छोटे बच्चों में लैप्रोस्कोपी। बच्चों में एंडोस्कोपिक सर्जरी

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सभी मामलों में अध्ययन यांत्रिक वेंटिलेशन के साथ सामान्य संज्ञाहरण के तहत ऑपरेटिंग कमरे में किया जाता है, क्योंकि न्यूमोपेरिटोनम विशेष रूप से छोटे बच्चों में डायाफ्राम के आंदोलन को सीमित कर सकता है।

हेरफेर की शुरुआत से पहले, सभी मामलों में, एनेस्थेसिया के तहत उदर गुहा की पूरी तरह से गहरी पैल्पेशन की जाती है, जो अक्सर आपको सूजे हुए आंतों के छोरों, ट्यूमर जैसी संरचनाओं, भड़काऊ घुसपैठ, घुसपैठ की उपस्थिति और स्थान को अधिक स्पष्ट रूप से निर्धारित करने की अनुमति देती है। , आदि इसके अलावा, टटोलने का कार्य के दौरान, गैस्ट्रिक खाली करने और मूत्राशय की पर्याप्तता।

उदर गुहा में प्रारंभिक प्रवेश के लिए, हम व्यापक रूप से कुंद ट्रोकार के साथ सीधे पंचर की एक विशेष विधि का उपयोग करते हैं। एक त्वचा चीरा ट्रोकार के व्यास से थोड़ी कम लंबाई के साथ बनाया जाता है, जिसे इस जगह में डाला जाना चाहिए (आमतौर पर 5.5 मिमी, पेरिटोनिटिस -11 मिमी की उपस्थिति में) - अधिक बार गर्भनाल के क्षेत्र में इसके ऊपरी किनारे के साथ (चित्र 7a)। फिर छोटे बच्चों में सर्जन अपने बाएं हाथ से पूर्वकाल पेट की दीवार को ऊपर उठाता है। इस चीरे के माध्यम से, एक तेज मच्छर-प्रकार का क्लैंप डाला जाता है, जिसके साथ पेट की गुहा को खोले बिना प्रावरणी और एपोन्यूरोसिस को स्तरीकृत किया जाता है (चित्र 7बी)। एक ही स्थिति में, लेकिन कुंद क्लैंप (बिलरोथ प्रकार) की मदद से पेरिटोनियम खोला जाता है (चित्र 7सी)।

चित्रा 7. शिशुओं में कुंद trocar के साथ सही पंचर द्वारा उदर गुहा में पेरिटोनियल प्रवेश के चरण

उदर गुहा में प्रवेश का क्षण आमतौर पर सर्जन द्वारा स्पष्ट रूप से महसूस किया जाता है। इस मामले में, पेट की गुहा में हवा के "चूषण" की विशेषता ध्वनि को लगभग हमेशा नोट किया जा सकता है। बाएं हाथ की स्थिति को बदले बिना, जो पूर्वकाल पेट की दीवार को उठाता है, चीरा के माध्यम से एक कुंद trocar डाला जाता है (चित्र 7d)। बड़े बच्चों में, विशेष रूप से स्पष्ट चमड़े के नीचे की वसा के साथ, शल्य चिकित्सा सहायक भी पूर्वकाल पेट की दीवार (चित्र 8) को ऊपर उठाने में मदद करता है।

चित्र 8. बड़े बच्चों में उदर गुहा में प्रारंभिक प्रवेश का चरण

ट्रोकार की सही स्थिति को हमेशा एक लघु एंडोवीडियो कैमरा के साथ 30 डिग्री के देखने के कोण के साथ इसमें डाले गए 5 मिमी टेलीस्कोप का उपयोग करके नियंत्रित किया जाता है। उदर गुहा के पहले पंचर के लिए उपरोक्त सभी नियमों का सावधानीपूर्वक पालन आपको गंभीर जटिलताओं से बचने की अनुमति देता है - आंतरिक अंगों में रक्तस्राव या चोट। ट्रोकार के सही स्थान की पुष्टि करने के बाद, इलेक्ट्रॉनिक इंसफ्लेटर का उपयोग करके सीओ 2 का अंतःप्रवाह शुरू किया जाता है। इस मामले में उपयोग की जाने वाली गैस की मात्रा छोटे बच्चों में 1-1.5 लीटर, किशोरों में 3-5 लीटर तक होती है। अंतर-पेट के दबाव का स्तर 5-8 मिमी एचजी से होता है। कला। नवजात शिशुओं और शिशुओं में 10-14 मिमी एचजी तक। कला। अधिक उम्र में।

दूसरा ट्रोकार (3-5.5 मिमी) एंडोवीडियो सिस्टम के नियंत्रण में बाएं इलियाक क्षेत्र में डाला जाता है। एक वीडियो लैप्रोस्कोप और बाएं इलियाक क्षेत्र (चित्र 9) में ट्रोकार स्लीव के माध्यम से डाले गए एक पैल्पेटर प्रोब (या एट्रूमैटिक क्लैम्प) की मदद से उदर गुहा की जांच की जाती है। सबसे पहले, मैनिपुलेटर के उदर गुहा में प्रवेश के स्थान की जांच की जाती है, जो यदि आवश्यक हो, तो ओमेंटम के किस्में से जारी किया जाता है। फिर पूरे उदर गुहा की एक मनोरम परीक्षा की जाती है, जिसके दौरान बहाव की उपस्थिति, आंतों के छोरों और पेरिटोनियम की स्थिति का आकलन किया जाता है।

चित्र 9. डायग्नोस्टिक लेप्रोस्कोपी के लिए परिचालन दृष्टिकोण। ट्रोकर्स के सम्मिलन के स्थान:
1 - ट्रोकार 5.5 मिमी (पैल्पेटर के लिए); 2- ट्रोकार 5.5 मिमी (लैप्रोस्कोप 5 मिमी, 30 डिग्री के लिए)

संशोधन सीकम के गुंबद की खोज के साथ शुरू होता है। छोटे बच्चों में, गुंबद आमतौर पर दाएं पार्श्व नहर में, कभी-कभी यकृत के दाहिने लोब के नीचे स्थित होता है। सीकुम की गतिशीलता में भी वृद्धि हुई है - इन मामलों में, पेट की गुहा के मध्य तल में छोटी आंत के छोरों के बीच, इसका गुंबद औसत दर्जे का पाया जा सकता है। अक्सर श्रोणि क्षेत्र में एक गुंबद के साथ एक लंबा सीकुम पाया जाता है। इस प्रकार, यदि सही इलियाक फोसा में सीकुम अनुपस्थित है, और इसे खोजने में कठिनाइयाँ हैं, तो अनुप्रस्थ बृहदान्त्र से परीक्षा शुरू करने की सलाह दी जाती है।

क्रमिक रूप से लेप्रोस्कोप को टेनिया के साथ इलियोसेकल कोण की ओर ले जाना, जोड़तोड़ का उपयोग करना और रोगी के शरीर की स्थिति को बदलना, सीकम के गुंबद के स्थानीयकरण का निर्धारण करना। जोड़तोड़ का उपयोग करते समय परिशिष्ट को देखने के क्षेत्र में लाना मुश्किल नहीं है। इलियोसेकल क्षेत्र में जन्मजात आसंजनों की उपस्थिति में कुछ कठिनाइयाँ उत्पन्न हो सकती हैं। यह लेन का लिगामेंट है, जो इलियम के डिस्टल लूप को इलियोपोसस पेशी तक ठीक करता है। इस मामले में, परिशिष्ट इलियम के पीछे स्थित हो सकता है। जैक्सन की झिल्ली द्वारा परीक्षा भी कठिन है, जो झिल्लीदार किस्में हैं जो सीकम और आरोही बृहदान्त्र को सही पार्श्व नहर के पार्श्विका पेरिटोनियम में ठीक करती हैं। सीकम के गुंबद में इन आसंजनों की गंभीरता के साथ, परिशिष्ट एक संकीर्ण रेट्रोसेकल पॉकेट में स्थित हो सकता है।

इस तरह की कठिनाइयों के साथ, रोगी को अपनी बाईं ओर मोड़ना आवश्यक है, प्रक्रिया का आधार ढूंढें, और सावधानीपूर्वक इसे मैनिपुलेटर (या इसे नरम क्लैंप के साथ पकड़कर) के साथ चुभना चाहिए, इसे हल्का कर्षण बनाएं। आमतौर पर इस स्थिति में इसे देखा जा सकता है।

परिशिष्ट की खोज के बाद, इसकी जांच की जाती है। सामान्य परिशिष्ट जंगम है, आसानी से जोड़तोड़ द्वारा विस्थापित हो जाता है, इसकी सीरस झिल्ली चमकदार, हल्के गुलाबी रंग की होती है (चित्र 10)। इसमें सूजन की उपस्थिति या अनुपस्थिति को प्रत्यक्ष और अप्रत्यक्ष संकेतों द्वारा आंका जाता है। अप्रत्यक्ष संकेतों के लिए, हम प्रक्रिया के तत्काल आसपास के क्षेत्र में बादल छाए रहने की उपस्थिति, हाइपरमिया के रूप में पेरिटोनियम की प्रतिक्रिया, इसकी प्राकृतिक चमक के गायब होने, फाइब्रिन सजीले टुकड़े की उपस्थिति को शामिल करते हैं।

