Vérzés a korai szülés utáni időszakban. Mi a vérzés a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban A vérzés elállítása a szülés utáni időszakban

4. előadás

A szülés kóros lefolyása és a szülés utáni időszak

PM.02 Részvétel az orvosi diagnosztikai és rehabilitációs folyamatokban

MDC 02.01 SP a szülészetben és a reproduktív rendszer patológiájában férfiak és nők esetében

Szakterület szerint

gondozás

Vérzés a szülés utáni időszakban

A szülés utáni vérzés okai:

- A méh tónusának csökkenése.

- A méh összehúzódási aktivitásának megsértése.

- A méhlepény-tapadás anomáliái: inkomplett placenta previa.

- A méhlepény helyének anomáliái: alacsony kötődés vagy elhelyezkedés a méh egyik petevezető sarkában.

- A szülés utáni időszak irracionális kezelése: a méh masszírozása, fenekének nyomása, a köldökzsinór meghúzása elfogadhatatlan.

A szülés utáni vérzés klinikai tünetei:

1) Ha a vérzés elérte a 350 ml-t (vagy az anya testtömegének 0,5%-át) és folytatódik, akkor ez kóros vérzés. A vérzés erőssége a méhlepény hámlott részének méretétől és a méhlepény tapadásának helyétől függ.

2) Sápadt bőr, tachycardia, tachypnea, hipotenzió.

3) A méh megnagyobbodott, gömb alakú, élesen feszült, ha a vér nem jön ki, hanem felhalmozódik a méh üregében.

A szülés utáni késleltetés diagnózisa:

1) Annak megértéséhez, hogy a placenta szétválása megtörtént-e vagy sem, használhatja a placenta elválasztásának leírt jeleit:

- Schroeder jele: a méhlepény szétválása után a méh a köldök fölé emelkedik, szűkül és jobbra eltér;

- Alfeld jele: a hámló méhlepény a méhnyak belső garatába vagy a hüvelybe ereszkedik, míg a köldökzsinór külső része 10-12 cm-rel meghosszabbodik;

- Mikulich jele: a méhlepény leválasztása és lesüllyesztése után a vajúdó nőnek lökdösni kell;

- Klein jele: a vajúdó nő megfeszítésekor a köldökzsinór megnyúlik. Ha a placenta elvált, akkor próbálkozás után a köldökzsinórt nem húzza meg;

- Kyustner-Chukalov jele: amikor a szülész az elválasztott méhlepénnyel a szeméremszimfizis fölé nyomódik, a köldökzsinór nem húzódik vissza.

Ha a szülés normálisan zajlik, akkor a méhlepény legkésőbb 30 perccel a magzat kilökődése után elválik.

A placenta késleltetett részeinek diagnózisa:

1) A méhlepény és a membránok szülés utáni vizsgálata: ha szabálytalanságok, érdességek és benyomódások vannak, akkor ez a méhlepény hibája.

A méhlepény és részei méhüregben való visszatartásának kezelése:

1) Konzervatív módszer:

1 ml (5 egység) oxitocin injekciója az utóhatások fokozására

Abban az esetben, ha a placenta elválik a méhtől, de visszatartja az üregben, külső módszereket alkalmaznak a méhlepény izolálására a méhből: Bayer-Abuladze, Krede-Lazarevics módszerek stb.

2) Műtéti módszer: ha a konzervatív intézkedések nem hoznak hatást, és a vérveszteség túllépte a fiziológiai határokat, azonnal folytassa a méhlepény kézi leválasztását és eltávolítását (orvos végezze).

A méh kiürítése után összehúzó ágenseket vezetnek be, hidegen rájuk a hasban.

Antibiotikumok.

A testtömeg több mint 0,7% -át meghaladó vérveszteséggel - infúziós terápia.

A placenta egyes részei késésének megelőzése:

1) A szülés és a szülés utáni időszak ésszerű kezelése.

2) A vetélés és a gyulladásos nőgyógyászati ​​betegségek megelőzése.

Vérzés a korai szülés utáni időszakban

Vérzés a korai szülés utáni időszakban - a nemi szervek vérzése, amely a placenta születése utáni első 4 órában fordult elő.

A vérzés okai a korai szülés utáni időszakban:

1) Késés a méh üregében a gyermek helyének egyes részeiben.

2) A méh atóniája vagy hipotenziója.

3) A szülőcsatorna lágyszöveteinek sérülése.

Hipotóniás vérzés (görög hypo- + tonos tenzió) - méhvérzés, amelynek oka a myometrium tónusának csökkenése.

A hipotóniás vérzés okai:

1) A szervezet, a központi idegrendszer erőinek kimerülése hosszan tartó fájdalmas szülés következtében.

2) Súlyos preeclampsia, GB.

3) A méh anatómiai inferioritása.

4) A méh funkcionális inferioritása: a méh túlnyúlása többes terhesség, többes terhesség miatt.

5) Gyermekülés bemutatása és alacsony rögzítése.

A hipotóniás vérzés klinikája:

1) Masszív vérzés a méhből: a vér sugárban vagy nagy vérrögökben folyik ki.

2) Hemodinamikai zavarok, vérszegénység jelei.

3) Fokozatosan kialakul a vérzéses sokk képe.

A hipotóniás vérzés diagnózisa:

1) A vérzés jelenléte.

2) Objektív adatok a méh állapotáról: tapintásra a méh nagy, ellazult.

Hipotóniás vérzés kezelése:

1) Intézkedések a vérzés megállítására: az összes személyzet egyidejűleg, megszakítás nélkül hajtja végre

A hólyag ürítése katéterrel.

Oxytocin vagy Ergometrine 1ml IV.

A méh külső masszázsa. Ha a masszázs során a méh nem vagy rosszul húzódik össze, akkor folytassa a következőkkel:

A méhüreg falainak kézi vizsgálata. Ha ez nem hatékony - laparotomia. Ha a vérzés elállt, a méh tónusának növekedése konzervatív.

2) A hemodinamikai rendellenességek elleni küzdelem.

3) Chestectomia és a méh eltávolítása.

4) Sebészeti módszerek:

A méh ereinek lekötése. Ha ez nem segít, akkor

A méh amputációja (a méh testének eltávolítása) vagy extirpációja (a test és a méhnyak eltávolítása).

A vérzés megelőzése a korai szülés utáni időszakban:

1) Patológiás terhes nők azonosítása és kórházi ápolása a szülészeti kórházban.

A törzsi erők anomáliái

A születési erők anomáliái a születési aktus meglehetősen gyakori szövődményei. A szülés során a méh összehúzó tevékenységében fellépő rendellenességek következményei nagyon veszélyesek lehetnek mind az anyára, mind a magzatra nézve.

A szülési rendellenességek okai:

Anyai patológia: szomatikus és neuroendokrin betegségek; a terhesség bonyolult lefolyása; patológiás változás a myometriumban; a méh túlfeszülése; a myocyták genetikai vagy veleszületett patológiája, amelyben a myometrium ingerlékenysége élesen csökken.

A magzat és a méhlepény patológiája: a magzat idegrendszerének fejlődési rendellenességei; magzati mellékvese aplázia; placenta previa és alacsony elhelyezkedése; felgyorsult, késleltetett érés.

A magzat előrehaladásának mechanikai akadályai: keskeny medence; kismedencei daganatok; rossz helyzet; a fej helytelen behelyezése; a méhnyak anatómiai merevsége;

Az anya és a magzat testének nem egyidejű (nem szinkron) készenléte;

iatrogén faktor.

A nemi szervek vérzése a korai szülés utáni időszakban (a méhlepény születése utáni első 2 órában) oka lehet:

A méhlepény egy részének késése a méh üregében;

A méh hipotenziója és atóniája;

A vérzéscsillapítás örökletes vagy szerzett hibái (lásd: A vérzéscsillapító rendszer rendellenességei terhes nőknél);

A méh és a szülési csatorna lágyszöveteinek megrepedése (lásd: Anya születési sérülése).

A szülés utáni vérzés az összes születés 2,5%-ában fordul elő.

A méhlepény részeinek késése a méh üregében. A méhlepény születése után kezdődő vérzés gyakran attól függ, hogy egy része (placenta lebenyek, membránok) a méhben húzódott, megakadályozva ezzel annak normális összehúzódását. Az utószülés egyes részei a méhben való visszatartásának oka leggyakrabban a méhlepény részleges felszaporodása, valamint a szülés utáni időszak nem megfelelő kezelése (túlzott aktivitás). A méhlepény egyes részeinek a méhben való visszatartásának diagnosztizálása nem nehéz. Ezt a patológiát közvetlenül a placenta születése után, gondos vizsgálatával észlelik, amikor szöveti hibát állapítanak meg.

Ha a méhlepény szöveteiben hiba van, a membránok, a méhlepény szakadt, valamint a méhlepény széle mentén elhelyezkedő erek, amelyek a membránokhoz való átmenetük pontján elszakadtak (egy további lebeny leválásának lehetősége) amelyek a méhüregben húzódtak meg), vagy ha kétség merül fel a méhlepény épségével kapcsolatban, sürgősen el kell végezni a méh manuális vizsgálatát és eltávolítani a tartalmát. Ezt a méhlepény-hibás műtétet vérzés hiányában is elvégzik, mivel a méhlepény egyes részeinek jelenléte a méhben előbb-utóbb vérzéshez, valamint fertőzéshez vezet.

A méh hipotenziója és atóniája. A korai szülés utáni időszakban a vérzés leggyakoribb okai a hipotenzió és a méh atóniája, amelyekben a szülés utáni vérzéscsillapítás zavart szenved, és a méhlepény területén nincs elszakadt erek összehúzódása. A méh hipotenziója olyan állapot, amelyben jelentősen csökken a tónusa és csökken a kontraktilitása; a méh izmai egyszerre reagálnak különféle ingerekre, de ezeknek a reakcióknak a mértéke nem megfelelő az irritáció erősségéhez. A hipotenzió visszafordítható állapot (22.7. ábra).

Rizs. 22.7.

A méhüreg tele van vérrel.

Atónia esetén a myometrium teljesen elveszíti tónusát és kontraktilitását. A méh izmai nem reagálnak az ingerekre. Jön egyfajta "bénulás" a méhben. A méh atóniája rendkívül ritka, de súlyos vérzés forrása lehet.

A hipotenzió és a méh atóniája hajlamosít a vajúdó nők túl fiatal vagy idős korára, neuroendokrin elégtelenségre, méhfejlődési rendellenességekre, miómákra, disztrófiás izomelváltozásokra (korábbi gyulladásos folyamatok, hegszövet jelenléte, nagyszámú korábbi szülés és abortusz) ); a méh túlfeszítése terhesség és szülés alatt (többszörös terhesség, polihidramnion, nagy magzatok); gyors vagy elhúzódó vajúdás a munkatevékenység gyengeségével és az oxitocin elhúzódó aktiválásával; kiterjedt placenta terület jelenléte, különösen az alsó szegmensben. Ha a fenti okok közül több kombinálódik, súlyos méh hypotensio és vérzés figyelhető meg.

A méh hipotenziójának súlyos formái és a masszív vérzés általában a hemosztázis zavaraival kombinálódnak, amelyek disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) formájában jelentkeznek. Ebben a tekintetben különleges helyet foglal el a vérzés, amely különféle etiológiájú sokk (toxikus, fájdalmas, anafilaxiás), inferior pudendal véna kompressziós szindrómával járó összeomlás, vagy savas aspirációs szindróma (Mendelssohn-szindróma) hátterében, magzatvízzel folyadékembólia. A méh hipotenziójának oka ezekben a kóros állapotokban a méh kontraktilis fehérjék fibrin (fibrinogén) bomlástermékek vagy magzatvíz általi blokkolása (gyakrabban az embólia kis mennyiségű magzatvíz behatolásával jár, amelynek tromboplasztinja kiváltja a DIC mechanizmus).

A szülés utáni tömeges vérzés a preeclampsiában, extragenitális patológiában megfigyelt többszörös szervi elégtelenség szindróma megnyilvánulása lehet. Ugyanakkor a mikrokeringési elégtelenség, az ischaemiás és dystrophiás elváltozások hátterében a méh izomzatában vérzések alakulnak ki, amelyek jellemzik a sokk méh szindróma kialakulását. Összefüggés van a nő általános állapotának súlyossága és a méh elváltozás mélysége között.

Intézkedések a vérzés megállítására a méh összehúzódásának megsértésével

A vérzés megállítására irányuló összes intézkedést az infúziós-transzfúziós terápia hátterében hajtják végre ebben a sorrendben.

1. A hólyag ürítése katéterrel.

2. 350 ml-t meghaladó vérveszteség esetén a méh külső masszázsát végezzük az elülső hasfalon keresztül. Tegye a kezét a méh aljára, kezdjen el könnyű masszírozó mozdulatokkal. Amint a méh sűrűsödik, Krede-Lazarevics technikával a felgyülemlett vérrögöket kipréselik belőle. Ezzel egyidejűleg uterotoniás gyógyszereket (oxitocin, metilergometrin) adnak be. A hazai oraxoprostol gyógyszer jól bevált. Az alsó hasra jégcsomagot helyeznek.

3. Folyamatos vérzés és 400 ml-t meghaladó vérveszteség vagy magas vérzési ráta esetén szükséges a méh altatásban végzett manuális vizsgálata, melynek során eltávolítjuk annak tartalmát (héjak, vérrögök), majd a méh külső-belső masszázsát az öklön végezzük (22.8. ábra). A kéz a méhben ökölbe szorul; ököllel, akár állványon, külső kézzel az elülső hasfalon keresztül masszírozzuk egymás után a méhfal különböző szakaszait, miközben a méhet a szemérem szimfízishez nyomjuk. A méh manuális vizsgálatával egyidejűleg az oxitocint intravénásan adják be (5 NE 250 ml 5%-os glükózoldatban) prosztaglandinokkal. A méh összehúzódása után a kart eltávolítják a méhből. Ezt követően ellenőrzik a méh tónusát, és intravénásan olyan gyógyszereket fecskendeznek be, amelyek csökkentik a méhet.

4. Folyamatos vérzéssel, melynek térfogata 1000-1200 ml volt, meg kell oldani a műtéti kezelés és a méheltávolítás kérdését. Ne hagyatkozzon ismételt oxitocin beadására, kézi vizsgálatra és méhmasszázsra, ha ezek az első alkalommal hatástalanok voltak. Az időveszteség ezen módszerek megismétlésekor a vérveszteség növekedéséhez és a gyermekágyi állapot romlásához vezet: a vérzés tömegessé válik, a vérzéscsillapítás megzavarodik, vérzéses sokk alakul ki, és a beteg prognózisa kedvezőtlenné válik.

