A tojássárgája az életkor előrehaladtával gyakoribb. csírasejtes daganatok

14. fejezet

A csírasejtes daganatok pluripotens csírasejtek populációjából fejlődnek ki. Az első csírasejtek már 4 hetes embriónál megtalálhatók a petezsák endodermájában. Az embrionális fejlődés során az eredeti csírasejtek a petezsák endodermájából a retroperitoneum genitális gerincébe vándorolnak (14-1. ábra). Itt az ivarsejtekből fejlődnek ki a nemi mirigyek, amelyek aztán leszállnak a herezacskóba, létrehozva a heréket, vagy a kismedencébe, létrehozva a petefészket. Ha ennek a migrációnak az időszakában, ismeretlen okból, a normál migrációs folyamat megsértése következik be, a csírasejtek útvonaluk bármely pontján elhúzódhatnak, ahol később daganat képződhet. A csírasejtek leggyakrabban olyan területeken találhatók meg, mint a retroperitoneum, a mediastinum, a tobozmirigy (tobozmirigy) és a sacrococcygealis régió. Ritkábban csírasejtek maradnak meg a hüvely, a hólyag, a máj, a nasopharynx területén.

Járványtan

A csírasejtes daganatok a neoplasztikus elváltozások nem gyakori típusai gyermekeknél. Az összes rosszindulatú daganat 3-8%-át teszik ki gyermek- és serdülőkorban. Mivel ezek a daganatok jóindulatúak is lehetnek, előfordulásuk valószínűleg sokkal magasabb. Ezek a daganatok két-háromszor gyakrabban fordulnak elő lányoknál, mint fiúknál. A lányok halálozási aránya háromszor magasabb, mint a fiúk körében. 14 év elteltével a férfiak mortalitása magasabb lesz, a serdülő fiúk heredaganat-incidenciájának növekedése miatt.

Hisztogenezis

A rosszindulatú csírasejtes daganatok nagyon gyakran társulnak különféle genetikai rendellenességekkel, mint például ataxia-telangiectasia, Klinefelter-szindróma stb. Ezeket a daganatokat gyakran kombinálják más rosszindulatú daganatokkal, például neuroblasztómával és hemoblasztózisokkal. A le nem ereszkedett herék kockázatot jelentenek a heredaganatok kialakulására.

A csírasejtes daganatos betegek leggyakrabban normál kariotípussal rendelkeznek, de gyakran észlelik az I. kromoszóma lebomlását. Az első kromoszóma rövid karjának genomja megkétszereződhet vagy elveszhet. A csírasejtes daganatok számos példáját megfigyelték testvéreknél, ikreknél, anyáknál és lányoknál.

Az embrionális vonal mentén történő differenciálódás különböző érettségi fokú teratomák kialakulását eredményezi. A rosszindulatú extraembrionális differenciálódás choriocarcinomák és tojássárgája-daganatok kialakulásához vezet.

A csírasejt-daganatok gyakran a csírasejt-differenciálódás különböző vonalaiból származó sejteket tartalmazhatnak. Így a teratomák tojássárgája sejtekből vagy trofoblasztokból álló populációval rendelkezhetnek.

Az egyes szövettani típusú daganatok gyakorisága az életkor függvényében változik. Születéskor gyakrabban fordulnak elő jóindulatú vagy éretlen teratomák, 1-5 éves kor között a tojássárgája-daganatok, serdülőkorban a diszgerminómák és rosszindulatú teratomák, 16 éves kor után pedig a seminomák.

A rosszindulatú elváltozásokat okozó tényezők ismeretlenek. A krónikus betegségek, az anya terhessége alatti hosszan tartó gyógyszeres kezelés összefüggésbe hozható a csírasejtes daganatok előfordulási gyakoriságának növekedésével gyermekeknél.

A csírasejtes daganatok morfológiai képe igen változatos. A germinómák azonos típusú nagy neoplasztikus sejtek csoportjaiból állnak, duzzadt sejtmaggal és könnyű citoplazmával. A tojássárgája zsák daganatainak nagyon jellegzetes képe van: egy hálós stroma, amelyet gyakran csipkésnek is neveznek, amelyben a citoplazmában a-fetoproteint tartalmazó sejtek rozettái helyezkednek el. A trofoblaszt tumorok humán koriongonadotropint termelnek. A jóindulatú, jól differenciált teratomák gyakran cisztás szerkezetűek, és különféle szöveti komponenseket tartalmaznak, mint például csont, porc, haj és mirigyszerkezetek.

A csírasejtes daganatok patológiai jelentésének tartalmaznia kell:
-a daganat lokalizációja (szervhovatartozás);
- szövettani szerkezet;
- a tumor kapszula állapota (integritása);
-nyirok- és érinvázió jellemzői;
-a daganat átterjedése a környező szövetekre;
-AFP és HCG immunhisztokémiai vizsgálata.

A primer daganat szövettani felépítése és lokalizációja között összefüggés van: a petezsák daganatai elsősorban a sacrococcygealis régiót és az ivarmirigyeket érintik, két év alatti gyermekeknél pedig a farkcsont és a herék daganatai gyakrabban rögzíthetők, míg a idősebb gyermekek (6-14 évesek) a petefészek és a tobozmirigy daganatai.

A choriocarcinomák ritka, de rendkívül rosszindulatú daganatok, amelyek leggyakrabban a mediastinumban és az ivarmirigyekben fordulnak elő. Veleszületettek is lehetnek.

