Kompenzációs folyamatok lokális keringési zavarokban. A szisztémás keringés vénái

Az "Artériák eloszlásának mintázatai" témakör tartalomjegyzéke:

Collateral keringés a szervezet fontos funkcionális adaptációja zajlik, amely az erek nagy plaszticitásával jár együtt, és biztosítja a szervek és szövetek zavartalan vérellátását. Nagy gyakorlati jelentőségű mélytanulmányozása V. N. Tonkov és iskolája nevéhez fűződik.

A biztosítéki keringés arra utal oldalirányú, körkörös véráramlás, az oldalsó ereken keresztül. Fiziológiás körülmények között fordul elő, átmeneti véráramlási nehézségekkel (például amikor az erek összenyomódnak a mozgás helyén, az ízületekben). Előfordulhat olyan kóros állapotokban is, amelyekben elzáródás, sebek, műtét közbeni érlekötés stb.

Fiziológiás körülmények között a körkörös véráramlást az oldalsó anasztomózisok mentén végzik, amelyek párhuzamosak a főbbekkel. Ezeket az oldalsó ereket kollaterálisnak (például a. collateralis ulnaris stb.) nevezik, innen ered a véráramlás "körforgalom" vagy collateralis vérkeringés elnevezése.

Ha a főereken keresztüli véráramlás a műtét közbeni elzáródásuk, sérülésük vagy lekötésük miatt akadályozott, a vér az anasztomózisokon keresztül a legközelebbi oldalerekbe zúdul, amelyek kitágulnak és kanyargóssá válnak, az izomzat változásai miatt érfaluk újjáépül. a membrán és a rugalmas váz, és fokozatosan átalakulnak a normálistól eltérő szerkezetű kollaterálisokká.

Így a biztosítékok normál körülmények között léteznek, és újra kialakulhatnak anasztomózisokkal. Ebből következően egy adott érben a véráramlás akadálya miatt kialakuló normál keringési zavar esetén először a meglévő bypass vérutak - kollaterálisok - kapcsolódnak be, majd újak alakulnak ki. Ennek eredményeként a károsodott vérkeringés helyreáll. Az idegrendszer fontos szerepet játszik ebben a folyamatban.

A fentiekből egyértelműen meg kell határozni különbség az anasztomózisok és a kollaterálisok között.

Anasztomózis (a görög anastomos szóból - a szájat táplálom)- fistula, bármely harmadik ér, amely összeköti a másik kettőt; Ez egy anatómiai fogalom.

Biztosíték (lat. collateralis szóból - laterális)- egy oldalsó ér, amely körkörös véráramlást végez; a koncepció anatómiai és fiziológiai.

A biztosítékok kétfélék. Némelyik normálisan létezik, és normál ér szerkezetű, mint például az anasztomózis. Mások ismét az anasztomózisokból fejlődnek ki, és különleges szerkezetet szereznek.

A biztosítéki keringés megértéséhez ismerni kell azokat az anasztomózisokat, amelyek a különböző erek rendszereit összekötik, amelyeken keresztül érsérülések, műtéti lekötések és elzáródások (trombózis és embólia) esetén kollaterális véráramlás jön létre.

Anasztomózisok a nagy artériás autópályák ágai között, amelyek a test fő részeit (aorta, nyaki artériák, subclavia, iliacus stb.) látják el, és mintegy különálló érrendszereket képviselnek, interszisztémásnak nevezzük. Az egyik nagy artériás autópálya ágai közötti anasztomózisokat, amelyek az elágazás határaira korlátozódnak, intraszisztémásnak nevezik. Ezeket az anasztomózisokat már feljegyezték az artériák bemutatása során.

A legvékonyabb intraorgan artériák és vénák között anasztomózisok vannak - arteriovenosus anasztomózisok. Rajtuk keresztül a vér átáramlik a mikrokeringési ágy körül, amikor az túlcsordul, és ezáltal egy mellékutat képez, amely közvetlenül összeköti az artériákat és a vénákat, megkerülve a kapillárisokat.

Emellett a neurovaszkuláris kötegekben a főereket kísérő vékony artériák és vénák az úgynevezett perivaszkuláris és pernervous artériás és vénás ágyat alkotják a kollaterális keringésben.

Anasztomózis, gyakorlati jelentőségük mellett az artériás rendszer egységének kifejeződése, amelyet a tanulmányozás kényelme érdekében mesterségesen külön részekre osztunk.

Érrendszeri BIZTOSÍTÉKOK(latin collateralis lateral) - a fő főedényt megkerülő, oldalsó, vagy körforgalmú, a véráramlás leállása vagy nehézsége esetén működő véráramlási utak az artériás és a vénás rendszerben egyaránt. Vannak To. és a nyirokrendszerben (lásd). Általában elfogadott, hogy az azonos típusú ereken keresztüli vérkeringést biztosítékként jelölik meg, Kromhoz pedig a megszakadt véráramú erek felelnek meg. Így egy artéria lekötésekor az artériás anasztomózisok mentén kollaterális keringés, a véna összenyomásakor pedig más vénák mentén alakul ki.

A szervezet normális életkörülményei között az anasztomózisok az érrendszerben működnek, összekötve egy nagy artéria ágait vagy egy nagy véna mellékfolyóit. A fő erekben vagy azok ágaiban lévő vérér megsértése esetén To. különleges, kompenzáló jelentőségre tesznek szert. Artériák és vénák elzáródása vagy összenyomódása után egyes patoloknál, folyamatoknál, műtét közbeni erek kötözése vagy kimetszése után, valamint veleszületett érfejlődési rendellenességek esetén is. vagy meglévő (korábban létező) anasztomózisokból alakulnak ki, vagy újonnan alakulnak ki.

A körkörös vérkeringés kiterjedt kísérleti tanulmányainak kezdetét N. I. Pirogov (1832) tette Oroszországban. Később S.P. Kolomnin, V.A. Oppel és iskolája, V.N. T szemüveges és iskolája. V.N. Tonkov megalkotta az erek plaszticitásának tanát, beleértve a fiziol gondolatát, K. oldal szerepét. valamint az idegrendszer részvételéről a fejlődésük folyamatában. Nagy hozzájárulás a To tanulásához. a vénás rendszerben V.N. iskolája vezette be. Sevkunenko. Ismeretesek külföldi szerzők művei is - E. Cooper, R. Leriche, Notnagel, Ports (C. W. N. Nothnagel, 1889; L. Porta, 1845). A Porta 1845-ben új hajók fejlődését írta le egy megszakadt autópálya végei között („közvetlen biztosítékok”) vagy a letöréshez legközelebbi ágai között („közvetett biztosítékok”).

A helyszín szerint K.-t azzal különböztetik meg. Extraorganikus és intraorganikus. Az extraorganikus nagy artériák vagy nagy vénák mellékfolyóinak ágait köti össze egy adott ér elágazásának medencéjében (intraszisztémás C. oldalak), vagy más erek ágaiból vagy mellékfolyóiból szállít vért (interszisztémás C. oldalak). Tehát a külső nyaki artéria medencéjében az intraszisztémás To. különböző ágainak vegyületei alkotják; rendszerközi K. -val. ezen ágak anasztomózisaiból képződnek a subclavia artéria és a belső nyaki artéria rendszereiből származó ágakkal. Erőteljes fejlesztése a rendszerközi artériás To. akár veleszületett aorta coarctia esetén is biztosíthatja a szervezet normális vérellátását több évtizeden át (lásd). Példa a rendszerközi K.-val. a vénás rendszeren belül olyan erek találhatók, amelyek a köldökben (caput medusae) kialakuló porto-caval anasztomózisokból (lásd) májcirrózissal.

Intraorganic To. izomerek, bőr, csont és csonthártya, üreges és parenchymás szervek falai, vasa vasorum, vasa nervorum alkotják.

A fejlesztés forrása Ahhoz. kiterjedt perivascularis kiegészítő ágy is található, amely a megfelelő nagyobb erek mellett található kis artériákból és vénákból áll.

A K. oldalvá váló erek falának rétegei nehéz átrendeződésen mennek keresztül. A fal rugalmas membránjainak felszakadása következik be, és ezt követően reparatív jelenségek lépnek fel. Ez a folyamat az érfal mindhárom héját érinti, és az optimális fejlődést a To fejlődés kezdetét követő első hónap végére éri el.

A mellékkeringés kialakulásának egyik formája patológiás körülmények között az összenövések kialakulása az edények daganataival. Ezeken az ereken keresztül kapcsolatok jönnek létre a szövetek és szervek egymáshoz forrasztott edényei között.

A To kialakulásának okai között. műtét után mindenekelőtt nyomásnövekedést neveztek az ér lekötési helye felett. Yu. Kongeym (1878) jelentőséget tulajdonított azoknak az idegimpulzusoknak, amelyek az ér lekötése során és után jelentkeznek. B. A. Dolgo-Saburov megállapította, hogy az ér bármely sebészeti beavatkozása, amely a véráramlás helyi zavarát okozza, az összetett idegrendszer sérülésével jár. Ez mozgósítja a szív- és érrendszer kompenzációs mechanizmusait és funkcióinak idegi szabályozását. A fő artéria akut elzáródása esetén a mellékerek tágulása nemcsak a hemodinamikai tényezőktől függ, hanem egy neuro-reflex mechanizmussal is jár - az érfal tónusának csökkenésével.

A hron, patol, folyamat körülményei között, a főartéria elágazásaiban kialakuló, lassan kialakuló vérbőség nehézsége esetén kedvezőbb feltételek jönnek létre a To. fokozatos fejlődéséhez.

Az újonnan kialakított To. oldal kialakítása Reykhert (S. Reichert) szerint alapvetően 3-4 hét alatt véget ér. legfeljebb 60-70 nappal a fő éren keresztüli véráramlás megszűnése után. A jövőben a fő kitérők „kiválasztásának” folyamata zajlik, amelyek főként a vérszegény terület vérellátásában vesznek részt. Jól fejlett, már meglévő To. elegendő vérellátást tud biztosítani már a főér megszakításának pillanatától kezdve. Sok test már az optimális fejlődés pillanatának közeledte előtt is képes a működésre To. oldal. Ezekben az esetekben a szövetek helyreállítása jóval a morfológiailag kifejezett To. oldalak kialakulása előtt történik, nyilvánvalóan a mikrokeringés tartalék útjainak rovására. Funkciók valódi kritériuma, a kidolgozott K. oldal elégségessége. mutatók fiziol, a szövetek állapota és szerkezete a körkörös vérellátás körülményei között szolgáljon. A kollaterális keringés hatékonysága a következő tényezőktől függ: 1) a kollaterális erek térfogata (átmérője); az artériák területén lévő kollaterálisok hatékonyabbak, mint a prekapilláris anasztomózisok; 2) az elzáródási folyamat természete a fő vaszkuláris törzsben és az elzáródás kezdetének sebessége; az ér lekötése után a kollaterális keringés teljesebben kialakul, mint trombózis után, mivel az ér nagy ágai egyidejűleg elzáródhatnak a trombusképződés során; at fokozatosan érkező obturáció Ahhoz. legyen ideje fejlődni; 3) funkciók, szövetállapotok, azaz oxigénigényük az anyagcsere-folyamatok intenzitásától függően (a szerv nyugalmi állapotában a kollaterális keringés elégtelensége és az edzés során jelentkező elégtelenség); 4) a vérkeringés általános állapota (az artériás nyomás percnyi térfogatának mutatói).

Collateral keringés a főartériák sérülése és elkötése esetén

A sebészeti gyakorlatban, különösen a sebészet területén a mellékvérellátás problémájával leggyakrabban a végtagok fő artériáinak károsodásával járó sérülésekkel, illetve ezen sérülések következtében traumás aneurizmákkal találkozhatunk, olyan esetekben, amikor vaszkuláris varrat felhelyezése lehetetlen, és szükségessé válik a főedény kikapcsolása annak megkötésével. A belső szerveket ellátó artériák sérülései, traumás aneurizmái esetén a főér lekötését általában a megfelelő szerv (pl. lép, vese) eltávolításával együtt alkalmazzák, és nem merül fel annak mellékvérellátásának kérdése. egyáltalán. Különleges helyet foglal el a kollaterális keringés kérdése a nyaki artéria lekötése során (lásd alább).

