दंत रोगी का मेडिकल रिकॉर्ड: पंजीकरण और भंडारण के नियम। मेडिकल कार्ड डेंटल कार्ड का पंजीकरण
दंत रोगी का मेडिकल कार्ड
इस तरह के दस्तावेज़ में रोगी के बारे में सभी आवश्यक जानकारी, उसके दांतों की स्थिति, काटने, उपचार के तरीके, बीमारियों के प्रकार, साथ ही एक चिकित्सा पुस्तक भी शामिल है। एक्स-रे रीडिंग भी नक्शे में दर्ज की गई हैं।
यह एक नए प्रकार का एक विशेष दस्तावेज है। प्रत्येक दंत चिकित्सालय को प्रत्येक रोगी के लिए ऐसा कार्ड जारी करना चाहिए। व्यवस्थापक क्लाइंट के व्यक्तिगत डेटा को भरता है, और दंत चिकित्सक कार्ड में ही उपयुक्त प्रविष्टियां करता है।
दंत रोगी के मेडिकल कार्ड का फॉर्म
रूसी संघ के कानून ने दंत रोगी कार्ड के लिए एक विशिष्ट फॉर्म 043y स्थापित किया है। अन्य सभी प्रकार के अभिलेखों को बिना कानूनी बल के अनौपचारिक के रूप में मान्यता दी जाती है।
एक दंत रोगी के मेडिकल रिकॉर्ड से निकालें
इस तरह के अर्क को प्राप्त करने के लिए, आपको एक दंत चिकित्सालय में जाना होगा, एक आवेदन लिखना होगा, एक अनुरोध करना होगा। फिर दस्तावेज़ को संसाधित करने में समय लगेगा। क्या होगा यदि आपको तत्काल निकालने की आवश्यकता है? इंतजार करने का समय नहीं है? हम आपकी मदद करने के लिए तैयार हैं।
आप हम से एक मेडिकल कार्ड, एक इनपेशेंट का मेडिकल कार्ड से एक उद्धरण खरीद सकते हैं। हम इसे जल्दी करेंगे, दस्तावेज़ प्रामाणिक होगा, आप इसे किसी भी संस्थान में प्रस्तुत कर सकते हैं।
दंत रोगी का मेडिकल कार्ड खरीदें
हम दंत रोगी कार्ड खरीदने की पेशकश करते हैं। इस तरह के कार्ड में वास्तविक डॉक्टरों द्वारा हस्ताक्षरित सभी डिग्री की सुरक्षा होगी। इसे किसी भी चिकित्सा संस्थान में प्रस्तुत किया जा सकता है। यदि आपके पास इस प्रकार का कार्ड है, तो आप उस उपचार को जारी रखने में सक्षम होंगे जो आपने पहले शुरू किया था।
दंत रोगी का चिकित्सा कार्ड भरना
केवल दंत चिकित्सा सेवाएं प्रदान करने वाले एक चिकित्सा संस्थान को ही ऐसे दस्तावेज को भरने का अधिकार है। कार्ड का अगला भाग प्रशासक द्वारा तैयार किया जाता है, बाद की सभी प्रविष्टियाँ डॉक्टरों द्वारा की जाती हैं। प्रत्येक नोट को स्पष्ट रूप से लिखा जाना चाहिए, डॉक्टर के हस्ताक्षर और मुहर द्वारा पुष्टि की जानी चाहिए।
एक दंत रोगी का मेडिकल कार्ड 2015
इस वर्ष, केवल 043u नमूने के अनुरूप कार्ड आधिकारिक तौर पर उपयोग किए जा सकते हैं। अन्य सभी विकल्प कानूनी रूप से बाध्यकारी नहीं हैं। प्रत्येक रोगी के लिए, एक दंत रोगी के फॉर्म 043y का मेडिकल रिकॉर्ड दर्ज किया जाना चाहिए।
दंत रोगी का नया मेडिकल कार्ड
जीवन में, अप्रत्याशित परिस्थितियां होती हैं जब एक निश्चित दस्तावेज की तत्काल आवश्यकता होती है। उदाहरण के लिए, दंत रोगी का चिकित्सा कार्ड, बीमार अवकाश। हम किसी भी व्यक्ति के लिए एक वास्तविक दस्तावेज बनाने की पेशकश करते हैं। ऐसी सेवा तुरंत प्रदान की जाती है, तैयार दस्तावेज़ को कूरियर द्वारा वितरित किया जाएगा और व्यक्तिगत रूप से सौंप दिया जाएगा।
मास्को में एक दंत रोगी का मेडिकल कार्ड
आप हमसे दंत रोगी का मेडिकल कार्ड मंगवा सकते हैं। आवेदन फोन द्वारा जमा किया जा सकता है, ई-मेल द्वारा भेजा जा सकता है या हमारे पास आ सकता है। हम दंत रोगी फॉर्म 043u के लिए स्वतंत्र रूप से एक मेडिकल कार्ड जारी करेंगे। जब दस्तावेज़ जारी किया जाता है, निष्पादित किया जाता है और वर्तमान डॉक्टरों द्वारा अनुमोदित किया जाता है, तो हमारा व्यवस्थापक आपको वापस बुलाएगा। हम स्वयं मास्को में डिलीवरी का आयोजन करते हैं, आप कोई भी सुविधाजनक स्थान चुनते हैं।
प्रमाणपत्र खरीदें 043u
शिविर में जाने वाले बच्चे के लिए इस तरह के प्रमाण पत्र 043y की आवश्यकता होगी, और उसे शिविर के लिए प्रमाण पत्र (फॉर्म 079 / y) की भी आवश्यकता होगी। इसे प्राप्त करने के लिए, आपको और आपके बच्चे को दंत चिकित्सक के पास जाना होगा। लेकिन, क्या बच्चे को चोट पहुँचाना इसके लायक है?
हम काफी सस्ते में सर्टिफिकेट 043u खरीदने की पेशकश करते हैं। ऑर्डर देने के लिए आपको हमें कॉल करना होगा। उसी दिन, कूरियर आपके द्वारा निर्दिष्ट स्थान पर दस्तावेज़ वितरित करेगा।
हमारी टीम में अनुभवी दंत चिकित्सक हैं जो आपकी मदद के लिए हमेशा तैयार रहते हैं। इसलिए, हमारे द्वारा तैयार किए गए मेडिकल रिकॉर्ड, अर्क और प्रमाण पत्र वास्तविक हैं, मुहरों और अभिनय डॉक्टरों के हस्ताक्षर द्वारा प्रमाणित हैं। आप इन्हें किसी भी सरकारी एजेंसी को सुरक्षित रूप से प्रस्तुत कर सकते हैं।
दंत चिकित्सा में लेखांकन चिकित्सा दस्तावेज और इसके रखरखाव के नियम। 4.1.दंत रोगी का मेडिकल कार्ड (खाता प्रपत्र संख्या 043/y)दंत रोगी का मेडिकल कार्ड तब भरा जाता है जब रोगी पहली बार क्लिनिक जाता है: पासपोर्ट डेटा - प्राथमिक चिकित्सा परीक्षा कक्ष में नर्स द्वारा या रजिस्ट्रार द्वारा। निदान और कार्ड के बाद के सभी खंड संबंधित प्रोफ़ाइल के उपस्थित चिकित्सक द्वारा सीधे भरे जाते हैं। कार्ड के शीर्षक पृष्ठ पर "निदान" पंक्ति में, उपस्थित चिकित्सक रोगी की जांच, आवश्यक नैदानिक और प्रयोगशाला अध्ययनों के उत्पादन और उनके विश्लेषण के बाद अंतिम निदान करता है। तारीख के अनिवार्य संकेत के साथ निदान के बाद के स्पष्टीकरण, विस्तार या यहां तक कि इसे बदलने की अनुमति है। निदान विस्तृत, वर्णनात्मक और केवल दांतों और मौखिक गुहा के रोगों के लिए होना चाहिए। दंत सूत्र के तहत, दांतों, वायुकोशीय प्रक्रियाओं के हड्डी के ऊतकों (उनके आकार, स्थिति आदि में परिवर्तन, आदि), काटने के बारे में अतिरिक्त डेटा दर्ज किया जाता है। "प्रयोगशाला अध्ययन" खंड में, निदान को स्पष्ट करने के लिए संकेतों के अनुसार किए गए लागू अतिरिक्त आवश्यक अध्ययनों के परिणाम दर्ज किए जाते हैं। कार्ड की डायरी में इस रोग के रोगी के बार-बार आने के साथ-साथ नई बीमारियों के आने की स्थिति का भी रिकॉर्ड बना लिया जाता है। यह एक एपिक्रिसिस (उपचार के परिणामों का एक संक्षिप्त विवरण) और उपस्थित चिकित्सक द्वारा प्रस्तावित व्यावहारिक सिफारिशों (निर्देशों) के साथ समाप्त होता है। किसी दंत चिकित्सालय, विभाग या कार्यालय में रोगी के लिए केवल एक ही चिकित्सा अभिलेख दर्ज किया जाता है, जिसमें रोगी ने जिन दंत चिकित्सकों के लिए आवेदन किया है, उन सभी दंत चिकित्सकों द्वारा अभिलेख बनाए जाते हैं। किसी अन्य विशेषज्ञ से संपर्क करते समय, उदाहरण के लिए, एक आर्थोपेडिक दंत