A placenta izolálása. A szülés iii (szülés utáni) időszakának kezelése

Általános információ: a szülés utáni időszak kezeléséhez fontos ismerni azokat a jeleket, amelyek arra utalnak, hogy a méhlepény elvált a méh falától, majd külső technikákat kell alkalmazni a méhlepény izolálására.

Javallatok: A szülés 3. szakasza. A placenta elválasztásának jeleinek jelenléte.

Felszerelés: hólyagkatéter, tálca, köldökzsinór bilincs.

Manipuláció végrehajtása

Előkészületi szakasz:

1. Ürítse ki a hólyagot katéterrel

2. Hívd meg a nőt, hogy tolja. Ha a méhlepény nem születik meg, a következő külső módszereket alkalmazzák a levált méhlepény eltávolítására.

Nagyszínpad:

1. Abuladze módszer. Az elülső hasfalat mindkét kezével redőben megfogjuk úgy, hogy mindkét egyenes hasizom szorosan összekulcsolódik az ujjakkal. Ezek után felajánlják a nőnek, hogy tolja. a szeparált utószülés könnyen megszületik, a rectus hasizmok divergenciájának megszűnése és a hasüreg térfogatának jelentős csökkenése miatt.

2. Crede-Lazarevics módszer. Egy bizonyos sorrendben hajtják végre:

a/ katéterrel ürítse ki a hólyagot

b/ hozza a méh alját középső helyzetbe

c/ a méh enyhe simogatását /nem masszírozzuk!/ annak csökkentése érdekében

d/ megfogja a méh alját annak a kezével, amelyet a szülész jobban tud, úgy, hogy négy ujjának tenyérfelülete a méh hátsó falán, a tenyér pedig a méh alsó falán legyen. a méh, és a hüvelykujj az elülső falán van e/ egyszerre nyomja a méhet az egész ecsettel két egymást metsző irányban (ujjak - elölről hátra, tenyérrel alulról felfelé a szemérem felé, amíg az utolsó meg nem születik a hüvelyből

3. Genter módszere.

a) katéterrel kiürítjük a hólyagot

b/ a méh alja a középvonalhoz vezet

c / a szülésznő a vajúdó nő oldalán áll, a lábával szemben, kézzel ökölbe szorítva, a fő phalangusok hátsó felületét a méh aljára helyezi (a csőszögek tartományában) és fokozatosan nyomja lefelé és befelé

d/ a vajúdó nő ne nyomuljon

Genter módszerét viszonylag ritkán alkalmazzák.

Az utolsó szakasz:

1. Néha a placenta születése után kiderül, hogy a membránok a méhben maradnak. Ilyenkor a megszületett méhlepényt mindkét kéz tenyerébe veszik, és lassan egy irányba forgatják. Ebben az esetben a membránok megcsavarodnak, hozzájárulva a méh falaitól való fokozatos leválásukhoz, és törés nélkül a kifelé történő eltávolításhoz.

2. A héjak elkülönítésének módszere Genter szerint. A méhlepény megszületése után a vajúdó nőnek felajánlják, hogy támaszkodjon a lábára és emelje fel a medencéjét; ugyanakkor a placenta lelóg, és súlyával hozzájárul a membránok hámlásához

3. A placenta izolálása után a méh külső masszázsát végezzük.

4. Tegyen hideget az alhasra

5. Vizsgálja meg az utolsót.

A terhes nő egyéni igazolványának útlevél részének kitöltése és a gyermekágyi sz.

Általános információ: Az elsődleges dokumentációt minden terhes nő esetében kitöltik a várandós klinikára történő regisztrációkor.

Javallatok:Ha terhes nőt viszünk be a szülés előtti szakrendelésre

Felszerelés: terhes és gyermekágyas nő egyéni igazolványa, 111/U nyomtatvány.

Kitöltési sorrend:

1. A regisztráció dátuma

2. A szüléstörténetben szereplő útlevéladatokat az útlevélből kell beírni a vezetéknév, név, apanév számának feltüntetésével

3. Életkor - születési dátum, hónap, év. A terhes nőknél az életkor számít (18 éves kor előtt az első terhesség "fiatal" primigravida, 30 év felett "életkor" - számos szövődmény kíséri a terhesség és a szülés során). Az első terhesség legkedvezőbb életkora 18-25 év

4. Családi állapot: bejegyzett házasság, nem anyakönyvezett, hajadon (aláhúzott)

5. Cím, telefon, bejegyzett, életek. A lakóhely, különösen a radionuklidokkal szennyezett területen, károsan befolyásolhatja mind a nő testét, mind a magzatot

6. Munkavégzés helye, telefon, szakma, beosztás. A várandós nő egészsége és a magzat fejlődése szempontjából nagy jelentősége van a foglalkozásnak vagy beosztásnak, a munkakörülményeknek. Iskolai végzettség: általános középfokú, felső (aláhúzott)

7. A férj vezetékneve és munkahelye, telefon.

Egy terhes nő felmérése:

Tábornok.

Különleges.

Vizsga az 1. fordulónál: magasság, súly, vérnyomás mindkét karban, speciális szülészeti vizsgálat külső (medencei vizsgálat), belső vizsgálat (külső nemi szervek, méhnyak tükrökben, bimanuális vizsgálat), kenet vétel gonorrhoea miatt, onkocitológia, laboratóriumi vizsgálat (közös vér és biokémiai, glükóz, protombin index, RW, Rhesus és csoport, vizelet, széklet a féregpeték számára), beutaló háziorvoshoz, fogorvoshoz, fül-orr-gégészhez, szemészhez, endokrinológushoz, ultrahang.

A III. (KÖVETKEZŐ) MUNKAVÉGZÉSI IDŐ IRÁNYÍTÁSA

CÉL: A kóros vérveszteség megelőzése.

A gyermek születése után katéterrel távolítsa el a vizeletet, válassza el a gyermeket az anyától. Engedje le a köldökzsinór anyai végét egy tiszta placentatálcába.

A vajúdás III. szakasza aktív és legfeljebb 20 percig tart (átlagosan 5-10 perc). A szülésznő figyelemmel kíséri a vajúdó nő állapotát, a méhlepény leválásának jeleit és a nemi traktusból való váladékozást.

A PLACENTA OSZTÁLY JELEI:

Schroeder jel- a méhfenék alakjának és magasságának változása. A magzat születése után a méh lekerekített, alja a méhlepény leválasztása után a köldök szintjén van, a méh hosszában megnyúlik, alja a köldök fölé emelkedik, és a méhlepénytől jobbra elhajlik. a középvonal.

Alfeld jel- a köldökzsinór külső szegmensének megnyúlása. A méhlepénynek a méh falától való elválasztása után a méhlepény leereszkedik a méh alsó szegmensébe, ami a köldökzsinór külső szegmensének megnyúlásához vezet. A nemi rés szintjén a köldökzsinórra helyezett bilincs 10-12 cm-rel lejjebb kerül.

A szimfízis feletti kiemelkedés megjelenése- amikor az elválasztott méhlepény leereszkedik a méh vékonyfalú alsó szegmensébe, az elülső fal a hasfallal együtt felemelkedik és a szimfízis felett kiemelkedés képződik.

Dovzsenko aláírja- a köldökzsinór visszahúzódása és leengedése a mély légzés során azt jelzi, hogy a méhlepény nem vált el, és fordítva, a köldökzsinór visszahúzódásának hiánya a bejáratnál a placenta elválását jelzi.

Kyustner - Chukalova jele- ha a tenyér szélét a szeméremízület feletti méhre nyomjuk, a köldökzsinór nem húzódik vissza a hüvelybe.

A placenta elválasztásának megállapításához 2-3 jel elegendő.

Ha a méhlepényt leválasztják, a vajúdó nőnek felajánlják, hogy tolja, és megszületik az utószülés, és ha a próbálkozások eredménytelenek, akkor módszerekkel izolálják a levált utószülést. A méhlepény kilökődése után a méh sűrű, lekerekített, alja 2 haránt ujjnyival a köldök alatt van.

A méhlepény kilökődése a fiziológiás szülés utolsó szakasza. A nő egészsége és annak szükségessége szülés utáni tisztítás.

Általában az utószülés elválik, és a baba születése után 30 percen belül magától megszületik. Néha ez a folyamat akár 1-2 órát is késik. Ebben az esetben a szülész meghatározza a placenta elválasztásának jeleit.

