Akut kolecisztitisz és obstruktív sárgaság. Műtét (kalkuláris epehólyag-gyulladás, amelyet obstruktív sárgaság bonyolít)

Küldje el a jó munkát a tudásbázis egyszerű. Használja az alábbi űrlapot

Diákok, végzős hallgatók, fiatal tudósok, akik a tudásbázist tanulmányaikban és munkájukban használják, nagyon hálásak lesznek Önnek.

Feltéve: http://www.allbest.ru

Szövetségi Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Ügynökség

Állami szakmai felsőoktatási intézmény

Szaratovi Állami Orvostudományi Egyetem, amelyet V.I. Razumovskij

(GOU VPO Szaratovi Állami Orvosi Egyetem, a Roszdrav-i V. I. Razumovskijról elnevezett)

Kari Sebészeti Klinika, Orvostudományi Kar

Akadémiai kórtörténet

Beteg: ____, 73 éves

Fő diagnózis: Akut calculous cholecystitis. Obstruktív sárgaság

Komplikációk: nem

Társbetegségek: ischaemiás szívbetegség, angina pectoris 2 f. Cl. Az aorta, a koszorúér és az agyi erek ateroszklerózisa. Az artériás hipertónia 3. stádiuma, 4. kockázat. Szerzett reumás szívbetegség. Mitrális szűkület. Súlyos mitrális elégtelenség. Aorta elégtelenség. A vérkeringés dekompenzációja a tüdő keringésében. Pulmonális hipertónia. A pitvarfibrilláció tartós formája

Szaratov 2011

Általános információk a betegről

TELJES NÉV. beteg: ______

Születési idő (életkor): 1938.06.03., 73 éves

Női nem

Iskolai végzettség: középfokú

Szakma: eladó

Lakóhely: Szaratov. _______

Érkezett: 2011.09.22

Felügyelet időpontja: 2011.10.06- 2011.10.08.

Klinikai diagnózis: Akut calculous cholecystitis. Mechanikus sárgaság.

Komplikációk: nem

Társbetegségek: ischaemiás szívbetegség, angina pectoris 2 f. Cl. Az aorta, a koszorúér és az agyi erek ateroszklerózisa. Az artériás hipertónia 3. stádiuma, 4. kockázat. Szerzett reumás szívbetegség. Mitrális szűkület. Súlyos mitrális elégtelenség. Aorta elégtelenség. A vérkeringés dekompenzációja a tüdő keringésében. Pulmonális hipertónia. A pitvarfibrilláció tartós formája. Felületes gastritis. Duodenogasztrikus reflux.

Panaszok a felügyelet napján: a beteg panaszkodik a jobb hypochondriumban elnehezült, az epigasztrikus régióra terjedő nehézségérzésre, hányingerre, szájszárazságra, gyengeségre, fáradtságra.

A páciens 2010 decembere óta tartja magát betegnek, amikor először kezdett erős, feltörő fájdalmat érezni a felső hasában, amely zsíros ételek elfogyasztása után jelentkezett, és hányingerrel, általános rossz közérzettel és alacsony lázzal járt. 2010. december 22. és 2010. december 29. között volt kórházban, ahol egy ultrahangos vizsgálat után köveket fedeztek fel az epehólyagban. A műtétet egészségügyi okokból (pitvarfibrilláció tartós formája, szerzett reumás szívbetegség, mitralis szűkület, súlyos mitralis regurgitáció, aorta-elégtelenség, keringési dekompenzáció a tüdőben, pulmonalis hypertonia) elutasították. A terápia után elbocsátották, és javasolták, hogy kövessen egy diétát, korlátozott zsíros ételek fogyasztásával.

A páciens állapotának legutóbbi romlása 2011. szeptember 16-án volt, amikor egy étkezési hiba után heves fájdalom jelentkezett a jobb hypochondriumban, hányinger és hányás. Hasonló támadásokat korábban is észleltek. Az ambuláns ultrahang epehólyag köveket mutatott ki. A beteget egymástól függetlenül kezelték görcsoldó szerekkel, pozitív hatás nélkül. 2011.09.22. a bőr és a sclera sárgulása, a vizelet sötétedése. Orvosi segítséget kért, és a 3. Városi Klinikai Kórházba szállították. Mirotvortseva S.R. SSMU az ECHO-ban, ahová jelenleg is érkezik. Tehát a betegség:

Eleinte fűszeres;

Az áramlás progresszív;

A patogenezis szerint a krónikus súlyosbodása.

1938. március 6-án született Szaratovban, munkáscsaládban. Az anyagi és életkörülmények, amelyek között kialakult, kielégítőek voltak. Fizikai és szellemi fejlődésében nem maradt el társaitól. A higiénés feltételek és az anyagi támogatás jelenleg kielégítő, nős, felnőtt lánya és unokái vannak. Nincsenek rossz szokásai, és tagadja a kábítószer-használatot. Gyermekkorban elszenvedett betegségek: ARVI, mandulagyulladás. Tagadja az élet során elszenvedett betegségeket (tuberkulózis és a vele való érintkezés; Botkin-kór; diabetes mellitus; szexuális úton terjedő betegségek - gonorrhoea, szifilisz, AIDS, malária). Műtétek: méhamputáció 1986-ban. Az elmúlt évben nem utaztam a régión kívülre. Nem volt vérátömlesztés. Allergiás reakciók: nincs megjegyezve.

Status preasens universalis

A beteg általános állapota közepes, tudata tiszta, testhelyzete aktív, testalkata hipersztén, magassága 164 cm, súlya 91 kg. Testhőmérséklet 36,7°C.

A bőr icterikus színű, száraz és meleg tapintású. A szemhéjak és a sclera kötőhártyája icterikus. A bőr turgora csökken, a szőrnövekedés normális, női típusú szőrnövekedés. A kéz- és lábkörmök változatlanok.

A bőr alatti zsír túlfejlődött és egyenletesen oszlik el. Tapintásra fájdalommentes. A lábakban nincs duzzanat.

A nyirokcsomók tapinthatóak, nem megnagyobbodtak, sűrűn rugalmas állagúak, fájdalommentesek, mozgékonyak, egymással vagy a környező szövetekkel nem olvadnak össze, a rajtuk lévő bőr nem változik, az izmok megfelelően fejlettek. Tapintásra nincs fájdalom. Az izomtónus megmarad.

Nincs deformáció a koponya, a mellkas, a gerinc, a medence, a végtagok csontjaiban, valamint tapintásra, koppintásra sem jelentkezik fájdalom.

Normál konfigurációjú illesztések. A felettük lévő bőr normál színű. Az ízületek tapintása során a duzzanat és deformáció, a periartikuláris szövetek változása és a fájdalom nem figyelhető meg. Teljes mozdulatok.

A pajzsmirigy nem látható vagy tapintható

LÉGZŐRENDSZER

Nem tesz panaszt.

Tapintás

Jellemzők nélkül.

Ütőhangszerek

Topográfiai ütőhangszerek:

A tüdő alsó határai.

Jobb tüdő:

l. parasternalis - 6. borda;

l. medioclavicularis - 7. borda;

l. axillaris media - 8. borda;

l. axillaris posterior - 8. borda;

l. scapularis - 9. borda;

l. paravertebralis - a Th 10 tövisnyúlványának szintjén.

Bal tüdő:

l. parasternalis - 6. borda;

l. medioclavicularis - 6. borda;

l. axillaris anterior - 7. borda;

l. axillaris media - 8. borda;

l. axillaris posterior - 9. borda;

l. scapularis - 10. borda;

l. paravertebralis - a Th 11 tövisnyúlványának szintjén.

A tüdő felső szélének határai:

Jobb tüdő:

Elöl 3,5 cm-rel a kulcscsont felett.

Hátulról a 7. nyaki csigolya tövisnyúlványának szintjén.

Bal tüdő:

Elöl 3 cm-rel a kulcscsont felett; Hátulról a 7. nyaki csigolya tövisnyúlványának szintjén.

Összehasonlító ütőhangszerek.

A tiszta pulmonális hangot a tüdő szimmetrikus területein végzett ütések határozzák meg.

Hallgatózás

Hólyagos légzés az egész tüdőmezőben.

A SZÍV-ÉR-RENDSZER

Nem tesz panaszt.

Nincs pulzáció a szív tövében, a csúcsi ütés területén vagy az epigasztrikus régióban.

Tapintás

Az apikális impulzust az 5. bordaközi tér mentén határozzuk meg, a midclavicularis vonaltól 2 cm-rel kifelé. Normál magasságú, közepes szilárdságú, nem ellenálló. A pulzus szimmetrikus, frekvenciája 75 ütés percenként, ritmikus, jó telítettség.

Ütőhangszerek

A szív relatív tompaságának határai:

Jobbra - a 4. bordaközi térben 2 cm-rel kifelé a szegycsont jobb szélétől

Felső - a 3. borda szintjén l között. sternalis et l. Parasternalissinistrae

Balra - az 5. bordaközi térben, 2 cm-re kifelé a bal midclavicularis vonaltól. Az érköteg a szegycsonton túl a 2. bordaközben 1,5 cm-rel nyúlik ki, az érköteg átmérője 8 cm.

Hallgatózás

A szívhangok ritmikusak, a hangok hangzása tompa. Pulzusszám - 60 ütem. percenként

HÚZELÉSI RENDSZER

Panaszok a vizelet színének sötétedésével kapcsolatban.

Az ágyéki régióban látható elváltozásokat nem találtak. A veséket nem lehetett kitapintani. Az ágyéki régió ütögetésének tünete a jobb oldalon gyengén pozitív, a bal oldalon negatív. Az ureter felső és alsó pontjainak tapintása során nincs fájdalom. Ütéskor a hólyag nem nyúlik ki a szemérem szimfízis fölé. Nincsenek dysuriás jelenségek.

NEUROPSZICHOLÓGIAI TANULMÁNY

Nincs panasz.

A tudat tiszta, a hangulat nyugodt. A pupillák fényre adott reakciója élénk D=S.

EMÉSZTŐRENDSZER

Panaszok (felügyelet idején)

Intenzív, feltörő fájdalom panaszai a jobb hypochondriumban, az epigasztrikus régióban, hányinger; általános gyengeség. Acholikus szék. Sötét színű vizelet.

A szájüreg vizsgálata.

A szájüreg vizsgálatakor az ajkak szárazak, repedések, fekélyek és kiütések nélkül. A szájnyálkahártya icterikus színű, tiszta, nedves. A nyelv fehér bevonat nélküli, nedves. A nyelés ingyenes és fájdalommentes.

A vizsgálat során a has kerek, puha, a jobb hypochondriumban és az epigasztrikus régióban fájdalmas, és nem vesz részt a légzésben. Nem látható perisztaltika, kiemelkedés és visszahúzódás, illetve a hasfal vénáinak kitágulása, a bőr icterikus.

Hasi vizsgálat.

A has kör alakú, az epigasztrikus és a paraumbilicalis régióban duzzadt, aszimmetrikus, a has elülső felületén és oldalsó felületei nem hangsúlyosak; nincs kóros perisztaltika; a hasfal izmai részt vesznek a légzésben; Mély légzés és erőlködés során a hasfalnak nincsenek korlátozott kiemelkedései. A hasfal vénáinak nincs kitágulása.

Ütőhangszerek.

A has ütése különböző súlyosságú timpanitist tár fel. A hasüregben nem halmozódik fel folyadék. Nincs fröccsenő zaj. Ortner előjele pozitív.

A has hozzávetőleges felületes tapintása.

A gyomor puha. Fájdalom észlelhető a jobb hypochondriumban, az epigasztrikus régióban. Ker tünete pozitív. A Shchetkin-Blumberg tünet negatív. Az elülső hasfal „gyenge pontjainak” (köldökgyűrű, a has fehér vonalának aponeurosis, inguinalis gyűrűk) vizsgálatakor nem képződnek sérvnyúlványok.

A has mély tapintásához Obraztsov-Strazhesko módszerrel:

Ütőhangszerek és stetoausculticus tapintással a gyomor alsó határát a köldök felett 3 cm-rel határozzuk meg.

A kisebb görbület és a pylorus nem tapintható; a has középvonalától jobbra fröccsenő zaj (Vasilenko-tünet) nem észlelhető.

Hallgatózás.

A has auszkultációja során gyengült perisztaltikus hangok hallhatók. Nincsenek fröccsenő hangok vagy a hashártya súrlódása.

A szék holic.

A máj határai Kurlov szerint:

felső (a jobb midclavicularis vonal mentén) - VI borda;

alacsonyabb a jobb midclavicularis vonal mentén - 2 cm-rel a bordaív széle alatt;

alsó az elülső középvonal mentén - 1 cm-rel a köldöktől a xiphoid folyamatig terjedő távolság felső és középső harmadának határa alatt;

lejjebb a bal bordaív mentén - 1,5 cm-rel balra a bal parasternális vonaltól.

A máj méretei Kurlov szerint:

a jobb midclavicular vonal mentén - 11 cm;

az elülső középvonal mentén - 10 cm;

a bal bordaív mentén - 8 cm.

