अस्पताल में निमोनिया के लिए नैदानिक दिशानिर्देश। वयस्कों में गंभीर सामुदायिक उपार्जित निमोनिया के निदान, उपचार और रोकथाम के लिए नैदानिक अभ्यास दिशानिर्देश
रूसी रेस्पिरेटरी सोसायटी
क्लिनिकल माइक्रोबायोलॉजी और एंटीमाइक्रोबियल केमोथेरेपी (आईएसीएमएसी) के लिए अंतर-क्षेत्रीय संघ
वयस्कों में समुदाय उपार्जित निमोनिया: निदान, उपचार और रोकथाम के लिए व्यावहारिक दिशानिर्देश
(डॉक्टरों के लिए मैनुअल)
ए.जी. चुचलिन1, ए.आई. सिनोपलनिकोव2, आर.एस. कोज़लोव3, आई.ई. ट्यूरिन2, एस.ए. रचना3
1 रूस, मास्को की संघीय चिकित्सा और जैविक एजेंसी के पल्मोनोलॉजी का अनुसंधान संस्थान
रूस, मास्को के स्वास्थ्य मंत्रालय के 2 SBEE DPO "रूसी मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन"
3 अनुसंधान संस्थान रोगाणुरोधी रसायन चिकित्सा, स्मोलेंस्क राज्य चिकित्सा अकादमी, रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय
प्रयुक्त लघुरूपों की सूची
एएमपी - रोगाणुरोधी दवा एबीटी - जीवाणुरोधी दवा सीएपी - समुदाय-प्राप्त निमोनिया सीएचडी - कोरोनरी हृदय रोग एएलवी - कृत्रिम फेफड़े का वेंटिलेशन सीआई - नैदानिक परीक्षण एलएस - दवा एलएफ - खुराक का रूप
NSAIDs - गैर-स्टेरायडल विरोधी भड़काऊ दवा
आईसीयू - इंटेंसिव केयर यूनिट
पीआरपी - पेनिसिलिन प्रतिरोधी बी न्यूमोथे
पीपीपी - पेनिसिलिन-अतिसंवेदनशील बी न्यूमोथे
ईएसआर - एरिथ्रोसाइट अवसादन दर
सीओपीडी - क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज
सूक्ष्मजीवों के संक्षिप्त रूपों की सूची
बी सेपसिया - बुर्कहोल्डरिया सेपसिया कैंडिडा एसपीपी। - जीनस कैंडिडा
सी निमोनिया - क्लैमिडोफिला न्यूमोनिया क्लैमिडोफिला एसपीपी। - जीनस क्लैमाइडोफिला एंटरोबैक्टीरियासी - परिवार एंटरोबैक्टीरियासी एंटरोकोकस एसपीपी। - जीनस एंटरोकोकस
एच। इन्फ्लूएंजा - हीमोफिलस इन्फ्लुएंजा
के. निमोनिया - क्लेबसिएला निमोनिया
क्लेबसिएला एसपीपी। - जीनस क्लेबसिएला
एल न्यूमोफिला - लेजिओनेला न्यूमोफिला
लेजिओनेला एसपीपी। - जीनस लेगियोनेला
एम। कैटरालिस - मोरेक्सेला कैटरलिस
एम निमोनिया - माइकोप्लाज्मा न्यूमोनिया
MSSA - मेथिसिलिन-अतिसंवेदनशील स्टैफिलोकोकस ऑरियस
एमआरएसए - मेथिसिलिन प्रतिरोधी स्टैफिलोकोकस ऑरियस
माइकोप्लाज्मा एसपीपी। - जीनस माइकोप्लाज्मा
नीसेरिया एसपीपी। - जीनस नीसेरिया
पी। एरुगिनोसा - स्यूडोमोनास एरुगिनोसा
एस ऑरियस - स्टैफिलोकोकस ऑरियस
स्टैफिलोकोकस एसपीपी। - जीनस स्टैफिलोकोकस
एस निमोनिया - स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया
एस पाइोजेन्स - स्ट्रेप्टोकोकस पाइोजेन्स
सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया (CAP) मनुष्यों में सबसे आम बीमारियों में से एक है और संक्रामक रोगों से मृत्यु के प्रमुख कारणों में से एक है। आज तक, सीएपी वाले रोगियों के प्रबंधन के लिए राष्ट्रीय दिशानिर्देश विकसित करने के लिए पर्याप्त डेटा जमा किया गया है। नैदानिक दिशानिर्देशों का मुख्य लक्ष्य सीएपी वाले रोगियों के निदान और गुणवत्ता में सुधार करना है, जो आउट पेशेंट और इनपेशेंट अभ्यास में हैं।
विकसित सिफारिशें मुख्य रूप से पॉलीक्लिनिक और अस्पतालों के सामान्य चिकित्सकों और पल्मोनोलॉजिस्ट, रिससिटेटर्स, क्लिनिकल फ़ार्माकोलॉजिस्ट, चिकित्सा विश्वविद्यालयों के शिक्षकों को संबोधित करती हैं, और अन्य विशिष्टताओं के डॉक्टरों के लिए भी रुचि की हो सकती हैं। नैदानिक दिशानिर्देश संघीय और क्षेत्रीय स्तरों पर चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के लिए मानकों के विकास के आधार के रूप में काम कर सकते हैं।
व्यावहारिक दिशानिर्देश वयस्कों में सीएपी के निदान और एंटीबायोटिक चिकित्सा पर ध्यान केंद्रित करते हैं। उसी समय, गंभीर प्रतिरक्षा दोष (एचआईवी संक्रमण, ऑन्कोलॉजिकल रोग, आदि) वाले रोगियों में सीएपी जैसी महत्वपूर्ण समस्याएं, सीएपी से गुजरने वाले रोगियों के उपचार और पुनर्वास, आदि, सिफारिशों के दायरे से बाहर हो गए। , जो, लेखकों के अनुसार, एक अलग चर्चा का विषय होना चाहिए।
सिफारिशों के लेखकों ने साक्ष्य-आधारित चिकित्सा के दृष्टिकोण से सीएपी के निदान और उपचार के लिए विभिन्न दृष्टिकोणों की वैधता का गंभीर रूप से आकलन करने का प्रयास किया। इसके लिए, प्रस्तुत की गई सभी सिफारिशों को साक्ष्य के स्तर के अनुसार वर्गीकृत किया गया था। सीएपी के साथ रोगियों के निदान और परीक्षा के लिए एल्गोरिदम के विकास के लिए यह दृष्टिकोण सख्ती से उचित प्रतीत होता है। हालांकि, एंटीबायोटिक थेरेपी के लिए सिफारिशों के सबूत के स्तर का निर्धारण करने में कुछ समस्याएं थीं। एंटीबायोटिक दवाओं के चयन के संबंध में सबूत के स्तरों में विभाजन को सही ढंग से लागू करना बहुत मुश्किल है। यह इस तथ्य के कारण है कि एंटीबायोटिक दवाओं के अधिकांश यादृच्छिक नैदानिक परीक्षण शुरू होने से पहले आयोजित किए जाते हैं।
रोकोगो एप्लिकेशन, जब उनके प्रतिरोध का स्तर न्यूनतम होता है। इसके अलावा, प्रतिरोध की क्षेत्रीय विशिष्टताओं को ध्यान में रखा जाना चाहिए। इसलिए, अन्य देशों में किए गए अध्ययनों के डेटा को रूस तक विस्तारित करना हमेशा संभव नहीं होता है। लेखकों को ऐसा लगता है कि एंटीबायोटिक दवाओं की पसंद के लिए सिफारिशें विशेषज्ञ की राय (साक्ष्य श्रेणी डी) पर आधारित होनी चाहिए, लेकिन एंटीबायोटिक प्रतिरोध के स्तर पर स्थानीय डेटा को ध्यान में रखना चाहिए।
ये सिफारिशें घरेलू और विदेशी साहित्य में इस क्षेत्र में पिछले 15 वर्षों में प्रकाशित सभी अध्ययनों के गहन विश्लेषण के आधार पर विकसित विशेषज्ञों की एक आम राय का परिणाम हैं, जिसमें सीएपी के साथ वयस्क रोगियों के प्रबंधन के लिए कई विदेशी सिफारिशें शामिल हैं: ब्रिटिश थोरैसिक सोसाइटी (बीटीएस, 2004, 2009 वर्ष), यूरोपियन रेस्पिरेटरी सोसाइटी (ईआरएस, 2005), अमेरिकन सोसाइटी फॉर इंफेक्शियस डिजीज एंड द अमेरिकन थोरैसिक सोसाइटी (आईडीएसए/एटीएस, 2007) की आम सहमति की सिफारिशें।
सीएपी के साथ वयस्क रोगियों के प्रबंधन के लिए आम सहमति वाले राष्ट्रीय दिशानिर्देशों का पहला संस्करण, रूसी रेस्पिरेटरी सोसाइटी के विशेषज्ञों द्वारा तैयार किया गया था, क्लिनिकल माइक्रोबायोलॉजी और एंटीमिक्राबियल कीमोथेरेपी (आईएसीएमएसी) के लिए अंतर्क्षेत्रीय एसोसिएशन, और क्लिनिकल केमोथेरेपिस्ट और माइक्रोबायोलॉजिस्ट का गठबंधन प्रकाशित किया गया था। 2003 में। हालांकि, सिफारिशों के लेखकों ने स्पष्ट रूप से महसूस किया कि सीएपी के बारे में तेजी से बदलते विचारों (श्वसन संक्रमण की महामारी विज्ञान के बारे में आधुनिक विचारों को गहरा और विस्तारित करना, नए नैदानिक तरीकों का उद्भव, आदि) के कारण नियमित रूप से समीक्षा करना आवश्यक है। और इस दस्तावेज़ को अपडेट करें।
2006 में प्रकाशित दूसरे संस्करण में सीएपी की महामारी विज्ञान पर रूसी डेटा का अधिक विस्तृत विवरण शामिल था, रूस में प्रमुख श्वसन रोगजनकों (स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया और हीमोफिलस इन्फ्लुएंजा) के प्रतिरोध पर नया डेटा, एटियलजि, निदान पर विस्तारित और पूरक खंड और सीएपी की एंटीबायोटिक चिकित्सा, और रूसी संघ में सीएपी के उपचार में वास्तविक अभ्यास के विश्लेषण के लिए समर्पित नए अध्याय भी।
सबूत
एक यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण सबूत विश्वसनीय परिणाम प्रदान करने के लिए पर्याप्त रोगियों के साथ अच्छी तरह से डिज़ाइन किए गए, यादृच्छिक परीक्षणों पर आधारित है। व्यापक उपयोग के लिए यथोचित सिफारिश की जा सकती है।
बी यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण साक्ष्य यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों पर आधारित है, लेकिन एक विश्वसनीय सांख्यिकीय विश्लेषण के लिए शामिल रोगियों की संख्या अपर्याप्त है। सिफारिशों को सीमित आबादी तक बढ़ाया जा सकता है।
सी गैर-यादृच्छिक नैदानिक परीक्षण गैर-यादृच्छिक नैदानिक परीक्षण या रोगियों की सीमित संख्या में अध्ययन के आधार पर साक्ष्य।
डी एक्सपर्ट ओपिनियन एविडेंस किसी विशेष मुद्दे पर विशेषज्ञों के एक समूह द्वारा प्राप्त आम सहमति पर आधारित होता है।
प्रस्तुत सिफारिशों का तीसरा संस्करण, रूसी संघ में सीएपी की महामारी विज्ञान पर अनुभागों के पारंपरिक अद्यतन के अलावा, सबसे अधिक प्रासंगिक रोगजनकों के एंटीबायोटिक प्रतिरोध, और सीएपी के साथ रोगियों के प्रबंधन के अभ्यास में, के अध्ययन के परिणाम शामिल हैं। अस्पताल में भर्ती रोगियों में रूसी संघ में सीएपी की एटियलजि। सीएपी के एक्स-रे निदान के लिए समर्पित एक नया खंड सामने आया है।
I. महामारी विज्ञान
सामुदायिक उपार्जित निमोनिया सबसे आम तीव्र संक्रामक रोगों में से एक है। आधिकारिक आंकड़ों के अनुसार (सेंट्रल रिसर्च इंस्टीट्यूट फॉर ऑर्गेनाइजेशन एंड इंफॉर्मेटाइजेशन ऑफ हेल्थकेयर ऑफ रोज्ज़द्रव), 2006 में, रूसी संघ में बीमारी के 591,493 मामले दर्ज किए गए थे, जो 4.14% थे; 18 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में घटना 3.44% थी। वयस्कों में निमोनिया की सबसे अधिक घटनाएं साइबेरियाई और उत्तर पश्चिमी संघीय जिलों (क्रमशः 4.18 और 3.69%) में दर्ज की गईं, सबसे कम - केंद्रीय संघीय जिले (3.07%) में।
हालाँकि, यह स्पष्ट है कि ये आंकड़े रूस में CAP की वास्तविक घटनाओं को नहीं दर्शाते हैं, जो कि गणना के अनुसार, 14-15% तक पहुँचती है, और रोगियों की कुल संख्या सालाना 1.5 मिलियन से अधिक है। कुछ श्रेणियों में, CAP की घटना दर राष्ट्रीय डेटा की तुलना में काफी अधिक है। इस प्रकार, विशेष रूप से, 2008 में भर्ती सैन्य कर्मियों के बीच सीएपी की घटनाओं का औसत 29.6% था।
विदेशी महामारी विज्ञान के अध्ययन के अनुसार, वयस्कों (>18 वर्ष) में सीएपी की घटनाएं एक विस्तृत श्रृंखला में भिन्न होती हैं: युवा और मध्यम आयु वर्ग के लोगों में यह 1-11.6% है; वृद्ध आयु समूहों में - 25-44%। वर्ष के दौरान, 5 यूरोपीय देशों (ग्रेट ब्रिटेन, फ्रांस, इटली, जर्मनी, स्पेन) में CAP के साथ वयस्क रोगियों (>18 वर्ष) की कुल संख्या 3 मिलियन से अधिक है।
संयुक्त राज्य में, CAP के 5 मिलियन से अधिक मामलों का निदान किया जाता है, जिनमें से 1.2 मिलियन से अधिक मामलों में अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है। इनमें से 60,000 से अधिक लोग एचपी से सीधे मरते हैं। रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के अनुसार, 2006 में हमारे देश में 18 वर्ष से अधिक आयु के लोगों में निमोनिया से 38,970 लोगों की मृत्यु हुई, जो प्रति 100,000 जनसंख्या पर 27.3 थी।
सीएपी में मृत्यु दर युवा और मध्यम आयु वर्ग के लोगों में सहवर्ती रोगों के बिना सबसे कम (1-3%) है। इसके विपरीत, 60 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों में गंभीर सहवर्ती विकृति (सीओपीडी, घातक नवोप्लाज्म, शराब, मधुमेह मेलेटस, गुर्दे और यकृत रोग, हृदय प्रणाली, आदि) के साथ-साथ गंभीर सीएपी (मल्टीलोबार घुसपैठ) के मामले भी हैं। द्वितीयक जीवाणु, आवृत्ति श्वास> 30 / मिनट, हाइपोटेंशन, तीव्र गुर्दे की विफलता), यह आंकड़ा 15-30% तक पहुंच जाता है।
कुछ क्षेत्रों में रूसी डेटा का विश्लेषण इंगित करता है कि सीएपी से उच्चतम मृत्यु दर कामकाजी उम्र के पुरुषों में दर्ज की गई है।
CAP में मृत्यु के जोखिम कारक, इतिहास डेटा, भौतिक और प्रयोगशाला अध्ययन सहित तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं। 1. हमारे देश में एक घातक परिणाम के जोखिम कारकों में से एक चिकित्सा देखभाल के लिए रोगियों का देर से अनुरोध भी है।
तालिका 1. इतिहास, शारीरिक परीक्षण और प्रयोगशाला मापदंडों के आधार पर कैप वाले रोगियों में मृत्यु की संभावना
जांच मानदंड विषम अनुपात
जनसांख्यिकी - पुरुष 1.3 (1.2-1.4)
वर्तमान बीमारी का इतिहास - हाइपोथर्मिया - मानसिक स्थिति में परिवर्तन - श्वास कष्ट 0.4 (0.2-0.7) 2.0 (1.7-2.3) 2.9 (1.9-3.8)
सहवर्ती रोग - क्रोनिक हार्ट फेल्योर - इम्युनोडेफिशिएंसी की स्थिति - मधुमेह मेलेटस - कोरोनरी धमनी रोग - ऑन्कोलॉजिकल रोग - न्यूरोलॉजिकल रोग - किडनी रोग 2.4 (2.2-2.5) 1.6 (1.3-1.8) 1.2 (1 .1-1.4) 1.5 (1.3-1.6 ) 2.7 (2.5-2.9) 4.4 (3.8-4.9) 2.7 (2.5-2.9)
शारीरिक परीक्षा - टैचीपनीया (आरआर >28/मिनट) - हाइपोथर्मिया (1 बॉडी<37 С) - гипотензия (СД <100 мм Н$ 2.5 (2,2-2,8) 2.6 (2,1-3,2) 5,4 (5,0-5,9)
प्रयोगशाला परीक्षण - रक्त यूरिया नाइट्रोजन (>7.14 mmol/l) - ल्यूकोपेनिया (<4х109/л) - лейкоцитоз (>10x109/l) - हाइपोक्सिमिया (Pa02<50 мм Нй) - наличие инфильтрации на рентгенограмме ОГК более чем в 1 доле 2,7 (2,3-3,0) 5,1 (3,8-6,4) 4.1 (3,5-4,8) 2.2 (1,8-2,7) 3,1 (1,9-5,1)
द्वितीय। परिभाषा और वर्गीकरण
निमोनिया विभिन्न एटियलजि, रोगजनन, रूपात्मक विशेषताओं के तीव्र संक्रामक (मुख्य रूप से जीवाणु) रोगों का एक समूह है, जो फेफड़ों के श्वसन वर्गों के फोकल घावों की विशेषता है, जिसमें इंट्राएल्वियोलर एक्सयूडीशन की अनिवार्य उपस्थिति होती है।
चूंकि सीएपी एक तीव्र संक्रामक रोग है, "निमोनिया" के निदान से पहले "तीव्र" की परिभाषा बेमानी है, विशेष रूप से चूंकि "क्रोनिक निमोनिया" का निदान रोगजनक रूप से अनुचित है, और संबंधित शब्द पुराना है।
रोगों, चोटों और मृत्यु के कारणों के अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण में संशोधन X (ICD-X, 1992), CAP स्पष्ट रूप से गैर-संक्रामक मूल के फेफड़ों के अन्य फोकल सूजन संबंधी बीमारियों से अलग है। इस प्रकार, शारीरिक (विकिरण न्यूमोनिटिस) या रासायनिक (गैसोलीन न्यूमोनिया) कारकों के साथ-साथ एलर्जी (ईोसिनोफिलिक निमोनिया) या संवहनी (थ्रोम्बो के कारण फुफ्फुसीय रोधगलन) के कारण होने वाले रोग-
तालिका 2. रोगों, चोटों और मृत्यु के कारणों के अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण के अनुसार निमोनिया का वर्गीकरण, एक्स संशोधन (1992)
J13 स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया के कारण निमोनिया
J14 हेमोफिलस इन्फ्लुएंजा के कारण निमोनिया
J15 बैक्टीरियल निमोनिया, अन्यत्र वर्गीकृत नहीं
J15.0 क्लेबसिएला निमोनिया के कारण निमोनिया
J5.1 स्यूडोमोनास एसपीपी के कारण निमोनिया।
J15.2 स्टैफिलोकोकस एसपीपी के कारण निमोनिया।
J15.3 समूह बी स्ट्रेप्टोकोक्की के कारण निमोनिया
J15.4 अन्य स्ट्रेप्टोकोक्की के कारण निमोनिया
J15.5 Escherichia कोलाई के कारण निमोनिया
J15.6 निमोनिया अन्य एरोबिक ग्राम-नकारात्मक बैक्टीरिया के कारण होता है
J15.7 माइकोप्लाज्मा न्यूमोनिया के कारण निमोनिया
J15.8 अन्य बैक्टीरियल निमोनिया
J15.9 अनिर्दिष्ट एटियलजि के जीवाणु निमोनिया
J16 निमोनिया रोगजनकों के कारण अन्यत्र वर्गीकृत नहीं है (बहिष्कृत: psittacosis - A70, न्यूमोसिस्टिस निमोनिया - B59)
J16.0 क्लैमाइडिया एसपीपी के कारण निमोनिया।
J16.8 अन्य पहचाने गए रोगजनकों के कारण निमोनिया
J17 * अन्यत्र वर्गीकृत रोगों में निमोनिया
J17.0* अन्यत्र वर्गीकृत जीवाणु प्रकृति के रोगों में निमोनिया (निमोनिया में: एक्टिनोमाइकोसिस - A42.0, एंथ्रेक्स - A22.1, गोनोरिया - A54.8, नोकार्डियोसिस - A43.0, साल्मोनेलोसिस - A022.2, टुलारेमिया - A721 .2, टाइफाइड बुखार - A031.0, काली खांसी - A37.0)
J17.1 * अन्यत्र वर्गीकृत विषाणुजनित रोगों में निमोनिया
J17.2* फंगल संक्रमण में निमोनिया
J17.8 * कहीं और वर्गीकृत बीमारियों में निमोनिया (निमोनिया में: ऑर्निथोसिस A70, Q बुखार A78, तीव्र आमवाती बुखार A100, स्पाइरोकाइटोसिस A69.8)
J18 निमोनिया रोगज़नक़ के विनिर्देश के बिना
* निमोनिया को कहीं और वर्गीकृत बीमारियों के लिए इंगित किया गया है, और "निमोनिया" शीर्षक में शामिल नहीं है।
फुफ्फुसीय धमनी की शाखाओं का एम्बोलिज्म) मूल। एक जीवाणु या वायरल प्रकृति के बाध्य रोगजनकों के कारण होने वाली कई अत्यधिक संक्रामक बीमारियों में फेफड़ों में भड़काऊ प्रक्रियाएं प्रासंगिक नोसोलॉजिकल रूपों (क्यू बुखार, प्लेग, टाइफाइड बुखार, खसरा, रूबेला, इन्फ्लूएंजा, आदि) के ढांचे के भीतर मानी जाती हैं। और "निमोनिया" श्रेणी से भी बाहर रखा गया है।
इसमें कोई संदेह नहीं है कि वर्गीकरण जो निमोनिया के पाठ्यक्रम की विशेषताओं को पूरी तरह से दर्शाता है और एटियोट्रोपिक थेरेपी को सही ठहराने की अनुमति देता है, उसे एटियलॉजिकल सिद्धांत के अनुसार बनाया जाना चाहिए। यह सिद्धांत ICD-X (तालिका 2) में प्रस्तुत निमोनिया के वर्गीकरण को रेखांकित करता है।
हालांकि, अपर्याप्त सूचना सामग्री और पारंपरिक सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययन की महत्वपूर्ण अवधि (20-30% रोगियों में उत्पादक खांसी की कमी, मानक नैदानिक दृष्टिकोणों का उपयोग करके इंट्रासेल्युलर रोगजनकों को अलग करने की असंभवता, पल से 48-72 घंटों के बाद ही रोगज़नक़ की पहचान सामग्री प्राप्त की गई थी, "गवाह सूक्ष्म जीव" और "रोगज़नक़ सूक्ष्म जीव" के बीच अंतर करने में कठिनाइयाँ, चिकित्सा सहायता लेने से पहले जीवाणुरोधी दवाएं लेने का एक सामान्य अभ्यास) 50-70% रोगियों में एटिऑलॉजिकल निदान की अनुपस्थिति का कारण है , जो सीएपी के एटिऑलॉजिकल वर्गीकरण का व्यापक रूप से उपयोग करना असंभव बनाता है।
वर्तमान में, सबसे व्यापक वर्गीकरण, उन स्थितियों को ध्यान में रखते हुए जिनमें रोग विकसित हुआ; यह फेफड़े के ऊतक संक्रमण की ख़ासियत और रोगी की प्रतिरक्षात्मक प्रतिक्रिया (तालिका 3) की स्थिति को भी ध्यान में रखने का प्रस्ताव है। यह दृष्टिकोण महत्वपूर्ण डिग्री की संभाव्यता के साथ रोग के एटियलजि की भविष्यवाणी करना संभव बनाता है।
व्यावहारिक दृष्टिकोण से, सबसे महत्वपूर्ण निमोनिया का समुदाय-अधिग्रहित और नोसोकोमियल में विभाजन है। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि ऐसा विभाजन किसी भी तरह से बीमारी की गंभीरता से जुड़ा नहीं है, भेद करने का मुख्य मानदंड वह वातावरण है जिसमें निमोनिया विकसित हुआ था।
हाल ही में, स्वास्थ्य देखभाल से जुड़ा निमोनिया एक अलग समूह बन गया है। इस श्रेणी में शामिल है, उदाहरण के लिए, नर्सिंग होम या अन्य दीर्घकालिक देखभाल सुविधाओं में लोगों में निमोनिया। घटना की स्थितियों के अनुसार, उन्हें समुदाय-अधिग्रहित माना जा सकता है, लेकिन वे, एक नियम के रूप में, रोगजनकों की संरचना और उनके एंटीबायोटिक प्रतिरोध के प्रोफाइल में बाद से भिन्न होते हैं।
सीएपी को एक तीव्र बीमारी के रूप में समझा जाना चाहिए जो अस्पताल के बाहर सेटिंग में उत्पन्न हुई है, अर्थात। अस्पताल से बाहर या अस्पताल से छुट्टी के 4 सप्ताह से अधिक समय बाद, या अस्पताल में भर्ती होने के पहले 48 घंटों के भीतर निदान किया गया, या ऐसे रोगी में विकसित हुआ जो 14 दिनों से अधिक समय तक नर्सिंग होम/दीर्घकालिक देखभाल इकाई में नहीं था, जिसके साथ निचले श्वसन संक्रमण के लक्षण
तालिका 3. निमोनिया का वर्गीकरण (आर.जी. वंडरिंक, जीएम मुटलू, 2006; संशोधित)
सामुदायिक उपार्जित निमोनिया देखभाल से संबंधित नोसोकोमियल निमोनिया
निमोनिया चिकित्सा देखभाल
I. विशिष्ट (बिना उच्चारण वाले रोगियों में I. वास्तव में नोसोकोमियल- I. घरों के निवासियों में निमोनिया
प्रतिरक्षा विकार): बुजुर्गों में न्यू निमोनिया
एक। जीवाणु; द्वितीय। फैन-एसोसिएटेड II। रोगियों की अन्य श्रेणियां:
बी। वायरल; बाथरूम निमोनिया ए. एंटीबायोटिक चिकित्सा
वी कवक; तृतीय। पिछले 3 महीनों में नोसोकोमियल;
डी. माइकोबैक्टीरियल; रोगियों में निमोनिया b. उन में अस्पताल में भर्ती (किसी भी कारण से)।
द्वितीय। गंभीर प्रतिरक्षा विकार वाले रोगियों में: सी। अन्य संस्थानों में रहें
धागा: ए। दीर्घकालिक देखभाल प्राप्तकर्ताओं में;
एक। दाता अंगों के अधिग्रहित इम्यूनोडिफीसिअन्सी का सिंड्रोम; घ. >30 दिनों के लिए क्रोनिक डायलिसिस;
(एड्स); बी। रोगियों में ई. क्षतशोधन
बी। घर पर प्राप्त होने वाली अन्य बीमारियाँ / रोग संबंधी स्थितियाँ;
तृतीय। एस्पिरेशन निमोनिया / फेफड़े का फोड़ा साइटोस्टैटिक थेरेपी ई। इम्युनोडेफिशिएंसी स्टेट्स /
बीमारी।
ट्रैक्ट (बुखार, खांसी, थूक का उत्पादन, संभवतः प्यूरुलेंट, सीने में दर्द, सांस की तकलीफ) और एक स्पष्ट नैदानिक विकल्प के अभाव में फेफड़ों में "ताजा" फोकल-घुसपैठ परिवर्तन के रेडियोलॉजिकल संकेत।
तृतीय। रोगजनन
निचले श्वसन पथ के संक्रमण-रोधी संरक्षण यांत्रिक कारकों (वायुगतिकीय निस्पंदन, ब्रोन्कियल ब्रांचिंग, एपिग्लॉटिस, खाँसी और छींकने, रोमक उपकला के सिलिया के दोलन संबंधी आंदोलनों) के साथ-साथ निरर्थक और विशिष्ट प्रतिरक्षा के तंत्र द्वारा किया जाता है। एक भड़काऊ प्रतिक्रिया के विकास के कारण मैक्रोऑर्गेनिज्म के सुरक्षात्मक तंत्र की प्रभावशीलता में कमी और सूक्ष्मजीवों की भारी खुराक और / या उनकी बढ़ी हुई उग्रता दोनों हो सकते हैं।
सीएपी के विकास के कारण अलग-अलग आवृत्ति के साथ 4 रोगजनक तंत्रों को अलग करना संभव है:
■ मुखग्रसनी स्राव की आकांक्षा;
■ एक एयरोसोल युक्त सूक्ष्मजीवों की साँस लेना;
■ संक्रमण के एक अतिरिक्त फुफ्फुसीय फोकस से सूक्ष्मजीवों का हेमेटोजेनस फैलाव (ट्राइकसपिड वाल्व, सेप्टिक थ्रोम्बोफ्लिबिटिस को नुकसान के साथ एंडोकार्डिटिस);
■ आस-पास के प्रभावित अंगों (जैसे, लीवर फोड़ा) से संक्रमण का सीधा प्रसार या सीने में छेद करने वाले घावों से संक्रमण।
यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि उपरोक्त तंत्रों में से पहले दो मुख्य हैं।
ऑरोफरीनक्स की सामग्री की आकांक्षा फेफड़ों के श्वसन वर्गों के संक्रमण का मुख्य मार्ग है और सीएपी के विकास के लिए मुख्य रोगजनक तंत्र है। सामान्य परिस्थितियों में, कई सूक्ष्मजीव, जैसे स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया, ऑरोफरीनक्स को आबाद कर सकते हैं, लेकिन निचला श्वसन पथ निष्फल रहता है। ऑरोफरीन्जियल स्राव का माइक्रोएस्पिरेशन एक शारीरिक घटना है जो लगभग आधे स्वस्थ व्यक्तियों में देखी जाती है, मुख्यतः नींद के दौरान। हालांकि, कफ रिफ्लेक्स, म्यूकोसिली-
एरी क्लीयरेंस, वायुकोशीय मैक्रोफेज की जीवाणुरोधी गतिविधि और स्रावी इम्युनोग्लोबुलिन निचले श्वसन पथ और उनकी बाँझपन से संक्रमित स्राव को समाप्त करना सुनिश्चित करते हैं।
जब ट्रेकोब्रोनचियल ट्री के "स्व-शुद्धि" के तंत्र क्षतिग्रस्त हो जाते हैं, उदाहरण के लिए, एक वायरल श्वसन संक्रमण के दौरान, जब ब्रोन्कियल एपिथेलियम के सिलिया का कार्य बिगड़ा होता है और वायुकोशीय मैक्रोफेज की फागोसाइटिक गतिविधि कम हो जाती है, तो अनुकूल परिस्थितियां बनती हैं ईपी के विकास के लिए। कुछ मामलों में, एक स्वतंत्र रोगजनक कारक सूक्ष्मजीवों की भारी खुराक या फेफड़ों के श्वसन वर्गों में प्रवेश हो सकता है, यहां तक कि एकल अत्यधिक विषैले सूक्ष्मजीव भी हो सकते हैं।
सीएपी के विकास के लिए माइक्रोबियल एरोसोल का अंतःश्वसन एक कम बार देखा जाने वाला मार्ग है। यह लेजिओनेला एसपीपी जैसे बाध्यकारी रोगजनकों के साथ निचले श्वसन पथ के संक्रमण में एक प्रमुख भूमिका निभाता है। हेमटोजेनस (उदाहरण के लिए, स्टैफिलोकोकस एसपीपी।) और संक्रमण के फोकस से रोगज़नक़ का सीधा प्रसार और भी कम महत्वपूर्ण है (घटना की आवृत्ति के संदर्भ में)।
कैप के रोगजनन की वर्णित विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, यह स्पष्ट है कि अधिकांश मामलों में इसका एटियलजि ऊपरी श्वसन पथ के माइक्रोफ्लोरा से जुड़ा हुआ है, जिसकी संरचना बाहरी वातावरण, रोगी की आयु पर निर्भर करती है। , और सामान्य स्वास्थ्य।
चतुर्थ। एटियलजि
सीएपी का एटियलजि सामान्य माइक्रोफ्लोरा से सीधे संबंधित है जो ऊपरी श्वसन पथ को उपनिवेशित करता है। कई सूक्ष्मजीवों में से, केवल कुछ ही बढ़े हुए विषाणु के साथ निचले श्वसन पथ में प्रवेश करने पर एक भड़काऊ प्रतिक्रिया पैदा करने में सक्षम होते हैं। स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया (स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया) - रोग के 30-50% मामलों को मुख्य रूप से ऐसे रोगजनकों की संख्या के लिए जिम्मेदार ठहराया जाना चाहिए।
CAP के एटियलजि में महत्वपूर्ण महत्व तथाकथित एटिपिकल सूक्ष्मजीव हैं, जो रोग के 8 से 30% मामलों में कुल खाते हैं:
क्लैमाइडोफिला न्यूमोनिया;
माइकोप्लाज्मा न्यूमोनिया;
लेगियोनेला न्यूमोफिला।
सीएपी के दुर्लभ (3-5%) कारक एजेंटों में शामिल हैं:
हेमोफिलस इन्फ्लुएंजा;
स्टाफीलोकोकस ऑरीअस;
क्लेबसिएला न्यूमोनिया, और भी कम अक्सर - अन्य एंटरोबैक्टीरिया।
बहुत ही दुर्लभ मामलों में, CAP स्यूडोमोनास एरुगिनोसा (सिस्टिक फाइब्रोसिस वाले रोगियों में, ब्रोन्किइक्टेसिस की उपस्थिति में) पैदा कर सकता है।
यह जोर देना महत्वपूर्ण है कि अक्सर सीएपी वाले वयस्क रोगियों में मिश्रित या सह-संक्रमण पाया जाता है। इसलिए, उदाहरण के लिए, रोग के न्यूमोकोकल एटियलजि के साथ लगभग हर दूसरा रोगी एक साथ सक्रिय माइकोप्लाज्मल या क्लैमाइडियल संक्रमण के सीरोलॉजिकल संकेतों का पता लगा सकता है।
श्वसन वायरस (इन्फ्लूएंजा ए और बी, पैरेन्फ्लुएंजा, एडेनोवायरस और श्वसन सिन्सिटियल वायरस) को अक्सर सीएपी के अन्य प्रेरक एजेंटों के रूप में उद्धृत किया जाता है, लेकिन वास्तव में वे शायद ही कभी फेफड़ों के श्वसन क्षेत्रों को सीधे नुकसान पहुंचाते हैं। वायरल श्वसन संक्रमण, और सभी महामारी इन्फ्लूएंजा से ऊपर, निश्चित रूप से निमोनिया के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक के रूप में माना जाता है, जो एक जीवाणु संक्रमण का "संचालक" है। हालांकि, वायरस के कारण फेफड़े के ऊतकों में होने वाले पैथोलॉजिकल परिवर्तनों को निमोनिया नहीं कहा जाना चाहिए और इसके अलावा, इसे स्पष्ट रूप से अलग किया जाना चाहिए, क्योंकि इन दो स्थितियों के उपचार के लिए दृष्टिकोण मौलिक रूप से भिन्न है। इस दृष्टिकोण से, सामान्य शब्द "वायरल-बैक्टीरियल निमोनिया" पूरी तरह से सफल नहीं लगता है, क्योंकि बैक्टीरिया निमोनिया स्वयं सबसे आम अंतरालीय वायरल फेफड़ों की चोट से गुणात्मक रूप से भिन्न होता है।
यह याद रखना चाहिए कि सीएपी नए, पहले अज्ञात रोगजनकों से जुड़ा हो सकता है जो प्रकोप का कारण बनते हैं। हाल के वर्षों में पहचाने गए सीएपी के प्रेरक एजेंटों में सार्स से जुड़े कोरोनावायरस, एवियन इन्फ्लूएंजा वायरस, मेटापेनुमोवायरस शामिल हैं।
कुछ सूक्ष्मजीवों के लिए, ब्रोंकोपुलमोनरी सूजन का विकास अनैच्छिक है। थूक से उनका अलगाव सबसे अधिक संभावना ऊपरी श्वसन पथ के वनस्पतियों के साथ सामग्री के संदूषण को इंगित करता है, न कि इन रोगाणुओं के एटिऑलॉजिकल महत्व को। इन सूक्ष्मजीवों में शामिल हैं:
स्ट्रेप्टोकोकस विरिडन्स;
स्टैफिलोकोकस एपिडर्मिडिस और अन्य कोगुलेज़-नकारात्मक स्टेफिलोकोसी;
एंटरोकोकस एसपीपी।;
नीसेरिया एसपीपी।;
CAP की एटियलॉजिकल संरचना रोगियों की आयु, रोग की गंभीरता और सहवर्ती विकृति की उपस्थिति के आधार पर भिन्न हो सकती है। उपचारात्मक विभाग में भर्ती रोगियों में, एम. निमोनिया और सी. निमोनिया के कुल मिलाकर लगभग 25% के साथ, न्यूमोकोकी सीएपी के एटियलजि में प्रबल होता है। इसके विपरीत, बाद वाले नैतिकता में आवश्यक नहीं हैं-
गहन देखभाल इकाई (आईसीयू) में उपचार की आवश्यकता वाले गंभीर सीएपी का इतिहास; इसी समय, रोगियों की इस श्रेणी में, लेजिओनेला एसपीपी की भूमिका, साथ ही एस ऑरियस और ग्राम-नकारात्मक एंटरोबैक्टेरिया की भूमिका बढ़ जाती है (तालिका 4)।
तालिका 4. रोग की गंभीरता के आधार पर कैप एटियलजि (% में)
सूक्ष्मजीव बाह्य रोगी अस्पताल में भर्ती रोगी
आईसीयू में चिकित्सीय विभाग के लिए
एस निमोनिया 5 17.3 21
एच. इन्फ्लूएंजा 2.3 6.6 -
एस ऑरियस - 2.9 7.4
एम. निमोनिया 24 13.7 -
सी. निमोनिया 10.1 -
एल न्यूमोफिला - 1.3 5.8
ग्राम-नकारात्मक एरोबिक बैक्टीरिया 4.1 8.8
एटियलजि अज्ञात 48 कोई डेटा नहीं 35.6
रूसी अध्ययनों में से एक के अनुसार, रोग के एक हल्के पाठ्यक्रम के साथ सहवर्ती रोगों (सैन्य कर्मियों) के बिना युवा रोगियों में सीएपी के प्रमुख प्रेरक एजेंट, न्यूमोकोकी, "एटिपिकल" सूक्ष्मजीव और उनके संयोजन (चित्र 1) हैं।
एस निमोनिया सी निमोनिया एम निमोनिया
सी निमोनिया + एम निमोनिया
एस निमोनिया + सी निमोनिया + एम निमोनिया
चावल। 1. युवा रोगियों में सीएपी की एटियलजि
अन्य के निमोनिया
एच. इन्फ्लुएंजा + एस. ऑरियस
सी. निमोनिया + एच. इन्फ्लुएंजा + एम. निमोनिया
एल. न्यूमोफिला सी. निमोनिया एम. निमोनिया + एच. इन्फ्लूएंजा एस. निमोनिया + एच. इन्फ्लूएंजा एस. निमोनिया एच. इन्फ्लूएंजा एम. निमोनिया
एंटरोकोकस एसपीपी। + के। निमोनिया
ई. कोलाई + पी. निमोनिया
एच. इन्फ्लूएंजा + एस. निमोनिया + के. निमोनिया
5 10 15 20 25 30 35
चावल। चित्र 2. अस्पताल में भर्ती वयस्क रोगियों में गैर-गंभीर कैप के प्रेरक एजेंटों की संरचना (%, n=109)
चावल। चित्र 3. वयस्क अस्पताल में भर्ती मरीजों में गंभीर सीएपी के प्रेरक एजेंटों की संरचना (%, n=17)
एक अन्य रूसी अध्ययन में, बहु-विषयक अस्पतालों में अस्पताल में भर्ती वयस्क रोगियों में सीएपी के जीवाणु रोगजनकों की संरचना का अध्ययन मानक बैक्टीरियोलॉजिकल तरीकों और पीसीआर (सी. निमोनिया, एम. निमोनिया और एल. न्यूमोफिला डीएनए का पता लगाने के लिए) का उपयोग करके किया गया था। अध्ययन के लिए सामग्री श्वसन के नमूने (थूक, बीएएल) थे, गंभीर सीएपी वाले रोगियों में रक्त की अतिरिक्त जांच की गई थी, और ऑटोप्सी सामग्री घातक थी।
एटियलॉजिकल निदान 42.7% मामलों में स्थापित किया गया था, एम. निमोनिया, एच. इन्फ्लुएंजा और एस. निमोनिया का सबसे अधिक बार पता चला था, उनकी हिस्सेदारी (मोनोकल्चर और संघों के रूप में) स्थापित एटियलजि के निमोनिया के 77.9% मामलों में थी। ईपी रोगजनकों की संरचना, गंभीरता को ध्यान में रखते हुए, चित्र 1 में दिखाई गई है। 2 और 3.
