सीओपीडी के इलाज के लिए राष्ट्रीय दिशानिर्देश। होबल - राष्ट्रीय सिफारिशें

1
रूसी श्वसन सोसायटी
संघीय नैदानिक
निदान के लिए सिफारिशें और
इलाज
जीर्ण प्रतिरोधी रोग
फेफड़े
2014

2
लेखकों की टीम
संघीय राज्य बजटीय संस्थान "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" FMBA के निदेशक चुचलिन अलेक्जेंडर ग्रिगोरिविच
रूस, रूसी रेस्पिरेटरी सोसाइटी के बोर्ड के अध्यक्ष, मुख्य स्वतंत्र विशेषज्ञ पल्मोनोलॉजिस्ट
रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के शिक्षाविद, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर
ऐसानोव जौरबेक रामज़ानोविच
क्लिनिकल फिजियोलॉजी और क्लिनिकल रिसर्च विभाग के प्रमुख, रूस के संघीय चिकित्सा और जैविक एजेंसी के एफएसबीआई "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी", प्रोफेसर
अवदीव सर्गेई निकोलाइविच
अनुसंधान के लिए उप निदेशक, रूस के संघीय चिकित्सा और जैविक एजेंसी के संघीय राज्य बजटीय संस्थान "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" के नैदानिक ​​​​विभाग के प्रमुख, प्रोफेसर, एमडी
बेलेव्स्की एंड्री
स्टानिस्लावॉविच
पल्मोनोलॉजी विभाग, एसबीआईईआई एचपीई के प्रोफेसर
रूसी राष्ट्रीय अनुसंधान चिकित्सा विश्वविद्यालय का नाम N.I. पिरोगोवा, पुनर्वास प्रयोगशाला के प्रमुख
FGBU "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" रूस का FMBA
, प्रोफेसर, डी.एम.एस.
लेशचेंको इगोर विक्टरोविच
फिथिसियोलॉजी और पल्मोनोलॉजी विभाग, यूएसएमयू के प्रोफेसर, स्वास्थ्य मंत्रालय के मुख्य फ्रीलांस पल्मोनोलॉजिस्ट
Sverdlovsk क्षेत्र और येकातेरिनबर्ग के स्वास्थ्य विभाग, क्लिनिक के वैज्ञानिक निदेशक "मेडिकल एसोसिएशन "न्यू हॉस्पिटल", प्रोफेसर, डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज, रूस के सम्मानित डॉक्टर,
मेश्चेर्यकोवा नताल्या निकोलायेवना
रूसी राष्ट्रीय अनुसंधान चिकित्सा विश्वविद्यालय में पल्मोनोलॉजी विभाग के एसोसिएट प्रोफेसर के नाम पर N.I. पिरोगोवा, प्रमुख शोधकर्ता, पुनर्वास प्रयोगशाला
एफएसबीआई "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" रूस का एफएमबीए, पीएच.डी.
ओवचारेंको स्वेतलाना इवानोव्ना
चिकित्सा संकाय के फैकल्टी थेरेपी नंबर 1 विभाग के प्रोफेसर, उच्च व्यावसायिक शिक्षा का पहला राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान
एमजीएमयू उन्हें। उन्हें। सेचेनोव, प्रोफेसर, एमडी,
रूसी संघ के सम्मानित डॉक्टर
श्मलेव एवगेनी इवानोविच
तपेदिक के विभेदक निदान विभाग के प्रमुख, TsNIIT RAMS, डॉ. मेड। विज्ञान।, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, रूसी संघ के विज्ञान के एक सम्मानित कार्यकर्ता।

3
विषयसूची
1.
क्रियाविधि
4
2.
सीओपीडी और महामारी विज्ञान की परिभाषा
6
3.
सीओपीडी की नैदानिक ​​तस्वीर
8
4.
नैदानिक ​​सिद्धांत
11
5.
निदान और निगरानी में कार्यात्मक परीक्षण
14
सीओपीडी का कोर्स
6.
सीओपीडी का विभेदक निदान
18
7.
सीओपीडी का आधुनिक वर्गीकरण। एकीकृत
20
वर्तमान की गंभीरता का आकलन
8.
स्थिर सीओपीडी के लिए थेरेपी
24
9.
सीओपीडी का बढ़ना
29
10.
सीओपीडी की उत्तेजना के लिए थेरेपी
31
11.
सीओपीडी और कॉमरेडिटीज
34
12.
पुनर्वास और रोगी शिक्षा
36

4
1. कार्यप्रणाली
साक्ष्य एकत्र करने/चुनने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियाँ:
इलेक्ट्रॉनिक डेटाबेस में खोजें।
साक्ष्य एकत्र करने/चयन करने के लिए प्रयुक्त विधियों का विवरण:सिफारिशों के साक्ष्य आधार में शामिल प्रकाशन हैं
कोक्रेन लाइब्रेरी, EMBASE और MEDLINE डेटाबेस। खोज की गहराई 5 वर्ष थी।
सबूत की गुणवत्ता और ताकत का आकलन करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियाँ:

विशेषज्ञ सहमति;

रेटिंग योजना के अनुसार महत्व मूल्यांकन (तालिका 1 देखें)।
तालिका 1. सिफारिशों की ताकत का आकलन करने के लिए रेटिंग योजना।
स्तरों
प्रमाण
विवरण
1++
उच्च गुणवत्ता वाले मेटा-विश्लेषण, यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (आरसीटी) की व्यवस्थित समीक्षा, या
आरसीटी पूर्वाग्रह के बहुत कम जोखिम के साथ
1+
गुणात्मक रूप से आयोजित मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित, या
पूर्वाग्रह के कम जोखिम के साथ आरसीटी
1-
पूर्वाग्रह के उच्च जोखिम वाले मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित या आरसीटी
2++
केस-कंट्रोल या कोहोर्ट अध्ययन की उच्च गुणवत्ता वाली व्यवस्थित समीक्षा।
केस-कंट्रोल या कोहोर्ट अध्ययनों की उच्च-गुणवत्ता वाली समीक्षाएँ जटिल प्रभाव या पूर्वाग्रह के बहुत कम जोखिम और कार्य-कारण की मध्यम संभावना के साथ
2+
जटिल प्रभाव या पूर्वाग्रह के मध्यम जोखिम और कार्य-कारण की मध्यम संभावना के साथ सुव्यवस्थित केस-कंट्रोल या कोहोर्ट अध्ययन
2-
केस-कंट्रोल या कॉहोर्ट स्टडीज के साथ जटिल प्रभाव या पूर्वाग्रहों का एक उच्च जोखिम और कार्य-कारण की औसत संभावना
3
गैर-विश्लेषणात्मक अध्ययन (जैसे, केस रिपोर्ट, केस सीरीज़)
4
विशेषज्ञ की राय
सबूत का विश्लेषण करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियाँ:

प्रकाशित मेटा-विश्लेषणों की समीक्षा;

साक्ष्य की तालिका के साथ व्यवस्थित समीक्षा।
सबूतों का विश्लेषण करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियों का विवरण:
साक्ष्य के संभावित स्रोतों के रूप में प्रकाशनों का चयन करते समय, इसकी वैधता सुनिश्चित करने के लिए प्रत्येक अध्ययन में प्रयुक्त पद्धति की समीक्षा की जाती है। अध्ययन का परिणाम प्रकाशन को सौंपे गए साक्ष्य के स्तर को प्रभावित करता है, जो बदले में इससे प्राप्त होने वाली सिफारिशों की ताकत को प्रभावित करता है।

5
पद्धतिगत अध्ययन कई प्रमुख प्रश्नों पर आधारित है जो अध्ययन डिजाइन की उन विशेषताओं पर ध्यान केंद्रित करते हैं जिनका परिणामों और निष्कर्षों की वैधता पर महत्वपूर्ण प्रभाव पड़ता है। ये प्रमुख प्रश्न अध्ययन के प्रकार और प्रकाशन मूल्यांकन प्रक्रिया को मानकीकृत करने के लिए उपयोग की जाने वाली प्रश्नावली के आधार पर भिन्न हो सकते हैं। सिफारिशों द्वारा विकसित MERGE प्रश्नावली का उपयोग किया
स्वास्थ्य न्यू साउथ वेल्स विभाग। इस प्रश्नावली को विस्तार से मूल्यांकन करने और आवश्यकताओं के अनुसार अनुकूलित करने के लिए डिज़ाइन किया गया है
रूसी रेस्पिरेटरी सोसाइटी (आरआरएस) पद्धतिगत कठोरता और व्यावहारिक अनुप्रयोग की संभावना के बीच इष्टतम संतुलन बनाए रखने के लिए।
मूल्यांकन प्रक्रिया, निश्चित रूप से, व्यक्तिपरक कारक से प्रभावित हो सकती है।
संभावित त्रुटियों को कम करने के लिए, प्रत्येक अध्ययन का स्वतंत्र रूप से मूल्यांकन किया गया था, अर्थात। कार्य समूह के कम से कम दो स्वतंत्र सदस्य।
आकलन में किसी भी अंतर पर पूरे समूह द्वारा पहले ही चर्चा की जा चुकी है।
यदि आम सहमति तक पहुंचना असंभव था, तो एक स्वतंत्र विशेषज्ञ को शामिल किया गया था।
साक्ष्य तालिकाएँ:
कार्य समूह के सदस्यों द्वारा साक्ष्य तालिकाओं को भरा गया था।
सिफारिशें तैयार करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियाँ:
विशेषज्ञ सहमति।
तालिका 2. सिफारिशों की ताकत का आकलन करने के लिए रेटिंग योजना
ताकत
विवरण
ए
कम से कम एक मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित समीक्षा, या आरसीटी रेटेड 1++, सीधे लक्ष्य आबादी पर लागू होता है और परिणामों की मजबूती का प्रदर्शन करता है, या साक्ष्य का समूह जिसमें 1+ रेटिंग वाले अध्ययन परिणाम शामिल हैं, सीधे लक्ष्य आबादी पर लागू होते हैं, और समग्र प्रदर्शन करते हैं मजबूती के परिणाम
में
साक्ष्य का एक निकाय जिसमें 2++ रेट किए गए अध्ययनों के परिणाम शामिल हैं जो सीधे लक्ष्य आबादी पर लागू होते हैं और परिणामों की समग्र मजबूती प्रदर्शित करते हैं, या 1++ या 1+ रेटिंग वाले अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य
साथ
साक्ष्य का एक निकाय जिसमें 2+ के रूप में मूल्यांकन किए गए अध्ययन के परिणाम शामिल हैं जो लक्षित आबादी पर सीधे लागू होते हैं और परिणामों की समग्र स्थिरता प्रदर्शित करते हैं; या 2++ रेटिंग वाले अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य
डी
स्तर 3 या 4 साक्ष्य; या 2+ रेटिंग वाले अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य
अच्छा अभ्यास बिंदु (जीपीपी):
अनुशंसित अच्छा अभ्यास दिशानिर्देश विकास कार्य समूह के सदस्यों के नैदानिक ​​अनुभव पर आधारित है।
आर्थिक विश्लेषण:

6
लागत विश्लेषण नहीं किया गया था और फार्माकोइकॉनॉमिक्स पर प्रकाशनों का विश्लेषण नहीं किया गया था।
सिफारिश सत्यापन विधि:

बाहरी सहकर्मी समीक्षा;

आंतरिक सहकर्मी समीक्षा।
सिफारिश सत्यापन विधि का विवरण:
इन मसौदा दिशानिर्देशों की स्वतंत्र विशेषज्ञों द्वारा सहकर्मी-समीक्षा की गई है, जिन्हें मुख्य रूप से इस बात पर टिप्पणी करने के लिए कहा गया है कि सिफारिशों में अंतर्निहित साक्ष्य की व्याख्या किस हद तक समझ में आती है।
अनुशंसाओं की प्रस्तुति की बोधगम्यता और रोजमर्रा के अभ्यास में एक कार्य उपकरण के रूप में सिफारिशों के महत्व के आकलन के संबंध में प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों और जिला चिकित्सक से टिप्पणियां प्राप्त हुईं।
रोगी परिप्रेक्ष्य से टिप्पणियों के लिए मसौदा गैर-चिकित्सा समीक्षक को भी भेजा गया था।
विशेषज्ञों से प्राप्त टिप्पणियों को सावधानीपूर्वक व्यवस्थित किया गया और कार्यकारी समूह के अध्यक्ष और सदस्यों द्वारा चर्चा की गई। प्रत्येक आइटम पर चर्चा की गई और सिफारिशों में परिणामी परिवर्तन दर्ज किए गए। यदि कोई परिवर्तन नहीं किया गया था, तो परिवर्तन करने से मना करने के कारण दर्ज किए गए थे।
परामर्श और विशेषज्ञ मूल्यांकन:
साइट पर सार्वजनिक चर्चा के लिए प्रारंभिक संस्करण रखा गया था।
पीपीओ ताकि गैर-कांग्रेसी प्रतिभागियों को चर्चा में भाग लेने और सिफारिशों में सुधार करने का अवसर मिले।
प्रारूप सिफारिशों की समीक्षा स्वतंत्र विशेषज्ञों द्वारा भी की गई थी, जिन्हें सबसे पहले सिफारिशों के अंतर्निहित साक्ष्य आधार की व्याख्या की स्पष्टता और सटीकता पर टिप्पणी करने के लिए कहा गया था।
काम करने वाला समहू:
अंतिम संशोधन और गुणवत्ता नियंत्रण के लिए, कार्य समूह के सदस्यों द्वारा सिफारिशों का पुन: विश्लेषण किया गया, जो इस निष्कर्ष पर पहुंचे कि विशेषज्ञों की सभी टिप्पणियों और टिप्पणियों को ध्यान में रखा गया, के विकास में व्यवस्थित त्रुटियों का जोखिम सिफारिशों को कम किया गया।
मुख्य सिफारिशें:
सिफारिशों की ताकत (ए - डी), साक्ष्य के स्तर (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) और अच्छे अभ्यास के संकेतक - अच्छे अभ्यास बिंदु (जीपीपी) हैं पाठ अनुशंसाएँ प्रस्तुत करते समय दिया गया।
2. सीओपीडी और महामारी विज्ञान की परिभाषा
परिभाषा
सीओपीडी एक रोके जाने योग्य और उपचार योग्य बीमारी है
लगातार एयरस्पीड सीमा द्वारा विशेषता
प्रवाह, जो आमतौर पर प्रगतिशील होता है और गंभीर क्रोनिक से जुड़ा होता है
रोगजनक कणों या गैसों की कार्रवाई के लिए फेफड़ों की भड़काऊ प्रतिक्रिया।
कुछ रोगियों में, एक्ससेर्बेशन और कॉमरेडिटीज प्रभावित कर सकते हैं
सीओपीडी की समग्र गंभीरता (गोल्ड 2014)।
परंपरागत रूप से, सीओपीडी पुरानी ब्रोंकाइटिस और वातस्फीति को जोड़ती है।
क्रोनिक ब्रोंकाइटिस को आमतौर पर नैदानिक ​​रूप से अगले 2 वर्षों में कम से कम 3 महीनों के लिए थूक उत्पादन के साथ खांसी की उपस्थिति के रूप में परिभाषित किया जाता है।

7
वातस्फीति को रूपात्मक रूप से टर्मिनल ब्रोंचीओल्स के बाहर वायुमार्ग के स्थायी फैलाव की उपस्थिति के रूप में परिभाषित किया गया है, जो वायुकोशीय दीवारों के विनाश से जुड़ा हुआ है, फाइब्रोसिस से जुड़ा नहीं है।
सीओपीडी के रोगियों में, दोनों स्थितियां अक्सर मौजूद होती हैं, और कुछ मामलों में रोग के प्रारंभिक चरण में नैदानिक ​​रूप से उनके बीच अंतर करना काफी मुश्किल होता है।
सीओपीडी की अवधारणा में ब्रोन्कियल अस्थमा और खराब प्रतिवर्ती ब्रोन्कियल रुकावट (सिस्टिक फाइब्रोसिस, ब्रोन्किइक्टेसिस, ब्रोंकियोलाइटिस ओब्लिटरन्स) से जुड़े अन्य रोग शामिल नहीं हैं।
महामारी विज्ञान
प्रसार
सीओपीडी वर्तमान में एक वैश्विक समस्या है। दुनिया के कुछ हिस्सों में सीओपीडी का प्रसार बहुत अधिक है (चिली में 20% से अधिक), अन्य में यह कम है (मेक्सिको में लगभग 6%)। इस परिवर्तनशीलता के कारण लोगों के जीवन के तरीके, उनके व्यवहार और विभिन्न हानिकारक एजेंटों के संपर्क में अंतर हैं।
ग्लोबल स्टडीज (बोल्ड प्रोजेक्ट) में से एक ने विकसित और विकासशील दोनों देशों में 40 वर्ष से अधिक उम्र की वयस्क आबादी में मानकीकृत प्रश्नावली और पल्मोनरी फंक्शन टेस्ट का उपयोग करके सीओपीडी की व्यापकता का अनुमान लगाने का एक अनूठा अवसर प्रदान किया। प्रसार
सीओपीडी चरण II और उससे ऊपर (स्वर्ण 2008), बोल्ड अध्ययन के अनुसार, 40 वर्ष से अधिक आयु के लोगों में 10.1±4.8% था; पुरुषों के लिए - 11.8±7.9% और महिलाओं के लिए - 8.5±5.8% शामिल हैं। समारा क्षेत्र (30 वर्ष और अधिक आयु के निवासी) में सीओपीडी की व्यापकता पर एक महामारी विज्ञान के अध्ययन के अनुसार, कुल नमूने में सीओपीडी का प्रसार 14.5% (पुरुष -18.7%, महिला - 11.2%) था। इरकुत्स्क क्षेत्र में किए गए एक अन्य रूसी अध्ययन के परिणामों के अनुसार, शहरी आबादी में 18 वर्ष से अधिक आयु के लोगों में सीओपीडी का प्रसार ग्रामीण आबादी में 3.1% था।

6,6 %.
सीओपीडी का प्रसार उम्र के साथ बढ़ा: 50 से आयु वर्ग में
69 साल के पुरुष, शहर में 10.1% पुरुष और 22.6%

ग्रामीण इलाकों में। ग्रामीण क्षेत्रों में रहने वाले 70 वर्ष से अधिक आयु के लगभग हर दूसरे व्यक्ति में सीओपीडी का निदान किया गया है।
नश्वरता
WHO के अनुसार, COPD वर्तमान में दुनिया में मृत्यु का चौथा प्रमुख कारण है। हर साल लगभग 2.75 मिलियन लोग सीओपीडी से मरते हैं, जो कि है
मृत्यु के सभी कारणों में से 4.8%। यूरोप में, सीओपीडी से मृत्यु दर काफी भिन्न होती है, से
ग्रीस, स्वीडन, आइसलैंड और नॉर्वे में प्रति 100,000 जनसंख्या पर 0.20, यूक्रेन और रोमानिया में प्रति 100,000 पर 80 तक।
1990 से 2000 के बीच हृदय रोगों से सामान्य रूप से मृत्यु दर और स्ट्रोक से क्रमशः 19.9% ​​​​और 6.9% की कमी आई, जबकि सीओपीडी से मृत्यु दर में 25.5% की वृद्धि हुई। से मृत्यु दर में विशेष रूप से स्पष्ट वृद्धि
सीओपीडी महिलाओं में विख्यात है।
सीओपीडी के रोगियों में मृत्यु दर के पूर्वसूचक कारक हैं जैसे कि ब्रोन्कियल रुकावट की गंभीरता, पोषण की स्थिति (बॉडी मास इंडेक्स), 6 मिनट की वॉक टेस्ट के अनुसार शारीरिक सहनशक्ति और डिस्पेनिया की गंभीरता, तीव्रता की आवृत्ति और गंभीरता, और फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप।
सीओपीडी के रोगियों में मृत्यु का मुख्य कारण श्वसन विफलता (आरएफ), फेफड़े का कैंसर, हृदय रोग और अन्य स्थानीयकरण के ट्यूमर हैं।
सीओपीडी का सामाजिक आर्थिक महत्व
विकसित देशों में, फेफड़े के रोगों की संरचना में सीओपीडी से जुड़ी कुल आर्थिक लागत फेफड़ों के कैंसर के बाद दूसरे और पहले स्थान पर है।

8 प्रत्यक्ष लागत के मामले में, ब्रोन्कियल अस्थमा के लिए प्रत्यक्ष लागत से 1.9 गुना अधिक है।
सीओपीडी से जुड़े प्रति रोगी की आर्थिक लागत ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगी की तुलना में तीन गुना अधिक है। सीओपीडी में प्रत्यक्ष चिकित्सा लागत की कुछ रिपोर्टों से संकेत मिलता है कि 80% से अधिक भौतिक संसाधन रोगियों की आंतरिक रोगी देखभाल के लिए हैं और 20% से कम बाह्य रोगी देखभाल के लिए हैं। यह स्थापित किया गया है कि 73% लागत रोग के गंभीर पाठ्यक्रम वाले 10% रोगियों के लिए है। सबसे बड़ी आर्थिक क्षति सीओपीडी की तीव्रता के उपचार के कारण होती है। रूस में, अनुपस्थिति (अनुपस्थिति) और उपस्थिति (खराब स्वास्थ्य के कारण कम प्रभावी काम) सहित अप्रत्यक्ष लागतों को ध्यान में रखते हुए सीओपीडी का आर्थिक बोझ 24.1 बिलियन रूबल है।
3. सीओपीडी की क्लिनिकल तस्वीर
जोखिम कारकों (धूम्रपान - सक्रिय और निष्क्रिय दोनों - बहिर्जात प्रदूषकों, जैव-जैविक ईंधन, आदि) के प्रभाव में सीओपीडी आमतौर पर धीरे-धीरे विकसित होता है और धीरे-धीरे बढ़ता है। नैदानिक ​​​​तस्वीर की ख़ासियत यह है कि लंबे समय तक रोग स्पष्ट नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों (3, 4; डी) के बिना आगे बढ़ता है।
पहला संकेत है कि रोगी चिकित्सा पर ध्यान देते हैं खांसी होती है, अक्सर थूक उत्पादन और/या सांस की तकलीफ के साथ। ये लक्षण सुबह के समय सबसे अधिक स्पष्ट होते हैं। ठंड के मौसम के दौरान, "लगातार जुकाम" होता है।
यह रोग की शुरुआत की नैदानिक ​​तस्वीर है,
जिसे डॉक्टर द्वारा धूम्रपान करने वाले के ब्रोंकाइटिस की अभिव्यक्ति के रूप में माना जाता है, और इस स्तर पर सीओपीडी का निदान व्यावहारिक रूप से नहीं किया जाता है।
पुरानी खांसी, आमतौर पर सीओपीडी का पहला लक्षण भी अक्सर रोगियों द्वारा कम करके आंका जाता है, क्योंकि इसे धूम्रपान और/या प्रतिकूल पर्यावरणीय कारकों के संपर्क में आने का अपेक्षित परिणाम माना जाता है। आमतौर पर, रोगी थोड़ी मात्रा में चिपचिपे थूक का उत्पादन करते हैं। खांसी और थूक के उत्पादन में वृद्धि अक्सर सर्दियों के महीनों में संक्रामक उत्तेजना के दौरान होती है।
सीओपीडी (4; डी) का सबसे महत्वपूर्ण लक्षण सांस की तकलीफ है। यह अक्सर चिकित्सा सहायता प्राप्त करने के लिए एक कारण के रूप में कार्य करता है और मुख्य कारण जो रोगी की कार्य गतिविधि को सीमित करता है। ब्रिटिश मेडिकल काउंसिल की प्रश्नावली का उपयोग करके स्वास्थ्य की स्थिति पर सांस की तकलीफ के प्रभाव का आकलन किया जाता है
(एमआरसी)। शुरुआत में, सांस की तकलीफ अपेक्षाकृत उच्च स्तर की शारीरिक गतिविधि के साथ देखी जाती है, जैसे कि समतल जमीन पर दौड़ना या सीढ़ियों पर चलना। जैसे-जैसे रोग बढ़ता है, सांस की तकलीफ बिगड़ती जाती है और यहां तक ​​कि दैनिक गतिविधि को भी सीमित कर सकती है, और बाद में आराम से होती है, जिससे रोगी को घर पर रहने के लिए मजबूर होना पड़ता है (तालिका 3)। इसके अलावा, सीओपीडी के रोगियों के जीवित रहने की भविष्यवाणी करने के लिए एमआरसी पैमाने पर डिस्पनिया का आकलन एक संवेदनशील उपकरण है।
टेबल 3 मेडिकल रिसर्च काउंसिल स्केल (MRC) डिस्पनिया स्कोर
डिस्पेनिया स्केल।
डिग्री गंभीरता
विवरण
0 नं
मुझे केवल तभी सांस लेने में तकलीफ महसूस होती है जब मैं खुद को बहुत अधिक परिश्रम करता हूं
1 आसान
जब मैं समतल जमीन पर तेजी से चलता हूं या किसी कोमल पहाड़ी पर चढ़ता हूं तो मेरा दम फूल जाता है
2 मध्यम
मेरी सांस की तकलीफ के कारण, मैं समान उम्र के लोगों की तुलना में समतल जमीन पर अधिक धीमी गति से चलता हूं, या जब मैं अपनी सामान्य गति से समतल जमीन पर चलता हूं तो मेरी सांस रुक जाती है

