क्षय रोग एक स्थिर रूप है। पैथोलॉजी के विकास को रोकना

एमडीआर तपेदिक उपयोग की जाने वाली तपेदिक दवाओं के लिए रोगजनक सूक्ष्मजीवों का प्रतिरोध है। रोगियों के लिए प्रभावी उपचार विकल्पों की कमी के कारण इस प्रकार की रोग प्रक्रिया को सबसे खतरनाक माना जाता है। नतीजतन, रोग सक्रिय रूप से प्रगति कर रहा है और विनाशकारी परिणाम पैदा कर सकता है।

स्थिरता कहाँ से आती है?

शक्तिशाली दवाओं का उपयोग करते समय सूक्ष्मजीवों का प्रतिरोध सबसे अधिक प्रकट होता है: रिफैम्पिसिन और आइसोनियाज़िड। दवाएं प्राथमिक चिकित्सीय विकल्पों में से हैं जो तपेदिक के एक वायरल संक्रमण की गतिविधि को दूर कर सकती हैं।

स्थिरता का गठन कई स्थितियों में किया जाता है:

1. रोग की गलत तरीके से चयनित चिकित्सा। रोग के उपचार के लिए एक व्यापक दृष्टिकोण लेना आवश्यक है, एक बार में एंटीबायोटिक दवाओं के कई विकल्पों का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है। इस मामले में, रोग प्रक्रिया की प्रकृति और रोग के रूप के आधार पर विकल्प निर्धारित किए जाते हैं।
2. चिकित्सीय उपायों का प्रारंभिक समापन। चिकित्सा की अवधि कम से कम छह महीने होनी चाहिए। रोगसूचक संकेतों की अनुपस्थिति और सामान्य भलाई में सुधार दवा को बंद करने का संकेतक नहीं है।
3. निर्धारित उपचार में रुकावट। ऐसा उल्लंघन चिकित्सा के संचालन पर आवश्यक नियंत्रण की कमी के कारण होता है।

आज, दुनिया के सभी देशों में दवा प्रतिरोध होता है। माइकोबैक्टीरिया को अपर्याप्त रूप से मजबूत प्रतिरक्षा प्रणाली वाले स्वस्थ लोगों में, बड़ी संख्या में लोगों के साथ, विशेष रूप से चिकित्सा संस्थानों, हिरासत के स्थानों और नर्सिंग होम में प्रेषित किया जा सकता है।

रोग के एक स्थिर रूप की किस्में

शरीर के दवा प्रतिरोध को प्राथमिक और अधिग्रहित रूपों में बांटा गया है। पहली किस्म उन रोगियों के तनाव हैं जिन्हें पहले चिकित्सा नहीं मिली है, या उपचार अधूरा (बाधित) था। इस मामले में, रोगी प्रारंभिक प्रतिरोध के समूह से संबंधित होते हैं। यदि एक महीने या उससे अधिक समय तक चिकित्सीय उपायों को करने की प्रक्रिया में विचलन का पता लगाया जाता है, तो पैथोलॉजी को अधिग्रहित किया जाता है।

दवा प्रतिरोध की संरचना के आधार पर, एक प्रकार की दवा के लिए रोग की स्थिरता को प्रतिष्ठित किया जाता है (जबकि अन्य विकल्पों के प्रति संवेदनशीलता बनी रहती है) और तपेदिक में मल्टीड्रग प्रतिरोध। एक तथाकथित सुपर-प्रतिरोध है जो मृत्यु का कारण बन सकता है।

एक्सडीआर तपेदिक के लिए जाना जाता है - व्यापक दवा प्रतिरोध। यह कई तपेदिक विरोधी दवाओं का उपयोग करने में असमर्थता का प्रतिनिधित्व करता है। प्रक्रिया अशिक्षित रूप से चयनित चिकित्सा के परिणामस्वरूप होती है, अक्सर यह दवाओं के स्व-चयन के कारण होती है।

पैथोलॉजी का उन्मूलन

चिकित्सा की प्रभावशीलता रोग के विकास के चरण पर निर्भर करती है। उपचार का समय भी एक महत्वपूर्ण भूमिका निभाता है। रोगी की व्यक्तिगत विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, चिकित्सा विशेषज्ञ दवाओं की पसंद के लिए एक जिम्मेदार दृष्टिकोण अपनाने के लिए बाध्य हैं। विभिन्न एंटीबायोटिक दवाओं के उपयोग के साथ जटिल उपचार को प्राथमिकता दी जाती है।

• पारंपरिक चिकित्सा व्यंजनों का उपयोग करते समय कड़ाई से स्थापित उपचार आहार का पालन करें, इस बारे में चिकित्सक को सूचित करना अनिवार्य है;
• रोगी समय की स्पष्ट रूप से परिभाषित अवधि में दवाएं लेने के लिए बाध्य है;
• किसी व्यक्ति को हानिकारक सूक्ष्मजीवों के संपर्क में आने से बचाना महत्वपूर्ण है, इससे रिलैप्स की घटना को रोका जा सकेगा;
• रोगी को प्रतिरक्षा प्रणाली की स्थिति की सावधानीपूर्वक निगरानी करनी चाहिए।

तपेदिक के सबसे प्रतिरोधी प्रकार के निदान के मामले में, रोगी को एक साथ कई उपचार आहारों का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।

पहली पंक्ति की दवाओं से आवश्यक चिकित्सीय प्रभाव की अनुपस्थिति में, दूसरी पंक्ति की दवाएं निर्धारित की जाती हैं। वे एक बैकअप हैं। दवाओं को अंतःशिरा रूप से प्रशासित किया जाता है। सबसे आम दवाओं में लेवोफ़्लॉक्सासिन, साइक्लोसेरिन, एथिओनामाइड शामिल हैं।

दवा लिखने से पहले, रोगी एक विशेष परीक्षण से गुजरता है। यह आपको एंटीबायोटिक दवाओं के संबंध में शरीर की संवेदनशीलता स्थापित करने की अनुमति देता है। तीसरे उपचार आहार का उपयोग करना स्वीकार्य है। इसका उपयोग कुछ नैदानिक ​​स्थितियों में किया जाता है। क्लेरिथ्रोमाइसिन, एमोक्सिक्लेव और मेरोपेनेम को मांग में माना जाता है। पहले दो समूहों की दवाओं के संबंध में मल्टीड्रग प्रतिरोध के निदान के मामले में इस विकल्प को प्रासंगिक माना जाता है।

रिया अमी

रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के प्रमुख फ़िथिसियाट्रीशियन, फ़ेडरल स्टेट बजटरी इंस्टीट्यूशन सेंट्रल रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ़ ट्यूबरकुलोसिस इरीना वासिलीवा के फ़िथिसियोलॉजी विभाग के प्रमुख तपेदिक के दवा प्रतिरोधी रूपों के उद्भव के कारणों और इससे निपटने के तरीकों के बारे में बात करते हैं। उन्हें:

दवा प्रतिरोध तब विकसित होता है जब उपचार सही ढंग से नहीं किया जाता है या लंबे समय तक नहीं किया जाता है। तपेदिक का उपचार लंबा है - कम से कम 6 महीने। अगर 4 महीने के बाद मरीज इलाज छोड़ देता है, तो कुछ लाठियां बच जाती हैं। वे उत्परिवर्तित होते हैं, मजबूत हो जाते हैं और जीवाणुओं की नई आबादी को जन्म देते हैं जो इन दवाओं के प्रतिरोधी हैं। दवाओं या निम्न-गुणवत्ता वाली दवाओं का गलत संयोजन भी दवा प्रतिरोध के उद्भव का कारण बन सकता है।

2012 के आंकड़ों के अनुसार, लगभग 20% नए मामले मल्टीड्रग-प्रतिरोधी माइकोबैक्टीरिया से संक्रमित थे। पहले इलाज कराने वालों में यह प्रतिशत 39% तक पहुंच जाता है। और रुग्णता की संरचना में ऐसे मामले हर साल अधिक से अधिक होते हैं।

यदि कोई रोगी फिर से बीमार हो जाता है, तो सबसे अधिक संभावना है कि यह एक दवा-प्रतिरोधी रूप है, क्योंकि रिलैप्स आमतौर पर उन लोगों में होता है जिनका अच्छी तरह से इलाज नहीं किया गया है। कोच की छड़ें जो इस तरह के उपचार के परिणामस्वरूप जीवित रहती हैं, दवाओं के लिए प्रतिरोधी बन जाती हैं, इसलिए ऐसे मामलों के इलाज के लिए विशेष प्रयासों की आवश्यकता होती है। रोग प्रतिरोधक क्षमता को कम करने वाली कोई भी बीमारी भी रिलैप्स का कारण बनती है।

मल्टीड्रग-प्रतिरोधी रूपों के अलावा, बड़े पैमाने पर दवा-प्रतिरोधी रूप भी हैं जिनका इलाज करना बेहद मुश्किल है। इस मामले में, पहली पंक्ति की दवाएं और आंशिक रूप से दूसरी पंक्ति की दवाएं शक्तिहीन हैं। यहां हमें एंटी-ट्यूबरकुलोसिस और जीवाणुरोधी दवाओं दोनों के बड़े पैमाने पर संयोजन की आवश्यकता है जो माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के खिलाफ प्रभावी हैं, उपचार लंबा और अधिक महंगा है।

तपेदिक के उपचार के लिए दवाओं को कई समूहों में बांटा गया है। सभी दवाओं के प्रति संवेदनशील माइक्रोबैक्टीरिया को दबाने में पहली पंक्ति की दवाएं सबसे प्रभावी हैं। वर्तमान में, तपेदिक के इलाज के लिए 4 दवाओं के संयोजन का उपयोग किया जाता है।

यदि पहली पंक्ति की सबसे महत्वपूर्ण दवाओं में से कम से कम दो के लिए प्रतिरोध विकसित हो जाता है, तो कम प्रभावी और अधिक जहरीली दूसरी पंक्ति की दवाओं को निर्धारित किया जाना चाहिए। फिर भी, वे भी काम करते हैं, लेकिन उपचार का कोर्स लंबा, जटिल होता है और इसकी प्रभावशीलता कम हो जाती है। यदि वे मदद नहीं करते हैं, तो तीसरी पंक्ति की दवाओं का उपयोग किया जाता है।

यूरोप में, मल्टीड्रग-प्रतिरोधी टीबी के इलाज की वर्तमान सफलता दर 49% है। और हमारे क्लिनिक में - सेंट्रल रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ ट्यूबरकुलोसिस - मल्टीड्रग-प्रतिरोधी तपेदिक के उपचार में सफलता दर 96% तक पहुंच गई है।

यह बहुत ही अच्छा प्रतिशत है। यदि हम देश के आंकड़ों के बारे में बात करते हैं, तो दवा प्रतिरोधी तपेदिक के उपचार की प्रभावशीलता बहुत अधिक नहीं है। आमतौर पर, यह एक मरीज के इलाज से हटने के मामलों से प्रभावित होता है, अगर उसे समय से पहले छुट्टी दे दी गई, अनधिकृत हिरासत में चला गया, दूसरे क्षेत्र में छोड़ दिया गया ...

हमारे क्लिनिक में वे लोग आते हैं, जिन्हें आमतौर पर क्षेत्र में असफल उपचार का अनुभव होता है। और वे निश्चित रूप से बाहर नहीं आते हैं। हमारे पास व्यावहारिक रूप से "ब्रेक ऑफ" (1% से कम) नहीं है। इसके अलावा, हमारे संस्थान में जटिल उपचार का अभ्यास किया जाता है। चिकित्सीय उपचार के अलावा, अन्य तरीकों का भी उपयोग किया जाता है: सर्जिकल, ब्रोन्कोब्लॉकिंग और उपचार के रोगजनक तरीके जो शरीर के संक्रमण के प्रतिरोध को बढ़ाते हैं। कोलैप्सोथेरेपी जैसे पुराने लेकिन सच्चे तरीकों का भी इस्तेमाल किया जाता है।

जहां तक ​​ड्रग ट्रीटमेंट की बात है, तो यह हर जगह एक जैसा है। दवाएं वही हैं। ऐसी कोई बात नहीं है कि हमारे पास ये दवाएं हैं, जबकि अन्य के पास नहीं है। प्रत्येक विशिष्ट मामले के लिए एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण बस महत्वपूर्ण है।

कोई भी 20 वर्षों से तपेदिक के इलाज के लिए नई दवाओं के निर्माण पर काम नहीं कर रहा है। हालाँकि, 90 के दशक की शुरुआत में तपेदिक के कई प्रकोपों ​​​​के बाद, विदेशी और घरेलू दोनों दवा कंपनियों ने इस दिशा में शोध शुरू किया। लेकिन यह एक लंबी प्रक्रिया है: आमतौर पर वैज्ञानिक अनुसंधान की शुरुआत से लेकर व्यवहार में इसके परिणामों के कार्यान्वयन तक कई दशक बीत जाते हैं।

हालांकि, 2013 में, विश्व स्वास्थ्य संगठन ने नई टीबी-विरोधी दवाओं में से एक के उपयोग को मौलिक रूप से नई क्रियाविधि - बेडाक्विलिन के साथ अधिकृत किया। यह जानसेन का एक विदेशी विकास है। हमने इसे पंजीकृत भी किया है। रूसी निर्माताओं ने प्रौद्योगिकी को अपनाया, और इस वर्ष हमारे देश में दवा का उत्पादन पहले ही हो जाएगा।

इस दवा पर दुनिया भर में कई वर्षों तक शोध हुआ है (हमारे देश के कई केंद्रों ने भी परीक्षणों में भाग लिया) और उच्च दक्षता दिखाई है। लेकिन एक दवा आपको तपेदिक से नहीं बचाएगी, आपको उनके संयोजन की जरूरत है। यदि किसी पुराने अप्रभावी आहार में कोई नई दवा मिला दी जाए तो हम केवल रोगी को नुकसान ही पहुंचाएंगे। आहार में कम से कम 4 दवाओं का उपयोग करना चाहिए जो कोच की छड़ पर प्रतिक्रिया करती हैं, और हम आमतौर पर 5-6 दवाओं के संयोजन का सुझाव देते हैं।

ठीक से इलाज करने के लिए, माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के गुणों को निर्धारित करने के उद्देश्य से एक अच्छे सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान की आवश्यकता होती है, जो दवाओं से प्रभावित होगा। किसी विशेष रोगी में किसी विशेष माइकोबैक्टीरियम की संवेदनशीलता या प्रतिरोध निर्धारित होने के बाद ही सही पर्याप्त उपचार निर्धारित किया जा सकता है।

वर्तमान में, हमने माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस की दवा प्रतिरोध के तेजी से निर्धारण के लिए आधुनिक तकनीकों की शुरुआत की है, जो हमें दवाओं के सटीक संयोजन को निर्धारित करके संक्रमण को लक्षित करने की अनुमति देता है जो किसी विशेष रोगी के लिए सफलतापूर्वक काम करेगा।

दवा प्रतिरोध का पता लगाने के पारंपरिक तरीके काफी लंबे हैं। बैसिलस को विकसित करने और प्रतिरोध का निर्धारण करने में तीन महीने लगते हैं। यही है, इस समय रोगी का इलाज किया जा सकता है, लेकिन यह पता चला है कि यह उपचार काम नहीं करता है, क्योंकि छड़ी इस्तेमाल की जाने वाली दवाओं के लिए प्रतिरोधी है।

कुछ घंटों (कम से कम दो दिन) के भीतर नई त्वरित आण्विक अनुवांशिक निदान विधियां सबसे महत्वपूर्ण दवाओं में से एक या दो के प्रतिरोध का निर्धारण करती हैं। पहली और दूसरी पंक्ति की दवाओं के पूरे स्पेक्ट्रम के प्रतिरोध की पहचान करने के लिए त्वरित संस्कृति अध्ययन की एक विधि भी है।

इसके लिए, एक स्वचालित प्रणाली "बकटेक" का उपयोग किया जाता है, जो आपको 2 महीने के बजाय 2 सप्ताह में माइकोबैक्टीरिया को जल्दी से विकसित करने की अनुमति देता है। दवा प्रतिरोध को निर्धारित करने में कुछ और दिन लगते हैं। यही है, 3 सप्ताह के बाद हम पहले से ही जानते हैं कि कौन सी दवाओं के प्रति संवेदनशीलता है, और किसके प्रति - प्रतिरोध, और हम केवल उन दवाओं का एक व्यक्तिगत संयोजन निर्धारित करते हैं जिनके लिए माइकोबैक्टीरियम प्रतिक्रिया करता है।

बेशक, यह बहुत बड़ी प्रगति है। अब हम इन तकनीकों को देश के सभी क्षेत्रों में लागू करने का प्रयास कर रहे हैं। आज, हर क्षेत्रीय केंद्र माइकोबैक्टीरिया की संवेदनशीलता और प्रतिरोध के त्वरित निर्धारण के लिए पहले से ही एक या दूसरी नई तकनीक का उपयोग करता है। लेकिन अगर क्षेत्र बड़ा है, तो यह पर्याप्त नहीं है।

अब 93.6% मरीज किसी न किसी तरीके से दवा प्रतिरोध के परीक्षण से आच्छादित हैं। लेकिन त्वरित निदान अभी तक हर जगह उपयोग नहीं किया जाता है। वर्तमान में हम हर मरीज को त्वरित निदान पद्धति उपलब्ध कराने के लिए काम कर रहे हैं, चाहे वे कहीं भी रहते हों। फिर सही उपचार निर्धारित किया जाएगा।

संघीय राज्य संस्थान "स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के तपेदिक के नोवोसिबिर्स्क अनुसंधान संस्थान"

थीम "एमबीटी की दवा प्रतिरोध"

निष्पादक:

प्रथम वर्ष नैदानिक ​​निवासी

अबासोव तरलन मम्मद रहीम ओग्लू

नोवोसिबिर्स्क2010

एमबीटी दवा प्रतिरोध ……………………………। 3

तंत्र और दवा प्रतिरोध गठन की गतिशीलता... 4

दवा प्रतिरोध के निदान के लिए तरीके …………………………… 8

उपचार ……………………………………………………… 10

दवा प्रतिरोध के विकास की रोकथाम………………..22

सन्दर्भ ……………………………………………………… 24

एमबीटी दवा प्रतिरोध।

माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस में मल्टीड्रग रेजिस्टेंस का उभरना दुनिया भर के कई देशों में टीबी विरोधी कार्यक्रमों की प्रभावशीलता के लिए एक गंभीर खतरा बन गया है। रूसी संघ में, मुख्य एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के प्रतिरोधी माइकोबैक्टीरिया का प्रसार टीबी सेवा की मुख्य समस्याओं में से एक है। 2007 में रूसी संघ में, नए निदान किए गए तपेदिक के 13% रोगियों में उपचार से पहले माइकोबैक्टीरिया के मल्टीड्रग प्रतिरोध का निदान किया गया था। तपेदिक उपचार के बार-बार मामलों के बीच देश के कई क्षेत्रों में एक्वायर्ड मल्टीड्रग प्रतिरोध 50-60% तक पहुंच जाता है। टीबी रोगियों का इलाज राष्ट्रीय टीबी कार्यक्रम का मुख्य घटक है। एक रोगी जो तपेदिक से ठीक हो जाता है वह संक्रमण संचरण की श्रृंखला को तोड़ देता है। ऐसे मामलों में जहां रोगी आवश्यक उपचार प्राप्त नहीं करते हैं और माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस को अलग करना जारी रखते हैं, संक्रमण कई वर्षों तक समुदाय में फैलता है। माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस (टीबी) दवा प्रतिरोध, सह-रुग्णता और दवा के दुष्प्रभावों की उपस्थिति के बावजूद अधिकांश टीबी रोगियों को ठीक किया जा सकता है। मुख्य एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के प्रति संवेदनशील एमबीटी के साथ समय पर निदान किए गए रोगी कम से कम 6 महीने तक उपचार प्राप्त करते हैं और लगभग हमेशा तपेदिक से ठीक हो जाते हैं। सबसे कठिन स्थिति तब उत्पन्न होती है जब मुख्य तपेदिक रोधी दवाओं का प्रतिरोध एमबीटी में निर्धारित किया जाता है। माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के मल्टीड्रग रेजिस्टेंस (एमडीआर) वाले मरीज - जिन्हें आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन की कार्रवाई के लिए एमबीटी प्रतिरोध के साथ-साथ, किसी भी अन्य एंटी-टीबी दवाओं के प्रतिरोध के साथ या बिना निदान किया जाता है। मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमबीटी वाले रोगियों के निदान और उपचार के संगठन के लिए प्रयोगशाला निदान में महत्वपूर्ण वित्तीय लागतों की आवश्यकता होती है, इस श्रेणी के रोगियों के उपचार के लिए एक विशेष विभाग का संगठन, दूसरी पंक्ति की एंटी-टीबी दवाओं और दवाओं की खरीद को रोकने के लिए दुष्प्रभाव। दवा-प्रतिरोधी एमबीटी उपभेदों का उत्सर्जन करने वाले तपेदिक रोगी लंबे समय तक जीवाणु उत्सर्जक बने रहते हैं और दूसरों को दवा-प्रतिरोधी रोगजनकों से संक्रमित कर सकते हैं। दवा-प्रतिरोधी एमबीटी छोड़ने वाले रोगियों की संख्या जितनी अधिक होगी, स्वस्थ व्यक्तियों में संक्रमण फैलने का जोखिम उतना ही अधिक होगा और प्राथमिक दवा प्रतिरोध के साथ तपेदिक के नए मामले सामने आएंगे। डब्ल्यूएचओ विशेषज्ञों के अनुसार, दवा प्रतिरोधी तपेदिक एमबीटी की रिहाई के साथ फुफ्फुसीय तपेदिक का मामला है जो एक या एक से अधिक एंटी-टीबी दवाओं के लिए प्रतिरोधी है। हाल के वर्षों में, महामारी की स्थिति बिगड़ने के कारण, मुख्य तपेदिक रोधी दवाओं के प्रतिरोधी एमबीटी जारी करने वाले रोगियों की संख्या में काफी वृद्धि हुई है। 2008 में रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के केंद्रीय क्षय रोग अनुसंधान संस्थान के अनुसार। एंटी-टीबी दवाओं के साथ नए निदान किए गए और पहले अनुपचारित रोगियों के 50% में, थूक में दवा प्रतिरोधी एमबीटी निर्धारित किया गया था, जिनमें से 27.7% में 2 मुख्य एंटी-टीबी दवाओं - आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन का प्रतिरोध था। पुरानी रेशेदार-गुफाओंवाला तपेदिक में, दवा प्रतिरोधी एमबीटी का पता लगाने की आवृत्ति 95.5% तक बढ़ जाती है। एमबीटी दवा प्रतिरोध की घटना का बड़ा नैदानिक ​​महत्व है। माइकोबैक्टीरियल आबादी में मात्रात्मक परिवर्तन और एमबीटी के कई जैविक गुणों में परिवर्तन के बीच घनिष्ठ संबंध है, जिनमें से एक दवा प्रतिरोध है। एक सक्रिय रूप से पुनरुत्पादित बैक्टीरिया आबादी में, हमेशा एक निश्चित मात्रा में दवा प्रतिरोधी म्यूटेंट होते हैं जिनका कोई व्यावहारिक महत्व नहीं होता है, लेकिन जैसे ही कीमोथेरेपी के प्रभाव में बैक्टीरिया की आबादी कम हो जाती है, दवा-अतिसंवेदनशील और प्रतिरोधी एमबीटी की संख्या के बीच का अनुपात बदल जाता है . इन शर्तों के तहत, मुख्य रूप से प्रतिरोधी एमबीटी का प्रजनन होता है, बैक्टीरिया की आबादी का यह हिस्सा बढ़ जाता है। नैदानिक ​​​​अभ्यास में, एमबीटी की दवा संवेदनशीलता की जांच करना और फेफड़ों में ट्यूबरकुलस प्रक्रिया की गतिशीलता के साथ इस अध्ययन के परिणामों की तुलना करना आवश्यक है।

तंत्र और दवा प्रतिरोध गठन की गतिशीलता.

एमबीटी में दवा प्रतिरोध का विकास यादृच्छिक अनुवांशिक उत्परिवर्तन का परिणाम है। किसी भी पर्याप्त रूप से बड़ी एमबीटी आबादी में, स्वाभाविक रूप से उत्परिवर्तित माइकोबैक्टीरिया होते हैं। इस मामले में ग्राम-नकारात्मक रॉड प्लास्मिड के समान कोई मोबाइल प्रतिरोध कारक नहीं है। म्यूटेशन असंबंधित हैं और 106-108 एमबीटी प्रति 1-2 डिवीजनों की कम लेकिन अनुमानित दर पर होते हैं। तालिका 1 चार प्रथम-पंक्ति एंटी-टीबी दवाओं के प्रतिरोध को प्रदान करने वाले म्यूटेशन की दरों और व्यापकता को दर्शाता है।

तालिका 1. गुणांक और उत्परिवर्तन की व्यापकता

एक दवा	उत्परिवर्तन दर	उत्परिवर्तन प्रसार
आइसोनियाज़िड
रिफैम्पिसिन
स्ट्रेप्टोमाइसिन
एथेमब्युटोल

चूंकि म्यूटेशन आपस में जुड़े हुए नहीं हैं, एक साथ कई दवाओं (पॉलीकेमोथेरेपी) का उपयोग प्रतिरोध के अधिग्रहण को रोकता है। दवा ए (जैसे, आइसोनियाज़िड) के लिए प्रतिरोधी उत्परिवर्ती उपभेद दवा बी (जैसे, रिफैम्पिसिन) द्वारा मारे जाएंगे, जो दवा बी के प्रतिरोधी हैं, दवा ए द्वारा मारे जाएंगे, और इसी तरह। गंभीर तपेदिक में, क्षय गुहाओं में 108 से अधिक तेजी से विभाजित, सक्रिय एमबीटी हो सकते हैं। आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रतिरोध के संयोजन के लिए म्यूटेशन की सहज घटना एक दुर्लभ घटना होनी चाहिए - लगभग 1018। हालांकि, अपर्याप्त कीमोथेरेपी की पृष्ठभूमि पर दवा प्रतिरोध की संभावना नाटकीय रूप से बढ़ जाती है जब दवा की उच्च सामग्री वाले उपभेदों के साथ प्रारंभिक संक्रमण होता है- प्रतिरोधी एमबीटी। इस संबंध में, फेफड़ों में गुहा वाले रोगी, जहां बड़ी संख्या में एमबीटी का तेजी से गुणन होता है, प्रतिरोध प्राप्त करने का उच्च जोखिम होता है।

नैदानिक ​​​​अभ्यास में, लगभग सभी मामलों में महत्वपूर्ण दवा प्रतिरोध का विकास अपर्याप्त उपचार का परिणाम है। बदले में, अपर्याप्त उपचार कई कारणों से हो सकता है, जिनमें निम्न शामिल हैं:

रोगी उपचार के नियमों का पालन नहीं करता है

कीमोथेरेपी आहार का गलत निर्धारण

कीमोथेरेपी दवाओं की आवश्यक सीमा और मात्रा का अभाव

सहवर्ती रोग जो रक्त में और तपेदिक घावों (दुर्बलता सिंड्रोम, फेफड़ों में फाइब्रो-स्केलेरोटिक प्रक्रियाओं, प्रतिरोधी फुफ्फुसीय रोगों और अन्य) के foci में कीमोथेरेपी दवाओं की पर्याप्त सांद्रता के निर्माण को रोकते हैं।

तपेदिक विरोधी कार्यक्रम के संगठनात्मक गलत अनुमान।

रोगी गैर-पालन को अक्सर अधिग्रहीत दवा प्रतिरोध का सबसे आम कारण माना जाता है। वास्तविक जीवन में, अधिग्रहीत दवा प्रतिरोध एमवीटी के अधिकांश मामलों के उद्भव के लिए सबसे संभावित पूर्वापेक्षाएँ कई तपेदिक विरोधी कार्यक्रमों की संगठनात्मक कमियाँ, दवाओं की कमी और चिकित्सा त्रुटियां हैं। जिन रोगियों ने एक ही दवा के लिए प्रतिरोध विकसित कर लिया है, उनमें आगे प्रतिरोध हासिल करने की संभावना अधिक होती है (इस प्रकार मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमबीटी उपभेद क्रमिक रूप से उभर सकते हैं)। जिन रोगियों ने दवा प्रतिरोध विकसित कर लिया है, वे एमबीटी के प्रतिरोधी उपभेदों के प्रसार का एक स्रोत बन सकते हैं, जिसके परिणामस्वरूप निम्नलिखित रोगी पहले से ही "प्राथमिक" दवा प्रतिरोध का गठन कर चुके होंगे। शर्तें - प्राथमिक, अधिग्रहीत, मोनो-, पॉली- और मल्टीड्रग प्रतिरोध पारंपरिक रूप से पश्चिमी साहित्य में उपयोग किए जाते हैं और उनकी परिभाषाएँ तालिका 2 में प्रस्तुत की जाती हैं। इसके बावजूद, कई टीबी चिकित्सक इन परिभाषाओं को अपर्याप्त पाते हैं। उदाहरण के लिए, यदि उपचार की शुरुआत में दवा-संवेदनशीलता का अध्ययन नहीं किया गया था, तो कई मामलों में वास्तव में अर्जित प्रतिरोध और प्राथमिक प्रतिरोध के बीच अंतर करना संभव नहीं होता है, जिससे ये परिभाषाएं बेकार हो जाती हैं। इसके अलावा, बहुऔषध प्रतिरोध और बहुप्रतिरोध शब्द अक्सर भ्रमित होते हैं।

तालिका 2: दवा प्रतिरोध के प्रकार।

एमबीटी दवा प्रतिरोध प्रकार की परिभाषाएँ
प्राप्त दवा प्रतिरोध	प्रतिरोध एक ऐसे मरीज में पाया गया जिसने पहले कम से कम एक महीने के लिए एंटी-ट्यूबरकुलोसिस उपचार प्राप्त किया था।
प्राथमिक दवा प्रतिरोध	एक मरीज में एमबीटी के प्रतिरोधी तनाव की पहचान जिसका पहले तपेदिक के लिए इलाज नहीं किया गया है, या एक महीने से अधिक समय तक दवाएं प्राप्त नहीं की हैं
संचयी दवा प्रतिरोध	किसी दिए गए देश (क्षेत्र) में किसी दिए गए वर्ष में, पिछले उपचार की परवाह किए बिना, टीबी रोगियों की सभी श्रेणियों के बीच दवा प्रतिरोध का प्रसार।
monoresistance	एक एंटीट्यूबरकुलस दवा का प्रतिरोध।
बहुप्रतिरोध	आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के एक साथ प्रतिरोध के मामलों को छोड़कर, दो या दो से अधिक एंटी-टीबी दवाओं का प्रतिरोध।
मल्टीड्रग प्रतिरोध	कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रतिरोधी।

रूसी संघ व्यापक सामाजिक-आर्थिक और राजनीतिक परिवर्तनों से गुजर रहा है, जिसके पैमाने और गहराई के समाज के सभी क्षेत्रों के लिए गंभीर परिणाम हैं। जनसंख्या के स्वास्थ्य को एक महत्वपूर्ण झटका लगा, जिससे स्वास्थ्य की स्थिति के मुख्य संकेतकों में तेज गिरावट आई। व्यापक सामाजिक-आर्थिक परिवर्तनों के दौरान, तपेदिक विरोधी कार्य को गंभीर रूप से कम आंका गया है, और वर्तमान में रूसी संघ में तपेदिक की स्थिति काफी गंभीर है।

रूसी संघ के पास एक गहरी टीबी सेवा अवसंरचना है और प्रभावी टीबी नियंत्रण का एक लंबा इतिहास है। टीबी नियंत्रण कार्यक्रम में संस्थानों के विस्तृत नेटवर्क के साथ एक लंबवत संरचना है। इसके बावजूद, बजट में कटौती के साथ-साथ स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली में संगठनात्मक परिवर्तनों ने टीबी रोगियों की बढ़ती संख्या से निपटने की प्रणाली की क्षमता को काफी कम कर दिया है। 1990 के दशक में, तपेदिक-विरोधी दवाओं की कमी थी, और 1990 के दशक के मध्य से, रोगियों की संख्या दोगुनी होने के साथ, स्थिति तेजी से बिगड़ी है।

रूसी संघ के दो क्षेत्रों में 1998-99 में किए गए अध्ययनों से पता चला है कि उनमें एमडीआर-टीबी का स्तर औसत से ऊपर है। इस प्रकार, इवानोवो क्षेत्र में, नए निदान किए गए रोगियों में से 9% और पहले से इलाज किए गए 25.9% रोगियों में एमडीआर-टीबी था। टॉम्स्क क्षेत्र में एमडीआर-टीबी प्रसार की समान दर देखी गई: नए निदान किए गए रोगियों में 6.5% और पहले से इलाज किए गए लोगों में 26.7%।

पिछले 5 वर्षों में उल्लेखनीय कमी के बावजूद, रूसी संघ के प्रायश्चित संस्थानों में टीबी का प्रसार काफी अधिक है। 1990 के दशक के अंत में, निरोध के स्थानों में टीबी मृत्यु दर बाकी आबादी के बीच मृत्यु दर की तुलना में लगभग 30 गुना अधिक थी, और घटना 54 गुना अधिक थी। एमडीआर-टीबी का स्तर खतरनाक स्तर पर पहुंच गया। लगभग 10% कैदियों को सक्रिय टीबी थी, और उनमें से 20% को एमडीआर-टीबी था।

यह ध्यान देने योग्य है कि कई रिपोर्टें एमडीआर-टीबी और एचआईवी संक्रमण के संयोजन वाले रोगियों के उपचार में निराशाजनक परिणाम प्रदर्शित करती हैं। सह-संक्रमण वाले रोगी में शीघ्र निदान और उपचार शुरू करने से ऐसे प्रकोपों ​​​​के बोझ को कम किया जा सकता है। यह उम्मीद की जा सकती है कि रूसी संघ में बढ़ती एचआईवी महामारी अभी भी टीबी और एमडीआर-टीबी के प्रसार में योगदान देगी। स्थिति की तात्कालिकता को डब्ल्यूएचओ, विश्व बैंक और गैर-सरकारी संगठनों सहित विभिन्न अंतरराष्ट्रीय संगठनों के साथ प्रभावी साझेदारी में तत्काल कार्रवाई की आवश्यकता है। मौजूदा पायलट टीबी नियंत्रण परियोजनाओं और नए संसाधनों को आकर्षित करने के अनुभव को ध्यान में रखते हुए, यह उम्मीद की जा सकती है कि रूसी संघ एमडीआर-टीबी की समस्या सहित देश के सार्वजनिक स्वास्थ्य के सामने आने वाली कई गंभीर समस्याओं को हल करने में सक्षम होगा।

टॉम्स्क क्षेत्र में एक पूर्ण डॉट्स कार्यक्रम 1996 से लागू किया गया है, लेकिन टॉम्स्क क्षेत्र में एक प्रभावी एमडीआर-टीबी उपचार कार्यक्रम केवल 2000 में शुरू हुआ। इस समय तक, नागरिक क्षेत्र में 600 से अधिक रोगी थे, और पेनीटेंटरी क्षेत्र में एमडीआर-टीबी के लगभग 200 रोगी थे। 2002 के अंत तक, 256 रोगियों को कार्यक्रम में शामिल किया गया था, जिनमें से 100 से अधिक रोगी टॉम्स्क, आईके नंबर 1 के प्रायश्चित संस्थान में थे। प्रारंभिक परिणामों से पता चला कि इलाज की दर 80% से अधिक हो सकती है। हालांकि, भले ही सभी रोगियों को उचित उपचार मिले, यह भविष्यवाणी की जाती है कि टीबी और एमडीआर-टीबी दोनों में महत्वपूर्ण कमी देखने में कई साल लगेंगे।

