पल्मोनरी फाइब्रोसिस: यह क्या है और इसका इलाज कैसे करें। तपेदिक के रेशेदार-गुफादार रूप का विकास वीडियो: रेशेदार-गुफादार तपेदिक का शल्य चिकित्सा उपचार - फुफ्फुसावरण

मल्टीकंपोनेंट एंटीबायोटिक रेजीमेंन्स प्रजनन के दौरान और निष्क्रियता के दौरान, माइकोबैक्टीरिया को नष्ट करके तपेदिक को प्रभावी ढंग से ठीक कर सकते हैं। यह दीर्घकालिक उपचार के बाद एक अनुकूल रोग का निदान प्रदान करता है। अपवाद उपेक्षित रूप हैं, जब गुहाओं की वृद्धि पुरानी होती है, तो बोने के व्यापक केंद्र होते हैं। अपर्याप्त चिकित्सा के साथ, रेशेदार-कैवर्नस फुफ्फुसीय तपेदिक सिरोथिक प्रकार से पहले का एक चरण है, जिसमें घाव अपरिवर्तनीय होते हैं।

एटियलजि

प्रारंभ में, पैथोलॉजी के विकास का कारण एक रोगज़नक़ से संक्रमण है जो प्रोकैरियोट्स के वर्ग से संबंधित है। यह एक एसिड-फास्ट, विषाणुजनित रोगज़नक़ है जो तीन-परत कोशिका भित्ति द्वारा संरक्षित होता है। झिल्ली पॉलीसेकेराइड से बनी होती है। यह एंटीजेनिक बॉडी बनाने में सक्षम नहीं है, लेकिन इसमें सीरोलॉजिकल गुण हैं। प्रोटीन यौगिक ट्यूबरकुलिन के कारण, रोगज़नक़ उच्च प्रतिरोध प्रदर्शित करता है, जिससे उपचार मुश्किल हो जाता है।

रेशेदार-कैवर्नस तपेदिक पिछले रूप के कारण विकसित होता है, आमतौर पर घुसपैठ। उपस्थिति के कई कारण हो सकते हैं:

• संयोजी ऊतक के प्रसार के कारण विकृति प्रक्रियाएं होती हैं, जब स्कारिंग अनुपस्थित या धीमा हो जाता है।
• एक बड़ी तनाव आबादी के साथ खुली गुफाओं की उपस्थिति।
• तपेदिक के पिछले रूपों के विकास की समय अवधि डेढ़ से तीन साल तक है।

रोगजनन

यदि घुसपैठ की अभिव्यक्तियों के परिणामस्वरूप गठित गुहा अतिवृद्धि नहीं करता है, तो इसके चारों ओर संयोजी ऊतक बढ़ने लगते हैं। इन क्षेत्रों में बीज बोने के एक बड़े क्षेत्र के साथ विशाल क्षेत्र हैं। एक नियम के रूप में, माइकोबैक्टीरिया के फेफड़ों में प्राथमिक प्रवेश विशेष लक्षणों से प्रकट नहीं होता है। रोगज़नक़ का जल्दी पता लगाना जल्दी बंद हो जाता है, रोग का उपचार सफल होता है, इस प्रक्रिया में कोई जटिलता नहीं होती है।

यदि पैथोलॉजी की प्रगति लंबी है, तो यह रेशेदार-कैवर्नस फुफ्फुसीय तपेदिक में विकसित होती है, जिसमें मांसपेशियों के तंतुओं की एक विशेषता घाव होती है, ब्रोन्कियल श्लेष्म झिल्ली पर ट्यूबरकल का निर्माण होता है। नतीजतन, लुमेन के संकुचन और विस्मरण और ब्रोन्किइक्टेसिस की घटना के साथ केस नेक्रोसिस का गठन होता है। रोग के आगे विकास से विशाल गुहाओं का निर्माण होता है, जो अक्सर दोनों फेफड़ों पर कब्जा कर लेते हैं।

गुहाओं में कई दीवारें होती हैं जो एक धमनीविस्फार के संकेतों के साथ केशिकाओं और जहाजों के नेटवर्क से ढकी होती हैं। अक्सर प्रभावित धमनियों के कारण रक्तस्राव खुल जाता है, जिसे रोकना मुश्किल होता है। बड़े पैमाने पर फाइब्रोसिस पूरी तरह से झुलसने की अनुमति नहीं देता है, फुफ्फुस ऊतकों के सभी भाग प्रक्रिया में शामिल होते हैं। वे सूजन, संलयन के क्षेत्रों को विकसित करते हैं, जो रेशेदार-गुफादार तपेदिक को अलग करता है। इस वजह से, गतिशीलता सीमित है, खिंचाव बढ़ता है और उपचार बाधित होता है।

खुली गुफाओं में, उपभेदों के विभाजन और गुणा की निरंतर प्रक्रिया होती है, माइकोबैक्टीरिया की आबादी तेजी से बढ़ रही है। इसलिए, दीवारों में नेक्रोटिक संकेतों के साथ एक भड़काऊ प्रक्रिया बनी रहती है, जिसे रोकना मुश्किल है। प्रत्येक नई तीव्रता के साथ, निम्नलिखित क्षेत्र इस प्रक्रिया में शामिल होते हैं, जिसमें नए प्रसार क्षेत्रों का निर्माण होता है। ये फ़ॉसी अंततः बड़े क्षेत्रों में विलीन हो जाते हैं, जिसके परिणामस्वरूप विनाश के परिणामस्वरूप अधिक से अधिक गुहाएँ बनती हैं।

गुफाओं के गोले में तीन परतें होती हैं। केसियस भाग को ऊतकों और संरचनाओं के पिघलने की विशेषता है। ऊतकों का क्षय और अस्वीकृति गुहाओं के निर्माण के साथ होती है जिसके माध्यम से अंग हवा से भर जाते हैं। दानेदार भाग में विशाल उपकला कोशिकाएं होती हैं। शुद्ध द्रव्यमान से सफाई करते समय, एक रेशेदार परत बनती है। जैसे-जैसे जल निकासी का कार्य बिगड़ता है, रिहाई असंभव हो जाती है। घुसपैठ के परिवर्तनों के साथ, गुहाएं बंद नहीं हो पाती हैं, इसलिए रेशेदार-गुफाओं वाला तपेदिक प्रतिस्थापन ऊतकों के गठन के साथ होता है। रोग के रोगजनन का वर्गीकरण निम्नलिखित कारकों पर आधारित है:

• घुसपैठ की उपस्थिति में क्षय चरण में धुंधली सीमाओं के साथ प्रगतिशील गुहाएं।
• एक दानेदार परत द्वारा अलग की गई गुफाएँ।
• थ्री-लेयर एनकैप्सुलेटेड फॉर्मेशन।
• रेशेदार दीवारों और परिगलन की प्रबलता एक दीर्घकालिक प्रगतिशील प्रक्रिया की विशेषता है।
• उपचार के परिणामस्वरूप आंशिक रूप से संरक्षित दीवारों के साथ दानेदार द्रव्यमान के अवशिष्ट परिवर्तन साफ ​​हो गए।

व्यापक उपकला वृद्धि के कारण, रेशेदार-गुफादार फुफ्फुसीय तपेदिक रक्तस्राव के साथ होता है, जिसे एक रूढ़िवादी विधि से रोकना मुश्किल है। जहाजों की अखंडता के उल्लंघन के कारण पतन नहीं होता है, गुहाओं को प्युलुलेंट एक्सयूडेट के साथ कवर किया जाता है, जो माइकोबैक्टीरिया और अन्य रोगजनकों के प्रजनन के लिए प्रजनन स्थल के रूप में कार्य करता है। इस रूप की प्रगति की पृष्ठभूमि के खिलाफ, जटिलताएं अक्सर विकसित होती हैं - हृदय और श्वसन विफलता, न्यूमोथोरैक्स, अमाइलॉइड अध: पतन।

नैदानिक ​​तस्वीर

पैथोलॉजी कई योजनाओं के अनुसार आगे बढ़ सकती है। प्रारंभिक रूप के सफल उपचार के कारण पहला सीमित विकल्प है, जो कि ज्वलंत लक्षणों की अनुपस्थिति की विशेषता है। प्रगतिशील प्रकार को बार-बार होने वाले रिलैप्स और लहरदार अभिव्यक्तियों की विशेषता है। छूट की अवधि को क्षीणन के क्षणों से बदल दिया जाता है। एक गंभीर विनाशकारी प्रक्रिया के बावजूद, फाइब्रो-कैवर्नस पल्मोनरी ट्यूबरकुलोसिस का निदान रोगी लंबे समय तक संतोषजनक महसूस कर सकता है। यह रोग के 3 नैदानिक ​​रूपों को अलग करने के लिए प्रथागत है:

• एक स्थिर प्रक्रिया दुर्लभ प्रकोपों ​​​​के साथ होती है, माइकोबैक्टीरिया का प्रसार नगण्य है। एक्ससेर्बेशन के बीच का अंतराल कई महीनों या वर्षों तक भी खिंच सकता है। आहार और नियमित कीमोथेरेपी के अनुपालन के अधीन, कोई संकेत नहीं हैं, रोगियों को कोई शिकायत नहीं है।
• प्रगति छोटी या लंबी हो सकती है। प्रकोप के दौरान, रोगी गंभीर नशा से पीड़ित होता है, बलगम के साथ खांसी के साथ सांस की तकलीफ होती है। डिस्चार्ज में रक्त के थक्के दिखाई दे सकते हैं। भड़काऊ प्रक्रिया में, फुफ्फुस विकसित होता है, भूख की कमी, क्षिप्रहृदयता, छाती की विकृति होती है। फिर हाइपोक्सिमिया और फुफ्फुसीय उच्च रक्तचाप दिखाई देते हैं, अंतःस्रावी और तंत्रिका तंत्र प्रक्रिया में शामिल होते हैं।
• जटिल विकृति विकास की एक गंभीर डिग्री है जिसमें विघटित चरणों, संचार संबंधी विकार, मांसपेशियों की डिस्ट्रोफी होती है। रोगी को अमाइलॉइडोसिस, एकाधिक फुफ्फुसीय रक्तस्राव शुरू हो जाता है। यह रोग का सबसे खतरनाक रूप है, क्योंकि मृत्यु का जोखिम बहुत अधिक होता है। इसके अलावा, कैशेक्सिया, आर्थ्राल्जिया और पेरीओस्टाइटिस का अक्सर निदान किया जाता है।

निदान

पैथोलॉजी के इस रूप की पहचान करने का मूल सिद्धांत एक्स-रे परीक्षा में निहित है। यदि अंधेरे क्षेत्रों की पृष्ठभूमि के खिलाफ प्रकाश क्षेत्र पाए जाते हैं, तो यह इंगित करता है कि रेशेदार-गुफादार फुफ्फुसीय तपेदिक विकसित होना शुरू हो गया है। लेकिन चित्र में गुहाएं दिखाई दे रही हैं, जब ऊतकों का पिघलना शुरू हुआ और हवा गुहा में प्रवेश कर गई। छाया स्पष्ट रूप से परिभाषित ठोस सीमाओं के साथ एक अंगूठी की तरह दिखती है। फाइब्रोसिस के विकास के संकेत भी निम्नलिखित संकेतक हैं:

• फेफड़ों के भीतर द्रव का संचय
• ब्रोंची में स्क्लेरोटिक और घुसपैठ की संरचनाएं, गुहाओं की ओर अभिसरण
• बड़े, कुछ स्थानों पर धुंधली आकृति के साथ प्रसार के विलय केंद्र
• रेशेदार और वातस्फीति क्षेत्रों का प्रत्यावर्तन
• जड़ और फुफ्फुस क्षेत्रों का संघनन और विरूपण
• गंभीरता और व्यापकता की अलग-अलग डिग्री के साथ एक्टेसिस की उपस्थिति
• घाव की दिशा में अंगों का विस्थापन।

ऐसे रोगियों में ट्यूबरकुलिन की प्रतिक्रिया मध्यम होती है। छूट के समय संवेदनशीलता सकारात्मक होती है, प्रगति के दौरान यह नकारात्मक होती है। थूक में माइकोबैक्टीरिया लगातार सुसंस्कृत होते हैं, लेकिन उन्हें संशोधित किया जा सकता है। ज्यादातर मामलों में, वे एंटीबायोटिक दवाओं के लिए प्रतिरोध दिखाते हैं जिनका उपयोग उपचार प्रक्रिया में किया जाता है। इसलिए, चिकित्सक अक्सर दवाओं की जगह लेता है।

जैव रासायनिक विश्लेषण ल्यूकोसाइट और न्यूट्रोफिलिक तत्वों में वृद्धि दर्शाता है, जबकि लेम्फोसाइट और ईोसिनोफिलिक यौगिकों में वृद्धि होती है। जब निमोनिया जुड़ा होता है, तो रक्तस्राव के कारण एनीमिया देखा जाता है। मरीजों को पिट्यूटरी ग्रंथि, प्रतिरक्षा और पाचन तंत्र की शिथिलता की विशेषता है।

चूंकि अधिकांश रोगियों में पहले से ही तपेदिक का इतिहास होता है, इसलिए इस रूप का निदान जल्दी किया जाता है। एकमात्र कठिनाई फेफड़े के फोड़े के साथ भेदभाव है। दोनों विकृति के लक्षण समान हैं, उनकी विशिष्ट विशेषता रक्तस्राव है। लेकिन रेशेदार-कैवर्नस तपेदिक आमतौर पर निम्न-श्रेणी के बुखार के साथ होता है, और फोड़े के साथ, रोगी हमेशा बुखार से पीड़ित रहता है। एक्स-रे पर, प्युलुलेंट सूजन में फॉसी नहीं होता है, यह स्कारिंग की प्रकृति, गुहा की दीवारों के आकार में भिन्न होता है। इसके अलावा, फोड़ा उपचार के लिए अच्छी प्रतिक्रिया देता है, रोगी जल्दी ठीक हो जाता है।

चिकित्सा के सिद्धांत

पहले, टीबी विरोधी दवाओं के उपयोग के साथ संयुक्त योजनाओं के निर्माण से पहले, तपेदिक के इस रूप वाला एक रोगी 3 साल से अधिक नहीं जी सकता था। यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि गुहाओं की उपचार प्रक्रिया बहुत धीमी है। यदि एक फेफड़े में खराबी आ गई है, तो यह सलाह दी जाती है कि एक लसीकरण किया जाए। इसके लिए कई तरीके हैं, जिनमें से सबसे प्रभावी निम्नलिखित हैं:

न्यूमोलिसिस

सर्जिकल हस्तक्षेप एक नाइट्रोजनयुक्त मिश्रण को गुहा में उड़ाकर क्षतिग्रस्त फुफ्फुस और फेफड़ों के ऊतकों की एक टुकड़ी है। लेकिन ऐसा ऑपरेशन अप्रभावी निकला, इसलिए पैराफिन सीलिंग करने का निर्णय लिया गया। प्रक्रिया पसली के एक हिस्से के प्रारंभिक उच्छेदन द्वारा की जाती है। टुकड़ी के स्थान पर रक्त के थक्कों के साथ तरल पदार्थ जमा न करने के लिए, अतिरिक्त वायु इंजेक्शन के साथ नियमित पंचर आवश्यक हैं। गठित बुलबुला वांछित अवस्था में न्यूमोथोरैक्स की प्रक्रिया को बनाए रखने में मदद करता है।

यदि ऑपरेशन जटिलताओं के बिना चला जाता है, तो रोगी को एक चिकित्सक की देखरेख में आउट पेशेंट उपचार में स्थानांतरित कर दिया जाता है। निर्मित वायु गुहा लगभग डेढ़ साल तक चलती है। न्यूमोलिसिस के लिए धन्यवाद, रेशेदार ऊतकों का और विकास रुक जाता है, क्षय रुक जाता है।

थोरैकोप्लास्टी

तकनीक का सिद्धांत यह है कि छाती के पैरामीटर कम हो जाते हैं, जिसके परिणामस्वरूप लोच कम हो जाती है। यह गुहाओं के संपीड़न और कमी के लिए स्थितियां बनाता है। तथ्य यह है कि नैदानिक ​​​​चिकित्सा की पृष्ठभूमि के खिलाफ, परिणाम के बिना गुहाएं शायद ही कभी ठीक होती हैं। अधिक बार कोई निशान नहीं होता है, बंद नहीं होता है, गुहा की साइट पर एक संकीर्ण लुमेन बनता है, जो उपकला ऊतक के साथ पंक्तिबद्ध होता है। इसके अंदर परिगलन के निशान के साथ दानेदार संरचनाएं होती हैं। पैथोलॉजी के प्रकोप के दौरान ऐसा अंतर मेटास्टेसिस में बदल सकता है।

थोरैकोप्लास्टी का संकेत दिया जाता है जब फेफड़े के एक हिस्से को काटना असंभव होता है, रोगी को केवल स्थिर स्थिरीकरण के साथ ही संचालित किया जा सकता है। एंटीबायोटिक थेरेपी द्वारा ताजा फॉसी और घुसपैठ को बुझा दिया जाता है। सीमित प्रक्रियाओं के साथ, बड़े पैमाने पर सर्जिकल हस्तक्षेप अव्यावहारिक है। व्यापक अंग क्षति वाले कमजोर रोगी, प्रक्रिया कई चरणों में की जाती है। नतीजतन, द्विपक्षीय हस्तक्षेप के बाद भी रोगियों की स्थिति संतोषजनक बनी हुई है।

लकीर

तपेदिक की उपस्थिति में, ज्यादातर मामलों में कीमोथेरेपी अप्रभावी होती है। प्रगतिशील विकास के सभी लक्षणों, नशा के लक्षणों, माइकोबैक्टीरिया के बड़े पैमाने पर अलगाव के लिए सर्जिकल हस्तक्षेप का संकेत दिया गया है। वर्तमान में, जब एक या दो खेतों के भीतर गुफाएं बन जाती हैं, लेकिन इस शर्त पर कि कोई बुवाई नहीं होती है, तो स्थानीय शोधन करने की सलाह दी जाती है। ऑपरेशन युवा और मध्यम आयु के रोगियों द्वारा अच्छी तरह से सहन किया जाता है, और वृद्ध लोग बहुत खराब होते हैं।

सर्जिकल हस्तक्षेप के परिणाम अनुकूल हैं, मृत्यु दर 1% से अधिक नहीं है। आवर्तक प्रक्रियाएं और तीव्रता अत्यंत दुर्लभ हैं। किसी भी ऑपरेशन के साथ, 6 महीने से एक वर्ष तक प्रारंभिक और बाद में एंटीबायोटिक चिकित्सा करना अनिवार्य है। उपचार एक विशेष अस्पताल में किया जाता है और इसमें पहली या दूसरी पंक्ति की दवाओं के साथ 3-4-5-घटक आहार का उपयोग शामिल होता है। इसके लिए निम्नलिखित दवाओं का उपयोग किया जाता है:

• एंटीट्यूबरकुलोसिस दवा पाइराजिनमाइड एक अम्लीय वातावरण में सक्रिय रहता है, एकाग्रता के आधार पर जीवाणुनाशक या बैक्टीरियोस्टेटिक गुण प्रदर्शित कर सकता है। सक्रिय पदार्थ जल्दी से foci में प्रवेश करता है, जहां रोगज़नक़ की कोशिका झिल्ली नष्ट हो जाती है। अन्य योगों के साथ संयोजन में उपयोग किया जाता है। खुराक प्रति दिन 1-2 ग्राम है, आपको इसे सुबह लेने की जरूरत है, खाने के बाद इसे पानी से पीएं।
• आइसोनियाज़िड, आइसोनिकोटिनिक एसिड का व्युत्पन्न, कई वर्षों से तपेदिक के इलाज के लिए उपयोग किया जाता है। यह इंट्रा- और बाह्य सूक्ष्मजीवों को प्रभावित करता है, लेकिन यह रोगजनकों को विभाजित करने के संबंध में उच्चतम गतिविधि दिखाता है। यह माइकोलिक एसिड के संश्लेषण को बाधित करने में सक्षम है, जो जीवाणु संरचनाओं के निर्माण के लिए आवश्यक है। खुराक - 15-40 मिलीग्राम / किग्रा सप्ताह में 2-3 बार, रोगी की उम्र और स्थिति के आधार पर।
• एक अन्य एंटीबायोटिक, रिफैम्पिसिन, अन्य दवाओं के साथ संयोजन में प्रभावी है। पोलीमरेज़ यौगिकों के उत्पादन को दबा देता है, जो रोगज़नक़ के प्रजनन और विकास को रोकता है। इसे भोजन से आधे घंटे पहले, खाली पेट दिन में एक बार 10 मिलीग्राम / किग्रा की खुराक पर लेने की सलाह दी जाती है।

पूर्वानुमान और रोकथाम

पैथोलॉजी के इस रूप के विकास को रोकने का एकमात्र तरीका पिछली बीमारी का समय पर निदान और पूर्ण उपचार है। अंगों को विनाशकारी क्षति को रोकने के लिए, डॉक्टर के निर्देशों का सख्ती से पालन करना आवश्यक है, चिकित्सीय पाठ्यक्रम को बाधित करना मना है। आहार का पालन करना, शराब और धूम्रपान के दुरुपयोग को रोकना आवश्यक है।

ऑपरेशन के बाद पूर्वानुमान अनुकूल है। लेकिन कुछ मामलों में, हस्तक्षेप जटिलताओं से भरा होता है। उनमें से सबसे खतरनाक सिरोसिस फेफड़े की बीमारी, कैंसर, सहज न्यूमोथोरैक्स, फुफ्फुस एम्पाइमा हैं। इसके अलावा, रक्तस्राव के साथ मृत्यु का जोखिम मौजूद है।

कैवर्नस पल्मोनरी ट्यूबरकुलोसिस एक संक्रामक बीमारी के पुराने रूप को संदर्भित करता है जिसमें फेफड़ों में गुहाएं बनती हैं, जो एक पतली दीवार वाली झिल्ली द्वारा बनाई जाती हैं। यह गुफाओं की उपस्थिति है जो रोग के एक जटिल जीर्ण अवस्था में संक्रमण का संकेत देती है। भविष्य में, आस-पास के ऊतकों को रेशेदार में पतित करना संभव है, जिसे रेशेदार चरण के रूप में निदान किया जाता है।

रेशेदार-कैवर्नस फुफ्फुसीय तपेदिक का पता लगाने के लिए, ट्यूबरकुलिन परीक्षण, एक्स-रे और रोगी के थूक में माइकोबैक्टीरिया का पता लगाने के रूप में मानक परीक्षा विधियों का उपयोग किया जाता है। उपचार में अस्पताल में भर्ती, लंबे समय तक कीमोथेरेपी, और व्यवहार संबंधी सिफारिशों के साथ रोगी अनुपालन शामिल है। कुछ मामलों में, अधिक गंभीर जटिलताओं से बचने के एकमात्र तरीके के रूप में सर्जिकल रणनीति की आवश्यकता होती है। नैदानिक ​​​​तस्वीर और संक्रमण के तरीकों और रोग के उपचार के बारे में विस्तृत जानकारी रेशेदार-कैवर्नस तपेदिक के विकास की विशेषताओं से निपटने में मदद करेगी।

सामान्य विशेषताएँ

कैवर्नस पल्मोनरी ट्यूबरकुलोसिस माइकोबैक्टीरिया से जुड़े रोग के विकास में एक अलग चरण को संदर्भित करता है। इस रूप की एक विशिष्ट विशेषता ऊतकों में पतली दीवारों के साथ प्रकाश गुहाओं का निर्माण है।

सबसे अधिक बार, इस प्रकार का तपेदिक वयस्क रोगियों के समूहों में होता है। बच्चों में इंट्राथोरेसिक लिम्फ नोड्स या प्राथमिक फुफ्फुसीय तपेदिक के तपेदिक का निदान करते समय, गुफा के गठन का जोखिम पर्याप्त रूप से कम हो जाता है।

कैवर्नस फुफ्फुसीय तपेदिक घुसपैठ, फोकल या प्रसारित प्रकार के तपेदिक का तार्किक निरंतरता बन जाता है।

पर्याप्त चिकित्सा की कमी की पृष्ठभूमि के खिलाफ, प्रभावित फेफड़ों में गुहाओं के गठन की प्रक्रिया एक कावेरी रूप के साथ समाप्त नहीं होती है। अक्सर, रेशेदार ऊतक उत्पत्ति में प्रवेश करते हैं, जो स्वाभाविक रूप से परिगलन के विकास को रोकने के लिए डिज़ाइन किया गया है।

गुहा की दीवारें रेशेदार ऊतक से ढकी होती हैं। और यह एकल बड़े गुहाओं या कई foci पर भी लागू होता है।

रोगों की कुल संख्या में रेशेदार-कैवर्नस फुफ्फुसीय तपेदिक का अनुपात 6% से अधिक नहीं है। एक अनुपचारित बीमारी का परिणाम सिरोथिक तपेदिक के रूप में अंतिम चरण का विकास है, जिसमें फेफड़े महत्वपूर्ण ऊतक अध: पतन की पृष्ठभूमि के खिलाफ सिकुड़ते हैं।

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वीडियो - मृत्यु दर के मामले में दूसरी बीमारी

रोग के मुख्य कारण

विभिन्न उत्तेजक कारक एक विनाशकारी प्रक्रिया के विकास के लिए एक प्रोत्साहन के रूप में काम कर सकते हैं। फेफड़ों में पैथोलॉजिकल गुहाओं का निर्माण सबसे अधिक बार तपेदिक, घुसपैठ वाले रोगियों में होता है,

पीछे की ओर:

• माइकोबैक्टीरिया की बड़े पैमाने पर सक्रियता;
• शरीर की प्रतिरक्षा रक्षा में कमी;
• अन्य संक्रामक रोगों का परिग्रहण;
• संवेदीकरण में वृद्धि;
• पुरानी बीमारियों का तेज होना;
• बुरी आदतें और असामाजिक जीवन शैली।

खोखले गुहाओं के रूप में गुफाओं के निर्माण से पहले, रोग क्षय के एक चरण से गुजरता है, जिसमें सूजन के स्थानों में परिगलित द्रव्यमान के रूप में परिगलित पदार्थ से भरे क्षेत्र दिखाई देते हैं। समय के साथ, ऐसे द्रव्यमान तरल हो जाते हैं और फेफड़ों से निकास प्रकार की ब्रोंची के माध्यम से हटा दिए जाते हैं।. खाली जगहों में खाली जगह रहती है - गुफाएं।

सबसे अधिक बार, ऐसे voids केवल हवा से भरे होते हैं। यदि जल निकासी प्रणाली अपना कार्य नहीं करती है, तो गुहा तरल से भर जाती है।

गठित गुहा मुख्य 3 परतों द्वारा बनाई गई दीवार से ढकी हुई है:

1. पाइोजेनिक परत केसियस द्रव्यमान का आंतरिक आवरण है।
2. दानेदार झिल्ली - मध्य परत, जिसमें उपकला और विशाल कोशिकाएं होती हैं।
3. लोचदार कैप्सूल - संयोजी ऊतक की ऊपरी परत।

महत्वपूर्ण ! कैवर्नस पल्मोनरी ट्यूबरकुलोसिस का निदान तब किया जाता है जब रेशेदार संरचनाओं की उपस्थिति और महत्वपूर्ण सूजन की अनुपस्थिति के बिना एकल गुहाएं पाई जाती हैं।

यदि कई गुहा गर्भाधान और रेशेदार झिल्ली की उपस्थिति, फेफड़ों में परिवर्तन का पता लगाया जाता है, तो रोग का अगला चरण रेशेदार कैवर्नस फुफ्फुसीय तपेदिक के रूप में दर्ज किया जाता है।

तपेदिक के गुफाओं के रूप का मुख्य वर्गीकरण

फेफड़ों में प्रमुख रूपात्मक परिवर्तनों की उपस्थिति के अनुसार कैवर्नस प्रकार के जीर्ण तपेदिक को वर्गीकृत किया जाता है।