A műtét előkészítése során számos olyan intézkedést alkalmaznak, amelyek megakadályozzák a méh véráramlását, és annak ischaemiáját okozzák, ezáltal fokozzák a méhösszehúzódásokat. Ezt úgy érjük el, hogy a hasi aortát az elülső hasfalon keresztül a gerinchez nyomjuk (22.9. ábra). A méhösszehúzódások fokozása érdekében Baksheev szerint bilincseket helyezhet a méhnyakra. Ebből a célból a méhnyakot tükrökkel szabadítják fel. Az oldalára 3-4 abortuszpatront helyezünk. Ebben az esetben a bilincs egyik ága a nyak belső felületére kerül, a második - a külsőre. A bilincsek fogantyúit kortyolgatva a méh lefelé tolódik. A méhnyakra kifejtett reflexhatás és a méhartériák leszálló ágainak esetleges összenyomása segít csökkenteni a vérveszteséget. Ha a vérzés eláll, az abortuszhüvelyeket fokozatosan eltávolítják. A méh hipotenziójának sebészeti kezelését intenzív komplex terápia, infúziós-transzfúziós terápia, modern érzéstelenítés, mechanikus lélegeztetés hátterében kell elvégezni. Ha a műtétet gyorsan, 1300-1500 ml-t meg nem haladó vérveszteséggel hajtották végre, és a komplex terápia lehetővé tette a létfontosságú rendszerek funkcióinak stabilizálását, akkor a méh supravaginális amputációjára korlátozódhat. Folyamatos vérzés esetén a hemosztázis egyértelmű megsértésével, a DIC és a hemorrhagiás sokk kialakulásával a hysterectomia javallt. A műtét (extirpáció vagy amputáció) során a hasüreget le kell üríteni, az extirpáció után a hüvelyt ráadásul varratlanul hagyjuk. A méh ereinek lekötése, mint független sebészeti módszer a vérzés megállítására, nem vált népszerűvé. A méh extirpációja után a DIC részletes képének hátterében vérzés lehetséges a hüvelycsonkból. Ebben a helyzetben szükséges a belső csípőartériák lekötése. Ígéretes módszer a vérzés megállítása a méh ereinek embolizálásával.

klinikai kép. A méh hipotenziójának fő tünete a vérzés. A vér különböző méretű rögökben választódik ki, vagy patakokban folyik ki. A vérzés hullámszerű jellegű lehet: leáll, újraindul. A későbbi összehúzódások ritkák és rövidek. Vizsgálatkor a méh petyhüdt, nagy méretű, felső határa a köldökig és feljebb ér. A méh külső masszázsa során vérrögök szabadulnak fel belőle, ami után helyreállhat a méh tónusa, de ekkor ismét hipotenzió lehetséges.

Atónia esetén a méh puha, tésztaszerű, körvonalai nem meghatározottak. A méh mintegy szétterjed a hasüregben. Az alja eléri a xiphoid folyamatot. Folyamatos és bőséges vérzés van. Ha nem nyújtanak időben segítséget, a hemorrhagiás sokk klinikai képe gyorsan fejlődik. A bőr sápadtsága, tachycardia, hipotenzió, hideg végtagok jelennek meg. A gyermekágyas által elvesztett vér mennyisége nem mindig felel meg a betegség súlyosságának. A klinikai kép nagymértékben függ a gyermekágyi kezdeti állapottól és a vérzés sebességétől. Gyors vérveszteség esetén percek alatt vérzéses sokk alakulhat ki.

Diagnosztika. Tekintettel a vérzés jellegére és a méh állapotára, a méh hypotensio diagnózisa nem nehéz. Kezdetben a vér alvadékkal szabadul fel, később elveszti alvadási képességét. A méh kontraktilitásának megsértésének mértéke tisztázható, ha kézi vizsgálat során egy kezet az üregébe vezetünk. A méh normál motoros működése esetén a méhösszehúzódások erejét az üregébe helyezett kéz egyértelműen érzékeli. Atónia esetén nincsenek összehúzódások, a méh nem reagál a mechanikai ingerekre, míg hipotenzió esetén gyenge összehúzódások figyelhetők meg a mechanikai ingerekre válaszul.

A differenciáldiagnózist általában a méh hipotenziója és a születési csatorna traumás sérülései között végzik. Erős vérzés laza, nagy és rossz kontúrú méhrel az elülső hasfalon keresztül hipotóniás vérzést jelez; feszes, jól összehúzódó méhnél jelentkező vérzés a lágyrészek, a méhnyak vagy a hüvely károsodására utal, amelyet hüvelytükörrel végzett vizsgálattal véglegesen diagnosztizálnak. Intézkedések a vérzés megállítására.

Megelőzés. A szülés utáni időszakban a vérzésmegelőzés a következőket foglalja magában.

1. Gyulladásos betegségek időben történő kezelése, az indukált vetélés és vetélés elleni küzdelem.

2. A terhesség ésszerű kezelése, a preeclampsia és a terhességi szövődmények megelőzése, teljes értékű pszicho-fizioprofilaktikus felkészítés a szülésre.

3. A szülés racionális irányítása: a szülészeti helyzet helyes felmérése, a vajúdás optimális szabályozása, a szülési fájdalom csillapítása és a műtéti szülés kérdésének időben történő megoldása.

4. A szülés utáni időszak racionális kezelése, méhösszehúzódást okozó gyógyszerek profilaktikus adása a száműzetés végétől, beleértve az utószülés időszakát és a korai szülés utáni időszak első 2 óráját is.

5. A szülés utáni méh kontraktilitásának növelése.

Kötelező hólyagürítés a baba születése után, jegesedés az alhason a méhlepény születése után, a méh időszakos külső masszázsa, a vérveszteség gondos elszámolása és a gyermekágy általános állapotának felmérése .

Szülés utáni vérzés. Osztályozás

1. definíció

A szülés utáni vérzés több mint 0,5 liter vérveszteség a szülőcsatornán keresztül szülés után, és több mint egy liter vérveszteség császármetszés után.

Az 500 ml-es vérveszteség a legtöbb esetben hozzávetőlegesen van beállítva, ami a vérveszteség valódi képének alulbecslését vonja maga után. Fiziológiai feltételesen a vérveszteség a nő testtömegének legfeljebb 0,5% -a.

Vérzés alakulhat ki normál és kóros szülés után.

Súlyos vérveszteséghez vezet

• akut vérszegénység kialakulása vajúdó nőknél;
• a létfontosságú szervek (tüdő, agy, vesék) diszfunkciója;
• az agyalapi mirigy elülső részének vazospasmusa és a Sheehan-szindróma kialakulása.

A vérzés osztályozása a szülés utáni időszakban az előfordulás időpontjától:

• a korai vérzés a szülés után egy napon belül jelentkezik;
• a korai szülés utáni időszakban - két órával a szülés után;
• késői vérzés a születés után 24 órával jelentkezik;
• a késői szülés utáni időszakban - a születés után legfeljebb 42 nappal.

Az Egészségügyi Világszervezet osztályozása a következő típusú vérzéseket különbözteti meg:

• elsődleges szülés után;
• másodlagos szülés után;
• a placenta késleltetett szétválása és kiürülése.

Vérzés a korai szülés utáni időszakban

2. definíció

A korai szülés utáni időszakban fellépő vérzést a szülés utáni első két órában kóros vérfolyásnak nevezik a nő nemi szervéből. A születések 2-5%-ában fordul elő.

A vérzés fő okai a korai szülés utáni időszakban:

• hipotenzió és a méh atóniája;
• a véralvadási rendszer patológiái, csökkent hemosztázis, koagulopátia;
• a születési csatorna lágyszöveti sérülései;
• gyógyszerek irracionális gyógyszeradagolása (görcsoldó és tokolitikus szerek, véralvadásgátlók, thrombocyta-aggregáció gátló szerek hosszú távú alkalmazása, oldatok masszív infúziója).

Vérzés a késői szülés utáni időszakban

A késői szülés utáni időszakban a vérzés két órával később és a szülés után 42 napon belül jelentkezik. Leggyakrabban a szülés utáni késői vérzés 7-12 nappal a szülés után következik be.

Normál involúció és normál gyermekágyi állapot esetén a szülés utáni időszakban a méhvérzés 3-4 napig tart, sötét színű és mérsékelt mennyiségben. Legfeljebb egy hétig véres váladékozás figyelhető meg.

A késői szülés utáni vérzés okai változatosak:

• az endometrium epithelializációs folyamatainak megsértése és a méh involúciója;
• a méh jó- vagy rosszindulatú betegségei (méhnyakrák, nyálkahártya alatti méhmióma);
• a placenta egyes részeinek visszatartása a méhben;
• csökkent méhösszehúzódás;
• a méh nem teljes szakadása;
• szülés utáni fertőzések;
• a heg kudarca a császármetszés után;
• chorionepithelioma;
• placenta polip;
• veleszületett koagulopátia;
• a méhlepény egyes részeinek visszatartása a méhben;
• az elhalt szövetek szülés utáni kilökődése;
• sebfejlődés császármetszés után.

A késői vérzés klinikai megnyilvánulásai:

• foltosodás a méhből, bőséges vagy csekély, fokozatosan alakul ki, lehet időszakos vagy állandó;
• fájdalmak az egész hasban vagy az alsó hasban - fájdalmas, görcsös, állandó vagy időszakosan megjelenő;
• fertőzés esetén fokozódik az izzadás, fejfájás, hidegrázás, emelkedik a testhőmérséklet.

Masszív vérzéssel DIC vagy hemorrhagiás sokk alakul ki. Fertőző folyamat jelenlétében tachycardia jelenik meg, a vérfolyás kellemetlen szagot kap, fájdalom az alsó hasban, és a gyermekágyi láz lázas.

A szülés utáni vérzés megelőzése érdekében időben azonosítani kell azokat a nőket, akiknél fennáll a vérzés veszélye:

• a méh túlnyúlásával;
• többszülő;
• a kórelőzményében abortusz szerepelt;
• veleszületett koagulopátia és a nemi szervek gyulladásos betegségei;
• preeclampsiával.

A szülés utáni időszak első 2 órájában fellépő vérzés leggyakrabban a méh összehúzódási képességének megsértése - hipo- vagy atonikus állapota. Gyakoriságuk az összes születésszám 3-4%-a.

kifejezést "erőtlenség" jelzi a méh állapotát, amelyben a myometrium teljesen elveszíti összehúzódási képességét. Hipotenzió a tónus csökkenése és a méh elégtelen összehúzódási képessége jellemzi.

Etiológia. A méh hipo- és atóniás állapotának okai megegyeznek, két fő csoportra oszthatók: 1) anyai állapotok vagy olyan betegségek, amelyek a méh hipotenzióját vagy atóniáját okozzák (preeclampsia, szív- és érrendszeri, májbetegségek, vesék, légutak, központi idegrendszer, neuroendokrin betegségek, akut és krónikus fertőzések stb.); a gyermekágyi időszak minden szélsőséges állapota, amelyet a szövetek és szervek, köztük a méh perfúziójának károsodása kísér (trauma, vérzés, súlyos fertőzések); 2) a méh anatómiai és funkcionális inferioritását elősegítő okok: a méhlepény elhelyezkedésének rendellenességei, az utószülés egyes részeinek visszatartása a méhüregben, a normálisan elhelyezkedő méhlepény idő előtti leválása, a méh fejlődési rendellenességei, a méhlepény accreciója és szoros rögzítése méhlepény, gyulladásos méhbetegségek (endomyometritis), méhmióma, többes terhesség, nagy magzat, destruktív elváltozások a méhlepényben. Ezenkívül az olyan további tényezők, mint a vajúdási aktivitás anomáliái, amelyek elhúzódó vagy gyors és gyors vajúdáshoz vezetnek, hajlamosíthatnak hipotenzió és a méh atóniájának kialakulására; a magzatvíz idő előtti kiürülése; a magzat gyors kivonása szülészeti műtétek során; nagy dózisú gyógyszerek kijelölése, amelyek csökkentik a méhet; a szülés III szakaszának túlzottan aktív kezelése; olyan technikák ésszerűtlen alkalmazása (elválasztatlan placentával), mint Abuladze, Genter, Krede-Lazarevics módszere; a méh külső masszázsa; a köldökzsinór húzása stb.

klinikai kép. A korai szülés utáni időszakban a vérzésnek két klinikai változata figyelhető meg.

Első lehetőség: közvetlenül a placenta születése után a méh elveszíti összehúzódási képességét; atóniás, nem reagál mechanikai, hőmérsékleti és gyógyszeringerekre; Az első percek vérzése bőséges természetű, gyorsan sokkos állapotba vezeti a gyermekágyat. A méh atóniája, amely elsősorban jelentkezett, ritka jelenség.

Második lehetőség: a méh időszakosan ellazul; az izmokat stimuláló eszközök hatására átmenetileg helyreáll annak tónusa és kontraktilitása; majd a méh ismét petyhüdtté válik; hullámzó vérzés; az erősítési periódusok szinte teljes leállással váltakoznak; vérveszteség 100-200 ml-es adagokban történik. A gyermekágyi test átmenetileg kompenzálja az ilyen vérveszteséget. Ha időben és kellő mennyiségben nyújtanak segítséget a gyermekágyasnak, a méh tónusa helyreáll, és a vérzés leáll. Ha a szülészeti ellátás késik vagy véletlenül történik, a szervezet kompenzációs képességei kimerülnek. A méh nem reagál az irritáló anyagokra, a vérzéscsillapítási zavarok csatlakoznak, a vérzés tömegessé válik, és vérzéses sokk alakul ki. A korai szülés utáni időszakban a vérzés klinikai képének második változata sokkal gyakoribb, mint az első.

Kezelés. A hipotóniás és atóniás vérzés kezelésének módszerei orvosi, mechanikai és operatívra oszthatók.