रोगज़नक़ के आधार पर कैप में घातकता तालिका में प्रस्तुत की गई है। 5. एस. निमोनिया, लेजिओनेला एसपीपी., एस. ऑरियस, के. निमोनिया के कारण सीएपी में सबसे अधिक मृत्यु दर देखी गई है।
घातक सीएपी (शव परीक्षण सामग्री अध्ययन के लिए सामग्री के रूप में कार्य करती है) के एटियलजि के एक पायलट रूसी अध्ययन के दौरान, यह दिखाया गया था कि रोगियों की इस श्रेणी में सबसे अधिक पाए जाने वाले रोगजनक के. निमोनिया, एस. ऑरियस, एस थे। . निमोनिया और एच. इन्फ्लुएंजा (31.4; 28 .6; 12.9 और 11.4% सभी पृथक उपभेदों का क्रमशः)।
तालिका 5. सीएपी में मृत्यु दर
रोगज़नक़ घातकता,%
एस निमोनिया 12.3
एच. इन्फ्लुएंजा 7.4
एम निमोनिया 1.4
लेजिओनेला एसपीपी। 14.7
के निमोनिया 35.7
सी निमोनिया 9.8
व्यावहारिक दृष्टिकोण से, कॉमरेडिडिटी (सीओपीडी, डायबिटीज मेलिटस, कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर, सेरेब्रोवास्कुलर डिजीज, डिफ्यूज लिवर और किडनी डिजीज विथ डिसफंक्शन, क्रोनिक अल्कोहलिज्म, आदि) को ध्यान में रखते हुए सीएपी वाले मरीजों के समूहों को अलग करने की सलाह दी जाती है। , पिछली एंटीबायोटिक चिकित्सा (पिछले 3 महीनों में लगातार 2 दिनों के लिए प्रणालीगत एंटीबायोटिक्स लेना) और रोग की गंभीरता। इन समूहों के बीच न केवल एटिऑलॉजिकल संरचना में, ज्ञात प्रकार के रोगजनकों के दवा प्रतिरोधी उपभेदों की व्यापकता में, बल्कि पूर्वानुमान (तालिका 6) में भी अंतर देखा जा सकता है।
तालिका 6. सीएपी वाले रोगियों के समूह और रोग के संभावित कारक एजेंट
रोगियों की विशेषताएं उपचार का स्थान संभावित रोगजनकों
गैर-गंभीर सीएपी उन सहवर्ती रोगों के बिना जिन्होंने पिछले 3 महीनों में एंटीबायोटिक नहीं लिया है एक बाह्य रोगी के आधार पर उपचार की संभावना (चिकित्सकीय दृष्टिकोण से) एस निमोनिया एम निमोनिया सी न्यूमोनिया
पिछले 3 महीनों में सहरुग्णता वाले रोगियों और/या जिन्होंने रोगाणुरोधी दवाएं ली हैं, गैर-गंभीर सीएपी बाह्य रोगी उपचार की संभावना (चिकित्सकीय दृष्टिकोण से) एस. निमोनिया एच. इन्फ्लुएंजा सी. निमोनिया एस. ऑरियस एंटरोबैक्टीरियासी
अस्पताल में गैर-गंभीर सीएपी उपचार: सामान्य विभाग एस निमोनिया एच इन्फ्लूएंजा सी निमोनिया एम निमोनिया एस ऑरियस एंटरोबैक्टीरियासी
एक अस्पताल में गंभीर सीएपी उपचार: गहन देखभाल इकाई एस निमोनिया लेजिओनेला एसपीपी। एस ऑरियस एंटरोबैक्टीरियासी
तालिका 7. रूसी संघ में एएमपी के लिए एस निमोनिया के प्रतिरोध की गतिशीलता (मल्टीसेंटर अध्ययन PeGAS I-III, 1999-2009 के अनुसार)
V. AMP के लिए मुख्य रोगजनकों का प्रतिरोध
वर्तमान में एक महत्वपूर्ण समस्या पेनिसिलिन के प्रति कम संवेदनशीलता वाले उपभेदों के न्यूमोकोकी के बीच फैल रही है। कुछ देशों में, पेनिसिलिन के प्रति न्यूमोकोकी का प्रतिरोध 60% तक पहुंच जाता है, और उनमें से कई एंटीबायोटिक दवाओं के 3 वर्गों या उससे अधिक के प्रतिरोधी हैं। न्यूमोकोकी के ऐसे उपभेदों को बहुप्रतिरोधी कहा जाता है।
पेनिसिलिन के लिए न्यूमोकोकी का प्रतिरोध आमतौर पर I-II पीढ़ियों के सेफलोस्पोरिन, टेट्रासाइक्लिन, सह-ट्रिमोक्साज़ोल के प्रतिरोध के साथ संयुक्त होता है। इसी समय, III-IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (सिफ्टाज़िडाइम को छोड़कर), श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन, वैनकोमाइसिन और लाइनज़ोलिड सक्रिय रहते हैं।
PeGAS-III मल्टीसेंटर अध्ययन के ढांचे में रूसी संघ में क्लिनिकल एस निमोनिया उपभेदों के प्रतिरोध की निगरानी के आंकड़े तालिका में प्रस्तुत किए गए हैं। 7. जैसा कि अध्ययन से पता चलता है, हमारे देश में पेनिसिलिन के लिए न्यूमोकोकी के प्रतिरोध का स्तर स्थिर रहता है और 10% से अधिक नहीं होता है, जबकि ज्यादातर मामलों में मध्यम प्रतिरोधी उपभेदों का पता लगाया जाता है। सभी पेनिसिलिन-प्रतिरोधी न्यूमोकोकी (पीआरपी) एमोक्सिसिलिन और एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट के प्रति संवेदनशील रहते हैं, सेफ्ट्रियाक्सोन का प्रतिरोध 2.8% है।
मैक्रोलाइड्स के लिए एस निमोनिया का प्रतिरोध 10% से अधिक नहीं होता है, हालांकि, गतिकी में मैक्रोलाइड्स के प्रति असंवेदनशील उपभेदों के अनुपात में मामूली वृद्धि होती है।
एंटीबायोटिक 1999- 2004- 2006-
2003 2005 2009
(एन = 791) (एन = 913) (एन = 715)
यू/आर,% आर,% यू/आर,% आर,% यू/आर,% आर,%
पेनिसिलिन 7.8 1.9 6.9 1.2 9.1 2.1
एमोक्सिसिलिन 0 0.1 0 0.3 0.4 0
एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट 0 0 0 0.3 0.4 0
सेफ्ट्रियाक्सोन/सेफोटैक्सिम 1.4 0.4 0.9 1.1 0.4 0.6
सेफिक्सिम - - - - 2.2 4.6
सेफ्टीब्यूटेन - - - - 6.2 6.7
एर्टापेनेम - - - - 0 0
एरिथ्रोमाइसिन 0.1 8.1 0.2 6.4 1.0 3.6
एज़िथ्रोमाइसिन 0.5 7.6 0.2 6.2 0.9 6.4
क्लेरिथ्रोमाइसिन 0.5 7.5 0.3 6.1 1.6 5.7
जोसामाइसीन - - - - 1.1 4.1
मिडेकैमाइसिन एसीटेट 0.5 3.3 0.4 3.9 0.6 6.0
स्पाइरामाइसिन 1.0 1.0 0.9 3.6 1.0 5.3
क्लिंडामाइसिन 0.1 2.8 0 3.6 0.2 4.3
लेवोफ़्लॉक्सासिन 0 0 0 0.1 0 0
मोक्सीफ्लोक्सासिन 0.3 0 0.1 0 0 0
जेमीफ्लॉक्सासिन - - - - 0 0
सिप्रोफ्लॉक्सासिन - - - - 6.4 1.4
टेट्रासाइक्लिन 2.4 24.9 4.8 24.8 3.1 21.5
को-ट्रिमोक्साजोल 26.3 5.4 29.1 11.8 22.4 16.6
क्लोरैम्फेनिकॉल 0 7.7 0 5.9 0 7.1
वैनकोमाइसिन 0 0 0 0 0 0
टिप्पणी। U/R - मध्यम प्रतिरोधी उपभेद; पी - प्रतिरोधी उपभेद।
न्यूमोकोकी, साथ ही क्लिंडामाइसिन के प्रतिरोध में वृद्धि, जो कार्रवाई के लक्ष्य को संशोधित करने के लिए तंत्र के व्यापक वितरण के पक्ष में रूसी संघ में प्रचलित प्रतिरोध फेनोटाइप में बदलाव का संकेत दे सकती है - राइबोसोम मिथाइलेशन (एमएलएस फेनोटाइप)।
श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ्लोक्सासिन, जेमीफ्लोक्सासिन), वैनकोमाइसिन और एर्टापेनेम एस निमोनिया के खिलाफ उच्च गतिविधि बनाए रखते हैं।
यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि आउट पेशेंट अभ्यास में श्वसन संक्रमण के लिए उनके उपयोग में महत्वपूर्ण कमी के बावजूद न्यूमोकोकी टेट्रासाइक्लिन और सह-ट्रिमोक्साज़ोल के प्रति अत्यधिक प्रतिरोधी रहता है।
H. इन्फ्लुएंजा प्रतिरोध का मुख्य तंत्र ß-लैक्टामेज हाइड्रोलाइजिंग एमिनोपेनिसिलिन के उत्पादन से जुड़ा है। हालांकि, जैसा कि PeGAS II अध्ययन से पता चलता है, 2003-2005 में रूसी संघ में H. इन्फ्लुएंजा के नैदानिक उपभेदों के बीच अमीनोपेनिसिलिन के प्रतिरोध का स्तर सह
तालिका 8. रूसी संघ में एएमपी के लिए एच. इन्फ्लुएंजा का प्रतिरोध (n=258) (बहुकेंद्रीय अध्ययन PeGAS II, 2004-2005 के अनुसार)
एंटीबायोटिक यू/आर, % पी, %
एम्पीसिलीन 4.6 0.8
एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट 0 0
सेफोटैक्सिम 0 0
इमिपेनेम 0 0
सिप्रोफ्लोक्सासिन 0 0
लेवोफ़्लॉक्सासिन 0 0
टेट्रासाइक्लिन 2.7 2.3
को-ट्रिमोक्साजोल 17.4 12.4
क्लोरैम्फेनिकॉल 4.3 0.4
टिप्पणी। यू/आर - मध्यम प्रतिरोधी; पी - प्रतिरोधी।
5.4% सेट करें। एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट, तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (सेफ्ट्रिएक्सोन), कार्बापेनेम, या फ्लोरोक्विनोलोन के प्रतिरोधी किसी भी प्रकार की पहचान नहीं की गई (तालिका 8)। टेट्रासाइक्लिन प्रतिरोध 5.0% था। एच. इन्फ्लुएंजा प्रतिरोध का उच्चतम स्तर को-ट्रिमोक्साज़ोल (29.8% गैर-अतिसंवेदनशील उपभेदों) के लिए नोट किया गया था।
छठी। क्लिनिकल और रेडियोलॉजिकल लक्षण और संकेत
नैदानिक निदान
सामान्य तौर पर, सीएपी के प्रमुख नैदानिक संकेत और लक्षण निम्नानुसार तैयार किए जा सकते हैं:
■ ज्यादातर मामलों में, रोग की नैदानिक तस्वीर के विश्लेषण के आधार पर, सीएपी के संभावित एटियलजि के बारे में निश्चित रूप से बात करना संभव नहीं है। इस संबंध में, सीएपी का "विशिष्ट" (उदाहरण के लिए, न्यूमोकोकल) और "एटिपिकल" (माइकोप्लास्मल या क्लैमाइडियल) में विभाजन विशेष नैदानिक महत्व से रहित है।
■ सीएपी के लक्षण जैसे तेज बुखार, सीने में दर्द आदि के साथ शुरुआत। अनुपस्थित हो सकता है, विशेष रूप से दुर्बल रोगियों और बुजुर्गों में। 65 वर्ष से अधिक आयु के लगभग 25% रोगियों को बुखार नहीं होता है, ल्यूकोसाइटोसिस केवल 50-70% में देखा जाता है, और नैदानिक लक्षणों को थकान, कमजोरी, मतली, एनोरेक्सिया, पेट में दर्द, बिगड़ा हुआ चेतना द्वारा दर्शाया जा सकता है। सहवर्ती रोगों के अपघटन के लक्षणों के साथ अक्सर, ईपी "पदार्पण" करता है।
■ देर से निदान और अस्पताल में भर्ती रोगियों में एंटीबायोटिक चिकित्सा की शुरुआत में देरी (4 घंटे से अधिक) के कारण रोग का पूर्वानुमान खराब हो जाता है।
■ फुफ्फुस बहाव (आमतौर पर सीमित) 10-25% मामलों में सीएपी के पाठ्यक्रम को जटिल बनाता है और बीमारी के एटियलजि की भविष्यवाणी करने में बहुत कम महत्व रखता है।
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 संभावना,%
चावल। 4. नैदानिक परीक्षा डेटा के अनुसार सीएपी के निदान की संभावना
निमोनिया का संदेह होना चाहिए यदि रोगी को खांसी, सांस की तकलीफ, थूक उत्पादन और / या सीने में दर्द के साथ बुखार है। निमोनिया से पीड़ित मरीजों को अक्सर अकारण कमजोरी, थकान, रात में भारी पसीना आने की शिकायत होती है।
एक रोगी की शारीरिक जांच से प्राप्त जानकारी कई कारकों पर निर्भर करती है, जिसमें रोग की गंभीरता, न्यूमोनिक घुसपैठ की व्यापकता, उम्र और कॉमरेडिटी की उपस्थिति शामिल है।
ईपी के क्लासिक उद्देश्य संकेत फेफड़े के प्रभावित क्षेत्र पर टक्कर ध्वनि की कमी (नीरसता) हैं, स्थानीय रूप से श्रवण ब्रोन्कियल श्वास, सोनोरस ठीक बुदबुदाती राल्स या क्रेपिटस का ध्यान, ब्रोन्कोफोनी और आवाज कांपना। हालांकि, कुछ रोगियों में, सीएपी के वस्तुनिष्ठ संकेत विशिष्ट लोगों से भिन्न हो सकते हैं या पूरी तरह से अनुपस्थित हो सकते हैं (लगभग 20% रोगियों में)। आमनेसिस और शारीरिक परीक्षा के डेटा का नैदानिक मूल्य अंजीर में प्रस्तुत किया गया है। 4.
एक्स-रे डायग्नोस्टिक्स
ज्ञात या संदिग्ध निमोनिया वाले रोगियों की एक्स-रे परीक्षा का उद्देश्य फेफड़ों में भड़काऊ प्रक्रिया के संकेतों और इसकी संभावित जटिलताओं की पहचान करना है, साथ ही चुने हुए उपचार के प्रभाव में उनकी गतिशीलता का आकलन करना है। निमोनिया के समान नैदानिक अभिव्यक्तियाँ होने वाली अन्य रोग प्रक्रियाओं के साथ फेफड़ों में पाए गए परिवर्तनों का विभेदक निदान बहुत महत्व का है।
निमोनिया के रोगियों की एक्स-रे परीक्षा पूर्वकाल प्रत्यक्ष और पार्श्व अनुमानों में छाती गुहा की एक सर्वेक्षण रेडियोग्राफी से शुरू होनी चाहिए। भड़काऊ प्रक्रिया के अज्ञात स्थानीयकरण के साथ, सही पार्श्व प्रक्षेपण में एक तस्वीर लेने की सलाह दी जाती है। व्यावहारिक कार्य में, पूर्ण-फ्रेम फिल्म रेडियोग्राफी को अक्सर बड़े-फ्रेम फ्लोरोग्राफी या डिजिटल फ्लोरोग्राफी द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है, जो कि
इन मामलों में, यह समान अनुमानों में किया जाता है। फ्लोरोस्कोपी वर्तमान में अनिवार्य नहीं है, और इससे भी अधिक निमोनिया के रोगियों की एक्स-रे परीक्षा की प्राथमिक विधि है।
रोग की शुरुआत में एक्स-रे परीक्षा की जाती है और जीवाणुरोधी उपचार की शुरुआत के 14 दिनों से पहले नहीं। जटिलताओं या रोग की नैदानिक तस्वीर में महत्वपूर्ण परिवर्तन के मामले में एक्स-रे परीक्षा पहले की तारीख में की जा सकती है।
फेफड़े के ऊतकों में भड़काऊ परिवर्तनों का पता लगाना एक्स-रे तकनीक के प्रकार और इसके कार्यान्वयन की शुद्धता पर निर्भर करता है। सबसे अधिक जानकारीपूर्ण तकनीक कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) है। इसके उपयोग के लिए संकेत हैं:
1. निमोनिया के स्पष्ट नैदानिक लक्षणों वाले रोगी में, एक्स-रे (फ्लोरोग्राम) पर फेफड़ों में परिवर्तन अनुपस्थित या अप्रत्यक्ष होते हैं (उदाहरण के लिए, फेफड़े के पैटर्न में परिवर्तन)।
2. क्लिनिकल डेटा के अनुसार संदिग्ध निमोनिया वाले रोगी की एक्स-रे जांच से पता चला कि इस बीमारी के लिए असामान्य परिवर्तन हैं।
3. क) बार-बार होने वाला निमोनिया, जिसमें रोग के पिछले प्रकरण की तरह उसी लोब (खंड) में घुसपैठ संबंधी परिवर्तन होते हैं, या बी) दीर्घ निमोनिया, जिसमें फेफड़े के ऊतकों में घुसपैठ परिवर्तन की अवधि 1 महीने से अधिक हो जाती है। दोनों ही मामलों में, फेफड़े के ऊतकों में परिवर्तन की पुनरावृत्ति या दीर्घकालिक संरक्षण का कारण बड़े ब्रोन्कस का स्टेनोसिस हो सकता है, जो अन्य बातों के अलावा, एक घातक नवोप्लाज्म या फेफड़ों की अन्य बीमारी के कारण होता है।
निमोनिया का मुख्य रेडियोग्राफिक संकेत तीव्र सूजन फेफड़ों की बीमारी के नैदानिक लक्षणों की पृष्ठभूमि के खिलाफ फेफड़े के ऊतकों का स्थानीय संघनन (छायांकन, घुसपैठ) है। फेफड़े के ऊतकों के संघनन के लक्षण के अभाव में, निमोनिया की उपस्थिति के बारे में एक्स-रे निष्कर्ष अमान्य है। फेफड़े के ऊतकों में घुसपैठ के बिना फुफ्फुसीय पैटर्न में परिवर्तन अन्य बीमारियों में होता है, अधिक बार नशा के जवाब में फुफ्फुसीय परिसंचरण विकारों के परिणामस्वरूप और फेफड़े में अतिरिक्त तरल पदार्थ में असंतुलन होता है, लेकिन अपने आप में निमोनिया का संकेत नहीं होता है। बीचवाला सहित।
एक्स-रे परीक्षा में मुख्य प्रकार के न्यूमोनिक परिवर्तन हैं: प्लूरोपोन्यूमोनिया, ब्रोन्कोपमोनिया, अंतरालीय निमोनिया। समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया की एक्स-रे तस्वीर निमोनिया के एटियलजि, इसके नैदानिक पाठ्यक्रम की गंभीरता से संबंधित नहीं है, और रोग के पूर्वानुमान का निर्धारण करने की अनुमति नहीं देती है। निमोनिया के एक्स-रे चित्र की विशेष विशेषताओं का उपयोग निमोनिया के एटियलजि को निर्धारित करने के लिए नहीं किया जाना चाहिए।
एक्स-रे द्वारा पता चला निमोनिया की सबसे आम जटिलताएं हैं
एक्सयूडेटिव प्लूरिसी और फोड़ा। फुफ्फुस बहाव की पहचान में, पॉलीपोजिशनल फ्लोरोस्कोपी और अल्ट्रासाउंड प्राथमिक महत्व के हैं। दमन के संकेतों की पहचान करने के लिए, गतिकी में सीटी या रेडियोग्राफी का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।
निमोनिया के विपरीत विकास की अवधि व्यापक रूप से भिन्न हो सकती है, लेकिन आमतौर पर 3-6 सप्ताह होती है। नैदानिक लक्षणों की तुलना में निमोनिया के समाधान की रेडियोलॉजिकल अभिव्यक्तियाँ लंबे समय तक बनी रहती हैं, और उपचार जारी रखने या रोकने का आधार नहीं हैं। रोग के अनुकूल नैदानिक पाठ्यक्रम के साथ नियंत्रण एक्स-रे परीक्षा उपचार शुरू होने के 2 सप्ताह से पहले नहीं की जानी चाहिए। इन मामलों में रेडियोग्राफी का उद्देश्य निमोनिया की आड़ में होने वाले केंद्रीय कैंसर और फुफ्फुसीय तपेदिक की पहचान करना है।
सातवीं। प्रयोगशाला निदान और अतिरिक्त अनुसंधान के तरीके
क्लिनिकल ब्लड टेस्ट के डेटा हमें सीएपी के संभावित प्रेरक एजेंट के बारे में बात करने की अनुमति नहीं देते हैं। हालांकि, ल्यूकोसाइटोसिस 10-12x109/l से अधिक एक जीवाणु संक्रमण की उच्च संभावना को इंगित करता है; 3x109/l से नीचे ल्यूकोपेनिया या 25x109/l से ऊपर ल्यूकोसाइटोसिस खराब रोगसूचक संकेत हैं।
जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (यकृत, गुर्दे, ग्लाइसेमिया, आदि के कार्यात्मक परीक्षण) कोई विशेष जानकारी प्रदान नहीं करते हैं, लेकिन पता लगाने योग्य असामान्यताएं कई अंगों / प्रणालियों को नुकसान का संकेत दे सकती हैं, जो कि रोगसूचक मूल्य का है, और यह भी पसंद को प्रभावित करता है ड्रग्स और / या उनके आवेदन के तरीके।
व्यापक न्यूमोनिक घुसपैठ, बड़े पैमाने पर फुफ्फुस बहाव, सीओपीडी की पृष्ठभूमि के खिलाफ सीएपी के विकास और रक्त ऑक्सीजन संतृप्ति के कारण श्वसन विफलता के लक्षणों वाले रोगियों में<90% необходимо определение газов артериальной крови. Гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком, указывает на необходимость помещения больного в ОИТ и является показанием к кислородотерапии. Распространенная в нашей стране практика исследования газов в капиллярной крови имеет относительную диагностическую ценность, плохую воспроизводимость и зачастую не соответствует результатам исследования артериальной крови.
माइक्रोबायोलॉजिकल डायग्नोस्टिक्स की प्रभावशीलता काफी हद तक क्लिनिकल सामग्री के नमूने की समयबद्धता और शुद्धता पर निर्भर करती है। सबसे अधिक अध्ययन की जाने वाली सामग्री खाँसी द्वारा प्राप्त थूक है। स्वतंत्र रूप से अलग थूक को प्राप्त करने, भंडारण और परिवहन के नियम परिशिष्ट 1 में प्रस्तुत किए गए हैं।
माइक्रोबायोलॉजिकल परीक्षण में पहला कदम थूक स्मीयर का ग्राम स्टेनिंग है। कब उपलब्ध है
यदि 25 से कम पॉलीमॉर्फोन्यूक्लियर ल्यूकोसाइट्स और 10 से अधिक एपिथेलियल कोशिकाएं हैं (जब x100 आवर्धन पर कम से कम 10 क्षेत्रों को देखा जाता है), तो नमूने का कल्चर अध्ययन उचित नहीं है, क्योंकि इस मामले में अध्ययन की जाने वाली सामग्री काफी महत्वपूर्ण है। मौखिक गुहा की सामग्री से दूषित।
विशिष्ट आकारिकी के साथ बड़ी संख्या में ग्राम-पॉजिटिव या ग्राम-नेगेटिव सूक्ष्मजीवों के स्मीयर में पता लगाना (लांसोलेट ग्राम-पॉजिटिव डिप्लोकॉसी - एस निमोनिया; कमजोर रूप से सना हुआ ग्राम-नेगेटिव कोकोबैसिली - एच. इन्फ्लुएंजा) चुनने के लिए एक दिशानिर्देश के रूप में काम कर सकता है एंटीबायोटिक चिकित्सा।
क्लिनिकल डेटा को ध्यान में रखते हुए बैक्टीरियोस्कोपी और थूक संस्कृति के परिणामों की व्याख्या की जानी चाहिए।
गंभीर सीएपी वाले मरीजों को एंटीबायोटिक चिकित्सा शुरू करने से पहले संस्कृति के लिए रक्त प्राप्त करना चाहिए (2 शिरापरक रक्त के नमूने 2 अलग-अलग नसों से लिए जाते हैं)। बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा के लिए रक्त प्राप्त करने के सामान्य नियम परिशिष्ट 1 में प्रस्तुत किए गए हैं।
हालांकि, एंटीबायोटिक्स निर्धारित करने से पहले प्रयोगशाला सामग्री (थूक, रक्त) प्राप्त करने के महत्व के बावजूद, एंटीबायोटिक चिकित्सा में देरी का कारण सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षा नहीं होनी चाहिए। सबसे पहले, यह रोग के गंभीर पाठ्यक्रम वाले रोगियों पर लागू होता है।
एम. न्यूमोनिया, सी. न्यूमोनिया और लेजिओनेला एसपीपी के कारण होने वाले संक्रमणों के सीरोलॉजिकल डायग्नोसिस को कई अनिवार्य शोध विधियों में नहीं माना जाता है, क्योंकि, रोग की तीव्र अवधि में और अवधि में रक्त सीरम के बार-बार नमूने लेने को ध्यान में रखते हुए आरोग्यलाभ (बीमारी की शुरुआत के कुछ सप्ताह बाद), यह नैदानिक नहीं है, बल्कि निदान का एक महामारी विज्ञान स्तर है। इसके अलावा, उपरोक्त संक्रमणों के निदान के लिए उपलब्ध कई व्यावसायिक परीक्षण प्रणालियाँ परिणामों की कम प्रजनन क्षमता की विशेषता हैं।
प्रतिजनों का निर्धारण। वर्तमान में, मूत्र में एसपी न्यूमोनिया और एल न्यूमोफिला एंटीजन (सेरोग्रुप I) के निर्धारण के साथ इम्यूनोक्रोमैटोग्राफिक परीक्षण व्यापक हो गए हैं। महामारी विज्ञान के अध्ययन के अनुसार, एल. न्यूमोफिला सेरोग्रुप I समुदाय-अधिग्रहीत लीजियोनेलोसिस के 80-95% मामलों के लिए जिम्मेदार है। परीक्षण की संवेदनशीलता 70 से 90% तक भिन्न होती है, एल न्यूमोफिला सेरोग्रुप I का पता लगाने की विशिष्टता 99% तक पहुंच जाती है। रूसी संघ में सीएपी के कारक एजेंट के रूप में एल न्यूमोफिला के प्रसार के बड़े पैमाने पर अध्ययन की कमी के कारण, सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों में इस तीव्र परीक्षण की नियमित उपयोग की व्यवहार्यता अस्पष्ट बनी हुई है। इसके कार्यान्वयन के लिए संकेत बीमारी का एक गंभीर कोर्स हो सकता है, लेजिओनेला निमोनिया के लिए ज्ञात जोखिम कारक (उदाहरण के लिए, हाल ही में एक यात्रा), ß-लैक्टम एंटीबायोटिक दवाओं के साथ एबीटी शुरू करने की अप्रभावीता, बशर्ते कि वे पर्याप्त रूप से चुने गए हों। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि एक नकारात्मक परीक्षण लेजिओनेला निमोनिया के निदान को बाहर नहीं करता है, क्योंकि
यह अन्य एल न्यूमोफिला सेरोग्रुप और अन्य लेजिओनेला प्रजातियों के लिए मान्य नहीं किया गया है।
न्यूमोकोकल रैपिड टेस्ट ने वयस्कों में सीएपी के लिए स्वीकार्य संवेदनशीलता (50-80%) और काफी उच्च विशिष्टता (>90%) का प्रदर्शन किया। इसका उपयोग सबसे अधिक आशाजनक है जब पहले से ही प्रणालीगत एबीटी प्राप्त करने वाले रोगियों से उच्च गुणवत्ता वाले थूक का नमूना प्राप्त करना असंभव है, क्योंकि एंटीबायोटिक दवाओं के पिछले सेवन से संस्कृति अध्ययन की सूचना सामग्री में काफी कमी आती है।
सीएपी के एक प्रकरण के बाद लेजिओनेला और न्यूमोकोकल रैपिड टेस्ट कई हफ्तों तक सकारात्मक रहते हैं, इसलिए वे केवल रोग के नैदानिक अभिव्यक्तियों की उपस्थिति में नैदानिक महत्व के हैं।
पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन (पीसीआर)। यह विधि सी. निमोनिया, एम. निमोनिया और एल. न्यूमोफिला जैसे जीवाणु रोगजनकों के निदान के लिए आशाजनक है। हालांकि, सीएपी के एटिऑलॉजिकल डायग्नोसिस में पीसीआर का स्थान अंतिम रूप से निर्धारित नहीं किया गया है, क्योंकि उपलब्ध परीक्षण प्रणालियों को मान्य करने की आवश्यकता है, और उपचार के परिणाम पर सीएपी के एटिऑलॉजिकल डायग्नोसिस में पीसीआर के नियमित उपयोग के प्रभाव पर डेटा सीमित हैं।
फुफ्फुस बहाव और सुरक्षित फुफ्फुस पंचर के लिए स्थितियों की उपस्थिति में (लेटरोग्राम पर >1.0 सेमी की परत मोटाई के साथ एक स्वतंत्र रूप से विस्थापन योग्य तरल पदार्थ का दृश्य), फुफ्फुस तरल पदार्थ के अध्ययन में पीएच, एलडीएच का निर्धारण करने वाले ल्यूकोसाइट सूत्र के साथ ल्यूकोसाइट्स की गिनती शामिल होनी चाहिए गतिविधि, प्रोटीन सामग्री, माइक्रोबैक्टीरिया का पता लगाने के लिए ग्राम और अन्य तरीकों के अनुसार स्मीयर की बैक्टीरियोस्कोपी, एरोबेस, एनारोब और माइकोबैक्टीरिया पर बुवाई।
आक्रामक निदान के तरीके। प्राप्त सामग्री के माइक्रोबियल संदूषण के मात्रात्मक मूल्यांकन के साथ फाइब्रोब्रोन्कोस्कोपी ("संरक्षित" ब्रश बायोप्सी, ब्रोन्कोएल्वियोलर लैवेज) या इनवेसिव डायग्नोस्टिक्स के अन्य तरीकों (ट्रांसस्ट्रैचियल एस्पिरेशन, ट्रांसथोरेसिक बायोप्सी, आदि) की सिफारिश केवल तभी की जाती है जब अनुपस्थिति में फुफ्फुसीय तपेदिक का संदेह हो ब्रोन्कोजेनिक कार्सिनोमा, ब्रोन्कस के एस्पिरेटेड विदेशी शरीर, आदि के आधार पर एक उत्पादक खांसी, "अवरोधक निमोनिया"।
हाल के वर्षों में, अस्पताल में भर्ती मरीजों में, सीएपी को निचले श्वसन पथ के अन्य संक्रमणों से अलग करने और स्थिति की गंभीरता का निर्धारण करने के लिए, सी-रिएक्टिव प्रोटीन और प्रोकैल्सिटोनिन के सीरम स्तर के अध्ययन पर अधिक से अधिक ध्यान दिया गया है। यह दिखाया गया है कि सी-रिएक्टिव प्रोटीन की उच्चतम सांद्रता गंभीर न्यूमोकोकल या लेगियोनेला निमोनिया वाले रोगियों में देखी जाती है। विभिन्न स्रोतों के अनुसार प्रोकैल्सिटोनिन का स्तर भी सीएपी के रोगियों की स्थिति की गंभीरता से संबंधित है और जटिलताओं के विकास और खराब परिणाम का पूर्वसूचक हो सकता है। हालाँकि, सीएपी में नियमित अभ्यास में उपरोक्त परीक्षणों का उपयोग करने की सलाह का प्रश्न अंतिम रूप से हल नहीं किया गया है।
आठवीं। निदान के लिए मानदंड
सीएपी का निदान निश्चित है (साक्ष्य ए की श्रेणी) यदि रोगी ने फेफड़े के ऊतकों की रेडियोलॉजिकल रूप से फोकल घुसपैठ की पुष्टि की है और निम्नलिखित में से कम से कम दो नैदानिक संकेत हैं: बी) थूक के साथ खांसी; ग) शारीरिक संकेत (क्रेपिटस का फोकस और/या छोटी बुदबुदाहट, कठोर ब्रोन्कियल श्वास, टक्कर ध्वनि का छोटा होना); घ) ल्यूकोसाइटोसिस >10x109/l और/या स्टैब शिफ्ट (>10%)। इस संबंध में, यदि संभव हो तो, सीएपी के निदान की नैदानिक और रेडियोलॉजिकल पुष्टि के लिए प्रयास करना चाहिए। हालांकि, ज्ञात सिंड्रोमिक बीमारियों/पैथोलॉजिकल स्थितियों की संभावना को भी ध्यान में रखा जाना चाहिए।
फेफड़ों में फोकल घुसपैठ की रेडियोलॉजिकल पुष्टि की अनुपस्थिति या अनुपलब्धता (एक्स-रे या बड़े-फ्रेम चेस्ट एक्स-रे) सीएपी के निदान को गलत / अनिश्चित (साक्ष्य की श्रेणी ए) बनाती है। इस मामले में, रोग का निदान महामारी विज्ञान के इतिहास, शिकायतों और संबंधित स्थानीय लक्षणों के आंकड़ों को ध्यान में रखकर किया जाता है।
यदि बुखार, खांसी, सांस लेने में तकलीफ, थूक और/या सीने में दर्द की शिकायत वाले रोगी की जांच करते समय, एक्स-रे परीक्षा उपलब्ध नहीं है, और कोई संबंधित स्थानीय लक्षण नहीं हैं (प्रभावित व्यक्ति पर आघात ध्वनि का छोटा होना/सुस्त होना) फेफड़े का क्षेत्र, स्थानीय रूप से अनुश्रवण ब्रोन्कियल श्वास, सोनोरस रेज़ या इंस्पिरेटरी क्रेपिटस का फ़ोकस, ब्रोन्कोफ़ोनी और मुखर कांपना), तो ईएपी की धारणा असंभाव्य हो जाती है (साक्ष्य श्रेणी ए)।
सीएपी का निदान, एक शारीरिक और रेडियोलॉजिकल परीक्षा के परिणामों के आधार पर, केवल एक सिंड्रोमिक निदान के साथ बराबर किया जा सकता है; रोग के प्रेरक एजेंट का निर्धारण करने के बाद यह नोसोलॉजिकल हो जाता है।
महामारी विज्ञान के इतिहास (साक्ष्य बी और सी की श्रेणियां) का गहन अध्ययन सीएपी (तालिका 9) के एटियलजि की भविष्यवाणी करने में कुछ सहायता प्रदान कर सकता है।
इसके एटियलजि (साक्ष्य बी और सी की श्रेणियां) के आधार पर, सीएपी के नैदानिक पाठ्यक्रम की विशेषताओं को ध्यान में रखना भी आवश्यक है। तो, न्यूमोकोकल कैप की विशेषता एक तीव्र शुरुआत, तेज बुखार, सीने में दर्द है; लेगियोनेला के लिए - दस्त, तंत्रिका संबंधी लक्षण, रोग का गंभीर कोर्स, बिगड़ा हुआ यकृत समारोह; माइकोप्लाज्मा के लिए - मांसपेशियों और सिरदर्द, ऊपरी श्वसन पथ के संक्रमण के लक्षण।
इस तथ्य के बावजूद कि कुछ मामलों में सीएपी के प्रेरक एजेंट और इसके नैदानिक और रेडियोलॉजिकल अभिव्यक्तियों के बीच एक संबंध है, सीएपी के नैदानिक और रेडियोलॉजिकल पाठ्यक्रम की विशेषताओं को रोग के एटियलजि के पर्याप्त भविष्यवक्ता नहीं माना जा सकता है।
ज्ञात एटियलजि की सीएपी के लिए तालिका 9 जानपदिक रोग विज्ञान और जोखिम कारक
घटना की शर्तें संभावित रोगजनकों
मद्यव्यसनिता एस. न्यूमोनिया, एनारोबेस, एरोबिक ग्राम (-) बैक्टीरिया (अधिक बार के. निमोनिया)
सीओपीडी/धूम्रपान एस. निमोनिया, एच. इन्फ्लुएंजा, एम.
विघटित मधुमेह मेलिटस एस निमोनिया, एस ऑरियस
नर्सिंग होम में एस निमोनिया, एंटरोबैक्टीरियासी, एच इन्फ्लूएंजा, एस ऑरियस, सी निमोनिया, एनारोबेस रहता है
अस्वच्छ मौखिक गुहा एनेरोबेस
इन्फ्लुएंजा महामारी एस निमोनिया, एस ऑरियस, एस पायोजेनेस, एच इन्फ्लुएंजा
संदिग्ध बड़े पैमाने पर आकांक्षा anaerobes
ब्रोंकाइक्टेसिस, सिस्टिक फाइब्रोसिस पी। एरुगिनोसा, बी। सेपसिया, एस। ऑरियस की पृष्ठभूमि के खिलाफ सीएपी विकास
अंतःशिरा व्यसनी एस। ऑरियस, एनारोबेस
स्थानीय ब्रोन्कियल रुकावट (जैसे, ब्रोन्कोजेनिक कार्सिनोमा) एनारोबेस
एयर कंडीशनर, एयर ह्यूमिडिफायर, वाटर कूलिंग सिस्टम एल। न्यूमोफिला के साथ संपर्क करें
एक बंद संगठित समुदाय में बीमारी का प्रकोप (उदाहरण के लिए, स्कूली बच्चे, सैन्यकर्मी) एस निमोनिया, एम निमोनिया, सी निमोनिया
निया (साक्ष्य बी की श्रेणी)। एक ही समय में, विशिष्ट नैदानिक अभिव्यक्तियाँ अधिक बार रोगज़नक़ के जीव विज्ञान से नहीं जुड़ी होती हैं, लेकिन उम्र जैसे मैक्रोऑर्गेनिज़्म कारकों के साथ, सहवर्ती रोगों की उपस्थिति या अनुपस्थिति (साक्ष्य श्रेणी बी)। इस संबंध में, सीएपी का "ठेठ" (मुख्य रूप से एस निमोनिया के कारण) और "एटिपिकल" (एम निमोनिया, सी निमोनिया, एल न्यूमोफिला के कारण) में विभाजन विशेष नैदानिक अर्थ से रहित है।
सीएपी के एटियलजि को स्थापित करने के लिए, ग्राम-सना हुआ थूक स्मीयर की बैक्टीरियोस्कोपी और थूक का एक सांस्कृतिक अध्ययन किया जाता है। ऐसा अध्ययन एक अस्पताल में अनिवार्य है और एक बाह्य रोगी सेटिंग में वैकल्पिक है। हालांकि, बैक्टीरियोलॉजिकल तरीकों की सीमित संवेदनशीलता के कारण, 25-60% मामलों (साक्ष्य श्रेणी बी और सी) में सीएपी के एटियलजि को स्थापित नहीं किया जा सकता है।
यह याद रखना चाहिए कि किसी भी नैदानिक परीक्षण से एंटीबायोटिक चिकित्सा (साक्ष्य बी की श्रेणी) की शुरुआत में देरी नहीं होनी चाहिए।
नौवीं। एएमपी के मुख्य वर्ग के लक्षण
सीएपी के रोगजनकों के खिलाफ एएमपी की प्राकृतिक गतिविधि तालिका में प्रस्तुत की गई है। 10.