चिकित्सक या ऑर्थोडॉन्टिस्ट, निदान में परिवर्तन करना, दंत सूत्र में परिवर्धन, दंत स्थिति के विवरण, सामान्य दैहिक डेटा के साथ-साथ सभी चरणों को रिकॉर्ड करना आवश्यक हो सकता है। अपने स्वयं के परिणाम और निर्देशों के साथ उपचार। इस प्रयोजन के लिए, दर्ज किए गए कार्ड नंबर के साथ एक इंसर्ट लेना आवश्यक है और इसे पहले दर्ज किए गए कार्ड के साथ संलग्न करना आवश्यक है। एक या दो साल में किसी भी प्रोफाइल के विशेषज्ञों से बार-बार अपील करने पर, इसमें पूरी स्थिति को दर्शाते हुए इंसर्ट (मेडिकल रिकॉर्ड की पहली शीट) को फिर से लेना आवश्यक है। पिछले आंकड़ों के साथ इन आंकड़ों की तुलना करने से रोग स्थितियों की गतिशीलता या स्थिरीकरण के बारे में निष्कर्ष निकालना संभव हो जाएगा। एक दंत रोगी का मेडिकल रिकॉर्ड, एक कानूनी दस्तावेज के रूप में, रोगी की अंतिम यात्रा के बाद 5 साल तक रजिस्ट्री में रखा जाता है, जिसके बाद इसे संग्रहीत किया जाता है। मेडिकल कार्ड नंबर 043 / y में तीन मुख्य खंड हैं। पहला खंड पासपोर्ट भाग है। उसमे समाविष्ट हैं: कार्ड नंबर; जारी करने की तिथि; अंतिम नाम, पहला नाम और रोगी का संरक्षक; रोगी की उम्र; रोगी का लिंग; पता (पंजीकरण का स्थान और स्थायी निवास का स्थान); पेशा; प्रारंभिक निदान; पिछले और सहवर्ती रोगों के बारे में जानकारी; वर्तमान के विकास के बारे में जानकारी (जो प्राथमिक उपचार का कारण बनी) बीमारी। इस खंड को 14 वर्ष से अधिक आयु के व्यक्तियों के लिए पासपोर्ट डेटा (श्रृंखला, संख्या, दिनांक और जारी करने का स्थान) और 14 वर्ष से कम आयु के व्यक्तियों के लिए जन्म प्रमाण पत्र डेटा द्वारा पूरक किया जा सकता है। दूसरा खंड एक वस्तुनिष्ठ अध्ययन का डेटा है। इसमें शामिल हैं: बाहरी परीक्षा डेटा; मौखिक परीक्षा डेटा और दांतों की स्थिति की एक तालिका, आधिकारिक तौर पर स्वीकृत संक्षिप्त रूपों (अनुपस्थित - ओ, रूट - आर, क्षय - सी, पल्पिटिस - पी, पीरियोडोंटाइटिस - पीटी, भरा - पी, पीरियोडोंटल रोग - ए, गतिशीलता) का उपयोग करके भरा गया। - I, II, III (डिग्री), क्राउन - K, कृत्रिम दांत - I); काटने का विवरण; मौखिक श्लेष्मा, मसूड़ों, वायुकोशीय प्रक्रियाओं और तालू की स्थिति का विवरण; एक्स-रे और प्रयोगशाला डेटा। तीसरा खंड सामान्य भाग है। यह मिश्रण है: सर्वेक्षण योजना; उपचार योजना; उपचार की विशेषताएं; परामर्श, परामर्श के रिकॉर्ड; नैदानिक निदान, आदि के स्पष्ट सूत्रीकरण। दंत चिकित्सा सेवाओं के प्रावधान की परिस्थितियों को स्पष्ट करने और उनकी गुणवत्ता का आकलन करने के लिए रोगी के मेडिकल रिकॉर्ड में निहित जानकारी महत्वपूर्ण कानूनी महत्व की है। इसलिए, मेडिकल रिकॉर्ड में की गई प्रविष्टियां मूल्यवान जानकारी हैं जो चिकित्सा देखभाल के प्रावधान से संबंधित मामलों में मुख्य साक्ष्य के रूप में काम कर सकती हैं। प्राथमिक चिकित्सा दस्तावेजों के स्पष्ट कानूनी महत्व के बावजूद, कई डॉक्टर लापरवाही से आउट पेशेंट रिकॉर्ड का इलाज करते हैं, जो बाद में अक्सर विभिन्न संगठनात्मक और नैदानिक समस्याओं की ओर जाता है। दंत चिकित्सा पद्धति में आउट पेशेंट रिकॉर्ड बनाए रखते समय की जाने वाली विशिष्ट गलतियों में निम्नलिखित शामिल हैं:
पासपोर्ट भाग की लापरवाही से भरना, जिसके परिणामस्वरूप भविष्य में रोगी को लंबी अवधि के परिणामों का अध्ययन करने के लिए दूसरी परीक्षा के लिए आमंत्रित करने के लिए उसे ढूंढना मुश्किल है;
अस्वीकार्य संक्षिप्तता, अभिलेखों में अस्वीकार्य संक्षिप्ताक्षरों का उपयोग, जो अपर्याप्त सहायता के प्रावधान तक विभिन्न त्रुटियों का कारण बन सकता है;
किए गए चिकित्सा हस्तक्षेपों का असामयिक रिकॉर्ड (कुछ डॉक्टर उपचार की घटनाओं को उस दिन नहीं रिकॉर्ड करते हैं जिस दिन वे किए गए थे, लेकिन बाद के दौरे के दिनों में), जिससे अतिरिक्त त्रुटियां हो सकती हैं, खासकर जब रोगी को किसी अन्य डॉक्टर द्वारा देखा जाता है, जिसे यह मुश्किल लगता है आउट पेशेंट कार्ड की मात्रा और उपचार के पिछले चरणों में देखभाल की प्रकृति को समझ सकेंगे; इस कारण से, कभी-कभी अनावश्यक (और यहां तक कि गलत) जोड़तोड़ किए जाते हैं;
रोगी की परीक्षा के परिणामों के आउट पेशेंट कार्ड में गैर-समावेश (विश्लेषण, एक्स-रे परीक्षा डेटा, आदि), जिसके कारण उसे बार-बार अनावश्यक रूप से अधीन करना आवश्यक है - और, इसके अलावा, हमेशा सुखद नहीं - जोड़ - तोड़;
दंत सूत्र, जो रोगी की दंत स्थिति के बारे में जानकारी का मुख्य स्रोत है, भरा नहीं गया है;
रोगग्रस्त दांत के संबंध में पिछले हस्तक्षेपों के बारे में जानकारी परिलक्षित नहीं होती है;
उपचार के लागू तरीकों की पुष्टि नहीं की जाती है;
उपचार के पूरा होने का क्षण निश्चित नहीं है;
उपचार के कुछ तरीकों के कार्यान्वयन के दौरान उत्पन्न होने वाली जटिलताओं के बारे में जानकारी परिलक्षित नहीं होती है;
सुधार, विलोपन, मिटाने, परिवर्धन की अनुमति है, और यह, एक नियम के रूप में, तब किया जाता है जब रोगी को जटिलताएं होती हैं या डॉक्टर के साथ संघर्ष में आता है।
OKUD फॉर्म कोड ___________ OKPO ______ के अनुसार संस्थान कोड
चिकित्सा दस्तावेज फॉर्म नंबर 043/y यूएसएसआर के स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा स्वीकृत 04.10.80 नंबर 1030 संस्था का नाम
मैडिकल कार्ड दंत रोगी № _____________ 19 ... जी. ____________
पूरा नाम ________________________________________________________ लिंग (एम।, एफ।) _______________ आयु ______________________________________ पता _________________________________________________________________________ पेशा _____________________________________________________________________ निदान _____________________________________________________________________________ शिकायतें अतीत और सहवर्ती रोग ______________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ वर्तमान रोग का विकास _______________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ टाइपोग्राफी के लिए! दस्तावेज़ बनाते समय A5 प्रारूप
पृष्ठ 2 च. संख्या 043/वर्ष
वस्तुनिष्ठ परीक्षा डेटा, बाहरी परीक्षा ______________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
| मौखिक गुहा की जांच। दांतों की स्थिति
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
प्रतीक: अनुपस्थित -
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