A méhlepény elválasztásának legfontosabb jelei a következők:

Schroeder jel. A gyermek születése után a méh gömbölyűvé válik, és a has közepén helyezkedik el, alja pedig a köldök szintjén van. A méhlepény szétválása után a méh megnyúlik és szűkül, alja a köldök felett van meghatározva, gyakran jobbra tér el.

Dovzsenko jele. Ha egy placenta elválasztva, majd mély lélegzettel a köldökzsinór nem húzódik vissza a hüvelybe.

Alfeld jel. Elválasztva a méhlepény leereszkedik a méh alsó részébe vagy a hüvelybe. Ebben az esetben a köldökzsinórra helyezett bilincs 10-12 cm-rel lejjebb kerül.

Klein jel. A nő erőlködik. A méhlepény elvált a méh falától, ha a lökés befejezése után a köldökzsinór kiálló vége nem húzódik vissza a hüvelybe.

Kyustner-Chukalov jele. A tenyér széle a szemérem feletti méhre nyomódik, ha ugyanakkor a köldökzsinór kiálló vége nem húzódik vissza a szülőcsatornába, akkor a méhlepény elvált.

Mikulich-Radetsky jele. A méhfaltól elválasztva a méhlepény a szülőcsatornába ereszkedik le, ilyenkor késztetés merülhet fel a próbálkozásra.

Hohenbichler jele. Ha a méhlepény nem vált el, a méh összehúzódásaival a hüvelyből kiálló köldökzsinór a tengelye körül foroghat, mivel a köldökvéna túlcsordul vérrel.

A placenta szétválását 2-3 jel diagnosztizálja. Alfeld, Schroeder és Kustner-Chukalov jeleit tartják a legmegbízhatóbbnak. Ha az utószülést elválasztják, a vajúdó nőnek felajánlják, hogy tolja. Általában ez elegendő a placenta és a magzati membránok megszületéséhez.

A placenta késése, az elválasztás jeleinek hiánya, külső és belső vérzés esetén a placenta manuális elválasztását végzik.

A vérzés nyomon követése

• A szülés utáni időszak fenntartásának várakozó-aktív taktikáját be kell tartani.
• A következő időszak élettani időtartama nem haladhatja meg a 20-30 percet. Ezen idő után a placenta spontán szétválásának valószínűsége 2-3%-ra csökken, és a vérzés lehetősége drámaian megnő.
• A fej kitörésekor a vajúdó nőnek intravénásan 1 ml metilergometrint adnak be 20 ml 40%-os glükózoldathoz.
• A metilergometrin intravénás beadása a méh hosszan tartó (2-3 órán belüli) normotonikus összehúzódását okozza. A modern szülészetben a metilergometrin a választott gyógyszer a szülés alatti gyógyszeres profilaxisban. A bevezetés időpontjának egybe kell esnie a méh kiürítésének pillanatával. A metilergometrin intramuszkuláris injekciójának a vérzés megelőzésére és megállítására nincs értelme az időfaktor elvesztése miatt, mivel a gyógyszer csak 10-20 perc múlva kezd felszívódni.
• Végezze el a hólyag katéterezését. Ebben az esetben gyakran fokozódik a méhösszehúzódás, amit a méhlepény elválasztása és a méhlepény felszabadulása kísér.
• Intravénás csepegtetővel 0,5 ml metilergometrint kell beadni 2,5 NE oxitocinnal együtt 400 ml 5%-os glükóz oldatban.
• Ezzel egyidejűleg megkezdődik az infúziós terápia a kóros vérveszteség megfelelő kompenzálására.
• Határozza meg a placenta elválasztásának jeleit.
• Amikor a méhlepény elválasztásának jelei megjelennek, a placentát az ismert módszerek egyikével izolálják (Abuladze, Krede-Lazarevics).

Elfogadhatatlan a méhlepény külső kiválasztási módszereinek megismétlése és ismételt alkalmazása, mivel ez a méh kontraktilis funkciójának kifejezett megsértéséhez és hipotóniás vérzés kialakulásához vezet a korai szülés utáni időszakban. Ezenkívül a méh szalagos apparátusának gyengesége és egyéb anatómiai elváltozásai miatt az ilyen technikák durva alkalmazása a méh kifordulásához vezethet, amelyet súlyos sokk kísér.

• Ha a méhlepény 15-20 perc elteltével az uterotoniás gyógyszerek bevezetése után a méhlepény szétválásának jelei hiányoznak, vagy a méhlepény kivonására szolgáló külső módszerek alkalmazása nem mutat hatást, manuálisan kell elválasztani a méhlepényt és eltávolítani a méhlepényt. placenta. A vérzés megjelenése a placenta szétválásának jeleinek hiányában erre az eljárásra utal, függetlenül a magzat születése után eltelt időtől.
• A méhlepény leválasztása és a méhlepény eltávolítása után a méh belső falait megvizsgálják, hogy kizárják a további lebenyeket, a placenta szövetmaradványait és a membránokat. Ezzel egyidejűleg a parietális vérrögöket eltávolítják. A méhlepény kézi leválasztása és a placenta szétválasztása még nagy vérveszteség nélkül is (átlagos vérveszteség 400-500 ml) a BCC átlagosan 15-20%-os csökkenéséhez vezet.
• Ha a placenta accreta jeleit észleli, a kézi szétválasztási kísérleteket azonnal le kell állítani. Ennek a patológiának az egyetlen kezelése a méheltávolítás.
• Ha a méh tónusa a manipuláció után nem áll helyre, uterotoniás szereket is beadnak. A méh összehúzódása után a kezet eltávolítják a méhüregből.
• A posztoperatív időszakban a méh tónusának állapotát figyelik, és folytatják az uterotoniás gyógyszerek beadását.

A hipotóniás vérzés kezelése a korai szülés utáni időszakban A szülés utáni hipotóniás vérzéssel járó szülés kimenetelét meghatározó fő jel az elvesztett vér mennyisége. A hipotóniás vérzésben szenvedő betegek között a vérveszteség mennyisége főként a következőképpen oszlik meg. Leggyakrabban 400-600 ml (a megfigyelések 50% -a), ritkábban - a megfigyelések UZ-ig, a vérveszteség 600-1500 ml, az esetek 16-17% -ában a vérveszteség 1500 5000 ml-re vagy többre. A hipotóniás vérzés kezelése elsősorban a myometrium megfelelő kontraktilis aktivitásának helyreállítására irányul a megfelelő infúziós-transzfúziós terápia hátterében. Ha lehetséges, meg kell határozni a hipotóniás vérzés okát. A hipotóniás vérzés elleni küzdelem fő feladatai a következők:

• a vérzés lehető leggyorsabb leállítása;
• masszív vérveszteség megelőzése;
• a BCC hiány helyreállítása;
• megakadályozza a vérnyomás kritikus szint alá csökkenését.

Ha hipotóniás vérzés lép fel a korai szülés utáni időszakban, be kell tartani a vérzés megállítására hozott intézkedések szigorú sorrendjét és ütemezését. A méh hipotenzió elleni küzdelem rendszere három szakaszból áll. Folyamatos vérzésre tervezték, és ha a vérzést egy bizonyos szakaszban leállították, akkor a rendszer erre a szakaszra korlátozódik. Első szakasz: Ha a vérveszteség meghaladta a testtömeg 0,5%-át (átlagosan 400-600 ml), akkor folytassa a vérzés elleni küzdelem első szakaszával. Az első szakasz fő feladatai:

• megállítja a vérzést, megelőzve a további vérveszteséget;
• megfelelő infúziós terápia biztosítása az idő és a mennyiség tekintetében;
• a vérveszteség pontos rögzítése;
• ne engedjék meg, hogy 500 ml-nél nagyobb vérveszteség esetén kompenzáció hiányzik.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem első szakaszának intézkedései