ß-लैक्टम एंटीबायोटिक्स
ß-लैक्टम एंटीबायोटिक्स सीएपी के साथ रोगियों के उपचार में महत्वपूर्ण भूमिका निभाते हैं, कई प्रमुख कैप रोगजनकों (मुख्य रूप से एस निमोनिया), कम विषाक्तता, और उनके प्रभावी और सुरक्षित उपयोग में कई वर्षों के अनुभव के खिलाफ उनकी शक्तिशाली जीवाणुनाशक कार्रवाई के कारण . पेनिसिलिन के लिए एस निमोनिया के प्रतिरोध में वृद्धि के बावजूद, पीआरपी की वजह से सीएपी में ß-लैक्टम उच्च नैदानिक प्रभावकारिता बनाए रखता है। बिना गंभीर प्रतिरक्षण क्षमता वाले रोगियों में अधिकांश अध्ययनों ने पेनिसिलिन प्रतिरोध और सीएपी उपचार के खराब परिणामों के बीच संबंध स्थापित नहीं किया है।
एमोक्सिसिलिन और ß-लैक्टामेज इनहिबिटर्स के साथ इसके संयोजन - एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलैनेट, एमोक्सिसिलिन / सल्बैक्टम, बाह्य रोगियों में सीएपी के उपचार में सबसे महत्वपूर्ण हैं।
एमोक्सिसिलिन में एस निमोनिया के खिलाफ एक उच्च गतिविधि है, एच इन्फ्लूएंजा उपभेदों पर कार्य करता है जो एम्पीसिलीन की तुलना में ß-लैक्टमेज़ का उत्पादन नहीं करता है, इसमें काफी अधिक मौखिक जैवउपलब्धता है, भोजन सेवन से स्वतंत्र, गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल से प्रतिकूल प्रतिक्रिया होने की संभावना कम है पथ। आंत्र पथ।
अवरोधक-संरक्षित अमीनो-पेनिसिलिन का लाभ एच. इन्फ्लुएंजा और एम. कैटर्रैलिस के ß-लैक्टामेज़-उत्पादक उपभेदों, कई ग्राम-नकारात्मक एंटरोबैक्टीरिया (के. निमोनिया और अन्य), एस के मेथिसिलिन-संवेदनशील उपभेदों के खिलाफ उनकी गतिविधि है। ऑरियस और गैर-बीजाणु-गठन अवायवीय जो अवरोधकों के प्रति संवेदनशील ß-लैक्टामेज का उत्पादन करते हैं।
एमोक्सिसिलिन और एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट, जब एमोक्सिसिलिन के अनुसार 80-90 मिलीग्राम / किग्रा / दिन की दर से लगाया जाता है, तो पीआरपी के खिलाफ गतिविधि को बनाए रखता है। 2010 में, रूसी संघ में एक टैबलेट में 1000 मिलीग्राम एमोक्सिसिलिन और 62.5 मिलीग्राम क्लैवुलनेट युक्त एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट का एक नया खुराक रूप पंजीकृत किया गया था (अनुशंसित खुराक आहार 2 गोलियां दिन में 2 बार), एक संशोधित (तत्काल / क्रमिक) रिलीज, जो पीआरपी के खिलाफ बढ़ी हुई गतिविधि प्रदान करता है, दवा के उपयोग को दिन में 2 बार करने की अनुमति देता है और बेहतर सहनशीलता की विशेषता है।
सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों के इलाज के लिए प्रमुख दवाएं तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन हैं - सेफोटैक्सिम और सेफ्ट्रिएक्सोन, जो पीआरपी, एच. इन्फ्लुएंजा, एम. कैटरलिस सहित एस निमोनिया के खिलाफ अत्यधिक सक्रिय हैं, साथ ही साथ कई ग्राम-नकारात्मक एंटरोबैक्टीरिया भी हैं। . सेफ्ट्रियाक्सोन का एक महत्वपूर्ण फार्माकोकाइनेटिक लाभ इसका लंबा आधा जीवन है, जो इसे दिन में एक बार प्रशासित करने की अनुमति देता है।
बेंज़िलपेनिसिलिन एस निमोनिया (पीआरपी सहित) के खिलाफ उच्च गतिविधि को बरकरार रखता है और मुख्य रूप से सीएपी की पुष्टि न्यूमोकोकल एटियलजि के लिए सिफारिश की जाती है।
अस्पताल में भर्ती मरीजों में सीएपी के लिए एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट और एमोक्सिसिलिन / सल्बैक्टम का उपयोग स्टेप वाइज थेरेपी के रूप में किया जा सकता है।
सभी ß-लैक्टम एंटीबायोटिक दवाओं का मुख्य नुकसान "एटिपिकल" सूक्ष्मजीवों (एम. निमोनिया, सी. निमोनिया, एल. न्यूमोफिला) के खिलाफ गतिविधि की कमी है।
मैक्रोलाइड्स
एस. निमोनिया पर उनकी कार्रवाई के साथ-साथ मैक्रोलाइड्स का लाभ "एटिपिकल" सूक्ष्मजीवों (एम. निमोनिया, सी. निमोनिया, एल. न्यूमोफिला) के खिलाफ उच्च गतिविधि है। आधुनिक मैक्रोलाइड्स ब्रोन्कियल स्राव और फेफड़े के ऊतकों में अच्छी तरह से प्रवेश करते हैं, उनमें सांद्रता पैदा करते हैं जो रक्त सीरम की तुलना में काफी अधिक हैं, एक अनुकूल सुरक्षा प्रोफ़ाइल और ß-लैक्टम एंटीबायोटिक दवाओं के साथ क्रॉस-एलर्जी की अनुपस्थिति की विशेषता है।
मैक्रोलाइड्स (एरिथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन, एजिथ्रोमाइसिन, आदि) एटिपिकल सूक्ष्मजीवों (माइकोप्लास्मास, क्लैमाइडिया), लेगियोनेला निमोनिया के कारण होने वाले सीएपी के उपचार में पसंद की दवाएं हैं। एरिथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन, स्पिरमाइसिन और एज़िथ्रोमाइसिन माता-पिता और मौखिक खुराक दोनों रूपों (डीएफ) में उपलब्ध हैं, जो उन्हें चरणबद्ध सीएपी चिकित्सा के लिए उपयुक्त बनाते हैं।
वर्तमान में, रूसी संघ में एज़िथ्रोमाइसिन का एक नया एलएफ उपलब्ध है, जो एज़िथ्रोमाइसिन डाइहाइड्रेट के रूप में एक माइक्रोक्रिस्टलाइन पदार्थ है, जो पानी में कम होने पर एक क्षारीय निलंबन बनाता है। यह पेट और डुओडेनम में सक्रिय पदार्थ की धीमी रिहाई का कारण बनता है। 2.0 ग्राम की खुराक पर नए एलएफ एज़िथ्रोमाइसिन की एक खुराक, 100% अनुपालन प्रदान करती है, आपको दवा के उच्च और अधिक स्थिर प्लाज्मा सांद्रता बनाने की अनुमति देती है और चिकित्सा के मानक 3-5-दिवसीय पाठ्यक्रमों की तुलना में दक्षता की विशेषता है। . नैदानिक परीक्षणों के परिणामों के अनुसार, गैर-गंभीर सीएपी में नए एलएफ एज़िथ्रोमाइसिन की एक एकल खुराक क्लैरिथ्रोमाइसिन और लेवोफ़्लॉक्सासिन के साथ 7-दिवसीय चिकित्सा की प्रभावशीलता से कम नहीं थी।
जैसा कि कई पूर्वव्यापी और भावी अध्ययनों से पता चला है, CAP के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों में ß-लैक्टम्स मोनोथेरेपी की तुलना में ß-लैक्टम्स के संयोजन में मैक्रोलाइड्स का उपयोग अस्पताल में रहने की अवधि में कमी के साथ होता है, मृत्यु दर में कमी , और प्रत्यक्ष उपचार लागत में कमी।
इन विट्रो में एस निमोनिया के प्रतिरोध में मैक्रोलाइड्स की अप्रभावीता की रिपोर्टें हैं, जो ज्यादातर मामलों में गंभीर सीएपी में बैक्टीरिया के साथ देखी गई थीं। इसके अलावा, एच. इन्फ्लूएंजा के खिलाफ मैक्रोलाइड्स की कम प्राकृतिक गतिविधि को ध्यान में रखा जाना चाहिए।
तालिका 10. सीएपी के मुख्य प्रेरक एजेंटों के खिलाफ एएमपी की इन विट्रो गतिविधि में प्राकृतिक
एंटीबायोटिक एस निमोनिया (पीपीपी) एस न्यूमो-निया (पीआरपी) एच. इन्फ्लुएंजा एम. न्यूमो-निया, सी. न्यूमो-निया लेजिओनेला एसपीपी। एस ऑरियस (एमएसएसए) एस ऑरियस (एमआरएसए) क्लेबसिएला न्यूमोनिया स्यूडोमोनस एरुगिनोसा
बेंजाइलपेनिसिलिन 1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0
एम्पीसिलीन ++ +++ 0 0 0 0 0 0
अमोक्सिसिलिन +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0
एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट, एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम +++ +++ +++ 0 0 +++ 0++ 0
सेफ़ाज़ोलिन + 0 + 0 0 +++ 0 0 0
सेफुरोक्सिम ++ +++ 0 0++ 0++ 0
सेफोटैक्सिम, सेफ्ट्रियाक्सोन +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Ceftazidime 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++
Cefepime +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
इमिपेनेम, मेरोपेनेम2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
एर्टापेनेम ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
मैक्रोलाइड्स +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0
डॉक्सीसाइक्लिन ++ ++ ++ +++ ++++ 0 0 0
क्लिंडामाइसिन, लिनकॉमिसिन 4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0
को-ट्रिमोक्साज़ोल ++ +++ 0 +++++ + 0
सिप्रोफ्लोक्सासिन + + +++ ++ +++ + + +++ +++
लेवोफ्लोक्सासिन, मोक्सीफ्लोक्सासिन, जेमीफ्लोक्सासिन 5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++++
वैनकोमाइसिन +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0
लाइनज़ोलिड +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0
टिप्पणी। पीपीपी - एस निमोनिया के पेनिसिलिन-संवेदनशील उपभेद; पीआरपी - एस निमोनिया के पेनिसिलिन प्रतिरोधी उपभेद; एमएसएसए - एस ऑरियस के मेथिसिलिन-अतिसंवेदनशील उपभेद; एमआरएसए - एस ऑरियस के मेथिसिलिन प्रतिरोधी उपभेद; +++ - उच्च गतिविधि, नैदानिक डेटा द्वारा पुष्टि की गई (एएमपी पसंद की दवा हो सकती है); ++ - अच्छी गतिविधि, नैदानिक डेटा द्वारा पुष्टि की गई (एएमपी एक वैकल्पिक दवा हो सकती है); + - कम एएमपी गतिविधि; 0 - कोई नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण गतिविधि नहीं (कुछ मामलों में इन विट्रो गतिविधि के साथ; 1 रूसी संघ में बेंज़िलपेनिसिलिन के प्रति असंवेदनशील न्यूमोकोकी का प्रसार 11.2% है (जिनमें से -2.1% उच्च स्तर के प्रतिरोध के साथ उपभेद हैं - एमआईसी> 2 मिलीग्राम / एल;2 इमिपेनेम ग्राम-पॉजिटिव कोक्सी के विरुद्ध थोड़ा अधिक सक्रिय है 3 एज़िथ्रोमाइसिन और क्लेरिथ्रोमाइसिन में एच. इन्फ्लुएंजा के खिलाफ नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण गतिविधि है 4 लिनकोमाइसिन अधिकांश रोगजनकों के खिलाफ इन विट्रो गतिविधि में क्लिंडामाइसिन से कम है 5 मोक्सीफ्लोक्सासिन लेवोफ़्लॉक्सासिन की तुलना में पी. एरुगिनोसा के विरुद्ध कम सक्रिय है और है कोई नैदानिक महत्व नहीं है, लिवोफ़्लॉक्सासिन मोक्सीफ़्लोक्सासिन और जेमीफ़्लॉक्सासिन की तुलना में एस. निमोनिया के विरुद्ध कम सक्रिय है।
फ़्लोरोक्विनोलोन
इस समूह की दवाओं में, CAP के लिए सबसे महत्वपूर्ण तथाकथित श्वसन फ़्लोरोक्विनोलोन हैं - लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन और जेमीफ़्लॉक्सासिन, जो लगभग सभी संभावित CAP रोगजनकों पर कार्य करते हैं, जिनमें PRP, ß-लैक्टामेज़-एच. इन्फ्लुएंजा के उत्पादक उपभेद शामिल हैं, और माइकोप्लाज्मा, क्लैमाइडिया और एस ऑरियस के खिलाफ उनकी गतिविधि पिछली पीढ़ी के फ्लोरोक्विनोलोन (सिप्रोफ्लोक्सासिन, ओफ्लॉक्सासिन, आदि) की तुलना में काफी अधिक है।
दवाओं की अच्छी सूक्ष्मजीवविज्ञानी विशेषताओं को अनुकूल फार्माकोकाइनेटिक के साथ जोड़ा जाता है
पैरामीटर (लंबा आधा जीवन, दिन में एक बार उपयोग करने की संभावना प्रदान करना, ब्रोन्कियल स्राव और फेफड़े के ऊतकों में उच्च सांद्रता)।
लिवोफ़्लॉक्सासिन और मोक्सीफ़्लॉक्सासिन में ओरल और पैरेंट्रल LF की उपस्थिति उन्हें अस्पताल में भर्ती रोगियों में स्टेपवाइज़ CAP थेरेपी के लिए इस्तेमाल करने की अनुमति देती है।
कई क्लिनिकल अध्ययनों में, लेवोफ़्लॉक्सासिन और मोक्सीफ़्लॉक्सासिन ने मैक्रोलाइड्स, β-लैक्टम्स की तुलना में तुलनीय या बेहतर नैदानिक प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है, और सीएपी के साथ आउट पेशेंट और अस्पताल में भर्ती मरीजों में उनका संयोजन है।
दूसरी पीढ़ी के फ्लोरोक्विनोलोन (सिप्रोफ्लोक्सासिन, ओफ़्लॉक्सासिन, आदि) एसपी न्यूमोनिया और "एटिपिकल" रोगजनकों (लीजिओनेला एसपीपी के अपवाद के साथ) के खिलाफ सीएपी के लिए मोनोथेरेपी में उनकी कम गतिविधि के कारण उपयोग करने की सलाह नहीं दी जाती है।
tetracyclines
टेट्रासाइक्लिन में, फार्माकोकाइनेटिक विशेषताओं, सहनशीलता और उपयोग में आसानी को ध्यान में रखते हुए डॉक्सीसाइक्लिन सबसे स्वीकार्य है। यह "एटिपिकल" सूक्ष्मजीवों (एम. निमोनिया, सी. निमोनिया, एल. न्यूमोफिला) के खिलाफ अच्छी गतिविधि और रूसी संघ में एच. इन्फ्लूएंजा के निम्न स्तर के माध्यमिक प्रतिरोध की विशेषता है। एक अन्य लाभ दवा की कम लागत और उपलब्धता है। हालांकि, रूस में एस निमोनिया के टेट्रासाइक्लिन-प्रतिरोधी उपभेदों के अलगाव की उच्च आवृत्ति हमें सीएपी के अनुभवजन्य उपचार के लिए पसंद की दवा के रूप में विचार करने की अनुमति नहीं देती है।
अन्य समूहों की दवाएं
क्लिनिकल अभ्यास में वर्तमान में उपलब्ध एकमात्र ऑक्साज़ोलिडिनोन जिसने सिद्ध या संदिग्ध न्यूमोकोकल एटियलजि के सीएपी में प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है, वह लाइनज़ोलिड है। दवा का मुख्य लाभ पीआरपी, मेथिसिलिन प्रतिरोधी एस ऑरियस सहित बहु-प्रतिरोधी ग्राम-पॉजिटिव सूक्ष्मजीवों के खिलाफ इसकी उच्च गतिविधि है। लाभ उच्च जैवउपलब्धता के साथ मौखिक और आंत्रेतर LF की उपलब्धता भी है, जो अस्पताल में भर्ती रोगियों में चरणबद्ध चिकित्सा के लिए दवा के उपयोग की अनुमति देता है।
कार्बापेनेम्स में, सीएपी के उपचार के लिए एर्टापेनेम सबसे आशाजनक दवा है। अधिकांश ग्राम-पॉजिटिव और ग्राम-नेगेटिव सूक्ष्मजीवों के खिलाफ गतिविधि के संदर्भ में, यह इमिपेनेम और मेरोपेनेम के समान है, लेकिन पी. एरुगिनोसा और एसिनेटो-बैक्टर एसपीपी के खिलाफ नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण गतिविधि नहीं है, जो सीएपी में एक महत्वपूर्ण लाभ है। CAP के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों में ertapenem की नैदानिक और सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रभावकारिता सिद्ध हुई है। दवा का लाभ प्रति दिन इसके एकल उपयोग की संभावना है।
लाइनज़ोलिड और एर्टापेनेम "एटिपिकल" रोगजनकों (एम. निमोनिया, सी. निमोनिया, लेजिओनेला एसपीपी.) के विरुद्ध सक्रिय नहीं हैं।
एक्स। कैप की इटियोट्रोपिक थेरेपी
यह खंड दवाओं की प्राकृतिक गतिविधि को ध्यान में रखते हुए सीएपी के मुख्य प्रेरक एजेंटों के एटियोट्रोपिक थेरेपी के लिए एएमपी का विकल्प प्रस्तुत करता है। हालांकि, प्रत्येक विशिष्ट स्थिति में, रोगजनकों के द्वितीयक प्रतिरोध की व्यापकता और प्रकृति को ध्यान में रखना आवश्यक है।
न्यूमोकोकल कैप के उपचार के लिए पसंद की दवाएं ß-लैक्टम्स हैं - बेंज़िलपेनिसिलिन, एमिनो-पेनिसिलिन (एमोक्सिसिलिन - मौखिक रूप से, एम्पीसिलीन -
पैतृक रूप से), अवरोधक-संरक्षित (एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट, आदि) और III पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (सेफ़ोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन) सहित। मैक्रोलाइड एंटीबायोटिक्स ß-लैक्टम्स से एलर्जी के लिए वैकल्पिक दवाएं हैं। श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ्लोक्सासिन, मोक्सीफ्लोक्सासिन, जेमीफ्लोक्सासिन), वैनकोमाइसिन और लाइनज़ोलिड अत्यधिक प्रभावी हैं (पीआरपी के कारण सीएपी सहित)।
एमिनोग्लाइकोसाइड्स (जेंटामाइसिन और अन्य) में एस निमोनिया के खिलाफ चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण गतिविधि नहीं है।
एच. इन्फ्लुएंजा के कारण होने वाले सीएपी के उपचार के लिए पसंद की दवाएं हैं एमिनोपेनिसिलिन (एमोक्सिसिलिन - मौखिक रूप से, एम्पीसिलीन - पैरेन्टेरली), एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलैनेट, एमोक्सिसिलिन / सल्बैक्टम (बी-लैक्टामेज उत्पन्न करने वाले उपभेदों के खिलाफ सक्रिय), सेफलोस्पोरिन II-III पीढ़ी, फ्लोरोक्विनोलोन (सिप्रोफ्लोक्सासिन, ओफ़्लॉक्सासिन, लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन, जेमीफ़्लॉक्सासिन)।
एम निमोनिया, सी निमोनिया
मैक्रोलाइड्स, टेट्रासाइक्लिन (डॉक्सीसाइक्लिन), श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन, जो माइकोप्लाज़्मा और क्लैमाइडियल एटियलजि के सीएपी के लिए पसंद की दवाएं हैं, "एटिपिकल" रोगजनकों के खिलाफ उच्चतम प्राकृतिक गतिविधि है। मैक्रोलाइड्स, टेट्रासाइक्लिन और फ्लोरोक्विनोलोन के लिए उपरोक्त सूक्ष्मजीवों के अधिग्रहीत प्रतिरोध की उपस्थिति की रिपोर्ट एकल रहती है और इसका कोई महत्वपूर्ण नैदानिक महत्व नहीं है।
मैक्रोलाइड्स (एरिथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन, एज़िथ्रोमाइसिन) लेगियोनेला कैप के उपचार के लिए पसंद की दवाएं हैं। फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन) ने भी नैदानिक परीक्षणों में उच्च प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया है। डॉक्सीसाइक्लिन को वैकल्पिक दवा के रूप में इस्तेमाल किया जा सकता है।
लीजियोनेला सीएपी की पुष्टि के लिए संयोजन चिकित्सा के लाभ, विशेष रूप से, मैक्रोलाइड्स में रिफैम्पिसिन जोड़ने की सलाह, आज इतनी स्पष्ट नहीं हैं।
MSSA के कारण होने वाले स्टैफिलोकोकल निमोनिया के लिए पसंद की दवा ऑक्सासिलिन है, विकल्प एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलैनेट, एमोक्सिसिलिन / सल्बैक्टम, पहली पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, लिन्कोसामाइड्स हो सकते हैं। एमआरएसए के मामले में, वैनकोमाइसिन या लाइनज़ोलिड के उपयोग की सिफारिश की जाती है, बाद वाले को इसके अधिक आकर्षक पल्मोनरी फार्माकोकाइनेटिक्स के कारण प्राथमिकता दी जाती है।
Enterobacteriaceae
इन रोगजनकों के खिलाफ एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट, एमोक्सिसिलिन / सल्बैक्टम, III-IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, कार्बापेनेम, फ्लोरोक्विनोलोन की उच्च प्राकृतिक गतिविधि है।
ग्यारहवीं। उपचार के स्थान का चयन
सीएपी के निदान की पुष्टि करने के बाद उपचार के स्थान का चुनाव डॉक्टर के लिए एक महत्वपूर्ण मुद्दा है, क्योंकि यह नैदानिक और उपचार प्रक्रियाओं का दायरा निर्धारित करता है और इस प्रकार, उपचार की लागत। सीएपी के साथ वयस्क रोगियों के प्रबंधन के लिए आधुनिक सिद्धांतों के अनुसार, उनमें से एक महत्वपूर्ण संख्या का इलाज घर पर किया जा सकता है। इस संबंध में, अस्पताल में भर्ती होने के लिए मानदंड या संकेत की परिभाषा का विशेष महत्व है। कई नैदानिक और प्रयोगशाला पैमाने ज्ञात हैं, जो रोग के निदान के आकलन के आधार पर, उपचार के स्थान को चुनने के बारे में सिफारिशें देते हैं। पोर्ट स्केल (निमोनिया आउटकम्स रिसर्च टीम) दुनिया में सबसे व्यापक हो गया है, जिसमें 20 नैदानिक और प्रयोगशाला मापदंडों का निर्धारण शामिल है, जिसके आधार पर तथाकथित निमोनिया गंभीरता सूचकांक (PSI - निमोनिया गंभीरता सूचकांक) स्थापित किया गया है। , मृत्यु के जोखिम की भविष्यवाणी की जाती है और अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा (परिशिष्ट 2) के लिए उपचार के स्थान और प्राथमिकता वाले क्षेत्रों को चुनने के लिए सिफारिशें तैयार की जाती हैं। हालांकि, पीएसआई निर्धारित करने के लिए, यूरिया, सोडियम, ग्लूकोज, हेमेटोक्रिट, धमनी रक्त पीएच सहित कई जैव रासायनिक मानकों का अध्ययन करना आवश्यक है, जो आउट पेशेंट क्लीनिक और रूसी संघ के कई अस्पतालों में उपलब्ध नहीं है।
CURB-65 और CRB-65 भविष्यसूचक पैमाने नियमित उपयोग के लिए सरल और अधिक सुलभ हैं। वे ब्रिटिश थोरैसिक सोसाइटी के एक संशोधित पैमाने पर आधारित हैं, जिसमें क्रमशः 5 और 4 मापदंडों का मूल्यांकन शामिल है: आयु, बिगड़ा हुआ चेतना, श्वसन दर, सिस्टोलिक और डायस्टोलिक रक्तचाप स्तर, यूरिया नाइट्रोजन (बाद वाला पैरामीटर शामिल नहीं है) CRB-65 स्केल)। घातक परिणाम की संभावना के आधार पर, रोगियों को 3 समूहों में विभाजित किया जाता है, जिनमें से प्रत्येक के लिए उपचार के पसंदीदा स्थान की सिफारिश की जाती है (बाह्य रोगी, सामान्य या आईसीयू)। इस पैमाने पर न्यूनतम अंक 0 है, अधिकतम 4 या 5 अंक है। परिशिष्ट 2 में CURB-65 और CRB-65 पैमानों का विस्तृत विवरण दिया गया है।
व्यावहारिक दृष्टिकोण से, सबसे दिलचस्प सीआरबी -65 स्केल है, जिसका उपयोग आउट पेशेंट के आधार पर किया जा सकता है, क्योंकि इसमें रक्त यूरिया नाइट्रोजन के मापन की आवश्यकता नहीं होती है।
अध्ययनों से पता चलता है कि खराब पूर्वानुमान के कम जोखिम वाले रोगियों के संबंध में CURB-65/CRB-65 पैमानों की अनुमानित क्षमता PORT पैमाने से कम नहीं है। वहीं, PORT स्केल की तुलना में इनका अध्ययन कम किया जाता है। इसके अलावा, आज तक, नियमित नैदानिक अभ्यास में CURB-65 और CRB-65 पैमानों का उपयोग करते समय अनावश्यक अस्पताल में भर्ती होने की आवृत्ति में कमी की पुष्टि करने वाला कोई संभावित नियंत्रित अध्ययन नहीं है।
ऑस्ट्रेलियाई कैप वर्किंग ग्रुप द्वारा अपेक्षाकृत हाल ही में विकसित किया गया एक और पैमाना, CAP की गंभीरता के आकलन पर आधारित है, विशेष रूप से, गहन श्वसन सहायता और जलसेक की आवश्यकता वाले रोगियों की पहचान।
वैसोप्रेसर्स रक्तचाप के पर्याप्त स्तर को बनाए रखने के लिए। SMART-COP स्केल उपचार के उपरोक्त गहन तरीकों की संभावित आवश्यकता के निर्धारण के साथ नैदानिक, प्रयोगशाला, भौतिक और रेडियोलॉजिकल संकेतों का स्कोरिंग प्रदान करता है। इसका विवरण परिशिष्ट 2 में प्रस्तुत किया गया है। SMRT-C0 स्केल के एक संशोधित संस्करण का उपयोग आउट पेशेंट अभ्यास और अस्पताल के आपातकालीन विभागों में किया जा सकता है, क्योंकि इसमें एल्ब्यूमिन, PaO2 और धमनी रक्त पीएच जैसे मापदंडों के निर्धारण की आवश्यकता नहीं होती है। पीजीपी अनुसंधान चार्ल्स एट अल। ऊपर वर्णित PORT और CURB-65 पैमानों की तुलना में गंभीर CAP वाले रोगियों की पहचान करने में SMART-COP की उच्च संवेदनशीलता का प्रदर्शन किया।
अध्ययन में वी.ए. रुडनोवा एट अल।, जिसमें आईसीयू में सीएपी के 300 मामलों की टिप्पणियों का विश्लेषण शामिल था, ने गंभीर सीएपी रोग वाले रोगियों में परिणाम की भविष्यवाणी करने में पोर्ट, सीयूआरबी-65, सीआरबी-65 और एसएमआरटी-सीओ स्केल की तुलनीय सूचनात्मकता दिखाई।
सीएपी में ऊपर वर्णित रोगसूचक पैमानों की शुरूआत निश्चित रूप से उपयोगी है, क्योंकि यह खराब पूर्वानुमान के कम जोखिम वाले रोगियों के बीच अनुचित अस्पताल में भर्ती होने की आवृत्ति को कम करने के साथ-साथ गहन देखभाल की आवश्यकता वाले लोगों की श्रेणी की पहचान करने की अनुमति देता है। हालांकि, उनका उपयोग कई कठिनाइयों से जुड़ा हुआ है: वे सीएपी की नैदानिक तस्वीर की परिवर्तनशीलता और एक बहुत ही संभावना को ध्यान में रखते हुए समय की एक विशिष्ट अवधि में रोगी की स्थिति और / या पूर्वानुमान की गंभीरता का आकलन करते हैं। रोग की तीव्र प्रगति। भविष्यसूचक तराजू ऐसे कारकों पर विचार नहीं करते हैं जैसे सहवर्ती पुरानी बीमारियों का अपघटन, जो अक्सर रोगियों के अस्पताल में भर्ती होने का मुख्य कारण होता है, साथ ही साथ अस्पताल में भर्ती होने के लिए गैर-चिकित्सा संकेत भी होते हैं। इसलिए, उपचार के स्थान को चुनने में कोई भी भविष्यवाणिय पैमाना केवल एक दिशानिर्देश हो सकता है, प्रत्येक मामले में इस मुद्दे को उपस्थित चिकित्सक द्वारा व्यक्तिगत रूप से तय किया जाना चाहिए।
सीएपी के निदान की पुष्टि के लिए अस्पताल में भर्ती होने का संकेत दिया जाता है यदि निम्न में से कम से कम एक मौजूद हो:
1. शारीरिक परीक्षा निष्कर्ष: श्वसन दर >30/मिनट; डायस्टोलिक रक्तचाप<60 мм рт.ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений >125/मिनट; तापमान<35,5 °С или >39.9 डिग्री सेल्सियस; चेतना की गड़बड़ी।
2. प्रयोगशाला और रेडियोलॉजिकल डेटा: परिधीय रक्त ल्यूकोसाइट्स की संख्या<4,0х109/л или >20.0x109/एल; साओ2<92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >50 एमएमएचजी जब श्वास कक्ष हवा; सीरम क्रिएटिनिन >176.7 µmol/l या यूरिया नाइट्रोजन >7.0 mmol/l (यूरिया नाइट्रोजन = यूरिया, mmol/l/2.14); न्यूमोनिक घुसपैठ एक से अधिक लोब में स्थानीयकृत; क्षय की गुहा (गुहाओं) की उपस्थिति; फुफ्फुस बहाव; फेफड़ों में फोकल घुसपैठ संबंधी परिवर्तनों की तीव्र प्रगति (घुसपैठ में वृद्धि> अगले 2 दिनों में 50%); hematocrit<30% или
हीमोग्लोबिन<90 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией.
3. पर्याप्त देखभाल की असंभवता और घर पर सभी चिकित्सा नुस्खे लागू करना।
निम्नलिखित मामलों में सीएपी के आंतरिक रोगी उपचार के लिए वरीयता के मुद्दे पर विचार किया जा सकता है:
1. आयु 60 वर्ष से अधिक।
2. सहवर्ती रोगों की उपस्थिति (पुरानी ब्रोंकाइटिस / सीओपीडी, ब्रोन्किइक्टेसिस, घातक नवोप्लाज्म, मधुमेह मेलेटस, क्रोनिक रीनल फेल्योर, कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर, क्रोनिक अल्कोहलिज्म, ड्रग एडिक्शन, मार्क्ड अंडरवेट, सेरेब्रोवास्कुलर डिजीज)।
3. प्रारंभिक एंटीबायोटिक चिकित्सा की अक्षमता।
4. गर्भावस्था।
5. रोगी और/या उसके परिवार के सदस्यों की इच्छा।
ऐसे मामलों में जहां रोगी को गंभीर सीएपी (टैचीपनीया> 30/मिनट; सिस्टोलिक ब्लड प्रेशर) के लक्षण दिखाई देते हैं<90 мм рт.ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 घंटे; तीव्र गुर्दे की विफलता), आईसीयू में तत्काल प्रवेश की आवश्यकता है।
एनामेनेसिस और शारीरिक परीक्षा लेने के अलावा, डायग्नोस्टिक मिनिमम में सीएपी का निदान स्थापित करने के लिए अध्ययन शामिल होना चाहिए और पाठ्यक्रम की गंभीरता और रोगी के अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता पर निर्णय लेना चाहिए। इसमे शामिल है:
2 अनुमानों में छाती का एक्स-रे;
सामान्य रक्त विश्लेषण।
सीएपी का निदान केवल एक्स-रे परीक्षा के बिना रोग की नैदानिक तस्वीर और शारीरिक परीक्षा डेटा के आधार पर स्थापित किया जा सकता है। हालांकि, छाती का एक्स-रे रोग की गंभीरता का आकलन करने, जटिलताओं की उपस्थिति और अस्पताल में भर्ती होने का निर्णय लेने के मामले में उपयोगी है।
आउट पेशेंट अभ्यास में सीएपी का नियमित सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान पर्याप्त जानकारीपूर्ण नहीं है और एक जीवाणुरोधी दवा (साक्ष्य की श्रेणी बी) की पसंद को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित नहीं करता है।
मुख्य रोगजनकों के संबंध में सीएपी के उपचार के लिए उपयोग किए जाने वाले एएमपी के विभिन्न वर्गों की गतिविधि की विशेषताएं तालिका में प्रस्तुत की गई हैं। 10.
एटिऑलॉजिकल स्ट्रक्चर और एंटीबायोटिक थेरेपी की रणनीति पर लड़ाई। जीवाणुरोधी दवाओं का खुराक आहार तालिका में प्रस्तुत किया गया है। 20.
समूह 1 में सहवर्ती रोगों के बिना रोगी शामिल थे और जिन्होंने पिछले 3 महीनों में >2 दिनों के लिए प्रणालीगत एएमपी नहीं लिया था। इन रोगियों में, मौखिक दवाओं (साक्ष्य श्रेणी सी) के उपयोग से पर्याप्त नैदानिक प्रभाव प्राप्त किया जा सकता है। पसंद की दवाओं के रूप में एमोक्सिसिलिन (साक्ष्य श्रेणी डी) या मैक्रोलाइड एंटीबायोटिक्स की सिफारिश की जाती है। हालांकि इन विट्रो एमिनोपेनिसिलिन संभावित रोगजनकों के पूरे स्पेक्ट्रम को कवर नहीं करते हैं, नैदानिक अध्ययनों ने इन एंटीबायोटिक दवाओं के साथ-साथ मैक्रोलाइड वर्ग या श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन (साक्ष्य की श्रेणी ए) के व्यक्तिगत सदस्यों की प्रभावशीलता में अंतर नहीं दिखाया है।
मैक्रोलाइड्स को प्राथमिकता दी जानी चाहिए यदि रोग के एक "एटिपिकल" एटियलजि (एम. निमोनिया, सी. निमोनिया) का संदेह हो।
13 यादृच्छिक क्लिनिकल परीक्षणों का एक मेटा-विश्लेषण, जिसमें 18 वर्ष से अधिक आयु के 4314 आउट पेशेंट शामिल थे, सीएपी में विभिन्न जीवाणुरोधी दवाओं की तुलनात्मक प्रभावकारिता के प्रश्न के लिए समर्पित है। मेटा-विश्लेषण ने विभिन्न वर्गों से मौखिक दवाओं के साथ उपचार के परिणामों की तुलना की, जिनमें (मैक्रोलाइड्स, फ्लोरोक्विनोलोन) और बिना (सेफलोस्पोरिन, एमिनोपेनिसिलिन) एटिपिकल रोगजनकों के खिलाफ गतिविधि शामिल है। अध्ययन ने ß-लैक्टम की तुलना में मैक्रोलाइड्स और फ्लोरोक्विनोलोन के सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण लाभों को प्रकट नहीं किया, साथ ही दवाओं के अलग-अलग वर्गों के बीच उपचार के परिणामों में महत्वपूर्ण अंतर, विशेष रूप से मैक्रोलाइड्स और फ्लोरोक्विनोलोन में।
तालिका 11. बाह्य रोगियों में समुदाय उपार्जित निमोनिया के लिए जीवाणुरोधी चिकित्सा
पिछले 3 महीनों में 2 दिन से ज्यादा एएमपी नहीं लेने वाले कॉमरेडिटी वाले मरीजों में गैर-गंभीर सीएपी
सबसे आम रोगजनकों
एस निमोनिया एम निमोनिया सी निमोनिया एच इन्फ्लुएंजा
गैर-गंभीर कैप एस निमोनिया एमोक्सिसिलिन /
एच. इन्फ्लूएंजा रोगियों में, क्लैवुलनेट,
साथ में सी. न्यूमोनिया एमोक्सिसिलिन/
रोग एस। ऑरियस सल्बैक्टम अंदर
और / या एंटरो- ± मैक्रोलाइड मौखिक रूप से
बैक्टीरिया या श्वसन लेना
नवीनतम फ्लोरोक्विनोलोन के लिए
3 महीने एएमपी (लेवोफ़्लॉक्सासिन,
> 2 दिन मोक्सीफ्लोक्सासिन,
जेमीफ्लोक्सासिन) अंदर
टिप्पणी। 1 मैक्रोलाइड्स सीएपी (सी. निमोनिया, एम. निमोनिया) के संदिग्ध "एटिपिकल" एटियलजि के लिए पसंद की दवाएं हैं। CAP में सबसे अधिक अध्ययन किए गए मैक्रोलाइड्स को बेहतर फार्माकोकाइनेटिक गुणों (एज़िथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन) या एक अनुकूल सुरक्षा प्रोफ़ाइल और ड्रग इंटरैक्शन की न्यूनतम आवृत्ति (जोसामाइसिन, स्पिरमाइसिन) के साथ वरीयता दी जानी चाहिए।
पसंद की दवाएं
एमोक्सिसिलिन मौखिक रूप से या मैक्रोलाइड मौखिक रूप से 1
दूसरे समूह में सहवर्ती रोगों (सीओपीडी, डायबिटीज मेलिटस, कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर, क्रोनिक रीनल फेल्योर, लीवर सिरोसिस, क्रोनिक अल्कोहल, ड्रग एडिक्शन, थकावट) और / या जिन्होंने पिछले 3 महीनों में 2 दिनों के लिए एएमपी लिया , जो एटियलजि को प्रभावित कर सकता है और रोग के प्रतिकूल परिणाम का कारण बन सकता है।
इस समूह के रोगियों में, मौखिक एंटीबायोटिक दवाओं को निर्धारित करके पर्याप्त नैदानिक प्रभाव भी प्राप्त किया जा सकता है। चूंकि इन रोगियों में ग्राम-नकारात्मक सूक्ष्मजीवों (कुछ प्रतिरोध तंत्र वाले लोगों सहित) की एटिऑलॉजिकल भूमिका की संभावना बढ़ जाती है, पसंद की दवा के रूप में एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलैनेट या एमोक्सिसिलिन / सल्बैक्टम की सिफारिश की जाती है। इस श्रेणी के रोगियों में, सीएपी के संभावित एटिपिकल एटियलजि के कारण β-लैक्टम और एक मैक्रोलाइड का संयोजन निर्धारित करना संभव है, हालांकि, आज तक, यह रणनीति उपचार के परिणामों में सुधार करने के लिए सिद्ध नहीं हुई है। β-लैक्टम्स और मैक्रोलाइड्स के साथ संयुक्त चिकित्सा का एक विकल्प श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ्लोक्सासिन, जेमीफ्लोक्सासिन) का उपयोग हो सकता है।
CAP के उपचार में एमिनोग्लाइकोसाइड्स (जेंटामाइसिन, आदि), सेफ़ाज़ोलिन और सिप्रोफ्लोक्सासिन के व्यापक उपयोग के कुछ क्षेत्रों में व्यापक अभ्यास को गलत माना जाना चाहिए, क्योंकि वे प्रमुख CAP रोगजनकों के खिलाफ सक्रिय नहीं हैं।
एक आउट पेशेंट के आधार पर एंटीबायोटिक दवाओं का पैरेंट्रल प्रशासन
बाह्य रोगी के आधार पर सीएपी के उपचार में आंत्रेतर एंटीबायोटिक दवाओं का मौखिक लोगों पर कोई सिद्ध लाभ नहीं है। उनका उपयोग केवल अलग-थलग मामलों में किया जा सकता है (उदाहरण के लिए, जब मौखिक दवाओं के साथ कम अनुपालन का संदेह हो, समय पर अस्पताल में भर्ती होने से इनकार या असंभवता)। 60 वर्ष से कम आयु के रोगियों में, महत्वपूर्ण सहरुग्णता की अनुपस्थिति में, सेफ्ट्रियाक्सोन या बेंज़िलपेनिसिलिन प्रोकेन का इंट्रामस्क्युलर रूप से उपयोग किया जा सकता है। 60 वर्ष और उससे अधिक आयु के रोगियों में, इंट्रामस्क्युलर सीफ्रीएक्सोन की सिफारिश की जाती है। मैक्रोलाइड्स या डॉक्सीसाइक्लिन के साथ उपरोक्त दवाओं का संयोजन संभव है (साक्ष्य श्रेणी डी)।
चिकित्सा की प्रभावशीलता का प्रारंभिक मूल्यांकन उपचार की शुरुआत (पुनः परीक्षा) के 48-72 घंटे बाद किया जाना चाहिए। चिकित्सा शुरू होने के अगले दिन रोगी के साथ टेलीफोन संपर्क की सलाह दी जाती है। इन शर्तों में प्रभावशीलता के मुख्य मानदंड तापमान में कमी, नशा के लक्षणों में कमी, सांस की तकलीफ और श्वसन विफलता की अन्य अभिव्यक्तियाँ हैं। यदि रोगी को तेज बुखार और नशा रहता है, या लक्षण बढ़ते हैं, तो उपचार को अप्रभावी माना जाना चाहिए। इस मामले में, एंटीबायोटिक चिकित्सा की रणनीति की समीक्षा करना और समीचीनता का पुनर्मूल्यांकन करना आवश्यक है
रोगी की अस्पताल में भर्ती दर। तालिका में एंटीबायोटिक चिकित्सा के आहार को बदलने की सिफारिशें दी गई हैं। 12. यदि एमोक्सिसिलिन चिकित्सा पर्याप्त रूप से प्रतिक्रिया नहीं करती है, तो इसे एक मैक्रोलाइड एंटीबायोटिक (साक्ष्य श्रेणी सी) के साथ (या जोड़ा) प्रतिस्थापित किया जाना चाहिए।
तालिका 12. एक बाह्य रोगी के आधार पर सीएपी चिकित्सा के प्रारंभिक आहार की अप्रभावीता के मामले में एक जीवाणुरोधी दवा का विकल्प
I के लिए उपचार II टिप्पणियों के लिए उपचार
उपचार का चरण उपचार का चरण
एमोक्सिसिलिन मैक्रोलाइड संभावित "एटिपिकल" सूक्ष्मजीव (सी. निमोनिया, एम. निमोनिया)
एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम रेस्पिरेटरी फ्लोरोक्विनोलोन मैक्रोलाइड असामान्य जीव (सी. निमोनिया, एम. निमोनिया) संभव
मैक्रोलाइड्स एमोक्सिसिलिन एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट एमोक्सिसिलिन / सल्बैक्टम रेस्पिरेटरी फ्लोरोक्विनोलोन मैक्रोलाइड विफलता का संभावित कारण - प्रतिरोधी न्यूमोकोकी या ग्राम (-) बैक्टीरिया
टिप्पणी। मैक्रोलाइड्स को पी-लैक्टम के अलावा और इसके अलावा दोनों में निर्धारित किया जा सकता है।
आज तक, CAP वाले रोगियों के लिए उपचार की इष्टतम अवधि बहस का विषय बनी हुई है। गैर-गंभीर सीएपी में एबीटी को बंद करने के लिए प्रमुख मानदंड अन्य लक्षणों की सकारात्मक गतिशीलता और नैदानिक अस्थिरता के संकेतों की अनुपस्थिति के साथ 48-72 घंटों के लिए शरीर के तापमान का स्थिर सामान्यीकरण है:
तापमान<37,8 °С;
हृदय दर< 100/мин;
सांस रफ़्तार< 24 мин;
सिस्टोलिक बीपी> 90 मिमी एचजी;
कमरे की हवा में सांस लेते समय संतृप्ति 02> 90% या Pa02> 60 मिमी एचजी।
इस दृष्टिकोण के साथ, उपचार की अवधि आमतौर पर 7 दिनों (साक्ष्य श्रेणी सी) से अधिक नहीं होती है। हाल के वर्षों में किए गए अध्ययनों से संकेत मिलता है कि सीधी सीएपी में, एंटीबायोटिक चिकित्सा के छोटे पाठ्यक्रमों के उपयोग से उच्च नैदानिक प्रभावकारिता प्राप्त की जा सकती है। विशेष रूप से, मेटा-विश्लेषण में ¿.1। 1_1 एट अल। लघु की प्रभावशीलता की तुलना (<7 дней) и стандартного (>7 दिन) यादृच्छिक नैदानिक परीक्षणों में गैर-गंभीर कैप वाले वयस्कों में एंटीबायोटिक थेरेपी के पाठ्यक्रम (लघु पाठ्यक्रम समूह में विभिन्न वर्गों की दवाएं थीं - पी-लैक्टम, फ्लोरोक्विनोलोन, मैक्रोलाइड्स)। नैदानिक विफलता, घातकता और सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रभावकारिता, समूह की आवृत्ति जैसे मापदंडों के संदर्भ में
हम महत्वपूर्ण रूप से भिन्न नहीं थे। इसी तरह के परिणाम जी डिमोपोलस एट अल द्वारा एक अन्य मेटा-विश्लेषण में प्राप्त किए गए थे, जिसमें गैर-गंभीर सीएपी वाले आउट पेशेंट और अस्पताल में भर्ती मरीज शामिल थे। चिकित्सा के लघु पाठ्यक्रम (3-7 दिन) मानक वाले (7-10 दिन) से नैदानिक प्रभावकारिता और सुरक्षा में भिन्न नहीं थे।
साथ ही, यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि एंटीबायोटिक थेरेपी का एक छोटा कोर्स केवल जटिल सीएपी वाले मरीजों में ही इस्तेमाल किया जा सकता है। उपचार के लिए धीमी नैदानिक प्रतिक्रिया के साथ-साथ एस. ऑरियस, पी. एरुजिनोसा जैसे रोगजनकों के कारण होने वाले सीएपी के मामलों में पुरानी सहरुग्णता वाले बुजुर्ग रोगियों में लघु पाठ्यक्रम पर्याप्त प्रभावी नहीं हो सकते हैं।
सीएपी के लिए जीवाणुरोधी चिकित्सा की पर्याप्तता के लिए मानदंड:
तापमान<37,5 °С;
नशा का अभाव;
प्यूरुलेंट थूक की अनुपस्थिति;
<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
रेडियोग्राफ़ पर नकारात्मक गतिकी का अभाव। अलग नैदानिक, प्रयोगशाला या की अवधारण
सीएपी के एक्स-रे संकेत एंटीबायोटिक चिकित्सा या इसके संशोधन (तालिका 13) को जारी रखने के लिए एक पूर्ण संकेत नहीं हैं। भारी बहुमत में-
तालिका 13. क्लिनिकल संकेत और स्थितियां जो एंटीबायोटिक उपचार जारी रखने या एएमपी के प्रतिस्थापन के लिए संकेत नहीं हैं
नैदानिक संकेत स्पष्टीकरण
लगातार निम्न-श्रेणी का बुखार (37.0-37.5 डिग्री सेल्सियस के भीतर शरीर का तापमान) एक जीवाणु संक्रमण के अन्य लक्षणों की अनुपस्थिति में, यह गैर-संक्रामक सूजन, पोस्ट-संक्रामक एस्थेनिया (वानस्पतिक शिथिलता), दवा-प्रेरित बुखार का प्रकटन हो सकता है
सीएपी से गुजरने के बाद 1-2 महीने के भीतर रेडियोग्राफ़ (घुसपैठ, फेफड़े के पैटर्न में वृद्धि) पर अवशिष्ट परिवर्तनों की दृढ़ता देखी जा सकती है
सीएपी के बाद 1-2 महीने के भीतर सूखी खाँसी हो सकती है, विशेषकर धूम्रपान करने वालों में, सीओपीडी वाले रोगियों में
श्रवण के दौरान घरघराहट की निरंतरता सीएपी के बाद 3-4 सप्ताह या उससे अधिक के लिए सूखी घरघराहट देखी जा सकती है और रोग के प्राकृतिक पाठ्यक्रम को दर्शाती है (सूजन फोकस के स्थल पर स्थानीय न्यूमोस्क्लेरोसिस)
बढ़ा हुआ ईएसआर गैर-विशिष्ट संकेतक, जीवाणु संक्रमण का संकेत नहीं है
लगातार कमजोरी, पसीना आना संक्रामक पश्चात शक्तिहीनता का प्रकट होना
ज्यादातर मामलों में, उनका संकल्प स्वतंत्र रूप से या रोगसूचक चिकित्सा के प्रभाव में होता है। लंबे समय तक रहने वाली सबफ़ेब्राइल स्थिति एक जीवाणु संक्रमण (साक्ष्य श्रेणी बी) का संकेत नहीं है।
सीएपी की एक्स-रे अभिव्यक्तियाँ नैदानिक लक्षणों की तुलना में अधिक धीरे-धीरे हल होती हैं, इसलिए अनुवर्ती छाती का एक्स-रे एंटीबायोटिक चिकित्सा की अवधि (साक्ष्य बी की श्रेणी) निर्धारित करने के लिए एक मानदंड के रूप में काम नहीं कर सकता है।
साथ ही, सीएपी के दीर्घकालिक नैदानिक, प्रयोगशाला और रेडियोलॉजिकल लक्षणों के साथ, फेफड़ों के कैंसर, तपेदिक, कंजेस्टिव दिल की विफलता इत्यादि जैसी बीमारियों के साथ एक विभेदक निदान करना आवश्यक है (धारा XII देखें)।
अस्पताल में भर्ती
रोगियों
डायग्नोस्टिक न्यूनतम परीक्षा
एनामनेसिस और शारीरिक परीक्षा लेने के अलावा, नैदानिक न्यूनतम में सीएपी के निदान को स्थापित करने के लिए अध्ययन शामिल होना चाहिए और पाठ्यक्रम की गंभीरता और रोगी के उपचार के स्थान (चिकित्सीय विभाग या आईसीयू) पर निर्णय लेना चाहिए। इनमें शामिल हैं (साक्ष्य बी और सी की श्रेणियां):
■ 2 अनुमानों में छाती का एक्स-रे;
■ पूर्ण रक्त गणना;
■ जैव रासायनिक रक्त परीक्षण - यूरिया, क्रिएटिन
निन, इलेक्ट्रोलाइट्स, यकृत एंजाइम;
■ सूक्ष्मजैविक निदान:
थूक स्मीयर माइक्रोस्कोपी, ग्राम-दाग;
रोगज़नक़ को अलग करने और एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति इसकी संवेदनशीलता निर्धारित करने के लिए थूक की बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा;
रक्त की बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा (विभिन्न नसों से शिरापरक रक्त के दो नमूनों की जांच करना इष्टतम है) *।
पल्स ऑक्सीमेट्री (BaO2<90% является критерием тяжелой ВП и показанием для проведения кислородотерапии) и электрокардиографическое исследование. При тяжелой ВП целесообразно исследовать газы артериальной крови (Р02, РС02) для уточнения потребности в проведении ИВЛ (категория доказательств А). В качестве дополнительного метода исследования могут быть рекомендованы экспресс-тесты на наличие пневмококковой и легионел-лезной антигенурии.
