Allergológiai anamnézis: allergiás szembetegségek. Az anamnézis fogalmának, fajtáinak és leírásának lényege az orvostudományban Allergiás anamnézis mi

Módszertani anyagok egy gyakorlati órához tanulóknak

Klinikai immunológia és allergológia.

Téma: Allergiadiagnosztikai módszerek.

Cél: megtanítani az allergiadiagnosztika vezetésének készségeit.

A tanulónak tudnia kell:

Az allergia diagnosztikájának módszerei

A tanulónak képesnek kell lennie:

§ Az anamnézis összegyűjtése és az allergiás patológiás beteg klinikai vizsgálatának előírása

§ Értelmezze a főbb diagnosztikus adrugológiai vizsgálatok eredményeit

A tanulónak birtokolnia kell

Algoritmus az előzetes allergológiai diagnózis felállításához, majd allergológus-immunológushoz való beutalással

Az allergiás betegségek diagnosztizálásának alapelvei

Az allergiás betegségek diagnosztizálása az allergiás betegségek kialakulásában, kialakulásában és progressziójában szerepet játszó okok és tényezők azonosítására irányul. Erre a célra specifikus és nem specifikus vizsgálati módszereket alkalmaznak.

A diagnózis felállítása mindig a panaszok összegyűjtésével kezdődik, melyek jellemzői gyakran előzetes diagnózisra, a beteg élettörténetéből, betegségéből származó adatok összegyűjtésére, elemzésére utalnak.

A klinikai nem specifikus vizsgálati módszerek közé tartozik az orvosi vizsgálat, a klinikai és laboratóriumi vizsgálati módszerek, a radiográfiai, műszeres, funkcionális kutatási módszerek és egyéb indikációk szerint.

Az allergiás betegségek specifikus diagnosztizálása olyan módszereket foglal magában, amelyek célja egy allergén vagy allergének csoportjának azonosítása, amely kiválthatja a kialakulását. allergiás betegségek. Az allergiás betegségek specifikus diagnosztizálásának fő elve az allergiás antitestek vagy szenzitizált limfociták, valamint az allergének (AG) és antitestek (AT) specifikus kölcsönhatásának termékeinek kimutatása.

A konkrét allergiás vizsgálat mennyiségét az allergiás anamnézis összegyűjtése után határozzák meg, és a következőket tartalmazza:

Bőrvizsgálatok elvégzése;

provokatív tesztek;

Laboratóriumi diagnosztika.

Allergiás anamnézis gyűjtése

A megfelelő anamnézis felvétel nagy, néha meghatározó jelentőségű az allergia diagnosztizálásában. Az anamnézis gyűjtése során olyan tényezőket keresnek, amelyek hozzájárulnak a betegség kialakulásához.

A beteg kikérdezésekor kiemelt figyelmet fordítanak a betegség első tüneteinek kialakulására, a megnyilvánulások intenzitására és időtartamára, fejlődésük dinamikájára, a korábbi diagnózis és kezelés eredményeire, a beteg érzékenységére a korábban felírt farmakoterápiás szerekkel szemben.

Az allergiás anamnézis gyűjtése során a következő feladatokat kell meghatározni:

A betegség allergiás jellegének megállapítása, feltehetően nosológiai forma (az allergiás betegség jelenlétének egyik valószínű jele, hogy egyértelmű kapcsolat áll fenn a betegség kialakulása és bizonyos kiváltó tényező hatására bekövetkező megnyilvánulása között , a betegség tüneteinek eltűnése az ezzel a faktorral való érintkezés megszűnése esetén - az eliminációs hatás - és a betegség gyakran kifejezettebb megnyilvánulásainak újraindulása egy feltételezett kiváltó tényezővel való ismételt érintkezés esetén);

Etiológiailag jelentős allergén feltételezett azonosítása;

Az allergiás betegség kialakulását elősegítő kockázati tényezők azonosítása;

Örökletes hajlam megállapítása;

A környezeti tényezők (klíma, időjárás, fizikai tényezők) hatásának felmérése a betegség kialakulására és lefolyására;

■ A szezonalitás azonosítása a betegség tüneteinek megjelenésében;

A háztartási tényezők (túlzsúfoltság, nedvesség a helyiségben, szőnyegek, háziállatok, madarak stb.) hatásának azonosítása a betegség kialakulásának és lefolyásának jellegére;

■ kapcsolat megállapítása a betegség kialakulása és súlyosbodása között a táplálék- és gyógyszerfelvétellel;

Az egyidejű szomatikus patológia azonosítása;

A betegben jelen lévő egyéb allergiás betegségek azonosítása;

A foglalkozási veszélyek jelenlétének azonosítása;

■ az antiallergén szerek alkalmazásának és/vagy az allergén eliminációjának klinikai hatásának felmérése.

Az anamnézis gyűjtése során különös figyelmet kell fordítani a családi hajlamra: olyan betegségek jelenléte, mint a bronchiális asztma, egész évben vagy szezonális nátha, ekcéma, csalánkiütés, Quincke-ödéma, ételintolerancia, gyógyászati, vegyi vagy biológiai készítmények jelenléte a közeli rokonoknál. beteg. Ismeretes, hogy nál nél allergiás megbetegedésben szenvedőknek az esetek 30-70%-ában a terhelt allergiás anamnézis (azaz allergiás megbetegedések jelenléte a rokonoknál) fordul elő. Azt is ki kell deríteni, hogy a beteg családtagjainál vagy közeli hozzátartozóinál előfordult-e tuberkulózis, reuma, cukorbetegség, mentális betegség.

