Újszülöttek légzési distressz szindróma. Légzési distressz szindróma gyermekeknél

URL

I. A PATOGENEZIS JELLEMZŐI

A légzési distressz szindróma az újszülöttek leggyakoribb kóros állapota a korai újszülöttkori időszakban. Előfordulása minél magasabb, minél alacsonyabb a terhességi kor, és minél gyakrabban fordulnak elő kóros állapotok a légzőrendszer, a keringési és a központi idegrendszer patológiájával. A betegség polietiológiai jellegű.

Az ARDS patogenezise a felületaktív anyag hiányán vagy éretlenségén alapul, ami diffúz atelektáziához vezet. Ez pedig hozzájárul a pulmonalis compliance csökkenéséhez, a légzés munkájának fokozásához, a pulmonalis hypertonia fokozódásához, aminek következtében a hypoxia fokozza a pulmonalis hypertoniát, ami a felületaktív anyagok szintézisének csökkenését eredményezi, i.e. ördögi kör lép fel.

A felületaktív anyag hiánya és éretlensége 35 hétnél fiatalabb terhességi korban jelentkezik a magzatban. A krónikus intrauterin hypoxia fokozza és meghosszabbítja ezt a folyamatot. A koraszülöttek (különösen a nagyon koraszülöttek) alkotják az RDSN lefolyásának első változatát. A szülési folyamat eltérések nélkül való átesése után is bővíthetik az RDS-klinikát a jövőben, mert II-es típusú pneumocitáik éretlen felületaktív anyagot szintetizálnak, és nagyon érzékenyek bármilyen hipoxiára.

Az RDS egy másik, sokkal gyakoribb, az újszülöttekre jellemző változata a pneumociták csökkent képessége a „lavinaszerű” felületaktív anyag szintetizálására közvetlenül a születés után. Az etiotróp itt olyan tényezők, amelyek megzavarják a szülés fiziológiás lefolyását. Normál szülésnél a természetes szülőcsatornán keresztül a szimpatikus-mellékvese rendszer adagolt stimulálása történik. A tüdő hatékony első lélegzetvétellel történő kiegyenesítése segít csökkenteni a nyomást a tüdőkeringésben, javítja a pneumociták perfúzióját és fokozza azok szintetikus funkcióit. A szülés normális lefolyásától való bármilyen eltérés, még a tervezett műtéti beadás is, elégtelen felületaktív anyag szintézis folyamatát idézheti elő, az ezt követő RDS kialakulásával.

Az RDS ezen változatának leggyakoribb oka az akut újszülöttkori asphyxia. Az RDS kíséri ezt a patológiát, valószínűleg minden esetben. Az RDS aspirációs szindrómákkal, súlyos születési traumával, rekeszizomsérvvel is előfordul, gyakran császármetszéssel.

Az RDS kialakulásának harmadik változata, amely az újszülöttekre jellemző, az RDS korábbi típusainak kombinációja, amely meglehetősen gyakran fordul elő koraszülötteknél.

Az akut légzési distressz szindrómára (ARDS) gondolhatunk azokban az esetekben, amikor a gyermek szülési folyamata eltérések nélkül ment át, és ezt követően kialakult egy kép minden olyan betegségről, amely bármilyen eredetű hipoxia kialakulásához, a vérkeringés központosításához, endotoxikózis.

Azt is szem előtt kell tartani, hogy a koraszülött vagy beteg újszülötteknél az akut alkalmazkodási időszak növekszik. Úgy gondolják, hogy az ilyen gyermekeknél a légzési rendellenességek megnyilvánulásának maximális kockázata a következő: az egészséges anyáktól születetteknél - 24 óra, a beteg anyáknál pedig átlagosan 2 nap végéig tart. Újszülötteknél tartósan magas pulmonális hipertónia esetén a fatális shuntok hosszú ideig fennállnak, amelyek hozzájárulnak az akut szívelégtelenség és a pulmonalis hipertónia kialakulásához, amelyek fontos összetevői az RDS kialakulásának újszülötteknél.

Így az RDS kialakulásának első változatában a felületaktív anyag hiánya és éretlensége, a másodikban a fennmaradó magas pulmonalis hypertonia és az általa okozott felületaktív anyag szintézis meg nem valósult folyamata a kiindulópont. A harmadik lehetőségnél ("vegyes") ez a két pont kombinálva van. Az ARDS képződés változata a "sokk" tüdő kialakulásának köszönhető.

Az RDS ezen változatait a korai neonatális időszakban súlyosbítja az újszülött hemodinamikájának korlátozott lehetőségei.

Ez hozzájárul a „cardiorespiratory distress syndroma” (CRDS) kifejezés létezéséhez.

Az újszülöttek kritikus állapotainak hatékonyabb és racionálisabb kezelése érdekében különbséget kell tenni az RDS kialakulásának lehetőségei között.

Jelenleg az RDSN intenzív ellátásának fő módszere a légzéstámogatás. Leggyakrabban a gépi lélegeztetést ebben a patológiában "kemény" paraméterekkel kell kezdeni, amelyek mellett a barotrauma veszélye mellett a hemodinamika is jelentősen gátolt. A magas átlagos légúti nyomású gépi lélegeztetés „kemény” paramétereinek elkerülése érdekében a gépi lélegeztetést megelőzően el kell kezdeni, anélkül, hogy meg kellene várni az intersticiális tüdőödéma és a súlyos hipoxia kialakulását, vagyis azokat az állapotokat, amikor az ARDS kialakul.

Az RDS azonnali születés utáni várható kialakulása esetén vagy „szimulálni” kell a hatékony „első lélegzetet”, vagy meg kell hosszabbítani a hatékony légzést (koraszülötteknél) surfactant helyettesítő terápiával. Ezekben az esetekben az IVL nem lesz olyan "kemény" és hosszú. Számos gyermeknél lehetséges lesz rövid távú gépi lélegeztetés után az SDPPV binazális kanülön keresztül történő végrehajtása addig, amíg a pneumociták megfelelő mennyiségű érett felületaktív anyagot nem tudnak „megszerezni”.

A mechanikus lélegeztetés preventív elindítása a hipoxia megszüntetésével a "kemény" mechanikus lélegeztetés alkalmazása nélkül lehetővé teszi a pulmonalis keringés nyomását csökkentő gyógyszerek hatékonyabb alkalmazását.

A gépi lélegeztetés indításának ezzel a lehetőségével megteremtik a feltételeket a magzati söntök korábbi zárásához, ami elősegíti a központi és intrapulmonáris hemodinamikának javítását.

II. DIAGNOSZTIKA.

A. Klinikai tünetek

1. Légzési elégtelenség, tachypnea, mellkasi puffadás, az alae fellángolása, kilégzési nehézség és cianózis tünetei.
2. Egyéb tünetek, pl. hipotenzió, oliguria, izom hipotenzió, hőmérsékleti instabilitás, intestinalis paresis, perifériás ödéma.
3. Koraszülöttség a terhességi kor értékelésekor.

Az élet első óráiban a gyermeket óránként klinikailag értékelik a módosított Downes-skála segítségével, amely alapján következtetést vonnak le az RDS lefolyásának meglétéről és dinamikájáról, valamint a szükséges mennyiségű légzési ellátásról.

RDS súlyossági értékelés (módosított Downes-skála)

Pont Gyakoriság Légúti cianózis 1 percen belül.	visszahúzás	kilégzési morgás	A légzés jellege auskultáción
0 < 60 нет при 21%	Nem	Nem	gyermekes
1 60-80 jelen van, 40% O2-nál eltűnik	mérsékelt	hallgat- sztetoszkóp	megváltozott legyengült
2 > 80 eltűnik vagy apnoe at	jelentős	hallott távolság	rosszul tartott

A 2-3 pont enyhe RDS-nek felel meg

A 4-6 pontos pontszám mérsékelt RDS-nek felel meg

A 6 pont feletti pontszám súlyos RDS-nek felel meg

B. A MELLKAS RENDGÉPJE. A jellegzetes göbös vagy kerek opacitások és a levegő bronchogramok diffúz atelektázisra utalnak.

B. LABORATÓRIUMI JELEK.

1. A lecitin/szphiringomyelin arány a magzatvízben kevesebb, mint 2,0, és a rázási teszt negatív eredménye a magzatvíz és a gyomor-aspirátum vizsgálatában. Cukorbetegségben szenvedő anyák újszülöttjeiben az RDS 2,0-nál nagyobb L/S mellett alakulhat ki.
2. Foszfatil-diglicerin hiánya a magzatvízben.

Ezenkívül az RDS első jeleinek megjelenésekor meg kell vizsgálni a Hb / Ht-t, a glükóz- és leukocitaszinteket, ha lehetséges, a CBS-t és a vérgázokat.

III. A BETEGSÉG LEFOLYÁSA.

A. LÉGZÉSI ELÉGTELENSÉG, 24-48 órán belül növekszik, majd stabilizálódik.

B. A MEGOLDÁST gyakran megelőzi a diurézis sebességének 60 és 90 óra közötti megnövekedése.

IV. MEGELŐZÉS

28-34 hetes koraszülés esetén béta-mimetikumok, görcsoldók vagy magnézium-szulfát alkalmazásával meg kell kísérelni a szülési aktivitás gátlását, majd glükokortikoid terápiát kell végezni a következő sémák egyike szerint:

• - betametazon 12 mg / m - 12 óra elteltével - kétszer;
• - dexametazon 5 mg / m - 12 óránként - 4 injekció;
• - hidrokortizon 500 mg / m - 6 óránként - 4 injekció. A hatás 24 óra elteltével jelentkezik és 7 napig tart.

Elhúzódó terhesség esetén hetente 12 mg béta- vagy dexametazont kell intramuszkulárisan beadni. A glükokortikoidok alkalmazásának ellenjavallata vírusos vagy bakteriális fertőzés jelenléte terhes nőknél, valamint gyomorfekély.

Glükokortikoidok alkalmazásakor vércukorszint-ellenőrzést kell végezni.

A tervezett császármetszéssel történő szülésnél, feltételek fennállása esetén a szülést a műtét előtt 5-6 órával végzett magzatvíz eltávolítással kell kezdeni, hogy stimulálják a magzat szimpatikus-mellékvese rendszerét, amely serkenti annak felületaktív rendszerét. Az anya és a magzat kritikus állapotában amniotomia nem történik!

A megelőzést elősegíti a császármetszés során a magzatfej gondos eltávolítása, nagyon koraszülötteknél pedig a magzatfej eltávolítása a magzati hólyagban.