चित्रा 10. अपरिवर्तित परिशिष्ट की एंडोस्कोपिक तस्वीर

परिशिष्ट की सीधी परीक्षा से प्रत्यक्ष संकेतों का पता चलता है। इनमें सेरोसा का इंजेक्शन, इसका हाइपरिमिया, सेरोसा की प्राकृतिक चमक का गायब होना, अलग-अलग क्षेत्रों में इसके प्राकृतिक रंग में बदलाव और सामान्य तौर पर, प्रक्रिया की दीवार और इसकी मेसेंटरी दोनों की घुसपैठ, फाइब्रिन जमा की उपस्थिति शामिल है। . साथ ही, प्रक्रिया के तनाव को "पल्पेट" करना और इसकी कठोरता (चित्र 11) का निरीक्षण करना संभव है। प्रक्रिया के बाहर के भाग में ज्वलनशील परिवर्तन अधिक बार व्यक्त किए जाते हैं। इसके अलावा, प्रक्रिया और आसपास के ऊतकों के बीच ढीले आसंजनों की उपस्थिति का पता लगाना अक्सर संभव होता है। कुछ मामलों में, प्रक्रिया की दीवार में गैंग्रीन परिवर्तन की उपस्थिति में, एक छिद्रित छेद का पता लगाया जाता है।

चित्र 11. कफयुक्त परिवर्तित परिशिष्ट का एंडोस्कोपिक चित्र

परिशिष्ट की विनाशकारी सूजन और सतही सूजन के प्रारंभिक चरणों के विभेदक निदान में सबसे बड़ी कठिनाइयाँ उत्पन्न होती हैं। इस मामले में, वर्णित सभी संकेतों में सेरोसा के केवल हल्के हाइपरिमिया का पता लगाना संभव है, इसके जहाजों के इंजेक्शन। एकमात्र अंतर निदान संकेत जो हमें प्रक्रिया में विनाशकारी सूजन के प्रारंभिक चरण को सतही भड़काऊ प्रतिक्रिया से अलग करने की अनुमति देता है, इसकी कठोरता है।

इस सुविधा की मदद से, अपेंडिक्स में विनाशकारी सूजन का उसके प्रारंभिक चरण में ही पता लगाना संभव है। इस संकेत को निम्नानुसार परिभाषित किया गया है: परिशिष्ट को मध्य तीसरे में इसके तहत लाए गए एक जोड़तोड़ द्वारा उठाया जाता है। यदि एक ही समय में परिशिष्ट शिथिल हो जाता है, जैसे कि जोड़तोड़ से गिरता है, तो इस संकेत को नकारात्मक माना जाता था (चित्र 10) साजिश , यह चिह्न धनात्मक माना जाता है (चित्र 11)।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि यह लक्षण सभी मौजूदा लक्षणों में से सबसे विश्वसनीय है और हमारे द्वारा पैथोग्नोमोनिक एंडोस्कोपिक लक्षण के रूप में उपयोग किया जाता है।

इसमें वास्तव में विनाशकारी परिवर्तनों से परिशिष्ट में स्पष्ट द्वितीयक परिवर्तनों के विभेदक निदान में महत्वपूर्ण कठिनाइयाँ उत्पन्न होती हैं। तो, प्राथमिक पेल्वियोपरिटोनिटिस के साथ, गंभीर मेसाडेनाइटिस या उदर गुहा की सूजन का एक अन्य स्रोत, परिशिष्ट में द्वितीयक परिवर्तन पाए जाते हैं।

सीरस झिल्ली की सूजन का उल्लेख किया गया है, इसकी वाहिकाएँ पूर्ण-रक्तयुक्त, फैली हुई हैं, जो प्रक्रिया को घेरने वाले नेटवर्क के रूप में दिखाई देती हैं। प्राथमिक सूजन के विपरीत, कोई कठोरता नहीं है (गहरी परतें प्रक्रिया में शामिल नहीं हैं), कोई समान हाइपरमिया और प्रक्रिया का संघनन भी नहीं है। इस प्रकार, परिशिष्ट में दिखाई देने वाले द्वितीयक परिवर्तन सेरोसाइटिस हैं और एक भड़काऊ प्रवाह के संपर्क का परिणाम हैं।

यदि परिशिष्ट में कोई विनाशकारी सूजन नहीं है, तो निम्न विधि के अनुसार पेट के अंगों का सावधानीपूर्वक कोमल पुनरीक्षण किया जाता है।

चूँकि परिशिष्ट की जाँच के दौरान रोगी बायीं ओर मुड़ने के साथ ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में होता है, इसलिए सबसे पहले आंत के इस खंड के इलियोसेकल कोण और मेसेंटरी की जांच करना सुविधाजनक होता है (चित्र 12)। बचपन में, तीव्र मेसेन्टेरिक लिम्फैडेनाइटिस पेट दर्द का एक सामान्य कारण है। Ileocecal कोण के मेसेंटरी में, छोटी आंत की मेसेंटरी में, बढ़े हुए, एडेमेटस और हाइपरेमिक लिम्फ नोड्स का पता चलता है।

चित्रा 12. इलियोसेकल कोण और परिशिष्ट की जांच करते समय ऑपरेटिंग टेबल पर रोगी की स्थिति

कभी-कभी लिम्फ नोड्स के बढ़े हुए पैकेज "अंगूर का गुच्छा" जैसा दिखते हैं। फिर इलियोसेकल कोण से कम से कम 60-80 सेमी की दूरी पर इलियम की प्रतिगामी जांच की जाती है। उसी समय, हम एक पैल्पेटर जांच का उपयोग करते हैं, लूप द्वारा छोटी आंत के लूप की जांच करते हैं। यह आपको सबसे विविध विकृति की पहचान करने की अनुमति देता है: मेकेल का डायवर्टीकुलम। एंजियोमैटोसिस। भड़काऊ रोग, रसौली, आदि

ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में तालिका के कोण को बढ़ाना। छोटी श्रोणि के अंगों की जांच की जाती है, जहां लड़कियों में उपांगों के साथ गर्भाशय की ओर ध्यान आकर्षित किया जाता है। सबसे पहले, दाएं उपांग की जांच की जाती है, फिर, तालिका के पार्श्व झुकाव को निर्धारित किया जाता है, लेकिन, ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति को बनाए रखते हुए, गर्भाशय के बाएं उपांग की जांच की जाती है।

उसी स्थिति में, दाएं और बाएं वंक्षण नहरों के आंतरिक छल्ले की जांच की जाती है। उनकी स्थिरता पर ध्यान आकर्षित किया जाता है, इसके अलावा, इन क्षेत्रों में लड़कों में कभी-कभी एक अंडकोष पाया जाता है, जो क्रिप्टोर्चिडिज़्म के उदर रूप की उपस्थिति का संकेत देता है। यहां अंडकोष की शुक्रजनक नलिकाओं और वाहिकाओं की जांच की जाती है।

फिर रोगी को बाईं ओर मुड़ने के साथ फाउलर पोजीशन दी जाती है, जिसमें लीवर के दाहिने लोब, पित्ताशय की थैली, हेपेटोडोडोडेनल लिगामेंट, पाइलोरिक पेट, डुओडेनल बल्ब, दाएं गुर्दे के निचले ध्रुव की आकृति की जांच की जाती है। तालिका के पार्श्व मोड़ को समाप्त करने के बाद, लेकिन, फाउलर की स्थिति को बनाए रखते हुए, वे यकृत के बाएं लोब, यकृत के गोल और बाजू के स्नायुबंधन, पेट की पूर्वकाल की दीवार, कम omentum के क्षेत्र और की जांच करते हैं। गैस्ट्रोकोलिक लिगामेंट।

अधिक कठिन प्लीहा की परीक्षा है, जो डायाफ्राम के नीचे उच्च स्थित है और ओमेंटम द्वारा कवर किया गया है, और छोटे बच्चों में यह यकृत के बाएं लोब से भी ढका हुआ है। रोगी को दाहिनी ओर करवट लेना चाहिए और मेज के सिर के सिरे को ऊपर उठाना चाहिए। जोड़तोड़ के साथ ओमेंटम और आंतों के छोरों को विस्थापित करके, तिल्ली को देखने में लाया जाता है। इसकी गतिशीलता लिगामेंटस तंत्र की गंभीरता पर निर्भर करती है, हालांकि, आमतौर पर पूर्वकाल अंत, ऊपरी किनारे, डायाफ्रामिक सतह और गेट के क्षेत्र की स्पष्ट रूप से जांच करना संभव है। आम तौर पर बायीं किडनी का क्षेत्र दिखाई नहीं देता है। छोटी आंत के छोरों की जांच करके उदर गुहा की ऊपरी और मध्य मंजिलों का पुनरीक्षण पूरा किया जाता है। मैनिपुलेटर का उपयोग करते हुए, कोई व्यक्ति पूरी आंत, उसकी मेसेंटरी, महाधमनी के उदर भाग, उसके द्विभाजन के स्थान की व्यवस्थित रूप से जांच कर सकता है।