चिकित्सा पद्धति में, कई चरणों और, तदनुसार, इस रूप के रोग के प्रकारों पर विचार किया जाता है:

• ताजा क्षय - क्षय के इस चरण में, गुहाओं के रूप में foci का निर्माण होता है, जिसकी कोई रूपरेखा नहीं होती है;

• लोचदार ताजा - क्षय का अगला चरण, जिसमें गुहाएं दिखाई देती हैं, दो मुख्य परतों द्वारा सीमित होती हैं: प्रकृति में पाइोजेनिक और दानेदार बनाना;
• इनकैप्सुलेटेड - यह चरण सीधे एक गुफानुमा रूप है, जिसमें गुहा को ढकने वाले खोल की तीन परतें बनती हैं;
• रेशेदार - पहले से मौजूद गुहा झिल्ली रेशेदार ऊतक से ढकी होती है, जिसे रेशेदार तपेदिक के रूप में परिभाषित किया जाता है;
• sanitized - केसियस और दानेदार द्रव्यमान से गुहाओं की पूरी सफाई के साथ होता है, जो कि छूट या इलाज के संकेतों से मेल खाता है।

गठित गुहाओं के आकार के अनुसार एक अलग वर्गीकरण भी प्रदान किया गया है:

• 2 सेमी से कम के व्यास के साथ, गुहाओं के छोटे आयाम निर्धारित किए जाते हैं;
• 2 से 5 सेमी के व्यास के साथ, मैं औसत मूल्य का निदान करता हूं;
• 5 सेमी से अधिक के आकार में, बड़ी गुफाओं की उपस्थिति नोट की जाती है।

इस वर्गीकरण के आधार पर, डॉक्टर अपरिवर्तनीय फेफड़ों की क्षति की डिग्री निर्धारित करते हैं और एकमात्र सही उपचार रणनीति चुनते हैं।

कैवर्नस ट्यूबरकुलोसिस के लक्षण

कैवर्नस फुफ्फुसीय तपेदिक सबसे अधिक बार एक तरफ केंद्रित होता है। यह परिणाम अनुपस्थिति या अपर्याप्त उपचार की ओर जाता है। और अन्य रूपों के रोग के 3 - 4 महीने के बाद, गुहाएं बनने लगती हैं।

एक स्पष्ट विशद नैदानिक ​​​​तस्वीर के बारे में केवल क्षय के चरण में बात करना संभव है, जब खांसी के साथ रक्त के साथ बलगम का निर्वहन होता है। सुनते समय, गुहाओं के गठन के क्षेत्र में गीली प्रकृति की लकीरें दर्ज की जाती हैं।

जब गुहा पूरी तरह से बन जाती है, तो लक्षण अपनी विशिष्टता खो देते हैं और दुर्लभ हो जाते हैं।

मरीजों की शिकायत हो सकती है:

• अपर्याप्त भूख;
• वजन घटना;
• साँस लेने में तकलीफ;
• तापमान में आवधिक वृद्धि;
• लगातार थकान।

ऐसे रोगी दूसरों के स्वास्थ्य के लिए सीधा खतरा हैं, क्योंकि रोग खुले रूप में आगे बढ़ता है, और संक्रमण लगातार थूक के साथ उत्सर्जित होता है।

यह थूक में माइकोबैक्टीरिया की उपस्थिति है जो एक खुले रूप की अनुमति देता है।

एक अव्यक्त पाठ्यक्रम के साथ, फेफड़ों के विनाश का एक विशिष्ट संकेत रक्तस्राव है जो एक बिल्कुल स्वस्थ व्यक्ति में बिना किसी स्पष्ट कारण के होता है। फुफ्फुसीय रक्तस्राव तब होता है जब गुफाओं का स्थानीयकरण फुफ्फुसीय धमनियों के स्थान के साथ मेल खाता है।

जटिलताएं तब हो सकती हैं जब गुहाएं फुफ्फुस गुहाओं में टूट जाती हैं, जो फुफ्फुस एम्पाइमा, ब्रोन्कोप्लुरल फिस्टुलस के गठन को जन्म देती है।

कुछ मामलों में कैवर्नस ट्यूबरकुलोसिस के विकास की अवधि 2 वर्ष तक पहुंच जाती है। सकारात्मक परिणाम के साथ, गुफाओं के स्थल पर निशान और साफ-सुथरी गुहाएं बन जाती हैं। रोग तपेदिक, एकल तपेदिक foci के विकास के मार्ग का अनुसरण कर सकता है। अन्यथा, जब रेशेदार झिल्ली दिखाई देने लगती है, तो कोई रेशेदार-गुफादार फुफ्फुसीय तपेदिक के विकास की बात करता है।

पर्याप्त निदान विधियां

तपेदिक के रोगियों के लिए, कैवर्नस प्रकार का निदान प्राथमिक नहीं है। आमतौर पर ऐसे रोगियों का लंबे समय तक किसी चिकित्सक द्वारा इलाज किया जाता रहा है या उन्हें पहले तपेदिक हो चुका है।

बहुत कम ही, ऐसे उपेक्षित रूप प्राथमिक निदान के दौरान या निवारक फ्लोरोग्राफिक परीक्षा के बाद सामने आते हैं।

शारीरिक परीक्षा के तरीके सूचनात्मक नहीं हैं। पहले से बनी गुफाएं सुनते समय अपनी उपस्थिति के बारे में "बात" नहीं करती हैं, जिससे उन्हें "गूंगा" कहा जाता है।

रक्त परीक्षणों में, लिम्फोसाइटोपेनिया, ऊंचा ईएसआर और न्यूट्रोफिलिक ग्रैन्यूलोसाइट्स में वृद्धि को छोड़कर, कोई महत्वपूर्ण असामान्यताएं नहीं हैं।

एक्स-रे पर, परिधि में गोल और अंडाकार आकार देते हुए, अंगूठी के आकार की छाया तय की जाती है। ये संकेत हैं जो निदान की आगे की परीक्षा और स्पष्टीकरण को जन्म देते हैं।

एक्स-रे संकेतों में समान रोगों के साथ भेदभाव किया जाता है, सबसे पहले, कैंसर या फेफड़े के फोड़े के संदेह, सीमित न्यूमोथोरैक्स को हटा दिया जाता है।

इसके लिए अतिरिक्त प्रयोगशाला और एंडोस्कोपिक जांच की जाती है।

थूक में बड़ी संख्या में माइकोबैक्टीरिया पाए जाते हैं.

ब्रोंकोस्कोपी किया जाता है यदि थूक स्वाभाविक रूप से जांच के लिए पर्याप्त मात्रा में प्राप्त किया जाता है, तो यह काम नहीं करता है। इसके अलावा, ब्रोंकोस्कोपी आपको ब्रोंची में सूजन प्रक्रियाओं की पहचान करने की अनुमति देता है, जो गुफाओं को बंद करने की अनुमति नहीं देते हैं।

रेशेदार-गुफादार फुफ्फुसीय तपेदिक का पता लगाने के लिए समान परीक्षा विधियां स्वीकार्य हैं।

इलाज कैसे किया जाता है

चूंकि कैवर्नस प्रकार के तपेदिक के रोगी बहुत अधिक संक्रामक होते हैं, इसलिए सभी तपेदिक रोधी उपाय एक अस्पताल में किए जाते हैं।

चिकित्सीय प्रभाव प्राप्त करने के लिए, ऐसे रोगियों को एक बढ़े हुए संक्रमण-रोधी हमले की आवश्यकता होती है। इसलिए, 3-4 दवाओं का एक साथ प्रशासन निर्धारित है। इसके अलावा, मौखिक प्रशासन और अंतःशिरा प्रशासन के साथ, ब्रोंची का गर्भाधान और सीधे गुफाओं में दवाओं की शुरूआत की जाती है। आमतौर पर एंटीबायोटिक्स का इस्तेमाल किया जाता है आइसोनियाज़िड, एथमब्यूटोल, रिफैम्पिसिन, स्ट्रेप्टोमाइसिन.

कीमोथेरेपी के अलावा, रोगी को चिकित्सीय व्यायाम, अल्ट्रासाउंड, लेजर थेरेपी और इंडक्टोथर्मी के रूप में फिजियोथेरेपी निर्धारित की जाती है।

यदि उपयोग की जाने वाली दवाओं के लिए जीवाणु प्रतिरोध का संदेह है, तो फ्लोरोक्विनोलोन और केनामाइसिन को उपचार के आहार में शामिल किया जाता है।

यदि उपचार सही ढंग से चुना जाता है, तो 4 से 6 महीने के बाद आप सुधार की उम्मीद कर सकते हैं। कम से कम बैक्टीरिया का उत्पादन और गुफा का आकार कम किया जाना चाहिए। एक अनुकूल पाठ्यक्रम के साथ, गुहाएं बंद हो जाती हैं और निशान बन जाते हैं।

जब रूढ़िवादी उपचार सकारात्मक परिणाम नहीं देता है, तो फेफड़े के प्रभावित हिस्से का एक उच्छेदन किया जाता है।

अस्पताल में उपचार के बाद, रोगी को चिकित्सा जारी रखने की आवश्यकता होती है, लेकिन पहले से ही घर पर या अस्पताल में। भविष्य में, तपेदिक रोगी समय-समय पर चिकित्सा परीक्षाओं और आउट पेशेंट उपचार के साथ निगरानी में रहता है।