V. KEZELÉS.

Az RDS terápia célja az újszülött támogatása a betegség gyógyulásáig. Az optimális hőmérsékleti viszonyok fenntartásával csökkenthető az oxigénfogyasztás és a szén-dioxid termelés. Mivel ebben az időszakban a veseműködés károsodhat és a légzési veszteségek nőnek, fontos a folyadék- és elektrolit-egyensúly gondos fenntartása.

A. A légutak átjárhatóságának fenntartása

1. Fektesse le az újszülöttet kissé kinyújtott fejjel. Fordítsa meg a gyermeket. Ez javítja a tracheobronchiális fa vízelvezetését.
2. A légcsőből való leszívás szükséges ahhoz, hogy a tracheobronchiális fát fertőtlenítsék a vastag köpettől, amely az exudatív fázisban jelenik meg, amely körülbelül 48 órával kezdődik.

B. Oxigénterápia.

1. A felmelegített, párásított és oxigénnel ellátott keveréket sátorban vagy endotracheális csövön keresztül juttatják el az újszülötthez.
2. Az oxigénellátást 50-80 Hgmm között, a telítettséget pedig 85-95% között kell tartani.

B. Érrendszeri hozzáférés

1. A rekeszizom felett végződő vénás köldökkatéter hasznos lehet a vénás hozzáférés biztosítására és a központi vénás nyomás mérésére.

D. A hipovolémia és anémia korrekciója

1. Születéstől kezdve figyelje a központi hematokritot és a vérnyomást.
2. Az akut fázisban a hematokrit értéket 45-50% között kell tartani transzfúziókkal. A felbontási fázisban elegendő 35%-nál nagyobb hematokrit értéket fenntartani.

D. Acidózis

1. Metabolikus acidózis (BE<-6 мЭкв/л) требует выявления возможной причины.
2. A -8 mekvivalens/l-nél kisebb bázishiány rendszerint korrekciót igényel, hogy a pH-érték 7,25-nél magasabb legyen.
3. Ha a pH 7,25 alá esik légúti acidózis miatt, akkor mesterséges vagy asszisztált lélegeztetés javasolt.

E. Etetés

1. Ha az újszülött hemodinamikája stabil, és sikerül megállítani a légzési elégtelenséget, akkor az etetést az élet 48-72 órájában kell elkezdeni.
2. Kerülje a mellbimbós táplálást, ha a dyspnoe meghaladja a 70 légzést percenként magas az aspiráció kockázata.
3. Ha az enterális táplálás megkezdése nem lehetséges, fontolja meg a parenterális táplálást.
4. Az A-vitamin parenterálisan 2000 NE-ben minden második napon, az enterális táplálás megkezdéséig csökkenti a krónikus tüdőelzáródás előfordulását.

G. Mellkasröntgen

1. A betegség diagnosztizálására és lefolyásának felmérésére.
2. Az endotracheális tubus, a pleurális elvezetés és a köldökkatéter helyének megerősítésére.
3. Komplikációk, például pneumothorax, pneumopericardium és nekrotizáló enterocolitis diagnosztizálására.

Z. Gerjesztés

1. A PaO2 és PaCO2 eltérései gerjesztést okozhatnak és okoznak is. Az ilyen gyerekeket nagyon óvatosan kell kezelni, és csak akkor kell megérinteni, ha erre utal.
2. Ha az újszülött nincs szinkronban a lélegeztetőgéppel, szedációra vagy izomlazításra lehet szükség a készülékkel való szinkronizáláshoz és a szövődmények megelőzéséhez.

I. Fertőzés

1. A legtöbb légzési elégtelenségben szenvedő újszülöttnél a szepszist és a tüdőgyulladást ki kell zárni, ezért megfontolandó az empirikus antibiotikum terápia széles spektrumú baktericid antibiotikumokkal, amíg a tenyészetek el nem hallgatnak.
2. A B csoportú hemolitikus streptococcus fertőzés klinikailag és radiológiailag hasonlíthat az RDS-re.

K. Akut légzési elégtelenség kezelése

1. A légzéstámogatási technikák alkalmazására vonatkozó döntést a kórtörténetben indokolni kell.
2. 1500 g-nál kisebb súlyú újszülötteknél a CPAP technikák alkalmazása szükségtelen energiafelhasználáshoz vezethet.
3. Kezdetben meg kell próbálni a szellőztetési paraméterek beállítását annak érdekében, hogy a FiO2 0,6-0,8-ra csökkenjen. Általában ehhez az átlagos nyomás 12-14 cmH2O tartományban kell tartania.

• a. Ha a PaO2 meghaladja a 100 Hgmm-t, vagy ha nincs hipoxia jele, a FiO2-t fokozatosan, legfeljebb 5%-kal 60-65%-ra kell csökkenteni.
• b. A lélegeztetési paraméterek csökkentésének hatását 15-20 perc elteltével vérgázok elemzésével vagy pulzoximéterrel értékelik.
• ban ben. Alacsony oxigénkoncentrációnál (kevesebb, mint 40%) elegendő a FiO2 2-3%-os csökkentése.

5. Az RDS akut fázisában szén-dioxid-visszatartás figyelhető meg.

• a. Tartsa a pCO2 értéket 60 Hgmm alatt a szellőztetési sebesség vagy a csúcsnyomás változtatásával.
• b. Ha a hypercapnia megállítására tett kísérletei az oxigénellátás károsodásához vezetnek, forduljon tapasztaltabb kollégákhoz.

K. A beteg állapotának romlásának okai

1. Az alveolusok megrepedése és intersticiális emphysema, pneumothorax vagy pneumopericardium kialakulása.
2. A légzőkör szorosságának megsértése.

• a. Ellenőrizze a berendezés csatlakozási pontjait az oxigénforráshoz és a sűrített levegőhöz.
• b. Zárja ki az endotracheális csőelzáródást, az extubációt vagy a cső előretolását a jobb főhörgőbe.
• ban ben. Ha az endotracheális tubus elzáródását vagy önextubációját észleli, távolítsa el a régi endotracheális csövet, és lélegezze be a gyermeket egy zacskóval és maszkkal. Az újbóli intubációt a legjobb a páciens állapotának stabilizálása után végezni.

3. Nagyon súlyos RDS esetén a ductus arteriosuson keresztül a vér jobbról balra tolatása fordulhat elő.

4. A külső légzés működésének javulásával a kis kör ereinek ellenállása meredeken csökkenhet, ami a ductus arteriosuson keresztül balról jobbra történő tolatást okozhat.

5. Sokkal ritkábban az újszülöttek állapotának romlása koponyán belüli vérzés, szeptikus sokk, hipoglikémia, magsárgaság, átmeneti hyperammonemia vagy veleszületett anyagcsere-rendellenességek miatt következik be.

Kiválasztási skála egyes IVL-paraméterekhez RDS-ben szenvedő újszülötteknél

Testtömeg, g		< 1500	> 1500
	PEEP, lásd H2O	PIP, lásd H2O	PIP, lásd H2O

Megjegyzés: Ez a diagram csak tájékoztató jellegű. A gépi lélegeztetés paraméterei a betegség klinikája, a vérgázok és a CBS, valamint a pulzoximetriás adatok alapján változtathatók.

A légzésterápiás intézkedések alkalmazásának kritériumai

	FiO2 szükséges a pO2 > 50 Hgmm fenntartásához
<24 часов	0,65	Nem invazív módszerek (O2 terápia, ADAP) Légcső intubáció (IVL, IVL)
>24 óra	0,80	Nem invazív módszerek Légcső intubáció

M. Felületaktív terápia

• a. Jelenleg emberi, szintetikus és állati felületaktív anyagokat tesztelnek. Oroszországban a Glaxo Wellcome által gyártott EXOSURF NEONATAL felületaktív anyag klinikai használatra engedélyezett.
• b. Profilaktikusan a szülőszobán vagy később, 2-24 órán belül írják fel. A felületaktív anyag profilaktikus alkalmazása javasolt: 1350 g-nál kisebb születési súlyú koraszülöttek, akiknél magas az RDS kialakulásának kockázata; 1350 g-nál nagyobb súlyú újszülött, a tüdő objektíven igazolt éretlensége. Terápiás célokra a felületaktív anyagot olyan újszülötteknél alkalmazzák, akiknél klinikailag és radiográfiailag igazolt RDS-diagnózis van, és aki endotracheális csövön keresztül lélegeztetőgépen van.
• ban ben. Sóoldatban szuszpenzió formájában juttatják be a légzőrendszerbe. Profilaktikus célokra az "Exosurf"-ot 1-3 alkalommal adják be, terápiás célokra - 2 alkalommal. Az "Exosurf" egyszeri adagja minden esetben 5 ml / kg. és bolusként adják be két fél adagban, 5-30 perc alatt, a gyermek reakciójától függően. Biztonságosabb, ha az oldat mikroáramot 15-16 ml/h sebességgel fecskendezzük be. Az Exosurf második adagját 12 órával a kezdeti adag után kell beadni.
• d) Csökkenti az RDS súlyosságát, de a gépi lélegeztetés szükségessége továbbra is fennáll, és a krónikus tüdőbetegségek előfordulása nem csökken.

VI. TAKTIKAI TEVÉKENYSÉGEK

Egy neonatológus vezeti az RDS kezelésében részt vevő szakemberek csapatát. újraélesztésben és intenzív terápiában képzett vagy szakképzett újraélesztő.

LU-tól az URNP 1-3-ig az 1. napon kötelező jelentkezni az RCCN-re és a személyes konzultációra. Újrahospitalizáció az újszülöttek újraélesztésére és intenzív ellátására szakosodott központba, miután a beteg állapotát 24-48 óra elteltével az RKBN stabilizálja.

A koraszülés során a magzat életképességének javítására tett erőfeszítések közé tartozik az RDS kortikoszteroidokkal történő születés előtti profilaxisa. Az antenatális kortikoszteroid terápiát (ACT) 1972 óta alkalmazzák a magzati tüdő érésének felgyorsítására. Az ACT rendkívül hatékonyan csökkenti az RDS, IVH és újszülöttkori halálozás kockázatát a 24-34. terhességi hét (34 hét 0 nap) koraszülötteknél (A-1a). Az ACT tanfolyam adagja 24 mg.

Pályázati sémák:

2 adag betametazon 12 mg IM 24 órás időközzel (a szisztematikus áttekintésben szereplő RCT-k leggyakrabban használt adagja);

4 adag dexametazon IM 6 mg 12 óránként;

3 adag dexametazon IM 8 mg 8 óránként.

N. B. A fenti gyógyszerek hatásossága megegyezik, azonban meg kell jegyezni, hogy a dexametazon felírásakor magasabb a kórházi kezelés aránya az intenzív osztályon, de alacsonyabb az IVH, mint a betametazon (A-1b) esetében.

