Subdiaphragmatic फोड़ा के एक्स-रे संकेत नहीं हैं। Subdiaphragmatic फोड़ा (subdiaphragmatic फोड़ा, infradiaphragmatic फोड़ा)
सेंट पीटर्सबर्ग मेडिकल एकेडमी ऑफ पोस्टग्रेजुएट एजुकेशन
ऐतिहासिक जानकारी
पीडीए के बारे में शुरुआती जानकारी इसे केवल एक पैथोलॉजिकल खोज के रूप में बताती है। ऑटोप्सी के दौरान पाए गए पीडीए का वर्णन उनके समय में थिलेसियस (1670), ग्रॉसियस (1696), वीट (1797), ग्रुविलियर (1832) द्वारा किया गया था।
1845 में, बार्लैक्स ने पहली बार एक महिला में पीडीए की नैदानिक तस्वीर का वर्णन किया। उसने अपने बाजू में दर्द की शिकायत की जो अचानक से आ गया। परीक्षा के दौरान, बाएं कंधे के ब्लेड के कोण पर एक धात्विक टिंट के साथ टिम्पैनाइटिस, एम्फोरिक श्वास पाया गया, वहां छींटे का शोर भी सुनाई दिया, जो तरल पदार्थ के संचय को दर्शाता है, जो कि टिम्पैनाइटिस के क्षेत्र के नीचे सुस्तता का क्षेत्र था। इन आंकड़ों के विश्लेषण ने लेखक को अपने जीवनकाल में पहली बार पीडीए का सटीक निदान करने की अनुमति दी।
अनुभाग ने फोड़े के स्रोत की उपस्थिति की पुष्टि की - दो छिद्रित पेट के अल्सर।
इसके बाद, पीडीए पर कई काम सामने आए, जिसमें पहली बार नैदानिक मुद्दों ने एक प्रमुख स्थान पर कब्जा कर लिया।
लेडेन (1870) और सीनेटर (1884) ने पीडीए के स्पष्ट संकेतों का वर्णन किया। जाफ (1881) ने "सबफ्रेनिक फोड़ा" शब्द का ही प्रस्ताव रखा। गेरलाच (1891) ने फोड़ा की संरचनात्मक सीमाओं की स्थापना की। नोवाक (1891) ने उनकी पैथोलॉजिकल तस्वीर का वर्णन किया। Schehrlen (1889) पीडीए के सर्जिकल उपचार का प्रस्ताव करने वाले पहले व्यक्ति थे।
इसी अवधि में, इस विषय पर घरेलू कार्य दिखाई दिए (मोरिट्ज़ ई।, 1882; एस.ए. ट्रिवस, 1893; वी.पी. ओबराज़त्सोव, 1888; एल.पी. बोगोलेपोव, 1890)। 1895 में, ए.ए. ग्रोमोव ने पीडीए के लिए ट्रांसप्ल्यूरल एक्सेस का प्रस्ताव दिया, और एन.वी. पारिस्की ने फोड़े का एक्सट्राप्ल्यूरल ओपनिंग किया।
19वीं शताब्दी के अंत तक, ऐसे कार्य हैं जो पीडीए के निदान के लिए एक्स-रे के उपयोग पर चर्चा करते हैं। इस उद्देश्य के लिए, वे पहली बार 1899 में बेक्लेरे द्वारा और 1908 में जे.एम. रोसेनब्लैट द्वारा रूस में उपयोग किए गए थे।
इसके बाद, कई महत्वपूर्ण सैद्धांतिक स्थलाकृतिक और शारीरिक रचनाएँ प्रकाशित हुईं, जो पीडीए (वी.एन. नोविकोव, 1909; ए.यू. सोज़ोन-यारोशेविच, 1919; ए.वी. मेलनिकोव, 1920) के उपचार के लिए सर्जिकल उपायों की पुष्टि करती हैं।
1950 और 1960 के दशक में, यूएसएसआर में इस समस्या में रुचि काफी बढ़ गई। 1958 में, पीडीए के मुद्दे को सर्जनों की अखिल रूसी कांग्रेस के कार्यक्रम में शामिल किया गया था।
एंटीबायोटिक थेरेपी के विकास के साथ, न केवल शल्य चिकित्सा, बल्कि पीडीए के रूढ़िवादी और जटिल उपचार का भी विकास शुरू हुआ। यह वह समय था जब पीडीए के जटिल उपचार के सिद्धांत विकसित किए गए थे, जो आज तक नहीं बदले हैं (लेकिन केवल पूरक और समायोजित किए गए हैं)। इस मुद्दे पर 2 मोनोग्राफ प्रकाशित किए गए (Apovat B.L. और Zhielina M.M. "Subphrenic abscess", M., 1956 और Belogorodsky V.M. "Subphrenic abscess", L., "Medicine", 1964) ।
यूएसएसआर और रूस में 70-90 वर्षों की अवधि में, इस समस्या में रुचि स्थिर रही। इन वर्षों के कई लेखों में पीडीए के इलाज पर नहीं, बल्कि आधुनिक तरीकों (सोनोग्राफी, सीटी) के जरिए उनके निदान पर जोर दिया गया था। इन तरीकों ने पीडीए के निदान को बहुत आसान बना दिया है, यहां तक कि छोटे और गहरे बैठे लोगों को भी। इसी समय, पीडीए की रोकथाम और जल्द से जल्द संभावित पहचान (और, फलस्वरूप, उपचार) के कई मुद्दे अनसुलझे हैं।
कई वर्षों के लिए, पीडीए की आवृत्ति अपेक्षाकृत कम थी - 0.01% (बेलोगोरोडस्की वी.एम., 1964)। हालांकि, हाल के वर्षों में, रूस में सामाजिक और स्वच्छता की स्थिति में गिरावट के साथ, जीवन स्तर में कमी और अपराध की बिगड़ती स्थिति के साथ, पीडीए की घटनाओं में वृद्धि की भविष्यवाणी की जानी चाहिए (पेट के अंगों की चोटें, पेप्टिक के लिए ऑपरेशन) अल्सर, पेट और बृहदान्त्र का कैंसर, आहार में प्रोटीन के अनुपात में कमी से जुड़ी अधिकांश आबादी में प्रतिरक्षण क्षमता में कमी)। यह प्रत्येक व्यावहारिक सर्जन द्वारा विषय के ज्ञान की आवश्यकता को इंगित करता है।
पीडीए की अवधारणा
पीडीए - डायाफ्राम और अंतर्निहित अंगों के बीच की जगह में मवाद का जमाव होता है। अधिक बार, इसका विकास पेरिटोनियम और आस-पास के अंगों के डायाफ्रामिक शीट (पेरिटोनिटिस के रूप में शुरू होता है) के बीच मनाया जाता है। यह तथाकथित इंट्रापेरिटोनियल पीडीए है। कम अक्सर, फोड़ा अतिरिक्त रूप से स्थित होता है, रेट्रोपेरिटोनियल स्पेस में कफ के रूप में शुरू होता है।
फोड़े आरएपी के विभिन्न भागों में स्थित हो सकते हैं (सबडायफ्रामैटिक स्पेस)। डायाफ्राम के सीधे नीचे होने के कारण, यह फोड़ा, एक डिग्री या किसी अन्य के लिए, डायाफ्राम और पड़ोसी अंगों के आकार और कार्य को बाधित करता है। आरएपी में फोड़ा का स्थानीयकरण इसके निदान और खाली करने के लिए बड़ी कठिनाइयों का कारण बनता है और इसे उदर गुहा की ऊपरी मंजिल के अन्य फोड़े (यकृत, उपहेपेटिक, प्लीहा, कम ओमेंटम की थैली, पेट की दीवार के फोड़े, आदि) से अलग करता है। .
सांख्यिकीय डेटा
पीडीए रोग की आवृत्ति के बारे में सवाल अभी तक वैज्ञानिक रूप से आधारित सटीक, सांख्यिकीय रूप से विश्वसनीय उत्तर नहीं दिया गया है, इस रोगविज्ञान के लिए बड़ी संख्या में काम करने के बावजूद। इसका मुख्य कारण रोग की दुर्लभता है। लेनिनग्राद (1945-1960) के कुइबिशेव अस्पताल से बेलोगोरोडस्की (1964) के अनुसार, 300 हजार से अधिक रोगियों में, पीडीए रोगियों का 0.01% हिस्सा था। बाद की टिप्पणियों ने रोगियों की बहुत कम संख्या का अध्ययन किया और इसलिए इसे सांख्यिकीय रूप से अधिक महत्वपूर्ण नहीं माना जा सकता है।
पीडीए में, वर्तमान में, लगभग 90% पोस्टऑपरेटिव हैं (गुलेवस्की बी.ए., स्लीपपुखा ए.जी; 1988)।
पीडीए की एटियलजि और रोगजनन
पीडीए की घटना में, प्रमुख भूमिका माइक्रोबियल वनस्पतियों की है। अधिकांश लेखकों के अनुसार, पीडीए मवाद में स्ट्रेप्टोकोकस, स्टेफिलोकोकस, एस्चेरिचिया कोलाई सबसे अधिक पाए जाते हैं। अक्सर पीडीए मवाद से संस्कृतियों में, गैर-क्लॉस्ट्रिडियल अवायवीय वनस्पतियों का विकास नोट किया जाता है।
अक्सर, पीडीए में संक्रमण का स्रोत उदर गुहा में स्थित स्थानीय प्युलुलेंट-भड़काऊ प्रक्रियाएं होती हैं। अधिकतर (लगभग 90% मामले (गुलेवस्की बी.ए., स्लीपपुखा ए.जी., 1988) यह पोस्टऑपरेटिव लोकल या डिफ्यूज़ पेरिटोनिटिस है। पेट के अंगों पर कोई भी ऑपरेशन पीडीए की घटना को जन्म दे सकता है। लेकिन आंकड़े बताते हैं कि अक्सर पीडीए गैस्ट्रेक्टोमी के बाद विकसित होता है। पेट के सबटोटल रिसेक्शन, अग्न्याशय के कैंसर के लिए ऑपरेशन और कोलन के बाएं आधे हिस्से (गुलेवस्की बी.ए., स्लीपपुखा ए.जी., 1988)। एस.एन. मल्कोवा (1988) यहां तक कि पीडीए के विकास के लिए एक "जोखिम समूह" की पहचान करते हैं - ये मरीज हैं जो गैस्ट्रेक्टोमी या कैंसर के लिए पेट के सबटोटल रिसेक्शन से गुजरे हैं, विशेष रूप से पैरागैस्ट्रिक ऑपरेशन (स्प्लेनेक्टोमी, अग्न्याशय के उच्छेदन) के संयोजन में। इसका कारण बड़े पैमाने पर सर्जिकल ऊतक आघात, रक्तस्राव, एनास्टोमोसेस विफलता (विशेष रूप से एसोफैगो-आंत्र), कमी है। कैंसर नशा की पृष्ठभूमि के खिलाफ प्रतिरक्षा, ल्यूकोपोइजिस के विकार, स्प्लेनेक्टोमी और पोस्टऑपरेटिव एनीमिया। ऑपरेशन के दौरान तकनीकी त्रुटियां (ऊतकों की खुरदुरी हैंडलिंग, होई हेमोस्टेसिस, पेरिटोनियम को आघात, सूखे पोंछे और टैम्पोन का उपयोग) पेरिटोनियम के संक्रमण के प्रतिरोध में कमी का कारण बनता है। हालांकि पीडीए अपेक्षाकृत छोटे ऑपरेशनों के बाद भी हो सकता है जो बिना किसी विशेष तकनीकी कठिनाइयों के आगे बढ़े (एपेन्डेक्टॉमी, छिद्रित अल्सर का टांके लगाना, आदि)।
पीडीए के कारणों का दूसरा सबसे आम समूह पेट के अंगों (दोनों बंद और खुले) के लिए आघात है। सभी प्रकार के आघात के साथ, इसके परिणामों में सामान्य विशेषताएं हैं - यह हेमटॉमस का गठन है, पित्त का संचय है, जो तब दब जाता है और आरडीपी के फोड़े में बदल जाता है। खुली चोटों के साथ, पीडीए की घटना मुख्य रूप से देखी जाती है जब पेरिडिआफ्रामैटिक क्षेत्र क्षतिग्रस्त हो जाता है (बंदूक की गोली के घाव, छुरा और कटे हुए घाव)।
पीडीए (बेलोगोरोडस्की वी.एम., 1964; गुलेवस्की बी.ए., स्लीपपुखा ए.जी.; 1988) के केवल 10% रोगियों में पिछले ऑपरेशन और चोटों का इतिहास नहीं था। पीडीए का कारण बनने वाली बीमारियों में, पहले स्थान पर उदर गुहा की ऊपरी मंजिल के अंगों के रोग (मुख्य रूप से पेप्टिक अल्सर, यकृत फोड़े) का कब्जा है। बहुत कम बार, पीडीए उदर गुहा के मध्य और निचले तल के अंगों के रोगों की जटिलता है (गैर-संचालित एपेंडिसाइटिस, महिला जननांग अंगों के रोग, प्यूरुलेंट पैरानफ्राइटिस, प्रोस्टेटाइटिस)। कभी-कभी पीडीए फेफड़ों और फुस्फुस का आवरण के प्यूरुलेंट-भड़काऊ रोगों के पाठ्यक्रम को जटिल बनाता है (इसके विपरीत, प्रतिक्रियाशील फुफ्फुसा अधिक बार पेट की उत्पत्ति के पीडीए से जुड़ा होता है)।
पैथोलॉजिकल एनाटॉमी
सबसे अधिक बार, पीडीए इंट्रापेरिटोनियल रूप से स्थित होते हैं, कम अक्सर - रेट्रोपरिटोनियल स्पेस (89-93 और 7-11%, क्रमशः - बेलोगोरोडस्की वी.एम., 1964; गुलेव्स्की बी.ए., स्लीपपुखा ए.जी., 1988) में। प्रारंभिक अवस्था में इंट्रापेरिटोनियल फोड़ा के साथ, रक्त कोशिकाओं का बहिर्वाह और उत्प्रवास मनाया जाता है। रेट्रोपरिटोनियल पीडीए सेलुलर ऊतक के सेलुलर घुसपैठ और लिम्फैडेनाइटिस के विकास के साथ शुरू होता है। दर्दनाक उत्पत्ति का पीडीए रक्त और पित्त के संक्रमित संचय के दमन पर आधारित है। यह पीडीए विकास का प्रथम चरण है। उस पर सूजन रुक सकती है। डे बेकी के अनुसार, ऐसा लगभग 70% समय होता है। अन्यथा, एक्सयूडेट पेरिटोनियम की दरारों में प्रकट होता है, और पेरीएडेनाइटिस रेट्रोपरिटोनियल रूप से प्रकट होता है। पीडीए को आसंजनों और प्रावरणी द्वारा उदर गुहा से अलग किया जाता है। फोड़ा धीरे-धीरे बढ़ता है और महत्वपूर्ण आकार तक पहुंच सकता है। पीडीए का एक अलग आकार होता है, जो अक्सर गोलाकार होता है। आकार फोड़ा के स्थान पर निर्भर करता है। डायाफ्राम से सटे अंग फोड़े के नीचे की तरफ दबाव डालते हैं, जो इसे चपटा कर सकता है।
