कोलन कैंसर का सर्जिकल उपचार। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन

अक्सर, आंतों के रोग सर्जिकल उपचार की आवश्यकता वाली जटिलताओं के साथ होते हैं। "लकीर" शब्द का अर्थ आंत के प्रभावित क्षेत्र का छांटना है, इस मामले में अनुप्रस्थ बृहदान्त्र। जीएमएस क्लिनिक में इस तरह की सर्जरी पेट की सर्जरी के क्षेत्र में कई वर्षों के अनुभव वाले अनुभवी सर्जनों द्वारा की जाती है।

अनुप्रस्थ बृहदांत्र का उच्छेदन लैप्रोटोमिकली (ओपन) और लैप्रोस्कोपिक दोनों तरह से किया जा सकता है। हमारे क्लिनिक में, इनमें से अधिकांश हस्तक्षेप इंडोस्कोपिक और लेप्रोस्कोपिक उपकरणों का उपयोग करके किए जाते हैं, जो निम्नलिखित लाभ प्रदान करते हैं:

• हस्तक्षेप की अधिकतम सटीकता;
• अंगों और ऊतकों का कम आघात;
• कमजोर दर्द सिंड्रोम;
• पश्चात की जटिलताओं का न्यूनतम जोखिम;
• पाचन तंत्र की पूर्ण कार्यक्षमता की तीव्र बहाली;
• पुनर्वास अवधि में कमी;
• न्यूनतम अस्पताल में रहना।

कई घावों के साथ, आंत के लिए व्यापक आघात, पेरिटोनिटिस, व्यापक ट्यूमर प्रक्रिया, ऑपरेशन सबसे कोमल मोड में खुली पहुंच द्वारा किया जाता है।

आपको सर्जरी की आवश्यकता क्यों है

अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की कोई भी रोग संबंधी स्थिति, ऊतक क्षति या अंग की कोशिकाओं की संरचना में परिवर्तन के साथ, शल्य चिकित्सा उपचार की आवश्यकता होती है। आंत्र रुकावट, डायवर्टीकुलम, ट्यूमर - ऐसी विकृति अपने आप दूर नहीं जाती है, और इन मामलों में रूढ़िवादी चिकित्सा या लोक उपचार सहायक नहीं हैं। सर्जिकल हस्तक्षेप के बिना, ये स्थितियाँ खतरनाक जटिलताओं से भरी होती हैं, यहाँ तक कि मृत्यु भी।

इस तरह के ऑपरेशन करते समय, हमारे सर्जन आधुनिक लैप्रोस्कोपिक उपकरण, नवीनतम इलेक्ट्रोकोएगुलेटर, स्टेपलर, उच्च गुणवत्ता वाले उपभोग्य सामग्रियों और सिवनी सामग्री का उपयोग करते हैं। ऑपरेशन एल्गोरिथ्म प्रत्येक नैदानिक ​​​​मामले में व्यक्तिगत रूप से विकसित किया गया है।

अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के उच्छेदन की लागत

मूल्य सूची में दर्शाई गई कीमतें वास्तविक कीमतों से भिन्न हो सकती हैं। कृपया +7 495 104 8605 (24/7) पर कॉल करके या GMS अस्पताल में: मास्को, सेंट पर वर्तमान लागत की जांच करें। कलान्चेवस्काया, 45।

नाम	सामान्य कीमत	30% छूट मूल्य
	600 000 रगड़।	420 000 रगड़।

मूल्य सूची एक सार्वजनिक प्रस्ताव नहीं है। सेवाएं केवल एक संपन्न अनुबंध के आधार पर प्रदान की जाती हैं।

हमारा क्लिनिक मास्टरकार्ड, वीज़ा, मेस्ट्रो, एमआईआर प्लास्टिक कार्ड स्वीकार करता है।

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किसी भी प्रश्न के लिए ओक्साना समन्वयक

क्या संकेत लागू करने के लिए

अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के उच्छेदन के लिए सर्जरी के लिए संकेत दिया गया है:

• एक ट्यूमर गठन की उपस्थिति;
• किसी भी एटियलजि के यांत्रिक आंत्र रुकावट;
• आंत में पेट के ट्यूमर का अंकुरण;

• intussusception (आंत के एक हिस्से का दूसरे में प्रवेश);
• बृहदान्त्र की विभिन्न चोटें;
• आंतों के परिगलन और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र (कोलाइटिस, डायवर्टिकुला) में स्थानीयकृत अन्य रोग प्रक्रियाएं।

सर्जिकल हस्तक्षेप की मात्रा रोग के चरण, रोग प्रक्रिया की व्यापकता और अन्य कारकों पर निर्भर करती है।

तैयारी, निदान

व्यापक नैदानिक ​​​​प्रीऑपरेटिव परीक्षा में शामिल हैं:

• स्वास्थ्य की सामान्य स्थिति और सर्जरी के लिए मतभेद की अनुपस्थिति का आकलन करने के लिए ट्यूमर मार्करों के लिए रक्त परीक्षण सहित प्रयोगशाला परीक्षण;
• आंत के पैथोलॉजिकल भाग के स्थानीयकरण का निर्धारण करने और आस-पास के अंगों की स्थिति का आकलन करने के लिए वाद्य अध्ययन (बायोप्सी, पेट के अल्ट्रासाउंड, सिरिगोस्कोपी, सीटी, एमआरआई, आदि के साथ कोलोनोस्कोपी);
• एक सर्जन और संबंधित विशेषज्ञों का परामर्श - एनेस्थिसियोलॉजिस्ट, कार्डियोलॉजिस्ट, प्रोक्टोलॉजिस्ट, गैस्ट्रोएंटेरोलॉजिस्ट, थेरेपिस्ट।

आप केवल एक दिन में जी.एम.एस. क्लिनिक में पूर्व-शल्य परीक्षण करा सकते हैं।

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कोलन कैंसर के लिए कई सर्जिकल प्रक्रियाएं हैं।

उनकी पसंद ट्यूमर के स्थानीयकरण, ट्यूमर प्रक्रिया की व्यापकता, नैदानिक ​​​​पाठ्यक्रम की विशेषताओं और रोगी की सामान्य स्थिति से तय होती है।

पूर्वाह्न। गणिच्किन (1970) ने संचालन के सभी मुख्य तरीकों को 5 समूहों में विभाजित किया:

1. एनास्टोमोसिस के माध्यम से आंतों की निरंतरता की प्राथमिक बहाली के साथ-साथ उच्छेदन।

2. अनलोडिंग फिस्टुला के एक साथ लगाने के साथ एनास्टोमोसिस के माध्यम से आंतों की निरंतरता की प्राथमिक बहाली के साथ-साथ शोधन।

3. आंतों की सामग्री के बाहरी निष्कासन के साथ दो-चरण के उच्छेदन।

4. एनास्टोमोसिस के माध्यम से आंतों की सामग्री के प्रारंभिक आंतरिक मोड़ के साथ दो चरण के उच्छेदन।

5. आंतों की सामग्री के प्रारंभिक बाहरी निष्कासन के साथ तीन चरण के ऑपरेशन।

आंतों की निरंतरता की प्राथमिक बहाली के साथ बृहदान्त्र के एक साथ उच्छेदन

आंतों की निरंतरता की प्राथमिक बहाली के साथ बृहदान्त्र के एकल-चरण के उच्छेदन सरल बृहदान्त्र कैंसर के लिए पसंद की विधि हैं, और कुछ जटिलताओं के लिए भी स्वीकार्य हो सकते हैं: रक्तस्राव, भड़काऊ घुसपैठ। ट्यूमर के स्थान के आधार पर, विभिन्न ऑपरेशन किए जाते हैं।

नेत्रहीन, आरोही बृहदांत्र के कैंसर के लिए, दाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी की जाती है (चित्र 18.1)। इस ऑपरेशन में अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के समीपस्थ तीसरे सहित कोलन के पूरे दाहिने आधे हिस्से को हटाना शामिल है।

चावल। 18.1। दाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी की योजना

इलियोकोलिक, राइट कोलिक और मिडिल कोलिक वेसल्स की राइट ब्रांच को क्रॉस किया जाता है। इलियम का डिस्टल सेक्शन, 25-30 सेंटीमीटर लंबा, भी हटाने के अधीन है। आंत के साथ, जहाजों, लिम्फ नोड्स और रेट्रोपरिटोनियल फैटी टिशू के साथ पार्श्विका पेरिटोनियम के पीछे के पत्ते को एक ब्लॉक के रूप में हटा दिया जाता है। इलियम और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के बीच एक एंड-टू-साइड या साइड-टू-साइड एनास्टोमोसिस रखा गया है।

बृहदान्त्र के दाहिने (यकृत) लचीलेपन के कैंसर के लिए और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के समीपस्थ (दाएं) तीसरे, एक विस्तारित दाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी किया जाना चाहिए (चित्र। 18.2)।

चावल। 18.2। एक विस्तारित दाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी की योजना

लकीर की सीमा अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मध्य तीसरे तक फैली हुई है। उसी समय, मध्य कॉलोनिक वाहिकाओं को पार किया जाता है। एनास्टोमोसिस इलियम और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के बीच बनता है।

ऐसे मामलों में जहां बृहदान्त्र के शेष हिस्सों में रक्त की आपूर्ति अपर्याप्त है, सिग्मायॉइड के समीपस्थ भाग में कोलन को निकालना आवश्यक हो सकता है (चित्र 18.3)। एनास्टोमोसिस को इलियम और सिग्मॉइड कोलन के बीच रखा जाता है।

चावल। 18.3। सिग्मॉइड बृहदान्त्र के समीपस्थ भाग में विस्तारित दाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी की योजना

अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मध्य तीसरे के कैंसर के साथ, कट्टरपंथी संचालन के लिए दो विकल्प करना संभव है। ट्यूमर के एक छोटे से स्थानीय प्रसार के साथ, सीरस झिल्ली के अंकुरण के बिना और क्षेत्रीय लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस की अनुपस्थिति के साथ-साथ बुजुर्ग रोगियों की गंभीर स्थिति में, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का स्नेह स्वीकार्य है (चित्र। 18.4)।

चावल। 18.4। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन

लकीर की मात्रा ट्यूमर के किनारे के दोनों किनारों पर 5-6 सेंटीमीटर लंबी आंत का खंड होना चाहिए। उसी समय, मध्य कोलोनिक वाहिकाओं को आधार पर काट दिया जाता है और लसीका वाहिकाओं के साथ मेसेंटरी को हटा दिया जाता है। आंतों की निरंतरता एंड-टू-एंड या साइड-टू-साइड एनास्टोमोसिस द्वारा बहाल की जाती है।

उत्तरार्द्ध का उपयोग करते समय, बृहदान्त्र के यकृत और प्लीहा के लचीलेपन को अतिरिक्त रूप से जुटाना आवश्यक है। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की एक छोटी लंबाई और इसकी छोटी आंत के साथ, इस तरह के एनास्टोमोसिस को लागू करते समय तकनीकी कठिनाइयाँ संभव हैं और सिवनी विफलता का वास्तविक खतरा है।

इस संबंध में, मल्टी-स्टेज ऑपरेशन या डिस्चार्ज फिस्टुला लगाने के साथ-साथ ऑपरेशन के दायरे के विस्तार के बारे में सवाल उठ सकता है, जो सबटोटल कोलेक्टॉमी (चित्र। 18.5) की प्रकृति का उपयोग करता है।

चावल। 18.5। सबटोटल कोलेक्टॉमी

सबटोटल कोलेक्टॉमी को कई लोगों द्वारा कोलन कैंसर के लिए और ऑन्कोलॉजिकल रेडिकलिज़्म के दृष्टिकोण से इष्टतम हस्तक्षेप माना जाता है। यह ज्ञात है कि अनुप्रस्थ बृहदांत्र के मध्य तीसरे के कैंसर के ट्यूमर न केवल मध्य कोलोनिक वाहिकाओं के साथ लिम्फ नोड्स को मेटास्टेसाइज कर सकते हैं, बल्कि दाएं और बाएं कोलोनिक वाहिकाओं के साथ स्थित लिम्फ नोड्स और यहां तक ​​​​कि लिम्फ के क्लियोसेकल समूह तक भी मेटास्टेसाइज कर सकते हैं। नोड्स।