A helyesen összegyűjtött anamnézis lehetővé teszi nemcsak a betegség természetének feltárását, hanem az etiológiájának feltárását is, pl. azonosítja a feltételezett allergént vagy allergének csoportját. Ha a betegség súlyosbodása az év bármely szakában, de gyakrabban éjszaka, lakástakarításkor, sok "porgyűjtővel" (kárpitozott bútorok, szőnyegek, függönyök, könyvek stb.) ellátott, poros helyiségekben tartózkodik, akkor feltételezhető, hogy a beteg túlérzékeny a háztartási allergénekre (házi por, könyvtári por). A benne élő házi por és atkák bronchiális asztma és egész évben tartó allergiás nátha, ritkábban bőrelváltozások (dermatitis) kialakulását okozhatják. A betegség egész éven át tartó lefolyása a hideg évszakban (ősz, tél, kora tavasszal) súlyosbodva a lakások porral telítettségével és a kullancsok számának növekedésével jár együtt ebben az időszakban. Ha a betegség tünetei rendszeresen jelentkeznek állatokkal (madarakkal, halakkal) való érintkezéskor, különösen cirkuszban, állatkertben, kisállat beszerzése után, valamint gyapjúból vagy szőrméből készült ruhák viselésekor, ez allergiára utalhat. állati gyapjúra vagy szőrre. Előfordulhat, hogy ezek a betegek nem tolerálják az állati vérfehérjéket tartalmazó gyógyszerek (heterológ szérumok, immunglobulinok stb.) beadását. Az ilyen betegek vizsgálati terve magában foglalja a porral és epidermális allergénekkel végzett vizsgálati módszerek alkalmazását.

A felmerült feltételezéseket speciális vizsgálati módszerekkel - bőr-, provokatív és egyéb tesztekkel - meg kell erősíteni.

Bőrtesztek

A bőrtesztek egy diagnosztikai módszer a test specifikus szenzibilizációjának kimutatására az allergén bőrön keresztül történő bejuttatásával, valamint az ebből eredő ödéma vagy gyulladásos reakció mértékének és természetének felmérésével. Különféle módszerek léteznek az allergénekkel végzett bőrvizsgálatra: szúrópróba , skarfikáció, alkalmazás, intradermális tesztek.

A bőrtesztekhez szabványos sorozatos allergéneket használnak, amelyek 1 ml-enként 10 000 protein nitrogénegységet (PNU) tartalmaznak, növényi pollenből, házi porból. , gyapjú, pehely, állatok és madarak hámja, élelmiszertermékek és egyéb nyersanyagok.

A bőrtesztek beállításának technikáját, alkalmazásuk indikációit és ellenjavallatait, valamint a bőrvizsgálati eredmények értékelését az AD.Ado (1969) által javasolt általánosan elfogadott módszertan szerint végezzük.

A bőrvizsgálatok indikációi az anamnézis adatok, amelyek jelzik egyik vagy másik allergén vagy allergéncsoport ok-okozati szerepét a betegség kialakulásában.Jelenleg nagyszámú nem fertőző és fertőző diagnosztikai allergén ismeretes.

A bőrvizsgálat ellenjavallata a következők jelenléte:

Az alapbetegség súlyosbodása;

■ akut interkurrens fertőző betegségek;

Tuberkulózis és reuma a folyamat súlyosbodása során;

idegi és mentális betegségek az exacerbáció időszakában;

A szív, a máj, a vesék és a vérrendszer betegségei a dekompenzáció stádiumában;

Anafilaxiás sokk a történelemben;

■ terhesség és szoptatás.

A szteroid hormonokkal, bronchospasmolytikumokkal és antihisztaminokkal (ezek a gyógyszerek csökkenthetik a bőr érzékenységét), valamint akut allergiás reakciót követően a betegek bőrtesztjének mellőzése javasolt, mivel ebben az időszakban a tesztek negatívak lehetnek a a bőrérzékenyítő antitestek kimerülése.

A bőrteszt elve azon a tényen alapul, hogy a (c) bőrre alkalmazott ok-okozatilag szignifikáns allergén kölcsönhatásba lép az antigénprezentáló sejtekkel és a T-limfocitákkal. A bőrben az antigénprezentáló sejtek Langerhans-sejtek és makrofágok. Szenzibilizáció esetén az ilyen interakció eredménye az allergia közvetítőinek felszabadulása és helyi allergiás reakció kialakulása, amelynek intenzitását az allergológus egy adott allergológiai vizsgálat lapján rögzíti.

A bőrpróbákat általában az alkar belső felületére helyezik, a csuklóízülettől 5 cm-re visszavonulva. 3-5 cm távolságra a mintákat tesztkontroll folyadékkal, hisztaminnal és standard vízsóval helyezzük el. uh allergének kivonatai a diagnózishoz.

Az allergia a szervezet reakciója bármely anyaggal való érintkezésre akut formában. A szervezet reakciója bármilyen allergént okozhat. Ismeretes, hogy ez a hajlam veleszületett és az allergénnel való tartós érintkezés során szerzett.

Az allergia a modern emberek nagy problémája.

Mivel a szem rendkívül érzékeny és finom nyálkahártyájú, a leginkább érzékeny az allergénekre, amelyek többsége a levegőben található.

Allergén lehet:

• élelmiszerrel bekerülő termékek;
• dekorkozmetikumok (szempillaspirál, krém),
• por, penész, gomba;
• háztartási vegyszerek;
• állati szőr;
• növények, virágok pollenje.

Az Egészségügyi Világszervezet azt állítja, hogy bolygónkon minden ötödik ember különböző típusú allergiáktól szenved.

Adatok az allergiás anamnézishez

allergiás kötőhártya-gyulladás

Az allergiás típusú anamnézist ugyanúgy gyűjti össze a szemész, mint bármely más diagnózisú beteg vizsgálatakor. A feltett kérdések a szemallergiák és a gyakori allergiás reakciók témaköréhez kapcsolódnak. Az allergiának nagyon sok oka van, ezért fontos, hogy helyesen készítsünk felmérést, anélkül, hogy a legapróbb részleteket és pillanatokat is kihagynánk.