Indikációk az RDS megelőzésére:

a membránok idő előtti szakadása;

koraszülés klinikai tünetei (lásd fent) 24-34 teljes (34 hét 0 nap) héten (a valódi terhességi korban felmerülő kételyeket kisebb irányába kell értelmezni, és megelőző intézkedéseket kell tenni);

terhes nők, akiknek korai szülésre van szükségük a terhesség szövődményei vagy az EGD dekompenzációja miatt (hipertóniás állapotok, FGR, placenta previa, diabetes mellitus, glomerulonephritis stb.).

N. B. Az ismételt glükokortikoid-kúrák az egyszeri kezeléshez képest nem csökkentik az újszülöttkori morbiditást, és nem javasoltak (A-1a).

N. B. Továbbra is vitatott kérdés az ACT több mint 34 hetes hatékonysága. Ma talán a legjobb javaslat az ACT felírása a terhesség 34. heténél, ha a magzati tüdő éretlenségének jelei vannak (különösen 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő terhes nőknél).

A terhesség megnyúlása. Tokolízis

A tokolízis lehetővé teszi, hogy időt nyerjen az RDS megelőzésére a magzatban és a terhes nőnek a perinatális központba való áthelyezésére, így közvetve hozzájárul a koraszülött születésre való felkészítéséhez.

A tokolízis általános ellenjavallatai:

Szülészeti ellenjavallatok:

chorioamnionitis;

normál vagy alacsonyan fekvő méhlepény leválása (a Kuveler méh kifejlődésének veszélye);

olyan állapotok, amikor a terhesség meghosszabbítása nem kivitelezhető (eclampsia, preeclampsia, az anya súlyos extragenitális patológiája).

Magzati ellenjavallatok:

élettel összeegyeztethetetlen fejlődési rendellenességek;

születés előtti magzati halál.

A tokolitikum kiválasztása

β2-agonisták

A mai napig az anyai és perinatális hatások tekintetében a legelterjedtebb és legtöbbet vizsgált a szelektív β2-agonisták, amelyek képviselői hazánkban a hexoprenalin-szulfát és a fenoterol.

A β-agonisták alkalmazásának ellenjavallatai:

az anya szív- és érrendszeri betegségei (aorta szűkület, szívizomgyulladás, tachyarrhythmiák, veleszületett és szerzett szívhibák, szívritmuszavarok);

hyperthyreosis;

zárt szögű glaukóma;

inzulinfüggő diabetes mellitus;

magzati szorongás, amely nem kapcsolódik a méh hipertóniájához.

Mellékhatások:

co anyai oldal: hányinger, hányás, fejfájás, hipokalémia, emelkedett vércukorszint, idegesség/szorongás, remegés, tachycardia, légszomj, mellkasi fájdalom, tüdőödéma;

a magzat oldaláról: tachycardia, hyperbilirubinémia, hypocalcaemia.

N.B. A mellékhatások gyakorisága a β-agonisták dózisától függ. Tachycardia, hipotenzió megjelenésével csökkenteni kell a gyógyszer adagolási sebességét, a retrosternalis fájdalom megjelenésével a gyógyszer alkalmazását le kell állítani.

a tokolízist 10 mcg (1 2 ml-es ampulla) 10 ml izotóniás sóoldattal hígított bolus injekcióval kell kezdeni 5-10 perc alatt (akut tokolízis), majd 0,3 mcg/perc sebességű infúzióval (masszív tokolízis). Dózis kiszámítása:.

Az újszülöttek 6,7%-ában fordul elő.

A légzési distresszt számos fő klinikai jellemző jellemzi:

• cianózis;
• tachypnea;
• a mellkas hajlékony helyeinek visszahúzása;
• zajos kilégzés;
• az orr szárnyainak duzzanata.

A légzési distressz súlyosságának felmérésére néha a Silverman és Anderson skálát használják, amely a mellkas és a hasfal mozgásának szinkronizálását, a bordaközi terek visszahúzódását, a szegycsont xiphoid folyamatának visszahúzódását, a kilégzési "morgogást" méri. az orr szárnyainak duzzanata.

Az újszülöttkori légzési distressz okainak széles skáláját képviselik a szerzett betegségek, az éretlenség, a genetikai mutációk, a kromoszóma-rendellenességek és a születési sérülések.

A születés utáni légzési nehézség a koraszülöttek 30%-ánál, a koraszülött csecsemők 21%-ánál és a teljes korú csecsemőknek csak 4%-ánál fordul elő.

CHD az élveszületések 0,5-0,8%-ában fordul elő. A gyakoriság magasabb halvaszületéseknél (3-4%), spontán vetéléseknél (10-25%) és koraszülötteknél (kb. 2%), kivéve a PDA-t.

Járványtan: Elsődleges (idiopátiás) RDS fordul elő:

• A koraszülöttek körülbelül 60%-a< 30 недель гестации.
• A koraszülöttek körülbelül 50-80%-a< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• Szinte soha 35 hetesnél idősebb koraszülötteknél.

A légzési distressz szindróma (RDS) okai újszülötteknél

• Felületaktív anyag hiánya.
• Elsődleges (I RDS): koraszülöttek idiopátiás RDS-e.
• Másodlagos (ARDS): Felületaktív anyag fogyasztás (ARDS). Lehetséges okok:
  • Perinatális asphyxia, hipovolémiás sokk, acidózis
  • Fertőzések, például szepszis, tüdőgyulladás (pl. B csoportú streptococcusok).
  • Meconium aspirációs szindróma (MSA).
  • Pneumothorax, tüdővérzés, tüdőödéma, atelektázia.

Patogenezis: morfológiailag és funkcionálisan éretlen tüdő felületaktív anyaghiányos betegsége. A felületaktív anyag hiánya az alveoláris összeomlást eredményezi, és ezáltal csökken a compliance és a funkcionális maradék tüdőkapacitás (FRC).

A légzési distressz szindróma (RDS) kockázati tényezői újszülötteknél

Fokozott kockázat koraszülésben, fiúknál, családi hajlam, primer császármetszés, fulladás, chorioamnionitis, vízkór, anyai cukorbetegség.

Csökkentett méhen belüli "stressz" kockázata, korai hártyarepedés chorionamnionitis nélkül, anyai magas vérnyomás, drogfogyasztás, alacsony születési súly, kortikoszteroid használat, tokolízis, pajzsmirigy gyógyszeres kezelés.

A légzési distressz szindróma (RDS) tünetei és jelei újszülötteknél

Kezdés - közvetlenül a szülés után vagy (másodlagos) órákkal később:

• Légzési elégtelenség visszahúzódásokkal (bordaközi tér, hypochondrium, jugularis zónák, xiphoid folyamat).
• Légszomj, tachypnea > 60/perc, nyögés kilégzéskor, az orrszárnyak visszahúzódása.
• Hipoxémia. hypercapnia, fokozott oxigénigény.

Az újszülött légzési zavarának okának meghatározásához meg kell vizsgálnia:

• A bőr sápadtsága. Okok: vérszegénység, vérzés, hipoxia, születési asphyxia, metabolikus acidózis, hipoglikémia, szepszis, sokk, mellékvese-elégtelenség. Alacsony perctérfogatú gyermekeknél a bőr sápadtsága a felszínről a létfontosságú szervek felé történő söntölés következménye.
• artériás hipotenzió. Okok: hipovolémiás sokk (vérzés, kiszáradás), szepszis, méhen belüli fertőzés, a kardiovaszkuláris rendszer diszfunkciója (CHD, myocarditis, myocardialis ischaemia), légszivárgási szindrómák (SUV), pleurális folyadékgyülem, hipoglikémia, mellékvese-elégtelenség.
• Rohamok. Okok: HIE, agyödéma, koponyaűri vérzés, központi idegrendszeri anomáliák, meningitis, hypocalcaemia, hypoglykaemia, jóindulatú családi görcsök, hypo- és hypernatraemia, veleszületett anyagcserezavarok, elvonási szindróma, ritka esetekben piridoxin-függőség.
• Tachycardia. Okai: szívritmuszavar, hipertermia, fájdalom, pajzsmirigy túlműködés, katekolaminok felírása, sokk, szepszis, szívelégtelenség. Alapvetően bármilyen stressz.
• Szívzörej. Meg kell határozni a 24-48 óra elteltével vagy a szívpatológiára utaló egyéb tünetek jelenlétében fennálló zörejt.
• Letargia (kábulat). Okok: fertőzés, HIE, hipoglikémia, hipoxémia, szedáció / érzéstelenítés / fájdalomcsillapítás, veleszületett anyagcserezavarok, a központi idegrendszer veleszületett patológiája.
• CNS gerjesztési szindróma. Okok: fájdalom, központi idegrendszeri patológia, elvonási szindróma, veleszületett glaukóma, fertőzések. Elvileg minden kellemetlen érzés. A koraszülöttek hiperaktivitása hipoxia, pneumothorax, hipoglikémia, hypocalcaemia, újszülöttkori thyreotoxicosis, bronchospasmus jele lehet.
• Hipertermia. Okok: magas környezeti hőmérséklet, kiszáradás, fertőzések, a központi idegrendszer patológiája.
• Hypothermia. Okok: fertőzés, sokk, szepszis, központi idegrendszeri patológia.
• Apnoe. Okok: koraszülöttség, fertőzések, HIE, intracranialis vérzés, anyagcserezavarok, gyógyszer okozta központi idegrendszeri depresszió.
• Sárgaság az élet első 24 órájában. Okai: hemolízis, szepszis, méhen belüli fertőzések.
• Hányás az élet első 24 órájában. Okai: a gyomor-bél traktus (GIT) elzáródása, magas koponyaűri nyomás (ICP), szepszis, pylorus stenosis, tejallergia, stressz-fekély, nyombélfekély, mellékvese-elégtelenség. A sötétvérű hányás általában súlyos betegség jele, ha az állapot kielégítő, feltételezhető az anyai vér lenyelése.
• Puffadás. Okok: a gyomor-bél traktus elzáródása vagy perforációja, enteritis, intraabdominalis daganatok, nekrotizáló enterocolitis (NEC), szepszis, hashártyagyulladás, ascites, hypokalaemia.
• Izmos hipotenzió. Okai: éretlenség, szepszis, HIE, anyagcserezavarok, elvonási szindróma.
• Sclerema. Okok: hipotermia, szepszis, sokk.
• Stridor. Ez a légúti elzáródás tünete, és háromféle lehet: belégzési, kilégzési és kétfázisú. A belégzési stridor leggyakoribb oka a laryngomalacia, a kilégzési stridor - tracheo- vagy bronchomalacia, kétfázisú - a hangszalag bénulása és a szubglottikus tér szűkülete.