A dysgerminomák esetében a tipikus lokalizáció a tobozmirigy és a petefészkek. A dysgerminomák a lányok összes petefészek-daganatának körülbelül 20%-át és az összes intrakraniális csírasejtes daganat 60%-át teszik ki.

Az embrionális karcinóma "tiszta formájában" ritka gyermekkorban, leggyakrabban az embrionális rák elemeinek kombinációját más típusú csírasejtes daganatokkal, például teratomával és a tojássárgája-daganattal rögzítik.

Klinikai kép

A csírasejtes daganatok klinikai képe rendkívül változatos, és elsősorban az elváltozás lokalizációja határozza meg. A leggyakoribb hely az agy (15%), a petefészkek (26%), a farkcsont (27%), a herék (18%). Sokkal ritkábban diagnosztizálják ezeket a daganatokat a retroperitoneális térben, a mediastinumban, a hüvelyben, a hólyagban, a gyomorban, a májban, a nyakban (nasopharynx) (14-1. táblázat).

Here.
Gyermekkorban ritka az elsődleges heredaganat. Leggyakrabban két éves kor előtt jelentkeznek, és 25%-uk már születéskor diagnosztizálódik. A szövettani felépítés szerint ezek leggyakrabban jóindulatú teratomák, vagy a tojássárgája zsák daganatai. A heredaganatok diagnosztizálásának második csúcsa a pubertás időszaka, amikor a rosszindulatú teratomák gyakorisága nő. A gyermekek szeminómái rendkívül ritkák. A fájdalommentes, gyorsan növekvő hereduzzanat leggyakrabban a gyermek szüleinél észlelhető. A heredaganatok 10%-a hidrocelével és egyéb veleszületett rendellenességekkel, különösen a húgyúti rendellenességekkel jár. A vizsgálat során sűrű, gumós daganatot találnak, gyulladásra utaló jelek nincsenek. Az alfa-fetoprotein szintjének emelkedése a műtét előtt megerősíti a tojássárgája elemeit tartalmazó daganat diagnózisát. Az ágyéki régióban jelentkező fájdalom a paraorta nyirokcsomók metasztatikus elváltozásainak tünetei lehetnek.

Petefészek.
A petefészekdaganatok gyakran hasi fájdalommal járnak. Vizsgálattal kimutatható a kismedencében, gyakran a hasüregben elhelyezkedő daganatos tömegek, hasvízkór okozta hastérfogat-növekedés. Ezek a lányok gyakran belázasodnak (14-3. ábra).

A dysgerminoma a leggyakoribb petefészek csírasejtes daganat, amelyet főként az élet második évtizedében diagnosztizálnak, és ritkán fiatal lányoknál. A betegség gyorsan átterjed a második petefészekre és a hashártyára. A tojássárgája-daganat is gyakrabban fordul elő pubertáskorú lányoknál. A daganatok általában egyoldaliak, nagy méretűek, ezért gyakori előfordulás a daganatkapszula repedése. A rosszindulatú teratomák (teratocarcinomák, embrionális karcinómák) klinikai megnyilvánulásai általában nem specifikus képet mutatnak a kismedencei daganatok jelenlétével, menstruációs rendellenességek figyelhetők meg. A prepubertás korban lévő betegeknél pszeudopubertás (korai pubertás) alakulhat ki. Jóindulatú teratomák - általában cisztás, bármely életkorban kimutathatók, gyakran adják a petefészek torziós klinikáját, majd a petefészek ciszta megrepedését és a diffúz granulomatosus peritonitis kialakulását.

Hüvely.
Ezek szinte mindig a sárgáta zsák daganatai, minden leírt eset két éves kor előtt fordult elő. Ezek a daganatok általában hüvelyi vérzéssel vagy pecsételő vérzéssel jelentkeznek. A daganat a hüvely oldalsó vagy hátsó falaiból származik, és polipoid tömegnek tűnik, gyakran kocsányos.

Sacrococcygealis régió.
Ez a csírasejtes daganatok harmadik leggyakoribb lokalizációja. Ezeknek a daganatoknak a gyakorisága 1:40 000 újszülött. Az esetek 75%-ában a daganatot két hónap előtt diagnosztizálják, és szinte mindig érett jóindulatú teratomáról van szó. Klinikailag az ilyen betegeknél daganatképződményeket észlelnek a perineumban vagy a fenékben. Ezek leggyakrabban nagyon nagy daganatok (14-4. ábra). Egyes esetekben a neoplazmák intraabdominális eloszlásúak, és idősebb korban diagnosztizálják. Ezekben az esetekben a szövettani kép leggyakrabban rosszindulatú jellegű, gyakran tojássárgája-daganat elemeivel. A sacrococcygealis régió progresszív rosszindulatú daganatai gyakran dysuriás jelenségekhez vezetnek, problémák vannak a székletürítéssel és a vizeletürítéssel, neurológiai tünetekkel.

Mediastinum.
A mediastinum csírasejtes daganatai a legtöbb esetben nagy méretű daganatot jelentenek, de a felső vena cava kompressziós szindróma ritkán fordul elő. A daganat szövettani képe túlnyomórészt vegyes eredetű, teratoid komponenst és a tojássárgája-daganatra jellemző daganatsejteket tartalmaz. Agy.
A germinogén agydaganatok az intracranialis neoplazmák körülbelül 2-4%-át teszik ki. Az esetek 75% -ában fiúknál figyelhető meg, kivéve a török ​​nyereg területét, ahol a daganatok kedvezően lokalizálódnak a lányokban. A germinómák nagy beszűrődő daganatokat képeznek, amelyek gyakran a kamrai és subarachnoidális cerebrospinalis metasztázisok forrásai (lásd a "CNS daganatai" című fejezetet). A diabetes insipidus megelőzheti a daganat egyéb tüneteit.