Felmérés terv

Általános vérvizsgálat

Általános vizelet elemzés

Vérkémia

A hasi szervek ultrahangja

Fibrogastroduodenoszkópia

A mellkasi szervek röntgenfelvétele

Laboratóriumi és további kutatási módszerekből származó adatok

Vérkémia

Összes fehérje 51,0 g/l

Albumin 39,0 g/l

Kreatinin 76,2 mmol/l

Glükóz 7,3 mmol/l

Karbamid 6,9 mmol/l

Összes bilirubin 275,8 mmol/l

Direkt bilirubin 117,8 mmol/l

ALT 100,9 U/L

AST 147,2 egység/l

Alfa-amiláz 34,0 egység/l

Általános vizelet elemzés.

Színe piszkos sárga

A reakció savas

Fajsúly ​​1009

Az átlátszóság felhős

Fehérje 0,09 g/l

Cukor negatív

Aceton neg

Leukociták 8-10 p.s.

Vörösvérsejtek 4-6 p.s. változatlan

Negatív hengerek

Nyálka egy kicsit

Nincsenek baktériumok

Általános vérvizsgálat.

HGB 13,3 g/dl

MCHC 35,2 g/dl

PL T 203*10 3 1 mm 3

ESR 13 mm/h

A hasi szervek ultrahangvizsgálata.(2011.10.23.)

A máj nem megnagyobbodott, a kontúrok simaak, a parenchyma homogén, a májlebenyek intrahepatikus csatornái tágulnak. Az epehólyag szabálytalan alakú, méretei 70*30 mm. Az 5 mm-es falat megduplázzák és tömörítik. Több 0,5-1,1 cm átmérőjű kövek, a közös epevezeték 11-13 mm-re kitágult, a lumenben legfeljebb 1,0 cm-es kövek azonosíthatók.

Hasnyálmirigy: méretek: fej 27 mm, test 11 mm, farok 23 mm; a kontúrok diffúzan heterogének, az echogenitás megnövekedett, a kontúrok nem tiszták, a Wirsung csatorna nem látható.

Lép: méretei 9,0x4,3 cm, homogén szerkezetű, nem változott.

Következtetés: akut calculous cholecystitis, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás jelei; obstruktív sárgaság, choledocholithiasis.

Fibrogastroduodenoszkópia:

Nyelőcső: szabadon átjárható, halvány rózsaszín nyálkahártya, nincs visszér, nincs polip, nincsenek divertikulák

Gyomor: normál perisztaltika, normál gyomortartalom, normál redők, atrófiás nyálkahártya, nincs erózió vagy fekély, nincs polip, nincs duodenogasztrikus reflux, normál pylorus.

Duodenális izzó: nincs deformáció, normál lumen, normál tartalom, atrófiás nyálkahártya, nincs erózió vagy fekély.

Következtetés: Krónikus atrófiás gastritis, duodenitis.

EKG: szinuszritmus, pulzusszám 60 percenként, a szív elektromos tengelye vízszintes. Bal pitvari hipertrófia, bal és jobb kamrai hipertrófia. A mitrális és aortabillentyűk reumás károsodásának jelei.

Mellkasröntgen: Következtetés. A pulmonalis mintázat nem fokozott, a tüdőszövet homogén, az orrmelléküregek folyadéktól mentesek; a szívárnyék nem növekszik meg.

Endoszkópia + endoszkópos retrográd cholangiográfia

A duodenoszkópot a duodenumba helyezzük, a lumenben az epe, a nyálkahártya és a nyombél nagy papillája nem változik. A nyombél fő papillája = 0,2 cm nyílása rögzítve van, a katétert a közös epevezetékbe vezetjük. Az epeutak kontrasztosak és kitágultak. A felső és középső harmadban a közös epevezeték 1,5-1,8 cm-ig, középső harmadában a kő 1,5-2,0 cm, a falakkal szorosan szomszédos, kontraszttal nehéz körbefolyni, lehetetlen hogy a kő fölé vigye a hangszert. A közös epevezeték disztális része legfeljebb 0,8 cm, ami lehetetlenné teszi a lithoextrakciót és a papilotomiát nem tanácsos

A kóros tünetek összefoglalása

Fűszeres. Hosszan tartó, intenzív fájdalom a jobb hypochondriumban és az epigasztrikus régióban, amely akkor fordul elő, ha hibás az étrend.

Általános gyengeség.

Nyomásemelkedés 160/90 Hgmm.

A bőr és a nyálkahártyák, a kötőhártya és a sclera sárgás elszíneződése.

Éles fájdalom az epehólyag pontjában (Keur-tünet)

Fájdalom a jobb bordaív megérintésekor (Ortner-tünet)

Leukocitózis.

Az ultrahang akut calculous epehólyag-gyulladást mutat.

Megkülönböztető diagnózis

Ez a betegség megkülönböztethető az akut myocardialis infarctustól, mindkét esetben a fájdalom az epigasztrikus régióban jelentkezik, a szegycsonton túl sugárzik, hányingerrel és hányással jár. A laboratóriumi vizsgálatok N vércukorszintet mutatnak, vizelet diasztázis és bilirubin nem emelkedett. Az akut MI-ben azonban kapcsolat van a fájdalom és a testmozgás között. NEM gyógyszerrel kezelve. A hólyag tüneteit nem észlelik. Az ultrahang nem mutatott elváltozást a májban és az epeutakban. Jellegzetes változások az EKG-n. Míg ennél a betegnél összefüggés van a fájdalom és a zsíros ételek fogyasztása között, az epehányás rövid távú enyhülést hoz, a felvételkor pozitív tüneteket észleltek: Grekov-Ortner, Kera. A vérvizsgálat leukocitózist mutat, ami gyulladásos folyamatot jelez. Jellegzetes változások az ultrahang adatok szerint.

Ez a betegség az akut pancreatitistől is megkülönböztethető. Mindkét esetben a fájdalom éles, állandó (néha fokozódik) az epigasztrikus régióban. A fájdalom hátulról sugárzik - a hátba, a gerincbe és a hát alsó részébe. Hamarosan ismétlődő bőséges hányás jelentkezik.A betegség alkoholfogyasztással jár, EKG-n nincsenek jellegzetes elváltozások A vérvétel leukocitózist mutat. Az akut hasnyálmirigy-gyulladást azonban a következők jellemzik: Nem észlelnek hólyagos tüneteket. A vizelet diasztázisának éles növekedése, de a bilirubinszint nem emelkedik, a hányás nem csillapítja a fájdalmat, míg ennél a betegnél az epe hányás rövid távú enyhülést hozott. A felvételkor pozitív tüneteket észleltek: Grekov-Ortner, Kera. A diasztázis nem nő. Kövek kimutatása az epehólyagban ultrahanggal.

Károsodott általános állapot szindróma, fájdalom szindróma (fájdalom az alsó hipochondriumban, az epigasztrikus régióba sugárzó fájdalom), hányinger, ultrahangos adatok - heterogén szerkezetű hasnyálmirigy, fokozott echogenitás csökkent echogenitású területekkel. Az oldalsó kontúr mentén 0,2 cm vastag hyperechoic falx, a mirigyszövet ödémás. Lehetővé teszik, hogy az akut hasnyálmirigy-gyulladást tekintsük a fő betegségnek, de mivel a vér amilázszintje nem emelkedik, a fájdalom szindróma nem kifejezett, az akut hasnyálmirigy-gyulladásra csak a fő betegség szövődményeként gondolhatunk. De az amiláz szintje a vérben nem emelkedik, és az akut hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisa megcáfolható.

Fájdalom (fájdalom a jobb hypochondriumban és az epigasztrikus régióban, zsíros és fűszeres ételek elfogyasztása utáni megjelenés, feltörő, körbefutó fájdalom) és dyspeptikus (hányingerrel, hányással kísért fájdalom, amely nem hoz enyhülést, elnehezülés a jobb hypochondriumban ) szindrómák nyombélfekélynek tekinthetők felügyelt betegnél. A nyombélfekélyes fájdalom szindróma jellegzetességei azonban a következők: kapcsolat a táplálékfelvétellel, annak minősége és mennyisége, szezonalitás, fokozódó jelleg, étkezés utáni csökkenés, hőkezelés, antikolinerg szerek alkalmazása. Míg ennél a betegnél a fájdalomrohamok nem cirkadián ritmusúak, zsíros ételek fogyasztása után jelentkeznek, hányingerrel, keserűséggel a szájban, hányással járnak, ami nem hoz enyhülést, és görcsoldók és fájdalomcsillapítók bevétele után csökken. Fájdalom tapintással az epehólyag pontján, Ortner, Murphy, Mussi-Georgievsky pozitív tünetei határozzák meg, ami hiányzik nyombélfekélyben szenvedő betegeknél. Az FGDS adatok azt is megerősítik, hogy a betegnek nincs nyombélfekélye: a nyombélgömb lumenje normális, a tartalom normális, a nyálkahártya atrófiás, fekély vagy erózió nincs.

A beteg panaszai alapján a jobb hypochondriumban fellépő nehézség és felszakadó fájdalom, hányinger alapján lehet diagnosztikus feltételezést tenni a krónikus hepatitis jelenlétéről. Krónikus hepatitis esetén azonban, még jóindulatú lefolyása esetén is, az objektív vizsgálat a máj enyhe megnagyobbodását, tapintásra pedig közepesen sűrű, enyhén fájdalmas szélét mutatja. Betegünknél a máj széle a bordaív alsó szélének szintjén van, puha, lekerekített, közepesen fájdalmas. Bármilyen formájú hepatitis esetén a lép enyhe megnagyobbodása is kimutatható, és krónikus aktív hepatitis esetén a lép jelentős méretet ér el. Ennél a betegnél a lép nem tapintható. A méretei normálisak. Az anamnézis gyűjtése során a krónikus hepatitist vagy egy korábbi fertőző betegség (brucellózis, szifilisz, Botkin-kór), vagy toxikus mérgezés (ipari, háztartási, gyógyszerek) jellemzi. Az anamnézis gyűjtése során a beteg tagadta a fenti fertőző betegségekkel való érintkezést. A betegség jellege (krónikus hepatitis) alapján a betegnél a klinikai képben olyan súlyosbodási periódusokra számíthatunk, amelyek során gyengeség, láz, viszketés, a bőr sárgás elszíneződése zavarja. De a felügyelt betegnél a fájdalom zsíros ételek fogyasztása után jelentkezik. Ezenkívül ennek a páciensnek a klinikai képében a legnagyobb fájdalom a Kera ponton figyelhető meg, és krónikus hepatitis esetén a legfájdalmasabb pont nem létezik; a jobb hipochondrium teljes területe fáj. Ezenkívül a bőr sárgasága nem kapcsolódik krónikus hepatitishez, mivel az endoszkópos retrográd cholangiográfia 1,5-2,0 cm-es követ mutatott ki a közös epevezeték középső harmadában, amely szorosan a fal mellett van. A biokémiai vérvizsgálat emellett az összbilirubin (275,8 mmol/l) és a direkt bilirubinfrakció (117,8 mmol/l) szintjének emelkedését mutatta ki. Az obstruktív sárgaság következtében a betegnek acholikus széklete és sötét színű vizelete van, ami nem jellemző a krónikus hepatitis klinikájára. A jellegzetes klinikai kép hiánya, a fertőző betegségekkel való érintkezés és a toxikus anyagokkal való mérgezés hiánya az anamnézisben, valamint az exacerbáció időszakai miatt megcáfolható az a feltételezés, hogy a felügyelt beteg krónikus hepatitisben szenved.

Végső diagnózis

Fő - Krónikus calculous epehólyag-gyulladás, exacerbációs fázis.

Komplikációk - nem.

Egyidejű betegségek - ischaemiás szívbetegség, angina pectoris 2 f. Cl. Az aorta, a koszorúér és az agyi erek ateroszklerózisa. Az artériás hipertónia 3. stádiuma, 4. kockázat. Szerzett reumás szívbetegség. Mitrális szűkület. Súlyos mitrális elégtelenség. Aorta elégtelenség. A vérkeringés dekompenzációja a tüdő keringésében. Pulmonális hipertónia. A pitvarfibrilláció tartós formája.

Az akut calculous cholecystitis diagnosztizálása a következők alapján történik:

A beteg panaszai: fájdalom a jobb hypochondriumban, hányinger, ismétlődő epe hányás, ami rövid távú enyhülést hoz.

A kórtörténet alapján: zsíros ételek fogyasztása.

Klinikai adatok: Tapintásra a has puha, a jobb hypochondriumban mérsékelten fájdalmas. Pozitív tünetek: Grekov-Ortner, Kera.

Laboratóriumi adatok: leukocitózis, megnövekedett ESR, biokémiai paraméterek változása (magas bilirubinszint, direkt bilirubin túlsúlya mellett)

Ultrahangos adatok: az epehólyag mérete 70*30 mm, szabálytalan alakú, fala legfeljebb 5 mm. megduplázódott. A kövek mérete 0,5-1,0 cm.

A cholelithiasis etiológiája és patogenezise

Kétféle epekő létezik: koleszterin és pigment.

A következő tényezőkről feltételezik, hogy hozzájárulnak a kövek kialakulásához:

Női;

40 év feletti életkor;

Zsírban gazdag ételek;

Anyagcsere betegségek;

Átöröklés;

Terhesség;

Az epe stagnálása;

Fertőzés az epehólyag üregében.

Az epehólyagban a koleszterin kövek az epe fő lipidjei, azaz a koleszterin, a foszfolipidek és az epesavak közötti kapcsolat megszakadása miatt képződnek. A koleszterin kövek a koleszterin hatására, a pigmentkövek pedig a bilirubin hatására keletkeznek.