Cianózis

A cianózis jelenléte a telítetlen hemoglobin magas koncentrációját jelzi a lélegeztetés-perfúzió arány romlása, a jobbról balra söntelés, a hipoventiláció vagy az oxigén diffúzió károsodása (a tüdő szerkezeti éretlensége stb.) miatt. alveolusok. Úgy gondolják, hogy a bőr cianózisa telítettség, SaO 2 esetén jelenik meg<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Egészséges újszülött életének első 48 órájában észlelt akrocianózisa nem betegség jele, de vazomotoros instabilitást, vériszapot mutat (különösen bizonyos hipotermia esetén), és nem igényli a gyermek vizsgálatát és kezelését. Az oxigénszaturáció mérése és monitorozása a szülőszobában hasznos a hipoxémia kimutatására a klinikailag nyilvánvaló cianózis kialakulása előtt.

Kifejezett anatómiai elváltozások esetén kardiopulmonális distresszt okozhat az aorta koarktációja, a jobb szív hypoplasiája, a Fallot-tetralógia és a nagy septumhibák. Mivel a cianózis a CHD egyik vezető tünete, azt javasolják, hogy minden újszülöttet pulzoximetriás szűrésnek vetjenek alá, mielőtt elbocsátják a szülészeti kórházból.

Tachypnea

Újszülötteknél a tachypnea 60 percenkéntinél nagyobb légzésszámot jelent. A tachypnea számos betegség tünete lehet, mind a pulmonalis, mind a nem tüdő eredetű. A tachypnoe kialakulásához vezető fő okok a következők: hipoxémia, hypercapnia, acidózis vagy a légzési munka csökkentésére irányuló kísérlet restrikciós tüdőbetegségekben (obstruktív betegségekben az ellenkező minta "jótékony" - ritka és mély légzés). Magas légzési sebesség esetén csökken a kilégzési idő, nő a tüdőben a maradék térfogat, és nő az oxigénellátás. A MOB is növekszik, ami csökkenti a PaCO 2 -t és emeli a pH-t a légúti és/vagy metabolikus acidózis, hipoxémia kompenzációs válaszaként. A tachypneához vezető leggyakoribb légzőszervi problémák az RDS és a TTN, de elvileg ez a helyzet minden olyan tüdőbetegség esetében, amelynél alacsony a megfelelőség; nem tüdőbetegségek - PLH, CHD, újszülöttkori fertőzések, anyagcsere-rendellenességek, központi idegrendszeri patológia stb. Egyes tachypnoe-s újszülöttek egészségesek lehetnek ("boldog tachypneás csecsemők"). Egészséges gyermekeknél alvás közben tachypnoe is előfordulhat.

A tüdő parenchyma elváltozásaiban szenvedő gyermekeknél a tachypneát általában cianózis kíséri levegő belégzésekor és a légzés "mechanikájának" megsértése, parenchymalis tüdőbetegség hiányában az újszülötteknél gyakran csak tachypnea és cianózis van (például veleszületett szívvel). betegség).

A mellkas hajlékony helyeinek visszahúzása

A mellkas hajlékony helyeinek visszahúzódása a tüdőbetegségek gyakori tünete. Minél alacsonyabb a pulmonalis compliance, annál kifejezettebb ez a tünet. A visszahúzódások dinamikájának csökkenése, ceteris paribus, a pulmonalis compliance növekedését jelzi. Kétféle víznyelő van. A felső légutak elzáródása esetén a suprasternalis fossa visszahúzódása jellemző, a supraclavicularis régiókban, a submandibularis régióban. Csökkent tüdőcomplianciával járó betegségekben a bordaközi terek visszahúzódása és a szegycsont visszahúzódása figyelhető meg.

Zajos kilégzés

A kilégzés meghosszabbítása a tüdő FOB-jának növelését, az alveoláris térfogat stabilizálását és az oxigénellátás javítását szolgálja. A részben zárt glottis jellegzetes hangot ad. Az állapot súlyosságától függően a zajos kilégzés időszakosan előfordulhat, vagy állandó és hangos lehet. A CPAP/PEEP nélküli endotracheális intubáció megszünteti a zárt glottis hatását, és az FRC csökkenéséhez és a PaO 2 csökkenéséhez vezethet. Ezzel a mechanizmussal egyenértékű a PEEP/CPAP-t 2-3 cm H2O-n kell tartani. A zajos kilégzés gyakrabban fordul elő pulmonális szorongásos okok esetén, és általában nem észlelhető szívbetegségben szenvedő gyermekeknél, amíg az állapot nem romlik.

Az orr kiszélesedése

A tünet élettani alapja az aerodinamikai ellenállás csökkenése.

A légzési distressz szindróma (RDS) szövődményei újszülötteknél

• Patent ductus arteriosus, PFC szindróma = az újszülött tartós pulmonalis hipertóniája.
• Nekrotizáló enterocolitis.
• Intrakraniális vérzés, periventricularis leukomalacia.
• Kezelés nélkül - bradycardia, szív- és légzésleállás.

A légzési distressz szindróma (RDS) diagnózisa újszülötteknél

Felmérés

A kezdeti szakaszban a distressz leggyakoribb okait (tüdőfejletlenség és veleszületett fertőzések) kell feltételezni, ezek kizárása után a ritkább okokat (CHD, műtéti betegségek stb.) kell figyelembe venni.

Anya története. A következő információk segítenek a diagnózis felállításában:

• terhességi kor;
• kor;
• krónikus betegségek;
• a vércsoportok összeférhetetlensége;
• fertőző betegségek;
• a magzat ultrahang adatai (ultrahang);
• láz;
• polihidramnion / oligohidramnion;
• preeclampsia/eclampsia;
• gyógyszerek/kábítószerek szedése;
• cukorbetegség;
• többes terhesség;
• születés előtti glükokortikoidok (AGC) alkalmazása;
• hogy végződött az előző terhesség és szülés?

A szülés menete:

• időtartam;
• vízmentes rés;
• vérzés;
• C-szekció;
• a magzat szívfrekvenciája (HR);
• farfekvés bemutató;
• a magzatvíz természete;
• szülés fájdalomcsillapítása/anesztézia;
• anya láza.

Újszülött:

• értékelje a koraszülöttség és érettség mértékét a terhességi kor szerint;
• értékelje a spontán aktivitás szintjét;
• bőrszín;
• cianózis (perifériás vagy központi);
• izomtónus, szimmetria;
• a nagy fontanel jellemzői;
• mérje meg a testhőmérsékletet a hónaljban;
• BH (normál értékek - 30-60 percenként), légzési minta;
• Pulzusszám nyugalmi állapotban (a teljes időtartamú csecsemők normál mutatói 90-160 percenként, koraszülötteknél - 140-170 percenként);
• a mellkasi kirándulások mérete és szimmetriája;
• a légcső fertőtlenítésekor értékelje a titok mennyiségét és minőségét;
• helyezzen be egy szondát a gyomorba és értékelje ki a tartalmát;
• a tüdő auskultációja: a zihálás jelenléte, természete, szimmetriája. Közvetlenül a születés után sípoló légzés jelentkezhet a magzati tüdőfolyadék hiányos felszívódása miatt;
• a szív auszkultációja: szívzörej;
• a "fehér folt" tünete:
• vérnyomás (BP): ha CHD gyanúja merül fel, mind a 4 végtagban meg kell mérni a vérnyomást. Normális esetben az alsó végtagok vérnyomása kissé meghaladja a felső végtagok vérnyomását;
• értékelje a perifériás artériák pulzációját;
• pulzusnyomás mérése;
• a has tapintása és auskultációja.

Sav-bázis állapot

A sav-bázis állapot (ABS) minden olyan újszülött számára ajánlott, akinek a születés után több mint 20-30 percig oxigénre van szüksége. A feltétel nélküli szabvány a CBS meghatározása artériás vérben. A köldökartéria katéterezése továbbra is népszerű technika az újszülötteknél: a behelyezési technika viszonylag egyszerű, a katéter rögzítése egyszerű, megfelelő monitorozás mellett kevés a szövődmény, és invazív vérnyomás-meghatározás is lehetséges.

A légzési elégtelenség kísérheti vagy nem kísérheti légzési elégtelenséget (RD). A DN úgy definiálható, mint a légzőrendszer azon képességének károsodása, hogy fenntartsa a megfelelő oxigén és szén-dioxid homeosztázist.

Mellkas röntgen

Minden légzési nehézségben szenvedő beteg vizsgálatának szükséges része.

Figyelni kell a következőkre:

• a gyomor, a máj, a szív elhelyezkedése;
• a szív mérete és alakja;
• pulmonalis vaszkuláris mintázat;
• a tüdőmezők átlátszósága;
• membrán szint;
• a hemidiafragma szimmetriája;
• SUV, effúzió a pleurális üregben;
• az endotracheális tubus (ETT), központi katéterek, drének elhelyezkedése;
• bordák, kulcscsontok törései.

Hiperoxiás teszt

A hiperoxigén teszt segíthet megkülönböztetni a cianózis kardiális okát a tüdőgyulladástól. Ennek lefolytatásához meg kell határozni az artériás vérgázokat a köldök és a jobb radiális artériákban, vagy transzkután oxigénmonitorozást kell végezni a jobb kulcscsont alatti üreg területén, valamint a hason vagy a mellkason. A pulzoximetria lényegesen kevésbé hasznos. Az artériás oxigént és a szén-dioxidot levegő belélegzése közben, majd 10-15 perces 100%-os oxigénnel történő légzés után határozzuk meg, hogy az alveoláris levegőt teljesen oxigénnel helyettesítsék. Úgy gondolják, hogy a „kék” típusú CHD-vel nem lesz jelentős az oxigénellátás növekedése, erős jobb oldali söntelés nélküli PLH-val, tüdőbetegségeknél pedig jelentősen megnő.

Ha a PaO 2 értéke a preduktális artériában (jobb radiális artériában) 10-15 Hgmm. több, mint a posztduktális (köldökartéria) esetében, ez jobbról balra shuntot jelez az AN-n keresztül. A PaO 2 szignifikáns eltérése lehet PLH vagy bal szív obstrukciója AP bypass esetén. A 100%-os oxigén belégzésére adott választ az általános klinikai képtől, különösen a röntgenfelvételen a tüdőpatológia mértékétől függően kell értelmezni.

A súlyos PLH és a kék CHD megkülönböztetésére néha hiperventilációs tesztet végeznek, hogy a pH-t 7,5 fölé emeljék. Az IVL körülbelül 100 légzés/perc gyakorisággal kezdődik 5-10 percig. Magas pH mellett a pulmonalis artériában a nyomás csökken, a pulmonalis véráramlás és az oxigénellátás fokozódik a PLH-ban, és szinte nem nő a „kék” típusú CHD-ben. Mindkét teszt (hiperoxiás és hiperventilációs) meglehetősen alacsony szenzitivitással és specificitással rendelkezik.