दवा प्रतिरोध के निदान के लिए तरीके।

मल्टीड्रग प्रतिरोध वाले रोगियों की पहचान विभिन्न तरीकों पर आधारित हो सकती है। तपेदिक रोधी दवाओं के लिए माइकोबैक्टीरिया का पोषक तत्व-मीडिया दवा संवेदनशीलता परीक्षण एक उपचार रणनीति चुनने में एक महत्वपूर्ण कारक बना हुआ है। कीमोथेरेपी आहार एक दवा संवेदनशीलता परीक्षण के परिणामों पर आधारित है। एमडीआर निदान का समय एंटी-ट्यूबरकुलोसिस कीमोथेरेपी के समय पर प्रशासन पर निर्भर करता है। इसलिए, एक क्षेत्रीय एंटी-ट्यूबरकुलोसिस कार्यक्रम के लिए, मुख्य एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के प्रतिरोध के निदान को सही ढंग से और तर्कसंगत रूप से व्यवस्थित करना महत्वपूर्ण है।फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों का उपचार शुरू करने से पहले, प्रत्यक्ष बैक्टीरियोस्कोपी द्वारा एमबीटी के लिए थूक की तीन बार जांच की जानी चाहिए। और संस्कृति। ठोस मीडिया पर दो टीका और तरल पोषक तत्व मीडिया पर एक टीका लगाया जा सकता है। इस मामले में, प्रथम-पंक्ति दवाओं के प्रतिरोध के परीक्षण का परिणाम 3-4 सप्ताह में प्राप्त होगा। ठोस मीडिया पर पूर्ण सांद्रता की अप्रत्यक्ष विधि का उपयोग करते समय, ज्यादातर मामलों में, दवा प्रतिरोध 8-12 सप्ताह के भीतर निर्धारित किया जाता है। प्रत्यक्ष विधि में दवा संवेदनशीलता परीक्षण के लिए प्राप्त थूक के नमूने का प्रत्यक्ष उपयोग शामिल है। यदि माइक्रोस्कोपी द्वारा एमबीटी के निदान वाले फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों से प्रत्यक्ष विधि के लिए बलगम एकत्र किया जाता है, तो विधि की संवेदनशीलता और विशिष्टता बढ़ जाती है और एमडीआर तपेदिक का निदान 4-8 सप्ताह तक तेज हो जाता है। रूस में, बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण है ठोस मीडिया पर टीकाकरण की विधि के लिए आयोजित किया गया, जो इसे प्रथम-पंक्ति दवाओं के प्रतिरोध के निदान के लिए एक मानक के रूप में उपयोग करने की अनुमति देता है। दवा की संवेदनशीलता परीक्षण के परिणामों की सटीकता दवा से दवा में भिन्न होती है। इस प्रकार, रिफैम्पिसिन और आइसोनियाज़िड के प्रति संवेदनशीलता का परीक्षण करते समय सबसे विश्वसनीय परिणाम देखे जाते हैं, एथमब्यूटोल और स्ट्रेप्टोमाइसिन के प्रति कम विश्वसनीय। पहली पंक्ति की दवाओं के प्रतिरोध वाले सभी रोगियों में दूसरी पंक्ति की दवाओं के प्रति संवेदनशीलता का निर्धारण किया जाना चाहिए। कुछ प्रथम-पंक्ति दवाओं की तुलना में दूसरी-पंक्ति दवाओं के लिए संवेदनशीलता परीक्षण अधिक कठिन है। वर्तमान में, दूसरी पंक्ति की दवाओं के लिए संवेदनशीलता के परीक्षण के लिए कोई बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण नहीं है, इसलिए चिकित्सकों को यह समझना चाहिए कि परीक्षण इस बात की संभावना को इंगित करता है कि दी गई दवा किस हद तक प्रभावी होगी या नहीं। यदि दूसरी पंक्ति की दवाओं के परिणामी प्रतिरोध को ठोस मीडिया अध्ययनों में दो या अधिक बार दोहराया जाता है, तो तपेदिक के उपचार में दवा के प्रभावी न होने की संभावना बहुत अधिक होती है। दूसरी पंक्ति की दवाओं के प्रतिरोध का निर्धारण व्यापक और कुल दवा प्रतिरोध का निदान करने की अनुमति देता है। व्यापक दवा प्रतिरोध माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस का एमडीआर है, जो फ्लोरोक्विनोलोन के समूह से किसी भी दवा के लिए प्रतिरोधी है और बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण की कमी के कारण एमडीआर निर्धारण के लिए एक या एक से अधिक इंजेक्टेबल ड्रग्स (कैनामाइसिन, एमिकासिन और कैप्रोमाइसिन) एक मानक के रूप में है। उच्च विशिष्टता के कुछ तरीकों में। आणविक निदान विधियों की विशिष्टता में सुधार और बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण की शुरूआत के साथ, ये दवा-संवेदनशीलता विधियां एमडीआर एमबीटी के तेजी से (1-2 दिन) निदान के लिए मुख्य मानक बन जाएंगी।

एमबीटी दवा प्रतिरोध का पता लगाने के लिए त्वरित तरीकों के उपयोग के माध्यम से दवा प्रतिरोधी एमबीटी के कारण होने वाले तपेदिक के उपचार की प्रभावशीलता में वृद्धि संभव है, जो आपको उन दवाओं को रद्द करके कीमोथेरेपी आहार को समय पर बदलने की अनुमति देता है जिनके लिए एमबीटी प्रतिरोध का पता लगाया गया है और विरोधी निर्धारित किया गया है। -टीबी दवाएं जिनके प्रति संवेदनशीलता बनी रहती है। एक रोगी से पृथक एमबीटी की संस्कृति प्राप्त करने के बाद एक अप्रत्यक्ष विधि द्वारा एमबीटी दवा प्रतिरोध का अध्ययन किया जाता है, जिसके लिए 30 से 45 दिनों की आवश्यकता होती है। इस मामले में कीमोथेरेपी का सुधार एक विलंबित प्रकृति का है और एक नियम के रूप में, पहले से ही कीमोथेरेपी के गहन चरण के अंतिम चरण में किया जाता है। एमबीटी की दवा प्रतिरोध वर्तमान में पूर्ण सांद्रता की विधि द्वारा निर्धारित किया जाता है, जो लेवेनशेटिन-जेन्सेन के घने पोषक माध्यम के लिए तपेदिक विरोधी दवाओं के मानक सांद्रता के अतिरिक्त है, जिसे आमतौर पर सीमित सांद्रता कहा जाता है। आइसोनियाज़िड के लिए यह 1 माइक्रोग्राम / एमएल, रिफैम्पिसिन 40 माइक्रोग्राम / एमएल, स्ट्रेप्टोमाइसिन 10 माइक्रोग्राम / एमएल, एथमब्यूटोल 2 माइक्रोग्राम / एमएल, केनामाइसिन 30 माइक्रोग्राम / एमएल, एमिकासिन 8 माइक्रोग्राम / एमएल, प्रोथियोनामाइड (एथियोनामाइड) 30 एमसीजी / एमएल, ओफ़्लॉक्सासिन ( टैरिविड) - 5 एमसीजी / एमएल, साइक्लोसेरिन - 30 एमसीजी / एमएल और पाइराजिनमाइड - 100 एमसीजी / एमएल। पाइरेजिनमाइड के लिए एमबीटी दवा प्रतिरोध का निर्धारण 5.5-5.6 के पीएच के साथ विशेष रूप से तैयार अंडे के माध्यम पर किया जाता है। यदि परखनली में 20 से अधिक कॉलोनियां विकसित हो जाती हैं तो एमबीटी संस्कृति को स्थिर माना जाता है। एमबीटी की दवा प्रतिरोध का निर्धारण करने के लिए एक प्रत्यक्ष विधि का उपयोग बड़े पैमाने पर बैक्टीरिया के उत्सर्जन के साथ संभव है और एमबीटी संस्कृति के पूर्व अलगाव के बिना पोषक तत्व मीडिया पर परीक्षण सामग्री को टीका लगाकर किया जाता है, जिसमें एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाएं होती हैं। इसके परिणामों को 21-28वें दिन ध्यान में रखा जाता है, जिससे कीमोथैरेपी को जल्दी ठीक किया जा सकता है। हाल ही में, दवा प्रतिरोध के त्वरित निर्धारण के लिए, स्वचालित BACTEC - 460 TB सिस्टम (बेक्टन डिकिंसन डायग्नोस्टिक सिस्टम्स, स्पार्क्स, एमडी) का उपयोग करके एक रेडियोमेट्रिक विधि का उपयोग किया गया था, जो 8- के बाद मिडिलब्रुक 7H20 तरल माध्यम में MBT दवा प्रतिरोध का पता लगाने की अनुमति देता है। दस दिन।

इलाज।

रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश संख्या 109 दिनांक 03.21.03 के आदेश के अनुसार कीमोथेरेपी आहार का चुनाव किया जाता है। मल्टीड्रग-प्रतिरोधी माइकोबैक्टीरिया वाले रोगियों के उपचार के लिए तीन प्रकार की रणनीतियाँ हैं।

पहली रणनीति मानकीकृत उपचार है। किसी दिए गए क्षेत्र में रोगियों के विभिन्न समूहों (नए मामले, रोग की पुनरावृत्ति, आदि) में दवा प्रतिरोध पर प्रतिनिधि डेटा के आधार पर कीमोथेरेपी आहार विकसित किया जाता है। एमडीआर-टीबी के लिए एक व्यक्तिगत कीमोथेरेपी रणनीति पहली और दूसरी पंक्ति की दवाओं के प्रति संवेदनशीलता परीक्षण के परिणामों और ली गई एंटी-टीबी दवाओं के पिछले ज्ञान पर आधारित है। कीमोथेरेपी दवाओं के चयन में अनुभवजन्य उपचार रणनीति दवा संवेदनशीलता के अपने स्वयं के परिणाम प्राप्त करने से पहले एमडीआर एमबीटी वाले रोगी के साथ संपर्क को ध्यान में रखती है। वर्तमान में, कई टीबी कार्यक्रम व्यक्तिगत उपचार की दिशा में एक कदम के साथ मानकीकृत या अनुभवजन्य उपचार का उपयोग कर रहे हैं। एमडीआर एमबीटी वाले रोगियों के लिए कीमोथेरेपी की योजना में उपचार के दो चरण शामिल हैं: गहन चिकित्सा और उपचार जारी रखना। कीमोथेरेपी में कम से कम चार, और अक्सर पांच दवाओं की नियुक्ति शामिल होनी चाहिए, जिसके लिए दवा की संवेदनशीलता बनी रहती है और दवाओं की प्रभावशीलता में विश्वास होता है। सप्ताह में 6 दिन चिकित्सा या विशेष रूप से प्रशिक्षित कर्मियों की प्रत्यक्ष देखरेख में दवाएं लेनी चाहिए। रोगी के वजन के आधार पर दवाओं की खुराक निर्धारित की जाती है। एमिनोग्लाइकोसाइड्स, पॉलीपेप्टाइड्स, फ्लोरोक्विनोलोन, एथमब्यूटोल, पाइराजिनमाइड के समूह की दवाओं को एक दैनिक खुराक में लिया जाना चाहिए। दूसरी पंक्ति की दवाएं - प्रोथियोनामाइड, साइक्लोसेरिन और पीएएस - उपचार के इनपेशेंट चरण में आंशिक रूप से निर्धारित की जाती हैं और एक बार आउट पेशेंट उपचार के दौरान, यदि रोगी एक ही बार में सभी दवाएं ले सकता है। गहन देखभाल चरण में 4-6 नकारात्मक कल्चर तक कम से कम 6 महीने के उपचार के लिए एक इंजेक्टेबल एमिनोग्लाइकोसाइड तैयारी (कानामाइसिन, एमिकैसीन या स्ट्रेप्टोमाइसिन) या एक पॉलीपेप्टाइड (कैप्रोमाइसिन) का उपयोग शामिल है और इस एंटीबायोटिक की वापसी के साथ समाप्त होता है। "दवा प्रतिरोधी तपेदिक के प्रोग्रामेटिक उपचार के लिए दिशानिर्देश" (डब्ल्यूएचओ, 2008) की सिफारिशों के अनुसार उपचार की अवधि प्रत्यक्ष बैक्टीरियोस्कोपी द्वारा बैक्टीरिया के उत्सर्जन की समाप्ति के 18 महीने बाद होनी चाहिए। एमडीआर एमबीटी वाले रोगियों के लिए कीमोथेरेपी निर्धारित करने के उपरोक्त सिद्धांतों को ध्यान में रखते हुए, कीमोथेरेपी के लिए दवाओं का चयन निम्नानुसार करना आवश्यक है:

1. प्रथम-पंक्ति दवाएं, जिनके प्रति संवेदनशीलता बनी रहती है, उन्हें कीमोथैरेपी आहार में शामिल किया जाना चाहिए। Pyrazinamide संवेदनशीलता परीक्षण के लिए विशेष तकनीकों की आवश्यकता होती है जो क्षेत्रीय संदर्भ प्रयोगशालाओं में शायद ही कभी उपयोग की जाती हैं, इसलिए pyrazinamide हमेशा कीमोथेरेपी आहार में शामिल होता है, लेकिन ज्ञात दवा संवेदनशीलता के साथ 5 दवाओं में गिना नहीं जाता है। यदि एमबीटी दवा के प्रति संवेदनशीलता बनी रहती है तो एथमब्यूटोल को कीमोथेरेपी आहार में शामिल किया जाता है।

2. इंजेक्टेबल दवा का चुनाव उच्च प्रभावकारिता, साइड इफेक्ट की उपस्थिति और दवा की लागत पर आधारित है। एमबीटी इसके प्रति संवेदनशील है तो स्ट्रेप्टोमाइसिन सबसे प्रभावी है। एक सस्ती दवा कनामाइसिन है, जो एमिकैसीन के साथ क्रॉस-प्रतिरोधी है। अन्य इंजेक्टेबल्स की तुलना में, इस पॉलीपेप्टाइड के प्रतिरोध वाले रोगियों के कम प्रतिशत और कम दुष्प्रभावों की उपस्थिति के कारण कैप्रोमाइसिन को प्राथमिकता दी जाती है। साथ ही यह सबसे महंगी दवाओं में से एक है।

3. लेवोफ्लॉक्सासिन दक्षता और लागत के मामले में फ्लोरोक्विनोलोन के बीच सबसे पसंदीदा एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवा है। वर्तमान में, इस फ्लोरोक्विनोलोन का उपयोग अक्सर ओफ़्लॉक्सासिन के लिए माइकोबैक्टीरिया की संरक्षित संवेदनशीलता के साथ एमडीआर एमबीटी के साथ तपेदिक के उपचार में किया जाता है। यह लागत और दक्षता के मापदंडों को पूरा करता है।

4. तपेदिक रोधी दवाओं के चौथे समूह से, उपचार में दो या सभी तीन बैक्टीरियोस्टेटिक दवाओं का उपयोग किया जाता है: प्रोथियोनामाइड, साइक्लोसेरिन, पीएएस।

इस प्रकार, मल्टीड्रग प्रतिरोध वाले रोगी के लिए कीमोथेरेपी आहार अक्सर मानकीकृत होता है। गहन देखभाल चरण के दौरान इसमें 6 दवाएं शामिल हैं। निरंतरता चरण के दौरान, एमडीआर एमटीबी वाले रोगियों को कम से कम 12 महीनों के लिए बिना इंजेक्शन वाली दवा के कीमोथेरेपी उपचार प्राप्त होते हैं, ताकि उपचार की कुल अवधि 24 महीने हो।

उपचार अवधि के दौरान, सीधे बैक्टीरियोस्कोपी और संस्कृति द्वारा दो बार एमबीटी के लिए थूक की मासिक जांच की जाती है। तपेदिक रोधी दवाओं के दुष्प्रभावों की निगरानी के लिए गहन देखभाल चरण के दौरान क्रिएटिनिन, सीरम पोटेशियम और ऑडियोमेट्री के मासिक परीक्षण किए जाते हैं। उपचार की पूरी अवधि, रक्त, मूत्र, बिलीरुबिन, ट्रांसएमिनेस, यूरिक एसिड और इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी के सामान्य विश्लेषण का मासिक आचरण अध्ययन। थायराइड-उत्तेजक हार्मोन का पहला अध्ययन 6 महीने के उपचार के बाद किया जाता है और फिर कीमोथेरेपी के अंत तक हर 3 महीने में दोहराया जाता है।

एमडीआर एमवीटी के साथ रोगियों के पंजीकरण और रिपोर्टिंग की प्रणाली दवा प्रतिरोध के साथ माइकोबैक्टीरिया के प्रसार की रोकथाम और एमबीटी के व्यापक, कुल प्रतिरोध के गठन की निगरानी के लिए आवश्यक है। उपचार की प्रभावशीलता की निगरानी के लिए, एक एमडीआर एमडीआर उपचार कार्ड का उपयोग किया जाता है, जिसमें यह दर्ज किया जाता है कि एमडीआर के साथ टीबी रोगियों के किस समूह का निदान किया गया था, जीवाणु उत्सर्जन, प्रत्येक एमबीटी कल्चर की दवा संवेदनशीलता का निर्धारण, और उपचार के परिणाम। माइकोबैक्टीरिया के दवा प्रतिरोध वाले सभी रोगियों के सटीक पंजीकरण के लिए एक सूचना प्रणाली आवश्यक है, इसलिए रोगियों को नए मामलों से पंजीकृत करना महत्वपूर्ण है, रोग के पुनरावर्तन, समूह से - कीमोथेरेपी के एक बाधित पाठ्यक्रम के बाद उपचार, एक अप्रभावी पहले कोर्स के बाद कीमोथेरेपी की और कीमोथेरेपी के एक अप्रभावी दोहराया पाठ्यक्रम के बाद। एचआईवी और एमडीआर एमवीटी के साथ सह-संक्रमण वाले रोगियों को पंजीकृत करना महत्वपूर्ण है, क्योंकि इस श्रेणी के रोगियों के लिए उपचार की प्रभावशीलता बेहद कम है और एचआईवी संक्रमित लोगों के साथ-साथ तपेदिक के प्रसार को रोकने के लिए तत्काल उपाय आवश्यक हैं। तपेदिक के रोगियों में इम्यूनोडिफ़िशियेंसी वायरस। एमडीआर एमवीटी के साथ रोगियों के उपचार के परिणाम 24 महीने के उपचार के बाद निर्धारित किए जाते हैं और रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के क्रमांक 50 दिनांक 13 फरवरी, 2004 के क्रम में इंगित परिणामों के अनुरूप होते हैं: कीमोथेरेपी का एक प्रभावी कोर्स, माइक्रोस्कोपी द्वारा पुष्टि की गई , थूक संस्कृति और नैदानिक ​​और रेडियोलॉजिकल तरीके; कीमोथेरेपी का अप्रभावी कोर्स, माइक्रोस्कोपी, थूक संस्कृति और नैदानिक ​​और रेडियोलॉजिकल विधियों द्वारा पुष्टि की गई; कीमोथेरेपी का बाधित कोर्स; तपेदिक से मृत्यु; रोगी छूट गया; तपेदिक का निदान किया गया।

मल्टीड्रग-प्रतिरोधी तपेदिक के निदान और उपचार की समस्या का महत्व न केवल इसके प्रसार की रोकथाम के कारण है, बल्कि व्यापक और कुल दवा प्रतिरोध वाले मामलों के उभरने की रोकथाम के लिए भी है, जिसके लिए उपचार रणनीति नहीं होगी आने वाले वर्षों में नई टीबी विरोधी दवाओं के उद्भव से पहले विकसित किया गया।