इंट्रा- और एक्स्ट्रापेरिटोनियल पीडीए हैं, जो बाएं-, दाएं-तरफा और मध्य में विभाजित हैं। ये फोड़े, बदले में, डायाफ्राम के आर्च के संबंध में स्थान में भिन्न होते हैं। दाएं तरफा: पूर्वकाल बेहतर, बेहतर पश्च, केंद्रीय, अवर पश्च। वाम पक्षीय: बेहतर, निचला पूर्वकाल, पश्च-अवर, पैरास्प्लेनिक। इसके अलावा, निचले एक्स्ट्रापेरिटोनियल दाएं और बाएं तरफा फोड़े हैं।
अलग-अलग स्थानीयकरण के पीडीए की आवृत्ति पर विभिन्न लेखकों के डेटा कभी-कभी काफी भिन्न होते हैं। इसलिए, उदाहरण के लिए, वीएम बेलोगोरोडस्की (1964) ने 163 दाएं तरफा, 72 बाएं तरफा और 5 द्विपक्षीय फोड़े देखे। एस.एम.माल्कोवा (1986) लिखती हैं कि उनके काम में 52% लेफ्ट-साइडेड, 19% राइट-साइड और 29% मीडियन पीडीए थे।
हाल के कार्यों के आंकड़ों को ध्यान में रखते हुए (अलीव एस.ए., 1991; गुलेवस्की बी.ए., स्लीपपुखा ए.जी., 1988; नेपोकोइनित्सकी ई.ओ., रोडिना एल.आई., 1988), किसी को, जाहिरा तौर पर, बाएं और दाएं तरफा पीडीए की लगभग समान घटना के बारे में बात करनी चाहिए; किसी भी मामले में, उनकी आवृत्ति में अंतर 10-12% से अधिक नहीं होता है
पीडीए की सामग्री की प्रकृति से गैस मुक्त (केवल मवाद होता है) और गैस हैं।
पीडीए का निदान
पीडीए के लक्षण
पीडीए का पहला और मुख्य लक्षण दर्द है। पीडीए में दर्द आमतौर पर स्थानीय होता है। अधिकांश रोगी तीव्र दर्द, "तेज", "जलन" पर ध्यान देते हैं। रोग की शुरुआत में, दर्द मध्यम, कम गंभीर होता है। छाती के दाहिने आधे हिस्से में दर्द को खींचकर गर्दन तक पहुंचाने की लगातार शिकायतें होती हैं। दर्द पीडीए के साथ रोग की लगभग पूरी अवधि के लिए होता है। हिलने-डुलने, खांसने, सांस लेने, परिश्रम करने पर दर्द कम और/या बढ़ सकता है। विशेषता विकिरण - एक ही नाम के पीडीए की तरफ से कंधे की कमर, कंधे के ब्लेड, कॉलरबोन में। यह n.phreniсi अंत की जलन का एक परिणाम है, जिसके तंतु कण्डरा केंद्र में फैलते हैं, इसलिए, पीडीए डायाफ्राम के केंद्र के नीचे स्थानीयकृत होने पर विकिरण अधिक बार देखा जाता है।
पीडीए के रोगियों में शरीर का तापमान आमतौर पर ऊंचा होता है। तेज बुखार कभी-कभी पीडीए के विकास का एकमात्र लक्षण होता है। ईआई बाकुराडेज़ के अनुसार, बुखार पीडीए का प्रमुख लक्षण है (बेलोगोरोडस्की वी.एम., 1964)। इसके साथ ठंड लगना, पसीना आना, चेहरे का पीलापन, जीभ का सूखना, छाती के निचले हिस्से में भारीपन का अहसास होता है। ऐसे रोगियों की नाड़ी, एक नियम के रूप में, तेज होती है।
निरीक्षण और टटोलना आपको उन परिवर्तनों को स्थापित करने की अनुमति देता है जो पीडीए के बारे में बात कर सकते हैं। सबसे पहले - रोगी की मजबूर स्थिति। बिस्तर में, रोगी अक्सर मुड़े हुए पैरों के साथ, पीठ के बल एक उच्च ऊँचे स्थान पर रहते हैं। कभी-कभी रोगी अपने प्रभावित पक्ष पर झूठ बोलते हैं। चलते समय, मरीज अनावश्यक शरीर की हरकतों से बचते हैं, सीधे रहते हैं या, उदाहरण के लिए, दाएं तरफा पीडीए के साथ, आगे और दाईं ओर झुकते हैं।
बहुत सारे लक्षण, और सबसे विशिष्ट, छाती की जांच करके निर्धारित किए जाते हैं।
पहले से ही इसकी परीक्षा के दौरान, छाती के विस्तार का पता लगाया जा सकता है। लैंगेनबच (1897) ने इसके आकार की तुलना एक घंटी से की (हालांकि, अब कोई भी इस तरह के कठोर परिवर्तनों का वर्णन नहीं करता है)। छोटे बदलाव काफी सामान्य हैं। इंटरकोस्टल रिक्त स्थान की चिकनीता, उनका विस्तार होता है; उनके फलाव, क्रमशः, पीडीए; रोगग्रस्त पक्ष पर झूठी पसलियों का फलाव (यह आरएपी के परिधीय भागों में मवाद के संचय के साथ अधिक स्पष्ट होता है)।
रोग की शुरुआत में, पेट की जांच पीडीए के किसी भी लक्षण का पता लगाने में विफल रहती है। बाद में, विशिष्ट लक्षण दिखाई देते हैं - दाएं तरफा पीडीए और विरोधाभासी श्वास के साथ हाइपोकॉन्ड्रिअम की सूजन, जिसमें अधिजठर क्षेत्र साँस लेने के दौरान खींचा जाता है और साँस छोड़ने के दौरान फैलता है। कुछ मामलों में, त्वचा और चमड़े के नीचे की वसा में परिवर्तन निर्धारित होते हैं। उन्नत चरणों में, त्वचा थोड़ी पीली और स्पर्श करने के लिए सूखी हो जाती है। कभी-कभी छाती के निचले आधे हिस्से की पार्श्व सतह पर सूजन और सूजन का एक बैंड होता है; यह लक्षण इस क्षेत्र में रक्त परिसंचरण के उल्लंघन के कारण है।
डायाफ्राम के पास छाती और पेट को महसूस करने से पीडीए के स्थानीयकरण (पेट की दीवार के किनारे से अधिक स्पष्ट) के अनुरूप मांसपेशियों में तनाव का पता चलता है। कभी-कभी आप पीडीए के किनारे को महसूस कर सकते हैं जब यह पूर्वकाल पेट की दीवार के पीछे की सतह के साथ डायाफ्राम के नीचे से उतरता है। पश्च पीडीए के साथ पीछे से टटोलने से काठ खात के ऊपरी हिस्से की चिकनाई और तनाव का पता चलता है। पैरानफ्राइटिस के विपरीत, सामने से काठ का क्षेत्र दर्द रहित होगा (अधिक सटीक, गुर्दा क्षेत्र)।
पैल्पेशन द्वारा प्राप्त पीडीए का सबसे महत्वपूर्ण लक्षण संवेदनशीलता और विशेष रूप से इसके स्थान के क्षेत्र में दर्द है। इस मामले में, कभी-कभी फोड़ा के स्थान के अनुरूप, व्यथा का एक फैलाना क्षेत्र नोट किया जाता है। कोमलता का पता लगाने के लिए चेस्ट कम्प्रेशन (फक्सन) की सिफारिश की जाती है।
सामयिक निदान के लिए, पीडीए के अनुरूप दर्द के क्षेत्र की पहचान करना आवश्यक है। कॉस्टल आर्क (IX-XI पसलियों के विपरीत) के क्षेत्र में दर्द, पहली बार M.M. Kryukov (1901) द्वारा नोट किया गया, विशेषता है। इस लक्षण को अब क्रुकोव का लक्षण कहा जाता है।
कभी-कभी कंधे की कमर में स्टर्नोक्लेडोमैस्टायड मांसपेशी के पैरों के लगाव के स्थान पर गर्दन पर गंभीर दर्द के क्षेत्र होते हैं।
भौतिक अनुसंधान के तरीके
वे पड़ोसी अंगों की स्थिति और स्थिति में परिवर्तन का पता लगा सकते हैं। पीडीए के साथ, उन जगहों पर द्रव और गैस के संचय का पता लगाएं जहां उन्हें नहीं होना चाहिए, फुफ्फुस गुहा में बहाव, फेफड़े के ऊतकों का संपीड़न, हेपेटोप्टोसिस। ये लक्षण प्रारंभिक चरण में उल्लिखित हैं, स्पष्ट रूप से II और III चरणों में प्रकट होते हैं।
गैर-गैस पीडीए
छाती की टक्कर यकृत की सामान्य सीमा से ऊपर सुस्ती प्रकट कर सकती है; यह नीरसता यकृत की तुलना में कम तीव्र होती है। फेफड़े के निचले किनारे की गतिशीलता अक्सर कम या अनुपस्थित होती है।
पीडीए के साथ फुफ्फुसावरण की प्रतिक्रिया पहले दिनों (शुष्क फुफ्फुसावरण) में पहले से ही नोट की जाती है। A.A.Troyanov ने पीडीए (थूक के बिना) के रोगियों में एक सूखी, दर्दनाक खांसी का उल्लेख किया, इसे डायाफ्रामिक फुफ्फुस के संवेदनशील तंत्रिका अंत की जलन से समझाया।
प्रारंभिक पीडीए में फुफ्फुस बहाव भी आम है। एक अलग मूल के फुफ्फुस फुफ्फुसावरण निदान को जटिल कर सकता है। यह ध्यान रखना महत्वपूर्ण है कि इस तरह के फुफ्फुसावरण, यहां तक कि बड़े आकार के, यकृत के किनारे को विस्थापित नहीं करते हैं, लेकिन हृदय की छाया (पीडीए के विपरीत) को विस्थापित कर सकते हैं।
फेफड़े के निचले किनारे को पीडीए द्वारा संकुचित किया जाता है, इसकी वायुहीनता एटेलेक्टिसिस तक कम हो जाती है। फेफड़े के संपीड़न की डिग्री के आधार पर, टक्कर के परिणाम होंगे - फुफ्फुसीय ध्वनि से पूर्ण नीरसता (विशेष रूप से स्पष्ट रूप से सामने)। परिश्रवण के साथ, आप विभिन्न परिवर्तनों को सुन सकते हैं - कमजोर वेसिकुलर से ब्रोन्कियल श्वास तक। फोड़े की सीमा पर सांस की आवाज अचानक गायब हो जाती है।
पीडीए के ऊपर टक्कर ध्वनि की सुस्ती श्वसन आंदोलनों के साथ नहीं बदलती है, लेकिन जब शरीर की स्थिति बदलती है, तो नीरसता का बैंड बदल जाता है। जब रोगी बाईं ओर दाएं तरफा फोड़े के साथ स्थिति में होता है, तो मंदता क्षेत्र बाईं ओर स्थानांतरित हो जाता है। फोड़ा छाती की दाहिनी ओर की दीवार से दूर चला जाएगा, जो यहां एक स्पष्ट फुफ्फुसीय स्वर की उपस्थिति से प्रकट होता है।
यकृत का विस्थापन, इसके ऊपर एक फोड़ा के साथ, यकृत का मतपत्र प्राप्त करने के लिए आधार देता है। यदि रोगी के दाहिने कंधे के ब्लेड के कोण पर छाती को पीछे से पीटा जाता है, तो सामने दाहिने हाइपोकॉन्ड्रिअम में रखे हाथ को लीवर के झटके महसूस होंगे। यह G. G. Yaure (1921) का एक लक्षण है।
दाएं तरफा पीडीए के साथ, एक नियम के रूप में, यकृत का निचला किनारा उतरता है और अच्छी तरह से तालु होता है।
छाती के बाएं आधे हिस्से की जांच करते समय, वही रिश्ते दाईं ओर निर्धारित होते हैं, डायाफ्राम का बायां गुंबद दाएं के जितना ऊंचा नहीं उठता (III रिब से अधिक नहीं, जबकि दाहिना एक - ऊपर तक) द्वितीय रिब)।
छाती के निचले हिस्से में पीठ में नीरसता की उपस्थिति रेट्रोपरिटोनियल पीडीए के साथ भी देखी जाती है। कुंद क्षेत्र अधिक ऊंचाई तक नहीं पहुंचता है। रेट्रोपरिटोनियल स्पेस में मवाद का जमाव लंबर फोसा के ऊपरी हिस्से को चिकना कर देता है, और कभी-कभी इसे फैला भी देता है। इन मामलों में, दर्द, नरम ऊतक की चिपचिपाहट और सामने के हिस्से में दर्द की अनुपस्थिति (पैरानफ्राइटिस के विपरीत) निर्धारित की जाती है।
कभी-कभी सामने से छाती के टकराने से फेफड़ों के स्वर के नीचे नीरसता नहीं, बल्कि टिम्पैनाइटिस का पता चलता है। यह फोड़ा गुहा (गैस पीडीए) में गैस का संकेत है। पर्क्यूशन विभिन्न स्वरों के 3 क्षेत्रों को प्रकट करता है - फेफड़े का एक स्पष्ट स्वर, गैस टिम्पेनाइटिस और मवाद का सुस्त होना। धड़ की स्थिति बदलते ही पीडीए गैस बदल जाती है। यह हमेशा पीडीए (देव के लक्षण) के ऊपरी हिस्से में होता है। रॉन्टजेनोस्कोपी पर गैस और तरल का अनुपात अच्छी तरह से पता चला है। परिश्रवण के दौरान, फोड़े के क्षेत्र में, आप गिरने की आवाज़ सुन सकते हैं, और रोगी की स्थिति में त्वरित परिवर्तन के साथ, हिप्पोक्रेट्स का "छप शोर" होता है।
जब प्रतिक्रियाशील फुफ्फुसा होता है, तो पर्क्यूशन के दौरान चार-चरण की ध्वनि का उल्लेख किया जाता है - फुफ्फुसीय स्वर, एक्सयूडेट की नीरसता, गैस की तानिका ध्वनि, मवाद और यकृत की सुस्त स्वर (एल.डी. बोगलकोव)।