Klinikai vérvizsgálat

Figyelni kell a változásokra:

• Anémia.
• Neutropénia. Leukopénia/leukocitózis.
• thrombocytopenia.
• A neutrofilek éretlen formáinak aránya és összszámuk.
• Policitémia. Okozhat cianózist, légzési nehézséget, hipoglikémiát, neurológiai rendellenességeket, kardiomegaliát, szívelégtelenséget, PLH-t. A diagnózist centrális vénás hematokrit értékkel kell megerősíteni.

C-reaktív fehérje, prokalcitonin

A C-reaktív fehérje (CRP) szintje általában a fertőzés vagy sérülés kezdetétől számított első 4-9 órában megemelkedik, koncentrációja a következő 2-3 napban emelkedhet, és mindaddig emelkedett marad, amíg a gyulladásos reakció fennáll. . Az újszülöttek normálértékének felső határát a legtöbb kutató 10 mg / l-nek tekinti. A CRP koncentrációja nem mindenkinél emelkedik, csak a korai szisztémás bakteriális fertőzésben szenvedő újszülöttek 50-90%-ánál. Más állapotok - asphyxia, RDS, anyai láz, chorioamnionitis, elhúzódó vízmentes periódus, intravénás vérzés (IVH), meconium aspiráció, NEC, szöveti nekrózis, oltás, műtét, intracranialis vérzés, mellkasi kompressziós újraélesztés - hasonló változásokat okozhatnak.

A prokalcitonin koncentrációja a fertőzés szisztémássá válása után órákon belül megemelkedhet, függetlenül a terhességi kortól. A módszer érzékenységét a korai fertőzések markereként csökkenti ennek a mutatónak a dinamikája a születés utáni egészséges újszülötteknél. Náluk a prokalcitonin koncentrációja az első életnap végére - a második életnap elejére a maximumra nő, majd a második életnap végére 2 ng / ml alá csökken. Hasonló mintát találtak koraszülötteknél is, a prokalcitonin szintje csak 4 nap után csökken a normál értékre. élet.

A vér és a cerebrospinális folyadék tenyésztése

Szepszis vagy agyhártyagyulladás gyanúja esetén vér- és cerebrospinális folyadék (CSF) tenyésztést kell végezni, lehetőleg az antibiotikumok beadása előtt.

A glükóz és elektrolitok (Na, K, Ca, Md) koncentrációja a vérszérumban

Meg kell határozni a glükóz és az elektrolitok (Na, K, Ca, Mg) szintjét a vérszérumban.

Elektrokardiográfia

echokardiográfia

Az echokardiográfia (EchoCG) a veleszületett szívbetegség és a pulmonális hipertónia gyanújának szokásos vizsgálata. Az értékes információk megszerzésének fontos feltétele egy olyan orvos vizsgálata, aki tapasztalattal rendelkezik az újszülöttek szív ultrahangjának elvégzésében.

Légúti distressz szindróma (RDS) kezelése újszülötteknél

A rendkívül súlyos állapotú gyermek esetében természetesen be kell tartani az újraélesztés alapvető szabályait:

• A - a légutak átjárhatóságának biztosítása;
• B - légzés biztosítása;
• C - kering.

Gyorsan fel kell ismerni a légzési elégtelenség okait és elő kell írni a megfelelő kezelést. Kellene:

• Folyamatos vérnyomás-, pulzus-, légzés-, hőmérséklet-, oxigén- és szén-dioxid folyamatos vagy időszakos monitorozása.
• Határozza meg a légzéstámogatás szintjét (oxigénterápia, CPAP, gépi lélegeztetés). A hipoxémia sokkal veszélyesebb, mint a hypercapnia, és azonnali korrekciót igényel.
• A DN súlyosságától függően ajánlott:
  • A spontán légzést kiegészítő oxigénnel (oxigénsátor, kanülök, maszk) általában nem súlyos DN esetén, apnoe nélkül, szinte normál pH-val és PaCO 2 -vel, de alacsony oxigenizációval (SaO 2 85-90%-nál kisebb levegő belélegzése esetén) alkalmazzák. Ha az oxigénterápia során alacsony oxigenizációt tartanak fenn, FiO 2 > 0,4-0,5 mellett, a beteget nazális katétereken (nCPAP) keresztül CPAP-ra helyezik.
  • nCPAP - mérsékelt DN esetén használatos, súlyos vagy gyakori apnoe epizódok nélkül, a pH és a PaCO 2 a normál alatt van, de ésszerű határokon belül. Állapot: stabil hemodinamika.
  • Felületaktív anyag?
• A manipulációk minimális száma.
• Helyezzen be egy naso- vagy orogasztrikus szondát.
• A hónalj hőmérséklete 36,5-36,8 °C. A hipotermia perifériás érszűkületet és metabolikus acidózist okozhat.
• Intravénás folyadék befecskendezése, ha lehetetlen felszívni az enterális táplálékot. A normoglikémia fenntartása.
• Alacsony perctérfogat, artériás hipotenzió, fokozott acidózis, rossz perifériás perfúzió, alacsony diurézis esetén megfontolandó NaCl oldat intravénás beadása 20-30 perccel korábban. Talán a dopamin, dobutamin, adrenalin, glükokortikoszteroidok (GCS) bevezetése.
• Pangásos szívelégtelenségben: előterhelés csökkentése, inotrópok, digoxin, diuretikumok.
• Ha bakteriális fertőzés gyanúja merül fel, antibiotikumot kell adni.
• Ha az echocardiographia nem lehetséges, és ductus-dependens CHD gyanúja merül fel, a prosztaglandin E 1-et 0,025-0,01 µg/ttkg/perc kezdeti infúziós sebességgel kell beadni, és a legalacsonyabb munkadózisig kell titrálni. A prosztaglandin E 1 fenntartja a nyitott AP-t, és az aortában és a tüdőartériában fennálló nyomáskülönbségtől függően fokozza a pulmonális vagy szisztémás véráramlást. A prosztaglandin E 1 hatástalanságának oka lehet a helytelen diagnózis, az újszülött nagy terhességi kora és az AP hiánya. Egyes szívhibák esetén előfordulhat, hogy nincs hatás, vagy akár rosszabbodik az állapot.
• A kezdeti stabilizálás után azonosítani kell a légzési nehézség okát és kezelni kell.

Felületaktív terápia

Javallatok:

• FiO 2 > 0,4 ​​és/vagy
• PIP > 20 cm H20 (korai< 1500 г >15 cm H 2 O) és/vagy
• PEEP > 4 és/vagy
• Ti > 0,4 ​​mp.
• Koraszülött< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Gyakorlati megközelítés:

• 2 személynek mindig jelen kell lennie a felületaktív anyag beadásakor.
• Jó a gyermeket fertőtleníteni és minél jobban stabilizálni (BP). Tartsa egyenesen a fejét.
• A stabil mérés érdekében preduktívan telepítse a pO 2 / pCO 2 érzékelőket.
• Ha lehetséges, rögzítse az SpO 2 érzékelőt a jobb fogantyúhoz (előre).
• A felületaktív anyag bolus injekciója az endotracheális szonda hosszára rövidített steril gyomorszondán keresztül vagy a szonda egy további kimenetén keresztül körülbelül 1 percig.
• Adagolás: Alveofact 2,4 ml/kg = 100 mg/kg. Curosurf 1,3 ml/kg = 100 mg/kg. Survanta 4 ml/kg = 100 mg/kg.

A felületaktív anyagok használatának hatásai:

Az árapálytérfogat és az FRC növekedése:

• PaCO 2 csepp
• A paO 2 növekedése.

Injekció utáni művelet: Növelje a PIP-t 2 H 2 O cm-rel. A feszült (és veszélyes) fázis most kezdődik. A gyermeket legalább egy órán keresztül nagyon óvatosan kell megfigyelni. A légzőkészülék beállításainak gyors és folyamatos optimalizálása.

Prioritások:

• Csökkentse a PIP-t, ha a légzési térfogat nő a jobb megfelelés miatt.
• Csökkentse a FiO 2 -t, ha az SpO 2 növekszik.
• Ezután csökkentse a PEEP-et.
• Végül csökkentse a Ti-t.
• A szellőzés gyakran drámaian javul, és 1-2 óra múlva ismét romlik.
• Az endotracheális tubus öblítés nélküli fertőtlenítése megengedett! Célszerű a TrachCare használata, mivel a PEEP és a MAP a fertőtlenítés során megmarad.
• Ismételt adag: A 2. adag (az elsőnek számítva) 8-12 órával később adható be, ha a lélegeztetési paraméterek ismét romlanak.

Figyelem: A 3. vagy akár a 4. adag a legtöbb esetben nem hoz további sikert, esetleg még rontja a szellőzést a nagy mennyiségű felületaktív anyag okozta légúti elzáródás miatt (általában több kárt okoz, mint használ).

Figyelem: A PIP és PEEP túl lassú csökkentése növeli a barotrauma kockázatát!

A felületaktív terápiára adott válasz elmulasztása a következőket jelezheti:

• ARDS (felületaktív fehérjék gátlása plazmafehérjék által).
• Súlyos fertőzések (pl. B csoportú streptococcusok okozta).
• Meconium aspiráció vagy pulmonalis hypoplasia.
• Hipoxia, ischaemia vagy acidózis.
• Hipotermia, perifériás hipotenzió. D Figyelem: Mellékhatások".
• Csökkenő vérnyomás.
• Az IVH és a PVL fokozott kockázata.
• A tüdővérzés fokozott kockázata.
• Megtárgyalták: a PDA megnövekedett előfordulása.

A légzési distressz szindróma (RDS) megelőzése újszülötteknél

Profilaktikus intratracheális felületaktív terápia újszülötteknél.

Tüdőérés indukálása betametazon beadásával terhes nőnek a koraszülés előtti utolsó 48 órában a 32. hét végéig (esetleg a 34. terhességi hét végéig).

Az újszülöttkori fertőzés megelőzése szülés előtti antibiotikum profilaxissal chorionamnionitis gyanújával rendelkező terhes nőknél.

A diabetes mellitus optimális korrekciója terhes nőknél.

Nagyon gyengéd fogamzásgátlás.

Koraszülött és teljes születésű babák körültekintő, de kitartó újraélesztése.

A légzési distressz szindróma (RDS) prognózisa újszülötteknél

Nagyon változó, a kezdeti feltételektől függően.

Pl. pneumothorax, BPD, retinopathia, másodlagos fertőzés kockázata a gépi lélegeztetés során.