- 0, रूट - आर, कैरीज़ - सी,
|
पल्पाइटिस - पी, पीरियोडोंटाइटिस - पीटी,
|
8
|
7
|
6
|
5
|
4
|
3
|
2
|
1
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
| | |
सील - पी,
|
पीरियोडोंटल रोग - ए, गतिशीलता - I, II
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
III (डिग्री), क्राउन - K,
|
कला। दांत - मैं
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ दांत से काटना ________________________________________________________________________ मौखिक श्लेष्मा, मसूड़ों, वायुकोशीय प्रक्रियाओं और तालु की स्थिति _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ एक्स-रे, प्रयोगशाला डेटा _______________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
पृष्ठ 3 च. संख्या 043/वर्ष | तारीख
|
एक डायरी
आवर्ती बीमारियों के साथ
| उपस्थित चिकित्सक का उपनाम
|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
उपचार के परिणाम (महामारी) __________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ निर्देश ___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________
उपस्थित चिकित्सक __________ विभाग के प्रमुख ___________________
पृष्ठ 4 च. संख्या 043/वर्ष
इलाज _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ | तारीख
|
एक डायरी
प्रस्तुति में इतिहास, स्थिति, निदान और उपचार
आवर्ती बीमारियों के साथ
| उपस्थित चिकित्सक का उपनाम
|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
पृष्ठ 5 च. संख्या 043/वर्ष
सर्वेक्षण योजना
|
उपचार योजना
|
विचार-विमर्श
|
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
आदि। पेज के नीचे तक 4.2. डेंटिस्ट की दैनिक रिकॉर्ड शीट (खाता प्रपत्र संख्या 037 / वर्ष) "एक दंत चिकित्सा क्लिनिक, विभाग, कार्यालय के एक दंत चिकित्सक (दंत चिकित्सक) के काम की दैनिक रिकॉर्ड शीट" वयस्कों को दंत चिकित्सा देखभाल प्रदान करने वाले सभी प्रकार के चिकित्सा संस्थानों में आउट पेशेंट चिकित्सीय, शल्य चिकित्सा और मिश्रित नियुक्तियों का संचालन करने वाले दंत चिकित्सकों और दंत चिकित्सकों द्वारा प्रतिदिन भरी जाती है। और किशोर और बच्चे। "पत्रक" एक दिन में डॉक्टरों - दंत चिकित्सकों और दंत चिकित्सकों द्वारा किए गए कार्यों को रिकॉर्ड करने का कार्य करता है। "शीट" के डेटा के आधार पर, "सारांश शीट" भर दी जाती है। "शीट" को भरने और उसके डेटा को "समेकित विवरण" में स्थानांतरित करने की शुद्धता पर नियंत्रण सिर द्वारा किया जाता है, जिसके लिए डॉक्टर सीधे अधीनस्थ होता है। "पत्रक" की शुद्धता की निगरानी करते समय, सिर दंत रोगी के मेडिकल रिकॉर्ड (f। N 043 / y) के साथ डायरी प्रविष्टियों की तुलना करता है। डॉक्टर सारांश शीट में डेटा के साथ शीट में प्रविष्टियों की तुलना करके कार्य लेखांकन (काम की मात्रा, श्रम तीव्रता की इकाइयों की संख्या, आदि) की शुद्धता की जांच भी कर सकते हैं।
4.3. दंत चिकित्सा क्लिनिक, विभाग, कार्यालय के दंत चिकित्सक (दंत चिकित्सक) के काम का सारांश रिकॉर्ड (खाता प्रपत्र संख्या 039-2/u-88) "सारांश" एक चिकित्सा सांख्यिकीविद् या सुविधा के प्रमुख द्वारा नियुक्त एक स्टाफ सदस्य द्वारा संकलित किया जाता है। डॉक्टर के काम की "सूची" (f. N 037 / y-88) के अनुसार विकास के आधार पर "सारांश शीट" प्रतिदिन भरी जाती है। महीने के अंत में प्रत्येक डॉक्टर के "सारांश विवरण" में सारांशित किया जाता है। मेज। रिपोर्टिंग फॉर्म का 7 एन 1। महीने के सभी दिनों के लिए "सारांश विवरण" भरने के बाद, प्रत्येक कॉलम के लिए कुल योग किया जाता है। दंत चिकित्सालयों, विभागों, कार्यालयों में जो केवल वयस्क आबादी या केवल बच्चों को सहायता प्रदान करते हैं, डॉक्टर के काम का डेटा एक "सारांश शीट" में भरा जाता है, क्योंकि। इन मामलों में, वयस्कों या बच्चों के स्वागत में अंतर करने की आवश्यकता समाप्त हो जाती है। दंत चिकित्सालयों, विभागों, कार्यालयों में जो वयस्कों और बच्चों दोनों को सहायता प्रदान करते हैं, प्रत्येक डॉक्टर के लिए दो "सारांश पत्रक" रखे जाते हैं। एक बयान में, सामान्य डेटा दर्ज किया जाता है, दूसरे में - बच्चों पर डेटा।
4.4. मौखिक गुहा की निवारक परीक्षाओं का रजिस्टर (खाता प्रपत्र संख्या 049-y) पत्रिका आबादी के सभी आयु पेशेवर समूहों, मुख्य रूप से डिक्री, डिस्पेंसरी समूहों, साथ ही संगठित बच्चों की आबादी (पूर्वस्कूली और स्कूली बच्चों) की मौखिक गुहा की निवारक परीक्षाओं को पंजीकृत करने का कार्य करती है। यह मुख्य लेखा दस्तावेज है जो आबादी के बीच दंत चिकित्सकों और दंत चिकित्सकों द्वारा किए गए निवारक कार्यों को पंजीकृत करता है। पत्रिका स्कूलों और औद्योगिक उद्यमों, स्वास्थ्य केंद्रों के दंत कार्यालयों सहित सभी प्रोफाइल के चिकित्सा संस्थानों में भरी हुई है। पत्रिका के कार्य भाग में प्रत्येक पंक्ति पर, परीक्षित व्यक्ति के नाम के सामने 7 कॉलम होते हैं, स्वस्थ व्यक्ति जिन्हें स्वच्छता की आवश्यकता नहीं होती है और पहले से ही स्वच्छता की आवश्यकता होती है, उन्हें प्रतीकों (शब्द "हां" या "+" चिह्न) के साथ चिह्नित किया जाता है। . कॉलम "स्वच्छता की आवश्यकता है" किए जाने वाले कार्य की मात्रा को इंगित करता है, जिसके लिए दंत सूत्र और प्रतीकों का उपयोग किया जाता है। "सैनिटाइज़्ड" कॉलम में, उन व्यक्तियों को चिह्नित किया जाता है, जिन्होंने स्वच्छता को पूरी तरह से पूरा कर लिया है, जो लागू किए गए फिलिंग की संख्या को दर्शाता है (यह पिछले कॉलम में दिखाए गए प्रभावित दांतों की संख्या से कम नहीं होना चाहिए)। जर्नल में प्रविष्टियों के आधार पर, संबंधित कॉलम f. नंबर 039-2 / y "एक दंत चिकित्सक के काम के लिए लेखांकन की डायरी।" 4.5. दंत चिकित्सक-आर्थोपेडिस्ट के काम के दैनिक रिकॉर्ड की शीट (रिकॉर्डिंग फॉर्म नंबर 037-1/y) एक आर्थोपेडिक दंत चिकित्सक के काम के दैनिक रिकॉर्ड का पत्रक मुख्य प्राथमिक दस्तावेज है जो रोगियों के एक दल और चिकित्सीय और निवारक उपायों की मात्रा के साथ एक कार्य दिवस के कार्यभार को दर्शाता है। इसका उपयोग आर्थोपेडिक दंत चिकित्सक (फॉर्म नंबर 039-4 / y) के काम के लिए लेखांकन की डायरी भरने के लिए किया जाता है। कार्य दिवस के लिए सारांश डेटा प्राप्त करने के लिए, कार्य दिवस के अंत में शीट से जानकारी डॉक्टर द्वारा संबंधित कैलेंडर तिथि, महीने की डायरी (रिकॉर्डिंग फॉर्म नंबर 039-4 / y) में दर्ज की जाती है। यह सभी दंत आर्थोपेडिक संस्थानों (विभागों) बजटीय और स्वावलंबी में भरा हुआ है। 