A hipotóniás vérzés kialakulásának segítése olyan intézkedések sorozatából áll, amelyeket gyorsan és egyértelműen hajtanak végre, anélkül, hogy időt vesztenénk a hatástalan eszközök és manipulációk ismételt használatára. A hólyag kiürítése után elkezdik masszírozni a méhet a hasfalon keresztül. Ezzel egyidejűleg intravénásan és intramuszkulárisan (vagy szubkután) olyan gyógyszereket adnak be, amelyek csökkentik a méh izmait. Ilyen alapként 1 ml (5 NE) oxitocint, 0,5-1 ml 0,02% -os metilergometrin oldatot használhat. Emlékeztetni kell arra, hogy az anyarozs-készítmények túladagolás esetén csökkenthetik a méh összehúzódási aktivitását, és az oxitocin a véralvadási rendszer megsértéséhez vezethet. Ne feledkezzünk meg a helyi hipotermiáról (jég a gyomorban).

Ha ezek az intézkedések nem vezetnek tartós hatáshoz, és a vérveszteség elérte a 250 ml-t, akkor haladéktalanul el kell végezni a méhüreg manuális vizsgálatát, eltávolítani a vérrögöket, és felül kell vizsgálni a méhlepény helyét; ha a placenta visszatartott lebenyét észlelik, távolítsa el, ellenőrizze a méh falainak integritását. Ha időben végrehajtják, ez a művelet megbízható vérzéscsillapító hatást ad, és megakadályozza a további vérveszteséget. A méhüreg kézi vizsgálata során a hatás hiánya a legtöbb esetben azt jelzi, hogy a műtétet későn hajtották végre.

A művelet során meghatározhatja a méh motorfunkciójának megsértésének mértékét. Megőrzött összehúzódási funkció esetén az összehúzódás erejét a kezelő kéz érzi, hipotenzió esetén gyenge összehúzódások figyelhetők meg, méh atónia esetén pedig a mechanikai és gyógyászati ​​hatások ellenére nincsenek összehúzódások. Ha a műtét során a méh hipotenzióját állapítják meg, a méh (óvatosan!) öklön történő masszírozását végezzük. Óvatosság szükséges a véralvadási rendszer funkcióinak megsértésének megelőzése érdekében, mivel nagy mennyiségű tromboplasztin kerülhet az anya véráramba.

Az elért hatás megszilárdítása érdekében ajánlott egy keresztirányú varrat felhordása a méhnyakra Lositskaya szerint, helyezzen éterrel megnedvesített tampont a hüvely hátsó fornixének régiójába, és fecskendezzen be 1 ml (5 U) oxitocint vagy 1 ml-t. (5 mg) prosztaglandin F 2 o a méhnyakba.

A vérzés megállítására irányuló összes intézkedést az infúziós-transzfúziós terápiával párhuzamosan hajtják végre, amely megfelel a vérveszteségnek.

Az időben történő kezelés (külső méhmasszázs, méhösszehúzó szerek bevezetése, a méhüreg kézi vizsgálata enyhe külső-belső masszázzsal) és a folyamatos vérzés (1000 ml-nél nagyobb vérveszteség) hatásának hiányában szükséges. hogy azonnal folytassa az ablációt. Súlyos szülés utáni vérzés esetén a műtétet legkésőbb 30 perccel a hemodinamikai zavarok megjelenése után (90 Hgmm vérnyomáson) el kell végezni. Az ezen időszak után végrehajtott műtét általában nem garantálja a kedvező eredményt.

A vérzés megállításának sebészeti módszerei a méh és a petefészek ereinek lekötésén vagy a méh eltávolításán alapulnak.

A méh szupravaginális amputációját az erek lekötésének hatásának hiányában, valamint a placenta részleges vagy teljes felhalmozódása esetén kell alkalmazni. Extirpáció javasolt olyan esetekben, amikor méhatónia lép fel placenta previa accreta következtében, mély méhnyak-repedések esetén, fertőzés jelenlétében, valamint akkor is, ha a méh patológiája a véralvadási zavarok oka.

A vérzés elleni küzdelem eredménye nagymértékben függ a megtett intézkedések sorrendjétől és a nyújtott segítség pontos megszervezésétől.

A késői gestosis kezelése. A kezelés mennyisége, időtartama és hatékonysága a preeclampsia klinikai formájának és súlyosságának helyes meghatározásától függ.

Terhességi ödéma(diagnosztizált kóros súlygyarapodás és I. súlyosságú átmeneti ödéma esetén) terhesklinika körülményei között végezhető. A terápia hatásának hiányában, valamint az I. és III. fokú ödéma észlelése esetén a terhes nők kórházi kezelésre szorulnak.

A kezelés a nyugodt környezet megteremtéséből, a zöldségben fehérje étrend előírásából áll. A só és a folyadék korlátozása nem szükséges; böjtnapokat hetente egyszer tartanak: túró 500 g-ig, alma 1,5 kg-ig. Javasolt gyógynövényből készült vízhajtók (vesetea, medveszőlő), vitaminok (többek között tokoferol-acetát, C-vitamin, rutin) szedése. Javasolt olyan gyógyszerek szedése, amelyek javítják az uteroplacentalis és a vese véráramlását (eufillin).

Nephropathia légiója I. és II. fokozat integrált megközelítést igényel. Csak álló körülmények között hajtják végre. Terápiás és védőkúrát hoznak létre, amelyet a valerian és anyafű főzetének vagy tinktúrájának és nyugtatóknak (sibazon, nozepam) kijelölése támogat. A nyugtatók nyugtató hatása fokozható antihisztaminok (difenhidramin, suprastin) hozzáadásával.

A diéta nem igényel szigorú folyadékkorlátozást. Az ételnek gazdagnak kell lennie teljes értékű fehérjében (hús, főtt hal, túró, kefir stb.), gyümölcsökben, zöldségekben. A kirakodási napokat hetente egyszer végezzük (almatúró, kefir stb.).

Az antihipertenzív terápia intenzitása a preeclampsia súlyosságától függ. Az első fokú nefropátia esetén a no-shpa, aminofillin, papaverin, dibazol enterális vagy parenterális adagolására korlátozódhat; II fokú nefropátia esetén metildopát, klonidint írnak fel.

A magnézium-szulfátot sok éven keresztül sikeresen alkalmazzák a nephropathia kezelésére - ideális gyógymód a preeclampsia kezelésére, amelynek patogenetikailag alátámasztott nyugtató, vérnyomáscsökkentő és vizelethajtó hatása van. Gátolja a vérlemezkék működését, görcsoldó és kalcium antagonista, fokozza a prosztaciklin termelődését, befolyásolja az endotélium funkcionális aktivitását. D. P. Brovkin (1948) a következő sémát javasolta a magnézium-szulfát intramuszkuláris adagolására: 4 óra elteltével háromszor 24 ml 25%-os oldatot fecskendeznek be, utoljára 6 óra elteltével. Jelenleg I. fokozatú nephropathia esetén kisebb adag magnézium szulfátot használnak: naponta kétszer injektálva intramuszkulárisan 10 ml 25% -os oldatot. A II fokú nefropátia esetén a gyógyszer intravénás beadási módja előnyös: a magnézium-szulfát kezdeti óránkénti adagja 1,25-2,5 g szárazanyag, a napi adag 7,5 g.

Az uteroplacentális véráramlás javítása, a vesék mikrocirkulációjának optimalizálása érdekében infúziós terápiát írnak elő (reopoliglucin, glükóz-novokain keverék, hemodez, sós izotóniás oldatok és hipoproteinémia esetén - albumin). Az infúziós oldatok teljes mennyisége 800 ml.

A terápiás szerek komplexe C, B r B 6, E vitaminokat tartalmaz.

A kezelés hatékonysága a nephropathia súlyosságától függ: I. fokozattal a terápia általában hatékony; az I. fokozaton nagy erőfeszítésekre és időre van szükség. Ha 2 héten belül nem lehet tartós hatást elérni, akkor fel kell készíteni a kismamát a szülésre.

Legionation of nephropathia III fokozat intenzív osztályon vagy osztályon kell elvégezni. A preeclampsia ezen szakasza a preeclampsia és az eclampsia mellett a preeclampsia súlyos formáira utal. Mindig fennáll annak a veszélye, hogy a toxikózis következő fejlődési szakaszaiba (preeclampsia, eclampsia) lép át, és veszélybe sodorja a magzat életét. Ezért a terápiának intenzívnek, patogenetikailag alátámasztottnak, összetettnek és egyéninek kell lennie.

A kezelés során az orvosok (szülész és újraélesztő) a következő fő feladatokat határozzák meg és oldják meg:

1) védelmi rendszert kell biztosítani;

2) megszünteti a vaszkuláris görcsöt és a hipovolémiát;

3) a magzati hipoxia megelőzése vagy kezelése.

A nőnek be kell tartania az ágynyugalmat. Kis nyugtatókat írnak fel neki: chlozepid (elenium), sibazon (seduxen), nozepam (tazepam) stb. A nyugtató hatás fokozása érdekében antihisztaminokat (difenhidramin, pipolfen, suprastin) adnak hozzá.

A vaszkuláris görcs eltávolítása és a hipovolémia megszüntetése párhuzamosan történik. Általában a kezelés magnézium-szulfát és reopoliglucin intravénás csepegtetésével kezdődik. A vérnyomás kezdeti szintjétől függően 30-50 ml 25%-os magnézium-szulfátot adunk 400 ml reopoliglucinhoz (átlagos vérnyomásnál 110-120 Hgmm - 30 ml, 120-130 Hgmm - 40 ml, 130 Hgmm felett - 50 ml). Az oldat átlagos befecskendezési sebessége 100 ml/óra. A magnézium-szulfát intravénás beadása a beteg gondos megfigyelését igényli: a vérnyomás éles csökkenésének megelőzése érdekében figyelje meg a neuromuszkuláris átvitel lehetséges gátlását (ellenőrizze a térdrándulásokat), ellenőrizze a légzést (esetleg a légzőközpont gátlása). A vérnyomáscsökkentő eredmény elérése után a nemkívánatos hatások elkerülése érdekében az infúzió sebessége 1 g magnézium-szulfát szárazanyag fenntartó adagra csökkenthető 1 órán keresztül.

A magnézium-szulfátos kezelést görcsoldók és értágítók (no-shpa, papaverin, dibazol, eufillin, metildopa, apresszin, klonidin stb.) Kijelölésével kombinálják.

Ha szükséges, használjon ganglioblokiruyuschie gyógyszereket (pentamin, gigronium, imekhin stb.).

A hipovolémia kiküszöbölésére a reopoliglucin mellett gemodezt, krisztalloid oldatokat, glükóz és glükóz-novokain keveréket, albumint, reoglumant stb. alkalmaznak. A gyógyszerek megválasztása és az infúzió mennyisége a hipovolémia mértékétől, a kolloid-ozmotikus összetételtől függ és a vér ozmolaritása, a központi hemodinamika állapota, a vesék működése. Az infúziós oldatok teljes mennyisége III. fokozatú nephropathia esetén 800-1200 ml.

A diuretikumok bevonása a preeclampsia súlyos formáinak komplex terápiájába óvatosan kell eljárni. Diuretikumokat (lasix) írnak fel generalizált ödéma, magas diasztolés vérnyomás és keringő plazma feltöltött térfogata esetén, valamint akut bal kamrai elégtelenség és tüdőödéma esetén.

A súlyos OPG preeclampsia kezelésében a szívgyógyszerek (Korglucon), a hepatotróp szerek (Essentiale) és a Bj, B 6 , C, E vitaminok szükségesek.

A terápiás szerek teljes komplexuma segíti a hipovolémiát, csökkenti a perifériás érgörcsöt, szabályozza a fehérje- és víz-só anyagcserét, javítja a mikrokeringést az anya létfontosságú szerveiben, és pozitív hatással van a méhlepény véráramlására. Trental, szigetin, kokarboxiláz hozzáadása, oxigén belélegzése, hiperbár oxigenizációs ülések javítják a magzat állapotát.

Sajnos a fennálló terhesség hátterében a súlyos nephropathia teljes megszűnésével nem lehet számolni, ezért az intenzív terápia során fel kell készíteni a beteget a biztonságos és gyermekbarát megoldásra. A súlyos szövődmények elkerülése érdekében, amelyek az anya és a magzat halálához vezethetnek, egyértelmű és tartós hatás hiányában a kezelés időtartama 1-3 nap. /

Preeclampsia légiója, a komplex intenzív terápia mellett (mint a III. fokozatú nephropathiában) magában foglalja a sürgősségi ellátást a rohamok kialakulásának megelőzésére. Ez a segítségnyújtás az antipszichotikum droperidol (2-3 ml 0,25%-os oldat) és diazepam (2 ml 0,5%-os oldat) sürgős intravénás beadásából áll. A nyugtató hatás fokozható 2 ml 1%-os promedol oldat és 2 ml 1%-os difenhidramin oldat intramuszkuláris injekciójával. Ezeknek a gyógyszereknek a bevezetése előtt rövid távú nitrózus-fluorotán érzéstelenítést adhat oxigénnel.

Ha a komplex intenzív kezelés eredményes, akkor a gestosis a preeclampsia szakaszától a II és III fokú nephropathia stádiumába megy át, és a beteg terápiája folytatódik. Ha 3-4 óra elteltével nincs hatás, meg kell oldani a nő szállításának kérdését.

Az eclampsia légiója

Légió HELLP-szindróma. A HELLP-szindróma komplex intenzív ellátásának hatékonyságát nagymértékben meghatározza az időben történő diagnózis. Általános szabály, hogy a betegeket gépi lélegeztetésre, a laboratóriumi paraméterek ellenőrzésére, a véralvadási rendszer értékelésére, a diurézisre kell átvinni. Alapvető fontosságú a vérzéscsillapító rendszer stabilizálását, a hypovolaemia megszüntetését és a vérnyomáscsökkentő kezelést célzó terápia. Beszámoltak a HELLP-szindróma kezelésének magas hatékonyságáról friss fagyasztott plazma, immunszuppresszánsok és kortikoszteroidok transzfúziójával járó plazmaferézissel.

Születéskezelés. A szülés súlyosbítja a preeclampsia lefolyását és súlyosbítja a magzati hypoxiát. Ezt figyelembe kell venni a szállítás időpontjának és módjának kiválasztásakor.