Hosszú távú vizsgálatok eredményei:

• Nincs hatása a felületaktív anyagok alkalmazásának; a koraszülöttek, NEC, BPD vagy PDA retinopátiájának gyakoriságáról.
• A surfactan-1 adagolásának kedvező hatása a pneumothorax, az intersticiális emphysema és a mortalitás kialakulására.
• A lélegeztetés időtartamának lerövidülése (endotracheális csövön, CPAP) és a mortalitás csökkenése.

Az újszülött a felületaktív anyag hiánya miatt fejlődik ki az éretlen tüdőben. Az RDS megelőzése terhes terápia felírásával történik, amelynek hatása alatt a tüdő gyorsabb érése és felgyorsul a felületaktív anyag szintézise.

Indikációk az RDS megelőzésére:

- Fenyegetett koraszülés a vajúdási aktivitás kialakulásának kockázatával (3 kúra a terhesség 28. hetétől);
- A membránok idő előtti szakadása korai terhesség alatt (legfeljebb 35 hétig), szülés hiányában;
- A vajúdás első szakaszának kezdetétől, amikor meg lehetett állítani a vajúdást;
- Placenta previa vagy a méhlepény csekély tapadása az újravérzés kockázatával (3 kúra a terhesség 28. hetétől);
- A terhességet az Rh-szenzitizáció bonyolítja, ami korai szülést igényel (3 kúra a 28. terhességi héttől).

Aktív vajúdással az RDS megelőzését a magzat intranatális védelmét szolgáló intézkedésekkel hajtják végre.

A magzat tüdőszövetének érésének felgyorsítása hozzájárul a kortikoszteroidok kinevezéséhez.

A dexametazont intramuszkulárisan 8-12 mg-ban írják fel (4 mg naponta 2-3 alkalommal 2-3 napig). Tablettákban (0,5 mg) 2 mg az első napon, 2 mg 3-szor a második napon, 2 mg 3-szor a harmadik napon. A dexametazon kinevezése a magzat tüdeje érésének felgyorsítása érdekében célszerű olyan esetekben, amikor a megtakarító terápia nem fejt ki kellő hatást és nagy a koraszülés kockázata. Tekintettel arra, hogy nem mindig lehet megjósolni a fenntartó terápia sikerét fenyegetett koraszülés esetén, kortikoszteroidokat kell felírni minden tokolízisen áteső terhes nőnek. A dexametazon mellett a szorongásos szindróma megelőzésére a prednizolon napi 60 mg-os adagban 2 napon keresztül, a dexazon 4 mg-os dózisban intramuszkulárisan naponta kétszer 2 napon keresztül.

A kortikoszteroidokon kívül más gyógyszerek is alkalmazhatók a felületaktív anyagok érésének serkentésére. Ha egy terhes nőnek hipertóniás szindrómája van, erre a célra 2,4% aminofillin-oldatot írnak fel 10 ml-es adagban 10 ml 20% -os glükóz oldatban 3 napig. Annak ellenére, hogy ennek a módszernek a hatékonysága alacsony, a magas vérnyomás és a koraszülés veszélye kombinációjával ez a gyógyszer szinte az egyetlen.

A magzat tüdeje érésének felgyorsulása kis dózisú (2,5-5 ezer OD) follikulin napi 5-7 napig, metionin (naponta 3-szor 1 tabletta), Essentiale (2) kinevezésének hatására következik be. kapszula naponta 3-szor) etanolos oldat bevezetése , partusist. A Lazolvan (Ambraxol) nem rosszabb, mint a kortikoszteroidok a magzat tüdejére gyakorolt ​​​​hatékonyság szempontjából, és szinte nincs ellenjavallata. Napi 800-1000 mg-os dózisban intravénásan adják be 5 napig.

A laktint (a gyógyszer hatásmechanizmusa a prolaktin stimulálásán alapul, amely serkenti a tüdő felületaktív anyag termelését) 100 NE intramuszkuláris adagban, naponta kétszer 3 napon keresztül.
A nikotinsavat 0,1 g-os adagban írják fel 10 napig, legfeljebb egy hónappal az esetleges koraszülés előtt. A magzati SDR megelőzésének ezen módszerére vonatkozó ellenjavallatok nem tisztázottak. Talán a nikotinsav és a kortikoszteroidok együttes kinevezése, ami hozzájárul a gyógyszerek hatásának kölcsönös fokozásához.

A magzati RDS megelőzésének 28-34 hetes terhességi korban van értelme. A kezelést 7 nap múlva 2-3 alkalommal megismételjük. Azokban az esetekben, amikor a terhesség meghosszabbodása lehetséges, a gyermek születése után az alveofactot helyettesítő terápiaként alkalmazzák. Az Alveofact egy tisztított természetes felületaktív anyag az állatok tüdejéből. A gyógyszer javítja a tüdő gázcseréjét és motoros aktivitását, csökkenti az intenzív terápia időtartamát gépi lélegeztetéssel, csökkenti a bronchopulmonalis diszplázia előfordulását. Az alveofactoma kezelést közvetlenül a születés után intratracheális instillációval végezzük. A születés utáni első órában a gyógyszert 1,2 ml/1 testtömeg-kilogramm sebességgel adják be. A beadott gyógyszer teljes mennyisége nem haladhatja meg a 4 adagot 5 napon keresztül. Az Alfeofakt alkalmazására nincs ellenjavallat.

Vízzel 35 hétig a konzervatív-várandós taktika csak fertőzés, késői toxikózis, polihidramnion, magzati hipoxia, magzati rendellenességek gyanúja, az anya súlyos szomatikus betegségei hiányában megengedett. Ebben az esetben antibiotikumokat használnak, amelyek az SDR és a magzati hipoxia megelőzésére, valamint a méh kontrakciós aktivitásának csökkentésére szolgálnak. A nők számára készült pelenkáknak sterilnek kell lenniük. Minden nap meg kell vizsgálni a vérvizsgálatot és a női hüvelyből való ürítést a magzatvíz lehetséges fertőzésének időben történő felismerése, valamint a magzat szívverésének és állapotának ellenőrzése érdekében. A magzat méhen belüli fertőzésének megelőzése érdekében kidolgoztuk az ampicillin (0,5 g 400 ml sóoldatban) intraamnionba történő csepegtetésének módszerét, amely hozzájárult a fertőzéses szövődmények csökkentéséhez a korai neonatális időszakban. Ha a kórelőzményben szerepel a nemi szervek krónikus betegsége, a leukocitózis növekedése a vérben vagy a hüvelykenetben, a magzat vagy az anya állapotának romlása, akkor aktív taktikára (szülés ösztönzése) térnek át.

Ha a magzatvíz terhesség alatt több mint 35 héttel az ösztrogén-vitamin-glükóz-kalcium háttér létrehozása után kiürül, a szülés indukcióját 5 mg enzaproszt intravénás csepegtetése jelzi 500 ml 5% -os glükózoldatban. Néha lehetőség van 2,5 mg enzaproszt és 0,5 ml oxitocin egyidejű intravénás beadása 5-400 ml glükózoldatban.
A koraszülést körültekintően, a méhnyak tágulásának dinamikáját, a szülési aktivitást, a magzat jelenlévő részének előrehaladását, az anya és a magzat állapotát követve végezzük. Gyenge szülési aktivitás esetén 2,5 mg enzaproszt és 0,5 ml oxitocin és 5% -500 ml glükóz oldat keverékét óvatosan injektálják intravénásan, percenként 8-10-15 csepp sebességgel, figyelemmel kísérve a méh összehúzódási aktivitását. . Gyors vagy gyors koraszülés esetén olyan gyógyszereket kell előírni, amelyek gátolják a méh összehúzódási aktivitását - b-agonistákat, magnézium-szulfátot.

A koraszülés első időszakában kötelező a magzati hipoxia megelőzése vagy kezelése: 40% glükóz oldat 20 ml 5 ml 5% aszkorbinsav oldattal, szigetin 1% oldat - 2-4 ml 4-5 óránként, 10-20 mg curantil beadása 200 ml 10% glükóz oldatban vagy 200 ml a reopoliglyukin.

A koraszülés a II. periódusban a perineum védelme és „gyeplő” nélkül történik, pudendális érzéstelenítéssel, 120-160 ml 0,5% -os novokain oldattal. Azon nőknél, akik először szülnek és merev perineummal, episio- vagy perineotomiát végeznek (a perineum disszekciója az ülőgumó vagy a végbélnyílás felé). Neonatológusnak jelen kell lennie a szülésnél. Az újszülöttet meleg pelenkában veszik. A gyermek koraszülöttségét bizonyítja: testsúly kisebb, mint 2500 g, magasság nem haladja meg a 45 cm-t, a bőr alatti szövet, lágy fül és orrporcok elégtelen fejlettsége, a fiú heréi nem süllyedtek a herezacskóba, lányoknál a nagy szeméremajkak ne takarja el a kicsi, széles varratokat és a „sejtek térfogatát, nagy mennyiségű sajtszerű kenőanyagot stb.

Szinonimák

Hyalin membrán betegség.

MEGHATÁROZÁS

Az RDS egy súlyos légzési rendellenesség koraszülötteknél, amelyet a tüdő éretlensége és az elsődleges felületaktív anyag hiánya okoz.

JÁRVÁNYTAN

Az RDS a korai újszülöttkori légzési elégtelenség leggyakoribb oka. Előfordulása minél magasabb, annál kisebb a gyermek születési kora és testtömege. A koraszülés veszélyével járó prenatális profilaxis szintén befolyásolja az RDS előfordulását.

A terhesség 30. heténél korábban született gyermekeknél, akik nem kaptak prenatális profilaxist betametazonnal vagy dexametazonnal, gyakorisága körülbelül 65%, a profilaxis során - 35%; 30-34 hetes terhességi korban született gyermekeknél: profilaxis nélkül - 25%, profilaxissal - 10%.

A 34 hetesnél hosszabb terhességgel született gyermekeknél az RDS előfordulása nem függ a prenatális profilaxistól, és kevesebb, mint 5%.

ETIOLÓGIA

Az RDS kialakulásának okai közé tartozik a felületaktív anyag szintézisének és kiválasztásának megsértése. a tüdő éretlenségéhez kapcsolódik. Az RDS előfordulását befolyásoló legjelentősebb tényezők. táblázatban mutatjuk be. 23-5.

táblázat 23-5. Az RDS kialakulását befolyásoló tényezők

FEJLESZTÉSI MECHANIZMUS

Az RDS patogenezisének kulcsfontosságú láncszeme a felületaktív anyag hiánya, amely a tüdő szerkezeti és funkcionális éretlenségéből ered.

A felületaktív anyagok lipoprotein jellegű felületaktív anyagok csoportja, amelyek csökkentik a felületi feszültséget az alveolusokban, és fenntartják azok stabilitását. Ezenkívül a felületaktív anyag javítja a nyálkahártya-transzportot, baktericid hatással rendelkezik, és serkenti a makrofág reakciót a tüdőben. Foszfolipidekből (foszfatidilkolin, foszfatidilglicerin), semleges lipidekből és fehérjékből (A, B, C, D fehérjék) áll.