पीडीए के निदान के लिए एक्स-रे तरीके
पीडीए में एक्स-रे डायग्नोस्टिक्स का आधार डायाफ्राम की स्थिति का विश्लेषण है; गैस की रोशनी, मवाद का काला पड़ना। पीडीए के कारण फेफड़े, हृदय, यकृत में परिवर्तन इसके अप्रत्यक्ष संकेत हैं।
पहला अध्ययन (फ्लोरोस्कोपी या रेडियोग्राफी) पीडीए की विशेषताओं में बदलाव का खुलासा करता है: गैस-मुक्त पीडीए के साथ या तो डायाफ्राम की रेखा के ऊपर एक कालापन (यकृत की छाया के फलाव की तरह), या कम क्षैतिज रेखा के साथ ज्ञान का ध्यान डायाफ्राम के एक चाप द्वारा फेफड़े से अलग। कभी-कभी डायाफ्राम के गुंबद के उच्च खड़े होने और इसकी गतिशीलता में कमी को नोट करना संभव है।
रोगी की ऊर्ध्वाधर स्थिति में डायाफ्राम के गुंबद की पूर्ण गतिहीनता और क्षैतिज स्थिति में गतिहीनता या न्यूनतम निष्क्रिय गतिशीलता पीडीए की विशेषता है।
पीडीए के साथ, फेफड़ों के निचले हिस्सों की वायुहीनता में कमी, एक उच्च-खड़े डायाफ्राम द्वारा उठाए गए, को निर्धारित किया जाता है। इस मामले में, तरल पदार्थ का संचय - प्रतिक्रियाशील बहाव - फुफ्फुस साइनस में अक्सर मनाया जाता है। एक्स-रे परीक्षा पड़ोसी अंगों में परिवर्तन की पहचान करने में मदद करती है: हृदय के अनुदैर्ध्य अक्ष का विस्थापन, पेट की विकृति, बृहदान्त्र के प्लीहा कोण का नीचे की ओर विस्थापन।
हालाँकि, एक्स-रे विधि हमेशा पीडीए का पता नहीं लगाती है। यह या तो इसलिए होता है क्योंकि पीडीए "परिपक्व" नहीं हुआ है और आकार नहीं लिया है, या क्योंकि अध्ययन के दौरान प्राप्त तस्वीर का गलत मूल्यांकन किया गया है।
पीडीए में डायाफ्राम की एडिमा और घुसपैठ के कारण, यह 8-17 सेमी तक मोटा हो जाता है। डायाफ्राम के गुंबद की आकृति फजी और धुंधली हो जाती है।
पीडीए का सबसे विशिष्ट रेडियोलॉजिकल संकेत डायाफ्राम के क्रुरा के क्षेत्र में परिवर्तन है। वी. आई. सोबोलेव (1952) ने पाया कि पीडीए के साथ, डायाफ्राम के पैर अधिक स्पष्ट रूप से दिखाई देते हैं। यह लक्षण पीडीए में बहुत जल्दी प्रकट होता है, इसलिए यह शीघ्र निदान के लिए मूल्यवान है।
पीडी के खोखले अंगों में गैस की उपस्थिति के कारण, सामान्य चित्र से गैस के साथ पीडीए के विभेदक निदान की आवश्यकता हो सकती है। पेट और मलाशय में गैस की उपस्थिति के कारण बाईं ओर पीडीए का निदान मुश्किल है। अस्पष्ट मामलों में, मुंह के माध्यम से लिए गए बेरियम सस्पेंशन के साथ फ्लोरोस्कोपी मदद करता है।
मुक्त बीपी में हवा को लिवर के ऊपर एक काठी के आकार की पट्टी के रूप में रेडियोग्राफ़ पर निर्धारित किया जाता है, और इसके नीचे कोई तरल स्तर नहीं होता है, जैसा कि पीडीए के निचले हिस्से में होता है। फेफड़े के फोड़े और ट्यूबरकुलस गुहा में गैस पीडीए गैस के समान होती है, केवल अंतर यह है कि वे डायाफ्राम के ऊपर स्थित होती हैं।
पीडीए के निदान में बार-बार एक्स-रे अध्ययन का बहुत महत्व है। जिन रोगियों में पश्चात की अवधि में प्रारंभिक जटिलता के लक्षण हैं, भले ही वे हल्के हों, उन्हें एक्स-रे परीक्षा के अधीन होना चाहिए। धारावाहिक छवियां विशेष रूप से मूल्यवान हैं, जिसमें न केवल पीडीए का पता लगाया जाता है, इसका आकार और स्थानीयकरण निर्धारित किया जाता है, बल्कि प्रक्रिया की गतिशीलता, फोड़े के आकार में परिवर्तन भी दिखाई देता है। फुफ्फुस बहाव को निकालने के बाद पुन: परीक्षाएं महत्वपूर्ण हैं, जो अक्सर पीडीए को मुखौटा बनाती हैं। फोड़े की गुहा को नियंत्रित करने के लिए एक्स-रे विधि का उपयोग किया जा सकता है। संरचनात्मक विशेषताओं के कारण पीडीए को अक्सर नालियों के माध्यम से भी खराब तरीके से खाली किया जाता है। फ्लोरोस्कोपी आपको रोगी के ठीक होने में देरी के कारणों को निर्धारित करने की अनुमति देता है, यदि कोई हो।
हाल के वर्षों में, कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) को नैदानिक अभ्यास में पेश किया गया है। पीडीए के निदान के लिए यह विधि बहुत अच्छी है। इसका रिज़ॉल्यूशन 95-100% है (बाज़ानोव ई.ए., 1986)। सीटी के साथ, पेट और फुफ्फुस गुहाओं में तरल पदार्थ को अलग करने की आवश्यकता होती है, क्योंकि डायाफ्राम को अक्सर अक्षीय टॉमोग्राम पर नहीं देखा जाता है - इसका ऑप्टिकल घनत्व यकृत और प्लीहा के घनत्व के बराबर होता है। ऐसा करने के लिए, चित्रों को पेट या स्वस्थ पक्ष पर दोहराएं - अंगों का विस्थापन और द्रव का संचलन होता है। फुफ्फुस गुहा में तरल पदार्थ उदर गुहा में - पूर्वकाल और मध्यकाल में स्थित होता है, जो बीपी और फुफ्फुस साइनस की शारीरिक रचना से मेल खाता है। अगर तस्वीर पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है तो सीटी पीडीए को भी बाहर कर सकता है। ईए की सामग्री में। 22 में देखे गए 49 रोगियों में बाज़ानोव ("उप-मध्यप्रगामी फोड़े // सर्जरी, -1991-नंबर 3, पृष्ठ 47-49 के निदान में गणना टोमोग्राफी), सीटी के बाद पीडीए का निदान हटा दिया गया था, शेष 27 में यह सर्जरी के दौरान पुष्टि और पता चला था।
पीडीए के निदान के लिए अन्य सहायक तरीके
आइए पीडीए के निदान के लिए रेडियोलॉजिकल के अलावा अन्य तरीकों पर संक्षेप में बात करें।
हाल के दिनों में सबसे महत्वपूर्ण, व्यापक रूप से इस्तेमाल की जाने वाली विधि अल्ट्रासोनोग्राफी (सोनोग्राफी, अल्ट्रासाउंड) है। पीडीए के संबंध में इसका संकल्प बहुत अधिक है और 90-95% तक पहुंचता है (डबरोव ई.वाई.ए., 1992; मालिनोवस्की एन.एन., 1986)। छोटे बाएं तरफा पीडीए को कुछ हद तक खराब देखा जाता है, विशेष रूप से उदर गुहा के आसंजनों से घिरा हुआ। विधि का मूल्य इसकी हानिरहितता, गैर-आक्रामकता, गतिशील निगरानी की संभावना और प्युलुलेंट कैविटी के पश्चात की स्थिति को नियंत्रित करना है। अल्ट्रासाउंड के नियंत्रण में, फोड़े के पंचर जल निकासी का प्रदर्शन करना संभव है (क्रिवित्सकी डी.आई., 1990; रिस्कुलोवा, 1988)।
लिक्विड क्रिस्टल थर्मोग्राफी की प्रभावशीलता नोट की गई है (स्मिरनोव वी.ई., 1990), लेकिन यहां टिप्पणियों की संख्या कम है।
लैपरोटॉमी का उपयोग पीडीए के लिए नैदानिक खोज के अंतिम चरण के रूप में किया जाता है (उद्देश्य के साथ, इसके अलावा, जोड़तोड़ के माध्यम से फोड़े को निकालने के लिए, यदि संभव हो तो)। हालांकि, पीडीए के इलाज की "बंद" विधि हर किसी के द्वारा मान्यता प्राप्त नहीं है (बेलोगोरोडस्की वी.एम., 1986; ट्युकार्किन, 1989)। उदर गुहा में एक स्पष्ट चिपकने वाली प्रक्रिया के साथ लैपरोटॉमी की संभावनाएं भी सीमित हैं।
बी.डी. सावचुक (मालिनोवस्की एन.एन., सावचुक बी.डी., 1986) Ga 67 और Zn 111 के साथ समस्थानिक स्कैनिंग की प्रभावशीलता पर ध्यान देते हैं। ये समस्थानिक ल्यूकोसाइट्स के लिए उष्णकटिबंधीय हैं, यह तकनीक इसी पर आधारित है। रोगी से प्राप्त ल्यूकोसाइट्स को आइसोटोप के साथ ऊष्मायन किया जाता है और फिर वापस कर दिया जाता है। ल्यूकोसाइट्स प्युलुलेंट फोकस की ओर भागते हैं, और एक बढ़ी हुई "चमक" होगी। विधि न केवल पीडीए, बल्कि अन्य पेट के फोड़े के निदान में भी लागू होती है।
पीडीए के प्रयोगशाला निदान
पीडीए के पाठ्यक्रम के निदान और नियंत्रण में इन अध्ययनों का बहुत बड़ा स्थान है। पीडीए के विश्लेषण में कोई विशेष बदलाव नहीं हैं। रक्त परीक्षणों में, सामान्य प्युलुलेंट प्रक्रियाओं (एनीमिया, बाईं ओर एक शिफ्ट के साथ ल्यूकोसाइटोसिस, त्वरित एरिथ्रोसाइट अवसादन, डिस्प्रोटीनेमिया, सी-रिएक्टिव प्रोटीन की उपस्थिति, आदि) की विशेषता में परिवर्तन होते हैं। इसके अलावा, यह महत्वपूर्ण है कि ये परिवर्तन एंटीबायोटिक थेरेपी के साथ बने रहें। पीडीए की उत्पत्ति के बारे में कुछ जानकारी विराम चिह्नों (टायरोसिन, हेमेटोइडिन, पित्त रंजक का पता लगाने) के अध्ययन से प्राप्त की जा सकती है।
विभेदक निदान की मुख्य स्थिति
पीडीए के निदान की प्रक्रिया में, इसे अन्य बीमारियों से अलग करना आवश्यक हो जाता है।
पीडीए के बीच मुख्य अंतर रोग के फोकस का गहरा स्थान है, डायाफ्राम का गुंबददार आकार, इसकी उच्च स्थिति, आंदोलनों का प्रतिबंध, साथ ही डायाफ्राम के नीचे टिम्पैनाइटिस या सुस्ती की उपस्थिति।
पीडीए के साथ एक रोगी में, टक्कर के दौरान, उसके लिए असामान्य स्थानों में नीरसता की उपस्थिति ध्यान आकर्षित करती है। यह यकृत की सामान्य सीमाओं से ऊपर पाया जाता है, कभी-कभी द्वितीय-तृतीय पसलियों के सामने और स्कैपुला के मध्य तक पहुंचता है। इस तरह की तस्वीर एक्सयूडेटिव प्लीसीरी के साथ देखी जा सकती है।
बेसल फुफ्फुसा में अधिक कठिन विभेदक निदान। इसकी विशिष्ट विशेषताएं छाती गुहा में प्रक्रिया का स्थान हैं, डायाफ्राम, उथले और लगातार श्वास के किसी भी आंदोलन के साथ दर्द में तेज वृद्धि। हालाँकि, इन रोगों का विभेदक निदान मुश्किल है (तालिका 1 देखें)।
तालिका एक
पीडीए और बहाव फुफ्फुसावरण के विभेदक निदान के लक्षण
| पीडीए | पुरुलेंट प्लूरिसी |
| उदर रोग का इतिहास | वक्ष रोग का इतिहास |
| पूर्वकाल पीडीए के साथ, गुंबद के आकार का नीरसता II-III पसलियों के साथ एल मेडियोक्लेविक्युलिस तक पहुंचता है | नीरसता का उच्चतम बिंदु कांख में होता है, और वहाँ से नीरस ध्वनि का स्तर रीढ़ की ओर और पूर्वकाल में कम हो जाता है (माला का त्रिभुज) |
| सुस्ती के ऊपर, गहरी सांस के साथ फेफड़े के किनारे की एक अलग गतिशीलता | नीरसता के ऊपर फुफ्फुसीय किनारा गतिहीन है |
| फेफड़े के निचले लोब में - वेसिकुलर श्वास, अचानक नीरसता की सीमा पर रुक जाता है | श्वास धीरे-धीरे धीमी हो जाती है |
| आवाज कांपना बढ़ गया | आवाज कांपना कमजोर हो जाता है |
| फुफ्फुसावरण के शोर को सुस्ती पर रगड़ना | कोई फुफ्फुस घर्षण शोर नहीं है (प्रवाह में कमी के साथ प्रकट होता है) |
| पीडीए और हृदय की सुस्ती के बीच - सामान्य फुफ्फुसीय ध्वनि का एक क्षेत्र (गंभीर लक्षण) | दाहिनी ओर प्यूरुलेंट प्लीसीरी के साथ, इसकी नीरसता हृदय में विलीन हो जाती है |
| दिल का थोड़ा विस्थापन (यकृत के एक उभरे हुए किनारे के साथ) | प्रवाह की मात्रा के अनुसार अक्सर हृदय का विस्थापन |
| निचली पसलियों के क्षेत्र में दर्द और कोमलता (s-m Kryukov) | उच्च हो सकता है, प्रवाह के ऊपर, IX-XI क्षेत्र में कोई पसलियां नहीं हैं |