Diagnosztika

A kezdeti vizsgálat feltárja az elsődleges daganat elhelyezkedését, a daganatos folyamat kiterjedését és a távoli metasztázisok jelenlétét.

Kötelező kivizsgálási módszer a mellkasröntgen, amely a mediastinum primer elváltozása esetén teszi lehetővé a diagnózis felállítását, valamint a tüdő metasztatikus elváltozásának kimutatására is javallott, ami igen gyakori.

Jelenleg a CT gyakorlatilag a vezető diagnosztikai módszerré vált bármely daganat lokalizációjában. A csírasejtes daganatok sem kivételek. A CT rendkívül hasznos a mediastinalis limfómák differenciáldiagnosztikájában. Ez a legérzékenyebb módszer a tüdőmetasztázisok, különösen a mikrometasztázisok kimutatására. A CT-t petefészek-elváltozások észlelésekor javasolják. A petefészkek érintettsége esetén a CT egyértelműen kimutatja magának a petefészeknek az elváltozását, és a folyamat átterjedését a környező szövetekre is. A sacrococcygealis daganatok esetében a CT segít meghatározni a folyamat átterjedését a kismedence lágy szöveteire, feltárja a csontszerkezetek károsodását, bár a keresztcsont és a farkcsont hagyományos röntgenvizsgálata is nagyon hasznos és kényelmesebb a megfigyelés monitorozásában. . Röntgenvizsgálat kontrasztanyag bevezetésével nagyon gyakran szükséges a hólyag, az ureterek, a végbél daganathoz viszonyított helyzetének meghatározásához.

Az agy CT-re és MRI-re van szükség a tobozmirigy csírasejtes daganatának kimutatásához.

Az ultrahang nagyon hasznos képalkotó módszer az elsődleges elváltozások gyors és egyszerű diagnosztizálására, valamint a kezelés hatásának nyomon követésére. Az ultrahang kényelmesebb módszer, mivel a CT gyakran érzéstelenítést igényel a vizsgálathoz.
tumormarkerek.

A csírasejtes daganatok, különösen az extraembrionális eredetűek, radioimmunoassay-vel kimutatható markereket termelnek, és gyakran használják monitorozásban a kezelésre adott válasz megítélésére.

A trofoblaszt komponenst tartalmazó daganatok HCG-t termelhetnek, a tojássárgája elemeit tartalmazó neoplazmák az AFP származékai. A legnagyobb mennyiségű AFP szintetizálódik a korai magzati életszakaszban, és a legmagasabb AFP szintet a magzati időszak 12-14 hetében határozzák meg. Az AFP-tartalom születéskor csökken, de szintézise az első életévben folytatódik, fokozatosan csökkenve 6-12 hónappal. élet. A műtét és a kemoterápia előtt meg kell határozni az AFP és a HCG vérszintjét. Kezelés (műtét és CT) után a daganat teljes eltávolítása vagy a kemoterápia utáni regresszió esetén ezek szintje csökken, HCG esetében 24-36 óra elteltével felére, AFP esetén 6-9 nap múlva. A mutatók nem kellően gyors csökkenése a daganatos folyamat aktivitásának vagy a daganat terápiával szembeni érzéketlenségének a jele. A glikoproteinek meghatározása az agy-gerincvelői folyadékban hasznos lehet központi idegrendszeri daganatos betegek diagnosztizálására.

Színreállítás.

A csírasejtes daganatok stádiumba állítása jelentős nehézségeket okoz a tumor lokalizációinak sokfélesége miatt. Jelenleg a csírasejtdaganatok egyetlen szakaszban történő osztályozása nem létezik.

Megjegyzendő, hogy az intracranialis csírasejtes daganatok esetében két jellemzőnek van nagy jelentősége: a primer tumor mérete és a központi struktúrák érintettsége. Minden más lokalizáció esetén a legfontosabb prognosztikai tényező a daganatos elváltozás térfogata. Ez a jellemző a jelenleg leggyakrabban használt színpadi besorolás alapja (14-2. táblázat).

Kezelés.

Operatív kezelési módszer.

Ha csírasejtes daganat gyanúja merül fel a hasüregben vagy a kismedencében, műtéttel lehet eltávolítani a daganatot, vagy (nagy daganat esetén) a diagnózis morfológiai megerősítését. A sebészeti beavatkozást azonban gyakran alkalmazzák sürgős indikációk esetén, például a ciszta szárának elcsavarodása vagy a tumorkapszula repedése esetén.

Ha petefészekdaganat gyanúja merül fel, nem szabad a klasszikus keresztirányú nőgyógyászati ​​metszésre korlátozódnia. Medián laparotomia javasolt. A hasüreg kinyitásakor a kismedence és a retroperitoneális régió nyirokcsomóit, a máj felszínét, a subdiaphragmaticus teret, a nagyobb omentumot és a gyomrot vizsgáljuk.

Ascites jelenlétében az ascites folyadék citológiai vizsgálata szükséges. Ascites hiányában a hasüreget és a kismedencei területet le kell mosni, és az így kapott öblítést citológiai vizsgálatnak kell alávetni.