लैप्रोस्कोपी की कोमल तकनीक, बच्चों में उम्र से संबंधित विशेषताओं को ध्यान में रखते हुए, लैप्रोस्कोप के आधुनिक बाल चिकित्सा मॉडल का उपयोग एपेंडिसाइटिस के निदान के लिए मौलिक रूप से नया दृष्टिकोण प्रदान करता है। अन्य अनुसंधान विधियों के संदिग्ध परिणामों के साथ पंचर लैप्रोस्कोपी का उपयोग न केवल परिशिष्ट में सूजन की उपस्थिति या अनुपस्थिति को सटीक रूप से स्थापित करने की अनुमति देता है, बल्कि तीव्र एपेंडिसाइटिस के निदान के बहिष्करण के साथ, पेट के अंगों का एक कोमल संशोधन करने के लिए भी और 1/3 से अधिक रोगियों में पेट दर्द सिंड्रोम के सही कारण की पहचान करने के लिए। सबसे अधिक बार, गैर-विशिष्ट मेसाडेनाइटिस, लड़कियों में स्त्री रोग संबंधी रोग, क्रिप्टोजेनिक पेल्वियोपरिटोनिटिस, पित्त प्रणाली के रोग और इलियोसेकल कोण पाए जाते हैं।

डायग्नोस्टिक लैप्रोस्कोपी के प्राप्त आंकड़ों का विश्लेषण करते हुए, आगे की रणनीति के लिए निम्नलिखित विकल्पों को प्रतिष्ठित किया जा सकता है:

1. अध्ययन नैदानिक ​​चरण पर समाप्त होता है, और किसी विकृति का पता नहीं चलता है।

2. अध्ययन नैदानिक ​​​​चरण पर समाप्त होता है, और पेट के अंगों की विकृति का पता चलता है, रूढ़िवादी उपचार की आवश्यकता होती है।

3. लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप के नैदानिक ​​​​चरण के परिणामस्वरूप, पेट के अंगों के रोगों का पता लगाया जाता है, जिसका उपचार लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेपों का उपयोग करके किया जा सकता है।

4. लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप के नैदानिक ​​चरण में, ऐसे रोगों का पता लगाया जाता है जिनका लैप्रोस्कोपिक रूप से इलाज नहीं किया जा सकता है। इन रोगियों को लैपरोटॉमी से गुजरना पड़ता है।

डी.जी. क्राइगर, ए.वी. फेडोरोव, पी.के. वोस्करेन्स्की, ए.एफ. द्रोनोव

हमारे विशेषज्ञ सर्गेई बोंडारेंको, सर्जन, वोल्गोग्राड क्लिनिकल इमरजेंसी अस्पताल के यूरोलॉजिकल विभाग के प्रमुख हैं।

कुछ समय पहले तक लेप्रोस्कोपिक सर्जरी, जो शरीर में एक या एक से अधिक छोटे छिद्रों के माध्यम से की जाती हैं, शानदार थीं। फिलिपिनो हीलर के काम जैसा कुछ। आज, इस तरह के ऑपरेशन के संकेत दिन-ब-दिन बढ़ रहे हैं, और ये हस्तक्षेप न केवल वयस्कों में, बल्कि शिशुओं में भी उपयोग किए जाते हैं।

छोटी पहुँच - बड़ा लाभ

एक बार डॉक्टरों ने निम्नलिखित वाक्यांश का उपयोग किया: "एक बड़ा सर्जन - एक बड़ा चीरा।" लेकिन लंबे समय से इस बयान ने अपनी प्रासंगिकता खो दी है। और सभी तथाकथित न्यूनतम इनवेसिव (यानी कोमल) सर्जिकल तरीकों की शुरुआत के लिए धन्यवाद। आखिरकार, इस तरह के ऑपरेशन (जैसा कि डॉक्टर कहते हैं, कम पहुंच के साथ) में बड़े चीरों की आवश्यकता नहीं होती है, लेकिन रोगी के पूर्वकाल पेट की दीवार में बमुश्किल ध्यान देने योग्य 3-4 पंचर के माध्यम से किए जाते हैं। इन छेदों के जरिए मिनिएचर मैनिपुलेटर इंस्ट्रूमेंट्स डाले जाते हैं, जिनकी मदद से सर्जन ऑपरेशन करता है। एक अन्य पंचर के माध्यम से एक प्रकाश स्रोत के साथ एक ऑप्टिकल डिवाइस डाला जाता है। आधुनिक ऑप्टिक्स मॉनिटर स्क्रीन से जुड़े होते हैं, जो आंतरिक अंग की एक विस्तृत और व्यापक छवि प्रदर्शित करता है। इसे विस्तार से देखा जा सकता है, इसके अतिरिक्त, आप ज़ूम फ़ंक्शन का उपयोग कर सकते हैं। स्वाभाविक रूप से, सर्जन के लिए सर्जिकल क्षेत्र का एक उत्कृष्ट अवलोकन बहुत सुविधाजनक है, जो उसके काम की गुणवत्ता में सुधार करता है।

रोगी को भी लाभ होता है। लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के बाद खून की कमी कम होती है, दर्द सिंड्रोम कम होता है, कॉस्मेटिक परिणाम बेहतर होता है। हीलिंग तेज है, पुनर्वास अवधि आसान और कम है। और बहुत कम जटिलताएँ हैं। बेशक, पहली नज़र में, ऐसे ऑपरेशन डॉक्टर और रोगी दोनों के लिए पूर्ण लाभ का प्रतिनिधित्व करते हैं। लेकिन क्या यह वाकई इतना आसान है?

मौलिक प्रश्न

लैप्रोस्कोपिक तकनीकों का उपयोग करते समय, विशेष रूप से जब बाल चिकित्सा सर्जरी की बात आती है, तो कुछ महत्वपूर्ण सिद्धांतों का पालन किया जाना चाहिए। उनमें से प्रमुख सुरक्षा का सिद्धांत है।

ऑपरेशन के दौरान रोगी के उदर गुहा में प्रकाशिकी और उपकरणों को पास करना सबसे खतरनाक क्षण होता है, क्योंकि सर्जन के लिए यह प्रक्रिया हमेशा अंधी होती है। छोटे रोगी में शारीरिक असामान्यताएं होने पर डॉक्टरों को विशेष रूप से सावधान रहना पड़ता है - इस मामले में महत्वपूर्ण अंगों और ऊतकों को गलती से नुकसान पहुंचाने का जोखिम अधिक होता है। और यहां तक ​​कि उपलब्ध अध्ययनों (अल्ट्रासाउंड, एमआरआई) के आंकड़े भी हमेशा सुरक्षा की गारंटी नहीं देते हैं। वयस्कों में लैप्रोस्कोपी के दौरान, पेट की गुहा में हवा को मजबूर किया जाता है - यह पेट की दीवार को ऊपर उठाने और उपकरणों की शुरूआत को सुविधाजनक बनाने के लिए किया जाता है। लेकिन बच्चों के लिए, इस विधि का उपयोग नहीं किया जा सकता है, क्योंकि उनके लिए पेट की गुहा में दबाव 7-8 मिमी एचजी से अधिक है। कला।, हानिकारक, यह बच्चे के हृदय, श्वसन प्रणाली और मस्तिष्क पर बेहद नकारात्मक प्रभाव डाल सकता है। इसलिए, उपकरण सम्मिलित करते समय सर्जन विभिन्न तरकीबों का उपयोग करते हैं। उदाहरण के लिए, "ओपन पोर्ट" तकनीक का उपयोग किया जाता है - अर्थात, उपकरणों को पेश करने से पहले, एक छोटा चीरा (5-6 मिमी) बनाया जाता है, जिसके माध्यम से रुचि के सभी शारीरिक विवरण स्पष्ट रूप से दिखाई देंगे। सुरक्षा सुनिश्चित करने का दूसरा तरीका वेरेस सुई को पास करना है, एक उपकरण जो एक खोखली सुई है जिसमें एक वसंत और एक प्रवेशनी है। गुहा (अक्सर उदर गुहा) में प्रवेश करने के बाद, इस उपकरण का सुरक्षात्मक हिस्सा फैलता है और सुई की नोक को कवर करता है, जिससे वहां स्थित अंगों और ऊतकों को क्षति से बचाया जाता है।

आभूषण का काम

दूसरा महत्वपूर्ण सिद्धांत जो आज बाल चिकित्सा लैप्रोस्कोपिक सर्जरी में लागू किया जाता है, वह कम आक्रमण का सिद्धांत है। डॉक्टरों को यकीन है कि एक छोटी सी पहुंच को न्यूनतम इनवेसिव (यानी बख्शते) सर्जरी के साथ जोड़ा जाना चाहिए, फिर यह विधि के सार को ही सही ठहराता है और रोगी में पश्चात की चोटों की अनुपस्थिति की गारंटी देता है। इसलिए, बच्चों में लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन करने वाले डॉक्टर गहनों के साथ बहुत सावधानी से और शाब्दिक रूप से काम करने की कोशिश करते हैं। यह सिद्धांत हस्तक्षेप के दौरान पड़ोसी स्वस्थ अंगों और ऊतकों के सबसे बख्शते उपचार का भी तात्पर्य है। एक खुले ऑपरेशन के साथ, यह हासिल करना लगभग असंभव है, क्योंकि सर्जन की आंखें इतनी विस्तृत छवि नहीं दे सकती हैं क्योंकि एक वीडियो कैमरा अंग को हर तरफ से दिखाने में सक्षम है। इसके अलावा, ठीक उपकरण के साथ काम करने की तुलना में हाथ से छेड़छाड़ हमेशा अधिक दर्दनाक होती है। इस संबंध में, लेप्रोस्कोपिक सर्जरी बहुत लाभ प्रदान करती है।

