Inotróp szintetikus gyógyszer tablettákban. Negatív kronotróp (inotróp hatás alapján)

Az inotróp gyógyszerek olyan gyógyszerek csoportja, amelyek növelik a szívizom összehúzódásának erejét.

OSZTÁLYOZÁS
Szívglikozidok (lásd a "Szívglikozidok" című részt).
Nem glikozid inotróp gyógyszerek.
✧ Stimulánsok β 1-adrenerg receptorok (dobutamin, dopamin).
✧ Foszfodiészteráz inhibitorok (amrinon℘ és milrinone ℘; nincsenek bejegyezve az Orosz Föderációban; csak keringési dekompenzációval járó rövid tanfolyamok esetén engedélyezett).
✧ Kalcium-érzékenyítők (levosimendan).

HATÁSMECHANIZMUS ÉS FARMAKOLÓGIAI HATÁSOK
Stimulánsokβ 1 -adrenerg receptorok
Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek intravénásan beadva a következő receptorokat érintik:
β1- adrenoreceptorok (pozitív inotróp és kronotrop hatás);
β2-adrenerg receptorok (hörgőtágulás, perifériás erek tágulása);
dopamin receptorok (fokozott vese véráramlás és szűrés, a mesenterialis és koszorúerek tágulása).
A pozitív inotróp hatás mindig más klinikai megnyilvánulásokkal kombinálódik, amelyek pozitív és negatív hatással is lehetnek az AHF klinikai képére. Dobutamin - szelektívβ1- adrenomimetikus, de gyenge hatása is vanβ 2 - és α 1-adrenerg receptorok. A hagyományos dózisok bevezetésével inotróp hatás alakul ki, hiszenβ1- a szívizom stimuláló hatása érvényesül. Drog
dózistól függetlenül nem stimulálja a dopamin receptorokat, ezért a vese véráramlása csak a lökettérfogat növekedése miatt nő.

Foszfodiészteráz inhibitorok. Ennek az alcsoportnak a gyógyszerei, növelve a szívizom kontraktilitását, szintén a perifériás vaszkuláris rezisztencia csökkenéséhez vezetnek, ami lehetővé teszi mind az elő-, mind az utóterhelés befolyásolását AHF-ben.

kalciumérzékenyítők. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszer (levosimendan) növeli a Ca affinitását 2+ troponin C-re, ami fokozza a szívizom összehúzódását. Értágító hatása is van (csökkenti a vénák és artériák tónusát). A levosimendán aktív metabolitja hasonló hatásmechanizmussal és 80 órás felezési idővel rendelkezik, amely a gyógyszer egyszeri adagját követően 3 napon belül hemodinamikai hatást vált ki.

Klinikai jelentősége
A foszfodiészteráz inhibitorok növelhetik a mortalitást.
Akut szívinfarktus következtében fellépő akut bal kamrai elégtelenségben a levosimendán adását a mortalitás csökkenése kísérte, amelyet a kezelés megkezdését követő első 2 hétben értek el, és ez a jövőben is fennmaradt (6 hónapos megfigyelésig).
A levosimendán jobb, mint a dobutaminnii a CHF súlyos dekompenzációjában és alacsony perctérfogatban szenvedő betegek vérkeringésére gyakorolt ​​hatások.

JAVASLATOK
Akut szívelégtelenség. Céljuk nem függ a vénás pangás vagy tüdőödéma jelenlététől. Az inotróp gyógyszerek felírására számos algoritmus létezik.
Sokk az értágítók túladagolása miatt, vérveszteség, kiszáradás.
Az inotróp gyógyszereket szigorúan egyénileg kell felírni, értékelni kell a központi hemodinamika mutatóit, és módosítani kell az inotróp gyógyszerek adagját is a
a klinikai képpel.

Adagolás
Dobutamin. A kezdeti infúziós sebesség 2-3 μg/1 testtömeg-kg/perc. A dobutamin értágítókkal kombinációban történő bevezetésével a pulmonalis artéria éknyomásának szabályozása szükséges. Ha a beteg bétát kapott-adrenerg blokkolók, akkor a dobutamin hatása csak a béta eliminációja után alakul ki-adrenerg blokkoló.

Az inotróp gyógyszerek alkalmazásának algoritmusa (nemzeti ajánlások).

Algoritmus inotróp gyógyszerek használatához (American Heart Association).

Dopamin. A dopamin klinikai hatásai dózisfüggőek.
Alacsony dózisokban (2 μg/1 testtömeg/perc, vagy kevesebb sovány testtömegre vonatkoztatva) a gyógyszer serkenti a D. 1 - és D 2-receptorok, amelyet a mesenteria és a vesék értágulata kísér, és lehetővé teszi a GFR növelését a diuretikumok hatásával szembeni rezisztencia esetén.
Közepes dózisokban (2-5 mcg / 1 kg testtömeg / perc) a gyógyszer stimuláljaβ1- a szívizom adrenerg receptorai a perctérfogat növekedésével.
Nagy dózisok (5-10 mikrogramm/ttkg/perc) esetén a dopamin aktiválódikα 1-adrenerg receptorok, ami a perifériás vaszkuláris rezisztencia növekedéséhez, az LV töltési nyomáshoz, tachycardiához vezet. Sürgős esetekben általában nagy dózisokat írnak elő az SBP gyors növelése érdekében.

Klinikai szolgáltatások:
a tachycardia mindig kifejezettebb a dopaminnál, mint a dobutaminnál;
az adag kiszámítása csak sovány, és nem a teljes testtömeg alapján történik;
tartós tachycardia és / vagy aritmia, amely a "vese dózis" bevezetésével történt, azt jelzi, hogy a gyógyszer adagolási sebessége túl magas.