4.6. एक आर्थोपेडिक दंत चिकित्सक के काम के लिए लेखांकन की डायरी (खाता प्रपत्र संख्या 039-4/y) डायरी को एक ऑर्थोपेडिक दंत चिकित्सक के उपचार और निवारक कार्य को एक कार्य दिवस के लिए और कुल मिलाकर एक महीने के लिए रिकॉर्ड करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। डायरी के कॉलम में भरने के लिए इस्तेमाल किया जाने वाला मुख्य प्राथमिक चिकित्सा दस्तावेज एक आर्थोपेडिक दंत चिकित्सक के काम के लिए दैनिक लेखांकन की शीट है (एफ। नंबर 037-1 / वाई)। 4.7. एक ऑर्थोडोंटिक रोगी का मेडिकल कार्ड (खाता प्रपत्र संख्या 043-1/y) पंजीकरण फॉर्म एन 043-1 / वाई "एक ऑर्थोडोंटिक रोगी का मेडिकल रिकॉर्ड" (बाद में कार्ड के रूप में संदर्भित) एक चिकित्सा संगठन (अन्य संगठन) के डॉक्टर द्वारा एक आउट पेशेंट आधार पर चिकित्सा देखभाल प्रदान करने से भरा जाता है। प्रत्येक पहले संपर्क किए गए रोगी (केयू) के लिए कार्ड भरा जाता है। कार्ड का शीर्षक पृष्ठ चिकित्सा संगठन के रिसेप्शन पर भरा जाता है जब रोगी पहले संपर्क करता है। कार्ड के शीर्षक पृष्ठ में घटक दस्तावेजों के अनुसार चिकित्सा संगठन का डेटा होता है, कार्ड की संख्या इंगित की जाती है - चिकित्सा संगठन द्वारा स्थापित कार्डों की व्यक्तिगत पंजीकरण संख्या। कार्ड में रोग के पाठ्यक्रम की प्रकृति, उपस्थित चिकित्सक द्वारा किए गए नैदानिक और चिकित्सीय उपायों को उनके क्रम में दर्ज किया गया है। कार्ड रोगी (ओं) की प्रत्येक यात्रा के लिए भरा जाता है। प्रविष्टियां रूसी में की जाती हैं, बड़े करीने से, बिना संक्षिप्ताक्षर के, कार्ड में सभी आवश्यक सुधार तुरंत किए जाते हैं, कार्ड को भरने वाले डॉक्टर के हस्ताक्षर द्वारा पुष्टि की जाती है। लैटिन में चिकित्सा उपयोग के लिए औषधीय उत्पादों के नाम रिकॉर्ड करने की अनुमति है।
4.8. दंत चिकित्सक-ऑर्थोडोन्टिस्ट के काम के लिए लेखांकन की डायरी (रिकॉर्डिंग फॉर्म नंबर 039-3/y) डायरी का उद्देश्य दंत चिकित्सक-ऑर्थोडोन्टिस्ट के काम को रिकॉर्ड करना है जो वयस्कों और बच्चों की सेवा करने वाले बजटीय और स्वयं-सहायक संस्थानों में आउट पेशेंट नियुक्तियां करता है। दंत रोगी के मेडिकल रिकॉर्ड में प्रविष्टियों के आधार पर प्रत्येक ऑर्थोडॉन्टिस्ट द्वारा दैनिक रूप से डायरी भरी जाती है f. नंबर 043 / y और काम के महीने के लिए दिन और कुल मिलाकर डेटा प्राप्त करने के लिए कार्य करता है। |
मेडिकल कार्ड हर चिकित्सा संस्थान के लिए एक अनिवार्य दस्तावेज है। यह क्लिनिक के वर्कफ़्लो का एक अभिन्न अंग होने के नाते, क्लाइंट के स्वास्थ्य के बारे में जानकारी को सारांशित करता है।
इसका सही भरना मानव स्वास्थ्य, उपचार और इसके परिणामों के बारे में जानकारी के संरक्षण की गारंटी देता है। दंत रोगी के मेडिकल कार्ड में महत्वपूर्ण विशेषताएं होती हैं, इसलिए आपको यह जानना होगा कि यह क्या है और इसे कैसे भरा जाता है।
यह क्या है, इसे नियमित मेडिकल कार्ड से क्या अलग करता है
आउट पेशेंट कार्ड स्थापित फॉर्म का एक दस्तावेज है, जिसमें क्लाइंट, इतिहास, निदान और उपचार के बारे में बुनियादी जानकारी शामिल है। यह एक चिकित्सा संस्थान में मुख्य प्राथमिक दस्तावेजों में से एक है, जो आपको जानकारी को व्यवस्थित करने की अनुमति देता है। इसका एक महत्वपूर्ण कानूनी महत्व भी है, जिससे विवादास्पद स्थितियों में शुद्धता साबित करना संभव हो जाता है।
दंत चिकित्सा रिकॉर्ड और इसके अंतर की एक महत्वपूर्ण विशेषता अत्यधिक विशिष्ट फोकस है - यह किसी व्यक्ति की स्थिति को दर्शाता है।
विधायी ढांचा: आदेशों को समझना
फॉर्म 043 / y यूएसएसआर नंबर 1030 के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश द्वारा तय किया गया है। रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के दिनांक 11/30/2009 के एक पत्र द्वारा, इस फॉर्म को दंत चिकित्सकों द्वारा उपयोग के लिए अनुशंसित किया गया है . यह राज्य दंत चिकित्सालयों और वाणिज्यिक दोनों के लिए समान है।
चूंकि फॉर्म 043 / y विधायी स्तर पर स्वीकृत है, यह एक रिपोर्टिंग दस्तावेज है।
नमूना प्रपत्र 043/y:
फॉर्म 043 / y के संशोधन अवांछनीय हैं, क्योंकि विवादित स्थितियों में, उदाहरण के लिए, एक मुकदमे में, स्थापित मॉडल के अनुसार एक दंत रोगी के आउट पेशेंट कार्ड को सबूत के रूप में लिया जाएगा।
यदि आवश्यक हो, तो स्थापित पैटर्न के अनुसार मुद्रित कार्ड में सूचना टैब चिपकाए जाते हैं, जो बिना फॉर्म को बदले सामग्री को पूरक करते हैं।
सामग्री - कोई एन्क्रिप्शन नहीं
फॉर्म 043 / y तीन भागों के लिए प्रदान करता है। पहले में पासपोर्ट की जानकारी होती है:
- संख्या और तारीख;
- पूरा नाम, रोगी की जन्म तिथि;
- पता;
- नौकरी का नाम;
- एक दंत चिकित्सक का निदान;
- पुराने रोगों।
मेडिकल रिकॉर्ड का दूसरा भाग निदान और परीक्षा के विवरण को निर्दिष्ट करता है:
- एक दंत चिकित्सक द्वारा परीक्षा;
- दांतों की स्थिति की विशेषताएं;
- काटने की विशेषताएं;
- प्रयोगशाला परीक्षण के परिणाम और एक्स-रे डेटा।
तीसरे भाग में शामिल हैं:
- नुस्खे और सिफारिशें;
- अन्य अति विशिष्ट विशेषज्ञों के निष्कर्ष।
कुछ कार्ड पेजों के लिए टेम्प्लेट:
नमूना दंत रोगी उपचार योजना:
यह एक दंत परीक्षा प्रपत्र जैसा दिखता है:
किसे और कैसे भरना है - किसी को अस्वीकार नहीं किया जाता है
डेंटल कार्ड फॉर्म इलेक्ट्रॉनिक रूप में मौजूद होते हैं, जिन्हें या तो सीधे क्लिनिक में प्रिंट किया जा सकता है या किसी विशेष संगठन में प्रिंट करने का आदेश दिया जा सकता है। क्लिनिक के कर्मचारियों द्वारा आउट पेशेंट कार्ड भरना किया जाता है।
पहले भाग में पासपोर्ट की जानकारी दंत चिकित्सा क्लिनिक के व्यवस्थापक द्वारा क्लाइंट के प्रारंभिक संपर्क के दौरान, या नर्स द्वारा दंत रोगी की प्रारंभिक जांच के दौरान भरी जाती है।
दूसरा और तीसरा भाग सीधे निदान और उपचार आहार, चिकित्सा इतिहास से संबंधित है, इसलिए केवल एक दंत चिकित्सक को उन्हें भरने का अधिकार है।
प्रक्रिया के स्वचालन के हिस्से के रूप में, इलेक्ट्रॉनिक सेवाओं का निर्माण किया जाता है जो आपको चिकित्सा हस्तक्षेप, दंत चिकित्सा और संज्ञाहरण की प्रतिक्रिया, कॉल और नियुक्तियों की तारीखों और रेडियोग्राफिक परीक्षाओं के परिणामों पर इलेक्ट्रॉनिक रूप में डेटा को बचाने की अनुमति देता है। इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल डेंटल पेशेंट रिकॉर्ड को पेपर मेडिकल रिकॉर्ड के साथ भरा जा सकता है। यदि दंत चिकित्सा क्लिनिक इलेक्ट्रॉनिक दस्तावेज़ प्रबंधन करता है, तो यह 043 / y फॉर्म को पेपर फॉर्म में भरने के अपने दायित्व को रद्द नहीं करता है।