A II-es típusú alveolociták az intrauterin fejlődés 20-24. hetétől kezdenek el felületaktív anyagot termelni a magzatban. A szüléskor különösen intenzív felületaktív anyag szabadul fel az alveolusok felszínére, ami hozzájárul a tüdő elsődleges tágulásához.

Kétféleképpen lehet szintetizálni a felületaktív anyag fő foszfolipid komponensét - a foszfatidil-kolint (lecitint).

Az első (a metiltranszferáz részvételével) aktívan a méhen belüli fejlődés 20-24. hetétől a 33-35. hétig tart. Könnyen kimerül hipoxémia, acidózis, hipotermia hatására. A 35. terhességi hétig tartó felületaktív anyag tartalékok biztosítják a légzés beindulását és a funkcionális maradék tüdőkapacitás kialakulását.

A második út (a foszfokolin transzferáz részvételével) csak a méhen belüli fejlődés 35-36. hetétől kezd hatni, ellenállóbb a hipoxémiával és az acidózissal szemben.

A felületaktív anyag hiánya (vagy csökkent aktivitása) esetén az alveoláris és kapilláris membránok permeabilitása nő, a vér stagnálása a kapillárisokban, diffúz intersticiális ödéma és a nyirokerek hiperdisztenciája; az alveolusok és az atelektázia összeomlása. Ennek eredményeként csökken a tüdő funkcionális maradékkapacitása, légzési térfogata és vitális kapacitása. Ennek eredményeként a légzési munka fokozódik, a vér intrapulmonáris söntelése és a tüdő hipoventilációja fokozódik. Ez a folyamat hypoxemia, hypercapnia és acidózis kialakulásához vezet.

A progresszív légzési elégtelenség hátterében a szív- és érrendszer működési zavarai lépnek fel: másodlagos pulmonalis hypertonia, jobbkezes vérsönttel a működő magzati kommunikáción keresztül; a jobb és/vagy bal kamra átmeneti szívizom diszfunkciója, szisztémás hipotenzió.

A patoanatómiai vizsgálat során a tüdő levegőtlen, vízben süllyed. A mikroszkóppal az alveoláris epiteliális sejtek diffúz atelektázisát és nekrózisát tárják fel. A kitágult terminális hörgőcsövek és alveoláris csatornák közül sok fibrinális alapú eozinofil membránt tartalmaz. Meg kell jegyezni, hogy a hialin membránok ritkán találhatók olyan újszülötteknél, akik életük első óráiban haltak meg RDS-ben.

KLINIKAI JELLEMZŐK

Az RDS korai jelei a következők:

Légszomj (több mint 60/perc), amely az élet első perceiben vagy óráiban jelentkezik;

Kilégzési zajok („morgó kilégzés”) a glottis kompenzációs görcsének kilégzéskor kialakuló következményeként, amely megakadályozza az alveolusok összeomlását;

A mellkas visszahúzódása belégzéskor (a szegycsont, epigasztrikus régió, bordaközi terek, supraclavicularis fossae visszahúzódása) az orr és az orcák szárnyainak egyidejű felfújásával (légzés "trombita").

A légzési elégtelenség a legtöbb esetben az élet első 24-48 órájában előrehalad. A 3-4. napon rendszerint az állapot stabilizálódása figyelhető meg. A legtöbb esetben az RDS az élet 5-7. napjára megszűnik. A magzatvíz lipidspektrumának vizsgálata alapján lehetséges az RDS prenatális diagnózisának (kockázat-előrejelzésének) megszervezése, de ez csak nagy szakkórházakban és regionális perinatális centrumokban célszerű.

A következő módszerek a leginformatívabbak.

A lecitin és a szfingomielin aránya (normál >2). Ha az együttható kisebb, mint 1, akkor az RDS kialakulásának valószínűsége körülbelül 75%. Cukorbetegségben szenvedő anyák újszülöttjeiben az RDS akkor alakulhat ki, ha a lecitin és a szfingomielin aránya több mint 2,0.

Telített foszfatidilkolin (normál >5 µmol/L) vagy foszfatidilglicerin (normál >3 µmol/L). A telített foszfatidil-kolin és foszfatidil-diglicerin koncentrációjának hiánya vagy hirtelen csökkenése a magzatvízben az RDS kialakulásának nagy valószínűségét jelzi.

DIFFERENCIÁLIS DIAGNOSZTIKAI INTÉZKEDÉSEK

A betegség diagnózisa elsősorban az anamnézis (kockázati tényezők), a klinikai kép és a röntgenvizsgálat eredményei alapján történik.

A differenciáldiagnózist szepszis, tüdőgyulladás, újszülöttek átmeneti tachypneája, CAM esetén végzik.

Fizikális vizsgálat

A differenciáldiagnózishoz, az egyidejű patológiák kizárásához és a terápia hatékonyságának értékeléséhez műszeres és laboratóriumi módszereket alkalmaznak.

Laboratóriumi kutatás

A KOS szerint hipoxémia és vegyes acidózis van.

Instrumentális kutatás

A röntgenkép a betegség súlyosságától függ - a pneumatizáció enyhe csökkenésétől a "fehér tüdőig". Jellemző jelei: a tüdőmezők átlátszóságának diffúz csökkenése, retikulogranuláris mintázat és megvilágosodási csíkok a tüdőgyökér régiójában (levegőbronchogram).

Az RDS kialakulása szempontjából magas kockázati csoportból származó gyermek születésekor a legképzettebb alkalmazottakat hívják a szülőszobába, akik ismerik az összes szükséges manipulációt. Különös figyelmet kell fordítani a berendezés készenlétére az optimális hőmérsékleti feltételek fenntartására. Erre a célra a szülőszobán sugárzó hőforrások vagy nyílt újraélesztési rendszerek használhatók. A 28 hétnél fiatalabb terhességi korú gyermek születése esetén célszerű egy steril, fejnyílással ellátott műanyag zacskót használni, amely megakadályozza a túlzott hőveszteséget a szülőszobában történő újraélesztés során.

Az RDS megelőzésére és kezelésére minden terhességi korú gyermeknél
Az intenzív osztályon végzett terápia célja a tüdő gázcseréjének fenntartása, az alveoláris térfogat helyreállítása és a gyermek méhen kívüli érésének feltételeinek megteremtése.

Légzőszervi terápia

A légzésterápia feladatai RDS-ben szenvedő újszülötteknél: az artériás pa02 fenntartása 50-70 Hgmm szinten. (s 02 - 88-95%), paCO2 - 45-60 Hgmm, pH - 7,25-7,4.

Javallatok RDS-ben szenvedő újszülötteknél a spontán légzés támogatására CPAP segítségével.

A légzési elégtelenség első tüneteinél terhességi korú koraszülötteknél
Ha f i02>0,5 32 hetesnél idősebb gyermekeknél. Az ellenjavallatok közé tartozik:

Légúti acidózis (paCO2 >60 Hgmm és pH
súlyos szív- és érrendszeri elégtelenség (sokk);

Pneumothorax;

Gyakori alvási apnoe, bradycardia kíséretében.

A CPAP alkalmazása koraszülötteknél endotracheális csövön vagy nasopharyngealis katéteren keresztül nem javasolt az aerodinamikai ellenállás és a légzési munka jelentős növekedése miatt. A binazális kanülök és a változtatható áramlású eszközök használata előnyös.

Algoritmus a CPAP használatához 1000 g-nál nagyobb súlyú koraszülötteknél:

Kiindulási nyomás - 4 cm-es vízoszlop, f i02 - 0,21-0,25: | SpO2,
felületaktív anyag beadása, majd gyors extubálás és folyamatos CPAP; ^a légzési elégtelenség fokozódása;

Légcső intubáció, gépi lélegeztetés megkezdése.

A CPAP szakaszosan fejeződik be: először az fi02-t 0,21-re csökkentjük, majd a nyomást 1 cm vízzel csökkentjük. 2-4 óránként A CPAP törlődik, ha 2 cm víznyomáson. és f.02 0,21 2 órán át, kielégítő vérgáz-összetételt tartunk fenn.

Az 1000 g-nál kisebb súlyú koraszülöttek CPAP algoritmusát a „Rendkívül kis testtömegű gyermekek szoptatásának sajátosságai” c. A CPAP-ról hagyományos mechanikus lélegeztetésre való átállás indikációi:

Légúti acidózis: pH 60 Hgmm;

Pa02
gyakori (több mint 4 óránként) vagy mély (maszkos lélegeztetés szükséges) óránként 2 vagy többször előforduló apnoe rohamok;

F02 -0,4 CPAP-on kezelt gyermeknél felületaktív anyag bevezetése után. Kezdő paraméterek:

Fi02 - 0,3-0,4 (általában 10%-kal több, mint CPAP esetén);

Ón - 0,3-0,35 s;

PEEP - + 4-5 cm vízoszlop;

NPV - 60 percenként;

PIP - minimum, VT=4-6 ml/kg biztosításával (általában 16-30 cm-es vízoszlop); áramlás - 6-8 l/perc (2-3 l/perc/kg).

A légzőkészülékhez való diszadaptáció esetén fájdalomcsillapítókat és nyugtatókat írnak fel (promedol - telítési dózis 0,5 mg / kg, fenntartó - 20-80 mcg / kg / óra; midazolam - telítési dózis 150 mcg / kg, fenntartó - 50-200 mcg / kg / óra; óra; diazepam - telítési dózis 0,5 mg / kg).

A paraméterek utólagos korrekciója (lásd az IVL szakaszt) a monitorozás, a CBS és a vérgázok mutatóinak megfelelően.

A gépi lélegeztetésről való leszoktatás kezdete és módja számos tényezőtől függ: az RDS súlyosságától, a gyermek terhességi korától és testtömegétől, a felületaktív terápia hatékonyságától, a kialakult szövődményektől stb. súlyos RDS: szabályozott gépi lélegeztetés - asszisztált lélegeztetés - CPAP - spontán légzés. A készülékről való lekapcsolás általában azután következik be, hogy a PIP 16-18 cm-es vízoszlopra, f-re percenként 1015-re, f02-re 0,3-ra esik.

Számos oka van annak, hogy nehéz leszoktatni a gépi szellőztetésről:

Tüdőödéma;

Intersticiális emphysema, prevothorax;

Intraventricularis vérzések;

PDA; BPD.

