkerülhetők. A diagnózis után 1 éven belül a colectomia valószínűsége 4-9% (súlyos roham esetén körülbelül 50%), a jövőben a betegség minden évével a colectomia kockázata 1% -kal nő. Az orvosi ellátás minőségének értékeléséhez ideiglenes, eljárási és megelőző kritériumokat alkalmaznak. Átmenetileg jellemzik az orvosi ellátás bizonyos szakaszaiban történő nyújtásának időszerűségét. Az orvosi ellátás minőségéhez szükséges számos orvosi manipuláció, műszeres és laboratóriumi vizsgálat páciens általi elvégzését eljárási kritériumok alapján értékelik. Megelőző kritériumokat alkalmaznak a szövődmények kialakulásának megelőzésére irányuló intézkedések elemzésére.

616.348-002.44-07-08 UDK

nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás: a diagnózis és a kezelés jelenlegi megközelítései

S.R.Abdulhakov1, R.A.Abdulhakov2

1 Általános Orvosi Osztály, 2 Kórházterápiás Osztály

Gou VPO "Roszdrav Kazanyi Állami Orvostudományi Egyetem", Kazan

Absztrakt. A cikk a nemzetközi és orosz ajánlások alapján tárgyalja a nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás osztályozását, klinikai képét, diagnosztikai megközelítéseit és modern standardjait. A fekélyes vastagbélgyulladás súlyosságának értékelési kritériumai a Truelove/Witts és a Mayo skála szerint, az 5-ASA és a glükokortikoszteroidok dózisának súlyosságától függően ajánlottak; sebészeti kezelés indikációi.

Kulcsszavak: nem specifikus colitis ulcerosa, aktivitás és súlyosság felmérése, kezelés.

NEM-SPEOFIÓS uLOERATÍV KOLITISZOK: A DIAGNOSZTIKAI ÉS A KEZELÉS KORSZERŰ MEGKÖZELÍTÉSEI

S.R. Abdoulhakov1, R.A.Abdoulkhakov2

1 Általános Orvosi Osztály, 2 Kórházi Terápiás Osztály,

^zan Állami Orvostudományi Egyetem, Kazan

absztrakt. A cikk a nem specifikus colitis ulcerosa kezelésének osztályozásával, klinikájával, diagnosztikai megközelítéseivel és modern standardjaival foglalkozik nemzetközi és orosz ajánlások alapján. A nem specifikus colitis ulcerosa súlyossági stádiumainak értékelési kritériumai Truelove/Witts és Mayo pontszáma szerint; Az 5-ASA és a kortikoszteroidok javasolt dózisai a súlyossági stádiumoktól függően; és a műtéti kezelés indikációit mutatjuk be.

Kulcsszavak: nem specifikus colitis ulcerosa, aktivitás és súlyosság felmérése, kezelés.

A nem specifikus colitis ulcerosa (NUC) a vastagbél krónikus gyulladásos betegsége, amelyet a nyálkahártyájának fekélyes-destruktív elváltozásai jellemeznek.

A prevalencia a világon 50-230 eset/100 ezer lakos. A NUC epidemiológiája Oroszország egészében nem ismert; a prevalencia a moszkvai régióban 22,3 eset/100 000 lakos. Az UC betegek számának éves növekedése a világon 5-20 eset/100 000 lakos. Az Egyesült Államokban végzett epidemiológiai vizsgálatok kimutatták, hogy az UC 3-5-ször gyakrabban fordul elő a fehér populációban, mint az afro-amerikaiakban, és a zsidókban - 3,5-szer gyakrabban, mint a nem zsidóknál. A betegség minden korcsoportban előfordul, de a fő előfordulási csúcs 20-40 éves korban következik be. A férfiak és a nők ugyanolyan gyakorisággal betegszenek meg. Dohányzókban a NUC 2-szer ritkábban fordul elő, mint a nemdohányzókban. A gyulladásos bélbetegségek, köztük az UC miatti mortalitás a világon 6 eset/1 millió lakos, Oroszországban pedig 17 eset/1 millió lakos. Oroszországban a legtöbb esetben a diagnózist több évvel a betegség első klinikai tüneteinek megjelenése után állítják fel.

Osztályozás

I. A klinikai lefolyás szerint:

Éles forma.

Fulmináns (villám) forma.

Krónikus forma.

Ismétlődő (a 4-12 hétig tartó exacerbáció epizódjait remissziós időszakok váltják fel).

Folyamatos (a klinikai tünetek több mint 6 hónapig fennállnak).

II. Lokalizáció szerint:

Distális vastagbélgyulladás (proctitis, proctosigmoiditis).

Bal oldali vastagbélgyulladás (a keresztirányú vastagbél közepéig).

Teljes vastagbélgyulladás (egyes esetekben retrográd ileitisszel).

III. A klinikai tünetek súlyosságától függően (a betegség aktivitása):

Könnyű forma.

Közepes forma.

Súlyos forma.

IV. A szteroid terápiára adott válaszként1:

Szteroid függőség.

Szteroid rezisztencia.

A NUC exacerbáció súlyosságát Truelove és Witts (1955) kritériumai szerint értékelik, kiegészítve M.Kh. Levitan (1. táblázat).

Ezenkívül a Mayo Clinic súlyossági pontozási rendszere (Mayo Index) használható.

Mayo index \u003d széklet gyakorisága + végbélvérzés jelenléte + endoszkópos adatok + általános orvosi vélemény

Székletgyakoriság:

0 - a széklet gyakorisága normális ennél a betegnél;

1 Fontos a hozzáadás eldöntéséhez

immunszuppresszív szerek, biológiai szerek vagy sebészeti kezelés.

Az UC súlyosságának értékelése

Tünetek Enyhe Közepesen Súlyos

A széklet gyakorisága< 4 раз в сут >4-szer egy nap > 6-szor egy nap

Végbélvérzés Jelentéktelen Kiejtve Kimondva

Hőmérséklet Normál< 37,8°С >37,8°C 4-ből 2 napig

Pulzusszám Normál< 90 в мин >90 percenként

Hemoglobin, g/l Több mint 111 105-111 Kevesebb, mint 105

ESR, mm/h Kevesebb, mint 20 20-30 Több mint 30

1 - a széklet gyakorisága 1-2 hüvelykkel meghaladja a szokásosat

2 - a széklet gyakorisága 3-4 hüvelykkel meghaladja a szokásosat

3 - a széklet gyakorisága napi 5-tel vagy többel meghaladja a szokásosat.

Rektális vérzés:

0 - nincs látható vér;

1 - vérnyomok a székletürítés kevesebb mint felében;

2 - látható vér a székletben a legtöbb székletürítés során;

3 - a vér domináns kiosztása.

Endoszkópos kép:

0 - normál nyálkahártya (remisszió);

1 - enyhe fokozat (hiperémia, elmosódott érrendszer, a nyálkahártya szemcséssége);

2 - közepes fokú (súlyos hiperémia, vaszkuláris mintázat hiánya, szemcsézettség, a nyálkahártya eróziója);

3 - súlyos (fekélyesedés, spontán vérzés).

Általános klinikai jellemzők (az orvos következtetése alapján három kritérium szerint: a beteg napi jelentései a hasi érzésekről, a beteg általános közérzete és a beteg objektív állapotának jellemzői):

0 - norma (remisszió);

1 - könnyű forma;

2 - mérsékelt forma;

3 - súlyos forma.

Mayo index értelmezése:

0-2 - remisszió/minimális betegségaktivitás;

3-5 - UC enyhe formája;

6-10 - az UC mérsékelt formája;

11-12 - az UC súlyos formája.