एक और समान रूप से महत्वपूर्ण कार्य एमबीटी दवा प्रतिरोध डेटा प्राप्त होने तक 4-5 मुख्य एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के संयोजन का उपयोग करके फुफ्फुसीय तपेदिक के नए निदान रोगियों का सही उपचार है। इन मामलों में, संभावना काफी बढ़ जाती है कि एमबीटी की प्राथमिक दवा प्रतिरोध की उपस्थिति में भी, 2 या 3 कीमोथेरेपी दवाएं जिनके प्रति संवेदनशीलता बनी रहती है, उनका बैक्टीरियोस्टेटिक प्रभाव होगा। नए निदान किए गए रोगियों के उपचार में साक्ष्य-आधारित संयुक्त कीमोथेरेपी रेजीमेंन्स के साथ फ़िथिसियाट्रिशियन द्वारा गैर-अनुपालन और ज्यादातर मामलों में केवल 3 कीमोथेरेपी दवाओं की नियुक्ति एक सकल चिकित्सा त्रुटि है, जो अंततः माध्यमिक एमबीटी दवा प्रतिरोध के गठन की ओर ले जाती है। . फुफ्फुसीय तपेदिक के एक रोगी में दवा प्रतिरोधी एमबीटी की उपस्थिति उपचार की प्रभावशीलता को काफी कम कर देती है, पुरानी और असाध्य रूपों की उपस्थिति और कुछ मामलों में मृत्यु की ओर ले जाती है। विशेष रूप से गंभीर बहु-प्रतिरोधी एमबीटी के कारण होने वाले फेफड़े के घाव हैं, जो कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रतिरोधी हैं, अर्थात। मुख्य और सबसे सक्रिय तपेदिक रोधी दवाओं के लिए। एमबीटी का मल्टीड्रग प्रतिरोध जीवाणु प्रतिरोध का अब तक का सबसे गंभीर रूप है, और ऐसे माइकोबैक्टीरिया के कारण होने वाले विशिष्ट फेफड़ों के घावों को मल्टीड्रग प्रतिरोधी पल्मोनरी ट्यूबरकुलोसिस कहा जाता है। एमबीटी दवा प्रतिरोध न केवल नैदानिक ​​और महामारी विज्ञान का है, बल्कि आर्थिक महत्व भी है, क्योंकि ऐसे रोगियों का इलाज एमबीटी वाले रोगियों की तुलना में बहुत अधिक महंगा है जो मुख्य कीमोथेरेपी दवाओं के प्रति संवेदनशील हैं। दवा प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक के लिए उपचार का विकास आधुनिक फ़िथियोलॉजी के प्राथमिकता वाले क्षेत्रों में से एक है। एमबीटी के लिए मल्टीड्रग प्रतिरोध के साथ फुफ्फुसीय तपेदिक के पुराने रूपों वाले रोगियों की प्रभावी कीमोथेरेपी के लिए, आरक्षित एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के संयोजन का उपयोग किया जाता है, जिसमें पायराज़ीनामाइड और एथमब्यूटोल शामिल हैं, जिसके लिए माध्यमिक दवा प्रतिरोध धीरे-धीरे और काफी दुर्लभ रूप से बनता है। सभी आरक्षित दवाओं में बैक्टीरियोस्टेटिक गतिविधि कम होती है, इसलिए क्रोनिक रेशेदार-कैवर्नस पल्मोनरी ट्यूबरकुलोसिस और मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमबीटी वाले रोगियों में कीमोथेरेपी की कुल अवधि कम से कम 21 महीने होनी चाहिए। आरक्षित एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के साथ चल रही कीमोथेरेपी के प्रभाव की अनुपस्थिति में, उपचार के सर्जिकल तरीकों का उपयोग करना संभव है, चिकित्सीय कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स या न्यूमोपेरिटोनम का आरोपण। माइक्रोस्कोपी या थूक संस्कृति द्वारा निर्धारित माइकोबैक्टीरियल आबादी में अधिकतम संभव कमी के बाद सर्जरी की जानी चाहिए। सर्जरी के बाद, कम से कम 18-20 महीनों के लिए वही कीमोथेरेपी आहार जारी रखा जाना चाहिए। कम से कम 12 महीनों के लिए बहु-प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक वाले रोगियों में चिकित्सीय कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स जारी रहना चाहिए। दवा प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता में वृद्धि काफी हद तक कीमोथेरेपी के समय पर सुधार और एंटी-टीबी दवाओं के उपयोग पर निर्भर करती है, जिससे संवेदनशीलता बनी रहती है। दवा प्रतिरोधी और विशेष रूप से मल्टीड्रग प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों के उपचार के लिए, आरक्षित दवाओं का उपयोग करना आवश्यक है: प्रोटोनामाइड (एथियोनामाइड), एमिकासिन (कानामाइसिन), ओफ़्लॉक्सासिन। ये दवाएं, मुख्य (आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन, पाइराज़िनमाइड, एथमब्यूटोल, स्ट्रेप्टोमाइसिन) के विपरीत, बहुत अधिक महंगी, कम प्रभावी और कई दुष्प्रभाव हैं। वे केवल विशेष टीबी सुविधाओं के लिए उपलब्ध होनी चाहिए।

आज तक, फ़िथिसियाट्रिक वातावरण में एक अच्छी तरह से स्थापित समझ है कि दवा प्रतिरोध का प्रसार चल रही तपेदिक विरोधी गतिविधियों की प्रभावशीलता का एक अभिन्न लक्षण है। दवा प्रतिरोध के प्रसार के कारण महामारी प्रक्रिया के विभिन्न स्तरों से संबंधित हैं और उपचार और रोकथाम गतिविधियों के संगठन के विभिन्न स्तरों पर प्रबंधित किए जाते हैं। माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस में दवा प्रतिरोध की निगरानी इस संक्रामक रोग के प्रसार को नियंत्रित करने का एक अनिवार्य हिस्सा है। इस अवधारणा की काफी विस्तृत श्रृंखला में व्याख्या की गई है, हालांकि, रोगज़नक़ के दवा प्रतिरोध पर एकत्रित सांख्यिकीय डेटा मौजूदा समस्या की गहराई को प्रतिबिंबित नहीं करते हैं। इसके अलावा, रूसी संघ में दवा प्रतिरोधी तपेदिक निगरानी के आयोजन के लिए समान सिद्धांतों की वर्तमान कमी वास्तविक तस्वीर की विकृति और विभिन्न क्षेत्रों से प्राप्त जानकारी की अतुलनीयता की ओर ले जाती है। 1999 के बाद से, नव निदान रोगियों के बीच मल्टीड्रग प्रतिरोध (एमडीआर) के प्रसार का सूचक राज्य सांख्यिकीय रिपोर्टिंग में पेश किया गया है। हालाँकि, आज तक, ऐसे रोगियों के पंजीकरण और पंजीकरण के नियम, दवा प्रतिरोधी तपेदिक के क्षेत्रीय प्रसार के संकेतकों की गणना के नियम स्थापित नहीं किए गए हैं, और अनुसंधान परिणामों की विश्वसनीयता सुनिश्चित करने के लिए तंत्र का उपयोग नहीं किया गया है। आवश्यक सीमा। पिछले 15 वर्षों में, रूसी संघ के विभिन्न क्षेत्रों में दवा प्रतिरोधी तपेदिक के प्रसार का बार-बार अध्ययन किया गया है। हालांकि, क्षेत्रीय सिद्धांत या गतिकी के अनुसार डेटा का एकत्रीकरण व्यावहारिक रूप से असंभव हो गया, क्योंकि तपेदिक के प्रेरक एजेंट के दवा प्रतिरोध की निगरानी के आयोजन के लिए कोई एकीकृत सिद्धांत नहीं हैं। तपेदिक के प्रेरक एजेंट के दवा प्रतिरोध के संकेतक की विश्वसनीयता तीन बुनियादी सिद्धांतों के पालन पर आधारित है: अवधारणाओं और उपयोग की जाने वाली शर्तों का एकीकरण, क्षेत्रीय दवा प्रतिरोध के संकेतकों की गणना के लिए प्रारंभिक डेटा की प्रतिनिधित्वशीलता सुनिश्चित करना और सुनिश्चित करना प्रयोगशाला डेटा की विश्वसनीयता संक्रामक प्रक्रिया का वर्णन करने में सबसे महत्वपूर्ण अवधारणा निदान अवधि के दौरान तपेदिक के एक नए निदान रोगी से अलग किए गए रोगज़नक़ के एक परिसंचारी तनाव का प्रतिरोध है, अर्थात। इलाज शुरू करने से पहले। एक अन्य महत्वपूर्ण अवधारणा उपचार के दौरान अधिग्रहीत रोगज़नक़ का प्रतिरोध है। व्यवहार में, प्राथमिक स्थिरता की अवधारणा का सक्रिय रूप से उपयोग किया जाता है। हालांकि, प्राथमिक स्थिरता के लिए लेखांकन के नियमों के अभाव में, यह सूचक प्रभावी नहीं है। प्राथमिक प्रतिरोध की अवधारणा सामूहिक हो गई: इसमें नए निदान किए गए रोगियों में एमबीटी का वास्तविक प्राथमिक प्रतिरोध और कीमोथेरेपी के दौरान नए निदान किए गए रोगियों में एमबीटी की दवा प्रतिरोध (अनिवार्य रूप से प्राप्त दवा प्रतिरोध) दोनों शामिल थे। कड़े नियंत्रण के अभाव में, अक्सर एंटी-ट्यूबरकुलोसिस कीमोथेरेपी के पिछले इतिहास वाले रोगियों को भी नव निदान रोगियों के रूप में ध्यान में रखा जाता था। यह अक्सर पता चला कि दवा संवेदनशीलता के क्षेत्रीय प्रसार पर डेटा, संगठनात्मक और पद्धतिगत विभागों में एकत्र किया गया था, और जो कि बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं में प्राप्त किए गए थे, नए निदान के रूप में रोगियों के अलग-अलग पंजीकरण के कारण महत्वपूर्ण रूप से मेल नहीं खाते थे। कभी-कभी कुछ क्षेत्रों में, सांख्यिकीय संकेतक विरोधाभासी मान लेते थे। उदाहरण के लिए, एमडीआर वाले रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता नए निदान किए गए रोगियों की दरों से अधिक थी; नए निदान किए गए रोगियों की तुलना में रिलैप्स वाले रोगियों में एमडीआर का प्रसार कम था। क्यूरेटोरियल विज़िट और फिथिसियाट्रीशियन के साथ बातचीत की प्रक्रिया में, यह पता चला कि कभी-कभी एक रोगी की एमडीआर स्थिति नैदानिक ​​​​परिणामों (तथाकथित "नैदानिक" प्रतिरोध) द्वारा निर्धारित की जाती थी, जो महामारी विज्ञान के संकेतकों को निर्धारित करने के लिए अस्वीकार्य है। इस प्रकार, तपेदिक के प्रेरक एजेंट के दवा प्रतिरोध के प्रसार के संकेतक बनाते समय, नियामक दस्तावेजों में वर्णित अवधारणाओं का कड़ाई से उपयोग करना आवश्यक है। दवा प्रतिरोध के प्रसार का वर्णन करने के लिए उपयोग किए जाने वाले शब्दों के तीन समूह हैं। पहले समूह में रोगियों की विशेषताओं के लिए अवधारणाएँ शामिल हैं जिनके लिए दवा प्रतिरोध के लिए परीक्षण किए जाते हैं। इनमें संस्कृति विधि द्वारा स्थापित जीवाणु उत्सर्जन वाले रोगी शामिल हैं:

पहले अनुपचारित रोगी - उपचार के लिए पंजीकृत एक नया निदान रोगी जिसने पहले टीबी विरोधी दवाएं नहीं ली हैं या उन्हें एक महीने से कम समय के लिए लिया है।

पूर्व में उपचारित रोगी रिट्रीटमेंट के लिए पंजीकृत रोगी है जिसने पहले एक महीने से अधिक अवधि के लिए टीबी-विरोधी दवाएं ली हैं।

कीमोथेरेपी के परिणाम का आकलन करने के लिए, पहले उपचारित रोगियों के समूह को निम्न में विभाजित किया गया है:

बार-बार होने वाले तपेदिक और पुन: उपचार के अन्य मामलों के साथ पहले इलाज किया गया रोगी।

दूसरे समूह में ऐसी अवधारणाएँ शामिल हैं जो दवा संवेदनशीलता परीक्षणों के परिणामों के अनुसार एक रोगी से पृथक किए गए माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के तनाव को दर्शाती हैं:

एमबीटी (डीआर एमबीटी) की दवा प्रतिरोध पृथक संस्कृति में एमबीटी के दवा प्रतिरोधी उपभेदों की उपस्थिति है।

प्राथमिक दवा प्रतिरोध - एक नए निदान रोगी में एमबीटी प्रतिरोध जिसका पहले इलाज नहीं किया गया है या जिसने एक महीने से कम समय के लिए टीबी विरोधी दवाएं ली हैं (पहले अनुपचारित रोगियों को संदर्भित करता है)।

माध्यमिक दवा प्रतिरोध - कीमोथेरेपी के दूसरे कोर्स के पंजीकरण के समय एक महीने या उससे अधिक के लिए एंटी-ट्यूबरकुलोसिस थेरेपी के बाद रोगियों में एमबीटी प्रतिरोध (पहले इलाज किए गए मरीजों पर लागू होता है)।

संयुक्त दवा प्रतिरोध एमबीटी संस्कृति के रोगी में उपस्थिति है जो मल्टीड्रग प्रतिरोध के अपवाद के साथ एक से अधिक एंटी-टीबी दवाओं के लिए प्रतिरोधी है।

एक्सटेंसिव ड्रग रेजिस्टेंस (एक्सडीआर) का मतलब है कि एक मरीज में एमबीटी कल्चर है जो कम से कम आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन, ओफ़्लॉक्सोसिन के लिए प्रतिरोधी है, और अंतःशिरा एंटी-टीबी दवाओं (कैनोमाइसिन या कैप्रियोमाइसिन) में से एक है।

दवा प्रतिरोध का स्पेक्ट्रम पहली और / या दूसरी पंक्ति की एंटी-टीबी दवाओं में से प्रत्येक के प्रतिरोध के मामले में एमबीटी की एक विशेषता है।

शर्तों के तीसरे समूह में एक निश्चित क्षेत्र में घूम रहे माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस की आबादी की दवा संवेदनशीलता के संकेतक शामिल हैं। इसमे शामिल है:

प्राथमिक दवा प्रतिरोध की आवृत्ति। संकेतक की गणना तपेदिक के नए रोगियों की संख्या के अनुपात के रूप में की जाती है, जिसमें प्राथमिक दवा प्रतिरोध के साथ सभी नए निदान किए गए रोगियों की संख्या होती है, जिन्हें दवा की संवेदनशीलता के लिए परीक्षण किया गया था, और तपेदिक के प्रेरक एजेंट की जनसंख्या की महामारी विज्ञान स्थिति की विशेषता है।

पहले इलाज किए गए टीबी मामलों में दवा प्रतिरोध की आवृत्ति। संकेतक की गणना प्रतिरोधी एमबीटी संस्कृतियों की संख्या के अनुपात के रूप में की जाती है, जो कीमोथेरेपी या रिलैप्स के असफल कोर्स के बाद रिट्रीटमेंट के लिए पंजीकृत रोगियों में दवा प्रतिरोध के लिए परीक्षण किए गए उपभेदों की संख्या है। वास्तव में, यह पुन: उपचार के लिए रोगियों के पंजीकरण के समय अर्जित प्रतिरोध का सूचक है।

मल्टीड्रग और व्यापक दवा प्रतिरोध की आवृत्ति की गणना रोगियों के चयनित समूहों के लिए समान तरीके से की जाती है (नए निदान किए गए, पहले से इलाज किए गए रोगी और पहले इलाज किए गए रोगी)

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि उपरोक्त शर्तों को स्वीकार किया जाता है और अंतर्राष्ट्रीय व्यवहार में उपयोग किया जाता है (विश्व स्वास्थ्य संगठन, तपेदिक और फेफड़ों के रोगों के खिलाफ अंतर्राष्ट्रीय संघ, ग्रीन लाइट कमेटी, आदि द्वारा), जो तुलनीय परिणाम प्राप्त करने और उसी में रहने की अनुमति देता है। अनुसंधान प्रारूप। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि महामारी विज्ञान के संकेतकों की गणना के लिए प्रयोगशाला द्वारा प्राप्त सभी दवा संवेदनशीलता परिणामों के बीच, रोगी के उपचार के लिए पंजीकृत होने के बाद पहले महीने में नैदानिक ​​​​सामग्री से प्राप्त परिणामों को ही ध्यान में रखा जाता है। आमतौर पर यह माना जाता है कि क्षेत्र पर सभी एकत्रित आंकड़ों को ध्यान में रखते हुए इसका मतलब है कि वे प्रतिनिधि हैं, लेकिन एमबीटी दवा संवेदनशीलता संकेतकों की परिभाषा के मामले में, यह हमेशा मामला नहीं होता है।

सबसे पहले, डेटा प्राप्त करने की बहु-स्तरीय प्रक्रिया के कारण, वास्तविक महामारी प्रक्रियाएं विकृत रूप में परिलक्षित होती हैं (सर्वोत्तम मामलों में बैक्टीरिया के उत्सर्जन का पता लगाने की दक्षता 70% है, और अक्सर 50% से कम होती है; दवा प्रतिरोध परीक्षण कवरेज 70 है -90% सभी जीवाणु उत्सर्जन; इसके अलावा, दवा संवेदनशीलता परीक्षण के परिणाम प्रयोगशाला के काम की गुणवत्ता का परिणाम हैं, जिसे अक्सर नियंत्रित नहीं किया जाता है)।

दूसरे, व्यवहार में, बैक्टीरिया के उत्सर्जन और दवा की संवेदनशीलता पर डेटा की कमी, एक नियम के रूप में, नकारात्मक परीक्षण परिणामों के साथ पहचानी जाती है।

तीसरा, रूसी संघ के एक घटक इकाई के क्षेत्र में बैक्टीरिया के उत्सर्जन का पता लगाना, एक नियम के रूप में, एक समान नहीं है, इसलिए, दवा संवेदनशीलता की व्यापकता के लिए खाते में ऐसे डेटा का प्रतिनिधित्व वास्तविक महामारी विज्ञान प्रक्रियाओं को प्रतिबिंबित नहीं कर सकता है। प्रारंभिक डेटा के प्रतिनिधित्व के सिद्धांत का पालन न करने से रूस के विभिन्न क्षेत्रों में एमडीआर तपेदिक के प्रसार के मूल्यों में अप्राकृतिक बिखराव होता है, जैसा कि हाल के वर्षों की सांख्यिकीय रिपोर्टों में देखा जा सकता है।