खतरनाक दोहराव

बार-बार होने वाले ऑपरेशन के लिए विशेष ध्यान देने की आवश्यकता होती है, जिसकी कठिनाई इस तथ्य में निहित है कि सर्जन, काम करना शुरू कर रहा है, सिकाट्रिकियल प्रक्रिया की गंभीरता की डिग्री के बारे में पूरी तरह से अवगत नहीं है जो पिछले हस्तक्षेप के बाद एक छोटे रोगी में रहता है। आखिरकार, शरीर में कोई भी उपचार निशान ऊतक के गठन से होता है। हालांकि, स्कारिंग की डिग्री अलग-अलग हो सकती है। इसलिए, इस तरह के ऑपरेशन का सबसे कठिन चरण एक अंग का आवंटन है, क्योंकि आसपास के निशानों को निकालना काफी समस्याग्रस्त है, क्योंकि महत्वपूर्ण ऊतक अक्सर उनमें शामिल होते हैं, उदाहरण के लिए, अंगों को खिलाने वाले बर्तन। इसलिए, दुनिया में भी कुछ सर्जन, बार-बार लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन करने का निर्णय लेते हैं, जो न केवल तकनीकी रूप से, बल्कि शारीरिक और भावनात्मक रूप से भी कठिन होते हैं। हालांकि, अगर हम मूत्रविज्ञान के बारे में बात करते हैं, तो दूसरे खुले ऑपरेशन के साथ किडनी खोने का जोखिम दूसरे लेप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप से अधिक होता है। इसलिए, डॉक्टर अभी भी इन जटिल तरीकों का ही सहारा लेते हैं। और उन्हें अक्सर अच्छे परिणाम मिलते हैं।

टांके लगाने के लिए, दो 5 मिमी उपकरणों की आवश्यकता होती है: एक सज़ाबो-बर्सी सुई धारक (दाहिने हाथ में स्थित) और एक एट्रोमैटिक ग्रास्पर (बाएं में)।

घुमावदार सुइयों के साथ पारंपरिक सर्जिकल टांके सबसे अधिक उपयोग किए जाते हैं (विक्रील, पीडीएस 4 0, 5 0)।

आमतौर पर निम्न प्रकार के सीम का उपयोग किया जाता है:

1. छोटे पेरिटोनियल दोषों को ठीक करने के लिए एकल टांके, मूत्रवाहिनी, यूरेकस, आदि, सेकोपेक्सिस, आदि जैसे संरचनाओं के टांके लगाना और बांधना। इस तरह के सीम लगाने की योजना को अंजीर में दिखाया गया है। 4 8;

चावल। 4 8. सिंगल सीम लगाने की योजना।

परिचालन उपकरण की विशेषताएं

2. निरंतर सिवनी, मुख्य रूप से बृहदान्त्र के व्यापक लामबंदी (गुर्दे के संचालन के दौरान), लैप्रोस्कोपिक ऑर्किडोपेक्सी, आदि के बाद पर्याप्त रूप से बड़े पेरिटोनियल दोषों को बंद करते समय (चित्र। 4 9)।

4.2। हस्तक्षेप के अंतिम चरण

उदर गुहा का संशोधन 1. पेट की सावधानीपूर्वक जांच

आंतरिक अंगों को पहले से अनजान क्षति का पता लगाने के लिए छोटी श्रोणि से उदर गुहा की ऊपरी मंजिल तक नाय गुहा।

2. 5 मिमी एचजी तक इंट्रा-पेट के दबाव में कमी के बाद रक्तस्राव साइटों का पता लगाने के लिए एक संशोधन किया जाता है। कला।, जबकि शिरापरक रक्तस्राव फिर से शुरू होता है, जो लगभग 15 मिमी एचजी के उदर गुहा में एक दबाव में टैम्पोन किया जाता है। कला।

उदर गुहा की स्वच्छता

1. एंडोस्कोपिक सक्शन का उपयोग करके उदर गुहा से बहाव को पूरी तरह से हटाना।

2. संकेतों के अनुसार - हेपरिन के अतिरिक्त के साथ खारा के साथ पूरे उदर गुहा या उसके अलग-अलग वर्गों की लक्षित धुलाई, इसके बाद धुलाई समाधान को पूरी तरह से हटा दिया जाता है।

3. यदि आवश्यक हो - ड्रे-

चावल। 4 9। निरंतर सीम लगाने की योजना।

Nirovanie उदर गुहा सिलिकॉन जल निकासी। हैंडसेट

लेप्रोस्कोप के नियंत्रण में उदर गुहा के वांछित भाग में लक्षित रूप से इंजेक्ट किया जाता है। हमारी टिप्पणियों में जल निकासी का संकेत सबसे अधिक बार पेरिटोनिटिस की उपस्थिति है। "स्वच्छ" वैकल्पिक सर्जिकल हस्तक्षेप के बाद, उदर गुहा की जल निकासी आमतौर पर नहीं की जाती है।

लेप्रोस्कोपिक सर्जरी। एक सामान्य भाग

ट्रोकार हटाने

1. सबसे पहले, 12 और 11 मिमी के ट्रोकार्स को उनके स्थान के एंडोस्कोपिक नियंत्रण के तहत आवश्यक रूप से हटा दिया जाता है ताकि संभावित रक्तस्राव से बचा जा सके (शंक्वाकार स्टाइललेट आकार के साथ ट्रोकार्स का उपयोग करते समय, यह व्यावहारिक रूप से नहीं होता है) या ओमेंटम स्ट्रैंड में प्रवेश पेरिटोनियल दोष (यह अक्सर तब होता है जब न्यूमोपेरिटोनम को पूरी तरह से हटाने के बाद ट्रोकार हटा दिया जाता है और मांसपेशियों में आराम करने वालों की कार्रवाई के अंत के बाद पूर्वकाल पेट की दीवार की मांसपेशियों में तनाव की उपस्थिति होती है)।

2. 11 मिमी के घाव की परत-दर-परत टांके लगाने की भी सलाह दी जाती है, जब तक कि न्यूमोपेरिटोनम पूरी तरह से हटा नहीं दिया जाता है और प्रकाशिकी के नियंत्रण में होता है। प्रावरणी (vicryl 4 0) और त्वचा की अनिवार्य suturing के साथ घाव परतों में बंद है।

3. न्यूमोपेरिटोनम को हटाने के बाद, 5 मिमी ट्रोकार हटा दिए जाते हैं, और उनके खड़े होने के स्थानों में त्वचा के घावों को चिपकने वाली टेप के साथ बंद कर दिया जाता है या एक सिवनी लगाया जाता है।

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अध्याय 5

लैप्रोस्कोपिक सर्जिकल तकनीक पर्याप्त एनेस्थेटिक सपोर्ट और इंट्राऑपरेटिव मॉनिटरिंग पर बहुत मांग करती है। सर्जरी के दौरान पर्याप्त रोगी सुरक्षा प्रदान करने में महत्वपूर्ण अनुभव के संचय के बावजूद, लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप के दौरान, एनेस्थेटिक जोखिम अभी भी सर्जिकल जोखिम से काफी अधिक है।

20वीं शताब्दी के मध्य में, डॉक्टरों ने न्यूमोपेरिटोनम लगाने के कारण होने वाले हेमोडायनामिक और गैस एक्सचेंज सिस्टम में बदलाव पर गंभीरता से ध्यान दिया। लैप्रोस्कोपी एक सुरक्षित प्रक्रिया से बहुत दूर साबित हुई। इन ऑपरेशनों का प्रदर्शन छोटी और बड़ी सर्जिकल और एनेस्थेटिक जटिलताओं की घटना से जुड़ा हुआ है, जिसकी रोकथाम और राहत के लिए उनके विकास के पैथोफिजियोलॉजिकल तंत्र को स्पष्ट रूप से समझना आवश्यक है।

5.1। वेंटिलेशन और गैस एक्सचेंज पर लैप्रोस्कोपिक जोड़तोड़ का प्रभाव

वर्तमान में, अधिकांश एनेस्थिसियोलॉजिस्ट लेप्रोस्कोपिक जोड़तोड़ और सहज श्वास की पृष्ठभूमि के खिलाफ संचालन के खतरे को नोट करते हैं, क्योंकि न्यूमोपेरिटोनम लगाने से डायाफ्राम की गतिशीलता सीमित हो जाती है।