Az eklampszia légiója, a sürgősségi ellátás és intenzív komplex terápia, amely általános a preeclampsia súlyos formáinak kezelésére. Az elsősegélynyújtás a rohamok kialakulásához a következő:

1) a beteget sima felületre fektetik, és a fejét oldalra fordítják;

2) szájtágítóval vagy spatulával a szájat óvatosan kinyitjuk, a nyelvet kihúzzuk, és a felső légutakat megszabadítjuk a nyáltól és a nyálkahártyától;

3) indítsa el az asszisztált lélegeztetést maszkkal, vagy helyezze át a pácienst mesterséges tüdőlélegeztetésre;

4) sibazon (seduxen) - 4 ml 0,5% -os oldatot intravénásan adunk be, és az adagolást egy óra múlva megismételjük 2 ml mennyiségben, droperidol - 2 ml 0,25% -os oldat vagy dipracin (pipolphen) - 2 ml 2,5%-os oldat;

5) kezdje el a magnézium-szulfát intravénás csepegtető adagolását.

A magnézium-szulfát első adagja sokk legyen: 5 g szárazanyag 200 ml reopoliglucinra vonatkoztatva. Ezt az adagot 20-30 perc alatt adják be a vérnyomás csökkenése mellett. Ezután 1-2 g/óra fenntartó adagra váltanak, gondosan figyelve a vérnyomást, a légzésszámot, a térdreflexeket, a kiürült vizelet mennyiségét és a magnézium koncentrációját a vérben (ha lehetséges).

A görcsös szindrómával bonyolított preeclampsia komplex terápiáját a III. fokozatú nephropathia és a preeclampsia kezelésére vonatkozó szabályok szerint hajtják végre, bizonyos változtatásokkal. Az ilyen betegek alacsony kolloid ozmotikus nyomása miatt infúziós oldatként kolloid oldatokat kell használni. Az infúzió teljes mennyisége nem haladhatja meg a 2-2,5 l / nap értéket. Az óránkénti diurézis szigorú ellenőrzése szükséges. Az eclampsia komplex terápiájának egyik eleme az azonnali szülés.

POLIHIDROLÓGIA. ALACSONY VÍZ

A magzatvíz egy folyékony közeg, amely körülveszi a magzatot, és közbenső helyen van a magzat és az anya teste között. A terhesség alatt a magzatvíz védi a magzatot a nyomástól, viszonylag szabad mozgást tesz lehetővé, hozzájárul a helyes pozíció és megjelenés kialakításához. A szülés során a magzatvíz egyensúlyba hozza a méhen belüli nyomást, a magzati hólyag alsó pólusa élettani ingere a belső os receptorainak. A magzatvíz a terhesség időtartamától függően különböző forrásokból képződik. A terhesség korai szakaszában az amnion teljes felülete szekréciós funkciót lát el, később a csere nagyobb mértékben a placenta magzatvíz felületén keresztül történik. A vízcsere további helyei a magzat tüdeje és veséje. A víz és a magzatvíz egyéb összetevőinek aránya az anyagcsere állandó dinamikus szabályozása miatt megmarad, intenzitása komponensenként specifikus. A magzatvíz teljes cseréje 3 óra alatt történik.

A magzatvíz mennyisége és összetétele a terhességi kortól, a magzat súlyától és a placenta méretétől függ. A terhesség előrehaladtával a magzatvíz mennyisége a 10. heti 30 ml-ről a 38. hét maximumára nő, majd a 40. hétre csökken, a szülés idejére 600-1500 ml-re, átlagosan 800 ml-re.

Etiológia. A polihidramnion a terhesség különféle szövődményeit kísérheti. Leggyakrabban a polihidramniont krónikus fertőzésben szenvedő terhes nőknél észlelik. Például, mint a pyelonephritis, a hüvely gyulladásos betegségei, akut légúti fertőzések, specifikus fertőzések (szifilisz, chlamydia, mycoplasmosis, citomegalovírus fertőzés). A polihidramniont gyakran diagnosztizálják extragenitalis patológiájú terhes nőknél (diabetes mellitus, Rh-konfliktus terhesség); többes terhesség, magzati fejlődési rendellenességek (a központi idegrendszer, a gyomor-bél traktus károsodása, policisztás vesebetegség, csontrendszeri anomáliák) fennállása esetén. Különbséget kell tenni az akut és krónikus polyhydramnion között, amelyek gyakran a terhesség II és III trimeszterében alakulnak ki.

klinikai kép. A tünetek meglehetősen kifejezettek akutan fejlődő polihidramnion.Általános rossz közérzet, fájdalom és nehézkesség jelentkezik a hasban és a hát alsó részén. A rekeszizom magas állása miatt kialakuló akut polyhydramnion légszomjjal, szívműködési zavarokkal járhat.

Krónikus polihidramnionáltalában nincsenek klinikai megnyilvánulásai: a terhes nő alkalmazkodik a magzatvíz lassú felhalmozódásához.

A diagnózis alapja a panaszok, a terhes nők általános állapotának felmérése, a külső és belső szülészeti vizsgálat, valamint a speciális vizsgálati módszerek.

Panaszok a terhes nők (ha vannak) étvágytalanságra, légszomjra, rossz közérzetre, nehézség- és fájdalomérzetre csökkennek a hasban, a hát alsó részén.

Nál nél objektív kutatás a bőr sápadtsága, a bőr alatti zsírréteg csökkenése van; egyes terhes nőknél megnő a hasi vénás mintázat. A has kerülete és a méhfenék magassága nem felel meg a terhességi kornak, jelentősen meghaladja azt. A méh élesen megnagyobbodott, feszült, kemény-elasztikus állagú, gömb alakú. A méh tapintásakor a fluktuációt határozzák meg. A magzat helyzete instabil, gyakran keresztirányú, ferde, esetleg farfekvésű; tapintásra a magzat könnyen megváltoztatja helyzetét, a magzat egyes részei nehezen tapinthatók, néha egyáltalán nem definiálhatók. A bemutató rész magasan helyezkedik el, futó. A magzat szívverése rosszul hallható, tompa. Néha kifejezett túlzott motoros aktivitás a magzat. A polyhydramnion diagnosztizálását a hüvelyi vizsgálat adatai segítik: a méhnyak megrövidül, a belső os enyhén kinyílik, és megfeszült magzati hólyag állapítható meg.

A további kutatási módszerek közül az informatív és ezért kötelező ultrahang vizsgálat, lehetővé teszi a fetometria elvégzését, a magzat becsült súlyának meghatározását, a terhességi kor tisztázását, a magzatvíz mennyiségének meghatározását, a magzati rendellenességek azonosítását, a placenta lokalizációjának, vastagságának, érési szakaszának, kompenzációs képességeinek megállapítását.

Ha polihidramniont diagnosztizálnak, kutatást kell végezni annak előfordulásának okainak azonosítása érdekében. Bár ez nem mindig lehetséges, törekedni kell rá. Rendeljen hozzá minden olyan vizsgálatot, amelynek célja a diabetes mellitus azonosítása (vagy a súlyosságának tisztázása), az Rh-faktorral történő izosenzitizáció; tisztázza a fejlődési rendellenességek természetét és a magzat állapotát; azonosítja a lehetséges krónikus fertőzés jelenlétét.

A differenciáldiagnózist polyhydramnion, hydatidiform drift, ascites és óriási petefészekcisztoma esetén végzik. Az ultrahangos vizsgálat ebben a tekintetben felbecsülhetetlen.

A terhesség lefolyásának jellemzői. A polihidramnion jelenléte nagyfokú kockázatot jelez mind az anya, mind a magzat számára.

A leggyakoribb szövődmény az vetélés terhesség. Akut polyhydramnionban, amely gyakran a 28 hetes időszak előtt alakul ki, vetélés következik be. Krónikus polihidramnion esetén egyes nőknél a terhesség elhúzódhat, de gyakran koraszüléssel végződik. Egy másik szövődmény, amely gyakran együtt jár a terhesség megszakításának veszélyével, a membránok idő előtti felszakadása a degeneratív elváltozások miatt.

A magzatvíz gyors kiürülése a köldökzsinór vagy a magzat kis részeinek kieséséhez vezethet, hozzájárulhat a normálisan elhelyezkedő placenta idő előtti leválásához.

A terhes nőknél gyakran alakul ki polihidramnion a vena cava inferior kompressziós szindróma. A fekvő helyzetben lévő nők szédülésről, gyengeségről, fülzúgásról panaszkodnak, szemük előtt repülnek. Az oldalra fordulás enyhíti a tüneteket, mivel az inferior vena cava kompressziója megszűnik, és fokozódik a vénás visszatérés a szívbe. Az inferior vena cava kompressziós szindrómájával a méh és a magzati placentális komplex vérellátása romlik, ami befolyásolja a magzat állapotát.

Gyakran a terhesség alatt, amelyet polihidramnion bonyolít, magzati hypotrophia figyelhető meg.

Terhesség és szülés kezelése. A polihidramnion gyanújával rendelkező terhes nőket kórházi kezelésnek vetik alá a diagnózis tisztázása és a kialakulásának okának azonosítása érdekében. A diagnózis megerősítése után válasszon taktikát a terhesség további kezelésére.

Ha a vizsgálat során élettel összeegyeztethetetlen magzati fejlődési rendellenességeket találnak, a nő a természetes szülőcsatornán keresztül készül fel a terhesség megszakítására. Ha fertőzést észlelnek, megfelelő antibiotikum-terápiát végeznek, figyelembe véve a gyógyszerek magzatra gyakorolt ​​hatását. Az anya és a magzat vérének izoszerológiai összeférhetetlensége esetén a terhességet az elfogadott taktikának megfelelően végzik. A diabetes mellitus azonosítása után kezelést végeznek annak kompenzációjára.

Az elmúlt években tendencia volt a magzatra ható magzatvíz mennyiségének befolyásolására. Az indometacin, amelyet egy nő napi 2 mg / kg dózisban kap, csökkenti a magzat diurézist, és ezáltal csökkenti a magzatvíz mennyiségét. Egyes esetekben amniocentézishez folyamodnak a felesleges víz evakuálásával.

Sajnos a magzatvíz mennyiségének csökkentését célzó terápiás intézkedések nem mindig hatékonyak.

A folyamatban lévő patogenetikailag alátámasztott terápiával párhuzamosan szükséges a magzat befolyásolása, amely az elégtelenség hátterében gyakran krónikus hipoxiás állapotban van, alultápláltsággal. Ehhez használjon olyan eszközöket, amelyek javítják az uteroplacentális keringést. Görcsoldó szereket, a vér reológiai tulajdonságait javító gyógyszereket (reopoliglucin, trental, harangjáték), az anyagcsere folyamatokra ható (riboxin, citokróm C), antioxidánsokat (tokoferol-acetát, unitiol) írnak fel. Az oxibaroterápia jó eredményeket ad.

A polihidramnion jelenlétében történő szülés komplikációkkal jár. Gyakran a munkaerő-tevékenység gyengesége van. A polihidramnion a méh izomrostjainak túlfeszítéséhez és kontraktilitásának csökkenéséhez vezet. A szülészeti ellátás a magzati hólyag megnyitásával kezdődik. Az amniotómiát óvatosan, műszerrel kell elvégezni, és a magzatvizet lassan kell felengedni, hogy elkerüljük a méhlepény leválását, a köldökzsinór és a magzat kis részei kiesését. A magzati hólyag megnyílása után 2 órával intenzív vajúdási tevékenység hiányában szülésserkentő terápiát kell kezdeni. A szülés utáni és korai szülés utáni időszakban a vérzés elkerülése érdekében a száműzetés időszakának „utolsó próbálkozásával” intravénás metilergometrint vagy oxitocint kell beadni. Ha az anya megkapta

szülés-stimuláció méhcsillapító eszközök intravénás beadásával, majd a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban is folytatódik.

Alacsony víz. Ha a teljes terhesség alatt a magzatvíz mennyisége kevesebb, mint 600 ml, akkor ez oligohidramnionnak minősül. Nagyon ritkán fordul elő.

Etiológia. A mai napig az oligohydramnion etiológiája nem tisztázott. Oligohydramnion jelenlétében gyakran megfigyelhető a magzati növekedési retardáció szindróma, talán ebben a helyzetben fordított összefüggés van: a hypotrophiás magzatban a veseműködés károsodik, és az óránkénti diurézis csökkenése a magzat mennyiségének csökkenéséhez vezet. magzatvíz. Oligohydramnion esetén a helyhiány miatt a magzat mozgása korlátozott. A magzat bőre és az amnion között gyakran összenövések képződnek, amelyek a magzat növekedésével szálak és szálak formájában kihúzódnak. A méh falai szorosan csatlakoznak a magzathoz, meghajlítják, ami a gerinc görbületéhez, a végtagok fejlődési rendellenességeihez vezet.

klinikai kép. Az oligohydramnion tünetei általában nem fejeződnek ki. A terhes nő állapota nem változik. Egyes nők fájdalmas magzati mozgásokat tapasztalnak.

Diagnosztika. Ez a méh mérete és a terhességi kor közötti eltérésen alapul. Ebben az esetben ultrahangos vizsgálatot kell végezni, amely segít meghatározni a magzatvíz pontos mennyiségét, tisztázni a terhességi kort, meghatározni a magzat méretét, azonosítani az esetleges fejlődési rendellenességeket, valamint orvosi genetikai vizsgálatot végezni chorion biopsziával.

A terhesség lefolyása. Az oligohydramnion gyakran vetéléshez vezet. Van hipoxia, alultápláltság, anomáliák a magzat fejlődésében.

A szülés gyakran elhúzódó lefolyású, mivel a kiadó részre szorosan ráfeszített sűrű membránok megakadályozzák a belső garat megnyílását és a bemutató rész előrehaladását. A szülészeti ellátás a magzati hólyag megnyitásával kezdődik. Miután kinyitotta, ki kell szélesíteni a héjakat, hogy ne zavarják a belső garat nyitását és a fej előrehaladását. 2 órával az amniotómia után, nem kellően intenzív vajúdási aktivitás mellett, szülés-stimuláló terápiát írnak elő.

Az ezt követő és korai szülés utáni időszakokat gyakran fokozott vérveszteség kíséri. A vérzés megelőzésének egyik eszköze a metilergometrin vagy oxitocin profilaktikus beadása a II. periódus végén.

Vérzés a szülés után (a vajúdás harmadik szakaszában) és a korai szülés utáni időszakban előfordulhat a méhlepény elválasztási folyamatainak és a méhlepény allokációjának megsértése, a myometrium kontraktilis aktivitásának csökkenése (a méh hipo- és atóniája), a születési csatorna traumás sérülései, rendellenességek következtében. a hemo-koagulációs rendszerben.