उदाहरण के लिए, 2006 में, एमडीआर प्रसार का वितरण 3% (स्मोलेंस्क, कुर्स्क, अमूर क्षेत्र, क्रास्नोडार क्षेत्र) से लेकर 80% (इवेंकी स्वायत्त ऑक्रग) तक था। पूर्वगामी के आलोक में, क्षेत्रीय संकेतक की गणना करते समय, अलग-अलग जिलों (जिले द्वारा प्रतिनिधित्व) के रोगियों के एक समान प्रतिनिधित्व के सिद्धांत के अनुसार रोगियों के सहज रूप से प्राप्त नमूने से एक माध्यमिक नमूना बनाना आवश्यक है। व्यवहार में, इसका अर्थ निम्नलिखित है। सबसे पहले, प्रत्येक जिले के लिए विश्लेषण में शामिल रोगियों की संख्या के लिए कोटा की गणना करना आवश्यक है (जहां बैक्टीरियोलॉजिकल अध्ययन किए जाते हैं) जिलों में घटनाओं की दर और पता लगाए गए बैक्टीरिया की संख्या के आधार पर। अर्थात्, दवा प्रतिरोध के क्षेत्रीय संकेतक की गणना करने के लिए, दवा प्रतिरोध के निर्धारण के सभी उपलब्ध परिणामों से एक माध्यमिक नमूना बनाया जाना चाहिए। बैक्टीरियल उत्सर्जकों की सबसे कम संख्या वाले क्षेत्र में, प्रदर्शन किए गए सभी अध्ययनों के स्वीकार्य परिणाम संकेतकों की गणना में शामिल हैं। अन्य जिलों के लिए कोटा की गणना सभी जिलों के रोगियों के समान प्रतिनिधित्व के सिद्धांत के अनुसार की जाती है। इस मामले में, संकेतकों की गणना में शामिल अध्ययनों की कुल संख्या ड्रग संवेदनशीलता के उपलब्ध परिणामों वाले रोगियों की संख्या से कम होगी। प्रादेशिक संकेतक की गणना के लिए नमूने में, परिणाम सकारात्मक परिणामों के अनुपात के अनुपालन में शामिल किए गए हैं। उदाहरण के लिए, मान लें कि एक निश्चित क्षेत्र के तीन जिलों में, जनसंख्या में तपेदिक की घटनाएं प्रति 100,000 जनसंख्या पर 50, 70 और 100 रोगी हैं, जबकि सबसे अधिक घटना वाला जिला सबसे छोटा है। मान लेते हैं कि इन क्षेत्रों में 70, 50 और 40 रोगियों का पता चला, जबकि जीवाणु उत्सर्जकों की संख्या 40, 40 और 20 लोग हैं (तालिका 3)।

टेबल तीन

नव निदान रोगियों के बीच दवा प्रतिरोध के क्षेत्रीय संकेतक की गणना का एक उदाहरण

रुग्णता (प्रति 100 हजार जनसंख्या)
चिन्हित मरीजों की संख्या
बैक्टीरिया उत्सर्जकों की संख्या
दवा प्रतिरोध वाले रोगियों की संख्या
परीक्षणों की कुल संख्या
सकारात्मक परीक्षणों की संख्या
लू संकेतक प्रतिनिधित्व के सिद्धांत के अनुपालन में 31.8% प्रतिनिधित्व के सिद्धांत का पालन किए बिना 21%

तीसरे क्षेत्र में सबसे कम बैक्टीरिया उत्सर्जक पाए गए, इसलिए कोटा की गणना तीसरे क्षेत्र के लिए पाए गए अनुपातों पर आधारित होगी। इस प्रकार, 100 के एक घटना स्तर पर, 20 जीवाणु उत्सर्जकों को ध्यान में रखा जाता है, फिर 50 के एक घटना स्तर पर, 10 जीवाणु उत्सर्जकों को ध्यान में रखा जाना चाहिए, और 70, 14 जीवाणु उत्सर्जकों के एक घटना स्तर पर। दवा-संवेदनशीलता परीक्षण के परिणामों को ध्यान में रखते हुए, प्रत्येक क्षेत्र के लिए सकारात्मक अनुपात को बनाए रखा जाना चाहिए। यानी पहले जिले में पॉजिटिव और नेगेटिव टेस्ट रिजल्ट के अनुपात 1:7 के कोटे में 1 पॉजिटिव और 9 नेगेटिव रिजल्ट शामिल होंगे. दूसरे जिले में सकारात्मक और नकारात्मक परीक्षा परिणाम का अनुपात 3:16 होने पर कोटे में 3 सकारात्मक और 11 नकारात्मक परिणाम शामिल होंगे। फिर जिले द्वारा डेटा के प्रतिनिधित्व के सिद्धांत के अनुपालन में प्राप्त दवा संवेदनशीलता के क्षेत्रीय संकेतक का मूल्य, सभी एकत्रित परीक्षण परिणामों के आधार पर इसके अनुमान से एक तिहाई अधिक होगा। यह दृष्टिकोण तपेदिक के प्रेरक एजेंट के दवा प्रतिरोध के प्रसार के संकेतकों की निगरानी के आयोजन में संघीय और क्षेत्रीय विरोधी तपेदिक संस्थानों के संगठनात्मक और पद्धतिगत विभागों की अग्रणी भूमिका प्रदान करता है। नए निदान किए गए रोगियों में संकेतक का आकलन करने के लिए क्षेत्रीय प्रतिनिधित्व के लिए लेखांकन किया जाना चाहिए। पहले से उपचारित रोगियों में डीआर सूचकांक का आकलन करते समय क्षेत्रीय प्रतिनिधित्व को ध्यान में रखने की समीचीनता एक अलग अध्ययन का विषय होना चाहिए, क्योंकि तपेदिक रोधी दवाओं के लिए एमबीटी का अधिग्रहीत प्रतिरोध उपचार की गुणवत्ता की तुलना में अधिक निर्भर करता है। महामारी विज्ञान की स्थिति। बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं के लिए, इसका मतलब परिणामों के वर्गीकरण में एक अतिरिक्त कदम भी है। उन परिणामों के लिए लेबल जोड़े जाने चाहिए जो दवा प्रतिरोध के क्षेत्रीय संकेतकों की गणना करने के लिए माध्यमिक नमूने में संगठनात्मक और पद्धतिगत विभागों द्वारा शामिल किए जा सकते हैं। इनमें केवल वे परिणाम शामिल हैं जो प्रयोगशाला अनुसंधान की विश्वसनीयता सुनिश्चित करने के लिए आवश्यकताओं को पूरा करते हैं। इसका अर्थ है नियमों का पालन करना:

प्रारंभिक टीकाकरण में 5 सीएफयू से कम एमबीटी वृद्धि के साथ दवा संवेदनशीलता के परिणाम शामिल न करें, क्योंकि इतनी बड़ी कॉलोनियों के साथ, प्रतिरोध परिणाम पर्याप्त रूप से सटीक नहीं होते हैं और बड़ी संख्या में मामलों में (दवा के आधार पर 10 से 30% तक) दवा संवेदनशीलता के लिए पुनः परीक्षण करते समय मेल नहीं खाते।

एमबीटी गंभीर संवेदनशीलता के मामले में दवा संवेदनशीलता के परिणाम शामिल न करें (जब एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवा के साथ एक ट्यूब पर विकास 20 सीएफयू के करीब है), जो बार-बार दवा संवेदनशीलता परीक्षणों (25% तक) में बड़ी त्रुटियों की ओर जाता है।

डेटा की प्रतिनिधित्व क्षमता का अर्थ न केवल उनकी नियंत्रित मात्रा है, बल्कि सभी क्षेत्रों में उन्हें प्राप्त करने के लिए एकल प्रक्रिया का पालन करना भी है। प्रारंभिक डेटा का संग्रह जिला तपेदिक औषधालयों और सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रयोगशालाओं में किया जाना चाहिए, जिसके आधार पर रोगियों का इलाज किया जाता है। संकेतक बनाने के लिए रोगियों के लिए एमबीटी दवा संवेदनशीलता का अध्ययन मुख्य रूप से केंद्रीय क्षेत्रीय (क्षेत्रीय) प्रयोगशालाओं में किया जाना चाहिए। सभी रोगियों के लिए संस्कृतियों की प्रजातियों की पहचान भी वहां की जानी चाहिए।

प्रयोगशाला डेटा की विश्वसनीयता सुनिश्चित करने के लिए प्रणाली संगठनात्मक, प्रयोगशाला, सांख्यिकीय विधियों की निगरानी के लिए एक बहु-स्तरीय समन्वित प्रणाली है। इसमें प्रलेखन का गुणवत्ता नियंत्रण, अनुसंधान का अंतर-प्रयोगशाला गुणवत्ता नियंत्रण, अनुसंधान का बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण, सांख्यिकीय संकेतकों के अनुमानों का नियंत्रण शामिल है। हमारे देश में, दस्तावेज़ीकरण के गुणवत्ता नियंत्रण पर अपर्याप्त ध्यान दिया जाता है, हालांकि डेटा गुणवत्ता सुनिश्चित करने का अभ्यास दुनिया भर में स्वीकार किया जाता है। इसमें कम से कम शामिल है: क्षेत्रीय स्तर पर संगठनात्मक और पद्धतिगत विभागों और बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं में एकत्रित लेखांकन जानकारी का नियमित समाधान; एक नियम के रूप में, डेटा की मात्रा के आधार पर 2-4 सप्ताह में 1 बार; एमडीआर और एक्सडीआर वाले सभी रोगियों का क्षेत्रीय रजिस्टर बनाए रखना; संघीय और क्षेत्रीय स्तरों पर संचरित डेटा का चयनात्मक नियंत्रण (एमडीआर और एक्सडीआर वाले रोगियों की सूचियों का चयनात्मक नियंत्रण, साथ ही संवेदनशील और प्रतिरोधी एमबीटी संस्कृतियों वाले रोगियों के कुछ नमूने)। प्रयोगशाला परीक्षणों की गुणवत्ता के लिए पुख्ता आवश्यकताओं की कमी के कारण, कुछ मामलों में उनके परिणामों की विश्वसनीयता का निष्पक्ष मूल्यांकन नहीं किया जा सकता है। आधिकारिक आंकड़ों के मुताबिक, 380 से अधिक माइक्रोबायोलॉजिकल प्रयोगशालाएं तपेदिक के कारक एजेंट की एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं की संवेदनशीलता के लिए परीक्षण करती हैं, लेकिन साथ ही, विभिन्न प्रयोगशालाओं में विधियों का उपयोग किया जाता है, जिसके परिणाम प्रत्येक के साथ तुलनीय नहीं हो सकते हैं अन्य। कई मामलों में, एमबीटी दवा की संवेदनशीलता पर प्रयोगशाला डेटा प्रयोगशाला मानकों का पालन किए बिना प्राप्त किया जाता है। प्रयोगशाला अध्ययन की गुणवत्ता के लिए औपचारिक आवश्यकताओं के अलावा, परीक्षण विधियों की विशेषताओं को ध्यान में रखना आवश्यक है जो उद्देश्यपूर्ण रूप से प्राप्त करने की अनुमति नहीं देते हैं। अध्ययन की आवश्यक सटीकता (95%)। सबसे पहले, यह ओलिगोबैसिलरी रोगियों की चिंता करता है, जिन्हें दवा प्रतिरोध के क्षेत्रीय संकेतकों की गणना से बाहर रखा जाना चाहिए। क्यूरेटोरियल विज़िट और प्रश्नावली के दौरान किए गए प्रयोगशालाओं के एक सर्वेक्षण के अनुसार, एमबीटी दवा संवेदनशीलता का निर्धारण करने के लिए बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं में उपयोग की जाने वाली तैयारी की महत्वपूर्ण सांद्रता एक दिशा में और दूसरी दिशा में अनुशंसित मानकों से दो गुना अलग थी। यह पाया गया कि अधिकांश प्रयोगशालाओं में परीक्षण के लिए दवाओं के कमजोर पड़ने की गणना के नियमों का पालन नहीं किया जाता है, जिससे परिणामों में विकृति आती है। निर्दिष्ट माप त्रुटि से अधिक नहीं होने के लिए, यह आवश्यक है:

आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन परीक्षणों के बीच कम से कम 95% समझौते और एथमब्यूटोल और स्ट्रेप्टोमाइसिन के परीक्षण परिणामों के बीच कम से कम 85% समझौते की दवा संवेदनशीलता परीक्षण परिणामों की सटीकता सुनिश्चित करें, जिसके लिए यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि प्रयोगशाला नियमित रूप से बाहरी गुणवत्ता मूल्यांकन चक्रों में भाग लेती है प्रमाणित संस्कृतियों एमबीटी के एक परीक्षण पैनल पर;

एमबीटी डीआर (एमडीआर के साथ एमटीबी उपभेदों के लिए 5% से अधिक नहीं) के प्रयोगशाला निर्धारण में त्रुटि को कम करना, इस्तेमाल की गई विधि की परवाह किए बिना, जिसके लिए जितना संभव हो सके डीआर एमबीटी पर अध्ययन को केंद्रीकृत करना आवश्यक है। हालाँकि, सभी प्रयोगशालाओं को बाहरी गुणवत्ता मूल्यांकन चक्रों में भाग लेना चाहिए।

जाहिर है, सभी क्षेत्रों में, एमबीटी दवा की संवेदनशीलता के लिए प्रयोगशाला परीक्षण एक मानकीकृत पद्धति के अनुसार और मुख्य रूप से संघ के विषयों के व्यावसायिक स्कूलों के प्रमुख क्षेत्रीय प्रयोगशालाओं में किए जाने चाहिए। एमबीटी दवा की संवेदनशीलता निर्धारित करने के लिए प्रयोगशाला परीक्षणों की गुणवत्ता की समस्या का महत्व विधि की जटिलता से निर्धारित होता है। पृथक एमबीटी संस्कृति की संवेदनशीलता या स्थिरता पर बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशाला के निष्कर्ष तक रोगी से थूक प्राप्त करने की प्रक्रिया से, कई अलग-अलग अनुक्रमिक प्रक्रियाएं की जाती हैं। उनमें से प्रत्येक की त्रुटि की अपनी संभावना है। परीक्षा परिणाम प्राप्त होने तक संचित त्रुटि वर्तमान में लगभग 30% है। सबसे अच्छे मामले में, प्रयोगशाला के काम की गुणवत्ता पर निर्भर त्रुटियों को समाप्त करते समय, संचित त्रुटि 10% होगी, वास्तव में, विभिन्न एंटी-टीबी दवाओं के लिए 12 से 17% के त्रुटि स्तर को प्राप्त करने योग्य माना जा सकता है (तालिका 4)

तालिका 4

एक रोगी से नमूने के दवा प्रतिरोध का निर्धारण करने में संचित त्रुटि का गठन

प्रक्रियाएं (और त्रुटि स्रोत)	त्रुटि संभावना,%
	वास्तविक स्थिति	आदर्श स्थिति	पहुंच योग्य स्थिति
1 नैदानिक ​​सामग्री तैयार करना
2 अमानक पोषक माध्यम का उपयोग (संवेदनशील और प्रतिरोधी फसलों की अलग-अलग बुवाई)
3 तापमान नियंत्रण (फसलों का नुकसान)
4 मीडिया और एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के साथ टेस्ट ट्यूब तैयार करना (मीडिया और अभिकर्मकों की गुणवत्ता, सांद्रता की अशुद्धि)
5 ओलिगोबैसिली संस्कृतियों के लिए लेखांकन (सभी संस्कृतियों के संदर्भ में)
6 महत्वपूर्ण संवेदनशीलता के साथ संस्कृतियों के लिए लेखांकन (सभी परीक्षणों के संदर्भ में
संचित त्रुटि (%)

विचाराधीन स्थिति बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं के काम की उच्च गुणवत्ता और माइकोबैक्टीरिया की दवा संवेदनशीलता के लिए उनके परीक्षण को सुनिश्चित करने की समस्या के महत्व पर जोर देती है। देश के सभी क्षेत्रों में दवा की संवेदनशीलता पर प्रयोगशाला डेटा की गुणवत्ता सुनिश्चित करने के लिए, व्यावसायिक स्कूलों की बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं के लिए प्रयोगशाला परीक्षणों के निरंतर गुणवत्ता नियंत्रण की गारंटी प्रणाली स्थापित करना आवश्यक है। अनुसंधान का गुणवत्ता नियंत्रण सभी स्तरों पर किया जाना चाहिए। सभी बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं को आंतरिक और बाह्य गुणवत्ता मूल्यांकन परीक्षण करना चाहिए। एमबीटी उपभेदों के एकल संदर्भ पैनल के आधार पर और संस्कृतियों के चयनात्मक नियंत्रण के रूप में प्रयोगशालाओं में अध्ययन की गुणवत्ता का बाहरी मूल्यांकन किया जाना चाहिए। अध्ययन की गुणवत्ता के बाहरी मूल्यांकन के असंतोषजनक परिणामों की उपस्थिति में, औसत रूसी संकेतकों की गणना दो बार की जानी चाहिए: रूसी संघ के विषयों में अध्ययन के परिणामों को ध्यान में रखे बिना और बिना ऐसे परिणाम पाया गया। संघीय स्तर पर प्रयोगशाला अनुसंधान की गुणवत्ता सुनिश्चित करने के लिए, बाहरी गुणवत्ता नियंत्रण की एक स्थायी प्रणाली की आवश्यकता होती है, जो तपेदिक के प्रयोगशाला निदान के बाहरी गुणवत्ता मूल्यांकन की अंतर्राष्ट्रीय प्रणाली में एकीकृत होती है। सामान्य बैक्टीरियोलॉजिस्ट द्वारा एफएसवीओके के लिए एमबीटी संस्कृतियों का एक परीक्षण पैनल तैयार करने का वर्तमान अभ्यास, फिथिसियोबैक्टीरियोलॉजी में पर्याप्त अनुभव के बिना, दवा संवेदनशीलता का निर्धारण करने के लिए अन्य तरीकों का उपयोग करने के परिणामस्वरूप कुछ प्रणालीगत त्रुटियों की ओर जाता है, पोषक तत्व मीडिया तैयार करने के नियमों का पालन नहीं करता है। , एमबीटी संस्कृतियों का पुनर्बीज, आदि। इसके अलावा, पर्यवेक्षण करने वाली प्रयोगशालाएं काम के इस खंड में सहायता प्रदान करने के अवसर से वंचित हैं। इस प्रकार, एमबीटी प्रसार दर के आकलन की विश्वसनीयता सुनिश्चित करने के लिए, संकेतक निर्माण तकनीक का कड़ाई से पालन आवश्यक है। आज, इसका मतलब तपेदिक विरोधी सेवा के संगठन में कई परिवर्धन की आवश्यकता है। संगठनात्मक और कार्यप्रणाली विभागों के लिए और बैक्टीरियोलॉजिकल प्रयोगशालाओं के लिए दोनों तपेदिक विरोधी संस्थानों और संघीय विशेष अनुसंधान संस्थानों के लिए अतिरिक्त कार्यों को शुरू करना आवश्यक है। प्रतिनिधि डेटा एकत्र करने के नियमों को रूसी संघ के विषयों के तपेदिक विरोधी संस्थानों के प्रमुख के संगठनात्मक और पद्धतिगत विभागों द्वारा नियंत्रित किया जाना चाहिए। इन नियमों का विकास और कार्यान्वयन पर्यवेक्षण विशेष अनुसंधान संस्थानों द्वारा किया जाना चाहिए। व्यक्तिगत संदर्भ प्रयोगशालाओं की गतिविधियों के समन्वय के लिए, अनुसंधान गुणवत्ता के बाहरी मूल्यांकन के लिए एक विशेष एकीकृत पद्धति केंद्र की आवश्यकता होती है। रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय में इस तरह के एक पद्धति केंद्र को व्यवस्थित करने की सलाह दी जाती है। तपेदिक के प्रेरक एजेंट की दवा प्रतिरोध निगरानी के आयोजन के इन सिद्धांतों के कार्यान्वयन से एमबीटी के दवा प्रतिरोधी रूपों के प्रसार पर प्रतिनिधि डेटा प्राप्त करना संभव हो जाएगा, जिससे आधुनिक उपचार तकनीकों को पेश करने की संभावना निर्धारित करना संभव हो जाएगा, मल्टीड्रग-प्रतिरोधी तपेदिक के रोगियों के उपचार के लिए एक राज्य रणनीति विकसित करना, तपेदिक के खिलाफ लड़ाई में अनुभव और अनुभव का उपयोग करने के लिए आवश्यक शर्तें बनाना।अंतर्राष्ट्रीय संगठनों के अवसर।