A koleszterin kizárólag foszfolipidek és epesavak által képzett micellák formájában képes felszabadulni az epébe, így mennyisége a kiválasztódó epesavak mennyiségétől függ, amelyek a bélben is fokozzák a felszívódását, így szabályozzák annak szintjét az epében.

A C koleszterin gyakorlatilag oldhatatlan, és monohidrátok formájában kristályokat képez. Ha az epesavak és a lecitin mennyisége nem elegendő a micellák kialakulásához, akkor az ilyen epe túltelítettnek minősül. Az ilyen epét kövekképződésre hajlamosító tényezőnek tekintik, aminek következtében litogénnek nevezik C, spontán módon komplex micellákat képeznek, amelyeket az epesavak kívülről alkotnak, és úgy helyezkednek el, hogy hengerszerű struktúrák keletkeznek, amelyek végeiből a a lecitin (foszfolipid) hidrofil csoportjai a vizes környezettel szemben állnak). A micella belsejében koleszterin molekulák találhatók, amelyek minden oldalról izolálva vannak a vizes környezetből. Vizes környezetben 37 °C hőmérsékleten mindhárom fő lipid molekulái amfifilek, és vizes környezetben 37 °C hőmérsékleten.

Elméletileg a következő okok képzelhetők el az epe koleszterinnel való túltelítettségében:

1) túlzott epe szekréciója;

2) az epesavak és foszfolipidek csökkent szekréciója az epébe;

3) ezen okok kombinációja.

Foszfolipid hiány gyakorlatilag soha nem fordul elő. Szintézisük mindig elegendőnek bizonyul. Ezért az első két ok határozza meg a litogén epe gyakoriságát. Sőt, a legtöbb koleszterinkőnek van pigmentközpontja, bár a pigment nem az iniciációs központ, mivel a repedéseken és pórusokon át másodszor is behatol a kőbe.

Pigmentkövek akkor képződhetnek, ha a máj károsodik, ha abnormális szerkezetű pigmenteket választ ki, amelyek azonnal kicsapódnak az epében, vagy az epeúti kóros folyamatok hatására a normál pigmenteket oldhatatlan vegyületekké alakítják. Gyakrabban ez a mikroflóra hatása alatt történik. A kőbe kerülő zsírsavak a lecitin mikrobiális lecitinázok hatására bekövetkező lebomlásának termékei.

A beindulási folyamatok tanulmányozása során kiderült, hogy a kövek kialakulásához gyulladásos folyamat jelenléte szükséges az epehólyag falában. Sőt, nem csak mikroorganizmus, hanem bizonyos élelmiszer-összetétel, allergiás és autoimmun folyamatok is okozhatják. Ebben az esetben az integumentáris hám kehelysejtekké rekonstruálódik, amelyek nagy mennyiségű nyálkát termelnek, a hengeres hám ellapul, a mikrobolyhok elvesznek, a felszívódási folyamatok megszakadnak. A nyálkahártya réseiben a víz és az elektrolitok felszívódnak, és a nyálkahártya kolloid oldatai géllé alakulnak. Amikor a hólyag összehúzódik, a gélcsomók kicsúsznak a fülkékből, és összetapadnak, és az epekövek kezdetét képezik. Ezután a kövek nőnek, és a közepét pigmenttel telítik. Az impregnálás mértékétől és sebességétől függően koleszterin- vagy pigmentköveket kapunk.

Az epehólyag falában a gyulladásos folyamat kialakulásának fő okai a mikroflóra jelenléte a hólyag üregében és az epe kiáramlásának megsértése.

A fő jelentőséget a fertőzésnek tulajdonítják. A patogén mikroorganizmusok háromféleképpen juthatnak be a hólyagba: hematogén, limfogén, enterogén. Az epehólyagban leggyakrabban a következő organizmusok találhatók: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Az epehólyag gyulladásos folyamatának kialakulásának második oka az epe kiáramlásának és stagnálásának megsértése. Ebben az esetben mechanikai tényezők játszanak szerepet - kövek az epehólyagban vagy annak csatornáiban, a megnyúlt és kanyargós cisztás csatorna meghajlása és szűkülése. A statisztikák szerint az akut epehólyag-gyulladás eseteinek 85-90% -a a cholelithiasis hátterében fordul elő. Ha a húgyhólyag falában szklerózis vagy sorvadás alakul ki, az epehólyag összehúzódási és elvezető funkciói szenvednek, ami súlyosabb morfológiai rendellenességekkel járó epehólyag-gyulladás súlyosabb lefolyásához vezet.

A húgyhólyag falában bekövetkező érelváltozások abszolút szerepet játszanak a kolecisztitisz kialakulásában. A gyulladás kialakulásának sebessége, valamint a fal morfológiai zavarai a keringési zavar mértékétől függenek.

Ennél a betegnél feltételezhető, hogy az akut epehólyag-gyulladás kialakulásának vezető tényezője az epehólyag üregében lévő kövek jelenléte, amelyek elzárják a csatorna lumenét. Így a betegnek okai vannak a cholelithiasis kialakulásának. női; 40 év feletti életkor, zsírban gazdag élelmiszerek; Az ülő életmód a koleszterinszint emelkedéséhez vezet.

A kalkulusos kolecisztitisz szövődményei:

Az epehólyag empyémája (bakteriális fertőzés következtében alakul ki).

Vesicointestinalis fisztula kialakulása. Erózió és a fogkő epehólyag falán keresztül a szomszédos szervekbe (leggyakrabban a nyombélbe) történő áttörése következtében alakul ki, és epekőelzáródás léphet fel.

Emphysematous epehólyag-gyulladás (az esetek mindössze 1%-ában alakul ki gázképző mikroorganizmusok, például E coli, Clostridia perfringens és Klebsiella fajok elszaporodása következtében).

Hasnyálmirigy-gyulladás.

Epehólyag perforáció (a betegek legfeljebb 15%-ánál fordul elő).

Az obstruktív sárgasággal szövődött akut kolecisztitisz kezelési taktikái

Az obstruktív sárgasággal szövődött kalkulusos epehólyag-gyulladás terápiás taktikája a sárgaság műtét előtti megszüntetése, ha a betegség jellege nem igényel sürgős vagy sürgős műtétet. A sárgaság megszüntetésére széles körben alkalmazzák az endoszkópos műtéteket - papilosphinkerotomia és laparoszkópos kolecisztostomia, valamint az epeutak transzhepatikus elvezetése. Az endoszkópos és transzhepatikus beavatkozások alkalmazása ebben a betegcsoportban a sárgaság és az epeúti hipertónia, valamint kialakulásuk okainak megszüntetését célozza annak érdekében, hogy a műtétet a beteg számára kedvezőbb körülmények között, a számára kisebb kockázattal és kisebb mértékben végezzék el. hangerő. A modern diagnosztikai módszereknek köszönhetően, amelyek felgyorsítják a beteg vizsgálatát és pontosítják a diagnózist, a műtét ideje 3-5 napra csökkenthető. Ebben a viszonylag rövid idő alatt lehetőség nyílik a beteg alapos vizsgálatára és a különböző testrendszerek funkcionális állapotának felmérésére, valamint a beteg teljes körű felkészítésére a műtétre.

Ha az obstruktív sárgaságot akut epehólyag-gyulladással kombinálják, be kell tartani az aktív taktikát, amelyet nemcsak a kolesztázis és a kolémia, hanem a gennyes mérgezés is meghatároz. Ezekben az esetekben a műtét időpontja az epehólyag gyulladásos folyamatának súlyosságától és a hashártyagyulladás súlyosságától függ. Az akut epehólyag-gyulladás sebészeti kezelése során egyidejűleg beavatkozást végeznek az extrahepatikus epevezetékeken, és a bennük lévő kóros folyamat jellegének felmérése után. Az akut epehólyag-gyulladás magas műtéti kockázatával rendelkező betegeknél laparoszkópos cholecystostomiát, a sárgaság megszüntetésére endoszkópos transzpapilláris beavatkozást végzünk, gennyes cholangitis esetén nasobiliaris drenázssal kombinálva. Az epehólyag és az epeutak endoszkópos műtétei lehetővé teszik a gyulladásos folyamat megállítását és a sárgaság megszüntetését.

A betegek műtétre való felkészítésénél és a posztoperatív időszak kezelésénél mindenekelőtt a fehérjeanyagcsere zavarát kell szem előtt tartani a hipoproteinémia és hipoalbuminémia kialakulásával. E következmények kiküszöbölésére fehérjekészítményeket használnak, nem a hasított fehérjéket (száraz plazma, fehérje, albumin), amelyek felezési ideje a szervezetben 14-30 nap, hanem az aminosavakat részesítik előnyben, amelyeket a szervezet felhasznál a szervi fehérjék szintézise. Ilyen gyógyszerek közé tartozik a kazein-hidrolizátum, aminoszol, alvezin, vamin stb. Az albuminhiány pótlását a műtét előtt 3-4 nappal el kell kezdeni 10-20%-os oldat transzfúziójával napi 100-150 ml mennyiségben, és ezt 3 napig kell folytatni. -5 nappal utána.

A beteg energiaanyaggal való ellátása, valamint a máj regenerációs folyamatainak serkentése, antitoxikus funkciója és a májsejtek hipoxiával szembeni rezisztenciája fokozása érdekében napi 500-1000 ml térfogatú koncentrált glükóz oldatok beadása javasolt. Az intravénásan beadott glükóz metabolizmusának hatékonyságának növelése érdekében inzulin hozzáadása szükséges, és annak dózisa kissé magasabb kell legyen, mint a standard, hogy metabolikus hatása megnyilvánuljon.

Az obstruktív sárgaság kezelési programjának kötelező összetevői olyan gyógyszerek, amelyek javítják a hepatociták funkcionális állapotát és serkentik a regenerációjuk folyamatát. Ezek közé tartozik az Essentiale, Legalon, Karsil, Sirepar stb. Ezeket a közvetlen posztoperatív időszakban kell felírni, és a kolesztázis megszűnéséig tartózkodni kell tőlük, hogy ne okozzon fennakadást a hepatociták alkalmazkodásában a körülmények változásaihoz. epeúti hipertónia és kolémia esetén. Az obstruktív sárgaság többkomponensű terápiájának tartalmaznia kell az A, B (B1, B6, B12), C, E vitaminokkal végzett vitaminterápiát.

Az infúziós terápia célja a BCC helyreállítása és az ABS korrekciója. Az antibakteriális kezelésnek a gennyes-szeptikus szövődmények megelőzésére kell irányulnia. Az antibakteriális terápia leghatékonyabb módja az antibakteriális gyógyszerek intraoperatív beadása.

A patogenetikai alapú infúziós gyógyszeres kezelés calculous cholecystitisben és obstruktív sárgaságban szenvedő betegeknél lehetővé teszi a posztoperatív időszak kedvező lefolyásának biztosítását, valamint az akut máj-, vese- és kardiovaszkuláris elégtelenség kialakulásának megelőzését.

A műtét indikációi

A kövek jelenléte az epehólyagban, még klinikai megnyilvánulások hiányában is, a sebészeti kezelés indikációja.

Figyelembe véve a beteg életkorát, elhízását és kísérő betegségeit, a műtéti módszer cholecystectomia, choledocholithotomia volt.

Preoperatív felkészítés

Mellkas röntgen

Infúziós terápia

Művelet

Működési protokoll

Működési idő 12.15 vége 14.30

Dátum: 2011.09.28

Művelet 685. sz

A műtét megnevezése: cholecystectomia, choledocholithotomia. Közös epevezeték Kehr szerinti vízelvezetése, hasüreg elvezetése.

TELJES NÉV. Vanina A.A.

Diagnózis műtét előtt: Akut calculous cholecystitis. Choledocholithiasis. Mechanikus sárgaság.

Diagnózis műtét után: Akut phlegmanous calculous cholecystitis. Choledocholithiasis. Mechanikus sárgaság.

Sebész: Cherkasova V.A.

Asszisztensek: Dolgushin D.N., Osmanov R.

Aneszteziológus: Roshchina E.V.

Aneszteziológus: Knyazeva Yu.V.

Fájdalomcsillapítás: ETN

Műtő m/s: Bugrim S.S.

Működési leírás

Az ETN alatt transzrektális metszést végeztek a jobb hypochondriumban. A máj alatti térben kifejezett tapadási folyamat van. A máj nincs megnagyobbítva. Az ellenőrzés során az egész epehólyag kövekkel van feltöltve, fala megvastagodott. A közös epeút 1,5 cm-re kitágult, lumenében 1,5 cm-ig fogkő tapintható, rögzítve van. Kinyitották az epehólyagot és eltávolították az összes követ.Kolecisztektómia a szemfenékről a cisztás artéria lekötésével és az epehólyagágyon lévő varrattal. A cisztás csatornát nem azonosítják, Merisi-szindrómát észlelnek. A májcsatorna hibája legfeljebb 0,5 cm, varrva van. A kő felett choledochotómiát végeztek, amelyet részben eltávolítottak. A közös epevezetéket megmossuk. A szonda szabadon jut be a duodenumba. Kera vízelvezető beépítve. A choledochotomy nyílást varrják a vízelvezetéshez. Vér- és epeáramlás ellenőrzése - száraz. A vízelvezetés a Winslov-lyukhoz van csatlakoztatva. Mindkét drént két külön szúrással távolítottuk el a jobb hypochondriumban. A seb réteges varrata. Aszeptikus kötszer.