A szülés során a testtömeg 0,5%-áig terjedő vérveszteség fiziológiailag elfogadható. A mutatónál nagyobb vérveszteség kórosnak tekintendő, és az 1%-os vagy annál nagyobb vérveszteség masszívnak minősül. Kritikus vérveszteség - 30 ml / 1 kg testtömeg.

Hipotóniás vérzés a méh ilyen állapota miatt, amelyben jelentősen csökken a tónusa, és jelentősen csökken az összehúzódás és az ingerlékenység. A méh hipotenziója esetén a myometrium nem reagál megfelelően a mechanikai, fizikai és gyógyszeres hatások ingerének erejére. Ebben az esetben a méh tónusának váltakozó csökkenésének és helyreállításának időszakai lehetnek.

Atonikus vérzés a bénult állapotban lévő myometrium neuromuszkuláris struktúráinak tónusának, kontraktilis funkciójának és ingerlékenységének teljes elvesztésének eredménye. Ugyanakkor a myometrium nem képes elegendő szülés utáni vérzéscsillapítást biztosítani.

Klinikai szempontból azonban a szülés utáni vérzés hipotóniás és atóniás felosztását feltételesnek kell tekinteni, mivel az orvosi taktika elsősorban nem attól függ, hogy milyen vérzésről van szó, hanem a vérveszteség tömegétől, a vérzés mértékétől, a konzervatív kezelés hatékonysága, a DIC kialakulása.

Mi provokálja / okai a vérzésnek a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban:

Bár a hipotóniás vérzés mindig hirtelen alakul ki, nem tekinthető váratlannak, mivel a szövődmény kialakulásának bizonyos kockázati tényezőit minden egyes klinikai megfigyelés során azonosítják.

• A szülés utáni vérzéscsillapítás fiziológiája

A hemochorial típusú placentáció előre meghatározza a vérveszteség fiziológiai mennyiségét a placenta elválasztása után a szülés harmadik szakaszában. Ez a vérmennyiség megfelel az intervillous tér térfogatának, nem haladja meg a nő testtömegének 0,5%-át (300-400 ml vér), és nem befolyásolja negatívan a gyermekágyi állapotot.

A placenta szétválása után egy hatalmas, bőségesen vaszkularizált (150-200 spirális artéria) szubplacentális hely nyílik meg, ami valós veszélyt jelent nagy mennyiségű vér gyors elvesztésére. A szülés utáni vérzéscsillapítást a méhben mind a myometrium simaizom elemeinek összehúzódása, mind a placenta helyének ereiben kialakuló trombusok biztosítják.

A méh izomrostjainak intenzív visszahúzódása a méhlepény elválasztása után a szülés utáni időszakban hozzájárul a spirális artériák összenyomódásához, csavarodásához és visszahúzódásához az izomba. Ezzel egy időben megindul a trombózis folyamata, melynek kialakulását elősegíti a vérlemezke és a plazma koagulációs faktorok aktiválódása, valamint a magzati tojás elemeinek a hemokoagulációs folyamatra gyakorolt ​​hatása.

A trombusképződés kezdetén a laza vérrögök lazán kötődnek az érhez. Könnyen leszakadnak és kimosódnak a véráramlás által, a méh hypotonia kialakulásával. A megbízható vérzéscsillapítás 2-3 órával az érfalhoz szilárdan kapcsolódó, elasztikus fibrin thrombusok kialakulása után érhető el, ami a méhtónus csökkenése esetén jelentősen csökkenti a vérzés kockázatát. Az ilyen trombusok kialakulása után a vérzés kockázata csökken a myometrium tónusának csökkenésével.

Ezért a hemosztázis bemutatott összetevőinek izolált vagy kombinált megsértése vérzés kialakulásához vezethet a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban.

• Szülés utáni vérzéscsillapító zavarok

A hemokoagulációs rendszer megsértésének okai lehetnek:

• terhesség előtti változások a hemosztázisban;
• a terhesség és a szülés szövődményei miatti vérzéscsillapítási zavarok (a magzat születés előtti elhalása és hosszan tartó méhben maradása, preeclampsia, a placenta korai leválása).

A myometrium kontraktilitásának megsértése, amely hipo- és atóniás vérzést okoz, különféle okokkal jár, és előfordulhat mind a szülés megkezdése előtt, mind a szülés során.

Ezenkívül a méh hypotonia kialakulásának minden kockázati tényezője feltételesen négy csoportra osztható.

• A beteg szocio-biológiai állapotának sajátosságaiból adódó tényezők (életkor, társadalmi-gazdasági állapot, szakma, szenvedélybetegségek és szokások).
• Terhes nő premorbid háttere által okozott tényezők.
• A terhesség lefolyásának sajátosságaiból és szövődményeiből adódó tényezők.
• Ezeknek a szüléseknek a lefolyásával és szövődményeivel kapcsolatos tényezők.

Ezért a következőket tekinthetjük a méh tónusának csökkentésének előfeltételének még a szülés megkezdése előtt:

• A 30 éves és idősebb korosztályt fenyegeti leginkább a méh hipotenziója, különösen a nem szült nők esetében.
• A szülés utáni vérzés kialakulását diáklányoknál nagy lelki stressz, érzelmi stressz és túlterhelés segíti elő.
• A szülés paritása nem befolyásolja döntően a hipotóniás vérzés gyakoriságát, mivel a kóros vérveszteséget az elsőszülő elsőszülő nőknél ugyanolyan gyakran észlelik, mint a többször nemző nőknél.
• Az idegrendszer működésének, az értónusnak, az endokrin egyensúlynak, a víz-só homeosztázisnak (myometrium ödéma) megsértése különféle extragenitális betegségek miatt (gyulladásos betegségek jelenléte vagy súlyosbodása; kardiovaszkuláris, bronchopulmonáris rendszer patológiája; vese-, májbetegségek) , pajzsmirigy betegség, cukorbetegség), nőgyógyászati ​​betegségek, endokrinbántalmak, zsíranyagcsere zavarok stb.
• Disztrófiás, cicatricialis, gyulladásos elváltozások a myometriumban, amelyek a méh izomszövetének jelentős részének kötőszövetre cserélődését okozták, korábbi szülések és abortuszok, méhműtétek (heg jelenléte a méhen) miatti szövődmények miatt ), krónikus és akut gyulladásos folyamat, méhdaganatok (méhmióma).
• A méh neuromuszkuláris apparátusának elégtelensége az infantilizmus hátterében, a méh fejlődési rendellenességei, a petefészkek alulműködése.
• A terhesség szövődményei: a magzat farfekvése, FPI, vetélés veszélye, a placenta megjelenése vagy alacsony elhelyezkedése. A késői preeclampsia súlyos formáit mindig hipoproteinémia, az érfal permeabilitásának növekedése, kiterjedt vérzések a szövetekben és a belső szervekben kísérik. Így a súlyos hipotóniás vérzés preeclampsiával kombinálva a vajúdó nők 36%-ának halálát okozza.
• A méh túlnyúlása nagy magzat miatt, többes terhesség, polihidramnion.

A szülés során fellépő vagy súlyosbodó myometrium diszfunkció leggyakoribb okai a következők.

A myometrium neuromuszkuláris apparátusának kimerülése a következők miatt:

• túlzottan intenzív munkatevékenység (gyors és gyors szülés);
• a munkavégzés koordinációja;
• a szülés elhúzódó lefolyása (a munkatevékenység gyengesége);
• uterotoniás gyógyszerek (oxitocin) irracionális beadása.

Ismeretes, hogy terápiás dózisokban az oxitocin rövid távú, ritmikus összehúzódásokat okoz a testben és a méhfenékben, nem befolyásolja jelentősen az alsó méhszegmens tónusát, és az oxitocináz gyorsan elpusztítja. Ebben a tekintetben a méh kontraktilis aktivitásának fenntartásához hosszú távú intravénás csepegtetésre van szükség.

Az oxitocin hosszú távú alkalmazása a szülés indukálására és stimulálására a méh neuromuszkuláris apparátusának blokkolásához vezethet, ami atóniáját és további rezisztenciáját eredményezheti a myometrium összehúzódásait stimuláló szerekkel szemben. Növekszik a magzatvíz-embólia kockázata. Az oxitocin serkentő hatása kevésbé kifejezett többszülős és 30 év feletti vajúdó nőknél. Ugyanakkor az oxitocinnal szembeni túlérzékenységet cukorbetegségben és a diencephalicus régió patológiájában szenvedő betegeknél észlelték.

Operatív szállítás. A hipotóniás vérzés gyakorisága műtéti szülés után 3-5-ször nagyobb, mint hüvelyi szülés után. Ebben az esetben a műtét utáni hipotóniás vérzés különböző okokból állhat:

• szövődmények és betegségek, amelyek a műtétet okozták (gyenge szülés, placenta previa, preeclampsia, szomatikus betegségek, klinikailag szűk medence, vajúdási rendellenességek);
• a műtéttel kapcsolatos stressztényezők;
• a fájdalomcsillapítók hatása, amelyek csökkentik a myometrium tónusát.

Meg kell jegyezni, hogy a műtéti szállítás nemcsak a hipotóniás vérzés kockázatát növeli, hanem előfeltételeket is teremt a hemorrhagiás sokk előfordulásához.

A myometrium neuromuszkuláris apparátusának veresége tromboplasztikus anyagoknak a méh érrendszerébe való bejutása miatt a magzati tojás elemeivel (placenta, membránok, magzatvíz) vagy a fertőző folyamat termékeivel (chorioamnionitis). Egyes esetekben a magzatvíz embólia, chorioamnionitis, hypoxia és más patológiák által okozott klinikai kép törlődő, abortív jellegű lehet, és elsősorban hipotóniás vérzésben nyilvánul meg.

A szülés során a myometrium tónusát csökkentő gyógyszerek (fájdalomcsillapítók, nyugtatók és vérnyomáscsökkentők, tokolitikumok, nyugtatók) alkalmazása. Meg kell jegyezni, hogy amikor ezeket és más gyógyszereket szülés közben írják fel, általában nem mindig veszik figyelembe a myometrium tónusára gyakorolt ​​​​lazító hatásukat.

A szülés utáni és korai szülés utáni időszakban a myometrium funkciójának csökkenését a fent felsorolt ​​egyéb körülmények között a következők okozhatják:

• a szülés utáni és korai szülés utáni időszak durva, erőltetett kezelése;
• a placenta sűrű kötődése vagy növekedése;
• késleltetés a méhüreg egyes részei a placenta.

A hipotóniás és atóniás vérzést a fenti okok közül több kombináció is okozhatja. Ekkor a vérzés a legfélelmetesebb jelleget ölti.

A hipotóniás vérzés kialakulásának felsorolt ​​kockázati tényezői mellett ezek előfordulását számos hiányosság előzi meg a veszélyeztetett terhes nők kezelésében, mind a várandós klinikán, mind a szülészeten.

Figyelembe kell venni a szülés bonyolító előfeltételeit a hipotóniás vérzés kialakulásához:

• a munkatevékenység koordinációja (a megfigyelések több mint 1/4-e);
• a munkatevékenység gyengesége (a megfigyelések legfeljebb 1/5-e);
• a méh túlnyúlásához vezető tényezők (nagy magzat, polihidramnion, többes terhesség) - a megfigyelések legfeljebb 1/3-a;
• a születési csatorna magas traumatizmusa (az esetek 90% -ában).

A szülészeti vérzések halálának elkerülhetetlenségéről alkotott vélemény mélyen téves. Mindegyik esetben számos megelőzhető taktikai hiba van az elégtelen megfigyeléssel, valamint a korai és nem megfelelő terápiával összefüggésben. A hipotóniás vérzés következtében a betegek halálához vezető fő hibák a következők:

• hiányos vizsgálat;
• a beteg állapotának alulbecslése;
• nem megfelelő intenzív ellátás;
• a vérveszteség megkésett és nem megfelelő pótlása;
• időveszteség, ha nem hatékony konzervatív módszereket alkalmaznak a vérzés megállítására (gyakran ismételten), és ennek eredményeként - megkésett műtét - a méh eltávolítása;
• a műtét technikájának megsértése (hosszú távú műtét, szomszédos szervek sérülése).

Patogenezis (mi történik?) A szülés utáni és korai szülés utáni vérzés során:

A hipotóniás vagy atóniás vérzés általában bizonyos morfológiai változások jelenlétében alakul ki a méhben, amelyek megelőzik ezt a szövődményt.

A hipotóniás vérzés miatt eltávolított méhpreparátumok szövettani vizsgálata szinte minden esetben jelentős vérveszteség után akut vérszegénységre utaló jeleket mutat, melyekre jellemző a myometrium sápadtsága és tompasága, élesen kitágult, tátongó erek jelenléte, vérszegénység hiánya. vérsejtek bennük, vagy a leukocita felhalmozódás jelenléte a vér újraelosztása miatt.

Jelentős számú készítményben (47,7%) kóros chorionbolholy-növekedést észleltek. Ugyanakkor az izomrostok között szincitiális hámmal borított chorionbolyhokat és egyetlen chorion epitélium sejtet találtunk. Az izomszövettől idegen chorion elemek bejuttatására válaszul a kötőszöveti rétegben limfocita infiltráció lép fel.

A morfológiai vizsgálatok eredményei azt mutatják, hogy az uterin hypotonia sok esetben működőképes, a vérzés megelőzhető volt. Azonban a traumás munkaerő-kezelés eredményeként, hosszan tartó szülés-stimuláció, ismételt

kézi bejutás a szülés utáni méhbe, az "ökölön lévő méh" intenzív masszázsa az izomrostok között, nagyszámú vörösvértest van vérzéses impregnáló elemekkel, a méhfal többszörös mikroszakadása, ami csökkenti a myometrium kontraktilitását.

A szülés során fellépő chorioamnionitis vagy endomyometritis, amely a megfigyelések 1/3-ában található, rendkívül kedvezőtlenül befolyásolja a méh összehúzódását. Az ödémás kötőszövetben az izomrostok helytelenül elhelyezkedő rétegei között bőséges limfocita infiltráció figyelhető meg.

Jellemző elváltozások még az izomrostok ödémás duzzanata és az intersticiális szövet ödémás meglazulása. Ezeknek a változásoknak az állandósága jelzi szerepüket a méh kontraktilitásának romlásában. Ezek a változások leggyakrabban a kórelőzményben szereplő szülészeti és nőgyógyászati ​​betegségek, szomatikus betegségek, preeclampsia következményei, amelyek hipotóniás vérzés kialakulásához vezetnek.