फुफ्फुस बहाव की उपस्थिति में, फुफ्फुस पंचर किया जाता है और फुफ्फुस तरल पदार्थ की साइटोलॉजिकल, बायोकेमिकल और माइक्रोबायोलॉजिकल परीक्षा की जाती है (साक्ष्य श्रेणियां सी और बी)।
* गंभीर सीएपी के लिए अध्ययन अनिवार्य है।
गंभीर सीएपी के लिए मानदंड और आईसीयू में रोगी प्रबंधन की आवश्यकता
जब सीएपी के साथ एक रोगी को अस्पताल में भर्ती कराया जाता है, तो सबसे पहले, उसकी स्थिति की गंभीरता का आकलन करना और उपचार के स्थान (सामान्य विभाग या आईसीयू) पर निर्णय लेना आवश्यक है।
गंभीर सीएपी विभिन्न एटियलजि की बीमारी का एक विशेष रूप है, जो गंभीर श्वसन विफलता और / या गंभीर सेप्सिस के लक्षणों से प्रकट होता है, जो एक खराब पूर्वानुमान और गहन देखभाल की आवश्यकता होती है (तालिका 14)। इन मानदंडों में से प्रत्येक की उपस्थिति रोग के प्रतिकूल परिणाम के जोखिम को काफी बढ़ा देती है (साक्ष्य की श्रेणी ए)।
तालिका 14. गंभीर CAP1 के लिए मानदंड
नैदानिक-वाद्य प्रयोगशाला मानदंड
मानदंड
तीव्र श्वसन ल्यूकोपेनिया (<4*109/л)
कमी: हाइपोक्सिमिया:
श्वसन दर - Pa02<60 мм рт.ст. Гемоглобин <100 г/л
ईए02<90% Гематокрит <30%
हाइपोटेंशन तीव्र गुर्दे
सिस्टोलिक रक्तचाप अपर्याप्तता (क्रिएटिनिन
<90 мм рт.ст. крови >176.7 µmol/l,
डायस्टोलिक ब्लड प्रेशर (यूरिया नाइट्रोजन> 7.0 mmol/l)
<60 мм рт.ст.
डबल या मल्टी-लॉबड
फेफड़े की चोट
चेतना की गड़बड़ी
एक्स्ट्रापुलमोनरी फोकस
संक्रमण (मेनिनजाइटिस,
पेरिकार्डिटिस, आदि)
टिप्पणी। 1 कम से कम एक मानदंड की उपस्थिति में, EAP को गंभीर माना जाता है।
CAP में, आपातकालीन उपचार (साक्ष्य D की श्रेणी) की आवश्यकता वाले गंभीर CAP के संकेतों की पहचान करने के लिए रोगी की स्थिति की गंभीरता का तेजी से मूल्यांकन करना महत्वपूर्ण है, जिसे ICU में किया जाना चाहिए।
SMART-COP प्रेडिक्टिव स्केल (परिशिष्ट 2) को गहन श्वसन सहायता और / या वैसोप्रेसर्स के प्रशासन की आवश्यकता वाले रोगियों के समूह की पहचान करने के लिए एक आशाजनक विधि के रूप में माना जा सकता है।
प्रारंभिक एंटीबायोटिक चिकित्सा का विकल्प
अस्पताल में भर्ती मरीजों में, सीएपी का अधिक गंभीर कोर्स निहित है, इसलिए सलाह दी जाती है कि माता-पिता एंटीबायोटिक दवाओं के साथ चिकित्सा शुरू करें। उपचार के 2-4 दिनों के बाद, तापमान के सामान्यीकरण, नशा में कमी और रोग के अन्य लक्षणों के साथ, पैरेन्टेरल से मौखिक एंटीबायोटिक उपयोग पर स्विच करना संभव है जब तक कि चिकित्सा का पूरा कोर्स पूरा नहीं हो जाता (साक्ष्य बी की श्रेणी)। अस्पताल में भर्ती रोगियों में हल्के सीएपी के मामले में, विशेष रूप से गैर-चिकित्सा कारणों से अस्पताल में भर्ती होने की स्थिति में, मौखिक एंटीबायोटिक्स (साक्ष्य बी की श्रेणी) को तुरंत निर्धारित करने की अनुमति है।
गैर-गंभीर कैप वाले अस्पताल में भर्ती रोगियों में पैरेंटेरल बेंज़िलपेनिसिलिन, एम्पीसिलीन, अवरोधक-संरक्षित अमीनोपेनिसिलिन (एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट, एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम), सेफलोस्पोरिन की सिफारिश की जा सकती है।
तालिका 15. अस्पताल में भर्ती मरीजों में समुदाय उपार्जित निमोनिया के लिए जीवाणुरोधी चिकित्सा
हल्का निमोनिया1 एस. निमोनिया एच. इन्फ्लुएंजा सी. निमोनिया एस. ऑरियस एंटरोबैक्टीरियासी बेंज़िलपेनिसिलिन IV, आईएम ± ओरल मैक्रोलाइड2 एम्पिसिलिन IV, आईएम ± ओरल मैक्रोलाइड2 एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलैनेट IV ± ओरल मैक्रोलाइड2 एमोक्सिसिलिन/सल्बैक्टम IV, आईएम ± मैक्रोलाइड2 सेफोटैक्साइम IV, आईएम ± मैक्रोलाइड PO2 Ceftriaxone IV, IM ± मैक्रोलाइड PO2 Ertapenem IV, IM ± मैक्रोलाइड PO2 या रेस्पिरेटरी फ़्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ़्लोक्सासिन) i/v
गंभीर निमोनिया 3 एस निमोनिया लेगियोनेला एसपीपी। एस ऑरियस एंटरोबैक्टीरियासी एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट IV + मैक्रोलाइड IV सेफोटैक्सिम IV + मैक्रोलाइड IV सेफ्ट्रिएक्सोन IV + मैक्रोलाइड IV एर्टापेनेम IV + मैक्रोलाइड IV या रेस्पिरेटरी फ्लोरोक्विनोलोन (लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ्लोक्सासिन) IV + सेफ़ोटैक्सिम, IV सेफ्ट्ट्रिएक्सोन
टिप्पणी। 1 स्टेप थेरेपी को प्राथमिकता दी जाती है। रोगी की स्थिर स्थिति के साथ, अंदर दवाओं को तुरंत निर्धारित करने की अनुमति है।
2 सीएपी में बेहतर फार्माकोकाइनेटिक गुणों (एज़िथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन) और / या एक अनुकूल सुरक्षा प्रोफ़ाइल और ड्रग इंटरैक्शन की न्यूनतम आवृत्ति (जोसामाइसिन, स्पिरमाइसिन) के साथ सबसे अधिक अध्ययन किए गए मैक्रोलाइड्स को वरीयता दी जानी चाहिए।
3 पी. एरुजिनोसा संक्रमण के लिए जोखिम कारकों की उपस्थिति में (ब्रोन्किइक्टेसिस, प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोइड उपयोग, पिछले महीने में 7 दिनों से अधिक समय तक ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक उपचार, बर्बादी), पसंद की दवाएं सेफ्टाज़िडाइम, सीफेपाइम, सेफेरोपेराज़ोन/सल्बैक्टम हैं। टिकारसिलिन/क्लैवुलनेट, पिपेरेसिलिन/टाज़ोबैक्टम, कार्बापेनेम्स (मेरोपेनेम, इमिपेनेम), सिप्रोफ्लोक्सासिन। उपरोक्त सभी दवाओं का उपयोग मोनोथेरेपी में या II-III पीढ़ी के एमिनोग्लाइकोसाइड्स के संयोजन में किया जा सकता है। यदि आकांक्षा का संदेह है, तो सलाह दी जाती है कि एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलनेट, सेफ़ोपेराज़ोन/सल्बैक्टम, टिकारसिलिन/क्लैवुलैनेट, पिपेरेसिलिन/टैज़ोबैक्टम, कार्बापेनेम (मेरोपेनेम, इमिपेनेम) का उपयोग करें।
III पीढ़ी (सेफ़ोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन) या एर्टापेनिमा। कई संभावित और पूर्वव्यापी अध्ययनों के परिणामों के अनुसार, चिकित्सा के प्रारंभिक आहार में एटिपिकल सूक्ष्मजीवों के खिलाफ एक एंटीबायोटिक सक्रिय होने से पूर्वानुमान में सुधार होता है और रोगी के अस्पताल में रहने की अवधि कम हो जाती है (साक्ष्य श्रेणी बी और सी)। यह परिस्थिति मैक्रोलाइड के संयोजन में पी-लैक्टम के उपयोग को सही ठहराती है।
संयोजन चिकित्सा (पी-लैक्टम ± मैक्रोलाइड) का एक विकल्प श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन (मोक्सीफ्लोक्सासिन, लेवोफ़्लॉक्सासिन) के साथ मोनोथेरेपी हो सकता है।
गंभीर सीएपी में, एंटीबायोटिक्स तुरंत दी जानी चाहिए (साक्ष्य श्रेणी बी); उनकी नियुक्ति में 4 घंटे या उससे अधिक की देरी से रोग का निदान बिगड़ जाता है। पसंद की दवाएं तीसरी पीढ़ी के अंतःशिरा सेफलोस्पोरिन, अवरोधक-संरक्षित पेनिसिलिन (एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलैनेट) या कार्बा-पेनेम बिना एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि (एर्टापेनेम) के बिना अंतःशिरा मैक्रोलाइड्स (एरिथ्रोमाइसिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन, स्पिरमाइसिन, एज़िथ्रोमाइसिन) हैं। ये संयोजन गंभीर सीएपी के संभावित रोगजनकों (विशिष्ट और "असामान्य दोनों") के लगभग पूरे स्पेक्ट्रम को कवर करते हैं।
शुरुआती फ्लोरोक्विनोलोन (सिप्रोफ्लोक्सासिन, आदि) कमजोर एंटीन्यूमोकोकल गतिविधि की विशेषता है, एस निमोनिया के कारण सीएपी के अप्रभावी उपचार के मामलों का वर्णन किया गया है।
फ्लोरोक्विनोलोन समूह की दवाओं में से, श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन (मोक्सीफ्लोक्सासिन, लेवोफ़्लॉक्सासिन) को प्राथमिकता दी जानी चाहिए, जिन्हें अंतःशिरा में प्रशासित किया जाता है। गंभीर सीएपी में मानक आहार (पी-लैक्टम एंटीबायोटिक और मैक्रोलाइड का संयोजन) के तुलनीय श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन के साथ मोनोथेरेपी की प्रभावशीलता पर नियंत्रित नैदानिक परीक्षणों से डेटा हैं। हालांकि, इस तरह के अध्ययन कम हैं, इसलिए तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (सेफोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन) के साथ फ्लोरोक्विनोलोन का संयोजन अधिक विश्वसनीय है।
एंटीबायोटिक चिकित्सा की प्रभावशीलता के लिए मानदंड
प्रभावशीलता का प्रारंभिक मूल्यांकन उपचार शुरू होने के 48-72 घंटे बाद किया जाना चाहिए। इन शर्तों में प्रभावशीलता का मुख्य मानदंड शरीर के तापमान में कमी, नशा और श्वसन विफलता है। अगर मरीज को हाई है
बुखार और नशा, या रोग के लक्षण विकसित होते हैं, तो उपचार को अप्रभावी माना जाना चाहिए। इस मामले में, एंटीबायोटिक चिकित्सा की रणनीति पर पुनर्विचार करना आवश्यक है। तालिका में एंटीबायोटिक्स बदलने की सिफारिशें दी गई हैं। 16. यदि β-लैक्टम और मैक्रोलाइड के साथ चिकित्सा अप्रभावी है, तो श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन - लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ्लोक्सासिन (साक्ष्य श्रेणी सी) निर्धारित करने की सलाह दी जाती है।
यदि एंटीबायोटिक चिकित्सा चरण II में अप्रभावी है, तो निदान को स्पष्ट करने या सीएपी की संभावित जटिलताओं की पहचान करने के लिए रोगी की परीक्षा आयोजित करना आवश्यक है (अनुभाग XI-XII देखें)।
रोगी की स्थिति और चिकित्सा की प्रभावशीलता का आकलन करने के लिए, निम्नलिखित अध्ययनों को करने के लिए, सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान के अलावा, यह सलाह दी जाती है:
■ पूर्ण रक्त गणना: भर्ती होने पर, दूसरे-तीसरे दिन और एंटीबायोटिक चिकित्सा के अंत के बाद;
■ जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (एएलटी, एएसटी, क्रिएटिनिन, यूरिया, ग्लूकोज, इलेक्ट्रोलाइट्स): प्रवेश पर और 1 सप्ताह के बाद यदि पहले अध्ययन या नैदानिक गिरावट में परिवर्तन होते हैं;
■ धमनी रक्त गैसों की परीक्षा (गंभीर मामलों में): संकेतक सामान्य होने तक दैनिक;
■ छाती का एक्स-रे: प्रवेश पर और उपचार शुरू होने के 2-3 सप्ताह बाद; हालत बिगड़ने की स्थिति में - पहले की तारीख में।
एंटीबायोटिक चिकित्सा की अवधि
गैर-गंभीर सीएपी में, एंटीबायोटिक उपचार 48-72 घंटों के भीतर शरीर के तापमान के स्थिर सामान्यीकरण तक पहुंचने पर पूरा किया जा सकता है। इस दृष्टिकोण के साथ, उपचार की अवधि आमतौर पर 7 दिन होती है। अनिर्दिष्ट एटियलजि के गंभीर सीएपी में, एंटीबायोटिक चिकित्सा के 10-दिवसीय पाठ्यक्रम की सिफारिश की जाती है (साक्ष्य श्रेणी डी)। लंबे समय तक चिकित्सा (कम से कम 14 दिन) स्टैफिलोकोकल एटियलजि के सीएपी या एंटरोबैक्टीरिया और पी। एरुगिनोसा (साक्ष्य श्रेणी सी) के कारण सीएपी के लिए संकेत दिया जाता है, और संक्रमण के अतिरिक्त पल्मोनरी फॉसी की उपस्थिति में, उपचार की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है। लेजिओनेला निमोनिया में, चिकित्सा का 7-14-दिन का कोर्स आमतौर पर पर्याप्त होता है, हालांकि, एक जटिल कोर्स, संक्रमण के अतिरिक्त पल्मोनरी फॉसी और धीमी प्रतिक्रिया के मामले में, उपचार की अवधि अलग-अलग निर्धारित की जाती है (साक्ष्य सी की श्रेणी)।
तालिका 16. अस्पताल में भर्ती रोगियों में प्रारंभिक चिकित्सा पद्धति की अप्रभावीता के मामले में जीवाणुरोधी दवा का विकल्प
उपचार के प्रथम चरण में दवाएं उपचार के द्वितीय चरण में दवाएं टिप्पणियाँ
एम्पीसिलीन एक मैक्रोलाइड से बदलें (या जोड़ें) यदि स्थिति बिगड़ती है, तो तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, अवरोधक-संरक्षित अमीनोपेनिसिलिन + मैक्रोलाइड एटिपिकल सूक्ष्मजीवों (सी. निमोनिया, एम. निमोनिया, लेजिओनेला एसपीपी।), ग्राम (-) एंटरोबैक्टीरिया और एस। ऑरियस संभव हैं
अवरोधक-संरक्षित एमिनोपेनिसिलिन मैक्रोलाइड जोड़ें संभावित "एटिपिकल" सूक्ष्मजीव (सी। निमोनिया, एम। निमोनिया, लेजिओनेला एसपीपी।)
तीसरी पीढ़ी के सेफालोस्पोरिन मैक्रोलाइड जोड़ें संभावित "एटिपिकल" सूक्ष्मजीव (सी. निमोनिया, एम. निमोनिया, लेजिओनेला एसपीपी।)
सीएपी के लिए जीवाणुरोधी चिकित्सा की पर्याप्तता के लिए मानदंड:
तापमान<37,5 °С;
नशा का अभाव;
श्वसन विफलता का अभाव (श्वसन दर 20/मिनट से कम);
प्यूरुलेंट थूक की अनुपस्थिति;
रक्त में ल्यूकोसाइट्स की संख्या<10х109/л, нейтрофи-лов <80%, юных форм <6%;
रेडियोग्राफ़ पर नकारात्मक गतिकी का अभाव। व्यक्तिगत नैदानिक, प्रयोगशाला का संरक्षण
या सीएपी के रेडियोलॉजिकल संकेत एंटीबायोटिक थेरेपी या इसके संशोधन (तालिका 13) की निरंतरता के लिए एक पूर्ण संकेत नहीं हैं। अधिकांश मामलों में, उनका समाधान स्वतंत्र रूप से होता है। लंबे समय तक रहने वाली सबफीब्राइल स्थिति भी जीवाणु संक्रमण का संकेत नहीं है।
निमोनिया के रेडियोग्राफिक संकेत नैदानिक लक्षणों की तुलना में अधिक धीरे-धीरे हल होते हैं; इसलिए, नियंत्रण रेडियोग्राफी एंटीबायोटिक दवाओं को बंद करने के लिए एक मानदंड के रूप में काम नहीं कर सकती है, और लगातार घुसपैठ एंटीबायोटिक उपचार जारी रखने का संकेत है। हालांकि, सीएपी के दीर्घकालिक नैदानिक, प्रयोगशाला और रेडियोग्राफिक लक्षणों के साथ, अन्य बीमारियों, मुख्य रूप से फेफड़ों के कैंसर और तपेदिक (धारा XII देखें) के साथ विभेदक निदान करना आवश्यक है।
सीएपी के लिए चरणवार एंटीबायोटिक चिकित्सा
स्टेप वाइज एंटीबायोटिक थेरेपी में एंटीबायोटिक दवाओं का 2-चरण का उपयोग शामिल है: रोगी की नैदानिक स्थिति के स्थिरीकरण के तुरंत बाद पैरेन्टेरल दवाओं के साथ उपचार की शुरुआत, उनके मौखिक प्रशासन में संक्रमण के बाद। स्टेप वाइज थेरेपी का मुख्य विचार पैरेन्टेरल एंटीबायोटिक थेरेपी की अवधि को कम करना है, जो उच्च नैदानिक प्रभावकारिता को बनाए रखते हुए उपचार की लागत में महत्वपूर्ण कमी और अस्पताल में रोगी के रहने की अवधि में कमी प्रदान करता है।
स्टेपवाइज थेरेपी के लिए सबसे अच्छा विकल्प एक ही एंटीबायोटिक के 2 खुराक रूपों (पैरेंट्रल एडमिनिस्ट्रेशन और ओरल एडमिनिस्ट्रेशन के लिए) का क्रमिक उपयोग है, जो उपचार की निरंतरता सुनिश्चित करता है। शायद दवाओं का लगातार उपयोग जो उनके रोगाणुरोधी गुणों में समान हैं और अधिग्रहीत प्रतिरोध के समान स्तर के साथ हैं। जब रोगी की स्थिति स्थिर हो जाती है, तापमान सामान्य हो जाता है और सीएपी की नैदानिक तस्वीर में सुधार होता है (साक्ष्य बी की श्रेणी) एक माता-पिता से एक मौखिक एंटीबायोटिक पर स्विच किया जाना चाहिए। निम्नलिखित मानदंडों का उपयोग करना उचित है:
सामान्य शरीर का तापमान (<37,5 °С) при двух измерениях с интервалом 8 ч;
सांस की तकलीफ को कम करना;
चेतना की कोई हानि नहीं;
रोग के अन्य लक्षणों की सकारात्मक गतिशीलता;
जठरांत्र संबंधी मार्ग में malabsorption की अनुपस्थिति;
मौखिक उपचार के लिए रोगियों की सहमति (रवैया)।
व्यवहार में, उपचार शुरू होने के 2-3 दिन बाद औसतन एंटीबायोटिक प्रशासन के मौखिक मार्ग पर स्विच करने की संभावना दिखाई देती है।
क्रमिक चिकित्सा के लिए, निम्नलिखित एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग किया जाता है: एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट, लेवोफ़्लॉक्सासिन, मोक्सीफ्लोक्सासिन, क्लैरिथ्रोमाइसिन, एज़िथ्रोमाइसिन, स्पिरमाइसिन, एरिथ्रोमाइसिन। कुछ एंटीबायोटिक दवाओं के लिए जिनमें मौखिक उपयोग के लिए LF नहीं है, दवाओं को समान रोगाणुरोधी स्पेक्ट्रम (उदाहरण के लिए, एम्पीसिलीन ^ एमोक्सिसिलिन; सेफ़ोटैक्सिम, सेफ्ट्रिएक्सोन ^ एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट) के साथ बदलना संभव है।
वर्तमान में, सीएपी में बायोजेनिक उत्तेजक, एंटीहिस्टामाइन, विटामिन, इम्युनोमोड्यूलेटर (ग्रैनुलोसाइट कॉलोनी-उत्तेजक कारक और अंतःशिरा प्रशासन के लिए आईजीजी को छोड़कर) के साथ-साथ एनएसएआईडी और गैर-मादक दर्दनाशक दवाओं के दीर्घकालिक उपयोग की सलाह देने का कोई सबूत नहीं है। यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों के परिणामों से इन दवाओं की प्रभावकारिता और सुरक्षा की पुष्टि नहीं हुई है, जो सीएपी के उपचार के लिए उनकी सिफारिश करने का आधार नहीं देती है।
उसी समय, गंभीर सीएपी में, पर्याप्त श्वसन समर्थन के साथ एंटीबायोटिक चिकित्सा होनी चाहिए (विधि का विकल्प श्वसन विफलता की गंभीरता पर निर्भर करता है), जलसेक चिकित्सा, यदि संकेत दिया गया है, वैसोप्रेसर्स का उपयोग, और यदि सीएपी दुर्दम्य द्वारा जटिल है सेप्टिक शॉक, हाइड्रोकार्टिसोन।
XIV। जटिलताओं
सीएपी जटिलताओं में शामिल हैं: ए) फुफ्फुस बहाव (जटिल और जटिल); बी) फुफ्फुस एम्पाइमा; सी) फेफड़े के ऊतकों का विनाश / फोड़ा गठन; घ) तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम; ई) तीव्र श्वसन विफलता; ई) सेप्टिक शॉक; छ) द्वितीयक जीवाणु, सेप्सिस, हेमेटोजेनस स्क्रीनिंग फॉसी; ज) पेरिकार्डिटिस, मायोकार्डिटिस; i) नेफ्रैटिस, आदि इसी समय, रोग की शुद्ध-विनाशकारी जटिलताओं का विशेष महत्व है (योजनाबद्ध एंटीबायोटिक चिकित्सा के दृष्टिकोण से भी)।
फेफड़े के फोड़े को इसके नेक्रोसिस और प्यूरुलेंट फ्यूजन के परिणामस्वरूप फेफड़े के ऊतकों में एक सीमित गुहा के गठन की विशेषता है। फेफड़े के फोड़े का विकास मुख्य रूप से अवायवीय रोगजनकों के साथ जुड़ा हुआ है - एक्स बैक्टेरॉइड्स एसपीपी।, एफ। न्यूक्लियेटम, पेप्टोस्ट्रेप्टोकोकस एसपीपी। और अन्य - अक्सर एंटरोबैक्टीरिया या एस ऑरियस के संयोजन में। पसंद के एंटीबायोटिक्स एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट, एम्पीसिलीन / सल्बैक्टम, सेफ़ोपेराज़ोन / सल्बैक्टम, टिसारसिलिन / क्लैवुलनेट IV हैं। वैकल्पिक दवाओं में शामिल हैं: III-IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, सिप्रोफ्लोक्सासिन या लेवोफ़्लॉक्सासिन + मेट्रोनिडाजोल या कार्बापेनेम। चिकित्सा की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है, लेकिन, एक नियम के रूप में, कम से कम 3-4 सप्ताह है।
फुफ्फुस एम्पाइमा (purulent pleurisy1) फुफ्फुस गुहा में मवाद के संचय की विशेषता है। फुफ्फुस एम्पाइमा के मुख्य कारक एजेंट एनारोबेस होते हैं, जो अक्सर ग्राम-नकारात्मक एरोबिक बैक्टीरिया के संयोजन में होते हैं)। ज्यादातर मामलों में, फुफ्फुस गुहा की सामग्री के सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययन के आंकड़ों को ध्यान में रखते हुए एटियोट्रोपिक एंटीबायोटिक थेरेपी करना संभव है।
यदि प्यूरुलेंट इफ्यूजन बाँझ हो जाता है, तो एंटीबायोटिक्स (या उनमें से एक संयोजन) निर्धारित किया जाना चाहिए जो संभावित रोगजनकों के खिलाफ गतिविधि करते हैं - तथाकथित तीव्र पोस्ट-न्यूमोनिक फुफ्फुस एम्पाइमा के मामलों में, यह मुख्य रूप से एस निमोनिया, एस है पायोजेन्स, एस ऑरियस और एच इन्फ्लूएंजा। इस नैदानिक स्थिति में, तृतीय-चतुर्थ पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन को वरीयता दी जानी चाहिए।
कम अक्सर - एम्पाइमा के सबस्यूट / क्रॉनिक कोर्स में, एनारोबिक स्ट्रेप्टोकोकी, बैक्टेरॉइड्स और ग्राम-नेगेटिव एंटरोबैक्टीरिया एटिऑलॉजिकल महत्व प्राप्त करते हैं। इस संबंध में, पसंद की दवाएं एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट, एम्पीसिलीन / सल्बैक्टम, सेफ़ोपेराज़ोन / सल्बैक्टम, टिसारसिलिन / क्लैवुलैनेट हैं, और वैकल्पिक दवाओं में III-IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन, कार्बापेनेम शामिल हैं। एक नियम के रूप में, एंटीबायोटिक चिकित्सा के साथ, किसी को थोरैकोटॉमी जल निकासी का सहारा लेना पड़ता है, और दुर्लभ मामलों में, थोरैकोस्कोपी और परिशोधन।
XV। अनसुलझा (धीमा समाधान) निमोनिया
सीएपी वाले अधिकांश रोगियों में, संभावित प्रभावी एंटीबायोटिक चिकित्सा की शुरुआत के 3-5 दिनों के अंत तक, शरीर का तापमान सामान्य हो जाता है और रोग के अन्य नैदानिक अभिव्यक्तियाँ वापस आ जाती हैं। इसी समय, रेडियोलॉजिकल रिकवरी, एक नियम के रूप में, क्लिनिकल से पीछे है। ऐसे मामलों में जहां, रोग की शुरुआत से 4 वें सप्ताह के अंत तक नैदानिक तस्वीर में सुधार की पृष्ठभूमि के खिलाफ, फेफड़ों में फोकल घुसपैठ के परिवर्तनों का पूर्ण रेडियोग्राफिक संकल्प प्राप्त करना संभव नहीं है, किसी को गैर के बारे में बात करनी चाहिए -हल करना (धीरे-धीरे हल करना) या लंबे समय तक ईपी।
ऐसी नैदानिक स्थिति में, सबसे पहले, रोग के एक लंबे पाठ्यक्रम के लिए संभावित जोखिम कारकों को स्थापित करना आवश्यक है: क) 55 वर्ष से अधिक आयु; बी) शराब; सी) आंतरिक अंगों (सीओपीडी, कंजेस्टिव दिल की विफलता, गुर्दे की विफलता, घातक नवोप्लाज्म, मधुमेह मेलेटस, आदि) के सहवर्ती अक्षम रोगों की उपस्थिति; घ) गंभीर सीएपी; ई) मल्टीलोबार घुसपैठ; च) अत्यधिक विषैले रोगजनक (एल न्यूमोफिला, एस ऑरियस, ग्राम-नेगेटिव एंटरोबैक्टीरिया); जी) धूम्रपान; ज) प्रारंभिक चिकित्सा की नैदानिक विफलता (ल्यूकोसाइटोसिस और बुखार बनी रहना); i) द्वितीयक जीवाणु।
1 WBC काउंट के साथ इफ्यूज़न >25,000/mL (पॉलीमॉर्फोन्यूक्लियर रूपों की प्रबलता के साथ) और/या बैक्टीरियोस्कोपी या सूक्ष्मजीवों और/या पीएच की संस्कृति द्वारा पता लगाया गया<7,1.
CAP के धीमे समाधान के संभावित कारणों में एंटीबायोटिक दवाओं के लिए रोगजनकों का द्वितीयक प्रतिरोध हो सकता है। उदाहरण के लिए, एस निमोनिया के एंटीबायोटिक प्रतिरोध के लिए जोखिम कारक उम्र> 65 वर्ष, पिछले 3 महीनों के लिए ß-लैक्टम थेरेपी, शराब, इम्यूनोडिफ़िशियेंसी हैं। बीमारियाँ / स्थितियाँ (प्रणालीगत ग्लूकोकार्टिकोइड्स लेने सहित), आंतरिक अंगों के कई सहवर्ती रोग।
विशेष रूप से अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा, खुराक आहार और चिकित्सा सिफारिशों के साथ रोगी के अनुपालन के सही विकल्प पर ध्यान दिया जाना चाहिए। यह सुनिश्चित करना आवश्यक है कि निर्धारित चिकित्सा आहार संक्रमण के फोकस में आवश्यक एकाग्रता बनाता है, जिसका अर्थ है कि संक्रमण के "पृथक" foci (उदाहरण के लिए, फुफ्फुस एम्पाइमा, फेफड़े के फोड़े, एक्सट्रैथोरेसिक "स्क्रीनिंग") को बाहर रखा जाना चाहिए।
फोकल इनफिल्ट्रेटिव पल्मोनरी ट्यूबरकुलोसिस के साथ एक लंबे पाठ्यक्रम के सीएपी का विभेदक निदान असाधारण महत्व का है।
और, अंत में, किसी को गैर-संचारी रोगों की एक विस्तृत श्रृंखला को ध्यान में रखना चाहिए, कभी-कभी निमोनिया की बहुत याद दिलाते हैं और इस संबंध में ज्ञात विभेदक नैदानिक कठिनाइयां पैदा करते हैं (तालिका 17)।
तालिका 17. फेफड़ों में फोकल-घुसपैठ परिवर्तन के गैर-संक्रामक कारण
अर्बुद
प्राथमिक फेफड़े का कैंसर (विशेष रूप से तथाकथित न्यूमोनिक
ब्रोंकोइलोएल्वियोलर कैंसर का रूप)
एंडोब्रोनचियल मेटास्टेस
ब्रोन्कियल एडेनोमा
लिंफोमा
फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता और फुफ्फुसीय रोधगलन
इम्यूनोपैथोलॉजिकल रोग
प्रणालीगत वाहिकाशोथ
ल्यूपस न्यूमोनिटिस
एलर्जी ब्रोंकोपुलमोनरी एस्परगिलोसिस
निमोनिया के आयोजन के साथ ब्रोंकियोलाइटिस विस्मृति
आइडियोपैथिक पलमोनेरी फ़ाइब्रोसिस
ईोसिनोफिलिक निमोनिया
ब्रोंकोसेंट्रिक ग्रैनुलोमैटोसिस
अन्य बीमारियाँ / रोग संबंधी स्थितियाँ
कोंजेस्टिव दिल विफलता
दवा (विषाक्त) न्यूमोपैथी
विदेशी शरीर आकांक्षा
सारकॉइडोसिस
पल्मोनरी एल्वोलर प्रोटीनोसिस
लिपोइड निमोनिया
गोल एटेलेक्टिसिस
यदि ईएपी के धीमे समाधान के लिए जोखिम कारक मौजूद हैं, और साथ ही रोग के दौरान नैदानिक सुधार देखा जाता है, तो यह सलाह दी जाती है कि 4 सप्ताह के बाद छाती के अंगों की अनुवर्ती एक्स-रे परीक्षा आयोजित की जाए। यदि कोई नैदानिक सुधार नहीं है और (या) रोगी के पास ईपी के धीमे समाधान के लिए जोखिम कारक नहीं हैं, तो एक अतिरिक्त परीक्षा निश्चित रूप से तुरंत इंगित की जाती है (छाती अंगों की गणना टोमोग्राफी, फाइब्रोब्रोन्कोस्कोपी और अन्य शोध विधियां) (चित्र 5)। .
धीरे-धीरे हल करने वाला निमोनिया ^
रोग के एक लंबे पाठ्यक्रम के जोखिमों की उपस्थिति
4 सप्ताह के बाद नियंत्रण रेडियोग्राफिक परीक्षा
न्यूमोनिक घुसपैठ का संकल्प
अतिरिक्त परीक्षा (सीटी, फाइब्रोब्रोन्कोस्कोपी, आदि)
रोग के एक लंबे पाठ्यक्रम के जोखिमों की उपस्थिति ^
चावल। 5. धीरे-धीरे हल करने वाले (दीर्घकालिक) ईपी के सिंड्रोम वाले रोगी की परीक्षा की योजना
XVI. कैप के उपचार में वास्तविक अभ्यास विश्लेषण और विशिष्ट त्रुटियां
2005-2006 में रूस के विभिन्न क्षेत्रों में 29 बहु-विषयक स्वास्थ्य सुविधाओं में, CAP के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों के इलाज के अभ्यास का निम्नलिखित गुणवत्ता संकेतकों (QIs) के संदर्भ में विश्लेषण किया गया था:
1. अस्पताल में भर्ती होने के क्षण से 24 घंटे के भीतर सीएपी के नैदानिक संकेतों की उपस्थिति में छाती का एक्स-रे परीक्षण (यदि बाह्य रोगी चरण में नहीं किया गया हो);
2. एंटीबायोटिक्स निर्धारित करने से पहले थूक की बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा;
3. एंटीबायोटिक्स निर्धारित करने से पहले रक्त की बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा (गंभीर सीएपी वाले रोगियों में);
4. अस्पताल में भर्ती होने के क्षण से पहले 8 घंटों में प्रणालीगत एंटीबायोटिक की पहली खुराक की शुरूआत;
5. राष्ट्रीय सिफारिशों के साथ एंटीबायोटिक चिकित्सा के प्रारंभिक आहार का अनुपालन;
6. स्टेप वाइज एंटीबायोटिक थेरेपी का उपयोग (रोगियों के लिए पैरेंटेरल एंटीबायोटिक्स की आवश्यकता होती है);
विश्लेषण में 16 से 99 वर्ष (औसत आयु 49.5 ± 19.9 वर्ष) के रोगियों में सीएपी के 3798 मामले शामिल थे, जिनमें से 58% पुरुष थे। गंभीर ईपी 29.5% मामलों में हुआ; रोग का जटिल कोर्स - 69.4% रोगियों में।
विभिन्न ईसी के पालन दरों का औसत स्तर और बिखराव अंजीर में दिखाया गया है। 6. छाती के अंगों की एक्स-रे परीक्षा के लिए पालन का उच्चतम स्तर विशिष्ट था।
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
चावल। 6. रूसी संघ, 2005-2006 की बहुआयामी स्वास्थ्य सुविधाओं में सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों में ईसी का पालन * 61% मामलों में एएमपी की पहली खुराक के प्रशासन का समय इंगित किया गया था।
% 40 35 30 25 20 15 10 5
चावल। 7. सीएपी (%) के साथ आउट पेशेंट में एंटीमाइक्रोबायल्स चुनते समय चिकित्सकों के लिए महत्वपूर्ण कारक
30 +27डी 25 20 15 10 5 0
चावल। चित्र 8. 2007 में एक बाह्य रोगी आधार पर प्रारंभिक सीएपी मोनोथेरेपी के लिए प्रयुक्त एएमपी की संरचना।
सेल (92%) और समय पर (<8 ч с момента госпитализации) начала антибактериальной терапии (77%).
अनुपालन के निम्नतम स्तर वाले संकेतकों में रक्त (1%) और थूक (6%) की बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा की समयबद्धता, न्यूमोकोकल (14%) और इन्फ्लूएंजा (16%) संक्रमणों के खिलाफ टीकाकरण के लिए सिफारिशों की उपलब्धता शामिल है; औसतन 18% मामलों में एंटीबायोटिक थेरेपी का इस्तेमाल किया गया।
गैर-गंभीर निमोनिया (72%) के लिए प्रारंभिक एंटीबायोटिक चिकित्सा सिफारिशों का अनुपालन काफी अधिक था और गंभीर बीमारी (15%) के लिए कम था; गंभीर निमोनिया के लिए एंटीबायोटिक थेरेपी की मुख्य समस्याएं मोनोथेरेपी का अनुचित उपयोग, एंटीबायोटिक दवाओं के प्रशासन का अपर्याप्त मार्ग और उनके तर्कहीन संयोजनों का उपयोग था।
रूस के 5 क्षेत्रों में आउट पेशेंट सुविधाओं में 2007 में किए गए एक बहु-केंद्र संभावित फार्माकोएपिडेमियोलॉजिकल अध्ययन ने उन कारकों की जांच की जो डॉक्टरों की जीवाणुरोधी दवाओं की पसंद, सीएपी के साथ बाह्य रोगियों के इलाज की रणनीति और एंटीबायोटिक दवाओं के बारे में जानकारी के मुख्य स्रोत निर्धारित करते हैं। अध्ययन में 104 डॉक्टर शामिल थे, जिनमें से 87% जिला चिकित्सक थे।
सीएपी के साथ 953 बाह्य रोगियों के इलाज के अभ्यास का विश्लेषण किया गया।
चिकित्सकों के दृष्टिकोण से एक बाह्य रोगी के आधार पर सीएपी वाले रोगियों में एंटीबायोटिक दवाओं की पसंद में सबसे महत्वपूर्ण कारक अंजीर में प्रस्तुत किए गए हैं। 7.