| पेट के लक्षण होते हैं | उदर संबंधी कोई लक्षण नहीं |
| जिगर का नीचे की ओर विस्थापन (नाभि तक) | लिवर विस्थापन दुर्लभ और छोटा है |
फेफड़े के गैंग्रीन के साथ, फेफड़े के ऊतकों में व्यापक घुसपैठ होती है, जिससे टक्कर ध्वनि की सुस्ती होती है, जो गैस रहित पीडीए की तस्वीर के समान हो सकती है। गंभीर सामान्य स्थिति, उच्च शरीर का तापमान; स्पष्ट फुफ्फुसीय घटना और भ्रूण थूक फेफड़ों के गैंग्रीन का सही निदान करना संभव बनाता है।
फुफ्फुसीय फोड़े के साथ, पीडीए के विपरीत, रोगियों में लंबे समय तक बुखार, टक्कर की आवाज की सुस्ती, घरघराहट की अनुपस्थिति में सांस लेने में कमजोरी, गैसों और मवाद के साथ फेफड़ों में गुहा के लक्षण होते हैं। फोड़ा खोलने के बाद, ब्रोन्कस में प्यूरुलेंट थूक लंबे समय तक स्रावित होता है। इन मामलों में विभेदक निदान इकोोग्राफी और रेडियोग्राफी द्वारा सुगम है।
तीव्र पायोन्यूमोथोरैक्स अक्सर शारीरिक परिश्रम के बाद होता है, छाती में तेज दर्द, सांस की तकलीफ, पीलापन के साथ झटके या पतन की तस्वीर देता है, जो फुफ्फुस गुहा में पीडीए की सफलता की तस्वीर जैसा दिखता है। तीव्र पायोन्यूमोथोरैक्स एक दीर्घकालिक फेफड़े की बीमारी (तपेदिक, फेफड़े के फोड़े) से पहले होता है।
यकृत फोड़े की पहचान बीमारी का एक छोटा कोर्स है, पुनरावर्ती बुखार, सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द, खाँसी और साँस लेने से बढ़ जाता है, डायाफ्राम के श्वसन भ्रमण का कमजोर होना, जिगर के पूर्वकाल किनारे के एक सामान्य स्थान के साथ हेपेटोमेगाली , शरीर की स्थिति में बदलाव के साथ यकृत की सीमाओं में परिवर्तन, सुप्राहेपेटिक क्षेत्र में दर्द, प्रतिक्रियाशील फुफ्फुसावरण की अनुपस्थिति। इकोोग्राफी और सीटी द्वारा सबसे सटीक विभेदक निदान संभव है।
रेट्रोपरिटोनियल स्पेस के रोग एक्स्ट्रापेरिटोनियल पीडीए के समान लक्षण दे सकते हैं। ये पैरानफ्राइटिस, रेट्रोपरिटोनियल फोड़े और कफ हैं। इन बीमारियों और पीडीए के लिए सामान्य लक्षण पीठ में दर्द और शरीर के पश्च-पार्श्व भाग, बुखार, त्वचा की सूजन का स्थानीयकरण है। पैरानफ्राइटिस में दर्द XII रिब और इलियाक क्रेस्ट के बीच स्थानीय होता है, जांघ तक विकीर्ण होता है और शरीर की स्थिति में बदलाव के साथ तेज होता है। पैरानेफ्राइटिस के साथ कोई व्यक्तिगत घटना नहीं होती है। इसके साथ ध्यान शरीर की सतह के करीब होता है, इसलिए पीठ के कोमल ऊतकों से होने वाली घटनाएं पहले दिखाई देती हैं और पीडीए की तुलना में अधिक बार होती हैं। पीठ की रूपरेखा को चिकना कर दिया जाता है, इसका रोगग्रस्त आधा भाग सूज जाता है, जो विशेष रूप से बैठे रोगी की जांच करते समय स्पष्ट होता है। पैरानफ्राइटिस के साथ, XII रिब और लंबी पीठ की मांसपेशियों के बीच के कोण में दर्द अधिक स्पष्ट होता है। और फिर, निदान में अल्ट्रासाउंड और सीटी के परिणाम निर्णायक हैं।
तालिका 2
पीडीए और पित्ताशय की थैली रोगों का विभेदक निदान
| पित्ताशय | पीडीए |
| बुखार | बुखार |
| सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द | सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द |
| खराब आहार से जुड़ा हुआ है | आहार से संबंधित नहीं |
| दवाओं द्वारा हटा दिया गया | दवाओं द्वारा नहीं हटाया गया |
| मोटापा एक पूर्वगामी स्थिति के रूप में | पिछला पुरुलेंट रोग, आघात (सर्जरी) |
| केर, ऑर्टनर, मर्फी (+) के लक्षण | केर, ऑर्टनर, मर्फी के लक्षण (-) |
| दाहिने कंधे की कमर की त्वचा पर हाइपरस्टीसिया का कोई क्षेत्र नहीं है | दाहिने प्रकोष्ठ की त्वचा पर हाइपरस्टीसिया का एक क्षेत्र है |
| सामान्य खड़े और डायाफ्रामिक गतिशीलता | डायाफ्राम की उच्च स्थिति और इसके आंदोलनों की सीमा |
| बीमारी का कोर्स आंतरायिक है, छूट के साथ | कोर्स कमोबेश लंबा है, बिना किसी छूट के |
| सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द | (+) क्रुकोव का लक्षण |
टेबल तीन
पीडीए और डायाफ्रामिक हर्निया का विभेदक निदान
| पीडीए | डायाफ्रामिक हर्निया |
| पीडी रोग का इतिहास (अधिक सटीक रूप से, इसके अंग) | बीमारी की शुरुआत से पहले आघात का इतिहास |
| लंबी या छोटी अवधि में सूजन के प्रकार के अनुसार रोग विकसित होता है | रोग वर्षों तक चलता है और दर्द और आंतों के मार्ग विकारों के लक्षणों से प्रकट होता है। |
| पीडी में कभी-कभी गंभीर सूजन | कोई भड़काऊ घटना नहीं |
| डायाफ्राम उच्च, टक्कर पर सुस्ती (गैर-गैस फोड़ा), गैस फोड़ा के साथ tympanitis | हर्निया में घने अंगों के होने पर डायफ्राम के ऊपर सुस्ती आ जाती है। डायाफ्राम पर टिम्पैनाइटिस, कभी-कभी इसके नीचे खोखले अंगों (पेट) की सामग्री से सुस्ती |
| एक्स-रे: एक उच्च खड़े डायाफ्राम के नीचे, गैस का एक गोलार्द्ध आकार और इसके नीचे मवाद का एक क्षैतिज स्तर | एक्स-रे: डायाफ्राम के नीचे ब्लैकआउट - यदि यकृत का एक हर्निया है, गला हुआ अंग का क्रमाकुंचन, कभी-कभी द्रव का स्तर। आधार के साथ कंट्रास्ट अध्ययन मदद करता है |
| एक्स-रे चित्र की स्थिरता | एक्स-रे चित्र की विशिष्ट (!) असंगति |
पीडीए उपचार
पीडीए उपचार का आधार सर्जिकल उपचार (उद्घाटन और जल निकासी) है। आमतौर पर इसे रूढ़िवादी चिकित्सा (डिटॉक्सिफिकेशन, जीवाणुरोधी, रोगसूचक) के साथ पूरक किया जाता है। लेकिन रूढ़िवादी तरीके सर्जरी की जगह नहीं ले सकते। इसलिए, इस खंड में, सर्जिकल तरीकों पर विचार किया जाएगा, अधिक सटीक रूप से, पीडीए खोलने के लिए विभिन्न दृष्टिकोण।
पीडीए खोलने का ऑपरेशन फोड़े के स्थान की शारीरिक विशेषताओं से जुड़े एक सुरक्षित हस्तक्षेप से दूर है और लंबे समय तक उच्च मृत्यु दर देता है। पीडीए के लिए सबसे अच्छा संचालन का प्रश्न, वास्तव में, इसके सुरक्षित उपयोग के प्रश्न पर आता है।
पीडीए के सर्जिकल उपचार के लिए सबसे बड़ी संख्या में विधियों को 19वीं के अंत और 20वीं सदी की शुरुआत में प्रस्तावित किया गया था। इस समय, पीडीए के लिए सबसे सरल, सबसे छोटी और सबसे सुरक्षित पहुंच फिर से शुरू हो गई है।
प्रत्येक व्यक्तिगत मामले में, पीडीए के लिए दृष्टिकोण पीडीए के स्थानीयकरण और फोड़ा क्षेत्र में स्थलाकृतिक और शारीरिक संबंधों द्वारा निर्धारित किया जाता है।
लेकिन हस्तक्षेप के तरीके की परवाह किए बिना ऑपरेशन के दौरान कई सामान्य प्रावधान हैं। इसमें ऑपरेटिंग टेबल पर मरीज की स्थिति शामिल है। रोगी को या तो एक स्वस्थ तरफ या अपनी पीठ पर झूठ बोलना चाहिए, स्वस्थ तरफ थोड़ा झुका हुआ और शरीर के नीचे एक रोलर रखा जाना चाहिए। जब इसकी तरफ रखा जाता है, तो टेबल पर पड़ा पैर मुड़ा हुआ होता है और इससे जुड़ा होता है।
संचालन के दौरान संज्ञाहरण आमतौर पर सामान्य होता है।
चीरा अक्सर फोड़े के क्षेत्र में बनाया जाता है, लेकिन जरूरी नहीं कि इसके केंद्र में ही हो। अधिक बार, एक छोटे चीरे के माध्यम से फोड़े को तेजी से खोला जाता है और फिर छेद को संदंश के साथ वांछित आकार में बड़ा किया जाता है। पीडीए को धीरे-धीरे खाली करना चाहिए, अन्यथा रोगी गिर सकता है। फोड़े को खाली करने के बाद, फोड़ा गुहा को संशोधित करना आवश्यक है, मौजूदा तारों को अपनी उंगली से फाड़ें, जेब और बे को व्यापक रूप से खोलें, उनके बीच कूदने वालों को हटा दें। इसके अलावा, फोड़ा गुहा की अच्छी जल निकासी सुनिश्चित करना आवश्यक है। पहले, विस्नेव्स्की के मरहम के साथ टैम्पोन का सबसे अधिक उपयोग किया जाता था, गुहा में पेश किया जाता था, कभी-कभी टैम्पोन और जल निकासी पेश की जाती थी। हाल के वर्षों में, सबसे लोकप्रिय (अधिक प्रभावी) विधि पीडीए गुहा की सेवन-आकांक्षा जल निकासी है, विशेष रूप से, डबल-लुमेन सिलिकॉन जल निकासी के साथ (काशिनिन एन.एन., बिस्ट्रिट्स्की एएल; 1980 के अनुसार)। उपचार की इस पद्धति से, फोड़ा गुहा तेजी से साफ हो जाता है, रोगी के अस्पताल में रहने की अवधि कम हो जाती है।
सबसे आम स्थानीयकरण के आरएपी के लिए सबसे आम पहुंच
ऊपरी पूर्वकाल और पीछे के फोड़े के लिए ट्रांसप्लुरल एक्सेस
पीडीए के स्थान के ऊपर 10-12 सेंटीमीटर लंबा एक त्वचा चीरा लगाया जाता है, अधिमानतः इसके निचले किनारे पर। ऊतक को पसली तक परतों में विच्छेदित किया जाता है। 1-2 पसलियों को सबपरियोस्टील रूप से रिसेक्ट किया जाता है। उसके बाद, घाव के किनारों के साथ टांके लगाए जाते हैं, एक साथ लाकर डायाफ्रामिक के साथ पेरिओस्टेम और कॉस्टल फुस्फुस को सुखाया जाता है। एक सुई के साथ सिलना, या बाधित टांके, या रुक-रुक कर। टांका लगाने के बाद, टांके द्वारा सीमित क्षेत्र में एक चीरा लगाया जाता है, जबकि सिले हुए फुस्फुस की चादरें काट दी जाती हैं, डायाफ्राम को गहरा काट दिया जाता है और फोड़ा खाली हो जाता है। स्वैब (जल निकासी) को फोड़ा गुहा में डाला जाता है।
इस पद्धति की कठिनाई और खतरा यह है कि ऑपरेशन एक गतिमान डायाफ्राम पर किया जाता है और इसके लिए ठीक तकनीक की आवश्यकता होती है। डायाफ्राम में पंचर के माध्यम से मवाद की रिहाई से बचना हमेशा संभव नहीं होता है, कभी-कभी फुस्फुस का आवरण टूट जाता है, इसमें छिद्रों को सीना मुश्किल होता है, और इसलिए प्युलुलेंट फुफ्फुसावरण का एक बड़ा खतरा होता है।
पूर्वकाल-श्रेष्ठ फोड़े के लिए दाएं तरफा फुफ्फुस पहुंच सार्वभौमिक है। पार्श्व दृष्टिकोण।
10-12 सेंटीमीटर लंबा एक त्वचा चीरा एक्स रिब के साथ लाइनों में बनाया जाता है, जो फुस्फुस के साइनस के कथित किनारे के समानांतर होता है। त्वचा, चमड़े के नीचे के ऊतक को विच्छेदित किया जाता है, m.serratus पोस्ट को काट दिया जाता है; IX और X पसलियों को 8-10 सेमी के लिए काट दिया जाता है, पतले रेशेदार तंतुओं को काट दिया जाता है, साइनस के किनारे को पसलियों के किनारों पर ठीक किया जाता है। उसके बाद, साइनस का किनारा छाती की दीवार, डायाफ्राम से आसानी से छूट जाता है और ऊपर की ओर बढ़ता है। फुफ्फुस आँसू तुरंत सिले जाते हैं। तंतुओं के साथ एक चीरा फोड़े के ऊपर इंट्रापेरिटोनियल प्रावरणी और डायाफ्रामिक पेरिटोनियम को उजागर करता है। डायाफ्राम को घाव के साथ विच्छेदित किया जाता है, इसके ऊपरी किनारे को कैटगट के साथ छाती की मांसपेशियों में सुखाया जाता है। वे फोड़े को पंचर करते हैं, और मवाद प्राप्त करने के बाद इसे खोलते हैं। यदि मवाद प्राप्त नहीं होता है, तो पेरिटोनियम को पक्षों से छील दिया जाता है और एक फोड़ा मिलने तक अलग-अलग दिशाओं में पंचर बना दिया जाता है और फिर इसे एक कट के साथ खाली कर दिया जाता है। आधा संशोधन, दीवारों को चिकना करना, टैम्पोनैड (जल निकासी)।