Levosimendan. A gyógyszer bevezetése telítő adaggal kezdődik (12-24 μg / 1 kg testtömeg 10 percig), majd áttérnek egy hosszú távú infúzióra (0,05-0,1 μg / 1 kg testtömeg). A lökettérfogat növekedése, a pulmonalis artéria éknyomás csökkenése dózisfüggő. Bizonyos esetekben lehetségesa gyógyszer dózisának növelése 0,2 μg / 1 testtömeg-kg-ra. A gyógyszer csak hipovolémia hiányában hatásos. A Levosimendan kompatibilisβ -blokkolók, és nem vezet a ritmuszavarok számának növekedéséhez.

Az inotróp gyógyszerek felírásának jellemzői dekompenzált krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek számára
A prognózisra gyakorolt ​​kifejezett káros hatás miatt a nem glikozid inotróp gyógyszereket csak rövid (legfeljebb 10-14 napos) tanfolyamok formájában lehet felírni, tartós artériás hipotenzió klinikai képével súlyos CHF-dekompenzációban és reflexben szenvedő betegeknél. vese.

MELLÉKHATÁSOK
Tachycardia.
Szupraventrikuláris és kamrai aritmiák.
A bal kamrai diszfunkció utólagos növekedése (a szívizom működésének fokozódását biztosító megnövekedett energiafogyasztás miatt).
Hányinger és hányás (dopamin nagy dózisokban).

Általános rendelkezések

• Az inotróp támogatás célja a maximális szöveti oxigenizáció biztosítása (amelyet a plazma laktátkoncentrációja és a kevert vénás vér oxigenizációja alapján mérünk), nem pedig a perctérfogat növelése.
• A klinikai gyakorlatban a katekolaminokat és származékaikat inotrópként használják. α- és β-adrenerg hatásuk miatt összetett hemodinamikai hatást fejtenek ki, és bizonyos receptorokra gyakorolt ​​domináns hatásukban különböznek. Az alábbiakban a fő katekolaminok hemodinamikai hatásait ismertetjük.

Izoprenalin

Gyógyszertan

Az izoprenalin a β-adrenerg receptorok (β 1 és β 2) szintetikus agonistája, és nem befolyásolja az α-adrenerg receptorokat. A gyógyszer kitágítja a hörgőket, blokád alatt pacemakerként működik, hatással van a sinus csomópontra, növeli a vezetőképességet és csökkenti az atrioventricularis csomópont refrakter időszakát. Pozitív inotróp hatása van. Hatással van a vázizmokra és az erekre. A felezési idő 5 perc.

Gyógyszerkölcsönhatások

• A hatás fokozódik, ha triciklikus antidepresszánsokkal együtt adják.
• A β-blokkolók izoprenalin antagonisták.
• A szimpatomimetikumok fokozhatják az izoprenalin hatását.
• A gáznemű érzéstelenítők a szívizom érzékenységének növelésével szívritmuszavart okozhatnak.
• A digoxin növeli a tachyarrhythmiák kockázatát.

epinefrin

Gyógyszertan

• Az epinefrin szelektív β 2 -adrenerg agonista (a β 2 -adrenerg receptorokra gyakorolt ​​hatás 10-szer nagyobb, mint a β 1 ​​-adrenerg receptorokra kifejtett hatás), de hatással van az α-adrenerg receptorokra is, anélkül, hogy az α 1 - és α 2 -t eltérően befolyásolná. -adrenerg receptorok.
• Általában csekély hatással van az átlagos vérnyomás szintjére, kivéve azokat az eseteket, amikor a gyógyszert a β-adrenerg receptorok nem szelektív blokádja miatt írják fel, ahol az epinefrin értágító hatása a β 2-re gyakorolt ​​​​hatás által közvetített. -adrenerg receptorok elvesznek, és vazopresszor hatása meredeken megnő (az α 1 -szelektív blokád nem okoz ilyen hatást).

Alkalmazási terület

• Anafilaxiás sokk, angioödéma és allergiás reakciók.
• Az adrenalin mint inotróp szer alkalmazási köre csak a szeptikus sokkra korlátozódik, amelyben előnye van a dobutaminnal szemben. A gyógyszer azonban jelentősen (akár 40%-kal) csökkenti a vese véráramlását, és csak dopaminnal együtt adható be a renális dózisban.
• Szív elégtelenség.
• Nyitott zugú glaukóma.
• Helyi érzéstelenítők kiegészítőjeként.

Dózisok

• 0,2-1 mg intramuszkulárisan akut allergiás reakciók és anafilaxia esetén.
• 1 mg szívmegállás esetén.
• Sokk esetén 1-10 mcg/perc adagot csepegtetünk be.

Farmakokinetika

A májban és az idegszövetben zajló gyors metabolizmus, valamint az 50%-os plazmafehérje kötődés miatt az epinefrin felezési ideje 3 perc.

Mellékhatások

• Szívritmuszavarok.
• Intracerebrális vérzés (túladagolással).
• Tüdőödéma (túladagolással).
• Ischaemiás nekrózis az injekció beadásának helyén.
• Nyugtalanság, nehézlégzés, szívdobogásérzés, remegés, gyengeség, hideg végtagok.

gyógyszerkölcsönhatás

• Triciklikus immunszuppresszánsok.
• Anesztetikumok.
• β-blokkolók.
• Kinidin és digoxin (gyakran fordul elő aritmia).
• Az α-adrenerg agonisták blokkolják az epinefrin α-hatásait.