Következésképpen a méh gyengébb összehúzódási funkciója gyakran a myometrium morfológiai rendellenességei miatt következik be, amelyek az átvitt gyulladásos folyamatok és a terhesség kóros lefolyása következtében alakultak ki.

És csak néhány esetben alakul ki hipotóniás vérzés a méh szerves betegségei miatt - többszörös mióma, kiterjedt endometriózis.

A szülés utáni és korai szülés utáni vérzés tünetei:

Vérzés az utóhatásokban

A méh hipotenziója gyakran már a szülés utáni időszakban elkezdődik, ami egyúttal hosszabb lefolyású is. Leggyakrabban a magzat születése utáni első 10-15 percben nincs intenzív méhösszehúzódás. Külső vizsgálaton a méh petyhüdt. Felső határa a köldök szintjén vagy sokkal magasabban van. Hangsúlyozni kell, hogy a méh lassú és gyenge összehúzódásai hipotenziójával nem teremtik meg a megfelelő feltételeket az izomrostok visszahúzódásához és a placenta gyors elválasztásához.

Ebben az időszakban vérzés lép fel, ha a placenta részleges vagy teljes elválasztása történik. Általában azonban nem állandó. A vér kis adagokban választódik ki, gyakran vérrögökkel. Amikor a méhlepény elválik, a vér első részei felhalmozódnak a méh üregében és a hüvelyben, és olyan vérrögöket képeznek, amelyek a méh gyenge összehúzó aktivitása miatt nem szabadulnak fel. A vér ilyen felhalmozódása a méhben és a hüvelyben gyakran azt a hamis benyomást keltheti, hogy nincs vérzés, aminek következtében a megfelelő terápiás intézkedések későn kezdhetők meg.

Egyes esetekben a szülés utáni vérzés hátterében az elválasztott méhlepény visszatartása a méhszarvban lévő részének megsértése vagy a nyaki görcs miatt állhat.

A méhnyak görcse a kismedencei idegfonat szimpatikus részlegének kóros reakciója miatt következik be, válaszul a születési csatorna traumájára. A méhlepény jelenléte a méh üregében a neuromuszkuláris apparátus normál ingerlékenységével fokozott összehúzódásokhoz vezet, és ha a méhnyak görcse miatt akadály van a szülés utáni felszabadulásban, akkor vérzés lép fel. A méhnyak görcsének eltávolítása görcsoldó szerek alkalmazásával lehetséges, majd a méhlepény felszabadulásával. Ellenkező esetben a placenta kézi eltávolítását a szülés utáni méh felülvizsgálatával érzéstelenítésben kell elvégezni.

A méhlepény kiürülésében fellépő zavarok leggyakrabban a méhtel végzett indokolatlan és durva manipulációk miatt következnek be a méhlepény idő előtti felszabadulásának kísérlete során vagy nagy dózisú uterotonikus gyógyszerek beadása után.

Vérzés a placenta rendellenes tapadásának következtében

A decidua az endometrium funkcionális rétege, amely a terhesség alatt megváltozott, és a bazális (a beültetett magzati petesejt alatt található), a tokból (a magzati tojást takarja) és a parietálisból (a méhüreget bélelő decidua többi része) alkotja. szakaszok.

A decidua basalis tömör és szivacsos rétegekre oszlik. A méhlepény alaplemeze a chorionhoz közelebb eső tömör rétegből és a bolyhok citotrofoblasztjából alakul ki. A chorion külön bolyhjai (horgonybolyhok) behatolnak a szivacsos rétegbe, ahol rögzítik őket. A méhlepény élettani elválasztásával a szivacsos réteg szintjén válik el a méhfaltól.

A méhlepény szétválásának megsértése leggyakrabban annak sűrű kötődése vagy növekedése, ritkábban a benőttség és a csírázás következménye. Ezek a kóros állapotok a bazális decidua szivacsos rétegének szerkezetének kifejezett változásán, illetve részleges vagy teljes hiányán alapulnak.

A szivacsos réteg kóros elváltozásait a következők okozhatják:

• korábbi gyulladásos folyamatok a méhben szülés és abortusz után, az endometrium specifikus elváltozásai (tuberkulózis, gonorrhoea stb.);
• a méhnyálkahártya hypotrophiája vagy sorvadása műtéti beavatkozások után (császármetszés, konzervatív myomectomia, méh curettage, korábbi szüléseknél a placenta manuális leválasztása).

Lehetőség van magzati tojás beültetésére olyan területeken is, ahol az endometrium fiziológiás hipotrófiája van (az isthmusban és a méhnyakban). A méhlepény patológiás rögzítésének valószínűsége nő a méh (uterin septum) fejlődési rendellenességeivel, valamint a nyálkahártya alatti myomatous csomópontok jelenlétében.

Leggyakrabban a placenta sűrű kötődése (placenta adhaerens), amikor a chorionbolyhok szilárdan összeolvadnak a bazális decidua kórosan megváltozott, alulfejlett szivacsos rétegével, ami a placenta elválasztásának megsértéséhez vezet.

Megkülönböztetni a méhlepény részleges sűrű kötődését (placenta adhaerens partialis), amikor csak az egyes lebenyek kötődése kóros természetű. Kevésbé gyakori a méhlepény teljes sűrű kötődése (placenta adhaerens totalis) - a placenta teljes területén.

A placenta accreta (placenta accreta) a decidua szivacsos rétegének részleges vagy teljes hiánya miatt alakul ki az endometrium atrófiás folyamatai miatt. Ebben az esetben a chorionbolyhok közvetlenül az izomhártyával szomszédosak, vagy néha behatolnak annak vastagságába. Létezik részleges placenta accreta (placenta accreta partialis) és teljes növekedés (placenta accreta totalis).

Sokkal kevésbé gyakoriak az olyan félelmetes szövődmények, mint a bolyhok benövése (placenta increta), amikor a chorionbolyhok behatolnak a myometriumba és megzavarják annak szerkezetét, valamint a bolyhok csírázása (placenta percreta) a myometriumba jelentős mélységig, egészen a zsigeri peritoneumig.

Ezekkel a szövődményekkel a placenta szétválási folyamatának klinikai képe a szülés harmadik szakaszában a placenta megsértésének mértékétől és természetétől (teljes vagy részleges) függ.

A méhlepény részleges sűrű tapadásakor és a méhlepény részleges felszaporodásakor a töredékes és egyenetlen elválasztása miatt mindig vérzés lép fel, amely a placenta normálisan kapcsolódó területeinek elválasztásának pillanatától kezdődik. A vérzés mértéke a méh összehúzódási funkciójának megsértésétől függ a méhlepény tapadásának helyén, mivel a myometrium egy része a méhlepény el nem választott részeinek vetületében és a méh környező területein nem húzódik össze. megfelelő mértékben, ami a vérzés megállításához szükséges. Az összehúzódás gyengülésének mértéke széles skálán mozog, ami meghatározza a vérzési klinikát.

A méhlepény tapadási helyén kívül a méh összehúzó aktivitása általában megfelelő szinten marad, aminek következtében a viszonylag hosszú ideig tartó vérzés jelentéktelen lehet. Egyes szülõ nőknél a myometrium összehúzódásának megsértése átterjedhet az egész méhre, ami hipo- vagy atóniát okozhat.

A méhlepény teljes sűrű kötődése és a méhlepény teljes növekedése, valamint a méhfaltól való heves elválasztás hiánya esetén nem fordul elő vérzés, mivel az intervillous tér integritása nem sérül.

A placenta kötődésének különböző kóros formáinak differenciáldiagnózisa csak a kézi szétválasztás során lehetséges. Ezen túlmenően ezeket a kóros állapotokat meg kell különböztetni a méhlepény normális rögzítésétől a kétszarvú és a megkettőzött méh peteszögében.

A placenta sűrű rögzítésével általában mindig lehetséges a placenta összes lebenyének kézzel történő teljes szétválasztása és eltávolítása, valamint a vérzés megállítása.

A placenta accreta esetében, amikor megpróbálják kézi elválasztását előállítani, bőséges vérzés lép fel. A méhlepény darabosan leszakad, nem válik el teljesen a méhfaltól, a méhlepénylebenyek egy része a méhfalon marad. Gyorsan fejlődő atóniás vérzés, vérzéses sokk, DIC. Ebben az esetben csak a méh eltávolítása lehetséges a vérzés megállítására. Ebből a helyzetből hasonló kiút lehetséges a bolyhok benövésével és csírázásával a myometrium vastagságába.

Vérzés a méhlepény egyes részeinek a méhüregben való visszatartása miatt

Az egyik kiviteli alakban a szülés utáni vérzés, amely általában közvetlenül a méhlepény felszabadulását követően kezdődik, annak oka lehet, hogy részei késnek a méhüregben. Ezek lehetnek placenta lebenyek, a membrán részei, amelyek megakadályozzák a méh normális összehúzódását. Az utószülés egyes részeinek késésének oka leggyakrabban a méhlepény részleges felgyülemlése, valamint a szülés harmadik szakaszának nem megfelelő kezelése. A méhlepény születés utáni alapos vizsgálatával leggyakrabban, különösebb nehézség nélkül, a placenta szöveteinek, a membránoknak a hibája észlelhető, a méhlepény széle mentén elhelyezkedő szakadt erek jelenléte. Az ilyen hibák azonosítása, vagy akár a méhlepény integritásának kétsége a szülés utáni méh sürgős kézi vizsgálatára utal, annak tartalmának eltávolításával. Ezt a műveletet akkor is elvégzik, ha nincs vérzés a méhlepény hibájával, mivel ez később biztosan megjelenik.

Elfogadhatatlan a méhüreg küretálása, ez a művelet nagyon traumatikus, és megzavarja a trombusképződés folyamatait a placenta helyének edényeiben.

Hipo- és atóniás vérzés a korai szülés utáni időszakban

A legtöbb megfigyelés szerint a korai szülés utáni időszakban a vérzés hipotóniásként kezdődik, és csak később alakul ki méh atónia.

Az atóniás vérzés és a hipotóniás vérzés megkülönböztetésének egyik klinikai kritériuma a myometrium kontraktilis aktivitásának fokozását célzó intézkedések hatékonysága, vagy az alkalmazásuk hatástalansága. Egy ilyen kritérium azonban nem mindig teszi lehetővé a méh összehúzódási aktivitásának megsértésének mértékének tisztázását, mivel a konzervatív kezelés hatástalansága a hemokoaguláció súlyos megsértésének tudható be, amely számos esetben vezető tényezővé válik. esetek.

A korai szülés utáni időszakban fellépő hipotóniás vérzés gyakran a vajúdás harmadik szakaszában megfigyelt folyamatos méh hipotenzió eredménye.

A korai szülés utáni időszakban a méh hipotenziójának két klinikai változata különböztethető meg.

1.opció:

• a vérzés kezdettől fogva bőséges, hatalmas vérveszteséggel kísérve;
• a méh petyhüdt, lassan reagál az uterotoniás gyógyszerek bevezetésére és a méh kontraktilitásának növelésére irányuló manipulációkra;
• gyorsan fejlődő hipovolémia;
• hemorrhagiás sokk és DIC alakul ki;
• a gyermekágyi élet létfontosságú szerveinek változásai visszafordíthatatlanokká válnak.

2. lehetőség:

• kezdeti vérveszteség kicsi;
• visszatérő vérzés lép fel (a vér 150-250 ml-es adagokban szabadul fel), amelyek felváltva a méhtónus átmeneti helyreállításának epizódjaival a vérzés megszűnésével vagy gyengülésével konzervatív kezelésre válaszul;
• a gyermekágy átmenetileg alkalmazkodik a hipovolémiához: a vérnyomás a normál határokon belül marad, a bőr némi sápadtsága és enyhe tachycardia jelentkezik. Tehát hosszú ideig tartó nagy vérveszteség (1000 ml vagy több) esetén az akut vérszegénység tünetei kevésbé hangsúlyosak, és egy nő jobban megbirkózik ezzel az állapottal, mint a gyors vérveszteséggel azonos vagy még kisebb mennyiségben összeomláskor. gyorsabban fejlődhet és bekövetkezik a halál.

Hangsúlyozni kell, hogy a beteg állapota nemcsak a vérzés intenzitásától és időtartamától függ, hanem az általános kezdeti állapottól is. Ha a gyermekágyi test erői kimerülnek, és a test reaktivitása csökken, akkor a vérveszteség fiziológiás normájának enyhe túllépése is súlyos klinikai képet okozhat, ha a BCC kezdeti csökkenése már megtörtént ( vérszegénység, preeclampsia, szív- és érrendszeri betegségek, károsodott zsíranyagcsere).

A méh hipotenzió kezdeti időszakában végzett elégtelen kezelés esetén a kontraktilis aktivitás megsértése előrehalad, és a terápiás intézkedésekre adott válasz gyengül. Ugyanakkor nő a vérveszteség mennyisége és intenzitása. Egy bizonyos szakaszban a vérzés jelentősen megnő, a vajúdó nő állapota romlik, a vérzéses sokk tünetei gyorsan fokozódnak, és a DIC-szindróma is csatlakozik, hamarosan eléri a hipokoagulációs fázist.

A hemokoagulációs rendszer mutatói ennek megfelelően változnak, jelezve a véralvadási faktorok kifejezett fogyasztását:

• csökkenti a vérlemezkék számát, a fibrinogén koncentrációját, a VIII-as faktor aktivitását;
• a protrombin és a trombin idő fokozott fogyasztása;
• a fibrinolitikus aktivitás fokozódik;
• fibrin és fibrinogén bomlástermékek jelennek meg.

Enyhe kezdeti hipotenzióval és ésszerű kezeléssel a hipotóniás vérzés 20-30 percen belül megállítható.

Súlyos méh hypotensio és a hemocoagulációs rendszer primer rendellenességei esetén DIC-vel kombinálva a vérzés időtartama ennek megfelelően növekszik, és a kezelés jelentős összetettsége miatt a prognózis romlik.

Atónia esetén a méh puha, petyhüdt, rosszul meghatározott körvonalakkal. A méh alja eléri a xiphoid folyamatot. A fő klinikai tünet a folyamatos és bőséges vérzés. Minél nagyobb a placenta területe, annál nagyobb a vérveszteség az atónia során. Nagyon gyorsan kialakul a vérzéses sokk, melynek szövődményei (többszervi elégtelenség) a halál okai.