सबटोटल कोलेक्टॉमी में, दाएं, मध्य और बाएं कोलोनिक वाहिकाओं को आधार पर पार किया जाता है। डिस्टल इलियम, सेकुम, आरोही बृहदान्त्र, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और अवरोही बृहदान्त्र हटा दिए जाते हैं।

इस मामले में एनास्टोमोसिस इलियम और सिग्मॉइड कोलन के बीच आरोपित है। इस ऑपरेशन का एक अन्य प्रकार भी स्वीकार्य है, जिसमें सीक्यूम को संरक्षित किया जाता है (चित्र 18.6)। इसके कार्यान्वयन के लिए शर्तें सीक्यूम के मेसेंटरी की उपस्थिति और ए. इलियोकोलिका और इसकी शाखाओं के साथ लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस की अनुपस्थिति हैं। इस मामले में एनास्टोमोसिस संरक्षित सीकुम और सिग्मॉइड कोलन के बीच आरोपित है।

चावल। 18.6। अंधनाल के संरक्षण के साथ सबटोटल कोलप्रोक्टेक्टॉमी

सबटोटल कोलेक्टॉमी को कुछ लोगों द्वारा बाईं ओर के कैंसर के लिए पर्याप्त हस्तक्षेप के रूप में पहचाना जाता है (अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का दूरस्थ तीसरा, बृहदान्त्र और अवरोही बृहदान्त्र का स्प्लेनिक (बाएं) मोड़)। हालांकि, अधिकांश सर्जन इन मामलों में बाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी करते हैं।

यदि कैंसर अनुप्रस्थ बृहदांत्र के बाएं तीसरे और स्प्लेनिक वंक के क्षेत्र में स्थानीयकृत है, तो अनुप्रस्थ बृहदांत्र के मध्य तीसरे से सिग्मायॉइड बृहदान्त्र के ऊपरी तीसरे भाग के मोबाइल भाग (अंजीर) में लकीर का प्रदर्शन किया जाता है। . 18.7) मध्य कोलोनिक वाहिकाओं के चौराहे और मेसेंटेरिक धमनी के निचले हिस्से के साथ।

चावल। 18.7। वाम हेमिकोलेक्टोमी

आंत को सही कोलोनिक धमनी की रक्त आपूर्ति के क्षेत्र में समीपस्थ रूप से और सिग्मॉइड बृहदान्त्र (चित्र। 18.8) के मध्य तीसरे भाग में दूर से देखा जाता है, यह एक विस्तारित बाएं तरफा हेमीकोलेक्टॉमी से मेल खाता है। एनास्टोमोसिस को अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के समीपस्थ भाग और सिग्मायॉइड बृहदान्त्र के शेष भाग के बीच रखा गया है।

चावल। 18.8। विस्तारित बाएं हेमिकोलेक्टोमी

ऊपरी और मध्य तिहाई में अवरोही बृहदान्त्र का कैंसर अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और सिग्मॉइड बृहदान्त्र के बीच एनास्टोमोसिस के साथ बाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी (चित्र। 18.9) की अनुमति देता है।

चावल। 18.9। वाम हेमिकोलेक्टोमी

अवरोही के निचले हिस्से और सिग्मॉइड कोलन के किसी भी हिस्से के कैंसर के मामले में, आवश्यक मात्रा में कट्टरपंथी सर्जरी बाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी है। अनुप्रस्थ बृहदांत्र के मध्य और बाएं तीसरे की सीमा के स्तर पर समीपस्थ रूप से और सिग्मोरेक्टल खंड के स्तर पर - दूरस्थ रूप से किया जाता है।

अवर मेसेंटेरिक वाहिकाओं को विभाजित किया जाता है। मलाशय के साथ अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के एनास्टोमोसिस द्वारा आंतों की अनियमितता की बहाली प्राप्त की जाती है। इस मामले में, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लिगामेंट की पूरी लंबाई को काटना और यकृत के लचीलेपन को जुटाना आवश्यक है।

दुर्लभ मामलों में, छोटे आकार के सिग्मायॉइड बृहदान्त्र के मध्य और निचले तीसरे के कैंसर के साथ और अवर मेसेन्टेरिक धमनी में स्थित लिम्फ नोड्स में मेटास्टेस की अनुपस्थिति में, सिग्मॉइड के चौराहे के साथ सिग्मॉइड बृहदान्त्र का उच्छेदन संभव है और सुपीरियर रेक्टल धमनियां, लेकिन अवर मेसेन्टेरिक धमनी और शिरा की आरोही शाखा के संरक्षण के साथ।

अवरोही और मलाशय के बीच एनास्टोमोसिस द्वारा आंतों की निरंतरता को बहाल किया जाता है। अन्य सभी मामलों में, अवर मेसेंटेरिक धमनी की जड़ में लिम्फ नोड्स को अनिवार्य रूप से हटाने के साथ एक पूर्ण बाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी बेहतर होना चाहिए।

सिग्मॉइड कोलन के डिस्टल थर्ड के कैंसर में, इसके लकीर का प्रकार, जिसमें सिग्मॉइड रेक्टल धमनियां निचले मेसेन्टेरिक धमनी से उत्पत्ति के स्थान पर प्रतिच्छेद करती हैं, और बेहतर रेक्टल धमनी को संरक्षित किया जाता है, इसका उपयोग नहीं किया जाना चाहिए, क्योंकि यह पृथक्करण की आवश्यकताओं को पूरा नहीं करता है।

इन मामलों में, सिग्मॉइड बृहदान्त्र का उच्छेदन एसए की विधि के अनुसार किया जाना चाहिए। होल्डिन (1977)। उसी समय, अवर मेसेन्टेरिक धमनी को उस स्थान पर पार किया जाता है, जहां से बाईं कोलोनिक धमनी निकलती है। वाहिकाओं और लिम्फ नोड्स के साथ सिग्मायॉइड बृहदान्त्र के पूरे मेसेंटरी को हटा दिया जाता है।

आंत को ट्यूमर के किनारे से कम से कम 5 सेमी की दूरी पर और समीपस्थ दिशा में - ट्यूमर से कम से कम 8-10 सेमी की दूरी पर बाहर की दिशा में रिसेक्ट किया जाता है। एनास्टोमोसिस छोटे श्रोणि में बनता है। बुजुर्ग और दुर्बल रोगियों में, एनास्टोमोसिस लगाने में तकनीकी कठिनाइयों के साथ, ऑपरेशन को हार्टमैन विधि के अनुसार पूरा किया जाना चाहिए, जब आंत के समीपस्थ खंड को कोलोस्टॉमी के रूप में पूर्वकाल पेट की दीवार पर लाया जाता है, और बाहर का कस कर सिल दिया जाता है।

यदि मलाशय में संक्रमण के साथ सिग्मॉइड बृहदान्त्र का निचला तीसरा भाग काफी हद तक प्रभावित होता है, तो सिग्मॉइड और मलाशय के एब्डोमिनो-गुदा उच्छेदन को सिग्मॉइड बृहदान्त्र के शेष भाग को अनुप्रस्थ दबानेवाला यंत्र (चित्र) के आरोप के साथ लागू किया जाना चाहिए। 18.10).

चावल। 18.10. सिग्मॉइड बृहदान्त्र के बाहर के भाग के कैंसर के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप की मात्रा

कोलन के प्राइमरी मल्टीपल सिन्जेरोन कैंसर के मामले में, रेडिकल सर्जरी की विधि और मात्रा का चुनाव एक मुश्किल काम है। ट्यूमर के स्थान के आधार पर, विभिन्न ऑपरेशन किए जाते हैं। कोलन के दाहिने आधे हिस्से में कई सिंक्रोनस ट्यूमर के साथ, एक-चरण विस्तारित दाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी किया जाना चाहिए। कई ट्यूमर के बाएं तरफा स्थानीयकरण के साथ, बाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी भी अकेले कैंसर की तुलना में अधिक विस्तारित मात्रा में किया जाता है।

दाएं और बाएं हिस्सों में स्थानीयकरण के साथ प्राथमिक एकाधिक कोलन कैंसर, साथ ही कुल पॉलीपोसिस की पृष्ठभूमि के खिलाफ कैंसर, मलाशय को हटाने के साथ कुल कोलेक्टॉमी के संकेत हैं और सीकम के गुदा दबानेवाला यंत्र और आरोही बृहदान्त्र के हिस्से के माध्यम से नीचे लाते हैं। या, एक चरम विकल्प के रूप में, एक इलियोस्टॉमी लगाने के साथ कुल कोलेक्टॉमी।

यदि बृहदान्त्र के एक या दूसरे भाग का कैंसर दूर के मेटास्टेस की अनुपस्थिति में पड़ोसी अंगों और ऊतकों में फैलता है, तो एक संयुक्त ऑपरेशन का संकेत दिया जाता है। प्रभावित अंगों और ऊतकों का पूर्ण या आंशिक निष्कासन बृहदान्त्र के एक या दूसरे खंड के उच्छेदन के साथ किया जाता है। छोटी आंत का एक हिस्सा, तिल्ली को हटाया जा सकता है, यकृत, पेट, पूर्वकाल पेट की दीवार का छांटना, आदि का प्रदर्शन किया जा सकता है। अधिक सावधानी से, आपको गुर्दे को हटाने पर निर्णय लेने की आवश्यकता है।

रोगी की कमजोर अवस्था के साथ, वृद्धावस्था, संयुक्त ऑपरेशनों को छोड़ देना चाहिए। यदि ट्यूमर बड़े जहाजों पर आक्रमण करता है तो आपको सर्जरी से भी बचना चाहिए: पोर्टल या अवर वेना कावा, महाधमनी, सामान्य इलियाक धमनियां और नसें।

अनलोडिंग इंटेस्टाइनल फिस्टुला लगाने के साथ आंतों की निरंतरता की प्राथमिक बहाली के साथ एक साथ संचालन

पिछले समूह से इन ऑपरेशनों का अंतर यह है कि आंत के उच्छेदन के साथ-साथ एक अनलोडिंग फिस्टुला लगाया जाता है। तो, दाएं तरफा हेमीकोलेक्टॉमी के बाद, विट्जेल के अनुसार इलियम पर फिस्टुला लगाना संभव है या एस.एस. की विधि के अनुसार हैंगिंग इलियोस्टॉमी करना संभव है। युदीन।

एनास्टोमोसिस लाइन के साथ या एनास्टोमोस्ड इलियम के स्टंप पर फिस्टुलस के सुझाव दिए गए हैं। वर्तमान में, इन ऑपरेशनों ने अपना महत्व खो दिया है और व्यावहारिक रूप से बृहदान्त्र के दाहिने आधे हिस्से के कैंसर के लिए उपयोग नहीं किया जाता है।

सही ढंग से लागू इलियोट्रांसवर्स एनास्टोमोसिस जल्दी से निकासी समारोह को पूरा करना शुरू कर देता है। इसके अलावा, वांगेनस्टीन के अनुसार नासोगैस्ट्रोइंटेस्टाइनल जल निकासी की एक अच्छी तरह से सिद्ध विधि है। गुदा दबानेवाला यंत्र को अत्यधिक खींचकर कोलन खाली करने में भी काफी सुधार किया जा सकता है।

अधिक बार, बृहदान्त्र के बाएं आधे हिस्से के कैंसर के लिए एक-चरण के उच्छेदन के बाद अनलोडिंग फिस्टुलस का उपयोग किया जाता है। रक्त की आपूर्ति की विश्वसनीयता और एनास्टोमोसिस के टांके के बारे में थोड़ी सी भी शंका होने पर, ऑपरेशन को अनलोडिंग फिस्टुला लगाने के साथ समाप्त करने की सिफारिश की जाती है। यह नालव्रण एनास्टोमोसिस के अनुप्रस्थ बृहदांत्र के किसी भी भाग पर लगाया जा सकता है, साथ ही सीकम पर भी लगाया जा सकता है। वर्तमान में, अधिकांश सर्जन शायद ही कभी इन फिस्टुलस को थोपने का सहारा लेते हैं। विशेष रूप से, यह एक सेकोस्टोमा लगाने पर लागू होता है, जो कि कई के अनुसार, आंतों को पर्याप्त रूप से उतारने में सक्षम नहीं है।