Példány: epehólyag 10×4×3 cm, fala 5 mm-re megvastagodott, a lumenben genny és 0,5-1,0 cm átmérőjű kőtömeg található.A lumenben epe nincs.

Magával a műtéttel közvetlenül és közvetve összefüggő betegségek, valamint a műtét következtében előrehaladó betegségek a posztcholecystectomiás szindróma fogalmába tartoznak.

A szervezetben a műtét után megfigyelt kóros elváltozások nagyon változatosak, és nem mindig korlátozódnak csak az epeutakra. A műtét után a betegek aggódnak a különböző intenzitású epigasztrikus fájdalom, a májkólika korai vagy késői visszaesése, sárgaság, dyspepsia stb. miatt. A kolecisztektómia következményei (az epehólyag fő funkciójának elvesztése) csak néhány betegnél figyelhetők meg. Gyakran ezekben az esetekben a szenvedés oka a hepatoduodenális-hasnyálmirigy rendszer betegségei.

Más szerzők a betegség más meghatározását javasolják - valódi posztcholecystectomiás szindróma, amely ebben a koncepcióban csak a májkólikának a nem teljes kolecisztektómia miatti visszaesését foglalja magában, pl. szövődmények csoportja, amelyeket a kolecisztektómia során elkövetett hibák okoznak. Ebbe a csoportba tartoznak a visszamaradó hepaticocholedochal kövek, a cysticus ductus kóros elváltozásai, a stenoticus papillitis, a közös epevezeték poszttraumás cicatricialis szűkülete és az epehólyag visszatartott része.

Számos kutató elismeri, hogy nincs valódi posztcholecystectomiás szindróma. A betegek műtét utáni panaszai olyan betegségek jelenlétével járnak, amelyeket a kolecisztektómia előtt nem ismertek fel. A beteg műtét közbeni elégtelen kivizsgálásával, elégtelen sebészi technikával, ismételt kőképződéssel, aminek esetleg semmi köze a műtéti beavatkozáshoz.

A szűkületek leggyakrabban az epeutak műtét közbeni károsodása miatt alakulnak ki. A szűkületek kialakulásában fontos szerepet játszik a cisztás csatorna és a közös epeút találkozásánál kialakuló deformáció, ezért a cisztás csatorna lekötését a közös epevezetéktől 0,5 cm távolságra javasolt elvégezni. Cicatricial szűkületek is előfordulhatnak a csatornák külső elvezetése következtében. A közös epevezeték szűkületének fő klinikai tünetei az obstruktív sárgaság és a visszatérő cholangitis jelensége. A csatorna részleges elzáródása esetén azonban mérsékelt kolesztázis szindróma figyelhető meg.

Az epevezeték kövei a fájdalom kiújulásának leggyakoribb oka a kolecisztektómia és az ezzel kapcsolatos ismételt műtétek után.

A kőképződés valódi és hamis visszaesései között szokás különbséget tenni. A valódi relapszus a kolecisztektómia után újonnan képződött kövekre vonatkozik; a hamis relapszus azokra a kövekre vonatkozik, amelyeket a műtét során nem ismertek fel (maradék).

A cisztás csatorna vagy az epehólyag hosszú csonkja fájdalom kialakulását okozhatja kolecisztektómia után. A hosszú tuskó oka leggyakrabban a cisztás csatorna hiányos eltávolítása stabil epeúti hipertóniával kombinálva.

Lehetséges, hogy a csonk többi része kitágul, alján apró neuromák alakulhatnak ki, falai gyulladásos folyamat kialakulásával megfertőződhetnek.

Ritka esetekben a cholelithiasis sebészi kezelésének nem megfelelő kimenetelének oka egy gyakori epeúti ciszta, leggyakrabban az epehólyag és a duodenum közötti közös epevezeték falainak aneurizmális kitágulása. Sokkal ritkábban a ciszta a csatorna oldalfalából származik diverticulum formájában.

A cholangitis a kolecisztektómia utáni egyik súlyos szövődmény. Leggyakrabban a közös epevezeték terminális részének szűkületével, több kővel alakul ki az extrahepatikus epeutakban. A cholangitis kialakulásának oka általában az epe evakuálásának megsértése, ami epeúti magas vérnyomáshoz és epehólyaghoz vezet. A kolesztázis kialakulása hozzájárul a fertőzés növekvő terjedéséhez. A fertőzés az epeúti műtét során a cholangitis kialakulásához vezető fő tényező. Az akut szeptikus cholangitis sárgaság, hidegrázás, a testhőmérséklet meredek emelkedése, erős verejtékezés és szomjúság formájában nyilvánul meg. Vizsgálatkor a jobb hypochondriumban erős fájdalmat észlelünk, amely a bordaív mentén ütögetve fokozódik (Ortner-tünet). A máj mérete nem növekszik jelentősen, és gyorsan normálissá válik, ahogy a beteg állapota javul. A lép megnagyobbodhat, ami parenchymás májkárosodást vagy terjedő fertőzést jelez. A sárgaságot elszíneződött széklet és sötét vizelet kíséri.

A laboratóriumi vizsgálatok kimutatták a közvetlen közvetlen frakció miatti hiperbilirubinémiát, a fokozott alkalikus foszfatáz aktivitást, a leukocitózist és a sáv balra tolódását. A cholangitis krónikus formájának nincs kifejezett klinikai képe. Gyengeség, állandó izzadás, időnként alacsony láz és enyhe hidegrázás figyelhető meg. Ennek a betegségnek a jellemzője az ESR növekedése.

A nyombél fő papillája területén bekövetkezett változások, mind a szerves, mind a funkcionálisak, a hepatobiliáris rendszer és a hasnyálmirigy betegségeinek kialakulásának egyik etiológiai tényezője. A nyombél fő papillájának károsodása a fájdalom, a sárgaság és a cholangitis visszaesésével jár együtt kolecisztektómia után.

A májbetegségek néha a cholecystectomia utáni betegek nem kielégítő egészségi állapotának okai.

6.10.11. Az állapot stabil, negatív dinamika nélkül. Pulzusa 72 ütés/perc, vérnyomás 120/80, testhőmérséklet 36,8° C. A hemodinamika stabil. Hólyagos légzés. A nyelv nedves és tiszta. A has puha, nem duzzadt, a jobb hypochondriumban mérsékelten fájdalmas. Nincsenek peritoneális tünetek. Perisztaltika hallatszik. Kera-elvezetésen keresztül 150 ml epe. A diurézis nem károsodik.

Rendeltetési hely:

Ágynyugalom.

Sol. Glucosae10% - 300 ml

Omez 20 mg 2 alkalommal.

Erinit 1 tabletta 3 alkalommal.

Thrombo ACC 1 tabletta 1 alkalommal.

Cardaron 100 mg 1 alkalommal.

Egilok 12,5 mg 2 alkalommal.

Panangin 1 tabletta 3 alkalommal.

Prednizolon 30 mg 2-szer IM.

Az állapot stabil, negatív dinamika nélkül. A beteg aktívabb. A sárgaság csökken. Pulzusa 68 ütés/perc, vérnyomás 110/70, testhőmérséklet 36,7° C. A hemodinamika stabil. Hólyagos légzés. A nyelv nedves. A has nem duzzadt, puha, fájdalommentes. A varrás tiszta. Nem volt szék. Tisztító beöntést írtak elő. A diurézis normális. By Kera vízelvezető 200 ml. epe.

Rendeltetési hely:

Ágynyugalom.

Sol. Glucosae10% - 300 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Inzulin 3 egység. lassú intravénás csepegtetés

Sol. Natrii Chloridi 0?9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10.0 i.v.

Omez 20 mg 2 alkalommal.

Erinit 1 tabletta 3 alkalommal.

Thrombo ACC 1 tabletta 1 alkalommal.

Cardaron 100 mg 1 alkalommal.

Egilok 12,5 mg 2 alkalommal.

Panangin 1 tabletta 3 alkalommal.

Prednizolon 30 mg 2-szer IM.

8.10.11. Az állapot stabil, negatív dinamika nélkül. Pulzusa 68 ütés/perc, vérnyomás 110/70, testhőmérséklet 36,5° C. A hemodinamika stabil. Hólyagos légzés. A nyelv nedves és tiszta. A has puha és nem duzzadt. Perisztaltika hallatszik. Kera-elvezetésen keresztül 150 ml epe. A diurézis nem károsodik.

Rendeltetési hely:

Ágynyugalom.

Sol. Glucosae10% - 300 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25% - 10 ml.

Inzulin 3 egység. lassú intravénás csepegtetés

Sol. Natrii Chloridi 0?9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10.0 i.v.

Omez 20 mg 2 alkalommal.

Erinit 1 tabletta 3 alkalommal.

Thrombo ACC 1 tabletta 1 alkalommal.

Cardaron 100 mg 1 alkalommal.

Egilok 12,5 mg 2 alkalommal.

Panangin 1 tabletta 3 alkalommal.

Prednizolon 30 mg 2-szer IM.

A 73 éves _____ beteget sürgősen kórházba szállították a 3. számú városi klinikai kórházban. Béketeremtő SSMU. 2010 decembere óta tartja magát betegnek, amikor először kezdték zavarni a felső hasi fájdalmak, amelyek zsíros ételek fogyasztása után jelentkeztek, és hányinger, általános rossz közérzet és subfebrilis szintre emelkedett láz kísérte. 2010. december 22. és 2010. december 29. között volt kórházban, ahol egy ultrahangos vizsgálat után köveket fedeztek fel az epehólyagban. A műtétet egészségügyi okok miatt elutasították. A terápia után elbocsátották, és javasolták, hogy kövessen egy diétát, korlátozott zsíros ételek fogyasztásával.

A páciens állapotának legutóbbi romlása 2011. szeptember 16-án volt, amikor egy étkezési hiba után heves fájdalom jelentkezett a jobb hypochondriumban, hányinger és hányás. Hasonló támadásokat korábban is észleltek. Az ambuláns ultrahang epehólyag köveket mutatott ki. A beteget egymástól függetlenül kezelték görcsoldó szerekkel, pozitív hatás nélkül. 2011.09.22. a bőr és a sclera sárgulása, a vizelet sötétedése. Orvosi segítséget kért, és a 3. Városi Klinikai Kórházba szállították. Mirotvortseva S. R. SSMU az ECHO-ban. Az objektív vizsgálat során kiderült: 2. fokozatú elhízás, a nyelvet fehér bevonat borítja, a has tapintásra puha, a jobb hypochondriumban fájdalmas, pozitív Ortner-jel. A kórházban a vizsgálat részeként a beteget felírták: Általános vérvétel, általános vizeletvizsgálat, biokémiai vérvizsgálat, hasi szervek ultrahangvizsgálata, fibrogastroduodenoszkópia, EKG, mellkas röntgen, endoszkópia + endoszkópos retrográd cholangiográfia.

A fent ismertetett anamnézis, objektív vizsgálati adatok, élettörténet, valamint a hasi szervek ultrahangos adatai (az epehólyag lumenében 0,5-1,0 cm átmérőjű kövek vannak) alapján diagnózist állítottak fel: cholelithiasis. Akut calculous cholestitis. Mechanikus sárgaság.

Mivel a kövek jelenléte az epehólyagban, még klinikai megnyilvánulások hiányában is a sebészi kezelés indikációja, úgy döntöttek, hogy epehólyag-eltávolítást hajtanak végre.

A preoperatív előkészítés magában foglalta: további kutatási módszereket, terapeutával való konzultációt, valamint preoperatív gyógyszer-előkészítést.

A műtétet 2011. szeptember 28-án végezték, komplikáció nélkül.

Posztoperatív kezelés különösebb jellemzők nélkül, stabil állapot, nincs negatív dinamika, fájdalom panaszok a műtét területén.

Ha a kolecisztektómia utáni posztoperatív időszak kedvező:

hetente legalább egyszer sebész látogatása a klinikán a beteg általános állapotának felmérésére és a posztoperatív seb állapotának felmérésére;

az 5. számú diéta betartása; panasz kolecisztitisz epebetegség

varratok eltávolítása a 7-8. napon;

A posztoperatív időszak bonyolult lefolyása esetén (kolecisztektómia után):

a sebész látogatása a klinikán legalább 3 naponta (a klinikán, otthon) a beteg általános állapotának és a terápia hatékonyságának felmérésével; a szükséges laboratóriumi vizsgálat előjegyzése, szakorvosi konzultáció, a terápia korrekciója;

szövődmények gyógyszeres és nem gyógyszeres kezelése;

a nehéz fizikai aktivitás korlátozása 6 hónapig;

tüneti terápia (egyidejű betegségek jelenlétében).

Az életre és egészségre vonatkozó prognózis megkérdőjelezhető. Az életminőség csökken.

BIBLIOGRÁFIA:

„Sebészeti betegségek” - tankönyv az orvosi egyetemek hallgatói számára. Moszkva. "Gyógyszer". 1997.

„Műhely a Kari Sebészetről” – oktatási és módszertani kézikönyv, szerkesztette prof. Rodionova V.V. Moszkva 1994.