Petefészek daganat észlelése esetén a daganatot sürgős szövettani vizsgálatnak kell alávetni, a petefészket csak a daganat rosszindulatú természetének megerősítése után kell eltávolítani. Ezzel a gyakorlattal elkerülhető a nem érintett szervek eltávolítása. Ha masszív daganatos elváltozás van, kerülni kell a nem radikális műtéteket. Ilyen esetekben a műtét előtti kemoterápiás kúra javasolt, amelyet egy „második pillantás” műtét követ. Ha a daganat egy petefészekben lokalizálódik, elegendő lehet egy petefészek eltávolítása. Ha a második petefészek érintett, lehetőség szerint a petefészek egy részét meg kell őrizni.

Javaslatok a petefészek-elváltozások műtéti módszerének alkalmazásakor:
1. Ne használjon keresztirányú nőgyógyászati ​​metszést.
2. Medián laparotomia.
3. Ascites jelenlétében citológiai vizsgálat kötelező.
4. Aszcites hiányában - öblítse le a hasüreget és a medence területét; mosóvizek citológiai vizsgálata.
5. Kivizsgálás és szükség esetén biopszia:
- a kis medence és a retroperitoneális régió nyirokcsomói;
- a máj felszíne, subfréniás tér, nagyobb omentum, gyomor.

A sacrococcygealis teratomákat, amelyeket leggyakrabban közvetlenül a gyermek születése után diagnosztizálnak, azonnal el kell távolítani a daganat rosszindulatúságának elkerülése érdekében. A műtétnek tartalmaznia kell a farkcsont teljes eltávolítását. Ez csökkenti a betegség kiújulásának valószínűségét. A rosszindulatú sacrococcygealis daganatokat először kemoterápiával kell kezelni, majd műtéttel kell eltávolítani a maradék daganatot.

A mediastinum lokális daganata és az AFP perzisztenciája esetén biopsziás műtéti beavatkozás nem mindig indokolt, mivel kockázattal jár. Ezért javasolt a műtét előtti kemoterápia, majd a daganat méretének csökkentése után műtéti eltávolítása.

Ha a herék érintettek, orchiectomia és a spermiumzsinór magas lekötése javasolt. A retroperitoneális lymphadenectomiát csak indokolt esetben végezzük.

Sugárkezelés

Az orvosi terápia nagyon korlátozott mértékben használható a csírasejt-daganatok kezelésében. Hatékony lehet a petefészek-diszgerminómák kezelésében.

Kemoterápia

A csírasejtes daganatok kezelésében a vezető szerep a kemoterápiáé. Számos kemoterápiás gyógyszer hatékony ebben a patológiában. Hosszú ideig széles körben alkalmazták a polikemoterápiát három citosztatikummal: vinkrisztinnel, aktinomicinnel "D" és ciklofoszfamiddal. Az utóbbi években azonban előnyben részesítették az egyéb gyógyszereket, egyrészt az új és hatékonyabb, másrészt a legkevesebb hosszú távú hatást kifejtő, és elsősorban a sterilizálás kockázatát csökkentő szereket. . A platinakészítményeket (különösen a karboplatint), a vepezidot és a bleomicint jelenleg leggyakrabban csírasejtes daganatok kezelésére használják.

Mivel a csírasejtes daganatok spektruma rendkívül változatos, lehetetlen egyetlen kezelési rendet ajánlani. A daganat minden lokalizációja és szövettani változata megköveteli a kezelés saját megközelítését, valamint a sebészeti, sugár- és kemoterápiás módszerek ésszerű kombinációját.

A múltban tojássárgája-daganatok kezelése nem keltett optimizmust. Kurman és Norris nem számolt be hosszú távú túlélésről 17 I. stádiumú betegnél, akik további RT-t vagy egyetlen alkilezőszert (daktinomicint vagy metotrexátot) kaptak. 1979-ben Gallion bemutatta az irodalom áttekintését, amely kimutatta, hogy az I. stádiumú betegségben szenvedő 96 betegnek csak 27%-a élte túl 2 évig. A daganat érzéketlen az RT-re, bár a végrehajtás kezdetén pozitív dinamika figyelhető meg. A sebészi kezelést optimálisnak tartják, de egy műtét hatástalan, és rendkívül ritkán vezet gyógyuláshoz.

A múltban voltak optimisták hosszú távú remissziós jelentések egyes betegeknél, akik többkomponensű kemoterápiát (XT) kaptak műtét után. Vizsgálatuk során a GOG VAC kemoterápiát (XT) alkalmazott 24 olyan beteg kezelésére, akiknél a teljes reszekció és 7 a részleges reszekció után tiszta tojássárgája volt. A betegek teljes számából (31) 15 sikertelen volt, ebből 24 esetből 11-ben (46%) a daganat teljes reszekciója történt.

15 beteg vegyes csírasejtes neoplazmák tojássárgája-daganat elemeit tartalmazó VAC-séma szerinti kemoterápiában (XT) részesült, 8-ban (53%) hatástalan volt. Ezt követően a GOG szakértői 6-9 kemoterápiás (XT) ciklust végeztek a VAC-sémának megfelelően 48, teljesen kimetszett I-III. A medián 4 éves követés során 35 (73%) betegnél nem voltak betegségre utaló jelek. A közelmúltban 21 hasonló daganatos beteget kezeltek bleomicinnel, etopoziddal és ciszplatinnal (VER). Az első 9 betegnél nem voltak a betegségre utaló jelek.