विभिन्न केंद्रों में निर्धारित एएमपी की संरचना को चित्र में दिखाया गया है। 8. एमोक्सिसिलिन, एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट और मैक्रोलाइड्स के साथ, सेफ़ाज़ोलिन और सिप्रोफ्लोक्सासिन ने नुस्खे की संरचना में महत्वपूर्ण हिस्सेदारी पर कब्जा कर लिया; तीसरी पीढ़ी के पैरेंटेरल सेफलोस्पोरिन - सेफो-टैक्सिम और सीफ्रीएक्सोन को निर्धारित करने की एक उच्च आवृत्ति थी।
कुल मिलाकर, CAP के उपचार में 57% डॉक्टरों ने AMP के प्रशासन के मौखिक मार्ग को प्राथमिकता दी, 6% - पैरेंटेरल; बाकी उत्तरदाताओं ने कोई वरीयता व्यक्त नहीं की, क्योंकि वे आमतौर पर एंटीबायोटिक दवाओं के मौखिक और माता-पिता दोनों खुराक रूपों का उपयोग करते हैं।
सर्वेक्षण किए गए चिकित्सकों के 85% द्वारा एएमपी के बारे में जानकारी के सबसे महत्वपूर्ण स्रोतों के रूप में फार्मास्युटिकल कंपनियों के प्रतिनिधियों के सम्मेलनों / गोल मेज और सामग्रियों को सूचीबद्ध किया गया था, इसके बाद आवधिक चिकित्सा प्रकाशन (57%), दवा संदर्भ पुस्तकें (51%) और इंटरनेट (20%)।
XVII। वयस्कों में कैप जीवाणुरोधी चिकित्सा की त्रुटियां
तालिका 18. वयस्कों में सीएपी के जीवाणुरोधी चिकित्सा में सबसे आम गलतियाँ _उद्देश्य_\_टिप्पणी_
दवा का विकल्प (गैर-गंभीर कैप)
जेंटामाइसिन न्यूमोकोकस और एटिपिकल रोगजनकों के खिलाफ कोई गतिविधि नहीं करता है
एम्पीसिलीन मौखिक रूप से एमोक्सिसिलिन (75-93%) की तुलना में खराब दवा जैवउपलब्धता (40%)
Cefazolin खराब एंटी-न्यूमोकोकल गतिविधि, एच। इन्फ्लूएंजा के खिलाफ कोई नैदानिक रूप से महत्वपूर्ण गतिविधि नहीं है
सिप्रोफ्लोक्सासिन एस निमोनिया और एम निमोनिया के खिलाफ खराब गतिविधि
डॉक्सीसाइक्लिन रूस में एस निमोनिया का उच्च प्रतिरोध
चिकित्सीय विफलता के लिए जोखिम कारकों की अनुपस्थिति में पसंद की दवाओं के रूप में श्वसन क्विनोलोन का अनुचित उपयोग (सह-रुग्णता, एपीएम का पिछला उपयोग)
दवा का विकल्प (गंभीर कैप)
मोनोथेरापी के रूप में ß-लैक्टम्स (सेफोटैक्सिम, सेफ्ट्रियाक्सोन सहित) संभावित रोगजनकों के स्पेक्ट्रम को कवर नहीं करते हैं, विशेष रूप से एल. न्यूमोफिला
कार्बापेनेम्स (इमिपेनेम, मेरोपेनेम) प्रारंभिक चिकित्सा के रूप में उपयोग आर्थिक रूप से उचित नहीं है; केवल आकांक्षा और संदिग्ध पी. एरुगिनोसा संक्रमण के लिए इस्तेमाल किया जा सकता है (एर्टापेनेम को छोड़कर)
III पीढ़ी के एंटीस्यूडोमोनल सेफलोस्पोरिन (सीफ्टाज़िडाइम, सेफोपेराज़ोन) एस निमोनिया के खिलाफ गतिविधि में सेफोटैक्सिम और सेफ्ट्रियाक्सोन के खिलाफ कम; उपयोग तभी उचित है जब पी. एरुगिनोसा संक्रमण का संदेह हो
एम्पीसिलीन गंभीर सीएपी के संभावित प्रेरक एजेंटों के स्पेक्ट्रम को कवर नहीं करता है, विशेष रूप से एस ऑरियस और अधिकांश एंटरोबैक्टीरिया में
प्रशासन के मार्ग का विकल्प
स्टेपवाइज थेरेपी से इनकार स्टेपवाइज थेरेपी प्रैग्नेंसी को खराब किए बिना इलाज की लागत को काफी कम कर सकती है। ज्यादातर मामलों में, चिकित्सा के दूसरे-तीसरे दिन मौखिक एंटीबायोटिक दवाओं पर स्विच करना संभव है।
गंभीर सीएपी में एंटीबायोटिक दवाओं का इंट्रामस्क्युलर प्रशासन प्रणालीगत संचलन में दवा के अवशोषण की दर और डिग्री में संभावित कमी के कारण उचित नहीं है
चिकित्सा की शुरुआत का समय
एंटीबायोटिक चिकित्सा की शुरुआत में देरी अस्पताल में भर्ती होने के क्षण से एंटीबायोटिक दवाओं के नुस्खे में 4 घंटे या उससे अधिक की देरी से रोग का निदान बिगड़ जाता है
चिकित्सा की अवधि के द्वारा
उपचार के दौरान एएमपी का बार-बार परिवर्तन, प्रतिरोध के विकास के जोखिम से "समझाया" उपचार के दौरान एएमपी को बदलना, नैदानिक विफलता और / या असहिष्णुता के मामलों को छोड़कर, अनुचित है। एंटीबायोटिक प्रतिस्थापन के लिए संकेत: नैदानिक विफलता, जिसे चिकित्सा के 48-72 घंटों के बाद आंका जा सकता है; एंटीबायोटिक के उन्मूलन की आवश्यकता वाली गंभीर प्रतिकूल घटनाओं का विकास; एंटीबायोटिक की उच्च संभावित विषाक्तता, इसके उपयोग की अवधि को सीमित करना
सभी नैदानिक और प्रयोगशाला संकेतकों के पूर्ण गायब होने तक एबी थेरेपी की निरंतरता।एंटीबायोटिक को बंद करने का मुख्य मानदंड सीएपी के नैदानिक लक्षणों का उल्टा विकास है: शरीर के तापमान का सामान्यीकरण; खांसी में कमी; थूक की मात्रा में कमी और / या थूक की प्रकृति में सुधार आदि। व्यक्तिगत प्रयोगशाला और / या रेडियोलॉजिकल परिवर्तनों का संरक्षण एंटीबायोटिक चिकित्सा जारी रखने के लिए एक पूर्ण मानदंड नहीं है
XVII। निवारण
वर्तमान में, सीएपी को रोकने के लिए न्यूमोकोकल और इन्फ्लूएंजा के टीके का उपयोग किया जाता है।
न्यूमोकोकल वैक्सीन का उपयोग करने की उपयोगिता मुख्य रूप से इस तथ्य के कारण है कि आज भी एस निमोनिया वयस्कों में सीएपी का प्रमुख कारक एजेंट बना हुआ है और उपलब्ध प्रभावी जीवाणुरोधी चिकित्सा के बावजूद, उच्च रुग्णता और मृत्यु दर का कारण बनता है। आक्रामक न्यूमोकोकल संक्रमणों की विशिष्ट रोकथाम के उद्देश्य से, द्वितीयक जीवाणु के साथ न्यूमोकोकल कैप सहित,
23-वैलेंट असंयुग्मित टीका जिसमें 23 एस निमोनिया सेरोटाइप (साक्ष्य श्रेणी ए) के शुद्ध कैप्सुलर पॉलीसेकेराइड एंटीजन होते हैं।
चूंकि जिन रोगियों को न्यूमोकोकल वैक्सीन की आवश्यकता होती है, उन्हें अक्सर इन्फ्लूएंजा के टीके की आवश्यकता होती है, यह याद रखना चाहिए कि प्रतिकूल प्रतिक्रियाओं की आवृत्ति को बढ़ाए बिना या प्रतिरक्षा प्रतिक्रिया (साक्ष्य की श्रेणी ए) को कम किए बिना दोनों टीके एक साथ (अलग-अलग हाथों में) दिए जा सकते हैं।
65 वर्ष से अधिक आयु के रोगी जिनमें प्रतिरक्षण क्षमता की कमी ए नहीं है। यदि टीका 5 वर्ष पहले प्राप्त किया गया था और रोगी को दिया गया था, तो दूसरी खुराक की सिफारिश की जाती है।<65 лет
व्यक्तियों की आयु> 2 और<65 лет с хроническими заболеваниями: сердечно-сосудистой системы (например, застойная сердечная недостаточность, кардиомиопатии) легких (например, ХОБЛ) сахарным диабетом алкоголизмом печени (цирроз) ликвореей А А А В В В Не рекомендуется
व्यक्तियों की आयु> 2 और<65 лет с функциональной или органической аспленией (например, с серповидно-клеточной анемией, после спленэктомии) А Если в возрасте >10 साल, पिछली खुराक के 5 साल बाद पुन: टीकाकरण की सिफारिश की गई
व्यक्तियों की आयु> 2 और<65 лет, живущие в определенных условиях окружающей среды или из особой социальной среды (например, аборигены Аляски и др.) С Не рекомендуется
2 वर्ष से अधिक आयु के इम्युनोडेफिशिएंसी की स्थिति वाले व्यक्ति, जिनमें एचआईवी संक्रमण वाले रोगी शामिल हैं; ल्यूकेमिया; हॉजकिन का रोग; एकाधिक मायलोमा; सामान्यीकृत घातक नवोप्लाज्म; इम्यूनोस्प्रेसिव थेरेपी पर (कीमोथेरेपी सहित); चिरकालिक गुर्दा निष्क्रियता; नेफ़्रोटिक सिंड्रोम; अंग विफलता या अस्थि मज्जा प्रत्यारोपण सी एकल पुनर्टीकाकरण यदि पहली खुराक के बाद से कम से कम 5 वर्ष बीत चुके हैं
टिप्पणी। 1ए - टीके के उपयोग के विश्वसनीय महामारी विज्ञान डेटा और महत्वपूर्ण नैदानिक लाभ; बी - टीके के उपयोग की प्रभावशीलता का मध्यम प्रमाण; सी - टीकाकरण की प्रभावशीलता सिद्ध नहीं हुई है, हालांकि, रोग विकसित होने का उच्च जोखिम, टीके के संभावित लाभ और सुरक्षा टीकाकरण के लिए आधार बनाते हैं;
3 यदि टीकाकरण की स्थिति अज्ञात है, तो इन समूहों के रोगियों के लिए टीकाकरण की सिफारिश की जाती है।
50 वर्ष से कम उम्र के स्वस्थ व्यक्तियों में इन्फ्लूएंजा के विकास और इसकी जटिलताओं (सीएपी सहित) को रोकने में इन्फ्लूएंजा के टीके की प्रभावशीलता बहुत अधिक होने का अनुमान है (साक्ष्य की श्रेणी ए)। 65 वर्ष और उससे अधिक आयु के लोगों में, टीकाकरण मामूली रूप से प्रभावी प्रतीत होता है, लेकिन ऊपरी श्वसन पथ के संक्रमण, सीएपी, अस्पताल में भर्ती होने और मृत्यु (साक्ष्य की श्रेणी) के प्रकरणों को कम कर सकता है।
टीकाकरण के लिए निम्नलिखित लक्ष्य समूह प्रतिष्ठित हैं:
50 से अधिक व्यक्ति;
बुजुर्गों के लिए दीर्घकालिक देखभाल गृहों में रहने वाले व्यक्ति;
क्रोनिक ब्रोंकोपुलमोनरी (ब्रोन्कियल अस्थमा सहित) और हृदय रोगों वाले रोगी;
वयस्क चल रहे चिकित्सा पर्यवेक्षण के अधीन हैं जिन्हें पिछले वर्ष में चयापचय संबंधी विकारों के लिए अस्पताल में भर्ती कराया गया था
विकार (मधुमेह मेलेटस सहित), गुर्दे की बीमारी, हीमोग्लोबिनोपैथी, इम्युनोडेफिशिएंसी (एचआईवी संक्रमण सहित);
गर्भावस्था के द्वितीय और तृतीय तिमाही में महिलाएं।
चूंकि स्वास्थ्य कर्मियों का टीकाकरण नर्सिंग विभागों में रोगियों के बीच मृत्यु के जोखिम को कम करता है, इसलिए इसके कार्यान्वयन के संकेत इस तरह के आकस्मिक शामिल करने के लिए विस्तारित हो रहे हैं:
चिकित्सक, नर्स और अन्य अस्पताल और आउट पेशेंट कर्मचारी;
दीर्घकालिक देखभाल कर्मचारी;
जोखिम में व्यक्तियों के परिवार के सदस्य (बच्चों सहित);
स्वास्थ्य देखभाल कर्मी जो जोखिम में व्यक्तियों के लिए घरेलू देखभाल प्रदान करते हैं। टीकाकरण के लिए सबसे उपयुक्त समय है
अक्टूबर - नवंबर का पहला भाग। टीकाकरण प्रतिवर्ष किया जाता है, क्योंकि वर्ष के दौरान सुरक्षात्मक एंटीबॉडी का स्तर कम हो जाता है (साक्ष्य ए की श्रेणी)।
उन्नीसवीं। वयस्कों में अनुभवजन्य कैप थेरेपी के लिए एएमपी खुराक व्यवस्था
तालिका 20. कैप ड्रग्स के साथ वयस्क रोगियों में मौखिक रूप से एएमपी की खुराक
सेफ़ोपेराज़ोन / सल्बैक्टम
एमिकासिन
आन्त्रेतर
टिप्पणियाँ
प्राकृतिक पेनिसिलिन
बेंज़िलपेनिसिलिन - 2 मिलियन यूनिट दिन में 4-6 बार
बेंज़िलपेनिसिलिन प्रोकेन - 1.2 मिलियन यूनिट दिन में 2 बार
एमिनोपेनिसिलिन
एमोक्सिसिलिन 0.5-1 ग्राम दिन में 3 बार - भोजन के बावजूद
अवरोधक-संरक्षित पेनिसिलिन
एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट 0.625 ग्राम दिन में 3 बार या 1-2 ग्राम दिन में 2 बार 1.2 ग्राम 3-4 बार भोजन के साथ
एम्पीसिलीन / सल्बैक्टम 1.5 ग्राम दिन में 3-4 बार
एमोक्सिसिलिन / सल्बैक्टम 1 ग्राम दिन में 3 बार या 2 ग्राम दिन में 2 बार 1.5 ग्राम दिन में 3 बार भोजन के सेवन के बावजूद
तिवारी कार्सिलिन / क्लैवुलनेट - 3.2 ग्राम दिन में 3 बार
पिपेरासिलिन / टाज़ोबैक्टम - 4.5 ग्राम दिन में 3 बार
तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन
सेफ़ोटैक्सिम - 1-2 ग्राम दिन में 2-3 बार
Ceftriaxone - 1-2 ग्राम प्रति दिन 1 बार
IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन
1-2 ग्राम दिन में 2 बार
अवरोधक-संरक्षित सेफलोस्पोरिन
2-4 ग्राम दिन में 2 बार
कार्बापेनेम्स
इमिपेनेम - 0.5 ग्राम दिन में 3-4 बार
मेरोपेनेम - 0.5 ग्राम दिन में 3-4 बार
Ertapenem - प्रति दिन 1 ग्राम 1 बार
मैक्रोलाइड्स
एज़िथ्रोमाइसिन 0.251-0.5 ग्राम प्रति दिन 1 बार या 2 ग्राम एक बार 2 0.5 ग्राम प्रति दिन 1 बार भोजन से 1 घंटा पहले
क्लैरिथ्रोमाइसिन 0.5 ग्राम प्रतिदिन दो बार 0.5 ग्राम प्रतिदिन दो बार भोजन के सेवन के बावजूद
क्लेरिथ्रोमाइसिन एसआर 1 ग्राम दिन में एक बार भोजन के साथ
जोसामाइसिन 1 ग्राम दिन में 2 बार या 0.5 ग्राम दिन में 3 बार भोजन के सेवन के बावजूद
Spiramycin 3 मिलियन IU दिन में 2 बार 1.5 मिलियन IU दिन में 3 बार भोजन के सेवन के बावजूद
लिन्कोसामाइड्स
क्लिंडामाइसिन 0.3-0.45 ग्राम दिन में 4 बार भोजन से पहले 0.3-0.9 ग्राम दिन में 3 बार
प्रारंभिक फ्लोरोक्विनोलोन
सिप्रोफ्लोक्सासिन 0.5-0.75 ग्राम दिन में 2 बार 0.4 ग्राम भोजन से पहले दिन में 2 बार। एंटासिड का एक साथ प्रशासन, एम ^, सीए, ए 1 की तैयारी अवशोषण को बाधित करती है
श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन
लेवोफ़्लॉक्सासिन 0.5 ग्राम प्रति दिन 1 बार प्रति दिन 0.5 ग्राम 1 बार प्रति दिन भोजन सेवन के बावजूद। एंटासिड का एक साथ प्रशासन, एम ^, सीए, ए 1 की तैयारी अवशोषण को बाधित करती है
मोक्सीफ्लोक्सासिन 0.4 ग्राम प्रति दिन 1 बार प्रति दिन 0.4 ग्राम 1 बार प्रति दिन
जेमीफ्लोक्सासिन 320 मिलीग्राम दिन में एक बार -
एमिनोग्लीकोसाइड्स
15-20 मिलीग्राम / किग्रा प्रति दिन 1 बार
अन्य दवाएं
भोजन से 1 घंटे पहले रिफैम्पिसिन 0.3-0.45 ग्राम दिन में 2 बार
मेट्रोनिडाजोल 0.5 ग्राम दिन में 3 बार 0.5 ग्राम दिन में 3 बार भोजन के बाद
लिनेज़ोलिड 0.6 ग्राम प्रतिदिन दो बार 0.6 ग्राम प्रतिदिन दो बार भोजन के सेवन के बावजूद
टिप्पणी। 1 पहले दिन, एक डबल खुराक निर्धारित की जाती है - 0.5 ग्राम; लंबे समय तक कार्रवाई के एज़िथ्रोमाइसिन का 2 खुराक रूप।
साहित्य
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संस्कृति के लिए थूक प्राप्त करने के नियम
1. अस्पताल में भर्ती होने के क्षण से एबीटी शुरू होने तक जितनी जल्दी हो सके थूक एकत्र किया जाता है।
2. थूक इकट्ठा करने से पहले, अपने दांतों को, अपने गालों की भीतरी सतह को ब्रश करें, अपने मुंह को पानी से अच्छी तरह से धो लें।
3. मरीजों को निचले श्वसन पथ की सामग्री प्राप्त करने के लिए गहरी खांसी लेने के निर्देश दिए जाने चाहिए, न कि ऑरोफरीनक्स या नासोफरीनक्स।
4. थूक का संग्रह बाँझ कंटेनरों में किया जाना चाहिए, जिसे सामग्री की प्राप्ति के 2 घंटे बाद तक सूक्ष्मजीवविज्ञानी प्रयोगशाला में नहीं पहुँचाया जाना चाहिए।
परिशिष्ट 1
संस्कृति के लिए रक्त प्राप्त करने के नियम
1. रक्त संस्कृति प्राप्त करने के लिए पोषक माध्यम वाली व्यावसायिक बोतलों का उपयोग करने की सलाह दी जाती है।
2. वेनिपंक्चर साइट को पहले 70% एथिल अल्कोहल के साथ, फिर 1-2% आयोडीन घोल से उपचारित किया जाता है।
3. एंटीसेप्टिक सूख जाने के बाद, प्रत्येक नस से कम से कम 10.0 मिली रक्त लिया जाता है (इष्टतम रक्त/मध्यम अनुपात 1:5-1:10 होना चाहिए)। एक एंटीसेप्टिक के साथ उपचार के बाद वेनिपंक्चर साइट को पल्प नहीं किया जा सकता है।
4. प्रयोगशाला में नमूनों का परिवहन उन्हें प्राप्त करने के तुरंत बाद कमरे के तापमान पर किया जाता है।
I. पोर्ट स्केल
कैप में प्रतिकूल परिणामों के जोखिम का आकलन करने के लिए एल्गोरिथम
अनुलग्नक 2
उम्र > 50 साल?
गंभीर कॉमरेडिटीज?
भौतिक संकेतों का विचलन? (तालिका 1 देखें)
अंक
जनसांख्यिकीय
संबंधित
बीमारी,
परिणाम
भौतिक,
एक्स-रे,
प्रयोगशाला
सर्वेक्षण
(<70 баллов)
(71-90 अंक)
(91-130 अंक)
(>130 अंक)
संक्रामक रोग: समाचार, राय, प्रशिक्षण №2 2013
तालिका 1. सीएपी में जोखिम कारकों का स्कोरिंग
पैरामीटर अंक
जनसांख्यिकीय विशेषताएं
पुरुष आयु (वर्ष)
महिला की उम्र (वर्ष) -10
नर्सिंग होम/दीर्घकालिक देखभाल सुविधा आवास + 10
साथ की बीमारियाँ
घातक रसौली + 30
जिगर के रोग + 20
कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर + 10
सेरेब्रोवास्कुलर रोग + 10
गुर्दे की बीमारी + 10
शारीरिक संकेत
चेतना की गड़बड़ी + 20
श्वसन दर> 30/मिनट + 20
सिस्टोलिक दबाव<90 мм рт.ст. + 20
तापमान<35 °С или >40 डिग्री सेल्सियस + 15
पल्स > 125/मिनट + 10
प्रयोगशाला और एक्स-रे डेटा
धमनी रक्त पीएच<7,35 + 30
ब्लड यूरिया> 10.7 mmol/l + 20
रक्त सोडियम<130 ммоль/л + 20
रक्त ग्लूकोज> 14 mmol/l + 10
hematocrit<30% + 10
PaO2<60 мм рт.ст. или Эа02 <90% + 10
फुफ्फुस बहाव + 10
टिप्पणी। अनुभाग "घातक नियोप्लाज्म" ट्यूमर रोगों के मामलों को ध्यान में रखता है जो "सक्रिय" पाठ्यक्रम प्रकट करते हैं या पिछले वर्ष के दौरान निदान किए गए थे, बेसल सेल या स्क्वैमस सेल त्वचा कैंसर को छोड़कर। शीर्षक "यकृत रोग" में यकृत के नैदानिक और/या हिस्टोलॉजिकल रूप से निदान किए गए सिरोसिस और पुरानी सक्रिय हेपेटाइटिस के मामले शामिल हैं। कंजेस्टिव हार्ट फेल्योर - CHF में लेफ्ट वेंट्रिकुलर सिस्टोलिक या डायस्टोलिक डिसफंक्शन के इतिहास, शारीरिक परीक्षण, चेस्ट एक्स-रे, इकोकार्डियोग्राफी, मायोकार्डियल स्किंटिग्राफी, या वेंट्रिकुलोग्राफी के कारण कंजेस्टिव हार्ट फेलियर के मामले शामिल हैं।
शीर्षक "सेरेब्रोवास्कुलर रोग" एक तीव्र सेरेब्रोवास्कुलर दुर्घटना से पीड़ित होने के बाद मस्तिष्क के सीटी या एमआरआई द्वारा प्रलेखित वास्तविक स्ट्रोक, क्षणिक इस्केमिक हमले, या अवशिष्ट प्रभावों के मामलों को ध्यान में रखता है। "किडनी रोग" शीर्षक के तहत, रक्त सीरम में क्रिएटिनिन / अवशिष्ट यूरिया नाइट्रोजन की एकाग्रता में वृद्धि या क्रोनिक किडनी रोगों की पुष्टि के मामलों को ध्यान में रखा जाता है। इस पैमाने के लिए उपयोग में आसान स्कोरिंग कैलकुलेटर वर्तमान में ऑनलाइन उपलब्ध हैं (http://ursa.kcom.edu/CAPcalc/default.htm, http://ncemi.org, www.emedhomom.com/dbase.cfm)।
तालिका 2. सीएपी वाले रोगियों के जोखिम वर्ग और नैदानिक प्रोफ़ाइल
जोखिम वर्ग I II III IV V
बिंदुओं की संख्या -<70 71-90 91-130 >130
घातकता,% 0.1-0.4 0.6-0.7 0.9-2.8 8.5-9.3 27-31.1
उपचार का स्थान बाह्य रोगी बाह्य रोगी अल्पकालिक अस्पताल में भर्ती अंतरंग रोगी (आईसीयू)
द्वितीय। CURB/CRB-65 स्केल
प्रतिकूल परिणामों के जोखिम का आकलन करने और कैप (कर्ब-65 स्केल) के लिए उपचार के स्थान के चयन के लिए एल्गोरिथम
लक्षण और संकेत:
ब्लड यूरिया नाइट्रोजन > 7 mmol/l (यूरिया)
श्वसन दर >30/मिनट (श्वसन दर)
सिस्टोलिक बी.पी< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. (В1оос1 pressure)
Y^» आयु >65 वर्ष (65)__y
समूह I (मृत्यु दर 1.5%)
समूह II (मृत्यु दर 9.2%)
>3 अंक \
समूह III (मृत्यु दर 22%)
चलता-फिरता इलाज
अस्पताल में भर्ती (अल्पकालिक) या पर्यवेक्षण बाह्य रोगी उपचार
आपातकालीन अस्पताल में भर्ती
प्रतिकूल परिणामों के जोखिम का आकलन करने और कैप में उपचार के स्थान का चयन करने के लिए एल्गोरिथम (CRB-65 SCAL)
एफ लक्षण और संकेत:
चेतना की अशांति (भ्रम)
श्वसन दर >30/मिनट (श्वसन दर)
सिस्टोलिक बी.पी< 90 или диастолическое АД < 60 мм рт.ст. ^lood pressure)
उम्र >65 साल (65)
समूह I (मृत्यु दर 1.2%)
चलता-फिरता इलाज
समूह II (मृत्यु दर 8.15%)
अस्पताल में अवलोकन और मूल्यांकन
>3 अंक \
समूह III (मृत्यु दर 31%)
आपातकालीन अस्पताल में भर्ती
तृतीय। स्मार्ट-सीओपी स्केल ए। पैरामीटर्स का मूल्यांकन किया गया
संकेतक अंक का अर्थ
एस सिस्टोलिक रक्तचाप<90 мм рт.ст. 2
छाती के एक्स-रे 1 पर एम मल्टीलोबार घुसपैठ
श्वसन दर> 25/मिनट आयु<50 лет и >30/मिनट आयु > 50 वर्ष 1
टी हृदय गति > 125/मिनट 1
सी चेतना की अशांति 1
ओ ऑक्सीजनेशन: PaE02*< 70 мм рт.ст. или Эр02 < 94% или Ра02/РЮ2 <333 в возрасте <50 лет Ра02* < 60 мм рт. ст. или Эр02 <90% или Ра02/РЮ2 <250 в возрасте >50 वर्ष 2
पी पीएच * धमनी रक्त<7,35 2
बी स्मार्ट-कॉप व्याख्या
स्कोर श्वसन समर्थन और वैसोप्रेसर्स की आवश्यकता है
0-2 कम जोखिम
3-4 औसत जोखिम (8 में से 1)
5-6 उच्च जोखिम (3 में से 1)
>7 B. इंटरप स्कोर बहुत अधिक जोखिम (3 में से 2) प्रतिधारण SMRT-CO श्वसन समर्थन और वैसोप्रेसर्स की आवश्यकता
0 बहुत कम जोखिम
1 कम जोखिम (20 में से 1)
2 औसत जोखिम(10 में से 1)
3 उच्च जोखिम (6 में से 1)
>4 उच्च जोखिम (3 में से 1)
कुल अंक
टिप्पणी। * - SMRT-CO स्केल में मूल्यांकन नहीं किया गया।
अनुबंध 3 अस्पताल में भर्ती रोगियों में सीएपी की देखभाल की गुणवत्ता के संकेतक*
गुणवत्ता सूचक लक्ष्य स्तर, %
अस्पताल में भर्ती होने के क्षण से 24 घंटे के भीतर सीएपी के नैदानिक संकेतों की उपस्थिति में छाती का एक्स-रे परीक्षण (यदि आउट पेशेंट आधार पर नहीं किया गया हो) 100
एंटीबायोटिक्स देने से पहले बलगम की बैक्टीरियोलॉजिकल जांच 50
गंभीर सीएपी 100 के लिए एंटीबायोटिक्स निर्धारित करने से पहले बैक्टीरियोलॉजिकल रक्त परीक्षण
समय में प्रणालीगत एएमपी की पहली खुराक की शुरूआत< 4 ч (при септическом шоке <60 мин) с момента госпитализации 100
राष्ट्रीय या स्थानीय सिफारिशों/उन पर आधारित चिकित्सा के मानकों के साथ एंटीबायोटिक चिकित्सा के प्रारंभिक आहार का अनुपालन 90
चरणबद्ध एंटीबायोटिक चिकित्सा का उपयोग 80
टिप्पणी। * - पारंपरिक रूप से कुछ बीमारियों के इलाज की गुणवत्ता का आकलन करने के लिए उपयोग किए जाने वाले पैरामीटर (मृत्यु दर, आईसीयू में अस्पताल में भर्ती होने की आवृत्ति, अस्पताल में रहने की अवधि) सीएपी में कम संवेदनशीलता की विशेषता है, संकेतक के रूप में उनका उपयोग अनुशंसित नहीं है।
परिशिष्ट 4
CAP के इलाज के लिए उपयोग किए जाने वाले मुख्य जीवाणुरोधी एजेंटों के अंतर्राष्ट्रीय (जेनेरिक) और मालिकाना (व्यापार) नामों की सूची (मुख्य निर्माता की दवाएं बोल्ड प्रकार में हैं)
सामान्य नाम (अंतर्राष्ट्रीय गैर-मालिकाना नाम) व्यापार (मालिकाना) नाम
एज़िथ्रोमाइसिन सुमामेड
हेमोमाइसिन
ज़ेटामैक्स मंदबुद्धि
एमोक्सिसिलिन फ्लेमॉक्सिन सॉल्टैब
हिकोंसिल
एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट ऑगमेंटिन
अमोक्सिक्लेव
फ्लेमोक्लेव सॉल्टैब
एमोक्सिसिलिन/सुल्बैक्टम ट्राइफामॉक्स आईबीएल
एम्पीसिलीन पेंट्रेक्सिल
एम्पीसिलीन/सुल्बैक्टम यूनाज़िन
जेमीफ्लोक्सासिन फैक्टिव
जोसामाइसिन विलप्राफेन सॉल्टैब
डॉक्सीसाइक्लिन वाइब्रामाइसिन
यूनिडॉक्स सॉल्टैब
इमिपेनेम/सिलास्टैटिन टिएनम
क्लैरिथ्रोमाइसिन क्लैसिड
क्लैसिड एसआर
फ्रॉमिलिड
Fromilid ऊनो
क्लिंडामाइसिन डालासीन सी
क्लिमिट्सिन
लेवोफ़्लॉक्सासिन टैवानिक
लाइनज़ोलिड ज़ायवॉक्स
मेरोपेनेम मेरोनेम
मेट्रोनिडाजोल फ्लैगिल
मेट्रोगिल
त्रिचोपोलम
मोक्सीफ्लोक्सासिन एवलॉक्स
पिपेरासिलिन/ताज़ोबैक्टम टैज़ोसिन
रिफैम्पिसिन रिफैडिन
बेनेमाइसिन
रिमैक्टन
स्पाइरामाइसिन रोवामाइसिन
टिकारसिलिन/क्लैवुलनेट टिमेंटिन
सेफेपिम मैक्सिमिम
सेफ़ोपेराज़ोन / सल्बैक्टम सल्परज़ोन
सेफोटैक्सिम क्लाफोरन
Cefantral
सेफ्त्रियाक्सोन रोसेफिन
लेंडासीन
लॉन्गसेफ
सेफुरोक्सिम ज़िनासेफ
सिप्रोफ्लोक्सासिन सिप्रोबाय
सिप्रिनोल
एरिथ्रोमाइसिन ग्रुनामाइसिन
एरीहेक्सल
एर्टापेनेम इंवांज
श्वसन तंत्र हमारे शरीर में सबसे महत्वपूर्ण कार्यों में से एक करता है। यह कोशिकाओं, अंगों और ऊतकों को निर्बाध श्वास प्रदान करता है और उनसे हानिकारक कार्बन डाइऑक्साइड को निकालता है। भड़काऊ फेफड़े की बीमारी श्वसन क्रिया को बहुत कम कर देती है, और पैथोलॉजी जैसे कि समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया गहरी श्वसन विफलता, मस्तिष्क की ऑक्सीजन भुखमरी और गंभीर जटिलताओं का कारण बन सकता है।
सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया को निमोनिया कहा जाता है जो किसी व्यक्ति को चिकित्सा सुविधा के बाहर या अस्पताल में भर्ती होने के 48 घंटों के भीतर हो जाता है।
विशेषता लक्षण
फेफड़े की संरचनाओं की सूजन तीव्र रूप से शुरू होती है। ऐसे कई मापदंड हैं जो एक बीमार व्यक्ति के वातावरण को सतर्क करते हैं और डॉक्टर के पास आने में योगदान करते हैं:
- बुखार की स्थिति;
- खाँसी;
- श्वास कष्ट;
- छाती में दर्द।
लक्षणों का यह सेट डॉक्टर को देखने के लिए क्लिनिक जाने का संकेत होना चाहिए।
बुखार ठंड लगना, सिरदर्द, तापमान में अधिक वृद्धि से प्रकट होता है। संभावित मतली, खाने के बाद उल्टी, चक्कर आना। गंभीर मामलों में, आक्षेपिक तत्परता, भ्रमित चेतना की स्थिति।
खाँसी, शुरू में सूखी, कष्टदायक । कुछ दिनों के बाद, थूक दूर जाने लगता है। यह विभिन्न संगति का हो सकता है: श्लेष्मा से रक्त की धारियों के साथ प्यूरुलेंट तक। श्वसन (साँस छोड़ने पर) प्रकार की साँस लेने की विकृतियों के साथ सांस की तकलीफ। दर्द संवेदनाएं अलग-अलग तीव्रता की होती हैं।
बहुत ही कम, वृद्धावस्था में बुखार नहीं हो सकता है। यह 60 वर्ष की आयु के बाद सभी निमोनिया के 25% मामलों में होता है। रोग अन्य लक्षणों के साथ ही प्रकट होता है। पुराने रोग सामने आते हैं। कमजोरी है, गंभीर थकान है। पेट दर्द, उल्टी संभव है। बुजुर्ग लोग अक्सर एक समावेशी और गतिहीन जीवन शैली का नेतृत्व करते हैं, जो फेफड़ों में जमाव के विकास और निमोनिया के नैदानिक रूप से असामान्य रूपों में योगदान देता है।
मुख्य कारण
एक स्वस्थ शरीर अधिकांश रोगजनक रोगाणुओं से सुरक्षित रहता है और निमोनिया इसके लिए खतरनाक नहीं होता है। लेकिन प्रतिकूल परिस्थितियां आने पर बीमारी का खतरा बढ़ जाता है। निमोनिया का कारण बनने वाले सबसे आम कारक हैं:
- तम्बाकू धूम्रपान;
- ऊपरी श्वसन पथ के वायरल रोग;
- हृदय, जठरांत्र संबंधी मार्ग, गुर्दे और यकृत की पुरानी विकृति;
- जंगली जानवरों, पक्षियों, कृन्तकों के साथ संपर्क;
- निवास का लगातार परिवर्तन (अन्य देशों की यात्रा);
- व्यवस्थित या एक बार का गंभीर हाइपोथर्मिया;
- छोटी और बड़ी उम्र (वयस्कों के विपरीत, बच्चे और बुजुर्ग अधिक बार बीमार पड़ते हैं)।
पूर्वगामी कारक अक्सर रोग का ट्रिगर बन जाते हैं, लेकिन सामुदायिक उपार्जित निमोनिया केवल तभी होता है जब रोगज़नक़ फेफड़ों में प्रवेश कर गया हो।
प्रतिशत के संदर्भ में रोगजनकों के प्रकारों का वर्गीकरण
| रोगज़नक़ | % | विशेषता |
| न्यूमोकोकस | 30–40 | निमोनिया का मुख्य प्रेरक एजेंट। |
| माइकोप्लाज़्मा | 15–20 | फेफड़े के ऊतकों में एटिपिकल सूजन का कारण बनता है। |
| हेमोफिलस इन्फ्लुएंजा | 3–10 | इस जीवाणु के कारण होने वाला निमोनिया प्यूरुलेंट जटिलताओं के लिए सबसे अधिक प्रवण होता है। |
| स्टाफीलोकोकस ऑरीअस | 2–5 | अधिकांश लोगों के श्लेष्म झिल्ली पर रहता है, कमजोर जीवों को प्रभावित करता है। |
| इन्फ्लुएंजा वायरस | 7 | फेफड़ों की विशिष्ट वायरल सूजन का कारण। |
| क्लैमाइडिया | 2–8 | यह मुख्य रूप से मनुष्यों में जननांग अंगों के रोगों का कारण बनता है, लेकिन यह कृन्तकों और पक्षियों द्वारा भी होता है, इसलिए यह कभी-कभी निमोनिया का कारण बन सकता है। |
| लीजोनेला | 2–10 | यह "लेगियोनिएरेस रोग" और पोंटियाक बुखार का कारक एजेंट है, जो कभी-कभी निमोनिया का कारण बनता है। कई वातावरणों में सुरक्षित रूप से रह सकते हैं और प्रजनन कर सकते हैं। |
| अन्य वनस्पतियां | 2–10 | क्लेबसिएला, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा और एस्चेरिचिया कोलाई, प्रोटियस, अन्य सूक्ष्मजीव। |
मूल रूप से, संक्रमण तीन तरीकों से शरीर में प्रवेश करता है:
- ट्रांसब्रोनचियल, श्वसन प्रणाली के माध्यम से, बाहर से हवा के प्रवाह के साथ।
- संपर्क, यानी फेफड़े के ऊतकों के साथ संक्रमित सब्सट्रेट का सीधा संपर्क।
- हेमटोजेनस, वाहिकाओं के माध्यम से रक्त प्रवाह के साथ प्राथमिक फोकस से।
निदान
संदिग्ध निमोनिया वाले रोगी के भर्ती होने पर, चिकित्सक शिकायतों के सर्वेक्षण और शारीरिक परीक्षण विधियों के साथ प्रारंभिक परीक्षा के साथ निदान शुरू करता है:
- टटोलना;
- टक्कर;
- सुनना।
थपथपाने पर, फेफड़े के प्रभावित हिस्से पर ध्वनि कम हो जाती है, नीरसता जितनी अधिक होगी, जटिलताओं का पता लगाने का जोखिम उतना ही अधिक होगा। परिश्रवण स्थानीय ब्रोन्कियल श्वास, विभिन्न कैलिबर्स की घरघराहट, संभवतः क्रेपिटस दिखाता है। छाती को टटोलने से ब्रोंकोफ़ोनी में वृद्धि और आवाज़ में कंपन का पता चलता है।
- छाती का एक्स - रे;
- सामान्य रक्त विश्लेषण।
माइक्रोफ्लोरा की उपस्थिति के लिए अस्पताल जैव रासायनिक रक्त परीक्षण, थूक परीक्षण करता है। एक पूर्ण रक्त गणना सूजन के लक्षण दिखाती है:
- ल्यूकोसाइटोसिस, बाईं ओर सूत्र के बदलाव के साथ;
- बढ़ा हुआ ईएसआर;
- कभी-कभी विषाक्त एरिथ्रोसाइट ग्रैन्युलैरिटी और एनोसिनोफिलिया।
रेडियोग्राफ़ पर, निमोनिया का संकेत फेफड़े के ऊतकों का एक घुसपैठ वाला कालापन है, जो विभिन्न आकारों का हो सकता है, फोकल से कुल (दाएं / बाएं) और द्विपक्षीय। रेडियोग्राफ़ पर एक असामान्य तस्वीर (फेफड़ों में अस्पष्ट परिवर्तन या "कुछ भी नहीं") के साथ, गणना टोमोग्राफी घावों के अधिक पूर्ण दृश्य के लिए निर्धारित है।
सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया के निदान के लिए नैदानिक दिशानिर्देश गंभीर निमोनिया का पता लगाने के लिए कई नैदानिक और प्रयोगशाला संकेतों का संकेत देते हैं, जिसमें रोगी को एक विशेष (चिकित्सीय, पल्मोनोलॉजिकल) अस्पताल में नहीं, बल्कि गहन देखभाल इकाई में अस्पताल में भर्ती दिखाया जाता है।
गंभीर निमोनिया के लक्षण
| क्लीनिकल | प्रयोगशाला |
| तीव्र श्वसन विफलता (प्रति मिनट 30 से अधिक श्वसन दर)। | ल्यूकोसाइट रक्त गणना में कमी 4 से नीचे। |
| दबाव 90/60 से कम (खून की कमी के अभाव में)। | एक्स-रे पर फेफड़ों के कई लोबों को नुकसान। |
| 90% से कम ऑक्सीजन संतृप्ति। | हीमोग्लोबिन 100 ग्राम/ली से नीचे। |
| धमनी रक्त में आंशिक दबाव 60 मिमी से कम है। आरटी। कला। | |
| चेतना की भ्रमित स्थिति, अन्य बीमारियों से जुड़ी नहीं। | |
| तीव्र गुर्दे की विफलता के लक्षण। |
इनमें से कोई भी संकेत डॉक्टर के लिए एक आपातकालीन विभाग में मरीज को अस्पताल में भर्ती करने और शरीर को बहाल करने के लिए एक व्यापक चिकित्सा शुरू करने के बारे में निर्णय लेने के लिए एक महत्वपूर्ण संकेत है।
उपचार प्रक्रियाएं
सामुदायिक उपार्जित निमोनिया के रोगी उपचार के सामान्य सिद्धांत कई महत्वपूर्ण बिंदुओं पर आधारित हैं:
- रोगी के लिए कोमल उपचार।
- पूर्ण दवा उपचार।
नैदानिक अभिव्यक्तियों के आधार पर चिकित्सक द्वारा आहार का चयन किया जाता है। बुखार की अवधि में - बेड रेस्ट, एक उठे हुए हेडबोर्ड के साथ और बिस्तर में बार-बार मुड़ना। फिर रोगी को थोड़ा चलने की अनुमति दी जाती है।
जटिल पोषण में आसानी से पचने योग्य कार्बोहाइड्रेट, प्राकृतिक विटामिन शामिल हैं। बड़ी मात्रा में तरल पदार्थ का सेवन अनिवार्य है।
चिकित्सा उपचार में 3 मुख्य बिंदु होते हैं:
- रोगज़नक़ (एंटीबायोटिक्स, विशिष्ट सीरा, इम्युनोग्लोबुलिन) को दबाने के उद्देश्य से एटियोट्रोपिक थेरेपी;
- डिटॉक्सिफिकेशन थेरेपी, जिसका उद्देश्य बुखार के स्तर को कम करना, शरीर से विषाक्त पदार्थों को निकालना है;
- रोगसूचक चिकित्सा।
एंटीबायोटिक की पसंद पर बहुत ध्यान दिया जाता है। जब तक माइक्रोफ्लोरा स्पष्ट नहीं हो जाता, तब तक निमोनिया के रोगियों को निम्नलिखित आंकड़ों के आधार पर अनुभवजन्य रूप से एंटीबायोटिक दवाओं के साथ इलाज किया जाता है:
- निमोनिया की घटना के लिए शर्तें;
- रोगी की आयु;
- सहवर्ती विकृति की उपस्थिति;
- रोग की गंभीरता।
डॉक्टर ब्रॉड-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक्स (पेनिसिलिन, सेफलोस्पोरिन) चुनते हैं। यदि उपचार का प्रभाव 2-4 दिनों के भीतर अनुपस्थित है, तो एंटीबायोटिक को दूसरे के साथ बदल दिया जाता है या खुराक बढ़ा दी जाती है। और रोगज़नक़ की पहचान करने के बाद, दक्षता बढ़ाने के लिए एटियोट्रोपिक थेरेपी को अक्सर ठीक किया जाता है।
गंभीर फुफ्फुसीय और अन्य जटिलताओं, सहवर्ती पुरानी बीमारियों की अनुपस्थिति में रोग का निदान अनुकूल है। प्रभावी पुनर्प्राप्ति के लिए, किसी विशेषज्ञ की समय पर पहुंच महत्वपूर्ण है। इनपेशेंट उपचार के साथ, आमतौर पर अस्पताल में 2 सप्ताह के बाद एक अर्क होम दिया जाता है।
एक चिकित्सा सुविधा पर परामर्श के लिए एक प्रारंभिक यात्रा रोगी को एक बाह्य रोगी के रूप में इलाज करने और अधिक आरामदायक घरेलू वातावरण में दवाएं लेने की अनुमति देगी। हालांकि, जब घर पर इलाज किया जाता है, तो रोगी के लिए एक विशेष आहार (अलग व्यंजन, मुखौटा आहार) का पालन करना आवश्यक है।
निवारण
घर में सामुदायिक उपार्जित निमोनिया के जोखिम को कम करने के उद्देश्य से निवारक उपाय विभिन्न स्तरों पर किए जाने चाहिए।
घरेलू स्तर पर रोकथाम
बड़े समूहों में स्वच्छता सतर्कता
उद्यमों के प्रबंधन को श्रम सुरक्षा का ध्यान रखना चाहिए, काम करने की तकनीक और औद्योगिक स्वच्छता में सुधार करना चाहिए।
सार्वजनिक रोकथाम
एक स्वस्थ जीवन शैली और बुरी आदतों की अस्वीकृति के लिए सामूहिक खेल आंदोलन।
चिकित्सा में रोकथाम
इन्फ्लूएंजा के खिलाफ जनसंख्या का व्यवस्थित समय पर टीकाकरण। वैक्सीन को वायरस के उस प्रकार के अनुरूप होना चाहिए जो इसके उपयोग के मौसम के दौरान विकसित होता है।
व्यक्तिगत रोकथाम
तर्कसंगत सख्त, हाइपोथर्मिया की संख्या को कम करना (विशेषकर ठंड के मौसम में), बुरी आदतों को खत्म करना, दैनिक खेल।
किसी भी बीमारी का इलाज करने की तुलना में उसे रोकना आसान है।
जिम्मेदार एंटीबायोटिक थेरेपी और कुछ नोसोकोमियल संक्रमणों के सुरक्षित और प्रभावी उपचार के बीच संतुलन बनाने के प्रयास में, नए दिशानिर्देश अस्पताल से प्राप्त निमोनिया (एचएपी) और वेंटिलेटर से जुड़े निमोनिया (वीएपी) दोनों के लिए 7 दिनों या उससे कम के एंटीबायोटिक उपचार की सलाह देते हैं। यानी, दोनों श्रेणियों के लिए, जिनका उद्देश्य पहले के सामूहिक शब्द "देखभाल से जुड़े निमोनिया" को बदलना है। संक्रामक रोग सोसायटी ऑफ अमेरिका (आईडीएसए) और अमेरिकन थोरैसिक सोसाइटी (एटीएस) द्वारा संयुक्त रूप से निर्मित यह नया पेपर 14 जुलाई, 2016 को ऑनलाइन पोस्ट किया गया था। क्लिनिकल संक्रामक रोग पत्रिका में। यह 2005 से मैनुअल के पिछले संस्करण को बदल देता है। नई सिफारिशों का एक अन्य महत्वपूर्ण पहलू प्रत्येक अस्पताल के लिए अपना स्वयं का एंटीबायोग्राम विकसित करने की सलाह है। यह बैक्टीरिया के उपभेदों का एक स्थानीय विश्लेषण होना चाहिए जो निमोनिया का कारण बनता है, उन रोगजनकों को उजागर करता है जो गहन देखभाल इकाइयों में बोए जाते हैं, साथ ही एंटीबायोटिक्स जो इन जीवाणु संक्रमणों के इलाज में प्रभावी साबित हुए हैं। जैसा कि कागज के लेखकों ने एक प्रेस विज्ञप्ति में बताया, यदि चिकित्सकों को नियमित रूप से उनके संस्थानों में सीएपी और वीएपी रोगजनकों के बारे में सूचित किया जाता है, साथ ही व्यक्तिगत एंटीबायोटिक दवाओं के प्रति उनकी संवेदनशीलता के बारे में बताया जाता है, तो वे अधिक प्रभावी उपचार चुन सकते हैं। ये एंटीबायोग्राम उपचार को वैयक्तिकृत करने में भी मदद करते हैं और यह सुनिश्चित करते हैं कि रोगी को जल्द से जल्द सही एंटीबायोटिक मिलना शुरू हो जाए।
नया दस्तावेज़ विशेषज्ञों की एक बहु-विषयक टीम द्वारा विकसित किया गया था, जिसका लक्ष्य रोगी की सुरक्षा से समझौता किए बिना और नवीनतम व्यवस्थित समीक्षाओं और मेटा-विश्लेषणों पर भरोसा किए बिना एंटीबायोटिक प्रतिरोध के विकास का प्रतिकार करना था। हालांकि, हाल के प्रकाशनों के परिणाम नए दिशानिर्देशों से किसी विशेष सिफारिश के लिए आधार नहीं बने, बल्कि उपचार के क्षेत्र में कई सिफारिशों पर निर्णय लेने पर विशेषज्ञों का मार्गदर्शन किया।
एक साथ लिया गया, HAP और VAP 20-25% नोसोकोमियल संक्रमणों के लिए जिम्मेदार हैं, और यह अनुमान लगाया गया है कि ऐसे मामलों में से 10-15% रोगियों की मृत्यु होती है। इन श्रेणियों को अलग से ध्यान में रखते हुए, VAP हवादार रोगियों में लगभग दस में से एक में विकसित होता है, और इनमें से 13% संक्रमण घातक होते हैं।
इन स्थितियों के अधिक आक्रामक उपचार की समझ में आने वाली इच्छा के बावजूद, वैज्ञानिक प्रमाण यह नहीं दिखाते हैं कि एंटीबायोटिक चिकित्सा के लंबे पाठ्यक्रमों का छोटे पाठ्यक्रमों की तुलना में कोई लाभ है। हालांकि, लंबे समय तक एंटीबायोटिक उपचार साइड इफेक्ट की उच्च आवृत्ति से जुड़ा होता है, विशेष रूप से दस्त में, क्लोस्ट्रीडियम डिफिसाइल संक्रमण का एक उच्च जोखिम, उपचार लागत में वृद्धि और एंटीबायोटिक प्रतिरोध विकसित होने का जोखिम।
इन विचारों के आधार पर, विशेषज्ञ सीएपी और वीएपी दोनों के लिए एंटीबायोटिक उपचार की 7-दिन की अवधि की सिफारिश करते हैं, हालांकि वे आरक्षित रखते हैं कि ऐसी स्थितियां हैं जहां क्लिनिकल में सुधार की दर के आधार पर एंटीबायोटिक थेरेपी की छोटी या लंबी अवधि का संकेत दिया जा सकता है। रेडियोग्राफिक और प्रयोगशाला पैरामीटर। वे व्यापक स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं के बजाय संकीर्ण-स्पेक्ट्रम एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग करके और संयोजनों के बजाय मोनोथेरेपी से शुरू करके रोगाणुरोधी चिकित्सा की तीव्रता को कम करने की भी सिफारिश करते हैं।
CAP और VAP के रोगियों में एंटीबायोटिक को बंद करना है या नहीं, यह तय करते समय, IDSA और ATS अनुशंसा करते हैं कि नैदानिक मानदंडों के अलावा प्रोकैल्सिटोनिन के स्तर का उपयोग किया जाए, न कि केवल नैदानिक मापदंडों के अलावा, हालांकि लेखक स्वीकार करते हैं कि यह सिफारिश अपेक्षाकृत कम गुणवत्ता वाले साक्ष्य पर आधारित है। .