Egy végtag sorsa, a fő artéria egy vágás ki van kapcsolva, meghatározza a vérellátás lehetőségeit a To. oldalon keresztül - már létező vagy neogén. Egyik vagy másik kialakulása, működése annyira javítja a vérellátást, hogy a végtag perifériáján a hiányzó pulzus helyreállításaként nyilvánulhat meg. B. A. Dolgo Saburov, V. Chernigovskii többször is hangsúlyozta, hogy a funkts, restaurálása K. s. Jelentősen javítja a morfol kifejezéseket, a kollaterálisok átalakulását, ezért eleinte egy végtag ischaemiás gangrénája csak a már meglévő To funkciója miatt akadályozható meg. Osztályozva őket, R. Leriche megkülönbözteti a végtag (maga a fő ér) vérkeringésének „első tervével” együtt a „második tervet” - a fő ér ágai és az ágak között nagy, anatómiailag meghatározott anasztomózisokat. a másodlagos ér, az ún. Extraorganic Ahhoz. (a felső végtagon a lapocka haránt artériája, az alsón az ülői ütőér) és a "harmadik terv" - nagyon kicsi, nagyon sok erek anasztomózisa az izmok vastagságában (intraorgan C. s .), amely összeköti a fő artéria rendszerét a másodlagos artériák rendszerével (1. ábra). Sávszélesség K. -val. A „második terv” minden egyes személy esetében megközelítőleg állandó: nagy, az artériák laza típusú elágazásaival, és gyakran nem elegendő a fő típussal. A „harmadik terv” ereinek átjárhatósága funkciójuktól, állapotuktól függ, és ugyanabban a témában élesen ingadozhat, minimális áteresztőképességük H. Burdenko és munkatársai szerint a maximumra 1:4-re utal. Ők szolgálják a járulékos véráramlás fő, legállandóbb útját, és zavartalan működés mellett általában kompenzálják a fő véráramlás hiányát. Kivételt képeznek azok az esetek, amikor a fő artéria szenvedett, amikor a végtag nem rendelkezik nagy izomtömeggel, és ezért a vérkeringés „harmadik terve” anatómiailag nem megfelelő. Ez különösen vonatkozik a poplitealis artériára. Funkciók, elégtelenség To. A „harmadik tervet” számos ok okozhatja: kiterjedt izomsérülés, ezek szétválása és összenyomódása nagy hematómával, széles körben elterjedt gyulladásos folyamat, az érintett végtag érgörcse. Ez utóbbi gyakran a sérült szövetekből, és különösen a fő ér sérült vagy a kötésben visszatartott végeiből származó irritációra reagál. A végtag perifériáján, a fő artéria elvágott vérnyomásának csökkenése érgörcsöt - az "adaptív kontraktúrát" - okozhat. De a végtag ischaemiás gangrénája olykor a kollaterálisok jó működése mellett is kialakul V. A. Oppel által leírt jelenségek kapcsán, az ún. vénás drenázs: ha a kísérővéna elzáródott artériával normálisan működik, akkor a K. oldalról érkező vér anélkül kerülhet a vénás rendszerbe, hogy elérné a végtag disztális artériáit (2. ábra, a). A vénás elvezetés megakadályozása érdekében az azonos nevű vénát lekötik (2b. ábra). Emellett olyan tényezők, mint a bőséges vérveszteség (különösen a sérült főér perifériás végéből), a sokk okozta hemodinamikai zavarok és az elhúzódó általános lehűlés negatívan befolyásolják a kollaterális vérellátást.

Az elégségesség értékelése K. -val. szükséges a közelgő műtét volumenének megtervezéséhez: érvarrat, érlekötés vagy amputáció. Sürgős esetekben, amikor a részletes vizsgálat nem lehetséges, a kritérium, de nem feltétlenül megbízható, a végtag bőrének színe és hőmérséklete. A kollaterális véráramlás állapotának megbízható megítélése érdekében a műtét előtt Korotkov és Moshkovich teszteket végeznek a kapilláris nyomás mérése alapján; Henle-teszt (a vérzés mértéke a láb vagy a kéz bőrének szúrásakor), capillaroscopiát (lásd), oszcillográfiát (lásd) és radioizotópos diagnosztikát (lásd). A legpontosabb adatokat angiográfiával kapjuk (lásd). Egy egyszerű és megbízható módszer a fáradtság vizsgálata: ha a beteg a végtag gyökerénél lévő artériára gyakorolt ujjnyomással 2-2,5 percnél tovább tudja mozgatni a lábát vagy a kezét, akkor elegendőek a kollaterálisok (Rusanov-teszt) . A vénás elvezetési jelenségek jelenléte csak a beszorult véna felduzzasztására irányuló műtét során állapítható meg, az artéria perifériás végéből származó vérzés hiányában - ez a jel elég meggyőző, de nem állandó.

Az elégtelenség kezelésének módjai Ahhoz. a műtét előtt végzett, a műtét alatt végzett és az utána alkalmazott. A preoperatív időszakban a biztosítékok képzése (lásd), az eset- vagy vezetési novokain blokád, a novokain oldat 0,25-0,5%-os intraartériás beadása görcsoldó szerekkel, a reopoliglucin intravénás beadása a legnagyobb jelentőséggel bír.

A műtőasztalon, ha szükséges a főér lekötése, amelynek átjárhatósága nem állítható vissza, a kikapcsolt artéria perifériás végén vérátömlesztést alkalmaznak, ami megszünteti az erek adaptív kontraktúráját. Ezt először L. Ya. Leifer javasolta a Nagy Honvédő Háború idején (1945). Ezt követően mind a kísérletben, mind a klinikán a módszert számos szovjet kutató megerősítette. Kiderült, hogy a lekötött artéria perifériás végébe intraarteriális vér befecskendezése (a teljes vérveszteség kompenzálásával egyidejűleg) jelentősen megváltoztatja a kollaterális keringés hemodinamikáját: nő a szisztolés és ami a legfontosabb, a pulzusnyomás. Mindez hozzájárul ahhoz, hogy egyes betegeknél még olyan nagy főerek lekötése után is, mint az axilláris artéria, a popliteális artéria, kollaterális pulzus jelenik meg. Ezt az ajánlást az ország számos klinikáján alkalmazták. A műtét utáni görcs megelőzésére To. a lekötött artéria esetleg kiterjedtebb reszekciója, a reszekció helyén a centrális végének deszimpatizálása javasolt, ami megszakítja a centrifugális vasospasticus impulzusokat. Ugyanebből a célból S. A. Rusanov azt javasolta, hogy a reszekciót kiegészítsék az artéria központi végének adventitia körkörös disszekciójával a ligatúra közelében. Az Oppel szerint a névadó véna lekötése ("csökkent vérkeringés" létrehozása) megbízható módja a vénás elvezetés kezelésének. Ezen műtéti technikák és technikáik indikációi – lásd az erek lekötése című részt.

Az érgörcs okozta posztoperatív elégtelenség elleni küzdelemre To. oldalon a novokain blokádot mutatjuk be (lásd), Perinephric blokádot Vishnevsky szerint, hosszú epidurális érzéstelenítést Dogliotti szerint, különösen az ágyéki szimpatikus ganglionok blokkolását, valamint egy felső végtag esetében - a. csillagcsomópont. Ha a blokád csak átmeneti hatást adott, ágyéki (vagy nyaki) szimpatektómiát kell alkalmazni (lásd). A posztoperatív ischaemia és a műtét során nem észlelt vénás drenázs kapcsolata csak angiográfia segítségével állapítható meg; ebben az esetben a posztoperatív időszakban a véna Oppel szerinti lekötését (a beavatkozás egyszerű és kevésbé traumás) kell végezni. Mindezek az aktív intézkedések ígéretesek, ha a végtag-ischaemiát nem a To elégtelensége okozza. a lágyszövetek kiterjedt pusztulása vagy súlyos fertőzése miatt. Ha a végtag ischaemiáját ezek a tényezők okozzák, időveszteség nélkül amputálni kell a végtagot.

A mellékes keringési elégtelenség konzervatív kezelése a végtag adagolt hűtésére (a szövetek hipoxiával szembeni ellenállóbbá tételére), tömeges vérátömlesztésre, görcsoldók, szív- és érrendszeri szerek alkalmazására korlátozódik.

A késői posztoperatív időszakban, relatív (gangrénához nem vezető) vérellátási elégtelenség esetén felmerülhet a rekonstrukciós műtét, a lekötött főér protézisének kérdése (lásd Erek, műtétek) vagy mesterséges biztosítékok létrehozása (ld. véredény).

A közös nyaki artéria károsodása és lekötése esetén az agy vérellátását csak „másodlagos terv” biztosítékok - a pajzsmirigy és a nyak egyéb közepes méretű artériáival történő anasztomózisok - biztosítják, elsősorban (és amikor az artéria carotis belső). Kizárólag a csigolya artériák és az ellenoldali nyaki verőér, az agy tövében fekvő kollaterális - willis (artériás) kör - circulus arteriosus révén. Ha ezeknek a biztosítékoknak a megfelelőségét radiometriás és angiográfiás vizsgálatokkal előre nem állapítják meg, akkor különösen kockázatossá válik a közös vagy belső carotis artéria lekötése, amely általában súlyos agyi szövődményekkel fenyeget.

Bibliográfia: Anichkov M. N. és Lev I. D. Az aortapatológia klinikai és anatómiai atlasza, L., 1967, bibliogr.; Bulynin V. I. és Tokpanov S. I. A főerek akut sérülésének kétlépcsős kezelése, Sebészet, 6. szám, p. 111, 1976; Dolgo-Saburov B.A. Anasztomózisok és a keringő vérkeringés módjai az embernél, L., 1956, bibliogr.; it, Vázlatok a vérerek funkcionális anatómiájáról, L., 1961; To és-vel e l e V. Ya-ban. 88, 1976; Knyazev M. D., Komarov I. A. and To and with e of l e in V. Ya. A végtagok artériás ereinek károsodásának sebészeti kezelése, ugyanott, 10. szám, oldal 144, 1975; To about in and N about in V. V. and Anikina T. I, Surgical anatomy of arteris of the person, M., 1974, bibliogr.; Korendyasev M. A. A perifériás vérzés értéke az aneurizma műtétei során, Vestn, hir., t. 75, No. 3, p. 5, 1955; L e y t e A. L.-vel és Sh i-d-vel és körülbelül in Yu. X. A szív és a tüdő vérereinek plaszticitása, Frunze, 1972, bibliogr.; LytkinM. I. és To kb. l kb m és e c V. G1. A fő erek akut traumája, L., 1973, bibliogr.; Oppel V. A. Collate-ral cirkuláció, SPb., 1911; Petrovsky BV. Vaszkuláris sebek sebészeti kezelése, M., 1949; Pirogov N. I. Könnyű és biztonságos beavatkozás-e a hasi aorta lekötése a lágyéki régió aneurizmája miatt, M., 1951; Rusanov S. A. A traumás aneurizmák biztosítékainak preoperatív képzésének eredményeinek ellenőrzéséről, Khirurgiya, 7. szám, o. 8, 1945; T körülbelül N-től körülbelül in V. N. Válogatott munkák, L., 1959; Schmidt E. V. és munkatársai: A fej fő artériáinak elzáródása és műtéti kezelése, Sebészet, 8. sz., p. 3, 1973; Shchelkunov S. I. Az artériás fal rugalmas strómájának változásai a kollaterális keringés kialakulása során, Arkh. biol, tudományok, t. 37, század. 3. o. 591, 1935, bibliogr.

B. A. Dolgo-Saburov, I. D. Lev; S. A. Rusanov (hir.).

- vérnyomás gradiens az ér szűkült része felett és alatt;

- értágító hatású biológiailag aktív anyagok (adenozin, acetilkolin, Pg, kininek stb.) felhalmozódása az ischaemiás zónában;

- helyi paraszimpatikus hatások aktiválása (hozzájárulva a kollaterális arteriolák tágulásához);

- az érintett szervben vagy szövetben az érhálózat (kollateralisok) magas fokú fejlettsége.

A szervek és szövetek az artériás erek és a köztük lévő anasztomózisok fejlettségi fokától függően három csoportra oszthatók:

- abszolút elegendő biztosítékkal: vázizmok, bélfodor, tüdő. Ezekben a mellékerek teljes lumenje egyenlő vagy nagyobb, mint a fő artéria átmérője. Ebben a tekintetben a véráramlás megszűnése ezen az artérián keresztül nem okoz súlyos szöveti ischaemiát az artéria vérellátásának régiójában;

- abszolút elégtelen biztosítékokkal: szívizom, vese, agy, lép. Ezekben a szervekben a mellékerek teljes lumenje sokkal kisebb, mint a fő artéria átmérője. Ebben a tekintetben az elzáródása súlyos ischaemiához vagy szöveti infarktushoz vezet.

- viszonylag elegendő (vagy ami ugyanaz: viszonylag elégtelen) biztosítékkal: bélfalak, gyomor, hólyag, bőr, mellékvese. Náluk a kollaterális erek teljes lumenje alig kisebb, mint a fő artéria átmérője, ezekben a szervekben egy nagy artériás törzs elzáródása kisebb-nagyobb fokú ischaemiával jár.

Stasis: a regionális keringési zavarok tipikus formája, amelyet a vér- és/vagy nyirokáramlás jelentős lelassulása vagy leállása jellemez valamely szerv vagy szövet ereiben.

Mi a biztosítéki keringés

Mi az a fedezeti körforgás? Miért összpontosít sok orvos és professzor az ilyen típusú véráramlás fontos gyakorlati jelentőségére? A vénák elzáródása a vér ereken keresztüli mozgásának teljes blokkolásához vezethet, így a szervezet aktívan keresi a folyékony szövetek oldalirányú ellátásának lehetőségét. Ezt a folyamatot kollaterális keringésnek nevezik.

A test élettani jellemzői lehetővé teszik a vérellátást a fő erekkel párhuzamosan elhelyezkedő ereken keresztül. Az ilyen rendszereknek az orvostudományban neve van - biztosítékok, amelyet görögül "körforgalomnak" fordítanak. Ez a funkció lehetővé teszi bármilyen kóros elváltozást, sérülést, sebészeti beavatkozást, hogy biztosítsa az összes szerv és szövet zavartalan vérellátását.

A biztosítéki keringés típusai

Az emberi szervezetben a kollaterális keringésnek három típusa lehet:

Abszolút, vagy elégséges. Ebben az esetben a lassan megnyíló biztosítékok mennyisége megegyezik a fő ér fő artériáival, vagy közel van ahhoz. Az ilyen oldalsó erek tökéletesen helyettesítik a kórosan megváltozott ereket. Az abszolút kollaterális keringés jól fejlett a belekben, a tüdőben és az összes izomcsoportban.
Relatív, vagy elégtelen. Az ilyen biztosítékok a bőrben, a gyomorban és a belekben, valamint a hólyagban találhatók. Lassabban nyílnak ki, mint egy kórosan megváltozott ér lumenje.
Elégtelen. Az ilyen biztosítékok nem képesek teljesen helyettesíteni a főedényt, és lehetővé teszik a vér teljes körű működését a szervezetben. Az elégtelen biztosítékok az agyban és a szívben, a lépben és a vesékben találhatók.

Amint azt az orvosi gyakorlat mutatja, a biztosíték keringésének kialakulása több tényezőtől függ:

az érrendszer szerkezetének egyedi jellemzői;
az az idő, amely alatt a fő vénák elzáródása bekövetkezett;
a beteg életkora.

Meg kell érteni, hogy a kollaterális keringés jobban fejlett, és fiatal korban helyettesíti a fő vénákat.