Ellenjavallatok

• Pajzsmirigy túlműködés.
• Magas vérnyomás.
• Zárt szögű glaukóma.

dopamin

Gyógyszertan

A dopamin többféle receptort érint. Kis adagokban aktiválja az α 1 - és α 2 dopamin receptorokat. Az α 1 dopamin receptorok a vaszkuláris simaizomzatban lokalizálódnak, és felelősek a vese-, mesenterialis, agyi és koszorúér-keringés értágulatáért. Az α 1 dopamin receptorok a szimpatikus idegek posztganglionális végződéseiben és az autonóm idegrendszer ganglionjaiban találhatók. Átlagos dózisban a dopamin aktiválja a β 1 ​​-adrenerg receptorokat, amelyek pozitív kronotrop és inotróp hatást fejtenek ki, nagy dózisokban pedig aktiválja az α 1 - és α 2 -adrenerg receptorokat, megszüntetve a veseerekre gyakorolt ​​értágító hatást.

Alkalmazási terület

A vese véráramlásának javítására használják károsodott veseperfúziós betegeknél, általában többszörös szervi elégtelenség hátterében. Kevés bizonyíték áll rendelkezésre a dopaminnak a betegség klinikai kimenetelére gyakorolt ​​hatására vonatkozóan.

Farmakokinetika

A dopamint a szimpatikus idegek veszik fel, és gyorsan eloszlik a szervezetben. A felezési idő 9 perc, az eloszlási térfogat 0,9 l/kg, de az egyensúlyi állapot 10 percen belül beáll (azaz a vártnál gyorsabban). A májban metabolizálódik.

Mellékhatások

• Ritkán fordul elő aritmia.
• Magas vérnyomás nagyon nagy adagokban.
• Az extravazáció bőrelhalást okozhat. Ebben az esetben antidotumként fentolamint fecskendeznek be az ischaemiás zónába.
• Fejfájás, hányinger, hányás, szívdobogásérzés, mydriasis.
• Fokozott katabolizmus.

Gyógyszerkölcsönhatások

• MAO inhibitorok.
• Az α-adrenerg blokkolók fokozhatják az értágító hatást.
• A β-blokkolók fokozhatják a hipertóniás hatást.
• Az ergotamin fokozza a perifériás értágulatot.

Ellenjavallatok

• Pheochromocytoma.
• Tachyarrhythmia (kezelés nélkül).

dobutamin

Gyógyszertan

A dobutamin az izoprenalin származéka. A gyakorlatban a β 1 ​​és β 2 adrenoreceptorokra szelektív jobbra forgató izomer és egy α 1 szelektív hatású balra forgató izomer racém keverékét alkalmazzák. A β2-adrenerg receptorokra (mezenteriális és izom-csontrendszeri erek értágulata) és az α 1 -adrenerg receptorokra (érszűkület) gyakorolt ​​hatások elnyomják egymást, így a dobutamin csekély hatással van a vérnyomásra, hacsak nem nagy dózisban adják be. A dopaminhoz képest kisebb aritmogén hatása van.

Alkalmazási terület

• Inotróp támogatás a szívelégtelenséghez.
• Szeptikus sokkban és májelégtelenségben értágulatot okozhat, ezért nem a legkedveltebb inotróp gyógyszer.
• Funkcionális diagnosztikában használják kardiológiai stressztesztekhez.

Farmakokinetika

Gyorsan metabolizálódik a májban. Eliminációs felezési ideje 2,5 perc, megoszlási térfogata 0,21 l/kg.

Mellékhatások

• Szívritmuszavarok.
• A perctérfogat növekedésével szívizom ischaemia léphet fel.
• A vérnyomáscsökkentő hatás minimálisra csökkenthető a dopamin egyidejű, érszűkítő dózisban történő adásával. Ez a gyógyszerkombináció szükséges lehet szepszisben vagy májelégtelenségben szenvedő betegek kezelésére.
• Az allergiás reakciók rendkívül ritkák.
• Az injekció beadásának helyén bőrnekrózis léphet fel.

gyógyszerkölcsönhatás

Az α-adrenerg agonisták fokozzák az értágulatot és hipotenziót okoznak.

Ellenjavallatok

• Alacsony töltési nyomás.
• Szívritmuszavarok.
• Szív tamponálás.
• Szívbillentyű-hibák (aorta- és mitralis szűkület, hipertrófiás obstruktív kardiomiopátia).
• Megállapított túlérzékenység a gyógyszerrel szemben.

noradrenalin

Gyógyszertan

A noradrenalin az epinefrinhez hasonlóan α-adrenerg hatással rendelkezik, de kisebb mértékben a legtöbb β 1 -adrenerg receptort érinti, és nagyon alacsony β 2 -adrenerg aktivitással rendelkezik. A β 2 -adrenerg hatás gyengesége az vazokonstriktor hatás túlsúlyához vezet, amely erősebb, mint az epinefriné. A noradrenalint akut hipotenzióra írják fel, de a szívteljesítményre gyakorolt ​​elhanyagolható hatása és kifejezett érgörcsöt okozó képessége miatt ez a gyógyszer jelentősen növelheti a szöveti ischaemiát (különösen a vesékben, a bőrben, a májban és a vázizmokban). A noradrenalin infúziót nem szabad hirtelen megszakítani, mert ez veszélyes a vérnyomás éles csökkenése esetén.

gyógyszerkölcsönhatás

A triciklikus antidepresszánsok (gátolják a katekolaminok idegvégződésekbe való visszajutását) 2-4-szeresére növelik a receptorok érzékenységét az epinefrinre és a noradrenalinra. A MAO-gátlók (például a tranilciprominr és a pargilin) ​​jelentősen erősítik a dopamin hatását, ezért a kezelést a szokásos kezdő adag 1/10-ének megfelelő adaggal kell kezdeni, pl. 0,2 µg/(kghperc).