„A belső betegségek propedeutikájának tanfolyama diagramokban és táblázatokban” V. V. Shedov. I. I. Shaposhnikov. Moszkva 1995

Kari sebészeti tanfolyam táblázatokban és diagramokban. K.I. Myshkin, L.A. Frankfurt, Szaratovi Orvosi Intézet, 1998

Általános műtét. V.I.Struchkov - M.: Orvostudomány, 2000

Korolev B.A., Pikovsky D.L. „Az epeúti sürgősségi műtét”, M., Medicine, 1996;

Savelyev V. S. „Útmutató a hasi szervek sürgősségi sebészetéhez”, M., 1990

Szkripnicsenko D.F. „Sürgősségi hasi műtét”, Kijev, „Egészségügy”, 2001.

http://clinic-s.ru/catalog/3/25/

http://ru.wikipedia.org/wiki/

http://www.medicinarf.ru/medcatalog/?cid=156

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?id=1582

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?inpopup=true&id=7678

1. Feltéve a www.allbest.ru oldalon

Hasonló dokumentumok

Kórházi kezelésre történő felvételkor a beteg elnehezedésérzésről és időszakos rohamszerű fájdalomról panaszkodott a jobb hypochondriumban, amely a jobb vállba sugárzott, keserűség a szájban. Laboratóriumi és műszeres vizsgálatok adatai, diagnózis.

kórelőzmény, hozzáadva 2015.11.10


„Krónikus gyomorhurut, exacerbációs stádium. Krónikus calculous epehólyaggyulladás, nem exacerbáció” előzetes diagnózissal rendelkező beteg objektív vizsgálata. Felmérés terv. Laboratóriumi és műszeres vizsgálatokból származó adatok. Kezelés. Megfigyelési naplók.

kórelőzmény, hozzáadva 2015.12.03


A „krónikus kalkulusos epehólyag-gyulladás” klinikai diagnózisának megalapozása a beteg panaszai, kórelőzménye, külső vizsgálat, ultrahang és laboratóriumi vizsgálatok alapján. Kezelési terv és napló kidolgozása, epikrízis összeállítása.

kórelőzmény, hozzáadva 2011.01.25


Klinikai diagnózis - cholelithiasis, akut calculous cholecystitis. A beteg állapota felvételkor, kórtörténet. Laboratóriumi vizsgálatok eredményei, diagnózis megalapozása, kezelés. Tervezett műtét előkészítése - kolecisztektómia.

kórtörténet, hozzáadva 2009.11.06


Differenciáldiagnózis felállítása a beteg panaszai, a laboratóriumi és műszeres vizsgálatok eredményei, valamint a betegség klinikai képe alapján. Krónikus calculous epehólyag-gyulladás és epehólyag-gyulladás kezelési terve, műtéti protokoll.

kórelőzmény, hozzáadva 2011.10.12


Krónikus calculous epehólyag-gyulladás. Diffúz változások a májban és a hasnyálmirigyben. Az akut kolecisztitisz etiológiája. Betegpanaszok, az alapbetegség szövődményei. Extrahepatikus epeutak műtétei. Laboratóriumi kutatási módszerek.

kórelőzmény, hozzáadva 2012.12.19


A klinikai diagnózis megalapozása fizikális vizsgálati adatok, laboratóriumi és műszeres vizsgálati módszerek eredményei alapján. A kalkulusos kolecisztitisz kialakulásához vezető tényezők. A betegség sebészeti és gyógyszeres kezelése.

kórelőzmény, hozzáadva 2013.09.11


Panaszok a beteg felvételekor. A fájdalmas területek meghatározása. Az akut calculous cholecystitis diagnózisa. A laparoszkópos cholecystectomia ellenjavallatai. Kalkuláris epehólyag-gyulladás sebészeti kezelése. Az akut kolecisztitisz megelőzése.

kórelőzmény, hozzáadva 2012.06.14


Betegpanaszok a felügyelet idején. Genealógiai és allergológiai anamnézis. A beteg állapota szervek és funkcionális rendszerek szerint. Laboratóriumi, műszeres és egyéb vizsgálatok eredményei. A klinikai kép elemzése, azonosított szindrómák.

kórelőzmény, hozzáadva 2011.11.08


Krónikus calculous epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek felügyelet alatti tüneteinek és panaszainak jellemzői. Orvosi mutatók a légzőszervi, keringési, emésztőrendszeri, húgyúti, idegrendszeri szervek vizsgálatakor, a kezelés indoklása.

... a kezelési eredmények észrevehető javulása ellenére az akut kolecisztitisz miatti sürgősségi műtétek utáni mortalitás többszöröse marad, mint a tervezett sebészeti beavatkozások során.

Az obstruktív sárgasággal szövődött akut epehólyag-gyulladásban szenvedő betegek obstruktív sárgaságát a fő epeutak kövekkel történő elzáródása, ritkábban a Vater papilla szűkülete, cholangitis vagy a közös epevezeték terminális részének az epevezeték feje általi összenyomása okozza. hasnyálmirigy.

Klinika és diagnosztika. Az akut kolecisztitisz és az obstruktív sárgaság szövődménye az endogén mérgezés kifejezett szindróma kialakulásához vezet. A klinikai kép rendkívül változatos. Ezt a sárgaság intenzitása és időtartama, valamint a cholestasis és a destruktív epehólyag-gyulladás vagy gennyes cholangitis kombinációja magyarázza. Az obstruktív sárgasággal járó akut epehólyag-gyulladás klinikai tüneteinek sokféleségével számos olyan jellemző nyomon követhető, amelyek a legtöbb betegre jellemzőek.

A sárgaság a betegség legszembetűnőbb tünete. Leggyakrabban 12-14 órával a fájdalom támadása után jelentkezik. A legtöbb esetben a bőr és a sclera sárgasága tartóssá és progresszívvé válik. Súlyos és elhúzódó sárgaság esetén a betegek viszketést, bőrkarcolást, gyengeséget, étvágycsökkenést, a vizelet sötétedését és a széklet elszíneződését tapasztalják. A vér bilirubinszintje a közvetlen frakció miatt nő.

A diagnózis során előnyben részesítik az ultrahangot, mint non-invazív és szűrési módszert.

Kezelés az akut kolecisztitisz különféle formáiban szenvedő betegeknél a fájdalom szindróma megszüntetésére irányul, méregtelenítő és gyulladáscsökkentő terápia alkalmazásával. Sürgősségi műtétet végeznek (a felvételtől számított 2-3 órán belül) a hashártyagyulladás jeleit mutató betegeknél. Sürgős műtétet (24-48 óra) végeznek azokon a betegeken, akiknél az obstruktív epehólyag-gyulladás klinikai képe továbbra is fennáll, a gyulladásos folyamat és az endotoxikózis tünetei fokozódnak. Késleltetett műtétre - „intervallumban” - olyan betegekre készülnek, akiknél a konzervatív terápiának köszönhetően az akut epehólyag-gyulladás rohama megáll (24-48 órán belül), és helyreáll az epe kiáramlása a duodenumba. .

A műtétre való felkészülés általános elvei: a homeosztázis normalizálása, a létfontosságú szervek funkcionális tartalékainak létrehozása, meglévő kísérő betegségek kezelése, a páciens pszichéjének adaptációja.

Azokban az esetekben, amikor az akut epehólyag-gyulladás támadása alábbhagy, de az obstruktív sárgaság továbbra is fennáll, intenzív preoperatív előkészítést és helyi diagnosztikát kell végezni a lehető leghamarabb, a felvételtől számított 5 napon belül.

Sebészeti kezelés. Megfelelő radikális műtéti beavatkozás a cholecystectomia az extrahepatikus epeutak revíziójával. Az epehólyag-gyulladás minden műveletét a fő extrahepatikus csatornák felülvizsgálatával kell kísérni. A további taktika nemcsak az epeúti patológiás folyamat természetétől, hanem a páciens tartalékképességétől is függ. Néha, ha a beteg állapota súlyos (szenilis kor, egyidejű betegségek), kolecisztolithostomiát végeznek. A legnehezebb és legdöntőbb pillanat a közös epevezeték műtétje. A choledochotomia indikációi abszolút és relatívak lehetnek.

A choledochotomia abszolút indikációi: obstruktív sárgaság a műtét idején; a hepaticocholedochusban tapintott kövek; töltési hibák jelenléte a csatornák mentén a sebészeti röntgenfelvételeken; a nagy nyombélbimbó ütközött köve; a kontrasztanyagnak a duodenumba való evakuálásának hiánya a műtéti röntgenfelvételeken.

A choledochotomia relatív indikációi: sárgaság az anamnézisben vagy műtét előtt; ráncos epehólyag, széles cisztás csatorna (több mint 3 mm), kis kövek az epehólyagban; széles extrahepatikus epeutak (több mint 10 mm); a közös epevezeték terminális részének szűkülése a kontrasztanyag kiürítésének károsodásával a röntgenfelvételeken.

Az epeutak külső elvezetésének leggyakoribb módszerei a: (1) Pikovsky szerint: vékony drenázst végeznek a cisztás csatornába; (2) Vishnevsky szerint: a közös epevezeték átmérőjével megközelítőleg megegyező átmérőjű, ovális nyílású, a disztális végtől 2-4 cm-rel visszahúzódó vízelvezetést a porta hepatis felé hajtják végre; (3) Kehr szerint (jelenleg ezt a drenázst tartják a legsikeresebbnek): a drenázs egy T alakú cső, amelynek köszönhetően az epe természetes úton áramlik a duodenum lumenébe, vagy amikor a nyomás a közös epevezetékben növekszik, ráadásul kifolyik.

A külső choledochostomia a posztoperatív időszak minden szakaszában ellenőrizhető, és nem vezet be új anatómiai kapcsolatokat az epeutakba. A külső vízelvezetés mellett az epeúti sebészetben is alkalmazzák. belső vízelvezetés, leggyakrabban choledochoduodenostomiát alkalmaznak erre. A fő jelzések a közös epevezeték terminális részének kiterjesztett csőszerű szűkületei, valamint a 2 cm átmérőjű tágulása.

Nál nél becsípett kő nyombélbimbó, a nagy nyombélbimbó cicatricialis szűkülete, ha a hasnyálmirigy-csatorna revíziója szükséges, a betegeknél transzduodenális papillosphincterotomia plasztikai műtéttel történik. A transzduodenális papillosphincterotomia mellett az endoszkópos papillosphincterotomiát is széles körben alkalmazzák.

Probléma: 21. Diagnózis: epekőbetegség. Akut obstruktív destruktív kolecisztitisz.

A destruktív epehólyag-gyulladás jeleinek jelenléte sürgősségi műtéti indikációt jelent, függetlenül attól, hogy a betegnek súlyos szomatikus patológiája van. Ráadásul egy ilyen helyzetben a műtét melletti döntést korábban és határozottabban kell meghozni mint az ép betegben. A hatályos szabályok szerint, ha fennáll a destruktív epehólyag-gyulladás gyanúja, a beteg egy napot (24 órát) kap a konzervatív kezelésre és a műtét melletti döntés meghozatalára. De súlyos egyidejű patológia jelenlétében ez az időszak 12 órára csökken. Ez azzal magyarázható, hogy a gyulladás- és mérgezésforrás jelenléte számukra veszélyesebb és visszafordíthatatlan következményekkel járhat, ilyen értelemben a korábbi műtét esélyt ad a gyógyulásra. Másrészt, tekintettel a súlyos kísérő betegségek jelenlétére, lehetséges, hogy ne végezzenek nagy traumás műtétet, hanem korlátozzák az embert a minimális sebészeti beavatkozásra és végezzenek cholecystostomia.

22. probléma. A betegnek elzáródása van a közös epevezeték terminális részén. Ennek leggyakoribb oka a choledocholithiasis és a major duodenum papilla (MDP) cicatricial szűkülete. Ezek kombinációja lehetséges. Az ovális alakú törés jelenléte a kontrasztban (karomtünet) az OBD-be ékelt kő jelenlétét jelzi. A műtét köre bővítendő: Choledochotomia, a közös epevezeték revíziója a choledochotomia nyíláson keresztül. Ha követ találunk, azt el kell távolítani. Hegszűkület jelenlétében a BDS-t a közös epevezeték és a duodenum közötti anasztomózissal kell kiegészíteni. Az ilyen anasztomózis kialakulásának jelzése lehet a kis kövek jelenléte a közös epevezetékben és a közös epeút több mint 12 mm-rel történő kitágulása.

Ha a betegnek hashártyagyulladása van, az epevezeték anasztomózis létrehozása veszélyes lehet. Ezután a művelet a közös epevezeték külső vízelvezetésével fejeződik be, csőszerű vízelvezetéssel. A közös epeút átjárhatósága hosszú távon helyreállítható a műtét után „hideg időszakban” endoszkópos módszerekkel - a közös epeút szűkületének endoszkópos disszekciójával (papillosphincterotomia) és a kő eltávolításával a közös epevezetékből. egy Dormia kosár.

23. probléma. Diagnózis: Akut destruktív calculous cholecystitis. Helyi peritonitis. Mechanikus sárgaság.

