Az Acinetobacter baumannii 10 2-t érdemes kezelni. Acinetobacter fertőzések: kezelés, tünetek

A torokból tampont vesznek egy standard bakteriológiai vizsgálathoz, hogy tanulmányozzák a mikrobiális összetételt és a nasopharynx mikroflórájának mennyiségi arányát. Ez egy laboratóriumi diagnosztikai módszer, amely lehetővé teszi a felső légutak fertőző és gyulladásos betegségeinek kórokozóinak azonosítását. A fertőzés etiológiájának meghatározásához szükséges a kiürült orr és torok bakteriológiai vizsgálata a mikroflóra szempontjából.

A krónikus betegeket a szakemberek a mikrobiológiai laboratóriumba utalják, ahol steril vattacsomóval bioanyagot vesznek az orrból és a torokból, és megvizsgálják. Az elemzés eredményei alapján a szakember meghatározza a patológia kórokozóját és annak antibiotikumokkal szembeni érzékenységét.

A torokból és az orrból származó mikroflóra kenetének okai és céljai:

• A béta-hemolitikus streptococcus által okozott diagnózis és súlyos szövődmények - glomerulonephritis, reuma, szívizomgyulladás - kialakulásához vezet.
• A Staphylococcus aureus jelenléte a nasopharynxben, ami a bőrön kelések kialakulását idézi elő.
• A nasopharynx gyulladása esetén a klinikai anyag bakteriológiai tenyésztését végezzük a diftéria fertőzés kizárása érdekében.
• Meningococcus vagy pertussis fertőzés gyanúja, valamint légúti megbetegedések.
• A szűkületes, a mandulák közelében elhelyezkedő tályogok diagnózisa egyetlen elemzést tartalmaz.
• A fertőző beteggel érintkező személyek, valamint az óvodába, iskolába kerülő gyermekek megelőző vizsgálaton esnek át a bakteriális hordozás kimutatása érdekében.
• A terhes nők teljes körű vizsgálata magában foglalja a mikroflóra kimutatását a garatból.
• A Staphylococcus aureus torokból és orrból profilaktikus pálcikát vesz minden egészségügyi dolgozó, óvónő, szakács és élelmiszerbolti eladó.
• Tampon a torokból a váladék sejtes összetételének meghatározásához. A vizsgált anyagot egy speciális üveglemezre visszük fel. A laboratóriumi asszisztens mikroszkóp alatt megszámolja az eozinofilek és más sejtek számát a látómezőben. A betegség allergiás jellegének meghatározására vizsgálat folyik.

A betegeket a bakteriológiai laboratóriumba küldik, hogy tanulmányozzák a nasopharynxből származó anyagot, hogy kizárják vagy megerősítsék egy adott fertőzést. Az irányban jelezze azt a mikroorganizmust, amelynek jelenlétét meg kell erősíteni vagy meg kell cáfolni.

A nasopharynx mikroflórája

A garat és az orr nyálkahártyáján számos mikroorganizmus található, amelyek a nasopharynx normál mikroflóráját alkotják. A torok és az orr váladékozásának vizsgálata megmutatja az ezen a helyen élő mikrobák minőségi és mennyiségi arányát.

A nasopharyngealis nyálkahártyán élő mikroorganizmusok típusai egészséges emberekben:

1. bakterioidok,
2. veillonella,
3. Escherichia coli,
4. branhamella,
5. pseudomonas,
6. Streptococcus matans,
7. Neisseria meningitis,
8. Klebsiella tüdőgyulladás,
9. epidermális staphylococcus,
10. zöld streptococcus,
11. Nem betegséget okozó Neisseria
12. difteroidok,
13. corynebacterium,
14. Candida spp.,
15. Haemophilis spp.,
16. Actinomyces spp.

Patológiával a garat és az orr kenetében a következő mikroorganizmusok észlelhetők:

• A béta-hemolitikus csoport,
• S. aureus
• Listeria,
• Branhamella catarrhalis,
• Acinetobacter baumannii,

Felkészülés az elemzésre

Annak érdekében, hogy az elemzés eredményei a lehető legmegbízhatóbbak legyenek, helyesen kell kiválasztani a klinikai anyagot. Ehhez fel kell készülni.

Két héttel az anyag bevétele előtt a szisztémás antibiotikumokat le kell állítani, és 5-7 nappal előtte ajánlott abbahagyni az antibakteriális oldatok, öblítők, spray-k és kenőcsök helyi alkalmazását. Az elemzést üres gyomorban kell elvégezni. Ez előtt tilos fogat mosni, vizet inni és rágógumit rágni. Ellenkező esetben az elemzés eredménye hamis lehet.

Az orrból az eozinofilek kimutatására szolgáló tampont is éhgyomorra vesznek. Ha valaki evett, legalább két órát kell várnia.

Anyagfelvétel

Ahhoz, hogy megfelelően vegyék ki az anyagot a garatból, a betegek hátrahajtják a fejüket, és szélesre nyitják a szájukat. A speciálisan képzett laboratóriumi személyzet egy spatulával megnyomja a nyelvet, és egy speciális eszközzel - steril pamut törlővel - összegyűjti a garatváladékot. Ezután eltávolítja a szájüregből, és leengedi egy kémcsőbe. A tubus speciális oldatot tartalmaz, amely megakadályozza a mikrobák elpusztulását az anyag szállítása során. A csövet az anyag felvételétől számított két órán belül be kell szállítani a laboratóriumba. A tampont levétele a torokból fájdalommentes, de kellemetlen eljárás. Ha egy pamut pálcikát a garat nyálkahártyájához ér, hányást válthat ki.

Az orrból való tampont levételéhez le kell ültetni a beteget szemben, és kissé meg kell dönteni a fejét. Az elemzés előtt meg kell tisztítani az orrát a meglévő nyálkahártyától. Az orrlyukak bőrét 70%-os alkohollal kezelik. Steril tampont helyeznek felváltva először az egyik, majd a másik orrjáratba, elfordítva a műszert és erősen megérintve a falait. A tampont gyorsan leengedik a kémcsőbe, és az anyagot mikroszkópos és mikrobiológiai vizsgálatra küldik.

mikroszkópos vizsgálat

A vizsgálandó anyagot tárgylemezre visszük fel, égő lángjában rögzítjük, Gram szerint megfestjük és mikroszkóp alatt immerziós olajjal vizsgáljuk. A kenetben Gram-negatív vagy Gram-pozitív rudak, coccusok vagy coccocillusok találhatók, morfológiai és tinctoriális tulajdonságaikat vizsgálják.

A baktériumok mikroszkopikus jelei fontos diagnosztikai mérföldkő. Ha a kenet Gram-pozitív coccusokat tartalmaz, amelyek szőlőre emlékeztető fürtökben helyezkednek el, akkor feltételezhető, hogy a patológia kórokozója a Staphylococcus aureus. Ha a coccusok pozitívan Gram-festettek, és láncokba vagy párokba rendeződnek a kenetben, ezek valószínűleg streptococcusok; Gram-negatív coccusok - Neisseria; Lekerekített végű, könnyű kapszulával rendelkező Gram-negatív rudak - Klebsiella, kis Gram-negatív rudak - Escherichia,. A további mikrobiológiai kutatások a mikroszkopikus jelek figyelembevételével folytatódnak.

A vizsgálati anyag bevetése

Minden mikroorganizmus a "natív" környezetében nő, figyelembe véve a pH-t és a páratartalmat. A környezetek differenciál-diagnosztikai, szelektívek, univerzálisak. Fő céljuk a baktériumsejtek táplálkozása, légzése, növekedése és szaporodása.

A vizsgálati anyag beoltását steril dobozban vagy lamináris áramlású szekrényben kell elvégezni. Az egészségügyi dolgozónak steril ruhában, kesztyűben, maszkban és cipővédőben kell lennie. Ez szükséges a sterilitás megőrzéséhez a munkaterületen. A bokszban csendben, körültekintően kell dolgozni, ügyelve a személyes biztonságra, mivel minden biológiai anyag gyanúsnak és nyilvánvalóan fertőzőnek minősül.

A nasopharynxből származó kenetet táptalajra oltják, és termosztátban inkubálják. Néhány nap múlva a táptalajon telepek nőnek, amelyek alakja, mérete és színe eltérő.

Vannak speciális tápközegek, amelyek szelektívek egy adott mikroorganizmusra.

Az anyagot egy pálcikával dörzsöljük a közegbe egy kis, 2 négyzetméteres területen. lásd, majd egy bakteriológiai hurok segítségével vonásokkal a Petri-csésze teljes felületére vetik be. A növényeket termosztátban inkubálják egy bizonyos hőmérsékleten. Másnap megtekintik a termést, figyelembe veszik a kifejlett telepek számát, és leírják azok jellegét. Egyedi telepeket szubkultúrázzon szelektív táptalajokon a tiszta tenyészet izolálásához és felhalmozásához. A tiszta tenyészet mikroszkópos vizsgálata lehetővé teszi a baktérium méretének és alakjának, a kapszula, flagella, spórák jelenlétének, valamint a mikroba és a festődés arányának meghatározását. Az izolált mikroorganizmusokat nemzetségre és fajra azonosítják, szükség esetén fágtipizálást és szerotipizálást végeznek.

Kutatási eredmény

A vizsgálat eredményét a mikrobiológusok egy speciális űrlapon írják ki. A torokból vett tampon eredményének megfejtéséhez a mutatók értékei szükségesek. A mikroorganizmus neve két latin szóból áll, amelyek a mikroba nemzetségét és faját jelölik. A név mellett jelölje meg a baktériumsejtek számát speciális kolóniaképző egységekben kifejezve. A mikroorganizmus koncentrációjának meghatározása után folytatják a patogenitásának megjelölését - „feltételesen patogén flóra”.

Egészséges emberekben a védő funkciót betöltő baktériumok az orrgarat nyálkahártyáján élnek. Nem okoznak kellemetlenséget és nem okoznak gyulladást. A kedvezőtlen endogén és exogén tényezők hatására ezeknek a mikroorganizmusoknak a száma drámaian megnő, ami patológia kialakulásához vezet.

Normális esetben a szaprofita és feltételesen patogén mikrobák tartalma a nasopharynxben nem haladhatja meg a 10 3-10 4 CFU / ml értéket, és a patogén baktériumok hiányozhatnak. Csak egy speciális készségekkel és ismeretekkel rendelkező orvos tudja meghatározni a mikroba patogenitását és megfejteni az elemzést. Az orvos határozza meg a gyulladáscsökkentő és antibakteriális gyógyszerek felírásának megfelelőségét és szükségességét.

Miután azonosították a patológia kórokozóját, és azonosították a nemzetséggel és fajjal szemben, meghatározzák a fágokkal, antibiotikumokkal és antimikrobiális szerekkel szembeni érzékenységét. A torok vagy orr betegségét azzal az antibiotikummal kell kezelni, amelyre az azonosított mikroba a legérzékenyebb.

toroktampon vizsgálat eredménye

A garat kenetének vizsgálati eredményeinek változatai:

• Negatív kultúra eredménye- Bakteriális vagy gombás fertőzésnek nincs kórokozója. Ebben az esetben a patológia oka vírusok, nem baktériumok vagy gombák.
• Pozitív mikroflóra tenyésztési eredmény- megszaporodnak a patogén vagy opportunista baktériumok, amelyek akut pharyngitist, diftériát, szamárköhögést és egyéb bakteriális fertőzéseket okozhatnak. A gombaflóra növekedésével szájüregi candidiasis alakul ki, melynek kórokozója a 3. patogenitási csoport biológiai ágensei - a Candida nemzetség élesztőszerű gombái.

Az elválasztott garat és orr mikrobiológiai vizsgálata a flórán lehetővé teszi a mikrobák típusának és mennyiségi arányának meghatározását. Minden patogén és opportunista mikroorganizmust teljes körűen azonosítani kell. A laboratóriumi diagnosztika eredménye lehetővé teszi az orvos számára, hogy előírja a megfelelő kezelést.

Acinetobacter spp. olyan mikroorganizmusokra vonatkozik, amelyek szabadon élnek a környezetben (szaprofiták), egészségügyi intézmények különféle tárgyain, vízben, élelmiszerekben. Ezenkívül az Acinetobacter spp. egy személy különféle biotópjaiból (például a bőrből, nyálkahártyákból) izolálva.

Jelenlét Acinetobacter spp. kórházi betegtől származó bioanyagokban egyaránt lehet a nyálkahártya és a bőr megtelepedésének következménye, valamint különböző lokalizációjú fertőző szövődmények oka. A bőr kolonizációja a felnőttek 25%-ánál, a felső légúti megtelepedés a gyermekek 7%-ánál fordul elő. Az Acinetobacter spp., valamint a P. aeruginosa hónapokig képes életképes állapotban maradni különböző környezeti objektumokon.
Ezenkívül az Acinetobacter spp. ellenáll számos baktériumölő oldatnak, például.

A CDC szerint(NNIS) szerint az elmúlt 20 évben világszerte jelentősen megnőtt az Acinetobacter nemzetségbe tartozó, nem fermentáló Gram-negatív pálcák jelentősége az NCI kórokozójaként. A sebészeti beavatkozások során az Acinetobacter spp. gennyes sebekből izolálva az esetek 2,1%-ában. Az A. baumannii faj a nemzetség ECI-ért felelős összes fajának 80%-át teszi ki, ezért a nemzetség bármely más fajának izolálása arra utal, hogy a vizsgált bioanyagnak létezik egy koptamja és nemzete.

Újraválasztás Acinetobacter spp. Fontos a szennyeződés vagy kolonizáció kizárása, és végső soron a mikrobiológiai vizsgálatok eredményeinek helyes értelmezése. Meg kell jegyezni, hogy leggyakrabban Acinetobacter spp. tüdőgyulladásban izolált (az Acinetobacter spp. az összes kórokozó 6,9%-át teszi ki ebben a lokalizációban), különösen, ha azt a felső légutak nyálkahártyájának kolonizációja előzte meg. Az Acinetobacler spp. által okozott tüdőgyulladásban a mortalitás 40-64%.

Másokkal együtt opportunista mikrobák(például S. maltophilia) Acinetobacter spp. nagyon ellenálló a legtöbb antimikrobiális szerrel szemben, bár jelentős különbségek vannak a törzsek antibiotikum-rezisztenciájában a különböző országokban és régiókban. Jelenleg különböző szerzők szerint az A. baumannii törzsek többsége rezisztens az antimikrobiális gyógyszerek számos osztályával szemben. A fluorokinolonokat, tigeciklint, ceftazidimet, trimetoprim/szulfametoxazolt, doxiciklint, imipenemet, meropenemet, doripenemet, polimixin B-t és kolistint egészen a közelmúltig aktívnak tekintették az A. baumannii nozokomiális törzsei ellen.

Gyors fejlődés A. baumannii ellenállás A legtöbb antibiotikumot (MDR-Acinetobacter) világszerte regisztrálják. A szulbaktám magasabb természetes baktericid hatással rendelkezik az MDR-Acinetobacterrel szemben, mint a tazobaktám és a klavulánsav, ugyanakkor megnő a szulbaktámmal szembeni rezisztencia. Az imipenem és amikacin kombinációja in vitro vizsgálatokban szinergizmust mutatott az MDR törzsekkel szemben, míg in vivo a hatás kevésbé kifejezett. A fluorokinolonok amikacinnal való kombinációja elfogadható, ha a fluorokinolonok MIC-értéke alacsony az A kórházi baumannii törzsek esetében.

Kiemeléskor MDR-A törzsek. baumannii használja a polymyxip B-t rifampicinnel (vagy imipenemmel vagy azitromicinnel) kombinálva. Kevés tanulmány készült a tigeciklinnek az A. baumannii által okozott fertőzések kezelésére történő alkalmazásáról, de ennek az antibiotikumnak a használata már a rezisztencia fokozatos növekedésével jár. Németországból származó adatok szerint az A. baumannii tigeciklinnel szembeni rezisztenciája 6%, míg a coli-val szembeni rezisztencia 2,8%.

Alapján ŐRSZEM 2001-2004 (30 európai ország) az imipenemre, meropenemre, ampicillin/szulbaktámra és polimixin B-re rezisztens Acinetobacter spp.-törzsek aránya 26,3, 29,6, 51,6 és 2,7%. Fontos megjegyezni, hogy még az alacsony rezisztenciaszintű országokban sem tisztázott még az A. baumannii MDR-, XDR- vagy PDR-törzseinek terjedésének jelensége. Az MDR-A egyik kockázati tényezője. baumannii-t karbapenemeknek és harmadik generációs cefalosporinoknak tekintik.
Ezenkívül a kockázat azzal jár, hogy mesterséges tüdőszellőztetés(IVL), hosszan tartó intenzív kezelés, műtét, környező tárgyak szennyeződése.

4. rész "Problémás" gram-negatív mikroorganizmusok: Pseudomonas aeruginosa és Acinetobacter
Egy klinikus és mikrobiológus szinopszisa
4. rész "Problémás" gram-negatív mikroorganizmusok: Pseudomonas aeruginosa és Acinetobacter">!}

Számos mikroorganizmus (MO) létezik, amelyeket a szerzett rezisztencia magas szintje miatt problémásnak szoktak nevezni. A légúti megbetegedések kórokozói közül a meticillinrezisztens Staphylococcus aureus és a gram-negatív flóra néhány képviselője - Pseudomonas aeruginosa, P. aeruginosa, az Acinetobacter nemzetségbe tartozó baktériumok (Acinetobacter spp.) és egyes esetekben a kórokozó egyes MO-i. Enterobacteriaceae család (E. coli, K. pneumoniae). Ez a cikk a P. aeruginosa és az Acinetobacter spp.