आमतौर पर कैवर्नस ट्यूबरकुलोसिस के लिए रोग का निदान अनुकूल होता है। छोटी गुफाएं चिकित्सा के प्रभाव में पूरी तरह से बंद और यहां तक ​​कि निशान बनाने में सक्षम हैं। चिकित्सा के प्रति निष्ठाहीन दीवारों की उपस्थिति में, गुहाओं को आकस्मिक मूल के द्रव्यमानों से समय-समय पर भरना संभव है। इस तरह के रिलैप्स की पृष्ठभूमि के खिलाफ, झूठे तपेदिक बनते हैं।

एक प्रतिकूल रोग का निदान शायद ही कभी दिया जाता है और तपेदिक प्रक्रियाओं के दमन और प्रगति से जुड़ा होता है।

रेशेदार-कैवर्नस फुफ्फुसीय तपेदिक एक पुरानी बीमारी है जो अंग की सतह पर खोखले गुफाओं के गठन के रूप में प्रकट होती है। यह विकृति तपेदिक के निदान वाले 7% रोगियों में स्थापित है और काफी खतरनाक है। यह इस तथ्य के कारण है कि गुहाओं के निर्माण के दौरान अंग की एक बड़ी मात्रा प्रभावित होती है, जिसके परिणामस्वरूप सांस लेने में कठिनाई होती है।

रेशेदार-गुफादार फुफ्फुसीय तपेदिक बैक्टीरिया के शरीर में प्रवेश की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होता है जो एक अम्लीय वातावरण के लिए प्रतिरोधी होते हैं। वे न केवल पृथ्वी या पानी में पाए जा सकते हैं, बल्कि जीवित जीवों में भी पाए जा सकते हैं। सुरक्षात्मक बलों में कमी के परिणामस्वरूप रोग विकसित होना शुरू हो जाता है।

पैथोलॉजी को रोगजनकता की उपस्थिति की विशेषता है, जो संचरित होने की क्षमता में प्रकट होती है। कई रोगी, निदान करते समय, रुचि रखते हैं कि क्या इस रूप का तपेदिक संक्रामक है या नहीं? यह वह संपत्ति है जो दूसरों के लिए एक बड़ा खतरा बनती है।

पर्यावरणीय कारकों की कार्रवाई के आधार पर रोग भी आकार बदल सकता है। संक्रमण के शरीर में प्रवेश करने के बाद, सूजन शुरू होती है और फैलती है। इस मामले में, रोग एक परिगलन रूप प्राप्त करता है।

फुफ्फुसीय तपेदिक का कैवर्नस रूप रोग का अगला चरण है। एक घुसपैठ का प्रकार विकसित होना शुरू हो जाता है, जो संक्रामक नहीं है। यह प्राथमिक संक्रमण के प्रवेश की पृष्ठभूमि के खिलाफ रोगजनक सूक्ष्मजीवों के प्रसार का परिणाम है।

यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि प्रत्येक व्यक्ति के शरीर में कम संख्या में रोगजनक सूक्ष्मजीव होते हैं। रेशेदार-गुफादार फुफ्फुसीय तपेदिक के साथ, निम्न हैं:

1. रेशेदार काठिन्य।
2. बढ़ी हुई वायुहीनता।
3. मृत ऊतक की अस्वीकृति।

पैथोलॉजी को एक लहरदार पाठ्यक्रम की विशेषता है, जब छूट और उत्तेजना की अवधि एक दूसरे की जगह लेती है। विकास के प्रारंभिक चरणों में कई रोगी उत्पन्न होने वाले लक्षणों पर ध्यान नहीं देते हैं, पैथोलॉजी हल्के रूप में गुजरती है।

चिकित्सा में, रेशेदार-कैवर्नस फुफ्फुसीय तपेदिक के दो रूपों को जाना जाता है:

1. सीमित। पैथोलॉजी का एक स्थिर पाठ्यक्रम है। उपचार कीमोथेरेपी की मदद से किया जाता है, जो सकारात्मक परिणाम देता है। लेकिन तेज होने की अवधि कुछ वर्षों के बाद होती है।
2. प्रगतिशील। रोग तेजी से विकसित होता है और स्पष्ट लक्षणों के साथ होता है। मरीजों को बुखार, सूखी खांसी और खून बहने की शिकायत होती है। कम प्रतिरक्षा की पृष्ठभूमि के खिलाफ एक माध्यमिक संक्रमण संलग्न करना भी संभव है।

एक प्रगतिशील रूप के साथ, शुष्क त्वचा, मांसपेशियों के ऊतकों का शोष और वजन में तेज कमी भी नोट की जाती है। मरीजों की आंखों के नीचे चोट के निशान हैं। रेशेदार-कैवर्नस फुफ्फुसीय तपेदिक के प्रकोप को फुफ्फुसीय अपर्याप्तता की विशेषता है, और त्वचा मिट्टी हो जाती है, यकृत बढ़ जाता है।

नैदानिक ​​तस्वीर

कैवर्नस फुफ्फुसीय तपेदिक, पाठ्यक्रम की प्रकृति के आधार पर, सांस की तकलीफ, निरंतर कमजोरी और बड़ी मात्रा में थूक की रिहाई के रूप में प्रकट हो सकता है।

रोगी की स्थिति को अक्सर संतोषजनक के रूप में मूल्यांकन किया जाता है। लेकिन फेफड़े के ऊतकों के व्यापक घावों के साथ मध्यम के रूप में विशेषता है।

मरीजों के शरीर के तापमान में मामूली वृद्धि होती है। संकेतक 37 डिग्री तक बढ़ सकते हैं। इसके अलावा, निदान करते समय, डॉक्टर निम्नलिखित लक्षणों की उपस्थिति पर विशेष ध्यान देता है, क्योंकि उपचार सीधे नैदानिक ​​​​तस्वीर पर निर्भर करता है:

1. कमजोरी और तेजी से वजन कम होना। त्वचा नम हो जाती है, एक्रोसायनोसिस होता है।
2. पैथोलॉजी के लंबे समय तक विकास के साथ, जीवन और स्वास्थ्य के लिए खतरनाक स्थितियां, जैसे कैशेक्सिया विकसित हो सकती हैं। यह शरीर की कमी की विशेषता है।
3. छाती क्षेत्र एक बैरल के आकार का हो जाता है।
4. पैथोलॉजिकल प्रक्रिया से प्रभावित पक्ष पर, सबक्लेवियन या सुप्राक्लेविक्युलर प्रकार के गुहाओं का एक अस्थायी या स्थायी प्रत्यावर्तन स्थापित होता है।

इसके अलावा, श्वसन क्रिया के कार्यान्वयन के दौरान छाती के संक्रमित क्षेत्र के पिछड़ने से कैवर्नस पल्मोनरी ट्यूबरकुलोसिस निर्धारित होता है।

समय के साथ, रोग एक लहर की तरह पाठ्यक्रम की विशेषता है। इसी समय, फेफड़ों की सतह पर भड़काऊ प्रक्रिया और गुफाओं के फॉसी बनने लगते हैं। एक खतरनाक संकेत थूक का निरंतर स्राव है, जिसमें रोगजनक सूक्ष्मजीव होते हैं। वे श्वसन सहित शरीर के कार्यों पर प्रतिकूल प्रभाव डालते हैं।

जैसे-जैसे भड़काऊ प्रक्रिया फैलती है, रोगी की सामान्य स्थिति बिगड़ जाती है, श्वसन विफलता के रूप में जटिलताओं के विकास और थूक में रक्त के थक्कों की उपस्थिति का खतरा बढ़ जाता है।

निदान

कैवर्नस पल्मोनरी ट्यूबरकुलोसिस का निदान नैदानिक ​​​​अभिव्यक्तियों और बाहरी परीक्षा के आधार पर किया जाता है। निदान की पुष्टि करने और रोग के पाठ्यक्रम की प्रकृति को स्थापित करने के लिए, निम्नलिखित निर्धारित हैं:

1. थूक की बैक्टीरियोस्कोपिक परीक्षा। बैक्टीरिया के प्रकार और संख्या की पहचान करना आवश्यक है।
2. मूत्र और रक्त परीक्षण और ट्यूबरकुलिन परीक्षण।
3. रेडियोग्राफी।
4. टोमोग्राफी।

एक्स-रे परीक्षा विशिष्ट संकेतों की उपस्थिति को स्थापित करने में मदद करती है। तपेदिक का प्रकार प्राप्त छवियों के आधार पर निर्धारित किया जाता है। रोग की अप्रत्यक्ष अभिव्यक्ति एक क्षैतिज छाया है, जो गुहा के अंदर स्थित है। चित्र में जल निकासी वाली ब्रांकाई को भी दिखाया गया है, जो दो छायाएं हैं।

इलाज

समय पर चिकित्सा और आधुनिक दवाओं के उपयोग से गुहाओं में द्रव के पुनर्जीवन को प्राप्त करना संभव हो जाता है। लेकिन ऐसे मामलों में जहां बड़ी मात्रा में इसकी स्थापना की जाती है, सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है।

रेशेदार-कैवर्नस फुफ्फुसीय तपेदिक का निदान करते समय, रोगियों को "स्ट्रेप्टोमाइसिन" लेते हुए दिखाया जाता है। एंटीबायोटिक का उपयोग केवल संकेतित खुराक में डॉक्टर द्वारा निर्धारित अनुसार किया जाता है। Prednisolone और Ftivazid भी निर्धारित किया जा सकता है।