पोस्टऑपरेटिव पेरिटोनिटिस की रोकथाम के लिए आंतों की सामग्री के बाहरी मोड़ के साथ बृहदान्त्र के दो-चरण के उच्छेदन प्रस्तावित किए गए हैं। यदि बृहदान्त्र कैंसर के जटिल रूपों के लिए ऑपरेशन किया जाता है तो इसका खतरा विशेष रूप से बड़ा होता है। जे. मिकुलिक्ज़ दो-क्षण संचालन के सिद्धांत की पुष्टि करने वाले पहले व्यक्ति थे। इसके बाद, इन ऑपरेशनों के विभिन्न संशोधन प्रस्तावित किए गए (ग्रीकोव II, 1928; हार्टमैन एन।, 1922; रैंकिन एफ.डब्ल्यू., 1930; लाहे, 1939, 1946)।

ऑपरेशन आई.आई. ग्रीकोवा (1928) आंतों की सामग्री के बाहरी और आंतरिक मोड़ के सिद्धांतों को जोड़ती है। पेरिटोनियम और मेसेंटरी के ट्यूमर और टांके से प्रभावित आंत के लामबंदी के बाद, आंत के योजक और अपवाही खंडों के बीच एक पार्श्व एनास्टोमोसिस लगाया जाता है। ट्यूमर के समीप आंत्र रुकावट के लक्षणों के साथ, आंत खुल जाती है और लगाए गए एनास्टोमोसिस को उतार देती है।

रुकावट के अभाव में, 2-4 दिनों के बाद, एक ट्यूमर के साथ आंतों के क्षेत्र का उच्छेदन किया जा सकता है। इसे काटने के बाद, आंत के सिरों को सुखाया जाता है और धीरे-धीरे, जैसे ही घाव ठीक हो जाता है, उन्हें धीरे-धीरे पेट की दीवार में खींच लिया जाता है। यह ऑपरेशन वर्तमान में शायद ही कभी सिग्मायॉइड बृहदान्त्र के ट्यूमर के लिए उपयोग किया जाता है, जो रुकावट, परिगलन, वेध द्वारा जटिल होता है।

आंत के दाहिने आधे हिस्से के कैंसर के लिए, लाहे (1946) ने ऑपरेशन के अपने संशोधन का प्रस्ताव रखा। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और इलियम का हिस्सा घाव में लाया जाता है और कैटगट सिवनी के साथ लगाया जाता है। सिवनी लाइन को ओमेंटम में लपेटा जाता है और पेट की दीवार में सिल दिया जाता है। खाली करने के लिए इलियम में एक ड्रेनेज ट्यूब डाली जाती है। 4-5 दिनों के बाद, इलियम का एक विशेष रूप से बायां हिस्सा कट जाता है। इलियम और कोलन के बीच का सेप्टम एंटरोट्रिब द्वारा विभाजित होता है। कुछ महीनों के बाद, आंत के किनारों को छांटकर और सिलाई करके फिस्टुला को समाप्त कर दिया जाता है।

1942 में F.W द्वारा दो चरणों के संचालन का एक और सुधार प्रस्तावित किया गया था। रंकिन। सबसे पहले, ट्यूमर से प्रभावित आंत के खंड को उदर गुहा से हटा दिया जाता है और समानांतर में स्थापित आंत के समीपस्थ और दूरस्थ दोनों खंडों पर एक क्लैंप लगाया जाता है। हटाए गए लूप को काट दिया जाता है। क्लैंप को कई दिनों तक छोड़ दिया जाता है। स्पर को फिर क्लैंप से कुचल दिया जाता है। दूसरे चरण में फिस्टुला बंद हो जाता है।

वर्णित लोगों की तुलना में अधिक सामान्य एन। हार्टमैन (1922) का ऑपरेशन है। यह आंतों की सामग्री के बाहरी निष्कासन के साथ एक-चरण और दो-चरण के हस्तक्षेप के बीच एक मध्यवर्ती स्थिति रखता है। सिग्मॉइड कोलन और रेक्टोसिग्मॉइड के कैंसर के इलाज के लिए ऑपरेशन प्रस्तावित है। इसका लाभ यह है कि ट्यूमर से प्रभावित आंत के क्षेत्र का उच्छेदन ऊपर वर्णित ऑन्कोलॉजिकल सिद्धांतों के अनुसार किया जाता है।

ऑपरेशन एनास्टोमोसिस लगाने के साथ समाप्त नहीं होता है, लेकिन डिस्टल सेक्शन को कसकर टांके लगाने और समीपस्थ सेक्शन को कोलोस्टॉमी के रूप में बाहर लाने के साथ होता है। आंतों की निरंतरता की बहाली बिल्कुल भी नहीं की जा सकती है या एक निश्चित समय के बाद की जा सकती है, जब रोगी की स्थिति में सुधार होता है और पुनरावृत्ति या ट्यूमर मेटास्टेस की अनुपस्थिति में आत्मविश्वास होता है।

पेरिटोनिटिस के विकास के साथ आंतों की रुकावट, वेध या सूजन जैसी जटिलताओं के साथ दुर्बल बुजुर्ग और वृद्ध रोगियों में हार्टमैन ऑपरेशन का उपयोग उचित है। उसी समय, ट्यूमर को मूल रूप से हटा दिया जाता है, आंतों की सामग्री के बाहरी हटाने के लिए स्थितियां बनाई जाती हैं, और एनास्टोमोसिस से जुड़े खतरों को समतल किया जाता है।

इस ऑपरेशन का एक गंभीर नुकसान जीवन की गुणवत्ता में कमी और कोलोस्टोमी के अस्तित्व के कारण संभावित जटिलताएं हैं। आंतों की निरंतरता की बहाली के लिए एक दूसरे लैपरोटॉमी की आवश्यकता होती है और अक्सर एनास्टोमोसिस और इसके आवेदन के लिए आंत के खंडों को जुटाने में कुछ तकनीकी कठिनाइयों से जुड़ा होता है।

हालांकि, दो-चरण के ऑपरेशन के बाद कोलोस्टॉमी वाले रोगियों में पुनर्निर्माण और पुनर्स्थापना संचालन का संकेत दिया जाता है और अधिकांश रोगियों में प्रभावी होता है। वे आपको आंत्र समारोह को बहाल करने, जीवन की गुणवत्ता में सुधार करने और काम पर लौटने, शारीरिक और सामाजिक पुनर्वास प्रदान करने की अनुमति देते हैं।

10 सेमी से अधिक के रचित खंड की लंबाई के साथ आंतों की निरंतरता की बहाली को इंट्रापेरिटोनियल कोलोरेक्टल एनास्टोमोसेस का उपयोग करने की सलाह दी जाती है। 10 सेमी से कम की लंबाई और एक संरक्षित गुदा दबानेवाला यंत्र के साथ, एक्स्ट्रापेरिटोनियल कोलोरेक्टल और कोलोनल एनास्टोमोसेस की सिफारिश की जानी चाहिए, मलाशय के शेष भाग को जुटाए बिना श्रोणि की साइड की दीवार के साथ कोलन को नीचे लाया जाए।

बृहदान्त्र कैंसर के सरल रूपों वाले रोगियों के उपचार में आंतों की सामग्री के बाहरी मोड़ के साथ दो-चरण के उच्छेदन अब शायद ही कभी उपयोग किए जाते हैं। जटिल रूपों में उनकी समीचीनता और प्रभावशीलता का आकलन अगले भाग में किया जाएगा।

आंतों की सामग्री के आंतरिक मोड़ के साथ कोलन के दो चरण के उच्छेदन

आंतों की सामग्री के आंतरिक मोड़ के साथ बृहदान्त्र के दो-चरण के उच्छेदन का उपयोग आंतों की रुकावट या पैराकैंसर की सूजन से जटिल कैंसर के किसी भी स्थानीयकरण के लिए किया जा सकता है। इन ऑपरेशनों का पहला चरण ट्यूमर से प्रभावित क्षेत्र को दरकिनार करते हुए एक इंटरइंटेस्टाइनल एनास्टोमोसिस का कार्यान्वयन है। दूसरे चरण में ट्यूमर को हटाना शामिल है। यह विचार सबसे पहले एच. होचेनेग (1895) द्वारा लागू किया गया था।

दाहिने आधे हिस्से के कैंसर के लिए एक दो-चरण के उच्छेदन में एकतरफा या द्विपक्षीय बहिष्करण (चित्र। 18.11) के साथ एक प्रारंभिक इलियोट्रांसवर्स एनास्टोमोसिस होता है।

चावल। 18.11. बृहदान्त्र के दाहिने आधे हिस्से के कैंसर के लिए दो चरणों में ऑपरेशन। चरण I: एकतरफा (बी) या द्विपक्षीय (सी) बहिष्करण के साथ विभिन्न संस्करणों (ए) में एक प्रारंभिक इलियोट्रांसवर्स एनास्टोमोसिस का आरोपण

आंतों की रुकावट के उन्मूलन के बाद, दो से तीन सप्ताह में एक दाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी किया जाता है (चित्र 18.12)। पारंपरिक इलियोट्रांसवर्स एनास्टोमोसिस या एकतरफा बहिष्करण सबसे आम है। जटिलता और बाहरी नालव्रण की उपस्थिति के कारण द्विपक्षीय बहिष्करण का उपयोग लगभग कभी नहीं किया जाता है।

चावल। 18.12. सही हेमिकोलेक्टोमी विकल्प

आंतों की सामग्री के प्रारंभिक बाहरी मोड़ के साथ तीन-चरण संचालन

इन हस्तक्षेपों का सबसे आम प्रकार ज़ेडलर-श्लॉफ़र ऑपरेशन है। साथ ही, यह स्पष्ट किया जाना चाहिए कि लेखकों, जिनके नाम पर ऑपरेशन का नाम दिया गया है, ने दो अलग-अलग पेशकश की, हालांकि अवधारणा में समान, विकल्प।

श्लोफ़र ​​(1903) ने बृहदान्त्र के बाएं आधे हिस्से के कैंसर के लिए पहले चरण में लैपरोटॉमी करने का प्रस्ताव दिया, जिसमें भविष्य में एक कट्टरपंथी ऑपरेशन की संभावना को स्पष्ट किया गया है और सिग्मॉइड या अनुप्रस्थ बृहदान्त्र पर एक बाहरी फिस्टुला लगाया गया है।

दूसरे चरण में, प्रभावित क्षेत्र को एनास्टोमोसिस का उपयोग करके आंतों की निरंतरता की बहाली के साथ हटा दिया जाता है, और तीसरे चरण में, कोलोस्टॉमी को समाप्त कर दिया जाता है। जी.एफ. ज़ेडलर (1897) ने पहले चरण के रूप में सीकम (सीकोस्टॉमी) पर एक अनलोडिंग फिस्टुला लगाने का प्रस्ताव रखा, दूसरे के रूप में बृहदान्त्र का उच्छेदन, और तीसरे के रूप में फिस्टुला को बंद करना।

हाल ही में, सिकोस्टोमी की मदद से अच्छी आंत के खाली होने की संभावना पर अधिकांश सर्जनों ने विवाद किया है। इसके अलावा, बहुत बहु-चरण ऑपरेशन एक नुकसान है। हालांकि, बृहदान्त्र के बाएं आधे हिस्से के कैंसर वाले कई रोगियों में, जो जटिलताओं के साथ होता है, यह ऑपरेशन उपयोगी हो सकता है।

इलियोसेकल कोण के कैंसर में, आंतों की रुकावट से जटिल, ए.एम. गणिचकिन ने एक मूल तीन-चरणीय ऑपरेशन का प्रस्ताव रखा। इसका पहला चरण इलियोसेकल कोण से 20-25 सेमी की दूरी पर एक डबल-बैरेल्ड इलियोस्टॉमी का आरोपण है। दूसरे चरण में दाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी होती है, और तीसरे चरण में क्लियोट्रांसवर्स एनास्टोमोसिस का कार्यान्वयन शामिल होता है।

यात्स्की एन.ए., सेडोव वी.एम.