T.A. Pertseva, Kari Terápiás és Endokrinológiai Osztály, Dnyipropetrovszki Állami Orvosi Akadémia, Ukrajna; R.A. Bontsevich, Labytnangskaya Central City Multidiszciplináris Kórház, Oroszország

Bevezetés

A Pseudomonas aeruginosát a mikrobiológusok eredetileg különböző növények kórokozójaként ismerték, de később kiderült, hogy emberben is okozhat betegségeket. A legtöbb esetben a P. aeruginosa opportunista kórokozó az ember számára. Nem befolyásolja az egészséges, sértetlen szöveteket. A szervezet bármely szövete azonban megfertőződhet P. aeruginosa-val, ha a makroorganizmus károsodása vagy védőfunkcióinak általános csökkenése (immunhiány) jelentkezik. Ezért a P. aeruginosa által okozott fertőzések meglehetősen gyakoriak, különösen nozokomiális körülmények között, amikor ezeknek a MO-knak egy jelentős része gyorsan multirezisztenciává válik.

Az American Center for Disease Control (CDC) szerint a P. aeruginosa fertőzések aránya az Egyesült Államok kórházaiban körülbelül 0,4%. Ez a MO, amely a negyedik leggyakoribb a nozokomiális kórokozók között, az összes nozokomiális fertőzés mintegy 10,1%-át okozza. Más adatok szerint a P. aeruginosa az összes kórházi fertőzés 28,7%-ának, az összes késői nozokomiális tüdőgyulladás 20-40%-ának az okozója. A P. aeruginosa a legnagyobb veszélyt az onkológiai, égési és AIDS-betegekre jelenti, akiknél akár bakteremiát is okozhat, melyben a halálozás eléri az 50%-ot.

Az Acinetobacter spp. természetes élőhelye. víz és talaj, gyakran a szennyvízből kerülnek ki. Ezek a MO-k az egészséges egyének bőrének mikroflórájának részét képezik (gyakrabban a lábujjak közötti területeket és a lágyéki régiót kolonizálják, különösen a meleg és párás éghajlaton élőknél), a gyomor-bélrendszer és az urogenitális traktus mikroflórájának részei, és alacsony patogenitásúak. Az Acinetobacter spp. .

Az Acinetobacter spp. nemzetség klinikailag legjelentősebb MO-i. Az A. baumannii fajokat sokkal ritkábban tartják az A. lwoffii betegségek kórokozójának. Ezért az Acinetobacter fertőzésre utalva elsősorban az A. baumannii-re gondolunk.

Kritikus állapotú betegekben (intenzív osztályok, intenzív osztályok) az A. baumannii tüdőgyulladást, tracheobronchitist, véráram-, húgyúti fertőzéseket, katéterrel összefüggő és sebfertőzéseket okozhat (Joly-Guillou, 2005). Az Egyesült Államok intenzív osztályain (ICU) 2003-ban az Acinetobacter spp. az összes tüdőgyulladás 6,9%-át, a véráramfertőzések 2,4%-át, a műtéti hely fertőzéseinek 2,1%-át és a húgyúti fertőzések 1,6%-át okozta. Trópusi éghajlaton az Acinetobacter spp. súlyos közösségben szerzett tüdőgyulladást okozhat (Houang et al., 2001). Ezenkívül az Acinetobacterium természeti katasztrófák során is képes betegségek kitörését okozni.

Az acinetobacter fertőzések mortalitása általában nagyon magas, és eléri a 20-60%-ot, a betudható mortalitás körülbelül 10-20% (Joly-Guillou, 2005).

Az Acinetobacter fertőzés előfordulása növekszik. Az Egyesült Királyságban az Acinetobacter bakteriémia 6%-kal, 1087 esetre nőtt 2002 és 2003 között (Health Protection Agency, 2004). Komoly probléma az Acinetobacter spp. multirezisztens törzsei által okozott bakteriémia gyakoriságának jelentős növekedése. – 2002 és 2003 között több mint 300% (7, illetve 22 eset) (Egészségvédelmi Ügynökség, 2004). Az amerikai intenzív osztályon az Acinetobacter tüdőgyulladás aránya az 1986-os 4%-ról 2003-ban 7%-ra nőtt (Gaynes és Edwards, 2005).

Jelenleg a legnagyobb gondot ezeknek a mikroorganizmusoknak a többszörös rezisztenciájának növekedése okozza, vannak olyan törzsek, amelyek rezisztensek az összes főbb antimikrobiális gyógyszerrel (AMP) szemben. Emiatt MO-t átvitt értelemben "gram-negatív MRSA-nak" nevezték el.

Egyes régiókban a nozokomiális Acinetobacter fertőzés problémája kerül előtérbe. Tehát Izraelben az antibiotic.ru webhely szerint az elmúlt évtizedben az Acinetobacter spp. a lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladás és bakteriémia vezető okozója lett. Ennek a kórokozónak a terjedése gyors ütemben ment végbe. Izraelben még 7-8 évvel ezelőtt sem fordult elő Acinetobacter spp. által okozott fertőzés, ma már csak Tel-Avivban mintegy 500 esetet regisztrálnak évente, ebből 50 halálos. Egy 236 beteg bevonásával végzett retrospektív kohorszvizsgálat azt találta, hogy az A. baumannii multirezisztens törzsei által okozott fertőzések kimenetele kevésbé kedvező volt. Abban a betegcsoportban, ahol multirezisztens törzseket izoláltak, a mortalitás 36%, míg a nem multirezisztens törzzsel való fertőzés esetén 21% volt (p=0,02). Az acinetobaktériumokat nagyon nehéz kiirtani. Míg az MRSA és a Clostridium difficile felszámolására tett erőfeszítések Tel Aviv egészségügyi intézményeiben sikeresek voltak, az Acinetobacter spp. nem sikerült. E. Harris (USA) jelentésében kijelentette, hogy manapság rendkívül szükséges megelőző intézkedések és új gyógyszerek keresése a kezeléshez. Új, Gram-negatív kórokozók ellen hatásos antibiotikumokra van szükség, bár jelenleg nem fejlesztenek ilyen gyógyszereket.

Gerjesztő jellemző

P. aeruginosa és Acinetobacter spp. Gram-negatív, nem fermentáló baktériumok.

A P. aeruginosa („Pseudomonas aeruginosa”) Gram-negatív, mozgékony, pálcika alakú baktérium, obligát aerob. Mérete 0,5-0,8 mikron vastagságú és 1,5-3 mikron hosszúságú. A Pseudomonas (több mint 140 baktériumfajt tartalmazó) nemzetséghez, a Pseudomonadaceae (pseudomonas) családhoz tartozik. Rendkívül ellenálló a legtöbb antibiotikummal szemben a külső membrán liposzacharidok által létrehozott gátnak, valamint a biofilm kialakulásának köszönhetően, amely védő szerepet is betölt. Vannak olyan törzsek, amelyekre gyakorlatilag egyetlen ismert antibiotikum sem hat.

A Pseudomonadaceae családba tartozó, talajban és vízben élő MO-k túlnyomó többsége csekély klinikai jelentőséggel bír (kivétel a B. mallei és a B. pseudomallei, a takonykór, illetve a melioidosis kórokozói). Hazai körülmények között a Pseudomonas aeruginosa képes megtelepedni a csempe felületén, eltömődik a varratokba és védő biofilmet képez, ezért a szokásos fertőtlenítőszerek rossz hatással vannak rá.

A kórházakban a P. aeruginosa megtalálható különféle tárgyak és berendezések felületén, valamint folyadéktartályokban. Gyakran szennyezett élelmiszerrel vagy vízzel szállítják, valamint fürdőszobán, mosdókagylón, vízcsap fogantyúján, tárgyakon, különösen nedveseken (például törölközőkön) keresztül szállítják, amelyeket a betegek megoszthatnak, közvetlenül érintkezve bakteriohordozóval vagy közvetve a egészségügyi személyzet kezei stb. .P. .

A P. aeruginosa magas izolálási gyakorisága és kifejezettebb patogenitása más pszeudomonádokhoz képest számos virulencia faktor jelenlétével függ össze ebben a MO-ban, amelyek elősegítik a kolonizációt és az emberi szövetek fertőzését. A virulenciát meghatározó tényezők közé tartoznak az adhéziós, inváziós és citotoxicitási tényezők.

Foszfolipáz C, exotoxin A, exoenzim S, elasztáz, leukocidin, piocianin pigment (ami a táptalaj kékeszöld elszíneződését okozza mikroorganizmus tenyésztése során, vagy a fertőzött sebek gennyes váladékozása esetén), lipopoliszacharid (szisztémás gyulladásos reakció indukálója) lokális és szisztémás hatást gyakorolnak az emlős szervezetre. tokpoliszacharid alginát (általában krónikus fertőzésben, például cisztás fibrózisban szenvedő betegeknél; az alginát hozzájárul a hám felszínén lévő film kialakulásához, amely megvédi a kórokozót az expozíciótól mikroorganizmus-rezisztencia faktorokkal és antibiotikumokkal szemben).

A P. aeruginosa-t a virulenciafaktorok expressziójának szabályozására szolgáló különféle mechanizmusok jellemzik, amelyek célja a mikroorganizmus gyors alkalmazkodása a változó környezeti feltételekhez. Amikor a MO a külső környezetben van, a virulencia faktorok nem szintetizálódnak, de amikor az emlős szervezet belső környezetébe kerül, intenzív fehérjeszintézis indul, hozzájárulva a fertőző folyamat kialakulásához.

Számos tudós megjegyzi, hogy a virulenciafaktorok szintézisének az egyes mikrobiális sejtek szintjén történő szabályozása mellett a P. aeruginosa esetében a szabályozás a populáció szintjén is megtörténik. A „kooperatív érzékenység” vagy a „quorum sensing” (quorum sensing) jelenségéről beszélünk, amely a kis molekulatömegű vegyületek (homoszerin laktonok) felhalmozódásából áll a mikrobapopulációban, ami egy bizonyos koncentráció elérésekor derepressziót okoz. a legtöbb virulencia faktor szintézise. Így a virulencia gének expressziója a mikrobapopuláció sűrűségétől függ. A jelenség biológiai értelme valószínűleg csak a mikrobiális populáció bizonyos sűrűségi szintjének elérése után kapcsolódik össze a virulencia faktorok szintézisének összehangolt beindulásával. A legtöbb virulenciafaktor és másodlagos metabolit expressziója a P. aeruginosa kooperatív érzékenységi szintjén szabályozott.

Az Acinetobacter nemzetség Gram-negatív (néha a Gram szerint festett alkohollal rosszul elszíneződött) mozdulatlan (a polárisan elhelyezkedő, 10-15 mikron hosszú és 6 mikron átmérőjű fimbriák miatt rándulások mozgása figyelhető meg) coccocillusokat egyesíti. Szigorúan aerob, oxidáz-negatív és kataláz-pozitív.

Az A. baumannii egy vízi szervezet, amely különféle mesterséges és természetes tározókban él. Ugyanakkor ezek a baktériumok száraz felületen akár 1 hónapig is képesek életben maradni.

Kórházi környezetben az A. baumannii gyakran kolonizálja a külső, belső és parenterális többszöri felhasználásra szánt oldatokat. MO-nak alacsony a virulenciája. Gyakran izolálható a betegek bőréből és köpetéből, sebekből, vizeletből, ami általában nem fertőzést, hanem kolonizációt jelez.

Az acinetobacter fertőzés kialakulása atipikus, inkább az immunhiányos betegekre jellemző. A fertőzés trópusibb a magas folyadéktartalmú szövetekre és szervekre (légző- és húgyutak, agy-gerincvelői folyadék, vér, peritoneális folyadék). Nozokomiális tüdőgyulladás, elhúzódó peritoneális dialízissel járó fertőzések, katéterrel összefüggő fertőzések formájában nyilvánul meg.

A MO jelenléte az intubált betegek légúti váladékában szinte mindig kolonizációra utal. A tüdőgyulladás epidemiológiailag összefüggésbe hozható a légzőkészülékek vagy folyadékok megtelepedésével, a mellhártyagyulladás elvezető rendszerekkel, a szepszis katéterekkel és egyéb infúziós eszközökkel és oldatokkal.

A kolonizáció jellemző jellemzőit és az Acinetobacter fertőzés előfordulását az 1. táblázat mutatja be.

MO izolálása

Mikrobiológiai szempontból a Pseudomonas aeruginosa igénytelen, különböző mesterséges táptalajokon (ENDO, Kligler, Koda, Levin stb.) normális körülmények között, 42 °C-ig (optimálisan -37 °C) növekszik, nem erjeszti a laktózt ill. sima kerek telepeket képez fluoreszkáló zöldes édes illatú színekből. A tiszta tenyészetből készített kenetben a rudak elrendezhetők egyenként, párban, vagy rövid láncokat alkothatnak. A P. aeruginosa sajátos tulajdonsága a "szivárvány lízis" jelensége, valamint a táptalaj intenzív festésének képessége (gyakrabban kék-zöld színben). A szerológiai diagnosztika segítségével viszonylag rövid időn belül kimutathatóak mind a fertőző ágens antigénjei, mind az immunrendszer antigén stimulációjára válaszul termelődő antitestek.

Vannak a P. aeruginosa-hoz kapcsolódó MO-k, mint például a S. maltophilia és a B. cepacia, amelyekhez helyes mikrobiológiai azonosítás differenciáldiagnózis szükséges. Ez annak köszönhető, hogy a S. maltophilia természetes rezisztenciával rendelkezik a karbapenemekkel szemben, a B. cepacia az aminoglikozidokkal szemben, a P. aeruginosa pedig természetes érzékenységgel rendelkezik velük szemben (bár rezisztenciát szerezhet).

Az Acinetobactert hagyományos táptalajokon tenyésztik 20-30°C hőmérséklet-tartományban, optimális növekedési hőmérséklet 33-35°C; ezeknek az MO-knak nincs szükségük növekedési faktorokra, és nem képesek denitrifikációra. A legtöbb törzs olyan ásványi táptalajokon nő, amelyek etanolt, acetátot, piruvátot, laktátot tartalmaznak egyedüli szén- és energiaforrásként, valamint ammóniumsókat vagy nitrátokat nitrogénforrásként.

Azonosítás. Gyakorlati laboratóriumban elegendő egy minimális tesztsorozatot alkalmazni az Acinetobacter nemzetségbe tartozó baktériumok azonosítására és más Gram-negatív MO-któl való megkülönböztetésére. Ebben az esetben a meghatározó jellemzők: a sejtek alakja (coccusok vagy kis rudak), a mobilitás hiánya, a MacConkey táptalajon való növekedés jellege és képessége (kis és közepes méretű laktóznegatív telepek), az indikátor színváltozásai a Kligler-féle poliszénhidrát agaron és a táptalaj lúgosítása, negatív citokróm-oxidáz teszt. Az Acinetobacter spp. más oxidáz-negatív, nem fermentáló baktériumoktól további vizsgálatokat alkalmaznak. Az Acinetobacter fajok azonosítása sokkal nehezebb, és általában nem végzik el a rutin gyakorlatban.

A P. aeruginosa rezisztenciája AMP-vel szemben

A klinikailag jelentős antipseudomonas aktivitással rendelkező antibiotikumok fő csoportjai a β-laktámok, aminoglikozidok és fluorokinolonok. A P. aeruginosa azonban többféle rezisztencia mechanizmussal rendelkezik:

• aminoglikozidokhoz - enzimatikus inaktiváció, csökkent permeabilitás, a hatás céljának módosítása;
• β-laktám AMP-kbe - a porincsatorna szerkezetének megváltozása (permeabilitás csökkenése), β-laktamázok általi hidrolízis, aktív felszabadulás az OprM fehérje részvételével, a PBP akciócél módosítása, a sejtek szerkezetének változása OprD porin fehérje;
• fluorokinolonokhoz - a hatás célpontjának (DNS-giráz) szerkezetének megváltozása, a kiválasztó rendszer aktiválása (MexA-MexB-OprM), a membrán permeabilitásának csökkenése.

Különösen fontos, hogy a betegek 30-50%-ában P. aeruginosa polyrezisztencia alakul ki monoterápia mellett is.

Acinetobacter spp. az AMP-hez

Az MO-k számos antibakteriális gyógyszerrel szemben rezisztensek, az izolálás forrásától és a fajtól függően. A betegekből származó törzsek ellenállóbbak az antibiotikumokkal szemben, mint az egészségügyi személyzetből vagy környezeti tárgyakból izolált baktériumok, és az A. baumannii rezisztenciája 10-20-szor magasabb lehet, mint a β-laktám antibiotikumok A-ra megállapított minimális gátló koncentrációja (MIC). lwoffii. A klinikai izolátumok túlnyomó többsége rezisztens a 100 NE / ml-nél nagyobb dózisú penicillinre, valamint az I-II generációs makrolidokra, linkozamidokra, kloramfenikolra és cefalosporinokra. A kórházi törzsek rezisztenssé válnak az antibakteriális gyógyszerek szélesebb körével szemben, de továbbra is viszonylag érzékenyek a karbapenemekre és az amikacinra.

Acinetobacter spp. β-laktám AMP-kké plazmid és kromoszómális β-laktamázok termelődésével, a sejtfelszíni struktúrák permeabilitásának csökkenésével és a penicillin-kötő fehérjék szerkezetének megváltozásával jár.

Az Acinetobacter izolátumok aminoglikozidokkal szembeni rezisztenciája az aminoglikozid-módosító enzimek mindhárom ismert csoportjának köszönhető: aminoacetil-transzferázoknak, adeniltranszferázoknak és foszforilázoknak, amelyeket plazmidokon és transzpozonokon lokalizált gének szabályoznak.

A fluorokinolonokkal szembeni rezisztencia a bakteriális DNS-giráz módosulása miatt következik be, a külső membrán fehérje szerkezetének megváltozása és a gyógyszer sejtbe való behatolásának csökkenése következtében.

Az AMP-re való érzékenység meghatározása

Első vonalbeli gyógyszerek a Pseudomonas spp. antibiotikum-érzékenységének meghatározásában. és Acinetobacter spp. a legnagyobb természetes aktivitású eszközök.