पीछे का दृष्टिकोण
पीठ की लंबी मांसपेशियों से शुरू होकर, 11वीं पसली के साथ त्वचा चीरा। XI रिब (यदि आवश्यक हो, XII का अंत) उजागर और शोधित है, और इंटरकोस्टल मांसपेशियों को कुंद रूप से विभाजित किया गया है। साइनस को गतिशील करने के बाद (ऊपर मोबिलाइजेशन तकनीक देखें), फुफ्फुस को पसलियों से अलग किया जाता है (टफर के साथ), फिर डायाफ्राम से और ऊपर धकेल दिया जाता है। डायाफ्राम की मांसपेशियों को तंतुओं के साथ काटा जाता है, आरएपी खोला जाता है। खोलना, जल निकासी। यदि चीरे वाले क्षेत्र में कोई फोड़ा नहीं है, तो डायाफ्राम की निचली सतह से पेरिटोनियम को तब तक छीलें जब तक कि फोड़ा न मिल जाए।
एक्स्ट्रापेरिटोनियल सबकोस्टल एक्सेस। फ्रंट और साइड अप्रोच
कॉस्टल आर्च के समानांतर 10 सेमी लंबा त्वचा चीरा, रेक्टस एब्डोमिनिस मांसपेशी के पार्श्व किनारे से शुरू होकर l.axillaris ant तक। (पूर्वकाल दृष्टिकोण) या एल.मेडियोक्लेव के अनुसार। l.axillaris मीडिया के लिए। एपोन्यूरोसिस और अनुप्रस्थ पेशी के तंतुओं के ऊतक को काटना। इसके सामने वाले हिस्से में एक चीरा लगाया जाता है, कॉस्टल आर्क को ऊपर और आगे खींचा जाता है। सर्जन अनुप्रस्थ प्रावरणी के साथ अपनी उंगली को ऊपर की ओर स्लाइड करता है, इसे अनुप्रस्थ पेशी की आंतरिक सतह और डायाफ्राम की निचली सतह से अलग करता है। उतार-चढ़ाव का निर्धारण करने के बाद, सर्जन अपनी उंगली को ऊपर उठाकर फोड़े को खोलता है। यदि फोड़ा स्पष्ट नहीं है, तो एक पंचर बनाया जाता है। पहुँच की कमी मवाद का प्रतिधारण है यदि कॉस्टल आर्क के किनारे को लीवर के खिलाफ दबाया जाता है। इसके लिए काउंटर-ओपनिंग लगाने की आवश्यकता हो सकती है। घाव के बाहर 5-6 सेमी की दूरी पर त्वचा, ऊतक और सतही प्रावरणी का दूसरा चीरा लगाया जाता है, जिसके बाद पहले चीरे के माध्यम से संदंश के साथ पेट की दीवार के ऊतकों को बाहर निकाला जाता है। दूसरे कट से इसी तरह पहले में प्रवेश करें। एक नए घाव से, सर्जन पेरिटोनियम को एक्सफोलिएट करता है और इसके निचले हिस्से में फोड़े के नीचे इसे विच्छेदित करता है (के.एस. शाखोव की विधि, 1960)।
पीछे का दृष्टिकोण
त्वचा चीरा 12-15 सेमी समानांतर और बारहवीं पसलियों के नीचे, ऊतक विच्छेदन m.serratus post.inf तक। अनुप्रस्थ प्रावरणी को घाव के विस्तार के बाद ऊतक काटना। डायाफ्राम की निचली सतह से प्रावरणी, फाइबर और पेरिटोनियम का अलग होना। डायाफ्राम विच्छेदित है, पीडीए सूखा है।
पूर्वकाल पीडीए के साथ अपर मिडलाइन एक्सेस
अनुप्रस्थ प्रावरणी के लिए ऊपरी मध्य चीरा 8 सेमी नोवोकेन के साथ प्रीपेरिटोनियल ऊतकों की घुसपैठ। पेरिटोनियम को एक उंगली से ऊपर और बगल में अलग करना। फोड़े का खुलना।
ट्रांसपेरिटोनियल सबकोस्टल दृष्टिकोण
फ्रंट पीडीए के साथ आवेदन करें। रेक्टस पेशी से l.axillaris मीडिया तक कोस्टल मार्जिन के नीचे उंगली पर पेट की दीवार का स्तरित चीरा। उदर गुहा खोलने के बाद, पीडीए खोजा जाता है। उदर गुहा को परिसीमित करने के लिए जिगर के निचले किनारे को घाव के निचले होंठ पर सिल दिया जाता है। टैम्पोन को उदर गुहा में घाव के बाहरी कोने में डाला जाना चाहिए। खोलना, जल निकासी।
पोस्टीरियर एक्स्ट्रापेरिटोनियल फोड़े के लिए एक्स्ट्राप्लुरल पोस्टीरियर एक्सेस
XI रिब के साथ पीछे 10-15 सेमी का चीरा। इसका उच्छेदन (सबटोटल)। वे फुस्फुस का आवरण, इसकी गतिशीलता के संक्रमणकालीन गुना की तलाश करते हैं। डायाफ्राम को तंतुओं के साथ पेरिटोनियम में उजागर और विच्छेदित किया जाता है। यदि एक फोड़ा पाया जाता है, तो पेरिटोनियम को विच्छेदित किया जाता है, अन्यथा डायाफ्राम की निचली सतह से पेरिटोनियम को अलग कर दिया जाता है और एक फोड़ा पाया जाता है।
एक्स्ट्रापेरिटोनियल पोस्टीरियर एक्सेस
पोस्टीरियर एक्स्ट्रापरिटोनियल पीडीए के लिए अच्छा है। चीरा नीचे और XII रिब के समानांतर है, जो पैरावेर्टेब्रल लाइन से एक्सिलरी तक 3 अनुप्रस्थ उंगलियों से शुरू होता है। अनुप्रस्थ प्रावरणी के ऊतकों को काटना (यदि आवश्यक हो, बारहवीं रिब काटना)। आगे की क्रियाएं पूर्वकाल दृष्टिकोण के समान हैं। रेट्रोपरिटोनियल एक्सेस के साथ, पीडीए जल निकासी के लिए सबसे अनुकूल परिस्थितियां बनाई जाती हैं।
रोगियों का पश्चात प्रबंधन
पीडीए खोलने के बाद, अलग-अलग समय पर इसकी गुहा समाप्त हो जाती है। वीएम बेलोगोरोडस्की (1964) के अनुसार, यह 30-50 दिन है। सक्रिय आपूर्ति और निकास जल निकासी का उपयोग करते समय, गुहा औसतन 20-27 दिनों में बंद हो जाता है (कपशिन एन.एन., बिस्ट्रिट्स्की ए.एल.; 1980)।
ऑपरेशन के बाद, रोगियों को मवाद के बहिर्वाह के लिए अनुकूल स्थिति दी जानी चाहिए। पीछे के चीरों के साथ - फोवेलरियन; आगे और बगल में - बगल में। पहली ड्रेसिंग 5-7 दिनों के बाद सबसे अच्छी होती है; टैम्पोन को धीरे-धीरे हटाया जाना चाहिए।
पश्चात की अवधि में, फिजियोथेरेपी अभ्यास, साँस लेने के व्यायाम और रोगी की प्रारंभिक सक्रियता बहुत उपयोगी होती है। एंटीबायोटिक्स सख्त संकेतों के अनुसार निर्धारित किए जाते हैं (जैतसेव वी.टी., स्लीशकोव वी.पी., उस्मानोव आर.आई.; 1984), जिनमें से एक सर्जरी के दौरान फुफ्फुस गुहा का उद्घाटन है। सर्जरी के बाद पर्याप्त संज्ञाहरण आवश्यक है, जो मोटर गतिविधि के प्रकटीकरण का पक्षधर है।
पहुंच के सही विकल्प और एक अच्छी तरह से निष्पादित ऑपरेशन के साथ, पूर्वानुमान अनुकूल है। सर्जरी के बाद मृत्यु आमतौर पर कार्डियोपल्मोनरी सिस्टम के सहवर्ती रोगों के कारण होती है। ए.एल. बायस्ट्रिट्स्की के अनुसार, मृत्यु दर 7.3% है (बिस्ट्रिट्स्की ए.एल., फेनबर्ग के.ए., गोलूबेव एल.पी.; 1986)।
ग्रन्थसूची
1. अलाइव एस.ए. उप-मध्यप्रांतीय फोड़े का निदान और उपचार // सर्जरी, - 1991 - नंबर 3 पी। 47-49
2. बाज़नोव ई.ए. Subdiaphragmatic फोड़े // बुलेटिन ऑफ सर्जरी - 1986 - नंबर 11, पी के निदान में गणना टोमोग्राफी। 26-29
3. बेलोगोरोडस्की वी.एम. सबडायफ्रामिक फोड़ा। एल।, मेडिसिन, 1964. 151 पी।
4. बायस्ट्रिट्स्की ए.एल., फास्टबर्ग के.ए., गोलूबेव एल.पी., लेडेनेव वी.एम. Subdiaphragmatic फोड़े का उपचार // सोवियत दवा, - 1986 - नंबर 12. S. 109-112
5. ग्रिनेव एम.वी., तेलनिकोव वी.आई. एपेंडेक्टोमी के बाद पेरिटोनियल गुहा की अधिकता // क्लिनिकल सर्जरी - 1984 - नंबर 4 p.8-10
6. गुलेव्स्की बी.ए., स्लीपपुखा ए.जी., कजाकोवा ई.ई., स्लीपपुष्किना ए.आई. पोस्टऑपरेटिव सबडायफ्रामिक फोड़े और उनका उपचार // बुलेटिन ऑफ सर्जरी, - 1988 - नंबर 10 वी। 141 - पी। 102-105
7. गुमेरोव ए.ए., गेनानोव एफ.के.एच., मामलेव आई.ए., सेमकिनेव वी.ए., बिरयुकोव ए.वी. बच्चों में रेट्रोसेकल एपेंडिसाइटिस में सबडायफ्रामैटिक फोड़ा // सर्जरी का बुलेटिन - 1992 - नग। 1,2,3 पी। 317-319
8. डबोव ई.वाई., चेर्वोनेकिस ए.वी. पेट के अंगों के तीव्र सर्जिकल रोगों में अल्ट्रासाउंड डायग्नोस्टिक्स // सर्जरी - 1984 - नंबर 1 पी। 89-91
9. जैतसेव वी.टी., स्लीशकोव वी.पी., उस्मानोव आर.आई. Subdiaphragmatic फोड़े // क्लिनिकल सर्जरी, - 1984 - नंबर 1 पी। 59-61
10. ज़ैतसेव वी.टी., स्लीशकोव वी.पी. सबफ्रेनिक फोड़ा // क्लिनिकल सर्जरी। - 1985 - नंबर 5 पी। 64-65
11. कलिनिन एन.एन., बिस्ट्रिट्स्की ए.एल. इंट्रा-एब्डॉमिनल प्रोसेस // सर्जरी - 1980 - नंबर 12 पी के उपचार में बंद स्वचालित प्रोग्राम्ड एस्पिरेशन-वाशिंग ड्रेनेज। 43-46
12. क्रिविट्स्की डी.आई., पालोमार्चुक वी.आई. इकोटोमोस्कोपी और लैप्रोस्कोपी // क्लिनिकल सर्जरी - 1990 - नंबर 1 पी के नियंत्रण में यकृत और पेट की गुहा में फोड़े की जल निकासी। 49-50
13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. एक उप-मध्यपटीय फोड़ा के दुर्लभ कारण // चिकित्सा व्यवसाय - 1982 - संख्या 12 पी। 51-52
14. मालिनोवस्की आई.एन., सावचुक बी.डी. उदर गुहा के अवशिष्ट फोड़े // सर्जरी - 1986 - नंबर 10 पी। 123-127
15. माल्कोवा एस.आई. Subdiaphragmatic फोड़े के लिए रणनीति // सर्जरी के बुलेटिन - 1986 - नंबर 6, वी। 142 पी। 71-74
16. नेपोकोइचिट्स्की ई.ओ., रोडिना एल.आई. Subdiaphragmatic फोड़ा // सर्जरी का बुलेटिन - 1988 - नंबर 3 v.140 p। 52-55
17. रिस्कुलोवा के.आर. जिगर और उप-मध्यस्थ अंतरिक्ष के फोड़े की पर्क्यूटेनियस ड्रेनेज // किर्गिस्तान की हेल्थकेयर - 1988 - नंबर 6 पी। 43-44
18. स्मिरनोव वी.ई., वार्ताव आई.ई., लावरेनिन पी.एम. लिक्विड क्रिस्टल थर्मोग्राफी // क्लिनिकल सर्जरी - 1990 - नंबर 1 p.72 का उपयोग करके एक पोस्टीरियर सबफ्रेनिक फोड़ा का निदान
19. सुलेमेनोवा आर.एन. Subdiaphragmatic और subhepatic फोड़े का निदान // कजाकिस्तान का हेल्थकेयर - 1988 - नंबर 5 पी। 16-19
20. तुकार्किन एम.यू., बेबीकिन वी.वी., ज़ेज़िन वी.पी. पेट के अंगों पर ऑपरेशन के बाद जटिलताओं के लिए नैदानिक और चिकित्सीय लैप्रोस्कोपी // क्लिनिकल सर्जरी - 1989 - नंबर 1 p.58
एक उप-मध्यपटीय फोड़ा डायाफ्राम की निचली सतह और यकृत की ऊपरी सतह (दाएं) या पेट और प्लीहा (बाएं) के फोर्निक्स के बीच मवाद का एक संचित संग्रह है। एक दाएं तरफा उप-मध्यपटीय फोड़ा अधिक सामान्य है। Subdiaphragmatic फोड़ा का स्रोत पेट के अंगों (छिद्रित और ग्रहणी संबंधी अल्सर, पित्त पथ और अग्न्याशय की सूजन, यकृत फोड़ा, तीव्र एपेंडिसाइटिस, अमीबिक पेचिश, उत्सव इचिनोकोकस पुटी), कभी-कभी फेफड़े और। एक उप-डायाफ्रामिक फोड़ा के गठन का कारण खुले और बंद पेट की चोटें और थोरैको-पेट की चोटें भी हो सकती हैं। सबसे अधिक बार, एक उप-डायाफ्रामिक फोड़ा इंट्रापेरिटोनियल रूप से स्थित होता है।