Etiológia és patogenezis. A NUC etiológiája nem teljesen ismert. A betegség patogenezisében az immunológiai reaktivitás változásainak, a diszbiotikus változásoknak, az allergiás reakcióknak, a genetikai tényezőknek és a neuropszichiátriai rendellenességeknek a jelentőségét feltételezik.

Létezik genetikai hajlam az UC-re (a fekélyes vastagbélgyulladás családi esetei), és az UC összefüggésben áll a HLA hisztokompatibilitási komplex antigénjeivel. A legközelebbi rokonok körében az UC 15-ször gyakrabban fordul elő, mint az általános populációban.

Patológiai anatómia. Morfológiailag meghatározzák a vastagbél különböző részeinek gyulladását. A nyálkahártya hiperémiás, ödémás, fekélyes; különböző méretű, lekerekített fekélyek. A mikroszkopikus változásokat a lamina propria plazmasejtek, eozinofilek, limfociták, hízósejtek és neutrofilek általi beszűrődése jellemzi.

klinikai kép. A klinikai képen három vezető tünetegyüttes szerepel a bélkárosodással kapcsolatban: székletzavarok, vérzéses és fájdalom szindrómák (2. táblázat). A betegség kezdete lehet akut vagy fokozatos.

A fő tünet a többszörös (súlyos esetekben akár napi 20-szor) vizes széklet, amely vérrel, gennyel és nyálkával keveredik, tenezmussal és hamis székletürítéssel kombinálva. Gyakran csak a véres nyálka ürül ki, amikor a székletürítés ingere. A hasmenés akkor a legkifejezettebb, ha a vastagbél jobb fele érintett, ahol a víz és az elektrolitok felszívódnak. Abban az esetben, ha a gyulladásos folyamat a vastagbél nagy részére proximális irányban terjed, a betegséget jelentős vérzés kíséri. A betegség kezdeti szakaszában, amely proktosigmoiditis formájában jelentkezik, székrekedés fordulhat elő, főként a szigmabél görcse miatt. A remisszió során a hasmenés teljesen leállhat.

Fájdalom a hasban - általában fáj, ritkábban - görcs. A fájdalom lokalizációja a kóros folyamat mértékétől függ. Leggyakrabban ez a szigmoid, a vastagbél és a végbél területe, ritkábban a paraumbilicalis vagy a jobb csípőrégió. Általában a fájdalom a székletürítés előtt fokozódik, és a székletürítés után enyhül. Sok betegnél a fájdalom intenzitása evés után 30-90 perccel nő. A betegség előrehaladtával megszűnik a kapcsolat az étkezések és a hasi fájdalom között (azaz elhalványul a gasztrokolitikus reflex, melynek során evés után fokozott bélmotilitás lép fel).

Tenesmus - vér, nyálka és genny felszabadulásával járó hamis késztetés ("végbélköpés"), kevés vagy széklet nélkül; a végbél gyulladásos folyamatának magas aktivitásának jelei.

A székrekedés (általában tenezmussal kombinálva) a lézió feletti bélszakasz görcsös összehúzódása miatt jellemző az UC korlátozott disztális formáira.

Később általános tünetek csatlakoznak: étvágytalanság, hányinger és hányás, gyengeség, fogyás, láz, vérszegénység.

A fulmináns formát szinte mindig a vastagbél teljes elváltozása, szövődmények kialakulása (toxikus vastagbéltágulat, perforáció) jellemzi, a legtöbb esetben sürgős műtéti beavatkozást igényel. A betegség akutan kezdődik, 1-2 napon belül kifejezett klinikai kép bontakozik ki, naponta több mint 10 alkalommal véres széklet, a hemoglobinszint 60 g/l alá csökken, az ESR több mint 30 mm/h. .

2. táblázat A bélrendszeri tünetek gyakorisága a betegség kezdetén és egy évvel a betegség kezdete után (M. Roth, V. Bernhartd, 2006 szerint)

Extraintestinalis megnyilvánulások az UC-s betegek 10-20%-ában észlelhetők, gyakrabban a vastagbél teljes károsodásával (3. táblázat).

Az erythema nodosum és a pyoderma gangrenosum a keringő immunkomplexek, bakteriális antigének és krioproteinek jelenlétének köszönhető.

Az UC-ban szenvedő betegek 10%-ánál aftás szájgyulladás figyelhető meg, az afták eltűnnek, ahogy az alapbetegség aktivitása csökken.

Szemkárosodás - episcleritis, uveitis, conjunctivitis, keratitis, retrobulbaris neuritis, choroiditis - az esetek 5-8%-ában fordul elő.

Az ízületek gyulladásos elváltozásai (sacroiliitis, ízületi gyulladás, spondylitis ankylopoetica) kombinálhatók vastagbélgyulladással, vagy a fő tünetek megjelenése előtt jelentkezhetnek.

Csontmegnyilvánulások: osteoporosis, osteomalacia, ischaemiás és aszeptikus nekrózis a kortikoszteroid terápia szövődményei.

Az összes extraintestinalis megnyilvánulás, a spondylitis ankylopoetica és a hepatobiliaris betegség kivételével, a koloproktektómia után eltűnik.

Az UC szövődményei: toxikus vastagbéltágulat, perforáció, bőséges vérzés, szűkületek, rosszindulatú daganatok, szepszis, trombózis és thromboembolia.

A vastagbél mérgező dilatációja a vastagbél akut kiterjedése, túlnyomórészt leszálló és keresztirányú, a lumenében megnövekedett nyomás mellett. Klinikailag a beteg állapotának éles és progresszív romlása jellemzi: hipertermia, gyorsan növekvő gyengeség, hasi fájdalom, gyakori folyékony széklet bőséges vérfolyással, genny, tachycardia, artériás hipotenzió, puffadás és gyengülés / bélzaj hiánya auszkultáció során . A szteroidterápia hátterében a klinikai tünetek eltűnhetnek. A diagnózist a

A hasi szervek egyszerű röntgenfelvétele. A vastagbél átmérőjétől függően

3 fokozatú mérgező dilatáció:

I fok - a bél átmérője kisebb, mint 8 cm;

II fokozat - a bél átmérője 8-14 cm;

III fok - a bél átmérője több mint 14 cm.

A perforáció általában a vastagbél mérgező dilatációjának hátterében alakul ki, és a röntgenvizsgálat során a hasüregben lévő szabad gáz jelenlétével diagnosztizálják. A jellegzetes tünetek - hasi fájdalom, puffadás, tapintási érzékenység, peritoneális irritáció tünetei - szteroid gyógyszerek szedése közben kitörölhetők.

A trombózis és a tromboembólia a gyulladásos folyamat magas aktivitásának megnyilvánulása, és a hiperkoaguláció hátterében alakul ki. Leggyakrabban az alsó lábszár felületes vagy mélyvénák trombózisa vagy iliofemoralis trombózis figyelhető meg. A visszatérő thromboembolia jelenléte a kolektómia indikációja.

Diagnosztika

Az endoszkópos vizsgálat (kolonoszkópia) biopsziával a fő módszer a diagnózis megerősítésére, a gyulladásos folyamat aktivitási fokának felmérésére, a folyamat kiterjedésének megállapítására és a kezelés hatékonyságának ellenőrzésére. A NUC-t a vaszkuláris mintázat hiánya, a szemcsézettség, a nyálkahártya hiperémiája és ödémája, kontaktvérzés és/vagy eróziók és fekélyek jelenléte jellemzi. A diagnózis megerősítése érdekében a biopsziás minták szövettani vizsgálata történik: a nem specifikus immungyulladás jelei derülnek ki, amelyek azonban nem patognomonikusak az UC szempontjából.