• A hólyag ürítése katéterrel.
• A méh adagolt, enyhe külső masszázsa 1 perc után 20-30 másodpercig (a masszázs során kerülni kell azokat a durva manipulációkat, amelyek tromboplasztikus anyagok tömeges beáramlásához vezetnek az anya véráramába). A méh külső masszázsa a következőképpen történik: az elülső hasfalon keresztül a méh alját a jobb kéz tenyerével borítják, és körkörös masszírozó mozdulatokat hajtanak végre erő alkalmazása nélkül. A méh sűrűsödik, a méhben felgyülemlett és annak összehúzódását megakadályozó vérrögöket a méh aljára gyakorolt ​​enyhe nyomással eltávolítják, és a masszázst addig folytatják, amíg a méh teljesen le nem csökken és a vérzés el nem áll. Ha a masszázs után a méh nem vagy összehúzódik, majd ismét ellazul, akkor folytassa a további intézkedésekkel.
• Helyi hipotermia (jégcsomag alkalmazása 30-40 percig 20 perces időközzel).
• A főerek szúrása/katéterezése infúziós-transzfúziós terápiához.
• 0,5 ml metil-ergometrin intravénás csepegtető injekciója 2,5 egység oxitocinnal 400 ml 5-10%-os glükóz oldatban 35-40 csepp / perc sebességgel.
• A vérveszteség pótlása mennyiségének és a szervezet reakciójának megfelelően.
• Ezzel egyidejűleg a szülés utáni méh manuális vizsgálatát is elvégzik. A gyermekágyas nő külső nemi szervének és a sebész kezének feldolgozása után, általános érzéstelenítésben, a méh üregébe helyezett kézzel megvizsgálják annak falait, hogy kizárják a traumát és a méhlepény késleltetett maradványait; távolítsa el a vérrögöket, különösen a parietálist, megakadályozva a méh összehúzódását; ellenőrizni kell a méh falainak integritását; méhfejlődési rendellenességet vagy méhdaganatot ki kell zárni (gyakran myomatózus csomó a vérzés oka).

A méhen végzett minden manipulációt gondosan kell elvégezni. A méhen végzett durva beavatkozások (masszázs az ökölön) jelentősen megzavarják a kontraktilis funkcióját, kiterjedt vérzések megjelenéséhez vezetnek a myometrium vastagságában, és hozzájárulnak a tromboplasztikus anyagok bejutásához a véráramba, ami negatívan befolyásolja a hemosztázis rendszert. Fontos felmérni a méh összehúzódási potenciálját. Manuális vizsgálat során a kontraktilitásra vonatkozó biológiai tesztet végezzük, amelyben 1 ml 0,02% -os metilergometrin oldatot adnak be intravénásan. Ha van egy hatékony összehúzódás, amelyet az orvos a kezével érez, a kezelés eredménye pozitívnak minősül. A szülés utáni méh manuális vizsgálatának hatékonysága jelentősen csökken a méh hypotonia időszakának időtartamának növekedésétől és a vérveszteség mennyiségétől függően. Ezért ezt a műtétet a hipotóniás vérzés korai szakaszában célszerű elvégezni, közvetlenül azután, hogy az uterotoniás szerek használatának hatásának hiánya megállapításra került. A szülés utáni méh manuális vizsgálatának van egy másik fontos előnye is, mivel lehetővé teszi a méhrepedés időbeni felismerését, amit esetenként hipotóniás vérzés képe is elfedhet.

• A szülőcsatorna átvizsgálása és a méhnyak, a hüvelyfalak és a gát esetleges szakadásainak összevarrása. Catgut harántvarratot helyeznek a méhnyak hátsó falára, közel a belső oshoz.
• Vitamin-energia komplex intravénás beadása a méh összehúzódási aktivitásának növelésére: 100-150 ml 10% -os glükóz oldat, aszkorbinsav 5% - 15,0 ml, kalcium-glükonát 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxiláz 200 mg.

Nem számíthat az ismételt kézi vizsgálat és a méhmasszázs hatékonyságára, ha az első alkalmazás során nem érte el a kívánt hatást. A hipotóniás vérzés leküzdésére nem alkalmasak és nem kellően alátámasztottak az olyan kezelési módszerek, mint a méh ereinek összenyomására szolgáló paraméterek bilincseinek alkalmazása, a méh oldalsó szakaszainak szorítása, a méh tamponálása stb. patogenetikailag indokolt kezelési módszerek közé tartoznak, és nem biztosítanak megbízható vérzéscsillapítást, használatuk időveszteséghez és a valóban szükséges vérzésmegállítási módszerek megkésett alkalmazásához vezet, ami hozzájárul a vérveszteség növekedéséhez és a vérzéses sokk súlyosbodásához. A második szakasz: Ha a vérzés nem állt el vagy nem folytatódott újra, és eléri a testtömeg 1-1,8%-át (601-1000 ml), akkor folytassa a hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszával. A második szakasz fő feladatai:

• állítsa le a vérzést;
• megakadályozza a nagyobb vérveszteséget;
• a vérveszteség kompenzációjának hiányának elkerülése érdekében;
• a befecskendezett vér és vérpótlók térfogatarányának fenntartása;
• megakadályozzák a kompenzált vérveszteség dekompenzált állapotba való átmenetét;
• normalizálja a vér reológiai tulajdonságait.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszának intézkedései.

• A méh vastagságában az elülső hasfalon keresztül a méh os felett 5-6 cm-rel 5 mg prosztin E2-t vagy prostenont fecskendeznek be, amely elősegíti a méh hosszú távú hatékony összehúzódását.
• 5 mg prosztin F2a-t 400 ml krisztalloid oldattal hígítva intravénásan injektálunk. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az uterotóniás szerek hosszan tartó és masszív alkalmazása hatástalan lehet folyamatos masszív vérzés esetén, mivel a hipoxiás méh ("sokk méh") receptorainak kimerülése miatt nem reagál a beadott uterotóniás anyagokra. Ebben a tekintetben a masszív vérzés elsődleges intézkedései a vérveszteség pótlása, a hipovolémia megszüntetése és a hemosztázis korrekciója.
• Az infúziós-transzfúziós terápiát a vérzés sebességével és a kompenzációs reakciók állapotával összhangban végezzük. Vérkomponenseket, plazmahelyettesítő onkotikus hatóanyagokat (plazma, albumin, fehérje), kolloid és krisztalloid oldatokat adnak be, amelyek a vérplazmával izotóniás hatásúak.

Az 1000 ml-t megközelítő vérveszteséggel járó vérzés elleni küzdelem ezen szakaszában telepíteni kell a műtőt, fel kell készíteni a donorokat, és készen kell állnia a sürgősségi hasplasztikára. Minden manipulációt megfelelő érzéstelenítésben végeznek. Helyreállított BCC esetén 40%-os glükózoldat, korglikon, panangin, C, B1 B6 vitamin, kokarboxiláz-hidroklorid, ATP és antihisztaminok (difenhidramin, suprastin) intravénás beadása javasolt. A harmadik szakasz.Ha a vérzés nem állt el, a vérveszteség elérte az 1000-1500 ml-t és folytatódik, a gyermekágyi általános állapot romlott, ami tartós tachycardia, artériás hipotenzió formájában nyilvánul meg, akkor szükséges továbblép a harmadik szakaszba, megállítva a szülés utáni hipotóniás vérzést. Ennek a szakasznak a jellemzője a hipotóniás vérzés megállítására irányuló műtét. A harmadik szakasz fő feladatai:

• a vérzés leállítása a méh eltávolításával, amíg a hipokoaguláció ki nem alakul;
• az 500 ml-nél nagyobb vérveszteség kompenzációjának hiányának megelőzése a befecskendezett vér és vérpótlók térfogatarányának megőrzése mellett;
• a légzésfunkció (IVL) és a vesék időben történő kompenzálása, amely lehetővé teszi a hemodinamika stabilizálását.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem harmadik szakaszának intézkedései: El nem állított vérzés esetén a légcső intubálása, gépi lélegeztetés, valamint endotracheális érzéstelenítésben hasi műtétek megkezdése.

• A méh eltávolítása (a méh extirpációja petevezetékekkel) intenzív komplex kezelés hátterében történik, megfelelő infúziós-transzfúziós terápia alkalmazásával. Ez a műtéti volumen annak köszönhető, hogy a méhnyak sebfelülete intraabdominális vérzés forrása lehet.
• A sebészeti hemosztázis biztosítása érdekében a sebészeti beavatkozás területén, különösen a DIC hátterében, a belső csípőartériák lekötését végzik. Ezután a kismedencei erekben a pulzusnyomás 70% -kal csökken, ami hozzájárul a véráramlás éles csökkenéséhez, csökkenti a sérült erekből származó vérzést, és feltételeket teremt a vérrögök rögzítéséhez. Ilyen körülmények között a méheltávolítás "száraz" körülmények között történik, ami csökkenti a teljes vérveszteséget és csökkenti a tromboplasztin anyagok bejutását a szisztémás keringésbe.
• A műtét során a hasüreget le kell üríteni.