क्या जानकारी दर्ज की जाती है, क्या स्थानांतरित किया जाता है
दंत चिकित्सक द्वारा एक परीक्षा आयोजित करने और परीक्षणों के परिणाम आने के बाद, जानकारी "निदान" कॉलम में दर्ज की जाती है। तिथि अंकित है।
निदान के लिए आवश्यकताएं: दांतों की स्थिति और समग्र रूप से मौखिक गुहा की एक विस्तृत और वर्णनात्मक प्रकृति।
रोग का वर्णन करते हुए, डॉक्टर पहले लक्षण, पाठ्यक्रम, रोगी की शिकायतों के प्रकट होने का समय, क्या उपचार किया गया और किस परिणाम के साथ निर्दिष्ट करता है।
रोगों को एक विशेष इंसर्ट पर नोट किया जा सकता है, जो है a. रोगी के बार-बार अनुरोध पर कार्ड की डायरी में प्रविष्टियां की जानी चाहिए।
सुपाठ्य लिखावट में प्रविष्टियां की जाती हैं, धब्बा और सुधारों को बाहर रखा जाता है। भरना हाथ से और टाइपराइट दोनों से किया जा सकता है - मुद्रित चादरें मेडिकल कार्ड में चिपकाई जाती हैं।
उपस्थित चिकित्सक प्रवेश की तारीखों, बीमारी के पाठ्यक्रम और उपचार की प्रभावशीलता, निर्धारित दवाओं, प्रक्रियाओं को रिकॉर्ड करता है। सामान्य नामों और संक्षिप्त रूपों का उपयोग किया जाता है। रोगी के प्रवेश के बाद सभी प्रासंगिक जानकारी दर्ज की जाती है।
आवश्यक डेटा के अतिरिक्त, निम्नलिखित जानकारी दर्ज की जा सकती है:
- अन्य चिकित्सा संस्थानों के दंत चिकित्सकों के निष्कर्ष;
- इस तरह के एक सर्वेक्षण से जोखिम की डिग्री पर परिणाम और डेटा;
- परीक्षा के परिणाम।
अब मरीजों के पास व्यक्तिगत मेडिकल रिकॉर्ड बनाए रखने और Medcard24 प्लेटफॉर्म का उपयोग करके अपने डॉक्टर से संवाद करने का अवसर है। यूक्रेन के पाठकों के लिए एक समान मंच है।
कहाँ संग्रहीत है, कहाँ छिप सकता है
रोगी के इस मेडिकल डेंटल कार्ड में स्वास्थ्य के बारे में व्यक्तिगत डेटा होता है, उनकी सुरक्षा की गारंटी कानून द्वारा दी जाती है। जब कोई ग्राहक पहली बार दंत चिकित्सा से संपर्क करता है, तो वह व्यक्तिगत जानकारी, अपने व्यक्तिगत डेटा के भंडारण, रिकॉर्डिंग और प्रसंस्करण के लिए सहमति पर हस्ताक्षर करता है। केवल सहमति से ही क्लिनिक द्वारा ऐसी जानकारी का भंडारण वैध माना जाएगा। रोगी के व्यक्तिगत डेटा को अन्य व्यक्तियों को प्रदान करना तभी संभव है जब उसने इसके लिए अनुमति दी हो, या यदि कोई अदालत का आदेश हो।
एक दंत रोगी का आउट पेशेंट कार्ड दंत चिकित्सालय में 5 वर्षों के लिए रखा जाता है, जिसकी गणना ग्राहक की अंतिम यात्रा के क्षण से की जाती है। फिर इसे आर्काइव को सौंप दिया जाता है।
रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के पत्र दिनांक 04.04.2005 N 734 / MZ-14 में, रोगी के हाथों को कार्ड जारी करने की अनुमति है - लेकिन केवल मुख्य चिकित्सक की अनुमति से संस्था। इनकार इस तथ्य से प्रेरित हो सकता है कि यह चिकित्सा दस्तावेज दंत चिकित्सा की संपत्ति है, साथ ही सख्त जवाबदेही का दस्तावेज भी है।
साथ ही, ग्राहक को अपने स्वास्थ्य के बारे में जानकारी प्राप्त करने का अधिकार है। उसे अपना कार्ड देखने का अधिकार है। अनुरोध पर, उसे चिकित्सा हस्तक्षेप, उपचार और परीक्षा के प्रकार के बारे में जानकारी वाले उद्धरण और प्रतियां प्रदान की जा सकती हैं। इस तरह ग्राहक चिकित्सा संस्थान की दहलीज से बाहर मेडिकल कार्ड लिए बिना पूरी जानकारी प्राप्त कर सकेगा।
नमूना कार्ड विवरण:
यदि रोगी अनिवार्य चिकित्सा बीमा पॉलिसी के तहत एक क्लिनिक से दूसरे क्लिनिक में स्थानांतरण करता है, तो रोगी कार्ड जारी करने की आवश्यकता नहीं है - रोगी को प्राप्त करने वाला क्लिनिक स्वयं रोगी की सेवा करने वाले क्लिनिक से दस्तावेज़ीकरण का अनुरोध करेगा। क्लिनिक के प्रबंधन द्वारा रोगी के अस्पताल कार्ड का हस्तांतरण तीन दिनों के भीतर किया जाता है।
उन रोगियों के रोग के इतिहास को रिकॉर्ड करने के विकल्प जिन्हें दांत निकालने और अन्य सर्जिकल जोड़तोड़ के लिए संकेत दिया गया है
^
क्रोनिक पीरियोडोंटाइटिस का तेज होना
उदाहरण 1
बायीं ओर ऊपरी जबड़े के क्षेत्र में दर्द की शिकायत, 27 बजे काटने पर दर्द होता है।
रोग का इतिहास। 27 पहले इलाज किया, समय-समय पर परेशान। दो दिन पहले 27 फिर बीमार पड़े, बायीं ओर ऊपरी जबड़े के क्षेत्र में दर्द था, 27 पर काटने पर दर्द बढ़ गया। इन्फ्लूएंजा का इतिहास।
स्थानीय परिवर्तन। बाह्य परीक्षण पर, कोई परिवर्तन नहीं है। सबमांडिबुलर लिम्फ नोड्स बाईं ओर थोड़ा बढ़े हुए हैं, तालु पर दर्द रहित। मुंह स्वतंत्र रूप से खुलता है। मौखिक गुहा में: एक भरने के तहत, रंग में बदल गया, इसकी टक्कर दर्दनाक है। जड़ों के शीर्ष 27 के क्षेत्र में, वेस्टिबुलर पक्ष से मसूड़े के श्लेष्म की थोड़ी सूजन निर्धारित की जाती है, इस क्षेत्र का तालमेल थोड़ा दर्दनाक होता है। रेडियोग्राफ़ 27 पर, तालु की जड़ को शीर्ष तक सील कर दिया गया था, मुख की जड़ें - उनकी लंबाई का 1/2। पूर्वकाल बुक्कल जड़ के शीर्ष पर फजी आकृति के साथ हड्डी के ऊतकों का एक दुर्लभ अंश होता है।
निदान: "पुरानी पीरियोडोंटाइटिस 27 दांत का तेज होना"।
ए) 2% नोवोकेन समाधान के साथ ट्यूबरल और पैलेटिन एनेस्थेसिया के तहत - 5 मिमी या 1% ट्राइमेकेन समाधान - 5 मिमी प्लस 0.1% एड्रेनालाईन हाइड्रोक्लोराइड - 2 बूंदें (या इसके बिना) निष्कर्षण किया गया था (दांत निर्दिष्ट करें), छेद का इलाज; खून के थक्के से भरा छेद।
बी) घुसपैठ और तालु संज्ञाहरण के तहत (एनेस्थेटिक्स, ऊपर प्रविष्टि देखें, एड्रेनालाईन की उपस्थिति का संकेत दें), निष्कासन किया गया था (18, 17, 16, 26, 27, 28), छेद का इलाज; खून के थक्के से भरा छेद।
सी) घुसपैठ और तालु संज्ञाहरण के तहत (एनेस्थेटिक्स, ऊपर प्रविष्टि देखें, एड्रेनालाईन की उपस्थिति का संकेत दें), निष्कासन किया गया था (15, 14, 24, 25)। छेद (छेद) का इलाज, खून का थक्का (ओं) से भरा हुआ छेद (थे)।
डी) इन्फ्राऑर्बिटल और पैलेटिन एनेस्थीसिया के तहत (एनेस्थेटिक्स ऊपर देखें, एड्रेनालाईन की उपस्थिति का संकेत दें) ( 15, 14, 24, 25).
ई) घुसपैठ और आक्रामक संज्ञाहरण के तहत (एनेस्थेटिक्स ऊपर देखें, एड्रेनालाईन की उपस्थिति इंगित करें) निष्कासन किया गया था (13, 12, 11, 21, 22, 23) .