दवा प्रतिरोध के विकास की रोकथाम।

एमबीटी दवा प्रतिरोध के गठन के लिए अग्रणी प्राकृतिक उत्परिवर्तन को रोकने के तरीके अज्ञात हैं। हालांकि, टीबी रोगियों का विचारशील और पर्याप्त उपचार प्रतिरोधी एमबीटी उपभेदों के चयन को कम कर सकता है, उन दोनों में जो पहली बार इलाज शुरू करते हैं और उन रोगियों में जो इसे पहले ही प्राप्त कर चुके हैं। सही कीमोथेरेपी आहार चुनने के अलावा, उपचार के नियमों का पालन सुनिश्चित करना नितांत आवश्यक है। अंत में, उन लोगों के बीच एमडीआर-टीबी के प्रसार को रोकना बहुत महत्वपूर्ण है, जिनका एमडीआर-टीबी के रोगियों के साथ संपर्क (या ऐसी संभावना) है।

मल्टीड्रग प्रतिरोधी तपेदिक का निदान। एमडीआर-टीबी के निदान की पुष्टि करने का एकमात्र तरीका रोगी से पृथक किए गए माइकोबैक्टीरिया कल्चर की दवा संवेदनशीलता का परीक्षण करना और कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रति इसके प्रतिरोध को साबित करना है। सभी रोगियों में एमबीटी की संवेदनशीलता का परीक्षण करने की सिफारिश की जाती है। उपचार शुरू करने से पहले आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन, एथमब्यूटोल और स्ट्रेप्टोमाइसिन के लिए। यह सुनिश्चित करेगा कि सभी एमडीआर-टीबी रोगियों की पहचान की जाए। यदि संभव हो, तो अन्य दवाओं, जैसे केनामाइसिन, ओफ़्लॉक्सासिन और एथिओनामाइड के प्रति संवेदनशीलता परीक्षण को प्राथमिक जांच में शामिल किया जा सकता है। यदि एमडीआर-टीबी पाया जाता है, तो दूसरी पंक्ति की सभी दवाओं के लिए संवेदनशीलता परीक्षण का आदेश दिया जा सकता है। यदि रोगी को उपचार के दौरान बैक्टीरिया का उत्सर्जन जारी रहता है (माइक्रोस्कोपी या थूक संस्कृति के परिणामों के अनुसार) या तपेदिक प्रक्रिया की नैदानिक ​​​​और रेडियोलॉजिकल प्रगति देखी जाती है, तो एमबीटी की दवा संवेदनशीलता की फिर से जांच करना आवश्यक है। जहां किसी दिए गए क्षेत्र में दवा संवेदनशीलता परीक्षण के संसाधन सीमित हैं, वहां व्यक्तिगत संकेतों के आधार पर चुनिंदा तरीके से दवा संवेदनशीलता परीक्षण करना अधिक व्यावहारिक है। ऐसे मामलों में, संदिग्ध एमडीआर-टीबी रोगियों के केवल थूक के नमूने कल्चर और बाद में प्रतिरोध परीक्षण के लिए भेजे जाते हैं। रोगियों के समूह जिनमें यह दृष्टिकोण उपयोगी हो सकता है:

मरीजों का पहले टीबी का इलाज किया गया था

जिन रोगियों का एमडीआर-टीबी के पुष्ट निदान वाले रोगी के साथ संपर्क था।

जिन रोगियों का प्रत्यक्ष निरीक्षण (डीओटी) के तहत इलाज के दौरान मरने वाले टीबी रोगियों के साथ संपर्क था।

स्वास्थ्य देखभाल करने वाला श्रमिक।

एचआईवी संक्रमित मरीज

जिन मरीजों की थूक माइक्रोस्कोपी 4 महीने के इलाज के बाद सकारात्मक रहती है (या फिर से सकारात्मक हो जाती है)।

जेल में मरीज

एमबीटी दवा संवेदनशीलता अध्ययन के विश्वसनीय परिणाम एमडीआर-टीबी के इष्टतम उपचार का आधार हैं। कई क्षेत्रीय प्रयोगशालाएं केवल प्रथम-पंक्ति दवाओं (एच, आर, ई, एस) के लिए दवा की संवेदनशीलता का परीक्षण करने में सक्षम हैं। दूसरी पंक्ति की संवेदनशीलता परीक्षण आमतौर पर विशेष केंद्रों या अंतरराष्ट्रीय संदर्भ प्रयोगशालाओं में किया जाता है। सभी प्रयोगशालाओं को परिणामों के नियमित गुणवत्ता नियंत्रण की आवश्यकता होती है।

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मल्टीरेसिस्टेंस के बढ़ने से मुड़ने का खतरा है यक्ष्मालाइलाज में ...

1. यक्ष्मा (9)

   टेस्ट >> दवा, स्वास्थ्य

   के साथ रोगियों के अलगाव को भी व्यवस्थित करें औषधि के टिकाऊफार्म तपेदिक", - मुख्य सेनेटरी डॉक्टर ने कहा ... रोकथाम, निदान के तरीकों की विविधता, इलाजऔर पुनर्वास पर यक्ष्मा, जिसमें कार्यान्वयन का विकास शामिल है ...

2. यक्ष्माआंतों और यक्ष्मामेसेंटेरिक लिम्फ नोड्स

   सार >> चिकित्सा, स्वास्थ्य

   यह उपस्थिति के कारण है औषधि के-टिकाऊमाइकोबैक्टीरियल म्यूटेंट। के लिए... कीमोथेरेपी के लंबे कोर्स। इलाज यक्ष्माआंत्र ... सबसे प्रभावी आहार में किया जाना चाहिए इलाज यक्ष्माआंत्र दैनिक है स्वागत समारोहआइसोनियाजिड और...

3. औषधीयसैपोनिन युक्त वनस्पति कच्चे माल

   सार >> इतिहास

   ... औषधीयकच्चा माल। आवेदन की समस्या औषधीयउत्पादन में पौधे औषधीय ... परपानी के साथ मिलाते हुए, जैसा कि ट्राइटरपीन सैपोनिन्स की उपस्थिति के मामले में होता है टिकाऊ... उपयोग किया जाता है पर इलाजहृदय... परकुछ रूप यक्ष्मा ...

वी. यू. मिशिन, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर
केंद्रीय क्षय रोग अनुसंधान संस्थान RAMS,
एमजीएमएसयू, मास्को

दवा उपचार के संबंध में फुफ्फुसीय तपेदिक के संभावित विकल्प क्या हैं?
फुफ्फुसीय तपेदिक के उपचार में फ्लोरोक्विनोलोन की क्या भूमिका है?

मेज। एमबीटी दवा प्रतिरोध का पता लगाने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली एंटी-टीबी दवाओं की मानक सांद्रता

एक दवा	एकाग्रता, एमसीजी / एमएल
आइसोनियाज़िड	1
रिफैम्पिसिन	40
स्ट्रेप्टोमाइसिन	10
एथेमब्युटोल	2
केनामाइसिन	30
एमिकासिन	8
प्रोथियोनामाइड	30
ओफ़्लॉक्सासिन	5
साइक्लोसेरीन	30
पायराज़ीनामाईड	100

पहले संस्करण को हम ड्रग-अतिसंवेदनशील पल्मोनरी ट्यूबरकुलोसिस (PSTP) के रूप में परिभाषित करते हैं, जो माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस (MBT) के कारण होता है, जो सभी एंटी-ट्यूबरकुलोसिस ड्रग्स (ATDs) के लिए अतिसंवेदनशील होता है। पीटीटीएल मुख्य रूप से नए निदान किए गए और आवर्तक रोगियों में कम बार होता है। मुख्य एंटी-टीबी दवाएं संवेदनशील एमबीटी पर जीवाणुनाशक कार्य करती हैं: आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन, पाइराज़िनमाइड, स्ट्रेप्टोमाइसिन और / या एथमब्यूटोल। इसलिए, वर्तमान में, दवा प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक (DRTP) के सबसे प्रभावी उपचार के लिए, एंटी-टीबी दवाओं के प्रति संवेदनशील माइकोबैक्टीरियल आबादी पर कीमोथेरेपी दवाओं के प्रभाव को ध्यान में रखते हुए, तपेदिक और अन्य फेफड़ों के रोगों के खिलाफ अंतर्राष्ट्रीय संघ (IUTLU) ) और WHO प्रत्यक्ष चिकित्सा पर्यवेक्षण के तहत संयुक्त कीमोथेरेपी के दो-चरण लघु पाठ्यक्रम प्रदान करते हैं।

पहले चरण में 2-3 महीनों के लिए चार से पांच एंटी-टीबी दवाओं के साथ तीव्र संतृप्त कीमोथेरेपी की विशेषता होती है, जो माइकोबैक्टीरियल आबादी को गुणा करने, इसकी संख्या में कमी और दवा प्रतिरोध के विकास को रोकने की ओर जाता है। पहला कदम आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन, पायराज़ीनामाइड, स्ट्रेप्टोमाइसिन और/या एथमब्युटोल से युक्त दवाओं का एक संयोजन है।

दूसरा चरण - कम गहन कीमोथेरेपी - एक नियम के रूप में, दो या तीन एंटी-टीबी दवाओं के साथ किया जाता है। दूसरे चरण का उद्देश्य शेष बैक्टीरिया की आबादी को प्रभावित करना है, जो ज्यादातर माइकोबैक्टीरिया के लगातार रूपों के रूप में अंतःकोशिकीय है। यहां, मुख्य कार्य शेष माइकोबैक्टीरिया के प्रजनन को रोकने के साथ-साथ विभिन्न रोगजनक एजेंटों और उपचार के तरीकों की मदद से फेफड़ों में पुनरावर्ती प्रक्रियाओं को प्रोत्साहित करना है।

पीटीटीएल के उपचार के लिए इस तरह का एक व्यवस्थित दृष्टिकोण प्रत्यक्ष चिकित्सा पर्यवेक्षण के तहत संयुक्त कीमोथेरेपी के पहले चरण के अंत तक 100% क्षीणता की अनुमति देता है, और उपचार के पूरे पाठ्यक्रम के अंत तक, 80% से अधिक फेफड़ों में गुहाओं को बंद करने की अनुमति देता है। नव निदान और आवर्तक फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों के।

बहुत अधिक कठिन दूसरे संस्करण के एटियोट्रोपिक उपचार का संचालन करने का मुद्दा है, जिसमें हम दवा प्रतिरोधी (डीआर) एमबीटी के कारण एक या एक से अधिक एंटी-टीबी दवाओं और/या उनके संयोजन के कारण होने वाले एलयूटीएल को शामिल करते हैं। एलयूटीएल आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के लिए कई एलआर एमबीटी वाले रोगियों में विशेष रूप से गंभीर है, जो मुख्य और सबसे प्रभावी एंटी-टीबी दवाओं के लिए है। इसलिए, एलयूटीएल के उपचार की प्रभावशीलता को बढ़ाने के लिए नए वैचारिक तरीकों की खोज और एमबीटी के एलआर पर विशिष्ट प्रभाव के लिए एक आधुनिक पद्धति का विकास आधुनिक फ़िथियोलॉजी के सबसे महत्वपूर्ण और प्राथमिकता वाले क्षेत्रों में से एक है।

एमबीटी से पीटीपी में एलआर का विकास अपर्याप्त रूप से प्रभावी एटियोट्रोपिक कीमोथेरेपी के मुख्य कारणों में से एक है। तपेदिक रोगी जो एमबीटी के एलआर उपभेदों का उत्सर्जन करते हैं, वे लंबे समय तक जीवाणु उत्सर्जक बने रहते हैं और दूसरों को एलआर रोगज़नक़ से संक्रमित कर सकते हैं। एलआर एमबीटी को निकालने वाले रोगियों की संख्या जितनी अधिक होगी, स्वस्थ व्यक्तियों में संक्रमण फैलने का जोखिम उतना ही अधिक होगा और तपेदिक के नए मामलों का उद्भव न केवल मुख्य प्रतिरोध के साथ होगा, बल्कि टीबी विरोधी दवाओं को आरक्षित करने के लिए भी होगा।

एलआर एमबीटी की घटना का बड़ा नैदानिक ​​महत्व है। माइकोबैक्टीरियल आबादी में मात्रात्मक परिवर्तन और एमबीटी के कई जैविक गुणों में परिवर्तन के बीच घनिष्ठ संबंध है, जिनमें से एक एलआर है। एक सक्रिय रूप से पुनरुत्पादित बैक्टीरिया आबादी में, हमेशा एलआर म्यूटेंट की एक छोटी संख्या होती है जो कि कोई व्यावहारिक महत्व नहीं होती है, लेकिन जैसे ही कीमोथेरेपी के प्रभाव में बैक्टीरिया की आबादी घट जाती है, एलआर और प्रतिरोधी एमबीटी की संख्या के बीच का अनुपात बदल जाता है। इन शर्तों के तहत, मुख्य रूप से प्रतिरोधी एमबीटी का प्रजनन होता है, बैक्टीरिया की आबादी का यह हिस्सा बढ़ जाता है। इसलिए, नैदानिक ​​​​अभ्यास में, एमबीटी के एलआर की जांच करना और फेफड़ों में ट्यूबरकुलस प्रक्रिया की गतिशीलता के साथ इस अध्ययन के परिणामों की तुलना करना आवश्यक है।

डब्ल्यूएचओ विशेषज्ञों की परिभाषा के अनुसार, एलयूटीएल एक या एक से अधिक एंटी-टीबी दवाओं के प्रतिरोधी एमबीटी की रिहाई के साथ फुफ्फुसीय तपेदिक का मामला है। रूसी एकेडमी ऑफ मेडिकल साइंसेज के सेंट्रल रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ ट्यूबरकुलोसिस के अनुसार, थूक में एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के साथ हर दूसरे नए निदान और पहले अनुपचारित रोगी ने एमबीटी एंटी-टीबी दवाओं के लिए एलआर दिखाया, जबकि उनमें से 27.7% ने टीबी के प्रति प्रतिरोध दिखाया। दो मुख्य तपेदिक रोधी दवाएं - आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन। पुरानी रेशेदार-गुफाओंवाला तपेदिक में, माध्यमिक एलआर एमबीटी की आवृत्ति 95.5% तक बढ़ जाती है।

हमारी राय में, और यह हमारी अवधारणा का आधार है, एलआर एमबीटी के कारण होने वाले तपेदिक के उपचार की प्रभावशीलता को बढ़ाने के लिए, सबसे पहले, एलआर एमबीटी का पता लगाने के लिए त्वरित तरीकों का उपयोग करना आवश्यक है, जो इसे संभव बनाता है समय-समय पर कीमोथेरेपी आहार को बदलने के लिए।

एमबीटी दवा प्रतिरोध का अध्ययन वर्तमान में प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष तरीकों से संभव है।

एलआर एमबीटी का निर्धारण करने के लिए प्रत्यक्ष विधि ठोस पोषक तत्व मीडिया पर थूक के प्रत्यक्ष टीकाकरण द्वारा किया जाता है जिसमें टीबी-विरोधी दवाओं (तालिका देखें) की कुछ सांद्रता शामिल होती है। एमबीटी दवा प्रतिरोध का निर्धारण करने के लिए प्रत्यक्ष सूक्ष्मजैविक पद्धति के परिणामों को 21-28वें दिन ध्यान में रखा जाता है, जिससे इस अवधि के भीतर कीमोथेरेपी को ठीक करना संभव हो जाता है।

एमबीटी दवा संवेदनशीलता का निर्धारण करने के लिए एक अप्रत्यक्ष विधि के लिए 30 से 60 और कभी-कभी 90 दिनों तक की आवश्यकता होती है, इस तथ्य के कारण कि थूक को पहले ठोस पोषक मीडिया पर बोया जाता है और एमबीटी संस्कृति प्राप्त होने के बाद ही इसे फिर से बीज दिया जाता है PTP के साथ मीडिया। उसी समय, कीमोथेरेपी का सुधार एक विलंबित प्रकृति का है, एक नियम के रूप में, पहले से ही कीमोथेरेपी के गहन चरण के अंतिम चरण में।

हाल ही में, दवा प्रतिरोध के त्वरित निर्धारण के लिए, हमने स्वचालित प्रणाली BASTEC-460 TV (बेक्टन डिकिंसन डायग्नोस्टिक सिस्टम्स, स्पार्क्स, एमडी) का उपयोग करके एक रेडियोमेट्रिक विधि का उपयोग किया है, जो बाद में मिडिलब्रुक 7H10 तरल माध्यम में MBT दवा प्रतिरोध का पता लगाने की अनुमति देता है। 6-8 दिन।