A remissziós szakaszban az endoszkópos változások teljesen hiányozhatnak.

Súlyos exacerbációk esetén a kolonoszkópia nem mindig lehetséges a szövődmények kockázata miatt.

Endoszkópos vizsgálat során a gyulladásos folyamat aktivitását UC-ban értékeljük (4. táblázat, 1. ábra).

A röntgenvizsgálat (irrigoszkópia, irrigográfia) lehetővé teszi a folyamat hosszának megállapítását a jellemző jellemzők szerint: a gaustra simasága vagy hiánya (a „vízcső” tünete), a vastagbél lerövidülése; fekélyes defektusoknak, pszeudopolipoknak, szűkületeknek megfelelő báriumraktárak azonosítása lehetséges (2. ábra).

Tünetek A betegség kezdetén, % 1 év után %

Bélvérzés 80 100

Hasmenés 52 85

Hasi fájdalom 47 35

Anális repedések 4 4

Anális fisztulák 0 0

3. táblázat

Tünetek gyakorisága 5-20% Gyakoriság 5% alatt

A bélben a gyulladásos folyamat aktivitásával kapcsolatos Aftás szájgyulladás. Noduláris erythema. Ízületi gyulladás. Szemkárosodás. Trombózis, thromboembolia Pyoderma gangrenosum

Nem kapcsolódik a gyulladásos folyamat aktivitásához a bélben Sacroiliitis. Psoriasis Spondylitis ankylopoetica. Rheumatoid arthritis. Szklerotizáló cholangitis. Kolangiogén karcinóma. Amiloidózis

Felszívódási zavar, gyulladás stb. következményei Steatohepatitis. Csontritkulás. Anémia. Cholelithiasis

UC aktivitás endoszkópos vizsgálat szerint

Tevékenység

Jel minimális (I fok) közepes (II fok) magas (III fok)

Hyperemia Diffúz Diffúz Diffúz

Szemcsésség Nem Igen Kimondva

Ödéma Igen - -

Érmintázat Hiányzik Hiányzik Hiányzik

Vérzés Petechiális vérzések Kontakt, közepes Spontán, súlyos

Eróziók Egyszeres Több Többszörös fekélyesedéssel

Fekélyek Nincs Egyetlen Többszörös

Fibrin Nem Igen Bőséges

Genny (a lumenben és a falakon) Nem Nem vagy kis mennyiségben Sokat

Rizs. 1. Endoszkópos kép UC-ben (a - minimális, b - közepes, c - magas aktivitás)

Rizs. 2. Röntgenkép a NUC-ban ("vízcső" tünete)

A széklet bakteriológiai vizsgálatát a fertőző vastagbélgyulladás kizárása érdekében végzik.

A laboratóriumi kutatási módszerek fontosak a NUC súlyosságának megállapításához. Ezenkívül a hasmenés miatti betegség hosszú lefolyása esetén hyponatraemia, hipoklorémia, hipoalbuminémia alakul ki, a fogyás előrehalad; gyakran vérszegénység figyelhető meg. A betegség súlyos formáit az ESR növekedése, a leukocitózis jelenléte jellemzi.

Megkülönböztető diagnózis

A nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladást elsősorban a bélfertőzéstől, az ischaemiás vastagbélgyulladástól és a Crohn-betegségtől különböztetik meg.

A fertőző patológiás differenciáldiagnózisban a széklet mikrobiológiai vizsgálata kiemelt jelentőséggel bír.

Ischaemiás vastagbélgyulladás. Jellemző a betegek idős kora, jellegzetes röntgenjelek ("ujjlenyomatok", pseudodiverticulumok tünete), hemosziderintartalmú makrofágok kimutatása a vastagbél nyálkahártyájának biopsziás mintáinak szövettani vizsgálata során.

A legnagyobb nehézségek a vastagbélben lokalizált nem specifikus colitis ulcerosa és a Crohn-betegség (granulomás vastagbélgyulladás) megkülönböztetése során merülhetnek fel (5. táblázat).

A colitis ulcerosa és a Crohn-betegség differenciáldiagnózisa

Az UC Crohn-betegség jelei

Klinikai: véres hasmenés 90-100% 50%

Tumorszerű tömegek a hasüregben Nagyon ritka Gyakran

Perianalis lokalizáció 30-50%-ban nem történik meg

Kolonoszkópia: Proktitis jelenléte 100% 50%

Szövettan: Spread Mucosa Transmuralis

Sejtes beszűrődések Polymorphonuclear Lymphocytic

Mirigyek zavartak Normál

Csökkent serlegsejtek Gyakran, amikor a folyamat aktív Nincs jelen

Granulomák hiányoznak Diagnosztikai értékkel bír

Röntgen: Eloszlás kifejezett lokalizált

Szimmetria Igen Nem

Fekélyek Felületi Mély

Szigorítások Nagyon ritka Gyakori

Fistula Soha Gyakran

Kezelés. Diéta

Különböző étrendi lehetőségeket írnak elő, lassítják a bélmozgást (4, 4a, 4b), gazdag fehérjében, zsírok korlátozásával.

Az UC kezelés célja a klinikai és endoszkópos remisszió előidézése és fenntartása, a beteg életminőségének javítása, a relapszusok megelőzése és a szövődmények megelőzése.

Orvosi terápia

Jelenleg az orvosnak meglehetősen nagy arzenálja van olyan gyógyszerekről, amelyek hatékonyak a krónikus gyulladásos bélbetegségekben szenvedő betegek kezelésében. A gyógyszerek és a kezelési mód kiválasztása az adott beteg betegségének következő jellemzőitől függ:

1. A kóros folyamat prevalenciája (lokalizációja) a bélben.

2. Az exacerbáció súlyossága (enyhe, közepes, súlyos), amely nem mindig korrelál a gyulladásos folyamat prevalenciájával. A betegség súlyosságának meghatározása mindenekelőtt a beteg kórházi kezelésének és a hormonterápia kijelölésének kérdésének megoldásához szükséges.

3. A korábban alkalmazott gyógyszerek hatékonysága (korábbi exacerbáció esetén és az előírt terápia megkezdése előtt).

4. A szövődmények jelenléte.

A NUC kezelésében alapvetően két gyógyszercsoport található:

5-aminoszalicilsav készítményei (szulfaszalazin, mesalazin).

Glükokortikoszteroidok (GCS).

5-aminoszalicilsav (5-ASA) készítményei

A mesalazin megjelenése előtt az UC-s betegek kezelésében a választott gyógyszer a szulfaszalazin volt, amelyet az 1940-es évek elején vezettek be a klinikai gyakorlatba. A vastagbélbe való bejutást követően a szulfaszalazin körülbelül 75%-a két komponensre hasad a bakteriális azoreduktázok hatására - az 5-aminoszalicilsavra és a szulfonamid komponensre, a szulfapiridinre. 70-es évek vége - kora

80-as évek kimutatták, hogy a szulfapiridinnek nincs belső gyulladásgátló hatása. A szulfaszalazin szedésének legtöbb mellékhatása pontosan a szulfapiridin szisztémás hatásához kapcsolódik, és leggyakrabban olyan egyéneknél figyelhető meg, akiknél genetikailag meghatározott "lassú" acetiláció a májban a szulfapiridin N-acetil-szulfapiridinné. A szulfaszalazin alkalmazásakor fellépő mellékhatások (hányinger, hányás, viszketés, szédülés, fejfájás, allergiás reakciók stb.) gyakorisága egyes jelentések szerint eléri az 55%-ot, átlagosan 20-25%-ot. Ezek a hatások gyakran dózisfüggőek, ezért ajánlatos a szulfaszalazin szedését 1-2 hétre abbahagyni, majd a gyógyszer szedését 0,125-0,25 g / nap dózisban folytatni, fokozatosan növelve az adagot 0,125 g-mal / héten a 2 g/nap fenntartó adag eléréséig. Súlyos mellékhatások (agranulocitózis, leukopenia, impotencia) a szulfaszalazin alkalmazásakor a betegek 12-15% -ánál figyelhetők meg. Miután kiderült, hogy a szulfaszalazin egyetlen aktív gyulladáscsökkentő komponense az 5-aminoszalicilsav (5-ASA), további kilátások nyíltak a krónikus gyulladásos bélbetegségek kezelésére szolgáló hatékony gyógyszer kifejlesztésében.