9 3 भारी
लगभग 100 मीटर चलने के बाद या समतल जमीन पर कुछ मिनट चलने के बाद मेरी सांस फूलने लगती है
4 बहुत कठिन
जब मैं कपड़े पहनता या उतारता हूं तो मुझे घर छोड़ने या दम घुटने से सांस लेने में बहुत तकलीफ होती है
सीओपीडी क्लिनिक का वर्णन करते समय, इस विशेष बीमारी की विशेषताओं को ध्यान में रखना आवश्यक है: इसकी उपनैदानिक ​​शुरुआत, विशिष्ट लक्षणों की अनुपस्थिति और रोग की निरंतर प्रगति।
लक्षणों की गंभीरता रोग के पाठ्यक्रम के चरण (स्थिर पाठ्यक्रम या तीव्रता) के आधार पर भिन्न होती है। स्थिर को उस स्थिति पर विचार किया जाना चाहिए जिसमें लक्षणों की गंभीरता हफ्तों या महीनों में महत्वपूर्ण रूप से नहीं बदलती है, और इस मामले में, रोग की प्रगति का केवल दीर्घकालिक (6-12 महीने) गतिशील निगरानी के साथ पता लगाया जा सकता है। मरीज़।
रोग के तेज होने का नैदानिक ​​​​तस्वीर पर महत्वपूर्ण प्रभाव पड़ता है - स्थिति की आवर्तक गिरावट (कम से कम 2-3 दिनों तक), लक्षणों की तीव्रता में वृद्धि और कार्यात्मक विकारों के साथ। तीव्रता के दौरान, हाइपरइन्फ्लेशन और तथाकथित की गंभीरता में वृद्धि हुई है। कम निःश्वास प्रवाह के संयोजन में वायु जाल, जो सांस की तकलीफ में वृद्धि की ओर जाता है, जो आमतौर पर दूरस्थ घरघराहट की उपस्थिति या तीव्रता के साथ होता है, छाती में दबाव की भावना और व्यायाम सहनशीलता में कमी होती है।
इसके अलावा, खांसी की तीव्रता में वृद्धि, परिवर्तन होता है
(तेजी से बढ़ता या घटता है) थूक की मात्रा, इसके पृथक्करण की प्रकृति, रंग और चिपचिपाहट। इसी समय, बाहरी श्वसन और रक्त गैसों के कार्य के संकेतक बिगड़ते हैं: गति संकेतक (FEV
1
आदि), हाइपोक्सिमिया और हाइपरकेनिया भी हो सकता है।
सीओपीडी का कोर्स एक स्थिर चरण का विकल्प है और बीमारी का विस्तार है, लेकिन अलग-अलग लोगों में यह अलग-अलग तरीके से आगे बढ़ता है। हालांकि, सीओपीडी की प्रगति आम है, खासकर अगर रोगी को साँस के रोगजनक कणों या गैसों के संपर्क में रहना जारी रहता है।
रोग की नैदानिक ​​तस्वीर भी गंभीर रूप से रोग के फेनोटाइप पर निर्भर करती है और इसके विपरीत, फेनोटाइप नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की विशेषताओं को निर्धारित करता है।
सीओपीडी कई वर्षों से, रोगियों का वातस्फीति और ब्रोंकाइटिस फेनोटाइप में विभाजन किया गया है।
ब्रोंकाइटिस प्रकार ब्रोंकाइटिस के संकेतों की प्रबलता की विशेषता है
(खांसी, थूक)। इस मामले में वातस्फीति कम स्पष्ट है। वातस्फीति प्रकार में, इसके विपरीत, वातस्फीति प्रमुख रोग अभिव्यक्ति है, खांसी पर सांस की तकलीफ प्रबल होती है। हालांकि, नैदानिक ​​​​अभ्यास में, तथाकथित सीओपीडी के वातस्फीति या ब्रोंकाइटिस फेनोटाइप को भेद करना बहुत दुर्लभ है। "शुद्ध" रूप (यह मुख्य रूप से ब्रोंकाइटिस या रोग के मुख्य रूप से वातस्फीति फेनोटाइप के बारे में बात करना अधिक सही होगा)।
फ़ेनोटाइप की विशेषताएं तालिका 4 में अधिक विस्तार से प्रस्तुत की गई हैं।

5
1 FGBOU VO RNIMU उन्हें। एन.आई. रूस, मास्को के स्वास्थ्य मंत्रालय के पिरोगोव
2 रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी, फेडरल मेडिकल एंड बायोलॉजिकल एजेंसी ऑफ रशिया, मॉस्को
रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय, येकातेरिनबर्ग के उच्च शिक्षा USMU के 3 संघीय राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान
4 FGAOU VO पहला मॉस्को स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी। रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय (सेचेनोव विश्वविद्यालय), मास्को के आई। एम। सेचेनोव
5 FGBNU "TSNIIT", मास्को

उद्धरण के लिए:चुचलिन ए.जी., ऐसानोव जेड.आर., अवदीव एस.एन., लेशचेंको आई.वी., ओवचारेंको एस.आई., श्मलेव ई.आई. क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज // बीसी के निदान और उपचार के लिए संघीय नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश। 2014. नंबर 5। एस 331

1. कार्यप्रणाली

1. कार्यप्रणाली
साक्ष्य एकत्र करने/चुनने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियाँ:
. इलेक्ट्रॉनिक डेटाबेस में खोजें।
साक्ष्य एकत्र करने/चयन करने के लिए प्रयुक्त विधियों का विवरण:
. सिफारिशों के साक्ष्य आधार कोक्रेन लाइब्रेरी, EMBASE और MEDLINE डेटाबेस में शामिल प्रकाशन हैं। खोज की गहराई 5 वर्ष थी।
सबूत की गुणवत्ता और ताकत का आकलन करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियाँ:
. विशेषज्ञ सहमति;
. रेटिंग योजना (तालिका 1) के अनुसार महत्व का आकलन।
सबूत का विश्लेषण करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियाँ:
. प्रकाशित मेटा-विश्लेषणों की समीक्षा;
. साक्ष्य की तालिका के साथ व्यवस्थित समीक्षा।
साक्ष्य का विश्लेषण करने के लिए प्रयुक्त विधियों का विवरण।
साक्ष्य के संभावित स्रोतों के रूप में प्रकाशनों का चयन करते समय, इसकी वैधता सुनिश्चित करने के लिए प्रत्येक अध्ययन में प्रयुक्त पद्धति की समीक्षा की जाती है। अध्ययन का परिणाम प्रकाशन को सौंपे गए साक्ष्य के स्तर को प्रभावित करता है, जो बदले में इससे प्राप्त होने वाली सिफारिशों की ताकत को प्रभावित करता है।
पद्धतिगत अध्ययन कई प्रमुख प्रश्नों पर आधारित है जो अध्ययन डिजाइन की उन विशेषताओं पर ध्यान केंद्रित करते हैं जिनका परिणामों और निष्कर्षों की वैधता पर महत्वपूर्ण प्रभाव पड़ता है। ये प्रमुख प्रश्न अध्ययन के प्रकार और प्रकाशन मूल्यांकन प्रक्रिया को मानकीकृत करने के लिए उपयोग की जाने वाली प्रश्नावली के आधार पर भिन्न हो सकते हैं। सिफारिशों ने न्यू साउथ वेल्स डिपार्टमेंट ऑफ हेल्थ द्वारा विकसित MERGE प्रश्नावली का इस्तेमाल किया। यह प्रश्नावली पद्धतिगत कठोरता और व्यावहारिक अनुप्रयोग की संभावना के बीच एक इष्टतम संतुलन बनाए रखने के लिए रूसी रेस्पिरेटरी सोसाइटी की आवश्यकताओं के अनुसार विस्तृत मूल्यांकन और अनुकूलन के लिए अभिप्रेत है।
मूल्यांकन प्रक्रिया, निश्चित रूप से, व्यक्तिपरक कारक से प्रभावित हो सकती है। संभावित त्रुटियों को कम करने के लिए, प्रत्येक अध्ययन का मूल्यांकन स्वतंत्र रूप से किया गया था, अर्थात कार्य समूह के कम से कम दो स्वतंत्र सदस्यों द्वारा। आकलन में किसी भी अंतर पर पूरे समूह द्वारा पहले ही चर्चा की जा चुकी है। यदि आम सहमति तक पहुंचना असंभव था, तो एक स्वतंत्र विशेषज्ञ को शामिल किया गया था।
साक्ष्य तालिकाएँ:
. साक्ष्य तालिकाओं को कार्यकारी समूह के सदस्यों द्वारा भरा गया था।
सिफारिशें तैयार करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियाँ:
. विशेषज्ञ सहमति।
मुख्य सिफारिशें:
सिफारिशों की शक्ति (ए-डी), साक्ष्य के स्तर (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) और अच्छे अभ्यास के संकेतक (अच्छे अभ्यास अंक) प्रस्तुत करते समय दिए गए हैं सिफारिशों का पाठ (तालिका 1) 1 और 2)।

2. क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी) और महामारी विज्ञान की परिभाषा
परिभाषा:
सीओपीडी आंशिक रूप से प्रतिवर्ती प्रतिरोधी वेंटिलेटरी डिसफंक्शन की विशेषता वाली बीमारी है जो आमतौर पर प्रगतिशील होती है और रोगजनक कणों या गैसों की कार्रवाई के लिए फेफड़ों की पुरानी भड़काऊ प्रतिक्रिया से जुड़ी होती है। कुछ रोगियों में, तीव्रता और सहरुग्णता सीओपीडी की समग्र गंभीरता को प्रभावित कर सकते हैं।
परंपरागत रूप से, सीओपीडी पुरानी ब्रोंकाइटिस और वातस्फीति को जोड़ती है।
क्रोनिक ब्रोंकाइटिस को आमतौर पर कम से कम 3 महीने तक थूक उत्पादन के साथ खांसी की उपस्थिति के रूप में चिकित्सकीय रूप से परिभाषित किया जाता है। अगले 2 वर्षों में। वातस्फीति को रूपात्मक रूप से टर्मिनल ब्रोंचीओल्स के बाहर वायुमार्ग के स्थायी फैलाव की उपस्थिति के रूप में परिभाषित किया गया है, जो वायुकोशीय दीवारों के विनाश से जुड़ा हुआ है, फाइब्रोसिस से जुड़ा नहीं है। सीओपीडी के रोगियों में, दोनों स्थितियां अक्सर मौजूद होती हैं और नैदानिक ​​रूप से उनके बीच अंतर करना मुश्किल होता है।
सीओपीडी की अवधारणा में ब्रोन्कियल अस्थमा (बीए) और खराब प्रतिवर्ती ब्रोन्कियल रुकावट (सिस्टिक फाइब्रोसिस, ब्रोन्किइक्टेसिस, ब्रोंकियोलाइटिस ओब्लिटरन्स) से जुड़े अन्य रोग शामिल नहीं हैं।

महामारी विज्ञान
प्रसार
सीओपीडी वर्तमान में एक वैश्विक समस्या है। दुनिया के कुछ हिस्सों में, सीओपीडी का प्रसार बहुत अधिक है (चिली में 20% से अधिक), अन्य में यह कम है (मेक्सिको में लगभग 6%)। इस परिवर्तनशीलता के कारण लोगों के जीवन के तरीके, उनके व्यवहार और विभिन्न हानिकारक एजेंटों के संपर्क में अंतर हैं।
वैश्विक अध्ययनों में से एक (बोल्ड प्रोजेक्ट) ने विकसित और विकासशील दोनों देशों में 40 वर्ष से अधिक आयु की वयस्क आबादी में मानकीकृत प्रश्नावली और फुफ्फुसीय कार्य परीक्षणों का उपयोग करके सीओपीडी की व्यापकता का अनुमान लगाने का एक अनूठा अवसर प्रदान किया। बोल्ड अध्ययन के अनुसार सीओपीडी चरण II और उससे ऊपर (गोल्ड 2008) का प्रसार, 40 वर्ष से अधिक आयु के लोगों में 10.1±4.8% था, जिसमें पुरुषों के लिए - 11.8±7.9% और महिलाओं के लिए - 8.5±5.8% शामिल थे। समारा क्षेत्र (30 वर्ष और अधिक आयु के निवासी) में सीओपीडी की व्यापकता पर एक महामारी विज्ञान के अध्ययन के अनुसार, कुल नमूने में सीओपीडी का प्रसार 14.5% (पुरुषों में - 18.7%, महिलाओं में - 11.2%) था। इरकुत्स्क क्षेत्र में किए गए एक अन्य रूसी अध्ययन के परिणामों के अनुसार, शहरी आबादी में 18 वर्ष से अधिक आयु के लोगों में सीओपीडी का प्रसार 3.1%, ग्रामीण आबादी में - 6.6% था। उम्र के साथ सीओपीडी का प्रसार बढ़ा: 50 से 69 वर्ष के आयु वर्ग में, शहर में 10.1% पुरुष और ग्रामीण क्षेत्रों में 22.6% बीमारी से पीड़ित थे। ग्रामीण क्षेत्रों में रहने वाले 70 वर्ष से अधिक आयु के लगभग हर दूसरे व्यक्ति में सीओपीडी का निदान किया गया है।

नश्वरता
WHO के अनुसार, COPD वर्तमान में दुनिया में मृत्यु का चौथा प्रमुख कारण है। सीओपीडी से हर साल लगभग 2.75 मिलियन लोग मरते हैं, जो मृत्यु के सभी कारणों का 4.8% है। यूरोप में, सीओपीडी से मृत्यु दर काफी भिन्न होती है: ग्रीस, स्वीडन, आइसलैंड और नॉर्वे में 0.2 प्रति 100 हजार जनसंख्या से लेकर यूक्रेन और रोमानिया में 80 प्रति 100 हजार तक।
1990 और 2000 के बीच, सामान्य रूप से हृदय रोग (सीवीडी) और स्ट्रोक से मृत्यु दर में क्रमशः 19.9% ​​​​और 6.9% की कमी आई, जबकि सीओपीडी से मृत्यु दर में 25.5% की वृद्धि हुई। सीओपीडी से मृत्यु दर में विशेष रूप से स्पष्ट वृद्धि महिलाओं में देखी गई है।
सीओपीडी के रोगियों में मृत्यु दर के पूर्वसूचक ऐसे कारक हैं जैसे ब्रोन्कियल रुकावट की गंभीरता, पोषण की स्थिति (बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई)), 6 मिनट के वॉक टेस्ट के अनुसार शारीरिक सहनशक्ति और सांस की तकलीफ की गंभीरता, तीव्रता की आवृत्ति और गंभीरता , फेफड़ों की धमनियों में उच्च रक्तचाप।
सीओपीडी रोगियों में मौत का मुख्य कारण श्वसन विफलता (आरएफ), फेफड़े का कैंसर, सीवीडी और अन्य स्थानीयकरण के ट्यूमर हैं।
सीओपीडी का सामाजिक आर्थिक महत्व
विकसित देशों में, सीओपीडी से जुड़ी कुल आर्थिक लागत, फुफ्फुसीय रोगों की संरचना में, फेफड़ों के कैंसर के बाद दूसरे स्थान पर और प्रत्यक्ष लागत के मामले में पहली जगह, बीए की प्रत्यक्ष लागत से 1.9 गुना अधिक है। सीओपीडी से जुड़े प्रति रोगी की आर्थिक लागत अस्थमा के प्रति रोगी की तुलना में 3 गुना अधिक है। सीओपीडी में प्रत्यक्ष चिकित्सा लागत की कुछ रिपोर्टों से संकेत मिलता है कि 80% से अधिक भौतिक संसाधन रोगियों की आंतरिक रोगी देखभाल के लिए हैं और 20% से कम बाह्य रोगी देखभाल के लिए हैं। यह स्थापित किया गया है कि 73% लागत रोग के गंभीर पाठ्यक्रम वाले 10% रोगियों के लिए है। सबसे बड़ी आर्थिक क्षति सीओपीडी की तीव्रता के उपचार के कारण होती है। रूस में, अनुपस्थिति (अनुपस्थिति) और उपस्थिति (खराब स्वास्थ्य के कारण कम प्रभावी काम) सहित अप्रत्यक्ष लागतों को ध्यान में रखते हुए सीओपीडी का आर्थिक बोझ 24.1 बिलियन रूबल है।

3. सीओपीडी की क्लिनिकल तस्वीर
जोखिम वाले कारकों (धूम्रपान, सक्रिय और निष्क्रिय दोनों, बहिर्जात प्रदूषकों, बायोऑर्गेनिक ईंधन, आदि) के संपर्क में आने की स्थिति में, सीओपीडी आमतौर पर धीरे-धीरे विकसित होता है और धीरे-धीरे बढ़ता है। नैदानिक ​​​​तस्वीर की ख़ासियत यह है कि लंबे समय तक रोग स्पष्ट नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों (3, 4; डी) के बिना आगे बढ़ता है।
पहला संकेत है कि रोगी चिकित्सा की तलाश करते हैं, खांसी होती है, अक्सर थूक उत्पादन, और / या सांस की तकलीफ होती है। ये लक्षण सुबह के समय सबसे अधिक स्पष्ट होते हैं। ठंड के मौसम के दौरान, "लगातार जुकाम" होता है। यह रोग की शुरुआत की नैदानिक ​​तस्वीर है।
पुरानी खांसी - आमतौर पर सीओपीडी का पहला लक्षण - अक्सर रोगियों और चिकित्सकों द्वारा कम करके आंका जाता है, क्योंकि इसे धूम्रपान और/या प्रतिकूल पर्यावरणीय कारकों के संपर्क में आने का एक अपेक्षित परिणाम माना जाता है। आमतौर पर, रोगी थोड़ी मात्रा में चिपचिपे थूक का उत्पादन करते हैं। खांसी और थूक के उत्पादन में वृद्धि अक्सर सर्दियों के महीनों में संक्रामक उत्तेजना के दौरान होती है।
सीओपीडी (4; डी) का सबसे महत्वपूर्ण लक्षण सांस की तकलीफ है। यह अक्सर चिकित्सा सहायता प्राप्त करने के लिए एक कारण के रूप में कार्य करता है और मुख्य कारण जो रोगी की कार्य गतिविधि को सीमित करता है। डिस्पनिया के स्वास्थ्य प्रभाव का मूल्यांकन ब्रिटिश मेडिकल रिसर्च काउंसिल (एमएमआरसी) प्रश्नावली का उपयोग करके किया जाता है। प्रारंभ में, सांस की तकलीफ अपेक्षाकृत उच्च स्तर की शारीरिक गतिविधि के साथ नोट की जाती है - उदाहरण के लिए, समतल जमीन पर दौड़ना या सीढ़ियों पर चलना। जैसे-जैसे रोग बढ़ता है, सांस की तकलीफ बिगड़ती जाती है और यहां तक ​​कि दैनिक गतिविधि को भी सीमित कर सकती है, और बाद में आराम से होती है, जिससे रोगी को घर पर रहने के लिए मजबूर होना पड़ता है (तालिका 3)। इसके अलावा, एमएमआरसी पैमाने पर सांस की तकलीफ का आकलन सीओपीडी के रोगियों के जीवित रहने की भविष्यवाणी करने के लिए एक संवेदनशील उपकरण है।
सीओपीडी क्लिनिक का वर्णन करते समय, इस विशेष बीमारी की विशेषताओं को ध्यान में रखना आवश्यक है: इसकी उपनैदानिक ​​शुरुआत, विशिष्ट लक्षणों की अनुपस्थिति और रोग की निरंतर प्रगति।
लक्षणों की गंभीरता रोग के पाठ्यक्रम के चरण (स्थिर पाठ्यक्रम या तीव्रता) के आधार पर भिन्न होती है। स्थिर को उस स्थिति पर विचार किया जाना चाहिए जिसमें लक्षणों की गंभीरता हफ्तों या महीनों तक महत्वपूर्ण रूप से नहीं बदलती है, और इस मामले में, रोग की प्रगति का केवल दीर्घकालिक (6-12 महीने) गतिशील निगरानी के साथ पता लगाया जा सकता है। मरीज़।
रोग के विस्तार का नैदानिक ​​​​तस्वीर पर विशेष प्रभाव पड़ता है - स्थिति की आवर्तक गिरावट (कम से कम 2-3 दिनों तक), लक्षणों की तीव्रता में वृद्धि और कार्यात्मक विकारों के साथ। एक उत्तेजना के दौरान, हाइपरइन्फ्लेशन की गंभीरता में वृद्धि होती है और तथाकथित "वायु जाल" एक कम श्वसन प्रवाह के साथ संयोजन में होता है, जिससे सांस की तकलीफ बढ़ जाती है, जो आम तौर पर दूर घरघराहट की उपस्थिति या तीव्रता के साथ होती है, ए छाती में दबाव की भावना, और व्यायाम सहनशीलता में कमी। इसके अलावा, खांसी की तीव्रता, थूक की मात्रा, इसके अलग होने की प्रकृति, रंग और चिपचिपाहट में परिवर्तन (तेजी से वृद्धि या कमी) में वृद्धि हुई है। उसी समय, बाहरी श्वसन समारोह (आरएफ) और रक्त गैसों के संकेतक बिगड़ जाते हैं: गति संकेतक घट जाते हैं (1 एस (एफईवी 1), आदि में मजबूर श्वसन मात्रा), हाइपोक्सिमिया और यहां तक ​​​​कि हाइपरकेनिया भी हो सकता है। एक्ससेर्बेशन्स धीरे-धीरे, धीरे-धीरे शुरू हो सकते हैं, या उन्हें तीव्र श्वसन विफलता के विकास के साथ रोगी की स्थिति में तेजी से गिरावट की विशेषता हो सकती है, कम अक्सर सही वेंट्रिकुलर विफलता।
सीओपीडी का कोर्स एक स्थिर चरण का विकल्प है और बीमारी का विस्तार है, लेकिन अलग-अलग लोगों में यह अलग-अलग तरीके से आगे बढ़ता है। हालांकि, सीओपीडी की प्रगति आम है, खासकर अगर रोगी को साँस के रोगजनक कणों या गैसों के संपर्क में रहना जारी रहता है। रोग की नैदानिक ​​तस्वीर भी गंभीर रूप से रोग के फेनोटाइप पर निर्भर करती है, और इसके विपरीत, फेनोटाइप सीओपीडी के नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की विशेषताओं को निर्धारित करता है। कई वर्षों से, रोगियों का वातस्फीति और ब्रोंकाइटिस फेनोटाइप में विभाजन किया गया है।
ब्रोंकाइटिस प्रकार को ब्रोंकाइटिस (खांसी, थूक) के संकेतों की प्रबलता की विशेषता है। इस मामले में वातस्फीति कम स्पष्ट है। वातस्फीति प्रकार में, इसके विपरीत, वातस्फीति प्रमुख रोग अभिव्यक्ति है, खांसी पर सांस की तकलीफ प्रबल होती है। हालांकि, नैदानिक ​​​​अभ्यास में, तथाकथित "शुद्ध" रूप में सीओपीडी के वातस्फीति या ब्रोंकाइटिस फेनोटाइप को भेद करना बहुत दुर्लभ है (यह रोग के मुख्य रूप से ब्रोंकाइटिस या मुख्य रूप से वातस्फीति संबंधी फेनोटाइप के बारे में बात करना अधिक सही होगा)। फ़ेनोटाइप की विशेषताएं तालिका 4 में अधिक विस्तार से प्रस्तुत की गई हैं।
यदि किसी विशेष फेनोटाइप की प्रबलता को अलग करना असंभव है, तो मिश्रित फेनोटाइप की बात की जानी चाहिए। क्लिनिकल सेटिंग्स में, मिश्रित प्रकार के रोग वाले रोगी अधिक सामान्य होते हैं।
उपरोक्त के अलावा, रोग के अन्य फेनोटाइप वर्तमान में प्रतिष्ठित हैं। सबसे पहले, यह तथाकथित ओवरलैप फेनोटाइप (सीओपीडी और बीए का संयोजन) को संदर्भित करता है। सीओपीडी और अस्थमा के रोगियों में सावधानीपूर्वक अंतर करना आवश्यक है। लेकिन इन रोगों में पुरानी सूजन में महत्वपूर्ण अंतर के बावजूद, कुछ रोगियों में सीओपीडी और अस्थमा एक ही समय में हो सकते हैं। अस्थमा के साथ धूम्रपान करने वालों में यह फेनोटाइप विकसित हो सकता है। इसके साथ ही, बड़े पैमाने पर अध्ययनों के परिणामस्वरूप, यह दिखाया गया कि लगभग 20-30% सीओपीडी रोगियों में प्रतिवर्ती ब्रोन्कियल रुकावट हो सकती है, और ईोसिनोफिल्स सूजन के दौरान सेलुलर संरचना में दिखाई देते हैं। इनमें से कुछ रोगियों को सीओपीडी + बीए फेनोटाइप के लिए भी जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। ये रोगी कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी के लिए अच्छी प्रतिक्रिया देते हैं।
एक और फेनोटाइप जिस पर हाल ही में चर्चा की गई है, वह है लगातार एक्ससेर्बेशन वाले मरीज (प्रति वर्ष 2 या अधिक एक्ससेर्बेशन या 1 या अधिक एक्ससेर्बेशन जिसके परिणामस्वरूप अस्पताल में भर्ती होते हैं)। इस फेनोटाइप का महत्व इस तथ्य से निर्धारित होता है कि रोगी फेफड़े के कम कार्यात्मक मापदंडों के साथ एक अतिशयोक्ति से उभरता है, और तीव्रता की आवृत्ति सीधे रोगियों की जीवन प्रत्याशा को प्रभावित करती है, उपचार के लिए एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण आवश्यक है। कई अन्य फेनोटाइप्स की पहचान के लिए और स्पष्टीकरण की आवश्यकता है। हाल के कई अध्ययनों ने पुरुषों और महिलाओं के बीच सीओपीडी के नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों में अंतर की ओर ध्यान आकर्षित किया है। जैसा कि यह निकला, महिलाओं को श्वसन पथ की अधिक स्पष्ट अतिसक्रियता की विशेषता है, वे ब्रोन्कियल रुकावट के समान स्तर पर सांस की अधिक स्पष्ट कमी को पुरुषों में देखते हैं, आदि। समान कार्यात्मक संकेतकों के साथ, महिलाओं में ऑक्सीजन की तुलना में बेहतर है पुरुष। हालांकि, महिलाओं में एक्ससेर्बेशन विकसित होने की संभावना अधिक होती है, वे पुनर्वास कार्यक्रमों में शारीरिक प्रशिक्षण के कम प्रभाव को प्रदर्शित करती हैं, और वे मानक प्रश्नावली के अनुसार अपने जीवन की गुणवत्ता (QoL) को कम आंकती हैं।
यह सर्वविदित है कि सीओपीडी वाले रोगियों में सीओपीडी में निहित जीर्ण सूजन के प्रणालीगत प्रभाव के कारण रोग के कई अतिरिक्त प्रकटीकरण होते हैं। सबसे पहले, यह परिधीय कंकाल की मांसपेशियों की शिथिलता की चिंता करता है, जो व्यायाम सहिष्णुता में कमी में महत्वपूर्ण योगदान देता है। क्रोनिक लगातार सूजन सीओपीडी के रोगियों में संवहनी एंडोथेलियम को नुकसान और एथेरोस्क्लेरोसिस के विकास में महत्वपूर्ण भूमिका निभाती है, जो बदले में सीवीडी (धमनी उच्च रक्तचाप (एएच), कोरोनरी हृदय रोग (सीएचडी), तीव्र रोधगलन के विकास में योगदान करती है। सीओपीडी के रोगियों में एएमआई), हार्ट फेल्योर (एचएफ)) और मृत्यु दर के जोखिम को बढ़ाता है। पोषण की स्थिति में परिवर्तन स्पष्ट रूप से प्रकट होते हैं। बदले में, एक कम पोषण संबंधी स्थिति रोगियों की मृत्यु के लिए एक स्वतंत्र जोखिम कारक के रूप में काम कर सकती है। प्रणालीगत सूजन भी ऑस्टियोपोरोसिस के विकास में योगदान करती है। सीओपीडी वाले मरीजों में सीओपीडी के बिना समान आयु वर्ग के लोगों की तुलना में ऑस्टियोपोरोसिस के अधिक स्पष्ट लक्षण हैं। हाल ही में, इस तथ्य पर ध्यान दिया गया है कि पॉलीसिथेमिया के अलावा, सीओपीडी वाले 10-20% रोगियों में एनीमिया होता है। इसका कारण पूरी तरह से समझा नहीं गया है, लेकिन यह मानने का कारण है कि यह सीओपीडी में पुरानी सूजन के प्रणालीगत प्रभाव का परिणाम है।
स्मृति हानि, अवसाद, "भय" की उपस्थिति और नींद की गड़बड़ी से प्रकट होने वाले न्यूरोसाइकिएट्रिक विकारों द्वारा रोग की नैदानिक ​​​​तस्वीर पर एक महत्वपूर्ण प्रभाव पड़ता है।
सीओपीडी वाले मरीजों को सहवर्ती रोगों के लगातार विकास की विशेषता होती है जो कि सीओपीडी की उपस्थिति की परवाह किए बिना बुजुर्ग रोगियों में होते हैं, लेकिन इसकी उपस्थिति में - अधिक संभावना (सीएचडी, उच्च रक्तचाप, निचले छोरों के जहाजों के एथेरोस्क्लेरोसिस, आदि) के साथ। . अन्य सहरुग्णताएं (डायबिटीज मेलिटस (डीएम), गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग, बीपीएच, गठिया) सीओपीडी के साथ सह-अस्तित्व में हो सकती हैं क्योंकि वे उम्र बढ़ने की प्रक्रिया का हिस्सा हैं और सीओपीडी रोगी में नैदानिक ​​​​तस्वीर पर भी महत्वपूर्ण प्रभाव डालती हैं।
सीओपीडी के प्राकृतिक विकास की प्रक्रिया में, रोग की उभरती जटिलताओं को ध्यान में रखते हुए नैदानिक ​​तस्वीर बदल सकती है: निमोनिया, न्यूमोथोरैक्स, एक्यूट डीएन (एआरएन), पल्मोनरी एम्बोलिज्म (पीई), ब्रोन्किइक्टेसिस, पल्मोनरी हेमरेज, कोर पल्मोनल का विकास और गंभीर संचार विफलता के साथ इसका अपघटन।
नैदानिक ​​तस्वीर के विवरण को सारांशित करते हुए, इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि रोग की नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की गंभीरता उपरोक्त कारकों में से कई पर निर्भर करती है। यह सब, जोखिम कारकों के संपर्क की तीव्रता के साथ, रोग की प्रगति की दर रोगी के जीवन की विभिन्न अवधियों में उपस्थिति बनाती है।

