नया फॉर्म 088 सी.यू. ITU के लिए टेम्पलेट पूर्ण रेफरल: F07.08 जैविक व्यक्तित्व विकार

(14 मई, 1997 नंबर 141 के रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश द्वारा अनुमोदित)

आईटीयू में पहली बार भेजे गए व्यक्तियों (आमने-सामने परामर्श सहित) और पुन: परीक्षा के लिए भेजे गए विकलांग लोगों के लिए प्रपत्र संख्या 088/वाई-97 भरा जाता है।

"आईटीयू के लिए रेफरल" भरने की प्रक्रिया 15 दिसंबर, 1999 नंबर 06-23 / 6-2 के रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश द्वारा शुरू किए गए निर्देश द्वारा निर्धारित की जाती है।

लाइन में "जारी करने की तारीख" - आईटीयू या उसके कानूनी प्रतिनिधि को भेजे गए व्यक्ति को रेफरल जारी करने की तारीख को इंगित करता है।

पंक्ति 1 में - भेजे जाने वाले व्यक्ति का "पूरा नाम" पूर्ण रूप से दर्शाया गया है।

पंक्ति 2 में - "जन्म तिथि" - जन्म का दिन, महीना और वर्ष; "सेक्स" - "एम" या "एफ"।

पंक्ति 3 में - "रोगी का पता" - पासपोर्ट के अनुसार निवास स्थान।

पंक्ति 4 - "विकलांग ___ समूह" - उपलब्ध आईटीयू प्रमाणपत्र के आधार पर विकलांगता के समूह को इंगित करता है, या यदि रोगी को पहली बार भेजा जाता है तो एक डैश।

पंक्ति 5 - "कार्य का स्थान" - उस संगठन के नाम को इंगित करता है जिसमें भेजा गया व्यक्ति रेफरल भरने के समय काम करता है। यदि कोई नागरिक काम नहीं करता है, तो इसके बारे में उचित प्रविष्टि की जाती है।

पंक्ति 6 ​​- "काम के स्थान का पता" - उस संगठन के पते को इंगित करता है जिसमें बीमार छुट्टी खोलने के दिन भेजा गया व्यक्ति काम कर रहा है।

पंक्ति 7 - "पेशा" - उस पेशे को इंगित करता है जो विशेष शिक्षा (इंजीनियर, शिक्षक, निर्माण तकनीशियन) के माध्यम से प्राप्त किया गया था या जिसमें सबसे लंबा कार्य अनुभव और (या) उच्चतम योग्यता है।

पंक्ति 8 - "स्थिति" - उस स्थिति को इंगित करता है जिसमें रोगी उस दिन कब्जा कर लिया था जिस दिन उसके लिए एल / एन खोला गया था

लाइन 9 - "एक चिकित्सा संस्थान की देखरेख में ..." स्वास्थ्य सुविधा में रोगी के आउट पेशेंट कार्ड को भरने की प्रारंभिक तिथि को इंगित करता है।

पंक्ति 10 में - "वर्तमान बीमारी का इतिहास" - आईटीयू में रेफरल के प्रारंभिक पंजीकरण के दौरान, रोग की शुरुआत (चोट, चोट की प्रकृति), पाठ्यक्रम, तीव्रता की तारीख के बारे में विवरण दिया गया है ( ITU में रोगी के रेफरल से पहले 12 महीनों के लिए तीव्रता की आवृत्ति और अवधि का संकेत दें, किए गए उपचार की प्रकृति के बारे में जानकारी (आउट पेशेंट या इनपेशेंट, विभाग की प्रोफ़ाइल का संकेत), उपचार के प्रकार (चिकित्सीय, शल्य चिकित्सा, फिजियोथेरेपी, आदि) पुन: जांच के लिए रेफरल बनाते समय, लाइन 10 विकलांगता समूहों की स्थापना की तारीख से बीती अवधि के लिए बीमारी के पाठ्यक्रम के बारे में जानकारी दर्शाती है।

लाइन 11 - "पुनर्वास के उपायों के परिणाम" - रोगी की काम करने की क्षमता और उनकी प्रभावशीलता को बहाल करने के उपायों के बारे में जानकारी, या किसी विकलांग व्यक्ति के चिकित्सा पुनर्वास के लिए एक व्यक्तिगत कार्यक्रम को लागू करने के उपायों के बारे में जानकारी देता है जब उसे फिर से भेजा जाता है। इंतिहान।

पंक्ति 12 - "पिछले 12 महीनों में अस्थायी विकलांगता की आवृत्ति और अवधि" कॉलम में "___ से ____ तक की संख्या" खुलने और बंद होने की तारीखों को इंगित करती है, वीएन के दिनों की कुल संख्या अंतिम पंक्ति में इंगित की गई है या रेखा के नीचे। यदि रोगी काम नहीं करता है, तो यह खंड स्वास्थ्य सुविधाओं में चिकित्सा देखभाल के अनुरोधों की आवृत्ति और उन बीमारियों के नाम को इंगित करता है जिनके लिए रोगी ने आवेदन किया था। कॉलम "बीमारी का नाम" - एल / एन जारी करने की तारीख के अनुरूप लाइन पर, बीमारी का नाम इंगित किया गया है, जिसके लिए रोगी को इसी अवधि में अस्थायी रूप से अक्षम माना गया था।

पंक्ति 13 में - "पेशे का नाम और पिछले वर्ष के लिए काम करने की स्थिति" - पेशे (स्थिति) को इंगित करता है कि रोगी उसे एल / एन जारी करने के समय प्रदर्शन कर रहा था, साथ ही प्रमुख उत्पादन कारक, गंभीरता शारीरिक और तंत्रिका-भावनात्मक तनाव, आदि। जानकारी रोगी के शब्दों से दर्ज की जाती है, यदि आवश्यक हो, तो काम के स्थान से अनुरोध किया जाता है।

पंक्ति 14 में - "आईटीयू का संदर्भ देते समय रोगी की स्थिति" - उद्देश्य की स्थिति का वर्णन करते समय, प्रत्येक विशेषज्ञ विस्तार से और लगातार रोगी की शिकायतों का वर्णन करता है, मुख्य रूप से अंतर्निहित बीमारी (स्थायी अक्षमता का निर्धारण) से संबंधित है, फिर अन्य; विशेषज्ञों द्वारा रोगी की एक वस्तुनिष्ठ परीक्षा का डेटा संपूर्ण पूर्णता के साथ परिलक्षित होता है (एक चिकित्सक, न्यूरोलॉजिस्ट, सर्जन, ऑक्यूलिस्ट और महिलाओं के लिए - एक स्त्री रोग विशेषज्ञ के निष्कर्ष आवश्यक हैं)।

15 पंक्तियों में - "एक्स-रे अध्ययन", 16 - "प्रयोगशाला अध्ययन", 17 - "अतिरिक्त शोध विधियां" - अंतर्निहित बीमारी के स्थापित निदान की पुष्टि करने वाले अध्ययन के परिणाम, और अन्य, जो एक डिग्री या किसी अन्य के लिए हो सकते हैं अंतर्निहित बीमारी के पाठ्यक्रम को प्रभावित करते हैं, दर्ज किए जाते हैं।

लाइन 18 में "आईटीयू का जिक्र करते समय निदान":

पैरा 1 में - "मुख्य बीमारी" - ICD-10, एटियलजि, पाठ्यक्रम की विशेषताओं, चरण, कार्यात्मक हानि की डिग्री के अनुसार एक विस्तृत निदान का संकेत दिया गया है। जब कई बीमारियों को जोड़ दिया जाता है, तो विकलांगता को निर्धारित करने वाले रोग को मुख्य के रूप में इंगित किया जाता है।

क्लॉज 2 - "कॉमरेडिटीज" - उन बीमारियों को इंगित करता है जो विकलांगता के आकलन में निर्णायक नहीं हैं;

क्लॉज 3 - "जटिलताओं" - अंतर्निहित बीमारी की जटिलताओं को इंगित करता है।

लाइन 18.1 में - "शरीर के बुनियादी कार्यों का उल्लंघन" (01.29.97 नंबर 1/30 के स्वीकृत वर्गीकरण के अनुसार), रोगी के उल्लंघनों को खंड 1.2 के अनुसार "मुख्य कार्यों के उल्लंघन का वर्गीकरण" के अनुसार इंगित किया गया है मानव शरीर।"

लाइन 18.2 में - "विकलांगता के लक्षण" (अपनाए गए वर्गीकरण दिनांक 01/29/97 नंबर 1/30 के अनुसार) रोगी के ओबी को धारा 1.5 "महत्वपूर्ण कार्यों के विकारों का वर्गीकरण" के अनुसार इंगित किया गया है।