Gyűjtsön információkat, például:

1. a betegség kezdete és egy bizonyos tényező hatása közötti közvetlen kapcsolat azonosítása;
2. az örökletes tényező meghatározása, a patológiák jelenléte a közeli és távoli rokonokban;
3. a környezet (időjárás, éghajlat, szezonalitás) hatásának tisztázása a betegség kialakulására;
4. háztartási okok hatása (nedvesség, szőnyegek jelenléte, háziállatok);
5. más szervek betegségei közötti kapcsolat betartása;
6. káros munkakörülmények meghatározása;
7. a gyógyszerekre adott reakciók kimutatása;
8. a fizikai túlterhelés és a negatív érzelmek következménye;
9. a múltbeli fertőző és hurutos betegségek hatása;
10. az allergiát okozó élelmiszerek listája.

A kapott információk alapján előzetesen meg lehet állapítani az allergiás reakció megnyilvánulását befolyásoló okokat és tényezőket.

Allergiás anamnézis, allergiás szembetegségek

Még a gyógyszerek is allergénné válhatnak

Bármilyen allergia formája általában nátha és a szem kivörösödésével kezdődik. A legtöbb szemallergia szemhéj-dermatitisben és a kötőhártya gyulladásában nyilvánul meg. Az okok a gyógyszeres szemkészítmények cseppek, kenőcsök formájában történő használatában vannak.

Allergiás szembetegségek

Az allergiás kötőhártya-gyulladás a szem kivörösödésével, a szemhéjak gyulladásával, bőrpírjával, viszketéssel (blefaritisz) kezdődik. Ritkán gyulladás (keratitis) alakulhat ki.

A szemgolyó legszélsőségesebb és legfogékonyabb része, anatómiai elhelyezkedése miatt minden allergiás reakció visszatükröződik állapotában.

Az allergiák típusai:

• Az allergiás dermatitis a bőr és az allergiás anyag közvetlen érintkezésében nyilvánul meg. Tünetek:

1. a szemhéjak és a szem körüli bőr vörössége;
2. a szem duzzanata;
3. kiütés a szemhéjak felszínén, ahol a szempillák, buborékok formájában;
4. viszketés és irritáció.

• Az allergiás kötőhártya-gyulladás lehet akut vagy krónikus. A következő tünetei vannak:

1. a kötőhártya felületének és magának a szemgolyónak a kivörösödése;
2. bőséges könnyezés;
3. vastag és nyálkás váladék jelenléte;
4. előrehaladott stádiumban a szem nyálkahártyájának üvegtesti ödémája van (kemózis).

• A pollinos kötőhártya-gyulladás a növények és virágok bőséges virágzásának időszakában alakul ki. Jelenlegi tünetek:

1. viszkető és könnyező szemek, vörösek;
2. fájdalom a szemekben, erős fényben;
3. allergiás rhinitis, folyamatos tüsszögés van;
4. paroxizmális fulladás, bőrkiütés a testen.

• A tavaszi kötőhártya-gyulladás az ultraibolya sugárzás megnövekedett dózisával jár. A tünetek kifejezettebb formában. A kötőhártya felszíne heterogénné válik.
• Allergia a lencsék anyagára és a feldolgozásra használt oldatra.

Allergiás vizsgálatok

Az allergia korai életkorban jelentkezhet

Az allergiás anamnézist gyűjtő szemorvos látogatása után allergológus konzultációra van szükség. Felveszi az előzményeket, mintákat vesz és elemzi az eredményt.

Az allergiás teszthez speciális oldatokat állítanak elő, amelyekben különböző típusú allergén kis részecskéi vannak. Speciális lemezekkel karcolják a páciens alkarját, és egyfajta megoldást alkalmaznak, számozást és rögzítést.

15 perc elteltével az orvos megvizsgálja a beteget, a bőrön bekövetkezett változásait, ha bőrpír, duzzanat van, ez azt jelenti, hogy reakció van erre az allergénre.

Az összes tevékenység: anamnézis, tesztek és minták gyűjtése tiszta képet ad a betegségről és az okokról. Az ok feltárásával, az irritációs tényezők kiküszöbölésével lehet gyógyítani a betegség következményeit.

Mi az a devírusos kötőhártya-gyulladás, az orvos elmagyarázza:

A környezet ökológiájában bekövetkezett változások, a szintetikus anyagok, köztük a gyógyszerek és az élelmiszer-összetevők számának lavinaszerű növekedése jelentősen kibővítette az allergiás betegségekben szenvedő lakosság kontingensét. A lakosság allergizálódását nagymértékben elősegíti a gyógyszerek öngyógyítás céljából történő ellenőrizetlen alkalmazása. Az allergiás anamnézis (AA) a kórtörténet lényeges részévé vált.

Az AA fő céljai a gyógyszerhasználattal kapcsolatos lehetséges reakciók, a fertőzés klinikai megnyilvánulásaiban bekövetkező változások tisztázása az egyidejű allergiás reakciókkal, valamint az allergiás betegségek differenciáldiagnózisa szindrómás fertőző betegségekkel, különösen az exanthem kíséretében.

Mindenekelőtt tisztázni kell az antibiotikumokkal és más gyógyszerekkel szembeni intolerancia tényeit, a korábbi védőoltásokra adott reakciókat, bizonyos élelmiszerek (tej, csokoládé, citrusfélék stb.) intoleranciáját. Különös figyelmet kell fordítani a korábban olyan gyógyszerek használatára, amelyek fokozott érzékenységet okoztak a szervezetben (heterogén szérumok, antibiotikumok, különösen az ampicillin stb.). Az allergiás betegségek különböző klinikai formáit (szénanátha, bronchiális asztma, Quincke-ödéma, csalánkiütés, Lyme-kór stb.) figyelembe kell venni, mivel ezeket a betegeket a súlyos allergiás reakciók fokozott kockázatának csoportjába kell sorolni.