एक सबडायफ्रामिक फोड़ा की नैदानिक तस्वीर अक्सर धुंधली होती है, क्योंकि यह आमतौर पर एक गंभीर बीमारी की पृष्ठभूमि के खिलाफ दिखाई देती है। सबसे विशिष्ट लंबे समय तक बुखार, ठंड लगना और भूख, कमजोरी, मानस का अवसाद। रोगी एक मजबूर अर्ध-बैठने की स्थिति लेता है। सांस कोमल है। पेट के साथ, मांसपेशियों में तनाव और सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द, साथ में - यकृत की सीमाओं में वृद्धि। रक्त में, ल्यूकोसाइटोसिस, त्वरण। अधिक गंभीर मामलों में, एक उप-मध्यपटीय फोड़ा के लक्षण सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में दर्द होते हैं, जो गहरी साँस लेने, खाँसी, अचानक आंदोलनों, कंधे की कमर, दाहिने कॉलरबोन, कंधे के ब्लेड, बुखार, ल्यूकोसाइटोसिस से विकीर्ण होते हैं। एक उप-मध्यपटीय फोड़ा के साथ, यह एक निर्णायक भूमिका निभाता है (डायाफ्राम का गुंबद उठा हुआ है, गतिहीन है; इसके नीचे गैस और एक क्षैतिज तरल स्तर है)।
सबडायफ्रामिक फोड़ा की जटिलताओं: प्रतिक्रियाशील, फुफ्फुस या उदर गुहा में मवाद की सफलता, पेरिकार्डियम में। गंभीर, शल्य चिकित्सा के बिना आमतौर पर मृत्यु में समाप्त होता है।
Subdiaphragmatic फोड़ा के उपचार की मुख्य विधि शल्य चिकित्सा है। डायग्नोस्टिक पंचर की अनुमति केवल तभी दी जाती है, ताकि जब सबडायफ्रामिक स्पेस से मवाद प्राप्त हो, तो तुरंत ऑपरेशन के लिए आगे बढ़ें। छाती के माध्यम से उप-डायाफ्रामिक फोड़ा तक पहुंच transpleural और extrapleural है। फोड़े को खाली करने के बाद, इसकी गुहा को सूखा दिया जाता है और विस्नेव्स्की के मरहम और रबर की नालियों के साथ टैम्पोन पेश किए जाते हैं। पहली बार टैम्पोन 5-7वें दिन बदले जाते हैं।
पश्चात की अवधि में, एंटीबायोटिक्स, विटामिन, छाती और पेट की गुहा के नियंत्रण का संकेत दिया जाता है। ड्रेसिंग को बदलना आवश्यक है, जो शुद्ध निर्वहन के साथ-साथ त्वचा की देखभाल के कारण गीला हो सकता है: बाँझ वैसलीन, लैसर पेस्ट के साथ स्नेहन।
Subdiaphragmatic फोड़ा (subdiaphragmatic फोड़ा) - डायाफ्राम और इसकी निचली सतह से सटे अंगों के बीच उप-मध्यस्थ स्थान में मवाद का एक सीमित संचय, मुख्य रूप से दाईं ओर यकृत, बाईं ओर पेट और प्लीहा।
लिवर के ऊपर सबडायफ्रामिक स्पेस को लिवर के सस्पेंसरी लिगामेंट (लिग। सस्पेंसोरियम हेपेटिस) द्वारा एक बड़े दाएं और एक दूसरे से अलग किए गए छोटे बाएं हिस्सों में विभाजित किया जाता है।
यकृत का कोरोनल लिगामेंट (लिग। कोरोनारियम हेपेटिस) पीछे की ओर सबफ्रेनिक विदर का परिसीमन करता है, और दो त्रिकोणीय स्नायुबंधन (लिग। ट्रायगुलारे डेक्स। एट सिन।) - पक्षों से। आम तौर पर, डायाफ्राम के बाएं गुंबद के नीचे, डायाफ्राम और इसकी निचली सतह से सटे पेट और प्लीहा के बीच एक गैप भी होता है। ये दरारें उदर गुहा के साथ संवाद करती हैं, अनिवार्य रूप से इसके एक हिस्से का प्रतिनिधित्व करती हैं; और केवल भड़काऊ प्रक्रिया के दौरान उप-मध्यस्थ अंतरिक्ष के कुछ हिस्से में, आसंजन बहुत जल्दी बनते हैं, जिसके साथ सूजन का क्षेत्र मुक्त उदर गुहा से जल्दी से सीमांकित होता है। सबडिफ्रामैटिक स्पेस के वर्णित खंड एक दूसरे के साथ संवाद नहीं करते हैं, और इसलिए उनमें से एक में दमनकारी प्रक्रिया आमतौर पर दूसरों तक नहीं फैलती है।
सबडायफ्रामिक फोड़ा के निम्नलिखित स्थानीयकरण हैं: दाहिना ऊपरी पूर्वकाल; दाहिनी ऊपरी पीठ; ऊपरी पीठ छोड़ दी। इसके अलावा, एक्स्ट्राहेपेटिक सबडायफ्रामिक फोड़े अलग-थलग हैं। अनुप्रस्थ बृहदान्त्र और मेसोकोलोन के ऊपर उदर गुहा की ऊपरी मंजिल में: दाहिना निचला यकृत; बाएं निचले पूर्वकाल (प्रीगैस्ट्रिक); बायां निचला-पश्च (रेट्रोगैस्ट्रिक)। सबफ्रेनिक फोड़ा मुख्य रूप से सही सबफ्रेनिक स्पेस में विकसित होता है, जिसमें से लगभग आधे फोड़े दाएं ऊपरी एड स्पेस में स्थित होते हैं। यह इस तथ्य से समझाया गया है कि उदर गुहा के अंगों में से एक में एक भड़काऊ प्रक्रिया के दौरान, लसीका, और इसके साथ संक्रमण, सेंट्रम टेंडिनम डायफ्रैग्मेटिस में भाग जाता है और सबसे पहले, सही सबडायफ्रामिक स्थान संक्रमित होता है।
Subdiaphragmatic फोड़ा आमतौर पर 30-50 वर्ष की आयु में देखा जाता है, पुरुषों में महिलाओं की तुलना में 3 गुना अधिक। हालांकि, बचपन और बुढ़ापे में एक उप-मध्यपटीय फोड़ा विकसित हो सकता है, लेकिन बहुत कम बार।
Subdiaphragmatic फोड़ा, एक नियम के रूप में, पेट के अंगों की भड़काऊ प्रक्रियाओं की जटिलता है: छिद्रित एपेंडिसाइटिस, छिद्रित गैस्ट्रिक और ग्रहणी संबंधी अल्सर, तीव्र कोलेसिस्टिटिस और चोलैंगाइटिस के गंभीर रूप। कम आम तौर पर, एक उप-डायाफ्रामिक फोड़ा पैरानफ्राइटिस के साथ विकसित होता है, यहां तक कि शायद ही कभी सामान्य प्युलुलेंट प्रक्रियाओं, पाइमिया के साथ। अंत में, थोरैकोएब्डोमिनल चोटों के बाद, लीवर की चोटों के साथ, इंट्राहेपेटिक फोड़ा की सफलता के परिणामस्वरूप एक सबडायफ्रामेटिक फोड़ा विकसित हो सकता है।
एक उप-मध्यपटीय फोड़ा एक स्थानीय फोड़ा है जो डायाफ्राम के गुंबद और उदर गुहा (यकृत, पेट और प्लीहा) के ऊपरी तल के आस-पास के अंगों के बीच बनता है।
एक दाएं तरफा उप-मध्यपटीय फोड़ा अधिक सामान्य है। एक सबडायफ्रामैटिक फोड़ा का स्रोत पेट के अंगों (पेट और ग्रहणी के छिद्रित अल्सर, पित्त पथ और अग्न्याशय की सूजन, यकृत फोड़ा, तीव्र एपेंडिसाइटिस, अमीबिक पेचिश, फेस्टरिंग इचिनोकोकस सिस्ट) की प्यूरुलेंट सूजन का स्रोत है, कभी-कभी फेफड़े और फुस्फुस का आवरण। एक उप-मध्यपटीय फोड़ा के गठन का कारण खुले और बंद पेट की चोटें और थोरैकोएब्डोमिनल चोटें भी हो सकती हैं। सबसे अधिक बार, एक उप-मध्यपटीय फोड़ा पेरिटोनियम के अंदर स्थित होता है।
एक सबडायफ्रामिक फोड़ा की नैदानिक तस्वीर अक्सर धुंधली होती है, क्योंकि यह आमतौर पर एक गंभीर बीमारी की पृष्ठभूमि के खिलाफ दिखाई देती है। एक उप-मध्यपटीय फोड़ा के प्रारंभिक चरण में, सामान्य लक्षण देखे जा सकते हैं: कमजोरी, पसीना, ठंड लगना, बुखार, जो अन्य पेट के फोड़े की विशेषता भी हैं। कभी-कभी तीव्र पेरिटोनिटिस के लक्षणों के साथ एक सबडायफ्रामिक फोड़ा का विकास हिंसक रूप से शुरू होता है। और थोड़ी देर के बाद ही सभी स्थानीय लक्षण सही हाइपोकॉन्ड्रिअम में केंद्रित होते हैं। ऐसे मामलों में जहां धीरे-धीरे बढ़ते लक्षणों के साथ एक सबडायफ्रामिक फोड़ा विकसित होता है, रोगी की जांच के भौतिक तरीकों का बहुत महत्व होता है।
जांच करने पर, फलाव आगे और यकृत क्षेत्र की ओर पाया जाता है - दाहिना कॉस्टल उठाया जाता है और साथ में छाती के निचले हिस्से को आगे और बगल में फैलाया जाता है। सांस लेने पर यह क्षेत्र पीछे छूट जाता है। दाईं या बाईं ओर निचले इंटरकोस्टल रिक्त स्थान के टटोलने पर, एक तीव्र दर्दनाक बिंदु का पता लगाया जाता है, जो छाती के उप-मध्यप्रांतीय फोड़े की निकटतम स्थिति के स्थान के अनुरूप होता है - क्रुकोव का लक्षण। कोस्टल आर्च को आगे से पीछे या साइड से दबाने पर तेज दर्द होता है। एक बड़े फोड़े के साथ, यकृत नीचे की ओर विस्थापित होता है और सीमित रूप से गतिशील होता है। प्रक्रिया के विकास के बाद के चरणों में ये सभी लक्षण कमोबेश स्पष्ट रूप से व्यक्त किए जाते हैं।
Subdiaphragmatic फोड़ा अक्सर पेट के अंगों के कई रोगों की जटिलता के रूप में विकसित होता है, जिसके लिए ऑपरेशन किया गया था। इसलिए, जब ऑपरेशन के बाद 6-10 वें दिन तापमान में धीरे-धीरे वृद्धि होती है, ठंड लगना दिखाई देता है, विशेष रूप से फुफ्फुसावरण में विकसित जटिलताओं के साथ, हृदय गति में वृद्धि, सामान्य कमजोरी, कमजोरी, उच्च ल्यूकोसाइटोसिस और तीव्र प्यूरुलेंट संक्रमण के अन्य लक्षण, एक सबडायफ्रामिक फोड़ा विकसित होने की संभावना पर संदेह किया जाना चाहिए।
रोग के आगे विकास के साथ, सेप्सिस की बढ़ती तस्वीर के लिए रोगसूचकता कम हो जाती है। यह ऊपरी पेट में अलग-अलग डिग्री के दर्द के साथ है। प्रारंभ में, दर्द सुस्त है, रोगी इसके स्थानीयकरण का सटीक निर्धारण नहीं कर सकता है। बाद में, दाहिने कंधे और कंधे की कमर में वापसी के साथ यह काफी तेज हो जाता है। थपथपाने पर अक्सर दाहिना कॉस्टल किनारा दर्दनाक हो जाता है। एक गहरी साँस के साथ दर्द में वृद्धि होती है और एक विशिष्ट सूखी, दर्दनाक खाँसी, कभी-कभी लगातार दर्दनाक हिचकी आती है। सांस की तकलीफ दिखाई देती है। जब सबफ़्रेनिक फोड़ा उपफ़्रेनिक स्थान के दाहिने ऊपरी-पश्च भाग में स्थित होता है, तो रोगी दाहिनी किडनी के क्षेत्र में दर्द की शिकायत करते हैं।
एक सबडायफ्रामिक फोड़ा की एक गंभीर जटिलता डायाफ्राम के माध्यम से फुफ्फुस एम्पाइमा, फुफ्फुसीय फोड़ा, ब्रोंकोप्ल्यूरल फिस्टुला, फेफड़े के गैंग्रीन के गठन के साथ मवाद की सफलता है। दाहिने फुफ्फुस गुहा में प्रतिक्रियाशील प्रवाह के संक्रमण के परिणामस्वरूप डायाफ्राम के माध्यम से मवाद के टूटने के बिना एम्पाइमा हो सकता है। बहुत कम अक्सर पेरिटोनिटिस के बाद के विकास के साथ मुक्त पेट की गुहा में फोड़ा की सफलता होती है। जटिलताएं फोड़े के मार्ग को अत्यधिक बढ़ा देती हैं और मृत्यु दर का मुख्य कारण हैं। वे, एक नियम के रूप में, उप-डायाफ्रामिक फोड़ा की असामयिक और विलंबित पहचान के साथ उत्पन्न होते हैं।
एक सबडायाफ्रामिक फोड़ा का निदान
Subdiaphragmatic फोड़ा गैस्ट्रिक अल्सर और डुओडनल अल्सर, प्यूरुलेंट एपेंडिसाइटिस, यकृत और पित्त पथ के रोगों, यकृत के इचिनोकोकस से भिन्न होता है।
निदान के तरीके:
- एक्स-रे परीक्षा;
- उदर गुहा का अल्ट्रासाउंड;
- सीटी स्कैन।
Subdiaphragmatic फोड़ा का उपचार
कंज़र्वेटिव एंटीबायोटिक उपचार रोग के प्रारंभिक चरणों में ही किया जाता है। उपचार की मुख्य विधि सर्जिकल उद्घाटन और फोड़ा जल निकासी है। सबडायफ्रामिक फोड़ा के लिए ऑपरेशन ट्रान्सथोरासिक या ट्रांसएब्डॉमिनल एक्सेस द्वारा किया जाता है, जो जल निकासी के लिए पर्याप्त स्थिति प्रदान करने की अनुमति देता है। मुख्य चीरा कभी-कभी काउंटर-ओपनिंग के साथ पूरक होता है। सबडायाफ्रामिक फोड़ा धीरे-धीरे खाली हो जाता है और इसकी गुहा की जांच की जाती है। सबडायफ्रामिक फोड़ा के जटिल उपचार में जीवाणुरोधी, विषहरण, रोगसूचक और पुनर्स्थापना उपचार शामिल हैं।
आवश्यक दवाएं
मतभेद हैं। विशेषज्ञ परामर्श की आवश्यकता है।
- (व्यापक स्पेक्ट्रम जीवाणुनाशक जीवाणुरोधी एजेंट)। खुराक आहार: 12 वर्ष से अधिक उम्र के वयस्कों और बच्चों में या 40 किलो से अधिक वजन वाले - 1.2 ग्राम दवा (1000 + 200 मिलीग्राम) 8 घंटे के अंतराल के साथ, गंभीर संक्रमण के मामले में - अंतराल के साथ 6 घंटे।