A betegek kaptak 3 fogásos VER-XT 9 héten belül. Gershenson és munkatársai szerint a VAC kemoterápia (XT) után 26 tiszta sárgátazsák daganatos beteg közül 18 (69%) nem mutatott betegségre utaló jeleket. Gallion et al. 25 I. stádiumú betegségben szenvedő beteg közül 17-ről (68%) számoltak be, akik legalább 2 évig éltek túl a VAC-kezelés után. Sessa és mtsai. 13 tojássárgája-daganatban szenvedő beteget kezeltek, akik közül 12-n esett át egyoldalú peteeltávolítás. Mindannyian kemoterápiában (XT) részesültek a VBP-sémának megfelelően, és 20 hónapig éltek. 6 éves korig. 3 betegnél diagnosztizáltak relapszusokat, melyek kezelése sikeresen befejeződött.

Ez az élmény azért fontos 9 beteg IIb vagy a betegség magasabb stádiumában. A kemoterápiás sémákat (XT) az alábbi táblázat mutatja be.

Schwartz et al. a betegség I. szakaszában a VAC-sémát alkalmazták, a II-IV. szakaszban pedig a VBP-t részesítették előnyben. A 15 beteg közül 12 túlélte, és nem mutattak betegségre utaló jeleket. A szerzők szerint az AFP titer normalizálódása után még legalább egy kemoterápiás (XT) kúra szükséges. Mára ez a rendelkezés sok rákos központban standard lett. Egy visszaesést sikeresen kezeltek a PEP-kezeléssel. A VAC sikertelen kezelése 2 esetben a VBP-kezelés sem mentette meg a betegek életét. A GOG szakértői a III. és IV. stádiumú betegségben, valamint a kiújuló rosszindulatú csírasejtdaganatokban elemezték a VBP-kúra eredményeit, sok esetben ismert és sebészi kezelés után mérhető daganatvolumen mellett. A tojássárgája-tumorok esetében 29 beteg közül 16-nál (55%) figyelték meg a hosszú távú túlélést.

Rendszer VBP jelentős számú tartósan teljes választ adott, még a korábbi kemoterápia (XT) után is. Ez a rendszer azonban számos mellékhatást okoz. Bár a második kinézetű laparotomia szerepelt ebben a protokollban, nem minden betegnél végezték el (különböző okok miatt). Smith és mtsai. 3 metotrexáttal, aktinomicin D-vel és ciklofoszfamiddal (MAC), valamint a VBP-rezisztenciával szembeni rezisztenciáról számoltak be; teljes választ dokumentáltak az etopozidot és ciszplatint tartalmazó kezelésekkel kezelt betegeknél. Minden betegnél nem voltak a betegség jelei 4 évig vagy tovább. Williams szerint a disszeminált csírasejtes daganatokban, elsősorban a herékben, a BEP-kezelés hatékonyabb volt, kisebb neuromuszkuláris toxicitás mellett, mint a VBP.

Williams beszámolt az adjuváns posztoperatív (XT) BEP GOG-vizsgálatáról is, amelyben 93 rosszindulatú petefészek csírasejtdaganatban szenvedő beteg vett részt: 42-nek éretlen teratomája, 25-nek tojássárgája-daganatja, 24-nek pedig vegyes csírasejtes daganata volt. A jelentés közzétételekor 93 beteg közül 91 volt betegségmentes a BEP-sémával végzett 3 XT-kúra után, átlagosan 39 hónapos követési idővel. Egy beteg 22 hónap után kezelés után akut myelomonocytás leukémia alakult ki, a második 69 hónap után. limfómával diagnosztizáltak.

Dimopoulos hasonló eredményekről számolt be a Hellenic Cooperative Oncology Group. 40 dysgerminomát nem tartalmazó daganatos beteg kapott BEP vagy VBP séma szerinti kezelést. Átlagosan 39 hónapos követési idővel. 5 betegnél a betegség előrehaladott és meghalt, de csak 1 beteg kapott VER-t.

Japánban Fujita hosszú megfigyelési időszak alatt (1965-1992) 41 esetben figyeltek meg tiszta és vegyes tojássárgája-daganatot; 21 betegen esett át egyoldali petefészek-eltávolítás. A radikálisabb sebészeti beavatkozások nem növelték a túlélést. A túlélés nem különbözött a VAC és a VBP között.A műtét után VAC-val vagy PBV-vel kezelt 1. stádiumú betegségben szenvedő betegek túlélték a relapszus jeleit.

Meghatározás szérum AFP-ben- értékes diagnosztikai eszköz a tojássárgája-daganatoknál, ideális daganatmarkernek tekinthető. Az AFP lehetővé teszi a kezelés eredményeinek ellenőrzését, a metasztázisok és a visszaesések kimutatását. Amint azt korábban megjegyeztük, sok kutató az AFP-értékeket használja kritériumként az adott betegnél szükséges kemoterápiás (XT) ciklusok számának meghatározásához. Sok esetben csak 3 vagy 4 kemoterápia (XT) ciklusra volt szükség a hosszú távú remisszió eléréséhez.

Szervmegőrző műtétek után és kemoterápia(XT) jelentős számú sikeres terhességet követett el. Curtin azonban két olyan betegről számolt be, akiknek normális AFP-szintje volt, de pozitív második kinézetű laparotomiával, bár ezeket az eseteket most kivételnek kell tekinteni. Publikációk szerint a retroperitoneális nyirokcsomók relapszusai intraperitoneális metasztázisok hiányában is előfordulhatnak.

A leggyakoribb csírasejtes daganat 5 év alatti fiúknál.

A here choriocarcinoma (chorioepithelioma) - embrion kívüli differenciálódású csírasejtekből származó herék rosszindulatú daganata, szerkezetében egy terhes nő méhlepényének szövetéből származó daganatra hasonlít. Tiszta citoplazmájú (citotrofoblasztsejtekre emlékeztető) mononukleáris sejtekből és óriássejtekből (a syncytiotrophoblast szerkezetére emlékeztető) áll.