Az allergiás anamnézis értékelésekor figyelembe kell venni azt a tényt, hogy egyes betegségek (brucellózis, intestinalis yersiniosis, pszeudotuberculosis, trichinosis és néhány más helmintikus invázió) esetenként kifejezett allergiás komponenssel fordulnak elő, és a gócos fertőzések (odontogén, tonsillogén) hozzájárulnak a a test allergiája.

Kedvező allergiás anamnézis esetén megengedhető, hogy a felvételre szorítkozzunk. Az allergiás betegségek és reakciók, az étel- és gyógyszerintolerancia a múltban nem voltak ilyenek."

5.5. Az élet anamnézise

A kórelőzménynek ez a része egyfajta szocio-biológiai jellemzőket kell, hogy adjon a betegnek, mint vizsgálati alanynak, melynek eredménye a betegség diagnózisa, feltételezése annak lehetséges prognózisáról. Valójában a társadalmi tényezők morbiditásban betöltött szerepére vonatkozó jól ismert álláspontot tükrözi.

Az élettörténet információkat tartalmaz az életkörülményekről, a beteg munkájának jellegéről, jellemzőiről. Higiéniai és higiéniai szempontból kedvezőtlen területeken, illetve természetes fertőzési gócokban való tartózkodás vagy szolgálat a múltban a betegségek bizonyos csoportjára utalhat (csepp, vírusos hepatitis A, malária, agyvelőgyulladás, vérzéses láz stb.) Kedvezőtlen éghajlati viszonyok között történő szolgáltatás körülmények között, a tengeralattjárókon segít csökkenteni a szervezet ellenállását.

Egyes betegségek terjedéséhez fontosak az emberek elhelyezési és életkörülményei - a szálló. laktanya (meningococcus fertőzéssel járó megbetegedések, nagy túlzsúfoltsággal járó diftéria, akut bélfertőzések kitörése a járványügyi követelményeknek megfelelő higiéniai és higiéniai feltételek elmulasztása esetén).

A munkakörülmények jellemzőinek, a szakmai munka jellegének tisztázása feltárhatja a kedvezőtlen specifikus tényezők (kémiai, sugárzási, mikrohullámú expozíció, krónikus munkahelyi és környezeti stressz stb.) hatását az adott fertőzésre való hajlamra, valamint a fertőzésre való hajlamra. lefolyásának súlyossága.

Mindenki, aki tapasztalt már különféle típusú allergiás reakciókat, tudja, mi az anamnézis az orvostudományban. A betegség diagnosztizálásához a beteg anamnézisének összegyűjtése szükséges. Ez az egyik legfontosabb lépés az orvosi kezelés felírásában. A terápia sikere attól függ, hogy az orvos ilyen teljes körű információt gyűjtött-e össze. Minden allergiadiagnosztika elsősorban a beteg életével és öröklődésével kapcsolatos teljes információ megszerzésén alapul.

Az anamnézis fogalma olyan információhalmazt jelent, amelyet a páciens orvosi vizsgálat során végzett felmérése során nyerünk. Az életről és a betegségről szóló információkat nemcsak a betegtől, hanem hozzátartozóitól is gyűjtik.

Az anamnézis minden információt tartalmaz a korábbi műtétekről, krónikus betegségekről, öröklődésről, valamint az esetleges allergiás reakciókról.

Az anamnézis felvétel az egyik fő diagnosztikai módszer az orvostudomány minden ágában. Bizonyos betegségek esetén az anamnézis összegyűjtése után további vizsgálat nem szükséges.

Az információgyűjtés típusai felnőttektől és gyermekektől

Az orvos az első látogatáskor elkezdi gyűjteni az információkat a páciensről. Minden információt rögzítenek a beteg kártyájában vagy kórtörténetében. A diagnózis felállításához használt információgyűjtés több típusra oszlik.

Orvostörténet (Morby)

Az információgyűjtés mindig a kórtörténettel kezdődik. Az orvos tájékoztatást kap a kórházba történő felvételkor, vagy amikor a beteg a klinikára megy. Morbi anamnézisét egy bizonyos séma szerint végzik. Az előzetes diagnózis felállításához az orvosnak a következő adatokat kell beszereznie:

1. A beteg személyes adatai, teljes neve, lakcíme, telefonszáma.
2. A patológia első tüneteinek megjelenési ideje. Ez több órától több évig is eltarthat a betegség krónikus stádiumában.
3. Hogyan kezdtek megjelenni a tünetek: fokozatosan vagy akutan.
4. Milyen tényezők vagy események kapcsolódnak az ember életében a betegség első megnyilvánulásaihoz.
5. Mit csinált a beteg, fordult-e korábban orvoshoz, vett-e gyógyszert.

Ha a beteget kórházba vitték, a következtetés tartalmazza, hogyan és mikor szállították.

Szülészeti (nőgyógyászati)

A szülészeti anamnézisnek nagy szerepe van a várandós nőknél, valamint a gyermekbetegségek esetén. Az orvos információkat gyűjt arról, hogyan zajlott a terhesség, milyen szövődményekkel szembesült a nő a gyermekvállalás folyamatában. Gyakran látens krónikus betegségek diagnosztizálhatók a terhesség alatt.

Allergológiai

Az allergiás anamnézis fontos pontja a diagnózisnak, amely lehetővé teszi, hogy információt kapjon az allergiás betegség kialakulásának okáról. Az orvos meghatározza az allergiás reakciók jelenlétét magában a betegben és rokonaiban.