A konzervatív terápia hatásának 24 órán belüli hiánya vagy az epehólyagban a pusztító folyamat jeleinek megjelenése a kolecisztektómia indikációja. A helyzetet bonyolítja az a tény, hogy a betegnek cholestasis jelei vannak. Ennek okát meg kell állapítani. Ehhez a műtét során interoperatív kolangiográfiát kell alkalmazni: kontrasztanyagot kell bevezetni a cisztás csatornán keresztül a közös epevezeték lumenébe, és P-logikai vizsgálatot kell végezni közvetlenül a műtőasztalon. A cholestasis okai ebben az esetben lehetnek közönséges epevezeték kő (a P-gramon „karom” jel van), a hasi ízület szűkülete (az „írótoll” tünet), induratív hasnyálmirigy-gyulladás (a „ patkány farka” tünet). A műtét hatókörét choledochotómiával és a közös epevezeték felülvizsgálatával kell bővíteni. Ha a közös epevezetékben kő van, az utóbbit el kell távolítani. A közös epeút szűkülete vagy a hasnyálmirigy fejének szklerózisa miatti szűkülete esetén a műtétet a közös epevezeték és a duodenum közötti anasztomózissal kell befejezni. Az epevezeték alkalmazásának javallata az is, ha a közös epevezetékben apró kövek vannak, és a közös epeút 12 mm-nél nagyobb mértékben tágul. Ha a betegnél hashártyagyulladás vagy infiltráció jelei vannak a hepatoduodenális szalag területén a műtét során, az anasztomózis veszélyes lehet. A műtét befejezhető a közös epevezeték ürítésével, a cisztás csatornán keresztül történő tubuláris drenázs segítségével. Ezt követően az epe kiáramlását a közös epevezetéken endoszkópos módszerekkel - az epevezeték szűkületének endoszkópos boncolásával (papillosphincterotomia) és a kő eltávolításával a közös epevezetékből Dormia kosárral - helyre lehet állítani.

24. probléma. A betegnél az obstruktív sárgaság klinikai tünetei vannak, amit a bőr színe, a bőr viszketése, valamint abszolút jele jelez. - túltelt epehólyag (s. Courvoisier).

Az epe kiáramlásának megsértésének oka ebben az esetben meglehetősen pontosan meghatározható. A betegnek „a sárgaság fájdalommentes formája” van, és ez nagyon jellemző az epeutak daganatos (rákos) elzáródására. Az epeutak elváltozásának rákos természete is megerősíti a rosszindulatú daganat „kisebb jeleinek” jelenlétét a betegben - motiválatlan fogyás, gyengeség, fáradtság. A jelek egyszerűek, de meglehetősen pontosak. A legvalószínűbb, hogy ebben az esetben a sárgaságot a hasnyálmirigy fejének rákja okozta, mint az obstruktív sárgaság leggyakoribb oka az összes rák esetében. Bár a közönséges epeúti rák vagy a BDS nem zárható ki.

Laboratóriumi megerősítés obstruktív sárgaság lesz: megnövekedett bilirubinszint a közvetlen frakciója miatt, emelkedett alkalikus foszfatáz és koleszterin. A parenchymalis sárgaságot az indirekt frakció miatti bilirubinszint emelkedés, az AST és még nagyobb mértékben az ALT emelkedése, valamint a PTI csökkenése jellemzi; az alkalikus foszfatáz és a koleszterin normális marad.

A sárgaság okának tisztázására szolgáló fő műszeres módszerek elsősorban Ultrahang. Először is, ez a vizsgálat kimutathatja az extrahepatikus epeutak tágulását. Normális esetben a közös epevezeték átmérője 6 mm, 10-12 mm-re tágulva a sárgaság mechanikai jellege teljesen bizonyítottnak tekinthető, és intézkedéseket kell tenni az epeutak dekompressziójára. Ha a közös epeút 15-20 mm-rel tágult, a közös epeút tágulása kritikusnak tekinthető, és sürgősen meg kell tenni az epevezetékek dekompresszióját.

Az obstruktív sárgaság (daganat, kő, obstruktív ízületi szűkület) okát nem feltétlenül lehet ultrahanggal kimutatni, mivel ezek általában a közös epevezeték terminális részén találhatók, amelyet a duodenum borít, ez utóbbi levegőt tartalmaz, amely felszívja. az ultrahang jelet.

CT és CT szöveti kontraszttal– látható az epeutak tágulása, de sokkal fontosabb, hogy ezt a módszert alkalmazzuk magának a daganatnak a kimutatására. A legtöbb esetben csak így lehet kimutatni egy kisméretű (1-2 cm-es) rákos daganatot, amely akadályozza az epe kiáramlását, hiszen erre sem ultrahang, sem hagyományos P-logikai módszer gyakran nem képes.

ERCP- a kontraszt közvetlen befecskendezése az epeutakba a BDS-en keresztül, általában lehetővé teszi az obstruktív sárgaság okának pontos megértését. Az epeutak rákos elváltozásai esetén azonban előfordulhat, hogy egyszerűen nem működik - ha a daganat teljesen kinőtt az epeutakon keresztül. Másrészt az epeutak daganatos szövetének kimutatása is diagnózis. BDS rák esetén a daganatszövet a duodenum lumenébe nő, és duodenoszkóppal külső vizsgálatakor látható.

25. probléma. A klinikai és laboratóriumi mutatókat figyelembe véve megállapíthatjuk, hogy sárgaság van parenchimális karakter. Ezt jelzi a bilirubin indirekt frakció miatti növekedése (a bilirubin normája 20 µmol). A transzferázok növekedése, az ALT növekedése különösen jellemző a hepatitisre (a norma 40 egység). A PTI 70% -ra történő csökkenése (a norma 100%) a májsejt működésének mély károsodását jelzi. Az alkalikus foszfatáz (a norma legfeljebb 270 U/L) és a koleszterinszint (a norma 6,5 ​​mmol/L) vérszintjének változása általában nem fordul elő parenchymás sárgaság esetén (emelkedésük obstruktív sárgaságot jelez). A széklet acholiája, a mérsékelt májfájdalom és annak megnagyobbodása is jól illeszkedik a parenchymalis sárgaság klinikai képébe. A diagnózis tisztázása érdekében használhatja: A máj és az epeutak ultrahangos vizsgálata (ultrahang), valamint számítógépes tomográfia. Az obstruktív sárgaság diagnózisának végleges kizárására endoszkópos retrográd cholangiopancreatographiát (ERCP) alkalmaznak. Különösen nehéz diagnosztikai esetekben laparoszkópos májbiopsziát alkalmaznak a biopszia szövettani vizsgálatával a májparenchyma károsodásának természetének tisztázására.

26. probléma. A beteg állapotának romlása az akut gennyes cholangitis kialakulásához kapcsolódik. Erre utal szinte az összes felsorolt ​​klinikai tünet. Különösen jellemző tünetek a következők: hektikus hőmérséklet-emelkedés lenyűgöző hidegrázással, valamint a súlyos mérgezés minden egyéb jele. A gennyes cholangitis másik jellegzetes jele a sárgaság kialakulása, amely vegyes jellegű, és mind a felszálló májkárosodással, mind az epehólyaggal társul.

Az akut gennyes cholangitis a sürgősségi műtét indikációja. A sebészeti beavatkozás végső célja a közös epevezeték külső elvezetése annak érdekében, hogy megteremtsük az epe és a gennyes gyulladásos termékek kiáramlását a közös epevezetékből a hasüregen kívülre. Egyszerűen fogalmazva, az epevezetékeket úgy kezelik, mint egy közönséges tályognál - kinyitják, és biztosítják a genny kiáramlását.

Műtét: laparotomia, a közös epevezetéket izoláljuk, a lumenét kinyitjuk, majd a közös epevezetékbe egy csövet szerelünk a vízelvezetéshez, rögzítjük ebben a helyzetben, és kivesszük a másik végét (közös epevezeték elvezetése a sz. A.A. Vishnevsky, Kera stb. módszere). Ha a beteg állapota lehetővé teszi, akkor meg kell vizsgálni a közös epevezetéket, és ha lehetséges, meg kell szüntetni az elzáródás okait (például: eltávolítják a közös epevezeték köveit). Általános szabály, hogy az epehólyagban szenvedő betegeknél ezeket a műveleteket kolecisztektómia előzi meg. A gennyes cholangitisben szenvedő betegek a legsúlyosabb műtéti betegek csoportjába tartoznak, és többek között intenzív antibakteriális és méregtelenítő terápiát igényelnek műtét előtt és után egyaránt.

Jelenleg a nagy klinikákon a gennyes cholangitis sürgősségi műtétjének alternatívája "az epeutak nasobiliáris elvezetése". A módszer az, hogy duodenoszkóp segítségével a duodenumban nagy nyombélpapillát találnak, ha szűkület van a papillában, akkor azt kimetszik (endoszkópos papillasphincterotomia), és egy hosszú tubuláris drenázs végét a közös epevezetékbe vezetik. duodenoszkóp segítségével. Lehetőség szerint a vízelvezetést a lehető legmagasabbra helyezzük, ha a közös epevezetékben kő van, akkor a kő mögé igyekeznek magasabban elhelyezni a vízelvezetést (lásd a P-gramokat az obstruktív sárgaságról szóló kézikönyvben). A drenázs felszerelésekor az endoszkópot eltávolítják úgy, hogy a drenázs másik vége a nyombélen, a gyomoron, a nyelőcsövön és a nasopharynxen keresztül kifelé lépjen ki. Ennek eredményeként a genny és az epe kiáramlik a közös epevezetékből, az epeúti hipertónia alábbhagy, az obstruktív sárgaság és a cholangitis jelenségei megszűnnek.

27. probléma. A betegben a műtét után kialakult betegség ún

"postcholecystectomiás szindróma". Ez a koncepció több kóros állapotot egyesít, amelyek valamilyen módon az epe áthaladásának megzavarásához vezetnek az epevezetékeken keresztül a duodenumba. Ebbe beletartozik:

1. Choledocholithiasis ("elfelejtett" közös epevezeték kövek).

2. A nagyobb nyombélpapillák és magának a cholndochusnak a cicatricialis szűkületei.

3. Krónikus induratív hasnyálmirigy-gyulladás (hasnyálmirigy fibrózisa, durva kötőszövet burjánzása, ami a közös epevezeték összenyomódásához vezet a hasnyálmirigy fejének területén).

Mindezek a feltételek a hosszú távú epehólyag szövődményei és következményei. Ezért azoknál a betegeknél, akik epehólyag-rohamban szenvednek, és akiknek anamnézisében epehólyag (obstruktív sárgaság) jelzett, intraoperatív cholangiográfiát kell végezni a kolecisztektómia során (kontrasztanyag közvetlen injekciója a cisztás csatorna csonkján keresztül a közös epevezetékbe és P. -grafika a műtőasztalon). A kapott eredményektől függően nő a sebészeti beavatkozás volumene (a köveket eltávolítják a közös epevezetékből, kimetszik a szűkületeket, és bypass epeúti anasztomózisokat alkalmaznak, pl. közös epevezeték-duodeno anastomosis).

Ebben az esetben ez nem történt meg. Ennek a betegnek a kezelésére a legoptimálisabb módszer az Endoszkópos Retrográd Cholangio Pancreato Grafia - ERCP (lásd a módszertani kézikönyveket: „Gastrointestinalis traktus betegségei, Az epeutak vizsgálatának módszerei” és „Obstruktív sárgaság”). A cholestasis okának korrekciója endoszkópos módszerekkel is elvégezhető: papilosphincterotomia, kövek eltávolítása a közös epevezetékből a major nyombélpapillán keresztül, stent felszerelése. Ha ez nem lehetséges, akkor az epeutak dekompresszióját hagyományos sebészeti módszerekkel végezzük: laparotomia, choledochotomia, kövek eltávolítása a közös epevezetékből, az epevezeték szűkületeinek preparálása, epe-emésztési anasztomózisok (anasztomózisok) alkalmazása. .

28. probléma. Mechanikus sárgaság. Lakás- és kommunális szolgáltatások?. Choledocholithiasis?

A diagnózis a klinikai képen alapul. A májkólika tipikus támadása az obstruktív sárgaság mellett szól; az ilyen megjelenés általában a cholelithiasisra jellemző, amikor a kő belép a közös epevezetékbe, és a kő elzárja. A sárgaság mechanikai jellegére utal még: bőrviszketés, a bőr sárgászöld elszíneződése és a direkt frakció miatti bilirubinszint emelkedés.

A sárgaság okának pontos meghatározásához a következőket kell alkalmazni: ultrahang és ERCP (lásd a 24. feladatra adott választ). Endoszkópos retrográd cholangiopancreatográfia alkalmazása esetén a diagnosztikus manipulációk terápiássá alakíthatók: a nagy nyombélpapillák (major duodenális papilla) disszekciója, a közös epevezeték nasobiliáris drenázsa (lásd a 26. feladatra adott választ), kövek eltávolítása a csatornákból és a csatornák stenteléséből.

Az endoszkópos berendezéssel nem rendelkező körzeti kórházakban a sárgaság kezelése némileg eltérően nézhet ki. Egyrészt az obstruktív sárgaság nem a sürgősségi műtét indikációja, és bizonyos kivárási taktika megengedett, másrészt az epeutak dekompressziójáról a lehető legkorábban dönteni kell. Ha a beteget korszerű endoszkópos technikával nem lehet nagy egészségügyi intézménybe szállítani, és az obstruktív sárgaság 3-5 napon belül sem múlik, akkor a beteget meg kell műteni. A műtét az epeutak revíziójából (interoperatív cholangiographia, choledochotomia, utak szondával) és az elzáródás okainak megszüntetéséből áll: kövek eltávolítása, szűkület boncolása, epevezeték anasztomózisok létrehozása (pl. choledocho-duodeno anasztomózis). A beteg súlyos állapota esetén palliatív beavatkozást végeznek: a közös epevezeték vagy epehólyag elvezetését tubuláris drenázssal, az epe kifelé terelésével és az epeutak dekompressziójával.