Dekompenzált vérveszteségben szenvedő elvérzett betegeknél a műtét 3 szakaszban történik. Első fázis. Laparotomia átmeneti vérzéscsillapítással a fő méherek (a méhartéria felszálló része, petefészek artéria, kerek ínszalag artéria) bilincsek alkalmazásával. Második fázis. Működési szünet, amikor a hasüregben végzett összes manipulációt 10-15 percre leállítják a hemodinamikai paraméterek helyreállítása érdekében (a vérnyomás biztonságos szintre történő emelkedése). Harmadik szakasz. A vérzés radikális leállítása - a méh kiürítése petevezetékekkel. A vérveszteség elleni küzdelem ezen szakaszában aktív többkomponensű infúziós-transzfúziós terápia szükséges. Így a hipotóniás vérzés elleni küzdelem fő elvei a korai szülés utáni időszakban a következők:

• minden tevékenységet a lehető legkorábban el kell kezdeni;
• figyelembe kell venni a beteg kezdeti egészségi állapotát;
• szigorúan tartsa be a vérzés megállítására irányuló intézkedések sorrendjét;
• minden folyamatban lévő terápiás intézkedésnek átfogónak kell lennie;
• kizárja a vérzés elleni küzdelem ugyanazon módszereinek újrafelhasználását (ismételt kézi belépés a méhbe, bilincsek mozgatása stb.);
• korszerű adekvát infúziós-transzfúziós terápia alkalmazása;
• csak a gyógyszerek intravénás beadásának módját használja, mivel az adott körülmények között a szervezetben való felszívódás élesen csökken;
• időben oldja meg a sebészeti beavatkozás kérdését: a műtétet a thrombohemorrhagiás szindróma kialakulása előtt kell elvégezni, különben gyakran már nem menti meg a gyermekágyat a haláltól;
• hosszú ideig megakadályozza a vérnyomás kritikus szint alá csökkenését, ami visszafordíthatatlan változásokhoz vezethet a létfontosságú szervekben (agykéreg, vese, máj, szívizom).

A belső csípőartéria lekötése Bizonyos esetekben a bemetszés vagy a kóros folyamat helyén nem lehet megállítani a vérzést, majd szükségessé válik az ezt a területet tápláló főerek lekötése a sebtől bizonyos távolságban. A manipuláció végrehajtásának megértése érdekében fel kell idézni azon területek szerkezetének anatómiai jellemzőit, ahol az edények lekötését végzik. Mindenekelőtt a női nemi szervet vérrel ellátó fő ér, a belső csípőartéria lekötésével kell foglalkozni. A hasi aorta a LIV csigolya szintjén két (jobb és bal) közös csípőartériára oszlik. Mindkét közös csípőartéria a psoas major izom közepétől kifelé és lefelé halad a belső széle mentén. A sacroiliacalis ízület előtt a közös csípőartéria két érre oszlik: a vastagabb, külső csípőartériára és a vékonyabb, belső csípőartériára. Ezután a belső csípőartéria függőlegesen lemegy középre a medenceüreg posterolaterális fala mentén, és miután elérte a nagy ülői nyílást, elülső és hátsó ágakra oszlik. A belső csípőartéria elülső ágából indulnak: belső pudendális artéria, méhartéria, köldökartéria, inferior hólyagos artéria, középső végbélartéria, alsó gluteális artéria, a kismedencei szervek vérellátása. A belső csípőartéria hátsó ágából a következő artériák indulnak ki: iliac-lumbal, lateralis sacralis, obturator, superior gluteus, amelyek a kismedence falát és izmait látják el. A belső csípőartéria lekötésére leggyakrabban akkor kerül sor, ha hipotóniás vérzés, méhrepedés vagy a méhnek toldalékokkal történő elhúzódó extirpációja során az arteria méh sérül. A belső csípőartéria áthaladásának helyének meghatározásához köpenyt használnak. Tőle kb. 30 mm-re a határvonalat a belső csípőartéria metszi, amely a keresztcsonti ízület mentén az ureterrel a kismedence üregébe ereszkedik le. A belső csípőartéria lekötéséhez a hátsó parietális peritoneumot a promontóriumtól lefelé és kifelé kimetsszük, majd csipesszel és barázdás szondával tompán elválasztjuk a közös csípőartériát, és rajta lefelé haladva megosztjuk a külső és belső csípőartériák találhatók. Ezen a helyen felülről lefelé és kívülről befelé húzódik az ureter világos zsinórja, amely könnyen felismerhető rózsaszín színéről, érintésre összehúzódó (perisztaltikus) képességéről, és jellegzetes pattogó hangról, amikor kicsúszik az ujjak közül. . Az uretert mediálisan visszahúzzuk, a kötőszöveti membránról a belső csípőartériát immobilizáljuk, catgut- vagy lavsan ligatúrával átkötjük, amit tompa Deschamp tű segítségével az ér alá vezetünk. A Deschamps tűt nagyon óvatosan kell beszúrni, hogy ne sértse meg a kísérő belső csípővénát a hegyével, amely ezen a helyen halad át az azonos nevű artéria oldalán és alatt. Kívánatos, hogy a ligatúrát 15-20 mm távolságra helyezzük el a közös csípőartéria két ágra való osztódási helyétől. Biztonságosabb, ha nem a teljes belső csípőartériát kötik le, hanem csak az elülső ágát, de az izolálása és az alatta történő befűzése technikailag sokkal nehezebb, mint a főtörzs lekötése. Miután a ligatúrát a belső csípőartéria alá vittük, a Deschamps-tűt visszahúzzuk, és a cérnát megkötjük. Ezt követően a műtéten jelen lévő orvos ellenőrzi az alsó végtagok artériáinak pulzálását. Ha pulzáció van, akkor a belső csípőartéria be van szorítva, és egy második csomót lehet kötni; ha nincs pulzáció, akkor a külső csípőartéria le van kötve, ezért az első csomót ki kell oldani, és újra meg kell keresni a belső csípőartériát. A csípőartéria lekötése utáni folyamatos vérzés három pár anasztomózis működésének köszönhető:

• a belső csípőartéria hátsó törzséből kinyúló csípő-lumbális artériák és a hasi aortából kiágazó ágyéki artériák között;
• az oldalsó és a medián keresztcsonti artériák között (az első a belső csípőartéria hátsó törzsétől indul, a második pedig a hasi aorta páratlan ága);
• a középső rektális artéria, amely a belső csípőartéria egyik ága, és a felső végbél artéria, amely az artéria mesenterialis inferiorból származik.

A belső csípőartéria megfelelő lekötése esetén az első két pár anasztomózis működik, elegendő vérellátást biztosítva a méhben. A harmadik pár csak a belső csípőartéria nem megfelelően alacsony elkötése esetén köthető össze. Az anasztomózisok szigorú kétoldalúsága lehetővé teszi a belső csípőartéria egyoldalú lekötését a méh szakadása és az egyik oldalon lévő ereinek károsodása esetén. A. T. Bunin és A. L. Gorbunov (1990) úgy véli, hogy a belső csípőartéria lekötésekor a vér az iliac-lumbal és lateralis keresztcsonti artériák anasztomózisain keresztül jut be a lumenébe, ahol a véráramlás megfordul. A belső csípőartéria lekötése után az anasztomózisok azonnal működésbe lépnek, de a kis ereken áthaladó vér elveszti artériás reológiai tulajdonságait, és jellemzőit tekintve vénássá válik. A posztoperatív időszakban az anasztomózisok rendszere biztosítja a méh megfelelő vérellátását, amely elegendő a következő terhesség normális fejlődéséhez.

A vajúdás III. szakaszának kezelése várható.

Emlékezzen a gyakorlati szülészetben egy jelmondat létezésére: "Eltávolítja a kezet a szülés utáni méhről." Ez persze nem jelenti azt, hogy a szülés utáni időszakban a méhet ne lehetne megérinteni. Lehetséges és szükséges tisztázni a placenta elválasztásának jeleit. De ezt óvatosan kell megtenni, anélkül, hogy a méhre nehezedő nyomást gyakoroljon, hogy ne okozzon idő előtti összehúzódásokat, ami veszélyes vérzést okozhat.