A "tiszta" 5-ASA készítményeit a farmakológiai hatóanyagok három csoportja képviseli. Ezek közül az első a mesalazin (szalofalk, pentasa, mesacol), amelyben az 5-ASA különböző kémiai összetételű héjakba zárva, fokozatosan feloldódik a gyomor-bél traktusban. A vastagbél mikroorganizmusainak hatására fordul elő. A harmadik csoport készítményei 5-ASA-t és egy inert, nem felszívódó vezetőt tartalmaznak; az 5-ASA felszabadulása a bél mikroflóra hatására is megtörténik. Ennek ellenére számos 5-ASA készítmény létezése ellenére a mesalazin készítmények képezik az UC gyógyszeres terápiájának alapját.

Ami az 5-ASA-készítmények hatásmechanizmusát illeti, a legtöbb tanulmány ennek a tanulmánynak szenteli

ezeknek a gyógyszereknek az arachidonsav metabolizmusára és a ciklooxigenáz aktivitás elnyomására gyakorolt hatása. Tekintettel azonban arra, hogy a nem-szteroid gyulladáscsökkentők, amelyek a ciklooxigenáz gátlásán alapulnak, nem befolyásolják a bélben a gyulladásos folyamat lefolyását, ez a mechanizmus aligha tekinthető vezetőnek. Ugyanakkor kimutatták, hogy mind a szulfaszalazin, mind a „tiszta” 5-ASA készítmények növelik a citoprotektív hatású prosztaglandinok lokális koncentrációját. Egyéb lehetséges hatásmechanizmusok mellett az 5-ASA hatása az immunglobulinok, interferonok, gyulladást elősegítő citokinek termelésére, az oxigén szabad gyökök aktivitásának elnyomása, a fokozott sejtpermeabilitás csökkenése stb.

Jelenleg a mesalazin-készítmények 3 adagolási forma formájában kaphatók: tabletták, kúpok és mikrokúpok.

5-ASA készítmények helyi alkalmazása

Helyi kezelés javasolt disztális vastagbélgyulladás (proctitis, proctosigmoiditis vagy bal oldali vastagbélgyulladás) esetén, valamint az előrehaladott vastagbélgyulladás kombinált terápia részeként (tekintettel arra, hogy az UC-ban a gyulladásos folyamat mindig a disztális bélrendszert érinti).

Placebo-kontrollos klinikai vizsgálatok kimutatták a mesalazin nagy hatékonyságát beöntés formájában 1-4 g/nap dózisban és rektális kúpok 0,5-1,5 g/nap dózisában a remisszió kiváltásában enyhe vagy közepesen súlyos bal oldali állapotú betegeknél. -oldali vastagbélgyulladás, proctosigmoiditis és proctitis a betegség súlyossága. A rektális gyógyszeradagolási módszer klinikai hatása a bal oldali elváltozások kezelésében szinte mindig magasabb, mint az orális adagolásnál, a maximális hatást a mesalazin orális és rektális formáinak együttes alkalmazásával érik el. A hab a végbélben és a szigmabélben oszlik el, a kúpokban - csak a végbélben. Az 5-ASA beöntésbe történő bevezetésével a teljes dózis 20-30% -a felszívódik, és szisztémás hatással rendelkezik, a gyógyszer nagy része helyi hatású.

A Salofalk 2 és 4 g-os (30 és 60 ml) beöntésben a fekélyes vastagbélgyulladás bal oldali formáinak kezelésére szolgál. 2 g salofalkot (30 ml) tartalmazó beöntés írható fel a colitis ulcerosa enyhe és közepes formáira, különösen olyan esetekben, amikor az elváltozás a végbélre és a szigmabélre korlátozódik. A beöntés tartalmát naponta este, lefekvés előtt adjuk be [a 60 ml-es (4 g-os) beöntés két adagban használható: a második adag beadása az első belek ürítése után, vagy másnap a reggel].

A distalis vastagbélgyulladás különböző kezelési lehetőségeinek összehasonlítása során azt találták, hogy a rektális mesalazin összehasonlítható, és egyes jelentések szerint még jobb is, mint a kortikoszteroid beöntés és az orális mesalazin. A klinikai vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a rektális mesalazin hatékonyabban idézi elő a remissziót a bal oldali elváltozásokban, mint a rektális szteroidok.

Érdekes módon az 5-ASA beöntés alkalmazása jelentős terápiás hatást biztosít még a korábbi orális adagolásra rezisztens betegek kezelésében is.

kezelés szulfaszalazinnal, szisztémás és helyi kortikoszteroidokkal.

A mesalazin lokális formáival végzett fenntartó terápia tekintetében kimutatták, hogy a gyógyszerek gyakoribb használata (napi kétszeri kúp vagy napi beöntés) a kiújulások gyakorisága alacsonyabb, mint a ritkább gyógyszerhasználattal (kúpok naponta 1 alkalommal) napon vagy beöntés 1 alkalommal 2-3 napon belül). Az 5-ASA-készítmények orális adagolása Placebo-kontrollos vizsgálatok azt mutatták, hogy 1,6-4,8 g/nap dózisú mesalazin nagy hatékonyságú remissziót váltott ki enyhe vagy közepesen súlyos UC-ban szenvedő betegeknél. A metaanalízis eredményei megerősítik az orális mesalazin dózisfüggésének jelenlétét. A mesalazin 0,8-4,0 g / nap dózisban és a szulfaszalazin hatékonysága 4-6 g / nap dózisban megközelítőleg azonos, azonban az utóbbi alkalmazásakor lényegesen nagyobb számú mellékhatás figyelhető meg. Enyhe és közepesen súlyos formában a szulfaszalazin átlagos dózisa 4-6 g / nap, a meszalazin - 2-4 g / nap. A hatás elérése után a gyógyszer adagjának fokozatos csökkentése javasolt. A vizsgálatok azt mutatják, hogy az exacerbációs fázisban alkalmazott nagy dózisú mesalazin hatásossága bizonyos esetekben csaknem egyenértékű a glükokortikoidokkal. Az 5-ASA készítmények nagy dózisait azonban legfeljebb 8-12 hétig javasolt alkalmazni.

A terápia maximális hatása a mesalazin orális és helyi formáinak kombinációjával érhető el.

Hosszan tartó használat esetén a mesalazin kinevezése előnyösebb a szulfaszalazinhoz képest a kevesebb mellékhatás miatt. Mellékhatások a mesalazin szedésekor A mellékhatások meglehetősen ritkák. Leírják a toxikus hepatitis, hasnyálmirigy-gyulladás, szívburokgyulladás, intersticiális nephritis eseteit. Hanauer et al. (1997) a mesalazint különböző dózisokban, legfeljebb 7,2 g/nap dózisban, legfeljebb 5,2 évig szedő betegeknél nem mutattak ki semmilyen káros hatást a vesefunkcióra. Kis számú betegnél nemkívánatos eseményeket írtak le fokozott hasmenés és hasi fájdalom formájában, amelyek általában az 5-ASA-val szembeni túlérzékenységgel járnak.