Hogyan értékelik a főedény cseréjét biztosítékkal?

Ha a betegnél súlyos elváltozásokat diagnosztizáltak a végtag fő artériáiban és vénáiban, akkor az orvos értékeli a mellékkeringés fejlődésének megfelelőségét.

A helyes és pontos értékelés érdekében a szakember figyelembe veszi:

anyagcsere folyamatok és intenzitásuk a végtagban;
kezelési lehetőségek (műtét, gyógyszerek és testmozgás);
az összes szerv és rendszer teljes működését biztosító új képző utak teljes kifejlesztésének lehetősége.

Az érintett ér helye is fontos. Jobb lesz a véráramlást a keringési rendszer ágainak akut kisülési szögében előállítani. Ha tompaszöget választ, akkor az erek hemodinamikája nehéz lesz.

Számos orvosi megfigyelés kimutatta, hogy a biztosítékok teljes megnyitásához szükséges az idegvégződések reflexgörcsének blokkolása. Egy ilyen folyamat megjelenhet, mivel amikor egy lekötést helyeznek az artériára, az idegi szemantikai rostok irritációja lép fel. A görcsök blokkolhatják a biztosíték teljes feltárását, ezért az ilyen betegek a szimpatikus csomópontok novokain blokádján mennek keresztül.

SHEIA.RU

Biztosítéki körforgás

A fedezetforgalom szerepe, típusai

A kollaterális keringés kifejezés azt jelenti, hogy a fő (fő) törzs lumenének blokkolása után a vér az oldalágakon keresztül a végtagok perifériás részei felé áramlik. A kollaterális véráramlás a szervezet fontos funkcionális mechanizmusa, az erek rugalmasságának köszönhetően, és felelős a szövetek és szervek zavartalan vérellátásáért, elősegítve a szívinfarktus túlélését.

A biztosítéki keringés szerepe

Valójában a kollaterális keringés egy körkörös oldalirányú véráramlás, amelyet az oldalsó ereken keresztül hajtanak végre. Fiziológiás körülmények között akkor fordul elő, ha a normális véráramlás nehéz, vagy kóros állapotok esetén - sérülések, elzáródás, erek elkötése műtét közben.

A legnagyobbakat, amelyek közvetlenül az elzáródás után a kikapcsolt artéria szerepét töltik be, anatómiai vagy korábbi kollaterálisnak nevezzük.

Csoportok és típusok

Az intervaszkuláris anasztomózisok lokalizációjától függően a korábbi biztosítékok a következő csoportokba sorolhatók:

Intraszisztémás - a körkörös vérkeringés rövid utak, vagyis olyan oldalak, amelyek összekötik a nagy artériák medencéjének ereit.
Rendszerek közötti körforgalom vagy hosszú utak, amelyek különböző hajók medencéit kötik össze egymással.

A biztosítéki forgalom típusokra oszlik:

Intraorganikus kapcsolatok - intervaszkuláris kapcsolatok egy külön szerven belül, az izmok edényei és az üreges szervek falai között.
Extraorgan kapcsolatok - kapcsolatok az artériák ágai között, amelyek egy vagy másik szervet vagy testrészt táplálnak, valamint a nagy vénák között.

A következő tényezők befolyásolják a mellékvérellátás erősségét: a főtörzstől való származási szög; az artériás ágak átmérője; az edények funkcionális állapota; az oldalsó előzmény ág anatómiai jellemzői; az oldalágak számát és elágazásuk típusát. A volumetrikus véráramlás fontos pontja a kollaterálisok állapota: ellazult vagy görcsös. A biztosítékok funkcionális potenciálja meghatározza a regionális perifériás rezisztenciát és az általános regionális hemodinamikát.

A biztosítékok anatómiai fejlődése

A kollaterálisok normál körülmények között is létezhetnek, és az anasztomózisok kialakulása során újra kialakulhatnak. Így a normál vérellátás megzavarása, amelyet egy érben a véráramlás valamilyen akadálya okoz, bekapcsolja a már meglévő keringési bypass-okat, majd új biztosítékok kezdenek kialakulni. Ez oda vezet, hogy a vér sikeresen megkerüli azokat a területeket, ahol az erek átjárhatósága megsérül, és a károsodott vérkeringés helyreáll.

A biztosítékok a következő csoportokra oszthatók:

kellően fejlett, melyeket széles fejlettség jellemez, ereik átmérője megegyezik a főartéria átmérőjével. Még a fő artéria teljes elzáródása is csekély hatással van egy ilyen terület vérkeringésére, mivel az anasztomózisok teljes mértékben helyettesítik a véráramlás csökkenését;
a nem kellően fejlettek olyan szervekben helyezkednek el, ahol a szerven belüli artériák kevéssé lépnek kölcsönhatásba egymással. Általában gyűrűnek hívják. Ereik átmérője sokkal kisebb, mint a fő artéria átmérője.
a viszonylag fejlettek részben kompenzálják az ischaemiás terület károsodott vérkeringését.

Diagnosztika

A járulékos keringés diagnosztizálásához mindenekelőtt figyelembe kell venni a végtagok anyagcsere-folyamatainak sebességét. Ennek a mutatónak a ismeretében és fizikai, farmakológiai és sebészeti módszerekkel történő hozzáértő befolyásolásával lehetséges egy szerv vagy végtag életképességének megőrzése és az újonnan kialakult véráramlási utak fejlődésének serkentése. Ehhez csökkenteni kell a szövetek oxigén- és tápanyag-felhasználását a vérből, vagy aktiválni kell a kollaterális keringést.

Collateral típusú véráramlás mi az

A klinikai és topográfiai anatómia egy olyan fontos kérdést is tanulmányoz, mint a biztosítékkeringés. A kollaterális (körforgalom) vérkeringés fiziológiás körülmények között létezik, átmeneti nehézségekkel a fő artérián keresztüli véráramlásban (például amikor az erek össze vannak nyomva mozgási helyeken, leggyakrabban az ízületekben). Fiziológiás körülmények között a biztosíték keringése a meglévő ereken keresztül történik, amelyek párhuzamosak a fő erekkel. Ezeket az ereket kollaterálisnak nevezik (például a. collateralis ulnaris superior stb.), ezért a véráramlás elnevezése „collateralis keringés”.

A kollaterális véráramlás kóros állapotokban is előfordulhat - elzáródás (-elzáródás), részleges szűkület (stenosis), erek károsodása és elkötése esetén. Ha a véráramlás a főereken keresztül nehézkes vagy leáll, a vér az anasztomózisok mentén a legközelebbi oldalágak felé zúdul, amelyek kitágulnak, kanyargóssá válnak és fokozatosan összekapcsolódnak (anasztomózissal) a meglévő kollaterálisokkal.

Így a biztosítékok normál körülmények között is léteznek, és anasztomózisok jelenlétében újra kialakulhatnak. Következésképpen egy adott érben a véráramlás elakadása által okozott normál keringési zavarban először a meglévő bypass vérutak, kollaterálisok kapcsolódnak be, majd újak alakulnak ki. Ennek eredményeként a vér megkerüli azt a területet, ahol az ér átjárhatósága megsérül, és a vérkeringés e területtől távolabb áll helyre.

A kollaterális keringés megértéséhez ismerni kell azokat az anasztomózisokat, amelyek a különböző erek rendszereit összekötik, amelyeken keresztül a kollaterális véráramlás jön létre sérülés és lekötés, vagy az ér elzáródásához vezető kóros folyamat kialakulása esetén. trombózis és embólia).

A test fő részeit (aorta, nyaki artériák, szubklavia, csípőartériák stb.) ellátó nagy artériás autópályák ágai közötti, mintegy különálló érrendszereket képviselő anasztomózisokat ún. rendszerközi. Az egyik nagy artériás autópálya ágai közötti anasztomózisokat, amelyek az elágazás határaira korlátozódnak, intraszisztémásnak nevezik.

Nem kevésbé fontosak a nagy vénák rendszerei közötti anasztomózisok, mint például a vena cava inferior és superior, valamint a portális véna. A klinikai és topográfiai anatómiában nagy figyelmet fordítanak az ezeket a vénákat összekötő anasztomózisok (cavo-caval, porto-caval anasztomózisok) vizsgálatára.

Várjuk kérdéseit és visszajelzését:

Az elhelyezéshez szükséges anyagokat és kívánságokat a címre kérjük elküldeni

Azzal, hogy elküldi az anyagot elhelyezésre, elfogadja, hogy az ahhoz kapcsolódó minden jog Önt illeti

Ha bármilyen információra hivatkozik, a MedUniver.com oldalra mutató linkre van szükség

Minden megadott információ a kezelőorvos kötelező konzultációja.

Az adminisztráció fenntartja a jogot, hogy a felhasználó által megadott adatokat törölje

Ultrahang szkenner, doppler: Az alsó végtagok Doppler ultrahangja

Hordozható ultrahang szkenner színes és teljesítmény dopplerrel

Az alsó végtagok ultrahangos dopplerográfiája

(Válogatott fejezet az „AGYI ÉS VÉGTAGARTÉRIÁK OKKLUZÍV LÉSIÓIÁNAK KLINIKAI DOPPLEROGRÁFIA” című oktatási és módszertani kézikönyvéből. E.B. Kuperberg (szerk.) A.E. Gaidashev és mások.)

1. Az alsó végtagok artéria rendszerének anatómiai-fiziológiai jellemzői

A belső csípőartéria (IIA) látja el vérrel a kismedencei szerveket, a perineumot, a nemi szerveket és a farizmokat.

A külső csípőartéria (IIA) látja el vérrel a csípőízületet és a combcsontfejet. Az IFA közvetlen folytatása a femoralis artéria (BA), amely az IFA-ból ágazik el a lágyékszalag középső harmadának szintjén.

Az AD legnagyobb ága a mély femorális artéria (GAB). Jelentős szerepet játszik a combizmok vérellátásában.

A BA folytatása a poplitealis artéria (PclA), amely a combcsont medialis epicondylusa felett 3-4 cm-rel kezdődik és a fibula nyakának szintjén ér véget. A PklA hossza körülbelül cm.

82. ábra. A felső és alsó végtagok artériás rendszerének szerkezeti vázlata.

Az elülső tibia artéria a popliteálistól elváltva a popliteális izom alsó széle mentén halad az általa kialakított résig a fibula nyakával kívülről és a hátsó tibia izomzattal alulról.

A PTA-tól távolabb a láb középső harmadában található a hüvelykujj hosszú extensora és az elülső sípcsont izom között. A lábfejen az RTA a láb dorsalis artériájába (az RTA terminális ágába) folytatódik.

A hátsó tibialis artéria a PclA közvetlen folytatása. A mediális malleolus mögött, a hátsó széle és az Achilles-ín mediális széle között félúton halad át a láb tövébe. A láb középső harmadában található PTA-ból a peroneális artéria távozik, amely vérrel látja el a láb izmait.

Így az alsó végtag vérellátásának közvetlen forrása az LCA, amely a bábszalag alatti combszalagba jut át, és három ér biztosítja a lábszár vérellátását, ebből kettő (PTA és PTA) látja el a vérrel a lábszárat. láb (82. ábra).

Colaterális keringés az alsó végtagok artériáinak elváltozásaiban

Az alsó végtagok artériás rendszerének különböző szegmenseinek, valamint bármely más artériás rendszernek az elzáródásos elváltozásai a kompenzáló kollaterális keringés kialakulásához vezetnek. Fejlődésének anatómiai előfeltételeit az alsó végtag artériás hálózatának szerkezete határozza meg. Vannak intraszisztémás anasztomózisok, vagyis olyan anasztomózisok, amelyek egy nagy artéria ágait kötik össze, és interszisztémás, azaz anasztomózisok a különböző erek ágai között.

Az LCA bármely területen a két ág - az alsó epigasztrikus és mély, az iliumot körülvevő - eredetének szintjéig bekövetkező károsodás esetén a járulékos vérellátás interszisztémás anasztomózisokon keresztül történik ezen artériák ágai és a VCA között. (ilio-lumbal, obturátor, felületes és mély gluteális artériák) (83. ábra).

83. ábra. A jobb oldali LCA elzárása a BA biztosítékokon keresztüli kitöltésével.

Ha a BA érintett, a HBA ágai széles körben anasztomizálódnak a PclA proximális ágaival, és a legfontosabb kitérőt jelentik (84. ábra).

A PCLA érintettsége esetén a legfontosabb interszisztémás anasztomózisok az ágai és az RTA (térdízület hálózata) között képződnek. Ezenkívül a PCLA a hátsó lábizomcsoporthoz ágazik, és ennek a térdízülethez vezető ágai egy gazdag kollaterális hálózatot alkotnak a GBA ágaival. A PCLA rendszerben a kollaterális túlcsordulás azonban nem kompenzálja teljes mértékben a vérkeringést, mint a BA rendszerben, mivel a kollaterális kompenzáció a disztális elváltozásokkal rendelkező érrendszerek bármelyikében mindig kevésbé hatékony, mint a proximálisoknál (85. ábra).

84. ábra. A jobb oldali BA elzáródása a középső harmadban kollaterális túlcsordulással a GAB ágain keresztül (a) és az artéria poplitealis feltöltődése (b).

85. ábra. A láb artériáinak disztális elváltozása, rossz kollaterális kompenzációval.

Ugyanennek a szabálynak felel meg a tibia artériáinak károsodása esetén a járulékos kártérítés. A PTA és a PTA terminális ágai széles körben anasztomizáltak a láb bolygóívén keresztül. A lábfejben a dorsalis felszínt az elülső ágak, a talpi felszínt pedig a hátsó tibia artériák ágai látják el vérrel, köztük számos perforáló artéria található, amelyek a vérkeringéshez szükséges kompenzációt adják. az egyik sípcsonti artéria károsodása. A PclA-ágak disztális érintettsége azonban gyakran súlyos ischaemiához vezet, amelyet nehéz kezelni.