एमबीटी दवा प्रतिरोध के परिणाम प्राप्त होने तक उपचार की शुरुआत में चार से पांच मुख्य एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के संयोजन का उपयोग करके फेफड़े के तपेदिक के साथ नए निदान किए गए रोगियों का सही उपचार और आधुनिक कीमोथेरेपी का उपयोग करना भी उतना ही महत्वपूर्ण है। इन मामलों में, संभावना काफी बढ़ जाती है कि प्राथमिक एलआर एमबीटी की उपस्थिति में भी, दो या तीन कीमोथेरेपी दवाओं द्वारा एक बैक्टीरियोस्टेटिक प्रभाव डाला जाएगा, जिससे संवेदनशीलता बनी रहती है। यह नए निदान किए गए और रिलेप्स रोगियों के उपचार में साक्ष्य-आधारित संयुक्त कीमोथेरेपी के नियमों का पालन नहीं करना है और उनके द्वारा केवल तीन एंटी-टीबी दवाओं की नियुक्ति एक सकल चिकित्सा त्रुटि है, जो अंततः के गठन की ओर ले जाती है। माध्यमिक एलआर एमबीटी का इलाज करना सबसे कठिन है।

फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगी में एलआर एमबीटी की उपस्थिति उपचार की प्रभावशीलता को काफी कम कर देती है, पुरानी और लाइलाज रूपों की उपस्थिति की ओर ले जाती है, और कुछ मामलों में मृत्यु हो जाती है। विशेष रूप से गंभीर बहु-प्रतिरोधी एमबीटी वाले रोगियों में विशिष्ट फेफड़े के घाव हैं जिनके पास कम से कम आइसोनियाजिड और रिफैम्पिसिन के लिए कई एलआर हैं, यानी मुख्य और सबसे सक्रिय एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के लिए। एलआर एमबीटी का न केवल विशुद्ध रूप से नैदानिक ​​और महामारी विज्ञान है, बल्कि आर्थिक महत्व भी है, क्योंकि रिजर्व एंटी-टीबी दवाओं के साथ ऐसे रोगियों का उपचार मुख्य कीमोथेरेपी दवाओं के प्रति संवेदनशील एमबीटी वाले रोगियों की तुलना में बहुत अधिक महंगा है।

इन शर्तों के तहत, एलआर एमबीटी को प्रभावित करने वाली आरक्षित एंटी-टीबी दवाओं की सूची का विस्तार करना प्रासंगिक है और एलयूटीएल के साथ रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता में सुधार करने के लिए अत्यंत महत्वपूर्ण है। इसके अलावा, एलयूटीएल में एक गैर-विशिष्ट ब्रोंकोपल्मोनरी संक्रमण को जोड़ने से फेफड़ों में एक विशिष्ट प्रक्रिया के पाठ्यक्रम में काफी वृद्धि होती है, जिसके लिए अतिरिक्त ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं की नियुक्ति की आवश्यकता होती है। इस संबंध में, एमबीटी और गैर-विशिष्ट रोगजनक ब्रोंकोपुलमोनरी माइक्रोफ्लोरा दोनों को प्रभावित करने वाले एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग साक्ष्य-आधारित और उचित है।

इस संबंध में, फ्लोरोक्विनोलोन के समूह से ओफ़्लॉक्सासिन (टैरिविड) के रूप में ऐसी दवा रूस में अच्छी तरह से साबित हुई है। हमने लोमफ्लोक्सासिन को एक दवा के रूप में चुना है जो अभी तक तपेदिक के उपचार में व्यापक रूप से उपयोग नहीं किया जाता है और जो उपलब्ध आंकड़ों को देखते हुए, व्यावहारिक रूप से कोई दुष्प्रभाव नहीं है और शायद ही कभी संक्रामक रोगों के रोगजनकों के एलआर विकसित करता है।

लोमेफ्लोक्सासिन (मैक्सक्विन) फ्लोरोक्विनोलोन के समूह की एक जीवाणुरोधी दवा है। हाइड्रॉक्सीक्विनोलोनकारबॉक्सिलिक एसिड डेरिवेटिव के सभी प्रतिनिधियों की तरह, मैक्सक्विन में ग्राम-पॉजिटिव (स्टैफिलोकोकस ऑरियस और स्टैफिलोकोकस एपिडर्मिडिस के मेथिसिलिन-प्रतिरोधी उपभेदों सहित) और ग्राम-नेगेटिव (स्यूडोमोनास सहित) सूक्ष्मजीवों के खिलाफ उच्च गतिविधि है, जिसमें विभिन्न प्रकार के माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस शामिल हैं।

मैक्सक्विन की कार्रवाई का तंत्र क्रोमोसोमल और प्लास्मिड डीएनए गाइरेस का निषेध है, जो माइक्रोबियल डीएनए की स्थानिक संरचना की स्थिरता के लिए जिम्मेदार एक एंजाइम है। माइक्रोबियल सेल डीएनए के डिस्पिरिलाइजेशन के कारण, मैक्सकविन बाद की मृत्यु की ओर जाता है।

मैक्साकविन में अन्य जीवाणुरोधी एजेंटों की तुलना में कार्रवाई का एक अलग तंत्र है, इसलिए अन्य एंटीबायोटिक दवाओं और कीमोथेराप्यूटिक दवाओं के साथ इसका कोई क्रॉस-प्रतिरोध नहीं है।

इस अध्ययन का मुख्य लक्ष्य विनाशकारी एलयूटीएल वाले रोगियों के जटिल उपचार में मैक्सकविन की नैदानिक ​​और सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रभावकारिता का अध्ययन करना था, जो आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन और अन्य एंटी-टीबी दवाओं के साथ-साथ गैर-विशिष्ट तपेदिक के संयोजन में एलआर एमबीटी स्रावित करता है। ब्रोंकोपुलमोनरी संक्रमण।

देखरेख में विनाशकारी एलयूटीएल वाले 50 रोगी थे, जो थूक एलआर एमबीटी के साथ आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन और कई अन्य एंटी-टीबी दवाओं को स्रावित करते थे। 20 से 60 वर्ष की आयु के इन लोगों ने मुख्य समूह बनाया।

नियंत्रण समूह में समान आयु वर्ग में फेफड़ों के विनाशकारी एलयूटीएल वाले 50 रोगी भी शामिल थे, जो आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन और अन्य टीबी-विरोधी दवाओं के लिए एलआर एमबीटी आवंटित करते थे। इन रोगियों का इलाज अकेले प्रोथियोनामाइड, एमिकैसीन, पायराज़ीनामाइड और एथमब्यूटोल से किया गया।

मुख्य समूह के 47 रोगियों और नियंत्रण समूह के 49 रोगियों में, सूक्ष्मजीवविज्ञानी तरीकों से थूक में गैर-विशिष्ट ब्रोंकोपुलमोनरी संक्रमण के विभिन्न रोगजनकों का पता चला।

मुख्य समूह के रोगियों में, प्रसारित तपेदिक 5 लोगों में, घुसपैठ - 12 में, केसियस निमोनिया - 7 में, कैवर्नस - 7 में और फाइब्रो-कैवर्नस तपेदिक - 17 लोगों में पाया गया। अधिकांश रोगियों (45 रोगियों) में दो पालियों से अधिक के घावों के साथ व्यापक फुफ्फुसीय तपेदिक था, 34 रोगियों में द्विपक्षीय प्रक्रिया थी। मुख्य समूह के सभी रोगियों में, Ziehl-Nielsen माइक्रोस्कोपी और पोषक मीडिया पर संस्कृति द्वारा, थूक में एमबीटी का पता चला था। साथ ही, उनके एमबीटी कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफाम्पिसिन प्रतिरोधी थे। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि सभी रोगियों को पहले मुख्य एंटी-टीबी दवाओं के साथ बार-बार और अप्रभावी रूप से इलाज किया गया था, और उनकी विशिष्ट प्रक्रिया ने एक आवर्तक और जीर्ण चरित्र प्राप्त कर लिया था।

उच्च शरीर के तापमान, पसीना, एडिनेमिया, रक्त में भड़काऊ परिवर्तन, लिम्फोपेनिया के साथ नशा के लक्षणों पर नैदानिक ​​​​तस्वीर हावी थी, प्रति घंटे 40-50 मिमी तक ईएसआर में वृद्धि हुई। यह रोग की छाती की अभिव्यक्तियों की उपस्थिति पर ध्यान दिया जाना चाहिए - थूक के साथ खांसी, कभी-कभी एक महत्वपूर्ण मात्रा, म्यूकोप्यूरुलेंट, और आधे रोगियों में - एक अप्रिय गंध के साथ प्यूरुलेंट। फेफड़ों में महीन, मध्यम और कभी-कभी मोटे बुदबुदाती गीली राल की प्रचुर मात्रा में प्रतिश्यायी घटनाएँ सुनाई देती थीं।

अधिकांश रोगियों में, नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियाँ प्रबल होती हैं, जो लगातार और व्यावहारिक रूप से बेरोकटोक एक्ससेर्बेशन के साथ निरर्थक ब्रोंकोपुलमोनरी घावों (ब्रोंकाइटिस, तीव्र निमोनिया, फोड़ा गठन) की तस्वीर में फिट होती हैं।

गैर-विशिष्ट संक्रमण का मुख्य प्रेरक एजेंट 15.3% में स्ट्रेप्टोकोकस हेमोलिटिकस और 15% रोगियों में स्टैफिलोकोकस ऑरियस था। ग्राम-नकारात्मक माइक्रोफ्लोरा में, 7.6% मामलों में एंटरोबैक्टर क्लोके प्रबल हुआ। यह गैर-विशिष्ट ब्रोंकोपुलमोनरी संक्रमण के रोगजनकों के जुड़ाव की उच्च आवृत्ति पर ध्यान दिया जाना चाहिए।

एमबीटी सभी 50 रोगियों में पाया गया। 42 लोगों में प्रचुर मात्रा में जीवाणु उत्सर्जन निर्धारित किया गया था। सभी रोगियों में पृथक एमबीटी उपभेद आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रतिरोधी थे। वहीं, 31 मरीजों में आइसोनियाजिड और रिफैम्पिसिन के खिलाफ एमबीटी दवा प्रतिरोध को अन्य टीबी रोधी दवाओं के साथ मिलाया गया।

मैक्सक्विन की न्यूनतम निरोधात्मक एकाग्रता (एमआईसी) प्रयोगशाला उपभेदों H37Rv और एकेडेमिया पर निर्धारित की गई थी, साथ ही नैदानिक ​​​​उपभेद (आइसोलेट्स) 30 रोगियों से अलग किए गए थे, जिनमें से 12 आइसोलेट्स सभी प्रमुख कीमोथेरेपी दवाओं के प्रति संवेदनशील थे और 8 आइसोनियाज़िड, रिफैम्पिसिन के प्रतिरोधी थे। , और स्ट्रेप्टोमाइसिन। इन विट्रो में किए गए प्रयोगों में, एमबीटी के प्रयोगशाला उपभेदों का विकास दमन 57.6 ± 0.04 से 61.8 ± 0.02 माइक्रोन / एमएल क्षेत्र में देखा गया, जो कि अन्य टीबी दवाओं के संकेतक विशेषता से लगभग सात गुना अधिक है।

इस प्रकार, सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययन के दौरान, एमबीटी पर मैक्सकविन का एक स्पष्ट बैक्टीरियोलॉजिकल प्रभाव स्थापित किया गया था, जबकि दवा-संवेदनशील उपभेदों और आइसोलेट्स के संपर्क में आने पर अधिक स्पष्ट प्रभाव देखा गया था। हालांकि, मैक्सकविन की उच्च सांद्रता पर, मुख्य एपीटी के प्रतिरोधी मल्टीड्रग-प्रतिरोधी एमबीटी के संपर्क में आने पर प्रभाव भी ध्यान देने योग्य होता है।

मुख्य समूह के सभी 50 रोगियों का मैक्साक्विन के साथ इलाज किया गया था, जो हमने अन्य आरक्षित दवाओं के साथ विकसित किया था: प्रोथियोनामाइड, एमिकैसीन, पायराजिनामाइड, और एथमब्युटोल।

मैक्सकविन को रक्त और घावों में अधिकतम कुल बैक्टीरियोस्टेटिक एकाग्रता बनाने के लिए अन्य एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के साथ, सुबह में एक बार मौखिक रूप से प्रति दिन 800 मिलीग्राम की खुराक पर निर्धारित किया गया था। मैक्सकविन की खुराक को माइक्रोबायोलॉजिकल स्टडीज को ध्यान में रखते हुए चुना गया था और एमआईसी के अनुरूप था, जिस पर एमबीटी के विकास का एक महत्वपूर्ण दमन था। चिकित्सीय प्रभाव एक महीने के बाद निर्धारित किया गया था - गैर-विशिष्ट रोगजनक ब्रोन्कोपल्मोनरी माइक्रोफ्लोरा पर इसके प्रभाव का आकलन करने के लिए और दो महीने के बाद - बहु-प्रतिरोधी एमबीटी पर प्रभाव का आकलन करने के लिए। मैक्सकविन के साथ संयोजन में आरक्षित कीमोथेरेपी दवाओं के उपचार की अवधि दो महीने थी।

एक महीने के जटिल उपचार के बाद, मुख्य समूह के रोगियों की स्थिति में एक महत्वपूर्ण सुधार देखा गया, जो फेफड़ों में थूक, खांसी और प्रतिश्यायी घटनाओं की मात्रा में कमी, शरीर के तापमान में कमी, जबकि दो तिहाई से अधिक रोगियों में - सामान्य संख्या में।

सभी रोगियों में, इस समय तक, द्वितीयक रोगजनक ब्रोंकोपुलमोनरी माइक्रोफ्लोरा की वृद्धि थूक में निर्धारित होना बंद हो गई थी। इसके अलावा, 34 रोगियों में, माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के अलगाव की व्यापकता में काफी कमी आई। लगभग सभी रोगियों का रक्त परीक्षण सामान्य था।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि प्रोटोनामाइड, एमिकैसीन, पायराजिनामाइड और एथमब्युटोल के संयोजन में मैक्सक्विन के साथ उपचार के एक महीने के बाद रेडियोग्राफिक रूप से 28 रोगियों में, फेफड़ों में विशिष्ट घुसपैठ परिवर्तनों का आंशिक पुनर्वसन देखा गया था, साथ ही पेरिकवेटरी सूजन प्रतिक्रिया में उल्लेखनीय कमी आई थी। . इसने इस स्तर पर कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स का उपयोग करना संभव बना दिया, जो एलयूटीएल के उपचार में एक अनिवार्य विधि है और विनाशकारी फुफ्फुसीय तपेदिक के रोगियों के उपचार की प्रभावशीलता बढ़ाने की हमारी अवधारणा का दूसरा और कोई कम महत्वपूर्ण हिस्सा नहीं है जो मल्टीड्रग का स्राव करता है। -प्रतिरोधी एमबीटी।

मुख्य समूह के 50 रोगियों के उपचार में बहु-प्रतिरोधी एमबीटी पर मैक्सक्विन के संयोजन में रिजर्व एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के संयोजन की विशिष्ट क्रिया की प्रभावशीलता का विश्लेषण करते समय, हमने थूक द्वारा दोनों जीवाणु उत्सर्जन समाप्ति के संकेतक पर ध्यान केंद्रित किया। Ziehl-Nielsen के अनुसार माइक्रोस्कोपी, और कीमोथेरेपी के दो महीने बाद पोषक तत्व मीडिया पर बीजारोपण द्वारा।

दो महीने के उपचार के बाद मुख्य और नियंत्रण समूहों के रोगियों में बैक्टीरिया के उत्सर्जन की समाप्ति की आवृत्ति के विश्लेषण से पता चला है कि प्रोथियोनामाइड, एमिकैसीन, पाइराज़िनमाइड और एथमब्यूटोल के संयोजन में मैक्सकविन प्राप्त करने वाले रोगियों में, बैक्टीरिया के उत्सर्जन की समाप्ति 56% रोगियों में प्राप्त की गई थी। मामलों। रोगियों के नियंत्रण समूह में जिन्हें मैक्सकविन नहीं मिला, केवल 30% मामलों में।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि इस अवधि के दौरान मुख्य समूह के शेष रोगियों में, एमबीटी उत्सर्जन की व्यापकता में काफी कमी आई है।

नियंत्रण समूह के 50 रोगियों में फेफड़ों में स्थानीय परिवर्तनों का समावेश भी धीमी गति से आगे बढ़ा, और केवल 25 रोगियों में दूसरे महीने के अंत तक पेरिकवेटरी घुसपैठ के आंशिक पुनर्जीवन को प्राप्त करना और कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स को लागू करना संभव था उन्हें। 1.5-2 महीने के भीतर मुख्य समूह के 50 में से 39 रोगियों पर कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स लगाया गया था, और उनमें से 17 फेफड़ों में गुहाओं को बंद करने में सफल रहे। शेष 11 रोगी जिनके पास कृत्रिम न्यूमोथोरैक्स के लिए मतभेद थे, उन्हें इस अवधि के दौरान नियोजित सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए तैयार किया गया था।

मुख्य समूह के रोगियों में दो महीने के उपचार के बाद मैक्सकविन के लिए एमबीटी की दवा प्रतिरोध का निर्धारण करते समय, केवल 4% मामलों में माध्यमिक दवा प्रतिरोध प्राप्त किया गया था, जो दो महीने की कीमोथेरेपी के दौरान बना था, जिसे अंततः इसके रद्दीकरण और प्रतिस्थापन की आवश्यकता थी एक और कीमोथेरेपी दवा, जिसके प्रति एमबीटी ने अपनी संवेदनशीलता बरकरार रखी।

दवा अच्छी तरह से सहन किया गया था। केवल एक रोगी में, एक महीने के उपयोग के बाद, जिगर की क्षति के नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की अनुपस्थिति में "यकृत" ट्रांसएमिनेस में एक क्षणिक वृद्धि का पता चला था। हेपेट्रोप्रोटेक्टर्स निर्धारित किए जाने पर दवा को बंद किए बिना यकृत परीक्षण सामान्य हो गए।