A mesalazin alkalmazása gyermekeknél A betegség súlyosbodása esetén, a betegség súlyosságától és a gyermek életkorától függően, a mesalazin ajánlott adagja napi 30-50 mg/ttkg, 3 adagra. A vastagbél bal felére korlátozódó gyulladás esetén lehetőség van helyi adagolási formák (kúp, beöntés) alkalmazására. A relapszusok megelőzésére, életkortól függően, a mesalazint napi 15-30 mg / testtömeg-kg dózisban írják fel 2 adagra. Ha a gyermek súlya meghaladja a 40 kg-ot, a mesalazin szokásos felnőtt adagját írják elő. Nincsenek hivatalos ajánlások csecsemők és kisgyermekek kezelésére, mivel ebben a korcsoportban nincs elegendő tapasztalat a mesalazin alkalmazásával kapcsolatban. A 2 év alatti életkor a mesalazin szedésének ellenjavallata.

A mesalazin alkalmazása terhesség és szoptatás alatt

A terhesség nem ellenjavallat a mesalazin alkalmazására. Ráadásul sok műben

terhesség alatt javasolt a NUC-kezelés folytatása a mesalazin dózisának csökkentése nélkül. Az 5-ASA-készítmények szoptatás alatti alkalmazása szintén biztonságosnak tekinthető, mivel a gyógyszernek csak kis mennyisége kerül be a tejbe.

Glükokortikoszteroidok

A glükokortikoszteroidok (GCS) hatása összefüggésbe hozható szisztémás (i.v., orális vagy rektális prednizolon, hidrokortizon) vagy helyi (nem szisztémás) hatással (rektális vagy orális budezonid). A glükokortikoidokat súlyos UC esetén vagy az 5-ASA gyógyszerekkel végzett korábbi terápia hatástalansága esetén alkalmazzák. A választott gyógyszerek a prednizolon és metilált analógjai. A prednizolon leghatékonyabb adagja napi 1 mg/ttkg, azonban súlyos esetekben nagyobb (akár napi 1,5-2 mg/ttkg) prednizolon adagok is alkalmazhatók 5-7 napig, majd dóziscsökkentést követnek. 1 mg/nap kg-ig UC akut rohama esetén a rövid (7 napos) intravénás szteroidok (prednizolon 240-360 mg/nap vagy hidrokortizon-szukcinát 400-500 mg/nap) hatásosak. A hormonális gyógyszerek adagjának csökkentése a klinikai javulás elérésekor kezdődik (átlagosan 2-3 hetes kezelés után).

A glükokortikoszteroidok szisztémás hatása

Tekintettel arra, hogy fiziológiás körülmények között a plazma kortizolszintje reggel 6 és 8 óra között a legmagasabb, reggelente nagy adag glükokortikoid fogyasztása javasolt. A reggeli 40 mg-os orális adagolás hatékonysága összevethető a napi 4-szer, külön 10 mg-os adagok bevételével Hormonterápiára nem reagáló betegség esetén hatásos lehet a napi adag nagyobb reggeli adagra osztása (2/ a napi adag 3-a) és alsó esti (1/3 napi adag). A prednizolon orális adagolása napi 40-60 mg-os adaggal kezdődik (a remisszió eléréséig, általában 2 héttől 1 hónapig), a dózis fokozatos 5 mg-ra történő csökkentésével, majd a meszalazin-kezelés során történő megszakítással.

A hidrokortizont rektálisan (mikrokliszterekben) vagy intravénásan alkalmazzák. Fekélyes proctitis vagy proctosigmoiditis esetén hatékony a hidrokortizon mikroklisztákban történő alkalmazása, napi 1-2 alkalommal 125 mg. Súlyos esetekben a hidrokortizon parenterális adagolását napi 300-500 mg-os dózisban alkalmazzák.

A kortikoszteroidok intravénás beadásának javallata a súlyos UC és az orális kortikoszteroidokkal szembeni rezisztencia, mivel az UC-ban szenvedő betegeknél gyakran károsodott az orálisan szedett kortikoszteroidok felszívódása és metabolizmusa. Például a súlyos UC-ban szenvedő egyéneknél a kortikoszteroidok plazma csúcskoncentrációja kisebb, és lassabb csökkenést mutat egyetlen 40 mg-os prednizolon adag után, mint az egészséges önkénteseknél. Az intravénás beadás ugyanolyan GCS-szinthez vezet a plazmában, mint egészséges egyénekben. A kortikoszteroidok 5 napig tartó intravénás alkalmazása a fekélyes vastagbélgyulladás súlyos exacerbációjában szenvedő betegek 55-60% -ánál klinikai remissziót eredményez.

Abban az esetben, ha a GCS parenterális alkalmazása 7-10 napig nem vezet klinikai remisszió eléréséhez, javasolt felvetni a sebészi kezelés célszerűségének kérdését.

Az utóbbi időben nagy figyelmet fordítottak az új generációs glükokortikoidokra (flutikazon

propionát, beklometazon-dipropionát, budezonid), amelyek helyi aktivitása lényegesen nagyobb, mint a metilprednizoloné. Ezenkívül a májon való első áthaladás során lezajló gyors anyagcsere következtében a szisztémás hatásból eredő mellékhatásaik súlyossága lényegesen kisebb, mint a gyakorlatban általánosan használt hormonoké. A legtöbbet tanulmányozott közülük a budezonid. Így a budezonidban a GCS receptorokhoz való affinitása 195-ször nagyobb, mint a metilprednizoloné. A gyógyszer elfogadott dózisának mindössze 2%-a kering a szisztémás keringésben, a gyógyszer több mint 95%-a kötődik a szövetekhez. Jelenleg a budezonid alkalmazása javasolt a gyulladásos bélbetegségek kezelésében.

Nem szisztémás hatású orális glükokortikoszteroidok

A 10 mg/nap budezoniddal és 40 mg/nap prednizolonnal végzett összehasonlító vizsgálatok hasonló hatékonyságot mutattak; a különbség a két betegcsoport között csak a budezonid szedése során jelentkező kevesebb mellékhatásban volt.

Helyi terápia glükokortikoszteroidokkal (szisztémás hatás)

A hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon és más szteroid gyógyszerek beöntés vagy kúp formájában rektálisan beadva a per os gyógyszerrel együtt felszívódnak, és ennek megfelelően a szisztémás kortikoszteroidokra jellemző összes mellékhatás kiváltó okai lehetnek.

A rektálisan beadott 5-ASA-t 100-175 mg/nap rektális hidrokortizonnal vagy 20-30 mg/nap prednizolonnal összehasonlító kis számú vizsgálat kimutatta, hogy ezek a kezelési lehetőségek hasonló klinikai hatékonyságot mutatnak aktív fekélyes proctitisben és proctosigmoiditisben szenvedő betegeknél. Ez a metaanalízis azonban azt mutatta, hogy a rektálisan adagolt mesalazin készítmények a rektális szteroidokkal szemben az UC remissziójának indukálásában előnyt jelentenek.