चिकित्सा का कोर्स तीन सप्ताह है। इस अवधि के दौरान, रोगी को अस्पताल में डॉक्टर की देखरेख में होना चाहिए। विशेषज्ञ धूम्रपान छोड़ने और शराब पीने की सलाह देते हैं। यह वसूली की संभावना को बढ़ाने और जटिलताओं के विकास को खत्म करने में मदद करेगा।

कैवर्नस पल्मोनरी ट्यूबरकुलोसिस के मामले में जब उपचार बाद के चरणों में शुरू किया गया था, तब भी ठीक होने की क्षमता होती है। मुख्य स्थिति एक पूर्ण, निरंतर और व्यापक उपचार है।

लेकिन कैविटी के ठीक होने की प्रक्रिया काफी लंबी होती है। संकेतों के मामलों में, सर्जिकल हस्तक्षेप किया जाता है। इस मामले में, फेफड़े के एक हिस्से को एक्साइज किया जाता है।

चिकित्सा के बाद जीवन का पूर्वानुमान अनुकूल है। सर्जरी के बाद भी मरीज सामान्य जीवन में लौटने का प्रबंधन करते हैं।

रेशेदार-कैवर्नस पल्मोनरी ट्यूबरकुलोसिस भी एक गंभीर बीमारी है, जिसका इलाज न करने पर श्वसन विफलता हो सकती है। समय पर उपचार के मामले में, रोग प्रक्रिया को रोकना और रोगी की जीवन प्रत्याशा में काफी वृद्धि करना संभव है।

पिछली शताब्दी की शुरुआत में, तपेदिक (खपत - अप्रचलित) लगभग 100% घातक था। आधुनिक चिकित्सा में तपेदिक के रोगियों का इलाज करने के साधन हैं, लेकिन खराब सामाजिक स्थिति या किसी के स्वास्थ्य की उपेक्षा के परिणामस्वरूप अभी भी बीमारी के गंभीर रूपों वाले रोगियों की एक बड़ी संख्या होती है।

फाइब्रो-कैवर्नस ट्यूबरकुलोसिस क्या है

रेशेदार-गुफाओं वाला रूप तपेदिक के अंतिम चरणों में से एक है। फेफड़ों में विनाशकारी प्रक्रिया कालानुक्रमिक रूप से आगे बढ़ती है, जिसके परिणामस्वरूप फेफड़े के ऊतकों में एक विशिष्ट संरचना के गुहा (गुहा) बनते हैं। रेशेदार-गुफादार रूप में, गुहाएं एक रेशेदार कैप्सूल में संलग्न होती हैं। रेशेदार रूप को गुहा की दीवारों की तीन-परत संरचना की विशेषता है:

• आंतरिक - केसियस, इसमें पिघला हुआ परिगलित ऊतक होता है।
• दानेदार बनाना - दानेदार संरचना के साथ परिवर्तित ऊतक।
• रेशेदार - संयोजी ऊतक, गुहा की बाहरी दीवार की स्पष्ट रूप से सीमांकित दीवार।

फेफड़े के आस-पास के ऊतकों में संयोजी ऊतक परिवर्तन भी देखे जाते हैं।

गुफाओं में ऊतक के क्षय उत्पाद होते हैं, जिन्हें बाहर लाया जाता है (थूक)। विनाशकारी प्रक्रिया के विकास के साथ, आस-पास की रक्त वाहिकाएं परिगलन में शामिल होती हैं। वाहिकाओं की दीवारें छिद्रित होती हैं, और इसलिए रक्त थूक (हेमोप्टाइसिस) में मौजूद होता है।

पोत के गहरे अल्सरेशन से रक्तस्राव हो सकता है, जो बदले में आकांक्षा निमोनिया से भरा होता है। सामान्य रक्तस्राव मृत्यु की ओर ले जाता है - अपने ही खून में डूबना।

रोग की विशेषताएं

रोग को एक लहरदार पाठ्यक्रम की विशेषता है: छूट की अवधि को विश्राम द्वारा बदल दिया जाता है। सुधार की अवधि के दौरान रोगी की स्थिति को संतोषजनक माना जाता है, उत्तेजना की अवधि के दौरान - मध्यम-गंभीर।

रेशेदार-कैवर्नस पैथोलॉजी के विकास की दिशा में एक कदम के रूप में कैवर्नस ट्यूबरकुलोसिस

फेफड़े के प्रभावित क्षेत्रों के परिगलन के कारण कैवर्नस कैप्सूल बनते हैं। इसके अलावा, मामले के द्रव्यमान द्रवीभूत होते हैं और जल निकासी ब्रांकाई द्वारा बाहर लाए जाते हैं। घाव के स्थान पर, एक शून्य बनता है, जो तरल, मवाद या वायु से भरा होता है। रोग की प्रगति के परिणामस्वरूप यह कैवर्नस चरण, रेशेदार-गुफादार हो जाता है: कैप्सूल रेशेदार ऊतक के साथ ऊंचा हो जाता है, एक अधिक कठोर खोल प्राप्त करता है।

पास के फेफड़े के पैरेन्काइमा में फाइब्रोटिक परिवर्तन भी होते हैं। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि तपेदिक के किसी भी रूप से कैवर्नस रूप हो सकता है (उपचार या अपर्याप्त चिकित्सा के अभाव में): घुसपैठ, विलुप्त, आदि।

रोग के लक्षण

प्रक्रिया के लहरदार पाठ्यक्रम को मौसमी की विशेषता है: गर्मी और सर्दियों में रोगियों के लिए राहत की अवधि, वसंत और शरद ऋतु में बिगड़ती है। छूट की अवधि के दौरान, रोग के लक्षण बहुत कमजोर होते हैं:

• कमज़ोरी;
• कफ के साथ खांसी;
• सबफ़ेब्राइल तापमान;
• सांस की तकलीफ (दिल की विफलता)।

जैसे ही विनाश विकसित होता है, थूक में रक्त दिखाई देता है। इसके अलावा, नकारात्मक दिशा में लक्षणों में वृद्धि, भूख न लगना और, तदनुसार, शरीर का वजन - डिस्ट्रोफी या कैशेक्सिया तक। इसके अलावा, जटिलताएं दिखाई देती हैं - आस-पास के अंगों और प्रणालियों को नुकसान, लक्षणों को उनके विकृति विज्ञान की विशेषता देता है।

रोग के कारण

रेशेदार-गुफादार रूप का अक्सर वयस्कों में निदान किया जाता है। विनाशकारी प्रक्रिया आगे बढ़ती है:

• रोगजनक सूक्ष्मजीवों के बड़े पैमाने पर प्रसार (संदूषण) के कारण।
• रोग के पिछले चरण का गलत उपचार (या उसके अभाव)।
• कम प्रतिरक्षा।
• बुरी आदतों (धूम्रपान), प्रतिकूल पर्यावरणीय परिस्थितियों के कारण शरीर का कमजोर होना।

नई गुहाओं की उपस्थिति और तपेदिक के आगे के विकास को ब्रोन्कोजेनिक बीजारोपण द्वारा सुगम बनाया गया है: गुहा (थूक) की केस सामग्री में बड़ी संख्या में बैक्टीरिया होते हैं जो ब्रोंची के माध्यम से गुहा को निकालते हैं (ब्रोंकस मुंह गुहा कैप्सूल का हिस्सा है) ) फेफड़े के अन्य भागों में। इस मामले में, फॉसी ऊपरी लोब में स्थित होते हैं, ब्रोंची के लुमेन के पास ब्रोंची के घुसपैठ और सूक्ष्म छिद्र बनाते हैं।

इसके अलावा, संक्रमण फैल सकता है:

• हेमटोजेनस तरीका - रक्तप्रवाह के माध्यम से;
• लिम्फोजेनस - लसीका प्रणाली के अनुसार।

इस तरह, फोकस से दूर के अंगों और ऊतकों, जैसे कि गुर्दे, हड्डियों, आंखों आदि का बीजारोपण होता है।

रोग के मुख्य चरण

एक गठित रेशेदार झिल्ली के साथ एक गुफा होने पर रेशेदार-गुफादार रूप का निदान किया जाता है। घाव के आकार, गुहाओं की संख्या, संबंधित जटिलताओं के आधार पर, कई नैदानिक ​​रूप हैं:

• एक रेशेदार कैप्सूल के साथ स्थिर रूप। यह दुर्लभ छोटी फटने और शांत की लंबी अवधि की विशेषता है।
• धीरे-धीरे प्रगतिशील रूप - शांत की छोटी अवधि के साथ लंबी और / या लगातार उत्तेजना।
• पड़ोसी रक्त प्रवाह अंगों और हेमोप्टाइसिस, आवधिक रक्तस्राव के रूप में जटिलताओं के कब्जे के साथ विनाश की प्रगति। क्लिनिक में आकांक्षा निमोनिया, ब्रोन्किइक्टेसिस में परिवर्तन होता है।
• कई, व्यापक रेशेदार घावों के संलयन से गठित एक विशाल गुहा के रूप में गंभीर विनाशकारी परिवर्तन, जिसके परिणामस्वरूप फेफड़े विकृत हो जाते हैं। चरम रूप को हड्डी विकृति (बैरल छाती), आस-पास के अंगों के विस्थापन, कैशेक्सिया द्वारा विशेषता है।

टिप्पणी:आवधिक रक्तस्राव के साथ नैदानिक ​​रूप को पहले हीमोफथिसिस (रक्त की खपत) के रूप में निदान किया गया था।