न्यूमोपेरिटोनम लगाने से बच्चे के हृदय प्रणाली के काम में निम्नलिखित परिवर्तन होते हैं:

1. फेफड़े के ऊतकों की व्यापकता कम हो जाती है।

2. फेफड़ों के एटलेटिसिस हैं।

3. फेफड़ों की कार्यात्मक अवशिष्ट क्षमता कम हो जाती है, वेंटिलेशन-छिड़काव विकार दिखाई देते हैं और प्रगति, हाइपोवेंटिलेशन, हाइपरकेनिया और श्वसन एसिडोसिस विकसित होते हैं।

पल्मोनरी शंटिंग के क्षेत्र में वृद्धि के साथ (यानी, सुगंधित जेएनपीईमोफ्ट के क्षेत्र, लेकिन हवादार फेफड़े के ऊतक नहीं), हाइपोक्सिमिया बढ़ जाता है, जो साँस के मिश्रण में ऑक्सीजन के प्रतिशत में वृद्धि से ठीक नहीं होता है। यह आंशिक रूप से ऐसे संकेतकों के मूल्य में कमी में परिलक्षित होता है

धमनी ऑक्सीजन दबाव (पीए 02) और हीमोग्लोबिन की ऑक्सीजन संतृप्ति (S02)। एक नियम के रूप में, प्रारंभिक मायोकार्डियल डिसफंक्शन और / या हाइपोवोल्मिया वाले रोगियों में ऑक्सीजन की कमी होती है और यह कम फुफ्फुसीय अनुपालन और कम कार्डियक आउटपुट (सीओ) के संयुक्त प्रभाव से जुड़ा होता है।

यही कारण है कि लैप्रोस्कोपिक प्रक्रियाओं के दौरान श्वासनली इंटुबैषेण, मैकेनिकल वेंटिलेशन और कुल मांसपेशियों में छूट की आवश्यकता होती है। हालांकि, एक पूर्ण मांसपेशी ब्लॉक के साथ नॉरमोवेंटिलेशन मोड में यांत्रिक वेंटिलेशन की पृष्ठभूमि के खिलाफ भी, वायुकोशीय एटेलेक्टासिस होता है, फेफड़ों के अनुपालन में कमी

लेप्रोस्कोपिक सर्जरी। एक सामान्य भाग

ऊतक, एफओबी में कमी, चरम दबाव में वृद्धि और वायुमार्ग में पठारी दबाव (40% की औसत से)। लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान ये परिवर्तन अधिक स्पष्ट होते हैं, जो ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति में किए जाते हैं और पेट की गुहा (5-14 मिमी एचजी) में उच्च दबाव बनाए रखने की आवश्यकता होती है। लैप्रोस्कोपिक कोलेसिस्टेक्टोमी में श्वसन प्रणाली के विकार बहुत कम महत्वपूर्ण हैं, जिसके दौरान रिवर्स ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति का उपयोग किया जाता है और उदर गुहा में दबाव 10-14 मिमी एचजी से अधिक नहीं होता है। कला।

लैप्रोस्कोपिक जोड़तोड़ के दौरान हाइपरकेनिया न केवल इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि के परिणामस्वरूप वेंटिलेशन मापदंडों में बदलाव के कारण होता है, बल्कि उदर गुहा से कार्बन डाइऑक्साइड (CO2) के अवशोषण के कारण भी होता है। CO2 रक्त में अत्यधिक घुलनशील है, जल्दी से पेरिटोनियम के माध्यम से फैलती है।

रक्त में CO2 के प्रवेश की तीव्रता को निर्धारित करने वाले कारक:

1. अच्छा घुलनशीलता C0 2 रक्त में, पेरिटोनियम के माध्यम से तेजी से प्रसार।

2. उदर गुहा में दबाव का स्तर।

3. सर्जरी की अवधि।

4. सक्शन सतह (पेरिटोनियम) का क्षेत्र।

चूंकि बच्चों में शरीर के वजन का अंतिम पैरामीटर वयस्कों की तुलना में 2 गुना अधिक है, बच्चों में हम रक्त में CO2 के अधिक तेजी से और बड़े पैमाने पर सेवन की उम्मीद कर सकते हैं। वयस्कों में, हाइपरकेपनिया और श्वसन अम्लरक्तता आमतौर पर उदर गुहा में CO2 अंतःप्रवाह शुरू होने के 15 मिनट से पहले विकसित नहीं होते हैं, जबकि बच्चों में ये परिवर्तन न्यूमोपेरिटोनम लगाने के तुरंत बाद होते हैं।

CO2 का उपयोग करते हुए न्यूमोपेरिटोनम के आवेदन के दौरान रक्त में CO2 का अवशोषण समाप्ति (ETC02) के अंत में CO2 की एकाग्रता में वृद्धि में परिलक्षित होता है, धमनी रक्त में CO2 का आंशिक दबाव (pa CO2), उत्पादन का स्तर एसिडोसिस के विकास में फेफड़े (VC02) द्वारा CO2। कुछ रोगियों में, Pa CO2 और ETC02 के बीच के अंतर में वृद्धि हुई है; इसी समय, अनियंत्रित अम्लरक्तता की घटना भी देखी जाती है। इस तथ्य के लिए स्पष्टीकरण कम सीओ की उपस्थिति में पाया जाता है और इसके परिणामस्वरूप फेफड़ों में शिरापरक शंटिंग बढ़ जाती है और स्प्लेनचेनिक रक्त प्रवाह कम हो जाता है।

कुछ लेखक न्यूमोपेरिटोनम को हटाने के बाद भी फेफड़ों द्वारा CO2 की बढ़ी हुई रिहाई पर ध्यान देते हैं। पोस्टऑपरेटिव अवधि के पहले 30-180 मिनट के दौरान VC02, ETC02, Pa CO2 के मान सामान्य स्तर से अधिक देखे जा सकते हैं। यह इस तथ्य के कारण है कि उदर गुहा से CO2 को हटाने के बाद अवशोषित CO2 का 20-40% रोगी के शरीर में रहता है।

वेंटिलेशन और गैस एक्सचेंज के उभरते उल्लंघन को रोकने और ठीक करने के संभावित तरीके:

1. कुल मांसपेशी छूट की पृष्ठभूमि के खिलाफ एंडोट्रैचियल एनेस्थेसिया का उपयोग।

2. हाइपरवेंटिलेशन मोड में आईवीएल (ऑनसामान्य से 30-35% अधिक)। इस मामले में, ETC02 और RA CO2 के सामान्य होने तक सर्जिकल हस्तक्षेप के अंत के बाद यांत्रिक वेंटिलेशन जारी रह सकता है।

3. सीपीएपी (निरंतर सकारात्मक वायुमार्ग दबाव श्वसन दबाव) मोड का उपयोग करना।

लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान संज्ञाहरण की विशेषताएं

हालांकि, यह याद रखना चाहिए कि ऐसे मामलों में जहां एसिडोसिस की प्रगति आंशिक रूप से परिधीय छिड़काव में कमी के साथ जुड़ी हुई है, हाइपरवेन्टिलेशन एक स्पष्ट प्रतिपूरक प्रभाव नहीं दे सकता है, क्योंकि यह स्वयं सीओ में कमी का कारण बन सकता है। संभवतः, मैकेनिकल वेंटिलेशन का सबसे तर्कसंगत संस्करण उच्च आवृत्ति इंजेक्शन मैकेनिकल वेंटिलेशन है, जो केंद्रीय हेमोडायनामिक्स, गैस विनिमय और श्वसन क्रिया पर कार्बोक्सीपेरिटोनियम के नकारात्मक प्रभाव को कम करता है।

हाइपरवेंटिलेशन की पृष्ठभूमि के खिलाफ प्रगतिशील हाइपरकेनिया, एसिडोसिस, हाइपोक्सिमिया की स्थिति में, वांछित प्रभाव प्राप्त होने तक निम्नलिखित उपाय क्रमिक रूप से किए जाते हैं:

1. वेंटिलेशन 100% ओग

2. विभिन्न तरीकों से सीओ और परिधीय छिड़काव का रखरखाव।

3. रोगी को क्षैतिज स्थिति में लौटाएं।

4. उदर गुहा से CO2 को हटाना।

5. लैप्रोस्कोपी से लैपरोटॉमी में संक्रमण।

5.2. हेमोडायनामिक्स पर लैप्रोस्कोपिक जोड़तोड़ का प्रभाव

न्यूमोपेरिटोनम के आवेदन के दौरान उदर गुहा में दबाव में वृद्धि सीओ मूल्य को दो तरह से प्रभावित कर सकती है: एक ओर, यह पेट के अंगों से रक्त के "निचोड़ने" में योगदान देता है और हृदय को अवर वेना कावा, दूसरी ओर, निचले छोरों में रक्त के संचय के लिए, शिरापरक वापसी में नियमित कमी के बाद। इस या उस प्रभाव का प्रसार कई कारकों पर निर्भर करता है, विशेष रूप से इंट्रा-पेट के दबाव के परिमाण पर। यह ध्यान दिया गया है कि ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति के विपरीत स्थिति अधिक गंभीर हेमोडायनामिक परिवर्तनों के विकास में योगदान करती है, क्योंकि इस मामले में, उच्च इंट्रा-पेट के दबाव का प्रभाव हृदय में रक्त की वापसी पर एक गुरुत्वाकर्षण प्रभाव के साथ होता है। परिधि में शिरापरक जमाव का नियमित विकास और बाएं वेंट्रिकल और एसवी के लिए प्रीलोड में स्पष्ट कमी। ट्रेंडेलनबर्ग स्थिति, इसके विपरीत, उचित सीओ मूल्यों को बनाए रखने के लिए अनुकूल है, क्योंकि यह शिरापरक वापसी के सामान्यीकरण में योगदान करती है और इस प्रकार, न्यूमोपरिटोचेम की शर्तों के तहत केंद्रीय रक्त की मात्रा में वृद्धि होती है।