A dobutamin nem a MAO szubsztrátja.

Milrinone

A milrinon a foszfodiészteráz (III. típusú) inhibitorok csoportjába tartozik. Szívre gyakorolt ​​hatása a kalcium- és a gyors nátriumcsatornákra gyakorolt ​​hatásának köszönhető. A β-adrenerg agonisták egymillió pozitív inotróp hatását erősítik.

Mellékhatások

Enoximonr

Az enoximon egy foszfodiészteráz (IV. típusú) inhibitor. A gyógyszer 20-szor aktívabb, mint az aminofillin, felezési ideje hozzávetőleg 1,5 óra, aktív metabolitokra bomlik le 10%-os enoximonáris aktivitással, felezési ideje 15 óra Pangásos szívelégtelenség kezelésére használják, tabletta formájában és intravénásan is felírható.

Mellékhatások

A hypovolaemiában szenvedő betegeknél hipotenzió és/vagy kardiovaszkuláris összeomlás alakulhat ki.

Szódabikarbonát

Gyógyszertan

A nátrium-hidrogén-karbonát pufferként fontos szerepet játszik a szervezetben. Hatása rövid ideig tart. A nátrium-hidrogén-karbonát adagolása nátrium túlterhelést és szén-dioxid képződést eredményez, ami intracelluláris acidózishoz vezet, és csökkenti a szívizom összehúzódásának erejét. Ezért a gyógyszert nagy körültekintéssel kell beadni. Ezzel együtt a nátrium-hidrogén-karbonát balra tolja el az oxihemoglobin disszociációs görbéjét, és csökkenti az oxigén hatékony szállítását a szövetekbe. A mérsékelt acidózis az agy értágulatát okozza, így korrekciója ronthatja az agyi véráramlást agyödémában szenvedő betegeknél.

Alkalmazási terület

• Súlyos metabolikus acidózis (ellentmondásos adatok állnak rendelkezésre a diabéteszes ketoacidózisban való alkalmazásról).
• Súlyos hiperkalémia.
• A nátrium-hidrogén-karbonát használatát a CPR-ben legjobb elkerülni, mivel elegendő a szívmasszázs és a mesterséges lélegeztetés.

Dózis

8,4%-os oldat (hipertóniás, 1 ml 1 mmol bikarbonátiont tartalmaz) és 1,26%-os (izotóniás) oldat formájában szabadul fel. Általában 50-100 ml-es bólusként adják be az artériás vér pH-jának és hemodinamikai monitorozásának ellenőrzése mellett. A British Council for Resuscitation ajánlásai szerint a 8,4%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldat hozzávetőleges adagja a következőképpen számítható ki:
Dózis ml-ben (mol) = [BExt (kg)]/3, ahol BE a bázishiány.

Így egy 60 kg testtömegű, -20 bázishiányos betegnek 400 ml 8,4%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldatra van szüksége a pH normalizálásához. Ez a térfogat 400 mmol nátriumot tartalmaz. A mi szempontunkból ez sok, ezért 50-100 ml nátrium-hidrogén-karbonát felírásával kívánatos a pH-t 7,0-7,1-es szintre állítani, majd az artériás vérgázok felmérése és a gyógyszer ismételt adagolása. ha szükséges. Ez lehetővé teszi, hogy elegendő időt nyerjen a hatékonyabb és biztonságosabb diagnosztikai és kezelési intézkedések elvégzésére, valamint az acidózis kialakulásához vezető betegség kezelésére.

Mellékhatások

• Az extravazáció szöveti nekrózist eredményez. Ha lehetséges, a gyógyszert központi katéteren keresztül adják be.
• Kalciumkészítményekkel történő egyidejű alkalmazáskor a katéterben meszesedések képződnek, amelyek mikroembóliához vezethetnek.

Adrenalin. Ez a hormon a mellékvese velőjében és az adrenerg idegvégződésekben képződik, direkt hatású katekolamin, egyszerre több adrenoreceptor stimulációját okozza: a1-, béta1- és béta2- Az a1-adrenerg receptorok stimulációja kifejezett érszűkítő hatással jár - általános szisztémás érszűkület, beleértve a bőr prekapilláris ereit, a nyálkahártyákat, a veseereket, valamint a vénák kifejezett szűkületét. A béta1-adrenerg receptorok stimulálását kifejezetten pozitív kronotrop és inotróp hatás kíséri. A béta2-adrenerg receptorok stimulálása hörgőtágulatot okoz.

Az adrenalin gyakran nélkülözhetetlen kritikus helyzetekben, mivel asystole alatt helyreállíthatja a spontán szívműködést, sokk esetén megemelheti a vérnyomást, javíthatja a szív automatizmusát és a szívizom kontraktilitását, valamint növelheti a pulzusszámot. Ez a gyógyszer megállítja a hörgőgörcsöt, és gyakran az anafilaxiás sokk által választott gyógyszer. Főleg elsősegélynyújtásként és ritkán hosszú távú terápiára használják.

Oldatkészítés. Az adrenalin-hidroklorid 0,1%-os oldat formájában 1 ml-es ampullákban (1:1000 vagy 1 mg/ml hígításban) kapható. Intravénás infúzióhoz 1 ml 0,1% adrenalin-hidroklorid oldatot 250 ml izotóniás nátrium-klorid oldattal hígítunk, ami 4 μg / ml koncentrációt eredményez.