Ennek a vajúdási időszaknak a kezelésében a fő szabály az, hogy gondosan be kell tartani:

• vajúdó nőnek (általános állapot, bőrszín, látható nyálkahártyák, pulzus, nyomás, közérzetről érdeklődjön),
• vérveszteség esetén (vese alakú tálcát vagy főtt edényt helyeznek a vajúdó nő medencéje alá),
• a méhlepény elválasztása mögött (megfigyelik a méh alakját, aljának magasságát)
• a hólyag állapotára (ne engedje túlcsordulni - a túlcsorduló hólyag reflex, megakadályozza a méhösszehúzódásokat és a méhlepény születését)

A vajúdó nő jó állapota esetén, ha nincs vérzés, 30 percen belül meg kell várni a placenta önálló leválását és kiszállítását. Aktív intézkedésekre van szükség az eltávolítására a kóros vérveszteség és a nő állapotának romlása esetén, valamint a méhlepény 30 percnél hosszabb ideig tartó méhen belüli megtartásához.

Az egészségügyi személyzet intézkedéseit ilyen esetekben a placenta elválasztásának jeleinek megléte vagy hiánya határozza meg:

• a méhlepény elválasztásának pozitív jeleivel a nőnek felajánlják, hogy tolja. Ha a vajúdó nő erőlködik, és az utószülés nem születik meg, folytassa az elválasztott utószülés elkülönítésének módszereivel;
• a méhlepény elválasztásának jeleinek hiányában, külső, belső vérzés jeleinek jelenléte esetén a műtétet manuálisan végezzük a placenta elválasztása, a méhlepény kiosztása. Ha a kivált méhlepény a hüvelyben marad, külső módszerekkel távolítják el, anélkül, hogy megvárnák a fent jelzett időszakot.

A placenta szétválásának jelei

1. Schroeder jel. A méhfenék alakjának és magasságának változása. Közvetlenül a magzat születése után a méh lekerekített alakot vesz fel, és a középvonalban helyezkedik el. A méh alja a köldök szintjén van. A méhlepény szétválása után a méh megnyúlik (szűkül), alja a köldök fölé emelkedik, gyakran jobbra tér el
2. Dovzsenko jele. Az anyát megkérik, hogy lélegezzen mélyeket. Ha a köldökzsinór belégzéskor nem húzódik vissza a hüvelybe, akkor a placenta elvált a méh falától; ha a köldökzsinór visszahúzódik a hüvelybe, akkor a placenta nem vált el
3. Alfeld jel. Az elválasztott placenta a méh vagy a hüvely alsó szegmensébe ereszkedik le. Ebben a tekintetben a köldökzsinórra a lekötés során alkalmazott Kocher-bilincs 8-10 cm-rel vagy annál nagyobb mértékben esik le.
4. Klein jel. A vajúdó nőnek felajánlják, hogy tolja. Ha a méhlepény elvált a méh falától, a próbálkozás megszűnése után a köldökzsinór a helyén marad. Ha a placenta nem vált el, akkor a köldökzsinórt a hüvelybe húzzák.
5. Kyustner-Chukalov jele. Ha a szeméremízület feletti méhen a tenyér szélével megnyomva a köldökzsinór nem húzódik vissza a szülőcsatornába, akkor a méhlepény elvált; ha visszahúzódik, az azt jelenti, hogy nem vált el
6. Mikulich-Radetsky jele. A levált méhlepény leszáll a hüvelybe, van (nem mindig) késztetés a próbálkozásra.
7. Strassmann jel. Elválasztatlan méhlepény esetén a méh alján fellépő bizsergés átkerül a vérrel telt köldökvénába. Ez a hullám a bilincs feletti köldökzsinóron található ujjakkal érezhető. Ha a méhlepény elvált a méh falától, ez a tünet hiányzik.
8. Hohenbichler jele. Ha a méhösszehúzódás során el nem választódik a méhlepény, a nemi résből lelógó köldökzsinór a köldökvéna vérrel való túlcsordulása miatt elfordulhat a tengelye körül.

   Megjegyzés: a placenta elválasztását nem egy jel, hanem 2-3 jel kombinációja alapján ítélik meg. Schroeder, Alfeld, Kustner-Chukalov jeleit tartják a legmegbízhatóbbnak.

Módszerek az elválasztott placenta izolálására

A méhlepény elválasztásának pozitív jelei és a placenta önálló születésének hiánya esetén kézzel történő kiosztáshoz folyamodnak. A méhlepény megszületéséhez elegendő intraabdominális nyomást kell létrehoznia. Ehhez felajánlják a vajúdó nőnek, hogy tolja. Ha mesterséges kísérlet nem vezet a méhlepény megszületéséhez, ami túlfeszített hasizmokkal történik, akkor az elülső hasfalat az Abuladze módszer szerint redőben kell megfogni (csökkenteni a hasüreg térfogatát). Ezt követően egy-két próbálkozásra megszületik az utószülés.

Abuladze módszer

1. A hólyag ürítése.
2. A méh gyengéd masszírozása az elülső hasfalon keresztül.
3. Álljon jobbra, a vajúdó nő oldalára.
4. Fogja meg az elülső hasfalat mindkét kezével hosszanti hajtásban.
5. Hívd meg a nőt, hogy tolja.

Genter módszere

1. A hólyag ürítése.
2. A méh középső helyzetbe hozása.
3. Álljon a vajúdó nő oldalára, a lábával szemben.
4. Mindkét kezét szorítsa ökölbe.
5. Helyezze az öklök hátsó felületét a méh aljára a csősarkok környékén.
6. Tiltsa meg a vajúdó nőnek a lökdösődést.
7. Nyomja meg az öklét a méhen a keresztcsont felé lefelé irányuló irányban.

Crede-Lazarevics módszer

1. A hólyag ürítése.
2. A méh gyengéd masszírozása az elülső hasfalon keresztül.
3. A méh középső helyzetbe hozása.
4. Álljon a vajúdó nő bal oldalán, a lábával szemben.
5. Fedjük le a jobb kezünkkel a méh alját úgy, hogy a hüvelykujj a méh elülső falán, a tenyér az alján, 4 ujj pedig a méh hátulján legyen.
6. Egyidejűleg nyomja meg a méhet az egész ecsettel két egymást keresztező irányban (ujjak elölről hátrafelé és tenyérrel lefelé a szemérem felé), hogy elérjük a méhlepény megszületését.
7. Állítsa le a méhre nehezedő nyomást, és győződjön meg arról, hogy a membránok teljesen kijönnek.

A méhlepény születésekor a szülésznő kezével, karjával befogja, és forgó mozdulatokkal zsinór formájában megcsavarja a membránokat (Jacobs módszere). Ez az egyszerű technika megakadályozza a héjak leszakadását.

Jacobs módszer- vedd a kezedbe a méhlepényt, forgasd az óramutató járásával megegyező irányba, hogy a membránok zsinórba görbüljenek, és ne szakadjanak ki

Genter módszere- a méhlepény születése után a vajúdó nő a lábára támaszkodva felemeli a medencét; ugyanakkor a placenta lelóg, és súlyával hozzájárul a hámláshoz, a membránok felszabadulásához.

A membránok elválasztása a méhfaltól a méhlepény gravitációja és a központi szétválás során a kialakult zsákban felgyülemlett vér súlyának hatására történik. A méhlepény marginális elválasztása és szétválása esetén a membránok leválhatnak és a méhben maradhatnak, a központi elválasztásnál a membránok szétválása ritka előfordulás.

A megszületett méhlepényt alapos vizsgálatnak vetik alá. Az utószülést (különösen annak méhlepényes részét) nagyon alaposan meg kell vizsgálni. A placenta szövetének visszatartása a méhben súlyos szövődményekhez vezethet a szülés utáni időszakban. Ezért a méhben a placenta szövetének késleltetésének legkisebb gyanúja esetén nagy figyelemmel és körültekintéssel kell ellenőrizni egy nagy kürettel (vagy kézzel) általános érzéstelenítésben. Ha közvetlenül a szülés után egy ilyen kürettázás biztonságos, akkor 2-3 nap elteltével nem lehet megtenni, mivel ekkorra a méh fertőzött és nagyon puha lesz, ami nagy veszélyt jelent a perforációra egy ilyen beavatkozás során.