Az információgyűjtés során az allergológus azonosítja az allergént, valamint azt a reakciót, amely a páciensben szembesül vele. Ezenkívül az orvosnak tisztáznia kell a gyógyszerekre adott allergiás reakció jelenlétével kapcsolatos információkat.

A beteg étrendjének anamnézise

Nemcsak a táplálkozási szakértők, hanem más szakterületek orvosai számára is fontos, hogy azonosítsák a beteg étrendjének megsértését. Az élelmiszer-előzmények összegyűjtésekor a következő tényezőket határozzák meg:

1. A páciens táplálkozásának jellemzői a patológia kialakulásának kezdetéig.
2. Súlyingadozások, éles csökkenés vagy növekedés.
3. Bizonyos termékkategóriák hordozhatósága.

Allergiás megbetegedések esetén leggyakrabban étkezési naplót vezet a beteg. Az eredmények ezen alapulnak.

Epidemiológiai

Epidemiológiai anamnézis az adatok gyűjtése a betegről és arról a csoportról, amelyben a betegség kezdete előtt tartózkodott. Kiderül az is, hogy milyen területen tartózkodik egy személy, hol lehet járvány.

Az ilyen információk megszerzése lehetővé teszi a fertőzés forrásának pontos meghatározását, segít megelőzni a betegség további terjedését.

A fertőzés időpontjának megállapításától kezdve járványügyi anamnézis beszerzése szükséges. Ha nem lehet meghatározni, az orvos megpróbálja visszaállítani az események lefolyását, hogy megtudja a hozzávetőleges időt.

Gyakran meg kell állapítani, hogy a beteg mely állatokkal, rovarokkal érintkezett, voltak-e harapások.

Genealógiai

A genealógiai történetet családtörténetnek is nevezik. Az információgyűjtés során az orvos megtudja az örökletes hajlamot, a közeli hozzátartozók krónikus betegségeit, a már elhunytak halálozási okait.

Az információk tisztázása folyamatban van, hogy a szülőknél vagy a testvéreknél vannak-e az állítólagos betegségre utaló jelek.

Élettörténet (vita)

Az Anamnesis Vita a beteg életével kapcsolatos információk gyűjteménye, amelyek fontosak a betegség diagnosztizálásához. Először is meg kell határozni a születési helyet. Erre azért van szükség, mert számos betegség társul a területhez. Ezenkívül a diagnózis felállításához tisztázni kell:

1. A beteg szüleinek életkora a születéskor.
2. Milyen volt a terhesség.
3. A szülés folyamata, voltak-e komplikációk. Milyen táplálékot kapott a beteg csecsemőkorában.
4. A gyermek életének általános feltételei.
5. Gyermekkori betegségek, mind a fertőző, mind a gyakori megfázás.
6. Információ a munkavégzés helyéről, hogy összefügg-e veszélyes termeléssel.

A családi anamnézis és az élettörténet összegyűjtése során nagyon fontos nemcsak a betegség jelenlétét, hanem az esetleges hajlamot is meghatározni.

Társadalmi

Ez a fajta információgyűjtés a beteg körülményeiről és lakóhelyéről való információszerzést jelenti. Fontos szempont a rossz szokások jelenléte, a beteg életmódja, aktív vagy passzív.

Terhelt anamnézis: mit jelent?

Először is, a vizsgálat során az orvos tisztázza, hogy a beteg hozzátartozóinak vannak-e hasonló allergiás reakciói. Ha a családban nincsenek ilyen megnyilvánulások, ez azt jelenti, hogy az anamnézis nem terhelt.

Ha nincs genetikai hajlam, ez arra utal, hogy allergiás reakció léphet fel a következők miatt:

1. Változások a munka- és életkörülményekben.
2. Az év bizonyos szakaszaiban, például nyáron virágzásra.

Nagyon gyakran a családi anamnézist súlyosbítják az allergiás reakciók. Ebben az esetben az orvosok könnyebben diagnosztizálják és előírják a kezelést.

Algoritmus egy rövid és általános üzenet összegyűjtésére: mit tartalmaz?

Az anamnézis felvétele a betegség diagnosztizálásának szerves része. Általános és rövid információ gyűjthető. Leggyakrabban a sürgősségi orvosok rövid kórtörténetet készítenek a beteg sürgősségi ellátása érdekében.

Amikor a beteg belép a kórházba vagy egy klinikára, összegyűjti az általános anamnézist. Van egy bizonyos algoritmus, amellyel a páciensnek vagy hozzátartozóinak kérdéseket tesznek fel:

1. Betegadatok.
2. A patológia megnyilvánulásának tünetei.
3. A beteg érzései, panaszai.
4. A beteg életének jellemzői, szükségesek a betegség okának meghatározásához.
5. Családi teher, hogy a közeli hozzátartozókban vannak-e betegségre utaló jelek.
6. Adatgyűjtés az anamnézisről, a beteg felnőttkori körülményeiről, végzettségéről, munkahelyéről.
7. A beteg lakóhelyének társadalmi helyzete és életkörülményei a jelen időszakban.
8. Korábbi orvosi műtétek, súlyos betegségek.
9. Pszichiátriai rendellenességek jelenléte.
10. Maga a beteg személyiségének jellemzői, életmódjának sajátosságai, rossz szokásai.

Az általános történelem összegyűjtése lehetővé teszi a pontosabb diagnosztizálást, figyelembe véve a lehetséges szövődményeket.

Az anamnézis összegyűjtése nemcsak orvosi szempontból fontos. A sikeres kezeléshez nagyon fontos a páciens pszichológiai hangulata és a kezelőorvoshoz való hozzáállása. A kezelésben döntő szerepet játszik a beteg és az orvos között kialakult bizalmi kapcsolat.