आंतों का उच्छेदन।

बृहदान्त्र के ट्यूमर का रेडिकल छांटना, साथ में जहाजों के साथ मेसेंटरी के संबंधित भाग और लसीका वाहिकाओं और नोड्स के साथ, ट्यूमर के स्थानीय उन्मूलन के लिए सबसे उपयुक्त है। कभी-कभी, अनुपयुक्त रोगियों या व्यापक ट्यूमर में अत्यंत सीमित शोधन उपयुक्त हो सकता है।

शास्त्रीय उच्छेदन के दौरान, आंतों को खिलाने वाली धमनियों के साथ पड़ी लसीका वाहिकाओं को हटा दिया जाता है, जो बड़ी आंत के इस्किमिया के साथ होती है, इसलिए दाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी के साथ, इलियाक और दाएं बृहदान्त्र की धमनियों को हटा दिया जाता है। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र, मध्य बृहदान्त्र धमनी को हटा दिया जाता है, और बाईं ओर के हेमिकोलेक्टोमी के साथ, बाईं बृहदान्त्र धमनी। हालांकि, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के उच्छेदन की सिफारिश नहीं की जाती है क्योंकि इसके साथ एनास्टोमोसिस की अपर्याप्तता अस्वीकार्य रूप से उच्च है, और बाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी और सिग्मायॉइड बृहदान्त्र के उच्छेदन के बीच का चुनाव अनुचित है, कट्टरपंथी हटाने के सिद्धांत को देखते हुए खिलाने वाले संवहनी पेडिकल के साथ ट्यूमर। इस प्रकार, अब कई लोगों की राय है कि ऑपरेशन के प्रकार पर निर्णय ट्यूमर के स्थान के आधार पर लकीर की मात्रा में वृद्धि के साथ दाएं तरफा और बाएं तरफा कोलेक्टॉमी के बीच होता है।

एक मानक दाएं हेमिकोलेक्टोमी में बेहतर मेसेन्टेरिक धमनी में उनके मूल में इलियोकोकोलिक और दाएं शूल धमनियों का संक्रमण शामिल है। पूर्ण संवहनी अलगाव के लिए सीमांत धमनी, या मध्य शूल धमनी की दाहिनी शाखा को भी विभाजित किया जाना चाहिए। अवरोही कोलन और सिग्मोइड कोलन के ट्यूमर के लिए, पारंपरिक बाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी में संक्रमण शामिल होता है
अवर मेसेंटेरिक धमनी जहां यह महाधमनी से निकलती है।

कोलन के स्प्लेनिक (बाएं) वंक का कार्सिनोमा

मुख्य विवाद बाएं स्प्लेनिक (बाएं) लचीलेपन के क्षेत्र में ट्यूमर के साथ उत्पन्न होते हैं, और दो विकल्प संभव हैं। पहले मामले में, ट्यूमर को बाएं तरफा माना जाता है, एक बाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी किया जाता है, अवर मेसेन्टेरिक धमनी को इसके निर्वहन के स्थल पर पार किया जाता है, और मध्य कोलन धमनी की बाईं शाखा को भी पार किया जाता है। इस ऑपरेशन के लिए एक अधिक रूढ़िवादी दृष्टिकोण अवर मेसेन्टेरिक धमनी के ट्रंक को संरक्षित करना है, लेकिन यह अनिवार्य रूप से एक खंडीय उच्छेदन है। एक अन्य दृष्टिकोण एक विस्तारित दाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी करना है, जो मध्य शूल धमनी और बाएं शूल धमनी की अवरोही शाखा को काटता है।

विशेषज्ञ की राय इस बात पर विभाजित है कि किस दृष्टिकोण को लिया जाए, लेकिन एक बाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी अनिवार्य रूप से दाएं कोलन और मलाशय के बीच एनास्टोमोसिस की आवश्यकता होगी, जो कुछ रोगियों में तनाव के बिना प्रदर्शन करना मुश्किल हो सकता है।

इसके अलावा, बृहदान्त्र को रक्त की आपूर्ति स्थिर नहीं होती है। 6% मामलों में, बाईं शूल धमनी अनुपस्थित है, प्लीहा वंक को रक्त की आपूर्ति मध्य शूल धमनी से होती है। 22% मामलों में, मध्य शूल धमनी अनुपस्थित है, और प्लीहा वंक को रक्त की आपूर्ति बाएं और दाएं शूल धमनियों से होती है। कैंसर के लिए सर्जरी में लिम्फैटिक्स के साथ ट्यूमर को हटाना शामिल है जो इसे बाहर निकालता है, और चूंकि लिम्फैटिक्स आपूर्ति करने वाली धमनियों के साथ होते हैं, इसलिए दाएं, मध्य और बाएं कोलिक धमनियों को बांधना समझ में आता है, जिसके लिए दाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी की आवश्यकता होगी।

इन कारणों से, मैं सिग्मॉइड कोलन और एक गतिशील, अच्छी तरह से वास्कुलराइज्ड इलियम के बीच एनास्टोमोसिस के साथ एक विस्तारित सही हेमिकोलेक्टोमी पसंद करता हूं। हालांकि, इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि आदर्श ऑपरेशन व्यक्तिगत शरीर रचना द्वारा निर्धारित होता है, सबसे महत्वपूर्ण मानदंड तनाव की अनुपस्थिति और अच्छी रक्त आपूर्ति है, जैसा तेज रक्तस्राव और आंत के कटे हुए सिरों के अच्छे रंग से प्रमाणित होता है।

"" कार्यक्रम ने स्थानीय पुनरावृत्ति और खराब उत्तरजीविता की उच्च दर का खुलासा किया।
चरण और नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की परवाह किए बिना, प्लीहा कोण के कार्सिनोमा वाले अधिकांश रोगी, जो प्राथमिक शल्य चिकित्सा उपचार की अपर्याप्तता को दर्शा सकते हैं।

उन्नत चरणों में ट्यूमर

स्थानीय ट्यूमर आक्रमण की उपस्थिति में, यदि सर्जन मूत्रवाहिनी, ग्रहणी, पेट, प्लीहा, छोटी आंत, मूत्राशय, और गर्भाशय जैसे आसन्न अंगों को उच्छेदन के लिए तैयार करता है, तो एक कट्टरपंथी उच्छेदन प्राप्त करना अभी भी संभव है। इसके अलावा, लगभग 5% महिलाओं में मैक्रोस्कोपिक डिम्बग्रंथि मेटास्टेस होंगे, अन्य 2% में सूक्ष्म वाले होंगे। इस कारण से, कुछ सर्जन कोलोरेक्टल कैंसर वाली सभी महिलाओं पर नियमित ऑओफोरेक्टॉमी करते हैं।

वास्तव में निष्क्रिय बृहदान्त्र ट्यूमर वाले रोगियों में, एक इलियोकोलिक एनास्टोमोसिस दाएं तरफा ट्यूमर के लिए उपयुक्त हो सकता है, जबकि डिस्टल कोलन के ट्यूमर के लिए एक कोलोस्टोमी बेहतर हो सकता है। कोलन के कई ट्यूमर के लिए, सबटोटल या टोटल कोलेक्टॉमी पर विचार किया जाना चाहिए।

कोलन कैंसर के लिए ऑपरेटिव तकनीक

सही हेमिकोलेक्टोमी

मध्य चीरा को सभी कॉलोनिक उच्छेदनों में पसंद किया जाता है क्योंकि यह मांसपेशियों को नुकसान नहीं पहुंचाता है और पेट और श्रोणि के सभी हिस्सों तक पहुंच की अनुमति देता है। दाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी के लिए, यकृत वंक के बेहतर संचलन के लिए नाभि के ऊपर दो-तिहाई चीरा लगाना सबसे अच्छा है।

यदि सर्जन रोगी के बाईं ओर खड़ा है, तो कोलन का दाहिना हिस्सा मिडलाइन की ओर खींचा जाता है और पेरिटोनियम को दाएं पार्श्व नहर में विच्छेदित किया जाता है। सीक्यूम के गुंबद से हेपेटिक वंक तक चीरा जारी रहता है, इस बिंदु से दूर कम ओमेंटम की गुहा में प्रवेश करता है, और अधिक से अधिक ओमेंटम गैस्ट्रोएपिप्लोइक आर्केड के नीचे उस बिंदु तक विच्छेदित होता है जहां अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के चौराहे की योजना बनाई जाती है। बृहदान्त्र के दाहिने हिस्से को फिर मिडलाइन में वापस ले लिया जाता है, और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मेसेंटरी और पेट की पिछली दीवार के बीच के ऊतकों को सावधानी से डायथर्मोकोगुलेटर या कैंची से विच्छेदित किया जाता है, इस बात का ख्याल रखा जाता है कि डुओडेनम को नुकसान न पहुंचे। यदि ऐसा किया जाता है, तो मूत्रवाहिनी और जननांग वाहिकाओं को बिना नुकसान पहुंचाए एक तरफ ले जाना चाहिए।

फिर यह बृहदान्त्र के संबंधित जहाजों को पार करने के लिए बना रहता है, जैसा कि ऊपर वर्णित है, उनके अलगाव को मेसेंटरी के पारभासी द्वारा सुगम बनाया जा सकता है। एक बार यह हो जाने के बाद, आंतों की दीवार खुल जाती है और आंतों के चौराहों पर एक क्रशिंग क्लैंप लगाया जाता है। नरम आंतों के क्लैम्प्स को छोटी आंत पर कोल्हू के समीपस्थ रूप से लगाया जा सकता है और कोलन पर दूर से, आंतों को क्रशिंग क्लैम्प्स के साथ पार किया जाता है, जिससे उन्हें रिसेक्टेड कोलन पर छोड़ दिया जाता है।

वाम हेमिकोलेक्टोमी

सभी बाएं तरफा कोलन उच्छेदन के लिए, यह अनुशंसा की जाती है कि रोगी को लॉयड-डेविस स्थिति में रखा जाए, क्योंकि रोगी के पैरों के बीच सहायक की स्थिति लाभप्रद होती है और ऑपरेटिंग सर्जन को स्प्लेनिक वंक तक उत्कृष्ट पहुंच की अनुमति भी देती है। (सेंट मार्क में, यहां तक ​​​​कि बृहदान्त्र के दाईं ओर के ऑपरेशन के लिए, रोगियों को ट्रेंडेलनबर्ग लिथोटॉमी स्थिति में रखा जाता है, न केवल सर्जन, सहायकों और ऑपरेटिंग रूम नर्स को ऑपरेटिंग टेबल के चारों ओर रखने के लिए, बल्कि दाएं तरफा होने के कारण भी ट्यूमर या क्रोहन रोग, संलिप्तता से मलाशय पाया जा सकता है।) एक लंबा मध्य रेखा चीरा बनाया जाता है, जो नाभि के ऊपर शुरू होता है और जघन संधि तक जारी रहता है। ऑपरेटिंग सर्जन रोगी के बाईं ओर खड़ा होता है और एक सहायक सिग्मॉइड कोलन को मध्यकाल में पीछे हटाता है जबकि दूसरा पूर्वकाल पेट की दीवार के बाईं ओर खींचता है।

सिग्मॉइड और अवरोही बृहदान्त्र के पार्श्व पेरिटोनियम को डायथर्मोकोएगुलेटर या स्केलपेल का उपयोग करके संगम की "सफेद रेखा" के पास विच्छेदित किया जाता है। फिर मेसेंटरी और रेट्रोपरिटोनियल स्पेस की संरचनाओं के बीच के क्षेत्र को देखना संभव हो जाता है, बेहतर दृश्य के लिए, एक सहायक द्वारा किए गए औसत दर्जे की दिशा में आंत के कर्षण को जोड़ना आवश्यक है, और रेट्रोपरिटोनियल स्पेस पर दबाव के साथ एक संदंश या दबाना, ऑपरेटिंग सर्जन द्वारा किया जाता है।