Az alsó végtagi ischaemia súlyosságát egyrészt az okklúzió mértéke (minél magasabb az elzáródás mértéke, annál teljesebb a kollaterális keringés), másrészt a kollaterális keringés fejlettségi foka határozza meg a azonos szintű károsodás.

2. Az alsó végtagok artériáinak vizsgálati módszere

A betegek ultrahangos vizsgálata 8 MHz (PTA és ZTA ágak) és 4 MHz (BA és PclA) frekvenciájú érzékelőkkel történik.

Az alsó végtagok artériáinak vizsgálati technikája két szakaszra osztható. Az első szakasz a véráramlás elhelyezkedése standard pontokon, annak természetére vonatkozó információk megszerzésével, a második szakasz a regionális artériás nyomás mérése nyomásindexek regisztrálásával.

Elhelyezkedés szabványos pontokon

Az alsó végtagok artériáinak szinte teljes hosszát nehéz lokalizálni a nagy előfordulási mélység miatt. A vaszkuláris pulzációs pontoknak több vetülete is van, ahol a véráramlás helye könnyen elérhető (86. ábra).

Ezek tartalmazzák:

a Scarpov-háromszög vetületének első pontja, az egyik keresztirányú ujj a pupart ínszalag közepétől (a külső csípőartéria pontja) középen; a második pont a poplitealis fossa régiójában a PclA projekciójában; a harmadik pont a mélyedésben helyezkedik el, amelyet elöl a mediális malleolus, mögötte pedig az Achilles-ín (ATA) alkot;
a negyedik pont a lábfej hátsó részén az első és a második falánk közötti vonal mentén (a PTA terminális ága).

86. ábra. Az alsó végtagok artériáinak standard elhelyezkedési pontjai és dopplerogramjai.

A véráramlás elhelyezkedése az utolsó két ponton néha nehézséget jelenthet a láb és a boka artériáinak lefolyásának változékonysága miatt.

Az alsó végtagok artériáinak lokalizálásakor a dopplerogramok általában háromfázisú görbével rendelkeznek, amely a szokásos fő véráramlást jellemzi (87. ábra).

87. ábra. A fő véráramlás dopplerogramja.

Az első antegrád hegyes csúcs a szisztolét jellemzi (szisztolés csúcs), a második retrográd kis csúcs a diasztoléban jelentkezik a szív felé irányuló retrográd véráramlás miatt az aortabillentyű bezáródásáig, a harmadik antegrád kis csúcs a diasztolé végén jelentkezik, és a gyenge antegrád véráramlás előfordulása, miután a vér visszatükröződik az aortabillentyű szórólapjairól.

Szűkület jelenléte felett vagy helyén általában megváltozott fő véráramlást határoznak meg, amelyet a Doppler-jel kétfázisú amplitúdója jellemez (88. ábra).

88. ábra. A megváltozott fő véráramlás dopplerogramja.

A szisztolés csúcs laposabb, alapja kitágult, a retrográd csúcs esetleg nem kifejezett, de leggyakrabban mégis jelen van, harmadik antegrád csúcs nincs.

Az artériás elzáródás szintje alatt egy kollaterális típusú dopplerogramot rögzítenek, amelyet a szisztolés csúcs jelentős változása és a retrográd és a második antegrád csúcsok hiánya jellemez. Ezt a fajta görbét nevezhetjük egyfázisúnak (89. ábra).

89. ábra. A kollaterális véráramlás dopplerogramja.

Regionális nyomás mérése

Az artériás szisztolés nyomás értékét, mint integrált mutatót, az érrendszer egy bizonyos területén mozgó vértömeg által birtokolt potenciális és kinetikus energia összege határozza meg. Az artériás szisztolés nyomás ultrahangos mérése lényegében az első Korotkoff-hang regisztrálása, amikor a pneumatikus mandzsetta által keltett nyomás az artéria ezen szakaszán alacsonyabb lesz, mint az artériás nyomás, így minimális véráramlás van.

Az alsó végtag artériáinak egyes szakaszaiban a regionális nyomás méréséhez pneumatikus mandzsettára van szükség, ami lényegében megegyezik a karon mért vérnyomás mérésével. A mérés megkezdése előtt az arteria brachialisban, majd az alsó végtag artériás rendszerének négy pontján vérnyomásmérést végeznek (90. ábra).

A standard mandzsetta elrendezése a következő:

az első mandzsettát a comb felső harmadának szintjén kell felhelyezni; a második - a comb alsó harmadában; a harmadik - az alsó lábszár felső harmadának szintjén;
a negyedik - az alsó lábszár alsó harmadának szintjén;

90. ábra. A pneumatikus mandzsetták szabványos elrendezése.

A regionális nyomás mérésének lényege az első Korotkoff hang regisztrálása a mandzsetta szekvenciális felfújásával:

az első mandzsetta a proximális BA szisztolés nyomásának meghatározására szolgál; a második - a distalis BA-ban; a harmadik - a PklA-ban;
a negyedik - az alsó láb artériáiban.

Amikor az alsó végtagok minden szintjén regisztrálja a vérnyomást, célszerű a véráramlást a harmadik vagy negyedik pontban meghatározni. A véráramlás megjelenése, amelyet az érzékelő rögzít a mandzsetta légnyomásának fokozatos csökkenésével, a szisztolés vérnyomás rögzítésének pillanata az alkalmazás szintjén.

Hemodinamikailag jelentős szűkület vagy artéria elzáródás esetén a vérnyomás az érszűkület mértékétől függően csökken, elzáródás esetén a csökkenés mértékét a kollaterális keringés fejlettségének súlyossága határozza meg. A lábak vérnyomása általában magasabb, mint a felső végtagokban körülbelül0.

A láb vérnyomásmérésének helyi értékét ennek a mutatónak az egyes artériás szegmenseken történő szekvenciális mérése határozza meg. A vérnyomásértékek összehasonlítása elegendő képet ad a végtag hemodinamikájának állapotáról.

A mérés nagyobb tárgyiasítását segíti elő az ún. indexek, vagyis relatív mutatók. A leggyakrabban használt bokanyomás index (LIP), amelyet az RTA-ban és/vagy a PTA-ban mért artériás szisztolés nyomás és a brachialis artéria ezen mutatójának arányaként számítanak ki:

Például a vérnyomás a bokánál 140 Hgmm, a brachialis artériánál pedig Hgmm, ezért LID = 140/110 = 1,27.

A brachialis artériákban elfogadható artériás nyomásgradiens (20 Hgmm-ig) esetén a BP-t magasabb mutató szerint veszik, és mindkét subclavia artéria hemodinamikailag jelentős elváltozása esetén a LID értéke csökken. Ebben az esetben az artériás nyomás abszolút értékei és az egyes érszakaszok közötti gradiensek fontosabbá válnak.

A normál LID minden szinten 1,0 és 1,5 között van.

A LID maximális ingadozása a felső és az alsó mandzsetta között egyik vagy másik irányban legfeljebb 0,2-0,25. Az 1,0 alatti LID artériás elváltozást jelez a mérési hely közelében vagy annak közelében.

Az alsó végtagok artériáinak vizsgálati sémája

A beteg fekvő helyzetben van (kivéve a PCLA vizsgálatot, amely a beteg hason fekvő helyzetében történik).

Az első lépés a vérnyomás mérése mindkét felső végtagon.

A második szakasz a szabványos pontok egymás utáni elhelyezkedéséből áll az LVA, BA, PTA és PTA dopplerogramjainak fogadásával és regisztrálásával.

Figyelembe kell venni a kontaktgél használatának szükségességét, különösen a láb dorsalis artériájának lokalizálásakor, ahol egy meglehetősen vékony bőr alatti zsírréteg található, és a helymeghatározás anélkül, hogy egyfajta „párnát” hozna létre a gélből, nehéz lehet.

Az ultrahangos érzékelő frekvenciája a lokalizált artériától függ: a külső csípő- és femorális artériák lokalizálásakor 4-5 MHz frekvenciájú érzékelőt célszerű használni, kisebb PTA és PTA lokalizációja esetén - 8 frekvenciával. -10 MHz. Az érzékelőt úgy kell felszerelni, hogy az artériás véráramlás felé irányuljon.

A vizsgálat harmadik szakaszában pneumatikus mandzsettát alkalmaznak az alsó végtag standard területein (lásd az előző részt). A vérnyomás mérésére (utólagos LID-re való konvertálással) LPA-ban és BA-ban a láb 3 vagy 4 pontján lehet regisztrálni, amikor vérnyomást mérünk az alsó láb artériáiban - egymás után 3 és 4 pontban. A vérnyomás mérése minden szinten háromszor történik, majd a maximális érték kiválasztása.

3. Az alsó végtagok artériáinak elzáródásának diagnosztikai kritériumai

Az alsó végtag artériáinak elzáródásának ultrahangos diagnosztizálása során a véráramlás jellege, az artériák közvetlen elhelyezkedése és a regionális vérnyomás azonos szerepet játszik. Csak mindkét kritérium összesített értékelése teszi lehetővé a pontos diagnózis felállítását. A véráramlás jellege (magisztrális vagy collateralis) azonban még mindig informatívabb kritérium, mivel egy jól fejlett biztosítékkeringés mellett a LID értékek meglehetősen magasak lehetnek, és félrevezetőek lehetnek az artériás szegmens károsodását illetően.

Az alsó végtag artériás hálózatának egyes szegmenseinek elszigetelt elváltozása

Közepesen súlyos szűkület esetén, amely nem éri el a hemodinamikai szignifikanciát (50-75%), a véráramlás ebben az artériás szegmensben megváltozott magisztrális karakterrel rendelkezik, proximálisan és disztálisan (például BA esetében a proximális szegmens LCA, a disztális szegmens is PclA), a véráramlás jellege magisztrális, a LID értékek nem változnak az alsó végtag artériás rendszerében.

A terminális aorta elzáródása

A terminális aorta elzáródása esetén a kollaterális véráramlást mindkét végtag minden standard helyen rögzítik. Az első mandzsettán a LID 0,2-0,3-nál nagyobb mértékben csökken, a többi mandzsettán a LID ingadozása legfeljebb 0,2 (91. ábra).

Az aorta elváltozás mértékének megkülönböztetése csak angiográfiával és duplex szkennelési adatok alapján lehetséges.

91. ábra. A hasi aorta elzáródása a veseartériák eredetének szintjén.

A külső csípőartéria izolált elzáródása

LUA elzáródás esetén a kollaterális véráramlást a standard helyeken rögzítik. Az első mandzsettán a LID 0,2-0,3-nál nagyobb mértékben csökken, a többi mandzsettán a LID ingadozása legfeljebb 0,2 (92. ábra).

A femoralis artéria izolált elzáródása

GAB vereségével kombinálva

A BA elzáródás és a GAB elváltozása esetén az első ponton a fő véráramlást, a többi helyen a mellékes véráramlást rögzítjük. Az első mandzsettán a LID szignifikánsan csökkent a biztosíték GAB kompenzációból való kizárása miatt (a LID 0,4-0,5-nél nagyobb mértékben csökkenhet), a többi mandzsettán a LID ingadozása nem haladja meg a 0,2 értéket (93. ábra).

A femoralis artéria izolált elzáródása a GAB kimenete alatt

A BA elzáródása esetén a GAB kisülési szintje alatt (proximális vagy középső harmada) a fő véráramlást az első ponton, a mellékes véráramlást a többi ponton rögzítik, mint a BA elzáródásánál és GAB, de a LID csökkenése nem biztos, hogy olyan jelentős, mint az előző esetben, és a differenciáldiagnózis izolált lézióval, NPA-val az első pontban a véráramlás jellege alapján történik (94. ábra).

94. ábra. A BA izolált elzáródása a középső vagy disztális harmadban

A BA középső vagy disztális harmadának elzáródása esetén az első ponton - a fő véráramlás, a többi helyen - a kollaterális típus, míg az első mandzsettán a LID nem változik, a másodikon többel csökken. 0,2-0,3-nál, a többinél - a LID ingadozása nem haladja meg a 0,2-t (.95. ábra).

95. ábra. PklA izolált elzáródás

A PclA elzárásakor az első ponton a fő véráramlást, a többi helyen a mellék véráramlást rögzítik, míg az első és a második mandzsetta LID-je nem változik, a harmadikon pedig több mint 0,3-0,5-tel csökken. a negyedik mandzsettán a LID megközelítőleg ugyanaz, mint a harmadikon (.96. ábra).

A láb artériáinak elszigetelt elzáródása

A lábszár artériáinak érintettsége esetén a véráramlás az első és a második standard ponton nem változik, a harmadik és negyedik ponton a véráramlás mellékes. A bokanyomás indexe az első, a második és a harmadik mandzsettán nem változik, a negyedik mandzsettán pedig élesen csökken 0,5-0,7 értékkel, egészen a 0,1-0,2-es indexértékig (97. ábra).

Az alsó végtag artériás hálózatának szegmenseinek kombinált elváltozása

Nehezebb az adatok értelmezése az alsó végtag artériás hálózatának együttes károsodása esetén.

Mindenekelőtt a LID ugrásszerű csökkenését (több mint 0,2-0,3) határozzuk meg az egyes léziók szintje alá.

Másodszor, a szűkületek egyfajta „összeadása” lehetséges tandem (kettős) hemodinamikailag jelentős léziókban (például LAA és BA), míg a distalisabb szegmensben kollaterális véráramlás figyelhető meg, ami elzáródásra utal. Ezért a kapott adatokat gondosan elemezni kell mindkét kritérium figyelembevételével.

LCA elzáródás BA-val és perifériás betegséggel kombinálva

LAD-elzáródás esetén BA-val és perifériás lézióval kombinálva a kollaterális véráramlást a standard helyeken rögzítjük. Az első mandzsettán a LID több mint 0,2-0,3-mal csökken, a második mandzsettán szintén több mint 0,2-0,3-mal csökken az első mandzsettához képest. A harmadik mandzsettán a LID különbség a másodikhoz képest nem több, mint 0,2, a negyedik mandzsettán a LID különbség ismét több mint 0,2-0,3 (98. ábra).