A betegség diagnosztizálásához nem csak a vizsgálatok elérhetősége és a kezdeti vizsgálat fontos. Ebben a folyamatban fontos szerepet játszanak a pszicho-érzelmi tényezők, az egyidejű betegségek jelenléte, amelyek szövődményekhez vezethetnek.

A páciens részletes interjúja során a szakember képes lesz általános képet alkotni a problémáról. Egyes betegségek korai szakaszában enyhe tünetekkel járnak. Ezért a beszélgetés során a legkisebb árnyalatok is fontosak.

A gyermektől származó üzenetgyűjtés jellemzői

Az allergiás anamnézis különösen fontos a gyermek kórtörténetének összeállításakor. Korai életkorban a gyerekek nagyon érzékenyek a környezeti hatásokra. Az orvos különös figyelmet fordít a páciens anyja terhességének természetére. Tisztázták azt az információt, hogy a gyermek milyen táplálékot kapott. Voltak-e korábban allergiás reakciók.

A szakembert az is érdekli, hogy az anamnézis megterhelő-e vagy sem. Előfordult-e a betegség a családban?

Hogyan számítsuk ki a terhelt genealógiai történelem indexét?

Az orvostudomány teljes diagnosztikai komplexumot fejleszt ki. Az anamnézis, mint egy ilyen komplexum része, magában foglalja a felmérés eredményeinek elemzését. Genealógiai történelem, indexét a következőképpen számítják ki: az összes ismert rokon betegségeinek számát elosztják a rokonok teljes számával.

Kockázati csoport esetén az eredmény 0,7 és annál magasabb lesz.

Információgyűjtés elmebeteg betegektől

Különös nehézséget jelent az anamnézis gyűjtése mentális zavarban szenvedő betegeknél. Az orvos feladata, hogy meghatározza a páciens megfelelő képességét a kérdések megválaszolására. Ha a betegtől magától nem lehet beszerezni a szükséges információkat, akkor azt a hozzátartozóktól kell begyűjteni.

A diagnózis felállításakor figyelembe kell venni a korábbi kezelésre vonatkozó adatokat, a beteg pszichiátriai értékeléseit. Fontos meghatározni, hogy az egészségi állapot romlása befolyásolhatja-e az ember mentális állapotát.

Kommunikáció a törvényszéki gyakorlatban

Az igazságügyi orvostani anamnézisnek számos jellemzője van. Ez a módszer a következő forrásokat használja:

1. Minden elérhető orvosi dokumentum - ide tartozik a kórtörténet, a szakértői vélemény, a laboratóriumi vizsgálati eredmények.
2. Anyagok az elővizsgálatról, mint pl. jegyzőkönyvek, vizsgálatok eredményei.
3. Az áldozatok és a tanúk vallomásai.

A dokumentumokban az adatok előzetes információként lesznek megjelölve. A dokumentumokban szereplő összes információt szó szerint rögzíteni kell.

Példák egy felnőtt és egy gyermek anamnézisére

Példaként vegyük egy 1980-ban született beteg nő anamnézisét. Súlyos allergiás reakcióval került a kórházba. A diagnózis genealógiai jellegű anamnézis alapján történik. A beteg a Komi Köztársaságban, Vorkuta városában született. 18 évesen a Novgorod régióba költözött.

Gyermekkorában gyakran szenvedett megfázástól. Regisztrált pyelonephritis. A beteg tagadja a műtétet. A vírusos patológiák nem szenvedtek.

A családtörténet összegyűjtése során kiderült, hogy a család nem szenved allergiás reakciókban. A beteg édesanyja magas vérnyomásban szenved.

Jelenleg az életkörülmények kielégítőek. A munka jellege nem jár káros tényezőkkel.

Az allergiás anamnézist a gyermekes esetekben a szülők vagy a beteg képviselőinek szavaiból gyűjtik össze. Példa információszerzésre:

1. Bogdanov Stanislav Borisovich - 2017.09.21. születési év. Gyermek az első terhességtől, szülés komplikáció nélkül, időben zajlott.
2. A családtörténet nem terhelt. A családban nincs allergiás reakció.
3. Korábban az allergiás megnyilvánulások a gyermekben nem jelentek meg.
4. Eperevés után a gyermeknek vörös kiütések jelentek meg az egész testén.

Mikor és milyen allergiás betegségekben szenvedett a beteg. Szülei, testvérei, nővérei, gyermekei allergiás megbetegedései. Mellékhatások a gyógyszerek beadásával, táplálékfelvétellel stb.

Az élet anamnézise

- kisgyermekek számára

a) Információk a szülőkről és rokonokról:

1. A gyermek anyjának és apjának életkora.

2. Szülők és közeli hozzátartozók egészségi állapota, krónikus, örökletes betegségek, krónikus vírus- és baktérium hordozás jelenléte.

3. Melyik terhességből született a gyermek, hogyan zajlott az utolsó terhesség és szülés, illetve az előzőek.

4. Voltak halvaszülöttek? Meghaltak a gyerekek? Halálok?

b) Információk a gyermekről

5. Azonnal felsikoltott, vagy újraélesztették (a fulladás típusa és időtartama?)

6. Testtömeg és születéskori magasság

7. Melyik napon/órán tetted fel a mellre, hogyan vetted a mellet, hogyan szoptad?

8. Hány éves koráig szoptatott, hány évesen került át vegyes, mesterséges táplálásra?

9. A táplálkozás természete jelenkor.

10. Melyik életnapon esett le a köldökzsinór, hogyan gyógyult be a seb?

11. Volt-e sárgaság, annak intenzitása és időtartama.

12. Melyik életnapon és milyen súllyal engedték ki a kórházból.

13. A gyermek motorikus képességeinek fejlesztése: hány évesen kezdte el a fejét fogni, borulni, ülni, kúszni, járni?

14. Neuropszichés fejlődés: amikor elkezdte rögzíteni a tekintetét, mosolyogni, járni, felismerni anyját, szavakat, kifejezéseket mondani.