अन्य सिफारिशें VAP के निदान के लिए गैर-आक्रामक तरीकों पर ध्यान केंद्रित करती हैं, जिसमें एंटीबायोटिक चिकित्सा शुरू करने के लिए विशुद्ध रूप से नैदानिक मानदंडों का उपयोग, साथ ही कुछ नैदानिक परिस्थितियों में उपचार के विकल्पों का अनुभवजन्य विकल्प शामिल है। हालाँकि, इनमें से अधिकांश सिफारिशों के पीछे साक्ष्य आधार भी बहुत मजबूत नहीं है।
एंटीबायोग्राम विकसित करने वाले अनुभाग में, लेखक प्रत्येक संस्थान को यह भी तय करने की सलाह देते हैं कि इन एंटीबायोग्राम को कितनी बार अपडेट किया जाएगा। इसे सूक्ष्मजैविक स्थिति में परिवर्तन की दर, संस्थान के संसाधनों और विश्लेषण के लिए उपलब्ध आंकड़ों की मात्रा जैसे विचारों को ध्यान में रखना चाहिए।
अंत में, दिशानिर्देशों में अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा शुरू करने के लिए विशिष्ट सिफारिशें शामिल हैं। अन्य बातों के अलावा, आहार का चुनाव इस बात पर निर्भर करता है कि सीएपी या वीएपी होता है या नहीं, स्टैफिलोकोकस ऑरियस के मेथिसिलिन-प्रतिरोधी उपभेदों के साथ संक्रमण का जोखिम, मृत्यु दर का जोखिम और एंटीबायोटिक्स की उपलब्धता जो ग्राम-पॉजिटिव या ग्राम-नेगेटिव के खिलाफ प्रभावी हैं। वनस्पति। संदिग्ध VAP वाले रोगियों में, सभी अनुभवजन्य एंटीबायोटिक रेजिमेंस में एस ऑरियस, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा और अन्य ग्राम-नकारात्मक जीवों जैसे रोगजनकों के कवरेज की सिफारिश की जाती है। सीएपी के लिए पहले से अनुभवजन्य उपचार प्राप्त करने वाले मरीजों में, एस ऑरियस के खिलाफ सक्रिय दवाओं के प्रशासन की सिफारिश की जाती है।
आकार: पीएक्स
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प्रतिलिपि
1 रशियन रेस्पिरेटरी सोसाइटी (आरआरएस) क्लीनिकल माइक्रोबायोलॉजी और एंटीमाइक्रोबियल कीमोथेरेपी के लिए इंटररीजनल एसोसिएशन (आईएसीएमएसी) वयस्कों में 2014 में गंभीर समुदाय-प्राप्त निमोनिया के निदान, उपचार और रोकथाम के लिए नैदानिक सिफारिशें
2 लेखकों की टीम चुचलिन अलेक्सांद्र ग्रिगोरिविच सिनोपलनिकोव अलेक्जेंडर इगोरविच कोज़लोव रोमन सर्गेइविच रूस के संघीय चिकित्सा और जैविक एजेंसी के पल्मोनोलॉजी के अनुसंधान संस्थान के निदेशक, आरआरओ के बोर्ड के अध्यक्ष, स्वास्थ्य मंत्रालय के मुख्य स्वतंत्र विशेषज्ञ चिकित्सक-पल्मोनोलॉजिस्ट रूसी संघ, रूसी चिकित्सा विज्ञान अकादमी के शिक्षाविद, प्रोफेसर, एमडी। पल्मोनोलॉजी विभाग के प्रमुख, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्नातकोत्तर शिक्षा के रूसी मेडिकल अकादमी, IACMAC के उपाध्यक्ष, प्रोफेसर, एमडी एंटीमाइक्रोबियल कीमोथेरेपी के अनुसंधान संस्थान के निदेशक, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्मोलेंस्क स्टेट मेडिकल अकादमी, IACMAC के अध्यक्ष, प्रोफेसर, एमडी Avdeev सर्गेई निकोलाइविच अनुसंधान के लिए उप निदेशक, रूस के संघीय चिकित्सा और जैविक एजेंसी के संघीय राज्य बजटीय संस्थान "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" के नैदानिक विभाग के प्रमुख, प्रोफेसर, एमडी ट्यूरिन इगोर एवगेनिविच, विकिरण निदान और चिकित्सा भौतिकी विभाग के प्रमुख, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्नातकोत्तर शिक्षा की रूसी चिकित्सा अकादमी, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के विकिरण निदान में मुख्य स्वतंत्र विशेषज्ञ, प्रोफेसर, एमडी रुडनोव व्लादिमीर अलेक्जेंड्रोविच यूराल स्टेट मेडिकल एकेडमी के एनेस्थिसियोलॉजी और पुनर्जीवन विभाग के प्रमुख, सेवरडलोव्स्क क्षेत्रीय ऑन्कोलॉजिकल डिस्पेंसरी के एनेस्थिसियोलॉजी और पुनर्जीवन सेवा के प्रमुख, IACMAH के उपाध्यक्ष, प्रोफेसर, एमडी। रिचीना स्वेतलाना एलेक्ज़ेंड्रोवना, एंटीमाइक्रोबियल कीमोथेरेपी के अनुसंधान संस्थान के वरिष्ठ शोधकर्ता, क्लिनिकल फार्माकोलॉजी विभाग के एसोसिएट प्रोफेसर, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्मोलेंस्क स्टेट मेडिकल अकादमी, एमडी फ़ेसेंको ओक्साना वादिमोव्ना पल्मोनोलॉजी विभाग के प्रोफेसर, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्नातकोत्तर शिक्षा के रूसी मेडिकल अकादमी, एमडी 2
3 सामग्री की तालिका: 1 संक्षेपों की सूची 4 2 सारांश 6 3 परिचय 12 4 कार्यप्रणाली 13 5 महामारी विज्ञान 16 6 परिभाषा 17 7 एटियलजि 21 8 रोगाणुरोधी प्रतिरोध 25 9 रोगजनन विशेषताएं निदान विभेदक निदान रोगी प्रबंधन के लिए सामान्य सिफारिशें टीवीपी उपचार का जवाब नहीं दे रहा है रोकथाम संदर्भ 72 परिशिष्ट 1. सीएपी में निदान का आकलन करने के लिए स्केल और एल्गोरिदम, आईसीयू में अस्पताल में भर्ती होने के मानदंड का निर्धारण और अंग की शिथिलता की पहचान करना परिशिष्ट 2. गंभीर सीएपी परिशिष्ट 3 में सूक्ष्मजीवविज्ञानी अनुसंधान के लिए नैदानिक सामग्री प्राप्त करने के नियम। वयस्कों में गंभीर सीएपी
4 1. संक्षेपों की सूची एबीटी एएमपी एपीएस बाल ईएसबीएल ईपी जीसीएस जीसीएसएफ जीएमसीएसएफ आईवीएल डीएन आईजी आईएल आईटीएफ सीटी एलएस एमपीसी एनआईवी एनएलआर एआरडीएस पीओ पीआरपी पीपीपी पीसीआर आरसीटी एमएस वायरस एलपीयू एसवीआर डीएम एसआईआरएस एसएस टीवीपी अल्ट्रासाउंड टीएनएफ सीओपीडी ईसीएमओ जीवाणुरोधी दवा सक्रिय प्रोटीन सी ब्रोंको-वायुकोशीय पानी से धोना विस्तारित-स्पेक्ट्रम बीटा-लैक्टमेस समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया ग्लूकोकॉर्टिकॉस्टिरॉइड्स ग्रैनुलोसाइट-कॉलोनी-उत्तेजक कारक ग्रैनुलोसाइट-मैक्रोफेज-कॉलोनी-उत्तेजक कारक कृत्रिम फेफड़े का वेंटिलेशन श्वसन विफलता इम्युनोग्लोबुलिन इंटरल्यूकिन ऊतक कारक अवरोधक कंप्यूटेड टोमोग्राफी दवा न्यूनतम निरोधात्मक एकाग्रता नोरेपेनेफ्रिन गैर-इनवेसिव वेंटिलेशन प्रतिकूल दवा प्रतिक्रिया तीव्र श्वसन संकट-सिंड्रोम पुनर्वसन और गहन देखभाल इकाई कई अंग विफलता पेनिसिलिन प्रतिरोधी एस. न्यूमोनिया पेनिसिलिन-संवेदनशील एस. प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया मधुमेह मेलेटस प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम सेप्टिक शॉक गंभीर समुदाय-उपार्जित निमोनिया अल्ट्रासाउंड परीक्षा ट्यूमर नेक्रोसिस फैक्टर क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन 4
5 बी सेपसिया बी पर्टुसिस सी न्यूमोनिया सी बर्नेटी सी सिटासी कैंडिडा एसपीपी सीएलएसआई ई कोली एंटरोबैक्टीरियासी एंटरोकोकस एसपीपी। H.influenzae K.pneumoniae L.pneumophila Legionella एसपीपी। M.pneumoniae M.catarrhalis MRSA MSSA Neisseria spp P.aeruginosa PEEP S.aureus S.pneumoniae Staphylococcus spp। Burkholderia cepacia Bordetella pertussis Chlamydophila pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila psittaci род Candida Институт клинических и лабораторных стандартов США Escherichia coli семейство Enterobacteriaceae род Enterococcus Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Legionella pneumophila род Legionella Mycoplasma pneumoniae Moraxella catarrhalis метициллинорезистентный Staphylococcus aureus метициллиночувствительный Staphylococcus aureus род Neisseria Pseudomonas aeruginosa положительное давление на выдохе स्टैफिलोकोकस ऑरियस स्ट्रेप्टोकोकस न्यूमोनिया जीनस स्टैफिलोकोकस 5
6 2. सिनॉप्सिस सीवियर कम्युनिटी-एक्वायर्ड निमोनिया (CAP) उच्च मृत्यु दर और चिकित्सा लागत की विशेषता वाली बीमारी का एक विशेष रूप है। रूसी संघ में टीवीएस में नैदानिक त्रुटियों की उच्च आवृत्ति और दवाओं के तर्कहीन उपयोग के व्यापक अभ्यास को ध्यान में रखते हुए, चिकित्सकों के लिए सिफारिशों की एक सूची विकसित की गई है, जिसके बाद 18 वर्ष की आयु के लोगों में टीवीएस उपचार के परिणामों में सुधार करने में मदद मिलेगी। और पुराने। यह दस्तावेज़ रूसी संघ के विभिन्न चिकित्सा संस्थानों (एचसीआई) में टीवीएस के साथ वयस्क रोगियों के प्रबंधन और देखभाल के मानकों के लिए क्षेत्रीय नैदानिक दिशानिर्देशों/प्रोटोकॉल के निर्माण का आधार हो सकता है। टीपी के लिए नैदानिक परीक्षणों का उद्देश्य निमोनिया के निदान की पुष्टि करना, एटियलजि की स्थापना करना, पूर्वानुमान का आकलन करना, सहरुग्णताओं के विस्तार या अपघटन की पहचान करना, आईसीयू में अस्पताल में भर्ती होने के संकेतों का निर्धारण करना, और श्वसन सहायता की आवश्यकता / वैसोप्रेसर्स निर्धारित करना है। इतिहास लेने और नियमित शारीरिक जांच के अलावा, टीएस वाले सभी रोगियों को निम्न की सिफारिश की जाती है: पूर्वकाल ऐटेरोपोस्टीरियर और पार्श्व प्रक्षेपण [बी] में सादा छाती का एक्स-रे। पल्स ऑक्सीमेट्री, और SpO2 के साथ< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2, PCO 2, ph, бикарбонаты) [B]. Развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы [В]. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин) [С]. ЭКГ в стандартных отведениях [D]. Для оценки прогноза при ТВП целесообразно использовать шкалу CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии PSI/шкалу PORT; прогноз является неблагоприятным при наличии >CURB/CRB-65 पैमाने पर 3 अंक या PSI/PORT पैमाने [B] के अनुसार जोखिम वर्ग V से संबंधित। यह अनुशंसा की जाती है कि आईसीयू में प्रवेश के लिए संकेत निर्धारित करने के लिए आईडीएसए/एटीएस मानदंड का उपयोग किया जाए; एक "प्रमुख" मानदंड की उपस्थिति में: गंभीर श्वसन विफलता (आरएफ), वैसोप्रेसर्स की शुरूआत की आवश्यकता के साथ यांत्रिक वेंटिलेशन या सेप्टिक शॉक की आवश्यकता होती है, या तीन "छोटे" मानदंड: एनपीवी 30/मिनट, PaO2/FiO2 250.6
7 मल्टीलोबार घुसपैठ, बिगड़ा हुआ चेतना, यूरेमिया (अवशिष्ट यूरिया नाइट्रोजन 20 मिलीग्राम / डीएल), ल्यूकोपेनिया (श्वेत रक्त कोशिकाएं)< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В]. С целью этиологической диагностики ТВП целесообразно использовать следующие методы: Культуральное исследование двух образцов венозной крови [С]. Бактериологическое исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) [В]. Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии [В]. Исследование респираторного образца (мокрота, мазок из носоглотки и задней стенки глотки) на грипп методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) во время эпидемии в регионе, наличии клинических и/или эпидемиологических данных, свидетельствующих о вероятном инфицировании вирусом гриппа [D]. По показаниям пациентам с ТВП проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования, в том числе исследование свертывающей способности крови и определение биомаркеров воспаления, компьютерная томография (КТ), фибробронхоскопия, ультразвуковые исследования, плевральная пункция с цитологическим, биохимическим и микробиологическим исследованием плевральной жидкости [D]. Лечение Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов (АМП) и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные ЛС и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина [A]; для профилактика стрессовых язв используются антисекреторные препараты [B]; рекомендуется ранняя иммобилизация [В] и ранний перевод пациентов на энтеральное питание [С]. Антибактериальная терапия Системную антибактериальную терапию (АБТ) ТВП целесообразно начинать в как можно более короткие сроки с момента постановки диагноза; задержка с введением первой дозы АМП на 4 ч и более (при развитии септического шока на 1 ч и более) ухудшает прогноз [С]. 7
8 एबीटी टीबी शुरू करने में एएमपी [सी] का अंतःशिरा प्रशासन शामिल है। भविष्य में, जैसे-जैसे नैदानिक स्थिरीकरण आगे बढ़ेगा, चरणबद्ध चिकित्सा की अवधारणा के ढांचे के भीतर रोगी को एएमपी के मौखिक प्रशासन में स्थानांतरित करना संभव होगा। अनुभवजन्य एएमटी आहार का विकल्प पी. एरुजिनोसा संक्रमण, संदिग्ध/प्रलेखित आकांक्षा, और इन्फ्लूएंजा वायरस के साथ संक्रमण के नैदानिक और/या महामारी संबंधी सबूत के लिए जोखिम कारकों की उपस्थिति पर निर्भर करता है। पी. एरुगिनोसा संक्रमण और एस्पिरेशन के लिए जोखिम वाले कारकों के बिना व्यक्तियों में, पसंद की दवाएं तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन हैं जिनमें एंटीसेप्यूडोमोनल गतिविधि, सेफेपाइम, अवरोधक-संरक्षित एमिनोपेनिसिलिन, या अंतःशिरा मैक्रोलाइड [बी] के संयोजन में एर्टापेनेम शामिल हैं। एक वैकल्पिक आहार है मोक्सीफ्लोक्सासिन या लेवोफ़्लॉक्सासिन का तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन के साथ बिना एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि [बी] का संयोजन। पी. एरुजिनोसा के साथ संक्रमण के लिए जोखिम वाले कारकों की उपस्थिति में, उच्च खुराक सिप्रोफ्लोक्सासिन या लेवोफ़्लॉक्सासिन [सी] के संयोजन में एंटीसेडोमोनल गतिविधि (पिपेरासिलिन / टैज़ोबैक्टम, सीफेपाइम, मेरोपेनेम, इमिपेनेम) के साथ पसंद की दवाएं β-लैक्टम एएमपी हैं; द्वितीय-तृतीय पीढ़ी के एमिनोग्लाइकोसाइड्स और मैक्रोलाइड्स, या श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन [सी] के साथ संयोजन में एंटीस्प्यूडोमोनल गतिविधि के साथ एक β-लैक्टम निर्धारित करना संभव है। प्रलेखित/संदिग्ध आकांक्षा के लिए, पसंद की दवाएं अवरोधक-संरक्षित β-लैक्टम, कार्बापेनेम, या क्लिंडामाइसीन या मेट्रोनिडाज़ोल [सी] के साथ एंटीसेडोमोनल गतिविधि के बिना तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन का संयोजन हैं। इन्फ्लूएंजा वायरस से संक्रमण का सुझाव देने वाले क्लिनिकल और/या महामारी विज्ञान के साक्ष्य वाले रोगियों में एंटीबायोटिक दवाओं के अलावा ओसेल्टामिविर या ज़नामिविर की सिफारिश की जाती है [डी]। उपचार शुरू होने के एक घंटे बाद शुरुआती एबीटी आहार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन किया जाना चाहिए। यदि प्रारंभिक एबीटी अप्रभावी है, तो निदान को स्पष्ट करने, टीवीपी की संभावित जटिलताओं की पहचान करने और सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययन [डी] के परिणामों को ध्यान में रखते हुए एबीटी आहार को समायोजित करने के लिए रोगी की एक अतिरिक्त परीक्षा आयोजित करना आवश्यक है। सकारात्मक गतिशीलता के साथ, चरणबद्ध चिकित्सा के हिस्से के रूप में रोगी को मौखिक एंटीबायोटिक दवाओं में स्थानांतरित करने की संभावना पर विचार किया जाना चाहिए। हेमोडायनामिक मापदंडों के स्थिरीकरण, शरीर के तापमान के सामान्यीकरण और नैदानिक लक्षणों और टीवीपी [बी] के लक्षणों में सुधार के साथ माता-पिता से मौखिक एबीटी में संक्रमण किया जाता है। 8
9 टीबी में एबीटी की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है, उम्र, सह-रुग्णता, प्रतिरक्षा प्रणाली की स्थिति, जटिलताओं की उपस्थिति, एबीटी शुरू करने की प्रतिक्रिया की दर, निर्धारित जीवाणुरोधी दवा (एबीडी) की विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, और रोगजनकों का पता चला। अनिर्दिष्ट एटियलजि के टीबीवी के लिए, एंटीबायोटिक चिकित्सा की अवधि 10 दिन [सी] होनी चाहिए। एबीटी के लंबे पाठ्यक्रम (14-21 दिन) जटिलताओं के विकास के लिए अनुशंसित हैं (एम्पाइमा, फोड़ा), संक्रमण के एक्स्ट्रापुलमोनरी फॉसी की उपस्थिति, एस। ऑरियस, लेजिओनेला एसपीपी के साथ संक्रमण, गैर-किण्वन सूक्ष्मजीव [डी]। गैर-जीवाणुरोधी (सहायक) चिकित्सा सहायक चिकित्सा से संबंधित दवाओं में, टीवीपी के रोगियों में सबसे आशाजनक प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) का उपयोग उचित संकेतों की उपस्थिति में है। निम्नलिखित मामलों में टीपी के लिए प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड की नियुक्ति की सिफारिश की जाती है: सेप्टिक शॉक (एसएस) की अवधि< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентам с ТВП, осложненной сепсисом нецелесообразно ввиду ограниченной доказательной базы и гетерогенности исследуемой популяции больных [B]. Для успешного выбора кандидатов к проведению иммуностимуляции с помощью гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующего фактора (ГМКСФ) необходимо знание фенотипа воспалительного ответа; их использование у пациентов с ТВП на основании клинических критериев сепсиса нецелесообразно [D]. Доказательств, позволяющих рекомендовать рутинное использование статинов при ТВП, в настоящее время недостаточно [C]. Респираторная поддержка Пациентам с ТВП респираторная поддержка показана при РаО 2 < 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 в пределах мм рт ст. [D]. 9
10 मध्यम हाइपोक्सिमिया (SpO%) के मामले में, रोगी के पर्याप्त श्वसन प्रयास, संरक्षित चेतना और संक्रामक प्रक्रिया की तेजी से रिवर्स गतिशीलता के अधीन, हाइपोक्सिमिया को एक साधारण नाक मास्क (FiO%) या ए का उपयोग करके ऑक्सीजन इनहेलेशन द्वारा ठीक किया जाना चाहिए। एक आपूर्ति बैग के साथ मुखौटा (FiO%) [सी]। यदि, ऑक्सीजन थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ, ऑक्सीजनेशन के "लक्ष्य" पैरामीटर प्राप्त नहीं होते हैं या उनकी उपलब्धि श्वसन एसिडोसिस में वृद्धि के साथ होती है और रोगी के सांस लेने का एक स्पष्ट कार्य होता है, फेफड़ों के वेंटिलेशन पर विचार किया जाना चाहिए। TVP के साथ यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए पूर्ण संकेत हैं: श्वसन गिरफ्तारी, बिगड़ा हुआ चेतना (मूर्खता, कोमा), साइकोमोटर आंदोलन, अस्थिर हेमोडायनामिक्स, सापेक्ष - NPV> 35 / मिनट, PaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >बेसलाइन का 20%, मानसिक स्थिति में परिवर्तन [डी]। वीटी वाले व्यक्तियों में फेफड़ों के बीच महत्वपूर्ण विषमता के बिना, सुरक्षात्मक वेंटिलेशन रणनीति का उपयोग किया जाता है (छोटे वीटी और "खुले फेफड़े" दृष्टिकोण का उपयोग करके); यह वेंटिलेटर से जुड़े फेफड़ों की चोट [ए] के जोखिम को काफी कम कर सकता है। टीवीपी में असममित (एकतरफा) फेफड़ों की क्षति की पृष्ठभूमि के खिलाफ यांत्रिक वेंटिलेशन को बारोट्रॉमा के उच्च जोखिम के कारण विशेष देखभाल की आवश्यकता होती है; ऑक्सीजनकरण [डी] में सुधार के लिए फार्माकोलॉजिकल एजेंटों (इनहेल्ड नाइट्रिक ऑक्साइड) का उपयोग प्रस्तावित किया गया है; समय-समय पर रोगी को एक स्वस्थ पक्ष (डिक्यूबिटस लेटरलिस) [डी] पर स्थिति देना; एक स्वस्थ और "रोगग्रस्त" फेफड़े [सी] में सकारात्मक श्वसन दबाव (पीईईपी) के लिए अलग-अलग अनुपालन और अलग-अलग जरूरतों को ध्यान में रखते हुए फेफड़ों के अलग-अलग वेंटिलेशन। गैर-इनवेसिव वेंटिलेशन (एनआईवी) टीवीएस के लिए पारंपरिक श्वसन समर्थन का एक विकल्प है; यह आराम के समय गंभीर सांस की तकलीफ, श्वसन दर> 30/मिनट, PaO2 /FiO2 के लिए संकेत दिया गया है।< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 एमएमएचजी या पीएच< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C]. 10
11 गंभीर सीएपी में एक्यूट डीएन के अत्यधिक गंभीर मामलों में एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन (ईसीएमओ) [सी] की आवश्यकता हो सकती है। इस तकनीक के उपयोग में अनुभवी विभागों और केंद्रों में ईसीएमओ किया जाना चाहिए। रोकथाम सीएपी की माध्यमिक रोकथाम के लिए, न्यूमोकोकल (23-वैलेंट पॉलीसेकेराइड और 13-वैलेंट संयुग्म) और इन्फ्लूएंजा टीकों के उपयोग की सिफारिश की जाती है। आक्रामक न्यूमोकोकल संक्रमण विकसित होने के उच्च जोखिम वाले लोगों के समूहों के लिए न्यूमोकोकल वैक्सीन के साथ टीकाकरण की सिफारिश की जाती है: आयु > 65 वर्ष; ब्रोंकोपुलमोनरी, कार्डियोवैस्कुलर सिस्टम, मधुमेह मेलिटस (डीएम), पुरानी यकृत रोग, पुरानी गुर्दे की विफलता, नेफ्रोटिक सिंड्रोम, शराब, कर्णावत प्रत्यारोपण, शराब, कार्यात्मक या कार्बनिक एस्प्लेनिया के सहवर्ती पुराने रोगों वाले व्यक्ति; इम्यूनो कॉम्प्रोमाइज्ड मरीज, नर्सिंग होम के निवासी और अन्य बंद संस्थान, धूम्रपान करने वाले [बी]। यदि न्यूमोकोकल पॉलीसेकेराइड वैक्सीन के साथ टीकाकरण 65 वर्ष की आयु से पहले, 65 वर्ष की आयु में दिया गया था (नहीं< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 वर्ष की आयु के लोगों को शुरुआत में एक संयुग्मी टीके से और फिर (>8 सप्ताह) न्यूमोकोकल पॉलीसेकेराइड के टीके से टीका लगाया जाना चाहिए। इन्फ्लूएंजा के जटिल पाठ्यक्रम का उच्च जोखिम होने पर इन्फ्लूएंजा के टीके की शुरूआत की सिफारिश की जाती है: आयु> 65 वर्ष, ब्रोंकोपुलमोनरी, हृदय प्रणाली, मधुमेह, गुर्दे की बीमारी, हीमोग्लोबिनोपैथी, नर्सिंग होम के निवासियों और अन्य संस्थानों के सहवर्ती पुराने रोग एक बंद प्रकार, गर्भावस्था के 2-3 तिमाही (घटना में मौसमी वृद्धि की अवधि में) [बी]। इन्फ्लूएंजा जटिलताओं के उच्च जोखिम वाले व्यक्तियों का इलाज और देखभाल करने वाले स्वास्थ्य देखभाल कर्मचारियों के लिए भी टीकाकरण की सिफारिश की जाती है [सी]। इन्फ्लुएंजा टीकाकरण सालाना दिया जाता है [बी]। ग्यारह
12 3. परिचय समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया (CAP) वयस्कों में एक व्यापक बीमारी है, जो विकसित देशों में संक्रामक रोगों से रुग्णता और मृत्यु दर की संरचना में अग्रणी स्थान रखती है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि चिकित्सकों के लिए सबसे बड़ी समस्या TVP के रोगियों द्वारा प्रस्तुत की जाती है, क्योंकि आधुनिक एंटीबायोटिक्स सहित निदान और उपचार के उपलब्ध तरीकों के बावजूद, रोगियों की इस श्रेणी में मृत्यु दर उच्च बनी हुई है, और उपचार जटिल और महंगा है। रूसी संघ के विभिन्न क्षेत्रों में सीएपी के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों के इलाज के अभ्यास का विश्लेषण दिखाया गया है कि एंटीबायोटिक दवाओं की पसंद और एटिऑलॉजिकल निदान की गुणवत्ता के साथ सबसे गंभीर समस्याएं रोग के गंभीर पाठ्यक्रम वाले रोगियों में देखी गईं: राष्ट्रीय सिफारिशों के साथ एबीटी आहार शुरू करने का अनुपालन 15% मामलों में नोट किया गया था, केवल 44% मरीजों को संयुक्त एबीटी प्राप्त हुआ, जिनमें से 72% संयोजन तर्कहीन थे। 8% रोगियों में एक बैक्टीरियोलॉजिकल रक्त परीक्षण किया गया था, और 35% मामलों में थूक की जांच की गई थी, और ज्यादातर मामलों में, एबीटी की शुरुआत के बाद नैदानिक सामग्री एकत्र की गई थी, जिसने इस शोध पद्धति की सूचना सामग्री को काफी कम कर दिया था। चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में पहचानी गई समस्याओं के साथ-साथ गंभीर सीएपी के बढ़ते चिकित्सा और सामाजिक आर्थिक महत्व के कारण रोगियों के इस समूह के प्रबंधन के लिए अलग-अलग राष्ट्रीय नैदानिक दिशानिर्देश तैयार किए गए। विकसित सिफारिशें, सबसे पहले, सामान्य चिकित्सकों, पल्मोनोलॉजिस्ट, रूसी संघ के बहु-विषयक चिकित्सा संस्थानों के पुनर्जीवनकर्ताओं, छात्रों, प्रशिक्षुओं, निवासियों और चिकित्सा विश्वविद्यालयों के शिक्षकों को संबोधित की जाती हैं; वे अन्य विशिष्टताओं के डॉक्टरों के लिए रुचि के हो सकते हैं। सिफारिशें घरेलू और विदेशी साहित्य में गंभीर सीएपी पर हाल के वर्षों के शोध के महत्वपूर्ण मूल्यांकन के साथ-साथ सबसे आधिकारिक विदेशी नैदानिक सिफारिशों के विश्लेषण के आधार पर विकसित विभिन्न विशिष्टताओं के विशेषज्ञों की आम राय का परिणाम हैं। यह दस्तावेज़ वयस्कों में CAP के निदान, उपचार और रोकथाम पर RPO और IACMAC द्वारा 2010 में प्रकाशित व्यावहारिक अनुशंसाओं का एक तार्किक निरंतरता और अतिरिक्त है। ये दिशानिर्देश इम्यूनोकम्पेटेंट रोगियों में टीवीएस के निदान पर ध्यान केंद्रित करते हैं, सीएपी और पूर्वानुमान की गंभीरता का आकलन करते हैं, अनुभवजन्य और एटियोट्रोपिक एंटीबायोटिक थेरेपी, श्वसन समर्थन और उपचार के अन्य तरीकों के लिए इष्टतम रणनीति का चयन करते हैं, और सीएपी की माध्यमिक रोकथाम के लिए आधुनिक संभावनाएं हैं। 12
13 4. कार्यप्रणाली साक्ष्य एकत्र/चुनने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियाँ: विशेष रूसी पत्रिकाओं में इलेक्ट्रॉनिक डेटाबेस खोज और अतिरिक्त मैन्युअल खोज। साक्ष्य एकत्र करने/चुनने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियों का विवरण: सिफारिशों के साक्ष्य आधार कोक्रेन लाइब्रेरी, एम्बेसी और मेडलाइन डेटाबेस और रूसी विशेष पत्रिकाओं में शामिल प्रकाशन हैं। खोज की गहराई 10 वर्ष थी। साक्ष्य की गुणवत्ता और शक्ति का मूल्यांकन करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियाँ: विशेषज्ञ सहमति; रेटिंग योजना (तालिका 1) के अनुसार महत्व का आकलन। तालिका 1 सिफारिशों की ताकत के लिए रेटिंग योजना साक्ष्य के स्तर विवरण 1++ उच्च गुणवत्ता वाले मेटा-विश्लेषण, यादृच्छिक नियंत्रित क्लिनिकल परीक्षण (आरसीटी) या पूर्वाग्रह के बहुत कम जोखिम वाले आरसीटी की व्यवस्थित समीक्षा 1+ सुव्यवस्थित मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित पूर्वाग्रह के कम जोखिम वाली समीक्षाएं या आरसीटी 1- पूर्वाग्रह के उच्च जोखिम वाले मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित या आरसीटी 2++ केस-कंट्रोल या कोहोर्ट अध्ययनों की उच्च गुणवत्ता वाली व्यवस्थित समीक्षा। जटिल प्रभाव या पूर्वाग्रहों के बहुत कम जोखिम और कार्य-कारण की मध्यम संभावना के साथ केस-कंट्रोल या कोहोर्ट अध्ययनों की उच्च-गुणवत्ता की समीक्षा 2+ अच्छी तरह से आयोजित केस-कंट्रोल या कोहोर्ट अध्ययन, जिसमें भ्रामक प्रभाव या पक्षपात के मध्यम जोखिम और कार्य-कारण संघों की मध्यम संभावना है 2- जटिल प्रभाव या पक्षपात के उच्च जोखिम के साथ केस-कंट्रोल या कोहोर्ट अध्ययन और कार्य-कारण की औसत संभावना 3 गैर-विश्लेषणात्मक अध्ययन (जैसे केस रिपोर्ट, केस सीरीज़) 4 विशेषज्ञ की राय साक्ष्य का विश्लेषण करने के लिए उपयोग की जाने वाली विधियाँ: प्रकाशित मेटाडेटा की समीक्षा - विश्लेषण; साक्ष्य की तालिका के साथ व्यवस्थित समीक्षा। 13
14 साक्ष्य तालिकाएँ: कार्य समूह के सदस्यों द्वारा साक्ष्य तालिकाएँ पूरी की गईं। सिफारिशें तैयार करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियाँ: विशेषज्ञ सहमति। तालिका 2. सिफारिशों की ताकत का अनुमान लगाने के लिए रेटिंग योजना शक्ति विवरण ए कम से कम एक मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित समीक्षा, या आरसीटी रेटेड 1++, सीधे लक्ष्य आबादी पर लागू होता है और परिणामों की मजबूती का प्रदर्शन करता है, या अध्ययन के परिणामों सहित साक्ष्य निकाय का मूल्यांकन किया जाता है। 1+ के रूप में सीधे लक्षित आबादी पर लागू होता है और परिणामों की समग्र मजबूती का प्रदर्शन करता है बी साक्ष्य समूह जिसमें 2++ रेटिंग वाले अध्ययनों के परिणाम शामिल होते हैं जो सीधे लक्षित आबादी पर लागू होते हैं, जो परिणामों की समग्र मजबूती का प्रदर्शन करते हैं, या 1++ या 1 रेटिंग वाले अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य + सी साक्ष्य का एक निकाय जिसमें 2+ के रूप में मूल्यांकन किए गए अध्ययन के परिणाम शामिल हैं जो लक्षित जनसंख्या पर सीधे लागू होते हैं और परिणामों की समग्र स्थिरता प्रदर्शित करते हैं; या 2++ डी लेवल 3 या 4 रेटिंग वाले अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य; या 2+ आर्थिक विश्लेषण वाले अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य: लागत विश्लेषण नहीं किया गया था और फार्माकोइकॉनॉमिक्स प्रकाशनों का विश्लेषण नहीं किया गया था। परामर्श और सहकर्मी समीक्षा: इन दिशानिर्देशों के नवीनतम संशोधन 2014 कांग्रेस में मसौदा संस्करण में चर्चा के लिए प्रस्तुत किए गए थे। प्रारंभिक संस्करण को आरआरओ और आईएसीएमएसी की वेबसाइट पर व्यापक चर्चा के लिए रखा गया था, ताकि कांग्रेस में भाग न लेने वाले व्यक्तियों को चर्चा और सिफारिशों में सुधार में भाग लेने का अवसर मिले। प्रारूप सिफारिशों की समीक्षा स्वतंत्र विशेषज्ञों द्वारा भी की गई थी, जिन्हें सबसे पहले सिफारिशों के अंतर्निहित साक्ष्य आधार की व्याख्या की स्पष्टता और सटीकता पर टिप्पणी करने के लिए कहा गया था। 14
15 कार्यकारी समूह: अंतिम संशोधन और गुणवत्ता नियंत्रण के लिए, कार्य समूह के सदस्यों द्वारा सिफारिशों का पुन: विश्लेषण किया गया, जो इस निष्कर्ष पर पहुंचे कि विशेषज्ञों की सभी टिप्पणियों और टिप्पणियों को ध्यान में रखा गया, व्यवस्थित त्रुटियों का जोखिम सिफारिशों के विकास में न्यूनतम किया गया था। मुख्य सिफारिशें: सिफारिशों की ताकत (ए-डी) सिफारिशों के पाठ के प्रमुख प्रावधानों की प्रस्तुति में दी गई है। 15
16 5. महामारी विज्ञान रूसी संघ के आधिकारिक आंकड़ों के अनुसार (रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वास्थ्य के लिए केंद्रीय अनुसंधान संस्थान और स्वास्थ्य सूचनाकरण), 2012 में रूसी संघ में सीएपी का एक मामला दर्ज किया गया था, जिसकी राशि थी 4.59; 18 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों में, घटना 3.74 थी। हालांकि, ये आंकड़े रूसी संघ में सीएपी की वास्तविक घटना को नहीं दर्शाते हैं, जो कि गणना के अनुसार, 14-15 तक पहुंचता है, और रोगियों की कुल संख्या सालाना 1.5 मिलियन से अधिक है। संयुक्त राज्य अमेरिका में, CAP के 5-6 मिलियन मामले प्रतिवर्ष दर्ज किए जाते हैं, जिनमें से लगभग 1 मिलियन लोगों को अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है। मोटे अनुमान के अनुसार, CAP के प्रत्येक 100 मामलों में, लगभग 20 रोगियों को इनपेशेंट उपचार की आवश्यकता होती है, जिनमें से 10-36% गहन देखभाल इकाइयों (ICUs) में होते हैं। यूरोप और संयुक्त राज्य अमेरिका में अस्पताल में भर्ती रोगियों में TVP के रोगियों का अनुपात 6.6 से 16.7% के बीच है। एंटीबायोटिक चिकित्सा, श्वसन समर्थन और सेप्सिस चिकित्सा में प्रगति के बावजूद, गंभीर सीएपी वाले रोगियों में मृत्यु दर 21 से 58% के बीच है। अमेरिकी आँकड़ों के अनुसार, CAP मृत्यु दर के सभी कारणों में 8वें स्थान पर है, और 2004 में सभी मौतों में CAP से होने वाली मौतों का कुल अनुपात 0.3% था। टीवीएस के रोगियों में मृत्यु का मुख्य कारण दुर्दम्य हाइपोक्सिमिया, एसएस और कई अंग विफलता (एमओएफ) हैं। संभावित अध्ययनों में, गंभीर सीएपी वाले रोगियों में खराब पूर्वानुमान से जुड़े मुख्य कारक थे उम्र> 70 वर्ष, यांत्रिक वेंटिलेशन, द्विपक्षीय निमोनिया, सेप्सिस और पी। एरुगिनोसा संक्रमण। येकातेरिनबर्ग चिकित्सा सुविधा में किए गए TVS के साथ 523 रोगियों के उपचार में घातक परिणामों के कारणों के विश्लेषण से पता चला कि शराब और असामयिक चिकित्सा सहायता महत्वपूर्ण उत्तेजक कारक थे। गंभीर सीएपी वाले मरीजों को लंबे समय तक भर्ती रोगी उपचार की आवश्यकता होती है और इसके लिए काफी महंगी चिकित्सा की आवश्यकता होती है। उदाहरण के लिए, संयुक्त राज्य अमेरिका में, आईसीयू में गंभीर सीएपी वाले रोगी, सामान्य वार्ड में भर्ती सीएपी रोगियों की तुलना में, आम तौर पर अस्पताल में 23 दिन (बनाम 6 दिन) बिताते हैं, और उनके उपचार की लागत यूएसडी (बनाम) होती है। . यूएसडी 7,500, क्रमशः)। हाल के अवलोकन अध्ययनों के परिणामों के अनुसार, हाल के वर्षों में विकसित दुनिया में गंभीर सीएपी के लिए अस्पताल में भर्ती होने की संख्या में वृद्धि हुई है, जो सामान्य आबादी में वृद्ध लोगों के अनुपात में वृद्धि से जुड़ा है। बुजुर्गों में, आईसीयू में अस्पताल में भर्ती होने की संख्या और सीएपी से मृत्यु दर में भी वृद्धि हुई थी। 16
17 6. परिभाषा सीएपी को एक गंभीर बीमारी के रूप में समझा जाना चाहिए जो सामुदायिक सेटिंग में हुई हो (अर्थात अस्पताल के बाहर या इससे छुट्टी के 4 सप्ताह बाद, या अस्पताल में भर्ती होने के पहले 48 घंटों में निदान), लक्षणों के साथ निचले श्वसन पथ के संक्रमण (बुखार, खांसी, थूक का उत्पादन, संभवतः मवाद, सीने में दर्द, सांस की तकलीफ) और एक स्पष्ट नैदानिक विकल्प की अनुपस्थिति में फेफड़ों में "ताजा" फोकल-घुसपैठ परिवर्तन के रेडियोलॉजिकल संकेत। टीवीपी निमोनिया का एक विशेष रूप है जिसकी विशेषता गंभीर डीएन है, आमतौर पर सेप्सिस और अंग की शिथिलता के संकेतों के संयोजन में। नैदानिक दृष्टिकोण से, TVP की अवधारणा प्रकृति में प्रासंगिक है, इसलिए इसकी कोई एक परिभाषा नहीं है। मौत के उच्च जोखिम, आईसीयू में रोगी के अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता, सह-रुग्णता के अपघटन (या इसकी उच्च संभावना), साथ ही रोगी की प्रतिकूल सामाजिक स्थिति के मामले में सीएपी को गंभीर माना जा सकता है। TVP के पूर्वानुमान का अनुमान लगाना अक्सर एक ऐसी बीमारी से जुड़ा होता है, जिसकी विशेषता एक अत्यंत प्रतिकूल पूर्वानुमान है। उच्च मृत्यु दर और एक गंभीर निदान टीबी को ऐसी सामयिक बीमारी के साथ जोड़ती है जिसमें तीव्र रोधगलन के रूप में गहन देखभाल की आवश्यकता होती है। CAP में प्रतिकूल परिणाम के जोखिम का आकलन करने के लिए विभिन्न प्रकार के मानदंड और पैमानों का उपयोग किया जा सकता है, जिनमें से निमोनिया गंभीरता सूचकांक (PSI) या PORT स्केल (निमोनिया परिणाम अनुसंधान दल), साथ ही CURB/CRB-65 पैमाने , वर्तमान में सबसे आम हैं। PSI/PORT स्केल में CAP के 20 नैदानिक, प्रयोगशाला और रेडियोलॉजिकल संकेत शामिल हैं। जोखिम वर्ग को रोगी को पांच समूहों में से एक में विभाजित करके निर्धारित किया जाता है। इसके लिए, एक जटिल 2-चरण स्कोरिंग प्रणाली का उपयोग किया जाता है, जो कि जनसांख्यिकीय, नैदानिक, प्रयोगशाला और रेडियोलॉजिकल संकेतों के विश्लेषण पर आधारित है जो पूर्वानुमान के संदर्भ में महत्वपूर्ण हैं (परिशिष्ट 1)। पैमाने के विकास और आगे के सत्यापन के दौरान, शोधकर्ताओं ने पाया कि मृत्यु दर हैं: कक्षा I के लिए 0.1 0.4%; द्वितीय श्रेणी 0.6 0.7%; III वर्ग 0.9 2.8%; चतुर्थ श्रेणी 8.2 9.3%। अधिकतम (27.0 31.1%) V जोखिम वर्ग से संबंधित CAP वाले रोगियों की मृत्यु दर है। 17