Ceftazidim- az egyik fő AMP, amelyet a mikroorganizmusok adott csoportja által okozott fertőzések kezelésére használnak.

cefepim a ceftazidiméhez hasonló természetes aktivitású, bizonyos esetekben megtartja aktivitását a ceftazidimre rezisztens MO-kkal szemben.

Gentamicin, amikacin. Az aminoglikozidokat nem alkalmazzák e baktériumcsoport által okozott fertőzések monoterápiájára, de sok esetben a kombinált terápia szükséges összetevői.

Ciprofloxacin a fluorokinolonok közül e fertőzéscsoport kezelésében a választott gyógyszernek számít.

Meropenem, imipenem. A meropenemet ezekkel a MO-kkal szemben a legmagasabb aktivitási szint jellemzi, az imipenem valamivel gyengébb. Mindkét karbapenem alkalmazásának célszerűsége azzal magyarázható, hogy egyes esetekben nincs köztük keresztrezisztencia.

A további gyógyszerek természetes aktivitásukat tekintve rendszerint gyengébbek, mint az első vonalbeli antibiotikumok, de sok esetben, elsősorban gazdasági okokból, terápiában alkalmazhatók. Ezenkívül figyelembe kell venni, hogy a nem fermentáló baktériumok jelentősen eltérnek az AMP-re való természetes érzékenység szintjétől.

Aztreonam, cefoperazon a fő tulajdonságai közel állnak a ceftazidimhez.

Cefoperazon/szulbaktám, tikarcillin/klavulanát. A terápiában alkalmazott inhibitorok nem képesek elnyomni a legtöbb P. aeruginosa által szintetizált β-laktamáz aktivitását, ezért a kombinált készítmények nem rendelkeznek jelentős előnnyel az eredeti antibiotikumokhoz képest. Ugyanakkor a cefoperazon/szulbaktám, valamint az ampicillin/szulbaktám rendkívül hatékony lehet az acinetobacter fertőzések kezelésében a szulbaktám belső aktivitása miatt.

karbenicillin. A toxicitás és a rezisztencia magas előfordulási gyakorisága miatt a karbenicillin alkalmazása a P. aeruginosa által okozott fertőzések kezelésére nem tekinthető megfelelőnek.

Mivel a Pseudomonas által okozott súlyos fertőzések kombinált terápia indikációi, a mikrobiológiai vizsgálatok eredményeinek a klinikára történő kiadásakor célszerű a mikrobiológiai szempontból leghatékonyabb antibiotikum-kombinációt feltüntetni.

Az anyagmintavétel általános követelményeiés a mikrobiológiai diagnosztikát a „Légúti fertőzések klinikailag jelentős kórokozói. Egy klinikus és mikrobiológus szinopszisa. 1. rész. Pneumococcus” (lásd: 3 (04), 2006) .

A fertőzés kockázati tényezői és jellemzői

A P. aeruginosa-ban több virulenciafaktor jelenléte miatt az e MO által okozott fertőzések potenciálisan virulensebbek, mint a többi opportunista kórokozó által okozott fertőzések.

A fertőzés forrása elsősorban a Pseudomonas aeruginosa-ban szenvedő betegek, valamint a kísérők. A Pseudomonas aeruginosa fertőzés terjedésének jelentős tényezője lehet a szennyezett háztartási cikkek, oldatok, kézkrémek, arctörülközők, nemi szervek, borotvakefe stb. Ritka tényező a fertőzés terjedése a fertőtlenített eszközökön, eszközökön és berendezéseken keresztül, amelyek eredménytelennek bizonyultak.

A Pseudomonas aeruginosa elsősorban a legyengült immunrendszerű embereket érinti: a kísérő betegségben szenvedő kórházi betegeket, időseket és gyermekeket. Számos állapot, mint például a cisztás fibrózis, égési sérülések, leukémia, urolithiasis, a mesterséges tüdőlélegeztetés (ALV) független hajlamosító kockázati tényező. A fertőzés kialakulására hajlamosító állapotok listája a 2. táblázatban található.

A legsúlyosabb nozokomiális fertőzések a lélegeztetőgépes tüdőgyulladás. E P. aeruginosa tüdőgyulladás kockázati tényezői közé tartozik a harmadik generációs cefalosporinokkal végzett korábbi kezelés, a hosszan tartó kórházi kezelés vagy az obstruktív tüdőbetegség. A bakteriológiailag igazolt, lélegeztetőgéppel összefüggő tüdőgyulladásban (az alsó légutakból speciális kefével nyert anyag szennyeződése, felső légúti szennyeződéstől védett, több mint 103 CFU/ml) a mortalitás 73%, az alsó légutak kolonizációjával. légúti P. aeruginosa (az anyag szennyezettsége kevesebb, mint 103 CFU / ml) - 19%.

A P. aeruginosa által okozott fertőzés elsődleges fókuszának bármilyen lokalizációja esetén bakteriémia alakulhat ki, ami jelentősen rontja a betegség prognózisát. A SENTRY multicentrikus európai tanulmány szerint a P. aeruginosa által okozott bakteremia előfordulása 5%. Ugyanakkor a teljes halálozási arány 40-75%, az attribútum - 34-48%.

A P. aeruginosa szerepe a közösségben szerzett fertőzések etiológiájában csekély.

A hosszan tartó kórházi kezelés vagy antimikrobiális terápia (különösen az acinetobaktériumokkal szemben alacsony aktivitású AMP-k), más betegek jelenléte, akiket ez a MO kolonizált, és az intenzív osztályos körülmények között invazív légzőszerszámok vagy katéterek használata hajlamosít acinetobacter kolonizáció (és ezt követően) előfordulására. fertőzés).

Mint fentebb említettük, az Acinetobacter spp. befolyásolja az immunhiányos betegeket. Leggyakrabban ezek a MO-k nozokomiális fertőzéseket okoznak. Sokan közülük viszonylag indolens, de rendkívül ellenállóak a terápiával szemben.

Kezelés

A Pseudomonas aeruginosa és acinetobacter fertőzések kezelésének problémája évről évre egyre sürgetőbbé válik az előfordulási gyakoriság növekedése, a MO rezisztencia növekedése és ennek megfelelően a terápia hatékonyságának csökkenése miatt. A pulmonológiában a MO adatok eradikációjának problémája gyakrabban kapcsolódik olyan nozológiákhoz, mint a nosocomialis tüdőgyulladás és a cisztás fibrózis, ritkábban a krónikus gennyes bronchitis, a mellhártyagyulladás és a közösségben szerzett tüdőgyulladás.

Az elmúlt években antipszeudomonális vakcinák, biofilm-gátlók és "kvórumérzékelés" létrehozására irányuló munka folyt. Egészen a közelmúltig a ciprofloxacin és a ceftazidim vagy a karbenicillin és a gentamicin kombinációja, gyakran piperacillinnel kombinálva, volt a standard kezelés a Pseudomonas aeruginosa fertőzésben. A jelenlegi adatok azonban az utolsó két említett gyógyszerrel, valamint a karbapenemekkel szembeni rezisztencia jelentős növekedését mutatják. A fentiek fényében a következő kezelési rendek lehetnek a leghatékonyabbak:

• ciprofloxacin + amikacin;
• ceftazidim + amikacin;
• ceftazidim + ciprofloxacin + amikacin.

Ezenkívül ügyeljen arra, hogy a helyi érzékenység rutinszerű monitorozására és a kezelési rend megfelelő módosítására van szükség.

Az antibiotikumok kiválasztása az Acinetobacter spp. A kórházi fertőzések szintén nagyon korlátozottak, és magukban foglalják az imipenemet, a meropenemet, az amikacint egy hatékony β-laktámmal vagy ciprofloxacinnal kombinálva. Enyhe fertőzések kezelésére az ampicillin/szulbaktám hatásos lehet, elsősorban a szulbaktám független aktivitása miatt. A súlyos és közepesen súlyos fertőzések kezelésében azonban a választott gyógyszer a cefoperazon/szulbaktám kombinált antibiotikum. A szulbaktám megnégyszerezi a cefoperazon aktivitását és kiterjeszti hatásspektrumát, a cefoperazon-rezisztens Acinetobacter törzsek MIC-értéke (>128 g/l) pedig 12,5 g/l-re csökken. Klinikai hatékonyságát számos multicentrikus vizsgálat igazolta.

Szükség esetén a következő kombinációk használhatók:

• cefoperazon/szulbaktám + amikacin;
• karbapenem + amikacin.

Go és Cunha (1999) szerint a kolistin, a polimixin B, a rifampicin, a mino- és a tigeciklin, amelyek antiacinetobacter aktivitással is rendelkeznek.

A P. aeruginosa és Acinetobacter spp. által okozott fertőzések kezelésében az utóbbi időben aktívan fontolóra vették új fluorokinolonok alkalmazásának lehetőségét. A levofloxacint tanulmányozták a legszélesebb körben e tekintetben, és már számos szabványos kezelési módban javasolták a különböző országokban.

Példaként bemutatjuk a közelmúltban megjelent cikkünkből a nozokomiális tüdőgyulladás kezelési rendjét, valamint a Pseudomonas aeruginosa kockázatával járó súlyos, közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelési rendjét az Amerikai Protokoll a Közösségben szerzett tüdőgyulladás kezeléséről ASCAP 1 -2005 (táblázat). 3, ).

Következtetés

A P. aeruginosa és az Acinetobacter spp.-t tartják az egyik „legproblémásabb” kórokozónak. A pulmonológiai és terápiás gyakorlatban olyan súlyos állapotokban jelentősek, mint a nozokomiális és lélegeztetőgépes tüdőgyulladás, cisztás fibrózis. Ezeket az MO-kat a természetes rezisztencia jelentős szélessége jellemzi, de ami a legfontosabb, a szerzett rezisztencia gyorsan fejlődő szintje. Ugyanakkor számos törzs rezisztenciát mutat az AMP összes fő csoportjával szemben egyidejűleg (többrezisztencia). Egyes esetekben az orvos a választás hiánya miatt zsákutcába kerül.

Ez indokoltan komoly aggodalomra ad okot a tudományos orvosi közösségben, kiterjedt és összehangolt munkát igényel az érzékenység állapotának nyomon követése, az AMP-k használatára vonatkozó formulák és szabványok létrehozása, új antimikrobiális szerek, oltóanyagok és egyéb hatásmechanizmusú gyógyszerek kifejlesztése, amelyek megoldhatják a megoldást. a multirezisztens gram-negatív, nem fermentatív mikroorganizmusok, például a Pseudomonas aeruginosa és az Acinetobacterium problémája.

1 Az antibiotikumok kiválasztása és a közösségben szerzett tüdőgyulladás (ASCAP) eredmény-hatékony kezelése.

A hivatkozások listája a szerkesztőségben található

Acinetobacter baumannii által okozott fertőzések: kockázati tényezők, diagnózis, kezelés, megelőzési módszerek /

Fehérorosz Állami Orvosi Egyetem Antimikrobiális Kemoterápiás Kutatóintézet, Szmolenszki Állami Orvosi Akadémia, Orosz Föderáció

Gorbich U.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

által kiváltott fertőzésekAcinetobacter baumannii: kockázati tényezők, diagnosztika, kezelés, megelőzési megközelítések

Nozokomiális fertőzések (lat. nosocomium kórház, görög nosocmeo- kórház, betegellátás) - ezek olyan fertőzések, amelyek a betegben a kórházi kezelés után legalább 48 órával alakultak ki, feltéve, hogy a fertőzés nem létezett, és nem volt lappangási időszakban a kórházi felvételkor; korábbi kórházi kezelésből eredő fertőzések, valamint az egészségügyi dolgozók szakmai tevékenységükhöz kapcsolódó fertőző betegségei.

Különböző szerzők szerint a nozokomiális fertőzésben szenvedő betegek száma 3-15% ?. Ezek 90%-a bakteriális eredetű; vírusos, gombás kórokozók és protozoonok sokkal ritkábban fordulnak elő.

Az antibiotikumok korszakának kezdetétől és a huszadik század 60-as éveiig. A nozokomiális fertőzések (HAI) körülbelül 65%-a staphylococcus eredetű volt. A penicillináz-stabil antibakteriális gyógyszerek megjelenésével az orvosok arzenáljában ezek háttérbe szorultak, átadva a helyüket a gram-negatív baktériumok okozta fertőzéseknek.

Jelenleg annak ellenére, hogy a Gram-pozitív mikroorganizmusok és a gombák a nozokomiális fertőzések kórokozójaként kissé megnövekedett etiológiai szerepük van, az antibakteriális gyógyszerekkel szemben többszörösen rezisztens Gram-negatív mikroorganizmus-törzsek komoly problémát jelentenek a világ kórházaiban. Számos szerző szerint ezek gyakorisága az összes nozokomiális fertőzés 62-72%-a között mozog. Az összes nozokomiális fertőzés (kivéve az angiogén eredetű) és a szepszis legfontosabb kórokozói a családba tartozó mikroorganizmusok. Enterobacteriaceaeés nem fermentáló baktériumok, amelyek közé tartozik Pseudomonasaeruginosaés Acinetobacterspp. .

A nemzetség klinikailag legjelentősebb faja Acinetobacter van Acinetobacter baumannii(2-es genotípus), amely a Gram-negatív fertőzések 2-10%-át okozza Európában és az USA-ban, az összes nozokomiális fertőzés legfeljebb 1%-át.

Rizikó faktorok

által okozott fertőzések gyakori kockázati tényezőjeként A. baumannii, kioszt:

Férfi nem;

Idős kor;

Egyidejű betegségek jelenléte (rosszindulatú vérbetegségek, szív- és érrendszeri vagy légzési elégtelenség, disszeminált intravaszkuláris koaguláció);

Az invazív kezelési és monitorozási módszerek alkalmazásának időtartama (lélegeztetés több mint 3 napig; gyógyszerek inhalációs beadása; nasogasztrikus szonda bevezetése; tracheostomia; hólyag, központi véna, artéria katéterezése, műtét);

Hosszabb tartózkodás kórházban vagy intenzív osztályon (ICU);

Korábbi antibiotikum terápia cefalosporinokkal, fluorokinolonokkal vagy karbapenemekkel.

Az intenzív osztályba való belépés előtti műtét körülbelül ötszörösére növeli a fertőzés kockázatát.

A karbapenem-rezisztens törzzsel való fertőzés kockázati tényezőjeként A. baumannii felnőttek esetében eddig a következőket ismertettük: a kórház nagy mérete (több mint 500 ágy); kórházi kezelés az intenzív osztályon vagy sürgősségi indikációk miatti kórházi kezelés; hosszú tartózkodás a kórházban; a CRAB-ban szenvedő betegek nagy sűrűsége az osztályon; férfi nem; immunszuppresszió; IVL, a húgyutak vagy artériák katéterezése, hemodialízis; közelmúltbeli műtét; sebek pulzusmosása; meropenem, imipenem vagy ceftazidim korábbi alkalmazása.

A Fehérorosz Köztársaságban a nozokomiális izolátumokkal való kolonizáció/fertőzés kockázati tényezőjeként Acinetobacter baumannii, a karbapenem antibiotikumokkal szemben rezisztensek, az "antipseudomonális" karbapenemek korábbi alkalmazása, a húgyúti katéterezés, a nem terápiás osztályon történő kórházi kezelés, valamint a 40 év alatti életkor került kiemelésre (1. táblázat).

Asztal 1 Karbapenem-rezisztens törzzsel való kolonizáció/fertőzés kockázati tényezői A. baumannii kórházi egészségügyi szervezetekben Minszkben(személyes, nem publikált adat)

* Odds ratio (OR) – az egyik esemény valószínűségének aránya egy másik eseményhez képest, vagy egy esemény bekövetkezésének esélye és annak az esélye, hogy egy esemény nem következik be; ** meropenem, imipenem, doripenem.

Acinetobacterrel kapcsolatos

fertőzések

A. baumannii a legtöbb esetben súlyosan beteg immunhiányos betegek betegségét okozza. Ez a mikroorganizmus okozhat légúti fertőzéseket (sinusitis, tracheobronchitis, tüdőgyulladás), véráramlást (szepszis, természetes és mesterséges billentyűk endocarditise), húgyúti, seb- és műtéti fertőzéseket, bőr- és lágyszöveti fertőzéseket (beleértve a necrotizáló fasciitist is). , idegrendszer (meningitis , ventriculitis, agytályog), intraabdominalis (különféle lokalizációjú tályogok, hashártyagyulladás), mozgásszervi rendszer (osteomyelitis, ízületi gyulladás).

Saját kutatásunk szerint 15 kórházi egészségügyi szervezetben Minszkben, a szerkezetben A. baumannii-az összefüggő fertőzésekben a véráramfertőzések dominálnak, ez a kórokozó által okozott fertőzések 39,4%-át teszi ki. A második helyet a légúti fertőzések (35,4%), a harmadikat (19,7%) a bőr és a lágyszövetek fertőzései (beleértve a műtéti seb fertőzéseit is) foglalják el. Osteomyelitist az esetek 4,7% -ában, húgyúti fertőzéseket - az esetek 0,8% -ában figyeltek meg.

A véráram fertőzései. által okozott véráramfertőzések klinikai megnyilvánulásai A. baumannii, az átmeneti bakteremiától a rendkívül súlyos, magas halálozási arányú betegségig terjednek. A fertőzés kapuja leggyakrabban a légutak, azonban a szeptikus folyamat elsődleges kifejlődésével az intravaszkuláris katéterek játsszák a főszerepet. Ritkábban a bejárati kapuk a húgyutak, a bőr és a lágyszövetek, az égési sebek, a hasi szervek és a központi idegrendszer. Nosocomialis szepszis miatt A. baumannii, az esetek 73%-ában a kórházi kezelés 15. napja után alakul ki. Szeptikus sokk az Acinetobacterrel összefüggő szepszisben szenvedő betegek körülbelül 30%-ánál alakul ki. Ugyanakkor az intravaszkuláris katéterekkel összefüggő bakteremiás betegek prognózisa jobb, feltehetően azért, mert a katéter eltávolításával a fertőzés forrása eltávolítható a szervezetből.