लाइन 19 में - "आईटीयू के लिए रेफरल का आधार: अक्षमता के संकेतों की उपस्थिति; विकलांगता की अवधि का अंत; प्रारंभिक पुन: परीक्षा; एल / एन (अंडरलाइन) का विस्तार करने की आवश्यकता ”- आवश्यक रेखांकित है। यदि एल / एन का विस्तार करना आवश्यक है, तो इसे क्लॉज 2.3 द्वारा स्थापित अवधि के भीतर बढ़ाया जाता है। निर्देश "अस्थायी विकलांगता को प्रमाणित करने वाले दस्तावेज़ जारी करने की प्रक्रिया पर"।

"रेफरल टू आईटीयू" के सही निष्पादन की जिम्मेदारी केईके के अध्यक्ष के पास है। ITU के निर्देश पर KEK के सदस्यों द्वारा हस्ताक्षर किए गए हैं, तारीख का संकेत दिया गया है, चिकित्सा सुविधा की मुहर लगाई गई है। मरीज को आईटीयू भेजने का सीईसी का फैसला आउट पेशेंट (इनपेशेंट) मरीज के कार्ड और खाते में दर्ज होता है। नंबर 035 / y - 02 "स्वास्थ्य देखभाल सुविधाओं के नैदानिक ​​​​और विशेषज्ञ कार्य के लिए लेखांकन का जर्नल।"

विषय पर अधिक एफ भरने का क्रम। संख्या 088 / वाई-97 "चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल":

1. एफ भरने की प्रक्रिया। संख्या 088 / वाई-97 "चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल"

दस्तावेज़ फ़ाइल का नाम: 43880

उपलब्ध डाउनलोड प्रारूप: .डॉक, .पीडीएफ

फ़ाइल के पाठ संस्करण का आकार: 27.8 केबी

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कृपया ध्यान दें कि प्रदान किया गया नमूना दस्तावेज़ विशिष्ट है, यह आवश्यक शर्तों को दर्शाता है, लेकिन विशिष्ट स्थिति को ध्यान में रखे बिना। यदि आपको अपने लिए एक व्यक्तिगत दस्तावेज़ की आवश्यकता है, तो योग्य विशेषज्ञों से संपर्क करना बेहतर है।

आईटीयू के लिए इलेक्ट्रॉनिक रेफरल

कार्यक्रम को स्वचालित रूप से आईटीयू (खाता फॉर्म संख्या 088/यू-06) और संबंधित दस्तावेज (आउट पेशेंट कार्ड डायरी, रिटर्न टिकट) में रेफरल फॉर्म भरने, पंजीकृत रोगियों पर डेटा सहेजने और उन पर एक रिपोर्ट तैयार करने के लिए डिज़ाइन किया गया है।

कार्यक्रम के लाभ:

• हस्तलिखित संस्करण की तुलना में MSEC के लिए रोगी के रेफरल के पंजीकरण में 3-4 गुना तेजी
• UAC, OAM, शर्तों और कार्य की प्रकृति जैसी मदों को भरने के लिए टेम्प्लेट का उपयोग; निदान कोड और तिथियों की त्वरित प्रविष्टि, बॉडी मास इंडेक्स की स्वचालित गणना
• पिछले साल के फॉर्म नंबर 088 की कॉपी बनाकर दोबारा मरीजों के लिए डाटा को तेजी से भरना
• आउट पेशेंट कार्ड और रिटर्न कूपन की डायरी का स्वत: भरना
• सुविधाजनक और तेज रिपोर्ट पीढ़ी
• आत्मनिर्भरता - इसे अन्य कार्यालय अनुप्रयोगों (एमएस वर्ड, एक्सेल, आदि) के साथ संयोजन में उपयोग करने की आवश्यकता नहीं है।
• मुद्रण से पहले दस्तावेज़ों का पूर्वावलोकन, जो आपको इसके भरने की शुद्धता को नेत्रहीन रूप से नियंत्रित करने की अनुमति देता है
• ITU पास करते समय रोगी द्वारा आवश्यक दस्तावेजों की सूची का मुद्रण
• निरंतर सुधार, नियमित अपडेट
• एक नेटवर्क संस्करण की उपस्थिति जो कई उपयोगकर्ताओं को एक डेटाबेस के साथ काम करने की अनुमति देती है
• कार्यक्रम के साथ काम करने के लिए विस्तृत निर्देश

चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता के लिए रेफरल

चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा उत्तीर्ण करते समय मुख्य दस्तावेजों में से एक है "चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन द्वारा चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल" - प्रपत्र संख्या 088 / y-06।

इस फॉर्म को सही ढंग से पूरा करने का बहुत महत्व है, क्योंकि। चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता के संस्थानों के विशेषज्ञ, सबसे पहले, प्रपत्र संख्या 088 / y-06 में निहित डेटा द्वारा निर्देशित होते हैं। अब तक, स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के आदेश द्वारा अनुमोदित प्रपत्र संख्या 088 / y-06 "चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन द्वारा चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए प्रस्तुत" भरने की प्रक्रिया को विनियमित करने वाला कोई मानक अधिनियम नहीं है रूस की दिनांक 31 जनवरी, 2007 संख्या 77।

एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए एक रेफरल अगली पुन: परीक्षा के समय जारी किया जाता है, साथ ही रूस के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के दिनांक 29 जून, 2011 के आदेश के अनुसार। N 624n "काम के लिए अक्षमता का प्रमाण पत्र जारी करने की प्रक्रिया के अनुमोदन पर", उन नागरिकों के लिए जिनके जीवन और कार्य क्षमता पर लगातार प्रतिबंध हैं और जिन्हें चिकित्सा आयोग के निष्कर्ष के अनुसार सामाजिक सुरक्षा की आवश्यकता है:

अस्थायी विकलांगता की अवधि की परवाह किए बिना स्पष्ट प्रतिकूल नैदानिक ​​​​और श्रम रोग का निदान, लेकिन इसकी शुरुआत की तारीख से 4 महीने बाद नहीं;

10 महीने से अधिक समय तक रहने वाली अस्थायी अक्षमता के साथ अनुकूल नैदानिक ​​​​और श्रम पूर्वानुमान (कुछ मामलों में: चोटों और पुनर्निर्माण कार्यों के बाद की स्थिति, तपेदिक के उपचार में - 12 महीने से अधिक);

विकलांगता समूह और अस्थायी विकलांगता की अवधि की परवाह किए बिना नैदानिक ​​​​और श्रम पूर्वानुमान में गिरावट की स्थिति में कामकाजी विकलांग लोगों के लिए व्यावसायिक पुनर्वास कार्यक्रम को बदलने की आवश्यकता है।

आईटीयू पास करने के लिए दस्तावेजों की सूची

विकलांगता समूह (श्रेणी "विकलांग बच्चे") का निर्धारण करने के लिए:

आईटीयू के लिए एक नमूना आवेदन डाउनलोड करें।

3. एक चिकित्सा संस्थान की चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल (फॉर्म 088\y-06); या नागरिक को आईटीयू भेजने से इनकार करने के मामलों में चिकित्सा आयोग का प्रमाण पत्र; या अदालत का फैसला।

4. चिकित्सा दस्तावेज (आउट पेशेंट कार्ड, अस्पतालों से निष्कर्ष, आर-इमेज, आदि)।

5. कार्यपुस्तिका की एक प्रति, कार्मिक विभाग द्वारा कार्य करने के लिए प्रमाणित (गैर-कार्यशील नागरिकों के लिए मूल कार्यपुस्तिका)।

6. शिक्षा पर दस्तावेज।

7. प्रकृति और काम करने की स्थिति (कर्मचारियों के लिए) - उत्पादन विशेषताओं के बारे में जानकारी।

8. पूर्वस्कूली संस्था में भाग लेने वाले बच्चे की शैक्षणिक विशेषताएं।

9. छात्र के लिए शैक्षणिक विशेषताएँ।

10. पुन: परीक्षा पर विकलांगता का प्रमाण पत्र।

11. एक विकलांग व्यक्ति (आईपीआर) के पुनर्वास के लिए एक व्यक्तिगत कार्यक्रम, पुन: परीक्षा पर इसके कार्यान्वयन पर नोट्स के साथ।

काम करने की पेशेवर क्षमता के नुकसान की डिग्री निर्धारित करने के लिए:

1. एक नागरिक (या उसके कानूनी प्रतिनिधि), नियोक्ता (बीमित), बीमाकर्ता (एफएसएस), अदालत के फैसले का आवेदन।

3. एक चिकित्सा संस्थान की चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल (फॉर्म 088\y-06); या अदालत का फैसला।

5. एच-1 के रूप में काम पर दुर्घटना पर कार्रवाई, या आईटीयू के साथ प्रारंभिक संपर्क पर व्यावसायिक बीमारी पर कार्रवाई।