A BA elzáródása a középső harmadban a perifériás csatorna elváltozásával kombinálva

A középső harmadban lévő BA-elzáródás és a perifériás csatorna károsodása esetén a fő véráramlást az első pontban határozzák meg, és a kollaterális véráramlást minden más szinten, jelentős gradienssel az első és a második mandzsetta között. harmadik mandzsetta, a LID csökkenése a másodikhoz képest jelentéktelen, a negyedik mandzsettán pedig ismét jelentős LID csökkenés 0,1-0,2-ig (99. ábra).

PclA elzáródás perifériás lézióval kombinálva

A perifériás ágy károsodásával kombinált PclA elzáródás esetén a véráramlás jellege az első standard ponton nem változott, a második, harmadik és negyedik ponton a véráramlás kollaterális volt. A bokanyomás indexe nem változik az első és a második mandzsettán, a harmadik és negyedik mandzsettán pedig meredeken csökken, 0,5-0,7-tel a 0,1-0,2 indexértékig.

Ritkán, de a PklA-val egyidejűleg nem mindkettő, hanem annak egyik ága érintett. Ebben az esetben ennek az ágnak egy további elváltozása (ZTA vagy PTA) határozható meg a LID külön-külön történő mérésével az egyes ágakon 3 és 4 ponton (100. ábra).

Így az alsó végtag artériáinak kombinált elváltozásai esetén különféle lehetőségek lehetségesek, azonban a vizsgálati protokoll gondos betartása segít elkerülni a diagnózis lehetséges hibáit.

A pontosabb diagnózis feladatát az alsó végtagok artériáinak patológiájának meghatározására szolgáló automatizált szakértői diagnosztikai rendszer, az „EDISSON” is teljesíti, amely a nyomásgradiens objektív mutatói alapján lehetővé teszi a károsodás mértékének meghatározását. ezekhez az artériákhoz.

4. A műtéti kezelés indikációi

Javallatok az alsó végtag artériáinak aorto-iliacus, aorto-femoralis, ilio-femoralis és femoralis-poplitealis szegmenseinek rekonstrukciójára

Az aorto-femoralis-poplitealis zónák elváltozásaival járó alsó végtagok artériáin végzett rekonstrukciós műtétek indikációival a hazai és külföldi szakirodalom széles körben foglalkozik, részletes bemutatásuk nem megfelelő. De valószínűleg emlékeztetni kell a fő pontjaikra.

Klinikai, hemodinamikai és arteriográfiás kritériumok alapján a rekonstrukció következő indikációit dolgozták ki:

fokozatosság I: súlyos intermittáló claudicatio aktív egyénben, amely hátrányosan befolyásolja a munkaképességet, az életmódváltás képtelensége a beteg műtéti kockázatának megfelelő felmérése mellett (krónikus n/végtagok ischaemia 2B-3 stádium, minőségromlás a beteg élete);

Általában a sebészeti kezelés indikációit egyénileg határozzák meg, a beteg korától, társbetegségeitől és életmódjától függően. Tehát az intermittáló claudicatio klinikája nyugalmi fájdalom és trofikus zavarok nélküli méterek után is még nem indikáció a műtétre, ha ez a helyzet nem rontja a beteg „életminőségét” (pl. főleg autós mozgás, szellemi munka) . Létezik egy egyenesen ellentétes helyzet is, amikor a mérőórákon keresztüli szakaszos, de a beteg specialitásait figyelembe véve (például nehéz fizikai munkavégzés) rokkanttá válik, és műtéti rekonstrukcióra ad javallatot. A sebészi rekonstrukciót azonban minden esetben orvosi kezelésnek kell megelőznie, beleértve a vazoaktív és thrombocyta-aggregációt gátló szerekkel együtt a dohányzás abbahagyását, a koleszterin szegény kalóriatartalmú diétát.

fokozatosság II: nyugalmi fájdalom, amely nem alkalmazható nem sebészi konzervatív kezelésre (3. stádiumú n / végtag krónikus ischaemia, pszichoasthenia);

Graduáció III: nem gyógyuló fekély vagy gangréna, amely általában a lábujjakra vagy a sarokra korlátozódik, vagy mindkettőre. Az ischaemiás nyugalmi fájdalom és/vagy szöveti nekrózis, beleértve az ischaemiás fekélyeket vagy a friss gangrénát, műtéti indikációt jelentenek, ha megfelelő anatómiai állapotok állnak fenn. Az életkor ritkán okoz ellenjavallatot a rekonstrukcióhoz. Még idős betegeknél is elvégezhető a TLBAP orvosi kezelés mellett, ha a műtéti rekonstrukció a beteg egészségi állapota miatt nem lehetséges.

Az I. fokozat javallata a funkcionális fejlesztés, a II. és III. fokozat az alsó végtag megmentése.

Az alsó végtag artériáinak ateroszklerotikus elváltozásainak gyakorisága eltérő (101. ábra). A krónikus ischaemia leggyakoribb oka a femoralis-poplitealis (50%) és az aorto-iliacalis zóna (24%) veresége.

Az alsó végtagok krónikus ischaemiájának sebészi kezelésére alkalmazott műtéti típusok rendkívül változatosak. Ezek nagy része az ún. söntműtétek, melyek fő jelentése bypass shunt (bypass) létrehozása az érágy artériás léziózóna feletti és alatti változatlan szakaszai között.

101. ábra. Az alsó végtagok artériáinak ateroszklerotikus elváltozásainak gyakorisága.

1- aorto-iliacus, 2- femoralis-poplitealis, 3- tibia,

4 - ilio-femorális, 5 - popliteális zóna.

Az alsó végtagok artériáinak károsodásának gyakoriságának megfelelően a leggyakrabban végzett műtétek a femoropoplitealis bypass (102. ábra) és az aortofemoralis bifurkáció (103a. ábra) vagy az egyoldali (103b. ábra) bypass. Az alsó végtagok artériáinak közvetlen és közvetett revascularisatiójának egyéb műveleteit sokkal ritkábban hajtják végre.

102. ábra. A femoralis-poplitealis bypass működési sémája.

B 103. ábra. Aorto-femorális bifurkáció (a) és egyoldali (b)

Az alsó végtagi artériák transzluminális ballonos angioplasztikája

Mint az érrendszeri betegségek kezelésének minden módszere, a TLBAP használatára vonatkozó indikációk klinikai és morfológiai kritériumokon alapulnak. Természetesen a TLBAP csak „tünetben szenvedő” betegek számára javasolt, vagyis azoknak, akiknél az alsó végtagok artériás ágyának károsodása különböző súlyosságú ischaemia tüneteivel jár - az időszakos claudicatiotól a végtagok kialakulásáig. üszkösödés. Ugyanakkor, ha a műtéti rekonstrukciónál (lásd az előző részt) csak súlyos ischaemia esetén vannak szigorúan meghatározva a javallatok, és intermittáló claudicatio esetén a kérdés egyedileg megoldódik, akkor a TLBAP klinikai indikációi sokkal szélesebb körben mutathatók be, mivel kisebb a szövődmények és a halálozás kockázata.

A sebészeti kezelés súlyos szövődményei szintén nagyon ritkák, de ennek ellenére a TLBAP szövődményeinek kockázata az eljárás összes feltétele és a helyesen megállapított indikációk függvényében még alacsonyabb. Ezért a TLBAP klinikai indikációinak nem csak a kritikus alsó végtagi ischaemiában (nyugalmi fájdalom vagy artériás ischaemiás fekélyek, kezdődő gangréna) szenvedő betegekre kell kiterjedniük, hanem az életminőséget rontó intermittáló claudicatiós betegekre is.

A TLBAP anatómiai indikációi: ideális:

a hasi aorta rövid szűkülete (104. ábra); rövid szűkület, amely magában foglalja az aorta bifurkációját, beleértve a közös csípőartériák nyílásait; a csípőartéria rövid szűkülete és a csípőartéria rövid elzáródása (105. ábra); a felületes femoralis artéria rövid egyszeri vagy többszörös szűkülete (106a. ábra) vagy 15 cm-nél kisebb elzáródása (106b. ábra);
az artéria poplitealis rövid szűkülete (107. ábra).

104. ábra. Az artériás szűkület angiogramja.

105. ábra. Az iliacalis hasi aorta szűkületének angiogramja (nyíl).

B 106a. ábra. A BA szűkületének (a) és elzáródásának (b) angiogramja a TLBAP előtt és után.

107. ábra. A poplitealis artéria szűkületének angiogramja.

Bizonyos típusú elváltozások TLBAP-nak is alávethetők, de alacsonyabb hatékonysággal, mint az "ideális" betegek csoportjában:

a közös csípőartéria elhúzódó szűkülete;
a térdízület alatti artéria popliteális ágainak rövid szűkületei.

Mindazonáltal elhúzódó LAD szűkület és nem körkörös elhúzódó hasi aorta szűkület indokolt lehet a TLBAP esetében, ha komoly ellenjavallatok vannak a műtéti rekonstrukcióra, bár ismételten hangsúlyozni kell, hogy az azonnali és a hosszú távú periódusok hatékonysága csökkenhet.

Az ellenjavallatok anatómiai megfontolásokon alapulnak, azonban ezeket mindig az LTBP kockázatának fényében kell értékelni az alternatív eljárások (sebészeti vagy orvosi kezelés) kapcsán.

A következő helyzeteket alacsony hatékonyság és, ami a legfontosabb, a TLBAP szövődményeinek magas kockázata kísérheti:

a csípőartéria elhúzódó elzáródása kanyargósságával; csípőartéria elzáródása, de amely klinikailag és/vagy angiográfiailag trombózisként gyanítható;
aneurizmák jelenléte, különösen a csípő- és veseartériákban.

Egyes esetekben (viszonylag új okklúzió) eredményes lehet a célzott trombolitikus terápia, melynek alkalmazása a TLBAP előtt célszerű.

Kalcium-lerakódások jelenlétében a szűkület helyén a TLBAP kockázatos lehet az artéria esetleges disszekciója vagy szakadása miatt. A transzluminális atherotomia alkalmazása azonban kibővítette a módszer lehetőségeit, és ezekben a helyzetekben is megvalósíthatóvá tette.

A TLBAP használatának fontos szempontja, hogy ez a módszer kombinálható sebészeti kezeléssel, beleértve:

A csípőartéria szűkületének TLBAP-je a femoropoplitealis bypass vagy más disztális beavatkozások előtt; TLBAP-resztenózisok;
A meglévő söntök TLBAP-ja, de az utóbbi keskeny filiform lumennel.

Így a TLBAP vagy a műtét alternatívájaként, vagy az ilyen típusú kezelések segédeszközeként használható, vagy műtét előtt vagy után alkalmazható a betegek egy szelektív csoportjában.

Hordozható ultrahang szkenner színes és teljesítményű Doppler LogicScan-nel. Csatlakoztassa bármely személyi számítógéphez USB-n keresztül!

Biztosítéki körforgás

A fedezetforgalom szerepe, típusai

A kollaterális keringés kifejezés azt jelenti, hogy a fő (fő) törzs lumenének blokkolása után a vér az oldalágakon keresztül a végtagok perifériás részei felé áramlik.

A kollaterális véráramlás a szervezet fontos funkcionális mechanizmusa, az erek rugalmasságának köszönhetően, és felelős a szövetek és szervek zavartalan vérellátásáért, elősegítve a szívinfarktus túlélését.

A biztosítéki keringés szerepe

A legnagyobbakat, amelyek közvetlenül az elzáródás után a kikapcsolt artéria szerepét töltik be, anatómiai vagy korábbi kollaterálisnak nevezzük.

Csoportok és típusok

Az intervaszkuláris anasztomózisok lokalizációjától függően a korábbi biztosítékok a következő csoportokba sorolhatók:

Intraszisztémás - a körkörös vérkeringés rövid utak, vagyis olyan oldalak, amelyek összekötik a nagy artériák medencéjének ereit.
Rendszerek közötti körforgalom vagy hosszú utak, amelyek különböző hajók medencéit kötik össze egymással.

A biztosítéki forgalom típusokra oszlik:

Intraorganikus kapcsolatok - intervaszkuláris kapcsolatok egy külön szerven belül, az izmok edényei és az üreges szervek falai között.
Extraorgan kapcsolatok - kapcsolatok az artériák ágai között, amelyek egy vagy másik szervet vagy testrészt táplálnak, valamint a nagy vénák között.

A biztosítékok anatómiai fejlődése

A biztosítékok a következő csoportokra oszthatók:

kellően fejlett, melyeket széles fejlettség jellemez, ereik átmérője megegyezik a főartéria átmérőjével. Még a fő artéria teljes elzáródása is csekély hatással van egy ilyen terület vérkeringésére, mivel az anasztomózisok teljes mértékben helyettesítik a véráramlás csökkenését;
a nem kellően fejlettek olyan szervekben helyezkednek el, ahol a szerven belüli artériák kevéssé lépnek kölcsönhatásba egymással. Általában gyűrűnek hívják. Ereik átmérője sokkal kisebb, mint a fő artéria átmérője.
a viszonylag fejlettek részben kompenzálják az ischaemiás terület károsodott vérkeringését.

Diagnosztika

Mi a biztosítéki keringés

A biztosítéki keringés típusai

Az emberi szervezetben a kollaterális keringésnek három típusa lehet:

Abszolút, vagy elégséges. Ebben az esetben a lassan megnyíló biztosítékok mennyisége megegyezik a fő ér fő artériáival, vagy közel van ahhoz. Az ilyen oldalsó erek tökéletesen helyettesítik a kórosan megváltozott ereket. Az abszolút kollaterális keringés jól fejlett a belekben, a tüdőben és az összes izomcsoportban.
Relatív, vagy elégtelen. Az ilyen biztosítékok a bőrben, a gyomorban és a belekben, valamint a hólyagban találhatók. Lassabban nyílnak ki, mint egy kórosan megváltozott ér lumenje.
Elégtelen. Az ilyen biztosítékok nem képesek teljesen helyettesíteni a főedényt, és lehetővé teszik a vér teljes körű működését a szervezetben. Az elégtelen biztosítékok az agyban és a szívben, a lépben és a vesékben találhatók.