छेद का इलाज, यह संकुचित होता है और रक्त के थक्के से भर जाता है।
ई) इन्फ्राऑर्बिटल और इंसीसिव एनेस्थीसिया के तहत (एनेस्थेटिक्स ऊपर देखें, एड्रेनालाईन की उपस्थिति का संकेत दें) निष्कासन किया गया था (13, 12, 11, 21, 22, 23)। छेद का इलाज, यह संकुचित होता है और रक्त के थक्के से भर जाता है।
^
तीव्र प्युलुलेंट पीरियोडोंटाइटिस
उदाहरण 2
32 के क्षेत्र में दर्द की शिकायत, कान में विकिरण, 32 पर काटने पर दर्द, "बढ़े हुए" दांत की भावना। सामान्य स्थिति संतोषजनक है; पिछली बीमारियाँ: निमोनिया, बचपन में संक्रमण।
रोग का इतिहास। लगभग एक साल पहले, पहली बार 32 पर दर्द दिखाई दिया, यह विशेष रूप से रात में परेशान था। रोगी डॉक्टर के पास नहीं गया; धीरे-धीरे दर्द कम हो गया। 32 दिन पहले, दर्द फिर से प्रकट हुआ; डॉक्टर के पास गया।
स्थानीय परिवर्तन। बाहरी जांच में कोई बदलाव नहीं है। सबमेंटल लिम्फ नोड्स थोड़े बढ़े हुए होते हैं, पैल्पेशन पर दर्द रहित होते हैं। मुंह स्वतंत्र रूप से खुलता है। मौखिक गुहा में 32 - दांत गुहा के साथ संचार करने वाली एक गहरी हिंसक गुहा है, यह मोबाइल है, टक्कर दर्दनाक है। 32 के क्षेत्र में मसूड़ों की श्लेष्मा झिल्ली थोड़ी हाइपरमिक, एडिमाटस होती है। रेडियोग्राफ 32 में कोई बदलाव नहीं है।
निदान: "तीव्र प्युलुलेंट पीरियोडोंटाइटिस 32"।
ए) जबड़े और घुसपैठ संज्ञाहरण (एनेस्थेटिक्स, ऊपर देखें, एड्रेनालाईन की उपस्थिति इंगित करें) के तहत, एक निष्कर्षण किया गया था (दांत इंगित करें) 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37 , 38; छिद्रों का इलाज, वे संकुचित होते हैं और रक्त के थक्कों से भर जाते हैं।
बी) टॉरस एनेस्थेसिया के तहत (एनेस्थेटिक्स ऊपर देखें, एड्रेनालाईन की उपस्थिति का संकेत दें), 48, 47, 46, 45, 44, 43, 33, 34, 35, 36, 37, 38 को हटा दिया गया था।
छेद का इलाज, यह संकुचित होता है और रक्त के थक्के से भर जाता है।
सी) द्विपक्षीय मैंडिबुलर एनेस्थीसिया (एनेस्थेटिक्स ऊपर देखें) के तहत, 42, 41, 31, 32 को हटाने का प्रदर्शन किया गया। छेद का इलाज, इसे संकुचित किया गया और रक्त के थक्के से भर दिया गया।
डी) घुसपैठ संज्ञाहरण के तहत (एनेस्थेटिक्स, ऊपर देखें, एड्रेनालाईन की उपस्थिति का संकेत दें), 43, 42, 41, 31, 32, 33 को हटा दिया गया था। छेद का इलाज, इसे संकुचित और रक्त के थक्के से भर दिया गया था।
^
तीव्र प्युलुलेंट पेरीओस्टाइटिस
उदाहरण 3
दाहिनी ओर गाल में सूजन, इस क्षेत्र में दर्द, बुखार की शिकायत।
पिछले और सहवर्ती रोग: ग्रहणी संबंधी अल्सर, कोलाइटिस।
रोग का इतिहास। पांच दिन पहले 13 बजे दर्द हुआ था; दो दिन बाद, मसूड़े के क्षेत्र में और फिर बुक्कल क्षेत्र में सूजन दिखाई दी। रोगी डॉक्टर के पास नहीं गया, उसके गाल पर हीटिंग पैड लगाया, गर्म अंतर्गर्भाशयी सोडा स्नान किया, दर्द निवारक लिया, लेकिन दर्द बढ़ता गया, सूजन बढ़ गई और रोगी डॉक्टर के पास गया।
स्थानीय परिवर्तन। बाहरी परीक्षा के दौरान, चेहरे के विन्यास का उल्लंघन दायीं ओर के बुक्कल और इन्फ्राऑर्बिटल क्षेत्रों में सूजन के कारण निर्धारित होता है। इसके ऊपर की त्वचा का रंग नहीं बदलता है, दर्द रहित रूप से एक तह में इकट्ठा हो जाता है। दायीं ओर सबमांडिबुलर लिम्फ नोड्स बढ़े हुए, संकुचित, पैल्पेशन पर थोड़ा दर्दनाक होते हैं। मुंह स्वतंत्र रूप से खुलता है। मौखिक गुहा में: 13 - मुकुट नष्ट हो जाता है, इसकी टक्कर मध्यम रूप से दर्दनाक होती है, गतिशीलता II - III डिग्री। मसूड़े के मार्जिन के नीचे से मवाद निकलता है।14, 13, 12 के क्षेत्र में संक्रमणकालीन गुना काफी सूज जाता है, तालु पर दर्द होता है, उतार-चढ़ाव निर्धारित होता है।
निदान: "14, 13, 12 दांतों के क्षेत्र में दाईं ओर ऊपरी जबड़े का तीव्र प्युलुलेंट पेरीओस्टाइटिस"
उदाहरण 4
निचले होंठ और ठुड्डी में सूजन की शिकायत, ठुड्डी के ऊपरी हिस्से तक फैली हुई; निचले जबड़े के सामने के हिस्से में तेज दर्द, सामान्य कमजोरी, भूख न लगना; शरीर का तापमान 37.6 .
रोग का इतिहास। एक हफ्ते पहले हाइपोथर्मिया के बाद, पहले से इलाज किए गए 41 में सहज दर्द, काटने पर दर्द दिखाई दिया। रोग की शुरुआत से तीसरे दिन, दांत में दर्द काफी कम हो गया, लेकिन निचले होंठ के कोमल ऊतकों की सूजन दिखाई दी, जो धीरे-धीरे बढ़ गई। मरीज ने इलाज नहीं किया, बीमारी के चौथे दिन उसने क्लिनिक का रुख किया।
पिछले और सहवर्ती रोग: इन्फ्लूएंजा, टॉन्सिलिटिस, पेनिसिलिन के प्रति असहिष्णुता।
स्थानीय परिवर्तन। बाहरी परीक्षा के दौरान, निचले होंठ और ठुड्डी की सूजन निर्धारित की जाती है, इसके कोमल ऊतकों का रंग नहीं बदलता है, वे स्वतंत्र रूप से मुड़ते हैं। सबमेंटल लिम्फ नोड्स थोड़े बढ़े हुए होते हैं, पैल्पेशन पर थोड़ा दर्द होता है। मुंह खोलना मुश्किल नहीं है। मौखिक गुहा में: 42, 41, 31, 32, 33 के क्षेत्र में संक्रमणकालीन तह को चिकना किया जाता है, इसकी श्लेष्मा झिल्ली सूजन और हाइपरमिक होती है। पैल्पेशन पर, इस क्षेत्र में एक दर्दनाक घुसपैठ और उतार-चढ़ाव का एक सकारात्मक लक्षण निर्धारित किया जाता है। क्राउन 41 आंशिक रूप से नष्ट हो गया है, इसका टक्कर थोड़ा दर्दनाक है, I डिग्री गतिशीलता। टक्कर 42, 41, 31, 32, 33 दर्द रहित।
निदान: "42, 41, 31, 32 के क्षेत्र में निचले जबड़े की तीव्र प्युलुलेंट पेरीओस्टाइटिस"।
^
जबड़े के तीव्र प्युलुलेंट पेरीओस्टाइटिस के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप का रिकॉर्ड
घुसपैठ के तहत (या चालन - इस मामले में, कौन सा निर्दिष्ट करें) संज्ञाहरण (ऊपर एनेस्थेटिक देखें, एड्रेनालाईन की उपस्थिति इंगित करें), क्षेत्र में संक्रमणकालीन गुना के साथ एक चीरा बनाया गया था
18 17 16 15 14 13 12 11|21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41| 31 32 33 34 35 36 37 38
(दिखाएँ कि किस दाँत के भीतर) हड्डी से 3 सेमी (2 सेमी) लंबा। मवाद मिला। घाव को रबर की पट्टी से सुखाया गया। असाइन किया गया (रोगी को निर्धारित दवाएं, उनकी खुराक इंगित करें)।
रोगी _______ से _________ तक विकलांग है, बीमार अवकाश संख्या ______ जारी किया गया है। ड्रेसिंग के लिए उपस्थिति ______।
^
जबड़े के तीव्र प्युलुलेंट पेरीओस्टाइटिस में एक सबपरियोस्टियल फोड़ा खोलने के बाद डायरी प्रविष्टि
मरीज की स्थिति संतोषजनक है। सुधार (या गिरावट, या कोई परिवर्तन नहीं) नोट किया जाता है। जबड़े के क्षेत्र में दर्द कम हो गया है (या बढ़ गया है, वही रहता है)। मैक्सिलरी ऊतकों की सूजन कम हो गई है, मौखिक गुहा में घाव से थोड़ी मात्रा में मवाद निकलता है। जबड़े की संक्रमणकालीन तह के साथ घाव को हाइड्रोजन पेरोक्साइड के 3% घोल और 1: 5000 के कमजोर पड़ने पर फुरसिलिन के घोल से धोया जाता है। घाव में एक रबर बैंड डाला गया है (या घाव को रबर बैंड से हटा दिया गया है)
उदाहरण 5
स्पंदनशील वर्ण के बायीं ओर कठोर तालू में दर्द और कठोर तालू में सूजन की शिकायत। सूजन को जीभ से छूने से दर्द बढ़ जाता है।
रोग का इतिहास। तीन दिन पहले, पहले से इलाज किए गए 24 में दर्द, काटने पर दर्द, "बढ़े हुए दांत" की भावना थी। फिर दांत में दर्द कम हो गया, लेकिन कठोर तालू पर एक दर्दनाक सूजन दिखाई दी, जो धीरे-धीरे आकार में बढ़ गई।
अतीत और सहवर्ती रोग: उच्च रक्तचाप II चरण, कार्डियोस्क्लेरोसिस।