4. निदान के सिद्धांत
सीओपीडी के सही निदान के लिए, रोग की परिभाषा से उत्पन्न होने वाले प्रमुख (मूल) प्रावधानों पर भरोसा करना सबसे पहले आवश्यक है। सीओपीडी के निदान को उन सभी रोगियों में माना जाना चाहिए जिनके खांसी, थूक उत्पादन, या सांस की तकलीफ है और सीओपीडी के जोखिम कारकों की पहचान की गई है। वास्तविक जीवन में, बीमारी के शुरुआती चरणों में, धूम्रपान करने वाला खुद को बीमार नहीं मानता, क्योंकि वह सामान्य स्थिति के रूप में खांसी का मूल्यांकन करता है, अगर उसकी कार्य गतिविधि अभी तक परेशान नहीं हुई है। यहां तक ​​कि शारीरिक परिश्रम के दौरान होने वाली सांस की तकलीफ की उपस्थिति को उनके द्वारा वृद्धावस्था या अवहेलना के परिणाम के रूप में माना जाता है।
सीओपीडी के निदान को स्थापित करने में मदद करने वाला प्रमुख एनामेनेस्टिक कारक रोगजनक एजेंटों, मुख्य रूप से तंबाकू के धुएं के श्वसन अंगों के लिए साँस लेना जोखिम के तथ्य की स्थापना है। धूम्रपान की स्थिति का आकलन करते समय, धूम्रपान करने वाले व्यक्ति का सूचकांक (पैक-वर्ष) हमेशा इंगित किया जाता है। एनामेनेसिस एकत्र करते समय, निष्क्रिय धूम्रपान के एपिसोड की पहचान करने पर भी बहुत ध्यान देना चाहिए। यह सभी आयु समूहों पर लागू होता है, जिसमें गर्भवती महिला द्वारा खुद या उसके आसपास के लोगों द्वारा धूम्रपान के परिणामस्वरूप गर्भाशय में भ्रूण के तंबाकू के धुएं के संपर्क में आना शामिल है। व्यावसायिक साँस लेना जोखिम, धूम्रपान के साथ, सीओपीडी की शुरुआत के लिए योगदान कारक के रूप में माना जाता है। यह कार्यस्थल में वायु प्रदूषण के विभिन्न रूपों पर लागू होता है, जिसमें गैस और एरोसोल शामिल हैं, साथ ही जीवाश्म ईंधन से निकलने वाले धुएं के संपर्क में आना भी शामिल है।
इस प्रकार, सीओपीडी के निदान में निम्नलिखित क्षेत्र शामिल होने चाहिए:
- जोखिम कारकों की पहचान;
- रुकावट के लक्षणों का वस्तुकरण;
- फेफड़ों के श्वसन समारोह की निगरानी।
यह इस प्रकार है कि सीओपीडी का निदान कई चरणों के विश्लेषण पर आधारित है:
- उसके साथ बातचीत से प्राप्त जानकारी के आधार पर रोगी के मौखिक चित्र का निर्माण (इतिहास का सावधानीपूर्वक संग्रह);
- वस्तुनिष्ठ (शारीरिक) परीक्षा;
- प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययन के परिणाम। सीओपीडी के निदान की हमेशा स्पिरोमेट्री द्वारा पुष्टि की जानी चाहिए। ब्रोन्कोडायलेशन FEV1 मान / मजबूर महत्वपूर्ण क्षमता (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
इस तथ्य के कारण कि सीओपीडी की कोई विशिष्ट अभिव्यक्ति नहीं है और निदान मानदंड एक स्पिरोमेट्रिक संकेतक है, रोग लंबे समय तक निदान नहीं रह सकता है। अंडरडायग्नोसिस की समस्या इस तथ्य से भी संबंधित है कि सीओपीडी वाले कई लोग बीमारी के विकास के एक निश्चित चरण में सांस की तकलीफ की कमी के कारण बीमार महसूस नहीं करते हैं और डॉक्टर की दृष्टि के क्षेत्र में नहीं आते हैं। यह इस प्रकार है कि अधिकांश मामलों में सीओपीडी रोग के अक्षम चरणों में निदान किया जाता है।
धूम्रपान करने वाले प्रत्येक रोगी के साथ एक विस्तृत बातचीत बीमारी का शीघ्र पता लगाने में योगदान करेगी, क्योंकि सक्रिय पूछताछ और शिकायतों की अनुपस्थिति के साथ, ब्रोन्कियल ट्री में पुरानी सूजन के विकास के लक्षण, मुख्य रूप से खांसी की पहचान की जा सकती है।
रोगी के साथ बातचीत के दौरान, आप सीओपीडी* (तालिका 5) के निदान के लिए प्रश्नावली का उपयोग कर सकते हैं।
ब्रोन्कियल ट्री और फेफड़े के पैरेन्काइमा में अपरिवर्तनीय परिवर्तन के गठन की प्रक्रिया में, सांस की तकलीफ दिखाई देती है (रोगी के साथ बातचीत में, इसकी गंभीरता, शारीरिक गतिविधि के साथ संबंध आदि का आकलन करना आवश्यक है)।
रोग के प्रारंभिक चरण में (यदि किसी कारण से इस समय रोगी अभी भी डॉक्टर के ध्यान में आता है), परीक्षा सीओपीडी की किसी भी असामान्यता को प्रकट नहीं करती है, लेकिन नैदानिक ​​​​लक्षणों की अनुपस्थिति इसकी उपस्थिति को बाहर नहीं करती है। वातस्फीति में वृद्धि और ब्रोन्कियल रुकावट के एक अपरिवर्तनीय घटक के साथ, कसकर बंद या मुड़े हुए होंठों के माध्यम से साँस छोड़ना हो सकता है, जो छोटी ब्रांकाई के एक स्पष्ट समाप्ति पतन को इंगित करता है और साँस की हवा के प्रवाह को धीमा कर देता है, जो रोगियों की स्थिति को कम करता है। हाइपरफ्लिनेशन के अन्य लक्षण एक बैरल के आकार की छाती, पसलियों की एक क्षैतिज दिशा, हृदय की सुस्ती में कमी हो सकते हैं।
सांस लेने की क्रिया में स्केलेने और स्टर्नोक्लेडोमैस्टोइडस मांसपेशियों को शामिल करना श्वास के यांत्रिकी के उल्लंघन के आगे बढ़ने और श्वसन तंत्र पर भार में वृद्धि का संकेतक है। एक और संकेत उदर गुहा की पूर्वकाल की दीवार का विरोधाभासी आंदोलन हो सकता है - प्रेरणा के दौरान इसका पीछे हटना, जो डायाफ्राम की थकान को इंगित करता है। डायाफ्राम के चपटे होने से अंत:श्वसन (हूवर का लक्षण) के दौरान निचली पसलियां पीछे हट जाती हैं और काइफोस्टर्नल कोण चौड़ा हो जाता है। श्वसन की मांसपेशियों की थकान के साथ, हाइपरकेनिया अक्सर होता है, जिसके लिए उचित मूल्यांकन की आवश्यकता होती है।
रोगियों की एक शारीरिक परीक्षा के दौरान, सूखी सीटी की आवाज़ सुनकर ब्रोन्कियल रुकावट की उपस्थिति को वस्तुनिष्ठ करना संभव है, और पर्क्यूशन के दौरान, एक बॉक्सिंग पर्क्यूशन ध्वनि हाइपरइन्फ्लेशन की उपस्थिति की पुष्टि करती है।
प्रयोगशाला नैदानिक ​​​​तरीकों में, अनिवार्य अध्ययनों में नैदानिक ​​​​रक्त परीक्षण और थूक की साइटोलॉजिकल परीक्षा शामिल है। गंभीर वातस्फीति और एक युवा रोगी के साथ, α1-antitrypsin निर्धारित किया जाना चाहिए। रोग के तेज होने के साथ, न्युट्रोफिलिक ल्यूकोसाइटोसिस एक स्टैब शिफ्ट और ईएसआर में वृद्धि के साथ सबसे आम है। ल्यूकोसाइटोसिस की उपस्थिति सीओपीडी के तेज होने के कारण के रूप में एक संक्रामक कारक के पक्ष में एक अतिरिक्त तर्क के रूप में कार्य करती है। दोनों एनीमिया (एक सामान्य भड़काऊ सिंड्रोम का परिणाम) और पॉलीसिथेमिया का पता लगाया जा सकता है। पॉलीसिथेमिक सिंड्रोम (लाल रक्त कोशिकाओं की संख्या में वृद्धि, उच्च हीमोग्लोबिन स्तर -
महिलाओं में >16 g/dl और पुरुषों में >18 g/dl, हेमेटोक्रिट में वृद्धि > महिलाओं में 47% और पुरुषों में >52%) गंभीर और लंबे समय तक हाइपोक्सिमिया के अस्तित्व का संकेत हो सकता है।
थूक की साइटोलॉजिकल परीक्षा भड़काऊ प्रक्रिया की प्रकृति और इसकी गंभीरता के बारे में जानकारी प्रदान करती है। एटिपिकल कोशिकाओं के निर्धारण से ऑन्कोलॉजिकल सतर्कता बढ़ जाती है और अतिरिक्त परीक्षा विधियों के उपयोग की आवश्यकता होती है।
थूक की सांस्कृतिक सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षा संक्रामक प्रक्रिया की अनियंत्रित प्रगति के साथ की जानी चाहिए और तर्कसंगत एंटीबायोटिक चिकित्सा का चयन करने के लिए उपयोग किया जाना चाहिए। उसी उद्देश्य के लिए, ब्रोन्कोस्कोपी के दौरान प्राप्त ब्रोन्कियल सामग्री की बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा की जाती है।
सीओपीडी के संदिग्ध निदान वाले सभी रोगियों में छाती का एक्स-रे किया जाना चाहिए। यह विधि निदान करने के लिए एक संवेदनशील उपकरण नहीं है, लेकिन यह समान नैदानिक ​​​​लक्षणों (ट्यूमर, तपेदिक, दिल की विफलता, आदि) के साथ अन्य बीमारियों को बाहर करने की अनुमति देता है, और तीव्रता की अवधि में - निमोनिया, फुफ्फुस बहाव का पता लगाने के लिए , सहज न्यूमोथोरैक्स, आदि। इसके अलावा, ब्रोन्कियल रुकावट के निम्नलिखित रेडियोलॉजिकल संकेतों की पहचान की जा सकती है: गुंबद का चपटा होना और श्वसन आंदोलनों के दौरान डायाफ्राम की गतिशीलता की सीमा, छाती गुहा के पूर्वकाल-पश्च आकार में परिवर्तन, रेट्रोस्टर्नल स्पेस का विस्तार , हृदय का लंबवत स्थान।
ब्रोंकोस्कोपिक परीक्षा सीओपीडी के निदान के लिए एक अतिरिक्त विधि के रूप में कार्य करती है ताकि समान लक्षणों के साथ होने वाली अन्य बीमारियों और स्थितियों को बाहर किया जा सके।
इलेक्ट्रोकार्डियोग्राफी और इकोकार्डियोग्राफी श्वसन संबंधी लक्षणों की हृदय संबंधी उत्पत्ति को बाहर करने और सही हृदय की अतिवृद्धि के संकेतों की पहचान करने के लिए की जाती है।
सीओपीडी होने के संदेह वाले सभी रोगियों में स्पिरोमेट्री होनी चाहिए।

5. कार्यात्मक नैदानिक ​​परीक्षण
सीओपीडी के पाठ्यक्रम की निगरानी
सीओपीडी में फेफड़े के कार्य में परिवर्तन के निदान और दस्तावेजीकरण के लिए स्पिरोमेट्री मुख्य विधि है। स्पिरोमेट्री संकेतकों के आधार पर, अवरोधक वेंटिलेशन विकारों की गंभीरता के अनुसार सीओपीडी का वर्गीकरण बनाया गया था। यह आपको समान लक्षणों वाली अन्य बीमारियों को बाहर करने की अनुमति देता है।
वायुमार्ग बाधा की उपस्थिति और गंभीरता का आकलन करने के लिए स्पिरोमेट्री पसंदीदा प्रारंभिक अध्ययन है।

क्रियाविधि
. अवरोधक फुफ्फुसीय रोगों की गंभीरता का निदान और निर्धारण करने के लिए एक विधि के रूप में स्पिरोमेट्री के उपयोग के लिए विभिन्न सिफारिशें हैं।
. मजबूर स्पिरोमेट्री की विधि द्वारा फुफ्फुसीय कार्य का अध्ययन पूरा माना जा सकता है यदि 3 तकनीकी रूप से स्वीकार्य श्वसन युद्धाभ्यास प्राप्त किए जाते हैं। उसी समय, परिणाम प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य होने चाहिए: अधिकतम और निम्नलिखित FVC संकेतक, साथ ही अधिकतम और निम्नलिखित FEV1 संकेतक, 150 मिलीलीटर से अधिक भिन्न नहीं होने चाहिए। ऐसे मामलों में जहां एफवीसी मूल्य 1000 एमएल से अधिक नहीं है, एफवीसी और एफईवी1 दोनों में अधिकतम स्वीकार्य अंतर 100 एमएल से अधिक नहीं होना चाहिए।
. यदि 3 प्रयासों के बाद पुनरुत्पादित परिणाम प्राप्त नहीं होते हैं, तो श्वास अभ्यास 8 प्रयासों तक जारी रखा जाना चाहिए। अधिक साँस लेने के कौशल से रोगी को थकान हो सकती है और, दुर्लभ मामलों में, FEV1 या FVC में कमी हो सकती है।
. यदि बार-बार मजबूर युद्धाभ्यास के परिणामस्वरूप प्रारंभिक मूल्य से 20% से अधिक की गिरावट आती है, तो रोगी सुरक्षा के हितों में आगे के परीक्षण को रोक दिया जाना चाहिए, और रिपोर्ट में संकेतकों की गतिशीलता को प्रतिबिंबित किया जाना चाहिए। रिपोर्ट में कम से कम 3 सर्वोत्तम प्रयासों के ग्राफिकल परिणाम और संख्यात्मक मान प्रस्तुत करने चाहिए।
. तकनीकी रूप से स्वीकार्य लेकिन पुनरुत्पादनीय प्रयासों के परिणाम का उपयोग एक निष्कर्ष लिखने में किया जा सकता है जो दर्शाता है कि वे प्रतिलिपि प्रस्तुत करने योग्य नहीं हैं।
सीओपीडी की स्पिरोमेट्री अभिव्यक्तियाँ
स्पिरोमेट्री के दौरान, सीओपीडी बढ़े हुए वायुमार्ग प्रतिरोध (चित्र 1) के कारण श्वसन वायु प्रवाह सीमा द्वारा प्रकट होता है।
अवरोधक प्रकार के वेंटिलेशन विकारों को FEV1 / FVC के अनुपात में कमी की विशेषता है<0,7.
प्रवाह-मात्रा वक्र के श्वसन भाग का एक अवसाद होता है, और इसका अवरोही घुटना अवतल आकार का हो जाता है। प्रवाह-मात्रा वक्र के निचले आधे हिस्से में रैखिकता का नुकसान अवरोधक वेंटिलेशन विकारों की एक विशेषता है, तब भी जब FEV1/FVC अनुपात >0.7 है। परिवर्तनों की गंभीरता अवरोधक विकारों की गंभीरता पर निर्भर करती है।
ब्रोन्कियल बाधा की प्रगति के साथ, श्वसन प्रवाह में और कमी आई है, "वायु जाल" में वृद्धि हुई है और फेफड़ों के हाइपरइन्फ्लेशन, जिससे एफवीसी में कमी आई है। मिश्रित अवरोधक-प्रतिबंधात्मक विकारों को दूर करने के लिए, शरीर की प्लेथिस्मोग्राफी द्वारा फेफड़ों की कुल क्षमता (टीएलसी) को मापना आवश्यक है।
वातस्फीति की गंभीरता का आकलन करने के लिए, आरईएल और प्रसार डीएसएल की जांच की जानी चाहिए।

प्रतिवर्तीता परीक्षण (ब्रोन्कोडायलेशन परीक्षण)
यदि प्रारंभिक स्पिरोमेट्री अध्ययन के दौरान ब्रोन्कियल रुकावट के लक्षण दर्ज किए जाते हैं, तो ब्रोन्कोडायलेटर दवाओं के प्रभाव में रुकावट प्रतिवर्तीता की डिग्री निर्धारित करने के लिए एक प्रतिवर्ती परीक्षण (ब्रोन्कोडायलेटर परीक्षण) करने की सलाह दी जाती है।
रुकावट की प्रतिवर्तीता का अध्ययन करने के लिए, साँस के ब्रोंकोडायलेटर्स के साथ परीक्षण किए जाते हैं, FEV1 पर उनके प्रभाव का आकलन किया जाता है। प्रवाह-मात्रा वक्र के अन्य संकेतक, जो मुख्य रूप से एफवीसी से प्राप्त और गणना किए जाते हैं, की अनुशंसा नहीं की जाती है।

क्रियाविधि
. परीक्षण करते समय, अधिकतम एकल खुराक में शॉर्ट-एक्टिंग ब्रोन्कोडायलेटर्स का उपयोग करने की सिफारिश की जाती है:
- β2-एगोनिस्ट के लिए - सल्बुटामोल 400 एमसीजी;
- एंटीकोलिनर्जिक दवाओं के लिए - इप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड 160 एमसीजी।
. कुछ मामलों में, संकेतित खुराक पर एंटीकोलिनर्जिक दवाओं और शॉर्ट-एक्टिंग β2-एगोनिस्ट के संयोजन का उपयोग करना संभव है। मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर्स का उपयोग स्पेसर के साथ किया जाना चाहिए।
. 15 मिनट के बाद बार-बार स्पिरोमेट्रिक अध्ययन किया जाना चाहिए। साँस लेना के बाद
β2-एगोनिस्ट या 30-45 मिनट के बाद। एंटीकोलिनर्जिक दवाओं या उनके संयोजन के साथ साँस लेने के बाद
β2-एगोनिस्ट।

सकारात्मक प्रतिक्रिया के लिए मानदंड
ब्रोन्कोडाइलेशन परीक्षण को सकारात्मक माना जाता है, अगर ब्रोन्कोडायलेटर के साँस लेने के बाद, ब्रोन्कोडायलेटर गुणांक (CBD) 12% तक पहुँच जाता है या उससे अधिक हो जाता है, और पूर्ण वृद्धि 200 मिली या अधिक होती है:
सीबीडी \u003d (FEV1 के बाद (एमएल) - FEV1 रेफरी (एमएल) / FEV1 रेफरी। (एमएल)) x 100%

निरपेक्ष वृद्धि (मिली) = FEV1 के बाद (एमएल) - FEV1 रेफरी। (एमएल)
जहां FEV1 रेफ। - ब्रोन्कोडायलेटर के इनहेलेशन से पहले स्पिरोमेट्रिक इंडिकेटर का मान, FEV1 के बाद - ब्रोन्कोडायलेटर के इनहेलेशन के बाद इंडिकेटर का मान।

ब्रोन्कोडायलेटर टेस्ट सकारात्मक होने के लिए, दोनों मानदंडों को पूरा किया जाना चाहिए।
ब्रोंकोडायलेशन परीक्षण का मूल्यांकन करते समय, हृदय प्रणाली से प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं को ध्यान में रखना महत्वपूर्ण है: टैचीकार्डिया, अतालता, रक्तचाप में वृद्धि, साथ ही आंदोलन या कंपकंपी जैसे लक्षणों की उपस्थिति।
स्पिरोमेट्री परिणामों की तकनीकी परिवर्तनशीलता को नियमित उपकरण अंशांकन, सावधानीपूर्वक रोगी निर्देश और स्टाफ प्रशिक्षण के साथ कम किया जा सकता है।

उचित मूल्य
उचित मूल्य एंथ्रोपोमेट्रिक मापदंडों पर निर्भर करते हैं, मुख्य रूप से ऊंचाई, लिंग, आयु, जाति। हालांकि, व्यक्तिगत भिन्नता को भी ध्यान में रखा जाना चाहिए। तो, औसत स्तर से ऊपर आधारभूत संकेतक वाले लोगों में, फुफ्फुसीय विकृति के विकास के साथ, ये संकेतक प्रारंभिक लोगों के सापेक्ष घटेंगे, लेकिन फिर भी जनसंख्या के मानक के भीतर रह सकते हैं।
निगरानी (क्रमिक अध्ययन)
स्पिरोमेट्रिक इंडिकेटर्स (FEV1 और FVC) की निगरानी लंबे समय तक फॉलो-अप के दौरान फेफड़े के कार्य में परिवर्तन की गतिशीलता को मज़बूती से दर्शाती है, हालाँकि, परिणामों की तकनीकी और जैविक परिवर्तनशीलता की संभावना को ध्यान में रखना आवश्यक है।
स्वस्थ व्यक्तियों में, FVC और FEV1 में परिवर्तन चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण माना जाता है यदि अंतर 1 दिन के भीतर दोहराए गए अध्ययन के दौरान 5% से अधिक हो, और कई हफ्तों के भीतर 12% हो।
फेफड़े के कार्य में गिरावट की दर में वृद्धि (40 मिली/वर्ष से अधिक) सीओपीडी का अनिवार्य संकेत नहीं है। इसके अलावा, इसकी व्यक्तिगत रूप से पुष्टि नहीं की जा सकती है, क्योंकि एक अध्ययन के भीतर FEV1 परिवर्तनशीलता का स्वीकार्य स्तर इस मान से काफी अधिक है और 150 मिली है।
पीक निःश्वास प्रवाह (पीईएफ) निगरानी
पीएसवी का उपयोग संकेतकों में बढ़ी हुई दैनिक परिवर्तनशीलता, अस्थमा की अधिक विशेषता और ड्रग थेरेपी की प्रतिक्रिया को बाहर करने के लिए किया जाता है।
प्रेरणा के बाद 2 एस से अधिक नहीं होने वाले ठहराव के साथ एक मजबूर पैंतरेबाज़ी करने के 3 प्रयासों के बाद सबसे अच्छा संकेतक दर्ज किया गया है। युद्धाभ्यास बैठे या खड़े होकर किया जाता है। अधिक माप लिया जाता है यदि 2 अधिकतम PSV मानों के बीच का अंतर 40 l/min से अधिक हो।
PEF का उपयोग कम से कम 2 सप्ताह में लिए गए कई मापों में वायु प्रवाह परिवर्तनशीलता का अनुमान लगाने के लिए किया जाता है। बढ़ी हुई परिवर्तनशीलता को 1 दिन के भीतर दोहरे मापन के साथ दर्ज किया जा सकता है। अधिक लगातार माप अनुमान में सुधार करते हैं। इस मामले में माप सटीकता में वृद्धि विशेष रूप से कम अनुपालन वाले रोगियों में प्राप्त की जाती है।
पीएसवी परिवर्तनशीलता की गणना औसत या अधिकतम दैनिक पीएसवी के प्रतिशत के रूप में अधिकतम और न्यूनतम मूल्यों के बीच अंतर के रूप में की जाती है।
1 दिन के भीतर 4 या अधिक माप करते समय अधिकतम संकेतक से परिवर्तनशीलता के लिए सामान्य मूल्यों की ऊपरी सीमा लगभग 20% होती है। हालांकि, दोहरे माप का उपयोग करते समय यह कम हो सकता है।
पीएसवी परिवर्तनशीलता को उन बीमारियों में बढ़ाया जा सकता है जिनके साथ एडी को सबसे अधिक विभेदित किया जाता है। इसलिए, नैदानिक ​​​​अभ्यास में, जनसंख्या अध्ययन की तुलना में पीएसवी में बढ़ी हुई परिवर्तनशीलता के लिए विशिष्टता का निम्न स्तर है।
नैदानिक ​​स्थिति को ध्यान में रखते हुए पीईएफ मूल्यों की व्याख्या की जानी चाहिए। पीएसवी अध्ययन केवल सीओपीडी के पहले से स्थापित निदान वाले मरीजों की निगरानी के लिए लागू है।