által okozott véráramfertőzések kialakulásának kockázati tényezői A. baumannii, sürgősségi kórházi kezelés, elhúzódó kórházi tartózkodás, korábbi acinetobaktérium kolonizáció, invazív beavatkozások nagy aránya, gépi lélegeztetés, előrehaladott életkor vagy 7 nap alatti életkor, 1500 g-nál kisebb súly (újszülötteknél), immunszuppresszió, rosszindulatú betegségek, szív- és érrendszeri elégtelenség, veseelégtelenség, légzési elégtelenség az intenzív osztályra kerüléskor, az intenzív osztályon kialakult szepszis anamnézisében, korábbi antibiotikum terápia (különösen ceftazidim vagy imipenem).

Légúti fertőzések. A. baumannii, együtt Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonasmaltophiliaés az MRSA a nozokomiális tüdőgyulladás késői (későbbi, mint 5 nappal kialakuló) epizódjainak kórokozója. A fertőzés kezdetének időpontja mellett fontos a korábbi antibiotikum terápia és az elmúlt 60 napon belüli kórházi kezelés is.

Nosocomialis Acinetobacter-asszociált tüdőgyulladás leggyakrabban poliszegmentális. Megfigyelhető üregek kialakulása a tüdőben, pleurális folyadékgyülem, bronchopleurális fisztula kialakulása.

A VAP kialakulásának független kockázati tényezői által okozott A. baumannii korábbi antibiotikum terápia és akut légzési distressz szindróma jelenléte. Egy korábbi szepszis epizód, antibakteriális szerek alkalmazása a fertőzés kialakulása előtt (különösen imipenem, fluorokinolonok és harmadik generációs cefalosporinok, piperacillin/tazobaktám), 7 napnál hosszabb gépi lélegeztetés, reintubáció, kórházi tartózkodás időtartama. egy multirezisztens törzs által okozott VAP kialakulásának kockázati tényezői A. baumannii .

A. baumannii a nozokomiális tracheobronchitis (NTB) harmadik leggyakoribb oka a gépi lélegeztetésben részesülő betegeknél, az NTB esetek 13,6 és 26,5%-át okozva sebészeti, illetve terápiás patológiás betegeknél. Az NTP kialakulása jelentősen megnövelte az intenzív osztályon való tartózkodás és a gépi lélegeztetés időtartamát, még azokban az esetekben is, amikor a betegeknél ezt követően nem alakult ki nozokomiális tüdőgyulladás.

Bőr és lágyrész fertőzések. A.baumannii jelentős kórokozó a traumás sérülésekben, égési sebekben, valamint a posztoperatív sebek fertőző szövődményei kapcsán is. által okozott bőr- és lágyrészfertőzések A. baumannii, az esetek többségében bakteriémia bonyolítja.

Az acinetobaktériumok az intravénás katéter helyén képesek a bőr alatti zsírszövet fertőzését okozni, melynek feloldása csak annak eltávolítása után érhető el.

Az idegrendszer fertőzései. Acinetobacter baumannii nozokomiális agyhártyagyulladást, agytályogot okozhat. Az agyhártyagyulladás akutan vagy fokozatosan kialakulhat. A bőrön petechiális kiütés figyelhető meg (az esetek 30%-ában). A cerebrospinális folyadék változásai agyhártyagyulladásban, amelyet a A. baumannii, nem különböznek a más etiológiájú agyhártyagyulladás megfelelő változásaitól, és a következők képviselik: pleocytosis a neutrofilek túlsúlyával, a fehérje- és tejsavszint növekedése, valamint a glükózszint csökkenése.

Az acinetobacter meningitis kialakulásának kockázati tényezői a következők: sürgősségi idegsebészeti beavatkozás, külső ventriculostomia (különösen ³ 5 napig), cerebrospinalis sipoly jelenléte és antibakteriális gyógyszerek irracionális alkalmazása idegsebészeti intenzív osztályokon.

Húgyúti fertőzések (UTI). Az alsó húgyutak gyakori kolonizációja ellenére az Acinetobacterium ritkán okozza az UTI-t. Acinetobacter spp.. a nozokomiális húgyúti fertőzések 1-4,6%-ában emelkedik ki.

Az Acinetobacterrel összefüggő húgyúti fertőzések kockázati tényezői a katéter jelenléte a hólyagban és a nephrolithiasis.

egyéb fertőzések. Az acinetobaktériumok hashártyagyulladást okoznak hosszú távú ambuláns peritoneális dialízisben részesülő betegeknél; valamint cholangitis a transzhepatikus cholangiographia vagy az epeúti elvezetés hátterében. Osteomyelitis és ízületi gyulladás okozta A. baumannii mesterséges implantátumok bevezetésével vagy traumával kapcsolatos. A lágy kontaktlencsék szennyeződésével (szaruhártya fekélyesedéssel és perforációval) összefüggő acinetobacterrel összefüggő szemkárosodásokat is leírtak. A látószerv egyéb elváltozásai is kialakulhatnak a kötőhártya-gyulladástól az endoftalmitisig.

Diagnózis és meghatározás

érzékenység az antimikrobiális szerekkel szemben

A klinikai gyakorlatban a fertőzések által okozott A. baumannii, amelyet a betegek bőrének, légúti és húgyúti, gyomor-bél traktusának kolonizációja előz meg. Jelentős eloszlás A. baumannii kolonizáló mikroorganizmusként a helyzet objektív értékelését igényli a beteg biológiai anyagából történő izoláláskor. Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy a kiválasztás Acinetobacterspp. mint kolonizáló mikroorganizmus prognosztikailag szignifikáns a későbbi nozokomiális fertőzés etiológiájának meghatározásában (pozitív/negatív prediktív érték - 94/73% VAP, 43/100% véráramfertőzések esetén).

Nosocomialis fertőzés diagnosztizálása, beleértve A. baumannii-asszociált, klinikai szempontból hagyományosan 4 szakaszra oszlik:

1. Klinikai anyagok gyűjtése és szállítása.

2. A kórokozó azonosítása.

3. Az izolált mikroorganizmus etiológiai jelentőségének meghatározása.

4. Az antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenység meghatározása és az eredmények értelmezése.

A klinikai anyagok megfelelő gyűjtése és szállítása minimálisra csökkentheti a pontatlan laboratóriumi eredmények valószínűségét, és ezáltal csökkentheti az antimikrobiális szerek „nem megfelelő” felírását.

A klinikai anyag mikrobiológiai vizsgálatra történő felvételének általános szabályai (módosítva):

1. A mintavételt lehetőség szerint az antibiotikum terápia megkezdése előtt kell elvégezni. Ha a beteg már antibiotikum terápiában részesül, akkor a klinika Az anyagot közvetlenül a gyógyszer következő beadása előtt kell bevenni.

2. A bakteriológiai vizsgálathoz szükséges anyagot közvetlenül a fertőzés forrásától kell venni. Ha ez nem lehetséges, használjon más, klinikailag jelentős biológiai anyagot.

3. Szigorúan tartsa be az aszepszis szabályait, elkerülve az anyag idegen mikroflórával való szennyeződését.

4. A sebből, a nyálkahártyáról, a szemből, fülből, orrból, garatból, nyaki csatornából, hüvelyből, végbélnyílásból származó váladék, kenet levételéhez használjon steril vattakorongokat. Vér, genny, agy-gerincvelői folyadék és váladékok esetén - steril fecskendők és speciális szállítóközegek; köpet, vizelet, széklet esetén - steril, szorosan lezárt tartályok.

5. Az anyagmennyiségnek elegendőnek kell lennie a vizsgálathoz.

6. A natív anyagokat a lehető legrövidebb időn belül (legkésőbb 1,5-2 órával az átvételt követően) a laboratóriumba szállítjuk. Az anyagot hűtőszekrényben 4 ° C-on tárolhatja (kivéve a kapott biológiai anyagot normálisan steril lókuszokból: agy-gerincvelői folyadék, vér, intraartikuláris és pleurális folyadék). Szállítóközeg használata esetén a klinikai anyag 24-48 óráig tárolható.

7. A folyékony biológiai anyag közvetlenül egy fecskendőben szállítható, melynek hegyére steril kupakot vagy szögletes tűt helyezünk.

A kórokozó azonosítása. Nemzetség Acinetobacter(család Moraxellaceae) szigorú aerob, immobilis Gram-negatív laktóz-nem fermentáló oxidáz-negatív, 1-1,5 x 1,5-2,5 mikron méretű kataláz-pozitív coccobaktériumokból áll, amelyek csak oxigén jelenlétében oxidálják a glükózt savvá és képesek szaporodni közönséges felületen. tápközeg. A sűrű táptalajokon a telepek simaak, átlátszatlanok, méretük valamivel kisebb, mint az enterobaktériumok képviselői.

Ezeknek a mikroorganizmusoknak tipikus morfológiai formájuk van klinikai anyagból vagy folyékony tápközegből készült kenetekben. Ha sűrű táptalajon nő a kenetekben lévő antibiotikumok jelenlétében, a baktériumok rúd alakúak. Az Acinetobaktériumok egyes izolátumai megőrizhetik a kristályibolya színt, rosszul elszíneződnek a Gram-foltokon, ami félre Gram-pozitív baktériumként értelmezhető.

Az eredmények értelmezése(módosításokkal és kiegészítésekkel). A szerzők mély meggyőződése szerint az opportunista nozokomiális mikroflórával összefüggő fertőzés megbízható kritériuma, pl. Acinetobacter baumannii, a tenyészet steril forrásból való izolálása.

Vér. A vizsgálathoz szükséges anyagot legalább két perifériás vénából kell venni, különböző fiolákban. Ne vegyen vért a vénás katéterből, hacsak nem gyanús a katéterrel összefüggő fertőzés. A katéterből és a perifériás vénából vett és kvantitatív módszerrel beoltott két vérminta tenyészeteinek összehasonlításakor a vénás vértenyészetből származó azonos telepek számának 5-10-szeresét meghaladó telepnövekedést kapunk a katéterből. a katéterrel kapcsolatos fertőzés jelenléte.

Folyadék. Kiválasztás A. baumannii alacsony koncentrációknál megnehezíti az eredmények értelmezését, különösen azokon az osztályokon, ahol ez a mikroorganizmus gyakran kolonizálja a betegek bőrét. Etiológiai jelentőségének valószínűsége jelentősen megnő, ha acinetobaktériumokat izolálnak a cerebrospinális folyadékból olyan betegeknél, akiknél fennáll a fertőzés okozta A.baumannii, a központi idegrendszeren kívül (ún. másodlagos agyhártyagyulladás), idegsebészeti beavatkozások után, áthatoló koponyasérülésben szenvedő betegeknél, különösen az acinetobacterrel összefüggő fertőzések fennálló kockázati tényezőinek hátterében.

A nem steril lókuszokból izolált acinetobaktériumok klinikai jelentőségének értelmezése többtényezős folyamat, amely az anyagot átvevő klinikus, mikrobiológus, szakorvos képzettségétől és a beteg állapotától függ. A következő kritériumok bizonyos mértékig feltételesek, ugyanakkor növelik annak valószínűségét, hogy az izolált mikroorganizmust kolonizáló ágensként vagy fertőző ágensként megfelelően értelmezzék.

Köpet. Az acinetobaktériumok izolálása ³ 10 6 CFU / ml mennyiségben (hörgőmosásból ³ 10 4 CFU / ml) diagnosztikailag jelentős, feltéve, hogy betartják a köpetmintavétel szabályait. Ezek az értékek azonban nem abszolútak, mivel az antibiotikum-terápia hátterében a köpetben az ok-okozatilag jelentős baktériumok száma csökken, és fordítva, nő a kolonizáló mikroflóra koncentrációja.

A köpet vizsgálatakor annak bakterioszkópiája kötelező, mivel ez lehetővé teszi a felvett anyag minőségének megítélését. 10-nél több hámsejt és/vagy 25-nél kevesebb polimorfonukleáris leukocita jelenléte egy látómezőben kis nagyítás mellett a minta nyállal való szennyeződését jelzi, ezért ennek az anyagnak a további vizsgálata nem megfelelő. Ebben az esetben a köpetet ismét le kell venni a mintavételi szabályok betartásával.

Anyag sebfertőzéshez. A vizsgálati anyag izolátumokkal való esetleges szennyeződését ki kell zárni. A. baumannii a bőr felszínéről, különösen tampon használatakor. Vegyes kultúrák izolálásakor előnyben kell részesíteni a nagyobb koncentrációban izolált mikroorganizmusokat.

Vizelet. Diagnosztikailag jelentős a baktériumok izolálása ³ 10 5 CFU / ml koncentrációban a betegség tüneteinek jelenlétében. Ha közvetlenül a húgyhólyagból veszünk vizeletet a húgyutak katéterezése nélkül, az acinetobaktériumok izolálása bármely titerben jelentős. Három vagy több típusú mikroorganizmus jelenléte nagy koncentrációban a vizeletgyűjtés vagy a nem megfelelő tárolás során bekövetkezett szennyeződést jelzi.

Egy további etiológiai jelentőségű marker Acinetobacter baumannii a beteg általános állapotának pozitív dinamikája az antiacinetobacter terápia hátterében.

Az antibiogram értelmezése(módosításokkal és kiegészítésekkel). Miután megkapta a kórokozó antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének vizsgálatának eredményeit, az etiotróp terápiát nem szabad formálisan előírni, csak az antibiogram jelzéseire támaszkodva. A szervezet érzékenysége egy adott antimikrobiális gyógyszerre in vitro nem mindig korrelál a tevékenységével in vivo. Ennek oka lehet egyrészt a gyógyszer farmakokinetikájának és/vagy farmakodinamikájának egyéni jellemzői ebben a betegben, másrészt a kutatási módszertan hibái, a felhasznált anyagok minősége stb.

Az antibiogram elemzésekor nem egy konkrét gyógyszer(ek)re kell figyelni, amelyekre a kórokozó érzékeny/rezisztens, hanem a teljes kép egészére. Ez lehetővé teszi az Acinetobaktériumok valószínű rezisztencia fenotípusának a tényleges adatokkal való összehasonlításával az utóbbi korrigálását, elkerülve ezzel a hatástalan gyógyszerek felírását.

Különösen a kiterjesztett spektrumú béta-laktamázt (ESBL) termelő törzsek azonosításához kell figyelmet fordítani a kórokozó cefoxitinre és aztreonámra való érzékenységére. Ha az izolátum ESBL-t termel, a cefoxitin aktív marad, de az aztreonam nem. Ebben az esetben az izolátumot az összes I-IV generációs cefalosporinnal és aztreonámmal szemben rezisztensnek kell tekinteni, függetlenül az antibiogram tényleges eredményeitől. Ha a törzs rezisztens a cefoxitinre, de érzékeny az aztreonámra, akkor kromoszómális béta-laktamázt termel. Ebben az esetben a IV generációs cefalosporinok megtarthatják aktivitásukat.

Ha az érzékenységet csak az "antipszeudomonális" karbapenemek egyikére határozzák meg, akkor a többi érzékenységét nem kell analógiával értékelni. A karbapenemek különböző képviselői egyenlőtlenül érzékenyek az egyik vagy másik rezisztencia mechanizmusára. A. baumannii, amely rezisztens például a meropenemmel szemben, érzékeny maradhat az imipenemre és/vagy a doripenemre, és fordítva.

Ha kolisztinre rezisztens törzset találnak, ezt az eredményt óvatosan kell kezelni, és az érzékenységet újra meg kell vizsgálni a kontroll törzsek párhuzamos vizsgálatával.

Ami az aminoglikozidokat illeti, az antibiotikum profil értelmezése rendkívül nehézkes az aminoglikozidokat módosító enzimek nagy száma és szubsztrátprofiljuk változékonysága miatt. Ezért az aminoglikozidok esetében egy osztályon belül az érzékenység/rezisztencia kombinációk széles választéka elfogadható.

A legtöbb klinikai izolátum A. baumannii rezisztensek a fluorokinolonokra és a kloramfenikolra, ezért óvatosan kell eljárni, amikor ezeket a gyógyszereket etiotróp gyógyszerként választják az acinetobacterrel összefüggő fertőzések kezelésére, az antibiotikum-érzékenység megállapításának eredményei ellenére. Ezenkívül az érzékenység felmérése Acinetobacter baumannii Kinolonok esetében figyelembe kell venni azt a tényt, hogy a DNS-giráz (gyrA) vagy a topoizomeráz IV (parC) génjének egyetlen mutációja elegendő a nem fluorozott kinolonokkal szembeni rezisztencia kialakulásához. A fluorokinolonokkal szembeni rezisztencia kialakulásához mindkét gén mutációira van szükség. Ezért egy olyan antibiogram eredményének megszerzésekor, amely egy törzs nalidixinsavra vagy pipemidinsavra való érzékenységét jelzi, és egyidejűleg rezisztens a fluorozott kinolonokkal szemben, rendkívül szkeptikusnak kell lenni az antibiogram egészével kapcsolatban.

Az antibiotikum grammok értelmezésekor azt is figyelembe kell venni Acinetobacterspp. általában természetes rezisztenciával rendelkeznek az I. és II. generációs cefalosporinokkal, természetes és aminopenicillinek, trimetoprimmel, foszfamicinnel szemben.