A méhlepény vizsgálata.

1. A méhlepényt egy sima tálcára helyezzük, az anyai felülettel felfelé.
2. Két géz törlőkendővel távolítják el a vérrögöket.
3. Nézd meg egyik szeletet a másik után. A méhlepény szélei simaak, nincsenek lelógó erek róluk.
4. Megvizsgálják a membránokat – a méhlepényt anyai oldalával lefelé, termős oldalával felfelé fordítják.
5. A kagylók szakadásának széleit ujjakkal veszik, kiegyenesítik. Ügyeljen a víz és a gyapjas membránok integritására; derítse ki, nincsenek-e eltört erek a méhlepény szélétől kinyúló membránok között.
6. Meghatározzák a membránok felszakadásának helyét - minél közelebb van a méhlepény széléhez a membránok szakadásának helye, annál alacsonyabban tapadt a méh falához.
7. Megvizsgálják a köldökzsinórt: meghatározzák a hosszát, a valódi, hamis csomópontok meglétét, a köldökzsinór rögzítését a méhlepényhez.
8. A vizsgálat után a méhlepényt lemérjük és megmérjük. Minden adat rögzítésre kerül a szüléstörténetben.

A méhlepény születésével a szülés véget ér, és a szült nő – a gyermekágyas – a szülés utáni időszakba lép.

A méhlepény vizsgálata után a külső nemi szerveket az általánosan elfogadott séma szerint meleg fertőtlenítő oldattal kezeljük, steril szalvétával szárítjuk. Segítik a gyermekágyast, hogy átköltözzön az üregbe, vese alakú tálcát tesznek a medence alá "vér" felirattal, és elküldik a kis műtőbe. Egy kis műtőben a szülész-nőgyógyász mindent előkészít, ami a szülőcsatorna vizsgálatához és helyreállításához szükséges. A születési csatorna szöveteinek ilyen részletes vizsgálatát, beleértve a méhnyakot is, általában csak primiparasban végezzük. Többszülős nőknél a perineum vizsgálatára, a méhnyak és a hüvelyfalak ellenőrzésére korlátozódhatunk - indikációk szerint (vérzés).

A tapasztalatok azt mutatják, hogy a gáthártya-repedés előfordulhat elsőszülő és többszörszülő nőknél is. Utóbbiaknál ez még inkább lehetséges a perineum szöveteiben a korábbi szülések során bekövetkezett szakadások következtében kialakuló kagylós elváltozások miatt. A méhnyak szakadása gyakrabban fordul elő elsőszüléskor.

A méhnyak és a perineum integritásának helyreállítása kötelező. Szintén kitéve a varrásnak és a hüvely bejáratának nyálkahártyájának repedéseinek. Jelentős méhnyak-szakadások varratlanul hagyása esetén a seb spontán gyógyulása lassú lehet, a seb könnyen elfertőződik, ami szülés utáni időszakban szövődményekhez vezethet. Ezen túlmenően, ami különösen fontos, a méhnyak-repedések spontán gyógyulása mindig nyaki deformációhoz, a nyaki nyálkahártya elfordulásához és ektropion kialakulásához vezet. A nyak ezen állapotát a rákmegelőző állapotnak kell tekinteni. Ezért megelőzést igényel - a méhnyak-szakadások varrását közvetlenül a szülés befejezése után.

A méhnyak régi szakadásai esetén a hegeket kivágják és varrják. Ezek a tevékenységek a méhnyak rákmegelőző állapotának megelőzésére szolgáló intézkedések egyike.

A szülőcsatorna vizsgálata után az alhasra a pelenkán keresztül a gyermekágyig "megfázást" helyeznek (jégzsákot vagy hűtőzsákot - 20 percre, 10 percenként 2 órán keresztül), a méh aljára a "terhelés" (egy zacskó homok), a medence alatt egy vese alakú tálcát zárjon be "vér" felirattal.

Gyakran röviddel a gyermek születése után (és néha a szülés befejezése után) a vajúdó nő hidegrázást érez. Valószínűleg ez az érzés a test válasza az elvégzett munkára, és nyilvánvalóan a szülés során fellépő nagy energia- és hőráfordításhoz kapcsolódik, amelyet érzelmi nyugtalanság közvetít. Lehetséges, hogy a szülõk és a gyermekágyasok hidegrázásának további oka a szervezet reakciója a méh nagy sebfelületérõl való felszívódásra. Ha ez a hidegrázás nem társul nagymértékű vérveszteséggel vagy fertőzéssel, akkor hamar elmúlik, és amellett, hogy a vajúdó (gyermekágyi) nőt meleg takaróval látják el, nem igényel semmilyen intézkedést.

A szülészeten a gyermekágyi szülés 2 óra, szoros szülésznő felügyelete mellett, ami hipotóniás vérzés lehetséges előfordulásával jár.

Ha a méh 2 órán keresztül jól csökkent, akkor további ellazulása nagyon ritkán következik be, és ha előfordul, akkor félelmetes vérzés nélkül.

Az újszülött 2 órát is a szülészeten tartózkodik, a köldökzsinórmaradványon lévő kötés esetleges ellazulása miatt, ami életveszélyes vérveszteséghez vezethet. Ha sürgős segítségre van szükség, ez utóbbi a szülőszobán gyorsabban megoldható, mint a szülés utáni osztályon és a bölcsődében.

2 óra elteltével a gyermekágyat a szülés utáni osztályra, az újszülöttet pedig a gyermekosztályra, gondosan összeállított szülés- és újszülötttörténettel együtt.

Átvitel előtt:

• értékelje a gyermekágy általános állapotát;
• az elülső hasfalon keresztül határozza meg a méh állapotát (VDM, konfiguráció, konzisztencia, tapintási érzékenység);
• határozza meg a lochia természetét (szülés utáni váladékozás);
• egy edényt helyeznek a gyermekágyi gyermek medencéje alá, és felajánlják, hogy kiürítse a hólyagot; független vizelés hiányában hólyagkatéterezést végeznek;
• a hólyag kiürítése után a gyermekágyi külső nemi szervek WC-jét végzik;
• megfelelő bejegyzéseket készíteni a szüléstörténetbe; a gyermekágyas (szülött), az újszülött a szülés utáni osztályra kerül.

Összegzésképpen meg kell jegyezni, hogy a szülés lebonyolítása megköveteli, hogy az egészségügyi személyzet megteremtse a szükséges feltételeket ahhoz, hogy megvédje a szülőcsatornát a fertőző folyamat kórokozóinak esetleges behatolásától, mert. a szülés aktusa mindig nagy sebfelület képződésével jár a méh belső felületén és gyakran a szülőcsatorna alsó részén.

1. A vajúdó nő a kezdeti fertőtlenítés után belép a szülőszobába. A szeméremszőrzet eltávolítása kötelező.
2. Ha a szülés a következő néhány órában nem ér véget, miután a vajúdó nő belép a szülőszobába, akkor a külső nemi szervek WC-jét naponta kétszer végzik el.
3. A hüvelyi vizsgálat során a külső nemi szervek bőrét és a comb felső harmadának belső felületét alaposan fertőtlenítjük.
4. A hüvelyi vizsgálatot végző szülész kezeit ugyanúgy kezelik, mint a hasi műtéteknél.
5. A vajúdás folyamatában és a szülés utáni időszakban olyan feltételeket kell teremteni, amelyek megakadályozzák a fertőző folyamat kórokozóinak kívülről történő behatolását a szülőcsatornába. Egyes szülészorvosok hüvelyi vizsgálat után azt javasolják, hogy 3-4 tabletta tetraciklint vagy más antibiotikumot hagyjanak a hüvely felső részén.

   Az antibiotikum lassú kioldódásával a hüvelyben olyan környezet jön létre, amely antibakteriális hatást fejt ki a mikroflórára, ha azt a vizsgáló kézzel vitte a hüvely alsó részéből a nyaki régióba. Az antibiotikumok profilaktikus célú hüvelyi alkalmazásának felhalmozódott anyaga belső vizsgálatok után arra utal, hogy ez a módszer több vizsgálattal is szinte teljesen kiküszöböli a szülőcsatorna fertőzés lehetőségét. Ez az esemény még fontosabb a víz korai és korai kibocsátása esetén.

6. A születési csatorna fertőzése esetén az antibiotikumokat a fertőző ágens azonosított érzékenységének megfelelően kell alkalmazni. A modern módszerek lehetővé teszik ezen adatok 18-24 óra alatti megszerzését.