Makroszkóposan egy kicsi, fájdalommentes pecsét elhalás és vérzés gócokkal a bemetszésen. A nagy choriocarcinomák kevésbé gyakoriak.

Mikroszkóposan A syncytiotrophoblastot szabálytalan alakú, erősen vakuolizált citoplazmával rendelkező óriássejtek képviselik. A citotrofoblasztot sokszögű sejtek alkotják kerek hiperkróm magokkal és kis mennyiségű citoplazmával. A daganat rendkívül invazív, ereket hajt ki, ami vérzési gócokat eredményez.Egyes esetekben a vérzéses nekrózis olyan kifejezett, hogy az élő daganatsejteket meglehetősen nehéz azonosítani, a here choriocarcinomát hegszövet váltja fel. A csak citotrofoblasztból és syncytiotrophoblastból álló here choricarcinoma ritka, gyakrabban kevert csírasejtes daganatok összetevőjeként találják meg a daganatot.

Vegyes csírasejtes daganatok.

A herék csírasejtes daganatainak csaknem fele egynél több típusú transzformált csírasejtből áll, és kevert csírasejtes daganatok közé sorolják őket. A különböző típusú tumorsejteknek több mint egy tucat lehetséges kombinációja létezik.

A leggyakoribbak a következők: 1) teratoma és embrionális rák (teratocarcinoma); 2) teratoma, magzati rák és szeminoma; 3) embrionális rák és szeminóma. Ezek a kombinációk tartalmazhatnak
és a tojássárgája-daganat összetevői. A teratocarcinomát 20% -ban (gyakrabban, mint az embrionális rákot) észlelik az áttétek kialakulása után.

Egyes esetekben fájdalommentes heredaganat esetén az epididimitisz vagy orchitis diagnózisát hibásan diagnosztizálják. Néha a betegség első tünetei a metasztázisok miatt jelentkeznek. Lehetséges ureter elzáródás(a paraaorta nyirokcsomók elváltozásainak megnyilvánulása). Megfigyelésre is van lehetőség hasfájás vagy tüdőtünetek sok metasztatikus csomó okozza.

Tumor markerek. A daganatos csírasejtek jellegzetes termékeinek vérben való jelenléte segít a betegség diagnosztizálásában, kezelésében és prognózisában. A vér tumormarker-tartalma orchiectomia (herék reszekció) után csökken, és a daganat újbóli növekedésével ismét növekszik.

Metasztázis. A transzformált csírasejtekből származó tumorszövet a függelékbe nő, és áttétet képez a regionális nyirokcsomókban és a tüdőben. A choriocarcinoma, ellentétben más csírasejtes daganatokkal, azonnal hematogén módon terjed a tüdőbe. A metasztázisok gyakoriságának csökkenésében a retroperitoneális nyirokcsomókban, a tüdőben, a májban és a mediastinalis nyirokcsomókban találhatók. A távoli áttétek általában a diagnózis és a műtéti kezelés utáni első 2 évben észlelhetők. Az orchiectomia után kemoterápiával kezelt nonseminoma csírasejtes daganatok metasztázisait a teratoma komponensei képviselik.

Stromasejtekből és ondótubulusokból származó daganatok.

A Sertoli sejtekből, Leydig sejtekből és granulosa sejtekből származó elsődleges tumornövekedés az összes heretumor 5%-át teszi ki. Vannak daganatok egyfajta sejtből vagy kevert - Sertoli sejtekből és Leydig sejtekből.

Leidig sejtekből származó daganat.

Ritka neoplazma (az összes heredaganat körülbelül 2%-a), amely intersticiális Leydig-sejtekből fejlődik ki. A betegséget 4 évnél idősebb fiúknál és 30 és 60 év közötti férfiaknál észlelik. A funkcionálisan aktív sejtek androgéneket és/vagy ösztrogéneket szintetizálnak, amelyek szintje a vérben növelhető. Fiúkban a tumorsejtek aktivitása a pubertás előtti időszakban korai fizikai és szexuális fejlődéshez vezet. A férfiaknál bizonyos esetekben éppen ellenkezőleg, nőiesedés és gynecomastia található.

A csírasejtes daganatok tipikus gyermekkori neoplazmák. Forrásuk az elsődleges nemi sejt, i.e. ezek a daganatok az elsődleges csírasejt fejlődési rendellenességei. Az embrió fejlődése során a csírasejtek a genitális gerincre vándorolnak, és ha ez a folyamat megzavarodik, a csírasejtek útjuk bármely szakaszában késleltethetnek, a jövőben pedig daganatképződésre is van esély.

Az ilyen típusú daganatok a gyermekek és serdülők összes daganatának 7%-át teszik ki. 2-4% - 15 év alatti gyermekeknél és körülbelül 14% 15 és 19 év közötti serdülőknél. A 20 év alatti serdülő fiúk megbetegedésének valószínűsége valamivel magasabb, mint a lányoké – 12 eset, szemben a 11,1/millió fővel. Egyes jelentések szerint a terhesség kóros lefolyása és az anya dohányzása növeli a csírasejtes daganatok kialakulásának kockázatát a gyermekben.

A germinogén daganatokat ivarmirigyekre osztják, amelyek az ivarmirigyeken belül fejlődnek ki, és extragonadálisra. A csírasejtes daganatok előfordulási gyakoriságában két csúcs van: az első - legfeljebb 2 éves a sacrococcygealis régió daganatai (74% -a lányok), a második pedig - 8-12 év lányoknál és 11-14 év elváltozásokkal rendelkező fiúknál. az ivarmirigyekből.