स्थानीय परिवर्तन। बाहरी जांच पर, चेहरे का विन्यास नहीं बदला गया था। पैल्पेशन पर, बाईं ओर सबमांडिबुलर लिम्फ नोड्स में वृद्धि निर्धारित की जाती है, जो दर्द रहित होती हैं। खुलकर मुंह खोलना। मौखिक गुहा में: बाईं ओर कठोर तालू पर, क्रमशः 23 24
काफी स्पष्ट सीमाओं के साथ एक बदनाम उभार है, इसके ऊपर की श्लेष्मा झिल्ली तेजी से हाइपरमिक है। इसके केंद्र में उतार-चढ़ाव निर्धारित होता है। 24 - मुकुट आंशिक रूप से नष्ट हो जाता है, एक गहरी हिंसक गुहा। दांत का पर्क्यूशन दर्दनाक है, दांत की गतिशीलता I डिग्री।
निदान: "24 वें दांत से बाईं ओर (तालु फोड़ा) पर तालु की तरफ ऊपरी जबड़े का तीव्र प्युलुलेंट पेरीओस्टाइटिस।"
पैलेटिन और इंसीसिव एनेस्थीसिया (एनेस्थेटिक और एड्रेनालाईन के अलावा) के तहत, पूरे घुसपैठ के भीतर एक त्रिकोणीय फ्लैप के रूप में हड्डी के नीचे नरम ऊतकों के छांटने के साथ कठोर तालू का एक फोड़ा खोला गया था, मवाद प्राप्त हुआ था। घाव को रबर की पट्टी से सुखाया गया। ड्रग थेरेपी निर्धारित की गई थी (जो एक निर्दिष्ट करें)।
रोगी _______ से _______ तक विकलांग है। बीमार छुट्टी पत्रक संख्या _______ जारी किया गया था। ड्रेसिंग के लिए उपस्थिति _________।
दंत रोगी का मेडिकल कार्ड
सं. 27 अप्रैल, 2002
उपनाम, पहला नाम, संरक्षक: इवानोव इवान इवानोविच लिंग पति। मास्को पता। आयु: 01.10.1966
संपर्क फोन: 452-17-73 व्यवसाय: शिक्षक। निदान: 1 1 मध्यम क्षरण एक गुहा की उपस्थिति के बारे में शिकायतें, लिखना, तापमान उत्तेजनाओं से दर्द (दांत के रंग में बदलाव, सौंदर्य दोष का संकेत)। अतीत और सहवर्ती रोग: खुद को स्वस्थ मानते हैं, या: सहवर्ती दैहिक कोशिका विज्ञान (उच्च रक्तचाप, एलर्जी प्रतिक्रियाएं, सिर का आघात, हृदय रोग, फेफड़े की बीमारी, हेपेटाइटिस, यौन संबंध)
मौखिक गुहा की जांच। दांतों की स्थिति। प्रतीक: अनुपस्थित -
हे, जड़ -?, क्षय - सी, पल्पिटिस - पी, पीरियोडोंटाइटिस-सील्ड - पी, पैराडोन्टोसिस - ए, गतिशीलता - I, II, III (डिग्री), क्राउन - K, सूट। दांत - मैं
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
7
|
6
|
5
|
4
|
3
|
2
|
1
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
हल्की बीमारियाँ, आदि: उपचार के समय तीव्र स्थितियाँ!
वर्तमान रोग का विकास: उन्होंने क्लिनिक की ओर रुख किया, निर्दिष्ट करें: मौखिक गुहा स्वच्छता के साथ परामर्श सहायता के लिए, प्रकट गुहा के संबंध में, उत्पन्न सौंदर्य दोष, दर्दनाक संवेदनाओं के संबंध में।
वस्तुनिष्ठ परीक्षा डेटा, बाहरी परीक्षा
क्षेत्र में कोमल ऊतकों की सूजन के कारण रेखा का विन्यास नहीं बदला है, या बदला नहीं गया है (निर्दिष्ट करें)। सूजन और रंग के ऊपर की त्वचा नहीं बदली (बदली हुई) है। आसानी से फोल्ड हो जाता है 1 फोल्ड नहीं होता है)। लिम्फ नोड्स पल्पेबल नहीं हैं (lt; palpable)। 1-3 व्यास में 0.5 सेमी तक बढ़े हुए, मोबाइल, नरम लोचदार स्थिरता (घने और स्थिर)
दंत जमा, उनका स्थानीयकरण और मात्रा:
रोड़ा (जो निर्दिष्ट करें) ओर्थोगैथिक
मौखिक श्लेष्मा, मसूड़े, वायुकोशीय प्रक्रियाओं और तालू की स्थिति: हल्का गुलाबी, मध्यम नम, या: हाइपरमिक (सियानोटिक) और सभी दांतों या दांतों के समूह में सूजन। ब्लीड्स पीजीजीटी और दोत्रगिपनिया।
एक्स-रे प्रयोगशाला डेटा दिनांक (दिन, माह, वर्ष)।
विज़ियोग्राम 11 पर कोरोनल भाग 11 में औसत दर्जे के कोण के क्षेत्र में एक दोष है। दांत की गुहा के लिए कैविटी का अनुपात, पीरियोडॉन्टल गैप की स्थिति; कारण दांत के आसपास के अस्थि ऊतक का ऑस्टियोपोरोसिस या ऑस्टियोपोरोसिस, दांत के ऊतकों के घनत्व के समान अस्थि ऊतक के क्षेत्रों की उपस्थिति, जांच किए गए भाग में गुहाओं या अन्य संरचनाओं की उपस्थिति।
प्रिय रोगी!
सामान्य रोग दंत चिकित्सक की उपचार प्रक्रिया को प्रभावित कर सकते हैं, इसलिए कृपया इस प्रश्नावली को ध्यान से भरें।
हम गारंटी देते हैं कि प्रश्नावली में आपके द्वारा प्रदान की गई जानकारी का उपयोग केवल आपके स्वास्थ्य को ध्यान में रखते हुए उपचार के चयन के लिए किया जाएगा और अनधिकृत व्यक्तियों के लिए उपलब्ध नहीं होगा।
«*- प्रश्नावली (रोगी द्वारा भरी जानी है)
मैं अपने स्वास्थ्य की स्थिति के बारे में निम्नलिखित रिपोर्ट करता हूं:
दंत चिकित्सक की अंतिम यात्रा
(माह और वर्ष निर्दिष्ट करें।)
ज़रुरी नहीं
- एलर्जी (दवा, भोजन, अन्य)
लक्षण
हमले को क्या रोकता है - ब्लड ग्रुप_आरएच फैक्टर
- क्या आप बीमारियों से ग्रसित हैं :
- दिल (एनजाइना पेक्टोरिस, धड़कन, सांस की तकलीफ)
- गुर्दा
- यकृत
- जठरांत्र पथ
- फेफड़े (ब्रोन्कियल अस्थमा)
- क्या आप इससे पीड़ित हैं:
- उच्च रक्तचाप
- कम रक्त दबाव
- क्या आपको दौरे, बेहोशी, चक्कर आना है
- कटने के बाद लंबे समय तक खून बहना
- मधुमेह
- गर्भावस्था
- ली गई दवाएं (निर्दिष्ट करें)
- क्या आपको सिर में चोट लगी है
- स्थानांतरित हेपेटाइटिस
- एड्स, यौन संचारित रोग
- आवर्तक मुँह के छाले, दाद
- ब्रुक्सिज्म (रात में दांत पीसना)
- मैक्सिलरी साइनस के रोग
- क्या आप ड्रग्स का इस्तेमाल करते हैं
- धूम्रपान पसंद है
19.
मैंने प्रश्नावली के सभी बिंदुओं का ईमानदारी से उत्तर दिया, मैं अपने स्वास्थ्य की स्थिति के बारे में अतिरिक्त रूप से निम्नलिखित के बारे में बताना चाहूंगा:
मुझे पता है कि केवल अनिवार्य निवारक परीक्षाओं (हर 6 महीने में एक बार) के मामले में उपचार और प्रोस्थेटिक्स के परिणामों की गणना एक निश्चित अवधि के लिए की जा सकती है।
मुझे पता है कि अगर मैं दंत चिकित्सक के पास जाने से पहले दवाएँ लेता हूँ, तो मुझे इसके बारे में डॉक्टर को अवश्य बताना चाहिए।
« » 200_ रोगी के हस्ताक्षर
दंत चिकित्सा सेवाएं प्रदान करने के लिए अनुबंध संख्या
विकल्प ए। सर्वेक्षण अनुबंध
« » 200_
हम, अधोहस्ताक्षरी, में संदर्भित
इसके बाद ठेकेदार, सामान्य निदेशक द्वारा प्रतिनिधित्व किया गया
चार्टर के आधार पर कार्य करना,
लाइसेंस संख्या "_" 200_g से। चिकित्सा सेवाओं के प्रावधान के लिए
13 जनवरी, 1996 के रूसी संघ की सरकार के फरमान। नंबर 27 एक के साथ
पक्ष, और
- ठेकेदार डॉक्टर को निर्देश देने का उपक्रम करता है।
(डॉक्टर के एफ.आई.ओ.) - प्रारंभिक निदान, आवश्यक उपचार की मात्रा स्थापित करने और ग्राहक के आउट पेशेंट में प्रारंभिक निदान और उपचार योजना को दर्शाते हुए, परीक्षा के परिणामों के बारे में ग्राहक को पूरी तरह से सूचित करने के लिए ग्राहक के साथ सहमत समय पर एक साक्षात्कार और परीक्षा आयोजित करें। कार्ड। एम्बुलेन्स
कार्ड पर, ग्राहक प्रारंभिक निदान, उपचार योजना और संभावित जटिलताओं से परिचित होने के बारे में एक लिखित नोट बनाता है।
- ग्राहक इस समझौते के खंड 1.1 में प्रदान की गई कार्रवाइयों की कीमत का भुगतान उस मूल्य सूची की दरों पर करने का वचन देता है, जिसके साथ ग्राहक पहले खुद को परिचित कर चुका है।
- ग्राहक इस बात से सहमत है कि पूर्वावलोकन के दौरान अतिरिक्त (विशेष .) आयोजित करना आवश्यक हो सकता है
- सामाजिक) अनुसंधान विधियों, रेडियोग्राफिक और अन्य आवश्यक नैदानिक उपायों को अंजाम देकर, जो ठेकेदार द्वारा शुल्क के लिए किए जाते हैं। यदि ठेकेदार के पास उपयुक्त तकनीकी क्षमताएं नहीं हैं, तो ठेकेदार के पास ग्राहक को किसी अन्य विशिष्ट चिकित्सा संगठन को संदर्भित करने का अधिकार सुरक्षित है।
विकल्प बी. उपचार अनुबंध
"" 200 ग्रा.