6. कार्यपुस्तिका की एक प्रति, कार्मिक विभाग द्वारा कामकाजी (गैर-कामकाजी के लिए मूल कार्यपुस्तिका) नागरिकों के लिए प्रमाणित।

7. आईटीयू में प्रारंभिक आवेदन के दौरान पीड़ित की प्रकृति और काम करने की स्थिति पर काम करने की स्थिति की राज्य विशेषज्ञता का निष्कर्ष।

8. चिकित्सा पुनर्वास की आवश्यकता पर चिकित्सा संस्थान के चिकित्सा आयोग का निष्कर्ष।

9. पुन: परीक्षा के दौरान इसके कार्यान्वयन पर निशान के साथ पीड़िता का पुनर्वास कार्यक्रम (पीआरपी)।

10. पुन: परीक्षा के दौरान प्रतिशत में काम करने की पेशेवर क्षमता के नुकसान की डिग्री निर्धारित करने के परिणामों का प्रमाण पत्र।

विकलांगों के पुनर्वास के लिए व्यक्तिगत कार्यक्रम (आईपीआर) के विकास (सुधार) के लिए:

1. एक नागरिक (या उसके कानूनी प्रतिनिधि) का आवेदन।

2. पासपोर्ट या अन्य पहचान दस्तावेज; 14 वर्ष से कम आयु के नागरिकों के लिए पासपोर्ट (14 वर्ष से कम आयु के व्यक्तियों के लिए: जन्म प्रमाण पत्र और माता-पिता या अभिभावक में से किसी एक का पासपोर्ट)।

3. विकलांगता का प्रमाण पत्र।

4. एक चिकित्सा संस्थान की चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल (फॉर्म 088\y-06); या आईटीयू के लिए एक नागरिक का रेफरल, सामाजिक सुरक्षा प्राधिकरण द्वारा जारी किया गया।

5. चिकित्सा दस्तावेज (बाह्य रोगी कार्ड, अस्पतालों से अर्क, आर-इमेज, आदि)।

6. प्रकृति और काम करने की स्थिति (कर्मचारियों के लिए) - उत्पादन विशेषताओं के बारे में जानकारी।

7. पूर्वस्कूली संस्था में भाग लेने वाले बच्चे की शैक्षणिक विशेषताएं।

8. छात्र के लिए शैक्षणिक विशेषताएँ।

9. एक विकलांग व्यक्ति (आईपीआर) के पुनर्वास के लिए एक व्यक्तिगत कार्यक्रम, पुन: परीक्षा पर इसके कार्यान्वयन पर नोट्स के साथ।

पीड़ित पुनर्वास कार्यक्रम (पीआरपी) के विकास (सुधार) के लिए:

1. एक नागरिक (या उसके कानूनी प्रतिनिधि) का आवेदन।

2. पासपोर्ट या अन्य पहचान दस्तावेज।

4. चिकित्सा दस्तावेज (आउट पेशेंट कार्ड, अस्पतालों से निष्कर्ष, आर-इमेज, आदि)।

5. प्रकृति और काम करने की स्थिति (कर्मचारियों के लिए) - उत्पादन विशेषताओं के बारे में जानकारी।

6. चिकित्सा पुनर्वास की आवश्यकता पर चिकित्सा संस्थान के चिकित्सा आयोग का निष्कर्ष।

7. पुन: परीक्षा के दौरान इसके कार्यान्वयन पर निशान के साथ पीड़िता का पुनर्वास कार्यक्रम (पीआरपी)।

लाइन "जारी करने की तारीख" चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा या उसके कानूनी प्रतिनिधि के लिए भेजे गए नागरिक को "चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन द्वारा चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल" जारी करने की तारीख को इंगित करती है।

पंक्ति 1 में, चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए भेजे गए नागरिक का अंतिम नाम, पहला नाम, संरक्षक पूर्ण रूप से इंगित किया गया है।

पंक्ति 2 "जन्म तिथि" जन्म के दिन, महीने और वर्ष को इंगित करती है।

पंक्ति 3 में, नागरिक के लिंग को संक्षिप्त रूप में दर्शाया गया है: "एम" या "एफ"।

लाइन 4 "उपनाम, नाम, एक नागरिक के कानूनी प्रतिनिधि का संरक्षक" पूर्ण रूप से भरा हुआ है यदि कोई कानूनी प्रतिनिधि है।

पंक्ति 5 में "नागरिक के निवास स्थान का पता", निवास स्थान की अनुपस्थिति में, ठहरने का पता, रूसी संघ के क्षेत्र में वास्तविक निवास का संकेत दिया गया है।

लाइन 6 में "विकलांग व्यक्ति नहीं, पहले, दूसरे समूह का विकलांग व्यक्ति, समूह का" विकलांग बच्चा "श्रेणी", विकलांगता समूह को चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा संस्थान के प्रमाण पत्र के आधार पर इंगित किया गया है कि विकलांग व्यक्ति के पास स्थापित विकलांगता समूह के बारे में है या रोगी को पहली बार भेजे जाने पर "विकलांग व्यक्ति नहीं" पर जोर दिया जाता है।

लाइन 7 "काम करने की क्षमता की सीमा की डिग्री" चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा की संस्था के प्रमाण पत्र के आधार पर फिर से भेजने पर भरी जाती है कि नागरिक के पास स्थापित विकलांगता समूह और सीमा की डिग्री के बारे में है काम करने की क्षमता, डिग्री का संकेत दिया गया है (पहला, दूसरा, तीसरा, स्थापित नहीं)।

लाइन 8 "प्रतिशत के रूप में काम करने की पेशेवर क्षमता के नुकसान की डिग्री" एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा संस्थान के एक प्रमाण पत्र के आधार पर एक पुन: परीक्षा के दौरान भरी जाती है, जो एक नागरिक को पेशेवर क्षमता के नुकसान की डिग्री निर्धारित करने पर होती है। काम।

पंक्ति 9 इस बात पर जोर देती है कि क्या एक नागरिक को पहले ITU में भेजा जाता है या फिर से भेजा जाता है।

लाइन 10 "चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल के समय कौन काम करता है" निर्दिष्ट स्थिति, पेशे, विशेषता, योग्यता में स्थिति, पेशे, विशेषता, योग्यता और सेवा की लंबाई का संकेत देना चाहिए; गैर-कामकाजी नागरिकों के संबंध में एक प्रविष्टि करें: "काम नहीं करता"।

पंक्ति 11 "उस संगठन का नाम और पता जिसमें नागरिक काम करता है" संगठन के नाम को उस पते के साथ इंगित करता है जिसमें भेजा गया व्यक्ति उस दिन काम करता है जिस दिन बीमार छुट्टी खोली जाती है। यदि कोई नागरिक काम नहीं करता है, तो इसके बारे में उचित प्रविष्टि की जाती है।

पंक्ति 12 में "प्रदर्शन किए गए कार्य की स्थिति और प्रकृति", रोगी के शब्दों से जानकारी दर्ज की जाती है, यदि आवश्यक हो, तो उत्पादन विशेषताओं के रूप में कार्य के स्थान से अनुरोध किया जाता है (कार्य दिवस की अवधि, शिफ्ट; शारीरिक श्रम, मशीन-मैनुअल, मानसिक, कन्वेयर: काम पर स्थिति (प्रतिशत में: बैठना, खड़ा होना, चर, चलना); शारीरिक तनाव की डिग्री: स्थायी (हल्का, मध्यम, गंभीर) और अस्थायी रूप से (हल्का, मध्यम, गंभीर); न्यूरोसाइकिक की डिग्री तनाव: स्थायी (हल्का, मध्यम, गंभीर) और अस्थायी (हल्का, मध्यम, भारी); प्रशासनिक कार्य (बड़ी, मध्यम, छोटी मात्रा), अधीनस्थों की संख्या का संकेत देते हैं; प्रतिकूल कामकाजी परिस्थितियों की उपस्थिति (एक गर्म दुकान में काम, ठंड में, बढ़ी हुई धूल और गैस प्रदूषण, रसायनों के संपर्क में, ऊंचाई पर, कंपन के साथ)।

पंक्ति 13 "मुख्य पेशा (विशेषता)" विशेष शिक्षा (उदाहरण के लिए, इंजीनियर, शिक्षक, निर्माण तकनीशियन) के माध्यम से प्राप्त पेशे को इंगित करता है, या वह पेशा जिसमें सबसे लंबा कार्य अनुभव है और (या) उच्चतम योग्यता (उदाहरण के लिए, एक मरम्मत करनेवाला वी श्रेणी, आदि)।

लाइन 14 "मुख्य पेशे में योग्यता (वर्ग, रैंक, श्रेणी, रैंक)" को उस योग्यता को इंगित करना चाहिए, जिस दिन बीमार छुट्टी खोली गई थी।

चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा (पूर्णकालिक या अंशकालिक विभाग) के लिए भेजे जाने के समय किसी शैक्षिक संस्थान में पढ़ने वाले नागरिकों के लिए पंक्तियाँ 15, 16। 17 भरी जाती हैं। पंक्ति 15 शैक्षिक संस्थान के नाम और पते को इंगित करती है, पंक्ति 16 संकेतित समूह, वर्ग, पाठ्यक्रम को इंगित करती है, पंक्ति 17 उस पेशे (विशेषता) को इंगित करती है जो एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए भेजे गए नागरिक को एक शैक्षिक संस्थान से स्नातक होने पर प्राप्त होगा।

लाइन 18 "____ के बाद से चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठनों में देखा गया" एक चिकित्सा संस्थान में रोगी के आउट पेशेंट कार्ड को भरने की प्रारंभिक तिथि को इंगित करता है।

पंक्ति 19 में, एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए एक रेफरल के प्रारंभिक पंजीकरण के दौरान, रोग की शुरुआत (चोट, चोट की प्रकृति), पाठ्यक्रम, एक्ससेर्बेशन (आवृत्ति और तीव्रता की अवधि का संकेत) के बारे में विवरण दिया गया है। एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रोगी के रेफरल से पहले 12 महीने), किए गए उपचार की प्रकृति पर जानकारी (विभाग की प्रोफ़ाइल के संकेत के साथ आउट पेशेंट या इनपेशेंट), उपचार के प्रकार: चिकित्सीय, शल्य चिकित्सा, फिजियोथेरेप्यूटिक, आदि बनाते समय पुन: परीक्षा के लिए एक रेफरल, जानकारी उस अवधि के लिए बीमारी के पाठ्यक्रम पर इंगित की जाती है जो विकलांगता समूह की स्थापना की तारीख के बाद से समाप्त हो गई है, इस अवधि में रोगों के नए मामलों की पहचान की गई जिसके कारण शरीर के कार्यों का लगातार उल्लंघन हुआ .

लाइन 20 "जीवन का एनामनेसिस" प्राथमिक रेफरल में भरा हुआ है। अतीत में स्थानांतरित रोग, चोटें, जहर, ऑपरेशन, रोग जिनके लिए आनुवंशिकता बोझिल है, सूचीबद्ध हैं। बच्चे के संबंध में, यह अतिरिक्त रूप से इंगित किया जाता है कि मां की गर्भावस्था और प्रसव कैसे आगे बढ़े, साइकोमोटर कौशल, स्व-सेवा, संज्ञानात्मक-खेल गतिविधियों, स्वच्छता और आत्म-देखभाल के कौशल के गठन का समय, विकास कैसे आगे बढ़ा (द्वारा) आयु, पिछड़ना, समय से आगे)।

लाइन 21 में "पिछले 12 महीनों के लिए अस्थायी विकलांगता की आवृत्ति और अवधि" कॉलम में "अस्थायी विकलांगता की शुरुआत की तारीख (दिन, महीना, वर्ष)" और "अस्थायी विकलांगता की समाप्ति की तारीख (दिन, महीना, वर्ष) विकलांगता" कॉलम में "अस्थायी विकलांगता के दिनों (महीनों और दिनों) की संख्या" में अस्थायी विकलांगता के दिनों की कुल संख्या को इंगित किया गया है। यदि रोगी काम नहीं करता है, तो यह खंड एक चिकित्सा संस्थान को चिकित्सा देखभाल के लिए उसके अनुरोधों की आवृत्ति और उन रोगों के निदान को इंगित करता है जिनके लिए रोगी ने चिकित्सा सुविधा के लिए आवेदन किया था। कॉलम "निदान" बीमारी के निदान को इंगित करता है, जिसके लिए प्रासंगिक अवधि में रोगी को अस्थायी रूप से अक्षम या चिकित्सा सहायता मांगी गई थी।

लाइन 22 "विकलांग व्यक्ति के लिए व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम के अनुसार चिकित्सा पुनर्वास के लिए किए गए उपायों के परिणाम" रोगी की काम करने की क्षमता, विशिष्ट प्रकार की रिस्टोरेटिव थेरेपी, पुनर्निर्माण सर्जरी, स्पा उपचार, तकनीकी साधनों को बहाल करने के उपायों के बारे में जानकारी दर्शाता है। प्रोस्थेटिक्स और ऑर्थोटिक्स सहित पुनर्वास के साथ-साथ वे शर्तें जिनमें उन्हें प्रदान किया गया था; शरीर के उन कार्यों को सूचीबद्ध करता है जिनकी भरपाई की जा सकती है या पूरे या आंशिक रूप से बहाल किया जा सकता है, या एक नोट बनाया जाता है कि कोई सकारात्मक परिणाम नहीं हैं।

लाइन 23 में "चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा का जिक्र करते समय एक नागरिक की स्थिति (शिकायतें, उपस्थित चिकित्सक और अन्य विशिष्टताओं के डॉक्टरों द्वारा परीक्षा का डेटा इंगित किया जाता है), वस्तुनिष्ठ स्थिति का वर्णन करते समय, प्रत्येक विशेषज्ञ विस्तार से और लगातार रोगी का वर्णन करता है शिकायतें, सबसे पहले अंतर्निहित बीमारी से संबंधित हैं, फिर अन्य, संपूर्ण पूर्णता के साथ, विशेषज्ञों द्वारा रोगी की एक वस्तुनिष्ठ परीक्षा के डेटा परिलक्षित होते हैं, जबकि डॉक्टर (चिकित्सक, सर्जन, न्यूरोलॉजिस्ट, आदि) की विशेषता का संकेत दिया जाता है। .

आवश्यक मामलों में, रोगी की स्थिति के रिकॉर्ड के लिए, परीक्षा के परिणाम, विशेषज्ञ एक मनमाने रूप के रेफरल के लिए एक सम्मिलित का उपयोग कर सकते हैं, जिसे चिकित्सा आयोग के अध्यक्ष और आयोग के सदस्यों द्वारा सील और हस्ताक्षरित किया जाना चाहिए।

रेखा 24 प्रयोगशाला, रेडियोलॉजिकल, एंडोस्कोपिक, अल्ट्रासाउंड, मनोवैज्ञानिक, कार्यात्मक और अन्य प्रकार के अध्ययनों के परिणामों को इंगित करती है।

लाइन 25 किलोग्राम में नागरिक के शरीर के वजन, मीटर में ऊंचाई, बॉडी मास इंडेक्स को इंगित करता है। उत्तरार्द्ध की गणना सूत्र द्वारा की जाती है:

बीएमआई = वजन (किग्रा) / ऊंचाई (मीटर में) चुकता

प्रीओबेसिटी 25-29.9

मोटापा I डिग्री 30-34.9

मोटापा II डिग्री 35-39.9

मोटापा III डिग्री 40 या अधिक

स्टैडोमीटर का उपयोग करके किसी व्यक्ति की ऊंचाई मापी जाती है। आम तौर पर, पुरुषों की ऊंचाई 160-180 सेमी, महिलाओं की 155-170 सेमी तक होती है।शरीर का वजन चिकित्सा तराजू का उपयोग करके निर्धारित किया जाता है।

रेखा 26 शारीरिक विकास का आकलन करती है - सामान्य, विचलन (शरीर के वजन में कमी, शरीर का अधिक वजन, छोटा कद, उच्च कद) - आवश्यक को रेखांकित किया गया है। शारीरिक विकास शरीर की रूपात्मक कार्यात्मक विशेषताओं का एक समूह है जो इसकी शारीरिक शक्ति, धीरज और प्रदर्शन के भंडार को निर्धारित करता है।

लाइन 27 में "साइकोफिजियोलॉजिकल धीरज का आकलन: आदर्श, विचलन", आवश्यक एक को रेखांकित किया गया है। साइकोफिजियोलॉजिकल धीरज किसी व्यक्ति की किसी भी गतिविधि को लंबे समय तक उसके कार्यान्वयन की प्रभावशीलता को कम किए बिना बनाए रखने की क्षमता है, अर्थात। व्यापक अर्थ में - प्रदर्शन। साइकोफिजियोलॉजिकल धीरज शारीरिक विकास की डिग्री, शरीर की कार्यात्मक प्रणालियों की स्थिति, व्यक्तित्व लक्षण, स्वभाव, गतिविधियों को करने के लिए प्रेरणा का स्तर और अन्य कारकों द्वारा निर्धारित किया जाता है। साइकोफिजियोलॉजिकल स्थिरता का मूल्यांकन मनोवैज्ञानिक द्वारा मनोवैज्ञानिक परीक्षणों, संवेदी, सेंसरिमोटर और शारीरिक भार के प्रदर्शन की प्रक्रिया में साइकोफिजियोलॉजिकल और फिजियोलॉजिकल संकेतकों की गतिशीलता के विश्लेषण के साथ-साथ विभिन्न प्रकार के घरेलू, पेशेवर और अन्य गतिविधियों का अनुकरण करने वाले ज्ञान के आधार पर किया जाता है। साथ ही, यह केवल विकास का स्तर या कुछ कार्यों की स्थिति का मूल्यांकन नहीं किया जाता है, बल्कि सबसे पहले, उनकी विशेषताओं जैसे स्थिरता और लंबे समय तक एक निश्चित स्तर पर गतिविधि को बनाए रखने की क्षमता।