A helyi glükokortikoid terápia hatékonysága a gyógyszer behatolási mélységétől és a bél lumenében való tartózkodásának időtartamától függ. Tanulmányok kimutatták, hogy a GCS beöntés formájában történő bevezetésével a gyógyszer belép a szigmabélbe, és eléri a disztális leszálló vastagbélt, kedvező körülmények között pedig a lépszöget. A gyógyszer behatolásának mélysége a beöntés térfogatától függ. Nagy mennyiségű beöntés használatakor azonban a betegek gyakran nem tudják hosszú ideig megtartani őket. A GCS rektális hab formájában történő bevezetése hozzájárul a gyógyszer visszatartásához a bélben, és így lehetővé teszi a beadott gyógyszer dózisának csökkentését.

Így a rektálisan adagolt kortikoszteroidok rövid kúrái (prednizolon 20-40 mg/nap, hidrokortizon 100-250 mg/nap stb.) hatásosak bármilyen súlyosságú disztális ulcerosa colitis kezelésében, de ezek folyamatos alkalmazása nem javasolt. a mellékhatások lehetősége miatt..

Rektális glükokortikoszteroidok (helyi hatás)

Placebo-kontrollos vizsgálatok kimutatták, hogy a budezonid rektális (beöntés formájában) 2-8 mg/nap dózisban történő alkalmazása klinikai javuláshoz vezet enyhe vagy közepesen súlyos betegeknél.

súlyossága és a vastagbél bal oldali elváltozása. Kiderült, hogy a 2 mg budezonidot tartalmazó beöntés ugyanolyan pozitív hatással van a betegség klinikai és endoszkópos képére, mint a 4 g 5-ASA-t tartalmazó beöntés.

A szisztémásan aktív kortikoszteroidok szedésével járó mellékhatások közé tartozik a hold alakú arc, akne, fertőző szövődmények, ecchymosis, magas vérnyomás, hirsutizmus stb. szövődmények – a betegek 3-5%-ánál. A hipoglikémiás gyógyszerek kijelölését igénylő diabetes mellitus előfordulása a hosszú ideig GCS-t szedő személyeknél 2,23-szor magasabb, mint a lakosság átlagában.

A szteroidterápiára adott választól függően a következő állapotok különböztethetők meg: szteroidrezisztencia és szteroidfüggőség.

Szteroid rezisztencia - a megfelelő terápia hatásának hiánya, beleértve a 0,75 mg / kg / nap prednizolont 4 hétig, az infúziós terápiát (eritromassza, fehérjeoldatok stb.), Ha szükséges, széles spektrumú antibiotikumokat.

Szteroidfüggőség: 1) a szteroidok dózisának 10 mg/nap alá csökkentése (prednizolon tekintetében) a GCS-terápia kezdetétől számított 3 hónapon belül a betegség súlyosbodása nélkül; 2) a betegség visszaesésének jelenléte a GCS eltörlését követő 3 hónapon belül.

Az UC kezelésében az immunszuppresszánsok (azatioprin, metatrexát, ciklosporin) tartalék gyógyszerek. Kinevezésük indikációi a szteroidfüggőség és a szteroid rezisztencia.

Az azatioprint UC-ben monoterápiaként használják a betegség szteroidrezisztens és szteroidfüggő formáira; relapszus elleni kezelésként az 5-ASA gyógyszerekkel végzett fenntartó terápia során gyakori exacerbációban szenvedő betegeknél; gyulladás aktiválódása esetén a hormondózis csökkentésével. Az azatioprin ajánlott adagja napi 2 mg/kg (legfeljebb 150 mg). Terápiás hatás - 12 hét után; a kezelés időtartama - legalább 12 hónap. Mellékhatások hiányában fenntartó terápiaként hosszú ideig használható, minimum 50 mg/nap adagban.

A metatrexátot az UC szteroid-rezisztens formáiban használják; 25 mg-ot intramuszkulárisan hetente egyszer 2 hétig írnak fel, majd az adag 7,5-15 mg-ra csökkenthető. A várható terápiás hatás időtartama 3-4 hét, az aktív fázis időtartama 12-16 hét, a fenntartó szakasz időtartama

12-16 hét (adag 7,5 mg hetente). Jelenleg a metatrexát alkalmazása UC-ban csak akkor javasolt, ha nincs hatás, vagy az azatioprin nem írható fel.

A ciklosporin hatásos az UC fulmináns lefolyásában és súlyos exacerbációjában, intravénásan, napi 2-3 mg/ttkg dózisban 5-7 napon keresztül. A szteroid-rezisztens betegek 50%-ában remissziót okoz.

Az aminoszalicilátok hatékonyságát a terápia 14-21. napján, a kortikoszteroidokét a 7-21. napon, az azatioprinét 2-3 hónap múlva értékelik.

Gyulladásos bélbetegség biológiai terápiája

Az infliximab (Remicade) egy biológiai eredetű citokinellenes gyógyszer, amely

egy kiméra humán-egér monoklonális antitest (!dG) a gyulladást elősegítő citokin - tumor nekrózis faktor alfa (TNF-a) ellen. Az infliximab 75%-a emberi és 25%-a egér fehérje. A változó "egér" fragmentumnak köszönhetően biztosított a TNF-a elleni antitestek nagy affinitása és az infliximab azon képessége, hogy semlegesítse a citokin hatását. Az antitestek „humán” komponense a kiméra molekula alacsony immunogenitását biztosítja.

A TNF-a a szervezetben oldható formában létezik, és részben az immunkompetens sejtek membránján is rögzül. Ebben a tekintetben az infliximab jelentős előnye, hogy képes semlegesíteni a TNF-a mindkét formáját.

Az infliximab klinikai hatékonysága a bélnyálkahártyára gyakorolt gyulladásgátló és immunmoduláló hatásával függ össze; azonban a szisztémás immunválasz nem gátolt. Intravénás beadást követően az infliximab hosszú ideig kering a vérben, ami lehetővé teszi 4-8 hetente egyszeri beadását. Ismeretes, hogy az UC-ban szenvedő betegek szérum TNF-a-koncentrációja emelkedett, ami a betegség remissziója során csökken.

Az infliximab kinevezésére utaló jelek UC-ban (2006 óta) a betegség mérsékelt és súlyos formái (Mayo index - 6-12), amelyek hatástalanok, a standard terápia intoleranciája vagy a végrehajtására vonatkozó ellenjavallatok jelenléte. Az infliximab (Remicade) UC esetén az indukciós terápia után 8 hetente ajánlott (indukciós séma - 0, 2, 6 hét).

Fenntartó terápia és a remisszió fenntartása

A fekélyes vastagbélgyulladás kiújulási aránya az orális terápia vagy a szulfaszalazinnal vagy „tiszta” 5-ASA-készítményekkel végzett helyi kezelés abbahagyása után egy éven belül eléri a 74%-ot. A lokális kezelés abbahagyása után a kiújulás gyakorisága még magasabb a distalis colitisben szenvedő betegeknél.

Megbízhatóan kimutatták, hogy a glükokortikoidok nem akadályozzák meg a colitis ulcerosa kiújulását. Az 5-ASA-készítmények hatékonysága a visszaesések megelőzésében egyértelműen bizonyítottnak tekinthető, a napi 0,75-4 g-os dózisok ugyanolyan hatékonyak a remisszió fenntartásában. Jelenleg az UC-ban szenvedő betegeknek javasolt a hosszú távú fenntartó terápia elvégzése lehetőleg alacsonyabb szulfaszalazin (2 g/nap) vagy mesalazin (1-1,5 g/nap) dózisokkal. A mesalazin fenntartó terápiaként történő alkalmazása előnyben részesített, mivel a szulfaszalazinhoz képest kevesebb a mellékhatása. A beöntés és a szájon át szedhető készítmények egyformán sikeresek lehetnek a remisszió meghosszabbításában; disztális elváltozás esetén a helyi 5-ASA készítmények korlátozhatók. Például a fekélyes vastagbélgyulladás kiújulásának megelőzésére, amely a végbél károsodására korlátozódik, általában elegendő a Salofalk kúpok napi háromszori 250 mg-os alkalmazása.