हम अधोहस्ताक्षरी हैं,
इसके बाद ठेकेदार के रूप में जाना जाता है, जिसका प्रतिनिधित्व सामान्य निदेशक द्वारा किया जाता है
चार्टर के आधार पर, लाइसेंस संख्या दिनांक "" 200 एक नज़र के लिए
चिकित्सा सेवाओं का ज्ञान और एक ओर 13 जनवरी, 1996 नंबर 27 के रूसी संघ की सरकार का फरमान, और,
इसके बाद ग्राहक के रूप में संदर्भित, दूसरी ओर, इस समझौते को निम्नानुसार संपन्न किया है: - ठेकेदार कार्य करता है:
- ग्राहक के आउट पेशेंट कार्ड में दर्ज प्रारंभिक निदान और उपचार योजना के अनुसार (अनुबंध संख्या / ए दिनांक 200_ का खंड 1.1)
- चिकित्सक,
(डॉक्टर का पूरा नाम)
जो आवश्यक होने पर दर्द निवारक दवाओं के उपयोग के साथ चिकित्सा संकेतों के अनुसार उपचार के उच्चतम गुणवत्ता और सबसे दर्द रहित तरीके प्रदान करने के लिए बाध्य है। - उपचार के लिए नियत दिन पर उपस्थित चिकित्सक की अप्रत्याशित अनुपस्थिति की स्थिति में, ठेकेदार को इलाज के लिए दूसरे चिकित्सक को नियुक्त करने का अधिकार है।
- ग्राहक करता है:
- उपस्थित चिकित्सक और चिकित्सा कर्मियों के सभी निर्देशों का पालन करें।
- डॉक्टर की सहमति से निर्धारित समय पर इलाज के लिए पहुंचें।
- अच्छी मौखिक स्वच्छता बनाए रखें और निर्धारित चिकित्सा जांच में शामिल हों।
- मूल्य सूची की कीमतों पर चिकित्सा सेवाओं के लिए भुगतान करें, जिससे ग्राहक इस समझौते को समाप्त करने से पहले परिचित हो गया।
- ग्राहक इस बात से सहमत है कि ठेकेदार के उपयुक्त विशेषज्ञों द्वारा विशेष प्रकार का उपचार किया जाएगा।
- ठेकेदार अपनी गलती की उपस्थिति में अपने दायित्वों की गैर-पूर्ति या खराब-गुणवत्ता की पूर्ति के मामले में उत्तरदायी होगा।
- प्रदान की गई सेवाओं की गुणवत्ता के संबंध में ठेकेदार और ग्राहक के बीच असहमति के मामले में, पार्टियों के बीच विवाद पर ठेकेदार के मुख्य चिकित्सक (उप मुख्य चिकित्सक) द्वारा विचार किया जाता है। यदि असहमति का समाधान नहीं किया जाता है, तो नैदानिक विशेषज्ञ आयोगों और (या) डेंटल एसोसिएशन (अखिल रूसी) के क्षेत्रीय संगठनों के विशेषज्ञों द्वारा निर्धारित तरीके से विवादों पर विचार किया जाता है।
- सभी प्रकार की दंत चिकित्सा सेवाओं के लिए अन्य शर्तें, पीरियोडॉन्टिक्स को छोड़कर, 36 महीने की वारंटी है, बशर्ते कि ग्राहक नियमित रूप से हर 6 महीने में कम से कम एक बार निवारक परीक्षाओं के लिए ठेकेदार के पास जाए।
ठेकेदार ग्राहक
(रोगी का पूरा नाम)
नक्शा रखरखाव नमूना
- आउट पेशेंट कार्ड में संक्षिप्ताक्षरों की अनुमति नहीं है;
- जब एक भरण पाया जाता है, तो यह इंगित किया जाता है कि यह दांत की किस सतह पर स्थित है ^;
- गुहा बनाते समय, ब्लैक के अनुसार इसका वर्ग इंगित किया जाता है।
मध्यम क्षरण
शिकायतें: एक गुहा की उपस्थिति के लिए, ठंड, मिठाई से अल्पकालिक दर्द के लिए। दांत के सूत्र को निर्दिष्ट करें।
वस्तुनिष्ठ रूप से: (नाम) सतह पर, (दांत सूत्र) मध्यम गहराई की एक कैविटी होती है, जो नरम, रंजित डेंटिन से भरी होती है। तामचीनी-दांतेदार सीमा के साथ जांच दर्दनाक है। थर्मल उत्तेजनाओं से अल्पकालिक दर्द। टक्कर नकारात्मक है।
उपचार: संज्ञाहरण दवा, एकाग्रता, खुराक और घुसपैठ (चालन) संज्ञाहरण दवा, एड्रेनालाईन एकाग्रता और खुराक के आवेदन के तहत, वर्ग (निर्दिष्ट) के अनुसार एक गुहा बनता है, नीचे हल्का, घना होता है। गुहा का चिकित्सकीय उपचार किया जाता है (क्या के साथ निर्दिष्ट करें)। सतह के (नाम) पर, किए गए जोड़तोड़ का विवरण - सामग्री के नाम और रंग के संकेत के साथ भरना, बहाली, आदि। पीसना, पॉलिश करना।
गहरी क्षरण
शिकायतें: एक हिंसक गुहा की उपस्थिति, भोजन का अंतर्ग्रहण, तापमान में उत्तेजना से अल्पकालिक दर्द (दांत के सूत्र को इंगित करें)।
वस्तुनिष्ठ रूप से: (नाम) सतह पर (दांत के सूत्र को इंगित करें) नरम डेंटिन से भरी एक गहरी कैविटी होती है। कैविटी के निचले हिस्से में और इनेमल-डेंटिन बॉर्डर के साथ जांच में थोड़ा दर्द होता है। थर्मल उत्तेजनाओं के लिए त्वरित प्रतिक्रिया। टक्कर नकारात्मक है।
उपचार: एनेस्थीसिया के तहत, दवा, एकाग्रता, खुराक और घुसपैठ (चालन) संज्ञाहरण का नाम, एड्रेनालाईन एकाग्रता और खुराक का गठन और दवा का इलाज (क्या के साथ निर्दिष्ट करें) गुहा (निर्दिष्ट) वर्ग के अनुसार। नीचे हल्का है
(कमजोर रंजित), घना। चिकित्सीय पैड (नाम)। इन्सुलेट गैसकेट (नाम)। सतह के (नाम) पर, किए गए सभी जोड़तोड़ का वर्णन किया गया है - सामग्री के नाम और रंग के संकेत के साथ भरना, बहाली, जड़ना, आदि। पीसना, पॉलिश करना।
रोगी को दर्द की संभावना और दांत को विकृत करने की आवश्यकता के बारे में चेतावनी दी जाती है। ,
रोगी के हस्ताक्षर रेडियोग्राफ़ का विश्लेषण
- दाँत के मुकुट भाग का आकलन (आकार, आकृति, हिंसक गुहाओं की उपस्थिति, दाँत गुहा से उनका संबंध);
- दांत गुहा (उपस्थिति, अनुपस्थिति, आकार, आकार, संरचना, छिद्रों की उपस्थिति);
- दांत की जड़ (संख्या, आकार, आकार, आकृति; फ्रैक्चर, वेध, गठन और पुनर्जीवन की डिग्री);
- रूट कैनाल (उपस्थिति, अनुपस्थिति, चौड़ाई, विस्मरण, वक्रता, सामग्री भरने की उपस्थिति में - भरने की डिग्री, विदेशी निकायों);
- पीरियोडोंटियम की स्थिति (पीरियोडोंटल गैप का विस्तार, हड्डी के ऊतकों का रेयरफैक्शन); एफ
- जबड़े की वायुकोशीय प्रक्रियाओं के अस्थि ऊतक (विनाश, ऑस्टियोपोरोसिस, ऑस्टियोस्क्लेरोसिस);
- कॉर्टिकल प्लेट (संरक्षित, नष्ट);
- इंटरलेवोलर सेप्टा (रूपरेखा की प्रकृति, संरचना, लकीरें में परिवर्तन)।