यह तकनीक यह सुनिश्चित करेगी कि मूत्रवाहिनी और आंतरिक जननांग अंगों की वाहिकाएं अलग रखी जाएं। हाइपोगैस्ट्रिक तंत्रिका को सावधानीपूर्वक पहचाना जाना चाहिए और मेसेंटरी से अलग किया जाना चाहिए, अन्यथा एनास्टोमोसिस के लिए मलाशय की तैयारी के दौरान यह क्षतिग्रस्त हो सकता है। स्प्लेनिक वंक को तब जुटाया जाना चाहिए, और यह अनुप्रस्थ बृहदान्त्र से अधिक ओमेंटम को काटकर और बाद में वंक की ओर आगे बढ़कर किया जाता है। हालांकि, अगर ट्यूमर स्प्लेनिक फ्लेक्सचर के क्षेत्र में स्थित है, तो गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लिगामेंट को विच्छेदित करने और ओमेंटम की बायोप्सी लेने की सिफारिश की जाती है। किसी भी विधि के साथ, इसके पेरिटोनियल आसंजनों के लिए कर्षण के दौरान प्लीहा के टूटने का खतरा होता है, और अत्यधिक सावधानी के बावजूद, कभी-कभी यह आवश्यक हो सकता है। छोटे आँसू के लिए, हालांकि, हेमोस्टैटिक एजेंट जैसे हाइड्रॉक्सीसेल्यूलोज का उपयोग प्रभावी होता है।

एक बार जब बायाँ कोलन सक्रिय हो जाता है, तो अवरोही ग्रहणी के पास महाधमनी के ऊपर पेरिटोनियम को विच्छेदित करके, लिगेट और ट्रांसेक्टेड करके अवर मेसेन्टेरिक धमनी की उत्पत्ति की पहचान की जाती है। पूर्ण गतिशीलता प्राप्त करने के लिए, अग्न्याशय की निचली सीमा के ठीक नीचे अवर मेसेंटेरिक धमनी को पार करना आवश्यक है। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और रेक्टोसिग्मॉइड जंक्शन में उपयुक्त स्थानों पर दाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी के लिए वर्णित के रूप में कोलन को ट्रांसेक्ट किया जाता है।

कैंसर के लिए गैर-संपर्क तकनीक

यह तर्क दिया गया है कि ट्यूमर लामबंदी से पहले प्रारंभिक संवहनी बंधाव (कभी-कभी समीपस्थ और आंत के चारों ओर डिस्टल रोड़ा पट्टियों के उपयोग से प्रबलित) ट्यूमर कोशिकाओं द्वारा एम्बोलिज़ेशन को रोकता है और उत्तरजीविता में सुधार करता है।

तकनीक को क्लीवलैंड के रूपर्ट टंबल द्वारा लोकप्रिय किया गया था, लेकिन नीदरलैंड में हाल ही में यादृच्छिक नियंत्रित नैदानिक ​​​​परीक्षण ने कोई जीवित रहने का लाभ नहीं दिखाया।

सम्मिलन

बृहदान्त्र कैंसर के उच्छेदन के बाद एनास्टोमोसेस के लिए, मैनुअल सिवनी बेहतर है, इस मान्यता के बावजूद कि मशीन सिवनी उत्कृष्ट परिणाम प्रदान कर सकती है।

सीरस और सबम्यूकोसल परतों की तुलना के साथ एनास्टोमोसिस

यह विधि, मूल रूप से मैथ्यूसन एट अल द्वारा वर्णित है। (मैथेसन एट अल।), एक लट 3/0 पॉलियामाइड धागे के साथ एकल-पंक्ति गाँठ वाले सीवन का उपयोग शामिल है। मोबाइल एनास्टोमोसेस (आमतौर पर इलियोकोलिक) के लिए, पहला कदम यह सुनिश्चित करना है कि एनास्टोमोज्ड इंटेस्टाइनल लूप्स के सिरे समान व्यास के हों। यह छोटी आंत के एंटीमेसेंटेरिक रिम के साथ एक चीरा लगाकर प्राप्त किया जाता है, हालांकि कुछ सर्जन एंड-टू-साइड एनास्टोमोसिस तकनीक का उपयोग करना पसंद करते हैं। एनास्टोमोसिस का एक पक्ष मेसेन्टेरिक और एंटीमेसेंटेरिक मार्जिन के बीच आंत्र के सीरस पक्ष पर बनता है, 4 मिमी अंतराल और 4 मिमी गहराई पर टांके लगाकर यह सुनिश्चित करता है कि पेशी और सबम्यूकोसल परतें, लेकिन म्यूकोसा नहीं हैं। जब तक सभी टांके नहीं लगाए जाते, तब तक उन्हें खुला छोड़ दिया जाता है, फिर प्रत्येक गाँठ को हाथ से कस दिया जाता है, जिससे पर्याप्त तनाव मिलता है, लेकिन अधिक कसने से बचा जाता है। आधे-अधूरे सम्मिलन को फिर उदर गुहा में लौटा दिया जाता है और प्रक्रिया को दोहराया जाता है। मेसेंटेरिक दोष को ठीक नहीं किया जाता है। कोलोरेक्टल या इलियोकोलिक एनास्टोमोसिस में, टांके की पिछली पंक्ति को पहले लगाया जाता है, प्रत्येक को एक विशेष सीवन क्लैंप के साथ पकड़ा जाता है या प्रत्येक सीवन पर एक अलग संवहनी क्लैंप लगाया जाता है। यदि धमनी क्लैम्प का उपयोग किया जाता है, तो उलझने से बचने के लिए उन्हें क्लैम्प होल्डर पर पिरोया जाना चाहिए। फिर से, सभी टांके लगाने के बाद टांके को हाथ से कड़ा किया जाता है, आंत के समीपस्थ सिरे को ऊपरी मलाशय तक टांके के साथ नीचे खींचे जाने के बाद गांठों को सम्मिलन के ल्यूमिनल पक्ष पर कड़ा किया जाना चाहिए। फिर गांठों की प्रतानों को काट दिया जाता है ताकि वे बिना सिले म्यूकोसा के कटे हुए किनारे से ढक जाएं। पीछे की तरफ एनास्टोमोसिस के गठन के पूरा होने पर, इसका पूर्वकाल भाग एक समान तरीके से किया जाता है, लेकिन एक्सट्राल्यूमिनल साइड पर गांठों को कसता है। घुमावदार हेनी सुई धारक का उपयोग करते समय इस प्रकार के सम्मिलन के गठन में बहुत सुविधा होती है, सुई को सुई धारक जबड़े के उत्तल पक्ष के अवतल पक्ष के साथ रखा जाता है।

एनास्टोमोसिस एक स्टेपलर के साथ बनता है

दाएं तरफा हेमीकोलेक्टॉमी के बाद, सबसे व्यापक रूप से इस्तेमाल किया जाने वाला इंस्ट्रूमेंटल एनास्टोमोसिस "एंड-टू-एंड फंक्शनल एनास्टोमोसिस" है। इस मामले में, ट्यूमर को हटाने के समय कोलन और इलियम के सिरों को एक स्टेपलर (स्टेपलिंग डिवाइस) के साथ सुखाया जाता है, और दो छोटे एंटरोटोमी छेद बनाए जाते हैं ताकि एक रैखिक काटने और स्टेपलिंग डिवाइस को सिरों में डाला जा सके। आंतों का। फिर स्टेपलर की कामकाजी सतहों को बंद करके एनास्टोमोसिस किया जाता है, इस बात का ध्यान रखते हुए कि मेसेंटरी जबड़े में न जाए, और रक्तस्राव के लिए सिवनी लाइन की जाँच करने के बाद, शेष दोष को एक रैखिक स्टेपलर के साथ सुखाया जाता है। बाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी के बाद, गुदा के माध्यम से डाले गए एनास्टोमोसिस बनाने के लिए एक गोलाकार स्टेपलर का उपयोग करके एक वास्तविक एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस बनाया जा सकता है, हालांकि कुछ पुरुषों में बरकरार मलाशय को पार करना मुश्किल हो सकता है।

एनास्टोमोसिस गठन के विभिन्न तरीकों के परिणाम

कोलन से जुड़े किसी भी एनास्टोमोसिस में इसकी सुविधा के कारण नोडल सेरोमस्कुलर एनास्टोमोसिस की सिफारिश की जाती है, इसके अलावा, इस तरह के एनास्टोमोसिस को लागू करते समय, बड़े अध्ययनों के अनुसार, सबसे अच्छे परिणाम देखे जाते हैं (0.5-3% की दिवालियापन दर)।

यांत्रिक सिवनी की तुलना कई यादृच्छिक परीक्षणों में मैनुअल सिवनी से की गई है। हालांकि परिणाम अलग-अलग थे, तरीकों के बीच (विफलता दर में) कोई अंतर नहीं दिखता है।

एक अध्ययन में इस बात के पुख्ता सबूत मिले कि ट्यूमर की पुनरावृत्ति सिवनी समूह में कम आम थी, लेकिन मलाशय और कोलोनिक उच्छेदन के बीच कोई अंतर नहीं किया गया था।

पेट की गुहा

एनास्टोमोसिस बनने के बाद, कई सर्जन इसे पेट में छोड़ देते हैं, दोनों एनास्टोमोटिक रिसाव के प्रभाव को कम करने और द्रव संचय को रोकने के लिए जो संक्रमित हो सकते हैं।

इस अभ्यास का समर्थन करने के लिए कोई सबूत नहीं है, और तीन यादृच्छिक परीक्षणों में कॉलोनिक या कोलोरेक्टल एनास्टोमोसिस के लिए जल निकासी के साथ कोई लाभ नहीं दिखता है।

लेख तैयार और संपादित किया गया था: सर्जन

चावल। 5-265। दाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी। तृतीय। पश्च पेट की दीवार के पेरिटोनियम का पुनर्निर्माण

आंतों की दीवार को खिलाने वाली फूली हुई वाहिकाएँ, लेकिन छोटे कैलिबर की मौजूदा कई वाहिकाएँ, अगर वे बंधी नहीं हैं, तो गंभीर रक्तस्राव हो सकता है। आगे बढ़ते हुए जैसे ही आंत्र मोड़ बाईं ओर तैयार होता है, गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट का दाहिना हिस्सा लिगचर के बीच विच्छेदित हो जाता है। अब आंत केवल आरोही और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मेसेंटरी द्वारा तय की जाती है।

मेसेंटरी का विच्छेदन इलियम के लूप से शुरू होना चाहिए। लगभग 10 सेमी ileocecal वाल्व के ऊपर, नीचे की ओर बढ़ते हुए, वे संयुक्ताक्षरों के बीच छोटे इलियम के मेसेंटरी, और फिर अंधे, आरोही बृहदान्त्र, यकृत वंक, और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के प्रारंभिक खंड के बीच विच्छेदन करना शुरू करते हैं। बृहदांत्र की वाहिकाओं और अन्त्रपेशी को जितना संभव हो सके केंद्रीय रूप से बंधा और विच्छेदित किया जाना चाहिए। (चावल। 5-264), ताकि लिम्फ नोड्स की श्रृंखला के सबसे लंबे हिस्से को हटाया जा सके।

बड़ी आंत की मध्य धमनी का मुख्य ट्रंक विच्छेदित नहीं होता है, केवल इससे निकलने वाली छोटी शाखाएं अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के दाहिने आधे हिस्से के अंत तक कट जाती हैं। अपवाद तब होता है जब ऑपरेशन बढ़ाया जाता है और हेपेटिक फ्लेक्सचर का ट्यूमर होता है। इस मामले में, बड़ी आंत की मध्य धमनी का मुख्य ट्रंक पार हो जाता है, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का एक महत्वपूर्ण हिस्सा कंकालित होता है, और इसका लगभग एक तिहाई हिस्सा बाईं ओर संरक्षित होता है।

अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को कंकालित किया जाता है कटऑफ मास्क।मेसेंटरी की कट-ऑफ लाइन गहराई से आंतों की दीवार तक खींची जाती है। संयुक्ताक्षरों के बीच ऊपर से नीचे की दिशा में एक ही रेखा के साथ, बड़ा ओमेंटम अनुप्रस्थ बृहदान्त्र से मुक्त किनारे तक कट जाता है। उसके बाद, कटी हुई आंत को आसपास की सभी संरचनाओं से मुक्त कर दिया जाता है। उदर गुहा को बड़े धुंध पैड के साथ अलग किया जाता है ताकि ये पैड आंत के उस हिस्से को छोड़कर सब कुछ कवर कर सकें जिन्हें हटाया जाना है। इलियम और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के अंतिम लूप को काट दिया जाता है, और ट्यूमर साइट को हटा दिया जाता है। पाचन तंत्र की निरंतरता एंड-टू-एंड विधि के माध्यम से बहाल की जाती है।

एनास्टोमोसिस के अंत के बाद, इलियम के अंतिम लूप के मेसेंटरी और बड़ी आंत के मेसेंटरी के शेष भाग के बीच एक विस्तृत अंतर बनता है, जिसके माध्यम से छोटी आंत के छोरों को पारित किया जा सकता है और उल्लंघन किया जा सकता है। इसे रोकने के लिए, बृहदान्त्र और मेसेंटरी की मेसेंटरी को 6-8 गांठदार सीरस टांके के साथ एक दूसरे से जोड़ा जाता है।

पेट की पिछली दीवार पर, बड़ी आंत के दाहिने आधे हिस्से को हटाने के स्थान पर पेरिटोनियम से रहित एक लंबा क्षेत्र बना रहता है। पेरिटोनियम के किनारों को एक निरंतर ग्रे-सीरस सिवनी के साथ नीचे से ऊपर तक सुखाया जाता है। (चावल। 5-265). ऊपरी छोर पर, आंतों के लचीलेपन के स्थान पर, पेरिटोनियम को आमतौर पर फिर से नहीं बनाया जा सकता है, लेकिन इसका कोई विशेष परिणाम नहीं है। "

अधिकांश सर्जन कई दिनों तक रिसेक्टेड कोलन की साइट पर एक ड्रेनेज ट्यूब लाते हैं, लेकिन विश्वसनीय टांके के साथ यह आवश्यक नहीं है।

पश्च बृहदान्त्र का उच्छेदन

इस ऑपरेशन के दौरान, सामान्य सिद्धांतों के आधार पर, उदर गुहा खोला जाता है, इसका संशोधन किया जाता है, और प्राप्त आंकड़ों के आधार पर, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के उच्छेदन का मुद्दा तय किया जाता है।

चूंकि ज्यादातर मामलों में ट्यूमर बड़ी आंत को कवर करने वाले बड़े ओमेंटम में भी फैलता है, ट्रांसवर्स कोलन के साथ ग्रेटर ओमेंटम का भी शोध किया जाता है।

पूरी चौड़ाई में गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को लिगचर के बीच विच्छेदित किया जाता है ताकि पेट की अधिक वक्रता के साथ गैस्ट्रोएपिप्लोइक धमनी और नस बरकरार रहे। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र ट्यूमर से दूर दो स्थानों पर जुड़ा हुआ है। अनुप्रस्थ बृहदांत्र के अन्त्रपेशी में, ट्यूमर से आने-जाने वाली वाहिकाओं पर अस्थायी संयुक्ताक्षर लगाए जाते हैं। दाईं ओर, संयुक्ताक्षरों के बीच, यकृत-बृहदांत्र बंधन विच्छेदित होता है, और बाईं ओर, डायग्मैटिक-कोलोनिक बंधन, जिससे मोबाइल होता है।

चावल। 5-266। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन। वेंट्रिकुलर-कोलिक लिगामेंट का संक्रमण और पॉप्स-कोलिक का मेसेंटरी

कोलन के दोनों कोने कहलाते हैं। अनुप्रस्थ बृहदांत्र की अन्त्रपेशी को बृहदांत्र से जितना संभव हो उतना निकट विच्छेदित किया जाता है कोपेट की पिछली दीवार, संयुक्ताक्षरों के बीच, इसकी पूरी चौड़ाई में (चावल। 5-266).

पेट की गुहा को नीचे और ऊपर से सावधानीपूर्वक अलग करने के बाद, बृहदान्त्र काट दिया जाता है। एनास्टोमोसिस द्वारा आंत्र पथ की निरंतरता को बहाल किया जाता है - colo-kolmto.ti एंड-टू-एंड विधि के अनुसार।एनास्टोमोसिस के बाद अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मेसेंटरी में छोड़े गए छेद को कई ग्रे-सीरस टांके के साथ सुखाया जाता है ताकि छोटी आंत का लूप उसमें न जा सके और अव्यवस्थित हो सके। जल निकासी के बिना, पेट की गुहा परतों में कसकर बंद हो जाती है।

बड़ी आंत के स्प्लेनिक कोण का उच्छेदन

ऑपरेशन का इंट्रा-एब्डॉमिनल हिस्सा दो जगहों पर आंत के बंधाव के साथ-साथ जल निकासी नसों और लसीका नलिकाओं के केंद्रीय बंधाव के साथ शुरू होता है। इसके बाद स्प्लेनिक कोण जुटाया जाता हैबड़ी। फ्रेनिक-कोलोनिक लिगामेंट को लिगचर के बीच विच्छेदित किया जाता है। तिल्ली के कैप्सूल को नुकसान न हो इसका ध्यान रखा जाना चाहिए। यदि फिर भी इससे बचा नहीं जा सकता है, तो रक्तस्राव को रोकने के लिए स्प्लेनेक्टोमी की जानी चाहिए। गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट के लगभग एक तिहाई लिगेचर के बीच बाईं ओर एक चीरा लगाकर आंत्र का संचलन ऊपर की ओर जारी रहता है। नीचे की दिशा में जुटाना कुछ आसान है, क्योंकि यहां केवल बृहदान्त्र के अवरोही भाग के बाईं ओर से ऊपर से नीचे की ओर पतले पश्च पार्श्विका पेरिटोनियम को काटने के लिए आवश्यक है। इस क्षेत्र में जहाजों को बांधना आवश्यक नहीं है।

प्लीनिक कोण और बड़ी आंत का अवरोही भाग, साथ में उनके संबंधित स्पा-

चावल। 5-267। स्प्लेनिक कोण का उच्छेदन। अनुप्रस्थ सिग्मोइडोस्टॉमी द्वारा आंत्र निरंतरता की बहाली

गर्दन को बेवकूफी से पीछे की पेट की दीवार से अलग किया जाता है और दाएं और नीचे ले जाया जाता है। पीछे की पेट की दीवार पर, psoas प्रमुख पेशी, शुक्राणु कॉर्ड, किडनी और मूत्रवाहिनी की वाहिकाएँ दिखाई देती हैं। तैयारी और लामबंदी, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और उसके मेसेंटरी के मध्य से शुरू होकर, सिग्मायॉइड बृहदान्त्र और उसके मेसेंटरी के ऊपरी और मध्य तिहाई की सीमा तक लगभग जारी रहती है। आंत और उसके अन्त्रपेशी को इस तरह से विच्छेदित किया जाता है कि अन्त्रपेशी के पच्चर के आकार के हिस्से का शीर्ष बड़ी आंत की बाईं धमनी का आधार होता है। "एंड टू एंड" विधि के अनुसार ट्रांसवर्सो-सिग्मोइडोस्टोमी लगाने से आंत्र पथ की निरंतरता को बहाल किया जाता है।

एनास्टोमोसिस लागू होने के बाद, मेसेंटरी में एक छेद को कई सीरस टांके के साथ सुखाया जाता है। अंत में, वे पश्च पार्श्विका पेरिटोनियम में दोष को कम करने या कम करने का प्रयास करते हैं। (चावल। 5-267). जल निकासी के बिना, पेट की गुहा कसकर बंद है।

सिग्मायॉइड बृहदान्त्र का उच्छेदन

उदर गुहा को खोलने और उसके संशोधन के बाद, प्राप्त आंकड़ों (कैंसर, वॉल्वुलस, सिग्मॉइड कोलन के डायवर्टीकुलोसिस) के आधार पर, सिग्मॉइड बृहदान्त्र के उच्छेदन का मुद्दा तय किया जाता है। सिग्मायॉइड कोलन के कैंसर के मामले में, आंत को प्रस्तावित लकीर की रेखा के साथ दो स्थानों पर लिगेट किया जाता है। सिग्मायॉइड बृहदान्त्र के मेसेंटरी के बाईं ओर, अच्छी तरह से दिखाई देने वाली सफेद रेखा के साथ

खाई। 5-268। सिग्मायॉइड बृहदान्त्र का उच्छेदन

अपने भ्रूण के लगाव से कैंची से मुक्त। मेसेंटरी के आधार पर जहाजों को बांधा जाता है। सिग्मॉइड कोलन के मोबिलाइज्ड लूप को उदर गुहा की गहराई से उठाया जाता है और एक रेखा रेखा को चिह्नित किया जाता है। यह किया जाना चाहिए ताकि मेसेंटरी के त्रिभुज का शीर्ष सिग्मॉइड कोलन की 2-4 धमनियों का आधार बने, जो अवर मेसेन्टेरिक धमनी से संबंधित हो। (चावल। 5-268).

सिग्मॉइड कोलन की मेसेंटरी को लिगचर के बीच चिह्नित रेखा के साथ काटा जाता है, आंत को इलेक्ट्रोकॉटरी से काट दिया जाता है। शेष दो मोबाइल आंतों के स्टंप के बीच, एंड-टू-एंड विधि का उपयोग करके एनास्टोमोसिस किया जाता है। सिग्मायॉइड बृहदान्त्र के मेसेंटरी पर बने छेद को बंद करना और कई सीरस टांके लगाकर पेट की पिछली दीवार पर पेरिटोनियल दोष को खत्म करना मुश्किल नहीं है। जल निकासी के बिना, पेट की गुहा परतों में कसकर बंद हो जाती है।

वाम हेमिकोलेक्टोमी

उदर गुहा की एक शव परीक्षा और संशोधन किया जाता है, जिसके बाद प्राप्त परिणामों के आधार पर, बाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी आयोजित करने का मुद्दा तय किया जाता है। यदि आवश्यक हो तो लैपरोटॉमी चीरा को नीचे और/या ऊपर की ओर बढ़ाया जा सकता है।

नियोजित ऑपरेशन, वास्तव में, तिल्ली के ऊपर वर्णित लकीर से बहुत अलग नहीं है।

चावल। 5-269। वाम हेमिकोलेक्टोमी

निशाचर कोण और सिग्मॉइड कोलन यदि उन्हें एक साथ उत्पादित किया जाना था। इस प्रकार, गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट का बायां तीसरा, डायाफ्रामिक-टॉल्स-इंटेस्टाइनल लिगामेंट, लिगचर के बीच विच्छेदित होता है। बृहदान्त्र का अवरोही भाग, सिग्मॉइड बृहदान्त्र के मेसेंटरी के बाईं ओर की तरह, सफेद रेखा के साथ वाहिकाओं के बंधाव के बिना जारी किया जाता है। औसत दर्जे की दिशा में तैयारी जारी रखते हुए, आरोही बृहदान्त्र की मेसेंटरी पेट की महाधमनी के बाएं किनारे तक, पीछे की पेट की दीवार से कुंद रूप से अलग हो जाती है। अन्त्रपेशी के साथ गतिशील बृहदांत्र को उदर गुहा से हटा दिया जाता है और अवर मेसेन्टेरिक धमनी अन्त्रपेशी के आधार पर पाई जाती है। यह धमनी महाधमनी की पूर्वकाल की दीवार पर 5-6 निकलती है सेमीइसके द्विभाजन के ऊपर। धमनी को सीधे उसके आधार पर विच्छेदित किया जाता है और विश्वसनीय संयुक्ताक्षरों के बीच काटा जाता है। सावधानीपूर्वक विच्छेदन करते हुए, इसके चारों ओर पड़े हुए बढ़े हुए लिम्फ नोड्स को हटा दिया जाता है। उसके बाद, बड़ी आंत और उसके अन्त्रपेशी पर एक कट-ऑफ रेखा रेखांकित की जाती है। यह रेखा निर्धारित की जाती है ताकि हटाए जाने वाले मेसेंटरी के हिस्से में अवर मेसेन्टेरिक धमनी का ट्रंक और उसकी सभी शाखाएँ, रिओलन चाप का बायाँ आधा भाग और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मध्य से बड़ी आंत के निचले किनारे तक हो। अवग्रह (चावल.. 5-269).