लाइन 28 में "भावनात्मक स्थिरता का आकलन: मानदंड, विचलन", आवश्यक एक को रेखांकित किया गया है। भावनात्मक स्थिरता एक लक्षण है जो सामान्य और तनावपूर्ण स्थितियों में संगठित व्यवहार के संरक्षण को व्यक्त करता है और परिपक्वता, उत्कृष्ट अनुकूलन, महान तनाव की अनुपस्थिति, चिंता, नेतृत्व की प्रवृत्ति, सामाजिकता की विशेषता है; भावनात्मक अस्थिरता - अत्यधिक घबराहट, अस्थिरता, खराब अनुकूलन, जल्दी से मूड बदलने की प्रवृत्ति, अपराधबोध और चिंता की भावना, चिंता, अवसादग्रस्तता प्रतिक्रियाएं, अनुपस्थित-मन, तनावपूर्ण स्थितियों में अस्थिरता, आवेग, लोगों के साथ संबंधों में असमानता, रुचियों की परिवर्तनशीलता, आत्म-संदेह, स्पष्ट संवेदनशीलता, प्रभावोत्पादकता, चिड़चिड़ापन की प्रवृत्ति। भावनात्मक स्थिरता का मूल्यांकन एक मनोवैज्ञानिक द्वारा विभिन्न प्रक्षेपी तकनीकों, प्रश्नावली और पैमानों का उपयोग करके किया जाता है।

लाइन 29 में "एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा का जिक्र करते हुए निदान" पैराग्राफ "ए" में, आईसीडी -10 के अनुसार अंतर्निहित बीमारी का कोड इंगित किया गया है; पैराग्राफ "बी" में एक विस्तृत निदान का संकेत दिया गया है, जो ICD-10, एटियलजि, पाठ्यक्रम की विशेषताओं, चरण, कार्यात्मक विकारों की डिग्री के अनुसार रोग के नोसोलॉजिकल रूप को दर्शाता है। जब कई रोग संयुक्त होते हैं, तो मुख्य रोग का संकेत दिया जाता है, जो विकलांगता के लक्षणों की उपस्थिति को निर्धारित करता है; पैराग्राफ "सी" में "कॉमरेडिडिटीज" उन बीमारियों को इंगित करता है जो विकलांगता के आकलन में निर्णायक नहीं हैं; पैराग्राफ "सी" में अंतर्निहित बीमारी के कारण होने वाली जटिलताओं का संकेत दिया गया है।

लाइन 30 "नैदानिक ​​​​पूर्वानुमान: अनुकूल, अपेक्षाकृत अनुकूल, संदिग्ध (अनिश्चित), प्रतिकूल" रेखांकित किया गया है। क्लिनिकल प्रैग्नेंसी - रोग के परिणाम का एक चिकित्सा मूल्यांकन, रोग की प्रकृति और उसके पाठ्यक्रम, चरण, लक्षणों की गंभीरता, प्रभावित अंगों और प्रणालियों की शिथिलता की डिग्री और उनके मुआवजे की स्थिति को ध्यान में रखते हुए, साथ ही पर्याप्त उपचार की प्रभावशीलता के रूप में। रोग का निदान हो सकता है: अनुकूल - बीमारी, चोट या चोट के परिणामस्वरूप बिगड़ा कार्यों की पूर्ण वसूली या मुआवजा, विकलांगता के लिए अग्रणी; अपेक्षाकृत अनुकूल - अवशिष्ट अभिव्यक्तियों के साथ अपूर्ण पुनर्प्राप्ति, कमी, स्थिरीकरण या अक्षमता के लिए अग्रणी अक्षमता के आंशिक मुआवजे, पुरानी बीमारी के मामले में - रोग की प्रगति को धीमा करना, छूट अवधि का विस्तार, आदि, संदिग्ध - अस्पष्ट पाठ्यक्रम रोग, प्रतिकूल - स्थिरीकरण की असंभवता स्वास्थ्य की स्थिति, रोग प्रक्रिया की प्रगति को रोकना और शरीर के कार्यों के उल्लंघन की डिग्री को कम करना, जिससे जीवन की सीमा हो जाती है। बिगड़ा कार्यों की वसूली की डिग्री की भविष्यवाणी करने के लिए, विभिन्न परीक्षणों और पैमानों का उपयोग करना संभव है।

लाइन 31 में "पुनर्वास क्षमता: उच्च, संतोषजनक, कम", आवश्यक रेखांकित किया गया है। पुनर्वास क्षमता संरक्षित शारीरिक, साइकोफिजियोलॉजिकल, मानसिक क्षमताओं और झुकावों का एक सेट है जो किसी व्यक्ति को बीमारी या दोष के परिणामस्वरूप गठित जीवन गतिविधि की सीमाओं को एक या दूसरे डिग्री तक क्षतिपूर्ति या समाप्त करने की अनुमति देता है। उच्च पुनर्वास क्षमता - स्वास्थ्य की पूर्ण बहाली, सभी प्रकार के जीवन जो एक व्यक्ति, कार्य क्षमता और सामाजिक स्थिति के लिए सामान्य हैं। संतोषजनक क्षमता - मध्यम रूप से उच्चारित शिथिलता के संरक्षण के साथ अपूर्ण वसूली, सीमित श्रम के साथ या तकनीकी सहायता की सहायता से मुख्य गतिविधियों का प्रदर्शन। कम पुनर्वास क्षमता - रोग का प्रगतिशील पाठ्यक्रम, गंभीर शिथिलता; कार्य क्षमता में कमी और सामाजिक एकीकरण की क्षमता द्वारा व्यक्त अधिकांश गतिविधियों के प्रदर्शन में एक महत्वपूर्ण सीमा; सामाजिक समर्थन और निरंतर भौतिक सहायता की आवश्यकता। पुनर्वास क्षमता का मूल्यांकन उपस्थित चिकित्सक द्वारा किया जाता है, जो नागरिक को चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए निर्देशित करता है।

लाइन 32 में "पुनर्वास पूर्वानुमान: अनुकूल, अपेक्षाकृत अनुकूल, संदिग्ध (अनिश्चित), प्रतिकूल" आवश्यक रेखांकित किया गया है। पुनर्वास पूर्वानुमान - पुनर्वास क्षमता को साकार करने की अनुमानित संभावना और समाज में विकलांग व्यक्ति के एकीकरण का अनुमानित स्तर। पुनर्वास पूर्वानुमान न केवल पुनर्वास क्षमता के स्तर और सामग्री से निर्धारित होता है, बल्कि इसके कार्यान्वयन के लिए आधुनिक पुनर्वास तकनीकों, साधनों और विधियों का उपयोग करने की वास्तविक संभावनाओं से भी निर्धारित होता है। पुनर्वास रोगनिदान का मूल्यांकन इस प्रकार किया जाता है: अनुकूल - बिगड़ा हुआ शरीर कार्यों और विकलांगता की श्रेणियों की पूर्ण बहाली की संभावना के साथ, पूर्ण सामाजिक, विकलांग व्यक्ति के पेशेवर एकीकरण सहित; अपेक्षाकृत अनुकूल - बिगड़ा हुआ शारीरिक कार्यों और विकलांगता की श्रेणियों की आंशिक बहाली की संभावना, उनकी सीमाओं या स्थिरीकरण की डिग्री में कमी के साथ, एकीकृत करने और पूर्ण से आंशिक सामाजिक समर्थन की ओर बढ़ने की क्षमता के विस्तार के साथ; संदिग्ध (अनिश्चित) - अस्पष्ट पूर्वानुमान; प्रतिकूल - बिगड़ा हुआ शरीर कार्यों और जीवन प्रतिबंधों की श्रेणियों को बहाल करने या क्षतिपूर्ति करने में असमर्थता। पुनर्वास रोग का निदान उपस्थित चिकित्सक द्वारा किया जाता है, जो नागरिक को चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए निर्देशित करता है।

लाइन 33 एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल के उद्देश्य को इंगित करता है (आवश्यक रेखांकित किया गया है): विकलांगता स्थापित करने के लिए, काम करने की क्षमता की सीमा की डिग्री, प्रतिशत के रूप में पेशेवर क्षमता के नुकसान की डिग्री, विकसित करने के लिए (सही ) एक विकलांग व्यक्ति के लिए एक व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम (काम पर दुर्घटना दुर्घटना और व्यावसायिक बीमारी के परिणामस्वरूप पीड़ित के पुनर्वास के लिए एक कार्यक्रम), दूसरे के लिए (निर्दिष्ट करें)।