29. probléma. Dz: Epeköves betegség. Akut cholecystopancreatitis.

Ebben az esetben a májkólika rohamának lefolyását a hasnyálmirigy-gyulladás jelenségei bonyolították. Ezt igazolja az övfájdalmak megjelenése, a csillapíthatatlan hányás, az általános állapot romlása az enzimatikus mérgezés következtében. A fájdalom nemcsak a jobb hypochondriumban, hanem a hasnyálmirigy mentén is megfigyelhető: az epigastriumban és a bal hypochondriumban.

A diagnózis tisztázásához meg kell vizsgálni a vér bilirubin tartalmát, egyes betegeknél a hasnyálmirigy fejének súlyos duzzanata miatt a közös epevezeték összenyomódik, ami a bilirubinszint növekedéséhez vezet. közvetlen tört. A hasnyálmirigy-gyulladás specifikus jelei a diasztáz és az amiláz növekedése a vérben és a vizeletben. Az utóbbi két mutató vizsgálata, bár elterjedt, nem abszolút bizonyítéka a hasnyálmirigy-gyulladásnak, hiszen A normál diasztáz és amiláz szint egyes betegeknél nem zárja ki az akut pancreatitis és a hasnyálmirigy-nekrózis diagnózisát.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás ödémás formájának instrumentális diagnosztizálása mindenekelőtt ultrahangos vizsgálatot foglal magában, amely kimutathatja a hasnyálmirigy ödéma jeleit a hasnyálmirigy növekedésének formájában. átlós méretek. Általában nem haladják meg: fej - 25-35 mm, test - 15-25 mm, farok - 20-30 mm. A mirigyfej súlyos duzzanata esetén egyes esetekben a kolesztázis jelei észlelhetők a közös epevezeték 10-12 mm-re (általában 6 mm-re) történő kitágulása formájában.

A destruktív változások növekedésével az ultrahang kép tisztábbá válik. A mirigy mérete jelentősen megnő, az echogenitás csökken, a szerkezet egyenetlenné válik. A váladék megjelenik az omentális bursában és a hasüregben. A következő szakasz a folyékony képződmények (tályogok) megjelenése a hasnyálmirigyben és a környező szövetekben.

A hasnyálmirigy nekrózis és a parapancreas fekélyek diagnosztizálására a leghatékonyabb módszer a számítógépes tomográfia.

Akut kolecisztitisz Ultrahangos vizsgálat során az epehólyag méretének növekedése, falának duzzanata és megvastagodása, valamint az epehólyag melletti folyadékcsík (exudátum) jelenléte határozza meg. A húgyhólyag falának disszekciója vagy a kettős áramkörű epehólyag jelenléte destruktív epehólyag-gyulladásra utal. Közvetve a kolecisztitisz megerősíti a kövek jelenlétét a hólyagban, különösen, ha a kövek a hólyag nyakában vannak rögzítve.

A sürgősségi műtét indikációja a cholecystitis destruktív formáinak jelenléte peritonitis tüneteivel. Az epehólyag-gyulladásban szenvedő, de hashártyagyulladásra utaló jelek nélküli betegeknél a kezelés konzervatív, de ha 24 órán belül nincs javulás, a betegeket meg kell műteni. A műtét cholecystectomia, ha a hasnyálmirigy fejének duzzanata van, ami miatt az epeutak kitágulnak, a közös epevezeték külső elvezetése is indokolt.

A hasnyálmirigy-gyulladás műtéti indikációi az enzimatikus hashártyagyulladás, a hasüregben és a parapancreas szövetében kialakuló tályogok, retroperitoneális flegmon. A műtét a hasüreg leürítéséből, az izolált tályogok felnyitásából és kiürítéséből áll. Mivel manapság a CT-nek és az ultrahangnak köszönhetően pontosan ismerjük a tályogok helyét, igyekszünk laparoszkópos vagy mini-megközelítésekből elvégezni a műtéteket. A hasnyálmirigy-nekrózis esetén széles körű laparotomiákat csak végső esetben végeznek.

30. probléma. A helyes válasz: Nem. 3. Mivel a betegnél destruktív epehólyag-gyulladás, sőt lokális hashártyagyulladás jelei is vannak (gyengén pozitív peritoneális irritáció, nyelvszárazság, leukocitózis, az L-képlet balra tolódása), műtéti kezelés javasolt. . Az előrehaladott életkor és a súlyos kísérő patológia jelenléte nem játszik szerepet, és semmilyen módon nem lehet ok a műtéti kezelés megtagadására hashártyagyulladás gyanúja esetén.

Akut obstruktív epehólyag-gyulladás esetén a hashártyagyulladás nyilvánvaló jeleinek hiányában 24 órán át konzervatív terápia alkalmazható. Ha ez idő alatt nincs javulás, és az epehólyag nem zsugorodik, a beteg műtétre javallt. Ebben a helyzetben a betegnek számos egyidejű súlyos betegsége van. A taktikának ebben az esetben agresszívebbnek kell lennie, ha a konzervatív terápia nem jár eredménnyel, akkor a műtét melletti döntést nem 24 órán belül, hanem 12 órán belül kell meghozni. Ez csak első pillantásra furcsának tűnik, mert minél súlyosabb a beteg egyidejű patológiája, annál súlyosabbak a mérgezés következményei, és annál gyorsabban nőnek az összes szerv és rendszer dekompenzációjának jelei. Ebben a tekintetben a korai műtét az egyetlen esélye, és minél hamarabb végzik el, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy a beteg felépül. Másrészt maga a műtét volumene csökkenthető, és csak a cholecystostomiára (az epehólyag elvezetésére) korlátozható, amelyet egy kis hozzáférésen keresztül hajtanak végre.

31. probléma. Dz. Akut calculous phlegmonous cholecystitis. Choledocholithiasis. Gennyes cholangitis.

A betegen destruktív epehólyag-gyulladás miatt sürgősségi műtétet hajtottak végre. A genny váladékozása a közös epevezetékből egy veszélyes szövődmény - gennyes cholangitis - jelenlétét jelzi. Ezenkívül a beteg choledocholithiasisban szenved. A kövek jelenléte a közös epevezetékben a cholangitis kialakulásának egyik oka lehet.

A műtét hatóköre nem korlátozódhat a kolecisztektómiára. El kell végezni: choledochotomia, kő eltávolítása a közös epevezetékből, a közös epevezeték vizsgálata a közös epevezeték szűkületei és szűkülete szempontjából. A művelet a közös epevezeték elvezetésével végződik, széles lumenű csőszerű vízelvezetéssel, A. A. Vishnevsky módszere szerint. vagy Keru szerint T alakú vízelvezetés. A purulens cholangitis kezelésének módszereiről további részleteket a 26-os problémára adott válaszban írnak.

ZhKB- többtényezős és többstádiumú betegség, amelyet a koleszterin és/vagy bilirubin metabolizmusának károsodása jellemez, és az epehólyagban és/vagy epevezetékekben kövek képződnek.

Etiológia: 1. Az epe koleszterinnel való túltelítettsége; 2. Fokozott magképződés (koleszterin-monourát kristályok képződése) 3. Az epehólyag csökkent kontraktilitása

A kövek fajtái: 1. Homogén: - koleszterin; - pigment (bilirubin); - mészkő; 2. Vegyes (80%)

A klinikai tanfolyam formái: 1.Letantnaya (kőhordó); 2.Diszpeptikus (emésztőrendszeri rendellenességek); 3. Fájdalmas (májkólika)

A cholelithiasis szövődményei:-Akut kolecisztitisz; - krónikus epehólyag-gyulladás; -choledocholithiasis; - cholangitis; - Mechanikus sárgaság; - Mirizzi-szindróma (a közös májcsatorna összenyomódása); -Epe sipolyok; - Epeúti hasnyálmirigy-gyulladás; -Bélelzáródás; - Epehólyagrák.

A MÁJ KÓLIA (a cholelithiasis fájdalmas formája) KLINIKAI TÜNETEI: 1. Fájdalom a jobb hypochondriumban; 2. akut paroxizmális természet, nem egyértelmű lokalizáció (jobb epigastrium és hypochondrium); 3. Kolecisztokardiális szindróma (a fájdalom a szív területére terjed, anginás rohamot okozva)

Tünetek: Ortner-Grekov - fokozott fájdalom a jobb oldalon, amikor a tenyeret a jobb és a bal bordaív mentén ringatják; Murphy; Mussi-Georgievsky - összehasonlító nyomás a sternocleidomastoideus izom lábai között a jobb és a bal oldalon (frenikus ideg)

Műszeres diagnosztika:-Ultrahang; -Indirekt cholecystocholangiographia; -Közvetlen kolangiográfia; - Endoszkópos retrográd cholangiopancreatoscopia; - Bilioszcintigráfia; - CT és MRI

Diff. Diagnosztika: 1. Az epehólyag betegségei (acalculous cholecystitis; giardiasis, opistarchosis, cholesterosis stb.); 2. Egyéb szervek betegségei (krónikus hepatitis, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, krónikus gyomorhurut stb.)

Kezelés: 1.Nem sebészi– kövek gyógyászati ​​oldása (kevéssé hatékony); 2 . Sebészeti- Cholecystectomia: - Hagyományos (felső-medián/ferde-transzverz laparotomiás megközelítések); -Videolaparoszkópos kolecisztektómia; - „nyitott” laparoszkópos cholecystectomia mini-hozzáférésről a „Mini-Assistant” műszerkészlet segítségével.

AKUT SZÖVŐKÉP HOLECISTITISZ - az epehólyag falának gyulladása.

Etiológia:-Fertőzés; - az epe pangása (biliaris hipertónia)

OSZTÁLYOZÁS. Megjelenés szerint (morfológiai):- hurutos; - Flegmonózus; - Az epehólyag empyémája; - Gangrénás kolecisztitisz; -Gangrenózus-perforatív.

Az akut kolecisztitisz szövődményei:- Az epehólyag hidrocele; - paravesicalis tályog; biliáris peritonitis; -Mechanikus sárgaság; - diffúz peritonitis; - gennyes cholangitis.

KLINIKAI KÉP.Fájdalom:állandó, nyomó vagy sajgó, közepestől súlyos intenzitásig, lokalizáció: jobb hypochondrium, epigasztrikus régió; Besugárzás - a kulcscsonthoz a jobb oldalon, a mellkas bal felén. Növekvő hőm. Testek (lázastól a hektikusig). Száraz száj. Hányinger. Objektív vizsgálat: - Kényszerhelyzet (térd hasra hozva); - Az elülső hasfal feszültsége a jobb hypochondriumban; -Fájdalom a jobb hypochondriumban tapintáskor; - Shchetkin-Blumberg tünet. Az akut kolecisztitisz tünetei: -Boas tünet – fájdalom, amikor ujjal megnyomjuk a háton a 8-10 csigolyától jobbra; -Kera – fájdalom belégzéskor a jobb hypochondrium tapintása során; Murphy; Mussi-Georgievsky - fájdalom a kulcscsont feletti megnyomáskor a jobb sternocleidomastoideus izom elülső lábai között; -Ortner - fájdalom, amikor a tenyér szélét megérinti a jobb bordaív mentén.

DIAGNOSZTIKA. Klinikai vérvizsgálat: leukocitózis; Az ESR növekedése. Biokémiai vérvizsgálat: összbilirubin, direkt bilirubin, ALT, AST emelkedése. Ultrahang. ERCP.

KEZELÉS. Drog terápia:-Infúziós terápia; - Görcsoldó terápia; - Antibiotikum terápia; -Pirefrikus novokain blokád. Sebészeti kezelés:-hagyományos „nyílt” kolecisztektómia; - laparoszkópos kolecisztektómia. pozitív dinamika hiányában (a fájdalom megőrzése, az epehólyag méretének csökkenésére való hajlam, a testhőmérséklet emelkedése, a leukocitózis növekedése) egy ideig konzervatív terápia hátterében. 24-42 óra. Tevékenységek: kolecisztektómia; kolecisztotómia.

KRÓNIKUS (KÉKSZÖVŐ) EPEGYSÉG- gyulladásos betegség, amely az epehólyag falának károsodását, abban kőképződést és az eperendszer motor-tónusos zavarait okozza.

A sebészeti beavatkozás indikációi:- májkólika rohamok jelenléte; - kövek jelenléte az epehólyagban.

KOLEDOHOLITIÁZIS – patológiás állapot, amelyet az epeutakban lévő kövek jelenléte okoz obstruktív sárgasággal vagy anélkül.

Primer (maradék) ductalculuszok – a kövek eredetileg az epehólyagban keletkeztek és az epeutakba vándoroltak.

másodlagos ductalculus - az epeutakban valamilyen patológia következtében képződő kövek. Folyamat.

KLINIKAI KÉP. Fájdalom: állandó 9, ha a csatornák elzáródnak), nyomás vagy fájdalom; közepes vagy súlyos intenzitású; lokalizáció - jobb hypochondrium, epigasztrikus régió; fájdalom besugárzása a kulcscsontra, a mellkas bal felére. Növekvő hőm. Test (kolangitis kialakulásával). Száraz száj. Hányinger.