बार-बार होने वाली जटिलताएं

रेशेदार-गुफाओं वाला रूप महामारी विज्ञान की दृष्टि से खतरनाक है, क्योंकि रोगी के थूक में बड़ी संख्या में रोगजनक होते हैं। यह क्षण स्वयं रोगी के लिए भी खतरनाक है: माइकोबैक्टीरिया के ब्रोन्कोजेनिक और हेमटोजेनस म्यूट अंग के बढ़ते क्षेत्र का गर्भाधान करते हैं, और यह रोग अन्य मानव प्रणालियों को भी प्रभावित करता है:

• दिमाग;
• आंतों;
• ऑस्टियोआर्टिकुलर उपकरण;
• गुर्दे, आदि।

अंगों और प्रणालियों को नुकसान संबंधित अंगों के विकृति विज्ञान में निहित विशिष्ट लक्षण देता है: मेनिन्जेस के तपेदिक, हड्डियों के तपेदिक आदि। नवगठित फॉसी के पुरुलेंट नेक्रोलिसिस प्युलुलेंट फॉसी (फुफ्फुस, एम्पाइमा) के रूप में बड़े पैमाने पर नशा, सूजन, जटिलताएं देते हैं। मीडियास्टिनल अंगों का विस्थापन, ऊतक विकृति अभी भी लक्षणों और पाठ्यक्रम को बढ़ा देती है।

निदान के तरीके

निदान पर आधारित है:

• रोगी की शिकायत - बलगम के साथ खांसी, बुखार, कमजोरी, सांस लेने में तकलीफ, पसीना आना।
• परीक्षा - त्वचा का पीलापन, पतलापन, आंखों के नीचे के घेरे, छाती की विकृति (बैरल के आकार का), उप- और सुप्राक्लेविक्युलर फोसा का डूबना।
• ऑस्केल्टेशन - गीले और सूखे रेशे सुनाई देते हैं। विशाल गुफाओं के ऊपर दीवारों के कैल्सीफिकेशन से उत्पन्न होने वाली तेज और भेदी आवाजें हैं।
• पर्क्यूशन - टैपिंग प्रभावित क्षेत्रों पर एक नीरस छोटी ध्वनि देता है।

अधिक बार, प्राथमिक निदान में रेशेदार-गुफादार रूप सामाजिक नुकसान के इतिहास वाले रोगियों में पाया जाता है - प्रारंभिक चरणों में और छूट के दौरान, रोगी की स्थिति संतोषजनक होती है और वह डॉक्टर के पास (जाने का कोई अवसर नहीं है) .

अतिरिक्त परीक्षा और निदान के परिसर में शामिल हैं:

• थूक का बैक्टीरियोलॉजिकल विश्लेषण - तपेदिक के निदान की पुष्टि करने और माइकोबैक्टीरियम के प्रकार का निर्धारण करने के लिए।
• पूर्ण रक्त गणना - ऊंचा ईएसआर, ल्यूकोसाइट्स, लिम्फोपेनिया। यदि रक्तस्राव हुआ है तो एनीमिया मौजूद है।
• मूत्र विश्लेषण - एक बढ़ी हुई प्रोटीन सामग्री देखी जा सकती है।
• फेफड़ों का एक्स-रे - चित्रों पर गुहाएं दिखाई देती हैं, उनका आकार, संख्या, आकार, रेशेदार बैंड दिखाई देते हैं, गुहाओं में क्षैतिज रेखाओं के रूप में द्रव की उपस्थिति होती है।
• टोमोग्राफी - ऊतक क्षति की तस्वीर को पूरक करता है, आपको उन विकृतियों को देखने की अनुमति देता है जो रेशेदार समावेशन, परिगलन के नए foci की प्रचुरता के कारण आर-छवि पर अदृश्य हैं।

रोग की प्राप्त तस्वीर के आधार पर, एक उपचार रणनीति का चयन किया जाता है।

चिकित्सा के सिद्धांत

रेशेदार-गुफाओं वाली अवस्था का उपचार लंबा होता है। ड्रग थेरेपी के दौरान गुफाओं का बंद होना 19% मामलों में होता है (कुछ लेखकों के अनुसार, इससे भी कम - 8 - 12%)। उन्नत मामलों में और जटिलताओं (एम्पाइमा) की उपस्थिति के साथ, सर्जिकल और जटिल उपचार।

कीमोथेरेपी का संचालन

नशीली दवाओं के उपचार का एक अन्य लक्ष्य (वसूली के अलावा) उन्मूलन है - आगे विनाश, प्रसार को रोकने और रोगी के महामारी विज्ञान के खतरे को रोकने के लिए।
कई कीमोथेरेपी रणनीतियाँ हैं: अल्पकालिक (6-8 महीने) और दीर्घकालिक। तपेदिक विरोधी दवाओं को शरीर की सुरक्षा बढ़ाने के उपायों के साथ जोड़ा जाना चाहिए:

• आहार;
• रहने की स्थिति में सुधार;
• बुरी आदतों को छोड़ना (शराब, धूम्रपान, ड्रग्स)।

महत्वपूर्ण!रोगियों के अनुशासन की कमी के कारण - दल की सामाजिक जिम्मेदारी नहीं है - बैक्टीरिया के दवा प्रतिरोधी उपभेद हैं। यदि दवा लेने के सूत्र का पालन नहीं किया जाता है, तो माइकोबैक्टीरिया इसके प्रति प्रतिरोधी हो जाते हैं।

तपेदिक के एक दवा प्रतिरोधी रूप का निदान करने के मामले में, कीमोथेरेपी को शल्य चिकित्सा उपायों द्वारा पूरक किया जाता है।

शल्य चिकित्सा

एकल गुहा का छांटना सकारात्मक परिणाम देता है। लेकिन अधिक बार, गुहा गुहा में माइकोबैक्टीरिया की भारी उपस्थिति के कारण, विनाशकारी प्रक्रिया व्यापक होती है। इस मामले में, केवल foci को हटाने से कोई परिणाम नहीं मिलता है, व्यापक लकीरों के साथ घातक परिणाम की संभावना अधिक होती है।

रेशेदार-कैवर्नस तपेदिक के उपचार के लिए, एक दवा प्रतिरोधी रूप से जटिल, कॉमरेडिडिटी, सर्जरी को अलग-अलग योजनाओं के अनुसार विभिन्न प्रक्रियाओं के साथ जोड़ा जाता है:

• प्रीऑपरेटिव कीमोथेरेपी + एरोसोल थेरेपी + अंतःशिरा लेजर रक्त विकिरण (BJIOK) + एक वीडियोस्कोप (BJIO) + लकीर सर्जरी का उपयोग करके लेजर के साथ गुहा की दीवारों का उपचार।
• एलईपी (स्थानीय एक्स्ट्राप्लुरल न्यूमोलिसिस) + कैवर्नोटॉमी + गुहा की दीवारों का लेजर उपचार, ब्रोंची को निकालना + अंतिम ऑपरेशन।

रोग की सभी बारीकियों को ध्यान में रखते हुए योजना और विधियों का चुनाव किया जाता है।

रोग का निदान

रोग के अंतिम चरण के लिए मृत्यु दर काफी अधिक है। हालांकि, यदि आप डॉक्टर, नींद और पोषण की सभी सिफारिशों का पालन करते हैं, तो व्यसनों की अस्वीकृति आपको एक सफल परिणाम पर भरोसा करने की अनुमति देती है।

निवारक उपाय

21वीं सदी में भी जान लेने वाली बीमारी से खुद को बचाने के लिए निम्नलिखित शर्तों का पालन करना चाहिए:

• बच्चों के प्राथमिक टीकाकरण की उपेक्षा न करें;
• एक स्वस्थ जीवन शैली का नेतृत्व करें जो मजबूत प्रतिरक्षा को बढ़ावा देता है;
• सक्रिय तपेदिक के रोगी के साथ रहने पर स्वच्छता नियमों का पालन करें;
• किसी के स्वास्थ्य के प्रति चौकस रवैया, चिकित्सा संस्थान में समय पर उपचार;
• राष्ट्रीय स्तर पर - नौकरी के लिए आवेदन करते समय अनिवार्य चिकित्सा निवारक परीक्षा, उद्यमों में वार्षिक चिकित्सा परीक्षा;

तपेदिक के रोगियों को पर्याप्त उपचार, सेनेटोरियम और रिसॉर्ट आराम, अलग आवास (घनी आबादी वाले क्षेत्र में रहते हुए) प्रदान करने से महामारी संबंधी स्थितियों से बचने में मदद मिलेगी।

रेशेदार-कैवर्नस तपेदिक एक घातक बीमारी है (दूसरों के लिए सहित)। केवल आधुनिक तरीके, डॉक्टर और रोगी के बीच घनिष्ठ सहयोग के साथ, नुस्खे का सावधानीपूर्वक निष्पादन, न केवल आशा देते हैं, बल्कि पूर्ण इलाज भी देते हैं।

• रेशेदार-गुफादार तपेदिक के विकास का रोगजनन
• फाइब्रो-कैवर्नस ट्यूबरकुलोसिस का निदान कैसे किया जाता है?
• रेशेदार-कैवर्नस तपेदिक का उपचार

रेशेदार-कैवर्नस रोग का एक पुराना रूप है, जिसमें रेशेदार मूल के ऊतक से घिरे गुहाओं की उपस्थिति के साथ-साथ फेफड़ों की आसपास की सतहों में अपक्षयी परिवर्तन भी होते हैं। तपेदिक की अन्य किस्मों में, लगभग 5-10% मामलों में रेशेदार-गुफादार रूप होता है। कैवर्न्स, जो रोग के जीर्ण रूप में संक्रमण का मुख्य संकेतक हैं, रोगजनक माइकोबैक्टीरिया के प्रभाव में फेफड़ों में होने वाली एक परिगलित प्रक्रिया के परिणामस्वरूप बनते हैं।