Az ellenállás jellemzésére Acinetobacter baumannii A következő kifejezések használata javasolt:

rezisztív ( ellenálló) Acinetobacterbaumannii- érzéketlen egy antimikrobiális gyógyszerre;

Többszörösen ellenálló ( multidrog- ellenálló - MDR) Acinetobacterbaumannii- érzéketlen ³ 1 gyógyszerre a táblázatban felsorolt ​​³ 3 osztályban. 2;

2. táblázat. Az osztályozáshoz használt antimikrobiális szerek Acinetobacter spp. az ellenállás mértéke szerint

Osztály	Antimikrobiális
Aminoglikozidok	Gentamicin
	Tobramicin
	Amikacin
	Netilmicin
"Antipseudomonális" karbapenemek	Imipenem
	Meropenem
	Doripenem
"Antipseudomonális" fluorokinolonok	Ciprofloxacin
	Levofloxacin
"Antipseudomonális" penicillinek + β-laktamáz inhibitorok	Piperacillin/Tazobaktám
	Ticarcillin/klavo-lanát
Cefalosporinok	Cefotaxim
	Ceftriaxon
	Ceftazidim
Folsav metabolizmus gátlók	Co-trimoxazol
Monobaktámok	Aztreonam
béta-laktámok + szulbaktám	Ampicillin-sul-
	Cefoperazon-sul-
Polimixinek	Colistin
	Polimixin B
Tetraciklinek	Tetraciklin
	Doxiciklin
	minociklin

Kifejezetten ellenálló ( alaposandrog- ellenálló - XDR) Acinetobacterbaumannii- érzéketlen a táblázatban felsorolt ​​³ 1 gyógyszerre a ³ 8 osztályban. 2;

Panproof ( pandrug- ellenálló - PDR) Acinetobacterbaumannii- érzéketlen a táblázatban felsoroltakra. 2 antimikrobiális szer.

Az antibiogram elemzése során a rezisztencia minőségi jellemzőinek értelmezésénél nem kevésbé fontos a minimális gátló koncentráció (MIC) meghatározása. Egyes esetekben, különösen, ha a mikroorganizmus közepesen rezisztens (azaz a MIC-érték meghaladja az érzékenységi küszöböt, de nem éri el a rezisztencia küszöbértékét), a gyógyszer farmakokinetikai jellemzői alapján el lehet érni a gyógyszer koncentrációja, amely meghaladja a fertőzés fókuszában a MIC-et, a maximális dózis felírásakor és/vagy hosszan tartó adagolási rend alkalmazása esetén. A véletlen besorolású, kontrollált vizsgálatok szerint különösen a folyamatos adagolás mellett a szérumban elért állandó gyógyszerkoncentráció 5,8-szorosa az időszakos kezeléssel elérhető minimális koncentrációnak. D. Wang tanulmányában pedig összehasonlították a meropenem 8 óránként 1 g-os dózisát intravénásan egyórás infúzióban és 0,5 g-os adagban 6 óránként háromórás infúzióban a kezelés során. multirezisztens törzsek által okozott lélegeztetőgépes tüdőgyulladás A. baumannii, azt találták, hogy a gyógyszer koncentrációja a vérszérumban az injekciók közötti idő 54, illetve 75,3%-ában haladta meg a MIC értéket; az antibiotikum terápia költsége szignifikánsan másfélszer alacsonyabb volt a második csoportban. táblázatban. A 3. ábra az érzékenység MIC szerinti értelmezésének kritériumait és a mikroorganizmusok növekedésének megfelelő zónáit mutatja be szilárd táptalajon az Európai Bizottságnak az antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenység meghatározására vonatkozó ajánlásai szerint. Az Európai Bizottság az Antimikrobiális érzékenységi vizsgálattal (EUCAST).

3. táblázat Érzékenység értelmezési kritériumai Acinetobacter spp.. antimikrobiális szerekre a MIC és a növekedési retardációs zónák (EUCAST) által

Antimikrobiálisdrog	MIC (mg/l)		lemezen (mcg)		A satnya zóna(mm)
karbapenemek
Doripenem
Imipenem
Meropenem
Fluorokinolonok
Ciprofloxacin
Levofloxacin
Aminoglikozidok
Amikacin
Gentamicin
Netilmicin
Tobramicin
Colistin*
Trimetoprim-szulfametoxazol

* Rosszul diffundál szilárd tápközegbe. Kizárólag az IPC meghatározása!

Kezelés

által okozott nozokomiális fertőzések terápiája Acinetobacter baumannii, az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések kezelésének általános szabályai szerint történik (1. ábra). Antiacinetobacter terápia empirikus felírása kórházi fertőzés gyanúja esetén indokolt azoknál az egészségügyi szervezeteknél, illetve szervezeti egységeiknél, ahol A. baumannii kockázati tényezőket figyelembe véve az egyik vezető kórokozója ezeknek a fertőzéseknek.

A folyamatban lévő terápia hatékonyságának értékelését annak megkezdése után 48-72 órával kell elvégezni, függetlenül attól, hogy a terápiát empirikusan vagy a kórokozó izolálása után írták elő. Ennek a klinikai kép dinamikáján és a mikrobiológiai vizsgálatok eredményein (beleértve az ismételt vizsgálatokat is) kell alapulnia, és a klinikai képnek kell az értékelésnél az uralkodó tényezőnek lennie.

Annak ellenére, hogy számos tanulmány jelezte az antibiotikum-terápia időtartamának csökkentésének lehetőségét, az antimikrobiális kezelés időtartamát nem szabad lerövidíteni olyan fertőzések esetén, amelyeket A. baumannii. Így egy multicentrikus randomizált vizsgálatban azt találták, hogy a nem fermentáló gram-negatív mikroorganizmusok által okozott VAP antibakteriális terápia időtartamának 15-ről 8 napra történő csökkentése a relapszusok gyakoriságának növekedésével jár.

A terápia kiválasztásakor figyelembe kell venni, hogy világszerte a legaktívabb antibakteriális gyógyszerek A. baumannii szulbaktám, karbapenemek, aminoglikozidok, polimixinek, tigeciklin és minociklin. Azonban az empirikus terápiához használható specifikus antimikrobiális szer kiválasztása A. baumannii-az összefüggő fertőzéseket azon osztály vagy egészségügyi szervezet helyi adatai alapján kell meghatározni, ahol a nozokomiális fertőzés kialakult.

Abban az esetben, ha az antimikrobiális terápiát az acinetobaktériumok kóros anyagból történő izolálása után írják elő, az antibiotikum kiválasztását az antibiogramon kell alapul venni, figyelembe véve annak eredményeinek értelmező elemzését ("Az antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenység diagnosztizálása és meghatározása" szakasz). .

Sulbactam. A sulbactam jelenleg a választott gyógyszer az Acinetobacter okozta fertőzések kezelésére. A Fehérorosz Köztársaságban a kórházi izolátumok 84,8%-a érzékeny erre az antimikrobiális szerre A. baumannii.

A szulbaktám belső mikrobaellenes hatással rendelkezik A. baumannii, amely független a béta-laktám gyógyszertől azzal kombinálva.

Kísérleti állatkísérletek során a szulbaktám hatékonysága a karbapenemek karbapenem-érzékeny acinetobaktériumokkal szembeni hatékonyságával volt összehasonlítható. A klinikai vizsgálatok során a szulbaktám/béta-laktám kombináció a karbapenemekhez képest hasonló hatékonyságot mutatott VAP és multirezisztens izolátumok okozta szepszis esetén. A. baumannii. A multirezisztens szepszis kezelési eredményei A. baumannii, a szulbaktám alkalmazása nem különbözött a nem rezisztens okozta szepszis más antibakteriális gyógyszereinek kezelésénél megfigyelt eredményektől. A. baumannii .

Parenterális beadás esetén a szulbaktám koncentrációja a vérszérumban 20-60 mg / l, a szövetekben - 2-16 mg / l. A szulbaktám optimális adagolási rendje 2 g 30 perces infúzióban 6 óra múlva vagy 1 g 3 órás infúzióban 6-8 óra elteltével. Nagy dózisú szulbaktám (injekciónként 3 g) alkalmazása esetén mellékhatások léphetnek fel. hasmenés, kiütések, vesekárosodás formájában alakul ki.

Számos vizsgálat eredményeként megállapították, hogy a szulbaktám szinergista hatást fejt ki a meropenemmel, imipenemmel, rifampicinnel, cefpirommal és amikacinnal.

karbapenemek.által okozott súlyos fertőzések kezelésére A. baumannii, használható imipenemmel, meropenemmel és doripénnel. Az Ertapenemnek nincs hatása ellen Acinetobacterspp. általában .

A karbapenem-rezisztens törzsek növekvő száma miatt A. bauma-nnii, beleértve a Fehérorosz Köztársaságot is, a karbapenem antibiotikumok alkalmazása az acinetobacterrel összefüggő fertőzések kezelésére monoterápiában jelenleg nem megfelelő. Kivételt képeznek a kórházi egészségügyi szervezetek, ahol a kórházi kórokozók antibiotikum-rezisztenciájának helyi monitorozása szerint az utóbbiak túlnyomó többsége érzékeny marad a karbapenemekre.

A kutatásban in vitro az imipenem + amikacin + kolisztin, doripenem + amikacin, doripenem + kolisztin, meropenem + szulbaktám, meropenem + kolisztin kombinációk szinergikus vagy additív hatását megállapították; in vivo- imipenem + tobramicin.

A karbapenem + béta-laktám/szulbaktám kombináció alkalmazása a multirezisztensek által okozott véráramfertőzések kezelésére A. baumannii jobb kezelési eredménnyel jár, mint a karbapenem monoterápia vagy a karbapenem + amikacin kombináció. Az imipenem és a szulbaktám kombinációja azonban a tüdőgyulladás egérmodelljében alacsonyabb túlélési arányt eredményezett, mint az imipenem + rifampicin kombináció.

Amikor az acinetobacterrel összefüggő fertőzések kezelésére ebbe az osztályba tartozó gyógyszert választunk, figyelembe kell venni, hogy a Fehérorosz Köztársaságban az imipenem valamivel nagyobb aktivitást mutat a nozokomiális izolátumokkal szemben. A. baumannii a meropenemmel összehasonlítva (az érzékeny törzsek 44,1 és 38,6%-a). A doripenem aktivitása csak az izolátumok vonatkozásában haladja meg az imipenem és a meropenem aktivitását A. baumannii OXA-58 génnel rendelkező imipenem aktivitással rendelkezik OXA-23-termelő törzsekkel szemben A. baumannii. A Fehérorosz Köztársaságban azonban az OXA-40-et termelő acinetobaktériumok dominálnak, ami nem teszi lehetővé, hogy beszéljünk ennek a gyógyszernek az előnyeiről az osztály többi képviselőjével szemben a fertőzések kezelésében. A. baumannii.

Aminoglikozidok. Az aminoglikozidokat gyakran alkalmazzák Gram-negatív fertőzések kezelésére, de kórházi izolátumokat A. baumannii magas szintű rezisztenciával rendelkeznek az antibakteriális gyógyszerek ezen osztályával szemben. A Fehérorosz Köztársaságban 64,4%-a rezisztens a gentamicinre, a vizsgált törzsek 89%-a rezisztens az amikacinra A. baumannii. A gentamicinnel szembeni rezisztencia viszonylag alacsony szintje valószínűleg annak tudható be, hogy az elmúlt néhány évben csökkent ennek az antimikrobiális szernek az egészségügyi szervezetekben történő alkalmazása.

Ennek a gyógyszercsoportnak a kijelölése csak az acinetobaktériumokkal szemben aktívabb antibiotikumokkal kombinálva lehetséges, a kórokozó érzékenységére vonatkozó helyi adatok alapján.

Rifampicin. Tekintettel a kórházi acinetobaktériumok rifampicinre való érzékenységére, ez a gyógyszer hozzáadható a multirezisztens törzsek által okozott fertőzések kezeléséhez. Számos szerző kimutatta a rifampicin hatékonyságát monoterápiában, valamint imipenemmel vagy szulbaktámmal kombinálva. A szinergizmus a rifampicin és a kolisztin kombinációjára is jellemző. A rifampicin és a rifampicin és a kolisztin kombinációja hatékonynak bizonyult az imipenem-rezisztens izolátum által okozott meningitisben. A. baumannii .

Számos tanulmány szerint a rifampicinnel szembeni rezisztencia alakul ki a kezelés során, mind önmagában, mind imipenemmel kombinálva, azonban a rifampicin + kolisztin kombináció alkalmazásakor a rifampicin MIC-ében nem mutattak ki változást.

Tetraciklinek. Tetraciklinek (minociklin, doxiciklin, tetraciklin) a kutatásban ban benvitro ellen van tevékenysége A. baumannii. A legaktívabb a minociklin (a Fehérorosz Köztársaságban nem regisztrált), amely más tetraciklinekre rezisztens izolátumok ellen is hatásos. Általánosságban elmondható, hogy a tetraciklinek alkalmazását jellemző kísérleti és klinikai adatok az által okozott fertőzésekben A. baumannii, rendkívül kevesen vannak. Ezért az ebbe az osztályba tartozó gyógyszerek kijelölése más alternatíva hiányában csak az antibiogram adatok alapján indokolt.

Polimixinek. Az ebbe az osztályba tartozó öt ismert gyógyszer közül (polimixin A-E) jelenleg csak a polimixin B és a polimixin E (kolisztin) áll rendelkezésre klinikai használatra. A kolisztint két formában alkalmazzák: kolisztin-szulfát (bélrendszeri fertőtlenítésre és helyi használatra lágyrész-fertőzések esetén; ritkán intravénás beadásra) és kolisztimetát-nátrium (parenterális és inhalációs beadásra). A nátrium-kolisztimetát (egy inaktív kolisztin-prekurzor) kisebb toxicitású és antibakteriális hatású, mint a kolisztin-szulfát.

A polimixinek nagyon aktívak a törzsekkel szemben A. baumannii beleértve a többszörösen rezisztens és karbapenem - rezisztens izolátumokat is . Különböző vizsgálatok szerint a kolisztin klinikai hatékonysága 20-83%, mikrobiológiai 50-92%. A farmakokinetikai vizsgálatok szerint a kolisztin koncentrációja a vérplazmában intravénás beadás után 1-6 mg / l, a cerebrospinális folyadékban - a szérumkoncentráció 25% -a.

Az alsó légúti fertőzésben szenvedő betegek hisztohematikus gáton való áthatolása miatt előnyösebb a polimixinek inhalációval történő felírása, valamint központi idegrendszeri fertőzések kezelésében - intravénásán vagy intratekálisan, parenterális vagy szisztémás alkalmazással kombinálva. egyéb antimikrobiális szerek.

A polimixinek alkalmazásakor a nefrotoxicitás előfordulása a modern vizsgálatok szerint összehasonlítható az antibakteriális gyógyszerek más osztályaival, és 0-37%. A polimixinek alkalmazása során a nefrotoxicitás kialakulásának kockázata dózisfüggő. Ugyanakkor a vesékből származó mellékhatások legnagyobb gyakorisága azoknál a betegeknél volt megfigyelhető, akiknél korábban megsértették a működésüket, azonban a veseelégtelenség kialakulása általában reverzibilis volt.

Kutatások szerint in vitro megfigyelhető a kolisztin és a rifampicin, imipenem, minociklin és ceftazidim szinergizmusa; polimixin B imipenemmel, meropenemmel és rifampicinnel.

Jelenleg a polimixinek parenterális formáit nem jegyezték be a Fehérorosz Köztársaságban.

Tigeciklin. A tigeciklin bakteriosztatikus vagy baktericid hatással rendelkezik A. baumannii, nem érzékeny a tetraciklinekre jellemző rezisztencia mechanizmusokra.

Számos tanulmány eredménye szerint a tigeciklin megőrizheti aktivitását a minociklin-rezisztens, imipenem-rezisztens, kolisztin-rezisztens, multirezisztens törzsekkel szemben. A. baumannii .

A tigeciklin nagy eloszlási térfogattal rendelkezik, és magas koncentrációt hoz létre a szervezet szöveteiben, beleértve a tüdőt is, azonban egyes szerzők szerint a gyógyszer koncentrációja a vérben és a cerebrospinális folyadékban az ajánlott adagolási mód mellett nem optimális nem biztosít elegendő antibakteriális aktivitást. A vizeletben lévő gyógyszer alacsony koncentrációja miatt nem javasolt a tigeciklin alkalmazása UTI-re.

A Food and Drug Administration (USA) szakértői szerint a tigeciklin hatékonynak bizonyult az MSSA és VSE által okozott súlyos intraabdominális fertőzések, az MSSA és az MRSA által okozott súlyos bőr- és lágyrészfertőzések, valamint a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésében. . Ugyanakkor a tigeciklin nozokomiális tüdőgyulladás (különösen a VAP) kezelésére történő alkalmazása súlyosan beteg betegek halálozási kockázatának növekedésével jár. A gyógyszer jelenleg nincs bejegyezve a Fehérorosz Köztársaságban.

4. táblázat Az antibakteriális gyógyszerek adagjai és alkalmazásuk gyakorisága

kezelés alatt A. baumannii- kapcsolódó fertőzések

Drog	Az adagolás és az alkalmazás gyakorisága
Ampicillin/szulbaktám	in / in 12 g / nap 3-4 injekcióban
Cefoperazon/szulbaktám	in / in 8,0 g / nap 2 injekcióban
Imipenem	IV csepegtetés 30 percig 100 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatban, 1,0 g 6-8 óránként
Meropenem	IV csepegtetés 15-30 percig 100 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatban, 2,0 g 8 óránként
Doripenem	in / in 1,5 g / nap 3 injekcióban
Netilmicin	IV 4-6,5 mg/kg/nap 1-2 injekcióban
Amikacin	IV 15-20 mg/kg/nap 1-2 injekcióban
Tobramicin	IV 3-5 mg/kg/nap 1-2 injekcióban
Rifampicin	IV 0,5 g/nap 2-4 adagban
tigeciklin*	IV telítő adag 0,1 g, majd 50 mg 12 óránként
Kolisztin (nátrium-kolisztimetát*)	in / in 2,5-5 mg / kg / nap 2-4 injekcióban; belégzés 1-3 millió egység 12 óránként

* A gyógyszert nem regisztrálták a Fehérorosz Köztársaság területén.