LABORATÓRIUMI TANULMÁNYOK:-növekedés Közvetlen bilirubin koncentrációk; -transzamináz aktivitás, alkalikus foszfatáz; -növekedés Epe pigmentek a vizeletben.

ESZKÖZI MÓDSZEREK: Ultrahang; MRI; ERCP

KEZELÉS:- kolecisztektómia; - choledochotomia (a közös epevezeték megnyitása); - a közös epevezeték felülvizsgálata.

OBSTRUKCIÓS SÁRGASÁG - jóindulatú kóros állapot, amelyet az epeutak elzáródása okoz epeúti hipertónia, a bőr és a sclera sárgaságának kialakulásával.

OSZTÁLYOZÁS.Fejlődési szint szerint: -Magas (a cisztás csatorna szintje felett); -alacsony (a cisztás csatorna szintje alatt). Kifejlődése miatt: - choledocholithiasis; -Az epeutak szűkülete; - Cholangitis.

KLINIKAI KÉP oka miatt - az alapbetegség, amely az epeutak elzáródását okozta.

® Cholangitis - az epeutak gyulladásos betegsége.

Osztályozás: Az áramlással: -fűszeres; -krónikus. Fejlődés miatt:- choledocholithiasis miatt; - posztoperatív (RCCP, biliodigestív anasztomózis); -pancreatobiliaris reflux . A természet: - hurutos; -gennyes.

Tünetegyüttes cholangitis esetén. Charcot triásza: -Emelkedő hőm. Testek magas szintig; -Erős fájdalom a has jobb felében; - a bőr sárgasága, sclera.

A cholangitis kezelése. 1. Gyógyszeres terápia: - Antibakteriális terápia; -Antiszekréciós terápia: a) protonpumpa blokkolók (OMEZ); b) Az oktreoitid szomatotrop hormon. – NSAID-ok; - Görcsoldó terápia. 2. Sebészeti kezelés – RCP; papillosphincterotomia (PST); -Az epeutak perkután transzhepatikus elvezetése; -laparoszkópos choledochotomia, lithextrakció, epeutak elvezetése.

® Epevezeték szűkületek - az epeutak betegsége, amelyet a lumen szűkülése és az epe nyombélbe való beáramlásának zavara jellemez.

Osztályozás. Lokalizáció szerint: -Ossza meg; - általános máj; - közös epeút. Az epeutak átjárhatóságának mértéke szerint:- teljes szűkület; - részleges szűkület. A fejlesztés miatt:-iatrogén; -gyulladásos; -tumor.

Klinikai kép. Fájdalom: állandó (a csatornák elzáródásával), nyomó, sajgó; közepestől a hangsúlyosig; lokalizáció - jobb hypochondrium, epigasztrikus régió. Növekvő hőm. Testek. A bőr sárgasága, sclera.

Kezelés. Endoszkópos ballon tágítás, szűkületek endoszkópos bougienage, közös epeút endoszkópos stentelése.

"

Állami költségvetési szakmai felsőoktatási intézmény

"Tyumen Állami Orvosi AkadémiaAz Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériuma"

KARI SEBÉSZETI OSZTÁLY UROLÓGIAI TANFOLYAMHOZ

Akut epehólyag-gyulladás és szövődményei

2. modul. Az epeutak és a hasnyálmirigy betegségei

Módszertani útmutató az Orvos- és Gyermekgyógyászati ​​Kar hallgatóinak kari sebészeti vizsgára való felkészüléséhez és a végleges állambizonyítványhoz

Összeállította: DMN, prof. N. A. Borodin

Tyumen - 2013

Akut kolecisztitisz

Kérdések, amelyeket a tanulónak tudnia kell a témával kapcsolatban:

Akut kolecisztitisz. Etiológia, osztályozás, diagnózis, klinikai kép A kezelési módszer megválasztása. Sebészeti és konzervatív kezelési módszerek.

Akut obstruktív epehólyag-gyulladás, a fogalom meghatározása. Klinika, diagnózis, kezelés.

Májkólika és akut kolecisztitisz, differenciáldiagnózis, klinikai kép, laboratóriumi és műszeres vizsgálatok módszerei. Kezelés.

Akut cholecystopancreatitis. Előfordulás okai, klinikai kép, laboratóriumi és műszeres vizsgálatok módszerei. Kezelés.

Choledocholithiasis és szövődményei. Gennyes cholangitis. Klinikai kép, diagnózis és kezelés.

A máj és az epehólyag opisthorchiasisának műtéti szövődményei. Patogenezis, klinikai kép, kezelés.

Akut kolecisztitisz Ez az epehólyag gyulladása a hurutostól a flegmonásig és gangrénás-perforáltig.

A sürgősségi műtéteknél a „krónikus epehólyag-gyulladás” vagy a „krónikus epehólyag-gyulladás súlyosbodása” fogalmát általában nem használják, még akkor sem, ha nem ez volt a beteg első rohama. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a műtét során a cholecystitis minden akut rohama egy destruktív folyamat fázisának minősül, amely gennyes hashártyagyulladást eredményezhet. A „krónikus calculous epehólyag-gyulladás” kifejezést szinte csak egy esetben használják, amikor a beteget a betegség „hideg” időszakában tervezik sebészeti kezelésre.

Az akut epehólyag-gyulladás leggyakrabban a cholelithiasis (akut calculous epehólyag-gyulladás) szövődménye. A kolecisztitisz kialakulásának kiváltó oka gyakran az epe kiáramlásának megsértése a hólyagból a kövek hatására, majd fertőzés következik be. Egy kő teljesen elzárhatja az epehólyag nyakát, és teljesen „kikapcsolhatja” az epehólyagot; ezt az epehólyag-gyulladást „obstruktívnak” nevezik.

Sokkal ritkábban az akut epehólyag-gyulladás kialakulhat epekő nélkül - ebben az esetben akut acalculous epehólyag-gyulladásnak nevezik. Leggyakrabban az ilyen epehólyag-gyulladás az epehólyag károsodott vérellátása (atherosclerosis vagy thrombosis a.cistici) hátterében alakul ki idős embereknél; az ok lehet a hasnyálmirigy-lé visszafolyása az epehólyagba - enzimatikus kolecisztitisz.

Az akut kolecisztitisz osztályozása.

Szövődménymentes epehólyag-gyulladás

1. Akut hurutos epehólyag-gyulladás

2. Akut phlegmonous cholecystitis

3. Akut gangrénás epehólyag-gyulladás

Bonyolult epehólyag-gyulladás

1. Peritonitis az epehólyag perforációjával.

2. Peritonitis epehólyag-perforáció nélkül (izzadt epeúti hashártyagyulladás).

3. Akut obstruktív epehólyag-gyulladás (epehólyag-gyulladás hátterében az epehólyag nyakának elzáródása a nyak területén, azaz „kikapcsolt” epehólyag hátterében. A szokásos ok a nyaki területbe ékelt kő a hólyag.A hurutos gyulladásnál ez felveszi a karaktert az epehólyag hidrocele, gennyes folyamat lép fel epehólyag empyema, azaz genny felhalmozódása a sérült epehólyagban.

4. Akut cholecysto-pancreatitis

5. Akut epehólyag-gyulladás obstruktív sárgasággal (choledocholithiasis, a nyombél fő papilla szűkülete).

6. Gennyes cholangitis (a gennyes folyamat átterjedése az epehólyagból az extrahepatikus és intrahepatikus epeutakba)

7. Akut kolecisztitisz a belső sipolyok hátterében (sipolyok az epehólyag és a belek között).

Klinikai kép.

A betegség akutan kezdődik májkólika rohamaként (a májkólikát a cholelithiasis kézikönyv írja le), amikor fertőzés lép fel, a gyulladásos folyamat klinikai képe és mérgezés alakul ki, és a progresszív betegség lokális és diffúz peritonitishez vezet.

A fájdalom hirtelen jelentkezik, a betegek nyugtalanok lesznek, és nem találnak nyugalmat. Maga a fájdalom állandó, és a betegség előrehaladtával fokozódik. A fájdalom lokalizációja a jobb hypochondrium és az epigasztrikus régió, a legsúlyosabb fájdalom az epehólyag vetületében (Ker pont). Jellemző a fájdalom besugárzása: a hát alsó részén, a jobb lapocka szöge alatt, a jobb oldalon a supraclavicularis régióban, a jobb vállban. A fájdalmas rohamot gyakran hányinger és ismételt hányás kíséri, ami nem hoz enyhülést. Megjelenik a szubfibrillális hőmérséklet, amelyet néha hidegrázás kísér. Az utolsó jel jelezheti a kolesztázis hozzáadását és a gyulladásos folyamat terjedését az epeutakba.

Vizsgálatkor: a nyelv bevonatos és száraz, a has a jobb hypochondriumban fájdalmas. A feszültség megjelenése az elülső hasfal izmaiban a jobb hypochondriumban (Kerte falu)és a peritoneális irritáció tünetei (Shchetkina-Blumberga falu) a gyulladás pusztító természetéről beszél.

Egyes esetekben (obstruktív epehólyag-gyulladás esetén) megnagyobbodott, feszült és fájdalmas epehólyagot érezhet.

Az akut kolecisztitisz tünetei

Ortner-Grekov tünet- fájdalom, amikor a tenyér szélét a jobb bordaívre koppintják.

Zakharyin tünete- fájdalom a tenyér szélének megérintésekor a jobb hypochondriumban.

Murphy jele- amikor ujjaival megnyomja az epehólyag területét, a pácienst megkérik, hogy vegyen mély levegőt. Ebben az esetben a rekeszizom lefelé mozog és a gyomor felemelkedik, az epehólyag alja ütközik a vizsgáló ujjaival, súlyos fájdalom lép fel, és a légzés megszakad.

Modern körülmények között a Murphy-tünet a hólyag ultrahangos vizsgálata során ellenőrizhető, kéz helyett ultrahangérzékelőt használnak. Meg kell nyomnia az érzékelőt az elülső hasfalon, és levegővételre kell kényszerítenie a pácienst; a készülék képernyőjén látható, hogy a buborék hogyan közeledik az érzékelőhöz. Amikor a készülék megközelíti a hólyagot, erős fájdalom lép fel, és a beteg megszakítja a lélegzetét.

Mussi-Georgievsky jele(phrenicus tünet) - fájdalmas érzések előfordulása a sternocleidomastoid izom területén, a lábak között.

Ker tünete- fájdalom, amikor ujjal a jobb egyenes hasizom széle és a bordaív által alkotott szögbe nyomják.

A jobb hypochondrium tapintása során fellépő fájdalmat Obrazcov-tünetnek nevezik, de mivel más tünetekhez hasonlít, néha ezt a jelet Kera-Obraztsev-Murphy tünetnek nevezik.

A xiphoid folyamat megnyomásakor jelentkező fájdalmat xiphoid folyamat jelenségnek vagy Likhovitsky-tünetnek nevezik.

Laboratóriumi kutatás. Az akut kolecisztitist a vér gyulladásos reakciója, elsősorban leukocitózis jellemzi. A peritonitis kialakulásával a leukocitózis kifejezett lesz - 15-20 10 9 /l, a képlet sáveltolódása 10-15% -ra nő. A peritonitis súlyos és előrehaladott formáit, valamint a gennyes cholangitist a képlet „balra” eltolódása kíséri, fiatal formák és mielociták megjelenésével.

Más vérképek megváltoznak, ha szövődmények lépnek fel (lásd alább).

Instrumentális kutatási módszerek.

Az epeutak betegségeinek műszeres diagnosztikájára számos módszer létezik, elsősorban ultrahang és radiológiai módszerek (ERCP, intraoperatív cholangiographia és posztoperatív fistulocholangiographia). Számítógépes tomográfiát ritkán alkalmaznak az epeutak vizsgálatára. Ez részletesen le van írva a cholelithiasisról és az epeutak tanulmányozási módszereiről szóló útmutatóban. Meg kell jegyezni, hogy a cholelithiasis és az epe kiáramlásának zavarával járó betegségek diagnosztizálására általában ultrahangot és röntgensugarakat is használnak. módszerek, hanem az epehólyag és a környező szövetek gyulladásos elváltozásainak diagnosztizálására - csak ultrahang.

Nál nél akut epehólyag-gyulladás, az ultrahang kép a következő. Leggyakrabban az akut epehólyag-gyulladás a cholelithiasis hátterében fordul elő, ezért a legtöbb esetben az epehólyag-gyulladás közvetett jele az epehólyagban lévő kövek vagy epeiszap vagy genny jelenléte, amelyek lebegő kis részecskék formájában határozódnak meg, anélkül akusztikus árnyék.

Az akut epehólyag-gyulladás gyakran az epehólyag nyakának elzáródása hátterében fordul elő; ezt az epehólyag-gyulladást obstruktívnak nevezik; ultrahangon a hosszanti (több mint 90-100 mm) és keresztirányú (legfeljebb 30 mm-es, ill. több). Végül egyenesen A destruktív kolecisztitisz ultrahangos jelei a következők: a hólyagfal megvastagodása (általában 3 mm) 5 mm-re vagy annál nagyobbra, a fal rétegződése (megkettőződése), folyadékcsík (effúzió) jelenléte az epehólyag mellett a máj alatt, a környező gyulladásos beszűrődés jelei szövetek.