Amint azt az orvosi gyakorlat mutatja, a biztosíték keringésének kialakulása több tényezőtől függ:

az érrendszer szerkezetének egyedi jellemzői;
az az idő, amely alatt a fő vénák elzáródása bekövetkezett;
a beteg életkora.

Meg kell érteni, hogy a kollaterális keringés jobban fejlett, és fiatal korban helyettesíti a fő vénákat.

Hogyan értékelik a főedény cseréjét biztosítékkal?

Ha a betegnél súlyos elváltozásokat diagnosztizáltak a végtag fő artériáiban és vénáiban, akkor az orvos értékeli a mellékkeringés fejlődésének megfelelőségét.

A helyes és pontos értékelés érdekében a szakember figyelembe veszi:

anyagcsere folyamatok és intenzitásuk a végtagban;
kezelési lehetőségek (műtét, gyógyszerek és testmozgás);
az összes szerv és rendszer teljes működését biztosító új képző utak teljes kifejlesztésének lehetősége.

Az akut koronária szindróma az IHD akut fázisa. A CHD hátterében álló ateroszklerózis nem lineárisan progresszív, stabil folyamat. A koszorúerek atherosclerosisára jellemző a stabil lefolyás fázisainak megváltozása és a betegség súlyosbodása.

IHD - a koszorúér-véráramlás eltérése a szívizom anyagcsere-szükségleteihez, pl. a szívizom oxigénfogyasztásának volumene (PMO2).

Egyes esetekben a krónikus, stabil koszorúér-betegség klinikai képe az LV diszfunkció tüneteinek és jeleinek köszönhető. Ezt az állapotot ischaemiás kardiomiopátiának nevezik. Az ischaemiás cardiomyopathia a szívelégtelenség leggyakoribb formája a fejlett országokban, amely az esetek 2/3-3/4-ét éri el.

Collateral coronaria keringés

A kis ágak-anasztomózisok hálózatai belsőleg kötik össze a fő koszorúereket (CA), és a kollaterális keringés előfutáraiként szolgálnak, amely biztosítja a szívizom perfúzióját, annak ellenére, hogy a szívkoszorúerek ateroszklerotikus eredetű súlyos proximális szűkületei vannak.

A kollaterális csatornák láthatatlanok lehetnek normál és enyhén sérült koszorúerekben (CA) szenvedő betegeknél, mivel kicsi (< 200 мкм) калибра, но по мере прогрессирования КБС и увеличения ее тяжести (>90%-os szűkület) az anasztomózis csatornáiban ▲P fordul elő a distalis hypoperfundált területekhez képest.

A transzstenotikus ▲P elősegíti a véráramlást az anasztomózisos ereken keresztül, amelyek fokozatosan kitágulnak, és végül mellékérként válnak láthatóvá.

A látható collateralis csatornák vagy az ellenoldali koszorúérből, vagy az ugyanazon az oldalon elhelyezkedő laterális koszorúérből, az intracoronaris kollaterális csatornákon, vagy az áthidaló csatornákon keresztül jönnek létre, amelyek a proximális koszorúértől a koszorúértől távolabbi artériáig okklúzió.

Ezek a biztosítékok az anterográd koszorúér-véráramlás akár 50%-át is biztosíthatják krónikus teljes elzáródás esetén, és részt vehetnek a szívizom perfundált „védő” területeinek kialakításában, amelyekben nem alakul ki szívizom ischaemia fokozott oxigénigény idején. Azoknál a betegeknél, akiknél a trombózis által okozott váratlan elzáródás következtében OHM ST alakul ki, gyorsan előfordulhat kollaterális csatornák érintettsége.

A kollaterálisok kialakulását meghatározó további tényezők a kollaterálisokat ellátó artériák állapota, a szűkülettől distalis szegmens mérete és érellenállása.

A kollaterális áramlás minősége a Rentrop-kritériumok alapján osztályozható, beleértve a 0-as fokozatot (nincs töltés), az 1-es fokozatot (kis oldalsó ágak kitöltve), a 2-es fokozatot (az elzáródott koszorúér részleges epikardiális töltése) vagy a 3-as fokozatot (az elzáródott koszorúér teljes epicardialis töltése). koszorúér).

(A) A Kygel-féle ág a proximális jobb koszorúérből ered, és a jobb koszorúér distalis hátsó leszálló ágáig folytatódik (nyíl).

(B) A jobb koszorúér proximális és disztális részét összekötő biztosítékok (nyíl).

(B) "Mikrodukt" a bal középső elülső leszálló artériában (nyíl).

(D) A Viessen collateral a proximális jobb koszorúértől a bal elülső leszálló artériáig (nyíl) fut.

Collateral coronaria keringés

Tehát mitől függ az IHD lefolyása?

A koszorúér-betegség kialakulásának és progressziójának fő oka a szív koszorúereinek atherosclerosis általi veresége. A szívkoszorúér lumenének 50%-os csökkenése már klinikailag megnyilvánulhat anginás rohamokban. A lumen 75 százalékos vagy annál nagyobb csökkenése a klasszikus tüneteket adja - anginás rohamok megjelenése a fizikai és érzelmi stressz alatt vagy után, és meglehetősen nagy a szívinfarktus kialakulásának valószínűsége.

Az emberi szervezetben, mint magasabb rendű biológiai objektumban azonban hatalmas tartalékpotenciál rejlik, ami minden kóros folyamatban benne van. A szívkoszorúerek szűkületes atherosclerosisában a fő kompenzációs mechanizmus a kollaterális keringés, amely átveszi a szívizom vérellátásának funkcióját az érintett artéria medencéjében.

Mi az a fedezeti körforgás?

A szívkoszorúér-elégtelenségben az érrendszer kompenzációs képességeivel kapcsolatos tudományos feltételezés közel kétszáz éves múltra tekint vissza. A biztosítékok jelenlétéről az első információkat A. Scarpa szerezte 1813-ban, de csak az orosz sebész és kutató, N. I. Pirogov disszertációs munkája alapozta meg a biztosítékforgalom doktrínáját. A számos patoanatómiai vizsgálattól azonban egy egész korszak telt el a kollaterális keringési utak fejlődési mechanizmusának modern megértéséhez.

A szívizom életképességét biztosító koszorúérágy a bal és a jobb koszorúér artériából áll. A bal szívkoszorúér medencéjét az elülső interventricularis, circumflex és diagonális artériák képviselik. Ha a koszorúér érelmeszesedésről van szó, a legtöbb esetben itt - egy vagy több artériában - a szűkületi folyamat alakul ki.

A szívben a nagy fő artériákon kívül vaszkuláris képződmények is vannak - koszorúér-anasztomózisok, amelyek behatolnak a szívizom minden rétegébe, és összekapcsolják az artériákat egymással.A koszorúér-anasztomózisok átmérője kicsi, 40-1000 mikron. Egészséges szívben "alvó" állapotban vannak, fejletlen erek, funkcionális jelentőségük kicsi. De nem nehéz elképzelni, mi fog történni ezekkel az erekkel, amikor a fő véráramlás akadályba ütközik a szokásos útvonalon. Gyerekkorában valószínűleg mindenki szerette eső után nézni a patakot: érdemes kővel vagy szilánkkal elzárni, hiszen a víz azonnal új járatokat kezd keresni, megtöri azokat ott, ahol a legkisebb lejtőt is „érzi”, megkerüli. az akadályt, és visszatér eredeti csatornájába. Elmondható, hogy a gát arra kényszerítette a patakot, hogy fedezékeit keresse.

A kollaterális keringés fenntartásában jelentős jelentőséggel bírnak az intramurális anasztomózisok: Tebesius erek és szinuszos terek. A szívizomban helyezkednek el, és a szív üregébe nyílnak. A thébai erek és a szinuszos terek szerepét a kollaterális keringés forrásaként a közelmúltban intenzíven tanulmányozták a transzmiokardiális lézeres revaszkularizáció klinikai gyakorlatba történő bevezetésével összefüggésben olyan betegeknél, akiknél a koszorúérágy többszörös elváltozása van.

Vannak nem szív anasztomózisok - a szív artériáinak anatómiai kapcsolatai a szívburok, a mediastinum, a rekeszizom, a hörgő artériáival. Minden személy számára egyedi felépítésük van, amely megmagyarázza a szívizom védelmének egyéni szintjét a szív- és érrendszerre gyakorolt különböző hatások mellett.

A koszorúér-anasztomózisok veleszületett kudarca szívizom-ischaemiát okozhat a fő koszorúerek látható elváltozásai nélkül. A szívben születéstől fogva jelenlévő anasztomózisok mellett kollaterális kapcsolatok is megkülönböztethetők, amelyek a koszorúér érelmeszesedés megjelenése és progressziója során jönnek létre. Ezek az újonnan kialakult artériás erek valódi biztosítékok. A szívkoszorúér-betegségben szenvedő betegek sorsa, a koszorúér-betegség lefolyása és kimenetele gyakran függ kialakulásuk ütemétől és funkcionális életképességétől.

A koszorúerek akut elzáródása (a véráramlás trombózis, teljes szűkület vagy görcs miatti leállása) az esetek 80%-ában kollaterális keringési utak megjelenésével jár. Lassan fejlődő szűkületi folyamat esetén az esetek 100% -ában a véráramlás körforgalmát észlelik. De a betegség prognózisa szempontjából nagyon fontos az a kérdés, hogy mennyire hatékonyak ezek a kitérők.

Hemodinamikailag jelentősek az ép koszorúerekből kinyúló kollaterálisok, elzáródás esetén - a szűkületi terület felett kialakult. A gyakorlatban azonban a szűkületi hely felett kollaterális képződés csak a koszorúér-betegségben szenvedő betegek 20-30%-ában fordul elő. Más esetekben a véráramlás körforgalmi útjai a koszorúerek distalis (végső) ágainak szintjén alakulnak ki. Így a legtöbb IHD-s betegnél a szívizom azon képessége, hogy ellenálljon a koszorúerek ateroszklerotikus elváltozásainak, és kompenzálja a fizikai és érzelmi stresszt, a disztális vérellátás megfelelőségének köszönhető. A progresszió során kialakuló biztosítékok olykor olyan hatékonyak, hogy az ember meglehetősen nagy terhelést visel el anélkül, hogy feltételezné a koszorúerek elváltozását. Ez magyarázza azokat az eseteket, amikor szívinfarktus alakul ki olyan személyben, akinél az angina pectoris korábbi klinikai tünetei nincsenek.

A szívizom – a test életét biztosító fő „pumpáló” szerv – vérellátásának anatómiai és funkcionális jellemzőinek ezt a rövid és talán nem túl könnyen érthető áttekintését nem a szívizomzat tárja az olvasók figyelmébe. véletlen. Annak érdekében, hogy aktívan ellenállhassunk a koszorúér-betegségnek, a halálozás szomorú statisztikáiban az első számú betegségnek, minden egyes ember bizonyos orvosi tudatossága és abszolút beállítottsága szükséges ahhoz, hogy hosszú harcot vívjunk egy olyan alattomos és erős ellenféllel, mint az érelmeszesedés. A folyóirat korábbi számaiban részletesen bemutatták a lehetséges koszorúér-betegségben szenvedő beteg vizsgálatához szükséges módszereket. Mindazonáltal helyénvalónak tűnik felidézni, hogy a 40 év feletti férfiaknak és a 45-50 éves nőknek mutassák érdeklődésüket és kitartásukat a szívvizsgálat elvégzése iránt.

Az algoritmus egyszerű, igény szerint elérhető, és a következő diagnosztikai módszereket tartalmazza:

lipidanyagcsere vizsgálata (kockázati tényezők, például hiperkoleszterinémia és hipertrigliceridémia meghatározása – a ZiU 11/2000 sz.
a mikrocirkuláció tanulmányozása, amely lehetővé teszi a nem invazív módszerrel a szív- és érrendszer károsodásának korai jeleinek azonosítását és közvetett módon a biztosítékok állapotának felmérését. (Erről a 12/2000. ZiU számban olvashat.)
a koszorúér tartalék meghatározása és a szívizom ischaemia jeleinek kimutatása edzés közben. (A funkcionális vizsgálati módszereknek feltétlenül tartalmazniuk kell egy kerékpár-ergometriás tesztet EKG-vezérlés mellett)
echokardiográfiás vizsgálat (az intrakardiális hemodinamika értékelése, az aorta és a szívizom ateroszklerotikus elváltozásainak jelenléte).

Egy ilyen diagnosztikai komplexum eredményei nagy biztonsággal lehetővé teszik a koszorúér-betegség azonosítását, és felvázolják a taktikát a további vizsgálathoz és az időben történő kezeléshez. Ha már vannak, talán nem egészen „érthető” tünetei fájdalom, diszkomfort vagy kellemetlen érzés formájában a szegycsont mögötti lokalizációval és a nyak, az alsó állkapocs és a bal kar besugárzásával, ami fizikai és érzelmi stresszhez köthető; ha az Ön családjában a hozzátartozója koszorúér-betegségben vagy örökletes hiperkoleszterinémiában szenved, bármely életkorban el kell végezni a megadott térfogatú kardiológiai vizsgálatot.