उत्तर अमेरिकी देशों में CAP वाले रोगियों में मृत्यु के जोखिम का आकलन करने के लिए 18 PSI/PORT स्केल का व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। पैमाने की सीमाएं: श्रमसाध्य, कई जैव रासायनिक मापदंडों के उपयोग की आवश्यकता होती है जो रूसी संघ की सभी स्वास्थ्य सुविधाओं में नियमित रूप से निर्धारित नहीं होती हैं। यह हमेशा रोगी को आईसीयू में रेफर करने के संकेतों को सटीक रूप से निर्धारित नहीं करता है। बुजुर्ग मरीजों में टीवीपी के अति निदान और सहवर्ती विकृति से पीड़ित नहीं होने वाले युवा लोगों में निदान की विशेषता है। यह सामाजिक कारकों और कई महत्वपूर्ण सह-रुग्णताओं को ध्यान में नहीं रखता है, जैसे कि क्रोनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज (सीओपीडी) या कुछ प्रतिरक्षा विकारों की उपस्थिति। CURB/CRB-65 स्केल CAP में प्रतिकूल परिणाम के जोखिम का आकलन करने के लिए CURB-65 स्केल एक सरल दृष्टिकोण है, जो केवल 5 संकेतों का विश्लेषण करने का सुझाव देता है: 1) निमोनिया के कारण बिगड़ा हुआ चेतना; 2) यूरिया नाइट्रोजन के स्तर में वृद्धि > 7 mmol/l; 3) टैचीपनिया 30/मिनट; 4) सिस्टोलिक रक्तचाप में कमी< 90 мм рт.ст. или диастолического 60 мм рт.ст.; 5) возраст больного 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, причем риск летального исхода возрастает по мере увеличения общей суммы баллов (Приложение 1). CRB-65 отличается отсутствием в критериях оценки лабораторного параметра - азота мочевины, что упрощает использование данной шкалы у амбулаторных больных/в приемном отделении ЛПУ. CURB/CRB-65 наиболее популярны при оценке риска летального исхода и выбора места лечения пациентов с ВП в странах Европы. Ограничения шкал: Не учитывают важные показатели, характеризующие ДН (например, уровень оксигенации). Не позволяют оценить необходимость госпитализации в ОРИТ. Не учитывают декомпенсацию сопутствующей патологии вследствие ВП. Не учитывают социальные факторы и сопутствующие заболевания. Невысокая информативность при определении прогноза у пациентов пожилого возраста. 18
19 आईसीयू में अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता आईसीयू के लिए रेफरल के लिए संकेत विकसित करने के लिए सबसे प्रभावी उपकरण आईडीएसए / एटीएस (अमेरिकन थोरैसिक सोसाइटी और अमेरिकन सोसाइटी फॉर इंफेक्शियस डिजीज) की सिफारिशें हैं, साथ ही स्मार्ट-सीओपी स्केल, जो सेप्सिस-प्रेरित अंग शिथिलता और श्वसन संबंधी विकारों की अभिव्यक्तियों को यथासंभव ध्यान में रखता है। टीवीपी तालिका 3 के लिए दो "प्रमुख" और नौ "छोटे" मानदंडों के उपयोग के आधार पर आईडीएसए/एटीएस मानदंड। एक "प्रमुख" या तीन "छोटे" मानदंड की उपस्थिति आईसीयू में रोगी के अस्पताल में भर्ती होने का संकेत है। तालिका 3. गंभीर सीएपी "प्रमुख" मानदंड के लिए आईडीएसए/एटीएस मानदंड: यांत्रिक वेंटिलेशन सेप्टिक शॉक (वैसोप्रेसर्स की आवश्यकता) के लिए गंभीर डीएन की आवश्यकता "मामूली" मानदंड 1: आरआर 30/मिनट पीएओ 2/एफआईओ मल्टीलोबार घुसपैठ बिगड़ा हुआ चेतना यूरेमिया (अवशिष्ट यूरिया नाइट्रोजन) 2 20 mg/dl) ल्यूकोपेनिया (श्वेत रक्त कोशिकाएं< 4 х 10 9 /л) Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х /л) Гипотермия (<36 0 C) Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии 1 Могут учитываться дополнителельные критерии гипогликемия (у пациентов без сахарного диабета), гипонатриемия, необъяснимы другими причинами метаболический ацидоз/повышение уровня лактата, цирроз, аспления, передозировка/резкое прекращение приема алкоголя у зависимых пациентов 2 остаточный азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14 Шкала SMART-COP Данная шкала разработана Австралийской рабочей группой по ВП, основана на оценке тяжести ВП путем выявления пациентов, нуждающихся в интенсивной респираторной поддержке и инфузии вазопрессоров с целью поддержания адекватного уровня АД. Шкала SMART-COP предусматривает балльную оценку клинических, лабораторных, физических и рентгенологических признаков с определением вероятностной потребности в указанных выше интенсивных методах лечения. 19
20 SMART-COP स्केल का विवरण परिशिष्ट 1 में दिया गया है। इस पैमाने के अनुसार, EP को 5 या अधिक अंक होने पर गंभीर के रूप में परिभाषित किया गया है, जबकि >3 के स्कोर वाले 92% रोगियों को मैकेनिकल वेंटिलेशन की आवश्यकता होती है। SMRT-CO स्केल का एक संशोधित संस्करण है, जिसमें एल्ब्यूमिन, PaO 2 और धमनी रक्त ph जैसे मापदंडों के निर्धारण की आवश्यकता नहीं होती है। स्मार्ट-सीओपी स्केल, जब रोगियों को आईसीयू में रेफर करने की आवश्यकता का आकलन किया जाता है, आईडीएसए/एटीएस मानदंडों से कम नहीं है। एससीएपी, सीओआरबी, या आरईए-आईसीयू जैसे अन्य पैमाने मामूली एटीएस मानदंड और/या अतिरिक्त उपायों जैसे कम धमनी रक्त पीएच, एल्ब्यूमिन, टैचीकार्डिया, या हाइपोनेट्रेमिया का अलग-अलग डिग्री में उपयोग करते हैं। ये पैमाने आईडीएसए/एटीएस मानदंडों के समान सटीकता के साथ टीवीएस का निदान करने की अनुमति देते हैं, लेकिन कम अध्ययन किया जाता है और अतिरिक्त सत्यापन की आवश्यकता होती है। सहवर्ती विकृति का अपघटन (या अपघटन का उच्च जोखिम) सहवर्ती रोगों की वृद्धि या प्रगति CAP में उच्च मृत्यु दर में महत्वपूर्ण योगदान देता है। इस तथ्य के बावजूद कि पीएसआई पैमाने में कई बीमारियों के संकेत शामिल हैं, अधिकांश दिशानिर्देशों में, सह-रुग्णता को टीवीएस के भविष्यवक्ता के रूप में नहीं माना जाता है। यह मौजूदा पैमानों और वास्तविक नैदानिक अभ्यास के बीच एक बड़ा अंतर पैदा करता है। गुर्दे, यकृत, हृदय, केंद्रीय तंत्रिका तंत्र, घातक नवोप्लाज्म और मधुमेह मेलेटस (डीएम) के सहवर्ती रोगों का टीवीएस में पूर्वानुमान पर एक स्वतंत्र नकारात्मक प्रभाव पड़ता है। यह तीव्र प्रणालीगत सूजन के टीवीपी के उकसावे और हाइपरकोएग्यूलेशन प्रक्रियाओं की तीव्रता पर आधारित है। अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता वाले निमोनिया के 40% मामलों में एक्स्ट्रापल्मोनरी क्रॉनिक पैथोलॉजी का अपघटन देखा जाता है, और आधे रोगी रोग के पहले दिन पहले से ही अंग की शिथिलता के लक्षण दिखाते हैं। क्रोनिक कार्डियोवैस्कुलर पैथोलॉजी (सापेक्ष जोखिम 4.3) वाले मरीजों में तीव्र हृदय संबंधी विकार अधिक बार देखे जाते हैं, और उनकी घटना का जोखिम पीएसआई स्केल क्लास (कक्षा IV-V में 37-43%) से संबंधित होता है। अस्पताल में भर्ती होने के बाद पहले 24 घंटों में हृदय संबंधी घटनाओं का अधिकतम जोखिम देखा जाता है। इस प्रकार, CAP वाले रोगी के लिए नियमित दृष्टिकोण में सहरुग्णता का एक कठोर मूल्यांकन शामिल होना चाहिए, और एक्ससेर्बेशन (विघटन) का पता लगाने को SV के एक मार्कर के रूप में माना जाना चाहिए जिसके लिए गहन निगरानी की आवश्यकता होती है। बोझिल सामाजिक स्थिति CAP वाले रोगी के लिए उपचार की जगह चुनते समय सामाजिक कारकों को ध्यान में रखने की आवश्यकता के बारे में अधिकांश विशेषज्ञों की एकमतता के बावजूद, केवल कुछ काम 20
21 इस जटिल समस्या के अध्ययन के लिए समर्पित हैं। कम सामाजिक आर्थिक स्थिति सीएपी के लिए अस्पताल में भर्ती होने की संभावना को 50 गुना से अधिक बढ़ा देती है, यहां तक कि उन रोगियों में भी जो औपचारिक रूप से मृत्यु के कम जोखिम वाले समूह से संबंधित हैं (<5%). Несколько исследований, недавно проведенных в Европе, показали, что плохой прогноз ТВП у больных, проживающих в домах престарелых, обусловлен низкими показателями функционального статуса вследствие тяжелых, а иногда и сочетанных заболеваний. Поэтому неэффективность лечения чаще обусловлена очевидными или скрытыми ограничениями к проведению интенсивной терапии, чем присутствием полирезистентного или редкого возбудителя. Для выделения этой важной группы больных должна использоваться оценка функционального статуса, предпочтительно с помощью валидированных шкал, таких как оценка повседневной активности или оценка общего состояния по критериям ВОЗ. 7. Этиология Описано более ста микроорганизмов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), которые при определенных условиях могут являться возбудителями ВП. Однако большинство случаев заболевания ассоциируется с относительно небольшим кругом патогенов. К числу наиболее актуальных типичных бактериальных возбудителей тяжелой ВП относятся Streptococcus pneumoniae (S.pneumoniae), энтеробактерии - Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae) и др., Staphylococcus aureus (S.aureus), Haemophilus influenzae (H.influenzae). У некоторых категорий пациентов - недавний прием системных АМП, длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы - в этиологии тяжелой ВП существенно возрастает актуальность Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa). Среди атипичных возбудителей при тяжелом течении ВП наиболее часто выявляется Legionella pneumophila (L.pneumophila), меньшую актуальность представляют Mycoplasma pneumoniae (M.pneumoniae) и Chlamydophila pneumoniae (С.pneumoniae). Значимость анаэробов, колонизующих полость рта и верхние дыхательные пути в этиологии ТВП до настоящего времени окончательно не определена, что в первую очередь обусловлено ограничениями традиционных культуральных методов исследования респираторных образцов. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, заболеваниях, сопровождающихся нарушением моторики пищевода. 21
22 अन्य बैक्टीरियल रोगजनकों की घटना की आवृत्ति - क्लैमाइडोफिला सिटासी (C.psittaci), स्ट्रेप्टोकोकस पाइोजेन्स, बोर्डेटेला पर्टुसिस (B.पर्टुसिस) और अन्य आमतौर पर 2-3% से अधिक नहीं होते हैं, और फेफड़े के घाव स्थानिक माइक्रोमाइसेट्स (हिस्टोप्लाज्मा कैप्सुलटम) के कारण होते हैं। Coccidioides immitis और आदि) रूसी संघ में अत्यंत दुर्लभ हैं। TVP रेस्पिरेटरी वायरस के कारण हो सकता है, आमतौर पर इन्फ्लुएंजा वायरस, कोरोनाविरस, राइनोइंसिशियल वायरस (RS वायरस), ह्यूमन मेटान्यूमोवायरस और ह्यूमन बोकावायरस। ज्यादातर मामलों में, श्वसन वायरस के एक समूह के कारण संक्रमण एक हल्के पाठ्यक्रम की विशेषता है और आत्म-सीमित है, हालांकि, बुजुर्ग और बूढ़े लोगों में, सहवर्ती ब्रोन्कोपल्मोनरी, हृदय रोग या द्वितीयक इम्यूनोडेफिशिएंसी की उपस्थिति में, वे इससे जुड़े हो सकते हैं गंभीर, जीवन-धमकाने वाली जटिलताओं का विकास। हाल के वर्षों में वायरल निमोनिया की बढ़ती प्रासंगिकता महामारी इन्फ्लूएंजा वायरस ए/एच1एन1पीडीएम2009 की आबादी में उभरने और फैलने के कारण है, जो फेफड़े के ऊतकों को प्राथमिक नुकसान पहुंचा सकता है और तेजी से प्रगति कर रहे डीएन का विकास कर सकता है। प्राथमिक वायरल निमोनिया हैं (फेफड़ों को प्रत्यक्ष वायरल क्षति के परिणामस्वरूप विकसित होता है, जो गंभीर डीएन के विकास के साथ तेजी से प्रगतिशील पाठ्यक्रम की विशेषता है) और द्वितीयक जीवाणु निमोनिया, जिसे फेफड़ों के प्राथमिक वायरल संक्रमण के साथ जोड़ा जा सकता है या हो सकता है इन्फ्लूएंजा की एक स्वतंत्र देर से जटिलता। इन्फ्लूएंजा के रोगियों में सेकेंडरी बैक्टीरियल निमोनिया के सबसे आम कारक एजेंट एस. ऑरियस और एस. न्यूमोनिया हैं। कैप वाले रोगियों में श्वसन वायरस का पता लगाने की आवृत्ति एक स्पष्ट मौसमी प्रकृति की होती है और ठंड के मौसम में बढ़ जाती है। सीएपी के साथ, दो या दो से अधिक रोगजनकों के सह-संक्रमण का पता लगाया जा सकता है, यह विभिन्न जीवाणु रोगजनकों के जुड़ाव और श्वसन वायरस के साथ उनके संयोजन दोनों के कारण हो सकता है। रोगजनकों के जुड़ाव के कारण ईएपी की घटना की आवृत्ति 3 से 40% तक भिन्न होती है; कई अध्ययनों के अनुसार, रोगजनकों के सहयोग के कारण सीएपी अधिक गंभीर हो जाता है और खराब पूर्वानुमान होता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि गंभीर सीएपी के विभिन्न रोगजनकों की घटना की आवृत्ति भौगोलिक स्थिति, मौसम और रोगियों की प्रोफ़ाइल के आधार पर महत्वपूर्ण रूप से भिन्न हो सकती है। इसके अलावा, एक विशेष रोगज़नक़ के साथ संक्रमण की संभावना उपयुक्त जोखिम कारकों (तालिका 22) की उपस्थिति से निर्धारित होती है
23 4), साथ ही साथ सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान के लिए उपयोग की जाने वाली अनुसंधान विधियाँ। यूरोपीय देशों में अध्ययन के परिणामों के अनुसार आईसीयू में अस्पताल में भर्ती मरीजों के बीच विभिन्न सीएपी रोगजनकों का पता लगाने की आवृत्ति तालिका 5 में प्रस्तुत की गई है। गंभीर सीएपी के एटियलजि पर रूसी डेटा दुर्लभ रहता है। हालांकि, सामान्य तौर पर, वे विदेशी अध्ययनों में पहचाने गए पैटर्न की पुष्टि करते हैं। स्मोलेंस्क में किए गए एक छोटे से अध्ययन में, गंभीर बीमारी वाले लोगों में सीएपी का सबसे आम जीवाणु कारक एजेंट एसपी न्यूमोनिया था, इसके बाद एंटरोबैक्टीरिया अंजीर। 1. घातक सीएपी (शव परीक्षण सामग्री का अध्ययन किया गया) के एटियलजि के एक अध्ययन में, सबसे आम बैक्टीरियल रोगजनकों में सोरियस और स्पान्यूमोनिया थे - सभी अलग-अलग आइसोलेट्स के क्रमशः 31.4%, 28.6%, 12.9%। तालिका 4. आईसीयू में भर्ती मरीजों में विभिन्न सीएपी रोगजनकों का पता लगाने की आवृत्ति (यूरोप में अध्ययन के अनुसार) रोगजनक जांच आवृत्ति,% एस निमोनिया 28 लेजिओनेला एसपीपी। 12 एंटरोबैक्टीरियासी 9 एस ऑरियस 9 एच. इन्फ्लुएंजा 7 सी. बर्नेटी 7 पी. एरुजिनोसा 4 सी. निमोनिया 4 श्वसन वायरस 3 एम. निमोनिया 2 स्थापित नहीं 45 कुछ सूक्ष्मजीवों के लिए (स्ट्रेप्टोकोकस विरिडन्स, स्टैफिलोकोकस एपिडर्मिडिस और अन्य कोगुलेज़-नकारात्मक स्टेफिलोकोकस, एंटरोकोकस एसपीपी।, निसेरिया एसपीपी।, कैंडिडा एसपीपी।) ब्रोंकोपुलमोनरी सूजन का विकास अनैच्छिक है। गंभीर इम्युनोडेफिशिएंसी के बिना रोगियों में थूक से उनका अलगाव उच्च स्तर की संभावना के साथ इंगित करता है कि सामग्री ऊपरी श्वसन पथ के माइक्रोफ्लोरा द्वारा दूषित है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि गंभीर सीएपी वाले लगभग आधे रोगियों में सूक्ष्मजीवविज्ञानी निदान के अवसरों के विस्तार के बावजूद, एटियोलॉजिकल निदान अज्ञात रहता है। 23
24 तालिका 5. कुछ सीएपी रोगजनकों से जुड़े कॉमरेडिटीज / जोखिम कारक रोग / जोखिम कारक सीओपीडी / धूम्रपान विघटित मधुमेह मेलेटस इन्फ्लुएंजा महामारी शराब की पुष्टि या संदिग्ध आकांक्षा ब्रोन्किइक्टेसिस, सिस्टिक फाइब्रोसिस अंतःशिरा दवा का उपयोग एयर कंडीशनर, ह्यूमिडिफायर, वाटर कूलिंग सिस्टम, हाल ही में संपर्क करें (<2 нед) морское путешествие/проживание в гостинице Тесный контакт с птицами Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме) Коклюшеподобный кашель >2 सप्ताह स्थानीय ब्रोन्कियल रुकावट (जैसे, ब्रोन्कोजेनिक कार्सिनोमा) नर्सिंग होम एक संगठित समुदाय में प्रकोप रहता है संभावित रोगजनकों एच. इन्फ्लुएंजा, एस. निमोनिया, एम. , एंटरोबैक्टीरिया इन्फ्लुएंजा वायरस, एस निमोनिया, एस ऑरियस, एच। इन्फ्लूएंजा एस निमोनिया, एनारोबेस, एंटरोबैक्टीरिया (अक्सर के निमोनिया) एंटरोबैक्टीरिया, एनारोबेस पी। एरुगिनोसा, बी सेपसिया, एस ऑरियस एस ऑरियस, एनारोबेस, एस निमोनिया लेजिओनेला एसपीपी। सी. सिटासी सी. बर्नेटी बी. पर्टुसिस एनेरोबेस, एस. निमोनिया, एच. इन्फ्लुएंजा, एस. ऑरियस एस. न्यूमोनिया, एंटरोबैक्टीरिया, एच. इन्फ्लुएंजा, एस. निमोनिया, इन्फ्लुएंजा वायरस एम. न्यूमोनिया 41.2 एसपी न्यूमोनिया एल. न्यूमोफिला 11.8 एच. इन्फ्लुएंजा + एस. न्यूमोनिया + के. न्यूमोनिया ई. कोली ई. कोली + के. न्यूमोनिया के. न्यूमोनिया + एंटरोकोकस एसपीपी। चावल। 1. वयस्क रोगियों (%, स्मोलेंस्क) में गंभीर सीएपी के जीवाणु रोगजनकों की संरचना 24
25 8. एएमपी के लिए रोगजनकों का प्रतिरोध टीवीएस के लिए अनुभवजन्य रोगाणुरोधी चिकित्सा (एएमटी) के चयन के दृष्टिकोण से, एसपी न्यूमोनिया और एच इन्फ्लुएंजा के एंटीबायोटिक प्रतिरोध की स्थानीय निगरानी का सबसे बड़ा नैदानिक महत्व है। एस निमोनिया दुनिया में एक जरूरी समस्या आइसोलेट्स के न्यूमोकोकी के बीच β-लैक्टम एएमपी (मुख्य रूप से पेनिसिलिन) के प्रति कम संवेदनशीलता और मैक्रोलाइड्स के प्रतिरोध की वृद्धि है। आरएफ की एक विशिष्ट विशेषता टेट्रासाइक्लिन और सह-ट्रिमोक्साज़ोल के लिए एसपी न्यूमोनिया के प्रतिरोध का उच्च स्तर है, जो 20वीं और 21वीं सदी की शुरुआत में श्वसन संक्रमण के उपचार के लिए उनके उपयोग की अनुचित रूप से उच्च आवृत्ति के कारण हो सकता है। रूसी संघ में एस निमोनिया के नैदानिक उपभेदों के लिए संवेदनशीलता निगरानी डेटा, Cerberus और PeGAS के बहु-केंद्र अध्ययनों में समुदाय-प्राप्त श्वसन संक्रमण वाले रोगियों से पृथक, तालिका 6 में प्रस्तुत किए गए हैं। न्यूमोकोकस के लिए पेनिसिलिन जी की सांद्रता (एमआईसी), जो , जब गैर-मेनिन्जियल आइसोलेट्स को पैत्रिक रूप से प्रशासित किया जाता है, क्रमशः 2 (अतिसंवेदनशील), 4 (मध्यम प्रतिरोधी), और 8 (प्रतिरोधी) mg/l होते हैं। एस. न्यूमोनिया से पेनिसिलिन के लिए संवेदनशीलता मानदंड में बदलाव फार्माकोडायनामिक और क्लिनिकल अध्ययनों के परिणामों के कारण होता है, जब 2 एमआईसी के साथ एस. निमोनिया के खिलाफ प्रति दिन 12 मिलियन यूनिट की खुराक पर अंतःशिरा में दवा की उच्च प्रभावकारिता का प्रदर्शन किया जाता है। mg/l, साथ ही उच्च खुराक (18-24 मिलियन यूनिट प्रति दिन) का उपयोग करते समय मध्यम प्रतिरोधी आइसोलेट्स (MIC 4 mg / l) के खिलाफ प्रभावकारिता बनाए रखना। जैसा कि सेर्बेरस मल्टीसेंटर अध्ययन द्वारा दिखाया गया है, रूसी संघ में पेनिसिलिन और एमिनोपेनिसिलिन के लिए न्यूमोकोकी के प्रतिरोध का स्तर कम रहता है (क्रमशः 2.0 और 1.4% गैर-अतिसंवेदनशील आइसोलेट्स)। सीफ्रीट्रैक्सोन के लिए प्रतिरोधी एस. न्यूमोनिया का पता लगाने की आवृत्ति 1.8% है, और मध्यम प्रतिरोधी का अनुपात 0.9% है। पेनिसिलिन-प्रतिरोधी (पीआरपी) सहित सभी न्यूमोकोकी, सेफ्टारोलाइन के प्रति संवेदनशील बने रहे, जिसने इन विट्रो तालिका 6 में इस रोगज़नक़ के खिलाफ उच्चतम गतिविधि दिखाई। एरिथ्रोमाइसिन के लिए एसपी न्यूमोनिया का प्रतिरोध 8.4% था; अधिकांश मैक्रोलाइड-प्रतिरोधी एस। निमोनिया ने क्लिंडामाइसिन के प्रति प्रतिरोध दिखाया, 25
26, जो RF में MLSB प्रतिरोध फेनोटाइप की प्रबलता का संकेत दे सकता है, जो लक्ष्य संशोधन के कारण है और 16-मेर सहित सभी मैक्रोलाइड्स के लिए S.pneumoniae के प्रतिरोध को निर्धारित करता है, और MIC मूल्यों में उल्लेखनीय वृद्धि करता है। लाइनज़ोलिड, श्वसन फ़्लोरोक्विनोलोन द्वारा एसपी न्यूमोनिया के विरुद्ध उच्च गतिविधि दिखाई गई। हाल के वर्षों में रूसी संघ में एएमपी के इस समूह के उपयोग में उल्लेखनीय कमी के बावजूद टेट्रासाइक्लिन के लिए न्यूमोकोकी के प्रतिरोध का स्तर उच्च बना हुआ है (33.1% गैर-संवेदनशील आइसोलेट्स)। तालिका 6. रूसी संघ में एएमपी के लिए एसपी न्यूमोनिया के क्लिनिकल आइसोलेट्स की संवेदनशीलता (मल्टीसेंटर अध्ययन सेर्बेरस के अनुसार, वर्ष, n=706) एएमपी का नाम श्रेणी एमआईसी द्वारा आइसोलेट्स का वितरण, एमजी/एल एन यूआर पी 50% 90 % Benzylpenicillin 98.0% 1.7% 0.3% 0.03 0.25 Amoxicillin 98.6% 1.3% 0.1% 0.03 0.125 Ceftriaxone 97.3% 0.9% 1.8% 0.015 0.25 Ceftaroline 100 0.0% 0 0 0.008 0.03 Erythromycin 90.8% 0.8% 8.4% 0.03 0.25 Clindamycin 93.2% 0.1% 6.7% 0.03 0.06 लिवोफ़्लॉक्सासिन 100, 0% 0 0 0 0.50 1.0 टेट्रासाइक्लिन 66.9% 3.1% 30.0% 0.25 16.0 लाइनज़ोलिड 100.0% 0 0 0.50 0.5, पी प्रतिरोधी (सीएलएसआई मानदंड, 2013) एच. इन्फ्लुएंजा दुनिया में सबसे बड़ा नैदानिक महत्व है अमीनोपेनिसिलिन के प्रति एच. इन्फ्लुएंजा प्रतिरोध की वृद्धि, जो अक्सर β-लैक्टामेज के उत्पादन के कारण होती है, जो एएमपी के इस समूह को हाइड्रोलाइज़ करती है। जैसा कि PeGAS III के अध्ययन से पता चलता है, सामुदायिक उपार्जित श्वसन संक्रमण वाले रोगियों से रूसी संघ में पृथक H.influenzae के नैदानिक उपभेदों के बीच एमिनोपेनिसिलिन के प्रतिरोध का स्तर कम रहता है (2.8% गैर-अतिसंवेदनशील आइसोलेट्स), और इसके लिए कोई प्रतिरोधी उपभेद नहीं है। अवरोधक-संरक्षित एमिनोपेनिसिलिन की पहचान की गई है (तालिका 7)। 26
27 तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन एच. इन्फ्लुएंजा के खिलाफ उच्च गतिविधि बनाए रखते हैं; तालिका 7 में फ़्लोरोक्विनोलोन के लिए कोई आइसोलेट्स प्रतिरोधी नहीं पाए गए। एच. इन्फ्लुएंज़ा प्रतिरोध का उच्चतम स्तर को-ट्रिमोक्साज़ोल (गैर-अतिसंवेदनशील आइसोलेट्स का 32.8%) दर्ज किया गया था। तालिका 7. रूसी संघ में एएमपी के लिए एच. इन्फ्लुएंजा के नैदानिक आइसोलेट्स की संवेदनशीलता (पीईजीएएस III मल्टीसेंटर अध्ययन के अनुसार, वर्ष एन = 433) एएमपी का नाम श्रेणी एमआईसी द्वारा आइसोलेट्स का वितरण, एमजी/एल एन यूआर पी 50% 90% एमोक्सिसिलिन 97.2% 1.6% 1.2% 0.25 1.0 एमोक्सिसिलिन/क्लैवुलानेट 100.0% 0 0 0.25 0.5 CEFTRIAXONE 100.0% 0 0 0.03 0.03 0.03 लेवोफ्लोक्सासिन 100.0% 0 0 0.03 0.03 0.03 0.015 0.015 0.015 0.015 0.015 0.015 0.015 0.015 0.015 0.015 0.015 0.015 0.015 0.015 0.015 0.03 क्लेरिथ्रोमाइसिन 99.5% 0.5% 0 4.0 8.0 टेट्रासाइक्लिन 96.2% 0.5% 3.3% 0.25 0.5 को-ट्रिमोक्साजोल 67.2% 8.7% 24.1% 0.125 16.0 .); सामान्य रुझानों के बावजूद, श्वसन रोगजनकों के प्रतिरोध की रूपरेखा अलग-अलग क्षेत्रों में भिन्न हो सकती है, इसलिए, दवाओं का चयन करते समय, एएमपी के लिए सूक्ष्मजीवों के प्रतिरोध पर स्थानीय डेटा द्वारा निर्देशित होना सबसे उचित है। इसके अलावा, एंटीबायोटिक-प्रतिरोधी रोगजनकों का पता लगाने के लिए व्यक्तिगत जोखिम कारकों को ध्यान में रखना आवश्यक है। पीआरपी के जोखिम कारक 65 वर्ष से अधिक आयु के हैं, हाल ही में (<3 мес.) терапия β-лактамными АМП, серьезные хронические сопутствующие заболевания, алкоголизм, иммунодецифит или иммуносупрессивная терапия, тесный контакт с детьми, посещающими дошкольные учреждения. Частота встречаемости ПРП увеличивается при недавнем использовании макролидов и ко-тримоксазола. Вероятность инфицирования макролидорезистентными S.pneumoniae возрастает у пожилых пациентов, при применении данной группы АМП в ближайшие 3 месяца, 27
28 हाल ही में पेनिसिलिन या सह-ट्रिमोक्साज़ोल का उपयोग, एचआईवी संक्रमण, प्रतिरोधी आइसोलेट्स के साथ उपनिवेशित व्यक्तियों के साथ निकट संपर्क। फ़्लोरोक्विनोलोन-प्रतिरोधी एसपी निमोनिया की पहचान करने के लिए एक प्रमुख जोखिम कारक उनका बार-बार उपयोग का इतिहास है। एक संभावित समस्या जो गंभीर सीएपी के लिए अनुभवजन्य एंटीबायोटिक चिकित्सा की रणनीति को प्रभावित कर सकती है, वह समुदाय में मेथिसिलिन प्रतिरोधी एस ऑरियस (MRSA) का प्रसार है। कुछ देशों के लिए, तथाकथित समुदाय-अधिग्रहीत एमआरएसए (सीए-एमआरएसए), जो विशेष रूप से पैनटोन-वैलेंटिना ल्यूकोसिडिन के उत्पादन के कारण, उच्च विषाणु की विशेषता है, प्रासंगिक हैं। CA-MRSA संक्रमण अक्सर युवा पहले स्वस्थ व्यक्तियों में दर्ज किया जाता है, जो गंभीर नेक्रोटाइज़िंग निमोनिया, गंभीर जटिलताओं (न्यूमोथोरैक्स, फोड़े, फुफ्फुस एम्पाइमा, ल्यूकोपेनिया, आदि) और उच्च मृत्यु दर के विकास की विशेषता है। CA-MRSA β-लैक्टम AMPs के लिए प्रतिरोधी हैं, लेकिन, एक नियम के रूप में, AMPs के अन्य वर्गों (लिन्कोसामाइड्स, फ्लोरोक्विनोलोन, कोट्रिमोक्साज़ोल) के प्रति संवेदनशील रहते हैं। रूसी संघ के लिए CA-MRSA समस्या की प्रासंगिकता फिलहाल स्पष्ट नहीं है। S.aureus के आणविक महामारी विज्ञान के अध्ययन से संकेत मिलता है कि RF को CA-MRSA की नहीं, बल्कि MRSA के विशिष्ट नोसोकोमियल स्ट्रेन के अस्पताल के बाहर की स्थितियों में फैलने की विशेषता है। रूसी संघ में गंभीर सीएपी वाले वयस्कों में एमआरएसए का प्रसार उच्च प्रतीत नहीं होता है, हालांकि इस मुद्दे पर और अध्ययन की आवश्यकता है। एमआरएसए संक्रमण के लिए जोखिम कारक इतिहास में इस रोगज़नक़ के कारण उपनिवेश या संक्रमण का इतिहास है, हाल ही में सर्जरी, अस्पताल में भर्ती या नर्सिंग होम में रहना, एक अंतःशिरा कैथेटर, डायलिसिस, पिछली एंटीबायोटिक चिकित्सा की उपस्थिति। एक और संभावित खतरा आइसोलेट्स के एंटरोबैक्टीरियासी परिवार के सदस्यों के बीच संभावित आउट-ऑफ-हॉस्पिटल प्रसार के कारण है जो विस्तारित-स्पेक्ट्रम β-लैक्टामेज़ (ESBL) का उत्पादन करते हैं, जो III-IV पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन के साथ-साथ विकास के लिए उनकी असंवेदनशीलता को निर्धारित करता है। अवरोधक-संरक्षित एमिनोपेनिसिलिन और फ्लोरोक्विनोलोन के लिए एंटरोबैक्टीरिया के प्रतिरोध का प्रतिरोध, जो टीवीएस के अनुभवजन्य उपचार के लिए पहली पंक्ति की दवाएं हैं। रूसी संघ में इस प्रवृत्ति को समुदाय-अधिग्रहित मूत्र पथ के संक्रमण के रोगजनकों के संबंध में देखा जा सकता है, लेकिन सीएपी वाले रोगियों में अभी तक इसका अध्ययन नहीं किया गया है। 28
निमोनिया का निदान, उपचार एस.एन. ओरलोवा स्वास्थ्य देखभाल के राज्य बजटीय संस्थान के उप मुख्य चिकित्सक जेएससी "एओकेबी" निमोनिया का निदान सीएपी के लिए अनिवार्य अध्ययन (मध्यम, गंभीर) में शामिल हैं: अंगों का एक्स-रे
मॉस्को 27 दिसंबर, 2017 इन्फ्लुएंजा और समुदाय उपार्जित निमोनिया के गंभीर रूपों वाले रोगियों का प्रबंधन प्रोफेसर अवदीव एस.एन. सेचेनोव यूनिवर्सिटी रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी, मॉस्को अस्पताल में पहला दिन तीसरा दिन
निमोनिया का नैदानिक और एटिऑलॉजिकल वर्गीकरण (घटने की स्थितियों के अनुसार)
स्नातकोत्तर डॉक्टर गुसेवा एन.ए. FSBI "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" रूस का FMBA। निमोनिया निमोनिया संक्रमण के कारण फेफड़ों की तीव्र सूजन दूरस्थ श्वसन पथ की भागीदारी द्वारा विशेषता,
निचले श्वसन पथ के संक्रमण रोगी की विशेषताएं और विकृति मुख्य प्रेरक एजेंट पसंद का उपचार वैकल्पिक चिकित्सा नोट 1 2 3 4 5 फेफड़े का फोड़ा और बैक्टेरॉइड्स आकांक्षा निमोनिया
कैप वाले रोगियों के उपचार में नैदानिक विफलताओं के क्या कारण हैं? CAP वाले 15-50% अस्पताल में भर्ती रोगियों में, ये या अन्य जटिलताएँ विकसित होती हैं, और मृत्यु दर 10-20% तक पहुँच जाती है। हालाँकि, मानकीकृत
सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया के उपचार में कठिनाइयाँ और त्रुटियाँ L.I. Dvoretsky First मास्को स्टेट मेडिकल यूनिवर्सिटी। सीएपी थेरेपिस्ट निमोनिया थेरेपिस्ट ईएमएस आउट पेशेंट उपचार इनपेशेंट उपचार आईसीयू
अस्पताल से उपार्जित (अस्पताल से प्राप्त, नोसोकोमियल) निमोनिया का उपचार अस्पताल से प्राप्त निमोनिया नोसोकोमियल संक्रमण से मृत्यु के कारणों में पहले स्थान पर है। नोसोकोमियल निमोनिया से मृत्यु दर पहुँच जाती है
समुदाय उपार्जित निमोनिया ए.एस. बेलेव्स्की व्याख्यान योजना परिभाषा और वर्गीकरण महामारी विज्ञान एटियलजि और रोगजनन निदान रोगी प्रबंधन विभेदक निदान रोकथाम निमोनिया तीव्र है
इन्फ्लुएंजा में निमोनिया मोलचनोवा ओल्गा विक्टोरोवना वयस्कों में एनएनएसआई इन्फ्लुएंजा की नैदानिक सिफारिशें गर्भवती महिलाओं में इन्फ्लुएंजा
श्वसन रोगों के लिए एंटीबायोटिक चिकित्सा MEZHEBOVSKY व्लादिमीर राफेलोविच डॉक्टर ऑफ मेडिकल साइंसेज, प्रोफेसर ओआरजीएमए
अस्पताल की स्थितियों में समुदाय-उपार्जित निमोनिया LOGO परिभाषा निमोनिया तीव्र संक्रामक (मुख्य रूप से जीवाणु) रोगों का एक समूह है जो एटियलजि, रोगजनन, रूपात्मक विशेषताओं में भिन्न होता है।
स्थानीयकरण और संक्रमण की विशेषताएं श्वसन पथ के संक्रमण मुख्य प्रेरक एजेंट पसंद की दवाएं डिप्थीरिया सी डिप्थीरिया एक्यूट मास्टोइडाइटिस क्रोनिक मास्टोइडाइटिस ओटिटिस एक्सटर्ना एक्यूट डिफ्यूज़ प्यूरुलेंट
44 रोगी का इलाज कहाँ करें? सीएपी वाले अधिकांश रोगियों का इलाज बाह्य रोगी के आधार पर किया जा सकता है, जिनमें से मुख्य लाभ रोगी के लिए सुविधा और आराम, मौखिक एंटीबायोटिक दवाओं की संभावना,
राष्ट्रीय शैक्षिक परियोजना "आउट पेशेंट अभ्यास में तर्कसंगत एंटीबायोटिक चिकित्सा के सिद्धांत" सामुदायिक-अधिग्रहित श्वसन संक्रमणों में एंटीबायोटिक दवाओं की पसंद का नैदानिक और औषधीय औचित्य
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प्रणालीगत संक्रमण अपरिपक्व शिशुओं में रुग्णता और मृत्यु दर का एक महत्वपूर्ण कारण है। इन संक्रमणों को 2 समूहों में विभाजित किया गया है, जो ईटियोलॉजी और नैदानिक परिणामों दोनों में भिन्न हैं:
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अतिरिक्त प्रो. लेशचेंको आई.वी. नैदानिक दिशानिर्देश "समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया" कैम-साथ निमोनिया के साथ एक रोगी की गंभीरता का आकलन बाहरी स्थितियों में निमोनिया का संदेह (सिफारिशें)
बहु-विषयक अस्पताल बोलशकोवा एल.वी., ड्रुज़िनिना टी.ए., बेलोकोपिटोव ओ.पी. (यारोस्लाव), युशचेंको जी.वी.
बाहरी स्थितियों में सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया के साथ एक रोगी का प्रबंधन मास्को सरकार मास्को शहर के स्वास्थ्य विभाग ने स्वास्थ्य विभाग के शैक्षणिक परिषद के ब्यूरो के अध्यक्ष पर सहमति व्यक्त की
इन्फ्लुएंजा ए एच1एन1 इन्फ्लुएंजा एक तीव्र वायरल बीमारी है जो एटिऑलॉजिकल रूप से तीन जेनेरा के प्रतिनिधियों से जुड़ी है - इन्फ्लुएंजा ए वायरस, इन्फ्लुएंजा बी वायरस, इन्फ्लुएंजा सी वायरस - ऑर्थोमेक्सोविरिडे परिवार से। एक सतह पर
सेवरडलोव्स्क क्षेत्र के चिकित्सकों की द्वितीय कांग्रेस येकातेरिनबर्ग निमोनिया और स्वेर्दलोवस्क क्षेत्र में इन्फ्लूएंजा। भूतकाल और वर्तमानकाल। ए.वी. क्रिवोनोगोव, आई.वी. लेशशेंको इन्फ्लुएंजा ए/एच1एन1/कैलिफोर्निया/04/2009 स्वेर्दलोवस्क क्षेत्र
एक विशेषज्ञ चिकित्सक की लाइब्रेरी आंतरिक रोग ए.आई. सिनोपलनिकोव, ओ.वी. फ़ेसेंको समुदाय उपार्जित निमोनिया 2017 अध्याय 1 वयस्कों में समुदाय उपार्जित निमोनिया ए.आई. सिनोपलनिकोव, ओ.वी. फ़ेसेंको 1.1। महामारी विज्ञान
कार्डियक और वैस्कुलर संक्रमण रोगियों और पैथोलॉजी के लक्षण मुख्य प्रेरक एजेंट पसंद की चिकित्सा वैकल्पिक चिकित्सा नोट 1 2 3 4 5 मीडियास्टेनाइटिस स्ट्रेप्टोकोकस एसपीपी। एनारोबेस एमोक्सिसिलिन / क्लैवुलनेट
बेलारूस गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय ने प्रथम उप मंत्री आर.ए. Chasnoyt जून 6, 00 पंजीकरण 0-0 सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया निर्देश के साथ रोगियों की स्थिति की गंभीरता का आकलन करने के लिए विधि
प्राथमिक चिकित्सा दिशानिर्देश स्थानीयकृत शीतदंश प्राथमिक चिकित्सा अनुमोदन का वर्ष (संशोधन की आवृत्ति): 2014 (प्रत्येक 3 वर्ष में संशोधित) आईडी: SMP26 URL: व्यावसायिक संघ:
बैक्टीरिया की दीवार पेप्टिडोग्लाइकन संश्लेषण को रोकता है डीएनए संश्लेषण और प्रतिकृति ग्लाइकोपेप्टाइड्स बी / सी या बी / सेंट अवरोधकों के फ्लोरोक्विनोलोन बी / सी अवरोधक कोशिका दीवार संश्लेषण के मैक्रोलाइड्स, राइबोसोमल आरएनए I कार्बापेनेम्स
विशेषता "फिथियोलॉजी" पर मौखिक साक्षात्कार के लिए प्रश्न 1. फिजियोलॉजी के उद्भव और विकास का इतिहास। 2. तपेदिक की एटियलजि। तपेदिक के प्रेरक एजेंट के लक्षण। 3. दवा प्रतिरोध
जीवाणुरोधी थेरेपी Tsyganko दिमित्री विक्टरोविच, पल्मोनोलॉजिस्ट, GBUZ «GKB उन्हें। आई. वी. डेविडोव्स्की»
उच्च शिक्षा के संघीय राज्य बजटीय शैक्षिक संस्थान "इरकुत्स्क राज्य चिकित्सा विश्वविद्यालय" रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के टी। वी। बरखोवस्काया निमोनिया अध्ययन गाइड इरकुत्स्क 2017
लोअर रेस्पिरेटरी ट्रैक्ट इन्फेक्शन आउटपेशेंट फिजिशियन प्रैक्टिस (%) में लोअर रेस्पिरेटरी ट्रैक्ट इन्फेक्शन की घटना 1 1. राहरिसन एट अल। // ईयूआर। श्वास। जे. 2002. 19. प. 314 9. 1. क्रीर डी.डी.