लाइन 34 "विकलांग व्यक्ति के पुनर्वास के लिए एक व्यक्तिगत कार्यक्रम के गठन या सुधार के लिए चिकित्सा पुनर्वास के लिए अनुशंसित उपाय, काम पर एक दुर्घटना के शिकार के पुनर्वास के लिए एक कार्यक्रम और एक व्यावसायिक बीमारी" विशिष्ट प्रकार के पुनर्वास चिकित्सा को इंगित करता है ( विकलांगता का कारण बनने वाली बीमारी के उपचार में दवा प्रावधान सहित), पुनर्निर्माण सर्जरी, चिकित्सा पुनर्वास के तकनीकी साधन, प्रोस्थेटिक्स और ऑर्थोटिक्स सहित, प्रोफाइल, आवृत्ति, अवधि और अनुशंसित उपचार के मौसम के लिए एक नुस्खे के साथ सेनेटोरियम उपचार पर एक निष्कर्ष काम पर दुर्घटनाओं और व्यावसायिक रोगों के परिणामस्वरूप घायल व्यक्तियों के लिए विशेष चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता, काम पर दुर्घटनाओं के परिणामों के उपचार के लिए दवाओं की आवश्यकता और व्यावसायिक रोग, अन्य प्रकार के चिकित्सा पुनर्वास।

निर्देश पर चिकित्सा आयोग के अध्यक्ष, आयोग के सदस्यों द्वारा हस्ताक्षर की एक प्रतिलेख के साथ हस्ताक्षर किए जाते हैं और चिकित्सा संस्थान की मुहर के साथ सील कर दिया जाता है।

प्रपत्र संख्या 088 / y-06 "चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन द्वारा चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए प्रस्तुत करने" की शुद्धता की जिम्मेदारी चिकित्सा संस्थान के चिकित्सा आयोग के अध्यक्ष या प्रमुख चिकित्सक के पास है।

फॉर्म जारी होने की तारीख से 1 महीने के भीतर चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता ब्यूरो को जमा किया जाना चाहिए।

स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय
रूसी संघ

चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन द्वारा चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल फॉर्म के अनुमोदन पर

(28 अक्टूबर 2009 को यथासंशोधित)

के आधार पर 8 दिसंबर, 2018 से निरस्त किया गया
रूस के श्रम मंत्रालय और रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय का संयुक्त आदेश
दिनांक 6 सितंबर, 2018 एन 578n / 606n
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दस्तावेज़ द्वारा संशोधित:
रूस के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के आदेश से 28 अक्टूबर, 2009 एन 853 एन (रोसिएस्काया गजेटा, एन 232, 04.12.2009) (1 जनवरी, 2010 को लागू हुआ)।
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20 फरवरी, 2006 एन 95 की रूसी संघ की सरकार के फरमान के अनुसार "किसी व्यक्ति को विकलांग के रूप में पहचानने की प्रक्रिया और शर्तों पर" (रूसी संघ का एकत्रित विधान, 2006, एन 9, कला। 1018)।

मैं आदेश:

परिशिष्ट के अनुसार फॉर्म N 088 / y-06 "चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन द्वारा चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल" स्वीकृत करें।

मंत्री
एम। जुराबोव

दर्ज कराई
न्याय मंत्रालय में
रूसी संघ
12 मार्च, 2007
पंजीकरण एन 9089

आवेदन पत्र। फॉर्म एन 088 / वाई-06। चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन द्वारा चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल

आवेदन पत्र
मंत्रालय के आदेश के अनुसार
स्वास्थ्य देखभाल
और सामाजिक विकास
रूसी संघ
दिनांक 31 जनवरी, 2007 एन 77
(1 जनवरी, 2010 को यथासंशोधित)
रूस के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के आदेश से
दिनांक 28 अक्टूबर 2009 एन 853एन, -
पिछला संस्करण देखें)

चिकित्सा दस्तावेज

फॉर्म एन 088/यू-06

रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय
(चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन का नाम और पता )
चिकित्सीय और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठन द्वारा चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल
जारी करने की तिथि

1. चिकित्सा और सामाजिक को भेजे गए नागरिक का उपनाम, नाम, संरक्षक
2. जन्म तिथि:
4. नागरिक के कानूनी प्रतिनिधि का उपनाम, नाम, संरक्षक (जब भरना है
एक कानूनी प्रतिनिधि की उपस्थिति):
5. नागरिक के निवास स्थान का पता (निवास स्थान के अभाव में, ठहरने का पता, रूसी संघ के क्षेत्र में वास्तविक निवास का संकेत दिया गया है):
6. वह विकलांग व्यक्ति नहीं है, पहले, दूसरे, तीसरे समूह का विकलांग व्यक्ति, "विकलांग बच्चा" श्रेणी (आवश्यकतानुसार रेखांकित करें)।
7. समाप्त हो गया
8. प्रतिशत में काम करने की पेशेवर क्षमता के नुकसान की डिग्री:
(फिर से जमा करने पर पूरा किया जाना है)
10. चिकित्सा एवं सामाजिक जांच के लिए रेफरल के समय कौन सी नौकरी
(निर्दिष्ट स्थिति, पेशे, विशेषता, योग्यता में स्थिति, पेशे, विशेषता, योग्यता और सेवा की लंबाई का संकेत दें; गैर-कामकाजी नागरिकों के लिए, एक प्रविष्टि करें: "काम नहीं करता")
11. उस संस्था का नाम और पता जिसमें नागरिक काम करता है:
12. किए गए कार्य की शर्तें और प्रकृति:
13. मुख्य पेशा (विशेषता):
14. मुख्य पेशे में योग्यता (वर्ग, श्रेणी, श्रेणी, रैंक):
15. शिक्षण संस्थान का नाम और पता:
16. समूह, वर्ग, पाठ्यक्रम (इंगित करने के लिए रेखांकित करें):
17. पेशा (विशेषता) जिसके लिए प्रशिक्षण प्रदान किया जाता है:
18. चिकित्सा और निवारक देखभाल प्रदान करने वाले संगठनों में देखा गया
19. रोग का इतिहास (शुरुआत, विकास, पाठ्यक्रम, आवृत्ति और तीव्रता की अवधि, चिकित्सा और मनोरंजन और पुनर्वास के लिए किए गए उपाय और उनकी प्रभावशीलता):
(प्रारंभिक रेफरल के दौरान इसका विस्तार से वर्णन किया गया है; दूसरे रेफरल के दौरान, परीक्षाओं के बीच की अवधि के लिए गतिशीलता परिलक्षित होती है; इस अवधि के दौरान पाए गए रोगों के नए मामलों का विस्तार से वर्णन किया गया है जिसके कारण शरीर के कार्यों में लगातार हानि हुई है)
20. जीवन का इतिहास (बीमारियाँ, चोटें, जहर, ऑपरेशन, अतीत में पीड़ित बीमारियाँ, जिनके लिए आनुवंशिकता बढ़ जाती है, सूचीबद्ध हैं, इसके अलावा, बच्चे के संबंध में, यह संकेत दिया जाता है कि माँ की गर्भावस्था और प्रसव कैसे हुआ, समय साइकोमोटर कौशल, आत्म-देखभाल, संज्ञानात्मक और गेमिंग गतिविधियों, साफ-सफाई और आत्म-देखभाल कौशल के गठन के बारे में, प्रारंभिक विकास कैसे आगे बढ़ा (उम्र के हिसाब से, पिछड़ गया, समय से आगे):
(प्राथमिक रेफरल में भरने के लिए)
21. अस्थायी विकलांगता की आवृत्ति और अवधि (पिछले 12 महीनों की जानकारी):

	तिथि (तारीख, महीना, वर्ष) अस्थायी की शुरुआत विकलांगता	तिथि (तारीख, महीना, समाप्त होने का वर्ष लौकिक विकलांगता	दिनों की संख्या (महीने और दिन) लौकिक विकलांगता समाचार

22. एक विकलांग व्यक्ति के लिए व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम के अनुसार चिकित्सा पुनर्वास के लिए किए गए उपायों के परिणाम (पुनः रेफरल पर भरे जाने के लिए, विशिष्ट प्रकार की रिस्टोरेटिव थेरेपी, पुनर्निर्माण सर्जरी, सेनेटोरियम उपचार, चिकित्सा पुनर्वास के तकनीकी साधन, प्रोस्थेटिक्स और ऑर्थोटिक्स सहित, साथ ही जिन शर्तों के लिए उन्हें प्रदान किया गया था; शरीर के उन कार्यों को सूचीबद्ध करता है जिनकी भरपाई की जा सकती है या पूरे या आंशिक रूप से बहाल किया जा सकता है, या एक नोट बनाया जाता है कि सकारात्मक