Az A. baumannii által okozott fertőzések kezelésének kilátásai. A kutatásban in vitro leírta egy új cefalosporin – ceftobiprol – hatékonyságát? ellen Acinetobacterspp. azonban nincsenek klinikai vizsgálatokból származó adatok. A ceftobiprol aktivitása felülmúlja a ceftazidim és a cefepim aktivitását az ADC-béta-laktamázok szintéziséért felelős gének hiányában vagy alacsony expressziójában. Brit szerzők a tanulmányban ban benvitro az új monobaktám BAL30072 aktivitását 73%-os CRAB-hoz viszonyítva mutatta 1 mg/l-es és 89%-os 8 mg/l-es koncentrációban.

A tanulmányban ban benvivoégési elváltozások egerekben történő modellezése a fotodinamikus terápia hatékonyságát mutatja a multirezisztens okozta lokális fertőzések kezelésében A. baumannii .

Az alapvetően új fejlesztés alatt álló gyógyszerek között, amelyek potenciális aktivitást mutatnak ellen A. baumannii rendelkeznek efflux pumpa gátlókkal, bakteriális zsírsav bioszintézis enzimek gátlóival (FabI- és FabK-inhibitorok), metalloenzimek peptid deformiláz inhibitoraival, antimikrobiális peptidekkel (buforin II, A3-APO), D osztályú bórsav alapú béta-laktamáz gátlókkal. A tanulmányban ban benvitro kimutatta, hogy a NAB741 kísérleti gyógyszer, amely a polimixin B analóg helyével azonos ciklikus polipeptid fragmentumot tartalmaz, képes növelni az érzékenységet Acinetobacterbaumannii olyan gyógyszerekre, amelyek esetében az ép külső membrán hatékony gátat jelent. Egy másikban ban benvitro tanulmány kimutatta, hogy a vankomicin hatékony volt ellen A. baumannii a fuzogén liposzómák technológiáját alkalmazva a periplazmatikus térbe juttatásához. Leírják a biofilm-romboló anyagok (különösen a 2-aminoimidazol alapú) azon képességét, hogy helyreállítsák az acinetobaktériumok többszörösen rezisztens izolátumainak antibiotikumokkal szembeni érzékenységét. Szóba kerül a rezisztencia-mechanizmusok kialakulásáért felelős gének gátlását célzó úgynevezett "antigének" kifejlesztésének lehetősége; aktív és passzív immunizálás. Számos munka kimutatta a növényi kivonatok és kivonatok, állati váladékok multirezisztens acinetobaktériumokkal szembeni hatását. Különösen az olaj helichrysumitalicum, csersav és ellagsav jelentősen csökkenti az ellenállás szintjét A. baumannii antibakteriális gyógyszerekre az efluxus gátlásával.

Számos tanulmány kimutatta az Acinetobaktériumok lízisét ban benvitro, valamint a bakteriofágok alkalmazásának hatékonysága által okozott kísérleti fertőzések kezelésében Acinetobacter spp.., állatokban.

Megelőzés

Tekintettel a nagy ellenállásra Acinetobacterbaumannii Az antimikrobiális szerekkel szemben, valamint e mikroorganizmus azon képessége, hogy gyorsan rezisztencia-mechanizmusokat alakítson ki, a megelőzés nagy jelentőséggel bír. A. baumannii-asszociált fertőzések az egészségügyi szervezetben, amely az infekciókontroll elveire és normáira épül.

A. baumannii képesek megtelepedni a normálisan steril tárgyakban, túlélni a kórházi környezet száraz és nedves körülményeit egyaránt. A kolonizációt általában a beteget körülvevő tárgyak (párnák, matracok, ágyneműk, függönyök, ágyak, éjjeliszekrények és éjjeliszekrények, oxigén- és vízcsapok, lélegeztetőgépekben vagy orr-gyomorba történő beadásra használt víz) hatásának vannak kitéve. ellátása, állapotának ellenőrzése, orvosi manipulációk végrehajtása. Az orvosi manipulációk ellátásához és végrehajtásához használt cikkek között A. baumannii lélegeztetőgépekből és mechanikus szívókészülékekből szabadul fel, az intravaszkuláris hozzáféréssel kapcsolatos tárgyak (infúziós pumpák, nyomásmérők, hosszú távú hemofiltrációs rendszerek, érkatéterek) is kolonizálhatók. Az egyéb kolonizációs berendezések mellett a betegek szállítására szolgáló kerekes székek, orvosi kesztyűk, köpenyek, tonométer mandzsetták, csúcsáramlásmérők, pulzoximéterek, gégecső lapátok, szellőztető és légkondicionáló rendszerek is kolonizációnak vethetők alá. Nedves környezetben való létezésének képessége miatt A. baumannii sokféle oldatot szennyeznek, beleértve néhány fertőtlenítőszert (furatsilin, rivanol). A kórházi környezetben lévő, a személyzet kezével gyakran érintkező tárgyak (kilincsek, számítógép-billentyűzetek, orvosi feljegyzések, orvosi állások asztalai, mosdókagyló, sőt tisztítóberendezések), padlóburkolatok is kiegészítő tartályként szolgálnak. A. baumannii .

által okozott fertőzések nozokomiális kitörése során A. baumannii, az orvosi manipulációk is összefüggésbe hozhatók a kórokozó terjedésével, elsősorban a felhasznált anyagok szennyezettsége miatt. Ilyen manipulációk lehetnek hidroterápia vagy sebek impulzusmosása, sebészeti beavatkozások, katéterezés, tracheostomia, gerincpunkció.

A nozokomiális fertőzéskontroll megfelelő végrehajtásához A. baumannii-az összefüggő fertőzések esetén folyamatosan be kell tartani azokat az intézkedéseket, amelyek célja a kórokozó betegről betegre történő átvitelének megakadályozása (2. ábra), mivel a fő tartály A. baumannii a kórházban kolonizált/fertőzött betegek vannak.

A fenti intézkedések kivételével nem kis jelentőséggel bír a szigorú indikációk bevezetése az antimikrobiális terápia első vonalában nem szereplő antimikrobiális szerek (például karbapenemek, cefalosporinok és IV generációs fluorokinolonok stb.) felírására, amely csökkenti a az antibiotikumok nem megfelelő felírásának gyakorisága a kórházi egészségügyi szervezetben általában, és ennek eredményeként a kórházi izolátumok rezisztencia szintje, beleértve A. baumannii.

Általában azt kell mondani, hogy Acinetobacter baumannii, jelenleg a nozokomiális fertőzések "problémás" kórokozója, főként súlyos klinikai állapotú betegeket érint, akik jól alkalmazkodnak a kórházi környezetben való élethez, és nagyon ellenállóak a legtöbb antiszeptikus és antimikrobiális gyógyszerrel szemben. Az antibiotikum terápia felírásakor a A. baumannii, figyelembe kell venni az érzékenységére vonatkozó helyi adatokat egy adott egészségügyi szervezetben, és még előnyösebben az egyes osztályokon.

Orvosi hírek. - 2011. - 5. sz. - S. 31-39.

Figyelem!A cikk szakorvosoknak szól. A cikk vagy annak töredékeinek újranyomtatása az interneten az eredeti forrásra mutató hivatkozás nélkül, szerzői jogok megsértésének minősül.

nozokomiális fertőzések. Általános tulajdonságok. Kutatási eredmények.

Gorbich Yu.L., Karpov I.A., Krechikova O.I.

Fehérorosz Állami Orvosi Egyetem, Fehérorosz Köztársaság.

Antimikrobiális kemoterápiás kutatóintézet, Szmolenszki Állami Orvosi Akadémia, Orosz Föderáció.

Nosocomiális fertőzések (lat. nosocomium - kórház, görögül nosocmeo - kórház, betegek ellátása) olyan fertőzések, amelyek a betegnél a kórházi kezelés után legalább 48 órával alakultak ki, feltéve, hogy a lappangási időszakban nem volt fertőzés a kórházba történő felvételkor; korábbi kórházi kezelésből eredő fertőzések, valamint az egészségügyi dolgozók szakmai tevékenységükhöz kapcsolódó fertőző betegségei.

Különböző szerzők szerint a nozokomiális fertőzésben szenvedő betegek száma 3 és 15% között mozog. Ezek 90%-a bakteriális eredetű; vírusos, gombás kórokozók és protozoonok sokkal ritkábban fordulnak elő.

Az antibiotikumok korszakának kezdetétől és a huszadik század 60-as éveiig. A nozokomiális fertőzések (HAI) körülbelül 65%-a staphylococcus eredetű volt. A penicillináz-stabil antibakteriális gyógyszerek megjelenésével az orvosok arzenáljában ezek háttérbe szorultak, átadva a helyüket a gram-negatív baktériumok okozta fertőzéseknek.

Jelenleg annak ellenére, hogy a Gram-pozitív mikroorganizmusok és gombák némileg megnövekedett etiológiai szerepe a nozokomiális fertőzések kórokozójaként, az antibakteriális gyógyszerekkel szemben többszörösen rezisztens Gram-negatív mikroorganizmus-törzsek komoly problémát jelentenek a kórházakban világszerte. Számos szerző szerint ezek gyakorisága az összes nozokomiális fertőzés 62-72%-a között mozog. Az összes nozokomiális fertőzés (az angiogén fertőzések kivételével) és a szepszis legjelentősebb kórokozói az Enterobacteriaceae családba tartozó mikroorganizmusok és a nem fermentatív baktériumok, köztük a Pseudomonasaeruginosa és az Acinetobacterspp. .

Az Acinetobacter nemzetség klinikailag legjelentősebb faja az Acinetobacter baumannii (2. genomfaj), amely Európában és az USA-ban a Gram-negatív fertőzések 2-10%-át, az összes kórházi fertőzések 1%-át okozza.

Rizikó faktorok

Az A. baumannii által okozott fertőzések gyakori kockázati tényezői a következők:

•  férfi nem;

•  előrehaladott kor;

•  kísérő betegségek jelenléte (rosszindulatú vérbetegségek, szív- és érrendszeri vagy légzési elégtelenség, disszeminált intravaszkuláris koaguláció);

•  az invazív kezelési és monitorozási módszerek alkalmazásának időtartama (lélegeztetés több mint 3 napig; inhalációs gyógyszerek adása; nasogastricus szonda bevezetése; tracheostomia; hólyag, központi véna, artéria katéterezése, műtét);

•  hosszú távú kórházi vagy intenzív osztályon (ICU) való tartózkodás;

•  korábbi antibiotikum terápia cefalosporinokkal, fluorokinolonokkal vagy karbapenemekkel.

Az intenzív osztályon történő előzetes kórházi kezelés, a műtét körülbelül ötszörösére növeli a fertőzés kockázatát.

A felnőtteknél a carbapenem-rezisztens A. baumannii törzzsel való fertőzés kockázati tényezőiként eddig a következőket írták le: a kórház nagy mérete (több mint 500 ágy); kórházi kezelés az intenzív osztályon vagy sürgősségi indikációk miatti kórházi kezelés; hosszú bent maradás

kórház; a CRAB-ban szenvedő betegek nagy sűrűsége az osztályon; férfi nem; immunszuppresszió; IVL, a húgyutak vagy artériák katéterezése, hemodialízis; közelmúltbeli műtét; sebek pulzusmosása; meropenem, imipenem vagy ceftazidim korábbi alkalmazása.

A Fehérorosz Köztársaságban az „antipszeudomonális” karbapenemek korábbi használatát, a húgyúti katéterezést, a nem terápiás osztályon történő kórházi kezelést és az életkort a carbapenem antibiotikumokkal szemben rezisztens Acinetobacter baumannii nozokomiális izolátummal való kolonizáció/fertőzés kockázati tényezőjeként azonosították. 40 évig (1. táblázat).

Acinetobacterrel összefüggő fertőzések

Az A. baumannii a legtöbb esetben súlyosan beteg immunhiányos betegekben okoz megbetegedéseket. Ez a mikroorganizmus okozhat légúti fertőzéseket (sinusitis, tracheobronchitis, tüdőgyulladás), véráramlást (szepszis, természetes és mesterséges billentyűk endocarditise), húgyúti, seb- és műtéti fertőzéseket, bőr- és lágyszöveti fertőzéseket (beleértve a necrotizáló fasciitist is). , idegrendszer (agyhártyagyulladás, kamrai gyulladás, agytályog), intraabdominalis (különféle lokalizációjú tályogok, hashártyagyulladás), mozgásszervi rendszer (osteomyelitis, ízületi gyulladás).

Saját, 15 minszki kórházi egészségügyi szervezetben végzett vizsgálataink szerint az A. baumannii-vel összefüggő fertőzések szerkezetében a véráramfertőzések dominálnak, ami az e kórokozó által okozott fertőzések 39,4%-át teszi ki. A második helyet a légúti fertőzések (35,4%), a harmadikat (19,7%) a bőr és a lágyszövetek fertőzései (beleértve a műtéti seb fertőzéseit is) foglalják el. Osteomyelitist az esetek 4,7% -ában, húgyúti fertőzéseket - az esetek 0,8% -ában figyeltek meg.

A véráram fertőzései. Az A. baumannii véráram-fertőzések klinikai megnyilvánulásai az átmeneti bakterémiától a rendkívül súlyos, magas halálozási arányú betegségig terjednek. A fertőzés kapuja leggyakrabban a légutak, azonban a szeptikus folyamat elsődleges kialakulásában az intravaszkuláris katéterek játsszák a főszerepet. Ritkábban a bejárati kapuk a húgyutak, a bőr és a lágyszövetek, az égési sebek, a hasi szervek és a központi idegrendszer. Az A. baumannii által okozott, kórházban szerzett szepszis az esetek 73%-ában a kórházi kezelés 15. napját követően alakul ki. Szeptikus sokk az Acinetobacterrel összefüggő szepszisben szenvedő betegek körülbelül 30%-ánál alakul ki. Ugyanakkor az intravaszkuláris katéterekhez kapcsolódó bakteriémiában szenvedő betegek

jobb prognózis jellemzi, feltehetően azért, mert a fertőzés forrása a katéter eltávolításával eltávolítható a szervezetből.

Az A. baumannii által okozott véráram-fertőzések kialakulásának kockázati tényezői a sürgősségi kórházi kezelés, a hosszan tartó kórházi tartózkodás, az acinetobaktériumokkal való korábbi kolonizáció, az invazív eljárások magas aránya, a gépi lélegeztetés, az előrehaladott életkor vagy 7 napnál kevesebb életkor, az 1500 g-nál kisebb testsúly (pl. újszülöttek), immunszuppresszió, rosszindulatú betegségek, szív- és érrendszeri elégtelenség, veseelégtelenség, légzési elégtelenség az intenzív osztályra kerüléskor, az intenzív osztályon kialakult szepszis anamnézisében, korábbi antibiotikum terápia (különösen ceftazidim vagy imipenem).

Légúti fertőzések. Az A. baumannii a Pseudomonas aeruginosa, a Stenotrophomonasmaltophilia és az MRSA mellett a kórházi tüdőgyulladás késői (későbbi, mint 5 nappal kialakuló) epizódjainak kórokozója. A fertőzés megnyilvánulásának időpontja mellett fontos a korábbi antibiotikum terápia és az elmúlt 60 napon belüli kórházi kezelés is.

Nosocomialis Acinetobacter-asszociált tüdőgyulladás leggyakrabban poliszegmentális. Megfigyelhető üregek kialakulása a tüdőben, pleurális folyadékgyülem, bronchopleurális fisztula kialakulása.

Az A. baumannii által okozott VAP kialakulásának független kockázati tényezője a korábbi antibiotikum-terápia és az akut légzési distressz szindróma jelenléte. Egy korábbi szepszis epizód, antibakteriális szerek alkalmazása a fertőzés kialakulása előtt (különösen imipenem, harmadik generációs fluorokinolonok és cefalosporinok, piperacillin / tazobaktám), 7 napnál hosszabb gépi lélegeztetés, reintubáció, kórházi tartózkodás időtartama kockázati tényezőként azonosították a multirezisztens A. baumannii törzs által okozott VAP kialakulását.

Az A. baumannii a nosocomialis tracheobronchitis (NTB) harmadik leggyakoribb oka lélegeztetett betegeknél, az NTB esetek 13,6%-át, illetve 26,5%-át terápiás patológiás betegeknél okozza. Az NTP kialakulása jelentősen megnövelte az intenzív osztályon való tartózkodás és a gépi lélegeztetés időtartamát, még azokban az esetekben is, amikor a betegeknél ezt követően nem alakult ki nozokomiális tüdőgyulladás.

Bőr és lágyrész fertőzések. Az A. baumannii jelentős kórokozó a traumás sérülésekben, égési sérülésekben, valamint a posztoperatív sebek fertőző szövődményeiben. Az A. baumannii által okozott bőr- és lágyrészfertőzéseket a legtöbb esetben bakteriémia bonyolítja.

Az acinetobaktériumok az intravénás katéter helyén képesek a bőr alatti zsírszövet fertőzését okozni, melynek feloldása csak eltávolítása után érhető el.

Az idegrendszer fertőzései. Az Acinetobacter baumannii képes nozokomiális agyhártyagyulladást, agytályogot okozni. Az agyhártyagyulladás akutan vagy fokozatosan kialakulhat. A bőrön petechiális kiütés figyelhető meg (az esetek 30%-ában). Az A. baumannii által okozott meningitisben a cerebrospinális folyadék változásai nem különböznek a más etiológiájú agyhártyagyulladás megfelelő változásaitól, és a következők: pleocytosis neutrofilek túlsúlyával, fehérje- és tejsavszint növekedése és csökkenése a glükóz szintjében.

Az acinetobacter meningitis kialakulásának kockázati tényezői a következők: sürgősségi idegsebészeti beavatkozás, külső ventriculostomia (különösen 35 napig), cerebrospinalis sipoly jelenléte és antibakteriális gyógyszerek irracionális alkalmazása idegsebészeti intenzív osztályokon.