6. सीओपीडी का विभेदक निदान
सीओपीडी के विभेदक निदान का मुख्य कार्य समान लक्षणों वाले रोगों का बहिष्कार है। विकास के तंत्र, नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों और रोकथाम और उपचार के सिद्धांतों में बीए और सीओपीडी के बीच काफी निश्चित अंतर के बावजूद, इन 2 रोगों में कुछ सामान्य विशेषताएं हैं। इसके अतिरिक्त, एक व्यक्ति में इन रोगों का संयोजन भी संभव है।
बीए और सीओपीडी का विभेदक निदान बुनियादी नैदानिक ​​डेटा, कार्यात्मक और प्रयोगशाला परीक्षणों के परिणामों के एकीकरण पर आधारित है। सीओपीडी और बीए में सूजन की विशेषताएं चित्र 2 में दिखाई गई हैं।
इन रोगों के विभेदक निदान के लिए प्रमुख प्रवेश बिंदु तालिका 6 में दिए गए हैं।
सीओपीडी के विकास के कुछ चरणों में, विशेष रूप से रोगी के साथ पहली मुलाकात में, समान लक्षणों वाले कई रोगों से इसे अलग करना आवश्यक हो जाता है। उनकी मुख्य विशिष्ट विशेषताएं तालिका 7 में दिखाई गई हैं।
सीओपीडी विकास के विभिन्न चरणों में विभेदक निदान की अपनी विशेषताएं हैं। हल्के सीओपीडी में, मुख्य बात पर्यावरणीय आक्रामकता कारकों से जुड़े अन्य रोगों से अंतर की पहचान करना है जो उप-नैदानिक ​​रूप से या कुछ लक्षणों के साथ होते हैं। सबसे पहले, यह क्रोनिक ब्रोंकाइटिस के विभिन्न रूपों से संबंधित है। गंभीर सीओपीडी वाले रोगियों में विभेदक निदान करते समय कठिनाई उत्पन्न होती है। यह न केवल रोगी की स्थिति की गंभीरता, अपरिवर्तनीय परिवर्तनों की गंभीरता से, बल्कि सहवर्ती रोगों (आईएचडी, उच्च रक्तचाप, चयापचय संबंधी रोग, आदि) के एक बड़े समूह द्वारा भी निर्धारित किया जाता है।

7. सीओपीडी का आधुनिक वर्गीकरण।
रोग के पाठ्यक्रम की गंभीरता का व्यापक मूल्यांकन
हाल के वर्षों में सीओपीडी (तालिका 8) का वर्गीकरण फेफड़ों की कार्यात्मक अवस्था के संकेतकों पर आधारित था, जो कि एफईवी1 के ब्रोन्कोडायलेटरी मूल्यों के आधार पर था, और रोग के 4 चरणों को इसमें प्रतिष्ठित किया गया था।
GOLD 2011 कार्यक्रम में विशेषज्ञ समिति ने "चरणों" शब्द के उपयोग को छोड़ दिया, क्योंकि यह संकेतक केवल FEV1 मान पर आधारित है और रोग की गंभीरता को दर्शाने के लिए पर्याप्त नहीं था। हाल के अध्ययनों से पता चला है कि स्टेजिंग बीमारी के सभी मामलों में उपलब्ध नहीं है। सीओपीडी चरणों (आधुनिक चिकित्सा के साथ एक चरण से दूसरे चरण में संक्रमण) के वास्तविक अस्तित्व के लिए कोई सबूत नहीं है। उसी समय, FEV1 मान प्रासंगिक रहते हैं, क्योंकि वे एयरफ्लो सीमा की गंभीरता की डिग्री (हल्के - चरण I से, क्रमशः, अत्यंत गंभीर - चरण IV) को दर्शाते हैं। उनका उपयोग सीओपीडी के रोगियों की गंभीरता के व्यापक मूल्यांकन में किया जाता है।
2011 में GOLD दस्तावेज़ के संशोधन में, COPD के रोगियों की गंभीरता के एकीकृत मूल्यांकन के आधार पर एक नया वर्गीकरण प्रस्तावित किया गया था। यह एक स्पिरोमेट्री अध्ययन के परिणामों के अनुसार न केवल ब्रोन्कियल रुकावट (बिगड़ा हुआ ब्रोन्कियल पेटेंसी की डिग्री) की गंभीरता को ध्यान में रखता है, बल्कि रोगी के बारे में नैदानिक ​​डेटा भी: प्रति वर्ष सीओपीडी की तीव्रता की संख्या और नैदानिक ​​​​लक्षणों की गंभीरता एमएमआरसी (टेबल 3) और सीओपीडी असेसमेंट टेस्ट (सीएटी) (टेबल 9) के नतीजों के मुताबिक।
यह ज्ञात है कि क्यूओएल पर लक्षणों के प्रभाव का आकलन करने के लिए "स्वर्ण मानक" सेंट जॉर्ज अस्पताल श्वसन प्रश्नावली (एसजीआरक्यू), इसके "लक्षण" पैमाने के परिणाम हैं। नैदानिक ​​अभ्यास में, कैट मूल्यांकन परीक्षण का व्यापक उपयोग हुआ है, और हाल ही में, क्लिनिकल सीओपीडी प्रश्नावली (सीसीक्यू)।
GOLD 2013 में, CCQ स्केल के उपयोग के कारण लक्षणों का मूल्यांकन अधिक विस्तारित किया गया था, जो लक्षणों को 1 दिन और अंतिम सप्ताह दोनों के लिए वस्तुनिष्ठ करना संभव बनाता है और उन्हें न केवल एक गुणात्मक, बल्कि एक नैदानिक ​​​​विशेषता भी देता है ( तालिका 10)।
अंतिम अंक की गणना सभी प्रश्नों का उत्तर देते समय प्राप्त अंकों के योग से की जाती है, और 10 से विभाजित किया जाता है। इसके मूल्य के साथ<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
स्वर्ण कार्यक्रम की सिफारिशों के आधार पर सीओपीडी का वर्गीकरण तालिका 11 में प्रस्तुत किया गया है।
जोखिम की डिग्री का आकलन करते समय, गोल्ड एयरफ्लो सीमा या एक्ससेर्बेशन के इतिहास के अनुसार उच्चतम डिग्री का चयन करने की सिफारिश की जाती है।
GOLD 2013 के नए संस्करण में, एक प्रावधान जोड़ा गया था कि यदि किसी रोगी को पिछले वर्ष में एक भी बीमारी हुई थी, जिसके कारण अस्पताल में भर्ती होना पड़ा (यानी, एक गंभीर तीव्रता), तो रोगी को उच्च जोखिम के रूप में वर्गीकृत किया जाना चाहिए।
इस प्रकार, किसी विशेष रोगी पर सीओपीडी के प्रभाव का एक अभिन्न मूल्यांकन एक्ससेर्बेशन के जोखिम के आकलन के साथ स्पाइरोमेट्रिक वर्गीकरण के साथ लक्षणों के आकलन को जोड़ता है।
उपरोक्त को ध्यान में रखते हुए, एक सीओपीडी निदान ऐसा दिखाई दे सकता है:
"क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज ..." के बाद का मूल्यांकन:
- ब्रोन्कियल रुकावट की गंभीरता (I-IV);
- नैदानिक ​​​​लक्षणों की गंभीरता: गंभीर (कैट ≥10, एमएमआरसी ≥2, सीसीक्यू ≥1), अव्यक्त (सीएटी<10, mMRC <2, CCQ <1);
- तीव्रता की आवृत्ति: दुर्लभ (0-1), अक्सर (≥2);
- सीओपीडी फेनोटाइप (यदि संभव हो);
- सहवर्ती रोग।
सीओपीडी की गंभीरता का आकलन करने में सहवर्ती रोगों की भूमिका अत्यंत महत्वपूर्ण है, हालांकि, 2013 की नवीनतम स्वर्ण सिफारिश में भी, इसे उपरोक्त वर्गीकरण में एक योग्य स्थान नहीं मिला।
8. स्थिर सीओपीडी का उपचार
उपचार का मुख्य लक्ष्य रोग की प्रगति को रोकना है। उपचार लक्ष्यों को तालिका 12 में वर्णित किया गया है।
उपचार की मुख्य दिशाएँ:
I. गैर-औषधीय प्रभाव:
- जोखिम कारकों के प्रभाव को कम करना;
- शिक्षण कार्यक्रम।
एक्सपोज़र के गैर-औषधीय तरीके तालिका 13 में प्रस्तुत किए गए हैं।
गंभीर बीमारी (स्वर्ण 2-4) वाले रोगियों में, फेफड़े के पुनर्वास को एक आवश्यक उपाय के रूप में इस्तेमाल किया जाना चाहिए।

द्वितीय। चिकित्सा उपचार
फार्माकोलॉजिकल थेरेपी की मात्रा का विकल्प नैदानिक ​​​​लक्षणों की गंभीरता, ब्रोन्कोडायलेटरी एफईवी 1 के मूल्य और रोग की तीव्रता की आवृत्ति (टेबल्स 14, 15) पर आधारित है।
सीओपीडी वाले रोगियों के लिए फार्माकोलॉजिकल थेरेपी की योजनाएं, सीओपीडी की गंभीरता (बीमारी की तीव्रता की आवृत्ति, नैदानिक ​​​​लक्षणों की गंभीरता, सीओपीडी का चरण, बिगड़ा हुआ ब्रोन्कियल पेटेंसी की डिग्री द्वारा निर्धारित) के व्यापक मूल्यांकन को ध्यान में रखते हुए संकलित किया गया है। , तालिका 16 में दिए गए हैं।
अन्य उपचारों में ऑक्सीजन थेरेपी, श्वसन सहायता और शल्य चिकित्सा उपचार शामिल हैं।
ऑक्सीजन थेरेपी
लंबे समय तक ऑक्सीजन (O2) (>15 h/दिन) देने से जीर्ण DN और गंभीर हाइपोक्सिमिया (B, 2++) वाले रोगियों में जीवित रहने में वृद्धि देखी गई।
श्वसन समर्थन
गैर-इनवेसिव वेंटिलेशन (एनआईवी) का व्यापक रूप से स्थिर पाठ्यक्रम के अत्यंत गंभीर सीओपीडी वाले रोगियों में उपयोग किया जाता है।
लंबे समय तक ऑक्सीजन थेरेपी के साथ एनआईवी का संयोजन चयनित रोगियों में प्रभावी हो सकता है, विशेष रूप से दिन के दौरान खुले तौर पर हाइपरकेनिया की उपस्थिति में।
ऑपरेशन
फेफड़े की मात्रा में कमी सर्जरी (एलयूएल)
हाइपरइन्फ्लेशन को कम करने और श्वसन की मांसपेशियों के अधिक कुशल पंपिंग को प्राप्त करने के लिए फेफड़े के हिस्से को हटाकर आरयूएलए किया जाता है। इसका उपयोग ऊपरी लोब वातस्फीति और कम व्यायाम सहिष्णुता वाले रोगियों में किया जाता है।
फेफड़े का प्रत्यारोपण
बहुत गंभीर सीओपीडी वाले सावधानीपूर्वक चुने गए रोगियों में फेफड़े के प्रत्यारोपण से QoL और कार्यात्मक प्रदर्शन में सुधार हो सकता है। चयन मानदंड FEV1 हैं<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 एमएमएचजी कला। सांस लेने के दौरान कमरे की हवा और पल्मोनरी हाइपरटेंशन (Pra> 40 mm Hg)।
9. सीओपीडी का बढ़ना
सीओपीडी तीव्रता की परिभाषा और अर्थ
एक्ससेर्बेशन का विकास सीओपीडी के पाठ्यक्रम की एक विशेषता है। जैसा कि GOLD (2013) द्वारा परिभाषित किया गया है: "एक सीओपीडी तीव्रता एक तीव्र घटना है जो श्वसन संबंधी लक्षणों के बिगड़ने की विशेषता है जो उनके सामान्य दैनिक उतार-चढ़ाव से परे जाती है और उपयोग की जाने वाली चिकित्सा के नियम में बदलाव की ओर ले जाती है।"
सीओपीडी का बढ़ना उन सबसे सामान्य कारणों में से एक है जिसके कारण मरीज आपातकालीन चिकित्सा देखभाल चाहते हैं। सीओपीडी के रोगियों में तीव्रता का लगातार विकास श्वसन क्रिया और गैस विनिमय के दीर्घकालिक बिगड़ने (कई हफ्तों तक) की ओर जाता है, रोग की तेजी से प्रगति, रोगियों के जीवन की गुणवत्ता में उल्लेखनीय कमी और इसके साथ जुड़ा हुआ है उपचार के लिए महत्वपूर्ण आर्थिक लागत। इसके अलावा, सीओपीडी के तेज होने से सहवर्ती पुरानी बीमारियों का अपघटन होता है। सीओपीडी की गंभीर तीव्रता रोगियों में मौत का मुख्य कारण है। एक्ससेर्बेशन की शुरुआत से पहले 5 दिनों में, एएमआई विकसित होने का जोखिम 2 गुना से अधिक बढ़ जाता है।
सीओपीडी तीव्रता का वर्गीकरण
सीओपीडी एक्ससेर्बेशन टास्क फोर्स द्वारा प्रस्तावित सबसे प्रसिद्ध सीओपीडी एक्ससेर्बेशन गंभीरता वर्गीकरणों में से एक तालिका 17 में प्रस्तुत किया गया है।
स्टीयर एट अल। अस्पताल में भर्ती सीओपीडी तीव्रता वाले रोगियों के पूर्वानुमान का आकलन करने के लिए एक नया पैमाना विकसित किया। घातक परिणाम के 5 सबसे शक्तिशाली भविष्यवक्ताओं की पहचान की गई: 1) eMRCD पैमाने पर श्वास कष्ट की गंभीरता; 2) परिधीय रक्त ईोसिनोपेनिया (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
इस पैमाने ने सीओपीडी के प्रकोप के दौरान मृत्यु की भविष्यवाणी करने की उत्कृष्ट भेदभावपूर्ण क्षमता का प्रदर्शन किया है।
अतिरंजना के कारण
सीओपीडी की तीव्रता के सबसे आम कारण बैक्टीरिया और वायरल श्वसन संक्रमण और वायु प्रदूषक हैं, लेकिन लगभग 20-30% मामलों में वृद्धि के कारणों का निर्धारण नहीं किया जा सकता है।
सीओपीडी की उत्तेजना में बैक्टीरिया के बीच, गैर-टाइप करने योग्य हीमोफिलस इन्फ्लुएंजा, स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया और मोराक्सेला कैटरलिस सबसे बड़ी भूमिका निभाते हैं। सीओपीडी के गंभीर प्रकोप वाले रोगियों के अध्ययन से पता चला है कि ऐसे रोगियों में ग्राम-नेगेटिव एंटरोबैक्टीरिया और स्यूडोमोनास एरुगिनोसा अधिक आम हो सकते हैं (तालिका 18)।
Rhinoviruses तीव्र श्वसन वायरल संक्रमणों के सबसे सामान्य कारणों में से एक हैं और सीओपीडी की तीव्रता का एक महत्वपूर्ण कारण हो सकता है। यह देखा गया है कि सीओपीडी का प्रकोप अक्सर शरद ऋतु-सर्दियों के महीनों में विकसित होता है। सीओपीडी के प्रकोपों ​​​​की संख्या में वृद्धि सर्दियों के महीनों में श्वसन संबंधी वायरल संक्रमणों की व्यापकता में वृद्धि और ठंड के मौसम में ऊपरी श्वसन पथ के उपकला की संवेदनशीलता में वृद्धि के साथ जुड़ी हो सकती है।
ऐसी स्थितियाँ जो समान हो सकती हैं और / या तीव्र हो सकती हैं, उनमें निमोनिया, पीई, कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर, अतालता, न्यूमोथोरैक्स और फुफ्फुस बहाव शामिल हैं। इन स्थितियों को तीव्रता से अलग किया जाना चाहिए और यदि मौजूद हो, तो उचित उपचार किया जाना चाहिए।
10. सीओपीडी की तीव्रता का उपचार
तीव्रता की अलग-अलग डिग्री के साथ सीओपीडी के रोगियों के प्रबंधन की रणनीति तालिका 19 में प्रस्तुत की गई है।
साँस ब्रोन्कोडायलेटर्स
सीओपीडी (ए, 1++) की उत्तेजना के उपचार में साँस ब्रोन्कोडायलेटर्स की नियुक्ति मुख्य लिंक में से एक है। परंपरागत रूप से, सीओपीडी की अधिकता वाले रोगियों को या तो तेजी से काम करने वाले β2-एगोनिस्ट (सल्बुटामोल, फेनोटेरोल) या तेजी से काम करने वाले एंटीकोलिनर्जिक्स (आईप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड) निर्धारित किए जाते हैं। सीओपीडी की तीव्रता में β2-एगोनिस्ट और आईप्राट्रोपियम ब्रोमाइड की प्रभावशीलता लगभग समान है (बी, 2++), β2-एगोनिस्ट का लाभ कार्रवाई की तेज शुरुआत है, और एंटीकोलिनर्जिक दवाएं - उच्च सुरक्षा और अच्छी सहनशीलता। आज, कई विशेषज्ञ β2-एगोनिस्ट/इप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड संयोजन चिकित्सा को सीओपीडी एक्ससेर्बेशन्स (बी, 2++) के प्रबंधन के लिए इष्टतम रणनीति मानते हैं, विशेष रूप से गंभीर एक्ससेर्बेशन वाले सीओपीडी रोगियों के उपचार में।
जीकेएस
अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता वाले सीओपीडी के विस्तार पर नैदानिक ​​​​अध्ययनों के अनुसार, प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स छूट की शुरुआत के समय को कम करते हैं, फेफड़े के कार्य में सुधार करते हैं (FEV1) और हाइपोक्सिमिया (PaO2) को कम करते हैं, और प्रारंभिक विश्राम और उपचार विफलता के जोखिम को भी कम कर सकते हैं, लंबाई कम कर सकते हैं अस्पताल में रहने का (ए, 1+)। आमतौर पर 5-14 दिनों के लिए 30-40 मिलीग्राम / दिन मौखिक प्रेडनिसोलोन के एक कोर्स की सिफारिश की जाती है (बी, 2++)। हाल के आंकड़ों के अनुसार, सीओपीडी की तीव्रता और रक्त ईोसिनोफिलिया> 2% वाले रोगियों में प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (सी, 2+) के लिए सबसे अच्छी प्रतिक्रिया है।
सीओपीडी की अधिकता में प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के लिए एक सुरक्षित विकल्प साँस कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स हैं, विशेष रूप से नेबुलाइज़्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स (बी, 2++)।
जीवाणुरोधी चिकित्सा (एबीटी)
चूंकि सीओपीडी (50%) के सभी एक्ससेर्बेशन का कारण बैक्टीरिया नहीं है, इसलिए एक्ससेर्बेशन के विकास में एबीटी को निर्धारित करने के संकेतों को निर्धारित करना महत्वपूर्ण है। वर्तमान दिशानिर्देश सीओपीडी के सबसे गंभीर लक्षणों वाले रोगियों के लिए एंटीबायोटिक दवाओं की सिफारिश करते हैं, जैसे एंथोनिसेन टाइप I एक्ससेर्बेशन्स (यानी, अगर सांस लेने में तकलीफ, थूक की मात्रा में वृद्धि और प्यूरुलेंस की डिग्री) या टाइप II (3 में से 2 सूचीबद्ध संकेतों की उपस्थिति) ) (बी, 2++)। समान सीओपीडी एक्ससेर्बेशन परिदृश्य वाले रोगियों में, एंटीबायोटिक्स सबसे प्रभावी होते हैं, क्योंकि इस तरह के एक्ससेर्बेशन का कारण एक जीवाणु संक्रमण है। सीओपीडी की गंभीर तीव्रता वाले रोगियों के लिए एंटीबायोटिक दवाओं की भी सिफारिश की जाती है जिन्हें आक्रामक या एनआईवी (डी, 3) की आवश्यकता होती है। सी-रिएक्टिव प्रोटीन (सीआरपी) जैसे बायोमार्कर का उपयोग सीओपीडी (सी, 2+) की तीव्रता वाले रोगियों के निदान और प्रबंधन में सुधार करने में मदद करता है। सीओपीडी के तेज होने के दौरान सीआरपी के स्तर में ≥15 मिलीग्राम/लीटर की वृद्धि एक जीवाणु संक्रमण का एक संवेदनशील संकेत है।
सीओपीडी के प्रकोप का इलाज करने के लिए सबसे उपयुक्त एंटीबायोटिक दवाओं का चुनाव कई कारकों पर निर्भर करता है, जैसे कि सीओपीडी की गंभीरता, चिकित्सा के प्रतिकूल परिणाम के लिए जोखिम कारक (जैसे, वृद्धावस्था, कम एफईवी1 मान, पिछले बार-बार होने वाले एक्ससेर्बेशन, और पिछले एंटीबायोटिक की सह-रुग्णताएं) थेरेपी (डी, 3))।
जोखिम वाले कारकों के बिना सीओपीडी के हल्के और मध्यम प्रसार में, आधुनिक मैक्रोलाइड्स (एज़िथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन), सेफलोस्पोरिन (सेफ़िक्साइम, आदि) की नियुक्ति की सिफारिश की जाती है (तालिका 18)। या तो एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट या श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन या मोक्सीफ्लोक्सासिन) को गंभीर सीओपीडी एक्ससेर्बेशन और जोखिम कारकों (बी, 2++) वाले रोगियों के लिए पहली पंक्ति के एजेंटों के रूप में अनुशंसित किया जाता है। पी. एरुजिनोसा संक्रमण, सिप्रोफ्लोक्सासिन और एंटीसेयूडोमोनल गतिविधि वाली अन्य दवाओं के उच्च जोखिम में (बी, 2++)।

ऑक्सीजन थेरेपी
हाइपोक्सिमिया रोगी के जीवन के लिए एक वास्तविक खतरा है, इसलिए सीओपीडी (बी, 2++) की पृष्ठभूमि के खिलाफ एआरएफ के उपचार में ऑक्सीजन थेरेपी एक प्राथमिकता है। ऑक्सीजन थेरेपी का लक्ष्य PaO2 को 55-65 mm Hg की सीमा में प्राप्त करना है। कला। और SaO2 88-92%। सीओपीडी के रोगियों में एआरएफ में, ओ2 देने के लिए नाक की सूंड या वेंटुरी मास्क का सबसे अधिक उपयोग किया जाता है। जब O2 को प्रवेशनी के माध्यम से प्रशासित किया जाता है, तो अधिकांश रोगियों (D, 3) के लिए 1-2 L/min का O2 प्रवाह पर्याप्त होता है। वेंचुरी मास्क को O2 डिलीवरी का पसंदीदा तरीका माना जाता है, क्योंकि यह साँस के मिश्रण (FiO2) में O2 अंश के काफी सटीक मान प्रदान करने की अनुमति देता है, जो रोगी के मिनट वेंटिलेशन और श्वसन प्रवाह से स्वतंत्र होता है। औसतन, FiO2 24% के साथ ऑक्सीजन थेरेपी PaO2 को 10 mmHg बढ़ा देती है। कला।, और FiO2 28% के साथ - 20 मिमी Hg द्वारा। कला। अगले 30-60 मिनट के भीतर ऑक्सीजन थेरेपी शुरू करने या बदलने के बाद। PaCO2 और pH (D, 3) की निगरानी के लिए एक धमनी रक्त गैस विश्लेषण की सिफारिश की जाती है।

एनवीएल
एनवीएल - कृत्रिम वायुमार्ग स्थापित किए बिना वेंटिलेशन लाभ आयोजित करना। श्वसन समर्थन की इस नई पंक्ति के विकास से श्वसन की मांसपेशियों को सुरक्षित और प्रभावी ढंग से उतारना, गैस विनिमय को बहाल करना और एआरएफ वाले रोगियों में डिस्पेनिया को कम करना संभव हो गया है। NIV के दौरान, रोगी और श्वासयंत्र के बीच संबंध नाक या चेहरे के मास्क (कम अक्सर हेलमेट और माउथपीस) का उपयोग करके किया जाता है, रोगी सचेत होता है, एक नियम के रूप में, शामक और मांसपेशियों को आराम देने वाले के उपयोग की आवश्यकता नहीं होती है। एनआईवी का एक और महत्वपूर्ण लाभ इसकी तेजी से समाप्ति की संभावना है, साथ ही यदि आवश्यक हो तो तत्काल बहाली भी है। एनआईवी के लिए संकेत और मतभेद नीचे दिए गए हैं।
सीओपीडी की पृष्ठभूमि के खिलाफ एआरएफ के लिए एनआईवी के समावेशन मानदंड हैं:
1. एआरएफ के लक्षण और संकेत:
- आराम करने पर सांस की कमी;
- श्वसन दर> 24, सहायक श्वसन मांसपेशियों की श्वास में भागीदारी, उदर विरोधाभास।
2. बिगड़ा हुआ गैस विनिमय के संकेत:
- PaCO2 >45 mmHg कला।, पीएच<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
एआरएफ के लिए एनआईवी के बहिष्करण मानदंड हैं:
1. सांस रोकना।
2. अस्थिर हेमोडायनामिक्स (हाइपोटेंशन, अनियंत्रित अतालता या मायोकार्डियल इस्किमिया)।
3. श्वसन पथ (बिगड़ा हुआ खाँसी और निगलने) की रक्षा करने में असमर्थता।
4. अत्यधिक ब्रोन्कियल स्राव।
5. बिगड़ा हुआ चेतना (आंदोलन या अवसाद) के लक्षण, रोगी की चिकित्सा कर्मियों के साथ सहयोग करने में असमर्थता।
एआरएफ वाले मरीजों को आपातकालीन श्वासनली इंटुबैषेण और आक्रामक श्वसन समर्थन की आवश्यकता होती है, उन्हें श्वसन समर्थन (सी, 2+) की इस पद्धति के लिए अनुपयुक्त उम्मीदवार माना जाता है। एनआईवी एकमात्र सिद्ध चिकित्सा है जो एआरएफ (ए, 1++) वाले सीओपीडी रोगियों में मृत्यु दर को कम कर सकती है।
आक्रामक श्वसन समर्थन
एआरएफ वाले सीओपीडी रोगियों के लिए यांत्रिक वेंटिलेशन का संकेत दिया जाता है, जिसमें चिकित्सा या अन्य रूढ़िवादी चिकित्सा (एनआईवी) से स्थिति में और सुधार नहीं होता है (बी, 2++)। वेंटिलेशन के लिए संकेत न केवल चिकित्सा के रूढ़िवादी तरीकों के प्रभाव की कमी, कार्यात्मक संकेतकों की गंभीरता, बल्कि उनके विकास की गति और एआरएफ के कारण होने वाली प्रक्रिया की संभावित प्रतिवर्तीता को भी ध्यान में रखना चाहिए।
सीओपीडी के तेज होने की पृष्ठभूमि के खिलाफ एआरएफ में यांत्रिक वेंटिलेशन के पूर्ण संकेत हैं:
1) श्वसन गिरफ्तारी;
2) चेतना की स्पष्ट गड़बड़ी (मूर्खता, कोमा);
3) अस्थिर हेमोडायनामिक्स (SBP<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/मिनट);
4) श्वसन की मांसपेशियों की थकान।
सीओपीडी के तेज होने की पृष्ठभूमि के खिलाफ एआरएफ में यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए सापेक्ष संकेत हैं:
1) श्वसन दर >35/मिनट;
2) धमनी रक्त पीएच<7,25;
3) पाओ2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
एक नियम के रूप में, श्वसन सहायता निर्धारित करते समय, रोगी की स्थिति का एक व्यापक नैदानिक ​​​​और कार्यात्मक मूल्यांकन किया जाता है। सीओपीडी (बी, 2++) के रोगियों में यांत्रिक वेंटिलेशन से जल्द से जल्द शुरू होना चाहिए, क्योंकि आक्रामक श्वसन समर्थन के प्रत्येक अतिरिक्त दिन में यांत्रिक वेंटिलेशन की जटिलताओं का खतरा काफी बढ़ जाता है, विशेष रूप से जैसे वेंटीलेटर से जुड़े निमोनिया (ए, 1+)।
लामबंदी और हटाने के तरीके
ब्रोन्कियल स्राव
सीओपीडी की गंभीर गड़बड़ी वाले कई रोगियों के लिए स्राव अधिक उत्पादन और खराब वायुमार्ग निकासी एक गंभीर समस्या हो सकती है।
हाल के अध्ययनों के अनुसार, म्यूकोएक्टिव ड्रग्स (एसिटाइलसिस्टीन, कार्बोसिस्टीन, एर्दोस्टीन) के साथ चिकित्सा सीओपीडी की तीव्रता के समाधान को तेज करती है और प्रणालीगत सूजन (सी, 2+) की गंभीरता को कम करने में अतिरिक्त योगदान देती है।
सीओपीडी की उत्तेजना के साथ, श्वसन पथ के जल निकासी समारोह को बढ़ाने के लिए विशेष तरीकों का उपयोग करके स्थिति में महत्वपूर्ण सुधार प्राप्त किया जा सकता है। उदाहरण के लिए, उच्च-आवृत्ति पर्क्यूशन वेंटिलेशन एक श्वसन चिकित्सा पद्धति है जिसमें रोगी को उच्च समायोज्य आवृत्ति पर हवा की छोटी मात्रा ("टक्कर") पहुंचाई जाती है।
(60-400 चक्र/मिनट) और एक विशेष ओपन ब्रीदिंग सर्किट (फैज़िट्रॉन) के माध्यम से नियंत्रित दबाव स्तर। "पर्क्यूशन" एक मास्क, माउथपीस, एंडोट्रैचियल ट्यूब और ट्रेकियोस्टोमी के माध्यम से दिया जा सकता है। एक अन्य विधि छाती की दीवार की उच्च-आवृत्ति दोलन (दोलन) है, जो छाती के माध्यम से श्वसन पथ और उनके माध्यम से गुजरने वाले गैस प्रवाह में प्रेषित होती है। उच्च-आवृत्ति कंपन एक इन्फ्लेटेबल वेस्ट का उपयोग करके बनाया जाता है जो छाती के चारों ओर कसकर फिट बैठता है और एक एयर कंप्रेसर से जुड़ा होता है।