कोई परिणाम नहीं):

23. एक नागरिक की स्थिति जब एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए भेजी जाती है (शिकायतें, उपस्थित चिकित्सक और अन्य के डॉक्टरों द्वारा परीक्षा डेटा

विशेषता):

24. अतिरिक्त अनुसंधान विधियों के परिणाम (प्रयोगशाला, रेडियोलॉजिकल, एंडोस्कोपिक, अल्ट्रासाउंड, मनोवैज्ञानिक, कार्यात्मक और अन्य प्रकार के शोध के परिणाम इंगित किए गए हैं):

25. शरीर का वजन (किग्रा)

बॉडी मास इंडेक्स

26. शारीरिक विकास का आकलन: सामान्य, विचलन (कम वजन, अधिक वजन, छोटा कद, उच्च कद) (उपयुक्त के रूप में रेखांकित करें)।

27. साइकोफिजियोलॉजिकल धीरज का मूल्यांकन: आदर्श, विचलन (आवश्यकतानुसार रेखांकित करें)।

28. भावनात्मक स्थिरता का मूल्यांकन: मानदंड, विचलन (आवश्यकतानुसार रेखांकित करें)।

29. चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा का जिक्र करते समय निदान:

बी) अंतर्निहित बीमारी:

ग) सहवर्ती रोग:

घ) जटिलताओं:

30. नैदानिक ​​पूर्वानुमान: अनुकूल, अपेक्षाकृत अनुकूल, संदिग्ध (अनिश्चित), प्रतिकूल (उपयुक्त के रूप में रेखांकित करें)।

31. पुनर्वास क्षमता: उच्च, संतोषजनक, कम (उपयुक्त के रूप में रेखांकित करें)।

32. पुनर्वास पूर्वानुमान: अनुकूल, अपेक्षाकृत अनुकूल, संदिग्ध (अनिश्चित), प्रतिकूल (उपयुक्त के रूप में रेखांकित करें)।

33. एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए भेजने का उद्देश्य (आवश्यक रूप से रेखांकित): विकलांगता स्थापित करने के लिए, प्रतिशत में काम करने की पेशेवर क्षमता के नुकसान की डिग्री, विकलांग व्यक्ति (विकलांग बच्चे) के लिए एक व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम विकसित करने (सही) करने के लिए ), काम पर दुर्घटना और व्यावसायिक बीमारी के शिकार के लिए एक पुनर्वास कार्यक्रम, अन्य के लिए (निर्दिष्ट करें):

34. एक विकलांग व्यक्ति (विकलांग बच्चे) के लिए एक व्यक्तिगत पुनर्वास कार्यक्रम के गठन या सुधार के लिए चिकित्सा पुनर्वास के लिए अनुशंसित उपाय, काम पर एक दुर्घटना के शिकार के लिए एक पुनर्वास कार्यक्रम और एक व्यावसायिक बीमारी:

(विशिष्ट प्रकार के पुनर्वास चिकित्सा का संकेत दिया गया है (एक बीमारी के उपचार में दवा प्रावधान सहित जो विकलांगता का कारण बना), पुनर्निर्माण सर्जरी (एक बीमारी के उपचार में दवा प्रावधान सहित जो विकलांगता का कारण बना), चिकित्सा पुनर्वास के तकनीकी साधन, प्रोस्थेटिक्स और ऑर्थोटिक्स सहित , प्रोफ़ाइल, आवृत्ति, अवधि और अनुशंसित उपचार के मौसम के लिए एक नुस्खे के साथ सेनेटोरियम स्पा उपचार पर एक निष्कर्ष, काम पर दुर्घटनाओं और व्यावसायिक रोगों के परिणामस्वरूप घायल व्यक्तियों के लिए विशेष चिकित्सा देखभाल की आवश्यकता, उपचार के लिए दवाओं की आवश्यकता काम पर दुर्घटनाओं और व्यावसायिक रोगों के परिणाम, अन्य प्रकार के चिकित्सा पुनर्वास)

चिकित्सा आयोग के अध्यक्ष:

(हस्ताक्षर)

(पूरा नाम)

चिकित्सा आयोग के सदस्य:

(हस्ताक्षर)

(पूरा नाम)

(हस्ताक्षर)

(पूरा नाम)

(हस्ताक्षर)

(पूरा नाम)

प्रतिच्छेदन रेखा

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संगठन को लौटाना है चिकित्सीय प्रदान करना निवारक देखभाल, जारी किया गया चिकित्सा और सामाजिक संदर्भ विशेषज्ञता

उलटा टिकट

(चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता के संघीय राज्य संस्थान का नाम और उसका पता)

1. नागरिक का उपनाम, नाम, संरक्षक:

2. परीक्षा की तिथि:

चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता

4. चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता के संघीय राज्य संस्थान का निदान:

क) आईसीडी के अनुसार अंतर्निहित बीमारी का कोड:

बी) अंतर्निहित बीमारी:

ग) सहवर्ती रोग:

सी **) जटिलताओं:

6. जीवन गतिविधि की मुख्य श्रेणियों की सीमाएं और उनकी गंभीरता की डिग्री (के अनुसार

7. चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता के संघीय राज्य संस्थान का निर्णय: पहले, दूसरे, तीसरे समूहों की विकलांगता "विकलांग बच्चे" की श्रेणी में स्थापित की गई थी (आवश्यकतानुसार रेखांकित करें);

विकलांगता का कारण:

प्रतिशत में काम करने की पेशेवर क्षमता के नुकसान की डिग्री:

पुन: प्रमाणन तिथि:

पुनर्वास:

8. विकलांगता साबित करने से इनकार करने के कारण:

9. वापसी टिकट भेजने की तिथि:

संघीय के प्रमुख सार्वजनिक संस्था
चिकित्सा और सामाजिक विशेषज्ञता
	(हस्ताक्षर)		(पूरा नाम)

दस्तावेज़ का संशोधन, खाते में ले रहा है
परिवर्तन और परिवर्धन तैयार
जेएससी "कोडेक्स"

आयोग के लिए रेफरल एक नियमित रूप है, गुलाबी, पैराग्राफ के साथ जो विस्तार से बताते हैं कि आयोग को किसे और किस कारण से भेजा गया है।

ज्यादातर स्थितियों में, यह रोगी के अवलोकन के परिणामों के आधार पर जिला क्लिनिक के स्थानीय चिकित्सक द्वारा जारी किया जाता है। यह भी जारी किया जाता है:

• पेंशन प्रावधान प्राधिकरण;
• सामाजिक सुरक्षा प्रदान करने वाली राज्य संरचनाएं।

इस तरह के एक रेफरल केवल आयोजित चिकित्सा अध्ययनों के गहन विश्लेषण के बाद जारी किया जाता है, जिसके आधार पर लगातार स्वास्थ्य विकार का सुझाव देने वाले डेटा की उपस्थिति के बारे में निष्कर्ष निकाले गए थे।

केवल ऐसी स्थिति में रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय द्वारा विकसित एक विशेष रूप में चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए एक रेफरल जारी किया जाता है।

एक चिकित्सा संस्थान में जारी किए गए समान फॉर्म 088 / y-06 में जानकारी होती है:

केवल आधिकारिक प्रपत्र, स्थापित नमूने का, ITU की शुरुआत का आधार बन सकता है। प्रपत्र स्वयं नागरिक या उसके आधिकारिक प्रतिनिधि के लिखित आवेदन से जुड़ा हुआ है।

स्वास्थ्य की स्थिति के आधार पर, MSE को एक नगरपालिका चिकित्सा संस्थान में, एक अस्पताल में या, यदि ऐसी शारीरिक आवश्यकता उत्पन्न होती है, तो सीधे संभावित विकलांग व्यक्ति के निवास स्थान पर किया जा सकता है।

क्या कोई अनिवार्य आदेश है?