Húgyúti fertőzések (UTI). Az alsó húgyutak gyakori kolonizációja ellenére az acinetobaktériumok ritkán okozzák az UTI-t. Acinetobacter spp. a nozokomiális húgyúti fertőzések 1–4,6%-ában tűnnek ki.

Az Acinetobacterrel összefüggő húgyúti fertőzések kockázati tényezői a katéter jelenléte a hólyagban és a nephrolithiasis.

egyéb fertőzések. Az acinetobaktériumok hashártyagyulladást okoznak hosszú távú ambuláns peritoneális dialízisben részesülő betegeknél; valamint cholangitis a transzhepatikus cholangiographia vagy az epeúti elvezetés hátterében. Az A. baumannii által okozott osteomyelitis és ízületi gyulladás mesterséges implantátumokkal vagy traumával jár. A lágy kontaktlencsék szennyeződésével (szaruhártya fekélyesedéssel és perforációval) összefüggő acinetobacterrel összefüggő szemkárosodásokat is leírtak. A látószerv egyéb elváltozásai is kialakulhatnak a kötőhártya-gyulladástól az endoftalmitisig.

Az antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenység diagnosztizálása és meghatározása

A klinikai gyakorlatban az A. baumannii fertőzést a betegek bőrének, légúti és húgyutak, valamint gyomor-bél traktusának kolonizációja előzi meg. Az A. baumannii, mint kolonizáló mikroorganizmus jelentős elterjedése megköveteli a helyzet objektív értékelését a beteg biológiai anyagából történő izolálás során. Ugyanakkor meg kell jegyezni, hogy az Acinetobacterspp. mint kolonizáló mikroorganizmus prognosztikailag szignifikáns a későbbi nozokomiális fertőzés etiológiájának meghatározásában (pozitív/negatív prediktív érték - 94/73% VAP, 43/100% véráramfertőzések esetén).

Nosocomialis fertőzés diagnosztizálása, beleértve Az A. baumannii-vel kapcsolatos klinikai szempontból hagyományosan 4 szakaszra osztják:

• 1. Klinikai anyagok gyűjtése és szállítása.

• 2. A kórokozó azonosítása.

• 3. Az izolált mikroorganizmus etiológiai jelentőségének meghatározása.

• 4. Az antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenység meghatározása és az eredmények értelmezése.

A klinikai anyagok megfelelő gyűjtése és szállítása minimálisra csökkentheti a pontatlan laboratóriumi eredmények valószínűségét, és ezáltal csökkentheti az antimikrobiális gyógyszerek "nem megfelelő" felírását.

A klinikai anyag mikrobiológiai vizsgálatra történő felvételének általános szabályai (módosítva):

• 1. A mintavételt lehetőség szerint az antibiotikum terápia megkezdése előtt kell elvégezni. Ha a beteg már részesül antibiotikum kezelésben, akkor a klinikai anyagot közvetlenül a gyógyszer következő beadása előtt kell felvenni.

• 2. A bakteriológiai vizsgálathoz szükséges anyagot közvetlenül a fertőzés forrásától kell venni. Ha ez nem lehetséges, használjon más, klinikailag jelentős biológiai anyagot.

• 3. Szigorúan tartsa be az aszepszis szabályait, elkerülve az anyag idegen mikroflórával való szennyeződését.

• 4. A sebből, a nyálkahártyáról, a szemből, fülből, orrból, garatból, nyaki csatornából, hüvelyből, végbélnyílásból származó váladék, kenet levételéhez használjon steril vattakorongokat. Vér, genny, agy-gerincvelői folyadék és váladékok esetén - steril fecskendők és speciális szállítóközegek; köpet, vizelet, széklet esetén - steril, szorosan lezárt tartályok.

• 5. Az anyagmennyiség elegendő legyen a vizsgálathoz.

• 6. A natív anyagokat a lehető legrövidebb időn belül (legkésőbb a beérkezésüket követő 1,5-2 órán belül) a laboratóriumba szállítjuk. Az anyagot hűtőszekrényben 4 °C-on tárolhatjuk (kivéve a normálisan steril lókuszokból nyert biológiai anyagokat: agy-gerincvelői folyadék, vér, intraartikuláris és pleurális folyadék). Szállítóközeg használata esetén a klinikai anyag 24-48 óráig tárolható.

• 7. A folyékony biológiai anyag közvetlenül egy fecskendőben szállítható, melynek hegyére steril kupakot vagy szögletes tűt helyezünk.

A kórokozó azonosítása. Az Acinetobacter nemzetség (Moraxellaceae család) szigorú aerob, mozdulatlan, gram-negatív, lakto-nem fermentáló, oxidáz-negatív, kataláz-pozitív coccobaktériumokból áll, amelyek mérete 1-1,5 x 1,5-2,5 µm, és csak a glükóz jelenlétét oxidálja. oxigénnel, és képes a hagyományos táptalajokon növekedni. Sűrű tápközeg telepeken

sima, átlátszatlan, valamivel kisebb, mint az enterobaktériumok képviselői.

Ezeknek a mikroorganizmusoknak tipikus morfológiai formájuk van klinikai anyagból vagy folyékony tápközegből készült kenetekben. Ha sűrű táptalajon nő a kenetekben lévő antibiotikumok jelenlétében, a baktériumok rúd alakúak. Az Acinetobaktériumok egyes izolátumai megőrizhetik a kristályibolya színt, rosszul elszíneződnek a Gram-foltokon, ami félre Gram-pozitív baktériumként értelmezhető.

Az eredmények értelmezése (módosításokkal, kiegészítésekkel). A szerzők mély meggyőződése szerint az opportunista nozokomiális mikroflórával, köztük az Acinetobacter baumannii-vel kapcsolatos fertőzés megbízható kritériuma a tenyészet steril forrásból történő izolálása.

Vér. A vizsgálathoz szükséges anyagot legalább két perifériás vénából kell venni, különböző fiolákban. Ne vegyen vért a vénás katéterből, hacsak nem gyanús a katéterrel összefüggő fertőzés. A katéterből és a perifériás vénából vett és kvantitatív módszerrel beoltott két vérminta tenyészeteinek összehasonlításakor olyan telepnövekedést kapunk a katéterből, amely meghaladja az azonos telepek számát a vénás vér tenyésztése során keletkező azonos telepek számának 5-10-szeresével a katéterrel kapcsolatos fertőzés jelenlétét jelzi.

Folyadék. Az A. baumannii alacsony koncentrációban történő izolálása megnehezíti az eredmények értelmezését, különösen azokon az osztályokon, ahol ez a mikroorganizmus gyakran kolonizálja a betegek bőrét. Etiológiai jelentőségének valószínűsége szignifikánsan megnő az acinetobaktériumok italból történő izolálása esetén olyan betegeknél, akiknél az A. baumannii által okozott, a központi idegrendszeren kívüli fertőzés (ún. másodlagos agyhártyagyulladás) szenved idegsebészeti beavatkozások után. , átható koponyakárosodásban szenvedő betegeknél, különösen az Acinetobacterrel összefüggő fertőzések fennálló kockázati tényezőinek hátterében.

A nem steril lókuszokból izolált acinetobaktériumok klinikai jelentőségének értelmezése többtényezős folyamat, amely az anyagot átvevő klinikus, mikrobiológus, szakorvos képzettségétől és a beteg állapotától függ. A következő kritériumok bizonyos mértékig feltételesek, ugyanakkor lehetővé teszik az izolált mikroorganizmus kolonizáló ágensként vagy fertőző ágensként való megfelelő értelmezésének valószínűségét.

Köpet. Az acinetobaktériumok izolálása ³106 CFU/ml mennyiségben (hörgőmosásból ³104 CFU/ml) diagnosztikailag jelentős, feltéve, hogy a köpetmintavételre vonatkozó szabályokat betartják. Ezek az értékek azonban nem abszolútak, mivel az antibiotikum-terápia hátterében a köpetben az ok-okozatilag jelentős baktériumok száma csökken, és fordítva, nő a kolonizáló mikroflóra koncentrációja.

A köpet vizsgálatakor annak bakterioszkópiája kötelező, mivel ez lehetővé teszi a felvett anyag minőségének megítélését. 10-nél több hámsejt és/vagy 25-nél kevesebb polimorfonukleáris leukocita jelenléte egy látómezőben kis nagyítás mellett a minta nyállal való szennyeződését jelzi, ezért ennek az anyagnak a további vizsgálata nem megfelelő. Ebben az esetben a köpetet ismét le kell venni a mintavételi szabályok betartásával.

Anyag sebfertőzéshez. A vizsgálati anyag A. baumannii izolátumokkal való esetleges szennyeződését a bőr felszínéről ki kell zárni, különösen tamponok használatakor. Vegyes kultúrák izolálásakor előnyben kell részesíteni a nagyobb koncentrációban izolált mikroorganizmusokat.

Vizelet. Diagnosztikailag jelentős a baktériumok izolálása ³105 CFU / ml koncentrációban a betegség tüneteinek jelenlétében. Ha közvetlenül a húgyhólyagból veszünk vizeletet a húgyutak katéterezése nélkül, az acinetobaktériumok izolálása bármely titerben jelentős. Három vagy több típusú mikroorganizmus jelenléte nagy koncentrációban a vizeletgyűjtés vagy a nem megfelelő tárolás során bekövetkezett szennyeződést jelzi.

Az Acinetobacter baumannii etiológiai jelentőségének további markere a beteg általános állapotának pozitív dinamikája az antiacinetobacter terápia hátterében.

Az antibiogram értelmezése (módosításokkal és kiegészítésekkel). Miután megkapta

a kórokozó antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének vizsgálatának eredményei, az etiotrop terápia formálisan nem írható elő, csak az antibiotikum gramm jelzései alapján. A szervezet érzékenysége egy adott antimikrobiális gyógyszerrel szemben in vitro nem mindig korrelál annak in vivo aktivitásával. Ennek oka lehet egyrészt a gyógyszer farmakokinetikájának és/vagy farmakodinamikájának egyéni jellemzői ebben a betegben, másrészt a kutatási módszertan hibái, a felhasznált anyagok minősége stb.

Az antibiogram elemzésekor nem egy konkrét gyógyszer(ek)re kell figyelni, amelyekre a kórokozó érzékeny/rezisztens, hanem a teljes kép egészére. Ez lehetővé teszi az Acinetobaktériumok valószínű rezisztencia fenotípusának a tényleges adatokkal való összehasonlításával az utóbbi korrigálását, elkerülve ezzel a hatástalan gyógyszerek kijelölését.

Különösen a kiterjesztett spektrumú béta-laktamázt (ESBL) termelő törzsek azonosításához kell figyelmet fordítani a kórokozó cefoxitinre és aztreonámra való érzékenységére. Ha az izolátum ESBL-t termel, a cefoxitin aktív marad, de az aztreonam nem. Ebben az esetben az izolátumot az összes I-IV generációs cefalosporinnal és aztreonámmal szemben rezisztensnek kell tekinteni, függetlenül az antibiogram tényleges eredményeitől. Ha a törzs rezisztens a cefoxitinre, de érzékeny az aztreonámra, akkor kromoszómális béta-laktamáz termelője. Ebben az esetben a IV generációs cefalosporinok megtarthatják aktivitásukat.

Ha az érzékenységet csak az "antipszeudomonális" karbapenemek egyikére határozzák meg, akkor a többi érzékenységét nem kell analógiával értékelni. A karbapenemek különböző képviselői egyenlőtlenül érzékenyek az egyik vagy másik rezisztencia mechanizmusára. A például meropenemmel szemben rezisztens A. baumannii érzékeny maradhat az imipenemre és/vagy a doripenemre, és fordítva.

Ha kolisztinre rezisztens törzset találnak, akkor ezt az eredményt óvatosan kell kezelni, és újra meg kell határozni az érzékenységet a kontroll törzsek párhuzamos tesztelésével.

Ami az aminoglikozidokat illeti, az antibiotikum profil értelmező értékelése rendkívül nehézkes az aminoglikozidokat módosító enzimek nagy száma és szubsztrátprofiljuk változékonysága miatt. Ezért az aminoglikozidok esetében az osztályon belüli érzékenység/rezisztencia kombinációk széles választéka elfogadható.

Az A. baumannii klinikai izolátumainak többsége rezisztens a fluorokinolonokra és a kloramfenikolra, ezért óvatosan kell eljárni, amikor ezeket a gyógyszereket etiotróp gyógyszerként választják az acinetobacterrel összefüggő fertőzések kezelésére, az antibiotikum-érzékenység meghatározásának eredményei ellenére. Ezenkívül az Acinetobacter baumannii kinolonokkal szembeni érzékenységének értékelésekor figyelembe kell venni azt a tényt, hogy a DNS-giráz (gyrA) vagy a topoizomeráz IV (parC) génjének egyetlen mutációja elegendő a nem fluorozott rezisztencia kialakulásához. kinolonok. A fluorokinolonokkal szembeni rezisztencia kialakulásához mindkét gén mutációira van szükség. Ezért egy olyan antibiogram eredményének megszerzésekor, amely a törzs nalidixinsavra vagy pipemidinsavra való érzékenységét jelzi, és egyidejűleg rezisztens a fluorozott kinolonokkal szemben, rendkívül szkeptikusnak kell lenni ezzel az antibiotikum-ogram egészével kapcsolatban.

Az antibiotikum grammok értelmezésekor azt is figyelembe kell venni, hogy az Acinetobacterspp. általában természetes rezisztenciával rendelkeznek az 1. és 2. generáció cefalosporinjaival, természetes és aminopenicillinek, trimetoprimmel, foszfamicinnel szemben.

Az Acinetobacter baumannii rezisztenciájának jellemzésére a következő fogalmak használata javasolt:

•  rezisztens (rezisztens) Acinetobacterbaumannii - egy antimikrobiális gyógyszerre érzéketlen;

•  multidrug-rezisztens (MDR) Acinetobacterbaumannii – érzéketlen ³1 gyógyszerre a táblázatban felsorolt ​​³3 osztályban. 2;

•  Extenzíven gyógyszerrezisztens (XDR) Acinetobacterbaumannii – nem érzékeny a táblázatban felsorolt ​​³1 gyógyszerre a ³8 osztályban. 2;

•  pandrug-rezisztens (PDR) Aci-netobacterbaumannii - érzéketlen

• táblázatban felsoroltak mindegyike. 2 antimikrobiális

• drogok.

Az antibiogram elemzése során a rezisztencia minőségi jellemzőinek értelmezésénél nem kevésbé fontos a minimális gátló koncentráció (MIC) meghatározása. Egyes esetekben, különösen, ha a mikroorganizmus közepesen rezisztens (azaz a MIC-érték meghaladja az érzékenységi küszöböt, de nem éri el a rezisztencia küszöbértékét), a gyógyszer farmakokinetikai jellemzői alapján el lehet érni a gyógyszer koncentrációja, amely meghaladja a MIC-et a fertőzés fókuszában, a maximális dózis kijelölésével és / vagy hosszan tartó adagolási rend alkalmazásával. A véletlen besorolású, kontrollált vizsgálatok szerint különösen a folyamatos adagolás mellett a szérumban elért állandó gyógyszerkoncentráció 5,8-szorosa az időszakos kezeléssel elérhető minimális koncentrációnak. D. Wang tanulmányában pedig összehasonlították a meropenem 8 óránként 1 g-os dózisát intravénásan egyórás infúzióban és 0,5 g-os adagban 6 óránként háromórás infúzióban a kezelés során. az A. baumannii multirezisztens törzsei által okozott lélegeztetőgépes tüdőgyulladásban azt találták, hogy a gyógyszer koncentrációja a vérszérumban az injekciók közötti idő 54, illetve 75,3%-ában haladta meg a MIC-et; az antibiotikum terápia költsége szignifikánsan másfélszer alacsonyabb volt a második csoportban. táblázatban. A 3. ábra a MIC érzékenység értelmezésének kritériumait és a mikroorganizmusok növekedésének megfelelő zónáit mutatja be szilárd táptalajon az Európai Bizottság Antimikrobiális érzékenységi vizsgálati (EUCAST) ajánlásai szerint.

Az Acinetobacter baumannii által okozott nozokomiális fertőzések terápiáját az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések kezelésének általános szabályai szerint végezzük (1. ábra). Az antiacinetobacter terápia empirikus előírása kórházi fertőzés gyanúja esetén indokolt azokban az egészségügyi szervezetekben, illetve szervezeti egységeikben, ahol az A. baumannii a kockázati tényezők figyelembevételével ezen fertőzések egyik vezető kórokozója.

A folyamatban lévő terápia hatékonyságának értékelését annak megkezdése után 48-72 órával kell elvégezni, függetlenül attól, hogy a terápiát em.

pirikusan vagy a kórokozó izolálása után. Ennek a klinikai kép dinamikáján és a mikrobiológiai vizsgálatok eredményein (beleértve az ismételt vizsgálatokat is) kell alapulnia, az értékelésnél a klinikai kép legyen az irányadó.

Annak ellenére, hogy számos tanulmány utal az antibiotikum-terápia időtartamának csökkentésére, az antimikrobiális terápia időtartamát nem szabad lerövidíteni az A. baumannii által okozott fertőzések esetén. Így egy multicentrikus randomizált vizsgálatban azt találták, hogy a nem fermentáló Gram-negatív mikroorganizmusok által okozott VAP antibakteriális terápia időtartamának 15-ről 8 napra történő csökkentése a relapszusok gyakoriságának növekedésével jár.

A terápia kiválasztásakor szem előtt kell tartani, hogy az A. baumannii ellen világszerte a legaktívabb antibakteriális gyógyszerek a szulbaktám, a karbapenemek, az aminoglikozidok, a polimixinek, a tigeciklin és a minociklin. Az A. baumannii-vel összefüggő fertőzések empirikus terápiájában alkalmazható specifikus antimikrobiális gyógyszer kiválasztását azonban azon osztály vagy egészségügyi szervezet helyi adatai alapján kell megválasztani, ahol a nozokomiális fertőzés kialakult.