Kis betegeknél a sikeres extubáció érdekében a rendszeres légzés serkentésére és az apnoe megelőzésére metilxantinok alkalmazása javasolt. A metil-xantinok kinevezésének legnagyobb hatása a gyermekeknél figyelhető meg.
A 20 mg/kg koffein-nátrium-benzoát telítő adag, 5 mg/kg pedig fenntartó adag.

Eufillin 6-8 mg / kg - telítő adag és 1,5-3 mg / kg - fenntartó, 8-12 óra elteltével.

A nagyfrekvenciás oszcillációs lélegeztetés indikációja a hagyományos gépi lélegeztetés hatástalansága. Az elfogadható vérgáz-összetétel fenntartásához szükséges:

Átlagos légúti nyomás (MAP) >13 cm w.g. 2500 g-nál nagyobb súlyú gyermekeknél;

TÉRKÉP >10 cm w.c. 1000-2500 g súlyú gyermekeknél;

TÉRKÉP >8 cm w.c. testtömegű gyermekeknél
A klinika a következő kiindulási paramétereket használja a nagyfrekvenciás oszcillációs lélegeztetés RDS-ben.

TÉRKÉP - 2-4 cm w.g. eltér a hagyományos IVL-től.

Delta P - az oszcillációs rezgések amplitúdója, általában úgy választják ki, hogy a páciens mellkasi rezgése a szem számára látható legyen.

FhF - az oszcillációs rezgések frekvenciája (Hz). Állítsa be a 15 Hz-et 750 g-nál kisebb súlyú gyermekek számára, és 10 Hz-et a 750 g-nál nagyobb súlyú gyermekek számára.

Ón% (belégzési idő százalék). Azokon az eszközökön, ahol ez a paraméter állítható, mindig 33%-ot állítanak be, és nem változnak a légzéstámogatás során. Ennek a paraméternek a növekedése gázcsapdák megjelenéséhez vezet.

Állítsa be az f i02-t ugyanúgy, mint a hagyományos IVL-nél.

Áramlás (állandó áramlás). Állítható térfogatáramú készülékeknél 15 l/min ± 10%-on belül állítsa be, és ne változtasson tovább.

A paraméterek beállítása a tüdő térfogatának optimalizálása és a vérgáz paraméterek normalizálása érdekében történik. Normálisan kitágult tüdő esetén a rekeszizom kupolájának 8-9 borda szintjén kell elhelyezkednie. A hiperinfláció (tüdő túlfújása) jelei:

A tüdőmezők fokozott átlátszósága;

A rekeszizom ellaposodása (a tüdőmezők a 9. borda szintje alá nyúlnak).

A hipoinfláció (a tüdő alulfújása) jelei:

Disszeminált atelektázia;

A membrán a 8. borda szintje felett van.

A nagyfrekvenciás oszcillációs szellőztetés paramétereinek korrekciója a vérgázok mutatói alapján:

Hipoxémiával (pa02
hiperoxémiával (pa02 > 90 Hgmm) csökkentse az f.02-t 0,3-ra;

A hypocapnia (paCO2
hypercapnia esetén (paCO2 > 60 Hgmm) növeljük a DR-t 10-20%-kal és csökkentsük az oszcillációs frekvenciát (1-2 Hz-cel).

A nagyfrekvenciás oszcillációs lélegeztetés megszüntetése a beteg állapotának javulásával történik, fokozatosan (0,05-0,1 lépéssel) csökkentve az f i02-t 0,3-ra. Szintén lépésenként (1-2 cm-es vízoszlop lépésekben) csökkentse a MAP-ot 9-7 cm-es vízoszlop szintre. Ezt követően a gyermeket áthelyezik a hagyományos lélegeztetés egyik kiegészítő módjába, vagy az orr-CPAP-ba.

Felületaktív terápia

A felületaktív anyagok profilaktikus alkalmazását az "ELBW-s gyermekek szoptatásának sajátosságai" című fejezet ismerteti.

A felületaktív anyag terápiás célú használata javasolt RDS-ben szenvedő koraszülöttek számára, ha a CPAP vagy a mechanikus lélegeztetés ellenére nem lehet fenntartani a paramétereket:

F i02 >0,35 az élet első 24 órájában;

F i02 0,4-0,6 24-48 órás életkorban.

A felületaktív anyag terápiás kezelésre történő kijelölése ellenjavallt tüdővérzés, tüdőödéma, hipotermia, dekompenzált acidózis, artériás hipotenzió és sokk esetén. A felületaktív anyag beadása előtt a pácienst stabilizálni kell.

Behelyezés előtt tisztázzuk az endotracheális tubus helyes helyzetét, és fertőtlenítjük a tracheobronchiális fát. A beadás után a hörgők tartalmát 1-2 órán keresztül nem szívják fel.

A hazánkban bejegyzett felületaktív anyagok közül a curosurf a választott gyógyszer. Ez egy használatra kész szuszpenzió, használat előtt 37 °C-ra kell melegíteni. A gyógyszert endotracheálisan, 2,5 ml/ttkg (200 mg/kg foszfolipidek) dózisban, endobronchiális katéteren keresztül, a gyermek hátán és a fej középső helyzetében adják be. A gyógyszer ismételt dózisait (1,5 ml/kg) 6-12 óra elteltével adjuk be, ha a gyermeknek továbbra is gépi lélegeztetésre van szüksége fp2>0,35 értékkel.

A Curosurf egy sertés eredetű természetes felületaktív anyag koraszülöttek RDS kezelésére és megelőzésére, bizonyítottan nagy hatékonysággal és biztonsággal.

A Curosurf klinikai hatékonyságát és biztonságosságát randomizált, többközpontú, nemzetközi vizsgálatok igazolták, amelyeket több mint 3800 koraszülötten végeztek.

A Curosurf gyorsan stabil felületaktív réteget képez, javítja a klinikai képet már az alkalmazás utáni első percekben.

A Curosurf injekciós üvegben kapható, kész szuszpenzióként endotracheális beadásra, használata egyszerű és kényelmes.

A Curosurf csökkenti az RDS súlyosságát, jelentősen csökkenti a korai újszülött mortalitást és a szövődmények előfordulását.

A curosurf használatának hátterében a gépi lélegeztetésen és az intenzív osztályon való tartózkodás időtartama csökken. A Curosurf az orvosi ellátás szabványai közé tartozik. Az Orosz Föderációban a curosurfet a Nycomed, Oroszország-FÁK képviseli.

Használati javallatok

Légúti distressz szindróma kezelése koraszülötteknél. Az RDS megelőzése koraszülötteknél, akiknél feltételezhető a szindróma kialakulása.

A kezdeti adag 200 mg / kg (2,5 ml / kg), szükség esetén egy vagy két további fél adagot alkalmaznak - 100 mg / kg, 12 órás időközönként.

Megelőzés

A gyógyszert 100-200 mg / kg (1,25-2,5 ml / kg) egyszeri adagban kell beadni az RDS kialakulásának gyanújával rendelkező gyermek születése utáni első 15 percen belül. A második, 100 mg/kg-os adagot 6-12 órával később adják be.

A beadást követő első órákban folyamatosan ellenőrizni kell a vér gázösszetételét, a lélegeztetést és a tüdőmechanikát a PIP és az f.02 időben történő csökkentése érdekében.

Az RDS nem légzési terápiája során a gyermeket „fészekbe” kell helyezni, és inkubátorba vagy nyitott újraélesztő rendszerbe kell helyezni. Az oldalsó vagy a hasi helyzet jobb, mint a háton.

Ügyeljen arra, hogy azonnal beállítsa a fő funkciók monitorozását (BP, pulzusszám, légzésszám, testhőmérséklet, sp02).

A stabilizáció kezdeti időszakában jobb a "minimális érintések" taktikáját követni. Fontos a semleges hőmérséklet fenntartása és a bőrön keresztüli folyadékveszteség csökkentése.

Minden RDS-ben szenvedő gyermek számára antibakteriális terápiát írnak elő. Az antibiotikumok felírása előtt vértenyésztést végeznek. Az első vonalbeli gyógyszerek az ampicillin és a gentamicin lehetnek. A további taktika az elért eredményektől függ. Ha negatív vértenyészetet kapunk, az antibiotikum-kezelést abba lehet hagyni, amint a gyermeknek már nincs szüksége gépi lélegeztetésre.

Az RDS-ben szenvedő gyermekeknél az élet első 24-48 órájában általában folyadékretenció figyelhető meg, ami az infúziós terápia mennyiségének korlátozását igényli, de a hipoglikémia megelőzése is nagyon fontos. A kezdeti szakaszban 5-10% -os glükózoldatot írnak elő napi 60-80 ml / kg sebességgel. A diurézis monitorozása és a vízháztartás kiszámítása segít elkerülni a folyadék túlterhelését.

Súlyos RDS és nagy oxigénfüggőség esetén (f.02 > 0,4) a GSh javallt. Mivel az állapot stabilizálódik (a 2-3. napon) a víz próbacsöves bevezetése után, fokozatosan szükséges az EN anyatejjel vagy keverékekkel történő összekapcsolása, ami csökkenti a nekrotikus enterocolitis kockázatát.

Az újszülöttek betegségének megelőzése érdekében minden 24-34 hetes terhességi korú, koraszülés veszélyével rendelkező terhes nőnek ajánlott egy kortikoszteroid-kúrát felírni 7 napig. A dexametazon ismételt adagolása növeli a periventrikuláris leukomalacia (PVL) és a súlyos neuropszichiátriai rendellenességek kialakulásának kockázatát.

Alternatív megoldásként 2 séma alkalmazható az RDS prenatális megelőzésére:

Betametazon - 12 mg intramuszkulárisan, 24 óra elteltével, tanfolyamonként csak 2 adag;

Dexametazon - 6 mg, intramuszkulárisan, 12 óra elteltével, csak 4 adag per tanfolyam.

A koraszülés veszélye miatt előnyös a betametazon születés előtti beadása. Amint azt a vizsgálatok kimutatták, gyorsabban serkenti a tüdő „érését”. Ezenkívül a betametazon születés előtti beadása csökkenti az IVH és a PVL előfordulását a 28 hétnél hosszabb terhességi korú koraszülötteknél, ami a perinatális morbiditás és mortalitás jelentős csökkenéséhez vezet.

Ha a terhesség 24-34. hetében koraszülés következik be, p-agonisták, görcsoldók vagy magnézium-szulfát alkalmazásával meg kell kísérelni a szülési aktivitás gátlását. Ebben az esetben a magzatvíz idő előtti felszakadása nem lesz ellenjavallata a szülés gátlásának és a kortikoszteroidok profilaktikus alkalmazásának.

Súlyos RDS-ben szenvedő gyermekeknél nagy a valószínűsége a krónikus tüdőpatológia kialakulásának. A neurológiai rendellenességek az esetek 10-70%-ában koraszülötteknél fordulnak elő.