11. सीओपीडी और सहरुग्णताएं
सीओपीडी, उच्च रक्तचाप, कोरोनरी धमनी रोग और मधुमेह के साथ, पुरानी बीमारियों के प्रमुख समूह का गठन करते हैं - वे अन्य सभी मानव विकृति के 30% से अधिक के लिए जिम्मेदार हैं। सीओपीडी को अक्सर इन बीमारियों के साथ जोड़ दिया जाता है, जो रोगियों में पूर्वानुमान को काफी खराब कर सकता है।
सीओपीडी में सबसे आम सहरुग्णताओं को तालिका 20 में प्रस्तुत किया गया है।
सीओपीडी के रोगियों में, सहवर्ती रोगों की संख्या में वृद्धि के साथ मृत्यु का जोखिम बढ़ जाता है और यह FEV1 मान (चित्र 3) पर निर्भर नहीं करता है।
सीओपीडी के रोगियों में मृत्यु के सभी कारण तालिका 21 में दर्शाए गए हैं।
बड़े जनसंख्या अध्ययनों के अनुसार, सीओपीडी के रोगियों में सीवीडी से मृत्यु का जोखिम समान आयु वर्ग के रोगियों की तुलना में और सीओपीडी के बिना 2-3 गुना बढ़ जाता है और कुल मौतों का लगभग 50% है।
कार्डियोवास्कुलर पैथोलॉजी मुख्य विकृति है जो सीओपीडी के साथ होती है। यह संभवतः सीओपीडी के साथ सह-अस्तित्व वाली सबसे आम और सबसे गंभीर बीमारियों का समूह है। उनमें से, कोरोनरी धमनी रोग, पुरानी दिल की विफलता, आलिंद फिब्रिलेशन, उच्च रक्तचाप, जो, जाहिरा तौर पर, सीओपीडी का सबसे आम साथी है, को प्रतिष्ठित किया जाना चाहिए।
अक्सर, ऐसे रोगियों का उपचार विवादास्पद हो जाता है: कोरोनरी धमनी रोग और / या उच्च रक्तचाप के लिए उपयोग की जाने वाली दवाएं (एंजियोटेंसिन-परिवर्तित एंजाइम अवरोधक, β-ब्लॉकर्स) सीओपीडी के पाठ्यक्रम को खराब कर सकती हैं (खांसी, सांस की तकलीफ, उपस्थिति या उपस्थिति का जोखिम) ब्रोन्कियल बाधा में वृद्धि), और सीओपीडी (ब्रोन्कोडायलेटर्स, कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स) के लिए निर्धारित दवाएं हृदय रोग (हृदय अतालता के विकास का जोखिम, रक्तचाप में वृद्धि) पर प्रतिकूल प्रभाव डाल सकती हैं। हालांकि, सीओपीडी के रोगियों में सीवीडी का इलाज मानक सिफारिशों के अनुसार किया जाना चाहिए, क्योंकि इस बात का कोई प्रमाण नहीं है कि सीओपीडी की उपस्थिति में उनके साथ अलग तरह से व्यवहार किया जाना चाहिए। यदि सहवर्ती हृदय विकृति वाले सीओपीडी रोगियों को β-ब्लॉकर्स निर्धारित करना आवश्यक है, तो चयनात्मक β-ब्लॉकर्स को वरीयता दी जानी चाहिए।
ऑस्टियोपोरोसिस और अवसाद महत्वपूर्ण सह-रुग्णताएं हैं जिनका अक्सर निदान नहीं किया जाता है। हालांकि, वे स्वास्थ्य की स्थिति में गिरावट और खराब पूर्वानुमान से जुड़े हैं। एक्ससेर्बेशन के लिए प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स के बार-बार पाठ्यक्रमों की नियुक्ति से बचा जाना चाहिए, क्योंकि उनके उपयोग से ऑस्टियोपोरोसिस और फ्रैक्चर का खतरा काफी बढ़ जाता है।
हाल के वर्षों में, सीओपीडी के रोगियों में उपापचयी सिंड्रोम और मधुमेह के संयोजन के मामले अधिक हो गए हैं। डीएम का सीओपीडी के पाठ्यक्रम पर महत्वपूर्ण प्रभाव पड़ता है और रोग के पूर्वानुमान को खराब करता है। टाइप 2 मधुमेह के साथ संयोजन में सीओपीडी के रोगियों में, डीएन अधिक स्पष्ट है, तीव्रता अधिक सामान्य है, कोरोनरी हृदय रोग का अधिक गंभीर कोर्स, पुरानी दिल की विफलता और उच्च रक्तचाप का उल्लेख किया गया है, हाइपरफ्लिनेशन की कम गंभीरता के साथ फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप बढ़ जाता है।
हल्के सीओपीडी वाले रोगियों में मृत्यु का सबसे आम कारण फेफड़ों का कैंसर है। गंभीर सीओपीडी वाले रोगियों में, फेफड़े की कम कार्यक्षमता फेफड़ों के कैंसर के लिए सर्जरी की संभावना को काफी सीमित कर देती है।

12. पुनर्वास और रोगी शिक्षा
सीओपीडी के रोगियों के उपचार के अनुशंसित अतिरिक्त तरीकों में से एक, रोग के चरण II से शुरू होकर, फुफ्फुसीय पुनर्वास है। यह व्यायाम सहनशीलता (ए, 1++), दैनिक गतिविधि में सुधार, सांस की तकलीफ (ए, 1++), चिंता और अवसाद (ए, 1+) ​​की धारणा को कम करने और संख्या को कम करने और संख्या को कम करने में प्रभावी दिखाया गया है। अस्पताल में भर्ती होने की अवधि (ए, 1 ++), अस्पताल से छुट्टी के बाद रिकवरी का समय और, सामान्य रूप से, क्यूओएल (ए, 1++) और उत्तरजीविता (बी, 2++) में वृद्धि।
पल्मोनरी रिहैबिलिटेशन रोगी-केंद्रित चिकित्सा पर आधारित हस्तक्षेपों का एक व्यापक कार्यक्रम है, जिसमें शारीरिक प्रशिक्षण के अलावा, रोगियों की शारीरिक और भावनात्मक स्थिति में सुधार करने के लिए डिज़ाइन किए गए शैक्षिक और मनोसामाजिक कार्यक्रम शामिल हैं और रोगी के व्यवहार के दीर्घकालिक पालन को सुनिश्चित करते हैं। स्वास्थ्य बनाए रखने पर।
2013 ईआरएस/एटीएस की सिफारिशों के अनुसार, पुनर्वास पाठ्यक्रम को जारी रखा जाना चाहिए
6-12 सप्ताह (कम से कम 12 पाठ, 2 रूबल / सप्ताह, 30 मिनट या अधिक समय तक चलने वाला) और इसमें निम्नलिखित घटक शामिल हैं:
1) शारीरिक प्रशिक्षण;
2) पोषण की स्थिति में सुधार;
3) रोगी शिक्षा;
4) मनोसामाजिक समर्थन।
इस कार्यक्रम को आउट पेशेंट आधार पर और अस्पताल की सेटिंग में दोनों में किया जा सकता है।
पल्मोनरी पुनर्वास का मुख्य घटक शारीरिक प्रशिक्षण है, जो लंबे समय तक काम करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स (बी, 2++) की प्रभावशीलता को बढ़ा सकता है। उनके कार्यान्वयन के लिए एक एकीकृत दृष्टिकोण विशेष रूप से महत्वपूर्ण है, शक्ति और धीरज अभ्यास का संयोजन: चलना, ऊपरी और निचले छोरों की मांसपेशियों को विस्तारक, डम्बल, स्टेप मशीन, साइकिल एर्गोमीटर पर व्यायाम की मदद से प्रशिक्षण देना। इन प्रशिक्षणों के दौरान, जोड़ों के विभिन्न समूह भी काम में शामिल होते हैं, हाथ के ठीक मोटर कौशल विकसित होते हैं।
सभी व्यायामों को साँस लेने के व्यायाम के साथ जोड़ा जाना चाहिए जिसका उद्देश्य सही साँस लेने के पैटर्न को विकसित करना है, जिससे अतिरिक्त लाभ होता है (C, 2+)। इसके अलावा, श्वसन जिम्नास्टिक में विशेष सिमुलेटर (थ्रेशोल्ड पीईपी, आईएमटी) का उपयोग शामिल होना चाहिए, जो काम में श्वसन और श्वसन की मांसपेशियों को अलग-अलग शामिल करता है।
आहार में पर्याप्त प्रोटीन और विटामिन के साथ मांसपेशियों की ताकत बनाए रखने के उद्देश्य से पोषण की स्थिति में सुधार होना चाहिए।
शारीरिक पुनर्वास के अलावा, रोगियों के व्यवहार को बदलने के उद्देश्य से गतिविधियों पर बहुत ध्यान दिया जाना चाहिए, उन्हें बीमारी के दौरान होने वाले परिवर्तनों की आत्म-पहचान के कौशल और उनके सुधार के तरीके सिखाकर।

* क्रॉनिक एयरवेज डिजीज, ए गाइड फॉर प्राइमरी केयर फिजिशियन, 2005।

सीओपीडी (क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज) का वर्गीकरण व्यापक है और इसमें रोग के सबसे सामान्य चरणों और इसके होने वाले प्रकारों का विवरण शामिल है। और यद्यपि सभी रोगी एक ही परिदृश्य के अनुसार सीओपीडी में प्रगति नहीं करते हैं और सभी को एक निश्चित प्रकार के रूप में पहचाना नहीं जा सकता है, वर्गीकरण हमेशा प्रासंगिक रहता है: अधिकांश रोगी इसमें फिट होते हैं।

सीओपीडी के चरण

पहला वर्गीकरण (सीओपीडी स्पाइरोग्राफिक वर्गीकरण), जिसने सीओपीडी के चरणों और उनके मानदंडों को निर्धारित किया, 1997 में विश्व सीओपीडी पहल नामक एक समिति में एकजुट वैज्ञानिकों के एक समूह द्वारा प्रस्तावित किया गया था (अंग्रेजी में, नाम "जीर्ण के लिए वैश्विक पहल" लगता है ऑब्सट्रक्टिव लंग डिजीज" और संक्षिप्त रूप में गोल्ड)। उनके अनुसार, चार मुख्य चरण हैं, जिनमें से प्रत्येक को मुख्य रूप से FEV द्वारा निर्धारित किया जाता है - अर्थात, पहले सेकंड में जबरन निःश्वास प्रवाह की मात्रा:

• सीओपीडी 1 डिग्री विशेष लक्षणों में भिन्न नहीं होता है। ब्रांकाई का लुमेन काफी संकुचित होता है, वायु प्रवाह भी सीमित नहीं होता है। रोगी को रोजमर्रा की जिंदगी में कठिनाइयों का अनुभव नहीं होता है, केवल सक्रिय शारीरिक परिश्रम के दौरान सांस की तकलीफ का अनुभव होता है, और गीली खांसी - केवल कभी-कभी, रात में उच्च संभावना के साथ। इस स्तर पर, कुछ लोग आमतौर पर अन्य बीमारियों के कारण डॉक्टर के पास जाते हैं।
• सीओपीडी 2 डिग्री अधिक स्पष्ट हो जाती है। शारीरिक गतिविधि में संलग्न होने की कोशिश करने पर तुरंत सांस की तकलीफ शुरू हो जाती है, सुबह खांसी दिखाई देती है, साथ में बलगम का ध्यान देने योग्य निर्वहन होता है - कभी-कभी शुद्ध। रोगी ने नोटिस किया कि वह कम कठोर हो गया है, और बार-बार होने वाली सांस की बीमारियों से पीड़ित होने लगता है - एक साधारण सार्स से लेकर ब्रोंकाइटिस और निमोनिया तक। यदि डॉक्टर के पास जाने का कारण सीओपीडी का संदेह नहीं है, तो सहवर्ती संक्रमणों के कारण रोगी अभी या बाद में उसके पास जाता है।
• सीओपीडी ग्रेड 3 को एक कठिन अवस्था के रूप में वर्णित किया गया है - यदि रोगी के पास पर्याप्त शक्ति है, तो वह विकलांगता के लिए आवेदन कर सकता है और आत्मविश्वास से प्रमाण पत्र जारी होने की प्रतीक्षा कर सकता है। मामूली शारीरिक परिश्रम से भी सांस की तकलीफ दिखाई देती है - सीढ़ियाँ चढ़ने तक। रोगी को चक्कर आता है, आँखों में अंधेरा छा जाता है। खांसी अधिक बार दिखाई देती है, महीने में कम से कम दो बार, प्रकृति में विषाक्त हो जाती है और सीने में दर्द के साथ होती है। उसी समय, उपस्थिति बदल जाती है - छाती फैल जाती है, गर्दन पर नसें सूज जाती हैं, त्वचा का रंग या तो सियानोटिक या गुलाबी रंग में बदल जाता है। शरीर का वजन या तो तेजी से घटता है या तेजी से घटता है।
• स्टेज 4 सीओपीडी का मतलब है कि आप काम करने की किसी भी क्षमता के बारे में भूल सकते हैं - रोगी के फेफड़ों में प्रवेश करने वाली हवा का प्रवाह आवश्यक मात्रा के तीस प्रतिशत से अधिक नहीं होता है। कोई भी शारीरिक प्रयास - कपड़े बदलने या स्वच्छता प्रक्रियाओं तक - सांस की तकलीफ, सीने में घरघराहट, चक्कर आना। श्वास अपने आप में भारी है, कष्टदायी है। मरीज को लगातार ऑक्सीजन सिलेंडर का इस्तेमाल करना पड़ता है। सबसे बुरे मामलों में, अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है।

हालांकि, 2011 में, गोल्ड ने निष्कर्ष निकाला कि ऐसे मानदंड बहुत अस्पष्ट हैं, और केवल स्पिरोमेट्री के आधार पर निदान करना गलत है (जो साँस छोड़ने की मात्रा निर्धारित करता है)। इसके अलावा, सभी रोगियों में रोग क्रमिक रूप से विकसित नहीं हुआ, हल्के चरण से गंभीर चरण तक - कई मामलों में, सीओपीडी के चरण का निर्धारण करना असंभव था। एक कैट प्रश्नावली विकसित की गई थी, जो रोगी द्वारा स्वयं भरी जाती है और आपको स्थिति को और अधिक पूरी तरह से निर्धारित करने की अनुमति देती है। इसमें, रोगी को एक से पांच के पैमाने पर यह निर्धारित करने की आवश्यकता होती है कि उसके लक्षण कितने स्पष्ट हैं:

• खांसी - एक "खांसी नहीं", पांच "लगातार" बयान से मेल खाती है;
• थूक - एक "कोई थूक नहीं" है, पाँच "थूक लगातार निकल रहा है";
• छाती में जकड़न की भावना - क्रमशः "नहीं" और "बहुत मजबूत";
• सांस की तकलीफ - "सांस की कोई तकलीफ नहीं" से "थोड़ी सी भी थकान के साथ सांस की तकलीफ";
• घरेलू गतिविधि - "प्रतिबंधों के बिना" से "बहुत सीमित";
• घर छोड़ना - "आत्मविश्वास से बाहर" से "आवश्यकता से बाहर भी नहीं";
• नींद - "अच्छी नींद" से "अनिद्रा" तक;
• ऊर्जा - "ऊर्जा से भरपूर" से "बिना ऊर्जा के"।

परिणाम स्कोरिंग द्वारा निर्धारित किया जाता है। यदि उनमें से दस से कम हैं, तो रोगी के जीवन पर रोग का लगभग कोई प्रभाव नहीं पड़ता है। बीस से कम, लेकिन दस से अधिक - मध्यम प्रभाव पड़ता है। तीस से कम - का प्रबल प्रभाव है। तीस से अधिक - का जीवन पर बहुत बड़ा प्रभाव पड़ता है।

रोगी की स्थिति के वस्तुनिष्ठ संकेतक, जिन्हें उपकरणों का उपयोग करके रिकॉर्ड किया जा सकता है, को भी ध्यान में रखा जाता है। मुख्य हैं ऑक्सीजन तनाव और हीमोग्लोबिन संतृप्ति। एक स्वस्थ व्यक्ति में, पहला मान अस्सी से कम नहीं होता है, और दूसरा नब्बे से कम नहीं होता है। रोगियों में, स्थिति की गंभीरता के आधार पर, संख्या भिन्न होती है:

• अपेक्षाकृत हल्के के साथ - लक्षणों की उपस्थिति में अस्सी और नब्बे तक;
• मध्यम गंभीरता के दौरान - साठ और अस्सी तक;
• गंभीर मामलों में - चालीस से कम और लगभग पचहत्तर।

2011 के बाद, GOLD के अनुसार, COPD का अब कोई चरण नहीं है। गंभीरता की केवल डिग्री हैं, जो इंगित करती हैं कि फेफड़ों में कितनी हवा प्रवेश करती है। और रोगी की स्थिति के बारे में सामान्य निष्कर्ष "सीओपीडी के एक निश्चित चरण में" नहीं दिखता है, लेकिन जैसा कि "सीओपीडी के कारण उत्तेजना, प्रतिकूल प्रभाव और मृत्यु के लिए एक निश्चित जोखिम समूह में है।" कुल चार हैं।

• ग्रुप ए - कम जोखिम, कुछ लक्षण। एक मरीज समूह का है यदि उसके पास एक वर्ष में एक से अधिक उत्तेजना नहीं थी, उसने कैट पर दस अंक से कम स्कोर किया, और सांस की तकलीफ केवल परिश्रम के दौरान होती है।
• ग्रुप बी - कम जोखिम, कई लक्षण। रोगी समूह का है यदि एक से अधिक उत्तेजना नहीं थी, लेकिन सांस की तकलीफ अक्सर होती है, और सीएटी पर दस से अधिक अंक प्राप्त किए गए थे।
• ग्रुप सी - उच्च जोखिम, कुछ लक्षण। रोगी समूह का है यदि उसे प्रति वर्ष एक से अधिक तीव्रता होती है, व्यायाम के दौरान श्वास कष्ट होता है, और कैट स्कोर दस अंकों से कम है।
• ग्रुप डी - हाई रिस्क, कई लक्षण। एक से अधिक उत्तेजना, सांस की तकलीफ थोड़ी सी परिश्रम के साथ होती है, और सीएटी पर दस से अधिक अंक होते हैं।

वर्गीकरण, हालांकि इसे इस तरह से बनाया गया था कि जितना संभव हो सके किसी विशेष रोगी की स्थिति को ध्यान में रखा जाए, फिर भी इसमें दो महत्वपूर्ण संकेतक शामिल नहीं थे जो रोगी के जीवन को प्रभावित करते हैं और निदान में संकेतित होते हैं। ये सीओपीडी फेनोटाइप और कॉमरेडिटीज हैं।

सीओपीडी के फेनोटाइप

क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज में, दो मुख्य फेनोटाइप होते हैं जो यह निर्धारित करते हैं कि रोगी कैसा दिखता है और रोग कैसे बढ़ता है।

ब्रोंकाइटिस प्रकार:

• कारण। इसका कारण क्रॉनिक ब्रोंकाइटिस है, जिसके रिलैप्स कम से कम दो साल तक होते हैं।
• फेफड़ों में परिवर्तन। फ्लोरोग्राफी से पता चलता है कि ब्रांकाई की दीवारें मोटी हो गई हैं। स्पिरोमेट्री पर, यह देखा जा सकता है कि वायु प्रवाह कमजोर है और केवल आंशिक रूप से फेफड़ों में प्रवेश करता है।
• खोज की क्लासिक उम्र पचास या उससे अधिक है।
• रोगी की उपस्थिति की विशेषताएं। रोगी के पास एक स्पष्ट सियानोटिक त्वचा का रंग होता है, छाती बैरल के आकार की होती है, शरीर का वजन आमतौर पर भूख बढ़ने के कारण बढ़ता है और मोटापे की सीमा तक पहुंच सकता है।
• मुख्य लक्षण एक खांसी है, पैरॉक्सिस्मल, प्रचुर मात्रा में प्यूरुलेंट थूक के साथ।
• संक्रमण - अक्सर, क्योंकि ब्रोंची रोगज़नक़ को फ़िल्टर करने में सक्षम नहीं होती हैं।
• "कोर पल्मोनेल" प्रकार की हृदय की मांसपेशियों का विरूपण - अक्सर।

कोर पल्मोनल एक सहवर्ती लक्षण है जिसमें दायां वेंट्रिकल बड़ा हो जाता है और हृदय गति तेज हो जाती है - इस तरह शरीर रक्त में ऑक्सीजन की कमी की भरपाई करने की कोशिश करता है:

• एक्स-रे। यह देखा जा सकता है कि हृदय विकृत और बड़ा हो गया है, और फेफड़ों के पैटर्न में वृद्धि हुई है।
• फेफड़ों की विसरित क्षमता - अर्थात गैस के अणुओं को रक्त में प्रवेश करने में लगने वाला समय। आमतौर पर अगर यह घटता है तो ज्यादा नहीं।
• पूर्वानुमान। आंकड़ों के अनुसार, ब्रोंकाइटिस प्रकार की मृत्यु दर अधिक होती है।

लोग ब्रोंकाइटिस के प्रकार को "ब्लू एडिमा" कहते हैं और यह काफी सटीक वर्णन है - इस प्रकार के सीओपीडी का रोगी आमतौर पर हल्का नीला, अधिक वजन वाला, लगातार खांसी करता है, लेकिन सतर्क रहता है - सांस की तकलीफ उसे उतना प्रभावित नहीं करती है, जितना कि एक अन्य प्रकार।

वातस्फीति प्रकार:

• कारण। इसका कारण क्रोनिक वातस्फीति है।
• फेफड़ों में परिवर्तन। फ्लोरोग्राफी पर, यह स्पष्ट रूप से देखा जाता है कि एल्वियोली के बीच के विभाजन नष्ट हो जाते हैं और हवा से भरी गुहाएँ बन जाती हैं - बुलै। स्पिरोमेट्री के साथ, हाइपरवेंटिलेशन रिकॉर्ड किया जाता है - ऑक्सीजन फेफड़ों में प्रवेश करती है, लेकिन रक्त में अवशोषित नहीं होती है।
• खोज की क्लासिक उम्र साठ या उससे अधिक है।
• रोगी की उपस्थिति की विशेषताएं। रोगी की त्वचा का रंग गुलाबी होता है, छाती भी बैरल के आकार की होती है, गर्दन पर नसें सूज जाती हैं, भूख कम होने के कारण शरीर का वजन कम हो जाता है और खतरनाक मूल्यों की सीमा तक पहुंच सकता है।
• मुख्य लक्षण सांस की तकलीफ है, जिसे आराम करने पर भी देखा जा सकता है।
• संक्रमण दुर्लभ हैं, क्योंकि फेफड़े अभी भी फ़िल्टरिंग का सामना करते हैं।
• "कोर पल्मोनेल" प्रकार का विरूपण दुर्लभ है, ऑक्सीजन की कमी इतनी स्पष्ट नहीं है।
• एक्स-रे। चित्र हृदय के उभार और विकृति को दर्शाता है।
• फैलाने की क्षमता - स्पष्ट रूप से बहुत कम हो गई।
• पूर्वानुमान। आंकड़ों के अनुसार, इस प्रकार की जीवन प्रत्याशा अधिक होती है।

वातस्फीति प्रकार को लोकप्रिय रूप से "गुलाबी पफर" कहा जाता है और यह भी काफी सटीक है: इस प्रकार के हॉडल वाला रोगी आमतौर पर पतला होता है, एक अस्वाभाविक रूप से गुलाबी त्वचा के रंग के साथ, लगातार दम घुटता है और एक बार फिर घर से बाहर नहीं निकलना पसंद करता है।

यदि किसी रोगी में दोनों प्रकार के लक्षण हैं, तो वे मिश्रित सीओपीडी फेनोटाइप की बात करते हैं - यह अक्सर विभिन्न प्रकार की विविधताओं में होता है। साथ ही हाल के वर्षों में, वैज्ञानिकों ने कई उपप्रकारों की पहचान की है:

• बार-बार तेज होने के साथ। यह निर्धारित किया जाता है कि रोगी को अस्पताल में साल में कम से कम चार बार उत्तेजना के साथ भेजा जाता है। C और D चरणों में होता है।
• ब्रोन्कियल अस्थमा के साथ। एक तिहाई मामलों में होता है - सीओपीडी के सभी लक्षणों के साथ, रोगी राहत का अनुभव करता है यदि वह अस्थमा से लड़ने के लिए दवाओं का उपयोग करता है। उन्हें अस्थमा का अटैक भी है।
• जल्द आरंभ। यह तेजी से प्रगति की विशेषता है और एक आनुवंशिक प्रवृत्ति द्वारा समझाया गया है।
• छोटी उम्र में। सीओपीडी बुजुर्गों की बीमारी है, लेकिन यह कम उम्र के लोगों को भी प्रभावित कर सकती है। इस मामले में, यह, एक नियम के रूप में, कई गुना अधिक खतरनाक है और उच्च मृत्यु दर है।