- (व्यापक स्पेक्ट्रम जीवाणुनाशक जीवाणुरोधी एजेंट)। खुराक आहार: 12 वर्ष से अधिक उम्र के वयस्कों और बच्चों में, औसत दैनिक खुराक 1-2 ग्राम सीफ्रीएक्सोन प्रति दिन 1 बार या हर 12 घंटे में 0.5-1 ग्राम है। गंभीर मामलों में या संक्रमण के मामलों में मामूली संवेदनशील रोगजनकों, दैनिक खुराक को 4 ग्राम तक बढ़ाया जा सकता है।
- (चतुर्थ पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन समूह का एक एंटीबायोटिक)। खुराक आहार: IV, वयस्कों और बच्चों का वजन 40 किलोग्राम से अधिक है, जिनकी किडनी सामान्य रूप से 0.5-1 ग्राम (2 ग्राम तक के गंभीर संक्रमण के लिए) या 12 घंटे के अंतराल के साथ गहरा इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन (गंभीर संक्रमण के लिए - 8 घंटे के बाद) है।
- (एंटीप्रोटोज़ोल, जीवाणुरोधी एजेंट)। खुराक आहार: 12 वर्ष से अधिक उम्र के वयस्कों और बच्चों के लिए अंतःशिरा, एक एकल खुराक 0.5 ग्राम है। अंतःशिरा जेट या ड्रिप इंजेक्शन की दर 5 मिली / मिनट है। इंजेक्शन के बीच का अंतराल 8 घंटे है।
- (रोगाणुरोधी, जीवाणुनाशक, जीवाणुरोधी)। खुराक आहार: in / in, आसव के रूप में: ≤ 500 mg - 20-30 मिनट के लिए, > 500 mg 40-60 मिनट के लिए। औसत दैनिक खुराक 2000 मिलीग्राम (4 इंजेक्शन) है। अधिकतम दैनिक खुराक 4000 मिलीग्राम (50 मिलीग्राम / किग्रा) है। स्थिति की गंभीरता, शरीर के वजन और रोगी के गुर्दे के कार्य के अनुसार खुराक को समायोजित किया जाता है।
- (जीवाणुरोधी, जीवाणुनाशक)। खुराक आहार: वयस्कों के लिए, हर 6 घंटे में 0.5 ग्राम या हर 12 घंटे में 1.0 ग्राम। जलसेक की अवधि कम से कम 60 मिनट है, दर 10 मिलीग्राम / मिनट है।
परिभाषा
एक उप-मध्यपटीय फोड़ा डायाफ्राम और बृहदान्त्र के बीच अग्न्याशय में स्थित एक फोड़ा है।
उप-मध्यपटीय स्थान ऊपरी पेट का एक भाग है, जो ऊपर, पीछे और बाद में डायाफ्राम से घिरा होता है, नीचे - यकृत और प्लीहा द्वारा, बृहदान्त्र के स्प्लेनिक वंक, सामने - पूर्वकाल पेट की दीवार द्वारा।
रीढ़ और लिग। falciforme सबफ्रेनिक स्पेस को दो हिस्सों (दाएं और बाएं) में विभाजित करता है। इंट्रा- और एक्स्ट्रा-पेरिटोनियल सबडायफ्रामैटिक स्पेस के बीच अंतर।
कारण
किसी विशेष मामले में संक्रमण का स्रोत और इसके प्रसार के तरीके हमेशा स्थापित नहीं किए जा सकते हैं। उदर क्षेत्र में सबसे आम स्रोत प्यूरुलेंट प्रक्रियाएं हैं।
सबसे आम स्रोत पेट और ग्रहणी के छिद्रित अल्सर, तीव्र एपेंडिसाइटिस, यकृत और पित्ताशय की थैली का दमन है। अन्य स्रोत प्लीहा, अग्न्याशय, पैरानेफ्रिटिक फोड़ा, गर्भाशय उपांग, बृहदान्त्र, पसली के ऑस्टियोमाइलाइटिस हो सकते हैं। नए आँकड़ों में, सबडिफ्रामैटिक फोड़ा के पश्चात की उत्पत्ति के संकेत प्रबल होते हैं - मुख्य रूप से अग्न्याशय (पेट, ग्रहणी, पित्ताशय की थैली, यकृत, अग्न्याशय) के अंगों पर संचालन के कारण।
प्रत्यक्ष (खुला आघात), लिम्फोजेनस (फुफ्फुसीय फोड़ा, गैंग्रीन, ब्रोन्किइक्टेसिस) और उप-डायाफ्रामिक स्थान के हेमटोजेनस संक्रमण भी संभव हैं।
सबडायफ्रामिक स्पेस में संक्रमण का स्थानांतरण ऐसे कारकों द्वारा किया जाता है जैसे: दबाव में उतार-चढ़ाव के साथ सांस लेने के साथ समकालिक डायफ्राम की गति और सबफ्रेनिक स्पेस में पंपिंग के प्रभाव का निर्माण, उदर गुहा से एक्सयूडेट का बहिर्वाह लापरवाह स्थिति, हाइड्रोलिक्स के नियमों के अनुसार।
एंटीबायोटिक्स और सल्फोनामाइड्स का उपयोग क्लिनिकल तस्वीर को मास्क करता है, लेकिन फोड़े की घटना को रोकता नहीं है।
सबसे अधिक बार, इस फोड़े के साथ कोलाई बैक्टीरिया, स्ट्रेप्टोकोकी और स्टेफिलोकोसी पाए जाते हैं। एनारोबिक बैक्टीरिया सहित अन्य रोगजनक कम आम हैं।
एक्स्ट्रापेरिटोनियल फोड़े की तुलना में इंट्रापेरिटोनियल सबफ्रेनिक फोड़े अधिक सामान्य हैं। अधिक बार वे दाएं हाथ के होते हैं। द्विपक्षीय उप-मध्यपटीय फोड़े दुर्लभ हैं।
सबडायफ्रामिक फोड़े के विशिष्ट स्थानीयकरण हैं:
- डायाफ्राम के दाहिने गुंबद और यकृत के दाहिने लोब के उभार के बीच। स्थानीयकरण आगे और पीछे हो सकता है;
- डायाफ्राम के बाएं गुंबद के नीचे का स्थान और यकृत के बाएं लोब की ऊपरी सतह और पेट के फंडस;
- डायाफ्राम के बाएं गुंबद, प्लीहा और बृहदान्त्र के स्प्लेनिक फोल्ड के बीच की जगह।
Subdiaphragmatic फोड़े काफी आकार तक पहुंच सकते हैं। गैस बनने के साथ ये तेजी से बढ़ते हैं। मवाद के तनाव में, आसन्न अंगों का विस्थापन होता है। इसलिए, उदाहरण के लिए, डायाफ्राम को ऊपर की ओर स्थानांतरित किया जाता है, मीडियास्टिनम - विपरीत दिशा में।
लक्षण
सबडायफ्रामिक फोड़ा के लक्षण जटिल होते हैं। यह सामान्य घटनाओं, स्थानीय लक्षणों और अंतर्निहित बीमारी के लक्षणों को जोड़ती है। सबसे अधिक बार, वर्तमान में, सर्जरी के बाद एक सबडायफ्रामिक फोड़ा एक जटिलता है। इस प्रकार, इसके लक्षण पश्चात की अवधि की घटनाओं पर आरोपित होते हैं, और फिर इस मामले में एक लंबे समय तक। एंटीबायोटिक उपचार नैदानिक तस्वीर को बहुत अस्पष्ट करता है। तापमान, उच्च ल्यूकोसाइटोसिस , आदि लेकिन, इस तथ्य के बावजूद कि लक्षण बहुत स्पष्ट नहीं हैं, सामान्य स्थिति अभी भी गंभीर है, नाड़ी तेज है, तचीपनिया भी है। पेट की स्थिति के अपेक्षित पश्चात के संकल्प में देरी हो रही है। हाइपोकॉन्ड्रिअम और कभी-कभी में अधिजठर क्षेत्र, जहां पेट की दीवार स्थिर हो सकती है। उप-डायाफ्रामिक फोड़ा के प्रक्षेपण के क्षेत्रों में त्वचा अक्सर पेस्टी नरम होती है। ये क्षेत्र टक्कर पर दर्दनाक होते हैं।
इंटरकोस्टल रिक्त स्थान को चिकना कर दिया जाता है। छाती के संगत तरफ श्वास लेना थोड़ा पीछे होता है। शुरुआती लक्षणों में से एक लगातार उल्टी होना है। तीसरा लक्षण परिसर रोग की नैदानिक तस्वीर है, जिसकी एक जटिलता एक सबफ़्रेनिक फोड़ा है। प्रयोगशाला डेटा न केवल एक सबफ़्रेनिक फोड़ा की उपस्थिति का सूचक है, बल्कि अंतर्निहित बीमारी का भी है। आमतौर पर एक उच्च ल्यूकोसाइटोसिस होता है, बाईं ओर एक बदलाव, लिम्फोपेनिया, त्वरित ईएसआर, हाइपोप्रोटीनेमिया, वेल्टमैन की एक बहुत छोटी पट्टी।
क्लिनिकल तस्वीर अक्सर फुफ्फुस बहाव के साथ जटिल होती है।
निदान
एक सबडायफ्रामिक फोड़ा का निदान मुश्किल है। इस तरह की जटिलता की संभावना के बारे में सोचने वाली सबसे महत्वपूर्ण बात है। पेट में एक तीव्र भड़काऊ प्रक्रिया के बाद और पेट की सर्जरी के बाद की अवधि में, जब सामान्य स्थिति की वसूली में मंदी होती है, जब यह समझ में नहीं आता है कि नशा क्यों होता है, जब सेप्टिक तापमान दिखाई देता है, तो एक उप-मध्यस्थ फोड़ा पर हमेशा विचार किया जाना चाहिए। और सबडायफ्रामिक क्षेत्र में दर्द या भारीपन की भावना। ये लक्षण एक सबडायफ्रामिक फोड़ा की उपस्थिति का सुझाव देते हैं। वे पैथोलॉजिकल नहीं हैं। एक्स-रे डेटा भी अप्रत्यक्ष संकेत हैं। डायाफ्राम की एक उच्च स्थिति और इसके आंदोलन का प्रतिबंध है, और फोड़े में गैसों की सामग्री के साथ - एक जल-वायु छाया। एक प्रतिक्रियाशील एक्सयूडेट आमतौर पर फुफ्फुस साइनस में पाया जाता है। छोटे फोड़े के लिए, टोमोग्राफिक परीक्षा आवश्यक है।
निदान की शुद्धता का प्रमाण केवल डायग्नोस्टिक पंचर के माध्यम से सबडायफ्रामिक स्पेस से मवाद की निकासी हो सकता है। यह तभी मान्य होता है जब तत्काल कार्रवाई करने के लिए तैयार हो। एक स्वतंत्र चिकित्सीय पद्धति के रूप में मवाद की निकासी और अंदर एंटीबायोटिक दवाओं की शुरूआत के साथ एक पंचर का संचालन करना, चिकित्सीय परिणाम की अविश्वसनीयता के खतरों से जुड़ा है।
सबडायफ्रामिक फोड़े की जटिलताओं को अक्सर छाती गुहा (फुफ्फुसीय एम्पाइमा, निमोनिया, फोड़ा निमोनिया, ब्रोन्कियल फिस्टुला, फुफ्फुस में मवाद की सफलता, पेरिकार्डियम में) और, कम अक्सर, उदर गुहा (मवाद में मवाद की सफलता) के लिए निर्देशित किया जाता है। मुक्त उदर गुहा, जिससे पेरिटोनिटिस आदि होता है)।
विभेदक निदान में, किसी को ध्यान में रखना चाहिए: फुफ्फुस एम्पाइमा, निमोनिया, यकृत फोड़ा, पैरानफ्राइटिस, और अधिजठर क्षेत्र में विशिष्ट फोड़े।
Subdiaphragmatic फोड़ा आमतौर पर एक गंभीर बीमारी है, लेकिन यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि यह कालानुक्रमिक रूप से भी हो सकता है।
निवारण
Subdiaphragmatic फोड़ा का सर्जिकल उपचार। इसमें फोड़े को खोलना और उसे बाहर निकालना शामिल है। यह तीन क्लासिकल एक्सेसों के माध्यम से किया जाता है: 1. एब्डोमिनल ट्रांसपेरिटोनियल या एब्डॉमिनल एक्सट्रापेरिटोनियल; 2. ट्रांसप्ल्यूरल; 3. पश्च रेट्रोपरिटोनियल।
देखने का सबसे अच्छा अवसर ट्रांसप्ल्यूरल एक्सेस बनाता है। फुस्फुस के आवरण के संक्रमण के खतरे को ध्यान में रखते हुए, आसंजनों की अनुपस्थिति में, एक प्रारंभिक फुफ्फुसावरण करने के लिए - डायाफ्राम को पार्श्विका फुस्फुस के आवरण में सिलाई करने के लिए। एक्स्ट्राप्लुरल और एक्स्ट्रापेरिटोनियल दृष्टिकोण सबसे सुरक्षित हैं। बड़े फोड़े के जल निकासी को अधिमानतः सक्शन सिस्टम से जोड़ा जाना चाहिए। पश्चात की अवधि में, एंटीबायोटिक दवाओं का उपयोग एंटीबायोग्राम के अनुसार सामान्य और स्थानीय उपचार के लिए किया जाता है।
जब प्रतिक्रियाशील फुफ्फुसा होता है, तो पर्क्यूशन के दौरान चार-चरण की ध्वनि का उल्लेख किया जाता है - फुफ्फुसीय स्वर, एक्सयूडेट की नीरसता, गैस की तानिका ध्वनि, मवाद और यकृत की सुस्त स्वर (एल.डी. बोगलकोव)।
पीडीए के निदान के लिए एक्स-रे तरीके
पीडीए में एक्स-रे डायग्नोस्टिक्स का आधार डायाफ्राम की स्थिति का विश्लेषण है; गैस की रोशनी, मवाद का काला पड़ना। पीडीए के कारण फेफड़े, हृदय, यकृत में परिवर्तन इसके अप्रत्यक्ष संकेत हैं।
पहला अध्ययन (फ्लोरोस्कोपी या रेडियोग्राफी) पीडीए की विशेषताओं में बदलाव का खुलासा करता है: गैस-मुक्त पीडीए के साथ या तो डायाफ्राम की रेखा के ऊपर एक कालापन (यकृत की छाया के फलाव की तरह), या कम क्षैतिज रेखा के साथ ज्ञान का ध्यान डायाफ्राम के एक चाप द्वारा फेफड़े से अलग। कभी-कभी डायाफ्राम के गुंबद के उच्च खड़े होने और इसकी गतिशीलता में कमी को नोट करना संभव है।
रोगी की ऊर्ध्वाधर स्थिति में डायाफ्राम के गुंबद की पूर्ण गतिहीनता और क्षैतिज स्थिति में गतिहीनता या न्यूनतम निष्क्रिय गतिशीलता पीडीए की विशेषता है।