A kóros anatómiai vizsgálat akut vérszegénységet, szívbelhártya alatti vérzéseket, esetenként jelentős kismedencei vérzéseket, tüdőödémát, plethora és atelektázia, máj- és vese-dystrophiás és nekrobiotikus elváltozásokat tár fel.

A méh hipotenziójában a vérzés differenciáldiagnózisát a születési csatorna szöveteinek traumás sérüléseivel kell elvégezni. Ez utóbbi esetben (változó intenzitású) vérzés figyelhető meg sűrű, jól összehúzódó méhnél. A születési csatorna szöveteinek fennálló károsodását tükörrel végzett vizsgálattal észlelik, és megfelelő érzéstelenítéssel megfelelően megszüntetik.

A szülés utáni és korai szülés utáni vérzés kezelése:

A vérzés nyomon követése

• A szülés utáni időszak fenntartásának várakozó-aktív taktikáját be kell tartani.
• A következő időszak élettani időtartama nem haladhatja meg a 20-30 percet. Ezen idő után a placenta spontán szétválásának valószínűsége 2-3%-ra csökken, és a vérzés lehetősége drámaian megnő.
• A fej kitörésekor a vajúdó nőnek intravénásan 1 ml metilergometrint adnak be 20 ml 40%-os glükózoldathoz.
• A metilergometrin intravénás beadása a méh hosszan tartó (2-3 órán belüli) normotonikus összehúzódását okozza. A modern szülészetben a metilergometrin a választott gyógyszer a szülés alatti gyógyszeres profilaxisban. A bevezetés időpontjának egybe kell esnie a méh kiürítésének pillanatával. A metilergometrin intramuszkuláris injekciójának a vérzés megelőzésére és megállítására nincs értelme az időfaktor elvesztése miatt, mivel a gyógyszer csak 10-20 perc múlva kezd felszívódni.
• Végezze el a hólyag katéterezését. Ebben az esetben gyakran fokozódik a méhösszehúzódás, amit a méhlepény elválasztása és a méhlepény felszabadulása kísér.
• Intravénás csepegtetővel 0,5 ml metilergometrint kell beadni 2,5 NE oxitocinnal együtt 400 ml 5%-os glükóz oldatban.
• Ezzel egyidejűleg megkezdődik az infúziós terápia a kóros vérveszteség megfelelő kompenzálására.
• Határozza meg a placenta elválasztásának jeleit.
• Amikor a méhlepény elválasztásának jelei megjelennek, a placentát az ismert módszerek egyikével izolálják (Abuladze, Krede-Lazarevics).

Elfogadhatatlan a méhlepény külső kiválasztási módszereinek megismétlése és ismételt alkalmazása, mivel ez a méh kontraktilis funkciójának kifejezett megsértéséhez és hipotóniás vérzés kialakulásához vezet a korai szülés utáni időszakban. Ezenkívül a méh szalagos apparátusának gyengesége és egyéb anatómiai elváltozásai miatt az ilyen technikák durva alkalmazása a méh kifordulásához vezethet, amelyet súlyos sokk kísér.

• Ha a méhlepény 15-20 perc elteltével az uterotoniás gyógyszerek bevezetése után a méhlepény szétválásának jelei hiányoznak, vagy a méhlepény kivonására szolgáló külső módszerek alkalmazása nem mutat hatást, manuálisan kell elválasztani a méhlepényt és eltávolítani a méhlepényt. placenta. A vérzés megjelenése a placenta szétválásának jeleinek hiányában erre az eljárásra utal, függetlenül a magzat születése után eltelt időtől.
• A méhlepény leválasztása és a méhlepény eltávolítása után a méh belső falait megvizsgálják, hogy kizárják a további lebenyeket, a placenta szövetmaradványait és a membránokat. Ezzel egyidejűleg a parietális vérrögöket eltávolítják. A méhlepény kézi leválasztása és a placenta szétválasztása még nagy vérveszteség nélkül is (átlagos vérveszteség 400-500 ml) a BCC átlagosan 15-20%-os csökkenéséhez vezet.
• Ha a placenta accreta jeleit észleli, a kézi szétválasztási kísérleteket azonnal le kell állítani. Ennek a patológiának az egyetlen kezelése a méheltávolítás.
• Ha a méh tónusa a manipuláció után nem áll helyre, uterotoniás szereket is beadnak. A méh összehúzódása után a kezet eltávolítják a méhüregből.
• A posztoperatív időszakban a méh tónusának állapotát figyelik, és folytatják az uterotoniás gyógyszerek beadását.

Hipotóniás vérzés kezelése a korai szülés utáni időszakban

A szülés utáni hipotóniás vérzéssel járó szülés kimenetelét meghatározó fő jel az elvesztett vér mennyisége. A hipotóniás vérzésben szenvedő betegek között a vérveszteség mennyisége főként a következőképpen oszlik meg. Leggyakrabban 400-600 ml (a megfigyelések 50% -a), ritkábban - a megfigyelések UZ-ig, a vérveszteség 600-1500 ml, az esetek 16-17% -ában a vérveszteség 1500 5000 ml-re vagy többre.

A hipotóniás vérzés kezelése elsősorban a myometrium megfelelő kontraktilis aktivitásának helyreállítására irányul a megfelelő infúziós-transzfúziós terápia hátterében. Ha lehetséges, meg kell határozni a hipotóniás vérzés okát.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem fő feladatai a következők:

• a vérzés lehető leggyorsabb leállítása;
• masszív vérveszteség megelőzése;
• a BCC hiány helyreállítása;
• megakadályozza a vérnyomás kritikus szint alá csökkenését.

Ha hipotóniás vérzés lép fel a korai szülés utáni időszakban, be kell tartani a vérzés megállítására hozott intézkedések szigorú sorrendjét és ütemezését.

A méh hipotenzió elleni küzdelem rendszere három szakaszból áll. Folyamatos vérzésre tervezték, és ha a vérzést egy bizonyos szakaszban leállították, akkor a rendszer erre a szakaszra korlátozódik.

Első fázis. Ha a vérveszteség meghaladta a testtömeg 0,5% -át (átlagosan 400-600 ml), akkor folytassa a vérzés elleni küzdelem első szakaszával.

Az első szakasz fő feladatai:

• megállítja a vérzést, megelőzve a további vérveszteséget;
• megfelelő infúziós terápia biztosítása az idő és a mennyiség tekintetében;
• a vérveszteség pontos rögzítése;
• ne engedjék meg, hogy 500 ml-nél nagyobb vérveszteség esetén kompenzáció hiányzik.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem első szakaszának intézkedései

• A hólyag ürítése katéterrel.
• A méh adagolt, enyhe külső masszázsa 1 perc után 20-30 másodpercig (a masszázs során kerülni kell azokat a durva manipulációkat, amelyek tromboplasztikus anyagok tömeges beáramlásához vezetnek az anya véráramába). A méh külső masszázsa a következőképpen történik: az elülső hasfalon keresztül a méh alját a jobb kéz tenyerével borítják, és körkörös masszírozó mozdulatokat hajtanak végre erő alkalmazása nélkül. A méh sűrűsödik, a méhben felgyülemlett és annak összehúzódását megakadályozó vérrögöket a méh aljára gyakorolt ​​enyhe nyomással eltávolítják, és a masszázst addig folytatják, amíg a méh teljesen le nem csökken és a vérzés el nem áll. Ha a masszázs után a méh nem vagy összehúzódik, majd ismét ellazul, akkor folytassa a további intézkedésekkel.
• Helyi hipotermia (jégcsomag alkalmazása 30-40 percig 20 perces időközzel).
• A főerek szúrása/katéterezése infúziós-transzfúziós terápiához.
• 0,5 ml metil-ergometrin intravénás csepegtető injekciója 2,5 egység oxitocinnal 400 ml 5-10%-os glükóz oldatban 35-40 csepp / perc sebességgel.
• A vérveszteség pótlása mennyiségének és a szervezet reakciójának megfelelően.
• Ezzel egyidejűleg a szülés utáni méh manuális vizsgálatát is elvégzik. A gyermekágyas nő külső nemi szervének és a sebész kezének feldolgozása után, általános érzéstelenítésben, a méh üregébe helyezett kézzel megvizsgálják annak falait, hogy kizárják a traumát és a méhlepény késleltetett maradványait; távolítsa el a vérrögöket, különösen a parietálist, megakadályozva a méh összehúzódását; ellenőrizni kell a méh falainak integritását; méhfejlődési rendellenességet vagy méhdaganatot ki kell zárni (gyakran myomatózus csomó a vérzés oka).

A méhen végzett minden manipulációt gondosan kell elvégezni. A méhen végzett durva beavatkozások (masszázs az ökölön) jelentősen megzavarják a kontraktilis funkcióját, kiterjedt vérzések megjelenéséhez vezetnek a myometrium vastagságában, és hozzájárulnak a tromboplasztikus anyagok bejutásához a véráramba, ami negatívan befolyásolja a hemosztázis rendszert. Fontos felmérni a méh összehúzódási potenciálját.

Manuális vizsgálat során a kontraktilitásra vonatkozó biológiai tesztet végezzük, amelyben 1 ml 0,02% -os metilergometrin oldatot adnak be intravénásan. Ha van egy hatékony összehúzódás, amelyet az orvos a kezével érez, a kezelés eredménye pozitívnak minősül.

A szülés utáni méh manuális vizsgálatának hatékonysága jelentősen csökken a méh hypotonia időszakának időtartamának növekedésétől és a vérveszteség mennyiségétől függően. Ezért ezt a műtétet a hipotóniás vérzés korai szakaszában célszerű elvégezni, közvetlenül azután, hogy az uterotoniás szerek használatának hatásának hiánya megállapításra került.

A szülés utáni méh manuális vizsgálatának van egy másik fontos előnye is, mivel lehetővé teszi a méhrepedés időbeni felismerését, amit esetenként hipotóniás vérzés képe is elfedhet.

• A szülőcsatorna átvizsgálása és a méhnyak, a hüvelyfalak és a gát esetleges szakadásainak összevarrása. Catgut harántvarratot helyeznek a méhnyak hátsó falára, közel a belső oshoz.
• Vitamin-energia komplex intravénás beadása a méh összehúzódási aktivitásának növelésére: 100-150 ml 10% -os glükóz oldat, aszkorbinsav 5% - 15,0 ml, kalcium-glükonát 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboxiláz 200 mg.

Nem számíthat az ismételt kézi vizsgálat és a méhmasszázs hatékonyságára, ha az első alkalmazás során nem érte el a kívánt hatást.

A hipotóniás vérzés leküzdésére nem alkalmasak és nem kellően alátámasztottak az olyan kezelési módszerek, mint a méh ereinek összenyomására szolgáló paraméterek bilincseinek alkalmazása, a méh oldalsó szakaszainak szorítása, a méh tamponálása stb. patogenetikailag indokolt kezelési módszerek közé tartoznak, és nem biztosítanak megbízható vérzéscsillapítást, használatuk időveszteséghez és a valóban szükséges vérzésmegállítási módszerek megkésett alkalmazásához vezet, ami hozzájárul a vérveszteség növekedéséhez és a vérzéses sokk súlyosbodásához.

Második fázis. Ha a vérzés nem állt meg vagy nem folytatódott újra, és eléri a testtömeg 1-1,8%-át (601-1000 ml), akkor folytassa a hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszával.

A második szakasz fő feladatai:

• állítsa le a vérzést;
• megakadályozza a nagyobb vérveszteséget;
• a vérveszteség kompenzációjának hiányának elkerülése érdekében;
• a befecskendezett vér és vérpótlók térfogatarányának fenntartása;
• megakadályozzák a kompenzált vérveszteség dekompenzált állapotba való átmenetét;
• normalizálja a vér reológiai tulajdonságait.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem második szakaszának intézkedései.

• A méh vastagságában az elülső hasfalon keresztül a méh os felett 5-6 cm-rel 5 mg prosztin E2-t vagy prostenont fecskendeznek be, amely elősegíti a méh hosszú távú hatékony összehúzódását.
• 5 mg prosztin F2a-t 400 ml krisztalloid oldattal hígítva intravénásan injektálunk. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az uterotóniás szerek hosszan tartó és masszív alkalmazása hatástalan lehet folyamatos masszív vérzés esetén, mivel a hipoxiás méh ("sokk méh") receptorainak kimerülése miatt nem reagál a beadott uterotóniás anyagokra. Ebben a tekintetben a masszív vérzés elsődleges intézkedései a vérveszteség pótlása, a hipovolémia megszüntetése és a hemosztázis korrekciója.
• Az infúziós-transzfúziós terápiát a vérzés sebességével és a kompenzációs reakciók állapotával összhangban végezzük. Vérkomponenseket, plazmahelyettesítő onkotikus hatóanyagokat (plazma, albumin, fehérje), kolloid és krisztalloid oldatokat adnak be, amelyek a vérplazmával izotóniás hatásúak.

Az 1000 ml-t megközelítő vérveszteséggel járó vérzés elleni küzdelem ezen szakaszában telepíteni kell a műtőt, fel kell készíteni a donorokat, és készen kell állnia a sürgősségi hasplasztikára. Minden manipulációt megfelelő érzéstelenítésben végeznek.

Helyreállított BCC esetén 40%-os glükózoldat, korglikon, panangin, C, B1 B6 vitamin, kokarboxiláz-hidroklorid, ATP és antihisztaminok (difenhidramin, suprastin) intravénás beadása javasolt.

Harmadik szakasz. Ha a vérzés nem állt el, a vérveszteség elérte az 1000-1500 ml-t és folytatódik, a gyermekágy általános állapota romlott, ami tartós tachycardia, artériás hipotenzió formájában nyilvánul meg, akkor tovább kell lépni a harmadikra. szakaszában, a szülés utáni hipotóniás vérzés megállítása.

Ennek a szakasznak a jellemzője a hipotóniás vérzés megállítására irányuló műtét.

A harmadik szakasz fő feladatai:

• a vérzés leállítása a méh eltávolításával, amíg a hipokoaguláció ki nem alakul;
• az 500 ml-nél nagyobb vérveszteség kompenzációjának hiányának megelőzése a befecskendezett vér és vérpótlók térfogatarányának megőrzése mellett;
• a légzésfunkció (IVL) és a vesék időben történő kompenzálása, amely lehetővé teszi a hemodinamika stabilizálását.

A hipotóniás vérzés elleni küzdelem harmadik szakaszának tevékenységei:

El nem állított vérzéssel intubálják a légcsövet, elindítják a gépi lélegeztetést, és endotracheális érzéstelenítéssel hasi műtétet kezdenek.