Mivel az utószülés időtartama alapesetben 15-20 perc, ezt követően, ha az utószülés még nem született meg, a méhlepény elválasztásának megbizonyosodásával a születést fel kell gyorsítani. Mindenekelőtt a vajúdó nőnek felajánlják, hogy tolja. Ha az utószülés nem kényszerkísérletből születik, akkor az elválasztott utószülés elkülönítésének egyik módszerét alkalmazzák. Abuladze módszer: a hasfalat a középvonal mentén mindkét kézzel befogják a redőbe, és felemelkedik, ezután a vajúdó nőnek nyomnia kell (29. ábra). Ilyenkor könnyen megszületik az utószülés. Ez az egyszerű technika szinte mindig hatékony.

29. A méhlepény izolálása Abuladze szerint. 30. A méhlepény izolálása Genter szerint. 31. A méhlepény izolálása Lazarevics - Crede szerint. 32. Fogadás, kagylók szétválasztásának elősegítése.

Geter módszer technikailag is egyszerű és hatékony. Üres hólyag esetén a méh a középvonalban helyezkedik el. A méh enyhe masszázsa a hasfalon keresztül összehúzódást okoz. Ezután a vajúdó nő lábával szemben álló oldalán állva ökölbe szorított kezeket kell a méh aljára helyezni a petevezeték sarkok környékén, és fokozatosan növelni a méhre nehezedő nyomást lefelé, a felé. a kismedence kijárata. Az eljárás során a vajúdó nőnek teljesen ellazulnia kell (30. ábra).

Lazarevics módszere - Crede, mint mindkét előző, csak elválasztott méhlepény esetén alkalmazható. Eleinte hasonlít a Genter-módszerhez. A húgyhólyag kiürítése után a méh a középvonalba kerül, és enyhe masszázs hatására összehúzódása következik be. Ez a pillanat, akárcsak a Genter módszer alkalmazásakor, nagyon fontos, hiszen a méh ellazult falára nehezedő nyomás könnyen megsérülhet, és a sérült Izom nem tud összehúzódni. Az elvált méhlepény izolálásának helytelenül alkalmazott módszere következtében súlyos szülés utáni vérzés léphet fel. Ezenkívül az ellazult hipotóniás méh fundusára nehezedő erős nyomás könnyen annak kifordulásához vezet. A méhösszehúzódás elérése után a vajúdó nő oldalán állva a méhfenéket a legerősebb, legtöbb esetben a jobb kéz fogja meg. Ebben az esetben a hüvelykujj a méh elülső felületén fekszik, a tenyér az alján, a maradék négy ujj pedig a méh hátsó felületén található. Miután így felfogtunk egy jól szűkített, sűrű méhet, az összenyomódik és egyben lenyomódik az aljára (31. ábra). Ugyanakkor a vajúdó nőnek nem szabad nyomulnia. Az elválasztott méhlepény könnyen megszületik.

Néha a placenta születése után kiderül, hogy a membránok még nem váltak el a méh falától. Ilyen esetekben meg kell kérni a vajúdó nőt, hogy emelje fel a medencéjét, a térdben hajlított alsó végtagjaira támaszkodva (32. ábra). A méhlepény a súlyával megfeszíti a membránokat, és hozzájárul azok elválasztásához és születéséhez.

Egy másik technika, amely hozzájárul a késleltetett hártyák megszületéséhez, hogy a megszületett méhlepényt két kézzel kell fogni, és a hártyákat meg kell csavarni, egy irányba fordítva a méhlepényt (33. ábra).

33. Csavargó héjak. 34. A méhlepény vizsgálata. 35. Kagylók vizsgálata. a - a héjak szakadási helyének ellenőrzése; b - a membránok vizsgálata a placenta szélén.

Gyakran előfordul, hogy közvetlenül a méhlepény születése után a méh összehúzódó teste élesen előrehajlik, és az alsó szegmens régiójában inflexiót képez, amely megakadályozza a membránok elválasztását és születését. Ezekben az esetekben szükséges a méh testét felfelé és kissé hátrafelé tolni, kézzel megnyomva. A megszületett méhlepényt gondosan meg kell vizsgálni, meg kell mérni és le kell mérni. A méhlepényt különösen alapos vizsgálatnak kell alávetni, amelyhez az anya felületével felfelé fektetjük le egy lapos síkra, leggyakrabban zománcozott tálcára, lepedőre vagy kézre (34. ábra). A méhlepény lebenyes szerkezetű, a lebenyeket barázdák választják el egymástól. Amikor a méhlepény vízszintes síkban helyezkedik el, a lebenyek szorosan egymás mellett helyezkednek el. A méhlepény anyai felülete szürkés színű, mivel a decidua vékony felületi rétege borítja, amely a méhlepénnyel együtt hámlik.

A méhlepény vizsgálatának célja, hogy a méhüregben a méhlepény legkisebb lebenyje se maradjon, hiszen a méhlepény visszamaradt része közvetlenül a szülés után vagy hosszú távon szülés utáni vérzést okozhat. Emellett a méhlepényszövet kiváló táptalaj a patogén mikrobák számára, ezért a méhüregben visszamaradt lepénylebeny szülés utáni endomyometritis, sőt szepszis forrása lehet. A méhlepény vizsgálatakor oda kell figyelni a szövetében bekövetkezett esetleges elváltozásokra (újjászületések, szívinfarktus, depresszió stb.), és azokat a szüléstörténetben le kell írni. Miután megbizonyosodtunk a méhlepény épségéről, alaposan meg kell vizsgálni a méhlepény szélét és a belőle kinyúló hártyákat (35. ábra). A fő placentán kívül gyakran egy vagy több további lebeny is kapcsolódik a placentához a vizes és a gyapjas membrán között áthaladó erek által. Ha a vizsgálat során kiderül, hogy egy ér a méhlepényből a membránokba került, nyomon kell követni annak lefolyását. Az ér szakadása a membránokon azt jelzi, hogy a méhlepény lebeny, amelyhez az ér ment, a méhben maradt.