न्यूमोपेरिटोनम का थोपना धमनियों के बाहर से संपीड़न के कारण परिधीय संवहनी प्रतिरोध में वृद्धि में योगदान देता है, विशेष रूप से स्प्लेनचेनिक बेसिन। उदर गुहा में एक निश्चित स्तर के दबाव में वृद्धि महाधमनी के संपीड़न का कारण बन सकती है। गुर्दे का रक्त प्रवाह भी काफी हद तक पीड़ित होता है।

उपरोक्त कारकों के साथ, हाइपोक्सिमिया, हाइपरकेनिया और श्वसन एसिडोसिस का हेमोडायनामिक्स पर एक निश्चित प्रभाव पड़ता है। एक ओर, CO2, संवहनी दीवार पर सीधे कार्य करता है, वासोडिलेशन का कारण बनता है, जो परिधीय संवहनी प्रतिरोध में वृद्धि के लिए क्षतिपूर्ति करता है। दूसरी ओर, हाइपोक्सिमिया और रक्त पीएच में कमी दोनों सहानुभूति-अधिवृक्क प्रणाली को उत्तेजित करते हैं, जिससे

लेप्रोस्कोपिक सर्जरी। एक सामान्य भाग

कैटेकोलामाइन की मजबूत रिहाई। यह सब सीओ में वृद्धि, परिधीय संवहनी प्रतिरोध, रक्तचाप, क्षिप्रहृदयता का विकास, कार्डियक अतालता और यहां तक ​​​​कि कार्डियक अरेस्ट का कारण बन सकता है।

संचार प्रणाली में गंभीर विकारों की स्थिति में, सभी विशेषज्ञ न्यूमोपेरिटोनम को हटाने और लैपरोटॉमी में संक्रमण की सलाह देते हैं।

लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान इंट्रा-पेट के दबाव में वृद्धि गैस्ट्रोओसोफेगल रिगर्जिटेशन की घटना के लिए आवश्यक शर्तें बनाती है, जिसके बाद अम्लीय गैस्ट्रिक सामग्री की आकांक्षा होती है। इस जटिलता को विकसित करने का जोखिम विशेष रूप से गैस्ट्रोप्रैसिस, हाइटल हर्निया, मोटापा, गैस्ट्रिक पाइलोरिक रुकावट, बाहरी रोगियों और बच्चों (गैस्ट्रिक सामग्री के कम पीएच और बाद के शरीर के वजन के उच्च अनुपात के कारण) के रोगियों में अधिक है। संभवतः, आकांक्षा के बाद गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स की घटना की उच्च संभावना लैरिंजियल मास्क के उपयोग को सीमित करती है, जो वर्तमान में लैप्रोस्कोपिक सर्जरी में व्यापक रूप से उपयोग की जाती है।

पुनरुत्थान के लिए निम्नलिखित निवारक उपाय सुझाए गए हैं:

1. मेटोक्लोप्रमाइड का प्रीऑपरेटिव उपयोग (10 मिलीग्राम मौखिक रूप से या अंतःशिरा में)

रिवेन्नो), जो पेट के कार्डियक स्फिंक्टर के स्वर को बढ़ाता है, और H2 टोरस ब्लॉक, जो गैस्ट्रिक सामग्री की अम्लता को कम करता है।

2. गैस्ट्रिक ट्यूब की स्थापना के बाद प्रीऑपरेटिव गैस्ट्रिक लैवेज (ट्रेकिअल इंटुबैषेण के बाद); पेट में एक जांच की उपस्थिति, इसके अलावा, न्यूमोपेरिटोनम लगाने पर पेट में चोट को रोकता है और सर्जनों के लिए शल्य चिकित्सा क्षेत्र के दृश्य में सुधार करता है।

3. ट्रेकिअल इंटुबैशन अनिवार्य है, और यह वांछनीय है कि एंडोट्रैचियल ट्यूब को कफ किया जाए।

पंजा की सबसे खतरनाक, घातक जटिलताओं में से एक-

रोस्कोपिक सर्जरी गैस एम्बोलिज्म है। CO2 तेजी से पेरिटोनियम के माध्यम से अवशोषित हो जाती है और स्प्लेनचेनिक वाहिकाओं में अवशोषित हो जाती है। चूंकि यह रक्त में अत्यधिक घुलनशील होता है, इसलिए इसकी थोड़ी मात्रा रक्त में प्रवेश कर जाती है

वर्तमान दृश्य जटिलताओं के बिना गुजरता है। CO2 के बड़े पैमाने पर अवशोषण से गैस एम्बोलिज्म होता है।

CO2 एम्बोलिज्म के विकास के लिए आवश्यक शर्तें:

1. कम स्प्लेनचेनिक रक्त प्रवाह, जो उच्च इंट्रा-पेट के दबाव के साथ मनाया जाता है।

2. सर्जिकल आघात के परिणामस्वरूप शिरापरक वाहिकाओं की उपस्थिति। गैस एम्बोलिज्म के नैदानिक ​​लक्षण रक्तचाप में महत्वपूर्ण कमी, कार्डियक अतालता, नए दिल की बड़बड़ाहट, सायनोसिस, की उपस्थिति हैं।

पल्मोनरी एडिमा, बढ़ा हुआ ETC02 स्तर, यानी फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप और हाइपोक्सिमिया की पृष्ठभूमि के खिलाफ सही वेंट्रिकुलर दिल की विफलता के विकास की एक तस्वीर है। इस जटिलता के शुरुआती निदान के लिए ईसीजी, बीपी, दिल की आवाज़ और ईटीसी02 की सावधानीपूर्वक निगरानी की आवश्यकता होती है।

गैस एम्बोलिज्म का निदान करते समय, यह याद रखना चाहिए कि रक्तस्राव, पल्मोनरी एम्बोलिज्म, मायोकार्डिअल इन्फ्रक्शन, न्यूमोथोरैक्स, न्यूमोमेडियास्टिनम, उच्च इंट्रा-पेट के दबाव, स्पष्ट योनि सजगता के साथ पतन भी देखा जा सकता है।

लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान संज्ञाहरण की विशेषताएं

5.3। संवेदनाहारी सहायता का विकल्प

बच्चों के साथ काम करने वाले एनेस्थिसियोलॉजिस्ट लैप्रोस्कोपिक हस्तक्षेप के लिए नियोजित रोगियों में सावधानीपूर्वक इतिहास लेने की आवश्यकता बताते हैं। इस तरह के ऑपरेशन के लिए एक पूर्ण contraindication फेफड़ों का रेशेदार डिसप्लेसिया है।

मतभेदबच्चों में आपातकालीन लैप्रोस्कोपी के लिए:

1. कोमा।

2. विघटित हृदय विफलता।

3. विघटित श्वसन विफलता।

4. गंभीर रक्तस्राव विकार (त्वरित परीक्षण मूल्य 30% से नीचे, रक्तस्राव के समय में उल्लेखनीय वृद्धि)।

5. सीमा रेखा की स्थिति जिसमें लैप्रोस्कोपी उपरोक्त जटिलताओं का कारण बन सकती है।

वयस्कों में संरक्षित सहज श्वास के साथ विभिन्न स्थानीय संज्ञाहरण तकनीकों का उपयोग अभी भी चर्चा में है। बाल चिकित्सा अभ्यास में, यह विधि अस्वीकार्य है, क्योंकि होश में रहने वाले बच्चे में एपिड्यूरल एनेस्थेसिया या द्विपक्षीय इंटरकोस्टल ब्लॉक करना असंभव और अनुचित है। संयुक्त एनेस्थेसिया के हिस्से के रूप में एपिड्यूरल एनेस्थेसिया का उपयोग, कुछ लाभों के बावजूद, अक्सर हेमोडायनामिक विकारों के साथ होता है, पश्चात की अवधि में फ्रेनिक तंत्रिका (C1N-Cv), मतली और उल्टी की जलन को रोकता नहीं है।

सामान्य अंतःश्वासनलीय संज्ञाहरण के लाभ:

1. कुल मांसपेशियों में छूट और गैस्ट्रिक ट्यूब की उपस्थिति के साथ सर्जनों की कार्य स्थितियों में सुधार। रोगी के गहरे बेहोश करने की क्रिया से उसे मनचाही स्थिति देना आसान हो जाता है।