Természetesen a legmegbízhatóbb módszer a koszorúér-ágy elváltozásainak kimutatására a koszorúér angiográfia. Lehetővé teszi az artériák ateroszklerotikus elváltozásainak mértékének és kiterjedésének meghatározását, a kollaterális keringés állapotának felmérését, és ami a legfontosabb, az optimális kezelési taktika felvázolását. A diagnosztikai eljárás indikációit a kardiológus határozza meg a koszorúér-betegség jeleinek jelenlétében. Ez a vizsgálat a fehérorosz lakosok számára nem könnyen elérhető, csak néhány minszki és gomeli szakosodott központban végzik. Bizonyos mértékig ez magyarázza a késői koszorúér-angiográfiát, amellyel kapcsolatban általában a „súlyos” angina pectoris osztályú koszorúér-betegségben szenvedő, gyakran szívinfarktuson átesett betegeket sebészi szívizom revaszkularizációra utalják. nálunk, míg a nyugati országokban Európában és az USA-ban a koszorúér angiográfiát az első kerékpárergometria során dokumentált "koszorúérroham" után végezzük. A koszorúér-angiográfia lehetősége azonban hazánkban is rendelkezésre áll, és ha jelezzük, azt időben el kell végezni.

A modern fehérorosz kardiológia terápiás hatásainak és orvosi technológiáinak arzenálja elegendő ahhoz, hogy megfelelő segítséget nyújtson a koszorúér-betegségben szenvedő betegek számára. Ez a klasszikus szívsebészet – aortokorzoros bypass műtétek mind kardiopulmonális bypass alatt, mind „működő” szíven. Ez egy minimálisan invazív szívsebészet - a koszorúér érintett területének ballonos tágítása (tágítása) egy speciális eszköz - stent - felszerelésével, az eljárás hatékonyságának növelése érdekében. Ez a fent említett transzmiokardiális lézeres szívizom revaszkularizáció. Ezek a pentoxifillint (trentál, agapurin) és nem gyógyszeres technológiákat alkalmazó gyógyszeres kezelési rendek, mint például a szelektív plazmaferézis és az alacsony intenzitású infravörös lézerterápia. Ezeket a technológiát választják olyan betegeknél, akiknél számos ok miatt nem lehet elvégezni a koszorúér-ágy atherosclerosisos elváltozásainak műtéti korrekcióját.

Collateral keringés;

Az artériák lekötése nemcsak a sérült érből való vérzés megállítására használható, hanem bizonyos összetett műveletek elvégzése előtt annak megelőzésére is. Az artéria helyes exponálása a lekötés céljából mindvégig operatív hozzáférést kell végezni, melyhez az artériák vetületi vonalainak ismerete szükséges. Külön hangsúlyozni kell, hogy az artéria vetületi vonalának megrajzolásához célszerű a legkönnyebben definiálható és nem eltolható csontnyúlványokat használni irányadóként. A lágyrész kontúrok használata hibához vezethet, mivel ödéma, haematoma, aneurizma kialakulásával, a végtag alakja, az izmok helyzete megváltozhat, és a vetítési vonal helytelen lesz. Az artéria feltárásához szigorúan a vetítési vonal mentén bemetszést végeznek, rétegenként feldarabolva a szöveteket. Az ilyen hozzáférést közvetlen hozzáférésnek nevezzük. Használata lehetővé teszi, hogy a legrövidebb úton közelítsék meg az artériát, csökkentve a műtéti traumát és a műtéti időt. Bizonyos esetekben azonban a közvetlen hozzáférés használata komplikációkhoz vezethet. A szövődmények elkerülése érdekében az artériákat a vetítési vonaltól kissé távolabb bemetszést kell végezni. Az ilyen hozzáférést körforgalomnak nevezik. A körforgalmi megközelítés alkalmazása bonyolítja a műveletet, ugyanakkor elkerüli az esetleges szövődményeket. A vérzés megállításának műtéti módszere az artéria teljes lekötésével kizárja az artéria izolálását a neurovaszkuláris köteg hüvelyétől és lekötését. A neurovaszkuláris köteg elemeinek károsodásának elkerülése érdekében a novokaint először a hüvelyébe vezetik "hidraulikus előkészítés" céljából, és a hüvelyt egy barázdás szondával nyitják meg. Lekötés előtt az artériát gondosan el kell különíteni a környező kötőszövettől.

A nagy főartériák lekötése azonban nemcsak a vérzést állítja le, hanem a végtag perifériás részeinek véráramlását is drámaian csökkenti, esetenként a végtag perifériás részének életképessége, működése nem sérül jelentősen, de gyakrabban az ischaemia miatt, a végtag disztális részének nekrózisa (gangréna) alakul ki. Ebben az esetben a gangréna kialakulásának gyakorisága az artériás elkötés mértékétől és az anatómiai állapotoktól, a kollaterális keringés fejlettségétől függ.

A kollaterális keringés alatt a vér áramlását értjük a végtag perifériás részeibe az oldalágak és azok anasztomózisai mentén, miután a fő (fő) törzs lumenét lezárták. A legnagyobbakat, amelyek a lekötés vagy elzáródás után azonnal átveszik a kikapcsolt artéria funkcióját, úgynevezett anatómiai vagy már létező collateralisoknak nevezzük. A már meglévő kollaterálisok az intervaszkuláris anasztomózisok elhelyezkedése szerint több csoportra oszthatók: a nagy artéria medencéjének ereit összekötő kollaterálisokat intraszisztémásnak, vagy a körkörös vérkeringés rövid útjainak nevezzük. A különböző erek medencéit egymással összekötő kollaterálisokat (külső és belső nyaki artériák, a brachialis artéria az alkar artériáival, a femoralis artéria a lábszár artériáival) interszisztémás, vagy hosszú körforgalomnak nevezzük. Az intraorganikus kapcsolatok magukban foglalják az erek közötti kapcsolatokat egy szerven belül (a máj szomszédos lebenyeinek artériái között). Extraorganikus (a saját májartéria ágai között a máj kapuiban, beleértve a gyomor artériáit is). A fő artériás törzs lekötése (vagy trombus általi elzáródása) után a már meglévő anatómiai biztosítékok a végtag perifériás részeibe (régió, szerv) vért vezetnek. Ugyanakkor a kollaterálisok anatómiai fejlettségétől és funkcionális elégtelenségétől függően három lehetőség teremtődik a vérkeringés helyreállítására: az anasztomózisok elég szélesek ahhoz, hogy a főartéria leállása ellenére is teljes mértékben biztosítsák a szövetek vérellátását; az anasztomózisok gyengén fejlettek, a körkörös vérkeringés nem biztosítja a perifériás szakaszok táplálását, ischaemia, majd nekrózis lép fel; vannak anasztomózisok, de a rajtuk keresztül a perifériára áramló vér mennyisége kicsi a teljes vérellátáshoz, ezért különösen fontosak az újonnan képződött kollaterálisok. A kollaterális keringés intenzitása számos tényezőtől függ: a már meglévő oldalágak anatómiai jellemzőitől, az artériás ágak átmérőjétől, a főtörzstől való eltérés szögétől, az oldalágak számától és az elágazás típusától. , valamint az erek funkcionális állapotára (falaik tónusára). A volumetrikus véráramlás szempontjából nagyon fontos, hogy a kollaterálisok görcsös vagy éppen ellenkezőleg, ellazult állapotban vannak-e. A biztosítékok funkcionalitása határozza meg általában a regionális hemodinamikát és különösen a regionális perifériás rezisztencia nagyságát.

A kollaterális keringés elégségességének megítéléséhez szem előtt kell tartani a végtagban zajló anyagcsere-folyamatok intenzitását. Ezeket a tényezőket figyelembe véve, sebészeti, farmakológiai és fizikális módszerekkel befolyásolva lehetővé válik a végtag vagy bármely szerv életképességének fenntartása a már meglévő kollaterálisok funkcionális elégtelensége esetén, és elősegíthető az újonnan kialakult véráramlási utak fejlődése. . Ezt vagy a kollaterális keringés aktiválásával, vagy a vérrel szállított tápanyagok és oxigén felvételének csökkentésével lehet elérni. Mindenekelőtt a már meglévő biztosítékok anatómiai jellemzőit kell figyelembe venni a ligatúra felhelyezési helyének kiválasztásakor. A meglévő nagy oldalágakat lehetőleg kímélni kell, és a főtörzstől való kilépésük szintje alatt lehetőség szerint lekötést kell alkalmazni. A járulékos véráramlás szempontjából bizonyos jelentőséggel bír az oldalágak fő törzstől való kifutási szöge. A legjobb feltételek a véráramláshoz az oldalágak hegyes eredési szögével jönnek létre, míg az oldalsó erek tompa származási szöge bonyolítja a hemodinamikát a hemodinamikai ellenállás növekedése miatt. A már meglévő biztosítékok anatómiai jellemzőinek mérlegelésekor figyelembe kell venni az anasztomózisok különböző mértékét és az újonnan kialakult véráramlási utak kialakulásának feltételeit. Természetesen azokon a területeken, ahol sok az érrendszerben gazdag izomzat, ott vannak a legkedvezőbb feltételek a kollaterális véráramlás és a kollaterális daganatok kialakulásának is. Figyelembe kell venni, hogy az artériára történő lekötéskor az érösszehúzó szimpatikus idegrostok irritációja, kollaterális reflexgörcs lép fel, és az érágy arteriola linkje kikapcsolódik a véráramból. . A szimpatikus idegrostok az artériák külső hüvelyében futnak. A kollaterálisok reflexgörcsének kiküszöbölésére és az arteriolák nyílásának maximalizálására az egyik módszer az artéria falának áthaladása a szimpatikus idegrostokkal együtt két ligatúra között. Periarterialis sympathectomia is javasolt. Hasonló hatás érhető el a novokainnak a periarteriális szövetbe történő bejuttatásával vagy a szimpatikus csomópontok novokain blokádjával.

Ezenkívül az artéria keresztezésekor a végeinek eltérése miatt az oldalágak egyenes és tompaszögei a véráramlás szempontjából kedvezőbb hegyesszögbe módosulnak, ami csökkenti a hemodinamikai ellenállást és javítja a kollaterális keringést.

Collateral keringés

A kollaterális keringés a szervezet fontos funkcionális adaptációja, amely az erek nagy plaszticitásához kapcsolódik, és biztosítja a szervek és szövetek zavartalan vérellátását. Mély tanulmányozása, amely nagy gyakorlati jelentőséggel bír, VN Tonkov és iskolája nevéhez fűződik.

A kollaterális keringés a vér oldalirányú keringését jelenti az oldalsó ereken keresztül. Fiziológiás körülmények között fordul elő, átmeneti véráramlási nehézségekkel (például amikor az erek összenyomódnak a mozgás helyén, az ízületekben). Előfordulhat kóros állapotokban is - elzáródás, sérülés, erek lekötése műtét közben stb.

Fiziológiás körülmények között a körkörös véráramlást az oldalsó anasztomózisok mentén végzik, amelyek párhuzamosak a főbbekkel. Ezeket az oldalsó ereket kollaterálisnak nevezik (például a. collateralis ulnaris stb.), innen ered a véráramlás elnevezése - körforgalom vagy collateralis keringés.

Ha a véráramlás a főereken a műtét közbeni elzáródásuk, sérülésük vagy lekötésük miatt nehézkes, a vér az anasztomózisok mentén a legközelebbi oldalerekbe zúdul, amelyek kitágulnak és kanyargóssá válnak, az izomzat változásai miatt az érfal újjáépül. a membrán és a rugalmas váz, és fokozatosan átalakulnak a normálistól eltérő szerkezetű biztosítékokká.

Így a kollaterálisok normál körülmények között léteznek, és anasztomózisok jelenlétében újra kialakulhatnak. Ezért egy adott érben a véráramlás akadálya által okozott normál keringés zavara esetén először a meglévő bypass vérpályák, kollaterálisok kapcsolódnak be, majd újak alakulnak ki. Ennek eredményeként a károsodott vérkeringés helyreáll. Az idegrendszer fontos szerepet játszik ebben a folyamatban.

A fentiek alapján világosan meg kell határozni az anasztomózisok és a biztosítékok közötti különbséget.

Anasztomózis (anastomoo, görögül - a szájat táplálom) - fistula - ez bármely harmadik ér, amely összeköti a másik kettőt - anatómiai fogalom.

Collateralis (collateralis, lat. - lateralis) egy oldalsó ér, amely körkörös véráramlást végez; koncepció - anatómiai és élettani.

A biztosítékok kétfélék. Némelyik normálisan létezik, és normál ér szerkezetű, mint például az anasztomózis. Mások ismét az anasztomózisokból fejlődnek ki, és különleges szerkezetet szereznek.

A kollaterális keringés megértéséhez ismerni kell azokat az anasztomózisokat, amelyek a különböző erek rendszereit összekötik, amelyeken keresztül érsérülések, műtéti lekötés és elzáródás (trombózis és embólia) esetén létrejön a kollaterális véráramlás.

A test fő részeit (aorta, nyaki artériák, subclavia, iliacus stb.) ellátó nagy artériás autópályák ágai közötti anasztomózisokat, amelyek mintegy különálló érrendszereket képviselnek, interszisztémásnak nevezzük. Az egyik nagy artériás autópálya ágai közötti anasztomózisokat, amelyek az elágazás határaira korlátozódnak, intraszisztémásnak nevezik.

Ezeket az anasztomózisokat már feljegyezték az artériák bemutatása során.

A legfinomabb intraorgan artériák és vénák között anasztomózisok vannak - arteriovenosus anasztomózisok. Rajtuk keresztül a vér átáramlik, megkerülve a mikroérrendszert, amikor az túlcsordul, és így biztosítékot képez, amely közvetlenül összeköti az artériákat és a vénákat, megkerülve a kapillárisokat.

Az anasztomózisok gyakorlati jelentőségük mellett az artériás rendszer egységének kifejeződései, amelyeket a tanulmányozás kényelme érdekében mesterségesen külön részekre osztunk.