A mesalazin fenntartó dózisának hosszú távú (legfeljebb 2 éves) alkalmazása általában biztosítja a stabil remisszió fenntartását; éppen ellenkezőleg, azoknál a betegeknél, akiknél a remisszió egy évig fennáll a gyógyszer szedése alatt, ha placebóra váltanak át, 55%-ban figyeltek meg relapszusokat.

eseteket a következő 6 hónapban. Folyamatos fenntartó terápia mellett a kiújulási arány ugyanebben az időszakban mindössze 12%. Ezenkívül a mesalazin rendszeres alkalmazása csökkenti a vastagbélrák kialakulásának kockázatát, amely lényegesen gyakoribb a colitis ulcerosa és a Crohn-betegség esetén. A mesalazin hosszan tartó használatának hátterében a karcinómák előfordulása a lakosság átlagához mérhetővé válik. Éppen ezért a fenntartó terápia 1-2 év elteltével történő leállításának kérdését relapszusok hiányában minden esetben egyedileg kell eldönteni.

T a b l e 6 A colitis ulcerosa kezelésében javasolt gyógyszerek adagjai

* A prednizolon adagját javasolt heti 10 mg-mal 30 mg-ra csökkenteni, majd heti 5 mg-mal 10 mg/nap adagra stb., 20 mg/nap ajánlott adaggal. egy hónapra. A remisszió elérése után a GCS-t meg kell szakítani; a GCS törlése - mesalazin szedése közben.

Nincs egyértelmű vélemény a hasmenés elleni gyógyszerek alkalmazásának célszerűségéről UC-s betegeknél; egyes szerzők nem javasolják kinevezésüket a vastagbél toxikus dilatációjának és a jelentéktelen terápiás hatás kialakulásának lehetősége miatt.

Az UC kezelésének részeként a diszbiotikus rendellenességek korrekcióját végzik. Az UC további kezelései közé tartozik a hiperbár oxigenizáció (HBO), a plazmaferézis és a hemoszorpció.

Distális UC

Enyhe forma - mesalazin 1-2 g / nap rektálisan kúpok vagy beöntés formájában.

Mérsékelt forma - mezalazin rektálisan (2-4 g / nap beöntés vagy kúp formájában) vagy kortikoszteroidok (prednizolon 20-30 mg / nap vagy hidrokortizon 125 mg / nap) beöntés formájában. Proktitis esetén a szteroidok kúpokban történő bevezetése javasolt.

A helyi terápia hatástalansága miatt - aminoszalicilátok (szulfaszalazin, mesalazin) kombinációja

2-3 g / nap szájon át, rektális adagolással vagy kortikoszteroidokkal beöntés formájában.

Súlyos forma - orális prednizolon 0,5-1 mg / testtömeg-kg naponta rektális kortikoszteroidokkal kombinálva (prednizolon - 20-30 mg / nap vagy hidrokortizon 125 mg / nap).

Bal oldali UC

Enyhe forma - aminoszalicilátok (szulfaszalazin 3-4 g/nap, mesalazin 2-3 g/nap) orálisan és mesalazin

2-4 g / nap rektálisan.

Mérsékelt forma - aminoszalicilátok (szulfaszalazin 4-6 g / nap, mesalazin - 3-4,8 g / nap) orálisan és mesalazin 2-4 g / nap rektálisan vagy kortikoszteroidok (prednizolon 20-30 mg / nap vagy hidrokortizon 125-250 mg / nap ) beöntés formájában.

Klinikai hatás hiányában - napi 1 mg/ttkg prednizolon szájon át, kortikoszteroidok és mesalazin rektális adagolásával kombinálva (prednizolon - 20-30 mg / nap vagy hidrokortizon - 125-250 mg / nap, vagy mesalazin -) 2-4 g/nap).

Súlyos forma - prednizolon 1-1,5 mg/ttkg/nap IV és mesalazin 2-4 g/nap rektálisan vagy kortikoszteroidok (prednizolon 20-30 mg/nap vagy hidrokortizon 125-250 mg/nap) beöntés formájában.

Összes NUC

Enyhe forma - aminoszalicilátok (szulfaszalazin

3-4 g / nap, mesalazin - 2-3 g / nap) orálisan és 2-4 g mesalazin rektálisan vagy kortikoszteroidok (prednizolon 20-30 mg / nap vagy hidrokortizon 125 mg / nap) beöntés formájában.

Mérsékelt forma - prednizolon 1-1,5 mg/ttkg naponta.

Súlyos forma - intravénás prednizolon 160 mg / nap vagy metipred 500 mg vagy hidrokortizon / m 500 mg / nap (125 mg 4 alkalommal) 5-7 napig, majd prednizolon 1,5-

2 mg/ttkg naponta szájon át (de legfeljebb 100 mg naponta).

A konzervatív terápia hatástalansága esetén sebészeti kezelést végeznek.

A sebészeti kezelés indikációi

Klinikai tünetekkel alátámasztott bélperforáció gyanúja;

Nem alkalmas célzott komplex terápiára a vastagbél toxikus dilatációja;

Ritka esetekben bőséges bélvérzés;

A megfelelő konzervatív kezelés hatásának hiánya:

Hormonális rezisztencia és hormonfüggőség;

Hatástalanság vagy súlyos mellékhatások immunszuppresszánsok (azatioprin, metotrexát, ciklosporin) szedésekor;

A hormonterápia szövődményeinek állandó veszélye (csontritkulás, szteroid cukorbetegség, artériás magas vérnyomás, fertőző szövődmények);

Tartós szűkületek kialakulása részleges bélelzáródás tüneteivel;

Rák krónikus gyulladásos folyamat hátterében.

A legelőnyösebb műtét a proctocolectomia a természetes végbélnyílás megőrzésével.

A NUC prognózisát magának a betegségnek a súlyossága, a sebészeti beavatkozást igénylő szövődmények jelenléte, valamint a vastagbélrák kialakulásának magas kockázata határozza meg.

A NUC-ban a rosszindulatú daganatok kockázatát 4 fő tényező határozza meg:

A betegség időtartama (több mint 8 év teljes vastagbélgyulladással, több mint 15 év bal oldali vastagbélgyulladással);

Kábítószer adag

A betegség súlyosbodása Glükokortikoszteroidok 60 mg ^ 0 mg ^ 10 mg *

Szulfaszalazin E-4 g/nap

5-ASA 2-4 g/nap

5-ASA beöntésben 1-2 g/nap

5-ASA kúpokban 500 mg naponta kétszer

A kiújulás megelőzése Sulfasalazine 2 g/nap

5-ASA 1,5 g/nap

5-ASA beöntésben 1 g/nap

A gyulladásos folyamat (teljes vastagbélgyulladás) gyakorisága és a betegség súlyossága;

Az első exacerbáció kora (30 év alatt);

Kombináció primer szklerotizáló cholangitissel.

A karcinóma kialakulásának kockázata UC-ban

Időtartam 10 év felett 2%

betegség (20 év valószínűsége 9%

karcinóma kialakulása) 30 év 19%

Proctitis prevalenciája *1.7

folyamat (a bal oldali vastagbélgyulladás fokozott kockázata *2.8

populáció) Összes vastagbélgyulladás *14.8

A NUC-ban a rák bármely területen kialakulhat

vastagbél; többnyire magányosak és a distalis szakaszokban lokalizálódnak. A betegek 10-25%-ának azonban egyszerre két vagy több karcinómája is lehet.