पीडीए के साथ, फेफड़ों के निचले हिस्सों की वायुहीनता में कमी, एक उच्च-खड़े डायाफ्राम द्वारा उठाए गए, को निर्धारित किया जाता है। इस मामले में, तरल पदार्थ का संचय - प्रतिक्रियाशील बहाव - फुफ्फुस साइनस में अक्सर मनाया जाता है। एक्स-रे परीक्षा पड़ोसी अंगों में परिवर्तन की पहचान करने में मदद करती है: हृदय के अनुदैर्ध्य अक्ष का विस्थापन, पेट की विकृति, बृहदान्त्र के प्लीहा कोण का नीचे की ओर विस्थापन।
हालाँकि, एक्स-रे विधि हमेशा पीडीए का पता नहीं लगाती है। यह या तो इसलिए होता है क्योंकि पीडीए "परिपक्व" नहीं हुआ है और आकार नहीं लिया है, या क्योंकि अध्ययन के दौरान प्राप्त तस्वीर का गलत मूल्यांकन किया गया है।
पीडीए में डायाफ्राम की एडिमा और घुसपैठ के कारण, यह 8-17 सेमी तक मोटा हो जाता है। डायाफ्राम के गुंबद की आकृति फजी और धुंधली हो जाती है।
पीडीए का सबसे विशिष्ट रेडियोलॉजिकल संकेत डायाफ्राम के क्रुरा के क्षेत्र में परिवर्तन है। वी. आई. सोबोलेव (1952) ने पाया कि पीडीए के साथ, डायाफ्राम के पैर अधिक स्पष्ट रूप से दिखाई देते हैं। यह लक्षण पीडीए में बहुत जल्दी प्रकट होता है, इसलिए यह शीघ्र निदान के लिए मूल्यवान है।
पीडी के खोखले अंगों में गैस की उपस्थिति के कारण, सामान्य चित्र से गैस के साथ पीडीए के विभेदक निदान की आवश्यकता हो सकती है। पेट और मलाशय में गैस की उपस्थिति के कारण बाईं ओर पीडीए का निदान मुश्किल है। अस्पष्ट मामलों में, मुंह के माध्यम से लिए गए बेरियम सस्पेंशन के साथ फ्लोरोस्कोपी मदद करता है।
मुक्त बीपी में हवा को लिवर के ऊपर एक काठी के आकार की पट्टी के रूप में रेडियोग्राफ़ पर निर्धारित किया जाता है, और इसके नीचे कोई तरल स्तर नहीं होता है, जैसा कि पीडीए के निचले हिस्से में होता है। फेफड़े के फोड़े और ट्यूबरकुलस गुहा में गैस पीडीए गैस के समान होती है, केवल अंतर यह है कि वे डायाफ्राम के ऊपर स्थित होती हैं।
पीडीए के निदान में बार-बार एक्स-रे अध्ययन का बहुत महत्व है। जिन रोगियों में पश्चात की अवधि में प्रारंभिक जटिलता के लक्षण हैं, भले ही वे हल्के हों, उन्हें एक्स-रे परीक्षा के अधीन होना चाहिए। धारावाहिक छवियां विशेष रूप से मूल्यवान हैं, जिसमें न केवल पीडीए का पता लगाया जाता है, इसका आकार और स्थानीयकरण निर्धारित किया जाता है, बल्कि प्रक्रिया की गतिशीलता, फोड़े के आकार में परिवर्तन भी दिखाई देता है। फुफ्फुस बहाव को निकालने के बाद पुन: परीक्षाएं महत्वपूर्ण हैं, जो अक्सर पीडीए को मुखौटा बनाती हैं। फोड़े की गुहा को नियंत्रित करने के लिए एक्स-रे विधि का उपयोग किया जा सकता है। संरचनात्मक विशेषताओं के कारण पीडीए को अक्सर नालियों के माध्यम से भी खराब तरीके से खाली किया जाता है। फ्लोरोस्कोपी आपको रोगी के ठीक होने में देरी के कारणों को निर्धारित करने की अनुमति देता है, यदि कोई हो।
हाल के वर्षों में, कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) को नैदानिक अभ्यास में पेश किया गया है। पीडीए के निदान के लिए यह विधि बहुत अच्छी है। इसका रिज़ॉल्यूशन 95-100% है (बाज़ानोव ई.ए., 1986)। सीटी के साथ, पेट और फुफ्फुस गुहाओं में तरल पदार्थ को अलग करने की आवश्यकता होती है, क्योंकि डायाफ्राम को अक्सर अक्षीय टॉमोग्राम पर नहीं देखा जाता है - इसका ऑप्टिकल घनत्व यकृत और प्लीहा के घनत्व के बराबर होता है। ऐसा करने के लिए, चित्रों को पेट या स्वस्थ पक्ष पर दोहराएं - अंगों का विस्थापन और द्रव का संचलन होता है। फुफ्फुस गुहा में तरल पदार्थ उदर गुहा में - पूर्वकाल और मध्यकाल में स्थित होता है, जो बीपी और फुफ्फुस साइनस की शारीरिक रचना से मेल खाता है। अगर तस्वीर पूरी तरह से स्पष्ट नहीं है तो सीटी पीडीए को भी बाहर कर सकता है। ईए की सामग्री में। 22 में देखे गए 49 रोगियों में बाज़ानोव ("उप-मध्यप्रगामी फोड़े // सर्जरी, -1991-नंबर 3, पृष्ठ 47-49 के निदान में गणना टोमोग्राफी), सीटी के बाद पीडीए का निदान हटा दिया गया था, शेष 27 में यह सर्जरी के दौरान पुष्टि और पता चला था।
पीडीए के निदान के लिए अन्य सहायक तरीके
आइए पीडीए के निदान के लिए रेडियोलॉजिकल के अलावा अन्य तरीकों पर संक्षेप में बात करें।
हाल के दिनों में सबसे महत्वपूर्ण, व्यापक रूप से इस्तेमाल की जाने वाली विधि अल्ट्रासोनोग्राफी (सोनोग्राफी, अल्ट्रासाउंड) है। पीडीए के संबंध में इसका संकल्प बहुत अधिक है और 90-95% तक पहुंचता है (डबरोव ई.वाई.ए., 1992; मालिनोवस्की एन.एन., 1986)। छोटे बाएं तरफा पीडीए को कुछ हद तक खराब देखा जाता है, विशेष रूप से उदर गुहा के आसंजनों से घिरा हुआ। विधि का मूल्य इसकी हानिरहितता, गैर-आक्रामकता, गतिशील निगरानी की संभावना और प्युलुलेंट कैविटी के पश्चात की स्थिति को नियंत्रित करना है। अल्ट्रासाउंड के नियंत्रण में, फोड़े के पंचर जल निकासी का प्रदर्शन करना संभव है (क्रिवित्सकी डी.आई., 1990; रिस्कुलोवा, 1988)।
लिक्विड क्रिस्टल थर्मोग्राफी की प्रभावशीलता नोट की गई है (स्मिरनोव वी.ई., 1990), लेकिन यहां टिप्पणियों की संख्या कम है।
लैपरोटॉमी का उपयोग पीडीए के लिए नैदानिक खोज के अंतिम चरण के रूप में किया जाता है (उद्देश्य के साथ, इसके अलावा, जोड़तोड़ के माध्यम से फोड़े को निकालने के लिए, यदि संभव हो तो)। हालांकि, पीडीए के इलाज की "बंद" विधि हर किसी के द्वारा मान्यता प्राप्त नहीं है (बेलोगोरोडस्की वी.एम., 1986; ट्युकार्किन, 1989)। उदर गुहा में एक स्पष्ट चिपकने वाली प्रक्रिया के साथ लैपरोटॉमी की संभावनाएं भी सीमित हैं।
बी.डी. सावचुक (मालिनोवस्की एन.एन., सावचुक बी.डी., 1986) Ga 67 और Zn 111 के साथ समस्थानिक स्कैनिंग की प्रभावशीलता पर ध्यान देते हैं। ये समस्थानिक ल्यूकोसाइट्स के लिए उष्णकटिबंधीय हैं, यह तकनीक इसी पर आधारित है। रोगी से प्राप्त ल्यूकोसाइट्स को आइसोटोप के साथ ऊष्मायन किया जाता है और फिर वापस कर दिया जाता है। ल्यूकोसाइट्स प्युलुलेंट फोकस की ओर भागते हैं, और एक बढ़ी हुई "चमक" होगी। विधि न केवल पीडीए, बल्कि अन्य पेट के फोड़े के निदान में भी लागू होती है।
पीडीए के प्रयोगशाला निदान
पीडीए के पाठ्यक्रम के निदान और नियंत्रण में इन अध्ययनों का बहुत बड़ा स्थान है। पीडीए के विश्लेषण में कोई विशेष बदलाव नहीं हैं। रक्त परीक्षणों में, सामान्य प्युलुलेंट प्रक्रियाओं (एनीमिया, बाईं ओर एक शिफ्ट के साथ ल्यूकोसाइटोसिस, त्वरित एरिथ्रोसाइट अवसादन, डिस्प्रोटीनेमिया, सी-रिएक्टिव प्रोटीन की उपस्थिति, आदि) की विशेषता में परिवर्तन होते हैं। इसके अलावा, यह महत्वपूर्ण है कि ये परिवर्तन एंटीबायोटिक थेरेपी के साथ बने रहें। पीडीए की उत्पत्ति के बारे में कुछ जानकारी विराम चिह्नों (टायरोसिन, हेमेटोइडिन, पित्त रंजक का पता लगाने) के अध्ययन से प्राप्त की जा सकती है।
विभेदक निदान की मुख्य स्थिति
पीडीए के निदान की प्रक्रिया में, इसे अन्य बीमारियों से अलग करना आवश्यक हो जाता है।
पीडीए के बीच मुख्य अंतर रोग के फोकस का गहरा स्थान है, डायाफ्राम का गुंबददार आकार, इसकी उच्च स्थिति, आंदोलनों का प्रतिबंध, साथ ही डायाफ्राम के नीचे टिम्पैनाइटिस या सुस्ती की उपस्थिति।
पीडीए के साथ एक रोगी में, टक्कर के दौरान, उसके लिए असामान्य स्थानों में नीरसता की उपस्थिति ध्यान आकर्षित करती है। यह यकृत की सामान्य सीमाओं से ऊपर पाया जाता है, कभी-कभी द्वितीय-तृतीय पसलियों के सामने और स्कैपुला के मध्य तक पहुंचता है। इस तरह की तस्वीर एक्सयूडेटिव प्लीसीरी के साथ देखी जा सकती है।
बेसल फुफ्फुसा में अधिक कठिन विभेदक निदान। इसकी विशिष्ट विशेषताएं छाती गुहा में प्रक्रिया का स्थान हैं, डायाफ्राम, उथले और लगातार श्वास के किसी भी आंदोलन के साथ दर्द में तेज वृद्धि। हालाँकि, इन रोगों का विभेदक निदान मुश्किल है (तालिका 1 देखें)।
तालिका एक
पीडीए और बहाव फुफ्फुसावरण के विभेदक निदान के लक्षण
| पीडीए | पुरुलेंट प्लूरिसी |
| उदर रोग का इतिहास | वक्ष रोग का इतिहास |
| पूर्वकाल पीडीए के साथ, गुंबद के आकार का नीरसता II-III पसलियों के साथ एल मेडियोक्लेविक्युलिस तक पहुंचता है | नीरसता का उच्चतम बिंदु कांख में होता है, और वहाँ से नीरस ध्वनि का स्तर रीढ़ की ओर और पूर्वकाल में कम हो जाता है (माला का त्रिभुज) |
| सुस्ती के ऊपर, गहरी सांस के साथ फेफड़े के किनारे की एक अलग गतिशीलता | नीरसता के ऊपर फुफ्फुसीय किनारा गतिहीन है |
| फेफड़े के निचले लोब में - वेसिकुलर श्वास, अचानक नीरसता की सीमा पर रुक जाता है | श्वास धीरे-धीरे धीमी हो जाती है |
| आवाज कांपना बढ़ गया | आवाज कांपना कमजोर हो जाता है |
| फुफ्फुसावरण के शोर को सुस्ती पर रगड़ना | कोई फुफ्फुस घर्षण शोर नहीं है (प्रवाह में कमी के साथ प्रकट होता है) |
| पीडीए और हृदय की सुस्ती के बीच - सामान्य फुफ्फुसीय ध्वनि का एक क्षेत्र (गंभीर लक्षण) | दाहिनी ओर प्यूरुलेंट प्लीसीरी के साथ, इसकी नीरसता हृदय में विलीन हो जाती है |
| दिल का थोड़ा विस्थापन (यकृत के एक उभरे हुए किनारे के साथ) | प्रवाह की मात्रा के अनुसार अक्सर हृदय का विस्थापन |
| निचली पसलियों के क्षेत्र में दर्द और कोमलता (s-m Kryukov) | उच्च हो सकता है, प्रवाह के ऊपर, IX-XI क्षेत्र में कोई पसलियां नहीं हैं |
| पेट के लक्षण होते हैं | उदर संबंधी कोई लक्षण नहीं |
| जिगर का नीचे की ओर विस्थापन (नाभि तक) | लिवर विस्थापन दुर्लभ और छोटा है |
फेफड़े के गैंग्रीन के साथ, फेफड़े के ऊतकों में व्यापक घुसपैठ होती है, जिससे टक्कर ध्वनि की सुस्ती होती है, जो गैस रहित पीडीए की तस्वीर के समान हो सकती है। गंभीर सामान्य स्थिति, उच्च शरीर का तापमान; स्पष्ट फुफ्फुसीय घटना और भ्रूण थूक फेफड़ों के गैंग्रीन का सही निदान करना संभव बनाता है।
फुफ्फुसीय फोड़े के साथ, पीडीए के विपरीत, रोगियों में लंबे समय तक बुखार, टक्कर की आवाज की सुस्ती, घरघराहट की अनुपस्थिति में सांस लेने में कमजोरी, गैसों और मवाद के साथ फेफड़ों में गुहा के लक्षण होते हैं। फोड़ा खोलने के बाद, ब्रोन्कस में प्यूरुलेंट थूक लंबे समय तक स्रावित होता है। इन मामलों में विभेदक निदान इकोोग्राफी और रेडियोग्राफी द्वारा सुगम है।