• A méh eltávolítása (a méh extirpációja petevezetékekkel) intenzív komplex kezelés hátterében történik, megfelelő infúziós-transzfúziós terápia alkalmazásával. Ez a műtéti volumen annak köszönhető, hogy a méhnyak sebfelülete intraabdominális vérzés forrása lehet.
• A sebészeti hemosztázis biztosítása érdekében a sebészeti beavatkozás területén, különösen a DIC hátterében, a belső csípőartériák lekötését végzik. Ezután a kismedencei erekben a pulzusnyomás 70% -kal csökken, ami hozzájárul a véráramlás éles csökkenéséhez, csökkenti a sérült erekből származó vérzést, és feltételeket teremt a vérrögök rögzítéséhez. Ilyen körülmények között a méheltávolítás "száraz" körülmények között történik, ami csökkenti a teljes vérveszteséget és csökkenti a tromboplasztin anyagok bejutását a szisztémás keringésbe.
• A műtét során a hasüreget le kell üríteni.

Dekompenzált vérveszteségben szenvedő elvérzett betegeknél a műtét 3 szakaszban történik.

Első fázis. Laparotomia átmeneti vérzéscsillapítással a fő méherek (a méhartéria felszálló része, petefészek artéria, kerek ínszalag artéria) bilincsek alkalmazásával.

Második fázis. Működési szünet, amikor a hasüregben végzett összes manipulációt 10-15 percre leállítják a hemodinamikai paraméterek helyreállítása érdekében (a vérnyomás biztonságos szintre történő emelkedése).

Harmadik szakasz. A vérzés radikális leállítása - a méh kiürítése petevezetékekkel.

A vérveszteség elleni küzdelem ezen szakaszában aktív többkomponensű infúziós-transzfúziós terápia szükséges.

Így a hipotóniás vérzés elleni küzdelem fő elvei a korai szülés utáni időszakban a következők:

• minden tevékenységet a lehető legkorábban el kell kezdeni;
• figyelembe kell venni a beteg kezdeti egészségi állapotát;
• szigorúan tartsa be a vérzés megállítására irányuló intézkedések sorrendjét;
• minden folyamatban lévő terápiás intézkedésnek átfogónak kell lennie;
• kizárja a vérzés elleni küzdelem ugyanazon módszereinek újrafelhasználását (ismételt kézi belépés a méhbe, bilincsek mozgatása stb.);
• korszerű adekvát infúziós-transzfúziós terápia alkalmazása;
• csak a gyógyszerek intravénás beadásának módját használja, mivel az adott körülmények között a szervezetben való felszívódás élesen csökken;
• időben oldja meg a sebészeti beavatkozás kérdését: a műtétet a thrombohemorrhagiás szindróma kialakulása előtt kell elvégezni, különben gyakran már nem menti meg a gyermekágyat a haláltól;
• hosszú ideig megakadályozza a vérnyomás kritikus szint alá csökkenését, ami visszafordíthatatlan változásokhoz vezethet a létfontosságú szervekben (agykéreg, vese, máj, szívizom).

A belső csípőartéria lekötése

Egyes esetekben nem lehet megállítani a vérzést a bemetszés vagy a kóros folyamat helyén, majd szükségessé válik az ezt a területet tápláló fő erek lekötése a sebtől bizonyos távolságban. A manipuláció végrehajtásának megértése érdekében fel kell idézni azon területek szerkezetének anatómiai jellemzőit, ahol az edények lekötését végzik. Mindenekelőtt a női nemi szervet vérrel ellátó fő ér, a belső csípőartéria lekötésével kell foglalkozni. A hasi aorta a LIV csigolya szintjén két (jobb és bal) közös csípőartériára oszlik. Mindkét közös csípőartéria a psoas major izom közepétől kifelé és lefelé halad a belső széle mentén. A sacroiliacalis ízület előtt a közös csípőartéria két érre oszlik: a vastagabb, külső csípőartériára és a vékonyabb, belső csípőartériára. Ezután a belső csípőartéria függőlegesen lemegy középre a medenceüreg posterolaterális fala mentén, és miután elérte a nagy ülői nyílást, elülső és hátsó ágakra oszlik. A belső csípőartéria elülső ágából indulnak: belső pudendális artéria, méhartéria, köldökartéria, inferior hólyagos artéria, középső végbélartéria, alsó gluteális artéria, a kismedencei szervek vérellátása. A belső csípőartéria hátsó ágából a következő artériák indulnak ki: iliac-lumbal, lateralis sacralis, obturator, superior gluteus, amelyek a kismedence falát és izmait látják el.

A belső csípőartéria lekötésére leggyakrabban akkor kerül sor, ha hipotóniás vérzés, méhrepedés vagy a méhnek toldalékokkal történő elhúzódó extirpációja során az arteria méh sérül. A belső csípőartéria áthaladásának helyének meghatározásához köpenyt használnak. Tőle kb. 30 mm-re a határvonalat a belső csípőartéria metszi, amely a keresztcsonti ízület mentén az ureterrel a kismedence üregébe ereszkedik le. A belső csípőartéria lekötéséhez a hátsó parietális peritoneumot a promontóriumtól lefelé és kifelé kimetsszük, majd csipesszel és barázdás szondával tompán elválasztjuk a közös csípőartériát, és rajta lefelé haladva megosztjuk a külső és belső csípőartériák találhatók. Ezen a helyen felülről lefelé és kívülről befelé húzódik az ureter világos zsinórja, amely könnyen felismerhető rózsaszín színéről, érintésre összehúzódó (perisztaltikus) képességéről, és jellegzetes pattogó hangról, amikor kicsúszik az ujjak közül. . Az uretert mediálisan visszahúzzuk, a kötőszöveti membránról a belső csípőartériát immobilizáljuk, catgut- vagy lavsan ligatúrával átkötjük, amit tompa Deschamp tű segítségével az ér alá vezetünk.

A Deschamps tűt nagyon óvatosan kell beszúrni, hogy ne sértse meg a kísérő belső csípővénát a hegyével, amely ezen a helyen halad át az azonos nevű artéria oldalán és alatt. Kívánatos, hogy a ligatúrát 15-20 mm távolságra helyezzük el a közös csípőartéria két ágra való osztódási helyétől. Biztonságosabb, ha nem a teljes belső csípőartériát kötik le, hanem csak az elülső ágát, de az izolálása és az alatta történő befűzése technikailag sokkal nehezebb, mint a főtörzs lekötése. Miután a ligatúrát a belső csípőartéria alá vittük, a Deschamps-tűt visszahúzzuk, és a cérnát megkötjük.

Ezt követően a műtéten jelen lévő orvos ellenőrzi az alsó végtagok artériáinak pulzálását. Ha pulzáció van, akkor a belső csípőartéria be van szorítva, és egy második csomót lehet kötni; ha nincs pulzáció, akkor a külső csípőartéria le van kötve, ezért az első csomót ki kell oldani, és újra meg kell keresni a belső csípőartériát.

A csípőartéria lekötése utáni folyamatos vérzés három pár anasztomózis működésének köszönhető:

• a belső csípőartéria hátsó törzséből kinyúló csípő-lumbális artériák és a hasi aortából kiágazó ágyéki artériák között;
• az oldalsó és a medián keresztcsonti artériák között (az első a belső csípőartéria hátsó törzsétől indul, a második pedig a hasi aorta páratlan ága);
• a középső rektális artéria, amely a belső csípőartéria egyik ága, és a felső végbél artéria, amely az artéria mesenterialis inferiorból származik.

A belső csípőartéria megfelelő lekötése esetén az első két pár anasztomózis működik, elegendő vérellátást biztosítva a méhben. A harmadik pár csak a belső csípőartéria nem megfelelően alacsony elkötése esetén köthető össze. Az anasztomózisok szigorú kétoldalúsága lehetővé teszi a belső csípőartéria egyoldalú lekötését a méh szakadása és az egyik oldalon lévő ereinek károsodása esetén. A. T. Bunin és A. L. Gorbunov (1990) úgy véli, hogy a belső csípőartéria lekötésekor a vér az iliac-lumbal és lateralis keresztcsonti artériák anasztomózisain keresztül jut be a lumenébe, ahol a véráramlás megfordul. A belső csípőartéria lekötése után az anasztomózisok azonnal működésbe lépnek, de a kis ereken áthaladó vér elveszti artériás reológiai tulajdonságait, és jellemzőit tekintve vénássá válik. A posztoperatív időszakban az anasztomózisok rendszere biztosítja a méh megfelelő vérellátását, amely elegendő a következő terhesség normális fejlődéséhez.

Vérzés megelőzése a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban:

A sebészeti nőgyógyászati ​​beavatkozások utáni gyulladásos betegségek és szövődmények időbeni és megfelelő kezelése.

A terhesség ésszerű kezelése, a szövődmények megelőzése és kezelése. Terhes nő várandós klinikán történő regisztrálásakor meg kell határozni a magas kockázatú csoportot a vérzés lehetőségére.

Teljes körű vizsgálatot kell végezni korszerű műszeres (ultrahang, Doppler, a magzati placenta rendszer állapotának ultrahangos funkcionális felmérése, CTG) és laboratóriumi kutatási módszerekkel, valamint a terhes nők szakorvosi konzultációjával.

A terhesség alatt törekedni kell a terhességi folyamat élettani lefolyásának megőrzésére.

Azoknál a nőknél, akiknél fennáll a vérzés kialakulásának veszélye, az ambuláns megelőző intézkedések a racionális pihenési és táplálkozási rendszer megszervezéséből, valamint a test neuropszichés és fizikai stabilitásának növelését célzó wellness-eljárások végrehajtásából állnak. Mindez hozzájárul a várandósság, a szülés és a szülés utáni időszak kedvező lefolyásához. Nem szabad elhanyagolni a nő szülésre való fizio-pszichoprofilaktikus felkészítésének módszerét.

A terhesség egész ideje alatt gondosan figyelemmel kísérik a folyamat természetét, azonosítják és időben kiküszöbölik az esetleges jogsértéseket.

A szülés utáni vérzés kialakulásának kockázati csoportját a szülés előtti átfogó prenatális felkészítés utolsó szakaszának megvalósításához 2-3 héttel a szülés előtt olyan kórházi kórházba kell helyezni, ahol egyértelmű tervet dolgoznak ki a szülés lebonyolítására és megfelelő kiegészítő vizsgálatot végeznek. a terhes nőt kihordják.

A vizsgálat során felmérik a magzati placenta komplex állapotát. Ultrahang segítségével megvizsgálják a magzat funkcionális állapotát, meghatározzák a méhlepény elhelyezkedését, szerkezetét és méretét. A szülés előestéjén végzett komoly figyelem megérdemli a beteg vérzéscsillapító rendszerének állapotának felmérését. Az esetleges transzfúzióhoz szükséges vérkomponenseket szintén előzetesen fel kell készíteni autodonációs módszerekkel. Kórházban ki kell választani a terhes nők egy csoportját, hogy tervszerűen végezzenek császármetszést.

A szervezet felkészítése a szülésre, a vajúdás rendellenességeinek megelőzése és a megnövekedett vérveszteség megelőzése a születés várható időpontjához közelebb, fel kell készíteni a szervezetet a szülésre, beleértve a prosztaglandin E2 készítményeket is.

Szakképzett munkaerő-menedzsment a szülészeti helyzet megbízható felmérésével, a szülés optimális szabályozásával, megfelelő érzéstelenítéssel (a hosszan tartó fájdalom kimeríti a szervezet tartalék erőit és megzavarja a méh összehúzódási funkcióját).

Minden szülést szívellenőrzés mellett kell végezni.

A természetes születési csatornán keresztül történő szülés során figyelemmel kell kísérni:

• a méh összehúzódási aktivitásának jellege;
• a magzat prezentáló részének és az anya medencéjének méretének összehangolása;
• a magzat bemutatott részének előrehaladása a medence síkjainak megfelelően a szülés különböző fázisaiban;
• a magzat állapota.

Ha a vajúdási tevékenység anomáliái jelentkeznek, azokat időben meg kell szüntetni, hatás hiányában pedig a sürgősségi alapon, a vonatkozó javallatok szerinti operatív szállítás javára kell rendezni.

Minden uterotonikus gyógyszert szigorúan differenciáltan és az indikációknak megfelelően kell felírni. Ebben az esetben a betegnek az orvosok és az egészségügyi személyzet szigorú felügyelete alatt kell lennie.

A szülés utáni és a szülés utáni időszakok megfelelő kezelése az uterotoniás gyógyszerek, köztük a metilergometrin és az oxitocin időben történő alkalmazásával.

A szülés második szakaszának végén 1,0 ml metilergometrint adnak be intravénásan.

A baba születése után a hólyagot katéterrel kiürítik.

A beteg gondos megfigyelése a korai szülés utáni időszakban.

Amikor a vérzés első jelei megjelennek, szigorúan be kell tartani a vérzés leküzdésére irányuló intézkedések szakaszát. A masszív vérzések hatékony ellátásának fontos tényezője a funkcionális felelősség egyértelmű és konkrét megosztása a szülészeti osztályon dolgozó összes egészségügyi személyzet között. Minden szülészeti intézménynek elegendő vérkomponens- és vérpótlókészlettel kell rendelkeznie a megfelelő infúziós-transzfúziós kezeléshez.

Milyen orvosokhoz kell fordulni, ha vérzése van a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban:

Aggódsz valami miatt? Szeretne részletesebb információkat tudni a szülés utáni és korai szülés utáni vérzésről, annak okairól, tüneteiről, kezelési és megelőzési módszereiről, a betegség lefolyásáról és az azt követő étrendről? Vagy vizsgálatra van szüksége? tudsz foglaljon időpontot orvoshoz– klinika Eurolaboratórium mindig az Ön szolgálatában! A legjobb orvosok megvizsgálják Önt, tanulmányozzák a külső jeleket, és segítenek a betegség tünet alapján történő azonosításában, tanácsot adnak, megadják a szükséges segítséget és diagnózist készítenek. te is tudsz hívjon orvost otthon. Klinika Eurolaboratóriuméjjel-nappal nyitva áll az Ön számára.

Hogyan lehet kapcsolatba lépni a klinikával:
Kijevi klinikánk telefonja: (+38 044) 206-20-00 (többcsatornás). A klinika titkára kiválasztja a megfelelő napot és órát az orvos látogatására. A koordinátáink és az irányok feltüntetve