सहवर्ती रोग

सीओपीडी के साथ, रोगी को न केवल रुकावट से, बल्कि इसके साथ होने वाली बीमारियों से भी पीड़ित होने का एक बड़ा मौका मिलता है। उनमें से:

• हृदय रोग, कोरोनरी हृदय रोग से हृदय विफलता तक। वे लगभग आधे मामलों में होते हैं और बहुत सरलता से समझाए जाते हैं: शरीर में ऑक्सीजन की कमी के साथ, हृदय प्रणाली बहुत तनाव का अनुभव करती है: हृदय तेजी से चलता है, नसों के माध्यम से रक्त तेजी से बहता है, जहाजों का लुमेन संकरा हो जाता है। कुछ समय बाद, रोगी को सीने में दर्द, नाड़ी में उतार-चढ़ाव, सिरदर्द और सांस लेने में तकलीफ होने लगती है। एक तिहाई मरीज जिनके सीओपीडी हृदय रोगों के साथ होता है, उनसे मर जाते हैं।
• ऑस्टियोपोरोसिस। एक तिहाई मामलों में होता है। घातक नहीं, लेकिन बहुत अप्रिय और ऑक्सीजन की कमी से भी उकसाया। इसका मुख्य लक्षण हड्डियों का कमजोर होना है। नतीजतन, रोगी की रीढ़ झुक जाती है, मुद्रा बिगड़ जाती है, पीठ और अंगों में चोट लग जाती है, पैरों में रात की ऐंठन और सामान्य कमजोरी देखी जाती है। सहनशक्ति में कमी, उंगली की गतिशीलता। कोई भी फ्रैक्चर बहुत लंबे समय तक ठीक होता है और घातक हो सकता है। अक्सर गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट - कब्ज और दस्त के साथ समस्याएं होती हैं, जो आंतरिक अंगों पर घुमावदार रीढ़ के दबाव के कारण होती हैं।
• अवसाद। यह लगभग आधे रोगियों में होता है। अक्सर इसके खतरों को कम करके आंका जाता है, और इस बीच रोगी घटे हुए स्वर, ऊर्जा और प्रेरणा की कमी, आत्महत्या के विचार, बढ़ी हुई चिंता, अकेलेपन की भावना और सीखने की समस्याओं से पीड़ित होता है। सब कुछ एक उदास रोशनी में देखा जाता है, मूड लगातार उदास रहता है। इसका कारण ऑक्सीजन की कमी और सीओपीडी का रोगी के जीवन पर प्रभाव दोनों है। अवसाद घातक नहीं है, लेकिन इसका इलाज करना मुश्किल है और रोगी को जीवन से मिलने वाले आनंद को काफी कम कर देता है।
• संक्रमण। वे सत्तर प्रतिशत रोगियों में होते हैं और एक तिहाई मामलों में मृत्यु का कारण बनते हैं। यह इस तथ्य से समझाया गया है कि सीओपीडी से प्रभावित फेफड़े किसी भी रोगज़नक़ के लिए बहुत कमजोर होते हैं, और उनमें सूजन को दूर करना मुश्किल होता है। इसके अलावा, थूक उत्पादन में कोई भी वृद्धि वायु प्रवाह में कमी और श्वसन विफलता का जोखिम है।
• स्लीप एपनिया सिंड्रोम। एपनिया के साथ, रोगी रात में दस सेकंड से अधिक समय तक सांस लेना बंद कर देता है। नतीजतन, वह लगातार ऑक्सीजन भुखमरी से ग्रस्त है और श्वसन विफलता से भी मर सकता है।
• कैंसर। यह अक्सर होता है और पांच में से एक मामले में मौत का कारण बनता है। यह समझाया गया है, संक्रमण की तरह, फेफड़ों की भेद्यता से।

पुरुषों में, सीओपीडी अक्सर नपुंसकता के साथ होता है, और बुजुर्गों में यह मोतियाबिंद का कारण बनता है।

निदान और विकलांगता

सीओपीडी के निदान का सूत्रीकरण एक संपूर्ण सूत्र का तात्पर्य है जिसका डॉक्टर अनुसरण करते हैं:

1. रोग का नाम जीर्ण फेफड़े की बीमारी है;
2. सीओपीडी फेनोटाइप - मिश्रित, ब्रोंकाइटिस, वातस्फीति;
3. ब्रोन्कियल रुकावट की गंभीरता - हल्के से अत्यंत गंभीर तक;
4. सीओपीडी लक्षणों की गंभीरता - कैट द्वारा निर्धारित;
5. एक्ससेर्बेशन की आवृत्ति - दो से अधिक लगातार, कम दुर्लभ;
6. साथ की बीमारियाँ।

नतीजतन, जब परीक्षा योजना के अनुसार पूरी हो जाती है, तो रोगी को एक निदान प्राप्त होता है जो लगता है, उदाहरण के लिए, इस तरह: "ब्रोंकाइटिस प्रकार की पुरानी अवरोधक फुफ्फुसीय बीमारी, गंभीर लक्षणों के साथ ब्रोन्कियल बाधा की द्वितीय डिग्री, लगातार उत्तेजना, ऑस्टियोपोरोसिस से बढ़ गया।

परीक्षा के परिणामों के आधार पर, एक उपचार योजना तैयार की जाती है और रोगी विकलांगता के लिए आवेदन कर सकता है - सीओपीडी जितना अधिक गंभीर होगा, उतनी ही अधिक संभावना है कि पहले समूह को वितरित किया जाएगा.

और यद्यपि सीओपीडी का इलाज नहीं किया जाता है, रोगी को अपने स्वास्थ्य को एक निश्चित स्तर पर बनाए रखने के लिए अपनी शक्ति में सब कुछ करना चाहिए - और फिर उसके जीवन की गुणवत्ता और अवधि दोनों में वृद्धि होगी। मुख्य बात यह है कि इस प्रक्रिया में आशावादी बने रहें और डॉक्टरों की सलाह की उपेक्षा न करें।

रूसी श्वसन सोसायटी

लंबे समय तक फेफड़ों में रुकावट

चुचलिन अलेक्जेंडर ग्रिगोरिविच	संघीय राज्य बजटीय संस्थान "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" FMBA के निदेशक
	रूस, रूसी बोर्ड के अध्यक्ष
	श्वसन समाज, प्रमुख
	स्वतंत्र विशेषज्ञ पल्मोनोलॉजिस्ट
	रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय, रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के शिक्षाविद, प्रोफेसर,
ऐसानोव जौरबेक रामज़ानोविच	क्लिनिकल फिजियोलॉजी विभाग के प्रमुख
	और नैदानिक ​​अनुसंधान FGBU "एनआईआई
अवदीव सर्गेई निकोलाइविच	अनुसंधान के लिए उप निदेशक,
	संघीय राज्य बजटीय संस्थान "एनआईआई" के नैदानिक ​​\u200b\u200bविभाग के प्रमुख
	पल्मोनोलॉजी" रूस के एफएमबीए, प्रोफेसर, एमडी
बेलेव्स्की एंड्री	पल्मोनोलॉजी विभाग, एसबीआईईआई एचपीई के प्रोफेसर
स्टानिस्लावॉविच	रूसी राष्ट्रीय अनुसंधान चिकित्सा विश्वविद्यालय का नाम N.I. पिरोगोवा, प्रमुख
	संघीय राज्य बजटीय संस्थान "एनआईआई" के पुनर्वास की प्रयोगशाला
	पल्मोनोलॉजी" रूस का FMBA , प्रोफेसर, डी.एम.एस.
लेशचेंको इगोर विक्टरोविच	फिजियोलॉजी विभाग के प्रोफेसर और
	पल्मोनोलॉजी GBOU VPO USMU, प्रमुख
	स्वतंत्र पल्मोनोलॉजिस्ट, स्वास्थ्य मंत्रालय
	सेवरडलोव्स्क क्षेत्र और प्रशासन
	येकातेरिनबर्ग की स्वास्थ्य देखभाल, वैज्ञानिक
	क्लिनिक के प्रमुख "मेडिकल
	एसोसिएशन "न्यू हॉस्पिटल", प्रोफेसर,
	डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज, रूस के सम्मानित डॉक्टर,
मेश्चेर्यकोवा नताल्या निकोलायेवना	पल्मोनोलॉजी विभाग, रूसी राष्ट्रीय अनुसंधान चिकित्सा विश्वविद्यालय के एसोसिएट प्रोफेसर
	एनआई के नाम पर पिरोगोवा, प्रमुख शोधकर्ता
	संघीय राज्य बजटीय संस्थान की पुनर्वास प्रयोगशाला "एनआईआई
	पल्मोनोलॉजी" रूस के FMBA, पीएच.डी.
ओवचारेंको स्वेतलाना इवानोव्ना	फैकल्टी थेरेपी विभाग के प्रोफेसर नं।
	1 चिकित्सा संकाय, GBOU VPO प्रथम
	एमजीएमयू उन्हें। उन्हें। सेचेनोव, प्रोफेसर, एमडी,
	रूसी संघ के सम्मानित डॉक्टर
श्मलेव एवगेनी इवानोविच	विभेदक विभाग के प्रमुख
	तपेदिक का निदान CNIIT RAMS, चिकित्सक
	शहद। विज्ञान।, प्रोफेसर, डी.एम.एस., टिनडेड
	रूसी संघ के विज्ञान के कार्यकर्ता।

	क्रियाविधि
	सीओपीडी और महामारी विज्ञान की परिभाषा
	सीओपीडी की नैदानिक ​​तस्वीर
	नैदानिक ​​सिद्धांत
	निदान और निगरानी में कार्यात्मक परीक्षण
	सीओपीडी का कोर्स
	सीओपीडी का विभेदक निदान
	सीओपीडी का आधुनिक वर्गीकरण। एकीकृत
	वर्तमान की गंभीरता का आकलन
	स्थिर सीओपीडी के लिए थेरेपी
	सीओपीडी का बढ़ना
	सीओपीडी की उत्तेजना के लिए थेरेपी
	सीओपीडी और कॉमरेडिटीज
	पुनर्वास और रोगी शिक्षा

1. कार्यप्रणाली

साक्ष्य एकत्र करने/चुनने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियाँ:

इलेक्ट्रॉनिक डेटाबेस में खोजें।

साक्ष्य एकत्र करने/चयन करने के लिए प्रयुक्त विधियों का विवरण:

सबूत की गुणवत्ता और ताकत का आकलन करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियाँ:

विशेषज्ञ सहमति;

					विवरण
	प्रमाण
			उच्च गुणवत्ता वाले मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित समीक्षा
			यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण (आरसीटी) या
			आरसीटी पूर्वाग्रह के बहुत कम जोखिम के साथ
			गुणात्मक रूप से आयोजित मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित, या
			पूर्वाग्रह के कम जोखिम के साथ आरसीटी
			मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित, या उच्च जोखिम वाले आरसीटी
			व्यवस्थित त्रुटियां
			उच्च गुणवत्ता	व्यवस्थित समीक्षा		शोध करना
			मुद्दा नियंत्रण		जत्था	शोध करना।
			केस-कंट्रोल स्टडीज या की उच्च गुणवत्ता वाली समीक्षा
			कोहोर्ट प्रभाव के बहुत कम जोखिम के साथ अध्ययन करता है
			मिश्रण या व्यवस्थित त्रुटियां और औसत संभावना
			करणीय संबंध
			सुव्यवस्थित केस-कंट्रोल अध्ययन या
			काउहोट अध्ययन भ्रमित करने वाले प्रभावों के औसत जोखिम के साथ
			या व्यवस्थित त्रुटियां और कारण की औसत संभावना
			अंतर सम्बन्ध
			केस-कंट्रोल या कोहोर्ट स्टडीज के साथ
			जटिल प्रभाव या प्रणालीगत का उच्च जोखिम
			त्रुटियां और एक कारण संबंध की औसत संभावना
			गैर-विश्लेषणात्मक अध्ययन (उदाहरण के लिए, केस रिपोर्ट,
			मामले की श्रृंखला)
			विशेषज्ञ की राय

सबूत का विश्लेषण करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियाँ:

साक्ष्य की तालिका के साथ व्यवस्थित समीक्षा।

सबूतों का विश्लेषण करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियों का विवरण:

साक्ष्य के संभावित स्रोतों के रूप में प्रकाशनों का चयन करते समय, इसकी वैधता सुनिश्चित करने के लिए प्रत्येक अध्ययन में प्रयुक्त पद्धति की समीक्षा की जाती है। अध्ययन का परिणाम प्रकाशन को सौंपे गए साक्ष्य के स्तर को प्रभावित करता है, जो बदले में इससे प्राप्त होने वाली सिफारिशों की ताकत को प्रभावित करता है।

पद्धतिगत अध्ययन कई प्रमुख प्रश्नों पर आधारित है जो अध्ययन डिजाइन की उन विशेषताओं पर ध्यान केंद्रित करते हैं जिनका परिणामों और निष्कर्षों की वैधता पर महत्वपूर्ण प्रभाव पड़ता है। ये प्रमुख प्रश्न अध्ययन के प्रकार और प्रकाशन मूल्यांकन प्रक्रिया को मानकीकृत करने के लिए उपयोग की जाने वाली प्रश्नावली के आधार पर भिन्न हो सकते हैं। सिफारिशों ने न्यू साउथ वेल्स डिपार्टमेंट ऑफ हेल्थ द्वारा विकसित MERGE प्रश्नावली का इस्तेमाल किया। यह प्रश्नावली रूसी रेस्पिरेटरी सोसाइटी (आरआरएस) की आवश्यकताओं के अनुसार विस्तृत मूल्यांकन और अनुकूलन के लिए अभिप्रेत है ताकि पद्धतिगत कठोरता और व्यावहारिक अनुप्रयोग के बीच एक इष्टतम संतुलन बनाए रखा जा सके।

मूल्यांकन प्रक्रिया, निश्चित रूप से, व्यक्तिपरक कारक से प्रभावित हो सकती है। संभावित त्रुटियों को कम करने के लिए, प्रत्येक अध्ययन का स्वतंत्र रूप से मूल्यांकन किया गया था, अर्थात। कार्य समूह के कम से कम दो स्वतंत्र सदस्य। आकलन में किसी भी अंतर पर पूरे समूह द्वारा पहले ही चर्चा की जा चुकी है। यदि आम सहमति तक पहुंचना असंभव था, तो एक स्वतंत्र विशेषज्ञ को शामिल किया गया था।

साक्ष्य तालिकाएँ:

कार्य समूह के सदस्यों द्वारा साक्ष्य तालिकाओं को भरा गया था।

सिफारिशें तैयार करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियाँ:

	विवरण
	कम से कम एक मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित समीक्षा या आरसीटी
	परिणामों की स्थिरता का प्रदर्शन
	अध्ययन के परिणामों सहित साक्ष्य समूह का मूल्यांकन किया गया
	परिणामों की समग्र स्थिरता
	1++ रेटिंग वाले अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य
	अध्ययन के परिणामों सहित साक्ष्य समूह का मूल्यांकन किया गया
	परिणामों की समग्र स्थिरता;
	2++ रेटिंग वाले अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य
	स्तर 3 या 4 साक्ष्य;
	2+ रेटिंग वाले अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य

अच्छा अभ्यास बिंदु (जीपीपी):

आर्थिक विश्लेषण:

लागत विश्लेषण नहीं किया गया था और फार्माकोइकॉनॉमिक्स पर प्रकाशनों का विश्लेषण नहीं किया गया था।

बाहरी सहकर्मी समीक्षा;

आंतरिक सहकर्मी समीक्षा।

इन मसौदा दिशानिर्देशों की स्वतंत्र विशेषज्ञों द्वारा सहकर्मी-समीक्षा की गई है, जिन्हें मुख्य रूप से इस बात पर टिप्पणी करने के लिए कहा गया है कि सिफारिशों में अंतर्निहित साक्ष्य की व्याख्या किस हद तक समझ में आती है।

अनुशंसाओं की प्रस्तुति की बोधगम्यता और रोजमर्रा के अभ्यास में एक कार्य उपकरण के रूप में सिफारिशों के महत्व के आकलन के संबंध में प्राथमिक देखभाल चिकित्सकों और जिला चिकित्सक से टिप्पणियां प्राप्त हुईं।

रोगी परिप्रेक्ष्य से टिप्पणियों के लिए मसौदा गैर-चिकित्सा समीक्षक को भी भेजा गया था।

विशेषज्ञों से प्राप्त टिप्पणियों को सावधानीपूर्वक व्यवस्थित किया गया और कार्यकारी समूह के अध्यक्ष और सदस्यों द्वारा चर्चा की गई। प्रत्येक आइटम पर चर्चा की गई और सिफारिशों में परिणामी परिवर्तन दर्ज किए गए। यदि कोई परिवर्तन नहीं किया गया था, तो परिवर्तन करने से मना करने के कारण दर्ज किए गए थे।

परामर्श और विशेषज्ञ मूल्यांकन:

मसौदा संस्करण आरपीओ वेबसाइट पर सार्वजनिक चर्चा के लिए पोस्ट किया गया था ताकि गैर-कांग्रेसी प्रतिभागी चर्चा और सिफारिशों में सुधार में भाग ले सकें।

काम करने वाला समहू:

अंतिम संशोधन और गुणवत्ता नियंत्रण के लिए, कार्य समूह के सदस्यों द्वारा सिफारिशों का पुन: विश्लेषण किया गया, जो इस निष्कर्ष पर पहुंचे कि विशेषज्ञों की सभी टिप्पणियों और टिप्पणियों को ध्यान में रखा गया, के विकास में व्यवस्थित त्रुटियों का जोखिम सिफारिशों को कम किया गया।

2. सीओपीडी और महामारी विज्ञान की परिभाषा

परिभाषा

सीओपीडी एक रोके जाने योग्य और उपचार योग्य बीमारी है जो लगातार वायु प्रवाह सीमा की विशेषता है जो आमतौर पर प्रगतिशील होती है और फेफड़ों के रोगजनक कणों या गैसों के लिए एक चिह्नित पुरानी भड़काऊ प्रतिक्रिया से जुड़ी होती है। कुछ रोगियों में, तीव्रता और सहरुग्णता सीओपीडी की समग्र गंभीरता को प्रभावित कर सकते हैं (स्वर्ण 2014)।

परंपरागत रूप से, सीओपीडी क्रोनिक ब्रोंकाइटिस और पल्मोनरी वातस्फीति को जोड़ती है। क्रोनिक ब्रोंकाइटिस को आमतौर पर चिकित्सकीय रूप से खांसी की उपस्थिति के रूप में परिभाषित किया जाता है।

थूक उत्पादन अगले 2 वर्षों में कम से कम 3 महीने के लिए।

वातस्फीति को रूपात्मक रूप से टर्मिनल ब्रोंचीओल्स के बाहर वायुमार्ग के स्थायी फैलाव की उपस्थिति के रूप में परिभाषित किया गया है, जो वायुकोशीय दीवारों के विनाश से जुड़ा हुआ है, फाइब्रोसिस से जुड़ा नहीं है।

सीओपीडी के रोगियों में, दोनों स्थितियां अक्सर मौजूद होती हैं, और कुछ मामलों में रोग के प्रारंभिक चरण में नैदानिक ​​रूप से उनके बीच अंतर करना काफी मुश्किल होता है।

सीओपीडी की अवधारणा में ब्रोन्कियल अस्थमा और खराब प्रतिवर्ती ब्रोन्कियल रुकावट (सिस्टिक फाइब्रोसिस, ब्रोन्किइक्टेसिस, ब्रोंकियोलाइटिस ओब्लिटरन्स) से जुड़े अन्य रोग शामिल नहीं हैं।

महामारी विज्ञान

प्रसार

सीओपीडी वर्तमान में एक वैश्विक समस्या है। दुनिया के कुछ हिस्सों में सीओपीडी का प्रसार बहुत अधिक है (चिली में 20% से अधिक), अन्य में यह कम है (मेक्सिको में लगभग 6%)। इस परिवर्तनशीलता के कारण लोगों के जीवन के तरीके, उनके व्यवहार और विभिन्न हानिकारक एजेंटों के संपर्क में अंतर हैं।

ग्लोबल स्टडीज (बोल्ड प्रोजेक्ट) में से एक ने विकसित और विकासशील दोनों देशों में 40 वर्ष से अधिक उम्र की वयस्क आबादी में मानकीकृत प्रश्नावली और पल्मोनरी फंक्शन टेस्ट का उपयोग करके सीओपीडी की व्यापकता का अनुमान लगाने का एक अनूठा अवसर प्रदान किया। बोल्ड अध्ययन के अनुसार, सीओपीडी चरण II और उससे ऊपर (स्वर्ण 2008) का प्रसार, 40 वर्ष से अधिक आयु के लोगों में 10.1±4.8% था; पुरुषों के लिए - 11.8±7.9% और महिलाओं के लिए - 8.5±5.8% शामिल हैं। समारा क्षेत्र (30 वर्ष और अधिक आयु के निवासी) में सीओपीडी की व्यापकता पर एक महामारी विज्ञान के अध्ययन के अनुसार, कुल नमूने में सीओपीडी का प्रसार 14.5% (पुरुष -18.7%, महिला - 11.2%) था। इरकुत्स्क क्षेत्र में किए गए एक अन्य रूसी अध्ययन के परिणामों के अनुसार, शहरी आबादी के बीच 18 वर्ष से अधिक आयु के लोगों में सीओपीडी का प्रसार ग्रामीण 6.6% के बीच 3.1% था। उम्र के साथ सीओपीडी का प्रसार बढ़ा: 50 से 69 वर्ष के आयु वर्ग में, शहर में 10.1% पुरुष और ग्रामीण क्षेत्रों में 22.6% बीमारी से पीड़ित थे। ग्रामीण क्षेत्रों में रहने वाले 70 वर्ष से अधिक आयु के लगभग हर दूसरे व्यक्ति में सीओपीडी का निदान किया गया है।

नश्वरता

WHO के अनुसार, COPD वर्तमान में दुनिया में मृत्यु का चौथा प्रमुख कारण है। सीओपीडी से हर साल लगभग 2.75 मिलियन लोग मरते हैं, जो मृत्यु के सभी कारणों का 4.8% है। यूरोप में, सीओपीडी से मृत्यु दर काफी भिन्न होती है, ग्रीस, स्वीडन, आइसलैंड और नॉर्वे में 0.20 प्रति 100,000 जनसंख्या से 80 प्रति 100,000 तक

वी यूक्रेन और रोमानिया।

में 1990 से 2000 तक की अवधि से घातकताहृदय रोग

वी सामान्य तौर पर और स्ट्रोक से क्रमशः 19.9% ​​और 6.9% की कमी आई, जबकि सीओपीडी से मृत्यु दर में 25.5% की वृद्धि हुई। सीओपीडी से मृत्यु दर में विशेष रूप से स्पष्ट वृद्धि महिलाओं में देखी गई है।

सीओपीडी के रोगियों में मृत्यु दर के पूर्वसूचक कारक हैं जैसे कि ब्रोन्कियल रुकावट की गंभीरता, पोषण की स्थिति (बॉडी मास इंडेक्स), 6 मिनट की वॉक टेस्ट के अनुसार शारीरिक सहनशक्ति और डिस्पेनिया की गंभीरता, तीव्रता की आवृत्ति और गंभीरता, और फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप।

सीओपीडी के रोगियों में मृत्यु का मुख्य कारण श्वसन विफलता (आरएफ), फेफड़े का कैंसर, हृदय रोग और अन्य स्थानीयकरण के ट्यूमर हैं।

सीओपीडी का सामाजिक आर्थिक महत्व

में विकसित देशों में, फुफ्फुसीय रोगों की संरचना में सीओपीडी से जुड़ी कुल आर्थिक लागत व्याप्त हैफेफड़े के कैंसर के बाद दूसरा और पहला

प्रत्यक्ष लागत के मामले में, ब्रोन्कियल अस्थमा के लिए प्रत्यक्ष लागत से 1.9 गुना अधिक है। सीओपीडी से जुड़े प्रति रोगी की आर्थिक लागत ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगी की तुलना में तीन गुना अधिक है। सीओपीडी में प्रत्यक्ष चिकित्सा लागत की कुछ रिपोर्टों से संकेत मिलता है कि 80% से अधिक भौतिक संसाधन रोगियों की आंतरिक रोगी देखभाल के लिए हैं और 20% से कम बाह्य रोगी देखभाल के लिए हैं। यह स्थापित किया गया है कि 73% लागत रोग के गंभीर पाठ्यक्रम वाले 10% रोगियों के लिए है। सबसे बड़ी आर्थिक क्षति सीओपीडी की तीव्रता के उपचार के कारण होती है। रूस में, अनुपस्थिति (अनुपस्थिति) और उपस्थिति (खराब स्वास्थ्य के कारण कम प्रभावी काम) सहित अप्रत्यक्ष लागतों को ध्यान में रखते हुए सीओपीडी का आर्थिक बोझ 24.1 बिलियन रूबल है।

3. सीओपीडी की क्लिनिकल तस्वीर

जोखिम वाले कारकों (धूम्रपान, सक्रिय और निष्क्रिय दोनों, बहिर्जात प्रदूषकों, बायोऑर्गेनिक ईंधन, आदि) के संपर्क में आने की स्थिति में, सीओपीडी आमतौर पर धीरे-धीरे विकसित होता है और धीरे-धीरे बढ़ता है। नैदानिक ​​​​तस्वीर की ख़ासियत यह है कि लंबे समय तक रोग स्पष्ट नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों (3, 4; डी) के बिना आगे बढ़ता है।

पहला संकेत है कि रोगी चिकित्सा पर ध्यान देते हैं खांसी होती है, अक्सर थूक उत्पादन और/या सांस की तकलीफ के साथ। ये लक्षण सुबह के समय सबसे अधिक स्पष्ट होते हैं। ठंड के मौसम के दौरान, "लगातार जुकाम" होता है। यह बीमारी की शुरुआत की नैदानिक ​​तस्वीर है, जिसे डॉक्टर द्वारा धूम्रपान करने वाले ब्रोंकाइटिस की अभिव्यक्ति के रूप में माना जाता है, और इस स्तर पर सीओपीडी का निदान व्यावहारिक रूप से नहीं किया जाता है।

पुरानी खांसी, आमतौर पर सीओपीडी का पहला लक्षण भी अक्सर रोगियों द्वारा कम करके आंका जाता है, क्योंकि इसे धूम्रपान और/या प्रतिकूल पर्यावरणीय कारकों के संपर्क में आने का अपेक्षित परिणाम माना जाता है। आमतौर पर, रोगी थोड़ी मात्रा में चिपचिपे थूक का उत्पादन करते हैं। खांसी और थूक के उत्पादन में वृद्धि अक्सर सर्दियों के महीनों में संक्रामक उत्तेजना के दौरान होती है।