आंत पर लकीर की दूरस्थ रेखा की योजना बनाई गई है ताकि आंत का शेष स्टंप (सिग्मॉइड का निचला सिरा या केवल

मलाशय के ऊपरी सिरे) में रक्त की आपूर्ति अच्छी थी। आंत के दूरस्थ भाग को केवल मध्य (हाइपोगैस्ट्रिक धमनी से प्रस्थान) और मलाशय की निचली धमनियों द्वारा रक्त की आपूर्ति की जाती है, इसके बावजूद, आप यह सुनिश्चित कर सकते हैं कि 10 तक सेमीडगलस अंतरिक्ष के ऊपर, बृहदान्त्र में अच्छी रक्त आपूर्ति होती है।

बृहदान्त्र के उच्छेदन को पूरा करने से पहले, बृहदान्त्र के यकृत कोण को जुटाना (जैसा कि पिछले अनुभागों में वर्णित है)। हिम्मतऔर आरोही बृहदान्त्र। विधि के अनुसार बृहदान्त्र के बाएं आधे हिस्से और उसके मेसेंटरी के उच्छेदन के बाद "शुरू से अंत तक"आरोपित करना अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के गतिशील स्टंप और आंत के बाहर के स्टंप (सिग्मा-आकार, मलाशय) के बीच एनास्टोमोसिस।

बृहदान्त्र के मेसेंटरी में छेद को बंद करने और पेट की पिछली दीवार के पेरिटोनियम के दोष को कम करने के बाद, पेट की गुहा जल निकासी के बिना परतों में कसकर बंद हो जाती है।

कुल प्रोक्टोकोलेक्टॉमी

इस हस्तक्षेप को करने का सबसे सामान्य तरीका नीचे वर्णित है, इसके बाद इसके कुछ विकल्पों का संक्षिप्त सारांश दिया गया है।

रोगी को ऑपरेटिंग टेबल पर रखा जाता है और सर्जिकल क्षेत्र को अलग कर दिया जाता है, जैसा कि मलाशय के पेरिटोनियल-पेरिनियल विच्छेदन के मामले में, ऑपरेटरों की दो टीमों द्वारा किया जाता है (पृष्ठ 563 देखें)। संपूर्ण पूर्वकाल पेट की दीवार अलग है। ऑपरेशन करने वाला सर्जन मरीज के बाईं ओर खड़ा होता है।

उदर गुहा को बाएं तरफा पैरामेडियल लैपरोटॉमी द्वारा खोला जाता है, चीरा कॉस्टल आर्च से लगभग प्यूबिक बोन तक बनाया जाता है। ऑपरेशन को चार मुख्य चरणों में विभाजित किया जा सकता है:

1.दाएं तरफा हेमिकोलेक्टोमी।ऑपरेटिंग टेबल बाईं ओर झुकी हुई है, छोटी आंत के छोरों को उदर गुहा के बाएं आधे हिस्से में ले जाया जाता है। इलियम, सीकम, आरोही बृहदान्त्र, यकृत कोण, और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के दाहिने आधे हिस्से को पृष्ठ 505 पर वर्णित के रूप में जुटाया जाता है। हेपाकोकोलोनिक लिगामेंट और गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट के दाहिने आधे हिस्से को लिगचर के बीच विच्छेदित किया जाता है। उत्तरार्द्ध को बड़ी आंत के करीब से पार किया जाता है, पेट के किनारे से स्टंप पर लिगचर के धागे लंबे समय तक छोड़े जाते हैं और उपकरण द्वारा कब्जा कर लिया जाता है।

बृहदान्त्र के दाहिने आधे हिस्से का कंकालकरण केवल दाएं तरफा हेमीकोलेक्टॉमी के साथ किए गए से भिन्न होता है जिसमें बृहदान्त्र के मेसेंटरी को बृहदान्त्र के करीब से पार किया जाता है, इसमें स्थित लिम्फ नोड्स को हटाया नहीं जाता है, और वे जितना बड़ा रखने का प्रयास करते हैं पेरिटोनियल सतह यथासंभव बरकरार है, क्योंकि यह कैंसर के ट्यूमर को हटाने के बारे में नहीं है।

लगभग 10 सेमीएक स्टेपलर के साथ ileocecal वाल्व के ऊपर पेट्ज़या यूकेएल, एक दूसरे के बगल में रखे स्टेपल के साथ, आंत को सुखाया जाता है, जिसके बाद इसे स्टेपल की पंक्तियों के बीच इलेक्ट्रोकेनमियस द्वारा विच्छेदित किया जाता है। बृहदान्त्र के दाहिने आधे हिस्से का कंकाल, इसके साथ जुड़े इलियम स्टंप के साथ, उदर गुहा से उठा लिया जाता है और एक नैपकिन में लपेटा जाता है। पश्च पार्श्विका पेरिटोनियम को शेष पार्श्व पार्श्व पेरिटोनियम और आरोही बृहदान्त्र के मेसेंटरी के हाशिये पर टांके लगाकर जहाँ तक संभव हो पुनर्निर्माण किया जाता है। यकृत कोण की साइट पर, पश्च पार्श्विका पेरिटोनियम की बहाली पूरी तरह से संभव नहीं है। (रुए। 5-270)।दाहिनी ओर आंत के कंकालीकरण के पूरा होने और पार्श्विका पेरिटोनियम के पुनर्निर्माण के बाद, वे ऑपरेशन के दूसरे चरण में आगे बढ़ते हैं।

2.वाम हेमिकोलेक्टोमी।ऑपरेटिंग सर्जन दाईं ओर स्विच करता है, ऑपरेटिंग टेबल दाईं ओर झुकी हुई है, छोटी आंत के छोरों को उदर गुहा के दाहिने आधे हिस्से में ले जाया जाता है। पृष्ठ 508 पर वर्णित के रूप में ट्रांसवर्स कोलन, स्प्लेनिक कोण, अवरोही कोलन और सिग्मोइड कोलन के बाएं आधे हिस्से को गतिशील किया जाता है। कोलन के पास, गैस्ट्रोकोलिक लिगमेंट के बाएं आधे हिस्से को लिगरेचर के बीच पार किया जाता है, स्टंप पर लिगचर पेट के किनारे लंबे रह जाते हैं और कब्जा कर लिया जाता है

चावल। 5-270। टोटल प्रोक्टोकोलेक्टॉमी, 1. कोलन के दाहिने आधे हिस्से का मोबिलाइजेशन

चावल। 5-271. कुल प्रोक्टोकोलेक्टॉमी, द्वितीय।कोलन के बाएं आधे हिस्से का मोबिलाइजेशन

औजार। लिगचर के बीच डायाफ्रामिक-कोलोनिक लिगामेंट भी कट जाता है।

बृहदान्त्र के बाएं आधे हिस्से का कंकालकरण उस स्थान से जारी है जहां यह ऑपरेशन के पहले चरण में रुका था। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र, अवरोही और सिग्मॉइड की मेसेंटरी को बड़ी आंत के करीब हर जगह लिगरेचर के बीच पार किया जाता है। मेसेंटरी के इन वर्गों में स्थित लिम्फ नोड्स को हटाया नहीं जाता है, और इस तरफ वे जितना संभव हो उतना पेरिटोनियल सतह को छोड़ने की कोशिश करते हैं।

बृहदान्त्र के मुक्त बाएं आधे हिस्से को उदर गुहा से हटा दिया जाता है और इसके पूरे जुटाए गए क्षेत्र को अंतिम इलियाक लूप से सिग्मॉइड बृहदान्त्र तक एक नैपकिन में लपेटा जाता है। पश्च पार्श्विका पेरिटोनियम का पुनर्निर्माण किया

चावल। 5-272। कुल प्रोक्टोकोलेक्टॉमी। तृतीय। पेट की दीवार पर इलियोस्टोमी का स्थान

जहाँ तक संभव हो - बिना तनाव के पहले की तरह ही बहता है। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के क्षेत्र में, प्रक्रिया इस प्रकार है: गैस्ट्रो-कोलन के स्टंप को लंबे लिगचर द्वारा नीचे की ओर खींचा जाता है और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मेसेंटरी के किनारे पर लगाया जाता है। स्प्लेनिक कोण की साइट पर, पीछे के पार्श्विका पेरिटोनियम को पूरी तरह से पुनर्निर्माण करना संभव नहीं है, लेकिन इस जगह के नीचे पार्श्व पार्श्विका पेरिटोनियम को अवरोही और सिग्मॉइड कोलन के मेसेंटरी के पार्श्व किनारे के साथ सिलाई करना आसान हो जाता है। (चावल। 5-271). बाईं ओर आंत के कंकालकरण और पार्श्विका पेरिटोनियम के पुनर्निर्माण को पूरा करने के बाद, वे ऑपरेशन के तीसरे चरण में आगे बढ़ते हैं।

3.मलाशय का पेरिटोनियल-पेरिनियल विच्छेदन।ऑपरेशन करने वाला सर्जन मरीज के बायीं तरफ जाता है। ऑपरेटिंग टेबल एक क्षैतिज स्थिति में लौटती है और फिर एक स्थिति में चली जाती है ट्रेंडेलनबर्ग,ताकि छोटी आंत के फंदे उदर गुहा के ऊपरी हिस्से में चले जाएं। मलाशय अपनी पूरी लंबाई के साथ गतिशील होता है। सीमांत चीरा गुदा को घेरता है, मलाशय को आसपास की संरचनाओं से मुक्त करता है। इलियम से गुदा तक की पूरी लंबाई के साथ बड़ी आंत उदर गुहा से एक ब्लॉक में निकाली जाती है। उदर गुहा के किनारे से श्रोणि तल के पेरिटोनियम का पुनर्निर्माण किया जाता है। सक्रिय चूषण व्यापक पेरिनेल घाव गुहा से जुड़ा हुआ है (पृष्ठ 572 देखें)। कुल प्रोक्टोकोलेक्टॉमी पूरा करने के बाद, वे ऑपरेशन के चौथे, पुनर्निर्माण चरण में आगे बढ़ते हैं।

4.इलियोस्टॉमी।इलियोस्टॉमी को बहुत सावधानी से किया जाना चाहिए ताकि कई वर्षों के बाद भी सिकाट्रिकियल स्टेनोसिस के रूप में कोई जटिलता न हो या, इसके विपरीत, बढ़े हुए छेद आदि के परिणामस्वरूप छोटी आंत का आगे बढ़ना, और ताकि रोगी आसानी से कर सके सुपरिंपोज्ड होल को साफ रखें।

पूर्वकाल पेट की दीवार पर एक इलियोस्टॉमी के लिए एक जगह निशान से रहित त्वचा क्षेत्र पर अग्रिम रूप से चुनी जाती है, जहां ऑपरेशन से पहले भी कोलोस्टॉमी बैग को सबसे सफलतापूर्वक जोड़ा गया था। यह स्थान चिन्हित है। स्टोमा कोलोस्टॉमी बैग के केंद्र में होना चाहिए, इसलिए इसे कोलोस्टॉमी बैग में समायोजित किया जाना चाहिए, न कि इसके विपरीत। आमतौर पर यह स्थान नाभि के ठीक ऊपर स्थित होता है, जो दाहिने रेक्टस एब्डोमिनिस पेशी के पार्श्व किनारे से कुछ हद तक औसत दर्जे का होता है। (चावल। 5-272).