A betegség leggyakoribb tünete az érintett szerv méretének növekedése és a fájdalom. Lehetnek panaszok vizelési nehézségre, bélelzáródásra, a mediastinalis szervek összenyomódásának klinikai tüneteire vagy központi idegrendszeri károsodásra.

A csírasejtes daganatok leggyakoribb lokalizációi:

• cross-coccygealis régió;
• petefészek;
• here;
• epifízis;
• retroperitoneális tér;
• mediastinum.

A daganatok morfológiai felépítésükben, klinikai lefolyásukban és prognózisukban rendkívül változatosak, lehetnek jóindulatúak és rosszindulatúak is.

A csírasejtes daganatok morfológiai osztályozása:

• Dysgerminoma (szeminóma);
• A teratoma érett és éretlen;
• A tojássárgája zsák daganata;
• Choriocarcinoma;
• Embrionális rák;
• germinoma;
• Vegyes csírasejtes daganat.

Diagnosztika

Ha a gyermeknél tünetek jelentkeznek, átfogó diagnózist javasolunk az Onkológiai Kutatóintézetben. Az indikációktól függően az orvos a következő vizsgálatokat és vizsgálatokat írhatja elő:

• laboratóriumi vizsgálatok: teljes vérkép, általános vizeletvizsgálat, biokémiai vérvizsgálat, AFP, koagulogram;
• műszeres vizsgálatok: mellkas röntgen, hasi ultrahang, érintett terület ultrahang, mellkas és has CT, érintett terület MRI, osteoscintigraphia, mieloszcintigráfia;
• invazív vizsgálatok: punkció, csontvelő-trepanbiopszia, lumbálpunkció (javallatok szerint); tumor biopszia.

Kezelés

A csírasejtes daganatos gyermekek kezelése a daganat eltávolítása és kemoterápia végrehajtása. A műtét és a kemoterápia sorrendje a daganat helyétől függ. Általános szabály, hogy az ivarmirigyek veresége megköveteli a daganat eltávolítását az első szakaszban kemoterápiával a posztoperatív időszakban. Ha a CT- vagy MRI-vizsgálat egyértelmű beszűrődést mutat a környező szövetekbe vagy metasztázisokat, az első terápiás lépés a kemoterápia.

Az extragonadális csírasejtes daganatok többsége jelentős méretű, eltávolításuk a tumorkapszula felnyílásának fokozott kockázatával jár. Ezekben az esetekben a betegek kemoterápiát kapnak, hogy csökkentsék a daganat kiújulásának kockázatát. A sugárterápiát ritkán alkalmazzák, és korlátozott indikációi vannak.

Ideális esetben a kezelés célja a betegek gyógyulása, valamint a menstruációs és reproduktív funkció fenntartása.

Előrejelzés

A csírasejtes daganatok teljes túlélése:

• szakaszban 95%
• szakaszban - 80%
• szakaszban - 70%
• IV-nél - 55%.

A csírasejtes daganatos betegek prognózisát befolyásolja a szövettani szerkezet, a tumormarkerek szintje és a folyamat prevalenciája. Kedvezőtlen tényezők a késői diagnózis, a tumor nagy mérete, a daganat felszakadása, a kemorezisztencia és a betegség visszaesése.

Sárgazacskó daganat(infantilis típusú magzati karcinóma; sinus endodermális daganat) ritka, túlnyomórészt 3 év alatti gyermekeknél, de felnőtteknél is előfordul, általában más csírasejtes daganatokkal összefüggésben. A herékben, petefészkekben és extragonadális lokalizációkban fordul elő. Klinikailag gyorsan progresszív here-megnagyobbodás jellemzi.

Makroszkópos here megnagyobbodott, a daganat puha, fehéres vagy sárgás színű, vérzésekkel, nyálkahártya-képződéssel és néha ciszták képződésével. Átterjedhet a mellékherére és a spermiumzsinórra.

Mikroszkóposan daganat primitív hámsejtekből áll, amelyek köbös, prizmás vagy lapított szegélyekkel rendelkeznek, és amelyek endotéliumra emlékeztetnek. A citoplazma könnyű, eozinofil, gyakran vakuolizált, változó mennyiségű glikogént, nyálkát és lipideket tartalmaz. Vannak intra- és extracelluláris PAS-pozitív hialintestek. A magok kicsik, lekerekítettek vagy enyhén megnyúltak, gyakran vakuolizáltak. A sejtek szilárd mezőkön nőnek, szálakat képeznek polivezikuláris típusú anasztomizáló mirigyszerkezetek formájában. A polivezikuláris struktúrákat érettebbnek tekintik, ami a primitív bélré differenciálódást jellemzi. Vannak papillák, amelyeket vékony fibrovaszkuláris stróma alkot, amelyet két sejtsor borít - olyan struktúrák, amelyek egy fejlődő sárgájazsákra emlékeztetnek (Schiller-Duval testek).

Telkek elérhetőek hálós szerkezet amelyekben nehéz megkülönböztetni a citoplazmatikus vakuolákat és az anasztomizáló ereket. Egy élesen ödémás stromában a tumorsejtek bizarr módon elhelyezkedő szálai találhatók. A stromában időnként simaizomelemekre emlékeztető sejtek és primitív mesenchyma területek találhatók, ami azonban nem ad alapot a teratoma diagnózisára.
Azoknál a betegeknél tojássárgája-daganat mindig határozza meg a megnövekedett fetoproteint.