पल्मोस्कूल वी.ए. KAZANTSEV, एमडी, प्रोफेसर, स्नातकोत्तर चिकित्सा विभाग, सैन्य चिकित्सा अकादमी, सेंट पीटर्सबर्ग कम श्वसन संक्रमण वाले रोगियों के लिए तर्कसंगत चिकित्सा
15 नवंबर, 2012 932n के रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश द्वारा स्वीकृत तपेदिक के रोगियों को चिकित्सा देखभाल प्रदान करने की प्रक्रिया 1. यह प्रक्रिया प्रदान करने के लिए नियम स्थापित करती है
आपातकालीन चिकित्सा देखभाल दिशानिर्देश हाइपरग्लेसेमिक स्थितियों के लिए आपातकालीन चिकित्सा देखभाल अनुमोदन का वर्ष (संशोधन की आवृत्ति): 2014 (प्रत्येक 3 वर्ष में संशोधन) आईडी: SMP110 URL: पेशेवर
फुरसोव ई.आई. समस्या की तात्कालिकता। मधुमेह मेलेटस (डीएम) दुनिया की आबादी में सबसे आम बीमारियों में से एक है। "मधुमेह मेलेटस" की अवधारणा चयापचय संबंधी विकारों का एक समूह है,
रूसी श्वसन सोसायटी (आरआरएस)
क्लिनिकल माइक्रोबायोलॉजी के लिए इंटररीजनल एसोसिएशन
और रोगाणुरोधी कीमोथेरेपी (आईएसीएमएसी)
वयस्कों में गंभीर सामुदायिक उपार्जित निमोनिया के निदान, उपचार और रोकथाम के लिए नैदानिक अभ्यास दिशानिर्देश
2014
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चुचलिन अलेक्जेंडर ग्रिगोरिविच |
रूस के FMBA के संघीय राज्य बजटीय संस्थान "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" के निदेशक, RRO के बोर्ड के अध्यक्ष, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के मुख्य स्वतंत्र विशेषज्ञ चिकित्सक-पल्मोनोलॉजिस्ट, रूसी चिकित्सा अकादमी के शिक्षाविद विज्ञान, प्रोफेसर, चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर |
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सिनोपलनिकोव अलेक्जेंडर इग्रीविच |
पल्मोनोलॉजी विभाग के प्रमुख, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के SBEE DPO "रूसी मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन", IACMAC के उपाध्यक्ष, प्रोफेसर, एमडी |
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कोज़लोव रोमन सर्गेइविच |
एंटीमाइक्रोबियल कीमोथेरेपी के अनुसंधान संस्थान के निदेशक, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्मोलेंस्क स्टेट मेडिकल अकादमी, IACMAC के अध्यक्ष, प्रोफेसर, एमडी |
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अवदीव सर्गेई निकोलाइविच |
अनुसंधान के लिए उप निदेशक, रूस के संघीय चिकित्सा और जैविक एजेंसी के संघीय राज्य बजटीय संस्थान "रिसर्च इंस्टीट्यूट ऑफ पल्मोनोलॉजी" के नैदानिक विभाग के प्रमुख, प्रोफेसर, एमडी |
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ट्यूरिन इगोर एवगेनिविच |
रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्नातकोत्तर शिक्षा के रूसी चिकित्सा अकादमी के विकिरण निदान और चिकित्सा भौतिकी विभाग के प्रमुख, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के विकिरण निदान में मुख्य स्वतंत्र विशेषज्ञ, प्रोफेसर, एमडी |
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रुडनोव व्लादिमीर अलेक्जेंड्रोविच |
यूराल स्टेट मेडिकल एकेडमी के एनेस्थिसियोलॉजी और पुनर्जीवन विभाग के प्रमुख, सेवरडलोव्स्क क्षेत्रीय ऑन्कोलॉजी सेंटर के एनेस्थिसियोलॉजी और पुनर्जीवन सेवा के प्रमुख, IACMAH के उपाध्यक्ष, प्रोफेसर, एमडी |
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रचना स्वेतलाना अलेक्जेंड्रोवना |
रोगाणुरोधी कीमोथेरेपी के अनुसंधान संस्थान के वरिष्ठ शोधकर्ता, क्लिनिकल फार्माकोलॉजी विभाग के एसोसिएट प्रोफेसर, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्मोलेंस्क स्टेट मेडिकल अकादमी, एमडी |
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फ़ेसेंको ओक्साना वादिमोव्ना |
पल्मोनोलॉजी विभाग के प्रोफेसर, रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के एमडी, एसबीईई डीपीओ "रूसी मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन" |
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संकेताक्षर की सूची | ||
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सार | ||
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परिचय | ||
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क्रियाविधि | ||
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महामारी विज्ञान | ||
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परिभाषा | ||
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एटियलजि | ||
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एएमपी के लिए रोगजनकों का प्रतिरोध | ||
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रोगजनन की विशेषताएं | ||
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निदान | ||
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क्रमानुसार रोग का निदान | ||
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रोगाणुरोधी चिकित्सा | ||
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गैर-रोगाणुरोधी चिकित्सा | ||
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श्वसन समर्थन | ||
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टीएस के रोगी जो उपचार का जवाब नहीं देते हैं | ||
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निवारण | ||
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ग्रन्थसूची | ||
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परिशिष्ट 1. सीएपी में निदान का आकलन करने के लिए स्केल और एल्गोरिदम, आईसीयू में अस्पताल में भर्ती के लिए मानदंड निर्धारित करना और अंग की शिथिलता की पहचान करना | ||
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अनुलग्नक 2. गंभीर सीएपी में सूक्ष्मजीवविज्ञानी परीक्षा के लिए नैदानिक सामग्री प्राप्त करने के नियम | ||
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अनुलग्नक 3. वयस्कों में गंभीर सीएपी के इलाज के लिए एएमपी खुराक का नियम | ||
संकेताक्षर की सूची
एबीटी एंटीबायोटिक थेरेपी
एएमपी रोगाणुरोधी दवा
एपीएस सक्रिय प्रोटीन सी
बाल ब्रोंको-वायुकोशीय पानी से धोना
ESBL विस्तारित-स्पेक्ट्रम बीटा-लैक्टामेज़
सीएपी समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया
जीसीएस ग्लूकोकार्टिकोस्टेरॉइड्स जीसीएसएफ ग्रैनुलोसाइट-कॉलोनी उत्तेजक कारक
GMCSF ग्रैनुलोसाइट-मैक्रोफेज-कॉलोनी उत्तेजक कारक
आईवीएल कृत्रिम फेफड़े का वेंटिलेशन
डीएन श्वसन विफलता
आईजी इम्युनोग्लोबुलिन
आईएल इंटरल्यूकिन
आईटीपी ऊतक कारक अवरोधक
सीटी कंप्यूटेड टोमोग्राफी
औषधीय उत्पाद
एमआईसी न्यूनतम निरोधात्मक एकाग्रता
नोरपाइनफ्राइन पर
एनआईवी गैर-इनवेसिव फेफड़े का वेंटिलेशन
एनएलआर प्रतिकूल दवा प्रतिक्रिया
एआरडीएस तीव्र श्वसन संकट सिंड्रोम
पुनर्जीवन और गहन देखभाल के आईसीयू विभाग
पीओएन एकाधिक अंग विफलता
पीआरपी पेनिसिलिन प्रतिरोधी एस. निमोनियापीपीपी पेनिसिलिन संवेदनशील एस. निमोनिया
पीसीआर पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन
आरसीटी यादृच्छिक नैदानिक परीक्षण
एमएस वायरस गैंडा विषाणु स्वास्थ्य देखभाल सुविधा चिकित्सा और रोगनिरोधी संस्थान
एसआईआर प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया
मधुमेह
SIRS प्रणालीगत भड़काऊ प्रतिक्रिया सिंड्रोम
SSH सेप्टिक शॉक
TVP गंभीर समुदाय उपार्जित निमोनिया
अल्ट्रासाउंड अल्ट्रासाउंड परीक्षा
TNF ट्यूमर परिगलन कारक
सीओपीडी क्रॉनिक ऑब्सट्रक्टिव पल्मोनरी डिजीज
ईसीएमओ एक्सट्रॉकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन
बी सेपसिया बर्कहोल्डरिया सेपसिया
बी पर्टुसिस बोर्डेटेला पर्टुसिस
C. निमोनिया क्लैमाइडोफिला निमोनिया
C.बर्नेटी कॉक्सिएलाbernetii
C.psittaci क्लैमाइडोफिला psittaci
Candidaएसपीपी प्रजाति Candida
सीएलएसआई यूएस क्लिनिकल एंड लेबोरेटरी स्टैंडर्ड्स इंस्टीट्यूट
ई कोलाई इशरीकिया कोली
Enterobacteriaceaeपरिवार Enterobacteriaceae
उदर गुहाएसपीपी। जाति उदर गुहा
एच इन्फ्लुएंजा हेमोफिलस इन्फ्लुएंजा
के निमोनिया क्लेबसिएला निमोनिया
एल न्यूमोफिला लेगियोनेला न्यूमोफिला
लीजोनेलाएसपीपी। जाति लीजोनेला
एम निमोनिया माइकोप्लाज़्मा निमोनिया
एम. कैटरालिस मोराक्सेला कैटरलीस
एमआरएसए मेथिसिलिन प्रतिरोधी स्टाफीलोकोकस ऑरीअस
MSSA मेथिसिलिन संवेदनशील स्टाफीलोकोकस ऑरीअस
नेइसेरियाएसपीपी प्रजाति नेइसेरिया
पी. एरुगिनोसा स्यूडोमोनास एरुगिनोसा
पीईईपी सकारात्मक श्वसन दबाव
एस। औरियस स्टाफीलोकोकस ऑरीअस
एस निमोनिया स्ट्रैपटोकोकस निमोनिया
Staphylococcusएसपीपी। जाति Staphylococcus
सार
गंभीर समुदाय-अधिग्रहित निमोनिया (CAP) उच्च मृत्यु दर और चिकित्सा लागतों की विशेषता वाली बीमारी का एक विशेष रूप है। रूसी संघ में टीवीएस में नैदानिक त्रुटियों की उच्च आवृत्ति और दवाओं के तर्कहीन उपयोग के व्यापक अभ्यास को ध्यान में रखते हुए, चिकित्सकों के लिए सिफारिशों की एक सूची विकसित की गई है, जिसके बाद 18 वर्ष की आयु के लोगों में टीवीएस उपचार के परिणामों में सुधार करने में मदद मिलेगी। और पुराने। यह दस्तावेज़ रूसी संघ के विभिन्न चिकित्सा संस्थानों (एचसीआई) में टीवीएस के साथ वयस्क रोगियों के प्रबंधन और देखभाल के मानकों के लिए क्षेत्रीय नैदानिक दिशानिर्देशों/प्रोटोकॉल के निर्माण का आधार हो सकता है।
निदान
टीपी में डायग्नोस्टिक अध्ययन का उद्देश्य निमोनिया के निदान की पुष्टि करना, एटियलजि की स्थापना करना, पूर्वानुमान का आकलन करना, सहवर्ती रोगों की तीव्रता या अपघटन की पहचान करना, आईसीयू में अस्पताल में भर्ती होने के संकेत निर्धारित करना और श्वसन सहायता / वैसोप्रेसर्स को निर्धारित करने की आवश्यकता है।
एक इतिहास और नियमित शारीरिक परीक्षा लेने के अलावा, यह सिफारिश की जाती है कि सीवीडी वाले सभी रोगी:
पूर्वकाल प्रत्यक्ष और पार्श्व अनुमानों [बी] में छाती गुहा के अंगों की सादा रेडियोग्राफी।
पल्स ऑक्सीमेट्री, और SpO2 के साथ< 90% - исследование газов артериальной крови (PO 2 ,PCO 2, pH, бикарбонаты) [B].
एरिथ्रोसाइट्स, हेमेटोक्रिट, ल्यूकोसाइट्स, प्लेटलेट्स, ल्यूकोसाइट फॉर्मूला [बी] के स्तर के निर्धारण के साथ एक विस्तृत सामान्य रक्त परीक्षण।
जैव रासायनिक रक्त परीक्षण (यूरिया, क्रिएटिनिन, इलेक्ट्रोलाइट्स, लीवर एंजाइम, बिलीरुबिन, ग्लूकोज, एल्ब्यूमिन) [सी]।
मानक लीड में ईसीजी [डी]।
TVS के लिए पूर्वानुमान का आकलन करने के लिए, CURB / CRB-65 स्केल या PSI गंभीरता सूचकांक / PORT स्केल का उपयोग करने की सलाह दी जाती है; अगर वहाँ है तो पूर्वानुमान खराब है > CURB / CRB-65 पैमाने पर 3 अंक या PSI गंभीरता सूचकांक / PORT [B] पैमाने के अनुसार जोखिम वर्ग V से संबंधित।
यह अनुशंसा की जाती है कि आईसीयू में प्रवेश के लिए संकेत निर्धारित करने के लिए आईडीएसए/एटीएस मानदंड का उपयोग किया जाए; एक "प्रमुख" मानदंड की उपस्थिति में: गंभीर श्वसन विफलता (डीएन), वैसोप्रेसर्स की शुरूआत की आवश्यकता के साथ यांत्रिक वेंटिलेशन या सेप्टिक शॉक की आवश्यकता होती है, या तीन "मामूली" मानदंड: श्वसन दर ³30 / मिनट, PaO2 / FiO2 ≤ 250 , मल्टीलोबार घुसपैठ, बिगड़ा हुआ चेतना, यूरीमिया (अवशिष्ट यूरिया नाइट्रोजन ≥ 20 मिलीग्राम / डीएल), ल्यूकोपेनिया (श्वेत रक्त कोशिकाएं)< 4 х 10 9 /л), тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 10 12 /л), гипотермия (<36 0 C), гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии пациента необходимо госпитализировать в ОРИТ [В].
TVP के एटिऑलॉजिकल डायग्नोसिस के उद्देश्य से, निम्नलिखित विधियों का उपयोग करने की सलाह दी जाती है:
दो शिरापरक रक्त के नमूनों की संस्कृति [सी]।
एक श्वसन नमूने की बैक्टीरियोलॉजिकल परीक्षा - थूक या श्वासनली महाप्राण (हवादार रोगियों में) [बी]।
न्यूमोकोकल और लेजिओनेला एंटीजेनुरिया [बी] का पता लगाने के लिए रैपिड टेस्ट।
क्षेत्र में एक महामारी के दौरान पोलीमरेज़ चेन रिएक्शन (पीसीआर) द्वारा इन्फ्लूएंजा के लिए एक श्वसन नमूने (थूक, नासॉफिरिन्जियल और पश्च ग्रसनी स्वैब) की जांच, इन्फ्लूएंजा वायरस [डी] के साथ एक संभावित संक्रमण का संकेत देने वाले नैदानिक और / या महामारी विज्ञान डेटा हैं।
संकेतों के अनुसार, TVP के रोगी अतिरिक्त प्रयोगशाला और वाद्य अध्ययन से गुजरते हैं, जिसमें रक्त जमावट का अध्ययन और सूजन के बायोमार्कर का निर्धारण, कंप्यूटेड टोमोग्राफी (CT), फाइब्रोब्रोन्कोस्कोपी, अल्ट्रासाउंड, फुफ्फुस पंचर साइटोलॉजिकल, बायोकेमिकल और माइक्रोबायोलॉजिकल परीक्षा शामिल है। फुफ्फुस द्रव [डी]।
इलाज
एचटी वाले सभी रोगियों को निर्धारित प्रणालीगत रोगाणुरोधी दवाएं (एएमपी) दिखाई जाती हैं और संकेत के अनुसार पर्याप्त जलसेक चिकित्सा, गैर-जीवाणुरोधी दवाएं और श्वसन सहायता का उपयोग किया जाता है।
टीवीपी [ए] में प्रणालीगत थ्रोम्बोम्बोलिज़्म की रोकथाम के लिए कम आणविक भार हेपरिन या असंतुलित हेपरिन का संकेत दिया जाता है; तनाव अल्सर [बी] को रोकने के लिए एंटीसेकेरेटरी दवाओं का उपयोग किया जाता है; शुरुआती स्थिरीकरण [बी] और एंटरल पोषण के लिए रोगियों के शुरुआती स्थानांतरण [सी] की सिफारिश की जाती है।
जीवाणुरोधी चिकित्सा
यह सलाह दी जाती है कि निदान के क्षण से जितनी जल्दी हो सके टीवीपी के लिए प्रणालीगत एंटीबायोटिक चिकित्सा (एबीटी) शुरू करें; 4 घंटे या उससे अधिक के लिए एएमपी की पहली खुराक की शुरूआत में देरी (1 घंटे या उससे अधिक के लिए सेप्टिक शॉक के विकास के साथ) रोग का निदान [सी] बिगड़ जाता है।
एबीटी टीवीपी शुरू करने में एएमपी [सी] का अंतःशिरा प्रशासन शामिल है। भविष्य में, जैसे-जैसे नैदानिक स्थिरीकरण आगे बढ़ेगा, चरणबद्ध चिकित्सा की अवधारणा के ढांचे के भीतर रोगी को एएमपी के मौखिक प्रशासन में स्थानांतरित करना संभव होगा।
अनुभवजन्य एएमटी आहार का चुनाव संक्रमण के जोखिम कारकों की उपस्थिति पर निर्भर करता है। पी. एरुगिनोसा, इन्फ्लुएंजा वायरस से संक्रमण के संदिग्ध/प्रलेखित आकांक्षा, नैदानिक और/या महामारी संबंधी साक्ष्य।
संक्रमण के लिए जोखिम वाले कारकों के बिना व्यक्ति पी. एरुगिनोसाऔर आकांक्षा, पसंद की दवाएं तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन हैं जो बिना एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि, सीफेपाइम, अवरोधक-संरक्षित एमिनोपेनिसिलिन, या अंतःशिरा मैक्रोलाइड [बी] के संयोजन में एर्टापेनेम हैं। एक वैकल्पिक आहार है मोक्सीफ्लोक्सासिन या लेवोफ़्लॉक्सासिन का तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन के साथ बिना एंटीस्यूडोमोनल गतिविधि [बी] का संयोजन।
यदि संक्रमण के जोखिम कारक हैं पी. एरुगिनोसाउच्च खुराक सिप्रोफ्लोक्सासिन या लेवोफ़्लॉक्सासिन [C] के संयोजन में पसंद की दवाएं β-लैक्टम AMPs हैं जिनमें एंटीसेयूडोमोनल गतिविधि (पिपरासिलिन/टाज़ोबैक्टम, सेफ़ाइम, मेरोपेनेम, इमिपेनेम) होती है; द्वितीय-तृतीय पीढ़ी के एमिनोग्लाइकोसाइड्स और मैक्रोलाइड्स, या श्वसन फ्लोरोक्विनोलोन [सी] के साथ संयोजन में एंटीस्प्यूडोमोनल गतिविधि के साथ एक β-लैक्टम निर्धारित करना संभव है।
प्रलेखित/संदिग्ध आकांक्षा के लिए, पसंद की दवाएं अवरोधक-संरक्षित β-लैक्टम, कार्बापेनेम, या क्लिंडामाइसीन या मेट्रोनिडाज़ोल [सी] के साथ एंटीसेडोमोनल गतिविधि के बिना तीसरी पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन का संयोजन हैं।
इन्फ्लूएंजा वायरस से संक्रमण का सुझाव देने वाले क्लिनिकल और/या महामारी विज्ञान के साक्ष्य वाले रोगियों में एंटीबायोटिक दवाओं के अलावा ओसेल्टामिविर या ज़नामिविर की सिफारिश की जाती है [डी]।
उपचार शुरू होने के 48-72 घंटे बाद शुरुआती एबीटी आहार की प्रभावशीलता का मूल्यांकन किया जाना चाहिए। यदि प्रारंभिक एबीटी अप्रभावी है, तो निदान को स्पष्ट करने, टीवीपी की संभावित जटिलताओं की पहचान करने और सूक्ष्मजीवविज्ञानी अध्ययन [डी] के परिणामों को ध्यान में रखते हुए एबीटी आहार को समायोजित करने के लिए रोगी की एक अतिरिक्त परीक्षा आयोजित करना आवश्यक है।
सकारात्मक गतिशीलता के साथ, चरणबद्ध चिकित्सा के हिस्से के रूप में रोगी को मौखिक एंटीबायोटिक दवाओं में स्थानांतरित करने की संभावना पर विचार किया जाना चाहिए। हेमोडायनामिक मापदंडों के स्थिरीकरण, शरीर के तापमान के सामान्यीकरण और नैदानिक लक्षणों और टीवीपी [बी] के लक्षणों में सुधार के साथ माता-पिता से मौखिक एबीटी में संक्रमण किया जाता है।
TVS में ABT की अवधि व्यक्तिगत रूप से निर्धारित की जाती है, उम्र, सहवर्ती रोगों, प्रतिरक्षा प्रणाली की स्थिति, जटिलताओं की उपस्थिति, प्रारंभिक ABT की "प्रतिक्रिया" की गति, निर्धारित जीवाणुरोधी दवा की विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए ( ABD), और रोगजनकों का पता चला। अनिर्दिष्ट एटियलजि के टीबीवी के लिए, एंटीबायोटिक चिकित्सा की अवधि 10 दिन [सी] होनी चाहिए। जटिलताओं के विकास के लिए एबीटी (14-21 दिन) के लंबे पाठ्यक्रम की सिफारिश की जाती है (एम्पाइमा, फोड़ा), संक्रमण के अतिरिक्त foci की उपस्थिति, संक्रमण एस। औरियस,लीजोनेलाएसपीपी।, गैर-किण्वन सूक्ष्मजीव [डी]।
गैर-जीवाणुरोधी (सहायक) चिकित्सा
एडजुवेंट थेरेपी से संबंधित दवाओं में, टीवीपी के रोगियों में सबसे आशाजनक प्रणालीगत ग्लुकोकोर्टिकोस्टेरॉइड्स (जीसीएस) का उचित संकेतों की उपस्थिति में उपयोग है।
निम्नलिखित मामलों में टीपी के लिए प्रणालीगत कॉर्टिकोस्टेरॉइड की नियुक्ति की सिफारिश की जाती है: सेप्टिक शॉक (एसएस) की अवधि< 1 сут., рефрактерный СШ или необходимость использования норадреналина (НА) в дозе, превышающей 0,5 мкг/кг/мин [D]. Препаратом выбора является гидрокортизон в дозе 200-300 мг/сутки. Через 2 сут. необходимо оценить эффект от включения ГКС в схему терапии ТВП; длительность их назначения не должна превышать 7 дней [D]. Рутинное использование системных ГКС у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) без СШ, их назначене другим категориям больных ТВП не рекомендуется.
सेप्सिस द्वारा जटिल टीपीके वाले रोगियों में अंतःशिरा आईजी का नियमित उपयोग सीमित साक्ष्य आधार और अध्ययन की गई रोगी आबादी [बी] की विषमता के कारण उचित नहीं है।
ग्रैनुलोसाइट-कॉलोनी-उत्तेजक कारक (GCSF) और ग्रैनुलोसाइट-मैक्रोफेज-कॉलोनी-उत्तेजक कारक (GMCSF) के साथ इम्यूनोस्टिम्यूलेशन के लिए उम्मीदवारों के सफल चयन के लिए भड़काऊ प्रतिक्रिया फेनोटाइप के ज्ञान की आवश्यकता होती है; सेप्सिस [डी] के नैदानिक मानदंडों के आधार पर टीएस के रोगियों में उनका उपयोग उचित नहीं है।
श्वसन समर्थन
पाओ 2 पर टीएस वाले रोगियों के लिए श्वसन समर्थन का संकेत दिया गया है< 55 мм рт.ст. или Sр(a)O 2 < 88% (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержаниеSa(р)O 2 в пределах 88-95% илиPaO 2 – в пределах 55-80 мм рт ст. [D].
मध्यम हाइपोक्सिमिया (SpO 2 80-88%) के मामले में, रोगी के पर्याप्त श्वसन प्रयास, संरक्षित चेतना और संक्रामक प्रक्रिया की तेजी से रिवर्स गतिशीलता के अधीन, एक साधारण नाक मास्क (FiO 2) का उपयोग करके ऑक्सीजन इनहेलेशन द्वारा हाइपोक्सिमिया को ठीक किया जाना चाहिए। 45-50%) या सप्लाई बैग वाला मास्क (FiO 2 75-90%) [C]।
यदि, ऑक्सीजन थेरेपी की पृष्ठभूमि के खिलाफ, ऑक्सीजनेशन के "लक्ष्य" पैरामीटर प्राप्त नहीं होते हैं या उनकी उपलब्धि श्वसन एसिडोसिस में वृद्धि के साथ होती है और रोगी के सांस लेने का एक स्पष्ट कार्य होता है, फेफड़ों के वेंटिलेशन पर विचार किया जाना चाहिए। TVP के साथ यांत्रिक वेंटिलेशन के लिए पूर्ण संकेत हैं: श्वसन गिरफ्तारी, बिगड़ा हुआ चेतना (मूर्खता, कोमा), साइकोमोटर आंदोलन, अस्थिर हेमोडायनामिक्स, सापेक्ष - NPV> 35 / मिनट, PaO 2 / FiO 2< 150 мм рт. ст, повышение РаСО 2 >बेसलाइन का 20%, मानसिक स्थिति में परिवर्तन [डी]।
वीटी वाले व्यक्तियों में फेफड़ों के बीच महत्वपूर्ण विषमता के बिना, सुरक्षात्मक वेंटिलेशन रणनीति का उपयोग किया जाता है (छोटे वीटी और "खुले फेफड़े" दृष्टिकोण का उपयोग करके); यह वेंटिलेटर से जुड़े फेफड़ों की चोट [ए] के जोखिम को काफी कम कर सकता है।
टीवीपी में असममित (एकतरफा) फेफड़ों की क्षति की पृष्ठभूमि के खिलाफ यांत्रिक वेंटिलेशन को बारोट्रॉमा के उच्च जोखिम के कारण विशेष देखभाल की आवश्यकता होती है; ऑक्सीजनकरण [डी] में सुधार के लिए फार्माकोलॉजिकल एजेंटों (इनहेल्ड नाइट्रिक ऑक्साइड) का उपयोग प्रस्तावित किया गया है; समय-समय पर रोगी को एक स्वस्थ पक्ष (डिक्यूबिटस लेटरलिस) [डी] पर स्थिति देना; एक स्वस्थ और "रोगग्रस्त" फेफड़े [सी] में सकारात्मक श्वसन दबाव (पीईईपी) के लिए अलग-अलग अनुपालन और अलग-अलग जरूरतों को ध्यान में रखते हुए फेफड़ों के अलग-अलग वेंटिलेशन।
गैर-इनवेसिव वेंटिलेशन (एनआईवी) टीवीएस के लिए पारंपरिक श्वसन समर्थन का एक विकल्प है; यह आराम के समय गंभीर सांस की तकलीफ, श्वसन दर> 30/मिनट, PaO2 /FiO2 के लिए संकेत दिया गया है।< 250 мм рт.ст., РаСО 2 >50 एमएमएचजी या पीएच< 7,3. НВЛ позволяет избежать развития многих инфекционных и механических осложнений ИВЛ. Для проведения НВЛ при ТВП необходим строгий отбор больных, основными критериями являются сохранение сознания, кооперативность больного и стабильная гемодинамика. Применение НВЛ при ТВП наиболее обосновано у больных с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), при условии хорошего дренирования дыхательных путей и на ранних этапах развития острой ДН [C]. НВЛ может быть использована для отлучения больных от респиратора после длительной ИВЛ [C].
गंभीर सीएपी में तीव्र डीएन के अत्यधिक गंभीर मामलों में एक्स्ट्राकोर्पोरियल मेम्ब्रेन ऑक्सीजनेशन (ईसीएमओ) [सी] की आवश्यकता हो सकती है। इस तकनीक के उपयोग में अनुभवी विभागों और केंद्रों में ईसीएमओ किया जाना चाहिए।
निवारण
आक्रामक न्यूमोकोकल संक्रमण विकसित होने के उच्च जोखिम वाले लोगों के समूहों के लिए न्यूमोकोकल वैक्सीन के साथ टीकाकरण की सिफारिश की जाती है: आयु > 65 वर्ष; ब्रोंकोपुलमोनरी, कार्डियोवैस्कुलर सिस्टम, मधुमेह मेलिटस (डीएम), पुरानी यकृत रोग, पुरानी गुर्दे की विफलता, नेफ्रोटिक सिंड्रोम, शराब, कर्णावत प्रत्यारोपण, शराब, कार्यात्मक या कार्बनिक एस्प्लेनिया के सहवर्ती पुराने रोगों वाले व्यक्ति; इम्यूनो कॉम्प्रोमाइज्ड मरीज, नर्सिंग होम के निवासी और अन्य बंद संस्थान, धूम्रपान करने वाले [बी]।
यदि न्यूमोकोकल पॉलीसेकेराइड वैक्सीन के साथ टीकाकरण 65 वर्ष की आयु से पहले, 65 वर्ष की आयु में दिया गया था (नहीं< 5 лет с момента введения первой дозы вакцины) рекомендуется ревакцинация [С]. Иммунокомпрометированные пациенты >50 साल की उम्र में एक बार संयुग्मित होने पर शुरू में टीका लगाया जाना चाहिए, और फिर ( > 8 सप्ताह) पॉलीसेकेराइड न्यूमोकोकल वैक्सीन।
इन्फ्लूएंजा के जटिल पाठ्यक्रम के उच्च जोखिम की उपस्थिति में इन्फ्लूएंजा के टीके की शुरूआत की सिफारिश की जाती है: उम्र > 65 साल की उम्र, ब्रोंकोपल्मोनरी, हृदय प्रणाली, मधुमेह, गुर्दे की बीमारी, हीमोग्लोबिनोपैथी, नर्सिंग होम के निवासियों और एक बंद प्रकार के अन्य संस्थानों के सहवर्ती पुराने रोग, गर्भावस्था के 2-3 त्रैमासिक (घटना में मौसमी वृद्धि के दौरान) [बी] . इन्फ्लूएंजा जटिलताओं के उच्च जोखिम वाले व्यक्तियों का इलाज और देखभाल करने वाले स्वास्थ्य देखभाल कर्मचारियों के लिए भी टीकाकरण की सिफारिश की जाती है [सी]। इन्फ्लुएंजा टीकाकरण सालाना दिया जाता है [बी]।
परिचय
सामुदायिक-अधिग्रहित निमोनिया (CAP) वयस्कों में एक व्यापक बीमारी है, जो विकसित देशों में संक्रामक रोगों से रुग्णता और मृत्यु दर की संरचना में अग्रणी स्थान रखती है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि चिकित्सकों के लिए सबसे बड़ी समस्या TVP के रोगियों द्वारा प्रस्तुत की जाती है, क्योंकि आधुनिक एंटीबायोटिक्स सहित निदान और उपचार के उपलब्ध तरीकों के बावजूद, रोगियों की इस श्रेणी में मृत्यु दर उच्च बनी हुई है, और उपचार जटिल और महंगा है।
2005-2006 में रूसी संघ के विभिन्न क्षेत्रों में CAP के साथ अस्पताल में भर्ती मरीजों के इलाज के अभ्यास का विश्लेषण। दिखाया गया है कि एंटीबायोटिक दवाओं की पसंद और एटिऑलॉजिकल निदान की गुणवत्ता के साथ सबसे गंभीर समस्याएं रोग के गंभीर पाठ्यक्रम वाले रोगियों में देखी गईं: राष्ट्रीय सिफारिशों के साथ एबीटी आहार शुरू करने का अनुपालन 15% मामलों में नोट किया गया था, केवल 44% मरीजों को संयुक्त एबीटी प्राप्त हुआ, जिनमें से 72% संयोजन तर्कहीन थे। 8% रोगियों में एक बैक्टीरियोलॉजिकल रक्त परीक्षण किया गया था, और 35% मामलों में थूक की जांच की गई थी, और ज्यादातर मामलों में, एबीटी की शुरुआत के बाद नैदानिक सामग्री एकत्र की गई थी, जिसने इस शोध पद्धति की सूचना सामग्री को काफी कम कर दिया था।
चिकित्सा देखभाल के प्रावधान में पहचानी गई समस्याओं के साथ-साथ गंभीर सीएपी के बढ़ते चिकित्सा और सामाजिक आर्थिक महत्व के कारण रोगियों के इस समूह के प्रबंधन के लिए अलग-अलग राष्ट्रीय नैदानिक दिशानिर्देश तैयार किए गए।
विकसित सिफारिशें, सबसे पहले, सामान्य चिकित्सकों, पल्मोनोलॉजिस्ट, रूसी संघ के बहु-विषयक चिकित्सा संस्थानों के पुनर्जीवनकर्ताओं, छात्रों, प्रशिक्षुओं, निवासियों और चिकित्सा विश्वविद्यालयों के शिक्षकों को संबोधित की जाती हैं; वे अन्य विशिष्टताओं के डॉक्टरों के लिए रुचि के हो सकते हैं। सिफारिशें घरेलू और विदेशी साहित्य में गंभीर सीएपी पर हाल के वर्षों के शोध के महत्वपूर्ण मूल्यांकन के साथ-साथ सबसे आधिकारिक विदेशी नैदानिक सिफारिशों के विश्लेषण के आधार पर विकसित विभिन्न विशिष्टताओं के विशेषज्ञों की आम राय का परिणाम हैं।
यह दस्तावेज़ वयस्कों में CAP के निदान, उपचार और रोकथाम पर RPO और IACMAC द्वारा 2010 में प्रकाशित व्यावहारिक अनुशंसाओं का एक तार्किक निरंतरता और अतिरिक्त है। ये दिशानिर्देश इम्यूनोकम्पेटेंट रोगियों में टीवीएस के निदान पर ध्यान केंद्रित करते हैं, सीएपी और पूर्वानुमान की गंभीरता का आकलन करते हैं, अनुभवजन्य और एटियोट्रोपिक एंटीबायोटिक थेरेपी, श्वसन समर्थन और उपचार के अन्य तरीकों के लिए इष्टतम रणनीति का चयन करते हैं, और सीएपी की माध्यमिक रोकथाम के लिए आधुनिक संभावनाएं हैं।
क्रियाविधि
साक्ष्य एकत्र करने/चुनने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियाँ:विशेष रूसी पत्रिकाओं में इलेक्ट्रॉनिक डेटाबेस और अतिरिक्त मैन्युअल खोज में खोजें।
साक्ष्य एकत्र करने/चयन करने के लिए प्रयुक्त विधियों का विवरण:सिफारिशों के साक्ष्य आधार कोक्रेन लाइब्रेरी, EMBASE और MEDLINE डेटाबेस और रूसी विशेष पत्रिकाओं में शामिल प्रकाशन हैं। खोज की गहराई 10 वर्ष थी।
सबूत की गुणवत्ता और ताकत का आकलन करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियाँ:
विशेषज्ञ सहमति;
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साक्ष्य के स्तर |
विवरण |
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उच्च गुणवत्ता वाले मेटा-विश्लेषण, यादृच्छिक नियंत्रित क्लिनिकल परीक्षण (आरसीटी) की व्यवस्थित समीक्षा, या पूर्वाग्रह के बहुत कम जोखिम वाले आरसीटी |
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पूर्वाग्रह के कम जोखिम के साथ सुव्यवस्थित मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित समीक्षा या आरसीटी |
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पूर्वाग्रह के उच्च जोखिम वाले मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित या आरसीटी |
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केस-कंट्रोल या कोहोर्ट अध्ययन की उच्च गुणवत्ता वाली व्यवस्थित समीक्षा। केस-कंट्रोल या कोहोर्ट अध्ययनों की उच्च-गुणवत्ता वाली समीक्षाएँ जटिल प्रभाव या पूर्वाग्रह के बहुत कम जोखिम और कार्य-कारण की मध्यम संभावना के साथ |
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भ्रामक प्रभाव या पक्षपात के मध्यम जोखिम और कार्य-कारण की मध्यम संभावना के साथ सुव्यवस्थित केस-कंट्रोल या कोहोर्ट अध्ययन |
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जटिल प्रभाव या पक्षपात के उच्च जोखिम और कार्य-कारण की एक मध्यम संभावना के साथ केस-कंट्रोल या कोहोर्ट अध्ययन |
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गैर-विश्लेषणात्मक अध्ययन (उदाहरण के लिए: केस रिपोर्ट, केस सीरीज़) |
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विशेषज्ञ की राय |
सबूत का विश्लेषण करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियाँ:
साक्ष्य की तालिका के साथ व्यवस्थित समीक्षा।
साक्ष्य तालिकाएँ:साक्ष्य तालिकाओं को कार्यकारी समूह के सदस्यों द्वारा भरा गया था।
सिफारिशें तैयार करने के लिए इस्तेमाल की जाने वाली विधियाँ:विशेषज्ञ सहमति।
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विवरण |
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कम से कम एक मेटा-विश्लेषण, व्यवस्थित समीक्षा, या आरसीटी रेटेड 1++ जो लक्षित आबादी पर सीधे लागू होता है और मजबूती प्रदर्शित करता है साक्ष्य का एक निकाय जिसमें 1+ के रूप में मूल्यांकन किए गए अध्ययन के परिणाम शामिल हैं जो सीधे लक्षित आबादी पर लागू होते हैं और परिणामों की समग्र स्थिरता प्रदर्शित करते हैं |
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साक्ष्य का एक निकाय जिसमें 2++ के रूप में मूल्यांकन किए गए अध्ययन के परिणाम शामिल हैं जो सीधे लक्षित आबादी पर लागू होते हैं और परिणामों की समग्र स्थिरता प्रदर्शित करते हैं 1++ या 1+ रेटिंग वाले अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य |
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साक्ष्य का एक निकाय जिसमें 2+ के रूप में मूल्यांकन किए गए अध्ययन के परिणाम शामिल हैं जो लक्षित आबादी पर सीधे लागू होते हैं और परिणामों की समग्र स्थिरता प्रदर्शित करते हैं; 2++ रेटिंग वाले अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य |
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स्तर 3 या 4 साक्ष्य; 2+ रेटिंग वाले अध्ययनों से अतिरिक्त साक्ष्य |
आर्थिक विश्लेषण:लागत विश्लेषण नहीं किया गया था और फार्माकोइकॉनॉमिक्स पर प्रकाशनों का विश्लेषण नहीं किया गया था।
परामर्श और विशेषज्ञ मूल्यांकन:
इन दिशानिर्देशों के नवीनतम संशोधनों को ______________ 2014 को कांग्रेस में एक मसौदा संस्करण में चर्चा के लिए प्रस्तुत किया गया था। प्रारंभिक संस्करण को आरआरओ और आईएसीएमएसी की वेबसाइट पर व्यापक चर्चा के लिए रखा गया था, ताकि कांग्रेस में भाग न लेने वाले व्यक्तियों को चर्चा और सिफारिशों में सुधार में भाग लेने का अवसर मिले।
काम करने वाला समहू:
अंतिम संशोधन और गुणवत्ता नियंत्रण के लिए, कार्य समूह के सदस्यों द्वारा सिफारिशों का पुन: विश्लेषण किया गया, जो इस निष्कर्ष पर पहुंचे कि विशेषज्ञों की सभी टिप्पणियों और टिप्पणियों को ध्यान में रखा गया, के विकास में व्यवस्थित त्रुटियों का जोखिम सिफारिशों को कम किया गया।
महामारी विज्ञान
रूसी संघ के आधिकारिक आंकड़ों के अनुसार (रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के स्वास्थ्य के संगठन और सूचना के लिए केंद्रीय अनुसंधान संस्थान), 2012 में, रूसी संघ में सीएपी के 657,643 मामले दर्ज किए गए थे, जिनकी राशि 4.59 ‰ थी; आयु वर्ग के व्यक्तियों में > 18 साल की उम्र में घटना 3.74‰ थी। हालांकि, ये आंकड़े रूसी संघ में सीएपी की वास्तविक घटना को नहीं दर्शाते हैं, जो गणना के अनुसार 14-15 ‰ तक पहुंचता है, और रोगियों की कुल संख्या सालाना 1.5 मिलियन से अधिक है।
संयुक्त राज्य अमेरिका में, CAP के 5-6 मिलियन मामले प्रतिवर्ष दर्ज किए जाते हैं, जिनमें से लगभग 1 मिलियन लोगों को अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता होती है। मोटे अनुमान के अनुसार, CAP के प्रत्येक 100 मामलों में, लगभग 20 रोगियों को इनपेशेंट उपचार की आवश्यकता होती है, जिनमें से 10-36% गहन देखभाल इकाइयों (ICUs) में होते हैं। यूरोप और संयुक्त राज्य अमेरिका में अस्पताल में भर्ती रोगियों में TVP के रोगियों का अनुपात 6.6 से 16.7% के बीच है।
एंटीबायोटिक चिकित्सा, श्वसन समर्थन और सेप्सिस चिकित्सा में प्रगति के बावजूद, गंभीर सीएपी वाले रोगियों में मृत्यु दर 21 से 58% के बीच है। अमेरिकी आँकड़ों के अनुसार, CAP मृत्यु दर के सभी कारणों में 8वें स्थान पर है, और 2004 में सभी मौतों में CAP से होने वाली मौतों का कुल अनुपात 0.3% था।
टीवीएस के रोगियों में मृत्यु का मुख्य कारण दुर्दम्य हाइपोक्सिमिया, एसएस और कई अंग विफलता (एमओएफ) हैं। संभावित अध्ययनों में, गंभीर सीएपी वाले रोगियों में खराब पूर्वानुमान से जुड़े मुख्य कारक थे उम्र> 70 वर्ष, यांत्रिक वेंटिलेशन, द्विपक्षीय निमोनिया, सेप्सिस और संक्रमण। पी. एरुगिनोसा.
येकातेरिनबर्ग चिकित्सा सुविधा में किए गए TVS के साथ 523 रोगियों के उपचार में घातक परिणामों के कारणों के विश्लेषण से पता चला कि शराब और असामयिक चिकित्सा सहायता महत्वपूर्ण उत्तेजक कारक थे।
गंभीर सीएपी वाले मरीजों को लंबे समय तक भर्ती रोगी उपचार की आवश्यकता होती है और इसके लिए काफी महंगी चिकित्सा की आवश्यकता होती है। उदाहरण के लिए, संयुक्त राज्य अमेरिका में, आईसीयू में गंभीर सीएपी वाले रोगी, सामान्य वार्ड में भर्ती सीएपी रोगियों की तुलना में, आम तौर पर अस्पताल में 23 दिन (बनाम 6 दिन) बिताते हैं, और उनकी उपचार लागत क्रमशः $21,144 (बनाम $7,500) होती है। ). ).
हाल के अवलोकन अध्ययनों के परिणामों के अनुसार, हाल के वर्षों में विकसित दुनिया में गंभीर सीएपी के लिए अस्पताल में भर्ती होने की संख्या में वृद्धि हुई है, जो सामान्य आबादी में वृद्ध लोगों के अनुपात में वृद्धि से जुड़ा है। बुजुर्गों में, आईसीयू में अस्पताल में भर्ती होने की संख्या और सीएपी से मृत्यु दर में भी वृद्धि हुई थी।
परिभाषा
सीएपी को एक गंभीर बीमारी के रूप में समझा जाना चाहिए जो एक सामुदायिक सेटिंग में हुई (अर्थात, अस्पताल के बाहर या इससे छुट्टी के 4 सप्ताह बाद, या अस्पताल में भर्ती होने के पहले 48 घंटों के भीतर निदान किया गया), एक के लक्षणों के साथ निचले श्वसन पथ का संक्रमण (बुखार, खांसी, थूक का उत्पादन)। , संभवतः शुद्ध, सीने में दर्द, सांस की तकलीफ) और एक स्पष्ट नैदानिक विकल्प की अनुपस्थिति में फेफड़ों में "ताजा" फोकल-घुसपैठ परिवर्तन के रेडियोलॉजिकल संकेत।
टीवीपी निमोनिया का एक विशेष रूप है जिसकी विशेषता गंभीर डीएन है, आमतौर पर सेप्सिस और अंग की शिथिलता के संकेतों के संयोजन में। नैदानिक दृष्टिकोण से, TVP की अवधारणा प्रकृति में प्रासंगिक है, इसलिए इसकी कोई एक परिभाषा नहीं है। मौत के उच्च जोखिम, आईसीयू में रोगी के अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता, सह-रुग्णता के अपघटन (या इसकी उच्च संभावना), साथ ही रोगी की प्रतिकूल सामाजिक स्थिति के मामले में सीएपी को गंभीर माना जा सकता है।