सीओपीडी (4; डी) का सबसे महत्वपूर्ण लक्षण सांस की तकलीफ है। यह अक्सर चिकित्सा सहायता प्राप्त करने के लिए एक कारण के रूप में कार्य करता है और मुख्य कारण जो रोगी की कार्य गतिविधि को सीमित करता है। ब्रिटिश मेडिकल काउंसिल (MRC) प्रश्नावली का उपयोग करके स्वास्थ्य पर सांस की तकलीफ के प्रभाव का आकलन किया जाता है। शुरुआत में, सांस की तकलीफ अपेक्षाकृत उच्च स्तर की शारीरिक गतिविधि के साथ देखी जाती है, जैसे कि समतल जमीन पर दौड़ना या सीढ़ियों पर चलना। जैसे-जैसे रोग बढ़ता है, सांस की तकलीफ बिगड़ती जाती है और यहां तक ​​कि दैनिक गतिविधि को भी सीमित कर सकती है, और बाद में आराम से होती है, जिससे रोगी को घर पर रहने के लिए मजबूर होना पड़ता है (तालिका 3)। इसके अलावा, सीओपीडी के रोगियों के जीवित रहने की भविष्यवाणी करने के लिए एमआरसी पैमाने पर डिस्पनिया का आकलन एक संवेदनशील उपकरण है।

टेबल 3. मेडिकल रिसर्च काउंसिल स्केल (एमआरसी) डिस्पेनिया स्केल के अनुसार सांस की तकलीफ का आकलन।

			विवरण
			मैं मजबूत शारीरिक के साथ ही सांस की तकलीफ महसूस करता हूं
			भार
			जब मैं समतल जमीन पर तेजी से चलता हूं तो मेरी सांस फूलने लगती है
			एक कोमल पहाड़ी पर चढ़ना
			सांस की तकलीफ के कारण, मैं धीरे-धीरे जमीन पर चलता हूं,
			उसी उम्र के लोगों की तुलना में, या मुझे रोकता है
			जब मैं अपने सामान्य तरीके से समतल जमीन पर चलता हूं तो सांस लेता हूं
			मेरे लिए अस्थायी

सीओपीडी क्लिनिक का वर्णन करते समय, इस विशेष बीमारी की विशेषताओं को ध्यान में रखना आवश्यक है: इसकी उपनैदानिक ​​शुरुआत, विशिष्ट लक्षणों की अनुपस्थिति और रोग की निरंतर प्रगति।

लक्षणों की गंभीरता रोग के पाठ्यक्रम के चरण (स्थिर पाठ्यक्रम या तीव्रता) के आधार पर भिन्न होती है। स्थिर को उस स्थिति पर विचार किया जाना चाहिए जिसमें लक्षणों की गंभीरता हफ्तों या महीनों में महत्वपूर्ण रूप से नहीं बदलती है, और इस मामले में, रोग की प्रगति का केवल दीर्घकालिक (6-12 महीने) गतिशील निगरानी के साथ पता लगाया जा सकता है। मरीज़।

रोग के तेज होने का नैदानिक ​​​​तस्वीर पर महत्वपूर्ण प्रभाव पड़ता है - स्थिति की आवर्तक गिरावट (कम से कम 2-3 दिनों तक), लक्षणों की तीव्रता में वृद्धि और कार्यात्मक विकारों के साथ। तीव्रता के दौरान, हाइपरइन्फ्लेशन और तथाकथित की गंभीरता में वृद्धि हुई है। कम निःश्वास प्रवाह के संयोजन में वायु जाल, जो सांस की तकलीफ में वृद्धि की ओर जाता है, जो आमतौर पर दूरस्थ घरघराहट की उपस्थिति या तीव्रता के साथ होता है, छाती में दबाव की भावना और व्यायाम सहनशीलता में कमी होती है। इसके अलावा, खांसी की तीव्रता में वृद्धि, थूक की मात्रा, इसके पृथक्करण की प्रकृति, रंग और चिपचिपाहट में परिवर्तन (तेजी से वृद्धि या कमी) होता है। उसी समय, बाहरी श्वसन और रक्त गैसों के कार्य के संकेतक बिगड़ जाते हैं: गति संकेतक (FEV1, आदि) कम हो जाते हैं, हाइपोक्सिमिया और यहां तक ​​​​कि हाइपरकेनिया भी हो सकता है।

सीओपीडी का कोर्स एक स्थिर चरण का विकल्प है और बीमारी का विस्तार है, लेकिन अलग-अलग लोगों में यह अलग-अलग तरीके से आगे बढ़ता है। हालांकि, सीओपीडी की प्रगति आम है, खासकर अगर रोगी को साँस के रोगजनक कणों या गैसों के संपर्क में रहना जारी रहता है।

रोग की नैदानिक ​​तस्वीर भी गंभीर रूप से रोग के फेनोटाइप पर निर्भर करती है, और इसके विपरीत, फेनोटाइप सीओपीडी के नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों की विशेषताओं को निर्धारित करता है। कई वर्षों से, रोगियों का वातस्फीति और ब्रोंकाइटिस फेनोटाइप में विभाजन किया गया है।

ब्रोंकाइटिस प्रकार को ब्रोंकाइटिस (खांसी, थूक) के संकेतों की प्रबलता की विशेषता है। इस मामले में वातस्फीति कम स्पष्ट है। वातस्फीति प्रकार में, इसके विपरीत, वातस्फीति प्रमुख रोग अभिव्यक्ति है, खांसी पर सांस की तकलीफ प्रबल होती है। हालांकि, नैदानिक ​​​​अभ्यास में, तथाकथित सीओपीडी के वातस्फीति या ब्रोंकाइटिस फेनोटाइप को भेद करना बहुत दुर्लभ है। "शुद्ध" रूप (यह मुख्य रूप से ब्रोंकाइटिस या रोग के मुख्य रूप से वातस्फीति फेनोटाइप के बारे में बात करना अधिक सही होगा)। फ़ेनोटाइप की विशेषताएं तालिका 4 में अधिक विस्तार से प्रस्तुत की गई हैं।

तालिका 4. दो मुख्य सीओपीडी फेनोटाइप्स की नैदानिक ​​और प्रयोगशाला विशेषताएं।

peculiarities	बाहरी	कम पोषण			बढ़ा हुआ पोषण
		गुलाबी रंग			फैलाना सायनोसिस
		अंग - ठंडा			अंग-गर्म
प्रधान लक्षण
		अल्प - अधिक बार श्लेष्म			प्रचुर मात्रा में - अधिक बार श्लेष्म
ब्रोन्कियल संक्रमण
फुफ्फुसीय हृदय
		टर्मिनल चरण
रेडियोग्राफ़		हाइपरइन्फ्लेशन,			पाना	फेफड़े
छाती		जलस्फोटी	परिवर्तन,			बढ़ोतरी
		"ऊर्ध्वाधर" दिल			दिल का आकार
हेमेटोक्रिट, %
PaO2
PaCO2
प्रसार						छोटा
क्षमता					पतन

यदि किसी विशेष फेनोटाइप की प्रबलता को अलग करना असंभव है, तो मिश्रित फेनोटाइप की बात की जानी चाहिए। क्लिनिकल सेटिंग्स में, मिश्रित प्रकार के रोग वाले रोगी अधिक सामान्य होते हैं।

उपरोक्त के अलावा, रोग के अन्य फेनोटाइप वर्तमान में प्रतिष्ठित हैं। सबसे पहले, यह तथाकथित ओवरलैप फेनोटाइप (सीओपीडी और बीए का संयोजन) को संदर्भित करता है। इस तथ्य के बावजूद कि सीओपीडी और ब्रोन्कियल अस्थमा के रोगियों में सावधानीपूर्वक अंतर करना आवश्यक है और इन रोगों में पुरानी सूजन में महत्वपूर्ण अंतर है, कुछ रोगियों में सीओपीडी और अस्थमा एक ही समय में मौजूद हो सकते हैं। यह फेनोटाइप ब्रोन्कियल अस्थमा से पीड़ित धूम्रपान करने वाले रोगियों में विकसित हो सकता है। इसके साथ ही, बड़े पैमाने पर अध्ययनों के परिणामस्वरूप, यह दिखाया गया कि लगभग 20-30% सीओपीडी रोगियों में प्रतिवर्ती ब्रोन्कियल रुकावट हो सकती है, और ईोसिनोफिल्स सूजन के दौरान सेलुलर संरचना में दिखाई देते हैं। इनमें से कुछ रोगियों को सीओपीडी + बीए फेनोटाइप के लिए भी जिम्मेदार ठहराया जा सकता है। ये रोगी कॉर्टिकोस्टेरॉइड थेरेपी के लिए अच्छी प्रतिक्रिया देते हैं।

एक और फेनोटाइप जिस पर हाल ही में चर्चा की गई है, वह है लगातार एक्ससेर्बेशन वाले मरीज (प्रति वर्ष 2 या अधिक एक्ससेर्बेशन, या 1 या अधिक एक्ससेर्बेशन जिसके परिणामस्वरूप अस्पताल में भर्ती होते हैं)। इस फेनोटाइप का महत्व इस तथ्य से निर्धारित होता है कि रोगी फेफड़े के कम कार्यात्मक मापदंडों के साथ तीव्रता से बाहर आता है, और तीव्रता की आवृत्ति सीधे रोगियों की जीवन प्रत्याशा को प्रभावित करती है और उपचार के लिए एक व्यक्तिगत दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है। कई अन्य फेनोटाइप्स की पहचान के लिए और स्पष्टीकरण की आवश्यकता है। हाल के कई अध्ययनों ने पुरुषों और महिलाओं के बीच सीओपीडी के नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों में अंतर की ओर ध्यान आकर्षित किया है। जैसा कि यह निकला, महिलाओं को वायुमार्गों की अधिक स्पष्ट अतिसक्रियता की विशेषता है, वे ब्रोन्कियल रुकावट के समान स्तर पर पुरुषों की तरह सांस की अधिक स्पष्ट कमी पर ध्यान देते हैं, आदि। महिलाओं में समान कार्यात्मक संकेतकों के साथ, ऑक्सीजन पुरुषों की तुलना में बेहतर होता है। हालांकि, महिलाओं में एक्ससेर्बेशन विकसित होने की संभावना अधिक होती है, वे पुनर्वास कार्यक्रमों में शारीरिक प्रशिक्षण के कम प्रभाव को प्रदर्शित करती हैं, और वे मानक प्रश्नावली के अनुसार अपने जीवन की गुणवत्ता को कम आंकती हैं।

यह सर्वविदित है कि क्रोनिक सीओपीडी के प्रणालीगत प्रभाव के कारण सीओपीडी के रोगियों में रोग की कई अतिरिक्त अभिव्यक्तियां होती हैं।

क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी) एक आम तौर पर रोके जाने योग्य और उपचार योग्य बीमारी है जो स्थायी वायु प्रवाह सीमा की विशेषता है जो आमतौर पर प्रगतिशील होती है और हानिकारक कणों और गैसों के संपर्क में आने के जवाब में वायुमार्ग और फेफड़ों की पुरानी भड़काऊ प्रतिक्रिया से जुड़ी होती है। एक्ससेर्बेशन और सहवर्ती रोग रोग के अधिक गंभीर पाठ्यक्रम में योगदान करते हैं।

रोग की यह परिभाषा एक अंतरराष्ट्रीय संगठन के दस्तावेज़ में संरक्षित है जो खुद को क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव लंग डिजीज (गोल्ड) के लिए ग्लोबल इनिशिएटिव के रूप में संदर्भित करता है और इस समस्या पर लगातार नज़र रखता है, और डॉक्टरों को इसके वार्षिक दस्तावेज़ भी प्रस्तुत करता है। नवीनतम GOLD-2016 अपडेट का आकार कम कर दिया गया है और इसमें कई अतिरिक्त चीज़ें शामिल हैं जिनके बारे में हम इस लेख में चर्चा करेंगे। रूस में, GOLD के अधिकांश प्रावधानों को राष्ट्रीय नैदानिक ​​दिशानिर्देशों में अनुमोदित और कार्यान्वित किया जाता है।

महामारी विज्ञान

सीओपीडी की समस्या एक महत्वपूर्ण सार्वजनिक स्वास्थ्य समस्या है और यह तब तक बनी रहेगी जब तक कि धूम्रपान करने वाली आबादी का अनुपात उच्च रहता है। गैर-धूम्रपान करने वालों में एक अलग समस्या सीओपीडी है, जब बीमारी का विकास औद्योगिक प्रदूषण, शहरी और ग्रामीण दोनों क्षेत्रों में प्रतिकूल कामकाजी परिस्थितियों, धुएं, धातुओं, कोयले, अन्य औद्योगिक धूल, रासायनिक धुएं आदि के साथ संपर्क से जुड़ा हुआ है। इससे सीओपीडी संस्करण को एक व्यावसायिक बीमारी के रूप में माना जाता है। केंद्रीय स्वास्थ्य संगठन अनुसंधान संस्थान और रूसी संघ में स्वास्थ्य मंत्रालय के सूचनाकरण के अनुसार, 2005 से 2012 तक सीओपीडी की घटना 525.6 से बढ़कर 668.4 प्रति 100 हजार जनसंख्या हो गई, यानी विकास की गतिशीलता 27 से अधिक थी %।

विश्व स्वास्थ्य संगठन की वेबसाइट पिछले 12 वर्षों (2010-2012) में मृत्यु के कारणों की संरचना प्रस्तुत करती है, जिसमें सीओपीडी और निचले श्वसन पथ के संक्रमण तीसरे-चौथे स्थान को साझा करते हैं, और कुल मिलाकर वास्तव में शीर्ष पर आते हैं। हालाँकि, जब देशों को जनसंख्या के आय स्तर के अनुसार विभाजित किया जाता है, तो यह स्थिति बदल जाती है। कम आय वाले देशों में, लोग सीओपीडी के अंतिम चरण तक जीवित नहीं रह पाते हैं और निचले श्वसन पथ के संक्रमण, एचआईवी से संबंधित स्थितियों और दस्त से मर जाते हैं। सीओपीडी इन देशों में मृत्यु के शीर्ष दस कारणों में से नहीं है। उच्च आय वाले देशों में, सीओपीडी और निचले श्वसन पथ के संक्रमण 5-6 स्थानों के लिए बंधे हुए हैं, जिनमें कोरोनरी हृदय रोग और स्ट्रोक प्रमुख हैं। औसत से अधिक आय के साथ, सीओपीडी मृत्यु के कारणों में तीसरे स्थान पर है, और औसत से नीचे - चौथे स्थान पर है। 2015 में, 1990 से 2010 तक दुनिया भर में 30 वर्ष और उससे अधिक आयु की आबादी में सीओपीडी की व्यापकता पर 123 प्रकाशनों का एक व्यवस्थित विश्लेषण किया गया था। इस अवधि के दौरान, सीओपीडी का प्रसार 10.7% से बढ़कर 11.7% (या से 227.3 मिलियन से 297 मिलियन सीओपीडी रोगी)। सूचक में सबसे बड़ी वृद्धि अमेरिकियों में, दक्षिण पूर्व एशिया में सबसे छोटी थी। शहरी निवासियों में, सीओपीडी का प्रसार 13.2% से बढ़कर 13.6% और ग्रामीण निवासियों में - 8.8% से बढ़कर 9.7% हो गया। पुरुषों में, सीओपीडी महिलाओं की तुलना में लगभग 2 गुना अधिक होता है - क्रमशः 14.3% और 7.6%। तातारस्तान गणराज्य के लिए, सीओपीडी भी एक जरूरी समस्या है। 2014 के अंत तक, तातारस्तान में सीओपीडी के 73,838 रोगी पंजीकृत थे, मृत्यु दर 21.2 प्रति 100,000 जनसंख्या थी, और मृत्यु दर 1.25% थी।

सीओपीडी की महामारी विज्ञान की प्रतिकूल गतिशीलता ब्रोन्कोडायलेटर्स और विरोधी भड़काऊ दवाओं के नैदानिक ​​​​औषध विज्ञान में बड़ी प्रगति के बावजूद बताई गई थी। गुणवत्ता में सुधार के साथ, कार्रवाई की चयनात्मकता, नई दवाएं अधिक महंगी होती जा रही हैं, स्वास्थ्य देखभाल प्रणाली के लिए सीओपीडी के आर्थिक और सामाजिक बोझ में काफी वृद्धि हो रही है (पब्लिक फाउंडेशन "क्वालिटी ऑफ लाइफ" के विशेषज्ञ अनुमानों के अनुसार, सीओपीडी का आर्थिक बोझ 2013 में रूसी संघ के लिए कीमतों का अनुमान 24 बिलियन से अधिक रूबल था, जबकि ब्रोन्कियल अस्थमा का लगभग 2 गुना आर्थिक बोझ)।

सीओपीडी पर महामारी विज्ञान के आंकड़ों का मूल्यांकन कई वस्तुनिष्ठ कारणों से कठिन है। सबसे पहले, हाल तक, ICD-10 कोड में, यह नोसोलॉजी ब्रोन्किइक्टेसिस के समान कॉलम में थी। वर्गीकरण के अद्यतन संस्करण में, इस स्थिति को समाप्त कर दिया गया है, लेकिन यह विधायी रूप से तय हो जाना चाहिए और रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के सांख्यिकीविदों के साथ समन्वित होना चाहिए, Roszdravnadzor, Rospotrebnadzor और Rosstat। अब तक, इस स्थिति को लागू नहीं किया गया है, जिसका अनिवार्य चिकित्सा बीमा के लिए चिकित्सा देखभाल की मात्रा और बजट के पूर्वानुमान पर नकारात्मक प्रभाव पड़ता है।

क्लिनिक और निदान

सीओपीडी एक रोकी जा सकने वाली स्थिति है क्योंकि इसके कारण सर्वविदित हैं। पहला धूम्रपान है। गोल्ड के नवीनतम संस्करण में, धूम्रपान, व्यावसायिक धूल और रासायनिक जोखिम के साथ, खाना पकाने और हीटिंग से इनडोर वायु प्रदूषण (विशेष रूप से विकासशील देशों में महिलाओं के बीच) को सीओपीडी जोखिम कारकों के रूप में वर्गीकृत किया गया है।

दूसरी समस्या यह है कि सीओपीडी के निश्चित निदान की कसौटी शॉर्ट-एक्टिंग ब्रोन्कोडायलेटर के साथ एक परीक्षण के बाद जबरन निःश्वसन स्पिरोमेट्री पर डेटा की उपस्थिति है। एक प्रक्रिया जो समझ में आती है और उपकरणों की एक विस्तृत श्रृंखला के साथ प्रदान की जाती है - स्पिरोमेट्री को दुनिया में उचित वितरण और पहुंच प्राप्त नहीं हुई है। लेकिन विधि की उपलब्धता के साथ भी, घटता की रिकॉर्डिंग और व्याख्या की गुणवत्ता को नियंत्रित करना महत्वपूर्ण है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि पिछले संशोधन के स्वर्ण के अनुसार, सीओपीडी का निश्चित निदान करने के लिए स्पिरोमेट्री आवश्यक है, जबकि पहले इसका उपयोग सीओपीडी के निदान की पुष्टि के लिए किया जाता था।

सीओपीडी के निदान में लक्षणों, शिकायतों और स्पिरोमेट्री की तुलना अनुसंधान का विषय है और दिशानिर्देशों में परिवर्धन है। एक ओर, उत्तर-पश्चिमी रूस में ब्रोन्को-ऑब्सट्रक्टिव सिंड्रोम की व्यापकता के हाल ही में प्रकाशित एक अध्ययन से पता चला है कि लक्षणों का पूर्वानुमानात्मक मूल्य 11% से अधिक नहीं है।

साथ ही, सीओपीडी के विशिष्ट लक्षणों की उपस्थिति पर डॉक्टरों, विशेष रूप से सामान्य चिकित्सकों, सामान्य चिकित्सकों और पारिवारिक चिकित्सा डॉक्टरों पर ध्यान केंद्रित करना बेहद महत्वपूर्ण है ताकि इन रोगियों की समय पर पहचान की जा सके और उनकी सही आगे की रूटिंग की जा सके। गोल्ड के नवीनतम संशोधन में उल्लेख किया गया है कि "खांसी और थूक का उत्पादन हल्के से मध्यम सीओपीडी वाले रोगियों में मृत्यु दर में वृद्धि के साथ जुड़ा हुआ है", और सीओपीडी का आकलन लक्षणों की गंभीरता, भविष्य के जोखिम के जोखिम, स्पिरोमेट्री विकारों की गंभीरता पर आधारित है। और सहरुग्णता की पहचान।

सीओपीडी में स्पिरोमेट्री की व्याख्या पर नियमों में साल दर साल सुधार किया जा रहा है। FEV1/FVC अनुपात के पूर्ण मूल्य से वृद्ध लोगों में सीओपीडी का अति निदान हो सकता है, क्योंकि उम्र बढ़ने की सामान्य प्रक्रिया फेफड़ों की मात्रा और प्रवाह में कमी की ओर ले जाती है, और 45 वर्ष से कम आयु के लोगों में सीओपीडी का कम निदान भी हो सकता है। स्वर्ण विशेषज्ञों ने नोट किया कि केवल एफईवी 1 के आधार पर हानि की डिग्री निर्धारित करने की अवधारणा पर्याप्त सटीक नहीं है, लेकिन कोई वैकल्पिक प्रणाली नहीं है। स्पिरोमेट्री विकारों की सबसे गंभीर डिग्री गोल्ड 4 में श्वसन विफलता की उपस्थिति का संदर्भ शामिल नहीं है। इस संबंध में, नैदानिक ​​​​मूल्यांकन के संदर्भ में और स्पिरोमेट्रिक मानदंड के अनुसार, सीओपीडी वाले रोगियों के आकलन के लिए आधुनिक संतुलित स्थिति, वास्तविक नैदानिक ​​​​अभ्यास की आवश्यकताओं को काफी हद तक पूरा करती है। रोगी की स्थिति (लक्षण और शारीरिक गतिविधि की सीमा) पर रोग के प्रभाव और भविष्य में रोग के बढ़ने के जोखिम (विशेष रूप से तीव्रता की आवृत्ति) के आधार पर उपचार पर निर्णय लेने की सिफारिश की जाती है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि शॉर्ट-एक्टिंग ब्रोन्कोडायलेटर्स (सालबुटामोल, फेनोटेरोल, फेनोटेरोल/आईप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड) के साथ एक तीव्र परीक्षण की सिफारिश मीटर्ड-डोज़ एरोसोल इनहेलर्स (पीएमआई) और इन दवाओं के नेबुलाइजेशन के दौरान की जाती है। ब्रोंकोडायलेटर के बाद FEV 1 और FEV 1 /FVC के मान सीओपीडी के निदान और स्पिरोमेट्रिक विकारों की डिग्री के आकलन के लिए निर्णायक हैं। इसी समय, यह माना जाता है कि ब्रोन्कोडायलेटर के साथ परीक्षण ने ब्रोन्कियल अस्थमा और सीओपीडी के विभेदक निदान में और लंबे समय तक चलने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स के बाद के उपयोग की प्रभावशीलता की भविष्यवाणी करने में अपनी अग्रणी स्थिति खो दी है।

2011 के बाद से, सीओपीडी वाले सभी रोगियों को एबीसीडी समूहों में तीन निर्देशांकों के आधार पर विभाजित करने की सिफारिश की गई है - गोल्ड (1-4) के अनुसार स्पिरोमेट्रिक ग्रेडेशन, पिछले वर्ष के दौरान एक्ससेर्बेशन की आवृत्ति (या एक अस्पताल में भर्ती) और मानकीकृत प्रश्नावली के उत्तर ( सीएटी, एमएमआरसी या सीसीक्यू)। एक संबंधित तालिका बनाई गई है, जिसे स्वर्ण संशोधन 2016 में भी प्रस्तुत किया गया है। दुर्भाग्य से, प्रश्नावली का उपयोग उन चिकित्सा केंद्रों में एक प्राथमिकता है जहां सक्रिय महामारी विज्ञान और नैदानिक ​​अध्ययन किए जाते हैं, जबकि सार्वजनिक स्वास्थ्य संस्थानों में सामान्य नैदानिक ​​​​अभ्यास में, सीएटी, एमएमआरसी या सीसीक्यू का उपयोग करने वाले सीओपीडी वाले रोगियों का आकलन अपवाद है। कई कारणों से नियम...