Intravénás beadásra szánt adagok:

1) a szívmegállás bármely formája (aszisztolia, VF, elektromechanikus disszociáció) esetén a kezdő adag 1 ml 0,1% -os adrenalin-hidroklorid oldat 10 ml izotóniás nátrium-klorid-oldattal hígítva;

2) anafilaxiás sokk és anafilaxiás reakciók esetén - 3-5 ml 0,1% adrenalin-hidroklorid oldatot 10 ml izotóniás nátrium-klorid oldattal hígítva. Ezt követő infúzió 2-4 mcg / perc sebességgel;

3) tartós artériás hipotenzió esetén a beadás kezdeti sebessége 2 μg / perc, ha nincs hatás, a sebességet a kívánt vérnyomás eléréséig növelik;

4) az adagolás sebességétől függő cselekvés:

Kevesebb, mint 1 mcg / perc - érszűkítő,

1-4 mcg / perc - kardiostimuláló,

5-20 mcg / perc - a-adrenerg stimuláns,

Több mint 20 mcg / perc - a domináns a-adrenerg stimuláns.

Mellékhatás: az adrenalin szubendokardiális ischaemiát, sőt szívinfarktust, szívritmuszavarokat és metabolikus acidózist okozhat; a gyógyszer kis dózisai akut veseelégtelenséghez vezethetnek. Ebben a tekintetben a gyógyszert nem használják széles körben hosszú távú intravénás terápiára.

Norepinefrin. Természetes katekolamin, amely az adrenalin előfutára. A szimpatikus idegek posztszinaptikus végződéseiben szintetizálódik, és neurotranszmitter funkciót lát el. A noradrenalin stimulálja az a-, béta1-adrenerg receptorokat, szinte nincs hatással a béta2-adrenerg receptorokra. Az adrenalintól erősebb érösszehúzó és nyomást kifejtő hatásában különbözik, kevésbé stimulálja az automatizmust és a szívizom összehúzódási képességét. A gyógyszer a perifériás vaszkuláris ellenállás jelentős növekedését okozza, csökkenti a véráramlást a belekben, a vesékben és a májban, súlyos vese- és mesenterialis érszűkületet okozva. Kis dózisú dopamin (1 µg/kg/perc) hozzáadása segít megőrizni a vese véráramlását noradrenalin alkalmazásakor.

Alkalmazási javallatok: tartós és jelentős hipotenzió 70 Hgmm alatti vérnyomáseséssel, valamint az OPSS jelentős csökkenése.

Oldatkészítés. 2 ampulla tartalma (4 mg noradrenalin-hidrotartarátot 500 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban vagy 5% -os glükózoldatban hígítunk, ami 16 μg / ml koncentrációt eredményez).

Intravénás beadásra szánt adagok. A beadás kezdeti sebessége 0,5-1 μg / perc titrálással, amíg a hatás el nem éri. 1-2 mcg/perc dózisok növelik a CO-t, több mint 3 mcg/perc - érszűkítő hatásúak. Tűzálló sokk esetén az adag 8-30 mcg / percre növelhető.

Mellékhatás. Hosszan tartó infúzió esetén veseelégtelenség és egyéb szövődmények (végtagok gangrénája) alakulhatnak ki, amelyek a gyógyszer érszűkítő hatásaihoz kapcsolódnak. A gyógyszer extravazális beadásakor nekrózis léphet fel, ami az extravazátum terület fentolamin oldattal történő forgácsolását igényli.

Dopamin. Ez a noradrenalin előfutára. Serkenti az a- és béta-receptorokat, csak a dopaminerg receptorokra fejt ki specifikus hatást. Ennek a gyógyszernek a hatása nagymértékben függ az adagtól.

Használati javallatok: akut szívelégtelenség, kardiogén és szeptikus sokk; az akut veseelégtelenség kezdeti (oligurikus) stádiuma.

Oldatkészítés. A dopamin-hidroklorid (dopamin) 200 mg-os ampullákban kapható. 400 mg gyógyszert (2 ampulla) 250 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban vagy 5% -os glükózoldatban hígítunk. Ebben az oldatban a dopamin koncentrációja 1600 µg/ml.

Intravénás beadásra szánt adagok: 1) az adagolás kezdeti sebessége 1 μg / (kg-perc), majd a kívánt hatás eléréséig növelik;

2) kis dózisok - 1-3 mcg / (kg-perc) intravénásan adják be; míg a dopamin főként a cöliákiára és különösen a vese régióra hat, e területek értágulatát okozva, és hozzájárul a vese és a mesenterialis véráramlás fokozásához; 3) a sebesség fokozatos növelésével 10 μg/(kg-perc) értékre, perifériás érszűkület és pulmonalis okkluzív nyomásnövekedés; 4) nagy dózisok - 5-15 mcg / (kg-perc) stimulálják a szívizom béta1 receptorait, közvetett hatást fejtenek ki a noradrenalin szívizomban történő felszabadulása miatt, pl. határozott inotróp hatást fejtenek ki; 5) 20 mcg / (kg-perc) feletti dózisokban a dopamin a vesék és a bélfodor érgörcsöt okozhat.

Az optimális hemodinamikai hatás meghatározásához szükséges a hemodinamikai paraméterek monitorozása. Ha tachycardia lép fel, javasolt az adag csökkentése vagy a további adagolás abbahagyása. Ne keverje a gyógyszert nátrium-hidrogén-karbonáttal, mivel az inaktivált. Az a- és béta-agonisták hosszú távú alkalmazása csökkenti a béta-adrenerg szabályozás hatékonyságát, a szívizom kevésbé érzékeny a katekolaminok inotróp hatásaira, egészen a hemodinamikai válasz teljes megszűnéséig.