दूसरे महीने के अंत तक, 4% रोगियों में मैक्सकविन के लिए असहिष्णुता के लक्षण थे - डिस्पेप्टिक लक्षणों और डिस्बैक्टीरियोसिस से जुड़े दस्त के रूप में, त्वचा की एलर्जी की अभिव्यक्तियाँ और 32% तक इओसिनोफिलिया, जिसके कारण दवा पूरी तरह से वापस ले ली गई . अन्य सभी मामलों में, 800 मिलीग्राम की दैनिक खुराक पर मैक्सकविन के दो महीने के दैनिक उपयोग के साथ, कोई दुष्प्रभाव नहीं देखा गया।

मैक्सकविन के साथ उपचार के अंत के बाद आयोजित, आरक्षित दवाओं के साथ संयुक्त कीमोथेरेपी और एक ही रोगियों की गतिशील निगरानी से पता चला कि दूसरे महीने में थूक के उन्मूलन में प्राप्त सकारात्मक परिणाम का रोगियों के उपचार के अंतिम परिणाम पर सकारात्मक प्रभाव पड़ा एलयूटीएल के साथ।

इस प्रकार, सहवर्ती गैर-विशिष्ट ब्रोंकोपुलमोनरी संक्रमण के साथ विनाशकारी LUTL वाले रोगियों में प्रोथियोनामाइड, एमिकैसीन, पायराजिनामाइड और एथमब्युटोल के संयोजन में प्रति दिन 800 मिलीग्राम की खुराक पर मैक्सकविन का उपयोग एक व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक के रूप में इसकी पर्याप्त प्रभावशीलता दिखाता है जो ग्राम-नकारात्मक को प्रभावित करता है और ग्राम पॉजिटिव माइक्रोफ्लोरा, और एक दवा जो ट्यूबरकुलस सूजन के लिए काम करती है।

मैक्सकविन को पूरे विश्वास के साथ आरक्षित एंटी-टैंक दवाओं के समूह के लिए जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। यह न केवल एमबीटी पर प्रभावी रूप से कार्य करता है, जो सभी टीबी-रोधी दवाओं के प्रति संवेदनशील है, बल्कि आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के लिए डीआर एमबीटी पर भी प्रभावी है, जो ऐसे रोगियों को इसे निर्धारित करना समीचीन बनाता है। फिर भी, मैक्सकविन को नए निदान किए गए पल्मोनरी ट्यूबरकुलोसिस के रोगियों के उपचार के लिए मुख्य दवा के रूप में नहीं माना जाना चाहिए, इसे रिजर्व में रहना चाहिए और केवल एलयूटीएल और सहवर्ती गैर-विशिष्ट ब्रोन्कोपल्मोनरी संक्रमण के लिए उपयोग किया जाना चाहिए।

आइसोनियाज़िड के लिए, यह 1 μg / ml है, रिफैम्पिसिन के लिए - 40 μg / ml, स्ट्रेप्टोमाइसिन - 10 μg / ml, एथमब्यूटोल - 2 μg / ml, केनामाइसिन - 30 μg / ml, एमिकैसीन - 8 μg / ml, प्रोटोनामाइड (एथियोनामाइड) - 30 µg/ml, ओफ़्लॉक्सासिन (टैरिविड) 5 µg/ml, साइक्लोसेरीन 30 µg/ml और पायराज़ीनामाइड के लिए 100 µg/ml।

साहित्य

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2. मिशिन। श्वसन तपेदिक // रूसी मेडिकल जर्नल के उपचार में वी। यू।, स्टेपैनियन आई। ई। फ्लोरोक्विनोलोन। 1999. नंबर 5. एस 234-236।
3. तपेदिक के प्रतिरोधी रूपों के उपचार के लिए सिफारिशें। WHO। 1998. 47 पी।
4. खोमेंको एजी, मिशिन वी. यू., चुकानोव वी.आई. एट अल। गैर-विशिष्ट ब्रोंकोपुलमोनरी संक्रमण // नई दवाओं द्वारा जटिल फुफ्फुसीय तपेदिक वाले रोगियों के जटिल उपचार में ओफ़्लॉक्सासिन की प्रभावकारिता। 1995. अंक। 11. एस 13-20।
5. खोमेन्को ए। जी। तपेदिक की आधुनिक कीमोथेरेपी // क्लिनिकल फार्माकोलॉजी और थेरेपी। 1998. नंबर 4. एस 16-20।

टिप्पणी!

• दवा-अतिसंवेदनशील और दवा प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक वर्तमान में पृथक हैं।
• तपेदिक रोधी दवाओं के लिए एमबीटी दवा प्रतिरोध का विकास तपेदिक रोधी चिकित्सा की अप्रभावीता के मुख्य कारणों में से एक है
• फ्लोरोक्विनोलोन (मैक्सक्विन) में अन्य जीवाणुरोधी दवाओं की तुलना में कार्रवाई का एक अलग तंत्र है, इसलिए अन्य एंटीबायोटिक दवाओं के साथ कोई क्रॉस-प्रतिरोध नहीं है।
• प्रोटोनामाइड, एमिकैसीन, पायराजिनामाइड और एथमब्यूटोल के संयोजन में जटिल उपचार में मैक्सकविन की शुरूआत एटियोट्रॉपिक उपचार की प्रभावशीलता में काफी वृद्धि करती है।
• मक्सकविन रिजर्व में रहना चाहिए और केवल दवा प्रतिरोधी फुफ्फुसीय तपेदिक और सहवर्ती गैर-विशिष्ट ब्रोंकोपुलमोनरी संक्रमण के लिए इस्तेमाल किया जाना चाहिए

वी.यू. मिशिन

तपेदिक रोधी दवाओं के लिए दवा प्रतिरोधएमबीटी परिवर्तनशीलता की सबसे महत्वपूर्ण अभिव्यक्तियों में से एक है।

डब्ल्यूएचओ वर्गीकरण (1998) कार्यालयहो सकता है: मोनोसिस्टेंट- एक तपेदिक रोधी दवा के लिए; बहुप्रतिरोधी- दो या अधिक एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के लिए, लेकिन आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के संयोजन के लिए नहीं (सबसे प्रभावी दवाएं जिनका एमबीटी पर जीवाणुनाशक प्रभाव होता है); बहु दवा प्रतिरोधी- कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन का संयोजन;

V.Yu के नैदानिक ​​​​वर्गीकरण के अनुसार। मिशिन (2000), एमबीटी स्रावित करने वाले रोगियों को चार समूहों में बांटा गया है:

• एमबीटी निकालने वाले रोगी, सभी तपेदिक रोधी दवाओं के प्रति संवेदनशील;
• एक तपेदिक रोधी दवा के प्रतिरोधी एमबीटी का उत्सर्जन करने वाले रोगी;
• दो या दो से अधिक एंटी-टीबी दवाओं के प्रतिरोधी एमबीटी का उत्सर्जन करने वाले रोगी, लेकिन आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के संयोजन के लिए नहीं;
• कम से कम आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के लिए बहु-प्रतिरोधी एमबीटी को अलग करने वाले मरीज़, जिन्हें दो उपसमूहों में विभाजित किया गया है:

1. अन्य मुख्य एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के संयोजन में आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रतिरोधी एमबीटी का उत्सर्जन करने वाले मरीज़: पायराज़ीनामाइड, एथमब्युटोल और / या स्ट्रेप्टोमाइसिन;
2. आइसोनियाज़िड और रिफैम्पिसिन के प्रतिरोधी एमबीटी को अन्य मुख्य और आरक्षित एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के संयोजन में उत्सर्जित करने वाले रोगी: केनामाइसिन, एथिओनामाइड, साइक्लोसेरिन, पीएएस और / या फ्लोरोक्विनोलोन।

तपेदिक रोधी दवाओं के लिए एमबीटी दवा प्रतिरोध के विकास के लिए मुख्य तंत्रदवा के लक्ष्य प्रोटीन के संश्लेषण के लिए जिम्मेदार जीन में उत्परिवर्तन, या दवा को निष्क्रिय करने वाले मेटाबोलाइट्स का अतिउत्पादन है।

एक बड़ी और सक्रिय रूप से प्रजनन करने वाली माइकोबैक्टीरियल आबादी में, अनुपात में हमेशा दवा प्रतिरोधी सहज म्यूटेंट की एक छोटी संख्या होती है: 1 सेल म्यूटेंट प्रति 10 8 रिफैम्पिसिन के लिए प्रतिरोधी; 1 सेल म्यूटेंट प्रति 10 5 - आइसोनियाजिड, एथमब्यूटोल, स्ट्रेप्टोमाइसिन, केनामाइसिन, फ्लोरोक्विनोलोन और पीएएस; 1 म्यूटेंट प्रति 10 3 - पाइराज़िनमाइड, एथिओनामाइड, कैक्रियोमाइसिन और साइक्लोसेरिन के लिए।

इस तथ्य को ध्यान में रखते हुए कि गुहा में माइकोबैक्टीरियल आबादी का आकार 10 8 है, वहाँ सभी तपेदिक विरोधी दवाओं के म्यूटेंट हैं, जबकि फ़ॉसी और एनकैप्सुलेटेड केस फ़ॉसी - 10 5 में। चूंकि अधिकांश उत्परिवर्तन अलग-अलग दवाओं के लिए विशिष्ट होते हैं, सहज म्यूटेंट आमतौर पर केवल एक दवा के लिए प्रतिरोधी होते हैं। इस घटना को अंतर्जात (सहज) एमबीटी दवा प्रतिरोध कहा जाता है।

उचित कीमोथेरेपी के दौरान म्यूटेंट का कोई व्यावहारिक महत्व नहीं है, लेकिन अनुचित उपचार के परिणामस्वरूप, जब रोगियों को अपर्याप्त आहार और तपेदिक विरोधी दवाओं के संयोजन निर्धारित किए जाते हैं और रोगी के शरीर के वजन के मिलीग्राम / किग्रा की गणना करते समय इष्टतम खुराक नहीं देते हैं, अनुपात दवा प्रतिरोधी और अतिसंवेदनशील एमबीटी परिवर्तनों की संख्या के बीच।

अपर्याप्त कीमोथेरेपी के साथ एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के लिए दवा प्रतिरोधी म्यूटेंट का एक प्राकृतिक चयन होता है, जो लंबे समय तक जोखिम के साथ, संवेदनशीलता की प्रतिवर्तीता के बिना एमबीटी सेल जीनोम में बदलाव ला सकता है। इन शर्तों के तहत, मुख्य रूप से दवा प्रतिरोधी एमबीटी गुणा, जीवाणु आबादी का यह हिस्सा बढ़ जाता है। इस घटना को बहिर्जात (प्रेरित) दवा प्रतिरोध के रूप में परिभाषित किया गया है।

तिथि करने के लिए, लगभग सभी एमबीटी जीन जो एंटी-ट्यूबरकुलोसिस दवाओं के लिए दवा प्रतिरोध को नियंत्रित करते हैं, का अध्ययन किया गया है:

रिफैम्पिसिनडीएनए पर निर्भर आरएनए पोलीमरेज़ (ग्रोब जीन) पर कार्य करता है। अधिकांश मामलों में रिफाम्पिसिन का प्रतिरोध (95% से अधिक उपभेदों) अपेक्षाकृत छोटे टुकड़े में उत्परिवर्तन से जुड़ा हुआ है। इस टुकड़े का आकार 81 आधार जोड़े (27 कोडन) है। अलग-अलग कोडन में उत्परिवर्तन उनके अर्थ में भिन्न होते हैं। तो, कोडन 526 और 531 में उत्परिवर्तन के साथ, रिफैम्पिसिन के प्रतिरोध का एक उच्च स्तर पाया जाता है। कोडन 511, 516, 518, और 522 में उत्परिवर्तन रिफैम्पिसिन प्रतिरोध के निम्न स्तर से जुड़े हैं।

आइसोनियाज़िडअनिवार्य रूप से एक दवा। जीवाणुरोधी गतिविधि के प्रकटीकरण के लिए, दवा अणु को माइक्रोबियल सेल के अंदर सक्रिय किया जाना चाहिए, हालांकि, आइसोनियाज़िड के सक्रिय रूप की रासायनिक संरचना का अंत में खुलासा नहीं किया गया है। सक्रियण एंजाइम कैटालेज/पेरोक्सीडेज (जीन katG) की क्रिया के तहत होता है। इस जीन में उत्परिवर्तन (आमतौर पर 315 की स्थिति में), एंजाइम गतिविधि में 50% की कमी के कारण आइसोनियाज़िड-प्रतिरोधी एमबीटी उपभेदों के लगभग आधे हिस्से में पाए जाते हैं।

आइसोनियाज़िड के लिए एमबीटी प्रतिरोध के विकास के लिए दूसरा तंत्र दवा के सक्रिय रूपों की कार्रवाई के लिए लक्ष्यों का अतिउत्पादन है। इन लक्ष्यों में माइकोलिक एसिड अग्रदूतों और इसके जैवसंश्लेषण के परिवहन में शामिल प्रोटीन शामिल हैं: एसिटिलेटेड वाहक प्रोटीन (एएसपीएम जीन), सिंथेटेज़ (कासा जीन), और वाहक प्रोटीन के रिडक्टेस (इनएचए जीन)।

माइकोलिक एसिड एमबीटी सेल दीवार का मुख्य घटक है। उत्परिवर्तन आमतौर पर सूचीबद्ध जीनों के प्रवर्तक क्षेत्रों में पाए जाते हैं। प्रतिरोध का स्तर लक्ष्यों के अतिउत्पादन के साथ जुड़ा हुआ है और, एक नियम के रूप में, उत्प्रेरित-पेरोक्सीडेज जीन में उत्परिवर्तन की तुलना में कम है।

एथिओनामाइड (प्रोटोनामाइड) भी inhA जीन में उत्परिवर्तन का कारण बनता है। ऐसा इसलिए है क्योंकि आइसोनियाज़िड और एथिओनामिल निकोटिनामाइड के साथ एक सामान्य अग्रदूत साझा करते हैं, और एथियोनामाइड प्रतिरोध कभी-कभी आइसोनियाज़िड प्रतिरोध के साथ प्राप्त किया जाता है। एथिओनामाइड एक प्रोड्रग है और इसे एक एंजाइम द्वारा सक्रियण की आवश्यकता होती है जिसे अभी तक पहचाना नहीं गया है।

पायराज़ीनामाईड, आइसोनियाज़िड की तरह, एक प्रोड्रग है, क्योंकि उनका सामान्य अग्रदूत निकोटिनामाइड भी है। माइक्रोबियल सेल में निष्क्रिय प्रसार के बाद, पायराजिनामाइड एंजाइम (पीएनसीए जीन) की क्रिया द्वारा पायराजिनामाइड को पायराजिनोइक एसिड में परिवर्तित कर दिया जाता है। Pyrazinoic एसिड, बदले में, फैटी एसिड जैवसंश्लेषण के एंजाइमों को रोकता है। पाइरेजिनमाइड के प्रतिरोधी माइकोबैक्टीरिया के 70-90% उपभेदों में, पाइरेजिनमाइड के संरचनात्मक या प्रमोटर क्षेत्रों में उत्परिवर्तन पाए जाते हैं।

स्ट्रेप्टोमाइसिनराइबोसोम के छोटे सबयूनिट (I2S) के साथ एंटीबायोटिक बाइंडिंग साइट के संशोधन के लिए दो प्रकार के म्यूटेशन का कारण बनता है: 16S rRNA (rrs) को एन्कोडिंग करने वाले जीन में म्यूटेशन और 12S राइबोसोमल प्रोटीन (rspL) को एन्कोडिंग करने वाले जीन। राइबोसोम जीन म्यूटेशन का एक दुर्लभ समूह भी है जो स्ट्रेप्टोमाइसिन के लिए एमबीटी प्रतिरोध को इतना बढ़ा देता है कि इन म्यूटेंट को स्ट्रेप्टोमाइसिन-निर्भर कहा जाता है, क्योंकि वे तब तक खराब हो जाते हैं जब तक स्ट्रेप्टोमाइसिन को पोषक माध्यम में नहीं जोड़ा जाता है।

केनामाइसिन (एमिकासिन) आरआरएनए के 1400/6 एस की स्थिति में ग्वानिन द्वारा प्रतिस्थापित किए जाने पर आरआरएस जीनोम को म्यूटेशन एन्कोडिंग का कारण बनता है।

एथेमब्युटोल ETBB प्रोटीन (अरबिनोसिलट्रांसफेरेज़) पर कार्य करता है, जो MBT सेल वॉल घटकों के जैवसंश्लेषण में शामिल है। अधिकांश मामलों में एथमब्यूटोल का प्रतिरोध कोडन 306 पर एक बिंदु उत्परिवर्तन के साथ जुड़ा हुआ है।

फ़्लोरोक्विनोलोनडीएनए गाइरेस जीन (गाइरा जीन) में उत्परिवर्तन का कारण बनता है।

इसलिए, नैदानिक ​​​​अभ्यास में, दवा संवेदनशीलता का अध्ययन करना आवश्यक है और, इन आंकड़ों के परिणामों के आधार पर, उपयुक्त कीमोथेरेपी आहार का चयन करें और तपेदिक प्रक्रिया की गतिशीलता के साथ इसकी प्रभावशीलता की तुलना करें।

इसके अलावा, यह बाहर खड़ा है प्राथमिक दवा प्रतिरोध एमबीटीप्रतिरोध के रूप में, उन रोगियों में निर्धारित किया जाता है जो तपेदिक-विरोधी दवाएं नहीं ले रहे हैं। इस मामले में, यह माना जाता है कि रोगी एमबीटी के इस तनाव से संक्रमित था।

एमबीटी का प्राथमिक मल्टीड्रग प्रतिरोधकिसी दिए गए क्षेत्र में फैले माइकोबैक्टीरियल आबादी की स्थिति की विशेषता है, और इसके संकेतक महामारी की स्थिति की तीव्रता की डिग्री का आकलन करने और मानक कीमोथेरेपी के विकास के विकास के लिए महत्वपूर्ण हैं। रूस में, कुछ क्षेत्रों में प्राथमिक मल्टीड्रग प्रतिरोध की आवृत्ति वर्तमान में 5-15% है।

माध्यमिक (अधिग्रहीत) दवा प्रतिरोधकीमोथेरेपी के दौरान विकसित होने वाले एमबीटी प्रतिरोध के रूप में परिभाषित किया गया है। अधिग्रहित दवा प्रतिरोध को उन रोगियों में माना जाना चाहिए जिनके पास 3-6 महीने के बाद प्रतिरोध के विकास के साथ उपचार की शुरुआत में अतिसंवेदनशील एमबीटी था।

एमबीटी का माध्यमिक मल्टीड्रग प्रतिरोधअप्रभावी कीमोथेरेपी के लिए एक उद्देश्य नैदानिक ​​​​मानदंड है; रूस में यह 20-40% है।