A nem operált pancolitisben szenvedő betegeknél 20 év után az esetek 12-15%-ában vastagbélrák alakul ki. Szövettanilag az UC hátterében álló karcinómákat leggyakrabban adenokarcinómák képviselik.

Bal oldali vastagbélgyulladás esetén 10 éves vagy annál hosszabb UC-betegség esetén, teljes elváltozás esetén 8 éves vagy annál hosszabb ideig, a vastagbélrák megelőzésére évente vagy 2 évenként 1 vastagbéltükrözés javasolt (3 adag bevételével). -4 biopszia 10-15 cm-enként a bélben, valamint minden makroszkóposan gyanús területről).

A súlyos diszplázia jeleinek jelenléte a megelőző kolektómia indikációja. Ha enyhe diszpláziát észlelnek, 3 hónap elteltével szövettani verifikációval kiegészített követési vizsgálat javasolt. Alacsony fokú dysplasia igazolása esetén colectomia javasolt, kolonoszkópia hiányában egy év múlva. Szövettani elváltozások esetén, amikor a dysplasia jelenléte kétséges, a kolonoszkópia megismétlése egy év múlva, diszpláziás elváltozások hiányában 1-2 év múlva javasolt.

A vastagbélrák kemoprevenciójának lehetősége UC-ban szenvedő betegeknél bebizonyosodott: mesalazin hosszú távú (5-10 év feletti) alkalmazása legalább

1,2 g/nap 81%-kal csökkentette a rák kialakulásának kockázatát (a mesalazint nem szedő betegekhez képest). Kisebb adagokban, valamint szedésekor

2 g szulfaszalazin naponta, a hatás szignifikánsan alacsonyabb volt. Az UC-ban és primer szklerotizáló cholangitisben szenvedő betegeknél nagyobb a kolorektális rák kialakulásának kockázata, mint a cholangitis nélküli UC-ban szenvedő betegeknél. Az ursodeoxikólsav-készítmények adagolása

A napi 13-15 mg/ttkg adag jelentősen csökkenti a karcinómák kialakulásának kockázatát ezeknél a betegeknél.

IRODALOM

1. Adler, G. Crohn-betegség és fekélyes vastagbélgyulladás / G. Adler; per. vele. A.A. Sheptulina.-M.: GEOTAR-MED, 2001.-500 p.

2. Belousova, E.A. Colitis ulcerosa és Crohn-betegség / E.A. Belousova.-M.: Triada, 2002.-130 p.

3. Goigorjev, P.Ya. Útmutató a gasztroenterológiához / P.Ya.Grigoriev, E.P.Yakovenko.-M.: Med. tájékoztatni. ügynökség, 1997.-480 p.

4. Goigoryeva, G.A. Nem specifikus colitis ulcerosa és Crohn-betegség: bonyolult formák diagnosztikája és kezelése / G.A. Grigorieva, N.Yu. Meshalkina, I.B. Repina // A gasztroenterológia, hepatológia klinikai perspektívái.-2002.- No. 5.-C.34-39.

5. Masevich, Ts.G. A krónikus gyulladásos bélbetegségek modern farmakoterápiája / Ts.G.Masevich,

S.I. Sitkin // Aqua Vitae.-2001.-No. 1.-S. 37-41.

6. Rumyantsev, V. G. A fekélyes vastagbélgyulladás disztális formáinak helyi terápiája / V. G. Rumyantsev, V. A. Rogozina, V. A. Osina // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, 1. sz.

7. Sitkin, S.I. Mesalazin a gyulladásos bélbetegségek kezelésében. Farmakokinetika és klinikai hatékonyság / S. I. Sitkin // Gastroenterology of St. Petersburg.-2002.-№ 1.-S. tizenöt.

8. Khalif, I.L. Gyulladásos bélbetegség (nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladás és Crohn-betegség): klinika, diagnózis és kezelés / I.L. Khalif, I.D. Loranskaya.-M.: Miklosh, 2004.-88.

9. Shifrin, O.S. A nem specifikus fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek kezelésének modern megközelítései / O.S. Shifrin // Consilium-medicum.-2002.-T. 4. szám, 6.-S.24-29.

10 Hanauer, S.B. A hosszú távú mezalaminterápia renális biztonsága gyulladásos bélbetegségben (IBD) / S. B. Hanauer, C. Verst-Brasch, G. Regalli // Gastroenterology.-1997.-Vol. 112.-A991.

11. Gyulladásos bélbetegség: a padtól az ágyig / szerk. szerző: S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp. – 2. kiadás – Kluwer Academic Publishers, 2003-904 p.

12. Lamers, C. A helyileg ható glukokortikoid budezonid és 5-ASA beöntés terápiájának összehasonlító vizsgálata proctitisben és proctosigmoiditisben / C. Lamers, J. Meijer, L. Engels // Gastroenterology.-1991.-Vol. 100.-A223.

13. Lofberg, R. Oral budesonide versus prednisolone in apationts with active extenzív és bal oldali ulcerative colitis / R.Lofberg, A.Danielsson, O.Suhr // Gastroenterology.- 1996.-Vol. 110.-p. 1713-1718.

14. Marshall, J.K. Rektális kortikoszteroidok versus alternatív kezelések fekélyes vastagbélgyulladásban: meta-analízis / J.K. Marshall, E.J. Irvine // Gut.-1997.- Vol. 40.-p. 775-781.

15. Murch, S.H. A tumor nekrózis faktor alfa elhelyezkedése immunhisztokémiával krónikus gyulladásos bélbetegségben / S.H.Murch // Gut.-1993.-Vol. 34(12).-P.1705-1709.

16. Sutherland, L.R. Sulfasalazine revisited: az 5-aminoszalicilsav metaanalízise a fekélyes vastagbélgyulladás kezelésében / L.R.Sutherland, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. Gyakornok. Med.- 1993.-Kt. 118.-P.540-549.

17. Sutherland, L.R. A szulfaszalazin alternatívái: az 5-ASA metaanalízise a fekélyes vastagbélgyulladás kezelésében / L.R.Sutherland,

D.E. Roth, P.L. Beck // Inflam. Bél. Dis.-1997.-Vol. 3.-P.5-78.

UDC 616.36-004-06-07-08

A MÁJCIRRHOSIS SZÖVŐDÉSÉNEK DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉSE. EDEMATE-ASCITIS SZINDRÓMÁBAN SZEMBEN SZÁRMAZÓ BETEGEK KEZELÉSE

I. A. Gimaletdinova

A Tatár Köztársaság Belügyminisztériumának Klinikai Kórháza, Kazan

Absztrakt: A májcirrhosis klinikai képét nagymértékben meghatározza a szövődmények kialakulása: ödémás-asciticus szindróma, hepatikus encephalopathia, vérzés a nyelőcső varikózus vénáiból stb. cirrózis

KATEGÓRIÁK

Szűrés

A végtagok ultrahangja

Az ultrahang típusai

hasi ultrahang

mellkasi ultrahang

NÉPSZERŰ CIKKEK

	A tagadást nem igékkel (személyes alakban, infinitivusban, gerund alakban) külön írjuk: ne vedd, nem volt, nem tudva, lassan
	Előadás, beszámoló a reneszánsz filozófiájának főbb vonásairól
	Szépirodalmi stílus
	A föld gyermekei Bemutató mi vagyunk a föld gyermekei a kertért
	Előadás a kommunikációs akadályok témában, a munkát tanulók végezték Kommunikáció nélkül bezárkózunk.