15. Fogzási idő, számuk évente.

16. Korábbi betegségek, milyen életkorban, lefolyásuk súlyossága, szövődmények kialakulása, hol történt a kezelés, milyen gyógyszerekkel.

17. A gyermek viselkedése otthon, a csapatban.

- nagyobb gyerekeknek:

Válaszoljon az 1., 2., 16., 17. tételekre, valamint a táplálkozás jellegére, otthoni vagy menzán étkez, iskolai teljesítmény.

Életkörülmények: 1. Tárgyi feltételek (kielégítő, jó, rossz). 2. Életkörülmények (kollégium, közös konyha, közös fürdőszoba, magánház, külön lakás). A lakás jellemzői (világos, sötét, száraz, nedves), vízellátás és csatorna. 3. Jár-e a gyermek bölcsődébe (bölcsőde, óvoda, iskola) Hány éves kortól? 4. Használja-e a látogató dadus szolgáltatásait?

objektív adatok.

A BETEG ÁLTALÁNOS NÉZETE

Általános tudat: kielégítő, közepes, súlyos, nagyon súlyos, gyötrelmes. A beteg helyzete: aktív, passzív, adinamikus, kényszerített. Eszmélet: tiszta, aluszékony, bágyadt, kábult, kóma. Arckifejezés: nyugodt, izgatott, lázas, maszkszerű, szenvedő. Hőmérséklet ..., magasság ..., súly ... Fizikai fejlettség felmérése.

BŐR. Szín: rózsaszín, piros, halvány, icterikus, cianotikus, márványos, földes stb. A bőrszín intenzitása (gyenge, közepes, éles). Turgor: konzervált, redukált, élesen redukált. Páratartalom: normál, magas, alacsony (száraz).

Kiütések: lokalizáció és karakter (roseola, foltok, vérzések, papulák stb.). Karcolás, felfekvés, hyperkeratosis, hematómák, hemangiomák, ödéma, viszketés, visszér jelenléte a bőrön, lokalizációjuk. A bőr érintésre hideg, forró.

nyálkahártya. A látható nyálkahártyák elszíneződése. Nedves száraz. Raids, rigó, vérzések, enantéma, afták, eróziók, fekélyek és egyéb kóros elváltozások jelenléte.

SZUBUTÁN-ADADÍTÓ SZÁL. A bőr alatti zsírréteg fejlettségi foka (zsírredők vastagsága). A bőr alatti zsírréteg elégtelen fejlettsége esetén határozza meg az alultápláltság mértékét, és többlet esetén -% felesleget (a paratrófia vagy az elhízás mértékének megállapításához).

A NYIROKCSOMÓK. Méretük (lásd), a kórosan megváltozott nyirokcsomók formája, állaga, mobilitása, morbiditása és lokalizációja.

NYÁLMIRIGYEK. Határozza meg a megnagyobbodás és a fájdalom jelenlétét a parotis és submandibularis nyálmirigyek területén, a bőrszín változásait, konzisztenciájukat, fluktuáció jelenlétét.

IZOMRENDSZER. Általános izomfejlődés: jó, közepes, gyenge. Izomtónus, fájdalom tapintásra vagy mozgásra. Sorvadás, hipertrófia és tömítések jelenléte.

CSONT-KÖZÖSSÉGI RENDSZER. A fájdalom jelenléte a csontokban és ízületekben, természetük és erősségük. Deformációk, repedések, megvastagodások, duzzanat, fluktuáció, roppanás, kontraktúrák, ankylosis. A koponya csontjainak gumói és lágyulása, a nagy és kis fontanellák állapota, élei.

LÉGZŐRENDSZER. Légszomj, annak természete és súlyossága.

KÖHÖGÉS: megjelenési idő és jellege (száraz, nedves, gyakoriság), állandó vagy paroxizmális (a roham időtartama), fájdalmas, fájdalommentes. KÖPET: nyálkás, gennyes, nyálkahártyagennyes, vérkeverék. FÁJDALOM A MELLKASBAN: a fájdalom lokalizációja és jellege (akut, tompa). Fájdalom társulása a mozgás intenzitásával, fizikai megterheléssel, mély légzéssel vagy köhögéssel. ORR: légzés szabad, fáradságos. Váladék az orrból: mennyiség és jelleg (savas, gennyes, véres). HANG: hangos, tiszta, rekedt, halk, aphonia. MELLKAS: normál, emphysemás, rachiticus, "csirke", tölcsér alakú stb. A mellkas deformációja, rachitikus gyöngyök jelenléte. A mellkas mindkét felének egyenletes kitágulása légzés közben. A bordaközi terek állapota (a segédizmok részvétele a légzésben, a mellkas rugalmas helyeinek visszahúzódása).

A tüdő topográfiai ütése. A tüdő határa a midclavicularis, a középső hónalj és a lapocka vonalai mentén mindkét oldalon.

A tüdő összehasonlító auskultációja. A légzés jellege: gyermekkori, hólyagos, kemény, legyengült, elnyújtott kilégzés, amforikus, légzési zaj hiánya. zihálás: száraz (zúgó, sípoló, zümmögő), nedves (zöngés, zöngés, nagybuborékos, közepes buborékos, finombuborékos, krepp). A pleurális súrlódási zaj jelenléte. Percenkénti légzésszám.