सीओपीडी के निदान और उपचार के लिए रूसी संघीय दिशानिर्देश GOLD द्वारा प्रस्तावित सभी मानदंडों को दर्शाते हैं, लेकिन अभी तक सीओपीडी का वर्णन करते समय उन्हें चिकित्सा दस्तावेज में शामिल करना आवश्यक नहीं है। घरेलू सिफारिशों के अनुसार, सीओपीडी का निदान निम्नानुसार बनाया गया है:

"क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज ..." के बाद का मूल्यांकन:

• गंभीरता (I-IV) ब्रोन्कियल धैर्य का उल्लंघन;
• नैदानिक ​​​​लक्षणों की गंभीरता: गंभीर (सीएटी ≥ 10, एमएमआरसी ≥ 2, सीसीक्यू ≥ 1), अव्यक्त (सीएटी< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• उत्तेजना दर: दुर्लभ (0-1), अक्सर (≥ 2);
• सीओपीडी फेनोटाइप (यदि संभव हो);
• सहवर्ती रोग।

2011 तक और बाद में सीओपीडी पर विदेशी प्रकाशनों की शोध और तुलना करते समय, यह समझा जाना चाहिए कि स्पिरोमेट्रिक मानदंड 1-4 और एबीसीडी समूहों के अनुसार सीओपीडी का विभाजन समान नहीं है। सीओपीडी का सबसे प्रतिकूल संस्करण - गोल्ड 4 पूरी तरह से टाइप डी के अनुरूप नहीं है, क्योंकि बाद वाले में गोल्ड 4 के लक्षण वाले और पिछले एक साल में बड़ी संख्या में एक्ससेर्बेशन वाले दोनों मरीज हो सकते हैं।

सीओपीडी प्रबंधन मार्गदर्शन और सलाह के सबसे गतिशील क्षेत्रों में से एक है। उपचार का दृष्टिकोण हानिकारक एजेंट के उन्मूलन के साथ शुरू होता है - धूम्रपान बंद करना, खतरनाक काम बदलना, कमरों में वेंटिलेशन में सुधार करना आदि।

यह महत्वपूर्ण है कि सभी स्वास्थ्य पेशेवर धूम्रपान छोड़ने की सलाह दें। एक सीओपीडी रोगी के संपर्कों की श्रृंखला में एक डॉक्टर द्वारा समझौता करने के अपरिवर्तनीय परिणाम हो सकते हैं - रोगी धूम्रपान करने वाला बना रहेगा और इस तरह उसके जीवन की भविष्यवाणी खराब हो जाएगी। वर्तमान में, धूम्रपान छोड़ने के लिए दवा के तरीके विकसित किए गए हैं - निकोटीन प्रतिस्थापन और डोपामाइन रिसेप्टर्स को अवरुद्ध करना ("धूम्रपान की खुशी" से रोगी को वंचित करना)। किसी भी मामले में, रोगी के स्वयं के स्वैच्छिक निर्णय, रिश्तेदारों के समर्थन और चिकित्सा कार्यकर्ता की तर्कपूर्ण सिफारिशों द्वारा निर्णायक भूमिका निभाई जाती है।

यह साबित हो चुका है कि सीओपीडी रोगियों को सबसे अधिक शारीरिक रूप से सक्रिय जीवन शैली का नेतृत्व करना चाहिए, और विशेष फिटनेस कार्यक्रम विकसित किए गए हैं। तीव्रता के बाद रोगियों के पुनर्वास के लिए शारीरिक गतिविधि की भी सिफारिश की जाती है। चिकित्सक को गंभीर सीओपीडी वाले रोगियों में अवसाद विकसित होने की संभावना के बारे में पता होना चाहिए। स्वर्ण विशेषज्ञ पुनर्वास कार्यक्रमों की अप्रभावीता के लिए अवसाद को एक जोखिम कारक मानते हैं। सीओपीडी के संक्रामक प्रकोपों ​​​​को रोकने के लिए, मौसमी इन्फ्लूएंजा टीकाकरण की सिफारिश की जाती है, और 65 वर्षों के बाद - न्यूमोकोकल टीकाकरण।

चिकित्सा

सीओपीडी का उपचार रोग की अवधियों द्वारा निर्धारित किया जाता है - एक स्थिर पाठ्यक्रम और सीओपीडी का गहरा होना।

स्थिर सीओपीडी वाले रोगी के प्रबंधन के कार्यों को डॉक्टर को स्पष्ट रूप से समझना चाहिए। इसे लक्षणों (सांस की तकलीफ और खांसी) से राहत मिलनी चाहिए, व्यायाम की सहनशीलता में सुधार होना चाहिए (रोगी को कम से कम खुद की सेवा करने में सक्षम होना चाहिए)। सीओपीडी के साथ एक रोगी के संपर्क में आने वाले जोखिम को कम करना आवश्यक है: जितना संभव हो सके बीमारी की प्रगति को धीमा करने के लिए, समयबद्ध तरीके से रोकथाम और इलाज, मृत्यु की संभावना को कम करने, जीवन की गुणवत्ता को प्रभावित करने के लिए रोगियों और रोग के पुनरावर्तन की आवृत्ति। लंबे समय तक अभिनय करने वाले साँस के ब्रोन्कोडायलेटर्स को लघु-अभिनय साँस और मौखिक एजेंटों पर प्राथमिकता दी जानी चाहिए। हालांकि, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि पीडीआई के रूप में फेनोटेरोल (टेबल, तैयारी 1 और 2) के साथ आईप्रोट्रोपियम ब्रोमाइड का संयोजन और नेब्युलाइज़र थेरेपी के समाधान का 30 से अधिक वर्षों से नैदानिक ​​​​अभ्यास में सफलतापूर्वक उपयोग किया गया है और इसमें शामिल है चिकित्सा और नैदानिक ​​​​सिफारिशों के घरेलू मानकों में।

ओलोडाटेरोल को गोल्ड दस्तावेज़ के नवीनतम संशोधन में जोड़ा गया है। इससे पहले इस सूची में फॉर्मोटेरोल (टेबल, तैयारी 3), टियोट्रोपियम ब्रोमाइड, एक्लिडिनियम ब्रोमाइड, ग्लाइकोपाइरोनियम ब्रोमाइड, इंडैकेटरोल थे। इनमें बीटा2-एड्रेनोमिमेटिक (एलएबीए) और एम3-एंटीकोलिनर्जिक (एलएएचए) प्रभाव वाली दवाएं शामिल हैं। उनमें से प्रत्येक ने बड़े यादृच्छिक परीक्षणों में अपनी प्रभावकारिता और सुरक्षा दिखाई है, लेकिन दवाओं की नवीनतम पीढ़ी ब्रोन्कियल डिलेटेशन (इंडैकेटरोल / ग्लाइकोपाइरोनियम, ओलोडाटेरोल / टियोट्रोपियम ब्रोमाइड, विलेनटेरोल / यूमेक्लिडिनियम ब्रोमाइड) के विभिन्न तंत्रों के साथ लंबे समय तक काम करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स का एक निश्चित संयोजन है। .

स्वर्ण विशेषज्ञों द्वारा स्थायी आधार पर दीर्घ-अभिनय वाली दवाओं और मांग पर लघु-अभिनय वाली दवाओं के संयोजन की अनुमति दी जाती है यदि उसी प्रकार की दवाएं रोगी की स्थिति को नियंत्रित करने के लिए अपर्याप्त हैं।

इसी समय, केवल तीन चयनात्मक बीटा 2-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट, जिनमें सल्बुटामोल (टेबल, ड्रग 5) और फॉर्मोटेरोल (टेबल, ड्रग 3) और तीन एंटीकोलिनर्जिक्स शामिल हैं, जिनमें आईप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड (टेबल, ड्रग 7 और 8) शामिल हैं।

ब्रोन्कोडायलेटर चुनते समय, एक दवा वितरण उपकरण नियुक्त करना अत्यंत महत्वपूर्ण है जो रोगी के लिए समझने योग्य और सुविधाजनक हो, और वह इसका उपयोग करते समय गलतियाँ नहीं करेगा। लगभग हर नई दवा में एक नई और अधिक उन्नत डिलीवरी प्रणाली होती है (विशेष रूप से पाउडर इनहेलर्स)। और इनमें से प्रत्येक इनहेलेशन डिवाइस की अपनी ताकत और कमजोरियां हैं।

मौखिक ब्रोन्कोडायलेटर्स का उपयोग नियम का अपवाद होना चाहिए, उनका उपयोग (थियोफिलाइन सहित) ब्रोन्कोडायलेटरी प्रभाव में लाभ के बिना प्रतिकूल दवा प्रतिक्रियाओं की अधिक आवृत्ति के साथ होता है।

शॉर्ट-एक्टिंग ब्रोन्कोडायलेटर्स के साथ परीक्षण को लंबे समय से नियमित ब्रोन्कोडायलेटर थेरेपी की नियुक्ति या गैर-नियुक्ति के लिए एक मजबूत तर्क माना जाता है। गोल्ड के नवीनतम संस्करण ने इस परीक्षण के सीमित भविष्य कहनेवाला मूल्य का उल्लेख किया है, और वर्ष के दौरान लंबे समय तक चलने वाली दवाओं का प्रभाव इस परीक्षण के परिणाम पर निर्भर नहीं करता है।

पिछले तीन दशकों में, इनहेल्ड ग्लुकोकोर्तिकोस्टेरॉइड्स (iGCS) के उपयोग के लिए डॉक्टरों का रवैया बदल गया है। सबसे पहले, अत्यधिक सावधानी बरती गई, फिर इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग FEV1 वाले सभी रोगियों में अपेक्षित मूल्यों के 50% से कम का अभ्यास किया गया था, और अब उनका उपयोग कुछ सीओपीडी फेनोटाइप तक सीमित है। यदि ब्रोन्कियल अस्थमा के उपचार में, साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड बुनियादी विरोधी भड़काऊ चिकित्सा का आधार बनाते हैं, तो सीओपीडी में उनकी नियुक्ति के लिए मजबूत औचित्य की आवश्यकता होती है। आधुनिक अवधारणा के अनुसार, चरण 3-4 के लिए या गोल्ड के अनुसार प्रकार सी और डी के लिए इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड की सिफारिश की जाती है। लेकिन इन चरणों और प्रकारों में भी सीओपीडी के वातस्फीति फेनोटाइप में दुर्लभ उत्तेजना के साथ, साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रभावशीलता अधिक नहीं है।

गोल्ड के नवीनतम संस्करण में, यह ध्यान दिया गया है कि सीओपीडी रोगियों में आईसीएस का उन्मूलन कम जोखिम के साथ सुरक्षित हो सकता है, लेकिन उन्हें निश्चित रूप से लंबे समय तक अभिनय करने वाले ब्रोन्कोडायलेटर्स को बुनियादी चिकित्सा के रूप में छोड़ देना चाहिए। एकल-खुराक iGCS/LABA संयोजन ने दो-खुराक प्रशासन की तुलना में प्रभावकारिता में महत्वपूर्ण अंतर नहीं दिखाया। इस संबंध में, ब्रोन्कियल अस्थमा और सीओपीडी (दो बीमारियों के क्रॉसओवर के साथ फेनोटाइप) के संयोजन में साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग उचित है, रोगियों में लगातार एक्ससेर्बेशन और 50% से कम FEV1। साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की प्रभावशीलता के मानदंडों में से एक सीओपीडी वाले रोगी के थूक में ईोसिनोफिल की संख्या में वृद्धि है। सीओपीडी में इनहेल्ड कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स का उपयोग करते समय एक कारक जो उचित सावधानी का कारण बनता है, वह है इनहेल्ड स्टेरॉयड की खुराक में वृद्धि के साथ जुड़े निमोनिया की घटनाओं में वृद्धि। दूसरी ओर, गंभीर वातस्फीति की उपस्थिति विकारों की अपरिवर्तनीयता और न्यूनतम भड़काऊ घटक के कारण साँस की कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स की कम संभावना का संकेत देती है।

संकेत के साथ सीओपीडी में iGCS / LABA के निश्चित संयोजनों का उपयोग करने की समीचीनता से ये सभी विचार कम से कम कम नहीं होते हैं। सीओपीडी में आईजीसीएस के साथ लंबे समय तक मोनोथेरेपी की सिफारिश नहीं की जाती है, क्योंकि यह आईजीसीएस / एलएबीए के संयोजन से कम प्रभावी है, और संक्रामक जटिलताओं (प्यूरुलेंट ब्रोंकाइटिस, निमोनिया, तपेदिक) और यहां तक ​​​​कि अधिक लगातार अस्थि भंग के बढ़ते जोखिम से जुड़ा है। . सैल्मेटेरॉल + फ्लाइक्टासोन (तालिका, तैयारी 4) और फॉर्मोटेरोल + बुडेसोनाइड जैसे निश्चित संयोजनों का न केवल यादृच्छिक नैदानिक ​​परीक्षणों में एक बड़ा साक्ष्य आधार है, बल्कि स्वर्ण चरण 3-4 सीओपीडी वाले रोगियों के उपचार में वास्तविक नैदानिक ​​अभ्यास में इसकी पुष्टि भी है।

स्थिर सीओपीडी में सिस्टमिक ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (एसजीसीएस) की सिफारिश नहीं की जाती है, क्योंकि उनके दीर्घकालिक उपयोग से गंभीर प्रतिकूल दवा प्रतिक्रियाएं होती हैं, कभी-कभी अंतर्निहित बीमारी की गंभीरता में तुलनीय होती है, और उत्तेजना के बिना छोटे पाठ्यक्रम का कोई महत्वपूर्ण प्रभाव नहीं होता है। डॉक्टर को यह समझना चाहिए कि ग्लूकोकॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स की निरंतर आधार पर नियुक्ति हताशा की एक चिकित्सा है, एक मान्यता है कि अन्य सभी सुरक्षित चिकित्सा विकल्प समाप्त हो गए हैं। पैरेंटेरल डिपो स्टेरॉयड के उपयोग पर भी यही बात लागू होती है।

गंभीर सीओपीडी वाले रोगियों के लिए बार-बार होने वाली बीमारी के ब्रोंकाइटिस फेनोटाइप के साथ, जिसमें एलएबीए, एलएएए और उनके संयोजन का उपयोग वांछित प्रभाव नहीं देता है, फॉस्फोडिएस्टरेज़ -4 अवरोधकों का उपयोग किया जाता है, जिनमें से केवल रोफ्लुमिलास्ट का उपयोग किया जाता है। क्लिनिक (दिन में एक बार मौखिक रूप से)।

सीओपीडी का बढ़ना इस पुरानी बीमारी के दौरान एक महत्वपूर्ण नकारात्मक घटना है, जो वर्ष के दौरान बार-बार होने वाले प्रकोपों ​​​​की संख्या और उनके पाठ्यक्रम की गंभीरता के अनुपात में पूर्वानुमान को नकारात्मक रूप से प्रभावित करता है। एक सीओपीडी उत्तेजना एक गंभीर स्थिति है जो सामान्य दैनिक उतार-चढ़ाव से परे रोगी के श्वसन लक्षणों को खराब करने और उपयोग की जाने वाली चिकित्सा में बदलाव की ओर ले जाती है। रोगियों की स्थिति बिगड़ने में सीओपीडी के महत्व को कम करके नहीं आंका जाना चाहिए। निमोनिया, न्यूमोथोरैक्स, प्लूरिसी, थ्रोम्बोएम्बोलिज्म जैसी तीव्र स्थितियों और क्रोनिक डिस्पेनिया वाले रोगी में इस तरह की स्थिति को बाहर रखा जाना चाहिए, जब चिकित्सक को सीओपीडी के बढ़ने का संदेह हो।

सीओपीडी के तेज होने के संकेतों के साथ एक रोगी का मूल्यांकन करते समय, चिकित्सा की मुख्य दिशा निर्धारित करना महत्वपूर्ण है - सीओपीडी के संक्रामक प्रसार के लिए एंटीबायोटिक्स और ब्रोन्कोडायलेटर्स / एंटी-इंफ्लेमेटरी दवाएं एंटीबायोटिक दवाओं के संकेत के बिना ब्रोन्को-ऑब्सट्रक्टिव सिंड्रोम में वृद्धि के लिए।

सीओपीडी के तेज होने का सबसे आम कारण ऊपरी श्वसन पथ, श्वासनली और ब्रांकाई का वायरल संक्रमण है। सांस के लक्षणों में वृद्धि (सांस की तकलीफ, खांसी, थूक की मात्रा और मवाद) और शॉर्ट-एक्टिंग ब्रोन्कोडायलेटर्स की आवश्यकता में वृद्धि से एक तीव्रता को पहचाना जाता है। हालांकि, उत्तेजना के कारणों में धूम्रपान की बहाली (या सांस की हवा के अन्य प्रदूषण, औद्योगिक लोगों सहित), या चल रही इनहेलेशन थेरेपी की नियमितता में अनियमितता भी हो सकती है।

सीओपीडी की गंभीरता के उपचार में, मुख्य कार्य रोगी की बाद की स्थिति पर इस उत्तेजना के प्रभाव को कम करना है, जिसके लिए तेजी से निदान और पर्याप्त चिकित्सा की आवश्यकता होती है। गंभीरता के आधार पर, आउट पेशेंट आधार पर या अस्पताल में (या गहन देखभाल इकाई में भी) उपचार की संभावना निर्धारित करना महत्वपूर्ण है। उन रोगियों पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए, जिनके पास पिछले वर्षों में अधिकता थी। वर्तमान में, बार-बार एक्ससेर्बेशन वाले रोगियों को लगातार फेनोटाइप माना जाता है, उनमें से बाद के एक्ससेर्बेशन और प्रैग्नेंसी के बिगड़ने का खतरा अधिक होता है।

प्रारंभिक परीक्षा के दौरान संतृप्ति और रक्त गैसों की स्थिति का आकलन करना आवश्यक है, और हाइपोक्सिमिया के मामले में, तुरंत कम प्रवाह वाली ऑक्सीजन थेरेपी शुरू करें। अत्यधिक गंभीर सीओपीडी में, गैर-इनवेसिव और इनवेसिव वेंटिलेशन का उपयोग किया जाता है।

यूनिवर्सल प्राथमिक चिकित्सा दवाएं शॉर्ट-एक्टिंग ब्रोन्कोडायलेटर्स हैं - बीटा 2-एगोनिस्ट (सालबुटामोल (टेबल, तैयारी 5), फेनोटेरोल (टेबल, तैयारी 5)) या एंटीकोलिनर्जिक्स (आईप्रेट्रोपियम ब्रोमाइड (टेबल, तैयारी 7 और 8)) के साथ उनका संयोजन। तीव्र अवधि में, स्पेसर सहित किसी भी पीडीआई के माध्यम से दवाओं के उपयोग की सिफारिश की जाती है। किसी भी प्रकार के नेब्युलाइज़र (कंप्रेसर, अल्ट्रासोनिक, मेश नेब्युलाइज़र) के माध्यम से डिलीवरी द्वारा तीव्र अवधि में दवा समाधान का उपयोग अधिक उपयुक्त है। आवेदन की खुराक और आवृत्ति रोगी की स्थिति और उद्देश्य डेटा द्वारा निर्धारित की जाती है।

यदि रोगी की स्थिति अनुमति देती है, तो प्रेडनिसोलोन 5 दिनों के लिए प्रति दिन 40 मिलीग्राम की खुराक पर मौखिक रूप से निर्धारित किया जाता है। सीओपीडी की उत्तेजना के उपचार में ओरल कॉर्टिकोस्टेरॉइड लक्षणों में सुधार, फेफड़ों के कार्य, उत्तेजना के लिए उपचार विफलता की संभावना को कम करते हैं, और उत्तेजना के दौरान अस्पताल में रहने की अवधि कम करते हैं। सीओपीडी की तीव्रता के उपचार में प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड्स अगले 30 दिनों के भीतर बार-बार होने वाली तीव्रता के कारण अस्पताल में भर्ती होने की आवृत्ति को कम कर सकते हैं। अंतःशिरा प्रशासन केवल गहन देखभाल इकाई में इंगित किया जाता है, और केवल उस समय तक जब रोगी दवा को अंदर ले सकता है।

ग्लुकोकोर्तिकोस्टेरॉइड्स (या इसके बिना) के एक छोटे से कोर्स के बाद, एक मध्यम तीव्रता के साथ, आईजीसीएस के नेबुलाइजेशन की सिफारिश की जाती है - बुडेसोनाइड (मेश) नेब्युलाइज़र के प्रति दिन 4000 एमसीजी तक, क्योंकि नेब्युलाइज़र के लघु छिद्रों को बंद करने की गंभीर संभावना है एक निलंबन के साथ झिल्ली, जो एक ओर, चिकित्सीय खुराक की कमी और दूसरी ओर, नेबुलाइज़र झिल्ली की खराबी और इसे बदलने की आवश्यकता के लिए नेतृत्व करेगी)। एक विकल्प एक बुडेसोनाइड समाधान (टेबल, तैयारी 9) हो सकता है, जिसे रूस में विकसित और निर्मित किया गया है, जो किसी भी प्रकार के नेब्युलाइज़र के साथ संगत है, जो इनपेशेंट और आउट पेशेंट उपयोग दोनों के लिए सुविधाजनक है।

सीओपीडी में एंटीबायोटिक दवाओं के उपयोग के संकेत सांस की तकलीफ में वृद्धि और शुद्ध थूक के साथ खांसी हैं। स्पुतम purulence जीवाणुरोधी एजेंटों को निर्धारित करने के लिए एक महत्वपूर्ण मानदंड है। गोल्ड विशेषज्ञ अमीनोपेनिसिलिन (बीटा-लैक्टामेज़ इनहिबिटर सहित), नए मैक्रोलाइड्स और टेट्रासाइक्लिन (रूस में उनके लिए श्वसन रोगजनकों के प्रतिरोध का एक उच्च स्तर है) की सलाह देते हैं। सीओपीडी रोगी के थूक से स्यूडोमोनास एरुजिनोसा के उच्च जोखिम या स्पष्ट बीजारोपण के साथ, उपचार इस रोगज़नक़ (सिप्रोफ्लोक्सासिन, लेवोफ़्लॉक्सासिन, एंटीसेडोमोनल बीटा-लैक्टम्स) पर केंद्रित है। अन्य मामलों में, एंटीबायोटिक दवाओं का संकेत नहीं दिया जाता है।

सीओपीडी में सह-रुग्णताओं को गोल्ड के नवीनतम संस्करण के अध्याय 6 में शामिल किया गया है। सबसे आम और महत्वपूर्ण सहरुग्णताएं इस्केमिक हृदय रोग, हृदय की विफलता, आलिंद फिब्रिलेशन और उच्च रक्तचाप हैं। सीओपीडी में हृदय रोगों का उपचार सीओपीडी के बिना रोगियों में उनके उपचार से भिन्न नहीं होता है। यह विशेष रूप से ध्यान दिया जाता है कि बीटा 1-ब्लॉकर्स के बीच, केवल कार्डियोसेक्लेक्टिव दवाओं का उपयोग किया जाना चाहिए।

ऑस्टियोपोरोसिस भी अक्सर सीओपीडी के साथ होता है, और सीओपीडी उपचार (प्रणालीगत और साँस स्टेरॉयड) हड्डी घनत्व को कम कर सकते हैं। यह सीओपीडी में ऑस्टियोपोरोसिस के निदान और उपचार को रोगियों के प्रबंधन में एक महत्वपूर्ण घटक बनाता है।

चिंता और अवसाद सीओपीडी के पूर्वानुमान को खराब करते हैं, रोगियों के पुनर्वास को जटिल बनाते हैं। वे सीओपीडी वाले युवा रोगियों में अधिक आम हैं, महिलाओं में, स्पष्ट खांसी सिंड्रोम के साथ एफईवी1 में स्पष्ट कमी के साथ। इन स्थितियों के उपचार में भी सीओपीडी की विशेषताएं नहीं हैं। सीओपीडी में चिंता और अवसाद वाले रोगियों के पुनर्वास में शारीरिक गतिविधि, फिटनेस कार्यक्रम सकारात्मक भूमिका निभा सकते हैं।

सीओपीडी रोगियों में फेफड़े का कैंसर आम है और गैर-गंभीर सीओपीडी रोगियों में मृत्यु का सबसे आम कारण है। सीओपीडी में श्वसन पथ के संक्रमण आम हैं और तीव्रता का कारण बनते हैं। गंभीर सीओपीडी में इस्तेमाल किए गए इनहेल्ड स्टेरॉयड निमोनिया के विकास की संभावना को बढ़ाते हैं। सीओपीडी के बार-बार होने वाले संक्रामक प्रकोप और सीओपीडी में सहवर्ती संक्रमण एंटीबायोटिक दवाओं के बार-बार दिए जाने वाले पाठ्यक्रमों की नियुक्ति के कारण रोगियों के इस समूह में एंटीबायोटिक प्रतिरोध विकसित करने का जोखिम बढ़ाते हैं।

सीओपीडी में उपापचयी सिंड्रोम और मधुमेह का उपचार इन रोगों के उपचार के लिए मौजूदा सिफारिशों के अनुसार किया जाता है। इस प्रकार की सहरुग्णता को बढ़ाने वाला कारक sGCS का उपयोग है।

निष्कर्ष

मरीजों को अतिरिक्त दवा के प्रावधान की टुकड़ियों में रखने का डॉक्टरों का काम बेहद अहम है। लाभ के मुद्रीकरण के पक्ष में इस पहल से नागरिकों के इनकार से उन रोगियों के लिए दवाओं की संभावित लागत में कमी आती है जो लाभ के लिए प्रतिबद्ध रहते हैं। नैदानिक ​​​​निदान (सीओपीडी या ब्रोन्कियल अस्थमा) के साथ दवा प्रावधान के स्तर को जोड़ने से सांख्यिकीय डेटा के विरूपण और दवा प्रावधान की वर्तमान प्रणाली में अनुचित लागत दोनों में योगदान होता है।

रूस के कई क्षेत्रों में, पल्मोनोलॉजिस्ट और एलर्जी में "कर्मचारियों की कमी" रही है, जो प्रतिरोधी ब्रोंकोपुलमोनरी रोगों वाले रोगियों को योग्य चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की संभावना के संबंध में एक महत्वपूर्ण प्रतिकूल कारक है। रूस के कई क्षेत्रों में बिस्तरों की संख्या में सामान्य कमी है। इसी समय, मौजूदा "न्यूमोलॉजिकल बेड" भी अन्य चिकित्सीय क्षेत्रों में चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के लिए रीप्रोफिलिंग की प्रक्रिया से गुजर रहे हैं। इसके साथ ही, पल्मोनोलॉजी प्रोफाइल में बिस्तरों की संख्या में कमी अक्सर आउट पेशेंट और इनपेशेंट देखभाल के पर्याप्त आनुपातिक प्रावधान के साथ नहीं होती है।

रूस में वास्तविक नैदानिक ​​​​अभ्यास का विश्लेषण सीओपीडी प्रबंधन के स्वीकृत मानकों के लिए उनकी नियुक्तियों में चिकित्सकों के पालन की कमी को इंगित करता है। दवाओं के साथ आत्मनिर्भरता के लिए रोगियों के संक्रमण से उपचार के पालन में कमी आती है, दवाओं का अनियमित उपयोग होता है। अस्थमा और सीओपीडी स्कूल, जो रूसी संघ के सभी क्षेत्रों में नियमित रूप से आयोजित नहीं किए जाते हैं, चिकित्सा के पालन को बढ़ाने के तरीकों में से एक बन गए हैं।

इस प्रकार, सीओपीडी दुनिया और रूसी संघ में एक बहुत ही आम बीमारी है, जो स्वास्थ्य सेवा प्रणाली और देश की अर्थव्यवस्था पर एक महत्वपूर्ण बोझ पैदा करती है। सीओपीडी के निदान और उपचार में लगातार सुधार हो रहा है, और जीवन के दूसरे भाग में लोगों की आबादी में सीओपीडी के उच्च प्रसार को बनाए रखने वाले मुख्य कारक 10 साल या उससे अधिक समय तक धूम्रपान करने वालों की अविश्वसनीय संख्या और हानिकारक उत्पादन कारक हैं। अधिक से अधिक नई दवाओं और वितरण वाहनों के उभरने के बावजूद एक महत्वपूर्ण चिंताजनक पहलू मृत्यु दर में गिरावट की कमी है। समस्या के समाधान में रोगियों के लिए दवा प्रावधान की उपलब्धता में वृद्धि शामिल हो सकती है, जिसे राज्य आयात प्रतिस्थापन कार्यक्रम द्वारा समय पर निदान और निर्धारित चिकित्सा के लिए रोगी के पालन में वृद्धि के लिए अधिकतम सुविधा प्रदान की जानी चाहिए।

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ए. ए. वीज़ल 1,चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर
आई. यू. वीज़ल, चिकित्सा विज्ञान के उम्मीदवार

GBOU VPO KSMU रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय,कज़ान

* दवा रूसी संघ में पंजीकृत नहीं है।

** राज्य और नगरपालिका की जरूरतों के लिए, घरेलू दवाओं के साथ रोगियों के दवा प्रावधान की प्राथमिकता और विदेशों से आने वाली दवाओं की खरीद के प्रवेश पर प्रतिबंध 30 नवंबर, 2015 की रूसी संघ की सरकार की डिक्री द्वारा निर्धारित किया जाता है। 1289.