2. श्वासनली इंटुबैषेण मुक्त वायुमार्ग धैर्य सुनिश्चित करता है और आकांक्षा को रोकता है (जब एंडोट्रैचियल ट्यूब का कफ फुलाया जाता है)।

3. सीओ इंजेक्शन के कारण कार्डियोपल्मोनरी परिवर्तनउदर गुहा में 2 को उचित स्तर पर मिनट वेंटिलेशन, ऑक्सीजनेशन और रक्त की मात्रा (CBV) को प्रसारित करके समाप्त किया जा सकता है।

सामान्य एंडोट्रैचियल एनेस्थेसिया के लिए, विभिन्न विशेषज्ञ विभिन्न प्रकार की योजनाओं की पेशकश करते हैं, एक नियम के रूप में, पारंपरिक सर्जिकल हस्तक्षेपों में सामान्य संज्ञाहरण के तरीकों से बहुत अलग नहीं हैं। बच्चों में लेप्रोस्कोपिक ऑपरेशन में दर्द से राहत की सुविधाओं का संचित अनुभव और अध्ययन हमें बाल चिकित्सा क्लिनिक में संज्ञाहरण के कार्यान्वयन के लिए निम्नलिखित व्यावहारिक सिफारिशें तैयार करने की अनुमति देता है।

पूर्व औषधि। प्रीमेडिकेशन के उद्देश्य से, बच्चों को 0.01 मिलीग्राम / किग्रा की दर से 0.1% एट्रोपिन के साथ इंट्रामस्क्युलर रूप से इंजेक्ट किया जाता है, 1-3 वर्ष की आयु के बच्चों के लिए 0.5% रेलेनियम 0.35 मिलीग्राम / किग्रा, 4- 8 वर्ष की आयु के बच्चों के लिए 0.3 मिलीग्राम / किग्रा और वृद्ध रोगियों के लिए 0.2-0.3 मिलीग्राम/किग्रा। भेदभाव कम आयु वर्ग के रोगियों की एटारैक्टिक्स के प्रति कमजोर संवेदनशीलता के कारण होता है। यदि एलर्जी के संकेतों का इतिहास है, तो प्रीमेडिकेशन में 0.3-0.5 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर डिफेनहाइड्रामाइन या सुप्रास्टिन शामिल हैं।

लेप्रोस्कोपिक सर्जरी। एक सामान्य भाग

एनेस्थेटिक का चुनाव एनेस्थेटिस्ट के पास रहता है। परंपरागत रूप से, हैलोथेन (हेलोथेन, नारकोटन) के उपयोग के साथ इनहेलेशन एनेस्थेसिया का बच्चों के क्लीनिकों में व्यापक रूप से उपयोग किया जाता है। यह हैलोजेनेटेड एनेस्थेटिक सामान्य एनेस्थीसिया में तेजी से शामिल होने और तेजी से जागृति के कारण इतना लोकप्रिय है, जो पर्याप्त गहराई और एनेस्थेसिया का नियंत्रण प्रदान करता है। Fluorotan का उपयोग पारंपरिक योजना के अनुसार किया जाता है, साँस के मिश्रण में संवेदनाहारी की न्यूनतम पर्याप्त सांद्रता का पालन करना। नाइट्रस ऑक्साइड (N02) के साथ संयोजन का उपयोग केवल संज्ञाहरण के प्रेरण के चरण में ही अनुमत है। भविष्य में, N2 0 की शरीर की शारीरिक और रोग संबंधी गुहाओं में सक्रिय रूप से जमा होने की क्षमता और इसके संभावित हाइपोक्सिक प्रभाव को ध्यान में रखते हुए, वेंटिलेशन को 100% Og पर किया जाना चाहिए।

हलोथेन का स्पष्ट कार्डियोडेप्रेसिव प्रभाव सीओ में कमी, एट्रियोवेंट्रिकुलर चालन में मंदी और रक्तचाप में कमी से प्रकट होता है। एनेस्थीसिया के लिए आधुनिक और उपलब्ध दवाओं में से डिप्रिवन और मिडाज़ोलम को हलोथेन के वैकल्पिक दवाओं के रूप में चुना गया था, जो इस तरह के स्पष्ट दुष्प्रभाव नहीं देते हैं।

मिडाज़ोलम, 1976 में संश्लेषित, बेंजोडायजेपाइन समूह के कई प्रतिनिधियों में से एक है। इसमें GABAergic और बेंजोडायजेपाइन रिसेप्टर्स को जल्दी से बाँधने की क्षमता है। नतीजतन, इंट्रामस्क्युलर इंजेक्शन के कुछ (5-10) मिनट बाद, रोगी का एक तेजी से साइकोमोटर निषेध विकसित होता है, और इंजेक्शन के अंत में, वह जल्दी से सामान्य गतिविधि पर लौट आता है। मिडज़ोलम में निहित चिंताजनक, शामक और एंटीकॉन्वल्सेंट प्रभाव और कम एलर्जीनिटी पर ध्यान दिया जाना चाहिए।

एक यह भी तथ्य है कि इसका उपयोग करते समय एक महत्वपूर्ण एटरो होता है

तथा रेट्रोग्रेड एम्नेसिया। हृदय और श्वसन प्रणाली पर न्यूनतम प्रभाव के साथ यह दवा फीटोरोटेन के साथ अनुकूल तुलना करती है। मिडज़ोलम के अंतःशिरा प्रशासन द्वारा प्रेरण संज्ञाहरण किया जाता है।(1-3 साल के बच्चों के लिए 0.3-0.4 मिलीग्राम/किग्रा, 4-8 साल के बच्चों के लिए 0.2-0.25 मिलीग्राम/किलो, 9-14 साल के बच्चों के लिए 0.1-0.15 मिलीग्राम/किग्रा) फेंटेनाइल के अंतःशिरा आंशिक प्रशासन के साथ संयोजन और मांसपेशियों को आराम देने वाले। फेंटेनल और मांसपेशियों को आराम देने वालों के अंतःशिरा भिन्नात्मक प्रशासन के साथ संयोजन में रखरखाव की अवधि मिडाज़ोलम 0.3-0.4 मिलीग्राम / किग्रा प्रति घंटे का एक निरंतर जलसेक है। एनेस्थीसिया की समाप्ति से 8-12 मिनट पहले मिडाज़ोलम का परिचय बंद कर दिया जाता है।

डिप्रिवन (प्रोपोफोल) बेंजोडायजेपाइन दवाओं की क्रिया के तंत्र के समान है। इसके फायदों में शामिल हैं:

1. सम्मोहन प्रभाव की तीव्र शुरुआत।

2. उच्च चयापचय दर।

3. नरम वसूली अवधि।

ये गुण सुनिश्चित करते हैं कि नैदानिक ​​अभ्यास में डिप्रीवा का तेजी से उपयोग किया जा रहा है। अधिकांश एनेस्थेटिक्स की तरह, डिप्रिवन श्वसन क्रिया को प्रभावित करता है, जिससे संज्ञाहरण के प्रेरण के चरण में सहज श्वसन अवसाद होता है। कुल परिधीय प्रतिरोध में कमी के कारण दवा हाइपोटेंशन का कारण बन सकती है। चिकित्सीय रूप से प्रभावी खुराक में डिप्रिवन की शुरूआत आमतौर पर हृदय गति में कमी के साथ होती है, जिसे दवा के वैगोटोनिक प्रभाव द्वारा समझाया गया है और

लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के दौरान संज्ञाहरण की विशेषताएं

एट्रोपिन या मेटासिन के प्रीमेप्टिव प्रशासन द्वारा दावत दी गई। इंडक्शन एनेस्थीसिया 2.5 मिलीग्राम / किग्रा डिप्रिवन के अंतःशिरा प्रशासन द्वारा किया जाता है। रखरखाव की अवधि फेंटेनाइल और मांसपेशियों को आराम देने वालों के आंशिक प्रशासन के साथ संयोजन में डिप्रिवन 8-12 मिलीग्राम / किग्रा प्रति घंटे का निरंतर जलसेक है। एनेस्थीसिया की समाप्ति से 6-10 मिनट पहले डिप्रिवन का परिचय बंद हो जाता है।

5.4. कृत्रिम फेफड़े का वेंटिलेशन, आसव चिकित्सा

और निगरानी

आईवीएल। हाइपरवेंटिलेशन मोड में मैकेनिकल वेंटिलेशन का उपयोग करते समय पर्याप्त गैस विनिमय सुनिश्चित करना संभव है। आंतरायिक सकारात्मक दबाव के साथ वेंटिलेशन मोड में, ज्वार की मात्रा की गणना रेडफोर्ड नोमोग्राम से की जाती है। श्वसन दर आयु मानदंड से मेल खाती है। 14-22 mbar की सीमा में उम्र और व्यक्तिगत विशेषताओं के आधार पर प्रत्येक रोगी के लिए श्वसन दबाव निर्धारित किया जाता है। श्वसन दबाव 0. न्यूमोपेरिटोनम लगाने के बाद, वेंटिलेशन की मिनट मात्रा 30-35% बढ़ जाती है, और ज्वारीय मात्रा और श्वसन दर दोनों में वृद्धि के कारण।