A SZÍV-ÉR-RENDSZER. A szív csúcspontját (kiömlött vagy sem) vizuálisan vagy tapintással (amely bordaközi térben) határozzuk meg. Ütőhangszerek: a szív határai (jobbra, balra az 5. vagy 4. bordaközben, a 3. bordaközben és az érkötegben). Hallgatózás: szívhangok (tiszta, süket, taps), hangok kettéhasadása és hasadása. Ékezetek. Gallop ritmus (precardialis, kamrai). Zajok, kapcsolatuk a szívműködés fázisaival: szisztolés, diasztolés. Érrendszeri vizsgálat. Az artériák vizsgálata, pulzálásuk mértéke és a nyaki vénák duzzanata. Impulzus: percenkénti gyakoriság, feszültség mértéke (gyenge, kielégítő), ritmus (helyes, aritmiás). Légzési aritmia, egyéb ritmuszavarok. Az artériás és vénás nyomás értéke.

EMÉSZTŐSZERVEK. Szájüreg: a nyálkahártya elszíneződése, rigó jelenléte, hyperemia, Belsky-Filatov-Koplik foltok, afták, fekélyek. A fogak száma, a fogszuvasodás jelenléte bennük. Nyelv: száraz, nedves, bevonatos, „bíbor”, „krétás”, „földrajzi”, „lakkozott”, foglenyomatok jelenléte. Zev: hiperémia (diffúz vagy korlátozott), a mandulák normálisak vagy hipertrófiásak, plakk (apró, fibrines, nekrotikus, szigetes, folyamatos, az íveken túlnyúlik), gennyes tüszők, tályogok, fekélyek jelenléte. A garat hátsó fala: hyperemia, cianózis, granularitás, raidek. nyelv: hiperémiás, ödémás, annak mozgékonysága és a palatinus függöny. Szag a szájból: sértő, édeskés, acetonos stb. A triszmus jelenléte. Hányás (egyszeri, ismétlődő, ismétlődő). Gyomor: konfiguráció, flatulencia jelenléte (jelezze meg annak mértékét), a has visszahúzódása, részvétele a légzésben, látható perisztaltika és antiperisztaltika, a vénás hálózat kialakulása, a hasizmok divergenciája, sérvek jelenléte (inguinalis, köldökcsont, femorális, fehér hasi vonal), beszűrődés, intussuscepció, fájdalom, peritoneális irritáció tünetei, Chauffard-féle fájdalomzóna, Desjardin-féle, Mayo-Robson-féle fájdalompontok stb., általános vagy lokalizált hasi izomfeszülés. Újszülötteknél: a köldök állapota (hiperémia, sírás, gennyedés). MÁJ: fájdalom a jobb hypochondriumban (állandó, paroxizmális), erősségük, besugárzás. A máj határainak meghatározása Kurlov szerint. A máj tapintása: éle éles, lekerekített, konzisztencia (rugalmas, sűrű, kemény), tapintási fájdalom és lokalizációja. Az epehólyag tapintása. Buborékos tünetek (Murphy, Kera, Mussy, Ortner stb.). LÉP fájdalom jelenléte a bal hypochondriumban (tompa, akut). Ütőhangszerek: az átmérő és a hossz meghatározása. Tapintás: érzékenység, sűrűség, tuberositás.

Széklet (képződött, folyékony, pépes, dús, kevés, szín, szag, kóros szennyeződések).

HÚZELÉSI RENDSZER. Fájdalom az ágyéki régióban és jellemzőik. Duzzanat a vesék területén. A vesék tapintása, elmozdulása. Pasternatsky tünete. Hólyag (tapintás, ütőhangszerek). Fájdalom vizelés közben. A vizelet mennyisége, színe, a vizelés gyakorisága és a húgycsőből való váladékozás (vér, genny). A herezacskó és a herék állapota. A nemi szervek fejlődése lányoknál. Biológiai érettség (ivarképlet: Ma, Ah, R, Me, G).

PAJZSMIRIGY. Méret, konzisztencia, exophthalmus, palpebralis repedések szélessége, szemfény, finom ujjremegés, Graefe-tünet, Moebius-tünet.

LÁTOMÁS: nystagmus, strobizmus, ptosis, anisocaria, látásélesség, "köd", "háló", "legyek" jelenléte a szemek előtt, kettőslátás, keratitis, kötőhártya-gyulladás. MEGHALLGATÁS: élesség (normál, csökkentett). Váladék a fülből, fájdalom a tragusra és a mastoid folyamatokra gyakorolt ​​nyomás hatására.

IDEGRENDSZER: tudat (tiszta, homályos, kábult állapot, kábulat, eszméletlenség, kóma), delírium, hallucinációk. Az életkor és a szellemi fejlettség megfelelése. Viselkedés: aktív, passzív, nyugtalan. Fejfájás: időszakos, állandó, lokalizációjuk, kíséri-e hányinger, hányás. Szédülés. Zaj a fejben, fülben, ájulás, görcsös készenlét, görcsök. Járás: normál, bizonytalan, ataxiás, bénító. Romberg jele. A szemhéj remegése, amikor a szem be van csukva. Pupillák: kiterjedésük egyenletessége, fényreakció. Reflexek: ín, has, kötőhártya, garat, bőr. Patológiás reflexek jelenléte. Dermográfia. Bőrérzékenység: csökkent, fokozott (tapintható, fájdalom, termikus). Meningealis tünetek (merev nyaki izmok, Kernig-tünet, Brudzinsky felső, középső, alsó stb.

VIII. ELŐZETES KLINIKAI DIAGNÓZIS ..............

Az előzetes diagnózis a beteg vizsgálati adatai (panaszok, a betegség anamnézise, ​​epidemiológiai anamnézis, objektív vizsgálat eredménye) alapján történik.

Összefüggő betegségek............................

IX. BETEG KEZELÉSI TERV: 1) rezsim 2) diéta 3) gyógyszerek

A kurátor aláírása

Hasonló információk.