Mellékhatások: 1) megnövekedett DZLK, tachyarrhythmiák léphetnek fel; 2) nagy dózisban súlyos érszűkületet okozhat.

Dobutamin (dobutrex). Ez egy szintetikus katekolamin, amelynek kifejezett inotróp hatása van. Fő hatásmechanizmusa a béta-receptorok stimulálása és a szívizom kontraktilitásának fokozása. A dopamintól eltérően a dobutaminnak nincs splanchnicus értágító hatása, de hajlamos szisztémás értágításra. Kisebb mértékben növeli a pulzusszámot és a DZLK-t. Ebben a tekintetben a dobutamin alacsony CO-szintű, magas perifériás rezisztenciával járó szívelégtelenség kezelésére javasolt, normál vagy emelkedett vérnyomás hátterében. Dobutamin, mint a dopamin alkalmazása esetén kamrai aritmiák léphetnek fel. A szívfrekvencia emelkedése a kezdeti szint több mint 10% -ával a szívizom ischaemia zónájának növekedését okozhatja. Az egyidejű vaszkuláris elváltozásokban szenvedő betegeknél az ujjak ischaemiás nekrózisa lehetséges. Sok dobutaminnal kezelt betegnél a szisztolés vérnyomás 10-20 Hgmm-rel emelkedett, és néhány esetben hipotenzió is előfordult.

Használati javallatok. A dobutamint kardiális (akut szívinfarktus, kardiogén sokk) és nem kardiális okok (akut keringési elégtelenség sérülés után, műtét alatt és után) okozta akut és krónikus szívelégtelenség kezelésére írják fel, különösen olyan esetekben, amikor az átlagos vérnyomás 70 mm felett van. Hg. Art., és a nyomás egy kis kör rendszerében a normál értékek felett van. Hozzárendelni megnövekedett kamrai töltőnyomással és a jobb szív túlterhelésének kockázatával, ami tüdőödémához vezet; a gépi lélegeztetés során alkalmazott PEEP-séma miatt csökkent MOS mellett. A dobutamin-kezelés alatt, más katekolaminokhoz hasonlóan, a szívfrekvencia, a pulzusszám, az EKG, a vérnyomás és az infúziós sebesség gondos monitorozása szükséges. A hipovolémiát a kezelés megkezdése előtt korrigálni kell.

Oldatkészítés. Egy 250 mg gyógyszert tartalmazó dobutamint tartalmazó injekciós üveget 250 ml 5% -os glükózoldattal 1 mg / ml koncentrációra hígítunk. A sóoldat hígítása nem ajánlott, mivel az SG-ionok zavarhatják az oldódást. Ne keverje össze a dobutamin oldatot lúgos oldatokkal.

Mellékhatás. A hipovolémiában szenvedő betegek tachycardiát tapasztalhatnak. P. Marino szerint néha kamrai aritmiákat figyelnek meg.

Ellenjavallt hipertrófiás kardiomiopátiában. Rövid felezési ideje miatt a dobutamint folyamatosan intravénásan adják be. A gyógyszer hatása 1-2 perc alatt jelentkezik. Általában legfeljebb 10 percet vesz igénybe a stabil plazmakoncentráció létrehozása és a maximális hatás biztosítása. A telítő adag alkalmazása nem javasolt.

Dózisok. A gyógyszer intravénás beadásának sebessége, amely a szív löketének és perctérfogatának növeléséhez szükséges, 2,5-10 μg / (kg-perc). Gyakran szükség van az adag növelésére 20 mcg / (kg-perc), ritkább esetekben - több mint 20 mcg / (kg-perc). A 40 µg/(kg-perc) dobutamin dózisok mérgezőek lehetnek.

A dobutamin dopaminnal kombinálva alkalmazható hipotónia esetén a szisztémás vérnyomás növelésére, a vese véráramlásának és vizeletkibocsátásának fokozására, valamint a tüdőpangás kockázatának megelőzésére, amely a dopamin önmagában történő alkalmazásakor észlelhető. A béta-adrenerg receptor stimulánsok rövid felezési ideje, több perc, lehetővé teszi, hogy a beadott dózist nagyon gyorsan a hemodinamikai szükségletekhez igazítsa.

Digoxin. A béta-adrenerg agonistáktól eltérően a digitálisz-glikozidok felezési ideje hosszú (35 óra), és a vesén keresztül ürülnek ki. Ezért kevésbé kezelhetők, és használatuk, különösen az intenzív osztályokon, az esetleges szövődmények kockázatával jár. Ha a szinuszritmus megmarad, használatuk ellenjavallt. Hipokalémia, veseelégtelenség esetén a hipoxia hátterében különösen gyakran fordulnak elő a digitalis mérgezés megnyilvánulásai. A glikozidok inotróp hatása a Na-K-ATPáz gátlásának köszönhető, ami a Ca2+ metabolizmus stimulálásával jár. A digoxin VT-vel járó pitvarfibrillációra és paroxizmális pitvarfibrillációra javallt. Felnőttek intravénás injekcióihoz 0,25-0,5 mg (1-2 ml 0,025% -os oldat) dózisban alkalmazzák. Lassan öntse 10 ml 20%-os vagy 40%-os glükózoldatba. Sürgős esetekben 0,75-1,5 mg digoxint 250 ml 5%-os dextróz- vagy glükózoldatban hígítanak, és 2 órán keresztül intravénásan adják be.A gyógyszer szükséges szintje a vérszérumban 1-2 ng / ml.

homeometriai szabályozás

A szívrost összehúzódási ereje a nyomás változásával (utóterhelés) is változhat. A vérnyomás emelkedése növeli az ellenállást a vér kilökésével és a szívizom megrövidülésével szemben. Ennek eredményeként a VR visszaesésére számíthatunk. Azonban többször is bebizonyosodott, hogy az SV állandó marad az ellenállások széles tartományában (az Anrep-jelenség).