Abban az esetben, ha az antimikrobiális terápiát az acinetobaktériumok kóros anyagból történő izolálása után írják elő, az antibiotikum kiválasztását az antibiogramon kell alapul venni, figyelembe véve annak eredményeinek értelmező elemzését ("Az antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenység diagnosztizálása és meghatározása" szakasz). .

Sulbactam. A szulbaktám jelenleg a választott gyógyszer az acineto-baktérium okozta fertőzések kezelésére. A Fehérorosz Köztársaságban az A. baumannii kórházi izolátumainak 84,8%-a érzékeny erre az antimikrobiális szerre.

A szulbaktámnak belső antimikrobiális hatása van az A. baumannii ellen, amely független a vele kombinált béta-laktám gyógyszertől.

Kísérleti állatkísérletek során a szulbaktám hatékonysága a karbapenemek hatásossága volt a karbapenemre érzéketlen acinetobaktériumokkal szemben. Klinikai vizsgálatokban a szulbaktám/béta-laktám kombináció a karbapenemekhez képest hasonló hatékonyságot mutatott VAP-ban és multirezisztens A. baumannii izolátumok által okozott szepszisben. A multirezisztens A. baumannii törzs által okozott szepszis szulbaktámmal történő kezelésének eredménye nem különbözött a nem rezisztens A. baumannii által okozott szepszis más antibakteriális gyógyszerekkel történő kezelésében megfigyelt eredményektől.

Parenterális beadás esetén a szul-baktám koncentrációja a vérszérumban 20-60 mg / l, a szövetekben - 2-16 mg / l. A szulbaktám optimális adagolási rendje 2 g 30 perces infúzióban 6 óra elteltével vagy 1 g 3 órás infúzió 6-8 óra elteltével Nemkívánatos gyógyszerreakciók kialakulása hasmenés, bőrkiütés, vesekárosodás formájában.

Számos vizsgálat eredményeként megállapították, hogy a szulbaktám szinergista hatást fejt ki a meropenemmel, imipenemmel, rifampicinnel, cefpirommal, amikacinnal.

karbapenemek. Súlyos A. baumannii fertőzések kezelésére imipenem, meropenem és doripén alkalmazható. Az ertapenem nem fejti ki hatását az Acinetobacterspp ellen. általában .

Az A. bauma-nnii karbapenem-rezisztens törzseinek számának növekedése miatt, beleértve a Fehérorosz Köztársaságot is, a karbapenem antibiotikumok alkalmazása az acinetobacterrel összefüggő fertőzések kezelésére monoterápiában jelenleg nem megfelelő. Kivételt képeznek a kórházi egészségügyi szervezetek, ahol a kórházi kórokozók antibiotikum-rezisztenciájának helyi monitorozása szerint az utóbbiak túlnyomó többsége érzékeny marad a karbapenemekre.

In vitro vizsgálatok kimutatták az imipenem + amikacin + kolisztin, doripenem + amikacin, doripenem + kolisztin, meropenem + szulbaktám, meropenem + kolisztin kombinációinak szinergikus vagy additív hatását; in vivo - imipenem + tobramicin.

A karbapenem + béta-laktám/szulbaktám alkalmazása a multirezisztens A. baumannii fertőzések kezelésében jobb kezelési eredménnyel jár, mint a karbapenem önmagában vagy a karbapenem + amikacin. Az imipenem és a szulbaktám kombinációja azonban a tüdőgyulladás egérmodelljében alacsonyabb túlélési arányt eredményezett, mint az imipenem + rifampicin kombináció.

Az ebbe az osztályba tartozó gyógyszer kiválasztásakor az acinetobacter okozta fertőzések kezelésére, figyelembe kell venni, hogy a Fehérorosz Köztársaságban az imipenem valamivel nagyobb aktivitást mutat az A. baumannii nozokomiális izolátumai ellen, mint a meropenem (44,1% és 38,6%) érzékeny törzsek). A doripenem aktivitása csak az OXA-58 gént tartalmazó A. baumannii izolátumok vonatkozásában haladja meg az imipenem és a meropenem aktivitását, az imipenem aktivitása - az OXA-23-at termelő A. baumannii törzsekkel kapcsolatban. A Fehérorosz Köztársaságban azonban az OXA-40-et termelő acinetobaktérium-törzsek uralkodnak, ami nem teszi lehetővé, hogy beszéljünk ennek a gyógyszernek az előnyeiről az osztály többi képviselőjével szemben az A. baumannii által okozott fertőzések kezelésében.

Aminoglikozidok. Az aminoglikozidokat gyakran alkalmazzák Gram-negatív mikroorganizmusok által okozott fertőzések kezelésére, de az A. baumannii kórházi izolátumai magas szintű rezisztenciával rendelkeznek az antibakteriális gyógyszerek ezen osztályával szemben. A Fehérorosz Köztársaságban 64,4% rezisztens a gentamicinre, és a vizsgált A. baumannii törzsek 89%-a rezisztens amikacinra. A gentamicinnel szembeni rezisztencia viszonylag alacsony szintje valószínűleg azzal jár, hogy az elmúlt néhány évben csökkent az egészségügyi szervezetekben ennek az antimikrobiális szernek a használata.

Ennek a gyógyszercsoportnak a kijelölése csak az acinetobaktériumokkal szemben aktívabb antibiotikumokkal kombinálva lehetséges, a kórokozó érzékenységére vonatkozó helyi adatok alapján.

Rifampicin. Tekintettel a kórházi acinetobaktériumok rifampicinre való érzékenységére, ez a gyógyszer hozzáadható a multirezisztens törzsek által okozott fertőzések kezeléséhez. Számos szerző kimutatta a rifampicin hatásosságát önmagában, valamint imipenemmel vagy szulbaktámmal kombinálva. A szinergizmus a rifampicin és a coli-stin kombinációjára is jellemző. A rifampicin és a rifampicin és a kolisztin kombinációja hatékonynak bizonyult az imipenem-rezisztens A. baumannii izolátum által okozott meningitisben.

Számos tanulmány szerint a rifampicinnel szembeni rezisztencia alakul ki a kezelés során, mind önmagában, mind imipenemmel kombinálva, azonban a rifampicin + kolisztin kombináció alkalmazásakor a rifampicin MIC-ében nem mutattak ki változást.

Tetraciklinek. A tetraciklinek (minociklin, doxiciklin, tetraciklin) hatásosnak bizonyultak A. baumannii ellen in vitro vizsgálatokban. A legnagyobb aktivitást a minociklin (a Fehérorosz Köztársaságban nem regisztrált) mutatja, amely más tetraciklinekre rezisztens izolátumok ellen is hatásos. Általában rendkívül kevés olyan kísérleti és klinikai adat áll rendelkezésre, amely a tetraciklinek A. baumannii által okozott fertőzésekben való alkalmazását jellemezné. Ezért az ebbe az osztályba tartozó gyógyszerek kijelölése más alternatíva hiányában csak az antibiogram adatok alapján indokolt.

Polimixinek. Az ebbe az osztályba tartozó öt ismert gyógyszer közül (polimixin A-E) jelenleg csak a polimixin B és a polimixin E (kolisztin) áll rendelkezésre klinikai használatra. A kolisztint két formában alkalmazzák: a kolisztin-szulfátot (bélrendszeri dekontaminációra és helyi alkalmazásra lágyrész-fertőzések esetén; ritkán intravénás beadásra) és kolisztin-metát-nátriumot (parenterális és inhalációs beadásra). A nátrium-kolisztimetát (egy inaktív kolisztin-prekurzor) kisebb toxicitású és antibakteriális hatású, mint a kolisztin-szulfát.

A polimixinek nagyon aktívak az A. baumannii törzsekkel szemben, beleértve a multirezisztens és karbapenem-rezisztens izolátumokat. Különböző vizsgálatok szerint a kolisztin klinikai hatékonysága 20-83%, mikrobiológiai 50-92%. Farmakokinetikai vizsgálatok szerint

Az eredmények szerint a kolisztin koncentrációja a vérplazmában intravénás beadás után 1-6 mg / l tartományban van, a cerebrospinális folyadékban - a szérumkoncentráció 25% -a.

Az alsó légúti fertőzésben szenvedő betegek hisztohematikus gáton való gyenge áthatolása miatt előnyösebb a polimixinek inhalációval történő felírása, valamint központi idegrendszeri fertőzések kezelésében - intravénásán vagy intratekálisan, parenterális adagolással, ill. egyéb antimikrobiális gyógyszerek szisztémás alkalmazása patkányok.

A polimixinek alkalmazásakor a nefrotoxicitás előfordulása a modern tanulmányok szerint hasonló az antibakteriális gyógyszerek más osztályaihoz, és 0-37%. A polimixinek alkalmazása során a nefrotoxicitás kialakulásának kockázata dózisfüggő. Ugyanakkor a veseoldali mellékhatások legnagyobb gyakorisága azoknál a betegeknél volt megfigyelhető, akiknél korábban már megsértették a működésüket, azonban a veseelégtelenség kialakulása általában reverzibilis volt.

In vitro vizsgálatok szerint a kolisztin szinergizmusa rifampicinnel, imipenemmel, minociklinnel és ceftazidim-mel figyelhető meg; polimixin B imipenemmel, meropenemmel és rifampicinnel.

Jelenleg a polimixinek parenterális formáit nem jegyezték be a Fehérorosz Köztársaságban.

Tigeciklin. A tigeciklin bakteriosztatikus vagy baktericid hatással van az A. baumannii-ra, nincs kitéve a tetraciklinekre jellemző rezisztencia mechanizmusoknak.

Számos tanulmány eredményei szerint a tigeciklin megőrizheti aktivitását az A. baumannii minociklin-rezisztens, imipenem-rezisztens, kolisztin-rezisztens, multirezisztens A. baumannii törzsei ellen.

A tigeciklin nagy eloszlási térfogattal rendelkezik, és magas koncentrációt hoz létre a szervezet szöveteiben, beleértve a tüdőt is, azonban számos szerző szerint a gyógyszer koncentrációja a vérben és a cerebrospinális folyadékban az ajánlott adagolási mód mellett nem optimális. és nem biztosít elegendő antibakteriális aktivitást . A vizeletben lévő gyógyszer alacsony koncentrációja miatt nem javasolt a tigeciklin alkalmazása UTI-re.

A Food and Drug Administration (USA) szakértői szerint a tigeciklin hatékonynak bizonyult az MSSA és VSE által okozott súlyos intraabdominális fertőzések, az MSSA és MRSA által okozott súlyos bőr- és lágyszöveti fertőzések, valamint a közösségi szerzett tüdőgyulladás. Ugyanakkor a tigeciklin nozokomiális tüdőgyulladás (különösen a VAP) kezelésére történő alkalmazása súlyosan beteg betegek halálozási kockázatának növekedésével jár. A gyógyszer jelenleg nincs bejegyezve a Fehérorosz Köztársaságban.

4. táblázat: Antibakteriális gyógyszerek dózisai és alkalmazásuk gyakorisága A. baumannii-vel összefüggő fertőzések kezelésében

Az A. baumannii által okozott fertőzések kezelésének kilátásai. In vitro vizsgálatok egy új cefalosporin, a ceftobiprol hatékonyságát írják le? az Acinetobacterspp. ellen, azonban klinikai vizsgálatokból nincsenek adatok. A ceftobiprol aktivitása felülmúlja a ceftazidim és a cefepim aktivitását az ADC-béta-laktamáz szintéziséért felelős gének hiányában vagy alacsony expressziójában. Brit szerzők egy in vitro vizsgálatban kimutatták az új monobaktám BAL30072 aktivitását 73%-os CRAB-hoz viszonyítva 1 mg/l-es és 89%-os 8 mg/l-es koncentrációban.

Egy in vivo egér égési szimulációs vizsgálat a fotodinamikus terápia hatékonyságát mutatja a multirezisztens A. baumannii által okozott lokalizált fertőzések kezelésében.

Az alapvetően új fejlesztés alatt álló gyógyszerek közül az efflux pumpa inhibitorok, a bakteriális zsírsav bioszintézis enzimek gátlói (FabI- és FabK-inhibitorok), a metalloenzimek peptiddeformiláz gátlói, az antimikrobiális peptidek (buforin II, A3-APO) potenciálisan hatnak A-val szemben. baumannii, D osztályú bórsav alapú béta-laktamáz inhibitorok. Egy in vitro vizsgálat kimutatta, hogy a NAB741 kísérleti készítmény, amely az analóg polimixin B fragmenssel azonos ciklikus polipeptid fragmentumot tartalmaz, képes növelni az Acinetobacterbaumannii érzékenységét olyan gyógyszerekkel szemben, amelyek számára az ép külső membrán hatékony gátat jelent. Egy másik in vitro vizsgálat kimutatta a vankomicin A. baumannii elleni hatékonyságát fuzogén liposzóma technológiával a periplazmatikus térbe juttatására. Leírják a biofilm-romboló anyagok (különösen a 2-aminoimidazol alapú) azon képességét, hogy helyreállítsák az acinetobaktériumok többszörösen rezisztens izolátumainak antibiotikumokkal szembeni érzékenységét. Szóba kerül a rezisztencia-mechanizmusok kialakulásáért felelős gének gátlását célzó úgynevezett "antigének" kifejlesztésének lehetősége; aktív és passzív immunizálás. Számos munka mutatta be a növényi kivonatok és kivonatok aktivitását, állati titkokat a multirezisztens acinetobaktériumokkal kapcsolatban. Különösen a Helichrysumitalicum olaj, a csersav és az ellagsav jelentősen csökkenti az A. baumannii antibakteriális gyógyszerekkel szembeni rezisztenciáját a kiáramlás gátlásával.

Számos tanulmány kimutatta az Acinetobacter spp. in vitro lízisét, valamint a bakteriofágok alkalmazásának hatékonyságát az Acinetobacter spp. által okozott kísérleti fertőzések kezelésében állatokon.

Megelőzés

Figyelembe véve az Acinetobacter baumannii magas rezisztenciáját az antimikrobiális gyógyszerekkel szemben, valamint e mikroorganizmus azon képességét, hogy gyorsan rezisztencia-mechanizmusokat alakítson ki, az A. baumannii-vel összefüggő fertőzések megelőzése az egészségügyi szervezetben, amely a 2006. évi XX. a fertőzések elleni védekezés, nagyon fontos.

Az A. baumannii képesek megtelepedni a normálisan steril tárgyakban, és túlélni száraz és nedves kórházi környezetben egyaránt. A beteget körülvevő tárgyakat általában kolonizálják (párnák tollai, matracok, ágyneműk, függönyök, ágyak, éjjeliszekrények és éjjeliszekrények, oxigén- és vízcsapok, lélegeztetőgépekben vagy orr-gyomorba történő beadásra használt víz), és ápolására is használják, állapotát ellenőrizni, orvosi manipulációkat végezni. Az ápolásra és orvosi manipulációra használt cikkek közül az A. baumannii mesterséges tüdőlélegeztető készülékektől és mechanikus szívóberendezésektől elkülönítve, az intravaszkuláris hozzáféréssel kapcsolatos tárgyak (infúziós pumpák, nyomásmérők, hosszú távú hemofiltrációs rendszerek) is kolonizálhatók. érkatéterek). A többi kolonizációs berendezés közül a betegek szállítására szolgáló kerekes székek, orvosi kesztyűk, köpenyek, tonométer mandzsetták, csúcsáramlásmérők, pulzoximéterek, gégecső lapátok, szellőztető és légkondicionáló rendszerek vonhatók kolonizálás alá. A nedves környezetben való létezésének képessége miatt az A. baumannii sokféle oldatot szennyez, beleértve néhány fertőtlenítőszert (furatsilin, rivanol). A kórházi környezetben található tárgyak, amelyek gyakran érintkeznek a személyzet kezével (kilincsek, számítógép-billentyűzetek, orvosi feljegyzések, asztalok az orvosi állásoknál, mosdókagylók, sőt tisztítóberendezések), padlóburkolatok szintén az A. baumannii további tározójaként szolgálnak.

Az A. baumannii okozta fertőzések nozokomiális kitörése során az orvosi eljárások is összefüggésbe hozhatók a kórokozó terjedésével, elsősorban a felhasznált anyagok szennyeződése miatt. Ilyen manipulációk lehetnek hidroterápia vagy sebek impulzusmosása, sebészeti beavatkozások, katéterezés, tracheostomia, gerincpunkció.

A nozokomiális A. baumannii-vel összefüggő fertőzések megfelelő fertőzésvédelme érdekében folyamatosan be kell tartani azokat az intézkedéseket, amelyek célja a kórokozó betegről betegre történő átvitele (2. ábra), mivel az A. baumannii fő tárolója a kórházban kolonizált nye/fertőzött betegek.

A fenti intézkedések kivételével nem kis jelentőséggel bír a szigorú indikációk bevezetése az antimikrobiális terápia első vonalában nem szereplő antimikrobiális gyógyszerek (például karbapenemek, cefalosporinok és IV generációs fluorokinolonok stb.) felírására, amely csökkenti az antibiotikumok nem megfelelő felírásának gyakoriságát az egészségügyi ellátás kórházi szervezetében általában, és ennek eredményeként a kórházi izolátumok, köztük az A. baumannii rezisztencia szintjét.

Általánosságban elmondható, hogy az Acinetobacter baumannii jelenleg a nozokomiális fertőzések „problémás” kórokozója, főként a súlyos klinikai állapotú betegeket érinti, akik jól alkalmazkodnak a kórházi élethez, és nagy ellenállást mutatnak a legtöbb antiszeptikus és antimikrobiális szerrel szemben. Az A. baumannii elleni antibakteriális terápia felírásakor figyelembe kell venni az érzékenységére vonatkozó helyi adatokat egy adott egészségügyi szervezetben, még előnyösebben az egyes osztályokon.

Ez a cikk a "Medical News" folyóirat 2011. évi 5. számából származik.