A méhlepény mérése lehetővé teszi annak elképzelését, hogy a magzat méhen belüli fejlődésének milyen feltételei voltak, és mekkora volt a méhlepény területe a méhben. A méhlepény szokásos átlagos méretei a következők: átmérő -18-20 cm, vastagság 2-3 cm, a teljes méhlepény súlya - 500-600 g. Ha nagyobb a méhlepény, nagyobb a vérveszteség a méhből várható. A kagylók vizsgálatakor ügyelni kell a repedés helyére. A membránok hossza a méhlepény szélétől a felszakadásuk helyéig bizonyos mértékig meg tudja ítélni a méhlepény elhelyezkedését a méhben. Ha a membránszakadás a méhlepény széle mentén vagy annak szélétől 8 cm-nél kisebb távolságra történt, akkor a méhlepény alacsony tapadása volt, ami fokozott odafigyelést igényel a méh szülés utáni állapotára, ill. vérveszteség. Tekintettel arra, hogy a szülés utáni időszak minden nőnél vérveszteséggel jár, a szülést vezető szülésznő feladata a kóros vérveszteség megelőzése. Eközben a vérzés a szülés utáni időszak leggyakoribb szövődménye. A kóros vérveszteség előreláthatósága és megelőzése érdekében ismerni kell az ezt kiváltó okokat. A vérveszteség mértéke elsősorban a méhösszehúzódás intenzitásától függ a szülés utáni időszakban. Minél erősebbek és hosszabbak az összehúzódások, annál gyorsabban válik le a placenta. A vérveszteség csekély, ha a méhlepény egy összehúzódásban elválik, és kóros méreteket érhet el azokban a szülésekben, amikor a méhlepény leválási folyamata három, négy vagy több gyenge erejű összehúzódáson keresztül megy végbe. a munkatevékenység elsődleges gyengeségére; 2) a méh túlnyúlása miatt nagy magzat (több mint 4 kg) születésekor, többes terhesség és polihidramnion esetén; 3) patológiásan megváltozott méhfal esetén, különösen fibromyoma csomópontok jelenlétében; 4) a vajúdás első két időszakában megfigyelt erőszakos vajúdás és gyors szülés után; 5) az endometritis kialakulásával a szülés során; 6) túltöltött hólyaggal. A gyermek helyének mérete befolyásolja a méhlepény elválasztásának sebességét és a vérveszteség mértékét. Minél nagyobb a placenta, annál hosszabb ideig tart a szétválás, és annál nagyobb a méhlepény helyének vérző erekkel rendelkező területe. Lényeges a méhlepény rögzítési helye a méhben. Ha az alsó szegmensben helyezkedett el, ahol a myometrium rosszul expresszálódik, a placenta elválasztása lassan megy végbe, és nagy vérveszteséggel jár. Szintén kedvezőtlen a szülés utáni időszak lefolyása szempontjából a méhlepény megtapadása a méh aljában az egyik petevezeték sarkának befogásával. A kóros vérveszteség oka lehet a szülés utáni időszak nem megfelelő kezelése. A méhlepény elválasztásának felgyorsítására irányuló kísérletek a köldökzsinór meghúzásával, korai (a méhlepény szétválása előtt) Genter és Lazarevics - Crede módszereivel a placenta elválasztási folyamatának megsértéséhez és a vérszint növekedéséhez vezetnek. veszteség. A szülés utáni időszak lefolyása természetesen függ a méhlepény tapadásának jellegétől. Normális esetben a chorionbolyhok nem hatolnak mélyebbre, mint a méhnyálkahártya tömör rétege, ezért a vajúdás harmadik szakaszában a méhlepény a laza szivacsos nyálkahártya réteg szintjén könnyen elválik. Azokban az esetekben, amikor a méh nyálkahártyája megváltozik, és nincs benne deciduális reakció, előfordulhat a méhlepény bensőségesebb rögzítése a méh falához, úgynevezett placenta accreta. Ebben az esetben a placenta önálló elválasztása nem lehetséges. A placenta accreta gyakrabban figyelhető meg azoknál a nőknél, akiknek korábban volt abortusza, különösen akkor, ha az abortuszműtétet a méh ismételt küretezése kísérte, valamint olyan nőknél, akik a múltban méhgyulladásos betegségen és műtéten estek át. . A méhlepénynek van egy igaz és hamis akkréta. Hamis növekedéssel (placenta adhaerens), amely sokkal gyakrabban fordul elő, mint az igazi, a chorionbolyhok a nyálkahártya teljes vastagságán keresztül nőhetnek, de nem érik el az izomréteget. Ilyen esetekben a méhlepény kézzel is leválasztható a méhfalról. Az igazi placenta accreta (placenta accreta) jellemzője a bolyhok behatolása a méh izomrétegébe, néha még a méh teljes falának kicsírázása (placenta percreta). A méhlepény valódi növekedésével lehetetlen elválasztani a méhfaltól. Ezekben az esetekben a méh supravaginális amputációját végzik. A placenta accreta, hamis és igaz is, végig megfigyelhető, de gyakoribb a részleges. Ezután a placenta egy részét elválasztják a méhtől, majd vérzés kezdődik a placenta helyének edényeiből. Hamis méhlepény-növekedés esetén a vérzés megállításához manuálisan kell szétválasztani a hozzá kapcsolódó részt, és eltávolítani a méhlepényt. Ha a műtét során kiderül, hogy a bolyhok mélyen beágyazódnak a méh falába, azaz a méhlepény valódi felszaporodása van, azonnal abba kell hagyni a méhlepény szétválasztásának próbálkozását, mert ez fokozott vérzéshez vezet, azonnal hívjon orvoshoz, és készüljön fel a szupravaginális amputáció vagy a méh extirpáció műtétére. Nagyon ritka esetekben valódi növekedés alakul ki a méhlepényben. Ebben az esetben a szülés utáni időszakban nincs vérzés - nincs a méhlepény elválasztása. A szemmel jól látható méhösszehúzódások hosszú ideig követik egymást, és nem következik be a méhlepény szétválása. Ilyen körülmények között mindenekelőtt orvost kell hívni, és körülbelül egy órával a gyermek születése után, mindent előkészítve a méh supravaginális amputációjához, meg kell kísérelni a méhlepény manuális leválasztását. Miután megbizonyosodott a méhlepény teljes valódi növekedéséről, azonnal el kell kezdenie a hasi műtétet. Már a vajúdó nővel való első találkozáskor, az anamnézis összegyűjtése és a nő részletes vizsgálatakor szükséges a kapott adatok alapján előrejelzést készíteni a szülés utáni időszak lehetséges szövődményeiről, és azt tükrözni. a szülés terve. A következő nőket kell a szülés utáni időszakban a vérzés fokozott kockázatának csoportjába sorolni: 1) többszülés, különösen rövid szülésekkel; 2) többszörös szülés, az utószülés és a szülés utáni időszak lefolyása, amelyet a múltbeli szülések terhelnek; 3) akinek a terhesség kezdete előtt súlyosbodott abortusz utáni lefolyású abortusza volt (ismételt méhküre, edomiometritis); 4) akik a múltban méhműtéten estek át; 5) túlfeszített méh (nagy magzat, többes terhesség, polihidramnion); 6) méhmiómákkal; 7) a vajúdási aktivitás rendellenességei a vajúdás első két periódusában (összehúzódások gyengesége, túlzottan erős összehúzódások, koordinált munkavégzés); 8) az endometritis kialakulásával a szülés során. Azoknál a nőknél, akiknél a szülés harmadik szakaszának bonyolult lefolyása várható, profilaktikus célból a vizeletürítés mellett méhösszehúzó szereket is használhatnak. Az elmúlt években a metilergometrin vagy az ergotamin használata nagyon jól bevált. Ezen gyógyszerek intravénás beadása 3-4-szeresére csökkentette a kóros vérveszteség gyakoriságát. A gyógyszert lassan, 3-4 perc alatt kell beadni. Ehhez 1 ml metilergometrint kell felszívni egy fecskendőbe 20 ml 40%-os glükózzal együtt. Abban a pillanatban, amikor a fej megnyúlása megkezdődik, és a vajúdó nő nem nyomja, a második szülésznő vagy nővér megkezdi az oldat lassú bevezetését a cubitalis vénába. A bemutatkozás röviddel a baba születése után ér véget. A metilergometrin intravénás alkalmazásának célja, hogy fokozza és meghosszabbítja a magzatot kilökő összehúzódást, és ugyanezen elhúzódó összehúzódás során a placenta elváljon. A baba születése után 3-5 perccel a méhlepény már levált, és már csak a méhlepény születésének felgyorsítása szükséges. Az anyarozskészítmények, köztük a metilergometrin negatív minősége nemcsak a méh testére, hanem a méhnyakra is gyakorolt ​​csökkentő hatás. Ezért, ha a metilergometrin vajúdó vénájába történő bejuttatása után 5-7 percen belül nem távolítják el a leválasztott utószülést a méhből, az a görcsösen csökkent garatban sérülhet. Ebben az esetben meg kell várni, amíg a garat görcsje elmúlik, vagy 0,5 ml atropint kell alkalmazni intravénásan vagy szubkután. A megfojtott méhlepény már idegen test a méh számára, megakadályozza annak összehúzódását, és vérzést is okozhat, ezért el kell távolítani. A méhlepény megszületése után a metilergometrin hatására a méh még 2-3 órán keresztül jól redukált marad A metilergometrinnek ez a tulajdonsága segít a szülés során a vérveszteség csökkentésében is. A többi méhösszehúzó szer közül elterjedt az oxitocin vagy a pituitrin M. Ez utóbbi azonban belsőleg alkalmazva sérti a méhlepény-leválás fiziológiáját, mivel a metilergometrinnel ellentétben nem fokozza az izomvisszahúzódást, hanem kis amplitúdójú összehúzódásokat okoz magas méhtónus. Az oxitocin 5-7 percen belül elpusztul a szervezetben, ezzel összefüggésben ismét bekövetkezhet a méhizom ellazulása. Ezért az oxitocin és az "M" pituitrin helyett jobb profilaktikus célokra metilergometrint használni. Abban az esetben, ha a szülés utáni időszakban a vérveszteség meghaladta a fiziológiás értéket (0,5% a vajúdó nő testtömegéhez viszonyítva), és nem mutatkoznak a méhlepény-leválás jelei, folytatni kell a kézi leválasztást. placenta. Minden önálló szülésznőnek képesnek kell lennie arra, hogy elvégezze ezt a műveletet.

53. A placenta kézi leválasztása és eltávolítása