A szívizom összehúzódási erejének növekedésében az utóterhelés növekedésével korábban a szívben rejlő "homeometrikus" önszabályozás tükröződéseként tekintettek, ellentétben a Starling által korábban kialakított "heterometrikus" mechanizmussal. . Feltételezték, hogy a szívizom inotrópiájának növekedése szerepet játszik az SV értékének fenntartásában. Később azonban kiderült, hogy a rezisztencia növekedése a bal kamra végdiasztolés térfogatának növekedésével jár együtt, ami a végdiasztolés nyomás átmeneti emelkedésével, valamint a szívizom feszítőképességének növekedésével jár együtt. összehúzó erő [Kapelko V.L. 1992]

A sporttevékenységek kapcsán az utóterhelés növekedése leggyakrabban az erőfejlesztést és a statikus jellegű fizikai terhelések végrehajtását célzó edzések során tapasztalható. Az átlagos vérnyomás emelkedése az ilyen gyakorlatok során a szívizom feszültségének növekedéséhez vezet, ami viszont az oxigénfogyasztás, az ATP újraszintézis és a nukleinsavak és fehérjék szintézisének aktiválódásával jár.

A pulzusszám változásának inotróp hatása

A perctérfogat szabályozásának egyik fontos mechanizmusa a kronoinotrop függőség. Két tényező befolyásolja a szív összehúzódását különböző irányban: 1 - a későbbi összehúzódás erejének csökkentésére irányul, a teljes összehúzódási képesség helyreállításának sebessége jellemzi, és a "mechanikai helyreállítás" kifejezéssel jelöljük. ". Vagy a mechanikai restitúció az a képesség, hogy az előző összehúzódás után visszaállítsuk az optimális összehúzódási erőt, amely az R--R intervallum időtartama és az azt követő összehúzódás közötti kapcsolaton keresztül határozható meg. 2 - növeli a következő összehúzódás erősségét az előző összehúzódás növekedésével, amelyet a "posztextraszisztolés potencírozás" kifejezéssel jelölnek, és az előző intervallum időtartama (R--R) és a kontrakció erőssége közötti kapcsolat határozza meg. az ezt követő összehúzódás.

Ha a kontrakciók ereje a ritmus gyakoriságának növekedésével nő, ezt Bowditch-jelenségnek nevezzük (az aktiválás pozitív hatása érvényesül a negatívval szemben). Ha az összehúzódások ereje a ritmusfrekvencia lassulásával növekszik, akkor ezt a jelenséget "Woodworth-létrának" nevezik. Ezek a jelenségek egy bizonyos frekvenciatartományban valósulnak meg. Amikor az összehúzódások gyakorisága túllép a tartományon, az összehúzódások ereje nem növekszik, hanem csökkenni kezd.

E jelenségek tartományának szélességét a szívizom állapota és a különböző sejttartalékokban lévő Ca 2+ -koncentráció határozza meg.

FZ Meyerson (1975) kísérleti vizsgálataiban kimutatták, hogy idomított állatokban a pulzusszám növelésének inotróp hatása szignifikánsan nagyobb, mint a kontroll állatokban. Ez alapot ad arra, hogy a rendszeres fizikai terhelés hatására az iontranszportért felelős mechanizmusok ereje jelentősen megnő. A Ca 2+ szarkoplazmából való eltávolításáért felelős mechanizmusok erejének növekedéséről beszélünk, azaz. kalciumpumpa SPR és a szarkolemma Na-Ca-csere mechanizmusa.

A mechanikai restitúció és a posztextraszisztolés potencírozás paramétereinek non-invazív vizsgálatának lehetőségei a transzoesophagealis elektromos stimuláció módszerének sztochasztikus módban történő alkalmazása révén jelentek meg a kutatók körében. Elektromos stimulációt végeztek véletlenszerű impulzussorozattal, szinkronban regisztrálva a reográfiai görbét. A rewave amplitúdójának változása és a száműzetés időtartama alapján a szívizom kontraktilitásának változásait ítélték meg. Később V.Fantyufiev et al. (1991) kimutatták, hogy az ilyen megközelítések nem csak a klinikán, hanem a sportolók funkcionális diagnosztikai vizsgálataiban is sikeresen alkalmazhatók, a sportolóknál a mechanikai restitúció és a posztextrasystolés potencírozás görbéinek vizsgálatának köszönhetően a szerzők képesek voltak a bizonyítja, hogy ezek a görbék jelentősen megváltozhatnak a fizikai stresszhez és túlfeszültséghez való alkalmazkodási zavarokkal, és a magnézium-ionok bevezetése vagy a kalciumáram blokkolása egyes sportolóknál jelentősen javíthatja a szív kontraktilitását. A pulzusszám növekedésével a szív ellazulási folyamatának sebessége is nő. Ezt a jelenséget IT. Udelnov (1975) „ritmus-diasztolés függőségnek” nevezte el. Később F.Z. Meyerson és V.I. Kapelko (1978) bebizonyította, hogy a relaxáció sebessége nemcsak a frekvencia növekedésével nő, hanem a fiziológiás tartományban a kontrakciók amplitúdójának vagy erősségének növekedésével is. Azt találták, hogy az összehúzódás és a relaxáció közötti kapcsolat fontos szabályszerűség a szív tevékenységében, és ez az alapja a szív stresszhez való stabil alkalmazkodásának.