रेशेदार ऊतक परिगलन के क्षेत्र के विकास की प्रक्रिया को रोकने के लिए शरीर के प्रयासों का परिणाम है। यह ध्यान देने योग्य है कि रेशेदार-गुफादार एक स्वतंत्र रूप नहीं है, लेकिन इस बीमारी के दूसरे प्रकार की पृष्ठभूमि के खिलाफ विकसित होता है। सबसे अधिक बार, रेशेदार-गुफाओं वाला रूप घुसपैठ फुफ्फुसीय तपेदिक की पृष्ठभूमि के खिलाफ होता है। रेशेदार-कैवर्नस फुफ्फुसीय तपेदिक खतरनाक है क्योंकि यह स्वस्थ ऊतकों के एक महत्वपूर्ण प्रतिस्थापन के साथ सिरोथिक में बदल सकता है और फेफड़ों की मात्रा और फुफ्फुसीय अपर्याप्तता में कमी का कारण बन सकता है।

इस बीमारी के किसी अन्य रूप की प्रगति के परिणामस्वरूप रेशेदार-कैवर्नस तपेदिक विकसित हो सकता है। माइकोबैक्टीरियम ट्यूबरकुलोसिस के फेफड़ों में प्रवेश करने के बाद, एक नियम के रूप में, रोग की प्रगति के रूप में मामूली ऊतक परिवर्तन देखे जाते हैं, लेकिन यदि लक्षणों को दूर करने और रोगजनक माइक्रोफ्लोरा को खत्म करने के लिए पर्याप्त उपाय नहीं किए गए हैं, तो रोग गुफाओं और रेशेदार ऊतक की उपस्थिति से जटिल हो सकता है। . रोग के सामान्य पाठ्यक्रम में, गुहाओं में आमतौर पर निशान नहीं होते हैं, इसलिए वे फेफड़ों को महत्वपूर्ण नुकसान नहीं पहुंचाते हैं।

हालांकि, रेशेदार-गुफाओं वाले तपेदिक के मामले में, सब कुछ अलग है, क्योंकि गुफाओं में निशान पड़ने की प्रवृत्ति होती है, जो संयोजी ऊतक के अनियंत्रित प्रसार को भड़काती है। समय के साथ, रेशेदार ऊतक के विकास की प्रक्रियाएं स्वयं गुफाओं के विरूपण की ओर ले जाती हैं। इस प्रक्रिया को चिकित्सा पद्धति में गुफाओं की उम्र बढ़ने के रूप में जाना जाता है, क्योंकि इसमें बहुत लंबा समय लगता है और इसमें लगभग 1.5-3 साल लगते हैं। इस प्रकार, फाइब्रो-कैवर्नस ट्यूबरकुलोसिस का निदान तब किया जाता है जब फेफड़ों के एक या दोनों हिस्सों में कई गुहाएं पाई जाती हैं, जो रेशेदार ऊतक की एक महत्वपूर्ण अंगूठी से घिरी होती हैं, जिसने सामान्य रूप से काम करने वाले फेफड़े को बदल दिया है। पुरानी गुहा की दीवार में तीन-परत संरचना है, जिसमें शामिल हैं:

• आवरण परत;
• दानेदार परत;
• रेशेदार परत।

जटिल संरचना के बावजूद, यह ध्यान में रखा जाना चाहिए कि रेशेदार-गुफादार तपेदिक में, रेशेदार ऊतक अभी भी प्रबल होता है, जिसके कारण गुफाओं के गठन की दीवारों में उपास्थि के समान घनत्व होता है। इसके अलावा, हमेशा नियोप्लाज्म के आसपास रेशेदार ऊतक के विकास के क्षेत्र होते हैं, जो ब्रोंची और रक्त वाहिकाओं में फैलते हैं, जो स्वस्थ कोशिकाओं के एक मजबूत विरूपण में योगदान करते हैं। गुफाओं की संरचनाओं का रूप हो सकता है:

• गोल;
• भट्ठा जैसा;
• ज्यामितीय रूप से गलत।

दुर्लभ मामलों में, गुहाओं को गुहाओं की एक जटिल प्रणाली द्वारा दर्शाया जा सकता है और ब्रोंची को नुकसान से जटिल हो सकता है जो उनके जल निकासी का संचालन करते हैं।

गुहा की एक विस्तृत परीक्षा से पता चलता है कि रोग के पाठ्यक्रम के इस रूप में आवरण परत का समाधान नहीं होता है, जैसा कि अक्सर फुफ्फुसीय तपेदिक के अन्य रूपों के मामले में होता है।

इस मामले में, गुहा को साफ नहीं किया जाता है और स्वस्थ फेफड़ों की कोशिकाओं पर इसका विनाशकारी प्रभाव जारी रहता है। रक्त वाहिकाओं पर नियोप्लाज्म का क्षरणकारी प्रभाव जो फेफड़ों में प्रवेश करता है, बहुत खतरे का है, क्योंकि यदि उनमें से एक क्षतिग्रस्त हो जाता है, तो परिणामस्वरूप गंभीर फुफ्फुसीय रक्तस्राव और श्वासावरोध विकसित होने का एक उच्च जोखिम होता है।

रेशेदार-गुफादार घावों की पृष्ठभूमि के खिलाफ फुफ्फुसीय रक्तस्राव जैसी जटिलता के विकास की स्थिति में, ज्यादातर मामलों में, तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है, क्योंकि जोखिम के रूढ़िवादी तरीके, एक नियम के रूप में, अप्रभावी हैं। रेशेदार-कैवर्नस फुफ्फुसीय तपेदिक लंबे समय तक विकसित होता है, इसलिए बाद में यह गुहा के बाहर स्थित केसियस ऊतक के छोटे फॉसी के प्रसार क्षेत्रों के साथ-साथ एपिथेलिओइड सेल ग्रैनुलोमा और घुसपैठ कर सकता है जिसमें स्पष्ट सीमाएं नहीं होती हैं . यह रोग के विकास के अंतिम चरणों में देखे गए ये ऊतक परिवर्तन हैं जो स्वस्थ फेफड़े के ऊतकों के क्षेत्र में एक मजबूत कमी और श्वसन विफलता के विकास का कारण बनते हैं।

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रेशेदार-गुफादार तपेदिक के लक्षणात्मक अभिव्यक्तियाँ

रेशेदार कैवर्नस पल्मोनरी ट्यूबरकुलोसिस के साथ आने वाले मुख्य लक्षण इस बीमारी के अन्य रूपों में होने वाले लक्षणों से भिन्न नहीं होते हैं। अधिकांश रोगी शिकायत करते हैं:

• गंभीर खांसी;
• सांस लेने में कठिनाई
• सामान्य कमज़ोरी;
• बड़ी मात्रा में थूक का निकलना।

इसके अलावा, सबफ़ेब्राइल तापमान लंबे समय तक मौजूद रह सकता है। हालांकि, फेफड़ों की क्षति की गंभीरता के बावजूद, रेशेदार-कैवर्नस तपेदिक के अधिकांश रोगियों की स्थिति लंबे समय तक स्थिर और संतोषजनक बनी रहती है। रोग के विकास का प्रगतिशील चरण हमेशा इसके साथ होता है:

• सबसे मजबूत कमजोरी;
• वजन घटना;
• त्वचा में नमी में वृद्धि;
• एक्रोसायनोसिस।

यदि प्रगतिशील पाठ्यक्रम की प्रक्रिया लंबे समय से चल रही है, तो कैशेक्सिया विकसित हो सकता है। छाती अपने आकार को बैरल के आकार में बदल देती है। यदि एक फेफड़ा प्रभावित होता है, तो सबक्लेवियन और सुप्राक्लेविकुलर कैविटी उसकी तरफ डूब सकते हैं, और इसके अलावा, सांस लेने के दौरान छाती को ऊपर उठाने में देरी हो सकती है।

फाइब्रो-कैवर्नस ट्यूबरकुलोसिस से पीड़ित अधिकांश लोगों में श्वास ब्रोन्कियल होता है जिसमें स्पष्ट नम रेशे होते हैं। फेफड़ों की क्षति के बाद के चरणों में, हो सकता है:

• छाती में दर्द;
• कार्डियोपालमस;
• हेमोप्टाइसिस;
• विपुल फुफ्फुसीय रक्तस्राव;
• ऑक्सीजन की कमी के कारण मांसपेशी शोष;
• त्वचा का फड़कना;
• शुष्क त्वचा;
• मांसपेशी में कमज़ोरी;
• झुर्रियों का समय से पहले दिखना।

रोग 2 मुख्य प्रकारों में हो सकता है। कुछ मामलों में, चिकित्सा के बाद, एक स्थिर छूट प्राप्त की जाती है, और रोग कई वर्षों तक प्रगति करना बंद कर सकता है। अन्य मामलों में, ड्रग थेरेपी की मदद से लंबे समय तक छूट प्राप्त करना संभव नहीं है, इसलिए रोग लगातार मजबूत और लंबे समय तक तेज होने के साथ प्रकट होता है। रोग के पाठ्यक्रम के इस प्रकार के साथ, रोगियों का जीवन काफी कम हो जाता है।