इस जगह में लगभग 3 के व्यास के साथ चमड़े के नीचे के ऊतक के साथ त्वचा का एक गोल आकार का क्षेत्र होता है सेमी।पेशी-एपोन्यूरोटिक परत से कुछ छोटा वृत्त भी निकाला जाता है। यहां से कुछ सेंटीमीटर, पार्श्विका पेरिटोनियम पूर्वकाल पेट की दीवार की आंतरिक सतह से पार्श्व रूप से अलग हो जाता है, और जैसा कि अंजीर में दिखाया गया है। 5-272, पेट की गुहा को त्वचा के चीरे के पार्श्व में खोला जाता है। इस तरह से बनी पेट की दीवार की सुरंग से हम खिंचते हैं

इलियम का अंत टैंटलम स्टेपल की एक पंक्ति के साथ बंद हो जाता है, यह सुनिश्चित करते हुए कि आंत और मेसेंटरी मुड़ नहीं रहे हैं। आंत को बाहर निकाला जाता है ताकि लगभग 5-6 इंच लंबा खंड त्वचा की सतह के किनारे से आगे निकल जाए। सेमी,एक अच्छी रक्त आपूर्ति और काफी व्यवहार्यता के साथ।

इस स्थिति में, आंतों की ट्यूब को पार्श्विका पेरिटोनियम में खोलने के लिए तय किया जाता है। इस समय, ऑपरेटिंग सर्जन रोगी के बाईं ओर खड़ा होता है, और सहायक, दाईं ओर खड़ा होता है, ऊर्जावान रूप से लैपरोटॉमी घाव के दाहिने किनारे को उठाता है। उसके बाद, ऑपरेटिंग सर्जन उदर गुहा में कई सीरस नॉटेड टांके के साथ पार्श्विका पेरिटोनियम में इलियम को सीवे करता है जहां यह उद्घाटन के माध्यम से बाहर निकलता है। सुरंग बनाने के दो उद्देश्य हैं। एक ओर, यह इसमें पड़ी हुई इलियम को सहारा देता है, इसे बहुत अधिक फैलने से रोकता है, और फिर, यहाँ तक कि इस सुरंग द्वारा विवश आंत को एक निश्चित स्फिंक्टर जैसा कार्य करने में मदद करता है। दूसरी ओर, त्वचा का उद्घाटन (और आंतों का उद्घाटन) और पेरिटोनियल उद्घाटन एक दूसरे से बहुत दूर स्थित हैं, जो पेरिटोनियल संक्रमण की संभावना को और कम कर देता है।

हालांकि, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एक समान अच्छा परिणाम प्राप्त किया जा सकता है यदि पेट की दीवार की सभी परतों में छेद एक ही स्थान पर किया जाता है और इलियम को बिना सुरंग के सीधे खींच लिया जाता है।

पेट की दीवार और पार्श्व पेट की दीवार के माध्यम से फैली इलियम के पाश के बीच, एक संकीर्ण अंतर दिखाई देता है, जिसके माध्यम से छोटी आंत की छोरें घुस सकती हैं और उल्लंघन कर सकती हैं। इस तरह के उल्लंघन की संभावना को रोकने के लिए, आंत के साथ-साथ इलियम के अंतिम पाश की मेसेंटरी को पार्श्विका पेरिटोनियम की पार्श्व सतह पर कई सीरस टांके के साथ सुखाया जाता है, जिससे अंतराल बंद हो जाता है। (चावल। 5-273). उसके बाद, लैपरोटॉमिक घाव को परतों में कसकर बंद कर दिया जाता है, सूखा नहीं जाता।

उसके बाद, वे एक स्थायी इलियोस्टॉमी लगाने के लिए आगे बढ़ते हैं। सीधे स्टेपल की एक पंक्ति के नीचे, ग्रे-मांसपेशियों की परत में एक गोलाकार चीरा बनाया जाता है, सबम्यूकोसा के जहाजों पर मच्छर दबाना लगाया जाता है, श्लेष्म झिल्ली को गोलाकार रूप से काटा जाता है, और आंत के शीर्ष को टैंटलम स्टेपल के साथ हटा दिया जाता है, जिसके बाद जकड़े हुए जहाजों को बुना जाता है। आंत का हटाया हुआ सिरा 5 6 लंबा होता है सेमीकफ की तरह निकलता है। इस स्थिति में आंत को गोलाकार रूप से तय किया जाता है: त्वचा के किनारे को सिल दिया जाता है - आंत की सीरस परत को भी त्वचा के स्तर पर छेद दिया जाता है, जिसके बाद आंत का उल्टा सिरा भी पूरी मोटाई में छेद कर दिया जाता है। (चावल। 5-274).

आंतों के म्यूकोसा और त्वचा का सटीक अनुकूलन निशान और संकुचन को रोकता है

चावल। 5-273। कुल प्रोक्टोक्लैक्टिमिया, IV। उदर की दीवार के माध्यम से इलियम का लूप खींचना

बाद की तारीख में रंध्र। आंतों के स्टंप की पूरी बाहरी सतह, पूर्वकाल पेट की दीवार के स्तर से 2 3 ऊपर फैली हुई है सेमी,श्लेष्मा से ढका हुआ।

इस तरह से रखा गया एक इलियोस्टॉमी एक कोलोस्टॉमी बैग पहनने के लिए बहुत उपयुक्त होता है।

तरीका टर्नबुलइस तथ्य से वर्णित से अलग है कि पेट की दीवार के ऊपर आंत से ग्रे-पेशी परत (कफ) को हटा दिया जाता है, उसके बाद ही म्यूकोसा को बाहर निकाला जाता है और त्वचा को सिल दिया जाता है।

इससे जुड़ी सभी परेशानियों के बावजूद, पेट की दीवार पर एक इलियोस्टॉमी रोगी के लिए सुविधाजनक है, उसे शौचालय बनाना आसान है, और उचित व्याख्यात्मक कार्य और मनोवैज्ञानिक तैयारी के साथ, यह एक सक्रिय प्रदान करता है

चावल। 5-274। कुल प्रोक्टोकोलेक्टॉमी, वी, एक इलियोस्टॉमी का निर्माण

अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन इसकी दीवार को व्यापक क्षति, मध्य बृहदान्त्र धमनी के घावों के साथ-साथ घातक ट्यूमर के साथ किया जाता है। इस ऑपरेशन का संकेत आंतों की दीवार या उसके मेसेंटरी में गैस्ट्रिक कैंसर का अंकुरण भी है। ऐसे मामलों में अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन कैंसर के लिए पेट के उच्छेदन के संयोजन में किया जाता है।

ऑपरेशन तकनीक।उदर गुहा एक ऊपरी मध्य चीरा के साथ खोला जाता है। ट्रांसवर्स कोलन को सर्जिकल घाव में लाया जाता है। प्रस्तावित लकीर के स्थल पर, गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को काट दिया जाता है, और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र की मेसेंटरी को भी लिगेट और क्रॉस किया जाता है। अन्त्रपेशी का बंधन सावधानी से किया जाना चाहिए ताकि क्षति न हो a। कोलिका मीडिया और इसकी शाखाएँ जो आंत के शेष हिस्सों को खिलाती हैं। आंत के जिस हिस्से को हटाया जाना है, उसे एक तरफ से जकड़ा जाता है और दूसरे को आंतों के दबानेवाला यंत्र के साथ कुचल दिया जाता है, और रेशम के टांके को आंत के शेष हिस्सों पर मुक्त और मेसेन्टेरिक किनारे पर लगाया जाता है। कुचलने वाले गूदे के किनारे के साथ, आंत को पार किया जाता है और दवा को हटा दिया जाता है। क्लैम्प और आंत के चौराहे के आवेदन को कुछ हद तक आंशिक रूप से किया जाना चाहिए, जिससे आंत के बड़े हिस्से को इसके मुक्त किनारे से हटा दिया जाए ताकि दोनों सिरों के लुमेन के व्यास समान हों। एनास्टोमोसिस के दौरान आंत के शेष वर्गों के तनाव से बचने के लिए, 20 सेमी (ए.वी. मेलनिकोव) से अधिक के लिए परिपत्र शोधन नहीं किया जाना चाहिए। टांके लगाकर आंत के दोनों सिरों को एक दूसरे के पास लाया जाता है।

फिर एनास्टोमोसिस लगाने के लिए आगे बढ़ें। एनास्टोमोसिस (चित्र। 465) के पीछे के होठों पर एक सतत सीमांत कैटगट सिवनी लगाई जाती है। एनास्टोमोसिस (चित्र। 466) के पूर्वकाल होंठों पर एक ही धागे के साथ, एक फरारी सिवनी लगाई जाती है। एक सतत सीम लगाने के बाद, प्रारंभिक और अंतिम धागे बंधे होते हैं और उनके सिरों को काट दिया जाता है। नैपकिन, उपकरण बदलें और हाथ धोएं। उसके बाद, सीरस-पेशी बाधित टांके पहले पीठ पर और फिर एनास्टोमोसिस की पूर्वकाल की दीवार पर लगाए जाते हैं (चित्र। 467, 468)। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट के मेसेंटरी में एक छेद को अलग-अलग बाधित टांके के साथ सुखाया जाता है। पेट की दीवार के घाव को कसकर सिल दिया जाता है।

465. अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन। एनास्टोमोसिस एंड टू एंड। एनास्टोमोसिस के पीछे के होठों पर एक निरंतर सीम का थोपना।

466. अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन। एनास्टोमोसिस एंड टू एंड। एनास्टोमोसिस के अग्रवर्ती होठों पर फरारी सीवन लगाना।

467. अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन। एनास्टोमोसिस एंड टू एंड। एनास्टोमोसिस के पीछे की दीवार पर बाधित टांके लगाना।

468. अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन। एनास्टोमोसिस एंड टू एंड। एनास्टोमोसिस की पूर्वकाल की दीवार पर बाधित टांके लगाने और गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के मेसेंटरी में छेद करना।

आंतों की दीवार या उसके मेसेंटरी में पेट के घातक ट्यूमर के अंकुरण के कारण अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का उच्छेदन होने पर, गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट को पहले ट्यूमर के अंकुरण स्थल के दोनों किनारों पर विच्छेदित किया जाता है। फिर ग्रहणी को आम तौर पर स्वीकृत तकनीक के अनुसार जुटाया जाता है, पार किया जाता है और सुखाया जाता है। उसके बाद, अनुप्रस्थ बृहदान्त्र को जुटाया और बचाया जाता है। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के कटे हुए हिस्से के साथ पेट को खींचकर नैपकिन में लपेटा जाता है। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के समीपस्थ और बाहर के अंत के बीच, एक एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस लगाया जाता है (चित्र। 469, 470)। फिर पेट को काट दिया जाता है और गैस्ट्रोएन्टेरोएनास्टोमोसिस लागू किया जाता है। जेजुनम ​​​​का एक लूप अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के सामने पारित किया जाता है और ब्राउन के अनुसार एक पार्श्व अंतर-आंत फिस्टुला लगाया जाता है।

469. पेट और अनुप्रस्थ बृहदान्त्र (योजना) का संयुक्त शोधन। हटाए जाने वाले क्षेत्रों को गुलाबी रंग से रंगा गया है।

470. संयुक्त सर्जरी (योजना) के दौरान अनुप्रस्थ बृहदान्त्र का एंड-टू-एंड एनास्टोमोसिस।

अनुप्रस्थ बृहदान्त्र के व्यापक घावों के साथ, कई चरणों में स्नेह किया जाता है (ए। वी। मेलनिकोव)। सबसे पहले, अनुप्रस्थ बृहदांत्र को काट दिया जाता है और अग्रणी छोर को बाहर लाया जाता है (गुदा praeternaturalis), और आउटलेट को कसकर सिल दिया जाता है (चित्र। 471, 472)। दूसरे चरण में, आरोही बृहदान्त्र और सिग्मॉइड बृहदान्त्र (चित्र। 473) के बीच एक साइड-टू-साइड एनास्टोमोसिस लागू करके बृहदान्त्र की धैर्य को बहाल किया जाता है। तीसरा चरण गुदा praeternaturalis को बंद करना है।