Prognózis gyermekeknél 2 éves korig kedvezőbb, mint más korcsoportokban (ahol általában a tojássárgája-daganat kombinációja más csírasejtes daganatokkal).

Polyembryoma daganat, amely főleg embrionális testekből áll. Az embrioid testek egy korongból és egy hengeres üregből állnak, amelyet laza mezenchim vesz körül, amely endodermára emlékeztető csőszerű struktúrákat és a syncytiotrophoblast elemeit tartalmazhat. A korong egy vagy több nagy, differenciálatlan hámszerű sejtrétegből áll, az üreg lapított hámsejtekkel van bélelve, és hasonlít a magzatvíz üregére. Az embrioid testek egy kéthetes embrióhoz hasonlítanak. Gyakrabban az embriótestek különféle változatai találhatók fészkek vagy sejtrétegek formájában, amelyek részben az üregben fekszenek, organoid szerkezettel vagy anélkül. A tiszta embriómák rendkívül ritkák. Az embriótesteket jellemzően embrionális rákokban és teratomákban találják meg. A prognózis kedvezőtlen.

Choriocarcinoma(Chorioneithelioma) a herék rendkívül rosszindulatú daganata, amely cito- és syncytitrophoblast sejtekkel azonos sejtekből áll. Az első klinikai tünetek gyakran a tüdő, az agy, a máj metasztatikus elváltozásaiból erednek. "Tiszta" formában nagyon ritkán fordul elő, főleg 20-30 éveseknél. Makroszkóposan a daganat gyakran kicsi, sötétvörös színű. Mikroszkóposan a diagnózis egyetlen megbízható kritériuma a cito- és syncititrofoblaszt elemek szoros kapcsolata. A daganatban bolyhokra emlékeztető struktúrák találhatók, amelyek syncytiotrophoblast által körülvett citotrofoblasztból állnak.

Ha van egy ilyen alkatrészek, még magas humán koriongonadotropin tartalom mellett sem elegendő a diagnózis felállításához. A syncytiotrophoblast elemei szeminómában, embrionális rákban, teratomában találhatók, de csak a nitotrophoblaszttal való kombinációjuk teszi lehetővé a choriocarcinoma megítélését. Általában a choriocarcinomát más csírasejtes daganatokkal (embrionális rák, teratomák stb.) kombinálják. Az ilyen betegek vérszérumában és vizeletében a chorion gonadotropin általában magas. A prognózis kedvezőtlen.

Teratoma tumor, általában többféle szövetből áll, amelyek mindhárom csíraréteg származékai: endoderma, mezoderma, ektoderma. Azokban az esetekben, amikor a daganat egyetlen csíraszövet (bőr, agy) származékaiból áll, teratomának tekintik. Ha differenciált szövetet (porc, mirigy) szeminómával vagy embrionális rákkal kombinálnak, ezt a szövetet a teratoma elemeinek kell tekinteni.
Teratoma gyermekeknél és 30 év alatti felnőtt férfiaknál fordul elő.

Makroszkópos here lehet normál méretű vagy gyakrabban nagymértékben megnagyobbodott. A daganat sűrű, göröngyös felületű, szürkésfehér metszetben porc- vagy csontterületekkel (vagy azok nélkül), különböző méretű, barnás, kocsonyás vagy nyálkás tartalommal teli cisztákkal.

Érett teratoma jól differenciált szövetekből áll (porc, simaizom, agy stb.). Gyakran ezek a szövetek organoid struktúrák formájában helyezkednek el, amelyek hasonlítanak a gyomor-bélrendszerre, légzőcsőre, nyálra vagy hasnyálmirigyre stb. Egyszerűbb formában a teratoma cisztákat tartalmaz, amelyeket laphám, légzőszervi vagy bélhám borít. A ciszta falát érett kötőszövet alkotja. Ha a ciszták érett epitéliummal bélelt falát primitív mesenchymalis típusú myxomatózus szövet alkotja, vagy ha a teratomában primitív mesenchyma területek találhatók, akkor éretlennek kell tekinteni.

Az érett teratoma diagnózisa csak a teljes daganat alapos vizsgálata után lehet beállítani, hogy kizárjuk más csírasejtes daganatok éretlen komponenseit és elemeit. Gyermekeknél a prognózis kedvező, felnőtteknél a szövetek látszólagos érettsége ellenére lehetetlen megjósolni a daganat klinikai lefolyását, mivel ismertek a metasztázis esetei.

A fentiek mindegyike daganatok az utóbbi években egyesülnek a "nonseminomák" csoportjában.
Dermoid ciszták, hasonlóan a petefészekben találhatóakhoz, rendkívül ritkák a herében. Meg kell különböztetni őket az érett teratomák csoportjától. Meg kell különböztetni az epidermális cisztákat, amelyek falát rétegzett laphám béleli, de nem tartalmaz bőrfüggelékeket. Ha az epidermális ciszták heg vagy porc mellett helyezkednek el, akkor teratomának kell őket besorolni.

Éretlen teratoma hiányos differenciálódású szövetekből áll. Az összes csírarétegből származó éretlen szövetek képviselhetik. Emellett organoid szerkezetű is lehet, abortív szervek képződésével, leggyakrabban az idegcső, a gyomor-bél traktus és a légutak struktúrái. Ezzel együtt vannak érett szövetek elemei. Egyes esetekben éretlen teratomában szenvedő betegeknél a fetoproteinre adott reakció pozitív. Meg kell jegyezni, hogy az éretlen teratoma ritka gyermekeknél. A prognózis kedvezőtlen. ,