श्वासनली इंटुबैषेण के बाद सभी रोगियों को पेट में जांच स्थापित करने और मूत्राशय को कैथीटेराइज करने की सलाह दी जाती है। यह न केवल खतरनाक जटिलताओं (गैस्ट्रिक सामग्री की आकांक्षा, एक ट्रोकार के साथ खोखले अंगों का छिद्र) को रोकता है, बल्कि सर्जनों द्वारा शल्य चिकित्सा क्षेत्र के दृश्य में भी सुधार करता है।

आसव चिकित्सा।जबरन जलसेक भार आहार का उपयोग न्यूमोपेरिटोनम द्वारा उकसाए गए सापेक्ष हाइपोवोल्मिया की स्थिति के कारण होने वाले हेमोडायनामिक विकारों के विकास को रोकना संभव बनाता है। अंतःशिरा निषेचन उपचार क्रिस्टलीय विलयन (उदाहरण के लिए फ्रिसेनियस से इनोस्टेरिल) के साथ किया जा सकता है। यदि अंतर्गर्भाशयी रक्त हानि को ठीक करना आवश्यक है, तो आसव आधान चिकित्सा की जाती है। इन मामलों में, एक समूह ताजा जमे हुए प्लाज्मा, प्लाज्मा रक्षक (रेओपोलिग्लुकिन, पॉलीग्लुसीन), पॉलीओनिक क्रिस्टलोइड समाधान, 5-10% ग्लूकोज समाधान का उपयोग किया जाता है। यदि Hb मान 100 g/l से कम है और SH 30% से कम है, तो एकल-समूह एरिथ्रोसाइट द्रव्यमान के आधान की सिफारिश की जाती है।

अध्ययनों से पता चला है कि चुने हुए एनेस्थेटिक की परवाह किए बिना, मानक जलसेक चिकित्सा (वैकल्पिक संचालन के लिए प्रति घंटे 8-10 मिली/किग्रा और आपातकालीन ऑपरेशन के लिए 12-14 मिली/किग्रा प्रति घंटा) सापेक्ष हाइपोवोल्मिया की स्थिति के विकास को नहीं रोकता है। शिरापरक वापसी में कमी के साथ परिधि में रक्त के पुनर्वितरण के कारण, न्यूमोपेरिटोनम लगाने के बाद सीओ और स्ट्रोक की मात्रा में गिरावट। इस स्थिति को ठीक करने के लिए, आसव चिकित्सा की निम्नलिखित योजना का उपयोग किया जाता है। ऑपरेटिंग कमरे में एक परिधीय नस के कैथीटेराइजेशन के क्षण से न्यूमोपेरिटोनम लगाने के क्षण तक, वैकल्पिक संचालन के लिए जलसेक दर 10-15 मिली / किग्रा प्रति घंटा और आपातकालीन ऑपरेशन के लिए 15-28 मिली / किग्रा प्रति घंटा होनी चाहिए। उदर गुहा में गैस के प्रवेश के बाद, जलसेक दर को 10-12 मिली / किग्रा प्रति घंटे तक कम करने की सलाह दी जाती है।

कोरोलेव (मास्को क्षेत्र) में बाल चिकित्सा सर्जरी "मेडिकामेंटे" का क्लिनिक लेप्रोस्कोपी (पंचर के माध्यम से) द्वारा बच्चों में वंक्षण हर्निया का सर्जिकल उपचार करता है।

वंक्षण हर्निया की लैप्रोस्कोपी: ऑपरेशन कैसे किया जाता है?

आज, बाल चिकित्सा सर्जरी तेजी से लघु वीडियो कैमरा और माइक्रोसर्जिकल उपकरणों का उपयोग करके एंडोस्कोपिक विधियों का उपयोग करती है। माता-पिता रुचि रखते हैं कि इस तरह के ऑपरेशन कैसे किए जाते हैं, क्योंकि एक सर्जन के पेशेवर हाथों में, तकनीक आपको एक अच्छे कॉस्मेटिक प्रभाव के साथ एक प्रभावी उपचार परिणाम प्राप्त करने की अनुमति देती है।

बच्चों में वंक्षण हर्निया की लेप्रोस्कोपी विशेष रूप से सामान्य संज्ञाहरण के तहत की जाती है। ऑपरेशन की अवधि औसतन 40-50 मिनट है। एक विशेष लेप्रोस्कोप डिवाइस की मदद से, पेट की दीवार के छोटे छिद्रों के माध्यम से, सर्जन पेट की गुहा की पूरी जांच करता है, रोग प्रक्रिया को प्रकट करता है और इसे खत्म करने के लिए आवश्यक उपाय करता है।

मेडिकामेंटे के बाल रोग सर्जनों ने लेप्रोस्कोपिक तकनीकों के उपयोग में महत्वपूर्ण व्यावहारिक अनुभव संचित किया है, जिसमें बच्चों में वंक्षण हर्निया का उपचार भी शामिल है। हमारे क्लिनिक की ऑपरेटिंग यूनिट लैप्रोस्कोपिक ऑपरेशन के लिए सभी आवश्यक चिकित्सा उपकरणों से सुसज्जित है, जिसमें विशेष रूप से बच्चों के लिए डिज़ाइन किए गए नवीनतम एंडोस्कोपिक उपकरण शामिल हैं।

नीचे दी गई तस्वीर लेप्रोस्कोपी द्वारा एक लड़की में वंक्षण हर्निया के उपचार के परिणाम दिखाती है।

एक लड़की में वंक्षण हर्निया। लेप्रोस्कोपी

फोटो में: बाईं ओर एक लड़की में वंक्षण हर्निया। लेप्रोस्कोपिक सर्जरी। एक बच्चे में वंक्षण हर्निया के लैप्रोस्कोपी के बाद टांके (उपकरण की चौड़ाई 11 मिमी)

एक बच्चे में वंक्षण हर्निया के लिए ओपन सर्जरी या लैप्रोस्कोपी?

खुला उपचार:

• के लिए: तेजी से 30-40 मिनट, उपकरण-मुखौटा संज्ञाहरण,पेट में दर्द नहीं।
• कान्स: 2-5 सेमी तक का निशान (सर्जन पर निर्भर करता है)। कोरोलीव में मेडिकामेंटे क्लिनिक में एक बाल चिकित्सा सर्जन एक इंट्रोडर्मल सिवनी लगाता है जिसे हटाने की आवश्यकता नहीं होती है। बच्चा अब अप्रिय प्रक्रियाओं का अनुभव नहीं करता है। ऑपरेशन के बाद, एक अगोचर निशान केवल 2 सेमी लंबा होता है।

लेप्रोस्कोपी:

• के लिए: लगभग 45 मिनट का समय, 3 मिमी उपकरणों के साथ कोई टांके नहीं (6 मिमी अधिक हैं), निशान: प्रत्येक 3 मिमी के तीन पंचर से। एक साथ दो तरफ से हर्निया की मरम्मत करने की संभावना।
• कान्स: बच्चा एंडोट्रैचियल एनेस्थेसिया के तहत है, समय-समय पर पेट में दर्द होता है, अक्सर सर्जिकल उपचार की उच्च लागत (यहां तक ​​​​कि सीएचआई नीति के तहत राज्य संरचनाओं में)।

ऑपरेशन की विधि के चुनाव पर निर्णय एक बाल रोग विशेषज्ञ द्वारा रोगी की गहन जांच, उसके सहवर्ती रोगों के आकलन और उसके माता-पिता के साथ बातचीत के बाद किया जाता है।

वंक्षण हर्निया की लैप्रोस्कोपी: ऑपरेशन की कीमत

बच्चों में वंक्षण हर्निया के लैप्रोस्कोपिक उपचार की कीमतें नीचे दी गई हैं। आप वयस्कों में इंजिनिनल हर्निया सर्जरी की कीमतों से परिचित हो सकते हैं।

* मूल्य शामिल है:

• रोगी आवास 1 दिन (शौचालय, टीवी, कार्टून चैनल के साथ दोहरा कमरा)
• संवेदनाहारी सहायता: संवेदनाहारी सेवोरान,स्थानीय नाकाबंदी का निष्पादन - नैरोपिन
• सर्जरी, सभी आवश्यक ऑपरेटिंग उपभोग्य
• एक इंट्राडर्मल कॉस्मेटिक सिवनी का थोपना - सिवनी को हटाने की जरूरत नहीं है
• उपस्थित चिकित्सक के साथ लगातार टेलीफोन संचार
• ऑपरेशन के बाद 30 दिनों के भीतर क्लिनिक में किसी भी दिन परीक्षा

ऑपरेशन की लागत में शामिल नहीं है:प्रीऑपरेटिव परीक्षा (परीक्षण हमारे निवास स्थान पर पॉलीक्लिनिक में, हमारे चिकित्सा केंद्र में - "ऑपरेशन के लिए" पैनल या किसी व्यावसायिक प्रयोगशाला में लिया जा सकता है)

** पब्लिक ऑफर एग्रीमेंट नहीं। उपचार के दिन सेवाओं की लागत निर्दिष्ट करें।