Collateral keringés

A fedezetforgalom kifejezés arra utal

véráramlás a végtag perifériás részei mentén a

kovy ágak és anasztomózisaik a fő lumenének lezárása után

láb (fő) törzs. A legnagyobb házigazdák

lekötés után azonnal vegye át a sérült artéria funkcióját

vagy dugulások, utaljanak az úgynevezett anatómiai ill

már meglévő biztosítékok. Már létező összeválogatások

az intervaszkuláris anasztomózisok lokalizációja osztható

több csoportba öntjük: egymáshoz csatlakozó biztosítékok

megküzdeni bármely nagy artéria medencéjének ereivel, ún

intraszisztémás, vagy a körkörös vérkeringés rövidzárlatai

scheniya. A medencéket összekötő biztosítékok a

erek (külső és belső nyaki artériák, brachialis

artériák az alkar artériáival, combcsont az alsó láb artériáival),

rendszerközi, vagy hosszú kerülőútnak nevezik. Befelé

a riorgan kapcsolatok közé tartoznak az erek közötti kapcsolatok

a szerv belsejében (a máj szomszédos lebenyeinek artériái között). Vneor-

gannye (a saját májartéria ágai között a portálban

a máj, beleértve a gyomor artériáit is). Anatómiai

már meglévő biztosítékok lekötés (vagy elzáródás) után

thrombus) a fő fő artériás törzsből

átveszik a vér perifériásba vezetési funkcióját

egy végtag (régió, szerv) ügyei. Attól függően azonban

anatómiai fejlettség és funkcionális elégséges

oldalsó, három lehetőséget teremtenek a vér helyreállítására

kezelés: az anasztomózisok elég szélesek ahhoz, hogy teljesen

biztosítja a szövetek vérellátását, a ma-

gisztrális artéria; az anasztomózisok gyengén fejlettek, körkörös vér

a kezelés nem biztosítja a perifériás osztályok táplálását,

ischaemia, majd nekrózis lép fel; vannak anasztomózisok, de a hangerő

a rajtuk keresztül a perifériára áramló vér egy teljes

vérellátás, amellyel kapcsolatban kiemelt jelentőséggel bírnak

újonnan képzett biztosítékok. A biztosíték intenzitása

a vérkeringés számos tényezőtől függ: az anatómiai

a már meglévő oldalágak jellemzői, átmérője

artériás ágak, a fő törzstől való eltérés szöge,

oldalágak száma és az elágazás típusa, valamint a funkcionális

az erek állapota, (falaik tónusától). Volumetrikushoz

th véráramlás, nagyon fontos, hogy a kollaterálisok görcsben vannak-e

fürdőben, vagy fordítva, ellazult állapotban. Pontosan

a biztosítékok funkcionalitása határozza meg a régiót

általános hemodinamika és a regionális peri-

különösen a vas-ellenállás.

Felmérni a fedezetforgalom elégségességét

szem előtt kell tartani az anyagcsere folyamatok intenzitását

a végtagban. E tényezők figyelembe vétele és befolyásolása

sebészeti, farmakológiai és fizikai úton

a végtagok életképességének megőrzésének módjai

vagy bármely szerv működési elégtelensége

meglévő biztosítékokat, és elősegíti az újak fejlesztését

kialakuló véráramlási útvonalak. Ezt akár úgy is el lehet érni

aktiválja a kollaterális keringést, vagy csökkenti

a vérrel szállított tápanyagok szöveti felvétele

és oxigén. Mindenekelőtt az anatómiai jellemzők

a választásnál figyelembe kell venni a meglévő biztosítékokat

ligatúra helyek. Kímélni kell a lehető legtöbbet

nagy oldalágakat növesztve és aszerint alkalmazzuk a ligatúrát

a főaknától való távozásuk szintje alatt.

A kollaterális véráramlás szempontjából különösen fontos

oldalágak elágazási szöge a főtörzstől. Legjobb

a véráramlás feltételei éles kisülési szöggel jönnek létre

oldalágak, míg az oldalsó eredet tompaszöge

az erek megnehezítik a hemodinamikát a hemodinamika növekedése miatt

dinamikus ellenállás. Ha figyelembe vesszük az anatómiai

figyelembe kell venni a már meglévő biztosítékok jellemzőit

az anasztomózisok és állapotok különböző fokú súlyossága

az újonnan kialakult véráramlási utak kialakításához. Természetesen,

hogy azokon a területeken, ahol sok érben gazdag izom található, vannak

és a járulékos vérzés legkedvezőbb feltételei

ka és a kollaterális neoplazmák. Ezt figyelembe kell venni

a ligatúra artériára történő alkalmazásakor irritáció lép fel

szimpatikus idegrostok, amelyek érszűkítők

mi, és van egy reflex görcs a biztosítékok, és attól

a véráramlás, az érágy arteriolas linkje kikapcsol.

A külső hüvelyben szimpatikus idegrostok futnak

artériák. A biztosítékok reflexgörcsének megszüntetésére

és az arteriolák maximális felfedése, az egyik mód az

Az artéria falának Xia metszéspontja a szimpatikus idegekkel együtt

periarteriális sympathectomia kezelése. hasonló

hatás érhető el a novokainnak a periarteriálisba történő bevezetésével

ny rost vagy novokain blokád szimpatikus csomópontok.

Ezenkívül az artéria átlépésekor az eltérés miatt

végeinél a kimenő egyenes és tompaszöge megváltozik

az oldalágak levezetése a véráramlás kedvezőbb megállítására

ry szög, amely csökkenti a hemodinamikai ellenállást és

hozzájárul a biztosíték keringésének javításához.

Ismeretes, hogy útközben a fő artéria számos oldalágat bocsát ki a környező szövetek vérellátására, és a szomszédos régiók oldalágait általában anasztomózisok kötik össze.

A fő artéria lekötése esetén a vér a proximális szakasz oldalsó ágai mentén, ahol az anasztomózisok miatt nagy nyomás keletkezik, átkerül a distalis artéria laterális ágaiba, ezek mentén visszafelé haladva a fő törzs, majd a szokásos irányba.

Így alakulnak ki a bypass collateral ívek, amelyekben megkülönböztetik: az adductor térd, az összekötő ág és az abduktor térd.

adduktor térd a proximális artéria oldalsó ágai;

elrabló térd- a disztális artéria oldalsó ágai;

összekötő ág készítsen anasztomózisokat ezen ágak között.

A rövidség kedvéért a biztosítéki íveket gyakran egyszerűen biztosítékoknak nevezik.

Vannak biztosítékok már létezőés újonnan alakult.

A már meglévő biztosítékok nagy ágak, gyakran anatómiai megjelöléssel. Közvetlenül a főtörzs lekötése után bekerülnek a kollaterális keringésbe.

Az újonnan kialakult kollaterálisok kisebb, általában névtelen ágak, amelyek helyi véráramlást biztosítanak. 30-60 nap után bekerülnek a biztosítéki keringésbe, mert. sok időbe telik, mire kinyitják őket.

A kollaterális (körforgalmi) keringés alakulását számos anatómiai és funkcionális tényező jelentősen befolyásolja.

Nak nek anatómiai tényezők ide tartozik: a kollaterális ívek szerkezete, az izomszövet jelenléte, a fő artéria lekötésének szintje.

Tekintsük ezeket a tényezőket részletesebben.

· A fedezeti ívek szerkezete

Szokásos többféle oldalívet megkülönböztetni attól függően, hogy az oldalágak milyen szögben távolodnak el a fő törzstől, és alkotják az adduktort és az abduktor térdeket.

A legkedvezőbb feltételek akkor jönnek létre, ha az adduktor térd éles szögben, az abduktor pedig tompa szögben távozik. A könyökízület területén lévő oldalívek ilyen szerkezettel rendelkeznek. A brachialis artéria lekötésekor szinte soha nem fordul elő gangréna ezen a szinten.

A fedezeti ívek szerkezetének minden más változata kevésbé előnyös. Különösen a nők számára nem előnyös a térdízület területén a kollaterális ívek szerkezete, ahol az adductor ágak tompa szögben, az efferens ágak pedig hegyesszögben távolodnak el az artériából a poplitealisból.

Ezért a poplitealis artéria lekötésekor a gangrén százaléka lenyűgöző - 30-40 (néha akár 70 is).

· Az izomtömeg jelenléte

Ez az anatómiai tényező két okból fontos:

1. Az itt található, már meglévő biztosítékok funkcionálisan előnyösek, mert hozzászokott az úgynevezett "erek játékához" (nem pedig a kötőszöveti képződmények ereihez);

2. Az izmok az újonnan képződött biztosítékok erőteljes forrásai.

Ennek az anatómiai tényezőnek a jelentősége még nyilvánvalóbbá válik, ha figyelembe vesszük az alsó végtagok gangrénájának összehasonlító adatait. Tehát amikor a femorális artéria közvetlenül a pupart ínszalag alatt megsérül, a lekötése általában 25% gangrénát ad. Ha ennek az artériának a sérülését jelentős izomkárosodás kíséri, a végtag gangréna kialakulásának kockázata drámaian megnő, eléri a 80%-ot vagy még többet.

artéria lekötési szintek

Kedvezőek lehetnek a körkörös vérkeringés kialakulásának és kedvezőtlenek. A kérdésben való megfelelő eligazodás érdekében a sebésznek amellett, hogy tisztában kell lennie a nagy ágak fő artériából való kiindulási helyeinek világos ismeretével, világos elképzeléssel kell rendelkeznie arról, hogyan alakul ki a körkörös véráramlás, pl. ismerje a mellékívek domborzatát és súlyosságát a főartéria bármely szintjén.

Vegyük például a felső végtagot: 2. dia - 1,4% gangréna, 3. dia - 5% gangréna. Így a lekötést a legkifejezettebb oldalíveken belül kell elvégezni.

Nak nek funkcionális tényezők amelyek befolyásolják a biztosítékok kialakulását: a vérnyomás mutatói; biztosítékok görcse.

Az alacsony vérnyomás és a nagy vérveszteség nem járul hozzá a megfelelő fedezeti keringéshez.

A kollaterálisok görcsössége sajnos az érsérülések kísérője, amely az erek adventitiájában található szimpatikus idegrostok irritációjával jár.

A sebész feladatai az erek lekötésekor:

I. Vegye figyelembe az anatómiai tényezőket

Az anatómiai tényezők javíthatók, pl. befolyásolja az artéria laterális ágainak kiindulási szögeit annak érdekében, hogy a kollaterális ívek kedvező szerkezete alakuljon ki. Ebből a célból az artéria hiányos károsodása esetén teljesen át kell keresztezni; végig kell kötni az artériát.

Izomszövet gazdaságos kimetszése seb PST esetén, mert Az izomtömeg a fő forrása mind a már meglévő, mind az újonnan kialakult biztosítékoknak.

Vegye figyelembe az öltözködési szintet. Mit kell itt érteni?

Ha a sebésznek lehetősége van megválasztani az artéria lekötési helyét, akkor ezt tudatosan kell megtennie, figyelembe véve a kollaterális ívek domborzatát és súlyosságát.

Ha a fő artéria lekötési szintje nem kedvez a kollaterális keringés kialakulásának, a vérzés lekötésének lekötéses módszerét el kell hagyni más módszerek javára.

II. Funkcionális tényezők befolyásolása

A vérnyomás növelése érdekében vérátömlesztést kell végezni.

A végtag szöveteinek vérellátásának javítása érdekében 200 ml vér bevezetését javasolták a sérült artéria perifériás csonkjába (Leifer, Ognev).

2%-os novokain oldat bevezetése a paravasalis szövetbe, ami segít enyhíteni a kollaterális görcsöket.

Az artéria kötelező metszéspontja (vagy szakaszának kimetszése) szintén segít enyhíteni a kollaterális görcsöket.

Néha a biztosítékok görcsének enyhítése és a lumenük bővítése érdekében érzéstelenítést (blokádot) vagy a szimpatikus ganglionok eltávolítását hajtják végre.

A végtag felmelegítése (fűtőbetétekkel) a kötszer szintje felett, és hűtés (jeges csomagokkal) alatta.

Ez a jelenlegi felfogás a kollaterális keringésről és annak javulását befolyásoló módszerekről az artériák elkötése során.

A biztosítéki keringés kérdéskörének vizsgálata végett azonban be kell mutatnunk a keringő véráramlás befolyásolásának egy másik módszerét is, amely némileg eltér a korábban vázolt módszerektől. Ez a módszer a csökkent vérkeringés elméletéhez kapcsolódik, amelyet Oppel (1906-14) dolgozott ki és igazolt kísérletileg.

Lényege a következő (részletes kommentár a csökkent vérkeringés sémájához a kodoszkópon).

Az azonos nevű véna lekötésével az artériás ágy térfogata összhangba kerül a vénás térfogattal, a végtagban némi vérpangás jön létre, és ezáltal megnő a szövetek oxigénfelhasználásának mértéke, pl. javul a szöveti légzés.

Tehát a csökkent vérkeringés egy csökkent térfogatú, de arányban helyreállított vérkeringés (az artériás és a vénás között).

A módszer használatának ellenjavallatai:

A vénák betegségei

Thrombophlebitisre való hajlam.

Jelenleg az Oppel szerinti vénalekötést olyan esetekben alkalmazzák, amikor a fő artéria lekötése a végtag éles elfehéredéséhez és hidegségéhez vezet, ami a vér kiáramlásának éles túlsúlyát jelzi a beáramlással szemben, pl. a biztosítéki keringés elégtelensége. Azokban az esetekben, amikor ezek a jelek nem jelennek meg, nem szükséges a vénát lekötni.

KATEGÓRIÁK

Szűrés

A végtagok ultrahangja

Az ultrahang típusai

hasi ultrahang

mellkasi ultrahang

NÉPSZERŰ CIKKEK

	A tagadást nem igékkel (személyes alakban, infinitivusban, gerund alakban) külön írjuk: ne vedd, nem volt, nem tudva, lassan
	Előadás, beszámoló a reneszánsz filozófiájának főbb vonásairól
	Szépirodalmi stílus
	A föld gyermekei Bemutató mi vagyunk a föld gyermekei a kertért
	Előadás a kommunikációs akadályok témában, a munkát tanulók végezték Kommunikáció nélkül bezárkózunk.

2022 "kingad.ru" - az emberi szervek ultrahangvizsgálata