फिलहाल, एक चिकित्सा और सामाजिक परीक्षा के लिए रेफरल की प्रक्रिया उस आधार पर निर्भर करती है जो सामाजिक सुरक्षा की आवश्यकता वाले नागरिक की संभावित मान्यता का आधार बन गया है। और काम करने की क्षमता को कम करने के तथ्य को पहचानने की संभावना पर विचार करने का कारण भी। कागज जारी किया जा सकता है:

1. अस्थायी अक्षमता की किसी भी अवधि के लिए, यदि कोई स्पष्ट रूप से प्रतिकूल नैदानिक ​​पूर्वानुमान है
2. यदि रोग का निदान अनुकूल है, लेकिन एक ही बीमारी के लिए 10-12 महीने से अधिक की अवधि के लिए निरंतर विकलांगता की पुष्टि की गई है
3. यदि कामकाजी अक्षम व्यक्ति के लिए बिगड़ती नैदानिक ​​​​पूर्वानुमान की स्थिति में श्रम सिफारिशों को निर्धारित करना आवश्यक हो जाता है

इंगित किए गए प्रत्येक मामले में, परीक्षा के लिए भेजने वाले संगठन को संलग्न दस्तावेजों का एक पैकेज तैयार करना और जमा करना होगा। इस पैकेज में शामिल होना चाहिए:

• निरीक्षण प्रमाणपत्र
• कार्यवृत्त की पुस्तक, जिसमें सभी बैठकों की प्रविष्टि की जाती है
• प्रपत्र 7p में कूपन, जो सर्वेक्षणों के आंकड़ों और परीक्षाओं के आधार पर तैयार किए गए कृत्यों को इंगित करता है
• ब्यूरो निष्कर्ष

दस्तावेजों का प्राप्त पैकेज, नागरिक या उसके कानूनी प्रतिनिधि की सहमति से, आयोग द्वारा विचार के लिए प्रस्तुत किया जाता है, जिसके विशेषज्ञ सामाजिक सहायता प्रदान करने की आवश्यकता के तथ्य की मान्यता या गैर-मान्यता पर निर्णय लेते हैं और मान्यता देते हैं कार्य क्षमता के स्तर में कमी का तथ्य।

बैठक के परिणाम भेजने वाले संगठन को प्रेषित किए जाते हैं।

आधार बनने वाले दस्तावेज़ नागरिक की चिकित्सा परीक्षा के परिणामों के आधार पर तैयार किए जाते हैं, जिसमें अस्थायी विकलांगता (बीमारी की छुट्टी) की चादरें शामिल हैं।

मेडिकल और सामाजिक जांच के लिए कौन भेजता है?

दूसरे शब्दों में, कैसे प्राप्त करें?

यह एक चिकित्सा परीक्षा के परिणामों के आधार पर जारी किया जा सकता है। यदि बीमार छुट्टी का विस्तार अब संभव नहीं है, और बीमार छुट्टी के कारण को समाप्त करना संभव नहीं है, तो उपस्थित चिकित्सक उसे इसके पास भेज सकते हैं।

भी रोगी को स्थानीय चिकित्सक को आवेदन जमा करने का अधिकार है. उन्हें मना करने का अधिकार नहीं है। आयोग के काम की शुरुआत रोगी द्वारा चिकित्सा संस्थान के प्रमुख के नाम पर लिखा गया एक बयान है।

विशिष्ट चिकित्सा संस्थानों, उनकी विभागीय संबद्धता की परवाह किए बिना, परीक्षा के लिए भेजने का अधिकार है।

उपस्थित चिकित्सक को फॉर्म भरना होगा। रोगी के स्वास्थ्य की स्थिति की जांच में भाग लेने वाले चिकित्सा संस्थान के सभी डॉक्टरों के हस्ताक्षर होने चाहिए।

आप किसी विशिष्ट चिकित्सा संस्थान को स्वास्थ्य बीमा पॉलिसी संलग्न करते समय स्थायी पंजीकरण के स्थान पर या वास्तविक निवास स्थान पर समान सफलता के साथ ऐसा दस्तावेज़ प्राप्त कर सकते हैं।

अस्थायी विकलांगता के साथ

इस घटना में कि एक परीक्षा के लिए एक रेफरल खराब स्वास्थ्य की एक स्थिर निरंतरता के तथ्य पर उत्पन्न होता है जो विकलांगता को पहचानने के लिए एक आधार बनने के लिए तैयार है, एक चिकित्सा संस्थान उसी निदान के लिए "बीमारी की छुट्टी" पत्रक भेज सकता है जब निर्वहन को दोहराता है .

ज्यादातर मामलों में, एक अस्थायी विकलांगता प्रमाण पत्र 10 दिनों तक के लिए जारी किया जाता है, और प्रमाण पत्र को 30 दिनों तक बढ़ाया जाता है। कुछ स्थितियों में, चिकित्सा आयोग को इस दस्तावेज़ को 10 महीने तक बढ़ाने का अधिकार है।

असाधारण स्थिति में 12 महीने तक, लेकिन अधिक नहीं। 12 महीनों के बाद, रोगी को एक परीक्षा के लिए भेजा जाना चाहिए, जो उसके काम करने की क्षमता की डिग्री निर्धारित करता है।

आयोग निर्धारित करता है कि क्या बीमारी की छुट्टी को और बढ़ाया जा सकता है या कोई अंतिम वसूली नहीं होगी। फिर विकलांगता है। रोगी को निर्णय को चुनौती देने का अधिकार है। ऐसा करने के लिए, उसे एक उच्च अधिकारी को एक आवेदन भेजने की आवश्यकता होगी।

यदि उसे पॉलीक्लिनिक के विभागाध्यक्ष के नाम प्रधान चिकित्सक के नाम लिखे आवेदन के स्तर पर नामंजूर कर दिया गया हो। जब प्रधान चिकित्सक ने मना कर दिया, तो अधिक सटीक रूप से, उनकी पहल पर बुलाई गई आयोग ने नगरपालिका स्वास्थ्य विभाग के प्रमुख को संबोधित किया।

पर ज्यादातर मामलों में, इस स्तर पर गठित आयोग विकलांगता के तथ्य को मानने से इंकार नहीं करता है।

ऐसी स्थिति में बीमारी की छुट्टी तिथि से पहले की तारीख तक बंद हो जाती है, इसमें आयोग द्वारा किए गए निर्णय का रिकॉर्ड होता है। परीक्षा के दिन पत्रक में शामिल नहीं हैं, भुगतान नहीं किया जाता है, लेकिन अनुपस्थिति नहीं है।

क्लिनिक एक दस्तावेज नहीं देता है

कुछ स्थितियों में, चिकित्सा संस्थान के रोगी को आचरण करने से मना किया जा सकता है। ऐसी स्थिति में, रोगी के लिए यह ध्यान रखना ज़रूरी है कि स्वास्थ्य मंत्रालय का आधिकारिक आदेश संख्या 535, जो 2005 में वापस जारी किया गया था, किसी भी डॉक्टर को एक परीक्षा के लिए एक नागरिक के आवेदन को स्वीकार करने और उसे एक उपयुक्त जारी करने के लिए बाध्य करता है। .

उस मामले में, जब स्थानीय चिकित्सक आवेदक को मना कर देता है, विभाग के प्रमुख या क्लिनिक के प्रमुख चिकित्सक को एक बयान के साथ आवेदन करने की सिफारिश की जाती है। अगला, और लगभग हमेशा अंतिम उपाय, स्थानीय सरकार का स्वास्थ्य विभाग है।

जिला पॉलीक्लिनिक के स्तर पर मना करने के मामले में, रोगी, जो यह मानता है कि उसे एक परीक्षा से गुजरना होगा, को स्वतंत्र रूप से अपने स्वास्थ्य की स्थिति को दर्शाने वाले दस्तावेजों का एक पूरा पैकेज तैयार करना होगा। इसमें एक मेडिकल रिकॉर्ड की नोटरीकृत प्रति और निदान की उपस्थिति दिखाने वाले अन्य दस्तावेज शामिल हो सकते हैं।

ऐसे दस्तावेजों के अभाव में स्वास्थ्य विभाग के प्रतिनिधि आवेदक को चिकित्सकीय जांच के लिए भेज सकते हैं।

ITU के पारित होने के लिए आवेदन करने वालों के लिए, यह नियंत्रित करना महत्वपूर्ण है कि उसके मेडिकल रिकॉर्ड में चिकित्सा संस्थान का प्रत्येक प्रतिनिधि इस दस्तावेज़ में औचित्य के साथ इनकार के बारे में एक प्रविष्टि करता है, जो कि अवलोकन के सभी वर्षों के लिए आवेदक की स्वास्थ्य स्थिति का इतिहास है। आउट पेशेंट कार्ड में उपयुक्त रिकॉर्ड के बिना, उच्च स्तर के आवेदन पर विचार नहीं किया जाएगा।

अंत में, यह ध्यान देने योग्य है कि कोई भी अपनी स्वयं की स्वास्थ्य समस्याओं को पहचानने की आवश्यकता की घोषणा कर सकता है और अपने स्वयं के स्वास्थ्य में गिरावट को देखते हुए सामाजिक सहायता की आवश्यकता को पहचानने की संभावना की घोषणा कर सकता है। यह देश के हर नागरिक का अधिकार है।

इसके अलावा, एक नागरिक कई बार अपने अधिकार की घोषणा कर सकता है, जिसके लिए उच्च संरचनाओं पर आवेदन करने से इनकार करने के आउट पेशेंट कार्ड में अनिवार्य लिखित पंजीकरण की आवश्यकता होती है।