Összegzésként hangsúlyozni kell, hogy a rendszeres sportedzés hozzájárul a szívszabályozási mechanizmusok fejlesztéséhez, amely biztosítja a szív nyugalmi munkájának megtakarítását és maximális teljesítményét extrém fizikai megterhelés esetén.

INOTROP AKCIÓ (szó szerint: impozáns erő"), a szívösszehúzódások amplitúdójának változása különböző fiziológiai és farmakológiai szerek hatására. A pozitív I. hatást, azaz a szívösszehúzódások amplitúdójának növekedését a gyorsítók irritációja okozza; negatív I. d. - a vagus idegek irritációjával nyert. Ennek megfelelő hatást a vago- és szimpatikus-komimetikus mérgek és sóionok adnak. Ennek vagy annak a szernek az I. d.-e azonban számos körülménytől függ: pH-tól, az öblítőfolyadék vagy vér összetételétől, intrakardiális nyomástól, pulzusszámtól, ezért az I. d. megfigyelésének előfeltétele az állandó körülmények között végzett munka (mesterségesen gerjesztett szívritmus stb.), a szív különböző részeinek inotrópiája a többi részek inotrópiájától függetlenül változhat. I. P. Pavlovnak sikerült egy kutya plexus cardiacusában egy ágat találnia, amely pozitív inotróp hatás egyedül a bal kamrára A pályákat részletesebben I. D. Hoffman (Hofmann) vizsgálta: megállapította, hogy a békaszív sajátos "inotrop idegei" az interventricularis septum idegei, amelyek stimulálása ad tisztán inotróp hatás kronotrop elváltozások nélkül, ezen idegek elvágása után a közös vago-szimpatikus törzs irritációja már nem ad inotróp hatást.sók.A káliumsók negatív I.D.-vel rendelkeznek, ez a hatás atropinizálás után nem figyelhető meg. x koncentrációja ugyanúgy működik; ez a cselekvés azonban attól függhet, hogy a hipertóniás. az oldatok általában negatív I. d. A mosófolyadék NaCl-tartalmának csökkenése + I-t ad. e) A lítium- és ammóniumsók +I. d.; A rubídium úgy működik, mint a kálium. A kalcium + inotróp hatást fejt ki, sőt szisztoléshoz vezet. állj meg. A kalcium hiánya a mosófolyadékban negatív inotróp hatást okoz. A bárium és a stroncium általában Ca-ként viselkedik. A magnézium antagonisztikusan hat a Ca-ra és K-ra egyaránt. A nehézfémsók negatív hatást adnak. inotróp hatás. A fent említett sók hatása azonban hiányozhat vagy torzulhat, ha az öblítőfolyadék pH-ja megváltozik, és a szívet előzetesen más (gyakran antagonista) szerrel kezelték.. Az anionok közül negatív I. d. jód figyelhető meg. vegyületek, tejsav és cianid sók, amelyek kis dózisai azonban + inotróp hatásúak. A drogok és az alkohol negatívan inotróp hatásúak; nagyon kis adagokban + I. A mosófolyadékhoz (energiaforrásként) hozzáadott szénhidrátokat (glükózt) izolált szíven adjuk + I.d. A digitalis nemcsak közvetve hat az inotrópiára (az erekre és az autonóm idegrendszerre hat), hanem közvetlenül a szívizomra is (kis dózisok pozitívak, nagy dózisok negatívak), különösen a bal kamrára. Az adrenalin a kontrakció látencia idejének csökkentésével és a szisztolés lerövidítésével általában +I-t ad. d.; ez a hatás kevésbé kifejezett a békáknál, mint a melegvérűeknél. Azonban itt is, mint sok vegetatív méregnél, minden a dózistól és a szív állapotától függ. A kámfor hatása az adagtól is függ: a kicsik +I-t adnak. d., nagy -I. d.; különösen világosan kifejeződik a kórosan megváltozott szíveken. A kokain nagyon kis dózisban pozitív inotróp hatást fejt ki, nagy dózisban negatív hatást fejt ki. Az atropin Kisch legújabb megfigyelései szerint hatásának első fázisában gerjeszti n. A muszkarin csoport mérgei úgy hatnak, mint a vagus ideg irritációja. Kis dózisban adott veratrin és sztrichnin +I-t ad. e) A koffein befolyásolja az inotrópiát Ch. arr. közvetve, a pulzusszám megváltoztatásával; de fáradt szívvel kis adagokban alkalmazva közvetlenül a szívizomra hat + inotróp. (Az inotróp, dromotróp és kronotrop hatások kapcsolatáról lásd a megfelelő szavakat.) Megvilágított.: Ahogy ő L., Intrafcardiales Nervensystem (Hndb. d. norm, u.path. Physiologie, hrsg. v. A. Bethe, G. Bergmann u.a., B. VII, T. 1, V., 1926); Hofmann P., tlber die Funktion der Scheidenwandner-ven des Froschberzens, Arch. f. d. ges. Physiologie, B. LX, 1895; Kisch B., Pharmakologie des Herzens (Hndb. d. norm. u. path. Physiologie, h sg. v. A. Bethe, G. Bergmann u. a., B. VII, t. 1, V., 1926); Pav-1 o f f I., Ober den Einfluss des Vagus auf die Arbeit der linken Herzkammer, Arch. 1. Anat. u. Phvsiology. 1887, p. 452; S tr a ub W., Die Digitalisgruppe (Hndb. d. experimentellen Pharmakologie, hrsg. v. A. Heffter, B. II, Halfte 2, B., 1924). A. Zubkov.